Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro

Trimite prin Yahoo Messenger pagina: GHID din 9 august 2019 privind lehuzia patologică

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!

GHID din 9 august 2019 privind lehuzia patologică

EMITENT: Ministerul Sănătăţii
PUBLICAT: Monitorul Oficial nr. 738 bis din 10 septembrie 2019

Comenteaza legea

──────────
    Aprobat prin ORDINUL nr. 1.241 din 9 august 2019, publicat în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 738 din 10 septembrie 2019.
──────────
    Editor: Conf. Dr. Ştefania Tudorache, Prof. Dr. Nicolae Cernea
    (C) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2019.
    Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale.
    Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiţii: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să informeze Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România; şi (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România să fie menţionate ca sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului.
    Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Ordinul ..... cu modificările şi completările ulterioare şi avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

    PRECIZĂRI
    Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.
    Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Este de aşteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.
    Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
    Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.
    Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.
    Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.
    Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro.

    CUPRINS
    1. Introducere
    2. Scop
    3. Metodologie de elaborare şi revizie
    3.1. Etapele procesului de elaborare
    3.2. Principii
    3.3. Etapele procesului de revizie
    3.4. Data reviziei

    4. Structură
    5. Evaluare şi diagnostic
    5.1. Complicaţii infecţioase - Generalităţi
    5.1.1. Infecţiile vulvo-vagino-perineale
    5.1.2. Infecţiile plăgilor după operaţie cezariană
    5.1.3. Infecţiile uterine
    5.1.4. Infecţiile peri- şi parauterine
    5.1.5. Peritonita puerperală
    5.1.6. Sepsisul şi şocul septic în lehuzie
    5.1.7. Infecţiile sânului

    5.2. Depresia postpartum
    5.3. Hemoragiile tardive postpartum

    6. Conduită
    6.1. Complicaţii infecţioase
    6.1.1. Prevenirea infecţiei puerperale – generalităţi conduită profilactică
    6.1.2. Asepsia şi antisepsia
    6.1.3. Profilaxia cu antibiotice
    6.1.4. Aspecte de tehnică chirurgicală
    6.1.5. Tratamentul curativ al infecţiilor vulvo-vagino-perineale
    6.1.6. Tratamentul curativ al infectiilor plăgilor parietale după operatie cezariană
    6.1.7. Tratamentul curativ al infecţiilor uterine
    6.1.8. Tratamentul curativ al infecţiilor para- şi periuterine
    6.1.9. Tratamentul curativ al peritonitei puerperale
    6.1.10. Tratamentul curativ al sepsisul şi al şocului septic în lehuzie
    6.1.10.1. Suprimarea focarului septic
    6.1.10.2. Măsuri de terapie intensivă
    6.1.10.3. Terapia cu antibiotice
    6.1.10.4. Tratamentul antiinflamator
    6.1.10.5. Tratamentul anticoagulant

    6.1.11. Tratamentul profilactic al infecţiilor la nivelul sânului
    6.1.12. Tratamentul curativ al infecţiilor la nivelul sânului

    6.2. Depresia postpartum
    6.3. Hemoragiile tardive postpartum (Hemoragiile secundare postpartum)
    6.4. Contracepţia postpartum

    7. Urmărire şi monitorizare
    7.1. Complicaţii infecţioase
    7.1.1. Infecţiile vulvo-vagino-perineale
    7.1.2. Infecţiile plăgilor după operaţia cezariană
    7.1.3. Infecţiile uterine
    7.1.4. Infecţiile para- şi periuterine
    7.1.5. Peritonita puerperală
    7.1.6. Sepsisul şi şocul septic în lehuzie
    7.1.7. Infecţiile sânului

    7.2. Hemoragiile tardive postpartum (Hemoragii secundare postpartum)
    7.3. Contracepţia postpartum

    8. Aspecte administrative
    9. Bibliografie
    10. Anexe
    Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 – 30 Martie 2019
    Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
    Anexa 3. Identificarea şi managementul sepsisului obstetrical
    Anexa 4. Criterii de diagnostic pentru sepsisul puerperal
    Anexa 5. Ghidul MEOWS (scor de avertizare precoce în obstetrică, modificat) pentru detectarea afecţiunilor severe şi agravarea stării pacientei
    Anexa 6. Tratament antibiotic empiric sugerat în sepsisul bacterian în lehuzie
    Anexa 7. Limitele şi particularităţile claselor de antibiotice
    Anexa 8. Algoritm de evaluare şi management al pacientei cu durere mamară şi suspiciune de mastită
    Anexa 9. Algoritm de management în hemoragiile uterine tardive
    Anexa 10. Regimul antibiotic recomandat în mastită şi în abcesul mamar

    Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor (2009)
    Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice
    Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preşedinte
    Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar

    Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
    Profesor Dr. Vlad Tica, preşedinte

    Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
    Profesor Dr. Gabriel Bănceanu, preşedinte

    Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
    Dr. Roxana Radu, reprezentant
    Preşedinte – Profesor Dr. Florin Stamatian
    Co-preşedinte – Profesor Dr. Gheorghe Peltecu
    Secretar – Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

    Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2009)
    Coordonator
    Profesor Dr. Nicolae Cernea

    Scriitor
    Dr. Alexandru Comănescu

    Membri
    Profesor Dr. Liliana Novac
    Dr. Ştefania Tudorache

    Integrator
    Dr. Alexandru Epure

    Evaluatori externi
    Profesor Dr. Radu Vlădăreanu
    Profesor Dr. Florentina Pricop

    Grupul de Coordonare a Reviziei ghidurilor (2019)
    Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
    Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte

    Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii
    Profesor Dr. Nicolae Suciu, preşedinte

    Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
    Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte

    Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidului (2019)
    Coordonatori
    Conferenţiar Dr. Ştefania Tudorache
    Profesor Dr. Nicolae Cernea

    Scriitor
    Conferenţiar Dr. Ştefania Tudorache

    Membri
    Asist. Univ. Dr. Pătru Ciprian Laurenţiu
    Şef Lucrări Dr. Marinaş Marius Cristian

    Integrator
    Dr. Alina-Gabriela Marin

    Evaluatori externi
    Profesor Dr. Radu Vlădăreanu
    Conferenţiar Dr. Gheorghe Furău

    ABREVIERI
    AINS - Antiinflamatoare nesteroidiene
    AGREE - Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare şi Evaluare)
    APTT - Activated partial thromboplastin time - timpul parţial de tromboplastină activată
    ATI - Anestezie -Terapie Intensivă
    AV - Alură ventriculară
    bpm - Bătăi pe minut
    BTG - Boală trofoblastică gestaţională
    CT - Tomografie Computerizată
    °C - (grade) Celsius
    DIU - Dispozitiv intrauterin
    DU - Doză unică
    EAU - Embolizarea arterelor uterine
    ECG - Electrocardiogramă
    ESBL - Extended-spectrum beta-lactamase - beta-lactamază cu spectru extins
    FR - Frecvenţa respiratorie
    g - Gram
    GTE - Grupului Tehnic de Elaborare
    GTR - Grupului Tehnic de Revizie
    HCG - Gonadotropina corionică umană
    Hlg - Hemoleucogramă
    HSK - Histeroscopie
    HT - Histerectomie totală
    INR - International Normalised Ratio (timp de protrombină)
    IRM - Imagistică prin Rezonanţa Magnetică
    (i.v.) - Intravenos
    kg - Kilogram
    kgc - Kilogram corp
    LARC - Long-Acting Reversible Contraception Methods – metode de contracepţie reversibile, cu acţiune pe termen lung
    MAV - Malformaţie arterio-venoasă
    MEOWS - Modified Early Obstetric Warning Score - scor de avertizare precoce în obstetrică, modificat
    mg - Miligram
    min - Minut
    ml - Mililitru
    mmc - Milimetru cub
    mmHg - Milimetri coloană de mercur
    mmol - Milimol
    μmol - Micromol
    MRSA - Meticillin-resistant Staphylococcus aureus - stafilococ auriu meticilino-rezistent
    MSSA - Meticillin-Sensitive Staphylococcus aureus - stafilococ auriu sensibil la meticilină
    OG - Obstetrică - Ginecologie
    ONU - Organizaţia Naţiunilor Unite
    PaO2 - Presiunea parţială a oxigenului în sângele arterial
    Rg - Radiografie
    QU - Chiuretaj uterin
    SIRS - (Systemic inflammatory response syndrome) – sindrom de răspuns inflamator sistemic
    SOGR - Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
    TA - Tensiune arterială
    TV - Tuşeu vaginal
    UE - Uniunea Europeană
    US - Ultrasonografie
    UNFPA - United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)
    1. INTRODUCERE
    Se defineşte ca lehuzie perioada de timp după naştere în care organismul matern îşi revine la starea morfo-fiziologică premergătoare sarcinii.*(1)
    Au fost stabilite trei etape importante:
    - Lehuzia imediată - 24 de ore după perioada a IV-a a naşterii
    – Lehuzia propriu-zisă – 7 zile după naştere
    – Lehuzia tardivă – de la ziua 7 după naştere până la 6 săptămâni.*(1)

    Patologia puerperală cuprinde toate complicaţiile ce apar în starea de lehuzie, şi poate fi împărţită în:
    1. Patologia infecţioasă în lehuzie – febra puerperală. Definiţie:
    Febra puerperală este definită prin temperatură de peste 38°C, apărută în primele 10 zile de lehuzie (exceptând primele 24 de ore) şi care se menţine minim 48 de ore.*(1,2)
    În România, stat în care mortalitatea maternă se menţine încă ridicată în comparaţie cu ţările din Uniunea Europeană (UE), moartea prin infecţie puerperală reprezintă a 2-a - a 3-a cauză de moarte maternă.*(1-5)

    2. Boala tromboembolică în lehuzie (abordată în ghidul clinic “Boala tromboembolică în sarcină şi lehuzie”).
    3. Situaţii particulare:
    3.1. Depresia postpartum - un sindrom depresiv (cu diferite grade de intensitate) manifestat prin apatie, astenie, anorexie, tristeţe, insomnie, plâns facil, sentimente de vinovăţie faţă de noul-născut. Există, de asemenea, tendinţa de agravare a unei suferinţe psihiatrice preexistente.
    3.2. Hemoragiile uterine tardive în lehuzie (hemoragiile tardive postpartum) - pot avea drept cauză o involuţie anormală a zonei de inserţie a placentei, retenţia de resturi placentare, sau formarea de polip placentar.
    3.3. Contracepţia postpartum.

    2. SCOP
    Prezentul ghid clinic se adresează atât medicilor de obstetrică şi ginecologie, cât şi personalului mediu din secţiile de obstetrică şi ginecologie (asistente şi moaşe, ce au un rol deosebit de important în menţinerea unei rate scăzute a infecţiilor puerperale), medicilor ATI, medicilor neonatologi, medicilor de familie. Concepţia şi redactarea lui are ca obiectiv general facilitarea unui diagnostic şi a unui tratament corect în cazul patologiei puerperale.
    Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:
    - scăderea indicelui de mortalitate maternă în lehuzie
    – scăderea frecvenţei infecţiilor puerperale la un nivel apropiat de standardele UE
    – reducerea incidenţei infecţiilor postoperatorii, prin aplicarea metodelor corecte în profilaxia acestora
    – reducerea variaţiilor nenecesare în practica medicală, în îngrijirea lehuzelor, şi în special în administrarea tratamentelor antibiotice
    – reducerea riscurilor în lehuzie, prin eliminarea incertitudinii terapeutice şi prin integrarea în practica medicală a concluziilor unor studii recente; aceasta are potenţialul de a asigura un management modern în profilaxiei infecţiilor puerperale, şi celorlalte complicaţii în lehuzie
    – stabilirea unor principii de tratament care întrunesc acordul obstetricienilor şi al medicilor ATI în cazurile de sepsis şi şoc septic
    – stabilirea unei atitudini corecte în cazul pacientelor cu febră persistentă postpartum
    – creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale postpartum
    – referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific peripartum
    – reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
    – reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
    – aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice
    – integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
    – creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical
    – ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni
    – ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
    – ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente
    – ghidul permite structurarea documentaţiei medicale
    – ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii
    – armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate.

    Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.
    Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.

    3. METODOLOGIE DE ELABORARE ŞI REVIZIE
    3.1. Etapele procesului de elaborare
    Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.
    A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.
    În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România (SOGR) a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatul ghidurilor.
    Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.
    Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.
    Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.
    După verificarea principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatare a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluare externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.
    Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Sinaia, 27-30 noiembrie 2008. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.
    Evaluarea finala a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
    Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 noiembrie 2008.

    3.2. Principii
    Ghidul clinic „Lehuzia patologică” a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
    Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.

    3.3. Etapele procesului de revizie
    În luna Februarie 2018, conducerea Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie (SOGR) a iniţiat primii paşi pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de-al 17-lea Congres Naţional de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice.
    Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat şi aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa GTR, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator.
    Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţi selectaţi. De asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparenţă, propuneri şi comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul şi GTR au luat în considerare şi au încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi şi de pe site, redactând versiunea finală a ghidului.
    Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Bucureşti, 29-30 martie 2019, organizată şi finanţată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută şi agreată prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Participanţii la Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1.
    Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, iniţiatorul.
    Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul ...... şi de Colegiul Medicilor prin documentul ..... şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019.

    3.4. Data reviziei
    Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.

    4. STRUCTURĂ
    Ghidul clinic „Lehuzia patologică” este structurat în 4 capitole:
    - Evaluare şi diagnostic
    – Conduită
    – Urmărire şi monitorizare
    – Aspecte administrative.

    5. EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC
    5.1. Complicaţii infecţioase - Generalităţi


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │În orice suspiciune de│   │
│           │sepsis puerperal,     │   │
│           │medicul trebuie să    │   │
│           │facă un examen clinic │   │
│           │complet, incluzând    │   │
│           │examenul sânilor, al  │   │
│           │toracelui             │   │
│Standard   │(auscultaţie), al     │E  │
│           │membrelor inferioare  │   │
│           │(pentru a exclude     │   │
│           │tromboflebita profundă│   │
│           │septică), al          │   │
│           │abdomenului şi al     │   │
│           │plăgii/plăgilor       │   │
│           │postoperatorii.       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În orice suspiciune de│   │
│           │sepsis puerperal      │   │
│           │medicul trebuie să    │   │
│           │facă o anamneză cât   │   │
│           │mai completă          │   │
│           │(incluzând date despre│   │
│           │nou-născut) şi să     │   │
│           │indice:               │   │
│           │- Măsurarea TA, AV,   │   │
│           │FR, temperaturii      │   │
│Standard   │- Examen sumar de     │E  │
│           │urină                 │   │
│           │- Hemoleucogramă      │   │
│           │completă              │   │
│           │- Dozarea proteinei C │   │
│           │reactive              │   │
│           │- Obţinerea de probe  │   │
│           │de la nivelul         │   │
│           │tractului genital     │   │
│           │inferior, pentru      │   │
│           │culturi de germeni şi │   │
│           │antibiogramă.         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Toate produsele       │   │
│           │obţinute în vederea   │   │
│           │culturilor de germeni │   │
│Standard   │(şi antibiogramă)     │C  │
│           │trebuie colectate     │   │
│           │înaintea administrării│   │
│           │antibioticelor.       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul în care a    │   │
│           │fost iniţiată o schemă│   │
│           │de tratament, se      │   │
│Argumentare│recoltează înainte de │IV │
│           │schimbarea schemei de │   │
│           │terapie cu            │   │
│           │antibiotice.*(1)      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă          │   │
│           │managementul cazurilor│   │
│           │de sepsis puerperal în│   │
│           │6 paşi:               │   │
│           │1. Documentare,       │   │
│           │anamneză şi examenul  │   │
│           │obiectiv al lehuzei   │   │
│           │2. Recoltarea de      │   │
│           │produse pentru culturi│   │
│           │3. Administrarea de   │   │
│           │antibiotice           │   │
│Recomandare│4. Măsurarea acidului │B  │
│           │lactic                │   │
│           │5. Reechilibrare      │   │
│           │hidroelectrolitică, cu│   │
│           │administrarea de      │   │
│           │soluţii i.v. în bolus │   │
│           │6. Reevaluarea cazului│   │
│           │în echipă             │   │
│           │multidisciplinară care│   │
│           │să cuprindă şi medic  │   │
│           │ATI, pentru a decide  │   │
│           │managementul ulterior │   │
│           │(vezi Anexa 3).       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Cele mai importante   │   │
│           │trei cauze de deces   │   │
│           │prin sepsis puerperal │   │
│           │sunt:                 │   │
│           │- întârzierea în      │   │
│           │recunoaşterea         │   │
│           │sepsisului            │   │
│Argumentare│- întârzierea în      │III│
│           │administrarea         │   │
│           │tratamentului         │   │
│           │antibiotic adecvat    │   │
│           │- dificultăţile în    │   │
│           │accesarea serviciilor │   │
│           │de înaltă performanţă │   │
│           │în diagnostic şi      │   │
│           │tratament.*(1,2,3,4)  │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

5.1.1. Infecţiile vulvo-vagino-perineale


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │suspecteze o infecţie  │  │
│           │vulvo-vagino-perineală │  │
│           │la o lehuză care a     │  │
│Standard   │născut pe cale         │C │
│           │naturală, după         │  │
│           │perineotomie, şi acuză │  │
│           │durere perineală, febră│  │
│           │sau simptomatologie    │  │
│           │urinară.               │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │În caz de retenţie     │  │
│           │purulentă (nedrenarea  │  │
│           │plăgii) bolnava        │  │
│Argumentare│prezintă frison şi     │IV│
│           │febră.*(5)             │  │
│           │Datorită durerii       │  │
│           │perineale bolnava poate│  │
│           │prezenta disurie.*(5,6)│  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Dacă există semne de   │  │
│           │infecţie ale plăgii de │  │
│           │epiziotomie, se va     │  │
│Standard   │recolta produs de la   │C │
│           │acest nivel, pentru    │  │
│           │cultură de germeni şi  │  │
│           │antibiogramă.          │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Rezultatele acestei    │  │
│           │analize pot ghida      │  │
│           │atitudinea terapeutică.│  │
│           │Deşi complicaţiile     │  │
│           │infecţioase sunt       │  │
│           │polimicrobiene de cele │  │
│           │mai multe ori, în unele│  │
│           │situaţii infecţia este │  │
│Argumentare│cauzată de o singură   │IV│
│           │bacterie, foarte       │  │
│           │virulentă, ca          │  │
│           │streptococul           │  │
│           │beta-hemolitic de grup │  │
│           │A. Ocazional,          │  │
│           │infecţiile necrozante  │  │
│           │sunt cauzate de agenţi │  │
│           │patogeni rar           │  │
│           │întâlniţi.*(1,6)       │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │suspecteze o infecţie a│  │
│           │plăgii de perineotomie │  │
│           │sau epiziotomie dacă   │  │
│           │plaga prezintă:        │  │
│           │- margini edemaţiate,  │  │
│           │roşii, indurate, foarte│  │
│Standard   │dureroase              │C │
│           │sau/şi                 │  │
│           │- dehiscenţa plăgii    │  │
│           │sau/şi                 │  │
│           │- secreţie seroasă,    │  │
│           │sanguinolentă sau      │  │
│           │purulentă              │  │
│           │- cu sau fără febră.   │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Cea mai simplă formă de│  │
│           │infecţie locală este   │  │
│           │dezunirea plăgilor     │  │
│           │suturate. Marginile    │  │
│           │plăgii sunt edemaţiate,│  │
│           │roşii, indurate, foarte│  │
│           │dureroase. La          │  │
│           │exprimarea plăgii se   │  │
│           │exteriorizează o       │  │
│           │secreţie seroasă sau   │  │
│Argumentare│sanguinolentă sau      │IV│
│           │purulentă. În caz de   │  │
│           │retenţie purulentă     │  │
│           │(nedrenarea plăgii)    │  │
│           │bolnava prezintă frison│  │
│           │şi febră.*(5)          │  │
│           │Infecţiile plăgii      │  │
│           │perineale după rupturi │  │
│           │perineale de gradul IV │  │
│           │au un potenţial mai    │  │
│           │mare de morbiditate    │  │
│           │sistemică.*(6)         │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Se recomandă ca medicul│  │
│           │să suspecteze o        │  │
│           │fasceită necrozantă    │  │
│           │(fenomen rar întâlnit, │  │
│           │mai ales când este     │  │
│           │prezentă triada:       │  │
│           │diabet, obezitate,     │  │
│           │hipertensiune) când la │  │
│           │nivelul plăgii de      │  │
│           │perineotomie observă:  │  │
│           │- eritem şi edem dur cu│  │
│           │progresie rapidă,      │  │
│Recomandare│flictene sau necroze   │C │
│           │evidente ale pielii    │  │
│           │- din plagă se         │  │
│           │exteriorizează lichid  │  │
│           │apos murdar sau fetid. │  │
│           │Suspiciunea de fasceită│  │
│           │necrozantă este mai    │  │
│           │puternică dacă pacienta│  │
│           │prezintă leucocitoză   │  │
│           │importantă (peste      │  │
│           │20.000/mmc) şi/sau     │  │
│           │semne de şoc, în       │  │
│           │prezenţa unei celulite │  │
│           │la nivelul plăgii.     │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Fasceita necrozantă    │  │
│           │începe, de obicei, ca  │  │
│           │infecţie a plăgii, dar │  │
│           │are particularitatea că│  │
│           │se extinde rapid.      │  │
│           │Cazurile tipice        │  │
│           │prezintă eritem şi edem│  │
│           │dur, cu progresie      │  │
│           │rapidă (semne ce se    │  │
│           │extind dincolo de      │  │
│           │graniţa caracteristică │  │
│           │unei plăgi infectate), │  │
│           │ulterior apărând       │  │
│           │flictene sau necroze   │  │
│           │evidente ale pielii şi │  │
│           │leucocitoză importantă.│  │
│Argumentare│Spontan sau la         │IV│
│           │deschiderea sau        │  │
│           │debridarea plăgii (care│  │
│           │trebuie practicată sub │  │
│           │anestezie generală),   │  │
│           │din plagă se           │  │
│           │exteriorizează lichid  │  │
│           │apos murdar, uneori    │  │
│           │brun, intens fetid.    │  │
│           │Orice pacientă care    │  │
│           │prezintă semne de şoc  │  │
│           │septic în prezenţa unei│  │
│           │celulite de plagă      │  │
│           │trebuie considerată (şi│  │
│           │tratată) ca având      │  │
│           │fasceită necrozantă.*  │  │
│           │(5,6)                  │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

5.1.2. Infecţiile plăgilor după operaţie cezariană


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Se recomandă ca       │   │
│           │medicul să suspecteze │   │
│           │o infecţie a plăgii   │   │
│           │parietale după        │   │
│           │operaţia cezariană,   │   │
│           │dacă sunt prezente    │   │
│           │următoarele semne şi  │   │
│           │simptome în absenţa   │   │
│           │involuţiei uterine    │   │
│           │normale, şi în absenţa│   │
│           │emisiei de lohii de   │   │
│Recomandare│aspect normal:        │B  │
│           │- febră               │   │
│           │- semne inflamatorii  │   │
│           │prezente la nivelul   │   │
│           │plăgii (edem, eritem, │   │
│           │durere)               │   │
│           │- la exprimarea plăgii│   │
│           │postoperatorii se     │   │
│           │exteriorizează        │   │
│           │secreţie              │   │
│           │sero-sanguinolentă/   │   │
│           │purulentă.            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În absenţa etiologiei │   │
│           │uterine a febrei după │   │
│           │operaţia cezariană,   │   │
│           │prezenţa semnelor     │   │
│           │menţionate orientează │   │
│           │diagnosticul spre     │   │
│           │infecţia plăgii de    │   │
│           │cezariană.*(5)        │   │
│Argumentare│Operaţia cezariană    │III│
│           │prezintă un risc mai  │   │
│           │mare de infecţie a    │   │
│           │plăgii postoperatorii │   │
│           │(de aproximativ 9     │   │
│           │ori), în comparaţie cu│   │
│           │riscul de infecţie a  │   │
│           │plăgii perineale după │   │
│           │naşterea pe cale      │   │
│           │vaginală.*(5,7)       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │indice, atunci când   │   │
│           │suspectează infecţia  │   │
│           │plăgii postoperatorii:│   │
│           │- hemoleucogramă      │   │
│Standard   │- cultură şi          │C  │
│           │antibiogramă din      │   │
│           │secreţia de la nivelul│   │
│           │plăgii                │   │
│           │- lohiocultură        │   │
│           │- examen ecografic.   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Investigaţiile        │   │
│Argumentare│orientează atitudinea │IV │
│           │terapeutică.*(1)      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate indica  │   │
│           │recoltarea unei       │   │
│           │hemoculturi dacă      │   │
│Opţiune    │suspectează o infecţie│E  │
│           │a plăgii              │   │
│           │postoperatorii sau    │   │
│           │dacă pacienta prezintă│   │
│           │febră şi/sau frison.  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate indica  │   │
│           │doza procalcitonina   │   │
│           │serică, pentru a      │   │
│Opţiune    │evalua/reevalua       │C  │
│           │severitatea infecţiei │   │
│           │plăgii postoperatorii │   │
│           │după operaţia         │   │
│           │cezariană.            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Nivele de             │   │
│           │procalcitonină par a  │   │
│           │fi un marker fidel de │   │
│           │infecţie/inflamaţie,  │   │
│           │ce poate fi utilizat  │   │
│Argumentare│în sprijinirea        │IV │
│           │diagnosticului şi     │   │
│           │estimarea severităţii │   │
│           │infecţiei plăgii      │   │
│           │postoperatorii după   │   │
│           │operaţia cezariană.*  │   │
│           │(8)                   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă ca       │   │
│           │medicul să suspecteze │   │
│           │fasceita necrozantă   │   │
│           │dacă constată, la     │   │
│           │nivelul plăgii de     │   │
│           │operaţie cezariană:   │   │
│           │- eritem şi edem dur  │   │
│           │cu progresie rapidă,  │   │
│           │flictene sau necroze  │   │
│           │evidente ale pielii   │   │
│Recomandare│- din plagă se        │C  │
│           │exteriorizează lichid │   │
│           │apos murdar sau fetid.│   │
│           │Suspiciunea va fi     │   │
│           │întărită dacă pacienta│   │
│           │prezintă leucocitoză  │   │
│           │importantă (peste     │   │
│           │20.000/mmc) şi semne  │   │
│           │de şoc în prezenţa    │   │
│           │celulitei la nivelul  │   │
│           │plăgii postoperatorii.│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Fasceita necrozantă   │   │
│           │începe de obicei ca   │   │
│           │infecţie a plăgii, dar│   │
│           │are particularitatea  │   │
│           │că se extinde rapid.  │   │
│           │Cazurile tipice       │   │
│           │prezintă eritem şi    │   │
│           │edem dur, cu progresie│   │
│           │rapidă (semne ce se   │   │
│           │extind dincolo de     │   │
│           │graniţa caracteristică│   │
│           │unei plăgi infectate),│   │
│           │ulterior apărând      │   │
│           │flictene sau necroze  │   │
│           │evidente ale pielii şi│   │
│           │leucocitoză           │   │
│Argumentare│importantă. Spontan   │IV │
│           │sau la deschiderea sau│   │
│           │debridarea plăgii     │   │
│           │(care trebuie         │   │
│           │practicată sub        │   │
│           │anestezie generală),  │   │
│           │din plagă se          │   │
│           │exteriorizează lichid │   │
│           │apos murdar, uneori   │   │
│           │brun, intens fetid.   │   │
│           │Orice pacientă care   │   │
│           │prezintă semne de şoc │   │
│           │septic în prezenţa    │   │
│           │unei celulite de plagă│   │
│           │trebuie considerată   │   │
│           │(şi tratată) ca având │   │
│           │fasceită necrozantă.* │   │
│           │(5)                   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Dacă se suspectează   │   │
│           │fasceita necrozantă,  │   │
│           │este recomandată      │   │
│           │solicitarea imediată a│   │
│           │un medic de terapie   │   │
│Recomandare│intensivă şi un       │B  │
│           │chirurg specialist    │   │
│           │(ideal, dacă este     │   │
│           │disponibil, şi un     │   │
│           │chirurg de chirurgie  │   │
│           │plastică şi           │   │
│           │reconstructivă).      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Pentru iniţierea unui │   │
│Argumentare│tratament în echipă   │III│
│           │multidisciplinară.*(9)│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicului i se        │   │
│           │recomandă să nu       │   │
│           │externeze pacientele  │   │
│           │cu factori de risc    │   │
│Recomandare│majori pentru sepsis  │B  │
│           │puerperal şi pentru   │   │
│           │complicaţii septice   │   │
│           │ale plăgii înainte de │   │
│           │5 - 6 zile de la      │   │
│           │operaţia cezariană.   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Deşi în cazul         │   │
│           │infecţiilor cu germeni│   │
│           │virulenţi (de exemplu,│   │
│           │streptococul          │   │
│           │beta-hemolitic de grup│   │
│Argumentare│A) tabloul clinic se  │III│
│           │pozitivează rapid, în │   │
│           │cele mai multe cazuri │   │
│           │de fasceită necrozantă│   │
│           │simptomele nu apar    │   │
│           │până în ziua 3 - 5    │   │
│           │postpartum.*(6,10-13) │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Dacă există argumente │   │
│           │solide pentru apariţia│   │
│           │fasceitei necrozante, │   │
│Standard   │medicul trebuie să    │B  │
│           │indice sau să practice│   │
│           │cât mai rapid         │   │
│           │explorarea            │   │
│           │chirurgicală a plăgii.│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Simptomele clinice    │   │
│           │variază, şi în cele   │   │
│           │mai multe cazuri este │   │
│           │dificil să se         │   │
│           │diferenţieze o        │   │
│           │infecţie superficială │   │
│           │a plăgii de una       │   │
│           │profundă, ce          │   │
│           │interesează           │   │
│           │aponevroza. Dacă      │   │
│           │diagnosticul este     │   │
│           │incert, explorarea    │   │
│           │chirurgicală poate    │   │
│Argumentare│salva viaţa pacientei.│III│
│           │Dacă miofasceita      │   │
│           │progresează, în       │   │
│           │absenţa tratamentului │   │
│           │apare rapid           │   │
│           │septicemia, şi chiar  │   │
│           │decesul. *(14)        │   │
│           │În marea lor          │   │
│           │majoritate, decesele  │   │
│           │prin fasceită         │   │
│           │necrozantă s-au produs│   │
│           │în absenţa            │   │
│           │tratamentului         │   │
│           │chirurgical.*(6)      │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

5.1.3. Infecţiile uterine


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Se recomandă ca       │   │
│           │medicul să suspecteze │   │
│           │o infecţie uterină la │   │
│           │o lehuză care         │   │
│           │prezintă:             │   │
│           │- febră, frison, puls │   │
│Recomandare│accelerat (90-100-120 │B  │
│           │bpm)                  │   │
│           │- dureri abdominale   │   │
│           │- uter subinvoluat,   │   │
│           │sensibil/dureros la   │   │
│           │mobilizare, lohii     │   │
│           │modificate.           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Semnele menţionate    │   │
│           │sunt considerate      │   │
│           │sugestive pentru o    │   │
│           │infecţie uterină în   │   │
│           │lehuzie.*(5)          │   │
│           │În majoritatea        │   │
│           │cazurilor de sindrom  │   │
│Argumentare│febril postpartum este│III│
│           │implicată infecţia    │   │
│           │tractului genital, iar│   │
│           │incidenţa acesteia    │   │
│           │este mai mare după    │   │
│           │operaţia cezariană    │   │
│           │decât după naşterea pe│   │
│           │cale vaginală.*(6)    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul în care se   │   │
│           │constată modificarea  │   │
│           │aspectului şi         │   │
│           │mirosului normal al   │   │
│           │lohiilor, medicului îi│   │
│Recomandare│este recomandat să    │E  │
│           │indice recoltarea de  │   │
│           │lohii, pentru culturi │   │
│           │pe mediu aerob şi     │   │
│           │anaerob şi să solicite│   │
│           │antibiograma.         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Deşi lohiile pot să   │   │
│           │capete un miros       │   │
│           │neplăcut, unele       │   │
│           │paciente prezintă     │   │
│           │lohii urât mirositoare│   │
│           │în absenţa infecţiei  │   │
│Argumentare│uterine, şi           │   │
│           │vice-versa. În unele  │   │
│           │infecţii, mai ales cu │   │
│           │streptococ de grup A, │   │
│           │lohiile sunt în       │   │
│           │cantitate mică şi nu  │   │
│           │au un miros neplăcut.*│   │
│           │(6)                   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │recomande efectuarea  │   │
│Standard   │Hlg complete în toate │E  │
│           │cazurile de febră     │   │
│           │puerperală.           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate opta    │   │
│Recomandare│pentru efectuarea     │C  │
│           │hemoculturii în       │   │
│           │infecţiile uterine.   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Hemocultura este      │   │
│           │pozitivă la pacientele│   │
│Argumentare│cu infecţie uterină în│IV │
│           │5 - 24% din cazuri.*  │   │
│           │(6,15)                │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │indice un examen      │   │
│Standard   │ecografic în evaluarea│C  │
│           │unei infecţii uterine │   │
│           │postpartum.           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Examinarea ecografică │   │
│           │poate pune în evidenţă│   │
│Argumentare│un rest placentar fără│IV │
│           │a avea însă o         │   │
│           │sensibilitate         │   │
│           │deosebită.*(16)       │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

5.1.4. Infecţiile peri- şi parauterine


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Se recomandă ca medicul│  │
│           │să suspecteze o anexită│  │
│           │puerperală la o lehuză │  │
│           │cu următorul tablou    │  │
│           │clinic:                │  │
│Recomandare│- semne de infecţie    │E │
│           │uterină                │  │
│           │- dureri în fosele     │  │
│           │iliace                 │  │
│           │- masă anexială cu     │  │
│           │contur imprecis        │  │
│           │- parametre împăstate. │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Se recomandă ca medicul│  │
│           │să suspecteze un       │  │
│           │flegmon de parametru   │  │
│Recomandare│sau un abces pelvin    │C │
│           │dacă febra persistă    │  │
│           │peste 48 - 72 ore după │  │
│           │instaurarea terapiei cu│  │
│           │antibiotice i.v.       │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │În caz de flegmon de   │  │
│           │parametru sau de abces │  │
│           │pelvin, febra persistă │  │
│           │peste 48 - 72 ore de   │  │
│           │terapie cu antibiotice │  │
│Argumentare│i.v., şi la examenul   │IV│
│           │clinic se decelează o  │  │
│           │indurare a parametrului│  │
│           │sau o masă             │  │
│           │latero-uterină greu de │  │
│           │delimitat.*(6)         │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │indice hemoleucograma  │  │
│Standard   │în toate cazurile de   │E │
│           │infecţie peri/para     │  │
│           │uterină.               │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │indice efectuarea      │  │
│Standard   │examenului ecografic   │E │
│           │pentru diagnosticul    │  │
│           │unei colecţii pelvine. │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul poate indica   │  │
│           │efectuarea unui examen │  │
│           │Rg, CT sau IRM pentru a│  │
│Opţiune    │pune în evidenţă sau   │C │
│           │pentru a exclude un    │  │
│           │flegmon sau un abces   │  │
│           │pelvin.                │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Explorarea imagistică  │  │
│           │Rg, CT sau IRM poate   │  │
│           │decela cauza unei febre│  │
│           │puerperale, în special │  │
│Argumentare│după operaţia          │IV│
│           │cezariană.*(9,17,18)   │  │
│           │În cele mai multe      │  │
│           │cazuri flegmoanele de  │  │
│           │parametru sunt         │  │
│           │unilaterale.*(6)       │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Se recomandă ca medicul│  │
│           │să indice cultură şi   │  │
│Recomandare│antibiogramă din       │C │
│           │produsul recoltat      │  │
│           │dintr-un abces/flegmon │  │
│           │pelvin.                │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Cultura şi antibiograma│  │
│           │sunt utile pentru      │  │
│Argumentare│indicarea unui         │IV│
│           │tratament antibiotic   │  │
│           │cât mai ţintit.*(5,6)  │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Se recomandă ca medicul│  │
│           │să suspecteze          │  │
│           │pelviperitonita la o   │  │
│           │lehuză cu următorul    │  │
│           │tablou clinic:         │  │
│           │- durere vie, iradiată │  │
│           │în pelvis              │  │
│           │- alterarea stării     │  │
│Recomandare│generale               │E │
│           │- la TV: funduri de sac│  │
│           │dureroase, uter dureros│  │
│           │la mobilizare,         │  │
│           │mobilitate redusă a    │  │
│           │uterului, fluctuenţă a │  │
│           │fundului de sac Douglas│  │
│           │- în caz de abces      │  │
│           │pelvin.                │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

5.1.5. Peritonita puerperală


┌───────────┬────────────────────────┬─┐
│           │Medicul trebuie să      │ │
│           │suspecteze peritonita   │ │
│           │puerperală la pacientele│ │
│           │cu:                     │ │
│           │- febră                 │ │
│           │- durere abdominală     │ │
│           │- meteorism             │ │
│           │- vărsături             │ │
│Standard   │- tulburări de tranzit  │E│
│           │intestinal              │ │
│           │- semne concomitente de │ │
│           │infecţie uterină        │ │
│           │- apărare musculară     │ │
│           │Absenţa apărării        │ │
│           │musculare nu trebuie    │ │
│           │considerată un semn     │ │
│           │clinic important.       │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │În lehuzie apărarea     │ │
│           │musculară este absentă  │ │
│           │în multe cazuri de      │ │
│           │peritonită generalizată,│ │
│Argumentare│fiind prezentă o        │ │
│           │laxitate abdominală     │ │
│           │particulară, specifică  │ │
│           │sarcinii şi lehuziei.*  │ │
│           │(5,6)                   │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Medicul trebuie să      │ │
│Standard   │indice hemoleucograma în│E│
│           │toate cazurile de       │ │
│           │peritonită puerperală.  │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Hemoleucograma arată mai│ │
│           │frecvent leucocitoză,   │ │
│Argumentare│dar este un marker al   │ │
│           │capacităţii de răspuns a│ │
│           │organismului.           │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Dacă suspectează        │ │
│           │peritonita puerperală,  │ │
│           │medicul poate indica    │ │
│Opţiune    │efectuarea examenului   │E│
│           │ecografic, radiografiei │ │
│           │abdominale simple ("pe  │ │
│           │gol"), examenului CT sau│ │
│           │examenului IRM.         │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Explorarea imagistică   │ │
│Argumentare│poate sprijini          │ │
│           │diagnosticul de         │ │
│           │peritonită puerperală.  │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Medicul trebuie să      │ │
│           │indice cultură şi       │ │
│           │antibiogramă din        │ │
│Standard   │lichidul peritoneal     │E│
│           │recoltat în cazul unei  │ │
│           │intervenţii chirurgicale│ │
│           │pentru peritonită       │ │
│           │puerperală.             │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Cultura şi antibiograma │ │
│Argumentare│sunt utile pentru       │ │
│           │indicarea unui tratament│ │
│           │antibiotic adecvat.     │ │
└───────────┴────────────────────────┴─┘

5.1.6. Sepsisul şi şocul septic în lehuzie


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │evalueze prezenţa     │   │
│           │factorilor de risc    │   │
│           │pentru sepsis         │   │
│           │puerperal:            │   │
│           │- Nerespectarea       │   │
│           │măsurilor de asepsie  │   │
│           │şi antisepsie (în     │   │
│           │special la            │   │
│           │administrarea         │   │
│           │tratamentului i.v.)   │   │
│           │- Intervenţiile la    │   │
│           │nivelul tractului     │   │
│           │genital superior şi   │   │
│           │inferior              │   │
│           │(amniocenteză,        │   │
│           │cerclaj)              │   │
│           │- Retenţia            │   │
│           │intrauterină pe termen│   │
│           │lung de: făt mort,    │   │
│           │resturi placentare/   │   │
│           │membranare            │   │
│           │- Patologia           │   │
│           │preexistentă:         │   │
│           │obezitate, anemie,    │   │
│           │diabet zaharat,       │   │
│           │malnutriţie, boli cu  │   │
│           │transmisie sexuală,   │   │
│Standard   │boli imunodeprimante, │B  │
│           │boli cronice,         │   │
│           │endocardită           │   │
│           │- Infecţia cu         │   │
│           │streptococ de grup A  │   │
│           │- Travaliul de lungă  │   │
│           │durată, lipsa de      │   │
│           │progresiune a         │   │
│           │travaliului, interval │   │
│           │lung între ruptura    │   │
│           │membranelor şi        │   │
│           │expulzie              │   │
│           │- Numărul mare de     │   │
│           │examinări vaginale    │   │
│           │- Operaţia cezariană  │   │
│           │- Manevre             │   │
│           │instrumentale, rupturi│   │
│           │masive de părţi moi   │   │
│           │- Hemoragii postpartum│   │
│           │- Infecţiile          │   │
│           │respiratorii recente  │   │
│           │- Infecţii cu bacterii│   │
│           │cu rezistenţe multiple│   │
│           │- Status              │   │
│           │socio-economic scăzut │   │
│           │- Vârstele extreme,   │   │
│           │mai ales vârsta tânără│   │
│           │- Primiparitatea şi   │   │
│           │marea multiparitate   │   │
│           │- Preeclampsia.       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Sepsisul puerperal    │   │
│           │apare mai frecvent în │   │
│           │condiţiile existenţei │   │
│           │acestor factori de    │   │
│           │risc.                 │   │
│           │Factorii de risc      │   │
│Argumentare│identificaţi au       │IIa│
│           │relevanţă în practica │   │
│           │obstetricală, şi au un│   │
│           │efect cumulativ,      │   │
│           │crescând riscul de    │   │
│           │sepsis sever.*(6, 9,  │   │
│           │11, 13, 14, 19, 20,   │   │
│           │21, 22, 23, 24, 25)   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │suspecteze sepsisul în│   │
│           │prezenţa următorului  │   │
│           │tablou clinic în      │   │
│           │perioada postpartum:  │   │
│           │- febră               │   │
│           │nesistematizată/      │   │
│           │hipotermie sau        │   │
│           │frisoane              │   │
│           │- vărsături, diaree   │   │
│           │- tahicardie,         │   │
│           │tahipnee, hipoxie     │   │
│           │- alterarea stării    │   │
│           │generale, letargie,   │   │
│           │stare de rău,         │   │
│           │inapetenţă            │   │
│           │- semnele implicării  │   │
│Standard   │diferitelor aparate şi│B  │
│           │sisteme în sindromul  │   │
│           │toxico-septic (valori │   │
│           │scăzute ale tensiunii │   │
│           │arteriale, oligurie,  │   │
│           │alterarea stării de   │   │
│           │conştienţă, răspuns   │   │
│           │suboptimal la         │   │
│           │tratament)            │   │
│           │- erupţie (rash)      │   │
│           │generalizată          │   │
│           │- durere abdominală,  │   │
│           │leucoree fetidă/semne │   │
│           │de infecţie la nivelul│   │
│           │plăgii de cezariană   │   │
│           │- hemoragie           │   │
│           │persistentă pe cale   │   │
│           │vaginală (vezi Anexele│   │
│           │4 şi 5)               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Generalizarea sanguină│   │
│           │a infecţiei puerperale│   │
│           │prezintă o            │   │
│           │variabilitate a       │   │
│           │perioadei de          │   │
│           │declanşare, de la mai │   │
│           │puţin de 24 de ore    │   │
│           │până la 1-2 săptămâni │   │
│           │postpartum şi se      │   │
│           │manifestă prin febră  │   │
│           │nesistematizată, ce   │   │
│           │poate fi însoţită de  │   │
│           │frisoane şi de        │   │
│           │alterarea stării      │   │
│           │generale, eventual de │   │
│           │semnele celorlalte    │   │
│           │organe afectate şi    │   │
│           │urmează de obicei unei│   │
│           │endometrite           │   │
│           │puerperale.*(5)       │   │
│Argumentare│Intuitiv, nivelul     │III│
│           │febrei a fost corelat │   │
│           │cu severitatea        │   │
│           │infecţiei. Frisoanele │   │
│           │de însoţire sugerează │   │
│           │bacteriemie sau       │   │
│           │endotoxinemie.*(6)    │   │
│           │Oricare din aceste    │   │
│           │semne pot lipsi, şi de│   │
│           │multe ori,            │   │
│           │intensitatea          │   │
│           │simptomelor nu se     │   │
│           │corelează cu          │   │
│           │severitatea           │   │
│           │sepsisului.*(9)       │   │
│           │Au fost dezvoltate    │   │
│           │diferite sisteme de   │   │
│           │scor, pentru          │   │
│           │identificarea şi      │   │
│           │cuantificarea         │   │
│           │sepsisului puerperal.*│   │
│           │(1, 3, 19, 26-29, 30) │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │recomande reinternarea│   │
│           │dacă pacienta a fost  │   │
│           │externată şi prezintă │   │
│Standard   │postpartum: stare de  │C  │
│           │rău, vărsături,       │   │
│           │diaree, durere        │   │
│           │abdominală, semne de  │   │
│           │deshidratare.         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Sepsisul puerperal    │   │
│           │trebuie considerat în │   │
│           │diagnosticul          │   │
│           │diferenţial la orice  │   │
│           │lehuză care prezintă  │   │
│           │febră, vărsături,     │   │
│           │diaree, durere        │   │
│           │abdominală, până la   │   │
│           │excluderea definitivă │   │
│           │a acestui diagnostic.*│   │
│           │(9)                   │   │
│           │Infecţia trebuie      │   │
│           │suspectată şi exclusă │   │
│           │folosind un management│   │
│           │activ la orice lehuză │   │
│           │care prezintă durere  │   │
│           │abdominală persistentă│   │
│           │sau hemoragie         │   │
│Argumentare│persistentă.          │IV │
│           │Pacientele cu sepsis  │   │
│           │puerperal sunt cel mai│   │
│           │bine evaluate şi      │   │
│           │îngrijite             │   │
│           │intraspitalicesc, unde│   │
│           │sunt accesibile       │   │
│           │serviciile de         │   │
│           │diagnostic şi este    │   │
│           │disponibil un serviciu│   │
│           │de terapie intensivă. │   │
│           │Internarea rapidă     │   │
│           │poate ajuta la        │   │
│           │salvarea vieţii.      │   │
│           │Mortalitatea maternă  │   │
│           │prin sepsis este de   │   │
│           │aproximativ 7,7%,*(14)│   │
│           │şi morbiditatea severă│   │
│           │este frecventă.       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │recomande la pacienta │   │
│           │cu sepsis sau şoc     │   │
│           │septic în lehuzie, în │   │
│           │regim de urgenţă,     │   │
│           │următoarele:          │   │
│           │- hemoleucogramă,     │   │
│           │uree, creatinină,     │   │
│           │glicemie, ionogramă,  │   │
│           │proteina C reactivă   │   │
│Standard   │- hemocultură         │E  │
│           │- lohiocultură        │   │
│           │- cultură şi          │   │
│           │antibiogramă - de la  │   │
│           │nivelul abceselor,    │   │
│           │plăgilor infectate    │   │
│           │- cultură din exudat  │   │
│           │faringian, dacă       │   │
│           │pacienta prezintă     │   │
│           │simptome de amigdalită│   │
│           │/faringită            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Hlg - poate arăta     │   │
│           │leucocitoză (cel mai  │   │
│           │frecvent), dar şi     │   │
│           │leucopenie sau număr  │   │
│           │normal de leucocite;  │   │
│           │numărul de trombocite │   │
│           │este util în          │   │
│           │aprecierea riscului de│   │
│           │coagulare             │   │
│           │intravasculară        │   │
│           │diseminată şi în      │   │
│           │evaluarea acesteia.   │   │
│           │Hemocultura -         │   │
│           │recoltată în frison - │   │
│           │poate pune în evidenţă│   │
│           │germenii cauzatori ai │   │
│           │infecţiei.            │   │
│           │Lohiocultura - este   │   │
│Argumentare│utilă, sursa          │   │
│           │sepsisului este de    │   │
│           │obicei o infecţie     │   │
│           │uterină.              │   │
│           │Culturile (şi         │   │
│           │antibiogramele de     │   │
│           │însoţire) pot ajuta la│   │
│           │alegerea              │   │
│           │antibioticului        │   │
│           │adecvat.              │   │
│           │În sepsisul sever     │   │
│           │puerperal şi în şocul │   │
│           │septic, cel mai       │   │
│           │frecvent sunt         │   │
│           │întâlnite:            │   │
│           │streptococul de grup  │   │
│           │A, B şi D, pneumococul│   │
│           │şi Escherichia coli.* │   │
│           │(2)                   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă ca       │   │
│           │medicul să asigure    │   │
│           │explorarea sistemelor │   │
│           │afectate la lehuzele  │   │
│           │în sepsis/şoc septic: │   │
│           │- reno-urinar: debit  │   │
│           │urinar, uree,         │   │
│           │creatinină, examen    │   │
│           │sumar de urină,       │   │
│           │urocultură            │   │
│           │- pulmonar: Rg        │   │
│Recomandare│pulmonară, gaze       │C  │
│           │sanguine (echilibrul  │   │
│           │acido-bazic)          │   │
│           │- cord: ECG           │   │
│           │- digestiv:           │   │
│           │transaminaze,         │   │
│           │bilirubină            │   │
│           │- ionogramă           │   │
│           │- glicemie            │   │
│           │- coagulostat (timp   │   │
│           │Quick, timp Howell,   │   │
│           │APTT, produşi de      │   │
│           │degradare ai fibrinei)│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Sepsisul şi şocul     │   │
│Argumentare│septic pot afecta     │IV │
│           │toate organele şi     │   │
│           │sistemele.*(31)       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │După evaluarea clinică│   │
│           │în sistem de urgenţă, │   │
│           │în prezenţa semnelor  │   │
│           │de şoc septic, medicul│   │
│           │trebuie să recolteze  │   │
│Standard   │produse biologice în  │E  │
│           │vederea realizării de │   │
│           │culturi de germeni, şi│   │
│           │să demareze           │   │
│           │tratamentul antibiotic│   │
│           │empiric (vezi Cap. 6  │   │
│           │şi Anexele 6 şi 7).   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Dacă este prezent     │   │
│           │şocul sau dacă este   │   │
│           │prezentă disfuncţia   │   │
│Standard   │unui organ, medicul   │E  │
│           │trebuie să recomande  │   │
│           │transferul pacientei  │   │
│           │în serviciul de       │   │
│           │terapie intensivă.    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate să      │   │
│           │indice împreună cu    │   │
│           │medicul ATI în        │   │
│Opţiune    │completarea           │E  │
│           │explorărilor:         │   │
│           │- Ecografie de cord   │   │
│           │- Cateterism pulmonar.│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Pentru evaluarea      │   │
│           │completă a sistemului │   │
│           │cardiovascular în şoc │   │
│Argumentare│este necesară o echipă│   │
│           │interdisciplinară -   │   │
│           │obstetrician - medic  │   │
│           │ATI - cardiolog.      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul obstetrician  │   │
│           │trebuie să implice în │   │
│           │evaluarea unui caz    │   │
│Standard   │suspectat de sepsis/  │E  │
│           │şoc septic în lehuzie │   │
│           │un medic infecţionist/│   │
│           │microbiolog.          │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

5.1.7. Infecţiile sânului


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │cunoască factorii care│   │
│           │predispun la apariţia │   │
│           │mastitei:*(32)        │   │
│           │- leziuni la nivelul  │   │
│           │mameloanelor, mai ales│   │
│           │dacă sunt             │   │
│           │suprainfectate cu     │   │
│           │stafilococ auriu      │   │
│           │- alăptare la         │   │
│           │intervale mari, pe    │   │
│           │durată scurtă,        │   │
│           │dificultăţi în        │   │
│Standard   │aplicarea             │E  │
│           │noului-născut,        │   │
│           │mameloane ombilicate  │   │
│           │- boli ale mamei sau  │   │
│           │nou-născutului        │   │
│           │- oferire în exces a  │   │
│           │suplimentelor cu      │   │
│           │formule de lapte      │   │
│           │- înţărcare precoce   │   │
│           │- presiune aplicată la│   │
│           │nivelul sânilor       │   │
│           │- canale galactofore  │   │
│           │operculate vizibil    │   │
│           │- stres excesiv sau   │   │
│           │extenuarea mamei.     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │suspecteze o mastită  │   │
│           │acută în prezenţa     │   │
│           │următorului tablou    │   │
│           │clinic în postpartum: │   │
│           │- frison              │   │
│           │- febră (peste 38°C)  │   │
│           │- tahicardie          │   │
│           │- asociate cu:        │   │
│           │- semne celsiene      │   │
│           │(durere locală,       │   │
│Standard   │roşeaţă, căldură)     │C  │
│           │- modificarea         │   │
│           │tegumentelor          │   │
│           │(eritematoase,        │   │
│           │infiltrate, împăstate,│   │
│           │cu ragade             │   │
│           │areolo-mamelonare)    │   │
│           │- cu sau fără         │   │
│           │adenopatie axilară    │   │
│           │- cu sau fără simptome│   │
│           │generale (curbatură,  │   │
│           │miodinii).            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Semnele menţionate    │   │
│Argumentare│sunt considerate      │IV │
│           │sugestive pentru o    │   │
│           │mastită acută.*(33,34)│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Dacă sunt prezente    │   │
│           │semne de mastită acută│   │
│           │la o lehuză, medicul  │   │
│           │nu trebuie să indice  │   │
│Standard   │efectuarea unor       │C  │
│           │investigaţii de       │   │
│           │laborator sau a altor │   │
│           │investigaţii          │   │
│           │suplimentare.         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Hemoleucograma arată  │   │
│Argumentare│cel mai adesea        │IV │
│           │leucocitoză.*(5,6)    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │recomande cultură de  │   │
│           │germeni cu            │   │
│           │antibiogramă din      │   │
│           │secreţia lactată dacă:│   │
│           │- semnele de mastită  │   │
│           │nu se remit în 2 zile │   │
│           │după instaurarea      │   │
│           │tratamentului         │   │
│           │antibiotic de primă   │   │
│Recomandare│linie                 │B  │
│           │- există semne de     │   │
│           │mastită recurentă     │   │
│           │- se suspectează o    │   │
│           │infecţie              │   │
│           │intraspitalicească    │   │
│           │- pacienta este       │   │
│           │alergică la           │   │
│           │antibioticele uzuale  │   │
│           │- pacienta prezintă o │   │
│           │formă severă de       │   │
│           │mastită.              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Simptomele severe au  │   │
│           │fost asociate cu      │   │
│Argumentare│concentraţiile mari de│III│
│           │germeni şi cu         │   │
│           │bacteriile înalt      │   │
│           │patogene.*(32,35)     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă ca       │   │
│           │medicul să indice     │   │
│           │efectuarea examenului │   │
│           │ecografic mamar la o  │   │
│Recomandare│pacientă cu mastită   │C  │
│           │acută, dacă           │   │
│           │suspectează o evoluţie│   │
│           │nefavorabilă (cu      │   │
│           │formarea de abces).   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Ecografia completează │   │
│           │examenul clinic şi    │   │
│Argumentare│poate fi utilă şi în  │IV │
│           │abordarea unui        │   │
│           │tratament             │   │
│           │conservator.*(36,37)  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă ca       │   │
│           │medicul să suspecteze │   │
│           │un abces mamar atunci │   │
│           │când:                 │   │
│           │- febra sau simptomele│   │
│           │locale nu se remit    │   │
│           │după 48 -72 ore de    │   │
│Recomandare│terapie cu antibiotice│B  │
│           │- se decelează o zonă │   │
│           │de fluctuenţă la o    │   │
│           │lehuză cu mastită     │   │
│           │acută                 │   │
│           │- o arie mamară rămâne│   │
│           │bine definită,        │   │
│           │prezintă roşeaţă, şi  │   │
│           │este dureroasă.       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │3% din pacientele cu  │   │
│           │mastită acută de      │   │
│Argumentare│lactaţie dezvoltă     │IIa│
│           │abces mamar.*(6, 32,  │   │
│           │38)                   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate opta la │   │
│           │o pacientă cu abces   │   │
│           │mamar, pentru:        │   │
│           │- examen ecografic    │   │
│           │- cultură şi          │   │
│Opţiune    │antibiogramă din      │B  │
│           │secreţia lactată sau  │   │
│           │din produsul de       │   │
│           │puncţie-aspiraţie     │   │
│           │- IRM, CT. (vezi Anexa│   │
│           │8)                    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Cultura şi            │   │
│           │antibiograma din      │   │
│           │secreţia lactată/     │   │
│           │produsul de           │   │
│           │puncţie-aspiraţie     │   │
│           │poate orienta         │   │
│           │dirijarea             │   │
│           │tratamentului         │   │
│           │antibiotic,*(32) şi   │   │
│Argumentare│reprezintă şi o       │III│
│           │modalitate de         │   │
│           │tratament.*(39, 40,   │   │
│           │41, 42)               │   │
│           │Examinarea ecografică,│   │
│           │examenul IRM, CT - pot│   │
│           │furniza informaţii    │   │
│           │importante, în special│   │
│           │în abcesele cu        │   │
│           │localizare atipică.   │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

5.2. Depresia postpartum


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │cunoască factorii de  │   │
│           │risc pentru           │   │
│           │dezvoltarea precoce   │   │
│           │sau tardivă a         │   │
│           │sindromului de stres  │   │
│           │posttraumatic şi a    │   │
│           │depresiei în perioada │   │
│           │postpartum, dintre    │   │
│           │care cei mai          │   │
│           │importanţi sunt       │   │
│           │sarcina cu risc       │   │
│           │obstetrical crescut şi│   │
│           │fătul vulnerabil      │   │
│Standard   │(naşterea înainte     │B  │
│           │termen, decesul       │   │
│           │intrauterin, decesul  │   │
│           │neonatal).            │   │
│           │În ordinea frecvenţei,│   │
│           │urmează: preexistenţa │   │
│           │depresiei/anxietăţii  │   │
│           │în perioada prenatală,│   │
│           │propria viziune asupra│   │
│           │sarcinii, sarcina     │   │
│           │nedorită, teama de    │   │
│           │naştere, violenţa     │   │
│           │domestică şi sprijinul│   │
│           │social limitat oferit │   │
│           │pacientei.            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Sindromul de stres    │   │
│           │posttraumatic este cea│   │
│           │mai importantă dintre │   │
│           │comorbidităţile       │   │
│           │depresiei postpartum.*│   │
│           │(46,47)               │   │
│           │Cunoaşterea factorilor│   │
│Argumentare│de risc poate ajuta la│III│
│           │identificarea precoce │   │
│           │a cazurilor           │   │
│           │paucisimptomatice şi  │   │
│           │la instaurarea        │   │
│           │intervenţiilor        │   │
│           │adecvate.*            │   │
│           │(43,44,45,46)         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │ofere o atenţie       │   │
│           │sporită pacientelor   │   │
│Standard   │din grupa de risc     │E  │
│           │crescut pentru sindrom│   │
│           │de stres posttraumatic│   │
│           │şi depresie           │   │
│           │postpartum.           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Satisfacţia în relaţie│   │
│           │cu personalul medical │   │
│Argumentare│este unul din cei mai │   │
│           │importanţi factori de │   │
│           │predicţie pentru      │   │
│           │depresia postpartum.  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │suspecteze depresia   │   │
│           │postpartum la o lăuză │   │
│           │care prezintă astenie,│   │
│Standard   │anorexie, tristeţe,   │C  │
│           │insomnie, plâns facil,│   │
│           │sentimente de         │   │
│           │vinovăţie faţă de     │   │
│           │nou-născut.           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Majoritatea lehuzelor │   │
│           │prezintă simptomele de│   │
│           │mai sus pentru o      │   │
│           │perioadă mai scurtă   │   │
│           │sau mai lungă (în     │   │
│           │formele severe        │   │
│Argumentare│săptămâni - luni). O  │IV │
│           │evaluare atentă       │   │
│           │permite un diagnostic │   │
│           │precoce al formelor   │   │
│           │severe şi o atitudine │   │
│           │terapeutică corectă.* │   │
│           │(33,48)               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă ca       │   │
│           │medicul să solicite un│   │
│           │consult psihiatric la │   │
│           │pacientele care       │   │
│           │prezintă un episod    │   │
│           │depresiv mai lung de  │   │
│           │72 de ore, prezintă   │   │
│           │dezinteres faţă de    │   │
│Recomandare│copil sau intenţie de │C  │
│           │agresiune (suicid/    │   │
│           │feticid), halucinaţii,│   │
│           │comportament psihotic │   │
│           │şi consiliere         │   │
│           │psihologică în cazul  │   │
│           │suspiciunii depresiei │   │
│           │sau preventiv la      │   │
│           │pacientele cu factori │   │
│           │de risc.              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Majoritatea           │   │
│           │tulburărilor de acest │   │
│           │tip sunt cauzate de o │   │
│           │boală psihică         │   │
│           │preexistentă şi       │   │
│           │necesită tratament    │   │
│           │psihiatric şi         │   │
│Argumentare│psihoterapie.*(33,48) │IV │
│           │Simptomele depresiei, │   │
│           │apărute imediat       │   │
│           │postpartum par a      │   │
│           │reflecta simptome     │   │
│           │prezente în sarcina   │   │
│           │tardivă sau chiar     │   │
│           │simptome preexistente │   │
│           │sarcinii.*(49,50)     │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

5.3. Hemoragiile tardive postpartum


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Postpartum, sângerarea │  │
│           │anormală sau abundentă │  │
│           │care apare la mai mult │  │
│           │de 24 de ore de la     │  │
│           │naştere până la 6      │  │
│           │săptămâni de la naştere│  │
│           │este numită hemoragie  │  │
│           │tardivă postpartum sau │  │
│           │hemoragie secundară    │  │
│           │postpartum, iar medicul│  │
│           │trebuie să ia în       │  │
│           │considerare:           │  │
│           │- existenţa unui rest  │  │
│           │placentar              │  │
│           │- existenţa unui polip │  │
│           │placentar              │  │
│           │- endometrita          │  │
│           │- dehiscenţa tranşei   │  │
│           │uterine după cezariană │  │
│           │- rupturi de părţi moi/│  │
│           │ruptura uterină/ruptura│  │
│           │unui hematom           │  │
│Standard   │vulvo-vaginal          │C │
│           │- placenta cu aderenţă │  │
│           │anormală.              │  │
│           │Mai rar, se pot        │  │
│           │întâlni:               │  │
│           │- apariţia unui        │  │
│           │pseudoanevrism de      │  │
│           │arteră uterină - cauză │  │
│           │rară de hemoragii      │  │
│           │masive sau recurente   │  │
│           │- inversiunea uterină  │  │
│           │- tulburări de         │  │
│           │coagulare              │  │
│           │- malformaţii          │  │
│           │arteriovenoase         │  │
│           │- coriocarcinomul      │  │
│           │- subinvoluţia         │  │
│           │idiopatică a vaselor   │  │
│           │utero-placentare       │  │
│           │- patologie            │  │
│           │preexistentă sarcinii  │  │
│           │(fibromiom submucos,   │  │
│           │cancer cervical,       │  │
│           │sarcom).               │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Resturile placentare   │  │
│           │sunt de departe cea mai│  │
│           │frecventă cauză a      │  │
│           │sângerării în lehuzia  │  │
│           │tardivă.*(6)           │  │
│           │Sângerarea tardivă pe  │  │
│           │cale vaginală la o     │  │
│           │lehuză după operaţie   │  │
│           │cezariană poate fi     │  │
│           │cauzată de dehiscenţa  │  │
│Argumentare│tranşei uterine.       │IV│
│           │Pseudoanevrismul de    │  │
│           │arteră uterină este un │  │
│           │diagnostic ce trebuie  │  │
│           │considerat după        │  │
│           │excluderea celorlalte, │  │
│           │în absenţa febrei/     │  │
│           │subfebrei, în absenţa  │  │
│           │durerii locale şi a    │  │
│           │subinvoluţiei uterine.*│  │
│           │(51-60)                │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │reexamineze pacienta   │  │
│Standard   │atent, clinic, şi      │C │
│           │trebuie să reevalueze  │  │
│           │documentele medicale   │  │
│           │completate la naştere. │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │În cele mai multe      │  │
│           │cazuri, examenul clinic│  │
│           │dă relaţii indirecte de│  │
│Argumentare│diagnostic pozitiv al  │IV│
│           │endometritei*(58) şi   │  │
│           │informează cu privire  │  │
│           │la integritatea        │  │
│           │aparatului genital.    │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │indice un bilanţ       │  │
│Standard   │biologic cât mai       │E │
│           │complet, incluzând     │  │
│           │coagulostatul.         │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Rezultatele analizelor │  │
│           │dau relaţii despre     │  │
│           │severitatea afecţiunii │  │
│           │şi ajută la confirmarea│  │
│Argumentare│/excluderea unora      │  │
│           │dintre afecţiunile care│  │
│           │intră în diagnosticul  │  │
│           │diferenţial            │  │
│           │(coagulopatii).        │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │indice de primă        │  │
│           │intenţie examinarea    │  │
│           │ecografică, cu dublu   │  │
│Standard   │abord, transabdominal  │C │
│           │şi transvaginal, ceea  │  │
│           │ce clarifică           │  │
│           │diagnosticul în cele   │  │
│           │mai multe cazuri.      │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Resturile placentare şi│  │
│           │polipii placentari pot │  │
│           │fi diagnosticate cu    │  │
│           │acurateţe ecografic,   │  │
│           │mai ales dacă se       │  │
│           │utilizează adiţional   │  │
│           │tehnici Doppler (color,│  │
│Argumentare│power, spectral,       │IV│
│           │high-definition).*(61, │  │
│           │62)                    │  │
│           │Evaluarea ecografică a │  │
│           │procesului inflamator  │  │
│           │endometrial şi a       │  │
│           │tranşei după cezariană │  │
│           │are o acurateţe mai    │  │
│           │scăzută.               │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Dacă pacienta este     │  │
│           │stabilă hemodinamic,   │  │
│           │medicul poate opta şi  │  │
│           │pentru alte            │  │
│Opţiune    │investigaţii           │E │
│           │imagistice: IRM, CT,   │  │
│           │angioRM, angioCT,      │  │
│           │arteriografie          │  │
│           │selectivă.             │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │În toate cazurile de   │  │
│           │hemoragie uterină      │  │
│           │tardivă postpartum, dar│  │
│           │mai ales dacă se       │  │
│           │suspectează resturi    │  │
│Recomandare│placentare sau boală   │E │
│           │trofoblastică          │  │
│           │gestaţională, medicului│  │
│           │îi este recomandat să  │  │
│           │indice dozarea în      │  │
│           │dinamică de beta-HCG   │  │
│           │seric (vezi Anexa 9).  │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Valorile beta-HCG în   │  │
│           │dinamică pot să        │  │
│Argumentare│sprijine diagnosticul  │  │
│           │şi ajută la            │  │
│           │monitorizarea evoluţiei│  │
│           │sub tratament.         │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

    6. CONDUITĂ
    6.1. Complicaţii infecţioase
    6.1.1. Prevenirea infecţiei puerperale - generalităţi conduită profilactică


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Poate fi indicată sau │   │
│           │nu toaletarea zonei   │   │
│Opţiune    │pubiene/perineale     │E  │
│           │înainte de naşterea   │   │
│           │vaginală.             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Nu există demonstraţia│   │
│           │beneficiilor          │   │
│           │bărbieririi de rutină │   │
│Argumentare│a zonei pubiene/      │   │
│           │perineale în          │   │
│           │prevenirea infecţiei  │   │
│           │la nivelul plăgii de  │   │
│           │epiziotomie.*(1)      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicului îi este     │   │
│           │recomandat să nu      │   │
│           │practice lavajul      │   │
│           │vaginal de rutină cu  │   │
│           │clorhexidine, în      │   │
│Recomandare│travaliu, la          │E  │
│           │pacientele purtătoare │   │
│           │de streptococ de grup │   │
│           │B, cu scopul de a     │   │
│           │preveni infecţia      │   │
│           │neonatală precoce cu  │   │
│           │acest germen.         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Nu s-au demonstrat    │   │
│           │efectele benefice ale │   │
│Argumentare│acestei tehnici în    │   │
│           │prevenţia sepsisului  │   │
│           │neonatal precoce.*(1) │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Pacientele însărcinate│   │
│           │şi lehuze trebuie     │   │
│           │informate cu privire  │   │
│           │la semnele şi         │   │
│Standard   │simptomele de infecţie│E  │
│           │a tractului genital,  │   │
│           │şi cu privire la      │   │
│           │metodele de prevenire │   │
│           │a transmisiei         │   │
│           │acestora.             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În sarcină şi lehuzie │   │
│           │trebuie menţinută o   │   │
│           │igienă strictă a      │   │
│           │regiunii vulvare şi   │   │
│Standard   │perineale (cu         │B  │
│           │toaletare amănunţită  │   │
│           │de cel puţin două ori/│   │
│           │zi), esenţială pentru │   │
│           │a preveni ascensiunea │   │
│           │germenilor virulenţi. │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Doar canalul vaginal  │   │
│           │desparte vulva şi     │   │
│           │perineul de           │   │
│           │extremitatea distală a│   │
│           │uterului. Germenii (ca│   │
│Argumentare│Escherichia colli, de │III│
│           │exemplu de la nivel   │   │
│           │rectal) pot           │   │
│           │ascensiona, iar la    │   │
│           │nivel uterin pot      │   │
│           │produce metrită.*(2)  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În lehuzia după       │   │
│           │naştere vaginală cu   │   │
│           │perineotomie,         │   │
│           │absorbantele vulvare  │   │
│           │trebuie să fie        │   │
│Standard   │sterile, şi trebuie   │E  │
│           │schimbate frecvent în │   │
│           │cursul zilei, şi      │   │
│           │obligatoriu după      │   │
│           │fiecare folosire a    │   │
│           │toaletei.             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │La externarea după    │   │
│           │naştere vaginală      │   │
│           │pacienta trebuie să   │   │
│           │primească informaţii  │   │
│           │despre menţinerea     │   │
│Standard   │corectă a igienei     │E  │
│           │vulvare şi perineale, │   │
│           │şi despre mecanismele │   │
│           │prin care germenii    │   │
│           │exogeni pot contamina │   │
│           │plaga perineală şi    │   │
│           │vaginul.              │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

6.1.2. Asepsia şi antisepsia


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Este contraindicat    │   │
│           │tuşeul vaginal dacă   │   │
│           │pacienta are membrane │   │
│           │rupte, şi este în     │   │
│           │afara travaliului, şi │   │
│           │dacă sunt prezente    │   │
│           │semnele de bunăstare  │   │
│           │fetală.               │   │
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │evite examinările     │   │
│           │frecvente, nenecesare,│   │
│Standard   │în cursul travaliilor │C  │
│           │de lungă durată, mai  │   │
│           │ales dacă pacienta are│   │
│           │membranele rupte.     │   │
│           │În faza de travaliu   │   │
│           │activ (perioada a II-a│   │
│           │a naşterii) se indică │   │
│           │practicarea examinării│   │
│           │digitale de rutină    │   │
│           │(tuşeu vaginal) la 4  │   │
│           │ore, la pacientele din│   │
│           │grupa de risc scăzut. │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Examinarea locală     │   │
│           │poate facilita        │   │
│Argumentare│ascensiunea germenilor│IV │
│           │la nivelul tractului  │   │
│           │genital superior.*(1, │   │
│           │2)                    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul va recomanda  │   │
│           │lavajul vaginal       │   │
│           │imediat înainte de    │   │
│           │operaţia cezariană, la│   │
│           │pacientele în travaliu│   │
│Recomandare│şi la cele cu membrane│B  │
│           │rupte, folosind       │   │
│           │soluţie de            │   │
│           │povidone-iodină, sau  │   │
│           │gluconat de           │   │
│           │clorhexidină.         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Soluţiile gluconat de │   │
│           │clorhexidină, cu      │   │
│           │concentraţii mici de  │   │
│           │alcool (4%) sunt      │   │
│Argumentare│sigure şi eficiente.  │III│
│           │Pot fi folosite la    │   │
│           │pacientele cu alergie │   │
│           │la soluţii iodurate   │   │
│           │sau la preferinţa     │   │
│           │medicului.            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │respecte regulile de  │   │
│           │asepsie şi antisepsie,│   │
│Standard   │atât la naşterea prin │C  │
│           │operaţie cezariană,   │   │
│           │cât şi la naşterea pe │   │
│           │cale vaginală.        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Nerespectarea normelor│   │
│           │de asepsie şi         │   │
│           │antisepsie reprezintă │   │
│Argumentare│una din cauzele cele  │IV │
│           │mai importante de     │   │
│           │infecţie puerperală.* │   │
│           │(3)                   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Dezinfectarea         │   │
│           │tegumentelor cu       │   │
│Standard   │soluţii dezinfectante │C  │
│           │înainte de operaţia   │   │
│           │cezariană este        │   │
│           │obligatorie.          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se pot folosi soluţii │   │
│           │alcoolice (sau soluţie│   │
│           │alcoolică de          │   │
│           │clorhexidină).        │   │
│           │Alegerea unui anumit  │   │
│           │agent antiseptic, a   │   │
│Argumentare│metodei de aplicare la│IV │
│           │nivelul tegumentelor  │   │
│           │înainte de operaţia   │   │
│           │cezariană trebuie     │   │
│           │bazată pe experienţa  │   │
│           │clinicianului, cost şi│   │
│           │disponibilitate.      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │De câte ori este      │   │
│           │posibil, este         │   │
│           │recomandat ca medicul │   │
│           │să nu practice        │   │
│           │extracţia manuală a   │   │
│Recomandare│placentei, ci să      │E  │
│           │permită delivrenţa    │   │
│           │naturală sau indusă   │   │
│           │medicamentos (inclusiv│   │
│           │în operaţia           │   │
│           │cezariană).           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate impune  │   │
│           │schimbarea mânuşilor  │   │
│           │la membrii echipei    │   │
│           │operatorii, între     │   │
│           │diferiţi timpi        │   │
│Opţiune    │operatori (mai ales   │E  │
│           │după deschiderea      │   │
│           │peretelui, înainte de │   │
│           │histerotomie sau      │   │
│           │înainte de            │   │
│           │histerorafie).        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│Standard   │consilieze lehuza cu  │E  │
│           │privire la igiena     │   │
│           │lactaţiei.            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Educaţia corectă a    │   │
│Argumentare│mamei privind igiena  │   │
│           │lactaţiei scade riscul│   │
│           │de infecţie a sânului.│   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

6.1.3. Profilaxia cu antibiotice


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Infecţiile cu         │   │
│           │streptococ de grup A  │   │
│Recomandare│diagnosticate în      │B  │
│           │cursul sarcinii       │   │
│           │trebuie tratate       │   │
│           │agresiv.              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │La aceeaşi grupă de   │   │
│           │vârstă, pacientele    │   │
│           │însărcinate au o      │   │
│           │incidenţă a           │   │
│           │infecţiilor invazive  │   │
│           │cu streptococ de grup │   │
│Argumentare│B de 2 ori mai mare   │III│
│           │faţă de cele în afara │   │
│           │sarcinii, iar lehuzele│   │
│           │- o incidenţă de 20 de│   │
│           │ori mai mare a        │   │
│           │infecţiilor invazive  │   │
│           │cu streptococ de grup │   │
│           │A şi B.*(5, 6, 7, 8)  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Din punct de vedere   │   │
│           │istoric, Streptococul │   │
│           │de grup A este un     │   │
│           │agent important în    │   │
│           │infecţiile puerperale │   │
│           │şi în sepsisul        │   │
│           │puerperal.            │   │
│           │Recent, incidenţa şi  │   │
│           │severitatea           │   │
│           │infecţiilor postpartum│   │
│           │a crescut, din motive │   │
│           │neclare.*(9-11)       │   │
│           │Există câţiva factori │   │
│           │epidemiologici        │   │
│           │implicaţi în riscul   │   │
│           │infecţiei cu          │   │
│           │streptococ de grup A  │   │
│           │şi în mortalitatea    │   │
│           │maternă postpartum    │   │
│           │legată de aceasta:    │   │
│           │calea de naştere,     │   │
│           │locul naşterii,       │   │
│           │expunerea la          │   │
│           │purtători, statusul   │   │
│           │imun caracteristic    │   │
│           │sarcinii,             │   │
│           │particularităţile     │   │
│           │gazdei, virulenţa     │   │
│           │tulpinii, răspunsul   │   │
│           │imun particular al    │   │
│           │ţesuturilor organelor │   │
│           │genitale.*(8, 12)     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │indice utilizarea     │   │
│           │profilaxiei           │   │
│           │antibiotice           │   │
│Standard   │intrapartum la        │C  │
│           │naşterile pe cale     │   │
│           │vaginală soldate cu   │   │
│           │rupturi perineale de  │   │
│           │gradele III şi IV.    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Administrarea         │   │
│           │intrapartum de        │   │
│           │antibiotice la        │   │
│           │naşterile pe cale     │   │
│Argumentare│vaginală soldate cu   │IV │
│           │rupturi perineale de  │   │
│           │gradul IV are efect de│   │
│           │protecţie împotriva   │   │
│           │infecţiilor locale.*  │   │
│           │(1,13)                │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Dacă se impune        │   │
│           │delivrenţa manuală,   │   │
│Recomandare│este recomandat       │E  │
│           │tratamentul antibiotic│   │
│           │profilactic sistemic  │   │
│           │intrapartum de rutină.│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │indice utilizarea     │   │
│           │profilaxiei           │   │
│           │antibiotice (doză     │   │
│           │unică) preoperatorii  │   │
│Standard   │la operaţia cezariană.│A  │
│           │Recomandarea este     │   │
│           │valabilă atât         │   │
│           │cezarienele elective, │   │
│           │cât şi la cele        │   │
│           │practicate în regim de│   │
│           │urgenţă.              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Profilaxia antibiotică│   │
│           │preoperatorie a redus │   │
│           │substanţial rata      │   │
│           │infecţiilor puerperale│   │
│           │după operaţia         │   │
│           │cezariană (unele      │   │
│           │studii arată o        │   │
│           │reducere cu până la   │   │
│Argumentare│70-80% a endometritei │Ib │
│           │puerperale). S-au     │   │
│           │observat atât         │   │
│           │reducerea endometritei│   │
│           │cât şi a infecţiilor  │   │
│           │parietale, atât în    │   │
│           │cezarienele de urgenţă│   │
│           │cât şi în cele        │   │
│           │elective.*(1,4,14-17) │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate opta    │   │
│           │pentru instituirea    │   │
│Opţiune    │terapiei cu           │B  │
│           │antibiotice cu 60 de  │   │
│           │minute înaintea       │   │
│           │operaţiei cezariene.  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Grupul de paciente cu │   │
│           │administrare după     │   │
│           │practicarea inciziei  │   │
│           │au durate de          │   │
│Argumentare│spitalizare           │IIa│
│           │semnificativ mai mari │   │
│           │faţă de cele tratate  │   │
│           │cu antibiotice înainte│   │
│           │de operaţia           │   │
│           │cezariană.*(1,14,18)  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate să      │   │
│           │folosească în         │   │
│           │profilaxia antibiotică│   │
│           │următoarea schema     │   │
│           │terapeutică: 2 g      │   │
│           │beta-lactamină -      │   │
│           │cefalosporină de      │   │
│           │generaţia I/penicilină│   │
│           │cu spectru larg, în   │   │
│Opţiune    │doză unică,           │B  │
│           │preoperator, la toate │   │
│           │pacientele, dacă      │   │
│           │pacienta nu prezintă  │   │
│           │alergii:              │   │
│           │- Ampicilina 2 g i.v. │   │
│           │- Cefazolina 2 g i.v. │   │
│           │sau                   │   │
│           │- Cefuroxin 1-2 g i.v.│   │
│           │- Cefotaxin 1 g i.v.  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Ampicilina*(19) şi    │   │
│           │cefalosporinele de    │   │
│           │generaţia I sunt      │   │
│           │ideale pentru         │   │
│           │profilaxia            │   │
│           │antibiotică,          │   │
│           │putându-se folosi şi  │   │
│           │cefalosporine de altă │   │
│           │generaţie.*(19, 20,   │   │
│           │21)                   │   │
│           │Beneficiile creşterii │   │
│           │dozelor la 3 g, la    │   │
│           │pacientele cu greutate│   │
│           │peste 120 Kg - nu au  │   │
│           │fost demonstrate.*(4, │   │
│           │14)                   │   │
│           │Se pare că            │   │
│           │cefalosporinele şi    │   │
│           │penicilinele au o     │   │
│           │eficacitate           │   │
│Argumentare│comparabilă în        │III│
│           │profilaxia            │   │
│           │complicaţiilor        │   │
│           │infecţioase imediate  │   │
│           │după operaţia         │   │
│           │cezariană.*(22)       │   │
│           │Există puţine date    │   │
│           │atât cu privire la    │   │
│           │efectele asupra       │   │
│           │nou-născuţilor, cât şi│   │
│           │cu privire la evoluţia│   │
│           │mamei pe termen lung. │   │
│           │Clinicianul trebuie să│   │
│           │ia în considerare     │   │
│           │rezistenţele          │   │
│           │bacteriene cunoscute  │   │
│           │în instituţia         │   │
│           │respectivă atunci când│   │
│           │decide schema de      │   │
│           │tratament             │   │
│           │profilactic.*(22)     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │La pacientele cu      │   │
│           │alergie semnificativă │   │
│           │(reacţie anafilactică,│   │
│           │angioedem, detresă    │   │
│           │respiratorie,         │   │
│           │urticarie) la         │   │
│           │beta-lactamine        │   │
│           │(penicilină,          │   │
│           │cefalosporine) medicul│   │
│           │poate opta pentru:    │   │
│Opţiune    │- Metronidazol 500 mg │B  │
│           │i.v.                  │   │
│           │SAU                   │   │
│           │- Clindamicină (900   │   │
│           │mg) în combinaţie cu  │   │
│           │Gentamicină (1,5 mg/  │   │
│           │kgc).*(14)            │   │
│           │Clindamicina poate fi │   │
│           │administrată cu sau   │   │
│           │fără Gentamicină în   │   │
│           │doză unică.           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │La operaţia cezariană │   │
│           │de urgenţă poate fi   │   │
│           │adăugată o perfuzie   │   │
│           │lentă cu azitromicină │   │
│Opţiune    │(durata perfuziei 1   │E  │
│           │oră) la schema        │   │
│           │standard de           │   │
│           │antibioterapie        │   │
│           │profilactică.         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │La operaţiile de lungă│   │
│           │durată (în care se    │   │
│           │depăşesc 4 ore de la  │   │
│           │administrarea dozei   │   │
│           │preoperatorii) sau    │   │
│           │dacă hemoragia        │   │
│           │intraoperatorie este  │   │
│Opţiune    │mare (estimată la     │C  │
│           │peste 1.500 ml)       │   │
│           │trebuie administrată  │   │
│           │intraoperator o doză  │   │
│           │suplimentară, din     │   │
│           │acelaşi antibiotic    │   │
│           │folosit la profilaxia │   │
│           │preoperatorie.*(14)   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │La pacientele obeze   │   │
│           │cărora li se practică │   │
│           │operaţia cezariană, şi│   │
│           │care au primit schema │   │
│           │standard de           │   │
│           │antibioterapie        │   │
│Recomandare│profilactică cu       │A  │
│           │cefalosporine, este   │   │
│           │recomandat tratamentul│   │
│           │postoperator, cu      │   │
│           │asociere de cefalexin │   │
│           │- metronidazol, pentru│   │
│           │48 de ore, i.v. sau   │   │
│           │oral.                 │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În comparaţie cu      │   │
│           │placebo, această      │   │
│           │schemă a scăzut rata  │   │
│Argumentare│infecţiilor plăgii    │Ib │
│           │postoperatorii în     │   │
│           │primele 30 de zile de │   │
│           │la operaţia           │   │
│           │cezariană.*(23)       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Este contraindicată   │   │
│           │profilaxia cu         │   │
│           │antibiotice în baza   │   │
│Recomandare│altor criterii        │C  │
│           │(istoric, criterii    │   │
│           │ecografice, cerclaj,  │   │
│           │lichid amniotic       │   │
│           │meconial).            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Beneficiile acesteia  │   │
│Argumentare│nu au fost            │IV │
│           │demonstrate.*(1,14)   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │La pacientele         │   │
│           │cunoscute ca fiind    │   │
│           │colonizate cu         │   │
│           │stafilococ auriu      │   │
│           │meticilino-rezistent  │   │
│           │(MRSA) la care se     │   │
│Opţiune    │practică operaţia     │E  │
│           │cezariană se poate    │   │
│           │adăuga o doză de      │   │
│           │vancomicină la schema │   │
│           │standard de           │   │
│           │antibioterapie        │   │
│           │profilactică.         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă          │   │
│           │tratamentul antibiotic│   │
│           │profilactic sistemic  │   │
│           │intrapartum la        │   │
│Recomandare│pacientele purtătoare │B  │
│           │de streptococ de grup │   │
│           │B, cu scopul de a     │   │
│           │preveni infecţia      │   │
│           │neonatală precoce cu  │   │
│           │acest germen.*(1)     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │La naşterile vaginale │   │
│           │spontane fără         │   │
│           │complicaţii, la       │   │
│           │naşterile vaginale la │   │
│           │care se practică      │   │
│           │intervenţii           │   │
│Opţiune    │instrumentale         │E  │
│           │necomplicate sau      │   │
│           │perineotomie          │   │
│           │profilactică - nu este│   │
│           │necesar tratamentul   │   │
│           │antibiotic profilactic│   │
│           │sistemic intrapartum. │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

6.1.4. Aspecte de tehnică chirurgicală


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Medicul poate opta     │  │
│           │pentru exteriorizarea  │  │
│Opţiune    │uterului din cavitatea │C │
│           │peritoneală pentru     │  │
│           │histerorafie, în timpul│  │
│           │operaţiei cezariene.   │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Histerorafia după      │  │
│           │exteriorizarea uterului│  │
│           │din cavitatea          │  │
│           │peritoneală nu         │  │
│           │influenţează frecvenţa │  │
│           │endometritei           │  │
│           │puerperale. Este       │  │
│           │necesară verificarea   │  │
│Argumentare│permeabilităţii        │IV│
│           │canalului cervical în  │  │
│           │operaţia cezariană     │  │
│           │pentru a preveni       │  │
│           │închiderea acestuia sau│  │
│           │prezenţa de resturi    │  │
│           │membranare sau         │  │
│           │cotiledonare la acest  │  │
│           │nivel.*(4, 24)         │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul poate opta     │  │
│Opţiune    │pentru histerorafia    │C │
│           │într-un strat sau în   │  │
│           │două straturi.         │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Între histerorafia     │  │
│           │într-un strat şi       │  │
│           │histerorafia în două   │  │
│           │straturi nu s-a        │  │
│Argumentare│constatat nici o       │IV│
│           │deosebire în ceea ce   │  │
│           │priveşte frecvenţa     │  │
│           │infecţiilor            │  │
│           │puerperale.*(24, 25)   │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul poate opta     │  │
│           │pentru toaletarea      │  │
│Opţiune    │stratului de ţesut     │A │
│           │subcutanat cu soluţie  │  │
│           │iodată sau betadină la │  │
│           │operaţia cezariană.    │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Nu au fost demonstrate │  │
│           │efecte benefice ale    │  │
│           │lavajului ţesutului    │  │
│           │subcutanat cu povidone │  │
│Argumentare│iodine intraoperator,  │Ib│
│           │în prevenţia           │  │
│           │infecţiilor plăgii după│  │
│           │operaţie cezariană.*   │  │
│           │(26)                   │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

6.1.5. Tratamentul curativ al infecţiilor vulvo-vagino-perineale


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Se recomandă ca       │   │
│           │medicul să asigure    │   │
│           │scoaterea firelor,    │   │
│           │debridarea, toaleta   │   │
│           │locală cu soluţii     │   │
│           │antiseptice în        │   │
│Recomandare│infecţiile plăgii de  │E  │
│           │epiziotomie (urmată de│   │
│           │refacerea chirurgicală│   │
│           │a perineului într-un  │   │
│           │timp secundar, atunci │   │
│           │când condiţiile locale│   │
│           │permit intervenţia).  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Asigurarea unei       │   │
│           │îngrijiri locale      │   │
│Argumentare│corecte este esenţială│   │
│           │pentru o evoluţie     │   │
│           │favorabilă.           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă ca       │   │
│Recomandare│medicul să indice     │C  │
│           │terapie cu antibiotice│   │
│           │cu spectru larg.      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Terapia cu antibiotice│   │
│           │cu spectru larg s-a   │   │
│           │dovedit utilă în      │   │
│           │refacerea precoce a   │   │
│Argumentare│perineului, iar în    │IV │
│           │unele forme           │   │
│           │nesupurative s-a      │   │
│           │dovedit suficientă.*  │   │
│           │(4)                   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă ca       │   │
│           │medicul să efectueze  │   │
│Recomandare│refacerea perineului  │B  │
│           │după dispariţia       │   │
│           │semnelor de infecţie. │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Refacerea precoce are │   │
│Argumentare│rezultate la fel de   │III│
│           │bune pe termen pe     │   │
│           │lung.*(13, 27-29)     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Pentru refacerea      │   │
│           │plăgii perineale      │   │
│           │dehiscente se         │   │
│Recomandare│recomandă             │B  │
│           │administrarea de      │   │
│           │antibiotic în doză    │   │
│           │unică.*(14)           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă ca în    │   │
│           │fasceita necrozantă   │   │
│           │medicul să efectueze  │   │
│           │tratamentul           │   │
│           │chirurgical cât mai   │   │
│Recomandare│precoce, sub protecţie│B  │
│           │antibiotică.          │   │
│           │În rupturile perineale│   │
│           │de gradul 4 se va     │   │
│           │adăuga şi pregătirea  │   │
│           │tubului digestiv.     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În fasceita           │   │
│           │necrozantă,           │   │
│           │mortalitatea este mult│   │
│Argumentare│mai mare în cazurile  │IIa│
│           │în intervenţia        │   │
│           │chirurgicală s-a      │   │
│           │efectuat la mai mult  │   │
│           │de 48 de ore.*(30,31) │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

6.1.6. Tratamentul curativ al infecţiilor plăgilor parietale după operaţie cezariană


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Se recomandă medicului│   │
│           │să practice           │   │
│           │deschiderea plăgii    │   │
│           │parietale, cu         │   │
│Recomandare│debridarea şi         │E  │
│           │asigurarea unui drenaj│   │
│           │chirurgical corect,   │   │
│           │sub protecţia unui    │   │
│           │antibiotic cu spectru │   │
│           │larg.                 │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Asigurarea unei       │   │
│           │îngrijiri locale      │   │
│Argumentare│corecte este esenţială│   │
│           │pentru o evoluţie     │   │
│           │favorabilă.           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În caz de fasceită    │   │
│           │necrozantă se         │   │
│Recomandare│recomandă medicului să│B  │
│           │practice tratamentul  │   │
│           │chirurgical, cât mai  │   │
│           │rapid.                │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În succesul           │   │
│           │tratamentului         │   │
│           │fasceitei necrozante  │   │
│           │este esenţial         │   │
│           │diagnosticul precoce, │   │
│           │tratamentul           │   │
│Argumentare│chirurgical agresiv cu│IIa│
│           │debridarea plăgii,    │   │
│           │terapia cu antibiotice│   │
│           │şi susţinerea         │   │
│           │pacientei, prin       │   │
│           │aplicarea de măsuri de│   │
│           │terapie intensivă.*   │   │
│           │(30,31)               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Dacă se suspectează   │   │
│           │sau se stabileşte     │   │
│           │diagnosticul de       │   │
│Opţiune    │fasceită necrozantă,  │C  │
│           │medicul poate opta    │   │
│           │pentru asocierea de   │   │
│           │Clindamicină şi       │   │
│           │beta-lactamine.       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Un studiu retrospectiv│   │
│           │pe 14 ani arată ca    │   │
│           │pacientele care au    │   │
│Argumentare│primit această        │IV │
│           │combinaţie de         │   │
│           │antibiotice au avut o │   │
│           │evoluţie mai bună.*   │   │
│           │(32)                  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În caz de fasceită    │   │
│           │necrozantă medicul    │   │
│           │poate opta pentru     │   │
│           │asocierea             │   │
│Opţiune    │aminoglicozide -      │C  │
│           │gentamicină - sau     │   │
│           │cefalosporine de      │   │
│           │generaţia a III-a cu  │   │
│           │metronidazol.         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Combinaţia            │   │
│           │aminoglicozide -      │   │
│           │gentamicină - sau     │   │
│           │cefalosporine de      │   │
│Argumentare│generaţia a III-a şi  │IV │
│           │metronidazol poate fi │   │
│           │recomandată în caz de │   │
│           │fasceită necrozantă.* │   │
│           │(33)                  │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

6.1.7. Tratamentul curativ al infecţiilor uterine


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │indice tratament      │   │
│Standard   │antibiotic în toate   │C  │
│           │cazurile suspectate   │   │
│           │de, sau confirmate cu │   │
│           │infecţie uterină.     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Ameliorarea apare în  │   │
│           │cazurile de infecţie  │   │
│           │uterină la 48-72 ore  │   │
│Argumentare│după instituirea      │IV │
│           │tratamentului         │   │
│           │antibiotic, în peste  │   │
│           │90% din cazuri.*(4)   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate să      │   │
│           │indice în cazurile de │   │
│           │infecţii uterine:     │   │
│           │- Antiinflamatoare    │   │
│           │- Anticoagulante      │   │
│           │parenterale           │   │
│           │- Antipiretice        │   │
│Opţiune    │- Efectuarea zilnică a│E  │
│           │toaletei              │   │
│           │vulvo-vaginale        │   │
│           │- Tratament de        │   │
│           │susţinere (echilibrare│   │
│           │hidroelectrolitică,   │   │
│           │nutriţională) acolo   │   │
│           │unde este cazul       │   │
│           │- Ocitocice.          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă ca       │   │
│           │medicul să indice una │   │
│           │din următoarele scheme│   │
│           │de tratament          │   │
│           │antibiotic în         │   │
│           │infecţiile uterine,   │   │
│           │până la obţinerea     │   │
│           │antibiogramei care    │   │
│           │permite tratamentul   │   │
│           │ţintit etiologic:     │   │
│           │- Ampicillină +       │   │
│           │Gentamicină           │   │
│Recomandare│- Clindamicină +      │B  │
│           │Gentamicină (terapie  │   │
│           │gold standard)        │   │
│           │- Clindamicină +      │   │
│           │Gentamicină+          │   │
│           │Ampicillină           │   │
│           │- Clindamicină +      │   │
│           │Aztreonam             │   │
│           │- Peniciline cu       │   │
│           │spectru larg          │   │
│           │- Cefalosporine       │   │
│           │- Imipenem +          │   │
│           │Cilastatin (în cazuri │   │
│           │selectate).           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │90% din infecţiile    │   │
│           │uterine consecutive   │   │
│           │unei naşteri pe cale  │   │
│           │vaginală vor răspunde │   │
│           │la Ampicillină +      │   │
│           │Gentamicină.*(1,4)    │   │
│           │În infecţiile uterine │   │
│           │după operaţie         │   │
│           │cezariană este        │   │
│           │necesară folosirea şi │   │
│           │a unui antibiotic cu  │   │
│           │acţiune pe anaerobi.* │   │
│           │(4)                   │   │
│           │Regimurile ce includ  │   │
│           │un antibiotic cu      │   │
│           │acţiune pe anaerobi   │   │
│           │penicilino-rezistenţi │   │
│           │sunt mai bune decât   │   │
│           │cele care nu includ un│   │
│           │asemenea antibiotic.* │   │
│Argumentare│(35, 36, 37)          │IIb│
│           │S-a demonstrat că     │   │
│           │asocierea Clindamicină│   │
│           │+ Gentamicină asigură │   │
│           │cel mai mare procent  │   │
│           │de succese.           │   │
│           │Regimurile ce includ  │   │
│           │un antibiotic cu      │   │
│           │acţiune pe anaerobi   │   │
│           │penicilino-rezistenţi │   │
│           │sunt mai bune decât   │   │
│           │cele care nu includ un│   │
│           │asemenea antibiotic.* │   │
│           │(37)                  │   │
│           │Nu sunt date cu       │   │
│           │privire la efectele   │   │
│           │adverse, referitor la │   │
│           │nici unul din         │   │
│           │regimurile            │   │
│           │antibiotice.*(35)     │   │
│           │Tratamentul oral nu   │   │
│           │este eficient.*(35)   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate să      │   │
│           │indice întreaga doză  │   │
│Opţiune    │de Gentamicină într-o │B  │
│           │singura administrare  │   │
│           │pe zi.                │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Gentamicina are       │   │
│           │aceeaşi eficienţă     │   │
│Argumentare│într-o singură        │III│
│           │administrare pe zi.*  │   │
│           │(36, 38)              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │efectueze controlul   │   │
│           │instrumental uterin   │   │
│Standard   │pentru evacuarea de   │C  │
│           │resturi membranare/   │   │
│           │placentare doar după  │   │
│           │dispariţia febrei.    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Golirea cavităţii     │   │
│           │uterine de resturi    │   │
│           │placentare şi/sau     │   │
│           │membranare trebuie    │   │
│Argumentare│precedată de          │IV │
│           │antibioterapie i.v.,  │   │
│           │şi este indicată numai│   │
│           │după ameliorarea      │   │
│           │fenomenelor           │   │
│           │inflamatorii.*(34)    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul controlului  │   │
│           │instrumental uterin   │   │
│           │practicat postpartum, │   │
│           │medicul trebuie să    │   │
│Standard   │indice profilaxia     │E  │
│           │antibiotică sau       │   │
│           │continuarea           │   │
│           │tratamentului         │   │
│           │antibiotic deja       │   │
│           │indicat.              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Controlul instrumental│   │
│           │postpartum la o lehuză│   │
│Argumentare│care prezintă infecţie│   │
│           │uterină este o manevră│   │
│           │invazivă, şi necesită │   │
│           │protecţie antibiotică.│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │efectueze             │   │
│           │histerectomia în caz  │   │
│           │de abces uterin,      │   │
│           │endomiometrită        │   │
│           │parenchimatoasă rebelă│   │
│Standard   │la tratament, gangrenă│C  │
│           │uterină, infecţie     │   │
│           │uterină cu dehiscenţa │   │
│           │tranşei de cezariană. │   │
│           │Intervenţia trebuie   │   │
│           │practicată într-o     │   │
│           │unitate de nivel II   │   │
│           │sau III.              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │efectueze             │   │
│           │histerectomia în      │   │
│           │aceste situaţii,      │   │
│           │pentru că tratamentul │   │
│Argumentare│medicamentos este     │IV │
│           │considerat            │   │
│           │insuficient, iar      │   │
│           │controlul instrumental│   │
│           │poate complica boala.*│   │
│           │(4, 34)               │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

6.1.8. Tratamentul curativ al infecţiilor para- şi periuterine


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │instituie tratament   │   │
│           │antibiotic şi         │   │
│Standard   │anticoagulant         │E  │
│           │(heparinoterapie) în  │   │
│           │toate cazurile de     │   │
│           │infecţie para-/       │   │
│           │periuterină.          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul unui abces   │   │
│           │pelvin, pe lângă      │   │
│           │terapia cu            │   │
│           │antibiotice, medicul  │   │
│           │trebuie să efectueze  │   │
│           │evacuarea abcesului   │   │
│Standard   │prin:                 │E  │
│           │- colpotomie          │   │
│           │sau                   │   │
│           │- intervenţie         │   │
│           │chirurgicală          │   │
│           │abdominală cu drenaj  │   │
│           │larg.*(4)             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă ca în    │   │
│           │formele nesupurative  │   │
│           │de infecţii para- şi  │   │
│           │periuterine, medicul  │   │
│Recomandare│să indice iniţial un  │B  │
│           │tratament conservator │   │
│           │(antibiotice, în regim│   │
│           │empiric) (vezi Anexele│   │
│           │6 şi 7).              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În majoritatea        │   │
│           │formelor nesupurative │   │
│           │de infecţii para- şi  │   │
│           │periuterine (de ex.   │   │
│           │forma edematoasă a    │   │
│           │flegmonului) -        │   │
│Argumentare│tratamentul           │III│
│           │medicamentos          │   │
│           │(antibiotic,          │   │
│           │heparinoterapie, AINS)│   │
│           │este suficient pentru │   │
│           │a se asigura remisia  │   │
│           │acestora.*(34)        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │indice în             │   │
│           │pelviperitonite:      │   │
│           │- tratament antibiotic│   │
│           │şi                    │   │
│           │- tratament de        │   │
│Standard   │susţinere şi          │C  │
│           │reechilibrare         │   │
│           │hidroelectrolitică iar│   │
│           │în plus, în formele   │   │
│           │abcedate:             │   │
│           │- intervenţie         │   │
│           │chirurgicală cu drenaj│   │
│           │larg.*(34)            │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

6.1.9. Tratamentul curativ al peritonitei puerperale


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │intervină chirurgical  │  │
│           │imediat ce peritonita a│  │
│           │fost diagnosticată, şi │  │
│           │să practice:           │  │
│Standard   │- extirparea sursei de │C │
│           │infecţie               │  │
│           │- aspiraţia/evacuarea  │  │
│           │lichidului peritoneal  │  │
│           │infectat;              │  │
│           │- drenajul cavităţii   │  │
│           │abdominale.            │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Excluderea focarului   │  │
│           │infecţios este un      │  │
│           │principiu de bază al   │  │
│           │chirurgiei             │  │
│Argumentare│peritonitelor          │IV│
│           │generalizate. Din      │  │
│           │lichidul aspirat se va │  │
│           │efectua cultură şi     │  │
│           │antibiogramă.*(34)     │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

6.1.10. Tratamentul curativ al sepsisul şi al socului septic în lehuzie
6.1.10.1. Suprimarea focarului septic


┌───────────┬────────────────────────┬─┐
│           │Medicul trebuie să      │ │
│Standard   │asigure suprimarea      │E│
│           │focarului septic.       │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Suprimarea focarului    │ │
│           │septic va asigura o     │ │
│Argumentare│evoluţie mai bună a     │ │
│           │pacientei, prin         │ │
│           │excluderea sursei de    │ │
│           │septicemie.             │ │
└───────────┴────────────────────────┴─┘

6.1.10.2. Măsuri de terapie intensivă


┌───────────┬────────────────────────┬─┐
│           │Medicul trebuie să      │ │
│           │recomande transferul    │ │
│           │pacientei în serviciul  │ │
│           │de terapie intensivă,   │ │
│Recomandare│dacă sunt prezente semne│E│
│           │de şoc sau dacă este    │ │
│           │prezentă disfuncţia unui│ │
│           │organ, sau dacă acestea │ │
│           │apar/reapar pe parcursul│ │
│           │evoluţiei.              │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │În sepsisul sever,      │ │
│           │medicul trebuie să      │ │
│Standard   │colaboreze cu medicul   │E│
│           │ATI - pentru instituirea│ │
│           │măsurilor de terapie    │ │
│           │intensivă.              │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Dacă pacienta are valori│ │
│           │tensionale mici şi/sau  │ │
│           │lactat seric peste 4    │ │
│           │mmol/l se vor administra│ │
│           │iniţial minim 20 ml/kgc │ │
│           │soluţii cristaloide.    │ │
│Standard   │Dacă pacienta nu        │E│
│           │răspunde la remontarea  │ │
│           │volemică iniţială se vor│ │
│           │administra substanţe    │ │
│           │vasopresoare, pentru a  │ │
│           │se menţine o TA medie   │ │
│           │peste 65 mmHg.          │ │
└───────────┴────────────────────────┴─┘

6.1.10.3. Terapia cu antibiotice


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │În lehuzie, durerea   │   │
│           │abdominală, febra     │   │
│           │peste 38ºC şi/sau     │   │
│Standard   │tahicardia peste 90   │B  │
│           │bpm reprezintă        │   │
│           │indicaţii pentru      │   │
│           │terapia cu antibiotice│   │
│           │i.v.                  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Este importantă viteza│   │
│           │de instalare a        │   │
│           │simptomelor şi a      │   │
│           │semnelor de           │   │
│Argumentare│deteriorare.          │III│
│           │Administrarea precoce │   │
│           │a antibioticelor poate│   │
│           │avea un rol crucial în│   │
│           │evoluţia pacientei.*  │   │
│           │(6)                   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │indice tratamentul    │   │
│           │antibiotic conform    │   │
│           │antibiogramei.        │   │
│           │Până la obţinerea     │   │
│           │acesteia trebuie      │   │
│Standard   │administrate rapid (în│B  │
│           │interval de o oră de  │   │
│           │la diagnostic),       │   │
│           │regimuri de           │   │
│           │antibiotice multiple, │   │
│           │în doze mari, cu      │   │
│           │spectru larg (vezi    │   │
│           │Anexele 6 şi 7).      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Imediat ce infecţia a │   │
│           │devenit sistemică, în │   │
│Argumentare│lipsa tratamentului,  │III│
│           │starea lehuzei se     │   │
│           │poate deteriora extrem│   │
│           │de rapid.*(5, 6, 39)  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Combinaţiile          │   │
│           │piperacillină/        │   │
│           │tazobactam/carbapenem │   │
│           │cu clindamicină sunt  │   │
│Opţiune    │dintre cele cu cel mai│E  │
│           │larg spectru,         │   │
│           │recomandabile în      │   │
│           │tratamentul sepsisului│   │
│           │sever.                │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Dacă pacienta este    │   │
│           │diagnosticată cu      │   │
│           │infecţie cu MRSA, sau │   │
│Opţiune    │există o suspiciune   │E  │
│           │înaltă de infecţie    │   │
│           │MRSA, se poate adăuga │   │
│           │vancomicină până la   │   │
│           │aflarea rezistenţelor.│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │cunoască limitările   │   │
│           │celor mai folosite    │   │
│Standard   │regimuri de           │E  │
│           │antibiotice şi        │   │
│           │acţiunea acestora     │   │
│           │(vezi Anexa 7).       │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

6.1.10.4. Tratamentul antiinflamator


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Se recomandă ca medicul│  │
│           │să nu instituie        │  │
│Recomandare│tratament              │A │
│           │antiinflamator în      │  │
│           │sepsis.                │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Nu a fost demonstrat   │  │
│           │nici un beneficiu al   │  │
│Argumentare│tratamentului          │Ib│
│           │antiinflamator în      │  │
│           │sepsis.*(6, 40-42)     │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

6.1.10.5. Tratamentul anticoagulant


┌───────┬────────────────────────────┬─┐
│       │Medicul poate opta pentru   │ │
│       │administrarea               │ │
│       │heparinoterapiei la         │ │
│Opţiune│pacientele cu tulburări de  │E│
│       │coagulare sepsis/şoc septic,│ │
│       │după consultarea cu medicul │ │
│       │de terapie intensivă.       │ │
└───────┴────────────────────────────┴─┘

6.1.11. Tratamentul profilactic al infecţiilor la nivelul sânului


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │încurajeze contactul  │   │
│           │vizual cât mai precoce│   │
│Standard   │după naştere între    │E  │
│           │mamă şi nou-născut, şi│   │
│           │dacă este posibil -   │   │
│           │atingerea fizică      │   │
│           │dintre ei.            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │cunoască cei mai      │   │
│           │importanţi factori de │   │
│           │risc pentru           │   │
│           │dificultăţi în        │   │
│           │demararea procesului  │   │
│           │fiziologic de alăptare│   │
│           │şi pentru apariţia    │   │
│           │mastitei, ceea ce     │   │
│           │permite selectarea    │   │
│           │celor modificabili şi │   │
│           │strategii adecvate în │   │
│           │prevenţie:            │   │
│           │- Intervalul mare de  │   │
│           │separare între mamă şi│   │
│           │nou-născut, intervalul│   │
│           │mare între naştere şi │   │
│           │primul supt           │   │
│           │- Naşterea prin       │   │
│           │operaţie cezariană    │   │
│           │- Antibioterapia      │   │
│           │peripartum            │   │
│           │- Analgezia peridurală│   │
│           │intrapartum           │   │
│           │- Infecţiile          │   │
│           │tegumentare peripartum│   │
│           │- Anemia, dar şi      │   │
│           │suplimentele de fier  │   │
│           │(care stimulează      │   │
│           │creşterea şi virulenţa│   │
│           │stafilococului auriu) │   │
│           │- Istoricul de mastită│   │
│Standard   │la naşterea precedentă│E  │
│           │- Istoricul familial  │   │
│           │de mastită            │   │
│           │- Medicaţia           │   │
│           │antifungică în timpul │   │
│           │alăptării             │   │
│           │- Folosirea de topice │   │
│           │local (unguente)      │   │
│           │- Folosirea pompelor  │   │
│           │de muls               │   │
│           │- Deficitele în       │   │
│           │cunoaşterea tehnicii  │   │
│           │de alăptare           │   │
│           │- Alimentaţia mixtă   │   │
│           │(cu formule de lapte  │   │
│           │praf), şi oferta      │   │
│           │disproporţionată (mai │   │
│           │frecvent în exces, dar│   │
│           │şi oferta             │   │
│           │insuficientă) a       │   │
│           │suplimentelor de lapte│   │
│           │praf                  │   │
│           │- Prezenţa de fren    │   │
│           │lingual la nou-născut │   │
│           │- Vârsta mică a       │   │
│           │nou-născutului (riscul│   │
│           │scade pe măsura       │   │
│           │trecerii timpului),   │   │
│           │icterul neonatal,     │   │
│           │hipoglicemia          │   │
│           │nou-născutului        │   │
│           │- Mameloanele         │   │
│           │ombilicate.           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │încurajeze igiena     │   │
│           │riguroasă a mâinilor, │   │
│           │a sânilor (a          │   │
│           │mameloanelor) în      │   │
│           │lehuzie, şi în special│   │
│Standard   │în lehuzia imediată.  │E  │
│           │De asemenea, trebuie  │   │
│           │să recomande          │   │
│           │dezinfectarea/        │   │
│           │sterilizarea frecventă│   │
│           │a echipamentelor de   │   │
│           │muls/a pompelor       │   │
│           │utilizate de mame.    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Stafilococul auriu    │   │
│           │este un germene       │   │
│           │comensual, frecvent   │   │
│           │întâlnit, prezent în  │   │
│           │multe instituţii      │   │
│           │spitaliceşti.         │   │
│           │Importanţa igienei    │   │
│           │mâinilor este         │   │
│Argumentare│crucială.*(44-46)     │   │
│           │Acest lucru este      │   │
│           │valabil atât pentru   │   │
│           │personalul medical,   │   │
│           │cât şi pentru noile   │   │
│           │mame şi pentru        │   │
│           │familiile lor. Şi     │   │
│           │echipamentele de muls │   │
│           │pot reprezenta o sursă│   │
│           │de contaminare.       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │încurajeze evacuarea  │   │
│Recomandare│sânului dacă sunt     │C  │
│           │prezente semne de     │   │
│           │angorjare sau semne   │   │
│           │inflamatorii locale.  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Pentru că staza       │   │
│           │laptelui la nivelul   │   │
│           │sânului este în cele  │   │
│           │mai multe cazuri      │   │
│           │factorul de iniţiere  │   │
│           │în mastita de         │   │
│           │lactaţie, cel mai     │   │
│           │important pas în      │   │
│           │profilaxia acesteia   │   │
│Argumentare│este evacuarea        │IV │
│           │eficientă şi la       │   │
│           │intervale mici de timp│   │
│           │ale acestuia.*(43, 44)│   │
│           │În cele mai multe     │   │
│           │cazuri educaţia şi    │   │
│           │informarea mamei cu   │   │
│           │privire la tehnicile  │   │
│           │adecvate este         │   │
│           │suficientă.           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Dacă mama nu poate    │   │
│           │continua alăptarea,   │   │
│Recomandare│medicul trebuie să    │B  │
│           │încurajeze evacuarea  │   │
│           │sânului, manual sau cu│   │
│           │ajutorul pompelor.    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Oprirea bruscă a      │   │
│Argumentare│alăptării creşte      │III│
│           │riscul de dezvoltare a│   │
│           │abceselor.*(44)       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Adiţional la manevrele│   │
│           │de evacuare a         │   │
│Opţiune    │laptelui, medicul     │E  │
│           │poate recomanda       │   │
│           │tratament antibiotic. │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

6.1.12. Tratamentul curativ al infecţiilor la nivelul sânului


┌───────────┬────────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să      │   │
│           │încurajeze continuarea  │   │
│Standard   │alăptării în caz de     │B  │
│           │mastită acută de        │   │
│           │lactaţie.               │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │Antibioterapia precoce  │   │
│           │şi continuarea alăptării│   │
│           │este suficientă pentru  │   │
│           │prevenirea abceselor    │   │
│           │mamare.*(47)            │   │
│           │Nu este demonstrat nici │   │
│Argumentare│un efect advers asupra  │III│
│           │nou-născutului, dacă    │   │
│           │acesta este             │   │
│           │normoponderal şi        │   │
│           │sănătos, dacă se        │   │
│           │continuă alăptarea în   │   │
│           │caz de mastită de       │   │
│           │lactaţie.*(48)          │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │Deşi în cele mai multe  │   │
│           │cazuri mastita de       │   │
│           │lactaţie nu impune      │   │
│           │internarea în spital,   │   │
│           │medicul o poate         │   │
│Opţiune    │recomanda în cazurile   │E  │
│           │severe, dacă se impune  │   │
│           │tratament i.v. cu       │   │
│           │antibiotice sau dacă    │   │
│           │lehuza nu are           │   │
│           │posibilitatea de a fi   │   │
│           │ajutată la domiciliu.   │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │În caz de mastită de    │   │
│           │lactaţie, este          │   │
│           │favorabilă organizarea  │   │
│Opţiune    │sistemului "rooming-in" │E  │
│           │(în care mama se află în│   │
│           │aceeaşi încăpere cu     │   │
│           │noul-născut).           │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă analgezia  │   │
│Recomandare│cu antiinflamatoare     │B  │
│           │nesteroidiene, de tipul │   │
│           │Ibuprofen.              │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │Ibuprofenul are efecte  │   │
│           │mai benefice în         │   │
│           │simptomele inflamatorii │   │
│           │decât antalgicele       │   │
│           │simple. Ibuprofenul nu a│   │
│Argumentare│fost detectat în        │III│
│           │secreţia lactată la doze│   │
│           │până la 1,6 g/zi, şi    │   │
│           │este considerat         │   │
│           │compatibil cu alăptarea │   │
│           │naturală.*(49)          │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │Dacă simptomele nu se   │   │
│           │remit prin măsuri       │   │
│           │conservatoare în 12-24  │   │
│Recomandare│de ore, medicul trebuie │C  │
│           │să indice               │   │
│           │antibioterapie. Este de │   │
│           │preferat o schemă cu    │   │
│           │acţiune pe stafilococ.  │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │Stafilococul auriu      │   │
│           │penicilino-rezistent    │   │
│           │este cel mai frecvent   │   │
│           │sursa infecţiei.*(45,48,│   │
│           │50-52) Mai rar, poate fi│   │
│           │implicat Streptococul şi│   │
│Argumentare│Escherichia coli.       │IV │
│           │Nu există trialuri      │   │
│           │controlate randomizate  │   │
│           │care să demonstreze     │   │
│           │beneficiile             │   │
│           │antibioterapiei în      │   │
│           │mastita acută de        │   │
│           │lactaţie.*(53)          │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │De preferat, medicul    │   │
│           │trebuie să indice în    │   │
│           │infecţiile sânului      │   │
│           │droguri                 │   │
│           │penicilinazo-rezistente,│   │
│           │ca dicloxacilina sau    │   │
│           │flucoxacilina 500 mgx4/ │   │
│           │zi, oral.               │   │
│           │Alte opţiuni sunt:      │   │
│           │- Clindamicină          │   │
│           │- Oxacilină             │   │
│           │- Benzilpenicillină     │   │
│           │- Eritromicină          │   │
│Recomandare│- Cefalosporină –       │B  │
│           │Cefalexin               │   │
│           │iar în caz de           │   │
│           │rezistenţă:             │   │
│           │- Vancomicină           │   │
│           │Dacă se obţine          │   │
│           │antibiograma la cultura │   │
│           │din secreţia lactată,   │   │
│           │medicaţia va fi dirijată│   │
│           │conform acesteia (vezi  │   │
│           │Anexa 10). A priori,    │   │
│           │este recomandabilă      │   │
│           │terapia pentru 10-14    │   │
│           │zile.                   │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │Dicloxacilina şi        │   │
│           │flucoxacilina sunt de   │   │
│           │primă intenţie.         │   │
│           │Dicloxacilina pare a    │   │
│           │avea mai puţine efecte  │   │
│           │adverse hepatice faţă de│   │
│           │flucoxacilină.*(44)     │   │
│           │Oxacilina,              │   │
│           │Benzilpenicilina,       │   │
│           │Eritromicina acţionează │   │
│           │eficient pe flora       │   │
│           │întâlnită în cele mai   │   │
│           │multe din infecţiile    │   │
│           │sânului. În caz de      │   │
│           │rezistenţă, se recomandă│   │
│Argumentare│Vancomicina.*(14,51, 54)│III│
│           │Cefalosporinele sunt    │   │
│           │considerate antibiotice │   │
│           │de linia a doua, având  │   │
│           │un spectru foarte larg. │   │
│           │Cefalexinul are         │   │
│           │siguranţă la pacientele │   │
│           │alergice la peniciline, │   │
│           │dar Clindamicina este   │   │
│           │preferată în cazurile   │   │
│           │severe la acest grup de │   │
│           │paciente.*(54, 55)      │   │
│           │Nu există trialuri      │   │
│           │controlate în ceea ce   │   │
│           │priveşte durata optimă a│   │
│           │terapiei cu             │   │
│           │antibiotice.*(44)       │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │În cazurile de abces    │   │
│           │mamar ce succedă mastita│   │
│           │acută, medicul trebuie  │   │
│           │să indice tratamentul   │   │
│           │considerând că agentul  │   │
│Recomandare│etiologic este o tulpină│B  │
│           │de stafilococ auriu     │   │
│           │pelicilinazo-rezistent  │   │
│           │sau MRSA, numit şi      │   │
│           │stafilococ auriu        │   │
│           │oxacilino-rezistent     │   │
│           │(vezi Anexa 10).        │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │Aceste tulpini de       │   │
│           │stafilococ au fost      │   │
│Argumentare│izolate în majoritatea  │IIb│
│           │cazurilor de mastită şi │   │
│           │abcese mamare.*(4,      │   │
│           │56-60)                  │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate asocia    │   │
│           │tratament împotriva     │   │
│Opţiune    │candidozei, în cazul    │E  │
│           │tratamentelor prelungite│   │
│           │cu antibiotice.         │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă ca medicul │   │
│Recomandare│să practice tratamentul │C  │
│           │chirurgical al abcesului│   │
│           │mamar diagnosticat.     │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │Tratamentul chirurgical │   │
│           │(incizie în zona de     │   │
│           │maximă fluctuenţă,      │   │
│           │debridare, drenaj) este │   │
│Argumentare│recomandat pentru o     │IV │
│           │evoluţie favorabilă, mai│   │
│           │ales în abcesele mamare │   │
│           │voluminoase sau         │   │
│           │multiple.*(4, 44, 51)   │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să      │   │
│           │indice continuarea      │   │
│Standard   │tratamentului cu        │B  │
│           │antibiotice după        │   │
│           │tratamentul             │   │
│           │chirurgical.*(44)       │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │Chiar dacă se evacuează │   │
│Argumentare│chirurgical colecţia,   │III│
│           │tratamentul antibiotic  │   │
│           │este benefic.           │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate opta în   │   │
│           │cazul abcesului mamar   │   │
│           │pentru puncţie          │   │
│Opţiune    │evacuatorie ghidată     │B  │
│           │ecografic, sub anestezie│   │
│           │locală. Manevra poate fi│   │
│           │practicată de mai multe │   │
│           │ori.                    │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │Eficienţa de 80-90% îl  │   │
│Argumentare│recomandă în aceeaşi    │IIb│
│           │măsură cu tratamentul   │   │
│           │chirurgical.*(61-69)    │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │Alăptarea naturală poate│   │
│           │fi permisă şi după      │   │
│           │drenajul chirurgical la │   │
│           │sânul afectat, dar      │   │
│           │tehnica de alăptare     │   │
│Opţiune    │trebuie modificată,     │E  │
│           │astfel încât gura       │   │
│           │sugarului să nu vină în │   │
│           │contact direct cu       │   │
│           │drenajul purulent sau cu│   │
│           │ţesuturile infectate.   │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │În mastita acută, atunci│   │
│           │când alăptarea este     │   │
│           │imposibilă la sânul     │   │
│           │afectat, medicul poate  │   │
│Opţiune    │să indice şi alăptarea  │C  │
│           │numai la sânul          │   │
│           │neafectat, iar sânul    │   │
│           │afectat să fie golit    │   │
│           │mecanic (mulgere,       │   │
│           │pompă).                 │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │Evacuarea sânului este  │   │
│Argumentare│importantă pentru o     │IV │
│           │evoluţie favorabilă a   │   │
│           │mastitei.*(4)           │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │În cazuri severe,       │   │
│           │selectate, medicul poate│   │
│Opţiune    │să indice ablactarea    │E  │
│           │pacientelor cu abces    │   │
│           │mamar.                  │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate să opteze │   │
│           │în ablactarea           │   │
│Opţiune    │pacientelor cu mastită  │E  │
│           │acută sau abces mamar   │   │
│           │pentru Bromcriptină,    │   │
│           │Cabergolină.            │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │Toate produsele asigură │   │
│           │în aceeaşi măsură       │   │
│Argumentare│suprimarea lactaţiei,   │   │
│           │dar în intervale de timp│   │
│           │diferite.               │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │Autorii ghidului propun │   │
│           │o abordare secvenţială  │   │
│Opţiune    │în managementul         │E  │
│           │infecţiilor sânului în  │   │
│           │lehuzie (vezi Anexa 8). │   │
└───────────┴────────────────────────┴───┘

6.2. Depresia postpartum


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │În formele fiziologice │  │
│           │şi borderline de       │  │
│           │depresie postpartum    │  │
│           │medicul trebuie să     │  │
│           │asigure:               │  │
│Recomandare│- educarea pacientei cu│C │
│           │privire la îngrijirea  │  │
│           │copilului              │  │
│           │- solicitarea          │  │
│           │sprijinului familial   │  │
│           │- psihoterapie.        │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Majoritatea pacientelor│  │
│           │nu au nevoie de        │  │
│           │evaluare psihiatrică,  │  │
│Argumentare│ci doar de sprijin     │IV│
│           │psihologic şi de       │  │
│           │educaţie în privinţa   │  │
│           │îngrijirii copilului.* │  │
│           │(70-73)                │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │În formele de depresie │  │
│           │care par a depăşi      │  │
│           │normalul, după         │  │
│           │consultarea cu un      │  │
│Recomandare│psiholog, se recomandă │C │
│           │medicului obstetrician │  │
│           │să indice efectuarea   │  │
│           │unui consult           │  │
│           │psihiatric.            │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │O parte din depresiile │  │
│           │medii şi severe sunt   │  │
│           │secundare unei         │  │
│Argumentare│afecţiuni psihice      │IV│
│           │preexistente, făcând   │  │
│           │necesară evaluarea şi  │  │
│           │tratamentul            │  │
│           │psihiatric.*(72, 73)   │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

6.3. Hemoragiile tardive postpartum (Hemoragiile secundare postpartum)


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Managementul trebuie   │  │
│           │modulat în funcţie de  │  │
│           │etiologie.             │  │
│           │Medicul trebuie să ştie│  │
│           │că în unele cazuri,    │  │
│           │factorii etiologici    │  │
│           │sunt intricaţi: de     │  │
│Standard   │exemplu, subinvoluţia  │E │
│           │uterină poate fi       │  │
│           │izolată, sau poate     │  │
│           │însoţi endometrita/    │  │
│           │resturile placentare.  │  │
│           │Pentru managementul    │  │
│           │endometritei - vezi    │  │
│           │Cap. Conduita în       │  │
│           │infecţiile uterului.   │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │În funcţie de cauza    │  │
│           │suspectată a           │  │
│           │hemoragiei, medicul să │  │
│Opţiune    │indice tratament       │C │
│           │medical cu antibiotice,│  │
│           │uterotonice (oxitocin  │  │
│           │sau prostaglandine),*  │  │
│           │(81) antiinflamatoare. │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul trebuie să nu  │  │
│           │indice administrarea de│  │
│           │maleat de ergometrină  │  │
│           │la lehuzele cu:        │  │
│           │- hipertensiune indusă │  │
│Standard   │de sarcină             │C │
│           │- eclampsie            │  │
│           │- hipertensiune        │  │
│           │preexistentă sarcinii  │  │
│           │- angină pectorală     │  │
│           │- boli vasculare       │  │
│           │obliterante periferice.│  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Există riscul          │  │
│           │accidentelor vasculare │  │
│           │hipertensive induse de │  │
│           │maleat de ergometrină  │  │
│           │la pacientele cu       │  │
│Argumentare│hipertensiune indusă de│IV│
│           │sarcină, eclampsie sau │  │
│           │boli cardiace sau      │  │
│           │hipertensiune          │  │
│           │preexistentă sarcinii.*│  │
│           │(96)                   │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │În funcţie de dotarea  │  │
│           │disponibilă a unităţii,│  │
│           │în cazuri selectate, se│  │
│           │poate oferi embolizarea│  │
│Opţiune    │arterelor uterine, cu  │C │
│           │scopul de a controla   │  │
│           │sângerarea, mai ales   │  │
│           │dacă aceasta este      │  │
│           │importantă.            │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Embolizarea arterelor  │  │
│           │uterine a devenit o    │  │
│           │tehnică sigură şi      │  │
│           │eficientă în           │  │
│Argumentare│tratamentul hemoragiei │IV│
│           │postpartum, şi are     │  │
│           │avantajul că permite   │  │
│           │prezervare             │  │
│           │fertilităţii.*(78, 87, │  │
│           │88, 95)                │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │În cazuri mai puţin    │  │
│           │severe, în care se     │  │
│           │suspectează atonia     │  │
│           │secundară, se poate    │  │
│Opţiune    │opta pentru montarea   │E │
│           │unui balon Bakri.      │  │
│           │Manevra impune         │  │
│           │experienţă.*(90, 93,   │  │
│           │94, 97, 98)            │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Atunci când explorările│  │
│           │sugerează prezenţa unui│  │
│           │rest placentar sau a   │  │
│           │unui polip placentar,  │  │
│           │iar hemoragia nu este  │  │
│Opţiune    │abundentă, se poate    │E │
│           │propune rezecţia       │  │
│           │perhisteroscopică, dacă│  │
│           │este disponibil un     │  │
│           │operator experimentat.*│  │
│           │(79, 82-84)            │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Atunci când explorările│  │
│           │sugerează prezenţa unui│  │
│           │rest placentar sau a   │  │
│           │unui polip placentar,  │  │
│           │dacă nu există         │  │
│           │condiţiile necesare    │  │
│           │pentru a interveni     │  │
│           │perhisteroscopic,      │  │
│           │medicul poate proceda  │  │
│Opţiune    │la controlul           │C │
│           │instrumental al        │  │
│           │cavităţii uterine:     │  │
│           │chiuretaj uterin,      │  │
│           │clasic sau aspirativ,  │  │
│           │de preferat sub control│  │
│           │ecografic, materialul  │  │
│           │extras fiind trimis    │  │
│           │pentru examinare       │  │
│           │histopatologică.       │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Controlul instrumental │  │
│           │opreşte o hemoragie    │  │
│           │abundentă şi evacuează │  │
│Argumentare│resturile placentare   │IV│
│           │sau un polip placentar │  │
│           │ce pot întreţine       │  │
│           │sângerarea.*(4)        │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │În cazurile în care    │  │
│           │hemoragia este         │  │
│           │refractară la metodele │  │
│           │conservatoare, sau dacă│  │
│           │este abundentă/        │  │
│           │repetitivă, dacă nu    │  │
│           │sunt disponibile alte  │  │
│           │metode de tratament sau│  │
│           │dacă starea pacientei  │  │
│           │nu permite transportul │  │
│           │într-o unitate         │  │
│Opţiune    │superioară, medicul    │E │
│           │poate opta pentru      │  │
│           │ligaturi vasculare,    │  │
│           │prin abord chirurgical │  │
│           │deschis, clasic.       │  │
│           │Aceasta poate fi şi    │  │
│           │prima opţiune, dacă    │  │
│           │hemoragia este         │  │
│           │abundentă şi dacă      │  │
│           │planificarea familială │  │
│           │nu este încheiată în   │  │
│           │cazul respectiv.       │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │În cazurile în care    │  │
│           │hemoragia este         │  │
│           │refractară la metodele │  │
│           │conservatoare, sau dacă│  │
│           │este abundentă/        │  │
│           │repetitivă, dacă nu    │  │
│           │sunt disponibile alte  │  │
│           │metode de tratament sau│  │
│           │dacă starea pacientei  │  │
│Opţiune    │nu permite transportul │E │
│           │într-o unitate         │  │
│           │superioară, medicul    │  │
│           │poate opta pentru      │  │
│           │histerectomia totală.  │  │
│           │Aceasta poate fi şi    │  │
│           │prima opţiune, dacă    │  │
│           │planificarea familială │  │
│           │este încheiată în cazul│  │
│           │respectiv.             │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Autorii ghidului propun│  │
│           │o abordare secvenţială │  │
│Opţiune    │în managementul        │E │
│           │hemoragiilor secundare │  │
│           │în lehuzie (vezi Anexa │  │
│           │9).                    │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

6.4. Contracepţia postpartum


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │explice pacientei că  │   │
│           │fertilitatea se       │   │
│           │restabileşte          │   │
│Standard   │postpartum la         │C  │
│           │intervale de timp     │   │
│           │dificil de estimat şi │   │
│           │să sublinieze         │   │
│           │importanţa spaţierii  │   │
│           │corecte a sarcinilor. │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Ovulaţiile spontane se│   │
│           │reinstaurează la      │   │
│           │intervale diferite    │   │
│           │postpartum. În multe  │   │
│           │cazuri se produc      │   │
│           │înaintea reluării     │   │
│           │ritmicităţii          │   │
│Argumentare│menstruaţiilor.       │IV │
│           │Sarcinile nedorite    │   │
│           │reprezintă o problemă │   │
│           │importantă de sănătate│   │
│           │publică în România, în│   │
│           │special la grupa      │   │
│           │pacientelor fertile de│   │
│           │vârstă tânără.*(99)   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │ofere pacientei, după │   │
│           │o consiliere          │   │
│           │detaliată, desfăşurată│   │
│           │antepartum, una din   │   │
│           │metodele de           │   │
│           │contracepţie pe termen│   │
│           │lung, ce nu necesită  │   │
│           │nici o intervenţie din│   │
│           │partea pacientei      │   │
│           │(Long-Acting          │   │
│Recomandare│Reversible            │B  │
│           │Contraception Methods │   │
│           │- LARC):              │   │
│           │- implant subdermic   │   │
│           │- dispozitiv          │   │
│           │intrauterin (DIU).    │   │
│           │De asemenea, medicul  │   │
│           │trebuie să-i recomande│   │
│           │pacientei utilizarea  │   │
│           │metodelor de barieră  │   │
│           │acolo unde nu pot fi  │   │
│           │utilizate metodele    │   │
│           │LARC.                 │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Toate metodele LARC nu│   │
│           │influenţează          │   │
│           │activitatea sexuală şi│   │
│           │toate au efecte       │   │
│           │reversibile.          │   │
│           │În România sunt       │   │
│           │disponibile:          │   │
│           │- Implant cu          │   │
│           │Etonogestrel, 68 mg.  │   │
│           │Poate fi lăsat timp de│   │
│           │trei ani în locul în  │   │
│           │care a fost poziţionat│   │
│           │iniţial (braţ).       │   │
│           │Implantul trebuie     │   │
│           │introdus între zilele │   │
│Argumentare│21 şi 28 postpartum.  │III│
│           │Progesteronul din     │   │
│           │implant este eliberat │   │
│           │în sânge în ritm lent,│   │
│           │constant. Inhibă      │   │
│           │ovulaţia şi îngroşarea│   │
│           │endometrului,         │   │
│           │alterează glera.      │   │
│           │- Dispozitive         │   │
│           │intrauterine din care │   │
│           │cele mai utilizate    │   │
│           │sunt: pe bază de      │   │
│           │cupru, sau sisteme cu │   │
│           │cedare intrauterină pe│   │
│           │bază de levonorgestrel│   │
│           │(13,5 mg, respectiv 52│   │
│           │mg).*(100-104)        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Toate metodele LARC   │   │
│           │presupun manipularea  │   │
│           │de dispozitive. Este  │   │
│           │recomandat ca acestea │   │
│           │să fie introduse şi   │   │
│           │îndepărtate numai de  │   │
│           │către medici          │   │
│           │specialişti           │   │
│Recomandare│ginecologi.           │E  │
│           │Impun condiţii de     │   │
│           │asepsie şi antisepsie.│   │
│           │Pentru introducerea şi│   │
│           │îndepărtarea          │   │
│           │implantelor sunt      │   │
│           │necesare cursuri de   │   │
│           │instruire             │   │
│           │suplimentare.         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În consiliere, medicul│   │
│           │poate să specifice că │   │
│           │datele clinice indică │   │
│           │faptul că Etonogestrel│   │
│Opţiune    │nu influenţează       │E  │
│           │producerea sau        │   │
│           │calitatea laptelui    │   │
│           │matern, dar în el se  │   │
│           │excretă cantităţi mici│   │
│           │de etonogestrel.      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În literatură sunt    │   │
│           │disponibile date      │   │
│           │limitate, obţinute pe │   │
│Argumentare│termen lung, cu       │   │
│           │privire la evoluţia   │   │
│           │mamelor şi a          │   │
│           │nou-născuţilor.       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │cunoască toate        │   │
│           │contraindicaţiile     │   │
│           │implantelor           │   │
│           │subdermice:           │   │
│           │- Tulburare           │   │
│           │tromboembolică        │   │
│           │venoasă.              │   │
│           │- Neoplazii cunoscute │   │
│           │sau suspectate a fi   │   │
│           │sensibile la hormoni  │   │
│           │sexuali.              │   │
│           │- Prezenţa de tumori  │   │
│Standard   │hepatice sau          │E  │
│           │antecedente de tumori │   │
│           │hepatice (benigne sau │   │
│           │maligne).             │   │
│           │- Prezenţa sau        │   │
│           │antecedentele de      │   │
│           │afecţiuni hepatice    │   │
│           │severe.               │   │
│           │- Hemoragii pe cale   │   │
│           │vaginală fără cauză   │   │
│           │cunoscută.            │   │
│           │- Hipersensibilitate  │   │
│           │la substanţa activă   │   │
│           │sau la oricare dintre │   │
│           │excipienţi.           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate să      │   │
│           │specifice în          │   │
│           │consiliere că DIU pe  │   │
│           │bază de cupru este un │   │
│           │dispozitiv de         │   │
│           │contracepţie          │   │
│Opţiune    │non-hormonală, şi că  │C  │
│           │sistemele intrauterine│   │
│           │pe bază de            │   │
│           │levonorgestrel        │   │
│           │eliberează lent       │   │
│           │cantităţi constante de│   │
│           │progesteron.          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Principiul            │   │
│           │dispozitivului        │   │
│           │intrauterin pe bază de│   │
│           │cupru se bazează pe   │   │
│           │eliberarea sărurilor  │   │
│           │de cupru prin         │   │
│Argumentare│coroziunea produsa de │IV │
│           │secreţiile uterine.   │   │
│           │Acţiunea acestor      │   │
│           │săruri limitează      │   │
│           │activitatea           │   │
│           │spermatozoizilor şi   │   │
│           │previne formarea      │   │
│           │zigotului.*(105)      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │cunoască şi să        │   │
│           │respecte              │   │
│           │contraindicaţiile DIU:│   │
│           │- Infecţii ale        │   │
│           │tractului genital     │   │
│           │inferior;             │   │
│           │- Endometrită         │   │
│           │postpartum;           │   │
│           │- Displazie cervicală;│   │
│           │- Neoplazii uterine   │   │
│           │sau cervicale;        │   │
│           │- Hemoragii pe cale   │   │
│           │vaginală fără cauză   │   │
│           │cunoscută;            │   │
│           │- Anomalii uterine    │   │
│           │congenitale sau       │   │
│           │dobândite, inclusiv   │   │
│           │fibrom uterin care    │   │
│Standard   │deformează cavitatea  │E  │
│           │uterină;              │   │
│           │- Afecţiuni asociate  │   │
│           │cu susceptibilitate   │   │
│           │crescută la infecţii; │   │
│           │- Afecţiuni hepatice  │   │
│           │acute sau tumori      │   │
│           │hepatice;             │   │
│           │- Antecedente de      │   │
│           │endocardită sau de    │   │
│           │infecţii pelvine      │   │
│           │severe;               │   │
│           │- Afecţiuni cardiace  │   │
│           │sau vasculare prezente│   │
│           │sau în antecedente;   │   │
│           │- Afecţiuni           │   │
│           │hematologice          │   │
│           │- Hipersensibilitate  │   │
│           │la oricare dintre     │   │
│           │componentele          │   │
│           │produsului.           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Deşi în activitatea   │   │
│           │curentă DIU se        │   │
│           │montează la minim 6   │   │
│           │săptămâni de la       │   │
│           │naştere, toate DIU pot│   │
│           │fi montate intrapartum│   │
│           │(imediat după         │   │
│Opţiune    │delivrenţă, în maxim  │C  │
│           │10 minute de la       │   │
│           │aceasta - inserţia    │   │
│           │postplacentarâ) sau   │   │
│           │imediat postpartum, în│   │
│           │primele 48 de ore -   │   │
│           │inserţia postpartum la│   │
│           │interval.             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Inserţia              │   │
│           │postplacentară este   │   │
│           │sigură, şi are        │   │
│           │complicaţii           │   │
│           │comparabile cu cele   │   │
│           │ale inserţiei la      │   │
│           │interval.             │   │
│           │La naşterile vaginale │   │
│           │inserţia se poate face│   │
│           │cu o pensă Kelly de   │   │
│           │hemostază, lungă şi   │   │
│Argumentare│curbată (aproximativ  │IV │
│           │33 cm), cu care se    │   │
│           │poate ajunge la fundul│   │
│           │uterin.               │   │
│           │La naşterea prin      │   │
│           │operaţie cezariană DIU│   │
│           │se plasează direct la │   │
│           │nivelul fundului      │   │
│           │uterin, digital,      │   │
│           │înainte de            │   │
│           │histerorafie.*        │   │
│           │(106-110)             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În consiliere, medicul│   │
│           │poate să specifice    │   │
│           │cele mai importante   │   │
│Opţiune    │avantaje ale DIU:     │E  │
│           │eficacitate, acţiune  │   │
│           │pe termen lung, efecte│   │
│           │adverse limitate.     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În consiliere, medicul│   │
│           │poate să specifice    │   │
│           │cele mai importante   │   │
│           │complicaţii ale DIU   │   │
│           │(expulzia, migraţia   │   │
│           │dispozitivului,       │   │
│Opţiune    │perforaţia uterină,   │E  │
│           │sarcina extrauterină) │   │
│           │şi efectele adverse   │   │
│           │frecvente             │   │
│           │(oligomenoreea şi     │   │
│           │amenoreea) şi apariţia│   │
│           │de chisturi ovariene  │   │
│           │funcţionale.          │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

    7. URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE
    7.1. Complicaţii infecţioase
    7.1.1. Infecţiile vulvo-vagino-perineale


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │efectueze evaluarea    │  │
│Standard   │zilnică a plăgii de    │E │
│           │perineotomie/          │  │
│           │epiziotomie.           │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Inspecţia/examinarea   │  │
│           │zilnică a plăgii are   │  │
│Argumentare│rolul de a sesiza      │  │
│           │timpuriu o evoluţie    │  │
│           │locală nefavorabilă.   │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Se recomandă medicului │  │
│           │să indice efectuarea   │  │
│           │toaletei locale zilnice│  │
│Recomandare│la lehuzele cu         │C │
│           │perineotomie/          │  │
│           │epiziotomie (minim de 2│  │
│           │ori pe zi şi de câte   │  │
│           │ori este nevoie).      │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Îngrijirea locală      │  │
│Argumentare│corectă este importantă│IV│
│           │pentru o evoluţie      │  │
│           │favorabilă.*(1)        │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

7.1.2. Infecţiile plăgilor după operaţia cezariană


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Se recomandă medicului│   │
│           │să:                   │   │
│           │- efectueze evaluarea │   │
│           │zilnică a plăgii      │   │
│Recomandare│parietale             │C  │
│           │- indice efectuarea   │   │
│           │toaletei locale a     │   │
│           │plăgii, până la       │   │
│           │externare.            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Inspecţia/examinarea  │   │
│           │zilnică a plăgii      │   │
│           │postoperatorii are    │   │
│           │rolul de a sesiza     │   │
│           │timpuriu o evoluţie   │   │
│Argumentare│nefavorabilă a        │IV │
│           │acesteia. Îngrijirea  │   │
│           │locală corectă este   │   │
│           │importantă pentru a se│   │
│           │asigura o evoluţie    │   │
│           │favorabilă.*(1)       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă medicului│   │
│           │să:                   │   │
│           │- indice monitorizarea│   │
│           │pulsului şi a curbei  │   │
│           │febrile a lăuzei      │   │
│Recomandare│- reevalueze          │E  │
│           │oportunitatea         │   │
│           │administrării         │   │
│           │antibioticului după   │   │
│           │obţinerea             │   │
│           │antibiogramei         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Managementul trebuie  │   │
│Argumentare│modulat în funcţie de │   │
│           │schimbarea tabloului  │   │
│           │clinic.               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate         │   │
│           │recomanda urmărirea pe│   │
│           │termen mai lung a     │   │
│           │pacientei, după       │   │
│           │externare, mai ales   │   │
│           │după operaţia         │   │
│           │cezariană de urgenţă, │   │
│           │astfel:               │   │
│           │- să indice           │   │
│           │termometrizarea       │   │
│Opţiune    │vesperală a pacientei │B  │
│           │după externare, la    │   │
│           │domiciliu             │   │
│           │- să indice pacientei │   │
│           │să fie reexaminată, la│   │
│           │nevoie, de către      │   │
│           │medicul de familie    │   │
│           │- să ofere pacientei  │   │
│           │reexaminarea în       │   │
│           │acelaşi serviciu, la  │   │
│           │nevoie.               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Operaţia cezariană    │   │
│           │prezintă un risc mai  │   │
│           │mare de infecţie a    │   │
│           │plăgii postoperatorii │   │
│           │(de aproximativ 9     │   │
│           │ori), în comparaţie cu│   │
│           │naşterea pe cale      │   │
│           │vaginală.*(2)         │   │
│           │Operaţia cezariană de │   │
│           │urgenţă are un risc   │   │
│           │mai mare de infecţie a│   │
│           │plăgii postoperatorii │   │
│           │(cu aproximativ 50%   │   │
│           │mai mare), în         │   │
│Argumentare│comparaţie cu operaţia│III│
│           │cezariană electivă.*  │   │
│           │(2)                   │   │
│           │În peste 75% din      │   │
│           │infecţiile postpartum,│   │
│           │simptomele de infecţie│   │
│           │a plăgii după operaţie│   │
│           │cezariană apar după   │   │
│           │externare.*(2-4)      │   │
│           │Se pare că un interval│   │
│           │de urmărire de 15 zile│   │
│           │este suficient,*(3)   │   │
│           │dar există şi autori  │   │
│           │care recomandă un     │   │
│           │interval de 30 de     │   │
│           │zile.*(5)             │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

7.1.3. Infecţiile uterine


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Se recomandă ca medicul│  │
│           │să nu indice           │  │
│           │continuarea terapiei cu│  │
│Recomandare│antibiotice pe cale    │A │
│           │orală după remiterea   │  │
│           │simptomelor şi semnelor│  │
│           │clinice prin terapia   │  │
│           │parenterală.           │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Absenţa complicaţiilor │  │
│           │la pacientele cu risc  │  │
│           │crescut la care nu s-a │  │
│           │suplimentat tratamentul│  │
│Argumentare│(cu antibiotice pe cale│Ib│
│           │orală) după succesul   │  │
│           │terapiei cu antibiotice│  │
│           │i.v. arată că          │  │
│           │utilizarea acestuia nu │  │
│           │este necesară.*(6)     │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Dacă febra persistă    │  │
│           │după 48-72 ore de      │  │
│           │terapie cu antibiotice,│  │
│           │medicului îi este      │  │
│           │recomandat să          │  │
│Recomandare│suspecteze şi să       │C │
│           │excludă o altă         │  │
│           │complicaţie sau        │  │
│           │comorbiditate de       │  │
│           │însoţire a infecţiei   │  │
│           │uterine.               │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │În 90% din cazuri febra│  │
│Argumentare│scade după 48-72 ore de│IV│
│           │terapie cu             │  │
│           │antibiotice.*(1)       │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

7.1.4. Infecţiile para- şi periuterine


┌────────┬───────────────────────────┬─┐
│        │Medicul trebuie să indice  │ │
│        │asigurarea unei            │ │
│        │monitorizări corecte a     │ │
│Standard│curbelor biologice şi a    │E│
│        │drenajului postoperator (în│ │
│        │situaţiile în care s-a     │ │
│        │intervenit chirurgical).   │ │
├────────┼───────────────────────────┼─┤
│        │Medicul trebuie să         │ │
│        │reevalueze oportunitatea   │ │
│Standard│antibioticului după        │E│
│        │obţinerea antibiogramei/   │ │
│        │antibiogramelor.           │ │
└────────┴───────────────────────────┴─┘

7.1.5. Peritonita puerperală


┌────────┬───────────────────────────┬─┐
│        │În peritonita puerperală,  │ │
│        │medicul trebuie să asigure │ │
│        │postoperator, în colaborare│ │
│        │cu medicul ATI/echipa de   │ │
│        │îngrijire:                 │ │
│        │- profilaxia şi tratamentul│ │
│        │ileusului dinamic          │ │
│Standard│postoperator               │E│
│        │- restaurarea echilibrului │ │
│        │fluido-coagulant           │ │
│        │- menţinerea aportului de  │ │
│        │oxigen                     │ │
│        │- menţinerea unei diureze  │ │
│        │adecvate                   │ │
│        │- continuarea terapia cu   │ │
│        │antibiotice.               │ │
└────────┴───────────────────────────┴─┘

7.1.6. Sepsisul şi şocul septic în lehuzie


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicului îi este     │   │
│           │recomandat transferul │   │
│           │pacientei în serviciul│   │
│           │de terapie intensivă, │   │
│           │dacă sunt prezente    │   │
│Recomandare│semne de şoc sau dacă │E  │
│           │este prezentă         │   │
│           │disfuncţia unui organ,│   │
│           │sau dacă acestea apar/│   │
│           │reapar pe parcursul   │   │
│           │evoluţiei.            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul obstetrician  │   │
│           │trebuie să urmărească │   │
│           │şi să monitorizeze    │   │
│           │evoluţia pacientei cu │   │
│           │suspiciune sau        │   │
│           │diagnostic precizat de│   │
│           │sepsis puerperal - în │   │
│           │echipă                │   │
│           │multidisciplinară:    │   │
│           │obstetrician, medic de│   │
│Standard   │terapie intensivă,    │C  │
│           │microbiolog/medic     │   │
│           │infecţionist.         │   │
│           │Este preferabil să fie│   │
│           │desemnat un lider al  │   │
│           │echipei de îngrijire. │   │
│           │Medicul obstetrician  │   │
│           │inclus în această     │   │
│           │echipă trebuie să aibă│   │
│           │experienţă vastă şi   │   │
│           │expertiză.            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medici din            │   │
│           │specialităţi diferite │   │
│           │pot avea opinii       │   │
│           │pertinente, dar puncte│   │
│           │de vedere diferite,   │   │
│Argumentare│iar conlucrarea       │IV │
│           │multidisciplinară în a│   │
│           │judeca fiecare dintre │   │
│           │aceste opinii este    │   │
│           │benefică în rezolvarea│   │
│           │fiecărui caz.*(7, 8)  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Dacă este posibil,    │   │
│           │este recomandată      │   │
│           │dozarea acidul lactic │   │
│Recomandare│seric la fiecare 6 ore│B  │
│           │în cazurile de        │   │
│           │suspiciune de sepsis  │   │
│           │sever.                │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Valorile lactatului   │   │
│           │seric pot ghida       │   │
│           │managementul cazului. │   │
│Argumentare│Valorile de ≥ 4 mmol/l│III│
│           │semnalează            │   │
│           │hipoperfuzia          │   │
│           │tisulară.*(8)         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicului îi este     │   │
│           │recomandat să evalueze│   │
│           │şi să consemne semnele│   │
│           │vitale la intervale   │   │
│           │regulate (TºC, AV, TA,│   │
│           │FR) şi să le          │   │
│           │interpreteze cu       │   │
│           │ajutorul ghidului     │   │
│Recomandare│MEOWS (scor de        │C  │
│           │avertizare precoce în │   │
│           │obstetrică, modificat)│   │
│           │pentru a detecta      │   │
│           │afecţiuni severe şi   │   │
│           │agravarea stării      │   │
│           │pacientei (un scor de │   │
│           │3 sau mai mare impune │   │
│           │măsuri imediate) (vezi│   │
│           │Anexele 4 şi 5).      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Este demonstrat că    │   │
│           │recunoaşterea precoce │   │
│           │a stării critice,     │   │
│           │implicarea rapidă a   │   │
│           │unui medic cu         │   │
│           │experienţă şi         │   │
│Argumentare│întrunirea unei echipe│IV │
│           │multidisciplinare sunt│   │
│           │factorii cheie în a   │   │
│           │asigura o îngrijire de│   │
│           │bună calitate         │   │
│           │pacientei cu sepsis   │   │
│           │postpartum.*(9, 10,   │   │
│           │11)                   │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

7.1.7. Infecţiile sânului


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │urmărească evoluţia    │  │
│           │pacientei cu mastită de│  │
│Standard   │lactaţie până la       │C │
│           │rezoluţia simptomelor  │  │
│           │şi normalizarea        │  │
│           │procesului de alăptare │  │
│           │naturală.              │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │În mod tipic, răspunsul│  │
│           │clinic la terapie în   │  │
│           │mastită este favorabil,│  │
│           │foarte rapid.          │  │
│           │Dacă simptomele        │  │
│           │persistă mai mult de   │  │
│           │câteva zile, sub       │  │
│           │tratament adecvat,     │  │
│           │trebuie lărgit spectrul│  │
│           │entităţilor din        │  │
│           │diagnosticul           │  │
│           │diferenţial. Sunt      │  │
│           │necesare alte          │  │
│Argumentare│investigaţii, pentru a │IV│
│           │confirma sau exclude   │  │
│           │rezistenţa germenilor  │  │
│           │la antibiotice,        │  │
│           │formarea de abces      │  │
│           │mamar, coexistenţa unei│  │
│           │tumori mamare, sau     │  │
│           │prezenţa carcinomului  │  │
│           │ductal/a mastitei      │  │
│           │carcinomatoase. Două   │  │
│           │sau mai multe episoade │  │
│           │de recurenţă, cu       │  │
│           │aceeaşi localizare     │  │
│           │impun explorări        │  │
│           │amănunţite.*(12,13)    │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

7.2. Hemoragiile tardive postpartum (Hemoragii secundare postpartum)


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │urmărească pe termen   │  │
│           │lung evoluţia pacientei│  │
│           │care a impus internare,│  │
│           │tratament medicamentos │  │
│Standard   │sau chirurgical pentru │C │
│           │hemoragie uterină      │  │
│           │tardivă postpartum.    │  │
│           │Este de preferat       │  │
│           │urmărirea până la      │  │
│           │instalarea menstrelor  │  │
│           │normale.               │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Hemoragiile secundare  │  │
│           │postpartum sunt        │  │
│Argumentare│frecvent cauza         │IV│
│           │reinternării în        │  │
│           │lehuzie.*(14,15)       │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

7.3. Contracepţia postpartum


┌───────────┬────────────────────────┬─┐
│           │Medicul trebuie să      │ │
│           │urmărească pe termen    │ │
│           │lung evoluţia pacientei │ │
│           │la s-au practicat       │ │
│           │postpartum metode LARC  │ │
│Standard   │de contracepţie: implant│E│
│           │subdermic sau dispozitiv│ │
│           │intrauterin.            │ │
│           │Este de preferat        │ │
│           │urmărirea până la       │ │
│           │instalarea menstrelor   │ │
│           │normale.                │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Deşi se produc rar,     │ │
│Argumentare│toate metodele LARC     │ │
│           │prezintă efecte adverse │ │
│           │şi complicaţii.         │ │
└───────────┴────────────────────────┴─┘

8. ASPECTE ADMINISTRATIVE


┌───────────┬────────────────────────┬─┐
│           │Se recomandă ca fiecare │ │
│           │unitate medicală în care│ │
│           │se face managementul    │ │
│Recomandare│infecţiilor puerperale  │E│
│           │să îşi redacteze        │ │
│           │protocoale proprii,     │ │
│           │bazate pe prezentele    │ │
│           │standarde.              │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │De câte ori este        │ │
│           │posibil, pacienta       │ │
│           │suspectată sau          │ │
│           │diagnosticată cu sepsis │ │
│Recomandare│puerperal trebuie       │E│
│           │izolată, într-un salon  │ │
│           │cu baie proprie, pentru │ │
│           │a limita răspândirea    │ │
│           │infecţiei.              │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Personalul medical de   │ │
│           │îngrijire (medici,      │ │
│           │asistente, personal     │ │
│           │auxiliar) trebuie să    │ │
│           │poarte un echipament    │ │
│           │adecvat de protecţie    │ │
│Standard   │(mânuşi de unică        │E│
│           │folosinţă, şi la nevoie │ │
│           │- halate de unică       │ │
│           │folosinţă) atunci când  │ │
│           │manipulează pacienta,   │ │
│           │aparatura şi            │ │
│           │echipamentele din       │ │
│           │imediata sa apropiere.  │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Dacă pacienta este      │ │
│           │izolată şi nu poate     │ │
│           │primi vizite ale        │ │
│           │membrilor familiei,     │ │
│Standard   │personalul medical      │E│
│           │trebuie să informeze    │ │
│           │rudele şi familia despre│ │
│           │starea acesteia şi      │ │
│           │despre evoluţia ei sub  │ │
│           │tratament.              │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Medicul trebuie să      │ │
│           │trateze cazurile de     │ │
│Standard   │infecţie puerperală     │E│
│           │gravă în spitale de     │ │
│           │nivel II sau III.       │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │În cazul şocului septic │ │
│           │în lehuzie, medicul     │ │
│           │trebuie să decidă       │ │
│Standard   │conduita în colaborare  │E│
│           │cu medicul de anestezie │ │
│           │terapie intensivă şi în │ │
│           │echipe                  │ │
│           │multidisciplinare.      │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Medicul trebuie să      │ │
│           │practice intervenţiile  │ │
│           │chirurgicale la         │ │
│Standard   │pacientele cu infecţie  │E│
│           │puerperală numai cu     │ │
│           │avizul medicului şef de │ │
│           │secţie OG.              │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Toate infecţiile        │ │
│           │nosocomiale trebuie     │ │
│           │înregistrate de către   │ │
│           │medicul curant pe       │ │
│           │formulare standard      │ │
│Standard   │(existente în instituţia│E│
│           │respectivă).            │ │
│           │Acestea trebuie         │ │
│           │comunicate lunar către  │ │
│           │Autoritatea de Sănătate │ │
│           │Publică de către        │ │
│           │personalul desemnat.    │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Criterii sugerate pentru│ │
│           │auditul infecţiilor     │ │
│           │puerperale într-o       │ │
│           │anumită unitate         │ │
│           │spitalicească:          │ │
│           │- Numărul de paciente   │ │
│           │reinternate pentru      │ │
│           │sepsis la mai puţin de 6│ │
│           │săptămâni de la naştere │ │
│           │- Numărul de paciente   │ │
│           │internate cu sepsis (ca │ │
│           │diagnostic principal) în│ │
│           │terapie intensivă       │ │
│           │- Rata de infecţii      │ │
│           │iatrogene (dobândite în │ │
│           │cursul internării) în   │ │
│           │maternitate             │ │
│Recomandare│- Rata complicaţiilor   │E│
│           │parietale după operaţia │ │
│           │cezariană               │ │
│           │- Numărul de infecţii   │ │
│           │specifice: MRSA,        │ │
│           │infecţie cu streptococ  │ │
│           │de grup A, infecţii cu  │ │
│           │Clostridium             │ │
│           │- Procentul de paciente │ │
│           │cărora le-a fost iniţiat│ │
│           │tratamentul cu          │ │
│           │antibiotice în mai puţin│ │
│           │de o oră de la          │ │
│           │diagnosticul de sepsis/ │ │
│           │de la internarea cu     │ │
│           │diagnostic de sepsis    │ │
│           │puerperal (obiectiv:    │ │
│           │atingerea procentului de│ │
│           │100%).                  │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │În cazurile de          │ │
│           │endometrită post-partum,│ │
│           │practicarea controlului │ │
│Standard   │instrumental uterin     │E│
│           │trebuie efectuată cu    │ │
│           │aprobarea şefului de    │ │
│           │secţie OG.              │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Se recomandă ca secţiile│ │
│           │de obstetrică           │ │
│           │ginecologie să asigure  │ │
│Recomandare│accesul lehuzelor cu    │E│
│           │depresie postpartum la  │ │
│           │un psihoterapeut, în    │ │
│           │vederea consilierii.    │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Dacă o pacientă prezintă│ │
│           │un episod depresiv cu   │ │
│           │durată mai mare de 72 de│ │
│           │ore, prezintă dezinteres│ │
│           │faţă de copil, sau      │ │
│           │intenţie de agresiune   │ │
│           │(suicid/feticid),       │ │
│Standard   │halucinaţii,            │E│
│           │comportament psihotic,  │ │
│           │iar în unitatea         │ │
│           │respectivă nu este      │ │
│           │disponibil un psihiatru,│ │
│           │medicul trebuie să      │ │
│           │refere cazul unei       │ │
│           │unităţi superioare.     │ │
└───────────┴────────────────────────┴─┘

    9. BIBLIOGRAFIE
    Introducere
    1. Williams OBSTETRICS, 24th Edition, Editors: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, Sheffield JS, 2014 by McGraw-Hill Education, ISBN: 978-0-07-179894-5
    2. Danforth's Obstetrics and Gynecology, 10th Edition 2008 Lippincott Williams & Wilkins, Editors: Gibbs RS, Karlan, BY, Haney AF, Nygaard IE.
    3. Luca V: Infecţia puerperală: Tratat de obstetrică (sub redacţia prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Române; 2000; 686:734
    4. Schenker JG: Şocul septic; Tratat de obstetrică (sub redacţia prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Române; 2000; 735:766
    5. Pricop F, Crauciuc E: Infecţiile sânului: Tratat de obstetrică (sub redacţia prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Române; 2000; 767:782

    Evaluare şi diagnostic
    1. Siddall J. Postpartum infection guideline (GL893) 2015, Royal Berkshire, NHS Foundation Trust.
    2. Maternal Collapse in Pregnancy and the Puerperium, Royal College of Obstetricians & Gynaecologists, Green-top Guideline No. 56, January 2011
    3. Bauer ME, Lorenz RP, Bauer ST, Rao K, Anderson FW. Maternal Deaths Due to Sepsis in the State of Michigan, 1999-2006. Obstet Gynecol. 2015 Oct;126(4):747-52.
    4. Mohamed-Ahmed O, Nair M, Acosta C, Kurinczuk JJ, Knight M. Progression from severe sepsis in pregnancy to death: a UK population-based case-control analysis. BJOG. 2015 Oct;122(11):1506-15.
    5. Luca V: Infecţia puerperală: Tratat de obstetrică (sub redacţia prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Române; 2000; 686:734
    6. Williams OBSTETRICS, 24th Edition, Editors: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, Sheffield JS, 2014 by McGraw-Hill Education, ISBN: 978-0-07-179894-5
    7. Leth RA, M\'f8ller JK, Thomsen RW, Uldbjerg N, N\'f8rgaard M. Risk of selected postpartum infections after cesarean section compared with vaginal birth: a five-year cohort study of 32,468 women. Acta Obstet Gynecol Scand. 2009 Sep;88(9):976-83.
    8. Aslan \'c7etin B, Aydogan Mathyk B, Koroglu N, Temel Yuksel I, Konal M, Erenel H, Atis Aydin A. Serum procalcitonin levels in incisional surgical site infections requiring a secondary suture aftercesarean sections. J Matern Fetal Neonatal Med. 2018 Jun 20:1-6.
    9. Bacterial Sepsis following Pregnancy, Royal College of Obstetricians & Gynaecologists, Green-top Guideline No. 64b, April 2012
    10. Cardoso Del Monte MC Postdischarge surveillance following cesarean section: the incidence of surgical site infection and associated factors. Am J Infect Control. 2010 Aug;38(6):467-72.
    11. Axelsson D, Blomberg M Maternal obesity, obstetric interventions and post-partum anaemia increase the risk of post-partum sepsis: a population-based cohort study based on Swedish medical health registers, 2017, Infectious Diseases, 49:10, 765-771
    12. Ng W, Brown A, Alexander D, Ho MF, Kerr B, Amato M, Katz K. A multifaceted prevention program to reduce infection after cesarean section: Interventions assessed using an intensive postdischarge surveillance system. Am J Infect Control. 2015 Aug;43(8):805-9.
    13. Krieger Y, Walfisch A, Sheiner E. Surgical site infection following cesarean deliveries: trends and risk factors. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017 Jan;30(1):8-12. Epub 2016 Mar 29.
    14. Kramer HM, Schutte JM, Zwart JJ, Schuitemaker NW, Steegers EA, van Roosmalen J. Maternal mortality and severe morbidity from sepsis in the Netherlands. Acta Obstet Gynecol Scand. 2009;88(6):647-53.
    15. Kankuri E, Kurki T, Carlson P, Hiilesmaa V. Incidence, treatment and outcome of peripartum sepsis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2003 Aug;82(8):730-5.
    16. Richenberg J, Coopenberg Ultrasound of the Uterus – Ultrasonographz in Obstetrics and Gynecology, 4th ed., Saunders 2000, 814:846
    17. Brown CEL, Dunn DH, Harrell R, Setiawan H, Cunningham FG. Computed tomography for evaluation of puerperal infection. Surg Gynecol Obstet 172:2, 1991
    18. Maldjian C, Adam R, Maldjian J, Smith R. MRI appearance of the pelvis in the post cesarean-section patient. Magn Reson Imaging 17:223, 1999
    19. Centre for Maternal and Child Enquiries (CMACE). Saving Mothers’ Lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006–08. The Eighth Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. BJOG 2011;118(Suppl. 1):1–203.
    20. Managing puerperal sepsis. WHO World Health Organization 2008. Education material for teachers of midwifery : midwifery education modules. – 2nd ed. ISBN 978 92 4 154666 9
    21. Acosta CD, Bhattacharya S, Tuffnell D, Kurinczuk JJ, Knight M. Maternal sepsis: a Scottish population-based case-control study. BJOG. 2012 Mar;119(4):474-83.
    22. Scheck SM, Blackmore T, Maharaj D, Langdana F, Elder RE. Caesarean section wound infection surveillance: Information for action. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2018 Oct;58(5):518-524.
    23. Acosta CD, Knight M, Lee HC, Kurinczuk JJ, Gould JB, Lyndon A. The continuum of maternal sepsis severity: incidence and risk factors in a population-based cohort study. PLoS One. 2013 Jul 2;8(7):e67175.
    24. Kawakita, T, Eshetu T. Risk Factors for Readmission Due to Infection after Cesarean Delivery [26D] Obstetrics & Gynecology 2018; 131: p48S
    25. Knowles SJ, O'Sullivan NP, Meenan AM, Hanniffy R, Robson M. Maternal sepsis incidence, aetiology and outcome for mother and fetus: a prospective study. BJOG. 2015 Apr;122(5):663-71.
    26. Bircher C. Clinical Guideline for: The use of the Modified Early Obstetric Warning Score (MEOWS). Approved by: Maternity Guidelines Committee Date approved: 24/08/2018. Available via Trust Docs Version: 6 Trust Docs ID: MID33/AO13 - 817 Page 6 of 7
    27. Draper ES, Gallimore ID, Kurinczuk JJ, Smith PW, Boby T, Smith LK, Manktelow BN, on behalf of the MBRRACE-UK Collaboration. MBRRACE-UK Perinatal Mortality Surveillance Report, UK Perinatal Deaths for Births from January to December 2016: Summary Report. Leicester: The Infant Mortality and Morbidity Studies, Department of Health Sciences, University of Leicester. 2018.
    28. Lewis G (editor). The Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH). Saving Mothers’ Lives: Reviewing Maternal Deaths to Make Motherhood Safer 2003–2005. The Seventh Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. London: CEMACH; 2007.
    29. Aarvold AB, Ryan HM, Magee LA, von Dadelszen P, Fjell C, Walley KR. Multiple Organ Dysfunction Score Is Superior to the Obstetric-Specific Sepsis in Obstetrics Score in Predicting Mortality in Septic Obstetric Patients. Crit Care Med. 2017 Jan;45(1):e49-e57.
    30. Albright CM, Has P, Rouse DJ, Hughes BL. Internal Validation of the Sepsis in Obstetrics Score to Identify Risk of Morbidity From Sepsis in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2017 Oct;130(4):747-755.
    31. Schenker JG: Şocul septic; Tratat de obstetrică (sub redacţia prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Române; 2000; 735:766
    32. Amir LH ABM clinical protocol #4: Mastitis, revised March 2014. Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee. Breastfeed Med. 2014 Jun;9(5):239-43.
    33. Farrington FP., Ward K.: Normal Labor, Delivery and Puerperium-Danforth’s Obstetrics and Gynecology, 8th edition, Lippincot Williams and Wilkins, 1999, 91:109
    34. Pricop F, Crauciuc E: Infecţiile sânului: Tratat de obstetrică (sub redacţia prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Române; 2000; 767:782
    35. Mastitis. Causes and Management, Department of Child and Adolescent, Health and Development, WHO World Health Organization, 2000, WHO/FCH/CAH/00.13
    36. Karstrup S., Solvin J., Nolsoe CP., Nilsson P., Khattar S., Loren I., Nilsson A., Court-Payen M.: Acute puerperal breast abscesses. US-guided drainage. Radiology 188:807, 1993
    37. O’Hara RJ., Dexter SPL., Fox JN.: Conservative management of infective mastitis and breast abcesses after ultrasonographic assessment. Br J Surg 83:1413, 1996
    38. Amir LH, Forster D, McLachlan H, et al. Incidence of breast abscess in lactating women: Report from an Australian cohort. BJOG 2004;111:1378–1381.
    39. Boakes E, Woods A, Johnson N, Kadoglou N. Breast Infection: A Review of Diagnosis and Management Practices. Eur J Breast Health. 2018 Jul 1;14(3):136-143.
    40. Carter C Mastitis & Abscess guideline (GL999) 2018, Royal Berkshire, NHS Foundation Trust.
    41. Ulitzsch D, Nyman MKG, Carlson RA. Breast abscess in lactating women: US-guided treatment. Radiology 2004; 232:904–909.
    42. Christensen AF, Al-Suliman N, Nielson KR, et al. Ultrasound guided drainage of breast abscesses: Results in 151 patients. Br J Radiol 2005;78:186–188.
    43. Kim WJ, Lee E, Kim KR, Namkoong K, Park ES, Rha DW. Progress of PTSD symptoms following birth: a prospective study in mothers of high-riskinfants. J Perinatol. 2015 Aug;35(8):575-9.
    44. National Institute of Mental Health (NIMH), 2015. Transforming the Understanding and Treatment of Mental Illnesses. http://www.nimh.nih.gov/health/statistics/ prevalence/major-depression-among-adolescents.shtml
    45. Meltzer-Brody S, Bledsoe-Mansori SE, Johnson N, Killian C, Hamer RM, Jackson C, Wessel J, Thorp J A prospective study of perinatal depression and trauma history in pregnant minority adolescents. Am J Obstet Gynecol. 2013 Mar;208(3):211.e1-7.
    46. Dikmen-Yildiz, P.D., Ayers, S., Phillips, L., 2017b. Factors associated with posttraumatic stress symptoms (PTSS) 4-6 weeks and 6 months after birth: a longitudinal population-based study. J. Affect. Disord. 221, 238e245
    47. Anderson CA, Connolly JP. Predicting posttraumatic stress and depression symptoms among adolescents in the extended postpartum period. Heliyon. 2018 Nov 27;4(11):e00965.
    48. Tiu C: Bolile neurologice şi sarcina – Afecţiunile medicale asociate sarcinii, Ediţia a II-a sub redacţia Radu Vlădăreanu, Editura Infomedica, 2003, 349:374
    49. Gavin, N.I., Gaynes, B.N., Lohr, K.N., Meltzer-Brody, S., Gartlehner, G., Swinson, T., 2005. Perinatal depression: a systematic review of prevalence and incidence. Obstet. Gynecol. 106, 1071e1083
    50. Seng, J.S., Low, L.K., Sperlich, M., Ronis, D.L., Liberzon, I., 2009. Prevalence, trauma history, and risk for posttraumatic stress disorder among nulliparous women in maternity care. Obstet. Gynecol. 114, 839e847
    51. ACOG Practice Bulletin, “Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 76, October 2006: Postpartum hemorrhage,” Obstetrics and Gynecology, vol. 108, p. 1039, 2006.
    52. Akladios CY, Sananes N, Gaudineau A, Boudier E, Langer B. Secondary postpartum hemorrhage. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2014 Dec;43(10):1161-9.
    53. Babarinsa IA, Hayman RG, Draycott TJ. Secondary post-partum haemorrhage: challenges in evidence-based causes and management. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011 Dec;159(2):255-60.
    54. King PA, Duthie SJ, Dong ZG, Ma HK. Secondary postpartum haemorrhage. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1989 Nov;29(4):394-8
    55. Yeniel AO, Ergenoglu AM, Akdemir A, Eminov E, Akercan F, Karadadaş N. Massive secondary postpartum hemorrhage with uterine artery pseudoaneurysm after cesarean section. Case Rep Obstet Gynecol. 2013;2013:285846.
    56. Paraskevaides E, Stuart B, Gardeil F. Secondary postpartum haemorrhage from nondehisced lower caesarean section scar: a case for hysteroscopy. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1993 Nov;33(4):427.
    57. Pollio F, Staibano S, De Falco M, Buonocore U, De Rosa G, Di Lieto A. Severe secondary postpartum hemorrhage 3 weeks after cesarean section: alternative etiologies of uterine scar non-union. J Obstet Gynaecol Res. 2007 Jun;33(3):360-2.
    58. Belfort MA, Clark SL, Saade GR, Kleja K, Dildy GA 3rd, Van Veen TR, Akhigbe E, Frye DR, Meyers JA, Kofford S. Hospital readmission after delivery: evidence for an increased incidence of nonurogenital infection in the immediate postpartum period. Am J Obstet Gynecol. 2010 Jan;202(1):35.e1-7.
    59. Ajayi OA, Sant M, Ikhena S, Bako A. Uterine rupture complicating sequential curettage and Bakri balloon tamponade to control secondary PPH. BMJ Case Rep. 2013 Feb 6;2013. pii: bcr2012007709.
    60. Leparco S, Viot A, Benachi A, Deffieux X. Migration of Bakri balloon through an unsuspected uterine perforation during the treatment of secondary postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol. 2013 Jun;208(6):e6-7.
    61. Mulic-Lutvica A, Axelsson O (2006) Ultrasound finding of an echogenic mass in women with secondary postpartum hemorrhage is associated with retained placental tissue. Ultrasound Obstet Gynecol, 28: 312-319
    62. Mulic-Lutvica A, Eurenius K, Axelsson O. Uterine artery Doppler ultrasound in postpartum women with retained placental tissue. Acta Obstet Gynecol Scand. 2009;88(6):724-8.

    Conduită
    1. WHO World Health Organization recommendations for prevention and treatment of maternal peripartum infections, 2015, WHO Library Cataloguing-in-Publication Data ISBN 978 92 4 154936 3
    2. Managing puerperal sepsis. WHO World Health Organization 2008. Education material for teachers of midwifery : midwifery education modules. – 2nd ed. ISBN 978 92 4 154666 9
    3. Marwah S, Topden SR, Sharma M, Mohindra R, Mittal P. Severe Puerperal Sepsis-A Simmering Menace. J Clin Diagn Res. 2017 May;11(5):QC04-QC08.
    4. Williams OBSTETRICS, 24th Edition, Editors: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, Sheffield JS, 2014 by McGraw-Hill Education, ISBN: 978-0-07-179894-5
    5. Maternal Collapse in Pregnancy and the Puerperium, Royal College of Obstetricians & Gynaecologists, Green-top Guideline No. 56, January 2011
    6. Bacterial Sepsis following Pregnancy, Royal College of Obstetricians & Gynaecologists, Green-top Guideline No. 64b, April 2012
    7. Deutscher M, Lewis M, Zell ER, Taylor TH Jr, Van Beneden C, Schrag S; Active Bacterial Core Surveillance Team. Incidence and severity of invasive Streptococcus pneumoniae, group A Streptococcus, and group B Streptococcus infections among pregnant and postpartum women. Clin Infect Dis. 2011 Jul 15;53(2):114-23.
    8. Mason KL, Aronoff DM. Postpartum group a Streptococcus sepsis and maternal immunology. Am J Reprod Immunol. 2012 Feb;67(2):91-100.
    9. Zuarez-Easton S, Zafran N, Garmi G, Salim R. Postcesarean wound infection: prevalence, impact, prevention, and management challenges. Int J Womens Health. 2017 Feb 17;9:81-88.
    10. Kramer HM, Schutte JM, Zwart JJ, Schuitemaker NW, Steegers EA, van Roosmalen J. Maternal mortality and severe morbidity from sepsis in the Netherlands. Acta Obstet Gynecol Scand. 2009;88(6):647-53.
    11. Tanaka H, Katsuragi S, Hasegawa J, Tanaka K, Osato K, Nakata M, Murakoshi T, Sekizawa A, Kanayama N, Ishiwata I, Ikeda T. The most common causative bacteria in maternal sepsis-related deaths in Japan were group A Streptococcus: A nationwide survey. J Infect Chemother. 2019 Jan;25(1):41-44.
    12. Knowles SJ, O'Sullivan NP, Meenan AM, Hanniffy R, Robson M. Maternal sepsis incidence, aetiology and outcome for mother and fetus: a prospective study. BJOG. 2015 Apr;122(5):663-71.
    13. Stock L, Basham E, Gossett DR, Lewicky-Gaupp C. Factors associated with wound complications in women with obstetric anal sphincter injuries (OASIS). Am J Obstet Gynecol. 2013 Apr;208(4):327.e1-6.
    14. American College of Obstetricians and Gynecologists: Use of prophylactic antibiotics in labor and delivery. Practice Bulletin No. 199, June 2018
    15. Chelmow D, Ruehli MS, Huang E. Prophylactic use of antibiotics for non-laboring patients undergoing cesarean delivery with intact membranes: A meta-analysis Am J Obstet Gynecol 184 (4):656 -661, 2001
    16. Andrews WW., Hauth JC., Cliver SP., et al: Randomized clinical trial of extended spectrum antibiotic prophylaxis with coverage for Ureaplasma urealyticum to reduce post cesarean delivery endometritis. Obstet Gynecol 101:1183, 2003
    17. Smaill FM, Grivell RM. Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 10. Art. No.: CD007482.
    18. Jyothirmayi CA, Halder A, Yadav B, Samuel ST, Kuruvilla A, Jose R. A randomized controlled double blind trial comparing the effects of the prophylactic antibiotic, Cefazolin, administered at caesarean delivery at two different timings (before skin incision and after cord clamping) on both the mother and newborn. BMC Pregnancy Childbirth. 2017 Oct 3;17(1):340.
    19. Assawapalanggool S, Kasatpibal N, Sirichotiyakul S, Arora R, Suntornlimsiri W, Apisarnthanarak A. The efficacy of ampicillin compared with ceftriaxone on preventing cesarean surgical site infections: an observational prospective cohort study. Antimicrob Resist Infect Control. 2018 Jan 22;7:13.
    20. Hopkis L., Smaill F.: Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section Cochrane Library, Chichester , Wiley Issue 1, 2003
    21. Scott JR.: Cesarean Delivery, Danforth’s Obstetrics and Gynecology, 8th edition, Lippincot Williams and Wilkins, 1999, 457 – 470
    22. Gyte GML, Dou L, Vazquez JC Different classes of antibiotics given to women routinely for preventing infection at caesarean section (Review). Cochrane Library, Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 11. Art. No.: CD008726. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
    23. Valent AM, DeArmond C, Houston JM, Reddy S, Masters HR, Gold A, Boldt M, DeFranco E, Evans AT, Warshak CR. Effect of Post-Cesarean Delivery Oral Cephalexin and Metronidazole on Surgical Site InfectionAmong Obe se Women: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017 Sep 19;318(11):1026-1034.
    24. Enkin MW., Wilkinson C.: Single verus two layer suturing forclosing the uterine incision at cesarean section. Cochrane Library, Chichester , Wiley Issue 1, 2002
    25. Hauth JC., Owen J., Davis RO.: Transverse uterine incision closure: one versus two layers. Am J Obstet Gynecol, 167:1108, 1992
    26. AlKhalek SAA, ElMekkawi SF, El-Kotb AM, Okily AS. Swabbing of Subcutaneous Tissues with Betadine for Prevention of Surgical Site Infection after Caesarian Section. The Egyptian Journal of Hospital Medicine. 72.9 (July 9, 2018): p5183+
    27. Hauth JC., Gilstrap LC. III, Ward SC., Hankins GDV.: Early repair of an external sphincter ani muscle and rectal mucosal dehiscence. Obstet Gynecol 67:806, 1986
    28. Hankins GDV., Hauth JC., Gilstrap LC., Hammond TL., Yeomans ER., Snyder RR.: Early repair of episiotomy dehiscence. Obstet Gynecol 75:48, 1990
    29. Ramin SM., Ramus R., Little B., Gilstrap LC.: Early repair of episiotomy dehiscence associated with infection. Am J Obstet Gynecol 167:1104, 1992
    30. Gallup DG., Meguiar RV.: Coping with necrotizing fasciitis. Contemp Ob/Gyn 49:38, 2004
    31. Urschel JD.: Necrotizing soft tissue infections. Postgrad Med J 75:645, 1999
    32. Zimbelman J., Palmer A., Todd J.: Improved outcome of clindamycin compared with beta-lactam antibiotic treatment for invasive Streptococcus pyogenes infections. Pediatr Infect Dis J 18:1096, 1999
    33. Caruntu AF.: Infecţiile bacteriene necrozante extensive ale ţesuturilor moi, Medicina modernă I/6 1994, 335:336
    34. Luca V: Infecţia puerperală: Tratat de obstetrică (sub redacţia prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Române; 2000; 686:734
    35. Mackeen AD, Packard RE, Ota E, Speer L Antibiotic regimens for postpartum endometritis (Review) Cochrane Library, Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 2. Art. No.: CD001067. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
    36. Livingston JC, Llata E, Rinehart E, Leidwanger C, Mabie B, Haddad B, Sibai B. Gentamicin and clindamycin therapy in postpartum endometritis: the efficacy of daily dosing versus dosing every 8 hours. Am J Obstet Gynecol. 2003 Jan;188(1):149-52.
    37. French LM., Smaill FM.: Antibiotic regimens for endometritis after delivery The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4
    38. Liu C., Abate B., Reyes M., Gonik B.: Single daily dosing of gentamicin: Pharmacokinetic comparison of two dosing methodologies for postpartum endometritis. Infect Dis Obstet Gynecol 7:133, 1999
    39. Centre for Maternal and Child Enquiries (CMACE). Saving Mothers’ Lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006–08. The Eighth Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. BJOG 2011;118(Suppl. 1):1–203.
    40. Sam S., Corbridge TC., Mokhlesi B.: Cortisol levels and mortality in sepsis. Clin Endoccrinol (Oxf) 60:29, 2004
    41. Bernard GR., Wheeler AP., Russell JA., Schein R., Summer WR., Steinberg KP., Fulkerson WJ., Wright PE., Christman BW., Dupont WD., Higgins SB., Swindell BB.: The effects of ibuprofen on the physiology and survival of patients with sepsis. N Engl J Med 336:912, 1997
    42. Cronin L., Cook DJ., Carlet J., et al: Corticosteroid treatment for sepsis: a critical appraisal and meta-anallysis of the literature. Crt Care Med 23:1430, 1995
    43. Mediano P, Fernández L, Rodríguez JM, Marín M. Case-control study of risk factors for infectious mastitis in Spanish breastfeeding women. BMC Pregnancy Childbirth. 2014 Jun 6;14:195.
    44. Amir LH ABM clinical protocol #4: Mastitis, revised March 2014. Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee. Breastfeed Med. 2014 Jun;9(5):239-43.
    45. Amir LH, Garland SM, Lumley J. A case-control study of mastitis: Nasal carriage of Staphylococcus aureus. BMC Fam Pract 2006;7:57
    46. Collignon PJ, Grayson ML, Johnson PDR. Methicillin resistant Staphylococcus aureus in hospitals: Time for a culture change. Med J Aust 2007;187:4–5.
    47. Nyebil JR., Spence MR., Parmley TH.: Sporadic (nonepidemic) puerperal mastitis J Reprod Med 20:97, 1978
    48. Mastitis. Causes and Management, Department of Child and Adolescent, Health and Development, WHO World Health Organization, 2000, WHO/FCH/CAH/00.13
    49. Sachs HC; Committee on Drugs. The transfer of drugs and therapeutics into human breast milk: An update on selected topics. Pediatrics 2013;132:e796–e809.
    50. Kvist LJ, Larsson BW, Hall-Lord ML, et al. The role of bacteria in lactational mastitis and some considerations of the use of antibiotic treatment. Int Breastfeed J 2008;3:6.
    51. Pricop F, Crauciuc E: Infecţiile sânului: Tratat de obstetrică (sub redacţia prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Române; 2000; 767:782
    52. Delgado S, Arroyo R, Jiménez E, Marín ML, del Campo R, Fernández L, Rodríguez JM. Staphylococcus epidermidis strains isolated from breast milk of women suffering infectious mastitis: potential virulence traits and resistance to antibiotics. BMC Microbiol. 2009 May 7;9:82.
    53. Jahanfar S, Ng CJ, Teng CL, Antibiotics for mastitis. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Issue 2. Art. No.: CD005458.
    54. Antibiotic Expert Group. Therapeutic Guidelines: Antibiotic. Therapeutic Guidelines Ltd., Melbourne, 2010.
    55. Lawrence RA, Lawrence RM. Breastfeeding: A Guide for the Medical Profession, 7th edition. Mosby, St. Louis, 2011.
    56. Branch-Elliman W, Golen TH, Gold HS, et al. Risk factors for Staphylococcus aureus postpartum breast abscess. Clin Infect Dis 2012;54:71–77.
    57. Chen CY, Anderson BO, Lo SS, et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections may not impede the success of ultrasound-guided drainage of puerperal breast abscesses. J Am Coll Surg 2010;210:148– 154.
    58. Dabbas N, Chand M, Pallett A, et al. Have the organisms that cause breast abscess changed with time?—Implications for appropriate antibiotic usage in primary and secondary care. Breast J 2010;16:412– 415.
    59. Perez A, Orta L, Padilla E, etal. CA-MRSA puerperal mastitis and breast abscess: A potential problem emerging in Europe with many unanswered questions. J Matern Fetal Neonatal Med 2013;26:949–951.
    60. Berens P, Swaim L, Peterson B. Incidence of methicillinresistant Staphylococcus aureus in postpartum breast abscesses. Breastfeed Med 2010;5:113–115.
    61. Siddall J. Postpartum infection guideline (GL893) 2015, Royal Berkshire, NHS Foundation Trust.
    62. Ulitzsch D, Nyman MKG, Carlson RA. Breast abscess in lactating women: US-guided treatment. Radiology 2004; 232:904–909.
    63. Christensen AF, Al-Suliman N, Nielson KR, et al. Ultrasound guided drainage of breast abscesses: Results in 151 patients. Br J Radiol 2005;78:186–188.
    64. Carter C Mastitis & Abscess guideline (GL999) 2018, Royal Berkshire, NHS Foundation Trust.
    65. Karstrup S., Solvin J., Nolsoe CP., Nilsson P., Khattar S., Loren I., Nilsson A., Court-Payen M.: Acute puerperal breast abscesses. US-guided drainage. Radiology 188:807, 1993
    66. O’Hara RJ., Dexter SPL., Fox JN.: Conservative management of infective mastitis and breast abcesses after ultrasonographic assessment. Br J Surg 83:1413, 1996
    67. Schwarz RJ., Shrestha R.: Needle aspiration of breast abcesses. Am J Surg 182:117, 2001
    68. Eryilmaz R, Sahin M, Hakan Tekelioglu M, Daldal E. Management of lactational breast abscesses. Breast. 2005 Oct;14(5):375-9
    69. Irusen H, Rohwer AC, Steyn DW, Young T. Treatments for breast abscesses in breastfeeding women. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Aug 17;(8):CD010490
    70. Kim WJ, Lee E, Kim KR, Namkoong K, Park ES, Rha DW. Progress of PTSD symptoms following birth: a prospective study in mothers of high-riskinfants. J Perinatol. 2015 Aug;35(8):575-9.
    71. Anderson CA, Connolly JP. Predicting posttraumatic stress and depression symptoms among adolescents in the extended postpartum period. Heliyon. 2018 Nov 27;4(11):e00965.
    72. Farrington FP., Ward K.: Normal Labor, Delivery and Puerperium-Danforth’s Obstetrics and Gynecology, 8th edition, Lippincot Williams and Wilkins, 1999, 91:109
    73. Tiu C.: Bolile neurologice şi sarcina – Afecţiunile medicale asociate sarcinii, Ediţia a II-a sub redacţia Radu Vlădăreanu, Editura Infomedica, 2003, 349:374
    74. Akladios CY, Sananes N, Gaudineau A, Boudier E, Langer B. Secondary postpartum hemorrhage. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2014 Dec;43(10):1161-9.
    75. Babarinsa IA, Hayman RG, Draycott TJ. Secondary post-partum haemorrhage: challenges in evidence-based causes and management. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011 Dec;159(2):255-60.
    76. Belfort MA, Clark SL, Saade GR, Kleja K, Dildy GA 3rd, Van Veen TR, Akhigbe E, Frye DR, Meyers JA, Kofford S. Hospital readmission after delivery: evidence for an increased incidence of nonurogenital infection in the immediate postpartum period. Am J Obstet Gynecol. 2010 Jan;202(1):35.e1-7.
    77. King PA, Duthie SJ, Dong ZG, Ma HK. Secondary postpartum haemorrhage. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1989 Nov;29(4):394-8
    78. Yeniel AO, Ergenoglu AM, Akdemir A, Eminov E, Akercan F, Karadadaş N. Massive secondary postpartum hemorrhage with uterine artery pseudoaneurysm after cesarean section. Case Rep Obstet Gynecol. 2013;2013:285846.
    79. Paraskevaides E, Stuart B, Gardeil F. Secondary postpartum haemorrhage from nondehisced lower caesarean section scar: a case for hysteroscopy. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1993 Nov;33(4):427.
    80. Pollio F, Staibano S, De Falco M, Buonocore U, De Rosa G, Di Lieto A. Severe secondary postpartum hemorrhage 3 weeks after cesarean section: alternative etiologies of uterine scar non-union. J Obstet Gynaecol Res. 2007 Jun;33(3):360-2.
    81. Adekanmi OA, Purmessur S, Edwards G, Barrington JW. Intrauterine misoprostol for the treatment of severe recurrent atonic secondary postpartum haemorrhage. BJOG. 2001 May;108(5):541-2.
    82. Ben-Ami I, Melcer Y, Smorgick N, Schneider D, Pansky M, Halperin R. A comparison of reproductive outcomes following hysteroscopic management versus dilatation and curettage of retained products of conception. Int J Gynaecol Obstet. 2014 Oct;127(1):86-9.
    83. Rein DT, Schmidt T, Hess AP, Volkmer A, Schöndorf T, Breidenbach M. Hysteroscopic management of residual trophoblastic tissue is superior to ultrasound-guided curettage. J Minim Invasive Gynecol. 2011 Nov-Dec;18(6):774-8.
    84. Hamerlynck TW, Blikkendaal MD, Schoot BC, Hanstede MM, Jansen FW. An alternative approach for removal of placental remnants: hysteroscopic morcellation. J Minim Invasive Gynecol. 2013 Nov-Dec;20(6):796-802.
    85. Yaju Y, Kataoka Y, Eto H, Horiuchi S, Mori R Prophylactic interventions after delivery of placenta for reducing bleeding during the postnatal period (Review) Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 11. Art. No.: CD009328.
    86. Zubor P, Kajo K, Dokus K, Krivus S, Straka L, Bodova KB, Danko J. Recurrent secondary postpartum hemorrhages due to placental site vessel subinvolution and local uterine tissue coagulopathy. BMC Pregnancy Childbirth. 2014 Feb 21;14:80.
    87. Colmorn LB, Krebs L, Langhoff-Roos J; NOSS study group. Potentially Avoidable Peripartum Hysterectomies in Denmark: A Population Based Clinical Audit. PLoS One. 2016 Aug 25;11(8):e0161302.
    88. Zwart JJ, Dijk PD, van Roosmalen J (2010) Peripartum hysterectomy and arterial embolization for major obstetric hemorrhage: a 2-year nationwide cohort study in the Netherlands. Am J Obstet Gynecol 202: 150 e151–157.
    89. Nelson WL, O'Brien JM (2007) The uterine sandwich for persistent uterine atony: combining the B-Lynch compression suture and an intrauterine Bakri balloon. Am J Obstet Gynecol 196: e9–10.
    90. Yoong W, Ridout A, Memtsa M, Stavroulis A, Aref-Adib M, Ramsay-Marcelle Z, et al. (2012) Application of uterine compression suture in association with intrauterine balloon tamponade ('uterine sandwich') for postpartum hemorrhage. Acta Obstet Gynecol Scand 91: 147–151.
    91. Brennan DJ, Schulze B, Chetty N, Crandon A, Petersen SG, Gardener G, et al. (2015) Surgical management of abnormally invasive placenta: a retrospective cohort study demonstrating the benefits of a standardized operative approach. Acta Obstet Gynecol Scand 94: 1380–1386.
    92. Girault A, Deneux-Tharaux C, Sentilhes L, Maillard F, Goffinet F. Undiagnosed abnormal postpartum blood loss: Incidence and risk factors. PLoS One. 2018 Jan 10;13(1):e0190845.
    93. Mathur M, Ng QJ, Tagore S. Use of Bakri balloon tamponade (BBT) for conservative management of postpartum haemorrhage: a tertiary referral centre case series. J Obstet Gynaecol. 2018 Jan;38(1):66-70.
    94. Lo A, St Marie P, Yadav P, Belisle E, Markenson G. The impact of Bakri balloon tamponade on the rate of postpartum hysterectomy for uterine atony. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017 May;30(10):1163-1166.
    95. Lee SM, Shin JH, Shim JJ, Yoon KW, Cho YJ, Kim JW, Ko HK. Postpartum haemorrhage due to genital tract injury after vaginal delivery: safety and efficacy of transcatheter arterial embolisation. Eur Radiol. 2018 Nov;28(11):4800-4809.
    96. Allan J. Jacobs “Causes and treatment of postpartum hemorrhage”, 2006 UpToDate, pag. 1-13
    97. Ajayi OA, Sant M, Ikhena S, Bako A. Uterine rupture complicating sequential curettage and Bakri balloon tamponade to control secondary PPH. BMJ Case Rep. 2013 Feb 6;2013. pii: bcr2012007709.
    98. Leparco S, Viot A, Benachi A, Deffieux X. Migration of Bakri balloon through an unsuspected uterine perforation during the treatment of secondary postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol. 2013 Jun;208(6):e6-7.
    99. Tocce KM, Sheeder JL, Teal SB. Rapid repeat pregnancy in adolescents: do immediate postpartum contraceptive implants make a difference? Am J Obstet Gynecol. 2012;206(481):e1–7.
    100. ACOG Practice Bulletin Number 186: Long-active reversible contraception: implants and intrauterine devices. Obstet Gynecol. 2017;130(5):e251-e269. doi:10.1097/ AOG.0000000000002400
    101. Long-acting reversible contraception: implants and interuterine devices. ACOG Practice Bulletin No. 121, 2015.
    102. Immediate postpartum long-acting reversible contraception. ACOG committee opinion, No 671, August 2016.
    103. Long acting reversible contraception. Clinical Guideline. NICE 2005. nice.org. uk/guidance/cg30
    104. Trends in contraceptive use worldwide, 2015. United Nations Department of economic and social affairs, population division. Access 3.16.17. http://www.un.org/en/development/desa/population/publications/pdf/family/trendsContraceptiveUse2015Re port.pdf
    105. Singh S, Das V, Agarwal A, et al. A dedicated postpartum intrauterine device inserter: Pilot experience and proof of concept. Glob Health Sci Pract. 2016;4:132–140.
    106. Kapp N, Curtis K. Intrauterine device insertion during the postpartum period: A systematic review. Contraception. 2009;80:327–336.
    107. Lopez LM, Bernholc A, Hubacher D, Stuart G, Haam VV. Immediate postpartum insertion of intrauterine device for contraception. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(6):CD003036.
    108. World Health Organization. WHO recommendations: optimizing health worker roles to improve access to key maternal and new born health interventions through task shifting. http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/77764/9789241504843_eng.pdf;jsessionid=1214FFA44705 7B3EBE1DE6B943DA9C4A?sequence=1
    109. Laerdal [website]. Mama-U Postpartum Uterus Trainer [Internet]. https://laerdalglobalhealth.com/products/mama-u/
    110. Cwiak, Carrie and Sarah Cordes. “Postpartum intrauterine device placement: a patient-friendly option.” Contraception and reproductive medicine (2018).

    Urmărire şi monitorizare
    1. Williams OBSTETRICS, 24th Edition, Editors: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, Sheffield JS, 2014 by McGraw-Hill Education, ISBN: 978-0-07-179894-5
    2. Leth RA, M\'f8ller JK, Thomsen RW, Uldbjerg N, N\'f8rgaard M. Risk of selected postpartum infections after cesarean section compared with vaginal birth: a five-year cohort study of 32,468 women. Acta Obstet Gynecol Scand. 2009 Sep;88(9):976-83.
    3. Cardoso Del Monte MC Postdischarge surveillance following cesarean section: the incidence of surgical site infection and associated factors. Am J Infect Control. 2010 Aug;38(6):467-72.
    4. Ng W, Brown A, Alexander D, Ho MF, Kerr B, Amato M, Katz K. A multifaceted prevention program to reduce infection after cesarean section: Interventions assessed using an intensive postdischarge surveillance system. Am J Infect Control. 2015 Aug;43(8):805-9.
    5. Ferraro F, Piselli P, Pittalis S, Ruscitti LE, Cimaglia C, Ippolito G, Puro V Surgical site infection after caesarean section: space for post-discharge surveillance improvements and reliable comparisons. Centro di Riferimento per le Infezioni associate alle Pratiche Assistenziali Latium Region Group. New Microbiol. 2016 Apr;39(2):134-8.
    6. Dinsmoor MJ., Newton ER., Gibbs RS.: A randomized, double-blind placebo-controlled trial of oral antibiotic therapy following intravenous antibiotic therapy for postpartum endometritis. Obstet Gynecol 77:60, 1991
    7. Luca V: Infecţia puerperală: Tratat de obstetrică (sub redacţia prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Române; 2000; 686:734
    8. Bacterial Sepsis following Pregnancy, Royal College of Obstetricians & Gynaecologists, Green-top Guideline No. 64b, April 2012
    9. Bircher C. Clinical Guideline for: The use of the Modified Early Obstetric Warning Score (MEOWS). Approved by: Maternity Guidelines Committee Date approved: 24/08/2018. Available via Trust Docs Version: 6 Trust Docs ID: MID33/AO13 - 817 Page 6 of 7
    10. Draper ES, Gallimore ID, Kurinczuk JJ, Smith PW, Boby T, Smith LK, Manktelow BN, on behalf of the MBRRACE-UK Collaboration. MBRRACE-UK Perinatal Mortality Surveillance Report, UK Perinatal Deaths for Births from January to December 2016: Summary Report. Leicester: The Infant Mortality and Morbidity Studies, Department of Health Sciences, University of Leicester. 2018.
    11. Stevens DL. Streptococcal toxic shock syndrome. Clin Microbiol Infect 2002;83:133–6.
    12. Amir LH ABM clinical protocol #4: Mastitis, revised March 2014. Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee. Breastfeed Med. 2014 Jun;9(5):239-43.
    13. Abou-Dakn M, Richardt A, Schaefer-Graf U, Wöckel A. Inflammatory Breast Diseases during Lactation: Milk Stasis, Puerperal Mastitis, Abscesses of the Breast, and Malignant Tumors – Current and Evidence-Based Strategies for Diagnosis and Therapy. Breast Care (Basel). 2010 Mar;5(1):33-37.
    14. Belfort MA, Clark SL, Saade GR, Kleja K, Dildy GA 3rd, Van Veen TR, Akhigbe E, Frye DR, Meyers JA, Kofford S. Hospital readmission after delivery: evidence for an increased incidence of nonurogenital infection in the immediate postpartum period. Am J Obstet Gynecol. 2010 Jan;202(1):35.e1-7.
    15. Alexander J, Thomas P, Sanghera J.Treatments for secondary postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1):CD002867. Review.

    Anexe
    1. Centre for Maternal and Child Enquiries (CMACE). Saving Mothers’ Lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006–08. The Eighth Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. BJOG 2011;118(Suppl. 1):1–203.
    2. Lewis G (editor). The Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH). Saving Mothers’ Lives: Reviewing Maternal Deaths to Make Motherhood Safer 2003–2005. The Seventh Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. London: CEMACH; 2007.
    3. Bircher C. Clinical Guideline for: The use of the Modified Early Obstetric Warning Score (MEOWS). Approved by: Maternity Guidelines Committee Date approved: 24/08/2018. Available via Trust Docs Version: 6 Trust Docs ID: MID33/AO13 - 817 Page 6 of 7
    4. Bacterial Sepsis following Pregnancy, Royal College of Obstetricians & Gynaecologists, Green-top Guideline No. 64b, April 2012
    5. Williams OBSTETRICS, 24th Edition, Editors: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, Sheffield JS, 2014 by McGraw-Hill Education, ISBN: 978-0-07-179894-5
    6. Stevens DL. Streptococcal toxic shock syndrome. Clin Microbiol Infect 2002;83:133–6.
    7. Ward K, Theiler RN. Once-daily dosing of gentamicin in obstetrics and gynecology. Clin Obstet Gynecol. 2008;51(3):498-506.

    10. ANEXE
    Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 – 30 Martie 2019
    Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
    Anexa 3. Identificarea şi managementul sepsisului obstetrical
    Anexa 4. Criterii de diagnostic pentru sepsisul puerperal
    Anexa 5. Ghidul MEOWS (scor de avertizare precoce în obstetrică, modificat) pentru detectarea afecţiunilor severe şi agravarea stării pacientei
    Anexa 6. Tratament antibiotic empiric sugerat în sepsisul bacterian în lehuzie
    Anexa 7. Limitele şi particularităţile claselor de antibiotice
    Anexa 8. Algoritm de evaluare şi management al pacientei cu durere mamară şi suspiciune de mastită
    Anexa 9. Algoritm de management în hemoragiile uterine tardive
    Anexa 10. Regimul antibiotic recomandat în mastită şi în abcesul mamar

    ANEXA 1

    Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 - 30 martie 2019
    Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, Bucureşti
    Prof. Dr. Daniel Mureşan, Cluj-Napoca
    Prof. Dr. Nicolae Suciu, Bucureşti
    Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, Bucureşti
    Prof. Dr. Elvira Bratilă, Bucureşti
    Prof. Dr. Ştefan Buţureanu, Iaşi
    Prof. Dr. Crîngu Ionescu, Bucureşti
    Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureş
    Prof. Dr. Claudia Mehedinţu, Bucureşti
    Prof. Dr. Dan Mihu, Cluj-Napoca
    Prof. Dr. Marius Moga, Braşov
    Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Iaşi
    Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, Bucureşti
    Prof. Dr. Lucian Puşcaşiu, Târgu-Mureş
    Prof. Dr. Liana Pleş, Bucureşti
    Prof. Dr. Manuela Russu, Bucureşti
    Prof. Dr. Demetra Socolov, Iaşi
    Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iaşi
    Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca
    Prof. Dr. Anca Stănescu, Bucureşti
    Prof. Dr. Vlad Tica, Constanţa
    Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova
    Conf. Dr. Elena Bernad, Timişoara
    Conf. Dr. Iuliana Ceauşu, Bucureşti
    Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu
    Conf. Dr. Alexandru Filipescu, Bucureşti
    Conf. Dr. Gheorghe Furău, Arad
    Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova
    Conf. Dr. Laurentiu Pirtea, Timişoara
    Conf. Dr. Ştefania Tudorache, Craiova
    ŞL Dr. Şerban Nastasia, Bucureşti
    Dr. Marius Calomfirescu, Bucureşti
    Asist. Univ. Dr. Mihaela Boţ, Bucureşti
    Dr. Alina Marin, Bucureşti

    ANEXA 2

        Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
        Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare


┌───────────┬──────────────────────────┐
│           │Standardele sunt norme    │
│           │care trebuie aplicate     │
│           │rigid şi trebuie urmate în│
│Standard   │cvasitotalitatea          │
│           │cazurilor, excepţiile     │
│           │fiind rare şi greu de     │
│           │justificat.               │
├───────────┼──────────────────────────┤
│           │Recomandările prezintă un │
│           │grad scăzut de            │
│           │flexibilitate, nu au forţa│
│Recomandare│Standardelor, iar atunci  │
│           │când nu sunt aplicate,    │
│           │acest lucru trebuie       │
│           │justificat raţional, logic│
│           │şi documentat.            │
├───────────┼──────────────────────────┤
│           │Opţiunile sunt neutre din │
│           │punct de vedere a alegerii│
│           │unei conduite, indicând   │
│           │faptul că mai multe tipuri│
│           │de intervenţii sunt       │
│Opţiune    │posibile şi că diferiţi   │
│           │medici pot lua decizii    │
│           │diferite. Ele pot         │
│           │contribui la procesul de  │
│           │instruire şi nu necesită  │
│           │justificare.              │
└───────────┴──────────────────────────┘

Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de recomandare


┌────┬─────────────────────────────────┐
│    │Necesită cel puţin un studiu     │
│    │randomizat şi controlat ca parte │
│Grad│a unei liste de studii de        │
│A   │calitate publicate pe tema       │
│    │acestei recomandări (nivele de   │
│    │dovezi Ia sau Ib).               │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Necesită existenţa unor studii   │
│Grad│clinice bine controlate, dar nu  │
│B   │randomizate, publicate pe tema   │
│    │acestei recomandări (nivele de   │
│    │dovezi IIa, IIb sau III).        │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Necesită dovezi obţinute din     │
│    │rapoarte sau opinii ale unor     │
│    │comitete de experţi sau din      │
│Grad│experienţa clinică a unor experţi│
│C   │recunoscuţi ca autoritate în     │
│    │domeniu (nivele de dovezi IV).   │
│    │Indică lipsa unor studii clinice │
│    │de bună calitate aplicabile      │
│    │direct acestei recomandări.      │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Recomandări de bună practică     │
│Grad│bazate pe experienţa clinică a   │
│E   │grupului tehnic de elaborare a   │
│    │acestui ghid.                    │
└────┴─────────────────────────────────┘

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi


┌─────┬────────────────────────────────┐
│Nivel│Dovezi obţinute din meta-analiza│
│Ia   │unor studii randomizate şi      │
│     │controlate                      │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute din cel puţin un│
│Ib   │studiu randomizat şi controlat, │
│     │bine conceput                   │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute din cel puţin un│
│IIa  │studiu clinic controlat, fără   │
│     │randomizare, bine concepute     │
├─────┼────────────────────────────────┤
│     │Dovezi obţinute din cel puţin un│
│Nivel│studiu quasi-experimental bine  │
│IIb  │conceput, preferabil de la mai  │
│     │multe centre sau echipe de      │
│     │cercetare                       │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute de la studii    │
│III  │descriptive, bine concepute     │
├─────┼────────────────────────────────┤
│     │Dovezi obţinute de la comitete  │
│Nivel│de experţi sau experienţă       │
│IV   │clinică a unor experţi          │
│     │recunoscuţi ca autoritate în    │
│     │domeniu                         │
└─────┴────────────────────────────────┘

    ANEXA 3

        Identificarea şi managementul sepsisului obstetrical
(a se vedea imaginea asociată)

    ANEXA 4

        Criterii de diagnostic pentru sepsisul puerperal (1,2)
    Infecţie, demonstrată sau suspectată, şi următoarele:
    Parametri de stare generală:
    • Febră (> 38ºC)
    • Hipotermie (temperatură centrală < 36ºC)
    • Tahicardie (> 90 bătăi/minut)
    • Tahipnee (> 20 respiraţii/minut)
    • Afectarea stării mentale, alterarea nivelului de conştienţă
    • Edeme importante sau balanţa lichidiană alterată (exces > 20 ml/kg în 24 ore)
    • Hiperglicemie în absenţa diabetului zaharat (glucemie > 7,7 mmol/l)
    • Echimoze sau culoare anormală a tegumentelor care sugerează fasceită (în multe cazuri durerea cedează, prin anestezia cutanată, dată de afectarea nervilor periferici)

    Markeri de inflamaţie:
    • Leucocitoză (leucocite >12 x 10^9l)
    • Leucopenie (leucocite < 4 x 10^9l)
    • Număr normal de leucocite, dar cu > 10% forme imature
    • Proteina C reactivă plasmatică > 7mg/l (în sepsisul bacterian are de obicei valori mult mai mari)

    Parametri hemodinamici:
    • Scăderea tensiunii arteriale (tensiunea arterială sistolică < 90 mmHg; tensiunea arterială medie < 70 mmHg; sau scăderea tensiunii arteriale sistolice cu > 40 mmHg)

    Parametri de perfuzie tisulară:
    • Creşterea acidului lactic seric ≥ 4 mmol/l
    • Scăderea reumplerii capilare sau aspect de marmorare Parametri de disfuncţie organică:
    • Hipoxemie în sângele arterial (PaO(2) scăzută)
    • Oligurie (urină < 0,5 ml/kg/oră cel puţin două ore succesiv, în ciuda administrării adecvate de lichide)
    • Creşterea creatininei > 44,2 µmol/l; sepsisul este sever la > 176 µmol/l
    • Anomalii de coagulare (International Normalised Ratio [INR] > 1,5 sau timpul parţial de tromboplastină activată - activated partial thromboplastin time [APTT] > 60 secunde)
    • Trombocitopenie (număr de trombocite < 100 x10^9/l)
    • Hiperbilirubinemie (bilirubina totală plasmatică > 70 µmol/l)
    • Ileus (absenţa zgomotelor intestinale)

    ANEXA 5

        Ghidul MEOWS (scor de avertizare precoce în obstetrică, modificat) pentru detectarea afecţiunilor severe şi agravarea stării pacientei
        Trust Guideline for the use of the Modified Early Obstetric Warning Score (MEOWS) in Detecting the Seriously III and Deteriorating Women(3).


┌───────────┬───┬───┬───────┬──────────┬─────────┬─────────┬────────┐
│Scor       │3  │2  │1      │0         │1        │2        │3       │
├───────────┼───┼───┼───────┼──────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│Temperatură│   │<  │35-35,9│36-37,4   │37,5-37,9│38,0-38,9│≥39     │
│°C         │   │35 │       │          │         │         │        │
├───────────┼───┼───┼───────┼──────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│TA         │   │71 │       │          │         │         │        │
│sistolică  │≤70│-  │80 - 89│90 - 139  │140 - 149│150 - 159│≥160    │
│mmHg       │   │79 │       │          │         │         │        │
├───────────┼───┼───┼───────┼──────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│TA         │   │   │       │          │         │         │        │
│diastolică │   │   │≤49    │50 - 89   │90 - 99  │100 - 109│≥110    │
│mmHg       │   │   │       │          │         │         │        │
├───────────┼───┼───┼───────┼──────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│PA         │   │≤40│40 - 49│50 - 100  │101 - 110│111 - 129│≥130    │
├───────────┼───┼───┼───────┼──────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│FR         │≤10│   │       │11 - 20   │21 - 24  │25 - 29  │≥30     │
├───────────┼───┼───┼───────┼──────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│           │   │   │       │          │Răspunde │Răspunde │Nu      │
│OVDN       │   │   │       │Orientată │la       │la       │răspunde│
│           │   │   │       │          │stimuli  │stimuli  │la      │
│           │   │   │       │          │verbali  │dureroşi │stimuli │
├───────────┼───┼───┼───────┼──────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│Diureză (ml│<10│<30│       │Nemăsurată│         │         │        │
│/oră)      │   │   │       │          │         │         │        │
└───────────┴───┴───┴───────┴──────────┴─────────┴─────────┴────────┘

(°C - grade pe scara Celsius, TA - tensiunea arterială, mmHg - milimetri coloană de mercur, PA - puls arterial, FR - frecvenţa respiratorie, ml - mililitri)

Nivelul de conştienţă, stabilit pe scala OVDN


┌────────────────┬─────────────────────┐
│O - orientare în│Orientată            │
│timp şi spaţiu  │temporo-spaţial,     │
│                │atentă, conştientă   │
├────────────────┼─────────────────────┤
│V - Voce        │Răspunde la stimuli  │
│                │verbali              │
├────────────────┼─────────────────────┤
│D - Durere      │Răspunde la stimuli  │
│                │dureroşi             │
├────────────────┼─────────────────────┤
│N - neresponsivă│Nu răspunde la       │
│(lipsa          │stimuli              │
│răspunsului)    │                     │
└────────────────┴─────────────────────┘

ANEXA 6

Tratament antibiotic empiric sugerat în sepsisul bacterian în lehuzie (4,5)


┌────────────┬─────────────┬───────────────┬─────────────┬──────────────┐
│Diagnostic  │Bacterie     │Antibiotic/    │În caz de    │Observaţii    │
│            │             │antibiotice    │alergie      │              │
├────────────┼─────────────┼───────────────┼─────────────┼──────────────┤
│            │             │               │             │Este necesar  │
│Mastită     │MSSA         │Flucloxacillin │Vancomicină +│un nivel minim│
│            │Streptococ   │+ clindamicină │clindamicină │de vancomicină│
│            │             │               │             │de 5 -20 mg/l │
├────────────┼─────────────┼───────────────┼─────────────┼──────────────┤
│            │MRSA         │Vancomicină +  │Alternativă: │              │
│Mastită     │Streptococ   │clindamicină   │Clindamicină/│              │
│            │             │               │teicoplanin  │              │
├────────────┼─────────────┼───────────────┼─────────────┼──────────────┤
│Infecţie a  │             │               │             │              │
│plăgii după │             │               │             │              │
│cezariană   │MRSA         │Vancomicină +  │Alternativă: │              │
│sau infecţie│Streptococ   │clindamicină   │Clindamicină/│              │
│a locului de│             │               │teicoplanin  │              │
│puncţie     │             │               │             │              │
│venoasă     │             │               │             │              │
├────────────┼─────────────┼───────────────┼─────────────┼──────────────┤
│Infecţie a  │             │               │             │              │
│plăgii după │             │               │             │              │
│cezariană   │MSSA         │Flucloxacillină│Vancomicină +│              │
│sau infecţie│Streptococ   │+ clindamicină │clindamicină │              │
│a locului de│             │               │             │              │
│puncţie     │             │               │             │              │
│venoasă     │             │               │             │              │
├────────────┼─────────────┼───────────────┼─────────────┼──────────────┤
│            │             │Clindamicină + │             │              │
│            │             │Gentamicină DU │             │              │
│            │             │(gold standard)│             │              │
│            │             │Se va adăuga   │             │              │
│            │             │Ampicilină     │             │              │
│            │             │la suspiciunea │             │              │
│            │             │de infecţie cu │             │              │
│            │             │enterococ      │             │              │
│            │             │Gentamicină O  │             │              │
│            │             │DOZĂ           │             │              │
│            │             │imediat +      │             │              │
│            │             │cefotaxim +    │             │              │
│            │             │metronidazol   │             │Eficacitate   │
│            │             │Peniciline cu  │             │90-97%        │
│            │             │spectru extins:│             │În            │
│            │Anaerobi     │Piperacillină, │Gentamicină +│insuficienţa  │
│Endometrită │gram-negativi│piperacillină/ │Clindamicină │renală se     │
│            │Streptococ   │tazobactam,    │+            │poate înlocui │
│            │             │ampicillin/    │Ciprofloxacin│gentamicina cu│
│            │             │sulbactam,     │             │clindamicină +│
│            │             │ticarcillin/   │             │azatreonam    │
│            │             │clavulanate    │             │              │
│            │             │Cephalosporine:│             │              │
│            │             │Cefotetan,     │             │              │
│            │             │cefoxitin,     │             │              │
│            │             │cefotaxime     │             │              │
│            │             │Carbapeneme    │             │              │
│            │             │(rezervate     │             │              │
│            │             │pentru cazurile│             │              │
│            │             │speciale):     │             │              │
│            │             │Imipenem/      │             │              │
│            │             │cilastatin,    │             │              │
│            │             │meropenem,     │             │              │
│            │             │ertapenem      │             │              │
├────────────┼─────────────┼───────────────┼─────────────┼──────────────┤
│            │Bacterii     │               │             │În caz de     │
│Pielonefrită│gram-negative│Cefotaxim +    │Gentamicină +│producători de│
│acută       │Ocazional    │Gentamicină    │Ciprofloxacin│ESBL:         │
│            │stafilococ,  │(DU)           │             │Gentamicină   │
│            │streptococ   │               │             │+Meropenem    │
├────────────┼─────────────┼───────────────┼─────────────┼──────────────┤
│            │             │Flucloxacillin │             │              │
│            │             │+ clindamicină │             │              │
│            │             │+ gentamicină  │             │              │
│            │             │(DU)           │Vancomicină +│Regimul       │
│            │             │În caz de MRSA │clindamicină │trebuie să    │
│Sindrom de  │Stafilococ   │– vancomicină  │+ gentamicină│conţină o     │
│şoc toxic   │Streptococ   │în loc de      │imediat (DU) │antitoxină    │
│            │             │flucloxacillin │Sau Linezolid│(clindamicină │
│            │             │Carbapeneme:   │+ gentamicină│sau linezolid)│
│            │             │Imipenem/      │(DU)         │              │
│            │             │cilastatin,    │             │              │
│            │             │meropenem,     │             │              │
│            │             │ertapenem      │             │              │
├────────────┼─────────────┼───────────────┼─────────────┼──────────────┤
│            │MRSA,        │               │             │Dacă pacienta │
│            │Streptococ,  │Carbapeneme    │Clindamicină │are alergie   │
│Sepsis      │Germeni      │(Meropenem) +  │+ Gentamicină│severă la     │
│sever, sursă│gram-negativi│Clindamicină + │+            │penicilină,   │
│necunoscută │(inclusiv    │Gentamicină    │Metronidazol │sunt          │
│            │ESBL sau     │(DU)           │+            │contraindicate│
│            │psudomonas), │               │Ciprofloxacin│carbapenemele │
│            │Anaerobi     │               │             │              │
└────────────┴─────────────┴───────────────┴─────────────┴──────────────┘

        Aceste protocoale de tratament empiric reprezint[ doar sugestii. Trebuie consultate ghidurile locale şi protocoalele interne. Politica internă şi sensibilităţile germenilor pot fi diferite în diferite instituţii.
        Cazurile complexe şi cazurile de alergii rare trebuie discutate împreună cu medicul infecţionist şi cu medicul de terapie intensivă, iar terapia trebuie ajustată permanent.

    ANEXA 7

        Limitele şi particularităţile claselor de antibiotice


┌────────────────┬─────────────────────┐
│Antibiotic      │Acţiune              │
├────────────────┼─────────────────────┤
│                │Nu acoperă MRSA,     │
│Amoxicilină-acid│Pseudomonas,         │
│clavulanic      │organismele          │
│                │producătoare de ESBL │
├────────────────┼─────────────────────┤
│Metronidazol    │Acoperă doar germenii│
│                │anaerobi             │
├────────────────┼─────────────────────┤
│                │Acoperă mai ales     │
│                │infecţiile cu        │
│                │streptococ şi        │
│                │stafilococ (inclusiv │
│                │unele specii de MRSA)│
│                │şi scade producţia de│
│Clindamicina    │exotoxine, având ca  │
│                │efect scăderea       │
│                │semnificativă a      │
│                │mortalităţii prin    │
│                │aceste infecţii*(6)  │
│                │Nu se excretă prin   │
│                │urină, nu este       │
│                │nefrotoxic           │
├────────────────┼─────────────────────┤
│                │Acoperă cele mai     │
│                │multe bacterii, dar  │
│                │nu acoperă MRSA,     │
│                │protejează funcţia   │
│Piperacillină/  │renală (spre         │
│tazobactam şi   │deosebire de         │
│carbapeneme     │aminoglicozide)      │
│                │Piperacillină/       │
│                │tazobactam nu acoperă│
│                │organismele          │
│                │producătoare de ESBL │
├────────────────┼─────────────────────┤
│Gentamicina     │                     │
│(administrată în│Nu afectează funcţia │
│doză unică de   │renală*(7)           │
│3–5 mg/kg)      │                     │
└────────────────┴─────────────────────┘

    ANEXA 8

        Algoritm de evaluare şi management al pacientei cu durere mamară şi suspiciune de mastită
(a se vedea imaginea asociată)

    ANEXA 9

        Algoritm de management în hemoragiile uterine tardive
(a se vedea imaginea asociată)

    ANEXA 10

        Regimul antibiotic recomandat în mastită şi în abcesul mamar


┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Toate antibioticele de mai jos sunt compatibile cu alăptarea             │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Antibiotice de primă intenţie                                            │
├────────────┬──────────────────────────┬──────────────┬──────────────────┤
│Cale de     │Medicament                │Efecte adverse│Comentarii        │
│administrare│                          │              │                  │
├────────────┼──────────────────────────┼──────────────┼──────────────────┤
│            │                          │              │Se recomadă       │
│            │Flucloxacillină (sau      │Frecvente     │monitorizarea     │
│Oral        │dicloxacillina) 500 mg la │-greaţă,      │funcţiei hepatice │
│            │6 ore, minim 5 zile       │diaree,       │la o durată a     │
│            │                          │erupţie       │tratamentului de  │
├────────────┼──────────────────────────┤cutanată      │peste 2 săptămâni,│
│            │                          │Rare -şoc     │mai ales în       │
│            │Flucloxacillină (sau      │anafilactic,  │prezenţa altor    │
│IV          │dicloxacillin) 2 g la 6   │icter         │factori de risc   │
│            │ore                       │colestatic    │asociaţi.         │
│            │                          │              │                  │
├────────────┴──────────────────────────┴──────────────┴──────────────────┤
│În cazul alergiei la penicilină (exclude hipersensibilitatea imediată)   │
├────────────┬──────────────────────────┬──────────────┬──────────────────┤
│Cale de     │Medicament                │Efecte adverse│Comentarii        │
│administrare│                          │              │                  │
├────────────┼──────────────────────────┼──────────────┼──────────────────┤
│            │                          │              │Cefalexina se     │
│            │                          │              │recomandă în      │
│            │Cefalexină 500 mg la 6    │Frecvente     │cazurile de       │
│Oral        │ore, minim 5 zile         │-greaţă,      │mastită la femeile│
│            │                          │diaree,       │cu istoric de     │
│            │                          │erupţie       │hipersensibilitate│
│            │                          │cutanată      │la penicilină.    │
├────────────┼──────────────────────────┤Rare -şoc     │Aproximativ 3-6%  │
│            │                          │anafilactic,  │din indivizii cu  │
│            │                          │icter         │hipersensibilitate│
│IV          │Cefazolină 2 g la 8 ore   │colestatic    │la penicilină     │
│            │                          │              │prezintă reacţii  │
│            │                          │              │încrucişate la    │
│            │                          │              │cefalosporine.    │
├────────────┴──────────────────────────┴──────────────┴──────────────────┤
│Dacă există istoric de hipersensibilitate imediată la penicilină         │
├────────────┬──────────────────────────┬──────────────┬──────────────────┤
│Cale de     │Medicament                │Efecte adverse│Comentarii        │
│administrare│                          │              │                  │
├────────────┼──────────────────────────┼──────────────┼──────────────────┤
│            │                          │Frecvente     │                  │
│            │Clindamicină 450 mg la 8  │-greaţă,      │                  │
│Oral        │ore, minim 5 zile         │diaree,       │Utilizate ca linie│
│            │                          │vărsături     │terapeutică       │
│            │                          │Rare -şoc     │secundă atunci    │
├────────────┼──────────────────────────┤anafilactic,  │când terapia      │
│            │                          │icter         │uzuală nu este    │
│            │Lincomicină 600 mg la 8   │colestatic,   │tolerată          │
│IV          │ore (clindamicină IV)     │discrazie     │                  │
│            │                          │sanguină      │                  │
│            │                          │              │                  │
├────────────┼──────────────────────────┼──────────────┼──────────────────┤
│            │                          │              │Se recomandă doar │
│            │                          │Frecvente     │în cazul          │
│            │Vancomicină 1,5 g la 12   │-tromboflebite│rezistenţei       │
│IV          │ore                       │(IV)          │microbiene la     │
│            │                          │Rare -reacţii │antibioticele din │
│            │                          │cutanate grave│prima clasă       │
│            │                          │              │terapeutică.      │
├────────────┴──────────────────────────┴──────────────┴──────────────────┤
│Dacă se suspectează mastită comunitară cu S. auru meticilino-rezistent   │
├────────────┬──────────────────────────┬──────────────┬──────────────────┤
│Cale de     │Medicament                │Efecte adverse│Comentarii        │
│administrare│                          │              │                  │
├────────────┼──────────────────────────┼──────────────┼──────────────────┤
│            │                          │Comune        │                  │
│            │                          │-diaree,      │Se recomandă      │
│            │                          │greaţă,       │monitorizarea     │
│            │Clindamicină 450 mg la 8  │vărsături     │sugarului (atenţie│
│Oral        │ore, 5 zile               │Rare          │la diaree, afte   │
│            │                          │-anafilaxie,  │sau reacţii       │
│            │                          │discrazie     │alergice).        │
│            │                          │sanguine,     │                  │
│            │                          │icter         │                  │
├────────────┼──────────────────────────┼──────────────┼──────────────────┤
│            │                          │Frecvente     │Se recomandă      │
│            │                          │-greaţă,      │extremă atenţie la│
│            │Trimetoprim+sulfametoxazol│vărsături,    │administrarea     │
│Oral        │160+800 mg la 12 ore, 5   │anorexie şi   │mamelor ce        │
│            │zile                      │reacţii       │alăptează copii   │
│            │                          │alergice      │prematuri, cu boli│
│            │                          │cutanate.     │critice sau cu    │
│            │                          │              │deficit de G6PD.  │
└────────────┴──────────────────────────┴──────────────┴──────────────────┘

------

Newsletter GRATUIT

Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email

Tags: Monitorul Oficial, Acte Monitorul Oficial, Ghid Operational, Alte Institutii, GHID din 9 august 2019

Comentarii

Fii primul care comenteaza.

MonitorulJuridic.ro este un proiect:

Atentie, Juristi!

5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR"

﻿ GHID din 9 august 2019 privind lehuzia patologică

Comentarii

Atentie, Juristi!

GHID din 9 august 2019 privind lehuzia patologică