────────── Aprobat prin ORDINUL nr. 1.241 din 9 august 2019, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 738 din 10 septembrie 2019.────────── Editor: Prof. Dr. Mircea Onofriescu (C) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2019. Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale. Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiţii: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să informeze Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România; şi (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România să fie menţionate ca sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Ordinul ..... cu modificările şi completările ulterioare şi avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România. PRECIZĂRI Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Este de aşteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro. CUPRINS
1. Introducere 2. Scop 3. Metodologie de elaborare şi revizie 3.1. Etapele procesului de elaborare 3.2. Principii 3.3. Etapele procesului de revizie 3.4. Data reviziei 4. Structură 5. Evaluare şi diagnostic - indicaţiile operaţiei cezariene 5.1. Obstrucţia canalului de naştere 5.2. Malformaţiile vaginului 5.3. Sarcina asociată cu cancer de col uterin 5.4. Patologia cicatricială cervico-vagino-perineală 5.5. Patologia asociată sarcinii 5.6. Distocie osoasă 5.7. Prezentaţiile distocice 5.8. Distocia de dinamică şi de dilataţie 5.8.1. Distocia de dilatatie 5.8.2. Distocia de dinamică 5.9. Hipertensiunea arterială asociată sarcinii 5.10. Sarcina multiplă 5.11. Uterul cicatriceal 5.12. Ruptura uterină 5.13. Placenta praevia 5.14. Decolarea prematură de placentă normal inserată 5.15. Patologia cordonului ombilical 5.16. Ruptura prematură de membrane 5.17. Ruptura precoce de membrane 5.18. Alte cauze de patologie ale anexelor fetale 5.19. Infecţii materne cu transmitere materno-fetală 5.20. Suferinţa fetală acută 5.21. Suferinţa fetală cronică 5.22. Izoimunizarea Rh 5.23. Malformaţii congenitale 5.24. Operaţia cezariană în caz de făt mort 5.25. Operaţia cezariană la cerere 6. Conduită 6.1. Intervalul de decizie în cazul operaţiei cezariene de urgenţă 6.2. Evaluarea preoperatorie 6.3. Pregătirea pentru operaţia cezariană 6.4. Tromboprofilaxia 6.5. Management intraoperator 6.5.1. Metode de prevenire a transmiterii HIV 6.5.2. Incizia peretelui abdominal 6.5.3. Histerotomie 6.5.4. Extractia fătului 6.5.5. Metode de extractie a placentei 6.5.6. Controlul cavitătii uterine 6.5.7. Folosirea uterotonicelor 7. Urmărire şi monitorizare 7.1. Monitorizarea postoperatorie de rutină 7.2. Îngrijirea plăgii operatorii 7.3. Consilierea pacientei după operaţia cezariană 8. Aspecte administrative 8.1. Obţinerea consimţământului informat 8.2. Factori ce influenţează decizia realizării operaţiei cezariene 9. Bibliografie 10. Anexe Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 10 – 12 decembrie 2010 Anexa 2. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 – 30 Martie 2019 Anexa 3. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor Anexa 4. Medicamentele menţionate în ghid şi utilizate în cazul operaţiei cezariene Anexa 5. Obţinerea consimţământului informat pentru operaţia cezariană Anexa 6. Formular de consimţământ informat Anexa 7. Formular operaţie cezariană Anexa 8. Clasificarea Robson Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor (2010) Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Profesor Dr. Szabo Bela Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. Vlad Tica Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România Profesor Dr. Bogdan Marinescu Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului "Alfred Rusescu" Bucureşti Profesor Dr. Gabriel Bănceanu Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii Dr. Mihai Horga Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2010) Coordonator Profesor Dr.Dimitrie Nanu Scriitor Dr. Roxana Şucu Membri Dr. Cristian Popescu Dr. Claudia Mehedinţu Dr. Stelian Conci Dr. Alexandru Ispas Dr. Alexandru Matei Dr. Luminiţa Udrea Dr. Pătraşcu Georgeta Mulţumiri Mulţumiri experţilor care au revizuit ghidul: Profesor Dr. Bogdan Marinescu Conferenţiar Dr. Liana Pleş Mulţumim pentru colaborare în realizarea acestui ghid Prof. Dr. Silvia Stoicescu şi Conf. Dr. Elena Copaciu. Mulţumim Fondului ONU pentru Populaţie pentru sprijinul tehnic şi financiar acordat procesului dezvoltării ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie. Mulţumim Dr. Alexandru Epure pentru coordonarea şi integrarea activităţilor de dezvoltare a ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie. Grupul de Coordonare a Reviziei ghidurilor (2019) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Profesor Dr. Nicolae Suciu, preşedinte Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidului (2019) Coordonator Profesor Dr. Mircea Onofriescu Scriitor Profesor Dr. Răzvan Socolov Membri Dr. Alexandra Ursache Dr. Adina Tănase Integrator Dr. Alina-Gabriela Marin Evaluatori externi Profesor Dr. Daniel Mureşan Profesor Dr. Lucian Puşcaşiu ABREVIERI AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare şi Evaluare) ATI Anestezie şi terapie intensive cm Centimetri f Fiolă g Grame GTE Grup Tehnic de Elaborare GTR Grup Tehnic de Revizie Hb Hemoglobină HELLP Hemoliză, transaminaze crescute, trombocitopenie HIV Virusul imunideficienţei umane HLG Hemoleucograma Ht Hematocrit HTA Hipertensiune arterial HTAIS Hipertensiune arterială indusă de sarcină I.O.M.C. Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului "Alfred Rusescu" Bucureşti IRM Imagistică prin rezonanţă magnetică (i.v.) Intravenos kg Kilograme mg Miligrame ml Mililitri mp Metru pătrat μg Micrograme Nr Număr NVDC Naştere vaginală după cezariană OC Operaţie cezariană OG Obstetrică Ginecologie ONU Organizaţia Naţiunilor Unite OR Odds ratio p.e.v. Perfuzie endovenoasă Rh Rhesus UI Unităţi internaţionale UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie) 1. INTRODUCERE Operaţia cezariană (OC) este o intervenţie chirurgicală care presupune incizia peretelui uterin pentru extragerea fătului. Acest ghid a apărut din necesitatea de a asigura îngrijiri de calitate pacientelor care nasc prin cezariană. Scopul său este de a furniza informaţii de bază personalului medical (OG, ATI, neonatolog, etc.) privind managementul acestei intervenţii chirurgicale: - riscurile şi beneficiile OC; – anumite indicaţii specifice OC; – strategiile efective de evitare a OC; – aspectele anestezice şi chirurgicale; – măsurile ce reduc morbiditatea indusă de OC; – aspecte organizatorice şi de mediu (locale) care influenţează ratele OC. La nivelul anului 2010, rata cezarienelor raportată la numărul de născuţi vii a fost în România de 30,4% (date OMS), valoare similară cu a unor ţări precum Germania (30,3%), Ungaria (32,5%) şi Austria (28,9%). În mai multe state dezvoltate s-au efectuat studii privind factorii care au determinat creşterea numărului de OC. Ele au demonstrat că diferitele rate ale incidenţei OC pot fi explicate prin modificările caracteristicilor demografi- ce ale populaţiei fertile, frica şi îngrijorarea pacientelor legate de prognosticul de naştere, comoditatea medicilor care rezolva într-un timp mult mai scurt o naştere programată, lipsa de instruire a cadrelor medicale privind naşterea instrumentală, etc.*(1,2,3,4,5) Definiţii: Operaţia cezariană electivă reprezintă intervenţia realizată parturientei pe baza unor indicaţii obstetri- cale şi/sau medicale sau la cererea acesteia, înainte de instalarea travaliului. În contrast, OC efectuată în timpul travaliului, din necesitate, este denumită “OC de urgenţă”.*(9) Obstetricienii trebuie sa fie pregătiţi permanent în decizia efectuării unei operaţii cezariene în regim de urgenţă.*(6) Atunci când se decide naşterea prin operaţie cezariană de urgenţă trebuie notaţi toţi factorii care au contribuit la această decizie şi factorul cu ponderea cea mai importantă care a influenţat decizia, punându-se accent pe tipul de operaţie cezariană şi indicaţia pentru aceasta.*(9) Categoriile de operaţie cezariană de urgenţă Caracterul de urgenţă al unei cezariene trebuie stabilit în funcţie de o schemă standardizată pentru a facilita comunicarea exactă între personalul medical.*(7,9,10) Categoria 1: ameninţare imediată la adresa vieţii mamei sau fătului; Categoria 2: compromitere maternă sau fetală care nu constituie o ameninţare imediată la adresa vieţii acestora; Categoria 3: fără compromitere maternă sau fetală, însă cu necesitatea unei naşteri rapide; Categoria 4: timpul naşterii stabilit în funcţie de preferinţă sau posibilităţile materne sau ale personalului medical. Stabilirea unui interval optim de naştere pentru fiecare dintre cele 4 categorii de operaţie cezariană în regim de urgenţă ar trebui să fie: Categoria 1: de îndată ce decizia efectuării unei cezariene de urgenţă a fost luată; Categoria 2: cât de curând posibil, odată luată decizia efectuării unei cezariene de urgenţă, ideal în maximum 75 minute; Categoria 3: decizia temporizării se va face în funcţie de nevoile clinice individuale; Categoria 4: operaţie cezariană electivă. Operaţia cezariană iterativă reprezintă intervenţia realizată parturientei care prezintă în antecedente una sau mai multe operaţii cezariene. Conform clasificării Robson (vezi Anexa 7) cea mai mare pondere în creşterea numărului de operaţii cezariene o deţine cezariana iterativă şi primele două categorii menţionate în clasificare: - Primipare, în travaliu, cu făt unic în prezentaţie craniană peste 37 săptămâni vârstă gestaţională – Primipare, travaliu declanşat artificial sau cezariană efectuată înaintea declanşării travaliului, cu făt unic în prezentaţie craniană peste 37 săptămâni vârstă gestaţională. 2. SCOP Scopul acestui ghid este de a standardiza indicaţiile şi metodele de efectuare a OC, de a cuantifica riscul şi a stabili o conduită clinică adecvată. Prezentul ghid clinic pentru conduita în OC, se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (medicină de familie, medicină de urgentă, ATI, neonatologie, chirurgie generală) care se confruntă cu problematica abordată. Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate: - reducerea prevalenţei anemiei la femeia gravidă – reducerea complicaţiilor anemiei la gravidă – creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale – referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific – reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare) – reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice – aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice – integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare) – creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical – ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni – ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului – ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente – ghidul permite structurarea documentaţiei medicale – ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii – armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate. Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează. Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel. 3. METODOLOGIE DE ELABORARE ŞI REVIZIE 3.1. Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie. A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect. În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România (SOGR) a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatul ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoa- nele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului. Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical. După verificarea principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatare a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului. Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Bucureşti în perioada 10 – 12 decembrie 2010. Participanţii la Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, fără atribuirea unui ordin de ministru la acel moment. 3.2. Principii Ghidul clinic pentru conduita în OC a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare al elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România. Pentru prezentul ghid au fost revizuite Cochrane Library 2006 vol. 4, bazele de date Medline şi Ovid între anii 1970-2006. Nu au fost identificate trialuri clinice randomizate sau metaanalize privind OC. Majoritatea Publicaţiilor sunt studii retrospective, studii de caz şi recenzii sistematice. Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 3. 3.3. Etapele procesului de revizie În luna Februarie 2018, conducerea Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie (SOGR) a iniţiat primii paşi pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de-al 17- lea Congres Naţional de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice. Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat şi aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa GTR, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator. Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţi selectaţi. De asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparenţă, propuneri şi comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul şi GTR au luat în considerare şi au încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi şi de pe site, redactând versiunea finală a ghidului. Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Bucureşti, 29-30 martie 2019, organizată şi finanţată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută şi agreată prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Participanţii la Reuniu- nea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 2. Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, iniţiatorul. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul ....... şi de Colegiul Medicilor prin documentul ...... şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019. 3.4. Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recoman- dările făcute. 4. STRUCTURĂ Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate: - Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic – Conduita (prevenţie şi tratament) – Urmărire şi monitorizare – Aspecte administrative. 5. EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC - INDICAŢIILE OPERAŢIEI CEZARIENE 5.1. Obstrucţia canalului de naştere
┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │indice naşterea prin │ │
│ │OC în caz de │ │
│ │obstrucţie a canalului│ │
│Standard │de naştere matern │A │
│ │(filiera │ │
│ │pelvi-genitală care nu│ │
│ │permite naşterea │ │
│ │vaginală). │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │În situaţii destul de │ │
│ │rare, diverse tumori │ │
│ │materne pot obstrua │ │
│ │canalul de naştere. Un│ │
│ │fibrom sau o tumoră │ │
│ │ovariană mobilă pot │ │
│ │ocupa strâmtoarea │ │
│ │superioară, │ │
│ │interpunându-se între │ │
│ │prezentaţie şi filiera│ │
│ │de naştere. Tumorile │ │
│ │pelvine praevia care │ │
│Argumentare│pot obtura canalul de │Ia │
│ │naştere nu sunt │ │
│ │dependente întotdeauna│ │
│ │de uter şi/sau ovar. │ │
│ │În situaţia în care se│ │
│ │palpează o masă │ │
│ │pelvină, putem lua în │ │
│ │calcul ipoteza unui │ │
│ │rinichi ectopic pelvin│ │
│ │sau a unui rinichi │ │
│ │ptozat sau altor │ │
│ │situaţii clinice │ │
│ │foarte rare.*(1,2,3) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │În cazul tumorilor │ │
│ │praevia sau a altor │ │
│ │patologii obstructive │ │
│ │care împiedică │ │
│Recomandare│naşterea vaginală se │B │
│ │recomandă medicului │ │
│ │practicarea operaţiei │ │
│ │cezariene elective la │ │
│ │începutul travaliului │ │
│ │sau la 38+6 SA. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Tumorile praevia │ │
│ │influenţează negativ │ │
│Argumentare│angajarea şi coborârea│IIa│
│ │prezentaţiei supunând │ │
│ │gravida şi fătul unor │ │
│ │riscuri inutile.*(1) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │În cazul tumorilor │ │
│ │praevia, în caz de │ │
│ │obstrucţie a canalului│ │
│ │de naştere matern, se │ │
│Recomandare│recomandă medicului să│C │
│ │practice ablaţia │ │
│ │formaţiunii tumorale, │ │
│ │dacă este indicat şi │ │
│ │tehnic este posibil. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Forţarea unei │ │
│ │intervenţii │ │
│ │chirurgicale │ │
│Argumentare│extensive, pe terenul │IV │
│ │gravidiei expune la │ │
│ │riscuri materne greu │ │
│ │de aproximat.* │ │
│ │(1,2,101,102) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Cu ocazia │ │
│ │laparotomiei, │ │
│ │medicului îi este │ │
│ │recomandat să trimită │ │
│ │la examen │ │
│Recomandare│anatomopatologic │C │
│ │formaţiunile tumorale │ │
│ │anexiale excizate în │ │
│ │condiţiile │ │
│ │disponibilităţii │ │
│ │acestui examen. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │O serie de studii │ │
│ │atestă că aproximativ │ │
│Argumentare│5% dintre masele │IV │
│ │anexiale diagnosticate│ │
│ │în timpul sarcinii au │ │
│ │etiologie neoplazică. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │În timpul operaţiei │ │
│ │cezariane, medicul │ │
│Opţiune │poate să extirpe │B │
│ │fibroamele uterine │ │
│ │praevia, în condiţii │ │
│ │locale favorabile. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Ablaţia fibroamelor │ │
│ │uterine, mai ales a │ │
│ │celor voluminoase, │ │
│ │după extracţia fătului│ │
│ │prin operaţia │ │
│ │cezariană poate │ │
│ │determina sângerări │ │
│Argumentare│masive, greu de │IIa│
│ │controlat, care se pot│ │
│ │solda cu histerectomie│ │
│ │de necesitate. │ │
│ │Excepţie pot face │ │
│ │mioamele pediculate, │ │
│ │al căror pedicul are │ │
│ │bază mică de inserţie │ │
│ │uterină.*(2) │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘
5.2. Malformaţiile vaginului
┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │În caz de malformaţii │ │
│ │vaginale, care │ │
│ │obstruează canalul de │ │
│ │naştere, se recomandă │ │
│Recomandare│medicului să indice │B │
│ │terminarea sarcinii │ │
│ │prin operaţie │ │
│ │cezariană înainte de │ │
│ │declanşarea │ │
│ │travaliului. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Orice tentativă de │ │
│ │naştere pe cale joasă │ │
│ │poate pune în pericol │ │
│ │viaţa parturientei. │ │
│ │Malformaţiile vaginale│ │
│ │sunt, de regulă, │ │
│ │congenitale, de cauză │ │
│Argumentare│necunoscută. Ele │IIa│
│ │îmbracă mai multe │ │
│ │forme clinice. În urma│ │
│ │examenului clinic, │ │
│ │medicul decide dacă │ │
│ │aceste malformaţii │ │
│ │împiedică naşterea │ │
│ │vaginală.*(2,4) │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘
5.3. Sarcina asociată cu cancer de col uterin
┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │Fiecare caz trebuie │ │
│ │discutat în echipă │ │
│ │multidisciplinară. │ │
│ │Aceasta va stabili │ │
│ │indicaţia terapeutică │ │
│ │în funcţie de stadiul │ │
│ │bolii, vârsta sarcinii│ │
│ │şi dorinţa pacientei │ │
│ │faţă de sarcina │ │
│Standard │actuală şi conservarea│B │
│ │fertilităţii. │ │
│ │Scopul principal al │ │
│ │tratamentului │ │
│ │recomandat va fi │ │
│ │siguranţa oncologică a│ │
│ │femeii gravide, │ │
│ │alături de │ │
│ │supravieţuirea fără │ │
│ │morbiditate adiţională│ │
│ │pentru făt. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Tratamentul va fi │ │
│ │individualizat în │ │
│ │funcţie de stadiul │ │
│ │bolii şi de vârsta │ │
│ │sarcinii în momentul │ │
│ │precizării │ │
│ │diagnosticului. │ │
│ │Gravida trebuie │ │
│Argumentare│implicată în decizia │IIb│
│ │terapeutică, optând │ │
│ │pentru tratament │ │
│ │imediat sau amânarea │ │
│ │terapiei până la │ │
│ │maturitatea fetală │ │
│ │documentată (vezi │ │
│ │ghidul “Cancerul de │ │
│ │col uterin").*(5-8) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Pentru diagnosticul │ │
│ │cancerului de col la │ │
│ │femeia gravidă medicul│ │
│ │trebuie să indice │ │
│ │practicarea biopsiei │ │
│ │cervicale. Biopsia │ │
│ │poate fi efectuată cu │ │
│ │biotomul, bisturiul, │ │
│ │ansa sau acul │ │
│Standard │diatermic, laserul. În│B │
│ │afară de diagnosticul │ │
│ │clinic şi │ │
│ │histopatologic, │ │
│ │metodele imagistice │ │
│ │preferate pentru │ │
│ │stadializare clinică │ │
│ │sunt imagistica prin │ │
│ │rezonanţă magnetică │ │
│ │(IRM) şi ecografia. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Biopsierea unei │ │
│ │leziuni cervicale │ │
│ │suspecte nu creşte │ │
│ │semnificativ riscul de│ │
│ │avort şi, de aceea, │ │
│ │este recomandată ca │ │
│ │metodă de elecţie în │ │
│Argumentare│stabilirea │IIb│
│ │diagnosticului de │ │
│ │cancer cervical │ │
│ │(pentru conduita │ │
│ │corespunzătoare │ │
│ │fiecărui stadiu - vezi│ │
│ │Ghidul Clinic │ │
│ │“Cancerul de col │ │
│ │uterin").*(8-12) │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘
5.4. Patologia cicatricială cervico-vagino-perineală
┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │Se recomandă ca │ │
│ │medicul să indice │ │
│ │terminarea naşterii │ │
│ │prin operaţie │ │
│ │cezariană pentru │ │
│ │pacientele cu: │ │
│ │- soluţii de │ │
│Recomandare│continuitate cervicală│A │
│ │cu risc de ruptură │ │
│ │uterină propagată │ │
│ │- trahelectomie │ │
│ │- plastia sfincterului│ │
│ │anal în antecedente. │ │
│ │- antecedente de │ │
│ │ruptură uterină │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │S-a constatat un risc │ │
│ │considerabil crescut │ │
│Argumentare│de complicaţii ale │Ib │
│ │naşterii vaginale.* │ │
│ │(14-16) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │indice terminarea │ │
│ │naşterii prin operaţie│ │
│ │cezariană pentru │ │
│ │pacientele cu │ │
│ │intervenţii │ │
│ │chirurgicale │ │
│ │anterioare sarcinii │ │
│Standard │destinate: │B │
│ │- refacerii staticii │ │
│ │pelvine │ │
│ │- incontinenţei │ │
│ │urinare │ │
│ │- tratamentului │ │
│ │fistulelor │ │
│ │recto-vaginale şi/sau │ │
│ │vezico-vaginale. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │S-a constatat un risc │ │
│ │considerabil - │ │
│ │determinat de faptul │ │
│ │că evoluţia unei noi │ │
│ │sarcini, coborârea │ │
│ │prezentaţiei în timpul│ │
│ │travaliului şi │ │
│ │manevrele obstetricale│ │
│ │pot anula rezultatele │ │
│Argumentare│intervenţiei │IIb│
│ │anterioare prin │ │
│ │repetarea unui │ │
│ │traumatism care poate │ │
│ │genera reapariţia │ │
│ │manifestărilor │ │
│ │iniţiale, făcând │ │
│ │dificilă sau │ │
│ │imposibilă o nouă │ │
│ │intervenţie de │ │
│ │corectare.*(16) │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘
5.5. Patologia asociată sarcinii
┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │În cazul unor │ │
│ │patologii asociate │ │
│ │sarcinii, se recomandă│ │
│ │ca medicul să respecte│ │
│Recomandare│indicaţia de │B │
│ │finalizare a sarcinii │ │
│ │prin OC, în urma unui │ │
│ │consult │ │
│ │multidisciplinar, │ │
│ │documentat în scris. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │S-a constatat un risc │ │
│ │considerabil crescut │ │
│ │de agravare a unor │ │
│ │patologii asociate pe │ │
│Argumentare│parcursul travaliului │IIb│
│ │sau imposibilitatea │ │
│ │desfăşurării unui │ │
│ │travaliu normal soldat│ │
│ │cu o naştere │ │
│ │vaginală.*(18-28,103) │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘
5.6. Distocia osoasă
┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │indice terminarea │ │
│ │sarcinii prin operaţie│ │
│ │cezariană în cazul │ │
│ │disproporţiei │ │
│Standard │cefalopelvice │A │
│ │apreciate clinic şi │ │
│ │paraclinic (ecografic │ │
│ │sau eventual IRM) │ │
│ │antepartum sau │ │
│ │intrapartum. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │În cazul │ │
│ │incompatibilităţii │ │
│ │dintre diametrul │ │
│ │biparietal fetal şi │ │
│ │diametrul util al │ │
│Argumentare│bazinului osos │Ib │
│ │dovedite clinic şi │ │
│ │paraclinic naşterea nu│ │
│ │poate decurge pe cale │ │
│ │vaginală fără │ │
│ │suferinţă fetală şi/ │ │
│ │sau maternă.*(4,29-32)│ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul poate să │ │
│Opţiune │indice în cazul │B │
│ │bazinelor limită proba│ │
│ │de travaliu. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Proba de travaliu │ │
│ │permite alegerea căii │ │
│ │de naştere (vaginală │ │
│Argumentare│sau operaţie │IIa│
│ │cezariană), fără să │ │
│ │expună mama sau fătul │ │
│ │la un risc inutil.* │ │
│ │(29-31) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │indice terminarea │ │
│ │sarcinii prin operaţie│ │
│ │cezariană în cazul │ │
│ │probei de travaliu │ │
│Standard │negative (lipsa │A │
│ │angajării prezentaţiei│ │
│ │sau lipsa progresiei │ │
│ │travaliului) (vezi │ │
│ │Ghidul Clinic │ │
│ │"Asistenţa naşterii în│ │
│ │prezentaţia craniană")│ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │În acest caz, │ │
│ │terminarea sarcinii pe│ │
│Argumentare│cale vaginală expune │Ib │
│ │mama şi fătul unor │ │
│ │riscuri inutile.* │ │
│ │(4,29,30,31,32) │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘
5.7. Prezentaţiile distocice
┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │indice operaţia │ │
│ │cezariană în cazul │ │
│ │gravidelor cu făt la │ │
│ │termen în prezentaţie │ │
│ │distocică diagnosticată│ │
│ │în travaliu: │ │
│ │- prezentaţie │ │
│Standard │transversă, │A │
│ │- prezentaţia pelviană │ │
│ │(vezi Ghidul Clinic │ │
│ │"Asistenţa naşterii în │ │
│ │prezentaţia pelviană") │ │
│ │– prezentaţii craniene │ │
│ │deflectate (frontală, │ │
│ │facială │ │
│ │mento-posterioară, │ │
│ │bregmatică). │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Orice făt în │ │
│ │prezentaţie distocică │ │
│ │are risc crescut pentru│ │
│ │traumatism la naştere, │ │
│ │prolabare de cordon şi │ │
│Argumentare│blocarea capului fetal │Ib│
│ │în excavaţia pelvină. │ │
│ │Acest risc de │ │
│ │traumatism fetal creşte│ │
│ │în cazul feţilor │ │
│ │prematuri.*(40-42,49) │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Se recomandă ca medicul│ │
│ │să indice operaţia │ │
│ │cezariană în cazul │ │
│Recomandare│gravidelor cu făt │E │
│ │prematur în │ │
│ │conformitate cu Ghidul │ │
│ │Clinic "Naşterea │ │
│ │înainte de termen". │ │
└───────────┴───────────────────────┴──┘
5.8. Distocia de dinamică şi de dilataţie 5.8.1. Distocia de dilataţie
┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │În lipsa progresiei │ │
│ │dilataţiei sau a │ │
│ │progresiei │ │
│ │prezentaţiei, │ │
│ │documentate prin │ │
│ │partogramă (vezi │ │
│ │ghidul "Asistenţa │ │
│Recomandare│naşterii în │B │
│ │prezentaţia │ │
│ │craniană"), în │ │
│ │prezenţa unei dinamici│ │
│ │corecte sau corectate │ │
│ │medicamentos, se │ │
│ │recomandă ca medicul │ │
│ │să indice finalizarea │ │
│ │naşterii prin OC. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │În caz de probă de │ │
│ │travaliu negativă, │ │
│ │terminarea naşterii pe│ │
│Argumentare│cale vaginală expune │IIb│
│ │mama şi fătul unor │ │
│ │riscuri inutile.* │ │
│ │(4,29-32) │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘
5.8.2. Distocia de dinamică
┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │indice finalizarea │ │
│ │naşterii prin OC în │ │
│ │prezenţa sindromului │ │
│ │hipoton-hipokinetic │ │
│ │sau │ │
│ │hiperton-hiperkinetic/│ │
│Standard │tetanie uterină │B │
│ │documentate prin CTG, │ │
│ │necorectabil │ │
│ │medicamentos cu sau │ │
│ │fără suferinţă fetală │ │
│ │(vezi Ghidul Clinic │ │
│ │"Asistenţa naşterii în│ │
│ │prezentaţia │ │
│ │craniană"). │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Morbiditatea şi │ │
│ │mortalitatea │ │
│ │perinatală cresc │ │
│Argumentare│considerabil în caz de│IIb│
│ │travaliu precipitat │ │
│ │sau sindrom │ │
│ │hipokinetic.*(4,41) │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘
5.9. Hipertensiunea arterială asociată sarcinii
┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │indice terminarea │ │
│ │naşterii prin operaţie │ │
│ │cezariană la pacientele│ │
│Standard │cu hipertensiune │A │
│ │arterială (vezi Ghidul │ │
│ │Clinic "Hipertensiunea │ │
│ │arterială asociată │ │
│ │sarcinii"). │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │În cazul pacientelor cu│ │
│ │preeclampsie severă, │ │
│ │eclampsie, modificarea │ │
│ │parametrilor materni │ │
│Argumentare│sau fetali se corelează│Ia│
│ │cu un prognostic sever │ │
│ │materno-fetal, │ │
│ │sancţiunea terapeutică │ │
│ │fiind doar naşterea.* │ │
│ │(33,34,35,36,37) │ │
└───────────┴───────────────────────┴──┘
5.10. Sarcina multiplă
┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│ │În cazul unei sarcini │ │
│ │multiple se recomandă │ │
│ │ca medicul să │ │
│Recomandare│finalizeze sarcina prin│B │
│ │operaţie cezariană │ │
│ │(vezi Ghidul Clinic │ │
│ │"Sarcina multiplă"). │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │În timpul travaliului │ │
│ │şi mai ales a │ │
│ │expulziei, există │ │
│ │riscul crescut de │ │
│ │acroşare, coliziune, │ │
│ │impacţie, compacţie şi │ │
│ │de înnodare a │ │
│Argumentare│cordoanelor ombilicale.│Ia│
│ │Medicul poate să decidă│ │
│ │în funcţie de │ │
│ │condiţiile obstetricale│ │
│ │şi medicale individuale│ │
│ │o altă atitudine, decât│ │
│ │cea chirurgicală.* │ │
│ │(22-25,38) │ │
└───────────┴───────────────────────┴──┘
5.11. Uterul cicatriceal
┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│ │Se recomandă medicului │ │
│ │terminarea sarcinii │ │
│ │prin operaţie cezariană│ │
│ │în cazul gravidelor │ │
│ │care prezintă cicatrice│ │
│ │uterină: │ │
│ │- post operaţie │ │
│ │cezariană iterativă în │ │
│Recomandare│cazul unei indicaţii │A │
│ │permanente de cezariană│ │
│ │- post operaţie │ │
│ │cezariană alta decât │ │
│ │segmento-transversală │ │
│ │- post-miomectomie │ │
│ │(pentru fibrom uterin │ │
│ │clasificare 2-5 FIGO) │ │
│ │- post ruptură uterină │ │
│ │în antecedente. │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Complicaţia uterului │ │
│ │cicatriceal cea mai │ │
│ │gravă în travaliu este │ │
│Argumentare│ruptura uterină, cu │Ia│
│ │consecinţe materne şi │ │
│ │fetale importante.* │ │
│ │(41,42) │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │În cazul uterului │ │
│ │cicatriceal după OC │ │
│ │segmento-transversală │ │
│ │medicul poate să opteze│ │
│ │pentru calea de naştere│ │
│ │vaginală în consultare │ │
│ │cu pacienta după │ │
│ │consimţământul informat│ │
│ │al acesteia. │ │
│ │Candidate ideale pentru│ │
│ │naşterea vaginală după │ │
│ │naşterea prin cezariană│ │
│ │(NVDC): │ │
│ │- O singură operaţie │ │
│ │cezariană │ │
│ │segmento-transversală │ │
│ │în antecedente │ │
│ │- O naştere vaginală în│ │
│ │antecedente, fie │ │
│ │înainte fie după │ │
│ │operaţia cezariană. │ │
│ │- Travaliu debutat la ≤│ │
│ │40 săptămâni cu │ │
│ │greutate fetală │ │
│ │corespunzătoare (< │ │
│ │4.000g), col pregătit │ │
│ │pentru naştere │ │
│ │- Au avut ca indicaţie │ │
│ │la operaţia cezariană │ │
│ │anterioară o situaţie │ │
│ │care este puţin │ │
│ │probabil a se mai │ │
│ │repeta (prezentaţie │ │
│ │distocică - rată de │ │
│ │succes 75%; traseu CTG │ │
│ │anormal - 60% rată de │ │
│ │succes; disproporţie │ │
│ │cefalopelvică sau │ │
│Opţiune │oprirea secundară a │B │
│ │travaliului). │ │
│ │- Intervalul de timp de│ │
│ │la operaţia cezariană │ │
│ │mai mare de 12 luni │ │
│ │- Absenţa afecţiunilor │ │
│ │medicale materne │ │
│ │asociate │ │
│ │(hipertensiune, diabet,│ │
│ │astm, boli renale, boli│ │
│ │cardiace) │ │
│ │- Travaliul şi naşterea│ │
│ │să se producă într-o │ │
│ │unitate medicala de │ │
│ │gradul II si III).* │ │
│ │(106,107, 108) │ │
│ │Nu recomandăm NVDC │ │
│ │următoarelor gravide: │ │
│ │- Operaţie cezariană │ │
│ │prin incizie uterină │ │
│ │verticală, în T sau în │ │
│ │J, sau tip de incizie │ │
│ │necunoscută în │ │
│ │antecedente (risc de │ │
│ │ruptură uterină 6%) │ │
│ │- Ruptură uterină în │ │
│ │antecedente │ │
│ │- Placentă jos inserată│ │
│ │cu suspiciune de │ │
│ │aderenţă anormală │ │
│ │- Altă prezentaţie │ │
│ │decât prezentaţia │ │
│ │cefalică │ │
│ │- Feţi estimaţi │ │
│ │ecografic peste 4.000g │ │
│ │(cu excepţia gravidelor│ │
│ │care au născut vaginal │ │
│ │feţi cu greutate mai │ │
│ │mare de 4.000g).* │ │
│ │(110,111) │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │În cazul indicaţiei de │ │
│ │OC pe uter cicatriceal,│ │
│ │se recomandă medicului │ │
│ │terminarea sarcinii │ │
│ │prin operaţie cezariană│ │
│Recomandare│profilactică iterativă │A │
│ │cât mai aproape de 39 │ │
│ │de săptămâni de │ │
│ │amenoree, înainte de │ │
│ │declanşarea │ │
│ │travaliului. │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Operaţia cezariană │ │
│ │profilactică iterativă │ │
│ │nu se indică înainte de│ │
│Argumentare│39 săptămâni de │Ib│
│ │amenoree pentru a nu │ │
│ │induce o prematuritate │ │
│ │fetală iatrogenă.* │ │
│ │(41,42) │ │
└───────────┴───────────────────────┴──┘
5.12. Ruptura uterină
┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│ │În caz de ruptură │ │
│ │uterină, medicul │ │
│ │trebuie să indice │ │
│Standard │terminarea sarcinii │A │
│ │prin laparotomie de │ │
│ │urgenţă în interes │ │
│ │matern şi fetal. │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Prognosticul │ │
│ │materno-fetal depinde │ │
│ │de promptitudinea │ │
│ │intervenţiei │ │
│ │chirurgicale. │ │
│ │Intervalul optim de │ │
│Argumentare│intervenţie după │Ia│
│ │diagnosticul rupturii │ │
│ │uterine este de 10-37 │ │
│ │de minute, după această│ │
│ │perioadă complicaţiile │ │
│ │fetale sunt mult mai │ │
│ │frecvente.*(41,42) │ │
└───────────┴───────────────────────┴──┘
5.13. Placenta praevia
┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │Operaţia cezariană │ │
│ │trebuie aleasă de │ │
│ │medic ca şi cale de │ │
│Standard │naştere conform │A │
│ │ghidului de placenta │ │
│ │praevia (vezi Ghidul │ │
│ │Clinic "Placenta │ │
│ │praevia"). │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │În caz de placenta │ │
│ │praevia marginală sau │ │
│ │laterală cu sângerare │ │
│Recomandare│apreciabilă, │B │
│ │persistentă şi/sau │ │
│ │repetată se recomandă │ │
│ │ca medicul să practice│ │
│ │OC. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Morbiditatea maternă │ │
│ │şi neonatală creşte │ │
│Argumentare│semnificativ dacă nu │IIa│
│ │se intervine la timp │ │
│ │şi în regim de │ │
│ │urgenţă.*(43-46) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │În absenţa indicaţiei │ │
│ │chirurgicale de │ │
│ │urgenţă, se recomandă │ │
│ │medicului să indice │ │
│Recomandare│operaţia cezariană │B │
│ │electivă în jur de 38 │ │
│ │de săptămâni de │ │
│ │amenoree şi în afara │ │
│ │travaliului.*(33) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Morbiditatea neonatală│ │
│ │creşte semnificativ │ │
│Argumentare│înainte de aceasta │IIa│
│ │vârstă de gestaţie* │ │
│ │(43) │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘
5.14. Decolarea prematură de placentă normal inserată
┌────────┬───────────────────────────┬─┐
│ │În caz de decolare │ │
│ │prematură de placentă │ │
│ │normal inserată medicul │ │
│ │trebuie să indice de │ │
│Standard│urgenţă finalizarea │A│
│ │sarcinii prin OC în interes│ │
│ │vital matern şi fetal (vezi│ │
│ │Ghidul Clinic "Decolarea │ │
│ │Prematura de Placenta │ │
│ │Normal Inserata"). │ │
└────────┴───────────────────────────┴─┘
5.15. Patologia cordonului ombilical
┌────────┬───────────────────────────┬─┐
│ │Medicul trebuie să indice │ │
│ │OC de urgenţă în caz de │ │
│Standard│prolabare şi procidenţă de │A│
│ │cordon ombilical (vezi │ │
│ │Ghidul Clinic "Prolabarea │ │
│ │de cordon ombilical"). │ │
└────────┴───────────────────────────┴─┘
5.16. Ruptura prematură de membrane
┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │finalizeze sarcina prin│ │
│ │operaţie cezariană în │ │
│ │următoarele cazuri │ │
│ │(vezi Ghidul Clinic │ │
│ │“Naşterea înainte de │ │
│ │termen"): │ │
│Standard │- prezentaţie pelviană │A │
│ │- uter cicatriceal │ │
│ │- corioamniotita clinic│ │
│ │manifestă │ │
│ │- indicaţii │ │
│ │obstetricale │ │
│ │- suferinţă fetală │ │
│ │- de urgenţă, în caz de│ │
│ │prolabare de cordon. │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Amânarea terminării │ │
│ │naşterii sau alegerea │ │
│Argumentare│căii naturale de │Ia│
│ │naştere expun mama şi │ │
│ │fătul unor riscuri │ │
│ │inutile.*(42,58,59,112)│ │
└───────────┴───────────────────────┴──┘
5.17. Ruptura precoce de membrane
┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │finalizeze sarcina prin│ │
│ │operaţie cezariană în │ │
│ │următoarele cazuri: │ │
│ │- eşecul declanşării │ │
│ │farmacologice a │ │
│ │travaliului │ │
│ │- prezentaţie pelviană │ │
│ │- uter cicatriceal │ │
│Standard │- corioamniotita clinic│A │
│ │manifestă │ │
│ │- indicaţii │ │
│ │obstetricale │ │
│ │- status fetal incert │ │
│ │(suferinţă fetală) │ │
│ │(vezi Ghidul Clinic │ │
│ │“Asistenţa naşterii în │ │
│ │prezentaţia craniană") │ │
│ │- de urgenţă, în caz de│ │
│ │prolabare de cordon. │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Amânarea terminării │ │
│ │naşterii sau alegerea │ │
│Argumentare│căii naturale de │Ia│
│ │naştere expun mama şi │ │
│ │fătul unor riscuri │ │
│ │inutile.*(42,58,59,125)│ │
└───────────┴───────────────────────┴──┘
5.18. Alte cauze de patologie ale anexelor fetale
┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │În caz de vasa praevia│ │
│ │şi inserţia │ │
│ │velamentoasă a │ │
│ │cordonului ombilical, │ │
│ │medicul trebuie să │ │
│ │indice terminarea │ │
│Standard │sarcinii prin operaţie│B │
│ │cezariană după │ │
│ │atingerea vârstei de │ │
│ │maturitate pulmonară │ │
│ │fetală, cât mai tardiv│ │
│ │cu putinţă, dar nu mai│ │
│ │târziu de 38 săptămâni│ │
│ │de amenoree. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │În cazul naşterii pe │ │
│ │cale vaginală, există │ │
│ │riscul unei hemoragii │ │
│Argumentare│severe ce poate pune │IIa│
│ │în pericol viaţa mamei│ │
│ │şi a fătului.* │ │
│ │(31-35,55,56) │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘
5.19. Infecţii materne cu transmitere materno-fetală
┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │finalizeze sarcina │ │
│ │prin OC la gravidele │ │
│ │HIV pozitive înainte │ │
│ │de debutul travaliului│ │
│Standard │şi de ruperea │B │
│ │membranelor după 37 │ │
│ │săptămâni complete │ │
│ │(vezi Ghidul Clinic │ │
│ │"Infecţia HIV în │ │
│ │sarcină"). │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Efectuarea operaţiei │ │
│ │cezariene la gravidele│ │
│Argumentare│HIV pozitive reduce │IIb│
│ │riscul transmiterii de│ │
│ │la mamă la făt a │ │
│ │infecţiei.*(60-67) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul trebuie să nu │ │
│ │indice de rutină │ │
│ │operaţia cezariană ca │ │
│ │modalitate de │ │
│ │terminare a sarcinii │ │
│Standard │la gravidele infectate│A │
│ │cu virus hepatic B în │ │
│ │cazul în care │ │
│ │nou-născutul va primi │ │
│ │imunoglobuline │ │
│ │specifice şi │ │
│ │vaccinare. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Nu există dovezi │ │
│ │suficiente care să │ │
│ │demonstreze că │ │
│ │operaţia cezariană în │ │
│Argumentare│această situaţie │Ib │
│ │reduce riscul de │ │
│ │transmitere │ │
│ │materno-fetală a │ │
│ │virusului hepatic B.* │ │
│ │(70-74, 113) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul trebuie să nu │ │
│ │indice de rutină │ │
│ │terminarea sarcinii │ │
│ │prin operaţie │ │
│Standard │cezariană pentru │B │
│ │gravidele cu virus │ │
│ │hepatic C în absenţa │ │
│ │altor indicaţii │ │
│ │obstetricale. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Nu există dovezi │ │
│ │suficiente care să │ │
│ │demonstreze că │ │
│ │operaţia cezariană │ │
│Argumentare│reduce riscul de │IIb│
│ │transmitere │ │
│ │materno-fetală a │ │
│ │virusului hepatic C.* │ │
│ │(75-77) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │indice operaţia │ │
│ │cezariană ca │ │
│ │modalitate de │ │
│ │terminare a sarcinii │ │
│Standard │la gravidele care │B │
│ │prezintă în trimestrul│ │
│ │al III-lea de sarcină │ │
│ │infecţie primară cu │ │
│ │virus herpetic sau un │ │
│ │episod activ în │ │
│ │apropierea naşterii. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Practicarea operaţiei │ │
│ │cezariene la gravidele│ │
│ │cu infecţie primară cu│ │
│Argumentare│virus herpetic în │III│
│ │trimestrul III de │ │
│ │sarcină reduce riscul │ │
│ │de transmitere la făt │ │
│ │.*(78-85) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Gravidele cu │ │
│ │coinfectie virusuri │ │
│ │hepatice - HIV trebuie│ │
│Standard │să fie supuse unei │A │
│ │cezariene de urgenţă │ │
│ │la debutul │ │
│ │travaliului. │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘
5.20. Suferinţa fetală acută
┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│ │În caz de suferinţă │ │
│ │fetală acută │ │
│ │documentată prin CTG │ │
│ │sau ecografie Doppler │ │
│ │(vezi Ghidul Clinic │ │
│Standard │"Asistenţa naşterii în │A │
│ │prezentaţie craniană") │ │
│ │medicul trebuie să │ │
│ │indice operaţia │ │
│ │cezariană ca modalitate│ │
│ │de terminare a sarcinii│ │
│ │în interes fetal. │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │În această situaţie, │ │
│ │efectuarea operaţiei │ │
│ │cezariane previne │ │
│Argumentare│instalarea dereglărilor│Ib│
│ │severe ale echilibrului│ │
│ │acido-bazic fetal.* │ │
│ │(41,42) │ │
└───────────┴───────────────────────┴──┘
5.21. Suferinţa fetală cronică
┌───────────┬────────────────────────┬─┐
│ │Se recomandă ca medicul │ │
│ │să indice operaţia │ │
│ │cezariană electivă în │ │
│ │caz de suferinţă fetală │ │
│ │cronică pe parcursul │ │
│ │sarcinii, luând în │ │
│ │considerare unii din │ │
│Recomandare│următorii parametri: │E│
│ │[ ] scor biofizic │ │
│ │[ ] biometrie fetală │ │
│ │[ ] velocimetrie Doppler│ │
│ │[ ] oligoamnios şi │ │
│ │aspectul ecografic al │ │
│ │placentei │ │
│ │[ ] testul non-stress │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│ │În caz de suferinţă │ │
│ │fetală cronică, momentul│ │
│Recomandare│intervenţiei trebuie │A│
│ │decis de către medic în │ │
│ │funcţie de monitorizarea│ │
│ │fetală efectuată. │ │
└───────────┴────────────────────────┴─┘
5.22. Izoimunizarea Rh
┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│ │În caz de │ │
│ │incompatibilitate Rh cu│ │
│ │izoimunizare, medicul │ │
│ │trebuie să indice │ │
│Standard │finalizarea sarcinii │A │
│ │prin operaţie cezariană│ │
│ │(vezi Ghidul Clinic │ │
│ │"Conduita în sarcina cu│ │
│ │incompatibilitate în │ │
│ │sistem Rh").*(98-101) │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Deoarece beneficiul │ │
│Argumentare│păstrării sarcinii este│Ib│
│ │mai mic decât riscurile│ │
│ │fetale. │ │
└───────────┴───────────────────────┴──┘
5.23. Malformaţiile congenitale
┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│ │În cazul unor │ │
│ │malformaţii fetale │ │
│ │congenitale, medicul │ │
│ │poate să indice │ │
│ │finalizarea sarcinii la│ │
│ │cel puţin 37 săptămâni │ │
│Recomandare│de amenoree, după un │A │
│ │consult │ │
│ │multidisciplinar, dacă │ │
│ │se consideră că │ │
│ │naşterea vaginală poate│ │
│ │agrava prognosticul │ │
│ │fetal sau matern. │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Deoarece beneficiul │ │
│Argumentare│păstrării sarcinii este│Ib│
│ │mai mic decât riscurile│ │
│ │fetale.*(98-101) │ │
└───────────┴───────────────────────┴──┘
5.24. Operaţia cezariană în caz de făt mort
┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│ │Recomandările privind │ │
│ │naşterea trebuie să │ │
│ │ţină cont şi de │ │
│ │prognosticul │ │
│ │obstetrical, patologia │ │
│ │asociată, preferinţele │ │
│ │mamei şi istoricul │ │
│Recomandare│anterior al naşterilor.│C │
│ │Se recomandă ca │ │
│ │gravidele să se │ │
│ │interneze de urgenţă │ │
│ │dacă există sepsis, │ │
│ │preeclampsie, decolare │ │
│ │prematura de placentă │ │
│ │sau ruptura │ │
│ │membranelor. │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Aproximativ 90% din │ │
│ │femeile cu travaliul │ │
│ │declanşat spontan sau │ │
│ │medicamentos vor naşte │ │
│ │natural. Naşterea │ │
│ │vaginală are avantajele│ │
│Argumentare│potenţiale ale │IV│
│ │recuperării imediate şi│ │
│ │revenirii mai rapide la│ │
│ │domiciliu. Există o │ │
│ │şansă de 10% de CID │ │
│ │matern în termen de 4 │ │
│ │săptămâni de la data │ │
│ │morţii fetale.*(1,2) │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Gravida poate solicita │ │
│ │operaţie cezariană din │ │
│ │cauza unor │ │
│Opţiune │experienţelor │C │
│ │anterioare nefavorabile│ │
│ │sau a unei dorinţe de a│ │
│ │evita naşterea vaginală│ │
│ │a unui copil mort. │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Naşterea vaginală a │ │
│ │fost descrisă ca fiind │ │
│ │traumatizanta emoţional│ │
│ │de 47% din 314 de femei│ │
│ │cu deces intrauterin, │ │
│Argumentare│comparativ cu doar 7% │IV│
│ │din cele cu copil viu. │ │
│ │Acest lucru necesită o │ │
│ │discuţie atentă şi │ │
│ │sensibilă şi luarea de │ │
│ │decizii comune.*(1, 3) │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Operaţia cezariană │ │
│ │poate fi indicată în │ │
│ │caz de: │ │
│ │- prezentaţie pelviană │ │
│ │- prezentaţie │ │
│ │transversă │ │
│ │- sarcină multiplă cu │ │
│ │unul sau ambii feţi │ │
│ │decedaţi │ │
│ │- uter cicatricial │ │
│ │postoperaţie cezariană,│ │
│ │miomectomie, ruptură │ │
│Opţiune │uterină │ │
│ │- patologii diversă de │ │
│ │tipul: abruptio │ │
│ │placentae, placenta │ │
│ │praevia, vasa praevia │ │
│ │- anomalii ale │ │
│ │travaliului │ │
│ │- eşec de declanşare │ │
│ │medicamentoasă │ │
│ │- disproporţie │ │
│ │făt-bazin │ │
│ │- alte situaţii │ │
│ │particulare. │ │
└───────────┴───────────────────────┴──┘
5.25. Operaţia cezariană la cerere
┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │Medicul poate lua în │ │
│ │discuţie operaţia │ │
│Opţiune │cezariană efectuată la│B │
│ │cerere după consiliere│ │
│ │medicală adecvată şi │ │
│ │documentată. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │În ultimele decenii, │ │
│ │modul de naştere este │ │
│ │din ce în ce mai mult │ │
│ │o chestiune de │ │
│ │practică obstetricală │ │
│ │defensivă orientată │ │
│ │spre diminuarea │ │
│ │riscurilor, din teama │ │
│ │de litigii (unul │ │
│ │dintre motivele pentru│ │
│ │care obstetricienii │ │
│ │recurg la o naştere cu│ │
│ │tehnică bine deprinsă │ │
│ │şi cu un grad mai mare│ │
│ │de control). Termenul │ │
│ │"tocophobia" recent │ │
│Argumentare│inventat este utilizat│III│
│ │în principal în │ │
│ │Scandinavia şi ţările │ │
│ │anglo-americane pentru│ │
│ │a descrie frica │ │
│ │puternică de naşterea │ │
│ │spontană. Pe lângă │ │
│ │teama de a naşte │ │
│ │vaginal, există, de │ │
│ │asemenea, o asociere │ │
│ │cu numeroşi alţi │ │
│ │factori, cum ar fi │ │
│ │frica de complicaţii │ │
│ │pentru copil, naşteri │ │
│ │traumatice anterioare,│ │
│ │depresie, abuz şi alte│ │
│ │probleme psihosomatice│ │
│ │/psihiatrice.*(126) │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘
6. CONDUITĂ 6.1. Intervalul de decizie în cazul operaţiei cezariene de urgenţă
┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │Este necesar ca │ │
│ │medicul să efectueze │ │
│ │operaţia cezariană de │ │
│Standard │urgenţă în cazul │B │
│ │afectării acute │ │
│ │materno-fetale într-un│ │
│ │timp cât mai scurt de │ │
│ │la luarea deciziei. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Efectuarea operaţiei │ │
│ │cezariene într-un │ │
│ │interval mai mic de 30│ │
│ │de minute de la luarea│ │
│Argumentare│deciziei rămâne un │IIa│
│ │deziderat în terapia │ │
│ │de urgenţă a afectării│ │
│ │acute materno- │ │
│ │fetale.*(1,2,3) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul este dator să │ │
│ │evalueze gradul de │ │
│ │urgenţă al │ │
│ │intervenţiei de │ │
│ │cezariană, şi să │ │
│ │utilizeze în │ │
│ │comunicarea sa cu │ │
│ │colegii această │ │
│ │clasificare: │ │
│ │- Gradul 1: ameninţare│ │
│ │imediată a vieţii │ │
│ │mamei şi fătului │ │
│ │- Gradul 2: starea │ │
│Recomandare│mamei sau fătului sunt│C │
│ │alterate dar nu sunt │ │
│ │cu risc vital imediat.│ │
│ │- Gradul 3: Nu există │ │
│ │alterarea stării mamei│ │
│ │sau fătului dar │ │
│ │extragerea fetală │ │
│ │trebuie grăbită │ │
│ │- Gradul 4: extragerea│ │
│ │fătului se face │ │
│ │conform unei │ │
│ │programări convenite │ │
│ │cu pacienta sau în │ │
│ │cadrul echipei │ │
│ │medicale. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Calitatea performanţei│ │
│ │serviciului de │ │
│ │obstetrică se │ │
│Argumentare│evaluează ţinând cont │IV │
│ │de intervalele de timp│ │
│ │între luarea deciziei │ │
│ │şi extragerea │ │
│ │fătului.*(4) │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘
6.2. Evaluarea preoperatorie
┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │Se recomandă medicului│ │
│ │să evalueze │ │
│ │preoperator următorii │ │
│ │factori de risc: │ │
│ │- Obezitatea maternă │ │
│ │morbidă (IMC peste 40)│ │
│ │- HTA indusă de │ │
│Recomandare│sarcină │B │
│ │- Anemia gravidei │ │
│ │- Stări de sepsis, │ │
│ │infecţii specifice si │ │
│ │nespecifice, │ │
│ │streptococ beta │ │
│ │hemolitic, sifilis, │ │
│ │HIV, stafilococ auriu.│ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │1. Obezitatea morbidă │ │
│ │se asociază cu │ │
│ │complicaţii materne şi│ │
│ │fetale prin │ │
│ │comorbidităţi (diabet,│ │
│ │HTA, infecţii, │ │
│ │prematuritate, │ │
│ │macrosomie) şi │ │
│ │mortalitatea │ │
│ │perinatală.*(5) │ │
│ │Obezitatea se asociază│ │
│ │cu dificultăţi │ │
│ │chirurgicale: masă │ │
│ │operatorie adecvată, │ │
│ │echipa medicală │ │
│ │suficientă, abdominală│ │
│ │transversală de │ │
│ │preferat, în funcţie │ │
│ │de distribuţia │ │
│ │ţesutului adipos, │ │
│ │dezinfecţia extensive │ │
│ │cu clorhexidină fără │ │
│ │necesitatea raderii │ │
│ │pielii.*(6) │ │
│ │2. Stabilirea valorii │ │
│ │Hb şi Ht la femeia │ │
│ │gravidă înainte de │ │
│ │operaţia cezariană │ │
│ │este utilă pentru │ │
│ │identificarea celor cu│ │
│ │anemie. La pacientele │ │
│ │fără factor de risc │ │
│ │pentru hemoragie │ │
│ │intraoperatorie, │ │
│ │există totuşi o │ │
│ │scădere a valorii │IIa│
│Argumentare│medie a Hb, mai ales │III│
│ │la cezariene │ │
│ │neprogramate- cu risc │ │
│ │de 2 x mai mare faţă │ │
│ │de cele programate* │ │
│ │(7). │ │
│ │3. Gravidele la care │ │
│ │se efectuează operaţia│ │
│ │cezariană de urgenţă │ │
│ │în cazul hemoragiei │ │
│ │(dezlipire de │ │
│ │placentă, ruptura │ │
│ │uterină, placenta │ │
│ │praevia, etc.) au un │ │
│ │risc mai mare de │ │
│ │pierdere sangvină > │ │
│ │1.000 ml, motiv pentru│ │
│ │care operaţia │ │
│ │cezariană trebuie │ │
│ │efectuată într-o │ │
│ │maternitate care poate│ │
│ │asigura transfuzia de │ │
│ │sânge izogrup izoRh. │ │
│ │Numărătoarea │ │
│ │trombocitelor şi │ │
│ │efectuarea │ │
│ │coagulogramei sunt │ │
│ │indicate doar la │ │
│ │pacientele ce asociază│ │
│ │factori de risc │ │
│ │(trombocitopenie │ │
│ │maternă, HTA indusă de│ │
│ │sarcină, sindrom HELLP│ │
│ │- afecţiuni ce pot │ │
│ │antrena în evoluţia │ │
│ │lor tulburări de │ │
│ │coagulare secundare). │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Se impune o │ │
│ │hemoleucogramă │ │
│ │completă la gravidele │ │
│ │cu cezariană │ │
│ │programată “la rece", │ │
│ │marile multipare, │ │
│ │istoric de sângerări │ │
│ │genitale sau hemoragii│ │
│Recomandare│postpartum. Evaluarea │C │
│ │coagulogramei este │ │
│ │necesară la paciente │ │
│ │cu trombopenie, │ │
│ │tulburari de coagulare│ │
│ │(inclusiv coagulare │ │
│ │intravasculară │ │
│ │diseminată), │ │
│ │preeclampsie. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Hemoleucograma │ │
│ │completă şi │ │
│Argumentare│coagulograma evaluează│IV │
│ │statusul preoperator │ │
│ │al pacientei.*(8) │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘
6.3. Pregătirea pentru operaţia cezariană
┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │La cezarienele în │ │
│ │travaliu şi la cele cu│ │
│ │antecedente de │ │
│ │operaţii uterine │ │
│ │cateterizarea vezicii │ │
│Recomandare│urinare este │E │
│ │obligatorie pentru │ │
│ │prevenţia lezării │ │
│ │vezicii urinare în │ │
│ │cadrul unor operaţii │ │
│ │cezariene dificile. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul poate să nu │ │
│ │indice cateterizarea │ │
│ │vezicii urinare la │ │
│Opţiune │cezarienele programate│B │
│ │necomplicate. Eventual│ │
│ │la ieşirea din sala de│ │
│ │operaţie poate fi │ │
│ │evacuată vezica. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Cateterizarea vezicii │ │
│ │urinare se asociază cu│ │
│ │o creştere a riscului │ │
│ │de infecţii │ │
│ │postoperatorii fără a │ │
│ │creşte semnificativ │ │
│ │durata operaţiei sau │ │
│ │rata de complicaţii la│ │
│Argumentare│cazurile │III│
│ │necomplicate.*(9) De │ │
│ │asemenea, nu a crescut│ │
│ │nici rata de retenţia │ │
│ │urinară │ │
│ │postoperatorie, iar │ │
│ │dacă este necesar se │ │
│ │poate face evacuarea │ │
│ │vezicii în sala de │ │
│ │operaţie*(10) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │efectueze │ │
│ │antibioticoprofilaxia │ │
│ │prin folosirea unei │ │
│ │singure doze de │ │
│ │cefalosporină │ │
│ │generaţia II-a sau │ │
│Standard │Ampicilină │A │
│ │administrată iînaintea│ │
│ │sau în timpul │ │
│ │operaţiei (vezi Ghidul│ │
│ │Clinic "Profilaxia cu │ │
│ │antibiotice în │ │
│ │obstetrică şi │ │
│ │ginecologie"). │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Antibioticoprofilaxia │ │
│ │reduce riscul │ │
│ │infecţios postoperator│ │
│ │(endometrită, infecţii│ │
│ │de tract urinar, │ │
│ │infecţia plăgii etc.) │ │
│Argumentare│mai ales în cazul │Ib │
│ │administrării sale cu │ │
│ │15-60 de minute │ │
│ │înainte de efectuarea │ │
│ │inciziei la piele sau │ │
│ │înainte de clamparea │ │
│ │cordonului ombilical.*│ │
│ │(11,12,13, 14) │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘
6.4. Tromboprofilaxia
┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │efectueze profilaxia │ │
│ │trombozei venoase │ │
│Standard │periferice preoperator,│C │
│ │conform Ghidului Clinic│ │
│ │"Boala tromboembolică │ │
│ │în sarcină şi lehuzie".│ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Pacientele supuse │ │
│ │operaţiei cezariene au │ │
│Argumentare│un risc crescut de │IV│
│ │tromboembolism venos.* │ │
│ │(15) │ │
└───────────┴───────────────────────┴──┘
6.5. Managementul intraoperator 6.5.1. Metode de prevenire a transmiterii HIV
┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│ │Se recomandă medicului │ │
│ │şi personalului │ │
│ │sanitar, la pacientele │ │
│Recomandare│HIV pozitive să │A │
│ │respecte recomandările │ │
│ │cuprinse în Ghidul │ │
│ │Clinic "Infecţia HIV în│ │
│ │sarcină". │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Riscul transmiterii HIV│ │
│ │materno-fetale este │ │
│ │diminuat în metaanaliza│ │
│ │cu RR 0,43, în cazul │ │
│ │cezarienei elective, la│ │
│ │pacientele netratate │ │
│ │pentru infecţia HIV; în│ │
│ │cazul în care sunt sub │ │
│Argumentare│tratament, beneficiul │Ia│
│ │nu mai apare.*(16) │ │
│ │Aceste măsuri │ │
│ │menţionate în analiza │ │
│ │Cochrane referitoare la│ │
│ │protecţia personalului │ │
│ │se recomandă pentru │ │
│ │reducerea riscului de │ │
│ │contaminare.*(17) │ │
└───────────┴───────────────────────┴──┘
6.5.2. Incizia peretelui abdominal
┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │Se recomandă medicului│ │
│ │să efectueze incizia │ │
│ │transversală a │ │
│Recomandare│peretelui abdominal, │B │
│ │în absenţa unei │ │
│ │indicaţii specifice │ │
│ │pentru incizia │ │
│ │mediană. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Deoarece este asociată│ │
│ │cu durere │ │
│ │postoperatorie redusă │ │
│Argumentare│comparativ cu incizia │IIb│
│ │mediană şi de asemenea│ │
│ │pentru efectul │ │
│ │cosmetic.*(18) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul poate să │ │
│ │efectueze una din cele│ │
│ │4 tipuri de incizii │ │
│ │transversale descrise,│ │
│ │respectiv │ │
│Opţiune │Pfannenstiel, │A │
│ │Joel-Cohen, │ │
│ │Misgav-Ladach sau │ │
│ │Misgav-Ladach │ │
│ │modificată, în funcţie│ │
│ │de experienţa sa. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Studiile randomizate │ │
│ │nu au adus argumente │ │
│ │clare in favoarea unei│ │
│ │tehnici anume, deşi │ │
│ │atât incizia │ │
│ │Joel-Cohen cât şi │ │
│ │Misgav-Ladach au avut,│ │
│ │faţă de incizia │ │
│ │Pfannen- stiel, un │ │
│ │timp operator mai │ │
│Argumentare│redus.*(19-23). O │Ia │
│ │analiză Cochrane a 14 │ │
│ │trialuri randomiza- te│ │
│ │arată că incizia │ │
│ │Joel-Cohen se asociază│ │
│ │cu timp mai scurt, │ │
│ │hemoragie mai mică, şi│ │
│ │complicaţii │ │
│ │infecţioase inferioare│ │
│ │incizie Pfannenstiel.*│ │
│ │(24) │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘
6.5.3. Histerotomie
┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │Se recomandă ca │ │
│ │medicul să efectueze │ │
│ │incizie │ │
│ │segmento-transversală,│ │
│ │cu excepţia altor │ │
│Opţiune │indicaţii. Decolarea │B │
│ │digitală este de │ │
│ │preferat secţiunii │ │
│ │instrumentale, dacă │ │
│ │situaţia clinică o │ │
│ │permite. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Secţiunea │ │
│ │instrumentală este │ │
│ │asociată cu pierdere │ │
│ │mai mare de sânge şi │ │
│ │diminuarea Hb.*(25) În│ │
│ │cazul disecţiei prin │ │
│ │tracţiune digitală, │ │
│ │sensul de preferat │ │
│ │este cefalo-caudal, │ │
│ │faţă de cel │ │
│ │transversal, pentru că│ │
│ │riscul plăgii │ │
│ │neregulate şi │ │
│ │hemoragiei peste 1.500│ │
│Argumentare│ml este mai redus la │IIa│
│ │prima variantă în │ │
│ │proporţie semnificativ│ │
│ │statistică.*(26) În │ │
│ │placenta previa, │ │
│ │incizia uterului se │ │
│ │poate face în │ │
│ │porţiunea contractilă,│ │
│ │mediană sau │ │
│ │transversală, ţinând │ │
│ │însă cont de riscul │ │
│ │mai mare de ruptură │ │
│ │uterină la sarcinile │ │
│ │ulterioare de 4-10%.* │ │
│ │(26) │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘
6.5.4. Extracţia fătului
┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │Se recomandă medicului│ │
│Recomandare│să efectueze extracţia│E │
│ │manuală a capului │ │
│ │fetal. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Dacă polul cefalic │ │
│ │este adânc coborât în │ │
│Recomandare│pelvis, se poate face │B │
│ │extragerea fetală din │ │
│ │pelviană. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │O metaanaliză din 2016│ │
│ │a concluzionat că │ │
│ │extragerea din pelvină│ │
│ │se asociază cu un risc│ │
│ │semnificativ mai mic │ │
│ │de prelungirea │ │
│ │inciziei, durata │ │
│ │operaţiei, infecţie şi│ │
│ │hemoragie, comparativ │ │
│ │cu "împingerea pe jos"│ │
│ │a polului cefalic. │ │
│Argumente │Alte metode, cum ar fi│III│
│ │metoda Patwardhan cu │ │
│ │delivrarea intâi a │ │
│ │umerilor, sau cea a │ │
│ │unui balon special │ │
│ │amplasat la nivelul │ │
│ │segmentului şi umflat │ │
│ │de un asistent │ │
│ │transvaginal cu 180 ml│ │
│ │ser nu au fost │ │
│ │descrise într-un număr│ │
│ │semnificativ de │ │
│ │cazuri.*(27) │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘
6.5.5. Metode de extracţie a placentei
┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │Este la latitudinea │ │
│ │medicului şi în │ │
│ │funcţie de situaţia │ │
│ │clinică concretă │ │
│ │(hemoragie, tipul de │ │
│Opţiune │incizie) dacă se │B │
│ │extrage manual │ │
│ │placenta, se │ │
│ │tracţionează de cordon│ │
│ │sau se aşteaptă │ │
│ │delivrarea sa │ │
│ │spontană. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Există studii │ │
│ │randomizate recente │ │
│ │care arată o │ │
│ │diminuarea a │ │
│ │hemoragiei │ │
│ │semnificativă în cazul│ │
│ │aşteptării expulziei │ │
│ │spontane (până la │ │
│ │maxim 5 minute), cu │ │
│ │creşterea │ │
│ │nesemnificativă a │ │
│ │timpului operator, │ │
│ │duratei de spitalizare│ │
│ │şi a staţionării în │ │
│ │terapie intensivă.* │ │
│ │(28,29) Există, de │ │
│Argumentare│asemenea, recomandarea│III│
│ │de a utiliză │ │
│ │tracţiunea pe cordon │ │
│ │care ar avea o │ │
│ │morbiditate asociată │ │
│ │mai mică decât │ │
│ │extragerea manuală a │ │
│ │placentei, în special │ │
│ │endometrita.*(30) │ │
│ │Dilatarea manuală sau │ │
│ │instrumentală a │ │
│ │colului după │ │
│ │extragerea placentei │ │
│ │nu modifică │ │
│ │morbiditatea │ │
│ │postoperatorie, │ │
│ │conform unei analize │ │
│ │Cochrane.*(31) │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘
6.5.6. Controlul cavităţii uterine
┌───────────┬────────────────────────┬─┐
│ │Medicul poate efectua │ │
│ │controlul cavităţii │ │
│ │uterine doar în situaţii│ │
│ │de suspiciune de resturi│ │
│Opţiune │placentare prin: │E│
│ │- controlul manual │ │
│ │sau │ │
│ │- controlul │ │
│ │instrumental. │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│ │Controlul de rutină │ │
│Argumentare│creşte riscul de │ │
│ │endometrită, sinechii, │ │
│ │leziuni traumatice etc. │ │
└───────────┴────────────────────────┴─┘
6.5.7. Folosirea uterotonicelor
┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │Se recomandă medicului│ │
│ │să indice de rutină │ │
│ │administrarea │ │
│Standard │intravenoasă de │A │
│ │oxitocină după │ │
│ │clamparea cordonului │ │
│ │ombilical, în cadrul │ │
│ │operaţiei cezariene. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Pentru stimularea │ │
│ │contractilităţii │ │
│ │uterine şi reducerea │ │
│ │pierderilor sangvine, │ │
│ │în literatură se │ │
│ │recomanda a utiliza │ │
│Argumentare│oxitocină în perfuzie │IIa│
│ │sau în bolus, │ │
│ │carbetocin, │ │
│ │misoprostol şi/sau │ │
│ │acid tranexamic (vezi │ │
│ │Ghidul Clinic │ │
│ │"Hemoragiile în │ │
│ │postpartum"). │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘
7. URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE 7.1. Monitorizarea postoperatorie de rutină
┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │Medicul OG trebuie ca │ │
│ │în postpartum să │ │
│ │monitorizeze următorii│ │
│ │parametri: │ │
│ │- sângerarea vaginală │ │
│ │- globul uterin de │ │
│Recomandare│siguranţă │E │
│ │- drenajul abdominal │ │
│ │(peritoneal, │ │
│ │supra-aponevrotic) │ │
│ │- reluarea tranzitului│ │
│ │pentru materii şi gaze│ │
│ │- vindecarea plăgii │ │
│ │operatorii. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicii ATI şi OG │ │
│Standard │trebuie să încurajeze │B │
│ │mobilizarea precoce a │ │
│ │pacientei. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Mobilizarea precoce │ │
│Argumentare│scade riscul │III│
│ │complicaţiilor │ │
│ │tromboembolice.*(1,2) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul trebuie să │ │
│Standard │monitorizeze evoluţia │E │
│ │postoperatorie a │ │
│ │lehuzei. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Pansamentul trebuie │ │
│ │schimbat la 12-24 ore.│ │
│Argumentare│Tot atunci se verifică│ │
│ │Hb, dacă nu sunt │ │
│ │hemoragii │ │
│ │perioperatorii. │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘
7.2. Îngrijirea plăgii operatorii
┌───────────┬────────────────────────┬─┐
│ │Medicul OG trebuie să │ │
│ │supravegheze evoluţia │ │
│ │plăgii postoperatorii: │ │
│ │1. înlocuirea/suprimarea│ │
│ │pansamentului la 24 de │ │
│ │ore de la operaţie sau │ │
│ │la nevoie │ │
│ │2. monitorizarea │ │
│ │temperaturii │ │
│Recomandare│3. monitorizarea │E│
│ │semnelor de infecţie │ │
│ │4. încurajarea de a │ │
│ │purta haine confortabile│ │
│ │şi de bumbac │ │
│ │5. planificarea │ │
│ │îndepărtării │ │
│ │materialelor de sutură │ │
│ │de la nivelul │ │
│ │tegumentelor. │ │
└───────────┴────────────────────────┴─┘
7.3. Consilierea pacientei după operaţia cezariană
┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │Se recomandă ca │ │
│ │medicul să consilieze │ │
│ │pacienta după OC │ │
│Recomandare│asupra implicaţiilor │B │
│ │legate de o sarcină │ │
│ │ulterioară pe uter │ │
│ │cicatriceal. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Gravidele cu uter │ │
│ │cicatriceal au risc de│ │
│ │ruptură uterină.*(3,4)│ │
│ │Discuţia cu pacienta │ │
│ │trebuie purtată │ │
│ │referitor la cauzele │ │
│ │care au determinat │ │
│Argumentare│cezariana, impactul │IIb│
│ │acestor cauze pentru │ │
│ │viitoare sarcini, │ │
│ │opţiunile de │ │
│ │contracepţie, iar │ │
│ │informaţia trebuie │ │
│ │oferită atât verbal │ │
│ │cât şi în forma │ │
│ │scrisă.*(4) │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘
8. ASPECTE ADMINISTRATIVE 8.1. Obţinerea consimţământului informat
┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │obţină consimţământul │ │
│Standard │informat pentru │C │
│ │operaţia cezariană sau │ │
│ │naşterea vaginală. │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Consimţământul informat│ │
│ │pentru operaţia │ │
│ │cezariană trebuie │ │
│ │documentat după ce │ │
│ │pacienta a fost corect │ │
│ │informată, într-o │ │
│ │asemenea manieră încât │ │
│ │aceasta să înţeleagă │ │
│ │explicaţiile oferite. │ │
│ │Informarea corectă a │ │
│ │pacientei într-o │ │
│Argumentare│manieră care îi │IV│
│ │respectă demnitatea, │ │
│ │discreţia, credinţa şi │ │
│ │nivelul socio-economic,│ │
│ │luând în considerare │ │
│ │situaţia sa clinică, │ │
│ │este un element major │ │
│ │al procesului de │ │
│ │obţinere a │ │
│ │consimţământului │ │
│ │informat pentru │ │
│ │operaţia cezariană.* │ │
│ │(1-4) │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │accepte refuzul │ │
│Standard │pacientei pentru orice │C │
│ │tratament propus, │ │
│ │inclusiv pentru │ │
│ │operaţia cezariană. │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Pentru ca procesul de │ │
│ │obţinere al │ │
│ │consimţământului să │ │
│ │aibă sens, refuzul │ │
│ │tratamentului trebuie │ │
│ │să existe ca şi │ │
│ │opţiune. Adulţii │ │
│Argumentare│conştienţi au dreptul │IV│
│ │să refuze un tratament,│ │
│ │chiar dacă această │ │
│ │conduită (intervenţie │ │
│ │chirurgicală) prezintă │ │
│ │un beneficiu clar şi │ │
│ │evident pentru mamă sau│ │
│ │/şi pentru făt.*(5) │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │În cazul în care │ │
│ │pacienta refuză │ │
│ │operaţia cezariană, │ │
│Standard │medicul curant trebuie │E │
│ │să menţioneze în foaia │ │
│ │ei de observaţie acest │ │
│ │lucru. │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Pentru evitarea unei │ │
│ │situaţii de malpraxis, │ │
│ │refuzul informat │ │
│ │trebuie documentat în │ │
│Argumentare│actele medicale, │ │
│ │pacienta asumându-şi │ │
│ │răspunderea deplină │ │
│ │pentru riscurile │ │
│ │potenţiale. │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Când s-a luat decizia │ │
│ │efectuării operaţiei │ │
│ │cezariene, medicul │ │
│ │trebuie să înregistreze│ │
│Standard │în fişa de observaţie │C │
│ │factorii care au condus│ │
│ │la această decizie şi │ │
│ │care dintre aceştia │ │
│ │este cel mai important.│ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Orice terapie sau │ │
│ │intervenţie │ │
│ │chirurgicală trebuie să│ │
│ │aibă în foaia de │ │
│ │observaţie motivul │ │
│Argumentare│efectuării acesteia │IV│
│ │pentru o posibilă │ │
│ │evaluare ulterioară a │ │
│ │evoluţiei cazului, dar │ │
│ │şi pentru protecţia │ │
│ │medicului.*(6) │ │
└───────────┴───────────────────────┴──┘
8.2. Factori ce influenţează decizia realizării operaţiei cezariene
┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│ │Fiecare unitate │ │
│ │medicală în care se │ │
│ │efectuează operaţii │ │
│Standard │cezariene îşi va │E │
│ │redacta protocoale │ │
│ │proprii bazate pe │ │
│ │prezentele standarde. │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │În luarea deciziei │ │
│ │asupra terminării │ │
│ │naşterii prin operaţie │ │
│ │cezariană medicul │ │
│ │curant trebuie să │ │
│Standard │informeze medicul ATI, │C │
│ │neonatolog şi, în │ │
│ │funcţie de │ │
│ │regulamentele de │ │
│ │funcţionare ale │ │
│ │unităţii, şefii de │ │
│ │secţie. │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Luarea deciziei asupra │ │
│ │terminării naşterii │ │
│ │trebuie luată după │ │
│ │consultarea factorilor │ │
│Argumentare│implicaţi, deoarece │IV│
│ │această situaţie │ │
│ │conduce la ameliorarea │ │
│ │calităţii îngrijirii │ │
│ │acordate.*(7) │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │efectueze operaţia │ │
│ │cezariană pentru o │ │
│ │patologie complexă │ │
│ │numai într-o │ │
│ │maternitate care este │ │
│Standard │capabilă, conform │E │
│ │legislaţiei şi │ │
│ │clasificării │ │
│ │Ministerului Sănătăţii,│ │
│ │să managerieze │ │
│ │complicaţiile │ │
│ │probabile. │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Pacientele ale căror │ │
│ │cezariene sunt │ │
│ │efectuate pentru │ │
│ │hemoragie antepartum, │ │
│Argumentare│abruptio placentae, │ │
│ │ruptură uterină şi │ │
│ │placenta praevia au │ │
│ │risc crescut de a │ │
│ │pierde peste 1.000 ml │ │
│ │sânge intraoperator. │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │În cazul maternităţilor│ │
│ │fără linie de gardă │ │
│ │ATI, în condiţiile │ │
│ │prezentării pentru │ │
│ │naştere a unei paciente│ │
│ │cu indicaţii pentru │ │
│Standard │operaţia cezariană, │E │
│ │medicul trebuie să │ │
│ │indice transferul la │ │
│ │cea mai apropiată │ │
│ │unitate de nivel │ │
│ │superior conform │ │
│ │legislaţiei în vigoare.│ │
└───────────┴───────────────────────┴──┘
9. BIBLIOGRAFIE Introducere 1. Munteanu I, Tratat de Obstetrică, Volumul I. 2. Thomas J, Paranjothy S, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Clinical Effectiveness Support Unit. The National Sentinel Caesarean Section Audit Report. London: RCOG Press; 2001 3. NIH (2006). "State-of-the-Science Conference Statement. Cesarean Delivery on Maternal Request". ObstetGynecol 107: 1386–1397. 4. NIH (2006). "State-of-the-Science Conference Statement. Cesarean Delivery on Maternal Request". ObstetGynecol 107: 1386–1397. 5. Robson M. A global reference for CS at health facilities? Yes, but there is work to do. BJOG. 2016;123(3):437. 6. VogelJP, BetranAP, VindevoghelN, Souza JP, TorloniMR, Zhang J, et al. Use of theRobson Classificationto assesscaesareansectiontrendsin 21 countries: A secondaryanalysisof twoWHO multicountrysurveys. The- LancetGlobal Health. 2015;3(5):e260-e70. 7. BetrAnAP, TorloniMR, Zhang J, GulmezogluAM, for the WHO Working Group on Caesarean Section. Commentary: WHO Statement on caesarean section rates. BJOG. 2016;123(5):667-70 8. Robson MS. Classification of caesarean sections. Fetal and Maternal Medicine Review.2001;12(1):23-39. 9. BetránAP, VindevoghelN, Souza JP, GülmezogluAM, TorloniMR. A. Systematic review of the Robson Classification for caesarean section: What works, doesn't work and how to improve it. PLoSONE. 2014;9(6). 10. Robson M, Murphy M, Byrne F. Quality assurance: The 10-Group Classification System (Robson classifica- tion), induction of labor, and cesarean delivery. International Journal of Gynecology and Obstetrics. 2015;131:S23–S27. Evaluare şi diagnostic 1. Neilson, JP; Lavender, T; Quenby, S; Wray, S (2003). "Obstructed labour". British Medical Bulletin. 67: 191–204. doi:10.1093/bmb/ldg018. PMID 14711764 2. Hofmeyr, G.J (2004-05-19). "Obstructed labor: using better technologies to reduce mortality". International Journal of Gynecology & Obstetrics. 85: S62–S72. doi:10.1016/j.ijgo.2004.01.011. ISSN 0020-7292. 3. Carmen Dolea, Carla AbouZahr (July 2003). "Global burden of obstructed labour in the year 2000" (PDF). Evidence and Information for Policy (EIP), World Health Organization. 4. Ioan Munteanu. Tratat de obstetrica 2000 5. Van der, Vange N, Weverling, GJ, Ketting, BW, et al. The prognosis of cervical cancer associated with pregnancy: a matched cohort study. Obstet Gynecol 1995; 85:1022. 6. Economos, K, Veridiano, NP, Delke, I, et al. Abnormal cervical cytology in pregnancy: A 17-year experien- ce. Obstet Gynecol 1993; 81:915. 7. Takushi, M, Moromizato, H, Sakumoto, K, Kanazawa, K. Management of invasive carcinoma of the uterine cervix associated with pregnancy: outcome of intentional delay in treatment. Gynecol Oncol 2002; 87:185. 8. Sevin, BU, Nadji, M, Averette, HE, et al. Microinvasive carcinoma of the cervix. Cancer 1992; 70:2121. 9. Sood, AK, Sorosky, JI, Krogman, S, et al. Surgical management of cervical cancer complicating pregnancy: a case-control study. Gynecol Oncol 1996; 63:294. 10. Hannigan, EV, Whitehouse HH, 3rd, Atkinson, WD, Becker, SN. Cone biopsy during pregnancy. Obstet Gynecol 1982; 60:450 11. Schorge, JO, Lee, KR, Sheets, EE. Prospective management of stage IA1 cervical adenocarcinoma by conization alone to preserve fertility: a preliminary report. Gynecol Oncol 2000; 78:217. 12. Committee on Practice Bulletins-Gynecology. Diagnosis and treatment of cervical carcinomas, number 35, May 2002. Obstet Gynecol 2002; 99:855. 14. Penn, Z, Ghaem-Maghami, S. Indications for caesarean section. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001; 15:1. 15. Zanardo, V, Padovani, E, Pittini, C, et al. The influence of timing of elective cesarean section on risk of neonatal pneumothorax. J Pediatr 2007; 150:252. 16. McKenna D, ester Jr, elective cesaerean delivery for whomen with previous anal sphincter rupture. Am J Obstet Gynecol, 2003. Nov; 189 95);1251-6 17. Kriplani A, relan S, Misra NK, Mehta VS, Takkar D, Ruptured intraceranial aneurysm complicating pregnan- cy. Int J Gynaecol Obstet 1995, feb; 48(2):201-6 18. Piotin M, Souza Filho Cb, Moret J, endovascular treatment of acutely ruptured intracranial aneurysm in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2001. Nov; 185(5):1261-2 19. Brisman JL, Soliman E, 2007. Cerebral aneurysm. eMedicine, topic=3468 20. Nienaber C, Von Kodolitsch Y, Therapeutic management of pacients with Marfan syndrom. Foscus on cardiovascular involvment. Cardiol Rev, 1999 Nov-Dec; 7(6):332-41 21. Keskin H, Mungan T, Aktepe-keskin E, Marfan syndrom in pregnancy: A case report, Ann saudi Med, 2002 22. Hwa J, Richards Jg, Huanhg H, mcKay D, The natural history of aortic dilatation in Marfan Syndrome. Med J Aust, 1993. Apr 19;158 (8);558-62 23. Pyeritz R, maternal and fetal complications of pregnancy in the Marfan syndrom. Am J Med, 1981. Nov;71 24. Sakala Ep, Harding MD, Ehlers-Danlos syndrom type III and pregnancy - a case report, J reprod med 1991 25. Lurie S, Manor M, Hagay Zj, The threat of type iv Ehlers-Danlos syndrome on maternal well being during pregnancy 1998 26. Sunness Js, Pregnancy and retinal disease. In: Sj Ryan, Ap Schachat, RBM. retina. second ed. St Louis, Mosby-1994 27. Sunnes Js. The pregnanat women's eye. surv Ophthalmol 1988 32 (4) : 219-238 28. Fastenberg DM, Ober RR, Central serous choroidopathy in pregnancy. Aech Ophthalmol 1999 29. Quintero N, Duenas Diez JL, Bedoya Bergua C, Taboada Montes C, Padillo JP. The use of the radiopelvi- metria previously to the induction of labor in primigravidas. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medici- ne 2010 30. Pattinson RE. Pelvimetry for fetal cephalic presentations at term. Cochrane Database Syst Rev 2001;(3). 31. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Pelvimetry. Guideline No. 14. London: RCOG; 2001. 32. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Clinical Effectiveness Support Unit. The Use of Electronic Fetal Monitoring: The Use and Interpretation of Cardiotocography in Intrapartum Fetal Monito- ring. London: RCOG Press; 2001. Evidence-based Clinical Guideline No. 8. 33. Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grive, D. Urinary protein excretion and expectant management of early onset, severe preeclampsia. Int J Gynaecol Obstet 2002; 77:1. 34. Chammas, MF, Nguyen, TM, Li, MA, et al. Expectant management of severe preterm preeclampsia: is intrauterine growth restriction an indication for immediate delivery?. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:853. 35. Chari, RS, Friedman, SA, O'Brien, JM, Sibai, BM. Daily antenatal testing in women with severe preeclam- psia. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:1207. 36. Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grove, D. Expectant management of early onset, severe preeclam- psia: maternal outcome. BJOG 2000; 107:1252. 37. Duley L. The global impact of pre-eclampsia and eclampsia. Seminars in Perinatology. 2009 Jun;33(3):130–137. 38. Management of Twin Pregnancies (Part I) 2000. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. www.gfmer.ch/Guidelines/Pregnancy_newborn/Multiple_pregnancy.html 39. Danforth’s Obstetrics and Gynecology sixth edition,1990; cap. Multiple pregnancy; pg. 381-402 40. John E. Turrentine, MD - Clinical Protocols in Obstetrics and Gynecology –second edition 2003 The Parthenon Publishing Group pg. 327, 332-333l 41. Williams Obstetrics 23st Ed,2000 42. Steven Gable, Jennifer Niebyl, joe leigh simpson. Obstetrics, Normal and problem pregnancies 2007 43. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Placenta Praevia and Placenta Accreta Diagnostic and management. Guideline No. 27 44. Ghourab S. Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia: does the shape of the lower placental edge predict clinical outcome? Ultrasoun Obstet Gynecol 2001;18:103-8. 45. Oppenheimer, LW, Farine, D, Ritchie, JW, et al. What is a low-lying placenta?. Am J Obstet Gynecol 1991;165:1036. 46. Dawson, WB, Dumas, MD, Romano, WM, et al. Translabial ultrasonography and placenta previa: does measurement of the os-placenta distance predict outcome?. J Ultrasound Med 1996; 15:441. 47. Bhide, A, Prefumo, F, Moore, J, et al. Placental edge to internal os distance in the late third trimester and mode of delivery in placenta praevia. BJOG 2003; 110:860. 48. Oyelese, Y, Smulian, JC. Placenta previa, placenta accreta, and vasa previa. Obstet Gynecol 2006; 107:927. 49. Cunningham FG, Williams JW. Obstetrics 19th edition. Placenta Praevia pag.836-40. 50. Kayem G, Pannier E, Goffinet F, Grange G, Cabrol D. Fertility after conservative treatment of placenta accreta. Fertil Steril 2002;78:637-8. 51. Courbiere B, Bretelle F, Porcu G, Gamere M, Blanc B. Conservative treatment of placenta acccreta. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003;32;549-54. 52. Clement D, Hayem G, Cabrol D. Conservative treatment of placent percreta: a safe alternative. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;114:108-9. 53. Butt K, Gagnon A, Delisle MF. Failure to methotrxate and internal iliac ballon catheterization to manage placenta percreta. Obstet Gynecol 2002;99:981-2. 54. Dinkel HP, Durig P, Schnatterbeck P, Triller J. Percutaneous treatment of placenta percreta using coil embolisation. J Endovasc Ther 2003;10:158-62. 55. Oyelee Y, Simulian JC, Placenta praevia, placenta accreta and vasa praevia. Obstet Gynecol 2006 Apr; 107(4): 927-41 56. Lijoi A, Brady J, Vasa praevia diagnosis and management. J Am Board Fam Pract 2003 Nov-Dec; 16(6):543-8 57. Neilson JP. Interventions for treating placental abruption (Cochrane Rewiew). The Cochrane Library 2006, Issue 3 58. Merenstein GB, Weisman LE. Premature rupture of the membranes: neonatal consequences. Semin Perinatol1996; 20:375–80. 59. American College of Obstetricians and Gynecologists. Premature rupture of membranes. Clinical manage- ment guidelines for obstetrician-gynecologists. ACOG practice bulletin no. 1. Int J Gynaecol Obstet 1998; 63:75-84. 60. Mandelbrot L, Le Chenadec J, Berrebi A, Bongain A, Benifla J-L, Delfraissy JF, et al. Perinatal HIV-1 transmission. Interaction between zidovudine prophylaxis and mode of delivery in the french perinatal co- hort. JAMA 1998;280:55–60. 61. Duong T, Ades AE, Gibb DM, Tookey PA, Masters J. Vertical transmission rates for HIV in the British Isles: estimates based on surveillance data. BMJ 1999;319:1227–9. 62. Health Protection Agency. Renewing the Focus: HIV and other Sexually Transmitted Infections in the United Kingdom in 2002 Annual Report, November 2003. www.hpa.org.uk/infections/topics_az/hiv_and_sti/publications/annual2003/annual2003.htm 63. Rodriguez EJ, Spann C, Jamieson D, Lindsay M. Postoperative morbidity associated with cesarean delivery among human immunodeficiency virus-seropositive women. Am J Obstet Gynecol 2001;184:1108–11. 64. Maiques-Montesinos V, Cervera-Sanchez J, Bellver-Pradas J, Abad-Carrascosa A, Serra-Serra V. Post- cesarean section morbidity in HIV-positive women. Acta Obstet Gynecol Scand 1999;78:789–92. 65. Urbani G, de Vries MM, Cronje HS, Niemand I, Bam RH, Beyer E. Complications associated with cesarean section in HIV-infected patients. Int J Obstet Gynaecol Obstet 2001;74:9-15. 66. Ratcliffe J, Ades AE, Gibb D, Sculpher MJ, Briggs AH. Prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 infection: alternative strategies and their cost-effectiveness. AIDS 1998;12:1381–8. 67. Mrus JM, Goldie SJ, Weinstein MC, Tsevat J. The cost-effectiveness of elective Cesarean delivery for HIV- infected women with detectable HIV RNA during pregnancy. AIDS 2000;14:2543–52. 68. Halpern MT, Read JS, Ganoczy DA, Harris DR. Cost-effectiveness of cesarean section delivery to prevent mother-to-child transmission of HIV-1. AIDS 2000;14:691–700. 69. Chen KT, Sell RL, Tuomala RE. Cost-effectiveness of elective cesarean delivery in human immunodefici- ency virus-infected women (1). Obstet Gynecol 2001;97:161–8. 70. Derso A, Boxall EH, Tarlow MJ, Flewett TH. Transmission of HBsAg from mother to infant in four ethnic groups. BMJ 1978;1(6118):949–52. 71. Wong VC, Ip HM, Reesink HW, Lelie PN, Reerink-Brongers EE, Yeung CY, et al. Prevention of the HBsAg carrier state in newborn infants of mothers who are chronic carriers of HBsAg and HBeAg by administration of hepatitis-B vaccine and hepatitis-B immunoglobulin. Double-blind randomised placebo-controlled study. Lancet 1984;1:921–6. 72. Xu Z-Y, Liu C-B, Francis DP. Prevention of perinatal acquisition of hepatitis B virus carriage using vaccine: preliminary report of a randomized, double-blind placebo-controlled and comparative trial. Pediatrics 1985;76:713–18. 73. Beasley RP, Trepo C, Stevens CE, Szmuness W. The e antigen and vertical transmission of hepatitis B surface antigen. Am J Epidemiol 1977;105:94–8. 74. Lee SD, Tsai YT, Wu TC, Lo KJ, Wu JC, Yang ZL. Role of caesarean section in prevention of mother-infant transmission of hepatitis B virus. Lancet 1998;833–4. 75. Pembrey L, Newell ML, Tovo PA. Hepatitis C virus infection in pregnant women and their children. Italian Journal of Gynaecology and Obstetrics 2000;12:21–8. 76. Gibb DM, Goodall RL, Dunn DT, Healy M, Neave P, Cafferkey M, et al. Mother-to-child transmission of hepatitis C virus: Evidence for preventable peripartum transmission. Lancet 2000;356:904–7. 77. European Paediatric Hepatitis C Virus Network. Effects of mode of delivery and infant feeding on the risk of mother-to-child transmission of hepatitis C virus. BJOG 2001;108:371–7. 78. Brown ZA, Selke S, Zeh J, Kopelman J, Maslow A, Ashley RL, et al. The acquisition of herpes simplex virus during pregnancy. N Engl J Med 1997;337:509–15. 79. Brown ZA, Benedetti J, Ashley R, Burchett S, Selke S, Berry S, et al. Neonatal herpes simplex virus infection in relation to asymptomatic maternal infection at the time of labor. N Engl J Med 1991;324:1247–52. 80. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Management of genital herpes in pregnancy. Guideline No. 30. London: RCOG Press; 2002. 81. Brocklehurst P, Carney O, Ross E, Mindel A. The management of recurrent genital herpes infection in pregnancy: a postal survey of obstetric practice. Br J Obstet Gynaecol 1995;102:791–7. 82. Prober CG, Sullender WM, Yasukawa LL, Au DS, Yeager AS, Arvin AM. Low risk of herpes simplex virus infections in neonates exposed to the virus at the time of vaginal delivery to mothers with recurrent genital herpes simplex infections. N Engl J Med 1987;316:240–4. 83. Catalano PM, Merritt AO, Mead PB. Incidence of genital herpes simplex virus at the time of delivery in women with known risk factors. Am J Obstet Gynecol 1991;164:1303–6. 84. van Everdingen JJ, Peeters MF, ten Have P. Neonatal herpes policy in The Netherlands. Five years after a consensus conference. J Perinat Med 1993;21:371–5. 85. Arvin AM, Hensleigh PA, Prober CG, Au DS, Yasukawa LL, Wittek AE, et al. Failure of antepartum maternal cultures to predict the infants risk of exposure to herpes simplex virus at delivery. N Engl J Med 1986;315:796–800. 86. Sakala EP, Andree I. Optimal route of delivery for meningomyelocele. Obstet Gynecol Surv. Apr 1990;45(4):209-12. 87. Preis K, Swiatkowska-Freund M, Janczewska I. Spina bifida--a follow-up study of neonates born from 1991 to 2001. J Perinat Med. 2005;33(4):353-6. 88. Luthy DA, Wardinsky T, Shurtleff DB, et al. Cesarean section before the onset of labor and subsequent motor function in infants with meningomyelocele diagnosed antenatally. N Engl J Med. Mar 7 1991;324(10):662-6. 89. How HY, Harris BJ, Pietrantoni M, et al. Is vaginal delivery preferable to elective cesarean delivery in fetuses with a known ventral wall defect? Am J Obstet Gynecol. Jun 2000;182(6):1527-34. 90. Salihu HM, Emusu D, Aliyu ZY, et al. Mode of delivery and neonatal survival of infants with isolated gastroschisis. Obstet Gynecol. Oct 2004;104(4):678-83. 91. Puligandla PS, Janvier A, Flageole H, Bouchard S, Laberge JM. Routine cesarean delivery does not improve the outcome of infants with gastroschisis. J Pediatr Surg. May 2004;39(5):742-5. 92. ACOG Committee Opinion No. 340. Mode of term singleton breech delivery. Obstet Gynecol. Joule 2006;108(1):235-7 93. State-of-the-Science Conference Statement Cesarean Delivery on Maternal Request 27–29 March 2006. NIH. Available at http://consensus.nih.gov/2006/2006CesareanSOS027main.htm. 94. Schenker JG, Cain JM. FIGO Committee Report. FIGO Committee for the Ethical Aspects of Human Reproduction and Women's Health. International Federation of Gynecology and Obstetrics. Int J Gynaecol Obstet. Mar 1999;64(3):317-22. 95. Lee YM, D'Alton ME. Cesarean delivery on maternal request: maternal and neonatal complications. Curr Opin Obstet Gynecol. Dec 2008;20(6):597-601Kroll L, Twohey L, Daubeney PE, Lynch D, Ducker DA. Risk factors at delivery and the need for skilled resuscitation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994;55:175–7. 96. Eidelman AI, Schimmel MS, Bromiker R, Hammerman C. Pediatric coverage of the delivery room: an analysis of manpowerutilization. Journal of Perinatology 1998;18:131–4. 97. Brass LM, Pavlakis SG, De Vivo D et. al: Transcranial Doppler measurements of the middle cerebral artery. Effect of hematocrit. Strike 1988; 19: 1466-1469. 98. Mari G, Adrignolo A, Abuhamad AZ, et. al: Diagnosis of fetal anemia with Doppler ultrasound in pregnancy complicated by maternal blood group immunization. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 5: 400-405. 99. Ronsmans C, De Brouwere V, Dubourg D, et al. Measuring the need for life-saving obstetric surgery in developing countries. BJOG. 2004;111:1027–1030. doi: 10.1111/j.1471-0528.2004.00247. 100. Vyas S, Nicolaides KH, Campbell s: Doppler examination of the middle cerebral artery in anemic fetuses. AmJ Obstet Gynecol 1990; 162: 1066-1068. 101. Johnson MJ, Kramer WB, Alger LS, et. al: Middle cerebral artery peak velocity and fetal anemia. 17th Annual meeting of Society of Perinatal Obstetricians, Anaheim, CA, Jan 22-25, 1997. 102. Sparic R, Malvasi A, Kadija S, Babovic I, Nejkovic L, Tinelli A. Cesarean myomectomy trends and contro- versies: an appraisal.J Matern Fetal Neonatal Med. 2017 May;30(9):1114-1123. 103. Pergialiotis V, Sinanidis I, Louloudis IE, Vichos T, Perrea DN. Perioperative Complications of Cesarean Delivery Myomectomy: A Meta-analysis.Doumouchtsis SKObstet Gynecol. 2017 Dec;130(6):1295-1303. 104. Venturella R, Quaresima P, Micieli M, Rania E, Palumbo A, Visconti F, Zullo F, Di Carlo C. Non-obstetrical indications for cesarean section: a state-of-the-art review.Arch Gynecol Obstet. 2018 Jul;298(1):9-16. 105. Dagenais C, Lewis-Mikhael AM, Grabovac M, Mukerji A, McDonald SD. What is the safest mode of delivery for extremely preterm cephalic/non-cephalic twin pairs? A systematic review and meta-analyses. BMC Pregnancy Childbirth. 2017 Nov 29;17(1):397. 106. Hofmeyr GJ1, Barrett JF, Crowther CA. Planned caesarean section for women with a twin pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Dec 19;(12):CD006553. 107. Nilsson C, Lundgren I, Smith V, Vehvilainen-Julkunen K, Nicoletti J, Devane D, Bernloehr A, van Limbeek E, Lalor J, Begley C. Women-centred interventions to increase vaginal birth after caesarean section (VBAC): A systematic review.Midwifery. 2015 Jul;31(7):657-63. 108. Dodd JM, Crowther CA, Grivell RM, Deussen AR. Elective repeat caesarean section versus induction of labour for women with a previous caesarean birth. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Dec 19;(12):CD004906. 109. Clarke M, Savage G, Smith V, Daly D, Devane D, Gross MM, Grylka-Baeschlin S, Healy P, Morano S, Nicoletti J, Begley C. Improving the organisation of maternal health service delivery and optimising childbirth by increasing vaginal birth after caesarean section through enhanced women-centred care (OptiBIRTH trial): study protocol for a randomised controlled trial (ISRCTN10612254). Trials. 2015 Nov 30;16:542. 110. West HM, Jozwiak M, Dodd JM.Methods of term labour induction for women with a previous caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jun 9;6:CD009792. 111. Clarke M, Savage G, Smith V, Daly D, Devane D, Gross MM, Grylka-Baeschlin S, Healy P, Morano S, Nicoletti J, Begley C. Improving the organisation of maternal health service delivery and optimising childbirth by increasing vaginal birth after caesarean section through enhanced women-centred care (OptiBIRTH trial): study protocol for a randomised controlled trial (ISRCTN10612254). Trials. 2015 Nov 30;16:542. 112. Morris JM, Roberts CL, Bowen JR, Patterson JA, Bond DM, Algert CS, Thornton JG, Crowther CA; PPROMT Collaboration. Immediate delivery compared with expectant management after preterm pre- labour rupture of the membranes close to term (PPROMT trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2016 Jan 30;387(10017):444- 113. Yang M, Qin Q, Fang Q, Jiang L, Nie S. Cesarean section to prevent mother-to-child transmission of hepatitis B virus in China: A meta-analysis. BMC Pregnancy Childbirth. 2017 Sep 12;17(1):303. 114. Kennedy CE1, Yeh PT, Pandey S, Betran AP, Narasimhan M. Elective cesarean section for women living with HIV: a systematic review of risks and benefits. AIDS. 2017 Jul 17;31(11):1579-1591. 115. Livingston EG, Huo Y, Patel K, Tuomala RE, Scott GB, Stek A; P1025 Team of the International Maternal Pediatric Adolescent AIDS Clinical Trials (IMPAACT) Group. Complications and Route of Delivery in a Lar- ge Cohort Study of HIV-1-Infected Women-IMPAACT P1025. J Acquir Immune Defic Syndr. 2016 Sep 1;73(1):74-82. 116. Hunter MI et all, Cervical neoplasia in pregnancy: screeningand management of preinvasive disease. Am J Obstet Gyneco!ogy Vol. 199, lssue 1, Pag 3-9, Iulie 2008. 117. Alouini S et al. Cervical cancer complicating pregnancy: of laparoscopic lymphadenectomy Gynecolog Oncology 2008 118. Ishioka S et. All, Outcomes of planned delivery delay in pregnant patients with invasive gynecologic cancer. lnt ernational Journal Clinical Oncology-2009, 321-325 119. Ciortea R, Mihu D. Conduitaobstetricalăînsarcinamultiplă. In: Berceanu C (Ed.). Sarcinamultiplă, Ed. MedicalăUniversitarăCraiova, 2015, 350-373 120. Mathai M, Ambersheth S, George A. Comparison of two transverse abdominal incisions for cesarean delivery. Int J GynecolObstet2002;78:47-9. 121. Tikkanen M. Placental abruption: epidemiology, risk factors and consequences. Acta Obstet Gynecol Scand 2011; 90:140. 122. Ananth CV, Lavery JA, Vintzileos AM, et al. Severe placental abruption: clinical definition and associations with maternal complications. Am J ObstetGynecol 2016; 214:272? 123. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Obtaining Valid Consent. Clinical Governance Advice No 6. London: RCOG; 2008 [www.rcog.org.uk/womens-health/clinical-guidance/obtaining-valid-consent]. 124. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Presenting Information on Risk. Clinical Governance Advice No. 7. London: RCOG; 2008 125. Hager RM, Daltveit AK, Hofoss D, Nilsen ST, Kolaas T, Oian P, et al. Complications of caesarean deliveri- es: rates and risk factors. Am J ObstetGynecol2004; 190:428–34. 126. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Caesarean Section. Clinical Guideline. London: RCOG Press; 2004. 127. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Birth After Previous Caesarean Section. Green-top Guideline No. 45. London: RCOG; February 2007 128. Centers for Disease Control and Prevention. National Center for Health Statistics: vital statistics.Available at: http://www.cdc.gov/nchs 129. Hall MJ, DeFrances CJ, Williams SN,Golosinskiy A, Schwartzman A. National Hospital Discharge Survey: 2007 summary. Natl Health Stat Report 2010;29:1-20:24. 130. Boyle A, Reddy UM. Epidemiology of cesarean delivery. Perinatol2012;36:308-14. 131. Berghella V, Baxter JK, Chauhan SP. Evidence- based surgery for cesarean delivery. Am J ObstetGyne-col2005; 193:1607-17. 132. Souza JP et al. Caesarean section without medical indications is associated with an increased risk of adverse short-term maternal outcomes: the 2004–2008 WHO Global Survey on Maternal and Perinatal Health. BMC Med 2010;8:1–10. 133. MacLennan AH, Taylor AW, Wilson DH, Wilson D. The prevalence of pelvic floor disorders and their relationship to gender, age, parity and mode of delivery. Br J Obstet Gynaecol 2000; 107:1460–70. 134. Hiller L, Radley S, Mann CH, Radley SC, Begum G, Pretlove ST, et al. Development and validation of a questionnaire for the assessment of bowel and urinary tract symptoms in women. Br J Obstet Gynaecol 2002;109: 413–23. 135. Hladunewich M, Karumanchi SA, Lafayette R. Pathophysiology of the clinical manifestations of preeclam- psia. CJASN. 2007;2:543–549. doi: 10.2215/CJN.03761106. 136. Wagaarachchi PT, Ashok PW, Narvekar NN, Smith NC, Templeton A. Medical management of late intrauterine death using a combination of mifepristone and misoprostol. BJOG 2002; 109:443–7. 137. Silver RM. Fetal death. Obstet Gynecol 2007; 109:153–67. 138. Van Mensel K, Claerhout F, Debois P, Keirse MJ, Hanssens M. A randomized controlled trial of misoprostol and sulprostone to end pregnancy after fetal death 139. Okuda Y, Kitajima T. Epidural hematoma in a parturient who developed disseminated intravascular coagulation after epidural anesthesia. Reg Anesth Pain Med 2001; 26:383–4.th. Obstet Gynecol Int 2009; 2009:496320. 140. Flenady V, Wilson T. Support for mothers, fathers and families after perinatal death. Cochrane Database Syst Rev 2008 pub2. 141. Sδflund K, Sjögren B, Wredling R. The role of caregivers after a stillbirth: views and experiences of parents. Birth 2004;31:132–7. Conduită 1. Schauberger CW, Rooney BL, Beguin EA, Schaper AM, Spindler J. Evaluating the thirty minute interval in emergency cesarean sections. J Am Coll Surg 1994;179:151–5. 2. Roemer VM, Heger-Romermann G. [Emergency Cesarean section–basic data]. [German]. Zeitschrift fur Geburtshilfe und Perinatologie 1992;196:95–9. 3. Dunphy BC, Robinson JN, Sheil OM, Nicholls JSD, Gillmer MDG. Caesarean section for fetal distress, the interval from decision to delivery, and the relative risk of poor neonatal condition. J Obstet Gynaecol 1991;11:241–4. 4. NICE- National Institute for Health and Care Excellence. Caesarean section. Clinical guideline. 23.11.2011. Available at: nice.org.uk/guidance/cg132 5. Marchi J, Berg M, Dencker A, Olander EK, Begley C. Risks associated with obesity in pregnancy, for the mother and baby: a systematic review of reviews. Obes Rev 2015;16:621 – 38 6. Ayres-de-Campos D. Obesity and the challenges of caesarean delivery: prevention and management of would complications. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2015;29:406 – 14. 7. Ashwal E, Wertheimer A, Aviram A, Orbach-Zinger S, Yogev Y, Hiersch L. Maternal hemoglobin decline following ‘uneventful’ cesarean delivery, The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine 2016;29:3061- 3065 8. Saint Louis H. Cesarean Delivery. Medscape 2018. Available at https://emedicine.medscape.com/article/263424-overview 9. Senanayake H. Elective cesarean section without urethral catheterization. J Obstet Gynaecol Res 2005;31:32–7. 10. Nasr AM, ElBigawy AF, Abdelamid AE, Al-Khulaidi S, Al-Inany HG,Sayed EH. Evaluation of the use vs nonuse of urinary catheterization during cesarean delivery: a prospective, multicenter, randomized control- led trial. J Perinatol 2009;29:416–21. 11. Hopkins L, Smaill F. Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2005;1. 12. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG; PRISMA Group. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. J Clin Epidemiol 2009;62:1006-12. 13. Alfirevic Z, Gyte GM, Dou L. Different classes of antibiotics given to women routinely for preventing infection at caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2010;10:CD008726. 14. Costantine MM, Rahman M, Ghulmiyah L, et al. Timing of perioperative antibiotics for cesarean delivery: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2008;199:301.e1-6. 15. Gates, S, Brocklehurst, P, and Davis, L. J. Prophylaxis for venous thromboembolic disease in pregnancy and the early postnatal period. Cochrane Database Syst Rev 2003;(2). 16. Kennedy CE, Yeh TP, Pandey S, Betran A, Narasimhan M. Elective cesarean section for women living with HIV: a systematic review of risks and benefits. AIDS 2017, 31:1579–1591 17. Tanner J, Parkinson H. Double gloving to reduce surgical cross-infection. Cochrane Database Syst Rev 2003;(1) 18. Edwards PS, Lipp A, Holmes A. Preoperative skin antiseptics for preventing surgical wound infections after clean surgery. Cochrane Database Syst Rev 2005. 19. Tully L, Gates S, Brocklehurst P, McKenzie-McHarg K, Ayers S. Surgical techniques used during caesa- rean section operations: results of a national survey of practice in the UK. Eur J Obstet Gynecol Reprod Bi- ol 2002;102:120–6. 20. Naki MM, Api O, Celik H, Kars B, Yasar E, Unal O. Comparative study of Misgav-Ladac and Pfannenstiel- Kerr cesarean techniques: a randomized controlled trial. J Matern Fetal Neonatal Med 2011;24:239-44. 21. Gedikbasi A, Akyol A, Ulker V, et al. Cesarean techniques in cases with one previous cesarean delivery: comparison of modified Misgav-Ladach and Pfannenstiel-Kerr. Arch Gynecol Obstet 2011;283:711-6. 22. Belci D, Kos M, Zoricic D, et al. Comparative study of the “Misgav Ladach” and traditional Pfannenstiel surgical techniques for cesarean section. Minerva Ginecol 2007;59:231-40. 23. Xavier P, Ayres-De-Campos D, Reynolds A, Guimaraes M, Costa-Santos C, Patricio B. The modified Misgav-Ladach versus the Pfannenstiel-Kerr technique for cesarean section: a randomized trial. Acta Ob- stet Gynecol Scand 2005;84:878-82. 24. Mathai M, Hofmeyr GJ. Abdominal surgical incisions for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2007;1:CD004453. 25. Sekhavat L, Dehghani Firouzabadi R, Mojiri P. Effect of expansion technique of uterine incision on maternal blood loss in cesarean section. Arch Gynecol Obstet 2010;282:5-479. 26. Cromi A, Ghezzi F, Di Naro E, Siesto G, Loverro G, Bolis P. Blunt expansion of the low transverse uterine incision at cesarean delivery: a randomized comparison of 2 techniques. Am J Obstet Gynecol 2008;199:292.e1-6. 27. Jeve YB, Navti OB, Konje JC. Comparison of techniques used to deliver a deeply impacted fetal head at full dilation: a systematic review and meta-analysis. BJOG 2016;123:337 – 345. 28. Kamel A, El-Mazny A, Salah E, Ramadan W, Hussein AM, Hany A. Manual removal versus spontaneous delivery of the placenta at cesarean section in developing countries: a randomized controlled trial and revi- ew of literature. J Matern Fetal Neonatal Med. 2018;31(24):3308-3313. 29. Waqar F, Nasar R, Fawad A. The comparison of placental removal methods on operative blood loss. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2008 Jul-Sep;20(3):3-5. 30. Duff P. A simple checklist for preventing major complications associated with cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2010 Dec;116(6):1393-6. 31. Liabsuetrakul T, Peeyananjarassri K. Mechanical dilatation of the cervix at non-labour caesarean section for reducing postoperative morbidity. Cochrane Database Syst Rev 2011;11:CD008019. Urmărire şi monitorizare 1. Gates, S, Brocklehurst, P, and Davis, L. J. Prophylaxis for venous thromboembolic disease in pregnancy and the early postnatal period. Cochrane Database Syst Rev 2003;(2). 2. Brocklehurst P. Randomised controlled trial (PEACH) and meta-analysis of thromboprophylaxis using low- molecular weight heparin (enoxaparin) after caesarean section. J Obstet Gynaecol 2002;22:S52. 3. Curtin S, Gregory KD, Korst L, Udin SF. Maternal Morbidity for Vaginal and Cesarean Deliveries, According to Previous Cesarean History: New Data From the Birth Certificate, 2013. National Vital Statistics Reports, Vol. 64 No. 4, May 20, 2015 4. NICE. Caesarean section. Quality standard. Availbale online at nice.org.uk/guidance/qs32 2013 Aspecte administrative 1. Good practice in consent implementation guide: consent to examination or treatment. London: Department of Health Publications; 2001. 2. British Medical Association. Consent tool kit. 5th ed. December 2009. [http://www.bma.org.uk/ethics/consent_and_capacity/consenttoolkit.jsp]. 3. General Medical Council. Duties of a doctor. Guidance from the General Medical Council. London: General Medical Council; 1995. 4. General Medical Council. Seeking patients’ consent: the ethical considerations. London: General Medical Council; 1998 5. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion. Surgery and patient choice: the ethics of decision making. Obstet Gynecol 2003; 102:1101–6. 6. Lewsi G, Drife J, editors. Why Mothers Die 1997–1999. The Fifth Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. London: RCOG Press; 2001. 7. Caesarian section. Clinical guideline April 2004. RCOG Press 2004 Anexa 4 1. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Caesarean Section. Clinical Guideline. London: RCOG Press; 2004. 2. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Obtaining Valid Consent. Clinical Governance Advice No 6. London: RCOG; 2008 3. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Presenting Information on Risk. Clinical Governance Advice No. 7. London: RCOG; 2008 4. Hager RM, Daltveit AK, Hofoss D, Nilsen ST, Kolaas T, Oian P, et al. Complications of caesarean deliveri- es: rates and risk factors. Am J Obstet Gynecol 2004;190:428–34. 5. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Birth After Previous Caesarean Section. Green-top Guideline No. 45. London: RCOG; February 2007 6. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Caesarean section. Consent Advice No 7. London: RCOG; October 2009 10. ANEXE Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 10 – 12 decembrie 2010 Anexa 2. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 – 30 martie 2018 Anexa 3. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor Anexa 4. Medicamentele menţionate în ghid şi utilizate în cazul operaţiei cezariene Anexa 5. Obţinerea consimţământului informat pentru operaţia cezarian Anexa 6. Formular de consimţământ informat Anexa 7. Formular operaţie cezariană Anexa 8. Clasificarea Robson ANEXA 1 Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 10 - 12 decembrie 2010 Prof. Dr. Virgil Ancăr, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic de Urgenta "Sf. Pantelimon", Bucureşti Dr. Stelian Bafani, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Constanţa Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti Dr. Metin Beghim, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Constanţa Conf. Dr. Elena Iolanda Blidaru, Clinica Obstetrică- Ginecologie II, Maternitatea “Cuza Voda”, Iaşi Prof Dr. Ştefan Buţureanu, Clinica Obstetrică- Ginecologie III, Maternitatea „Elena-Doamna", Iaşi Dr. Gabriela Caracostea, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă, Cluj-Napoca Dr. Bogdan Călinescu, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti Prof. Dr. Petru Chitulea, Spitalul Clinic de Obstetrică- Ginecologie, Oradea Dr. Dorina Codreanu, Spitalul Clinic de Obstetrică- Ginecologie "Panait Sârbu", Bucureşti Dr. Anca Teodora Constantin, Ministerul Sănătăţii SL Dr. Gheorghe Cruciat, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă, Cluj-Napoca Ana Derumeaux, UNFPA Dr. Gabriela Dumitru, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti Dr. Alexandru Epure, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", Bucureşti Prof. Dr. Mihai Georgescu Brăila, Clinica Obstetrica Ginecologie II, Spitalul Universitar, Craiova Conf. Dr. Dorin Grigoraş, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie "Dr. Dumitru Popescu", Timişoara Dr. Mihai Horga, Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii Prof. Dr. Vasile Valerică Horhoianu, Clinica Obstetri- că-Ginecologie, Spitalul Universitar, Bucureşti Dr. Raluca Ioan, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti Dr. Cristian Anton Irimie, Ministerul Sănătăţii Alexandru Costin Ispas, Clinica Obstetrică- Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", Bucureşti Prof. Dr. Bogdan Marinescu, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu", Bucureşti Dr. Claudia Mehedinţu, Clinica Obstetrică- Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", Bucureşti Dr. Doina Mihăilescu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgenţă "Elias", Bucureşti Prof. Dr. Dimitrie Nanu, Clinica Obstetrică- Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", Bucureşti Prof. Dr. Liliana Novac, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Clinic Municipal "Filantropia" Craiova Conf. Dr. Anca Pătraşcu, Clinica Obstetrică- Ginecologie II, Spitalul Clinic Municipal "Filantropia", Craiova Dr. Mircea Gabriel Preda, Spitalul Clinic de Obstetri- că-Ginecologie "Panait Sârbu", Bucureşti Prof. Dr. Zenovia Florentina Pricop, Clinica Obstetri- că-Ginecologie III „Elena-Doamna", Iaşi Conf. Dr. Lucian Puşcaşiu, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Târgu-Mureş Conf. Dr. Manuela Cristina Russu, Clinica Obstetrică- Ginecologie, Spitalul "Dr. I. Cantacuzino", Bucureşti Prof. Dr. Florin Stamatian, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă, Cluj-Napoca Conf. Dr. Anca Stănescu, Maternitatea "Bucur", Spitalul Clinic de Urgenţă „Sf Ioan”, Bucureşti Prof. Dr. Silvia Stoicescu, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti Conf. Dr. Nicolae Suciu, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti Prof. Dr. Bela Szabo, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Târgu-Mureş Dr. Alma Ştefănescu, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti Dr. Roxana Şucu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", Bucureşti Prof. Dr. Vlad Tica, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Constanţa Dr. Andreea Vultur, Spitalul Clinic de Obstetrică- Ginecologie "Panait Sârbu", Bucureşti ANEXA 2 Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 - 30 Martie 2019 Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, Bucureşti Prof. Dr. Daniel Mureşan, Cluj-Napoca Prof. Dr. Nicolae Suciu, Bucureşti Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, Bucureşti Prof. Dr. Elvira Bratilă, Bucureşti Prof. Dr. Ştefan Buţureanu, Iaşi Prof. Dr. Crîngu Ionescu, Bucureşti Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureş Prof. Dr. Claudia Mehedinţu, Bucureşti Prof. Dr. Dan Mihu, Cluj-Napoca Prof. Dr. Marius Moga, Braşov Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Iaşi Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, Bucureşti Prof. Dr. Lucian Puşcaşiu, Târgu-Mureş Prof. Dr. Liana Pleş, Bucureşti Prof. Dr. Manuela Russu, Bucureşti Prof. Dr. Demetra Socolov, Iaşi Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iaşi Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca Prof. Dr. Anca Stănescu, Bucureşti Prof. Dr. Vlad Tica, Constanţa Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova Conf. Dr. Elena Bernad, Timişoara Conf. Dr. Iuliana Ceauşu, Bucureşti Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu Conf. Dr. Alexandru Filipescu, Bucureşti Conf. Dr. Gheorghe Furău, Arad Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova Conf. Dr. Laurentiu Pirtea, Timişoara Conf. Dr. Ştefania Tudorache, Craiova ŞL Dr. Şerban Nastasia, Bucureşti Dr. Marius Calomfirescu, Bucureşti Asist. Univ. Dr. Mihaela Boţ, Bucureşti Dr. Alina Marin, Bucureşti ANEXA 3 Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
┌───────────┬──────────────────────────┐
│ │Standardele sunt norme │
│ │care trebuie aplicate │
│ │rigid şi trebuie urmate în│
│Standard │cvasitotalitatea │
│ │cazurilor, excepţiile │
│ │fiind rare şi greu de │
│ │justificat. │
├───────────┼──────────────────────────┤
│ │Recomandările prezintă un │
│ │grad scăzut de │
│ │flexibilitate, nu au forţa│
│Recomandare│Standardelor, iar atunci │
│ │când nu sunt aplicate, │
│ │acest lucru trebuie │
│ │justificat raţional, logic│
│ │şi documentat. │
├───────────┼──────────────────────────┤
│ │Opţiunile sunt neutre din │
│ │punct de vedere a alegerii│
│ │unei conduite, indicând │
│ │faptul că mai multe tipuri│
│ │de intervenţii sunt │
│Opţiune │posibile şi că diferiţi │
│ │medici pot lua decizii │
│ │diferite. Ele pot │
│ │contribui la procesul de │
│ │instruire şi nu necesită │
│ │justificare. │
└───────────┴──────────────────────────┘
Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de recomandare
┌────┬─────────────────────────────────┐
│ │Necesită cel puţin un studiu │
│ │randomizat şi controlat ca parte │
│Grad│a unei liste de studii de │
│A │calitate publicate pe tema │
│ │acestei recomandări (nivele de │
│ │dovezi Ia sau Ib). │
├────┼─────────────────────────────────┤
│ │Necesită existenţa unor studii │
│Grad│clinice bine controlate, dar nu │
│B │randomizate, publicate pe tema │
│ │acestei recomandări (nivele de │
│ │dovezi IIa, IIb sau III). │
├────┼─────────────────────────────────┤
│ │Necesită dovezi obţinute din │
│ │rapoarte sau opinii ale unor │
│ │comitete de experţi sau din │
│Grad│experienţa clinică a unor experţi│
│C │recunoscuţi ca autoritate în │
│ │domeniu (nivele de dovezi IV). │
│ │Indică lipsa unor studii clinice │
│ │de bună calitate aplicabile │
│ │direct acestei recomandări. │
├────┼─────────────────────────────────┤
│ │Recomandări de bună practică │
│Grad│bazate pe experienţa clinică a │
│E │grupului tehnic de elaborare a │
│ │acestui ghid. │
└────┴─────────────────────────────────┘
Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi
┌─────┬────────────────────────────────┐
│Nivel│Dovezi obţinute din meta-analiza│
│Ia │unor studii randomizate şi │
│ │controlate │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute din cel puţin un│
│Ib │studiu randomizat şi controlat, │
│ │bine conceput │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obişnuite din cel puţin │
│IIa │un studiu clinic controlat, fără│
│ │randomizare, bine concepute │
├─────┼────────────────────────────────┤
│ │Dovezi obţinute din cel puţin un│
│Nivel│studiu quasi-experimental bine │
│IIb │conceput, preferabil de la mai │
│ │multe centre sau echipe de │
│ │cercetare │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute de la studii │
│III │descriptive, bine concepute │
├─────┼────────────────────────────────┤
│ │Dovezi obţinute de la comitete │
│Nivel│de experţi sau experienţă │
│IV │clinică a unor experţi │
│ │recunoscuţi ca autoritate în │
│ │domeniu │
└─────┴────────────────────────────────┘
ANEXA 4 Medicamentele menţionate în ghid şi utilizate în cazul operaţiei cezariene
┌───────────────┬──────────────────────┐
│Numele │Oxitocină │
│medicamentului │ │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Produce contracţii │
│ │ritmice ale uterului │
│ │gravid, cu efect │
│ │progresiv pe măsura │
│ │creşterii vârstei │
│ │gestaţionale şi a │
│ │apariţiei de receptori│
│ │ocitocici la nivelul │
│ │uterului. În doze mici│
│Indicaţii │determină creşterea │
│ │frecvenţei şi │
│ │intensităţii │
│ │contracţiilor uterine;│
│ │în doze mari determină│
│ │contractura tetanică a│
│ │uterului; vasopresor │
│ │şi antidiuretic. │
│ │fiole de 2 ml/2 UI sau│
│ │1 ml/ 5 UI │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │5 UI în bolus │
│ │10 UI în p.e.v. 500 ml│
│Doze │ser fiziologic în ritm│
│ │de 10-20 pic/min. Doza│
│ │poate fi ajustată în │
│ │funcţie de necesităţi.│
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Hipersensibilitate │
│ │documentată, HTAIS │
│ │severă, hiperdinamică │
│ │uterină, prezentaţii │
│ │distocice, travalii în│
│Contraindicaţii│care naşterea pe cale │
│ │vaginală trebuie │
│ │evitată (neoplasm │
│ │cervical, prolabare de│
│ │cordon, placenta │
│ │praevia totală, vase │
│ │praevia). │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Creşte efectul │
│Interacţiuni │hipertensiv al │
│ │simpatomimeticelor. │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Categoria X - │
│Sarcina şi │contraindicat în │
│alaptare │sarcină; precauţie în │
│ │alăptare │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Risc de hipotensiune, │
│ │aritmii, stop cardiac │
│Atenţie! │la injectare bolus; │
│ │intoxicaţie cu apă la │
│ │aport oral hidric; │
│ │monitorizare fetală. │
└───────────────┴──────────────────────┘
┌───────────────┬──────────────────────┐
│Numele │Ampicillină │
│medicamentului │ │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Infecţii │
│ │genito-urinare │
│ │(infecţii gonococice, │
│Indicaţii │endometrite) │
│ │Preoperator în │
│ │profilaxia infecţiei │
│ │Endocardita bacteriană│
├───────────────┼──────────────────────┤
│Doza pentru │Adulţi 2g i.v./zi (500│
│adulţi │mg/ 6 ore) │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Contraindicaţii│Hipersensibilitate │
│ │cunoscută │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Interacţiuni │Poate diminua efectele│
│ │contraceptivelor orale│
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Categoria B – De │
│ │obicei sigură, dar │
│Sarcina │avantajele trebuie să │
│ │contrabalanseze │
│ │riscurile │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Doza trebuie ajustată │
│Atenţie! │în cazul disfuncţiilor│
│ │renale │
└───────────────┴──────────────────────┘
┌──────────────┬───────────────────────┐
│Numele │Metillergometrină │
│medicamentului│ │
├──────────────┼───────────────────────┤
│ │Alcaloid care produce │
│ │contracţia tetanică a │
│ │uterului; │
│ │fiole de 1 ml/ 0,2 mg. │
│ │Doza pentru adulţi 0,2 │
│ │ml i.v. = doza │
│ │administrată pentru │
│ │dirijarea Perioadei III│
│ │În hipotonia uterină: │
│Indicaţii │0,2 ml i.v. lent │
│ │(efectul apare în 10 │
│ │secunde), repetabilă la│
│ │30 min sau 0,2 ml │
│ │diluat în 500 ml ser │
│ │fiziologic şi │
│ │administrat în debitul │
│ │necesar efectului │
│ │uterotonic sau 0,2 ml │
│ │i.m. (efectul apare în │
│ │7 min) │
├──────────────┼───────────────────────┤
│Interacţiuni │Nu se asociază cu │
│ │vasoconstrictoarele │
├──────────────┼───────────────────────┤
│Sarcină şi │Categoria X - │
│alaptare │contraindicat în │
│ │sarcină şi travaliu │
├──────────────┼───────────────────────┤
│ │Efecte secundare: │
│ │dozele mari pot provoca│
│ │greaţă, vomă, dureri │
│ │pelviene, hipertensiune│
│ │arterială trecătoare; │
│ │injectarea intravenoasă│
│ │rapidă (în mai puţin de│
│ │1 minut) poate fi cauză│
│Atenţie! │de hipertensiune │
│ │arterială bruscă (chiar│
│ │de accidente │
│ │cerebro-vasculare), │
│ │parestezii, ameţeli, │
│ │cefalee, tinitus, │
│ │palpitaţii, dureri │
│ │precordiale, dispnee, │
│ │sudoraţie; rareori │
│ │erupţii cutanate. │
└──────────────┴───────────────────────┘
┌───────────────┬──────────────────────┐
│Numele │Metotrexat │
│medicamentului │ │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Leucemie limfocitară, │
│ │coriocarcinom, cancer │
│ │de sân, de col uterin,│
│ │testicular, etc. (se │
│ │foloseşte obişnuit în │
│ │asociaţii │
│ │polichimioterapice); │
│ │psoriazis; ca │
│ │imunodepresiv în │
│Indicaţii │transplantul de măduvă│
│ │şi în cazuri │
│ │selecţionate de boli │
│ │autoimune (artrita │
│ │reumatoidă, │
│ │dermatomiozita, │
│ │granulom Wegener, │
│ │etc.). │
│ │Comprimate de 2,5 mg │
│ │Fiole a 1 ml/ 5 mg, 25│
│ │mg sau 50 mg │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Oral 15-30 mg/mp în │
│ │cure de 5 zile, mai │
│ │multe săptămâni; │
│ │Administrarea │
│ │parenterală 25-75 mg/ │
│ │mp o dată sau de două │
│Doza pentru │ori pe săptămână, în │
│adulţi │funcţie de natura şi │
│ │severitatea afecţiunii│
│ │tratate. │
│ │Produsul se mai poate │
│ │administra: │
│ │intramuscular, │
│ │intratecal şi │
│ │intratumoral. │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Insuficienţă renală │
│ │severă, insuficienţă │
│ │hepatică, hipoplazie │
│ │medulară; leucopenie, │
│ │trombocitopenie sau │
│Contraindicaţii│anemie, afecţiuni │
│ │renale sau hepatice, │
│ │în boala ulceroasă, │
│ │colită ulceroasă, în │
│ │prezenţa infecţiei, la│
│ │copiii mici şi la │
│ │bătrâni. │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Nu se asociază cu │
│ │salicilaţi şi alte │
│ │antiinflamatorii │
│ │nesteroidiene, │
│ │sulfamide, │
│ │antibacteri- ene, │
│ │andiabetice sau │
│ │diuretice, │
│ │tetracicline, │
│ │cloramfenicol, acid │
│ │p-aminobenzoic, ca şi │
│Interacţiuni │cu diferite │
│ │medicamente potential │
│ │nefrotoxice si │
│ │hepatotoxice (creşte │
│ │riscul reacţiilor │
│ │toxice la metotrexat);│
│ │se vor evita băuturile│
│ │alcoolice. Sarcina (se│
│ │va evita concepţia în │
│ │timpul şi 3 luni după │
│ │terminarea │
│ │tratamentului), │
│ │perioada de alăptare. │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Categoria X - │
│Sarcina │contraindicat în │
│ │sarcină; precauţie în │
│ │alăptare │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Doza trebuie ajustată │
│Atenţie! │în cazul disfuncţiilor│
│ │renale, hepatice, │
│ │hematologice │
└───────────────┴──────────────────────┘
┌───────────────┬──────────────────────┐
│Numele │Carbetocină │
│medicamentului │ │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Indicaţii │Atonie uterină, │
│ │hemoragie postpartum │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Doza pentru │Doză unică de 100 μg │
│adulţi │i.v │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Hipersensibilitate │
│ │dovedită, afecţiuni │
│Contraindicaţii│cardiovasculare │
│ │severe, inducerea │
│ │travaliului │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Creşte efectul │
│Interacţiuni │hipertensiv al │
│ │simpatomimeticelor. │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Categoria X - │
│Sarcina │contraindicat în │
│ │sarcină; │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Atenţie! │Risc de hipotensiune, │
│ │aritmii │
└───────────────┴──────────────────────┘
ANEXA 5 Obţinerea consimţământului informat pentru operaţia cezariană Această Anexă oferă sfaturi medicilor privind obţinerea acordului pacientelor pentru a li se efectua operaţia cezariană. Scopul său este de a se asigura că fiecare pacientă care alege această intervenţie primeşte informaţii corecte, suficiente şi adecvate pentru a-şi da un consimţământ informat pentru aceasta. Este ştiut că fiecare problemă potenţială legată de o patologie sau de un tratament are un grad diferit de semnificaţie şi importanţă de la o femeie la alta, în general în funcţie de circumstanţele clinice ale situaţiei fiecăreia. Totuşi, medicii trebuie să fie pregătiţi să discute unele sau chiar toate dintre următoarele probleme cu pacienta şi să noteze în fişa de observaţie că această discuţie a avut loc. Prezentarea incidenţei unui eveniment:
┌──────────┬────────────┬──────────────┐
│Termen de │Incidenţa │Echivalent │
│utilizat │ │colocvial │
├──────────┼────────────┼──────────────┤
│ │1/1 până la │Un om din │
│Foarte des│1/10 │fiecare │
│ │ │familie │
├──────────┼────────────┼──────────────┤
│Des │1/10 până la│Un om de pe │
│ │1/100 │fiecare stradă│
├──────────┼────────────┼──────────────┤
│Mai rar │1/100 până │Un om dintr-un│
│ │la 1/1.000 │sat │
├──────────┼────────────┼──────────────┤
│Rar │1/1000 până │Un om dintr-un│
│ │la 1/10.000 │orăşel │
├──────────┼────────────┼──────────────┤
│Foarte rar│Sub 1/10.000│Un om dintr-un│
│ │ │oraş mare │
└──────────┴────────────┴──────────────┘
Acest tabel este preluat după: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Presenting Information on Risk. Clinical Governance Advice No. 7. London: RCOG; 2008 1. Numele pacientei 2. Numele procedurii propuse: Operaţie cezariană 3. Procedura propusă Pacienta trebuie să fie informată că fătul sau feţii se vor naşte pe cale abdominală prin incizia abdomenului şi a uterului. Explicaţi procedura într-o manieră inteligibilă pentru pacientă. Este important ca procedura să fie explicată în conformitate cu ghidurile naţionale. Dacă sunt programate şi alte intervenţii concomitente operaţiei cezariene, de exemplu sterilizarea chirugicală tubară, şi pentru acestea trebuie obţinut un alt consimţământ informat. Consimţământul pentru sterilizare trebuie obţinut înainte de intrarea pacientei în travaliu, ideal cu câteva săptămâni înainte. 4. Beneficiile şi riscurile procedurii Motivaţia operaţiei cezariene: asigurarea celei mai sigure şi/sau rapide metode de naştere în circumstanţele momentului la care se decide intervenţia, astfel încât atât sănătatea mamei cât şi a fătului să se menţină la niveluri optime. Medicii trebuie să explice într-o manieră inteligibilă pentru pacientă care sunt riscurile potenţiale ale acestei intervenţii. Se recomandă ca medicii să explice diferenţiat pe cât posibil complicaţiile majore de cele frecvente. Femeile obeze, sau cu intervenţii chirurgicale anterioare, sau cu alte patologii supra-adăugate trebuie să înţeleagă că riscul de a dezvolta unele complicaţii mai frecvente sau majore sunt mărite în cazul lor. De aseme- nea, orice intervenţie chirurgicală implică riscurile de infecţie a plăgii şi de tromboembolism. Rata complicaţiilor pentru operaţiile cezariene este mare. Rata complicaţiilor este mai mare la cezarienele efectuate în travaliu decât la cele efectuate „la rece” (24% faţă de 16%).*(1,4,5) De asemenea, rata complicaţiilor este mai mare la cezarienele efectuate la dilataţie aproape completă sau completă decât la cezarienele efectuate la debutul travaliului (33% faţă de 17%).*(1,4,5) 5. Complicaţii majore Complicaţiile majore includ:*(9)
┌────────┬─────────────┬─────────┬─────────┐
│ │ │Frecvenţa│ │
│ │Complicaţie │apariţiei│Colocvial│
│ │ │(%) │ │
│ ├─────────────┼─────────┼─────────┤
│ │Histerectomie│0,7 - 0,8│Mai rar │
│ ├─────────────┼─────────┼─────────┤
│ │Necesitatea │ │ │
│ │unei │ │ │
│ │intervenţii │ │ │
│ │chirurgicale │0,5 │Mai rar │
│ │ulterioare, │ │ │
│Materne │inclusiv │ │ │
│ │curetajul │ │ │
│ │uterin │ │ │
│ ├─────────────┼─────────┼─────────┤
│ │Leziuni ale │ │ │
│ │vezicii │0,1 │Rar │
│ │urinare │ │ │
│ ├─────────────┼─────────┼─────────┤
│ │Leziuni │0,03 │Rar │
│ │ureterale │ │ │
│ ├─────────────┼─────────┼─────────┤
│ │Deces │Rată 1/ │Foarte │
│ │ │12.000 │Rar │
├────────┼─────────────┼─────────┼─────────┤
│ │Risc crescut │ │ │
│ │de ruptură │ │ │
│ │uterină în │Până la │ │
│ │cursul unor │0,4 │Mai rar │
│ │sarcini/ │ │ │
│ │naşteri │ │ │
│ │viitoare │ │ │
│ ├─────────────┼─────────┼─────────┤
│Sarcini │Sarcină │ │ │
│viitoare│oprită în │0,4 │Mai rar │
│ │evoluţie │ │ │
│ ├─────────────┼─────────┼─────────┤
│ │Risc crescut │ │ │
│ │de placenta │ │ │
│ │praevia şi │0,4 - 0,8│Mai rar │
│ │accreta la │ │ │
│ │sarcinile │ │ │
│ │viitoare │ │ │
└────────┴─────────────┴─────────┴─────────┘
6. Complicaţii frecvente Complicaţiile frecvente materne includ: - Persistenţa plăgii şi dureri abdominale în primele câteva luni după operaţie (des) – Riscul crescut de operaţie cezariană la sarcinile următoare (foarte des). – Reinternare (des) – Hemoragie (mai rar) – Infecţie (des) Complicaţiile frecvente fetale sunt reprezentate de dilaceraţii fetale (des). Este de aşteptat ca atât complicaţiile majore cât şi cele mai frecvente să apară cu o prevalenţă mai mare la cezarienele efectuate de urgenţă decât la cele programate, în ciuda antibioterapiei profilactice şi a tromboprofilaxiei, care sunt efectuate astăzi de rutină pentru a minimiza încă freventele şi uneori importantele riscuri de infecţie şi tromboembolism postoperatorii. 7. Alte proceduri ce ar putea deveni necesare în cursul acestei intervenţii: - Transfuzia de sânge sau derivate – Alte proceduri: – Leziuni la nivelul vezicii urinare şi repararea acestora – Intervenţii la nivelul unor vase mari de sânge – Chistectomie ovariană, ovarectomie sau anexectomie ca urmare a patologiei descoperite intraoperator – Histerectomie. 8. Ce ar putea implica această intervenţie, beneficiile şi riscurile oricărei alte metode alternative de tratament, inclusiv lipsa oricărui tratament Ce implică (ce înseamnă) aceasta intervenţie - naşterea copilului sau a copiilor precum şi a placentei sau a placentelor printr-o intervenţie deschisă, printr-o incizie abdominală şi una uterină. Ambele incizii sunt de obicei transversale. Dacă o laparotomie mediană sau o incizie uterină clasică sunt luate în considerare, femeia trebuie informată cu privire la motive şi la riscurile adiţionale. Motivele operaţiei cezariene trebuiesc discutate. O femeie gravidă conştientă şi bine informată poate alege lipsa oricărui tratament, adică să refuze operaţia cezariană, chiar dacă aceasta este în detrimentul sănătăţii sale sau a fătului. O notă trebuie realizată şi înregistrată în foaia de observaţie privind informaţiile oferite femeii înainte de intervenţie. 9. Anestezia Pacienta trebuie să fie informată cu privire la tipul de anestezie planificat pentru dânsa, precum şi să i se ofere ocazia de a o discuta în detaliu cu medicul anestezist înaintea intervenţiei. Trebuie însă avut în vedere faptul că unele patologii ale sarcinii sau alte patologii preexistente acesteia pot creşte atât riscul anestezic cât şi cel operator. 10. Declaraţia pacientei: proceduri ce nu trebuiesc efectuate fără a fi discutate în prealabil sau explicate aparţinătorilor în cazul în care pacienta nu este conştientă sau nu are discernământ Alte proceduri care ar putea fi efectuate la momentul intervenţiei actuale, precum o chistectomie ovariană sau o ovarectomie, trebuiesc discutate în prealabil şi notate doleanţele pacientei. Pentru aceste intervenţii adiţionale trebuie obţinut un consimţământ informat separat, sau adaptat consimţământul operaţiei cezariene în sensul adăugării datelor privind intervenţiile adiţionale şi consimţământul informat pentru acestea. ANEXA 6 Formular de consimţământ informat Formular de consimţământ în vederea operaţiei cezariene Acest document reprezintă o anexă a foii de observaţie a pacientului şi face astfel parte din aceasta. Subsemnata ............. domiciliată în ................. legitimat cu B.I/C.I. seria ..... nr. ........ în calitate de: 1. Pacientă internată în secţia 2. Reprezentant legal al minorei .............. în vârstă de .... ani 3. Aparţinător (soţ, frate, soră, fiu – în cazul în care pacienta este în incapacitate de a decide) al pacientei ............. internată în secţia ............... sunt de acord cu efectuarea operaţiei cezariene. Natura şi scopul, beneficiile şi riscurile efectuării/neefectuării acestei operaţii, precum şi alternativele, mi-au fost explicate pe înţelesul meu de către Dr. ............., pe care îl accept şi îl numesc medicul meu curant. Diagnostic şi procedură Următoarele aspecte mi-au fost explicate în termeni generali şi am înţeles: - Am fost diagnosticată cu: – Tipul procedurii este operaţia cezariană. – Scopul procedurii este: ............... Mi s-au prezentat riscurile asociate unui act chirurgical major: - infecţie, – reacţie alergică, – dehiscenţa plăgii, – hemoragii importante, – pierderea unui organ sau a funcţiei sale, – paralizie, – leziuni cerebrale, – stop cardio-vascular, – deces, riscurile specifice operaţiei cezariene: - lezări ale vezicii urinare, tractului urinar, – lezarea pachetului vasculo nervos hipogastric, – leziuni ale planġeului pelvin, – traumatism fetal, precum şi implicaţiile intervenţiei chirurgicale asupra sarcinilor ulterioare: - risc de placentă anormal inserată, – obligativitatea efectuării operaţiei cezariene la viitoarele sarcini în caz de incizie corporeală, – riscul unor tulburări de ciclu ulterioare, de scăderea şanselor de a rămâne însărcinată (până la infertilitate), – riscul unei viitoare sarcini anormale prin localizarea pe cicatricea de cezariană. Declar că sunt conştientă de aceste riscuri şi le accept, întrucât scopul intervenţiei este spre binele meu şi al fătului. În cazul în care în timpul intervenţiei chirurgicale apar situaţii şi/sau condiţii neprevăzute, care impun proceduri suplimentare faţă de cele descrise mai sus (inclusiv transfuzia), solicit şi accept ca Dr. ............... şi echipa medicală cu care colaborează să acţioneze în baza pregătirii lor profesionale, în interesul meu personal şi spre binele fătului. De la acest accept pot face excepţie: ................ . Ca urmare, înţeleg necesitatea acestei operaţii pe care doresc să o efectuez şi recunosc ca nu mi se pot da garanţii sau asigurări în ceea ce priveşte rezultatul final, acceptând şi înţelegând că medicina nu este o ştiinţă exactă. În consecinţă şi în condiţiile precizate în acest formular, îmi dau liber şi în cunoştinţă de cauză consimţământul în vederea efectuării operaţiei cezariene. Declar că sufăr/nu sufăr de o afecţiune psihică. Dacă da, aceasta este: ............................. . Declar că sufăr/nu sufăr de o boală transmisibilă sexual. Dacă da, aceasta este: ...................... şi am fost informată cu privire la riscurile adiţionale implicate de această boală în evoluţia mea şi a copilului meu născut prin această operaţie cezariană. Am înţeles beneficiile şi riscurile operaţiei de cezariană ce urmează să mi se facă şi sunt de acord/nu sunt de acord cu efectuarea acesteia. Solicit/Nu doresc sterilizarea chirurgicală concomitent cu efectuarea operaţiei cezariene. În cazul apariţiei în timpul procedurii a unei complicaţii ce necesită intervenţie chirurgicală de urgenţă, sunt de acord/nu sunt de acord ca aceasta să se efectueze în conformitate cu decizia medicului curant. Doresc/nu doresc să fiu informată în continuare cu privire la starea de sănătate a mea şi a copilului meu născut prin această operaţie cezariană. Sunt de acord/Nu sunt de acord cu recoltarea, păstrarea şi folosirea unor materiale biologice (cum ar fi de exemplu, placenta) pentru efectuarea unor investigaţii medicale. Sunt de acord/Nu sunt de acord cu distrugerea acestor materiale biologice atunci când acestea nu mai sunt necesare şi nu voi reclama nici un drept de proprietate asupra acestora. Sunt de acord/Nu sunt de acord cu fotografieri, filmări ale operaţiei în scopuri educative şi/sau ştiinţifice, precum şi cu publicarea acestora, însă fără a mi se dezvălui identitatea. Înţeleg că operaţia are loc într-un centru universitar şi sunt de acord/nu sunt de acord cu prezenţa în sala de operaţie a unor medici şi studenţi la medicină în scop educativ. Declar că am fost informată cu privire la drepturile şi obligaţiile generale ale pacientului internat şi mă oblig să le respect întocmai. Declar că am fost informată cu privire la dreptul meu de a solicita o a doua opinie medicală. Certific că am citit, am înţeles şi accept pe deplin cele de mai sus şi ca urmare le semnez. Semnătura pacientului/reprezentantului legal*1) ...................... *1) Se vor nota datele de identitate ale acestuia, gradul de rudenie, precum şi datele împuternicirii de reprezentare în cazul tutorilor. Ziua .... Luna ........ Anul ..... Subsemnatul ............. , în calitate de martor, confirm că prezentul formular de consimţământ a fost completat în prezenţa mea şi semnat de pacient fără ca asupra lui să se fi exercitat vreo constrângere. Semnătura martorului ............. Ziua .... Luna ........ Anul ..... ANEXA 7 Formular operaţie cezariană Nr. condică operaţii .......... din ziua .......... luna .......... anul 20 .......... ora ..........: .......... Nr. condică naşteri .......... Nr. condică nou-născuţi .......... Nume .......... Prenume ............. Vârsta .......... ani Internată în ziua .......... luna .......... anul 20 .......... ora ..........: .......... Nr. foii de observaţie .......... Operaţie ............................... Operatori ............................. Indicaţia principală ................... Indicaţii secundare 1. ..................... 2. ..................... 3. ..................... 4. ..................... Urgenţă [ ] Da [ ] Nu Preoperator au fost efectuate [ ] Evaluare obstetricală (materno-fetală) [ ] Consult ATI [ ] Consimţământ informat [ ] Cateterizarea vezicii urinare Toaleta abdomenului şi a zonei de incizie cu [ ] Clorhexidină [ ] Betadină [ ] Alcool iodat [ ] Altceva .......... Anestezie [ ] Loco-regională [ ] De conducere [ ] Generală IOT Incizia iterativă a peretelui abdominal [ ] Da, cu excizia vechii cicatrici [ ] Da, fără excizia vechii cicatrici [ ] Nu Incizia peretelui abdominal [ ] Joel-Cohen [ ] Pfannenstiel [ ] Laparotomie mediană [ ] Alta: descriere: .......... Incizia ţesutului subcutanat [ ] Instrumentală [ ] Minimă cu bisturiul, apoi dilacerare digitală Deschiderea drepţilor abdominali [ ] Prin secţionare [ ] Prin depărtare Abordarea vezicii urinare [ ] Fără decolare, dar cu incizia peritoneului la distanţă de aceasta [ ] Decolarea vezicii [ ] Fără decolare, cu dilacerarea digitală a peritoneului La deschiderea cavităţii peritoneale se constată [ ] Uter gravid cu segmentul inferior [ ] Format [ ] Neformat [ ] Altceva: .......... Aderenţe [ ] Nu [ ] Da: descriere: .......... Incizia peritoneului vezicouterin [ ] Nu [ ] Da Prelungită: [ ] Digital DInstrumental Incizia uterului [ ] Segmento-transversală [ ] Medio-corporeală [ ] În T Extensia inciziei uterine [ ] Digitală [ ] Instrumentală Incidente [ ] Nu [ ] Da: descriere: .......................................... Abord transplacentar [ ] Da [ ] Nu Extracţia fătului [ ] Manuală [ ] Prin aplicare de forceps [ ] Vacuum extracţie Extracţia fătului din prezentaţie [ ] Craniană tipul: .......... [ ] Pelviană tipul: .......... [ ] Alta tipul: .......... Sexul fătului [ ] Masculin [ ] Feminin [ ] Hermafrodit Starea fătului [ ] Viu: greutate .......... g lungime .......... cm APGAR: .......... [ ] Mort: greutate .......... g lungime .......... cm Pensare, secţionare cordon ombilical Recoltare sânge ombilical pentru celule stem [ ] Da [ ] Nu Recoltare segment ombilical pentru celule stem [ ] Da [ ] Nu Îngrijiri fetale [ ] Dezobstrucţie oro-traheală [ ] Predare medicului neonatolog Prevenţia atoniei uterine [ ] Derivate de secară cornută [ ] Oxitocin [ ] Carbetocin [ ] Altceva: .......... Extracţia placentei [ ] Tracţiune controlată pe cordon [ ] Extracţie manuală [ ] Extracţie instrumentală [ ] Nu s-a efectuat Descriere placentă Greutate .......... g Formă .......... Localizare .......... Cordon Lungimea .......... cm [ ] Inserat central [ ] Inserat paracentral [ ] Altă localizare .......... Control uterin [ ] Manual [ ] Instrumental Placenta a fost trimisă la examen histo-patologic [ ] Da [ ] Nu Uterul [ ] Nu a fost exteriorizat [ ] A fost exteriorizat Histerorafie [ ] Un strat [ ] Două straturi cu fire: [ ] Lent resorbabile [ ] Neresorbabile [ ] Altele: .......... Lavaj peritoneal [ ] Da [ ] Nu Închiderea peritoneului visceral şi parietal: [ ] Doar visceral [ ] Doar parietal [ ] Ambele [ ] Nici unul Închiderea peritoneului cu fire [ ] Lent resorbabile [ ] Resorbabile [ ] Altele: .......... Închiderea aponevrozei cu fire [ ] Lent resorbabile [ ] Neresorbabile realizată: [ ] În sutură continuă [ ] Cu fire separate Drenaj [ ] Douglas [ ] Supraaponevrotic [ ] Subaponevrotic [ ] Altă localizare: .......... Drenaj exteriorizat prin [ ] Contraincizie la nivelul .......... [ ] Plagă Capitonaj [ ] Da cu fire: [ ] Lent resorbabile [ ] Resorbabile [ ] Nu Închiderea tegumentului [ ] Fire lent resorbabile [ ] Fire neresorbabile [ ] Fire separate [ ] Intradermică [ ] Pansament [ ] Exprimare conţinut uterin [ ] Toaletă vulvovaginală Sondaj vezical [ ] Urină clară [ ] Altceva: ...................... Intervenţii asociate [ ] Nu [ ] Da: descriere: ......................... ANEXA 8 Clasificarea Robson
┌────┬─────────────────────────────────┐
│Grup│Populaţie obstetricală │
├────┼─────────────────────────────────┤
│ │Femei nulipare cu sarcină cu făt │
│1 │unic în prezentaţie craniană, │
│ │vârstă gestaţională ≥ 37 │
│ │săptămâni, în travaliu spontan │
├────┼─────────────────────────────────┤
│ │Femei nulipare cu sarcină cu făt │
│ │unic în prezentaţie craniană, │
│ │vârstă gestaţională ≥ 37 │
│ │săptămâni, care au avut fie │
│ │travaliu indus, fie operaţie │
│2 │cezariană înainte de debutul │
│ │travaliului │
│ ├──┬──────────────────────────────┤
│ │2a│Travaliu indus │
│ ├──┼──────────────────────────────┤
│ │2b│Cezariană în pretravaliu │
├────┼──┴──────────────────────────────┤
│ │Femei multipare fără cezariană în│
│ │antecedente, cu sarcină cu făt │
│3 │unic în prezentaţie craniană, │
│ │vârstă gestaţională ≥ 37 │
│ │săptămâni, în travaliu spontan │
├────┼─────────────────────────────────┤
│ │Femei multipare fără cezariană în│
│ │antecedente, cu sarcină cu făt │
│ │unic în prezentaţie craniană, │
│ │vârstă gestaţională ≥ 37 │
│ │săptămâni, care au avut fie │
│4 │travaliu indus, fie operaţie │
│ │cezariană înainte de debutul │
│ │travaliului │
│ ├──┬──────────────────────────────┤
│ │4a│Travaliu indus │
│ ├──┼──────────────────────────────┤
│ │4b│Cezariană în pretravaliu │
├────┼──┴──────────────────────────────┤
│ │Femei multipare cu cel puţin o │
│ │operaţie cezariană în │
│5 │antecedente, cu sarcină cu făt │
│ │unic în prezentaţie craniană, │
│ │vârstă gestaţională ≥ 37 │
│ │săptămâni │
├────┼──┬──────────────────────────────┤
│ │5a│Cu o cezariană în antecedente │
├────┼──┼──────────────────────────────┤
│ │5b│Cu două sau mai multe │
│ │ │cezariene în antecedente │
├────┼──┴──────────────────────────────┤
│ │Toate femeile nulipare cu sarcină│
│6 │cu făt unic - prezentaţie │
│ │pelviană │
├────┼─────────────────────────────────┤
│ │Toate femeile multipare cu │
│ │sarcină cu făt unic în │
│7 │prezentaţie pelvină, inclusiv │
│ │femeile cu cezariană în │
│ │antecedente │
├────┼─────────────────────────────────┤
│ │Toate femeile cu sarcină │
│8 │multiplă, inclusiv femeile cu │
│ │cezariană în antecedente │
├────┼─────────────────────────────────┤
│ │Toate femeile cu sarcină cu făt │
│9 │unic în prezentaţie transversă │
│ │sau oblică, inclusiv femeile cu │
│ │cezariană în antecedente │
├────┼─────────────────────────────────┤
│ │Toate femeile cu sarcină cu făt │
│ │unic în prezentaţie craniană, │
│10 │vârstă gestaţională < 37 │
│ │săptămâni, inclusiv femeile cu │
│ │cezariană în antecedente │
└────┴─────────────────────────────────┘
------ 
