Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro

Trimite prin Yahoo Messenger pagina: GHID din 9 august 2019 privind boala tromboembolică în sarcină şi lehuzie

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!

GHID din 9 august 2019 privind boala tromboembolică în sarcină şi lehuzie

EMITENT: Ministerul Sănătăţii
PUBLICAT: Monitorul Oficial nr. 738 bis din 10 septembrie 2019

Comenteaza legea

──────────
    Aprobat prin ORDINUL nr. 1.241 din 9 august 2019, publicat în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 738 din 10 septembrie 2019.
──────────
    Editor: Prof. Dr. Monica Mihaela Cîrstoiu
    (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2019.
    Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale.
    Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiţii: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să informeze Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România; şi (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România să fie menţionate ca sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului.
    Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Ordinul ....... cu modificările şi completările ulterioare şi avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

    PRECIZĂRI
    Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.
    Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Este de aşteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.
    Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
    Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.
    Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.
    Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.
    Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro.

    CUPRINS
    1. Introducere
    2. Scop
    3. Metodologie de elaborare şi revizie
    3.1. Etapele procesului de elaborare
    3.2. Principii
    3.3. Etapele procesului de revizie
    3.4. Data reviziei

    4. Structură
    5. Evaluare şi diagnostic
    5.1. Evaluare şi grupe de risc
    5.2. Diagnosticul bolii tromboembolice

    6. Conduită
    6.1. Tromboprofilaxia
    6.1.1. Paciente cu istoric personal de boală tromboembolică, fără trombofilie cunoscută
    6.1.2. Paciente cu istoric personal de boală tromboembolică cu trombofilie ereditară cunoscută
    6.1.3. Paciente cu trombofilie ereditară fără episod tromboembolic în antecedente
    6.1.4. Paciente cu sindrom antifosfolipidic
    6.1.5. Paciente cu proteze valvulare
    6.1.6. În postpartum

    6.2. Conduita în cazul tromboembolismului venos
    6.3. Conduita în cazul tromboembolismului pulmonar
    6.4. Conduita în travaliu la parturientele sub tratament anticoagulant

    7. Anestezia
    8. Urmărire şi monitorizare
    8.1. Monitorizare maternă
    8.1.1. Paciente cu risc de boală tromboembolică
    8.1.2. Paciente cu boală tromboembolică în sarcină şi lehuzie

    8.2. Monitorizarea fetală

    9. Aspecte administrative
    10. Bibliografie
    11. Anexe
    Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29-30 Martie 2019
    Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
    Anexa 3. Medicamentele menţionate în ghid şi utilizate în cazul bolii tromboembolice
    Anexa 4. Factorii de risc tromboembolic la gravide şi lehuze

    Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor (2009)
        Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice
        Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preşedinte
        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar

        Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
        Profesor Dr. Vlad Tica, preşedinte

        Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
        Profesor Dr. Florin Stamatian, preşedinte

        Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
        Dr. Roxana Radu, reprezentant

        Preşedinte - Profesor Dr. Florin Stamatian
        Co-preşedinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu
        Secretar - Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

    Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2009)
        Coordonator
        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

        Scriitor
        Dr. Alina Veduţă

        Membri
        Profesor Dr. Leonida Gherasim
        Profesor Dr. Ana Maria Vlădăreanu
        Dr. Doina Mihăilescu

        Integrator
        Dr. Alexandru Epure

        Evaluatori externi
    Profesor Dr. Gheorghe Peltecu
    Profesor Dr. Szabo Bela

    Grupul de Coordonare a Reviziei ghidurilor (2019)
        Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte

        Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii
        Profesor Dr. Nicolae Suciu, preşedinte

        Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte

    Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidului (2019)
        Coordonator
        Profesor Dr. Monica Mihaela Cîrstoiu

        Scriitor
        Şef Lucrări Dr. Roxana Elena Bohîlţea

        Membri
        Asist. Univ. Dr. Octavian Munteanu
        Dr. Natalia Ţurcan

        Integrator
        Dr. Alina-Gabriela Marin

        Evaluatori externi
        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu
        Conferenţiar Dr. Costin Berceanu

    ABREVIERI
        ACL - Anticorpi anticardiolipinici
        AL - Anticoagulant lupic
        ALT - Alanin-aminotransferaza
        aPTT - Timp de tromboplastină parţial activată
        AST - Aspartat-amlnotransferaza
        AVC - Accident vascular cerebral
        COC - Contraceptive orale combinate
        CTPA - Angiografia pulmonară computerizată
        EKG - Electrocardiogramă
        FVL - Factorul V Leiden
        GPB2-I - Anticorpi anti β2 glicoproteina I
        HGMM - Heparină cu greutate moleculară mică
        HLG - Hemoleucogramă
        HNF - Heparină nefracţionată
        IMC - Indice masă corporală
        INR - Internaţional normalised ratio
        iv - Intravenos
        MGP - Mutaţia 20210A a genei protrombinei
        mg - Miligrame
        mg/kg - Miligrame/kilogram
        PBF - Profil biofizic
        PC - Proteina C
        PS - Proteina S
        Rg - Radiografie
        SAFL - Sindrom antifosfolipidic
        sc - Subcutanat
        TEP - Trombembolism pulmonar
        TEV - Trombembolism venos
        TNS - Test non-stress
        TVP - Tromboză venoasă profundă
        UI - Unităţi internaţionale
        Ul/ml - Unităţi Intemaţionale/mililitru
        V/Q - Ventilaţie/perfuzie
    1. INTRODUCERE
    Termenul de boală tromboembolică are semnificaţie echivalentă termenului de trombembolism venos (TEV). Tromboza venoasă profundă (TVP), tromboembolismul pulmonar (TEP), şi accidentul vascular cerebral, considerate manifestări ale aceleiaşi boli - boala tromboembolică, sunt probleme majore de sănătate, cu repercusiuni severe şi risc vital. Tromboembolismul pulmonar acut poate conduce la deces, iar pe termen lung, episoadele recurente pot determina hipertensiune pulmonară. O complicaţie frecventă a trombozei venoase profunde este insuficienţa venoasă cronică, caracterizată prin reflux sangvin în venele sistemului venos profund şi obstrucţie venoasă ce pot duce la modificări tegumentare şi chiar ulceraţii cu impact negativ asupra calităţii vieţii individului.
    Tromboembolismul pulmonar este o cauză majoră de mortalitate (aprox. 200.000 decese/an în Statele Unite). În ciuda progreselor importante în domeniu (de la farmacologie la organizare intraspitalicească), trombembolismul rămâne cea mai importantă cauză de deces intraspitalicesc, care se poate preveni.
    Tromboembolismul pulmonar este, global, a două cauză de mortalitate maternă, după hemoragia obstetricală; în Marea Britanie tromboembolismul pulmonar este prima cauză de mortalitate maternă.
    Principalii factori care cresc riscul tromboembolic sunt: imobilizarea, traumatismele, intervenţiile chirurgicale, infecţiile sistemice, sarcina şi lehuzia.
    Riscul pacientelor spitalizate de a dezvolta un episod tromboembolic este mult mai mare decât cel al celor nespitalizate, prin urmare tromboprofilaxia este o problemă importantă mai ales la pacientele internate, care cumulează frecvent mai mulţi factori de risc pentru boala tromboembolică.
    De asemenea, trebuie avut în vedere că sarcina creşte riscul pentru tromboembolism venos de 5-10 ori prin prezenţa celor trei elemente ale triadei Virchow (leziune endotelială, stază sangvină şi hipercoagulabilitate). Traumatisme vasculare apar mai ales în travaliu, în special după naştere vaginală instrumentală sau după operaţie cezariană, de aceea, primele 3 luni după naştere riscul de TEV este de 60 de ori mai mare decât riscul populaţiei generale. Embolia pulmonară apare în 15% dintre cazurile de tromboză venoasă profundă netratată, având o rată a mortalităţii de 1% şi în 4,5% din cazurile de tromboză venoasă profundă tratată, cu aceiaşi rată a mortalităţii. Vârsta maternă avansată, obezitatea, antecedentele personale sau familiale de TEV, trombofilia ereditară sau dobândită şi operaţia cezariană sunt consideraţi factori de risc crescut pentru complicaţii tromboembolice în sarcină şi lehuzie.

    2. SCOP
    Prezentul ghid clinic pentru „Boala tromboembolică în sarcină şi lehuzie” se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (terapie intensivă, neonatologie, cardiologie, medici de familie) care se confruntă cu problematica abordată.
    Sunt urmărite:
    - Standardizarea abordării într-o problemă importantă: cine/în ce cadru are competenţa să se ocupe de tromboprofilaxia şi tratamentul bolii tromboembolice în cazurile de obstetrică şi ginecologie; întrebarea are implicaţii medico-legale, chiar dacă nu este vorba despre o problemă medico-legală în sine.
    – Tromboprofilaxia şi tratamentul bolii tromboembolice în sarcină, travaliu şi postpartum. Utilizarea tromboprofilaxiei la gravide şi lehuze cu risc trombotic crescut este fundamentată, deşi există puţine studii clinice pe baza cărora să se poată face recomandări; ghidurile de practică medicală au la bază în principal opinia experţilor şi în mai mică măsură evidenţe de nivel înalt rezultate din trialuri clinice randomizate. În cazurile obstetricale, se pune problema profilaxiei primare sau secundare a bolii tromboembolice, nu numai din punctul de vedere al consecinţelor materne directe ale acesteia, ci şi din punctul de vedere al efectelor pe care boala tromboembolică, chiar frustră, le are asupra cursului sarcinii, dezvoltarii fetale si evolutiei nou-nascutului. Analiza Cochrane 2014 (Cochrane Database of Systematic Reviews) privind profilaxia cu heparină nefracţionată (HNF) sau heparină cu greutate moleculară mică (HGMM) a bolii tromboembolice în sarcină şi în lehuzia precoce a inclus 16 studii/2592 paciente şi a concluzionat că studiile analizate, de calitate moderată, nu susţin reducerea riscului de deces matern, TEP sau TVP prin administrarea în sarcină sau după operaţia cezariană a heparinei; comparativ cu HNF, HGMM determină mai puţine reacţii adverse locale, mai puţine episoade alergice sau de sângerare şi mai puţine pierderi fetale. Nu există date suficiente pe baza cărora să se poată fundamenta recomandarea optimă pentru prevenţia TEV. Recomandarea de actualitate este desfăşurarea de studii randomizate mari, care să analizeze diferitele metode de profilaxie a bolii tromboembolice folosite în prezent în sarcină şi în postpartum.
    – Tratamentul bolii tromboembolice: Fără tratament, boala tromboembolică la gravide şi lehuze poate fi fatală (TEP masiv) sau poate avea consecinţe grave pe termen lung (hipertensiune pulmonară post trombotică, sindrom post trombotic). Una dintre situaţiile în care se întâlnesc de elecţie manifestările foarte grave ale bolii tromboembolice este lehuzia.
    – Anticoagularea în travaliu: Anticoagularea ar trebui sistată cu minim 12 ore, preferabil 24 anterior inducerii planificate a travaliului sau operaţiei cezariene. Anticoagularea este recomandată postoperator în cazul operaţiilor cezariene în urgenţă; recomandarea devine fermă la paciente care cumulează factori de risc pentru boală tromboembolică.
    – Anestezia: În cursul anticoagulării cu HNF, anestezia regională poate fi administrată la 6-8 ore după ultima administrare a anticoagulantului sau cel puţin atunci când aPTT se află în limite normale. În cursul anticoagulării cu HGMM anestezia regională ar trebui amânată la peste minim 12 ore, preferabil la ≥ 24 ore de la ultima administrare a anticoagulantului, datorită riscului de hematom spinal; acesta este motivul pentru care se recomandă la 36 săptămâni de gestaţie trecerea de la administrarea subcutanată de HGMM la administrarea subcutanată de HNF.

    Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:
    - creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
    – referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific
    – reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
    – reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
    – aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice
    – integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
    – creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical
    – ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni, facilitând comunicarea dintre aceştia
    – ghidul protejează practicianul din punct de vedere al malpraxisului
    – ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente
    – ghidul permite structurarea documentaţiei medicale
    – ghidul permite oferirea unei baze de informaţii pentru analize şi comparaţii
    – armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate.

    Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.
    Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.

    3. METODOLOGIE DE ELABORARE ŞI REVIZIE
    3.1. Etapele procesului de elaborare
    Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.
    A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.
    În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România (SOGR) a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatul ghidurilor.
    Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.
    Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.
    Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.
    După verificarea principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatare a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.
    Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Sinaia în perioada 2-4 februarie 2007, cu sprijinul Agenţiei pentru Cooperare şi Dezvoltare a Guvernului Elveţian (SDC) şi a Fondului ONU pentru Populaţie (UNFPA). Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.
    Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
    Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 7 august 2007.

    3.2. Principii
        Ghidul clinic pentru "Boala tromboembolică în sarcină şi lehuzie" a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
     Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.

    3.3. Etapele procesului de revizie
    În luna Februarie 2018, conducerea Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie (SOGR) a iniţiat primii paşi pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de-al 17-lea Congres Naţional de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice.
    Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat şi aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa GTR, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator.
    Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţi selectaţi. De asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparenţă, propuneri şi comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul şi GTR au luat în considerare şi au încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi şi de pe site, redactând versiunea finală a ghidului.
    Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Bucureşti, 29-30 martie 2019, organizată şi finanţată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută şi agreată prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Participanţii la Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1.
    Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, iniţiatorul.
    Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul ...........şi de Colegiul Medicilor prin documentul ........ şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019.

    3.4. Data reviziei
        Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.

    4. STRUCTURĂ
        Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:
    - Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic
    – Conduită (prevenţie şi tratament)
    – Urmărire şi monitorizare
    – Aspecte administrative.

    5. EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC
    5.1. Evaluare şi grupe de risc


┌───────────┬───────────────────────┬───┐
│           │Se recomandă medicului │   │
│           │să efectueze o evaluare│   │
│           │a riscului             │   │
│Recomandare│tromboembolic          │C  │
│           │individual, tuturor    │   │
│           │pacientelor aflate la  │   │
│           │prima consultaţie      │   │
│           │prenatală.             │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Părerea unanimă este că│   │
│           │riscul apariţiei       │   │
│           │tromboembolismului     │   │
│           │venos (TEV) este       │   │
│           │crescut în sarcină.    │   │
│           │Deşi apariţia TEV nu   │   │
│           │părea a fi             │   │
│           │preponderentă într-un  │   │
│           │anumit trimestru, un   │   │
│           │studiu recent susţine  │   │
│           │creşterea exponenţială │   │
│           │a riscului de-a lungul │   │
│           │sarcinii(19). Există o │   │
│           │anumită predispoziţie  │   │
│           │pentru apariţia        │   │
│           │trombozei venoase      │   │
│           │profunde la nivelul    │   │
│           │membrului inferior     │   │
│Argumentare│stâng (aproximativ 70 -│IV │
│           │90%) şi pentru tromboza│   │
│           │pelvină de venă iliacă │   │
│           │sau femurală. Riscul   │   │
│           │crescut de apariţie a  │   │
│           │tromboembolismului     │   │
│           │venos persistă 12      │   │
│           │săptămâni postpartum   │   │
│           │(în special după       │   │
│           │operaţia cezariană),   │   │
│           │dar este maxim în      │   │
│           │primele 6 săptămâni    │   │
│           │postpartum; incidenţa  │   │
│           │trombozei venoase      │   │
│           │profunde este de 3 ori │   │
│           │mai mare decât a       │   │
│           │trombembolismului      │   │
│           │pulmonar.(1,2, 3,      │   │
│           │9,10,11,12)            │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să     │   │
│           │efectueze evaluarea    │   │
│Standard   │clinică a riscului     │C  │
│           │tromboembolic la toate │   │
│           │gravidele şi lehuzele  │   │
│           │internate în spital.   │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Riscul unei paciente   │   │
│           │spitalizate de a face  │   │
│           │un episod tromboembolic│   │
│           │este mult mai mare     │   │
│Argumentare│decât al unei paciente │IV │
│           │nespitalizate, de aceea│   │
│           │tromboprofilaxia este o│   │
│           │preocupare majoră în   │   │
│           │mediul spitalicesc.(9, │   │
│           │10)                    │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să     │   │
│           │evalueze anamnestic    │   │
│Standard   │factorii de risc       │B  │
│           │tromboembolic la       │   │
│           │gravide şi lehuze (vezi│   │
│           │Anexa 4).              │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Recurenţa TEV în       │   │
│           │sarcină la paciente cu │   │
│           │istoric personal de    │   │
│           │boală tromboembolică   │   │
│           │este de aproximativ    │   │
│           │2-3%, faţă de incidenţa│   │
│           │tromboembolismului la  │   │
│           │gravide şi lehuze de   │   │
│           │0,1% (incidenţa în     │   │
│           │postpartum după        │   │
│           │operaţie cezariană este│   │
│           │aproximativ 0,9%). (10)│   │
│           │Tromboembolismul venos │   │
│           │şi arterial au un risc │   │
│           │de 5% până la 12% în   │   │
│           │sarcinile complicate cu│   │
│           │SAFL; nu există studii │   │
│           │adecvate de cohortă sau│   │
│           │caz-control care să    │   │
│           │valideze aceste        │   │
│           │estimări de TEV la     │   │
│           │femeile însărcinate.   │   │
│           │(16) Majoritatea       │   │
│           │cazurilor de tromboză  │   │
│           │sunt venoase (65-70%). │   │
│           │Trombozele arteriale   │   │
│           │pot apărea în zone     │   │
│           │atipice, cum ar fi     │   │
│           │retina, artera         │   │
│           │subclavie sau artera   │   │
│Argumentare│cerebrală medie (cel   │III│
│           │mai des implicat vas   │   │
│           │atunci când aceşti     │   │
│           │pacienţi suferă de     │   │
│           │accident vascular      │   │
│           │cerebral). SAFL se     │   │
│           │poate exacerba         │   │
│           │postpartum, determinând│   │
│           │complicaţii pulmonare, │   │
│           │renale, TEV, şi rareori│   │
│           │coagulare              │   │
│           │intravasculară         │   │
│           │diseminată urmată de   │   │
│           │deces. Factorii de risc│   │
│           │sunt descrişi pe baza  │   │
│           │studiilor de cohortă.  │   │
│           │(13,14,15)             │   │
│           │Aproximativ 50% dintre │   │
│           │cazurile de TEV în     │   │
│           │sarcină sunt asociate  │   │
│           │cu trombofilii         │   │
│           │ereditare sau          │   │
│           │dobândite.             │   │
│           │(5,7,9,10,20,21,23)    │   │
│           │Riscul este important  │   │
│           │potenţat de            │   │
│           │antecedentele personale│   │
│           │de accident trombotic  │   │
│           │sau de istoricul       │   │
│           │familial interesând o  │   │
│           │rudă de gradul I.      │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să     │   │
│           │considere următoarele  │   │
│           │situaţii ca fiind cu   │   │
│           │risc tromboembolic     │   │
│           │înalt în sarcină şi    │   │
│           │lehuzie:               │   │
│> Standard │- istoric personal de  │C  │
│           │boală tromboembolică   │   │
│           │- tromboze venoase     │   │
│           │multiple               │   │
│           │- trombofilie cu risc  │   │
│           │major                  │   │
│           │- proteze valvulare    │   │
│           │cardiace.              │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Prezenţa factorilor de │   │
│           │risc enumeraţi, unici  │   │
│           │sau în combinaţie,     │   │
│           │plasează cazul în      │   │
│Argumentare│categoria sarcinii cu  │IV │
│           │risc crescut de        │   │
│           │trombembolism, fapt ce │   │
│           │implică conduită       │   │
│           │profilactică specifică.│   │
│           │(21)                   │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să     │   │
│           │considere că o gravidă │   │
│           │sau lehuză cu vârsta   │   │
│> Standard │sub 35 de ani şi fără  │C  │
│           │factori de risc        │   │
│           │asociaţi, prezintă un  │   │
│           │risc tromboembolic mic.│   │
│           │(9)                    │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă           │   │
│           │colaborarea medicului  │   │
│           │obstetrician cu medicul│   │
│           │hematolog pentru a fi  │   │
│           │evaluată existenţa     │   │
│           │trombofiliilor în      │   │
│           │următoarele situaţii:  │   │
│           │- gravide cu istoric   │   │
│Recomandare│personal (sau familial │C  │
│           │important) de boală    │   │
│           │tomboembolică cu       │   │
│           │etiologie non-recurentă│   │
│           │- gravide cu istoric   │   │
│           │personal de boală      │   │
│           │tomboembolică cu       │   │
│           │etiologie recurentă    │   │
│           │- boală tromboembolică │   │
│           │în sarcina actuală.    │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Trombofiliile ereditare│   │
│           │sunt afecţiuni genetice│   │
│           │care cresc riscul de   │   │
│Standard   │tromboembolism. TEV    │B  │
│           │este asociat cu FVL,   │   │
│           │MGP, deficitul de      │   │
│           │ATIII, PC şi PS.       │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Nu este recomandat     │   │
│           │screening-ul universal │   │
│           │pentru trombofilii     │   │
│           │ereditare. Medicul     │   │
│           │trebuie să indice      │   │
│           │evaluarea              │   │
│Argumentare│trombofiliilor,        │III│
│           │preconcepţional, la    │   │
│           │toate pacientele cu    │   │
│           │istoric personal de    │   │
│           │boală tromboembolică şi│   │
│           │fără trombofilie       │   │
│           │cunoscută.(9,10, 21)   │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Screening-ul prin      │   │
│           │testarea FVL, MGP,     │   │
│           │ATIII, PS şi PC se     │   │
│Standard   │aplică oricărei femei  │E  │
│           │însărcinate cu         │   │
│           │antecedente personale  │   │
│           │de TEV.                │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Screening-ul pentru    │   │
│           │FVL, MGP şi ATIII se   │   │
│           │aplică oricărei femei  │   │
│           │cu TEV în timpul       │   │
│           │sarcinii actuale.      │   │
│           │Determinarea PC şi PS  │   │
│           │este mai puţin fiabilă │   │
│           │în timpul sarcinii.    │   │
│           │Proteina S scade în mod│   │
│           │normal cu aproximativ  │   │
│           │40% în timpul sarcinii.│   │
│           │Un antigen PS liber <  │   │
│           │55% la femeile care nu │   │
│           │sunt însărcinate       │   │
│Recomandare│trebuie detectat de cel│C  │
│           │puţin de două ori      │   │
│           │pentru a evidenţia     │   │
│           │deficitul de PS şi se  │   │
│           │corelează cel mai bine │   │
│           │cu prezenţa mutaţiilor │   │
│           │PS. În cazul în care se│   │
│           │efectuează screening-ul│   │
│           │în timpul sarcinii,    │   │
│           │valorile-limită în al  │   │
│           │doilea şi al treilea   │   │
│           │trimestru de < 30% şi, │   │
│           │respectiv, < 24% pot fi│   │
│           │valide pentru          │   │
│           │diagnosticul           │   │
│           │deficitului.           │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Screening-ul femeilor  │   │
│           │însărcinate sănătoase, │   │
│           │fără antecedente       │   │
│           │personale de TEV, dar  │   │
│           │având rude de gradul   │   │
│           │întâi cu trombofilie   │   │
│           │genetică sau TEV, nu   │   │
│           │este recomandat        │   │
│           │datorită absenţei      │   │
│           │beneficiilor dovedite  │   │
│           │PS scade în mod normal │   │
│           │cu aproximativ 40% în  │   │
│           │timpul sarcinii. Un    │   │
│           │antigen PS liber < 55% │   │
│           │la femeile care nu sunt│   │
│           │însărcinate trebuie    │   │
│           │detectat de cel puţin  │   │
│Argumentare│de două ori pentru a   │IV │
│           │evidenţia deficitul de │   │
│           │PS şi se corelează cel │   │
│           │mai bine cu mutaţiile  │   │
│           │PS. În cazul în care se│   │
│           │efectuează screening-ul│   │
│           │în timpul sarcinii,    │   │
│           │valorile-limită în al  │   │
│           │doilea şi al treilea   │   │
│           │trimestru de < 30% şi, │   │
│           │respectiv, < 24% pot fi│   │
│           │valide. Screeningul    │   │
│           │pentru mutaţiile MTHFR │   │
│           │nu este recomandat în  │   │
│           │condiţiile prezenţei   │   │
│           │unui status normal al  │   │
│           │homocisteinei.         │   │
│           │(11,12,17,20,21)       │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │În urma screening-ului │   │
│           │medicul trebuie să     │   │
│           │încadreze gravida sau  │   │
│           │lehuza cu trombofilie  │   │
│           │ereditară în una din   │   │
│           │următoarele categorii, │   │
│           │în funcţie de gradul de│   │
│           │risc tromboembolic (RR)│   │
│           │şi de pragul de        │   │
│           │activitate anormală.   │   │
│           │- Trombofilie ereditară│   │
│           │cu risc crescut:       │   │
│           │- Mutaţie homozigotă a │   │
│           │FVL (RR:25)            │   │
│           │- Mutaţia homozigotă   │   │
│           │G20210A a genei        │   │
│           │protrombinei (RR:25)   │   │
│Standard   │- Mutaţia heterozigotă │C  │
│           │compusă FVL/G20210A    │   │
│           │protrombina (RR:84)    │   │
│           │- Activitatea ATIII <  │   │
│           │60% (RR:50-100)        │   │
│           │- Trombofilie ereditară│   │
│           │cu risc scăzut:        │   │
│           │- Mutaţie heterozigotă │   │
│           │a FVL (RR:5-7)         │   │
│           │- Mutaţia heterozigotă │   │
│           │G20210A a genei        │   │
│           │protrombinei (RR:3-9)  │   │
│           │- Activitatea PC < 50% │   │
│           │(RR:10-13)             │   │
│           │- Antigenul liber al PS│   │
│           │< 55% (RR:2-10)        │   │
│           │- PAI*                 │   │
│           │- MTHFR*               │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │* Conform ultimelor    │   │
│           │studii aceşti factori  │   │
│           │nu ar modifica riscul  │   │
│Argumentare│de TEV în sarcină şi nu│IV │
│           │este indicat           │   │
│           │screeningul pentru     │   │
│           │aceste forme de        │   │
│           │trombofilie. (21)      │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Trombofiliile          │   │
│           │reprezintă unul din    │   │
│           │factorii importanţi    │   │
│Standard   │care pot creste riscul │C  │
│           │tromboembolic.         │   │
│           │Creşterea riscului este│   │
│           │dependentă de tipul    │   │
│           │trombofiliei.          │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Marea majoritate a     │   │
│           │pacientelor cu         │   │
│           │trombofilie şi fără    │   │
│           │antecedente de sarcină │   │
│           │complicată cu          │   │
│           │preeclampsie,          │   │
│           │restricţie de creştere │   │
│           │intrauterină, moarte   │   │
│Argumentare│fetală in utero şi     │IV │
│           │decolare prematura de  │   │
│           │placentă normal        │   │
│           │inserată au sarcini    │   │
│           │normale necomplicate,  │   │
│           │nu necesită efectuarea │   │
│           │testelor de trombofilie│   │
│           │şi pot fi asigurate că │   │
│           │au o sarcină normală.  │   │
│           │(6,7)                  │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Diagnosticul de SAFL   │   │
│           │necesită prezenţa a    │   │
│           │minim unui criteriu    │   │
│           │clinic şi unui criteriu│   │
│           │de laborator: (17,18)  │   │
│           │Criterii clinice în    │   │
│           │diagnosticul SAFL:     │   │
│           │1. Tromboza vasculară  │   │
│           │Unul sau mai multe     │   │
│           │episoade clinice de    │   │
│           │tromboză arterială,    │   │
│           │venoasă sau de vase    │   │
│           │mici, în orice ţesut   │   │
│           │sau organ. Tromboza    │   │
│           │trebuie confirmată pe  │   │
│           │baza unor criterii     │   │
│           │obiective (imagistică/ │   │
│           │studii Doppler/        │   │
│           │histopatologie)        │   │
│           │şi/sau                 │   │
│           │2. Morbiditate în      │   │
│           │sarcină                │   │
│           │(a) Unul sau mai multe │   │
│           │decese inexplicabile   │   │
│           │ale unui făt normal din│   │
│           │punct de vedere        │   │
│           │morfologic în cea de-a │   │
│           │10-a săptămână de      │   │
│           │sarcină sau după       │   │
│           │această vârstă, cu     │   │
│           │morfologie fetală      │   │
│           │normală documentată    │   │
│           │prin ecografie sau prin│   │
│           │examinarea directă a   │   │
│           │fătului clinică şi/sau │   │
│           │anatomopatologică      │   │
│           │şi/sau                 │   │
│           │(b) Una sau mai multe  │   │
│           │naşteri premature ale  │   │
│           │unui nou-născut normal │   │
│           │din punct de vedere    │   │
│           │morfologic înainte de  │   │
│           │cea de-a 34-a săptămână│   │
│           │de sarcină din cauza   │   │
│           │eclampsiei sau a       │   │
│           │preeclampsiei severe   │   │
│           │sau a caracteristicilor│   │
│           │ce denotă insuficienţă │   │
│           │placentară (flux       │   │
│           │Doppler ombilical şi/  │   │
│           │sau uterin anormal,    │   │
│           │testare fetală         │   │
│Standard   │anormală, RCIU < 10%,  │C  │
│           │oligohidraminos)       │   │
│           │şi/sau                 │   │
│           │(c) Trei sau mai multe │   │
│           │avorturi spontane      │   │
│           │consecutive            │   │
│           │inexplicabile înainte  │   │
│           │de cea de-a 10-a       │   │
│           │săptămână de sarcină cu│   │
│           │anomalii anatomice sau │   │
│           │hormonale materne şi   │   │
│           │fără cauze cromozomiale│   │
│           │paterne şi materne.    │   │
│           │Criterii de laborator  │   │
│           │în diagnosticul SAFL:  │   │
│           │1. Anticoagulant lupic │   │
│           │prezent în plasmă la   │   │
│           │două sau mai multe     │   │
│           │determinări la distanţă│   │
│           │de cel puţin 12        │   │
│           │săptămâni. În mod      │   │
│           │ideal, analiza se face │   │
│           │înainte ca pacienta să │   │
│           │ia tratament           │   │
│           │anticoagulant          │   │
│           │şi/sau                 │   │
│           │2. Anticorpi           │   │
│           │anticardiolipinici IgG │   │
│           │şi/sau IgM în ser sau  │   │
│           │plasmă (prezenţi >40   │   │
│           │GPL sau MPL sau >      │   │
│           │centila 99) la două sau│   │
│           │mai multe determinări  │   │
│           │la distanţa de minim 12│   │
│           │săptămâni între ele    │   │
│           │şi/sau                 │   │
│           │3. Anticorpi anti-B2   │   │
│           │glicoproteină-I IgG şi/│   │
│           │sau IgM în ser sau     │   │
│           │plasmă (în titru >     │   │
│           │centila 99 pentru o    │   │
│           │populaţie normală aşa  │   │
│           │cum este definită de   │   │
│           │laboratorul care       │   │
│           │efectuează analiza),   │   │
│           │prezentă în două sau   │   │
│           │mai multe ocazii la    │   │
│           │distanţa de minim 12   │   │
│           │săptămâni între ele.   │   │
│           │Screeningul criteriilor│   │
│           │de laborator se aplică │   │
│           │pacientelor care       │   │
│           │prezintă unul sau mai  │   │
│           │multe criterii clinice.│   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă ca        │   │
│           │gestionarea sarcinilor │   │
│           │cu SAFL să fie         │   │
│           │multidisciplinară,     │   │
│Recomandare│efectuată de către     │B  │
│           │specialişti            │   │
│           │obstetrică-ginecologie,│   │
│           │reumatologie/medicină  │   │
│           │internă, hematologie.  │   │
├───────────┼───────────────────────┼───┤
│           │SAFL este asociat TEV, │   │
│           │preeclampsiei cu debut │   │
│           │precoce, pierderii     │   │
│           │sarcinii incipiente,   │   │
│           │RCIU, morţii fetale    │   │
│Argumentare│intrauterine, naşterii │III│
│           │premature, decolării   │   │
│           │premature de placentă  │   │
│           │normal inserată şi     │   │
│           │altor complicaţii      │   │
│           │(19-21)                │   │
└───────────┴───────────────────────┴───┘

5.2. Diagnosticul bolii tromboembolice


┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Se recomandă medicului│   │
│           │să indice investigarea│   │
│           │de urgenţă, a gravidei│   │
│Recomandare│şi lehuzei, ce        │B  │
│           │prezintă semne şi     │   │
│           │simptome sugestive de │   │
│           │boală tromboembolică. │   │
│           │(1)                   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Diagnosticul de TVP   │   │
│Standard   │poate confirma        │B  │
│           │indirect diagnosticul │   │
│           │de TEP. (1)           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În caz de suspiciune  │   │
│           │clinică de TEP,       │   │
│           │medicul poate indica  │   │
│           │examenul ecografic    │   │
│           │Duplex Doppler al     │   │
│Opţiune    │membrelor inferioare, │C  │
│           │sau scoruri de        │   │
│           │predictibilitate cum  │   │
│           │ar fi Wells, regula de│   │
│           │predicţie clinică     │   │
│           │LEFt, D-dimeri.       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Un rezultat pozitiv al│   │
│           │Ecografiei-Duplex     │   │
│           │certifică diagnosticul│   │
│           │de tromboză venoasă   │   │
│           │profundă iar          │   │
│           │anticoagularea trebuie│   │
│           │începută imediat. O   │   │
│           │ecografie-Duplex      │   │
│           │negativă, nu exclude  │   │
│           │TVP la femeile        │   │
│Argumentare│însărcinate, iar      │IV │
│           │conduita ulterioară   │   │
│           │depinde de gradul     │   │
│           │suspiciunii clinice.  │   │
│           │Continuarea testelor  │   │
│           │şi administrarea      │   │
│           │empirică a            │   │
│           │anticoagulării se     │   │
│           │impune în context de  │   │
│           │suspiciune clinică    │   │
│           │ridicată.(1)          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Dacă examenul         │   │
│           │ecografic Duplex      │   │
│           │Doppler nu confirmă   │   │
│           │diagnosticul de TEP,  │   │
│           │dar există            │   │
│           │simptomatologie şi    │   │
│           │semne clinice medicul │   │
│           │poate indica          │   │
│           │efectuarea            │   │
│           │următoarelor          │   │
│           │investigaţii:         │   │
│Opţiune    │- scintigrafia        │B  │
│           │pulmonară de          │   │
│           │ventilaţie/perfuzie V/│   │
│           │Q (componenta de      │   │
│           │ventilaţie poate fi   │   │
│           │omisă în sarcină)     │   │
│           │- angiografia         │   │
│           │pulmonară CT (CTPA)   │   │
│           │- RMN sau venografie  │   │
│           │cu substanţă de       │   │
│           │contrast în funcţie de│   │
│           │caz.                  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Utilizarea acestor    │   │
│           │investigaţii depinde  │   │
│           │de dotările clinicii. │   │
│           │British Thoracic      │   │
│           │Society recomandă CTPA│   │
│           │ca primă investigaţie │   │
│           │în cazul              │   │
│           │tromboembolismului    │   │
│           │pulmonar nonmasiv.    │   │
│           │Avantajele acestei    │   │
│           │tehnici ar fi:        │   │
│Argumentare│specificitate şi      │III│
│           │sensibilitate mai mare│   │
│           │şi iradiere mai redusă│   │
│           │a fătului. Mulţi      │   │
│           │autori recomandă în   │   │
│           │continuare            │   │
│           │scintigrafia pulmonară│   │
│           │de V/Q ca investigaţie│   │
│           │de prima linie în     │   │
│           │sarcină datorită      │   │
│           │riscului scăzut de    │   │
│           │iradiere a sânului.   │   │
│           │(1,7)                 │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă ca       │   │
│           │medicul să informeze  │   │
│           │(verbal şi scris)     │   │
│           │pacientele cu         │   │
│           │suspiciune de TEP că  │   │
│           │scintigrafia pulmonară│   │
│Recomandare│V/Q are un risc       │C  │
│           │crescut de cancer     │   │
│           │neonatal comparativ cu│   │
│           │CTPA, în schimb       │   │
│           │prezintă un risc      │   │
│           │scăzut de cancer      │   │
│           │matern de sân.        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În sarcină, nivelul   │   │
│           │D-dimerilor este      │   │
│           │crescut datorită      │   │
│           │modificărilor         │   │
│           │fiziologice ale       │   │
│           │sistemului de         │   │
│           │coagulare, crescând la│   │
│           │termen şi în lehuzie  │   │
│           │chiar la gravidele    │   │
│           │sănătoase. Mai mult   │   │
│           │nivelul D- dimerilor  │   │
│           │creşte dacă există o  │   │
│           │preeclampsie          │   │
│           │concomitentă. Un nivel│   │
│           │scăzut de D-dimeri    │   │
│Argumentare│sugerează faptul că nu│IV │
│           │există tromboembolism │   │
│           │venos. (1)            │   │
│           │În acest context,     │   │
│           │utilizând o valoare   │   │
│           │limită de > 500 ng/ml,│   │
│           │D-dimerii au o valoare│   │
│           │limitată ca instrument│   │
│           │de probabilitate      │   │
│           │pentru diagnosticul   │   │
│           │TVP; totuşi, un test  │   │
│           │al D-dimerilor negativ│   │
│           │< 500 ng/ml are o     │   │
│           │valoare predictivă    │   │
│           │negativă              │   │
│           │semnificativă.        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă medicului│   │
│           │să indice următoarele │   │
│           │investigaţii          │   │
│           │paraclinice înainte de│   │
│           │a începe terapia      │   │
│           │antlcoagulantă:       │   │
│           │- HLG                 │   │
│           │- Teste de coagulare: │   │
│           │INR, aPTT             │   │
│           │- Uree                │   │
│           │- Electroliţi         │   │
│           │- ALT, AST            │   │
│           │- Anticorpi           │   │
│Recomandare│anticardiolipinici    │E  │
│           │(ACL) IgG şi IgM,     │   │
│           │Anticoagulant lupic   │   │
│           │(AL), Anticorpi anti  │   │
│           │β2 glicoproteina I    │   │
│           │(GPB2-I) IgG şi IgM   │   │
│           │- FVL, MGP şi ATIII   │   │
│           │- rezistenţa la       │   │
│           │proteina C activată   │   │
│           │(factor V Lieden)     │   │
│           │- mutaţia 20210A a    │   │
│           │genei protrombinei    │   │
│           │- deficit de ATIII    │   │
│           │- deficit de PC       │   │
│           │- deficit de PS.      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │indice diagnosticarea │   │
│Standard   │trombofiliilor        │E  │
│           │ereditare numai în    │   │
│           │laboratoarele înalt   │   │
│           │specializate.         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Pentru mutaţiile genei│   │
│           │protombinei şi        │   │
│Opţiune    │prezenţa FVL, medicul │E  │
│           │poate să recomande    │   │
│           │efectuarea examenului │   │
│           │genetic molecular.    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Pentru deficitul de PS│   │
│           │şi rezistenţa la      │   │
│Recomandare│proteina C activată,  │C  │
│           │se recomandă medicului│   │
│           │să indice o evaluare  │   │
│           │în afara sarcinii.    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Rezistenţa la proteina│   │
│           │C activată este fals  │   │
│           │detectată drept       │   │
│           │crescută în sarcină de│   │
│           │către testele de      │   │
│Argumentare│screening. Nivelurile │IV │
│           │de PS liberă şi totală│   │
│           │sunt reduse cu 40-60%,│   │
│           │în majoritatea        │   │
│           │sarcinilor normale.   │   │
│           │(2,3,4,5,6)           │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

6. CONDUITĂ
6.1. Tromboprofilaxia


┌───────────┬────────────────────────┬─┐
│           │Medicul trebuie să      │ │
│           │indice mobilizarea      │ │
│Standard   │activă şi precoce in    │C│
│           │timpul sarcinii,        │ │
│           │travaliului şi evitarea │ │
│           │deshidratării(7,16)     │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Se recomandă ca medicul │ │
│           │să reevalueze pacienta  │ │
│           │din punct de vedere al  │ │
│Recomandare│riscului tromboembolic, │E│
│           │în cazul spitalizării   │ │
│           │pentru patologii        │ │
│           │procoagulante.          │ │
└───────────┴────────────────────────┴─┘

6.1.1. Paciente cu istoric personal de boală tromboembolică. fără trombofilie cunoscută


┌────────┬───────────────────────────┬─┐
│        │La pacientele cu un episod │ │
│        │tromboembolic anterior în  │ │
│        │asociere cu un factor de   │ │
│        │risc temporar, care nu mai │ │
│        │persistă, alţii decât      │ │
│        │sarcina sau administrarea  │ │
│        │de estrogeni, fără factori │ │
│Opţiune │de risc adiţionali medicul │C│
│        │poate opta pentru indicarea│ │
│        │ciorapului elastic care    │ │
│        │face compresie gradată pe  │ │
│        │parcursul sarcinii şi în   │ │
│        │lehuzie, dar trebuie să    │ │
│        │administreze terapie       │ │
│        │anticoagulantă postpartum. │ │
│        │(1,2,3,4,5,39,40)          │ │
├────────┼───────────────────────────┼─┤
│        │La pacientele cu un episod │ │
│        │tromboembolic anterior în  │ │
│        │asociere cu un factor de   │ │
│        │risc temporar, care a fost │ │
│        │sarcina sau administrarea  │ │
│        │de estrogeni, medicul va   │ │
│Standard│administra doze            │B│
│        │profilactice de HGMM sau   │ │
│        │HNF pe parcursul sarcinii  │ │
│        │începând cât mai devreme şi│ │
│        │terapie anticoagulantă     │ │
│        │postpartum (vezi Anexa 3). │ │
│        │(3,4,5,39,40,41)           │ │
├────────┼───────────────────────────┼─┤
│        │La pacientele cu un episod │ │
│        │tromboembolic anterior fără│ │
│        │factori de risc adiţionali │ │
│        │(idiopatică), care nu s-au │ │
│        │aflat sub terapie          │ │
│        │anticoagulantă pe termen   │ │
│Standard│lung, medicul va administra│C│
│        │doze profilactice de HGMM  │ │
│        │sau HNF pe parcursul       │ │
│        │sarcinii şi terapie        │ │
│        │anticoagulantă postpartum  │ │
│        │(vezi Anexa 3).            │ │
│        │(1,2,3,4,5,6,39,40)        │ │
├────────┼───────────────────────────┼─┤
│        │La pacientele cu două sau  │ │
│        │mai multe episoade         │ │
│        │tromboembolice anterioare, │ │
│        │cu sau fără trombofilie,   │ │
│        │care nu s-au aflat sub     │ │
│        │terapie anticoagulantă pe  │ │
│        │termen lung, medicul va    │ │
│        │administra doze            │ │
│Standard│profilactice sau           │C│
│        │terapeutice de HGMM sau HNF│ │
│        │pe parcursul sarcinii      │ │
│        │începând cât mai devreme şi│ │
│        │terapie anticoagulantă     │ │
│        │postpartum sau doze        │ │
│        │terapeutice de HGMM /HNF 6 │ │
│        │săptămâni postpartum (vezi │ │
│        │Anexa 3).(1,39,40)         │ │
├────────┼───────────────────────────┼─┤
│        │La pacientele cu două sau  │ │
│        │mai multe episoade         │ │
│        │tromboembolice anterioare, │ │
│        │cu sau fără trombofilie,   │ │
│        │care s-au aflat sub terapie│ │
│        │anticoagulantă pe termen   │ │
│Standard│lung, medicul va administra│C│
│        │doze terapeutice de HGMM   │ │
│        │sau HNF pe parcursul       │ │
│        │sarcinii începând cât mai  │ │
│        │devreme şi va relua terapia│ │
│        │anticoagulantă pe termen   │ │
│        │lung (vezi Anexa 3).       │ │
│        │(1,39,40)                  │ │
├────────┼───────────────────────────┼─┤
│        │Dacă episodul tromboembolic│ │
│        │anterior este în legătură  │ │
│        │cu sarcina, sau cu         │ │
│        │utilizarea COC, sau cu     │ │
│        │factori de risc adiţionali │ │
│Opţiune │(obezitate) medicul poate  │C│
│        │opta pentru indicarea      │ │
│        │administrării de heparine  │ │
│        │cu greutate moleculară     │ │
│        │mică, în doza profilactică,│ │
│        │începând cât mai devreme în│ │
│        │sarcină(3,4,5)             │ │
└────────┴───────────────────────────┴─┘

6.1.2. Paciente cu istoric personal de boală tromboembolică cu trombofilie ereditară cunoscută


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │La pacientele cu       │  │
│           │trombofilie cu risc    │  │
│           │scăzut cu un singur    │  │
│           │episod anterior de TVP │  │
│           │fără terapie           │  │
│           │anticoagulantă pe      │  │
│           │termen lung, medicul va│  │
│           │administra doze        │  │
│           │profilactice sau       │  │
│Standard   │intermediare de HGMM/  │C │
│           │HNF sau supraveghere   │  │
│           │fără terapie           │  │
│           │anticoagulantă         │  │
│           │antepartum şi terapie  │  │
│           │anticoagulantă         │  │
│           │postpartum sau doze    │  │
│           │profilactice sau       │  │
│           │intermediare de HGMM/  │  │
│           │HNF. (39,40)           │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │La pacientele cu       │  │
│           │trombofilie cu risc    │  │
│           │crescut cu un singur   │  │
│           │episod anterior de TVP │  │
│           │sau cu o rudă de gradul│  │
│           │I afectată, care nu    │  │
│           │primesc tratament      │  │
│           │anticoagulant pe termen│  │
│           │lung- medicul va       │  │
│           │administra doza        │  │
│           │profilactică, doza     │  │
│           │intermediară sau doza  │  │
│Standard   │ajustată de HGMM/HNF   │C │
│           │antepartum şi terapie  │  │
│           │anticoagulantă         │  │
│           │postpartum sau doze    │  │
│           │intermediare sau doze  │  │
│           │ajustate de HGMM/HNF   │  │
│           │timp de 6 săptămâni    │  │
│           │(nivelul tratamentului │  │
│           │anticoagulant ar trebui│  │
│           │să fie cel puţin       │  │
│           │echivalent nivelului de│  │
│           │tratament anticoagulant│  │
│           │antepartum). (39,40)   │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Se recomandă medicului │  │
│           │să indice la pacientele│  │
│           │cu istoric personal de │  │
│           │boala tromboembolică cu│  │
│           │trombofilie cunoscută  │  │
│Recomandare│HGMM cel puţin în doze │B │
│           │profilactice (vezi     │  │
│           │Anexa 3), pe toată     │  │
│           │durata sarcinii şi cel │  │
│           │puţin 6 săptămâni      │  │
│           │postpartum (2,3,7,17)  │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │La pacientele cu       │  │
│           │istoric personal de    │  │
│           │boală tromboembolică,  │  │
│           │cu trombofilie         │  │
│           │cunoscută, tratate pe  │  │
│           │termen lung cu         │  │
│           │anticoagulante orale   │  │
│           │(paciente cu risc      │  │
│           │foarte mare, cu        │  │
│           │episoade repetate de   │  │
│Recomandare│tromboembolism), se    │B │
│           │recomandă medicului să │  │
│           │indice trecerea la     │  │
│           │tratamentul cu HGMM în │  │
│           │dozele terapeutice     │  │
│           │(vezi Anexa 3), imediat│  │
│           │ce este confirmată     │  │
│           │sarcina şi să revină   │  │
│           │postpartum la terapia  │  │
│           │anticoagulantă pe      │  │
│           │termen lung.           │  │
│           │(2,7,13,17,39,40)      │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul poate opta     │  │
│           │pentru indicarea       │  │
│           │administrării          │  │
│           │tratamentului cu       │  │
│           │heparine cu greutate   │  │
│           │moleculară mică (vezi  │  │
│           │Anexa 3), în dozele    │  │
│Opţiune    │profilactice de la     │C │
│           │începutul sarcinii, la │  │
│           │pacientele cu:         │  │
│           │- deficit de PC        │  │
│           │- FVL                  │  │
│           │- mutaţia 20210A a     │  │
│           │genei protrombinei     │  │
│           │- deficit de PS (risc  │  │
│           │moderat). (2,11)       │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │La pacientele cu       │  │
│           │sindrom                │  │
│           │antifosfolipidic       │  │
│           │simptomatic în afara   │  │
│           │sarcinii, medicul poate│  │
│Opţiune    │opta pentru indicarea  │C │
│           │administrării          │  │
│           │tratamentului cu HGMM  │  │
│           │în dozele terapeutice  │  │
│           │(vezi Anexa 3), imediat│  │
│           │ce este confirmată     │  │
│           │sarcina.               │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Acestea sunt paciente  │  │
│           │cu risc foarte mare, de│  │
│Argumentare│obicei în tratament pe │IV│
│           │termen lung cu         │  │
│           │anticoagulante orale.  │  │
│           │(6,9,12)               │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

6.1.3. Paciente cu trombofilie ereditară fără episod tromboembolic în antecedente


┌────────┬───────────────────────────┬─┐
│        │La pacientele cu           │ │
│        │trombofilie cu risc scăzut │ │
│        │fără antecedente de        │ │
│        │accident trombotic medicul │ │
│        │va recomanda supraveghere  │ │
│        │antepartum fără terapie    │ │
│        │anticoagulantă,            │ │
│        │supraveghere postpartum    │ │
│        │fără terapie anticoagulantă│ │
│Standard│sau terapie anticoagulantă │C│
│        │postpartum în prezenţa     │ │
│        │altor factori de risc (rude│ │
│        │grad I cu istoric de TEV   │ │
│        │înainte de 50 de ani sau în│ │
│        │prezenţa altor factori de  │ │
│        │risc trombotic crescut, de │ │
│        │tipul obezităţii sau       │ │
│        │imobilizării prelungite).  │ │
│        │(39,40)                    │ │
├────────┼───────────────────────────┼─┤
│        │La pacientele cu           │ │
│        │trombofilie cu risc scăzut │ │
│        │cu antecedente familiale   │ │
│        │(rude de grad I) de TVP,   │ │
│        │medicul va recomanda       │ │
│Standard│supraveghere antepartum    │C│
│        │fără terapie anticoagulantă│ │
│        │şi terapie anticoagulantă  │ │
│        │postpartum sau doze        │ │
│        │intermediare de HGMM/HNF.  │ │
│        │(39,40)                    │ │
├────────┼───────────────────────────┼─┤
│        │La pacientele cu           │ │
│        │trombofilie cu risc crescut│ │
│        │fără episod anterior de TEV│ │
│        │medicul va recomanda       │ │
│Standard│antenatal supraveghere fără│C│
│        │terapie anticoagulantă sau │ │
│        │terapie profilactică HGMM  │ │
│        │sau HNF şi terapie         │ │
│        │anticoagulantă postpartum. │ │
│        │(39,40)                    │ │
├────────┼───────────────────────────┼─┤
│        │La pacientele cu           │ │
│        │trombofilii congenitale    │ │
│        │fără episod tromboembolic  │ │
│        │în antecedente, medicul    │ │
│        │poate opta pentru:         │ │
│        │- supraveghere antepartum  │ │
│Opţiune │fără terapie anticoagulantă│C│
│        │- tromboprofilaxia         │ │
│        │antenatală prin:           │ │
│        │- ciorap elastic care face │ │
│        │compresie gradată          │ │
│        │- heparină cu greutate     │ │
│        │moleculară mică (vezi Anexa│ │
│        │3). (2,7)                  │ │
└────────┴───────────────────────────┴─┘

6.1.4. Paciente cu sindrom antifosfolipidic


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │La pacientele cu SAFL  │  │
│           │caracterizat prin      │  │
│           │criterii de laborator  │  │
│           │şi pierdere fetală (≥ 3│  │
│           │avorturi recurente     │  │
│           │consecutive în primul  │  │
│           │trimestru sau ≥ 1      │  │
│           │pierdere fetală        │  │
│           │inexplicabilă la > 10  │  │
│           │săptămâni), fără       │  │
│           │antecedente de tromboză│  │
│           │arterială sau venoasă, │  │
│Standard   │din momentul în care   │C │
│           │este diagnosticată     │  │
│           │sarcina intrauterină în│  │
│           │evoluţie medicul       │  │
│           │trebuie să indice      │  │
│           │administrarea de acid  │  │
│           │acetilsalicilic în     │  │
│           │minidoze (2,12) şi HNF │  │
│           │sau HGMM, în doze      │  │
│           │profilactice,          │  │
│           │corespunzătoare vârstei│  │
│           │gestaţionale (vezi     │  │
│           │Anexa 3).              │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │La pacientele cu SAFL  │  │
│           │bazat pe pierdere      │  │
│           │fetală la ≥ 10         │  │
│           │săptămâni şi fără      │  │
│Recomandare│evenimente trombotice, │C │
│           │se recomandă           │  │
│           │anticoagularea         │  │
│           │postpartum timp de şase│  │
│           │săptămâni. (19)        │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │La pacientele cu SAFL  │  │
│           │şi antecedente de      │  │
│           │tromboză venoasă sau   │  │
│           │arterială medicul      │  │
│           │trebuie să administreze│  │
│Standard   │aspirină în minidoze   │E │
│           │concomitent fie cu HNF,│  │
│           │fie cu HGMM în doze    │  │
│           │profilactice,          │  │
│           │corespunzătoare vârstei│  │
│           │gestaţionale (vezi     │  │
│           │Anexa 3).              │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Femeile cu SAFL bazat  │  │
│           │pe evenimente          │  │
│           │trombotice anterioare  │  │
│           │ar trebui să rămână pe │  │
│           │terapie anticoagulantă │  │
│           │pe durata întregii     │  │
│           │vieţi, dar obligatoriu │  │
│           │postpartum timp de 6   │  │
│Recomandare│săptămâni. (2,12)      │C │
│           │Postpartum ele pot fi  │  │
│           │trecute pe terapie cu  │  │
│           │antagonişti de vitamina│  │
│           │K. Terapia cu          │  │
│           │antagonişti de vitamina│  │
│           │K este sigură în       │  │
│           │lactaţie; se doreşte un│  │
│           │INR de 3,0.            │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Pacientelor cu SAFL    │  │
│           │caracterizat prin      │  │
│           │criterii de laborator  │  │
│           │şi morbiditate         │  │
│           │obstetricală constând  │  │
│           │în naştere înainte de  │  │
│           │termen < 34 săptămâni  │  │
│           │datorită insuficienţei │  │
│           │placentare (RCIU sau   │  │
│           │preeclampsie severă) a │  │
│           │unui făt normal din    │  │
│           │punct de vedere        │  │
│           │morfologic, în absenţa │  │
│           │antecedentelor de      │  │
│           │tromboză arterială sau │  │
│           │venoasă, medicul       │  │
│           │trebuie să le ofere    │  │
│           │supraveghere clinică şi│  │
│           │aspirină în minidoze   │  │
│           │sau aspirină în        │  │
│           │minidoze şi HNF sau    │  │
│           │HGMM în cazuri de      │  │
│           │insuficienţă placentară│  │
│           │recurentă sau în       │  │
│Standard   │prezenţa dovezilor de  │E │
│           │inflamaţie deciduală   │  │
│           │extinsă, vasculopatie  │  │
│           │şi/sau patologie       │  │
│           │placentară trombotică. │  │
│           │Postpartum se recomandă│  │
│           │monitorizare clinică   │  │
│           │sau asocierea aspirinei│  │
│           │în minidoze cu HNF sau │  │
│           │HGMM. Această atitudine│  │
│           │antepartum şi          │  │
│           │postpartum nu este     │  │
│           │susţinută de dovezi de │  │
│           │nivel 1, dar ea poate  │  │
│           │fi luată în considerare│  │
│           │în cazuri selectate la │  │
│           │recomandarea medicului │  │
│           │atestat în medicină    │  │
│           │materno-fetală.        │  │
│           │Pentru pacientele cu   │  │
│           │SAFL şi moarte fetală  │  │
│           │intrauterină în        │  │
│           │antecedente nu pot fi  │  │
│           │formulate recomandări  │  │
│           │până la acest moment.  │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │La paciente cu criterii│  │
│           │de laborator pentru    │  │
│           │SAFL dar fără criterii │  │
│           │clinice se recomandă   │  │
│           │supraveghere clinică pe│  │
│           │durata sarcinii şi     │  │
│           │postpartum. După       │  │
│Recomandare│naştere, anticoagularea│E │
│           │poate fi recomandată în│  │
│           │caz de existenţă a     │  │
│           │antecedentelor         │  │
│           │familiale trombotice.  │  │
│           │Contraceptivele ce     │  │
│           │conţin estrogeni sunt  │  │
│           │contraindicate deoarece│  │
│           │sporesc riscul de TEV. │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Este imperativ ca      │  │
│           │femeile cu SAFL să fie │  │
│           │monitorizate           │  │
│           │îndeaproape de un      │  │
│           │specialist în medicină │  │
│           │internă sau hematologie│  │
│           │după finalizarea       │  │
│           │sarcinii. Femeile cu   │  │
│           │SAFL pe baza           │  │
│           │istoricului            │  │
│           │obstetrical, fără      │  │
│           │istoric de tromboză au │  │
│Recomandare│un risc postpartum     │A │
│           │crescut de tromboză    │  │
│           │venoasă profundă       │  │
│           │(raport de risc ajustat│  │
│           │[RRa] 1.85, 95% CI     │  │
│           │1.50-2.28, rata anuală │  │
│           │de 1,46%) şi de AVC    │  │
│           │(RRa 2.10, 95% CI      │  │
│           │1.08-4.08, rata anuală │  │
│           │de 0,17%). Mai mult,   │  │
│           │aproximativ 10% din    │  │
│           │pacientele cu APS vor  │  │
│           │dezvolta ulterior lupus│  │
│           │eritematos sistemic.   │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │În comparaţie cu       │  │
│           │placebo sau cu         │  │
│           │îngrijirile uzuale,    │  │
│           │monoterapia cu aspirină│  │
│           │administrată în doză   │  │
│           │redusă nu modifică     │  │
│           │prognosticul gravidelor│  │
│           │cu SAFL. (19-21),      │  │
│           │Riscul relativ mediu de│  │
│           │pierdere recurentă a   │  │
│           │sarcinii este de 1,05, │  │
│           │95% CI 0,66, 1,68. (24)│  │
│           │- Asocierea dintre HNF │  │
│           │şi aspirină de doză    │  │
│           │redusă la pacientele cu│  │
│           │SAFL şi avorturi       │  │
│           │recurente în primul    │  │
│           │trimestru este asociată│  │
│           │cu reducerea           │  │
│           │semnificativă a        │  │
│           │pierderii sarcinii     │  │
│           │incipiente (OR 0,26,   │  │
│           │95% CI 0,14-0,48),     │  │
│           │(24-27) în comparaţie  │  │
│           │cu monoterapia cu      │  │
│           │aspirină în doză       │  │
│           │redusă.                │  │
│           │HGMM nu a prezentat    │  │
│           │avantaje în asociere cu│  │
│           │aspirina (OR 0,70, 95% │  │
│           │Cl 0,34-1,45). (28,29) │  │
│           │Acest lucru poate fi   │  │
│           │atribuit eficienţei    │  │
│           │reduse a HGMM sau      │  │
│           │multor altor parametri,│  │
│           │cum ar fi numărul mic  │  │
│           │de studii despre HGMM, │  │
│           │eşantioane reduse de   │  │
│           │studiu, pragul redus   │  │
│           │pentru pozitivitate al │  │
│           │anticorpilor           │  │
│           │antifosfolipidici,     │  │
│           │coexistenţa altor      │  │
│           │tulburări trombofilice │  │
│           │în cadrul aceluiaşi    │  │
│           │studiu, etc. (28,29)   │  │
│           │Aceste cinci studii au │  │
│           │fost revizuite şi      │  │
│           │publicate sub forma    │  │
│           │unei revizuiri         │  │
│           │sistematice.(30) Două  │  │
│           │trialuri controlate    │  │
│           │randomizate au comparat│  │
│           │direct HGMM cu HNF şi, │  │
│           │în ciuda numărului mic │  │
│           │de pacienţi recrutaţi, │  │
│           │eficienţa HGMM a fost  │  │
│           │comparabilă cu cea a   │  │
│           │HNF. (31,32) Un alt    │  │
│           │trial incluzând femei  │  │
│           │cu SAFL şi care au     │  │
│           │suferit avorturi       │  │
│           │recurente au primit    │  │
│Argumentare│HGMM plus aspirină în  │Ib│
│           │doză redusă sau HNF    │  │
│           │plus aspirină în doză  │  │
│           │redusă; ratele de      │  │
│           │supravieţuire a        │  │
│           │sarcinii au fost       │  │
│           │similare (80% vs.      │  │
│           │66,7%, p = 0,243). (33)│  │
│           │O meta-analiză a cinci │  │
│           │studii a demonstrat    │  │
│           │rate globale mai bune  │  │
│           │de naşteri vii în      │  │
│           │rândul femeilor tratate│  │
│           │cu HNF şi aspirină în  │  │
│           │doză redusă (74,3%) în │  │
│           │comparaţie cu aspirină │  │
│           │în doză redusă         │  │
│           │administrată singură   │  │
│           │(55,8%; RR 1,30, 95% CI│  │
│           │1,04-1,63, NNT 5,6).   │  │
│           │(34)                   │  │
│           │- În comparaţie cu     │  │
│           │administrarea de       │  │
│           │aspirină în doză redusă│  │
│           │şi cu placebo,         │  │
│           │asocierea Prednisonului│  │
│           │cu aspirina în minidoze│  │
│           │nu a determinat        │  │
│           │diferenţe semnificative│  │
│           │ale ratei de avort (RR │  │
│           │0,85, 95% CI 0,53,     │  │
│           │1,36), dar au existat  │  │
│           │rate semnificativ mai  │  │
│           │mari ale naşterilor    │  │
│           │înainte de termen.     │  │
│           │(35,36)                │  │
│           │- Femeilor cărora li se│  │
│           │administrează deja     │  │
│           │heparină şi aspirină,  │  │
│           │adăugarea de IVIG nu   │  │
│           │afectează rata de      │  │
│           │pierdere a sarcinii,   │  │
│           │dar este asociată cu   │  │
│           │rata semnificativ mai  │  │
│           │mare a naşterii înainte│  │
│           │de termen. (37)        │  │
│           │- Un raport incluzând  │  │
│           │18 femei care au primit│  │
│           │Prednison (10 mg/zi) şi│  │
│           │plasmafereză (3x/      │  │
│           │săptămână) a demonstrat│  │
│           │o rată de naşteri vii  │  │
│           │de 100%, însă          │  │
│           │majoritatea au         │  │
│           │prezentat cel puţin o  │  │
│           │complicaţie majoră, cum│  │
│           │ar fi naştere prematură│  │
│           │(22%), oligohidramnios │  │
│           │(16%), RCIU (11%) şi/  │  │
│           │sau preeclampsie (5%). │  │
│           │(38) Este nevoie de    │  │
│           │alte studii înainte ca │  │
│           │această strategie să   │  │
│           │fie recomandată ca     │  │
│           │tratament de rutină.   │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

6.1.5. Paciente cu proteze valvulare


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │La pacientele cu       │  │
│           │proteze valvulare      │  │
│           │medicul poate opta     │  │
│           │pentru Indicarea       │  │
│Opţiune    │administrării          │C │
│           │tratamentului cu HGMM  │  │
│           │în doză terapeutică, de│  │
│           │2 ori pe zi. (vezi     │  │
│           │Anexa 3)               │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │HGMM pot fi recomandate│  │
│           │deoarece menţin un     │  │
│           │nivel stabil           │  │
│Argumentare│anticoagulant, dar     │IV│
│           │siguranţa şi           │  │
│           │eficacitatea nu au fost│  │
│           │demonstrate. (6)       │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │La pacientele cu       │  │
│           │proteze valvulare,     │  │
│           │medicul poate opta     │  │
│Opţiune    │pentru indicarea       │C │
│           │administrării          │  │
│           │tratamentului cu HNF în│  │
│           │doză terapeutică. (vezi│  │
│           │Anexa 3)               │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Dacă se foloseşte HNF  │  │
│           │i.v. continuu riscul   │  │
│           │fetal este mai mic,    │  │
│           │deoarece nu trece      │  │
│           │bariera placentară.    │  │
│           │Există riscuri relativ │  │
│           │mari, chiar la         │  │
│Argumentare│folosirea dozelor      │IV│
│           │ajustate s.c., de      │  │
│           │trombozare a protezelor│  │
│           │valvulare mecanice, de │  │
│           │infecţie, de           │  │
│           │trombocitopenie        │  │
│           │heparin-indusă şi de   │  │
│           │osteoporoză. (6)       │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │La pacientele cu       │  │
│           │proteze valvulare      │  │
│           │medicul poate opta     │  │
│           │pentru indicarea       │  │
│           │administrării          │  │
│           │tratamentului cu:      │  │
│           │- HNF/HGMM (vezi Anexa │  │
│           │3) între săptămânile 6 │  │
│           │- 12 apoi din săptămâna│  │
│Opţiune    │13                     │C │
│           │- tratament cu         │  │
│           │anticoagulante orale   │  │
│           │(vezi Anexa 3) până în │  │
│           │săptămâna 36 de        │  │
│           │amenoree, (sau cu 2 - 3│  │
│           │săptămâni înaintea     │  │
│           │naşterii planificate)  │  │
│           │şi continuând cu NNF/  │  │
│           │HGMM. (6)              │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │La pacientele cu       │  │
│           │proteze valvulare      │  │
│           │medicul poate opta în  │  │
│> Opţiune  │trimestrul II şi III   │C │
│           │pentru asociere cu acid│  │
│           │acetilsalicilic –      │  │
│           │minidoze. (6)          │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

6.1.6. În posptartum


┌───────────┬────────────────────────┬─┐
│           │Postpartum, toate       │ │
│           │lehuzele necesită o     │ │
│           │supraveghere clinică    │ │
│           │vigilentă pentru        │ │
│           │identificarea semnelor  │ │
│           │de TVP; administrarea   │ │
│Recomandare│anticoagulării          │B│
│           │profilactice este       │ │
│           │rezervată pacientelor cu│ │
│           │risc crescut şi trebuie │ │
│           │individualizată în      │ │
│           │funcţie de risc şi      │ │
│           │beneficiu. (39)         │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Postpartum, profilaxia  │ │
│           │farmacologică poate fi  │ │
│           │luată în considerare la │ │
│           │pacientele cu           │ │
│           │antecedente de accident │ │
│           │trombotic, unic sau     │ │
│           │multiplu, indiferent de │ │
│Opţiune    │factorul declanşator    │B│
│           │(tranzitoriu sau        │ │
│           │permanent, trombofilie  │ │
│           │ereditară) şi la        │ │
│           │pacientele cu           │ │
│           │trombofilie ereditară   │ │
│           │fără factor declanşator.│ │
│           │(39)                    │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Terapia cu HGMM şi HNF  │ │
│           │ar trebui reîncepută    │ │
│           │imediat ce devine sigură│ │
│Standard   │- de obicei la 6-24 ore │B│
│           │postpartum - în funcţie │ │
│           │de cantitatea de sânge  │ │
│           │pierdută şi de situaţia │ │
│           │locală. (39)            │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Reluarea dozei complete │ │
│           │de HGMM sau HNF după    │ │
│           │îndepărtarea cateterului│ │
│Standard   │epidural ar trebui      │B│
│           │amânată 24 ore, dacă    │ │
│           │plasarea cateterului a  │ │
│           │fost traumatică sau     │ │
│           │sângeroasă. (39)        │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Doar dacă nu există     │ │
│           │suspiciuni legate de    │ │
│           │sângerare, antagonişti  │ │
│Opţiune    │de vitamina K postpartum│E│
│           │pot fi administraţi     │ │
│           │simultan iniţierii      │ │
│           │tratamentului cu HGMM   │ │
│           │sau HNF.                │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │HNF sau HGMM este       │ │
│           │continuată după o       │ │
│           │suprapunere a acestora  │ │
│Recomandare│de cel puţin 5 zile,    │E│
│           │respectiv până la       │ │
│           │atingerea unui INR ≥ 2  │ │
│           │şi menţinerea acestuia  │ │
│           │cel puţin 24 de ore.    │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Postpartum, la          │ │
│           │pacientele cu factori de│ │
│           │risc majori pentru      │ │
│           │trombembolism (episod   │ │
│           │tromboembolic în        │ │
│           │antecedente sau         │ │
│           │trombofilii), se        │ │
│Recomandare│recomandă medicului să  │B│
│           │indice HGMM în doză     │ │
│           │terapeutică (vezi Anexa │ │
│           │3) la 3-4 ore           │ │
│           │postpartum, apoi se     │ │
│           │continuă cu doze        │ │
│           │profilactice 6 săptămâni│ │
│           │postpartum (vezi Anexa  │ │
│           │3). (1,2)               │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Postpartum, la lehuzele │ │
│           │cu factori de risc,     │ │
│           │alţii decât cei majori  │ │
│           │menţionaţi, sau care nu │ │
│           │se mobilizează, medicul │ │
│Opţiune    │poate indica            │C│
│           │administrarea de HGMM în│ │
│           │doza profilactică (vezi │ │
│           │Anexa 3), cu începere la│ │
│           │3-4 ore postpartum,     │ │
│           │continuată 2-5 zile.    │ │
│           │(1,2)                   │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │La lehuzele după        │ │
│           │operaţii cezariene,     │ │
│           │medicul poate indica    │ │
│> Opţiune  │administrarea de HGMM,  │C│
│           │în doză profilactică    │ │
│           │(vezi Anexa 3), cu      │ │
│           │începere la 3 ore după  │ │
│           │operaţie. (1,2,8)       │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │La lehuzele care primesc│ │
│           │analgezie pe cateter    │ │
│           │peridural medicul poate │ │
│           │indica administrarea de │ │
│Recomandare│HGMM în doză            │C│
│           │profilactică (vezi Anexa│ │
│           │3), cu începere la 4 ore│ │
│           │după îndepărtarea       │ │
│           │cateterului peridural.  │ │
│           │(1,2,8)                 │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Alăptarea trebuie       │ │
│           │încurajată de medicul   │ │
│Standard   │neonatolog, sub         │C│
│           │tratament cu heparină.  │ │
│           │(2)                     │ │
└───────────┴────────────────────────┴─┘

6.2. Conduita în cazul tromboembolismului venos


┌───────────┬────────────────────────┬─┐
│           │Medicul trebuie să      │ │
│           │iniţieze tratamentul    │ │
│           │anticoagulant, al TEV,  │ │
│Standard   │în timpul sarcinii din  │C│
│           │momentul diagnosticării │ │
│           │şi să îl continue cel   │ │
│           │puţin 6 săptămâni       │ │
│           │postpartum. (6,8)       │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Este recomandat un      │ │
│           │tratament de minim trei │ │
│           │luni, dar nu există     │ │
│Recomandare│niciun studiu care să fi│E│
│           │evaluat durata optimă a │ │
│           │terapiei anticoagulante │ │
│           │pentru tratamentul TEV  │ │
│           │asociat sarcinii.       │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Se recomandă medicului  │ │
│           │ca tratamentul bolii    │ │
│           │tromboembolice la       │ │
│           │gravide şi lehuze să fie│ │
│           │efectuat în secţiile de │ │
│Recomandare│obstetrică-ginecologie, │E│
│           │cu excepţia cazurilor în│ │
│           │care consultul          │ │
│           │interdisciplinar        │ │
│           │(cardiolog, ATI) decide │ │
│           │transferul.             │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Dacă examenul ecografic │ │
│           │Duplex Doppler confirmă │ │
│Standard   │diagnosticul de TVP,    │C│
│           │medicul trebuie să      │ │
│           │iniţieze tratamentul    │ │
│           │anticoagulant. (8)      │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Dacă nu se confirmă     │ │
│           │diagnosticul ecografic  │ │
│           │dar persistă suspiciunea│ │
│           │clinică, medicul poate  │ │
│> Opţiune  │iniţia anticoagularea şi│C│
│           │poate indica repetarea  │ │
│           │examenului ecografic la │ │
│           │interval de o săptămână.│ │
│           │(8)                     │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Dacă nici la acest      │ │
│           │interval nu se confirmă │ │
│>> Opţiune │diagnosticul medicul    │C│
│           │poate întrerupe         │ │
│           │tratamentul             │ │
│           │anticoagulant. (8)      │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │La gravide si lehuze,   │ │
│           │medicii pot opta pentru │ │
│           │indicarea administrării │ │
│           │de:                     │ │
│           │- HGMM în doză          │ │
│           │terapeutică ajustată    │ │
│           │(vezi Anexa 3) pe toată │ │
│           │durata restantă a       │ │
│           │sarcinii şl cel puţin 6 │ │
│           │săptămâni postpartum.   │ │
│           │HGMM este tratamentul de│ │
│           │elecţie, exceptând      │ │
│           │pacientele cu           │ │
│           │trombocitopenie indusă  │ │
│           │de heparină sau cu      │ │
│Opţiune    │această patologie în    │E│
│           │antecedente sau         │ │
│           │insuficienţă renală     │ │
│           │severă                  │ │
│           │SAU                     │ │
│           │- HNF administrată fie  │ │
│           │iv iniţial urmată de    │ │
│           │administrare sc în doză │ │
│           │ajustată, la fiecare 12 │ │
│           │h sau administrare sc la│ │
│           │12 h fără administrare  │ │
│           │iv iniţială. Dozele de  │ │
│           │HNF trebuie ajustate    │ │
│           │pentru a ajunge la un   │ │
│           │aPTT mediu (4 - 6 h post│ │
│           │administrare) aflat în  │ │
│           │intervalul terapeutic.  │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │După terapia iniţială,  │ │
│           │HGMM sau HNF terapeutic │ │
│           │subcutanat trebuie      │ │
│           │continuat pe durata     │ │
│           │totală minimă de şase   │ │
│           │luni. Anticoagularea    │ │
│           │poate fi de asemenea    │ │
│           │folosită timp de 6      │ │
│Recomandare│săptămâni postpartum.   │E│
│           │Anticoagularea          │ │
│           │postpartum poate fi în  │ │
│           │doze terapeutice dacă a │ │
│           │apărut TEV devreme în   │ │
│           │timpul sarcinii, sau    │ │
│           │poate fi în doze        │ │
│           │profilactice, dacă TEV a│ │
│           │apărut devreme în       │ │
│           │sarcină.                │ │
└───────────┴────────────────────────┴─┘

6.3. Conduita în cazul trombembolismului pulmonar


┌───────────┬────────────────────────┬─┐
│           │Investigaţii necesare   │ │
│           │pentru diagnosticarea   │ │
│           │trombembolismului       │ │
│Standard   │pulmonar acut: EKG şi Rg│C│
│           │pulmonară, pentru       │ │
│           │pacientele cu semne şi  │ │
│           │simptome de TEP. (1)    │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │TEP este o cauză        │ │
│           │principală de deces     │ │
│           │matern. Tratamentul     │ │
│Standard   │trebuie efectuat pe     │E│
│           │secţia de terapie       │ │
│           │intensivă în echipă     │ │
│           │multidisciplinară!      │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │La pacienta cu          │ │
│           │suspiciune de TEP şi cu │ │
│           │semne şi simptome de TVP│ │
│           │se recomandă utilizarea │ │
│           │ecoDoppler venos. Dacă  │ │
│Recomandare│se confirmă prezenţa    │C│
│           │TVP, nu sunt necesare   │ │
│           │investigaţii            │ │
│           │suplimentare, ci se va  │ │
│           │începe tratamentul TEV. │ │
│           │(1)                     │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │La pacienta cu          │ │
│           │suspiciune de TEP, fără │ │
│           │semne şi simptome de    │ │
│Opţiune    │TVP, se poate efectua o │C│
│           │scintigrafie de         │ │
│           │ventilaţie/perfuzie sau │ │
│           │angioCT pulmonar. (1)   │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Atunci când Rg pulmonară│ │
│           │indică un rezultat      │ │
│           │modificat/anormal,      │ │
│Standard   │angioCT pulmonar va fi  │D│
│           │efectuat în detrimentul │ │
│           │scintigrafiei de        │ │
│           │ventilaţie/perfuzie. (1)│ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Testarea poate fi       │ │
│           │repetată atunci când    │ │
│           │scintigrafia ventilaţie/│ │
│           │perfuzie sau angioCT    │ │
│           │pulmonar sunt normale,  │ │
│Standard   │dar suspiciunea de TEP  │C│
│           │persistă. Tratamentul   │ │
│           │anticoagulant va fi     │ │
│           │continuat până când     │ │
│           │suspiciunea unui TEP va │ │
│           │fi în mod cert exclusă. │ │
│           │(1)                     │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Pacientele cu suspiciune│ │
│           │de TEP trebuie informate│ │
│           │că, în comparaţie cu    │ │
│           │angioCT pulmonar,       │ │
│           │scintigrafia ventilaţie/│ │
│           │perfuzie prezintă un    │ │
│           │risc uşor mai ridicat de│ │
│Recomandare│apariţie a cancerului în│ │
│           │copilarie, pentru       │ │
│           │produsul de concepţie,  │ │
│           │dar se asoziază cu un   │ │
│           │risc mai mic de cancer  │ │
│           │de sân (matern). Pentru │ │
│           │ambele cazuri, riscul   │ │
│           │absolut este foarte mic.│ │
│           │(1)                     │D│
├───────────┼────────────────────────┤ │
│           │Managementul cazurilor  │ │
│           │de TEP se recomandă a fi│ │
│           │făcut individualizat:   │ │
│           │heparină nefracţionată  │ │
│           │administrată intravenos,│ │
│           │tromboliză sau          │ │
│           │toracotomie cu          │ │
│Recomandare│embolectomie            │ │
│           │chirugicală. Este       │ │
│           │necesară o echipă       │ │
│           │multidisciplinară care  │ │
│           │să includă medici       │ │
│           │experimentaţi,          │ │
│           │obstetricieni şi        │ │
│           │radiologi. (1)          │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Heparina nefracţionată  │ │
│           │cu administrare         │ │
│           │intravenoasă reprezintă │ │
│Standard   │tratamentul iniţial în  │ │
│           │cazul unui TEP masiv cu │ │
│           │afectare                │ │
│           │cardiovasculară. (1)    │ │
├───────────┼────────────────────────┤ │
│           │Sunt citate în          │B│
│           │literatură cazuri în    │ │
│           │care medicul a optat    │ │
│           │pentru agenţi           │ │
│Opţiune    │trombolitici:           │ │
│           │streptokinaza,          │ │
│           │urokinaza, alteplaza,   │ │
│           │tenecteplaza, însă cu   │ │
│           │risc hemoragic          │ │
│           │important. (1)          │ │
└───────────┴────────────────────────┴─┘

6.4. Conduita în travaliu la parturientele sub tratament anticoagulant


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Medicul curant trebuie │  │
│           │să întrerupă           │  │
│Standard   │anticoagulantul        │E │
│           │înaintea debutului     │  │
│           │travaliului.           │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Este necesară          │  │
│           │instruirea pacientei   │  │
│           │pentru a întrerupe     │  │
│Recomandare│tratamentul            │E │
│           │anticoagulant în cazul │  │
│           │debutului spontan al   │  │
│           │travaliului.           │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │În cazul travaliilor   │  │
│           │induse, medicul curant │  │
│           │trebuie să întrerupă   │  │
│Standard   │anticoagularea în doze │C │
│           │terapeutice cu 24 de   │  │
│           │ore înainte de         │  │
│           │travaliu. (8)          │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul curant trebuie │  │
│           │să planifice naşterea  │  │
│           │şi să întrerupă        │  │
│           │anticoagularea cu 24 h │  │
│           │înaintea inducerii     │  │
│           │travaliului sau        │  │
│           │operaţiei cezariene în │  │
│Standard   │cazul administrării la │E │
│           │12 h, în timp ce       │  │
│           │pacientele cu doză     │  │
│           │unică zilnică vor lua  │  │
│           │doar 50% din doza      │  │
│           │uzuală în dimineaţa    │  │
│           │zilei anterioare       │  │
│           │naşterii.              │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Atunci când situaţia   │  │
│           │obstetricală o permite,│  │
│Recomandare│se recomandă medicului │C │
│           │să indice naşterea pe  │  │
│           │cale vaginală.         │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Operaţia cezariană este│  │
│Argumentare│un factor de risc      │IV│
│           │pentru boala           │  │
│           │tromboembolică. (6)    │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │În cazul în care sunt  │  │
│           │indicate manevre pentru│  │
│           │blocada neuraxlală     │  │
│           │(epidurală sau spinală)│  │
│           │se recomandă medicului │  │
│           │să indice efectuarea   │  │
│           │acestora:              │  │
│Recomandare│- la peste 12 ore de la│C │
│           │întreruperea dozelor   │  │
│           │profilactice de        │  │
│           │anticoagulante         │  │
│           │- la peste 24 de ore de│  │
│           │la întreruperea dozelor│  │
│           │terapeutice de         │  │
│           │anticoagulante. (2,8)  │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Dacă travaliul survine │  │
│           │la o pacientă          │  │
│           │anticoagulată complet, │  │
│           │anestezia neuro-axială │  │
│           │este de evitat. Se     │  │
│Recomandare│recomandă ca medicul să│C │
│           │indice administrarea de│  │
│           │anticoagulante, la     │  │
│           │peste 6 ore de la      │  │
│           │îndepărtarea           │  │
│           │cateterului peridural. │  │
│           │(2,8)                  │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Dacă pacienta se află  │  │
│           │în terapie cu HGMM,    │  │
│           │trebuie iniţiată       │  │
│Standard   │terapia HNF la 36 de   │E │
│           │săptămâni pentru a     │  │
│           │permite efectuarea     │  │
│           │anesteziei locale.     │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Trebuie avută în vedere│  │
│           │naşterea la 39         │  │
│           │săptămâni - 39         │  │
│Recomandare│săptămâni şi 6 zile    │E │
│           │pentru a controla      │  │
│           │timpul de întrerupere a│  │
│           │anticoagulării.        │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

7. ANESTEZIA


┌────────┬───────────────────────────┬─┐
│        │Dacă pacienta este în      │ │
│        │terapie HNF, anestezia     │ │
│        │regională trebuie să fie   │ │
│        │administrată de obicei     │ │
│        │între şase şi opt ore de la│ │
│        │administrarea dozei sau cel│ │
│        │puţin atunci când aPTT este│ │
│        │în limite normale.         │ │
│        │Dacă este în terapie HGMM, │ │
│        │anestezia regională trebuie│ │
│        │întârziată până la 12 - 24 │ │
│        │de ore după administrarea  │ │
│        │ultimei doze, deoarece     │ │
│Standard│există riscul de hematom   │E│
│        │spinal, dacă este efectuată│ │
│        │anestezie locală în termen │ │
│        │de 24 de ore. De aceea o   │ │
│        │femeie aflată în terapie   │ │
│        │HGMM poate fi scoasă din   │ │
│        │aceasta şi trecută pe HNF  │ │
│        │cu câteva săptămâni înainte│ │
│        │de prima ocazie de travaliu│ │
│        │sau naştere (de obicei, în │ │
│        │jurul vârstei de 36 de     │ │
│        │săptămâni, dacă nu există  │ │
│        │risc de naştere înainte de │ │
│        │termen).                   │ │
└────────┴───────────────────────────┴─┘

8. URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Tratamentul            │  │
│           │anticoagulant trebuie  │  │
│           │monitorizat de către   │  │
│           │echipa medic           │  │
│           │hematolog-medic        │  │
│           │obstetrică-ginecologie,│  │
│           │ştiind că:             │  │
│           │- la gravidele şi      │  │
│           │lehuzele care primesc  │  │
│           │antagonişti de vitamina│  │
│           │K, INR-ul trebuie să   │  │
│           │fie de 2,0 - 3,0;      │  │
│           │- la gravidele şi      │  │
│           │lehuzele care primesc  │  │
│           │HNF, aPTT trebuie să   │  │
│           │fie între 2 - 3 ori    │  │
│           │valoarea de referinţă a│  │
│           │laboratorului (pentru  │  │
│           │un aPTT de bază de 27 -│  │
│Standard   │35 sec se consideră că │C │
│           │tratamentul este       │  │
│           │eficace dacă aPTT este │  │
│           │cuprins între 50 - 70  │  │
│           │sec;                   │  │
│           │- la gravidele şi      │  │
│           │lehuzele care primesc  │  │
│           │HGMM, dozele trebuie   │  │
│           │ajustate pentru a      │  │
│           │obţine la 6 ore        │  │
│           │postadministrare un    │  │
│           │nivel al               │  │
│           │antifactorului-Xa      │  │
│           │cuprins între 0,5 - 1,2│  │
│           │Ui/ml sau la 24 ore    │  │
│           │postadministrare un    │  │
│           │nivel al               │  │
│           │antifactorului-Xa      │  │
│           │cuprins între 0,6 - 1,0│  │
│           │Ui/ml.                 │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Profilaxia în cazuri cu│  │
│           │risc ridicat se poate  │  │
│           │regla prin menţinerea  │  │
│           │nivelului anti-Xa între│  │
│           │0,2 şi 0,4. Nivelul    │  │
│           │anti-Xa este de obicei │  │
│           │generat după 4 ore de  │  │
│           │la injecţie. Nivelurile│  │
│           │anti-Xa nu au fost     │  │
│           │evaluate în mod        │  │
│           │corespunzător pentru a │  │
│           │demonstra reducerea    │  │
│           │incidenţei             │  │
│           │complicaţiilor.        │  │
│           │Nivelul anti-Xa se     │  │
│           │testează cel puţin o   │  │
│           │dată la 3 săptămâni    │  │
│           │după iniţierea         │  │
│           │tratamentului cu       │  │
│           │heparină. Trebuie      │  │
│           │certificat numărul     │  │
│           │iniţial al             │  │
│           │trombocitelor şi apoi  │  │
│           │săptămânal în primele  │  │
│           │trei săptămâni pentru a│  │
│           │vă asigura că nu există│  │
│           │dovezi de              │  │
│           │trombocitopenie indusă │  │
│Argumentare│de heparină. Nu există │IV│
│           │metode de evaluare a   │  │
│           │terapiei cu antagonişti│  │
│           │de vitamina K la       │  │
│           │femeile cu istoric     │  │
│           │trombotic extrem,      │  │
│           │incluzând tromboza     │  │
│           │recurentă sau tromboza │  │
│           │cerebrală.             │  │
│           │În absenţa datelor     │  │
│           │robuste privind        │  │
│           │ajustarea dozelor pe   │  │
│           │parcursul sarcinii, pot│  │
│           │fi luate în considerare│  │
│           │următoarele opţiuni:   │  │
│           │1. Doza iniţială rămâne│  │
│           │neajustată pe parcursul│  │
│           │sarcinii;              │  │
│           │2. Ajustarea dozelor în│  │
│           │funcţie de modificarea │  │
│           │greutăţii;             │  │
│           │3. Ajustarea dozelor de│  │
│           │HGMM în funcţie de     │  │
│           │vârful nivelului       │  │
│           │anti-factorului Xa,    │  │
│           │(recoltat la 2 - 4 h   │  │
│           │post administrare)     │  │
│           │pentru a menţine       │  │
│           │valoarea acestuia între│  │
│           │0,6 - 1,0 u/mL. (1,2)  │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

8.1. Monitorizarea maternă
8.1.1. Paciente cu risc de boală tromboembolică


┌───────────┬────────────────────────┬─┐
│           │Se recomandă medicului  │ │
│           │să indice HLG săptămânal│ │
│           │în primele trei         │ │
│           │săptămâni de            │ │
│Recomandare│administrare a heparinei│E│
│           │şi apoi lunar având în  │ │
│           │vedere potenţialul      │ │
│           │heparinei de a induce   │ │
│           │trombocitopenie.        │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Se recomandă medicului  │ │
│           │să consilieze pacientele│ │
│Recomandare│pentru a recunoaşte     │C│
│           │semnele şi simptomele   │ │
│           │bolii tromboembolice.   │ │
│           │(1,2)                   │ │
└───────────┴────────────────────────┴─┘

8.1.2. Paciente cu boală tromboembolică în sarcină şi lehuzie


┌───────────┬────────────────────────┬─┐
│           │Se recomandă medicului  │ │
│           │să indice evaluarea     │ │
│Recomandare│hematologică a pacientei│C│
│           │pentru a determina      │ │
│           │preexistenţa unei       │ │
│           │trombofilii. (1,2,3)    │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Se recomandă medicului  │ │
│           │să consilieze pacientele│ │
│           │în vederea utilizării   │ │
│Recomandare│tratamentului           │C│
│           │profilactic             │ │
│           │anticoagulant în        │ │
│           │sarcinile viitoare.     │ │
│           │(1,2)                   │ │
└───────────┴────────────────────────┴─┘

8.2. Monitorizarea fetală


┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Se recomandă medicului │  │
│           │să indice monitorizarea│  │
│           │seriată ecografică (la │  │
│           │4 - 6 săptămâni        │  │
│Recomandare│interval începând cu   │C │
│           │săptămâna 18 - 20 de   │  │
│           │amenoree) pentru a     │  │
│           │evalua creşterea       │  │
│           │fetală. (1)            │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul poate opta     │  │
│           │pentru indicarea       │  │
│           │ecografiei standard şi │  │
│> Opţiune  │Doppler fetale şi      │C │
│           │uterine ca adjuvant al │  │
│           │monitorizării fetale în│  │
│           │caz de RCIU.           │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Trombofiliile care     │  │
│           │reprezintă un factor de│  │
│           │risc major pentru      │  │
│Argumentare│tromboembolismul venos │IV│
│           │sunt asociate cu un    │  │
│           │risc crescut de        │  │
│           │apariţie a RCIU. (1)   │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Este esenţială         │  │
│           │efectuarea unei        │  │
│           │ecografii timpurii     │  │
│           │pentru a obţine date   │  │
│           │corecte. Ecografia     │  │
│           │detaliată de evaluare  │  │
│           │anatomică fetală la 18 │  │
│           │- 20 săptămâni şi      │  │
│           │ecografiile următoare  │  │
│Standard   │la aproximativ patru   │E │
│           │până la şase săptămâni │  │
│           │pentru a urmări        │  │
│           │creşterea, volumul     │  │
│           │lichidului şi (dacă    │  │
│           │este nevoie) evaluarea │  │
│           │Doppler a fătului.     │  │
│           │Testul de supraveghere │  │
│           │fetală (de ex. TNS şi/ │  │
│           │sau PBF) începând la 32│  │
│           │săptămâni.             │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘

9. ASPECTE ADMINISTRATIVE


┌───────────┬────────────────────────┬─┐
│           │Se recomandă ca fiecare │ │
│           │unitate medicală care   │ │
│           │efectuează tratamentul  │ │
│Recomandare│bolii tromboembolice în │E│
│           │sarcină să redacteze    │ │
│           │protocoale proprii      │ │
│           │bazate pe prezentele    │ │
│           │standarde.              │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Se recomandă ca medicii │ │
│           │din reţeaua de asistenţă│ │
│           │primară să efectueze    │ │
│           │demersurile diagnostice │ │
│Recomandare│pentru identificarea    │E│
│           │riscurilor de boală     │ │
│           │tromboembolică pentru   │ │
│           │dirijarea tempestivă    │ │
│           │către serviciile de OG. │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Diagnosticul de boală   │ │
│           │tromboembolică trebuie  │ │
│Standard   │sa fie confirmat de     │E│
│           │cardiolog sau de medicii│ │
│           │de terapie intensivă.   │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Se recomandă ca medicii │ │
│           │cardiologii sau medicii │ │
│Recomandare│de ATI să participe la  │E│
│           │stabilirea şi urmărirea │ │
│           │tratamentului           │ │
│           │anticoagulant.          │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Se recomandă ca         │ │
│           │tratamentul gravidelor  │ │
│           │sau lehuzelor cu TEP să │ │
│Recomandare│fie efectuat în secţia  │E│
│           │de terapie intensivă sau│ │
│           │în unitatea de terapie  │ │
│           │intensivă               │ │
│           │cardio-vasculară.       │ │
└───────────┴────────────────────────┴─┘

    10. BIBLIOGRAFIE
    Introducere
    Screening. Grupe de risc
    1. James AH et al. Venous thromboembolism during pregnancy and the postpartum period: Incidence, risk factors and mortality. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:1311.
    2. Heit JA et al. Trends in the Incidence of venous thromboembolism during pregnancy or postpartum: a 30-year population-based study. Ann Intern Med 2005; 143:697.
    3. Stein PD et al. Venous thromboembolism in pregnancy: 21-year trends. Am J Med 2004; 117:121.
    4. Drife J, Lewis G (eds.). Why mothers die 1997 - 1999. Confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom. UK RCOG Press, London, 2001.
    5. Greer IA. Epidemiology, risk factors and prophylaxis of venous thrombo-embolism In obstetrics and gynecology. Baillieres Clin Obstet Gynecol 1997; 11:403-430.
    6. Friederich, PW, Sanson,B-J, Simionl, P, et al.Frequency of pregnancy related venous thromboembolism: in anticoagulant factor deficient women: Implications for prophylaxis. Ann Intern Med 1996; 125:955.
    7. McColl, MD, Ramsay, JE, Tait, RC, et al. Risk factors for pregnancy associated venous thromboembolism. Thromb Haemost 1997; 78:1183.
    8. Grandone, E, Margaglione, M, Colaizzo, D, et al. Genetic susceptibility to pregnancy-related venous thromboembolism: roles of factor V Leiden, prothrombin G20120A, and methylenetetrahydrofolate reductase C677T mutations. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:1324.
    9. Nicolaides AN et al. Prevention and treatment of venous thromboembolism. International Consensus Statement. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2006; 25:101-61.
    10. RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynecologysts). Thromboprophylaxis during pregnancy, labor and after vaginal delivery. RCOG Guideline No. 37, January 2004.
    11. Bates SM, Greer IA et al. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Use of antithrombotic agents during pregnancy. Chest 2004; 126:627S.
    12. Heit JA, Kobbervig CE, James AH, et al. Trends in the incidence of venous thromboembolism during pregnancy or postpartum: a 30-year population-based study. Ann Intern Med 2005; 143:697.
    13. Sultan AA, Tata LJ, West J, et al. Risk factors for first venous thromboembolism around pregnancy: a population-based cohort study from the United Kingdom. Blood 2013; 121:3953.
    14. Sultan AA, West J, Tata LJ, et al. Risk of first venous thromboembolism in pregnant women in hospital: population based cohort study from England. BMJ 2013; 347:f6099.
    15. Sultan AA, West J, Grainge MJ, et al. Development and validation of risk prediction model for venous thromboembolism in postpartum women: multinational cohort study. BMJ 2016; 355:i6253.
    16. Robertson L, Wu O, Langhorne S et al. Thrombophilia in pregnancy: A systematic review. Br J H aematol 2006; 132:171-96.
    17. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome ( APS). J Thromb Haemost 2006; 4(2): 295-306.
    18. American College of Obstetricians and Gynecologysts. Antifosfolipidic syndrome. AGOG Practice Buletin Nr. 132. Obstet Gynecol, 120, 6, 1514-21, 2012.
    19. Virkus, RA, Lokkegaard EC, Bergholt T, Mogensen U, Langhoff- Ross J, Lidegaard O. Venous thromboembolism in pregnant and puerperal women in Denmark 1995–2005. A national cohort study. Thromb Haemost 2011; 106(2): 204–309. [II-2]
    20. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG): Green-top guideline on reducing the risk of venous thromboembolism during pregnancy and the puerperium, 3rd edition, 2015.
    21. Berghella V.Maternal-Fetal Evidence Based Guidelines Third Edition. 2017; 254-283.

    Diagnosticul bolii tromboembolice
    1. RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynecologysts). Thromboembolic disease in pregnancy and the puerperlum: acute management. RCOG Guideline No. 28, July 2006.
    2. Nicolaides AN. Thrombophilia and venous thromboembolism. International Consensus Statement. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2005; 24:1-26.
    3. Dizon-Townson D, Sibai B et al. The relationship of factor V Leiden mutation and pregnancy outcome for mother and fetus. Obstet Gynecol 2005; 106:517.
    4. Gibson CS et al. Associations between fetal Inherited thrombophilia and adverse pregnancy outcomes. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:947.
    5. Robertson L et al. Thrombophilia in pregnancy: a systematic review. Br J Haematol 2006; 132:171.
    6. Lockwood, CJ. Heritable coagulopathies in pregnancy. Obstet Gynecol Surv 1999; 54:754.
    7. Marik PE, Plante LA. Venous thromboembolic disease and pregnancy. N Engl J Med 2008; 359:2025.

    Conduită
    1. Pregnancy: Venous Thromboembolism Treatment, Thrombosis Canada 2017.
    2. Gates S et al. Prophylaxis for venous thromboembolic disease in pregnancy and the early postnatal period. Cochrane Database Syst Rev 2002; :CD001689.
    3. Nicolaides AN et al. Prevention and treatment of venous thromboembolism. International Consensus Statement. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2006; 25:101-61.
    4. Hirsh J, Guyatt G et al. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Evidence-Based Guidelines. Chest 2004; 126:172S-173.
    5. Schunemann H, Munger H et al. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Methodology for guideline development for the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126:174S-178.
    6. Guyatt G, Schunemann H et al. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Applying the grades of recommendation for antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004; 126:179S-187.
    7. Bates SM, Greer IA et al. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Use of antithrombotic agents during pregnancy. Chest 2004; 126:627S.
    8. RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynecologysts). Thromboprophylaxis during pregnancy, labor and after vaginal delivery. RCOG Guideline No. 37, January 2004.
    9. RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynecologysts). Thromboembolic disease in pregnancy and the puerperium: acute management. RCOG Guideline No. 28, July 2006.
    10. SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network). Prophylaxis of venous thromboembolism: a national clinical guideline. SIGN Publication No. 62, October 2002.
    11. ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologysts). Thromboembolism in pregnancy. ACOG practice bulletin 19, 2000.
    12. Inherited thrombophilias in pregnancy. Practice Bulletin No.138 American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2013:122:706-17.
    13. Greer IA, Nelson-Piercy C. Low-molecular-weight heparins for thromboprophylaxis and treatment of venous thromboembolism In pregnancy: a systematic review of safety and efficacy. Blood 2005; 106:401.
    14. Anderson FA, Spencer FA. Risk factors for venous thromboembolism. Circulation 2003; 107:19.
    15. Kearon C. Epidemiology of venous thromboembolism. Semin Vase Med 2001; 1:7-26.
    16. Goldhaber SZ, Grodstein F et al. A prospective study of risk factors for pulmonary embolism in women. JAMA 1997; 277:642-5.
    17. Greer IA. Epidemiology, risk factors and prophylaxis of venous thrombo-embolism in obstetrics and gynecology. Baillieres Clin Obstet Gynecol 1997; 11:403-430.
    18. Bain E, Wilson A, Tooher R, Gates S, Davis LJ, Middleton P. Prophylaxis for venous thromboembolic disease in pregnancy and the early postnatal period (Review) Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 2. Art. No.: CD001689 .
    19. American College of Obstetricians and Gynecologists. Antiphospholipid syndrome. ACOG Practice Bulletin No. 132. Obstet Gynecol 2012; 120(6): 1514-21. [Review].
    20. Gris JC, Bouvier S, Molinari N, Galanaud JP, Cochery-Nouvellon E, Mercier E, Fabbro-Peray P, Balducchi JP, Marιs P, Quéré I, Dauzat M. Comparative incidence of a first thrombotic event in purely obstetric antiphospholipid syndrome with pregnancy loss: The NOH-APS observational study. Blood 2012; 119(11): 2624–32. [Case control, n = 1592].
    21. Pattison NS, Chamley LW, Birdsall M et al. Does aspirin have a role in improving pregnancy outcome for women with the antiphospholipid syndrome? A randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: 1008–12. [RCT, n = 50].
    22. Cowchock S, Reece EA. Do low-risk pregnant women with antiphospholipid antibodies need to be treated? Am J Obstet Gynecol 1997; 176: 1099–100. [RCT, n = 19].
    23. Tulppala M, Marttunen M, Soderstrom-Anttila V et al. Low- dose aspirin prevention of miscarriage in women with unex- plained or autoimmune related recurrent miscarriage: Effect on prostacyclin and thromboxane A2 production. Hum Reprod 1997; 12: 1567–72. [RCT, n = 66].
    24. Empson M, Lassere M, Craig JC et al. Recurrent pregnancy loss with antiphospholipid antibody: A systematic review of thera- peutic trials. Obstet Gynecol 2002; 99: 135–44. [Meta-analysis; 10 RCTs; includes Refs. 2, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 11, 12; n = 627].
    25. Rai R, Cohen H, Dave M et al. Randomised controlled trial of aspirin and aspirin plus heparin in pregnant women with recurrent miscarriage associated with phospholipids antibod- ies. BMJ 1997; 314: 253–7. [RCT, n = 90].
    26. Kutteh WH. Antiphospholipid antibody-associated recurrent pregnancy loss: Treatment with heparin and low dose aspirin is superior to low-dose aspirin alone. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 1584–9. [RCT, n = 50].
    27. GoelN,TuliA,ChoudhryR.Theroleofaspirinversusaspirin and heparin in cases of recurrent abortions with raised anti- cardiolipin antibodies. Med Sci Monit 2006; 12: CR132–6. [RCT, n = 72].
    28. FarquharsonRG,QuenbyS,GreavesM.Antiphospholipidsyn- drome in pregnancy: A randomized controlled trial of treat- ment. Lupus 2002; 100: 408–13. [RCT, n = 98].
    29. Laskin CA, Spitzer KA, Clark CA et al. Low molecular weight heparin and aspirin for recurrent pregnancy loss: Results from the randomized, controlled HepASA trial. J Rheumatol 2009; 36: 279–87. [RCT, n = 88].
    30. Ziakas P, Pavlou M, Voulgarelis M. Heparin treatment in antiphospholipid syndrome with recurrent pregnancy loss. Obstet Gynecol 2010; 115: 1256–62. [Review].
    31. Noble LS, Kutteh WH, Lashey N et al. Antiphospholipid anti- bodies associated with recurrent pregnancy loss: Prospective, multicenter, controlled pilot study comparing treatment with low-molecular-weight heparin versus unfractionated heparin. Fertil Steril 2005; 83: 684–90. [RCT, n = 50].
    32. StephensonMD,BallemPJ,TsangPetal.Treatmentofantiphos- pholipid antibody syndrome (APS) in pregnancy: A random- ized pilot trial comparing low molecular weight heparin to unfractionated heparin. J Obstet Gynaecol Can 2004; 26: 729–34. [RCT, n = 26].
    33. Fouda UM, Sayed AM, Abdou AM, Ramadan DI, Fouda IM, Zaki MM. Enoxaparin versus unfractionated heparin in the management of recurrent abortion secondary to antiphospho- lipid syndrome. Int J Gynaecol Obstet 2011; 112(3): 211–5. BMID 21251653. [RCT, n = 60]
    34. Mak A, Cheung MW, Cheak AA, Ho RC. Combination of heparin and aspirin is superior to aspirin alone in enhancing live births in patients with recurrent pregnancy loss and positive anti- phospholipid antibodies: A meta-analysis of randomized con- trolled trials and meta-regression. Rheumatology 2010; 49(2): 281–8. [Meta-analysis, 334 women in 5 studies – references 5, 8, 9, 11, 12]
    35. Silver RK, MacGregor SN, Sholl JS et al. Comparative trial of prednisone plus aspirin vs. aspirin alone in the treatment of anticardiolipin antibody positive obstetric patients. Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 1411– 7. [RCT, n = 39].
    36. Laskin CA, Bombardier C, Hannah ME et al. Prednisone and aspirin in women with autoantibodies and unexplained recur- rent fetal loss. N Engl J Med 1997; 337: 148–53. [RCT, n = 202].
    37. Branch DW, Peaceman AM, Druzin M et al. A multicenter placebo-controlled pilot study of intravenous immune globu- lin treatment of antiphospholipid syndrome during pregnancy. The Pregnancy Loss Study Group. Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 122–7. [RCT, n = 16].
    38. El-Haieg AU, Zanati MF, El-Foual FM. Plasmapheresis and pregnancy outcome in patients with antiphospholipid syn- drome. Int J Gynaecol Obstet 2007; 99(3): 236. [Case series, n=18].
    39. Berghella V.Maternal-Fetal Evidence Based Guidelines Third Edition. 2017; 254-283.
    40. American College of Obstetricians and Gynecologists Practice Bulletin Number 138, September 2013. Obstet Gynecol, 122, 706–17, 2013.
    41. Rolnik DL, Wright D, Poon LCY, Syngelaki A, O'Gorman N, de Paco Matallana C, Akolekar R, Cicero S, Janga D, Singh M, Molina FS, Persico N, Jani JC, Plasencia W, Papaioannou G, Tenenbaum-Gavish K, Nicolaides KH. ASPRE trial: performance of screening for preterm pre-eclampsia.Ultrasound Obstet Gynecol. 2017 Oct;50(4):492-495.

    Urmărire şi monitorizare
    1. Bates, SM, Ginsberg JS. How we manage venous thromboembolism during pregnancy. Blood 2002; 100:3470.
    2. Thromboembolism In pregnancy, ACOG practice bulletin #19. American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington, DC, 2000.
    3. Bates SM, et al. Guidance for the treatment and preventionn of obstetric-associated venous thromboembolism. J Thromb Thrombolysis 2016;41(1):92–128.

    11. ANEXE
    Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29-30 Martie 2019
    Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
    Anexa 3. Medicamentele menţionate în ghid şi utilizate în cazul bolii tromboembolice
    Anexa 4. Factorii de risc tromboembolic la gravide şi lehuze

    ANEXA 1

        Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29-30 Martie 2019
        Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, Bucureşti
        Prof. Dr. Daniel Mureşan, Cluj-Napoca
        Prof. Dr. Nicolae Suciu, Bucureşti
        Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, Bucureşti
        Prof. Dr. Elvira Bratilă, Bucureşti
        Prof. Dr. Ştefan Buţureanu, Iaşi
        Prof. Dr. Crîngu Ionescu, Bucureşti
        Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureş
        Prof. Dr. Claudia Mehedinţu, Bucureşti
        Prof. Dr. Dan Mihu, Cluj-Napoca
        Prof. Dr. Marius Moga, Braşov
        Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Iaşi
        Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, Bucureşti
        Prof. Dr. Lucian Puşcaşiu, Târgu-Mureş
        Prof. Dr. Liana Pleş, Bucureşti
        Prof. Dr. Manuela Russu, Bucureşti
        Prof. Dr. Demetra Socolov, Iaşi
        Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iaşi
        Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca
        Prof. Dr. Anca Stănescu, Bucureşti
        Prof. Dr. Vlad Tica, Constanţa
        Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova
        Conf. Dr. Elena Bernad, Timişoara
        Conf. Dr. Iuliana Ceauşu, Bucureşti
        Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu
        Conf. Dr. Alexandru Filipescu, Bucureşti
        Conf. Dr. Gheorghe Furău, Arad
        Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova
        Conf. Dr. Laurenţiu Pirtea, Timişoara
        Conf. Dr. Ştefania Tudorache, Craiova
        ŞL Dr. Şerban Nastasia, Bucureşti
        Dr. Marius Calomfirescu, Bucureşti
        Asist. Univ. Dr. Mihaela Boţ, Bucureşti
        Dr. Alina Marin, Bucureşti

    ANEXA 2

        Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
        Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare


┌───────────┬──────────────────────────┐
│           │Standardele sunt norme    │
│           │care trebuie aplicate     │
│           │rigid şi trebuie urmate în│
│Standard   │cvasitotalitatea          │
│           │cazurilor, excepţiile     │
│           │fiind rare şi greu de     │
│           │justificat.               │
├───────────┼──────────────────────────┤
│           │Recomandările prezintă un │
│           │grad scăzut de            │
│           │flexibilitate, nu au forţa│
│Recomandare│Standardelor, iar atunci  │
│           │când nu sunt aplicate,    │
│           │acest lucru trebuie       │
│           │justificat raţional, logic│
│           │şi documentat.            │
├───────────┼──────────────────────────┤
│           │Opţiunile sunt neutre din │
│           │punct de vedere a alegerii│
│           │unei conduite, indicând   │
│           │faptul că mai multe tipuri│
│           │de intervenţii sunt       │
│Opţiune    │posibile şi că diferiţi   │
│           │medici pot lua decizii    │
│           │diferite. Ele pot         │
│           │contribui la procesul de  │
│           │instruire şi nu necesită  │
│           │justificare.              │
└───────────┴──────────────────────────┘

Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de recomandare


┌────┬─────────────────────────────────┐
│    │Necesită cel puţin un studiu     │
│    │randomizat şi controlat ca parte │
│Grad│a unei liste de studii de        │
│A   │calitate publicate pe tema       │
│    │acestei recomandări (nivele de   │
│    │dovezi Ia sau Ib).               │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Necesită existenţa unor studii   │
│Grad│clinice bine controlate, dar nu  │
│B   │randomizate, publicate pe tema   │
│    │acestei recomandări (nivele de   │
│    │dovezi IIa, IIb sau III).        │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Necesită dovezi obţinute din     │
│    │rapoarte sau opinii ale unor     │
│    │comitete de experţi sau din      │
│Grad│experienţa clinică a unor experţi│
│C   │recunoscuţi ca autoritate în     │
│    │domeniu (nivele de dovezi IV).   │
│    │Indică lipsa unor studii clinice │
│    │de bună calitate aplicabile      │
│    │direct acestei recomandări.      │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Recomandări de bună practică     │
│Grad│bazate pe experienţa clinică a   │
│E   │grupului tehnic de elaborare a   │
│    │acestui ghid.                    │
└────┴─────────────────────────────────┘

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi


┌─────┬────────────────────────────────┐
│Nivel│Dovezi obţinute din meta-analiza│
│Ia   │unor studii randomizate şi      │
│     │controlate                      │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute din cel puţin un│
│Ib   │studiu randomizat şi controlat, │
│     │bine conceput                   │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute din cel puţin un│
│IIa  │un studiu clinic controlat, fără│
│     │randomizare, bine concepute     │
├─────┼────────────────────────────────┤
│     │Dovezi obţinute din cel puţin un│
│Nivel│studiu quasi-experimental bine  │
│IIb  │conceput, preferabil de la mai  │
│     │multe centre sau echipe de      │
│     │cercetare                       │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute de la studii    │
│III  │descriptive, bine concepute     │
├─────┼────────────────────────────────┤
│     │Dovezi obţinunte de la comitete │
│Nivel│de experţi sau experienţă       │
│IV   │clinică a unor experţi          │
│     │recunoscuţi ca autoritate în    │
│     │domeniu                         │
└─────┴────────────────────────────────┘

    ANEXA 3

        Medicamentele menţionate în ghid şi utilizate în cazul bolii tromboembolice
    Dozele de heparină nefracţionată


┌────────────┬─────────────────────────┐
│            │- HNF 5.000 - 7.500 UI   │
│            │primul trimestru;        │
│Doze        │7.500-10.000 UI în       │
│profilactice│trimestrul al doilea;    │
│            │10.000 UI în trimestrul  │
│            │al treilea, sc la 12 ore │
├────────────┼─────────────────────────┤
│            │- IV: 80 UI/kg bolus     │
│            │(maxim 5.000 UI),        │
│            │ulterior 18 UI/kg (dozare│
│            │ajustată astfel încât    │
│            │aPTT să fie între 50-70  │
│            │sec. sau nivelul         │
│Doze        │antifactorului - Xa să   │
│terapeutice │fie 0,1 - 0,3 Ul/ml)     │
│            │- SC: 150 - 200 UI/kg la │
│            │12 ore, doze ajustate    │
│            │astfel încât aPTT să fie │
│            │între 50 - 70 sec. sau   │
│            │nivelul antifactorului - │
│            │Xa să fie 0,1 - 0,3 Ul/ml│
├────────────┼─────────────────────────┤
│            │- sc la 12 ore, doze     │
│Doze        │ajustate astfel încât    │
│ajustate    │media intervalului aPTT  │
│            │să fie în limitele       │
│            │terapeutice              │
└────────────┴─────────────────────────┘

Dozele de heparine cu greutate moleculară mică


┌────────────┬─────────────────────────┐
│            │- Enoxaparina 40 mg sc pe│
│            │zi SAU 30 mg sc la 12 ore│
│            │SAU                      │
│            │- Dalteparina 5.000 UI sc│
│            │pe zi SAU la 12 ore la > │
│Doze        │20 săptămâni SAU 7.500 UI│
│profilactice│sc pe zi în obezitate    │
│            │SAU                      │
│            │- Tinzaparina 4.500 UI pe│
│            │zi SAU 75 UI/kg pe zi în │
│            │obezitate SAU            │
│            │- Nadroparina 2.850 UI pe│
│            │zi                       │
├────────────┼─────────────────────────┤
│            │- Enoxaparina 1 mg/kg sc │
│            │la 12 ore SAU 1,5 mg/kg  │
│            │sc pe zi SAU             │
│            │- Dalteparina 100 UI/kg  │
│Doze        │sc la 12 ore SAU 200 UI/ │
│terapeutice │kg sc pe zi SAU          │
│            │- Tinzaparina 175 UI/kg  │
│            │sc pe zi SAU             │
│            │- Nadroparina 171 UI/kg  │
│            │sc pe zi                 │
├────────────┼─────────────────────────┤
│            │- Dalteparina 200 U/kg la│
│            │24 ore SAU               │
│            │- Tinzaparina 175 U/kg la│
│            │24 ore SAU               │
│            │- Enoxaparina 1 mg/kg la │
│            │12 ore SAU               │
│Doze        │- Dalteparina 100 U/kg la│
│ajustate    │12 ore                   │
│            │* în sarcină timpul de   │
│            │înjumătăţire al HGMM este│
│            │mai scurt astfel încât   │
│            │sunt preferate dozele    │
│            │administrate de 2 ori pe │
│            │zi, cel puţin în faza    │
│            │iniţială a tratamentului │
└────────────┴─────────────────────────┘

Doze intermediare


┌──────────────────────────────────────┐
│Noţiunea este definită variabil în    │
│literatură. Colegiul American al      │
│Medicilor Chirurgiei Toracice a       │
│definit-o ca o schemă a administrării │
│HGMM în sarcină:                      │
│- HNF 10.000 UI sc la 12 ore          │
│- Enoxaparina 40 mg sc la 12 ore SAU  │
│80 mg sc pe zi                        │
│- Dalteparina 5.000 UI sc la 12 ore   │
│SAU 10.000 UI sc pe zi (100 UI/kg sc  │
│pe zi)                                │
│- Tinzaparina 4.500 UI sc la 12 ore   │
│SAU 9.000 UI sc pe zi                 │
│Conform UpToDate, dozarea intermediară│
│se referă la administrarea            │
│profilactică de HGMM cu creşterea     │
│dozei odată cu evoluţia sarcinii şi   │
│creşterea greutăţi pacientului, până  │
│la o doză maximă de enoxaparină 1 mg/ │
│kg o dată pe zi.                      │
└──────────────────────────────────────┘

Dozele de anticoagulante orale


┌──────────────────────────────────────┐
│Warfarina, antagonist de vitamina K,  │
│se administrează timp de 4 - 6        │
│săptămâni până la un nivel al INR-ului│
│între 2,0 - 3,0, cu suprapunerea      │
│iniţială de HNF sau HGMM până nivelul │
│INR-ului ≥ 2,0.                       │
│Acid acetilsalicilic - minidoze: 150  │
│mg/zi.                                │
└──────────────────────────────────────┘

    ANEXA 4

        Factorii de risc tromboembolic la gravide şi lehuze
        ● Factori de risc antepartum:
    - istoric personal de boală tromboembolică
    – trombofilii ereditare cu risc major (factorul V Leiden, mutaţia genei protrombinei G20210A, deficitul de antitrombină III, proteină C şi proteină S)
    – sindrom antifosfolipidic (SAFL)
    – comorbidităţi medicale (ex: patologie oncologică/hematologică cu hipervâscozitate, insuficienţa cardiacă, protezare valvulară, diabet zaharat tip I cu nefropatie, sindrom nefrotic, lupus eritematos sistemic activ, boala inflamatorie intestinală, poliartrită reumatoidă, administrare curentă de medicaţie intravenoasă, boli mieloproliferative)
    – obezitate (IMC ≥ 30 kg/mp) anterior sau la debutul sarcinii
    – vârstă ≥ 35 de ani
    – paritate ≥ 3
    – tabagism
    – varicozităţi venoase voluminoase (simptomatice/extinse deasupra genunchiului/asociate cu flebită, edem sau modificări cutanate)
    – paraplegie

        ● Factori de risc obstetricali:
    - sarcină multiplă
    – preeclampsie/eclampsie
    – operaţie cezariană de urgenţă/electivă
    – naştere instrumentală/manevre obstetricale/travaliu prelungit (> 24 ore)
    – moarte fetală antepartum
    – naştere prematură
    – hemoragie postpartum (> 1 l sau necesitantă de transfuzii)

        ● Factori de risc tranzitori/suplimentari:
    - intervenţii chirurgicale în sarcină sau postpartum
    – fracturi osoase operate sau imobilizate cu gips prelungit
    – hiperemeză, deshidratare
    – sindrom de hiperstimulare ovariană în cadrul reproducerii umane asistate
    – internare/imobilizare prelungită ≥ 3 zile
    – infecţii severe sistemice
    – călătorii/ zboruri pe distanţe lungi (> 4 ore).

                                          -----

Newsletter GRATUIT

Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email

Tags: Monitorul Oficial, Acte Monitorul Oficial, Ghid Operational, Alte Institutii, GHID din 9 august 2019

Comentarii

Fii primul care comenteaza.

MonitorulJuridic.ro este un proiect:

Atentie, Juristi!

5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR"

﻿ GHID din 9 august 2019 privind boala tromboembolică în sarcină şi lehuzie

Comentarii

Atentie, Juristi!

GHID din 9 august 2019 privind boala tromboembolică în sarcină şi lehuzie