────────── Aprobat prin ORDINUL nr. 1.241 din 9 august 2019, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 738 din 10 septembrie 2019.────────── Editor: Prof. Dr. Claudiu Mărginean (C) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2019. Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale. Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiţii: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să informeze Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România; şi (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România să fie menţionate ca sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Ordinul ...... cu modificările şi completările ulterioare şi avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România. PRECIZĂRI Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Este de aşteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro. CUPRINS 1. Introducere 2. Scop 3. Metodologie de elaborare şi revizie 3.1. Etapele procesului de elaborare 3.2. Principii 3.3. Etapele procesului de revizie 3.4. Data reviziei 4. Structură 5. Evaluare şi diagnostic 5.1. Diagnosticul prezentaţiei pelviene 5.2. Calea de naştere 5.2.1. Consilierea pacientei 5.3. Indicaţii pentru operaţia cezariană electivă 5.4. Naşterea pe cale vaginală 6. Conduită 6.1. Dirijarea naşterii în prezentaţia pelviană 6.2. Atitudinea în naşterea prematură şi gemelară în prezentaţie pelviană 7. Urmărire şi monitorizare 8. Aspecte administrative 9. Bibliografie 10. Anexe Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 10 – 12 decembrie 2010 Anexa 2. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 – 30 Martie 2019 Anexa 3. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor Anexa 4. Medicamentele menţionate în ghid şi utilizate în cazul prezentaţiei pelviene Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor (2010) Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Profesor Dr. Szabo Bela Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. Vlad Tica Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România Profesor Dr. Bogdan Marinescu Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului "Alfred Rusescu" Bucureşti Profesor Dr. Gabriel Bănceanu Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii Dr. Mihai Horga Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2010) Coordonator Profesor Dr. Szabó Béla Scriitor Conferenţiar Dr. Lucian Puşcaşiu Mulţumiri Mulţumiri experţilor care au revizuit ghidul: Profesor Dr. Florin Stamatian Profesor Dr. Mircea Onofriescu Mulţumim Fondului ONU pentru Populaţie pentru sprijinul tehnic şi financiar acordat procesului dezvoltării ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie. Mulţumim Dr. Alexandru Epure pentru coordonarea şi integrarea activităţilor de dezvoltare a ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie. Grupul de Coordonare a Reviziei ghidurilor (2019) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Profesor Dr. Nicolae Suciu, preşedinte Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidului (2019) Coordonator Profesor Dr. Claudiu Mărginean Scriitor Dr. Ovidiu Grama Integrator Dr. Alina-Gabriela Marin Evaluatori externi Profesor Dr. Răzvan Socolov Conferenţiar Dr. Dominic Iliescu ABREVIERI AGREE - Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare şi Evaluare) CA - Circumferinţa abdominală cca - Circa cm - Centimetru CTG - Cardiotocografie DBP - Diametrul biparietal f - Fiolă g - Grame GTE - Grupul Tehnic de Elaborare GTR - Grupul Tehnic de Revizie HTAIS - Hipertensiune arterială indusă de sarcină (i.v.) - Intravenos min - Minut ml - Mililitru mUI - Mili Unităţi internaţionale ONU - Organizaţia Naţiunilor Unite p.e.v. - Perfuzie endovenoasă pic - Picături pH - Potenţial de hidrogen SUA - Statele Unite ale Americii UI - Unităţi internaţionale UNFPA - United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie) 1. INTRODUCERE Prezentaţia pelviană este acea varietate de aşezare longitudinală în care fătul se prezintă la strâmtoarea superioară cu polul său caudal.*(1) Naşterea în prezentaţia pelviană reprezintă cca 3-4% din totalul de naşteri, dar frecvenţa acesteia variază în funcţie de vârsta gestaţională. Astfel, la o vârstă gestaţională mai mică de 28 săptămâni de amenoree incidenţa este în jur de 25%, după care scade treptat astfel încât la naşterile la termen incidenţa naşterii în prezentaţia pelviană este de numai 1-3%.*(1) Factorii predispozanţi pentru prezentaţia pelviană sunt, în general, aceia care împiedică culbuta: - prematuritatea, – sarcina multiplă, – malformaţii uterine, – fibroamele uterine, – sinechiile uterine, – uterul hipoplazic, – uterul cu tonus scăzut, – polihidramniosul, – placenta praevia, – malformaţiile fetale. Incidenţa malformaţiilor fetale la feţii născuţi prematur în prezentaţie pelviană este de 17%, iar la termen este de 9%.*(1) Clasificare: Prezentaţia pelviană poate fi completă sau decompletă. În prezentaţia pelviană completă (20-30%) atât coapsele, cât şi genunchii sunt în poziţie flectată.*(1) Prezentaţia pelviană decompletă poate fi de trei feluri: - prezentaţia pelviană decompletă modul feselor (50-70%): coapsele sunt flectate, iar genunchii sunt în extensie*(1) – prezentaţia pelviană decompletă modul genunchilor: coapsele sunt în extensie, iar genunchii în flexie – prezentaţia pelviană decompletă modul picioarelor la care atât coapsele, cât şi genunchii sunt în extensie. Ultimele două varietăţi sunt rare şi se găsesc numai la feţii foarte mici. Conform concepţiei obstetricii clasice, prezentaţia pelviană fiind o varietate de aşezare longitudinală, se consideră a fi o prezentaţie eutocică. Naşterea în prezentaţia pelviană se consideră o naştere eutocică, dar cu mare potenţial spre evoluţie distocică, în primul rând din punctul de vedere al prognosticului fetal.*(1) Din punctul de vedere al prognosticului fetal, naşterea în prezentaţia pelviană are un moment critic, şi anume degajarea craniului din urmă. De-a lungul istoriei, s-au imaginat o serie de manevre care aveau ca scop îmbunătăţirea prognosticului fetal, majoritatea dintre ele însă dovedindu-se mai mult nocive decât benefice pentru făt. Pentru a elimina momentul critic legat de degajarea craniului din urmă şi pentru evitarea traumatismului obstetrical legat de manevrele obstetricale, pentru prima dată în SUA în anul 1959 a fost recomandată operaţia cezariană de rutină în vederea scăderii morbidităţii fetale şi materne,*(2) dar cu toate acestea în anul 1970 numai 14%, iar în anul 1975 numai 22% dintre prezentaţiile pelviene au fost rezolvate prin operaţie cezariană,*3) urmând ca la sfârşitul secolului XX şi în special la începutul secolului XXI să asistăm la o creştere semnificativă a frecvenţei operaţiei cezariene în managementul naşterii în prezentaţie pelviană, cu precădere în urma apariţiei rezultatelor unui studiu randomizat Term Breech Trial. (4) Astfel în anul 2003, deja 87,5% din naşteri în prezentaţie pelviană au fost finalizate prin operaţie cezariană.*(8) Apariţia rezultatelor studiului multicentric randomizat condus de Hannah,*(4) a avut un impact major asupra atitudinii obstetricienilor faţă de atitudinea terapeutică în asistenţa naşterii în prezentaţie pelviană şi a reaprins discuţiile privind modalitatea de naştere în prezentaţia pelviană chiar şi în ţările care aveau deja un protocol aprobat pe plan naţional în acest sens.*(5,40,41,42) La un an după apariţia acestui studiu atât American College of Obstetricians and Gynecologists,*(6) cât şi Cochrane Database of Systematic Revue*(7) au preluat recomandarea ca operaţia cezariană să fie modalitatea generală de terminare a naşterii în cazul prezentaţiei pelviene. Un fenomen asemănător s-a produs şi la nivelul unor societăţi similare din Uniunea Europeană, de exemplu în Olanda*(8), dar totodată au apărut şi voci critice la adresa acestui studiu,*(9-15) şi servicii care nu au adoptat principiul “operaţia cezariană – standard de aur în naşterea în prezentaţia pelviană”.*(16-17) Rezultatele acestea depind şi de gradul de dezvoltare al sistemului sanitar dintr-o ţară, deoarece în ţările dezvoltate cu morbiditate şi mortalitate neonatală scăzută morbiditatea reprezentată prin patologia naşterii prin prezentaţie pelviană reprezintă o parte destul de însemnată, iar morbiditatea maternă este aproape la fel de scăzută atât după naştere pe cale vaginală sau prin operaţie cezariană, lucru care nu se poate afirma în cazul ţărilor cu grad de dezvoltare mai scăzut. În elaborarea unui ghid privind modul de naştere în prezentaţia pelviană este foarte dificil să se respecte regulile medicinii bazate pe dovezi, deoarece nu există suficiente studii randomizate, din motive etice şi medico-legale. Până în momentul de faţă există trei asemenea studii,*(4,18,19) toate dintre ele pe un număr limitat de cazuri, dintre care Term Breech Trial cuprinde lotul cel mai numeros, 2088 de cazuri, iar rezultatele acestor studii sunt destul de contradictorii. Cu toate acestea elaborarea unui consens privind naşterea în prezentaţie pelviană este foarte necesar, deoarece datele din literatură, bazate în general pe studii observaţionale arată că rezultatele peri- şi neonatale depind într- o foarte mare măsură de selecţia corectă a cazurilor cu risc crescut care necesită operaţie cezariană, cât şi de experienţa echipei care asistă naşterea.*(20-30) Studiile efectuate privind dezvoltarea ulterioară a copiilor născuţi în prezentaţie pelviană arată că nu există diferenţe între copii în funcţie de calea de naştere, nici în morbiditate nici în mortalitate şi nici în dezvoltarea psihomotorie. Există însă o diferenţă mică în privinţa morbidităţii precoce, aceasta fiind mai scăzută la feţii născuţi prin operaţia cezariană.*(4,31,32) 2. SCOP Acest document conţine consensul privind conduita la naştere în prezentaţia pelviană, cât şi criteriile de selecţie a cazurilor cu risc crescut la care se indică operaţie cezariană ca modalitate de naştere şi nu se referă la îngrijirile pre- şi postnatale. Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate: - creşterea calitaţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale – referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific – reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare) – reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice – aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice – integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare) – creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical – ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni – ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului – ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente – ghidul permite structurarea documentaţiei medicale – ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii – armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate. Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, pe care practicienii ar trebui să le aibă în vedere indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează. Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie clinică ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel. 3. METODOLOGIE DE ELABORARE ŞI REVIZIE 3.1. Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie. A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect. În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România (SOGR) a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatul ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului. Revederea datelor din literatura internaţională. S-au selectat studiile dublu-orb randomizate controlate (puţine la număr) şi studii observaţionale ca şi reviziile sistematice ale literaturii de specialitate. S-au urmărit publicaţiile în limba engleză, germană, română cât şi protocoalele terapeutice ale diferitelor societăţi de obstetrică şi ginecologie din SUA, Germania, Anglia, Ungaria, cât şi comentariile legate de acestea. Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical. După verificarea principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatare a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului. Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Bucureşti în perioada 10 – 12 decembrie 2010. Participanţii la Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, fără atribuirea unui ordin de ministru la acel moment. 3.2. Principii Acest ghid clinic a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare al elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România. Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 3. 3.3. Etapele procesului de revizie În luna Februarie 2018, conducerea Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie (SOGR) a iniţiat primii paşi pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de-al 17- lea Congres Naţional de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice. Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat şi aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa GTR, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator. Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţi selectaţi. De asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparenţă, propuneri şi comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul şi GTR au luat în considerare şi au încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi şi de pe site, redactând versiunea finală a ghidului. Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Bucureşti, 29-30 martie 2019, organizată şi finanţată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută şi agreată prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Participanţii la Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 2. Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, iniţiatorul. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul ....... şi de Colegiul Medicilor prin documentul şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019. 3.4. Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute. 4. STRUCTURĂ Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate: - Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic – Conduita (prevenţie şi tratament) – Urmărire şi monitorizare – Aspecte administrative. 5. EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC 5.1. Diagnosticul prezentaţiei pelviene
┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │precizeze diagnosticul│ │
│ │prezentaţiei pelviene │ │
│ │prin: │ │
│Standard │- examen clinic │B │
│ │obstetrical │ │
│ │şi/sau │ │
│ │- examen ecografic │ │
│ │obstetrical. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Examenul clinic │ │
│ │obstetrical permite │ │
│ │identificarea │ │
│ │varietăţii │ │
│ │prezentaţiei pelviene.│ │
│ │Examenul ecografic │ │
│ │obstetrical permite: │ │
│ │- excluderea deflexiei│ │
│ │primitive a craniului │ │
│ │- diagnosticul unor │ │
│ │malformaţii fetale │ │
│ │- efectuarea │ │
│Argumentare│biometriei fetale │III│
│ │pentru aprecierea │ │
│ │greutăţii fetale şi │ │
│ │diagnosticul unei │ │
│ │greutăţi fetale │ │
│ │estimate mari, pe baza│ │
│ │următoarelor criterii:│ │
│ │diametrul biparietal │ │
│ │(DBP) >9,8 cm, │ │
│ │circumferinţa │ │
│ │abdominală (CA) >35 │ │
│ │cm, greutate estimată │ │
│ │>3.800 g*(9,34) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Pentru evaluarea │ │
│ │bazinului osos matern │ │
│ │medicul poate opta │ │
│Opţiune │pentru examen │B │
│ │radiologic sau │ │
│ │imagistică prin │ │
│ │rezonanţă magnetică. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Evaluarea clinică este│ │
│ │considerată cea mai │ │
│ │adecvată pentru │ │
│ │evaluarea bazinului │ │
│ │osos la alegerea căii │ │
│ │de naştere. │ │
│ │O serie de studii │ │
│ │radiologice nu au │ │
│ │putut dovedi valoarea │ │
│ │radiopelvimetriei în │ │
│ │selectarea femeilor cu│ │
│Argumentare│şanse superioare de │III│
│ │succes în proba de │ │
│ │naştere. │ │
│ │Într-un trial clinic │ │
│ │randomizat, evaluarea │ │
│ │bazinului prin │ │
│ │imagistică prin │ │
│ │rezonanţă magnetică │ │
│ │s-a asociat cu un │ │
│ │număr mai scăzut de │ │
│ │operaţii cezariene de │ │
│ │urgenţă.*(9,35) │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘
5.2. Calea de naştere
┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │decidă, individualizat,│ │
│Standard │la fiecare pacientă cu │A │
│ │făt/feţi în prezentaţie│ │
│ │pelviană calea optimă │ │
│ │de naştere. │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Prognosticul naşterii │ │
│ │în prezentaţie pelviană│ │
│ │depinde într-o foarte │ │
│ │mare măsură de selecţia│ │
│ │corectă a cazurilor, │ │
│ │respectiv care vor fi │ │
│ │cazurile unde se poate │ │
│ │propune naşterea pe │ │
│ │cale vaginală. Naşterea│ │
│ │pe cale vaginală este │ │
│ │mai sigură în prezenţa │ │
│ │unui obstetrician │ │
│ │experimentat. Sălile de│ │
│ │naştere cu personal │ │
│ │neexperimentat trebuie │ │
│ │să informeze pacientele│ │
│ │despre acest risc şi │ │
│ │dacă este posibil, să │ │
│ │trimită aceste paciente│ │
│ │în centre cu experienţă│ │
│ │/ierarhie superioară.* │ │
│ │(68) │ │
│ │Într-o analiză a │ │
│ │trialurilor clinice │ │
│ │randomizate privitoare │ │
│Argumentare│la rezultatele │Ia│
│ │perinatale în naşterea │ │
│ │în prezentaţie pelviană│ │
│ │s-a decelat că │ │
│ │mortalitatea perinatală│ │
│ │şi cea neonatală, │ │
│ │precum şi morbiditatea │ │
│ │pe termen scurt au fost│ │
│ │mai reduse în grupul │ │
│ │pacientelor cu operaţie│ │
│ │cezariană programată │ │
│ │pentru făt în │ │
│ │prezentaţie pelviană.* │ │
│ │(4,7) │ │
│ │O analiză la 2 ani │ │
│ │efectuată în centrele │ │
│ │care au contribuit la │ │
│ │Term Breech Trial a │ │
│ │arătat că la copii nu │ │
│ │mai existau diferenţe │ │
│ │semnificative statistic│ │
│ │între cele 2 căi de │ │
│ │naştere în privinţa │ │
│ │supravieţuirii sau │ │
│ │retardului în │ │
│ │dezvoltarea │ │
│ │neuro-motorie.*(31) │ │
└───────────┴───────────────────────┴──┘
5.2.1. Consilierea pacientei
┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │ofere consiliere │ │
│Standard │pacientei cu făt/feţi │E │
│ │în prezentaţie │ │
│ │pelviană. │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │În cadrul consilierii │ │
│ │medicul trebuie să │ │
│ │ofere informaţii │ │
│ │despre: │ │
│ │- cele două │ │
│ │posibilităţi de │ │
│ │naştere, pe cale │ │
│Standard │vaginală sau naştere │A │
│ │prin cezariană; │ │
│ │- avantajele materne şi│ │
│ │fetale ale celor două │ │
│ │modalităţi de naştere; │ │
│ │- complicaţiile │ │
│ │posibile în funcţie de │ │
│ │calea de naştere. │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Într-o analiză a │ │
│ │trialurilor randomizate│ │
│ │privitoare la │ │
│ │rezultatele perinatale │ │
│ │în naşterea în │ │
│ │prezentaţie pelviană │ │
│ │s-a decelat că │ │
│ │mortalitatea perinatală│ │
│ │şi cea neonatală, │ │
│ │precum şi morbiditatea │ │
│ │pe termen scurt au fost│ │
│ │mai reduse în grupul │ │
│ │pacientelor cu operaţie│ │
│ │cezariană │ │
│ │programată,pentru făt │ │
│ │în prezentaţie │ │
│ │pelviană.*(4,7,62,64) │ │
│ │Morbiditatea şi │ │
│ │mortalitatea fetală │ │
│ │precoce sunt mai reduse│ │
│ │după naşterea prin │ │
│ │operaţie cezariană │ │
│ │comparativ cu calea │ │
│ │vaginală,* │ │
│ │(4,29,37-39,67) dar nu │ │
│ │există dovezi care să │ │
│ │ateste că pe termen │ │
│ │lung dezvoltarea │ │
│ │copiilor născuţi în │ │
│ │prezentaţie pelviană │ │
│ │este influenţată de │ │
│ │calea de naştere.* │ │
│ │(29,39-41,63) o analiză│ │
│ │la 2 ani efectuată în │ │
│ │centrele care au │ │
│ │contribuit la Term │ │
│ │Breech Trial a arătat │ │
│ │că la copii nu mai │ │
│Argumentare│existau diferenţe │Ia│
│ │statistic semnificative│ │
│ │între cele 2 căi de │ │
│ │naştere în privinţa │ │
│ │supravieţuirii sau │ │
│ │retardului în │ │
│ │dezvoltarea │ │
│ │neuro-motorie.*(31) │ │
│ │Operaţia cezariană nu │ │
│ │generează riscuri │ │
│ │pentru sănătatea │ │
│ │ulterioară a femeii pe │ │
│ │termen lung, dacă nu │ │
│ │considerăm alte │ │
│ │sarcini.*(35,42-45) │ │
│ │Cu toate acestea, │ │
│ │efectele pe termen lung│ │
│ │ale operaţiei cezariene│ │
│ │trebuie luate în │ │
│ │considerare: riscul de │ │
│ │dehiscenţă a cicatricei│ │
│ │uterine în cazul unei │ │
│ │viitoare sarcini, │ │
│ │riscul mai mare de │ │
│ │repetare a operaţiei │ │
│ │cezariene la o viitoare│ │
│ │sarcină, riscul de │ │
│ │placenta accreta. Chiar│ │
│ │dacă în prezent nu │ │
│ │există studii │ │
│ │randomizate care să │ │
│ │evalueze aceste riscuri│ │
│ │cu acurateţe, │ │
│ │potenţialele efecte │ │
│ │asupra mortalităţii │ │
│ │fetale şi asupra │ │
│ │morbidităţii materne │ │
│ │grave sunt de luat în │ │
│ │considerare.*(35) │ │
└───────────┴───────────────────────┴──┘
5.3. Indicaţii pentru operaţia cezariană electivă
┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│ │În caz de sarcină cu │ │
│ │făt în prezentaţie │ │
│ │pelviană, medicul │ │
│ │trebuie să o finalizeze│ │
│ │prin operaţie cezariană│ │
│ │în următoarele │ │
│ │circumstanţe: │ │
│ │- legate de prezentaţia│ │
│ │pelviană ca atare │ │
│ │- deflexia primară a │ │
│ │craniului fetal │ │
│ │- greutate fetală │ │
│ │apreciată mare, │ │
│ │estimată la peste 3.800│ │
│ │grame │ │
│ │- procidenţa de cordon │ │
│ │ombilical │ │
│ │- prematuritatea - în │ │
│Standard │funcţie de viabilitatea│C │
│ │fetală, paritate, │ │
│ │vârsta mamei şi alţi │ │
│ │factori obstetricali │ │
│ │- retard de creştere │ │
│ │intrauterină (greutate │ │
│ │fetală estimată sub │ │
│ │percentila 10 sau sub │ │
│ │2.000 grame) │ │
│ │- Patologie maternă sau│ │
│ │fetală în care naşterea│ │
│ │pe cale vaginală nu │ │
│ │este compatibilă/ │ │
│ │permisă sau este │ │
│ │contraindicată. │ │
│ │Prolabarea de cordon │ │
│ │este o indicaţie de │ │
│ │operaţie cezariană de │ │
│ │urgenţă. │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Deoarece toate aceste │ │
│ │situaţii se asociază cu│ │
│ │rezultate reproductive │ │
│ │nefavorabile în caz de │ │
│ │tentativă de naştere pe│ │
│ │cale vaginală. │ │
│ │Se pare că operaţia │ │
│ │cezariană poate preveni│ │
│ │un traumatism │ │
│ │obstetrical sau o │ │
│ │asfixie gravă, de │ │
│ │altfel rare în cazul în│ │
│ │care naşterea pe cale │ │
│ │vaginală este corect │ │
│ │condusă.*(9,35,42) │ │
│ │Prezentaţia pelviană se│ │
│ │asociază cu risc mai │ │
│ │mare de prolabare de │ │
│ │cordon ombilical decât │ │
│ │prezentaţiile cefalice,│ │
│ │ce constituie o │ │
│ │indicaţie de operaţie │ │
│ │cezariană de urgenţă.* │ │
│Argumentare│(42) │IV│
│ │Un făt cu retard de │ │
│ │creştere intrauterină │ │
│ │şi suferinţă fetală │ │
│ │cronică are o şansă mai│ │
│ │mare să dezvolte │ │
│ │acidoză metabolică pe │ │
│ │durata travaliului, din│ │
│ │cauza compromiterii │ │
│ │pre-existente a │ │
│ │funcţiei placentare, │ │
│ │având astfel o │ │
│ │toleranţă mai redusă la│ │
│ │hipoxia din travaliu.* │ │
│ │(42) Pacientele trebuie│ │
│ │informate că operaţia │ │
│ │cezariană pentru │ │
│ │prezentaţie pelviană în│ │
│ │travaliul spontan │ │
│ │prematur, la mai puţin │ │
│ │de 26 de săptămâni, nu │ │
│ │constituie o │ │
│ │recomandare de rutină.*│ │
│ │(68) │ │
└───────────┴───────────────────────┴──┘
5.4. Naşterea pe cale vaginală
┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │În lipsa indicaţiilor │ │
│ │pentru operaţia │ │
│ │cezariană electivă, │ │
│ │medicul trebuie să │ │
│ │ofere proba de naştere│ │
│Standard │pacientei cu făt în │B │
│ │prezentaţie pelviană, │ │
│ │care după consiliere │ │
│ │informată adecvată │ │
│ │alege calea de naştere│ │
│ │vaginală. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Studiile efectuate │ │
│ │privind dezvoltarea │ │
│ │ulterioară a copiilor │ │
│ │născuţi în prezentaţie│ │
│ │pelviană arată că nu │ │
│ │există diferenţe între│ │
│ │copii în funcţie de │ │
│ │calea de naştere, nici│ │
│ │în morbiditate nici în│ │
│ │mortalitate şi nici în│ │
│ │dezvoltarea │ │
│ │psihomotorie. Există │ │
│ │însă o diferenţă mică │ │
│ │în privinţa │ │
│ │morbidităţii precoce, │ │
│ │aceasta fiind mai │ │
│ │scăzută la feţi │ │
│Argumentare│născuţi prin operaţia │III│
│ │cezariană.* │ │
│ │(4,31,32,63) Un studiu│ │
│ │publicat în Franţa │ │
│ │arată că în unităţile │ │
│ │care aveau adoptat un │ │
│ │protocol de │ │
│ │selecţionare şi │ │
│ │conduită terapeutică │ │
│ │pentru naşterea în │ │
│ │prezentaţie pelviană, │ │
│ │rata complicaţiilor │ │
│ │materne şi fetale a │ │
│ │fost mai scăzută │ │
│ │comparativ cu │ │
│ │unităţile care nu │ │
│ │aveau un asemenea │ │
│ │protocol.*(33) │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘
6. CONDUITĂ 6.1. Dirijarea naşterii în prezentaţia pelviană
┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │Medicul poate opta │ │
│ │pentru inducţia │ │
│ │travaliului în caz de │ │
│ │prezentaţie pelviană │ │
│Opţiune │dacă examenul clinic │B │
│ │atestă o situaţie │ │
│ │favorabilă pentru │ │
│ │naşterea pe cale │ │
│ │vaginală. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Cu toate că unele │ │
│ │studii efectuate pe │ │
│ │grupuri mici de │ │
│ │paciente raportează un│ │
│ │bun profil de │ │
│ │siguranţă, inducţia │ │
│ │travaliului cu │ │
│ │oxitocină în caz de │ │
│ │prezentaţie pelviană │ │
│ │nu se recomandă.* │ │
│ │(35,36,42,65) │ │
│ │Utilizarea oxitocinei │ │
│Argumentare│în dirijarea │III│
│ │travaliului în caz de │ │
│ │prezentaţie pelviană │ │
│ │este controversată. │ │
│ │Augmentarea │ │
│ │travaliului a fost │ │
│ │utilizată în 74% din │ │
│ │cazurile înrolate în │ │
│ │studiul PREMODA, iar │ │
│ │în 9% din paciente │ │
│ │travaliul a fost indus│ │
│ │cu oxitocină (vezi │ │
│ │Anexa 4).*(41) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Se recomandă medicului│ │
│ │să indice augmentarea │ │
│Recomandare│dinamicii uterine în │B │
│ │completarea │ │
│ │eforturilor expulzive │ │
│ │materne. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Augmentarea │ │
│ │travaliului este │ │
│Argumentare│recomandată pentru │III│
│ │facilitarea │ │
│ │expulziei.*(41) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │păstreze integritatea │ │
│ │membranelor │ │
│ │amniocoriale cât se │ │
│Standard │poate de mult, iar │B │
│ │inducerea travaliului │ │
│ │şi ruperea precoce a │ │
│ │membranelor este │ │
│ │contraindicată. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Pentru prevenirea │ │
│ │prolapsului de cordon │ │
│Argumentare│ombilical şi pentru a │III│
│ │nu grăbi expulzia │ │
│ │înainte de dilataţie │ │
│ │completă.*(42) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │efectueze operaţia │ │
│ │cezariană în caz de │ │
│Standard │lipsă de progresiune a│C │
│ │prezentaţiei, în orice│ │
│ │fază a perioadei a │ │
│ │II-a a travaliului. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │În caz de lipsă de │ │
│ │progresiune a │ │
│ │travaliului, dilataţie│ │
│ │mai mică de 0,5 cm/oră│ │
│ │în faza activă şi │ │
│ │lipsa de progresiune a│ │
│ │prezentaţiei după │ │
│ │dilataţie completă - │ │
│ │pelvisul nu coboară │ │
│ │într-o oră - medicul │ │
│Argumentare│trebuie sa ia în │IV │
│ │considerare terminarea│ │
│ │naşterii prin operaţie│ │
│ │cezariană. │ │
│ │Lipsa de progresiune a│ │
│ │prezentaţiei poate fi │ │
│ │un semn de │ │
│ │disproporţie │ │
│ │feto-pelvină şi │ │
│ │operaţia cezariană │ │
│ │este indicată în acest│ │
│ │caz.*(4,35,42) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Se recomandă medicului│ │
│ │să indice pacientei, │ │
│Recomandare│care naşte pe cale │C │
│ │vaginală un făt în │ │
│ │prezentaţie pelviană, │ │
│ │decubitul dorsal. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Datele disponibile în │ │
│ │literatură cu privire │ │
│ │la rezultatul naşterii│ │
│ │pe cale vaginală în │ │
│ │prezentaţie pelviană │ │
│ │sunt extrase din │ │
│ │studii care au │ │
│ │utilizat decubitul │ │
│ │dorsal. │ │
│ │Cu toate că există │ │
│ │autori care au │ │
│ │recomandat şi alte │ │
│ │poziţii materne pentru│ │
│Argumentare│ameliorarea │IV │
│ │rezultatelor în │ │
│ │naşterea în │ │
│ │prezentaţie pelviană, │ │
│ │până în prezent nu │ │
│ │există studii care să │ │
│ │ateste superioritatea │ │
│ │acestei strategii şi │ │
│ │care să motiveze │ │
│ │modificarea posturii │ │
│ │convenţionale cu care │ │
│ │majoritatea │ │
│ │practicienilor este │ │
│ │familiară.*(35,41,42) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Se recomandă medicului│ │
│ │să nu utilizeze de │ │
│ │rutină analgezia │ │
│Recomandare│epidurală în caz de │C │
│ │naştere pe cale │ │
│ │vaginală în │ │
│ │prezentaţie pelviană. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Nu există dovezi care │ │
│ │să ateste un rol │ │
│ │esenţial al analgeziei│ │
│ │epidurale în dirijarea│ │
│ │naşterii vaginale în │ │
│ │prezentaţie pelviană. │ │
│Argumentare│În plus, colaborarea │IV │
│ │cu pacienta în │ │
│ │expulzie pentru │ │
│ │coordonarea │ │
│ │eforturilor expulzive │ │
│ │este esenţială.* │ │
│ │(35,42) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │În cazul în care nu se│ │
│ │utilizează analgezia │ │
│ │peridurală, medicul │ │
│Standard │trebuie să ofere │C │
│ │pacientei alte metode │ │
│ │de analgezie pe durata│ │
│ │travaliului şi │ │
│ │expulziei. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Deoarece ameliorează │ │
│ │confortul pacientei şi│ │
│Argumentare│facilitează manevrele │IV │
│ │obstetricale în cazul │ │
│ │în care sunt │ │
│ │practicate.*(35,41,42)│ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Se recomandă medicului│ │
│ │efectuarea │ │
│ │epiziotomiei înainte │ │
│Recomandare│de iniţierea │C │
│ │manevrelor │ │
│ │obstetricale în │ │
│ │prezentaţia pelviană. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Pentru facilitarea │ │
│ │expulziei şi │ │
│Argumentare│prevenirea distociei │IV │
│ │de părţi moi, inclusiv│ │
│ │la multipare.*(35,42) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Se recomandă ca │ │
│ │medicul să nu │ │
│ │intervină prin nici o │ │
│Recomandare│manevră obstetricală │B │
│ │până ce fătul nu se │ │
│ │naşte până la nivelul │ │
│ │vârfurilor │ │
│ │omoplaţilor. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Abţinerea de la │ │
│ │manipularea fătului │ │
│ │este indicată în │ │
│ │scopul prevenirii │ │
│ │ridicării braţelor. Pe│ │
│ │parcursul trecerii │ │
│ │prin pelvis a unui făt│ │
│ │în prezentaţie │ │
│ │pelviană tonusul fetal│ │
│ │normal şi compresia │ │
│ │exercitată de uter │ │
│ │menţin capul şi │ │
│ │braţele fetale │ │
│Argumentare│flectate. Manipularea │IIb│
│ │fătului înainte de │ │
│ │trecerea coatelor şi │ │
│ │bărbiei prin │ │
│ │strâmtoarea superioară│ │
│ │pot induce extensia │ │
│ │braţelor şi capului - │ │
│ │reflexul Moro. Ca │ │
│ │urmare manoperele │ │
│ │asupra fătului trebuie│ │
│ │iniţiate doar după │ │
│ │naşterea până la │ │
│ │vârful omoplaţilor, │ │
│ │iar tracţiunea trebuie│ │
│ │să fie minimă.*(42) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │La naşterea pe cale │ │
│ │vaginală, în expulzie,│ │
│ │în caz de făt în │ │
│Standard │prezentaţie pelviană │B │
│ │medical trebuie să │ │
│ │încurajeze eforturile │ │
│ │expulzive voluntare │ │
│ │materne. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Încurajarea │ │
│ │eforturilor expulzive │ │
│ │voluntare materne şi │ │
│ │abandonarea tracţiunii│ │
│Argumentare│asupra fătului s-a │IIb│
│ │soldat cu o reducere a│ │
│ │mortalităţii │ │
│ │perinatale de la 3,2% │ │
│ │la 0%.*(35,42,49) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │În momentul în care │ │
│ │fătul s-a născut până │ │
│ │la vârful omoplaţilor │ │
│ │şi atunci când │ │
│ │condiţiile │ │
│ │feto-materne o permit │ │
│ │(diametrul biacromial │ │
│ │fetal în diametrul │ │
│ │transvers al │ │
│Recomandare│bazinului), se │B │
│ │recomandă medicului │ │
│ │să: │ │
│ │- aplice manevra │ │
│ │Bracht │ │
│ │- solicite unui ajutor│ │
│ │să exercite, │ │
│ │concomitent cu │ │
│ │efectuarea manevrei │ │
│ │Bracht, o apăsare cu │ │
│ │pumnul, suprapubian. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Un ajutor exercită o │ │
│ │apăsare cu pumnul │ │
│ │suprapubian │ │
│ │concomitent cu │ │
│ │efectuarea manevrei │ │
│ │Bracht pentru a │ │
│ │menţine craniul în │ │
│ │poziţie flectată. În │ │
│Argumentare│literatură, cea mai │IIb│
│ │mare îmbunătăţire a │ │
│ │prognosticului fetal │ │
│ │în naşterea în │ │
│ │prezentaţie pelviană │ │
│ │s-a înregistrat după │ │
│ │publicarea de către │ │
│ │Bracht a procedeului │ │
│ │care îi poartă │ │
│ │numele.*(42,49,50) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul poate opta │ │
│ │pentru manevra │ │
│Opţiune │Mauriceau Levret │B │
│ │Smellie Weit de primă │ │
│ │intenţie. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Deoarece acesta este o│ │
│Argumentare│manevră care menţine │III│
│ │poziţia flectată a │ │
│ │capului.*(42) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │În cazul în care │ │
│ │medicul constată │ │
│ │braţele fetale │ │
│ │ridicate, el poate │ │
│ │opta ca degajarea să │ │
│ │fie efectuată prin una│ │
│ │din următoarele │ │
│ │manevre în funcţie de │ │
│ │abilităţile sale: │ │
│ │- prin apăsare în │ │
│Opţiune │plica cotului braţului│C │
│ │anterior/Muller sau │ │
│ │posterior/Pajot şi │ │
│ │apoi "ştergerea feţei"│ │
│ │fătului cu braţul care│ │
│ │urmează a fi degajat │ │
│ │sau │ │
│ │- prin manevra Lovset │ │
│ │- rotaţia fătului │ │
│ │pentru a facilita │ │
│ │degajarea braţelor. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Nu există până la │ │
│ │acest moment dovezi │ │
│ │care să ateste │ │
│Argumentare│superioritatea vreunei│IV │
│ │metode sau care să fie│ │
│ │de primă intenţie.* │ │
│ │(35,42) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │În situaţia aplicării │ │
│ │manevrelor de degajare│ │
│ │a umerilor, medicul │ │
│ │trebuie să finalizeze │ │
│Standard │extracţia capului │E │
│ │fetal prin manevra │ │
│ │Mauriceau Levret │ │
│ │Smellie Weit, pentru │ │
│ │asigurarea flexiei │ │
│ │capului din urmă. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Se recomandă medicului│ │
│ │să nu practice marea │ │
│ │extracţie pelviană │ │
│ │decât în situaţii de │ │
│Recomandare│mare urgenţă │B │
│ │materno-fetală sau în │ │
│ │absenţa condiţiilor de│ │
│ │efectuare a unei │ │
│ │operaţii cezariane. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Deoarece este o │ │
│ │manevră cu o │ │
│ │mortalitate fetală de │ │
│Argumentare│10% şi care se │Ila│
│ │asociază în 25% din │ │
│ │cazuri cu traumatism │ │
│ │obstetrical serios.* │ │
│ │(35,42,47,51) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │În cazul în care toate│ │
│ │manevrele pentru │ │
│ │degajarea capului din │ │
│ │urmă eşuează medicului│ │
│ │poate să opteze între:│ │
│Opţiune │- aplicaţia de forceps│C │
│ │pe capul din urmă, │ │
│ │- simfiziotomie │ │
│ │- incizia colului │ │
│ │uterin │ │
│ │sau │ │
│ │- operaţie cezariană. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Nu există în prezent │ │
│ │un consens în │ │
│ │literatură cu privire │ │
│ │la cea mai indicată │ │
│ │conduită în caz de │ │
│ │blocare a capului din │ │
│ │urmă.*(35,42) Incizia │ │
│Argumentare│colului uterin la │IV │
│ │naşterea pe cale │ │
│ │vaginală şi respectiv │ │
│ │operaţia cezariană, │ │
│ │eventual cu incizie │ │
│ │prelungită corporeal, │ │
│ │se pot face cu sau │ │
│ │fără tocoliză.*(68) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │În cazul decesului │ │
│ │fetal intrapartum cu │ │
│Recomandare│cap fetal blocat în │E │
│ │excavaţie se recomandă│ │
│ │medicului să practice │ │
│ │cranioclazie. │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘
6.2. Atitudinea în naşterea prematură şi gemelară în prezentaţie pelviană
┌───────────┬─────────────────────────┬───┐
│ │Se recomandă medicului să│ │
│ │nu practice operaţia │ │
│Recomandare│cezariană de rutină în │B │
│ │caz de naştere prematură │ │
│ │în prezentaţie pelviană. │ │
├───────────┼─────────────────────────┼───┤
│ │Datele obţinute ca urmare│ │
│ │a Term Breech Trial nu │ │
│ │pot fi direct extrapolate│ │
│ │la copiii născuţi │ │
│ │prematur, generând astfel│ │
│ │importante controverse. │ │
│ │Un studiu retrospectiv a │ │
│ │decelat că la copiii │ │
│ │prematuri cu greutate │ │
│ │foarte mică la naştere în│ │
│ │prezentaţie pelviană, │ │
│ │născuţi prin operaţie │ │
│ │cezariană riscul relativ │ │
│ │ajustat de deces este │ │
│ │semnificativ mai redus │ │
│ │decât la cei născuţi pe │ │
│ │cale vaginală, dar │ │
│ │autorii studiului au │ │
│ │subliniat că o relaţie de│ │
│ │cauzalitate nu poate fi │ │
│ │dovedită. Rezultatele │ │
│ │neonatale ale copiilor │ │
│ │născuţi cu greutate │ │
│ │extrem de mică la naştere│ │
│ │se datorează în principal│ │
│ │complicaţiilor │ │
│ │prematurităţii şi nu căii│ │
│ │de naştere şi astfel │ │
│ │lipsesc dovezile care să │ │
│ │justifice operaţia │ │
│Argumentare│cezariană de rutină, │III│
│ │decizia trebuind luată │ │
│ │împreună cu pacienta.* │ │
│ │(35,42,46,48,51,52,53,54)│ │
│ │Pentru sarcinile între │ │
│ │32+0 şi 36+6 de │ │
│ │săptămâni, morbiditatea │ │
│ │neonatală a fost │ │
│ │independentă de calea de │ │
│ │naştere, chiar dacă │ │
│ │autorii unui studiu │ │
│ │retrospectiv, relativ │ │
│ │redus ca lot, indică un │ │
│ │scor Apgar mai mic şi un │ │
│ │procent mai mare de │ │
│ │internări la terapia │ │
│ │intensivă neonatală │ │
│ │pentru cei născuţi pe │ │
│ │cale vaginală.*(66) │ │
│ │Datele publicate până │ │
│ │acum la această vârstă │ │
│ │gestaţională nu pot │ │
│ │indica clar un beneficiu │ │
│ │pentru o anumită cale de │ │
│ │naştere şi se aplică │ │
│ │acelaşi principiu, ca şi │ │
│ │la prematurii cu greutate│ │
│ │foarte mică la naştere. │ │
│ │În general, travaliul în │ │
│ │prezentaţie pelviană │ │
│ │prematură, va fi condus │ │
│ │ca şi la termen.*(68) │ │
├───────────┼─────────────────────────┼───┤
│ │În caz de prezentaţie │ │
│ │pelviană a primului │ │
│ │geamăn, la termen, │ │
│ │medicul trebuie să │ │
│ │informeze pacienta despre│ │
│ │toate beneficiile │ │
│ │(inclusiv reducerea │ │
│Standard │mortalităţii perinatale) │A │
│ │şi riscurile operaţiei │ │
│ │cezariene pentru │ │
│ │prezentaţie pelviană, │ │
│ │atât cu privire la │ │
│ │sarcina actuală cât şi cu│ │
│ │privire la eventualele │ │
│ │sarcini viitoare. │ │
├───────────┼─────────────────────────┼───┤
│ │Într-o analiză a │ │
│ │trialurilor randomizate │ │
│ │privitoare la rezultatele│ │
│ │perinatale în naşterea în│ │
│ │prezentaţie pelviană s-a │ │
│ │decelat că mortalitatea │ │
│ │perinatală şi cea │ │
│ │neonatală, precum şi │ │
│ │morbiditatea pe termen │ │
│ │scurt au fost mai reduse │ │
│ │în grupul pacientelor cu │ │
│ │operaţie cezariană │ │
│ │programată, pentru făt în│ │
│Argumentare│prezentaţie pelviană.* │Ib │
│ │(4,7) │ │
│ │O analiză la 2 ani │ │
│ │efectuată în centrele │ │
│ │care au contribuit la │ │
│ │Term Breech Trial a │ │
│ │arătat că la copii nu mai│ │
│ │existau diferenţe │ │
│ │statistic semnificative │ │
│ │între cele 2 căi de │ │
│ │naştere în privinţa │ │
│ │supravieţuirii sau │ │
│ │retardului în dezvoltarea│ │
│ │neuro-motorie.*(31) │ │
├───────────┼─────────────────────────┼───┤
│ │Se recomandă medicului să│ │
│ │nu efectueze de rutină │ │
│Recomandare│operaţia cezariană pentru│B │
│ │al doilea geamăn în │ │
│ │prezentaţie pelviană. │ │
├───────────┼─────────────────────────┼───┤
│ │O serie de studii │ │
│ │non-randomizate şi │ │
│ │observaţionale au arătat │ │
│ │că nu există diferenţe de│ │
│ │rezultate funcţie de │ │
│ │calea de naştere pentru │ │
│ │al doilea geamăn în │ │
│ │prezentaţie pelviană, │ │
│Argumentare│respectiv că morbiditatea│III│
│ │neonatală după naşterea │ │
│ │pe cale vaginală a fost │ │
│ │similară pentru al doilea│ │
│ │geamăn în prezentaţie │ │
│ │cefalică cu cea pentru al│ │
│ │doilea geamăn în │ │
│ │prezentaţie pelviană.* │ │
│ │(35,56,57,58) │ │
└───────────┴─────────────────────────┴───┘
7. URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE
┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │În caz de prezentaţie │ │
│ │pelviană, pe durata │ │
│ │travaliului medicul │ │
│Standard │trebuie să indice │B │
│ │monitorizare │ │
│ │permanentă clinică şi │ │
│ │cardiotocografică │ │
│ │(CTG). │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Urmărirea │ │
│ │necorespunzătoare a │ │
│ │gravidei pe durata │ │
│ │travaliului, în │ │
│ │special privind starea│ │
│ │intrauterină a fătului│ │
│ │s-a dovedit a fi cea │ │
│ │mai frecventă cauză │ │
│ │evitabilă a morţii │ │
│ │copiilor născuţi în │ │
│ │prezentaţie pelviană. │ │
│Argumentare│În cadrul analizei │III│
│ │studiului lui Hannah │ │
│ │(The Term Breech │ │
│ │Trial) principalele │ │
│ │cauze ale operaţiei │ │
│ │cezariene de urgenţă │ │
│ │au fost "lipsa de │ │
│ │progresiune a │ │
│ │prezentaţiei" în 50% │ │
│ │din cazuri, respectiv │ │
│ │"suferinţa fetală" în │ │
│ │29% din cazuri.* │ │
│ │(9,35,42) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │La momentul ruperii │ │
│ │membranelor │ │
│Recomandare│amniocoriale se │B │
│ │recomandă medicului │ │
│ │efectuarea unei │ │
│ │examinări pelvine. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Pentru evaluarea │ │
│ │situaţiei locale şi ca│ │
│Argumentare│să excludă prolabarea │III│
│ │de cordon ombilical.* │ │
│ │(42,50) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Se recomandă medicului│ │
│ │să nu indice de rutină│ │
│Recomandare│prelevarea de sânge │C │
│ │din fesele fătului, │ │
│ │pentru monitorizarea │ │
│ │pH-ului în travaliu. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Evitarea manoperelor │ │
│ │inutile asupra fătului│ │
│ │trebuie să constituie │ │
│ │o primă preocupare, │ │
│ │chiar dacă un studiu a│ │
│ │arătat că recoltarea │ │
│ │de sânge de la nivelul│ │
│ │feselor a dus la │ │
│Argumentare│determinarea cu │IV │
│ │acurateţe a valorilor │ │
│ │de pH fetal. În │ │
│ │prezent, această │ │
│ │indicaţie nu s-a impus│ │
│ │din cauza numărului │ │
│ │mic de subiecţi │ │
│ │incluşi în acest │ │
│ │studiu.*(35) │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘
8. ASPECTE ADMINISTRATIVE
┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │Fiecare unitate │ │
│ │medicală publică sau │ │
│ │privată în care se │ │
│ │asigură finalizarea │ │
│Standard │sarcinilor cu feţi în │E │
│ │prezentaţie pelviană │ │
│ │îşi va redacta │ │
│ │protocoale proprii │ │
│ │bazate pe prezentele │ │
│ │standarde. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │La sfârşitul │ │
│ │consilierii medicul │ │
│ │trebuie să obţină un │ │
│Standard │consimţământ/refuz │B │
│ │informat scris din │ │
│ │partea mamei, iar │ │
│ │decizia acesteia │ │
│ │trebuie respectată. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │În lumina studiilor │ │
│ │recente care nu au │ │
│ │dovedit diferenţe pe │ │
│ │termen lung între cele│ │
│ │două căi de naştere │ │
│ │atât în privinţa │ │
│Argumentare│riscurilor la │III│
│ │nou-născut cât şi la │ │
│ │mamă, dorinţa │ │
│ │exprimată de gravidă │ │
│ │după consiliere şi │ │
│ │informare trebuie │ │
│ │respectată.* │ │
│ │(9,42,59,60,61) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul care asistă │ │
│ │naşterea în caz de │ │
│ │prezentaţie pelviană │ │
│ │trebuie să se asigure │ │
│ │de disponibilitatea │ │
│ │permanentă a unei │ │
│ │echipe complexe │ │
│Standard │alcătuită din │C │
│ │obstetrician, │ │
│ │neonatolog, anestezist│ │
│ │precum şi de toate │ │
│ │facilităţile necesare │ │
│ │efectuării operaţiei │ │
│ │cezariene de urgenţă -│ │
│ │unitate de nivel II. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Accesul imediat la │ │
│ │efectuarea operaţiei │ │
│ │cezariene este │ │
│ │considerat important │ │
│ │mai ales în condiţiile│ │
│ │în care se decelează │ │
│ │lipsa progresiunii │ │
│Argumentare│prezentaţiei. Nu │IV │
│ │există până la această│ │
│ │dată dovezi ale │ │
│ │complicaţiilor │ │
│ │survenite în afara │ │
│ │facilităţilor medicale│ │
│ │în caz de naştere în │ │
│ │prezentaţie pelviană.*│ │
│ │(35,42) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │În cazul │ │
│ │maternităţilor fără │ │
│ │condiţiile de mai sus,│ │
│ │în condiţiile │ │
│ │prezentării pentru │ │
│ │naştere a unei │ │
│ │paciente cu făt în │ │
│ │prezentaţie pelviană, │ │
│Standard │medicul trebuie să │E │
│ │indice transferul la │ │
│ │cea mai apropiată │ │
│ │unitate de nivel │ │
│ │superior conform │ │
│ │legislaţiei în │ │
│ │vigoare, dacă nu │ │
│ │există o situaţie care│ │
│ │nu permite │ │
│ │transportul. │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘
9. Bibliografie 1. Munteanu I: Tratat de obstetrică Editura Academiei Române, Bucureşti, 2000 pag.445-453. 2. Wright RC: Reduction of perinatal mortality and morbidity in breech delivery through routine use of cesarean section. Obstet Gynecol 1959; 14: 758-63. 3. Green JE, McLean F, Smith LP, Usher R: Has an increased cesarean section rate for term breech delivery reduced in incidence of birth asphyxia, trauma, and death? Am J Obstet Gynecol 1982; 142: 643-8. 4. Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, et al: Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Term Breech Trial Collaborative Group. Lancet 2000 Oct 21; 356(9239): 1375-83 . 5. Berg D, Dudenhausen H, Wulf H: Bericht der Standardkommission "Beckenendlage" der Deutschen Gesellschaft fur Perinatale Medizin. Z. Geburtsh. u. Perinat. 188 (1984) 100. 6. American College of Obstetricians and Gynecologists: ACOG committee opinion. Mode of term singleton breech delivery. Number 265, December 2001. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 2002 Apr; 77(1): 65-6 7. Hofmeyr GJ, Hannah ME: Planned Caesarean section for term breech delivery. Cochrane Database Syst Rev 2001; (1):CD000166 8. Rietberg C, P. Effering-Stinkens, Visser G: The effect of the Term Breech Trial on the medical intervention behaviour and neonatal outcome in the Netherlands. BJOG 2005:112:205-9 9. AWMF online: Leitlinien Gynaekologie – Geburtshilfe: Geburt bei Beckenendlage. 10. Feige, A: Eine Antwort auf die Hannah-Studie. Geburtsh Frauenheilk 2002;62: 500-4 11. Keirse JNC: Evidence-based childbirth only for breech babies? Birth 2002; 29: 55-9 12. Kolâs T; Hofoss D: Indications for cesarean deliveries in Norway. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 864- 70 13. Krause, M; Feige A: Beckenendlage. Gynδkol. Prax. 2002; 26: 437-43 14. Krause M, Feige A: Beckenendlage: Ist die Sectio wirklich der bessere Entbindungsmodus? Frauenarzt 2001; 42: 746-49 15. Kotaska A: Inappropriate use of randomisation trials to evaluate complex phenomena: case study of vaginal breech delivery. BMJ 2004; 329: 1039-42 16. Giuliani A, Schoell W, Basver A, Tamussino K. Mode of delivery and outcome of 699 term singleton breech deliveries at a single center. Am J Obstet Gynecol 2002;187:1694-8. 17. Alarab M, Regan C, O’Connell MP, Keane DP, O’Herlihy C, Foley ME.Singleton vaginal breech delivery at term: still a safe option. Obstet Gynecol 2004;103:407-12 18. Collea JV, Chein C, Quilligan EJ: The randomized management of term frank breech presentation: a study of 208 cases. Am J Obstet Gynecol 1980 May 15; 137(2): 235-44 19. Gimovsky ML, Wallace RL, Schifrin BS, Paul RH: Randomized management of the nonfrank breech presentation at term: a preliminary report. Am J Obstet Gynecol 1983 ; 146(1): 34-40 20. Krause M, Feige A: Beckenendlagengeburtshilfe in Deutschland - eine Bestandsaufnahme. Therap Umschau 2002; 59 (12); 677-81 21. Giuliani A, Schöll WMJ, Basver A: Mode of delivery and outcome of 699 singleton breech deliveries at a single center. Am J Obstet Gynecol 2002; 187: 1694-8. 22. Buscher U, Dudenhausen JW: Lagenanomalien des Fetus in der Schwangerschaft: Beckenendlage. Gynakologe 2002; 35: 69-80 23. Irion O, Almagbaly P, Morabia A: Planned vaginal delivery versus elective caesarean section: a study of 705 singleton term breech presentation. BJOG 1998 ; 105 (7): 710-7 24. Ismail MA, Nagib N, Ismail T, Cibils LA: Comparison of vaginal and caesarean section delivery for fetuses in breech presentation. J Perinat Med 1999; 27 (5): 339- 51 25. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap L, Wenstrom KD. Williams Obstetrics. 22nd ed. McGraw-Hill; 2005 26. Krebs L, Langhoff-Roos J, Thorngren-Jerneck K: Long-term outcome in term breech infants with low Apgar score - a population-based follow-up. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 100 (1): 5-8 27. Gilbert WM, Hicks SM, Boe NM;: Vaginal Versus Cesarean Delivery for Breech Presentation in California: A Population-Based Study. Obstet Gynecol 2003; 102 (5): 911-7 28. Queenan, JT: Teaching Infrequently Used Skills: Vaginal Breech Delivery. Obstet Gynecol 2004; 103 (3):405-6 29. Alarab M, Regan C, Foley ME: Singleton Vaginal Breech Delivery at Term: Still a Safe Option. Obstet Gynecol 2004; 103 (3): 407-412 30. Berg D,Selbmann HK,Sü\'df J: Neonatale Mortalitδt bei Geburt aus Beckenendlage. TW Gynδkologie 1994 31. Whyte H, Hannah ME, Saigal S, et al: Outcomes of children at 2 years after planned cesarean birth versus planned vaginal birth for breech presentation at term: the International Randomized Term Breech Trial. Am J Obstet Gynecol 2004 Sep; 191(3): 864-71 32. Wolke D, Söhne B, Riegel K: Die kindliche Entwicklung nach vaginaler und abdominaler Entbindung bei Beckenendlage. In: Beckenendlage. Feige, A, Krause, M (Hrsg.), Urban & Schwarzenberg 1998, S.186- 206 33. Venditelli F, Pons J, Lemery D et. al: The term breech presentation: neonatal rresults and obstetric practices in France. EurJObstetGynecolReprod. Biol 2006:125:176-84 34. Rojansky N, Tanos V, Lewin A, Weinstein D: Sonografic evaluation of fetal head extension and maternal pelvis in cases of breech presentation. Acta Obstet Gynecol Scand 1994; 73: 607-11 35. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: The management of breech presentation. Green- top Guideline No.20b. London: RCOG; 2006 36. International Federation of Gynecology and Obstetrics. Recommendations of the FIGO Committee on Perinatal health on guidelines for the management of breech delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995; 58: 89-92. 37. Lumley J: Any room left for disagreement about assisting breech births at term ? Lancet 2000; 356: 1369-70. 38. Su M, Hannah WJ, Willan A, Ross S, Hannah ME; Term Breech Trial Collaborative Group: Planned caesarean section decreases the risk of adverse perinatal outcome due to both labour and delivery complications in the Term Breech Trial. BJOG 2004; 111: 1065-74. 39. Hodnett ED, Hannah ME, Hewson S, Whyte A: Mothers views of their childbirth experiences 2 years after planned Caesarean versus planned vaginal birth for breech presentation at term in the international randomized Term Breech Trial. J Obstet Gynaecol Can 2005; 27: 224-31. 40. Glezerman M: Five years to the term breech trial: the rise and fall of a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2006; 194: 20-5. 41. Goffinet F, Carayol M, Foidart JM, Alexander S, Uzan S, PREMODA Study Group: Is planned vaginal delivery for breech presentation at term still an option? Results of an observational prospective survey in France and Belgium. Am J Obstet Gynecol 2006; 194: 1002-11 42. Kotaska A, Menticoglou S, Gagnon R. Vaginal delivery of breech presentation. SOGC Clinical Practice Guideline No. 226, J Obstet Gynaecol Can 2009;31(6):557–66. 43. Hannah ME, Hannah WJ, Hodnett ED, Chalmers B, Kung R: Outcomes at 3 months after planned cesareanvs planned vaginal delivery for brech presentation at term: the international randomized term breech trial. JAMA 2002; 287: 1822-31. 44. Coughlan C, Kearney R, Turner MJ: What are the implications for next delivery in primigravide who have an elective caesarean section for breech presentation ? BJOG ,2002; 109: 624-6. 45. Hannah ME, Whyte H, Hannah WJ, et al: Maternal outcomes at 2 years after planned cesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: the international randomized Term Breech Trial. Am J Obstet Gynecol 2004 ; 191(3): 917-27 46. Zlatnik FJ: The Iowa premature breech trial. Am J Perinatol 1993 ; 10(1): 60-3 47. Ballas S, Toaff R: Hyperextension of the fetal head in breech presentation: radiological evaluation and significance. BJOG 1976 ; 83(3): 201-4 48. Puscasiu L, Marginean C, Manuela Cucerea, Simona Stolnicu, B. Szabo: Route of delivery and perinatal results in breech presentation before term. TMJ, 2009, Vol 59, No. 2,194-198, 49. Bracht E. Zur Behandlung der Steisslage. Zentralblatt Gynaecol 1938;31:1735-6. 50. Papp Z: A szuleszet nogyogyaszat tankonyve Semmelweis kiado. Budapest, 1999 pag.438-9. 51. Hofmeyr GJ, Kulier R: Expedited versus conservative approaches for vaginal delivery in breech presentation. Cochrane Database Syst Rev 2000(2): CD00082. 52. Cibils LA, Karrison T, Brown L: Factors influencing neonatal outcomes in the very low birthweight fetus ( < 1500 g) with a breech presentation. Am J Obstet Gynecol 1994; 171: 35-42. 53. Robertson PA, Foran CM, Croughan-Minihane MS, Kilpatrick SJ: Head entrapment and neonatal outcome by mode of delivery in breech deliveries from 28 to 36 weeks of gestation. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 1742-7 54. Oettinger M, Ophir E, Markovitz J, Stolero E: Is caesarean section necessary for delivery of a breech first twin ? Gynecol Obstet Invest 1993; 35: 38-43. 55. Hogle KL, Hutton, McBrien KA, Barett JF, Hannah ME: Cesarean delivery for twins: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 220-7. 56. Sibony O, Touitou S, Luton D, Oury JF: Modes of delivery of first and second twins as a function of their presentation-study of 614 consecutive patients from 1992 to 2000. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006; 126: 180-5. 57. Caukwell S, Murphy DJ: The effect of mode of delivery and gestational age on neonatal outcome of the non-cephalic-presenting second twin. Am J Obstet Gynecol 2002; 187: 1356-61. 58. Deering S, Brown J, Hodor J, Satin AJ: Simulation training and resident performance of singleton vaginal breech delivery. Obstet Gynecol 2006; 107: 86-9. 59. Lalonde AB: Vaginal Breech Delivery Guideline:The Time Has Come. J Obstet Gynaecol Can 2009;31(6):483–484. 60. Kotaska A: Breech birth can be safe,but is it worth the effort? J Obstet Gynaecol Can 2009;31(6):553– 554. 61. Betty-Anne Daviss, Kenneth CJ, Lalonde AB:Evolving Evidence Since the Term Breech Trial: Canadian Response, European Dissent, and Potential Solutions. J Obstet Gynaecol Can 2010;32(3):217–224. 62. Lyons Janet, Pressey Tracy, Bartholomew Sharon, Liu Shiliang, Liston, Robert Joseph, for the Canadian Perinatal Surveillance System (Public Health Agency of Canada) Delivery of Breech Presentation at Term Gestation in Canada, 2003–2011, Obstetrics & Gynecology: May 2015 - Volume 125 - Issue 5 - p 1153–1161 63. Hofmeyr GJ, Hannah M, Lawrie TA. Planned caesarean section for term breech delivery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 7. Art. No.: CD000166. 64. ACOG Committee Opinion No. 745: Mode of Term Singleton Breech Delivery. Obstet Gynecol. 2018;132(2):e60-e63 65. Sun W, Liu F, Liu S, et al. Comparison of outcomes between induction of labor and spontaneous labor for term breech - A systemic review and meta analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018;222:155-160 66. Toivonen E, Palomaki O, Korhonen P, Huhtala H, Uotila J. Impact of the mode of delivery on maternal and neonatal outcome in spontaneous-onset breech labor at 32+0-36+6 weeks of gestation: A retrospective cohort study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018;225:13-18 67. Ekeus C, Norman M, Aberg K, Winberg S, Stolt K, Aronsson A. Vaginal breech delivery at term and neonatal morbidity and mortality - a population-based cohort study in Sweden. J Matern-Fetal Neonatal Med Off J Eur Assoc Perinat Med Fed Asia Ocean Perinat Soc Int Soc Perinat Obstet. 2019;32(2):265- 270 68. Management of Breech Presentation: Green-top Guideline No. 20b. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2017;124(7):e151-e177 10. ANEXE Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 10 – 12 decembrie 2010 Anexa 2. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29– 30 martie 2019 Anexa 3. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor Anexa 4. Medicamentele menţionate în ghid şi utilizate în cazul prezentaţiei pelviene ANEXA 1 Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 10-12 decembrie 2010 Prof. Dr. Virgil Ancăr, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic de Urgenta "Sf. Pantelimon", Bucureşti Dr. Stelian Bafani, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Constanţa Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti Dr. Metin Beghim, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Constanţa Conf. Dr. Elena Iolanda Blidaru, Clinica Obstetrică- Ginecologie II, Maternitatea “Cuza Voda”, Iaşi Prof Dr. Ştefan Buţureanu, Clinica Obstetrică- Ginecologie III, Maternitatea „Elena-Doamna", Iaşi Dr. Gabriela Caracostea, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă, Cluj-Napoca Dr. Bogdan Călinescu, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti Prof. Dr. Petru Chitulea, Spitalul Clinic de Obstetrică- Ginecologie, Oradea Dr. Dorina Codreanu, Spitalul Clinic de Obstetrică- Ginecologie "Panait Sârbu", Bucureşti Dr. Anca Teodora Constantin, Ministerul Sănătăţii SL Dr. Gheorghe Cruciat, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă, Cluj-Napoca Ana Derumeaux, UNFPA Dr. Gabriela Dumitru, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti Dr. Alexandru Epure, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", Bucureşti Prof. Dr. Mihai Georgescu Brăila, Clinica Obstetrică Ginecologie II, Spitalul Universitar, Craiova Conf. Dr. Dorin Grigoraş, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie "Dr. Dumitru Popescu", Timişoara Dr. Mihai Horga, Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii Prof. Dr. Vasile Valerică Horhoianu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar, Bucureşti Dr. Raluca Ioan, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti Dr. Cristian Anton Irimie, Ministerul Sănătăţii Alexandru Costin Ispas, Clinica Obstetrică- Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", Bucureşti Prof. Dr. Bogdan Marinescu, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu", Bucureşti Dr. Claudia Mehedinţu, Clinica Obstetrică- Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", Bucureşti Dr. Doina Mihăilescu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgenţă "Elias", Bucureşti Prof. Dr. Dimitrie Nanu, Clinica Obstetrică- Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", Bucureşti Prof. Dr. Liliana Novac, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Clinic Municipal "Filantropia" Craiova Conf. Dr. Anca Pătraşcu, Clinica Obstetrică- Ginecologie II, Spitalul Clinic Municipal "Filantropia", Craiova Dr. Mircea Gabriel Preda, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu", Bucureşti Prof. Dr. Zenovia Florentina Pricop, Clinica Obstetrică-Ginecologie III „Elena-Doamna", Iaşi Conf. Dr. Lucian Puşcaşiu, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Târgu-Mureş Conf. Dr. Manuela Cristina Russu, Clinica Obstetrică- Ginecologie, Spitalul "Dr. I. Cantacuzino", Bucureşti Prof. Dr. Florin Stamatian, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă, Cluj-Napoca Conf. Dr. Anca Stănescu, Maternitatea "Bucur", Spitalul Clinic de Urgenţă „Sf Ioan”, Bucureşti Prof. Dr. Silvia Stoicescu, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti Conf. Dr. Nicolae Suciu, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti Prof. Dr. Bela Szabo, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Târgu-Mureş Dr. Alma Ştefănescu, IOMC, Maternitatea "Polizu", Bucureşti Dr. Roxana Şucu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", Bucureşti Prof. Dr. Vlad Tica, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Constanţa Dr. Andreea Vultur, Spitalul Clinic de Obstetrică- Ginecologie "Panait Sârbu", Bucureşti ANEXA 2 Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29-30 Martie 2019 Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, Bucureşti Prof. Dr. Daniel Mureşan, Cluj-Napoca Prof. Dr. Nicolae Suciu, Bucureşti Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, Bucureşti Prof. Dr. Elvira Bratilă, Bucureşti Prof. Dr. Ştefan Buţureanu, Iaşi Prof. Dr. Crîngu Ionescu, Bucureşti Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureş Prof. Dr. Claudia Mehedinţu, Bucureşti Prof. Dr. Dan Mihu, Cluj-Napoca Prof. Dr. Marius Moga, Braşov Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Iaşi Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, Bucureşti Prof. Dr. Lucian Puşcaşiu, Târgu-Mureş Prof. Dr. Liana Pleş, Bucureşti Prof. Dr. Manuela Russu, Bucureşti Prof. Dr. Demetra Socolov, Iaşi Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iaşi Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca Prof. Dr. Anca Stănescu, Bucureşti Prof. Dr. Vlad Tica, Constanţa Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova Conf. Dr. Elena Bernad, Timişoara Conf. Dr. Iuliana Ceauşu, Bucureşti Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu Conf. Dr. Alexandru Filipescu, Bucureşti Conf. Dr. Gheorghe Furău, Arad Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova Conf. Dr. Laurentiu Pirtea, Timişoara Conf. Dr. Ştefania Tudorache, Craiova ŞL Dr. Şerban Nastasia, Bucureşti Dr. Marius Calomfirescu, Bucureşti Asist. Univ. Dr. Mihaela Boţ, Bucureşti Dr. Alina Marin, Bucureşti ANEXA 3 Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
┌───────────┬──────────────────────────┐
│ │Standardele sunt norme │
│ │care trebuie aplicate │
│ │rigid şi trebuie urmate în│
│Standard │cvasitotalitatea │
│ │cazurilor, excepţiile │
│ │fiind rare şi greu de │
│ │justificat. │
├───────────┼──────────────────────────┤
│ │Recomandările prezintă un │
│ │grad scăzut de │
│ │flexibilitate, nu au forţa│
│Recomandare│standardelor, iar atunci │
│ │când nu sunt aplicate, │
│ │acest lucru trebuie │
│ │justificat raţional, logic│
│ │şi documentat. │
├───────────┼──────────────────────────┤
│ │Opţiunile sunt neutre din │
│ │punct de vedere a alegerii│
│ │unei conduite, indicând │
│ │faptul că mai multe tipuri│
│ │de intervenţii sunt │
│Opţiune │posibile şi că diferiţi │
│ │medici pot lua decizii │
│ │diferite. Ele pot │
│ │contribui la procesul de │
│ │instruire şi nu necesită │
│ │justificare. │
└───────────┴──────────────────────────┘
Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de recomandare
┌────┬─────────────────────────────────┐
│ │Necesită cel puţin un studiu │
│ │randomizat şi controlat ca parte │
│Grad│a unei liste de studii de │
│A │calitate publicate pe tema │
│ │acestei recomandări (nivele de │
│ │dovezi Ia sau Ib). │
├────┼─────────────────────────────────┤
│ │Necesită existenţa unor studii │
│Grad│clinice bine controlate, dar nu │
│B │randomizate, publicate pe tema │
│ │acestei recomandări (nivele de │
│ │dovezi IIa, IIb sau III). │
├────┼─────────────────────────────────┤
│ │Necesită dovezi obţinute din │
│ │rapoarte sau opinii ale unor │
│ │comitete de experţi sau din │
│Grad│experienţa clinică a unor experţi│
│C │recunoscuţi ca autoritate în │
│ │domeniu (nivele de dovezi IV). │
│ │Indică lipsa unor studii clinice │
│ │de bună calitate aplicabile │
│ │direct acestei recomandări. │
├────┼─────────────────────────────────┤
│ │Recomandări de bună practică │
│Grad│bazate pe experienţa clinică a │
│E │grupului tehnic de elaborare a │
│ │acestui ghid. │
└────┴─────────────────────────────────┘
Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi
┌─────┬────────────────────────────────┐
│Nivel│Dovezi obţinute din meta-analiza│
│Ia │unor studii randomizate şi │
│ │controlate │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute din cel puţin un│
│Ib │studiu randomizat şi controlat, │
│ │bine conceput │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute din cel puţin un│
│IIa │studiu clinic controlat, fără │
│ │randomizare, bine concepute │
├─────┼────────────────────────────────┤
│ │Dovezi obţinute din cel puţin un│
│Nivel│studiu quasi-experimental bine │
│IIb │conceput, preferabil de la mai │
│ │multe centre sau echipe de │
│ │cercetare │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute de la studii │
│III │descriptive, bine concepute │
├─────┼────────────────────────────────┤
│ │Dovezi obţinute de la comitete │
│Nivel│de experţi sau experienţă │
│IV │clinică a unor experţi │
│ │recunoscuţi ca autoritate în │
│ │domeniu │
└─────┴────────────────────────────────┘
ANEXA 4 Medicamentele menţionate în ghid şi utilizate în cazul prezentaţiei pelviene
┌───────────────┬──────────────────────┐
│Numele │OXITOCIN │
│medicamentului │ │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Produce contracţii │
│ │ritmice ale uterului │
│ │gravid, cu efect │
│ │progresiv pe măsura │
│ │creşterii vârstei │
│ │gestaţionale şi a │
│ │apariţiei de receptori│
│ │ocitocici la nivelul │
│ │uterului. În doze mici│
│Indicaţii │determină creşterea │
│ │frecvenţei şi │
│ │intensităţii │
│ │contracţiilor uterine;│
│ │în doze mari determină│
│ │contractura tetanică a│
│ │uterului; vasopresor │
│ │şi antidiuretic. │
│ │fiole de 2 ml/2 UI sau│
│ │1 ml/ 5 UI │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Iniţial p.e.v. 1-2 mUI│
│ │/min, se creşte cu 1-2│
│ │mUI/min. la fiecare 30│
│ │min până la │
│ │contractilitate │
│ │uterină adecvată sau │
│ │maxim 20 mUI/min. (10 │
│ │UI la 1000 ml soluţie │
│ │cristaloidă); │
│ │administrare în │
│ │travaliu doar în │
│ │p.e.v.l │
│ │2 UI i.v. = doza │
│ │administrată pentru │
│ │dirijarea Perioadei a │
│ │III-a │
│ │2 UI i.v. = doza │
│ │administrată │
│ │profilactic pacientei │
│ │cu antecedente de │
│ │hemoragie în │
│ │delivrenţa sau cu │
│ │factori de risc pentru│
│Doze │hemoragie în │
│ │postpartum, dacă se │
│ │efectuează control │
│ │uterin │
│ │2 UI i.v. = doza │
│ │administrată în │
│ │postpartumul imediat │
│ │10 UI (5 f de 2 U.I. │
│ │sau 2 f de 5 U.I.) în │
│ │p.e.v. 1000 ml glucoza│
│ │5% în ritm de 10-15 │
│ │pic/min. timp de 4 ore│
│ │dacă există un risc │
│ │major de hemoragie în │
│ │postpartum │
│ │10 UI în p.e.v. 500 ml│
│ │ser fiziologic în ritm│
│ │de 10-20 pic/min. timp│
│ │de 4 ore dacă există │
│ │atonie uterină │
│ │10 UI i.m. = doza în │
│ │postpartum în caz de │
│ │atonie uterină şi │
│ │colaps circulator │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Hipersensibilitate │
│ │documentată, HTAIS │
│ │severă, hiperdinamică │
│ │uterină, prezentaţii │
│ │distocice, travalii în│
│Contraindicaţii│care naşterea pe cale │
│ │vaginală trebuie │
│ │evitată (neoplasm │
│ │cervical, prolabare de│
│ │cordon, placenta │
│ │praevia totală, vase │
│ │praevia). │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Creşte efectul │
│Interacţiuni │hipertensiv al │
│ │simpatomimeticelor. │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Categoria X - │
│Sarcina şi │contraindicat în │
│alăptare │sarcină; precauţie în │
│ │alăptare │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Risc de hipotensiune, │
│ │aritmii, stop cardiac │
│Atenţie! │la injectare bolus; │
│ │intoxicaţie cu apă la │
│ │aport oral hidric; │
│ │monitorizare fetală. │
└───────────────┴──────────────────────┘
------ 
