Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro

Trimite prin Yahoo Messenger pagina: GHID din 9 august 2019 privind inducerea travaliului

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!

GHID din 9 august 2019 privind inducerea travaliului

EMITENT: Ministerul Sănătăţii
PUBLICAT: Monitorul Oficial nr. 738 bis din 10 septembrie 2019

Comenteaza legea

──────────
    Aprobat prin ORDINUL nr. 1.241 din 9 august 2019, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 738 din 10 septembrie 2019.
──────────
    Editor: Prof. Dr. Lucian Puşcaşiu
    (C) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2019.
    Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale.
    Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiţii: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să informeze Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România; şi (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România să fie menţionate ca sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului.
    Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Ordinul ...... cu modificările şi completările ulterioare şi avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

    PRECIZĂRI
    Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.
    Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Este de aşteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.
    Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
    Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.
    Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.
    Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.
    Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro.

    CUPRINS
    1. Introducere
    2. Scop
    3. Metodologie de elaborare
    3.1. Etapele procesului de elaborare
    3.2. Principii
    3.3. Data reviziei

    4. Structură
    5. Evaluare şi diagnostic
    5.1. Informarea pacientei
    5.2. Evaluarea pacientei

    6. Conduită
    6.1. Inducerea travaliului în circumstanţe specifice
    6.1.1. Prevenirea unei sarcini suprapurtate
    6.1.2. Ruptura prematură a membranelor
    6.1.3. Ruptura precoce a membranelor
    6.1.4. Operatie cezariană în antecedente
    6.1.5. Solicitarea gravidei
    6.1.6. Prezentatia pelviană
    6.1.7. Retardul de creştere intrauterină
    6.1.8. Travaliu precipitat în antecedente
    6.1.9. Moartea fetală intrauterină
    6.1.10. Suspiciune de făt macrosom

    6.2. Metode recomandate de inducere a travaliului
    6.2.1. Decolarea membranelor
    6.2.2. Metode farmacologice
    6.2.2.1. Prostaglandinele
    6.2.2.2. Ocitocina

    6.3. Metode care nu sunt recomandate pentru inducerea travaliului
    6.3.1. Metode farmacologice
    6.3.2. Metode non-farmacologice
    6.3.3. Metode chirurgicale
    6.3.4. Metode instrumentale

    6.4. Protocol şi programare

    7. Urmărire şi monitorizare
    7.1. Monitorizare şi analgezie
    7.1.1. Monitorizare

    7.2. Prevenirea şi managementul complicaţiilor
    7.2.1. Hiperstimularea uterină
    7.2.2. Eşecul inducerii
    7.2.3. Ruptura uterină

    8. Aspecte administrative
    8.1. Monitorizare

    9. Bibliografie
    10. Anexe
    Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29-30 martie 2019
    Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
    Anexa 3. Medicamentele menţionate în text şi utilizate în cazul inducerii travaliului

    Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor
        Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte

        Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii
        Profesor Dr. Nicolae Suciu, preşedinte

        Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte

    Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului
        Coordonator
        Profesor Dr. Lucian Puşcaşiu

        Scriitor
        Profesor Dr. Lucian Puşcaşiu

        Membri
        Dr. Mihaela Budianu
        Dr. Mihai Stanca
        Dr. Oana Mircea

        Integrator
        Dr. Alina-Gabriela Marin

        Evaluator extern
        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

    ABREVIERI
        AGREE - Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare şi Evaluare)
        ATI - Anestezie şi terapie intensivă
        GTE - Grup Tehnic de Elaborare
        GTR - Grup Tehnic de Revizie
        OMS - Organizaţia Mondială a Sănătăţii
        PGE1 - Prostaglandină E1
        PGE2 - Prostaglandină E2
        SUA - Statale Unite ale Americii
    1. INTRODUCERE
    Inducerea travaliului se defineşte ca un set de măsuri ce vizează iniţierea medicală a travaliului înainte de declanşarea lui naturală, scopul fiind o naştere vaginală cât mai aproape de natural. Indicaţia de inducere a travaliului apare atuncă când riscurile continuării sarcinii le depăşesc pe cele asociate inducerii travaliului şi naşterii.*(1)
    Procedura diferă de la o regiune la alta, de la o ţară la alta, fiind însă tot mai frecvent raportată în ţările dezvoltate, unde atinge 25% din totalul naşterilor.*(2,3)

    2. SCOP
    Prezentul ghid clinic pentru inducerea travaliului, se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi care se confruntă cu problematica abordată (neonatologi, medici de specialitate anestezie-terapie intensivă - ATI).
    Prezentul ghid clinic nu se adresează pacientelor cu diabet, pacientelor cu sarcini multiple şi pacientelor ce necesită augmentarea travaliului.
    Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:
    - creşterea calitaţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
    – referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific
    – reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
    – reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
    – aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice
    – integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
    – creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical
    – ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni
    – ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
    – ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente
    – ghidul permite structurarea documentaţiei medicale
    – ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii
    – armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate.

    Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.
    Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.

    3. METODOLOGIE DE ELABORARE
    3.1. Etapele procesului de elaborare
    În luna Februarie 2018, conducerea Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie (SOGR) a iniţiat primii paşi pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de al 17- lea Congres Naţional de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice, precum şi elaborarea de noi ghiduri, cum este acesta.
    Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat şi aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) şi de Elaborare (GTE), pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa GTR şi GTE, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator.
    Ghidul elaborat, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţi selectaţi. De asemenea, ghidul a fost postată pentru transparenţă, propuneri şi comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul a luat în considerare şi a încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi de pe site şi au redactat versiunea finală a ghidului.
    Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică-Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.
    Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Bucureşti, 29-30 martie 2019, organizată şi finanţată de SOGR. Ghidul a fost dezbătut şi agreat prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi al formulării. Participanţii la Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1.
    Evaluarea finală a elaborării ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, iniţiatorul.
    Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul ......... şi de Colegiul Medicilor prin documentul ...... şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019.

    3.2. Principii
    Ghidul clinic „Inducerea travaliului” a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
    Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.

    3.3. Data reviziei
    Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.

    4. STRUCTURĂ
    Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:
    - Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic
    – Management
    – Urmărire şi monitorizare
    – Aspecte administrative.

    5. EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC
    5.1. Informarea pacientei


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │informeze gravida de   │  │
│Standard   │faptul că majoritatea  │A │
│           │gravidelor vor intra în│  │
│           │travaliu spontan la 42 │  │
│           │de săptâmâni.          │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul, la vizita     │  │
│           │antenatală din         │  │
│           │săptămâna 38 de        │  │
│           │sarcină, le oferă      │  │
│           │tuturor gravidelor     │  │
│           │informaţii despre      │  │
│Argumentare│riscurile asociate     │Ia│
│           │sarcinii care durează  │  │
│           │mai mult de 42 de      │  │
│           │săptămâni şi despre    │  │
│           │opţiunile existente în │  │
│           │aceste cazuri.*        │  │
│           │(1-3,5-7)              │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │ofere informaţii       │  │
│           │privind:               │  │
│           │- ce înseamnă decolarea│  │
│           │membranelor            │  │
│           │- date despre tehnica  │  │
│           │de decolare a          │  │
│           │membranelor            │  │
│Standard   │- faptul că            │C │
│           │disconfortul şi        │  │
│           │sângerarea vaginală    │  │
│           │sunt posibile după     │  │
│           │această procedură      │  │
│           │- modalităţile de      │  │
│           │inducere a travaliului │  │
│           │între săptămânile 41 şi│  │
│           │42 de sarcină.         │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Decolarea membranelor  │  │
│           │face ca apariţia       │  │
│           │spontană a travaliului │  │
│           │să fie mai probabilă şi│  │
│Argumentare│astfel reduce nevoia de│IV│
│           │a induce travaliul     │  │
│           │pentru evitarea        │  │
│           │prelungirii sarcinii.* │  │
│           │(8-12)                 │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │explice următoarele    │  │
│           │aspecte gravidelor ce  │  │
│           │urmează să li se inducă│  │
│           │travaliul:             │  │
│           │- motivele inducerii   │  │
│           │- când, unde şi cum va │  │
│           │fi efectuată inducerea │  │
│           │travaliului            │  │
│           │- pregătirile necesare │  │
│           │pentru procedură       │  │
│           │- eventuala analgezie  │  │
│           │obstetricală           │  │
│Standard   │- opţiunile alternative│C │
│           │dacă femeia refuză     │  │
│           │inducerea travaliului; │  │
│           │- riscurile şi         │  │
│           │beneficiile inducerii  │  │
│           │travaliului în         │  │
│           │circumstanţe specifice │  │
│           │şi metodele de inducere│  │
│           │propuse;               │  │
│           │- faptul că inducerea  │  │
│           │travaliului ar putea   │  │
│           │eşua şi care sunt      │  │
│           │opţiunile în această   │  │
│           │situaţie.              │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Privind eventuala      │  │
│           │analgezie obstetricală │  │
│           │trebuie admis faptul ca│  │
│           │există o şansă mai mare│  │
│Argumentare│ca parturientele să    │IV│
│           │considere travaliul    │  │
│           │indus mai dureros decât│  │
│           │cel spontan.*          │  │
│           │(18,35,41,44,52,54,66) │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul care efectuează│  │
│           │inducerea travaliului  │  │
│           │trebuie:               │  │
│           │- să aloce timp pentru │  │
│           │ca gravida să discute  │  │
│           │informaţiile cu familia│  │
│           │sau cu partenerul ei   │  │
│           │înainte să ia o        │  │
│           │decizie;               │  │
│           │- să încurajeze gravida│  │
│Standard   │spre a studia o        │C │
│           │varietate de surse de  │  │
│           │informare;             │  │
│           │- să propună gravidei  │  │
│           │să pună întrebări şi să│  │
│           │o încurajeze să se     │  │
│           │gândească la opţiunile │  │
│           │ei;                    │  │
│           │- să susţină gravida   │  │
│           │indiferent de decizia  │  │
│           │pe care o va lua.      │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Acest suport acordat   │  │
│           │parturientei este      │  │
│           │agreat ca bună practică│  │
│           │actuală, în contextul  │  │
│Argumentare│ghidurilor promovate de│IV│
│           │Organizaţia Mondială a │  │
│           │Sănătăţii (OMS) pentru │  │
│           │o experienţă pozitivă  │  │
│           │la naştere.*(52,65-69) │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Înainte de             │  │
│           │administrarea          │  │
│           │prostaglandinelor      │  │
│           │pentru inducerea       │  │
│           │travaliului, medicul   │  │
│Standard   │trebuie să informeze   │A │
│           │gravidele despre riscul│  │
│           │de hiperstimulare      │  │
│           │uterină asociat        │  │
│           │administrării acestui  │  │
│           │tratament.             │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Hiperstimularea        │  │
│           │contracţiei uterine    │  │
│           │este cea mai temută    │  │
│Argumentare│complicaţie a inducerii│Ia│
│           │travaliului, cu        │  │
│           │posibilie consecinţe   │  │
│           │grave asupra mamei şi  │  │
│           │fătului.*(54-60)       │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │informeze gravidele cu │  │
│           │privire la faptul că   │  │
│           │dovezile disponibile nu│  │
│           │susţin următoarele     │  │
│           │metode                 │  │
│           │non-farmacologice de   │  │
│           │inducere a travaliului:│  │
│Standard   │- Suplimente naturiste │A │
│           │- Acupunctura          │  │
│           │- Homeopatia           │  │
│           │- Uleiul de ricin      │  │
│           │- Băile cu apă         │  │
│           │fierbinte              │  │
│           │- Spălăturile          │  │
│           │intravaginale          │  │
│           │- Actul sexual         │  │
│           │– Clismele.            │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Dovezi solide arată    │  │
│           │lipsa de eficacitate,  │  │
│           │respectiv efectele     │  │
│Argumentare│adverse asociate cu    │Ia│
│           │unele din aceste       │  │
│           │practice*(97-100,      │  │
│           │102-106)               │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

5.2. Evaluarea pacientei


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Înainte de inducerea   │  │
│           │travaliului, medicul   │  │
│           │trebuie:               │  │
│           │- să evalueze cât mai  │  │
│           │exact vârsta           │  │
│Standard   │gestaţională           │A │
│           │- să calculeze şi să   │  │
│           │documenteze scorul     │  │
│           │Bishop                 │  │
│           │- să evalueze starea   │  │
│           │fătului.               │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Ecografia de prim      │  │
│           │trimestru (sau cel     │  │
│           │puţin înainte de 16    │  │
│           │săptămâni) este metoda │  │
│           │cea mai precisă de     │  │
│Argumentare│evaluare corectă a     │Ib│
│           │vârstei gestaţionale,  │  │
│           │iar scorul Bishop este │  │
│           │un factor de prognostic│  │
│           │al succesului inducerii│  │
│           │travaliului.*          │  │
│           │(4-6,7,19,21)          │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │excludă întotdeauna    │  │
│           │diagnosticul de        │  │
│Standard   │placentă jos inserată  │A │
│           │înainte de decolarea   │  │
│           │membranelor şi         │  │
│           │inducerea travaliului. │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Placenta jos inserată/ │  │
│           │praevia pot constitui  │  │
│Argumentare│contraindicaţii pentru │Ib│
│           │naşterea pe cale       │  │
│           │naturală (vezi Ghidul  │  │
│           │Placenta praevia).     │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

    6. CONDUITĂ
    6.1. Inducerea travaliului în circumstanţe specifice
    6.1.1. Prevenirea unei sarcini suprapurtate


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │ofere gravidelor având│   │
│           │o sarcină fără        │   │
│Standard   │complicaţii aparente  │A  │
│           │posibilitatea de a    │   │
│           │intra in travaliu     │   │
│           │spontan.              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În contextul acestui  │   │
│           │ghid clinic, sarcina  │   │
│           │suprapurtată este     │   │
│           │aceea care continuă   │   │
│           │după 42 de săptămâni, │   │
│           │în condiţiile în care │   │
│           │datarea se bazează pe │   │
│Argumentare│o măsurătoare         │Ib │
│           │ecografică de prim    │   │
│           │trimestru.            │   │
│           │În aceste condiţii se │   │
│           │estimează că          │   │
│           │suprapurtarea ar      │   │
│           │afecta între 5-10% din│   │
│           │sarcini.*             │   │
│           │(42,47,48,70-75)      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Pentru alegerea       │   │
│           │momentului oportun,   │   │
│           │medicului i se        │   │
│Recomandare│recomandă să ia în    │A  │
│           │considerare           │   │
│           │preferinţele gravidei │   │
│           │şi circumstanţele     │   │
│           │locale.               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În literatură se      │   │
│           │descriu percepţii     │   │
│           │diferite ale          │   │
│           │pacientelor privind   │   │
│           │depăşirea termenului; │   │
│           │pe de altă parte      │   │
│           │inducerea travaliului │   │
│           │trebuie să ţină cont  │   │
│Argumentare│de disponibilitate    │Ia │
│           │personalului medical, │   │
│           │tehnologia implicată  │   │
│           │de evaluarea stării de│   │
│           │bine a fătului şi     │   │
│           │organizarea           │   │
│           │activităţii în        │   │
│           │maternităţi.*         │   │
│           │(20,45,46,111)        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă ca       │   │
│           │medicul să efectueze  │   │
│           │inducerea travaliului │   │
│Recomandare│între săptămânile     │A  │
│           │41-42 de sarcină la   │   │
│           │gravidele cu sarcini  │   │
│           │necomplicate.         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Pentru a evita        │   │
│           │riscurile asociate cu │   │
│           │sarcina suprapurtată. │   │
│           │Rezultatele a 2 meta- │   │
│           │analize Cochrane ce au│   │
│           │însumat 19 trialuri   │   │
│           │randomizate, incluzând│   │
│           │un total de 7.984 de  │   │
│           │paciente au arătat că │   │
│Argumentare│inducerea travaliului │Ia │
│           │după 41 de săptămâni  │   │
│           │se asociază cu o      │   │
│           │mortalitate perinatală│   │
│           │mai redusă comparativ │   │
│           │cu managementul       │   │
│           │expectativ, fără      │   │
│           │diferenţe în privinţa │   │
│           │ratei de operaţie     │   │
│           │cezariană.*           │   │
│           │(29-41,49,50,51)      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │respecte decizia unei │   │
│           │gravide care alege să │   │
│Standard   │nu i se inducă        │A  │
│           │travaliul şi să       │   │
│           │discute cu pacienta   │   │
│           │conduita ulterioară.  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Datele epidemiologice │   │
│           │arată că pe măsură ce │   │
│           │sarcina depăşeşte 40  │   │
│           │de săptămâni se       │   │
│           │înregistrează o uşoară│   │
│           │creştere a riscului   │   │
│           │pentru morbiditatea şi│   │
│           │mortalitatea fetală,  │   │
│           │precum şi o creştere a│   │
│           │nevoii de operaţie    │   │
│           │cezariană.            │   │
│           │Pe de altă parte,     │   │
│           │însă, trebuie         │   │
│           │subliniat faptul că   │   │
│           │aceste riscuri sunt   │   │
│           │mici, iar             │   │
│           │meta-analizele        │   │
│           │publicate până la     │   │
│           │această dată nu au    │   │
│Argumentare│arătat că inducerea   │Ia │
│           │travaliului se        │   │
│           │asociază cu o reducere│   │
│           │a acestor riscuri.    │   │
│           │Trebuie însă menţionat│   │
│           │că puterea statistică │   │
│           │a acestor trialuri nu │   │
│           │a permis evidenţierea │   │
│           │unei reduceri         │   │
│           │semnificative         │   │
│           │statistic.            │   │
│           │Beneficiile inducerii │   │
│           │travaliului sunt      │   │
│           │clare, dar ele trebuie│   │
│           │mereu balansate cu    │   │
│           │riscurile şi          │   │
│           │complicaţiile         │   │
│           │procedurii în sine.*  │   │
│           │(1,2,7,19,32-         │   │
│           │36,49,61,79)          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Din săptămâna 42 de   │   │
│           │sarcină, medicul      │   │
│           │trebuie să le ofere   │   │
│           │femeilor care refuză  │   │
│           │inducerea travaliului,│   │
│           │monitorizare          │   │
│Standard   │antenatală de minim 2 │B  │
│           │ori pe săptămână:     │   │
│           │- cardiotocografie    │   │
│           │ŞI                    │   │
│           │- estimarea ecografică│   │
│           │a volumului lichidului│   │
│           │amniotic.             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Riscurile fetale      │   │
│           │asociate cu depăşirea │   │
│           │termenului impun      │   │
│Argumentare│măsuri suplimentare de│III│
│           │precauţie în evaluarea│   │
│           │stării de bine a      │   │
│           │fătului.*             │   │
│           │(35,41,51,54,62,95)   │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

6.1.2. Ruptura prematură a membranelor


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Când o gravidă se      │  │
│           │prezintă cu ruptură    │  │
│           │prematură a            │  │
│           │membranelor, medicul   │  │
│           │trebuie să nu inducă   │  │
│           │travaliul înainte de 34│  │
│Standard   │de săptămâni de        │C │
│           │sarcină, cu excepţia   │  │
│           │unor indicaţii         │  │
│           │obstetricale           │  │
│           │suplimentare (de       │  │
│           │exemplu, infecţie sau  │  │
│           │suferinţă fetală).     │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Se estimează că ruptura│  │
│           │prematură a membranelor│  │
│           │apare în circa 3% din  │  │
│           │sarcini şi este        │  │
│           │responsabilă de circa 1│  │
│           │/3 din naşterile       │  │
│           │premature.             │  │
│           │Numeroase grupuri de   │  │
│           │experţi susţin că      │  │
│           │inducerea imediată a   │  │
│           │travaliului la sau     │  │
│           │înainte de 32-34 de    │  │
│           │săptămâni nu este      │  │
│           │indicată, cu excepţia  │  │
│           │situaţiei în care se   │  │
│Argumentare│suspectează o infecţie │IV│
│           │intrauterină sau dacă  │  │
│           │s-a efectuat cura      │  │
│           │completă de            │  │
│           │corticoterapie şi      │  │
│           │există un serviciu de  │  │
│           │neonatologie accesibil.│  │
│           │La această dată        │  │
│           │dovezile medicale sunt │  │
│           │precare privitor la    │  │
│           │metoda cea mai eficace │  │
│           │de inducerea           │  │
│           │travaliului existând   │  │
│           │însă beneficii ce au   │  │
│           │derivat din folosirea  │  │
│           │PGE2 pe cale vaginală.*│  │
│           │(19,28,41,64,86,90)    │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Dacă o gravidă prezintă│  │
│           │ruptură prematură a    │  │
│           │membranelor după 34 de │  │
│           │săptămâni de sarcină,  │  │
│           │se recomandă medicului │  │
│           │să discute cu aceasta  │  │
│           │înainte ca o decizie să│  │
│           │fie luată cu privire la│  │
│           │inducerea travaliului, │  │
│           │următorii factori:     │  │
│           │- riscuri pentru       │  │
│Recomandare│gravidă (sepsis,       │C │
│           │necesitatea efectuării │  │
│           │unei operaţii          │  │
│           │cezariene)             │  │
│           │- riscuri pentru făt   │  │
│           │(sepsis, prematuritate)│  │
│           │- disponibilitatea unei│  │
│           │secţii de neonatologie │  │
│           │înainte de a recomanda │  │
│           │declanşarea travaliului│  │
│           │cu PGE1 sau PGE2       │  │
│           │vaginal.               │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Consensul grupurilor de│  │
│           │experţi este că        │  │
│           │administrarea vaginală │  │
│           │a PGE2 este mai        │  │
│           │confortabilă şi mai    │  │
│           │acceptabilă pentru     │  │
│           │paciente şi că nu duce │  │
│Argumentare│la limitarea mişcărilor│IV│
│           │pacientei în travaliu  │  │
│           │prin indicaţia de      │  │
│           │monitorizare           │  │
│           │electronică fetală     │  │
│           │prezentă în cazul      │  │
│           │ocitocinei (vezi Ghidul│  │
│           │Naşterea prematură).*  │  │
│           │(41,85,86,90-92)       │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

6.1.3. Ruptura precoce a membranelor


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Gravidelor cu ruptură  │  │
│           │precoce a membranelor  │  │
│           │(începând cu 37 de     │  │
│           │săptămâni de sarcină)  │  │
│Standard   │medicul trebuie să le  │C │
│           │ofere posibilitatea    │  │
│           │alegerii între         │  │
│           │inducerea travaliul sau│  │
│           │expectativă.           │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Ruptura precoce a      │  │
│           │membranelor apare cu o │  │
│           │incidenţă de 8-10% din │  │
│           │totalul naşterilor,    │  │
│           │factorul etiologic     │  │
│           │principal incriminat   │  │
│           │fiind infecţia         │  │
│           │tractului genital şi/  │  │
│Argumentare│sau a cavităţii        │IV│
│           │uterine. Până la       │  │
│           │această dată nu există │  │
│           │studii care să         │  │
│           │dovedească             │  │
│           │superioritatea         │  │
│           │inducţiei travaliului  │  │
│           │comparativ cu          │  │
│           │expectativa.*(41,77,78)│  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │indice inducerea       │  │
│Standard   │travaliului la         │C │
│           │aproximativ 24 de ore  │  │
│           │de la ruptura precoce a│  │
│           │membranelor.           │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │În lipsa unor dovezi   │  │
│           │solide din literatură, │  │
│           │consensul mai multor   │  │
│           │grupuri de experţi     │  │
│           │sugerează că la o      │  │
│           │sarcină necomplicată de│  │
│           │peste 37 de săptămâni, │  │
│           │cu ruptura precoce a   │  │
│           │membranelor şi o durată│  │
│           │de latenţă de peste 24 │  │
│           │de ore, inducţia       │  │
│           │travaliului trebuie să │  │
│Argumentare│se facă utilizând PGE2,│IV│
│           │deoarece spre deosebire│  │
│           │de ocitocină este o    │  │
│           │metodă mai confortabilă│  │
│           │şi mai acceptată de    │  │
│           │paciente, nu necesită  │  │
│           │acces intravenos şi    │  │
│           │monitorizare           │  │
│           │electronică fetală     │  │
│           │continuă a fătului.    │  │
│           │Ocitocina este prima   │  │
│           │opţiune în lipsa PGE2.*│  │
│           │(41, 53,77, 78, 112)   │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │În caz de ruptură      │  │
│           │precoce a membranelor  │  │
│           │la paciente cu cultură │  │
│           │pozitivă pentru        │  │
│           │streptococul hemolitic │  │
│Standard   │de grup B medicul      │A │
│           │trebuie să indice      │  │
│           │inducţia travaliului cu│  │
│           │ocitocină cât mai      │  │
│           │curând după ruperea    │  │
│           │membranelor.           │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Într-un mare trial     │  │
│           │randomizat publicat în │  │
│           │anul 2000 infecţia     │  │
│           │neonatală a apărut mai │  │
│           │frecvent la pacientele │  │
│           │cu ruptură precoce a   │  │
│           │membranelor şi         │  │
│           │colonizare cu          │  │
│Argumentare│streptococ hemolitic de│Ib│
│           │grup B la care inducţia│  │
│           │s-a făcut cu PGE2,     │  │
│           │precum şi la cele      │  │
│           │randomizate pentru     │  │
│           │expectativă, comparativ│  │
│           │cu cele la care        │  │
│           │inducţia s-a făcut cu  │  │
│           │ocitocină.*(28,112)    │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

6.1.4. Operaţie cezariană în antecedente


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Dacă naşterea este     │  │
│           │indicată, gravidelor   │  │
│           │care au o operaţie     │  │
│           │cezariană              │  │
│           │segmento-transversală  │  │
│Standard   │în antecedente, medicul│C │
│           │trebuie să le ofere:   │  │
│           │- inducerea travaliului│  │
│           │SAU                    │  │
│           │- operaţie cezariană   │  │
│           │SAU                    │  │
│           │- expectativă.         │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Conduita este adaptată │  │
│           │specificului pacientei,│  │
│           │luând în considerare   │  │
│Argumentare│circumstanţele şi      │IV│
│           │dorinţele acesteia     │  │
│           │(vezi Ghidul Operaţia  │  │
│           │cezariană).            │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │informeze gravidele    │  │
│           │despre următoarele     │  │
│           │riscuri privind        │  │
│           │inducerea travaliului: │  │
│Standard   │- risc crescut de      │A │
│           │operaţie cezariană de  │  │
│           │urgenţă în timpul      │  │
│           │inducerii travaliului; │  │
│           │- risc crescut de      │  │
│           │ruptură uterină.       │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Datele epidemiologice  │  │
│           │provenite mai ales din │  │
│           │ţările dezvoltate      │  │
│           │sugerează că la        │  │
│           │pacientele cu uter     │  │
│           │cicatriceal post       │  │
│           │operaţie cezariană rata│  │
│           │de naştere vaginală se │  │
│           │situează între 50-70%. │  │
│           │La pacientele fără nici│  │
│Argumentare│o altă naştere vaginală│Ib│
│           │rata de succes este    │  │
│           │estimată la 44-61%.    │  │
│           │Rata de ruptură uterină│  │
│           │după inducerea         │  │
│           │travaliului la aceste  │  │
│           │paciente este mai mare │  │
│           │la cele fără naştere   │  │
│           │vaginală în            │  │
│           │antecedente.*          │  │
│           │(43,80,81,112-114)     │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul trebuie să nu  │  │
│           │utilizeze preparatele  │  │
│           │de prostaglandină la   │  │
│           │pacientele cu uter     │  │
│Standard   │cicatriceal post       │A │
│           │operaţie cezariană care│  │
│           │optează şi se califică │  │
│           │pentru tentativa de    │  │
│           │naştere vaginală.      │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Într-un trial          │  │
│           │randomizat derulat în  │  │
│           │SUA riscul de ruptură  │  │
│           │uterină la pacientele  │  │
│           │cu uter cicatriceal    │  │
│           │post operaţie cezariană│  │
│           │la care s-a indus      │  │
│           │travaliul cu           │  │
│           │prostaglandine a fost  │  │
│           │de 24,5 la 1.000. În   │  │
│           │aceste condiţii        │  │
│Argumentare│ocitocina rămâne       │Ib│
│           │agentul de preferat în │  │
│           │cazul inducerii        │  │
│           │travaliului la         │  │
│           │pacientele cu uter     │  │
│           │cicatriceal post       │  │
│           │operaţie cezariană, cu │  │
│           │sublinierea faptului că│  │
│           │dozele utilizate şi    │  │
│           │monitorizarea pacientei│  │
│           │trebuie atent          │  │
│           │individualizate.*      │  │
│           │(112-114)              │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

6.1.5. Solicitarea gravidei


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Medicul trebuie să nu  │  │
│           │procedeze la inducerea │  │
│Standard   │travaliului exclusiv   │A │
│           │pentru a răspunde la   │  │
│           │cererea gravidei de a  │  │
│           │naşte la o anume dată. │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Inducerea travaliului  │  │
│           │fără indicaţie medicală│  │
│           │este o intervenţie     │  │
│           │criticată ca fiind     │  │
│           │nenecesară şi asociată │  │
│           │cu riscuri. Pe de altă │  │
│           │parte nu există în     │  │
│           │literatură dovezi      │  │
│           │directe care să se     │  │
│           │adreseze inducerii la  │  │
│           │cerere a travaliului.  │  │
│Argumentare│Prin extrapolarea unor │Ia│
│           │date dintr-o analiză   │  │
│           │sistematică a 3        │  │
│           │trialuri randomizate a │  │
│           │reieşit că, prin       │  │
│           │comparaţie cu conduita │  │
│           │expectativă, inducerea │  │
│           │travaliului s-a asociat│  │
│           │cu rate similare de    │  │
│           │mortalitate perinatală,│  │
│           │dar cu rate mai reduse │  │
│           │de operaţie cezariană.*│  │
│           │(7,36,38,49, 63)       │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

6.1.6. Prezentaţia pelviană


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să nu │   │
│           │recomande inducerea   │   │
│Standard   │travaliului dacă fătul│B  │
│           │este în prezentaţie   │   │
│           │pelviană la termen.   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Prezentaţia pelviană  │   │
│           │nu este, în sine, o   │   │
│           │indicaţie de inducere │   │
│           │a travaliului, fiind o│   │
│           │situaţie asociată cu  │   │
│Argumentare│morbiditate maternă şi│IIa│
│           │fetală crescute (vezi │   │
│           │Ghidul Asistenţa      │   │
│           │naşterii în           │   │
│           │prezentaţia           │   │
│           │pelviană).*(82)       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Dacă gravida refuză   │   │
│           │operaţia cezariană    │   │
│           │electivă, medicul     │   │
│           │poate să efectueze    │   │
│           │inducerea travaliului,│   │
│           │dacă naşterea este    │   │
│Opţiune    │indicată, după        │E  │
│           │discutarea riscurilor │   │
│           │asociate căii vaginale│   │
│           │de naştere (vezi      │   │
│           │Ghidul Asistenţa      │   │
│           │naşterii în           │   │
│           │prezentaţia pelviană).│   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

6.1.7. Retardul de creştere intrauterină


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Dacă există un retard  │  │
│           │de creştere            │  │
│           │intrauterină sever cu  │  │
│Standard   │suferinţă fetală       │A │
│           │confirmată, medicul    │  │
│           │trebuie să nu recomande│  │
│           │inducerea travaliului. │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │La pacientele cu       │  │
│           │sarcini de 24-36 de    │  │
│           │săptămâni la care se   │  │
│           │identifică retard de   │  │
│           │creştere intrauterină, │  │
│           │nu există dovezi în    │  │
│           │literatură care ateste │  │
│           │dacă terminarea        │  │
│           │imediată naşterii este │  │
│Argumentare│de preferat conduitei  │Ia│
│           │expectative. Pentru    │  │
│           │cazurile de retard de  │  │
│           │creştere intrauterină  │  │
│           │la termen, inducerea   │  │
│           │travaliului comparată  │  │
│           │cu conduita expectativă│  │
│           │a generat rezultate    │  │
│           │perinatale materne şi  │  │
│           │neonatale similare.*   │  │
│           │(41,54,79)             │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

6.1.8. Travaliu precipitat în antecedente


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Medicul trebuie să nu  │  │
│           │indice de rutină       │  │
│Recomandare│inducerea travaliului  │C │
│           │femeilor cu travaliu   │  │
│           │precipitat în          │  │
│           │antecedente.           │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Pentru a evita o       │  │
│           │naştere neasistată de  │  │
│           │personalul medical. Nu │  │
│           │există date în         │  │
│Argumentare│literatură care să     │IV│
│           │ofere recomandări      │  │
│           │pentru această situaţie│  │
│           │cu impact mai degrabă  │  │
│           │marginal al asistenţei │  │
│           │naşterii.*(41)         │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

6.1.9. Moartea fetală intrauterină


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │În cazul unei morţi   │   │
│           │fetale intrauterine   │   │
│Recomandare│medicul trebuie să    │C  │
│           │ofere pacientei şi    │   │
│           │familiei susţinere    │   │
│           │morală.               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Pentru a ajuta        │   │
│           │femeile, partenerii   │   │
│           │lor şi/sau familia    │   │
│Argumentare│pentru a face faţă    │IV │
│           │consecinţelor psihice │   │
│           │şi emoţionale ale     │   │
│           │acestei morţi.        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul unei morţi   │   │
│           │fetale intrauterine cu│   │
│           │membranele intacte şi │   │
│           │fără semne de infecţie│   │
│           │sau sângerare, medicul│   │
│Recomandare│trebuie să indice:    │C  │
│           │- inducere imediată a │   │
│           │travaliului           │   │
│           │SAU                   │   │
│           │- conduită            │   │
│           │expectativă.          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se estimează că 90%   │   │
│           │din pacientele cu făt │   │
│           │mort vor intra spontan│   │
│           │în travaliu în 3      │   │
│           │săptămâni de la       │   │
│           │moartea fetală, iar   │   │
│           │coagulopatia          │   │
│           │intravasculară        │   │
│           │diseminată apare la   │   │
│           │25% din cele care au  │   │
│           │făt mort reţinut mai  │   │
│           │mult de 4 săptămâni.  │   │
│Argumentare│Inducerea travaliului │IV │
│           │este, de obicei,      │   │
│           │soldată cu rezultatele│   │
│           │dorite în cazul       │   │
│           │morţilor fetale       │   │
│           │intrauterine când     │   │
│           │colul este favorabil. │   │
│           │Riscurile eşecului    │   │
│           │inducerii travaliului │   │
│           │sunt mai mari în caz  │   │
│           │de col nefavorabil şi │   │
│           │în prezenţa uterului  │   │
│           │cicatriceal.*(2,      │   │
│           │19,35,41)             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul unei morţi   │   │
│           │fetale intrauterine   │   │
│           │dacă există semne de  │   │
│           │ruptură a membranelor,│   │
│Standard   │infecţie sau          │B  │
│           │sângerare, medicul    │   │
│           │trebuie să indice     │   │
│           │inducerea imediată a  │   │
│           │travaliului.          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Misoprostolul         │   │
│           │administrat vaginal a │   │
│           │generat o durată mai  │   │
│           │redusă de timp până la│   │
│           │naştere decât cel     │   │
│           │administrat oral.     │   │
│           │Administrarea orală a │   │
│           │mifepristonului urmată│   │
│           │apoi de administrarea │   │
│           │vaginală sau orală a  │   │
│           │misoprostolului s-au  │   │
│Argumentare│dovedit combinaţii    │III│
│           │eficiente. La alegerea│   │
│           │şi dozajul            │   │
│           │prostaglandinelor     │   │
│           │trebuie luate în      │   │
│           │considerare           │   │
│           │circumstanţele        │   │
│           │clinice,              │   │
│           │disponibilitatea      │   │
│           │medicamentelor şi     │   │
│           │protocolul local.*    │   │
│           │(41,83)               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │reducă doza de        │   │
│           │prostaglandine în mod │   │
│Standard   │corespunzator, în     │A  │
│           │special în trimestrul │   │
│           │3 de sarcină şi la    │   │
│           │pacientele cu uter    │   │
│           │cicatriceal.          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Pentru femeile care au│   │
│           │un făt mort           │   │
│           │intrauterin şi au avut│   │
│Argumentare│o operaţie cezariană  │Ib │
│           │în antecedente, riscul│   │
│           │de ruptură uterină    │   │
│           │este crescut.*        │   │
│           │(2,19,35,41)          │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

6.1.10. Suspiciune de făt macrosom


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │În absenţa altor       │  │
│           │indicaţii, medicul     │  │
│           │trebuie să nu indice   │  │
│Standard   │inducerea travaliului  │A │
│           │în cazul existenţei    │  │
│           │suspiciunii de făt     │  │
│           │macrosom.              │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Mai multe meta-analize │  │
│           │au analizat diferenţa  │  │
│           │între inducerea        │  │
│           │travaliului şi         │  │
│           │managementul expectativ│  │
│           │în cazul feţilor       │  │
│           │diagnosticaţi clinic   │  │
│           │sau ecografic ca       │  │
│           │macrosomi. Rezultatele │  │
│Argumentare│au arătat că nu există │Ia│
│           │diferenţe în           │  │
│           │morbiditatea maternă   │  │
│           │sau fetală, cu o uşoară│  │
│           │creştere a ratei de    │  │
│           │operaţii cezariene în  │  │
│           │grupul pacientelor cu  │  │
│           │inducerea travaliului, │  │
│           │dar fără ameliorarea   │  │
│           │morbidităţii           │  │
│           │neonatale.*(41,84)     │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

6.2. Metode recomandate de inducere a travaliului
6.2.1. Decolarea membranelor


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Înainte de inducerea   │  │
│           │travaliului medicul    │  │
│Standard   │trebuie să efectueze o │C │
│           │examinare vaginală     │  │
│           │pentru decolarea       │  │
│           │membranelor.           │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Decolarea membranelor  │  │
│           │implică trecerea       │  │
│           │degetului              │  │
│           │examinatorului prin    │  │
│           │col, rotind către      │  │
│           │peretele uterului,     │  │
│           │astfel separând        │  │
│           │membrana corionică de  │  │
│           │deciduă. Dacă cervixul │  │
│           │nu permite un deget,   │  │
│           │masajul în jurul       │  │
│           │cervixului, în         │  │
│           │fundurile de sac       │  │
│           │vaginale poate duce la │  │
│           │obţinerea unui efect   │  │
│           │similar. În cadrul     │  │
│           │acestui ghid, decolarea│  │
│           │membranelor este       │  │
│           │privită mai mult ca un │  │
│           │adjuvant în inducerea  │  │
│Argumentare│travaliului, decât ca o│IV│
│           │metodă de inducere în  │  │
│           │sine.                  │  │
│           │Scorul Bishop este un  │  │
│           │grup de măsurători     │  │
│           │efectuate prin         │  │
│           │examinare vaginală şi  │  │
│           │este bazat pe starea,  │  │
│           │dilatarea, ştergerea   │  │
│           │(sau lungimea), poziţia│  │
│           │şi consistenţa colului │  │
│           │uterin. Un scor de 8   │  │
│           │sau mai mult, indică,  │  │
│           │în general, că cervixul│  │
│           │este pregătit,         │  │
│           │"favorabil" - atunci   │  │
│           │când este o şansă mare │  │
│           │de travaliu spontan sau│  │
│           │răspuns la             │  │
│           │intervenţiile făcute   │  │
│           │pentru inducerea       │  │
│           │travaliului.*(4,101)   │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │La vizitele antenatale │  │
│           │din săptămânile 40 şi  │  │
│           │41 de sarcină la       │  │
│Standard   │nulipare, medicul      │A │
│           │trebuie să efectueze o │  │
│           │examinare vaginală     │  │
│           │pentru decolarea       │  │
│           │membranelor.*(8-12,117)│  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │O meta-analiză Cochrane│  │
│           │a arătat că decolarea  │  │
│           │membranelor s-a soldat │  │
│           │cu nevoie mai redusă de│  │
│           │inducere a travaliului.│  │
│Argumentare│Chiar dacă pacientele  │Ia│
│           │au raportat sângerare  │  │
│           │şi disconfort, circa   │  │
│           │80% au relatat că ar fi│  │
│           │de acord cu procedura  │  │
│           │şi la naşterile        │  │
│           │viitoare.*(8-12,41,101)│  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Când o examinare       │  │
│           │vaginală este efectuată│  │
│           │pentru a evalua colul  │  │
│Recomandare│uterin, se recomandă   │C │
│           │medicului să folosească│  │
│           │oportunitatea pentru a │  │
│           │efectua o decolare a   │  │
│           │membranelor.           │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Această indicaţie se   │  │
│Argumentare│poate institui de la   │IV│
│           │săptămâna 38 de        │  │
│           │sarcină.*(41)          │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Se recomandă medicului │  │
│           │să practice o decolare │  │
│Recomandare│adiţională a           │A │
│           │membranelor dacă       │  │
│           │travaliul nu debutează │  │
│           │spontan.               │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Un trial randomizat ce │  │
│           │a inclus 742 de        │  │
│           │paciente la care s-a   │  │
│           │practicat decolare de  │  │
│Argumentare│membrane la fiecare a  │Ib│
│           │II-a zi începând cu    │  │
│           │săptamâna 41 s-a soldat│  │
│           │cu reducerea numărului │  │
│           │de sarcini care au     │  │
│           │atins 42 de săptămâni. │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

6.2.2. Metode farmacologice
6.2.2.1. Prostaglandinele


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Se recomandă ca medicul│  │
│Recomandare│să inducă travaliul    │A │
│           │farmacologic, cu       │  │
│           │prostaglandine.        │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Prostaglandinele       │  │
│           │intravaginale          │  │
│           │reprezintă metoda de   │  │
│           │elecţie pentru         │  │
│           │inducerea travaliului, │  │
│           │cu excepţia cazului în │  │
│           │care sunt              │  │
│           │contraindicate.        │  │
│           │Costurile pot varia în │  │
│           │timp şi spitalele ar   │  │
│           │trebui să ia acest     │  │
│           │lucru în considerare.  │  │
│Argumentare│Tratamentele           │Ia│
│           │recomandate sunt:      │  │
│           │- un ciclu de          │  │
│           │prostaglandine, tablete│  │
│           │sau gel: o doză urmată │  │
│           │de o a doua doză după 6│  │
│           │ore, dacă travaliul nu │  │
│           │fost declanşat (maxim 2│  │
│           │doze);                 │  │
│           │- un ciclu de          │  │
│           │prostaglandine cu      │  │
│           │eliberare prelungită, o│  │
│           │doză la 24 de ore.*    │  │
│           │(16,17,87-89)          │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │ofere prostaglandine ca│  │
│Standard   │metodă de inducere a   │A │
│           │travaliului doar       │  │
│           │gravidelor fără        │  │
│           │cicatrice uterină.     │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Riscul de ruptură      │  │
│           │uterină este crescut la│  │
│Argumentare│pacientele cu uter     │Ib│
│           │cicatriceal.*(22-26,93-│  │
│           │94,109,110)            │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │ofere Mifepristone ca  │  │
│Standard   │metodă de inducere a   │A │
│           │travaliului doar la    │  │
│           │pacientele cu făt mort │  │
│           │intrauterin.           │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Combinaţia dintre      │  │
│           │Mifepristone           │  │
│           │administrat oral şi    │  │
│Argumentare│misoprostol administrat│Ib│
│           │oral sau vaginal s-a   │  │
│           │dovedit eficientă.*    │  │
│           │(41,83)                │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

6.2.2.2. Ocitocina


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │În cazul inducerii     │  │
│           │travaliului cu         │  │
│           │ocitocină, medicului îi│  │
│Recomandare│este recomandată       │A │
│           │individualizarea dozei │  │
│           │şi monitorizarea fetală│  │
│           │continuă.              │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Răspunsul la ocitocină │  │
│           │este individual şi nu  │  │
│           │se poate anticipa doza │  │
│           │la care poate apărea   │  │
│           │hiperstimularea        │  │
│           │uterului. Comparativ cu│  │
│           │prostaglandinele       │  │
│           │aplicate vaginal la    │  │
│           │paciente cu col        │  │
│           │nefavorabil, o         │  │
│Argumentare│meta-analiză Cochrane a│Ia│
│           │arătat că ocitocina se │  │
│           │asociază cu un procent │  │
│           │mai mare de eşec al    │  │
│           │naşterii la 24 de ore  │  │
│           │de la iniţiere (70% vs │  │
│           │21%), precum şi cu o   │  │
│           │rată mai mare a        │  │
│           │operaţiei cezariene    │  │
│           │(19% vs 13%).*         │  │
│           │(27,112,116)           │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

6.3. Metode care nu sunt recomandate pentru inducerea travaliului
6.3.1. Metode farmacologice


┌────────┬───────────────────────────┬─┐
│        │Medicul trebuie să nu      │ │
│        │utilizeze urmatoarele      │ │
│        │metode pentru inducerea    │ │
│        │travaliului:               │ │
│        │- PGE2 oral;               │ │
│        │- PGE2 intravenos;         │ │
│Standard│- PGE2 intracervical;      │A│
│        │- hialuronidaza;           │ │
│        │- corticosteroizi;         │ │
│        │- estrogeni;               │ │
│        │- medicamente eliberatoare │ │
│        │de oxid nitric cu          │ │
│        │administrare intravaginală.│ │
└────────┴───────────────────────────┴─┘

6.3.2. Metode non-farmacologice


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │informeze gravidele cu │  │
│           │privire la faptul că   │  │
│Standard   │dovezile disponibile nu│A │
│           │susţin metodele        │  │
│           │non-farmacologice de   │  │
│           │inducere a travaliului │  │
│           │(vezi Cap. 5.1).       │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Există la această dată │  │
│           │dovezi solide care     │  │
│           │arată lipsa de         │  │
│Argumentare│eficacitate a acestor  │Ia│
│           │metode şi efectele lor │  │
│           │secundare nedorite.*   │  │
│           │(97-100,102-106)       │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

6.3.3. Metode chirurgicale


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │În cazul               │  │
│           │contraindicaţiilor de  │  │
│           │utilizare a            │  │
│           │prostaglandinelor sau  │  │
│           │când acestea nu sunt   │  │
│           │disponibile, medicul   │  │
│Opţiune    │poate efectua, pentru  │A │
│           │inducerea travaliului, │  │
│           │ruperea artificială a  │  │
│           │membranelor            │  │
│           │(amniotomia), singură  │  │
│           │sau cu administrare de │  │
│           │ocitocină.             │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Amniotomia poate fi o  │  │
│           │metodă simplă şi       │  │
│           │eficace de inducere a  │  │
│           │travaliului în         │  │
│           │condiţiile în care     │  │
│           │colul este favorabil şi│  │
│           │membranele accesibile, │  │
│           │dar intervalul până la │  │
│           │declanşarea travaliului│  │
│           │este foarte variabil   │  │
│           │iar uneori travaliul nu│  │
│           │se declanşează exclusiv│  │
│           │după ruperea           │  │
│           │artificială a          │  │
│           │membranelor.           │  │
│           │Amniotomia este        │  │
│           │contraindicată în caz  │  │
│           │de placentă praevia,   │  │
│           │vasa parevia sau       │  │
│           │infecţii genitale      │  │
│           │active, iar prolabarea │  │
│           │de cordon poate fi un  │  │
│           │risc asociat în        │  │
│           │cazurile prezentaţiilor│  │
│           │nefixate.              │  │
│Argumentare│După amniotomie trebuie│Ia│
│           │evaluate cantitatea,   │  │
│           │culoarea şi aspectul   │  │
│           │lichidului amniotic şi │  │
│           │evaluată starea de bine│  │
│           │a fătului. O           │  │
│           │meta-analiză Cochrane  │  │
│           │din 2007 ce a inclus 17│  │
│           │traluri şi un total de │  │
│           │2566 de paciente, a    │  │
│           │evaluat efectele       │  │
│           │amniotomiei şi ale     │  │
│           │perfuziei cu ocitocină │  │
│           │şi a constatat o rată  │  │
│           │mai mare de succes la  │  │
│           │24 de ore atunci când  │  │
│           │acestea au fost        │  │
│           │folosite împreună dar  │  │
│           │şi că rata de hemoragie│  │
│           │postpartum şi lipsa de │  │
│           │satisfacţie a          │  │
│           │pacientelor au fost mai│  │
│           │mari comparativ cu     │  │
│           │prostaglandinele       │  │
│           │administrate vaginal.* │  │
│           │(91,92,112)            │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

6.3.4. Metode instrumentale


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Medicul poate să       │  │
│Opţiune    │utilizeze cateter cu   │A │
│           │balon pentru inducerea │  │
│           │travaliului.           │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │În ciuda numeroaselor  │  │
│           │studii publicate în    │  │
│           │literatură, este       │  │
│           │dificil de evaluat     │  │
│           │calitatea acestor      │  │
│           │dovezi din cauza marii │  │
│           │variaţii a design-ului │  │
│           │acestor studii şi a    │  │
│           │heterogenităţii        │  │
│           │rezultatelor raportate.│  │
│           │O meta-analiză Cochrane│  │
│           │din 2001 a arătat că   │  │
│           │rata tahisistoliei este│  │
│           │mai redusă după        │  │
│           │utilizarea sondei Foley│  │
│           │comparativ cu          │  │
│           │utilizarea             │  │
│           │prostaglandinelor, dar │  │
│           │nevoia de operaţia     │  │
│           │cezariană a fost       │  │
│           │similară.              │  │
│           │Un trial controlat     │  │
│           │randomizat din 2009 ce │  │
│           │a inclus 330 de sarcini│  │
│           │la termen a comparat   │  │
│           │inducţia folosind sonda│  │
│           │Foley cu administrarea │  │
│Argumentare│PGE2 intravaginal şi a │Ia│
│           │decelat că ratele de   │  │
│           │cezariană au fost      │  │
│           │comparabile, iar durata│  │
│           │până la naştere a fost │  │
│           │mai redusă în cazul    │  │
│           │metodei mecanice.      │  │
│           │Pe de altă parte, o    │  │
│           │meta-analiză a 30 de   │  │
│           │trialuri randomizate a │  │
│           │arătat un risc crescut │  │
│           │al morbidităţii        │  │
│           │infecţioase materne -  │  │
│           │febră peste 38 de      │  │
│           │grade, corioamnionită, │  │
│           │endomiometrită,        │  │
│           │infecţii peripartum -  │  │
│           │şi fetale, în cazul    │  │
│           │utilizării acestor     │  │
│           │metode mecanice.       │  │
│           │Utilizarea sondei Foley│  │
│           │pentru inducerea       │  │
│           │travaliului la paciente│  │
│           │cu uter cicatriceal nu │  │
│           │s-a asociat cu o       │  │
│           │creştere a riscului de │  │
│           │ruptură uterină.*      │  │
│           │(13,14,15,41,108,      │  │
│           │112,118)               │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

6.4. Protocol şi programare


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │indice inducerea       │  │
│Standard   │travaliului doar       │C │
│           │pacientelor internate  │  │
│           │în spital.             │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Procedura de inducere a│  │
│           │travaliului în         │  │
│           │prezentul ghid se      │  │
│           │limitează la pacientă  │  │
│           │internată în spital.   │  │
│           │Inducerea travaliului  │  │
│           │trebuie să ţină cont de│  │
│Argumentare│disponibilitatea       │IV│
│           │personalului medical,  │  │
│           │tehnologia implicată de│  │
│           │evaluarea stării de    │  │
│           │bine a fătului şi      │  │
│           │organizarea activităţii│  │
│           │în maternităţi.*       │  │
│           │(20,45,46,111)         │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │documenteze şi să      │  │
│Standard   │monitorizeze inducerea │A │
│           │travaliului prin       │  │
│           │intermediul            │  │
│           │partogramei.           │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Un trial multicentric  │  │
│           │ce a inclus 35.484 de  │  │
│           │gravide a arătat că    │  │
│           │utilizarea partogramei │  │
│           │împreună cu un protocol│  │
│           │de management al       │  │
│           │travaliului s-a asociat│  │
│           │cu o reducere          │  │
│           │importantă a incidenţei│  │
│           │travaliului prelungit, │  │
│           │a necesităţii          │  │
│           │augmentării            │  │
│           │travaliului, cu        │  │
│           │reducerea necesităţii  │  │
│           │operaţiilor cezariene  │  │
│           │de urgenţă şi a        │  │
│Argumentare│deceselor intrapartum. │Ib│
│           │Ameliorarea            │  │
│           │rezultatelor perinatale│  │
│           │a fost mai marcantă la │  │
│           │pacientele cu făt unic,│  │
│           │primipare sau          │  │
│           │multipare. Utilizarea  │  │
│           │partogramei conduce la │  │
│           │diferenţierea          │  │
│           │travaliului normal de  │  │
│           │cel distocic şi        │  │
│           │contribuie la          │  │
│           │identificarea          │  │
│           │pacientelor care       │  │
│           │necesită intervenţii în│  │
│           │travaliu, fiind        │  │
│           │recomandată în toate   │  │
│           │maternităţile.*(115)   │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

    7. URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE
    7.1. Monitorizare şi analgezie
    7.1.1. Monitorizare


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Ulterior administrării │  │
│           │de prostaglandine      │  │
│           │intravaginal, după     │  │
│           │începerea              │  │
│           │contracţiilor, medicul │  │
│Standard   │trebuie să indice      │E │
│           │monitorizarea maternă  │  │
│           │şi fetală conform      │  │
│           │protocoalelor în       │  │
│           │vigoare (vezi Ghidul   │  │
│           │Asistenţa naşterii în  │  │
│           │prezentaţia craniană). │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Odată ce               │  │
│           │cardiotocografia este  │  │
│           │confirmată ca fiind    │  │
│           │normală, medicul poate │  │
│           │decide ascultaţia      │  │
│           │intermitentă, cu       │  │
│Recomandare│excepţia cazului în    │E │
│           │care există indicaţii  │  │
│           │clare de monitorizare  │  │
│           │electronică fetală     │  │
│           │continuă (vezi Ghidul  │  │
│           │Asistenţa naşterii în  │  │
│           │prezentaţia craniană). │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Dacă există modificări │  │
│           │ale ritmului cardiac   │  │
│           │fetal care sugerează   │  │
│           │statusul fetal incert  │  │
│           │după administrarea de  │  │
│           │prostaglandine         │  │
│Recomandare│intravaginal, se       │E │
│           │recomandă medicului să │  │
│           │urmeze managementul    │  │
│           │suferinţei fetale      │  │
│           │cuprinse în ghidurile  │  │
│           │în vigoare (vezi Ghidul│  │
│           │Asistenţa naşterii în  │  │
│           │prezentaţia craniană). │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Se recomandă medicului │  │
│           │să recalculeze scorul  │  │
│           │Bishop:                │  │
│           │- la 6 ore de la       │  │
│           │administrarea          │  │
│           │intravaginală de       │  │
│           │prostaglandine tablete │  │
│Recomandare│sau gel                │A │
│           │SAU                    │  │
│           │- la 24 de ore de la   │  │
│           │administrarea          │  │
│           │intravaginală a        │  │
│           │sistemelor cu eliberare│  │
│           │prelungită de PGE1 sau │  │
│           │PGE2.                  │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Pentru monitorizarea   │  │
│           │progresului inducerii  │  │
│           │travaliului şi a       │  │
│Argumentare│impactului asupra      │Ia│
│           │stării de bine a       │  │
│           │fătului (vezi Cap.     │  │
│           │6.2.2.1).*(16,17,87-89)│  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

7.2. Prevenirea şi managementul complicaţiilor
7.2.1. Hiperstimularea uterină


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Se recomandă medicului│   │
│           │să ia în considerare  │   │
│           │tocoliza în cazul     │   │
│Recomandare│apariţiei             │B  │
│           │hiperstimulării pe    │   │
│           │parcursul inducerii   │   │
│           │travaliului.          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Hiperstimularea       │   │
│           │uterului se poate     │   │
│           │manifesta fie ca      │   │
│           │tahisistolie, fie ca  │   │
│           │hipertomie uterină,   │   │
│           │ambele putând genera  │   │
│           │modificări ale        │   │
│           │cardiotocografiei. În │   │
│           │funcţie de preparatele│   │
│           │utilizate şi de doză, │   │
│           │se estimează o        │   │
│           │incidenţă de 1-5% a   │   │
│           │acestei complicaţii.  │   │
│           │Nu au fost            │   │
│           │identificate în       │   │
│           │literatură studii care│   │
│           │să evalueze efectele  │   │
│           │tocolizei în cazul    │   │
│           │hiperstimulării       │   │
│           │uterine determinate de│   │
│           │inducţia travaliului  │   │
│Argumentare│cu prostaglandine sau │III│
│           │tratamentul           │   │
│           │hiperstimulării       │   │
│           │produsă de ocitocina  │   │
│           │administrată          │   │
│           │intravenos.           │   │
│           │Un studiu retrospectiv│   │
│           │de calitate scăzută a │   │
│           │arătat că             │   │
│           │administrarea unei    │   │
│           │doze unice de 250     │   │
│           │micrograme de         │   │
│           │terbutalină intravenos│   │
│           │sau subcutanat sau alt│   │
│           │beta-simpatomimetic   │   │
│           │s-a soldat cu         │   │
│           │normalizarea          │   │
│           │contracţiilor uterine │   │
│           │şi a traseului CTG în │   │
│           │98% din cazuri, în    │   │
│           │medie în 5 minute de  │   │
│           │la administrare.*(41) │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

7.2.2. Eşecul inducerii


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │În caz de eşec al      │  │
│           │inducerii travaliului, │  │
│           │medicul trebuie să     │  │
│           │decidă privind viitorul│  │
│Standard   │management în          │C │
│           │concordanţă cu         │  │
│           │dorinţele femeii şi    │  │
│           │luând în considerare   │  │
│           │circumstanţele clinice.│  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Eşecul inducerii este  │  │
│           │definit ca lipsa       │  │
│           │începerii travaliului  │  │
│           │după un ciclu de       │  │
│           │tratament administrat  │  │
│           │corect şi se estimează │  │
│           │că apare în circa 15%  │  │
│           │din cazurile cu col    │  │
│Argumentare│nefavorabil.           │IV│
│           │Literatura nu pune     │  │
│           │deocamdată la          │  │
│           │dispoziţie dovezi care │  │
│           │să genereze recomandări│  │
│           │ferme privitoare la    │  │
│           │managementul optim în  │  │
│           │caz de eşec al         │  │
│           │declanşării            │  │
│           │travaliului.*(41)      │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │reevalueze complet     │  │
│Standard   │- starea parturientei  │C │
│           │ŞI                     │  │
│           │- starea de bine a     │  │
│           │fătului.               │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Reevaluarea cazului şi │  │
│           │propunera unei soluţii │  │
│           │individualizate        │  │
│Argumentare│fiecărui caz este      │IV│
│           │soluţia agreeată de    │  │
│           │diverse grupuri de     │  │
│           │experţi.*(41)          │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │În caz de eşec al      │  │
│           │inducerii travaliului, │  │
│Recomandare│medicul poate propune  │C │
│           │operaţia cezariană sau │  │
│           │o nouă tentativă de    │  │
│           │inducere a travaliului.│  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │În funcţie de situaţia │  │
│           │clinică şi de dorinţa  │  │
│Argumentare│pacientei se poate     │IV│
│           │oferi o nouă tentativă │  │
│           │de inducere a          │  │
│           │travaliului.*(41)      │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

7.2.3. Ruptura uterină


┌────────┬───────────────────────────┬─┐
│        │Dacă este suspectată o     │ │
│        │ruptură uterină în timpul  │ │
│        │inducerii travaliului,     │ │
│        │medicul trebuie să         │ │
│        │efectueze laparotomie de   │ │
│Standard│urgenţă pentru terminarea  │E│
│        │naşterii prin operaţie     │ │
│        │cezariană de urgenţă,      │ │
│        │urmată de evaluarea şi     │ │
│        │tratarea eventualelor      │ │
│        │leziuni asociate (vezi     │ │
│        │Ghidul Ruptura uterină).   │ │
└────────┴───────────────────────────┴─┘

8. ASPECTE ADMINISTRATIVE
8.1. Monitorizare


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Se recomandă ca fiecare│  │
│           │unitate medicală în    │  │
│           │care se efectuează     │  │
│           │asistenţă la naştere,  │  │
│Recomandare│să îşi redacteze       │E │
│           │protocoale proprii de  │  │
│           │inducere a travaliului │  │
│           │bazate pe prezentul    │  │
│           │ghid clinic.           │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Se recomandă ca în     │  │
│           │fiecare unitate        │  │
│           │medicală în care se    │  │
│Recomandare│efectuează asistenţă la│E │
│           │naştere să fie         │  │
│           │organizate cursuri de  │  │
│           │pregătire în mod       │  │
│           │individual.            │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Toate cadrele medicale │  │
│           │calificate din         │  │
│           │maternitate trebuie să │  │
│           │participe la cursuri   │  │
│Standard   │pregătitoare privind   │E │
│           │inducerea travaliului, │  │
│           │cel puţin anual, în    │  │
│           │vederea îmbunătăţirii  │  │
│           │rezultatelor materne şi│  │
│           │neonatale.             │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Indiferent de nivelul  │  │
│           │maternităţii în care se│  │
│           │efectuează inducerea   │  │
│           │travaliului,           │  │
│           │infrastructura trebuie │  │
│           │să asigure             │  │
│Standard   │monitorizarea continuă │A │
│           │a ritmului cardiac     │  │
│           │fetal şi a             │  │
│           │contracţiilor uterine  │  │
│           │şi să documenteze      │  │
│           │conduita prin          │  │
│           │utilizarea partogramei.│  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Utilizarea partogramei │  │
│           │conduce la             │  │
│           │diferenţierea          │  │
│           │travaliului normal de  │  │
│           │cel distocic şi        │  │
│Argumentare│contribuie la          │Ib│
│           │identificarea          │  │
│           │pacientelor ce necesită│  │
│           │intervenţii în         │  │
│           │travaliu, fiind        │  │
│           │recomandată în toate   │  │
│           │maternităţile.*(115)   │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

    9. BIBLIOGRAFIE
    1. Leduc D, Biringer A, Lee L, Jessica Dy J, et al. Induction of labour. J Obstet Gynaecol Can 2013;35(9)
    2. World Health Organization, Dept. of Reproductive Health and Research. WHO recommendations for induction of labour, ISBN: 978 92 4 150115 6, Geneva 2011
    3. Rayburn WF, Zhang J. Rising rates of labor induction: present concerns and future strategies. Obstet Gynecol 2002;100:164–7.
    4. Bishop EH. Pelvic scoring for elective induction. Obstet Gynecol 1964;24;266–8.
    5. Delaney M, Roggensack A, Leduc DC, Ballermann C, Biringer A, Dontigny L; Clinical Practice Obstetrics Committee; Maternal Fetal Medicine Committee. Guidelines for the management of pregnancy at 41+0 to 42+0 weeks. SOGC Clinical Practice Guidelines, No. 214, September 2008. J Obstet Gynaecol Can 2008;30:800–10.
    6. Neilson JP. Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 1998;(4):CD000182. DOI: 10.1002/14651858. CD000182.
    7. Gulmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P. Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD004945. DOI: 10.1002/14651858. CD004945.pub2.
    8. Boulvain M, Stan C, Irion O. Membrane sweeping for induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2005;(1):CD000451. DOI: 10.1002/14651858.CD000451.pub2.
    9. Yildirim G, Güngördük K, Karadag OI, Aslan H, Turhan E, Ceylan Y. Membrane sweeping to induce labor in low-risk patients at term pregnancy: a randomised controlled trial. J Matern Fetal Neonat Med 2009;23:681–7.
    10. de Miranda E, van der Bom J, Bonsel G, Bleker O, Rosendaal F. Membrane sweeping and prevention of post-term pregnancy in low-risk pregnancies: a randomised controlled trial. BJOG 2006;113:402–8.
    11. Hamdam M, Sidhu K, Sabir N, Omar SZ, Tan PC. Serial membrane sweeping at term in planned vaginal birth after cesarean: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2009;114:745–51.
    12. Tan PC, Jacob R, Omar SZ. Membrane sweeping at initiation of formal labor induction: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2006;107:569–77.
    13. Bujold E, Blackwell SC, Gauthier RJ. Cervical ripening with transcervical Foley catheter and the risk of uterine rupture. Obstet Gynecol 2004;103:18–23.
    14. Prager M, Eneroth-Grimfors E, Edlund M, Marions L. A randomised controlled trial of intravaginal dinoprostone, intravaginal misoprostol and transcervical balloon catheter for labour induction. BJOG 2008;115:1443–50.
    15. Vaknin Z, Kurzweil Y, Sherman D. Foley catheter balloon vs locally applied prostaglandins for cervical ripening and labor induction: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2010;203:418–29.
    16. Kelly AJ, Malik S, Smith L, Kavanagh J, Thomas J. Vaginal prostaglandin (PGE2 and PFA2a) for induction of labour at term. Cochrane Database Syst Rev 2009;(4):CD003101. doi: 10.1002/14651858.CD003101.pub2.
    17. Boulvain M, Kelly AJ, Irion O. Intracervical prostaglandins for induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2008;(1):CD006971. DOI: 10.1002/14651858.CD006971.
    18. Dare R, Middleton P, Crowther CA, Flenady VJ, Varatharaju B. Planned early birth versus expectant management for prelabour rupture of membranes at term. Cochrane Database Syst Rev 2006;(1):CD005302.
    19. ACOG Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG practice bulletin: induction of labor, ACOG No. 107, Aug 2009. Obstet Gynecol 2009;114(2 Pt 1):386–97. doi: 10.1097/AOG.0b013e3181b48ef5.
    20. Biem SR, Turnell RW, Olatunbosun O, Tauh M, Biem HJ. A randomized controlled trial of outpatient versus inpatient labour induction with vaginal controlled-release prostaglandin E2: effectiveness and satisfaction. J Obstet Gynaecol Can 2003:25;23–31.
    21. Liston R, Sawchuck D, Young D. Fetal health surveillance: antepartum and intrapartum consensus guideline 2007. SOGC Clinical Practice Guidelines, No. 197, September 2007. J Obstet Gynaecol Can 2007;29:S3–S36.
    22. Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM, Pileggi C. Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database Syst Rev2010;(10): CD000941. DOI: 10.1002/14651858.CD000941.pub2.
    23. Sanchez-Ramos L, Kaunitz AM, Delke I. Labor induction with 25 mcg versus 50 mcg intravaginal misoprostol: a systematic review. Obstet Gynecol 2002;99:145–51.
    24. Ewert K, Powers B, Robertson S, Alfirevic Z. Controlled-release misoprostol vaginal insert in parous women for labor induction: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2006;108:1130–7.
    25. Wing DA, Miller H, Parker L, Powers BL, Rayburn WF; Misoprostol Vaginal Insert Miso-Obs-204 Investigators. Misoprostol vaginal insert for successful labor induction: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2011;117:533–41.
    26. Alfirevic Z, Weeks A. Oral misoprostol for induction of labour. Cochrane Database Syst Rev2006;( 2): CD001338. DOI: 10.1002/14651858. CD001338.pub2.
    27. Alfirevic Z, Kelly AJ, Dowswell T. Intravenous oxytocin alone for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2009;(4):CD003246.
    28. Hannah ME, Hodnett ED, Willan A, Foster GA, Di Cecco R, Helewa M. Prelabor rupture of the membranes at term: expectant management at home or in hospital? The Term PROM Study Group. Obstet Gynecol 2000;96:533–8.
    29. Hilder L, Costeloe K, Thilaganathan B. Prolonged pregnancy: evaluating gestation-specific risks of fetal and infant mortality. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:169-73. doi:10.1111/j.1471- 0528.1998.tb10047.x
    30. Ingemarsson I, Kδllén K. Stillbirths and rate of neonatal deaths in 76,761 postterm pregnancies in Sweden, 1982-1991: a register study. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76:658-62. doi:10.3109/00016349709024606
    31. Nakling J, Backe B. Pregnancy risk increases from 41 weeks of gestation. Acta Obstet Gynecol Scand 2006;85:663-8. doi:10.1080/00016340500543733
    32. ACOG Committee Opinion No 579: Definition of term pregnancy.Obstet Gynecol 2013;122:1139-40. doi:10.1097/01. AOG.0000437385.88715.4a
    33. Vayssiιre C, Haumonte JB, Chantry A, et al, French College of Gynecologists and Obstetricians (CNGOF). Prolonged and post-term pregnancies: guidelines for clinical practice from the French College of Gynecologists and Obstetricians (CNGOF). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2013;169:10-6. doi:10.1016/j.ejogrb.2013.01.026
    34. American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice bulletin no. 146: Management of late- term and postterm pregnancies. Obstet Gynecol 2014;124:390-6. doi:10.1097/01. AOG.0000452744.06088.48
    35. Induction of labour: new NICE quality standard. Midwives 2014;17:8.
    36. Gulmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P, Heatley E. Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term. Cochrane Database Syst Rev 2012;6:CD004945. doi:0.1002/14651858.CD004945.pub3
    37. Hussain AA, Yakoob MY, Imdad A, Bhutta ZA. Elective induction for pregnancies at or beyond 41 weeks of gestation and its impact on stillbirths: a systematic review with meta-analysis. BMC Public Health 2011;11(Suppl 3):S5. doi:10.1186/1471-2458-11-S3-S5
    38. Middleton P, Shepherd E, Crowther CA. Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term. Cochrane Database Syst Rev 2018;5:CD00494
    39. Wennerholm UB, Hagberg H, Brorsson B, Bergh C. Induction of labor versus expectant management for post-date pregnancy: is there sufficient evidence for a change in clinical practice?Acta Obstet Gynecol Scand 2009;88:6-17. doi:10.1080/00016340802555948
    40. Keulen JKJ, Bruinsma A, Kortekaas JC, van Dillen J, van der Post JAM, de Miranda E. Timing induction of labour at 41 or 42 weeks? A closer look at time frames of comparison: A review.Midwifery 2018;66:111-8. doi:10.1016/j.midw.2018.07.011
    41. National Institute for Health and Clinical Excellence. Guidance. Induction of Labour. London 2008. ISBN: 9781904752486.
    42. de Jonge A, Peters L, Geerts CC, et al. Mode of birth and medical interventions among women at low risk of complications: A cross-national comparison of birth settings in England and the Netherlands. PLoS One 2017;12:e0180846.
    43. Zwart J, Richters JM, Ory F, et al. Uterine rupture in the Netherlands: a nationwide population-based cohort study. BJOG 2009; 116: 1069-80
    44. Gelisen O, Caliskan E, Dilbaz S, et al. Induction of labor with three different techniques at 41 weeks of gestation or spontaneous follow-up until 42 weeks in women with definitely unfavorable cervical scores. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005;120:164-9. doi:10.1016/j.ejogrb.2004.08.013
    45. Hannah ME, Hannah WJ, Hellmann J, Hewson S, Milner R, Willan AThe Canadian Multicenter Post- term Pregnancy Trial Group. Induction of labor as compared with serial antenatal monitoring in post- term pregnancy. A randomized controlled trial. N Engl J Med 1992;326:1587-92. doi:10.1056/NEJM199206113262402
    46. Burgos J, Rodríguez L, Otero B, et al. Induction at 41 weeks increases the risk of caesarean section in a hospital with a low rate of caesarean sections. J Matern Fetal Neonatal Med 2012;25:1716-8. doi:10.3109/14767058.2012.663018
    47. Mahomed K, Pungsornruk K, Gibbons K. Induction of labour for postdates in nulliparous women with uncomplicated pregnancy - is the caesarean section rate really lower?J Obstet Gynaecol 2016;36:916-20. doi:10.1080/01443615.2016. 1174824
    48. Grobman WA, Rice MM, Reddy UM, et al. Labor Induction versus Expectant Management in Low- Risk Nulliparous Women. N Engl J Med 2018;379:513-23. doi:10.1056/NEJMoa1800566
    49. Gulmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P, Heatley E. Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term.Cochrane Database Syst Rev 2012;6:CD004945.
    50. Elden H, Hagberg H, Wessberg A, et al. Study protocol of SWEPIS a Swedish multicentre register based randomised controlled trial to compare induction of labour at 41 completed gestational weeks versus expectant management and induction at 42 completed gestational weeks. BMC Pregnancy Childbirth 2016;16:49. doi:10.1186/s12884-016-0836-9
    51. Lindegren L, Stuart A, Herbst A, Kδllen K. Improved neonatal outcome after active management of prolonged pregnancies beyond 41+2 weeks in nulliparous, but not among multiparous women. Acta Obstet Gynecol Scand 2017;96:1467-74. doi:10.1111/aogs.13237
    52. WHO recommendations: Intrapartum care for a positive childbirth experience: World Health Organization 2018.
    53. Parikh LI, Reddy UM, Mδnnistö T, et al. Neonatal outcomes in early term birth. Am J Obstet Gynecol 2014;211(3):265.e1- 265.e11.
    54. ACOG Committee on Practice Bulletins -Obstetrics. ACOG practice bulletin no. 107: Induction of labor. Obstet Gynecol 2009;114:386-97.
    55. Vardo JH, Thornburg LL, Glantz JC. Maternal and neonatal morbidity among nulliparous women undergoing elective induction of labor. J Reprod Med 2011;56: 25-30.
    56. Osmundson S, Ou-Yang RJ, Grobman WA. Elective induction compared with expectant management in nulliparous women with an unfavorable cervix. Obstet Gynecol 2011;117:583-7.
    57. Gibson KS, Waters TP, Bailit JL. Maternal and neonatal outcomes in electively induced low-risk term pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2014;211(3):249.e1- 249.e16.
    58. Stock SJ, Ferguson E, Duffy A, Ford I, Chalmers J, Norman JE. Outcomes of elective induction of labour compared with expectant management: population based study. BMJ 2012;344:e2838.
    59. Cheng YW, Kaimal AJ, Snowden JM, Nicholson JM, Caughey AB. Induction of labor compared to expectant management in low-risk women and associated perinatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 2012; 207(6):502.e1-502.e8.
    60. Darney BG, Snowden JM, Cheng YW, et al. Elective induction of labor at term compared with expectant management: maternal and neonatal outcomes. Obstet Gynecol 2013;122:761-9.
    61. Walker KF, Bugg GJ, Macpherson M, et al. Randomized trial of labor induction in women 35 years of age or older. N Engl J Med 2016;374:813-22.
    62. Caughey AB, Sundaram V, Kaimal AJ, et al. Systematic review: elective induction of labor versus expectant management of pregnancy. Ann Intern Med 2009;151:252- 263, W53-W63.
    63. Kawakita T, Iqbal SN, Huang CC, Reddy UM. Nonmedically indicated induction in morbidly obese women is not associated with an increased risk of cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2017;217(4): 451.e1-451.e8.
    64. Gibson KS, Waters TP, Bailit JL. A risk of waiting: the weekly incidence of hyperensive disorders and associated maternal and neonatal morbidity in low-risk term pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2016; 214(3):389.e1-389.e12.
    65. Sparks TN, Yeaton-Massey A, Granados JM, Handler SJ, Meyer M, Caughey AB. How do maternal views of delivery outcomes vary by demographics and preferred mode of delivery? Am J Perinatol 2015;32:741-6.
    66. Moore JE, Low LK, Titler MG, Dalton VK, Sampselle CM. Moving toward patient- centered care: women’s decisions, perceptions, and experiences of the induction of labor process. Birth 2014;41:138-46.
    67. Yee LM, Kaimal AJ, Houston KA, et al. Mode of delivery preferences in a diverse population of pregnant women. Am J Obstet Gynecol 2015;212(3):377.e1-377.e24.
    68. Shetty A. Women’s perceptions, expectations and satisfaction with induced labour – a questionnaire- based study. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology 2005;123(1):56–61.
    69. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Intrapartum Care: Care of Healthy Women and Their Babies During Childbirth. London: RCOG Press; 2007.
    70. Alexander JM, McIntire DD, Leveno KJ. Forty weeks and beyond: pregnancy outcomes by week of gestation. Obstetrics and Gynecology 2000;96(2):291–4.
    71. Treger M, Hallak M, Silberstein T, et al. Post-term pregnancy: should induction of labor be considered before 42 weeks? Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine 2002;11(1):50–3.
    72. Olofsson P and Saldeen P. The prospects for vaginal delivery in gestations beyond 43 weeks. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica1996;75(7):645–50.
    73. Olesen AW, Westergaard JG, Olsen J. Perinatal and maternal complications related to postterm delivery: a national register-based study, 1978–1993. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2003;189(1):222–7.
    74. Heimstad R, Romundstad PR, Eik-Nes SH, et al. Outcomes of pregnancy beyond 37 weeks of gestation. Obstetrics and Gynecology 2006;108:500–8.
    75. Balchin I, Whittaker JC, Patel RR, et al. Racial variation in the association between gestational age and perinatal mortality: prospective study.British Medical Journal 2007;334(7598):833.
    76. Preterm Prelabour Rupture of Membranes. No. 44, 1–11. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; 2006.
    77. Frohn WE, Simmons S, Carlan SJ. Prostaglandin E2 gel versus misoprostol for cervical ripening in patients with premature rupture of membranes after 34 weeks. Obstetrics and Gynecology 2002;99(2):206–10.
    78. Haghighi L. Intravaginal misoprostol in preterm premature rupture of membranes with low Bishop scores. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2006;94(2):121–2.
    79. American College of Obstetricians and Gynecologists. Intrauterine Growth Restriction. Washington DC: ACOG; 2000. [Summary retrieved from National Guideline Clearinghouse, www.guideline.gov].
    80. Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, et al. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. New England Journal of Medicine 2004;351(25):2581–9.
    81. Dodd JM. Elective repeat caesarean section versus induction of labour for women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006;(4): CD004906.
    82. Hofmeyr GJ, Hannah ME. Planned caesarean section for term breech delivery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000;(2): CD000166.
    83. Fairley TE. Management of late intrauterine death using a combination of mifepristone and misoprostol – experience of two regimens. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology 2005;118(1):28–31.
    84. Irion O, Boulvain M. Induction of labour for suspected fetal macrosomia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000;(2):CD000938.
    85. Kelly AJ, Kavanagh J, Thomas J. Vaginal prostaglandin (PGE2 and PGF2a) for induction of labour at term. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003;(4):CD003101.
    86. El-Shawarby SA, Connell RJ. Induction of labour at term with vaginal prostaglandins preparations: a randomised controlled trial of Prostin vs Propess. Journal of Obstetrics and Gynaecology 2006;26(7):627– 30.
    87. French L. Oral prostaglandin E2 for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001;(2):CD003098.
    88. Luckas M, Bricker L. Intravenous prostaglandin for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000;(4):CD002864.
    89. Hutton E, Mozurkewich E. Extra-amniotic prostaglandin for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001;(2): CD003092.
    90. Boulvain M, Kelly A, Irion O. Intracervical prostaglandins for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008;(1): CD006971.
    91. Kelly AJ, Tan B. Intravenous oxytocin alone for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001;(3):CD003246.
    92. Howarth GR, Botha DJ. Amniotomy plus intravenous oxytocin for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001;(3): CD003250.
    93. Alfirevic Z, Weeks A. Oral misoprostol for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006;(2):CD001338.
    94. Hofmeyr GJ, Gulmezoglu AM. Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003;(1):CD000941.
    95. Ramsey PS. Cardiotocographic abnormalities associated with dinoprostone and misoprostol cervical ripening. Obstetrics and Gynecology 2005;105(1):85–90.
    96. Muzonzini G, Hofmeyr GJ. Buccal or sublingual misoprostol for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004;(4):CD004221.
    97. Kavanagh J, Kelly AJ, Thomas J. Hyaluronidase for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 :CD003097.
    98. Kavanagh J, Kelly AJ, Thomas J. Corticosteroids for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006;(2):CD003100.
    99. Thomas J, Kelly AJ, Kavanagh J. Oestrogens alone or with amniotomy for cervical ripening or induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001;(4):CD003393.
    100. Thiery M, Baines CJ, Keirse MJNC. The development of methods for inducing labour. In: Chalmers I, Enkin M, Keirse MJ, editors. Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford: Oxford University Press; 2000. p. 969–80.
    101. Boulvain M, Stan C, Irion O. Membrane sweeping for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005;(1):CD000451.
    102. Smith CA, Crowther CA. Acupuncture for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004;(1):CD002962.
    103. Smith CA. Homoeopathy for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003;(4):CD003399.
    104. Kelly AJ, Kavanagh J, Thomas J. Castor oil, bath and/or enema for cervical priming and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001;(2):CD003099.
    105. Kavanagh J, Kelly AJ, Thomas J. Sexual intercourse for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001;(2):CD003093.
    106. Kavanagh J, Kelly AJ, Thomas J. Breast stimulation for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005;(3):CD003392.
    107. Bricker L, Luckas M. Amniotomy alone for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000;(4):CD002862.
    108. Boulvain M, Kelly A, Lohse C, Stan C, Irion O. Mechanical methods for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001;(4):CD001233.
    109. Afolabi BB, Oyeneyin OL, Ogedengbe OK. Intravaginal misoprostol versus Foley catheter for cervical ripening and induction of labor. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2005;89(3):263–7.
    110. Chung JH, Huang WH, Rumney PJ, et al. A prospective randomized controlled trial that compared misoprostol, Foley catheter, and combination misoprostol-Foley catheter for labor induction. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2003;189(4):1031–5.
    111. Dodd JM, Crowther CA, Robinson JS. Morning compared with evening induction of labor: a nested randomized controlled trial. A nested randomized controlled trial. Obstetrics and Gynecology 2006;108(2):350–60.
    112. Leduc D, Biringer A, Lee L, Dy J. Induction of labour.SOGC Clinical Practice Guideline. J Obstet Gynaecol Can 2013; 35 (9):840-857
    113. Lydon-Rochelle M, Holt V, Easterling TR, Martin DP. Risk of Uterine Rupture during Labor among Women with a Prior Cesarean Delivery. N Engl J Med 2001; 345:3-8
    114. Martel M-J, McKinnon CJ. Clinical Practice Obstetrics Committee. Guidelines for vaginal birth after previous Caesarean birth. SOGC Clinical Practice Guidelines, No.155, 2005, J Obstet Gynaecol Can 2005; 27:164- 74
    115. World Health Organization Maternal Health and Safe Motherhood Programme. World Health Organization partograph in management of labour. Lancet 1994 ;343:1399-404.
    116. Liston R, SawchuckD, Young D. Fetal Surveillance Consensus Committee. Fetal health surveillance: antepartum and intrapartum consensus guideline. J Obstet Gynaecol Can 2007; 29: S26-S44
    117. Souter V, Painter I, Sitcov K, Caughey AB. Maternal and newborn outcomes with elective induction of labor at term. Am J Obstet Gynecol 2019; 220: 273.e1-11
    118. Saad AF, Villareal J, Eid J, Spencer N, Ellis V, Hankins G, Saade GR. A randomized controlled trial of Dilapan-S vs Foley balloon for preinduction cervical ripening. Am J Obstet Gynecol 2019; 220: 275.e1-9

    10. ANEXE
    Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29-30 martie 2019
    Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
    Anexa 3. Medicamentele menţionate în text şi utilizate în cazul inducerii travaliului

    ANEXA 1

    Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29-30 martie 2019
    Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, Bucureşti
    Prof. Dr. Daniel Mureşan, Cluj-Napoca
    Prof. Dr. Nicolae Suciu, Bucureşti
    Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, Bucureşti
    Prof. Dr. Elvira Bratilă, Bucureşti
    Prof. Dr. Ştefan Buţureanu, Iaşi
    Prof. Dr. Crîngu Ionescu, Bucureşti
    Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureş
    Prof. Dr. Claudia Mehedinţu, Bucureşti
    Prof. Dr. Dan Mihu, Cluj-Napoca
    Prof. Dr. Marius Moga, Braşov
    Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Iaşi
    Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, Bucureşti
    Prof. Dr. Lucian Puşcaşiu, Târgu-Mureş
    Prof. Dr. Liana Pleş, Bucureşti
    Prof. Dr. Manuela Russu, Bucureşti
    Prof. Dr. Demetra Socolov, Iaşi
    Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iaşi
    Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca
    Prof. Dr. Anca Stănescu, Bucureşti
    Prof. Dr. Vlad Tica, Constanţa
    Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova
    Conf. Dr. Elena Bernad, Timişoara
    Conf. Dr. Iuliana Ceauşu, Bucureşti
    Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu
    Conf. Dr. Alexandru Filipescu, Bucureşti
    Conf. Dr. Gheorghe Furău, Arad
    Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova
    Conf. Dr. Laurentiu Pirtea, Timişoara
    Conf. Dr. Ştefania Tudorache, Craiova
    ŞL Dr. Şerban Nastasia, Bucureşti
    Dr. Marius Calomfirescu, Bucureşti
    Asist. Univ. Dr. Mihaela Boţ, Bucureşti
    Dr. Alina Marin, Bucureşti

    ANEXA 2

    Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

    Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare


┌───────────┬──────────────────────────┐
│           │Standardele sunt norme    │
│           │care trebuie aplicate     │
│           │rigid şi trebuie urmate în│
│Standard   │cvasitotalitatea          │
│           │cazurilor, excepţiile     │
│           │fiind rare şi greu de     │
│           │justificat.               │
├───────────┼──────────────────────────┤
│           │Recomandările prezintă un │
│           │grad scăzut de            │
│           │flexibilitate, nu au forţa│
│Recomandare│Standardelor, iar atunci  │
│           │când nu sunt aplicate,    │
│           │acest lucru trebuie       │
│           │justificat raţional, logic│
│           │şi documentat.            │
├───────────┼──────────────────────────┤
│           │Opţiunile sunt neutre din │
│           │punct de vedere a alegerii│
│           │unei conduite, indicând   │
│           │faptul că mai multe tipuri│
│           │de intervenţii sunt       │
│Opţiune    │posibile şi că diferiţi   │
│           │medici pot lua decizii    │
│           │diferite. Ele pot         │
│           │contribui la procesul de  │
│           │instruire şi nu necesită  │
│           │justificare.              │
└───────────┴──────────────────────────┘

Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de recomandare


┌────┬─────────────────────────────────┐
│    │Necesită cel puţin un studiu     │
│    │randomizat şi controlat ca parte │
│Grad│a unei liste de studii de        │
│A   │calitate publicate pe tema       │
│    │acestei recomandări (nivele de   │
│    │dovezi Ia sau Ib).               │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Necesită existenţa unor studii   │
│Grad│clinice bine controlate, dar nu  │
│B   │randomizate, publicate pe tema   │
│    │acestei recomandări (nivele de   │
│    │dovezi IIa, IIb sau III).        │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Necesită dovezi obţinute din     │
│    │rapoarte sau opinii ale unor     │
│    │comitete de experţi sau din      │
│Grad│experienţa clinică a unor experţi│
│C   │recunoscuţi ca autoritate în     │
│    │domeniu (nivele de dovezi IV).   │
│    │Indică lipsa unor studii clinice │
│    │de bună calitate aplicabile      │
│    │direct acestei recomandări.      │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Recomandări de bună practică     │
│Grad│bazate pe experienţa clinică a   │
│E   │grupului tehnic de elaborare a   │
│    │acestui ghid.                    │
└────┴─────────────────────────────────┘

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi


┌─────┬────────────────────────────────┐
│Nivel│Dovezi obţinute din meta-analiza│
│Ia   │unor studii randomizate şi      │
│     │controlate                      │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute din cel puţin un│
│Ib   │studiu randomizat şi controlat, │
│     │bine conceput                   │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute din cel puţin un│
│IIa  │un studiu clinic controlat, fără│
│     │randomizare, bine concepute     │
├─────┼────────────────────────────────┤
│     │Dovezi obţinute din cel puţin un│
│Nivel│studiu quasi-experimental bine  │
│IIb  │conceput, preferabil de la mai  │
│     │multe centre sau echipe de      │
│     │cercetare                       │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute de la studii    │
│III  │descriptive, bine concepute     │
├─────┼────────────────────────────────┤
│     │Dovezi obţinunte de la comitete │
│Nivel│de experţi sau experienţă       │
│IV   │clinică a unor experţi          │
│     │recunoscuţi ca autoritate în    │
│     │domeniu                         │
└─────┴────────────────────────────────┘

ANEXA 3

Medicamentele menţionate în text şi utilizate în cazul inducerii travaliului


┌───────────────┬──────────────────────┐
│Numele         │MISOPROSTOL           │
│medicamentului │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │- HGP3-4 severe       │
│               │- determină contracţia│
│               │tetanică a uterului la│
│               │doze mari;            │
│               │- inducerea           │
│               │travaliului la femeile│
│Indicaţii      │cu status nefavorabil │
│               │al colului uterin după│
│               │36 săptămâni de       │
│               │sarcină               │
│               │Tablete de 200 mcg    │
│               │Sistem cu cedare      │
│               │vaginală 200 mcg      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │În inducerea          │
│               │travaliului = un      │
│               │sistem cu cedare      │
│               │vaginală 200 mcg, doză│
│               │unică                 │
│               │În HGP3-4 severe =    │
│Doza pentru    │doze de 200 mcg p.o.  │
│adulţi         │şi 400 mcg sublingual,│
│               │sau 800-1000 mcg      │
│               │intrarectal, pentru a │
│               │obţine efect rapid    │
│               │400-600 micrograme    │
│               │p.o. în primul minut  │
│               │în postpartum         │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Sarcină               │
│               │Paciente cu           │
│               │intoleranţă la        │
│               │prostaglandine După   │
│               │începerea travaliului:│
│               │- În caz de           │
│               │compromitere fetală,  │
│               │suspectată sau        │
│               │evidenţiată înainte de│
│               │inducere (de exemplu, │
│               │test fetal de stres   │
│               │sau non-stres eşuat,  │
│               │lichid meconial sau   │
│               │detresă fetală        │
│               │diagnosticată sau     │
│               │depistată anterior)   │
│               │- În contextul        │
│               │administrării de      │
│               │oxitocine şi/sau alte │
│               │medicamente care      │
│               │determină inducerea   │
│               │travaliului           │
│               │- În cazul în care se │
│               │suspectează sau există│
│Contraindicaţii│dovada de cicatrice   │
│               │uterină în urma unor  │
│               │intervenţii           │
│               │chirurgicale uterine  │
│               │sau naştere prin      │
│               │operaţie cezariană    │
│               │- În cazul în care    │
│               │există anomalii       │
│               │uterine (de exemplu,  │
│               │uter bicorn)          │
│               │- În caz de placenta  │
│               │praevia sau sângerare │
│               │vaginală inexplicabilă│
│               │după 24 de săptămâni  │
│               │de sarcină            │
│               │- În caz de           │
│               │prezentaţie fetală    │
│               │anormală              │
│               │- Dacă există semne   │
│               │sau simptome de       │
│               │corioamnionită şi nu  │
│               │s-a instituit un      │
│               │tratament anterior    │
│               │adecvat               │
│               │- Înainte de a 36-a   │
│               │săptămână de sarcină. │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Utilizarea            │
│               │concomitentă a        │
│               │medicamentelor        │
│               │ocitocice sau a altor │
│               │medicamente pentru    │
│               │inducerea travaliului │
│               │este contraindicată   │
│               │din cauza             │
│               │posibilităţii de a    │
│Interacţiuni   │produce efecte        │
│               │uterotonice crescute; │
│               │trebuie aşteptat 6-12 │
│               │ore după administrarea│
│               │misoprostolului pentru│
│               │a se administra       │
│               │oxitocină. Fără       │
│               │interacţiuni cu       │
│               │antiinflamatoriile    │
│               │nesteroidiene         │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Sarcină şi     │Categoria X -         │
│alăptare       │contraindicat în      │
│               │sarcină               │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Poate provoca         │
│               │tahisistolie uterină  │
│               │care poate să nu      │
│               │răspundă la tratament │
│               │tocolitic şi care     │
│               │poate să nu înceteze  │
│               │înainte de naştere.   │
│               │Poate cauza de        │
│               │asemenea stimularea   │
│               │excesivă a uterului   │
│Atenţie!       │dacă este lăsat în    │
│               │poziţie după          │
│               │instalarea travaliului│
│               │activ. Determină      │
│               │contracţia tetanică a │
│               │uterului la doze mari;│
│               │Efecte secundare:     │
│               │greţuri, vărsături,   │
│               │cefalee, bronhospasm, │
│               │diaree, hipertermie şi│
│               │hipertensiune         │
└───────────────┴──────────────────────┘


┌───────────────┬──────────────────────┐
│Numele         │MIFEPRISTONA          │
│medicamentului │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Inducerea travaliului │
│               │în cazul decesului    │
│               │fătului în uter, la   │
│Indicaţii      │pacientele la care nu │
│               │se poate utiliza      │
│               │prostaglandina sau    │
│               │oxitocina             │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Pentru inducerea      │
│               │travaliului în cazul  │
│               │decesului fătului în  │
│               │uter, Mifepristona se │
│               │administrează pe cale │
│Doza pentru    │orală în doză unică   │
│adulţi         │zilnică de 600 mg     │
│               │(adică 1 comprimat de │
│               │600 mg), două zile    │
│               │consecutiv. Dacă nu se│
│               │declanşează travaliul │
│               │în decurs de 72 de    │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │ore de la prima       │
│               │administrare de       │
│               │mifepristonă, acesta  │
│               │trebuie provocat prin │
│               │metodele obişnuite.   │
│               │Vărsăturile în        │
│               │interval de 45 minute │
│               │de la administrare pot│
│               │duce la reducerea     │
│               │eficacităţii          │
│               │mifepristonei; în     │
│               │acest caz, se         │
│               │recomandă             │
│               │administrarea orală a │
│               │încă unui comprimat de│
│               │mifepristonă de 600   │
│               │mg.                   │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │- insuficienţă        │
│               │suprarenală cronică,  │
│               │- hipersensibilitate  │
│               │la mifepristonă sau la│
│Contraindicaţii│oricare dintre        │
│               │excipienţi            │
│               │- astm bronşic sever  │
│               │necontrolat           │
│               │medicamentos,         │
│               │- porfirie ereditară  │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Pe baza metabolizării │
│               │acestui medicament    │
│               │prin intermediul      │
│               │izoenzimei CYP3A4,    │
│               │este posibil ca       │
│               │ketoconazolul,        │
│               │itraconazolul,        │
│               │eritromicina şi sucul │
│               │de grepfrut să inhibe │
│               │metabolizarea acestuia│
│               │(crescând             │
│               │concentraţiile        │
│               │plasmatice ale        │
│               │mifepristonei). În    │
│               │plus, rifampicina,    │
│               │dexametazona,         │
│               │sunătoarea şi anumite │
│               │anticonvulsivante     │
│               │(fenitoină,           │
│               │fenobarbital,         │
│               │carbamazepină) pot    │
│               │induce metabolizarea  │
│               │mifepristonei         │
│               │(reducând             │
│               │concentraţiile        │
│               │plasmatice ale        │
│               │mifepristonei).       │
│               │Pe baza informaţiilor │
│               │privind inhibarea in  │
│               │vitro, administrarea  │
│               │concomitentă de       │
│               │mifepristonă poate    │
│               │duce la o creştere a  │
│               │concentraţiilor       │
│               │plasmatice ale        │
│               │medicamentelor care   │
│               │sunt substraturi      │
│               │pentru izoenzima      │
│               │CYP3A4. Din cauza     │
│               │eliminării lente a    │
│               │mifepristonei din     │
│               │organism, o astfel de │
│               │interacţiune poate fi │
│Interacţiuni   │observată mult timp   │
│               │după administrarea    │
│               │acesteia. De aceea,   │
│               │este necesară prudenţă│
│               │atunci când se        │
│               │administrează         │
│               │mifepristonă împreună │
│               │cu medicamente care   │
│               │sunt substraturi      │
│               │pentru izoenzima      │
│               │CYP3A4 şi au un       │
│               │spectru terapeutic    │
│               │îngust, incluzând     │
│               │unele medicamente     │
│               │utilizate în timpul   │
│               │anesteziei generale.  │
│               │Teoretic, poate apărea│
│               │o scădere a           │
│               │eficacităţii metodei, │
│               │din cauza             │
│               │proprietăţilor        │
│               │antiprostaglandinice  │
│               │ale medicamentelor    │
│               │antiinflamatoare      │
│               │nesteroidiene (AINS), │
│               │incluzând aspirina    │
│               │(acidul               │
│               │acetilsalicilic).     │
│               │Unele dovezi sugerează│
│               │că administrarea      │
│               │concomitentă de AINS  │
│               │în ziua administrării │
│               │de prostaglandină nu  │
│               │influenţează negativ  │
│               │efectele mifepristonei│
│               │sau ale               │
│               │prostaglandinei asupra│
│               │maturării colului     │
│               │uterin sau            │
│               │contractilităţii      │
│               │uterine şi nu reduce  │
│               │eficacitatea clinică a│
│               │întreruperii sarcinii │
│               │prin tratament        │
│               │medical.              │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Mifepristona se       │
│               │elimină în laptele    │
│               │matern în cantităţi   │
│Sarcină şi     │mici. Prin urmare,    │
│alăptare       │utilizarea            │
│               │mifepristonei trebuie │
│               │evitată pe durata     │
│               │alăptării             │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Comprimatele de       │
│               │mifepristonă se       │
│               │administrează numai pe│
│               │cale orală şi nu      │
│               │trebuie administrate  │
│               │pe alte căi.          │
│Atenţie!       │În absenţa unor studii│
│               │specifice,            │
│               │mifepristona nu este  │
│               │recomandată în cazul  │
│               │pacientelor cu:       │
│               │malnutriţie,          │
│               │insuficienţă hepatică,│
│               │insuficienţă renală   │
└───────────────┴──────────────────────┘


┌───────────────┬──────────────────────┐
│Numele         │DINOPROSTONA,         │
│medicamentului │(prostaglandină E2)   │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Iniţierea maturării   │
│               │colului uterin la     │
│Indicaţii      │femeile gravide ajunse│
│               │la termen (după 37 de │
│               │săptămâni încheiate de│
│               │gestaţie).            │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Doza pentru    │10 mg - sistem cu     │
│adulţi         │cedare vaginală       │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Travaliu, in          │
│               │combinatie cu         │
│               │medicamente ocitocice │
│               │sau alţi agenţi pentru│
│               │inducerea travaliului,│
│Contraindicaţii│placenta praevia sau  │
│               │hemoragie vaginală de │
│               │origine necunoscută pe│
│               │parcursul sarcinii    │
│               │curente, uter         │
│               │cicatricial, BIP      │
│               │netratată anterior.   │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Prostaglandinele      │
│               │potenţează efectul    │
│               │uterotonic al         │
│               │medicamentelor        │
│Interacţiuni   │ocitocice. Prin       │
│               │urmare, Dinoprostona  │
│               │nu trebuie utilizată  │
│               │concomitent cu        │
│               │medicamente ocitocice.│
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Dinoprostona nu       │
│               │trebuie utilizată     │
│               │decât după 37 de      │
│               │săptămâni încheiate de│
│               │gestaţie. Dinoprostona│
│               │poate fi excretată în │
│               │colostru şi laptele   │
│               │matern, dar nivelul şi│
│Sarcină şi     │durata se aşteaptă să │
│alăptare       │fie foarte limitate şi│
│               │nu ar trebui să       │
│               │împiedice alăptarea.  │
│               │În studiile clinice   │
│               │efectuate cu          │
│               │Dinoprostonă nu s-au  │
│               │observat efecte asupra│
│               │nou-născuţilor        │
│               │alăptaţi.             │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Starea colului uterin │
│               │trebuie evaluată cu   │
│               │atenţie înainte de a  │
│               │folosi Dinoprostona.  │
│               │După introducere,     │
│               │activitatea uterină şi│
│               │starea fătului trebuie│
│               │monitorizate cu       │
│               │regularitate.         │
│               │Dinoprostona trebuie  │
│               │utilizată doar dacă   │
│               │există disponibile    │
│               │facilităţi pentru     │
│               │monitorizare fetală şi│
│               │uterină continuă. Dacă│
│               │există orice          │
│               │suspiciune de         │
│               │complicaţii materne   │
│               │sau fetale, sau dacă  │
│               │survin efecte adverse,│
│               │dispozitivul vaginal  │
│               │trebuie scos din      │
│               │vagin. Dinoprostona   │
│               │trebuie utilizată cu  │
│               │prudenţă la pacientele│
│               │cu antecedente de     │
│Atenţie!       │hipertonie uterină,   │
│               │glaucom sau astm.     │
│               │Înainte de            │
│               │administrarea         │
│               │dinoprostonei, trebuie│
│               │oprită administrarea  │
│               │antiinflamatoarelor   │
│               │nesteroidiene,        │
│               │inclusiv acid         │
│               │acetilsalicilic.      │
│               │În cazul în care      │
│               │contracţiile uterine  │
│               │sunt prelungite sau   │
│               │excesive, există      │
│               │posibilitatea         │
│               │hipertoniei sau       │
│               │rupturii uterine, iar │
│               │dispozitivul vaginal  │
│               │trebuie scos imediat. │
│               │Dinoprostona trebuie  │
│               │utilizată cu precauţie│
│               │la gravidele cu       │
│               │sarcină multiplă      │
│               │deoarece nu există    │
│               │studii efectuate la   │
│               │paciente cu sarcini   │
│               │multiple.             │
└───────────────┴──────────────────────┘

-----

Newsletter GRATUIT

Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email

Tags: Monitorul Oficial, Acte Monitorul Oficial, Ghid Operational, Alte Institutii, GHID din 9 august 2019

Comentarii

Fii primul care comenteaza.

MonitorulJuridic.ro este un proiect:

Atentie, Juristi!

5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR"

﻿ GHID din 9 august 2019 privind inducerea travaliului

Comentarii

Atentie, Juristi!

GHID din 9 august 2019 privind inducerea travaliului