Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
Email RSS Trimite prin Yahoo Messenger pagina:  GHID din 7 decembrie 2020 privind avortul medicamentos Twitter Facebook
Cautare document
Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!
X

 GHID din 7 decembrie 2020 privind avortul medicamentos

EMITENT: Ministerul Sănătăţii
PUBLICAT: Monitorul Oficial nr. 1301 din 29 decembrie 2020
Comenteaza legea
──────────
    Conţinut de ORDINUL nr. 2.082 din 7 decembrie 2020, publicat în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 1301 din 29 decembrie 2020.
──────────
    PRECIZĂRI
    Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.
    Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Este de aşteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.
    Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului coordonator.
    Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.
    Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.
    Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de coordonare, a Grupului tehnic de elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nicio recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

    Grupul de coordonare a elaborării ghidurilor
    Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
    Profesor dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte
    Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii
    Profesor dr. Elvira Bratila, preşedinte
    Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
    Profesor dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte
    Membrii Grupului tehnic de elaborare a ghidului
    Coordonatori
    Profesor dr. Lucian Puşcaşiu
    Dr. Mihai Horga
    Scriitori
    Profesor dr. Lucian Puşcaşiu
    Dr. Mihai Horga
    Integrator
    Dr. Alina-Gabriela Marin
    Evaluatori externi
    Profesor dr. Vlad Tica
    Conferenţiar dr. Ştefania Tudorache
    Profesor dr. Radu Vlădăreanu
    ABREVIERI

┌─────┬────────────────────────────────┐
│     │Appraisal of Guidelines for     │
│AGREE│Research & Evaluation (Revizia  │
│     │ghidurilor pentru cercetare &   │
│     │evaluare)                       │
├─────┼────────────────────────────────┤
│AINS │antiinflamatoare nesteroidiene  │
├─────┼────────────────────────────────┤
│ALP  │autorizaţie de liberă practică  │
├─────┼────────────────────────────────┤
│\'df-hCG│fracţiunea beta a gonadotropinei│
│     │corionice umane                 │
├─────┼────────────────────────────────┤
│GTE  │Grupul tehnic de elaborare      │
├─────┼────────────────────────────────┤
│HAS  │Haute Autorité de Santé         │
├─────┼────────────────────────────────┤
│μg   │microgram                       │
├─────┼────────────────────────────────┤
│mL   │mililitru                       │
├─────┼────────────────────────────────┤
│mUI  │miliunităţi                     │
├─────┼────────────────────────────────┤
│NICE │The National Institute for      │
│     │Health and Clinical Excellence  │
├─────┼────────────────────────────────┤
│OG   │obstetrică-ginecologie          │
├─────┼────────────────────────────────┤
│OMS  │Organizaţia Mondială a Sănătăţii│
├─────┼────────────────────────────────┤
│ONU  │Organizaţia Naţiunilor Unite    │
├─────┼────────────────────────────────┤
│PGE1 │prostaglandină E1               │
├─────┼────────────────────────────────┤
│PGE2 │prostaglandină E2               │
├─────┼────────────────────────────────┤
│SA   │săptămâni de amenoree           │
├─────┼────────────────────────────────┤
│SE   │sarcină ectopică                │
├─────┼────────────────────────────────┤
│SOGR │Societatea de Obstetrică şi     │
│     │Ginecologie din România         │
├─────┼────────────────────────────────┤
│UNFPA│United Nations Population Fund  │
│     │(Fondul ONU pentru populaţie)   │
├─────┼────────────────────────────────┤
│VG   │vârsta gestaţională             │
└─────┴────────────────────────────────┘



    1. Introducere
    Asigurarea unor servicii de calitate în domeniul planificării familiale şi întreruperii sarcinii în condiţii de siguranţă reprezintă domenii principale de intervenţie. Deşi avortul nu reprezintă o metodă bună de control al fertilităţii, numărul încă mare de femei care au sarcini neplanificate şi care decid să întrerupă sarcina impune luarea unor măsuri de asigurare a unor servicii medicale de calitate în acest domeniu. În contextul demografic al ţării, caracterizat prin rata de fertilitate scăzută şi spor demografic negativ, aceste intervenţii trebuie considerate ca parte a serviciilor medicale preventive şi ca un instrument pentru exercitarea drepturilor de bază ale omului privind reproducerea şi sexualitatea. O importanţă deosebită în acest sens o constituie asigurarea unor îngrijiri complete, de o înaltă calitate, efectuate de personal de înaltă competenţă la nivelul tuturor unităţilor medicale publice sau private care oferă aceste servicii, în condiţiile menţinerii accesului la aceste servicii pentru pacientele din România care au nevoie de aceste servicii. De asemenea, se impune formarea furnizorilor de servicii în vederea utilizării unor tehnici moderne şi de calitate, asociate cu riscuri şi morbiditate reduse.
    În 2001-2002 a avut loc o evaluare strategică a politicilor, programelor şi serviciilor de întrerupere a sarcinii în România, realizată printr-un proces de evaluare participativă cu implicarea principalelor instituţii active în sănătatea reproducerii, incluzând Ministerul Sănătăţii, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, Colegiul Medicilor din România, institutele de profil ale Ministerului Sănătăţii, Societatea Naţională de Obstetrică şi Ginecologie, precum şi organizaţii non-guvernamentale şi ale societăţii civile. Evaluarea a beneficiat de consultanţa tehnică a experţilor Departamentului de Cercetare şi Sănătate a Reproducerii al Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii.
    Având în vedere numărul mare de întreruperi de sarcină la cerere care se efectuează încă în România, riscurile, incidentele şi accidentele ce pot surveni în timpul efectuării sau în perioada imediat următoare, s-a considerat oportună redactarea unor norme care să asigure efectuarea acestora în condiţii de siguranţă. Aceste standarde şi recomandări de practică medicală referitoare la întreruperea de sarcină cuprind reglementarea procedurii, a interacţiunii furnizor-pacientă, consiliere, intimitate şi confidenţialitate, perioadă minimă de recuperare, contracepţie după avort, precum şi alte aspecte esenţiale.
    Acest document a fost redactat în mai multe etape, cu consultarea principalelor instituţii implicate în acordarea serviciilor de întrerupere a sarcinii, cum ar fi Ministerul Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Colegiul Medicilor din România, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, Societatea Română de Obstetrică şi Ginecologie.
    Aceste standarde sunt în concordanţă şi cu recomandările Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii precizate în documentul „Avortul sigur: ghid tehnic şi de politici pentru sistemele de sănătate“, 2015, cu documentul OMS „Medical management of abortion“, 2018^(1, 2), precum şi cu recomandările europene precizate în documentele NICE (National Institute for Health and Care Excellence) Abortion Care, septembrie 2019^(3), şi HAS (Haute Autorité de Santé) IVG médicamenteuse: les protocols \'e0 respecter, iunie 2018^(4), şi cu informaţiile de prescriere ale medicamentelor autorizate în avortul medicamentos de către ANMDMR şi care sunt comercializate în România.

    2. Scop
    Prezentul ghid îşi propune să formuleze standarde, recomandări şi opţiuni terapeutice pentru:
    - inducerea la cerere a avortului prin mijloace medicamentoase, respectiv pentru conduita în cazul avortului incomplet şi a sarcinii oprite în evoluţie şi pentru iniţierea contracepţiei după avortul medicamentos la cerere;
    – îngrijirile ce trebuie acordate pe perioada inducerii/completării avortului:
    ● monitorizare;
    ● controlul durerii;
    ● suportul emoţional;
    ● informarea pacientei şi familiei;

    – metodele utilizate de inducere a avortului medicamentos la cerere, respectiv a avortului incomplet/morţii fetale;
    – conduita în cazul apariţiei complicaţiilor;
    – conduita în caz de eşec al terapiei medicamentoase.

    Ghidul clinic naţional Avortul medicamentos se referă la următoarele circumstanţe clinice:
    1. managementul medicamentos al avortului la cerere la <12 SA (întreruperea voluntară a sarcinii);
    2. momentul iniţierii şi metodele contraceptive recomandate după avortul medicamentos la cerere (întreruperea voluntară a sarcinii);
    3. managementul medicamentos al avortului incomplet la <13 SA, respectiv la >13 SA;
    4. managementul medicamentos al sarcinii oprite în evoluţie/morţii fetale la >14, respectiv <28 SA;
    5. managementul medicamentos al avortului de trimestrul II.

    Ghidul Avortul medicamentos nu se adresează:
    - problemelor legislative privitoare la întreruperea voluntară a sarcinii;
    – problemelor religioase şi etice ale personalului medical;
    – structurii, dotării cu resurse umane şi materiale şi circuitelor sanitare ale serviciilor medicale de avort;
    – problemelor economice legate de costul terapiei medicamentoase.

    Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:
    - creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale;
    – referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific;
    – reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare);
    – reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice;
    – aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice;
    – integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare);
    – creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical;
    – ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni;
    – ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului;
    – ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente;
    – ghidul permite structurarea documentaţiei medicale;
    – ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii;
    – armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate.

    Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional.
    Ghidul clinic precizează standarde, principii şi aspecte fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.
    Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor si cabinetelor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale.
    Ghidurile clinice sunt realizate la niveluri naţional de grupuri tehnice de elaborare respectând niveluri de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare.
    Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact ce anume trebuie făcut într-o situaţie clinică, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.

    3. Metodologie de elaborare
    3.1. Etapele procesului de elaborare
    În luna februarie 2018, conducerea Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie (SOGR) a iniţiat primii paşi pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de al 17-lea Congres Naţional de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice, precum şi elaborarea de noi ghiduri, cum este acesta.
    Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat şi aprobat coordonatorii Grupului tehnic de revizie (GTR) şi de elaborare (GTE), pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa GTR şi GTE, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator.
    Ghidul elaborat, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţi selectaţi. De asemenea, ghidul a fost postat pentru transparenţă, propuneri şi comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul a luat în considerare şi a încorporat, după caz, comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi de pe site şi au redactat versiunea finală a ghidului.
    Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate obstetrică-ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.
    Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei în cadrul unei reuniuni de consens care a avut loc la Cluj-Napoca în 27 octombrie 2019, organizată şi finanţată de SOGR. Ghidul a fost dezbătut şi agreat prin consens din punctul de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi al formulării.
    Evaluarea finală a elaborării ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, iniţiatorul.

    3.2. Principii
    Ghidul clinic „Avortul medicamentos“ a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
    Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune), conform definiţiilor din anexa nr. 1.
    Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic se va înţelege medicul de specialitate obstetrică şi ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.

    3.3. Data reviziei
    Acest ghid clinic va fi revizuit în anul 2022 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.


    4. Structură
    Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:
    - evaluare şi diagnostic;
    – conduită;
    – urmărire şi monitorizare;
    – aspecte administrative.


    5. Evaluare şi diagnostic

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │5.1. Decizia informată│   │
│           │şi consilierea        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │informeze             │   │
│           │corespunzător fiecare │   │
│           │pacientă care solicită│   │
│Standard   │o întrerupere de      │C  │
│           │sarcină, în vederea   │   │
│           │luării unei decizii   │   │
│           │informate şi libere de│   │
│           │către aceasta.        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Luarea unei decizii   │   │
│           │informate şi libere de│   │
│           │către pacientă este   │   │
│Argumentare│esenţială pentru      │IV │
│           │procesul de efectuare │   │
│           │a întreruperii de     │   │
│           │sarcină.              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Informarea în vederea │   │
│           │luării unei decizii   │   │
│           │informate şi          │   │
│           │consilierea pentru    │   │
│           │întrerupere de sarcină│   │
│           │sunt două procese     │   │
│           │diferite.             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Decizia informată are │   │
│           │scopul de a asigura că│   │
│           │pacienta hotărăşte    │   │
│           │voluntar şi informat  │   │
│           │şi acordă permisiunea │   │
│           │legală pentru         │   │
│           │întreruperea sarcinii.│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Consilierea este      │   │
│           │discuţia despre       │   │
│           │sentimentele şi       │   │
│           │grijile pacientei care│   │
│           │se găseşte într-o     │   │
│           │situaţie de criză.    │   │
│           │Există multe          │   │
│           │modalităţi de         │   │
│           │consiliere şi niciuna │   │
│           │nu funcţionează       │   │
│           │perfect în toate      │   │
│           │situaţiile.           │   │
│           │Consilierea nu este   │   │
│           │terapie şi, prin      │   │
│           │urmare, nu este       │   │
│           │prevăzută pentru o    │   │
│           │perioadă lungă de     │   │
│           │timp. Dacă            │   │
│           │necesităţile pacientei│   │
│           │depăşesc competenţa   │   │
│           │consilierului este    │   │
│           │necesară îndrumarea ei│   │
│           │către serviciile de   │   │
│           │consiliere            │   │
│           │specializate.         │   │
│           │Consilierea poate să  │   │
│           │includă explorarea    │   │
│           │sentimentelor         │   │
│           │pacientei, ajutor în  │   │
│           │luarea deciziei,      │   │
│           │alegerea              │   │
│           │contraceptivelor,     │   │
│           │clarificarea valorilor│   │
│           │sau îndrumarea către  │   │
│           │alte servicii.        │   │
│           │Consilierea înainte de│   │
│           │întreruperea de       │   │
│           │sarcină are, de       │   │
│           │asemenea, scopul de a │   │
│           │pregăti pacienta      │   │
│           │pentru procedură prin │   │
│           │reducerea nivelului de│   │
│           │anxietate. Consilierea│   │
│           │nu trebuie să creeze o│   │
│           │barieră pentru        │   │
│           │oferirea avortului, ca│   │
│           │urmare trebuie să fie │   │
│           │voluntară.^(1, 2, 5)  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Personalul medical    │   │
│           │implicat în           │   │
│           │procedurile de        │   │
│           │întrerupere a sarcinii│   │
│           │trebuie să ofere      │   │
│Recomandare│informaţii corecte    │C  │
│           │despre riscurile şi   │   │
│           │beneficiile           │   │
│           │procedurilor utilizate│   │
│           │la întreruperea de    │   │
│           │sarcină cuprinzând:   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- alternativele       │   │
│           │întreruperii de       │   │
│           │sarcină;              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- sprijinul pe care   │   │
│           │pacientele gravide îl │   │
│           │pot primi prin lege;  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- instituţiile care   │   │
│           │pot oferi acest       │   │
│           │sprijin;              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- tehnicile de        │   │
│           │efectuare a           │   │
│           │întreruperii de       │   │
│           │sarcină şi riscurile  │   │
│           │potenţiale ale        │   │
│           │fiecărei proceduri,   │   │
│           │inclusiv cele         │   │
│           │referitoare la        │   │
│           │anestezia folosită;   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- complicaţiile       │   │
│           │imediate şi tardive.  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Personalul medical    │   │
│           │implicat în           │   │
│           │procedurile de        │   │
│           │întrerupere a sarcinii│   │
│           │trebuie să posede     │   │
│           │cunoştinţe corecte    │   │
│           │despre complicaţiile  │   │
│Argumentare│imediate şi tardive   │IV │
│           │posibile. Aceasta le  │   │
│           │permite să ofere      │   │
│           │pacientelor informaţia│   │
│           │de care au nevoie     │   │
│           │pentru a-şi da        │   │
│           │consimţământul        │   │
│           │informat.^(1, 2, 5)   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă medicului│   │
│           │să informeze pacienta │   │
│           │că riscul de          │   │
│Recomandare│complicaţii este cu   │C  │
│           │atât mai mic cu cât   │   │
│           │avortul este efectuat │   │
│           │mai devreme în cursul │   │
│           │sarcinii.             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Informaţiile asupra   │   │
│           │complicaţiilor        │   │
│           │imediate şi tardive în│   │
│           │avortul chirurgical   │   │
│           │prin aspiraţie trebuie│   │
│           │să includă următoarele│   │
│           │aspecte: hemoragia,   │   │
│           │perforaţia uterină,   │   │
│Recomandare│traumatismul, sarcina │B  │
│           │persistentă, infecţia │   │
│           │postavort, capacitatea│   │
│           │reproductivă          │   │
│           │ulterioară, sechelele │   │
│           │psihologice,          │   │
│           │complicaţiile         │   │
│           │anestezice, inclusiv  │   │
│           │decesul.              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Hemoragia în momentul │   │
│           │întreruperii de       │   │
│           │sarcină este rară (1  │   │
│           │caz per 1.000         │   │
│           │proceduri). Incidenţa │   │
│           │este mai mică pentru  │   │
│Argumentare│întreruperile de      │IIb│
│           │sarcină la vârste     │   │
│           │gestaţionale mici (0,8│   │
│           │cazuri per 1.000      │   │
│           │proceduri sub 13      │   │
│           │săptămâni de          │   │
│           │amenoree). ^(1, 2, 6) │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Perforaţia uterină în │   │
│           │momentul întreruperii │   │
│           │de sarcină este rară. │   │
│           │Incidenţa este de     │   │
│           │aproximativ 1-4 cazuri│   │
│           │per 1.000 de          │   │
│           │proceduri. Incidenţa  │   │
│           │este mai mică pentru  │   │
│           │întreruperile de      │   │
│           │sarcină la vârste     │   │
│           │gestaţionale mici şi  │   │
│           │pentru cele efectuate │   │
│           │de medici cu          │   │
│           │experienţă.^(1, 2, 6) │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Traumatismul cervical:│   │
│           │incidenţa leziunilor  │   │
│           │cervicale în momentul │   │
│           │întreruperii de       │   │
│           │sarcină nu este mai   │   │
│           │mare de 1%. Această   │   │
│           │rată este mai mică    │   │
│           │pentru întreruperile  │   │
│           │de sarcină la vârste  │   │
│           │gestaţionale mici şi  │   │
│           │pentru cele efectuate │   │
│           │de medici cu          │   │
│           │experienţă.           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Sarcina persistentă:  │   │
│           │toate metodele de     │   │
│           │întrerupere de sarcină│   │
│           │în primul trimestru   │   │
│           │prezintă un risc de   │   │
│           │eşec al procedurii,   │   │
│           │caz în care este      │   │
│           │necesară repetarea ei.│   │
│           │Incidenţa este de     │   │
│           │aproximativ 2,3/1.000 │   │
│           │şi pentru întreruperea│   │
│           │de sarcină            │   │
│           │medicamentoasă        │   │
│           │aproximativ de 6/     │   │
│           │1.000. ^(1, 2, 6)     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Infecţia după         │   │
│           │întreruperea de       │   │
│           │sarcină: infecţiile   │   │
│           │tractului genital cu  │   │
│           │grade diferite de     │   │
│           │severitate, incluzând │   │
│           │boala inflamatorie    │   │
│           │pelvină, apar în până │   │
│           │la peste 10% din      │   │
│           │cazuri. Riscul este   │   │
│           │redus în cazul        │   │
│           │administrării         │   │
│           │profilactice a        │   │
│           │antibioticelor sau    │   │
│           │când infecţiile       │   │
│           │tractului genital     │   │
│           │inferior au fost      │   │
│           │excluse prin screening│   │
│           │bacteriologic. ^(7, 8)│   │
│           │Evenimente rare, dar  │   │
│           │grave au fost         │   │
│           │raportate după        │   │
│           │utilizarea vaginală   │   │
│           │sau bucală            │   │
│           │neautorizată a        │   │
│           │comprimatelor de      │   │
│           │misoprostol (şoc toxic│   │
│           │şi şoc septic, ca     │   │
│           │urmare a infecţiei cu │   │
│           │microorganisme        │   │
│           │patogene atipice). ^  │   │
│           │(4) Clinicienii       │   │
│           │trebuie să ţină cont  │   │
│           │de această complicaţie│   │
│           │potenţial fatală.     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Capacitatea           │   │
│           │reproductivă          │   │
│           │ulterioară: nu s-a    │   │
│           │dovedit asocierea     │   │
│           │dintre întreruperea de│   │
│           │sarcină efectuată în  │   │
│           │condiţii de siguranţă │   │
│           │(de către un medic    │   │
│           │autorizat, într-o     │   │
│           │unitate autorizată şi │   │
│           │folosind o tehnică    │   │
│           │corespunzătoare) şi   │   │
│           │infertilitate sau     │   │
│           │naştere prematură     │   │
│           │ulterioară. ^(1, 2,   │   │
│           │17, 18)               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Sechele psihologice:  │   │
│           │doar o minoritate a   │   │
│           │pacientelor prezintă  │   │
│           │sechele psihologice pe│   │
│           │termen lung după      │   │
│           │întreruperea de       │   │
│           │sarcină. Disconfortul │   │
│           │precoce, deşi         │   │
│           │frecvent, este de     │   │
│           │obicei o continuare a │   │
│           │stării prezente       │   │
│           │înainte de avort. În  │   │
│           │cazurile în care i se │   │
│           │refuză pacientei      │   │
│           │efectuarea            │   │
│           │întreruperii de       │   │
│           │sarcină, sunt descrise│   │
│           │efecte negative atât  │   │
│           │asupra mamelor, cât şi│   │
│           │asupra copiilor       │   │
│           │acestora. ^(9, 10)    │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘



┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Personalul medical de │   │
│           │specialitate poate    │   │
│Opţiune    │opta pentru metoda de │E  │
│           │informare în grup sau │   │
│           │cea individuală.      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Personalul medical de │   │
│           │specialitate trebuie  │   │
│           │să ofere informaţii   │   │
│Standard   │despre contracepţie   │B  │
│           │tuturor pacientelor   │   │
│           │care solicită o       │   │
│           │întrerupere de        │   │
│           │sarcină.              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Informarea este       │   │
│           │necesară pentru a     │   │
│           │ajuta pacienta să     │   │
│           │evite sarcinile       │   │
│           │nedorite ulterioare.  │   │
│           │Acceptul pacientei    │   │
│Argumentare│pentru o metodă       │IIb│
│           │contraceptivă nu      │   │
│           │trebuie să reprezinte │   │
│           │o condiţie preliminară│   │
│           │furnizării serviciului│   │
│           │de întrerupere a      │   │
│           │sarcinii. ^(1,2)      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă          │   │
│           │personalului medical  │   │
│           │de specialitate ca, pe│   │
│           │lângă furnizarea de   │   │
│           │informaţii, să ofere  │   │
│Recomandare│materiale scrise,     │E  │
│           │corecte şi imparţiale,│   │
│           │pe care pacienta să le│   │
│           │poată înţelege şi lua │   │
│           │cu ea pentru a le     │   │
│           │citi.                 │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │solicite fiecărei     │   │
│           │paciente care se      │   │
│           │prezintă pentru o     │   │
│           │întrerupere de sarcină│   │
│           │în unităţi medicale   │   │
│Standard   │publice sau private să│E  │
│           │semneze un            │   │
│           │consimţământ informat │   │
│           │cuprinzând afirmaţia  │   │
│           │ei în care să se      │   │
│           │afirme faptul că      │   │
│           │înţelege:             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- procedura şi        │   │
│           │alternativele         │   │
│           │existente;            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- riscurile           │   │
│           │potenţiale;           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- beneficiile şi      │   │
│           │complicaţiile,        │   │
│           │inclusiv decesul;     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- dreptul şi          │   │
│           │posibilitatea         │   │
│           │consilierii;          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- că decizia luată    │   │
│           │este liberă;          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- că este pregătită   │   │
│           │pentru întreruperea de│   │
│           │sarcină.              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Consimţământul        │   │
│           │informat trebuie      │   │
│           │semnat înainte de     │   │
│           │efectuarea procedurii.│   │
│           │Modelul de            │   │
│           │consimţământ informat │   │
│           │este anexat (vezi     │   │
│           │anexa nr. 2).         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │solicite acordul      │   │
│           │pentru întreruperea de│   │
│           │sarcină la cerere     │   │
│Standard   │părintelui sau a      │E  │
│           │tutorelui legal, în   │   │
│           │cazul pacientelor cu  │   │
│           │vârstă sub cea a      │   │
│           │consimţământului      │   │
│           │legal, adică 16 ani.  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Aprobarea se va face  │   │
│           │sub semnătură în      │   │
│           │documentele medicale, │   │
│           │pe baza               │   │
│           │consimţământului      │   │
│           │informat.             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Personalul de         │   │
│           │specialitate implicat │   │
│Opţiune    │în procedurile de     │E  │
│           │întrerupere a sarcinii│   │
│           │poate:                │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- să încerce          │   │
│           │identificarea         │   │
│           │pacientelor care      │   │
│           │necesită sprijin legat│   │
│           │de decizia de avort   │   │
│           │electiv;              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │şi                    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- să le ofere acestora│   │
│           │sprijin adiţional,    │   │
│           │inclusiv accesul la   │   │
│           │servicii sociale dacă │   │
│           │este nevoie.          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă medicilor│   │
│           │să ofere fiecărei     │   │
│           │paciente care         │   │
│           │efectuează o          │   │
│           │întrerupere de sarcină│   │
│Recomandare│posibilitatea de a fi │C  │
│           │consiliată (dacă      │   │
│           │acceptă acest lucru)  │   │
│           │despre decizia de a   │   │
│           │întrerupe sarcina şi  │   │
│           │sentimentele aferente.│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Conduita este         │   │
│           │recomandată pentru ca │   │
│           │pacienta să îşi       │   │
│Argumentare│considere opţiunile şi│IV │
│           │pentru a-i asigura o  │   │
│           │decizie liber         │   │
│           │consimţită. ^(1, 2, 5)│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Personalul de         │   │
│Standard   │specialitate care     │E  │
│           │oferă consilierea     │   │
│           │voluntară trebuie:    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- să fie instruit     │   │
│           │specific în acest     │   │
│           │scop;                 │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- să o efectueze în   │   │
│           │condiţii de intimitate│   │
│           │şi confidenţialitate. │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Confidenţialitatea    │   │
│           │informaţiei trebuie să│   │
│           │fie respectată de     │   │
│Standard   │întregul personal     │E  │
│           │implicat în           │   │
│           │procedurile de        │   │
│           │întrerupere a         │   │
│           │sarcinii.             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │5.2. Proceduri legate │   │
│           │de întreruperea de    │   │
│           │sarcină               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă medicilor│   │
│           │ca evaluarea pacientei│   │
│           │înainte de            │   │
│           │întreruperea sarcinii │   │
│Recomandare│să includă            │E  │
│           │investigaţiile impuse │   │
│           │de patologiile        │   │
│           │asociate, cunoscute   │   │
│           │sau suspectate.       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │5.2.1. Testul Rh şi   │   │
│           │administrarea         │   │
│           │imunoglobulinei anti-D│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul care          │   │
│           │efectuează            │   │
│           │întreruperea sarcinii │   │
│Standard   │trebuie să cunoască   │C  │
│           │Rh-ul tuturor         │   │
│           │pacientelor care      │   │
│           │solicită întreruperea │   │
│           │sarcinii.             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Izoimunizarea Rh      │   │
│           │prezintă un risc      │   │
│           │semnificativ pentru   │   │
│Argumentare│pacientele Rh negativ │IV │
│           │care efectuează o     │   │
│           │întrerupere de        │   │
│           │sarcină. ^(11-14)     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul care          │   │
│           │efectuează            │   │
│           │întreruperea sarcinii │   │
│           │trebuie să indice     │   │
│Standard   │administrarea de      │C  │
│           │imunoglobulină anti-D │   │
│           │tuturor pacientelor Rh│   │
│           │negativ               │   │
│           │neizoimunizate.       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Administrarea         │   │
│           │imunoglobulinei anti-D│   │
│           │este o recomandare    │   │
│           │bazată pe date        │   │
│           │medicale. De aceea,   │   │
│           │toate unităţile în    │   │
│           │care se efectuează    │   │
│           │întreruperi elective  │   │
│           │de sarcină trebuie să │   │
│Argumentare│dispună de preparate  │IV │
│           │de imunoglobulină     │   │
│           │anti-D sau să aibă    │   │
│           │definite protocoale   │   │
│           │pentru administrarea  │   │
│           │ei în altă unitate în │   │
│           │cazurile definite mai │   │
│           │sus (vezi Ghidul      │   │
│           │„Conduita în sarcina  │   │
│           │cu incompatibilitate  │   │
│           │în sistem Rh“).       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul în care se   │   │
│           │administrează         │   │
│Recomandare│imunoglobulina anti-D │A  │
│           │se recomandă medicului│   │
│           │să indice următoarea  │   │
│           │posologie:            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- minimum 50 µg (250  │   │
│           │UI);                  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- în maximum 3 ore de │   │
│           │la procedură.         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Administrarea dozei de│   │
│           │50 μg (250 UI) în     │   │
│           │maximum 3 ore după    │   │
│           │chiuretaj (pacientă Rh│   │
│           │negativ, embrion      │   │
│Argumentare│posibil Rh pozitiv)   │Ib │
│           │are o eficienţă       │   │
│           │dovedită de 100% în   │   │
│           │prevenirea            │   │
│           │izoimunizării. ^      │   │
│           │(11-14)               │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘



┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │În cazul în care se    │  │
│           │administrează          │  │
│           │imunoglobulina anti-D, │  │
│Standard   │medicul trebuie să     │E │
│           │consemneze acest lucru │  │
│           │în documentele         │  │
│           │medicale.              │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │În cazul în care nu se │  │
│           │administrează          │  │
│Standard   │imunoglobulină anti-D, │E │
│           │medicul trebuie să     │  │
│           │consemneze în          │  │
│           │documentele medicale:  │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │- refuzul pacientei,   │  │
│           │sub semnătură, de a    │  │
│           │accepta administrarea  │  │
│           │imunoglobulinei anti-D;│  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │- alte eventuale       │  │
│           │recomandări de         │  │
│           │administrare.          │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │5.2.2. Teste           │  │
│           │bacteriologice         │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul poate să       │  │
│           │recomande examenul     │  │
│           │bacteriologic vaginal, │  │
│Opţiune    │ca parte a evaluării   │A │
│           │pacientei practicate   │  │
│           │înainte de întreruperea│  │
│           │sarcinii.              │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Evaluarea pacientei    │  │
│           │înainte de întreruperea│  │
│           │sarcinii poate să      │  │
│           │includă prelevarea de  │  │
│           │culturi cervicale,     │  │
│           │pentru testarea        │  │
│           │infecţiei cu Chlamydia │  │
│           │Trachomatis.           │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Infecţiile tractului   │  │
│           │genital se pot asocia  │  │
│Argumentare│uneori cu morbiditate  │Ia│
│           │legată de întreruperea │  │
│           │de sarcină. ^(1, 15,   │  │
│           │16)                    │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │5.2.3. Citologie       │  │
│           │cervicală              │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Se recomandă ca medicul│  │
│           │să indice pacientelor  │  │
│           │care nu au un test     │  │
│Recomandare│citologic cervical mai │E │
│           │recent de un an        │  │
│           │efectuarea unui        │  │
│           │asemenea test.         │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Întreruperea de sarcină│  │
│           │poate reprezenta un    │  │
│Argumentare│moment potrivit pentru │  │
│           │evaluarea patologiei   │  │
│           │cervicale (displazice  │  │
│           │sau oncologice).       │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │În cazul în care se    │  │
│           │efectuează un test     │  │
│           │citologic ca parte a   │  │
│Standard   │evaluării înainte de   │E │
│           │întreruperea de        │  │
│           │sarcină, medicul       │  │
│           │trebuie să comunice    │  │
│           │rezultatul pacientei.  │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │5.3. Ecografia pelvină │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Se recomandă ca medicul│  │
│           │care efectuează        │  │
│Recomandare│întreruperea sarcinii  │E │
│           │să indice examenul     │  │
│           │ecografic pelvin, în   │  │
│           │următoarele situaţii:  │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │- diagnosticul de      │  │
│           │sarcină este incert şi │  │
│           │vârsta gestaţională nu │  │
│           │au fost anterior       │  │
│           │stabilite;             │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │- există o discordanţă │  │
│           │între vârsta           │  │
│           │gestaţională           │  │
│           │cronologică şi cea     │  │
│           │clinică;               │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │- se suspectează       │  │
│           │existenţa unei sarcini │  │
│           │ectopice;              │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │- există o patologie   │  │
│           │ginecologică asociată; │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │- există incertitudinea│  │
│           │prezenţei unui         │  │
│           │dispozitiv intrauterin.│  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Deşi examenul ecografic│  │
│           │pelvin nu reprezintă o │  │
│           │condiţie esenţială     │  │
│           │pentru efectuarea      │  │
│Argumentare│întreruperii de        │  │
│           │sarcină, se consideră  │  │
│           │că el este util în     │  │
│           │anumite situaţii       │  │
│           │particulare.           │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │5.3.1. Alte proceduri  │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Cu ocazia prezentării  │  │
│           │unei paciente la medic,│  │
│Standard   │pentru efectuarea unei │E │
│           │întreruperi de sarcină,│  │
│           │acestuia i se          │  │
│           │recomandă:             │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │- să identifice alte   │  │
│           │nevoi neacoperite de   │  │
│           │sănătate, în special   │  │
│           │legate de sănătatea    │  │
│           │reproducerii           │  │
│           │(contracepţie, violenţă│  │
│           │împotriva femeii, boli │  │
│           │cu transmitere sexuală)│  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │şi                     │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │- să îi ofere pacientei│  │
│           │recomandări            │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │sau                    │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │- să o îndrume către   │  │
│           │serviciile specializate│  │
│           │pentru rezolvarea      │  │
│           │acestor nevoi.         │  │
├───────────┴───────────────────────┴──┤
│6. Conduită (procedura de întrerupere │
│a sarcinii)                           │
├───────────┬───────────────────────┬──┤
│           │6.1. Aspecte generale  │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │utilizeze de elecţie   │  │
│           │metoda medicamentoasă  │  │
│           │în cazul întreruperilor│  │
│Standard   │de sarcină sub 12      │A │
│           │săptămâni de amenoree, │  │
│           │în cazul în care metoda│  │
│           │medicamentoasă este    │  │
│           │disponibilă şi         │  │
│           │acceptată de pacientă. │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Întreruperile de       │  │
│           │sarcină efectuate prin │  │
│           │aspiraţie la sarcini   │  │
│           │sub 7 săptămâni de     │  │
│           │amenoree prezintă un   │  │
│           │risc de trei ori mai   │  │
│           │mare de eşec în golirea│  │
│           │cavităţii uterine      │  │
│           │comparativ cu cele     │  │
│           │efectuate între 7-12   │  │
│           │săptămâni de amenoree.^│  │
│           │(1, 2) Metoda          │  │
│           │medicamentoasă         │  │
│           │utilizând mifepriston  │  │
│           │şi o prostaglandină    │  │
│           │este metoda de elecţie │  │
│           │pentru sarcini sub 12  │  │
│           │săptămâni de amenoree.^│  │
│Argumentare│(1, 2, 19-26) De aceea │Ib│
│           │se recomandă medicului │  │
│           │să evite metoda        │  │
│           │aspirativă cu vid, în  │  │
│           │cazul întreruperilor de│  │
│           │sarcină sub 12         │  │
│           │săptămâni de amenoree, │  │
│           │în cazul în care metoda│  │
│           │medicamentoasă este    │  │
│           │disponibilă şi         │  │
│           │acceptată de pacientă.^│  │
│           │(1, 2, 19-26)          │  │
│           │Avortul medicamentos la│  │
│           │vârstă gestaţională    │  │
│           │(VG) mică (până la 7   │  │
│           │săptămâni de amenoree) │  │
│           │se asociază cu mai     │  │
│           │puţină durere şi mai   │  │
│           │puţină sângerare.^(27) │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │constate şi să         │  │
│Standard   │consemneze vârsta      │C │
│           │gestaţională a sarcinii│  │
│           │intrauterine.          │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Aceste elemente sunt   │  │
│Argumentare│date esenţiale în      │IV│
│           │management.^(1, 2)     │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul poate utiliza  │  │
│           │examenul ecografic     │  │
│           │pelvin pentru          │  │
│Recomandare│constatarea sarcinii   │C │
│           │intrauterine şi a      │  │
│           │vârstei ei             │  │
│           │gestaţionale.          │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Ecografia de prim      │  │
│           │trimestru este metoda  │  │
│Argumentare│cea mai precisă de     │IV│
│           │datare a sarcinii.^(1, │  │
│           │2)                     │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘



┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │evalueze pacienta la   │  │
│           │care elemente de mai   │  │
│           │jos ridică suspiciunea │  │
│           │unei sarcinii ectopice │  │
│           │(SE):                  │  │
│           │- ecografia            │  │
│           │transvaginală arată o  │  │
│           │formaţiune anexială    │  │
│           │care sugerează sarcină │  │
│Standard   │ectopică sau           │C │
│           │- ecografia            │  │
│           │transvaginală nu arată │  │
│           │o sarcină intrauterină │  │
│           │şi titrul de hCG seric │  │
│           │depăşeşte 2.000 mUI/ml │  │
│           │sau                    │  │
│           │- ecografia abdominală │  │
│           │nu arată o sarcină     │  │
│           │intrauterină şi titrul │  │
│           │de hCG seric depăşeşte │  │
│           │3.600 mUI/ml.          │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Există un nivel al     │  │
│           │\'df-hCG seric la care se │  │
│           │presupune că toate     │  │
│           │sarcinile viabile      │  │
│           │intrauterine vor fi    │  │
│           │vizualizate prin       │  │
│           │ecografie endovaginală │  │
│           │- aşa-numita zonă      │  │
│           │discriminatorie. Când  │  │
│           │nivelul \'df-hCG seric    │  │
│           │este sub zonă          │  │
│           │discriminatorie (<1.000│  │
│           │UI) şi nu se           │  │
│           │vizualizează sarcină   │  │
│           │viabilă (intra- sau    │  │
│Argumentare│extrauterină) prin     │IV│
│           │ecografie endovaginală,│  │
│           │sarcina este descrisă  │  │
│           │ca fiind „sarcină cu   │  │
│           │localizare             │  │
│           │necunoscută“.^(1)      │  │
│           │În diagnosticul SE     │  │
│           │medicul consideră      │  │
│           │predictivă corelaţia   │  │
│           │dintre valoarea \'df-hCG  │  │
│           │(zona discriminatorie) │  │
│           │şi prezenţa sau absenţa│  │
│           │sacului gestaţional în │  │
│           │cavitatea uterină (vezi│  │
│           │Ghidul clinic - Sarcina│  │
│           │ectopică).^(1)         │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul poate să indice│  │
│           │determinarea           │  │
│           │hematocritului şi a    │  │
│Opţiune    │hemoglobinei la        │C │
│           │pacientele cu          │  │
│           │antecedente sau semne  │  │
│           │sau simptome de anemie │  │
│           │semnificativă.         │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Prin calcularea        │  │
│           │raporturilor între     │  │
│           │riscuri, costuri şi    │  │
│           │rezultate s-a constatat│  │
│           │că determinarea        │  │
│           │hematocritului are o   │  │
│           │valoare discutabilă în │  │
│Argumentare│prevenirea morbidităţii│IV│
│           │şi mortalităţii legate │  │
│           │de întreruperea de     │  │
│           │sarcină în primul      │  │
│           │trimestru la o pacientă│  │
│           │sănătoasă care nu      │  │
│           │prezintă antecedente de│  │
│           │anemie sau alte boli   │  │
│           │majore.^(1)            │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │6.2. Întreruperea de   │  │
│           │sarcină prin metoda    │  │
│           │medicamentoasă         │  │
│           │Multe paciente din     │  │
│           │ţările unde aceasta    │  │
│           │este disponibilă (peste│  │
│           │35 de ţări, printre    │  │
│           │care Franţa, Suedia,   │  │
│           │Marea Britanie şi în   │  │
│           │multe alte ţări        │  │
│           │europene, Israel şi    │  │
│           │Statele Unite, China şi│  │
│           │altele) preferă metoda │  │
│           │medicamentoasă pentru  │  │
│           │întreruperea sarcinilor│  │
│           │precoce în locul       │  │
│           │metodei aspirative sau │  │
│           │chiuretajului.         │  │
│           │Întreruperea           │  │
│           │medicamentoasă de      │  │
│           │sarcină are multe      │  │
│           │avantaje: evită        │  │
│           │intervenţia            │  │
│           │chirurgicală şi        │  │
│           │anestezia şi oferă     │  │
│           │pacientelor o          │  │
│           │participare activă şi  │  │
│           │controlul asupra       │  │
│           │procesului întreruperii│  │
│           │de sarcină. Consilierea│  │
│           │adecvată şi îngrijirea │  │
│           │ulterioară cresc şi mai│  │
│           │mult siguranţa şi      │  │
│           │acceptabilitatea       │  │
│           │acestei metode.        │  │
│           │Metoda are şi unele    │  │
│           │dezavantaje, fiind mai │  │
│           │puţin eficientă decât  │  │
│           │metoda chirurgicală    │  │
│           │(90%-98%, comparativ cu│  │
│           │peste 99%). De         │  │
│           │asemenea, întreruperea │  │
│           │medicamentoasă de      │  │
│           │sarcină presupune mai  │  │
│           │mult timp şi mai multe │  │
│           │vizite de control la   │  │
│           │cabinet.               │  │
│           │Programe ample de      │  │
│           │cercetare (desfăşurate │  │
│           │inclusiv în România, ca│  │
│           │parte a unor studii    │  │
│           │clinice sub egida OMS) │  │
│           │au evaluat siguranţa şi│  │
│           │eficienţa              │  │
│           │mifepristonului        │  │
│           │administrat secvenţial │  │
│           │cu misoprostol pentru  │  │
│           │întreruperea sarcinilor│  │
│           │precoce. Metodele      │  │
│           │medicamentoase sunt    │  │
│           │într-un proces de      │  │
│           │perfecţionare continuă,│  │
│           │iar investigaţiile     │  │
│           │continuă să exploreze  │  │
│           │diverşi agenţi         │  │
│           │farmacologici şi       │  │
│           │regimuri de dozare,    │  │
│           │durata sarcinii pentru │  │
│           │care acestea pot fi    │  │
│           │folosite, precum şi    │  │
│           │modurile ideale pentru │  │
│           │folosirea lor.         │  │
│           │Terapia medicamentoasă │  │
│           │a întreruperilor de    │  │
│           │sarcină oferă, în mod  │  │
│           │particular, o          │  │
│           │alternativă importantă │  │
│           │întreruperii           │  │
│           │chirurgicale de sarcină│  │
│           │în unele cazuri        │  │
│           │specifice - de exemplu,│  │
│           │poate avea succes când │  │
│           │anomalii congenitale   │  │
│           │uterine sau fibroame   │  │
│           │limitează accesul      │  │
│           │instrumental la sacul  │  │
│           │gestaţional.^(1, 2,    │  │
│           │19-27)                 │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul trebuie:       │  │
│           │- să informeze pacienta│  │
│           │despre numărul de      │  │
│           │vizite pe care îl      │  │
│           │implică metoda         │  │
│Standard   │medicamentoasă (2-3    │C │
│           │vizite);               │  │
│           │şi                     │  │
│           │- să îi solicite şi să │  │
│           │consemneze acceptul ei │  │
│           │pentru aceasta.        │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Prima vizită este      │  │
│           │necesară pentru        │  │
│           │administrarea          │  │
│           │mifepristonei, a doua  │  │
│           │vizită pentru          │  │
│           │administrarea          │  │
│           │prostaglandinei la 1-2 │  │
│Argumentare│zile de la prima       │IV│
│           │vizită, iar a treia    │  │
│           │vizită pentru evaluarea│  │
│           │completării            │  │
│           │întreruperii de sarcină│  │
│           │nu mai târziu de 14    │  │
│           │zile de la prima       │  │
│           │vizită.^(1, 2)         │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │informeze pacienta     │  │
│           │despre eficienţa,      │  │
│           │efectele secundare şi  │  │
│           │riscurile metodei      │  │
│           │medicamentoase, în     │  │
│           │special despre:        │  │
│           │- posibilitatea        │  │
│Standard   │sângerării excesive;   │E │
│           │- riscul teratogen al  │  │
│           │medicamentelor         │  │
│           │administrate;          │  │
│           │- faptul că sarcina    │  │
│           │trebuie întreruptă     │  │
│           │printr-o metodă        │  │
│           │chirurgicală în cazul  │  │
│           │eşecului metodei       │  │
│           │medicamentoase.        │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │informeze pacienta:    │  │
│           │- despre modalitatea de│  │
│           │utilizare a            │  │
│Standard   │medicamentelor;        │E │
│           │şi                     │  │
│           │- despre simptomele    │  │
│           │complicaţiilor         │  │
│           │posibile.              │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Se recomandă medicului │  │
│           │a oferi tuturor        │  │
│Recomandare│pacientelor            │E │
│           │instrucţiuni scrise    │  │
│           │despre metoda          │  │
│           │medicamentoasă.        │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘



┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Medicul trebuie:       │  │
│           │- să solicite acceptul │  │
│           │pacientei pentru a     │  │
│           │efectua întreruperea de│  │
│           │sarcină prin metoda    │  │
│Standard   │chirurgicală, dacă     │E │
│           │metoda medicamentoasă  │  │
│           │nu este eficientă;     │  │
│           │şi                     │  │
│           │- să consemneze acest  │  │
│           │lucru în consimţământul│  │
│           │informat.              │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul trebuie:       │  │
│           │- să excludă anamnestic│  │
│           │stările şi afecţiunile │  │
│           │care contraindică      │  │
│           │întreruperea sarcinii  │  │
│Standard   │prin metoda            │A │
│           │medicamentoasă;        │  │
│           │şi                     │  │
│           │- să consemneze acest  │  │
│           │lucru în documentele   │  │
│           │medicale.              │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Se impune precauţie în │  │
│           │utilizarea             │  │
│           │mifepristonei şi       │  │
│           │prostaglandinelor de   │  │
│           │către pacientele cu    │  │
│Argumentare│insuficienţă hepatică  │Ib│
│           │sau adrenaliană acută  │  │
│           │sau cronică,           │  │
│           │coagulopatii,          │  │
│           │fumătoare, alergice la │  │
│           │produsele              │  │
│           │sus-menţionate.^(1, 2) │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │indice metoda          │  │
│           │medicamentoasă cu      │  │
│           │mifepristonă urmată la │  │
│           │1-2 zile de            │  │
│           │administrare a         │  │
│           │analogului de          │  │
│Standard   │prostaglandină E1      │A │
│           │misoprostol în cazul   │  │
│           │pacientelor cu sarcina │  │
│           │< 12 SA. Intervalul    │  │
│           │minim recomandat între │  │
│           │administrarea dozei de │  │
│           │mifepristonă şi        │  │
│           │misoprostol este 24 de │  │
│           │ore.                   │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Regimul combinat       │  │
│           │mifepriston plus       │  │
│           │misoprostol s-a dovedit│  │
│           │superior regimului doar│  │
│           │cu misoprostol, în mai │  │
│           │multe trialuri         │  │
│           │randomizate.^(1, 2,    │  │
│           │28-43)                 │  │
│           │Cele mai utilizate     │  │
│           │protocoale de dozaj la │  │
│           │nivel european sunt: 1)│  │
│           │600 mg mifepristonă    │  │
│           │administrată oral      │  │
│           │urmată la 36-48 de ore │  │
│           │de administrarea orală │  │
│           │de 400 micrograme      │  │
│           │misoprostol şi 2) 200  │  │
│           │mg mifepristonă        │  │
│           │administrat oral urmată│  │
│           │la 24-48 de ore de     │  │
│           │administrarea vaginală │  │
│           │de 800 micrograme      │  │
│           │misoprostol.^(27)      │  │
│           │Pentru sarcini cu      │  │
│           │vârsta gestaţiei până  │  │
│           │la 7 SA, mai multe ţări│  │
│           │din Europa aderă la    │  │
│           │protocolul (1)         │  │
│           │recomandat de Agenţia  │  │
│           │Europeană a            │  │
│           │Medicamentului în baza │  │
│           │evaluării datelor de   │  │
│           │eficienţă şi siguranţă.│  │
│           │^(44)                  │  │
│           │În vederea creşterii   │  │
│           │accesului la metoda    │  │
│           │medicamentoasă de      │  │
│           │întrerupere a sarcinii │  │
│           │la nivel global,       │  │
│           │Organizaţia Mondială a │  │
│           │Sănătăţii recomandă    │  │
│           │utilizarea dozei de    │  │
│           │mifepriston de 200 mg.^│  │
│           │(1, 2)                 │  │
│           │Mai multe studii care  │  │
│           │au evaluat diferitele  │  │
│           │doze de mifepristonă   │  │
│           │administrate pentru    │  │
│           │întreruperea           │  │
│Argumentare│medicamentoasă a       │Ia│
│           │sarcinii susţin şi     │  │
│           │eficacitatea dozelor de│  │
│           │200 mg şi 600 mg       │  │
│           │mifepristonă.^(4,      │  │
│           │44-47)                 │  │
│           │Misoprostolul poate fi │  │
│           │administrat pe cale    │  │
│           │orală (comprimatul se  │  │
│           │înghite; bucal -       │  │
│           │comprimatul se ţine în │  │
│           │şanţul gingival timp de│  │
│           │30 de minute, apoi se  │  │
│           │înghite; sau sublingual│  │
│           │- comprimatul se ţine  │  │
│           │sub limbă timp de 30 de│  │
│           │minute, apoi se        │  │
│           │înghite) sau pe cale   │  │
│           │vaginală (comprimatele │  │
│           │se plasează în fornixul│  │
│           │vaginal posterior, după│  │
│           │care femeia trebuie să │  │
│           │stea culcată timp de 30│  │
│           │de minute).^(1) Deşi   │  │
│           │căile vaginală şi      │  │
│           │sublinguală de         │  │
│           │administrare a         │  │
│           │misoprostolului s-au   │  │
│           │dovedit mai eficace    │  │
│           │(rate mai mici de      │  │
│           │continuare a sarcinii  │  │
│           │şi rate mai mari de    │  │
│           │succes al metodei),    │  │
│           │administrarea pe cale  │  │
│           │orală a prezentat rate │  │
│           │mai mici de reacţii    │  │
│           │adverse grave şi o rată│  │
│           │mai mare de satisfacţie│  │
│           │a pacientelor decât    │  │
│           │calea vaginală.^(34)   │  │
│           │Numeroase trialuri     │  │
│           │randomizate şi         │  │
│           │metaanalize au         │  │
│           │contribuit cu dovezi   │  │
│           │robuste privitoare la  │  │
│           │eficacitatea, siguranţa│  │
│           │şi accesibilitatea     │  │
│           │întreruperii de sarcină│  │
│           │în trimestrele I şi II │  │
│           │pe cale medicamentoasă.│  │
│           │^(1, 2, 27-43, 50)     │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul poate să indice│  │
│           │metoda medicamentoasă  │  │
│           │de întrerupere         │  │
│           │voluntară a sarcinilor │  │
│Opţiune    │< 12 SA utilizând doar │A │
│           │misoprostol 800        │  │
│           │micrograme administrat │  │
│           │vaginal, sublingual sau│  │
│           │bucal.                 │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Rata de eficienţă scade│  │
│           │cu acest regim şi este │  │
│           │probabil că vor fi     │  │
│           │necesare doze repetate │  │
│           │de misoprostol.^(1, 2) │  │
│           │Absorbţia vaginală a   │  │
│           │misoprostolului poate  │  │
│           │fi afectată în prezenţa│  │
│Argumentare│sângerării sau a       │Ib│
│           │infecţiei bacteriene   │  │
│           │vaginale. Eficacitatea │  │
│           │poate diminua în cazul │  │
│           │administrării dozelor  │  │
│           │repetate de misoprostol│  │
│           │la pacientele cu       │  │
│           │sângerare vaginală.^   │  │
│           │(48, 49)               │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │În caz de întrerupere a│  │
│           │sarcinilor > 12 SA     │  │
│           │medicul poate indica   │  │
│           │combinaţia de 200 sau  │  │
│           │600 mg mifepristonă pe │  │
│           │cale orală urmată la   │  │
│Opţiune    │1-2 zile de doze       │C │
│           │repetate de 400        │  │
│           │micrograme de          │  │
│           │misoprostol,           │  │
│           │administrat vaginal,   │  │
│           │oral, bucal sau        │  │
│           │sublingual la fiecare 3│  │
│           │ore.                   │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Regimul combinat este  │  │
│           │considerat cel mai     │  │
│           │eficace, iar calea     │  │
│           │vaginală de            │  │
│Argumentare│administrare a         │IV│
│           │misoprostolului este   │  │
│           │asociată cu cele mai   │  │
│           │reduse efecte adverse.^│  │
│           │(2)                    │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │În cazul întreruperilor│  │
│           │de sarcină la peste 12 │  │
│           │SA medicul trebuie să  │  │
│           │decidă de manieră      │  │
│           │individuală locul,     │  │
│           │modul şi dozele        │  │
│Standard   │administrate           │C │
│           │pacientelor, în funcţie│  │
│           │de VG, dar şi de       │  │
│           │circumstanţe clinice   │  │
│           │particulare, în special│  │
│           │în cazul antecedentelor│  │
│           │de uter cicatriceal.   │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Chiar dacă ruptura     │  │
│           │uterină este în cazul  │  │
│           │inducerii avortului de │  │
│           │trimestru II un        │  │
│           │eveniment rar, medicul │  │
│           │trebuie să se asigure  │  │
│           │de existenţa           │  │
│           │facilităţilor medicale │  │
│           │care să poată răspunde │  │
│           │prompt în caz de       │  │
│           │ruptură uterină la VG  │  │
│           │avansate. Locul        │  │
│Argumentare│administrării          │IV│
│           │(ambulator sau         │  │
│           │staţionar) reprezintă  │  │
│           │un subiect mult        │  │
│           │dezbătut în literatură,│  │
│           │odată cu apariţia unor │  │
│           │studii care analizează │  │
│           │eficacitatea           │  │
│           │întreruperii voluntare │  │
│           │de sarcină în afara    │  │
│           │sistemului medical şi  │  │
│           │fără implicarea        │  │
│           │cadrelor medicale.^(2, │  │
│           │37-43, 51-53)          │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘



┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │În cazul nevoii de     │  │
│           │întrerupere a          │  │
│           │sarcinilor > 12 SA şi  │  │
│           │în lipsa               │  │
│           │mifepristonului,       │  │
│Opţiune    │medicul poate indica   │C │
│           │doze repetate de 400   │  │
│           │micrograme de          │  │
│           │misoprostol,           │  │
│           │administrat vaginal,   │  │
│           │bucal sau sublingual la│  │
│           │fiecare 3 ore.         │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Această recomandare se │  │
│Argumentare│regăseşte în ultima    │IV│
│           │variantă din 2018 a    │  │
│           │Ghidului OMS.^(2)      │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │ofere o metodă de      │  │
│Standard   │analgezie pacientei în │E │
│           │timpul întreruperii de │  │
│           │sarcină prin metoda    │  │
│           │medicamentoasă.        │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul poate utiliza  │  │
│           │AINS sau alţi agenţi   │  │
│Opţiune    │medicamentoşi pentru   │E │
│           │analgezie, dacă nu     │  │
│           │există contraindicaţii.│  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │constate finalizarea   │  │
│           │întreruperii de sarcină│  │
│Standard   │prin metoda            │E │
│           │medicamentoasă şi să   │  │
│           │consemneze acest lucru │  │
│           │în documentele         │  │
│           │medicale.              │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul poate constata │  │
│           │finalizarea            │  │
│           │întreruperii de sarcină│  │
│Opţiune    │prin mijloace clinice  │E │
│           │sau printr-un examen   │  │
│           │ecografic pelvin sau un│  │
│           │test hCG.              │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │indice examenul        │  │
│           │ecografic pelvin dacă  │  │
│Standard   │nu se produc           │C │
│           │sângerările aşteptate  │  │
│           │în urma administrării  │  │
│           │medicaţiei.            │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Pe când în majoritatea │  │
│           │încercărilor de        │  │
│           │întrerupere            │  │
│           │medicamentoasă de      │  │
│           │sarcină din SUA s-a    │  │
│           │folosit frecvent       │  │
│           │ecografia transvaginală│  │
│           │pentru stabilirea      │  │
│           │vârstei sarcinii şi a  │  │
│           │rezultatului,          │  │
│           │experienţa altor state │  │
│           │s-a bazat mai ales pe  │  │
│           │evaluarea clinică şi   │  │
│           │monitorizarea hCG,     │  │
│           │rezervând ecografia    │  │
│           │pentru cazuri sau      │  │
│Argumentare│rezultate nesigure.    │IV│
│           │Ecografia înlătură     │  │
│           │subestimarea vârstei   │  │
│           │sarcinii, ajută la     │  │
│           │confirmarea reuşitei   │  │
│           │întreruperii de sarcină│  │
│           │şi ajută la            │  │
│           │diagnosticarea         │  │
│           │sarcinilor ectopice.   │  │
│           │Totuşi, nu s-au        │  │
│           │efectuat studii care să│  │
│           │analizeze efectele     │  │
│           │ecografiei sau         │  │
│           │evaluării clinice      │  │
│           │asupra rezultatelor    │  │
│           │întreruperilor         │  │
│           │medicamentoase de      │  │
│           │sarcină.^(1, 2)        │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │indice administrarea   │  │
│           │imunoglobulinei anti-D │  │
│           │ce trebuie oferită în  │  │
│           │momentul administrării │  │
│Standard   │prostaglandinei, în    │B │
│           │concordanţă cu         │  │
│           │standardele şi         │  │
│           │recomandările          │  │
│           │referitoare la Rh (vezi│  │
│           │capitolul 5.2.1).      │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │instruiască pacienta să│  │
│           │ia contact imediat cu  │  │
│           │serviciile de sănătate │  │
│           │dacă apar unele sau mai│  │
│           │multe dintre           │  │
│           │următoarele simptome:  │  │
│           │a) sângerare abundentă,│  │
│           │care necesită          │  │
│           │utilizarea a două sau  │  │
│           │mai multe absorbante pe│  │
│           │oră, timp de 2 ore     │  │
│           │consecutiv;            │  │
│           │b) febră >38^˚C sau    │  │
│           │apariţia unei febre cu │  │
│           │durată mai lungă de 24 │  │
│           │de ore după            │  │
│           │administrarea          │  │
│           │misoprostolului;       │  │
│           │c) durere abdominală   │  │
│           │sau disconfort sau     │  │
│           │stare de rău, care     │  │
│           │include slăbiciune,    │  │
│Standard   │greaţă, vomă sau       │C │
│           │diaree, mai mult de 24 │  │
│           │de ore după            │  │
│           │administrarea          │  │
│           │misoprostolului;       │  │
│           │d) sângerare uşoară,   │  │
│           │însoţită, pe de o      │  │
│           │parte, de durere severă│  │
│           │în abdomenul inferior, │  │
│           │ameţeli, durere de umăr│  │
│           │sau tahipnee, în mod   │  │
│           │special atunci când    │  │
│           │sarcina intrauterină nu│  │
│           │a fost confirmată      │  │
│           │anterior prin ecografie│  │
│           │(aceste simptome       │  │
│           │sugerează cu mare      │  │
│           │probabilitate o ruptură│  │
│           │a sarcinii ectopice,   │  │
│           │iar medicul clinician  │  │
│           │trebuie să organizeze  │  │
│           │accesul imediat al     │  │
│           │pacientei la serviciile│  │
│           │de urgenţă).           │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Când întreruperea      │  │
│           │sarcinii este efectuată│  │
│           │de personal instruit   │  │
│           │adecvat, în condiţii   │  │
│           │medicale moderne,      │  │
│           │complicaţiile sunt     │  │
│           │foarte rare şi riscul  │  │
│           │de deces este          │  │
│           │neglijabil (spre       │  │
│           │deosebire de           │  │
│           │întreruperea sarcinii  │  │
│           │efectuată fără         │  │
│           │respectarea condiţiilor│  │
│           │de siguranţă). Chiar şi│  │
│           │aşa, fiecare unitate   │  │
│           │medicală care          │  │
│           │efectuează această     │  │
│           │procedură trebuie să   │  │
│           │fie dotată şi să aibă  │  │
│           │personal instruit să   │  │
│           │recunoască             │  │
│           │complicaţiile          │  │
│           │avortului, să acorde   │  │
│Argumentare│îngrijire prompt fără  │IV│
│           │întrerupere sau să     │  │
│           │trimită pacientele la o│  │
│           │unitate care acordă    │  │
│           │astfel de îngrijiri.   │  │
│           │Dotările medicale şi   │  │
│           │aptitudinile           │  │
│           │personalului necesare  │  │
│           │pentru tratarea celor  │  │
│           │mai multe dintre       │  │
│           │complicaţiile avortului│  │
│           │indus sunt similare cu │  │
│           │cele necesare pentru   │  │
│           │îngrijirea femeilor    │  │
│           │care au avut avort     │  │
│           │spontan.^(1, 2, 52, 53)│  │
│           │Modelul pentru         │  │
│           │informarea pacientei   │  │
│           │privind etapele        │  │
│           │întreruperii voluntare │  │
│           │(până la 12 SA) a      │  │
│           │sarcinii prin metoda   │  │
│           │medicamentoasă este    │  │
│           │anexat (vezi anexa nr. │  │
│           │3).                    │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │6.3. Eşecul metodei -  │  │
│           │continuarea sarcinii.  │  │
│           │Avortul incomplet      │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul trebuie să     │  │
│           │informeze pacienta care│  │
│           │solicită întreruperea  │  │
│           │voluntară a sarcinii   │  │
│Standard   │prin metoda            │E │
│           │medicamentoasă despre  │  │
│           │riscul de eşec al      │  │
│           │procedurii - avortul   │  │
│           │incomplet sau          │  │
│           │continuarea sarcinii.  │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicului îi este      │  │
│           │recomandat să ofere cât│  │
│           │mai curând o procedură │  │
│           │de evacuare a uterului │  │
│           │femeilor care prezintă │  │
│           │în continuare simptome │  │
│           │de sarcină sau semne   │  │
│           │clinice de avort       │  │
│           │incomplet (sângerări   │  │
│           │vaginale, dureri       │  │
│           │abdominale, prezenţa   │  │
│           │semnelor de infecţie), │  │
│           │acordând atenţie       │  │
│Recomandare│riscului de hemoragie  │E │
│           │(care poate cauza      │  │
│           │anemie) sau infecţie,  │  │
│           │care ar putea necesita │  │
│           │tratament cu           │  │
│           │antibiotice. Avortul   │  │
│           │incomplet poate fi, de │  │
│           │asemenea, tratat,      │  │
│           │folosind misoprostol.  │  │
│           │În acest caz, doza     │  │
│           │recomandată de         │  │
│           │misoprostol şi calea de│  │
│           │administrare sunt 600  │  │
│           │μg oral sau 400 μg     │  │
│           │sublingual.            │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Medicul va efectua     │  │
│           │evacuarea uterului în  │  │
│           │funcţie de starea      │  │
│           │clinică şi opţiunea    │  │
│           │pacientei prin metoda  │  │
│           │chirurgicală sau       │  │
│Standard   │medicamentoasă. În     │A │
│           │acest al doilea caz,   │  │
│           │doza recomandată de    │  │
│           │misoprostol şi calea de│  │
│           │administrare sunt 600  │  │
│           │μg oral sau 400 μg     │  │
│           │sublingual.            │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Prezenţa sângerării    │  │
│           │poate scădea absorbţia │  │
│           │de misoprostol când    │  │
│Argumentare│medicamentul este      │Ia│
│           │administrat vaginal, de│  │
│           │aceea se preferă o altă│  │
│           │cale de administrare.^ │  │
│           │(1, 2, 52, 53)         │  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘



┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Unităţile medicale    │   │
│           │care oferă servicii de│   │
│           │întrerupere de sarcină│   │
│           │trebuie să asigure    │   │
│           │instruirea continuă a │   │
│           │întregului personal   │   │
│           │medical pentru:       │   │
│Standard   │- folosirea           │E  │
│           │echipamentului de     │   │
│           │urgenţă;              │   │
│           │- conduita în cazul   │   │
│           │urgenţelor;           │   │
│           │- indicaţiile pentru  │   │
│           │transportul de        │   │
│           │urgenţă.              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │informeze pacienta că │   │
│           │dacă se produce o     │   │
│           │sângerare excesivă    │   │
│           │după externarea din   │   │
│           │unitate (umplerea a 2 │   │
│           │sau mai multe         │   │
│           │absorbante timp de 2  │   │
│           │ore consecutiv) este  │   │
│Standard   │necesar să se prezinte│E  │
│           │de urgenţă pentru a fi│   │
│           │evaluată în aceeaşi   │   │
│           │unitate sau în alt    │   │
│           │serviciu ginecologic. │   │
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │menţioneze în         │   │
│           │documentele medicale  │   │
│           │furnizarea acestor    │   │
│           │informaţii.           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │6.3.1. Managementul   │   │
│           │medicamentos al       │   │
│           │avortului spontan     │   │
│           │incomplet la <13 SA,  │   │
│           │respectiv la >13 SA   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Avortul incomplet     │   │
│           │poate fi manageriat   │   │
│           │prin conduită         │   │
│           │expectativă sau prin  │   │
│           │finalizarea           │   │
│           │medicamentoasă sau    │   │
│           │chirurgicală, în      │   │
│           │funcţie de starea     │   │
│           │clinică şi de         │   │
│           │preferinţele          │   │
│           │pacientei.            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicului îi este     │   │
│           │recomandat să indice  │   │
│           │misoprostol în doză de│   │
│           │600 micrograme        │   │
│           │administrat oral sau  │   │
│Recomandare│400 micrograme        │A  │
│           │administrat sublingual│   │
│           │pentru tratamentul    │   │
│           │medicamentos în cazul │   │
│           │avorturilor incomplete│   │
│           │cu VG sub 13 SA.      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Pentru completarea    │   │
│           │avortului sunt        │   │
│           │necesare uneori doze  │   │
│           │repetate de           │   │
│           │misoprostol. Medicul  │   │
│           │va analiza            │   │
│           │particularitatea      │   │
│           │cazului pentru a      │   │
│           │decide de manieră     │   │
│           │individuală dozele    │   │
│Argumentare│administrate          │Ia │
│           │pacientelor, în       │   │
│           │funcţie de VG, dar şi │   │
│           │de circumstanţe       │   │
│           │clinice particulare,  │   │
│           │în special în cazul   │   │
│           │pacientelor cu uter   │   │
│           │cicatriceal.          │   │
│           │Recomandările se      │   │
│           │bazează pe un review  │   │
│           │Cochrane ce a analizat│   │
│           │24 de studii.^(2, 54) │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate indica  │   │
│           │misoprostol în doze de│   │
│           │400 micrograme,       │   │
│           │repetate la 3 ore,    │   │
│Opţiune    │sublingual, vaginal   │B  │
│           │sau bucal pentru      │   │
│           │tratamentul           │   │
│           │medicamentos în cazul │   │
│           │avorturilor incomplete│   │
│           │cu VG peste 13 SA.    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Uneori, doze repetate │   │
│           │de misoprostol vor fi │   │
│           │necesare pentru       │   │
│           │completarea avortului.│   │
│           │Medicul va analiza    │   │
│           │particularitatea      │   │
│           │cazului pentru a      │   │
│           │decide de manieră     │   │
│           │individuală dozele    │   │
│           │administrate          │   │
│           │pacientelor, în       │   │
│           │funcţie de VG, dar şi │   │
│           │de circumstanţe       │   │
│           │clinice particulare,  │   │
│           │în special în cazul   │   │
│           │pacientelor cu uter   │   │
│           │cicatriceal. Chiar    │   │
│           │dacă ruptura uterină  │   │
│           │este un eveniment rar,│   │
│Argumentare│unitatea medicală     │IIa│
│           │trebuie să poată      │   │
│           │acorda asistenţă      │   │
│           │medicală adecvată, mai│   │
│           │ales în cazul         │   │
│           │pacientelor cu uter   │   │
│           │cicatriceal şi VG     │   │
│           │avansată, grup în care│   │
│           │riscul de ruptură     │   │
│           │uterină este mai mare.│   │
│           │Nu s-au identificat   │   │
│           │studii în literatură  │   │
│           │care să evalueze      │   │
│           │eficacitatea acestui  │   │
│           │tip de tratament,     │   │
│           │recomandarea având la │   │
│           │bază doar studii care │   │
│           │au evaluat            │   │
│           │acceptabilitatea      │   │
│           │metodei.^(1, 2, 37-43,│   │
│           │51-53)                │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │6.3.2. Managementul   │   │
│           │medicamentos al       │   │
│           │sarcinii oprite în    │   │
│           │evoluţie la > 14 SA,  │   │
│           │respectiv al morţii   │   │
│           │fetale la < 28 SA     │   │
│           │Avortul incomplet     │   │
│           │poate fi manageriat   │   │
│           │prin conduită         │   │
│           │expectativă sau prin  │   │
│           │finalizarea           │   │
│           │medicamentoasă sau    │   │
│           │chirurgicală, în      │   │
│           │funcţie de starea     │   │
│           │clinică şi de         │   │
│           │preferinţele          │   │
│           │pacientei.            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul va utiliza    │   │
│           │examinarea ecografică │   │
│Standard   │pentru a confirma     │E  │
│           │moartea fătului în    │   │
│           │uter.                 │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul va prescrie o │   │
│           │doză orală de 200 mg  │   │
│           │mifepriston urmată la │   │
│           │1-2 zile de doze      │   │
│Standard   │repetate la 4-6 ore de│B  │
│           │400 micrograme de     │   │
│           │misoprostol           │   │
│           │administrat sublingual│   │
│           │sau vaginal.          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul în care      │   │
│           │mifepristona nu este  │   │
│           │disponibilă, medicul  │   │
│           │va prescrie doze      │   │
│Standard   │repetate la 4-6 ore de│B  │
│           │400 micrograme de     │   │
│           │misoprostol,          │   │
│           │administrat sublingual│   │
│           │sau vaginal.          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Metoda combinată pare │   │
│           │că este superioară,   │   │
│           │prin durata mai redusă│   │
│           │până la expulzia      │   │
│           │completă, dar         │   │
│           │recomandarea se       │   │
│           │bazează pe dovezi de  │   │
│           │calitate redusă.      │   │
│           │Uneori doze repetate  │   │
│           │de misoprostol vor fi │   │
│           │necesare pentru       │   │
│           │completarea avortului.│   │
│           │Medicul va analiza    │   │
│           │particularitatea      │   │
│           │cazului pentru a      │   │
│           │decide de manieră     │   │
│           │individuală dozele    │   │
│           │administrate          │   │
│Argumentare│pacientelor, în       │IIa│
│           │funcţie de VG, dar şi │   │
│           │de circumstanţe       │   │
│           │clinice particulare,  │   │
│           │în special în cazul   │   │
│           │antecedentelor de uter│   │
│           │cicatriceal. Chiar    │   │
│           │dacă ruptura uterină  │   │
│           │este un eveniment rar,│   │
│           │unitatea medicală     │   │
│           │trebuie să poată      │   │
│           │acorda asistenţă      │   │
│           │medicală adecvată, mai│   │
│           │ales în cazul         │   │
│           │pacientelor cu uter   │   │
│           │cicatriceal şi VG mai │   │
│           │avansată, cu risc de  │   │
│           │ruptură uterină.^(1,  │   │
│           │2, 37-43, 51-54)      │   │
├───────────┴──────────────────────┴───┤
│7. Urmărire şi monitorizare           │
├───────────┬──────────────────────┬───┤
│           │7.1. Îngrijirea după  │   │
│           │procedura de          │   │
│           │întrerupere a sarcinii│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │verifice şi să        │   │
│           │documenteze (clinic şi│   │
│Standard   │/sau ecografic)       │E  │
│           │finalizarea           │   │
│           │întreruperii de       │   │
│           │sarcină.              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │furnizeze pacientei   │   │
│           │informaţii pentru     │   │
│Standard   │înţelegerea semnelor  │E  │
│           │şi simptomelor        │   │
│           │posibile ale          │   │
│           │complicaţiilor        │   │
│           │postoperatorii.       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │După o întrerupere de │   │
│           │sarcină se recomandă  │   │
│           │ca medicul să înmâneze│   │
│           │pacientei un document │   │
│           │scris cuprinzând:     │   │
│Recomandare│- simptomele care pot │E  │
│           │să apară;             │   │
│           │şi                    │   │
│           │- o listă a unităţilor│   │
│           │unde poate apela în   │   │
│           │caz de urgenţă        │   │
│           │medicală.             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │furnizeze pacientei,  │   │
│           │la părăsirea unităţii │   │
│Standard   │medicale, un document │E  │
│           │medical care să       │   │
│           │conţină suficiente    │   │
│           │informaţii despre     │   │
│           │procedura efectuată.  │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘



┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│           │Informaţiile despre    │  │
│           │procedura efectuată    │  │
│Argumentare│permit unui alt medic  │  │
│           │să trateze orice       │  │
│           │complicaţie apărută.   │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │7.2. Contracepţia după │  │
│           │întreruperea sarcinii  │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Înainte de a părăsi    │  │
│           │unitatea medicală,     │  │
│           │medicul sau asistenta  │  │
│           │trebuie să discute cu  │  │
│Standard   │pacienta opţiunile     │A │
│           │contraceptive existente│  │
│           │şi să îi indice metoda │  │
│           │contraceptivă aleasă   │  │
│           │potrivit stării ei de  │  │
│           │sănătate.              │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Informarea, consilierea│  │
│           │contraceptivă şi       │  │
│           │oferirea unui          │  │
│           │contraceptiv după      │  │
│Argumentare│întreruperea sarcinii  │Ib│
│           │contribuie semnificativ│  │
│           │la reducerea incidenţei│  │
│           │avortului repetat.^(1, │  │
│           │2, 51, 52)             │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Se recomandă medicului │  │
│           │să indice începerea    │  │
│Recomandare│utilizării metodei     │E │
│           │alese imediat după     │  │
│           │întreruperea de        │  │
│           │sarcină.               │  │
├───────────┴───────────────────────┴──┤
│8. Aspecte administrative             │
├───────────┬───────────────────────┬──┤
│           │Se recomandă ca fiecare│  │
│           │unitate medicală care  │  │
│           │oferă întreruperi      │  │
│           │elective de sarcină    │  │
│Recomandare│(respectiv completarea │E │
│           │avorturilor incomplete)│  │
│           │să redacteze protocoale│  │
│           │proprii bazate pe      │  │
│           │prezentele standarde.  │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │8.1. Cine poate efectua│  │
│           │întreruperi de sarcină │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Întreruperea de sarcină│  │
│           │trebuie efectuată în   │  │
│           │concordanţă cu legea în│  │
│           │vigoare, de către:     │  │
│           │- medici de            │  │
│           │specialitate           │  │
│           │ginecologie-obstetrică │  │
│Standard   │cu ALP                 │E │
│           │sau de                 │  │
│           │- medici rezidenţi în  │  │
│           │ginecologie-obstetrică,│  │
│           │sub supravegherea unui │  │
│           │medic de specialitate  │  │
│           │OG care are            │  │
│           │responsabilitatea      │  │
│           │procedurii.            │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │8.2. Când şi unde pot  │  │
│           │fi efectuate           │  │
│           │întreruperi de sarcină │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Întreruperea de sarcină│  │
│           │electivă trebuie       │  │
│           │efectuată numai în     │  │
│Standard   │unităţi medicale       │E │
│           │publice sau private    │  │
│           │autorizate pentru acest│  │
│           │scop.                  │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Întreruperea de sarcină│  │
│           │electivă trebuie       │  │
│Standard   │efectuată numai în     │E │
│           │primele 12 săptămâni de│  │
│           │la ultima menstruaţie, │  │
│           │conform legii.         │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Întreruperea de sarcină│  │
│           │electivă pentru sarcini│  │
│           │cu patologie asociată  │  │
│           │care presupune risc    │  │
│           │major pentru pacient   │  │
│Standard   │trebuie efectuată numai│E │
│           │în secţiile/           │  │
│           │compartimentele de     │  │
│           │ginecologie sau        │  │
│           │obstetrică-ginecologie │  │
│           │ale unităţilor medicale│  │
│           │spitaliceşti.          │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │În cazul în care o     │  │
│           │pacientă solicită o    │  │
│           │întrerupere de sarcină │  │
│           │într-o unitate         │  │
│           │medicală, dar unitatea │  │
│Standard   │nu poate asigura       │E │
│           │efectuarea acestei     │  │
│           │proceduri, medicul     │  │
│           │trebuie să informeze   │  │
│           │corect asupra          │  │
│           │alternativelor         │  │
│           │existente.             │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Unitatea în care se    │  │
│           │efectuează întreruperi │  │
│           │de sarcină trebuie:    │  │
│           │- să ofere datele de   │  │
│           │contact de urgenţă 24  │  │
│           │de ore din 24 ale      │  │
│           │unităţilor medicale ce │  │
│Standard   │pot fi contactate de   │E │
│           │paciente, în caz de    │  │
│           │nevoie;                │  │
│           │sau                    │  │
│           │- să informeze pacienta│  │
│           │asupra unităţii        │  │
│           │medicale unde ea       │  │
│           │trebuie să se prezinte │  │
│           │în caz de urgenţă.     │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │8.3. Înregistrarea şi  │  │
│           │raportarea             │  │
│           │întreruperilor de      │  │
│           │sarcină                │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Raportarea statistică a│  │
│           │întreruperilor de      │  │
│           │sarcină efectuate      │  │
│           │trebuie făcută         │  │
│Standard   │trimestrial către      │E │
│           │Serviciul de Statistică│  │
│           │şi Informatică din     │  │
│           │Autoritatea de Sănătate│  │
│           │Publică.               │  │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│           │Principiile şi         │  │
│           │reglementările de      │  │
│           │înregistrare şi        │  │
│           │raportare a activităţii│  │
│Standard   │de întrerupere de      │E │
│           │sarcină trebuie        │  │
│           │considerate valabile   │  │
│           │atât pentru unităţile  │  │
│           │medicale publice, cât  │  │
│           │şi pentru cele private.│  │
└───────────┴───────────────────────┴──┘



    9. Bibliografie*)
    *) Bibliografia este reprodusă în facsimil.
 (a se vedea imaginea asociată)
 (a se vedea imaginea asociată)
 (a se vedea imaginea asociată)
 (a se vedea imaginea asociată)
 (a se vedea imaginea asociată)

    10. Anexe la Ghidul privind avortul medicamentos
    Anexa nr. 1. Grade de recomandare şi niveluri ale dovezilor.
    Anexa nr. 2. Formular model OMS 2012 de consimţământ informat.
    Anexa nr. 3. Etapele întreruperii voluntare a sarcinii prin metoda medicamentoasă până la 12 SA. Model pentru informarea pacientei.

    ANEXA 1

    la ghid
    Grade de recomandare şi niveluri ale dovezilor
    Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

┌───────────┬──────────────────────────┐
│           │Standardele sunt norme    │
│           │care trebuie aplicate     │
│           │rigid şi trebuie urmate în│
│Standard   │cvasitotalitatea          │
│           │cazurilor, excepţiile     │
│           │fiind rare şi greu de     │
│           │justificat.               │
├───────────┼──────────────────────────┤
│           │Recomandările prezintă un │
│           │grad scăzut de            │
│           │flexibilitate, nu au forţa│
│Recomandare│standardelor, iar, atunci │
│           │când nu sunt aplicate,    │
│           │acest lucru trebuie       │
│           │justificat raţional, logic│
│           │şi documentat.            │
├───────────┼──────────────────────────┤
│           │Opţiunile sunt neutre din │
│           │punctul de vedere al      │
│           │alegerii unei conduite,   │
│           │indicând faptul că mai    │
│           │multe tipuri de           │
│Opţiune    │intervenţii sunt posibile │
│           │şi că diferiţi medici pot │
│           │lua decizii diferite. Ele │
│           │pot contribui la procesul │
│           │de instruire şi nu        │
│           │necesită justificare.     │
└───────────┴──────────────────────────┘



    Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare

┌────┬─────────────────────────────────┐
│    │Necesită cel puţin un studiu     │
│    │randomizat şi controlat ca parte │
│Grad│a unei liste de studii de        │
│A   │calitate publicate pe tema       │
│    │acestei recomandări (niveluri de │
│    │dovezi Ia sau Ib).               │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Necesită existenţa unor studii   │
│Grad│clinice bine controlate, dar nu  │
│B   │randomizate, publicate pe tema   │
│    │acestei recomandări (niveluri de │
│    │dovezi IIa, IIb sau III).        │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Necesită dovezi obţinute din     │
│    │rapoarte sau opinii ale unor     │
│    │comitete de experţi sau din      │
│    │experienţa clinică a unor experţi│
│Grad│recunoscuţi ca autoritate în     │
│C   │domeniu (nivelurile de dovezi    │
│    │IV).                             │
│    │Indică lipsa unor studii clinice │
│    │de bună calitate aplicabile      │
│    │direct acestei recomandări.      │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Recomandări de bună practică     │
│Grad│bazate pe experienţa clinică a   │
│E   │grupului tehnic de elaborare a   │
│    │acestui ghid.                    │
└────┴─────────────────────────────────┘



    Tabel 3. Clasificarea nivelurilor de dovezi

┌─────┬────────────────────────────────┐
│Nivel│Dovezi obţinute din metaanaliza │
│Ia   │unor studii randomizate şi      │
│     │controlate.                     │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute din cel puţin un│
│Ib   │studiu randomizat şi controlat, │
│     │bine conceput.                  │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute din cel puţin un│
│IIa  │studiu clinic controlat, fără   │
│     │randomizare, bine conceput.     │
├─────┼────────────────────────────────┤
│     │Dovezi obţinute din cel puţin un│
│Nivel│studiu cvasiexperimental bine   │
│IIb  │conceput, preferabil de la mai  │
│     │multe centre sau echipe de      │
│     │cercetare.                      │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute de la studii    │
│III  │descriptive, bine concepute.    │
├─────┼────────────────────────────────┤
│     │Dovezi obţinute de la comitete  │
│Nivel│de experţi sau experienţă       │
│IV   │clinică a unor experţi          │
│     │recunoscuţi ca autoritate în    │
│     │domeniu.                        │
└─────┴────────────────────────────────┘




    ANEXA 2

    la ghid
    CONSIMŢĂMÂNT INFORMAT AL PACIENTEI
    Formular de consimţământ informat
    Consiliaţi pacienta privind riscurile utilizării medicamentelor care conţin mifepristonă şi misoprostol .............................. Acest formular în două exemplare trebuie semnat atât de medic, cât şi de pacientă.
    Acordul pacientei:
    1. Am decis să primesc tratamentul cu medicamentele care conţin mifepristonă şi misoprostol .......................................... pentru întreruperea sarcinii şi voi urma recomandarea medicului privind modul de administrare şi măsurile pe care trebuie să le iau în caz de urgenţă.
    2. Înţeleg faptul că:
    a) voi lua în prima zi medicamentul care conţine mifepristonă;
    b) medicul îmi va da comprimatele vaginale cu misoprostol sau îmi va prescrie medicamentul ............. pentru a-mi administra comprimatele cu misoprostol, la 1-2 zile după medicamentul cu mifepristonă.

    3. Medicul a discutat cu mine despre riscurile tratamentului, inclusiv despre:
    • sângerare abundentă;
    • infecţie;
    • sarcină ectopică (în afara uterului);
    • continuarea sarcinii.

    4. Voi contacta unitatea medicală imediat, în cazul în care, după tratament, voi avea oricare dintre următoarele simptome:
    a) febră (38°C sau mai mare, care durează mai mult de 4 ore);
    b) durere severă în zona abdominală;
    c) sângerare abundentă (care necesită două sau mai multe absorbante pe oră, timp de două ore consecutiv);
    d) durere stomacală, disconfort sau senzaţie de rău, care include slăbiciune, greaţă, vărsături sau diaree, pe o perioadă mai mare de 24 de ore după administrarea misoprostolului;
    e) absenţa sângerării sau persistenţa semnelor de sarcină.

    5. Medicul m-a informat că aceste simptome pot necesita asistenţă de urgenţă. De asemenea, mi-a spus pe cine să contactez şi ce să fac în cazul în care nu pot să ajung la spital/clinică sau la cabinet.
    6. După 14-21 zile de la administrarea mifepristonei trebuie să merg la medic, pentru o vizită de urmărire, să mă asigur că avortul s-a finalizat şi că starea mea de sănătate este bună.
    7. Cunosc faptul că, în unele cazuri, tratamentul poate să nu funcţioneze. Aceasta se întâmplă la o femeie din 250 care folosesc acest tratament. Dacă sarcina mea continuă după tratamentul cu medicamentele care conţin mifepristonă şi misoprostol ......................., voi discuta cu medicul despre procedura alternativă de întrerupere a sarcinii (medicamentos sau chirurgical).
    8. Medicul m-a informat că, în cazul în care am nevoie de procedura chirurgicală de întrerupere a sarcinii, pentru că metoda medicamentoasă nu a condus la rezultatul aşteptat sau pentru a opri sângerarea abundentă, procedura se va putea efectua în această unitate sanitară sau voi fi îndrumată către o alta, în acest scop.
    9. Am primit prospectul medicamentelor care conţin mifepristonă şi misoprostol .......................................... . Dacă voi merge la o cameră de gardă sau la un alt medic decât cel care mi-a recomandat acest tratament, voi lua prospectul (documentaţia procedurii urmate) cu mine şi îl voi arăta, pentru ca medicul să înţeleagă că fac o întrerupere voluntară a sarcinii prin metoda medicamentoasă, folosind ....................................... .
    10. Medicul a răspuns la toate întrebările mele, iar eu am înţeles toate răspunsurile oferite.


    Semnătura pacientei: .................... Numele pacientei: ..................... Data: ...........................
    Pacienta a semnat consimţământul informat în prezenţa mea, după ce am consiliat-o şi am răspuns la toate întrebările pe care le-a avut.
    Semnătura medicului: .................. Numele medicului: ....................... Data: .......................
    După semnarea acestui consimţământ informat de către pacientă şi de către medic, se va înmâna o copie pacientei, înainte ca aceasta să plece din cabinet, şi se va ataşa o copie la fişa ei medicală.

    ANEXA 3

    la ghid
    Etapele întreruperii voluntare a sarcinii prin metoda medicamentoasă până la 12 SA - model pentru informarea pacientei
    Numărul de vizite - 2 sau 3 - este în funcţie de alegerea pacientei de a administra misoprostolul în clinică sau la domiciliu
    Vizita I:
    1. Se consemnează vârsta sarcinii şi/sau se efectuează ecografia pentru a confirma vârsta sarcinii sau când examenul fizic şi ultima menstruaţie nu oferă informaţie suficientă sau sunt în contradicţie.
    2. Anamneza pacientei: se consemnează şi se determină eligibilitatea pacientei pentru această metodă.
    3. Pacienta se consiliază şi se informează despre:
    a) eficienţa, efectele secundare şi riscurile metodei, în special despre posibilitatea sângerării, riscul teratogenic minim al misoprostolului şi despre faptul că sarcina trebuie întreruptă printr-o metodă chirurgicală în cazul eşecului metodei medicamentoase;
    b) posibila necesitate a controlului durerii în timpul avortului medicamentos cu preparate antiinflamatorii nonsteroidiene;
    c) modul de folosire a medicamentelor;
    d) simptomele posibilelor complicaţii.

    4. Consilierea pentru oferirea contracepţiei la momentul administrării mifepristonului.
    5. Administrarea preparatelor:
    a) femeilor li se administrează per os mifepristona;
    b) se clarifică alegerea, de către pacientă, a metodei de administrare a misoprostolului: în clinică sau la domiciliu.

    6. Pacientele care aleg să administreze misoprostolul la domiciliu:
    a) vor primi:
    - reţeta pentru procurarea imunoglobulinei anti-Rh pentru pacientele Rh-negative;
    – prescripţie cu medicamente AINS şi/sau alte antialgice;

    b) vor fi instruite privind:
    - modul de administrare a comprimatului(elor) de misoprostol la 1-2 zile după administrarea mifepristonului; ideal la un moment când este cineva disponibil să le ajute în caz de necesitate;
    – planificarea unui repaus de câteva ore după administrarea misoprostolului;
    – datele de contact ale instituţiei medicale de referinţă pentru informaţii suplimentare;
    – semnele de pericol şi necesitatea de adresare de urgenţă la instituţiile medico-sanitare;
    – semnele de expulzie a produsului de concepţie;
    – necesitatea prezentării la medic la vizita de supraveghere.



    Pacientelor care aleg să li se administreze misoprostolul în clinică (vizita a II-a):
    a) li se administrează intravaginal sau oral doza de misoprostol la 1-2 zile de la prima vizită;
    b) sunt monitorizate pe parcursul a 3 ore;
    c) cu Rh-negativ, li se administrează imunoglobulina anti-Rh.

    Vizita a-III-a, pentru toate pacientele:
    1. Se efectuează la aproximativ 14-21 de zile de la prima vizită pentru evaluarea finalului întreruperii voluntare a cursului sarcinii.
    2. Se verifică dacă a avut loc un avort complet prin efectuarea examenului clinic ecografic.
    3. Dacă s-a diagnosticat avortul complet, femeia este informată şi primeşte recomandări privind metodele de contracepţie, se discută toate opţiunile de planificare a familiei:
    a) dacă pacienta optează pentru contracepţia orală combinată, aceasta se administrează din ziua administrării misoprostolului;
    b) dispozitivul intrauterin poate fi înserat la vizita de evaluare sau după prima menstruaţie de la avort.

    4. Dacă nu a avut loc un avort complet, medicul va determina dacă sarcina este în evoluţie (constatarea activităţii cardiace a embrionului la ultrasonografie sau creşterea dimensiunii uterului):
    a) dacă sarcina este viabilă, pacientei i se va efectua intervenţia de întrerupere voluntară a cursului sarcinii prin metoda chirurgicală de aspirare vacuum manuală sau electrică;
    b) dacă sarcina este oprită în evoluţie sau avortul este incomplet, pacienta este stabilă hemodinamic şi nu prezintă semne de pericol, se va recomanda opţional:
    - de a aştepta o săptămână înainte de a se interveni chirurgical, cu programarea unei vizite suplimentare de supraveghere;
    – să i se administreze suplimentar misoprostol 400 micrograme sublingual, dacă această opţiune este fără riscuri din punct de vedere medical.



    ----

Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016

Tags: Monitorul Oficial, Acte Monitorul Oficial, Ghid Operational, Alte Institutii,  GHID din 7 decembrie 2020

Comentarii


Maximum 3000 caractere.
Da, doresc sa primesc informatii despre produsele, serviciile etc. oferite de Rentrop & Straton.

Cod de securitate


Fii primul care comenteaza.
MonitorulJuridic.ro este un proiect:
Rentrop & Straton
Banner5

Atentie, Juristi!

5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR"


Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016
x
Inscrie e-mailul tau pentru a primi zilnic
informatii despre CE, CAND si CUM s-a intamplat
Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016