Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
Email RSS Trimite prin Yahoo Messenger pagina:  GHID din 9 august 2019 privind inversiunea uterină Twitter Facebook
Cautare document
Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!
X

 GHID din 9 august 2019 privind inversiunea uterină

EMITENT: Ministerul Sănătăţii
PUBLICAT: Monitorul Oficial nr. 738 bis din 10 septembrie 2019
Comenteaza legea
──────────
        Aprobat prin ORDINUL nr. 1.241 din 9 august 2019, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 738 din 10 septembrie 2019.
──────────
    Editor: Conf. Dr. Alexandru George Filipescu
    (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2019.
    Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale.
    Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiţii: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să informeze Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România; şi (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România să fie menţionate ca sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului.
    Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Ordinul ......... cu modificările şi completările ulterioare şi avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

     PRECIZĂRI
    Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.
    Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Este de aşteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.
    Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
    Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.
    Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.
    Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.
    Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro.

     CUPRINS
    1. Introducere
    2. Scop
    3. Metodologie de elaborare şi revizie
    3.1. Etapele procesului de elaborare
    3.2. Principii
    3.3. Etapele procesului de revizie
    3.4. Data reviziei

    4. Structură
    5. Evaluare şi diagnostic
    5.1. Clasificare
    5.2. Factori de risc
    5.3. Diagnosticul formelor acute
    5.4. Diagnosticul formelor cronice

    6. Conduită
    6.1. Profilaxia IU
    6.2. Obiectivele tratamentului
    6.3. Măsuri generale
    6.3.1. Măsuri medicale generale

    6.4. Măsuri specifice în tratamentul formelor acute şi subacute
    6.5. Măsuri ulterioare repoziţionării uterine în IU acute
    6.6. Situaţii particulare
    6.6.1. Inversiunea uterină acută survenită în cursul operaţiei cezariene
    6.6.2. Inversiunea uterină acută fără decolarea placentei

    6.7. Manevre controversate

    7. Urmărire şi monitorizare
    8. Aspecte administrative
    9. Bibliografie
    10. Anexe
    Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 13-15 Decembrie 2012
    Anexa 2. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29-30 martie 2019
    Anexa 3. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
    Anexa 4. Conduita în cazul inversiunii acute puerperale
    Anexa 5. Medicamentele menţionate în ghid şi utilizate în cazul IU


     Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor (2013)
        Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii
        Profesor Dr. Szabo Bela

        Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
        Profesor Dr. Vlad I. Tica

        Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
        Profesor Dr. Florin Stamatian

        Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului "Alfred Rusescu" Bucureşti
        Conferenţiar Dr. Nicolae Suciu

        Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii
        Dr. Mihai Horga


     Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2013)
        Coordonator
        Profesor Dr. Florin Stamatian

        Scriitor
        Conferenţiar Dr. Gheorghe Cruciat

        Membri
        Conferenţiar Dr. Daniel Mureşan
        Dr. Gabriela Caracostea
        Dr. Tunde Kovacs

        Mulţumiri
        Mulţumiri experţilor care au revizuit ghidul (2013):
        Profesor Dr. Decebal Hudiţă
        Profesor Dr. Szabo Bela
        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

        Mulţumim Dr. Alexandru Epure pentru coordonarea şi integrarea activităţilor de dezvoltare a ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie.
        Mulţumiri echipei UMP, Dr. Michaela Nanu, Ec. Valentina Donici, Elena Drăghici, Alexandra Cişmaşu din cadrul Institutului pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului "Alfred Rusescu" pentru asistenţă tehnică în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie.


     Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor (2019)
        Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte

        Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii
        Profesor Dr. Nicolae Suciu, preşedinte

        Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte


     Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2019)
        Coordonator
        Conferenţiar Dr. George Alexandru Filipescu

        Scriitori
        Dr. Oana-Alina Conţ
        Dr. Alina-Gabriela Marin

        Integrator
        Dr. Alina-Gabriela Marin

        Evaluatori externi
        Profesor Dr. Nicolae Cernea
        Conferenţiar Dr. Gheorghe Furău


     ABREVIERI
        AGREE Appraisal of Guidelines for Research&Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare)
        AML Active management of the third stage of labor (Managementul activ din perioada a 3-a a naşterii)
        ATI Anestezie şi terapie intensivă
        f Fiole
        Hb Hemoglobină
        HGP 3-4 Hemoragie în perioada a 3-a sau a 4-a Ht Hematocrit
        HTAIS Hipertensiune arterială indusă de sarcină
        i.m. Intramuscular
        IOMC Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului "Alfred Rusescu" Bucureşti IOT Intubaţie orotraheală
    i.v. Intravenos
        IU Inversiunea uterină
        Kg Kilogram
        L Litri
        μg Micrograme
        mcg Milicentigrame
        mg Miligrame
        MgSO4 Sulfat de magneziu
        min Minut
        ml Mililitri
        mUI Miliunităţi internaţionale
        OG Obstetrică-Ginecologie
        ONU Organizaţia Naţiunilor Unite
        p.e.v. Perfuzie endovenoasă
        pic Picături
        p.o. Per os
        Rh Rhesus
        UI Unităţi internaţionale
        UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)
    1. INTRODUCERE
    Definiţie: Inversiunea uterină (IU) puerperală reprezintă inversiunea parţială sau completă a uterului survenită în perioada de delivrenţă (IU acută) sau, mult mai rar, în lăuzie (IU subacută şi cronică) sau după lăuzie (IU cronică).
    Incidenţa: Este o complicaţie rară a naşterii (atât pe cale vaginală, cât şi prin cezariană): 1/2.000 – 1/50.000 naşteri, (1) dar cu potenţial letal. Rata de deces matern este de 15%, cauzele decesului fiind şocul hemoragic şi neurogen. (2)
    Clasificare:
    1. În funcţie de gravitate, IU prezintă mai multe grade: (3,4)
    - Gradul I – IU incompletă (inversiuneaintrauterină) : când fundul uterin ajunge până la inelul cervical, fără să-l depaşească; transabdominal, în regiunea fundică, se palpează un şanţ
    – Gradul II – IU incompletă (inversiunea intravaginală): când fundul uterin ajunge în lumenul vaginului, depăşind inelul cervical
    – Gradul III – IU completă: fundul uterin prolabează prin fanta vulvară
    – Gradul IV – IU totală a uterului şi a vaginului prin fanta vulvară

    2. În funcţie de momentul producerii, IU poate fi: (5)
    - Acută, dacă apare în primele 24 de ore postpartum
    – Subacută, dacă se petrece între 24 ore şi 4 săptămâni postpartum
    – Cronică, după 4 săptămâni de la naştere.



    2. SCOP
    Obiectivul ghidului „Inversiunea uterină” este acela de a standardiza diagnosticul şi conduita în cazurile de inversiune uterină, în special în formele acute care prezintă risc letal pentru parturientă.
    Prezentul Ghid clinic pentru conduită în cazurile de inversiune uterină, se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (anestezie terapie intensivă (ATI), medici de alte specialităţi care asistă naşteri: chirurgi generalităţi, etc.) ce se confruntă cu problematica abordată.
    Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:
    - creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
    – referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific
    – reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
    – reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
    – aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice
    – integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
    – creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical
    – ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni
    – ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
    – ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente
    – ghidul permite structurarea documentaţiei medicale
    – ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii
    – armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate.

    Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.
    Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.

    3. METODOLOGIE DE ELABORARE ŞI REVIZIE
    3.1. Etapele procesului de elaborare
    Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.
    A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare al ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii, s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare al ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.
    În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatul ghidurilor.
    Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost efectuată de un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.
    Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.
    Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.
    După verificarea principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatare a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.
    Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Bucureşti în perioada 13 – 15 decembrie 2012. Participanţii la Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.
    Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
    Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul 1347 din 11 decembrie 2013 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 15 decembrie 2013.

    3.2. Principii
    Ghidul clinic „Inversiunea uterină” a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
    Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 3.

    3.3. Etapele procesului de revizie
    În luna Februarie 2018, conducerea Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie (SOGR) a iniţiat primii paşi pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de-al 17-lea Congres Naţional de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice.
    Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat şi aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa GTR, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator.
    Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţi selectaţi. De asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparenţă, propuneri şi comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul şi GTR au luat în considerare şi au încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi şi de pe site, redactând versiunea finală a ghidului.
    Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Bucureşti, 29-30 martie 2019, organizată şi finanţată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută şi agreată prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Participanţii la Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 2.
    Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, iniţiatorul.
    Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul ...........şi de Colegiul Medicilor prin documentul ........ şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019.

    3.4. Data reviziei
        Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.


    4. STRUCTURĂ
        Acest ghid este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:
    - Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic
    – Conduită
    – Urmărire şi monitorizare
    – Aspecte administrative.


    5. EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC
    5.1. Clasificare

┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │cunoască şi să         │  │
│           │diagnosticheze corect  │  │
│           │formele de inversiune  │  │
│           │uterină (IU):          │  │
│           │- acută: la naştere sau│  │
│           │în primele 24 de ore   │  │
│Standard   │după aceasta           │C │
│           │- subacută: după 24 ore│  │
│           │postpartum, dar în     │  │
│           │primele 28 de zile după│  │
│           │naştere                │  │
│           │- cronică: peste       │  │
│           │intervalul de 28 de    │  │
│           │zile după naştere.     │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Frecvenţa diverselor   │  │
│           │forme prezentate este  │  │
│           │următoarea: (1,2) 83,4%│  │
│           │pentru forma acută,    │  │
│           │2,62% pentru forma     │  │
│           │subacută şi 13,9%      │  │
│Argumentare│pentru forma cronică.  │IV│
│           │Medicul trebuie să aibă│  │
│           │în vedere că cele mai  │  │
│           │frecvente cazuri de IU │  │
│           │sunt cele acute, ele   │  │
│           │survenind în           │  │
│           │majoritatea lor în     │  │
│           │perioada de delivrenţă.│  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘


    5.2. Factori de risc

┌────────┬───────────────────────────┬─┐
│        │Medicul trebuie să evalueze│ │
│        │prezenţa factorilor de risc│ │
│        │pentru apariţia IU:        │ │
│        │- dirijarea incorectă a    │ │
│        │perioadei a 3-a a naşterii │ │
│        │- tracţiunea prematură sau │ │
│        │excesivă a cordonului      │ │
│        │ombilical în timpul        │ │
│        │delivrenţei                │ │
│        │- manevre brutale de       │ │
│        │extracţie manuală a        │ │
│        │placentei produse de către │ │
│        │cel care asistă naşterea   │ │
│        │- manevra Crede (presiune  │ │
│        │pe fundul uterin înaintea  │ │
│        │separării placentei)       │ │
│        │- uterul unicorn           │ │
│        │- antecedente obstetricale │ │
│        │de IU sau de endometrită   │ │
│        │cronică                    │ │
│        │- atonia uterină sau       │ │
│        │contractilitatea uterină   │ │
│        │anormală după expulzia     │ │
│Standard│fătului                    │E│
│        │- utilizarea medicamentelor│ │
│        │care au şi acţiune         │ │
│        │miorelaxantă (MgSO4,       │ │
│        │nitroglicerină) în timpul  │ │
│        │travaliului                │ │
│        │- tocoliza acută (pentru   │ │
│        │facilitarea manevrelor     │ │
│        │obstetricale la naştere)   │ │
│        │- travaliul precipitat     │ │
│        │- travaliul prelungit (> 24│ │
│        │ore)                       │ │
│        │- macrosomia fetală        │ │
│        │- multiparitatea           │ │
│        │- aderenţa anormală a      │ │
│        │placentei (accreta etc)    │ │
│        │- implantarea fundică a    │ │
│        │placentei                  │ │
│        │- cordonul ombilical scurt │ │
│        │- boli ale ţesutului       │ │
│        │conjunctiv                 │ │
│        │- sindrom Ehlers-Danlos    │ │
│        │- sindrom Marfan           │ │
│        │- factori idiopatici.      │ │
└────────┴───────────────────────────┴─┘


    5.3. Diagnosticul formelor acute

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │stabilească rapid     │   │
│           │diagnosticul          │   │
│           │inversiunii acute     │   │
│           │uterine, acest lucru  │   │
│Standard   │permiţând o           │E  │
│           │intervenţie precoce şi│   │
│           │implicit salvarea     │   │
│           │vieţii sau a          │   │
│           │integrităţii uterului │   │
│           │parturientei.         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă medicului│   │
│           │să stabilească        │   │
│           │diagnosticul          │   │
│>          │inversiunii uterine   │   │
│Recomandare│acute în special prin │C  │
│           │mijloace clinice,     │   │
│           │examinarea bimanuală  │   │
│           │confirmând            │   │
│           │diagnosticul.         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul nu palpează   │   │
│           │fundul uterin în      │   │
│           │timpul palpării       │   │
│>          │abdominale şi, de     │   │
│Argumentare│asemenea, nu palpează │IV │
│           │şi nu vizualizează    │   │
│           │colul uterin în timpul│   │
│           │examinării pelvine.   │   │
│           │(1,3,4)               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │stabilească           │   │
│           │diagnosticul de       │   │
│           │inversiune uterină    │   │
│           │acută pe baza semnelor│   │
│           │considerate clasice   │   │
│           │apărute în perioadele │   │
│           │3 sau 4 ale naşterii: │   │
│           │- hemoragie postpartum│   │
│           │(94% din cazuri)      │   │
│           │- apariţia unei mase  │   │
│           │tumorale la nivel     │   │
│           │vaginal sau           │   │
│>>Standard │vulvo-perineal        │B  │
│           │- durere pelvină      │   │
│           │violentă, intensă     │   │
│           │- şoc hipovolemic     │   │
│           │disproporţionat       │   │
│           │comparativ cu         │   │
│           │pierderea sanguină    │   │
│           │(prin mecanism vagal) │   │
│           │- la palparea         │   │
│           │transabdominală, nu se│   │
│           │palpează uterul (în   │   │
│           │cazurile uşoare se    │   │
│           │palpează un şanţ la   │   │
│           │nivelul fundului      │   │
│           │uterin).              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Şocul are ca origine  │   │
│           │reflexele peritoneale,│   │
│           │durerea şi pierderea  │   │
│           │de sânge. Hemoragia   │   │
│>>         │este în relaţie       │III│
│Argumentare│directă cu durata     │   │
│           │inversiunii uterine şi│   │
│           │este mai mare dacă s-a│   │
│           │produs deja           │   │
│           │delivrenţa. (1,7,8,9) │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │stabilească           │   │
│           │diagnosticul clinic de│   │
│           │inversiune uterină    │   │
│           │acută la apariţia la  │   │
│           │nivel cervical,       │   │
│Standard   │vaginal sau           │E  │
│           │vulvo-perineal a unei │   │
│           │mase tumorale         │   │
│           │polipoide de culoare  │   │
│           │roşu închis în timpul │   │
│           │delivrenţei,          │   │
│           │concomitent sau după  │   │
│           │apariţia placentei.   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate efectua │   │
│           │examinarea            │   │
│Opţiune    │ultrasonografică      │B  │
│           │transabdominală pentru│   │
│           │confirmarea           │   │
│           │diagnosticului de IU. │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În secţiune           │   │
│           │transversală se       │   │
│           │observă la examinarea │   │
│           │ultrasonografică      │   │
│           │transabdominală a     │   │
│Argumentare│uterului, o masă      │III│
│           │hiperecogenă          │   │
│           │localizată în vagin,  │   │
│           │având o cavitate în   │   │
│           │formă de "H",         │   │
│           │hipoecogenă situată   │   │
│           │central. (10)         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │stabilească           │   │
│           │severitatea (gradul)  │   │
│           │IU pe baza examenului │   │
│           │clinic şi a examenului│   │
│           │ecografic, atunci când│   │
│           │diagnosticul clinic nu│   │
│           │poate fi stabilit cu  │   │
│           │exactitate (cazuri    │   │
│           │excepţionale):        │   │
│           │- gradul I: fundul    │   │
│           │uterin este inversat, │   │
│Standard   │dar nu depăşeşte      │B  │
│           │canalul cervical      │   │
│           │- gradul II: uterul   │   │
│           │este inversat trecând │   │
│           │de col, dar rămâne    │   │
│           │intravaginal          │   │
│           │- gradul III: uterul  │   │
│           │inversat este         │   │
│           │exteriorizat în afara │   │
│           │vaginului             │   │
│           │- gradul IV: vaginul  │   │
│           │este inversat şi      │   │
│           │exteriorizat împreună │   │
│           │cu uterul.            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Examinarea ecografică │   │
│           │transabdominală este  │   │
│           │utilă în cazul        │   │
│           │inversiunii uterine,  │   │
│           │putându-se decela în  │   │
│Argumentare│secţiune transversală │III│
│           │o masă hiperecogenă   │   │
│           │localizată în vagin,  │   │
│           │având o cavitate în   │   │
│           │formă de "H",         │   │
│           │hipoecogenă situată   │   │
│           │central. (10)         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă medicului│   │
│           │să efectueze          │   │
│           │următoarele           │   │
│           │diagnostice           │   │
│           │diferenţiale:         │   │
│           │- prolabarea unei     │   │
│           │tumori uterine (fibrom│   │
│           │pediculat)            │   │
│           │- polipi cervicali    │   │
│           │voluminoşi            │   │
│           │- corpi străini       │   │
│           │intravaginali (meşe,  │   │
│           │tampoane)             │   │
│           │- boala trofoblastică │   │
│Recomandare│gestaţională          │E  │
│           │- retenţie placentară │   │
│           │fără inversiune       │   │
│           │- atonie uterină      │   │
│           │severă                │   │
│           │- dilacerări vaginale │   │
│           │cu hematoame          │   │
│           │paravaginale          │   │
│           │- naşterea celui de-al│   │
│           │doilea geamăn (sarcina│   │
│           │gemelară necunoscută) │   │
│           │- coagulopatie        │   │
│           │- şoc hemoragic sau   │   │
│           │neurogen              │   │
│           │- lob succenturiat    │   │
│           │- ruptură uterină.    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă medicului│   │
│           │a avea în vedere      │   │
│           │următoarele           │   │
│           │dificultăţi de        │   │
│           │diagnostic clinic:    │   │
│Recomandare│- inversiunea uterină │C  │
│           │parţială în care      │   │
│           │fundul uterin nu      │   │
│           │depăşeşte nivelul     │   │
│           │colului               │   │
│           │- obezitatea maternă  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul inversiunii  │   │
│           │uterine parţiale      │   │
│           │diagnosticul se       │   │
│           │efectuează la         │   │
│           │examinarea cu valvele.│   │
│           │Obezitatea maternă    │   │
│Argumentare│poate crea probleme în│IV │
│           │palparea uterului     │   │
│           │transabdominal.       │   │
│           │Diagnosticul se       │   │
│           │precizează coroborând │   │
│           │celelalte semne cu    │   │
│           │examenul ecografic.   │   │
│           │(11,12)               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă medicului│   │
│           │să efectueze          │   │
│           │diagnosticul          │   │
│Recomandare│diferenţial al IU pe  │B  │
│           │baza examenului clinic│   │
│           │şi a celui ecografic  │   │
│           │transabdominal.       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Vizualizarea          │   │
│           │ecografică a          │   │
│           │conturului            │   │
│           │caracteristic, convex │   │
│Argumentare│superior al uterului  │III│
│           │trebuie să excludă    │   │
│           │diagnosticul de       │   │
│           │inversiune uterină.   │   │
│           │(10,11,12)            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │indice în momentele   │   │
│           │imediat următoare     │   │
│           │producerii inversiunii│   │
│Standard   │uterine acute         │E  │
│           │determinarea probelor │   │
│           │biologice materne: Hb,│   │
│           │Ht, probe de          │   │
│           │coagulare, grup       │   │
│           │sangvin, Rh.          │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘


    5.4. Diagnosticul formelor cronice

┌───────────┬────────────────────────┬─┐
│           │Se recomandă medicului  │ │
│           │să aibă în vedere       │ │
│           │diagnosticul de         │ │
│           │inversiune uterine      │ │
│           │cronică la o pacientă   │ │
│           │care a născut cu mai    │ │
│           │mult de 28 de zile      │ │
│           │înainte în prezenţa     │ │
│Recomandare│următoarelor simptome:  │E│
│           │- sângerare vaginală în │ │
│           │cantitate redusă,       │ │
│           │persistentă             │ │
│           │- scurgeri vaginale     │ │
│           │patologice              │ │
│           │- presiune perineală    │ │
│           │- dureri pelvine        │ │
│           │moderate                │ │
│           │- subfebrilitate.       │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Medicul trebuie să      │ │
│           │efectueze clinic        │ │
│           │diagnosticul de         │ │
│           │inversiune uterină      │ │
│           │cronică prin următoarele│ │
│Standard   │semne:                  │E│
│           │- vizualizarea          │ │
│           │inversiunii uterului    │ │
│           │şi a                    │ │
│           │- lipsei vizualizării   │ │
│           │canalului cervical.     │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Se recomandă ca medicul │ │
│           │să utilizeze examinarea │ │
│Recomandare│ultrasonografică pentru │E│
│           │stabilirea              │ │
│           │diagnosticului de IU    │ │
│           │cronică.                │ │
└───────────┴────────────────────────┴─┘



    6. CONDUITĂ
    6.1. Profilaxia IU

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │prevină apariţia IU   │   │
│           │prin următoarele      │   │
│           │măsuri:               │   │
│           │- evitarea tracţiunii │   │
│           │excesive a cordonului │   │
│Standard   │ombilical în timpul   │E  │
│           │delivrenţei           │   │
│           │- evitarea efectuării │   │
│           │manevrei Crede într-un│   │
│           │mod brutal            │   │
│           │- evitarea manevrelor │   │
│           │brutale de extracţie  │   │
│           │manuală a placentei.  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │implementeze măsurile │   │
│Standard   │AML (managementul     │B  │
│           │activ al perioadei a  │   │
│           │3-a a travaliului).   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Acestea constau în    │   │
│           │administrare de       │   │
│           │oxitocină i.v. imediat│   │
│Argumentare│după expulzia fătului │III│
│           │şi înainte de apariţia│   │
│           │semnelor de decolare  │   │
│           │placentară. (1,2)     │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘


    6.2. Obiectivele tratamentului

┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Pentru tratarea IU     │  │
│           │medicul trebuie să     │  │
│           │urmărească rezolvarea  │  │
│           │următoarelor obiective:│  │
│           │- tratamentul şocului  │  │
│           │hemoragic prin:        │  │
│           │- limitarea pierderilor│  │
│           │de sânge şi            │  │
│           │- refacerea volumului  │  │
│           │sanguin                │  │
│           │- în IU acută sau      │  │
│Standard   │subacută:              │C │
│           │- repoziţionarea de    │  │
│           │urgenţă a uterului     │  │
│           │inversat (rol în       │  │
│           │tratamentul şocului    │  │
│           │neurogen)              │  │
│           │- histerectomia totală │  │
│           │de urgenţă în cazul    │  │
│           │eşecului mijloacelor   │  │
│           │conservative           │  │
│           │- în IU cronică:       │  │
│           │histerectomia totală.  │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Repoziţionarea se face │  │
│           │mai uşor dacă este     │  │
│           │efectuată imediată     │  │
│           │înaintea apariţiei     │  │
│Argumentare│edemului uterin,       │IV│
│           │evitându-se astfel     │  │
│           │manevre complexe de    │  │
│           │repoziţionare a        │  │
│           │uterului în poziţia    │  │
│           │anatomică. (3,4,5)     │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │În cazul IU acute sau  │  │
│           │subacute se recomandă  │  │
│           │medicului să efectueze │  │
│Recomandare│procedurile de         │E │
│           │prevenire a recidivelor│  │
│           │ce pot surveni ulterior│  │
│           │repoziţionării uterului│  │
│           │(vezi Cap 6.5 si 6.7). │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │indice administrarea de│  │
│           │uterotone/ocitocice    │  │
│           │timp de 24 de ore după │  │
│           │repoziţionarea uterului│  │
│>Standard  │în formele acute sau   │E │
│           │subacute, în scopul    │  │
│           │prevenirii recidivelor │  │
│           │IU:                    │  │
│           │- Metilergometrină     │  │
│           │- Oxtocină/carbetocină │  │
│           │- Misoprostol.         │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘


    6.3. Măsuri generale
    6.3.1. Măsuri medicale generale

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │indice efectuarea     │   │
│           │următoarelor măsuri în│   │
│           │momentele imediat     │   │
│           │următoare producerii  │   │
│           │inversiunii uterine   │   │
│           │acute sau subacute:   │   │
│           │- asigurarea          │   │
│           │suportului            │   │
│           │cardiovascular        │   │
│           │- asigurarea          │   │
│Standard   │anesteziei            │E  │
│           │- asigurarea          │   │
│           │disponibilităţii unei │   │
│           │săli operatorii       │   │
│           │- abord venos multiplu│   │
│           │- oxigenoterapie (8-12│   │
│           │L oxigen pe mască)    │   │
│           │- determinarea        │   │
│           │probelor biologice    │   │
│           │(vezi cap. Evaluare si│   │
│           │diagnostic)           │   │
│           │- sondaj vezical.     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Tratamentul şocului   │   │
│           │mixt trebuie efectuat │   │
│           │conform protocoalelor │   │
│           │si include:           │   │
│           │- administrare de     │   │
│           │soluţii cristaloide   │   │
│           │(de ex. Ringer lactat)│   │
│Standard   │sau coloide (derivate │B  │
│           │de albumină sau       │   │
│           │gelatină)             │   │
│           │- administrare de     │   │
│           │sânge, preparate de   │   │
│           │sânge                 │   │
│           │- administrare de     │   │
│           │analgetice, sedative  │   │
│           │etc.                  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Soluţiile cristaloide │   │
│           │se administrează în   │   │
│           │raport de 3:1 faţă de │   │
│           │pierderea sanguină.   │   │
│           │Este important ca     │   │
│           │suplimentarea prin    │   │
│Argumentare│sânge sau preparate de│III│
│           │sânge să respecte     │   │
│           │raportul dintre masa  │   │
│           │eritrocitară:plasmă de│   │
│           │2:1, pentru asigurarea│   │
│           │unei hemostaze mai    │   │
│           │eficiente. (6,7)      │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘



    6.4. Măsuri specifice în tratamentul formelor acute si subacute

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │efectueze de urgenţă  │   │
│           │în cazul inversiunii  │   │
│Standard   │uterine acute sau     │C  │
│           │subacute manoperele de│   │
│           │repoziţionare ale     │   │
│           │uterului.             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Riscul de sângerare   │   │
│           │este mare dacă        │   │
│           │manevrele de reducere │   │
│           │nu sunt efectuate     │   │
│           │rapid, putând apărea  │   │
│           │inclusiv colapsul     │   │
│           │cardiovascular. De    │   │
│           │asemenea în caz de    │   │
│           │întârziere manevrele  │   │
│           │de reducere progresivă│   │
│           │a inversiuni sunt mai │   │
│Argumentare│greu de efectuat      │IV │
│           │datorită apariţiei    │   │
│           │edemului la nivelul   │   │
│           │fundului uterin       │   │
│           │prolabat şi datorită  │   │
│           │creşterii             │   │
│           │contractilităţii      │   │
│           │segmentului inferior  │   │
│           │şi a colului uterin,  │   │
│           │acestea accentuând    │   │
│           │edemul fundului       │   │
│           │uterin. (8)           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă medicului│   │
│           │să indice             │   │
│           │administrarea de      │   │
│           │tocolitice pentru     │   │
│           │obţinerea relaxării   │   │
│           │uterine:              │   │
│           │- Nitroglicerină 50 µg│   │
│           │i.v., la 1-2 minute   │   │
│           │interval, până la doze│   │
│           │totale de 250- 500 µg │   │
│           │- Hexoprenalină 10 µg │   │
│           │(1 fiolă x 2ml)       │   │
│Recomandare│administrată          │B  │
│           │intravenos lent, în   │   │
│           │bolus şi se continuă  │   │
│           │cu perfuzie           │   │
│           │intravenoasă cu viteza│   │
│           │de 0,3 µg/min         │   │
│           │- MgSO4 4-6g i.v. în  │   │
│           │15-20 min., repetat la│   │
│           │30 minute dacă nu s-a │   │
│           │realizat              │   │
│           │repoziţionarea        │   │
│           │uterului              │   │
│           │- Isofluran.          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Administrarea de      │   │
│           │tocolitice permite la │   │
│           │unele cazuri de IU    │   │
│           │acută sau subacută    │   │
│           │repoziţionarea manuală│   │
│           │a uterului fără       │   │
│           │efectuarea anesteziei │   │
│           │generale. (3,9)       │   │
│           │Adminstrarea de       │   │
│Argumentare│hexoprenalină este    │III│
│           │considerată a fi de   │   │
│           │primă linie datorită  │   │
│           │timpului de           │   │
│           │înjumătăţire mic,     │   │
│           │(8,10) dar nu se va   │   │
│           │efectua la pacientele │   │
│           │cu hipotensiune       │   │
│           │marcată sau în stare  │   │
│           │de şoc. (11)          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă medicului│   │
│           │în cazul eşecului     │   │
│           │repoziţionării        │   │
│           │uterului, să indice   │   │
│           │potenţarea anesteziei │   │
│Recomandare│peridurale (în cazul  │B  │
│           │în care aceasta este  │   │
│           │deja montată),        │   │
│           │rahianestezia sau     │   │
│           │anestezia generală, şi│   │
│           │repetarea manoperelor │   │
│           │de repoziţionare.     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Anestezia generală    │   │
│           │permite o relaxare    │   │
│           │optimă a uterului şi  │   │
│           │un control mai        │   │
│           │eficient al funcţiilor│   │
│Argumentare│vitale ale pacientei. │III│
│           │(12,13,14)            │   │
│           │Anestezia locală nu   │   │
│           │este eficientă pentru │   │
│           │repoziţionarea        │   │
│           │uterului.             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă medicului│   │
│           │să aplice principul:  │   │
│           │"ultima parte iesită, │   │
│           │prima parte repusă" în│   │
│Recomandare│cadrul tentativei de  │E  │
│           │repoziţionare manuală │   │
│           │a uterului (manevra   │   │
│           │Johnson). Rata de     │   │
│           │success a manevrei    │   │
│           │este de 43-88%.       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │efectueze manevrele de│   │
│           │repozitionare uterină │   │
│Standard   │sub controlul         │B  │
│           │permanent             │   │
│           │transabdominal al     │   │
│           │fundului uterului.    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Pentru a preveni      │   │
│           │desinserţia uterului  │   │
│           │de pe vagin. Şansele  │   │
│Argumentare│de repoziţionare      │III│
│           │imediată a uterului   │   │
│           │sunt de 22-43%.       │   │
│           │(11,12)               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul eşecului     │   │
│           │manevrelor de         │   │
│           │repoziţionare manuală │   │
│           │uterină în IU acută   │   │
│           │sau subacută, medicul │   │
│           │trebuie să efectueze  │   │
│           │laparoscopia sau      │   │
│           │laparotomia de        │   │
│           │urgenţă, metoda       │   │
│           │chirurgicală aleasă   │   │
│           │rămânând la alegerea  │   │
│           │medicului ginecolog în│   │
│           │funcţie de experienţa │   │
│           │acestuia. Tipul de    │   │
│           │anestezie aleasă      │   │
│           │pentru laparotomie    │   │
│           │poate fi anestezia    │   │
│           │generală,             │   │
│           │rahianestezia sau     │   │
│           │potenţarea anesteziei │   │
│           │peridurale (în cazul  │   │
│           │în care aceasta este  │   │
│           │deja montată). Tipul  │   │
│           │de anestezie aleasă   │   │
│           │pentru laparoscopie   │   │
│Standard   │este anestezia        │E  │
│           │generală. De asemenea,│   │
│           │în cazul naşterii pe  │   │
│           │cale vaginală cât şi  │   │
│           │în cazul naşterii prin│   │
│           │operaţie cezariană    │   │
│           │complicată cu IU care │   │
│           │nu se poate reduce cu │   │
│           │ajutorul manevrelor de│   │
│           │repoziţionare manuală │   │
│           │uterină, medicul      │   │
│           │anestezist poate      │   │
│           │combina anestezia     │   │
│           │peridurală cu         │   │
│           │rahianestezia, sau    │   │
│           │poate alege metoda    │   │
│           │anestezică în funcţie │   │
│           │de urgenţă.           │   │
│           │Acestea având ca şi   │   │
│           │scop                  │   │
│           │- repoziţionarea      │   │
│           │sau                   │   │
│           │- efectuarea          │   │
│           │histerectomiei totale,│   │
│           │în funcţie de         │   │
│           │vitalitatea uterului. │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul eşecului     │   │
│           │manevrelor Johnson de │   │
│           │repoziţionare manuală │   │
│           │uterină în IU acută   │   │
│           │sau subacută se poate │   │
│           │folosi procedeul      │   │
│           │Huntington, care      │   │
│           │presupune tracţionarea│   │
│           │cu ajutorul unor pense│   │
│           │Allis a ligamentelor  │   │
│           │rotunde de la         │   │
│           │aproximativ 2 cm spre │   │
│           │interiorul zonei      │   │
│           │prolabate după care se│   │
│           │repoziţionează pensele│   │
│           │în acelaşi fel şi se  │   │
│           │tracţionează în       │   │
│           │continuare până când  │   │
│Opţiune    │pas cu pas se         │E  │
│           │repoziţionează uterul.│   │
│           │Un alt procedeu care  │   │
│           │poate fi folosit este │   │
│           │procedeul Haultai,    │   │
│           │care presupune incizia│   │
│           │iniţială a inelului de│   │
│           │inversiune în partea  │   │
│           │posterioare a         │   │
│           │segmentului şi apoi   │   │
│           │repoziţionarea după   │   │
│           │procedeul Huntington. │   │
│           │La aceste procedee    │   │
│           │putem adăuga          │   │
│           │intervenţia pe cale   │   │
│           │laparoscopică, tipul  │   │
│           │intervenţiei fiind    │   │
│           │decis de medicul      │   │
│           │ginecolog.            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În caz de IU acută cu │   │
│           │placenta accreta      │   │
│Standard   │medicul trebuie să    │E  │
│           │efectueze             │   │
│           │histerectomie totală. │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă medicului│   │
│           │să decidă             │   │
│Recomandare│intraoperator         │E  │
│           │conservarea anexelor, │   │
│           │în funcţie de aspectul│   │
│           │acestora.             │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘


    6.5. Măsuri ulterioare repoziţionării uterine în IU acute

┌────────┬───────────────────────────┬─┐
│        │În cazul IU acute medicul  │ │
│        │trebuie să efectueze după  │ │
│        │repoziţionarea uterului şi │ │
│Standard│stabilizarea hemodinamică a│E│
│        │pacientei, extragerea      │ │
│        │manuală a placentei (dacă  │ │
│        │aceasta nu a fost          │ │
│        │efectuată).                │ │
├────────┼───────────────────────────┼─┤
│        │În cazul în care delivrenţa│ │
│        │s-a produs, medicul trebuie│ │
│        │să efectueze (după         │ │
│        │repoziţionarea uterului şi │ │
│Standard│stabilizarea hemodinamică a│E│
│        │pacientei) controlul manual│ │
│        │uterin pentru aprecierea şi│ │
│        │asigurarea vacuităţii şi   │ │
│        │integrităţii uterine.      │ │
├────────┼───────────────────────────┼─┤
│        │Medicul trebuie să evalueze│ │
│        │leziunile de părţi moi     │ │
│Standard│(examen cu valve şi tact   │E│
│        │vaginal) şi să efectueze   │ │
│        │sutura leziunilor canalului│ │
│        │de naştere.                │ │
├────────┼───────────────────────────┼─┤
│        │Medicul trebuie să indice  │ │
│        │administrarea de uterotone/│ │
│        │ocitocice timp de 24 de ore│ │
│        │după repoziţionarea IU     │ │
│Standard│acute în scopul prevenirii │E│
│        │recidivelor IU acute:      │ │
│        │- Metilergometrin          │ │
│        │- Oxtocină/Carbetocin      │ │
│        │- Misoprostol.             │ │
├────────┼───────────────────────────┼─┤
│        │Medicul poate opta pentru  │ │
│        │montarea unui balon        │ │
│Opţiune │intrauterin Bakri care     │E│
│        │previne recidiva IU si     │ │
│        │limitează sângerarea.      │ │
├────────┼───────────────────────────┼─┤
│        │Medicul trebuie să indice  │ │
│        │administrarea de           │ │
│        │antibiotice cu spectru larg│ │
│Standard│pentru profilaxia          │E│
│        │infecţiilor puerperale     │ │
│        │(vezi ghidul "Profilaxia   │ │
│        │antibiotică în obstetrică  │ │
│        │şi ginecologie").          │ │
├────────┼───────────────────────────┼─┤
│        │Medicul trebuie să indice  │ │
│        │ca în continuare           │ │
│        │reechilibrarea pacientei şi│ │
│Standard│monitorizarea ei complexă  │E│
│        │interdisciplinară să se    │ │
│        │desfăşoare în cadrul       │ │
│        │secţiei ATI.               │ │
└────────┴───────────────────────────┴─┘


    6.6 Situaţii particulare
    6.6.1. Inversiunea uterină acută survenită în cursul operaţiei cezariene

┌────────┬───────────────────────────┬─┐
│        │Medicul trebuie să         │ │
│        │efectueze repoziţionarea   │ │
│        │imediată a uterului,       │ │
│Standard│extragerea manuală a       │E│
│        │placentei, controlul uterin│ │
│        │apoi sutura tranşei uterine│ │
│        │şi administrarea de        │ │
│        │uterotone.                 │ │
├────────┼───────────────────────────┼─┤
│        │Medicul trebuie să         │ │
│>       │efectueze histerectomia    │ │
│Standard│totală în cazul în care    │E│
│        │este vorba de o placenta   │ │
│        │accreta.                   │ │
└────────┴───────────────────────────┴─┘


    6.6.2. Inversiunea uterină acută fără decolarea placentei

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Se recomandă medicului│   │
│           │repoziţionarea        │   │
│           │uterului urmată de    │   │
│Recomandare│extracţie manuală a   │B  │
│           │placentei, în         │   │
│           │inversiunile uterine  │   │
│           │de gradul I şi II.    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Repoziţionarea        │   │
│           │uterului înaintea     │   │
│Argumentare│extracţiei manuale a  │III│
│           │placentei reduce      │   │
│           │cantitatea de sânge   │   │
│           │pierdută. (5,12,15)   │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘



    6.7. Manevre controversate

┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │În cazul IU acute      │  │
│           │medicul poate să       │  │
│           │instileze soluţie      │  │
│           │izotonă caldă în vagin │  │
│           │prin intermediul unui  │  │
│           │tub steril (Metoda     │  │
│           │O,Sullivan), cu sau    │  │
│Opţiune    │fără cupa Silastic ce  │E │
│           │se montează către      │  │
│           │fundul de sac          │  │
│           │posterior, presiunea   │  │
│           │hidrostatică exercitată│  │
│           │asupra fundului uterin │  │
│           │determinând            │  │
│           │repoziţionarea         │  │
│           │acestuia.              │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul poate să aplice│  │
│           │pense Museaux, fire    │  │
│           │montate pe col sau     │  │
│Opţiune    │suturile de compresie  │C │
│           │B-Lynch sau            │  │
│           │Matsubara-Yano pentru a│  │
│           │preveni recidiva IU    │  │
│           │acute sau subacute.    │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Pensele Museaux sau    │  │
│           │firele aplicate pe col │  │
│           │pentru 24 de ore,      │  │
│           │concomitent cu         │  │
│Argumentare│administrarea de       │IV│
│           │ocitocice, previn      │  │
│           │repetarea IU, până la  │  │
│           │asigurarea unui uter   │  │
│           │ferm retractat. (16,   │  │
│           │17)                    │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘



    7. URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE

┌────────┬───────────────────────────┬─┐
│        │Medicul trebuie să indice  │ │
│Standard│monitorizarea pacientei cu │E│
│        │IU tratată, în serviciul   │ │
│        │ATI.                       │ │
├────────┼───────────────────────────┼─┤
│        │Medicul trebuie să indice  │ │
│        │pacientei cu IU tratată:   │ │
│        │- monitorizarea complexă a │ │
│        │parametrilor vitali:       │ │
│        │- puls                     │ │
│        │- temperatură              │ │
│        │- tensiune arterială       │ │
│Standard│- diureză                  │E│
│        │- saturaţie în oxigen      │ │
│        │(pulsoximetria)            │ │
│        │- monitorizarea pierderilor│ │
│        │de sânge pe cale vaginală: │ │
│        │- clinică                  │ │
│        │şi                         │ │
│        │- paraclinică (hemograma). │ │
└────────┴───────────────────────────┴─┘


    8. ASPECTE ADMINISTRATIVE

┌───────────┬────────────────────────┬─┐
│           │Se recomandă ca fiecare │ │
│           │unitate medicală care   │ │
│           │efectuează tratamentul  │ │
│Recomandare│inversiunii uterine, să │E│
│           │îşi redacteze protocoale│ │
│           │proprii bazate pe       │ │
│           │prezentele standarde.   │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Medicul trebuie să      │ │
│           │considere inversiunea   │ │
│Standard   │uterină o urgenţă majoră│E│
│           │medico - chirurgicală şi│ │
│           │să acţioneze în         │ │
│           │consecinţă.             │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Medicul curant trebuie  │ │
│Standard   │să contacteze şi să     │E│
│           │informeze de urgenţă    │ │
│           │şeful secţiei.          │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Se recomandă medicului  │ │
│           │să efectueze tratamentul│ │
│Recomandare│inversiunii uterine     │E│
│           │acute în sala de        │ │
│           │operaţii.               │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Tratamentul are caracter│ │
│           │de urgenţă. Transferul  │ │
│           │în sala de operaţii se  │ │
│           │va efectua în condiţiile│ │
│Argumentare│în care se estimează că │ │
│           │timpul necesar pentru   │ │
│           │mutarea pacientei nu    │ │
│           │complică starea         │ │
│           │acesteia.               │ │
└───────────┴────────────────────────┴─┘


    9. BIBLIOGRAFIE
     Introducere
    1. Dwivedi S, Gupta N, Mishra A, Pande S, Lal P. Uterine inversion: a shocking aftermath of mismanaged third stage of labour. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol. 2013;2(3):292-295. doi: 10.5455/2320-1770.ijrcog20130907
    2. Hostetler D, Bosworth M. Uterine inversion, a life-threatening obstetric emergency. J Am Board Fam Med. 2000;13(2):120-123. doi: 10.3122/15572625-13-2-120
    3. Pauleta JR, Rodrigues R, Melo MA, Graγa LM.Ultrasonographicdiagnosis of incomplete uterine inversion. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010;36:260.
    4. Repke J, Ramin S, Barss V. Puerperal uterine inversion - March 2013
    5. Bruno Rosa Silva, Fernanda de Oliveira Meller, Maria Laura Uggioni, Antonio Jose Grande, Napoleao Chiaramonte Silva, Tamy Colonetti, Jorge Roberto Rebello, Maria Ines da Rosa. Non-Puerperal Uterine Inversion: A Systematic Review. Gynecol Obstet Invest 2018;83:428-436 DOI: 10.1159/000488089

     Evaluare şi diagnostic
    1. Wendel PJ, Cox SM. Emergent obstetric management of uterine inversion. ObstetGynecol Clin North Am 1995; 22:261-74.
    2. Dali SM, Rajbhandari S, Shrestha S. Puerperal inversion of the uterus in Nepal: case reports and review of literature. J Obstet Gynaecol Res 1997; 23: 319-25.
    3. Altabef KM, Spencer JT, Zinberg S. Intravenous nitroglycerin for uterine relaxation of an inverted uterus. Am J ObstetGynecol. 1992 Apr. 166(4):1237-8.
    4. Hostetler DR, Bosworth MF. Uterine inversion: a life-threatening obstetric emergency. J Am Board Fam Pract2000; 13: 120-3.
    5. Witteveen T, van Stralen G, Zwart J, van Roosmalen J. Puerperal uterine inversion in the Netherlands: a nationwide cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2013 Mar; 92(3):334-7
    6. Wendel MP, Shnaekel KL, Magann EF. Uterine Inversion: A Review of a Life-Threatening Obstetrical Emergency. Obstet Gynecol Surv. 2018 Jul;73(7):411-417. doi: 10.1097/OGX.0000000000000580.
    7. Lago J. Presentation of acute uterine inversion in the emergency department. Am J Emerg Med 1991; 9: 239-42.
    8. Bhalla R, Wuntakal R, Odejinmi F, Khan RU. Acute inversion of the uterus. The Obstetrician &Gynaecologist 2009;11:13-18.
    9. C. Bouchikhi, H. Saadi, B. Fakhir, H. Chaara, H. Bouguern, A. Banani & M.A. Melhouf (2008) Uterine Inversion; A case report, Libyan Journal of Medicine, 3:1, 58-59, DOI: 10.3402/ljm.v3i1.4754
    10. Momin AA, Saifi SG, Pethani NR, Mitha SH. Sonography of postpartum uterine inversionfrom acute to chronic stage. J Clin Ultrasound. 2009 Jan. 37(1):53-6
    11. Rita Bhalla, Rekha Wuntakal, Funlayo Odejinmi, Rehan U Khan. Acute inversion of the uterus. The Obstetrician & Gynaecologist 26 January 2011 doi.org/10.1576/toag.11.1.13.27463
    12. John P O'Grady. Malposition of the uterus, last update June 05, 2006, www.emedicine.com/med/topic3473.htm

     Conduită
    1. Pena-Marti G, Comunian-Carrasco G. Fundal pressure versus controlled cord traction as part of the active management of thethirdstage of labour. CochraneDatabaseSyst Rev. 2007. (4):CD005462
    2. Elbourne DR, Prendiville WJ, Carroli G, Wood J, McDonald S. Prophylactic use of oxytocin in the third stage of labour. CochraneDatabaseSyst Rev. 2001. (4):CD001808.
    3. Wendel PJ, Cox SM. Emergency obstetric management of uterine inversion. ObstetGynecol Clin North Am 1995; 22: 261-74
    4. Wendel MP, Shnaekel KL, Magann EF. Uterine Inversion: A Review of a Life-Threatening Obstetrical Emergency. Obstet Gynecol Surv. 2018 Jul;73(7):411-417. doi: 10.1097/OGX.0000000000000580
    5. Rita Bhalla, Rekha Wuntakal, Funlayo Odejinmi, Rehan U Khan. Acute inversion of the uterus. The Obstetrician & Gynaecologist 26 January 2011 doi.org/10.1576/toag.11.1.13.27463
    6. Surviving Sepsis Campaign: Internaţional Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017 Mar;43(3):304-377. doi: 10.1007/s00134-017-4683-6. Epub 2017 Jan 18.
    7. Sharven Taghavi; Reza Askari. Hypovolemic Shock. StatPearls Publishing; 2018.Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan- [PubMed ID 30020669]
    8. Baskett TF. Acute uterine inversion: a review of 40 cases. J Obstet Gynaecol Can. 2002 Dec. 24(12):953-6. [Medline].
    9. Catanzarite VA, Mofatt KD, Baker ML, Awadalla SG, Argubrigh KF, Perkins RP. New approachestothe management of acute puerperal uterine inversion. ObstetGynecol 1986; 68: 7S±10S
    10. Dutta A. Management of acutely inverted uterus. 2017 Mid Essex Hospital Services.
    11. Brar HS, Greenspoon JS, Platt LD, Paul RH. Acute puerperal uterine inversion. New Approaches to Management. J Repro Med1989; 34: 173±7
    12. Abouliesh E, Ali V, Joumaa B, Lopez M, Gupta D. Anaesthetic management of acute puerperal uterine inversion. Br J Anaesth 1995; 75: 486±7
    13. Robson S, Adair S, Bland P. A new surgical technique for dealingwith uterine inversion. Aust N Z J ObstetGynaecol. 2005 Jun. 45(3):250-1.
    14. Vijayaraghavan R, Sujatha Y. Acute postpartum uterine inversion with haemorrhagic shock: laparoscopic reduction: a new method of management?. BJOG. 2006 Sep. 113(9):1100-2.
    15. Baskett TF. Acute uterine inversion. Review of 40 cases. J ObstetGynaecolCan 2002; 24: 953-956.
    16. Koh E1, Devendra K, Tan LK.- B-Lynch suture for the treatment of uterine atony. Singapore Med J. 2009 Jul;50(7):693-7.
    17. Matsubara S, Baba Y. MY (Matsubara-Yano) uterine compression suture to prevent acute recurrence of uterine inversion. Acta Obstet Gynecol Scand. 2013 Jun;92(6):734-5. doi: 10.1111/j.1600-0412.2012.01513.x

     Anexa 4
    1. H majd, T Nawaz, L Ismail, R Luker, S Kalla Acute uterine inversion as a cause of major post-partum haemorrhage: a case report and review of the literature ISPUB.com / IJGO/12/1/4472
    2. K. S. Raja Kumari *, Radha S Inversion of uterus with sub mucus fundal fibroid with secondary infection and shock: a rare case report, Internaţional Journal of Reproduction, Contraception, Obstetrics and Gynecology Kumari KSR et al. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol. 2015 Apr;4(2):477-479

    10. ANEXE
        Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 13-15 Decembrie 2012
        Anexa 2. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29-30 martie 2019
        Anexa 3. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
        Anexa 4. Conduita în cazul inversiunii acute puerperale
        Anexa 5. Medicamentele menţionate în ghid şi utilizate în cazul IU

    ANEXA 1

                              Lista participanţilor la Reuniunea de Consens
                                 de la Bucureşti, 13-15 Decembrie 2012
        Prof. Dr. Virgil Ancăr, Clinica Obstetrică Ginecologie, Spitalul Clinic de Urgenţă "Sf. Pantelimon", Bucureşti
        Dr. Teodor Amza, Spitalul de Obstetrică Ginecologie, Râmnicu Vâlcea
        Dr. Stelian Bafani, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Constanţa
        Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti
        Dr. Metin Beghim, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Constanţa
        Conf. Dr. Elena Iolanda Blidaru, Clinica Obstetrică Ginecologie IV, Maternitatea "Cuza Vodă", Iaşi
        Dr. Mihaela Boţ, Spitalul Universitar de Urgenţă Elias, Bucureşti
        Prof Dr. Ştefan Buţureanu, Clinica Obstetrică Ginecologie III, Maternitatea "Elena-Doamna", Iaşi
        Dr. Gabriela Caracostea, Clinica Obstetrică Ginecologie I, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă, Cluj-Napoca
        Dr. Maxim Călăraşi, FECMF "Nicolae Testemitanu"- Chişinău, Rep. Moldova
        Dr. Bogdan Călinescu, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti
        Şef de lucrări Dr. Iuliana Ceauşu, Spitalul "Dr. I. Cantacuzino", Clinica Obstetrică-Ginecologie, Bucureşti
        Prof. Dr. Petru Chitulea, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie, Oradea
        Dr. Adriana Ciuvică, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti
        Dr. Dorina Codreanu, Spitalul Clinic de Obstetrică Ginecologie "Panait Sârbu", Bucureşti
        Conf. Dr. Nădejdea Codreanu, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie "N. Testemiteanu", Chişinău
        Dr. Ileana-Maria Conea, Spitalul Clinic "Sf. Ioan"- Maternitatea Bucur, Bucureşti
        Dr. Anca Teodora Constantin, Ministerul Sănătăţii
        Conf. Dr. Marius Crainea, UMF "V. Babeş" Timişoara, Clinica de Obstetrică-Ginecologie
        Prof. Dr. Ioan Doru Crăiuţ, Spitalul Jud. Oradea Clinica Obstetrică-Ginecologie
        SL Dr. Gheorghe Cruciat, Clinica Obstetrică Ginecologie I, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă, Cluj-Napoca
        Ana Derumeaux, UNFPA
        Conf. Dr. Valentina Diug, FECMF "Nicolae Testemiteanu"- Chişinău Rep. Moldova
        Dr. Mihai Dimitriu, Spitalul Clinic "Sf. Pantelimon", Bucureşti
        Dr. Gabriela Dumitru, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti
        Dr. Alexandru Epure, IOMC- Maternitatea "Polizu", Bucureşti
        Dr. Ion Eremia, Spitalul Judeţean de Urgenţă Slatina, jud. Olt
        Prof. Dr. Mihai Georgescu Brăila, Clinica Obstetrica Ginecologie II, Spitalul Universitar Craiova
        Conf. Dr. Dorin Grigoraş, Clinica Obstetrică Ginecologie I, Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie "Dr. Dumitru Popescu", Timişoara
        Dr. Mihai Horga, Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii
        Prof. Dr. Vasile Valerică Horhoianu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar Bucureşti
        Prof. Dr. Decebal Hudiţă, Spitalul "Dr. I. Cantacuzino"
        Dr. Raluca Ioan, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti
        Dr. Constantin Laurian Ioniţă, Spitalul Judeţean de Urgenţă, Călăraşi
        Dr. Cristian Anton Irimie, Ministerul Sănătăţii
        Dr. Alexandru Costin Ispas, Clinica Obstetrică Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", Bucureşti
        Prof. Dr. Bogdan Marinescu, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu", Bucureşti
        Dr. Claudia Mehedinţu, Clinica Obstetrică Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", Bucureşti
        Dr. Doina Mihăilescu, Clinica Obstetrică Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgenţă "Elias", Bucureşti
        Dr. Vasile Munteanu, Spitalul Judeţean de Urgenţă Pireşti, jud. Argeş
        Prof. Dr. Dimitrie Nanu, Clinica Obstetrică Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", Bucureşti
        Dr. Şerban Nastasia, Spitalul "Dr. I. Cantacuzino", Clinica Obstetrică-Ginecologie, Bucureşti
        Conf. Dr. Cristina Neagu, Spitalul Clinic "Panait Sârbu", Bucureşti
        Dr. Dorin Neacşu, Spitalul Judeţean de Urgenţă, Buzău
        Prof. Dr. Liliana Novac, Clinica Obstetrică Ginecologie I, Spitalul Clinic Municipal "Filantropia", Craiova
        Dr. Horia Olah, Spitalul Judeţean Clinic, Oradea
        Conf. Dr. Anca Pătraşcu, Clinica Obstetrică Ginecologie II, Spitalul Clinic Municipal "Filantropia", Craiova
        Dr. Mihai Popescu, Spitalul de Obstetrică ginecologie, Ploieşti
        Dr. Mircea Gabriel Preda, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu", Bucureşti
        Prof. Dr. Zenovia Florentina Pricop, Clinica Obstetrică-Ginecologie III "Elena-Doamna", Iaşi
        Conf. Dr. Lucian Puşcaşiu, Clinica Obstetrică Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Târgu-Mureş
        Conf. Dr. Manuela Cristina Russu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul "Dr. I. Cantacuzino", Bucureşti
        Dr. Maria Stamate, Spitalul Judeţean de Urgenţă, Giurgiu
        Prof. Dr. Florin Stamatian, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă, Cluj-Napoca
        Conf. Dr. Anca Stănescu, Maternitatea "Bucur", Spitalul Clinic de Urgenţă "Sf Ioan", Bucureşti
        Dr. Gheorghe Marian Stoica, Spitalul de Obstetrică Ginecologie, Râmnicu Vâlcea
        Prof. Dr. Silvia Stoicescu, Maternitatea "Polizu", Bucureşti
        Conf. Dr. Nicolae Suciu, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti
        Prof. Dr. Bela Szabo, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Târgu Mureş
        Dr. Elisabeta Şerban, Spitalul Judeţean de Urgenţă Galaţi-OG II
        Dr. Alma Ştefănescu, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti
        Dr. Roxana Şucu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", Bucureşti
        Prof. Dr. Vlad Tica, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Constanţa
        Dr. Oana Toader, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti
        Dr. Corina Iliadi-Tulbure, FECMF "Nicolae Testemitanu"- Chişinău, Rep. Moldova
        Dr. Kovacs Tunde, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă Cluj-Napoca, Clinica Obstetrică Ginecologie I
        Dr. Georgeta Vintea, Spitalul Judeţean de Urgenţă Piatra Neamţ
        Dr. Andreea Vultur, Spitalul Clinic de Obstetrică Ginecologie "Panait Sârbu", Bucureşti

    ANEXA 2

                      Lista participanţilor la Reuniunea de Consens
                         de la Bucureşti, 29 - 30 martie 2019
        Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, Bucureşti
        Prof. Dr. Daniel Mureşan, Cluj-Napoca
        Prof. Dr. Nicolae Suciu, Bucureşti
        Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, Bucureşti
        Prof. Dr. Elvira Bratilă, Bucureşti
        Prof. Dr. Ştefan Buţureanu, Iaşi
        Prof. Dr. Crîngu Ionescu, Bucureşti
        Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureş
        Prof. Dr. Claudia Mehedinţu, Bucureşti
        Prof. Dr. Dan Mihu, Cluj-Napoca
        Prof. Dr. Marius Moga, Braşov
        Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Iaşi
        Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, Bucureşti
        Prof. Dr. Lucian Puşcaşiu, Târgu-Mureş
        Prof. Dr. Liana Pleş, Bucureşti
        Prof. Dr. Manuela Russu, Bucureşti
        Prof. Dr. Demetra Socolov, Iaşi
        Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iaşi
        Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca
        Prof. Dr. Anca Stănescu, Bucureşti
        Prof. Dr. Vlad Tica, Constanţa
        Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova
        Conf. Dr. Elena Bernad, Timişoara
        Conf. Dr. Iuliana Ceauşu, Bucureşti
        Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu
        Conf. Dr. Alexandru Filipescu, Bucureşti
        Conf. Dr. Gheorghe Furău, Arad
        Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova
        Conf. Dr. Laurenţiu Pirtea, Timişoara
        Conf. Dr. Ştefania Tudorache, Craiova
        ŞL Dr. Şerban Nastasia, Bucureşti
        Dr. Marius Calomfirescu, Bucureşti
        Asist. Univ. Dr. Mihaela Boţ, Bucureşti
        Dr. Alina Marin, Bucureşti

    ANEXA 3

                      Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
        Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

┌───────────┬──────────────────────────┐
│           │Standardele sunt norme    │
│           │care trebuie aplicate     │
│           │rigid şi trebuie urmate în│
│Standard   │cvasitotalitatea          │
│           │cazurilor, excepţiile     │
│           │fiind rare şi greu de     │
│           │justificat.               │
├───────────┼──────────────────────────┤
│           │Recomandările prezintă un │
│           │grad scăzut de            │
│           │flexibilitate, nu au forţa│
│Recomandare│Standardelor, iar atunci  │
│           │când nu sunt aplicate,    │
│           │acest lucru trebuie       │
│           │justificat raţional, logic│
│           │şi documentat.            │
├───────────┼──────────────────────────┤
│           │Opţiunile sunt neutre din │
│           │punct de vedere a alegerii│
│           │unei conduite, indicând   │
│           │faptul că mai multe tipuri│
│           │de intervenţii sunt       │
│Opţiune    │posibile şi că diferiţi   │
│           │medici pot lua decizii    │
│           │diferite. Ele pot         │
│           │contribui la procesul de  │
│           │instruire şi nu necesită  │
│           │justificare.              │
└───────────┴──────────────────────────┘


        Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de recomandare

┌────┬─────────────────────────────────┐
│    │Necesită cel puţin un studiu     │
│    │randomizat şi controlat ca parte │
│Grad│a unei liste de studii de        │
│A   │calitate publicate pe tema       │
│    │acestei recomandări (nivele de   │
│    │dovezi Ia sau Ib).               │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Necesită existenţa unor studii   │
│Grad│clinice bine controlate, dar nu  │
│B   │randomizate, publicate pe tema   │
│    │acestei recomandări (nivele de   │
│    │dovezi IIa, IIb sau III).        │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Necesită dovezi obţinute din     │
│    │rapoarte sau opinii ale unor     │
│    │comitete de experţi sau din      │
│Grad│experienţa clinică a unor experţi│
│C   │recunoscuţi ca autoritate în     │
│    │domeniu (nivele de dovezi IV).   │
│    │Indică lipsa unor studii clinice │
│    │de bună calitate aplicabile      │
│    │direct acestei recomandări.      │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Recomandări de bună practică     │
│Grad│bazate pe experienţa clinică a   │
│E   │grupului tehnic de elaborare a   │
│    │acestui ghid.                    │
└────┴─────────────────────────────────┘


        Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

┌─────┬────────────────────────────────┐
│Nivel│Dovezi obţinute din meta-analiza│
│Ia   │unor studii randomizate şi      │
│     │controlate                      │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute din cel puţin un│
│Ib   │studiu randomizat şi controlat, │
│     │bine conceput                   │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute din cel puţin un│
│IIa  │un studiu clinic controlat, fără│
│     │randomizare, bine concepute     │
├─────┼────────────────────────────────┤
│     │Dovezi obţinute din cel puţin un│
│Nivel│studiu quasi-experimental bine  │
│IIb  │conceput, preferabil de la mai  │
│     │multe centre sau echipe de      │
│     │cercetare                       │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute de la studii    │
│III  │descriptive, bine concepute     │
├─────┼────────────────────────────────┤
│     │Dovezi obţinunte de la comitete │
│Nivel│de experţi sau experienţă       │
│IV   │clinică a unor experţi          │
│     │recunoscuţi ca autoritate în    │
│     │domeniu                         │
└─────┴────────────────────────────────┘



    ANEXA 4

                       Conduita în cazul inversiunii acute puerperale
 (a se vedea imaginea asociată)
        * Se va încerca de primă intenţie tehnica Huntington; în caz de eşec se va aplica tehnica Haultain.

    ANEXA 5

                      Medicamentele menţionate în ghid şi utilizate în cazul IU

┌───────────────┬─────────────────────────┐
│Numele         │OXITOCINĂ                │
│medicamentului │                         │
├───────────────┼─────────────────────────┤
│               │Produce contracţii       │
│               │ritmice ale uterului     │
│               │gravid, cu efect         │
│               │progresiv pe măsura      │
│               │creşterii vârstei        │
│               │gestaţionale şi a        │
│               │apariţiei de receptori   │
│               │ocitocici la nivelul     │
│               │uterului;                │
│               │În doze mici determină   │
│               │creşterea frecvenţei şi  │
│               │intensităţiicontracţiilor│
│               │uterine, în doze         │
│               │maridetermină contractura│
│Indicaţii      │tetanică a uterului;     │
│               │vasopresor şi            │
│               │antidiuretic;            │
│               │f de 2 ml/2 UI sau 1 ml/ │
│               │5 UI                     │
│               │Iniţial pev 1-2 mUI/min, │
│               │se creşte cu 1-2 mUI/min │
│               │la fiecare 30 min până la│
│               │contractilitate uterină  │
│               │adecvată sau maxim 20 mUI│
│               │/min (10 UI la 1.000 ml  │
│               │soluţie cristaloidă);    │
│               │administrare în travaliu │
│               │doar în pev!             │
│               │2 UI i.v. = doza         │
├───────────────┤administrată pentru      │
│               │dirijarea perioadei a 3-a│
│               │2 UI i.v. = doza         │
│               │administrată profilactic │
│               │pacientei cu antecedente │
│               │de hemoragie în          │
│               │delivrenţa sau cu factori│
│               │de risc pentru hemoragie │
│               │în perioada a 3-a sau a  │
│               │4-a (HGP 3-4), dacă se   │
│               │efectuează control uterin│
│               │2 UI i.v. = doza         │
│               │administrată în perioada │
│               │a 4-a                    │
│               │10 UI (5 f de 2 UI sau 2 │
│Doza pentru    │f de 5 UI) în p.e.v.     │
│adulţi         │1.000 ml glucoza 5% în   │
│               │ritm de 10-15 pic/min    │
│               │timp de 4 ore dacă există│
│               │un risc major de         │
│               │hemoragie în postpartum  │
│               │10 UI în p.e.v. 500 ml   │
│               │ser fiziologic în ritm de│
│               │10-20 pic/min timp de 4  │
│               │ore dacă există atonie   │
│               │uterină                  │
│               │10 UI i.m. = doza în     │
│               │postpartum în caz de     │
│               │atonie uterină şi colaps │
│               │circulator.              │
│               │                         │
├───────────────┼─────────────────────────┤
│               │Hipersensibilitate       │
│               │documentată, HTAIS       │
│               │severă, hiperdinamică    │
│               │uterină, prezentaţii     │
│               │distocice, travalii în   │
│Contraindicaţii│care naşterea pe cale    │
│               │vaginală trebuie evitată │
│               │(neoplasm cervical,      │
│               │prolabare de cordon,     │
│               │placenta praevia totală, │
│               │vase praevia)            │
├───────────────┼─────────────────────────┤
│               │Creşte efectul           │
│Interacţiuni   │hipertensiv al           │
│               │simpatomimeticelor       │
├───────────────┼─────────────────────────┤
│Sarcină şi     │Categoria X -            │
│alăptare       │contraindicat în sarcină;│
│               │precauţie în alăptare    │
├───────────────┼─────────────────────────┤
│               │Risc de hipotensiune,    │
│               │aritmii, stop cardiac la │
│Atenţie!       │injectare bolus;         │
│               │intoxicaţie cu apă la    │
│               │aport oral hidric;       │
│               │monitorizare fetală      │
└───────────────┴─────────────────────────┘


┌───────────────┬──────────────────────┐
│Numele         │METILERGOMETRINĂ      │
│medicamentului │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Alcaloid care produce │
│Indicaţii      │contracţia tetanică a │
│               │uterului; fiole de 1  │
│               │ml/0,2 mg             │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │0,2 ml i.v. = doza    │
│               │administrată pentru   │
│               │dirijarea perioadei a │
│               │3-a                   │
│               │0,2 ml i.m. = doza    │
│               │administrată în primul│
│               │minut în postpartum   │
│               │În atonia uterină: 0,2│
│               │ml i.v. lent (efectul │
│               │apare în 10 secunde), │
│Doza pentru    │repetabilă la 30 min, │
│adulţi         │sau 0,2 ml diluat în  │
│               │500 ml ser fiziologic │
│               │şi administrat în     │
│               │debitul necesar       │
│               │efectului uteroton,   │
│               │sau 0,2 ml i.m.       │
│               │(efectul apare în 7   │
│               │minute)               │
│               │0,2 ml intracervical  │
│               │în caz de atonie      │
│               │uterină şi colaps     │
│               │circulator.           │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Medicul nu trebuie să │
│               │indice niciodată      │
│               │administrarea de      │
│               │metilergometrină la   │
│               │parturiente şi lăuze  │
│               │cu:                   │
│Contraindicaţii│- hipertensiune indusă│
│               │de sarcină            │
│               │- eclampsie           │
│               │- hipertensiune       │
│               │preexistentă sarcinii │
│               │- angina pectorală    │
│               │- boli vasculare      │
│               │obliterante periferice│
├───────────────┼──────────────────────┤
│Interacţiuni   │Nu se asociază cu     │
│               │vasoconstrictoarele   │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Categoria X -         │
│Sarcină şi     │contraindicat în      │
│alăptare       │sarcină şi travaliu   │
│               │pâna la degajarea     │
│               │umărului              │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Atenţie!       │Efecte secundare:     │
│               │greţuri, vărsături    │
└───────────────┴──────────────────────┘


┌───────────────┬──────────────────────┐
│Numele         │MISOPROSTOL           │
│medicamentului │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │HGP 3-4 severe;       │
│               │determina contractia  │
│Indicaţii      │tetanica a uterului la│
│               │doze mari;            │
│               │tablete de 200 mcg    │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │În HGP 3-4 severe =   │
│               │doze de 200 mcg p.o.  │
│               │şi 400 mcg sublingual,│
│Doza pentru    │sau 800-1.000 mcg     │
│adulţi         │intrarectal, pentru a │
│               │obţine efect rapid    │
│               │400-600 micrograme    │
│               │p.o. în primul minut  │
│               │în postpartum         │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Sarcina, paciente cu  │
│Contraindicaţii│intoleranţă la        │
│               │prostaglandine        │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Poate creşte efectul  │
│               │oxitocinei (trebuie   │
│               │aşteptat 6-12 ore după│
│               │administrarea         │
│Interacţiuni   │misoprostolului pentru│
│               │a se administra       │
│               │oxitocină), fără      │
│               │interacţiuni cu       │
│               │antiinflamatoarele    │
│               │nesteroidiene         │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Sarcină şi     │Categoria X -         │
│alăptare       │contraindicat în      │
│               │sarcină               │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Determină contracţia  │
│               │tetanică a uterului la│
│               │doze mari; efecte     │
│Atenţie!       │secundare: greţuri,   │
│               │vărsături, cefalee,   │
│               │bronhospasm, diaree,  │
│               │hipertermie şi        │
│               │hipertensiune         │
└───────────────┴──────────────────────┘


┌───────────────┬──────────────────────┐
│Numele         │SULFAT DE MAGNEZIU    │
│medicamentului │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Sulfatul de magneziu  │
│               │are acţiune           │
│               │spasmolitică,         │
│               │antianafilactică,     │
│               │anticonvulsivantă şi  │
│               │sedativă (de scurtă   │
│               │durată). Are acţiune  │
│Indicaţii      │spasmolitică asupra   │
│               │asupra tetaniei       │
│               │uterului.             │
│               │Acţionează asupra     │
│               │musculaturii bronşice.│
│               │Exercită în acelaşi   │
│               │timp acţiune          │
│               │antiemetizantă şi     │
│               │antişoc               │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Adulţi: 1-3 fiole     │
│               │zilnic, în injecţii   │
│               │intravenoase (lente), │
│               │în cazuri grave       │
│Doza pentru    │(eclampsie, tetanos), │
│adulţi         │0,2 ml/kg corp la 3-4 │
│               │ore                   │
│               │4-6 g i.v. în 5-10    │
│               │min, repetat la 20    │
│               │minute pentru tocoliză│
│               │acută                 │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Boala Addison,        │
│Contraindicaţii│intoxicaţii cu        │
│               │barbiturice,          │
│               │insuficienţă renală   │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Potenţarea efectului  │
│               │său de către          │
│               │nifedipină.           │
│               │Toxicitatea sa este   │
│               │crescută de           │
│               │aminoglicozide.       │
│               │Depresia sistemului   │
│Interacţiuni   │nervos central este   │
│               │crescută la asocierea │
│               │de sedative.          │
│               │Cardiotoxicitatea sa  │
│               │este crescută de      │
│               │ritodrină. Asocierea  │
│               │cu betametazona poate │
│               │duce la edem pulmonar │
│               │acut.                 │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Categoria B - deobicei│
│Sarcină şi     │sigur, dar beneficiile│
│alăptare       │trebuie să depăşească │
│               │riscurile             │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Monitorizarea         │
│               │tensiunii arteriale;  │
│               │magnezemia trebuie    │
│               │monitorizată pentru   │
│               │evitarea supradozării;│
│Atenţie!       │diaree, aritmii,      │
│               │hipotensiune, depresie│
│               │respiratorie şi       │
│               │nervoasă la           │
│               │administrare rapidă   │
│               │i.v.                  │
└───────────────┴──────────────────────┘


┌───────────────┬──────────────────────┐
│Numele         │HEXOPRENALINA         │
│medicamentului │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Indicaţii      │Iminenţa de avort şi  │
│               │de naştere prernatură.│
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Tratamentul se începe │
│               │cu 10 µg Hexoprenalină│
│               │(1 fiolă x 2ml)       │
│               │administrată          │
│Doza pentru    │intravenos lent, în   │
│adulţi         │bolus şi se continuă  │
│               │cu Hexoprenalină în   │
│               │perfuzie intravenoasă │
│               │cu viteza de 0,3 µg/  │
│               │min.                  │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Hexoprenalina nu se   │
│               │administrează în caz  │
│               │de: hiperfuncţie      │
│               │tiroidiană, boli      │
│               │cardiace, mai ales    │
│               │inflamatorii ale      │
│               │miocardului,          │
│               │disfuncţii cardiace cu│
│Contraindicaţii│frecvenţă cardiacă    │
│               │mare şi anumite       │
│               │valvulopatii; boli    │
│               │severe hepatice şi    │
│               │renale, glaucom,      │
│               │hemoragii uterine     │
│               │severe (decolare      │
│               │prematură de          │
│               │placentă), infecţii   │
│               │uterine.              │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Hexoprenalina poate   │
│               │interacţiona cu unele │
│               │medicamente. Unele    │
│               │preparate             │
│               │antihipertensive ca   │
│               │beta-blocantele reduc │
│Interacţiuni   │sau anulează efectul. │
│               │Acţiunea              │
│               │medicamentelor        │
│               │antidiabetice este    │
│               │redusă. Hexoprenalina │
│               │nu se folosete        │
│               │împreună cu alcaloizi │
│               │ergotaminici.         │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Categoria B -         │
│Sarcină şi     │Medicamentul nu se va │
│alăptare       │folosi în timpul      │
│               │perioadei de alăptare.│
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Se recomandă          │
│               │monitorizarea         │
│               │frecvenţei cardiace,  │
│               │tensiunii arteriale a │
│               │mamei şi alura        │
│               │ventriculară a fătului│
│               │în timpul folosirii   │
│               │Hexoprenalinei. La    │
│               │pacientele care       │
│               │prezintă o creştere   │
│               │marcată a frecvenţei  │
│               │cardiace (mai mult de │
│               │130/minut) şi în      │
│               │cazuri cu o scădere   │
│               │importantă a tensiunii│
│               │arteriale, dozarea    │
│               │trebuie redusă, iar în│
│               │cazurile care prezintă│
│               │acuze majore, ca      │
│               │dispnee, angină       │
│               │pectorală, senzaţie de│
│               │presiune toracică sau │
│               │semne de insuficienţă │
│               │cardiacă, trebuie     │
│               │imediat întrerupt.    │
│               │La gravide cu diabet  │
│               │zaharat se recomandă  │
│               │controlul             │
│               │metabolismului        │
│Atenţie!       │glucidic, deoarece    │
│               │Hexoprenalina poate   │
│               │produce creşteri      │
│               │individuale variabile │
│               │ale glicemiei. În     │
│               │timpul tratamentului  │
│               │cu Hexoprenalină      │
│               │diureza este redusă şi│
│               │trebuie avută în      │
│               │vedere posibilitatea  │
│               │formarii de edeme. A  │
│               │se preveni orice aport│
│               │excesiv de lichid,    │
│               │doza medie zilnică nu │
│               │trebuie să depaşeasca │
│               │1.500 ml. A se reduce │
│               │aportul de sare. Se   │
│               │impune oprirea        │
│               │folosirii de          │
│               │Hexoprenalina înainte │
│               │de începerea          │
│               │anesteziei cu Halotan.│
│               │În cazuri ce prezintă │
│               │o ruptură a           │
│               │membranelor fetale şi │
│               │o dilatare a colului  │
│               │uterin mai mult de 2 -│
│               │3 cm, şansele pentru  │
│               │folosirea cu succes a │
│               │tratamentului         │
│               │tocolitic sunt mici.  │
└───────────────┴──────────────────────┘


┌───────────────┬──────────────────────┐
│Numele         │NITROGLICERINA        │
│medicamentului │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Tratamentul crizelor  │
│               │de angină pectorală,  │
│               │tratamentul preventiv │
│               │pe termen foarte scurt│
│Indicaţii      │(sau precritic) al    │
│               │crizelor anginoase.   │
│               │Relaxant al           │
│               │musculaturii netede   │
│               │uterine.              │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │100 µgi.v., la 1-2    │
│Doza pentru    │minute interval, până │
│adulţi         │la doza totală de 250-│
│               │500 µg                │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Insuficienţă cardiacă,│
│               │glaucom, tromboză     │
│               │coronariană acută,    │
│               │ramolisment cerebral, │
│               │hipotensiune          │
│Contraindicaţii│posturală,            │
│               │hipertensiune         │
│               │intracraniană,        │
│               │idiosincrazie; stări  │
│               │de şoc şi colaps,     │
│               │anemii grave.         │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Asocierea cu derivaţii│
│               │de ergot poate duce la│
│               │hipertensiune, de     │
│               │evitat.               │
│               │Administrareala mai   │
│Interacţiuni   │puţin de o ora de la  │
│               │ingestia de etanol    │
│               │poate cauza           │
│               │hipotensiune. Poate   │
│               │diminua efectul       │
│               │heparinumului.        │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Categoria C -         │
│               │siguranţă incertă a   │
│               │utilizării în sarcină.│
│               │Nu s-au observat      │
│Sarcină şi     │efecteteratogene la   │
│alăptare       │oameni sau la animale.│
│               │Totuşi, se recomandă  │
│               │administrarea atentă  │
│               │înprimul trimestru de │
│               │sarcină.              │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Monitorizarea         │
│Atenţie!       │tensiunii arteriale şi│
│               │a pulsului.           │
└───────────────┴──────────────────────┘


                                            -----

Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016

Tags: Monitorul Oficial, Acte Monitorul Oficial, Ghid Operational, Alte Institutii,  GHID din 9 august 2019

Comentarii


Maximum 3000 caractere.
Da, doresc sa primesc informatii despre produsele, serviciile etc. oferite de Rentrop & Straton.

Cod de securitate


Fii primul care comenteaza.
MonitorulJuridic.ro este un proiect:
Rentrop & Straton
Banner5

Atentie, Juristi!

5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR"


Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016
x
Inscrie e-mailul tau pentru a primi zilnic
informatii despre CE, CAND si CUM s-a intamplat
Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016