────────── Aprobat prin ORDINUL nr. 1.241 din 9 august 2019, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 738 din 10 septembrie 2019.────────── Editor: Prof. Dr. Anca Daniela Stănescu (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2019. Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale. Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiţii: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să informeze Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România; şi (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România să fie menţionate ca sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Ordinul .......... cu modificările şi completările ulterioare şi avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România. PRECIZĂRI Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Este de aşteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro. CUPRINS 1. Introducere 2. Scop 3. Metodologie de elaborare şi revizie 3.1. Etapele procesului de elaborare 3.2. Principii 3.3. Etapele procesului de revizie 3.4. Data revizie 4. Structură 5. Evaluare şi diagnostic 5.1. Evaluarea şi aprecierea riscului 5.2. Diagnostic 6. Conduită 6.1. Prevenţie 6.1.1. Suspiciunea de macrosomie fetală 6.1.1.1. Operaţia cezariană 6.1.2. Conduita în sarcinile consecutive unei DU 6.2. Conduita în DU 7. Urmărire şi monitorizare 7.1. Postpartumul imediat 7.1.1. Evaluarea parturientei 7.1.2. Evaluarea nou-născutului 7.2. Consecinţele pe termen lung 8. Aspecte administrative 8.1. Aprecierea riscului 8.1.1. Calificarea personalului 8.1.1.1. Recomandări privind instruirea personalului 9. Bibliografie 10. Anexe Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 13-15 Decembrie 2012 Anexa 2. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29-30 Martie 2019 Anexa 3. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor Anexa 4. Algoritm în managementul DU Anexa 5. Manevre utilizate în managementul DU Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor (2013) Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Profesor Dr. Szabo Bela Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. Vlad I. Tica Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România Profesor Dr. Florin Stamatian Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului "Alfred Rusescu" Bucureşti Conferenţiar Dr. Nicolae Suciu Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii Dr. Mihai Horga Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2013) Coordonator Conferenţiar Dr. Anca Daniela Stănescu Scriitor Prep. Univ. Dr. Ileana-Maria Conea Membri Dr. Denisa Diaconescu Dr. Gabriel Olaru Dr. Mircea Poenaru Mulţumiri Mulţumiri experţilor care au revizuit ghidul: Profesor Dr. Mihai Georgescu Brăila Profesor Dr. Dimitrie Nanu Mulţumim Dr. Alexandru Epure pentru coordonarea şi integrarea activităţilor de dezvoltare a ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie. Mulţumiri echipei UMP, Dr. Michaela Nanu, Ec. Valentina Donici, Elena Drăghici, Alexandra Cişmaşu din cadrul Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului Alfred Rusescu pentru asistenţă tehnică în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie. Grupul de Coordonare a Reviziei ghidurilor (2019) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Profesor Dr. Nicolae Suciu, preşedinte Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidurilor (2019) Coordonator Profesor Dr. Anca Daniela Stănescu Scriitor Asist. Univ. Dr. Ileana-Maria Conea Integrator Dr. Alina-Gabriela Marin Evaluatori externi Profesor Dr. Radu Vlădăreanu Profesor Dr. Marius Moga ABREVIERI AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare) ATI Anestezie şi terapieintensivă CESDI The Confidenţial Enquiry into Stillbirths and Deaths in Infancy - Studiu confidenţial privind decesele antepartum şi neonatale DZG Diabet gestaţional DU Distocia umerilor DZ Diabet zaharat g Grame GTE Grup Tehnic de Elaborare GTR Grup Tehnic de Revizie IMC Indice de masă corporală IOMC Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului "Alfred Rusescu", Bucureşti mm Milimetru OG Obstetrică-Ginecologie ONU Organizaţia Naţiunilor Unite PPB Paralizie de plex brahial pH "pondus hydrogenii" - Logaritmul zecimal cu semn schimbat al concentraţiei ionilor de hidrogen UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie) 1. INTRODUCERE Distocia umerilor (DU) este o complicaţie imprevizibilă a expulziei fiind definită ca: 1. Incapacitatea de degajare a umerilor fetali, după ce capul fetal a fost născut. (2) 2. O naştere vaginală în prezentaţie craniană, care necesită manevre obstetricale suplimentare pentru naşterea fătului după ce a fost degajat capul fetal şi tracţiunea fetală blândă a eşuat. (1) Distocia umerilor apare atunci când, fie umărul fetal anterior, fie, mai puţin frecvent, cel posterior se blochează la nivelul simfizei pubiene materne sau la nivelul promontoriului. Mecanismul normal al naşterii spontane pe cale vaginală presupune ca, după expulzia capului fetal, să se realizeze rotaţia externă a acestuia, astfel încât se obţine un unghi drept între cap şi linia umerilor fetali. Umerii coboară în filiera pelvi-genitală, angajându-se într-unul din diametrele oblice ale bazinului osos matern. În momentul rotaţiei externe a craniului fetal, diametrul biacromial – diametrul de angajare al toracelui fetal - va rota în diametrul antero-posterior al strâmtorii inferioare. DU este consecinţa unei disproporţii între umerii fetali şi bazinul osos matern – torace fetal de dimensiuni mari sau absenţa rotaţiei trunchiului (travaliu precipitat) sau în mod obişnuit în situaţia în care degajarea umărului anterior este blocată de simfiza pubiană, mai rar prin impactarea umărului posterior la nivelul promontoriului. Frecvenţa distociei umerilor este similară la primipare şi multipare, având incidenţă mai mare la gravidele cu diabet zaharat/gestaţional. (3,4) Caracterul de maximă urgenţă al DU se datorează compresiei cordonului ombilical între corpul fătului şi pelvisul matern. Studii efectuate au estimat că pH-ul fetal scade cu 0,14 pe minut pe parcursul naşterii trunchiului fetal. (5- 7) Nu există însă un consens privind relaţia între intervalul de timp dintre naşterea capului şi cea a trunchiului şi echilibrul acido-bazic fetal. (8) Incidenţa la nivel global a DU variază între 0,58 şi 3%. (9-14) Complicaţiile perinatale materne şi fetale asociate cu distocia umerilor sunt importante (Tabel 1). Morbiditatea maternă este crescută, fiind reprezentată de hemoragii în postpartum (11%) şi laceraţii vaginale de grad III sau IV (3,8%). Incidenţa acestor complicaţii rămâne neschimbată indiferent de numărul sau tipul manevrelor obstetricale folosite. (15) Tabel 1. Complicaţii ale DU
┌────────────────────┬─────────────────┐
│Materne │Fetale │
├────────────────────┼─────────────────┤
│Hemoragii postpartum│Paralizie de plex│
│ │brahial (PPB) │
├────────────────────┼─────────────────┤
│Laceraţii vaginale │Fractură de │
│de grad III/IV │claviculă │
├────────────────────┼─────────────────┤
│Ruptură uterină │Fractură de │
│ │humerus │
├────────────────────┼─────────────────┤
│Diastazis de simfiză│Hipoxie fetală cu│
│pubiană cu/fără │/fără afectare │
│nuropatie │neurologică │
│femuralătemporară │permanentă │
├────────────────────┼─────────────────┤
│Fistule │Deces fetal │
│recto-vaginale │ │
└────────────────────┴─────────────────┘
PPB este cea mai frecventă complicaţie fetală, fiind întâlnită în cca 2,3-16% din naşterile cu DU. (11,15-17) Această incidenţă nu depinde de experienţa profesională a medicului. Datele existente în literatură sugerează că greutatea la naştere a nou-născutului influenţează direct frecvenţa apariţiei DU. (18,19) În majoritatea cazurilor leziunile intrapartum ale plexului brahial sunt reversibile, peste 90% vindecându-se fără disfuncţii neurologice permanente într-un interval de 12 luni. (15,17,20,21) Deşi atât DU, cât şi manevrele obstetricale indicate pentru degajarea umerilor au fost considerate cauzele PPB, trebuie luaţi în considerare şi alţi factori etiologici - poziţia fătului in utero, precipitarea timpului 2 al naşterii, forţa expulzivă maternă. (21,22,23) În plus, studii efectuate au demonstrat că, un procent semnificativ de cazuri de PPB apar în absenţa DU şi, uneori, chiar la naşteri prin operaţie cezariană. (24-28) 2. SCOP Scopul acestui ghid este de a revizui datele existente privind prevenţia, diagnosticul, complicaţiile ce pot apărea în cazul distociei umerilor şi de a stabili o conduită clinică adecvată. Toate cadrele medicale ce pot fi puse în situaţia de a asista o naştere pe cale vaginală trebuie pregătite pentru situaţii de urgenţă obstetricală ce impun cunoaşterea manevrelor necesare pentru degajarea umerilor fetali în cazul unei distocii a umerilor. Prezentul ghid clinic pentru distocia umerilor se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi care se confruntă cu problematica abordată (medici de familie, medicină de urgenţă, neonatologi, medici de specialitate anestezie-terapie intensivă - ATI). Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate: - descrierea unui protocol de manevre utilizat cel mai frecvent şi bazat pe experienţa personală a autorilor, precum şi pe date existente în literatura de specialitate – creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale – referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific – reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare) – reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice – aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice – integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare) – creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical – ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni – ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului – ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente – ghidul permite structurarea documentaţiei medicale – ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii – armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate. Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează. Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel. 3. METODOLOGIE DE ELABORARE ŞI REVIZIE 3.1. Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie. A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare al ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii, s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare al ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect. În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatul ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost efectuată de un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului. Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical. După verificarea principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatare a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului. Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Bucureşti în perioada 13 – 15 decembrie 2012. Participanţii la Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul 1347 din 11 decembrie 2013 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 15 decembrie 2013. 3.2. Principii Ghidul clinic pe tema "Distocia umerilor" a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România. Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 3. 3.3. Etapele procesului de revizie În luna Februarie 2018, conducerea Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie (SOGR) a iniţiat primii paşi pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de-al 17- lea Congres Naţional de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice. Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat şi aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa GTR, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator. Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţi selectaţi. De asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparenţă, propuneri şi comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul şi GTR au luat în considerare şi au încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi şi de pe site, redactând versiunea finală a ghidului. Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Bucureşti, 29-30 martie 2019, organizată şi finanţată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută şi agreată prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Participanţii la Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 2. Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, iniţiatorul. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul ...........şi de Colegiul Medicilor prin documentul ...... şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019 3.4. Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute. 4. STRUCTURĂ Acest ghid este structurat în 4 capitole specifice temei abordate: - Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic – Conduită – Urmărire şi monitorizare – Aspecte administrative. 5. EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC 5.1. Evaluarea şi aprecierea riscului
┌───────────┬──────────────────────────────────┬──┐
│ │Medicul trebuie să evalueze │ │
│Standard │prezenţa factorilor de risc pentru│A │
│ │DU (vezi Tabel 2). │ │
├───────────┼──────────────────────────────────┼──┤
│ │Literatura de specialitate │ │
│ │menţionează o serie de factori de │ │
│ │risc pentru DU. (1-4) │ │
│ ├───────────┬──────────┬───────────┤ │
│ │Materni │Fetali │Intrapartum│ │
│ ├───────────┼──────────┼───────────┤ │
│ │Anomalii │ │Naştere │ │
│ │ale │Macrosomie│vaginală │ │
│ │bazinului │fetală │asistată │ │
│ │osos │ │(forceps/ │ │
│ │ │ │vacuum) │ │
│ ├───────────┼──────────┼───────────┤ │
│ │ │ │Prelungirea│ │
│ │Diabet │ │fazei │ │
│ │gestaţional│ │active a │ │
│ │ │ │travaliului│ │
│ ├───────────┼──────────┼───────────┤ │
│ │Distocie │ │Stimularea │ │
│ │umerilor în│ │ocitocică │ │
│ │antecedente│ │ │ │
│ ├───────────┼──────────┼───────────┤ │
│ │Statură │ │ │ │
│ │mică - IMC │ │Travaliul │ │
│ │matern < │ │indus │ │
│ │30kg/mp │ │ │ │
│ ├───────────┴──────────┴───────────┤ │
│ │Tabel 2. Factori de risc pentru DU│ │
│Argumentare│evaluaţi pentru a anticipa │Ib│
│ │posibilitatea/probabilitatea │ │
│ │apariţiei acestei complicaţii în │ │
│ │timpul naşterii │ │
│ │În acelaşi timp, medicul trebuie │ │
│ │să fie conştient că factorii de │ │
│ │risc cunoscuţi pentru DU nu au o │ │
│ │valoare predictivă pozitivă │ │
│ │suficientă pentru a permite │ │
│ │prevenţia DU pe scară largă. (5) │ │
│ │Factorii de risc menţionaţi │ │
│ │anterior au fost identificaţi │ │
│ │numai în 16% din cazurile de DU │ │
│ │soldate cu morbiditate neo-natală │ │
│ │(6). Estimarea ecografică a │ │
│ │greutăţii fetale, de exemplu, este│ │
│ │un parametru luat în calcul în │ │
│ │aprecierea riscului de DU. (7) │ │
│ │Totuşi, nu este considerată a avea│ │
│ │o valoare predictivă înaltă din │ │
│ │mai multe motive - nu poate fi │ │
│ │determinată cu certitudine │ │
│ │(estimare), majoritatea │ │
│ │nou-născuţilor cu greutate > 4.500│ │
│ │g nu dezvoltă DU, iar datele │ │
│ │statistice sugerează că aproape │ │
│ │jumătate (48%) din cazurile de DU │ │
│ │se întâlnesc la copii cu greutate │ │
│ │la naştere < 4.000 g. (8) │ │
└───────────┴──────────────────────────────────┴──┘
5.2. Diagnostic
┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │caute de rutină semnele│ │
│ │de distocie a umerilor:│ │
│ │- dificultate de │ │
│ │degajare a feţei şi a │ │
│ │bărbiei │ │
│ │- capul blocat la │ │
│ │nivelul vulvei sau │ │
│Standard │chiar retragerea sa │A │
│ │(semnul gâtului de │ │
│ │broască ţestoasă) │ │
│ │- eşecul mişcării de │ │
│ │rotaţie externă a │ │
│ │capului fetal │ │
│ │- eşecul de coborâre a │ │
│ │umerilor pentru a │ │
│ │diagnostica rapid DU. │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │DU este o urgenţă │ │
│ │obstetricală, │ │
│ │intervenţia medicală │ │
│ │necesitând │ │
│ │promptitudine şi │ │
│ │gestionarea sistematică│ │
│ │a situaţiei. Timpul │ │
│ │scurs între momentul │ │
│ │diagnosticului şi │ │
│ │terminarea naşterii │ │
│ │este direct │ │
│ │proporţional cu │ │
│ │prognosticul fetal. │ │
│ │Cercetări efectuate de │ │
│ │foruri specializate au │ │
│ │relevat faptul că 47% │ │
│ │dintre decesele │ │
│ │neo-natale înregistrate│ │
│ │s-au produs în primele │ │
│ │5 minute după naşterea │ │
│ │capului, menţionând │ │
│Argumentare│însă că o mare parte │Ib│
│ │din aceste cazuri au │ │
│ │prezentat înainte de │ │
│ │naştere un traseu CTG │ │
│ │patologic. (9) │ │
│ │Un studiu de la Hong │ │
│ │Kong a raportat recent │ │
│ │că există o rată foarte│ │
│ │scăzută de leziune │ │
│ │hipoxic-ischemică, în │ │
│ │cazul în care timpul de│ │
│ │degajare între cap şi │ │
│ │corp a fost de mai │ │
│ │puţin de cinci minute. │ │
│ │(10) Este importantă, │ │
│ │prin urmare, o │ │
│ │gestionare cât mai │ │
│ │eficientă a situaţiei │ │
│ │pentru a evita acidoza │ │
│ │hipoxică şi pentru a │ │
│ │evita traumatismele │ │
│ │inutile. │ │
└───────────┴───────────────────────┴──┘
6. CONDUITĂ 6.1. Prevenţie 6.1.1. Suspiciunea de macrosomie fetală 6.1.1.1. Operaţia cezariană
┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │Se recomandă medicului│ │
│ │să nu efectueze │ │
│ │operaţia cezariană în │ │
│ │scop profilactic, │ │
│Recomandare│pentru a preveni │C │
│ │distocia umerilor la │ │
│ │pacientele │ │
│ │non-diabetice cu │ │
│ │suspiciune ecografică │ │
│ │de făt macrosom. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Estimarea greutăţii │ │
│ │fetale antepartum nu │ │
│ │este certă, iar marea │ │
│Argumentare│majoritate a nou- │IV │
│ │născuţilor cu greutate│ │
│ │> 4.500 g nu prezintă │ │
│ │DU. (1) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Operaţia cezariană │ │
│ │electivă poate fi │ │
│ │luată în considerare │ │
│ │pentru reducerea │ │
│ │morbidităţii │ │
│ │materno-fetale în │ │
│Opţiune │cazul sarcinilor │B │
│ │complicate cu DZ │ │
│ │preexistent, sau DZG, │ │
│ │în condiţiile │ │
│ │estimării ecografice a│ │
│ │unei greutăţi fetale │ │
│ │de > 4.500 g. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Nou-născuţii proveniţi│ │
│ │din mame cu DZ/DZG au │ │
│Argumentare│un risc de două până │III│
│ │la patru ori mai mare │ │
│ │de a dezvolta DU. │ │
│ │(2,3) │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘
6.1.2. Conduita în sarcinile consecutive unei DU
┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │În sarcinile │ │
│ │consecutive unei DU, │ │
│ │medicul trebuie să │ │
│ │decidă asupra │ │
│Standard │modalităţii de naştere│B │
│ │împreună cu pacienta, │ │
│ │ţinând cont şi de │ │
│ │greutatea fetală │ │
│ │estimată ecografic. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Atât naşterea pe cale │ │
│ │vaginală, cât şi │ │
│ │operaţia cezariană │ │
│ │sunt modalităţi de │ │
│ │naştere acceptate la o│ │
│ │pacientă cu │ │
│ │antecedente de DU. │ │
│ │Incidenţa DU este de │ │
│ │10 ori mai mare la │ │
│ │femeile cu antecedente│ │
│Argumentare│de DU decât în │III│
│ │populaţia generală, │ │
│ │(4) rata de recurenţă │ │
│ │variind între 1 şi │ │
│ │25%. (4-11) │ │
│ │Modalitatea naşterii │ │
│ │la o pacientă cu │ │
│ │antecedente de DU va │ │
│ │fi dictată de │ │
│ │particularităţile │ │
│ │materne şi fetale ale │ │
│ │cazului. │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘
6.2. Conduita în DU
┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │utilizeze, în ordine, │ │
│ │următoarele manevre în│ │
│ │DU: │ │
│ │- Manevra McRoberts cu│ │
│ │tracţiune axială şi │ │
│ │presiune suprapubiană │ │
│ │- Manevre obstetricale│ │
│Standard │intravaginale (Woods │E │
│ │şi Rubin) │ │
│ │- Manevra Gaskin │ │
│ │- Degajarea braţului │ │
│ │posterior. │ │
│ │Aceste manevre se │ │
│ │asociază cu un procent│ │
│ │ridicat de complicaţii│ │
│ │fetale. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Imediat după │ │
│ │diagnosticarea DU, │ │
│ │medicul trebuie să │ │
│ │solicite ajutoare │ │
│ │suplimentare. │ │
│Standard │Situaţia de urgenţă │A │
│ │trebuie specificată │ │
│ │clar celorlalţi membri│ │
│ │ai echipei medicale - │ │
│ │de maniera "ESTE │ │
│ │DISTOCIE A UMERILOR ! │ │
│ │", la sosirea echipei.│ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Gestionarea DU în │ │
│ │echipă, respectând │ │
│ │protocoalele a fost │ │
│ │asociată cu rezultate │ │
│ │perinatale bune. (12) │ │
│ │Un ajutor ar trebui │ │
│ │chemat imediat. │ │
│> │Într-un spital, acest │ │
│Argumentare│lucru ar trebui să │Ib │
│ │includă în continuare │ │
│ │o moaşă cu experienţă,│ │
│ │un obstetrician cu │ │
│ │experienţă, o echipă │ │
│ │de resuscitare │ │
│ │neonatală şi un │ │
│ │anestezist (vezi Anexa│ │
│ │4). │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Imediat după │ │
│ │recunoaşterea DU │ │
│ │medicul trebuie să îi │ │
│ │solicite pacientei: │ │
│ │- să înceteze efortul │ │
│ │expulziv │ │
│Standard │apoi │A │
│ │- să reia efortul │ │
│ │expulziv doar după │ │
│ │angajarea diametrului │ │
│ │biacromial în unul din│ │
│ │diametrele oblice ale │ │
│ │bazinului. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Presiunea exercitată │ │
│ │de mamă asupra │ │
│> │mobilului fetal nu │ │
│Argumentare│face decât să agraveze│Ib │
│ │situaţia prin │ │
│ │accentuarea impactării│ │
│ │umerilor fetali. (13) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │specifice în rubrica │ │
│ │partogramei momentul │ │
│Standard │în care a fost │B │
│ │diagnosticată DU, │ │
│ │iniţierea manevrelor │ │
│ │obstetricale şi cât au│ │
│ │durat. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Timpul scurs între │ │
│ │momentul │ │
│ │diagnosticului şi │ │
│ │terminarea naşterii │ │
│ │este direct │ │
│ │proporţional cu │ │
│ │prognosticul fetal. În│ │
│ │momentul apariţiei DU │ │
│ │cordonul ombilical │ │
│ │este comprimat între │ │
│Argumentare│corpul fetal şi │III│
│ │bazinul osos matern. │ │
│ │În aceste condiţii s-a│ │
│ │estimat că pH-ul fetal│ │
│ │va avea o rată de │ │
│ │scădere de 0,14/minut,│ │
│ │până la terminarea │ │
│ │naşterii, reprezentând│ │
│ │un pericol pentru │ │
│ │prognosticul fetal. │ │
│ │(14-16) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Se recomandă medicului│ │
│ │să încerce ca │ │
│Recomandare│managementul distociei│B │
│ │umerilor să nu │ │
│ │depăşească 5 minute. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Este dificil de a │ │
│ │recomanda o limită de │ │
│ │timp absolută pentru │ │
│ │managementul DU, │ │
│ │deoarece nu sunt │ │
│> │disponibile date │III│
│Argumentare│concludente, dar se │ │
│ │pare că există o rată │ │
│ │mai mică de leziuni │ │
│ │hipoxic-ischemice în │ │
│ │primele cinci minute. │ │
│ │(17) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul poate să │ │
│ │adapteze succesiunea │ │
│Opţiune │manevrelor aplicate │C │
│ │DU, fiecărui caz în │ │
│ │parte. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Se recomandă medicului│ │
│ │să efectueze de primă │ │
│Recomandare│intenţie Manevra │C │
│ │McRoberts pentru │ │
│ │degajarea umerilor │ │
│ │fetali (vezi Anexa 5).│ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Manevra McRoberts este│ │
│ │o intervenţie simplă, │ │
│ │rapidă şi eficientă, │ │
│ │cu rate de succes de │ │
│ │peste 90%. (18-21) │ │
│> │Datorită ratei scăzute│ │
│Argumentare│de complicaţii şi │IV │
│ │faptului că este una │ │
│ │din cele mai puţin │ │
│ │invazive manevre, │ │
│ │trebuie să fie │ │
│ │folosită de primă │ │
│ │intenţie. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │exercite tracţiunea de│ │
│ │rutină aplicată la │ │
│Standard │nivelul capului fetal │A │
│ │(în timpul unei │ │
│ │naşteri normale), în │ │
│ │direcţie axială. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Tracţiunea de rutină │ │
│ │într-o direcţie axială│ │
│ │poate fi folosită │ │
│ │pentru a diagnostica │ │
│ │distocia umerilor (22)│ │
│ │şi pentru a evalua │ │
│ │dacă au fost eliberaţi│ │
│ │umerii. Dovezile din │ │
│ │studiile efectuate pe │ │
│ │cadavre sugerează că │ │
│ │tracţiunea laterală şi│ │
│ │în jos, şi tracţiunea │ │
│Argumentare│aplicată rapid, sunt │Ia │
│ │mult mai susceptibile │Ib │
│ │de a provoca leziuni │ │
│ │nervoase. Studii │ │
│ │efectuate sugerează │ │
│ │că, tracţiunea în jos │ │
│ │a capului fetal s-a │ │
│ │asociat cu leziuni de │ │
│ │plex brahial. (23) │ │
│ │Prin urmare, │ │
│ │tracţiunea în jos pe │ │
│ │capul fetal ar trebui │ │
│ │evitată în toate │ │
│ │naşterile. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │În scopul profilaxiei │ │
│ │DU, se recomandă ca │ │
│ │medicul să nu │ │
│ │efectueze manevra │ │
│Recomandare│McRoberts pentru │B │
│ │poziţionarea │ │
│ │parturientei înainte │ │
│ │de naşterea capul │ │
│ │fetal. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Nu există suficiente │ │
│ │dovezi care să susţină│ │
│ │faptul că utilizarea │ │
│Argumentare│manevrei McRoberts │III│
│ │înainte de degajarea │ │
│ │capului fetal previne │ │
│ │distocia umerilor. │ │
│ │(24) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul trebuie să nu │ │
│ │dispună exercitarea │ │
│Standard │unei presiuni la │C │
│ │nivelul fundului │ │
│ │uterin. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Presiunea exercitată │ │
│ │la nivelul fundului │ │
│ │uterin se asociază cu │ │
│Argumentare│o rată mare a │IV │
│ │complicaţiilor │ │
│ │neonatale precum şi cu│ │
│ │ruptura uterină. │ │
│ │(22,25,26) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Se recomandă medicului│ │
│ │să dispună / să │ │
│ │efectueze exercitarea │ │
│ │unei presiuni │ │
│Recomandare│suprapubiane pentru a │C │
│ │îmbunătăţi │ │
│ │eficacitatea manevrei │ │
│ │McRoberts (vezi Anexa │ │
│ │5). │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Presiunea suprapubiană│ │
│Argumentare│reduce diametrul │IV │
│ │biacromial fetal. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │În cazurile în care │ │
│ │manevra McRoberts şi │ │
│ │aplicarea presiunii │ │
│ │suprapubiene eşuează, │ │
│ │se recomandă ca │ │
│ │medicul să efectueze │ │
│ │manevre obstetricale │ │
│ │intravaginale: │ │
│Recomandare│- rotaţia internă │E │
│ │descrisă de Rubin şi │ │
│ │Woods │ │
│ │- degajarea umărului │ │
│ │posterior, şi/sau │ │
│ │- adoptarea poziţiei │ │
│ │genu-cubitale de către│ │
│ │parturientă - manevra │ │
│ │Gaskin (vezi Anexa 5).│ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Se recomandă ca în │ │
│ │cursul efectuării │ │
│ │manevrelor │ │
│ │obstetricale │ │
│Recomandare│intravaginale medicul │E │
│ │să introducă întreaga │ │
│ │mâna în vagin spre │ │
│ │posterior după o │ │
│ │epiziotomie largă. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Întrucât partea cea │ │
│ │mai spaţioasă din │ │
│ │pelvis este la nivelul│ │
│ │curburii sacrale, │ │
│Argumentare│pentru a efectua │ │
│ │rotaţia internă sau │ │
│ │degajarea braţului │ │
│ │posterior, întreaga │ │
│ │mână trebuie să fie │ │
│ │introdusă posterior. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Dacă presiunea pe │ │
│ │umărul posterior │ │
│ │eşuează, se recomandă │ │
│Recomandare│ca medicul să aplice │E │
│ │presiune la nivelul │ │
│ │feţei posterioare al │ │
│ │umărului anterior. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Pentru adducţia şi │ │
│ │rotaţia umerilor │ │
│Argumentare│fetali în diametrul │ │
│ │oblic al bazinului │ │
│ │matern. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul poate lua în │ │
│Opţiune │considerare manevra │B │
│ │Gaskin în caz de eşec │ │
│ │al celorlalte manevre.│ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Este o manevră │ │
│ │eficientă folosită │ │
│ │pentru rezolvarea DU, │ │
│ │(1) având o rată de │ │
│ │reuşită de 83%. (27) │ │
│ │Studii radiologice au │ │
│ │demonstrat că, prin │ │
│ │adoptarea poziţiei │ │
│ │genu-cubitale de către│ │
│Argumentare│parturientă, │IIb│
│ │diametrele bazinului │ │
│ │osos cresc cu până la │ │
│ │10 mm în cazul │ │
│ │diametrului util şi 20│ │
│ │mm în cazul │ │
│ │diametrului │ │
│ │antero-posterior al │ │
│ │strâmtorii inferioare.│ │
│ │(28) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │aleagă manevra │ │
│ │terapeutică bazându-şi│ │
│Standard │decizia pe formarea şi│C │
│ │experienţa clinică │ │
│ │personală, precum şi │ │
│ │pe particularităţile │ │
│ │cazului. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Nu există studii │ │
│ │randomizate │ │
│ │comparative între │ │
│ │degajarea braţului │ │
│ │posterior şi rotaţia │ │
│ │internă. Unii autori │ │
│ │sunt în favoarea │ │
│ │degajării braţului │ │
│ │posterior faţă de alte│ │
│ │manevre, în special în│ │
│ │cazul în care mama │ │
│ │este supraponderală. │ │
│Argumentare│Alţii au raportat că │IV │
│ │metodele de rotaţie şi│ │
│ │de degajare al │ │
│ │braţului posterior │ │
│ │sunt la fel de │ │
│ │eficiente, dar │ │
│ │manevrele de rotaţie │ │
│ │au fost asociate cu o │ │
│ │rată mai mică a │ │
│ │leziunilor de plex │ │
│ │brahial şi fracturi │ │
│ │humerale, comparativ │ │
│ │cu degajarea braţului │ │
│ │posterior. (21,29-31) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │decidă oportunitatea │ │
│ │şi beneficiile aduse │ │
│ │de folosirea │ │
│ │manevrelor considerate│ │
│ │de linia a treia în │ │
│ │rezolvarea DU: │ │
│Standard │- cleidotomia, │C │
│ │- fractura voluntară │ │
│ │declaviculă, │ │
│ │- degajarea umărului │ │
│ │posterior cu ajutorul │ │
│ │unui laţ, │ │
│ │- simfizotomia, │ │
│ │- manevra Zavanelli. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Manevrele considerate │ │
│ │de linia a treia sunt │ │
│ │foarte rar folosite în│ │
│ │practica medicală │ │
│ │curentă, fiind extrem │ │
│ │de traumatizante │ │
│ │pentru mama si │ │
│Argumentare│nou-nascut. Trebuie │IV │
│ │efectuate judicios, │ │
│ │pentru a evita │ │
│ │morbiditatea şi │ │
│ │mortalitatea materne, │ │
│ │în special de către │ │
│ │personalul mai puţin │ │
│ │experimentat. (32-35) │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘
7. URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE 7.1. Postpartumul imediat 7.1.1. Evaluarea parturientei
┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │evalueze posibilitatea│ │
│ │de hemoragie │ │
│Standard │postpartum si de │B │
│ │leziuni uterine, │ │
│ │cervicale, vaginale, │ │
│ │perineale, vezicale şi│ │
│ │osoase. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Morbiditatea maternă │ │
│ │asociată cu distocia │ │
│ │umerilor este │ │
│ │semnificativă - │ │
│ │hemoragie postpartum │ │
│ │(11%) şi rupturi │ │
│ │perineale de gradul │ │
│ │trei şi patru (3,8%). │ │
│ │(1) Alţi autori au │ │
│ │raportat complicaţii │ │
│Argumentare│ce includ laceraţii │IIb│
│ │vaginale, rupturi de │ │
│ │col uterin, ruptura │ │
│ │vezicii urinare, │ │
│ │rupturi uterine, │ │
│ │dislocarea simfizei, │ │
│ │dislocarea │ │
│ │articulaţiei │ │
│ │sacroiliace şi │ │
│ │neuropatie cutanată │ │
│ │femurală laterală. │ │
│ │(2-4) │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘
7.1.2. Evaluarea nou-născutului
┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │Medicul neonatolog │ │
│ │prezent în sala de │ │
│ │expulzie, trebuie să │ │
│Standard │examineze nou-născutul│B │
│ │pentru depistarea │ │
│ │eventualelor │ │
│ │traumatisme │ │
│ │obstetricale. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Leziunea plexului │ │
│ │brahial este una │ │
│ │dintre complicaţiile │ │
│ │cele mai importante │ │
│ │ale distociei │ │
│ │umerilor, complicând │ │
│ │2,3% la 16% din astfel│ │
│ │de naşteri. (1,5-7) │ │
│Argumentare│Alte leziuni fetale │III│
│ │raportate asociate cu │ │
│ │distocia umerilor │ │
│ │includ fracturi ale │ │
│ │humerusului şi │ │
│ │claviculei, │ │
│ │pneumotorax şi leziuni│ │
│ │cerebrale hipoxice │ │
│ │(8-10). │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘
7.2. Consecinţele pe termen lung
┌───────────┬────────────────────────┬─┐
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │explice părinţilor │ │
│ │implicaţiile naşterii cu│ │
│Standard │DU, complicaţiile │ │
│ │survenite şi să discute │ │
│ │cu aceştia posibilele │ │
│ │consecinţe pe termen │ │
│ │lung. │ │
├───────────┼────────────────────────┤ │
│ │În momentul │ │
│ │diagnosticării şi după │ │
│ │naştere, părinţilor li │ │
│ │se vor comunica │E│
│ │eventualele complicaţii │ │
│ │survenite, astfel încât,│ │
│ │împreună cu o echipă │ │
│ │pluridisciplinară │ │
│Argumentare│calitatea vieţii │ │
│ │copilului să fie │ │
│ │îmbunătăţită, putând │ │
│ │beneficia de înscrierea │ │
│ │în diverse programe de │ │
│ │supraveghere şi │ │
│ │monitorizare a evoluţiei│ │
│ │ulterioare pe termen │ │
│ │lung. │ │
└───────────┴────────────────────────┴─┘
8. ASPECTE ADMINISTRATIVE 8.1. Aprecierea riscului 8.1.1. Calificarea personalului 8.1.1.1. Recomandări privind instruirea personalului
┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │Se recomandă ca │ │
│ │fiecare unitate │ │
│ │medicală,în care se │ │
│Recomandare│efectuează asistenţă │E │
│ │la naştere, să îşi │ │
│ │redacteze protocoale │ │
│ │proprii bazate pe │ │
│ │prezentele standarde. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Se recomandă ca în │ │
│ │fiecare unitate │ │
│ │medicală în care se │ │
│Recomandare│efectuează asistenţă │E │
│ │la naştere să fie │ │
│ │organizate cursuri de │ │
│ │instruire în mod │ │
│ │individual. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Toate cadrele medicale│ │
│ │calificate din │ │
│ │maternitate pot să │ │
│Opţiune │participe la cursuri │B │
│ │de instruire privind │ │
│ │distocia umerilor, cel│ │
│ │puţin anual. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Instruirea cel puţin │ │
│ │anuală a personalului │ │
│ │medical (medici, │ │
│Argumentare│moaşe, asistente) a │III│
│ │demonstrat │ │
│ │îmbunătăţirea │ │
│ │rezultatelor │ │
│ │neonatale. (1) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Se recomandă ca │ │
│Recomandare│medicul să demonstreze│B │
│ │practic manevrele │ │
│ │aplicate în cazul DU. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Deoarece manevrele │ │
│ │sunt complexe şi │ │
│ │dificil de înţeles │ │
│ │printr-o simplă │ │
│ │descriere, practica de│ │
│ │instruire folosind │ │
│ │manechine, desene, │ │
│Argumentare│exemplificări video, a│III│
│ │fost asociată cu │ │
│ │îmbunătăţirea │ │
│ │administrării │ │
│ │situaţiilor de urgenţă│ │
│ │atât în cazul │ │
│ │simulărilor cât şi în │ │
│ │viaţa reală. (1-4) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │întocmească │ │
│ │documentaţia cazului │ │
│ │în mod exact şi │ │
│ │complet în situaţia │ │
│ │naşterilor complicate │ │
│ │cu DU. Este important │ │
│ │să se înregistreze în │ │
│ │cadrul naşterii: │ │
│ │- timp de naştere al │ │
│ │capului şi timpul de │ │
│ │naştere a corpului │ │
│ │- timp de naştere al │ │
│ │umărului anterior din │ │
│ │momentul identificării│ │
│ │distociei │ │
│ │- manevrele efectuate,│ │
│ │sincronizarea acestora│ │
│Standard │şi secvenţialitatea │B │
│ │lor │ │
│ │- examinarea uterină, │ │
│ │perineală şi vaginală │ │
│ │maternă │ │
│ │- estimarea │ │
│ │pierderilor desânge │ │
│ │- personalul prezent │ │
│ │şi momentul în care a │ │
│ │ajuns │ │
│ │- starea generală a │ │
│ │copilului (scorul │ │
│ │Apgar) │ │
│ │- măsurătorile │ │
│ │acido-bazice din │ │
│ │sângele din cordonul │ │
│ │ombilical (în măsura │ │
│ │posibilităţii) │ │
│ │- evaluarea neonatală │ │
│ │acopilului. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Al şaselea raport │ │
│ │anual CESDI a │ │
│ │subliniat documentaţii│ │
│Argumentare│inadecvate, în │IIa│
│ │obstetrică, cu │ │
│ │posibile consecinţe │ │
│ │medico-legale. (5) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Se recomandă medicului│ │
│Recomandare│utilizarea unui │E │
│ │protocol sau scheme de│ │
│ │acţiune în cazul DU. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Utilizarea unui │ │
│ │protocol sau scheme de│ │
│ │acţiune s-a asociat cu│ │
│Argumentare│îmbunătăţirea │ │
│ │rezultatelor, precum │ │
│ │şi cu o creştere a │ │
│ │acurateţei în evidenţa│ │
│ │cazurilor. │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘
9. BIBLIOGRAFIE Introducere 1. Resnick R. Management of shoulder dystocia girdle. Clin Obstet Gynecol1980;23:559-64. 2. Robert Gherman, Shoulder Dystocia in Protocols for High Risk Pregnancies, fifth edition,2010 3. Sokol RJ, Blackwell SC, for the American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee on Practice Bulletins-Gynecology. ACOG practice bulletin no. 40: shoulder dystocia. November 2002 (replaces practice pattern no. 7, October 1997). Int J Gynaecol Obstet2003;80:87-92. 4. Mocanu EV, Greene RA, Byrne BM, Turner MJ. Obstetric and neonatal outcomes of babies weighing more than 4.5 kg: an analysis by parity. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol2000;92:229-33. 5. Wood C, Ng KH, Hounslow D, Benning H. The influence of differences of birth times upon fetal condition in normal deliveries. J Obstet Gynaecol Br Commonw1973;80:289-94. 6. Wood C, Ng KH, Hounslow D, Benning H. Time- an important variable in normal delivery. J Obstet Gynaecol Br Commonw1973;80:295-300. 7. Beer E, Folghera MG.Time for resolving shoulder dystocia. AmJObstetGynecol 1998;179:1376-7. 8. Stallings SP, Edwards RK, Johnson JW. Correlation of head-to-body delivery intervals in shoulder dystocia and umbilical artery acidosis. Am J Obstet Gynecol2001;185:268-74. 9. McFarland M, Hod M, Piper JM, Xenakis EM, Langer O. Are labor abnormalities more common in shoulder dystocia? Am J Obstet Gynecol1995;173:1211-4. 10. Baskett TF, Allen AC. Perinatal implications of shoulder dystocia. Obstet Gynecol1995;86:14-7. 11. Gherman RB, Ouzounian JG, Goodwin TM. Obstetric maneuvres for shoulder dystocia and associated fetal morbidity. Am J Obstet Gynecol1998;178:1126-30. 12. McFarland MB, Langer O, Piper JM, Berkus MD. Perinatal outcome and the type and number of maneuvers in shoulder dystocia. Int J Gynaecol Obstet1996;55:219-24. 13. Ouzounian JG, Gherman RB.Shoulder dystocia: are historic risk factors reliable predictors? AmJObstet Gynecol 2005;192:1933-5; discussion1935-8. 14. Smith RB, Lane C, Pearson JF. Shoulder dystocia: what happens at the next delivery? Br J Obstet Gynaecol1994;101:713-15. 15. Gherman RB, Goodwin TM, Souter I, Neumann K, Ouzounian JG, Paul RH. The McRoberts' maneuver forthe alleviation of shoulder dystocia: how successful is it? AmJObstetGynecol 1997;176:656-61.-and-Work-group- Reports/Neonatal Brachial Plexus Palsy.pdf?dmc=1(accessed on Jun e 23, 2017) 16. Acker DB,Sachs BP,Friedman EA.Risk factors for shoulder dystocia. ObstetGynecol 1985;66:762-8. 17. Draycott TJ, Crofts JF, Ash JP, Wilson LV, Yard E, Sibanda T, Whitelaw A. Improving neonatal outcome through practical shoulder dystocia training. Obstet Gynecol 2008;112:14-20. 18. Gherman RB, Ouzounian JG, Satin AJ, Goodwin TM, Phelan JP. A comparison of shoulder dystocia- associated transient and permanent brachial plexus palsies. Obstet Gynecol2003;102:544-8. 19. Pondaag W, Allen RH, Malessy MJ. Correlating birthweight with neurological severity of obstetric brachial plexus lesions. BJOG 2011;118:1098-103. 20. Rouse DJ,Owen J,Goldenberg RL,Cliver SP.The effectiveness and costs of elective cesarean delivery for fetal macrosomia diagnosed by ultrasound. JAMA1996;276:1480-6. 21. Gherman RB, Ouzounian JG, Miller DA, Kwok L, Goodwin TM. Spontaneous vaginal delivery: a risk factor for Erb's palsy? Am J Obstet Gynecol1998;178:423-7. 22. Gherman RB. Shoulder dystocia: an evidence-based evaluation of the obstetric nightmare. Clin Obstet Gynecol2002;45:345-62. 23. Baskett TF, Allen AC. Perinatal implications of shoulder dystocia. Obstet Gynecol1995;86:14-7. 24. Sandmire HF,DeMott RK. Erb'spalsy: concepts ofcausation. ObstetGynecol 2000;95(6pt1):941-2. 25. Gherman RB, Goodwin TM, Ouzounian JG, Miller DA, Paul RH. Brachial plexus palsy associated with cesarean section: an in utero injury? Am J Obstet Gynecol1997;177:1162-4. 26. Sandmire HF, DeMott RK. Erb's palsy without shoulder dystocia. Int JgynaecolObstet 2002;78:253-6. 27. Allen RH, Gurewitsch ED. Temporary Erb-Duchenne palsy without shoulder dystocia or traction to the fetal head. Obstet Gynecol2005;105:1210-2. 28. Gilbert WM, Nesbitt TS, Danielsen B. Associated factors in 1611 cases of brachial plexus injury. Obstet Gynecol1999;93:536-40 Evaluare şi diagnostic 1. Dyachenko A, Ciampi A, Fahey J, Mighty H, Oppenheimer L, Hamilton EF. Prediction of risk for shoulder dystocia with neonatal injury. Am J Obstet Gynecol2006;195:1544-9. 2. RCOG - Green -Top Guideline No. 42 - Shoulder Dystocia, Second Edition, March2012 3. ELIZABETH G. BAXLEY, ROBERT W. GOBBO, M.D. - Shoulder Dystocia, Am Fam Physician. 2004 Apr1;69(7):1707-1714. 4. Sokol RJ, Blackwell SC, for the American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee on Practice Bulletins-Gynecology. ACOG practice bulletin no. 40: shoulder dystocia. November 2002 (replaces practice pattern no. 7, October 1997). Int J Gynaecol Obstet2003;80:87-92. 5. Geary M, McParland P, Johnson H, Stronge J. Shoulder dystocia-is it predictable? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol1995;62:15-8. 6. Nesbitt TS, Gilbert WM, Herrchen B. Shoulder dystocia and associated risk factors with macrosomic infants born in California. Am J Obstet Gynecol1998;179:476-80. 7. Acker DB, Sachs BP, Friedman EA. Risk factors for shoulder dystocia. ObstetGynecol 1985;66:762-8. 8. Baskett TF, Allen AC. Perinatal implications of shoulder dystocia. Obstet Gynecol1995;86:14-7. 9. Focus Group Shoulder Dystocia. In: Confidenţial Enquiries into Stillbirths and Deaths in Infancy. Fifth Annual Report. London: Maternal and Child Health Research Consortium;1998 p73-9. 10. Leung TY, Stuart O, Sahota DS, Suen SS, Lau TK, Lao TT. Head-tobody delivery interval and risk of fetal acidosis and hypoxic ischaemic encephalopathy in shoulder dystocia: a retrospective review. BJOG 2011;118:474-9. Management 1. Naef RW 3rd, Martin JN Jr. Emergent management of shoulder dystocia. Obstet Gynecol Clin North Am 1995;22:247-59. 2. AckerDB,SachsBP,FriedmanEA.Riskfactorsforshoulderdystocia.ObstetGynecol1985;66:762-8. 3. Nesbitt TS, Gilbert WM, Herrchen B. Shoulder dystocia and associated risk factors with macrosomic infants born in California. Am J Obstet Gynecol1998;179:476-80. 4. Mehta SH, Blackwell SC, Chadha R, Sokol RJ. Shoulder dystocia and the next delivery: outcomes and management. J Matern Fetal Neonatal Med 2007;20:729-33. 5. Baskett TF, Allen AC. Perinatal implications of shoulder dystocia. Obstet Gynecol1995;86:14-7. 6. Smith RB, Lane C, Pearson JF. Shoulder dystocia: what happens at the next delivery? Br J Obstet Gynaecol1994;101:713-15. 7. BaharAM.Risk factorsandfetaloutcomeincasesofshoulderdystociacomparedwithnormaldeliveries of a similar birthweight. Br J Obstet Gynaecol1996;103:868-72. 8. Usta IM, Hayek S, Yahya F, Abu-Musa A, Nassar AH. Shoulder dystocia: what is the risk of recurrence? Acta Obstet Gynecol Scand2008;87:992-7. 9. Lewis DF, Raymond RC, Perkins MB, Brooks GG, Heymann AR. Recurrence rate of shoulder dystocia. Am J Obstet Gynecol1995;172:1369-71. 10. Ginsberg NA Moisidis C. How to predict recurrent shoulder dystocia. Am J Obstet Gynecol 2001;184:1427-30. 11. Sagi-Dain L, Sagi S.The role of episiotomy in prevention and management of shoulder dystocia: a systematic review. Obstet Gynecol Surv 2015; 70:354. 12. RCOG - Green-Top Guidelines No. 42- Shoulder Dystocia, Second Edition, March2012. 13. Gonik B, Zhang N, Grimm MJ. Defining forces that are associated with shoulder dystocia:the use of a mathematic dynamic computer model. Am J Obstet Gynecol2003;188:1068-72. 14. Wood C, Ng KH, Hounslow D, Benning H. The influence of differences of birth times upon fetal condition in normal deliveries. J Obstet Gynaecol Br Commonw1973;80:289-94. 15. Wood C, Ng KH, Hounslow D, Benning H. Time-an important variable in normal delivery. J Obstet Gynaecol Br Commonw1973;80:295-300. 16. BeerE,FolgheraMG.Timeforresolvingshoulderdystocia.AmJObstetGynecol1998;179:1376-7. 17. Loung TY, Stuart O, Sahota DS, Suen SS, Lau TK, Lao TT, Head to body delivery interval and risk of fetal acidosis and hypoxic ischaemic encephalopathy in shoulder dystocia: a retrospective review. BJOG 2011;118:474- 9. 18. McFarland MB, Langer O, Piper JM, Berkus MD. Perinatal outcome and the type and number of maneuvers in shoulder dystocia. Int J Gynaecol Obstet1996;55:219-24. 19. Gherman RB, Goodwin TM, Souter I, Neumann K, Ouzounian JG, Paul RH. The McRoberts' maneuver forthealleviationofshoulderdystocia:howsuccessfulisit?AmJObstetGynecol1997;176:656-61. 20. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics.Practice Bulletin No 178: Shoulder Dystocia. Obstet Gynecol 2017; 129:e123. 21. O'Leary JA, Leonetti HB. Shoulder dystocia: prevention and treatment. Am J Obstet Gynecol 1990;162:5-9. 22. American College of Obstetricians and gynecologists. Neonatal brachial plexus palsy. Washington,DC:American college of Obstetricians and Gynecologists;2014.https://www.acog.org/-/media/Task-Force-and-Work-group- Reports/NeonatalBrachialPlexusPalsy.pdf?dmc=1(accessed on Jun e 23, 2017). 23. Mollberg M, Wennergren M, Bager B, Ladfors L, Hagberg H. Obstetric brachial plexus palsy: a prospective study on risk factors related to manual assistance during the second stage of labor. Acta Obstet Gynecol Scand2007;86:198-204. 24. PoggiSH,AllenRH,PatelCR,GhidiniA,PezzulloJC,SpongCY.RandomizedtrialofMcRobertsversus lithotomy positioning to decrease the force that is applied to the fetus during delivery. Am J Obstet Gynecol2004;191:874-8. 25. Focus Group Shoulder Dystocia. In: Confidenţial Enquiries into Stillbirths and Deaths in Infancy. Fifth Annual Report. London: Maternal and Child Health Research Consortium;1998 p73-9. 26. Gross TL, Sokol RJ, Williams T, Thompson K. Shoulder dystocia: a fetal-physician risk. Am J Obstet Gynecol1987;156:1408-18. 27. Bruner JP, Drummond SB, Meenan AL, Gaskin IM. All-fours maneuver for reducing shoulder dystocia during labor. J Reprod Med1998;43:439-43. 28. DyachenkoA,CiampiA,FaheyJ,MightyH,OppenheimerL,HamiltonEF.Predictionofrisk forshoulder dystocia with neonatal injury. Am J Obstet Gynecol2006;195:1544-9. 29. Hoffman MK, Bailit JL, Branch DW, Burkman RT, Van Veldhusien P, Lu L, et al. A comparison of obstetricmaneuversfortheacutemanagementofshoulderdystocia.ObstetGynecol2011;117:1272-8. 30. Poggi SH, Spong CY, Allen RH. Prioritizing posterior arm delivery during severe shoulder dystocia. Obstet Gynecol2003;101:1068-72. 31. Leung TY, Stuart O, Suen SS, Sahota DS, Lau TK, Lao TT. Comparison of perinatal outcomes of shoulder dystocia alleviated by different type and sequence of manoeuvres: a retrospective review. BJOG 2011;118:985-90. 32. Sandberg EC. The Zavanelli maneuver: a potentially revolutionary method for the resolution of shoulder dystocia. Am J Obstet Gynecol1985;152:479-84. 33. Vaithilingam N, Davies D. Cephalic replacement for shoulder dystocia: three cases. BJOG 2005;112:674-5 34. Spellacy WN. The Zavanelli maneuver for fetal shoulder dystocia. Three cases with poor outcomes. J Reprod Med1995;40:543-4. 35. Gherman RB, Ouzounian JG, Chauhan S. Posterior arm shoulder dystocia alleviated by the Zavanelli maneuver. Am J Perinatol2010;27:749-51. Urmărire şi monitorizare 1. Gherman RB, Goodwin TM, Souter I, Neumann K, Ouzouian JG, Paul RH. The McRoberts' maneuver forthealleviationofshoulderdystocia:howsuccessfulisit?AmJObstetGynecol1997;176:656-61. 2. Sheiner E, Levy A, Hershkovitz R, Hallak M, Hammel RD, Katz M, Mazor M. Determining factors associated with shoulder dystocia: a population-based study. Eur J Obstet GynecolReprod Biol 2006;126:11-5. 3. Gherman RB. Shoulder dystocia: prevention and management. Obstet Gynecol Clin North Am 2005;32:297-305. 4. Heath T, Gherman RB. Symphyseal separation, sacroiliac joint dislocation and transient lateral femoral cutaneous neuropathy associated with McRoberts' maneuver. A case report. J Reprod Med 1999;44:902-4. 5. Gherman RB, Ouzounian JG, Goodwin TM. Obstetric maneuvres for shoulder dystocia and associated fetal morbidity. Am J Obstet Gynecol1998;178:1126-30. 6. AckerDB,SachsBP,FriedmanEA.Riskfactorsforshoulderdystocia.ObstetGynecol1985;66:762-8. 7. Draycott TJ, Crofts JF, Ash JP, Wilson LV, Yard E, Sibanda T, Whitelaw A. Improving neonatal outcome through practical shoulder dystocia training. Obstet Gynecol 2008;112:14-20. 8. Gherman RB, Ouzounian JG, Miller DA, Kwok L, Goodwin TM. Spontaneous vaginal delivery: a risk factor for Erb's palsy? Am J Obstet Gynecol1998;178:423-7. 9. Ouzounian JG, Korst LM, Phelan JP. Permanent Erb palsy: a traction-related injury? Obstet Gynecol 1997;89:139-41. 10. Nocon JJ, McKenzie DK, Thomas LJ, Hansell RS. Shoulder dystocia: an analysis of risks and obstetric maneuvers. Am J Obstet Gynecol1993;168:1732-9. Aspecte administrative 1. Crofts JF, Bartlett C, Ellis D, Hunt LP, Fox R, Draycott TJ. Training for shoulder dystocia: a trial of simulation using low-fidelity and high-fidelity mannequins. Obstet Gynecol2006;108:1477-85. 2. Goffman D, Heo H, Pardanani S, Merkatz IR, Bernstein PS. Improving shoulder dystocia management amongresidentandattendingphysiciansusingsimulations.AmJObstetGynecol2008;199:294.e1-5. 3. Crofts JF, Attilakos G, Read M, Sibanda T, Draycott TJ. Shoulder dystocia training using a new birth training mannequin. BJOG 2005;112:997-9. 4. Deering S, Poggi S, Macedonia C, Gherman R, Satin AJ. Improving resident competency in the management of shoulder dystocia with simulation training. Obstet Gynecol2004;103:1224-8. 5. Focus Group Shoulder Dystocia. In: Confidenţial Enquiries into Stillbirths and Deaths in Infancy. Fifth Annual Report. London: Maternal and Child Health Research Consortium;1998 p73-9. Anexa 5 1. Gonik B, Stringer CA, Held B. An alternate maneuver for management of shoulder dystocia. Am J Obstet Gynecol1983;145:882-4. 2. Buhimschi CS, Buhimschi IA, Malinow A, Weiner CP. Use of McRoberts' position during delivery and increase in pushing efficiency. Lancet2001;358:470-1. 3. Gherman RB, Goodwin TM, Souter I, Neumann K, Ouzounian JG, Paul RH. The McRoberts' maneuver forthealleviationofshoulderdystocia:howsuccessfulisit?AmJObstetGynecol1997;176:656-61. 4. Lurie S, Ben-Arie A, Hagay Z. The ABC of shoulder dystocia management. Asia Oceania J Obstet Gynaecol1994;20:195-7. 5. Rubin A. Management of shoulder dystocia. JAMA 1964;189:835-7. 6. Woods CE, Westbury NYA. A principle of physics as applicable to shoulder delivery. Am J Obstet Gynecol1943;45:796-804. 7. Hinshaw K. Shoulder dystocia. In: Johanson R, Cox C, Grady K, Howell C (Eds). Managing Obstetric Emergencies and Trauma: The MOET Course Manual. London:RCOGPress;2003.p.165-74. 8. Draycott TJ, Crofts JF, Ash JP, Wilson LV, Yard E, Sibanda T, Whitelaw A. Improving neonatal outcome through practical shoulder dystocia training. Obstet Gynecol 2008;112:14-20. 9. Mother-Baby University The Perinatal Outreach Website Shoulder Dystocia http://www.capefearvalley.com/ outreach/outreach/peapods/obemergencies/shoulderdystocia.htm 10. Shoulder Dystocia Facts Evidence and Conclusions, Henry Lerner MD, http://shoulderdystociainfo.com/ resolvedwithoutfetal.htm 11. Poggi SH, Spong CY, Allen AH. Prioritizing posterior arm delivery during severe shoulder dystocia. Obstet Gynecol 2003 101:1068 10. ANEXE Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 13-15 Decembrie 2012 Anexa 2. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29-30 Martie 2019 Anexa 3. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor Anexa 4. Algoritm în managementul DU Anexa 5. Manevre utilizate în managementul DU ANEXA 1 Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 13 - 15 Decembrie 2012 Prof. Dr. Virgil Ancăr, Clinica Obstetrică Ginecologie, Spitalul Clinic de Urgenţă "Sf. Pantelimon", Bucureşti Dr. Teodor Amza, Spitalul de Obstetrică Ginecologie, Râmnicu Vâlcea Dr. Stelian Bafani, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Constanţa Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti Dr. Metin Beghim, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Constanţa Conf. Dr. Elena Iolanda Blidaru, Clinica Obstetrică Ginecologie IV, Maternitatea "Cuza Vodă", Iaşi Dr. Mihaela Boţ, Spitalul Universitar de Urgenţă Elias, Bucureşti Prof Dr. Ştefan Buţureanu, Clinica Obstetrică Ginecologie III, Maternitatea "Elena-Doamna", Iaşi Dr. Gabriela Caracostea, Clinica Obstetrică Ginecologie I, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă, Cluj-Napoca Dr. Maxim Călăraşi, FECMF "Nicolae Testemitanu"- Chişinău, Rep. Moldova Dr. Bogdan Călinescu, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti Şef de lucrări Dr. Iuliana Ceauşu, Spitalul "Dr. I. Cantacuzino", Clinica Obstetrică-Ginecologie, Bucureşti Prof. Dr. Petru Chitulea, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie, Oradea Dr. Adriana Ciuvică, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti Dr. Dorina Codreanu, Spitalul Clinic de Obstetrică Ginecologie "Panait Sârbu", Bucureşti Conf. Dr. Nădejdea Codreanu, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie "N. Testemiteanu", Chişinău Dr. Ileana-Maria Conea, Spitalul Clinic "Sf. Ioan"- Maternitatea Bucur, Bucureşti Dr. Anca Teodora Constantin, Ministerul Sănătăţii Conf. Dr. Marius Crainea, UMF "V. Babeş" Timişoara, Clinica de Obstetrică-Ginecologie Prof. Dr. Ioan Doru Crăiuţ, Spitalul Jud. Oradea Clinica Obstetrică-Ginecologie SL Dr. Gheorghe Cruciat, Clinica Obstetrică Ginecologie I, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă, Cluj-Napoca Ana Derumeaux, UNFPA Conf. Dr. Valentina Diug, FECMF "Nicolae Testemiteanu"- Chişinău Rep. Moldova Dr. Mihai Dimitriu, Spitalul Clinic "Sf. Pantelimon", Bucureşti Dr. Gabriela Dumitru, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti Dr. Alexandru Epure, IOMC- Maternitatea "Polizu", Bucureşti Dr. Ion Eremia, Spitalul Judeţean de Urgenţă Slatina, jud. Olt Prof. Dr. Mihai Georgescu Brăila, Clinica Obstetrica Ginecologie II, Spitalul Universitar Craiova Conf. Dr. Dorin Grigoraş, Clinica Obstetrică Ginecologie I, Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie "Dr. Dumitru Popescu", Timişoara Dr. Mihai Horga, Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii Prof. Dr. Vasile Valerică Horhoianu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar Bucureşti Prof. Dr. Decebal Hudiţă, Spitalul "Dr. I. Cantacuzino" Dr. Raluca Ioan, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti Dr. Constantin Laurian Ioniţă, Spitalul Judeţean de Urgenţă, Călăraşi Dr. Cristian Anton Irimie, Ministerul Sănătăţii Dr. Alexandru Costin Ispas, Clinica Obstetrică Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", Bucureşti Prof. Dr. Bogdan Marinescu, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu", Bucureşti Dr. Claudia Mehedinţu, Clinica Obstetrică Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", Bucureşti Dr. Doina Mihăilescu, Clinica Obstetrică Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgenţă "Elias", Bucureşti Dr. Vasile Munteanu, Spitalul Judeţean de Urgenţă Pireşti, jud. Argeş Prof. Dr. Dimitrie Nanu, Clinica Obstetrică Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", Bucureşti Dr. Şerban Nastasia, Spitalul "Dr. I. Cantacuzino", Clinica Obstetrică-Ginecologie, Bucureşti Conf. Dr. Cristina Neagu, Spitalul Clinic "Panait Sârbu", Bucureşti Dr. Dorin Neacşu, Spitalul Judeţean de Urgenţă, Buzău Prof. Dr. Liliana Novac, Clinica Obstetrică Ginecologie I, Spitalul Clinic Municipal "Filantropia", Craiova Dr. Horia Olah, Spitalul Judeţean Clinic, Oradea Conf. Dr. Anca Pătraşcu, Clinica Obstetrică Ginecologie II, Spitalul Clinic Municipal "Filantropia", Craiova Dr. Mihai Popescu, Spitalul de Obstetrică ginecologie, Ploieşti Dr. Mircea Gabriel Preda, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu", Bucureşti Prof. Dr. Zenovia Florentina Pricop, Clinica Obstetrică-Ginecologie III "Elena-Doamna", Iaşi Conf. Dr. Lucian Puşcaşiu, Clinica Obstetrică Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Târgu-Mureş Conf. Dr. Manuela Cristina Russu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul "Dr. I. Cantacuzino", Bucureşti Dr. Maria Stamate, Spitalul Judeţean de Urgenţă, Giurgiu Prof. Dr. Florin Stamatian, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă, Cluj-Napoca Conf. Dr. Anca Stănescu, Maternitatea "Bucur", Spitalul Clinic de Urgenta "Sf Ioan", Bucureşti Dr. Gheorghe Marian Stoica, Spitalul de Obtetrică Ginecologie, Râmnicu Vâlcea Prof. Dr. Silvia Stoicescu, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti Conf. Dr. Nicolae Suciu, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti Prof. Dr. Bela Szabo, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Târgu Mureş Dr. Elisabeta Şerban, Spitalul Judeţean de Urgenţă Galaţi-OG II Dr. Alma Ştefănescu, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti Dr. Roxana Şucu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", Bucureşti Prof. Dr. Vlad Tica, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Constanţa Dr. Oana Toader, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti Dr. Corina Iliadi-Tulbure, FECMF "Nicolae Testemitanu"- Chişinău, Rep. Moldova Dr. Kovacs Tunde, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă Cluj-Napoca, Clinica Obstetrică Ginecologie I Dr. Georgeta Vintea, Spitalul Judeţean de Urgenţă Piatra Neamţ Dr. Andreea Vultur, Spitalul Clinic de Obstetrică Ginecologie "Panait Sârbu", Bucureşti ANEXA 2 Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 - 30 Martie 2019 Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, Bucureşti Prof. Dr. Daniel Mureşan, Cluj-Napoca Prof. Dr. Nicolae Suciu, Bucureşti Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, Bucureşti Prof. Dr. Elvira Bratilă, Bucureşti Prof. Dr. Ştefan Buţureanu, Iaşi Prof. Dr. Crîngu Ionescu, Bucureşti Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureş Prof. Dr. Claudia Mehedinţu, Bucureşti Prof. Dr. Dan Mihu, Cluj-Napoca Prof. Dr. Marius Moga, Braşov Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Iaşi Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, Bucureşti Prof. Dr. Lucian Puşcaşiu, Târgu-Mureş Prof. Dr. Liana Pleş, Bucureşti Prof. Dr. Manuela Russu, Bucureşti Prof. Dr. Demetra Socolov, Iaşi Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iaşi Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca Prof. Dr. Anca Stănescu, Bucureşti Prof. Dr. Vlad Tica, Constanţa Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova Conf. Dr. Elena Bernad, Timişoara Conf. Dr. Iuliana Ceauşu, Bucureşti Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu Conf. Dr. Alexandru Filipescu, Bucureşti Conf. Dr. Gheorghe Furău, Arad Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova Conf. Dr. Laurenţiu Pirtea, Timişoara Conf. Dr. Ştefania Tudorache, Craiova ŞL Dr. Şerban Nastasia, Bucureşti Dr. Marius Calomfirescu, Bucureşti Asist. Univ. Dr. Mihaela Boţ, Bucureşti Dr. Alina Marin, Bucureşti ANEXA 3 Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
┌───────────┬──────────────────────────┐
│ │Standardele sunt norme │
│ │care trebuie aplicate │
│ │rigid şi trebuie urmate în│
│Standard │cvasitotalitatea │
│ │cazurilor, excepţiile │
│ │fiind rare şi greu de │
│ │justificat. │
├───────────┼──────────────────────────┤
│ │Recomandările prezintă un │
│ │grad scăzut de │
│ │flexibilitate, nu au forţa│
│Recomandare│Standardelor, iar atunci │
│ │când nu sunt aplicate, │
│ │acest lucru trebuie │
│ │justificat raţional, logic│
│ │şi documentat. │
├───────────┼──────────────────────────┤
│ │Opţiunile sunt neutre din │
│ │punct de vedere a alegerii│
│ │unei conduite, indicând │
│ │faptul că mai multe tipuri│
│ │de intervenţii sunt │
│Opţiune │posibile şi că diferiţi │
│ │medici pot lua decizii │
│ │diferite. Ele pot │
│ │contribui la procesul de │
│ │instruire şi nu necesită │
│ │justificare. │
└───────────┴──────────────────────────┘
Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de recomandare
┌────┬─────────────────────────────────┐
│ │Necesită cel puţin un studiu │
│ │randomizat şi controlat ca parte │
│Grad│a unei liste de studii de │
│A │calitate publicate pe tema │
│ │acestei recomandări (nivele de │
│ │dovezi Ia sau Ib). │
├────┼─────────────────────────────────┤
│ │Necesită existenţa unor studii │
│Grad│clinice bine controlate, dar nu │
│B │randomizate, publicate pe tema │
│ │acestei recomandări (nivele de │
│ │dovezi IIa, IIb sau III). │
├────┼─────────────────────────────────┤
│ │Necesită dovezi obţinute din │
│ │rapoarte sau opinii ale unor │
│ │comitete de experţi sau din │
│Grad│experienţa clinică a unor experţi│
│C │recunoscuţi ca autoritate în │
│ │domeniu (nivele de dovezi IV). │
│ │Indică lipsa unor studii clinice │
│ │de bună calitate aplicabile │
│ │direct acestei recomandări. │
├────┼─────────────────────────────────┤
│ │Recomandări de bună practică │
│Grad│bazate pe experienţa clinică a │
│E │grupului tehnic de elaborare a │
│ │acestui ghid. │
└────┴─────────────────────────────────┘
Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi
┌─────┬────────────────────────────────┐
│Nivel│Dovezi obţinute din meta-analiza│
│Ia │unor studii randomizate şi │
│ │controlate │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute din cel puţin un│
│Ib │studiu randomizat şi controlat, │
│ │bine conceput │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute din cel puţin un│
│IIa │un studiu clinic controlat, fără│
│ │randomizare, bine concepute │
├─────┼────────────────────────────────┤
│ │Dovezi obţinute din cel puţin un│
│Nivel│studiu quasi-experimental bine │
│IIb │conceput, preferabil de la mai │
│ │multe centre sau echipe de │
│ │cercetare │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute de la studii │
│III │descriptive, bine concepute │
├─────┼────────────────────────────────┤
│ │Dovezi obţinunte de la comitete │
│Nivel│de experţi sau experienţă │
│IV │clinică a unor experţi │
│ │recunoscuţi ca autoritate în │
│ │domeniu │
└─────┴────────────────────────────────┘
ANEXA 4 Algoritm în managementul DU (a se vedea imaginea asociată) ANEXA 5 Manevre utilizate în managementul DU
┌────────────┬─────────────────────────┐
│ │ │
│ │Manevra Mc Roberts constă│
│ │în abducţia şi │
│ │hiperflexia copaselor │
│ │mamei pe abdomenul │
│ │acesteia (vezi Fig. 1). │
│ │(1) Se recomandă │
│ │medicului să dispună ca │
│ │parturienta să fie │
│ │aşezată în poziţie │
│ │orizontală, direct pe │
│ │masa ginecologică, cu │
│ │membrele inferioare │
│ │hiperflectate. Manevra │
│ │McRoberts determină │
│Manevra │rotaţia cranială a │
│McRoberts │simfizei pubiene şi │
│ │aplatizarea sacrului. │
│ │Astfel se îndreaptă │
│ │unghiul lombosacrat, se │
│ │roteşte pelvisul matern │
│ │spre capul mamei şi │
│ │creşte relativ diametrul │
│ │antero-posterior al │
│ │pelvisul. (2) Dacă │
│ │parturienta este în │
│ │poziţie de litotomie, se │
│ │recomandă medicului să │
│ │dispună ca picioarele ei │
│ │să fie scoase din │
│ │suporturi. │
├────────────┼─────────────────────────┤
│ │ │
│ │Presiunea suprapubiană ar│
│ │trebui să fie aplicată în│
│ │mod ideal, de către un │
│ │asistent de pe partea │
│ │spatelui fetal într-o │
│ │direcţie descendentă şi │
│ │laterală, chiar deasupra │
│ │simfizei pubiene materne.│
│ │Nu este nici o diferenţă │
│ │clară între eficacitatea │
│ │presiunii continue şi │
│ │aplicarea intermitentă, │
│Presiunea │scadată a presiunii │
│suprapubiană│suprapubiene. │
│ │Presiunea suprapubiană │
│ │reduce diametrul │
│ │biacromial fetal şi │
│ │roteşte umărul fetal │
│ │anterior în diametrul │
│ │oblic al pelvisului │
│ │matern. (3) Umărul este │
│ │apoi eliberat să se │
│ │strecoare sub simfiza │
│ │pubiană, cu ajutorul │
│ │tracţiunii axiale de │
│ │rutină. (4) ( vezi Fig. │
│ │2) │
├────────────┼─────────────────────────┤
│ │ │
│ │Medicul trebuie să │
│ │efectueze rotaţia internă│
│ │– manevra descrisă de │
│ │Rubin şi Woods (5,6) prin│
│ │apăsarea pe faţa │
│ │anterioară sau │
│ │posterioară a umărului │
│Rotaţia │fetal posterior. │
│internă │Presiunea pe faţa │
│Rubin 1 │posterioară a umărului │
│ │posterior fetal are │
│ │avantajul suplimentar de │
│ │a reduce diametrul │
│ │umerilor prin adducţia │
│ │acestora. (5) Umerii vor │
│ │fi rotiţi în diametrul │
│ │oblic, rezolvând distocia│
│ │umerilor. (vezi Fig. 3) │
├────────────┼─────────────────────────┤
│ │ │
│ │Degajarea braţului │
│ │posterior reduce │
│ │diametrul umerilor │
│ │fetali. (vezi Fig. 4) │
│ │Manevra este asociată cu │
│ │fracturi humerale cu o │
│Rubin 2 │incidenţă ce variază │
│ │între 2% şi 12% (8),dar │
│ │traumatismul neonatal │
│ │reflectă mai degrabă │
│ │natura refractară a │
│ │cazului, decât o │
│ │complicaţie a procedurii.│
│ │(4) │
├────────────┼─────────────────────────┤
│ │ │
│Manevra │Degajarea bratului │
│Barnum │posterior înlocuieşte │
│ │diametrul biacromial de │
│(Degajarea │13 cm cu diametrul │
│braţului │axilo-acromial de 11cm. │
│posterior) │(vezi Fig. 5 şi Fig. 6). │
├────────────┼─────────────────────────┤
│ │ │
│ │Manevra Gaskin constă în │
│ │schimbarea poziţiei │
│ │pacientei, astfel încât │
│ │aceasta să se sprijine în│
│ │mâini şi genunchi. │
│ │Poziţionarea parturientei│
│ │cu sprijin pe genunchi şi│
│ │coate, cu direcţia │
│ │spatelui către tavan pare│
│Manevra │să permită o modificare a│
│Gaskin │poziţiei fetale la │
│ │nivelul pelvisului │
│ │matern. În continuare se │
│ │tentează degajarea │
│ │umărului posterior prin │
│ │tracţiune descendentă, │
│ │urmată de degajarea │
│ │umărului anterior │
│ │schimbând axul de │
│ │tracţiune ascendent. │
└────────────┴─────────────────────────┘
Fig. 1 Manevra McRoberts (a se vedea imaginea asociată) Fig. 2 Presiunea suprapubiană (a se vedea imaginea asociată) Fig. 3 Manevra Wood (Rubin 1) (a se vedea imaginea asociată) Fig. 4 Manevra Rubin 2 (a se vedea imaginea asociată) Fig. 5. Manevra Barnum - degajarea braţului posterior (11) (a se vedea imaginea asociată) Fig. 6. Manevra Barnum - diametrul biacromial (13 cm) este înlocuit de diametrul axiloacromial (11 cm) (11) (a se vedea imaginea asociată) ----- 
