Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro

Trimite prin Yahoo Messenger pagina: GHID din 9 august 2019 privind infecţia HIV în sarcină

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!

GHID din 9 august 2019 privind infecţia HIV în sarcină

EMITENT: Ministerul Sănătăţii
PUBLICAT: Monitorul Oficial nr. 738 bis din 10 septembrie 2019

Comenteaza legea

──────────
        Aprobat de ORDINUL nr. 1.241 din 9 august 2019, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 738 din 10 septembrie 2019.
──────────
    Editori: Prof. Dr. Vlad Tica, Prof. Dr. Sorin Rugină
    (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2019.
    Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale.
    Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiţii: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să informeze Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România; şi (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România să fie menţionate ca sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului.
    Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Ordinul ....... cu modificările şi completările ulterioare şi avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

    PRECIZĂRI
    Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.
    Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Este de aşteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.
    Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
    Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.
    Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.
    Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.
    Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro.

    CUPRINS
    1. Introducere
    2. Scop
    3. Metodologia de elaborare şi revizie
    3.1. Etapele procesului de elaborare
    3.2. Principii
    3.3. Etapele procesului de revizie
    3.4. Data reviziei

    4. Structură
    5. Conduita pregestaţională
    6. Asistenţa prenatală
    6.1. Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic
    6.2. Conduită
    6.3. Urmărire şi monitorizare

    7. Terapia antiretrovirală în sarcină
    7.1. Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic
    7.2. Conduită
    7.3. Urmărire şi monitorizare
    7.3.1. Supravegherea evoluţiei gravidei seropozitive

    8. Modul de naştere, asistenţa la naştere
    8.2. Conduită

    9. Conduita maternă în lăuzie
    9.1. Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic
    9.2. Conduită

    10. Conduita neonatală
    10.1. Conduită
    10.2. Urmărire şi monitorizare

    11. Aspecte administrative4
    12. Bibliografie
    13. Anexe
        Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29-30 Martie 2019
        Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
        Anexa 3. Medicamentele menţionate în ghid şi utilizate în cazul infecţiei HIV în sarcină

    Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor (2009)
        Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii
        Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preşedinte
        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar

        Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
        Profesor Dr. Vlad I. Tica, preşedinte

        Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
        Profesor Dr. Florin Stamatian, preşedinte

        Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
        Dr. Roxana Radu, reprezentant
        Preşedinte - Profesor Dr. Florin Stamatian
        Co-preşedinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu
        Secretar - Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

    Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2009)
        Coordonator
        Profesor Dr. Florin Stamatian

        Scriitor
        Profesor Dr. Vlad I. Tica

        Membri
        Conferenţiar Dr. Sorin Rugină
        Dr. Metin Beghim
        Dr. Stelian Bafani

        Integrator
        Dr. Alexandru Epure

        Evaluatori externi
        Profesor Dr. Bogdan Marinescu
        Conferenţiar Dr. Iulian Diaconescu
        Conferenţiar Dr. Petre Calistru
        Dr. Gheorghe Haber Dr. Teodora Bucur

    Grupul de Coordonare a Reviziei ghidurilor (2019)
        Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte

        Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii
        Profesor Dr. Nicolae Suciu, preşedinte

        Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte

    Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidului (2019)
        Coordonatori
        Profesor Dr. Vlad Tica
        Profesor Dr. Sorin Rugină

        Scriitor
        Asist. Univ. Dr. Roxana-Carmen Cernat

        Integrator
        Dr. Alina-Gabriela Marin

        Evaluatori externi
        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu Profesor Dr. Elvira Brătilă

    ABREVIERI
        3TC - Lamivudină
        ADR - Aquired Drug Resistance (rezistenţă dobândită la medicamente)
        AGREE - Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare)
        APR - The Antiretroviral Pregnancy Registry (Registrul de terapie antiretrovirală pe parcursul sarcinii)
        ARN - Acid ribonucleic
        ARV - Antiretrovirale
        CD4T - Limfocite T CD4
        CDC - Centers for Disease Control and Prevention (Centrul European de Prevenire şi Control al Bolilor)
        cel - Celule
        d4T - Stavudină
        ddI - Didanosină
        DTG - Dolutegravir
        DRV - Darunavir
        DRV/r - Darunavir boostat cu Ritonavir
        DRV/c - Darunavir boostat cu Cobicistat
        EFV - Efavirenz
        ELISA - Enzyme-linked immunosorbent assay
        FTC - Emtricitabină
        GTE - Grupul Tehnic de Elaborare
        GTR - Grupul Tehnic de Revizie
        HAART - Highly active anti-retroviral therapy (terapie antiretrovirală înalt activă)
        HIV - Human immunodeficiency virus (virusul imunodeficienţei umane)
        ICSI - Injecţie intracitoplasmatică de spermatozoid
        IFN a - Interferon alfa
        INRT - Inhibitor nucleosidic de revers transcriptază
        INNRT - Inhibitor non-nucleosidic de revers transcriptază
        ITCI - Inhibitor al Transferului Catenar mediat de Integrază (Integrase Ştrand Transfer Inhibitor)
        IP - Inhibitor de protează
        IP/r - Inhibitor de protează boostat cu Ritonavir
    i.v. - Intravenos
        kg - Kilograme
        LPV/r - Lopinavir/ritonavir
        MeSH - Medical Subject Headings (sistem de indexare a cuvintelor/subiectelor cheie în MEDLINE)
        mg - Miligrame
        ml - Milimetru
    mmc - Milimetru cub
        n.n. - Nou-născut
        NIH - Naţional Institutes of Health (Institutul Naţional de Sănătate)
        NVP - Nevirapin
        OMS - Organizaţia Mondială a Sănătăţii
        ONU - Organizaţia Naţiunilor Unite
        PCR - Polymerase chain reaction (reacţie de polimerizare în lanţ)
        PPC - Pneumonie cu pneumocystis jiroveci
        PrEP - Profilaxia antiretrovirală preexpunere
        RAL - Raltegravir
        RTV - Ritonavir
        SA - Săptămâni de amenoree
        SIDA - Sindromul imunodeficienţei dobândite
        SMX - Sulfametoxazol
        SRII - Sindrom de reconstrucţie inflamatorie imună (Immune reconstitution inflammatory syndrome - SRII)
        TAF - Tenovovir alafenamid
        TARV - Terapie antiretrovirală
        TARVc - Terapie antiretrovirală combinată
        TDF - Tenofovir
        TDR - Transmitted Drug Resistance (rezistenţă transmisă la medicamente)
        TOB - Terapie optimizată de fond (Optimized Background Therapy - OBT)
        TMP - Trimetoprim
        UNFPA - United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)
        VHA - Hepatită cu virus A
        VHB - Hepatită cu virus B
        VHC - Hepatită cu virus C
        ZDV - Zidovudină
    1. INTRODUCERE
    În lume se fac progrese semnificative pentru prevenţia transmiterii materno-fetale a infecţiei HIV.(1) Odată cu implementarea recomandărilor de screening universal prenatal, a consilierii prenatale, terapia antiretrovirală (TARV) pentru toate gravidele cu HIV şi a operaţiei cezariene programate pentru pacientele cu HIV cu un nivel ARN HIV > 1.000 copii/mL în apropierea termenului, a profilaxiei antiretrovirale HIV pentru nou-născuţi şi a evitării alăptării, rata transmiterii perinatale a scăzut la sub 2% în Statele Unite. (2)
    În anul 2017, în România, au fost testate pentru infecţia HIV 99.478 gravide, dintre care 0,12 % (124 paciente) au fost depistate ca fiind HIV pozitive. Dintre acestea, 98 erau de vârsta fertilă (15-49 ani). (3)
    În România au fost înregistrate 728 cazuri de transmitere HIV materno-fetală între 1985 şi 2017. (3)
    Se estimează că au existat 7 cazuri de transmitere HIV materno-fetală în anul 2017. În anii 2016 şi 2017 numărul de cazuri de transmitere materno-fetală a fost scăzut (5 şi respectiv 7 cazuri) faţă de anii anteriori – 17 cazuri în 2014, 28 de cazuri în 2013, 21 de cazuri în 2012, 22 cazuri în 2011, 27 de cazuri în 2010. (3)
    Date legate de epidemiologia şi managementul infecţiei HIV pot fi găsite, în România, pe site-urile www.cnlas.ro, www.raa.ro, www.arasnet.ro, http://sida_info.tripod.com.
    Infecţia HIV este încă asociată cu o mare morbiditate şi mortalitate maternă, feto-neonatală şi infantilă. (4)
    Transmiterea verticală poate fi în mare măsură prevenită prin screening prenatal, TARV pregestaţional, atitudine obstetricală adaptată şi alimentaţie exclusiv artificială a sugarului. (4, 5)

    2. SCOP
    Obiectivul acestui ghid clinic este acela de a standardiza conduita în cazul pacientelor gravide infectate HIV, în scopul îmbunătăţirii prognosticului matern şi diminuării către minim sau prevenirii transmiterii verticale de la mamă la copil.
    Întrebările clinice la care acest ghid şi-a propus să răspundă sunt:
    - care este atitudinea în faţa unui cuplu HIV discordant care îşi doreşte o sarcină?
    – care este managementul adaptat femeii cunoscută ca fiind HIV pozitivă sau cu SIDA şi care devine gravidă?
    – care este managementul cel mai bine susţinut de evidenţele ştiinţifice contemporane în privinţa perioadei prenatale, a naşterii şi lehuziei la femeia HIV pozitivă?
    – care sunt principiile terapiei antiretrovirale în acest caz şi care este atitudinea faţă de nou-născutul provenit din mamă HIV pozitivă?

    Obiectivul final este acela de a determina modalităţile de reducere a transmiterii verticale a infecţiei HIV, standardizând asistenţa pacientei gravide HIV (+).
    Utilizatorii prezumtivi ai acestui ghid sunt medicii de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalul medical din alte specialităţi (Boli Infecţioase, Medicină de Familie, Neonatologie, Moaşe etc.), care se confruntă cu problematica abordată.
    Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:
    - creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale, în scopul îmbunătăţirii prognosticului matern şi a diminuării către minim sau a prevenirii transmiterii verticale de la mamă la copil – datorită managementului dovedit eficient
    – referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific
    – reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
    – reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
    – aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice
    – integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
    – creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical
    – constituirea unui instrument de consens între clinicieni
    – protecţia practicianului din punctul de vedere al malpraxisului
    – asigurarea continuităţii între serviciile oferite de medici şi moaşe
    – structurarea documentaţiei medicale
    – oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii
    – armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate

    Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.
    Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.

    3. METODOLOGIE DE ELABORARE ŞI REVIZIE
    3.1. Etapele procesului de elaborare
    Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.
    A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.
    În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatului ghidurilor.
    Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.
    Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.
    Pe parcursul ghidului, prin termenul de „medic(ul)” se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie, sau, în cazul capitolelor 5-7, 9-10 medicul de specialitate Boli Infecţioase - cărora le este dedicat, în principal, ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.
    Au fost utilizate metode sistematice de căutare a evidenţelor. Investigarea literaturii a fost realizată prin căutare în baza de date Medline, în baza de date de revizii sistematice Cochrane şi din provenienţă Medscape. Au fost incluse publicaţiile de limbă engleză din perioada 1990-2006, identificate prin cuvintele cheie MeSH „pregnancy”, „HIV”, „vertical transmission” şi „maternal-fetal transmission” cu restricţia „human”. Articolele şi revistele relevante au fost investigate manual/in extenso şi au fost identificate, din bibliografia acestora, alte surse informaţionale utile. Au fost incluse articolele cu diverse grade de evidenţă dar au fost excluse articolele legate de managementul HIV în sarcină, în ţarile în curs de dezvoltare.
    Au fost consultate ghidurile/recomandările/rapoartele relevante ale altor organizaţii: Organizaţia Mondială a Sănătăţii; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; The Americal College of Obstetricians and Gynecologists; Centers for Disease Control and Prevention (CDC); (United States) National Guideline Clearinghouse; United States Department of Health and Human Services; (United States) National Institutes of Health (NIH), Public Health Service Task Force.
    Ghidul terapeutic în infecţia HIV/SIDA la adolescenţi şi adulţi elaborat de Dr. Elisabeta Benea şi Prof. Dr. Adrian Streinu Cercel, sub egida Ministerului Sănătăţii Publice, proiect finanţat de Uniunea Europeană, reeditat în 2006, a constituit un îndreptar foarte util în abordarea terapiei antiretrovirale în sarcină.
    Au fost realizate recenzii sistematice pentru obţinerea dovezilor şi au fost analizate dovezile disponibile.
    Informaţiile legate de perspectiva şi preferinţele pacienţilor au fost obţinute prin informaţii din literatură, interviuri şi din informaţiile oferite de Asociaţia Romanian Angel Appeal.
    După verificarea principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatare a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.
    Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Sibiu în perioada 30 noiembrie – 2 decembrie 2007, cu sprijinul Agenţiei pentru Cooperare şi Dezvoltare a Guvernului Elveţian şi a UNFPA. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.
    Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
    Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 2 decembrie 2007.

    3.2. Principii
    Ghidul clinic pentru „Infecţia HIV în sarcină” a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie, aprobate de Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
    Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.

    3.3. Etapele procesului de revizie
    În luna Februarie 2018, conducerea Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie (SOGR) a iniţiat primii paşi pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de-al 17- lea Congres Naţional de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice.
    Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat şi aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa GTR, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator.
    Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţi selectaţi. De asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparenţă, propuneri şi comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul şi GTR au luat în considerare şi au încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi şi de pe site, redactând versiunea finală a ghidului.
    Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Bucureşti, 29-30 martie 2019, organizată şi finanţată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută şi agreată prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Participanţii la Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1.
    Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, iniţiatorul.
    Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul ...........şi de Colegiul Medicilor prin documentul ...... şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019.

    3.4. Data reviziei
        Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.

    4. STRUCTURĂ
        Acest ghid este structurat în 6 părţi specifice temei abordate:
    - Conduita pregestaţională
    – Asistenţa prenatală
    – Terapia antiretrovirală în sarcină
    – Modul de naştere, asistenţa la naştere
    – Conduita maternă în lăuzie
    – Conduita neonatală

        Fiecare parte este, la rândul ei, subîmpărţită (acolo unde este cazul) în subcapitole:
    - Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic
    – Conduită
    – Urmărire şi monitorizare
    – Aspecte administrative.

    5. CONDUITA PREGESTAŢIONALĂ


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul (inclusiv     │   │
│           │medicul de familie) şi│   │
│           │echipa medicală       │   │
│Standard   │trebuie să consilieze │B  │
│           │cuplurile HIV         │   │
│           │discordante care      │   │
│           │doresc o sarcină.     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Recomandarea este     │   │
│           │făcută pentru a       │   │
│           │minimiza riscul       │   │
│Argumentare│transmiterii pe cale  │IIa│
│           │sexuală a infecţiei   │   │
│           │HIV, în condiţiile    │   │
│           │optimizării şanselor  │   │
│           │de concepţie. (1)     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │ofere terapie         │   │
│           │antiretrovirală       │   │
│           │pacientelor HIV       │   │
│Standard   │pozitive care doresc o│B  │
│           │sarcină, pentru a     │   │
│           │obţine o încărcatură  │   │
│           │virală plasmatică     │   │
│           │nedetectabilă înainte │   │
│           │de concepţie.         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Pacienta cu infecţie  │   │
│           │HIV cu viremie        │   │
│           │nedetectabilă sub     │   │
│           │TARVc poate avea      │   │
│           │contact sexual        │   │
│           │neprotejat în cuplul  │   │
│           │serodiscordant fără   │   │
│           │risc de transmitere la│   │
│           │partenerul sexual, dar│   │
│           │şi cu risc minim de   │   │
│           │transmitere verticală.│   │
│Argumentare│Studiul PARTNERS -    │IIa│
│           │care a studiat timp de│   │
│           │1,3 ani 1.166 cupluri │   │
│           │serodiscordante cu    │   │
│           │partenerul HIV pozitiv│   │
│           │sub TARV supresivă şi │   │
│           │care au avut contact  │   │
│           │sexual fără           │   │
│           │prezervativ - nu a    │   │
│           │înregistrat nici un   │   │
│           │caz de transmitere a  │   │
│           │HIV. (1,2)            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │recomande terapia     │   │
│           │antiretrovirală pentru│   │
│>Standard: │a obţine supresia     │B  │
│           │virală cât mai devreme│   │
│           │în sarcină sau, în mod│   │
│           │ideal, înainte de     │   │
│           │concepţie.            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Recomandarea este     │   │
│>          │făcută pentru         │   │
│Argumentare│prevenirea transmisiei│IIa│
│           │perinatale a infecţiei│   │
│           │HIV. (1)              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate         │   │
│           │recomanda cuplului    │   │
│           │discordant cu         │   │
│Opţiune    │partenerul HIV pozitiv│C  │
│           │să folosească drept   │   │
│           │metodă de concepţie   │   │
│           │sperma donată.        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Aceasta este o        │   │
│           │strategie de concepţie│   │
│Argumentare│care elimină riscul   │IV │
│           │transmiterii HIV la   │   │
│           │partenerul fără HIV.  │   │
│           │(1)                   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate         │   │
│           │recomanda cuplului    │   │
│Opţiune    │discordant cu         │C  │
│           │partenera HIV pozitivă│   │
│           │inseminare artificială│   │
│           │în momentul ovulaţiei.│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Aceasta modalitate de │   │
│           │concepţie elimină     │   │
│Argumentare│riscul transmiterii   │IV │
│           │HIV la partenerul fără│   │
│           │HIV. (3)              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate         │   │
│           │recomanda, pentru     │   │
│           │cuplurile cu status   │   │
│           │HIV diferit, dacă     │   │
│           │partenerul HIV pozitiv│   │
│           │urmează tratament     │   │
│Opţiune    │antiretroviral şi a   │B  │
│           │obţinut supresie      │   │
│           │virală susţinută,     │   │
│           │raportul sexual fără  │   │
│           │prezervativ, limitat  │   │
│           │la 2-3 zile înainte de│   │
│           │ovulaţie şi în ziua   │   │
│           │ovulaţiei.            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Acestă metodă este    │   │
│           │considerată fără risc │   │
│           │de transmitere a      │   │
│Argumentare│infecţiei HIV la      │IIa│
│           │partenerul negativ,   │   │
│           │conform conceptului   │   │
│           │nedetectabil HIV =    │   │
│           │netransmisibil. (2)   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │recomande profilaxia  │   │
│           │antiretrovirală       │   │
│           │preexpunere (PrEP)    │   │
│           │partenerului fără HIV │   │
│           │din cuplul            │   │
│>Standard  │serodiscordant în care│A  │
│           │partenerul cu HIV nu a│   │
│           │obţinut supresia      │   │
│           │virală şi care, în    │   │
│           │ciuda consilierii,    │   │
│           │încearcă să conceapă  │   │
│           │un copil prin raport  │   │
│           │sexual neprotejat.    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │PrEP este o metodă    │   │
│           │eficientă de prevenire│   │
│           │a infecţiei HIV în    │   │
│           │cuplurile             │   │
│>          │serodiscordante, în   │   │
│Argumentare│condiţiile în care    │Ib │
│           │persoana este aderentă│   │
│           │la tratament, riscul  │   │
│           │de achiziţie a        │   │
│           │infecţiei fiind scăzut│   │
│           │cu până la 100%. (2)  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │consilieze cuplurile  │   │
│           │să limiteze rapoartele│   │
│           │sexuale fără          │   │
│           │prezervativ la        │   │
│           │perioada de maximă    │   │
│>Standard  │fertilitate şi să     │B  │
│           │consilieze cuplurile  │   │
│           │în legatură cu        │   │
│           │potenţialele riscuri  │   │
│           │şi beneficii şi cu    │   │
│           │alternativele         │   │
│           │disponibile pentru    │   │
│           │concepţie.            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Sun et al. a raportat │   │
│           │un studiu în care 91  │   │
│           │de cupluri            │   │
│           │serodiscordante în    │   │
│           │care PrEP a fost      │   │
│           │administrată          │   │
│           │partenerului fără HIV,│   │
│           │şi în care contactul  │   │
│           │sexual a fost limitat │   │
│           │la perioada           │   │
│           │ovulatorie. Au avut   │   │
│           │loc 196 de contacte   │   │
│           │sexuale vaginale      │   │
│           │neprotejate, 100 de   │   │
│           │concepţii naturale şi │   │
│>          │97 de nou-născuţi şi  │   │
│Argumentare│nu au existat cazuri  │IIb│
│           │de seroconversie la   │   │
│           │partenerul fără HIV.  │   │
│           │(4) Dintre 1.013      │   │
│           │cupluri               │   │
│           │serodiscordante din   │   │
│           │Kenya şi Uganda unde a│   │
│           │fost implementată o   │   │
│           │strategie de terapie  │   │
│           │antiretrovirală şi de │   │
│           │PrEP pentru prevenţia │   │
│           │HIV, au existat doar 2│   │
│           │cazuri de transmitere │   │
│           │HIV, la două paciente │   │
│           │care nu au urmat      │   │
│           │tratamentul           │   │
│           │corespunzător. (5)    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă          │   │
│>          │personalului cu       │   │
│Recomandare│pregătire             │C  │
│           │corespunzătoare să    │   │
│           │efectueze consilierea.│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Consilierul trebuie să│   │
│           │aibă abilitatea de a  │   │
│           │crea o relaţie bazată │   │
│           │pe sprijin şi         │   │
│>          │înţelegere, ceea ce   │   │
│Argumentare│presupune comunicare, │IV │
│           │empatie, acceptare,   │   │
│           │flexibilitate pentru  │   │
│           │găsirea unei soluţii  │   │
│           │în interesul          │   │
│           │pacientei. (3)        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate opta    │   │
│>Opţiune   │pentru recomandarea   │B  │
│           │fertilizării in vitro.│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În prezent,           │   │
│           │fertilizarea in vitro │   │
│           │este considerată etic │   │
│           │acceptabilă datorită  │   │
│           │diminuării            │   │
│           │transmiterii verticale│   │
│Argumentare│sub 0,5% şi a         │IIb│
│           │creşterii speranţei de│   │
│           │viaţă a mamei aflate  │   │
│           │în TARVc la nivel     │   │
│           │comparativ cu cel al  │   │
│           │femeilor seronegative.│   │
│           │(6,7)                 │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul cuplului     │   │
│           │discordant cu partener│   │
│           │HIV pozitiv şi cu     │   │
│           │oligospermie, medicul │B  │
│>>Opţiune  │poate opta pentru     │III│
│           │injecţia              │   │
│           │intracitoplasmatică de│   │
│           │spermatozoid (ICSI).  │   │
│           │(8)                   │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

6. ASISTENŢA PRENATALĂ
6.1. Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul (inclusiv     │   │
│           │medicul de familie)   │   │
│           │trebuie să recomande  │   │
│           │oricărei femei gravide│   │
│Standard   │care intenţionează să │A  │
│           │păstreze sarcina, cât │   │
│           │mai devreme în sarcină│   │
│           │testarea HIV, cu      │   │
│           │consiliere adecvată.  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Diagnosticul infecţiei│   │
│           │HIV la femeia gravidă │   │
│           │este esenţial pentru  │   │
│           │prevenirea infecţiei  │   │
│           │produsului său de     │   │
│           │concepţie. (1)        │   │
│           │Rata identificării HIV│   │
│           │la gravide este       │   │
│           │corelată cu           │   │
│           │recomandarea          │   │
│           │screeningului voluntar│   │
│           │HIV la toate          │   │
│           │parturientele. (2-4)  │   │
│           │Identificarea         │   │
│           │infecţiei HIV la      │   │
│           │gravidă oferă         │   │
│           │posibilitatea         │   │
│           │intervenţiilor        │   │
│           │descrise în acest ghid│   │
│Argumentare│şi demonstrate a      │Ib │
│           │diminua semnificativ  │   │
│           │riscul transmiterii   │   │
│           │verticale. (5,6)      │   │
│           │Ghiduri reprezentative│   │
│           │de conduită           │   │
│           │internaţională au     │   │
│           │inclus expres această │   │
│           │recomandare. (7-9)    │   │
│           │În anul 2017, în      │   │
│           │România, au fost      │   │
│           │testate pentru        │   │
│           │infecţia HIV 99.478   │   │
│           │gravide, dintre care  │   │
│           │0,12 % (124 paciente) │   │
│           │au fost depistate ca  │   │
│           │fiind HIV pozitive.   │   │
│           │Dintre acestea, 98    │   │
│           │erau de varstă fertilă│   │
│           │(15-49 de ani). (10)  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă medicului│   │
│           │să indice retestarea  │   │
│           │gravidelor HIV        │   │
│>          │negative cu risc major│C  │
│Recomandare│de infectare cu HIV,  │   │
│           │în trimestrul trei -  │   │
│           │preferabil înainte de │   │
│           │36 SA.                │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Gravidele utilizatoare│   │
│           │de droguri, care au o │   │
│           │boală cu transmitere  │   │
│           │sexuală în timpul     │   │
│Argumentare│sarcinii, cu parteneri│IV │
│           │multipli sau          │   │
│           │seropozitivi, au un   │   │
│           │risc mare de infectare│   │
│           │cu HIV. (8,13)        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul care a        │   │
│           │recomandat testul     │   │
│           │trebuie să comunice   │   │
│Standard   │direct pacientei, dacă│C  │
│           │are discernământ,     │   │
│           │rezultatul pozitiv al │   │
│           │testării.             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Consilierea           │   │
│           │post-testare efectuată│   │
│           │de medic poate ajuta  │   │
│           │pacienta să îşi       │   │
│           │elaboreze o           │   │
│           │consecutivitate a     │   │
│           │acţiunilor, aceasta   │   │
│Argumentare│fiind cea care va     │IV │
│           │decide, funcţie de    │   │
│           │rezultat, continuarea │   │
│           │cursului sarcinii pe  │   │
│           │baza unor planuri     │   │
│           │realiste, în interesul│   │
│           │ei şi al copilului ei.│   │
│           │(1)                   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă echipei  │   │
│           │medicale care ia      │   │
│>          │contact cu pacienta să│   │
│Recomandare│realizeze consilierea │C  │
│           │post-testare pe       │   │
│           │parcursul a mai multor│   │
│           │întâlniri.            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Consilierea           │   │
│           │post-testare va       │   │
│           │include toate         │   │
│           │consecintele          │   │
│           │materno-fetale ale    │   │
│           │infecţiei HIV,        │   │
│Argumentare│factorii de risc ai   │IV │
│           │transmiterii          │   │
│           │verticale,            │   │
│           │modalităţile de       │   │
│           │prevenire ale acesteia│   │
│           │şi rezultatele        │   │
│           │aşteptate. (1,12,16)  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul şi de echipa  │   │
│           │medicală trebuie să   │   │
│           │dezvăluie statusul HIV│   │
│           │al pacientei numai    │   │
│>Standard  │persoanelor pentru    │C  │
│           │care acest lucru se   │   │
│           │impune, cu respectarea│   │
│           │confidenţialităţii şi │   │
│           │în condiţiile legii.  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul medicilor,   │   │
│           │informaţiile cu       │   │
│           │privire la statusul   │   │
│           │HIV/SIDA al unui      │   │
│           │pacient trebuie să fie│   │
│           │comunicate între      │   │
│           │specialişti, pentru a │   │
│>          │se asigura acurateţea │   │
│Argumentare│diagnosticelor şi     │IV │
│           │conduitelor           │   │
│           │terapeutice           │   │
│           │chirurgicale şi       │   │
│           │nechirurgicale în     │   │
│           │diferitele faze       │   │
│           │evolutive ale         │   │
│           │infecţiei HIV/SIDA.   │   │
│           │(1,12,16)             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul şi echipa     │   │
│           │medicală trebuie să   │   │
│           │asigure pacienta în   │   │
│>>Standard │legătură cu           │C  │
│           │respectarea           │   │
│           │confidenţialităţii    │   │
│           │statusului ei HIV.    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Păstrarea             │   │
│           │confidenţialităţii    │   │
│           │datelor privind       │   │
│           │persoanele infectate  │   │
│           │cu HIV sau bolnave de │   │
│>>         │SIDA este obligatorie │   │
│Argumentare│pentru angajaţii      │IV │
│           │reţelei sanitare,     │   │
│           │angajatorii acestor   │   │
│           │persoane, funcţionarii│   │
│           │publici care au acces │   │
│           │la aceste date.       │   │
│           │(1,12,16)             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul şi echipa     │   │
│           │medicală trebuie să nu│   │
│           │presupună că          │   │
│           │partenerul, familia   │   │
│>>>Standard│sau prietenii (chiar  │C  │
│           │dacă o însoţesc la    │   │
│           │consultaţii sau       │   │
│           │naştere) sunt         │   │
│           │încunoştiinţaţi de    │   │
│           │acest status.         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Pacienta este singura │   │
│>>>        │care decide care sunt │   │
│Argumentare│persoanele cărora le  │IV │
│           │va dezvălui           │   │
│           │diagnosticul. (1)     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │indice ca toate       │   │
│           │gravidele HIV pozitive│   │
│           │să fie investigate    │   │
│           │pentru diagnosticul   │   │
│           │unor eventuale        │   │
│Standard   │infecţii genitale cu: │B  │
│           │- Chlamydia           │   │
│           │trachomatis           │   │
│           │- Neisseria           │   │
│           │gonorrhoeae           │   │
│           │- Gardnerella         │   │
│           │vaginalis             │   │
│           │- Treponema pallidum  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Încărcătura virală    │   │
│           │cervico-vaginală (care│   │
│           │este corelată cu      │   │
│           │riscul transmiterii   │   │
│           │verticale (17) şi care│   │
│           │oglindeşte încărcătura│   │
│           │plasmatică (18,19)    │   │
│           │poate fi modificată de│   │
│           │infecţiile (Chlamydia │   │
│           │trachomatis, Neisseria│   │
│           │gonorrhoeae) (20) sau │   │
│           │ulceraţiile (21)      │   │
│           │genitale.             │   │
│           │Agenţii patogeni din  │   │
│           │vaginoză stimulează   │IIb│
│Argumentare│HIV-1 in vitro (22,23)│III│
│           │şi par a creşte riscul│   │
│           │transmiterii          │   │
│           │verticale. (24) Există│   │
│           │o strânsă corelaţie   │   │
│           │între vaginoză şi     │   │
│           │naşterea prematură.   │   │
│           │(25,26)               │   │
│           │Corioamniotita,       │   │
│           │membranele rupte pe o │   │
│           │perioadă lungă şi     │   │
│           │prematuritatea sunt   │   │
│           │factori independenţi  │   │
│           │şi asociaţi de risc ai│   │
│           │transmiterii          │   │
│           │verticale. (23-27)    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │indice testarea HIV   │   │
│>Standard  │cât mai devreme în    │C  │
│           │sarcină şi apoi la    │   │
│           │aproximativ 28 SA.    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Depistarea precoce a  │   │
│           │infecţiei HIV în      │   │
│           │cursul sarcinii şi    │   │
│           │introducerea rapidă a │   │
│           │TARVc este corelată cu│   │
│>          │obţinerea controlului │IV │
│Argumentare│replicării virale şi  │   │
│           │obţinerea viremiei HIV│   │
│           │< 50 copii/ml, riscul │   │
│           │de transmitere a      │   │
│           │infectiei in acest caz│   │
│           │fiind < 0,5%. (1,13)  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │indice realizarea unui│   │
│           │screening pentru      │   │
│           │sindromul Down şi alte│   │
│           │anomalii fetale la    │   │
│           │pacientele sub        │   │
│Standard   │tratament cu terapie  │B  │
│           │antiretrovirală înalt │   │
│           │activă (HAART) sau cu │   │
│           │medicamente utilizate │   │
│           │pentru profilaxia     │   │
│           │pneumoniei cu         │   │
│           │pneumocystis jiroveci │   │
│           │(PPC).                │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │O ecografie cu        │   │
│           │morfologia fetală     │   │
│           │detaliată este        │   │
│           │necesară după         │   │
│           │tratamentul cu HAART  │   │
│           │sau medicamente       │   │
│           │utilizate pentru      │   │
│           │profilaxia PPC. (1) În│   │
│           │primul trimestru este │   │
│           │contraindicată        │   │
│           │administrarea de      │   │
│           │cotrimoxazol          │III│
│           │(sulfametoxazol +     │   │
│           │trimetoprim) şi       │   │
│           │dapsonă, fiind permisă│   │
│           │doar utilizarea de    │   │
│           │pentamidină în        │   │
│           │aerosoli              │   │
│           │(indisponibilă în     │   │
│           │România).             │   │
│           │Nu există date care să│   │
│           │releve creşterea      │   │
│           │incidenţei anomaliilor│   │
│Argumentare│fetale după TARV.     │   │
│           │(28,29)               ├───┤
│           │Tratamentul cu        │   │
│           │antagonişti ai        │   │
│           │acidului folic nu a   │   │
│           │fost suficient        │   │
│           │investigat din această│   │
│           │perspectivă, iar un   │   │
│           │studiu (mic în        │   │
│           │dimensiuni) raportează│   │
│           │o creştere a          │   │
│           │anomaliilor           │   │
│           │congenitale în cazul  │   │
│           │asocierii cu TARV.    │   │
│           │(29)                  │   │
│           │Nu există informaţii  │   │
│           │legate de un posibil  │   │
│           │beneficiu al          │   │
│           │administrării         │   │
│           │folaţilor la          │   │
│           │pacientele tratate cu │   │
│           │antagonişti ai        │   │
│           │acidului folic în     │   │
│           │reducerea anomaliilor │   │
│           │de tub neural.        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă medicului│   │
│           │să informeze pacienta │   │
│>          │despre potenţialul    │   │
│Recomandare│risc teratogen al     │C  │
│           │tratamentului HIV, pe │   │
│           │baza datelor          │   │
│           │existente.            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Pacienta trebuie să   │   │
│           │fie informată asupra  │   │
│           │riscurilor şi         │   │
│           │beneficiilor terapiei │   │
│           │ARV în sarcină de     │   │
│           │către medic,          │   │
│>          │modificarea schemelor │IV │
│Argumentare│terapeutice putând fi │   │
│           │necesară în cazuri    │   │
│           │punctuale pentru a    │   │
│           │diminua/elimina riscul│   │
│           │teratogenităţii cu    │   │
│           │menţinerea supresiei  │   │
│           │virale. (1)           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │recomande gravidelor  │   │
│           │HIV pozitive testarea │   │
│           │pentru hepatită B     │   │
│Standard   │(VHB) şi C (VHC), cu  │A  │
│           │excepţia situaţiei în │   │
│           │care se ştiu a avea   │   │
│           │coinfecţie HIV/VHC sau│   │
│           │HIV/VHB.              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Un studiu european a  │   │
│           │raportat o incidenţă a│   │
│           │coinfecţiei HVB de    │   │
│Argumentare│4,9% şi o incidenţă a │Ia │
│           │coinfecţiei cu VHC de │   │
│           │12,3% la gravidele HIV│   │
│           │pozitive. (30)        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │recomande gravidelor  │   │
│           │HIV pozitive sau      │   │
│           │gravidelor coinfectate│   │
│           │HIV-VHC, neimunizate  │   │
│           │natural sau prin      │   │
│>Standard  │vaccinare împotriva   │C  │
│           │VHB (AgHBs negativ, Ac│   │
│           │anti HBs negativi, Ac │   │
│           │anti HBc negativi),   │   │
│           │vaccinarea pentru     │   │
│           │prevenirea infecţiei  │   │
│           │VHB.                  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │România are o         │   │
│           │prevalenţă estimată a │   │
│           │infecţiei cu VHB de   │   │
│           │4,4% (CI 4,0-4,8)     │   │
│           │conform Centrului     │   │
│           │European de Prevenire │   │
│           │şi Control al Bolilor.│   │
│           │Vaccinarea poate      │   │
│>          │preveni infecţia acută│   │
│Argumentare│cu VHB la gravida cu  │IV │
│           │infecţie HIV sau la   │   │
│           │gravida coinfectată   │   │
│           │HIV-VHC. Vaccinarea se│   │
│           │face cu vaccin        │   │
│           │inactivat şi este     │   │
│           │considerată sigură şi │   │
│           │eficientă după primul │   │
│           │trimestru de sarcină. │   │
│           │(31)                  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │recomande tuturor     │   │
│           │gravidelor HIV        │   │
│           │pozitive, coinfectate │   │
│           │VHB/VHC care nu au    │   │
│>>Standard │fost vaccinate        │A  │
│           │împotriva hepatitei A,│   │
│           │testarea pentru       │   │
│           │depistarea statusului │   │
│           │imun la virusul       │   │
│           │hepatitic A.          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Hepatita A care       │   │
│           │survine la o pacientă │   │
│>>         │coinfectată HIV-VHB/  │   │
│Argumentare│VHC poate determina   │Ia │
│           │decompensare hepatică │   │
│           │şi forme prelungite de│   │
│           │boală. (32)           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Dacă testarea         │   │
│           │imunităţii la virusul │   │
│           │hepatitic A este      │   │
│           │negativă (Ac anti     │   │
│           │VHA-IgG negativi),    │   │
│           │medicul trebuie să    │   │
│>>>Standard│indice vaccinarea     │C  │
│           │gravidei împotriva VHA│   │
│           │după primul trimestru │   │
│           │de sarcină, schema    │   │
│           │utilizată fiind aleasă│   │
│           │în funcţie de statusul│   │
│           │imun al gravidei.     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Imunizarea împotriva  │   │
│           │hepatitei A are la    │   │
│           │bază un vaccin        │   │
│>>>        │inactivat. Sarcina nu │   │
│Argumentare│este o contraindicaţie│IV │
│           │pentru vacinare chiar │   │
│           │în condiţiile         │   │
│           │coinfecţiei HIV-VHB/  │   │
│           │VHC. (33)             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Pacientele care au    │   │
│           │coinfecţie HIV-VHB/VHC│   │
│           │aflate sub tratament  │   │
│Standard   │antiretroviral trebuie│B  │
│           │să fie consiliate cu  │   │
│           │privire la semnele şi │   │
│           │simptomele de         │   │
│           │toxicitate hepatică.  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cursul sarcinii    │   │
│           │poate apărea un       │   │
│           │sindrom de            │   │
│           │hepatocitoliză indus  │   │
│           │de toxicitatea        │   │
│           │medicamentoasă a TARV,│   │
│           │reactivări tip flaire │   │
│           │în caz de întrerupere │   │
│Argumentare│a medicaţiei active   │III│
│           │VHB, sindrom de       │   │
│           │reconstrucţie         │   │
│           │inflamatorie imună    │   │
│           │(SRII) sau potenţiale │   │
│           │complicaţii           │   │
│           │obstetricale (sindrom │   │
│           │HELlP, preeclampsie,  │   │
│           │steatoză hepatică     │   │
│           │acută). (34)          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă evaluarea│   │
│           │funcţiei hepatice a   │   │
│           │tuturor pacientelor   │   │
│           │coinfectate HIV- VHB/ │   │
│           │VHC aflate în         │   │
│>Standard  │tratament             │C  │
│           │antiretroviral la 1   │   │
│           │lună după iniţierea   │   │
│           │TARV şi apoi regulat  │   │
│           │la fiecare 3 luni în  │   │
│           │decursul sarcinii.    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Introducerea TARVc    │   │
│           │poate determina       │   │
│           │toxicitate hepatică   │   │
│           │sau apariţia SRII ce  │   │
│           │se pot asocia cu alte │   │
│>          │potenţiale complicaţii│IV │
│Argumentare│hepatice obstetricale,│   │
│           │depistarea şi         │   │
│           │amendarea lor precoce │   │
│           │sunt necesare în cazul│   │
│           │pacientelor           │   │
│           │coinfectate. (34)     │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

6.2. Conduită


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Managementul gravidei │   │
│Standard   │HIV(+) trebuie        │C  │
│           │asigurat de o echipă  │   │
│           │multidisciplinară.    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Există norme clare de │   │
│           │luare în evidenţă,    │   │
│           │trimitere a pacientei,│   │
│           │de comunicare şi de   │   │
│           │colaborare între      │   │
│           │specialişti. (14)     │   │
│           │Echipa                │   │
│           │multidisciplinară va  │   │
│           │fi compusă din:       │   │
│           │- medici de           │   │
│           │specialitate          │   │
│           │- boli infecţioase    │   │
│Argumentare│- obstetrică          │IV │
│           │ginecologie           │   │
│           │- neonatologie        │   │
│           │- anestezie - terapie │   │
│           │intensivă             │   │
│           │- medic psihiatru cu  │   │
│           │pregătire în          │   │
│           │dependenţa la droguri │   │
│           │- medicină de familie │   │
│           │- psiholog            │   │
│           │- asistent social     │   │
│           │- grupuri de suport   │   │
│           │(15)                  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă ca       │   │
│           │medicul infecţionist  │   │
│           │să prescrie gravidei  │   │
│           │cu CD4< 200 cel/mmc   │   │
│Recomandare│tratamentul           │C  │
│           │profilactic cu        │   │
│           │cotrimoxazol pentru   │   │
│           │profilaxia PPC, după  │   │
│           │primul trimestru de   │   │
│           │sarcină.              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În primul trimestru,  │   │
│           │din cauza             │   │
│           │potenţialului         │   │
│           │teratogen, profilaxia │   │
│           │ar trebui întreruptă. │   │
│           │Administrarea de      │   │
│Argumentare│pentamidină aerosoli, │IV │
│           │desi agreată în primul│   │
│           │trimestru de sarcină, │   │
│           │nu este posibila în   │   │
│           │România, unde         │   │
│           │pentamidină nu este   │   │
│           │înregistrată şi       │   │
│           │comercializată. (1)   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul apariţiei    │   │
│           │unor simptome/semne   │   │
│           │de:                   │   │
│           │- preeclampsie        │   │
│           │- colestază           │   │
│           │- disfuncţie hepatică │   │
│           │- disfuncţie          │   │
│           │gastro-intestinală    │   │
│           │- rash                │   │
│           │- intoleranţă la      │   │
│           │glucoză sau diabet    │   │
│Standard   │- anemie              │B  │
│           │medicul trebuie:      │   │
│           │- să evoce            │   │
│           │posibilitatea         │   │
│           │efectelor secundare   │   │
│           │(toxicităţii) TARV    │   │
│           │- să contacteze       │   │
│           │medicul de            │   │
│           │specialitate boli     │   │
│           │infecţioase           │   │
│           │şi                    │   │
│           │- să evalueze         │   │
│           │situaţia.             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Deşi preeclampsia pare│   │
│           │a fi mai frecventă la │   │
│           │gravidele tratate cu  │   │
│           │HAART, (35,36) acidoza│   │
│           │lactică - complicaţie │   │
│Argumentare│recunoscută a TARV -  │III│
│           │poate mima tabloul    │   │
│           │pre- eclampsiei, cu   │   │
│           │tulburări             │   │
│           │gastrointestinale,    │   │
│           │fatigabilitate, febră │   │
│           │şi dispnee. (1)       │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

6.3. Urmărire şi monitorizare


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul specialist    │   │
│           │boli infecţioase      │   │
│           │trebuie să            │   │
│           │monitorizeze nivelul  │   │
│           │ARN HIV la toate      │A  │
│           │pacientele gravide    │   │
│           │cunoscute cu infecţie │   │
│           │HIV:                  │   │
│           │- la prima vizită     │   │
│           │medicală              │   │
│           ├──────────────────────┼───┤
│           │- la 4 săptămâni după │   │
│           │iniţierea sau         │A  │
│Standard   │schimbarea terapiei   │   │
│           │antiretrovirale       │   │
│           ├──────────────────────┼───┤
│           │- la fiecare 3 luni pe│C  │
│           │perioada sarcinii     │   │
│           ├──────────────────────┼───┤
│           │- la 34-36 săptămâni  │   │
│           │de gestaţie pentru a  │   │
│           │se stabili modalitatea│   │
│           │de naştere şi         │A  │
│           │tratamentul           │   │
│           │profilactic optim     │   │
│           │pentru nou-născut     │   │
│           │(n.n.).               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │monitorizeze          │   │
│           │încărcătura virală la │   │
│           │pacientele gravide    │   │
│Argumentare│datorită importanţei  │Ib │
│           │supresiei virale      │   │
│           │rapide şi susţinute în│   │
│           │prevenţia transmiterii│   │
│           │perinatale a infecţiei│   │
│           │HIV. (34)             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │monitorizeze nivelul  │   │
│           │limfocitelor T CD4:   │   │
│Standard   │- la vizita           │B  │
│           │antenatală, la luarea │   │
│           │în evidenţă a sarcinii│   │
│           │- la 3-6 luni în      │   │
│           │timpul sarcinii.      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Nivelul limfocitelor  │   │
│           │CD4 scade în cursul   │   │
│           │sarcinii, ca urmare,  │   │
│           │monitorizarea este    │   │
│           │importantă pentru     │   │
│           │introducerea          │   │
│Argumentare│profilaxiilor         │IIb│
│           │infecţiilor           │   │
│           │oportuniste sau pentru│   │
│           │posibile complicaţii  │   │
│           │infecţioase ce pot    │   │
│           │surveni în funcţie de │   │
│           │gradul de depresie    │   │
│           │imună. (37)           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │monitorizeze nivelului│   │
│           │CD4 la 6 luni la      │   │
│           │pacientele care,      │   │
│           │urmând terapie        │   │
│>Opţiune   │antiretrovirală, au   │B  │
│           │încărcătură virală    │   │
│           │constant nedetectabilă│   │
│           │şi nivelul            │   │
│           │limfocitelor CD4 >350 │   │
│           │cel/mmc.              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Aceste paciente au    │   │
│           │risc extrem de mic de │   │
│Argumentare│scădere a limfocitelor│iib│
│           │CD4 sub valoarea de   │   │
│           │350 cel/mmc în        │   │
│           │decursul unui an. (38)│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │efectueze testarea    │   │
│           │rezistenţei la        │   │
│           │antiretrovirale:      │   │
│           │- înainte de a începe │   │
│           │TARVc la toate        │   │
│           │pacientele care nu au │   │
│           │mai urmat terapie şi  │   │
│           │care au nivel ARN HIV │   │
│           │peste pragul pentru   │   │
│           │testare (>500-1.000   │   │
│           │copii/mL), în         │   │
│           │condiţiile în care nu │   │
│           │au o genotipare       │   │
│Standard   │anterioară            │B  │
│           │- la pacientele care  │   │
│           │au un raspuns         │   │
│           │virologic suboptim la │   │
│           │terapia               │   │
│           │antiretrovirală       │   │
│           │începută în timpul    │   │
│           │sarcinii              │   │
│           │- la pacientele care  │   │
│           │ramân însarcinate     │   │
│           │fiind în eşec viral şi│   │
│           │necesită modificarea  │   │
│           │schemei terapeutice   │   │
│           │pentru obţinerea      │   │
│           │nedetectabilităţii.   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Testul de genotipare  │   │
│           │determină opţiunea    │   │
│           │terapeutică capabilă  │   │
│           │să controleze         │   │
│           │replicarea virală la  │   │
│           │femeia însărcinată cu │   │
│Argumentare│rezistenţă transmisă  │iib│
│           │sau dobândită la      │   │
│           │medicamente (TDR/ADR),│   │
│           │cu scopul de a limita │   │
│           │transmiterea tulpinii │   │
│           │rezistente la         │   │
│           │nou-născut. (39,40)   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │iniţieze TARVc fără a │   │
│           │aştepta rezultatul    │   │
│           │genotipării, ulterior │   │
│Standard   │urmând a modifica     │B  │
│           │schema terapeutică în │   │
│           │funcţie de            │   │
│           │susceptibilitatea la  │   │
│           │ARV.                  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Supresia virală       │   │
│           │timpurie este asociată│   │
│Argumentare│cu un risc scăzut de  │IIb│
│           │transmitere           │   │
│           │perinatală.           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Rata de TDR în România│   │
│           │permite introducerea  │   │
│           │TARVc fără a aştepta  │   │
│           │rezultatul            │   │
│           │genotipării. (41)     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │indice efectuarea     │   │
│           │glicemiei la 24-28    │   │
│Standard   │săptămâni gestaţionale│B  │
│           │la pacientele aflate  │   │
│           │sub terapie           │   │
│           │antiretrovirală.      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Sarcina creşte riscul │   │
│           │de intoleranţă la     │   │
│           │glucoză. Inhibitorii  │   │
│           │de protează au fost   │   │
│Argumentare│asociaţi, în anumite  │IIb│
│           │studii, cu un risc    │   │
│           │crescut de            │   │
│           │hiperglicemie şi      │   │
│           │diabet gestaţional.   │   │
│           │(34)                  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │evalueze gravida nou  │   │
│           │diagnosticată în      │   │
│           │cursul sarcinii cu    │   │
│Standard   │infecţie HIV urmând   │C  │
│           │acelaşi algoritm de   │   │
│           │rutină ca orice femeie│   │
│           │depistată cu infecţie │   │
│           │HIV.                  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Bilanţul preterapeutic│   │
│           │este necesar pentru   │   │
│           │stadializarea bolii,  │   │
│Argumentare│aprecierea            │IV │
│           │comorbidităţilor şi   │   │
│           │stabilirea            │   │
│           │tratamentului optim.  │   │
│           │(42)                  │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

7. TERAPIA ANTIRETROVIRALĂ ÎN SARCINĂ
7.1. Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │recomande tuturor      │  │
│           │gravidelor HIV pozitive│  │
│           │TARV chiar dacă sunt   │  │
│           │elite controllers      │  │
│Standard   │(persoane HIV care îşi │A │
│           │menţin viremia         │  │
│           │nedetectabilă şi       │  │
│           │nivelul CD4 mare fără  │  │
│           │să urmeze tratament    │  │
│           │antiretroviral).       │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │TARV la gravida HIV    │  │
│           │pozitivă se indică în  │  │
│           │primul rând pentru     │  │
│           │prevenirea transmiterii│  │
│           │verticale (1,2) şi în  │  │
│           │al doilea rând, pentru │  │
│           │împiedicarea evoluţiei │  │
│           │bolii materne motiv    │  │
│           │pentru care este       │  │
│           │continuată indefinit.  │  │
│           │(3)                    │  │
│           │TARV trebuie adaptată  │  │
│           │unui beneficiu matern  │  │
│           │maxim, luându-se în    │  │
│           │consideraţie şi        │  │
│           │beneficiul fetal.      │  │
│           │Reducerea riscului de  │  │
│           │transmitere verticală a│  │
│           │infecţiei HIV de la 25%│  │
│           │la valori sub 0,5% se  │  │
│           │poate realiza prin: (4)│  │
│           │- supresia încărcăturii│  │
│           │virale materne         │  │
│           │plasmatice şi genitale │  │
│           │prin administrarea de  │  │
│Argumentare│antiretrovirale mamei  │Ib│
│           │până în trimestru III  │  │
│           │de sarcină şi, în mod  │  │
│           │special, la naştere    │  │
│           │- reducerea expunerii  │  │
│           │fătului la sfârşitul   │  │
│           │sarcinii şi în timpul  │  │
│           │travaliului (cezariană │  │
│           │programată) dacă       │  │
│           │viremia maternă în     │  │
│           │săptămâna 34-36 sarcină│  │
│           │este > 50 copii/ml     │  │
│           │- profilaxia           │  │
│           │post-expunere la n.n.  │  │
│           │(pasajul transplacentar│  │
│           │al tratamentului matern│  │
│           │şi iniţierea TARV la   │  │
│           │n.n.)                  │  │
│           │- suprimarea expunerii │  │
│           │postnatale (alimentaţie│  │
│           │artificială, cu        │  │
│           │interzicerea alăptării │  │
│           │la sân (5,7) În        │  │
│           │România, TARV în       │  │
│           │sarcină este, prin     │  │
│           │lege, gratuită. (8)    │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

7.2. Conduită


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │decidă TARV optimă    │   │
│           │adaptată cazului      │   │
│           │clinic.               │   │
│Standard   │Tipul, modul de       │C  │
│           │administrare şi       │   │
│           │momentul introducerii │   │
│           │TARVc trebuie         │   │
│           │stabilite de medicul  │   │
│           │de boli infecţioase.  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Este foarte important │   │
│           │ca medicaţia          │   │
│           │antiretrovirală să fie│   │
│           │prescrisă femeii      │   │
│           │HIV+antepartum şi     │   │
│           │intrapartum precum şi │   │
│           │n.n. imediat după     │   │
│           │naştere:              │   │
│           │- Datorită riscul de  │   │
│           │transmitere           │   │
│           │materno-fetală a      │   │
│           │infecţiei HIV,        │   │
│           │tratamentul           │   │
│           │antiretroviral este   │   │
│Argumentare│indicat tuturor       │IV │
│           │gravidelor, indiferent│   │
│           │de statusul lor       │   │
│           │clinico-imunologic    │   │
│           │- Decizia de a utiliza│   │
│           │medicaţie             │   │
│           │antiretrovirală în    │   │
│           │timpul sarcinii       │   │
│           │trebuie să fie        │   │
│           │acceptată de femeia   │   │
│           │gravidă doar după ce a│   │
│           │discutat cu medicul de│   │
│           │boli infecţioase      │   │
│           │despre beneficiile şi │   │
│           │riscurile unei astfel │   │
│           │de terapii. (5)       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │iniţieze TARVc cât mai│   │
│           │devreme posibil în    │   │
│Standard   │sarcină, indiferent de│A  │
│           │încărcătura plasmatică│   │
│           │ARN HIV, de numărul   │   │
│           │limfocitelor CD4 sau  │   │
│           │de stadiul bolii.     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Ghidurile actuale     │   │
│           │recomandă iniţierea   │   │
│           │cât mai precoce a TARV│   │
│           │la toate persoanele   │   │
│           │HIV (+), indiferent de│   │
│           │numărul limfocitelor  │   │
│           │CD4 sau de stadiul    │   │
│           │bolii, întrucât:      │   │
│Argumentare├──────────────────────┼───┤
│           │- îmbunătăţeşte       │Ib │
│           │evoluţia bolii (9)    │   │
│           ├──────────────────────┼───┤
│           │- reduce transmiterea │   │
│           │în cuplurile          │Ib │
│           │sercodiscordante (10) │   │
│           ├──────────────────────┼───┤
│           │- reduce transmiterea │Ib │
│           │perinatală a HIV. (11)│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │recomande medicaţia   │   │
│           │ARV capabilă să       │   │
│           │menţină încărcătura   │   │
│           │virală sub limita de  │   │
│           │detecţie pe parcursul │   │
│Standard   │sarcinii sau cel puţin│C  │
│           │în trimestrul III de  │   │
│           │sarcină, în mod       │   │
│           │special în momentul   │   │
│           │naşterii şi ulterior, │   │
│           │pe toata perioada     │   │
│           │vieţii pacientei.     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Rata de transmitere   │   │
│           │materno-fetală în     │   │
│           │condiţiile în care    │   │
│Argumentare│viremia este          │IV │
│           │nedetectabilă în      │   │
│           │ultimul trimestru şi, │   │
│           │în special la naştere,│   │
│           │este < 0,5%. (7)      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │explice pacientei     │   │
│           │beneficiile şi        │   │
│Standard   │potenţialele riscuri  │B  │
│           │ale terapiei          │   │
│           │antiretrovirale în    │   │
│           │sarcină şi postpartum.│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Pe baza preponderenţei│   │
│           │studiilor şi          │   │
│           │rapoartelor publicate │   │
│           │în bazele             │   │
│           │internaţionale precum │   │
│           │registrul de terapie  │   │
│           │antiretrovirală pe    │   │
│           │parcursul sarcinii    │   │
│           │(APR) care indică     │   │
│           │faptul ca nu există o │   │
│           │diferenţă în ratele de│   │
│           │malformaţii           │   │
│           │congenitale în cazul  │   │
│Argumentare│administrării celor   │IIb│
│           │mai multe             │   │
│           │antiretrovirale în    │   │
│           │primul trimestru      │   │
│           │comparativ cu         │   │
│           │administrarea lor mai │   │
│           │tarziu în sarcină,    │   │
│           │pacientele pot fi     │   │
│           │consiliate că terapia │   │
│           │antiretrovirală în    │   │
│           │sarcină nu creşte, în │   │
│           │general, riscul de    │   │
│           │malformaţii           │   │
│           │congenitale. (12)     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │recomande efectuarea  │   │
│           │testului de rezistenţă│   │
│           │genotipică la         │   │
│           │antiretrovirale       │   │
│Standard   │înaintea începerii sau│B  │
│           │modificării TARVc la  │   │
│           │pacientele cu un nivel│   │
│           │ARN HIV peste pragul  │   │
│           │minim de testare a    │   │
│           │rezistenţei (500-1.000│   │
│           │copii/mL).            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Testul de genotipare  │   │
│           │determină opţiunea    │   │
│           │terapeutică capabilă  │   │
│           │să controleze         │   │
│Argumentare│replicarea virală la  │llb│
│           │femeia însarcinată cu │   │
│           │TDR/ADR, cu scopul de │   │
│           │a limita transmiterea │   │
│           │tulpinii rezistente la│   │
│           │n.n. (13,14)          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │iniţieze TARV la      │   │
│           │pacientele care nu    │   │
│           │primesc terapie       │   │
│>Standard  │antiretrovirală până  │B  │
│           │la obtinerea          │   │
│           │rezultatelor testului │   │
│           │de rezistenţă         │   │
│           │genotipică.           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Supresia virală cât   │   │
│           │mai devreme în cursul │   │
│>          │evoluţiei sarcinii    │IIa│
│Argumentare│este asociată cu un   │   │
│           │risc mai mic de       │   │
│           │transmitere verticală.│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În condiţiile în care │   │
│           │rata TDR este mică în │   │
│           │România, se justifică │   │
│           │iniţierea TARVc       │   │
│           │înainte de obţinerea  │   │
│           │rezultatelor          │IIb│
│           │genotipării, cu atât  │   │
│           │mai mult cu cât       │   │
│           │depistarea infecţiei  │   │
│           │se face tardiv în     │   │
│           │sarcină. (11,15,16)   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă ca       │   │
│           │medicul infecţionist  │   │
│           │să modifice terapia   │   │
│           │antiretrovirală       │   │
│>>         │conform rezultatelor  │B  │
│Recomandare│genotipării, dacă     │   │
│           │aceasta indică        │   │
│           │rezistenţă la         │   │
│           │componentele schemei  │   │
│           │terapeutice.          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Scopul TARVc este     │   │
│           │supresia virală, motiv│   │
│           │pentru care utilizarea│   │
│>>         │celei mai bune opţiuni│   │
│Argumentare│terapeutice, conform  │llb│
│           │testului de rezistenţă│   │
│           │genotipică, este      │   │
│           │deplin justificată.   │   │
│           │(17)                  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │iniţieze şi să        │   │
│           │continue TARV în      │   │
│Standard   │cursul sarcinii, în   │A  │
│           │ciuda unui risc mai   │   │
│           │crescut de naştere    │   │
│           │prematură.            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Rata de naştere       │   │
│           │prematură în cazul    │   │
│           │femeilor HIV pozitive │   │
│           │este mare, atât       │   │
│           │înainte de            │   │
│           │introducerea TARVc cât│   │
│           │şi în prezent. Studii │   │
│           │diferite implică o    │   │
│           │asociere              │   │
│           │multifactorială:      │   │
│           │- regimuri terapeutice│   │
│           │conţinând inhibitor de│   │
│           │protează boostat cu   │   │
│           │Ritonavir (IP/r, de   │   │
│           │exemplu Lopinavir/    │   │
│           │ritonavir (LPV/r))    │   │
│           │(19,20)               │   │
│           │- momentul            │   │
│           │introducerii terapiei │   │
│           │(concepţia sub TARVc, │   │
│           │medicaţie iniţiată în │   │
│           │primul trimestru de   │   │
│           │sarcină) (21,22)      │   │
│           │- diferite asocieri de│   │
│           │medicamente (Tenofovir│   │
│           │(TDF)/Emtricitabin    │lb │
│           │(FTC) + LPV/r în doze │la │
│Argumentare│crescute). (18)       │lb │
│           │Obiectivul            │lb │
│           │tratamentului la      │   │
│           │femeia însărcinată    │   │
│           │este obţinerea        │   │
│           │viremiei nedetectabile│   │
│           │în momentul naşterii, │   │
│           │aceasta se poate      │   │
│           │obţine numai prin     │   │
│           │introducerea cât mai  │   │
│           │precoce a TARVc.      │   │
│           │Deşi există           │   │
│           │posibilitatea unui    │   │
│           │risc mai crescut de   │   │
│           │naştere prematură în  │   │
│           │cazul gravidelor care │   │
│           │primesc terapie       │   │
│           │antiretrovirală,      │   │
│           │beneficiile clare ale │   │
│           │acestui tratament,    │   │
│           │atât pentru mamă cât  │   │
│           │şi pentru prevenirea  │   │
│           │transmiterii          │   │
│           │perinatale, justifică │   │
│           │iniţierea şi          │   │
│           │continuarea           │   │
│           │tratamentului în      │   │
│           │cursul sarcinii. (18) │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │prescrie TARVc la     │   │
│Standard   │pacientele gravide, cu│C  │
│           │cel puţin 3           │   │
│           │medicamente           │   │
│           │antiretrovirale.      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Regimurile standard,  │   │
│           │constând în triplă    │   │
│           │terapie, sunt larg    │   │
│           │utilizate şi există   │   │
│           │experienţa clinică    │   │
│           │care atestă           │   │
│           │eficacitatea lor în   │   │
│           │termeni de supresie   │   │
│           │virală. Monoterapia cu│   │
│           │IP/r este             │   │
│Argumentare│contraindicată        │lV │
│           │datorită modificărilor│   │
│           │farmacocinetice în    │   │
│           │sarcină cu scăderea   │   │
│           │nivelului plasmatic şi│   │
│           │risc de eşec viral.   │   │
│           │Monoterapia cu        │   │
│           │Zidovudin             │   │
│           │(Azidothymidine - AZT)│   │
│           │nu mai este           │   │
│           │recomandată. (4,22)   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │recomande, la         │   │
│           │pacientele care ramân │   │
│           │însărcinate şi sunt   │   │
│           │"naive" la tratament  │   │
│           │antiretroviral, un    │   │
│           │tratament care să     │   │
│           │includă:              │   │
│           │- 2 Inhibitori        │   │
│           │nucleozidici de revers│   │
│           │transcriptază (INRT): │   │
│           │abacavir + lamivudină │   │
│           │sau tenofovir         │   │
│           │disoproxil fumarate + │   │
│           │emtricitabine sau     │   │
│Standard   │lamivudină,           │C  │
│           │alternativa fiind AZT/│   │
│           │Lamivudină (3TC) ca   │   │
│           │terapie optimizată de │   │
│           │bază (TOB)            │   │
│           │împreună cu           │   │
│           │- inhibitor de        │   │
│           │protează (IP) potenţat│   │
│           │de ritonavir          │   │
│           │(atazanavir/ritonavir │   │
│           │sau darunavir/        │   │
│           │ritonavir) sau un     │   │
│           │inhibitor de integrază│   │
│           │(raltegravir). Ca şi  │   │
│           │alternativă, se poate │   │
│           │folosi Efavirenz      │   │
│           │(EFV).                │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Pentru selecţia TOB se│   │
│           │iau în calcul profilul│   │
│           │de siguranţă, posibile│   │
│           │efecte secundare,     │   │
│           │interacţiunea cu cel  │   │
│           │de-al treilea         │   │
│Argumentare│medicament, frecvenţa │IV │
│           │în administrare, lipsa│   │
│           │de teratogenitate,    │   │
│           │viremia la iniţiere,  │   │
│           │pragul genotipic de   │   │
│           │rezistenta,           │   │
│           │comorbidităţile mamei,│   │
│           │HLA B 5701. (3)       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │iniţieze imediat TARVc│   │
│           │conţinând Raltegravir │   │
│           │(RAL) (400 mg x 2/zi) │   │
│           │de primă intenţie     │   │
│Standard   │pentru a obţine o     │B  │
│           │viremie nedetectabilă │   │
│           │la naştere în cazul   │   │
│           │femeilor însărcinate  │   │
│           │depistate tardiv în   │   │
│           │cursul sarcinii cu    │   │
│           │infecţie HIV.         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Regimurile terapeutice│   │
│           │conţinând ITCI        │   │
│           │controlează rapid     │   │
│           │replicarea virală în  │   │
│Argumentare│special dacă ARN HIV> │IIb│
│           │100.000 copii/ml      │   │
│           │determinând supresia  │   │
│           │virală în momentul    │   │
│           │naşterii. (24) (25)   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │continue aceeaşi      │   │
│           │terapie pacientelor   │   │
│           │aflate în TARVc       │   │
│           │anterior sarcinii dacă│   │
│           │aceasta este eficientă│   │
│           │şi menţine supresia   │   │
│           │virală susţinută şi nu│   │
│           │cuprinde medicamente  │   │
│           │contraindicate în     │   │
│           │sarcină (asociere     │   │
│           │Didanosină (ddl) +    │   │
│           │Stavudină (d4T),      │   │
│Standard   │asociere triplă de    │A  │
│           │INRT, Dolutegravir    │   │
│           │(DTG) în primul       │   │
│           │trimestru de sarcină),│   │
│           │medicamente cu        │   │
│           │disponibilitate       │   │
│           │scazută în sarcină    │   │
│           │(Darunavir boostat cu │   │
│           │Cobicistat (DRV/c),   │   │
│           │EVG/c) sau cu         │   │
│           │experienţă limitată în│   │
│           │sarcină (Tenovovir    │   │
│           │alafenamid (TAF),     │   │
│           │BIC).                 │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │TARV continuată       │   │
│           │postconcepţional, dacă│   │
│           │este eficientă,       │   │
│           │îmbunătăţeşte         │   │
│           │morbiditatea şi       │   │
│           │mortalitatea maternă  │   │
│           │şi reduce transmiterea│   │
│           │verticală.            │   │
│           │Supresia virală este  │   │
│           │obiectivul principal  │   │
│Argumentare│in sarcină, dar femeia│Ib │
│           │însărcinată face parte│   │
│           │dintr-un grup special │   │
│           │populaţional în care  │   │
│           │se ia în calcul nu    │   │
│           │numai beneficiul      │   │
│           │matern ci şi limitarea│   │
│           │efectelor secundare   │   │
│           │ale medicaţiei asupra │   │
│           │produsului de         │   │
│           │concepţie. (3)        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │iniţieze cât mai      │   │
│           │repede TARVc în cazul │   │
│           │pacientelor anterior  │   │
│           │tratate, dar care în  │   │
│           │momentul concepţiei nu│   │
│Standard   │urmează TARV, ţinând  │C  │
│           │cont de istoricul     │   │
│           │terapeutic şi         │   │
│           │rezultatele testelor  │   │
│           │de genotipare         │   │
│           │anterioare, dacă      │   │
│           │acestea sunt          │   │
│           │disponibile.          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Este modalitatea      │   │
│           │optimă de a controla  │   │
│           │replicarea virală sub │   │
│Argumentare│tratamentul nou       │IV │
│           │instituit chiar în    │   │
│           │cazul tulpinilor cu   │   │
│           │rezistenţă dobandită. │   │
│           │(3)                   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │evalueze la pacientele│   │
│           │la care nu s-a obţinut│   │
│           │supresia virală sub   │   │
│           │TARVc: aderenţa la    │   │
│           │tratament, rezistenţa │   │
│           │genotipică a tulpinii │   │
│           │HIV, interacţiunile   │   │
│           │medicamentoase în caz │   │
│           │de medicaţie          │   │
│           │concomitentă şi       │   │
│>Standard  │medicul trebuie sa    │B  │
│           │facă toate eforturile │   │
│           │pentru a obţine       │   │
│           │supresia virologică   │   │
│           │cât mai repede prin   │   │
│           │amendarea             │   │
│           │interacţiunilor       │   │
│           │medicamentoase,       │   │
│           │optimizarea schemei   │   │
│           │funcţie de rezultatul │   │
│           │genotipării sau       │   │
│           │intensificarea        │   │
│           │schemei.              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Numeroşi factori pot  │   │
│           │contribui la esec     │   │
│           │viral, motiv pentru   │   │
│>          │care identificarea şi │IIb│
│Argumentare│amendarea acestora pot│   │
│           │conduce la raspuns    │   │
│           │virusologic susţinut. │   │
│           │(3)                   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │modifice schema TARV  │   │
│           │conform rezultatului  │   │
│           │obţinut la genotipare,│   │
│           │incluzând şi un ITCI  │   │
│           │sau să considere      │   │
│           │intensificarea        │   │
│           │terapeutică cu un ITCI│   │
│>>Standard │(RAL sau DTG) dacă nu │A  │
│           │este conţinut în      │   │
│           │schema anterioară, în │   │
│           │condiţiile în care    │   │
│           │femeia însărcinată în │   │
│           │trimestrul al treilea │   │
│           │de sarcină urmând     │   │
│           │TARVc nu are ARN HIV <│   │
│           │50 copii/ml.          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Regimurile terapeutice│   │
│           │conţinând ITCI        │   │
│>>         │determină o scădere   │   │
│Argumentare│importantă a viremiei │Ib │
│           │în timp comparabil mai│   │
│           │scurt faţă de alte    │   │
│           │TARV. (26,27)         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate să      │   │
│           │recomande             │   │
│           │administrarea în      │   │
│           │travaliu a AZT iv     │   │
│           │(forma însa nu este   │   │
│           │înregistrată în       │   │
│>>         │Romania) dar va evita │   │
│Recomandare│administrarea NVP în  │A  │
│           │doză unică la         │   │
│           │gravidele la care în  │   │
│           │săptămâna 34-36 nu se │   │
│           │obţine supresia virală│   │
│           │(ARN HIV< 50 copii/ml)│   │
│           │sub TARVc conţinând   │   │
│           │ITCI.                 │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Deşi utilitatea AZT în│   │
│           │prevenirea            │   │
│           │transmiterii          │   │
│           │materno-fetale este   │   │
│           │demonstrată, (27) în  │   │
│           │cazul gravidelor cu   │   │
│           │viremie controlată sub│   │
│           │TARVc aceasta nu mai  │   │
│>>         │este sistematic       │   │
│Argumentare│recomandată, rolul AZT│Ib │
│           │fiind important numai │   │
│           │în cazul femeilor cu  │   │
│           │viremii mari sau      │   │
│           │viremii necunoscute în│   │
│           │momentul naşterii.    │   │
│           │(7,29) NVP în doza    │   │
│           │unică este corelată cu│   │
│           │apariţia rezistenţei  │   │
│           │la INNRT. (30)        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │indice determinarea   │   │
│Standard   │încărcăturii virale   │C  │
│           │plasmatice în         │   │
│           │săptămâna 36-38.      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Pentru a putea        │   │
│           │determina modalitatea │   │
│Argumentare│de naştere şi tipul de│IV │
│           │PrEP pentru           │   │
│           │nou-născut.           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │indice ca TARVc să fie│   │
│Standard   │continuata şi după    │C  │
│           │naştere, pe toată     │   │
│           │durata vieţii.        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │TARV este recomandată │   │
│           │tuturor adulţilor cu  │   │
│           │infecţie cronică HIV  │   │
│           │indiferent de valoarea│   │
│           │CD4 întrucat          │   │
│Argumentare│îmbunătăţeşte         │IV │
│           │supravietuţrea, reduce│   │
│           │riscul apariţiei      │   │
│           │bolilor asociate SIDA,│   │
│           │reduce transmiterea   │   │
│           │infecţiei pe cale     │   │
│           │sexuală. (3)          │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

7.3. Urmărire şi monitorizare
7.3.1. Supravegherea evoluţiei gravidei seropozitive


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Medicul de boli        │  │
│           │infecţioase trebuie să │  │
│           │supravegheze evoluţia  │  │
│           │infecţiei HIV la       │  │
│Standard   │gravidă şi modul de    │C │
│           │aplicare a măsurilor   │  │
│           │specifice de profilaxie│  │
│           │a transmiterii         │  │
│           │verticale.             │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Până la naştere gravida│  │
│           │seropozitivă se va     │  │
│           │prezenta periodic la   │  │
│           │medicul de boli        │  │
│           │infecţioase în vederea:│  │
│           │- continuării TARVc    │  │
│           │- monitorizării        │  │
│           │statusului imun şi a   │  │
│           │viremiei ARN-HIV       │  │
│Argumentare│- aderenţei la terapie │IV│
│           │- monitorizării        │  │
│           │apariţiei principalelor│  │
│           │reacţii adverse        │  │
│           │asociate cu medicaţia  │  │
│           │ARV utilizată          │  │
│           │şi a                   │  │
│           │- managementului       │  │
│           │adecvat al acestor     │  │
│           │reacţii adverse. (5)   │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │adauge vizite          │  │
│           │suplimentare dacă apar │  │
│Standard   │complicaţii, în        │C │
│           │intervalul dintre      │  │
│           │consultaţiile prenatale│  │
│           │stabilit conform       │  │
│           │rutinei standard.      │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │De obicei,             │  │
│           │consultaţiile prenatale│  │
│           │sunt lunare până în    │  │
│           │săptămâna 28 de        │  │
│           │amenoree, apoi la      │  │
│           │fiecare 14 zile până în│  │
│           │săptămâna 36 de        │  │
│Argumentare│amenoree, după care,   │IV│
│           │săptămânale, până la   │  │
│           │naştere. Dacă apar     │  │
│           │semne sau simptome     │  │
│           │definitorii de SIDA,   │  │
│           │intervalul dintre      │  │
│           │vizite va fi           │  │
│           │individualizat. (5)    │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul trebuie să     │  │
│>Standard  │încerce prevenirea     │C │
│           │naşterii premature.    │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Naşterea prematura     │  │
│>          │creste riscul          │  │
│Argumentare│transmiterii           │IV│
│           │materno-fetale a       │  │
│           │infecţiei HIV. (5)     │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │iniţieze imediat       │  │
│           │terapia antiretrovirala│  │
│           │în caz de risc crescut │  │
│>>Standard │sau de ameninţare de   │C │
│           │naştere prematură,     │  │
│           │pentru a preveni       │  │
│           │transmiterea           │  │
│           │materno-fetale a       │  │
│           │infecţiei HlV.         │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Instituirea precoce a  │  │
│           │TARV are drept scop    │  │
│           │controlul virusologic  │  │
│>>         │prin obţinerea şi      │IV│
│Argumentare│menţinerea la valori   │  │
│           │nedetectabile a        │  │
│           │încărcăturii virale.   │  │
│           │(5)                    │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul trebuie să     │  │
│>Standard  │detecteze şi să indice │C │
│           │tratamentul infecţiilor│  │
│           │transmisibile sexual.  │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Infecţiile             │  │
│           │transmisibile sexual   │  │
│>          │cresc riscul de naştere│  │
│Argumentare│prematură - care, la   │IV│
│           │rândul ei, creşte      │  │
│           │riscul transmiterii    │  │
│           │verticale a HIV. (5)   │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │evalueze judicios şi să│  │
│           │discute cu gravida     │  │
│>Standard  │eventualele indicaţii  │C │
│           │de amniocenteză sau a  │  │
│           │altor proceduri        │  │
│           │invazive (cerclaj al   │  │
│           │colului uterin).       │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Pentru reducerea riscul│  │
│Argumentare│transmiterii           │IV│
│           │materno-fetale a       │  │
│           │infecţiei HIV. (5)     │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │efectueze procedurile  │  │
│           │menţionate în          │  │
│           │standardul precedent   │  │
│>>Standard │doar după profilaxie   │C │
│           │antiretrovirală        │  │
│           │iniţiată cu minimum 15 │  │
│           │zile înainte de        │  │
│           │intervenţia respectivă.│  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Pentru reducerea riscul│  │
│Argumentare│transmiterii           │IV│
│           │materno-fetale a       │  │
│           │infecţiei HIV. (5)     │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │oprească simultan toate│  │
│           │medicamentele a TARV în│  │
│           │cursul sarcinii, în    │  │
│           │cazul toxicitatii      │  │
│>Standard  │severe (ex.: vărsături │C │
│           │incoercibile), dacă    │  │
│           │TARVc conţine INRT     │  │
│           │asociind IP sau ITCI şi│  │
│           │seriat dacă conţine    │  │
│           │INRT şi INNRT.         │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Datorită timpului de   │  │
│           │înjumătăţire extrem de │  │
│           │lung, INNRT se opresc  │  │
│>          │cu aproximativ 14 zile │IV│
│Argumentare│anterior INRT pentru a │  │
│           │preveni dezvoltarea    │  │
│           │rezistenţei de clasă.  │  │
│           │(4)                    │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │reiniţieze TARVc cât   │  │
│>>Standard │mai repede posibil când│C │
│           │toleranţa digestivă se │  │
│           │imbunătăţeşte.         │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Odată întreruptă       │  │
│           │medicaţia în cursul    │  │
│           │sarcinii, supresia     │  │
│>>         │virală se face mai lent│IV│
│Argumentare│şi riscul de           │  │
│           │transmitere            │  │
│           │materno-fetală este mai│  │
│           │mare (31).             │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul trebuie să     │  │
│Standard   │efectueze depistarea   │C │
│           │cât mai precoce a      │  │
│           │infecţiei HIV.         │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Instituirea cât mai    │  │
│           │precoce a TARV asigură │  │
│           │premisele unei viremii │  │
│Argumentare│nedetectabile în       │IV│
│           │momentul travaliului   │  │
│           │care minimalizează     │  │
│           │riscul transmiterii    │  │
│           │materno-fetale. (5)    │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │acţioneze pentru:      │  │
│           │- recomandarea testării│  │
│           │HIV preconcepţional    │  │
│           │- convingerea fiecărei │  │
│           │gravide luate în       │  │
│           │evidenţă de a se testa │  │
│           │HIV                    │  │
│           │- convingerea femeii   │  │
│           │gravide HIV pozitive   │  │
│           │asupra necesităţii TARV│  │
│           │pentru prevenirea      │  │
│           │transmiterii           │  │
│           │materno-fetale         │  │
│           │- supravegherea        │  │
│           │clinico-biologică      │  │
│Standard   │periodică a sarcinii la│C │
│           │gravida sub TARV       │  │
│           │- pregătirea naşterii  │  │
│           │împreună cu echipa     │  │
│           │multidisciplinară      │  │
│           │- asigurarea           │  │
│           │tratamentului          │  │
│           │nou-născutului de către│  │
│           │medicul de boli        │  │
│           │infecţioase            │  │
│           │- asigurarea trusei de │  │
│           │urgenţă (test rapid HIV│  │
│           │şi tratament pentru o  │  │
│           │zi) în cazul gravidelor│  │
│           │nesupravegheate şi care│  │
│           │se prezintă direct la  │  │
│           │naştere                │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Măsurile sunt menite a │  │
│Argumentare│preveni transmiterea   │IV│
│           │materno-fetală. (5)    │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

8. MODUL DE NAŞTERE, ASISTENŢA LA NAŞTERE
8.1. Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Medicul trebuie să ia  │  │
│           │decizia referitoare la │  │
│           │modul de naştere după  │  │
│Standard   │evaluarea încărcăturii │A │
│           │virale plasmatice la 36│  │
│           │săptămani gestationale │  │
│           │pentru pacientele      │  │
│           │urmand TARV combinată. │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Încărcătura virală     │  │
│           │plasmatică la 36       │  │
│           │săptămani gestationale │  │
│Argumentare│pentru pacientele      │Ib│
│           │urmand TARV combinată  │  │
│           │este un factor         │  │
│           │prognostic important în│  │
│           │decizia medicală. (1)  │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

8.2. Conduită


┌───────────┬────────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să      │   │
│           │sprijine decizia de     │   │
│           │naştere pe cale vaginală│   │
│           │programată, la termen,  │   │
│           │în absenţa              │   │
│           │contraindicaţiilor      │   │
│Standard   │obstetricale, a         │B  │
│           │pacientelor care la 36  │   │
│           │săptămâni gestationale  │   │
│           │aveau un ARN HIV < 50   │   │
│           │copii/ml şi care sunt   │   │
│           │sub tratament cu TARV   │   │
│           │combinată.              │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │Datele arată rate de    │   │
│           │transmitere verticală a │   │
│           │HIV < 0.5% la pacientele│   │
│Argumentare│cu încărcătură virală   │III│
│           │plasmatică ARN HIV < 50 │   │
│           │copii/mL sub TARV,      │   │
│           │indiferent de modul de  │   │
│           │naştere. (1, 2, 3, 4, 5)│   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să ia în│   │
│           │considerare naşterea    │   │
│           │planificată prin        │   │
│           │operaţie cezariană      │   │
│           │înaintea debutului      │   │
│           │travaliului la          │   │
│           │pacientele sub TARV care│   │
│           │la 36 de săptămâni      │   │
│Recomandare│gestaţionale aveau un   │B  │
│           │nivel plasmatic ARN HIV │   │
│           │de 50-399 copii ARN HIV/│   │
│           │mL, luând in considerare│   │
│           │încărcătura virală      │   │
│           │curentă, traiectoria    │   │
│           │încărcăturii virale,    │   │
│           │durata tratamentului,   │   │
│           │factori obstetricali şi │   │
│           │dorinţa pacientei.      │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │Există puţine studii -  │   │
│           │şi acestea, cu rezultate│   │
│           │conflictuale -          │   │
│           │referitoare la rata de  │   │
│Argumentare│transmitere în funcţie  │III│
│           │de modul de naştere la  │   │
│           │pacientele sub TARV cu  │   │
│           │un nivel ARN HIV între  │   │
│           │50-399 copii ARN HIV/ml.│   │
│           │(1,5,6)                 │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să      │   │
│           │recomande naşterea prin │   │
│           │operaţie cezariană      │   │
│           │înainte de debutul      │   │
│Standard   │travaliului pacientelor │B  │
│           │sub TARV combinată care │   │
│           │la 36 săptămani         │   │
│           │gestaţionale au un nivel│   │
│           │ARN HIV >400 copii/mL.  │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │Pentru a scădea riscul  │   │
│Argumentare│de transmitere          │III│
│           │materno-fetală. (1)     │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să      │   │
│           │indice naşterea între 38│   │
│           │şi 39 săptămâni         │   │
│           │gestaţionale, atunci    │   │
│>Standard  │când este indicată      │B  │
│           │naşterea prin operaţie  │   │
│           │cezariană înainte de    │   │
│           │debutul travaliului     │   │
│           │pentru prevenţia        │   │
│           │transmiterii verticale. │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │Alegerea momentului     │   │
│           │pentru operaţia         │   │
│           │cezariană înainte de    │   │
│           │debutul travaliului     │   │
│>          │trebuie să pună în      │   │
│Argumentare│balanţă riscul de       │III│
│           │tahipnee tranzitorie a  │   │
│           │nou născutului cu riscul│   │
│           │debutului travaliului   │   │
│           │înaintea operaţiei      │   │
│           │cezariene. (1)          │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să      │   │
│           │urmeze aceleaşi         │   │
│           │recomandări obstetricale│   │
│           │ca şi pentru populaţia  │   │
│           │HIV-negativă la         │   │
│>Standard  │pacientele la care s-a  │B  │
│           │recomandat naşterea pe  │   │
│           │cale vaginală şi a      │   │
│           │debutat travaliul, cu   │   │
│           │excepţia durate         │   │
│           │perioadei de membrane   │   │
│           │rupte.                  │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să      │   │
│           │tenteze finalizarea     │   │
│>>Standard │naşterii în cel mult 24 │C  │
│           │ore de la ruperea       │   │
│           │membranelor.            │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │Există puţine date      │   │
│           │referitoare la          │   │
│>>         │transmiterea            │   │
│Argumentare│materno-fetală a HIV la │IV │
│           │o durată de membrane    │   │
│           │rupte > 24 de ore.      │   │
│           │(1,7,8)                 │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să      │   │
│           │inducă sau să stimuleze │   │
│           │imediat travaliul la o  │   │
│>>Standard │pacientă cu membrane    │B  │
│           │rupte precoce şi o      │   │
│           │încărcătură virală HIV <│   │
│           │50 copii/mL.            │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│>          │Corioamniotita creşte   │   │
│Argumentare│riscul de transmitere   │III│
│           │materno-fetală. (1)     │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă ca medicul │   │
│           │trebuie să efectueze    │   │
│           │operaţie cezariană      │   │
│           │imediată la pacientele  │   │
│           │cu membrane rupte şi cu │   │
│           │ultima încărcătură      │   │
│>          │virală plasmatică între │B  │
│Recomandare│50-399 copii ARN HIV/mL,│   │
│           │luând în considerare    │   │
│           │traiectoria încărcăturii│   │
│           │virale, durata          │   │
│           │tratamentului, factori  │   │
│           │obstetricali şi părerile│   │
│           │pacientei.              │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │Exista date limitate    │   │
│           │care sugerează          │   │
│>          │posibilitatea creşterii │   │
│Argumentare│riscului de transmitere │III│
│           │materno-fetală a HIV la │   │
│           │pacientele din acest    │   │
│           │grup. (1)               │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să      │   │
│           │recomande operaţia      │   │
│           │cezariană de urgenţă la │   │
│>Standard  │o pacientă cu membrane  │B  │
│           │rupte şi o încărcătură  │   │
│           │virală plasmatică ≥ 400 │   │
│           │copii ARN HIV/mL        │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │Pentru a scădea rata    │   │
│>          │transmiterii            │III│
│Argumentare│materno-fetale a HIV.   │   │
│           │(1)                     │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să      │   │
│           │managerieze pacientele  │   │
│           │cu ruptură prematură de │   │
│           │membrate cu ≥ 34        │   │
│           │săptămâni gestaţionale  │   │
│           │la fel ca şi pe cele cu │   │
│Standard   │membrane rupte la       │C  │
│           │termen, cu excepţia     │   │
│           │faptului că acestea     │   │
│           │necesită profilaxia     │   │
│           │streptococului de grup B│   │
│           │conform ghidurilor      │   │
│           │naţionale.              │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │Nu există date          │   │
│           │concludente referitoare │   │
│Argumentare│la managementul optim al│IV │
│           │pacientelor cu ruptură  │   │
│           │prematură de membrane.  │   │
│           │(1)                     │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │În cazul rupturii       │   │
│           │premature a membranelor │   │
│           │la < 34 săptămâni       │   │
│           │gestaţionale:           │   │
│           │- medicul trebuie să    │   │
│           │administreze            │   │
│           │corticoterapie          │   │
│           │intramusculară conform  │   │
│Standard   │ghidurilor naţionale.   │C  │
│           │- medicul trebuie să    │   │
│           │optimizeze controlul    │   │
│           │viral.                  │   │
│           │- medicul trebuie să    │   │
│           │stabilească momentul şi │   │
│           │modul naşterii într-o   │   │
│           │echipă                  │   │
│           │multidisciplinară.      │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │Nu există date          │   │
│           │concludente referitoare │   │
│Argumentare│la managementul optim al│IV │
│           │pacientelor cu ruptură  │   │
│           │prematură de membrane.  │   │
│           │(1)                     │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să      │   │
│           │recomande operaţia      │   │
│           │cezariană programată    │   │
│           │înainte de debutul      │   │
│           │travaliului pentru      │   │
│Standard   │pacientele cu nivel ARN │C  │
│           │HIV necunoscut în       │   │
│           │apropierea momentului   │   │
│           │naşterii, indiferent de │   │
│           │administrarea antepartum│   │
│           │de TARV.                │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │Pentru scăderea riscului│   │
│Argumentare│de transmitere          │IV │
│           │perinatală a HIV. (9)   │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să      │   │
│           │individualizeze         │   │
│           │managementul pacientei  │   │
│           │cu viremie necunoscută  │   │
│           │care se prezintă în     │   │
│Standard   │travaliu sau cu membrane│C  │
│           │rupte, la momentul      │   │
│           │prezentării, eventual şi│   │
│           │prin consultarea cu un  │   │
│           │medic specialist de boli│   │
│           │infecţioase.            │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │Nu există suficiente    │   │
│           │dovezi care să          │   │
│Argumentare│demonstreze că operaţia │IV │
│           │cezariană reduce        │   │
│           │transmiterea perinatală │   │
│           │a HIV. (9)              │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să      │   │
│           │indice administrarea de │   │
│           │antibiotice în scop     │   │
│Standard   │profilactic la toate    │B  │
│           │pacientele HIV pozitive │   │
│           │la care se practică     │   │
│           │operaţie cezariană.     │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │Pentru protecţia        │   │
│           │împotriva infecţiilor   │   │
│           │postoperatorii (Vezi    │   │
│Argumentare│Ghidul Profilaxia cu    │IIb│
│           │antibiotice în          │   │
│           │obstetrică-ginecologie).│   │
│           │(10)                    │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să      │   │
│           │indice administrarea    │   │
│           │formei orale de         │   │
│           │Zidovudină, 600 mg/zi,  │   │
│           │(atunci când nu dispune │   │
│>>Standard │de Zidovudină pentru    │C  │
│           │administrare i.v.)      │   │
│           │începând cu 4 ore       │   │
│           │înaintea intervenţiei şi│   │
│           │până la clamparea       │   │
│           │cordonului ombilical.   │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │În România, neexistând  │   │
│           │Zidovudină pentru       │   │
│Argumentare│administrare i.v., (10) │IV │
│           │se va indica            │   │
│           │administrarea formei    │   │
│           │sale orale.             │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să      │   │
│>Standard  │indice ca n.n. să fie   │C  │
│           │spălat imediat după     │   │
│           │naştere.                │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │Spălatul n.n. imediat   │   │
│           │după naştere este       │   │
│Argumentare│necesar pentru reducerea│IV │
│           │transmiterii verticale. │   │
│           │(9)                     │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să evite│   │
│           │plasarea electrozilor pe│   │
│>Standard  │scalpul fetal sau       │C  │
│           │prelevarea de sânge     │   │
│           │fetal.                  │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │Evitarea plasării       │   │
│           │electrozilor pe scalpul │   │
│           │fetal sau prelevarea de │   │
│Argumentare│sânge fetal sunt        │IV │
│           │recomandate în vederea  │   │
│           │diminuării riscului de  │   │
│           │transmitere verticală.  │   │
│           │(10)                    │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │La pacientele HIV       │   │
│           │pozitive care nasc pe   │   │
│           │cale vaginală, medicul  │   │
│>Standard  │trebuie să indice ca    │A  │
│           │TARVc să fie continuat  │   │
│           │în timpul travaliului,  │   │
│           │chiar dacă nivelul viral│   │
│           │este nedetectabil.      │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │În cazul necesităţii    │   │
│           │administrării de        │   │
│           │Zidovudină (exemplu: în │   │
│           │cazul unui nivel viral  │   │
│           │detectabil), aceasta    │   │
│           │trebuie făcută de la    │   │
│Argumentare│debutul travaliului şi  │Ib │
│           │până la clamparea       │   │
│           │cordonului ombilical.   │   │
│           │(10) ZDV 600 mg se      │   │
│           │administrează p.o. (sau │   │
│           │i.v.) la începutul      │   │
│           │travaliului, apoi 300 mg│   │
│           │la fiecare la 12 ore.   │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │În cazul naşterii pe    │   │
│           │cale vaginală, medicul  │   │
│           │poate opta pentru       │   │
│>Opţiune   │stimularea travaliului  │C  │
│           │cu substanţe ocitocice  │   │
│           │pentru a dirija         │   │
│           │naşterea.               │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │Dirijarea naşterii pe   │   │
│Argumentare│cale vaginală cu        │IV │
│           │substanţe ocitocice este│   │
│           │permisă. (1,10)         │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │La pacientele HIV       │   │
│           │pozitive aflate în      │   │
│           │travaliu, medicul       │   │
│>Standard  │trebuie să finalizeze   │C  │
│           │naşterea prin operaţie  │   │
│           │cezariană în caz de     │   │
│           │indicaţii obstetricale  │   │
│           │materno-fetale.         │   │
├───────────┼────────────────────────┼───┤
│           │În cazul unor indicaţii │   │
│           │obstetricale            │   │
│           │materno-fetale, decizia │   │
│           │de operaţie cezariană,  │   │
│           │chiar şi la pacientele  │   │
│           │HIV pozitive aflate în  │   │
│Argumentare│travaliu, aparţine      │IV │
│           │obstetricii - şi nu     │   │
│           │statusului HIV al       │   │
│           │pacientei sau a         │   │
│           │utilităţii pentru       │   │
│           │protecţia ţmpotriva     │   │
│           │transmiterii verticale. │   │
│           │(10)                    │   │
└───────────┴────────────────────────┴───┘

9. CONDUITA MATERNĂ ÎN LĂUZIE
9.1. Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Monitorizarea clinică  │  │
│           │şi paraclinică şi      │  │
│           │tratamentul            │  │
│           │antiretroviral în      │  │
│           │interes matern al      │  │
│Standard   │pacientelor HIV        │C │
│           │pozitive trebuie       │  │
│           │efectuate de către     │  │
│           │medicul de specialitate│  │
│           │boli infecţioase şi    │  │
│           │după naştere.          │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │TARVc este indicat pe  │  │
│           │toata durata vietii in │  │
│           │interes matern,        │  │
│           │monitorizarea clinica  │  │
│Argumentare│si paraclinica fiind   │IV│
│           │utila dupa nastere     │  │
│           │pentru depistarea si   │  │
│           │corectarea unor        │  │
│           │posibile complicatii   │  │
│           │(anemie, infecţii). (2)│  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

9.2. Conduită


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │consilieze pacientele  │  │
│           │să nu îşi alăpteze     │  │
│Standard   │copiii în lăuzie şi, în│A │
│           │cazul acceptului       │  │
│           │acestora, să indice    │  │
│           │tratament pentru       │  │
│           │ablactare.             │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Pentru că alimentarea  │  │
│           │nou-nascutului cu      │  │
│Argumentare│formule speciale       │Ib│
│           │reprezintă o           │  │
│           │alternativă mai sigură.│  │
│           │(1-6)                  │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul şi personalul  │  │
│           │medical trebuie să     │  │
│           │acorde lehuzei HIV     │  │
│           │pozitivă o îngrijire   │  │
│           │medicală similară cu   │  │
│Standard   │cea a lehuzelor        │C │
│           │seronegative şi o      │  │
│           │atenţie deosebită      │  │
│           │acordată               │  │
│           │susceptibilităţii      │  │
│           │crescute la infecţie.  │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Îngrijirea medicală    │  │
│           │acordată lăuzei este   │  │
│           │similară cu cea a      │  │
│           │lehuzelor seronegative │  │
│Argumentare│dar o atenţie deosebită│IV│
│           │acordată               │  │
│           │susceptibilităţii      │  │
│           │crescute la infecţie.  │  │
│           │(2-4)                  │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Se recomandă medicului │  │
│           │să indice, pentru mama │  │
│           │HIV pozitivă, o metodă │  │
│Recomandare│contraceptivă eficientă│C │
│           │(2,3) înainte de       │  │
│           │reluarea vieţii sexuale│  │
│           │de către aceasta.      │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │O metodă de            │  │
│           │contracepţie eficientă │  │
│           │este recomandată       │  │
│           │pacientei              │  │
│           │sero-pozitive, înainte │  │
│           │de reluarea vieţii     │  │
│Argumentare│sexuale de către       │IV│
│           │aceasta, în vederea    │  │
│           │evitării unei satcini -│  │
│           │şi a riscului de       │  │
│           │transmitere verticală  │  │
│           │în acel caz (sau a     │  │
│           │întreruperii de        │  │
│           │sarcină). (2,3)        │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

10. CONDUITA NEONATALĂ
10.1. Conduită


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Se recomandă medicului│   │
│           │neonatolog să preia   │   │
│           │imediat de la naştere │   │
│           │nou-născutul şi       │   │
│Recomandare│împreună cu medicul de│C  │
│           │specialitate boli     │   │
│           │infecţioase, să acorde│   │
│           │toate îngrijirile     │   │
│           │medicale necesare.    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Îngrijirile medicale  │   │
│           │(spălarea, aspirarea) │   │
│           │şi introducerea       │   │
│Argumentare│terapiei ARV sunt     │IV │
│           │esenţiale pentru a    │   │
│           │reduce riscul de      │   │
│           │infecţie pentru n.n.  │   │
│           │(1)                   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│Standard   │indice ca nou-născutul│C  │
│           │să fie spălat imediat │   │
│           │după naştere.         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Spălatul n.n. imediat │   │
│           │după naştere este     │   │
│Argumentare│necesar pentru        │IV │
│           │reducerea transmiterii│   │
│           │verticale. (1)        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul pediatru      │   │
│           │neonatolog împreună cu│   │
│           │medicul specialist    │   │
│           │boli infecţioase      │   │
│           │trebuie să instituie  │   │
│Standard   │tratament profilactiv │A  │
│           │tuturor nou-născuţilor│   │
│           │proveniţi din mamelor │   │
│           │HIV pozitive în       │   │
│           │primele 6-12 ore după │   │
│           │naştere.              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Profilaxia            │   │
│           │post-expunere în      │   │
│           │postpartum oferă      │   │
│           │protecţie împotriva   │   │
│           │infecţiei HIV şi      │   │
│           │pentru n.n. proveniţi │   │
│Argumentare│din mame care nu au   │Ib │
│           │putut fi cuprinse în  │   │
│           │programul de          │   │
│           │management al         │   │
│           │infecţiei HIV în      │   │
│           │timpul sarcinii sau pe│   │
│           │parcursul naşterii.   │   │
│           │(2,3)                 │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │instituie n.n.        │   │
│Standard   │tratament ARV,        │C  │
│           │selectând schema      │   │
│           │terapeutică optimă.   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Selectarea regimului  │   │
│           │terapeutic trebuie să │   │
│           │fie bazată pe         │   │
│Argumentare│evaluarea factorilor  │IV │
│           │materni şi fetali care│   │
│           │influienţeaza riscul  │   │
│           │de transmitere. (1)   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │iniţieze biterapie cu │   │
│           │ZDV şi Lamivudină în  │   │
│           │scop profilactic timp │   │
│Standard   │de 6 săptămâni în     │C  │
│           │cazul n.n. ai caror   │   │
│           │mame au avut control  │   │
│           │viral susţinut pe     │   │
│           │parcursul sarcinii şi │   │
│           │la nastere sub TARVc. │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Cea mai utilizata     │   │
│           │schemă de profilaxie  │   │
│           │în România,           │   │
│           │considerându-se că    │   │
│           │asocierea AZT-3TC este│   │
│           │asociată cu o rată mai│   │
│           │mică a transmiterii   │   │
│Argumentare│materno-fetale faţă de│IV │
│           │monoterapia AZT. (4,5)│   │
│           │Este adoptată întrucat│   │
│           │evaluarea ARN HIV în  │   │
│           │săptămana 36- 38      │   │
│           │gestaţională nu este  │   │
│           │întotdeauna           │   │
│           │disponibilă în        │   │
│           │momentul naşterii.    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate să      │   │
│           │recomande monoterapie │   │
│           │cu ZDV în scop        │   │
│           │profilactic timp de 4 │   │
│           │săptămâni în cazul    │   │
│           │nou-născuţilor ale    │   │
│Opţiune    │căror mame au avut    │B  │
│           │control viral susţinut│   │
│           │pe parcursul sarcinii │   │
│           │şi în săptămâna 36    │   │
│           │gestaţională sunt     │   │
│           │nedetectabile sub     │   │
│           │TARVc.                │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Riscul de transmitere │   │
│           │verticală în          │   │
│           │condiţiile în care ARN│   │
│           │HIV este nedetectabil │   │
│           │în ultimul trimestru  │   │
│           │de sarcină şi în      │   │
│           │special în momentul   │   │
│           │naşterii este de      │   │
│           │0-0,5%. Ghidurile     │   │
│Argumentare│Department of Health  │IIb│
│           │and Human Services USA│   │
│           │şi British HIV        │   │
│           │Association recomandă │   │
│           │aceasta conduită      │   │
│           │terapeutică, ce evită │   │
│           │toxicitatea           │   │
│           │mitocondrială a       │   │
│           │asocierii de 2 INRT la│   │
│           │nou-născut. (2,6)     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │iniţieze terapie      │   │
│           │combinată cu AZT, 3TC │   │
│           │şi NVP până la vârsta │   │
│           │de 6 săptămâni în     │   │
│           │cazul nou-născuţilor  │   │
│           │cu risc crescut de    │   │
│           │infecţie, respectiv   │   │
│           │celor care provin din │   │
│           │mame:                 │   │
│           │- care nu au primit   │   │
│Standard   │terapie antepartum sau│A  │
│           │intrapartum           │   │
│           │- care au primit numai│   │
│           │terapie intrapartum   │   │
│           │- care deşi au primit │   │
│           │TARVc în timpul       │   │
│           │sarcinii au viremie   │   │
│           │detectabilă la naştere│   │
│           │şi au născut natural  │   │
│           │- cu infecţie acută/  │   │
│           │recentă în cursul     │   │
│           │sarcinii.             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În condiţiile         │   │
│           │enumerate, riscul de  │   │
│           │transmitere           │   │
│           │materno-fetală este   │   │
│Argumentare│mare, motiv pentru    │Ib │
│           │care terapia combinată│   │
│           │scade rata de         │   │
│           │transmitere           │   │
│           │materno-fetală.       │   │
│           │(7,8,9)               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │indice pentru         │   │
│           │nou-născuţii mamelor  │   │
│           │cu status HIV         │   │
│           │necunoscut care sunt  │   │
│           │testate şi depistate  │   │
│           │pozitive (test rapid) │   │
│           │în travaliu sau la    │   │
│           │scurt timp după       │   │
│           │naştere, să primeasca │   │
│Standard   │un regim              │C  │
│           │antiretroviral        │   │
│           │combinat ca PrEP sau  │   │
│           │terapie empirică în   │   │
│           │funcţie de evaluarea  │   │
│           │riscului. Dacă        │   │
│           │testarile ulterioare  │   │
│           │sunt negative, medicul│   │
│           │poate să întrerupă    │   │
│           │regimul               │   │
│           │antiretroviral.       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Riscul de transmitere │   │
│           │materno-fetală poate  │   │
│           │fi diminuat prin TARVc│   │
│           │introdusă nou-        │   │
│           │nascutului. În        │   │
│Argumentare│condiţiile infecţiei  │IV │
│           │documentate,          │   │
│           │introducerea TARVc    │   │
│           │este recomandată În   │   │
│           │interesul copilului pe│   │
│           │toata durata vieţii   │   │
│           │acestuia. (10)        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul neonatolog şi │   │
│           │de specialitate boli  │   │
│           │infecţioase trebuie să│   │
│Standard   │indice evitarea       │A  │
│           │alăptării             │   │
│           │nou-născutului cu     │   │
│           │laptele matern.       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Alimentaţia cu lapte  │   │
│           │matern este           │   │
│           │considerată un factor │   │
│           │de risc al            │   │
│Argumentare│transmiterii          │Ib │
│           │verticale, iar        │   │
│           │evitarea acesteia este│   │
│           │demonstrată a reduce  │   │
│           │acest risc. (11,12)   │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

10.2. Urmărire şi monitorizare


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Se recomandă medicului │  │
│           │neonatolog şi boli     │  │
│           │infecţioase să indice  │  │
│           │testarea               │  │
│           │nou-născuţilor:        │  │
│           │- prin PCR pentru ARN  │  │
│Recomandare│HIV: la naştere/în     │C │
│           │primele 48 ore de      │  │
│           │viaţă; ulterior la:    │  │
│           │- 2 săptămâni          │  │
│           │- 6 săptămâni          │  │
│           │- 12 săptămâni         │  │
│           │- 6 luni.              │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Pentru depistarea      │  │
│           │precoce a infecţiei la │  │
│           │copil este necesară    │  │
│           │utilizarea PCR care    │  │
│           │detectează virusul,    │  │
│           │testele ELISA pentru   │  │
│Argumentare│detectarea Ac anti     │IV│
│           │HIV1,2 şi testul       │  │
│           │Western Blot putând fi │  │
│           │fals pozitive prin     │  │
│           │detectarea anticorpilor│  │
│           │materni care           │  │
│           │traversează bariera    │  │
│           │placentară. (4)        │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul de specialitate│  │
│           │boli infecţioase       │  │
│           │trebuie să confirme    │  │
│           │absenţa infectării     │  │
│>Standard  │copilului printr-un    │C │
│           │test negativ           │  │
│           │amplificare virală     │  │
│           │directă (PCR) HIV la 18│  │
│           │luni.                  │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │În cazul copiilor care │  │
│           │nu sunt alăptaţi la    │  │
│Argumentare│sân, 99% dintre cei    │IV│
│           │confirmaţi negativi    │  │
│           │prin PCR la 18 luni nu │  │
│           │sunt infectaţi. (1)    │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul trebuie să     │  │
│>Standard  │indice ca diagnosticul │C │
│           │infecţiei neonatale să │  │
│           │fie realizat prin PCR. │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Anticorpii materni     │  │
│           │traversează bariera    │  │
│           │placentară şi sunt     │  │
│Argumentare│detectaţi la           │IV│
│           │majoritatea nou-       │  │
│           │născuţilor proveniţi   │  │
│           │din mame HIV pozitive. │  │
│           │(1)                    │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

11. ASPECTE ADMINISTRATIVE


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Se recomandă ca fiecare│  │
│           │unitate medicală care  │  │
│           │efectuează tratamentul │  │
│           │hipertensiunii         │  │
│Recomandare│arteriale induse de    │E │
│           │sarcină să redacteze   │  │
│           │protocoale proprii     │  │
│           │bazate pe prezentul    │  │
│           │ghid.                  │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Testarea HIV trebuie să│  │
│           │fie oferită gratuit    │  │
│Standard   │oricând gravidelor care│C │
│           │intenţionează să       │  │
│           │păstreze sarcina, de   │  │
│           │către sistemul sanitar.│  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Prevederile testării   │  │
│           │HIV (obligativitatea   │  │
│           │consilierii,           │  │
│Argumentare│gratuitate) sunt       │IV│
│           │prevăzute, în România, │  │
│           │inclusiv prin lege.    │  │
│           │(12)                   │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Pacienta HIV pozitivă  │  │
│           │trebuie tratată într-o │  │
│           │echipă mixtă care      │  │
│Standard   │include medic          │E │
│           │obstetrician,          │  │
│           │infecţionist şi,       │  │
│           │peripartum, medic      │  │
│           │neonatolog.            │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Se recomandă ca        │  │
│           │împreună cu medicul şef│  │
│Recomandare│de secţie, medicul     │E │
│           │curant să elaboreze un │  │
│           │plan de conduită.      │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Planul de conduită va  │  │
│           │fi elaborat în funcţie │  │
│           │de situaţia clinică a  │  │
│           │pacientei, de          │  │
│Argumentare│rezultatele            │  │
│           │examinărilor clinice şi│  │
│           │paraclinice şi de      │  │
│           │experienţa medicului   │  │
│           │curant.                │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

    12. BIBLIOGRAFIE
    Introducere
    1. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. Antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV infection in infants: recommendations for a public health approach. – 2010 version.
    2. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. https://aidsinfo.nih.gov/guidelines
    3. http://cnlas.ro/images/doc/01122017_rom.pdf
    4. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Management of HIV in pregnancy. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); No. 39, 2004. http://www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=522
    5. National Guideline Clearinghouse. Management of HIV in pregnancy. 2004 http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=7676&nbr=004475&string=Management+AND+ HIV+AND+pregnancy

    Conduita pregestaţională
    1. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. https://aidsinfo.nih.gov/guidelines
    2. Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al. Sexual activity without condoms and risk of HIV transmission in serodifferent couples when the HIV-positive partner is using suppressive antiretroviral therapy. JAMA. 2016;316(2):171-181. Available at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27404185.
    3. Smith JR, Forster GE, Kitchen VS, Hooi YS, Munday PE, Paintin DB. Infertility management in HIV positive couples: a dilemma. BMJ 1991;302:1447–50.
    4. Sun L, Wang F, Liu A, et al. Natural conception may be an acceptable option in HIV-serodiscordant couples in resource limited settings. PLoS One. 2015;10(11):e0142085. Available at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26540103
    5. Baeten JM, Heffron R, Kidoguchi L, et al. Integrated delivery of antiretroviral treatment and pre-exposure prophylaxis to HIV-1-serodiscordant couples: a prospective implementation study in Kenya and Uganda. PLoS Med. 2016;13(8):e1002099. Available at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27552090
    6. Gilling-Smith C, Smith JR,Semprini AE. HIV and infertility: time to treat. There’s no justification for denying treatment to parents who are HIV positive. BMJ 2001;322:566–7.
    7. The Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration*, Survival of HIV-positive patients starting antiretroviral therapy between 1996 and 2013: a collaborative analysis of cohort studies, The Lancet HIV Published:May 10, 2017DOI:https://doi.org/10.1016/S2352-3018(17)30066-8
    8. Marina S, Marina F, Alcolea R, Nadal J, Exposito R, Huguet J. Pregnancy following intracytoplasmic sperm injection from an HIV-1-seropositive man. Hum Reprod 1998;13:3247–9.

    Asistenţa prenatală
    1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Management of HIV in pregnancy. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); No. 39, 2004. http://www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=522
    2. NHS Executive. Reducing mother to baby transmission of HIV. Health Service Circular. HSC1999/183.2002. London: Department of Health; 1999.
    3. Cliffe S, Tookey PA, Nicoll A. Antenatal detection of HIV: national surveillance and unlinked anonymous survey. BMJ 2001;323:376–7.
    4. Brocklehurst P. Interventions for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. Cochrane Database Syst Rev 2002;CD000102.
    5. Cooper ER, Charurat M, Mofenson L, Hanson IC, Pitt J, Diaz C, et al. Combination antiretroviral strategies for the treatment of pregnant HIV-1-infected women and prevention of perinatal HIV-1 transmission. J Acquir Immune Defic Syndr 2002;29:484–94.
    6. Elective caesarean-section versus vaginal delivery in prevention of vertical HIV-1 transmission: a randomised clinical trial.The European Mode of Delivery Collaboration. Lancet 1999;353:1035–9.
    7. Joint statement of ACOG/AAP on human immunodeficiency virus screening, 2006.
    8. ACOG Committee Opinion Number 304. Prenatal and perinatal human immunodeficiency virus testing: expanded recommendations. 2004. www.acog.org/from_home/publications/ethics/co363.pdf
    9. National Guideline Clearinghouse. Revised recommendations for HIV testing of adults, adolescents, and pregnant women in health-care settings. 2006. http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=9799&nbr=005246&string=%22Revised+recom mendations+for+HIV+testing+of+adults%2c+adolescents%2c%22+and+%22pregnant+women+in+health- care+settings%22
    10. http://cnlas.ro/images/doc/01122017_rom.pdf
    11. Institutul de boli infecţioase „Prof. Dr. Matei Bals” Compartimentul pentru monitorizarea şi evaluarea infecţiei HIV / SIDA în România. www.cnlas.ro/hiv/statistica.htm.
    12. Legea 584/8 noiembrie 2002 privind măsurile de prevenire a răspândirii maladiei SIDA în România şi de protecţie a persoanelor infectate cu HIV sau bolnave de SIDA. sida_info.tripod.com/id36.htm
    13. CDC - Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2006. http://www.cdc.gov/std/treatment/2006/toc.htm
    14. National Institute for Clinical Excellence. Antenatal Care: Routine Care for the Healthy Pregnant Woman. London: RCOG Press; 2003. www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/Antenatal_Care.pdf
    15. Lyall EG, Blott M, de Ruiter A, Hawkins D, Mercy D, Mitchla Z, et al. Guidelines for the management of HIV infection in pregnant women and the prevention of mother-to-child transmission. HIV Med 2001;2: 314–34.
    16. Art. 196, Codul Penal – republicat in M.O. nr. 65/16.04.1997 şi modificările din O.U. nr. 58/23.05.2002 privind modificare si completarea unor dispozitii din Codul penal (publicat in Monitorul Oficial, partea I, nr. 351 din 27 mai 2002).
    17. Chuachoowong R, Shaffer N, Siriwasin W, Chaisilwattana P,Young NL, Mock PA, et al. Short-course antenatal zidovudine reduces both cervico-vaginal human immunodeficiency virus type 1 ARN levels and risk of perinatal transmission. Bangkok Collaborative Perinatal HIV Transmission Study Group. J Infect Dis 2000;181:99–106.
    18. Hart CE, Lennox JL, Pratt-Palmore M, Wright TC, Schinazi RF, Evans-Strickfaden T, et al. Correlation of human immuno-deficiency virus type 1 ARN levels in blood and the female genital tract. J Infect Dis 1999;179:871–82.
    19. Kovacs A,Wasserman SS, Burns D,Wright DJ, Cohn J, Landay A, et al. Determinants of HIV-1 shedding in the genital tract of women. Lancet 2001;358:1593–601.
    20. Ghys PD, Fransen K, Diallo MO, Ettiegne-Traore V, Coulibaly IM,Yeboue KM, et al. The associations between cervicovaginal HIV shedding, sexually transmitted diseases and immunosuppression in female sex workers in Abidjan, Cote d’Ivoire. AIDS 1997;11:85–93.
    21. Lawn SD, Subbarao S, Wright JT, Evans-Strickfaden T, Ellerbrock TV, Lennox JL, et al. Correlation between human immunodeficiency virus type 1 ARN levels in the female genital tract and immune activation associated with ulceration of the cervix. J Infect Dis 2000;181:1950–6.
    22. Hashemi FB, Ghassemi M, Faro S,Aroutcheva A, Spear GT. Induction of human immunodeficiency virus type 1 expression by anaerobes associated with bacterial vaginosis. J Infect Dis 2000;181:1574–80.
    23. Hashemi FB, Ghassemi M, Roebuck KA, Spear GT.Activation of human immunodeficiency virus type 1 expression by Gardnerella vaginalis. J Infect Dis 1999;179:924–30.
    24. Taha TE,Hoover DR,Dallabetta GA,Kumwenda NI,Mtimavalye LA,Yang LP, et al. Bacterial vaginosis and disturbances of vaginal flora: association with increased acquisition of HIV. AIDS 1998;12:1699–706.
    25. Goldenberg RL, Hauth JC, Andrews WW. Intrauterine infection and preterm delivery. N Engl J Med 2000;342:1500–7.
    26. Hillier SL, Nugent RP, Eschenbach DA,Krohn MA, Gibbs RS, Martin DH et al. Association between bacterial vaginosis and preterm delivery of a low-birth-weight infant.The Vaginal Infections and Prematurity Study Group. N Engl J Med 1995;333:1737–42.
    27. Mwanyumba F, Gaillard P, Inion I,Verhofstede C, Claeys P, Chohan V, et al. Placental inflammation and perinatal transmission of HIV-1. J Acquir Immune Defic Syndr 2002;29:262–9.
    28. Registry Project Office. The Antiretroviral Pregnancy Registry (Interim Report) 1 Jan 1989 – 31 July 2000.Wilmington,NC:Registry Project Office; 2002.
    29. Jungmann EM, Mercey D, DeRuiter A,Edwards S, Donoghue S, Booth T, et al. Is first trimester exposure to the combination of antiretroviral therapy and folate antagonists a risk factor for congenital abnormalities? Sex Transm Infect 2001;77:441–3.
    30. Landes M, Newell ML, Barlow P, et al. Hepatitis B or hepatitis C coinfection in HIV-infected pregnant women in Europe. HIV Med. 2008;9(7):526-534. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18554310.
    31. Panel on Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. 2018. Available at http://aidsinfo.nih.gov/contentfles/lvguidelines/adult_oi.pdf.Centers for Disease Control and Prevention.
    32. Li YL, et al. AIDS 2018; Amsterdam, the Netherlands; July 23-27, 2018; Abst. THAB0202
    33. British HIV Association Guidelines on the Use of Vaccines in HIV-Positive Adults 2015. Geretti AM1, Brook G2, Cameron C3, Chadwick D4, French N5, Heyderman R6, Ho A5, Hunter M7, Ladhani S3, Lawton M8, MacMahon E9,10, McSorley J2, Pozniak A11, Rodger A6., HIV Medicine 2016 Aug;17 Suppl 3:s2-s81. doi: 10.1111/hiv.12424.
    34. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. https://aidsinfo.nih.gov/guidelines
    35. Wimalasundera RC, Larbalestier N, Smith JH, de Ruiter A,McG Thom SA, Hughes AD, et al. Pre- eclampsia, antiretroviral therapy, and immune reconstitution. Lancet 2002;360:1152–4.
    36. Collier Smyth A. Important drug warning: Zerit and Videx. http://www.fda.gov/medwatch/safety/2001/zerit&videx_letter.html
    37. Renee Heffron, Deborah Donnell, James Kiarie, A prospective study of the effect of pregnancy on CD4 counts and plasma HIV-1 ARN concentrations of antiretroviral-naive HIV-1 infected women, J Acquir Immune Defic Syndr. 2014 Feb 1; 65(2): 231–236. doi: 10.1097/QAI.0000000000000013
    38. Di Biagio A, Ameri M, Sirello D, et al. Is it still worthwhile to perform quarterly CD4+ t lymphocyte cell counts on HIV-1 infected stable patients? BMC Infect Dis. 2017;17(1):127. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28166729
    39. BASSETTI D1, CARGNEL A. Genotypic resistance tests for the management of the HIV-infected pregnant woman, Scand J Infect Dis Suppl. 2003;106:70-4
    40. HIV Antiretroviral Resistance and Transmission in Mother–Infant Pairs Enrolled in a Large Perinatal Study, Open Forum Infect Dis. 2017 Fall; 4(Suppl 1): S16. Published online 2017 Oct 4. doi: 10.1093/ofid/ofx162.039
    41. L. Marije Hofstra,Nicolas Sauvageot,Jan Albert et all, Transmission of HIV Drug Resistance and the Predicted Effect on Current First-line Regimens in Europe, Clin Infect Dis. 2016 Mar 1; 62(5): 655–663. Published online 2015 Nov 29. doi: 10.1093/cid/civ963
    42. European AIDS Clinical Society – European Guidelines for treatment of HIV-positive adults in Europe, Version 9.1, October 2018

    Terapia antiretrovirală în sarcină
    1. Brocklehurst P. Interventions for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. Cochrane Database Syst Rev 2002;CD000102.
    2. Lyall EG, Blott M, de Ruiter A, Hawkins D, Mercy D, Mitchla Z, et al. Guidelines for the management of HIV infection in pregnant women and the prevention of mother-to-child transmission. HIV Med 2001;2: 314–34.
    3. U.S. Department of Health and Human Services. Recommendations for use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1-infected women for maternal health and interventions to reduce perinatal HIV-1 transmission in the United States.Last Updated: December 7, 2018 https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/3/perinatal/0
    4. European AIDS Clinical Society – European Guidelines for treatment of HIV-positive adults in Europe, Version 9.1, October 2018
    5. Benea E.O,Streinu-Cercel A. Ghid Terapeutic in Infectia HIV/SIDA Adolescenti si Adulti,Ministerul Sanatatii,2006,103-121;
    6. Townsend CL, Byrne L, Cortina-Borja M et all., Earlier initiation of ART and further decline in mother-to- child HIV transmission rates, 2000-2011, AIDS, 2014 Apr 24;28(7):1049-57. doi: 10.1097/QAD.0000000000000212
    7. EACS Guidelines version 9.1- October 2018, http://www.eacsociety.org/files/2018_guidelines-9.1- english.pdf
    8. Legea 584/8 noiembrie 2002 privind masurile de prevenire a raspandirii maladiei SIDA in Romania si de protectie a persoanelor infectate cu HIV sau bolnave de SIDA. sida_info.tripod.com/id36.html
    9. Lundgren JD, Babiker AG, Gordin F et al. Initiation of antiretroviral therapy in early asymptomatic HIV infection.N Engl J Med 2015; 373: 795–807
    10. Cohen MS, Chen YQ, McCauley M et al. Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy. N Engl J Med 2011; 365: 493–505.
    11. Shapiro RL, Hughes MD, Ogwu A et al. Antiretroviral regimens in pregnancy and breast-feeding in Botswana. N Engl J Med 2010; 362: 2282–2294
    12. Antiretroviral Pregnancy Registry Steering Committee. The Antiretroviral Pregnancy Registry Interim Report. 1 January 1989 through 31 July 2017. (Issued: December 2017). Wilmington, NC, USA: Registry Coordinating Center; 2017. Available at: www.apregistry.com/forms/interim_report.pdf
    13. BASSETTI D1, CARGNEL A. Genotypic resistance tests for the management of the HIV-infected pregnant woman, Scand J Infect Dis Suppl. 2003;106:70-4
    14. HIV Antiretroviral Resistance and Transmission in Mother–Infant Pairs Enrolled in a Large Perinatal Study, Open Forum Infect Dis. 2017 Fall; 4(Suppl 1): S16. Published online 2017 Oct 4. doi: 10.1093/ofid/ofx162.039
    15. Read PJ, Mandalia S, Khan P et al. When should HAART be initiated in pregnancy to achieve an undetectable HIV viral load by delivery? AIDS 2012; 26: 1095–1103.
    16. L. Marije Hofstra,Nicolas Sauvageot,Jan Albert et all, Transmission of HIV Drug Resistance and the Predicted Effect on Current First-line Regimens in Europe, Clin Infect Dis. 2016 Mar 1; 62(5): 655–663. Published online 2015 Nov 29. doi: 10.1093/cid/civ963
    17. Yeganeh N1, Kerin T1, Ank B1,Et Al., Human Immunodeficiency Virus Antiretroviral Resistance And Transmission In Mother-Infant Pairs Enrolled In A Large Perinatal Study, Clin Infect Dis. 2018 May 17;66(11):1770-1777. Doi: 10.1093/Cid/Cix1104
    18. Fowler MG, Qin M, Fiscus SA et al. Benefits and risks of antiretroviral therapy for perinatal HIV prevention.N Engl J Med 2016; 375: 1726–1737
    19. Sibiude J, Warszawski J, Tubiana R et al. Large increase in prematurity between 1990 and 2009 in HIV- infected women in the National ANRS French Perinatal Cohort: does ritonavir boost play a role? Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. March 2011. Boston, MA, USA
    20. Powis KM, Kitch D, Ogwu A et al. Increased risk of preterm delivery among HIV-infected women randomized to protease versus nucleoside reverse transcriptase inhibitor-based HAART during pregnancy. J Infect Dis 2011; 204:506–514.
    21. Kourtis AP, Schmid CH, Jamieson DJ, Lau J. Use of antiretroviral therapy in pregnant HIV-infected women and the risk of premature delivery: a meta-analysis. AIDS 2007; 21: 607–615
    22. Machado ES, Hofer CB, Costa TT et al. Pregnancy outcome in women infected with HIV-1 receiving combination antiretroviral therapy before versus after conception. Sex Transm Infect 2009; 85: 82–87
    23. MINISTERUL SĂNĂTĂŢII PUBLICE, COMISIA DE LUPTĂ ANTI-SIDA, Institutul Naţional de Boli Infecţioase „Prof. Dr. Matei Balş“ - GHIDUL TARV ROMÂNIA. 2013 – 2014. http://www.cnlas.ro/images/doc/GhidTARV_2014.pdf
    24. Rahangdale L, Cates J, Potter J et al. Integrase inhibitors in late pregnancy and rapid HIV viral load reduction. Am J Obstet Gynecol 2016; 214: 385.e1–7
    25. Nobrega I, Travassos AG, Haguihara T et al. Short communication: Use of raltegravir in late-presenting HIVinfected pregnant women. AIDS Res Hum Retroviruses 2013; 29: 1451–1454.
    26. Brites C. Raltegravir versus lopinavir/r for late-presenting pregnant women. IAS 2017. July 2017. Paris, France
    27. Puthanakit T, Thepnarong N, Chaithongwongwatthana S et al. Intensification of antiretroviral treatment with raltegravir for pregnant women living with HIV at high risk of vertical transmission. J Virus Erad 2018; 4: 61–65.
    28. Elective caesarean-section versus vaginal delivery in prevention of vertical HIV-1 transmission: a randomised clinical trial. Lancet 1999; 353: 1035–1039.
    29. Briand N, Warszawski J, Mandelbrot L et al. Is intrapartum intravenous zidovudine for prevention of motherto-child HIV-1 transmission still useful in the combination antiretroviral therapy era? Clin Infect Dis 2013; 57: 903–914
    30. Shahin Lockman ,Michael Hughes,Fred Sawe, the OCTANE (Optimal Combination Therapy After Nevirapine Exposure) ACTG A5208/OCTANE Study Team, Nevirapine- Versus Lopinavir/Ritonavir-Based Initial Therapy for HIV-1 Infection among Women in Africa: A Randomized Trial, June 12, 2012 https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1001236
    31. GALLI L1, PULITI D, CHIAPPINI E ET ALL, Is the interruption of antiretroviral treatment during pregnancy an additional major risk factor for mother-to-child transmission of HIV type 1?, Clin Infect Dis. 2009 May 1;48(9):1310-7. doi: 10.1086/597774

    Modul de naştere, asistenţa la naştere
    1. British HIV Association guidelines for the management of HIV in pregnancy and postpartum 2018
    2. Boer K, England K, Godfried MH, Thorne C. Mode of delivery in HIV-infected pregnant women and prevention of mother-to-child transmission: changing practices in Western Europe. HIV Med 2010; 11: 368– 378.
    3. Mandelbrot L, Tubiana R, Le Chenadec J et al. No perinatal HIV-1 transmission from women with effective antiretroviral therapy starting before conception. Clin Infect Dis 2015; 61: 1715–1725
    4. Townsend CL, Cortina-Borja M, Peckham CS et al. Low rates of mother-to-child transmission of HIV following effective pregnancy interventions in the United Kingdom and Ireland, 2000-2006. AIDS 2008; 22: 973–981.
    5. Warszawski J, Tubiana R, Le Chenadec J et al. Mother-to-child HIV transmission despite antiretroviral therapy in the ANRS French Perinatal Cohort. AIDS 2008; 22: 289–299.
    6. Townsend CL, Byrne L, Cortina-Borja M et al. Earlier initiation of ART and further decline in mother-to-child HIV transmission rates, 2000-2011. AIDS 2014; 28: 1049–1057.
    7. Garcia-Tejedor A, Perales A, Maiques V. Duration of ruptured membranes and extended labor are risk factors for HIV transmission. Int J Gynaecol Obstet 2003; 82: 17–23.
    8. Peters H, Byrne L, De Ruiter A et al. Duration of ruptured membranes and mother-to-child HIV transmission: a prospective population-based surveillance study. Br J Obstet Gynaecol 2016; 123: 975– 981.
    9. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. https://aidsinfo.nih.gov/guidelines
    10. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Management of HIV in pregnancy. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); No. 39, 2004. http://www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=522

    Conduita maternă în lăuzie
    1. Dunn DT, Newell ML, Ades AE, Peckham CS. Risk of human immunodeficiency virus type 1 transmission through breastfeeding. Lancet 1992;340:585–8.
    2. Benea Elisabeta O, Tica V, Cocu M – Manual de îngrijire a femeii gravide infectate cu HIV, Bucureşti 2002; 177.
    3. Tica V. Rolul medicului obstetrician în prevenirea transmiterii verticale a infecţiei HIV. Bucureşti 2002; 31.
    4. Tica V. Rolul moaşei în prevenirea transmiterii verticale a infecţiei HIV. Bucureşti 2002; 31.
    5. British HIV Association guidelines for the management of HIV in pregnancy and postpartum 2018
    6. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. https://aidsinfo.nih.gov/guidelines

    Conduita neonatală
    1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Management of HIV in pregnancy. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); No. 39, 2004. http://www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=522
    2. U.S. Department of Health and Human Services. Recommendations for use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1-infected women for maternal health and interventions to reduce perinatal HIV-1 transmission in the United States.Last Updated: December 7, 2018 https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/3/perinatal/0
    3. Taha TE, Kumwenda NL, Gibbons A, Broadhead RL, Lema V, Liomba G, Nkhoma C, Miotti PG, Hoover DR. Short postexposure prophylaxis in newborn babies to reduce mother-to-child transmission of HIV-1: NVAZ randomized clinical trial. Lancet. 2003; 362: 859-868.
    4. Ministerul Sanatatii Publice, Comisia de lupta anti-SIDA, Institutul National de Boli Infectioase „Prof dr Matei Bals” Ghidul TARV Romania, 2013-2014.
    5. Mandelbrot L, Landreau-Mascaro A, Rekacewicz C et al. Lamivudine-zidovudine combination for prevention of maternal-infant transmission of HIV-1. JAMA 2001; 285: 2083–2093
    6. BHIVA guidelines on the managemnt of HIV in pregnancy and postpartum 2018, https://www.bhiva.org/pregnancy-guidelines.
    7. Chiappini E, Galli L, Giaquinto C et al. Use of combination neonatal prophylaxis for the prevention of motherto-child transmission of HIV infection in European high-risk infants. AIDS 2013; 27: 991–1000.
    8. Haile-Selassie H, Townsend C, Tookey P. Use of neonatal post-exposure prophylaxis for prevention of motherto-child HIV transmission in the UK and Ireland, 2001-2008. HIV Med 2011; 12: 422–427.
    9. Siegfried N, van der Merwe L, Brocklehurst P, Sint TT, Antiretrovirals for reducing the risk of mother-to- child transmission of HIV infection, Cochrane Database of Systematic Reviews, Published: 6 July 2011, https://www.cochrane.org/CD003510/HIV_antiretrovirals-for-reducing-the-risk-of-mother-to-child- transmission-of-hiv-infection.
    10. Havens PL, Mofenson LM, American Academy of Pediatrics Committee on Pediatric AIDS. Evaluation and management of the infant exposed to HIV-1 in the United States. Pediatrics. 2009;123(1):175-187. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19117880
    11. Dunn DT, Newell ML, Ades AE, Peckham CS. Risk of human immunodeficiency virus type 1 transmission through breastfeeding. Lancet 1992;340:585–8.
    12. Leroy V, Newell ML, Dabis F, Peckham C, Van de Perre P, Kind C, Simonds RJ, Wiktor S, Msellati P, International multicentre pooled analysis of late postnatal mother-to-child transmission of HIV-1 infection. Ghent International Working Group on Mother-to-Child Transmission of HIV. Lancet. 2003: 362: 1171- 1177.

    13. ANEXE
        Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29-30 Martie 2019
        Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
        Anexa 3. Medicamentele menţionate în ghid şi utilizate în cazul infecţiei HIV în sarcină

    ANEXA 1

    Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti,
    29-30 Martie 2019
        Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, Bucureşti
        Prof. Dr. Daniel Mureşan, Cluj-Napoca
        Prof. Dr. Nicolae Suciu, Bucureşti
        Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, Bucureşti
        Prof. Dr. Elvira Bratilă, Bucureşti
        Prof. Dr. Ştefan Buţureanu, Iaşi
        Prof. Dr. Crîngu Ionescu, Bucureşti
        Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureş
        Prof. Dr. Claudia Mehedinţu, Bucureşti
        Prof. Dr. Dan Mihu, Cluj-Napoca
        Prof. Dr. Marius Moga, Braşov
        Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Iaşi
        Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, Bucureşti
        Prof. Dr. Lucian Puşcaşiu, Târgu-Mureş
        Prof. Dr. Liana Pleş, Bucureşti
        Prof. Dr. Manuela Russu, Bucureşti
        Prof. Dr. Demetra Socolov, Iaşi
        Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iaşi
        Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca
        Prof. Dr. Anca Stănescu, Bucureşti
        Prof. Dr. Vlad Tica, Constanţa
        Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova
        Conf. Dr. Elena Bernad, Timişoara
        Conf. Dr. Iuliana Ceauşu, Bucureşti
        Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu
        Conf. Dr. Alexandru Filipescu, Bucureşti
        Conf. Dr. Gheorghe Furău, Arad
        Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova
        Conf. Dr. Laurenţiu Pirtea, Timişoara
        Conf. Dr. Ştefania Tudorache, Craiova
        ŞL Dr. Şerban Nastasia, Bucureşti
        Dr. Marius Calomfirescu, Bucureşti
        Asist. Univ. Dr. Mihaela Boţ, Bucureşti
        Dr. Alina Marin, Bucureşti

    ANEXA 2

    Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
        Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare


┌───────────┬──────────────────────────┐
│           │Standardele sunt norme    │
│           │care trebuie aplicate     │
│           │rigid şi trebuie urmate în│
│Standard   │cvasitotalitatea          │
│           │cazurilor, excepţiile     │
│           │fiind rare şi greu de     │
│           │justificat.               │
├───────────┼──────────────────────────┤
│           │Recomandările prezintă un │
│           │grad scăzut de            │
│           │flexibilitate, nu au forţa│
│Recomandare│Standardelor, iar atunci  │
│           │când nu sunt aplicate,    │
│           │acest lucru trebuie       │
│           │justificat raţional, logic│
│           │şi documentat.            │
├───────────┼──────────────────────────┤
│           │Opţiunile sunt neutre din │
│           │punct de vedere a alegerii│
│           │unei conduite, indicând   │
│           │faptul că mai multe tipuri│
│           │de intervenţii sunt       │
│Opţiune    │posibile şi că diferiţi   │
│           │medici pot lua decizii    │
│           │diferite. Ele pot         │
│           │contribui la procesul de  │
│           │instruire şi nu necesită  │
│           │justificare.              │
└───────────┴──────────────────────────┘

Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de recomandare


┌────┬─────────────────────────────────┐
│    │Necesită cel puţin un studiu     │
│    │randomizat şi controlat ca parte │
│Grad│a unei liste de studii de        │
│A   │calitate publicate pe tema       │
│    │acestei recomandări (nivele de   │
│    │dovezi Ia sau Ib).               │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Necesită existenţa unor studii   │
│Grad│clinice bine controlate, dar nu  │
│B   │randomizate, publicate pe tema   │
│    │acestei recomandări (nivele de   │
│    │dovezi IIa, IIb sau III).        │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Necesită dovezi obţinute din     │
│    │rapoarte sau opinii ale unor     │
│    │comitete de experţi sau din      │
│Grad│experienţa clinică a unor experţi│
│C   │recunoscuţi ca autoritate în     │
│    │domeniu (nivele de dovezi IV).   │
│    │Indică lipsa unor studii clinice │
│    │de bună calitate aplicabile      │
│    │direct acestei recomandări.      │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Recomandări de bună practică     │
│Grad│bazate pe experienţa clinică a   │
│E   │grupului tehnic de elaborare a   │
│    │acestui ghid.                    │
└────┴─────────────────────────────────┘

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi


┌─────┬────────────────────────────────┐
│Nivel│Dovezi obţinute din meta-analiza│
│Ia   │unor studii randomizate şi      │
│     │controlate                      │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute din cel puţin un│
│Ib   │studiu randomizat şi controlat, │
│     │bine conceput                   │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute din cel puţin un│
│IIa  │un studiu clinic controlat, fără│
│     │randomizare, bine concepute     │
├─────┼────────────────────────────────┤
│     │Dovezi obţinute din cel puţin un│
│Nivel│studiu quasi-experimental bine  │
│IIb  │conceput, preferabil de la mai  │
│     │multe centre sau echipe de      │
│     │cercetare                       │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute de la studii    │
│III  │descriptive, bine concepute     │
├─────┼────────────────────────────────┤
│     │Dovezi obţinunte de la comitete │
│Nivel│de experţi sau experienţă       │
│IV   │clinică a unor experţi          │
│     │recunoscuţi ca autoritate în    │
│     │domeniu                         │
└─────┴────────────────────────────────┘

ANEXA 3

Medicamentele menţionate în ghid şi utilizate în cazul infecţiei HIV în sarcină


┌───────────────┬──────────────────────┐
│Denumirea      │TENOFOVIR (TDF)       │
│medicamentului │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Tratamentul infecţiei │
│               │HIV/SIDA împreună cu  │
│Indicaţii      │alte ARV              │
│               │Se poate administra   │
│               │împreună cu alimente  │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Doza pentru    │Administrare orală:   │
│adulţi         │comprimate, 1 cp /zi  │
│               │1 cp 300 mg           │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Contraindicaţii│Asocierea cu:         │
│               │adefovir, ddI         │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Interacţiuni   │Ganciclovir,          │
│               │valganciclovir        │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Categoria B – de      │
│               │obicei sigur, dar     │
│Sarcină şi     │beneficiile trebuie să│
│alăptare       │depăşească riscurile  │
│               │Raport nou-născut/mamă│
│               │(pasaj transplacentar)│
│               │0,6-1,03 (înalt)      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Insuficienţa renală,  │
│               │sindrom Fanconi,      │
│               │tubulopatie renală    │
│               │proximală,            │
│               │osteomalacie,         │
│               │reducerea densităţii  │
│               │osoase, astenie,      │
│               │fatigabilitate,       │
│Atenţie!       │diaree, greţuri,      │
│               │vărsături, meteorism  │
│               │abdominal, reactivare │
│               │VHB în caz de         │
│               │întrerupere a         │
│               │tratamentului la      │
│               │pacienţi coinfectaţi  │
│               │HIV-VHB,              │
│               │hipofosfatemie.       │
└───────────────┴──────────────────────┘


┌───────────────┬──────────────────────┐
│Denumirea      │ZIDOVUDINĂ (ZDV)      │
│medicamentului │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Tratamentul infecţiei │
│               │HIV/SIDA împreună cu  │
│Indicaţii      │alte ARV              │
│               │Se poate administra   │
│               │împreună cu alimentele│
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Administrare orală:   │
│               │comprimate, pulbere,  │
│               │suspensie i.v.:       │
│Doza pentru    │soluţie perfuzabilă   │
│adulţi         │300 mgx2/zi           │
│               │Profilaxie            │
│               │antiretrovirală: 2 mg/│
│               │kg la 6 ore timp de 6 │
│               │săptămâni             │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Contraindicaţii│Asocierea cu d4T,     │
│               │Ribavirină            │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Creşterea toxicităţii │
│               │ZDV în asociere cu    │
│Interacţiuni   │Ganciclovir, IFN a,   │
│               │TMP/SMX, Acyclovir,   │
│               │Probenecid, Atovaquon,│
│               │Metadonă, Fluconazol  │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Categoria C -         │
│               │siguranţă incertă a   │
│Sarcină şi     │utilizării în sarcină │
│alăptare       │Raport nou-născut/mamă│
│               │(pasaj transplacentar)│
│               │- 0,9                 │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Greţuri, vărsături,   │
│               │cefalee, afectare     │
│               │hepatică, anemie      │
│Atenţie!       │macrocitară, afectare │
│               │cardiacă, dureri      │
│               │musculare,            │
│               │granulocitopenie      │
└───────────────┴──────────────────────┘


┌───────────────┬──────────────────────┐
│Denumirea      │LAMIVUDINĂ (3TC)      │
│medicamentului │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Tratamentul infecţiei │
│               │HIV/SIDA împreună cu  │
│Indicaţii      │alte ARV              │
│               │Se poate administra   │
│               │împreună cu alimentele│
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Administrare orală:   │
│               │comprimate şi soluţie/│
│               │sirop 150 mgx2/zi sau │
│               │300 mg/zi – priză     │
│Doza pentru    │unică                 │
│adulţi         │Profilaxie            │
│               │antiretrovirală:      │
│               │Lamivudin 2 mg/kg la  │
│               │12 ore timp de 6      │
│               │săptămâni             │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Contraindicaţii│Nu sunt citate        │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Asocierea cu TMP/SMX  │
│Interacţiuni   │creşte nivelurile     │
│               │serice ale 3TC        │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Categoria C -         │
│               │siguranţă incertă a   │
│Sarcină şi     │utilizării în sarcină │
│alăptare       │Raport nou-născut/mamă│
│               │(pasaj transplacentar)│
│               │- 1                   │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Erupţii cutanate,     │
│               │febră, dureri         │
│               │abdominale, greţuri,  │
│               │vărsături, afectare   │
│               │neurologică           │
│               │periferică, depresie, │
│               │cefalee, fotofobie,   │
│Atenţie!       │insomnie, pancreatită,│
│               │căderea părului,      │
│               │anemie, leucopenie,   │
│               │acidoză lactică cu    │
│               │steatoză hepatică;    │
│               │foarte rar            │
│               │insuficienţă hepatică │
│               │fulminantă,           │
│               │rabdomioliză.         │
└───────────────┴──────────────────────┘


┌───────────────┬──────────────────────┐
│Denumirea      │EMTRICITABIN          │
│medicamentului │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │În tratamentul        │
│               │infecţiei HIV asociat │
│Indicaţii      │altor ARV; activ şi pe│
│               │VHB                   │
│               │Face parte din clasa  │
│               │INNRT                 │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Doza pentru    │Administrare orală:   │
│adulţi         │capsule 200 mg/zi     │
│               │Doza unică 200 mg/zi  │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Contraindicaţii│Nu sunt citate        │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Interacţiuni   │Nu se cunosc          │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Sarcină şi     │Categoria B           │
│alăptare       │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Toxicitate minimă.    │
│               │Ocazional: greţuri,   │
│               │diaree, cefalee,      │
│               │astenie, rash, acidoză│
│Atenţie!       │lactică şi steatoză.  │
│               │În cazul coinfecţiei  │
│               │HIV-VHB, sistarea     │
│               │poate determina       │
│               │creşterea             │
│               │transaminazelor.      │
└───────────────┴──────────────────────┘


┌───────────────┬──────────────────────┐
│Denumirea      │DIDANOZINĂ (ddI)      │
│medicamentului │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Tratamentul infecţiei │
│               │HIV/SIDA împreună cu  │
│Indicaţii      │alte ARV              │
│               │NU ESTE INDICAT ÎN    │
│               │SARCINĂ               │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Administrare orală:   │
│               │tablete, pudră        │
│               │pediatrică pentru     │
│               │soluţie orală, capsule│
│Doza pentru    │enterice              │
│adulţi         │>60 kg – 200 mgx2/zi  │
│               │sau 400 mg/zi – priză │
│               │unică                 │
│               │<60 kg – 125 mgx2/zi  │
│               │sau 250 mg/zi – priză │
│               │unică                 │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │ASOCIEREA CU          │
│Contraindicaţii│DIDANOSINĂ, NU SE     │
│               │UTILIZEAZĂ ÎN SARCINĂ │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Scade absorbţia       │
│               │ketoconazolum-ului,   │
│               │Itraconazolului,      │
│               │Dapsonum-ului,        │
│               │Tetraciclinelor,      │
│Interacţiuni   │Sărurilor de fier,    │
│               │Fluorchinolonelor,    │
│               │Indinavir (IDV), ATV, │
│               │RTV, NFV;             │
│               │Tenofovirul creşte    │
│               │nivelurile serice de  │
│               │ddI.                  │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Categoria B – de      │
│               │obicei sigur, dar     │
│Sarcină şi     │beneficiile trebuie să│
│alăptare       │depăşească riscurile  │
│               │Raport nou-născut/mamă│
│               │(pasaj transplacentar)│
│               │- 0,5                 │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Polineuropatie        │
│               │periferică senzitivă, │
│               │pancreatită acută,    │
│               │diaree, vărsături,    │
│               │dureri abdominale,    │
│               │creşteri ale          │
│               │transaminazelor,      │
│               │acidoză lactică,      │
│               │steatoză hepatică     │
│               │severă, creşteri ale  │
│               │trigliceridelor,      │
│Atenţie!       │hiperglicemie, anemie,│
│               │leucopenie,           │
│               │trombocitopenie,      │
│               │nevrită optică,       │
│               │cefalee, erupţii      │
│               │cutanate,             │
│               │hiperuricemie,        │
│               │insomnie, ulceraţii   │
│               │esofagiene,           │
│               │cardiomiopatie,       │
│               │pancitopenie, nevrită │
│               │optică, pancreatită   │
│               │acută                 │
└───────────────┴──────────────────────┘


┌───────────────┬──────────────────────┐
│Denumirea      │STAVUDINĂ (d4T)       │
│medicamentului │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Tratamentul infecţiei │
│               │HIV/SIDA împreună cu  │
│Indicaţii      │alte ARV              │
│               │NU ESTE INDICAT ÎN    │
│               │SARCINĂ               │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Doza pentru    │Administrare orală:   │
│adulţi         │soluţie, capsule      │
│               │>60 kg – 40 mgx2/zi   │
│               │<60 kg – 30 mgx2/zi   │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │NU ESTE INDICAT ÎN    │
│Contraindicaţii│SARCINĂ, NU SE        │
│               │ASOCIAZĂ CU DINANOSINĂ│
├───────────────┼──────────────────────┤
│Interacţiuni   │Nu sunt citate        │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Categoria C -         │
│               │siguranţă incertă a   │
│Sarcină şi     │utilizării în sarcină │
│alăptare       │Raport nou-născut/mamă│
│               │(pasaj transplacentar)│
│               │- 0,8                 │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Neuropatie periferică,│
│               │manifestări de tip    │
│               │sindrom               │
│               │Guillain-Barre,       │
│               │greţuri, vărsături,   │
│               │dureri abdominale,    │
│               │diaree, pancreatită   │
│               │acută, creşteri ale   │
│Atenţie!       │transaminazelor,      │
│               │acidoză lactică,      │
│               │steatoză hepatică     │
│               │severă, sindrom       │
│               │lipodistrofic,        │
│               │tulburări de somn,    │
│               │erupţii cutanate,     │
│               │cefalee, ulceraţii    │
│               │esofagiene,           │
│               │macrocitoză           │
└───────────────┴──────────────────────┘


┌───────────────┬──────────────────────┐
│Denumirea      │RITONAVIR (RTV)       │
│medicamentului │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Tratamentul infecţiei │
│               │HIV/SIDA împreună cu  │
│               │alte ARV Administrarea│
│               │cu alimente creşte    │
│               │absorbţia             │
│Indicaţii      │Se utilizează de      │
│               │regulă pentru         │
│               │potenţarea (boostarea)│
│               │activităţii celorlalţi│
│               │inhibitori de         │
│               │protează.             │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │În situaţia de        │
│Doza pentru    │potenţare (boostare) a│
│adulţi         │celorlalţi IP, doza   │
│               │este de 100 mgx2/zi.  │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Asocierea cu:         │
│               │Piroxicam,            │
│               │Antihistaminice,      │
│               │Sedative-Hipnotice,   │
│               │derivat de Ergotamină,│
│               │Amiodaronă,           │
│Contraindicaţii│Rifampicină,          │
│               │Encaidină, Flecaidină,│
│               │Chinidină,            │
│               │Propafenonă,          │
│               │Lorvastatină,         │
│               │Simvastatină,         │
│               │Neuroleptice          │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Creşte nivelurile     │
│               │serice de:            │
│               │Claritromicin,        │
│               │Ketoconazol,          │
│               │Rifabutină,           │
│               │Sildenafil, ATV,      │
│Interacţiuni   │Saquinavir (SQV), NFV,│
│               │Dexametaszonă,        │
│               │Prednison,            │
│               │Ciclosporină,         │
│               │Atorvastatină,        │
│               │Cerivastatină,        │
│               │Diltiazem, Verapamil, │
│               │Diazepam, Flurazepam  │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Categoria B – de      │
│               │obicei sigur, dar     │
│Sarcină şi     │beneficiile trebuie să│
│alăptare       │depăşească riscurile  │
│               │Raport nou-născut/mamă│
│               │(pasaj transplacentar)│
│               │- 0,15 - 0,64         │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Greţuri, vărsături,   │
│               │diaree, anorexie,     │
│               │dureri abdominale,    │
│               │pancreatită,          │
│               │parestezii periferice,│
│               │cefalee, astenie,     │
│               │hipertrigliceridemie, │
│               │hipercolesterolemie,  │
│               │hiperglicemie,        │
│Atenţie!       │cetoacidoză diabetică,│
│               │sindrom lipodistrofic,│
│               │creşteri ale          │
│               │transaminazelor,      │
│               │reacţii alergice,     │
│               │osteonecroză,         │
│               │toxicitate hepatică   │
│               │crescută la pacienţii │
│               │coinfectaţi cu VHB sau│
│               │VHC.                  │
└───────────────┴──────────────────────┘


┌───────────────┬──────────────────────┐
│Denumirea      │NEVIRAPIN (NVP)       │
│medicamentului │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Tratamentul infecţiei │
│Indicaţii      │HIV/SIDA împreună cu  │
│               │alte ARV              │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Administrare orală:   │
│               │suspensie orală,      │
│               │tablete               │
│Doza pentru    │400 mg/zi – în priză  │
│adulţi         │unică sau 200 x2/zi;  │
│               │se începe cu \'bd din    │
│               │doză, timp de 2       │
│               │săptămâni             │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Contraindicaţii│Nu sunt citate        │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Scade concentraţiile  │
│               │serice ale:           │
│               │Ketoconazolui,        │
│               │Metadonă, IDV, SQV,   │
│               │LPV/r,                │
│Interacţiuni   │Anticoncepţionalelor  │
│               │orale.                │
│               │Rifampicină,          │
│               │Rifabutină scad       │
│               │concentraţia serica a │
│               │NVP.                  │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Categoria C -         │
│               │siguranţă incertă a   │
│Sarcină şi     │utilizării în sarcină │
│alăptare       │Raport nou-născut/mamă│
│               │(pasaj transplacentar)│
│               │- 1                   │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Erupţii cutanate,     │
│               │uneori severe, ce     │
│               │impun întreruperea    │
│               │tratamentului,        │
│               │greţuri, vărsături,   │
│               │diaree, hepatită      │
│               │postmedicamentoasă şi │
│               │colestatică, febră,   │
│               │cefalee, somnolenţă,  │
│               │astenie;              │
│Atenţie!       │hepatotoxicitate la   │
│               │femeile „naive” cu    │
│               │CD4>250 cel/mmc şi la │
│               │bărbatul cu CD4>400   │
│               │cel/mmc, fapt ce      │
│               │impune monitorizarea  │
│               │atentă a funcţiei     │
│               │hepatice în primele   │
│               │4-6 săptămâni de      │
│               │tratament, febră,     │
│               │cefalee               │
└───────────────┴──────────────────────┘


┌───────────────┬──────────────────────┐
│Denumirea      │EFAVIRENZ (EFV)       │
│medicamentului │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Tratamentul infecţiei │
│Indicaţii      │HIV/SIDA împreună cu  │
│               │alte ARV              │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Administrare orală:   │
│Doza pentru    │capsule, tablete      │
│adulţi         │600 mg/zi – priză     │
│               │unică, seara la       │
│               │culcare               │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Efect teratogen –     │
│               │contraindicat la      │
│               │femeia gravidă        │
│               │Asocierea cu:         │
│               │Antihistaminice,      │
│Contraindicaţii│Sedative-Hipnotice,   │
│               │derivaţi de           │
│               │Ergotaminum,          │
│               │Warfarinum,           │
│               │Anticoncepţionale     │
│               │orale                 │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Scade concentraţia    │
│               │serică a              │
│               │Claritromicinum, ATV, │
│               │SQV, IDV, LPV/r.      │
│Interacţiuni   │Rifampicină,          │
│               │Rifabutină,           │
│               │Fenobarbital,         │
│               │Fenitoină, scad       │
│               │concentraţia serică a │
│               │EFV.                  │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Categoria D -         │
│Sarcină şi     │administrare doar când│
│alăptare       │beneficiul depăşeşte  │
│               │riscul în sarcină     │
│               │Trece transplacentar  │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Stare confuzională,   │
│               │tulburări de gândire, │
│               │ameţeli, cefalee,     │
│               │depresie, tulburări de│
│               │vedere, anxietate,    │
│               │reacţii paranoide,    │
│               │maniacale, erupţii    │
│               │cutanate morbiliforme,│
│               │creşterea             │
│Atenţie!       │transaminazelor,      │
│               │creşterea             │
│               │colesterolului,       │
│               │greţuri, diaree,      │
│               │dureri abdominale,    │
│               │pancreatită,          │
│               │ginecomastie, cefalee,│
│               │lipodistrofie,        │
│               │constipaţie,          │
│               │malabsorbţie, mialgii,│
│               │miopatii, dispnee.    │
└───────────────┴──────────────────────┘


┌───────────────┬──────────────────────┐
│Denumirea      │ATAZANAVIR/r          │
│medicamentului │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Tratamentul infecţiei │
│Indicaţii      │HIV/SIDA împreună cu  │
│               │alte ARV              │
│               │Inhibitor de protează │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Doza pentru    │300 mg atazanavir/100 │
│adulţi         │mg ritonavir          │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Antihistaminice,      │
│               │sedative-hipnotice,   │
│               │derivaţi de           │
│Contraindicaţii│ergotamină, unii      │
│               │blocanţi ai canalelor │
│               │de calciu, omeprazol, │
│               │neuroleptice, unele   │
│               │statine, rifampicină  │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Rifabutin, sildenafil,│
│               │diltiazem, ACO,       │
│               │claritromicină,       │
│Interacţiuni   │amiodaronă, lidocaină,│
│               │antidepresive         │
│               │triciclice, warfarină │
│               │- se impune           │
│               │monitorizare          │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Categoria B - de      │
│               │obicei sigur, dar     │
│Sarcină şi     │beneficiile trebuie să│
│alăptare       │depăşească riscurile  │
│               │Raport cordon         │
│               │ombilical/sânge matern│
│               │0,11-0,21             │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Nefrolitiază, colică  │
│               │renală, hematurie,    │
│               │dureri abdominale,    │
│               │greţuri, vărsături,   │
│Atenţie!       │diaree, pancreatită,  │
│               │hiperglicemie,        │
│               │creşterea bilirubinei │
│               │indirecte, icter,     │
│               │depresie, insomnie,   │
│               │parestezii            │
└───────────────┴──────────────────────┘


┌───────────────┬────────────────────────┐
│Denumirea      │DARUNAVIR/r             │
│medicamentului │                        │
├───────────────┼────────────────────────┤
│               │Tratamentul infecţiei   │
│Indicaţii      │HIV/SIDA împreună cu    │
│               │alte ARV                │
│               │Inhibitor de protează   │
├───────────────┼────────────────────────┤
│               │800 mg darunavirum/100  │
│               │mg ritonavir doză unică/│
│Doza pentru    │zi                      │
│adulţi         │600 mg darunavir/100 mg │
│               │ritonavir x 2/zi agreată│
│               │în timpul sarcinii      │
├───────────────┼────────────────────────┤
│               │Sunătoare, rifampicină, │
│               │lopinavir, amiodaronă,  │
│Contraindicaţii│bepridil, dronedaronă,  │
│               │quinidină, ranolazină,  │
│               │fenobarbital, fenitoină,│
│               │carbamazepină           │
├───────────────┼────────────────────────┤
│Interacţiuni   │Metabolizat pe calea    │
│               │CYP3A                   │
├───────────────┼────────────────────────┤
│               │Categoria C - siguranţă │
│               │incertă a utilizării în │
│               │sarcină                 │
│Sarcină şi     │Raport nou-născut/mamă  │
│alăptare       │(pasaj transplacentar) –│
│               │0,18-0,24 în            │
│               │administrarea 600/100 mg│
│               │x 2/zi                  │
├───────────────┼────────────────────────┤
│               │Reacţii alergice,       │
│               │hepatotoxicitate,diaree,│
│Atenţie!       │greturi, varsaturi,     │
│               │cefalee, hiperlipidemie,│
│               │hiperglicemie,          │
│               │lipodistrofie           │
└───────────────┴────────────────────────┘


┌───────────────┬──────────────────────┐
│Denumirea      │RALTEGRAVIR           │
│medicamentului │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │În tratamentul        │
│               │infecţiei HIV asociat │
│Indicaţii      │altor antiretrovirale;│
│               │Face parte din clasa  │
│               │ITCI                  │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Administrare orală,   │
│               │tablete 400 mg Doza   │
│               │400 mg/zi x2/zi       │
│               │Se administrează la >2│
│Doza pentru    │h de la ingestia de   │
│adulţi         │preparate ce conţin   │
│               │fier şi calciu        │
│               │(incluse în           │
│               │suplimentele          │
│               │prenatale)            │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Contraindicaţii│Nu sunt citate        │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │În caz de administrare│
│Interacţiuni   │de rifampicină, se    │
│               │dublează dozele 800 mg│
│               │x2/zi                 │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Categoria C           │
│Sarcină şi     │Raport nou-născut/mamă│
│alăptare       │(pasaj transplacentar)│
│               │1,03-1,48             │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Reactii alergice,     │
│               │greţuri, diaree,      │
│Atenţie!       │cefalee, creşterea    │
│               │CPK, rabdomioliză,    │
│               │insominie, depresie   │
└───────────────┴──────────────────────┘


┌───────────────┬──────────────────────┐
│Denumirea      │DOLUTEGRAVIR          │
│medicamentului │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │În tratamentul        │
│               │infecţiei HIV asociat │
│Indicaţii      │altor ARV             │
│               │Face parte din clasa  │
│               │ITCI                  │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Administrare orală,   │
│               │tablete de 50 mg      │
│               │Doza 50 mg/zi, fără   │
│               │restricţii alimentare │
│Doza pentru    │dar în caz de         │
│adulţi         │suplimente conţinând  │
│               │fier sau calciu       │
│               │administrarea se va   │
│               │face la 2 ore după    │
│               │acestea               │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │În primul trimestru de│
│               │sarcină, la femeia    │
│               │care îşi doreşte o    │
│Contraindicaţii│sarcină datorită      │
│               │riscului de           │
│               │malformaţii de tub    │
│               │neural                │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │În caz de administrare│
│               │concomitentă de       │
│Interacţiuni   │rifampicină, dozele se│
│               │dublează la 50 mg x2/ │
│               │zi                    │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Categoria B           │
│Sarcină şi     │Raport nou-născut/mamă│
│alaptare       │(pasaj transplacentar)│
│               │1,25                  │
└───────────────┴──────────────────────┘

-----

Newsletter GRATUIT

Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email

Tags: Monitorul Oficial, Acte Monitorul Oficial, Ghid Operational, Alte Institutii, GHID din 9 august 2019

Comentarii

Fii primul care comenteaza.

MonitorulJuridic.ro este un proiect:

Atentie, Juristi!

5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR"

﻿ GHID din 9 august 2019 privind infecţia HIV în sarcină

Comentarii

Atentie, Juristi!

GHID din 9 august 2019 privind infecţia HIV în sarcină