Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro

Trimite prin Yahoo Messenger pagina: GHID METODOLOGIC din 4 ianuarie 2018 privind controlul transmiterii tuberculozei în unităţile sanitare de pneumoftiziologie şi în alte instituţii cu risc din România

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!

GHID METODOLOGIC din 4 ianuarie 2018 privind controlul transmiterii tuberculozei în unităţile sanitare de pneumoftiziologie şi în alte instituţii cu risc din România

EMITENT: Ministerul Sănătăţii
PUBLICAT: Monitorul Oficial nr. 88 bis din 30 ianuarie 2018

Comenteaza legea

──────────
        Aprobat prin Ordinul nr. 6 din 4 ianuarie 2018, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 88 din 30 ianuarie 2018
──────────

    2017
    Autorii ediţiilor anterioare:
        Dr. Casandra Butu
        Dr. Cristian Popa
        Dr. Cristina Popa
        Dr. Elmira Ibrahim
        Dr. Gilda Georgeta Popescu
        Dr. Odette Popovici
        Dr. Mădălina Dragoş
        Dr. Valeriu Crudu

    Ediţie revizuită şi adăugită de:
        Dr. Grigory Volchenkov
        Dr. Mădălina Dragoş
        Dr. Cristian Popa
        Dr. Amalia Şerban
    Anexa 1 Roluri şi responsabilităţi ale personalului medical în controlul transmiterii TB
    Anexa 2 Calcularea numărului de schimburi de aer
    Anexa 3 Formule de calcul utile şi valori de referinţă în cazul utilizării radiaţiei UV
    Anexa 4 Roluri şi responsabilităţi în instalarea, exploatarea şi întreţinerea dispozitivelor de radiaţie UV
    Anexa 5 Fişa tehnică de întreţinere a dispozitivului de radiaţie ultravioletă (lampă UV)
    Anexa 6 Metodologia utilizării corecte a măştilor de protecţia respiraţiei; teste de etanşeitate
    Anexa 7 Igiena tusei (materiale informative şi educaţionale)

    Lista abrevierilor:
        ABG = antibiogramă
        ACH = schimburi de aer per oră (airchanges per hour)
        ACSM = advocacy, comunicare şi mobilizare socială
        BCG = Bacilul Calmette-Guerin
        BK = Bacilul Koch
        CE = Comunitatea Europeană
        CI = controlul infecţiei
        CNAS = Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
        CNEPSS = Centrul Naţional de Evaluare şi Promovare a Stării de Sănătate
        CT TB = Controlul transmiterii tuberculozei
        DOT = Tratament Direct Observat (Directly Observed Treatment)
        GFATM = The Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria
        HEPA= High efficiency particulate air
        HIV = Human Immunodeficiency Virus
        INH = isoniazidă
        IDR = intradermoreacţie (test cutanat)
        IEC = Informare-Educare-Comunicare
        INSP = Institutul Naţional de Sănătate Publică
        IGRA = interferon gamma release assay
        LNR = Laborator Naţional de Referinţă
        MDR = multi-drog-resistenţă (resistenţă la isoniazidă şi rifampicină)
        MS = Ministerul Sănătăţii
        OMS, WHO = Organizaţia Mondială a Sănătăţii, World Health Organization
        PNPSCT = Programul Naţional de Prevenire, Supraveghere şi Control al Tuberculozei
        PPD = purified protein derivative (derivat proteic purificat)
        PPE = personal protective equipment (Echipament de protecţie individual)
        TB = Tuberculoză
        TB MDR = Tuberculoză multidrog-rezistentă
        TNF = tumor necrosis factor
        UIR = unităţi de izolare respiratorie
        UVGI = Ultraviolet germicidal irradiation (radiaţie ultravioletă cu efect germicid)
        XDR = Tuberculoză cu rezistenţă extremă (rezistenţă la isoniazidă, rifampicină, fluoroquinolonă, injectabil (aminoglicozid)
    I. SCOP
        România este ţara cu cel mai mare număr de cazuri de TB din Uniunea Europeană, având incidenţa globală de aproximativ 70%000. Chiar dacă procentul de cazuri de TB MDR este de doar 2,5% din cazurile noi de TB, respectiv 10,9% din cazurile TB la retratament, rezervorul de aproximativ 1200 cazuri de TB MDR din prevalenţă ne încadrează între ţările cu cel mai mare număr de cazuri cu TB rezistentă din Europa.
        Transmiterea TB este importantă în comunitate, dar şi în unităţile medicale; datele disponibile arată că riscul relativ de îmbolnăvire prin tuberculoză este de 2,8 ori mai mare în rândul personalului din unităţile sanitare faţă de populaţia generală.
        Scopul acestui material este de a conştientiza asupra riscului de transmitere a TB şi de a face recomandări pentru reducerea acestuia în unităţile sanitare şi în alte locaţii cu aglomerări umane din România.
        Măsurile de control al transmiterii tuberculozei sunt clasificate în următoarele tipuri: manageriale, administrative, inginereşti şi de protecţie respiratorie.
        Prima în ierarhia de control este utilizarea măsurilor manageriale şi administrative pentru a reduce riscul de expunere a persoanelor la infecţia TB. Acest material include politici şi proceduri pentru a asigura detecţia rapidă, evaluare diagnostică şi tratament eficient al persoanelor cu risc de a avea TB.
        Al doilea nivel ierarhic este utilizarea măsurilor inginereşti de control care sunt menite să prevină răspândirea şi să reducă concentrarea de nuclee de picături infecţioase (droplet nuclei).
        Al treilea nivel ierarhic este utilizarea echipamentului personal de protecţie respiratorie în situaţii de risc mare.
        Materialul este în mod expres creat pentru TB, dar are numeroase aplicaţii comune cu orice altă boală cu transmitere aerogenă.
        În România există reglementări legale generale cu privire la supravegherea, prevenţia şi controlul infecţiilor asociate asistenţei medicale, aprobate prin Ordin al Ministrului Sănătăţii nr. 1101/2016, dar acesta nu include toate aspectele specifice referitoare la TB, care sunt prezentate în documentul de faţă.
        Documentul de faţă este destinat managerilor de la toate nivelurile sistemului sanitar, personalului care lucrează în domeniul TB şi în alte unităţi medicale, administratorilor şi agenţiilor internaţionale, şi poate fi util pentru căminele rezidenţiale pentru vârstnici, adăposturile sociale, centrele de reabilitate, unităţile de corecţie, penitenciare etc.

    II. OBIECTIVE
        ● Cunoaşterea măsurilor de controlul al infecţiei tuberculoase în unităţile medicale şi în comunităţile cu risc crescut.
        ● Clasificarea unităţilor sanitare în funcţie de riscul transmiterii tuberculozei.
        ● Implementarea în toate unităţile TB a triajului, separării şi izolării pacienţilor cu risc mare de transmitere a TB;
        ● Introducerea ca regulă de bună practică a măsurilor inginereşti (ventilaţie, lămpi fixe UV), în conformitate cu factorul de risc.
        ● Implementarea programului de protecţie respiratorie în toate unităţile cu risc mediu şi mare de transmitere a TB.
        ● Creşterea cunoştinţelor privind măsurile de control al TB în rândul personalului medical, al celui tehnic şi administrativ din unităţile medicale cu risc mare.
        ● Elaborarea de materiale de informare, educare şi comunicare pentru pacienţi şi familiile acestora, cu privire la riscul transmiterii TB şi la igiena tusei.
        ● Armonizarea legislaţiei în ceea ce priveşte prevenţia şi controlul infecţiilor asociate asistenţei medicale.
        ● Reducerea riscului transmiterii nosocomiale a tuberculozei în rândul pacienţilor şi vizitatorilor, precum şi a numărului de îmbolnăviri cu TB în rândul personalului medical.

    III. INFORMAŢII GENERALE CU PRIVIRE LA TRANSMITEREA TUBERCULOZEI
    Căi prin care se transmite Mycobacterium tuberculosis
        Tuberculoza este o infecţie cauzată de Mycobacterium tuberculosis, microb ce se transmite pe cale aeriană. Când tuşesc sau vorbesc, oamenii care au în plămâni leziuni de tuberculoză pot elibera în aer aerosoli cu particule minuscule ce conţin Mycobacterium tuberculosis. Aceste particule se numesc nuclei de picătură (droplet nuclei). Majoritatea au diametrul mai mic de 10 microni, aşa încât nu se pot vedea cu ochiul liber. Nucleii de picătură pot rămâne în aer timp de multe ore, până când sunt eliminaţi (prin mişcarea aerului, produsă de ventilaţia naturală sau mecanică). Există mai multe mecanisme imune naturale care pot proteja eficient căile respiratorii de infecţia cu M. niberculosis: bariera şi clearence-ul muco-ciliar, leucocitcle, lizozimul, imunoglobinele. Doar particulele de aerosoli de 1 - 10 microni pot ajunge în alveolele pulmonare, particulele mai mari sau mai mici fiind oprite prin forţe aerodinamice în tractul respirator superior. Macrofagele colectează în mod activ aceste particule în alveole, pentru a le omorî şi distruge datorită proprietăţilor specifice ale membranei peretelui celular al M. tuberculosis, acesta poate supravieţui ani de zile în macrofagele alveolare, cauzând infecţia latentă sau activă cu tuberculoză. De aceea tuberculoza este numită "infecţia macrofagelor alveolare".
        Pentru ca TB să se răspândească, trebuie să existe o sursă, o persoană cu tuberculoză activă nediagnosticată şi/sau netratată, care produce aerosoli de Mycobacterium tuberculosis, şi o persoană expusă care să inhaleze aerosolii cu droplet nuceli care conţin bacterii. Deşi de obicei TB nu se răspândeşte prin contact de scurtă durată, oricine respiră acelaşi aer cu o persoană cu TB pulmonară în stadiul în care aceasta este contagioasă este la risc.
        Singura cale semnificativă din punct de vedere epidemiologic de transmitere a TB este prin aerul care conţine aerosoli de nucleii de picătură; orice altă modalitate de transmitere a infecţiei TB (pe cale digestivă, prin contact direct al mucoaselor sau tegumentelor) este excepţională.

    Factori de risc pentru îmbolnăvirea prin tuberculoză (TB)
        Unele persoane fac tuberculoză la scurt timp după ce se infectează (în câteva săptămâni), înainte ca sistemul lor imunitar să "înveţe" să lupte cu bacilii de tuberculoză. Alţi oameni se pot îmbolnăvi după ani de zile, când sistemul lor imunitar este slăbit din alt motiv.
        În general, aproximativ 5-10% din persoanele infectate care nu primesc tratament pentru infecţia TB latentă vor face tuberculoză la un moment dat în viaţa lor.
        Pentru persoanele cu sistemul imunitar slăbit, în special cele cu infecţie HIV, riscul de a face tuberculoză este mult mai mare în comparaţie cu persoanele cu sistem imunitar normal. Alte cauze care compromit sistemul imun sunt:
        ● Abuzul de substanţe (droguri injectabile, alcool)
        ● Silicoza
        ● Diabetul zaharat
        ● Boală renală gravă, dializa renală
        ● Greutate corporală scăzută
        ● Transplantul de organe
        ● Cancerul, boli hematologice maligne
        ● Tratamente medicale care deprimă imunitatea, cum ar fi corticosteroizi, medicaţia anti-TNF alfa sau tratament imunosupresor pentru transplantul de organe
        ● Malnutriţia de orice fel, inclusiv afecţiuni după gastrectomie, bypass jejuno-ileal etc.

    Când este tuberculoza contagioasă?
        TB poate fi contagioasă când este localizată în plămâni sau laringe. Din aceste localizări, generarea de aerosoli infecţioşi este mult mai probabilă. Prezenţa de cavităţi în plămâni şi formele extinse de tuberculoză pulmonară sau laringiană cresc contagiozitatea pacientului. Identificarea Mycobacterium tuberculosis prin examen microscopic în sputa pacienţilor netrataţi dovedeşte riscul de transmitere. Formele în care se elimină bacili prin spută sunt încadrate în clasificarea OMS în categoria de TB pulmonară indiferent dacă sunt localizate în plămân sau căi aeriene superioare.
        Tratamentul eficient al TB reduce foarte mult gradul de contagiozitate al pacientului chiar din primele zile după începerea acestuia. Medicamentele antituberculoase se concentrează în spută după primele doze administrate, concentraţia lor fiind şi mai mare în aerosolii expiraţi datorită deshidratării acestora.
        Tratamentul eficient este tratamentul iniţiat rapid după punerea diagnosticului, bazat pe testarea susceptibilităţii/rezistenţei la medicamente. În România, încă nu toţi pacienţii cu tuberculoză au acces la teste genotipice - GeneXpert şi antibiograme fenotipice ce pot evidenţia precoce rezistenţele medicamentoase.
        Dat fiind impactul dramatic al tratamentului eficient asupra contagiozităţii pacientului, riscul de transmitere a TB este prezent la suspecţii de TB, bolnavii nedetectaţi, nediagnosticaţi, netrataţi sau trataţi ineficient. În consecinţă, cea mai mare parte a transmiterii TB în comunitate sau în unităţile medicale apare înainte de iniţierea tratamentului.
        În general, o persoană cu TB pulmonară sau laringeană nu mai este considerată contagioasă dacă:
        ● a urmat câteva zile de tratament sub directă observaţie, pe baza rezultatului unui test rapid de identificare a sensibilităţii/rezistenţelor (ex GeneXpert) şi
        ● prezintă ameliorarea simptomelor (reducerea febrei, creşterea în greutate, diminuarea tusei, etc).

        Indicatorul de eficienţă al unui tratament antituberculos este negativarea bacteriologică (microbiologică) în microscopie şi cultură din sputa colectată în 2 zile diferite, cu una dintre probe recoltate dimineaţă. Din păcate, acest indicator nu reflectă contagiozitatea după iniţierea tratamentului, pentru a fi util pentru întreruperea izolării pacienţilor: examenul microscopic poate fi uneori pozitiv la pacienţi necontagioşi (bacili neviabili pot apărea în spută în prima parte a tratamentului) iar intervalul până la obţinerea rezultatului culturilor durează o perioadă mult prea mare de timp.
        Date fiind dovezile conform cărora contagiozitatea scade după iniţierea tratamentului eficient pentru TB, conform spectrului de sensibilitate identificat de testele genetice, acesta poate fi utilizat ca indicator pentru întreruperea izolării.
        Un suspect TB trebuie considerat contagios până la finalizarea investigaţiei diagnostice în urma căreia fie se stabileşte un alt diagnostic, fie se începe tratamentul antituberculos eficient, conform indicaţiilor antibiogramei (genotipice sau fenotipice).

    Prevenirea tuberculozei
        Vaccinarea BCG şi tratamentul tuberculozei latente sunt principalele măsuri care scad evoluţia infecţiei tuberculoase în boală. Aceste subiecte sunt discutate pe larg în Ghidul Metodologic pentru Implementarea Programului Naţional de Prevenire, Supraveghere şi Control al Tuberculozei, aprobat prin Ordinul MS nr. 1171/21.09.2015 cu modificările ulterioare şi nu fac obiectul materialului de faţă.

    IV. EVALUAREA RISCULUI
        Evaluarea riscului de transmitere a Mycobacterium tuberculosis este primul pas în realizarea planului de control al infecţiei şi dezvoltarea unui program eficient de control al transmiterii TB. Riscul nu este egal în toate unităţile şi secţiile. Nivelul de risc variază în funcţie de populaţia deservită, de algoritmul de diagnostic implementat, de eficienţa tratamentului pentru TB, tipul clădirii, procedurile efectuate şi alţi factori. Este important de menţionat că un program eficient de control al transmiterii TB, dacă este implementat şi este sustenabil, poate reduce substanţial riscul. Prin urmare, transmiterea TB poate fi controlată în mod eficient, chiar dacă riscul este mare.
        Este nevoie să existe o persoană responsabilizată pentru realizarea unei evaluări iniţiate a riscului în întreaga secţie medicală şi pentru zone specifice din cadrul unităţii. În plus, evaluările riscului trebuie făcute pentru categorii de lucrători medicali din fiecare secţie.
        Clasificarea riscului pentru o unitate medicală, zonă specifică şi grup ocupaţional specific trebuie să fie bazată pe numărul de pacienţi cu TB contagioşi la care personalul medical poate fi expus.
        Toate programele de control al transmiterii TB trebuie să includă reevaluări continue ale riscului de transmitere, care să aibă ca rezultat cel puţin o actualizare anuală a planului. Frecvenţa evaluărilor riscului trebuie să se bazeze pe rezultatele evaluărilor anterioare ale riscului şi pe evenimentele epidemiologice nou apărute.
        Tuberculoza ocupaţională (asociată asistenţei medicale) în rândul personalului medical este un indicator util al riscului transmiterii TB şi al programului de control al transmiterii TB.
        Colectarea şi monitorizarea datelor referitoare la îmbolnăvirile la personal permit identificarea zonelor şi procedurilor cu risc crescut unde trebuie implementate intervenţii de control al transmiterii TB menite să reducă riscul şi să ducă la evitarea posibilelor eşecuri ale programului.
        Pentru monitorizarea TB la personal sunt recomandaţi doi indicatori: incidenţa TB ocupaţională în rândul personalului medical şi riscul relativ. Deoarece numărul absolut de cazuri TB în grupuri mici de referinţă fluctuează, iar incidenţa TB ocupaţională este relativ redusă, indicatorii trebuie calculaţi pentru o perioadă de cel puţin 5 ani, conform formulei următoare:


┌────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│            │                                                                         │
│Incidenţa TB│Număr de cazuri noi de TB activă în N ani x 100 000                      │
│ocupaţională│-------------------------------------------------------------------------│
│=           │# de angajaţi x N ani                                                    │
│            │                                                                         │
└────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

        De exemplu, în ultimii 5 ani, dintre 40 de angajaţi în sănătate, au fost notificate 2 cazuri de TB. Media calculată a incidenţei TB ocupaţionale va fi de 2000 la 100000:
    (2 x 100000) / (40 x 5) = 1000 per 100000.

        Pentru a calcula riscul relativ (RR) al TB ocupaţionale pentru personalul medical (sau alt grup profesional), se poate folosi următoarea formulă:


┌──┬──────────────────────────────────────────────────────────┐
│  │Incidenţa TB ocupaţională                                 │
│RR│----------------------------------------------------------│
│= │Incidenţa TB în populaţia rezidentă a judeţului           │
│  │                                                          │
└──┴──────────────────────────────────────────────────────────┘

    De exemplu, dacă incidenţa TB în judeţul X este de 50 la 100000, Riscul Relativ de TB ocupaţională pentru personalul mai sus menţionat va fi:
        RR = 1000/50 = 20.
        Înseamnă că riscul de îmbolnăvire cu TB activă pentru angajaţii din unitatea sanitară este de 20 de ori mai mare faţă de riscul celorlalţi locuitori ai judeţului X.

    Categorii la risc
        Clasificarea zonelor sau procedurilor în conformitate cu riscul transmiterii infecţiei TB se bazează pe probabilitatea de producere de aerosoli care conţin Mycobacterium tuberculosis în zonă sau în timpul procedurii. Riscul de infecţie depinde şi de măsurile de control al transmiterii TB în vigoare. Organizaţia Mondială a Sănătăţii propune următoarea clasificare a riscului:
    Risc mic
        O zonă sau o procedură în cadrul unităţii sanitare în care probabilitatea expunerii personalului, pacienţilor sau vizitatorilor la suspecţi TB sau la particule infecţioase eliminate sau probe biologice recoltate de la pacienţi cu TB este limitată.
        Riscul principal în această zonă îl reprezintă expunerea rară şi ocazională la un angajat, pacient sau vizitator cu TB.

    Risc mediu
        O zonă sau procedură din unitatea sanitară în care probabilitatea de expunere a personalului, pacienţilor şi vizitatorilor la suspecţi TB sau la particule infecţioase eliminate sau probe biologice recoltate de la pacienţi cu TB este moderată.
        Cazuri de TB sau procedurile cu risc mediu de TB pot fi prezente în aceste locuri, dar pentru perioade scurte de timp sau din cauze accidentale.

    Risc mare
        O zonă sau o procedură în unitatea sanitară în care probabilitate de expunere a personalului, pacienţilor sau vizitatorilor la suspecţi TB sau la particule infecţioase eliminate sau probe biologice recoltate de la pacienţi cu TB este mare.
        Zonele, spaţiile şi procedurile cu risc crescut sunt acelea în care pot fi prezenţi mulţi suspecţi cu TB sau mulţi pacienţi cunoscuţi cu TB sau se practică proceduri cu risc crescut de eliminare de aerosoli infectanţi. Aceste locuri pot avea şi un număr mare de suspecţi sau pacienţi cu TB MDR/XDR.

    Risc foarte mare
        O zonă sau o procedură din unitatea sanitară în care probabilitatea de expunere a personalului, pacienţilor şi vizitatorilor la suspecţi TB sau la particule infecţioase eliminate sau probe biologice recoltate de la pacienţi cu TB este foarte mare.
        Zonele şi procedurile cu risc foarte mare sunt acelea unde pot fi prezenţi sau supuşi unor proceduri cu risc crescut mulţi suspecţi infecţioşi cu TB (nedetectaţi) sau mulţi pacienţi infecţioşi cu TB fără tratament eficient anti-TB. Aceste zone pot avea şi un număr mare de suspecţi sau pacienţi cu TB-XDR şi TB-MDR.
        Deoarece persoanele imunocompromise au un risc foarte crescut de a dezvolta TB activă după infecţie, prezenţa lor în unitatea sanitară creşte, de fapt, riscul transmiterii TB.
        Nivelul actual de transmitere TB într-o anume unitate sau secţie depinde de riscul şi de eficienţa măsurilor de control al transmiterii TB implementate.
        Tabel I: Clasificarea unităţilor sanitare/secţiilor în funcţie de categoriile de risc.


┌───────────────┬────┬─────┬────┬──────┐
│Zone din       │Risc│Risc │Risc│Risc  │
│unitatea       │mic │mediu│mare│foarte│
│sanitară       │    │     │    │mare  │
├───────────────┼────┼─────┼────┼──────┤
│Zone           │    │     │    │      │
│administrative │    │     │    │      │
│(nu există     │    │     │    │      │
│contact cu     │    │     │    │      │
│pacienţi cu    │    │     │    │      │
│suspecţi - de  │    │     │    │      │
│ex. clădiri    │    │     │    │      │
│separate de    │    │     │    │      │
│cele pentru    │    │     │    │      │
│pacienţi)      │    │     │    │      │
├───────────────┼────┼─────┼────┼──────┤
│Zone           │    │     │    │      │
│administrative │    │     │    │      │
│(contact       │    │     │    │      │
│limitat cu     │    │     │    │      │
│pacienţi sau   │    │     │    │      │
│suspecţi sau   │    │     │    │      │
│schimb de aer  │    │     │    │      │
│de             │    │     │    │      │
│la pacienţi)   │    │     │    │      │
├───────────────┼────┼─────┼────┼──────┤
│Maternităţi,   │    │     │    │      │
│secţii         │    │     │    │      │
│pediatrice     │    │     │    │      │
├───────────────┼────┼─────┼────┼──────┤
│Unităţi/       │    │     │    │      │
│servicii HIV   │    │     │    │      │
├───────────────┼────┼─────┼────┼──────┤
│Dispensare,    │    │     │    │      │
│policlinici,   │    │     │    │      │
│ambulatorii    │    │     │    │      │
│(camere de     │    │     │    │      │
│aşteptare şi   │    │     │    │      │
│camere de      │    │     │    │      │
│consultaţii)   │    │     │    │      │
├───────────────┼────┼─────┼────┼──────┤
│Camere de gardă│    │     │    │      │
├───────────────┼────┼─────┼────┼──────┤
│Secţii de      │    │     │    │      │
│terapie        │    │     │    │      │
│intensivă sau  │    │     │    │      │
│secţii de      │    │     │    │      │
│medicină       │    │     │    │      │
│internă        │    │     │    │      │
├───────────────┼────┼─────┼────┼──────┤
│Dispensare TB  │    │     │    │      │
├───────────────┼────┼─────┼────┼──────┤
│Secţii         │    │     │    │      │
│spitalizare TB │    │     │    │      │
├───────────────┼────┼─────┼────┼──────┤
│Secţii de      │    │     │    │      │
│tratament TB   │    │     │    │      │
│MDR            │    │     │    │      │
├───────────────┼────┼─────┼────┼──────┤
│Secţii         │    │     │    │      │
│asistenţă      │    │     │    │      │
│paliativă TB   │    │     │    │      │
│(pacienţi      │    │     │    │      │
│netrataţi)     │    │     │    │      │
└───────────────┴────┴─────┴────┴──────┘

Tabel II: Clasificarea procedurilor pe bază de categorie de risc


┌───────────────┬────┬─────┬────┬──────┐
│Procedură      │    │     │    │Risc  │
│realizată în   │Risc│Risc │Risc│foarte│
│unitatea       │mic │mediu│mare│mare  │
│sanitară       │    │     │    │      │
├───────────────┼────┼─────┼────┼──────┤
│Microscopie    │    │     │    │      │
│spută          │    │     │    │      │
├───────────────┼────┼─────┼────┼──────┤
│Test molecular │    │     │    │      │
│direct din     │    │     │    │      │
│spută          │    │     │    │      │
│(GeneXpert)    │    │     │    │      │
├───────────────┼────┼─────┼────┼──────┤
│Chirurgie      │    │     │    │      │
│(pacienţi      │    │     │    │      │
│non-TB)        │    │     │    │      │
├───────────────┼────┼─────┼────┼──────┤
│Radiologie     │    │     │    │      │
├───────────────┼────┼─────┼────┼──────┤
│Spirometrie,   │    │     │    │      │
│terapie        │    │     │    │      │
│respiratorie   │    │     │    │      │
├───────────────┼────┼─────┼────┼──────┤
│Intubare       │    │     │    │      │
│oro-traheală   │    │     │    │      │
├───────────────┼────┼─────┼────┼──────┤
│Proceduri de   │    │     │    │      │
│bronhologie    │    │     │    │      │
├───────────────┼────┼─────┼────┼──────┤
│Cultură pentru │    │     │    │      │
│Mycobacterium  │    │     │    │      │
│tuberculosis   │    │     │    │      │
├───────────────┼────┼─────┼────┼──────┤
│ABG din        │    │     │    │      │
│specimene      │    │     │    │      │
│concentrate    │    │     │    │      │
│(culturi)      │    │     │    │      │
│pentru         │    │     │    │      │
│Mycobacterium  │    │     │    │      │
│tuberculosis   │    │     │    │      │
├───────────────┼────┼─────┼────┼──────┤
│Testare        │    │     │    │      │
│moleculară din │    │     │    │      │
│probe vii,     │    │     │    │      │
│concentrate de │    │     │    │      │
│Mycobacterium  │    │     │    │      │
│tuberculosis   │    │     │    │      │
├───────────────┼────┼─────┼────┼──────┤
│Colectarea     │    │     │    │      │
│sputei         │    │     │    │      │
├───────────────┼────┼─────┼────┼──────┤
│Inducţia sputei│    │     │    │      │
└───────────────┴────┴─────┴────┴──────┘

    V. ACTIVITĂŢI MANAGERIALE - COORDONARE ŞI ORGANIZARE LA NIVEL NAŢIONAL
    1. Coordonarea activităţilor de control al tuberculozei (CT TB) este responsabilitatea:
        ● Ministerului Sănătăţii - Direcţia Generală de Asistenţă Medicală şi Sănătate Publică, Agenţia Naţională pentru Programe de Sănătate
        ● Institutului Naţional de Sănătate Publică
        ● Programului Naţional de Prevenire, Supraveghere şi Control al Tuberculozei (PNPSCT)
        ● Grupului de lucru pentru laboratoare TB

    Termenii de referinţă ai Departamentului de Control al Transmiterii Infecţiei TB (nivel PNPSCT)
        ● Dezvoltarea şi revizuirea anuală a planului de CT TB
        ● Dezvoltarea sau revizuirea ghidurilor tehnice, standardelor şi politicilor de CT TB
        ● Monitorizarea implementării planului de CT TB prin stabilirea şi monitorizarea indicatorilor de performanţă
        ● Medierea integrării activităţilor de control al infecţiei TB în activităţile generale de control al infecţiilor
        ● Estimarea bugetului necesar pentru implementarea planului
        ● Dezvoltarea unui plan de formare privind controlul transmiterii TB
        ● Elaborarea de ghiduri pentru menţinerea controlului transmiterii TB
        ● Dezvoltarea unui sistem pentru înregistrarea şi raportarea cazurilor TB în rândul personalului medical
        ● Integrarea aspectelor specifice de control al infecţiei TB în reglementările generale cu privire la controlul infecţiilor.

    2. Dezvoltarea resurselor umane şi creşterea capacităţii pentru activităţile de control al infecţiei
        Activităţile specifice de control al transmiterii TB trebuie incluse în fişa postului pentru fiecare angajat medical din domeniul TB. Pentru dezvoltarea abilităţilor specifice şi pentru dobândirea cunoştinţelor specifice este nevoie de organizarea unor sesiuni de formare pentru personalul tehnic şi cel medical, precum şi pentru epidemiologi, manageri şi alte categorii de personal. Persoanele-cheie implicate în activităţile de control al transmiterii TB vor participa la cursuri de formare internaţionale specifice.

    3. Dezvoltarea/revizuirea standardelor tehnice cu privire la planificarea, construcţia şi renovarea spaţiilor destinate diagnosticului şi asistenţei medicale pentru pacienţii cu TB
        Legislaţia română actuală prevede norme cu privire la condiţiile care trebuie îndeplinite de un spital pentru a obţine autorizaţia sanitară de funcţionare aprobate prin Ordin al Ministrului Sănătăţii nr. 914/26.07.2006, cu modificările şi completările ulterioare (Ord. MS nr. 1096/2016), care sunt aplicabile şi în cazul unităţilor pentru TB. Pentru specificaţiile cu privire la ventilaţia naturală şi mecanică şi a radiaţiei UV, care nu sunt specificate în mod particular în legislaţia în vigoare (Normativul NP 015-97 privind proiectarea şi verificarea construcţiilor spitaliceşti şi a instalaţiilor aferente acestora), se aplică recomandările internaţionale ale OMS.

    4. Dezvoltarea unei strategii de ACSM (advocacy, comunicare, mobilizare socială) în domeniul controlului infecţiei TB
        Implicarea persoanelor cheie din sfera politică, societatea civilă şi ai altor lideri de opinie din activităţile medicale reprezintă o componentă esenţială a programelor moderne de sănătate. Acest lucru este valabil în special în activităţi precum control infecţiei TB, care uneori poate duce la conflicte între nevoile societăţii şi drepturile individuale şi percepţiile pacientului. Mobilizarea factorilor de decizie din diverse zone de activităţi pentru a asigura adoptarea şi implementarea politicilor de control al infecţiei TB pot duce la reducerea transmiterii TB în populaţie. Mesajele transmise vor fi clare, corecte şi bazate pe informaţii reale.
        În România există o strategie naţională de informare - educare - comunicare (IEC) în domeniul TB, elaborată în cadrul proiectelor finanţate de GFATM.

    5. Realizarea de studii operaţionale în domeniul controlului transmiterii TB
        Rezultatele studiilor operaţionale oferă dovezile ştiinţifice pentru dezvoltarea şi implementarea planului naţional. Temele studiilor operaţionale trebuie adaptate la contextul particular din România şi la solicitările programului de control al TB. Acestea includ transmiterea nosocomială a tuberculozei, tuberculoza ca boală ocupaţională şi alte subiecte conexe.

    6. Revizuirea politicii în ceea ce priveşte screeningul personalului din domeniul TB la angajare şi periodic
        Evaluarea îmbolnăvirilor TB la personalul medical din serviciile de pneumoftiziologie (număr absolut de cazuri, incidenţa TB ocupaţionale, departamente în care lucrează aceşti angajaţi) trebuie să fie o activitate permanentă. Rezultatele acestei activităţi trebuie să constituie o bază pentru intervenţiile de prevenire din unităţile medicale. Datele cu privire la cazurile de TB activă din rândul personalului medical, specialitatea medicală a acestora, secţia în care lucrează trebuie colectate în cadrul registrului naţional de TB pentru calcularea incidenţei TB ocupaţionale şi a riscului relativ, şi analizate în mod specific pentru evaluarea programelor de control al TB şi a intervenţiilor în unităţi, secţii şi grupuri profesionale specifice.

    7. Examenul medical al angajaţilor este în prezent reglementat prin Hotărârea de Guvern nr. 1169/2011, care completează HG nr. 355/2007. Examenul radiologic pentru screeningul TB al angajaţilor este reglementat de Ordinul MS nr. 888/2006.
    În conformitate cu recomandările OMS, stabilirea investigaţiilor specifice pentru screeningul TB şi controlul periodic al personalului în secţiile de pneumoftiziologie trebuie să includă:
        o Examen clinic
        o Radiografie toracică
        o Examen bacteriologic (microscopie şi cultură) la cei cu radiografie cu leziuni sugestive
        o IDR la PPD - se va efectua pentru orice persoană angajată pentru prima oară într-o secţie de pneumoftiziologie, dacă acea persoană nu este cunoscută a avea rezultat pozitiv IGRA sau la IDR la PPD.

        Periodicitatea controlului medical al personalului este stabilit în funcţie de risc; în unităţile TB cu risc mediu şi mare, examenul clinic şi radiografia toracică se efectuează în fiecare an. Dacă este identificat un caz de TB activă în rândul personalului, fiecare angajat din secţie este monitorizat activ pentru simptome, semne clinice şi radiografie toracică timp de cel puţin 6 luni.

    VI. ACTIVITĂŢI DE TIP MANAGERIAL - ORGANIZARE ŞI COORDONARE LA NIVELUL UNITĂŢII SANITARE
    1. Nominalizarea unui responsabil pentru controlul transmiterii tuberculozei în fiecare unitate sanitară
        ● În unităţile sanitare cu paturi, responsabilităţile privind transmiterea tuberculozei vor intra în atribuţiile serviciului/compartimentului de prevenire a infecţiilor asociate asistenţei medicale.
        ● Se recomandă instruirea în fiecare unitate sanitară a cel puţin două persoane în ceea ce priveşte controlul transmiterii tuberculozei
        ● Implicarea în activităţile de control al transmiterii TB nu trebuie să se limiteze la personalul medical: se recomandă implicarea în activitatea de coordonare a transmiterii tuberculozei a personalului tehnic, administrativ şi financiar-contabil.
        ● Fişa postului fiecărui angajat va include responsabilităţile acestuia privind controlul transmiterii tuberculozei.

    2. Evaluarea riscului de transmitere a tuberculozei în unitatea sanitară şi separat în fiecare serviciu/departament
    ● La evaluarea iniţială a transmiterii tuberculozei în unitatea sanitară se va lua în considerare apelarea la servicii specializate de consultanţă (din cadrul PNPSCT, direcţia de sănătate publică judeţeană/a mun. Bucureşti sau organisme internaţionale - OMS, CDC etc.).
        ● Reevaluarea riscului se va face: periodic (anual), în situaţia modificării activităţilor derulate (implementarea unor proceduri cu risc) sau în cazul apariţiei de cazuri de TB în unitatea sanitară.

    3. Elaborarea planului de control al transmiterii tuberculozei (CT TB) în unitatea sanitară
        Elaborarea planului de control al transmiterii tuberculozei se face pe baza rezultatelor evaluării riscului. Elaborarea planului sau integrarea măsurilor de control al transmiterii tuberculozei în planul general de control al infecţiilor asociate asistenţei medicale, deja existent este una dintre responsabilităţile comisiei de control al infecţiilor nosocomiale ce funcţionează în unitatea sanitară.

    4. Reorganizarea sau dacă este cazul reabilitarea serviciilor şi circuitelor epidemiologice se va face în acord cu riscul de transmitere a tuberculozei şi cu legislaţia în vigoare, la recomandarea direcţiei de sănătate publică judeţeană/a mun. Bucureşti.
    5. Calculul bugetului necesar pentru activităţi de control al transmiterii tuberculozei în unitatea sanitară.
        Estimarea bugetului va lua în considerare toate activităţile de control al tuberculozei ce se impun în unitatea sanitară. Acestea vor fi prioritizate într-un tabel ce va include costurile separate şi totalul acestora. Sumele rezultate şi justificarea lor vor fi aduse la cunoştinţa serviciului financiar contabil şi managerului unităţii.

    6. Elaborarea planului de instruire în controlul transmiterii tuberculozei
        Planul de instruire este responsabilitatea conducerii unităţii şi a coordonatorului activităţilor de control al transmiterii tuberculozei din unitatea sanitară. Instruirile se vor desfăşura periodic şi vor include toate categoriile de personal. Tematica abordată va fi în acord cu materialele elaborate de Programul Naţional de Prevenire, Supraveghere şi Control al Tuberculozei şi de INSP - CNEPPS.

    7. Colaborarea cu Serviciul de Sănătate Publică şi alte instituţii pentru activităţi de comunicare şi mobilizare socială.
        În afară de activităţi medicale specifice (diagnostic şi tratament), controlul transmiterii tuberculozei necesită o serie de acţiuni menite să crească nivelul de cunoştinţe şi aderenţa populaţiei la măsurile recomandate. Acest lucru se poate realiza prin implicarea serviciilor de sănătate publică, organizaţiilor neguvernamentale sau a factorilor de decizie din comunitate.

    8. Colaborarea cu serviciul de medicina muncii pentru supravegherea transmiterii tuberculozei la personalul medical
        ● Screeningul personalului medical pentru tuberculoză în unităţile cu risc se va face cu periodicitate anuală.
        ● În cazul identificării de cazuri de tuberculoză în rândul personalului medical, angajaţii vor fi monitorizaţi activ şi screeningul se va repeta după 6 luni.
        ● Screeningul se va face prin chestionare ce urmăresc simptomele bolii, examen radiologic şi examen de sputa la simptomatici.

    VII. ACTIVITĂŢI DE TIP ADMINISTRATIV DE CONTROL AL TRANSMITERII TUBERCULOZEI ÎN UNITĂŢILE SANITARE
    1. Triajul pacienţilor cu semne sugestive pentru tuberculoză
        ● Personalul care lucrează la recepţie în ambulatorii sau unităţi cu paturi sau la camerele de primiri urgenţe va fi instruit pentru triajul pacienţilor cu simptome sugestive pentru tuberculoză (tuse mai mult de trei săptămâni, febră, transpiraţii, scădere în greutate).
        ● Suspecţii de tuberculoză şi cazurile cunoscute cu tuberculoză (forme contagioase) vor petrece cât mai puţin timp în spaţiile de aşteptare. Ei vor fi plasaţi în spaţii bine ventilate, separat de potenţial receptori.

    2. Educaţia pentru igiena tusei
        ● Instruirea pacienţilor cu tuberculoză privind modul corect de protejare cu un şerveţel sau cu faţa interioară a antebraţului în timpul tusei (igiena tusei)
        ● Plasarea la loc vizibil de materiale educative privind igiena tusei
        ● Asigurarea mijloacelor de contenţie pentru aerosoli infectanţi (măşti chirurgicale, şerveţele de hârtie) şi punerea lor la dispoziţia tuşitorilor

    3. Stabilirea circuitului pacientului contagios în unitatea sanitară
        ● Suspectul TB sau pacientul cu tuberculoză pulmonară netratată, incorect sau incomplet tratată (potenţial contagios) va purta mască chirurgicală pe parcursul încheierii formalităţilor de spitalizare, transportului între departamente sau investigaţiilor.
        ● Mişcarea pacienţilor potenţial contagioşi va fi limitată, evitând spaţiile aglomerate sau populate cu persoane receptive pentru tuberculoză. Investigaţiile care nu sunt urgente vor fi temporizate până după scăderea contagiozităţii.
        ● Cazurile de tuberculoză cu potenţial de contagiozitate vor fi spitalizate separat în camera de izolare.

    4. Reducerea întârzierii diagnosticului de tuberculoză
        ● Investigaţiile pentru diagnostic se vor face în paralel şi nu secvenţial.
        ● Timpul necesar pentru obţinerea rezultatelor bacteriologice va trebui scăzut la minimum (rezultatul microscopiei va fi comunicat în aceeaşi zi sau în maxim 24 ore)
        ● Este de preferat să se cunoască rezultatul microscopiei înainte de spitalizarea pacientului
        ● Se recomandă utilizarea metodelor rapide de diagnostic - teste genetice (moleculare), culturi pe mediu lichid, implementând algoritmul de diagnostic prin teste rapide:
        Pentru fiecare suspect TB se va efectua din sputa examen microscopic, test molecular rapid (GeneXpert MTB/Rif) şi cultură pe mediu solid şi/sau lichid. Dacă se identifică rezistenţă la rifampicină, se va efectua test LPA cu testarea sensibilităţii pentru linia a II-a, pentru iniţierea precoce a tratamentului eficient şi ajustarea schemei de tratament conform cu spectrul de rezistenţă identificat.

    5. Colectarea sputei
        ● Procedura de colectare a sputei se va face numai în camere special destinate, bine ventilate sau în afara clădirilor (curte, balcon, terase)
        ● Procedurile de colectare a sputei trebuie afişate în spaţiile de recoltare
        ● Personalul care supervizează colectarea va fi instruit şi va respecta măsurile de protecţie respiratorie
        ● Se recomandă limitarea procedurilor de inducere a sputei (datorită producerii de aerosoli infectanţi şi persistenţei tusei după procedură); dacă nu pot fi evitate, vor fi efectuate doar în spaţii special amenajate, bine ventilate, cu respectarea măsurilor de control a tuberculozei (protecţia respiraţiei, radiaţie UV)
        ● Recipientele pentru colectarea sputei vor fi de unică folosinţă, vor avea capacul înfiletat şi gura suficient de largă pentru a asigura colectarea.
        ● Depozitarea probelor şi transportul lor în laborator se va face în containere speciale, cu capac, uşor de dezinfectat şi manevrat.

    6. Izolarea şi separarea pacienţilor spitalizaţi
        Pacienţii cu suspiciune de tuberculoză ce necesită spitalizare vor fi plasaţi în unitatea de izolare respiratorie până la stabilirea statusului bacteriologic; fiecare secţie de pneumoftiziologie va avea cel puţin un spaţiu de acest tip, de preferat cu un singur pat.

    Unitatea de izolare respiratorie
        Secţiile de pneumoftiziologie trebuie să asigure condiţii sigure şi confortabile pentru pacienţii spitalizaţi şi lucrătorii sanitari. Tratamentul eficient reduce foarte rapid riscul de transmitere a TB, aşa încât pericolul cel mai mare de transmitere intraspitalicească în aceste unităţi îl prezintă suspecţii TB noi admişi, care nu au încă teste moleculare efectuate şi pacienţii cu tuberculoză înainte de iniţierea tratamentului antituberculos. Întrucât pacienţii cu tuberculoză sensibilă nu mai au risc de transmitere a bolii după câteva zile de tratament standard de linia I, eforturile trebuie îndreptate spre reducerea riscului de la cele două categorii de pacienţi menţionate mai sus, pentru o perioadă limitată de timp.
        Se recomandă asigurarea izolării temporare în unităţi special amenajate, cu un singur pat şi cu grup sanitar propriu. Pacienţii admişi în aceste unităţi trebuie să petreacă cel puţin 1-2 zile în izolare, înainte de transferul în altă secţie/salon (tuberculoză sensibilă, tuberculoză rezistentă, paliaţie). Transferul se va face după obţinerea rezultatelor testării rapide pentru identificarea M. tuberculosis şi a spectrului de rezistenţă (GeneXpert MTB/Rif şi/sau LPA) pe baza căruia s-a început tratamentul eficient.
        Limitarea în timp a izolării în aceste unităţi va fi bazată de următoarele:
        Criterii de admisie în unităţile de izolare respiratorie (UIR):
        > Suspecţi TB, fără confirmare bacteriologică
        > Pacienţi cu tuberculoză care nu au început tratament eficient din diferite motive
        Criterii de întrerupere a izolării în unităţile de izolare respiratorie:
        > Cazuri confirmate de tuberculoză sensibilă după cel puţin două zile de tratament de linia I
        > Cazurile confirmate de tuberculoză MDR/XDR trebuie să înceapă tratament individualizat eficient şi să fie transferate cât mai curând în secţii de TB MDR sau externaţi pentru a urma tratament direct observat la domiciliu, dacă se poate asigura izolarea.
        > Suspecţii TB cu rezultate negative la microscopie şi testele moleculare (GeneXpert) vor fi transferaţi în secţii de tuberculoză pentru pacienţi cu risc scăzut, servicii de pneumologie sau medicină internă sau externaţi, urmând să beneficieze de investigaţii suplimentare sau tratament în ambulatoriu.
        > Pacienţii cu TB contagioşi care nu sunt candidaţi pentru tratament eficient din orice motiv, ar trebui transferaţi în servicii paliative de izolare, care nu sunt disponibile pentru moment în ţară, sau izolaţi la domiciliu.

        Întrucât probabilitatea de multidrug rezistenţă între cazurile noi este relativ scăzută (2.5%) se recomandă iniţierea tratamentului standard de linia I imediat după admisie, la toate cazurile.
        Pacienţii vor fi informaţi asupra probabilităţii ridicate de contagiune (risc de transmisie către persoanele din proximitate) şi necesităţii de izolare temporară.
        Unităţile de izolare trebuie să fie etanşe, echipate cu sisteme automate de închidere a uşilor, ce vor fi închise tot timpul, pentru a nu permite pacienţilor să părăsească unitatea.
        La intrare şi în interiorul unităţii de izolare respiratorie vor fi plasate semne speciale de avertizare asupra riscului crescut de infecţie cu transmitere aeriană, acces limitat autorizat şi necesitatea utilizării echipamentelor de protecţie respiratorie (măşti de protecţie a respiraţiei pentru personal, măşti chirurgicale pentru pacienţi).
        Camerele de izolare respiratorie vor fi prevăzute cu grup sanitar individual, duş, chiuvetă, TV; mesele vor fi servite în salon.
        Vizitatorii nu vor fi admişi în unitatea de izolare respiratorie decât echipaţi cu măşti FFP2 etanşe.
        Se va lua în considerare instalarea de ventilatoare de geam (exhaustoare) pentru evacuarea aerului din camera de izolare, în scopul menţinerii presiunii negative. Dacă instalarea şi menţinerea ventilaţiei mecanice nu este fezabilă în unitate, se vor depune eforturi pentru maximizarea ventilaţiei naturale dacă vremea/sezonul permit.
        Pacienţii pot avea acces la balcoane deschise, separate pentru fiecare unitate de izolare.
        În cameră vor fi montate şi întreţinute profesionist lămpi UV cu putere nominală de 30W pentru iradierea părţii superioare a încăperii.
        ● În secţii, cazurile de TB vor fi cazate separat de pacienţii cu alte patologii.
        ● Cazurile de TB extrapulmonară şi cele cu rezultate negative la examenele bacteriologice nu necesită izolare.
        ● Cazurile suspecte sau confirmate a avea rezistenţe (TB mono sau polirezistentă, MDR, XDR) vor fi spitalizate separat, în spaţii speciale conform spectrului de rezistenţă, pentru a se evita transmiterea încrucişată a tulpinilor bacteriene. Camerele respective vor avea cât mai puţine paturi, unele studii arătând că numărul redus de paturi reprezintă cea mai eficientă măsură administrativă de scădere a transmiterii spitaliceşti.

    7. Separarea pacienţilor cu coinfecţie HIV /TB
        ● Pacienţii cu coinfecţie TB/HIV contagioşi şi pacienţii HIV pozitivi suspecţi de tuberculoză trebuie izolaţi pentru a preveni transmiterea TB la alţi pacienţi vulnerabili.
        ● Serviciile de boli infecţioase trebuie să dispună de unităţi de izolare respiratorie pentru suspecţii TB, care să respecte criteriile prezentate mai sus. Pe parcursul izolării, trebuie efectuată testarea bacteriologică a sputei pentru TB şi alţi oportunişti, inclusiv teste moleculare. Pacienţii trebuie consultaţi de un pneumolog pentru a stabili diagnosticul de tuberculoză şi planul de tratament. Dacă se confirmă diagnosticul de tuberculoză şi se iniţiază tratamentul eficient în unităţile de izolare respiratorie din serviciul de boli infecţioase, pacienţii stabili clinic pot fi externaţi pentru a primi tratament antituberculos direct observat în ambulatoriu sau pot fi transferaţi în serviciu de pneumoftiziologie până condiţia lor se stabilizează.
        ● Pacienţii TB/HIV care nu sunt contagioşi nu necesită izolare şi pot fi trataţi în ambulatoriu sau spitalizaţi în orice departament dacă este necesar.

    8. Transportul pacienţilor contagioşi
        Transportul pacienţilor cu tuberculoză care sunt contagioşi (pozitivi în microscopie, nu s-a iniţiat tratament eficient antituberculos) sau al suspecţilor TB se face cu ambulanţe echipate cu măsuri adecvate de control al transmiterii tuberculozei:
        ● ventilaţie intensificată prin deschiderea ferestrelor,
        ● compartimente separate pentru şofer şi pasager,
        ● mască de protecţia respiraţiei pentru personalul care asigură transportul (inclusiv la deschiderea din exterior a uşii de la compartimentul pacientului)
        ● mască chirurgicală pentru pacient

        Ventilaţia mecanică este permisă pe parcursul transportului, dar nu pe modul recirculare
        Pacienţii contagioşi cu tuberculoză vor fi transportaţi individual şi nu împreună cu alţi pacienţi (cu tuberculoză sau alte afecţiuni).
        Personalul care asigură transportul, ca şi personalul din serviciul unde ajunge pacientul pentru investigaţii sau consult interdisciplinar trebuie informat asupra riscului de contagiozitate şi necesităţii utilizării protecţiei respiratorii.
        Se va permite deplasarea pacienţilor contagioşi în afara unităţii de izolare respiratorie doar dacă este neapărat nevoie şi doar purtând o mască chirurgicală.

    9. Iniţierea rapidă a tratamentului adecvat
        Este de preferat ca pacientul cu TB să aibă rezultatul bacteriologic la momentul spitalizării. Pentru orice suspect TB, clinicianul trebuie să urmeze algoritmul de diagnostic aprobat de Ministerul Sănătăţii în ghidurile Programului Naţional de Prevenire, Supraveghere şi Control al Tuberculozei (Vezi p4- Reducerea întârzierii diagnosticului de tuberculoză).
        ● Tratamentul va fi iniţiat în ambulatoriu pentru pacienţii care nu necesită îngrijiri de terapie intensivă, monitorizare specială şi nu pun probleme speciale privind riscul de transmitere.
        ● Tratamentul antituberculos trebuie să înceapă cât de rapid după confirmarea diagnosticului. Pentru pacienţii spitalizaţi, tratamentul se va începe de preferat în prima zi.
        ● Regimul de tratament trebuie să fie eficient pentru a opri contagiozitatea.
        ● Spectrul de rezistenţă trebuie obţinut cât de curând posibil după iniţierea investigaţiilor.
        ● În cazul rezistenţelor medicamentoase cunoscute din investigaţii anterioare, tratamentul va fi iniţiat pe baza ultimului spectru de sensibilitate cunoscut până la obţinerea unui nou rezultat al testării sensibilităţii.
        ● Pentru cazurile cunoscute cu multidrug rezistenţă, va fi consultată Comisia MDR înainte de admiterea pacientului în tratament.

    10. Reducerea timpului petrecut de către pacient în spital
        ● Indicaţiile de spitalizare pentru pacientul cu tuberculoză sunt:
        o Indicaţii clinice, constând în nevoia de terapie intensivă şi/sau de monitorizare intensivă-pacienţi gravi, cu comorbidităţi, reacţii adverse severe
        o Contagiozitate (risc de transmitere a TB).

        ● Dacă pacientul este considerat contagios, trebuie să i se asigure izolare de la începutul spitalizării, conform cu cerinţele privind structura şi funcţionarea unităţii de izolare respiratorie, menţionate anterior.
        ● Se recomandă tratarea în ambulatoriu a tuturor pacienţilor necontagioşi dacă li se poate asigura tratamentul direct observat în ambulatoriu. În acest grup sunt incluşi pacienţii cu microscopie negativă şi cazurile de tuberculoză extrapulmonară.
        ● Durata spitalizării la copii va fi limitată la perioada necesară pentru stabilirea diagnosticului şi iniţierea tratamentului.
        ● Datorită vulnerabilităţii pacienţilor HIV pozitivi la infecţia tuberculoasă, spitalizarea lor în servicii de pneumoftiziologie trebuie scurtată sau chiar evitată pe cât posibil. Se recomandă asigurarea posibilităţii consulturilor pentru diagnostic şi alte proceduri pe cât posibil în ambulatoriu sau în alte unităţi decât cele din reţeaua de pneumoftiziologie.
        ● Reducerea spitalizărilor trebuie compensată prin organizarea optimă a tratamentului în ambulatoriu (tratament direct observat)

    11. Elaborarea unei politici pentru cazurile contagioase de tuberculoză fără resurse terapeutice (îngrijiri paliative pentru pacientul cu tuberculoză)
        ● Acest grup de pacienţi are risc maxim de transmitere a tuberculozei. Ei nu trebuie plasaţi împreună cu alţi pacienţi cu tuberculoză care primesc tratament adecvat.
        ● Pacienţii TB cu resurse terapeutice limitate (spectru de rezistenţă prea extins), comorbidităţi severe, cazuri cronice care nu se negativează sub tratament vor fi de preferat izolaţi la domiciliu şi educaţi pentru a respecta măsuri de control al transmiterii tuberculozei în familie.
        ● În cazul în care la domiciliul pacientului locuiesc contacţi cu receptivitate crescută (copii, imunosupresaţi, infectaţi HIV) şi izolarea la locul de rezidenţă nu poate fi asigurat, se recomandă spitalizarea pacientului, cu asigurarea condiţiilor de izolare.
        ● Se recomandă identificarea unor unităţi sanitare cu paturi care să îndeplinească condiţii pentru asigurarea izolării respiratorii şi să aibă implementate măsuri de control al transmiterii tuberculozei, pentru amenajarea de centre de paliaţie pentru cazurile fără resurse terapeutice.

    12. Politica privind accesul vizitatorilor în secţii cu pacienţi cu tuberculoză
        ● Accesul vizitatorilor trebuie limitat în secţiile cu pacienţi contagioşi cu TB şi MDR TB.
        ● Se interzice accesul copiilor şi al persoanelor imunodeprimate ca vizitatori în secţiile care îngrijesc pacienţi cu tuberculoză.
        ● Dacă accesul vizitatorilor în secţii de pneumoftiziologie este absolut necesar, aceştia trebuie informaţi asupra modului de transmitere a tuberculozei şi să poarte măşti de protecţia respiraţiei; fereastra camerei va fi deschisă şi pacientul va purta mască chirurgicală.
        ● Vizitele se vor face în programul alocat şi vor fi organizate de preferat în spaţii special amenajate afară sau în spaţii foarte bine ventilate.
        ● Vizitatorii vor fi informaţi despre riscul de a contacta boala, ariile unde nu au acces şi măsurile de protecţie respiratorie, prin semne plasate la locuri vizibile

    13. Consideraţii privind rolul curăţării şi dezinfecţiei suprafeţelor în controlul transmiterii tuberculozei
        ● Curăţarea şi dezinfecţia suprafeţelor, ca şi alte intervenţii generale de control al transmiterii tuberculozei vor fi implementate pentru a scădea infecţiile transmite prin contact. Aceste măsuri nu au însă impact asupra transmiterii tuberculozei pe cale aeriană.
        ● Pentru programul de dezinfecţie în zonele cu risc mare vor fi selectate şi utilizate dezinfectante cu eficacitate demonstrate asupra Mycobacterium tuberculosis

    VIII. ACTIVITĂŢI DE CONTROL AL MEDIULUI (INGINEREŞTI)
    1. Sisteme de ventilaţie
        Ventilaţia este mişcarea aerului; este de preferat ca ea să se facă în mod controlat. Asigurarea ventilaţiei încăperilor este esenţială pentru prevenirea infecţiilor transmise pe cale aeriană. OMS recomandă implementarea ventilaţiei ca măsură de control al transmiterii tuberculozei cu eficacitate dovedită.
        Staţionarea aerului sau o rată scăzută a schimburilor de aer cresc riscul de transmitere a tuberculozei dacă în mediu este prezentă o sursă de aerosoli infectanţi. Este absolut necesară introducerea aerului proaspăt şi evacuarea aerului contaminat. Acest lucru poate fi obţinut prin utilizarea de factori naturali sau de mijloace mecanice.
        Cerinţele arhitecturale pentru designul, construcţia, întreţinerea şi operarea clădirilor destinate unităţilor sanitare ventilate natural sunt descrise în Ghidul OMS "Natural ventilation for infection control in health-care settings - 2009", ce va fi aplicat pentru clădirile noi sau existente. Ghidurile internaţionale destinate unităţilor sanitare ventilate natural unde există risc crescut de tuberculoză se bazează pe acest document. În România, construcţia structurilor sanitare se face conform Normativului NP 015-97 privind proiectarea şi verificarea construcţiilor spitaliceşti şi a instalaţiilor aferente acestora.
        Ventilaţia naturală implică costuri mici, fiind cea mai la îndemână măsură de prevenire a infecţiilor transmise aerian, dar depinde de factori naturali - vânt şi diferenţe de temperatură care nu sunt stabili şi sunt independenţi de controlul uman. De exemplu pe vreme rece, eficienţa este scăzută din cauza folosirii limitate. OMS recomandă ventilarea mecanică a spaţiilor cu risc mare şi foarte mare, cum ar fi laboratoarele cu nivel 3 de biosecuritate (pentru efectuarea culturilor şi testelor de sensibilitate), a camerelor de izolare cu risc foarte înalt, a serviciilor de bronhoscopie, a spaţiilor de colectare a sputei sau pentru inducerea sputei, săli de autopsie, etc. Sistemele de ventilaţie mecanică proiectate, construite şi întreţinute corespunzător asigură atât controlul direcţiei fluxului de aer pentru diluarea şi îndepărtarea aerosolilor infectanţi, cât şi optimizarea temperaturii şi umidităţii (confortul termic). Dezavantajele majore ale ventilaţiei mecanice sunt costurile relativ mari de instalare şi întreţinere şi nevoia permanentă de întreţinere specializată. Lipsa asigurării finanţării dedicate întreţinerii pentru întreaga perioadă de operare duce adeseori la eşecul funcţionării sistemului şi risipirea resurselor şi aşa limitate ale sistemului sanitar. Pentru a fi cost-eficiente, sistemele de ventilaţie mecanică vor fi implementate alături de alte măsuri de tip administrativ în spaţii limitate, atent alese dintre zonele cu cel mai mare risc de transmitere a tuberculozei. După instalarea sistemelor de ventilaţie, acestea trebuie echilibrate şi verificate regulat (lunar, trimestrial şi anual). Obişnuit, costul anual necesar pentru întreţinerea unui sistem de ventilaţie reprezintă 5-10% din costurile de capital; aceste fonduri trebuie alocate din bugetul unităţii sanitare dacă aceasta este dotată cu ventilaţie mecanică.
        Obiective: Să asigure o rată suficientă a schimburilor de aer şi controlul direcţiei fluxului de aer, pentru a reduce riscul de expunere la tuberculoză.
        În practica medicală se folosesc următoarele tipuri de ventilaţie:
        ● ventilaţia naturală
        ● ventilaţia de tip mixt
        ● ventilaţia mecanică

        În alegerea tipului de sistem de ventilaţie se vor lua în considerare condiţiile locale: structura clădirii, climă, legislaţia locală în construcţii şi amenajări de structuri medicale, cultură, costuri, calitatea aerului atmosferic. Orice sistem de ventilaţie trebuie să aibă asigurat un sistem regulat de mentenanţă şi să fie monitorizat periodic. Este importantă asigurarea de resurse adecvate pentru întreţinere. Standardele OMS actuale prevăd o rată a ventilaţiei de 12 schimburi de aer pe oră (12 ACH) pentru camera de izolare respiratorie.


┌──────────────────────────────────────┐
│Calculul ratei ventilaţiei (număr     │
│schimburi de aer per oră - ACH)       │
│ACH = Phi / V                         │
│Unde:                                 │
│ACH - Numărul de schimburi de aer per │
│oră (Air changes per hour, h^-1)      │
│Phi - Fluxul de aer, mc/h             │
│V - Volumul încăperii, mc             │
└──────────────────────────────────────┘

Pentru estimarea ratei ventilaţiei într-o încăpere, se calculează fluxurile de aer la nivelul fiecărei grille de ventilaţie (deschidere) prin următoarea formulă:


┌──────────────────────────────────────┐
│Calculul fluxului de aer              │
│Phi = Vi x S x 3600,                  │
│Unde:                                 │
│Phi - fluxul de aer, mc/h,            │
│Vi - viteza medie a aerului prin grilă│
│(deschidere), m/sec,                  │
│S - suprafaţa (aria) grilei/          │
│deschiderii, mc,                      │
│3600 - pentru convertirea secundelor  │
│în ore.                               │
└──────────────────────────────────────┘

        Fluxul total de aer este suma tuturor fluxurilor măsurate la grilele de evacuare (în încăperile cu presiune negativă) sau a grilelor de admisie (în încăperile cu presiune pozitivă). Pentru a determina presiunea relativă din cameră faţă de exterior, se poate utiliza un test simplu, ce se bazează pe deplasarea unei coloane de fum produs în cameră. Fumul, împreună cu aerul din cameră, se deplasează întotdeauna de la presiune mare la presiune mică, astfel încât, observat la nivelul deschiderilor, el părăseşte camera cu presiune pozitivă sau se deplasează spre interiorul camerei cu presiune negativă.

    a. Ventilaţia naturală
        Reprezintă ventilaţia produsă prin intervenţia condiţiilor naturale (vânt, temperatură); se produce prin deschiderea uşilor, ferestrelor sau altor orificii de ventilaţie.
        Ventilaţia naturală poate asigura un număr mare de schimburi de aer pe oră şi o diluţie eficientă a particulelor infectante cu costuri scăzute.
        Ca dezavantaje, fluxul natural de aer este dificil de controlat ca intensitate şi direcţie, acest tip de ventilaţie fiind puţin eficientă în sezonul rece.
        În unităţile sanitare ce se bazează pe ventilaţia naturală, pentru a asigura eficienţa acesteia se va ţine seama de următoarele:
        ● Creşteţi la maxim ventilaţia naturală prin mărirea pe cât posibil a dimensiunilor ferestrelor şi plasarea lor pe pereţi opuşi. Suprafaţa operabilă a ferestrelor (suprafaţa care se poate deschide) trebuie să reprezinte cel puţin 20% din suprafaţa podelei încăperii.
        ● Folosiţi ventilaţia naturală cât de mult posibil în toate unităţile sanitare ce nu sunt prevăzute cu ventilaţie mecanică.
        ● Pentru a produce fluxuri de aer, se recomandă montarea de grille de ventilaţie pe pereţii opuşi ferestrelor (pe uşă sau sub uşă).
        ● Dacă se folosesc ferestre termopane, acestea vor fi astfel proiectate încât să se asigure suprafaţă maximă a deschiderii. Se recomandă proiectarea unor ochiuri ce se pot deschide în totalitate sau batant, plasate la partea superioară a ferestrelor.
        ● Ventilaţia fiecărui spaţiu trebuie monitorizată şi evaluată periodic; pentru măsurarea ventilaţiei, este nevoie de echipament special: kit de fum (urmărind coloana de fum, se poate stabili direcţia fluxului de aer), vaneometru (instrument ce măsoară viteza aerului), metru (pentru măsurarea suprafeţei încăperii şi suprafeţei deschiderilor).
        ● Un spaţiu bine ventilat este definit prin:
        o Un număr de 12 schimburi de aer pe oră (12 ACH)
        o 1601/s/pacient pentru camerele de izolare sau de proceduri
        o 601/s/pacient pentru saloanele din secţii şi ambulatorii
        o 2,51/s/mp pentru coridoare şi alte spaţii de trecere fără număr fix de pacienţi.

        Unele clădiri sunt prevăzute din faza de proiectare cu sisteme de ventilaţie pasivă (conducte de ventilaţie prin pereţi până pe acoperişul clădirii), care asigură ventilaţie suplimentară. Aceste sisteme pot fi periculoase dacă sunt interconectate, putând deplasa aerul contaminat dintr-un spaţiu către altul, de aceea se recomandă să asigure evacuarea pe acoperiş, independent pentru fiecare cameră.

    b. Ventilaţia de tip mixt
        Ventilaţia de tip mixt constă din îmbunătăţirea ventilaţiei naturale prin folosirea unor ventilatoare plasate de obicei pe fereastră.
        Utilizarea ventilaţiei de tip mixt este recomandată:
        ● În unităţi sanitare unde ventilaţia naturală nu poate atinge numărul optim de schimburi de aer pe oră (12 ACH);
        ● În spaţiile cu risc crescut de transmitere a tuberculozei: camera de primiri urgenţe, camera de izolare pentru suspecţii TB sau pentru cazurile contagioase, saloanele pacienţilor sau suspecţilor cu TB MDR, săli pentru proceduri în cursul cărora se pot produce aerosoli la suspecţii/pacienţii TB - camera de colectarea sputei, săli de bronhologie, spirometrie.

        Plasarea ventilatoarelor va lua în considerare destinaţia spaţiilor în care sunt plasate, putând produce presiune negativă (elimină aerul din spaţiile "contaminate" prin prezenţa de pacienţi sau produse biologice) sau pozitivă (introduce aer proaspăt în spaţiile "curate" destinate personalului sau altor persoane ce trebuie protejate de aerosoli infectanţi).
        Ventilatoarele se utilizează atunci când ferestrele sunt închise (în timpul nopţii sau sezonului rece), în spaţii aglomerate sau cu surse multiple de infecţie.

    c. Ventilaţia mecanică
        Sistemele de ventilaţie mecanică sunt concepute să mişte aerul din spaţiile cu risc scăzut ("zone curate") către spaţiile cu risc înalt ("zone murdare"). Ca să realizeze acest lucru, sistemul de ventilaţie scoate aer din zonele cu risc crescut (producând aici presiune negativă) şi introduce aer curat în zonele cu risc scăzut, unde produce presiune pozitivă. Aerul se mişcă din zonele cu presiune pozitivă către zonele cu presiune negativă.
        Designul sistemelor de ventilaţie mecanică se bazează pe delimitarea administrativă a zonelor de risc. Ca să funcţioneze eficient şi să prevină transmiterea infecţiilor aerogene, sistemele de ventilaţie mecanică trebuie concepute, instalate şi testate în mod profesional. Exploatarea corectă, întreţinerea şi monitorizarea funcţionării sistemelor de ventilaţie sunt de asemenea esenţiale.
        Ventilaţia mecanică implică utilizarea unor sisteme complexe (unităţi de tratare a aerului-sisteme de încălzire/răcire, motoare, filtre, umidificatoare, conducte, vane, grile difuzoare) ce controlează mişcarea aerului în clădire sau în diferite zone ale acesteia.
        Ventilaţia mecanică este recomandată în zonele cu risc crescut de transmitere a tuberculozei, dacă ventilaţia naturală sau de tip mixt nu asigură suficiente schimburi de aer: camere de izolare respiratorie, saloane pentru pacienţii cu TB MDR/XDR, laboratoare unde se efectuează culturi pentru Mycobacterium tuberculosis.
        Avantajele ventilaţiei mecanice constau din controlul eficient al direcţiei aerului şi temperaturii în interiorul camerei; poate fi folosită în orice tip de climă şi poate asigura un număr constant de schimburi de aer.
        Dezavantajele ventilaţiei mecanice derivă din costurile crescute de construcţie şi exploatare, necesitatea unei expertize tehnice înalte din faza de proiectare până la întreţinere, precum şi din faptul că este greu acceptată de pacienţi datorită disconfortului dat de fluxurile mari de aer în interiorul încăperilor ventilate.
        Curenţii externi de aer pot produce presiune negativă sau pozitivă la nivelul suprafeţei clădirilor şi indirect în interiorul acesteia, perturbând fluxul de aer produs de sistemele de ventilaţie. Pentru a evita acest efect, este obligatorie închiderea tuturor deschiderilor (uşi şi ferestre) în clădirile ventilate mecanic.
    Dacă sistemul de ventilaţie nu este conceput să răcească aerul, funcţionalitatea sa poate fi afectată pe timpul sezonului cald, când este necesară deschiderea geamurilor; în aceste condiţii este obligatorie asocierea altor tipuri de măsuri de control la transmiterea tuberculozei (protecţie respiratorie, radiaţie UV etc.) în zonele de risc mediu şi mare.

    2. Radiaţia ultravioletă cu efect germicid (UV-c)
        Radiaţia ultravioletă UV-c cu lungime de undă de 254nm are acţiune bactericidă pe microorganisme, inclusiv Mycobacterium tuberculosis. Ea este folosită ca măsură de mediu adiţională atunci când ventilaţia nu este suficientă pentru controlul transmiterii tuberculozei.

    Tipuri de dispozitive ce produc radiaţie UV-c
        Echipamentele medicale ce generează acest tip de radiaţie sunt cunoscute sub numele generic de lămpi UV sau lămpi cu radiaţie ultravioletă (UV) bactericidă. Există mai multe tipuri de lămpi UV ce pot fi folosite pentru dezinfecţia aerului sau suprafeţelor.
    a) Lămpi UV neprotejate (fără scut), ce iradiază întreg spaţiul în care sunt plasate (a se vedea imaginea asociată)
    – pot fi fixe, montate pe perete sau pe tavan sau mobile.
    – sunt folosite pentru dezinfecţia aerului numai în absenţa persoanelor în încăpere; din această cauză, utilizarea lor este limitată după programul de lucru sau între consultaţii/proceduri, după generarea masivă de aerosoli infectanţi (de exemplu în camerele de recoltare a sputei)
    – lămpile mobile pot fi deplasate la nevoie în orice punct al încăperii sau în orice spaţiu cu risc
    – lămpi UV neprotejate pot fi instalate în cabinele de biosecuritate pentru dezinfecţia suprafeţelor la încheierea lucrului sau în conducte de ventilaţie pentru dezinfecţia aerului, acţiune similară cu cea a unor filtre

    b) Lămpi UV protejate (cu scut), ce iradiază partea superioară a încăperii.
    - prin mişcarea naturală a aerului din partea inferioară a camerei spre tavan, acesta trece prin zona de acţiune a lămpii UV şi este dezinfectat.
    – au avantajul de a putea fi utilizate în prezenţa persoanelor în cameră, nivelul radiaţiei UV fiind scăzut în partea inferioară, locuită a acesteia.
        Tipuri de Lămpi UV protejate (cu scut) pentru partea superioară a încăperii:
        ● "lămpi cu flux orizontal de radiaţie UV" sunt prevăzute cu un sistem de fante ce direcţionează radiaţia UV în planul orizontal al lămpii, paralel cu tavanul; stratul de radiaţie UV bactericidă astfel format dezinfectează aerul în timpul pasajului ascendent al acestuia spre tavan. (a se vedea imaginea asociată)

        ● "lămpi UV cu scut (protejate) ce iradiază întreaga parte superioară a camerei" datorită unui scut protector ce dirijează radiaţia UV către tavan. (a se vedea imaginea asociată)

    c) "Purificatoare de aer", ce utilizează radiaţia UV în interiorul unui sistem închis ("UV in a box"); nu sunt recomandate în controlul transmiterii tuberculozei din cauza ineficienţei lor prin capacitatea limitată de a mixa aerul din cameră. (a se vedea imaginea asociată)

    Siguranţa utilizării radiaţiei UV
        Sistemele de radiaţie UV bine concepute şi întreţinute s-au dovedit a fi sigure în exploatare în unităţi sanitare sau alte spaţii cu risc (adăposturi pentru persoane fără locuinţă) unde au fost testate extensiv; dacă dispozitivele UV sunt inadecvate sau instalate necorespunzător poate apărea supraexpunerea ce produce temporar inflamaţie şi durere la nivelul ochiului (fotocheratită) şi inflamaţie a pielii (eritem), efecte ce se remit şi singure după 24 - 48 de ore. Nu au fost înregistrate efecte adverse ireversibile.
        Doza maximă acceptabilă pentru radiaţia UV cu lungime de undă 254 nm este de 6000 μJ/cmp pentru 8 ore, adică un nivel de radiaţie instantanee de 0,2 μW/cmp/s în spaţiile cu grad mare de ocupare în timp; în spaţiile cu grad redus de ocupare (ex. coridoare), unde persoanele petrec un timp scurt, fiind doar în trecere, pot fi acceptate valori ale intensităţii radiaţiei instantanee (pe secundă) de peste 0,4 μW/cmp (dar nu mai mult de 0,6 μW/cmp). Măsurând cu un UVc-metru intensitatea instantanee, se poate determina, prin împărţirea acesteia la 0,2 μW/cmp timpul maxim ce poate fi petrecut în spaţiul respectiv pentru a nu depăşi limita de expunere de 6000 μJ/cmp pentru 8 ore.

    Eficacitatea radiaţiei UV
        Iradierea părţii superioare a camerei cu lămpi UV protejate cu scut este indicată în spaţii cu risc înalt de transmitere a TB (săli de aşteptare, camere de primiri urgenţe, holuri aglomerate, camere cu pacienţi contagioşi, camere de proceduri cu risc de producere de aerosoli infectanţi, spaţii cu ventilaţie insuficientă) şi este eficientă atunci când este utilizată permanent (24/24 ore).
        Pentru estimarea numărului optim de lămpi UV necesare pentru iradierea părţii superioare a camerei se poate lua în considerare suprafaţa camerei. O lampă UV cu putere nominală de 30W este necesară pentru acoperirea unei suprafeţe de 18-20 mp. Dacă producătorul lămpilor pune la dispoziţie valoarea emisiei totale de radiaţie UV-c pentru modelul respectiv de lampă (măsurată în mW), numărul de lămpi UV necesare într-un spaţiu poate fi estimat în acord cu recomandarea actuală OMS/CDC, care ia în considerare un necesar de cel puţin 10-15 mW/mc din volumul camerei. Producătorii de lămpi UV trebuie să pună la dispoziţie emisia totală de radiaţie UV.
        Eficacitatea radiaţiei UV creşte prin creşterea ventilaţiei spaţiului în care este utilizată (prin mixarea aerului) şi scade în condiţii de umiditate crescută (peste 80%). În cazul utilizării permanente a radiaţiei UV, în prezenţa omului în încăpere, este obligatorie măsurarea nivelului radiaţiei UV cu un UV-c metru. Utilizarea în condiţii de eficienţă şi siguranţă a radiaţiei UV impune măsurarea acesteia la momentul instalării şi periodic pe durata funcţionării. Pentru măsurare este necesară expertiză tehnică şi achiziţia unui dispozitiv special de măsurare pentru radiaţia UV-c cu senzor pentru lungimea de undă de 254nm, capabil să măsoare în intervalul 0,1 - 500 μW/cmp.

    Întreţinerea lămpilor UV
        Întreţinerea lămpilor UV se face conform unui plan scris, care trebuie să includă informaţii privind momentul şi locaţia instalării lămpilor, tipul de dispozitive folosite, verificarea periodică şi întreţinerea acestora, responsabilii pentru montare şi întreţinere.
        ● Intensitatea radiaţiei UV-c se măsoară cu UV-c metrul. Fiecare unitate sanitară care foloseşte radiaţie UV trebuie să aibă acces la un UV-c metru. O lampă eficientă va emite o intensitate a radiaţiei UV de cel puţin 100 μW/cmp la distanţa de un metru de la sursă.
        Măsurarea radiaţiei UV se face:
        o La instalarea iniţială
        o După fiecare curăţare a lămpilor/tuburilor UV
        o După instalarea unor tuburi noi
        o Oricând se modifică plasarea lămpilor UV în cameră

        ● Curăţarea tuburilor ce emit radiaţia UV se face cu soluţie de alcool 70% cel puţin odată la 2-3 luni; curăţarea cu apă şi detergent nu este recomandată, întrucât poate forma o peliculă pe suprafaţa tubului, scăzându-i eficienţa
        ● Înlocuirea tubului ce emite radiaţia UV se face după atingerea timpului de funcţionare recomandat de producător; dacă se foloseşte un UV-metru pentru monitorizare, lămpile pot fi folosite până când intensitatea radiaţiei UV emise la distanţa de 1 m scade sub valoarea de 100 μW/cmp.
        ● Distrugerea lămpilor care nu mai sunt funcţionale se face respectând legislaţia actuală (Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului României nr. 5/2 Aprilie 2015 şi Directiva Consiliului şi Parlamentului European 2012/19/UE privind distrugerea echipamentelor electronice).
        Monitorizarea lămpilor cu radiaţie UV deschisă (fără scut, neprotejate) va fi documentată într-un grafic în care se înregistrează timpul zilnic de înregistrare şi data curăţării lămpii.
        Este important să se asigure service-ul lămpilor UV şi disponibilitatea consumabilelor prin includerea acestora în contracte de mentenanţă.

    IX. PROTECŢIA RESPIRATORIE
        Obiective: Scăderea la maximum a pătrunderii particulelor cu potenţial infecţios în căile respiratorii, prin utilizarea de bariere mecanice în calea fluxului de aer.
        Protecţia respiratorie este una din cele mai eficiente măsuri individuale de control al transmiterii tuberculozei la personalul medical. Mijloacele de protecţie respiratorie constau în:
    1. Utilizarea măştilor pentru proiecţia respiraţiei de tip FFP2 sau FFP3 de către persoanele ce intră în mediul cu potenţial infectant. Acest tip de dispozitiv protejează persoana care îl utilizează de aerosolii infectanţi. (a se vedea imaginea asociată)

    2. Utilizarea măştilor chirurgicale de către pacienţii contagioşi limitează împrăştierea aerosolilor infectanţi în mediu, protejând eventualii contacţi: familia, prietenii, alţi pacienţi, personalul medical etc. (a se vedea imaginea asociată)

        Planul de protecţie respiratorie este parte a planului de control al transmiterii tuberculozei. El include măsuri specifice, adaptate gradului de risc.
        ● Indicaţiile utilizărilor măştilor de protecţia respiratorie (FFP2 sau FFP3):
        o Personalul medical (asistente medicale, medici), personalul de îngrijire, personalul tehnic, şoferii de ambulanţă, vizitatorii ce pătrund în zone cu risc pentru transmiterea tuberculozei trebuie să poarte masca de protecţie respiratorie pe durata şederii în spaţiul cu risc.
        o Spaţiile în care este obligatorie purtarea măştilor de protecţie respiratorie trebuie marcate prin semne de atenţionare. Aceste spaţii sunt:
        ● unităţile de izolare respiratorie, saloanele pentru pacienţi sau suspecţi de tuberculoză contagioşi, servicii de îngrijire a pacienţilor cu tuberculoză rezistentă, servicii de bronhoscopie.
        ● unităţile de primiri urgenţe, cabinete de consultaţii, servicii de radiologie, explorări funcţionale, în prezenţa pacienţilor potenţial contagioşi.
        ● în zonele cu risc mare din laboratorul de bacteriologie pentru TB (efectuarea culturilor, antibiogramelor, inactivarea ADN-ului) se recomandă utilizarea măştilor pentru protecţia respiratorie "dacă nu sunt implementate alte măsuri de control al tuberculozei"

        ● Specificaţiile tehnice ale echipamentelor de protecţie respiratorie:
        o Clasificarea măştilor pentru protecţia respiratorie se face în funcţie de capacitatea lor de a filtra eficient particule cu dimensiunea de 0,3 microni (particulele cu această dimensiune având cea mai mare capacitate de a penetra un filtru).
        o Eficienţa măştilor de protecţie respiratorie pentru controlul transmiterii tuberculozei este atestată de îndeplinirea standardelor europene FFP2 sau FFP3, echivalente cu standardele americane N95, respectiv N98. Măştile de protecţie respiratorie care îndeplinesc standarde inferioare (FFP1 sau N90) nu sunt eficiente pentru protecţia împotriva transmiterii tuberculozei.

        ● Modul de utilizare:
        o Aplicarea şi utilizarea măştilor de protecţie respiratorie se face în acord cu recomandările producătorului
        o Este important să se asigure etanşarea măştii pe faţă, pătrunderea aerului pe lângă mască ducând la ineficienţa sa

        ● Verificarea eficienţei măştii de protecţie respiratorie:
        o Verificarea eficienţei măştii de protecţie respiratorie se face prin măsurarea etanşeităţii pe care o asigură la nivelul feţei,
        o Testul de etanşeitate se poate face prin metode cantitative (dificil de efectuat, necesitând echipamente speciale - numărător de particule) sau prin teste calitative al căror principiu constă din perceperea gustului amar (testul cu bitrex) sau dulce (testul cu zaharină/sucroză) în cazul ineficienţei măştii
        o Factorii ce pot influenţa etanşeitatea măştii şi implicit eficienţa sa sunt: aplicarea incorectă, formă şi dimensiuni necorespunzătoare, particularităţi ale feţei (barbă, cicatrici, machiaj în exces).
        o Testul de etanşeitate trebuie efectuat de fiecare persoană care poartă masca de protecţie respiratorie înainte de prima utilizare, apoi periodic (anual) sau după modificarea trăsăturilor feţei sau schimbarea tipului de mască folosit.

        ● Durata de utilizare:
        o Deşi specificaţiile tehnice ale producătorului precizează că măştile de protecţie respiratorie sunt "de unică folosinţă", acestea pot fi reutilizate pentru protecţia împotriva tuberculozei de către aceeaşi persoană atâta timp cât asigură etanşeitatea şi nu sunt contaminate cu fluide ale organismului sau cu agenţi biologici ce se transmit prin contact.
        o Eficacitatea filtrului nu este afectată de numărul de utilizări, scăderea etanşeităţii măştii la nivelul feţei fiind factorul ce le limitează folosirea.

        ● Depozitarea măştilor de protecţie respiratorie:
        o Păstrarea măştilor de protecţie respiratorie după desigilare în spaţii curate, bine ventilate, în condiţii de umiditate scăzută împreună cu restul echipamentului medical (halate).
        o Pe durata transportului, măştile de protecţie respiratorie, vor fi ţinute într-un şerveţel de hârtie. Nu se recomandă păstrarea sau transportul măştilor învelite în material impermeabil (de ex. ambalajul original).

        ● Distrugerea măştilor utilizate:
        o Măştile utilizate sunt distruse în acord cu legislaţia în vigoare privind distrugerea materialului potenţial infecţios. Măştile de protecţia respiratorie nu implică risc de transmitere a tuberculozei, generarea de pe mască a particulelor fine în aerosoli conţinând M tuberculosis fiind foarte improbabilă. Totuşi, este posibilă contaminarea măştilor cu fluide ale organismului ce poate implica risc de transmitere prin contact.

        ● Durata de utilizare a măştii de protecţie respiratorie.
        o În mod normal se acceptă o medie de utilizare a măştii de protecţie respiratorie de una - două săptămâni, dar în caz de utilizare intensivă aceasta poate fi mai mică. Atâta timp cât masca de protecţie respiratorie nu este contaminată, alterată fizic, deformată, nu crează rezistenţa excesivă la respiraţie şi asigură etanşeitate bună, ea poate fi reutilizată.

        ● Utilizarea măştilor chirurgicale:
        o Măştile chirurgicale se utilizează de către suspecţii de tuberculoză, pacienţii cu tuberculoză pozitivi microscopic, pacienţii cu MDR/XDR contagioşi, în spaţii închise, în prezenţa altor persoane (pacienţi, personal medical, vizitatori)
        o În afara clădirii nu este obligatorie purtarea măştii chirurgicale cu excepţia duratei transportului cu ambulanţa sau cu alte mijloace.

        ● Instruirea pentru protecţia respiratorie
        o Lucrătorii sanitari, dar şi pacienţii necesită instruire pentru utilizarea corectă a echipamentului de protecţie respiratorie
        o Pacienţilor li se va explica raţiunea utilizării echipamentului de protecţie
        o Înainte de aplicarea măştii şi la dezechipare se vor spăla corect mâinile

        ● Achiziţia măştilor de protecţie respiratorie:
        o Pentru protecţia respiratorie în zone cu risc pentru tuberculoză se vor achiziţiona numai măşti de tip FFP2 sau FFP3 certificate conform standardelor EN 149:2001+A1:2009
        o Selecţia modelului şi dimensiunilor trebuie bazată pe rezultatele testelor de etanşeitate aplicate lucrătorilor
        o Fiecare lucrător sanitar implicat în activităţi cu risc de transmitere a tuberculozei trebuie să aibă oportunitatea şi să fie obligat să folosească modelul şi dimensiunea de mască de protecţia respiratorie care i se potriveşte (cu care a trecut cu succes testul de etanşeitate)

        ● Se recomandă monitorizarea permanentă a implementării programului de protecţie respiratorie în fiecare unitate sanitară.

    X. CONSIDERAŢII SPECIALE PENTRU ALTE COMUNITĂŢI CU RISC MARE DE TRANSMITERE A TUBERCULOZEI
        În afară de unităţile medicale, există şi alte tipuri de structuri unde riscul de transmitere a TB poate fi prezent:
        o Sistemul penitenciar
        o Centrele pentru vârstnici
        o Unităţi psihiatrice
        o Adăposturi de noapte
        o Tabere de refugiaţi
        o Tabere de muncitori
        o Cantine sociale
        o Reşedinţele pacienţilor cu TB M/XDR care urmează tratament acasă
        o Centre paliative pentru pacienţii cu TB M/XDR
        o Alte structuri (cămine şcolare etc.)

        În aceste unităţi, în cazul prezenţei unei surse de infecţie în comunitate, există riscul transmiterii TB generate de aglomerare şi de prezenţa persoanelor vulnerabile în spaţii închise.
        Aceste unităţi trebuie să dezvolte şi să implementeze propriul plan de control al transmiterii TB.
        În România, cu excepţia sistemului penitenciar, în momentul elaborării prezentului document, nu există o evaluare iniţială a riscului de transmitere a TB în aceste unităţi. Evaluarea riscului în aceste unităţi trebuie să permită dezvoltarea de recomandări şi acţiuni specifice. Activităţile de informare, educare şi comunicare trebuie să aibă în vedere şi aceste tipuri de unităţi (igiena tusei, informaţii generale despre transmiterea TB şi alte măsuri de prevenire a infecţiei TB).
        Educarea contacţilor pacienţilor cu TB:
        Pacienţii TB şi contacţii lor de la domiciliu vor fi informaţi despre:
        o Modalităţile de transmitere a TB (aeriană);
        o Nevoia de izolare a sursei;
        o Măsuri de igiena tusei;
        o Nevoia de ventilare adecvată în încăpere;
        o Nevoia de a limita contactul cu pacientul, prin evitarea spaţiilor comune şi a utilizării mijloacelor de transport în comun;
        o Nevoia de atenţie specială pentru copiii cu vârsta mai mică de 5 ani; contactul lor cu pacientul sursă trebuie limitat cât de mult posibil.

    Referinţe bibliografice
    1. Implementing the WHO Policy on TB Infection Control in Health-Care Facilities, Congregate Settings and Households; A framework to plan, implement and scale-up TB infection control activities at country, facility and community level - dezvoltat de the Tuberculosis Coalition for Technical Assistance (TBCTA) sub auspiciile TB-Infection Control Sub-group of the Stop TB Partnership, World Health Organization, 2010
    2. Guidelines for Preventing the Transmission of Mycobacterium tuberculosis in Health Care Settings, 2005 - MMWR 2005; 54 (No. RR-17, 1-141)
    3. Natural Ventilation for Infection Control in Health-Care Settings - edited by: James Atkinson, Yves Chartier, Carmen Lucia Pessoa-Silva, Paul Jensen, Yuguo Li and Wing-Hong Seto - World Health Organization, 2009
    4. WHO policy on TB infection control in health-care facilities, congregate settings and households - World Health Organization, 2009
    5. Upper-room ultraviolet light and negative air ionization to prevent tuberculosis transmission. PLoS Medicine, 2009, 6(3):e43. Escombe AR, et al.
    6. Strategia Naţională de Informare-Educare-Comunicare pentru Controlul Tuberculozei, Bucureşti 2008
    7. Strategia Naţională de Control al Tuberculozei în România 2015-2020, aprobată prin HG nr. 121/2015
    8. Ghid metodologic de implementare a Programului naţional de prevenire, supraveghere şi control al tuberculozei, aprobat prin Ordinul MS nr. 1171/21.09.2015
    9. Tuberculosis infection control in the era of expanding HIV care and treatment addendum World Health Organization (WHO). Geneva, WHO, 2006.
    10. Infection prevention and control of epidemic and pandemic-prone acute respiratory diseases in health care: WHO interim guidelines, Geneva, WHO, 2007 (WHO/CDS/EPR/2007.6).
    11. Tuberculosis infection control - a practical manual for preventing TB - Francis J Curry, Naţional Tuberculosis Center, 2007
    12. Tuberculosis laboratory biosafety manual. World Health Organization, 2013, http://www.who.int/tb/publications/2012/tb_biosafety/en/
    13. ORDIN Nr. 1.101/2016 privind aprobarea Normelor de supraveghere, prevenire şi limitare a infecţiilor asociate asistenţei medicale în unităţile sanitare
    14. ORDIN nr. 961/2016 pentru aprobarea Normelor tehnice privind curăţarea, dezinfecţia şi sterilizarea în unităţile sanitare
    ANEXA 1

    ROLURI ŞI RESPONSABILITĂŢI ALE PERSONALULUI MEDICAL ÎN CONTROLUL INFECŢIEI TB

    Rolul medicului de familie:
        ● Identificarea suspecţilor TB (persoane care tuşesc de peste 3 săptămâni, cu febră, pierderea greutăţii, hemoptizie, antecedente TB)
        ● Trimiterea suspecţilor TB la specialistul TB pentru confirmarea diagnosticului
        ● Educarea suspecţilor TB cu privire la transmiterea TB, igiena tusei
        ● Administrarea tratamentului direct observat
        ● Asigurarea tratamentului adjuvant, în cazul în care apar reacţii adverse la tratamentul TB
        ● Participarea la ancheta epidemiologică după diagnosticarea unui caz TB
        ● Participare la recuperarea cazurilor de abandon (pacienţi care abandonează tratamentul)
        ● Verificarea timpurie a pacienţilor cu evoluţie clinică negativă la tratamentul TB, suspecţi de eşec terapeutic, care vor fi trimişi la pneumolog.

    Rolul medicului pneumolog:
        ● Asigurarea diagnosticului rapid (cele mai bune proceduri şi practici disponibile pentru diagnosticul bacteriologic, aflarea rapidă a rezultatelor)
        ● Iniţierea cât mai curând posibil a tratamentului adecvat
        ● Amplasarea pacienţilor TB infecţioşi în zone separate pentru suspecţi TB, cu risc mare de transmitere a TB (pacienţi şi suspecţi în triaj)
        ● Educarea pacientului cu privire la TB (transmitere, tratament, complicaţii)
        ● Instruirea personalului (asistenţi medicali, alte tipuri de personal medical) cu privire la activităţi de controlul infecţiei TB
        ● Informarea familiei pacientului cu privire la transmiterea TB
        ● Respectarea măsurilor de control al infecţiei (administrative, de mediu şi de protecţie respiratorie) impuse în unitatea sanitară
        ● Utilizarea măştii de protecţie respiratorie în timpul contactului cu pacienţi infecţioşi cu TB, MDR sau XDR sau în timpul procedurilor cu risc mare de transmitere efectuate suspecţilor sau pacienţilor cu TB.

    Rolul asistenţilor medicali în unităţile medicale generale:
        ● Screeningul tuşitorilor cu simptome TB (pierderea greutăţii, febră, hemoptizie, antecedente TB)
        ● Izolarea tuşitorilor cu suspiciune mare TB în spaţii bine ventilate ale sălii de aşteptare; aşezarea suspecţilor TB cu prioritate în programul de consultaţii (pentru a reduce timpul petrecut în zonele de aşteptare aglomerate)
        ● Educarea tuşitorilor cu privire la igiena tusei
        ● Asigurarea unei ventilaţii naturale adecvate a spaţiilor (deschiderea ferestrelor în zonele de aşteptare şi în camerele de consultaţie).

    Rolul asistenţilor medicali în unităţile de diagnostic şi tratament TB:
        ● Identificarea pacienţilor cu suspiciune crescută de TB în zonele de aşteptare, izolarea acestora de ceilalţi pacienţi (în special copii), amplasarea acestora prioritar pe lista de consultaţii
        ● Participare la izolarea pacienţilor TB infecţioşi în zonele dedicate
        ● Educarea pacienţilor în ceea ce priveşte igiena tusei
        ● Asigurarea unei cât mai mici împrăştieri de bacili pentru pacienţii infecţioşi (oferirea de măşti de protecţie respiratorie în timpul transportului sau celor care aşteaptă în zone interioare închise)
        ● Asigurarea unei ventilaţii naturale bune a saloanelor pacienţilor, camerelor de consultare, zonelor de aşteptare, camerelor de proceduri
        ● Utilizarea de măşti de protecţie respiratorie în timpul contactului cu pacienţii TB, MDR sau XDR infecţioşi în timpul procedurilor cu risc mare de transmitere efectuate suspecţilor sau pacienţilor cu TB
        ● Participarea la sesiunile de training organizate în domeniul controlului infecţiei TB
        ● Respectarea practicilor de CI impuse în unitate.

    Rolul altor categorii de personal medical din unităţi sanitare care au legătură cu TB:
        Rolul personalului de curăţenie, al personalului auxiliar:
        ● Să cunoască şi să respecte practicile de CI din unitate
        ● Să asigure o ventilaţie adecvată a spaţiilor, şi deschiderea ferestrelor ori de câte ori este posibil
        ● Să folosească măşti de protecţie respiratorie în timpul contactului sau transportului pacienţilor TB, MDR sau XDR infecţioşi
        ● Să folosească măşti chirurgicale pentru pacienţi în timpul transportului în afara salonului, în spaţii închise

        Rolul personalului administrativ:
        ● Minimizarea expunerii la aerosoli infectanţi, evitarea accesului în spaţii cu pacienţi TB
        ● Dacă este absolut necesar, utilizarea de măşti de protecţie respiratorie în timpul accesului în spaţii cu potenţial de transmitere a TB.

        Rolul personalului tehnic:
        ● Să cunoască şi să respecte practicile de CI ale unităţii
        ● Să evalueze periodic şi să asigure o bună întreţinere a dispozitivelor legate de controlul infecţiei (ferestre, sisteme de ventilaţie mecanică, dispozitive UV, purificatoare de aer)
        ● Să folosească măşti de protecţie respiratorie în timpul accesului în spaţii cu potenţial de transmitere a TB.

        Rolul epidemiologului din spital în controlul infecţiei TB:
        ● Epidemiologul spitalului va fi responsabil cu dezvoltarea şi monitorizarea implementării planului de control al infecţiei
        ● Implementarea izolării pacienţilor TB infecţioşi
        ● Participarea la cursurile de control al infecţiei pentru personal şi educarea pacienţilor şi vizitatorilor
        ● Raportarea cazurilor TB din rândul personalului medical către echipa naţională de control al infecţiei TB.

    ANEXA 2

    CALCULAREA NUMĂRULUI DE SCHIMBURI DE AER

    Mod de calcul:
        Etapa 1: Cu ajutorul unei rulete, măsuraţi suprafaţa deschiderii (ferestrei) = A (mp)
        Etapa 2: Cu ajutorul unui velocimetru sau a unui vaneometru, măsuraţi viteza medie a aerului care trece prin fereastra = v (m/s)
        Etapa 3: Calculaţi fluxul de aer prin fereastră (?) multiplicând suprafaţa cu viteza (determinată anterior): ? (mc/s) = A(mp) x v(m/s)
        Transformaţi fluxul calculat din mc/s în mc/h multiplicând valoarea anterioară cu 3600, obţinând valoarea ? (m?/oră)

        Etapa 4: Măsuraţi volumul camerei = V (m?)
        Etapa 5: Calculaţi numărul de schimburi de aer (ACH) împărţind fluxul de aer calculat la etapa 3 la volumul camerei, calculat în etapa 4
        ACH = ? (m?/h) / V(m?)

    Exemplu:
        Calculaţi numărul de schimburi de aer pe oră (ACH) într-o încăpere cu următoarele dimensiuni: lungime = 10 m, lăţime - 3 m, înălţime = 3 m, ventilată printr-o fereastră cu laturile de 1 m, prin care viteza aerului măsurată cu un velocimetru este de 0,5 m/s.
        Etapa 1: Suprafaţa ferestrei (A) = 1m x 1m = 1mp
        Etapa 2: Viteza aerului prin fereastră este deja cunoscută, v = 0,5m/s
        Etapa 3: Valoarea fluxului de aer prin fereastră? = A x v = 1mp x 0,5m/s = 0,5 mc/s
        Transformată în mc/h, valoarea fluxului de aer este 0,5 m?/s x 3600s = 1800 mc/h
        Etapa 4: Volumul încăperii (V) = lungime x lăţime x înălţime = 10m x 3m x 3m = 90 mc
        Etapa 5: Numărul de schimburi de aer pe oră (ACH) = ? (mc/h) / V (mc) - 1800 mc/h/90 mc = 20

    Dispozitive necesare:
(a se vedea imaginea asociată)

    ANEXA 3

    FORMULE DE CALCUL UTILE ŞI VALORI DE REFERINŢĂ ÎN CAZUL UTILIZĂRII RADIAŢIEI UV
    1. Care este doza variaţiei UV necesară pentru inactivarea Mycobacterium tuberculosis?


┌───────────────┬──────────────────────┐
│DOZA RADIAŢIEI │PROCENT DE            │
│UV             │Mycobacterium         │
│               │tuberculosis INACTIVAT│
├───────────────┼──────────────────────┤
│6 200 μJ/cmp   │90%                   │
├───────────────┼──────────────────────┤
│10 000 μJ/cmp  │99%                   │
├───────────────┼──────────────────────┤
│13 800 μJ/cmp  │99.9%                 │
├───────────────┼──────────────────────┤
│17 600 μJ/cmp  │99.99%                │
└───────────────┴──────────────────────┘

2. Care este doza maximă admisă pentru 8 ore (limita de expunere ocupaţională)?
Doza maximă admisă pentru o persoană expusă la radiaţia UV (254nm) este 6 000 μJ/cmp pentru expunere de 8 ore of (echivalentul unei expuneri medii permanente de 8 ore cu radiaţie UV [254 nm] cu intensitatea radiaţiei de 0,2 μW/cmc)


┌───────────┬─────────┬────────────────┐
│Durată     │         │Limită de       │
│expunere   │Iradiaţie│expunere        │
│           │(254 nm) │ocupaţională    │
│(ore,      │         │(254 nm, timp de│
│minute,    │([]W/cmp)│8 ore)          │
│secunde)   │0.21     │[]J/cmp ([]W x  │
│8 ore      │0.42     │sec/cmp)        │
│4 ore      │1.7      │6 000           │
│1 oră      │3.3      │6 000           │
│30 minute  │6.7      │6 000           │
│15 minute  │100      │6 000           │
│1 minut    │400      │6 000           │
│15 secunde │         │6 000           │
│           │         │6 000           │
└───────────┴─────────┴────────────────┘

    3. Când este eficientă o lampă UV?
        În caz că nu există UV-metru disponibil, lampa UV este considerată eficientă atât timp cât nu depăşeşte numărul de ore de funcţionare recomandat de producător. În cazul în care este disponibil un UV-metru, lampa UV este eficientă atât timp cât radiaţia UV la 1 m distanţă de lampă are valoarea de cel puţin 100 μW/cmp.

    ANEXA 4

    ROLURI ŞI RESPONSABILITĂŢI ÎN INSTALAREA, EXPLOATAREA ŞI ÎNTREŢINEREA DISPOZITIVELOR DE RADIAŢIE UV
        ● Coordonatorul departamentului de control al transmiterii infecţie tuberculoase din cadrul Comisiei de prevenire a infecţiei nosocomiale
        > Analizează necesarul de dispozitive de radiaţie UV în funcţie de harta riscului de transmitere a tuberculozei
        > Propune includerea de dispozitive în planul de achiziţii, pentru a asigura câte o lampă de 30W pentru fiecare 20 mp suprafaţă a planşeului din fiecare spaţiu cu risc crescut de transmitere a tuberculozei.
        > Decide tipul de dispozitive necesare, numărul de dispozitive şi locul de plasare al fiecărui dispozitiv UV (locaţie, amplasarea dispozitivului)
        > Elaborează şi revizuieşte periodic planul de implementare al dezinfecţiei aerului folosind radiaţia UV
        > Elaborează materiale informative privind radiaţia UV

        ● Directorul de îngrijiri medicale
        > Organizează sesiuni de instruire a personalului şi pacienţilor privind utilizarea radiaţiei UV (incluzând noţiuni de bază privind dezinfecţia aerului, eficacitate, siguranţă, efectele supraexpunerii)
        > Participă la revizuirea anuală a inventarului prin actualizarea listei şi locaţiilor fiecărui dispozitiv instalat
        > Se asigură că există aprovizionare corespunzătoare cu soluţie pentru curăţarea lămpilor (alcool etilic 70%, 2 ml alcool pentru fiecare lampă/an) şi cu piese de schimb (tuburi cu radiaţie UV cu putere nominală de 30W, drossere).
        > Elaborează în colaborare cu coordonatorul departamentului CT TB materiale informative privind radiaţia UV, instrucţiuni de utilizare şi protecţie pentru supraexpunere şi decide locul de plasare al acestora

        ● Asistenta Şefă din fiecare secţie sau compartiment unde se utilizează radiaţie UV
        > Organizează şi supervizează curăţarea periodică (la fiecare 2 luni sau după orice procedură ce produce praf) a fiecărei lămpi
        > Instruieşte personalul din subordine cu privire la funcţionarea, utilizarea şi întreţinerea lămpilor UV
        > Informează în cel mult 24 ore, în scris, compartimentul tehnic despre orice disfuncţionalitate constatată la dispozitivele UV
        > Informează în cel mult 24 ore de la debutul oricărui simptom compatibil cu supraexpunerea la radiaţie UV constatat la personalul medical, pacienţi sau aparţinătorii acestora care s-au expus la radiaţie UV

        ● Persoana desemnată pentru curăţarea dispozitivelor UV (îngrijitoare de curăţenie, infirmieră)
        > Curăţă periodic (la fiecare 2 luni) fiecare dispozitiv de radiaţie UV, respectând instrucţiunile privind întreţinerea acestuia:
        o Întrerupe alimentarea cu tensiune a dispozitivului
        o Îşi asigură o poziţie sigură (pe scară sau suprafaţă plană stabilă) în timpul procedurii
        o Demontează scutul de protecţie al dispozitivului (în cazul dispozitivelor cu fante, care produc flux orizontal de radiaţie UV, care au fost prevăzute cu sisteme facile de demontare - nu necesită instrumente adiţionale sau prezenţa personalului tehnic)
        o Curăţă suprafaţa tubului UV şi suprafaţa de reflexie (oglinda) cu soluţie alcoolică (70%)
        o Curăţă suprafaţa metalică a dispozitivului cu o cârpă de praf şi în funcţie de gradul de murdărie cu o cârpă cu apă şi detergent
        o Aspiră (sau în lipsa aspiratorului curăţă cu cârpă uscată) blocul de fante
        o Montează scutul de protecţie şi repune în funcţiune dispozitivul

        > Notează în graficul de curăţenie al dispozitivului data la care a efectuat operaţiunea
        > Informează asistenta şefa cu privire la orice disfuncţionalitate sau problemă apărută pe parcursul procedurii de curăţare

        ● Şeful serviciului tehnic
        > Desemnează un tehnician (şi încă o persoană de referinţă în absenţa titularului) responsabilă pentru montarea şi întreţinerea dispozitivelor UV
        > Participă la instruirea personalului din unitate cu privire la utilizarea radiaţiei UV

        ● Tehnicianul/tehnicienii desemnaţi de serviciul tehnic pentru întreţinerea dispozitivelor UV
        > Verifică periodic (la instalare, apoi la fiecare 6 luni) funcţionarea dispozitivelor UV instalate prin măsurarea radiaţiei UVc cu ajutorul unui UV metru; măsurătorile se vor face:
        o la 1 m de la lampă, în planul horizontal al lămpii (o intensitate a radiaţiei de peste 100uW/cmp/s indică eficienţa tubului)
        o la 1,8 m înălţime de la planul podelei, în diferite puncte din cameră (o intensitate a radiaţiei UV mai mică de 0,2uW/cmp/s în spaţiile locuite permanente sau de 0,4-0,6uW/cmp/s în spaţiile de tranzit sau populate intermitent indica siguranţa în utilizarea radiaţiei UV şi exclude riscul de supraexpunere)
        o pe parcursul efectuării măsurătorilor tehnicianul va purta ochelari de protecţie (cu lentila de sticlă sau plexiglas); măsurătorile se vor face după 10 minute de la pornirea lămpii şi alte persoane vor fi evacuate din cameră

        > Răspunde prompt (în maxim 12 ore de la solicitare) la sesizările asistentelor şefe cu privire la disfuncţionalităţi constatate sau bănuite ale sistemelor UV
        > Înlocuieşte tubul UV în cazul în care intensitatea radiaţiei UV este sub valoarea de 100uW/cmp/s la 1 m în planul lămpii
        > Ajustează sistemul de fante sau poziţia lămpii în cazul în care constată risc de supraexpunere
        > Anunţă Şeful Serviciului tehnic cu privire la disfuncţionalităţi constatate sau remediate Şeful Serviciului Financiar Contabil
        > Asigură fondurile necesare pentru achiziţia de dispozitive UV şi piese de schimb Şeful Serviciului Achiziţii
        > Asigură achiziţia la timp a dispozitivelor UV şi pieselor de schimb de calitate, conform solicitărilor serviciului tehnic, directorului de îngrijiri medicale şi coordonatorului departamentului de control al transmiterii tuberculozei

    ANEXA 5

                             FIŞA TEHNICĂ DE ÎNTREŢINERE A
                        DISPOZITIVULUI DE RADIAŢIE ULTRAVIOLETĂ
                                       (LAMPĂ UV)
        ● Locaţia lămpii UV
        > locaţia .........................................
    > gradul de risc al zonei deservite: mare [ ] mediu [ ] scăzut [ ]
        > suprafaţa zonei deservite (mp) ......................
        > amplasarea lămpii UV:
    o pe tavan [ ]
    o pe peretele lateral [ ]

        ● distanţă de la tavan ...........
        ● distanţa de la podea ...........
        ● Tipul lămpii UV
    > cu radiaţie deschisă (neprotejată) [ ]
    > cu scut, iradiind întreaga suprafaţă superioară a încăperii [ ]
        > cu scut, cu flux orizontal de radiaţie
    > fixă [ ] mobilă [ ]

        ● Timpul mediu de utilizare zilnică ................/interval orar ..............
        ● Data instalării ..........................
        ● Data ultimei schimbări a tubului de radiaţie UV ............................
        ● Periodicitatea curăţării lămpii UV (ştergere cu soluţie alcoolică)..........
        ● Rezultatele măsurării intensităţii radiaţiei UV (uJ/cmp) în încăpere


┌───────────┬───────────┬───────────┬───────────┬─────────────────┬──────────┐
│           │           │Intensitate│Intensitate│                 │          │
│           │Intensitate│maximă     │minimă     │                 │          │
│Data       │la         │la         │la         │Concluzie:       │          │
│verificării│1 m de la  │înălţimea  │înălţimea  │corespunzătoare/ │Observaţii│
│           │tub        │de         │de         │necorespunzătoare│          │
│           │           │1,80 m de  │1,80 m de  │                 │          │
│           │           │la podea   │la podea   │                 │          │
├───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────────────┼──────────┤
│           │           │           │           │                 │          │
├───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────────────┼──────────┤
│           │           │           │           │                 │          │
├───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────────────┼──────────┤
│           │           │           │           │                 │          │
├───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────────────┼──────────┤
│           │           │           │           │                 │          │
├───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────────────┼──────────┤
│           │           │           │           │                 │          │
├───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────────────┼──────────┤
│           │           │           │           │                 │          │
├───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────────────┼──────────┤
│           │           │           │           │                 │          │
├───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────────────┼──────────┤
│           │           │           │           │                 │          │
└───────────┴───────────┴───────────┴───────────┴─────────────────┴──────────┘

Responsabil verificare lampă ...............
Responsabil întreţinere lampă ...............


┌─────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────┐
│Data     │Semnătură│Data     │Semnătură│Data     │Semnătură│
│curăţării│         │curăţării│         │curăţării│         │
├─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│         │         │         │         │         │         │
├─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│         │         │         │         │         │         │
├─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│         │         │         │         │         │         │
├─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│         │         │         │         │         │         │
├─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│         │         │         │         │         │         │
├─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│         │         │         │         │         │         │
├─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│         │         │         │         │         │         │
├─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│         │         │         │         │         │         │
├─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│         │         │         │         │         │         │
├─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│         │         │         │         │         │         │
├─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│         │         │         │         │         │         │
└─────────┴─────────┴─────────┴─────────┴─────────┴─────────┘

    ANEXA 6

          METODOLOGIA UTILIZĂRII CORECTE A MĂŞTILOR DE PROTECŢIA RESPIRAŢIEI;
                                  TESTE DE ETANŞEITATE

    Instrucţiuni de fixare pe faţă a măştii de protecţie a respiraţiei:
(a se vedea imaginea asociată)
    1. Îndoiţi la mijloc banda metalică, creând o incizură corespunzătoare poziţiei nasului
    2. Ţineţi masca într-o mână, cu clema metalică situată la vârful degetelor, lăsând benzile elastice libere pe dosul mâinii
    3. Poziţionaţi masca sub bărbie, având clema de fixare în zona nasului orientată în sus
    4. Plasaţi banda elastică superioară pe coroana capului, iar banda elastică inferioară imediat sub urechi
    5. Benzile elastice pentru fixarea pe cap trebuie să fie nerăsucite
    6. Utilizând ambele mâini, modelaţi clema de fixare în zona nasului, asigurându-vă că este fixată bine, etanş; utilizarea unei singure mâini pentru modelarea clemei poate reduce performanţa protecţiei
    7. Înainte de intrarea în mediul de lucru trebuie testată fixarea etanşă pe faţă

    Verificarea rapidă a etanşeităţii
    1. Acoperiţi masca de protecţie cu ambele palme, astfel încât să nu deranjaţi fixarea măştii pe faţă
    2. a) FĂRĂ SUPAPĂ: EXPIRAŢI puternic
    b) CU SUPAPĂ: INSPIRAŢI puternic

    3. Dacă aerul pătrunde/iese în zona nasului, reajustaţi clema de fixare pe nas. Repetaţi testul de verificare a etanşeităţii de mai sus
    4. Dacă aerul pătrunde/iese între suprafaţa de etanşare a măştii şi faţă, reajustaţi benzile de fixare pe cap pentru eliminarea acestora. Repetaţi testul de verificare a etanşeităţii.
        În cazul în care nu reuşiţi să obţineţi o etanşare corespunzătoare, nu intraţi în zona periculoasă. Aveţi nevoie de un alt model sau o altă mărime a măştii de protecţia respiraţiei

    Verificarea etanşeităţii prin testul de adaptare calitativ:
        Testul calitativ de verificare a etanşeităţii măştilor de protecţie a respiraţiei foloseşte agenţi chimici (zaharină sau bitrex). Pulverizaţi în interiorul unei hote (cagule) sub care persoana testată respiră şi se bazează pe capacitatea acesteia de a percepe gustul dulce sau amar al vaporilor respectivi, care au dimensiuni de peste 2μm.

    Paşii necesari testării:
    1. Se testează capacitatea subiectului de a percepe gustul dulce/amar pulverizând în cagulă o soluţie diluată 1/100, fără mască de protecţie a respiraţiei
    2. Se aplică masca de protecţie a respiraţiei: subiectul este din nou poziţionat sub cagulă
    3. Se pulverizează sub hotă 10 puffuri de substanţă concentrată, subiectul respirând normal timp de 30 secunde; dacă nu simte gustul se trece la pasul următor
    4. Se mai pulverizează 10 puffuri de substanţă, subiectul respirând adânc 30 secunde; dacă nu simte gustul se trece la pasul următor
    5. Se mai pulverizează 10 puffuri de substanţă, subiectul mişcând capul de la dreapta la stânga, 30 de secunde; dacă nu simte gustul se trece la pasul următor
    6. Se mai pulverizează 10 puffuri de substanţă, subiectul mişcând capul în sus şi jos, 30 secunde; dacă nu simte gustul se trece la pasul următor
    7. Se mai pulverizează 10 puffuri de substanţă, în timp ce subiectul vorbeşte 30 secunde; dacă nu simte gustul se trece la pasul următor
    8. Se mai pulverizează 10 puffuri de substanţă, în timp ce subiectul merge pe loc; dacă nu simte gustul se trece la pasul următor
    9. Se pulverizează sub hotă 10 puffuri de substanţă, subiectul respirând normal timp de 30 secunde; dacă nu simte gustul, subiectul a trecut proba

    Paşii de urmat în procedura de testare calitativă a etanşeităţii dispozitivelor de protecţie a respiraţiei


┌────────┬──────────────┬──────────────┐
│        │              │Exerciţiul    │
│        │              │              │
│        │#de "Puffuri" │              │
│Timpul  │în funcţie de │              │
│trecut  │testarea      │Respiraţie    │
│(minute)│sensibilităţii│normală       │
│        │(înaltă/medie/│              │
│        │joasă)        │Respiraţie    │
│0:00    │10/20/30      │profundă      │
│0:30    │5/10/15       │              │
│1:00    │5/10/15       │Mişcare       │
│1:30    │5/10/15       │laterală a    │
│2:00    │5/10/15       │capului       │
│2:30    │5/10/15       │              │
│3:00    │5/10/15       │Mişcare sus - │
│3:30    │5/10/15       │jos a capului │
│4:00    │5/10/15       │              │
│4:30    │5/10/15       │Vorbit fără   │
│5:00    │5/10/15       │întrerupere   │
│5:30    │5/10/15       │              │
│6:00    │5/10/15       │Mers pe loc   │
│6:30    │5/10/15       │              │
│7:00    │Stop          │Respiraţie    │
│        │              │normală       │
│        │              │              │
│        │              │Test încheiat!│
└────────┴──────────────┴──────────────┘

        Conţinutul kitului de testare a etanşeităţii dispozitivelor de proiecţie respiratorie: Nebulizator. Hotă/cagulă de testare; Guler: soluţie de testare a sensibilităţii (dulce & amar), Soluţie de testare (dulce & amar) (a se vedea imaginea asociată)
        Soluţia de testare a sensibilităţii la bitrex poate fi preparată prin adăugarea a 13,5 miligrame de benzoat dentatonium (Bitrex) la 100 ml soluţie salină (NaCl 5%). Soluţia de testare se prepară prin adăugarea a 337,5 mg Bitrex la 200 ml soluţie salină 5%.

    ANEXA 7

                  IGIENA TUSEI (MATERIALE INFORMATIVE ŞI EDUCAŢIONALE)
        Opriţi răspândirea microbilor către cei din jur ! (a se vedea imaginea asociată)

        Purtaţi masca dacă vi se cere de către personalul medical!
        Acoperiţi nasul şi gura cu o batistă de hârtie când tuşiţi sau strănutaţi! Aruncaţi-o apoi la coşul de gunoi! (a se vedea imaginea asociată)

        Spălaţi-vă mâinile cu apă şi săpun! (a se vedea imaginea asociată)

        Sau curăţaţi-le cu soluţie dezinfectantă pentru mâini pe bază de alcool! (a se vedea imaginea asociată)

    -----

Newsletter GRATUIT

Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email

Tags: Monitorul Oficial, Acte Monitorul Oficial, Ghid Operational, Alte Institutii, GHID METODOLOGIC din 4 ianuarie 2018

Comentarii

Fii primul care comenteaza.

MonitorulJuridic.ro este un proiect:

Atentie, Juristi!

5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR"

﻿ GHID METODOLOGIC din 4 ianuarie 2018 privind controlul transmiterii tuberculozei în unităţile sanitare de pneumoftiziologie şi în alte instituţii cu risc din România

Comentarii

Atentie, Juristi!

GHID METODOLOGIC din 4 ianuarie 2018 privind controlul transmiterii tuberculozei în unităţile sanitare de pneumoftiziologie şi în alte instituţii cu risc din România