Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
────────── Aprobat prin ORDINUL nr. 1.241 din 9 august 2019, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 738 din 10 septembrie 2019.────────── Editor: Conf. Dr. Dominic Iliescu (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2019. Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale. Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiţii: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să informeze Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România; şi (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România să fie menţionate ca sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Ordinul ....... cu modificările şi completările ulterioare şi avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România. PRECIZĂRI Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Este de aşteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro. Cuprins 1. Introducere 2. Scop 3. Metodologie de elaborare 3.1. Etapele procesului de elaborare 3.2. Principii 3.3. Data reviziei 4. Structură 5. Asistenţa personalizată la naştere 5.1. Organizarea furnizării serviciilor şi administrarea actului medical 6. Măsuri generale de îngrijire în timpul travaliului 6.1. Comunicarea 6.2. Mobilizare 6.3. Suport 6.4. Măsuri de igienă 7. Faza latentă a primei perioade a naşterii 7.1. Definiţii ale fazei latente şi fazei active a primei perioade a naşterii (echivalent în literatură: primul stadiu al travaliului) 7.2. Educaţie şi informare precoce antenatal şi la debutul travaliului 7.3. Analgezie 7.4. Evaluarea iniţială 7.5. Măsurarea ritmului cardiac fetal ca parte a evaluării iniţiale 7.6. Evaluarea continuă 7.7. Prezenţa meconiului 7.8. Îngrijirea în timpul naşterii 7.9. Principii generale ale transferului asistenţei medicale 8. Asistenţa medicală în faza activă a travaliului 8.1. Suportul în travaliu 8.2. Reducerea durerii în travaliu: măsuri generale 8.3. Reducerea durerii în travaliu: analgezie regională 8.4. Monitorizarea în timpul travaliului 8.5. Ruptura precoce a membranelor 8.6. Prima perioada a travaliului 9. A doua perioadă a naşterii 9.1. Definiţie 9.2. Evaluări în timpul celei de-a doua perioade a naşterii 9.3. Durata celei de-a doua perioade a travaliului şi definirea prelungirii acesteia 9.4. Folosirea oxitocinei în perioada a doua a naşterii 9.5. Poziţia femeii şi efortul expulziv în perioada a doua a naşterii 9.6. Intervenţii intrapartum pentru reducerea traumatismelor perineale 9.7. Naşterea în apă 9.8. Prelungirea perioadei a doua a naşterii 9.9. Naşterea asistată instrumental şi prelungirea perioadei a doua a travaliului 9.10. Finalizarea naşterii 10. A treia perioadă a naşterii 10.1. Reţineţi! 10.2. Definiţie 10.3. Prelungirea perioadei a treia a naşterii 10.4. Evaluarea în perioada a treia a naşterii 10.5. Managementul activ şi fiziologic 11. Îngrijirea nou-născutului 12. Îngrijirea după naştere 12.1. Evaluare iniţială 12.2. Îngrijirea perineului 13. Aspecte administrative 14. Bibliografie 15. Anexe Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29-30 martie 2019 Anexa 2. Model partogramă Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Profesor Dr. Nicolae Suciu, preşedinte Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului Coordonator Conferenţiar Dr. Dominic Iliescu Scriitor Dr. Rodica Nagy Integrator Dr. Alina-Gabriela Marin Evaluatori externi Profesor Dr. Radu Vlădăreanu Profesor Dr. Daniel Mureşan ABREVIERI ACOG - Colegiul American de Obstetricieni şi Ginecologi AGREE - Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare şi Evaluare) Bpm - Bătăi pe minut cm - Centimetru CTG - Cardiotocografie GTE - Grupul Tehnic de Elaborare HTA - Hipertensiune arterială mmHg - Milimetru coloană de mercur mmol/l - Milimol pe litru NICE - Institutul Naţional pentru Sănătate şi Îngrijire OMS - Organizaţia Mondială a Sănătăţii ONU - Organizaţia Naţiunilor Unite pH - Potenţial de hidrogen SOGC - Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Canada SOGR Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România TAD Tensiune arterială diastolică TAS - Tensiune arterială sistolică TENS - Stimulare nervoasă electrică transcutanată UI - Unităţi internaţionale °C - Grade Celsius 1. INTRODUCERE Pentru majoritatea femeilor şi familiilor, travaliul şi naşterea reprezintă o perioadă de emoţie dar şi de incertitudine şi anxietate. Naşterea reprezintă o tranziţie majoră în viaţa unei femei. Amintirile şi experienţele travaliului şi naşterii rămân prezente de-a lungul vieţii, ceea ce înseamnă că sprijinul şi îngrijirea pe care o primeşte în acest timp sunt critice. Scopul general al îngrijirii femeilor în timpul travaliului şi naşterii este de a genera o experienţă pozitivă pentru femei şi familiile lor, menţinând în acelaşi timp sănătatea femeilor şi sănătatea copiilor lor, prevenind complicaţiile şi răspunzând la situaţiile de urgenţă. Multe elemente influenţează îngrijirea pe care o primeşte o femeie în timpul travaliului şi a naşterii. Acestea includ modele de personal, politici şi proceduri standard, precum şi atitudinile şi aşteptările furnizorilor de servicii medicale. Acestea reflectă, la rândul lor, cultura locală şi interacţiunea dintre politicile naţionale, regionale şi profesionale - toate fiind guvernate de credinţe, tradiţii şi norme stabilite. Concentrarea asupra naşterii ca un eveniment medical, mai degrabă decât personal, riscă să reducă la minimum importanţa sprijinului, a copingului şi a ataşamentului, precum şi a naturii sănătoase a evenimentului pentru majoritatea femeilor. Este important ca toţi cei care oferă asistenţă medicală maternă şi neonatală să se angajeze să promoveze şi să susţină naşterea normală, susţinută de cele mai bune dovezi.*(1) Este esenţial ca intervenţiile asupra mamei şi asupra nou-născutului să apară numai atunci când motivele pentru a face acest lucru sunt bine documentate şi bazate pe dovezi. În mod similar, mama, cu privire la îngrijirea ei sau părinţii, în ceea ce priveşte îngrijirea copilului, trebuie să fie informată cu privire la riscurile şi beneficiile alegerilor lor, precum şi la orice alternativă la acestea. 2. SCOP Acest document conţine consensul privind conduita la naştere în prezentaţia pelviană, cât şi criteriile de selecţie a cazurilor cu risc crescut la care se indică operaţie cezariană ca modalitate de naştere şi nu se referă la îngrijirile pre- şi postnatale. Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate: - creşterea calitaţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale – referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific – reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare) – reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice – aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice – integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare) – creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical – ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni – ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului – ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente – ghidul permite structurarea documentaţiei medicale – ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii – armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate. Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, pe care practicienii ar trebui să le aibă în vedere, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează. Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie clinică ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel. 3. METODOLOGIE DE ELABORARE 3.1. Etapele procesului de elaborare În luna Februarie 2018, conducerea Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie (SOGR) a iniţiat primii paşi pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de al 17-lea Congres Naţional de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice, precum şi elaborarea de noi ghiduri, cum este acesta. Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat şi aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) şi de Elaborare (GTE), pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa GTR şi GTE, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator. Ghidul elaborat, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţi selectaţi. De asemenea, ghidul a fost postată pentru transparenţă, propuneri şi comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul a luat în considerare şi a încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi de pe site şi au redactat versiunea finală a ghidului. Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică-Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical. Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Bucureşti, 29-30 martie 2019, organizată şi finanţată de SOGR. Ghidul a fost dezbătut şi agreat prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi al formulării. Participanţii la Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Evaluarea finală a elaborării ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, iniţiatorul. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul ...........şi de Colegiul Medicilor prin documentul şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019. 3.2. Principii Ghidul clinic „Asistenţa naşterii în prezentaţia craniană” a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România. Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2. 3.3. Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute. 4. STRUCTURĂ Recomandările pentru managementul naşterii în prezentaţie craniană cuprind standarde, recomandări şi opţiuni pentru fiecare capitol. Aceste standarde şi recomandări necesită o adaptare permanentă în conformitate cu progresul tehnologiilor medicale şi a sistemelor de sănătate şi vor fi revizuite periodic în funcţie de informaţiile noi care apar. Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 8 capitole specifice temei abordate: - Asistenţa personalizată la naştere – Măsuri generale de îngrijire în timpul travaliului – Faza latentă a primei perioade a naşterii – Asistenţa medicală în faza activă a travaliului – A doua perioadă a naşterii – A treia perioadă a naşterii – Îngrijirea nou-născutului – Îngrijiri acordate mamei după naştere. 5. ASISTENŢA PERSONALIZATĂ LA NAŞTERE O femeie experimentează travaliul, naşterea şi asistenţa pe care o primeşte, din propria perspectivă. Multe lucruri vor contribui la percepţia ei: cunoaşterea şi experienţa naşterii, sprijinul şi calitatea asistenţei pe care ea şi copilul ei o primesc, evenimentele naşterii şi aşteptările ei, situaţia ei socială sau alţi factori.*(2,3) Studiile sugerează că o experienţă pozitivă a naşterii poate îmbunătăţi atitudinea ei ca părinte, poate avea un efect de durată, chiar şi pe tot parcursul vieţii cu efect asupra bunăstării ei psihologice şi asupra sănătăţii ei.*(4,5) Serviciile de maternitate ar trebui: - Să ofere un model de îngrijire care sprijină asistenţa personalizată în timpul travaliului, pentru toate femeile şi – Să realizeze evaluări periodice şi compararea rezultatelor cu date de referinţă în vederea identificării situaţiilor de surplus sau deficit de personal prin folosirea modelelor de planificare a forţei de muncă şi/sau a raportului dintre numărul de paciente şi numărul de moaşe. 5.1. Organizarea furnizării serviciilor şi administrarea actului medical 5.1.1. Parturientele trebuie sa aibă acces în timp util la o unitate obstetricală în cazul în care necesită transfer din motive medicale sau pentru că necesită anestezie regională sau când unitatea locală condusă de moaşe nu dispune de locuri libere. 5.1.2. Unităţile sanitare trebuie să aibă protocoale solide în vederea transferului în diverse situaţii. De asemenea, ar trebui să asigure continuitatea îngrijirii pacientei pe perioada transferului. 5.1.3. Furnizorii de servicii medicale trebuie să se asigure că există structuri administrative multidisciplinare care să permită supravegherea tuturor evenimentelor naşterii. Aceste structuri trebuie să includă minim o moaşă (inclusiv supraveghetorul moaşelor), expertiza obstetricală, anestezică şi neonatală. 6. MĂSURI GENERALE DE ÎNGRIJIRE ÎN TIMPUL TRAVALIULUI Sprijinul acordat femeilor în timpul travaliului activ şi al naşterii îmbunătăţeşte semnificativ experienţa naşterii, reduce utilizarea medicamentelor şi intervenţiilor care au drept scop minimizarea durerii, şi sporeşte atitudinea pozitivă pe care femeile trebuie să o aibă în perioada neonatală în ceea ce priveşte îngrijirea acordată copiilor lor. Este nevoie de implicare în recunoaşterea nevoii mamei în acordarea sprijinului fizic şi emoţional în timpul travaliului şi naşterii. O analiză recentă a studiilor a constatat că femeile care au beneficiat de un sprijin continuu în timpul travaliului erau mult mai mulţumite de experienţa lor în travaliu şi au avut un travaliu mai scurt; incidenţa mai mică a naşterilor operative sau asistate (de exemplu, cezariană, vid-extracţie sau forceps); şi au fost mai puţin probabil să utilizeze medicamente analgezice. Suportul continuu nu a fost asociat cu nici un rezultat negativ. Suportul din timpul travaliului are drept scop asigurarea confortului fizic, a prezenţei continue, a informaţiilor şi a sprijinului emoţional. Sprijinul ar putea fi asigurat de personalul spitalului, de exemplu asistente medicale sau moaşe.*(6) Se recomandă ca femeile să aibă îngrijire suportivă care implică prezenţa fizică continuă a unui membru al echipei medicale în timpul travaliului activ şi al naşterii. Îngrijirea suportivă cuprinde suport fizic (măsuri de confort cum ar fi masaje, încurajarea mobilităţii etc.); suport emoţional (încurajare, prezenţă continuă, reasigurare); suportul informaţional.*(6) 6.1. Comunicarea 6.1.1. Femeile aflate în timpul travaliului trebuie tratate cu respect. Asiguraţi-vă că femeia este implicată şi are control asupra modului în care îi este oferită îngrijirea medicală; retineţi faptul că modul în care este oferită îngrijirea medicală este esenţială pentru cele de mai sus. Pentru a facilita acest lucru, se stabileşte o conexiune cu femeia gravidă, se iau date cu privire la dorinţele şi aşteptările sale asupra travaliului, şi se acordă atenţie tonului şi comportamentului precum şi limbajului folosit. Aceste informaţii se folosesc pentru o bună ghidare a gravidei în timpul travaliului.*(7) 6.1.2. Pentru a stabili comunicarea cu gravida: - Întâmpinaţi gravida zâmbind, apoi prezentaţi-vă şi oferiţi detaliile cu privire la rolul pe care îl aveţi îi îngrijirea ei. – Menţineţi o abordare calmă şi confidentă, astfel încât comportamentul dumneavoastră să o liniştească. – Bateţi şi aşteptaţi înainte de a intra în salonul gravidei, respectând spaţiul personal, şi solicitaţi acelaşi lucru personalului medical. – Interesaţi-vă de modul în care se simte gravida şi dacă există vreo îngrijorare deosebită a acesteia. – Evaluaţi cunoştiinţele gravidei despre metodele utilizate în diminuarea durerii şi oferiţi informaţii echilibrate pentru a afla care dintre variantele disponibile sunt acceptabile pentru ea. – Încurajaţi-o să se adapteze mediului pentru a-şi satisface nevoile personale. – Cereţi-i permisiunea înainte de toate procedurile şi observaţiile, concentrându-vă mai degrabă asupra femeii decât asupra tehnologiei sau a documentaţiei. – Explicaţi-i femeii cum să solicite ajutor şi asiguraţi-o că poate face acest lucru oricând şi de câte ori are nevoie. Când părăsiţi camera, anuntaţi-o când vă veţi întoarce. – Anuntaţi femeia în predarea actului medical către un alt personal medical, fie atunci când este necesară o expertiză suplimentară sau când are loc schimbul de tură. 6.2. Mobilizare 6.2.1. Încurajaţi şi ajutaţi femeia să se mobilizeze şi să adopte o poziţie care este cât mai confortabilă pentru ea în timpul travaliului. 6.3. Suport 6.3.1. Parturienta trebuie încurajată să primească sprijin moral din partea unei persoane care să o acompanieze la naştere, în funcţie de alegerea ei şi dacă sunt îndeplinite anumite condiţii - şi anume existenţa unui număr suficient de săli de naştere precum şi a unor circuite corespunzătoare care să permită desfăşurarea naşterii în condiţii optime de igienă. 6.4. Măsuri de igienă 6.4.1. Sunt necesare măsuri de igienă obişnuite luate de personalul care îngrijeşte gravida aflată în travaliu, inclusiv igiena standard a mâinilor precum şi folosirea mânuşilor de unică folosinţă, cu scopul de a reduce contaminarea încrucişată între gravidă, copil şi asistenţa medicală. 6.4.2. Selecţia echipamentului de protecţie trebuie să se bazeze pe o evaluare a riscului de contaminare a femeii dar şi a riscului de contaminare al personalului medical de către sângele femeilor, fluidele corporale sau secreţii. 7. FAZA LATENTĂ A PRIMEI PERIOADE A NAŞTERII 7.1. Definiţii ale fazei latente şi fazei active a primei perioade a naşterii (echivalent în literatură: primul stadiu al travaliului) 7.1.1. În acest ghid, se utilizează următoarele definiţii ale travaliului: Faza latentă a primei perioade a naşterii este o perioadă de timp, nu neapărat continuă, când: - există contracţii uterine dureroase şi – apar unele modificări ale colului uterin, inclusiv scurtarea şi dilataţia colului până la 4 cm. Faza activă a primului stadiu al travaliului, când: - există contracţii uterine dureroase (CUD) regulate şi – există o dilataţie progresivă a colului de peste 4 cm. 7.2. Educaţie şi informare precoce antenatal şi la debutul travaliului 7.2.1. Oferiţi tuturor femeilor nulipare informaţii antenatale despre: - la ce să se aştepte în faza latentă a primului stadiu al travaliului – cum sa abordeze durerea pe care o experimentează – cum să contacteze echipa de îngrijire a moaşelor şi ce trebuie făcut în caz de urgenţă. 7.2.2. Oferiţi tuturor femeilor nulipare informaţii despre semnele de travaliu, reprezentate de: - cum să diferenţieze contracţiile Braxton Hicks de contracţiile active ale travaliului – informaţii cu privire la frecvenţa contracţiilor şi a duratei lor – recunoaşterea “ruperii membranelor" şi a caracteristicilor lichidului amniotic – descrierea sângerărilor vaginale normale. 7.2.3. Dacă o femeie cere sfatul sau se prezintă cu contracţii uterine dureroase într-o unitate de obstetrică dar nu este în travaliu activ: - trebuie ştiut faptul că o femeie poate prezenta CUD fără modificări ale colului uterin, fără a fi în travaliu – se oferă asistenţă individualizată şi analgezie dacă este necesar – încurajaţi-o să rămână sau să se întoarcă acasă, fără a creşte riscul de a naşte fără asistenta medicală.*(9,10) 7.3. Analgezie 7.3.1. Informaţi femeia şi partenerul ei de naştere că exerciţiile de respiraţie şi masajul pot reduce durerea în faza latentă a primului stadiu al travaliului.*(23) 7.3.2. Nu oferiţi şi nu consiliaţi aromoterapia, yoga sau acupresura pentru analgezia din timpul fazei latente a primului stadiu al travaliului. Dacă o femeie doreşte să utilizeze oricare dintre aceste tehnici, în măsura posibilităţilor şi a siguranţei medicale, pot fi respectate dorinţele.*(24) 7.4. Evaluarea iniţială Femeile sunt adesea îngrijorate şi temătoare la debutul travaliului. Personalul medical care primeşte pacienta în acest moment poate avea un efect profund şi de durată.*(8) Conştientizarea emoţiilor pe care le experimentează parturienta şi luarea acestora în considerare în mod individual, va ajuta personalul medical să înţeleagă sursele temerilor şi anxietăţilor femeilor. Internarea gravidei şi luarea ei în primire de către personalul medical sunt urmate de revizuirea planului naşterii femeii, scris sau verbal, şi pentru de discuţia privind îngrijorările, preocupările şi preferinţele acesteia. Este, de asemenea, timpul să informăm femeia despre natura şi motivele examinărilor şi procedurilor.*(11) Atunci când o femeie este internată într-o unitate de asistenţă medicală, se realizează o anamneză riguroasă şi o evaluare. Această evaluare include starea de sănătate a femeii şi a fătului, bunăstarea fizică şi emoţională, progresul travaliului şi nevoile individuale ale acestora. Anamneza şi evaluarea pot fi realizate într-o manieră foarte puţin perturbatoare, recunoscând în acelaşi timp importanţa evaluării în timp util. Sursele de informaţii pentru anamneză includ femeia, documentele prenatale, rezultatele investigaţiilor de laborator, date privind internările anterioare (dacă este cazul). Este esenţial ca pacienta să prezinte fişa de urmărire a sarcinii, cu toate vizitele prenatale efectuate. O copie a documentelor prenatale trebuie să fie disponibilă la locul naşterii.*(12) Acest lucru este important deoarece personalul de la sala de naştere unde se prezintă gravida pentru a naşte, în lipsa acestei fişe, nu poate reface tot istoricul sarcinii şi nu poate lua cea mai bună decizie legată de calea de naştere. De asemenea, medicul obstetrician care a urmărit sarcina trebuie să decidă dacă acea sarcină este cu risc crescut sau nu, şi să îndrume din timp gravida către o unitate obstetricală care poate trata corespunzător patologia existentă. Totodată, la consultaţiile din luna a IX-a, la sarcini normale, se va discuta şi decide planul de naştere. Aceste date trebuie consemnate în fişa de urmărire a gravidei. 7.4.1. Când efectuaţi o evaluare iniţială a unei femei în timpul travaliului, informati-vă cu privire la istoricul ei medical, ţineţi cont de preferinţele ei şi de nevoile ei psihologice şi emoţionale. 7.4.2. Efectuaţi o evaluare iniţială pentru a determina dacă asistenţa medicală oferită în unitatea spitalicească respectivă (în funcţie de personalul medical disponibil, echipamente) este potrivită pentru femeie, indiferent de planificarea anterioară. Evaluarea ar trebui să cuprindă următoarele: Evaluarea gravidei: - Revedeţi notiţele antenatale (inclusiv toate rezultatele screeningului antenatal) şi discutaţi-le cu femeia – Întrebaţi-o despre durata, intensitatea şi frecvenţa contracţiilor ei – Întrebaţi-o despre orice durere pe care o simte şi discutaţi despre opţiunile de ameliorare a durerii – Evaluaţi pulsul, tensiunea arterială şi temperatura şi efectuaţi analiza urinei – Notaţi dacă a avut pierderi lichidiene vaginale Evaluarea fătului: – Întrebaţi gravida despre mişcările fatului în ultimele 24 de ore – Palpaţi abdomenul gravidei pentru a determina înălţimea fundului uterin, poziţia fătului, prezentaţia, angajarea părţii prezentate, frecvenţa şi durata contracţiilor – Determinaţi activitatea cardiacă fetală timp de cel puţin 1 minut imediat după o contracţie – Palpaţi pulsul gravidei pentru a face diferenţa între bătăile inimii sale şi cele ale fătului – Dacă există incertitudine cu privire la faptul că gravida este sau nu în travaliu activ, efectuarea unei examinări vaginale poate fi utilă – Dacă a debutat travaliul se va realiza o examinare vaginală. 7.4.3. Transferaţi gravida către o unitate superioară de asistenţă medicală obstetricală, conform principiilor generale stabilite pentru transferul pacientilor, dacă gradul de competenţă al maternităţii sau posibilităţile de monitorizare şi finalizare ale naşterii sunt depăşite. Astfel de aspecte pot fi găsite la evaluarea iniţială: Aspecte legate de evaluarea gravidei: - Puls peste 120 bpm măsurat de două ori consecutiv, la distanţă de 30 de minute între măsurători – O singură determinare a tensiunii arteriale diastolice (TAD) de minim 110 mmHg, sau a tensiunii arteriale sistolice (TAS) de minim 160 mmHg – Creşterea TAD la 90 mmHg sau mai mult sau creşterea TAS la 140 mmHg sau mai mult la 2 determinări consecutive luate la o distanţă de 30 de minute una de alta – Prezenţa proteinelor în urină asociată cu creşterea TAD (90 mmHg sau mai mult) sau a TAS (140 mmHg sau mai mult) – O temperatură de 38°C sau mai mare la o singură determinare, sau de 37,5°C sau mai mare la 2 determinări consecutive o distanţă de o 1 oră una de alta – Orice pierdere vaginală semnificativă de sânge – Ruptura membranelor – Durere afirmată de gravidă care diferă de durerea asociată normal contracţiilor obişnuite – Factorii de risc prezenţi în istoricul gravidei care indică necesitatea unei îngrijiri medicale obstetricale. Aspecte legate de evaluarea fătului pot fi: - Prezentaţia anormală, inclusiv anomaliile de cordon (procidenţa, prolabarea, vasa previa). – Prezentaţia înaltă sau mobilă a craniului fetal la nulipare – Suspiciune de restricţie de creştere fetală sau macrosomie – Suspiciune de anhidramnios sau polihidramnios – Frecvenţa cardiacă fetală sub 110 sau peste 160 bpm – O decelerare a ritmului cardiac fetal înregistrată la cardiotocografia (CTG) intermitentă – Mişcări fetale reduse în ultimele 24 de ore raportate de gravidă. 7.4.4. Dacă oricare dintre factorii din recomandarea 7.4.3 sunt observaţi, dar naşterea este iminentă, evaluaţi dacă este preferabilă naşterea în locaţia curentă comparativ cu transferul gravidei la o altă unitate obstetricală. 7.4.5. Când efectuaţi o examinare vaginală: - asiguraţi-vă că examinarea este necesară şi că veţi obţine informaţii importante pentru procesul de luare a deciziilor – aveţi în vedere faptul că o examinare vaginală poate fi foarte disconfortantă pentru o femeie, cu atât mai mult cu cât ea are deja dureri, este anxioasă şi se află într-un mediu nefamiliar – explicaţi motivul examinării şi ce implică aceasta – asiguraţi-vă că obţineţi consimţământul femeii şi asiguraţi-i intimitatea şi confortul – Explicaţi concluziile examinării şi dacă acestea afectează planul de naştere.*(13) 7.5. Măsurarea ritmului cardiac fetal ca parte a evaluării iniţiale Supravegherea stării de bine a fătului este o componentă importantă a îngrijirii în timpul travaliului şi naşterii. Evaluarea frecventă, regulată a contracţiilor şi frecvenţei cardiace fetale este standardul în monitorizarea travaliului. Contracţiile din timpul travaliului întrerup fluxul sanguin uteroplacentar, ceea ce scade, la rândul său, nivelul de oxigen către făt. Această întrerupere temporară este, în general, bine tolerată de făt. Scopul supravegherii bunăstării fetale intrapartum este de a evalua această toleranţă şi răspunsul fetal la travaliu. Astfel personalul medical poate fi asigurat de bunăstarea fătului şi potate interveni corespunzător dacă este necesar pentru a obţine cel mai bun rezultat posibil. Aceste orientări revizuiesc principiile generale şi recomandările privind supravegherea stării de sănătate a fătului. Sunt disponibile instrucţiuni detaliate privind practica clinică, inclusiv clasificări ale ritmului cardiac fetal şi ale traseelor electronice de monitorizare, precum şi metodele şi raţionamentul intervenţiei. Există două tipuri de monitorizare a fătului în timpul travaliului:*(13) - auscultare intermitentă, care implică evaluarea pattern-ului contracţiei, apoi auscultarea inimii fetale la intervale diferite pentru perioade scurte de timp – monitorizarea continuă a ritmului cardiac fetal, care implică ataşarea dispozitivelor care monitorizează pattern-ul contracţie şi ritmul cardiac fetal în timpul travaliului şi naşterii. Evaluarea prezenţei sau absenţei factorilor de risc trebuie făcută pentru a alege metoda adecvată de supraveghere a sănătăţii fătului intrapartum.*(14) În plus, metodele de supraveghere fetală trebuie discutate cu parturienta în timpul naşterii şi pe măsură ce travaliul progresează.*(15,16) Este nevoie de politicile clare care să susţină folosirea auscultării intermitente, precum şi indicarea clară a momentului în care se utilizează monitorizarea continuă a ritmului cardiac fetal. Atunci când este indicată monitorizarea continuă a fătului, telemetria permite femeilor să adopte o varietate de poziţii în timpul travaliului şi naşterii, după cum susţin cele mai bune dovezi. Este esenţial ca personalul medical care se ocupă de femei în timpul travaliului şi naşterii să aibă o educaţie interprofesională regulată în supravegherea sănătăţii fetale. Această educaţie trebuie să includă recunoaşterea dovezilor şi a orientărilor şi să promoveze utilizarea consecventă a terminologiei şi clasificării actuale. Ştiind cum să palpaţi şi să evaluaţi contracţiile uterine şi tonusul uterin şi să evaluaţi şi să interpretaţi ritmul cardiac fetal şi să interveniţi corespunzător după cum este necesar, sunt abilităţi esenţiale.*(14,17) 7.5.1. Realizaţi o determinare a frecvenţei cardiace fetale la primul contact cu o gravidă aflată în travaliu activ sau pretravaliu şi la fiecare evaluare ulterioară: - Utilizaţi fie un aparat bazat pe principiul ultrasunetelor Doppler/CTG, fie stetoscop Pinard – Evaluaţi frecvenţa cardiacă imediat după o contracţie timp de cel puţin 1 minut – Notaţi/înregistraţi acceleraţiile şi deceleraţiile dacă sunt constatate – Palpaţi pulsul matern pentru a diferenţia bătăile inimii materne de cele fetale 7.5.2. Pentru femeile cu risc scăzut de complicaţii există dovezi insuficiente pentru a determina cu certitudine dacă CTG, ca parte a evaluării iniţiale, îmbunătăţeşte rezultatele finale ale parturientelor şi nou- născuţilor, în comparaţie cu auscultarea intermitentă. 7.5.3. Dacă o femeie cu risc scăzut de complicaţii solicită CTG ca parte evaluării iniţiale: - Discutaţi cu ea despre riscurile, beneficiile şi limitările CTG şi sprijiniţi-o în alegerea ei – Dacă se află într-o unitate unde CTG nu este disponibilă, explicaţi-i faptul că va fi nevoie să fie transferată la o altă unitate. 7.5.4. Recomandaţi CTG continuă dacă vreunul dintre factorii de risc enumeraţi în recomandarea 7.4.3 sunt identificaţi la evaluarea iniţială şi explicaţi gravidei de ce este practicat acest lucru (Vezi de asemenea secţiunea 8.4 privind monitorizarea fetală). 7.5.5. Recomandaţi CTG dacă auscultarea intermitentă indică posibilitatea unor anomalii ale ritmului cardiac fetal şi explicaţi femeii de ce acest lucru este practicat. Dacă traseul este normal (vezi Tabelul 11 din secţiunea 8.4 privind monitorizarea fetală) după 20 de minute, reveniţi la auscultarea intermitentă, dacă gravida nu solicită CTG continuă. 7.5.6. Dacă se suspectează decesul fetal, în ciuda înregistrării unui aparent ritm cardiac realizaţi o evaluare ecografică în timp real pentru a verifica viabilitatea fetală.*(18,19) 7.6. Evaluarea continuă Dacă sarcina sau travaliul unei femei prezintă un risc scăzut, se monitorizează fătul doar pe o perioadă iniţială, la admiterea în serviciu.*(19) Monitorizarea fetală continuă limitează mobilitatea şi confortul femeii. De asemenea, cercetările au demonstrat că, atunci când se utilizează, îngrijirea se concentrează adesea asupra CTG în sine, mai degrabă decât asupra experienţelor femeii care este în travaliu.*(20,21) 7.6.1. Dacă gradul de competenţă al maternităţii sau posibilităţile de monitorizare şi finalizare ale naşterii sunt depăşite, solicitaţi transferul (conform principiilor generale pentru transferul de îngrijire descrise în secţiunea 7.9) dacă se observă semne de alarmă precum cele enumerate mai jos, cu excepţia cazului în care riscurile transferului depăşesc avantajele: Evaluarea gravidei: - pulsul peste 120 bpm măsurat de două ori, la distanţă de 30 de minute – o singură determinare a TAD de minim 110 mmHg, sau creşterea TAS la peste 160 mmHg – Creşterea TAD la 90 mmHg sau mai mult sau creşterea TAS la 140 mmHg sau mai mult la 2 determinări consecutive realizate la 30 de minute distanţă – proteinurie asociată cu o singură determinare a TAD de peste 90 mmHg, sau a TAS de peste 140 mmHg – o temperatură de 38° C sau mai mare la o singură determinare sau o valoare de 37,5°C sau mai mare la două determinări consecutive, la o oră distanţă – pierdere vaginală de sânge, în cantitate apreciabilă – prezenţa meconiului (a se vedea recomandarea 7.8.1) – durerea raportată de gravidă diferă de durerea asociată în mod normal contracţiilor în acel stadiu al travaliului – blocarea travaliului în primul sau al doilea stadiu al acestuia – solicitarea ameliorării suplimentare a durerii utilizând analgezia regională – urgenţele obstericale - incluzând hemoragiile antepartum, deplasările de cordon, hemoragia postpartum, colapsul matern, sau necesitatea unei resuscitări neonatale avansate – retenţie placentară – rupturi perineale de gradul 3 sau 4 sau alte traumatisme perineale care necesită sutură Modificări observate la făt: - prezentaţia anormală, inclusiv anomaliile de cordon (procidenţa, prolabarea, vasa previa) – prezentaţia înaltă sau mobilă a craniului fetal la nulipare – suspiciunea unei restricţii de creştere fetale sau a unei macrosomii – suspiciune de anhidramnios sau polihidramannios – frecvenţa cardiacă fetală sub 110 sau peste 160 bpm – o decelerare a ritmului cardiac fetal determinată la auscultarea intermitentă 7.7. Prezenţa meconiului Meconiul, primul scaun al nou-născutului, este steril şi constă din secreţii intestinale, celule şi fluid. În unele cazuri, primul pasaj al meconiului are loc înainte de naştere. Acest lucru poate să apară la sarcini prelungite sau din cauza stresului fiziologic fetal înainte sau în timpul travaliului. Inhalarea meconiului înainte sau în timpul naşterii poate duce la sindromul de aspiraţie a meconiului, care poate pune viaţa în pericol în unele cazuri.*(22) 7.8. Îngrijirea în timpul naşterii 7.8.1. Ca parte a evaluării continue, documentaţi prezenţa sau absenţa lichidului amniotic impregnant meconial. 7.8.2. Dacă este prezent meconiu semnificativ, asiguraţi-vă că: - personalul medical care este instruit în prelevarea de probe de sânge fetal este disponibil în timpul travaliului ŞI – personalul medical instruit în resuscitare neonatală avansată este disponibil la naştere 7.8.3. Dacă este prezent meconiu în cantitate semnificativă, transferaţi gravida într-o unitate obstetricală care dispune de un serviciu de anestezie adecvat în cazul necesităţii unei intervenţii chirurgicale, cu condiţia ca acest lucru să aibă loc în siguranţă iar naşterea spontană să fie puţin probabil să se producă înainte ca transferul sa fie finalizat. Urmaţi principiile generale privind transferul asistenţei descrise în secţiunea 7.9. 7.9. Principii generale ale transferului asistenţei medicale În timpul travaliului pot apărea situaţii care necesită transferul. Se recomandă ca programele/instituţiile locale să elaboreze protocoale pentru transferul de îngrijiri bazate pe liniile directoare elaborate de colegii lor şi contextul situaţiei lor locale, conform Ordinului nr. 910/18.11.2002 privind criteriile de ierarhizare ale secţiilor de spital de specialitate obstetrică, ginecologie şi neonatologie cu completările şi modificările OMS 272/2009. Aceste protocoale trebuie create prin colaborare interprofesională pentru a facilita siguranţa maternă şi a nou-născutului. Îngrijirea colectivă "este centrată pe femei, respectă obiectivele şi valorile femeilor şi familiilor acestora, oferă mecanisme de comunicare continuă între persoanele care îi îngrijesc, optimizează participarea îngrijitorului la luarea deciziilor clinice (în cadrul şi între discipline) şi promovează respectarea contribuţiilor tuturor disciplinelor.*(7,25) 7.9.1. Deciziile privind transferul trebuie să se bazeze pe observaţiile clinice, şi discutaţi ce opţiuni sunt disponibile. 7.9.2. Dacă intenţionaţi să realizaţi transferul: - vorbiţi cu femeia şi cu partenerul ei de naştere despre motivele pentru care este necesar transferul şi la ce se pot aştepta, inclusiv despre timpul necesar transferului – preocupaţi-vă de temerile pe care le are şi încercaţi să-i îndepărtaţi anxietatea – asiguraţi-vă că dorinţele ei sunt respectate şi consimţământul informat este obţinut. 7.9.3. La efectuarea transferului, personalul medical al unităţii ar trebui să contacteze serviciul de ambulanţă (dacă este cazul) şi personalul din unitatea obstetricală unde se va realiza transferul. 7.9.4. Când efectuaţi transferul dintr-o locaţie în alta, asiguraţi-vă de următoarele: - Înainte de transfer, gravida este îmbrăcată, acoperită cu o patură într-un mod în care să se simtă conforabil. – Trebuie să i se asigure confortul pe cât posibil atât înainte cât şi în timpul transferului. – Personalul de ambulanţă sau alt personal implicat trebuie să aibă cunoştinţă de faptul că unele poziţii pot fi incomode pentru gravidă sau îi pot creea teama şi pot afecta travaliul, aşa că ar trebui să fie încurajată să adopte o poziţie confortabilă, dacă este posibil, în conformitate cu protocoalele serviciului de ambulanţă. – Se menţine comunicarea pe timpul transferului, iar dacă e necesar se solicită ambulanţă cu medic. Explicaţi gravidei şi aparţinătorilor ce presupune organizarea transferului. - În funcţie de posibilităţi, ar trebui să se permită aparţinătorului să însoţească gravida în ambulanţă, dacă ea doreşte acest lucru. 7.9.5. Dacă o femeie este transferată la o unitate obstetricală după naştere, asiguraţi-vă că nou-născutul o însoţeşte. 8. ASISTENŢA MEDICALĂ ÎN FAZA ACTIVĂ A TRAVALIULUI 8.1. Suportul în travaliu 8.1.1. Oferiţi femeii aflate în travaliu activ asistenţă personalizată. 8.1.2. Nu lăsaţi singură o femeie aflată în travaliu activ, cu excepţia unor perioade scurte de timp sau la cererea femeii. 8.1.3. Informaţi femeia că poate avea o hidratare/alimentaţie uşoară preponderent lichidiană în timpul travaliului activ, cu excepţia cazului în care dezvoltă factori de risc care fac probabilă necesitatea unei anestezii generale. 8.2. Reducerea durerii în travaliu: măsuri generale 8.2.1. Atitudini faţă de durere şi ameliorarea durerii la naştere A. Personalul medical ar trebui sa ia în considerare atitudinea şi alegerile femeii faţă de modul în care gestionează durererea din timpul travaliului. 8.2.2. Strategii de ameliorare a durerii A. Dacă o femeie alege să folosească tehnici de respiraţie şi relaxare în travaliu, oferiţi-i sprijin în această alegere. B. Dacă o femeie alege să folosească tehnici de masaj în travaliu, se oferă sprijin în această alegere. C. În funcţie de disponibilitatile şi organizarea locală, poate fi oferită femeii posibilitatea desfăşurării travaliului în apă pentru a uşura durerea. D. Pentru femeile al căror travaliu se desfăşoară în apă, monitorizaţi temperatura femeii şi a apei în fiecare oră, pentru a se asigura o temperatură confortabilă. Temperatura apei nu trebuie să fie mai mare de 37,5°C. E. Păstraţi băile şi bazinele de naştere curăţate folosind un protocol convenit cu departamentul de microbiologie şi în conformitate cu ghidurile producătorului. F. Nu oferiţi ca variante acupunctura, acupresura sau hipnoza. G. Sprijiniţi folosirea muzicii în timpul travaliului, în funcţie de dorinţele femeii.*(36) 8.2.3. Analgezie non-farmacologică A. Nu oferiţi stimulare nervoasă electrică transcutanată (TENS) femeilor aflate în travaliu activ.*(37) 8.2.4. Analgezie inhalatorie A. Amestecul 50:50 de oxigen şi oxid de azot poate fi administrat în toate perioadele naşterii, deoarece acesta poate reduce durerea în travaliu, dar femeia trebuie informată că aceasta metodă poate provoca greaţă şi ameţeală. 8.2.5. Opioide cu aministrare intravenoasă şi intramusculară A. Petidină, diamorfină sau alte opioide pot fi luate în considerare în toate perioadele naşterii. Informaţi femeia că acestea vor oferi o reducere uşoară a durerii în timpul travaliului dar pot avea efecte secundare semnificative atât pentru ea (somnolenţă, greaţă şi vărsăturile) cât şi pentru făt (depresie respiratorie pe termen scurt şi somnolenţă care poate dura câteva zile). B. Informaţi femeia că petidina, diamorfina sau alte opioide pot interfera cu alăptarea. C. Dacă se utilizează un opioid intravenos sau intramuscular, administraţi şi un antiemetic. D. Gravidele nu ar trebui să intre în apă (o piscină sau baie) timp de 2 ore de la administrarea unei opiacee sau dacă se simt somnolente.*(38) 8.3. Reducerea durerii în travaliu: analgezie regională 8.3.1. Informaţii despre analgezia regională A. Dacă o gravidă are în vedere analgezia regională, discutaţi cu ea despre riscurile şi beneficiile ei şi despre implicaţiile acesteia în travaliu, inclusiv aranjamentele şi timpul necesar pentru transferul către o unitate obstetricală cu astfel de posibilităţi. B. Furnizaţi informaţii despre analgezia epidurală, inclusiv următoarele: - Unităţile obstetricale în care este disponibilă. – Este mai eficientă în diminuarea durerii decât opioidele. – Nu este asociată cu dureri de spate pe termen lung. – Nu este asociată cu o prelungire a primului stadiu al travaliului sau cu o creştere a riscului unei operaţii cezariene. – Este asociată cu o prelungirea a celui de-al doilea stadiu al travaliului şi cu un risc mai mare de naştere asitată instrumental - dacă este menţinută la un nivel maxim până la sfârşit. Poate fi adaptată pentru diversele faze ale travaliului. Astfel, anestezia epidurală trebuie efectuată de personal instruit în adaptarea dozelor în funcîie de momentele naşterii. Utilizarea acestui tip de anestezie creşte numărul naşterilor pe cale naturală. – Aceasta va fi însoţită de un nivel mai intens de monitorizare, de acces intravenos, astfel că mobilitatea gravidei poate fi redusă. 8.3.2. Momentul optim al analgeziei regionale A. Dacă o femeie aflată în travaliu solicită analgezie regională, trebuie să se respecte cererea ei, în funcţie de posibilităţi. 8.3.3. Observaţiile şi asistenţa femeilor cu analgezie regională Anestezia peridurală este efectuată de medicul anestezist în conformitate cu protocoalele proprii ale specialităţii. A. Întotdeauna asiguraţi accesul intravenos înainte de demararea analgeziei regionale. B. Încărcarea cu fluide şi menţinerea perfuziei trebuie realizate de rutină înainte de instituirea analgeziei regionale. C. Observaţii suplimentare pentru femeile cu analgezie regională: - În timpul stabilirii analgeziei regionale sau după administrarea bolusurilor suplimentare (10 ml sau mai mult de soluţii cu doză mică), măsuraţi tensiunea arterială la fiecare 5 minute timp de 15 minute. – Dacă femeia prezintă durere la 30 de minute după fiecare administrare de anestezic local sau soluţie opioidă, se solicită anestezistul. – Se recomandă evaluarea nivelul blocului senzorial la fiecare oră.*(40) D. Încurajaţi gravidele cu analgezie regională să se mişte şi să adopte poziţii confortabile în timpul travaliului. E. Odată stabilită, se continuă analgezia regională până la finalizarea celei de-a treia faze a travaliului şi pentru orice reparaţie perineală necesară. F. După diagnosticarea dilataţiei complete la o femeie cu analgezie regională, adoptaţi un plan cu gravida pentru a se asigura că naşterea va avea loc în 4 ore, indiferent de paritate. G. Nu utilizaţi de rutină oxitocină în al doilea stadiu al travaliului la femeile cu analgezie regională. H. Efectuaţi CTG continuă timp de cel puţin 30 de minute în timpul completării analgeziei regionale şi după administrarea suplimentară a fiecărui bolus de 10 ml sau mai mult.*(41) 8.4. Monitorizarea în timpul travaliului 8.4.1. Măsurarea frecvenţei cardiace fetale A. Nu se recomandă CTG continuă femeilor aflate la debutul travaliului dacă au risc scăzut de complicaţii. B. Practicaţi auscultarea intermitentă a frecvenţei cardiace fetale la gravidele cu risc scăzut de complicaţii în primul stadiu al travaliului: - Utilizaţi un CTG/Doppler cu ultrasunete sau stetoscop Pinard. – Efectuaţi o auscultare intermitentă imediat după o contracţie, cel puţin 1 minut, la fiecare 60 minute sau dacă apar evenimente obstetricale. – Înregistrează acceleraţiile şi deceleraţiile dacă sunt auzite. – Palpaţi pulsul matern în fiecare oră sau mai des, dacă există îngrijorări, pentru a diferenţia bătăile inimii materne de cele fetale.*(26) C. Dacă există o creştere a frecvenţei cardiace fetale faţă de ritmul de bază sau dacă se suspectează deceleraţii la auscultaţia intermitentă ar trebui luate urmatoarele atitudini: - Efectuarea mai frecventă a auscultării intermitente, de exemplu iniţial după 3 contracţii consecutive. – Se ia în considerare întreaga imagine clinică, inclusiv poziţia femeii şi hidratarea, intensitatea şi frecvenţa contracţiilor şi modificările materne. Dacă se confirmă o creştere a ritmului de baza sau prezenta deceleraţiilor, acţiunile ulterioare vor include: - Solicitarea prezenţei medicului obstetrician. – Solicitarea CTG continue şi explicarea motivelor pentru care este necesar acest lucru.*(27) D. Indicaţi CTG continuă dacă există vreunul dintre următorii factori de risc prezenţi la evaluarea iniţială (a se vedea secţiunea 7.4) sau care apar în timpul travaliului: - pulsul matern mai mare de 120 bpm, la 2 intervale de 30 de minute. – temperatură de 38°C sau mai mare după o determinare unică sau de 37,5°C sau mai mare la două determinări consecutive la 1 oră dinstanţă. – suspiciune de corioamnionită sau sepsis. – durerea raportată de femeie care diferă de durerea asociată în mod normal contracţiilor. – prezenţa semnificativă a meconiului. – sângerare vaginală cu sânge proaspăt care apare în timpul travaliului. – hipertensiune arterială severă: o singură determinare a TAS de 160 mmHg sau mai mare, sau o TAD de 110 mmHg sau mai mult, măsurată între contracţii. – hipertensiune arterială (HTA): TAS de minim 140 mmHg sau TAD de minim 90 mmHg la două determinări consecutive luate la 30 de minute, măsurată între contracţii. – proteinuria depistată la admiterea în unitatea obstetricală, asociată cu o singură determinare a TAS de peste 140 mmHg sau a TAD de peste 90 mmHg. – confirmarea unei întârzieri în evoluţia primei sau celei de-a doua perioade a travaliului (vezi recomandările 8.6.4.A, 9.3.1 şi 9.3.2). – contracţii care durează mai mult de 60 de secunde (hipertonie) sau mai mult de 5 contracţii în 10 minute (tahisistolie uterină). – utilizarea oxitocinei. E. Amniotomia practicată în cazul de travaliu blocat în primul stadiu nu este neapărat o indicaţie pentru iniţierea CTG continue. F. Răspundeţi tuturor îngrijorărilor pe care femeia le are despre CTG continuă, şi oferiţi următoarele informaţii:*(28) - Explicaţi-i că CTG continuă este utilizată pentru a monitoriza atât bătăile cordului fetal cât şi a contracţiilor uterine din timpul travaliului. – Explicaţi-i că îi poate restricţiona mobilitatea. – Daţi detalii despre tipurile de modificări care pot apărea. Explicaţi că un traseu normal indică faptul că fătul reacţionează bine în travaliu. – Explicaţi faptul că frecvent apar modificări în timpul travaliului în pattern-ul frecvenţei cardiace fetale, dar acestea nu reprezintă neaparat motive de îngrijorare. – Explicaţi faptul că, dacă traseul înregistrat intermitent nu este normal, pentru mai multă siguranţă cu privire la starea copilului se recomandă monitorizarea continuă. – Explicaţi faptul că deciziile privind îngrijirea ei în timpul travaliului şi naşterii se vor baza pe evaluarea mai multor factori - preferinţele ei, starea ei şi cea a fătului, precum şi pe evaluarea constatărilor cardiotocografice. G. Dacă CTG continuă a fost începută din cauza unor semne de alarmă constatate la auscultarea intermitentă, dar după 20 de minute traseul se menţine normal (vezi tabelul 11), se poate reveni la auscultaţia intermitentă, cu excepţia cazului în care femeia îşi doreşte CTG continuă. 8.4.2. Interpretarea traseelor cardiotocografice A. A. Utilizaţi tabelele 1 şi 2 pentru a defini şi interpreta traseele CTG şi pentru a ghida management-ul travaliului la femeile la care este necesară CTG continuă. Aceste tabele includ şi rezumă recomandările individuale privind monitorizarea fetală (8.4.3.A), stimularea scalpului fetal (8.4.12.A, 8.4.12.B), prelevarea de probe de sânge fetal (8.4.13.A până la 8.4.14.B) şi reanimare intrauterină (8.4.11.A şi 8.4.11.B).* (29) Tabelul 1. Descrierea caracteristicilor traseului cardiotocografic
┌───────────────────────────────────────────────────┐
│Asistenţa generală │
│- Faceţi o evaluare sistematică documentată a │
│stării femeii şi a fătului (incluzând constatările │
│CTG) la fiecare oră sau, mai frecvent, dacă există │
│semne de alarmă. │
│- Evitaţi să luaţi decizii cu privire la │
│management-ul femeii în timpul travaliului doar pe │
│baza constatărilor CTG. │
│- Luaţi în considerare preferinţele femeii, orice │
│factor de risc antenatal şi intrapartum, starea de │
│sănătate actuală a femeii şi a fătului precum şi │
│progresul travaliului. │
│- Rămâneţi cu femeia pentru a continua să oferiţi │
│asistenţă unu-la-unu. │
│- Vorbiţi cu femeia şi cu partenerul ei de naştere │
│despre ceea ce se întâmplă şi luati în considerare │
│preferinţele ei. │
│Principii pentru interpretarea traseelor CTG │
│intrapartum │
│- Când analizaţi traseul CTG, evaluaţi şi │
│consemnaţi contracţiile şi toate cele 4 │
│caracteristici ale frecvenţei cardiace fetale: │
│ritmul de bază; variabilitatea ritmului de bază; │
│prezenţa sau absenţa deceleraţiilor (şi │
│caracteristicile acestora); prezenţa │
│acceleraţiilor. │
│- Dacă există o valoare stabilă a ritmului cardiac │
│fetal de bază între 110 şi 160 bpm şi o │
│variabilitate normală, continuă asistenţa obişnuită│
│având în vedere riscul scăzut de acidoză fetală. │
│- Dacă este dificil să clasificaţi sau să │
│interpretaţi un traseu CTG, solicitaţi o evaluare │
│suplimentară. │
│Acceleraţiile │
│Prezenţa acceleraţiilor cardiace fetale, chiar şi │
│cu variabilitate redusă a valorii iniţiale, este în│
│general un semn de │
│stare de bine a fătului. │
├─────────┬─────────────────────────────────────────┤
│ │Caracteristici │
│ ├──────────┬──────────────┬───────────────┤
│Descriere│Ritm de │Variabilitatea│ │
│ │bază │ritmului de │Deceleraţii │
│ │(bătăi/ │bază │ │
│ │minut) │(bătăi/minut) │ │
├─────────┼──────────┼──────────────┼───────────────┤
│ │ │ │Niciuna sau │
│ │ │ │precoce │
│ │ │ │Deceleraţii │
│ │ │ │variabile fără │
│Normal │110 -160 │5-25 bpm │caracteristici │
│ │bpm │ │îngrijorătoare*│
│ │ │ │înregistrate pe│
│ │ │ │o perioadă de │
│ │ │ │sub 90 de │
│ │ │ │minute │
├─────────┼──────────┼──────────────┼───────────────┤
│ │ │ │Deceleraţii │
│ │ │ │variabile fără │
│ │ │ │caracteristici │
│ │ │ │îngrijorătoare*│
│ │ │ │înregistrate pe│
│ │ │ │o perioadă de │
│ │ │ │peste 90 de │
│ │ │ │minute │
│ │ │ │SAU │
│ │ │ │Deceleraţii │
│ │ │ │variabile care │
│ │ │ │prezintă │
│ │ │ │caracteristici │
│ │ │ │îngrijorătoare*│
│ │ │ │în sub 50% │
│ │ │ │dintre │
│ │ │ │contracţiile │
│ │ │ │înregistrate pe│
│ │ │ │o perioadă de │
│ │ │< 5 bpm o │peste 30 de │
│ │ │perioadă de │minute │
│ │100-109 │30-50 de │SAU │
│ │bpm+ │minute │Deceleraţii │
│Alarmant │SAU │SAU │variabile care │
│ │161-180bpm│> 25 bpm o │prezintă │
│ │ │perioadă de │caracteristici │
│ │ │15-25 de │îngrijorătoare*│
│ │ │minute │în peste 50% │
│ │ │ │dintre │
│ │ │ │contracţii o │
│ │ │ │perioadă de sub│
│ │ │ │30 de minute │
│ │ │ │SAU │
│ │ │ │Deceleraţii │
│ │ │ │tardive în │
│ │ │ │peste 50% din │
│ │ │ │contracţii pe o│
│ │ │ │perioadă de sub│
│ │ │ │30 de minute, │
│ │ │ │fără semne │
│ │ │ │clinice de risc│
│ │ │ │matern sau │
│ │ │ │fetal precum │
│ │ │ │sângerarea │
│ │ │ │vaginală sau │
│ │ │ │meconiul │
│ │ │ │semnificativ │
├─────────┼──────────┼──────────────┼───────────────┤
│ │ │ │Deceleraţii │
│ │ │ │variabile cu │
│ │ │ │caracteristici │
│ │ │ │îngrijorătoare │
│ │ │ │în peste 50% │
│ │ │ │din contracţii │
│ │ │ │pe o perioadă │
│ │ │ │de 30 de minute│
│ │ │ │(sau chiar mai │
│ │ │ │puţin, dacă │
│ │ │ │există factori │
│ │ │< 5 bpm o │de risc clinici│
│ │ │perioadă de │materni sau │
│ │ │peste 50 de │fetali [vezi │
│ │ │minute │mai sus]) │
│Anormal/ │< 100 bpm │SAU │SAU │
│patologic│SAU │> 25 bpm o │Deceleraţii │
│ │> 180 bpm │perioadă de │tardive pe o │
│ │ │peste 25 de │perioadă de 30 │
│ │ │minute │de minute (sau │
│ │ │SAU │mai puţin dacă │
│ │ │Sinusoidal │există factori │
│ │ │ │de risc materni│
│ │ │ │sau fetali) │
│ │ │ │SAU │
│ │ │ │Bradicardie │
│ │ │ │acută sau o │
│ │ │ │singură │
│ │ │ │decelerare │
│ │ │ │prelungită cu │
│ │ │ │durată de 3 │
│ │ │ │minute sau mai │
│ │ │ │mult │
└─────────┴──────────┴──────────────┴───────────────┘
┌──────────────────────────────────────┐
│* Caracteristici îngrijorătoare ale │
│deceleraţiilor: │
│- durata mai mare de 60 de secunde; │
│- reducerea variabilităţii ritmului de│
│bază în timpul decelerării; │
│- nu se întoarce la ritmul de bază; │
│- aspect bifazic (W); │
│- fără aspectul de "umeri" - flancată │
│de acceleraţii ale ritmului. │
│+ Deşi un ritm de bază al frecvenţei │
│cardiace fetale între 100 şi 109 bpm │
│reprezintă o caracteristică alarmantă,│
│continuaţi asistenţa obişnuită dacă │
│există o variabilitate normală a │
│ritmului de bază şi nu prezintă │
│deceleraţii precoce sau tardive. │
└──────────────────────────────────────┘
Tabelul 2. Management bazat pe interpretarea traseelor cardiotocografice
┌────────────┬────────────────┬───────────────┐
│Categorie │Definiţie │Management │
├────────────┼────────────────┼───────────────┤
│ │ │- Continuaţi │
│ │ │CTG (dacă nu a │
│ │ │fost pornit din│
│ │ │cauza unor │
│ │ │îngrijorări │
│ │ │apărute în urma│
│ │ │unei auscultări│
│ │ │intermitente şi│
│ │ │nu există │
│ │ │factori de risc│
│ │- Toate │în curs de │
│Normal │caracteristicile│desfăşurare; │
│ │sunt normale │vezi │
│ │ │recomandarea │
│ │ │8.4.1.G) şi │
│ │ │asistenţa │
│ │ │obişnuită │
│ │ │- Discutaţi cu │
│ │ │femeia şi cu │
│ │ │partenerul ei │
│ │ │de naştere │
│ │ │despre ceea ce │
│ │ │se întâmplă │
├────────────┼────────────────┼───────────────┤
│ │ │- Corectaţi │
│ │ │toate cauzele │
│ │ │care pot sta la│
│ │ │baza acestor │
│ │ │modificări, cum│
│ │ │ar fi │
│ │ │hipotensiunea │
│ │ │sau │
│ │ │hiperstimularea│
│ │ │uterină │
│ │ │- Efectuaţi o │
│ │ │examinare │
│ │ │maternă │
│ │ │completă │
│ │ │- Începeţi 1 │
│ │- O │sau mai multe │
│ │caracteristică │măsuri │
│ │alarmantă │conservatoare* │
│Suspect │ŞI │- Informaţi un │
│ │- 2 │obstetrician │
│ │caracteristici │sau o moaşă │
│ │normale │superioară │
│ │ │- Realizaţi un │
│ │ │plan cu │
│ │ │revizuirea │
│ │ │întregului │
│ │ │tablou clinic │
│ │ │şi cu aspectul │
│ │ │CTG │
│ │ │- Discutaţi cu │
│ │ │femeia şi cu │
│ │ │partenerul ei │
│ │ │de naştere │
│ │ │despre ceea ce │
│ │ │se întâmplă şi │
│ │ │luaţi în │
│ │ │considerare │
│ │ │preferinţele ei│
├────────────┼────────────────┼───────────────┤
│ │ │- Solicitaţi o │
│ │ │evaluare din │
│ │ │partea unui │
│ │ │medic cu │
│ │ │competenţă │
│ │ │superioară │
│ │ │- Excludeţi │
│ │ │evenimentele │
│ │ │acute (de │
│ │ │exemplu │
│ │ │deplasările de │
│ │ │cordon, │
│ │ │suspiciune de │
│ │ │dezlipire de │
│ │ │placentă sau de│
│ │ │ruptură │
│ │ │uterină) │
│ │ │- Corectaţi │
│ │ │toate cauzele │
│ │ │care pot sta la│
│ │ │baza │
│ │ │modificărilor, │
│ │ │cum ar fi │
│ │ │hipotensiunea │
│ │ │sau │
│ │ │hiperstimularea│
│ │ │uterină │
│ │ │- Începeţi 1 │
│ │ │sau mai multe │
│ │ │măsuri │
│ │ │conservatoare *│
│ │ │- Discutaţi cu │
│ │ │femeia şi cu │
│ │ │partenerul ei │
│ │ │de naştere │
│ │ │despre ceea ce │
│ │- O │se întâmplă şi │
│ │caracteristică │luaţi în │
│ │anormală │considerare │
│Patologic │SAU │preferinţele │
│ │- 2 │ei. │
│ │caracteristici │- Dacă traseul │
│ │alarmante │CTG este încă │
│ │ │patologic după │
│ │ │aplicarea │
│ │ │măsurilor │
│ │ │conservatoare: │
│ │ │- obţineţi o │
│ │ │evaluare │
│ │ │suplimentară │
│ │ │din partea unui│
│ │ │obstetrician cu│
│ │ │expertiză │
│ │ │superioară │
│ │ │- aplicaţi │
│ │ │stimulare │
│ │ │digitală a │
│ │ │scalpului fetal│
│ │ │(a se vedea │
│ │ │recomandarea │
│ │ │(8.4.12.A) şi │
│ │ │notaţi │
│ │ │rezultatul │
│ │ │- Dacă traseul │
│ │ │CTG este încă │
│ │ │patologic după │
│ │ │stimularea │
│ │ │scalpului │
│ │ │fetal: │
│ │ │- luaţi în │
│ │ │considerare │
│ │ │recoltarea de │
│ │ │sânge fetal; │
│ │ │- luaţi în │
│ │ │considerare │
│ │ │finalizarea │
│ │ │naşterii în │
│ │ │acord cu │
│ │ │preferinţele │
│ │ │femeii │
├────────────┼────────────────┼───────────────┤
│ │ │- Cereţi urgent│
│ │ │ajutor │
│ │ │obstetrical │
│ │ │dacă este cazul│
│ │ │- Dacă a │
│ │ │existat un │
│ │ │eveniment acut │
│ │ │(de exemplu, │
│ │ │deplasări de │
│ │ │cordon, │
│ │ │suspiciune de │
│ │ │dezlipire de │
│ │ │placentă sau de│
│ │ │ruptură │
│ │ │uterină), se │
│ │ │finalizează │
│ │ │naşterea │
│ │ │- Corectaţi │
│ │ │toate cauzele │
│ │ │care pot sta la│
│ │ │baza │
│ │ │modificărilor, │
│ │ │cum ar fi │
│ │ │hipotensiunea │
│ │ │sau │
│ │ │hiperstimularea│
│ │ │uterină │
│ │ │- Începeţi una │
│ │- Bradicardie │sau mai multe │
│ │acută │măsuri │
│Necesitatea │SAU │conservatoare *│
│intervenţiei│- o singura │- Faceţi │
│de urgenţă │deceleraţie │pregătiri │
│ │prelungită, de │pentru o │
│ │peste 3 minute │naştere urgentă│
│ │ │- Discutaţi cu │
│ │ │femeia şi cu │
│ │ │partenerul ei │
│ │ │de naştere │
│ │ │despre ceea ce │
│ │ │se întâmplă şi │
│ │ │luaţi în │
│ │ │considerare │
│ │ │preferinţele │
│ │ │ei. │
│ │ │- Finalizaţi │
│ │ │naşterea dacă │
│ │ │bradicardia │
│ │ │acută persistă │
│ │ │timp de 9 │
│ │ │minute │
│ │ │- Dacă ritmul │
│ │ │cardiac fetal │
│ │ │revine la │
│ │ │normal în orice│
│ │ │moment până la │
│ │ │9 minute, │
│ │ │reevaluaţi │
│ │ │orice decizie │
│ │ │de finalizare a│
│ │ │naşterii, în │
│ │ │discuţie cu │
│ │ │femeia │
└────────────┴────────────────┴───────────────┘
┌──────────────────────────────────────┐
│Abreviere: CTG, cardiotocografie. │
│* Dacă există îngrijorări cu privire │
│la starea de bine a fătului, trebuie │
│conştientizate posibilele cauze şi │
│trebuie începută una sau mai multe │
│dintre următoarele măsuri │
│conservatoare bazate pe o evaluare a │
│celor mai probabile cauze: încurajaţi │
│femeia să se mobilizeze sau să adopte │
│o poziţie alternativă (şi să evite │
│supinaţia); administraţi fluide │
│intravenoase dacă femeia este │
│hipotensivă; reduceţi frecvenţa │
│contracţiilor uterine prin reducerea │
│sau oprirea oxitocinei dacă este │
│utilizată şi/sau instituind tocoliza │
│(o variantă sugerată este │
│administrarea de beta-mimetice). │
└──────────────────────────────────────┘
8.4.3. Asistenţa generală A. Când se foloseste cardiotocografia continuă: - asiguraţi-vă că accentul asistenţei rămâne asupra femeii, mai degrabă decât pe CTG – rămâneţi cu femeia pentru a continua asistenţa unu-la-unu – încurajaţi şi ajutaţi femeia să fie cât mai mobilă posibil şi să îşi schimbe poziţia cât de des doreşte – se monitorizează starea femeii şi a fătului şi să se iau măsuri prompte dacă este necesar – diferenţiaţi frecvenţa cardiacă maternă de cea fetală la cate o oră, sau mai des, dacă există motive de îngrijorare – asiguraţi-vă că traseul CTG este de înaltă calitate şi căutaţi alte opţiuni dacă nu este posibil acest lucru – dacă este dificil să clasificaţi sau să interpretaţi un traseu CTG, solicitaţi o evaluare suplimentară. B. Când evaluaţi traseul CTG, luaţi în considerare şi documentaţi contracţiile şi toate cele 4 caracteristici ale ritmului cardiac fetal: - ritm de bază – variabilitatea ritmului de bază – prezenţa sau absenţa deceleraţiilor şi caracteristicile îngrijorătoare ale diverselor deceleraţii dacă sunt prezente – prezenţa acceleraţiilor. C. Evitaţi luarea deciziilor cu privire la asistenţa femeii aflate în travaliu doar pe baza modificărilor CTG; luaţi în considerare şi: - preferinţele ei – starea generală – afirmaţiile sale despre mişcările fetale – evaluarea bunăstării şi comportamentului acesteia – evaluările materne, inclusiv temperatura, tensiunea arterială şi pulsul – dacă există meconiu sau sânge în lichidul amniotic – orice semne de sângerare vaginală – medicaţia administrată – frecvenţa contracţiilor – stadiul şi progresul travaliului – paritatea – răspunsul fetal la stimularea digitală a scalpului dacă este efectuată (vezi recomandările 8.4.12.A si 8.4.12.B) – rezultatele recoltării sângelui fetal, în cazul în care este fezabilă realizarea ei (a se vedea recomandarea 8.4.13.I). D. Evaluarea sistematică documentată a stării materne si fetale (inclusiv orice modificare CTG) este recomandat a fi realizată la o oră. Dacă există semne de alarma legate de constatările CTG, se efectueza această evaluare mai frecvent.*(30) 8.4.4. Ritmul cardiac fetal de bază A. Utilizaţi următoarele categorii pentru ritmul cardiac fetal de bază: - liniştitor: - între 110 şi 160 bpm – alarmant: - între 100 şi 109 bpm – între 161 şi 180 bpm – anormal: - sub 100 bpm – peste 180 bpm B. Luaţi în considerare următoarele aspecte atunci când evaluaţi ritmul cardiac fetal de bază: - diferenţa dintre frecvenţa cardiacă fetală şi cea maternă – valoarea iniţială a ritmului cardiac fetal va fi de obicei între 110 şi 160 bpm – deşi un ritm de baza iniţial între 100 şi 109 bpm este o caracteristică neliniştitoare, continuaţi asistenţa obişnuită dacă există o variabilitate normală a ritmului de bază şi nu există deceleraţii variabile sau tardive. 8.4.5. Variabilitatea ritmului de bază A. Utilizaţi următoarele categorii pentru variabilitatea iniţială a ritmului cardiac fetal: - liniştitor: - 5-25 bpm – alarmant: - mai puţin de 5 bpm timp de 30 până la 50 de minute – mai mult de 25 bpm timp de 15 până la 25 de minute – anormal: - mai puţin de 5 bpm pentru mai mult de 50 de minute – mai mult de 25 bpm pentru mai mult de 25 de minute – sinusoidală. B. Luaţi în considerare următoarele aspecte atunci când evaluaţi variabilitatea ritmului cardiac fetal de bază: - variabilitatea ritmului de bază va fi de obicei între 5 şi 25 bpm – perioadele intermitente de variabilitate redusă sunt normale, în special în timpul perioadelor de linişte ("somn").*(26) 8.4.6. Deceleraţii A. Când descrieţi deceleraţiile ritmului cardiac fetal, specificaţi: - apariţia lor în raport cu vârful contracţiilor – durata deceleraţiilor individuale – dacă ritmul cardiac fetal revine sau nu la valoarea iniţială – de cât timp au fost prezente – dacă acestea apar în peste 50% dintre contracţii – prezenţa sau absenţa unui aspect bifazic (“W”) – prezenţa sau absenţa aspectului de “umeri” (“shouldering”): acceleraţii ale ritmului cardiac care flanchează deceleraţia – prezenţa sau absenţa variabilităţii reduse în cadrul deceleraţiei. B. Descrieţi deceleraţia ca "precoce", "variabilă" sau "tardivă". Nu utilizaţi termenii "tipic"şi "atipic", deoarece pot provoca confuzii. C. Utilizaţi următoarele clasificări pentru deceleraţii ale frecvenţei cardiace fetale: - liniştitor: - fără deceleraţii – deceleraţii precoce – deceleraţii variabile care nu prezintă caracteristici îngrijorătoare (a se vedea recomandarea 8.4.6.D) pentru mai puţin de 90 de minute – alarmante: – deceleraţii variabile care nu prezintă caracteristici îngrijorătoare o perioadă de peste 90 de minute – deceleraţii variabile cu caracteristici îngrijorătoare în peste 50% dintre contracţii o perioadă de peste 30 – deceleraţii variabile cu caracteristici îngrijorătoare în peste 50% dintre contracţii pentru o perioadă de sub 30 de minute – deceleraţii tardive în peste 50% din contracţii pentru mai puţin de 30 de minute, fără factori de risc materni sau fetali cum ar fi sângerarea vaginală sau meconium în cantitate semnificativă – anormal: - deceleraţii variabile cu caracteristici îngrijorătoare în peste 50% din contracţii timp de 30 de minute (sau mai puţin dacă există vreun factor de risc clinic matern sau fetal) – deceleraţii tardive timp de 30 de minute (sau mai puţin în cazul în care există factori de risc clinici materni sau fetali) – bradicardie acută sau o singură deceleraţie prelungită care durează 3 minute sau mai mult.*(17,20) D. În ceea ce priveşte caracteristicile îngrijorătoare ale deceleraţiilor variabile: - durează mai mult de 60 de secunde – reducerea variabilităţii ritmului de bază în cadrul deceleraţiei – nerevenirea la ritmul de bază – aspectul bifazic (W) – fără aspectul de “umeri”. E. În cazul deceleraţiilor variabile fără caracteristici îngrijorătoare (a se vedea recomandarea): - fiţi conştienţi de faptul că acestea sunt foarte frecvente si pot fi o caracteristică normală într- un travaliu necomplicat şi sunt, de obicei, rezultatul compresiei cordonului ombilical – cereţi femeii să îşi schimbe poziţia sau să se mobilizeze. F. Ţineţi cont de următoarele în evaluarea deceleratiilor în ritmul cardiac fetal: - deceleraţiile precoce sunt mai puţin frecvente, benigne şi asociate de obicei cu compresia craniului fetal – deceleraţiile precoce fără alte caracteristici neliniştitoare sau anormale pe cardiografie nu ar trebui să determine acţiuni suplimentare. G. Luaţi în considerare urmatorul aspect: cu cât deceleraţiile individuale sunt mai lungi şi mai tardive cu atat este mai mare riscul de acidoză fetală (mai ales dacă deceleraţiile sunt însoţite de tahicardie sau reducerea variabilităţii ritmului de bază). 8.4.7. Acceleraţiile A. Luaţi în considerare următoarele aspecte atunci când evaluaţi acceleraţiile ritmului cardiac fetal: - prezenţa acceleraţiilor cardiace fetale, chiar şi cu variabilitate redusă a valorii iniţiale, este în general, un semn de bunăstare fetală – absenţa acceleraţiilor pe o CTG normală nu indică acidoză fetală. 8.4.8. Clasificarea traseelor A. Traseul cardiografic se clasifica drept: - normal: toate caracteristicile sunt normale – incert: 1 caracteristică neliniştitoare şi 2 caracteristici liniştitoare (dar reţineţi că dacă acceleraţiile sunt prezente, acidoza fetală este puţin probabilă) – patologic: 1 caracteristică anormală sau 2 caracteristici neliniştitoare.*(31) 8.4.9. Management A. Dacă există un ritm cardiac fetal stabil între 110 şi 160 bpm şi variabilitatea normală, continuă tratamentul obişnuit deoarece riscul de acidoză fetală este scăzut. B. Dacă există o bradicardie acută sau o singură decelerare prelungită timp de 3 minute sau mai mult: - se asigură prezenţa unui medic obstetrician – dacă a existat un eveniment acut (de exemplu colaps cardiac, suspiciune de dezlipire de placenta sau de ruptura uterină), se finalizează naşterea – corectaţi toate cauzele care stau la baza evenimentului, cum ar fi hipotensiunea sau hiperstimularea uterină – începe una sau mai multe măsuri conservatoare – faceti pregătiri pentru o naştere urgentă – vorbiţi cu femeia şi cu partenerul ei de naştere despre ceea ce se întâmplă şi luaţi în considerare preferinţele ei – finalizaţi naşterea dacă bradicardia acută persistă timp de 9 minute. Dacă ritmul cardiac fetal se recuperează în orice moment până la 9 minute, reevaluaţi decizia. C. Dacă traseul cardiotocografic este clasificat drept patologic: - trebuie asigurată evaluarea de către un medic obstetrician – excludeţi evenimentele acute (de exemplu colaps cardiac, suspiciune de dezlipire prematură de placentă sau de ruptură uterină) – corectaţi toate cauzele care stau la baza evenimentului, cum ar fi hipotensiunea sau hiperstimularea uterină – aplicaţi una sau mai multe măsuri conservatoare (a se vedea recomandarea 8.4.10.A) – aplicati stimulare digitală a scalpului fetal (a se vedea recomandarea 8.4.12.A) şi documentaţi rezultatul. Dacă traseul CTG este încă patologic după stimularea scalpului fetal, luaţi în considerare: - recoltarea de sânge fetal, dacă este la dispoziţie în unitatea respectivă (a se vedea recomandările 8.4.13.A - 8.4.14.B) sau – finalizarea naşterii (vezi recomandările 9.9.7 pana la 9.10.3). – se fac pregătiri pentru o naştere urgentă – discutaţi cu femeia şi cu partenerul ei de naştere despre ceea ce se întâmplă şi luaţi în considerare preferinţele ei. – finalizaţi naşterea dacă bradicardia acută persistă timp de 9 minute. Dacă ritmul cardiac fetal revine la normal în oricare moment în cele 9 minute, reevaluaţi orice decizie cu privire la finalizarea naşterii, după o discuţie cu pacienta. D. Dacă traseul CTG este clasificat drept incert sau suspect (conform 8.4.8.A): - se asigură informarea unui obstetrician – corectaţi toate cauzele care stau la baza modificărilor, cum ar fi hipotensiunea sau hiperstimularea uterină – efectuaţi un set complet de investigaţii materne – aplicaţi una sau mai multe măsuri conservatoare (a se vedea recomandarea 8.4.10.A) – reevaluare a întregului tablou clinic şi a constatărilor CTG – vorbiţi cu pacienta şi cu partenerul ei de naştere despre ceea ce se întâmplă şi luati în considerare preferinţele ei. E. Dacă traseul CTG este clasificat ca normal (conform 8.4.8.A): - continuaţi CTG (cu excepţia cazului în care a fost iniţiată din cauza modificărilor descoperite la auscultarea intermitenta şi daca nu există factori de risc în curs de desfăşurare) şi asistenţa obişnuită – discutaţi cu pacienta şi cu partenerul/partenerii de naştere despre ceea ce se întâmplă. 8.4.10. Măsuri conservatoare A. Dacă există preocupări cu privire la starea de bine a fatului, fiţi atenţi la posbilele cauze şi aplicaţi, bazându-vă pe evaluarea acestora, una sau mai multe din următoarele măsuri conservatoare: - încurajaţi pacienta să se mobilizeze sau să adopte o poziţie diferită, evitând decubitul dorsal – administraţi fluide intravenoase dacă pacienta este hipotensivă – reduceţi frecvenţa contracţiilor prin: – reducerea sau stoparea administrării de oxitocină dacă este utilizată şi/sau – utilizarea unei medicaţii toolitice (un regim sugerat este terbutalina subcutanată 0,25 mg). 8.4.11. Resuscitarea intrauterină A. Este discutabil efectul terapiei materne de administrare facială a oxigenului pentru resuscitare fetală intrauterină. Este însă recomandat în cazul în care este administrat pentru indicaţii materne cum ar fi hipoxia sau preoxigenare înaintea unor anestezice). B. Nu se recomandă amnioinfuzia pentru resuscitare fetală intrauterină. 8.4.12. Stimularea scalpului fetal A. Dacă traseul CTG este patologic (a se vedea recomandarea 8.4.8.A) folosiţi stimularea digitală a scalpului fetal. Dacă traseul CTG este în continuare patologic continuaţi cu recoltarea de sânge fetal sau finalizarea naşterii. B. Dacă stimularea digitală a scalpului fetal (în timpul examinării vaginale) conduce la o acceleraţie a ritmului cardiac fetal, consideraţi acest lucru ca un semn de bunăstare fetală. Luaţi în considerare revizuirea întregului tablou clinic. 8.4.13. Recoltarea sângelui fetal A. Nu se recoltează sânge fetal dacă: - există un eveniment acut (de exemplu colaps cardiac, suspiciune de decolare de placenta sau de ruptură uterină) SAU – întregul tablou clinic indică faptul că naşterea trebuie finalizat SAU – există contraindicaţii, inclusiv riscul transmiterii materno-fetale a unor infecţii, sau riscul unor tulburări de coagulare fetală. B. Fiţi conştienţi de faptul că la pacientele cu sepsis sau în prezenţa lichidului meconial, rezultatele probelor din sângele fetal pot fi în mod eronat liniştitoare; C. Înainte de efectuarea sau repetarea prelevării de sânge fetal, aplicaţi măsurile conservatoare şi stimularea digitală a scalpului fetal. Continuaţi cu prelevarea de sânge fetal doar dacă traseul CTG rămâne patologic. D. Când se ia în considerare recoltarea de sânge fetal, ţineţi cont de întregul tablou clinic şi de preferinţele pacientei. E. Atunci când se ia în considerare prelevarea de probe de sânge fetal, explicaţi pacientei următoarele: - De ce se ia în considerare testul şi ce alte opţiuni sunt disponibile, inclusiv riscurile, beneficii şi limitări fiecăruia. – Proba de sânge va fi folosită pentru a măsura nivelul acidozei din sângele fetal, lucru care poate ajuta arătând starea fătului în timpul travaliului. – Procedura va necesita o examinare vaginală utilizând un dispozitiv similar unui specul. – O probă de sânge va fi luată de pe capul fătului făcând o mică zgârietură pe scalpului acestuia. Aceasta se va vindeca rapid după naştere, dar există un risc mic de infecţie. – Care sunt posibilele rezultate ale testului (normal, borderline şi anormal) şi acţiunile care vor urma fiecărui rezultat. – Dacă nu se poate obţine o probă de sânge fetal, dar există acceleraţii ale ritmului cardiac fetal ca răspuns la procedură, acest lucru este încurajator şi în aceste circumstanţe finalizarea naşterii nu este neaparat necesară. – Dacă nu se poate obţine o probă de sânge fetal şi traseul CTG nu s-a îmbunătăţit, se recomanda finalizarea naşterii – În funcţie de rezultatele procedurii şi stadiul travaliului, poate deveni necesară operaţia cezariană sau naşterea instrumentală (forceps sau ventuză). F. Nu recoltaţi proba de sânge fetal în timpul sau imediat după o deceleraţie prelungită. G. Recoltaţi probe de sânge fetal cu pacienta în decubit lateral stâng. H. Utilizaţi fie pH-ul, fie lactatul, atunci când interpretaţi rezultatele probelor de sânge fetal. I. Utilizaţi următoarele clasificări pentru rezultatele probelor de sânge fetal: - pH: - normal: 7,25 sau mai mult – borderline: 7,21 până la 7,24 – anormal: 7,20 sau mai puţin sau – lactat: - normal: 4,1 mmol/l sau mai mic – borderline: între 4,2 şi 4,8 mmol/l – anormal: 4,9 mmol/l sau mai mult. J. Interpretaţi rezultatele probelor de sange fetal luând în considerare: - evaluările anterioare ale pH-ului sau a lactatului şi – caracteristicile clinice ale pacientei şi ale fătului, cum ar fi rata progresului în travaliu. K. Dacă rezultatul probei de sânge fetal este anormal: - informaţi un obstetrician superior dacă este cazul şi echipa neonatală şi – explicaţi pacientei ceea ce se întâmplă şi luaţi în considerare preferinţele ei şi – finalizaţi naşterea L. Dacă rezultatul probei de sânge fetal este borderline şi nu există acceleraţii ca răspuns la stimularea scalpului fetal, luaţi în considerare recoltarea unei alte probe de sânge fetal, nu mai târziu de 30 de minute, dacă acest lucru este încă indicat conform traseului CTG. M. Dacă rezultatul probei de sânge fetal este normal şi nu există acceleraţii ca răspuns la stimularea scalpului fetal, luaţi în considerare recoltarea unei alte probe de sânge fetal, nu mai tarziu de o oră, dacă acest lucru este încă indicat conform traseului CTG. 8.4.14. Când nu se poate obţine o probă de sânge fetal A. Cand investigaţia nu este disponibilă în unitatea respectivă sau dacă se încearcă prelevarea de sânge fetal şi nu se poate obţine o probă, dar asocierea cu stimularea scalpului fetal are ca rezultat o accelerare a ritmului cardiac fetal, decizia de a continua travaliul sau de a finaliza naşterea se ia în funcţie de tabloul clinic şi în discuţie cu pacienta şi eventual cu un obstetrician cu grad de expertiză superior. B. Dacă se încearcă prelevarea de sânge fetal, dar nu se poate obţine o probă şi nu este o îmbunătăţire a traseului CTG, se finalizează naşterea. 8.4.15. Documentarea corectă a înregistrărilor A. Pentru a asigura o documentare precisă a înregistrărilor CTG: - asiguraţi-vă că data şi ora de pe monitorul CTG sunt setate corect – etichetaţi traseul cu datele de identificare ale gravidei şi unităţii, data şi pulsul femeii la începutul monitorizării. B. Unităţile spitaliceşti ar trebui să aibă un sistem de înregistrare a evenimentelor intrapartum relevante (de exemplu, examinarea vaginală, prelevarea de probe de sânge fetal şi montarea unei epidurale) în notările standard – partograma, eventual şi pe traseul CTG. C. Dacă echipamentele/dotările permit, stocaţi traseele CTG timp de 25 de ani şi, dacă este posibil, în forma electronică. 8.5. Ruptura precoce a membranelor 8.5.1. Este necesar un examen cu speculul la evaluarea pacientei care afirma ruperea membranelor. 8.5.2. Dacă există suspiciune de ruptură precoce a membranelor la pacientele internate, efectuaţi, de asemenea, o examinare cu speculul pentru a determina dacă membranele s-au rupt. Evitaţi examinarea vaginală digitală dacă contracţiile nu au debutat. 8.5.3. Informaţi pacientele care prezintă ruptură precoce a membranelor că: - riscul unei infecţii neonatale grave este de 1%, faţă de 0,5% pentru femeile cu membrane intacte – la 60% dintre femeile cu ruptură precoce de membrane travaliul va debuta în 24 de ore – inducerea travaliului este adecvată la aproximativ 24 de ore de la ruptura membranelor. 8.5.4. Până la începerea inducţiei sau în cazul în care se alege temporizarea management-ului dincolo de cele 24 de ore: - nu aplicaţi tampoane vaginale şi determinaţi valoarea proteinei C-reactive materne – pentru a detecta orice infecţie care ar putea fi în curs de dezvoltare, recomandaţi înregistrarea temperaturii la fiecare 4 ore atunci când gravida este trează – gravida este consiliată să anunţe imediat orice schimbare în culoarea sau mirosul pierderii vaginale – informaţi gravida că baia sau duşul nu sunt asociate cu o creştere a riscului de infecţie, dar relaţii sexuale pot face acest lucru. – recoltaţi proba de secreţie endocervicală cu antibiogramă pentru a diferenţia o infecţie/contaminare anterioară internării de una aparuta în spital. 8.5.5. Evaluaţi mişcările fetale şi frecvenţa cardiacă la contactul iniţial şi apoi la fiecare 24 de ore după ruperea membranelor, când gravida nu este în travaliu şi sfătuiţi-o să anunte imediat reducerea frecvenţei mişcărilor fetale. 8.6. Prima perioada a travaliului Vezi recomandarile privind definiţia primei perioade a travaliului 7.1.1 Nu practicaţi sau nu consiliaţi în vederea intervenţiei clinice în cazul în care travaliul progresează normal iar parturienta şi fătul prezintă evaluări normale. Evitaţi examinările vaginale frecvente, nenecesare, având în vedere caracterul invaziv şi luaţi în considerare folosirea preponderentă a evaluărilor ‘’non-invazive’’ reprezentate de CTG (pentru evaluarea stării fetale) şi ecografie (pentru evaluarea pozţtiei craniului fetal). 8.6.1. Durata primei perioade a travaliului A. Informaţi pacienta că durata primei perioade a travaliului diferă de la o gravidă la alta: - la primipare travaliul durează în medie 8 ore şi este puţin probabil să dureze peste 18 ore – al doilea şi următoarele travalii durează în medie 5 ore şi este puţin probabil să dureze mai mult de 12 ore.*(32) 8.6.2. Evaluări pe parcursul primei perioade a travaliului A. Folosiţi o înregistrare grafică a travaliului (partograma) odată ce s-a stabilit debutul travaliului. B. În cazul în care partograma include un plan de acţiune, utilizaţi recomandările Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) cu privire la limitele de alarmă şi de acţiune (vezi Anexa 2). C. Înregistraţi următoarele observaţii în timpul primului stadiu al travaliului: - documentare la fiecare jumătate de oră a frecvenţei contracţiilor; – determinarea pulsului în fiecare oră; – determinarea temperaturii şi a tensiunii arteriale o dată la 4 ore; – frecvenţa urinării – practicati examinarea vaginală o data la 2 ore sau dacă există motive de îngrijorare cu privire la progresul travaliului sau ca răspuns la dorinţele gravidei. Dacă oricare dintre indicaţiile de transfer sunt îndeplinite (conform recomandărilor formulate anterior), transferaţi pacienta într-o altă unitate obstetricală. Urmaţi principiile generale pentru transfer (conform recomandărilor formulate anterior). D. Acordaţi atenţie continuă nevoilor emoţionale şi psihologice ale gravidei, inclusiv dorinţei de a ameliora durerea. E. Încurajaţi gravida să comunice nevoia de analgezie în orice moment al travaliului.*(33) 8.6.3. Potenţiale intervenţii de rutină în prima perioada a naşterii A. Nu se recomandă de rutină managementul activ al travaliului (suport continuu de asistenţă unu-la- unu, înregistrarea strictă a debutului travaliului; amniotomie precoce de rutină; examinare vaginală de rutină la 2 ore; oxitocină dacă travaliul devine lent). B. În travaliul care progresează normal, nu efectuaţi de rutină amniotomie. C. Nu utilizaţi de rutină amniotomie precoce combinată cu administrarea oxitocinei. 8.6.4. Prelungirea primei perioade a travaliului A. Dacă se suspectează o prelungire a primului stadiu al travaliului, luaţi în calcul următoarele: - paritatea – dilataţia cervicală şi rata modificărilor – contracţiile uterine – staţia şi poziţia părţii prezentate – starea emoţională a gravidei – transferul la medicul specialist corespunzător. Oferiţi gravidei suport, hidratare şi o ameliorare adecvată şi eficientă a durerii. B. Dacă se suspectează o prelungire a primului stadiu al travaliului, evaluaţi toate aspectele progresului travaliului cand diagnosticaţi întarzierea, incluzând: - dilataţie cervicală mai mică de 2 cm în 4 ore la primipare; – progresia dilataţiei cervicale sub 2 cm în 4 ore sau o încetinire a evoluţiei travaliului la multipare; – coborârea şi rotaţia capului fetal; – modificări ale intensităţii, duratei şi frecvenţei contracţiilor uterine. În cazul în care prelungirea este diagnosticată, transferaţi gravida într-o unitate adecvată de asistenţă obstetricală conform principiilor generale de transfer descrise anterior. C. Dacă este suspicionată prelungirea primei perioade a naşterii, amniotomia ar trebui să fie luată în considerare la toate gravidele cu membrane intacte, după explicarea procedurii şi consilierii că va scurta travaliul cu aproximativ o oră şi ca poate creşte intensitatea contracţiilor uterine. D. Indiferent dacă gravida a fost de acord sau nu cu o amniotomie, consiliaţi toate gravidele cu suspiciune de prelungire a primului stadiu al travaliului în favoarea unei examinări vaginale 2 ore mai târziu şi stabiliţi diagnosticul de prelungire dacă progresul este mai mic de 1 cm. E. Pentru gravidele cu membrane intacte la care prelungirea primului stadiu al travaliului a fost confirmată, consiliaţi gravida în vederea unei amniotomii şi a practicării unei examinări vaginale două ore mai târziu. F. Pentru toate gravidele cu preungirea confirmată a primului stadiu al travaliului: - este necesară o evaluare obstetricală şi o decizie asupra opţiunilor de management, inclusiv utilizarea oxitocinei. – explicaţi gravidei că folosirea oxitocinei după ruperea spontană sau artificială a membranelor va grabi naşterea, dar nu vor influenţa modul de naştere sau alte rezultate. G. Pentru o gravida multipară cu prelungirea confirmată a primului stadiu al travaliului, ar trebui efectuată o evaluare completă, inclusiv palparea abdominală şi examinarea vaginală, înainte de a se lua o decizie cu privire la utilizarea oxitocinei. H. Oferiţi suport şi o ameliorare eficientă a durerii tuturor gravidelor cu prelungirea primei perioade a naşterii. I. Informaţi gravida că oxitocina va creşte frecvenţa şi intensitatea contractiilor uterine şi că utilizarea acesteia presupune monitorizarea continuă a fătului. Atunci când este posibil, poate fi oferită gravidei anestezia epidurală înainte de a administra oxitocina. J. Dacă se utilizează oxitocină, asiguraţi-vă că timpul dintre creşterile dozei nu este mai mic de 30 de minute. Creşteţi doza de oxitocină până la apariţia a 4-5 contracţii în 10 minute. K. Consiliaţi gravida în vederea unei examinări vaginale o data la 2 ore după administrarea de oxitocină: - Dacă dilataţia cervicală a crescut cu mai puţin de 2 cm după 4 ore de la administrarea oxitocinei, în continuare este necesară o examinare obstetricală pentru a evalua necesitatea operaţiei cezariene. – Dacă dilataţia cervicală a crescut cu 2 cm sau mai mult, practicaţi o examinare vaginală la 2 ore.*(33) 9. A DOUA PERIOADĂ A NAŞTERII (FRECVENT ÎNTÂLNITĂ ŞI SUB DENUMIREA DE AL DOILEA STADIU AL TRAVALIULUI) 9.1. Definiţie 9.1.1. În sensul prezentului ghid, se utilizează următoarele definiţii: - Faza pasivă a perioadei a doua a travaliului: constatarea dilataţiei complete a colului uterin înainte sau în absenţa contracţiilor uterine cu caracter expulziv. – Debutul fazei active a celei de-a doua perioade a travaliului: constatarea ditataţiei complete a colului uterin, însoţită de contracţii cu caracter expulziv sau a efortului matern activ.*(34) 9.2. Evaluări în timpul celei de-a doua perioade a naşterii 9.2.1. Realizaţi urmatoarele observaţii în a doua perioadă a naşterii, notaţi-le în partogramă şi evaluaţi dacă este necesar transferul pacientei către un centru cu asistenţă medicală superioară (grad superior): - Documentare la fiecare jumătate de oră a frecvenţei contracţiilor – Determinarea tensiunii arteriale la o oră – Determinarea temperaturii la 4 ore – Frecvenţa micţiunilor – Practicaţi o examinare vaginală la o oră în timpul fazei active a perioadei a 2-a a naşterii sau ca răspuns la dorinţele gravidei, după palparea abdominală şi evaluarea unei pierderilor vaginale. Suplimentar: - Continuaţi să ţineţi cont de nevoile emoţionale şi psihologice ale gravidei. – Evaluaţi progresul, care ar trebui să includă comportamentul femeii, eficienţa efortului de screamăt al acesteia şi bunăstarea fatului, luând în considerare poziţia şi staţia părţii prezentate la debutul celei de-a doua perioade. Aceşti factori vor contribui la stabilirea frecvenţei examinărilor vaginale ulterioare şi la stabilirea managementului ulterior. – Efectuaţi auscultaţia intermitentă a frecvenţei cardiace fetale imediat după o contracţie timp de cel puţin 1 minut, cel puţin la fiecare 5 minute. Evaluaţi pulsul femeii la fiecare 15 minute pentru a diferenţia între cele două frecvente cardiace. – Ar trebui acordată o atenţie continuă poziţiei gravidei, hidratării, strategiilor de ameliorare a durerii.*(46) 9.3. Durata celei de-a doua perioade a travaliului şi definirea prelungirii acesteia 9.3.1. Pentru nulipare: - La majoritatea gravidelor naşterea ar trebui să aibă loc în cel mult 1-2 ore spontan şi 2-3 ore cu anestezie peridurală - de la începutul fazei active a celei de-a doua perioade a naşterii; – Diagnosticaţi prelungirea fazei active a celei de-a doua perioade a naşterii atunci când durează 2 ore şi asiguraţi prezenţa unui specialist în realizarea unei naşteri operatorii dacă naşterea spontană nu este iminentă. 9.3.2. Pentru multipare: - La majoritatea gravidelor naşterea ar trebui sa aibă loc în maxim 1-2 ore de la începutul fazei active a celei de-a doua perioade a nasterii. – Diagnosticaţi prelungirea fazei active a celei de-a doua perioade atunci când durează o oră şi asiguraţi prezenţa unui specialist în realizarea unei naşteri operatorii dacă naşterea spontană nu este iminentă. 9.3.3. La o gravida nulipară, suspectăm o prelungire dacă progresul (în ceea ce priveşte rotaţia şi/sau coborârea părţii prezentate) este inadecvat după o oră de fază activă perioadei a doua. Practicaţi examinarea vaginală şi apoi amniotomia dacă membranele sunt intacte. 9.3.4. La o gravidă multipară, prelungirea este suspectată dacă progresul (în ceea ce priveşte rotaţia şi/sau coborârea părţii prezentate) este inadecvat după 30 de minute de fază activă din perioada a doua a naşterii. Practicaţi examinara vaginală şi apoi amniotomia în cazul membranelor intacte. 9.3.5. Dacă dilataţia completă a colului uterin a fost confirmată la o gravidă fără anestezie regională, dar care nu prezintă senzaţia de screamăt, se efectueză o evaluare suplimentară după 1 oră.*(42,46) 9.4. Folosirea oxitocinei în perioada a doua a naşterii 9.4.1. Ar trebui să se ia în considerare utilizarea oxitocinei, în combinaţie cu anestezia regională, la gravidele nulipare, dacă contracţiile uterine sunt inadecvate la începutul celui de-al doilea stadiu al travaliului.*(35) 9.5. Poziţia femeii şi efortul expulziv în perioada a doua a naşterii 9.5.1. Descurajaţi poziţia decubit dorsal sau semi-flexia trunchiului în al doilea stadiu al travaliului, deoarece uterul voluminos determină comprimarea venei cave inferioare, astfel că fluxul sanguin poate fi drastic redus, ceea ce poate conduce la un debit cadiac şi tensiune scazute şi alterarea perfuziei utero- placentare şi oxigenării fetale; încurajaţi gravida să adopte orice altă poziţie care îi este cel mai confortabilă. 9.5.2. Informaţi gravida că în a doua perioadă a naşterii ar trebui să ia în considerare propriul impuls de a screme. 9.5.3. Dacă efortul de scremăt este ineficient sau dacă gravida solicită, oferiţi strategii de asistenţă a naşterii, cum ar fi sprijinul, schimbarea poziţiei, golirea vezicii şi încurajarea/îndrumarea.*(36,43) 9.6. Intervenţii intrapartum pentru reducerea traumatismelor perineale 9.6.1. Nu efectuaţi masaj perineal în al doilea stadiu al travaliului. 9.6.2. Fie tehnica "mâinile pe" (protejarea perineului şi flectarea craniului fetal) sau "mâini pasive" (absenţa mâinilor de pe perineu şi de pe craniul fatului, dar cu ele pregătite sa acţioneze) pot fi folosite pentru a facilita naşterea spontană. 9.6.3. Nu pulverizaţi anestezic local (lidocaine) pentru a reduce durerea în al doilea stadiu al travaliului. 9.6.4. Nu efectuaţi o epiziotomie de rutină în timpul naşterii vaginale spontane. 9.6.5. Informaţi toate gravidele cu antecedente de traumatism perineal sever că riscul de a repeta traume severe perineale nu este crescut la naşterea ulterioară, comparativ cu primiparele. 9.6.6. Nu efectuaţi epiziotomie de rutină la naşterea vaginală după un traumatism perineal de gradul III sau IV. *(44,48) Decizia depinde de comportamentul perineului cicatriceal în timpul expulziei. 9.6.7. Pentru ca o femeie, care a suferit rupturi perineale anterioare de gradul trei sau patru, se face o alegere în cunoştiinţă de cauză, discutaţi cu ea despre posibila cale de naştere, cuprinzând: - simptomele de incontinenţă urinară de efort sau prin micţiuni imperioase, asociate acestei complicaţii a nasterii – gradul rupturii perineale precedente – riscul de recurenţă – succesul reparaţiei efectuate – efectul psihologic al traumatismului anterior – management-ul travaliului 9.6.8. Informaţi gravidele cu mutilare genitală cu privire la riscurile date de dificultatea examinării vaginale şi a cateterizării. Informaţi-o despre riscul prelungirii celui de-al doilea stadiu şi despre o posibilă laceraţie spontană. 9.6.9. Dacă se efectuează o epiziotomie, tehnica recomandată este cea mediolaterală care provine de la comisura vaginală posterioară şi se îndreaptă de obicei spre partea dreapta. Unghiul faţă de axa verticală trebuie să fie între 45 şi 60 de grade în momentul epiziotomiei. 9.6.10. Efectuaţi o epiziotomie dacă există o necesitate clinică, cum ar fi naşterea instrumentală sau se suspectează o suferinţă fetală. 9.6.11. Efectuaţi o analgezie eficientă înainte de a efectua o epiziotomie, cu excepţia unei urgenţe date de o suferinţă fetală acută.*(45) 9.7. Naşterea în apă S-a observat o tendinţă a gravidelor de a alege efectuarea băilor calde în timpul travaliului sau chiar de a naşte în apă. Există unele controverse cu privire la naşterea în apă. Orientările Institutului Naţional pentru Sănătate şi Îngrijire (NICE) recomandă personalului medical să "informeze femeile că nu există suficiente dovezi de înaltă calitate care să sprijine sau să descurajeze naşterea în apă".*(7) Colegiul American de Obstetricieni şi Ginecologi (ACOG) ia o abordare mai prudentă în ceea ce priveşte naşterea pe apă şi recomandă să nu se nasca în apă până când nu există date suficiente pentru a susţine această practică.*(49,50) 9.8. Prelungirea perioadei a doua a naşterii 9.8.1. Dacă există o prelungire a stadiului al doilea al travaliului sau dacă gravida este foarte stresată, sprijinul şi suportul emoţional al gravidei precum şi necesitatea analgeziei/anesteziei sunt deosebit de importante. 9.8.2. După evaluarea obstetricală iniţială a unei gravide cu prelungirea celei de a doua perioade a naşterii, menţineţi examinarea obstetricală continuă la fiecare 15-30 minute. 9.9. Naşterea asistată instrumental şi prelungirea perioadei a doua a travaliului 9.9.1. Luaţi în considerare naşterea asistată instrumental dacă există îngrijorări cu privire la starea de bine a fătului sau dacă există prelungirea celui de-al doilea stadiu al travaliului. 9.9.2. Conştientizarea faptului că, în cazuri rare, poate fi necesar un ajutor şi indicată naşterea instrumentală atunci când asistenţa suportivă nu a ajutat. 9.9.3. Alegerea instrumentului depinde de un echilibru între modificările clinice şi experienţa practicianului. 9.9.4. Deoarece naşterea instrumentală este o manevra invazivă, consiliaţi gravida în vederea unei anestezii eficiente. 9.9.5. Dacă o gravidă refuză anestezia, practicaţi un bloc pudendal combinat cu anestezia locală la nivelul perineului în timpul naşterii instrumentale. 9.9.6. Dacă există suspiciune de compromitere fetală, practicaţi fie anestezie eficientă sau, dacă timpul nu permite acest lucru, un bloc pudendal combinat cu anestezia locală a perineului în timpul naşterii instrumentale. 9.9.7. Indicaţi operaţia cezariană dacă naşterea vaginală nu este posibilă.*(6,51) 9.10. Finalizarea naşterii 9.10.1. Dacă naşterea trebuie finalizată din motive materne sau fetale, evaluaţi atât siguranţa mamei cât şi riscurile pentru făt. Evaluările trebuie să includă: - gradul urgenţei – constatări clinice la examinarea abdominală şi vaginală – alegerea modului de naştere (şi dacă sa se utilizeze forcepsul sau ventuza în cazul în care se indică naşterea asistată instrumental) – anticiparea gradului de dificultate, inclusiv probabilitatea succesului în cazul în care se tentează naşterea instrumentală – locaţia – posibilitatea efectuării transferului asistenţei medicale către o unitate obstetricală superioară dacă acest lucru ar fi necesar – necesitatea suplimentară a analgeziei sau anesteziei – preferinţele gravidei. 9.10.2. Discutaţi cu gravida şi cu partenerul ei de naştere despre motivul pentru care naşterea trebuie finalizată şi care sunt opţiunile. 9.10.3. Informaţi echipa despre gradul urgenţei. 9.10.4. Înregistraţi momentul în care se ia decizia de a finaliza naşterea. 10. A TREIA PERIOADĂ A NAŞTERII (FRECVENT ESTE ÎNTÂLNITĂ ŞI DENUMIREA: AL TREILEA STADIU AL TRAVALIULUI) 10.1. Retineţi faptul că perioada imediată după naşterea fătului este reprezentată de momentul în care gravida şi partenerul ei întâlnesc copilul. Asiguraţi-vă că orice intervenţie externă sau manevră sunt facute în mod delicat şi minimizati separarea mamei de copil. Un procent semnificativ din volumul sanguin al unităţii fetoplacentare se găseşte în placentă la naştere. Dacă cordonul nu este clampat imediat, sângele placentar trece în circulaţia nou-născutului până la punctul în care volumul sângelui poate fi mărit cu până la 30%. Studiile din ultimul deceniu au arătat că temporizarea clamparii cordonului pentru cel puţin 30 până la 60 de secunde poate fi benefică atât pentru prematuri, cât şi pentru cei născuţi la termen.*(56) La copiii prematuri, aceste beneficii includ tensiune arterială crescută, mai puţine transfuzii de sânge şi incidenţă scăzută a hemoragiei intraventriculare şi a enterocolitelor necrotizante. Pentru copiii la termen (≥ 37 săptămâni), temporizarea clampării cordonului duce la creşterea nivelului hemoglobinei, sugarii sunt mai puţin susceptibili de a avea deficit de fier la vârsta de 3 până la 6 luni. Sugarii la termen care au beneficiat de temporizarea clampării cordonului au o incidenţă mai mică a necesităţii fototerapiei şi a apariţiei icterului.*(57) Timpul optim pentru clamparea cordonului este neclar. Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Canada (SOGC) recomandă temporizarea clampării cordonului timp de 60 de secunde pentru nou-născuţii prematuri care nu necesită resuscitare, indiferent de modul de naştere.*(58) SOGC recomandă, de asemenea, temporizarea clampării cordonului în cazul prematurităţii extreme, iar când acest lucru nu este posibil, "mulgerea" cordonului ombilical, ar trebui să fie considerată o alternativă.*(59) 10.2. Definiţie 10.2.1. În sensul prezentului ghid, se utilizează următoarele definiţii: - Perioada a treia a naşterii (denumită în literatură şi stadiul al treilea al travaliului) reprezintă perioada cuprinsă între naşterea copilului şi finalizarea delivrenţei Management-ul activ implică un pachet de îngrijiri care cuprinde următoarele componente: - utilizarea de rutină a medicamentelor uterotonice – temporizarea clampării cordonului şi tăierea acestuia – tracţiunea controlată a cordonului după apariţia semnelor de separare a placentei. Management-ul fiziologic implică un pachet de îngrijire care include următoarele componente: - neutilizarea de rutină a medicamentelor uterotonice – clamparea cordonului în momentul în care pulsaţiile încetează – delivrenţa placentei prin efort matern. 10.3. Prelungirea perioadei a treia a naşterii 10.3.1. Puneţi diagnosticul de prelungire perioadei a treia a naşterii dacă aceasta nu este finalizată în 30 de minute de la naştere folosind un management activ şi urmaţi recomandările 10.6.1 până la 10.6,7 privind gestionarea unei retenţii de placentă.*(52) 10.4. Evaluarea în perioada a treia a naşterii 10.4.1. Notaţi următoarele observaţii la o gravidă aflată în al treilea stadiu al travaliului: - starea fizică generală, coloraţia tegumentelor, respiraţie – sângerarea pe cale vaginală. 10.4.2. Dacă există hemoragie postpartum, retenţie placentară, colaps matern sau orice alte preocupări legate de bunăstarea femeii:*(54) - se urmează Ghidul SOGR publicat “Hemoragiile în postpartum” https://sogr.ro/wp- content/uploads/2019/01/HGP34-revizuit.pdf 10.5. Managementul activ şi fiziologic 10.5.1. Explicaţi gravidei antenatal despre ceea ce presupune managementul activ şi cel fiziologic, folosite în gestionarea celui de-al treilea stadiu al travaliului, precum şi beneficiile şi riscurile asociate cu fiecare dintre ele. 10.5.2. Explicaţi gravidei că managementul activ: - scurtează stadiul al treilea comparativ cu managementul fiziologic – este asociat cu greaţă şi vărsături la aproximativ 100 din 1.000 de femei – este asociat cu un risc de aproximativ 13 la 1.000 de hemoragie de peste un litru – este asociat cu un risc de aproximativ 14 din 1.000 de transfuzii de sânge. 10.5.3. Explicaţi gravidei că managementul fiziologic: - este asociat cu greaţă şi vărsături la aproximativ 50 din 1.000 de femei – este asociat cu un risc de aproximativ 29 la 1.000 de hemoragie de peste un litru – este asociat cu un risc de aproximativ 40 la 1.000 de transfuzii de sânge. 10.5.4. Recomandaţi gravidei managementul activ al celui de-al treilea stadiu, deoarece acesta este asociat cu un risc mai mic de hemoragie postpartum şi/sau de transfuzie de sânge. 10.5.5. Dacă o gravidă cu risc scăzut de hemoragie postpartum solicită management-ul fiziologic al celui de-al treilea stadiu, susţineţi alegerea ei. 10.5.6. Consemnaţi decizia cu care este de acord gravida în managementul stadiului trei. 10.5.7. În managementul activ, administraţi 10 UI de oxitocină intramuscular o dată cu naşterea umărului anterior sau imediat după naşterea copilului şi înainte de clamparea şi taierea cordonului. Utilizaţi doar oxitocina deoarece este asociată cu mai puţine efecte secundare decât dacă este combinată cu ergometrină. 10.5.8. După administrarea oxitocinei, clampaţi şi tăiaţi cordonul. - Nu clampaţi cordonul mai devreme de 1 minut de la naşterea copilului decât dacă există incertitudine cu privire la integritatea cordonului sau dacă frecvenţa cardiacă a copilului este mai mică de 60 bpm şi nu creşte. – Clampaţi cordonul înainte de 5 minute pentru a efectua o tracţiune controlată a cordonului ca parte a managementului activ.*(55) 10.5.9. După tăierea cordonului, folosiţi tracţiunea controlată a acestuia. 10.5.10. Efectuaţi tracţiune controlată a cordonului ca parte a managementului activ numai după administrarea de oxitocină şi după apariţia semnelor de separare a placentei. 10.5.11. Recomandaţi schimbarea managementului fiziologic în management activ dacă are loc oricare dintre dintre următoarele: - Hemoragie – Delivrenţa placentei nu are loc în decurs de o oră de la naşterea copilului. 10.5.12. Schimbaţi managementul din fiziologic în activ dacă femeia vrea să scurteze stadiul trei. 10.5.13. Nu utilizaţi în mod obişnuit în stadiul trei al travaliului perfuzia ombilicală cu oxitocină sau prostaglandină. 10.6. Retenţia de placentă 10.6.1. Asiguraţi abord venos în cazul în care există retenţie de placentă şi explicaţi femeii de ce acest lucru este necesar. 10.6.2. Nu administraţi medicaţie ombilicală dacă placenta este reţinută. 10.6.3. Nu utilizaţi în mod obişnuit agenţi oxitocici intravenoşi pentru delivrenţa placentei reţinute. 10.6.4. Administraţi medicaţie oxitocică intravenos dacă placenta este reţinută şi femeia sângerează excesiv. 10.6.5. În cazul unei retenţii de placentă: - efectuaţi un examen vaginal pentru a evalua necesitatea unei extracţii manuale a placentei. – explicaţi-i faptul că această evaluare poate fi dureroasă şi recomandaţi-i analgezie. 10.6.6. Dacă femeia afirma în timpul evaluării analgezie inadecvată, opriţi examinarea şi remediaţi acest lucru imediat. 10.6.7. Dacă este necesară explorarea uterină şi parturienta se află într-o unitate cu insuficienta competenţă, efectuaţi transferul urgent (în conformitate cu principiile generale de transfer enuntate anterior).*(53) 11. ÎNGRIJIREA NOU-NĂSCUTULUI Toate organizaţiile majore care se ocupă de sănătatea nou-născutului, inclusiv SOGC, Comitetul de Sânge pentru Canada, Societatea Pediatrică Canadiană, Academia Americană de Pediatrie şi OMS recomandă ca sugarii sănătoşi să aibă contact direct cu tegumentul mamei imediat după naştere. Contactul “piele la piele” implică, în general, plasarea nou-născutului gol pe pieptul gol al mamei, acoperind copilul cu o pătură. Un studiu recent a concluzionat că "contactul imediat este o metodă uşoară şi disponibilă de îmbunătăţire a eficacităţii alăptării materne." *(60,61) Contactul tegumentelor “piele la piele” îmbunătăţeşte: - Temperatura maternă şi a nou-născutului; – Expulzia placentei; – Oxigenarea, glicemia şi organizarea neuromotorie la nou-născut; – Iniţierea, exclusivitatea şi durata alăptării; – Creşterea în greutate a nou-născutului; – Calitatea interacţiunilor mamă-copil.*(62) De asemenea, s-a demonstrat: - Un nivel scăzut al cortizolului salivar; – Un prag al durerii ridicat în timpul procedurilor dureroase; – Reducerea anxietăţii materne (atât pe termen scurt, cât şi pe termen lung); – Reducere a plânsului şi a stresului nou-născutului. Contactul piele-pe-piele se recomanda in prima ora dupa nastere la nou nascutul la termen care nu prezinta complicatii, dupa evaluarea si stabilizarea acestuia. Dacă o procedură este necesară din punct de vedere medical, aceasta se poate face în timp ce nou-născutul rămâne în contact cu pielea mamei atâta timp cât este sigur din punct de vedere medical să se facă acest lucru. Aceasta include măsurarea, aplicarea brăţării de identificare, administrarea injecţiilor cu vitamina K, examinarea nou-născutului şi administrarea unguentului antibiotic oftalmic. Contactul piele-pe-piele poate continua în timpul transferului de la unitatea de naştere la unitatea postpartum - dacă condiţiile maternităţii permit.*(63) La naştere trebuie să fie prezent întotdeauna medicul neonatolog care va efectua evaluarea iniţială a nou- născutului şi va decide şi acorda îngrijirile necesare. 12. ÎNGRIJIREA DUPĂ NAŞTERE 12.1. Evaluare iniţială 12.1.1. Efectuaţi următoarele evaluări ale femeii după naştere: - Înregistraţi temperatura, pulsul şi tensiunea arterială – Contracţia uterină şi lohiile – Examinaţi placenta şi membranele: evaluaţi starea lor, structura, vasele cordonului şi integritatea – Evaluarea precoce a stării emoţionale şi psihice a femeii ca răspuns la travaliu şi naştere – Reluarea micţiunilor fiziologice. Luaţi în calcul retenţia de urina dacă după 6 ore vezica este palpabilă şi lehuza nu poate urina. 12.2. Îngrijirea perineului 12.2.1. Definiţi traumatismele perineale sau genitale cauzate fie de rupturi, fie de epiziotomie după cum urmează: - gradul I – leziuni doar la nivelul tegumentului/mucoaselor – gradul doi - leziuni ale muşchilor perineali, dar nu şi ale sfincterului anal – gradul III – leziuni ale perineului care implică complexul sfincterului anal: - 3a - mai puţin de 50% din grosimea sfincterului anal extern rupt – 3b - mai mult de 50% din grosimea sfincterului anal exterior rupt – 3c - sfincter anal intern rupt. – gradul IV – leziuni ale perineului care implică complexul sfincterului anal (sfincterul anal intern şi extern) şi epiteliul anal. 12.2.2. Înainte de evaluarea traumatismului genital: - explicaţi femeii ce aţi decis şi de ce – practicaţi analgezie – asiguraţi o iluminare corespunzătoare – poziţionaţi femeia astfel încât să stea confortabil şi astfel încât structurile genitale să poată fi expuse clar. 12.2.3. Efectuaţi examinarea iniţială uşor şi cu blândeţe. Se poate face imediat după naştere. 12.2.4. Dacă traumatismele genitale sunt identificate după naştere, oferiţi o evaluare sistematică ulterioară, inclusiv o examinare rectală.*(67) 12.2.5. Includeţi următoarele în cadrul unei evaluări sistematice a traumatismelor genitale: - explicaţie suplimentară a ceea ce este planificat şi de ce – confirmarea de către femeie ca analgezia locală sau regională este în continuare în vigoare – evaluarea vizuală a amplorii traumatismelor perineale pentru a observa structurile implicate, limitele leziunii şi evaluarea sângerării – examinare rectală pentru a evalua dacă a existat vreo leziune la nivelul sfincterului anal intern sau extern, dacă există suspiciunea că muşchii perineali sunt afectaţi. 12.2.6. Asiguraţi-vă că momentul acestei evaluări sistematice nu intervine în stabilirea legaturii mamă-copil, cu excepţia cazului în care femeia prezintă o sângerare care necesită intervenţie de urgenţă. 12.2.7. Indicaţi femeii să adopte o poziţie care să permită o evaluare vizuală adecvată a gradului traumatismului şi care este confortabilă pentru reparare chirurgicală. Menţineţi această poziţie doar cât are loc evaluarea sistematică şi repararea ţesuturilor. Dacă nu este posibilă evaluarea adecvată a traumatismului, transferaţi femeia (împreuna cu nou-născutul) într-o unitate cu competenţă superioară. 12.2.8. Solicitaţi sfaturi de la un cadru medical cu expertiză superioară, dacă există incertitudine cu privire la natura sau amploarea traumatismului. 12.2.9. Documentaţi evaluarea sistematică şi rezultatele acesteia. 12.2.10. Întregul personal medical ar trebui să participe la cursuri de evaluare şi reparare perineală/genitală şi să se asigurare de menţinerea acestor competenţe. 12.2.11. Realizaţi reparaţia perineului cât mai curând posibil pentru a reduce riscul de infecţie şi de sângerare. 12.2.12. Când efectuaţi reparaţia perineală: - asiguraţi o analgezie eficientă, utilizând infiltrarea cu până la 20 ml 1% lidocaină sau echivalent – completaţi epidurala sau propuneţi rahianestezia, dacă este necesar. 12.2.13. Dacă femeia afirmă în orice moment anestezie ineficientă, rezolvaţi acest lucru imediat. 12.2.14. Informaţi femeia că, în cazul traumatismelor de gradul întâi, leziunea ar trebui să fie suturată pentru a îmbunătăţi vindecarea, cu excepţia cazului în care marginile tegumentului sunt bine afrontate.*(70) 12.2.15. Informaţi femeia că, în cazul traumatismelor de gradul doi, musculatura ar trebui să fie suturată pentru a îmbunătăţi vindecarea. 12.2.16. Dacă pielea necesită sutură, utilizaţi o tehnică intradermică continuă.*(69) 12.2.17. Se efectuează reparaţii perineale utilizând o tehnică de suturare continuă pentru peretele vaginal şi stratul muscular. 12.2.18. Este de preferat un material de sutură absorbabil pentru sutura perineului.*(68) 12.2.19. Indicaţi în mod obişnuit tratament antiinflamator nesteroidian intrarectal după repararea traumatismelor de gradul întâi şi al doilea, cu condiţia ca acest tratament să nu fie contraindicat. 12.2.20. Respectaţi următoarele principii de bază pentru efectuarea reparaţiilor perineale: - Reparaţi leziunile perineale folosind tehnici aseptice. – Verificaţi echipamentul şi număraţi tampoanele şi acele înainte şi după procedură. – Iluminarea corespunzătoare este esenţială pentru a vedea şi a identifica structurile implicate. – Asiguraţi-vă că traumatismele dificile sunt reparate de un practician experimentat, sub anestezie locală sau generală. – Practicaţi sondajul vezical timp de 24 de ore pentru a preveni retenţia urinară. – Asiguraţi-vă că se realizează o bună afrontare anatomică a plăgii in scopul unor rezultate cosmetice. – Realizaţi examinarea rectală după finalizarea suturii pentru a vă asigura că materialul de sutură nu a fost introdus accidental prin mucoasa rectală. – După finalizarea reparaţiei, realizaţi un document detaliat care oferă detalii referitoare la amploarea leziunii, metoda de reparare şi materialele folosite. – Oferiţi femeii informaţii despre amploarea leziunii, metode de ameliorare a durerii, dietă, igienă şi importanţa exerciţiilor pelviene. 13. ASPECTE ADMINISTRATIVE 13.1. Este necesară existenţa unei partograme pe care se notează toate evenimentele şi consultaţiile din timpul naşterii. Un model pentru un astfel de document este prezentat în Anexa 2. 13.2. Este obligatorie participarea medicului obstetrician de gardă la toate naşterile. 13.3. Este obligatorie participarea medicului neonatolog la toate naşterile, acolo unde acesta este disponibil. 14. Bibliografie 1. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Joint policy statement on normal childbirth. SOGC policy statement 221. J Obstet Gynaecol Can. 2008; 30(12):1163-5 2. Waldenstrom U, Hildingsson I, Rubertsson C, Radestad I. A negative birth experience: prevalence and risk factors in a national sample. Birth. 2004; 31(1):17-27. 3. Peterson WE, Charles C, DiCenso A, Sword W. The Newcastle satisfaction with nursing scales: a valid measure of maternal satisfaction with inpatient postpartum nursing care. J Adv Nurs. 2005; 52(6):672-81 4. Goodman P, Mackey MC, Tavakoli AS. Factors related to childbirth satisfaction. J Adv Nurs. 2004; 46(2):212-9. 5. Simkin P. Just another day in a woman's life? Women's long-term perceptions of their first birth experience. Part I. Birth. 1991; 18(4):203-10. 6. Bohren MA, Hofmeyr G, Sakala C, Fukuzawa RK, Cuthbert A. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database Syst Rev. 2017(7):CD003766. 7. National Institute for Health and Care Excellence. Intrapartum care for healthy women and babies. London (UK): NICE; Published December 2014, Last updated: February 2017. https://www.nice.org.uk/guidance/cg190 8. Hallam JL, Howard CD, Locke A, Thomas M. Communicating choice: an exploration of mothers’ experiences of birth. J Reprod Infant Psychol. 2016; 34(2):175-84. 9. Friedman EA. Primigravid labor: a graphicostatistical analysis. Obstet Gynecol. 1955;6(6):567-89. 10. Friedman EA. Labor in multiparas: a graphicostatistical analysis. Obstet Gynecol. 1956;8(6):691-703. 11. Mei JY, Afshar Y, Gregory KD, Kilpatrick SJ, Esakoff TF. Birth plans: what matters for birth experience satisfaction Birth. 2016; 43(2):144-50. 12. Paisley KS, Wallace R, Durant PG. The development of an obstetric triage acuity tool. MCN Am J Matern Child Nurs. 2011; 36(5):290-6 13. Talaulikar VS, Lowe V, Arulkumaran S. Intrapartum fetal surveillance. Obstet Gynaecol Reprod Med. 2014; 24(2):45-55 14. Maude RM, Skinner JP, Foureur MJ. Intelligent Structured Intermittent Auscultation (ISIA): evaluation of a decision-making framework for fetal heart monitoring of low-risk women. BMC pregnancy and childbirth. 2014; 14(1):184. 15. National Institute for Health and Care Excellence. Intrapartum care for healthy women and babies. London (UK): NICE; Published December 2014, Last updated: February 2017. https://www.nice.org.uk/guidance/cg190 16. Ridgeway JJ, Weyrich DL, Benedetti TJ. Fetal heart rate changes associated with uterine rupture. Obstet Gynecol. 2004; 103(3):506-12. 17. Liston R, Sawchuck D, Young D, Brassard N, Campbell K, Davies G, et al. Fetal health surveillance: intrapartum consensus guideline. SOGC clinical practice guideline no. 197b. J Obstet Gynaecol Can. 2018; 40(4):e298-e322. 18. Rattray J, Flowers K, Miles S, Clarke J. Foetal monitoring: a woman-centred decision-making pathway. Women Birth. 2011; 24(2):65-71. 19. Canadian Perinatal Programs Coalition. The fundamentals of fetal health surveillance: a self-learning manual. Vancouver (BC): Perinatal Services BC; 2009. http://www.perinatalservicesbc.ca/health-professionals/education- development/fetal-health-surveillance 20. Tillett J. Intermittent auscultation of the fetal heartbeat: Can nurses change the culture of technology? J Perinat Neonatal Nurs. 2007; 21(2):80-2 21. Hindley C, Hinsliff SW, Thomson AM. English midwives’ views and experiences of intrapartum fetal heart rate monitoring in women at low obstetric risk: conflicts and compromises. J Midwifery Womens Health. 2006; 51(5):354-60. 22. Goel A, Nangia S. Meconium aspiration syndrome: challenges and solutions. Res Rep Neonatol. 2017; 7:19-28. 23. Jones L, Othman M, Dowswell T, Alfirevic Z, Gates S, Newburn M, et al. Pain management for women in labour: an overview of systematic reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2012(3):CD009234. 24. Chaillet N, Belaid L, Crochetiιre C, Roy L, Gagné G, Moutquin JM, et al. Nonpharmacologic approaches for pain management during labor compared with usual care: a meta-analysis. Birth. 2014; 41(2):122-37 25. Multidisciplinary Collaborative Primary Maternity Care Project. Guidelines for development of a multidisciplinary collaborative primary maternity care model. Ottawa (ON): MCP2; 2006. http://www.homebirthsummit.org/wp- content/uploads/2013/09/Multidisciplinary-Collaborative-Primary-Maternity-Care-May_Ottawa.pdf 26. Alfirevic Z, Devane D, Gyte GML, Cuthbert A. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. Cochrane Database Syst Rev. 2017(2):CD006066. 27. Gibb D, Arulkumaran S. Fetal monitoring in practice. 3rd ed. London (UK): Churchill Livingstone; 2008. 28. Smith V, Begley CM, Clarke M, Devane D. Professionals' views of fetal monitoring during labour: A systematic review and thematic analysis. BMC Pregnancy Childbirth. 2012;12(1):166. 29. FIGO consensus guidelines on intrapartum fetal monitoring: Cardiotocography; https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1016/j.ijgo.2015.06.020 30. Cardiotocography for antepartum fetal assessment: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001068/abstractA 31. Review of the Proceedings from the 2008 NICHD Workshop on Standardized Nomenclature for Cardiotocography.Update on Definitions, Interpretative Systems With Management Strategies, and Research Priorities in Relation to Intrapartum Electronic Fetal Monitoring 32. Kilpatrick SJ, Laros RK. Characteristics of normal labor. Obstet Gynecol 1989; 741: 85-7. NE3. 33. Lavender T, Hart A, Walkinshaw S, et al. Progress of first stage of labour for multiparous women: an observational study. BJOG: an international journal of obstetric & gynaecology 2005; 11212:1663-5. 34. Albers LL, Schiff M, Gorwoda JG. The length of active labor in normal pregnancies. ObstetGynecol-1996; 873:355-9.NE3. 35. Cardozo L, Pearce JM. Oxytocin in active-phase abnormalities of labor: a randomized study. ObstetGynecol-1990; 752:152-7. 36. Andrews CM, Chrzanowski M. Maternal position, labor, and comfort. Appl Nurs Res 1990; 31:7-13. 37. Dowswell T, Bedwell C, Lavender T, Neilson J. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2009(2):CD007214. 38. Ullman R, Smith LA, Burns E, Mori R, Dowswell T. Parenteral opioids for maternal pain relief in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2010(9):CD007396. 39. Capogna G, Camorcia M, Stirparo S, Farcomeni A. Programmed intermittent epidural bolus versus continuous epidural infusion for labor analgesia: the effects on maternal motor function and labor outcome. A randomized double-blind study in nulliparous women. Anesth Analg. 2011; 113(4):826-31 40. Capogna G, Camorcia M, Stirparo S, Farcomeni A. Programmed intermittent epidural bolus versus continuous epidural infusion for labor analgesia: the effects on maternal motor function and labor outcome. A randomized double-blind study in nulliparous women. Anesth Analg. 2011; 113(4):826-31 41. George RB, Allen TK, Habib AS. Intermittent epidural bolus compared with continuous epidural infusions for labor analgesia: a systematic review and meta-analysis. Anesth Analg. 2013; 116(1):133-44 42. Obstetrics and Gynecology at a Glance Fourth Edition, Errol R. Norwitz, John O. Schorge 43. Meyvis I, Rompaey B, Goormans K, Truijen S, Lambers S, Mestdagh E, et al. Maternal position and other variables: effects on perineal outcomes in 557 births. Birth. 2012; 39(2):115-20. 44. Jiang H, Qian X, Carroli G, Garner P. Selective versus routine use of episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev. 2017(2):CD000081. 45. Lappen, JR, Isaacs, C. Episiotomy and Repair. New York (NY): Medscape; 2016. https://emedicine.medscape.com/article/2047173-overview 46. Laughon SK, Berghella V, Reddy UM, Sundaram R, Lu Z, Hoffman MK. Neonatal and maternal outcomes with prolonged second stage of labor. Obstet Gynecol. 2014; 124(1):57-67. 47. Allen VM, Baskett TF, O’Connell CM, McKeen D, Allen AC. Maternal and perinatal outcomes with increasing duration of the second stage of labor. Obstet Gynecol. 2009; 113(6):1248-58. 48. Aasheim V, Nilsen ABV, Reinar LM, Lukasse M. Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma. Cochrane Database Syst Rev. 2017(6):CD006672. 49. American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee opinion no. 679: immersion in water during labor and delivery. Obstet Gynecol. 2016; 128(5):e231-6. 50. American College of Nurse-Midwives. Position statement: hydrotherapy during labour and birth. Silver Spring (MD): ACNM; 2014. http://www.midwife.org/ACNM/files/ccLibraryFiles/Filename/000000004048/Hydrotherapy- During-Labor-and-Birth-April-2014.pdf 51. Cunningham FG, Leveno K, Bloom S, Spong C, Dashe J, Hoffman B, et al. Williams obstetrics. 24th ed. New York (NY): McGraw-Hill Medical; 2014. 52. Danforth's Obstetrics and Gynecology, 9th Ed: James R., Md. Scott, Ronald S., Md. Gibbs, Beth Y., Md. Karlan, Arthur F., Md. Haney, David N. Danforth By Lippincott Williams & Wilkins Publishers; 9th edition, 2003. 53. Leduc D, Senikas V, Lalonde AB, Ballerman C, Biringer A, Delaney M, et al. Active management of the third stage of labour: prevention and treatment of postpartum hemorrhage. SOGC clinical practice guideline no. 235. J Obstet Gynaecol Can. 2009; 31(10):980-93. 54. Carroli G, Cuesta C, Abalos E, Gulmezoglu AM. Epidemiology of postpartum haemorrhage: a systematic review. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008; 22(6):999-1012. 55. Rabe H, Diaz-Rossello JL, Duley L, Dowswell T. Effect of timing of umbilical cord clamping and other strategies to influence placental transfusion at preterm birth on maternal and infant outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2012(8):CD003248. 56. McDonald SJ, Middleton P, Dowswell T, Morris PS. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2013(7):CD004074. 57. American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee opinion no. 543: timing of umbilical cord clamping after birth. Obstet Gynecol. 2012; 120(6):1522-6. 58. Lee L, Dy J, Azzam H. Management of spontaneous labour at term in healthy women. SOGC clinical practice guideline no. 336. J Obstet Gynaecol Can. 2016; 38(9):843-65. 59. Ladhani N, Chari R, Dunn M, Jones G, Shah P, Barrett JF. Obstetric management at borderline viability. SOGC clinical practice guideline no. 347. J Obstet Gynaecol Can. 2017; 39(9):781-91. 60. Aghdas K, Talat K, Sepideh B. Effect of immediate and continuous mother-infant skin-to-skin contact on breastfeeding self-efficacy of primiparous women: a randomised control trial. Women Birth. 2014; 27(1):37-40. 61. Moore ER, Bergman N, Anderson GC, Medley N. Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants. Cochrane Database Syst Rev. 2016(11):CD003519. 62. Dumas L, Lepage M, Bystrova K, Matthiesen A, Welles-Nyström B, Widström A. Influence of skin-to-skin contact and rooming-in on early mother-infant interaction: a randomized controlled trial. Clin Nurs Res. 2013; 22(3):310-36 63. Dumas L, Widström A. Skin2Skin infographic FAQ’s for health care providers [Internet]. Ottawa (ON): Leeds, Grenville & Lanark District Health Unit; 2015. http://www.bfiontario.ca/wp-content/uploads/2012/10/Skin-to-skin- Infographic-FAQ-Leeds-Grenville-Lanark-District-Health-Unit.pdf 64. Canadian Pediatric Society, American Heart Association. Textbook of neonatal resuscitation. 7th ed. Ottawa (ON): Canadian Pediatric Society; 2016 65. Goel A, Nangia S. Meconium aspiration syndrome: challenges and solutions. Res Rep Neonatol. 2017; 7:19-28. 66. Yudin MH, van Schalkwyk J, Eyk NV. Antibiotic therapy in preterm premature rupture of the membranes. SOGC clinical practice guideline no. 233. J Obstet Gynaecol Can. 2017; 39(9):e207-12. 67. Oboro VO, Tabowei TO, Loto OM, Bosah JO. A multicentre evaluation of the two-layered repair of postpartum perineal trauma. J Obstet Gynaecol 2003; 23(1):5-8. 68. Grant A. The choice of suture materials and techniques for repair of perineal trauma: an overview of the evidence from controlled trials. Br J Obstet Gynaecol 1989; 96:1281-9. 69. Kettle C, James DC. Continuous versus interrupted sutures for perineal repair. (Cochrane Review). 70. Gordon B, Mackrodt C, Fern E, Truesdale A, Ayers S, Grant A. The Ipswich Childbirth Study: 1. A randomised evaluation of two stage postpartum perineal repair leaving the skin unsutured. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:435-40 15. ANEXE Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29– 30 Martie 2019 Anexa 2. Model partogramă ANEXA 1 Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29-30 martie 2019 Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, Bucureşti Prof. Dr. Daniel Mureşan, Cluj-Napoca Prof. Dr. Nicolae Suciu, Bucureşti Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, Bucureşti Prof. Dr. Elvira Bratilă, Bucureşti Prof. Dr. Ştefan Buţureanu, Iaşi Prof. Dr. Crîngu Ionescu, Bucureşti Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureş Prof. Dr. Claudia Mehedinţu, Bucureşti Prof. Dr. Dan Mihu, Cluj-Napoca Prof. Dr. Marius Moga, Braşov Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Iaşi Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, Bucureşti Prof. Dr. Lucian Puşcaşiu, Târgu-Mureş Prof. Dr. Liana Pleş, Bucureşti Prof. Dr. Manuela Russu, Bucureşti Prof. Dr. Demetra Socolov, Iaşi Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iaşi Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca Prof. Dr. Anca Stănescu, Bucureşti Prof. Dr. Vlad Tica, Constanţa Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova Conf. Dr. Elena Bernad, Timişoara Conf. Dr. Iuliana Ceauşu, Bucureşti Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu Conf. Dr. Alexandru Filipescu, Bucureşti Conf. Dr. Gheorghe Furău, Arad Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova Conf. Dr. Laurentiu Pirtea, Timişoara Conf. Dr. Ştefania Tudorache, Craiova ŞL Dr. Şerban Nastasia, Bucureşti Dr. Marius Calomfirescu, Bucureşti Asist. Univ. Dr. Mihaela Boţ, Bucureşti Dr. Alina Marin, Bucureşti ANEXA 2 Model partogramă PARTOGRAMA (a se vedea imaginea asociată) Partograma din anexa prezentului ghid respectă criteriile internaţionale, emise de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS). Partograma conţine următorii parametri importanţi ai naşterii: - Măsurarea frecvenţei cordului fetal timp de 1 minut, după contracţie, la maxim 30 de minute în prima perioadă a naşterii şi la 5 minute în perioada a doua. – Aspectul lichidului amniotic: se notează C (clar), M (meconial), S (sangvinolent) şi I (membrane intacte). – Modificări plastice - încălecarea oaselor craniului fetal. Se notează: 0 = oasele craniului sunt separate iar suturile sunt uşor de palpat; +1 = oasele se ating; +2 = încălecare ce poate fi redusă; +3 = încălecare severă, ireductibilă. – Dilataţia colului uterin: – Dilataţia se evaluează la fiecare tuşeu vaginal şi se marchează cu un "x" în tabel. – Se consideră că faza activă a travaliului începe la o dilataţie a colului de 4 cm. – Linia de alertă începe la 4 cm şi se îndreaptă către dilataţia completă, cu o rată de 1 cm/oră. Linia de acţiune este o linie paralelă cu linia de alertă, situată la dreapta acesteia, la 4 ore distanţă. – Dacă gravidele sunt admise în sala de naşteri şi monitorizate cu ajutorul partogramei în faza latenţă, lungimea colului poate fi înregistrată în partogramă prin linii îngroşate în aceeaşi diagramă folosită pentru a nota dilataţia colului, conform exemplului de mai jos din Figura 1. (a se vedea imaginea asociată) Figura 1. Diagrama de mai sus prezintă înregistrarea lungimii colului sub forma unor linii îngroşate, corespunzătoare numărului de cm decelat la evaluarea colului. Alternativ, se poate nota în căsute procentul de scurtare al colului. - Coborârea prezentaţiei: prin tuşeu vaginal (M: mobil, Ap: aplicat, F: fixat, A: angajat, C: coborât) sau în sistemul staţiilor pelvine (-5 ... +5), ori prin examinare abdominală (cincimi ale craniului palpabile deasupra simfizei pubiene: 5 … 0), în funcţie de tehnica de evaluare din centrul respectiv. - Numărul de ore se inventariază, de la internarea în sala de naşteri, sau începutul perioadei active. De asemenea, este recomandat a se nota şi ora exactă a examinării. - Caroiajul tabelelor permite notarea la jumătate de oră a parametrilor travaliului. - Frecvenţa, durata şi intensitatea contracţiilor uterine, se estimează prin palpare, la fiecare 30 minute şi se notează ca în Figura 2. (a se vedea imaginea asociată) Figura 2. Înregistrarea frecventei şi lungimii contractiilor. Numărul pătratelor completate reprezintă numărul contractiilor în 10 minute. Tipul de colorare a pătratelor semnifică lungimea contractiilor. - Evaluarea tonusului uterin, între contracţii: N = normal, C = crescut. - Menţionarea tuturor medicaţiilor, inclusiv oxitocin şi a fluidelor i.v. administrate; - Evaluarea stării materne: - măsurarea pulsului la fiecare 30 minute; - măsurarea tensiunii arteriale şi a temperaturii la 4 ore; - notarea diurezei şi, atunci când sunt investigate, prezenţa proteinelor şi a corpilor cetonici.
┌──────────────────────────────────────┐
│Aspectele anormale ale parametrilor │
│menţionaţi conduc la creşterea │
│frecvenţei monitorizării sau │
│necesitatea unor intervenţii. │
└──────────────────────────────────────┘
Instructiuni extinse de completare a partogramei, oferite de Organizaţia Mondială a Sănătăţii, pot fi accesate la adresa web: http://books.mcai.org.uk/2.3.%20Managing%20normal%20labour%20and%20delivery.1.5MB/part3.htm ------
Newsletter GRATUIT
Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email
Comentarii
Fii primul care comenteaza.
