Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro

Trimite prin Yahoo Messenger pagina: GHID din 9 august 2019 privind naşterea înainte de termen

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!

GHID din 9 august 2019 privind naşterea înainte de termen

EMITENT: Ministerul Sănătăţii
PUBLICAT: Monitorul Oficial nr. 738 bis din 10 septembrie 2019

Comenteaza legea

──────────
    Aprobat prin ORDINUL nr. 1.241 din 9 august 2019, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 738 din 10 septembrie 2019.
──────────
    Editori: Prof. Dr. Daniel Mureşan, Conf. Dr. Ştefania Tudorache, Prof. Dr. Dan Mihu
    (C) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2019.
    Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale.
    Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiţii: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să informeze Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România; şi (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România să fie menţionate ca sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului.
    Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Ordinul ..... cu modificările şi completările ulterioare şi avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

    PRECIZĂRI
    Ghidul “Naşterea înainte de termen” este un ghid de sinteză care reprezintă revizia integrată într-un singur material a celor trei ghiduri elaborate şi publicate în 2007-2010: “Ruptura prematură şi precoce de membrane”, “Conduita în naşterea prematură” şi “Tocoliza”. Odată cu implementarea ghidului “Naşterea înainte de termen”, cele 3 ghiduri amintite mai sus îşi pierd valoarea de ghid.
    Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.
    Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Este de aşteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.
    Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
    Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.
    Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.
    Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro.

    CUPRINS
    1. Introducere
    2. Scop
    3. Metodologie de elaborare şi revizie
    3.1. Etapele procesului de elaborare
    3.2. Principii
    3.3. Etapele procesului de revizie
    3.4. Data reviziei

    4. Structură
    5. Evaluarea riscului de naştere înainte de termen şi diagnosticul de naştere înainte de termen
    5.1. Evaluarea iniţială a gravidelor cu suspiciune de travaliu înainte de termen şi precizarea diagnosticului de travaliu înainte de termen
    5.2. Evaluarea gravidelor cu suspiciune de travaliu înainte de termen şi trierea cazurilor care necesită spitalizare

    6. Managementul pacientelor internate pentru iminenţă de naştere înainte de termen şi cu diagnostic de naştere înainte de termen în curs de desfăşurare
    6.1. Stabilirea unui plan de management pentru pacientele internate
    6.2. Transferul intrauterin
    6.3. Administrarea corticoterapiei în perioada prenatală
    6.4. Tocoliza
    6.5. Administrarea de progesteron
    6.6. Tratamentul cu antibiotice
    6.7. Cerclajul
    6.8. Montarea de pesar
    6.9. Terapia de întreţinere. Repetarea regimurilor de tocoliză
    6.10. Tocoliza în sarcina multiplă

    7. Urmărirea parturientei şi monitorizarea fetală
    7.1. Monitorizarea fetală
    7.2. Monitorizarea maternă
    7.3. Calea de naştere la naşterea înainte de termen

    8. Aspecte administrative
    9. Bibliografie
    10. Anexe
    Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 10 – 12 decembrie 2010
    Anexa 2. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 – 30 Martie 2019
    Anexa 3. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
    Anexa 4. Factorii de risc asociaţi cu naşterea înainte termen
    Anexa 5. Lungimea colului şi riscul de naştere înainte de termen
    Anexa 6. Neuroprotecţia fetală cu sulfat de magneziu – protocol
    Anexa 7. Agenţii tocolitici şi profilul lor de siguranţă
    Anexa 8. Calea de naştere la naşterea înainte de termen
    Anexa 9. Algoritm de diagnostic şi management în cazul pacientelor cu ameninţare/iminenţă de naştere înainte de termen

    RUPTURA PREMATURĂ ŞI PRECOCE DE MEMBRANE
    Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor (2009)
    Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice
    Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preşedinte
    Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar

    Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
    Profesor Dr. Vlad Tica, preşedinte

    Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
    Profesor Dr. Florin Stamatian, preşedinte

    Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
    Dr. Roxana Radu, reprezentant
    Preşedinte – Profesor Dr. Florin Stamatian
    Co-preşedinte – Profesor Dr. Gheorghe Peltecu
    Secretar – Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

    Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2009)
    Coordonator
    Profesor Dr. Florin Stamatian

    Scriitor
    Şef Lucrări Dr. Gheorghe Cruciat

    Membri
    Şef Lucrări Dr. Daniel Mureşan
    Dr. Gabriela Caracostea Preparator
    Dr. Tunde Kovacs

    Integrator
    Dr. Alexandru Epure

    Evaluatori externi
    Profesor Dr. Decebal Hudiţă Profesor
    Dr. Bela Szabo Profesor
    Dr. Radu Vlădăreanu

    CONDUITA ÎN NAŞTERE A PREMATURĂ
    Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor (2010)
    Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii
    Profesor Dr. Szabo Bela

    Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
    Profesor Dr. Vlad Tica

    Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
    Profesor Dr. Bogdan Marinescu

    Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului "Alfred Rusescu" Bucureşti
    Profesor Dr. Gabriel Bănceanu

    Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii
    Dr. Mihai Horga

    Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2010)
    Coordonator
    Profesor Dr. Bogdan Marinescu

    Scriitor
    Dr. Dorina Codreanu

    Membri
    Dr. Andreea Vultur Dr. Mircea Preda

    Mulţumiri
    Mulţumiri experţilor care au revizuit ghidul:
    Profesor Dr. Gabriel Bănceanu
    Profesor Dr. Mugur Dimitrie Nanu

    Mulţumim Fondului ONU pentru Populaţie pentru sprijinul tehnic şi financiar acordat procesului dezvoltării ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie
    Mulţumim Dr. Alexandru Epure pentru coordonarea şi integrarea activităţilor de dezvoltare a ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie.

    TOCOLIZA
    Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor (2010)
    Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii
    Profesor Dr. Szabo Bela

    Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
    Profesor Dr. Vlad Tica

    Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
    Profesor Dr. Bogdan Marinescu

    Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului "Alfred Rusescu" Bucureşti
    Profesor Dr. Gabriel Bănceanu

    Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii
    Dr. Mihai Horga

    Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2010)
    Coordonator
    Profesor Dr. Bogdan Marinescu

    Scriitor
    Dr. Andreea Vultur

    Membri
    Dr. Dorina Codreanu Dr. Mircea Preda

    Mulţumiri
    Mulţumiri experţilor care au revizuit ghidul:
    Profesor Dr. Gabriel Bănceanu
    Profesor Dr. Mugur Dimitrie Nanu

    Mulţumim Fondului ONU pentru Populaţie pentru sprijinul tehnic şi financiar acordat procesului dezvoltării ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie.
    Mulţumim Dr. Alexandru Epure pentru coordonarea şi integrarea activităţilor de dezvoltare a ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie.

    Grupul de Coordonare a Reviziei ghidurilor (2019)
    Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
    Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte

    Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii
    Profesor Dr. Nicolae Suciu, preşedinte

    Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
    Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte

    Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidului (2019)
    Coordonatori
    Profesor Dr. Daniel Mureşan Conferenţiar
    Dr. Ştefania Tudorache Profesor Dr. Dan Mihu

    Scriitori
    Şef Lucrări Dr. Ioana Rotar
    Asist. Univ. Dr. Cristian Ioan Iuhas
    Conferenţiar Dr. Ştefania Tudorache

    Membri
    Şef Lucrări Dr. Răzvan Grigoraş Căpitănescu
    Şef Lucrări Dr. Florentina Tănase

    Integrator
    Dr. Alina-Gabriela Marin

    Evaluatori externi
    Profesor Dr. Claudiu Mărginean
    Profesor Dr. Răzvan Socolov

    ABREVIERI
    AGREE - Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare şi Evaluare)
    AV - Alură ventriculară
    BCF - Bătăi cardiace fetale
    bpm - Bătăi pe minut
    Ca2+ - Calciu
    C.I. - Contraindicaţie
    CI - Interval de încredere (confidence interval)
    CF - Cord fetal
    cm - Centimetri
    CTG - Cardiotocografie
    CU (D) - Contracţii uterine (dureroase)
    DPPNI - Decolarea prematură a placentei normal inserate
    DV - Duct venos
    f - Fiolă
    FO - Foaie de observaţie
    g - Grame
    GTE - Gup tehnic de elaborare
    GTR - Gup tehnic de revizie
    DALY - Disability-Adjusted Life Year (numărul de ani de viaţă în stare de sănătate pierduţi)
    i.m. - Intramuscular
    (i.v.) - Intravenos
    RCIU - Restricţie de creştere intrauterină
    Kg - Kilogram
    KOH - Hidroxid de potasiu
    l - Litru
    LA - Lichid amniotic
    LLETZ - Large loop excision of transformation zone
    mcg - Microgram
    mg - Miligram
    MgSO4 - Sulfat de magneziu
    min - Minut
    MI - Membrane intacte
    ml - Mililitru
    mmHg - Milimetri coloană de mercur
    ng - Nanogram
    NpT - Naştere înainte de termen (naşterea pretermen)
    OC - Operaţie cezariană
    ONU - Organizaţia Naţiunilor Unite
    OR - Valoarea predictivă pozitivă (odds ratio)
    p - Prag de semnificaţie statistică (p value)
    pic/min - Picături pe minut
    PEV - Perfuzie endovenoasă
    pH - Potenţial de hidrogen (logaritmul zecimal cu semn schimbat al concentraţiei ionilor de hidrogen dintr-o soluţie)
    p.o. - Per os (administrare orală)
    RSM - Ruptura spontană de membrane
    RR - Risc relativ
    SA - Săptămâni de amenoree
    SpO2 - Saturaţia arterială în oxigen
    SF - Ser fiziologic
    SGB - Streptococ de grup B
    sec - Secundă
    SNF - Sală de naştere fiziologică
    STV - Variabilitate pe termen scurt (short-term variation)
    TA - Tensiune arterială
    TNS - Test non stres
    TV - Transvaginal
    UNFPA - United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)
    VG - Vârstă gestaţională
    1. INTRODUCERE
    Naşterea înainte de termen (naşterea pretermen – NpT) este naşterea care survine înainte de 37 de săptămâni de amenoree (SA) complete (sau 259 de zile de amenoree). Avortul spontan este definit ca expulzia spontană a fătului în afara organismului matern înaintea atingerii vârstei de viabilitate fetală.
    "Vârsta de viabilitate fetală" defineşte VG la care este posibilă supravieţuirea nou-născutului în afara organismului matern. În România, limita inferioară a vârstei gestaţionale (VG) care separă avortul tardiv de naşterea înainte de termen este stabilită la 24 de săptămâni complete de amenoree. În unele state (Canada) se consideră în prezent că această limită se situează în jurul a 20 de săptămâni de amenoree.*(1,2)
    NpT este o situaţie patologică multifactorială şi se asociază cu rate înalte de morbiditate şi mortalitate neonatală. Între 66% şi 75% din NpT se produc spontan, restul survenind iatrogen (extracţie prin operaţie cezariană sau inducerea travaliului înainte de termen) pentru indicaţii materne sau fetale.*(3-5) Cea mai frecventă indicaţie maternă pentru finalizarea înainte de termen a sarcinii este preeclampsia, şi cea mai frecventă indicaţie fetală este restricţia de creştere intrauterină (RCIU) cu evidenţe de suferinţă fetală.*(6)
    NpT spontană complică 5 – 18 % din sarcini (incidenţa globală în lume în 2005 - 9,6%, cea mai mică fiind regăsită în Europa – 6,2%,*(7) se produc aproximativ 15 milioane de NpT anual) şi este cea mai importantă cauză de mortalitate şi morbiditate perinatală la nivel mondial, cu o incidenţă în creştere.*(8)
    În 22% din cazuri naşterea spontană înainte de termen se produce în afara oricărui factor de risc detectabil clinic, matern, fetal sau placentar,*(9,10) iar predicţia ei este extrem de dificilă, mai ales la primipare.*(11)
    În general, la baza iniţierii naşterii spontane înainte de termen stau 3 mecanisme:*(12)
    - travaliul spontan înainte de termen,
    – ruptura spontană de membrane (RSM) în afara travaliului, înainte de termen
    – incompetenţa cervico-istmică.

    Literatura recentă subliniază implicarea mecanismelor mediate de infecţiile microbiene intraamniotice şi de inflamaţia specifică acestora, „îmbătrânirea” placentei, hemoragia deciduală şi boala vasculară, scăderea toleranţei materno-fetale, scăderea activităţii progesteronice, şi rolul ADN-ului liber celular din sângele matern periferic, (13) ca şi complexitatea influenţelor genetice.*(14,15)
    Intervenţiile medicale ce au ca scop prelungirea duratei sarcinii sunt benefice, prin reducerea morbidităţii şi a mortalităţii perinatale. Dar în afară de beneficiile demonstrate ale corticoterapiei şi ale administrării sulfatului de Mg, managementul de diagnostic şi tratament (substanţele farmaceutic active introduse în ultimii 30 de ani în tratamentul NpT) au dus la rezultate suboptimale.*(16) În literatura recentă, şi efectele benefice ale acestora sunt contestate la feţii de VG şi de greutate foarte mică.*(17)
    Observaţiile recente ridică şi întrebări cu privire la limita superioară a prematurităţii: se pare că ratele de complicaţii neonatale sunt similare la 36, 37 şi 38 de SA. La 37 SA (şi, mai rar, chiar la 38 SA) maturitatea nou- născutului nu este deplină. (18) Deşi riscurile prin mortalitate şi morbiditate sunt mult mai mari la VG mai mici (sub 34 SA), şi sunt invers proporţionale cu durata sarcinii, NpT tardivă (între 34 şi 37 SA) este mai frecventă, iar nou-născuţii din această categorie (care sunt în număr mult mai mare) au riscuri semnificativ mai mari de a avea un prognostic nefavorabil, în comparaţie cu cei născuţi la termen.*(19-21)
    De aceea, chiar dacă NpT se produce la VG mai mari, ea trebuie privită ca o problemă importantă de sănătate publică.
    Dacă nu există indicaţii materne şi/sau fetale de terminare a sarcinii, Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) recomandă naşterea electivă (prin inducerea travaliului sau prin operaţie cezariană) după 39 SA împlinite.
    Morbiditatea specifică prematurităţii include pe termen scurt: sindromul de detresă respiratorie, hemoragia intraventriculară, enterocolita ulcero-necrotică, sepsisul, iar pe termen lung - parapareza spastică, deficitul neuromotor şi/sau intelectual, retinopatia de prematuritate, sechelele respiratorii, deficitele de auz şi vedere*(12,22). Dovezi recente arată de asemenea că prematurii sunt predispuşi la alterări metabolice şi complicaţii în viaţa de adult*(23-25). Prematuritatea modifică semnificativ parametrii demografici ca: numărul de ani de viaţă în stare de sănătate pierduţi (DALY - disability-adjusted life years), numărul de ani de viaţă în stare de boală/dizabilitate, mortalitatea precoce şi, de asemenea, creşte costurile vitale/an.*(13,26)
    Datele recente arată şi riscuri materne importante, asociate NpT.*(27)
    OMS împarte în trei clase naşterile înainte de termen, în funcţie de VG la care se produc:*(18,26)
    - sub 28 de săptămâni complete de amenoree (NpT foarte precoce)
    – între 28 şi 32 de săptămâni complete de amenoree (NpT precoce)
    – între 32 şi 37 de săptămâni complete de amenoree (NpT tardivă).

    Frecvenţa cu care apare fiecare subtip de NpT variază în funcţie de factori multiplii: caracteristicile populaţiei de parturiente, rasa, tipul de îngrijire perinatală, criteriile de stabilire a vârstei de gestaţie şi metodologia de raportare.
    Definiţii:
    a) iminenţa de naştere înainte de termen (naşterea înainte de termen iminentă) – apariţia contracţiilor uterine regulate la o VG între 24 şi 37 SA complete, împreună cu oricare din următoarele:
    - ştergerea şi/sau dilataţia colului uterin până la 4 cm (modificări evolutive subsecvente ale colului uterin), ŞI/SAU
    – ruptura spontană a membranelor amniocoriale (RSM) înainte de termen.

    “Iminenţa de naştere înainte de termen” defineşte o situaţie clinică cu un risc substanţial ca NpT să se producă în următoarele 24 de ore.
    b) travaliul înainte de termen (naşterea înainte de termen în curs, NpT în desfăşurare) - apariţia contracţiilor uterine regulate la o VG între 24 şi 37 SA complete, însoţite de o dilataţie a colului de peste 4 cm. Fără intervenţie medicală, situaţia evoluează invariabil spre NpT. Poate fi însoţită sau nu şi de ruptura spontană a membranelor (RSM).

    Precizăm că terminologia iminenţă de naştere înainte de termen nu este utilizată în literatura anglo- saxonă, ambele situaţii descrise de mai sus fiind asimilate situaţiei de „travaliu înainte de termen” (preterm labor). În obstetrica românească a fost urmat modelul francofon, care utilizează terminologia: iminenţă de naştere înainte de termen (accouchement premature imminent) şi de ameninţare de naştere înainte de termen - menace de travail pre-terme.
    c) ruptura spontană de membrane – RSM – se poate produce:
    - înaintea travaliului, înainte de termen – ruptura spontană a membranelor amniocoriale la o VG între 24 şi 37 SA complete, înainte de debutul travaliului. (28,29)
    – înaintea travaliului, dar la termen – ruptura spontană a membranelor amniocoriale la o VG de peste 37 SA complete, înainte de debutul travaliului. (28,30)
    – la debutul travaliului, la termen, adică precoce, - la o VG de peste 37 SA complete, după începerea travaliului, la debutul său (înainte de se atinge o dilataţie cervicală de 5-6 cm).*(12,29,30)

    RSM înaintea travaliului şi înainte de termen complică 2-20% din totalul naşterilor, şi se asociază cu o mortalitate perinatală înaltă. (28)
    d) corioamniotita - inflamaţia membranelor amniocoriale, a placentei, a cordonului ombilical şi a zonei deciduale; (31,32) fenomenul poate surveni atât în cazul RSM, cât şi în cazuri cu membrane intacte (MI).

    2. SCOP
    Obiectivul principal al acestui ghid este acela de a oferi o standardizare a conduitei în cazul naşterii înainte de termen, în încercarea de a alinia practica medicală românească la principiile medicale acceptate la nivel internaţional, având ca scop final în primul rând îmbunătăţirea prognosticului fetal, dar şi matern. El se referă la o problemă importantă de sănătate publică, şi are potenţialul de a influenţa un număr mare de indicatori specifici.
    Prezentul ghid clinic pentru conduita în “Naşterea înainte de termen” prezintă informaţia şi documentaţia corespunzătoare în mod structurat. El se adresează personalului din specialitatea obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (medicul de familie, medicul pediatru-neonatolog, medicul de anestezie- terapie intensivă) ce se confruntă cu problematica abordată.
    Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:
    - creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale;
    – referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific;
    – reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare);
    – reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice;
    – aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice;
    – integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare);
    – creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical;
    – ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni;
    – ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului;
    – ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente;
    – ghidul permite structurarea documentaţiei medicale;
    – ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii;
    – armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate.

    Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.
    Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.

    3. METODOLOGIE DE ELABORARE ŞI REVIZIE
    3.1. Etapele procesului de elaborare
    Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.
    A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.
    În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatul ghidurilor.
    Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un autor principal (scriitor) şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.
    Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.
    Pe parcursul ghidurilor, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică-Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.
    După verificarea principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi după formatare a rezultat versiunea 2 a ghidurilor, care a fost trimisă pentru revizia externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat (după caz) comentariile şi propunerile de modificare făcute de recenzorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidurilor.
    Versiunea a 3-a a ghidului “Ruptura prematură şi precoce de membrane” a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Mamaia, în perioada 11 - 13 mai 2007, cu sprijinul Agenţiei pentru Cooperare şi Dezvoltare a Guvernului Elveţian (SDC) şi a Fondului ONU pentru Populaţie (UNFPA).
    Versiunile 3 ale ghidurilor “Conduita în naşterea prematură” şi “Tocoliza” au fost prezentate şi supuse discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Bucureşti, în perioada 10 - 12 decembrie 2010. Participanţii la Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1.
    Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării, la acel moment. Evaluarea finală a ghidurilor a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
    Ghidul “Ruptura prematură şi precoce de membrane” a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 7 august 2007.

    3.2. Principii
    Prezentul ghid clinic a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie, aprobate de Grupul de Coordonare al elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
    Fiecare recomandare este bazată pe dovezi ştiinţifice. Afirmaţiile (Standard, Recomandare sau Opţiune) au explicaţii bazate pe nivelul evidenţelor ştiinţifice şi, dacă există date publicate, este precizată puterea lor ştiinţifică, conform definiţiilor din Anexa 3.

    3.3. Etapele procesului de revizie
    În luna Februarie 2018, conducerea Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie (SOGR) a iniţiat primii paşi pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de-al 17-lea Congres Naţional de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice.
    Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat şi aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa GTR, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator.
    Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţi selectaţi. De asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparenţă, propuneri şi comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul şi GTR au luat în considerare şi au încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi şi de pe site, redactând versiunea finală a ghidului.
    Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Bucureşti, 29-30 martie 2019, organizată şi finanţată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută şi agreată prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Participanţii la Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 2.
    Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, iniţiatorul.
    Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul ....... şi de Colegiul Medicilor prin documentul şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019.

    3.4. Data reviziei
    Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.

    4. STRUCTURĂ
    Ghidul clinic pentru Conduita în naşterea înainte de termen este structurat în 4 capitole:
    - Evaluarea riscului de naştere înainte de termen şi diagnosticul de naştere înainte de termen;
    – Managementul pacientelor cu iminenţă de naştere înainte de termen şi cu diagnostic de naştere înainte de termen în curs de desfăşurare;
    – Urmărirea parturientei şi monitorizarea fătului;
    – Aspecte administrative.

    5. EVALUAREA RISCULUI DE NAŞTERE ÎNAINTE DE TERMEN ŞI DIAGNOSTICUL DE NAŞTERE ÎNAINTE DE TERMEN
    5.1. Evaluarea iniţială a gravidelor cu suspiciune de travaliu înainte de termen şi precizarea diagnosticului de travaliu înainte de termen


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │precizeze diagnosticul│   │
│           │de iminenţă de naştere│   │
│           │înainte de termen     │   │
│           │(NpT) la o gravidă cu │   │
│           │vârsta gestaţională   │   │
│           │(VG) între 24 şi 37 SA│   │
│           │complete, în prezenţa │   │
│           │asocierii următoarelor│   │
│           │condiţii:             │   │
│           │- contracţii uterine  │   │
│           │obiectivate de către  │   │
│           │medic, cu o durată de │   │
│           │cel puţin 30 secunde  │   │
│           │şi care apar cu o     │   │
│           │frecvenţă de cel puţin│   │
│           │una la 10 minute. şi  │   │
│           │oricare dintre        │   │
│           │următoarele:          │   │
│           │- RSM                 │   │
│           │- modificări          │   │
│           │cervicale: dilataţia  │   │
│           │colului până la 4 cm  │   │
│           │sau ştergerea lui cu  │   │
│Standard   │peste 80% (în prezenţa│C  │
│           │membranelor intacte   │   │
│           │(MI))                 │   │
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │precizeze diagnosticul│   │
│           │de NpT în curs de     │   │
│           │desfăşurare la o      │   │
│           │gravidă cu VG între 24│   │
│           │şi 37 SA complete, în │   │
│           │prezenţa asocierii    │   │
│           │următoarelor condiţii:│   │
│           │- contracţii uterine  │   │
│           │obiectivate de către  │   │
│           │medic, cu o durată de │   │
│           │cel puţin 30 secunde  │   │
│           │şi care apar cu o     │   │
│           │frecvenţă de cel puţin│   │
│           │una la 10 minute.     │   │
│           │şi:                   │   │
│           │- modificări          │   │
│           │cervicale: dilataţia  │   │
│           │colului peste 4 cm (cu│   │
│           │MI sau ruptura        │   │
│           │spontană a membranelor│   │
│           │(RSM))                │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Identificarea         │   │
│           │pacientelor care vor  │   │
│           │naşte înainte de      │   │
│           │termen este foarte    │   │
│           │dificilă. Simptomele, │   │
│           │deşi prezente, se pot │   │
│           │remite în 30% din     │   │
│           │cazuri.*(1) Doar 10%  │   │
│           │din pacientele        │   │
│           │diagnosticate cu      │   │
│           │ameninţare/iminenţă de│   │
│           │NpT vor naşte cu      │   │
│           │adevărat în           │   │
│           │următoarele 7 zile    │   │
│           │(vezi Anexa 4).*(2)   │   │
│           │Precizarea            │   │
│           │diagnosticului este   │   │
│           │necesară pentru a se  │   │
│           │evita intervenţiile   │   │
│           │terapeutice în exces. │   │
│           │În terminologia       │   │
│           │românească iminenţa de│   │
│           │naştere înainte de    │   │
│           │termen presupune un   │   │
│           │proces evolutiv, dar  │   │
│           │care poate fi         │   │
│           │temporizat, încetinit │   │
│           │sau oprit, prin       │   │
│Argumentare│intervenţia medicală. │IV │
│           │În mod contrar,       │   │
│           │naşterea înainte de   │   │
│           │termen în curs de     │   │
│           │desfăşurare (travaliul│   │
│           │instalat înainte de   │   │
│           │termen) evoluează     │   │
│           │invariabil şi rapid   │   │
│           │(de obicei în         │   │
│           │următoarele 24 de ore)│   │
│           │spre NpT şi implică   │   │
│           │sistarea tratamentelor│   │
│           │ce încearcă să evite  │   │
│           │NpT.                  │   │
│           │Principala problemă de│   │
│           │diagnostic diferenţial│   │
│           │o pune "aşa-numitul"  │   │
│           │fals travaliu, care se│   │
│           │caracterizează prin   │   │
│           │apariţia contracţiilor│   │
│           │uterine neregulate,   │   │
│           │ale căror parametrii  │   │
│           │nu se modifică        │   │
│           │progresiv (durată,    │   │
│           │intensitate,          │   │
│           │frecvenţă), şi nu     │   │
│           │induc modificări      │   │
│           │cervicale             │   │
│           │subsecvente.*(3,4)    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │evalueze sarcina      │   │
│           │(gravida şi fătul)    │   │
│           │prin următoarele      │   │
│           │metode:               │   │
│           │- să analizeze dosarul│   │
│           │de sarcină al         │   │
│           │pacientei - (dacă     │   │
│           │aceasta îl poate pune │   │
│           │la dispoziţie);       │   │
│           │- să stabilească VG   │   │
│           │cât mai exact cu      │   │
│           │putinţă; în multe     │   │
│           │situaţii aceasta      │   │
│           │impune reevaluarea    │   │
│           │documentelor de la    │   │
│           │debutul sarcinii;     │   │
│           │- să practice anamneza│   │
│           │(adaptată la          │   │
│           │condiţiile de         │   │
│           │prezentare) cât mai   │   │
│           │corectă şi mai        │   │
│           │completă;             │   │
│           │- să practice examenul│   │
│           │clinic general al     │   │
│           │mamei;                │   │
│           │- să practice         │   │
│           │examinarea locală     │   │
│           │(inspecţia), prin     │   │
│           │aplicarea de valve    │   │
│           │sterile sau specul    │   │
│           │steril;               │   │
│           │- să practice         │   │
│           │examinarea locală     │   │
│           │(palparea), prin      │   │
│           │executarea tuşeului   │   │
│Standard   │vaginal folosind      │B  │
│           │mânuşi sterile, dacă  │   │
│           │nu există             │   │
│           │contraindicaţii; să   │   │
│           │stabilească scorul    │   │
│           │Bishop;               │   │
│           │- să practice         │   │
│           │auscultaţia bătăilor  │   │
│           │cordului fetal (BCF); │   │
│           │- să evalueze clinic  │   │
│           │contracţiile uterine, │   │
│           │notând durata,        │   │
│           │intensitatea şi       │   │
│           │frecvenţa lor;        │   │
│           │- să practice         │   │
│           │examinarea ecografică │   │
│           │minimală: biometria   │   │
│           │fetală, stabilirea    │   │
│           │părţii fetale situate │   │
│           │distal, localizarea   │   │
│           │placentei, excluderea │   │
│           │malformaţiilor majore │   │
│           │vizualizabile pe      │   │
│           │secţiunile standard,  │   │
│           │evaluarea subiectivă a│   │
│           │lichidului amniotic,  │   │
│           │evaluarea mişcărilor  │   │
│           │respiratorii;         │   │
│           │- să solicite un      │   │
│           │bilanţ biologic       │   │
│           │(analize de laborator │   │
│           │minimale:             │   │
│           │hemoleucogramă        │   │
│           │completă, glicemie,   │   │
│           │transaminaze hepatice,│   │
│           │uree, creatinină,     │   │
│           │examen sumar de urină,│   │
│           │urocultură).          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │VG este un parametru  │   │
│           │de o importanţă       │   │
│           │critică în            │   │
│           │managementul          │   │
│           │pacientelor ce se     │   │
│           │adresează pentru      │   │
│           │îngrijiri şi au un    │   │
│           │risc crescut de NpT.  │   │
│           │Nomogramele de        │   │
│           │creştere arată că     │   │
│           │variabilitatea        │   │
│           │individuală este      │   │
│           │direct proporţională  │   │
│           │cu VG (este foarte    │   │
│           │mică la VG mici).*    │   │
│           │(5,6)                 │   │
│           │Istoricul (medical,   │   │
│           │chirurgical,          │   │
│           │obstetrical) dă       │   │
│           │informaţii cu privire │   │
│           │la prezenţa factorilor│   │
│           │de risc pentru NpT (  │   │
│           │vezi Anexa 4).        │   │
│           │De asemenea, permite  │   │
│           │obţinerea de          │   │
│           │informaţii despre     │   │
│           │particularităţile     │   │
│           │psihosociale şi stilul│   │
│           │de viaţă a pacientei. │   │
│           │Bilanţul clinic şi    │   │
│           │paraclinic al mamei   │   │
│           │oferă indicii cu      │   │
│           │privire la starea ei  │   │
│           │de sănătate şi la     │   │
│           │probabilitatea ca     │   │
│           │naşterea să se        │   │
│           │desfăşoare într-un    │   │
│           │interval de timp      │   │
│           │scurt.*(7)            │   │
│           │Utilizarea de valve   │   │
│           │sterile (sau specul   │   │
│           │steril) minimizează   │   │
│           │contaminarea          │   │
│           │microbiană, care este │   │
│           │implicată în scurtarea│   │
│           │perioadei de latenţă  │   │
│           │(intervalul dintre    │   │
│           │momentul RSM şi cel al│   │
│           │declanşării naşterii).│   │
│           │Pentru diagnosticul   │   │
│           │(pozitiv şi/sau       │   │
│           │diferenţial) de RSM,  │   │
│           │examinarea clinică    │   │
│           │este pentru suficientă│   │
│           │în multe cazuri       │   │
│           │(vizualizarea         │   │
│           │scurgerii de lichid   │   │
│           │amniotic (LA) prin    │   │
│           │orificiul cervical va │   │
│           │stabili diagnosticul  │   │
│           │de RSM, în mod        │   │
│           │direct).*(8,9)        │   │
│           │Inspecţia cu valve are│   │
│           │şi alte beneficii: se │   │
│           │obiectivează colul    │   │
│           │lung şi închis versus │   │
│           │şters şi/sau dilatat, │   │
│           │poate fi confirmată/  │   │
│           │exclusă procidenţa/   │   │
│           │prolabarea de cordon  │   │
│           │ombilical, ajută la   │   │
│           │diagnosticul          │   │
│           │diferenţial LA versus │   │
│           │leucoree abundentă, la│   │
│           │evaluarea aspectului  │   │
│           │acestuia în RSM (clar,│   │
│           │meconial,             │   │
│           │sangvinolent), şi la  │   │
│           │recoltarea de probe   │   │
│           │pentru cultură de     │   │
│           │germeni şi            │   │
│           │antibiogramă.         │   │
│           │Aplicarea de valve    │   │
│           │sterile nu creşte     │   │
│           │riscul de infecţie    │   │
│           │amniotică.            │   │
│Argumentare│Cea mai comună        │IIa│
│           │secvenţă în NpT este: │   │
│           │"ramolirea" şi        │   │
│           │scurtarea colului,    │   │
│           │urmată de activarea   │   │
│           │mecanismelor          │   │
│           │biochimice si         │   │
│           │enzimatice de la      │   │
│           │nivelul membranelor   │   │
│           │deciduale (eliberarea │   │
│           │de prostaglandine) şi │   │
│           │de apariţia           │   │
│           │contracţiilor uterine │   │
│           │(CU).*(7,10)          │   │
│           │Simultan, pot să apară│   │
│           │clinic: senzaţie de   │   │
│           │presiune pelvină,     │   │
│           │dureri în etajul      │   │
│           │abdominal inferior,   │   │
│           │dureri lombare şi     │   │
│           │creşterea în cantitate│   │
│           │a secreţiilor vaginale│   │
│           │(mucoase,             │   │
│           │sanghinolente sau     │   │
│           │apoase)               │   │
│           │Stabilirea situaţiei  │   │
│           │colului prin tuşeu    │   │
│           │vaginal a rămas       │   │
│           │tehnica de elecţie în │   │
│           │evaluarea clinică a   │   │
│           │pacientelor cu        │   │
│           │fenomene de           │   │
│           │pretravaliu.*(11,12)  │   │
│           │Examinarea digitală   │   │
│           │prin stabilirea       │   │
│           │scorului Bishop dă    │   │
│           │relaţii importante de │   │
│           │predicţie a NpT,*(13) │   │
│           │mai ales în al treilea│   │
│           │trimestru, şi mai ales│   │
│           │în conjuncţie cu      │   │
│           │măsurarea ecografică  │   │
│           │TV a colului.*(14)    │   │
│           │Informaţiile obţinute │   │
│           │ecografic permit      │   │
│           │stabilirea numărului  │   │
│           │de feţi, iar în       │   │
│           │sarcină unică - dau   │   │
│           │relaţii despre        │   │
│           │greutatea, vârsta şi  │   │
│           │starea fătului. În    │   │
│           │anumite cazuri pot    │   │
│           │evidenţia anomalii    │   │
│           │majore nediagnosticate│   │
│           │sau pot exclude       │   │
│           │suspiciunea de        │   │
│           │anomalii congenitale. │   │
│           │Frecvenţa cardiacă    │   │
│           │fetală este un factor │   │
│           │important de          │   │
│           │confirmare a          │   │
│           │viabilităţii, a       │   │
│           │bunăstării            │   │
│           │intrauterine şi de    │   │
│           │estimare indirectă a  │   │
│           │prognosticului        │   │
│           │neonatal.*(15)        │   │
│           │La pacientele         │   │
│           │simptomatice, care    │   │
│           │impun internarea      │   │
│           │pentru ameninţare de  │   │
│           │NpT între 24 şi 36 SA,│   │
│           │absenţa mişcărilor    │   │
│           │respiratorii pe       │   │
│           │parcursul examinării  │   │
│           │ecografice cu o durată│   │
│           │de 20 de minute pare a│   │
│           │fi un bun predictor   │   │
│           │pentru progresia către│   │
│           │NpT în următoarele 48 │   │
│           │de ore până la 7 zile*│   │
│           │(16,17) (specificitate│   │
│           │0,76, sensibilitate   │   │
│           │0,90, la 90% CI).(16) │   │
│           │De aceea, este        │   │
│           │considerat un test    │   │
│           │ieftin, cu o valoare  │   │
│           │clinică bună.*(18)    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul              │   │
│           │incertitudinii        │   │
│           │diagnosticului de RSM,│   │
│           │medicul poate opta    │   │
│           │pentru indicarea uneia│   │
│           │dintre metode         │   │
│           │tradiţionale          │   │
│           │(standard) de creştere│   │
│Opţiune    │a acurateţei          │C  │
│           │diagnosticului:       │   │
│           │examinarea ecografică,│   │
│           │"proba de torşon",    │   │
│           │testarea pH-ului      │   │
│           │vaginal, testul       │   │
│           │Zeiwang şi/sau testul │   │
│           │de cristalizare pe    │   │
│           │lamă.                 │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În unele situaţii,    │   │
│           │diagnosticul RSM este │   │
│           │mai dificil, mai ales │   │
│           │după un interval mai  │   │
│           │lung de timp, când    │   │
│           │fluxul de lichid      │   │
│           │amniotic prin canalul │   │
│           │cervical scade.       │   │
│           │Uneori, examinarea    │   │
│           │ecografică oferă      │   │
│           │informaţii adiţionale,│   │
│           │indirecte: la un      │   │
│           │interval de câteva ore│   │
│           │după RSM cantitatea de│   │
│           │LA scade. În          │   │
│           │trimestrul III aceasta│   │
│           │poate fi evaluată     │   │
│           │subiectiv, prim       │   │
│           │măsurarea indicelui de│   │
│           │LA sau prin măsurarea │   │
│           │celui mai înalt       │   │
│           │buzunar vertical de   │   │
│           │LA.                   │   │
│           │Proba de torşon constă│   │
│           │în evaluarea          │   │
│           │imbibiţiei cu lichid a│   │
│           │unui torşon vulvar,   │   │
│           │menţinut câteva ore.  │   │
│           │În mod normal, pH-ul  │   │
│           │vaginal este acid. LA │   │
│           │antrenează            │   │
│Argumentare│alcalinizarea         │IV │
│           │acestuia.             │   │
│           │Folosirea de reactivi │   │
│           │sau indicatori        │   │
│           │coloraţi poate        │   │
│           │confirma schimbarea   │   │
│           │pH-ului.              │   │
│           │Testul poate fi       │   │
│           │influenţat de         │   │
│           │tratamentele locale.  │   │
│           │Testul Zeiwang        │   │
│           │reprezintă studiul    │   │
│           │microscopic al        │   │
│           │citologiei fetale şi  │   │
│           │este mai eficace după │   │
│           │32 SA. După uscare, se│   │
│           │colorează lama cu     │   │
│           │albastru de Nil şi se │   │
│           │vizualizează celule   │   │
│           │fetale cutanate, care │   │
│           │rămân colorate în     │   │
│           │oranj.                │   │
│           │Testul cristalizării  │   │
│           │pe lamă constă în     │   │
│           │evaluarea microscopică│   │
│           │a unei lame pe care   │   │
│           │s-a aplicat emisia    │   │
│           │vaginală lichidiană.  │   │
│           │LA, la uscare,        │   │
│           │cristalizează pe      │   │
│           │aceasta sub forma unor│   │
│           │arborizaţii.*(3)      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În absenţa            │   │
│           │complicaţiilor, tuşeul│   │
│           │vaginal este          │   │
│           │contraindicat dacă    │   │
│           │diagnosticul de RSM   │   │
│           │este de certitudine şi│   │
│           │colul uterin are      │   │
│           │aspect normal.        │   │
│Recomandare│Tuşeul vaginal este   │C  │
│           │contraindicat în      │   │
│           │prezenţa hemoragiei cu│   │
│           │sânge roşu, indiferent│   │
│           │de fluxul acesteia,   │   │
│           │cel puţin până la     │   │
│           │excluderea suspiciunii│   │
│           │de placenta praevia,  │   │
│           │cu ajutorul examinării│   │
│           │ecografice.           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Tuşeul vaginal nu     │   │
│           │oferă relaţii clinice │   │
│           │suplimentare (în plus │   │
│           │faţă de cele obţinute │   │
│Argumentare│prin inspecţie).      │IV │
│           │Tuşeul vaginal poate  │   │
│           │induce CU dacă sunt   │   │
│           │absente sau le poate  │   │
│           │stimula când sunt     │   │
│           │prezente.*(3)         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Dacă există           │   │
│           │facilităţile necesare,│   │
│           │medicul trebuie să    │   │
│           │practice              │   │
│           │cardiotocografia (CTG)│   │
│           │sau testul non-stres  │   │
│           │(TNS) la cazurile cu  │   │
│           │VG peste 28 SA:       │   │
│           │înregistrarea         │   │
│           │activităţii cardiace  │   │
│Recomandare│fetale pe o perioadă  │B  │
│           │de cel puţin 30 minute│   │
│           │(pentru a exclude     │   │
│           │suferinţa fetală prin │   │
│           │obţinerea unui traseu │   │
│           │reactiv) şi           │   │
│           │înregistrarea         │   │
│           │activităţii           │   │
│           │contractile a         │   │
│           │uterului, cu corelarea│   │
│           │în timp a celor două  │   │
│           │tipuri de informaţie. │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Există date atât pro* │   │
│           │(19-23) cât şi contra*│   │
│           │(15,22, 24-26)        │   │
│           │utilizării CTG de     │   │
│           │rutină în sala de     │   │
│           │supraveghere a        │   │
│           │pacientelor în        │   │
│           │pretravaliu şi        │   │
│           │travaliu, în cazul    │   │
│           │naşterilor înainte de │   │
│           │termen.               │   │
│           │Medicii trebuie să    │   │
│           │interpreteze cu       │   │
│           │precauţie traseele CTG│   │
│           │la feţii prematuri,*  │   │
│           │(27) şi să considere  │   │
│           │importanţa lor în     │   │
│           │schimbarea            │   │
│           │managementului cazului│   │
│           │numai după consultarea│   │
│           │cu medicul şef de     │   │
│           │secţie/medicul şef de │   │
│           │gardă.                │   │
│           │Există date           │   │
│           │insuficiente care să  │   │
│           │sprijine efectuarea   │   │
│           │zilnică a TNS în      │   │
│           │îmbunătăţirea         │   │
│           │prognosticului        │   │
│           │neonatal sau matern.* │   │
│           │(28)                  │   │
│           │Trebuie cunoscute     │   │
│           │particularităţile     │   │
│Argumentare│traseelor CTG la VG   │IIb│
│           │mici:                 │   │
│           │- deceleraţiile sunt  │   │
│           │comun întâlnite între │   │
│           │20 şi 30 SA.*(29)     │   │
│           │Ulterior,             │   │
│           │deceleraţiile apar mai│   │
│           │rar şi creşte         │   │
│           │frecvenţa             │   │
│           │acceleraţiilor şi a   │   │
│           │secvenţelor           │   │
│           │accelerare-decelerare;│   │
│           │- tahicardia,         │   │
│           │variabilitatea scăzută│   │
│           │şi deceleraţiile      │   │
│           │variabile sunt        │   │
│           │frecvente;*(30)       │   │
│           │- tahicardia şi       │   │
│           │variabilitatea scăzută│   │
│           │sunt mai frecvent     │   │
│           │întâlnite la          │   │
│           │pacientele tratate cu │   │
│           │beta-mimetice; la     │   │
│           │acestea, acidoza      │   │
│           │fetală nu se corelează│   │
│           │cu schimbarea         │   │
│           │frecvenţei cardiace;* │   │
│           │(30)                  │   │
│           │- coexistenţa         │   │
│           │corioamniotitei       │   │
│           │influenţează          │   │
│           │variabilitatea        │   │
│           │frecvenţei cardiace şi│   │
│           │impune atenţie în     │   │
│           │cazul NpT cu RSM.*(31)│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Dacă există           │   │
│           │facilităţile necesare,│   │
│Opţiune    │medicul poate să      │A  │
│           │indice CTG continuă la│   │
│           │cazurile cu VG peste  │   │
│           │28 SA.                │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Nu s-a demonstrat că  │   │
│           │monitorizarea         │   │
│           │intensivă ar avea un  │   │
│           │efect de protecţie    │   │
│           │împotriva paraliziei  │   │
│           │cerebrale în          │   │
│           │comparaţie cu         │   │
│           │auscultaţia           │   │
│           │intermitentă.*(32,33) │   │
│           │CTG continuă nu a     │   │
│           │îmbunătăţit           │   │
│Argumentare│mortalitatea          │Ia │
│           │perinatală, dar a     │   │
│           │scăzut incidenţa      │   │
│           │convulsiilor în       │   │
│           │perioada neonatală.*  │   │
│           │(33,34)               │   │
│           │CTG continuă creşte   │   │
│           │incidenţa operaţiilor │   │
│           │cezariene (OC) şi a   │   │
│           │intervenţiilor        │   │
│           │obstetricale la       │   │
│           │naştere.*(24,33,34)   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Dacă există           │   │
│           │facilităţile necesare,│   │
│           │medicul poate să      │   │
│Opţiune    │indice CTG            │C  │
│           │computerizată la      │   │
│           │cazurile cu VG peste  │   │
│           │28 SA.                │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Interpretarea vizuală │   │
│           │a traseelor CTG are o │   │
│           │siguranţă inferioară  │   │
│           │celei computerizate,  │   │
│           │şi o variabilitate    │   │
│           │interobservator mai   │   │
│           │mare.*(35) CTG        │   │
│           │computerizată are o   │   │
│           │acurateţe mai mare în │   │
│           │a distinge feţii      │   │
│           │periclitaţi in utero  │   │
│           │prin apariţia         │   │
│           │hipoxiei, de cei      │   │
│           │normali în sarcina la │   │
│           │termen.               │   │
│           │Controlul fiziologic  │   │
│           │al frecvenţei cardiace│   │
│           │face interpretarea CTG│   │
│           │electronice continue  │   │
│           │foarte dificilă la    │   │
│           │feţii prematuri.*     │   │
│           │(27,36)               │   │
│           │Traseele normale de   │   │
│           │CTG computerizată     │   │
│           │suferă modificări     │   │
│           │longitudinale în      │   │
│           │sarcină.*(36,37)      │   │
│           │Există o variabilitate│   │
│           │inter-fetală mare, dar│   │
│           │variabilitatea        │   │
│           │intra-fetală este mai │   │
│           │mică.*(37)            │   │
│           │Deşi scăderea         │   │
│           │variabilităţii este   │   │
│           │mai frecventă la feţii│   │
│           │ce vor dezvolta       │   │
│           │hemoragie             │   │
│           │intraventriculară,    │   │
│           │valoarea predictivă a │   │
│           │acesteia este mică    │   │
│           │(CTG electronică nu   │   │
│           │identifică feţii cu   │   │
│           │prematuritate severă  │   │
│           │cu risc mai mare de a │   │
│           │dezvolta hemoragie    │   │
│           │intraventriculară.*   │   │
│           │(38)                  │   │
│Argumentare│La feţii              │IV │
│           │restricţionaţi, la    │   │
│           │26-32 SA, reducerea   │   │
│           │variaţiilor pe termen │   │
│           │scurt (short-term     │   │
│           │variation - STV) la   │   │
│           │CTG poate fi folosită,│   │
│           │împreună cu           │   │
│           │interogarea Doppler   │   │
│           │spectral al ductului  │   │
│           │venos (DV), în        │   │
│           │deciderea momentului  │   │
│           │naşterii elective,    │   │
│           │pentru a creşte       │   │
│           │şansele de            │   │
│           │supravieţuire fără    │   │
│           │deficit de dezvoltare │   │
│           │neurologică.*(20,39)  │   │
│           │Studiile mai recente  │   │
│           │sugerează că la feţii │   │
│           │cu restricţie de      │   │
│           │creştere cu instalare │   │
│           │foarte precoce CTG    │   │
│           │trebuie repetată de   │   │
│           │mai multe ori/zi.     │   │
│           │Scăderea STV şi /sau  │   │
│           │deceleraţiile         │   │
│           │persistente nu se     │   │
│           │asociază întotdeauna  │   │
│           │cu prognosticul       │   │
│           │neonatal rezervat şi  │   │
│           │nu impun intervenţia  │   │
│           │dacă spectrele Doppler│   │
│           │la nivelul DV se      │   │
│           │menţin normale.*(40)  │   │
│           │Terapia cu corticoizi │   │
│           │creşte şansele de     │   │
│           │reducere a STV şi     │   │
│           │scade frecvenţa       │   │
│           │cardiacă fetală în    │   │
│           │primele 48-72 (până la│   │
│           │96 de ore)*(41) de la │   │
│           │administrare;         │   │
│           │persistenţa acestora  │   │
│           │trebuie considerată   │   │
│           │semn de suferinţă     │   │
│           │fetală, şi impun un   │   │
│           │management active.*   │   │
│           │(42)                  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Dacă există           │   │
│           │facilităţile necesare,│   │
│           │este recomandat ca    │   │
│           │medicul să practice   │   │
│           │evaluarea lungimii    │   │
│           │cervicale (măsurarea  │   │
│           │colului) prin         │   │
│           │examinare ecografică  │   │
│           │transvaginală (TV) în │   │
│           │toate cazurile        │   │
│           │examinate la peste 24 │   │
│           │de săptămâni.         │   │
│           │Este dezirabil ca     │   │
│           │operatorul să aibă    │   │
│           │pregătirea            │   │
│Recomandare│corespunzătoare pentru│C  │
│           │practicarea tehnicii. │   │
│           │Absenţa condiţiilor   │   │
│           │necesare pentru       │   │
│           │măsurarea ecografică  │   │
│           │TV a colului nu impune│   │
│           │transferul într-o     │   │
│           │instituţie            │   │
│           │spitalicească         │   │
│           │superioară.           │   │
│           │Dacă lungimea         │   │
│           │canalului cervical    │   │
│           │este mai mică de 25 de│   │
│           │mm se pot lua în      │   │
│           │considerare măsuri    │   │
│           │terapeutice.          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Aprecierea lungimii   │   │
│           │colului prin măsurare │   │
│           │ecografică este       │   │
│           │superioară celei      │   │
│           │obţinute prin tact    │   │
│           │vaginal.*(43,44,46,47)│   │
│           │Măsurarea lungimii    │   │
│           │cervicale prin        │   │
│           │ecografie TV are o    │   │
│           │valoare predictivă    │   │
│           │negativă mare (când   │   │
│           │lungimea colului este │   │
│           │mai mare de 30 mm este│   │
│           │foarte puţin probabilă│   │
│           │NpT). Folosirea       │   │
│           │acestei tehnici       │   │
│           │permite evitarea      │   │
│           │măsurilor terapeutice │   │
│           │nenecesare.*(48)      │   │
│           │Au fost folosite      │   │
│           │diferite valori prag  │   │
│           │(înainte de 24 SA)    │   │
│           │pentru a se defini    │   │
│           │grupul pacientelor cu │   │
│           │risc înalt de NpT:    │   │
│           │- sub 25 mm*(10,45,49)│   │
│           │- sub 20 mm*(50)      │   │
│           │- sub 15 mm.*(51,52)  │   │
│           │Colul scurt ecografic │   │
│           │se asociază cu un risc│   │
│           │crescut de NpT şi     │   │
│Argumentare│acesta este cu atât   │IV │
│           │mai mare cu cât       │   │
│           │lungimea colului este │   │
│           │mai mică (vezi Anexa  │   │
│           │5).*(53,54)           │   │
│           │Dacă este practicată  │   │
│           │de operatori          │   │
│           │experimentaţi,        │   │
│           │examinarea ecografică │   │
│           │TV are o fiabilitate  │   │
│           │şi o                  │   │
│           │reproductibilitate mai│   │
│           │bună, şi o valoare    │   │
│           │predictivă superioară │   │
│           │examinării            │   │
│           │transabdominale.*(45) │   │
│           │În cazul inserţiei    │   │
│           │joase (segmentare) a  │   │
│           │placentei, tehnica    │   │
│           │permite evaluarea     │   │
│           │distanţei de la polul │   │
│           │inferior al placentei │   │
│           │până la orificiul     │   │
│           │intern al colului.    │   │
│           │Totuşi, la NpT cu RSM │   │
│           │există date           │   │
│           │insuficiente care să  │   │
│           │sprijine evaluarea TV │   │
│           │a colului în          │   │
│           │îmbunătăţirea         │   │
│           │prognosticului        │   │
│           │neonatal sau matern.* │   │
│           │(28)                  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Dacă unitatea are     │   │
│           │facilităţile necesare │   │
│           │şi dacă nu există     │   │
│           │contraindicaţii,      │   │
│           │medicul va putea      │   │
│           │practica din secreţia │   │
│           │vaginală următoarele  │   │
│           │teste:                │   │
│           │- testul la           │   │
│Opţiune    │fibronectină fetală   │B  │
│           │- teste pentru        │   │
│           │vaginoza bacteriană   │   │
│           │- recoltarea de       │   │
│           │secreţie vaginală din │   │
│           │treimea inferioară a  │   │
│           │vaginului, pentru     │   │
│           │excluderea prezenţei  │   │
│           │de streptococ de grup │   │
│           │B (SGB).              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Fibronectina fetală   │   │
│           │este o glicoproteină  │   │
│           │ce pare a stimula     │   │
│           │aderarea dintre placa │   │
│           │corială şi decidua    │   │
│           │maternă. În mod       │   │
│           │normal, ea este       │   │
│           │prezentă în           │   │
│           │concentraţii mici la  │   │
│           │nivelul secreţiilor   │   │
│           │cervico-vaginale între│   │
│           │18 şi 34-36 SA, iar   │   │
│           │valorile ei cresc pe  │   │
│           │măsură ce se apropie  │   │
│           │termenul de naştere.  │   │
│           │La o VG mai mare de 22│   │
│           │SA, valorile crescute │   │
│           │(peste 50 ng/mL) au   │   │
│           │fost asociate cu un   │   │
│           │risc crescut de NpT.  │   │
│           │Testul negativ la     │   │
│           │fibronectina fetală se│   │
│           │asociază cu o valoare │   │
│           │predictivă negativă   │   │
│           │pentru NpT în         │   │
│           │următoarele 7 zile -  │   │
│           │de 99,5%, şi cu o     │   │
│           │valoare predictivă    │   │
│           │negativă pentru NpT în│   │
│           │următoarele 14 zile - │   │
│           │de 99,2%.*(55,56)     │   │
│           │Testarea cantitativă  │   │
│           │la fibronectina fetală│   │
│           │are potenţialul de a  │   │
│           │scădea riscul global  │   │
│           │de NpT,*(55) de a     │   │
│           │scădea numărul de     │   │
│           │cazuri transferate în │   │
│           │mod nenecesar în      │   │
│           │centre terţiare, şi   │   │
│           │deci de a reduce      │   │
│           │costurile pe termen   │   │
│           │lung.                 │   │
│           │Valoarea predictivă   │   │
│           │negativă a            │   │
│           │fibronectinei este mai│   │
│           │mare decât valoarea sa│   │
│           │predictivă pozitivă.  │   │
│           │La pacientele         │   │
│           │simptomatice,         │   │
│           │determinarea          │   │
│           │cantitativă poate     │   │
│           │ajuta la stabilirea   │   │
│           │mai exactă a clasei de│   │
│           │risc.*(57)            │   │
│           │Deşi testul de        │   │
│Argumentare│fibronectină fetală   │IIa│
│           │are o acurateţe       │   │
│           │moderată în predicţia │   │
│           │NpT,*(58,59) el este  │   │
│           │util în a scădea      │   │
│           │investiţia nenecesară │   │
│           │de resurse.           │   │
│           │Date recente arată că │   │
│           │managementul antenatal│   │
│           │bazat pe atitudinea   │   │
│           │screening-tratament în│   │
│           │ceea ce priveşte      │   │
│           │infecţiile vaginale   │   │
│           │are potenţialul de a  │   │
│           │scădea incidenţa NpT,*│   │
│           │(60,61) deşi acesta nu│   │
│           │este recomandat în    │   │
│           │populaţia generală.*  │   │
│           │(62)                  │   │
│           │Diagnosticul vaginozei│   │
│           │bacteriene se         │   │
│           │precizează pe prezenţa│   │
│           │de celule             │   │
│           │caracteristice ("clue │   │
│           │cells") plus două din │   │
│           │criteriile: prezenţa  │   │
│           │de secreţie vaginală  │   │
│           │omogenă, pH vaginal   │   │
│           │peste 4,5, test       │   │
│           │pozitiv la hidroxid de│   │
│           │potasiu (KOH) 10% (la │   │
│           │care, dacă este       │   │
│           │prezentă vaginoza, se │   │
│           │degajă un miros       │   │
│           │specific "de peşte",  │   │
│           │sau "miros aminic"    │   │
│           │prin eliminarea       │   │
│           │aminelor volatile).   │   │
│           │Pentru scăderea       │   │
│           │incidenţei septicemiei│   │
│           │neonatale imediate de │   │
│           │cauză streptococică   │   │
│           │(Early-onset group B  │   │
│           │Streptococcus         │   │
│           │infection) sunt       │   │
│           │considerate           │   │
│           │acceptabile ambele    │   │
│           │strategii:            │   │
│           │- aprecierea riscului │   │
│           │pe criterii clinice   │   │
│           │- screening bazat pe  │   │
│           │cultura de germeni din│   │
│           │treimea inferioară a  │   │
│           │vaginului (+/         │   │
│           │-recoltarea din       │   │
│           │regiunea anorectală), │   │
│           │la 35-37 SA.*(63)     │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

5.2. Evaluarea gravidelor cu suspiciune de travaliu înainte de termen şi trierea cazurilor care necesită spitalizare


┌────────┬───────────────────────────┬─┐
│        │Medicul va indica          │ │
│        │internarea dacă:           │ │
│        │- este prezentă ştergerea  │ │
│        │colului                    │ │
│        │- există facilităţile      │ │
│        │necesare supravegherii     │ │
│        │mamei şi fătului în        │ │
│        │unitatea de primiri        │ │
│        │urgenţe, şi se constată    │ │
│        │modificarea                │ │
│        │caracteristicilor colului  │ │
│        │într-un interval de 2-4 ore│ │
│        │de supraveghere            │ │
│        │- s-a produs RSM           │ │
│        │- pacienta are CU dureroase│ │
│        │(CUD) şi/sau sistematizate │ │
│        │- sunt necesare            │ │
│        │investigaţii suplimentare, │ │
│        │ce nu se pot practica în   │ │
│        │serviciul de urgenţă (de   │ │
│        │exemplu examinare          │ │
│        │ecografică sau CTG) sau    │ │
│        │este necesară supravegherea│ │
│        │mamei/fătului              │ │
│Standard│- sunt prezente complicaţii│C│
│        │fetale sau materne.        │ │
│        │Medicul va contraindica    │ │
│        │internarea dacă:           │ │
│        │- semnele vitale materne   │ │
│        │sunt normale               │ │
│        │- CTG (practicată în       │ │
│        │serviciul de primiri       │ │
│        │urgenţe) este normal       │ │
│        │- examinarea ecografică    │ │
│        │(practicată în serviciul de│ │
│        │primiri urgenţe) arată     │ │
│        │relaţii normale (incluzând │ │
│        │creşterea fetală şi        │ │
│        │criterii ecografice de     │ │
│        │bunăstare a fătului în     │ │
│        │uter, prin SBF mai mare de │ │
│        │8)                         │ │
│        │- nu sunt prezente semne   │ │
│        │clinice/paraclinice de     │ │
│        │corioamniotită             │ │
│        │- CU sunt rare şi          │ │
│        │nesistematizate            │ │
│        │- nu sunt prezente         │ │
│        │modificări cervicale.      │ │
├────────┼───────────────────────────┼─┤
│        │Medicul va furniza         │ │
│        │pacientei informaţii care  │ │
│        │să o ajute să:             │ │
│        │- recunoască semnele şi    │ │
│        │simptomele de travaliu     │ │
│        │- înţeleagă importanţa     │ │
│Standard│hidratării per os          │E│
│        │- recunoască circumstanţele│ │
│        │în care trebuie să ceară   │ │
│        │ajutor profesional         │ │
│        │Medicul îi va propune      │ │
│        │pacientei un program de    │ │
│        │urmărire, adecvat situaţiei│ │
│        │clinice                    │ │
└────────┴───────────────────────────┴─┘

6. MANAGEMENTUL PACIENTELOR INTERNATE PENTRU IMINENŢĂ DE NAŞTERE ÎNAINTE DE TERMEN ŞI CU DIAGNOSTIC DE NAŞTERE ÎNAINTE DE TERMEN ÎN CURS DE DESFĂŞURARE


┌────────┬───────────────────────────┬─┐
│        │Managementul pacientelor cu│ │
│Standard│iminenţă de NpT şi cu NpT  │E│
│        │în curs se face în echipe  │ │
│        │multidisciplinare.         │ │
└────────┴───────────────────────────┴─┘

6.1. Stabilirea unui plan de management pentru pacientele internate


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Cele mai importante   │   │
│           │instrumente de        │   │
│           │management în NpT sunt│   │
│           │tocoliza şi           │   │
│           │corticoterapia, dar se│   │
│           │poate impune şi       │   │
│           │transferul într-o     │   │
│           │unitate spitalicească │   │
│           │cu posibilităţi       │   │
│           │superioare de         │   │
│           │îngrijire.            │   │
│           │Metodele              │   │
│           │conservatoare, ca     │   │
│           │repausul relativ sau  │   │
│           │absolut la pat, nu    │   │
│           │sunt eficiente în a   │   │
│           │preveni NpT, şi de    │   │
│           │aceea nu sunt         │   │
│           │recomandate.*(64)     │   │
│           │Ca urmare, opţiunile  │   │
│           │în planul de          │   │
│           │management vor ţine   │   │
│           │seama de:             │   │
│           │- resursele           │   │
│           │disponibile în        │   │
│Standard   │unitatea la care s-a  │C  │
│           │prezentat pacienta    │   │
│           │(echipamente şi       │   │
│           │resursă umană, cele de│   │
│           │la nivelului          │   │
│           │departamentului de    │   │
│           │neonatologie fiind    │   │
│           │cruciale)             │   │
│           │- indicatorii de      │   │
│           │eficienţă şi          │   │
│           │performanţă a unităţii│   │
│           │- VG                  │   │
│           │- alte circumstanţe   │   │
│           │particulare pentru    │   │
│           │cazul respectiv       │   │
│           │În aceste situaţii,   │   │
│           │raţionamentul clinic  │   │
│           │şi experienţa         │   │
│           │medicului devin critic│   │
│           │importante.           │   │
│           │Nu s-a demonstrat nici│   │
│           │o metodă eficientă de │   │
│           │tratament la          │   │
│           │pacientele cu sarcină │   │
│           │gemelară şi col       │   │
│           │scurt.*(45)           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- se va supraveghea   │   │
│           │intermitent pacienta, │   │
│           │cu vizite la intervale│   │
│           │de timp dependente de │   │
│           │situaţia clinică      │   │
│           │- se va pune în       │   │
│           │discuţie transferul   │   │
│           │într-o unitate        │   │
│           │superioară, dacă      │   │
│           │acesta are potenţialul│   │
│           │de a îmbunătăţi       │   │
│           │prognosticul neonatal │   │
│           │sau matern            │   │
│           │- dacă nu există      │   │
│           │contraindicaţii, se   │   │
│           │vor oferi droguri     │   │
│           │pentru controlul      │   │
│           │durerii, în măsura şi │   │
│           │dozele permise în     │   │
│           │literatură            │   │
│           │- se va practica      │   │
│           │corticoterapia        │   │
│           │profilactică, dacă VG │   │
│           │este mai mică de 35 SA│   │
│           │- dacă există         │   │
│           │posibilitatea, se va  │   │
│           │măsura ecografic      │   │
│           │colul, prin abord TV  │   │
│           │- se va anunţa echipa │   │
│           │necesară îngrijirii   │   │
│           │cazului (medicul      │   │
│           │neonatolog şi         │   │
│           │anestezist, ca şi     │   │
│           │personalul auxiliar)  │   │
│           │şi se va practica     │   │
│           │consultul             │   │
│           │interdisciplinar      │   │
│           │- se va discuta planul│   │
│Standard   │de management cu      │B  │
│           │pacienta (sau cuplul),│   │
│           │astfel încât să se    │   │
│           │obţină un consimţământ│   │
│           │informat              │   │
│           │- se vor nota aceşti  │   │
│           │paşi în foaia de      │   │
│           │observaţie (FO)       │   │
│           │- se va repeta        │   │
│           │bilanţul clinic,      │   │
│           │paraclinic şi         │   │
│           │ecografic de câte ori │   │
│           │este necesar          │   │
│           │- dacă nu există (şi  │   │
│           │pacienta nu dezvoltă  │   │
│           │pe parcursul          │   │
│           │îngrijirii) criterii  │   │
│           │de naştere înainte de │   │
│           │termen în curs de     │   │
│           │desfăşurare, şi       │   │
│           │pacienta nu are       │   │
│           │contraindicaţii de    │   │
│           │administrare, se va   │   │
│           │demara tocoliza       │   │
│           │medicamentoasă, pentru│   │
│           │a se preîntâmpina NpT.│   │
│           │- dacă există (sau    │   │
│           │pacienta dezvoltă pe  │   │
│           │parcursul îngrijirii) │   │
│           │criterii de naştere   │   │
│           │înainte de termen în  │   │
│           │curs de desfăşurare,  │   │
│           │se va începe          │   │
│           │tratamentul cu Sulfat │   │
│           │de Magneziu în toate  │   │
│           │cazurile cu VG mai    │   │
│           │mică de 32 SA (sau    │   │
│           │egală cu 32 SA), în   │   │
│           │scopul neuroprotecţiei│   │
│           │fetale (vezi Anexa 6).│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Uneori, mai ales în   │   │
│           │cazul pacientelor     │   │
│           │multipare, schimbările│   │
│           │pot să se producă     │   │
│           │foarte rapid.         │   │
│           │Prognosticul          │   │
│           │nou-născuţilor        │   │
│           │prematuri este mai bun│   │
│           │dacă sunt născuţi şi  │   │
│           │îngrijiţi în unităţi  │   │
│           │terţiare.*(65,66)     │   │
│           │Pacientele apreciază  │   │
│           │controlul durerii, dar│   │
│           │conduita medicală     │   │
│           │trebuie modulată în   │   │
│Argumentare│funcţie de mulţi      │III│
│           │parametrii.*(67,68)   │   │
│           │Lungimea colului,     │   │
│           │măsurată TV are o     │   │
│           │valoare predictivă    │   │
│           │bună pentru           │   │
│           │prognosticul de NpT   │   │
│           │(vezi mai sus).       │   │
│           │Administrarea de      │   │
│           │corticoizi prenatal şi│   │
│           │prelungirea duratei   │   │
│           │sarcinii sunt         │   │
│           │implicate în          │   │
│           │îmbunătăţirea         │   │
│           │prognosticului        │   │
│           │neonatal (vezi Cap.   │   │
│           │6.3).                 │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

6.2. Transferul intrauterin


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Dacă este oportun     │   │
│           │transferul intrauterin│   │
│           │se impune contactarea │   │
│           │telefonică a unităţii │   │
│           │de primire, a         │   │
│           │medicilor implicaţi în│   │
│           │îngrijirea cazului şi │   │
│           │obţinerea acordului   │   │
│           │acestora, înainte de a│   │
│           │se proceda la         │   │
│           │organizarea           │   │
│           │transportului. Acesta │   │
│           │presupune un risc, iar│   │
│           │acesta trebuie        │   │
│           │balansat cu avantajele│   │
│           │fetale şi materne pe  │   │
│           │termen scurt şi lung. │   │
│           │Toate transferurile   │   │
│           │trebuie decise în     │   │
│           │echipe                │   │
│           │multidisciplinare,    │   │
│           │care includ (după caz)│   │
│           │şeful de gardă OG/    │   │
│           │şeful de secţie OG şi │   │
│           │medicul neonatolog.   │   │
│           │Această echipă îşi    │   │
│           │asumă                 │   │
│           │responsabilitatea     │   │
│           │pentru bunul mers al  │   │
│           │demersului de         │   │
│           │transfer.             │   │
│           │După consilierea      │   │
│           │adecvată, părinţii    │   │
│           │(sau mama) trebuie să │   │
│           │semneze consimţământul│   │
│           │informat pentru       │   │
│           │demersurile de        │   │
│           │transfer.             │   │
│Standard   │Dacă riscul de NpT    │B  │
│           │este sever, şi există │   │
│           │posibilitatea ca      │   │
│           │naşterea să survină în│   │
│           │timpul transportului, │   │
│           │pacienta trebuie      │   │
│           │însoţită de personal  │   │
│           │medical superior      │   │
│           │(medic) de câte ori   │   │
│           │există această        │   │
│           │posibilitate. Deşi în │   │
│           │general condiţiile de │   │
│           │transport (cu         │   │
│           │ambulanţa sau aerian) │   │
│           │nu permit măsuri de   │   │
│           │resuscitare neonatală │   │
│           │completă, este        │   │
│           │recomandabil să existe│   │
│           │posibilitatea         │   │
│           │încălzirii            │   │
│           │noului-născut şi a    │   │
│           │administrării de      │   │
│           │oxigen în flux liber. │   │
│           │Nu este permis        │   │
│           │transferul dacă       │   │
│           │periclitează în orice │   │
│           │măsură starea de      │   │
│           │sănătate a mamei.     │   │
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │consemneze în FO paşii│   │
│           │întregului demers,    │   │
│           │incluzând convorbirile│   │
│           │telefonice şi         │   │
│           │conţinutul lor.       │   │
│           │Dacă este necesar,    │   │
│           │terapia tocolitică va │   │
│           │fi continuată în      │   │
│           │timpul transferului   │   │
│           │între unităţi.        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Naşterea şi îngrijirea│   │
│           │nou-născuţilor        │   │
│           │prematuri în centre   │   │
│           │terţiare îmbunătăţeşte│   │
│           │prognosticul neonatal │   │
│Argumentare│imediat şi pe termen  │IIa│
│           │lung.*(66) Cu cât VG  │   │
│           │este mai mică, cu atât│   │
│           │beneficiile           │   │
│           │transferului in utero │   │
│           │sunt mai substanţiale.│   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

6.3. Administrarea corticoterapiei în perioada prenatală


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │recomande              │  │
│           │corticoterapia, de     │  │
│           │rutină, la pacientele  │  │
│           │cu risc de NpT şi      │  │
│           │sarcină în evoluţie cu │  │
│           │VG mai mică de 34 SA.  │  │
│           │Dacă pacienta este     │  │
│           │diagnosticată cu diabet│  │
│           │zaharat (preexistent   │  │
│           │sarcinii sau           │  │
│           │gestaţional), se vor   │  │
│           │monitoriza valorile    │  │
│           │glicemiei.             │  │
│           │Cura de corticoterapie:│  │
│           │- se vor administra    │  │
│           │două doze de           │  │
│Standard   │betametazonă, de 12 mg,│E │
│           │i.m., la interval de   │  │
│           │12-24 de ore (în       │  │
│           │funcţie de contextul   │  │
│           │clinic şi              │  │
│           │probabilitatea ca      │  │
│           │naşterea să se         │  │
│           │desfăşoare în primele  │  │
│           │24 de ore de la        │  │
│           │iniţierea              │  │
│           │tratamentului).        │  │
│           │- dacă nu este         │  │
│           │disponibilă            │  │
│           │betametazona se poate  │  │
│           │administra             │  │
│           │dexametazona, în 4 doze│  │
│           │de 6 mg i.m., la       │  │
│           │fiecare 12 ore (în 48  │  │
│           │de ore).               │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Dacă riscul persistă,  │  │
│           │se poate pune problema │  │
│           │repetării curei, în    │  │
│           │baza criteriilor       │  │
│           │clinice, o singură     │  │
│Opţiune    │dată. Această decizie  │C │
│           │trebuie luată în       │  │
│           │colaborare cu un alt   │  │
│           │medic, cu experienţă   │  │
│           │bogată în managementul │  │
│           │cazurilor cu risc      │  │
│           │obstetrical înalt.     │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Administrarea prenatală│  │
│           │de corticosteroizi este│  │
│           │asociată cu scăderea   │  │
│           │semnificativă a        │  │
│           │mortalităţii neonatale │  │
│           │(mai ales în cazul     │  │
│           │prematurităţii severe  │  │
│           │în sarcina multiplă*   │  │
│           │(69,70)), a sindromului│  │
│           │de detresă             │  │
│           │respiratorie*(71) şi a │  │
│           │hemoragiei             │  │
│           │intraventriculare în   │  │
│           │perioada neonatală.*   │  │
│           │(72,73)                │  │
│           │De asemenea, s-a       │  │
│           │raportat scăderea      │  │
│           │incidenţei rectocolitei│  │
│           │ulcero-necrotice,      │  │
│           │diminuarea necesarului │  │
│           │de manevre de suport   │  │
│           │respirator, a          │  │
│           │intervalului timp de   │  │
│           │îngrijire în unităţile │  │
│           │de terapie intensivă   │  │
│           │neonatală, a incidenţei│  │
│           │infecţiilor sistemice  │  │
│           │în primele 48 de ore de│  │
│           │viaţă. Aceste date sunt│  │
│           │obţinute prin studii   │  │
│           │dublu-orb, iar lotul   │  │
│           │martor a fost tratat   │  │
│           │placebo.*(72,73)       │  │
│           │Efectele benefice au   │  │
│           │fost obţinute atât în  │  │
│           │cazurile care au       │  │
│           │evoluat cu MI, cât şi  │  │
│           │în cazurile la care s-a│  │
│           │produs RSM.*(72)       │  │
│           │Nu s-au raportat efecte│  │
│           │adverse ale acestei    │  │
│Argumentare│terapii pe termen lung │IV│
│           │(în mica copilărie),   │  │
│           │chiar şi la regimuri   │  │
│           │repetate.*(74,75)      │  │
│           │Dacă riscul de NpT     │  │
│           │persistă 7 zile sau mai│  │
│           │mult după cura         │  │
│           │iniţială, repetarea    │  │
│           │dozei a fost asociată  │  │
│           │cu:*(69)               │  │
│           │- detresă respiratorie │  │
│           │mai puţin severă, şi   │  │
│           │mai puţine complicaţii │  │
│           │în primele săptămâni de│  │
│           │viaţă                  │  │
│           │- o scădere moderată a │  │
│           │greutăţii la naştere.  │  │
│           │Se pare că nu există o │  │
│           │diferenţă clară în     │  │
│           │incidenţa paraliziei   │  │
│           │cerebrale între cele   │  │
│           │două grupe de          │  │
│           │nou-născuţi: cei din   │  │
│           │mame care au primit o  │  │
│           │cură de corticoizi şi  │  │
│           │cei din mame care      │  │
│           │primit cure repetate.* │  │
│           │(65)                   │  │
│           │Unele studii recente nu│  │
│           │confirmă efectele      │  │
│           │benefice aşteptate în  │  │
│           │scăderea globală a     │  │
│           │mortalităţii neonatale │  │
│           │în grupa nou-născuţilor│  │
│           │cu greutate foarte mică│  │
│           │la naştere,*(76) şi    │  │
│           │oportunitatea          │  │
│           │tratamentului trebuie  │  │
│           │stabilită cu grijă.*   │  │
│           │(77)                   │  │
│           │Dexametazona are un    │  │
│           │preţ mai mic şi efecte │  │
│           │benefice similare.     │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

6.4. Tocoliza


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicaţia tocolitică  │   │
│           │are potenţialul de a  │   │
│           │temporiza naşterea şi │   │
│           │prin aceasta permite: │   │
│           │- administrarea       │   │
│           │corticoterapiei       │   │
│           │- administrarea de    │   │
│           │Sulfat de Magneziu în │   │
│           │scop de neuroprotecţie│   │
│           │fetală                │   │
│           │- transferul într-o   │   │
│           │unitatea superioară,  │   │
│           │în vederea naşterii.  │   │
│           │Nici un agent         │   │
│           │tocolitic nu s-a      │   │
│           │dovedit optim în      │   │
│           │tratamentul NpT.      │   │
│           │Decizia de a folosi ca│   │
│           │primă linie de        │   │
│           │tratament un anumit   │   │
│           │agent tocolitic se va │   │
│           │baza pe mai mulţi     │   │
│           │factori, dintre care  │   │
│           │cei mai importanţi    │   │
│           │sunt VG, istoricul    │   │
│           │pacientei, efectele   │   │
│           │adverse ale acestuia  │   │
│           │şi răspunsul pacientei│   │
│           │la tratament.*(78)    │   │
│           │Nu s-a demonstrat că  │   │
│           │tocoliza în ansamblu  │   │
│           │ar fi asociată cu o   │   │
│           │scădere clară a       │   │
│           │mortalităţii          │   │
│           │perinatale sau cu     │   │
│           │diminuarea            │   │
│           │complicaţiilor        │   │
│           │neonatale severe.*    │   │
│           │(79,80)               │   │
│           │Nu există studii care │   │
│           │să demonstreze vreun  │   │
│           │beneficiu al          │   │
│           │utilizării            │   │
│           │profilactice şi       │   │
│           │cronice (peste 48 de  │   │
│           │ore) a tocoliticelor  │   │
│           │după ce au fost oprite│   │
│           │contracţiile.*(81)    │   │
│           │Tocoliticele trebuie  │   │
│           │recomandate doar în   │   │
│           │situaţiile în care    │   │
│           │întârzierea naşterii  │   │
│           │pentru următoarele 48 │   │
│           │de ore este în        │   │
│           │beneficiul            │   │
│           │noului-născut.        │   │
│           │În cazurile cu RSM,   │   │
│           │există puţine date cu │   │
│           │privire la folosirea  │   │
│           │tocoliticelor.*(82)   │   │
│           │VG rămâne cel mai     │   │
│           │important factor care │   │
│           │condiţionează atât    │   │
│           │managementul sarcinii,│   │
│           │cât şi prognosticul   │   │
│           │postnatal.            │   │
│           │Tocoliza în cazul RSM │   │
│           │a fost asociată cu:   │   │
│           │- un risc mai mic de  │   │
│           │NpT în următoarele 48 │   │
│           │de ore                │   │
│           │- un risc crescut de  │   │
│           │corioamniotită, fără a│   │
│           │creşte semnificativ   │   │
│           │beneficiile fetale sau│   │
│           │materne.              │   │
│           │RSM reprezintă o      │   │
│           │contraindicaţie       │   │
│           │relativă pentru       │   │
│           │tocoliză.             │   │
│           │Specificare:          │   │
│           │managementul          │   │
│           │situaţiilor de RSM    │   │
│Introducere│înainte de termen     │   │
│           │reprezintă un proces  │   │
│           │extrem de             │   │
│           │individualizat, care  │   │
│           │impune cunoaşterea    │   │
│           │exactă a VG,          │   │
│           │presupunerea          │   │
│           │factorilor cauzatori, │   │
│           │şi stabilirea unei    │   │
│           │balanţe corecte între │   │
│           │riscurile materne şi  │   │
│           │fetale. În general,   │   │
│           │situaţia este         │   │
│           │caracterizată de rate │   │
│           │înalte de morbiditate │   │
│           │şi mortalitate        │   │
│           │neonatală (mai ales   │   │
│           │înainte de 26 SA).*   │   │
│           │(83,84) Deşi se       │   │
│           │asociază cu VG şi     │   │
│           │greutate mai mare la  │   │
│           │naştere, beneficiile  │   │
│           │expectativei în cazul │   │
│           │RSM sunt contestate   │   │
│           │între 28 şi 32 SA.*   │   │
│           │(85)                  │   │
│           │În general, înaintea  │   │
│           │atingerii vârstei de  │   │
│           │viabilitate (24 SA),  │   │
│           │tocoliticele nu sunt  │   │
│           │recomandate.*(82)     │   │
│           │Contraindicaţiile     │   │
│           │absolute ale          │   │
│           │tocolizei:            │   │
│           │- contraindicaţii     │   │
│           │materne: intoleranţă/ │   │
│           │alergie la un anumit  │   │
│           │agent medicamentos,   │   │
│           │boli cardiace         │   │
│           │- situaţii clinice în │   │
│           │care prelungirea      │   │
│           │duratei sarcinii este │   │
│           │contraindicată:       │   │
│           │- deces fetal in utero│   │
│           │- anomalii fetale     │   │
│           │congenitale letale/   │   │
│           │anomalii cromozomiale │   │
│           │- suspiciune de       │   │
│           │suferinţă fetală      │   │
│           │- anomalii de ritm    │   │
│           │cardiac la            │   │
│           │cardiotocografie - (se│   │
│           │vor avea în vedere    │   │
│           │particularităţile     │   │
│           │interpretării CTG la  │   │
│           │feţii prematuri)      │   │
│           │- hemoragie maternă   │   │
│           │importantă, activă, cu│   │
│           │instabilitate         │   │
│           │hemodinamică          │   │
│           │- preeclampsie formă  │   │
│           │severă - decolare     │   │
│           │prematură de placentă │   │
│           │normal inserată       │   │
│           │(DPPNI)               │   │
│           │- corioamniotită/     │   │
│           │sepsis                │   │
│           │- dilataţie mare a    │   │
│           │colului               │   │
│           │- preeclampsie/       │   │
│           │eclampsie             │   │
│           │- VG mai mică de 24 SA│   │
│           │şi mai mare de 33+6   │   │
│           │SA.                   │   │
│           │Contraindicaţiile     │   │
│           │relative ale          │   │
│           │tocolizei:            │   │
│           │- RSM înainte de      │   │
│           │termen                │   │
│           │- placenta praevia    │   │
│           │- restricţie de       │   │
│           │creştere in utero     │   │
│           │- sarcina multiplă    │   │
│           │- boli hepatice şi    │   │
│           │renale.               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul va alege de   │   │
│           │primă intenţie (în    │   │
│           │absenţa               │   │
│           │contraindicaţiilor):  │   │
│           │- blocanţi de canale  │   │
│           │de Ca (nifedipin)     │   │
│           │- blocanţi ai         │   │
│           │receptorilor de       │   │
│           │oxitocină (atosiban). │   │
│           │Medicul va            │   │
│           │contraindica          │   │
│           │administrarea         │   │
│           │tocoliticelor la      │   │
│           │pacientele cu         │   │
│           │ameninţare de NpT     │   │
│           │(cazuri în care nu    │   │
│           │sunt prezente         │   │
│           │modificări cervicale),│   │
│           │chiar dacă sunt       │   │
│           │prezente alte         │   │
│           │simptome.             │   │
│           │Menţinerea            │   │
│           │tratamentului cu      │   │
│           │tocolitice pe termen  │   │
│           │lung şi repetarea     │   │
│           │tratamentului         │   │
│           │tocolitic nu          │   │
│           │îmbunătăţeşte         │   │
│           │prognosticul          │   │
│           │perinatal, şi de aceea│   │
│           │autorii acestui ghid  │   │
│Standard   │le contraindică.      │B  │
│           │Asocierea de agenţi   │   │
│           │tocolitici trebuie    │   │
│           │evitată, datorită     │   │
│           │creşterii riscurilor  │   │
│           │efectelor adverse     │   │
│           │specifice a fiecărui  │   │
│           │agent tocolitic şi    │   │
│           │pentru că nu există   │   │
│           │demonstraţia          │   │
│           │ştiinţifică că această│   │
│           │conduită aduce        │   │
│           │beneficii.            │   │
│           │În sarcinile multiple │   │
│           │se recomandă mai multă│   │
│           │prudenţă, datorită    │   │
│           │ineficienţei şi       │   │
│           │riscurilor crescute de│   │
│           │efecte adverse.       │   │
│           │Asocierea nifedipinei │   │
│           │cu Sulfat de Magneziu │   │
│           │trebuie evitată.      │   │
│           │Medicul nu va permite │   │
│           │administrarea         │   │
│           │tocoliticelor decât   │   │
│           │dacă au fost excluse  │   │
│           │cu cât mai mare       │   │
│           │certitudine: infecţia │   │
│           │intrauterină,         │   │
│           │supradiagnosticul     │   │
│           │iminenţei de NpT şi   │   │
│           │DPPNI.                │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Toate tocoliticele    │   │
│           │sunt substanţe        │   │
│           │farmaceutic active cu │   │
│           │efecte adverse        │   │
│           │redutabile, şi trebuie│   │
│           │administrate doar     │   │
│           │respectându-se riguros│   │
│           │indicaţiile,          │   │
│           │contraindicaţiile şi  │   │
│           │condiţiile de         │   │
│           │administrare.*        │   │
│           │(79,82,86-92)         │   │
│           │Acest tip de medicaţie│   │
│           │trebuie rezervat      │   │
│           │pentru pacientele care│   │
│           │au criterii de        │   │
│           │iminenţă de NpT       │   │
│           │prezente (CUD prezente│   │
│           │şi modificări de col/ │   │
│           │col scurt ecografic,  │   │
│Argumentare│la ecografia TV) şi   │III│
│           │pentru cele cu NpT în │   │
│           │curs de desfăşurare.  │   │
│           │Este deosebit de      │   │
│           │dificil de exclus     │   │
│           │complet prezenţa unei │   │
│           │infecţii intrauterine,│   │
│           │existând un număr mare│   │
│           │de cazuri la care     │   │
│           │singura manifestare a │   │
│           │corioamniotitei este  │   │
│           │RSM şi apariţia       │   │
│           │contracţiilor.        │   │
│           │Supradiagnosticul     │   │
│           │iminenţei de NpT duce │   │
│           │la administrarea      │   │
│           │nejustificată a       │   │
│           │tocoliticelor, ceea ce│   │
│           │expune pacienta       │   │
│           │efectelor adverse ale │   │
│           │acestora, fără nici un│   │
│           │beneficiu.            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Deşi înalt            │   │
│           │controversată, în     │   │
│           │funcţie de            │   │
│           │particularităţile     │   │
│           │clinice ale cazului,  │   │
│           │tocoliza este una din │   │
│           │opţiuni la RSM înainte│   │
│           │de termen, mai ales   │   │
│           │între 28 şi 34 SA.    │   │
│           │Între tocolitice, la  │   │
│           │VG mai mici de 32 SA  │   │
│Opţiune    │se va prefera MgSO(4).│C  │
│           │La RSM înainte de 32  │   │
│           │SA, sulfatul de Mg    │   │
│           │prelungeşte perioada  │   │
│           │de latenţă, permiţând │   │
│           │administrarea         │   │
│           │corticoterapiei. În   │   │
│           │plus, îşi exercită    │   │
│           │efectul de            │   │
│           │neuroprotecţie, acesta│   │
│           │fiind mai evident la  │   │
│           │NpT înainte de 28 SA. │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Cei mai importanţi    │   │
│           │factori implicaţi în  │   │
│           │prelungirea perioadei │   │
│Argumentare│de latenţă în RSM     │IV │
│           │înainte de termen sunt│   │
│           │antibioterapia        │   │
│           │profilactică şi       │   │
│           │tocoliza.*(93-98)     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate indica  │   │
│           │Atosiban în tocoliza  │   │
│           │acută la NpT prin     │   │
│           │iniţierea spontană a  │   │
│           │travaliului, acesta   │   │
│           │fiind un drog cu      │   │
│           │tolerabilitate bună.  │   │
│           │Administrarea de      │   │
│           │Atosiban se va face în│   │
│           │trei etape succesive, │   │
│           │la sarcini cu vârste  │   │
│           │între 24 şi 34 SA:    │   │
│           │- iniţial se          │   │
│           │injectează i.v. lent  │   │
│           │6,75 mg în 0,9 ml de  │   │
│           │ser fiziologic (SF)   │   │
│Opţiune    │- se montează o PEV   │B  │
│           │continuă, cu un ritm  │   │
│           │de 24 ml/oră, în      │   │
│           │următoarele 3 ore     │   │
│           │- se continuă PEV     │   │
│           │continuă, cu un ritm  │   │
│           │de 8 ml/oră, până la  │   │
│           │45 de ore.            │   │
│           │Durata totală a       │   │
│           │tratamentului nu      │   │
│           │trebuie să depăşească │   │
│           │48 de ore.            │   │
│           │Este permisă reluarea │   │
│           │curei, dacă reapar    │   │
│           │contracţiile, dar nu  │   │
│           │mai mult de 3 ori în  │   │
│           │sarcină.              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Atosiban este un      │   │
│           │competitor al         │   │
│           │oxitocinei, ce        │   │
│           │blochează selectiv    │   │
│           │receptorii de         │   │
│           │oxitocin, având ca    │   │
│           │efect blocarea CU.    │   │
│           │Pare eficient în a    │   │
│           │temporiza naşterea în │   │
│           │următoarele 7 zile de │   │
│           │la iniţierea          │   │
│           │tratamentului.*(87,99)│   │
│           │Are efecte adverse    │   │
│           │(materne şi fetale)   │   │
│           │reduse,*(100,101) şi  │   │
│           │de aceea a fost       │   │
│           │folosit pe o scară din│   │
│           │ce în ce mai largă.   │   │
│           │Dintre acestea,       │   │
│           │menţionăm: cefalee,   │   │
│           │vertij, bufeuri,      │   │
│           │greaţă, tahicardie,   │   │
│           │hipotensiune, reacţii │   │
│Argumentare│la locul de injectare,│IIa│
│           │hiperglicemie.        │   │
│           │Nu s-a demonstrat că  │   │
│           │eficacitatea          │   │
│           │atosibanului ar fi    │   │
│           │superioară            │   │
│           │beta-agoniştilor, nici│   │
│           │superioară placebo,   │   │
│           │nici în ceea ce       │   │
│           │priveşte obţinerea    │   │
│           │tocolizei, nici în    │   │
│           │îmbunătăţirea         │   │
│           │prognosticului        │   │
│           │perinatal/neonatal.*  │   │
│           │(100,102)             │   │
│           │Se pare că totuşi     │   │
│           │Atosibanul are mai    │   │
│           │mult succes decât     │   │
│           │nifedipina în a evita │   │
│           │NpT în primele 48 de  │   │
│           │ore, aceasta fiind    │   │
│           │totuşi asociată cu o  │   │
│           │prelungire superioară │   │
│           │a perioadei de        │   │
│           │latenţă.*(104)        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Administrarea         │   │
│           │blocanţilor de calciu │   │
│           │(Ca^2+) - nifedipin - │   │
│           │este terapia de       │   │
│           │elecţie.              │   │
│           │Tratamentul se va face│   │
│           │astfel:               │   │
│           │- o doză iniţială de  │   │
│           │20 mg, urmată de încă │   │
│           │3 doze de 20 mg la    │   │
│           │fiecare 30 de minute, │   │
│           │dacă continuă         │   │
│           │contracţiile uterine. │   │
│           │- dozele de           │   │
│           │întreţinere sunt 20-40│   │
│           │mg oral, la fiecare 4 │   │
│           │ore, pentru           │   │
│           │următoarele 48 de ore.│   │
│           │Administrarea la      │   │
│           │pacientele cu boli    │   │
│           │cardiovasculare impune│   │
│           │atenţie, datorită     │   │
│           │riscului de           │   │
│           │insuficienţă cardiacă.│   │
│           │Între                 │   │
│           │contraindicaţiile     │   │
│           │relative menţionăm:   │   │
│           │administrarea         │   │
│           │simultană a           │   │
│           │beta-mimeticelor şi a │   │
│           │MgSO(4), ceea ce      │   │
│Recomandare│creşte riscul de      │B  │
│           │hipotensiune.         │   │
│           │O atenţie suplimentară│   │
│           │trebuie acordată      │   │
│           │asocierii nifedipinei │   │
│           │cu MgSO(4), deoarece  │   │
│           │principalul beneficiu │   │
│           │al acestuia este      │   │
│           │neuroprotecţia fetală,│   │
│           │efectul tocolitic     │   │
│           │fiind secundar.       │   │
│           │Dacă pacienta este    │   │
│           │stabilă hemodinamic,  │   │
│           │dozele de nifedipină  │   │
│           │de 20 mg se vor repeta│   │
│           │la fiecare 6 ore, timp│   │
│           │de 48 de ore, pentru  │   │
│           │întreţinerea efectelor│   │
│           │instalate.            │   │
│           │Prelungirea           │   │
│           │tratamentului peste 48│   │
│           │de ore nu este        │   │
│           │eficientă.            │   │
│           │Nu se vor depăşi      │   │
│           │dozele maxime de 160  │   │
│           │mg/24 ore, şi pacienta│   │
│           │va fi monitorizată    │   │
│           │atent la doze de peste│   │
│           │60 mg (la acestea,    │   │
│           │riscul de hipotensiune│   │
│           │este de 3-4 ori mai   │   │
│           │mare).                │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Administrarea         │   │
│           │blocanţilor de calciu │   │
│           │reduce concentraţia Ca│   │
│           │^2+ intracelular, prin│   │
│           │blocarea transportului│   │
│           │transmembranar al     │   │
│           │ionilor de Ca^2+.     │   │
│           │Este folosit pe scară │   │
│           │largă, datorită       │   │
│           │complianţei la        │   │
│           │administrare (orală)  │   │
│           │şi datorită preţului  │   │
│           │scăzut.               │   │
│           │Nifedipina are mai    │   │
│           │eficientă decât       │   │
│           │beta-mimeticele       │   │
│           │(ritodrina) în a      │   │
│           │împiedica NpT în      │   │
│           │următoarele 7 zile, la│   │
│           │sarcinile mai mici de │   │
│           │34 SA. Mai mult, are  │   │
│Argumentare│un profil de siguranţă│IIa│
│           │mai bun decât         │   │
│           │acestea.*(88,89,106)  │   │
│           │Un review Cochrane a  │   │
│           │arătat că blocanţii   │   │
│           │canalelor de Ca se    │   │
│           │asociază nu un        │   │
│           │prognostic clinic     │   │
│           │neonatal semnificativ │   │
│           │mai bun, şi cu mai    │   │
│           │puţine efecte adverse │   │
│           │materne decât orice   │   │
│           │alt tocolitic.*(106)  │   │
│           │Dar nu există studii  │   │
│           │randomizate care să   │   │
│           │realizeze o comparaţie│   │
│           │cu ritodrina.         │   │
│           │Dintre efectele       │   │
│           │adverse menţionăm:    │   │
│           │constipaţie, diaree,  │   │
│           │vertij, bufeuri,      │   │
│           │cefalee, greaţă.*     │   │
│           │(81,82,103,105)       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Beta-mimeticele nu    │   │
│           │trebuie administrate  │   │
│           │decât dacă există     │   │
│           │contraindicaţii ale   │   │
│           │altor tocolitice.     │   │
│           │Beta-agoniştii        │   │
│           │(beta-mimeticele) -   │   │
│           │hexoprenalina: f de 2 │   │
│           │ml (0,025 mg sulfat de│   │
│           │hexoprenalină)        │   │
│           │Tocoliza acută: se vor│   │
│           │administrat 10 mcg    │   │
│           │hexoprenalină diluată │   │
│           │cu ser fiziologic sau │   │
│           │soluţie glucozată;    │   │
│           │până la 10 ml se      │   │
│           │administrează i.v.    │   │
│           │timp de 5-10 min. Dacă│   │
│           │este necesar, se va   │   │
│           │administra în         │   │
│           │continuare în perfuzie│   │
│           │i.v. cu o viteză de   │   │
│           │0,3 mcg/min (20       │   │
│           │picături = 1 ml):     │   │
│           │Doza: 0,3 mcg/min     │   │
│           │Nr. fiole, nr.        │   │
│           │picături:             │   │
│           │- 1 (25 mcg) 120 pic/ │   │
│           │min                   │   │
│           │- 2 (50 mcg) 60 pic/  │   │
│           │min                   │   │
│Opţiune    │- 3 (75 mcg) 40 pic/  │B  │
│           │min                   │   │
│           │- 4 (100 mcg) 30 pic/ │   │
│           │min                   │   │
│           │Mai sus sunt sugerate │   │
│           │nişte protocoale, dar │   │
│           │tocoliza necesită     │   │
│           │adaptarea individuală │   │
│           │a tratamentului.      │   │
│           │Beta-agoniştii        │   │
│           │(beta-mimeticele) -   │   │
│           │ritodrina             │   │
│           │Utilizarea ei pe scară│   │
│           │largă este limitată de│   │
│           │afectele adverse:     │   │
│           │palpitaţii, tremor,   │   │
│           │tahicardie, edem      │   │
│           │pulmonar, ischemie    │   │
│           │miocardică şi         │   │
│           │hiperglicemie.        │   │
│           │Beta-agoniştii        │   │
│           │(beta-mimeticele) -   │   │
│           │terbutalina           │   │
│           │Nu mai este           │   │
│           │recomandată în        │   │
│           │tratamentul NpT,      │   │
│           │datorită efectelor    │   │
│           │adverse severe.       │   │
│           │Totuşi, mai este      │   │
│           │folosită în           │   │
│           │tratamentul de urgenţă│   │
│           │al hipertoniei uterine│   │
│           │intrapartum.          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Ritodrina reduce      │   │
│           │sensibilitatea la Ca2+│   │
│           │şi concentraţiile     │   │
│           │intracelulare totale  │   │
│           │de Ca2+, acesta fiind │   │
│           │mecanismul prin care  │   │
│           │produce relaxarea     │   │
│           │musculară.            │   │
│           │În comparaţie cu      │   │
│           │placebo,              │   │
│Argumentare│beta-agoniştii au     │III│
│           │demonstrat eficacitate│   │
│           │în a reduce incidenţa │   │
│           │naşterii în           │   │
│           │următoarele 48 de     │   │
│           │ore,*(90-92) dar nu   │   │
│           │şi-au demonstrat      │   │
│           │superioritatea faţă de│   │
│           │alte tocolitice în a  │   │
│           │preveni NpT în        │   │
│           │general.*(106,107)    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Antiinflamatoarele    │   │
│           │non-steroidiene -     │   │
│           │Indometacin           │   │
│           │Reprezintă o          │   │
│           │alternativă de        │   │
│           │tocoliză între 24 şi  │   │
│Opţiune    │27-28 SA: 50 mg-100   │C  │
│           │mg, intrarectal.      │   │
│           │Dozele se pot repeta, │   │
│           │până la 200 mg/zi.    │   │
│           │Tratamentul se face   │   │
│           │pentru maxim 7 zile   │   │
│           │consecutive.          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Este un inhibitor     │   │
│           │potent al CU, prin    │   │
│           │inhibarea             │   │
│           │ciclooxigenazei.      │   │
│           │Efectele adverse apar │   │
│           │mai ales dacă este    │   │
│           │administrat în cel    │   │
│           │de-al treilea         │   │
│           │trimestru de sarcină  │   │
│           │şi/sau cu o durata de │   │
│           │peste 7 zile,*(115) şi│   │
│           │includ închiderea     │   │
│           │prematură a canalului │   │
│           │arterial,             │   │
│           │oligoamniosul,        │   │
│           │enterocolita          │   │
│           │ulcero-necrotică şi   │   │
│           │hemoragia             │   │
│           │intraventriculară.*   │   │
│           │(110,115-117) Un      │   │
│           │studiu recent nu      │   │
│           │confirmă nici o       │   │
│           │asociere cu           │   │
│Argumentare│prognosticul neonatal │IV │
│           │nefavorabil, cu       │   │
│           │excepţia unui risc    │   │
│           │crescut de hemoragie  │   │
│           │intraventriculară.*   │   │
│           │(118) Un altul ridică │   │
│           │problema asocierii cu │   │
│           │hipertensiunea        │   │
│           │neonatală.*(119)      │   │
│           │Constricţia ductului  │   │
│           │arterial este         │   │
│           │tranzitorie şi        │   │
│           │reversibilă la        │   │
│           │tratamente de scurtă  │   │
│           │durată. Tratamentul   │   │
│           │îndelungat produce    │   │
│           │hipertensiune         │   │
│           │pulmonară la făt şi   │   │
│           │nou-născut.           │   │
│           │Indometacinul este o  │   │
│           │alternativă dacă      │   │
│           │există contraindicaţii│   │
│           │ale administrării     │   │
│           │altor tocolitice.*    │   │
│           │(120)                 │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate opta la │   │
│           │parturientele adulte  │   │
│           │pentru administrarea  │   │
│           │transdermică de       │   │
│           │nitroglicerină (donor │   │
│           │de oxid nitric).      │   │
│           │Înainte de aplicarea  │   │
│           │plasturelui, medicul  │   │
│           │la administra soluţii │   │
│           │macromoleculare i.v.  │   │
│           │(soluţie Ringer),     │   │
│           │pentru a preîntâmpina │   │
│           │producerea            │   │
│Opţiune    │hipotensiunii.        │B  │
│           │Aplicarea de plasturi │   │
│           │(10 mg trinitrat de   │   │
│           │glicerină) se poate   │   │
│           │repeta la 1 oră, dacă │   │
│           │persistă CUD, până la │   │
│           │doza maximă de 20 mg/ │   │
│           │24 ore. Sistemul      │   │
│           │transdermic eliberează│   │
│           │0,4 mg substanţă      │   │
│           │activă/oră.           │   │
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │excludă               │   │
│           │contraindicaţiile     │   │
│           │nitroglicerinei.      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Administrarea         │   │
│           │transdermică de       │   │
│           │nitroglicerină a fost │   │
│           │sugerată ca opţiune de│   │
│           │tratament în NpT,     │   │
│           │având o eficacitate   │   │
│           │similară cu           │   │
│           │ritodrina.*(121)      │   │
│           │Are potenţialul de a  │   │
│           │scădea morbiditatea şi│   │
│           │mortalitatea          │   │
│           │neonatală, prin       │   │
│           │scăderea riscului de  │   │
│           │NpT înainte de 28 SA.*│   │
│Argumentare│(122)                 │IIb│
│           │Există date limitate  │   │
│           │cu privire la profilul│   │
│           │său de siguranţă.*    │   │
│           │(121,122)             │   │
│           │Trinitratul de        │   │
│           │glicerină este        │   │
│           │contraindicat în:     │   │
│           │insuficienţa cardiacă,│   │
│           │glaucom, tromboza     │   │
│           │coronariană acută,    │   │
│           │hipotensiunea         │   │
│           │preexistentă, alergie/│   │
│           │idiosincrazie la      │   │
│           │substanţa activă, şoc,│   │
│           │colaps, anemie severă.│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul va prescrie   │   │
│           │MgSO4 între 24 şi 32  │   │
│           │SA dacă este probabil │   │
│           │ca naşterea să se     │   │
│           │producă în următoarele│   │
│           │24 de ore şi în       │   │
│           │cazurile în care este │   │
│           │planificată naşterea  │   │
│           │electivă înainte de   │   │
│           │termen.               │   │
│           │- La naşterea         │   │
│           │electivă,             │   │
│           │administrarea se va   │   │
│           │începe cât mai aproape│   │
│           │de cel puţin 4 ore    │   │
│           │înainte.              │   │
│Recomandare│- Dacă naşterea nu se │A  │
│           │produce după          │   │
│           │administrarea de MgSO │   │
│           │(4), dar există un    │   │
│           │risc mare ca NpT să   │   │
│           │apară înainte de 30   │   │
│           │SA, se poate repeta   │   │
│           │administrarea, la     │   │
│           │decizia medicului     │   │
│           │curant.               │   │
│           │- Se vor administra 4g│   │
│           │in bolus i.v., în 15  │   │
│           │min, apoi 1g/h, 24 h, │   │
│           │cu evaluarea la       │   │
│           │fiecare 4 ore a       │   │
│           │semnelor de apariţie a│   │
│           │toxicităţii           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Administrarea de MgSO │   │
│           │(4) - are un rol      │   │
│           │teoretic în tocoliză, │   │
│           │prin inhibarea        │   │
│           │contracţiilor uterine.│   │
│           │Există puţine date    │   │
│           │care să demonstreze o │   │
│           │reducere semnificativă│   │
│           │a incidenţei NpT sau  │   │
│           │influenţarea          │   │
│           │prognosticului        │   │
│           │perinatal.*(123,124)  │   │
│           │În Europa este puţin  │   │
│           │folosit în scop de    │   │
│           │tocoliză.             │   │
│           │În schimb, există un  │   │
│           │număr tot mai mare de │   │
│           │studii care recomandă │   │
│           │administrarea lui în  │   │
│           │perioada prenatală    │   │
│           │înainte de 32 SA,     │   │
│           │oferind un nivel      │   │
│           │semnificativ de       │   │
│           │neuroprotecţie.*      │   │
│           │(74,125-130) Folosirea│   │
│           │lui este implicată în │   │
│           │scăderea incidenţei şi│   │
│           │severităţii paraliziei│   │
│           │cerebrale, şi în      │   │
│           │îmbunătăţirea         │   │
│           │funcţiilor motorii la │   │
│           │nou-născuţii          │   │
│           │prematuri.*(131)      │   │
│           │- La 63 de cazuri     │   │
│           │tratate, se va evita  │   │
│           │paralizia cerebrală la│   │
│           │un nou-născut (95% CI │   │
│           │44-155)*(124)         │   │
│           │- La 42 de cazuri     │   │
│           │tratate, se va evita  │   │
│           │decesul sau paralizia │   │
│           │cerebrală la un       │   │
│           │nou-născut (95% CI    │   │
│           │24-346)*(124)         │   │
│           │La naşterea electivă, │   │
│           │cele mai multe efecte │   │
│           │benefice se obţin dacă│   │
│           │este administrat cu   │   │
│           │cel puţin 4 ore       │   │
│           │înainte de naştere.*  │   │
│           │(123) Chiar dacă      │   │
│           │naşterea se produce   │   │
│           │mai devreme de 4 ore  │   │
│           │de la administrare,   │   │
│           │există posibilitatea  │   │
│Argumentare│ca administrarea de   │Ib │
│           │MgSO(4) să aibă efecte│   │
│           │benefice.*(123)       │   │
│           │Efectele benefice sunt│   │
│           │mai importante la VG  │   │
│           │mai mici.             │   │
│           │Administrarea de MgSO │   │
│           │(4) nu a fost asociată│   │
│           │cu efecte adverse     │   │
│           │fetale pe termen      │   │
│           │lung,*(130) şi nici cu│   │
│           │alterarea             │   │
│           │prognosticului        │   │
│           │matern.*(123,131,132) │   │
│           │Într-un studiu        │   │
│           │randomizat şi         │   │
│           │controlat, avantajul  │   │
│           │administrării de MgSO4│   │
│           │în îmbunătăţirea      │   │
│           │ratelor de mortalitate│   │
│           │nu a putut fi exclus.*│   │
│           │(133)                 │   │
│           │Dar nu s-a asociat cu │   │
│           │îmbunătăţirea         │   │
│           │performanţelor        │   │
│           │neurologice,          │   │
│           │cognitive, de         │   │
│           │comportament, cu      │   │
│           │calitatea creşterii   │   │
│           │sau prognosticul      │   │
│           │funcţional la         │   │
│           │prematurii ajunşi la  │   │
│           │vârsta de şcoală.*    │   │
│           │(133)                 │   │
│           │La feţii de VG foarte │   │
│           │mică, administrarea de│   │
│           │MgSO(4) a fost        │   │
│           │asociată cu           │   │
│           │complicaţii           │   │
│           │gastro-intestinale,*  │   │
│           │(134) şi în cazul     │   │
│           │coexistenţei          │   │
│           │corioamniotitei       │   │
│           │efectele benefice sunt│   │
│           │controversate.*(135)  │   │
│           │Între diferite ghiduri│   │
│           │există diferenţe în   │   │
│           │ceea ce priveşte:     │   │
│           │limita superioară a VG│   │
│           │la care trebuie       │   │
│           │administrat MgSO(4),  │   │
│           │dozele, durata        │   │
│           │tratamentului,        │   │
│           │protocoalele de       │   │
│           │repetare a curelor şi │   │
│           │asocierea cu alte     │   │
│           │tocolitice.*(136)     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Dacă este necesară    │   │
│           │administrarea         │   │
│           │medicamentelor        │   │
│           │tocolitice, i se      │   │
│           │recomandă medicului să│   │
│           │monitorizeze la       │   │
│           │fiecare oră: semnele  │   │
│           │vitale materne        │   │
│           │(temperatura, pulsul  │   │
│           │arterial, tensiunea   │   │
│           │arterială şi frecvenţa│   │
│           │respiratorie), în     │   │
│Recomandare│primele 4 ore de la   │E  │
│           │iniţierea             │   │
│           │tratamentului.        │   │
│           │Pe parcursul          │   │
│           │tratamentului cu      │   │
│           │nifedipină acestea vor│   │
│           │fi controlate la      │   │
│           │fiecare 4 ore.        │   │
│           │Dacă contracţiile     │   │
│           │uterine nu se cupează,│   │
│           │se impune             │   │
│           │monitorizarea fătului │   │
│           │prin CTG continuă.    │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

6.5. Administrarea de progesteron


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Medicul poate recomanda│  │
│           │progesteron între 16 şi│  │
│           │24 SA la pacientele cu │  │
│           │sarcină cu făt unic şi │  │
│           │antecedente de NpT în  │  │
│           │scop profilactic.      │  │
│           │Terapia poate fi       │  │
│           │indicată la pacientele │  │
│           │asimptomatice la care  │  │
│Opţiune    │se descoperă incidental│A │
│           │scurtarea canalului    │  │
│           │cervical, prin         │  │
│           │examinare ecografică TV│  │
│           │în trimestrul al       │  │
│           │doilea.                │  │
│           │Se vor administra 200  │  │
│           │mg de progesteron/zi,  │  │
│           │vaginal, până la 34 SA,│  │
│           │sau până la ruperea    │  │
│           │spontană a membranelor.│  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Beneficiile terapiei cu│  │
│           │progesteron sunt       │  │
│           │controversate.         │  │
│           │S-a raportat că        │  │
│           │tratamentul cu         │  │
│           │progesteron reduce     │  │
│           │riscul de NpT.*        │  │
│           │(137-140) La pacientele│  │
│           │cu antecedente de NpT  │  │
│           │s-a raportat o         │  │
│           │eficienţă de reducere a│  │
│           │riscului astfel:       │  │
│           │înainte de 34 SA (RR   │  │
│           │0,31, 95% CI 0,14-0,69)│  │
│           │şi înainte de 37 SA (RR│  │
│           │0,55, 95% CI           │  │
│           │0,42-0,74).            │  │
│           │S-a raportat că        │  │
│           │tratamentul cu         │  │
│           │progesteron reduce     │  │
│           │riscul de NpT înainte  │  │
│           │de 28 SA (RR 0,59, 95% │  │
│           │CI 0,37-0,93)*(137) şi │  │
│           │înainte de 34 SA (RR   │  │
│           │0,64, 95% CI 0,45-0,90)│  │
│           │la pacientele cu col   │  │
│           │scurt.*(49,51,52,139)  │  │
│           │Se pare că tratamentul │  │
│           │cu progesteron este    │  │
│           │ineficient în sarcinile│  │
│           │gemelare necomplicate,*│  │
│           │(141) dar nu poate fi  │  │
│           │exclus un efect benefic│  │
│           │în îmbunătăţirea       │  │
│           │prognosticului         │  │
│Argumentare│perinatal la pacientele│Ia│
│           │cu lungime cervicală   │  │
│           │mai mică de 25 mm.*    │  │
│           │(142)                  │  │
│           │Dozele şi regimurile   │  │
│           │optime de administrare │  │
│           │a progesteronului sunt │  │
│           │încă controversate,*   │  │
│           │(138-140) ca şi        │  │
│           │efectele lui pe termen │  │
│           │lung.                  │  │
│           │Se pare că             │  │
│           │administrarea          │  │
│           │intravaginală zilnică  │  │
│           │(sub formă de ovule),  │  │
│           │începând de la 16 SA   │  │
│           │este o alternativă     │  │
│           │superioară             │  │
│           │administrării          │  │
│           │injectabile o dată/    │  │
│           │săptămână, la sarcina  │  │
│           │cu făt unic, în cazul  │  │
│           │pacientelor cu istoric │  │
│           │de NpT.*(143)          │  │
│           │Se pare că nu există   │  │
│           │diferenţe semnificative│  │
│           │ale efectelor la doze  │  │
│           │de 90, 100 şi respectiv│  │
│           │200 mg.*(138)          │  │
│           │Publicaţii recente     │  │
│           │(inclusiv o recenzie   │  │
│           │sistematică Cochrane)  │  │
│           │au eşuat în a confirma │  │
│           │beneficiile clinice ale│  │
│           │tratamentului cu       │  │
│           │progesteron.*          │  │
│           │(141,144-147)          │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

6.6. Tratamentul cu antibiotice


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │În cazurile cu        │   │
│           │iminenţă de NpT şi în │   │
│           │cazurile cu NpT în    │   │
│Recomandare│curs de desfăşurare cu│C  │
│           │membrane intacte,     │   │
│           │medicul nu va prescrie│   │
│           │antibiotice           │   │
│           │profilactic.          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Principalul scop al   │   │
│           │acestora este         │   │
│           │prevenţia infecţiei cu│   │
│           │SGB în perioada       │   │
│           │neonatală precoce.*   │   │
│           │(65-148)              │   │
│           │Paralizia cerebrală   │   │
│           │are incidenţă mai mare│   │
│           │la nou-născuţii ale   │   │
│           │căror mame au primit  │   │
│           │antibioterapie        │   │
│           │profilactică în NpT cu│   │
│Argumentare│membrane intacte,*(65)│IV │
│           │în special dacă       │   │
│           │aceasta se produce    │   │
│           │într-un interval      │   │
│           │scurt.                │   │
│           │Dacă NpT nu este      │   │
│           │însoţită de infecţie  │   │
│           │intraamniotică, se    │   │
│           │pare că tratamentul   │   │
│           │profilactic cu        │   │
│           │antibiotice creşte    │   │
│           │riscul de paralizie în│   │
│           │perioada neonatală.*  │   │
│           │(149)                 │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate decide  │   │
│           │administrarea         │   │
│Opţiune    │Clindamicinei la      │B  │
│           │pacientele cu floră   │   │
│           │vaginală anormală, la │   │
│           │VG mici.              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Administrată la mai   │   │
│           │puţin de 22 SA, la    │   │
│           │pacientele cu floră   │   │
│           │vaginală anormală,    │   │
│           │clindamicina reduce   │   │
│Argumentare│semnificativ incidenţa│IIb│
│           │NpT înainte de 37 SA.*│   │
│           │(150,151)             │   │
│           │Vaginoza bacteriană a │   │
│           │fost asociată cu NpT  │   │
│           │şi cu RSM înainte de  │   │
│           │termen.*(152)         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul va căuta să   │   │
│           │confirme sau să       │   │
│           │excludă semnele de    │   │
│           │corioamniotită*(153)  │   │
│           │în toate cazurile     │   │
│           │internate pentru      │   │
│           │iminenţă de NpT sau cu│   │
│           │travaliu declanşat    │   │
│           │înainte de termen:    │   │
│           │- Febră maternă peste │   │
│           │38° la care nu se     │   │
│           │suspectează o altă    │   │
│           │cauză, împreună cu cel│   │
│           │puţin două din        │   │
│           │următoarele semne:    │   │
│           │- Tahicardie maternă  │   │
│           │(peste 100 bpm)       │   │
│           │- Tahicardie fetală   │   │
│           │(peste 160 bpm)       │   │
│           │- Durere la nivelul   │   │
│           │uterului              │   │
│Standard   │- Leucoree fetidă     │B  │
│           │- Leucocitoză (peste  │   │
│           │15x10^9/dL)           │   │
│           │- Niveluri crescute de│   │
│           │proteina C reactivă   │   │
│           │Dacă acestea sunt     │   │
│           │persistente, naşterea │   │
│           │nu trebuie            │   │
│           │temporizată.          │   │
│           │Ea se va desfăşura sub│   │
│           │un regim de           │   │
│           │antibioterapie        │   │
│           │multiplă, cu          │   │
│           │administrare i.v. (în │   │
│           │schema de tratament a │   │
│           │iminenţei de NpT sau  │   │
│           │intrapartum).         │   │
│           │În cazul RSM la care  │   │
│           │se optează pentru     │   │
│           │expectativă se va     │   │
│           │indica antibioterapie │   │
│           │profilatică în primele│   │
│           │7 zile.               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │La RSM înainte de     │   │
│           │termen, antibioterapia│   │
│Argumentare│profilactică este     │III│
│           │implicată în          │   │
│           │prelungirea perioadei │   │
│           │de latenţă.*(97,154)  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Dacă nu există un     │   │
│           │protocol de politică  │   │
│           │internă al            │   │
│           │instituţiei, sunt     │   │
│           │recomandabile         │   │
│           │asocierile de         │   │
│           │beta-lactamine cu     │   │
│           │aminoglicozid, sau    │   │
│           │următoarele regimuri: │   │
│           │- Ampicilina (sau     │   │
│           │Amoxicilină) 2 g doză │   │
│           │iniţială i.v., apoi   │   │
│           │câte 1 g i.v. la 6 ore│   │
│           │- Gentamicină 5 mg/kg/│   │
│           │zi i.v.               │   │
│           │- Metronidazol 500 mg │   │
│           │i.v. la 12 ore        │   │
│           │Dacă pacienta este    │   │
│           │alergică la           │   │
│           │Penicilină:           │   │
│           │- Lincomicină 600 mg  │   │
│           │i.v. în 100 mL SF, în │   │
│           │PEV lentă (o oră),    │   │
│           │apoi se repetă la     │   │
│           │fiecare 8 ore, sau    │   │
│           │Clindamicină 600 mg   │   │
│Opţiune    │i.v. în 50-100 mL SF  │B  │
│           │în cel puţin 20       │   │
│           │minute, la fiecare 8  │   │
│           │ore                   │   │
│           │- Gentamicină 5 mg/kg/│   │
│           │zi, i.v.              │   │
│           │- Metronidazol 500 mg │   │
│           │i.v., la 12 ore.      │   │
│           │- Asociere de         │   │
│           │ceftriaxonă,          │   │
│           │claritromicină şi     │   │
│           │metronidazol.         │   │
│           │Dacă se produce       │   │
│           │naşterea într-un      │   │
│           │interval mai mic de 5 │   │
│           │zile, tratamentul cu  │   │
│           │antibiotice trebuie   │   │
│           │continuat postpartum. │   │
│           │După ce pacienta      │   │
│           │devine afebrilă sau   │   │
│           │normalizează          │   │
│           │constantele biologice │   │
│           │se poate lua în       │   │
│           │considerare schimbarea│   │
│           │căii de administrare  │   │
│           │(p.o.) sau suprimarea │   │
│           │tratamentului.        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Până la excluderea ei,│   │
│           │producerea RSM        │   │
│           │înaintea termenului,  │   │
│           │urmată de semne de    │   │
│           │travaliu trebuie      │   │
│           │considerată a priori  │   │
│           │un semn de            │   │
│           │corioamniotită        │   │
│           │latentă. Sunt benefice│   │
│           │antibioticele care    │   │
│           │acoperă Streptococcus │   │
│           │agalactiae şi         │   │
│           │Escherichia coli.*    │   │
│           │(153-156)             │   │
│Argumentare│Începerea             │IIa│
│           │tratamentului cu      │   │
│           │antibiotice imediat   │   │
│           │după precizarea       │   │
│           │diagnosticului de     │   │
│           │corioamniotită şi     │   │
│           │menţinerea acestuia   │   │
│           │peripartum sunt       │   │
│           │implicate în reducerea│   │
│           │morbidităţii neonatale│   │
│           │şi materne.*(154)     │   │
│           │Regimurile optime de  │   │
│           │tratament cu          │   │
│           │antibiotice în NpT nu │   │
│           │au fost stabilite.    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Nu se recomandă       │   │
│           │administrarea de      │   │
│           │rutină a              │   │
│           │antibioterapiei       │   │
│Recomandare│profilactice la       │B  │
│           │pacientele cu iminenţă│   │
│           │de NpT şi cu MI, fără │   │
│           │semne clinice sau     │   │
│           │paraclinice de        │   │
│           │corioamniotită.       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Dacă nu apar semne de │   │
│           │NpT în curs de        │   │
│           │desfăşurare şi dacă nu│   │
│           │există alte indicaţii,│   │
│Argumentare│în situaţia în care   │IIa│
│           │membranele rămân      │   │
│           │intacte, se va suprima│   │
│           │tratamentul cu        │   │
│           │antibiotice.*(157)    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul va recomanda  │   │
│           │antibioterapia:       │   │
│           │- Când datele clinice │   │
│Recomandare│sau paraclinice       │E  │
│           │sugerează             │   │
│           │corioamniotita        │   │
│           │- În cazul RSM.       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate         │   │
│           │recomanda suplimente  │   │
│Opţiune    │cu probiotice sau     │B  │
│           │prebiotice pacientei  │   │
│           │cu risc înalt de NpT. │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Nu s-a demonstrat că  │   │
│           │suplimentarea cu      │   │
│           │probiotice sau        │   │
│           │prebiotice în timpul  │   │
│           │sarcinii are beneficii│   │
│           │în prevenirea NpT,    │   │
│           │nici efecte adverse   │   │
│           │materne sau fetale.*  │   │
│           │(158)                 │   │
│           │Publicaţii recente    │   │
│           │sugerează că în cazul │   │
│Argumentare│RSM înainte de termen,│IIb│
│           │administrarea         │   │
│           │intravaginală a       │   │
│           │probioticelor (1      │   │
│           │comprimat cu eliberare│   │
│           │prelungită la 4 zile, │   │
│           │în asociere cu        │   │
│           │antibioprofilaxia)    │   │
│           │prelungeşte perioada  │   │
│           │de latenţă şi         │   │
│           │îmbunătăţeşte         │   │
│           │prognosticul          │   │
│           │perinatal.*(159,193)  │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

6.7. Cerclajul


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicului îi este     │   │
│           │recomandat să ia      │   │
│           │decizia de a practica │   │
│           │cerclajul dacă        │   │
│           │pacienta are o sarcină│   │
│           │în evoluţie cu făt    │   │
│           │unic, la mai puţin de │   │
│           │24 SA, în mod         │   │
│           │individualizat, în    │   │
│           │funcţie de            │   │
│           │particularităţile     │   │
│           │cazului, mai ales în  │   │
│           │funcţie de anamneză.  │   │
│           │1. Cerclajul          │   │
│           │profilactic:          │   │
│           │- una sau mai multe   │   │
│           │NpT sub 34 SA (în     │   │
│           │absenţa diagnosticului│   │
│           │de abruptio placentae)│   │
│           │- avorturi tardive în │   │
│           │al de-al doilea       │   │
│           │trimestru, la peste 16│   │
│           │SA                    │   │
│           │În ambele cazuri, se  │   │
│           │va avea în vedere mai │   │
│           │ales contextul        │   │
│           │dilataţiei apărute    │   │
│           │fără suferinţă        │   │
│           │dureroasă.            │   │
│           │- antecedente de      │   │
│           │cerclaj la o sarcină  │   │
│           │precedentă            │   │
│Recomandare│- lungimea colului    │B  │
│           │(măsurată ecografic   │   │
│           │TV) mai mică de 25 mm │   │
│           │înainte de 24 SA      │   │
│           │2. Cerclajul "la cald"│   │
│           │(de urgenţă, de       │   │
│           │salvare) se poate     │   │
│           │practica în absenţa   │   │
│           │CU, în cazul          │   │
│           │pacientelor cu        │   │
│           │membrane intacte,     │   │
│           │când:                 │   │
│           │- este prezentă       │   │
│           │dilataţia colului, cu │   │
│           │protruzia vizibilă a  │   │
│           │membranelor           │   │
│           │amniocoriale în aria  │   │
│           │colului.              │   │
│           │Intervenţiile         │   │
│           │chirurgicale la       │   │
│           │nivelul colului       │   │
│           │(conizaţia, excizia   │   │
│           │largă a zonei de      │   │
│           │transformare - large  │   │
│           │loop excision of the  │   │
│           │transformation zone - │   │
│           │LLETZ, exereza laser, │   │
│           │rezecţia cu ansa      │   │
│           │diatermică) şi        │   │
│           │anomaliile congenitale│   │
│           │mulleriene, dacă sunt │   │
│           │izolate, nu reprezintă│   │
│           │indicaţii de cerclaj. │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Dacă pacienta are     │   │
│           │istoric de avort      │   │
│           │tardiv sau de NpT,    │   │
│           │practicarea           │   │
│           │cerclajului în prima  │   │
│           │jumătate a sarcinii cu│   │
│           │făt unic este o metodă│   │
│           │eficace de prevenire a│   │
│           │prematurităţii.*      │   │
│           │(160,161,163-167)     │   │
│           │În comparaţie cu      │   │
│           │loturi martor fără    │   │
│           │tratament, cerclajul  │   │
│           │scade incidenţa NpT la│   │
│           │pacientele cu risc de │   │
│           │NpT recurentă (RR     │   │
│           │0,80, 95% CI 0,69 to  │   │
│           │0,95).*(168)          │   │
│           │Trebuie să fie luate  │   │
│           │în considerare toate  │   │
│           │particularităţile     │   │
│           │cazului şi riscurile  │   │
│           │associate procedurii.*│   │
│           │(169)                 │   │
│           │Contraindicaţiile     │   │
│           │absolute ale          │   │
│           │cerclajului sunt:     │   │
│           │placenta praevia,     │   │
│           │infecţiile vaginale/  │   │
│           │cervicale, infecţia   │   │
│           │intraamniotică,       │   │
│           │hemoragia activă pe   │   │
│           │cale vaginală,        │   │
│Argumentare│malformaţiile fetale, │IIa│
│           │suferinţa fetală,     │   │
│           │decesul fetal in      │   │
│           │utero, oligoamniosul, │   │
│           │RSM, gemelaritatea,*  │   │
│           │(160,165,170)         │   │
│           │contracţiile uterine  │   │
│           │sistematizate, alte   │   │
│           │contraindicaţii       │   │
│           │materne.*(3)          │   │
│           │Contraindicaţiile     │   │
│           │relative sunt:        │   │
│           │anomaliile uterine,*  │   │
│           │(171) antecedentele de│   │
│           │conizaţie.*(172)      │   │
│           │Dacă se optează pentru│   │
│           │practicarea           │   │
│           │cerclajului, pacienta │   │
│           │trebuie consiliată cu │   │
│           │privire la evoluţia   │   │
│           │potenţială către RSM, │   │
│           │apariţia              │   │
│           │contracţiilor, a      │   │
│           │hemoragiei, şi a      │   │
│           │infecţiei după        │   │
│           │intervenţie.*(168)    │   │
│           │Există puţine date cu │   │
│           │privire la            │   │
│           │eficacitatea          │   │
│           │cerclajului "la cald" │   │
│           │(de urgenţă),*        │   │
│           │(173,174) dar unii    │   │
│           │autori raportează     │   │
│           │efecte benefice.*(175)│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Cerclajul poate fi    │   │
│           │luat în considerare   │   │
│           │dacă se descoperă     │   │
│           │incidental un col     │   │
│           │scurt sub 25 mm,      │   │
│Opţiune    │înainte de 24 SA, în  │E  │
│           │absenţa istoricului   │   │
│           │pozitiv pentru NpT sau│   │
│           │avort tardiv în       │   │
│           │trimestrul al doilea.*│   │
│           │(162)                 │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Dacă se produce RSM,  │   │
│           │medicul poate decide  │   │
│           │suprimarea sau        │   │
│           │menţinerea firului    │   │
│Opţiune    │(firelor) de cerclaj  │C  │
│           │în absenţa completă a │   │
│           │contracţiilor uterine │   │
│           │şi în absenţa semnelor│   │
│           │de corioamniotită.    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Dacă se decide        │   │
│           │menţinerea firelor de │   │
│           │cerclaj după RSM,     │   │
│Argumentare│medicul va indica     │IV │
│           │periodic determinarea │   │
│           │markerilor serici de  │   │
│           │inflamaţie            │   │
│           │nespecifică.*(176-180)│   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

6.8. Montarea de pesar


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul curant poate  │   │
│           │decide montarea de    │   │
│Opţiune    │pesar, la sarcinile cu│B  │
│           │iminenţă de NpT şi    │   │
│           │indicaţie de cerclaj  │   │
│           │la VG peste 24 SA.    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Montarea de pesar a   │   │
│           │fost introdusă în     │   │
│           │practica medicală ca o│   │
│           │alternativă la        │   │
│           │cerclaj, având        │   │
│           │avantajul de a fi     │   │
│           │non-invazivă, mai     │   │
│           │puţin dependentă de   │   │
│           │manualitatea          │   │
│           │operatorului şi       │   │
│           │reversibilă.          │   │
│           │Studii recente au     │   │
│           │eşuat în a demonstra  │   │
│           │beneficiile clinice   │   │
│           │ale utilizării        │   │
│Argumentare│pesarelor în prevenţia│IIb│
│           │NpT,*(181,182,183)    │   │
│           │deşi există studii    │   │
│           │randomizate care au   │   │
│           │demonstrat că         │   │
│           │cerclajul şi montarea │   │
│           │de pesar prezintă     │   │
│           │beneficii comparabile │   │
│           │în prevenţia NpT.*    │   │
│           │(184)                 │   │
│           │Eficienţa montării de │   │
│           │pesar în vederea      │   │
│           │prevenţiei NpT la     │   │
│           │sarcina gemelară este │   │
│           │controversată.*       │   │
│           │(185-187)             │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

6.9. Terapia de întreţinere. Repetarea regimurilor de tocoliză


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │În cazuri rare, se     │  │
│           │poate o practica o     │  │
│           │terapie de întreţinere │  │
│Opţiune    │a efectelor tocolizei, │C │
│           │cu Atosiban administrat│  │
│           │în infuzie continuă    │  │
│           │subcutan, până la 36   │  │
│           │SA.                    │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Dovezile ştiinţifice   │  │
│           │care să justifice      │  │
│           │menţinerea terapiei    │  │
│           │tocolitice după        │  │
│Argumentare│stabilizarea episodului│IV│
│           │iniţial sunt           │  │
│           │insuficiente. De aceea,│  │
│           │aceasta nu este        │  │
│           │recomandată.*(91,188)  │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

6.10. Tocoliza în sarcina multiplă


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Nu se va face terapie  │  │
│Recomandare│tocolitică la sarcinile│A │
│           │multiple.              │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Nu există date concrete│  │
│           │cu privire la          │  │
│           │administrarea agenţilor│  │
│           │tocolitici pentru      │  │
│           │stoparea travaliului   │  │
│           │înainte de termen în   │  │
│           │sarcinile multiple. Nu │  │
│           │s-a demonstrat că ar   │  │
│           │reduce riscul de NpT   │  │
│Argumentare│sau că ar îmbunătăţi   │Ib│
│           │prognosticul neonatal.*│  │
│           │(189-191)              │  │
│           │Mai mult, se pare că   │  │
│           │folosirea tocoliticelor│  │
│           │în aceste cazuri se    │  │
│           │asociază cu un risc    │  │
│           │semnificativ mai mare  │  │
│           │de apariţie a edemului │  │
│           │pulmonar.*(192)        │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

7. URMĂRIREA PARTURIENTEI ŞI MONITORIZAREA FETALĂ
7.1. Monitorizarea fetală


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │La gravidele la care  │   │
│           │se instalează semne de│   │
│           │travaliu prematur     │   │
│           │medicul trebuie să    │   │
│           │indice o conduită     │   │
│Standard   │tipică pentru naştere │E  │
│           │în ceea ce priveşte   │   │
│           │mama şi să intensifice│   │
│           │monitorizarea fetală  │   │
│           │prin auscultaţie sau  │   │
│           │înregistrare CTG.     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Fătul prematur        │   │
│           │tolerează ipotetic mai│   │
│           │greu travaliul        │   │
│           │comparativ cu cel la  │   │
│           │termen. Atunci când   │   │
│           │traseul CTG           │   │
│           │înregistrat este      │   │
│           │normal, riscul de     │   │
│Argumentare│deces neonatal este   │   │
│           │mai redus.            │   │
│           │Monitorizarea CTG     │   │
│           │continuă a            │   │
│           │prematurului în       │   │
│           │travaliu nu a fost    │   │
│           │asociată cu o rată mai│   │
│           │mică a mortalităţii şi│   │
│           │morbidităţii          │   │
│           │neonatale.*(1)        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │La gravidele la care  │   │
│           │s-a reuşit suprimarea │   │
│           │travaliului trebuie   │   │
│           │făcută o consiliere   │   │
│           │detaliată înainte de  │   │
│           │externare, astfel     │   │
│Standard   │încât pacienta să     │C  │
│           │poată recunoaşte      │   │
│           │situaţiile an care    │   │
│           │trebuie să revină şi  │   │
│           │semnele de debut de   │   │
│           │travaliu înainte de   │   │
│           │termen.               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Şi fenomenele         │   │
│           │antenatale primare,   │   │
│           │care sunt de fapt     │   │
│           │substratul travaliului│   │
│           │înainte de termen pot │   │
│           │duce la afectare      │   │
│           │fetală. Fătul poate   │   │
│           │dezvolta acidoză      │   │
│           │metabolică în urma    │   │
│           │hemoragiilor          │   │
│           │antepartum sau        │   │
│Argumentare│datorită infecţiei    │IV │
│           │(corioamniotită).     │   │
│           │Acidoza metabolică are│   │
│           │implicaţii deosebite  │   │
│           │în cazul prematurilor,│   │
│           │aceştia fiind mai     │   │
│           │predispuşi la         │   │
│           │leucomalacie          │   │
│           │periventriculară      │   │
│           │asociată acidozei     │   │
│           │metabolice prelungite │   │
│           │comparativ cu feţii la│   │
│           │termen.*(2-4)         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │La gravidele cu       │   │
│           │iminenţă de NpT       │   │
│           │medicul poate utiliza │   │
│Opţiune    │profilul biofizic     │B  │
│           │fetal pentru          │   │
│           │supravegherea stării  │   │
│           │de bine a fătului.    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Valoarea predictivă a │   │
│           │scorului biofizic     │   │
│           │pentru prezenţa       │   │
│           │corioamniotitei este  │   │
│           │cuprinsă între 25-80% │   │
│           │cu o rată de rezultate│   │
│           │fals pozitive de 2-9%.│   │
│Argumentare│Există date           │IIa│
│           │insuficiente care să  │   │
│           │sprijine practicarea  │   │
│           │scorului biofizic     │   │
│           │fetal zilnic în       │   │
│           │îmbunătăţirea         │   │
│           │prognosticului        │   │
│           │neonatal sau matern.* │   │
│           │(5)                   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Dacă se optează pentru│   │
│           │expectativă de lungă  │   │
│           │durată în situaţia    │   │
│           │RSM, şi prezentaţia   │   │
│           │este pelviană sau     │   │
│Recomandare│transversală, este    │c  │
│           │recomandat ca         │   │
│           │monitorizarea         │   │
│           │cardiotocografică a   │   │
│           │fătului să fie zilnică│   │
│           │la peste 28 SA.       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Aceasta este utilă    │   │
│           │pentru a putea        │   │
│           │surprinde precoce un  │   │
│           │eventual prolaps de   │   │
│           │cordon ombilical şi   │   │
│           │pentru evaluarea      │   │
│           │starii fetale. Trebuie│   │
│           │cunoscute             │   │
│           │particularităţile     │   │
│           │traseelor CTG la      │   │
│Argumentare│vârste mici de        │IV │
│           │sarcină.              │   │
│           │Prematurii în         │   │
│           │prezentaţii           │   │
│           │non-cefalice au o     │   │
│           │mortalitate neonatală │   │
│           │mai mare faţă de cei  │   │
│           │în prezentaţie        │   │
│           │craniană, chiar după  │   │
│           │ajustarea VG la       │   │
│           │naştere, şi a căii de │   │
│           │naştere.*(6)          │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

7.2. Monitorizarea maternă


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │În cazurile spitalizate│  │
│           │pentru iminenţă de NpT │  │
│           │sau pentru NpT în curs │  │
│           │de desfăşurare, medicul│  │
│           │trebuie să indice      │  │
│           │urmărirea stării mamei │  │
│           │zilnic sau de mai multe│  │
│           │ori pe zi (în funcţie  │  │
│           │de particularităţi),   │  │
│           │prin:                  │  │
│           │- termometrizare (la   │  │
│           │4-6 ore)               │  │
│           │- măsurarea TA şi a AV │  │
│           │(la 2-6 ore)           │  │
│           │- urmărirea            │  │
│           │caracterului           │  │
│Standard   │scurgerilor vaginale   │E │
│           │(la 2-4 ore sau de câte│  │
│           │ori pacienta semnalează│  │
│           │o schimbare)           │  │
│           │- urmărirea simptomelor│  │
│           │(inclusiv a CU) se va  │  │
│           │face la 30-60 minute,  │  │
│           │în primele 2-4 ore,    │  │
│           │apoi la 4-12 ore dacă  │  │
│           │simptomele de remit.   │  │
│           │Dacă se instalează NpT,│  │
│           │medicul va indica      │  │
│           │transferul pacientei în│  │
│           │sala de naştere        │  │
│           │fiziologică (SNF),     │  │
│           │pentru îngrijirea mamei│  │
│           │şi a fătului în cursul │  │
│           │travaliului.           │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │În cazurile cu RSM     │  │
│           │tratate conservator    │  │
│           │medicul trebuie să     │  │
│           │indice periodic        │  │
│           │însămânţarea de culturi│  │
│           │din lichidul amniotic. │  │
│Standard   │De asemenea, trebuie   │C │
│           │urmăriţi parametrii    │  │
│           │biochimici de          │  │
│           │infecţie-inflamaţie:   │  │
│           │dinamica leucocitozei  │  │
│           │şi a proteinei C       │  │
│           │reactivă.              │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │La pacientele internate│  │
│           │cu RSM există riscul   │  │
│           │suprainfecţiei         │  │
│           │ascendente cu germeni  │  │
│           │virulenţi (floră de    │  │
│           │spital,                │  │
│           │supraselectată).       │  │
│Argumentare│Complicaţiile neonatale│IV│
│           │se corelează cu VG la  │  │
│           │naştere şi cu          │  │
│           │leucocitoza maternă,*  │  │
│           │(7) aceasta din urmă   │  │
│           │fiind controversată,   │  │
│           │datorită specificităţii│  │
│           │şi sensibilităţii      │  │
│           │reduse.*(8,9)          │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │În situaţia de RSM     │  │
│           │precoce la termen      │  │
│           │(peste 37 SA, în afara │  │
│           │travaliului) în        │  │
│           │prezentaţie craniană,  │  │
│           │medicul poate opta, în │  │
│           │acord cu pacienta,     │  │
│           │pentru management de   │  │
│           │expectativă            │  │
│           │(intraspitalicesc) sau │  │
│           │pentru inducţia        │  │
│           │naşterii.              │  │
│           │Expectativa impune:    │  │
│           │- absenţa istoricului  │  │
│Opţiune    │de cerclaj;            │E │
│           │- absenţa semnelor     │  │
│           │clinice de             │  │
│           │corioamniotită;        │  │
│           │- traseu normal la CTG;│  │
│           │- excluderea infecţiei │  │
│           │cu streptococ de grup  │  │
│           │B;                     │  │
│           │- evitarea examinărilor│  │
│           │locale în absenţa      │  │
│           │apariţiei contracţiilor│  │
│           │şi în prezenţa semnelor│  │
│           │de bunăstare fetală.   │  │
│           │Monitorizarea mamei şi │  │
│           │a fătului se va face la│  │
│           │fiecare 4 ore.         │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Dacă se optează pentru │  │
│           │expectativă în situaţia│  │
│           │RSM precoce la termen  │  │
│           │(peste 37 SA, în afara │  │
│           │travaliului), medicul  │  │
│Recomandare│va recomanda           │E │
│           │instaurarea            │  │
│           │tratamentului          │  │
│           │profilactic cu         │  │
│           │antibiotice după un    │  │
│           │interval de 12 ore de  │  │
│           │la RSM.                │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │În cazurile selectate  │  │
│           │pentru iniţierea       │  │
│           │terapiei tocolitice    │  │
│           │medicul trebuie să     │  │
│           │urmărească atent       │  │
│           │gravida pe parcursul   │  │
│           │administrării terapiei:│  │
│           │- monitorizare clinică │  │
│           │până la oprirea        │  │
│           │contracţiilor          │  │
│Standard   │- termometrizare de 4  │E │
│           │ori pe zi              │  │
│           │- TA, AV şi CU după cum│  │
│           │urmează:               │  │
│           │- la interval de 30 min│  │
│           │(primele 2-4 ore), apoi│  │
│           │- la interval de 2 ore │  │
│           │(primele 24 ore), şi   │  │
│           │ulterior               │  │
│           │- la interval de 6 ore,│  │
│           │până la suprimarea     │  │
│           │tratamentului.         │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Tocoliticele sunt      │  │
│           │droguri potente, cu    │  │
│Argumentare│efecte adverse         │  │
│           │redutabile (vezi Anexa │  │
│           │7).                    │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Dacă episodul          │  │
│           │ameninţării de NpT a   │  │
│           │fost depăşit, medicul  │  │
│           │poate să aibă în vedere│  │
│           │externarea în          │  │
│           │următoarele condiţii:  │  │
│           │- col închis           │  │
│           │- sarcină unică        │  │
│Opţiune    │- acces facil la spital│A │
│           │- suport social la     │  │
│           │domiciliu (transport   │  │
│           │disponibil, telefon)   │  │
│           │- complianţă bună      │  │
│           │- este posibilă        │  │
│           │continuarea            │  │
│           │tratamentului de       │  │
│           │menţinere.             │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │La pacientele cu       │  │
│           │membrane intacte şi    │  │
│           │remisia episodului de  │  │
│           │ameninţare/iminenţă de │  │
│           │NpT, spitalizarea pe   │  │
│           │termen scurt şi        │  │
│           │tocoliza, urmate de    │  │
│           │administrarea de       │  │
│           │progesteron,*(10,11) în│  │
│           │vederea menţinerii     │  │
│           │efectelor tocolizei,   │  │
│           │reprezintă un          │  │
│           │management mai eficient│  │
│Argumentare│decât cel care include │Ia│
│           │spitalizarea pe termen │  │
│           │lung, administrarea de │  │
│           │beta-mimetice şi       │  │
│           │antibiotice, şi        │  │
│           │repausul la pat.*(12)  │  │
│           │Eficacitatea           │  │
│           │tratamentului cu       │  │
│           │progesteron în         │  │
│           │menţinerea rezultatelor│  │
│           │după succesul tocolizei│  │
│           │şi în evitarea NpT este│  │
│           │contestată de unele    │  │
│           │metaanalize.*(13)      │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

7.3. Calea de naştere la naşterea înainte de termen (vezi Anexa 8)


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │În afara              │   │
│           │contraindicaţiilor    │   │
│           │materne şi fetale     │   │
│           │medicul va indica     │   │
│Standard   │naşterea pe cale      │B  │
│           │vaginală a            │   │
│           │prematurilor de       │   │
│           │greutate foarte mică  │   │
│           │în prezentaţie        │   │
│           │craniană.             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │La NpT cu feţi de     │   │
│           │greutate foarte mică  │   │
│           │în prezentaţie        │   │
│           │craniană, extracţia   │   │
│           │prin operaţie         │   │
│           │cezariană (OC) nu     │   │
│           │îmbunătăţeşte rata    │   │
│           │supravieţuirii în     │   │
│           │perioada neonatală,*  │   │
│           │(14-17) deşi OC       │   │
│           │electivă pare a scădea│   │
│           │incidenţa hemoragiilor│   │
│           │intraventriculare.*   │   │
│           │(18)                  │   │
│           │OC poate fi benefică  │   │
│           │în cazul asocierii    │   │
│           │restricţiei de        │   │
│Argumentare│creştere              │IIb│
│           │intrauterină,*(19)    │   │
│           │deşi aceste beneficii │   │
│           │sunt contestate de    │   │
│           │unele studii recente.*│   │
│           │(20)                  │   │
│           │În comparaţie cu      │   │
│           │naşterea prin OC, la  │   │
│           │naşterea vaginală     │   │
│           │înainte de termen sub │   │
│           │30 SA se înregistrează│   │
│           │mai puţine cazuri de  │   │
│           │detresă respiratorie.*│   │
│           │(21)                  │   │
│           │La NpT, rolul OC este │   │
│           │controversat. Nu      │   │
│           │există ghiduri bazate │   │
│           │pe evidenţe           │   │
│           │ştiinţifice.*(22)     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În NpT în care fătul  │   │
│           │se află în prezentaţie│   │
│           │pelviană, medicul     │   │
│           │poate opta pentru     │   │
│Recomandare│ambele căi de naştere,│B  │
│           │în funcţie de         │   │
│           │particularităţile     │   │
│           │clinice ale cazului   │   │
│           │respectiv.            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Deşi este considerată │   │
│           │şi recomandată ca o   │   │
│           │cale de naştere mai   │   │
│           │protectivă în general,│   │
│           │la feţii prematuri    │   │
│           │între 24 şi 37 SA în  │   │
│           │prezentaţie pelviană, │   │
│           │datele clinice nu     │   │
│           │sprijină practicarea  │   │
│           │de rutină a operaţiei │   │
│           │cezariene în aceste   │   │
│           │cazuri.*(23-25)       │   │
│           │Prematurii în         │   │
│Argumentare│prezentaţii           │III│
│           │non-cefalice au o     │   │
│           │mortalitate neonatală │   │
│           │mai mare, indiferent  │   │
│           │de calea de naştere.* │   │
│           │(6)                   │   │
│           │O revizie sistematică │   │
│           │a literaturii şi alte │   │
│           │studii sugerează      │   │
│           │totuşi scăderea       │   │
│           │mortalităţii neonatale│   │
│           │în aceste cazuri dacă │   │
│           │se practică OC la     │   │
│           │naştere, şi alte      │   │
│           │beneficii.*(26-30)    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În NpT în sarcinile   │   │
│           │gemelare cu feţi cu   │   │
│           │greutate foarte mică  │   │
│           │la naştere, medicul   │   │
│Recomandare│poate să opteze pentru│B  │
│           │ambele căi de naştere,│   │
│           │în funcţie de         │   │
│           │particularităţile     │   │
│           │clinice ale cazului   │   │
│           │respectiv.            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Naşterea prin OC a    │   │
│           │prematurilor cu       │   │
│           │greutate foarte mică  │   │
│           │la naştere, în sarcina│   │
│           │gemelară, creşte      │   │
│           │riscul de hemoragie   │   │
│           │intraventriculară     │   │
│           │postpartum, indiferent│   │
│           │de prezentaţia la     │   │
│           │naştere*(31-32) şi    │   │
│           │creşte riscul de      │   │
│Argumentare│detresă respiratorie.*│III│
│           │(33)                  │   │
│           │Inducerea electivă a  │   │
│           │naşterii pe cale      │   │
│           │vaginală dacă primul  │   │
│           │gemelar se află în    │   │
│           │prezentaţie craniană  │   │
│           │nu creşte mortalitatea│   │
│           │şi morbiditatea severă│   │
│           │neonatală,*(34,35)    │   │
│           │nici nu întunecă      │   │
│           │evoluţia pe termen    │   │
│           │lung a copiilor.*(35) │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În NpT, manevrele     │   │
│           │instrumentale trebuie │   │
│           │indicate foarte       │   │
│           │judicios, şi          │   │
│Standard   │practicate doar când  │B  │
│           │există contraindicaţii│   │
│           │absolute materne, atât│   │
│           │pentru naşterea       │   │
│           │naturală, cât şi      │   │
│           │pentru OC.            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Ratele de complicaţii │   │
│           │neonatale după vacuum │   │
│           │extracţie sunt în     │   │
│           │general scăzute, dar  │   │
│           │în NpT se             │   │
│           │înregistrează         │   │
│Argumentare│incidenţe mai mari ale│IIb│
│           │hemoragiilor intra- şi│   │
│           │extracraniene, şi     │   │
│           │leziuni de plex       │   │
│           │brahial, în comparaţie│   │
│           │cu alte modalităţi de │   │
│           │naştere.*(36)         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │La vârsta de          │   │
│           │periviabilitate (24 - │   │
│           │27 SA), medicul va    │   │
│Opţiune    │încerca să evite OC,  │B  │
│           │în vederea protecţiei │   │
│           │mamei şi a viitorului │   │
│           │său fertil.           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În comparaţie cu      │   │
│           │pacientele care nasc  │   │
│           │natural, cele supuse  │   │
│           │OC au o probabilitate │   │
│           │mult mai mare de a    │   │
│           │suferi o altă OC la   │   │
│           │naşterea ulterioară,  │   │
│           │şi de a dezvolta      │   │
│           │complicaţii majore în │   │
│           │sarcină.*(37)         │   │
│           │Riscurile materne     │   │
│           │cresc cu fiecare OC   │   │
│           │iterativă. (38)       │   │
│Argumentare│Dacă se asociază      │IIb│
│           │corioamniotita        │   │
│           │(entitate dificil de  │   │
│           │tratat, dar frecvent  │   │
│           │asociată cu NpT),     │   │
│           │riscurile materne sunt│   │
│           │mult mai mari la      │   │
│           │practicarea OC decât  │   │
│           │la naşterea naturală.*│   │
│           │(39) Pe termen lung,  │   │
│           │evoluţia prematurilor │   │
│           │născuţi extrem de     │   │
│           │devreme nu este       │   │
│           │condiţionată de calea │   │
│           │de naştere.*(40,41)   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │La o NpT, dacă mama şi│   │
│           │nou-născutul au o     │   │
│           │stare clinică bună,   │   │
│           │stabilă, medicul poate│   │
│           │pensa tardiv cordonul │   │
│           │ombilical, aşteptând  │   │
│           │să treacă cel puţin 30│   │
│Opţiune    │de secunde de la      │A  │
│           │naştere, sau încetarea│   │
│           │pulsaţiilor acestuia. │   │
│           │Medicul va poziţiona  │   │
│           │noul-născut la nivelul│   │
│           │placentei sau mai jos │   │
│           │de aceasta, în        │   │
│           │intervalul de         │   │
│           │aşteptare.            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Pensarea tardivă a    │   │
│           │cordonului ombilical  │   │
│           │la naşterea           │   │
│           │prematurilor este o   │   │
│Argumentare│procedură simplă, iar │Ib │
│           │evidenţele ştiinţifice│   │
│           │arată o îmbunătăţire a│   │
│           │prognosticului        │   │
│           │neonatal, imediat şi  │   │
│           │la distanţă.*(42,43)  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │La producerea unei    │   │
│           │naşteri înainte de    │   │
│Recomandare│termen, medicul va    │E  │
│           │indica examenul       │   │
│           │histologic al         │   │
│           │placentei.*(44)       │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

8. ASPECTE ADMINISTRATIVE


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Autorii ghidului      │   │
│           │propun o abordare     │   │
│           │secvenţială în        │   │
│           │diagnosticul şi       │   │
│Standard   │managementul          │E  │
│           │pacientelor cu        │   │
│           │ameninţare/iminenţă de│   │
│           │naştere înainte de    │   │
│           │termen (vexi Anexa 9).│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Fiecare unitate       │   │
│           │medicală publică sau  │   │
│           │privată care          │   │
│Standard   │utilizează tocolitice │E  │
│           │îşi va redacta        │   │
│           │protocoale proprii    │   │
│           │bazate pe prezentele  │   │
│           │standarde.            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │urmărească şi să      │   │
│           │trateze cazurile cu   │   │
│           │travaliu înainte de   │   │
│           │termen la VG sub 32 SA│   │
│           │sau cu greutate fetală│   │
│Standard   │estimată antenatal sub│E  │
│           │1500 g - numai în     │   │
│           │unităţi de obstetrică │   │
│           │de nivel II şi III,   │   │
│           │care dispun de        │   │
│           │condiţii de îngrijire │   │
│           │a nou-născutului      │   │
│           │prematur.             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Atunci când NpT       │   │
│           │înainte de 32 SA se   │   │
│           │produce accidental în │   │
│           │unităţi cu profil     │   │
│           │obstetrical de nivelul│   │
│           │I (sau II fără        │   │
│           │condiţii optime de    │   │
│           │îngrijire a           │   │
│           │nou-născutului        │   │
│Standard   │prematur), medicul    │E  │
│           │trebuie să indice     │   │
│           │transferul            │   │
│           │nou-născutului şi al  │   │
│           │lehuzei în unităţi de │   │
│           │obstetrică de nivel II│   │
│           │şi respectiv III, cât │   │
│           │mai curând postpartum,│   │
│           │în condiţii de        │   │
│           │stabilitate clinică a │   │
│           │ambilor pacienţi.     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Transferul "in utero" │   │
│           │în cazul iminenţei de │   │
│           │NpT şi în cazul NpT în│   │
│           │curs de desfăşurare se│   │
│           │face astfel, de câte  │   │
│           │ori este posibil:     │   │
│           │- se va anunţa şi se  │   │
│           │va obţine acordul     │   │
│           │şefului de secţie/    │   │
│           │şefului de gardă de la│   │
│           │unitatea în care se   │   │
│           │transferă/referă      │   │
│           │gravida               │   │
│Standard   │- datele medicale     │E  │
│           │disponibile despre    │   │
│           │sarcina respectivă    │   │
│           │(dosarul de îngrijire │   │
│           │în sarcină şi un bilet│   │
│           │de ieşire detaliat,   │   │
│           │din care să reiese    │   │
│           │managementul          │   │
│           │intraspitalicesc      │   │
│           │înainte de transfer/  │   │
│           │referirea în unitatea │   │
│           │superioară) trebuie să│   │
│           │însoţească pacienta la│   │
│           │unitatea care primeşte│   │
│           │cazul.                │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Evaluarea datelor     │   │
│           │medicale cu privire la│   │
│           │sarcină permite       │   │
│Argumentare│adoptarea unei        │   │
│           │conduite medicale mai │   │
│           │bune, care ameliorează│   │
│           │prognosticul          │   │
│           │perinatal.            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Echipa de îngrijire   │   │
│           │trebuie să se asigure │   │
│           │că transferul         │   │
│           │nou-născutului        │   │
│           │prematur şi al lehuzei│   │
│Standard   │este corespunzător:   │E  │
│           │ambulanţe dotate cu   │   │
│           │facilităţile necesare,│   │
│           │adaptate la           │   │
│           │particularităţile     │   │
│           │cazului.              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Pentru feţii cu       │   │
│           │prognostic extrem de  │   │
│           │rezervat (malformaţii │   │
│           │compatibile cu viaţa, │   │
│           │dar cu risc vital     │   │
│           │neonatal mare, sau    │   │
│           │restricţie severă de  │   │
│           │creştere intrauterină │   │
│           │şi/sau vârstă         │   │
│           │gestaţională sub 28   │   │
│Standard   │SA) medicul trebuie să│B  │
│           │informeze pacienta cu │   │
│           │privire la:           │   │
│           │- şansele reduse de   │   │
│           │supravieţuire         │   │
│           │neonatală             │   │
│           │- posibilitatea       │   │
│           │apariţiei de sechele  │   │
│           │pe termen lung        │   │
│           │- riscurile materne   │   │
│           │datorate operaţiei    │   │
│           │cezariene.            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Când naşterea se      │   │
│           │produce înainte de    │   │
│           │26-28 SA, nou-născuţii│   │
│           │au rate mari de       │   │
│           │mortalitate şi        │   │
│           │morbiditate.*(1,2)    │   │
│           │În Suedia, dacă NpT se│   │
│           │produce între 22 şi 26│   │
│           │SA, supravieţuirea    │   │
│           │nou-născuţilor la un  │   │
│           │an variază între 9,8% │   │
│           │şi 85%.*(1)           │   │
│           │Cei mai importanţi    │   │
│           │factori de predicţie a│   │
│           │unei evoluţii         │   │
│           │nefavorabile sunt:    │   │
│           │antibioterapia        │   │
│Argumentare│profilactică, perioada│IIa│
│           │de latenţă, VG la     │   │
│           │naştere, greutatea    │   │
│           │nou-născutului la     │   │
│           │naştere (acesta fiind │   │
│           │cel mai important).*  │   │
│           │(3,4)                 │   │
│           │Explicarea în detaliu │   │
│           │a evenimentelor de    │   │
│           │aşteptat postpartum,  │   │
│           │consilierea şi        │   │
│           │comunicarea de bună   │   │
│           │calitate cu pacienta  │   │
│           │şi familia ei, sunt   │   │
│           │factori care          │   │
│           │îmbunătăţesc relaţia  │   │
│           │între pacienţi şi     │   │
│           │medici.*(5)           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazurile cu RSM şi │   │
│           │cu VG peste 34 SA     │   │
│           │medicul trebuie să    │   │
│           │discute cu pacienta,  │   │
│           │familia acesteia şi cu│   │
│           │medicul neonatolog    │   │
│           │riscurile şi          │   │
│           │beneficiile           │   │
│           │prelungirii cursului  │   │
│           │sarcinii, şi să       │   │
│           │încerce temporizarea  │   │
│Standard   │naşterii (să aibă o   │A  │
│           │conduită de           │   │
│           │expectativă).         │   │
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │adopte conduita       │   │
│           │conservatoare         │   │
│           │(prelungirea cursului │   │
│           │sarcinii) numai după  │   │
│           │obţinerea şi          │   │
│           │documentarea          │   │
│           │consimţământului      │   │
│           │informat al gravidei. │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În absenţa apariţiei  │   │
│           │semnelor de infecţie  │   │
│           │sau de suferinţă      │   │
│           │fetală, atitudinea de │   │
│           │expectativă (cu       │   │
│Argumentare│supravegherea atentă a│Ib │
│           │mamei şi a fătului)   │   │
│           │este benefică la      │   │
│           │pacientele cu RSM în  │   │
│           │aproprierea           │   │
│           │termenului.*(6,7)     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Între 32 şi 36 SA,    │   │
│           │medicul trebuie să    │   │
│           │interneze gravidele cu│   │
│           │ameninţare de NpT dacă│   │
│           │lucrează în           │   │
│           │maternităţi de grad II│   │
│           │sau III, ce dispun de │   │
│           │secţie de terapie     │   │
│           │intensivă neonatală.  │   │
│Standard   │Dacă pacienta se      │E  │
│           │adresează unei        │   │
│           │maternităţi de nivel  │   │
│           │I, şi condiţiile o    │   │
│           │permit, este          │   │
│           │recomandabil ca       │   │
│           │medical să o refere   │   │
│           │unei unităţi          │   │
│           │superioare fără a o   │   │
│           │interna.              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Între 26 şi 32 SA,    │   │
│           │gravidele cu          │   │
│           │ameninţare de NpT,    │   │
│           │gravidele cu NpT în   │   │
│           │curs de desfăşurare şi│   │
│           │cele care prezintă    │   │
│           │comorbidităţi ce      │   │
│Standard   │întunecă prognosticul │E  │
│           │fetal (de exemplu,    │   │
│           │prematuritate +       │   │
│           │restricţie de creştere│   │
│           │intrauterină,         │   │
│           │preeclampsie, etc.)   │   │
│           │trebuie îngrijite     │   │
│           │numai în maternităţi  │   │
│           │de grad III.          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Cel puţin 2 persoane  │   │
│           │antrenate în tehnicile│   │
│           │de resuscitare        │   │
│           │neonatală trebuie să  │   │
│           │fie prezente la       │   │
│Standard   │naşterea unui prematur│E  │
│           │cu VG sub 34 SA       │   │
│           │(dintre care cel puţin│   │
│           │un medic de           │   │
│           │specialitate          │   │
│           │neonatologie).        │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

    9. BIBLIOGRAFIE
    Introducere
    1. Canadian Preterm Labor Investigators Group. Treatment of preterm labor with the beta-adrenergic agonist ritodrine. N Engl J Med. 1992 Jul 30;327(5):308-12
    2. Gotsch F, Gotsch F, Romero R, Erez O, Vaisbuch E, Kusanovic JP, Mazaki-Tovi S, Kim SK, Hassan S, Yeo L The preterm parturition syndrome and its implications for understanding the biology, risk assessment, diagnosis, treatment and prevention of preterm birth. J Matern Fetal Neonatal Med. 2009;22 Suppl 2:5-23
    3. Joseph K S, Kramer M S, Marcoux S, Ohlsson A, Wen S W, Allen A, Platt R. Determinants of preterm birth rates in Canada from 1981 through 1983 and from 1992 through 1994. N Engl J Med 1998; 339: 1434–1439
    4. Moutquin J M. Classification and heterogeneity of preterm birth. BJOG 2003; 110(Suppl 20)30–33
    5. Ananth C V, Vintzileos A M. Medically indicated preterm birth: recognizing the importance of the problem. Clin Perinatol 2008; 35: 53–67
    6. Figueras F, Gratacos E. Stage-based approach to the management of fetal growth restriction. Prenat Diagn. 2014 Jul;34(7):655-9. doi: 10.1002/pd.4412. Epub 2014 Jun 9. Review.
    7. Beck S, Wojdyla D, Say L, et al. The worldwide incidence of preterm birth: a systematic review of maternal mortality and morbidity. Bull World Health Org. 2010;88:31–38.
    8. Blencowe H, Cousens S, Oestergaard MZ, et al.: National, regional, and worldwide estimates of preterm birth rates in the year 2010 with time trends since 1990 for selected countries: a systematic analysis and implications. Lancet. 379:2162-2172 2012
    9. Barros FC, Bhutta ZA, Batra M, Hansen TN, Victora CG, Rubens CE. Global report on preterm birth and stillbirth (3 of 7): evidence for effectiveness of interventions. BMC Pregnancy Childbirth. 2010; 10 Suppl 1:S3
    10. Barros FC, Papageorghiou AT, Victora CG, et al. The distribution of clinical phenotypes of preterm birth syndrome: implications for prevention. JAMA Pediatr. 2015;169:220–229.
    11. Morken NH, Kallen K, Jacobsson B. Predicting risk of spontaneous preterm delivery in women with a singleton pregnancy. Paediatr Perinat Epidemiol. 2014;28:11–22.
    12. Di Renzo GC, Cabero Roura L. European Association of Perinatal Medicine-Study Group on Preterm Birth. Guidelines for the management of spontaneous preterm labor. J Perinat Med. 2006;34:359–366.
    13. Romero R, Dey SK, Fisher SJ. Preterm labor: one syndrome, many causes. Science. 2014 Aug 15;345(6198):760-5.
    14. Plunkett J, Feitosa MF, Trusgnich M, et al. Mother's genome or maternally-inherited genes acting in the fetus influence gestational age in familial preterm birth. Hum Hered. 2009;68:209–219.
    15. Myking S, Boyd HA, Myhre R, et al. X-chromosomal maternal and fetal SNPs and the risk of spontaneous preterm delivery in a Danish/Norwegian genome-wide association study. PLoS One. 2013;8:e61781.
    16. Sentilhes L, Senat MV, Ancel PY, Azria E, Benoist G, Blanc J, Brabant G, Bretelle F, Brun S, Doret M, Ducroux-Schouwey C, Evrard A, Kayem G, Maisonneuve E, Marcellin L, Marret S, Mottet N, Paysant S, Riethmuller D, Rozenberg P, Schmitz T, Torchin H, Langer B. Prevention of spontaneous preterm birth (excluding preterm premature rupture of membranes): Guidelines for clinical practice - Text of the Guidelines (short text). J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2016 Dec;45(10):1446-1456.
    17. Ting JY, Kingdom JC, Shah PS. Antenatal glucocorticoids, magnesium sulfate, and mode of birth in preterm fetal small for gestational age. Am J Obstet Gynecol. 2018 Feb;218(2S):S818-S828. doi: 10.1016/j.ajog.2017.12.227. Review.
    18. WHO recommendations on interventions to improve preterm birth outcomes, WHO Library Cataloguing-in- Publication Data, World Health Organization 2015, ISBN 978 92 4 150898 8
    19. Chawanpaiboon S, Vogel JP, Moller AB, Lumbiganon P, Petzold M, Hogan D, Landoulsi S, Jampathong N, Kongwattanakul K, Laopaiboon M, Lewis C, Rattanakanokchai S, Teng DN, Thinkhamrop J, Watananirun K, Zhang J, Zhou W, Gülmezoglu AM. Global, regional, and national estimates of levels of preterm birth in 2014: a systematic review and modelling analysis. Lancet Glob Health. 2018 Oct 30. pii: S2214-109X(18)30451-0.
    20. Saigal S, Doyle LW. An overview of mortality and sequelae of preterm birth from infancy to adulthood. Lancet 2008; 371: 261–69.
    21. Teune MJ, Bakhuizen S, Gyamfi Bannerman C, et al. A systematic review of severe morbidity in infants born late preterm. Am J Obstet Gynecol 2011; 205: 374 e1–9.
    22. Mwaniki MK, Atieno M, Lawn JE, Newton CR. Long-term neurodevelopmental outcomes after intrauterine and neonatal insults: a systematic review. Lancet 2012; 379: 445–52.
    23. Nδsδnen-Gilmore P, Sipola-Leppδnen M, Tikanmaki M, Matinolli HM, Eriksson JG, Jδrvelin MR, Vδδrδsmδki M, Hovi P, Kajantie E. Lung function in adults born preterm. PLoS One. 2018 Oct 19;13(10):e0205979.
    24. Olsen A, Dennis EL, Evensen KAI, Husby Hollund IM, L\'f8haugen GCC, Thompson PM, Brubakk AM, Eikenes L, Hζberg AK. Preterm birth leads to hyper-reactive cognitive control processing and poor white matter organization in adulthood. Neuroimage. 2018 Feb 15;167:419-428. doi: 10.1016/j.neuroimage.2017.11.055. Epub 2017 Nov 27.
    25. Matinolli HM, Mδnnistö S, Sipola-Leppδnen M, Tikanmδki M, Heinonen K, Eriksson JG, Wolke D, Lano A, Jδrvelin MR, Vδδrδsmδki M, Rδikkönen K, Kajantie E. Food and nutrient intakes in young adults born preterm. Pediatr Res. 2018 Mar;83(3):589-596
    26. March of Dimes, Partnership for Maternal NaCH, Save the Children, World Health Organisation. Born too soon: The global action report on preterm birth. Geneva: World Health Organisation; 2012
    27. Reddy UM, Rice MM, Grobman WA, Bailit JL, Wapner RJ, Varner MW, Thorp JM Jr, Leveno KJ, Caritis SN, Prasad M, Tita AT, Saade GR, Sorokin Y, Rouse DJ, Blackwell SC, Tolosa JE; Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network; Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Serious maternal complications after early preterm delivery (24-33 weeks' gestation). Am J Obstet Gynecol. 2015 Oct;213(4):538.e1-9.
    28. Di Renzo GC, Roura LC, Facchinetti F, et al. Guidelines for the management of spontaneous preterm labor: identification of spontaneous preterm labor, diagnosis of preterm premature rupture of membranes, and preventive tools for preterm birth. J Matern Fetal Neonatal Med. 2011;24(5):659-67.
    29. Phillips C, Velji Z, Hanly C, Metcalfe A. Risk of recurrent spontaneous preterm birth: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2017 Jul 5;7(6):e015402.
    30. Gunnarsson B, Skogvoll E, Jonsdottir IH, R\'f8islien J, Smárason AK. On predicting time to completion for the first stage of spontaneous labor at term in multiparous women. BMC Pregnancy Childbirth. 2017 Jun 12;17(1):183
    31. Villamor-Martinez E, Cavallaro G, Raffaeli G, Mohammed Rahim OMM, Gulden S, Ghazi AMT, Mosca F, Degraeuwe P, Villamor E. Chorioamnionitis as a risk factor for retinopathy of prematurity: An updated systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2018 Oct 17;13(10):e0205838.
    32. Granger C, Spittle AJ, Walsh J, Pyman J, Anderson PJ, Thompson DK, Lee KJ, Coleman L, Dagia C, Doyle LW, Cheong J Histologic chorioamnionitis in preterm infants: correlation with brain magnetic resonance imaging at term equivalent age. BMC Pediatr. 2018 Feb 15;18(1):63.

    Conduită
    1. Lewit EM, Baker LS, Corman H, Shiono PH. Future Child. (1995) The direct cost of low birth weight. Future Child. Spring;5(1):35-56.
    2. Fuchs IB, Henrich W, Osthues K, Dudenhausen JW. (2004) Sonographic cervical length in singleton pregnancies with intact membranes presenting with threatened preterm labor. Ultrasound Obstet Gynaecol Oct;24(5):554-7.
    3. Di Renzo GC, Roura LC, Facchinetti F, Antsaklis A, Breborowicz G, Gratacos E, Husslein P, Lamont R, Mikhailov A, Montenegro N, Radunovic N, Robson M, Robson SC, Sen C, Shennan A, Stamatian F, Ville Y Guidelines for the management of spontaneous preterm labor: identification of spontaneous preterm labor, diagnosis of preterm premature rupture of membranes, and preventive tools for preterm birth. J Matern Fetal Neonatal Med. 2011 May;24(5):659-67.
    4. Di Renzo GC, Cabero Roura L, Facchinetti F, Helmer H, Hubinont C, Jacobsson B, J\'f8rgensen JS, Lamont RF, Mikhailov A, Papantoniou N, Radzinsky V, Shennan A, Ville Y, Wielgos M, Visser GHA. Preterm Labor and Birth Management: Recommendations from the European Association of Perinatal Medicine. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017 Sep;30(17):2011-2030.
    5. Ohuma EO, Papageorghiou AT, Villar J, Altman DG. Estimation of gestational age in early pregnancy from crown-rump length when gestational age range is truncated: the case study of the INTERGROWTH-21st Project. BMC Med Res Methodol. 2013;13:151. Published 2013 Dec 7. doi:10.1186/1471-2288-13-151
    6. Skupski DW, Owen J, Kim S, et al. Estimating Gestational Age From Ultrasound Fetal Biometrics. Obstet Gynecol. 2017;130(2):433-441.
    7. Downe S, Gyte GML, Dahlen HG, Singata M. Routine vaginal examinations for assessing progress of labour to improve outcomes for women and babies at term. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7. Art. No.: CD010088.
    8. Caughey AB, Robinson JN, Norwitz ER. Contemporary diagnosis and management of preterm premature rupture of membranes. Rev Obstet Gynecol. 2008;1(1):11-22.
    9. El-Messidi A, Cameron A Diagnosis of Premature Rupture of Membranes: Inspiration From the Past and Insights for the Future, J Obstet Gynaecol Can 2010;32(6):561–569
    10. Iams JD, Berghella V. Care for women with prior preterm birth. Am J Obstet Gynecol. 2010; 203(2):89-100.
    11. Newman RB, Goldenberg RL, Iams JD, Meis PJ, Mercer BM, Moawad AH, Thom E, Miodovnik M, Caritis SN, Dombrowski M;Preterm prediction study: comparison of the cervical score and Bishop score for prediction of spontaneous preterm delivery. National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Maternal- Fetal Medicine Units Network (MFMU). Obstet Gynecol. 2008 Sep;112(3):508-15.
    12. Schmitz T, Kayem G, Maillard F, Lebret MT, Cabrol D, Goffinet F. Selective use of sonographic cervical length measurement for predicting imminent preterm delivery in women with preterm labor and intact membranes. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008 Apr;31(4):421-6.
    13. Vayssiιre C, Favre R, Audibert F, Chauvet MP, Gaucherand P, Tardif D, Grangé G, Novoa A, Descamps P, Perdu M, Andrini E, Janse-Marec J, Maillard F, Nisand I; Research Group in Obstetrics and Gynecology (GROG). Cervical assessment at 22 and 27 weeks for the prediction of spontaneous birth before 34 weeks in twin pregnancies: is transvaginal sonography more accurate than digital examination? Ultrasound Obstet Gynecol. 2005 Dec;26(7):707-12.
    14. Adhikari K, Bagga R, Suri V, Takhtani M. Cervical length compared to Bishop's score for prediction of pre- term birth in women with pre-term labour. J Obstet Gynaecol. 2011;31(3):213-6.
    15. Olofsson P, Norén H, Carlsson A. New FIGO and Swedish intrapartum cardiotocography classification systems incorporated in the fetal ECG ST analysis (STAN) interpretation algorithm: agreements and discrepancies in cardiotocography classification and evaluation of significant ST events. Acta Obstet Gynecol Scand. 2018 Feb;97(2):219-228.
    16. Honest H, Forbes CA, Durée KH, Norman G, Duffy SB, Tsourapas A, Roberts TE, Barton PM, Jowett SM, Hyde CJ, Khan KS. Screening to prevent spontaneous preterm birth: systematic reviews of accuracy and effectiveness literature with economic modelling. Health Technol Assess. 2009 Sep;13(43):1-627.
    17. Senden IP, Owen P. Comparison of cervical assessment, fetal fibronectin and fetal breathing in the diagnosis of preterm labour. Clin Exp Obstet Gynecol 1996;23:5–9.
    18. Bricker L, Garcia J, Henderson J, Mugford M, Neilson J, Roberts T, et al. Ultrasound screening in pregnancy: a systematic review of the clinical effectiveness, cost-effectiveness and women’s views. Health Technol.Assess 2000;4:i–193.
    19. Zanini B, Paul RH, Huey JR. Intrapartum fetal heart rate: correlation with scalp pH in the preterm fetus. Am J Obstet Gynecol. 1980 Jan 1;136(1):43-7.
    20. Ganzevoort W, Mensing Van Charante N, Thilaganathan B, Prefumo F, Arabin B, Bilardo CM, Brezinka C, Derks JB, Diemert A, Duvekot JJ, Ferrazzi E, Frusca T, Hecher K, Marlow N, Martinelli P, Ostermayer E, Papageorghiou AT, Schlembach D, Schneider KTM, Todros T, Valcamonico A, Visser GHA, Van Wassenaer- Leemhuis A, Lees CC, Wolf H; TRUFFLE Group. How to monitor pregnancies complicated by fetal growth restriction and delivery before 32 weeks:post-hoc analysis of TRUFFLE study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017 Jun;49(6):769-777.
    21. Ayres-de-Campos D, Spong CY, Chandraharan E, for the FIGO Intrapartum Fetal Monitoring Expert Consensus Panel. FIGO consensus guidelines on intrapartum fetal monitoring: cardiotocography. Int J Gynecol Obstet. 2015;131:13–24.
    22. Mullins E, Lees C, Brocklehurst P. Is continuous electronic fetal monitoring useful for all women in labour? BMJ. 2017 Dec 5;359:j5423. doi: 10.1136/bmj.j5423.
    23. ACOG Practice Bulletin No. 106: Intrapartum fetal heart rate monitoring: nomenclature, interpretation, and general management principles. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2009 Jul;114(1):192-202.
    24. Housseine N, Punt MC, Browne JL, Meguid T, Klipstein-Grobusch K, Kwast BE, Franx A, Grobbee DE, Rijken MJ. Strategies for intrapartum foetal surveillance in low- and middle-income countries: A systematic review. PLoS One. 2018 Oct 26;13(10):e0206295.
    25. Grivell RM, Alfirevic Z, Gyte GML, Devane D. Antenatal cardiotocography for fetal assessment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 12. Art. No.: CD007863.
    26. Chandraharan E, “Rational approach to electronic fetal monitoring during labour in ”all” resource settings,” Sri Lanka journal of Obstetrics and Gynaecology, vol. 32, pp. 77–84, 2010.
    27. Afors K, Chandraharan E. Use of continuous electronic fetal monitoring in a preterm fetus: clinical dilemmas and recommendations for practice. J Pregnancy. 2011;2011:848794.
    28. Sharp GC, Stock SJ, Norman JE. Fetal assessment methods for improving neonatal and maternal outcomes in preterm prelabour rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Oct 3;(10):CD010209.
    29. Sorokin Y, Dierker LJ, Pillay SK, Zador IE, Schreiner ML, Rosen MG. The association between fetal heart rate patterns and fetal movements in pregnancies between 20 and 30 weeks' gestation. Am J Obstet Gynecol. 1982 Jun 1;143(3):243-9.
    30. Westgren M, Holmquist P, Svenningsen NW, Ingemarsson I. Intrapartum fetal monitoring in preterm deliveries: prospective study. Obstet Gynecol. 1982 Jul;60(1):99-106.
    31. Vandenbroucke L, Doyen M, Le Lous M, Beuchée A, Loget P, Carrault G, Pladys P. Chorioamnionitis following preterm premature rupture of membranes and fetal heart ratevariability. PLoS One. 2017 Sep 25;12(9):e0184924.
    32. Grant A, O'Brien N, Joy MT, Hennessy E, MacDonald D. Cerebral palsy among children born during the Dublin randomised trial of intrapartum monitoring. Lancet. 1989 Nov 25;2(8674):1233-6.
    33. Alfirevic Z, Devane D, Gyte GM. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31;(5):CD006066.
    34. Alfirevic Z, Devane D, Gyte GML, Cuthbert A. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 2. Art. No.: CD006066.
    35. Dawes G, Meir YJ, Mandruzzato GP. Computerized evaluation of fetal heart-rate patterns. J Perinat Med. 1994;22(6):491-9. Review.
    36. Gonθalves H, Amorim-Costa C, Ayres-de-Campos D, Bernardes J. Evolution of linear and nonlinear fetal heart rate indices throughout pregnancy in appropriate, small for gestational age and preterm fetuses: A cohort study. Comput Methods Programs Biomed. 2018 Jan;153:191-199.
    37. Amorim-Costa C, Costa-Santos C, Ayres-de-Campos D, Bernardes J. Longitudinal evaluation of computerized cardiotocographic parameters throughout pregnancy in normal fetuses: a prospective cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2016 Oct;95(10):1143-52.
    38. Hannaford KE, Stout MJ, Smyser CD, Mathur A, Cahill AG. Evaluating the Sensitivity of Electronic Fetal Monitoring Patterns for the Prediction of Intraventricular Hemorrhage. Am J Perinatol. 2016 Dec;33(14):1420- 1425.
    39. Visser GHA, Bilardo CM, Derks JB, Ferrazzi E, Fratelli N, Frusca T, Ganzevoort W, Lees CC, Napolitano R, Todros T, Wolf H, Hecher K; TRUFFLE group investigators. Fetal monitoring indications for delivery and 2- year outcome in 310 infants with fetal growth restriction delivered before 32 weeks' gestation in the TRUFFLE study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017 Sep;50(3):347-352.
    40. Wolf H, Arabin B, Lees CC, Oepkes D, Prefumo F, Thilaganathan B, Todros T, Visser GHA, Bilardo CM, Derks JB, Diemert A, Duvekot JJ, Ferrazzi E, Frusca T, Hecher K, Marlow N, Martinelli P, Ostermayer E, Papageorghiou AT, Scheepers HCJ, Schlembach D, Schneider KTM, Valcamonico A, van Wassenaer- Leemhuis A, Ganzevoort W; TRUFFLE group. Longitudinal study of computerized cardiotocography in early fetal growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017 Jul;50(1):71-78.
    41. Weyrich J, Setter A, Müller A, Schmidt G, Brambs CE, Ortiz JU, Lobmaier SM. Longitudinal progression of fetal short-term variation and average acceleration and deceleration capacity after antenatal maternal betamethasone application. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017 May;212:85-90.
    42. Knaven O, Ganzevoort W, de Boer M, Wolf H. Fetal heart rate variation after corticosteroids for fetal maturation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017 Sep;216:38-45.
    43. Chiossi G, Saade GR, Sibai B, Berghella V. Using Cervical Length Measurement for Lower Spontaneous Preterm Birth Rates Among Women With Threatened Preterm Labor. Obstet Gynecol. 2018 Jul;132(1):102- 106.
    44. Navathe R, Saccone G, Villani M, Knapp J, Cruz Y, Boelig R, Roman A, Berghella V. Decrease in the incidence of threatened preterm labor after implementation of transvaginal ultrasound cervical length universal screening. J Matern Fetal Neonatal Med. 2018 Jan 5:1-6
    45. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Prediction and prevention of preterm birth; Practice Bulletin Number 130. 2012
    46. Wang L. Value of serial cervical length measurement in prediction of spontaneous preterm birth in post- conization pregnancy without short mid-trimester cervix. Sci Rep. 2018 Oct 17;8(1):15305.
    47. Peixoto AB, da Cunha Caldas TMR, Tahan LA, Petrini CG, Martins WP, Costa FDS, Araujo Júnior E. Second trimester cervical length measurement for prediction spontaneous preterm birth in an unselected risk population. Obstet Gynecol Sci. 2017 Jul;60(4):329-335.
    48. Conde-Agudelo A, Romero R. Predictive accuracy of changes in transvaginal sonographic cervical length over time for preterm birth: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2015 Dec;213(6):789-801.
    49. Romero R, Nicolaides K, Conde-Agudelo A, Tabor A, O'Brien JM, Cetingoz E, et al. Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and metaanalysis of individual patient data. Am J Obstet Gynecol. 2012; 206(2):124 e1-19.
    50. The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. Measurement of cervical length for prediction of preterm birth (C-Obs 27). 2012. Available from: https://www.ranzcog.edu.au/.
    51. Fonseca EB, Celik E, Parra M, Singh M, Nicolaides KH. Progesterone and the risk of preterm birth among women with a short cervix. N Engl J Med. 2007; 357(5):462-9.
    52. Hassan SS, Romero R, Vidyadhari D, Fusey S, Baxter JK, Khandelwal M, et al. Vaginal progesterone reduces the rate of preterm birth in women with a sonographic short cervix: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011; 38(1):18-31.
    53. Mella MT, Berghella V. Prediction of preterm birth: cervical sonography. Semin Perinatol. 2009; 33(5):317-24.
    54. Celik E, To M, Gajewska K, Smith GC, Nicolaides KH. Cervical length and obstetric history predict spontaneous preterm birth: development and validation of a model to provide individualized risk assessment. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008; 31(5):549-54.
    55. Abbott DS, Radford SK, Seed PT, Tribe RM, Shennan AH. Evaluation of a quantitative fetal fibronectin test for spontaneous preterm birth in symptomatic women. Am J Obstet Gynecol. 2013; 208(2):122 e1-6.
    56. Peaceman A. Fetal fibronectin as predictor of preterm birth in patients with symptoms: A multicenter trial. Am J Obstet Gynecol. 1997; 177:13-18.
    57. Bruijn M, Vis JY, Wilms FF, Oudijk MA, Kwee A, Porath MM, Oei G, Scheepers H, Spaanderman M, Bloemenkamp K, Haak MC, Bolte AC, Vandenbussche F, Woiski MD, Bax CJ, Cornette J, Duvekot JJ, Nij Bijvanck B, van Eyck J, Franssen M, Sollie KM, van der Post J, Bossuyt P, Opmeer BC, Kok M, Mol B, van Baaren GJ. Quantitative fetal fibronectin testing in combination with cervical length measurement in the prediction of spontaneous preterm delivery in symptomatic women. BJOG. 2016 Nov;123(12):1965-1971.
    58. Berghella V, Hayes E, Visintine J, et al. Fetal fibronectin testing for reducing the risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev. 2008;CD006843. doi: 10.1002/14651858.CD006843.pub2.
    59. Deshpande SN, van Asselt AD, Tomini F, et al. Rapid fetal fibronectin testing to predict preterm birth in women with symptoms of premature labour: a systematic review and cost analysis. Health Technol Assess. 2013;17:1–138.
    60. Farr A, Kiss H, Hagmann M, et al. Routine use of an antenatal infection screen-and-treat program to prevent preterm birth: long-term experience at a Tertiary Referral Center. Birth. 2015;42:173–180.
    61. Lamont RF. Advances in the Prevention of Infection-Related Preterm Birth. Front Immunol. 2015 Nov 16;6:566. doi: 10.3389/fimmu.2015.00566. eCollection 2015. Review.
    62. Sentilhes L, Sénat MV, Ancel PY, Azria E, Benoist G, Blanc J, Brabant G, Bretelle F, Brun S, Doret M, Ducroux-Schouwey C, Evrard A, Kayem G, Maisonneuve E, Marcellin L, Marret S, Mottet N, Paysant S, Riethmuller D, Rozenberg P, Schmitz T, Torchin H, Langer B. Prevention of spontaneous preterm birth: Guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians (CNGOF). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017 Mar;210:217-224.
    63. The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. Maternal Group B streptococcus in pregnancy: screening and management (C-Obs 19). 2012. Available from: https://www.ranzcog.edu.au/.
    64. Sosa C, Althabe F, Belizan JM, Berge E. (2004) Bedrest in singleton pregnancies for preventing preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 1. Art No. :CD003581.
    65. Shepherd E, Salam RA, Middleton P, Makrides M, McIntyre S, Badawi N, Crowther CA. Antenatal and intrapartum interventions for preventing cerebral palsy: an overview of Cochrane systematic reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Aug 8;8:CD012077.
    66. March of Dimes, Partnership for Maternal NaCH, Save the Children, World Health Organisation. Born too soon: The global action report on preterm birth. Geneva: World Health Organisation; 2012
    67. Committee on Obstetric Practice. Committee. Opinion No. 687: Approaches to Limit Intervention During Labor and Birth. Obstet Gynecol. 2017 Feb;129(2):e20-e28.
    68. Carvalho B, Zheng M, Aiono-Le Tagaloa L. A prospective observational study evaluating the ability of prelabor psychological tests to predict labor pain, epidural analgesic consumption, and maternal satisfaction. Anesth Analg. 2014 Sep;119(3):632-40.
    69. Crowther CA, McKinlay CJD, Middleton P, et al. Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk of preterm birth for improving neonatal health outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2015; CD003935.
    70. Boghossian NS, McDonald SA, Bell EF, et al. Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network: Association of antenatal corticosteroids with mortality, morbidity, and neurodevelopmental outcomes in extremely preterm multiple gestation infants. JAMA Pediatr. 2016;170:593–601.
    71. Gyamfi-Bannerman C, Thom EA, Blackwell SC, et al. Antenatal betamethasone for women at risk for late preterm delivery. N Engl J Med. 2016;374:1311–1320.
    72. Roberts D, Dalziel S. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev. 2017;(3):CD004454.
    73. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Antenatal corticosteroids to reduce neonatal morbidity and mortality. Green-top Guideline No. 7. 2010
    74. Crowther CA, Hiller JE, Doyle LW, Haslam RR; Australasian Collaborative Trial of Magnesium Sulphate (ACTOMg SO4) Collaborative Group. Effect of magnesium sulfate given for neuroprotection before preterm birth: a randomized controlled trial. JAMA. 2003 Nov 26;290(20):2669-76.
    75. Asztalos EV, Murphy KE, Willan AR, Matthews SG, Ohlsson A, Saigal S, et al. Multiple courses of antenatal corticosteroids for preterm birth study: outcomes in children at 5 years of age (MACS-5). JAMA Pediatr. 2013; 167(12):1102-10.
    76. Althabe F, Belizán JM, McClure EM, et al. A population-based, multifaceted strategy to implement antenatal corticosteroid treatment versus standard care for the reduction of neonatal mortality due to preterm birth in low-income and middle-income countries: the ACT cluster-randomised trial. Lancet. 2015; 385:629–639.
    77. Visser GHA, Di Renzo GC. Antenatal corticosteroids for preterm births in resource-limited settings; correspondence. Lancet. 2015;385:1943–1944. doi: 10.1016/S0140-6736(15)60953-9.
    78. Abramovici A, Cantu J, Jenkins SM. Tocolytic therapy for acute preterm labor. Obstet Gynecol Clin North Am. 2012 Mar;39(1):77-87.
    79. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Tocolysis for women in preterm labour. Green-top Guideline No.1b. 2011.
    80. Haram K, Mortensen JHS, Morrison JC. Tocolysis for acute preterm labor: does anything? J Maternal-Fetal Neonatal Med. 2015;28:371–378.
    81. Gaunekar NN, Raman P, Bain E, Crowther CA. Maintenance therapy with calcium channel blockers for preventing preterm birth after threatened preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 10. Art. No.: CD004071.
    82. Mackeen AD, Seibel-Seamon J, Muhammad J, Baxter JK, Berghella V. Tocolytics for preterm premature rupture of membranes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 2. Art. No.: CD007062.
    83. Esteves JS, de Sá RA, de Carvalho PR, Coca Velarde LG. Neonatal outcome in women with preterm premature rupture of membranes (PPROM) between 18 and 26 weeks. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016;29(7):1108-12.
    84. Madar H. Management of preterm premature rupture of membranes (except for antibiotherapy): CNGOF preterm premature rupture of membranes guidelines. Gynecol Obstet Fertil Senol. 2018 Dec;46(12):1029- 1042.
    85. Pasquier JC, Claris O, Rabilloud M, Ecochard R, Picaud JC, Moret S, Buch D, Mellier G. Intentional early delivery versus expectant management for preterm premature rupture of membranes at 28-32 weeks' gestation: A multicentre randomized controlled trial (MICADO STUDY). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018 Dec 5;233:30-37.
    86. Vogel JP, Nardin JM, Dowswell T, West HM, Oladapo OT. Combination of tocolytic agents for inhibiting preterm labour. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jul 11;(7):CD006169.
    87. Gyetvai K, Hannah ME, Hodnett ED, Ohlsson A. (1999) Tocolytics for preterm labor: a systematic review. Obstet Gynecol;94:869–77.
    88. Coomarasamy A, Knox EM, Gee H, Song F, Khan KS. (2003) Effectiveness of nifedipine versus atosiban for tocolysis in preterm labour: a meta-analysis with an indirect comparison of randomised trials. BJOG;110:1045–9.
    89. Khan K, Zamora J, Lamont RF, Van Geijn Hp H, Svare J, Santos- Jorge C, et al. (2010) Safety concerns for the use of calcium channel blockers in pregnancy for the treatment of spontaneous preterm labour and hypertension: a systematic review and meta-regression analysis. J Matern Fetal Neonatal Med.;23:1030–8.
    90. Anotayanonth S, Subhedar NV, Neilson JP. Harigopal S. Betamimetics for inhibiting preterm labour. (2004) Cochrane Databse of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No: CD004352.
    91. de Heus R, Mol BW, Erwich JJ, van Geijn HP, Gyselaers WJ, Hanssens M, et al. (2009) Adverse drug reactions to tocolytic treatment for preterm labour: prospective cohort study. BMJ;338:b744.
    92. U.S. Food and Drug Administration. (2011) FDA drug safety communication: new warnings against use of terbutaline to treat preterm labour. Silver Spring (MD): FDA; 2011. Available at: http://www.fda.gov/drugs/drugsafety/ucm243539.htm
    93. Lorthe E, Goffinet F, Marret S, et al. Tocolysis after preterm premature rupture of membranes and neonatal outcome: a propensity-score analysis. Am J Obstet Gynecol 2017; 217(2):212.e1-12.
    94. Meller CH, Carducci ME, Ceriani Cernadas JM, Ota\'f1o L. Preterm premature rupture of membranes. Arch Argent Pediatr. 2018 Aug 1;116(4):e575-e581.
    95. O'Brien JM, Santolaya JL, Palomares K, Blitzer D, Santolaya-Forgas J. Association of histological chorioamnionitis and magnesium sulfate treatment in singleton and dichorionic twin pregnancies with preterm premature rupture of membranes: preliminary observations. J Perinat Med. 2018 Oct 25;46(8):839-844.
    96. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice Bulletin No. 172: Premature Rupture of Membranes. Obstet Gynecol 2016; 128(4):e165-77.
    97. Phupong V, Kulmala L. Factors associated with latency period in preterm prelabor rupture of membranes. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016;29(16):2650-3.
    98. Jung EJ, Byun JM, Kim YN, Lee KB, Sung MS, Kim KT, Shin JB, Jeong DH. Antenatal magnesium sulfate for both tocolysis and fetal neuroprotection in premature rupture of the membranes before 32 weeks' gestation. J Matern Fetal Neonatal Med. 2018 Jun;31(11):1431-1441.
    99. Romero R, Sibai BM, Sanchez-Ramos L, Valenzuela GJ, Veille JC, Tabor B, et al. (2000) An oxytocin receptor antagonist (atosiban) in the treatment of preterm labor: a randomized, doubleblind, placebo- controlled trial with tocolytic rescue. Am J Obstet Gynecol;182:1173–83
    100. Papatsonis D, Flenady V, Cole S, Liley H. (2005) Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labour. Cochrane Database Syst Rev, Issue 3. Art. No.: CD004452.
    101. Driul L, Londero AP, Adorati-Menegato A, et al. Therapy side-effects and predictive factors for preterm delivery in patients undergoing tocolysis with atosiban or ritodrine for threatened preterm labour. J Obstet Gynaecol. 2014;34:684–689.
    102. Flenady V, Reinebrant HE, Liley HG, et al. Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labour.V. Cochrane Database of Systematic Reviews. The Cochrane Collaboration. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2014.
    103. Flenady V, Wojcieszek AM, Papatsonis DNM, Stock OM, Murray L, Jardine LA, et al. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour and birth. Cochrane Database Systematic Reviews 2014, Issue 6 Art.No.:CD002255.
    104. Salim R, Garmi G, Nachum Z, et al. Nifedipine compared with atosiban for treating preterm labor: a randomized controlled trial. Obstetrics and Gynecology. 2012;120:1323–1331.
    105. Conde-Agudelo A, Romero R, Kusanovic JP. Nifedipine in the management of preterm labor: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2011; 204(2):134 e1-20.
    106. King JF, Flenady V, Papatsonis D, Dekker G, Carbonne B. (2003) Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour. Cochrane Database Syst Rev 2003, Issue 1. Art. No: CD002255. (Metaanalysis)
    107. Dodd JM, Crowther CA, Middleton P.Oral betamimetics for maintenance therapy after threatened preterm labour. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12:CD003927.
    108. King J, Flenady V, Cole S, Thornton S. (2005) Cyclo-oxygenase (COX) inhibitors for treating preterm labour. Cochrane Database Syst Rev 2005, Issue 2. Art. No.:CD001992. DOI 10.1002/14651858.CD001992.pub2.
    109. Haas DM, Caldwell DM, Kirkpatrick P, McIntosh JJ, Welton NJ. Tocolytic therapy for preterm delivery: systematic review and network meta-analysis. BMJ. 2012; 345:e6226.
    110. Koren G, Florescu A, Costei AM, Boskovic R, Moretti ME. (2006) Nonsteroidal antiinflammatory drugs during third trimester and the risk of premature closure of the ductus arteriosus: a meta-analysis. Ann Pharmacother;40:824–9.
    111. Borna S, Saeidi FM. (2007) Celecoxib versus magnesium sulphate to arrest preterm labor: randomized trial. J Obstet Gynaecol Res;33:631–4.
    112. McWhorter J, Carlan SJ, OLeary TD, Richichi K, Obrien WF. (2004) Rofecoxib versus magnesium sulfate to arrest preterm labor: a randomized trial. Obstet Gynecol;103:923–30.
    113. Reinebrant HE, Flenady V, Cole S, et al. Cyclo-oxygenase (COX) inhibitors for treating preterm labour. Cochrane Database Syst Rev. 2015;6:CD001992.
    114. Groom KM, Shennan AH, Jones BA, Seed P, Bennett PR. (2005) TOCOX: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial of rofecoxib (a COX-2-specific prostaglandin inhibitor) for the prevention of preterm delivery in women at high risk. BJOG;112:725-30
    115. Abou-Ghannam G, Usta IM, Nassar AH. Indomethacin in pregnancy: applications and safety. Am J Perinatol. 2012 Mar;29(3):175-86.
    116. Sood BG, Lulic-Botica M, Holzhausen KA, Pruder S, Kellog H, Salari V et al. (2011) The risk of necrotising enterocolitis after indomethacin tocolysis. Paediatrics;128: 54-62
    117. Soraisham AS, Dalgleish S, Singhal N. (2010) Antenatal indomethacin tocolysis is associated with an increased need for surgical ligation of patent ductus arteriosus in preterm infants. J Obstet Gynaecol Can; 32:435-42
    118. Doni D, Paterlini G, Locatelli A, Arnoldi S, Magri MC, Bernasconi D, Valsecchi MG, Tagliabue PE. Effects of antenatal indomethacin on ductus arteriosus early closure and on adverse outcomes in preterm neonates. J Matern Fetal Neonatal Med. 2018 Aug 13:1-6.
    119. Habli M, Clifford CC, Brady TM, Rodriguez Z, Eschenbacher M, Wu M, DeFranco E, Gresh J, Kamath-Rayne BD. Antenatal exposure to nonsteroidal anti-inflammatory drugs and risk of neonatal hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich). 2018 Sep;20(9):1334-1341.
    120. Navathe R, Berghella V. Tocolysis for Acute Preterm Labor: Where Have We Been, Where Are We Now, and Where are We Going? Am J Perinatol. 2016 Feb;33(3):229-35.
    121. Smith GN, Walker MC, Ohlsson A, O’Brien K, Windrim R. (2007) Randomised double-blind placebo- controlled trial of transdermal nitroglycerin for preterm labour. Canadian Preterm Labour Nitroglycerin Trial Group. Am J Obstet Gynaecol;196:37.el-37.e8
    122. Smith R, Walker MC, Ohlsson A, et al. Randomized double-blind placebo-controlled trial of transdermal nitroglycerin for preterm labor. N Engl J Med. 2007; 356:2066–2074.
    123. The Antenatal Magnesium Sulphate for Neuroprotection Guideline Development Panel. Antenatal magnesium sulphate prior to preterm birth for neuroprotection of the fetus, infant and child: national clinical practice guidelines. The University of Adelaide. 2010 [cited 2014, May 14]. Available from: www.nhmrc.gov.au.
    124. Doyle LW, Crowther CA, Middleton P, Marret S, Rouse D. (2009) Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD004661.
    125. Crowther CA, Middleton PF, Voysey M, Askie L, Duley L, Pryde PG, Marret S, Doyle LW; AMICABLE Group. Assessing the neuroprotective benefits for babies of antenatal magnesium sulphate: An individual participant data meta-analysis. PLoS Med. 2017 Oct 4;14(10):e1002398.
    126. Chollat C, Sentilhes L, Marret S. Fetal Neuroprotection by Magnesium Sulfate: From Translational Research to Clinical Application. Front Neurol. 2018 Apr 16;9:247.
    127. Chollat C, Marret S. Magnesium sulfate and fetal neuroprotection: overview of clinical evidence. Neural Regen Res. 2018 Dec;13(12):2044-2049.
    128. Chollat C, Sentilhes L, Marret S. Protection of brain development by antenatal magnesium sulphate for infants born preterm. Dev Med Child Neurol. 2019 Jan;61(1):25-30.
    129. Conde-Agudelo A, Romero R. Antenatal magnesium sulfate for the prevention of cerebral palsy in preterm infants less than 34 weeks' gestation: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2009 Jun;200(6):595-609.
    130. Chollat C, Enser M, Houivet E, Provost D, Bénichou J, Marpeau L, Marret S. School-age outcomes following a randomized controlled trial of magnesium sulfate for neuroprotection of preterm infants. J Pediatr. 2014 Aug;165(2):398-400.e3.
    131. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Magnesium Sulphate to prevent cerebral palsy following preterm birth. Scientific Impact Paper No.29. 2011.
    132. Bain ES, Middleton PF, Crowther CA. Maternal adverse effects of different antenatal magnesium sulphate regimens for improving maternal and infant outcomes: a systematic review. BMC Pregnancy Childbirth. 2013 Oct 21;13:195.
    133. Doyle LW, Anderson PJ, Haslam R, Lee KJ, Crowther C. School-age outcomes of very preterm infants after antenatal treatment with magnesium sulfate vs placebo. JAMA. 2014; 312(11):1105-13.
    134. Garg BD. Antenatal magnesium sulfate is beneficial or harmful in very preterm and extremely preterm neonates: a new insight. J Matern Fetal Neonatal Med. 2018 Jan 17:1-7.
    135. Edwards JM, Edwards LE, Swamy GK, Grotegut CA. Magnesium sulfate for neuroprotection in the setting of chorioamnionitis. J Matern Fetal Neonatal Med. 2018 May;31(9):1156-1160.
    136. Jayaram PM, Mohan MK, Farid I, Lindow S. Antenatal magnesium sulfate for fetal neuroprotection: a critical appraisal and systematic review of clinical practice guidelines. J Perinat Med. 2018 Oct 20. pii: /j/jpme.ahead- of-print/jpm-2018-0174/jpm-2018-0174.xml.
    137. Dodd JM, Jones L, Flenady V, Cincotta R, Crowther CA. Prenatal administration of progesterone for preventing preterm birth in women considered to be at risk of preterm birth. Cochrane Database Systematic Reviews 2013, Issue 7. Art. No.: CD004947.
    138. Romero R, Nicolaides KH, Conde-Agudelo A, et al. Vaginal progesterone decreases preterm birth 534 weeks of gestation in women with singleton gestation and a short cervix: an updated meta-analysis including data from the Opptimum Study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016;48:308–317.
    139. The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. Progesterone: Use in the second and third trimester of pregnancy for the prevention of preterm birth (C-Obs 29b). 2013 [cited 2014 May 17]. Available from: https://www.ranzcog.edu.au/.
    140. Pustotina O. Effectiveness of dydrogesterone, 17-OH progesterone and micronized progesterone in prevention of preterm birth in women with a short cervix. J Matern Fetal Neonatal Med. 2018 Jul;31(14):1830- 1838.
    141. Norman JE, Shennan A, Bennett P, Thornton S, Robson S, Marlow N, et al. Trial protocol OPPTIMUM– Does progesterone prophylaxis for the prevention of preterm labour improve outcome? BMC Pregnancy and Childbirth 2012; 12(79)
    142. Schuit E, Stock S, Rode L, Rouse DJ, Lim AC, Norman JE, Nassar AH, Serra V, Combs CA, Vayssiere C, Aboulghar MM, Wood S, \'c7etingöz E, Briery CM, Fonseca EB, Worda K, Tabor A, Thom EA, Caritis SN, Awwad J, Usta IM, Perales A, Meseguer J, Maurel K, Garite T, Aboulghar MA, Amin YM, Ross S, Cam C, Karateke A, Morrison JC, Magann EF, Nicolaides KH, Zuithoff NP, Groenwold RH, Moons KG, Kwee A, Mol BW; Global Obstetrics Network (GONet) collaboration. Effectiveness of progestogens to improve perinatal outcome in twin pregnancies: an individual participant data meta-analysis. BJOG. 2015 Jan;122(1):27-37.
    143. Saccone G, Khalifeh A, Elimian A, et al. Vaginal progesterone compared to intramuscular 17-alpha- hydroxyprogesterone caproate for prevention of recurrent spontaneous preterm birth in singleton gestations: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017;49:315–321.
    144. Norman JE, Marlow N, Messow C-M, et al. Vaginal progesterone prophylaxis for preterm birth (the OPPTIMUM study): a multicentre, randomised, double-blind trial. Lancet. 2016;387:2106–2116. Published Online February 23, 2016.
    145. Norman JE, MacKenzie F, Owen P, Mactier H, Hanretty K, Cooper S, Calder A, Mires G, Danielian P, Sturgiss S, et al. Progesterone for the prevention of preterm in twin pregnancy (STOPPIT): a randomised, double-blind, placebo-controlled study and meta-analysis. Lancet 2009;373: 2034–2040.
    146. Medley N, Vogel JP, Care A, Alfirevic Z. Interventions during pregnancy to prevent preterm birth: an overview of Cochrane systematic reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Nov 14;11:CD012505
    147. Grobman WA, Thom EA, Spong CY, Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units (MFMU) Network, et al. 17 alpha-hydroxyprogesterone caproate to prevent prematurity in nulliparas with cervical length less than 30 mm. Am J Obstet Gynecol. 2012;207:390.e1–398.
    148. Thinkhamrop J, Hofmeyr GJ, Adetoro O, Lumbiganon P, Ota E. Antibiotic prophylaxis during the second and third trimester to reduce adverse pregnancy outcomes and morbidity. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jun 20;(6):CD002250.
    149. Yoneda S, Shiozaki A, Yoneda N, Ito M, Shima T, Fukuda K, Ueno T, Niimi H, Kitajima I, Kigawa M, Saito S. Antibiotic Therapy Increases the Risk of Preterm Birth in Preterm Labor without Intra-Amniotic Microbes, but may Prolong the Gestation Period in Preterm Labor with Microbes, Evaluated by Rapid and High-Sensitive PCR System. Am J Reprod Immunol. 2016 Apr;75(4):440-50.
    150. Lamont RF, Nhan-Chang CL, Sobel JD, Workowski K, Conde-Agudelo A, Romero R. Treatment of abnormal vaginal flora in early pregnancy with clindamycin for the prevention of spontaneous preterm birth: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2011 Sep;205(3):177-90.
    151. Lamont RF, Keelan JA, Larsson PG, J\'f8rgensen JS. The treatment of bacterial vaginosis in pregnancy with clindamycin to reduce the risk of infection-related preterm birth: a response to the Danish Society of Obstetrics and Gynecology guideline group's clinical recommendations. Acta Obstet Gynecol Scand. 2017 Feb;96(2):139-143.
    152. Lamont RF. Bacterial vaginosis. In: Critchley H, Bennett P, Thornton S, editors. Preterm Birth. London: RCOG Press (2004). p. 163–80.
    153. Australasian Society for Infectious Diseases. Management of perinatal infections. 2014 [cited 2014 September 02]. Available from: http://www.asid.net.au/.
    154. Beucher G, Charlier C, Cazanave C. Diagnosis and management of intra-uterine infection: CNGOF Preterm Premature Rupture of Membranes Guidelines. Gynecol Obstet Fertil Senol. 2018 Dec;46(12):1054-1067.
    155. Lee J, Romero R, Kim SM, Chaemsaithong P, Yoon BH. A new antibiotic regimen treats and prevents intra-amniotic inflammation/infection in patients with preterm PROM. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016 Sep;29(17):2727-37.
    156. Lee J, Romero R, Kim SM, Chaemsaithong P, Park CW, Park JS, Jun JK, Yoon BH. A new anti-microbial combination prolongs the latency period, reduces acute histologic chorioamnionitis as well as funisitis, and improves neonatal outcomes in preterm PROM. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016 Mar;29(5):707-20.
    157. Flenady V, Hawley G, Stock OM, Kenyon S, Badawi N. Prophylactic antibiotics for inhibiting preterm labour with intact membranes. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Dec 5;(12):CD000246.
    158. Jarde A, Lewis-Mikhael AM, Moayyedi P, Stearns JC, Collins SM, Beyene J, McDonald SD. Pregnancy outcomes in women taking probiotics or prebiotics: a systematic review and meta-analysis. BMC Pregnancy Childbirth. 2018 Jan 8;18(1):14.
    159. Daskalakis GJ, Karambelas AK. Vaginal Probiotic Administration in the Management of Preterm Premature Rupture of Membranes. Fetal Diagn Ther. 2017;42(2):92-98.
    160. Berghella V, Rafael TJ, Szychowski JM, Rust OA, Owen J. Cerclage for short cervix on ultrasonography in women with singleton gestations and previous preterm birth: a meta-analysis. Obstet Gynecol. 2011; 117(3):663-71.
    161. Suhag A, Reina J, Sanapo L, et al. Prior ultrasound-indicated cerclage: comparison of cervical length screening or history-indicated cerclage in the next pregnancy. Obstet Gynecol. 2015;126:962–968.
    162. National Institute for Health and Care Excellence. Preterm labor and birth. NICE guideline. Published 20 November 2015. nice.org.uk/guidance/ng25
    163. Odibo AO, Berghella V, To MS, Rust OA, Althuisius SM, Nicolaides KH. Shirodkar versus McDonald cerclage for the prevention of preterm birth in women with short cervical length. Am J Perinatol 2007;24:55–60.
    164. Rust OA, Roberts WE. Does cerclage prevent preterm birth? Obstet Gynecol Clin North Am 2005;32:441–456. Review
    165. Daskalakis GJ. Prematurity prevention: the role of cerclage. Curr Opin Obstet Gynecol 2009;21:148–152. Review
    166. Walsh J, Allen VM, Colford D, Allen AC. Preterm prelabor rupture of membranes with cervical cerclage: a review of perinatal outcomes with cerclage retention. J Obstet Gynaecol Can 2010;32:448–452.
    167. Illia R, Leveque R, Mayer H, de Anchorena M, Uranga Imaz M, Habich D. Role of cervical cerclage and prolonged antibiotic therapy with azithromycin in patients with previous perinatal loss amnionitis. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017 Feb;30(3):309-312.
    168. Alfirevic Z, Stampalija T, Roberts D, Jorgensen AL. Cervical stitch (cerclage) for preventing preterm birth in singleton pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 4. Art. No.: CD008991.
    169. Shannon G, Sekar R, Kimble RM. Septic shock following cervical cerclage for advanced cervical dilatation. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2011; 51(5):469-70.
    170. Saccone G, Rust O, Althuisius S, et al. Cerclage for short cervix in twin pregnancies: systematic review and meta-analysis of randomized trials using individual patient-level data. Acta Obstet Gynecol Scand. 2015;94:352–358.
    171. Lazar P, Gueguen S, Dreyfus J, Renaud R, Pontonnier G, Papiernik E. Multicentre controlled trial of cervical cerclage in women at moderate risk of preterm delivery. Br J Obstet Gynaecol 1984;91:731–735.
    172. Simcox R, Shennan A. Cervical cerclage: a review. Int J Surg 2007;5:205–209.
    173. Althuisius SM, Dekker GA, Hummel P, Van Geijn HP; Cervical incompetence prevention randomized cerclage trial. Cervical incompetence prevention randomized cerclage trial: emergency cerclage with bed rest versus bed rest alone. Am J Obstet Gynecol 2003;189:907–910.
    174. Cockwell HA, Smith GN. Cervical incompetence and the role of emergency cerclage. J Obstet Gynaecol Can 2005;27:123– 129.
    175. Bayrak M, Gul A, Goynumer G. Rescue cerclage when foetal membranes prolapse into the vagina. J Obstet Gynaecol. 2017 May;37(4):471-475.
    176. McElrath TF, Norwitz ER, Lieberman ES, Heffner LJ. Perinatal outcome after preterm premature rupture of membranes with in situ cervical cerclage. Am J Obstet Gynecol. 2002 Nov;187(5):1147-52.
    177. Danforth's Obstetrics and Gynecology, 10th Edition 2008 Lippincott Williams & Wilkins, Editors: Gibbs RS, Karlan, BY, Haney AF, Nygaard IE.
    178. Pergialiotis V, Gkioka E, Bakoyiannis I, Mastroleon I, Prodromidou A, Perrea D.Retention of cervical cerclage after preterm premature rupture of the membranes: a critical appraisal. Arch Gynecol Obstet. 2015 Apr;291(4):745-53. doi: 10.1007/s00404-014-3551-7. Epub 2014 Nov 22. Review.
    179. Aguin E, Van De Ven C, Cordoba M, Albayrak S, Bahado-Singh R. Cerclage retention versus removal following preterm premature rupture of membranes and association with amniotic fluid markers. Int J Gynaecol Obstet. 2014 Apr;125(1):37-40. doi: 10.1016/j.ijgo.2013.10.005. Epub 2014 Jan 2.
    180. D Laskin M, Yinon Y, Whittle WL. Preterm premature rupture of membranes in the presence of cerclage: is the risk for intra-uterine infection and adverse neonatal outcome increased? J Matern Fetal Neonatal Med. 2012 Apr;25(4):424-8.
    181. Goya M, Pratcorona L, Merced C, et al. Cervical pessary in pregnant women with a short cervix (PECEP): an open-label randomised controlled trial. Lancet. 2012;379:1800–1806.
    182. Jarde A, Lutsiv O, Beyene J, McDonald SD. Vaginal progesterone, oral progesterone, 17-OHPC, cerclage and pessary for preventing preterm birth in at risk singleton pregnancies: an updated systematic review and network meta-analysis. BJOG. 2018 Nov 27.
    183. Hui SY, Chor CM, Lau TK, et al. Cerclage pessary for preventing preterm birth in women with a singleton pregnancy and a short cervix at 20 to 24 weeks: a randomized controlled trial. Am J Perinatol. 2013;30:283– 288.
    184. Cruz-Melguizo S, San-Frutos L, Martínez-Payo C, Ruiz-Antorán B, Adiego-Burgos B, Campillos-Maza JM, García-González C, Martínez-Guisasola J, Pérez-Carbajo E, Teulón-González M, Avenda\'f1o-Solá C, Pérez- Medina T. Cervical Pessary Compared With Vaginal Progesterone for Preventing Early Preterm Birth: A Randomized Controlled Trial. Obstet Gynecol. 2018 Oct;132(4):907-915.
    185. Liem S, Schuit E, Hegeman M, et al. Cervical pessaries for prevention of preterm birth in women with a multiple pregnancy (ProTWIN): a multicentre, open-label randomized controlled trial. Lancet. 2013;382:1341– 1349.
    186. Nicolaides KH, Syngelaki A, Poon LC, et al. Cervical pessary placement for prevention of preterm birth in unselected twin pregnancies: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 2016;214:3.e1–9.
    187. Goya M, de la Calle M, Pratcorona L, et al. PECEP-Twins Trial Group.Cervical pessary to prevent preterm birth in women with twin gestation and sonographic short cervix: a multicenter randomized controlled trial (PECEP-Twins). Am J Obstet Gynecol. 2016;214:145–152.
    188. Valenzuela GJ, Sanchez-Ramos L, Romero R, Silver HM, Koltun WD, Millar L, et al. (2000) Maintenance treatment of preterm labour with the oxytocin antagonist atosiban. The Atosiban PTL-098 Study Group. Am J Obstet Gynaecol;182:1184-90
    189. Cetrulo CL, Freeman RK. (1976) Ritrodrine HCL for the prevention of premature labour in twin pregnancies. Acta Genet Med Gemellol:25:321-4
    190. O’Leary JA. (1986) Prophylactic tocolysis of twins. Am J Obstet Gynaecol ;154:904-5
    191. Yamasmit W, Chaithongwongwatthana S, Tolosa JE, Limpongsanurak S, Pereira L, Lumbiganon P. (2005) Prophylactic oral betmimetics for reducing preterm birth in women with a twin pregnancy. Cochrane Databse of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No.:CD004733. (Meta-analysis)
    192. Ashworth MF, Spooner SF, Verkuyl DA, Waterman R, Ashurst HM. (1990) Failure to prevent preterm labour and delivery in twin pregnancy using prophylactic oral salbutamol. Br J Obstet Gynaecol;97:878-82
    193. Kavak S.B, Kavak E et al. The efficacity of ampicilin and Lactobacillus casei rhamnosus in the active management of preterm premature rupture of membranes remote from term. Drug Design, Development and Therapy, 2014, 8, 1169-1173.

    Urmărirea parturientei şi monitorizarea fătului
    1. Campanile M, D'Alessandro P, Della Corte L, Saccone G, Tagliaferri S, Arduino B, Esposito G, Esposito FG, Raffone A, Signorini MG, Magenes G, Di Tommaso M, Xodo S, Zullo F, Berghella V. Intrapartum cardiotocography with and without computer analysis: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Matern Fetal Neonatal Med. 2018 Nov 18:1-7.
    2. Downes KL, Grantz KL, Shenassa ED.Maternal, Labor, Delivery, and Perinatal Outcomes Associated with Placental Abruption: A Systematic Review. Am J Perinatol. 2017 Aug;34(10):935-957
    3. Cahill AG, Tuuli MG, Stout MJ, López JD, Macones GA. A prospective cohort study of fetal heart rate monitoring: deceleration area is predictive of fetal acidemia. Am J Obstet Gynecol. 2018 May;218(5):523.e1- 523.e12.
    4. Kolnik N, Strauss T, Globus O, Leibovitch L, Schushan-Eisen I, Morag I, Maayan-Metzger A. Risk factors for periventricular echodensities and outcomes in preterm infants. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017 Feb;30(4):397-401.
    5. Sharp GC, Stock SJ, Norman JE. Fetal assessment methods for improving neonatal and maternal outcomes in preterm prelabour rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Oct 3;(10):CD010209.
    6. Yee LM, Grobman WA. Perinatal Outcomes in Cephalic Compared With Noncephalic Singleton Presentation in the Setting of Preterm Premature Rupture of Membranes Before 32 Weeks of Gestation. Obstet Gynecol. 2016 Oct;128(4):812-8.
    7. Serdar Kutuk M, Bastug O, Ozdemir A, Adnan Ozturk M, Tuncay Ozgun M, Basbug M, Gunes T, Kurtoglu S. Relationship between maternal c-reactive protein level and neonatal outcome in patients with pretermpremature rupture of membranes treated with Ampicillin and Azithromycin. J Obstet Gynaecol. 2016 Aug;36(6):772-777.
    8. Bierstone D, Wagenaar N, Gano DL, Guo T, Georgio G, Groenendaal F, de Vries LS, Varghese J, Glass HC, Chung C, Terry J, Rijpert M, Grunau RE, Synnes A, Barkovich AJ, Ferriero DM, Benders M, Chau V, Miller SP. Association of Histologic Chorioamnionitis With Perinatal Brain Injury and Early Childhood Neurodevelopmental Outcomes Among Preterm Neonates. JAMA Pediatr. 2018 Jun 01;172(6):534-541.
    9. Fowler JR, Simon LV. Chorioamnionitis. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018 Jan-2018 Nov 19.
    10. Navathe R, Berghella V. Progesterone as a tocolytic agent for preterm labor: a systematic review. Curr Opin Obstet Gynecol. 2016 Dec;28(6):464-469. Review.
    11. Suhag A, Saccone G, Berghella V. Vaginal progesterone for maintenance tocolysis: a systematic review and metaanalysis of randomized trials. Am J Obstet Gynecol. 2015;213:479–487
    12. Wagner P, Sonek J, Abele H, Sarah L, Hoopmann M, Brucker S, Wu Q, Kagan KO. Effectiveness of the contemporary treatment of preterm labor: a comparison with a historical cohort. Arch Gynecol Obstet. 2017 Jul;296(1):27-34.
    13. Saccone G, Suhag A, Berghella V. 17-alpha-hydroxyprogesterone caproate for maintenance tocolysis: a systematic review and metaanalysis of randomized trials. Am J Obstet Gynecol. 2015;213:16–22.
    14. Wylie BJ, Davidson LL, Batra M, et al. Method of delivery and neonatal outcome in very low-birthweight vertex-presenting fetuses. Am J Obstet Gynecol. 2008;198:640.e1–647.
    15. Bauer J, Hentschel R, Zahradnik H, et al. Vaginal delivery and neonatal outcome in extremely-low-birth- weight infants below 26 weeks of gestational age. Am J Perinatol. 2003;20:181–188.
    16. Werner EF, Han CS, Savitz DA, et al. Health outcomes for vaginal compared with cesarean delivery of appropriately grown preterm neonates. Obstet Gynecol. 2013;121:1195–1200.
    17. Alfirevic Z, Milan SJ, Livio S. Caesarean section versus vaginal delivery for preterm birth in singletons. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 9. Art. No.: CD000078.
    18. Humberg A, Hδrtel C, Paul P, Hanke K, Bossung V, Hartz A, Fasel L, Rausch TK, Rody A, Herting E, Göpel W; German Neonatal Network (GNN). Delivery mode and intraventricular hemorrhage risk in very-low-birth- weight infants: Observational data of the German Neonatal Network. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017 May;212:144-149
    19. Mercer BM. Mode of delivery for periviable birth. Semin Perinatol. 2013;37:417–421.
    20. Baalbaki SH, Kuper SG, Wang MJ, Steele RA, Biggio JR, Harper LM. Impact of Intended Mode of Delivery on Outcomes in Preterm Growth-Restricted Fetuses. Am J Perinatol. 2018 Jun;35(7):605-610.
    21. Blue NR, Van Winden KR, Pathak B, Barton L, Opper N, Lane CJ, Ramanathan R, Ouzounian JG, Lee RH. Neonatal Outcomes by Mode of Delivery in Preterm Birth. Am J Perinatol. 2015 Dec;32(14):1292-7.
    22. Biswas A, Su LL, Mattar C. Caesarean section for preterm birth and, breech presentation and twin pregnancies. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2013; 27(2):209-219.
    23. Vidovics M, Jacobs VR, Fischer T, et al. Comparison of fetal outcome in premature vaginal or cesarean breech delivery at 24–37 gestational weeks. Arch Gynecol Obstet. 2014;290:271–281.
    24. Toivonen E, Palomδki O, Korhonen P, Huhtala H, Uotila J. Impact of the mode of delivery on maternal and neonatal outcome in spontaneous-onset breech labor at 32+0-36+6 weeks of gestation: A retrospective cohort study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018 Jun;225:13-18.
    25. Penn ZJ, Steer PJ, Grant A. A multicentre randomised controlled trial comparing elective and selective caesarean section for the delivery of the preterm breech infant. BJOG. 2014 Dec;121 Suppl 7:48-53.
    26. Bergenhenegouwen LA, Meertens LJ, Schaaf J, et al. Vaginal delivery versus caesarean section in preterm breech delivery: a systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014;172:1–6.
    27. Bergenhenegouwen L, Vlemmix F, Ensing S, Schaaf J, van der Post J, Abu-Hanna A, Ravelli AC, Mol BW, Kok M. Preterm Breech Presentation: A Comparison of Intended Vaginal and Intended Cesarean Delivery. Obstet Gynecol. 2015 Dec;126(6):1223-30.
    28. Bruey N, Reinbold D, Creveuil C, Dreyfus M. Preterm breech before 35 weeks of gestation: What is the influence of the delivery route on neonatal condition?. Gynecol Obstet Fertil. 2015 Nov;43(11):699-704.
    29. Zhang JW, Branch W, Hoffman M, De Jonge A, Li SH, Troendle J, Zhang J. In which groups of pregnant women can the caesarean delivery rate likely be reduced safely in the USA? A multicentre cross-sectional study. BMJ Open. 2018 Aug 5;8(8):e021670.
    30. Kayem G, Combaud V, Lorthe E, Haddad B, Descamps P, Marpeau L, Goffinet F, Sentilhes L. Mortality and morbidity in early preterm breech singletons: impact of a policy of planned vaginal delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2015 Sep;192:61-5.
    31. Barzilay E, Mazaki-Tovi S, Amikam U, et al. Mode of delivery of twin gestation with very low birthweight: is vaginal delivery safe? Am J Obstet Gynecol. 2015;213:219.e1–218.
    32. Barzilay E, Gadot Y, Koren G. Safety of vaginal delivery in very low birthweight vertex singletons: a meta- analysis. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016 Nov;29(22):3724-9.
    33. Hunter T, Shah J, Synnes A, Shivananda S, Ryan G, Shah PS, Murphy KE; ; on behalf of the Canadian Neonatal Network. Neonatal outcomes of preterm twins according to mode of birth and presentation. J Matern Fetal Neonatal Med. 2018 Mar;31(5):682-688.
    34. Sentilhes L, Oppenheimer A, Bouhours AC, Normand E, Haddad B, Descamps P, Marpeau L, Goffinet F, Kayem G. Neonatal outcome of very preterm twins: policy of planned vaginal or cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. 2015 Jul;213(1):73.e1-73.e7.
    35. Sentilhes L, Lorthe E, Marchand-Martin L, Marret S, Ancel PY, Delorme P, Goffinet F, Quere M, Kayem G; Etude Epidémiologique sur les Petits Ages Gestationnels (EPIPAGE) 2 Obstetric Writing Group. Planned Mode of Delivery of Preterm Twins and Neonatal and 2-Year Outcomes. Obstet Gynecol. 2019 Jan;133(1):71-80.
    36. Aberg K, Norman M, Ekéus C. Preterm birth by vacuum extraction and neonatal outcome: a population- based cohort study. BMC Pregnancy Childbirth. 2014;14:42.
    37. Jacob L, Taskan S, Macharey G, Sechet I, Ziller V, Kostev K. Impact of caesarean section on mode of delivery, pregnancy-induced and pregnancy-associated disorders, and complications in the subsequent pregnancy in Germany. Ger Med Sci. 2016 Jun 14;14:Doc06.
    38. Skupski DW, Greenough A, Donn SM, Arabin B, Bancalari E, Vladareanu R. Delivery mode for the extremely premature fetus: a statement of the prematurity working group of the World Association of Perinatal Medicine. Journal of Perinatal Medicine. 2009; 37(6):583-586.
    39. Venkatesh KK, Glover A, Vladutiu CJ, Stamilio DM. Association of chorioamnionitis and its duration with adverse maternal outcomes by mode of delivery: a cohort study. BJOG. 2018 Nov 28.
    40. Obican SG, Small A, Smith D, Levin H, Drassinower D, Gyamfi-Bannerman C. Mode of delivery at periviability and early childhood neurodevelopment. Am J Obstet Gynecol. 2015 Oct;213(4):578.e1-4.
    41. Thomas PE, Petersen SG, Gibbons K. The influence of mode of birth on neonatal survival and maternal outcomes at extreme prematurity: A retrospective cohort study. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2016 Feb;56(1):60-8.
    42. Brocato B, Holliday N, Whitehurst RM Jr., et al. Delayed cord clamping in preterm neonates: a review of benefits and risks. Obstet Gynecol Surv. 2016;71:39–42.
    43. Mercer JS, Erickson-Owens DA, Vohr BR, et al. Effects of placental transfusion on neonatal and 18 month outcomes in preterm infants: a randomized controlled trial. J Pediatr. 2016;168:50–55.e1.
    44. Firestein MR, Abellar R, Myers MM, Welch MG. Increased trophoblast inclusions in placentas from prematurely born infants: A potential marker of risk for preterm neurodevelopmental outcomes. Placenta. 2017 Dec;60:61-63.

    Aspecte administrative
    1. Group E, Fellman V, Hellstrom-Westas L, et al. One-year survival of extremely preterm infants after active perinatal care in Sweden. JAMA. 2009;301:2225–2233.
    2. WHO Health statistics and information systems https://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/metrics_daly/en/
    3. Esteves JS, de Sá RA, de Carvalho PR, Coca Velarde LG. Neonatal outcome in women with preterm premature rupture of membranes (PPROM) between 18 and 26 weeks. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016;29(7):1108-12.
    4. Garite TJ, Combs CA, Maurel K, Das A, Huls K, Porreco R, Reisner D, Lu G, Bush M, Morris B, Bleich A; Obstetrix Collaborative Research Network. A multicenter prospective study of neonatal outcomes at less than 32 weeks associated with indications for maternal admission and delivery. Am J Obstet Gynecol. 2017 Jul;217(1):72.e1-72.e9.
    5. Pedrini L, Prefumo F, Frusca T, Ghilardi A. Counselling about the Risk of Preterm Delivery: A Systematic Review. Biomed Res Int. 2017;2017:7320583.
    6. Morris JM, Roberts CL, Bowen JR, Patterson JA, Bond DM, Algert CS, Thornton JG, Crowther CA; PPROMT Collaboration. Immediate delivery compared with expectant management after preterm pre-labour rupture of the membranes close to term (PPROMT trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2016 Jan 30;387(10017):444-52.
    7. Schmitz T, Sentilhes L, Lorthe E, Gallot D, Madar H, Doret-Dion M, Beucher G, Charlier C, Cazanave C, Delorme P, Garabedian C, Azria E, Tessier V, Senat MV, Kayem G. Preterm premature rupture of membranes: CNGOF Guidelines for clinical practice - Short version. Gynecol Obstet Fertil Senol. 2018 Dec;46(12):998-1003.

    Anexe
    1. Celik E, To M, Gajewska K, Smith GC, Nicolaides KH. Cervical length and obstetric history predict spontaneous preterm birth: development and validation of a model to provide individualized risk assessment. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008; 31(5):549-54
    2. Medley N, Vogel JP, Care A, Alfirevic Z. Interventions during pregnancy to prevent preterm birth: an overview of Cochrane systematic reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Nov 14;11:CD012505
    3. Alfirevic Z, Milan SJ, Livio S. Caesarean section versus vaginal delivery for preterm birth in singletons. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 9. Art. No.: CD000078.
    4. Biswas A, Su LL, Mattar C. Caesarean section for preterm birth and, breech presentation and twin pregnancies. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2013; 27(2):209-219.
    5. Skupski DW, Greenough A, Donn SM, Arabin B, Bancalari E, Vladareanu R. Delivery mode for the extremely premature fetus: a statement of the prematurity working group of the World Association of Perinatal Medicine. Journal of Perinatal Medicine. 2009; 37(6):583-586.
    6. Dodd JM, Jones L, Flenady V, Cincotta R, Crowther CA. Prenatal administration of progesterone for preventing preterm birth in women considered to be at risk of preterm birth. Cochrane Database Systematic Reviews 2013, Issue 7. Art. No.: CD004947.
    7. Vidovics M, Jacobs VR, Fischer T, et al. Comparison of fetal outcome in premature vaginal or cesarean breech delivery at 24–37 gestational weeks. Arch Gynecol Obstet. 2014;290:271–281.
    8. Penn ZJ, Steer PJ, Grant A. A multicentre randomised controlled trial comparing elective and selective caesarean section for the delivery of the preterm breech infant. BJOG. 2014 Dec;121 Suppl 7:48-53.
    9. Sentilhes L, Oppenheimer A, Bouhours AC, Normand E, Haddad B, Descamps P, Marpeau L, Goffinet F, Kayem G. Neonatal outcome of very preterm twins: policy of planned vaginal or cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. 2015 Jul;213(1):73.e1-73.e7.
    10. Wylie BJ, Davidson LL, Batra M, et al. Method of delivery and neonatal outcome in very low-birthweight vertex-presenting fetuses. Am J Obstet Gynecol. 2008;198:640.e1–647.
    11. Bauer J, Hentschel R, Zahradnik H, et al. Vaginal delivery and neonatal outcome in extremely-low-birth- weight infants below 26 weeks of gestational age. Am J Perinatol. 2003;20:181–188.
    12. Werner EF, Han CS, Savitz DA, et al. Health outcomes for vaginal compared with cesarean delivery of appropriately grown preterm neonates. Obstet Gynecol. 2013;121:1195–1200.
    13. Alfirevic Z, Milan SJ, Livio S. Caesarean section versus vaginal delivery for preterm birth in singletons. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 9. Art. No.: CD000078.

    10. Anexe
    Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 10 – 12 decembrie 2010
    Anexa 2. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 – 30 martie 2019
    Anexa 3. Grade de recomandare şi niveluri ale dovezilor ştiinţifice
    Anexa 4. Factorii de risc asociaţi cu naşterea înainte termen
    Anexa 5. Lungimea colului şi riscul de naştere înainte de termen
    Anexa 6. Neuroprotecţia fetală cu sulfat de magneziu – protocol
    Anexa 7. Agenţii tocolitici şi profilul lor de siguranţă
    Anexa 8. Calea de naştere la naşterea înainte de termen
    Anexa 9. Algoritm de diagnostic şi management în cazul pacientelor cu ameninţare/iminenţă de naştere înainte de termen

    ANEXA 1

    Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 10-12 decembrie 2010
    Prof. Dr. Virgil Ancăr, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic de Urgenta "Sf. Pantelimon", Bucureşti
    Dr. Stelian Bafani, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Constanţa
    Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti
    Dr. Metin Beghim, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Constanţa
    Conf. Dr. Elena Iolanda Blidaru, Clinica Obstetrică- Ginecologie II, Maternitatea “Cuza Voda”, Iaşi
    Prof Dr. Ştefan Buţureanu, Clinica Obstetrică- Ginecologie III, Maternitatea „Elena-Doamna", Iaşi
    Dr. Gabriela Caracostea, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă, Cluj-Napoca
    Dr. Bogdan Călinescu, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti
    Prof. Dr. Petru Chitulea, Spitalul Clinic de Obstetrică- Ginecologie, Oradea
    Dr. Dorina Codreanu, Spitalul Clinic de Obstetrică- Ginecologie "Panait Sârbu", Bucureşti
    Dr. Anca Teodora Constantin, Ministerul Sănătăţii
    SL Dr. Gheorghe Cruciat, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă, Cluj-Napoca
    Ana Derumeaux, UNFPA
    Dr. Gabriela Dumitru, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti
    Dr. Alexandru Epure, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", Bucureşti
    Prof. Dr. Mihai Georgescu Brăila, Clinica Obstetrică Ginecologie II, Spitalul Universitar, Craiova
    Conf. Dr. Dorin Grigoraş, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie "Dr. Dumitru Popescu", Timişoara
    Dr. Mihai Horga, Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii
    Prof. Dr. Vasile Valerică Horhoianu, Clinica Obstetrică- Ginecologie, Spitalul Universitar, Bucureşti
    Dr. Raluca Ioan, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti
    Dr. Cristian Anton Irimie, Ministerul Sănătăţii
    Alexandru Costin Ispas, Clinica Obstetrică- Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", Bucureşti
    Prof. Dr. Bogdan Marinescu, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu", Bucureşti
    Dr. Claudia Mehedinţu, Clinica Obstetrică- Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", Bucureşti
    Dr. Doina Mihăilescu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgenţă "Elias", Bucureşti
    Prof. Dr. Dimitrie Nanu, Clinica Obstetrică- Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", Bucureşti
    Prof. Dr. Liliana Novac, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Clinic Municipal "Filantropia" Craiova
    Conf. Dr. Anca Pătraşcu, Clinica Obstetrică- Ginecologie II, Spitalul Clinic Municipal "Filantropia", Craiova
    Dr. Mircea Gabriel Preda, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu", Bucureşti
    Prof. Dr. Zenovia Florentina Pricop, Clinica Obstetrică-Ginecologie III „Elena-Doamna", Iaşi
    Conf. Dr. Lucian Puşcaşiu, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Târgu-Mureş
    Conf. Dr. Manuela Cristina Russu, Clinica Obstetrică- Ginecologie, Spitalul "Dr. I. Cantacuzino", Bucureşti
    Prof. Dr. Florin Stamatian, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă, Cluj-Napoca
    Conf. Dr. Anca Stănescu, Maternitatea "Bucur", Spitalul Clinic de Urgenţă „Sf Ioan”, Bucureşti
    Prof. Dr. Silvia Stoicescu, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti
    Conf. Dr. Nicolae Suciu, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti
    Prof. Dr. Béla Szabó, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Târgu-Mureş
    Dr. Alma Ştefănescu, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti
    Dr. Roxana Şucu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", Bucureşti
    Prof. Dr. Vlad Tica, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Constanţa
    Dr. Andreea Vultur, Spitalul Clinic de Obstetrică- Ginecologie "Panait Sârbu", Bucureşti

    ANEXA 2

    Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29-30 Martie 2019
    Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, Bucureşti
    Prof. Dr. Daniel Mureşan, Cluj-Napoca
    Prof. Dr. Nicolae Suciu, Bucureşti
    Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, Bucureşti
    Prof. Dr. Elvira Bratilă, Bucureşti
    Prof. Dr. Ştefan Buţureanu, Iaşi
    Prof. Dr. Crîngu Ionescu, Bucureşti
    Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureş
    Prof. Dr. Claudia Mehedinţu, Bucureşti
    Prof. Dr. Dan Mihu, Cluj-Napoca
    Prof. Dr. Marius Moga, Braşov
    Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Iaşi
    Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, Bucureşti
    Prof. Dr. Lucian Puşcaşiu, Târgu-Mureş
    Prof. Dr. Liana Pleş, Bucureşti
    Prof. Dr. Manuela Russu, Bucureşti
    Prof. Dr. Demetra Socolov, Iaşi
    Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iaşi
    Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca
    Prof. Dr. Anca Stănescu, Bucureşti
    Prof. Dr. Vlad Tica, Constanţa
    Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova
    Conf. Dr. Elena Bernad, Timişoara
    Conf. Dr. Iuliana Ceauşu, Bucureşti
    Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu
    Conf. Dr. Alexandru Filipescu, Bucureşti
    Conf. Dr. Gheorghe Furău, Arad
    Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova
    Conf. Dr. Laurentiu Pirtea, Timişoara
    Conf. Dr. Ştefania Tudorache, Craiova
    ŞL Dr. Şerban Nastasia, Bucureşti
    Dr. Marius Calomfirescu, Bucureşti
    Asist. Univ. Dr. Mihaela Boţ, Bucureşti
    Dr. Alina Marin, Bucureşti

    ANEXA 3

    Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

    Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare


┌───────────┬──────────────────────────┐
│           │Standardele sunt norme    │
│           │care trebuie aplicate     │
│           │rigid şi trebuie urmate în│
│Standard   │cvasitotalitatea          │
│           │cazurilor, excepţiile     │
│           │fiind rare şi greu de     │
│           │justificat.               │
├───────────┼──────────────────────────┤
│           │Recomandările prezintă un │
│           │grad scăzut de            │
│           │flexibilitate, nu au forţa│
│Recomandare│Standardelor, iar atunci  │
│           │când nu sunt aplicate,    │
│           │acest lucru trebuie       │
│           │justificat raţional, logic│
│           │şi documentat.            │
├───────────┼──────────────────────────┤
│           │Opţiunile sunt neutre din │
│           │punct de vedere a alegerii│
│           │unei conduite, indicând   │
│           │faptul că mai multe tipuri│
│           │de intervenţii sunt       │
│Opţiune    │posibile şi că diferiţi   │
│           │medici pot lua decizii    │
│           │diferite. Ele pot         │
│           │contribui la procesul de  │
│           │instruire şi nu necesită  │
│           │justificare.              │
└───────────┴──────────────────────────┘

Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de recomandare


┌────┬─────────────────────────────────┐
│    │Necesită cel puţin un studiu     │
│    │randomizat şi controlat ca parte │
│Grad│a unei liste de studii de        │
│A   │calitate publicate pe tema       │
│    │acestei recomandări (nivele de   │
│    │dovezi Ia sau Ib).               │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Necesită existenţa unor studii   │
│Grad│clinice bine controlate, dar nu  │
│B   │randomizate, publicate pe tema   │
│    │acestei recomandări (nivele de   │
│    │dovezi IIa, IIb sau III).        │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Necesită dovezi obţinute din     │
│    │rapoarte sau opinii ale unor     │
│    │comitete de experţi sau din      │
│Grad│experienţa clinică a unor experţi│
│C   │recunoscuţi ca autoritate în     │
│    │domeniu (nivele de dovezi IV).   │
│    │Indică lipsa unor studii clinice │
│    │de bună calitate aplicabile      │
│    │direct acestei recomandări.      │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Recomandări de bună practică     │
│Grad│bazate pe experienţa clinică a   │
│E   │grupului tehnic de elaborare a   │
│    │acestui ghid.                    │
└────┴─────────────────────────────────┘

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi


┌─────┬────────────────────────────────┐
│Nivel│Dovezi obţinute din meta-analiza│
│Ia   │unor studii randomizate şi      │
│     │controlate                      │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute din cel puţin un│
│Ib   │studiu randomizat şi controlat, │
│     │bine conceput                   │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute din cel puţin un│
│IIa  │un studiu clinic controlat, fără│
│     │randomizare, bine concepute     │
├─────┼────────────────────────────────┤
│     │Dovezi obţinute din cel puţin un│
│Nivel│studiu quasi-experimental bine  │
│IIb  │conceput, preferabil de la mai  │
│     │multe centre sau echipe de      │
│     │cercetare                       │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute de la studii    │
│III  │descriptive, bine concepute     │
├─────┼────────────────────────────────┤
│     │Dovezi obţinunte de la comitete │
│Nivel│de experţi sau experienţă       │
│IV   │clinică a unor experţi          │
│     │recunoscuţi ca autoritate în    │
│     │domeniu                         │
└─────┴────────────────────────────────┘

ANEXA 4

Factorii de risc asociaţi cu naşterea înainte termen


┌────────┬─────────────────────────────┐
│        │Factori de risc asociaţi cu  │
│        │naşterea înainte de termen   │
├────────┼─────────────────────────────┤
│        │Vârstă                       │
│        │- Sub 18 ani                 │
│        │- Peste 35 de ani            │
│        │Etnie                        │
│        │- Rasa neagră (risc mai mare │
│        │de 60%)                      │
│Factori │Fumat (creşte riscul cu 30%) │
│materni │Niveluri înalte de stres     │
│        │psihologic                   │
│        │Luare tardivă în evidenţă sau│
│        │absenţa îngrijirii prenatale │
│        │Nivel socio-economic scăzut  │
│        │Indice de masă ponderală     │
│        │anormal (scăzut sau ridicat) │
├────────┼─────────────────────────────┤
│        │Niveluri înalte de           │
│        │fibronectină fetală în       │
│        │secreţia vaginală            │
│        │Col scurt (sub 25 mm)        │
│        │Antecedente de naştere       │
│        │înainte de termen            │
│        │- dintre pacientele cu       │
│        │antecedente de NpT între 20  │
│        │şi 31 SA – 30% vor naşte     │
│        │înainte de 37 SA la sarcina  │
│        │următoare, 10% din ele la o  │
│        │VG similară                  │
│        │- o NpT în antecedente       │
│        │conferă 15% risc de          │
│        │recurenţă, două NpT – 32%    │
│        │risc de recurenţă            │
│Boli    │Infecţii ale tractului       │
│materne │genital                      │
│şi boli │- vaginoza bacteriană        │
│ale     │dublează riscul de NpT       │
│sarcinii│Infecţii urinare             │
│        │Hemoragie pe cale vaginală   │
│        │Tehnici de reproducere umană │
│        │asistată – dublează riscul de│
│        │NpT                          │
│        │RSM înainte de termen        │
│        │Intervenţii chirurgicale la  │
│        │nivelul colului uterin       │
│        │Anomalii congenitale de formă│
│        │a uterului                   │
│        │Hidramnios/oligoamnios       │
│        │Sarcina multiplă – 60% din   │
│        │gemeni se nasc înainte de    │
│        │termen                       │
│        │Afecţiuni medicale cronice   │
│        │Afecţiuni medicale acute     │
│        │(preeclampsia, hemoragia     │
│        │antepartum)                  │
└────────┴─────────────────────────────┘

ANEXA 5

Lungimea colului şi riscul de naştere înainte de termen


┌─────────┬───────────────────────────┐
│Lungimea │Ratele de probabilitate    │
│colului  │pentru naşterea înainte de │
│(mm)     │termen la:                 │
├─────────┼──────┬──────┬──────┬──────┤
│         │< 28  │28–30 │31–33 │34–36 │
│         │SA    │SA    │SA    │SA    │
├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│< 2      │745,29│74,29 │44,22 │99,36 │
├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│5        │119,19│36,81 │24,26 │18,10 │
├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│7        │62,08 │27,80 │19,08 │11,15 │
├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│10       │26,79 │18,24 │13,31 │6,53  │
├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│12       │16,29 │13,77 │10,47 │4,93  │
├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│15       │8,26  │9,04  │7,30  │3,47  │
├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│18       │4,45  │5,93  │5,09  │2,60  │
├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│20       │3,03  │4,48  │4,01  │2,20  │
├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│22       │2,10  │3,38  │3,15  │1,89  │
├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│25       │1,25  │2,22  │2,20  │1,53  │
└─────────┴──────┴──────┴──────┴──────┘

        Bibliografie(53): Celik E, To M, Gajewska K, Smith GC, Nicolaides KH. Cervical length and obstetric history predict spontaneous preterm birth: development and validation of a model to provide individualized risk assessment. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008; 31(5):549-54.

    ANEXA 6

    Neuroprotecţia fetală cu sulfat de magneziu - protocol


┌───────────────┬──────────────────────┐
│               │Consideraţii          │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Pe durata             │
│               │tratamentului trebuie │
│               │asigurată             │
│               │supravegherea         │
│               │permanentă de către o │
│               │asistentă medicală    │
│               │dedicată cazului.     │
│Resurse        │Aparatură de          │
│               │resuscitare şi suport │
│               │ventilator –          │
│               │disponibile           │
│               │Gluconat de calciu    │
│               │(1g) disponibil (în   │
│               │caz de depresie       │
│               │respiratorie)         │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Tulburări de conducere│
│               │(bloc cardiac) la mamă│
│               │- C.I.                │
│               │Hipermagneziemie -    │
│               │C.I.                  │
│               │Myastenia gravis –    │
│               │administrare cu       │
│               │prudenţă şi           │
│Contraindicaţii│monitorizare atentă   │
│               │Tratament asociat cu  │
│               │nifedipin -           │
│               │administrare cu       │
│               │prudenţă şi           │
│               │monitorizare atentă   │
│               │Insuficienţă renală – │
│               │monitorizare a        │
│               │valorilor plasmatice  │
│               │de Mg/a diurezei      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Cale de        │PEV controlată        │
│administrare   │(injectomat)          │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │4 g i.v., în bolus,   │
│Doză de atac   │administrat în 20 de  │
│               │minute                │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Doze de        │1 g/oră, pentru 24 de │
│întreţinere    │ore sau până la       │
│               │naştere               │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Cele induse de        │
│               │hipermagneziemie      │
│               │- comune (> 1%):      │
│Efecte adverse │greaţă şi vărsătură,  │
│               │roşeaţa feţei         │
│               │- rare (0,1–1%):      │
│               │cefalee, vertij       │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Semne vitale: TA, PA, │
│               │frecvenţa respiratorie│
│               │Saturaţia în O(2) (Sp │
│               │O2)                   │
│Parametri de   │Reflexele la nivelul  │
│supravegheat   │patelei               │
│               │Palpare abdominală    │
│               │Monitorizarea CU 10   │
│               │minute                │
│               │Frecvenţa CF/CTG      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │TA, AV, frecvenţa     │
│               │respiratorie la       │
│               │fiecare 5 minute      │
│               │(minimum 20 minute)   │
│               │sau până la           │
│               │stabilizare           │
│               │Saturaţia în O(2) (Sp │
│               │O(2)) – monitorizare  │
│               │continuă              │
│               │Monitorizarea CU, câte│
│               │10 minute la fiecare  │
│               │30 de minute          │
│               │CTG continuă după 26  │
│               │SA                    │
│Monitorizare la│- Abaterea presupune  │
│administrarea  │explicarea motivelor  │
│dozei de atac  │- Precauţie în        │
│               │interpretarea CTG la  │
│               │VG sub 28 SA          │
│               │Auscultarea BCF la    │
│               │fiecare 15 – 30 de    │
│               │minute                │
│               │Urmărirea apariţiei   │
│               │efectelor adverse     │
│               │După administrare –   │
│               │verificare reflexelor │
│               │la nivelul patelei    │
│               │Nu se începe          │
│               │administrarea dozelor │
│               │de întreţinere înainte│
│               │de a reevalua cazul   │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │TA, PA, frecvenţa     │
│               │respiratorie, SpO(2)  │
│               │la 30 de minute       │
│               │Termometrizare la     │
│               │fiecare 2 ore         │
│               │Monitorizarea CU, câte│
│               │10 minute la fiecare  │
│               │30 de minute          │
│               │CTG continuă după 26  │
│               │SA                    │
│               │- Abaterea presupune  │
│               │explicare motivelor   │
│Monitorizare la│- Precauţie în        │
│administrarea  │interpretarea CT la VG│
│dozelor de     │sub 28 SA             │
│întreţinere    │Auscultarea BCF la    │
│               │fiecare 15 – 30 de    │
│               │minute                │
│               │Monitorizare strictă  │
│               │şi notare a balanţei  │
│               │lichidiene            │
│               │- Reevaluare dacă     │
│               │diureza scade sub 25  │
│               │mL/oră                │
│               │Verificare reflexelor │
│               │odată/oră             │
│               │- Notare în FO:       │
│               │(absent, normal,      │
│               │accentuat)            │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Reevaluarea semnelor  │
│               │vitale                │
│               │Minimum de 4 ori/oră  │
│               │sau mai frecvent dacă │
│               │e necesar             │
│Monitorizare   │Dozarea serică a Mg nu│
│după PEV       │este necesară dacă    │
│               │funcţia renală este   │
│               │normală               │
│               │Nivelurile terapeutice│
│               │de Mg sunt 1,7–3,5    │
│               │mmol/L                │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Frecvenţa respiratorie│
│               │sub 12 respiraţii/    │
│               │minut sau mai mult de │
│               │4 respiraţii/minut sub│
│Situaţii care  │ritmul bazal          │
│impun oprirea  │TA diastolică mai mică│
│de urgenţă a   │cu 15 mmHg decât cea  │
│tratamentului  │bazală                │
│şi reevaluarea │Absenţa reflexelor    │
│cazului        │tendinoase profunde   │
│               │Diureza sub 25 mL/oră │
│               │sau sub 100 mL în 4   │
│               │ore                   │
│               │Valorile serice de Mg │
│               │peste 3,5 mmol/L      │
└───────────────┴──────────────────────┘

ANEXA 7

Agenţii tocolitici şi profilul lor de siguranţă


┌────────────────┬─────────────────┬────────────────┬───────────────┐
│                │Efecte adverse   │Efecte adverse  │               │
│                │materne          │fetale şi       │Contraindicaţii│
│                │                 │neonatale       │               │
├────────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────────────┤
│                │Vertij, roşeaţa  │                │               │
│                │feţei,           │                │               │
│                │hipotensiune.    │                │               │
│                │Scăderea         │                │Hipotensiune şi│
│                │frecvenţei       │                │afecţiuni      │
│                │cardiace, a      │Alterarea       │cardiace       │
│Blocanţii       │contractilităţii │fluxului        │dependente de  │
│canalelor de Ca │şi a presiunii   │utero-placentar,│presarcină     │
│                │sistolice din    │tahicardie      │(insuficienţa  │
│                │ventriculul stâng│                │aortică)       │
│                │la asocierea cu  │                │               │
│                │sulfatul de Mg.  │                │               │
│                │Creşterea        │                │               │
│                │transaminazelor. │                │               │
├────────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────────────┤
│                │                 │                │Corioamniotită/│
│                │                 │                │sepsis,        │
│                │                 │                │hemoragie      │
│                │                 │                │antepartum     │
│                │                 │                │importantă     │
│                │                 │                │(abruptio      │
│                │                 │                │placentae/     │
│                │                 │                │hemoragie      │
│                │                 │                │activă pe cale │
│                │                 │                │vaginală),     │
│                │Cefalee, vertij, │                │dilataţie      │
│                │bufeuri,         │                │cervicală mare,│
│                │vărsătură,       │                │anomalii de    │
│                │tahicardie,      │                │ritm cardiac la│
│                │hipotensiune,    │                │CTG sugestive  │
│                │reacţii la locul │                │pentru         │
│Antagoniştii    │de injectare,    │                │suferinţa      │
│receptorilor de │hiperglicemie,   │                │fetală,        │
│oxitocin        │febră, insomnie, │                │insuficienţa   │
│(Atosiban)      │prurit, erupţie  │                │placentară,    │
│                │cutanată         │                │preeclampsia/  │
│                │tranzitorie,     │                │eclampsia,     │
│                │hemoragie        │                │anomalii       │
│                │postpartum,      │                │congenitale    │
│                │reacţii alergice │                │letale/anomalii│
│                │severe.          │                │cromozomiale,  │
│                │                 │                │deces          │
│                │                 │                │intrauterin,   │
│                │                 │                │alergii        │
│                │                 │                │materne,       │
│                │                 │                │comorbidităţi  │
│                │                 │                │care           │
│                │                 │                │contraindică   │
│                │                 │                │tocoliza, VG   │
│                │                 │                │sub 24 SA sau  │
│                │                 │                │peste 34 SA    │
├────────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────────────┤
│                │                 │Constricţia     │               │
│                │                 │canalului       │Disfuncţie     │
│                │                 │arterial in     │plachetară şi  │
│                │                 │utero,          │tulburări      │
│                │                 │oligoamnios,    │hemoragice,    │
│                │Greaţă, reflux   │rectocolită     │disfuncţie     │
│AINS            │gastro-esofagian,│ulcero-necrotică│hepatică,      │
│                │gastrită         │la nou-născuţii │colită         │
│                │                 │prematuri,      │ulcerativă,    │
│                │                 │persistenţă de  │boli renale,   │
│                │                 │canal arterial  │astm           │
│                │                 │în perioada     │               │
│                │                 │neonatală       │               │
├────────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────────────┤
│                │Tahicardie,      │                │Gravide cu     │
│                │hipotensiune,    │                │afecţiuni      │
│                │tremor,          │                │cardiace, mai  │
│Agoniştii de    │palpitaţii,      │                │ales cele ce se│
│receptori       │dispnee,         │Tahicardie      │agravează în   │
│beta-adrenergici│disconfort în    │                │caz de apariţie│
│                │zona toracică,   │                │a tahicardiei, │
│                │edem pulmonar,   │                │diabet zaharat │
│                │hipopotasemie,   │                │insuficient    │
│                │hiperglicemie    │                │controlat      │
├────────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────────────┤
│                │Roşeaţa feţei,   │                │               │
│                │diaforesis,      │                │               │
│                │greaţă, pierderea│                │               │
│                │reflexelor       │                │               │
│                │tendinoase,      │                │               │
│                │depresie         │                │               │
│                │respiratorie;    │                │               │
│                │dacă se asociază │                │               │
│                │cu blocanţi ai   │                │               │
│                │canalelor de Ca: │Depresie        │Miastenia      │
│Sulfat de Mg    │stop cardiac,    │neonatală       │gravis         │
│                │scăderea         │                │               │
│                │frecvenţei       │                │               │
│                │cardiace,        │                │               │
│                │scăderea         │                │               │
│                │contractilităţii │                │               │
│                │şi a presiunii   │                │               │
│                │sistolice din    │                │               │
│                │ventriculul      │                │               │
│                │stâng, blocadă   │                │               │
│                │neuromusculară   │                │               │
└────────────────┴─────────────────┴────────────────┴───────────────┘

ANEXA 8

Calea de naştere la naşterea înainte de termen


┌────────────┬─────────────────────────┐
│            │Consideraţii             │
├────────────┼─────────────────────────┤
│            │Nu există argumente      │
│            │ştiinţifice solide care  │
│            │să demonstreze dacă o    │
│            │anumită cale de naştere  │
│            │influenţează semnificativ│
│            │morbiditatea neonatală şi│
│            │prognosticul             │
│            │noului-născut. *(2,3)    │
│            │Din punct de vedere      │
│            │tehnic, operaţia         │
│            │cezariană este mai       │
│            │dificilă, şi nu este     │
│            │lipsită de riscuri pentru│
│            │fătul prematur, segmentul│
│            │inferior fiind neformat  │
│Context     │sau incomplet format.*   │
│            │(4)                      │
│            │- riscuri la sarcinile   │
│            │ulterioare (dehiscenţa de│
│            │tranşă, ruptura uterină, │
│            │placenta cu aderenţă     │
│            │anormală, decesul matern)│
│            │sunt mai mari, şi ele    │
│            │cresc cu fiecare         │
│            │intervenţie nouă. *(5)   │
│            │- decizia de cale de     │
│            │naştere trebuie discutată│
│            │cu pacienta/cuplul.      │
│            │- planificarea implică   │
│            │prezenţa medicului       │
│            │anestezist.              │
├────────────┼─────────────────────────┤
│            │Se recomandă naşterea pe │
│În sarcina  │cale vaginală, dacă nu   │
│cu făt unic │există alte              │
│şi          │contraindicaţii sau      │
│prezentaţie │indicaţii materne de     │
│craniană    │extracţie a fătului pe   │
│            │cale înaltă.             │
├────────────┼─────────────────────────┤
│            │Evidenţele ştiinţifice   │
│            │sunt neclare şi          │
│            │contradictorii, studiile │
│În sarcina  │de bună calitate fiind   │
│cu făt unic │absente* (6-8)           │
│şi          │Decizia depinde de       │
│prezentaţie │circumstanţe şi de       │
│pelviană ≥  │particularităţile cazului│
│26 SA       │Dacă naşterea este       │
│            │iminentă, în general nu  │
│            │se recomandă operaţia    │
│            │cezariană                │
├────────────┼─────────────────────────┤
│În sarcina  │Se recomandă naşterea pe │
│gemelară cu │cale vaginală, dacă nu   │
│primul făt  │există alte              │
│în          │contraindicaţii sau      │
│prezentaţie │indicaţii materne de     │
│craniană    │extracţie a feţilor pe   │
│            │cale înaltă.* (9)        │
├────────────┼─────────────────────────┤
│            │Evidenţele ştiinţifice   │
│≤ 26 SA,    │sunt neclare şi          │
│atât în     │contradictorii, studiile │
│prezentaţia │de bună calitate fiind   │
│craniană,   │absente. Operaţia        │
│cât şi în   │cezariană în interes     │
│prezentaţia │fetal trebuie să rămână o│
│pelviană    │indicaţie excepţională.* │
│            │(10-13)                  │
└────────────┴─────────────────────────┘

    ANEXA 9

    Algoritm de diagnostic şi management în cazul pacientelor cu ameninţare/iminenţă de naştere înainte de termen
(a se vedea imaginea asociată)

                                          ------

Newsletter GRATUIT

Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email

Tags: Monitorul Oficial, Acte Monitorul Oficial, Ghid Operational, Alte Institutii, GHID din 9 august 2019

Comentarii

Fii primul care comenteaza.

MonitorulJuridic.ro este un proiect:

Atentie, Juristi!

5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR"

﻿ GHID din 9 august 2019 privind naşterea înainte de termen

Comentarii

Atentie, Juristi!

GHID din 9 august 2019 privind naşterea înainte de termen