Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
Email RSS Trimite prin Yahoo Messenger pagina:  GHID din 5 aprilie 2021 privind Twitter Facebook
Cautare document
Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!
X

 GHID din 5 aprilie 2021 privind "Recomandări de vaccinare a pacienţilor cu imunodeficienţe de diverse cauze"

EMITENT: Ministerul Sănătăţii
PUBLICAT: Monitorul Oficial nr. 356 bis din 7 aprilie 2021
Comenteaza legea
──────────
    Aprobată prin ORDINUL nr. 459 din 5 aprilie 2021, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 356 din 7 aprilie 2021.
──────────

    AUTORI:
        DOINA AZOICĂI - Profesor universitar doctor, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Grigore T. Popa" Iaşi, Preşedinte al Comisiei de Epidemiologie a Ministerului Sănătăţii
        AMANDA RĂDULESCU - Conferenţiar universitar doctor, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Iuliu Haţieganu" Cluj-Napoca, Vicepreşedinte al Comisiei de Epidemiologie a Ministerului Sănătăţii
        DANIELA PIŢIGOI - Conferenţiar universitar doctor, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Carol Davila" Bucureşti, Vicepreşedinte al Societăţii Române de Epidemiologie
        FLORIN POPOVICI - Medic primar epidemiolog, Institutul de Sănătate Publică Bucureşti, Membru al Comisiei de Epidemiologie a Ministerului Sănătăţii, Vicepreşedinte al Societăţii Române de Epidemiologie

    CUPRINS
    Introducere
    1. Principii generale
    1.1. Dovezile ştiinţifice şi nivelul recomandărilor în vaccinarea pacienţilor cu imunodeficienţe de diverse cauzele. Florin POPOVICI
    1.2. Principii privind responsabilitatea recomandării, realizării şi monitorizării pacientului vaccinat. Florin POPOVICI
    1.3. Evaluarea pacientului anterior vaccinării. Precauţii şi contraindicaţii de vaccinare. Amanda RĂDULESCU
    1.4. Principii de vaccinare în funcţie de nivelul imunosupresiei. Florin POPOVICI
    1.5. Principii privind tipurile de vaccinuri care pot fi administrate. Florin POPOVICI
    1.6. Principii în stabilirea momentului vaccinării. Florin POPOVICI
    1.7. Principii de vaccinare la pacienţi cu imunodeficienţe care urmează să călătorească în zone cu risc. Florin POPOVICI
    1.8. Principii de vaccinare a persoanelor din anturajul pacienţilor cu imunodeficienţă. Doina AZOICĂI

    2. Vaccinuri recomandate
    2.1. Vaccin pneumococic. Doina AZOICĂI
    2.2. Vaccin meningococic. Doina AZOICĂI
    2.3. Vaccin Haemophilus influenzae b. Doina AZOICĂI
    2.4. Vaccin difterie, tetanos, tuse convulsivă/difterie, tetanos, poliomielită. Amanda RĂDULESCU
    2.5. Vaccin hepatită A. Daniela PIŢIGOI
    2.6. Vaccin hepatită B. Daniela PIŢIGOI
    2.7. Vaccin gripal. Daniela PIŢIGOI
    2.8. Vaccin Human Papilloma Virusuri. Amanda RĂDULESCU

    3. Categorii de imunodeficienţe şi schemele de vaccinare recomandate
    3.1. Recomandări la pacienţii cu imonodeficienţe primare. Amanda RĂDULESCU
    3.2. Recomandări la pacienţii infectaţi HIV (copii, adolescenţi, adulţi). Daniela PIŢIGOI
    3.3. Recomandări la pacienţii cu cancer. Daniela PIŢIGOI
    3.4. Recomandări la pacienţii cu transplant de celule stem hematopoetice. Doina AZOICĂI
    3.5. Recomandări la pacienţii recipienţi de transplant de organe solide. Doina AZOICĂI
    3.6. Recomandări la pacienţii cu boli reumatice autoimune sub tratament imunosupresor. Amanda RĂDULESCU
    3.7. Recomandări la pacienţii cu asplenie sau cu siclemie. Daniela PIŢIGOI
    3.8. Recomandări la pacienţii cu imunodeficienţe asociate. Doina AZOICĂI
    3.9. Recomandări la pacienţii adulţi cu alte boli cronice. Doina AZOICĂI

        Bibliografie

    Introducere
        Vaccinarea şi politicile actuale privind sănătatea populaţiei urmăresc asigurarea protecţiei persoanelor, pe tot parcursul vieţii, în condiţiile în care se impune prevenirea riscului de producere a unor boli infecţioase. Dacă în urmă cu câteva decenii vaccinarea bolnavilor cu diverse imunodeficienţe era restricţionată, în prezent dovezile ştiinţifice şi experienţa din practica curentă au dovedit faptul că pacienţii cu o astfel de patologie sunt cei mai vulnerabili de a dezvolta boli infecţioase care pot avea o evoluţie nefavorabilă sau pot determina decesul.
        În literatura de specialitate sunt utilizaţi în mod echivalent mai mulţi termeni pentru a exprima deficienţa sistemului imun pentru anumite categorii de persoane: imunodeficienţă, imunosupresie, imunocompetenţă alterată sau persoane imunocompromise.
        Imunodeficienţele sunt clasificate la modul general în primare şi secundare.
        Imunodeficienţele primare au cauze genetice, fiind boli cu absenţă sau deficienţă de componente imune celulare şi/sau umorale moştenite. Până în prezent sunt descrise peste 300 de defecte genetice care produc imunodeficienţe. Acestea sunt grupate în funcţie de imunodeficienţa predominantă:
        ● deficienţe ale celulelor B (deficienţe umorale) care includ agammaglobulinemia X-legată (XLA), imunodeficienţa comună variabilă (CVID), deficienţa selectivă de imunoglobulină A, deficienţa specifică de anticorpi polizaharidici (SPAD), deficienţa subclasei de imunoglobulină G. Persoanele cu deficienţă de producţie de anticorpi sunt înalt susceptibile la infecţii cu bacterii încapsulate cum sunt Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae b şi Neisseria meningitidis. Mulţi dintre pacienţii cu defecte severe de producţie de anticorpi nu pot dezvolta răspuns umoral semnificativ, ceea ce poate determina ca administrarea de vaccinuri inactivate să fie inutilă.
        ● deficienţe de celule T sau combinate cu B care includ sindromul DiGeorge (forma severă sau parţială), sindrom Wiskott-Aldrich, sindrom hiper IgM, sindrom hiper IgE, ataxia telangiectazie, boala limfoproliferativă X-legată, predispoziţia familială la limfohistiocitoza hemofagocitară. Persoanele cu astfel de deficite sunt susceptibile la toate infecţiile virale şi majoritatea celor bacteriene. Cei cu forme severe nu răspund la administrarea de vaccinuri.
        ● dezordini ale fagocitelor şi ale neutrofilelor care includ neutropenia congenitală, neutropenia ciclică, defecte leucocitare de aderare sau migrare, boala granulomatoasă cronică, deficienţe de mieloperoxidază şi sindromul Chediak-Higashi. Persoanele cu astfel de afecţiuni au risc crescut la infecţii bacteriene şi pot beneficia de toate vaccinurile inactivate care se administrează de rutină, sau sunt necesare pentru călătorii, fie în urma unor expuneri specifice.
        ● deficienţe de complement, properdină, factor D sau B. Persoanele au susceptibilitate crescută la infecţii cu bacterii încapsulate, în special Neisseria meningitidis.
        ● deficienţe înnăscute de activare celulară sau generare de citokine, care includ defectele de interferon gamma / interleukina 12. Persoanele respective sunt susceptibile la infecţii micotice, la infecţii pneumococice sau cu bacterii piogene.
        ● asplenia congenitală intră ca abordare în contextul imunizării persoanelor cu boli cronice.

        Imunodeficienţele secundare se asociază cu pierderi sau deficienţe calitative de componente imune celulare şi/sau umorale. Acestea pot fi provocate de:
        ● boli: infecţia HIV, asplenia dobândită, hiposplenia, cancere hematologice, tumori solide;
        ● terapii: transplant de celule stem hematopoietice, tratamente cu medicamente imunospresoare (tratament îndelungat cu steroizi, chimioterapie în cancere, terapie cu radiaţii, alte terapii cu citoxice, inhibitori de calcineurină, modificatori de răspuns biologic);
        ● condiţii inflamatorii cronice (artrita psoriazică, lupus eritematos sistemic, boala inflamatorie de colon).

        Gradul de imunodepresie poate varia semnificativ, determinând şi riscul persoanelor respective de a se îmbolnăvi prin dezvoltarea unor infecţii care pot fi prevenite prin vaccinare.
        Societatea Americană de Boli Infecţioase (IDSA) identifică în ghidul din 2013 şi la care au fost făcute modificări ulterioare că:
    - imunosupresiile de nivel înalt (severe) sunt cele primare combinate, întâlnite la persoanele care primesc chimioterapie pentru diverse tipuri de cancer; în intervalul primelor două luni după transplant de organe solide; la cei cu infecţie HIV cu limfocite T CD4 sub 200 elemente dacă sunt adulţi sau adolescenţi şi cu procent sub 15% la copii; la cei care primesc corticosteroizi în cantitate de peste 20 mg/zi (sau peste 2 mg/kgcorp/zi la cei cu greutate sub 10 kg) cel puţin 2 săptămâni (prednison sau echivalente) şi cei care primesc modulatori imuni biologici (de tip rituximab sau TNF-α). În cazul transplantului de celule stem hematopoetice perioada de imunospresie înaltă este variabilă în funcţie de sursa de celule stem, donor, tip de transplant alogenic sau autolog.
    – imunosupresiile de nivel jos pot afecta pe cei cu: infecţie HIV cu limfocite T CD4 între 200-499 elemente la adulţi sau adolescenţi şi între 15-24% la copii; cei care primesc o doză zilnică mai mică de corticoizi sistemici sau care primesc terapie cu corticoizi în zile alternative; cei care primesc methotrexat sub 0,4 mg/kg/săptămână sau azathioprină sub 3 mg/kg/zi sau 6-mercaptopurină sub 1,5 mg/kg/zi.

        Imunosupresiile diferă şi în funcţie de categoriile de pacienţi. Pacienţii cu cancer pot fi imunosupresaţi prin boală (ex. cancerele hematopoietice) sau prin diferitele terapii anti-canceroase. Recipienţii de transplant sunt mai expuşi riscului de infecţie în perioada imediată post-transplant. Pacienţii care primesc transplant alogenic de celule stem hematopoetice prezintă imunodepresiile cele mai severe.
        Recomandările formulate, în premieră în România, urmăresc structurarea sintetică a unui vast material bibliografic care cuprinde rezultatele cercetărilor îndelungate şi printre ele, cele mai recente evidente ştiinţifice, care să permită orientarea medicilor practicieni în stabilirea unui management complet şi complex al cazurilor de pacienţi cu imunodeficienţe diverse, posibil expuşi riscului infecţios. Consultarea medicală multidisciplinară în scopul stabilirii unor scheme de vaccinare adecvate fiecărui pacient în parte reprezintă de fapt esenţa medicinei personalizate care permite asigurarea prelungirii duratei de supravieţuire şi nu în ultimul rând asigurarea unei calităţi a vieţii mult îmbunătăţite, pe tot parcursul evoluţiei bolii de bază.
        Deoarece decizia de vaccinare a pacienţilor cu imunodeficienţe de diverse cauze este luată în deplin acord între medicul specialist curant, vaccinolog şi pacient/părinţii sau aparţinătorii legali, înainte de efectuarea vaccinării se va avea în vedere obţinerea, în scris, a consimţământului informat al pacientului/părinţilor sau aparţinătorilor legali.
    1. Principii generale
    1.1. Dovezile ştiinţifice şi nivelul recomandărilor în vaccinarea pacienţilor cu imunodeficienţe de diverse cauze. Florin POPOVICI
        Evaluarea siguranţei şi eficacităţii vaccinurilor la persoane imunocompromise este provocatoare, în condiţiile în care apar terapii noi pentru care informaţiile legate de siguranţa şi eficacitatea vaccinurilor nu sunt analizate încă în întregime.
        Puterea dovezilor ştiinţifice determină fermitatea recomandării, având ca efect aplicarea şi acceptarea acesteia la majoritatea persoanelor. Evidenţa ştiinţifică este puternică când se bazează pe trialuri clinice randomizate, bine efectuate, sau pe studii observaţionale neutre. În aceste situaţii se va consemna înclinarea clară a balanţei spre efectele dorite faţă de cele nedorite. Cu cât puterea evidenţei ştiinţifice scade, în condiţiile menţinerii recomandării şi balanţei, cu atât scade aplicarea şi gradul de încredere.
        La polul opus, în condiţiile în care dispunem de evidenţă ştiinţifică puternică şi o balanţă acceptabilă între efectele dorite şi cele nedorite, recomandările slabe vor fi urmate de acţiuni influenţate de conjunctură, pacienţi sau de experienţa practică dobândită.

    1.2. Principii privind responsabilitatea recomandării, realizării şi monitorizării pacientului vaccinat. Florin POPOVICI
        ● Persoanele imunocompromise au un risc crescut de infecţii prevenibile prin vaccinare;
        ● Gradul de imunodepresie poate varia de la uşor la sever, în asociere cu riscul potenţial;
        ● Administrarea de vaccinuri viu atenuate este în general contraindicată, cu unele excepţii care sunt analizate individual;
        ● Vaccinurile inactivate sunt sigure ca administrare, răspunsul protectiv fiind însă influenţat de nivelul imunodeficienţei;
        ● Pacienţii care urmează să primească tratamente imunosupresoare sau transplant trebuie evaluaţi, înaintea şi după intervenţiile respective, în legătură cu statusul vaccinal anterior şi necesitatea administrării anumitor vaccinuri;
        ● Donatorii de organe nu trebuie să primească vaccinuri viu atenuate cu 4 săptămâni înainte de donare;
        ● Răspunsul protectiv nu trebuie asumat, trebuie să fie măsurat dacă sunt disponibile teste;
        ● Protecţia indirectă este obţinută prin vaccinarea contacţilor din familie şi a personalului de îngrijire;
        O atenţie deosebită trebuie acordată cazurilor pediatrice de imunodeficienţe datorită pe de o parte creşterii numărului acestora (dar şi a ratei de supravieţuire) dar şi pe de altă parte a riscului de infecţii, dintre care multe sunt în contextul spitalizării, acestea din urmă având un potenţial crescut de severitate.
        Principiile generale în evaluarea vaccinării în imunodeficienţe pediatrice atenţionează în mod suplimentar asupra: evaluării statusului imun; evaluării riscurilor în raport cu beneficiile; înţelegerii faptului că vaccinurile inactivate sunt la modul general necesare şi sigure, în timp ce vaccinurile viu atenuate sunt contraindicate, cu excepţia situaţiilor când sunt disponibile dovezi privind siguranţa şi eficacitatea; existenţei recomandărilor cunoscute de vaccinare curentă; administrării de vaccinuri înainte de instalarea imunosupresiei dacă este posibil; testarea anticorpilor pentru măsurarea răspunsului imun postvaccinare.

    1.3. Evaluarea pacientului anterior vaccinării. Precauţii şi contraindicaţii de vaccinare. Amanda RĂDULESCU
        Planificarea şi efectuarea vaccinărilor face parte din activitatea obişnuită din secţiile de neonatologie şi a cabinetelor medicilor de familie. În România, vaccinarea copilului reprezintă cea mai importantă activitate antiepidemică profilactică efectuată la nivelul asistenţei medicale primare.
        Activitatea se desfăşoară continuu iar medicii vaccinatori înregistrează fiecare imunizare activă efectuată unui copil în Registrul Electronic Naţional de Vaccinări (RENV).
        Ce se evaluează înainte de administrarea vaccinurilor?
        ● vârsta şi greutatea (cu atenţionare pentru nou-născutul înainte de termen);
        ● bilanţul vaccinal în diverse situaţii;
        ● vaccinurile administrate în ultimele 4 săptămâni;
        ● necesitatea administrării unuia sau mai multor vaccinuri (viu atenuat/inactivat) şi a căii de administrare;
        ● evaluarea contraindicaţiilor şi a precauţiilor de vaccinare:
    - starea de sănătate şi estimarea/cunoaşterea existenţei unui deficit imun;
    – prezenţa unei cardiopatii cardiace congenitale, cu sau fără intervenţie chirurgicală corectivă;
    – istoricul personal de alergii, în mod special şocul anafilactic;
    – tratamente imunosupresoare în ultimele 3 luni (ex. corticoizi în doze mari, chimioterapie, terapie biologică);
    – istoricul transfuzional sau de componente sanguine în ultimul an;
    – reacţii adverse la imunizările anterioare;
    – sarcina/lactaţia.

        ● obţinerea consimţământului informat asupra riscului bolii, beneficiilor vaccinării şi a reacţiilor adverse posibile.

        Principiile vaccinării la copiii/adulţii cu imunosupresie:
    - persoanele cu deficite imune au risc crescut de boli prevenibile prin vaccinare şi au recomandare de vaccinare adecvată, dependent de severitatea imunusupresiei;
    – vaccinurile vii atenuate nu sunt recomandate cu unele excepţii precizate;
    – vaccinurile inactivate sunt sigure, dar nivelul protecţiei poate fi mai scăzut;
    – statusul imunologic (inclusiv protecţia postvaccinală) al pacientului se evaluează în protocolul complex pre-transplant sau anterior tratamentului imunosupresor;
    – donatorii de ţesuturi sau organe nu vor fi vaccinaţi cu vaccinuri vii la mai puţin de 4 săptămâni anterior prelevării;
    – cazurile complexe sunt analizate de o echipă/medic specializat, dependent de ultimele date din literatură.


    Vârsta şi greutatea
        În România, conform Programului Naţional de Vaccinare, nou-născuţii sunt vaccinaţi anti-hepatită B şi BCG în primele 12 ore de la naştere. Pentru nou născuţii sub 32 săptămâni de gestaţie şi greutate la naştere sub 1000g, prima doză de vaccin anti hepatită B administrată în primele 12 ore de la naştere nu se ia în calcul şi se aplică schema completă de vaccinare începând cu vârsta cronologică de 1 lună. În cazul în care mama este AgHBs pozitivă la copil se asociază imunoglobuline specifice HBIG. Schema de vaccinare antihepatită B cuprinde 4 administrări. Vaccinul BCG este indicat la o greutate de cel puţin 2500g şi la peste 48 ore de viaţă, în absenţa tratamentelor cu antibiotic.
        În conformitate cu recomandările CDC (Guidance of the Advisory Committee on Immunization Practices - ACIP-2018) în majoritatea cazurilor, sugarii prematuri (sugari născuţi înainte de 37 de săptămâni de gestaţie), indiferent de greutatea la naştere, trebuie vaccinaţi la aceeaşi vârstă cronologică şi conform aceluiaşi program prin aplicarea precauţiilor corespunzătoare ca şi în cazul sugarilor născuţi la termen. În cazul prematurilor clinic stabili sunt utilizate dozele recomandate pentru fiecare vaccin iar recomandările precizează că dozele nu trebuie divizate sau reduse.
        Recomandările Australian Immunisation Handbook (2020) menţionează că prematuritatea poate creşte riscul copilului de boli care pot fi prevenite prin vaccinare iar în situaţia contextului de imaturitate imunologică, sugarii prematuri pot răspunde, în general, bine la vaccinuri fiind menţionat faptul că trebuie luate în considerare greutatea la naştere a copilului, vârsta gestaţională precisă şi prezenţa oricărei afecţiuni. Vaccinarea poate fi asociată cu un risc crescut de apnee la sugarii prematuri mai ales în situaţia în care acestea necesită îngrijiri medicale complexe sau prezintă antecedente de apnee. Apneea este în general autolimitată la aceste condiţii, dar poate fi un eveniment advers după imunizare ceea ce determină o monitorizare a apneei sau bradicardiei până la 48 de ore după vaccinare. La sugarii cu antecedente de apnee după vaccinare, se va ţine cont de faptul că administrarea viitoarelor vaccinuri trebuie realizată sub supraveghere medicală dar totodată se precizează faptul că vaccinarea nu este asociată cu un risc crescut de sindrom de moarte subită. În cazul vaccinării BCG aceasta va fi realizată ulterior naştere, după vârstă la care se poate exclude un posibil deficit imun congenital. Vaccinarea antihepatită B, în ghidul australian, este recomandată în cazul sugarilor cu greutate mică la naştere (<2000 g) şi / sau a sugarilor născuţi la <32 săptămâni de gestaţie, indiferent de greutate) încă de la naştere iar această doză va fi urmată de dozele ulterioare cuprinse în programul de vaccinare.
        ACIP precizează că la vaccinarea anti hepatită B ar putea să apărea reducerea ratelor de seroconversie în rândul anumitor sugari prematuri (de exemplu, cei cu greutatea la naştere <2.000 g) după administrarea vaccinului anti hepatită B la naştere. Cu toate acestea, până la vârsta cronologică de 1 lună, toţi sugarii prematuri, indiferent de greutatea iniţială la naştere, vor răspunde la fel la stimulul antigenic ca şi sugarii la termen şi cu greutate normală. Sugarii cu greutatea <2.000 g născuţi de mame HBsAg-negative ar trebui să primească prima doză de vaccinuri împotriva hepatitei B la vârsta cronologică de 1 lună sau în momentul externării din spital, dacă aceasta se decide înaintea împlinirii acestei vârste. Copiii prematuri cu greutate mică la naştere născuţi de mame AgHBs pozitive ar trebui să primească vaccinul împotriva hepatitei B în termen de 12 ore de la naştere cât şi imunoglobulină specifică anti hepatită B. În cazul mamelor cu status necunoscut în ceea ce priveşte pozitivitatea pentru infecţia cu virusul hepatitei B vaccinarea copilului este recomandată în decurs de 12 ore de la naştere, indiferent de greutatea la naştere. În situaţia mamelor cu status incert este de preferat să se realizeze testarea mamei în scopul stabilirii strategiei adecvate deoarece imunoglobulinele specifice trebuie administrat în termen de 12 ore de la naştere sau cel mai târziu până la 7 zile.
        Anomaliile congenitale sunt definite de către OMS şi experţii internaţionali ca anomalii structurale sau funcţionale ce survin în viaţa intrauterină şi se identifică prenatal, imediat după naştere sau în timpul vieţii.
        Anomaliile (defectele) majore structurale, inclusiv defectele genetice, sunt anomalii congenitale care necesită tratament medical sau chirurgical, pot avea efecte grave asupra sănătăţii, un impact estetic major şi:
    - sunt asociate unei malformaţii, anomalii cromozomiale sau unui sindrom clinic cunoscut;
    – sunt prezente încă de la naştere.

        Anomaliile (defectele) minore sunt anomalii congenitale care nu necesită tratament medical sau chirurgical, nu au efecte grave asupra sănătăţii şi impactul estetic este minor.
        Evaluarea statusului imun este dificilă imediat după naştere, majoritatea deficitelor imune severe sunt depistate în primele 6 luni de viaţă, dependent de manifestările clinice. Sindroamele clinice prezente de la naştere, sugestive pentru deficite imune (teleangiectazia, facies caracteristic, albinism oculocutanat, etc) atrag atenţia şi implică evaluare imunologică şi genetică.
        În absenţa unui sindrom clinic sugestiv pentru un deficit imun este utilă aprecierea istoricului familial de infecţii recurente şi de imunodeficienţe cunoscute.
        În prezenţa elementelor clinice de suspiciune a existenţei unei imunodeficienţe sau de istoric familial sugestiv se justifică amânarea vaccinării BCG până la infirmarea deficitului imun. Vaccinarea poate fi efectuată până la 10 luni de viaţă, simultan sau la interval de 4 săptămâni faţă de vaccinările din Programul Naţional de Vaccinare. Vaccinul BCG este singurul vaccin viu atenuat administrat în prima săptămână de viaţă şi poate fi asociat cu risc de diseminare regională sau sistemică în mai multe imunodeficienţe primare cum sunt:
    - imunodeficienţa combinată severă (SCID) - deficit limfocite T, B şi NK;
    – boala cronică granulomatoasă - deficit genetic cu alterarea fagocitozei datorată alterării activităţii NADPH;
    – sindromul Job - hiper IgE;
    – sindromul X-linkat cu hiper IgM;
    – susceptibilitate mendeliană la Mycobacterium spp. - defect imun primar care se asociază cu infecţii sistemice grave cu Mycobacterium spp.


    Evaluarea severităţii imunosupresiei
        Evaluarea pacientului cu imunosupresie este dificilă şi depinde de: deficitul imun primar sau dobândit, boala preexistentă, tratament şi alţi factori. Efectul imunosupresiei poate fi:
    - protecţia absentă sau redusă după imunizările anterioare;
    – răspuns postvaccinal modest la vaccinarea efectuată, cu necesitatea unor doze suplimentare;
    – risc crescut de boli prevenibile prin vaccinare sau complicaţii ale acestora;
    – risc crescut de reacţii adverse postvaccinale (vaccinurile vii atenuate).

        Evaluarea tratamentului imunosupresor constă în:
    - cunoaşterea mecanismului, nivelului de imunosupresie şi duratei efectului tratamentului asupra sistemului imun;
    – existenţa unor terapii imunosupresoare combinate - de exemplu, corticosteroizi şi medicamente antireumatice modificatoare ale bolii (MARMB) (metotrexat, leflunomid, azathioprina, ciclofosfamida, hidroxiclorochina, sulfasalazina, micofenolat mofetil etc);
    – durata anticipată a imunosupresiei asociată bolii şi/sau tratamentului.


    Precauţii şi contraindicaţii
        Precauţia este definită ca decizia personalizată în prezenţa unor condiţii care implică fie răspuns imun diminuat, fie reacţii adverse postvaccinale mai frecvente/grave. În general, în prezenţa unei precauţii, vaccinarea se amână dar în multe situaţii se justifică vaccinarea pentru că beneficiul individual poate fi semnificativ.
        Contraindicaţia este definită de un risc major de reacţii adverse postvaccinale şi exclude temporar sau definitiv vaccinarea, pentru unul sau mai multe vaccinuri.
        Istoricul personal/familial şi evaluarea condiţiilor clinice care evoluează cu imunosupresie sau alte condiţii clinice care au semnificaţie pentru vaccinare:
    - istoricul personal de infecţii recurente, deficitul creşterii la sugari şi copii, istoricul familial de imunodeficienţe pot sugera deficitul imun primar. Nu sunt recomandate vaccinurile vii atenuate până când nu se investighează şi se infirmă imunodeficienţa dar multe deficite imune primare sunt diagnosticate tardiv după ce s-au administrat deja vaccinurile de rutină, inclusiv cele vii atenuate;
    – persoane cu coagulopatii la care injecţiile intramusculare se administrează după ce se evaluează riscul sângerării (se amână dacă INR-ul este peste pragul terapeutic) sau se administrează cu precauţii;
    – intervenţiile chirurgicale minore nu contraindică vaccinarea independent de momentul acesteia (înainte sau după intervenţie);
    – bolile acute uşoare sau moderate, fără manifestări clinice importante nu contraindică vaccinarea pentru că nu diminuă răspunsul imun şi nu cresc riscul reacţiilor adverse;
    – bolile grave în evoluţie necesită evaluarea atentă a beneficiilor şi riscurilor de reacţii adverse care ar putea complica şi mai mult evoluţia şi în general implică amânarea vaccinării;
    – expunerea recentă la un caz de varicelă nu reprezintă o contraindicaţie de vaccinare.

        Copiii cu boli cardiace congenitale cu sau fără intervenţie chirurgicală corectivă.
        Copiii cu boli congenitale cardiace moderate sau grave au indicaţie de intervenţie chirurgicală, uneori intrauterin, cel mai frecvent imediat după naştere sau în primul an de viaţă. Există imunodeficienţe primare însoţite de malformaţii cardiace (sindromul diGeorge) sau malformaţii cardiace complexe însoţite de asplenie funcţională sau anatomică (heterotaxia).
        Defectele congenitale cardiace pot fi:
    - cu shunt stânga-dreapta, necianogene (defectul de sept atrial, persistenţa de canal arterial, defect de sept ventricular, altele);
    – cu shunt dreapta-stânga, cianogene (tetralogia Fallot, atrezie pulmonară cu defect de sept ventricular, altele);
    – defecte mixte severe (sindromul hipoplazic cardiac stâng, transpoziţie de vase mari, trunchi arterial comun, altele).

        Dacă intervenţia nu se realizează imediat după naştere, unele boli cum ar fi gripa, infecţia cu virusul respirator sinciţial (VRS), alte infecţii virale şi bacteriene pot fi cauză majoră de mortalitate sau deficit al creşterii. Alături de măsurile generale (evitarea expunerilor, mediu de viaţă sănătos, alimentaţie adecvată vârstei, vitaminizări etc), imunizările active şi pasive reduc semnificativ riscul de infecţii. Pentru protecţia faţă de VRS se recomandă:
    - administrarea de anticorpi antivirus respirator sinciţial - palivizumab - sugarilor cu vârsta de ≤ 12 luni cu boli cardiace congenitale necianogene;
    – pe durata sezonului de risc (perioadele reci ale anului) - 4 doze de palivizumab la interval de câte 4 săptămâni, doza de 15 mg/kg, intramuscular integral sau fracţionat, dependent de doză. Vaccinarea copiilor cu malformaţii congenitale cardiace depinde de clasificarea riscului de reacţii adverse datorate bolii cardiace şi intervenţiei chirurgicale corective.

        Înainte şi după intervenţia chirurgicală se asigură un interval care să limiteze riscul evenimentelor adverse. Copiii cu malformaţii cardiace nu sunt imunosupresaţi exceptând imunodeficienţele primare asociate cu malformaţii cardiace şi prematuritatea/greutatea mică la naştere cu deficitul creşterii datorat patologiei cardiace. Dacă există imunodeficienţe primare asociate se adoptă schema de vaccinare adecvată tipului de imunosupresie şi în funcţie de tratamentul chirurgical. Asplenia funcţională sau anatomică asociată cu malformaţii cardiace nu este o condiţie de imunosupresie. Se recomandă aceeaşi schemă de vaccinare ca şi pentru sugarii sănătoşi.
        Ca regulă generală, vaccinările de rutină nu se efectuează cu o săptămână anterior intervenţiei chirurgicale şi se amână timp de 4-6 săptămâni postintervenţional dacă evoluţia postoperatorie este bună. Pentru vaccinurile vii se respectă intervalul de 7 luni postoperator sau după administrare de componente de sânge.
        Vaccinurile viu atenuate (ROR şi varicelic) se administrează după vârsta de 1 an şi nu se impune amânarea lor dacă intervenţia chirurgicală este efectuată după naştere. Vaccinul rotaviral se poate efectua începând cu vârsta de 6 săptămâni chiar dacă este vaccin viu atenuat şi dacă nu se preconizează risc de transmitere nosocomială prin internare, imediat postvaccinal.
        Clasificarea riscului de deteriorare cardio-respiratorie postvaccinală la copiii cu malformaţii congenitale ventriculare complexe sau cu leziuni datorate shuntului:
        ● Sugari cu risc înalt sau moderat:
    - procedura Norwood (intervenţie chirurgicală pe cord deschis) efectuată în primele 2 săptămâni de viaţă, recomandată în sindromul hipoplazic cardiac stâng. Sugarii au risc de deces prin instabilitate hemodinamică şi rezistenţă pulmonară crescută. În plus, cei cu greutate mică sau prematurii au risc de hipertensiune pulmonară şi pot prezenta apnee, bradicardie şi desaturare în primele 72 de ore după vaccinare. Hipertensiunea pulmonară postprocedură Norwood sau defectele ventriculare unice sunt considerate ca risc moderat.

        ● Sugari cu risc redus:
    - toţi sugarii cu alte cardiopatii congenitale au risc redus de evenimente adverse după vaccinare.


        Vaccinările recomandate se efectuează cu precauţii astfel:
    - copiii cu risc înalt - se spitalizează 48-72 ore pentru observaţie după orice administrare de vaccin. Vaccinările se efectuează conform schemelor uzuale cu respectarea intervalului de minimum 4 săptămâni de la intervenţia chirurgicală şi evoluţie bună postoperatorie.
    – copiii cu risc mediu - pot fi vaccinaţi în comunitate, dar părinţii trebuie să fie atenţi la deteriorare respiratorie, cianoză şi alterarea stării generale, cu internare imediată şi acces la spital prevăzut anterior vaccinării sau se internează pentru 48-72 de ore. Vaccinările se efectuează conform schemelor uzuale.

        Profilaxia decompensării cardiace postvaccinal:
    - febra se combate cu paracetamol şi răcire externă;
    – la orice semn de desaturare sau alte semne de decompensare - se monitorizează şi se asigură oxigenoterapie.

        Alte recomandări:
    - vaccinarea de protecţie în anturajul apropiat - vaccinare antigripală anual şi toate vaccinurile recomandate dependent de vârstă. Se recomandă în mod particular vaccinarea dTap şi antigripală;
    – copiii cu tratament cronic cu aspirină în doză mică pot fi vaccinaţi antivaricelic, deoarece sindromul Reye a fost descris numai în contextul administrării dozelor mari de aspirină.

        Vaccinarea în cursul unor tratamente:
    - terapia cu antibiotice nu contraindică vaccinările cu excepţia vaccinului tifoidic oral (care nu se foloseşte în România);
    – nu se întrerupe tratamentul anticoagulant. Dacă există preparat de administrare subcutanată, se preferă acesta dar injectarea intramusculară nu este riscantă - acul trebuie să fie fin şi se exercită ulterior presiune uşoară timp de 5-10 minute;
    – tratamentul antiviral cu aciclovir, valganciclovir sau famciclovir se întrerupe cu 24 de ore înaintea vaccinării antivaricelă sau antiherpes zoster care nu se reia decât după 14 zile;
    – medicaţia imunosupresoare impune amânarea administrării vaccinurilor vii atenuate sau nu se vor administra dacă tratamentul este indefinit.

    Intervalul dintre imunizările cu vaccinurile vii atenuate şi
    momentul de încheiere a tratamentului imunosupresor.

┌───────────────┬──────────────────────┐
│Medicaţie      │Interval minim pentru │
│imunosupresoare│ROR sau vaccin        │
│               │varicelic (VV)        │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Inhibitori TNF │4 săptămâni           │
│(etanercept)   │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Inhibitori TNF │                      │
│(infliximab,   │6 luni                │
│adalimumab)    │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │6-12 luni (preferabil │
│Anti CD20      │numai când nivelul    │
│(rituximab)    │limfocitelor B este   │
│               │normal)               │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Leflunomid     │2 ani                 │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Metotrexat >0,4│4-12 săptămâni        │
│mg/kg/săptămână│                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Metotrexat <   │                      │
│0,4 mg/kg/     │Nu se amână           │
│săptămână      │                      │
└───────────────┴──────────────────────┘

        Antecedentele alergice necesită adoptarea următoarelor precauţii:
    - evaluarea antecedentelor alergice este obligatorie înainte de orice vaccinare;
    – istoricul personal de alergii minore nu reprezintă contraindicaţie de vaccinare;
    – anafilaxia la un vaccin contraindică administrarea aceluiaşi vaccin (eveniment foarte rar 1-10/1.000.000 doze de vaccin);
    – este recomandată monitorizarea pacientului minimum 15-30 minute;
    – alergiile la ou sau latex nu reprezintă o contraindicaţie pentru nici un vaccin (excepţie anafilaxia cunoscută).

        Administrarea de sânge, componente sanguine şi imunoglobuline:
    - componentele sanguine şi imunoglobulinele administrate simultan cu vaccinul rujeolic şi varicelic pot diminua răspunsul imun;
    – imunoglobulinele sau componentele sanguine administrate la 14 zile după vaccinurile rujeolic-rubeolic-urlian (ROR) şi varicelic impun repetarea vaccinărilor;
    – factorii de coagulare obţinuţi din plasmă conţin cantităţi foarte mici de imunoglobuline iar decizia de vaccinare sau amânare se aplică în funcţie de fiecare caz;
    – imunoglobulina anti-D poate interfera cu vaccinul rubeolic-rujeolic-urlian şi varicelic care sunt recomandate femeilor neimune imediat după naşterea copilului. Vaccinul varicelic sau rujeolic-rubeolic-urlian (ROR) se amână timp de 3 luni după Ig anti-D.

    Intervalul dintre administrarea componentelor sanguine sau imunoglobuline
    şi vaccinurile rujeolic, rubeolic, urlian (ROR) sau vaccinul varicelic (VV)

┌───────────────────┬─────────┬────────┐
│                   │         │Interval│
│                   │         │minim   │
│                   │Doza     │pentru  │
│                   │         │ROR     │
│                   │         │sau VV  │
├───────────────────┼─────────┼────────┤
│Ig administrate    │300-400mg│8 luni  │
│intravenos         │/kg/i.v. │        │
├───────────────────┼─────────┼────────┤
│                   │1000 mg/ │10 luni │
│                   │kg/i.v.  │        │
├───────────────────┼─────────┼────────┤
│                   │2000 mg/ │11 luni │
│                   │kg/i.v.  │        │
├───────────────────┼─────────┼────────┤
│                   │0,02-0,06│        │
│Ig standard        │mg/kg/   │3 luni  │
│                   │i.m.     │        │
├───────────────────┼─────────┼────────┤
│                   │0,5 mg/kg│6 luni  │
│                   │/i.m     │        │
├───────────────────┼─────────┼────────┤
│Componente de sânge│         │        │
├───────────────────┼─────────┼────────┤
│Plasmă sau masă    │10 ml/kg/│7 luni  │
│trombocitară       │i.v.     │        │
├───────────────────┼─────────┼────────┤
│Concentrat         │10 ml/kg/│5 luni  │
│eritrocitar        │i.v.     │        │
├───────────────────┼─────────┼────────┤
│Masă eritrocitară  │10 ml/kg/│3 luni  │
│reconstituită      │i.v.     │        │
├───────────────────┼─────────┼────────┤
│Eritrocite spălate │         │        │
│(component sanguin │10 ml/kg/│0 luni  │
│deleucocitat şi    │i.v.     │        │
│deplachetat)       │         │        │
├───────────────────┼─────────┼────────┤
│Imunoglobuline     │         │        │
│specifice          │         │        │
├───────────────────┼─────────┼────────┤
│HBIgG (Ig          │0,06 ml/ │3 luni  │
│antihepatită B)    │kg/i.m.  │        │
├───────────────────┼─────────┼────────┤
│Ig antirabice      │20 UI/kg/│4 luni  │
│                   │i.m.     │        │
├───────────────────┼─────────┼────────┤
│Ig antivaricelă    │125 UI/10│5 luni  │
│                   │kg/i.m.  │        │
├───────────────────┼─────────┼────────┤
│Ig antitetanice    │250 UI/  │3 luni  │
│                   │i.m.     │        │
├───────────────────┼─────────┼────────┤
│Ig antiCMV         │150 mg/kg│6 luni  │
│                   │/i.v.    │        │
├───────────────────┼─────────┼────────┤
│                   │300      │        │
│Ig anti D          │microg/  │3 luni  │
│                   │i.m.     │        │
├───────────────────┼─────────┼────────┤
│Anticorpi          │         │        │
│monoclonali pentru │15 mg/kg/│        │
│virusul respirator │la câte 4│0       │
│sinciţial          │saptămâni│        │
│(Palivizumab)      │         │        │
└───────────────────┴─────────┴────────┘

        Reacţiile adverse postvaccinale se monitorizează şi se raportează individualizat sau numeric, dependent de gravitate, în acelaşi mod ca şi pentru persoanele imunocompetente.

    Necesitatea dozelor suplimentare
        În prezenţa imunosupresiei răspunsul postvaccinal poate fi redus şi pot fi necesare doze suplimentare. Acestea sunt menţionate pentru fiecare vaccinare precum şi dependent de condiţia de imunosupresie.
        Testarea serologică postvaccinală nu este posibilă pentru toate vaccinurile dar în anumite condiţii de imunosupresie sau pentru unele vaccinuri este necesară şi posibilă. Se justifică mai ales după vaccinările efectuate persoanelor cu transplant hematologic. Vaccinul hepatitic B poate fi recomandat în doză dublă, cu doze adiţionale sau preparate adjuvanate în prezenţa imunosupresiei (dializa, transplant hematologic, infecţia HIV) şi dependent de titrul AcHBs.

    1.4. Principii generale de vaccinare în funcţie de nivelul imunosupresiei. Florin POPOVICI
        O primă recomandare este de abordare individuală care să ţină cont de boala principală şi medicaţia utilizată, de forma de prezentare a vaccinului, de riscul de infecţie şi de disponibilitatea tratamentelor adecvate.
        Persoanele imunocompromise pot beneficia de vaccinările de rutină din copilărie, cu excepţia vaccinului BCG. Administrarea mai timpurie sau creşterea numărului de doze trebuie avute în vedere.
        OMS recomandă ca persoanele cu grade severe de imunodepresie să fie contraindicate de la vaccinarea BCG, ROR, DTwP (diftero-tetano-pertusis celular), anti-febră galbenă şi OPV (poliomielitic viu atenuat).
        La persoanele care urmează să primească tratamente imunosupresoare, administrarea de vaccinuri poate fi făcută anterior iniţierii schemei terapeutice, respectiv înainte cu cel puţin 4 săptămâni pentru vaccinuri vii şi înainte cu cel puţin două săptămâni pentru vaccinuri inactivate.
        În situaţia unui răspuns slab, absent sau când acesta nu poate fi măsurat, pot fi luate alte măsuri de protecţie cum ar fi: administrarea de imunoglobuline specifice, izolări faţă de colectivitate sau comunitate în contextul unui risc infecţios.

    1.5. Principii privind tipurile de vaccinuri care pot fi administrate. Florin POPOVICI
        Vaccinurile pot fi clasificate ca vii sau inactivate (acestea includ toxoizi sau alte proteine purificate, polizaharide purificate, conjugate de tip proteina - polizaharide sau oligozaharide, virusuri total sau parţial inactivate, proteine virus-like). În principiu îngrijorările sunt provocate de faptul că persoanele imunocompromise nu vor răspunde corespunzător la vaccinurile inactivate şi cele subunitare, în timp ce vaccinurile viu atenuate sunt potenţial patogene.
        Dovezile sunt însă limitate în ceea ce priveşte asemănarea profilului de siguranţă la cei imunosupresaţi faţă de cei fără imunosupresie. Magnitudinea şi durata răspunsului imun după vaccinare pot fi mici sau absente la persoanele imunosupresate.
        Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recomandă la modul general ca la persoanelor cu imunocompetenţă alterată să se administreze vaccinuri polizaharidice (ex: vaccinurile pneumococice, meningocice şi anti Haemophilus influenzae b- Hib).
        Vaccinurile viu atenuate nu sunt în general recomandate pentru a fi administrate la persoane imunocompromise. În situaţia deciziei utilizării acestora, pe lângă condiţia de bază şi tratamentul în curs, trebuie ţinut cont de patogenicitatea şi capacitatea de replicare a tulpinii vaccinale, de riscul de infecţie şi de disponibilitatea tratamentelor adecvate. Cu alte cuvinte se cântăreşte riscul administrării cu beneficiul pentru pacientul imunocompromis şi expus individual riscului infecţiei respective. La cazurile cu infecţie HIV simptomatică, vaccinurile viu atenuate sunt contraindicate.

    1.6. Principii în stabilirea momentului vaccinării. Florin POPOVICI
        Persoanele care urmează să primească terapie imunosupresoare trebuie evaluate ca status vaccinal anterior şi gradul de expunere. Administrarea de vaccinuri recomandate este de preferat a fi realizată anterior începerii terapiei.
        Vaccinurile vii pot fi administrate cu cel puţin 4 săptămâni înainte de terapie şi trebuie evitate cel puţin două săptămâni după începerea acesteia.
        Vaccinurile inactivate pot fi administrate cu cel puţin 2 săptămâni înainte de începerea terapiei.

    1.7. Principii de vaccinare la pacienţi cu imunodeficienţe care urmează să călătorească în zone cu risc. Florin POPOVICI
        Recomandările generale de vaccinare (OMS, CDC, ECDC) pentru cei care călătoresc în zone cu risc se aplică fără restricţii şi în cazul persoanelor cu imunodeficienţe, pentru vaccinurile inactivate.
        Vaccinarea împotriva febrei galbene este contraindicată, dar poate fi luată în considerare în situaţii în care călătoria este inevitabilă şi persoanele prezintă imunodepresii uşoare sau sunt asimptomatice (bine documentate în cazul persoanelor infectate HIV).
        Vaccinările în condiţiile de călătorie au fost foarte modest evaluate ca siguranţă şi eficacitate la imunosupresaţi. Recomandările se fac dependent de: zona călătoriei, durată, riscurile expunerii la patogenii pentru care se recomandă vaccinarea, nivelul imunosupresiei.
        Vaccinarea anti febră tifoidă cu vaccin viu atenuat este contraindicată dar inclusiv şi vaccinarea cu vaccinul polizaharidic este recomandată doar în condiţii de habitat şi alimentaţie riscante (adventurous eating).
        Vaccinări la persoanele cu imunosupresie în condiţiile efectuării unor călătorii

┌─────────────┬─────────────┬─────────────┬──────────┐
│             │Imunosupresie│Imunosupresie│Observaţii│
│             │redusă       │severă       │          │
├─────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────┤
│             │             │             │Nu există │
│             │             │             │date de   │
│             │             │             │siguranţă │
│Vaccin pentru│Precauţii    │Precauţii    │Călătorie │
│encefalita   │Teoretic     │Teoretic     │> 1 lună  │
│japoneză     │sigur        │sigur        │în        │
│             │             │             │Indonezia,│
│             │             │             │Asia SE şi│
│             │             │             │zonal în  │
│             │             │             │Australia │
├─────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────┤
│Vaccin       │Precauţii    │Precauţii    │Nu există │
│tifoidic     │Teoretic     │Teoretic     │date de   │
│inactivat    │sigur        │sigur        │siguranţă │
│polizaharidic│             │             │          │
├─────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────┤
│Vaccin pentru│Contraindicat│Contraindicat│Date      │
│febra galbenă│             │             │limitate  │
└─────────────┴─────────────┴─────────────┴──────────┘

        Precauţia este definită ca decizie personalizată care implică fie răspunsul imun redus, fie reacţii adverse postvaccinale mai frecvente sau chiar grave.
        Contraindicaţia este definită de un risc major de reacţii adverse postvaccinale şi exclude temporar sau definitiv vaccinarea pentru unul sau mai multe vaccinuri

    1.8. Principii de vaccinare a persoanelor din anturajul pacienţilor cu imunodeficienţă. Doina AZOICĂI
        Persoanele din anturajul pacienţilor imunocompromişi, cei din familie sau personalul medical şi de îngrijire, trebuie să fie informaţi asupra riscurilor infecţioase care pot afecta starea celor cu diverse patologii la care este asociată imunosupresia. Acest risc este în contextul în care persoanele din anturaj ar prezenta o boală infecţioasă, mai ales în perioada de incubaţie sau de stare (mai rar în convalescenţă), sau în contextul vaccinării recente a acestora cu anumite vaccinuri. Recomandările urmăresc pe de o parte evitarea contactului acestora cu pacienţii imunospresaţi, în cazul în care, presupun sau cunosc că ar fi infectaţi. Totodată ei trebuie să fie informaţi pentru a respecta indicaţiile corespunzătoare pentru propria lor vaccinarea care să limiteze riscul de a dezvolta o boală infecţioasă ce ar pune în pericol bolnavul imunosupresat, aflat în anturajul sau în îngrijirea lor. Strategia de tip "cocoon" este cel mai mult promovată iar schemele de vaccinare pot fi adaptate acestei cerinţe.
        Vaccinarea persoanelor imunocompetente (copii, adolescenţi, adulţi sau vârstnici), care se află în anturajul pacienţilor cu imunodepresie de diverse cauze, poate fi realizată cu orice preparat vaccinal inactivat. În cazul vaccinurilor viu atenuate, prezenţa pacienţilor cu imunosupresie nu trebuie să limiteze vaccinarea celor din anturaj care au imunitate normală dacă aceste vaccinuri le sunt necesare (rujeolă - rubeolă - parotidită, vaccin rotavirus la sugari, vaccin varicelic sau vaccin pentru febra galbenă, vaccin viu atenuat pentru febra tifoidă). În aceste situaţii, ulterior administrării preparatelor viu atenuate, convieţuirea sau îngrijirea unui pacient cu imunoasupresie trebuie limitate deoarece se va ţine cont de faptul că antigenul vaccinal poate fi eliminat post vaccinare, ceea ce influenţează siguranţa pacientului imunosupresat. Acest fapt obligă la evitarea utilizării acestor tipuri de vaccinuri sau, dacă ele sunt necesare, post vaccinare, se va limita contactul pentru un interval corespunzător.
        În cazul persoanelor din anturajul pacienţilor adulţi cu boli reumatismale inflamatorii autoimune vaccinarea acestora nu va fi limitată, dacă ea este necesară, cu excepţia administrării vaccinului poliomielitic viu atenuat care, oricum la acest moment are o utilizare restrânsă. Este recomandat să se evite vaccinarea nou născuţilor şi copiilor în primele 6 luni de viaţă cu vaccinuri viu atenuate dacă mamele au fost tratate cu preparate biologice, în a doua jumătate a sarcinii.
        În unităţile sistemului de sănătate, personalul medical sau cei care îngrijesc pacienţii cu imunodeficienţe vor fi corect vaccinaţi cu vaccinul gripal anual sau vor primi, anterior angajării, vaccinurile HepB, varicelă, rujeolă-rubeolă-parotidită, diftero-tetano-pertussis, mai ales dacă nu au documentată existenţa titrurilor protectoare de anticorpi specifici.
        Vaccinarea anti gripală este de preferat a fi realizată cu un preparat de tip inactivat. În cazul în care persoana din anturajul pacientului cu imunosupresie (ex: bolnav cu transplant de celule stem hematopoietice aflat la mai puţin de 2 luni după intervenţie sau la care este asociată boala grefa contra gazda) a fost vaccinat cu un vaccin viu atenuat, contactul lor trebuie evitat timp de 7 zile de la momentul vaccinării. După vaccinarea persoanelor imunocompetente cu vaccin varicelic se va evita contactul cu imunosupresaţii, numai dacă după vaccinare apar elemente eruptive iar în acest caz intervalul de protecţie va fi până la momentul căderii crustelor.
        Persoanele care sunt în anturajul pacienţilor cu imunosupresie trebuie să evite contactul cu scutecele/materiile fecale ale unui sugar care a fost vaccinat cu vaccin rotaviral pentru o perioadă de minimum 4 săptămâni de la vaccinarea acestuia.
    Precauţii privind administrarea vaccinurilor viu atenunate
    la persoanele din anturajul pacienţilor cu imunodeficienţe (după, Rubin L.G et al)

┌────────────────┬──────────────┬────────────┬─────────────┐
│Vaccinul viu    │Eliminarea    │Transmiterea│Recomandarea │
│atenuat         │virusului     │virusului   │vaccinare la │
│                │vaccinal      │vaccinal    │anturaj      │
├────────────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤
│                │              │            │Recomandat   │
│                │              │            │(evitarea    │
│                │              │            │timp de 7    │
│                │              │            │zile de la   │
│                │              │            │vaccinare a  │
│                │              │            │contactului  │
│                │              │            │cu persoanele│
│                │              │            │care au      │
│                │              │            │primit       │
│                │              │            │transplant de│
│Gripal viu      │Secreţii      │Posibil,    │celule stem  │
│atenut          │nazale        │cazuri rare │de mai puţin │
│                │              │            │de 2 luni,   │
│                │              │            │sau cu cei   │
│                │              │            │care prezintă│
│                │              │            │boala grefa  │
│                │              │            │contra gazdei│
│                │              │            │cât şi cei cu│
│                │              │            │cei aflaţi   │
│                │              │            │într-o stare │
│                │              │            │de           │
│                │              │            │imunosupresie│
│                │              │            │severă)      │
├────────────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤
│                │              │Posibil,    │             │
│                │Virusul       │numai în    │             │
│                │rubeolic prin │cazul       │             │
│Rujeolă-rubeolă-│secreţii      │transmiterii│             │
│oreion (ROR)    │naso-faringene│virusului   │Recomandat   │
│                │şi lapte      │rubeolic la │             │
│                │matern        │copiii      │             │
│                │              │alimentaţi  │             │
│                │              │la sân      │             │
├────────────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤
│                │              │Posibil,    │             │
│                │              │cazuri rare │             │
│Poliomielită    │Materii fecale│de          │Contraindicat│
│oral            │              │poliomielita│             │
│                │              │asociată    │             │
│                │              │vaccinării  │             │
├────────────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤
│                │              │Posibil,    │             │
│Rotavirus oral  │Materii fecale│cazuri rare │Recomandat   │
│                │              │dar nu      │             │
│                │              │simptomatice│             │
├────────────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤
│                │              │Posibil,    │             │
│                │Leziuni       │cazuri rare │             │
│Varicelă        │tegumentare   │prin contact│Recomandat   │
│                │eruptive      │cu leziunile│             │
│                │              │eruptive    │             │
├────────────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤
│                │              │            │Recomandat   │
│Febra galbenă   │Lapte matern  │Posibil     │(excepţie    │
│                │              │            │femeile care │
│                │              │            │alăptează)   │
├────────────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤
│                │              │            │Recomandat la│
│                │Leziunile     │            │persoane     │
│                │veziculoase   │            │≥ 50 de ani  │
│                │apărute la    │Nu au fost  │(dacă apar   │
│Zosterian       │locul         │raportate   │leziuni      │
│                │administrării │cazuri      │eruptive, se │
│                │vaccinului    │            │va evita     │
│                │              │            │contactul    │
│                │              │            │apropiat)    │
└────────────────┴──────────────┴────────────┴─────────────┘

        Problema animalelor de companie este din ce în ce mai mult adusă în actualitate deoarece, pe de o parte, acestea reprezintă un suport psihologic real pentru persoanele aflate în suferinţă de diverse cauze cum ar fi şi pacienţii cu imunodeficienţe, dar pe de altă parte nu trebuie ignorat riscul transmiterii unor germeni care colonizează sau produc maladii la gazdele extra umane. Vaccinarea animalelor de companie pentru anumite boli care pot fi transmise la om constituie o măsură de luat în considerare atunci când ele fac parte din habitatul pacienţilor imunocompromişi iar cercetările colaborative cu specialiştii din domeniul medicinei veterinare ar fi un real suport pentru extinderea cunoaşterii acestor aspecte şi un progres în elaborarea unor ghiduri multidisciplinare.


    2. Vaccinuri recomandate
    2.1. Vaccin pneumococic. DOINA AZOICĂI
        Tipuri de vaccinuri. Vaccinul polizaharidic neconjugat a fost utilizat mult timp ca preparat unic, conţinând un număr de 23 de valenţe (PPSV - Pneumococcal Polysaccharide Vaccine) (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F, 1, 5, 7F, 3, 19A, 2, 8, 9N, 10A, 11A, 12F, 15B, 17F, 20, 22F, 23F, 33F). Este indicat pentru primovaccinarea şi revaccinarea copiilor cu vârsta de peste 2 ani, adulţilor şi vârstnicilor cât şi la pacienţii cu imunosupresie de diverse cauze. În ultimii ani au fost introduse preparatele vaccinale polizaharidice capsulare purificate conjugate cu 7, 10 sau 13 valenţe care au îmbunătăţit considerabil capacitatea de protecţie şi vârsta minimă la care poate fi efectuată primovaccinarea (de la peste 2 ani în cazul preparatelor neconjugate la minimum 6 săptămâni în cazul celor conjugate). Primele vaccinări cu preparate conjugate au fost efectuate cu vaccinul cu 7 valenţe (serotipurile: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F - conjugat cu o anatoxină difterică - CRM197) fiind urmat de preparatele cu 10 valenţe (serotipurile: 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F, 23F - conjugat cu proteina D de H. influenzae non-tipabil, anatoxină tetanică sau anatoxină difterică) şi respectiv 13 valenţe (serotipurile: 1, 3, 4, 5 , 6A , 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F - conjugat cu CRM197). Introducerea preparatelor conjugate cu 13 valenţe (PCV - Pneumococcal Conjugate Vaccine) a crescut posibilitatea administrării vaccinului la persoanele adulte sau vârstnice. Doza de administrare este de 0,5 ml de suspensie injectabilă.
        Calea de administrare se preferă intramuscular în muşchiul coapsei la copil şi în regiunea deltoidiană la copilul mare şi adult. Administrarea subcutană este recomandată în cazul persoanelor cu sindrom hemoragipar şi trombocitopenie.
        Indicaţia de vaccinare pentru copiii din primul an de viaţă este de administrare a 3 doze la un interval de cel puţin 1 lună între acestea, vârsta minimă fiind de 6 săptămâni. Revaccinarea se recomandă cu o doza în intervalul 11-15 luni. Copiii la care schema de vaccinare debutează la 7-11 luni se vor efectua ca primovaccinare 2 doze la un interval de 1 lună şi revaccinarea cu o doză, în cel de al doilea an de viaţă. Copiii cu vârste de 12-23 luni vor primi două doze administrate la un interval de 2 luni. În cazul copiilor şi la adolescenţii cu vârste cuprinse în intervalul 2 şi 17 ani vor primi o singură doză de vaccin iar tinerii peste 18 ani şi vârstnicii vor fi vaccinaţi cu preparatul conţinând 13 valenţe, tot cu o singură doză. Alte recomandări prevăd vaccinarea persoanelor aflate în grupurile cu risc: sepsis, meningite sau penumonii recurente cu pneumococ, asplenie anatomică sau funcţională, siclemie, diabet zaharat, astm bronşic, afecţiuni cronice cardiovasculare, pulmonare, renale, hepatice, afecţiuni hematologice maligne, cancer, infecţie HIV+, receptori de transplant de organe sau celule stem hematopoetice, terapie biologică sau alte medicaţii imunosupresoare, fumători, vârstnici cu multiple comorbidităţi. În conformitate cu protocoalele existente la aceste categorii cu risc este recomandată vaccinarea anti pneumococică cu preparatele conjugate care sunt urmate de doze de rapel cu vaccinul polizaharidic neconjugat (în limita disponibilităţii vaccinului), completându-se astfel avantajele pe care fiecare le prezintă în creşterea imunogenicităţii. Vaccinul pneumococic poate fi administrat simultan cu oricare alt preparat, inclusiv vaccinul gripal, cu condiţia administrării în zone anatomice diferite.
        Durata de protecţie este estimată a fi de 5 până la 10 ani faţă de serotipurile cuprinse în preparatul administrat, după finalizarea întregii scheme de vaccinare. Revaccinarea poate fi recomandată la cazurile în care riscul infecţiei penumoccocice se menţine crescut şi se va efectua la peste 3 ani (în cazul persoanelor cu imunosupresie importantă), sau 5 ani de la ultima doză.
        Contraindicaţiile sunt limitate la cele menţionate în cazul oricărui preparat vaccinal: reacţii alergice la unul din componentele vaccinului; perioada de incubaţie, de stare sau convalescenţă a unei boli infecţioase (este de menţionat că se va evita vaccinarea în convalescenţa imediată a unei infecţii pneumococice presupuse sau documentate datorită posibilităţii apariţiei febrei înalte după vaccinare. Se va aştepta trecerea perioadei de convalescenţă, de 7-14 zile de la vindecarea clinică după care se poate efectua vaccinarea); perioada de decompensare a bolii de bază; la mai puţin de 3 ani dacă a mai fost administrat un preparat vaccinal penumococic anterior. Dacă persoana a trecut printr-o infecţie documentată cu penumococ, vaccinarea nu este contraindicată.
        Reacţiile adverse postvaccinale indezirabile sunt posibile menţionându-se cele locale (eritem, induraţie, edem, durere) sau generale (febră, anorexie, modificări de comportament), însă acestea sunt cel mai frecvent de intensitate redusă.

    2.2. Vaccin meningococic. Doina AZOICĂI
        Tipuri de vaccinuri. Vaccinul a fost înregistrat iniţial sub forma preparatelor polizaharidice bivalente (A+C), fiind înlocuit de preparate combinate - conjugate care, prezintă o imunogenicitate mai crescută cu asigurarea unei protecţii extinse, în contextul circulaţiei diverselor serotipuri de meningococ (A,C,Y,W135 respectiv monovalente B sau C). Superioritatea preparatelor conjugate este asigurată prin: utilizarea diverselor suporturi de transport (proteina de Corynebacterium diphteriae, anatoxina difterică); scăderea vârstei la care pot fi administrate (începând cu 2 luni, 9 luni, sau 12 luni, faţă de vârsta minimă de 2 ani pentru preparatele polizaharidice neconjugate) şi creşterea imunogenicităţii în contextul asocierii mai multor tulpini vaccinale de meningococ sau de alte antigene (exemplu de Haemophilus influenzae b).
        Doza de administrare este de 0,5 ml pentru toate produsele vaccinale existente până în prezent.
        Calea de administrare este intramuscular în muşchiul coapsei la copil şi în deltoid la adult.
        Indicaţia de vaccinare constă în administrarea la copiii aflaţi în zone endemice pentru infecţia cu meningococ. Copiii şi adulţii din grupurile cu risc pot beneficia de protecţie prin administrarea vaccinurilor în următoarele situaţii: implant cohlear, splenectomie (se recomandă administrarea cu minimum 14 zile înainte de intervenţie şi în situaţiile în care splenectomia a fost efectuată în urgenţă, după trecerea perioadei de convalescenţă postoperatorie), deficit de complement şi hipogamaglobulinemie, recipienţii de transplant sau de terapie biologică, călătorii în zone endemice cu risc crescut.
        Durata de protecţie este asigurată prin administrarea unei doze de rapel, în funcţie de preparatul vaccinal şi statusul persoanei, între 2 şi 4 ani de la prima doză.
        Contraindicaţiile şi mai ales măsurile de precauţie sunt limitate (reacţii de sensibilizare la componentele vaccinale, stări acute febrile).
        Reacţii adverse postvaccinale indezirabile sunt rar semnalate cum ar fi cele de la locul administrării vaccinului. În mod excepţional au fost raportate manifestări după vaccinare cum ar fi: iritabilitate, astenie, febră, fenomene uricariene, meningism, convulsii, mialgii, artralgii.

    2.3. Vaccin Haemophilus influenzae b. Doina AZOICĂI
        Tipuri de vaccinuri. Vaccinul protejează faţă de infecţia cu Haemphilus influenzae tip b conţinând structuri antigenice înalt imunogene de poliribozil-ribitol-fosfat (PRP), hemaglutinina filamentoasă (HA) şi perctactina (P). Conjugarea structurilor antigenice responsabile de virulenţa crescută cu proteinele transportoare (anatoxina tetanică sau difterică) cresc imunogenicitatea componentelor vaccinale prin stimularea imunităţii T-dependente. Produsele vaccinale utilizate în prezent pentru asigurarea schemei uzuale (hexavalente: DTaP-IPV-Hib-HVB; pentavalente: DTaP-IPV- Hib) permit o bună protecţie şi faţă de această infecţie. La persoanele aflate în grupurile cu risc se pot administra preparate monovalente de vaccin H. influenzae b conjugat cu proteină tetanică.
        Doza de administrare este conformă preparatelor combinate sau monovalente (0,5 ml/doza).
        Calea de administrare se realizează intramuscular profund şi respectiv subcutan la persoanele din grupurile cu risc care prezintă sindrom hemoragipar sau trombocitopenie.
        Indicaţia de vaccinare este în conformitate cu schema de vaccinare corespunzătoare vârstei. La copiii de peste 5 ani şi la adulţi, vaccinarea nu are indicaţii de a se administra de rutină, cu excepţia situaţiilor în care persoanele fac parte din grupele de risc. În contextul protecţiei pacienţilor la care există recomandarea de splenectomie sau transplant este de preferat ca vaccinarea să se realizeze anterior intervenţiei sau ulterior, după perioada de convalescenţă.
        Durata de protecţie se consideră a fi îndelungată, cunoscându-se faptul că după primovaccinare se atinge pragul protectiv de 0,15 μg/ml.
        Contraindicaţiile sunt rare fiind menţionate reacţiile severe prin sensibilizarea la componentele vaccinale administrate cu ocazia dozelor anterioare. Vârsta < 6 săptămâni poate fi o contraindicaţie justificată de pragul minim la care pot fi administrate preparatele care includ componenta anti Heamophilus influenzae b cât şi de faptul că poate fi înregistrată şi o protecţie pasivă prin anticorpii materni sau prin alimentaţia la sân. Această vaccinare nu este recomandată la adulţii infectaţi HIV. La adolescenţi şi adulţi nu există informaţii şi dovezi ştiinţifice că se poate realiza protecţia pentru această componentă antigenică prin utilizarea preparatelor hexa sau pentavalente, la aceştia fiind administrate preparatele monovalente.
        Reacţii adverse postvaccinale indezirabile sunt cu o probabilitatea de apariţie redusă, iar dintre acestea, cele mai posibile fiind manifestările locale (durere, eritem, induraţie), generale (febră >38°C, iritabilitate) şi extrem de rare fenomene de tip anafilactic sau neurologice.

    2.4. Vaccin difterie, tetanos, tuse convulsivă/difterie, tetanos, poliomielită. Amanda RĂDULESCU
        Tipuri de vaccinuri şi recomandări. Vaccinurile diftero-tetano-pertussis sunt vaccinuri inactivate, cunoscute şi utilizate de peste 80 de ani. Titrul protector al anticorpilor antitoxină antidifterică este de peste 0,1 IU/ml iar titrul protector al anticorpilor antitoxină tetanică este de peste 0,01 IU/ml. Aceste titruri nu conferă protecţie absolută, au fost raportate cazuri de tetanos sau difterie, în prezenţa anticorpilor cu titruri considerate protectoare. Nu se mai utilizează vaccinuri pertussis corpusculare, cele acelulare includ: toxina pertussis, hemaglutinina filamentoasă, pertactina şi factori fimbriali cu răspuns umoral şi celular dependent de preparatul vaccinal. Transferul anticorpilor de la mamă la nou-născut asigură protecţia acestora prin anticorpii antitoxina pertussis şi hemaglutinina filamentoasă, cu durata de maximum 4 luni. Femeile revaccinate cu vaccin pertussis acelular în ultimul trimestru de sarcină asigură un nivel mult mai înalt al anticorpilor transferaţi la nou-născuţi cu sau fără deficit imun primar. Ulterior, vaccinarea sugarilor include cel puţin 3 doze de vaccin DTaP în primul an de viaţă.
        Toxoidul difteric şi tetanic (DT - pediatric) sunt disponibile în combinaţie cu:
    - vaccinul pertussis acelular, H. influenzae b - vaccin tetravalent;
    – vaccinul pertussis acelular, H. influenzae b, vaccin polio inactivat - vaccin pentavalent;
    – vaccinul pertussis acelular, H. influenzae b, vaccin polio inactivat, vaccin hepatitic B - vaccin hexavalent.

        Toxoidul difteric şi tetanic recomandat la vârsta de peste 10 ani (dT - tip adult) sunt disponibile în combinaţie:
    - vaccin trivalent dTap - cu vaccinul pertussis acelular (cu conţinut redus de toxoid difteric şi pertussis acelular);
    – vaccin trivalent dTPolio - cu vaccinul polio inactivat;
    – vaccin tetravalent dTapPolio - cu vaccinul pertussis acelular şi polio inactivat.

        Programul Naţional de Vaccinare din România 2020, include:
    - vaccin hexavalent DTPa-VPI-Hib-HepB - la vârsta de 2, 4, 11 luni;
    – vaccin tetravalent DTPa-VPI - la vârsta de 6 ani;
    – vaccin trivalent dTap (pentru adulţi) - la vârsta de 14 ani (vaccin cu conţinut redus de toxină difterică 2-2,5 Lf faţă de 6,7 LF vaccinul pediatric).

        După anul 2000, majoritatea ţărilor Europene utilizează la adolescenţi preparatul dTap (vaccin cu conţinut redus de toxină difterică şi de pertussis acelular) sau dTapPolio administrat adolescenţilor şi adulţilor.
    Recomandări de vaccinare Tdap şi vaccin Polio
    inactivat pre sau post transplant la primitorii de organe solide

┌────┬──────────────┬──────────────────┐
│    │              │Post transplant în│
│    │Pretransplant │absenţa imunizării│
│    │              │pretransplant     │
├────┼──────────────┼──────────────────┤
│    │Da - dacă nu  │Da - dacă nu a    │
│Tdap│are vaccinare │fost vaccinat Tdap│
│    │Tdap în       │în ultimii 10 ani │
│    │ultimii 10 ani│                  │
├────┼──────────────┼──────────────────┤
│Tdap│Da - dacă nu a│Da - dacă nu a    │
│şi  │fost imunizat │fost vaccinat Tdap│
│IPV │cu IPV        │în ultimii 10 ani │
│    │anterior      │şi IPV anterior   │
└────┴──────────────┴──────────────────┘

        TDaP - vaccin cu doze pediatrice
        Tdap - vaccin cu doze reduse de toxoid difteric şi pertussis
        IPV - vaccin polio inactivat.
        Vaccinarea posttransplant hematologic implică vaccinarea la 6-12 luni de la transplant dacă intervenţia a fost efectuată pentru imunodeficienţă primară (cu aceleaşi vaccinuri şi intervale între doze).
    Recomandări de vaccinare Tdap şi vaccin Polio inactivat cu diverse vaccinuri
    combinate în situaţia de post transplant (după Chong 2017 şi HSE 2019)

┌──────────┬────────────┬──────────────┐
│Interval  │Sub vârsta  │Peste vârsta  │
│post      │de 10 ani   │de 10 ani     │
│transplant│            │              │
├──────────┼────────────┼──────────────┤
│          │DTaP/IPV/   │Tdap/IPV, Hib,│
│6 luni    │HepB/Hib şi │PCV13         │
│          │PCV13       │              │
├──────────┼────────────┼──────────────┤
│          │DTaP/IPV/   │Tdap/IPV, Hib,│
│8 luni    │HepB/Hib şi │PCV13         │
│          │PCV13       │              │
├──────────┼────────────┼──────────────┤
│          │DTaP/IPV/   │Tdap/IPV, Hib,│
│10 luni   │HepB/Hib şi │PCV13         │
│          │PCV13       │              │
├──────────┼────────────┼──────────────┤
│          │TDaP/IPV la │              │
│          │peste 3 ani │              │
│          │după a treia│Tdap/IPV la   │
│          │doză de     │peste 3 ani   │
│          │vaccin      │posttransplant│
│> 3 ani   │hexavalent  │Tdap la       │
│          │(DTaP/IPV/  │interval de 10│
│          │HepB/Hib)   │ani           │
│          │apoi Tdap la│              │
│          │interval de │              │
│          │10 ani      │              │
└──────────┴────────────┴──────────────┘

        Tratamente imunosupresoare şi imunomodulatoare. Vaccinurile inactivate, inclusiv vaccinul TDaP sau Tdap, poate fi administrat persoanelor sub tratament cu corticoizi dar răspunsul imun poate fi mai modest. Se poate recomanda o doză de vaccin la 1-3 luni după încheierea tratamentului pentru boli reumatice autoimune, în special pentru abatacept, metotrexat (>0,4 mg/kg/săptămână) sau terapii combinate metotrexat şi inhibitori TNF (infliximab, adalimumab, etanercept, cu anticorpi monoclonali anti CD20 - rituximab etc).
        Vaccinurile inactivate, inclusiv TDaP, se administrează cu întreaga schemă până la 2 săptămâni anterior introducerii tratamentului. Pacienţii cu terapie imunosupresoare de lungă durată pot avea un răspuns imun mai redus dar suficient pentru a asigura protecţie.
        Vaccinurile inactivate, inclusiv TDap sau Tdap pot fi administrate în timpul tratamentului imunosupresor dacă acesta este de scurtă durată. Dacă vaccinurile inactivate se administrează în timpul sau cu mai puţin de 2 săptămâni înainte de tratamentul imunosupresor se repetă administrarea la peste 6 luni de la încheierea tratamentului dacă imunocompetenţa este restabilită.
        Copiii cu tratamente topice cu inhibitori de calcineurină (tacrolimus şi pimecrolimus) pentru dermatită atopică nu au imunosupresie semnificativă şi pot fi vaccinaţi cu vaccinuri inactivate şi vii atenuate conform schemei obişnuite.
        Adulţii infectaţi HIV se vaccinează cu vaccinul dTap la 10 ani interval faţă de ultima dată de vaccinare primară sau rapel. Femeile gravide infectate cu HIV se vaccinează în ultimul trimestru de sarcină cu vaccinul dTap la fel ca femeile neinfectate.
        Strategia de vaccinare de tip protecţie (cocooning) constă în vaccinarea Tdap a contacţilor familiali şi a personalului medical dacă nou-născutul are sub 32 săptămâni de gestaţie şi adulţii nu au fost vaccinaţi în ultimii 10 ani. Vaccinarea este recomandată cu 2 săptămâni anterior contactului cu nou-născutul.

    2.5. Vaccin hepatită A. Daniela PIŢIGOI
        Tipuri de vaccinuri. Hepatita virală A este o boală produsă de virusul hepatic A, cu transmitere predominant pe cale enterală, care poate fi prevenită prin vaccinare. La nivel mondial sunt disponibile două tipuri de vaccinuri hepatită A:
        ● vaccinurile hepatită A inactivate, utilizate în majoritatea ţărilor, disponibile în doză pediatrică (0,5 ml) pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 1 an şi 15 ani şi în doză pentru adulţi (1 ml). Au avantajul utilizării inclusiv la persoanele cu imunodepresie şi femei însărcinate.
        ● vaccinurile vii atenuate (conţin tulpina H2 sau LA-1), fabricate şi utilizate în principal în China şi sporadic în sectorul privat din India.

        Doza de administrare. Vaccinul anti hepatită A inactivat se administrează în două doze, cea de-a doua doză la 6 luni după prima, dar acest interval dintre doze poate fi extins la 18-36 luni.
        La persoanele sănătoase se consideră că răspunsul imun care apare după administrarea unei doze este la fel de eficient ca după administrarea a două doze. Centrul Naţional pentru Supravegherea şi Controlul Bolilor Transmisibile recomandă administrarea ambelor doze de vaccin. Dozele administrate sunt pentru adulţi: doza pentru adulţi de 1 ml; pentru copii: doză pediatrică de 0,5 ml.
        Vaccinul hepatită A inactivat poate fi administrat copiilor cu vârsta mai mare de 1 an.
        Calea de administrare este intramuscular (la nivelul feţei anterolaterale a coapsei la copilul mic, respectiv la nivelul regiunii deltoidiene la copilul mare şi adult).
        Vaccinul nu trebuie administrat în: regiunea gluteală, subcutanat/intradermic, deoarece utilizarea acestor căi determină un răspuns imun suboptimal.
        Indicaţia de vaccinare vizează profilaxia hepatitei A, în special la persoanele cu risc crescut de a contacta infecţia sau de a dezvolta forme severe ale acesteia.
        În România, conform metodologiei de supraveghere a hepatitei A elaborată de Centrul Naţional de Supraveghere şi Control al Bolilor Transmisibile, este recomandată vaccinarea anti-hepatită A:
        ● persoanelor care intenţionează să călătorească într-o zonă cu endemicitate crescută pentru HVA;
        ● grupelor la risc: homosexuali, consumatori de droguri injectabile, persoane imunocompromise, copii care fac parte din comunităţi cu un număr crescut de cazuri de HVA, comunităţi care trăiesc în condiţii precare de igienă;
        ● personalului din laborator/salubritate de către angajator.

        Durata de protecţie: Răspunsul imun oferit de vaccin apare la 2-4 săptămâni de la administrarea primei doze şi este de lungă durată, modelele matematice indicând persistenţa anticorpilor anti-HAV timp de cel puţin 25 de ani. Nu se indică titrarea anticorpilor după vaccinare.
        Contraindicaţiile. Vaccinul este contraindicat copiilor cu vârsta mai mică de 1 an şi persoanelor care prezintă alergii la una dintre componentele vaccinului sau care au prezentat o reacţie alergică la o administrare anterioară.
        Vaccinarea trebuie să fie amânată în cazul persoanelor cu afecţiuni febrile severe sau cu infecţii acute.
        Reacţii adverse postvaccinale indezirabile: sunt posibile, menţionându-se mai frecvent cele locale (eritem, edem, durere) şi generale (cefalee, astenie, subfebrilităţi). Raportarea reacţiilor adverse indezirabile este extrem de importantă deoarece furnizează informaţii valoroase despre siguranţa acestui vaccin.

    2.6. Vaccin hepatită B. Daniela PIŢIGOI
        Tipuri de vaccinuri. Hepatita B este o boală produsă de virusul hepatic B, care se transmite predominant pe cale sanguină, sexuală sau verticală. Hepatita B este o importantă problemă de sănătate publică din cauza complicaţiilor (ciroză hepatică, carcinom hepatic) şi riscului de deces care apare ca urmare a dezvoltării acestor complicaţii. Hepatita B poate fi prevenită prin vaccinare.
        În prezent, pentru protecţia împotriva hepatitei B sunt disponibile:
        ● monovaccinuri
        ● vaccinurile combinate: hexavaccinuri (DTPa-VPI-Hib-HepB), bivaccinuri (HepA-Hep B), etc.

        Vaccinul hepatitic B poate fi administrat inclusiv femeilor însărcinate cu risc epidemiologic şi persoanelor imunosupresate.
        Doza de administrare pentru adulţi este de 1 ml iar doza pediatrică de 0,5 ml;
        Calea de administrare: intramuscular (la nivelul feţei anterolaterale a coapsei la nou-născut şi sugar, respectiv la nivelul regiunii deltoidiene la copilul mare şi adult). Vaccinul nu trebuie administrat intravenos sau intradermic. Vaccinul poate fi administrat în mod excepţional subcutanat la pacienţi cu trombocitopenie sau tulburări de coagulare.
        Indicaţia de vaccinare: prevede două scheme primare de vaccinare:
        ● la 0, 1, 6 luni: două doze la interval de o lună; o a treia doză după 6 luni de la prima administrare.
        ● la 0, 1, 2, 12 luni: trei doze la interval de o lună; o a patra doză trebuie administrată după 12 luni de la prima doză.

        Rapelul nu este indicat persoanelor imunocompetente vaccinate. Totuşi, acesta trebuie luat în considerare (în funcţie de titrul anticorpilor şi riscul de expunere) în cazul persoanelor imunocompromise (pacienţi dializaţi, pacienţi cu transplant, pacienţi cu infecţie HIV/SIDA) sau non-responderilor (persoane care nu întrunesc titrul corespunzător de anticorpi după vaccinarea primară).
        Prima doză de vaccin hepatitic B se administrează în primele 24 de ore de la naştere, nou-născuţii din mame cu AgHBs pozitiv primind şi o doză de imunoglobulină specifică anti-hepatită B.
        OMS recomandă vaccinarea tuturor copiilor şi tinerilor cu vârsta mai mică de 18 ani care nu au fost vaccinaţi anterior, provenind din ţări endemice. Vaccinarea anti-hepatită B este recomandată şi adulţilor nevaccinaţi, în special celor care fac parte din grupurile la risc:
        ● pacienţi care primesc frecvent transfuzii de sânge, pacienţii frecvent dializaţi, precum şi pacienţii care au suferit un transplant;
        ● deţinuţi;
        ● consumatori de droguri cu administrare intravenoasă;
        ● partenerii sexuali ai persoanelor cu hepatită B cronică;
        ● persoanele cu parteneri sexuali multipli;
        ● personal medical sau altă categorie de personal care este expusă profesional la sânge sau produse din sânge;
        ● călători incomplet vaccinaţi care călătoresc în zonele endemice;
        ● persoanele care sunt evaluate sau tratate pentru o boală cu transmitere sexuală;
        ● MenSexMen (MSM);
        ● personalul şi rezidenţii din căminele de îngrijire a persoanelor cu dizabilităţi;
        ● victimele abuzurilor sexuale;
        ● persoanele cu boală hepatică cronică, boală renală, infecţie HIV sau diabet.

        Durata de protecţie: Administrarea întregii serii vaccinale induce un răspuns protector la 95% din persoanele vaccinate, iar protecţia este de lungă durată. Testarea post-vaccinare nu este necesară în rândul adulţilor cu un status imunitar normal. Este recomandată următoarelor categorii:
        ● personal medico-sanitar cu risc crescut de expunere profesională la produse biologice posibil contaminate;
        ● pacienţi dializaţi cronic;
        ● persoane HIV pozitive;
        ● persoane imunodeprimate (transplantaţi, cei care au primit chimioterapie);
        ● parteneri sexuali ai persoanelor cu AgHBs pozitiv.

        Testarea va fi efectuată la 2-3 luni după administrarea ultimei doze de vaccin hepatitic B din schema completă de vaccinare. Dacă titrul Ac anti-HBs ≥10 mUI/ml după prima serie de vaccinare anti-hepatită B, persoana este considerată imună pentru hepatită cu virus B. Pentru persoanele imunodeficienţe poate fi necesară testarea anuală a concentraţiei Ac anti-HBs.
        Contraindicaţii. Vaccinul este contraindicat persoanelor care prezintă alergii la una dintre componentele vaccinului sau care au prezentat o reacţie alergică la o administrare anterioară.
        Vaccinarea trebuie să fie amânată în cazul persoanelor cu afecţiuni febrile severe sau cu infecţii acute.
        Reacţii adverse postvaccinale indezirabile: sunt posibile, menţionându-se mai frecvent cele cele uşoare de tipul durerii la locul inoculării şi febrei. Raportarea reacţiilor adverse indezirabile este extrem de importantă deoarece furnizează informaţii valoroase despre siguranţa acestui vaccin.

    2.7. Vaccin gripal. Daniela PIŢIGOI
        Tipuri de vaccinuri. Vaccinarea anti gripală reprezintă cea mai eficientă metodă de reducere a morbidităţii şi mortalităţii asociate gripei.
        În prezent, pentru profilaxia gripei, sunt disponibile vaccinuri gripale cu virus inactivat (trivalente şi tetravalente), vaccinuri cu virus gripal viu atenuat (trivalente şi tetravalente), precum şi un vaccin recombinant (care nu conţine virusul gripal şi nici proteinele din ou şi este disponibil numai în Statele Unite ale Americii).
        Compoziţia vaccinului gripal se stabileşte anual de către Organizaţia Mondială a Sănătăţii, în lunile februarie-martie pentru Emisfera Nordică şi august-septembrie pentru Emisfera Sudică, astfel încât să se asigure o corespondenţă optimă între compoziţia vaccinului şi tulpinile de gripă preconizate a circula predominant.
        Vaccinurile trivalente conţin două tulpini A şi o singură linie genetică B, în timp ce vaccinurile gripale tetravalente conţin două tulpini A şi cele două linii genetice B (Victoria şi Yamagata).
        Principalul avantaj al vaccinurilor gripale inactivate este reprezentat de faptul că ele pot fi administrate şi persoanelor imunocompromise şi în sarcină.
        Vaccinurile cu virus gripal viu atenuat sunt contraindicate persoanelor imunocompromise.
        Doza de administrare este la adulţi de 0,5 ml; copii cu vârsta de 36 de luni şi mai mari: de 0,5 ml; copii cu vârsta cuprinsă între 6 luni şi 35 de luni: o doză de 0,25 ml fie o doză de 0,5 ml în conformitate cu recomandările producătorilor.
        Copiii cu vârsta cuprinsă între 6 luni şi 8 ani care nu au mai fost vaccinaţi anterior împotriva gripei, trebuie să primească o a doua doză la un interval de cel puţin 4 săptămâni.
        Calea de administrare este intramuscular (la nivelul feţei anterolaterale a coapsei la copilul cu vârsta sub 1 an, respectiv la nivelul regiunii deltoidiene la copilul mare şi adult) sau subcutanat, în cazul persoanelor cu sindrom hemoragipar sau trombocitopenie.
        Indicaţia de vaccinare prevede profilaxia gripei, în special la persoanele cu risc crescut de complicaţii asociate gripei.
        În România, conform metodologiei de supraveghere a gripei, din categoria persoanelor la risc fac parte:
        ● persoane cu vârsta cuprinsă între 6 luni - 64 ani în evidenţă cu afecţiuni medicale cronice de tipul afecţiunilor pulmonare, cardiovasculare, metabolice, renale, hepatice, neurologice, diabet zaharat, obezitate, astm sau cu virusul imunodeficienţei umane;
        ● femeile însărcinate;
        ● medicii, cadre sanitare medii şi personal auxiliar din instituţiile de îngrijiri medicale inclusiv salariaţii instituţiilor de ocrotire (copii sau bătrâni) şi ai unităţilor de bolnavi cronici, care prin natura activităţii vin în contact respirator cu pacienţii sau asistaţii;
        ● persoane, adulţi şi copii, rezidente în instituţii de ocrotire socială, precum şi persoane care acordă asistenţă medicală, socială şi îngrijiri la domiciliul persoanelor la risc înalt;
        ● copiii cu vârsta cuprinsă între 6 - 59 luni;
        ● toate persoanele cu vârsta 65 de ani.

        Durata de protecţie oferită de vaccinul gripal este de scurtă durată şi tulpinile circulante variază de la un sezon la altul, fiind importantă vaccinarea anuală împotriva gripei.
        Contraindicaţii. Vaccinul este contraindicat copiilor cu vârsta mai mică de 6 luni şi persoanelor care prezintă alergii la una dintre componentele vaccinului (inclusiv ovalbumină sau proteine de pui).
        Reacţii adverse postvaccinale indezirabile sunt posibile, menţionându-se mai frecvent după administrarea vaccinului gripal inactivat reacţiile postvaccinale locale (durerea, eritemul, induraţia la locul inoculării).
        Persoanele care nu au fost vaccinate anterior împotriva gripei pot acuza postvaccinal apariţia febrei, mialgiilor, asteniei. Raportarea reacţiilor adverse indezirabile este extrem de importantă deoarece furnizează informaţii valoroase despre siguranţa acestui vaccin.

    2.8. Vaccinul pentru Human Papilloma Virusuri. Amanda RĂDULESCU
        Tipuri de vaccinuri şi recomandări. Virusurile Papilloma umane produc infecţii foarte frecvente la nivelul mucoaselor genitale şi non-genitale. Majoritatea cancerelor de col uterin se asociază cu 12 tipuri oncogene cu risc înalt. O mare parte dintre infecţii sunt autolimitate, leziunile cervicale de grad redus remit spontan în 6-12 luni iar infecţia persistentă evoluează spre cancer invaziv în 1-3 decade. Femeile şi bărbaţii imunosupresaţi, în mod special infectaţii HIV, au risc crescut de infecţie persistentă urmată de apariţia cancerului de col uterin sau cancere anogenitale. Incidenţa cancerului cervical la femei creşte constant de la sfârşitul decadei 3 până la mijlocul decadei 4 de viaţă pentru ca ulterior să rămână constantă.
        Virusurile Papilloma sunt virusuri neînvelite, conţin o capsidă icosaedrică care include ADN-ul dublu catenar circularizat. Vaccinurile HPV conţin monomeri L1 (L-late) de la mai multe tipuri de HPV care formează spontan pentameri autoasamblanţi în particule virion-like, neinfecţioase şi nononcogene.
        Există 3 vaccinuri HPV recombinante:
        ● vaccin HPV2 (bivalent) - conţine tipurile 16, 18, este obţinut pe celule de insecte infectate cu baculovirus, adjuvant - AS04 (monofosforil lipid A adsorbit pe hidroxid de aluminiu);
        ● vaccin HPV4 (tetravalent) - conţine tipurile 6, 11, 16 şi 18, este obţinut pe Saccharomyces cerevisiae, adjuvant - sulfat hidroxifosfat amorf de aluminiu;
        ● vaccin HPV9 (nonavalent) - conţine tipurile 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 şi 58 obţinut pe Saccharomyces cerevisiae, adjuvant - sulfat hidroxifosfat amorf de aluminiu.

        Vaccinul HPV9 asigură titruri protectoare (93-100% la femei şi 99-100% la bărbaţi), răspunsul imun postvaccinal este de 9-11 ori mai robust decât după infecţia naturală asigurând protecţia faţă de leziuni premaligne şi neoplasme la nivelul cervixului, vulvei, vaginului, anusului şi faţă de verucile genitale (condilomatoza acuminată).
        Vaccinurile HPV pot fi administrate persoanelor cu imunosupresie, sunt bine tolerate iar răspunsul imun atinge niveluri protectoare. Vaccinarea este recomandată înainte de iniţierea vieţii sexuale (recomandare 1A pentru adolescente/tinere şi 1B pentru adolescenţi/tineri).
        Scheme de vaccinare anti infecţie cu Human Papilloma Virus (HPV)

┌───────────────┬─────────┬─────────┬─────────┐
│               │Schema de│Schema de│Schema de│
│               │vaccinare│vaccinare│vaccinare│
│               │HPV2/HPV4│HPV2     │HPV4/HPV9│
│               │/HPV9    │         │         │
├───────────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│               │2 doze la│         │         │
│Imunocompetenţi│6-12/24  │         │         │
│9-14 ani       │luni     │         │         │
│               │interval │         │         │
├───────────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│Imunocompetenţi│         │3 doze - │3 doze - │
│15-45 ani      │         │0,1,6    │0,2,6    │
│               │         │luni     │luni     │
├───────────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│Imunosupresie, │         │3 doze - │3 doze - │
│vârsta 12-19   │         │0,1,6    │0,2,6    │
│ani            │         │luni     │luni     │
├───────────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│Imunosupresie, │         │3 doze - │3 doze - │
│vârsta 19-45   │         │dependent│dependent│
│ani            │         │de risc  │de risc  │
├───────────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│Asplenie,      │2 doze la│         │         │
│vârsta 9-14 ani│6-12 luni│         │         │
│               │/24 luni │         │         │
├───────────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│Asplenie,      │         │3 doze - │3 doze - │
│vârsta >15 ani │         │0,1,6    │0,2,6    │
│               │         │luni     │luni     │
└───────────────┴─────────┴─────────┴─────────┘

        Vaccinarea HPV nu asigură vindecarea infecţiei HPV preexistente, verucile genitale sau neoplazia intraepitelială anogenitală deja prezente şi nu elimină testele de depistare pentru cancerul de col uterin.
        Nu se efectuează evaluări serologice sau teste moleculare pre sau postvaccinal. Protecţia postvaccinală este durabilă şi nu sunt necesare rapeluri.
        Vaccinul HPV poate fi administrat simultan cu alte vaccinuri, în alt loc sau la 2 cm distanţă faţă de alte vaccinuri (intramuscular): dTap, dTap-Polio inactivat, vaccinul hepatitic B şi vaccinul MenACYW.
        Contraindicaţii: anafilaxia la oricare dintre componentele vaccinului. Se recomandă anterior vaccinării evaluarea persoanelor alergice la drojdia de bere (HPV4 şi 9 sunt produse pe Saccharomyces cerevisiae).
        Femeile gravide nu au recomandare de vaccinare iar alăptarea nu contraindică vaccinarea HPV.
        Reacţiile adverse sunt minore şi reversibile - cefalee, febră, greaţă, ameţeli, oboseală.
        Sincopa nu este mai frecventă comparativ cu alte vaccinuri administrate adolescenţilor iar evitarea consecinţelor este relativ simplă, observaţia timp de 30 minute într-un loc cu riscuri minime de lezare. O mare parte dintre aceste reacţii pot fi asociate anxietăţii asociate vaccinării, OMS prin Global Advisory Committee on Vaccine Safety (GACVS), a introdus conceptul şi supravegherea 'immunization stress-related responses' (ISRR) care includ: reacţia vaso-vagală (leşinul), hiperventilaţia, simptome neurologice (convulsii nonepileptice). În contrast cu alte reacţii adverse postvaccinale, aceste reacţii pot apare în clustere, cu denumirea de boală psihogenă în masă şi se află sub monitorizare.
        Sindromul Guillain-Barre este apreciat la 1 la 100.000 adolescente vaccinate fără să existe un mecanism patogeneic cunoscut şi nici studii epidemiologice concordante pentru asocierea cauzală cu vaccinarea. Nu s-a putut demonstra o asociere convingătoare între vaccinurile HPV şi sindromul dureros regional, tahicardia ortostatică sau sindromul oboselii cronice.


    3. Categorii de imunodeficienţe şi schemele de vaccinare recomandate
    3.1. Recomandări la pacienţii cu imunodeficienţe primare. Amanda RĂDULESCU
        Imunodeficienţele primare includ afecţiuni genetice care interesează sistemul imun înnăscut şi adaptativ la care se adaugă frecvent defecte non imunologice. Se asociază sau predispun la numeroase complicaţii care includ: infecţii, boli autoimune, limfoame şi alte cancere.
        Frecvenţa imunodeficienţelor primare a fost estimată ca foarte redusă (1 la 50.000 până la 1 în 10.000 de născuţi vii sau 3-72 de cazuri la 100 000 locuitori). Dar depistarea tot mai bună a defectelor genetice este estimată la cel puţin 1/1000 - 1/5000. Actualmente sunt descrise 430 erori înnăscute de imunitate cu mecanisme moleculare şi ca tip de deficit imun bine cunoscute. Infecţiile grave sau recurente sunt complicaţiile cele mai frecvente ceea ce justifică efectuarea imunizărilor active.
        Imunodeficienţele primare grave sunt rare, cele mai puţin grave sunt recunoscute mai târziu în timpul copilăriei sau adolescenţei după ce multe vaccinări au fost deja efectuate. Spectrul de infecţii, răspunsul la imunizările active şi riscurile postvaccinale depind de tipul imunodeficienţei.
        Clasificarea imunodeficienţelor primare (Deleanu 2018, Tangye 2020)

┌────────────────┬────────────────────────┐
│Defectul imun   │Exemple de afecţiuni    │
│principal       │                        │
├────────────────┼────────────────────────┤
│                │- imunodeficienţa comună│
│                │severă (SCID) -         │
│                │afectarea limfocitelor T│
│                │şi B                    │
│                │- imunodeficienţe       │
│                │combinate mai puţin     │
│                │profunde decât SCID     │
│                │- afecţiuni cu          │
│                │caracteristici clinice  │
│Imunodeficienţe │distinctive prin mutaţii│
│combinate       │hipomorfice (sd. Omenn, │
│                │ale CD40 sau ligandului │
│                │său etc.)               │
│                │- afecţiuni fără        │
│                │caracteristici clinice  │
│                │distinctive (scăderea   │
│                │CD4, scăderea CD8,      │
│                │altele - produse prin   │
│                │mutaţii ale LCK, UNC119,│
│                │DOCK2, CARD11 etc.)     │
├────────────────┼────────────────────────┤
│                │- defecte de reparare   │
│                │ADN                     │
│                │(ataxie-teleangiectazie,│
│                │sd. Bloom etc.)         │
│                │- trombocitopenie       │
│                │congenitală (sd.        │
│                │Wiskott-Aldrich,        │
│                │trombocitopenia         │
│                │X-linkată etc.)         │
│                │- displazie imuno-osoasă│
│Imunodeficienţe │(sd. Schimke)           │
│comune (CID)    │- defecte timice (sd. Di│
│sindromatice    │George, sd. Charge)     │
│                │- sindrom hiper-IgE (sd.│
│                │Job)                    │
│                │- diskeratozie          │
│                │congenitală (sindroame  │
│                │moştenite de            │
│                │insuficienţă a măduvei  │
│                │osoase - XL-DKC, AD-DKC,│
│                │AR-DCK etc.)            │
│                │- altele: XL-EDA-ID, sd.│
│                │NEMO, deficienţa        │
│                │canalelor de Ca2+       │
├────────────────┼────────────────────────┤
│                │- agamaglobulinemia     │
│                │X-linkată (boala Bruton)│
│                │- imunodeficienţa comună│
│                │variabilă (CVID: deficit│
│                │de IgG, IgA şi/sau IgM) │
│                │- deficit de IgA,       │
│Imunodeficienţe │deficit de IgM          │
│predominant ale │- deficit de subclase   │
│producţiei de   │IgG±IgA, deficit al     │
│anticorpi       │anticorpilor specifici  │
│                │- deficit sever a cel   │
│                │puţin 2 izotipuri de    │
│                │imunglobuline cu număr  │
│                │normal sau scăzut de    │
│                │limfocite B. limfocitoza│
│                │B congenitală           │
├────────────────┼────────────────────────┤
│                │- limfohistiocitoza     │
│                │hemofagocitică familială│
│                │şi cea asociată cu      │
│                │albinism (sd.           │
│                │Hermansky-Pudlak tip 2  │
│                │şi 10, sd.              │
│                │Chediak-Higashi, sd.    │
│                │Griscelli etc.)         │
│                │- sindroame cu          │
│                │autoimunitate (defect al│
│                │CD25, deficienţa CTLA4, │
│                │deficienţa FADD,        │
│                │deficienţa caspazei 8,  │
│Boli de         │deficienţa LRBA, ALSP - │
│dereglare imună │Autoimmune              │
│                │Lymphoproliferative     │
│                │Syndrome)               │
│                │- dereglări imune cu    │
│                │colită (deficit IL-10 şi│
│                │al receptorului IL10)   │
│                │- sindroame cu          │
│                │limfoproliferare x      │
│                │linkate - XLP           │
│                │- interferonopatii tip 1│
│                │(deficienţa SAMHD1,     │
│                │sindromul               │
│                │Aicardi-Goutieres,      │
│                │deficienţa ADAR1)       │
├────────────────┼────────────────────────┤
│                │- neutropenie fără      │
│                │anti-PMN cu sindroame   │
│                │(sd. Shwachman-Diamond, │
│                │sd. de neutropenie      │
│                │congenitală severă tipul│
│                │4, sd. Barth etc.)      │
│                │- neutropenie           │
│                │congenitală             │
│                │non-sindromatică        │
│                │(neutropenia ciclică,   │
│                │neutropenia tranzitorie │
│                │a sugarilor, neutropenia│
│Defecte         │indusă viral, deficit   │
│congenitale ale │ELA2)                   │
│numărului de    │- defecte ale           │
│fagocite,       │motilităţii fagocitelor:│
│funcţiei lor sau│sindroame LAD (Leukocyte│
│combinat        │Adhesion Deficiency     │
│                │Syndromes),             │
│                │mucoviscidoza           │
│                │- cu neutrocite normale │
│                │(testele dihidrorodamină│
│                │sau nitro-blue normale) │
│                │în deficienţa specifică │
│                │a granulelor, proteinoza│
│                │alveolară primară etc.  │
│                │- defecte ale oricărei  │
│                │subunităţi a NADPH      │
│                │oxidazei cu alterarea   │
│                │fagocitozei - boala     │
│                │granulomatoasă cronică  │
├────────────────┼────────────────────────┤
│                │- susceptibilitate la   │
│                │infecţii invazive cu    │
│                │bacterii piogene        │
│                │(meningită, septicemie, │
│                │abcese) - defect IRAK4  │
│                │- susceptibilitate      │
│Defecte ale     │predominantă la infecţii│
│imunităţii      │virale (defecte STAT1,  │
│înnăscute şi    │STAT2, sd. WHIM,        │
│intrinseci      │epidermodisplazia       │
│                │veruciformă etc.)       │
│                │- infecţii parazitare şi│
│                │fungice (IL-17, defect  │
│                │CARD9 etc.)             │
│                │- susceptibilitate la   │
│                │micobacterii (defect    │
│                │IRF8)                   │
├────────────────┼────────────────────────┤
│                │- inflamaţie recurentă  │
│                │(febra mediteraneană    │
│                │familială, deficit MKD) │
│                │- inflamaţie sistemică  │
│                │cu urticarie (sd.       │
│                │familial autoinflamator │
│                │la rece, sd.            │
│                │Muckle-Wells etc.)      │
│                │- inflamaţie sterilă    │
│                │(piele, oase,           │
│Boli            │articulaţii) - deficit  │
│autoinflamatorii│de agonist IL-1         │
│                │receptor, sd. BLAU,     │
│                │deficit ADAM17 etc.     │
│                │- sindroame periodice   │
│                │asociate cryopyrinei    │
│                │(CAPS)                  │
│                │- boala inflamatorie    │
│                │multisistemică cu debut │
│                │neonatal                │
│                │- altele (paniculită,   │
│                │deficit COPA etc.)      │
├────────────────┼────────────────────────┤
│                │- susceptibilitate la   │
│                │infecţii diseminate cu  │
│                │Neisseria (deficit de   │
│                │C5-C7, properdină,      │
│                │deficit de factor D     │
│                │etc.)                   │
│                │- susceptibilitate      │
│Deficite ale    │crescută la infecţii    │
│sistemului      │piogene recurente       │
│complement      │(deficitul de ficolina  │
│                │3, deficit factor H)    │
│                │- susceptibilitate      │
│                │scăzută la infecţii: sd.│
│                │lupus-like (defecte C4, │
│                │C1q, C1R)               │
│                │- sd. hemolitic uremic  │
│                │atipic (deficit de      │
│                │trombomodulină).        │
└────────────────┴────────────────────────┘

        Principii de vaccinare a pacienţilor cu imunosupresie primară/secundară:
        ● copiii/persoanele cu deficite imune au risc crescut de boli prevenibile prin vaccinale şi trebuie vaccinaţi adecvat;
        ● vaccinurile inactivate sunt recomandate deoarece se consideră că nu există reacţii adverse mai frecvente sau mai grave dar răspunsul imun şi eficacitatea vaccinală poate fi suboptimală. Se respectă aceeaşi schemă de vaccinare ca şi pentru copiii sănătoşi însă pentru afecţiuni foarte rare se imune o decizie particularizată;
        ● vaccinurile vii nu sunt recomandate în general dar pot avea recomandări diferenţiate dependent de nivelul imunodeficienţei;
        ● în cazul transplantului de celule stem hematopoietice sau de organe solide, donatorul de organ nu va fi vaccinat cu vaccinuri vii în luna premergătoare donării deoarece primitorul ar putea avea imunodeficienţe primare.
        ● la pacienţii care sunt în tratament substitutiv cu imunoglobuline, vaccinarea poate fi efectuată la mijlocul perioadei dintre două administrări.

        Imunizări active la copiii şi adulţii cu imunodeficienţe primare

┌───────────────┬──────────┬───────────────┬────────────┬──────────────┐
│               │Vaccinuri │Vaccinuri viu  │Vaccinuri   │Vaccinuri     │
│               │inactivate│atenuate       │suplimentare│contraindicate│
├───────────────┼──────────┼───────────────┼────────────┼──────────────┤
│               │          │               │Vaccin      │              │
│               │          │Decizie        │gripal      │              │
│Imunodeficienţă│          │personalizată  │inactivat   │              │
│comună         │Da        │pentru ROR,    │Vaccin      │BCG           │
│variabilă      │          │vaccin         │meningococic│Febra galbenă │
│               │          │varicelic      │B şi ACYW   │              │
│               │          │               │Vaccin      │              │
│               │          │               │pneumococic*│              │
├───────────────┼──────────┼───────────────┼────────────┼──────────────┤
│               │          │               │Vaccin      │              │
│               │          │               │gripal      │              │
│Deficit de IgA │          │               │inactivat   │              │
│sau subclase   │Da        │Da ROR, vaccin │Vaccin      │Febra galbenă │
│IgG            │          │varicelic      │meningococic│              │
│               │          │               │B şi ACYW   │              │
│               │          │               │Vaccin      │              │
│               │          │               │pneumococic*│              │
├───────────────┼──────────┼───────────────┼────────────┼──────────────┤
│               │          │               │Vaccin      │              │
│Deficit sever  │          │               │meningococic│Toate         │
│imun variabil  │Da        │NU             │B şi ACYW   │vaccinurile   │
│               │          │               │Vaccin      │vii           │
│               │          │               │pneumococic*│              │
├───────────────┼──────────┼───────────────┼────────────┼──────────────┤
│               │          │               │Vaccin      │              │
│               │          │               │gripal      │              │
│Deficit de     │          │               │Vaccin      │              │
│complement*    │Da        │Da             │meningococic│Nu există     │
│               │          │               │B şi ACYW   │              │
│               │          │               │Vaccin      │              │
│               │          │               │pneumococic*│              │
├───────────────┼──────────┼───────────────┼────────────┼──────────────┤
│               │          │               │Vaccin      │              │
│               │          │               │gripal      │              │
│Sindrom Down   │Da        │Da             │inactivat   │Nu există     │
│               │          │               │Vaccin      │              │
│               │          │               │pneumococic*│              │
├───────────────┼──────────┼───────────────┼────────────┼──────────────┤
│               │          │               │Vaccin      │              │
│               │          │               │gripal      │              │
│Neutropenia    │Da        │Da             │inactivat   │Nu există     │
│ciclică/cronică│          │               │Vaccin      │              │
│               │          │               │meningococic│              │
│               │          │               │B şi ACYW   │              │
├───────────────┼──────────┼───────────────┼────────────┼──────────────┤
│               │          │               │Vaccin      │              │
│               │          │               │gripal      │              │
│Boala cronică  │Da        │Da (excepţie   │inactivat   │BCG**         │
│granulomatoasă │          │BCG)           │Vaccin      │              │
│               │          │               │meningococic│              │
│               │          │               │B şi ACYW   │              │
├───────────────┼──────────┼───────────────┼────────────┼──────────────┤
│               │          │               │Vaccin      │              │
│               │          │               │gripal      │Toate         │
│Ataxie         │DA        │NU             │inactivat   │vaccinurile   │
│teleangiectazie│          │               │Vaccin      │vii           │
│               │          │               │meningococic│              │
│               │          │               │B şi ACYW   │              │
├───────────────┼──────────┼───────────────┼────────────┼──────────────┤
│               │          │Decizie        │Vaccin      │              │
│               │          │personalizată  │gripal      │              │
│Agammaglobuli- │Da        │pentru ROR,    │inactivat   │Febra galbenă │
│nemia x linkată│          │vaccin         │Vaccin      │              │
│               │          │varicelic      │meningococic│              │
│               │          │               │B şi ACYW   │              │
├───────────────┼──────────┼───────────────┼────────────┼──────────────┤
│               │          │               │Vaccin      │              │
│               │          │               │gripal      │Toate         │
│Sindrom Wiskot │Da        │NU             │inactivat   │vaccinurile   │
│Aldrich        │          │               │Vaccin      │vii           │
│               │          │               │meningococic│              │
│               │          │               │B şi ACYW   │              │
├───────────────┼──────────┼───────────────┼────────────┼──────────────┤
│               │          │               │Vaccin      │              │
│Candidoza      │          │Decizie        │gripal      │              │
│mucocutanată   │Da        │individualizată│inactivat   │BCG**         │
│cronică        │          │pentru unele   │Vaccin      │Febra galbenă │
│               │          │vaccinuri vii  │meningococic│              │
│               │          │               │B şi ACYW   │              │
└───────────────┴──────────┴───────────────┴────────────┴──────────────┘

        * Vaccin pneumococic polizaharidic PPSV 23 la >2 luni după PCV13
        ** Vaccinarea BCG are loc în primul an de viaţă când defectul imun nu este recunoscut.
        Vaccinul meningococic şi deficitul de complement
        Pacienţii cu deficite ale componentelor terminale ale complementului trebuie vaccinaţi cu vaccinul meningococic conjugat ACYW şi vaccinul meningococic pentru serogrupul B.
        Este posibil să nu se obţină protecţie datorită deficitului componentelor terminale ale complementului (cu rol cheie în infecţia invazivă cu N. meningitidis) chiar dacă nivelul de anticorpi bactericizi serici şi memoria imunologică sunt adecvate. Vaccinarea antimeningococică ACYW constă în două doze la interval de 8-12 săptămâni şi 2-3 doze de vaccin pentru serogrupul B (dependent de produsul vaccinal).


    3.2. Recomandări la pacienţii infectaţi HIV (copii, adolescenţi, adulţi). Daniela PIŢIGOI
        Recomandările de vaccinare pentru persoanele infectate HIV sunt stabilite în funcţie de nivelul de limfocite T CD4 +: Vaccinarea persoanelor cu infecţie HIV şi Ly T CD4 + < 200/mmc

┌───────────────────────────────────────┬─────────────┐
│Vaccin                                 │Recomandare  │
├───────────────────────────────────────┼─────────────┤
│Gripal inactivat (anual)               │Recomandat*  │
├───────────────────────────────────────┼─────────────┤
│Pneumococic conform calendarului de    │             │
│vaccinări sau peste vârsta de 2 ani    │Recomandat*  │
│PCV13, urmat la 8 săptămâni şi la 5 ani│             │
│de VPPSV23                             │             │
├───────────────────────────────────────┼─────────────┤
│Difterie-tetanos-pertussis-poliomielita│Recomandat*  │
│inactivat-Hib-hepatită B               │             │
├───────────────────────────────────────┼─────────────┤
│Difterie-tetanos-pertussis (dTpa), apoi│             │
│difterie-tetanos (dT) - rapel la       │Recomandat*  │
│fiecare 10 ani - pentru adulţi         │             │
├───────────────────────────────────────┼─────────────┤
│Hepatită B (la adult eventual doza 40  │Recomandat*  │
│μg)                                    │             │
├───────────────────────────────────────┼─────────────┤
│Human Papilloma Virus (HPV la femei şi │Recomandat*  │
│bărbaţi până la vârsta de 45 ani)      │             │
├───────────────────────────────────────┼─────────────┤
│Haemophilus influenzae b conjugat (1   │             │
│doză la cei între 5-18 ani care nu au  │Recomandat*  │
│fost vaccinaţi anterior)               │             │
├───────────────────────────────────────┼─────────────┤
│Rotavirus                              │Recomandat*  │
├───────────────────────────────────────┼─────────────┤
│Meningococic conjugat ACWY (schemă     │             │
│corespunzătoare vârstei la copiii cu   │             │
│vârste <2 ani; 2 doze la 2 luni        │             │
│interval la copiii ≥2 ani.             │             │
│O doză de rapel (la cel puţin 8        │             │
│săptămâni de la doza anterioară) la    │             │
│persoanele infectate cu HIV vaccinate  │             │
│în antecedente cu MenACWY conjugat şi  │Recomandat*  │
│apoi doze de rapel pe toată durata     │             │
│vieţii. Dacă cea mai recentă doză a    │             │
│fost administrată înaintea vârstei de 7│             │
│ani, o doză de rapel se va administra 3│             │
│mai târziu. Dacă cea mai recentă doză a│             │
│fost administrată la vârsta ≥7 ani, o  │             │
│doză de rapel se va administra 5 ani   │             │
│mai târziu si apoi la fiecare 5 ani    │             │
├───────────────────────────────────────┼─────────────┤
│Rujeolă-rubeolă-oreion (ROR)           │Contraindicat│
├───────────────────────────────────────┼─────────────┤
│Rujeolă-rubeolă-oreion-varicelă (RORV) │Contraindicat│
├───────────────────────────────────────┼─────────────┤
│Varicelos                              │Contraindicat│
├───────────────────────────────────────┼─────────────┤
│Gripal (viu atenuat)                   │Contraindicat│
└───────────────────────────────────────┴─────────────┘

        * Recomandat pentru administrare conform schemelor naţionale de vaccinare pentru populaţia generală.
        Vaccinarea persoanelor cu infecţie HIV şi Ly T CD4 + > 200/mm

┌───────────────────────────────────────┬─────────────┐
│Vaccin                                 │Recomandare  │
├───────────────────────────────────────┼─────────────┤
│Difterie-tetanos-pertussis-poliomielită│             │
│inactivat-Hib-hepatită B - pentru      │Recomandat[1]│
│copii, conform calendarului de         │             │
│vaccinare                              │             │
├───────────────────────────────────────┼─────────────┤
│Gripal inactivat (anual)               │Recomandat*  │
├───────────────────────────────────────┼─────────────┤
│Pneumococic conform calendarului de    │             │
│vaccinări sau peste vârsta de 2 ani    │Recomandat*  │
│PCV13, urmat la 8 săptămâni şi la 5 ani│             │
│de PPSV23                              │             │
├───────────────────────────────────────┼─────────────┤
│Difterie-tetanos-pertussis (dTpa), apoi│             │
│difterie-tetanos (dT) - rapel la       │Recomandat*  │
│fiecare 10 ani - pentru adulţi         │             │
├───────────────────────────────────────┼─────────────┤
│Hepatită B                             │Recomandat*  │
├───────────────────────────────────────┼─────────────┤
│Human Papilloma Virus ( HPV4 sau HPV9  │             │
│la femei şi bărbaţi până la vârsta de  │Recomandat*  │
│45 ani)                                │             │
├───────────────────────────────────────┼─────────────┤
│Haemophilus influenzae b conjugat (1   │             │
│doză la cei între 5-18 ani care nu au  │Recomandat*  │
│fost vaccinaţi anterior)               │             │
├───────────────────────────────────────┼─────────────┤
│Rotavirus                              │Recomandat*  │
├───────────────────────────────────────┼─────────────┤
│Meningococic la copiii ≥2 ani          │Recomandat*  │
├───────────────────────────────────────┼─────────────┤
│Rujeolă-rubeolă-oreion (ROR)           │Recomandat*  │
├───────────────────────────────────────┼─────────────┤
│Varicelos - se administrează începând  │             │
│de la vârsta de 12 luni, două doze de  │Recomandat*  │
│vaccin cu un interval de 3 luni între  │             │
│doze.                                  │             │
├───────────────────────────────────────┼─────────────┤
│Rujeolă-rubeolă-oreion-varicelă (RORV) │Contraindicat│
├───────────────────────────────────────┼─────────────┤
│Gripal (viu atenuat)                   │Contraindicat│
└───────────────────────────────────────┴─────────────┘

        * Recomandat pentru administrare conform schemelor naţionale de vaccinare pentru populaţia generală.
    - Vaccinul gripal viu atenuat poate fi luat în considerare la pacienţii cu imunodepresie uşoară cu vârsta cuprinsă între 5-17 ani dacă urmează tratament antiretroviral ≥16 săptămâni şi dacă au procentul de limfocite T CD4 ≥15% şi ARN viral < 60000 de copii. Răspunsul favorabil la vaccinare apare la pacienţii ce urmează tratament retroviral combinat >3 luni, în special la cei cu procent crescut al limfocitelor T CD4+ ((optim ≥15%) şi încărcătură virală scăzută (optim < 1000 copii/mL).
    – Vaccin combinat hepatita A+ B (20 μg) - 3 doze, poate fi administrat copiilor peste 12 ani.
    – Vaccinul rotaviral poate fi administrat copiilor infectaţi sau expuşi HIV conform calendarului de vaccinare pentru copiii neinfectaţi.
    – Vaccinul combinat rujeolă-rubeolă-oreion-varicelă (RORV) este contraindicat tuturor persoanelor infectate HIV.
    – Pacienţii HIV simptomatici sau cu limfocite T CD4+ sub 200/mmc (sau sub 15 % din totalul numărului de limfocite pentru copiii cu vârsta mai mică de 6 ani) reprezintă o contraindicaţie pentru vaccinarea împotriva febrei galbene. La pacienţii HIV asimptomatici cu limfocite CD4+ de 200 - 499/mmc, având o vârstă mai mare de 6 ani sau pacienţii mai mici de 6 ani care au o valoare a limfocitelor totale între 15% - 24%, vaccinarea împotriva febrei galbene este recomandată cu precauţie, dacă există risc de expunere.
    – Persoanele cu infecţie HIV care primesc în mod regulat imunoglobuline (IGIV) pot să nu răspundă la vaccinurile varicelos şi ROR din cauza prezenţei anticorpilor obţinuţi în mod pasiv. Totuşi, datorită beneficiului potenţial, administrarea vaccinului varicelos şi a vaccinului ROR trebuie luată în considerare, cu 14 zile înaintea următoarei cure cu IGIV.



    3.3. Recomandări la pacienţii cu cancer. Daniela PIŢIGOI
        În cazul pacienţilor cu neoplasm se pot administra vaccinuri, luând în considerare următoarele consideraţii:
       ● Vaccin gripal (inactivat) este recomandat anual pacienţilor cu vârsta peste 6 luni cu afecţiuni maligne hematologice sau cu tumori maligne solide (cu excepţia celor care primesc anticorpi anti-B, cum ar fi rituximab sau alemtuzumab sau cu leucemie acută, supuşi chimioterapiei intensive).
       ● Vaccinul pneumococic conjugat (PCV13) trebuie administrat la adulţii nou diagnosticaţi cu boli maligne hematologice sau la cei cu tumori maligne solide, dar şi copiilor cu afecţiuni maligne. Copiii cu vârste cuprinse între 2 şi 5 ani trebuie să primească o doză de vaccin pneumococic conjugat 13-valent (PCV13) dacă au primit 3 doze de vaccin pneumococic conjugat înaintea vârstei de 24 de luni şi 2 doze de PCV13 (administrate la un interval de 8 săptămâni distanţă) dacă au primit ≤2 doze de vaccin pneumococic conjugat înaintea vârstei de 24 de luni. Persoanele cu vârste ≥6 ani care nu au fost niciodată vaccinaţi cu PCV13 trebuie să primească o singură doză de PCV13. La cei care au fost vaccinaţi cu vaccin polizaharidic 23-valent (PPSV23), PCV13 trebuie administrat la ≥1an de la ultima doză de VPPSV23.
        ● Vaccinul pneumococic polizaharidic (PPSV23) trebuie administrat la adulţii şi copiii cu vârsta de peste 2 ani la o distanţa de cel puţin 8 săptămâni de la ultima doză de PCV13, conform indicaţiilor PCV13.
        ● Vaccinul difterie-tetanos-pertussis s-a dovedit că în rândul copiilor determină titruri protectoare de anticorpi împotriva tetanosului, în cazul în care este administrat la un interval mai mare de 6 luni de la terminarea chimioterapiei. Titrul protector se obţine după o singură doză de rapel.
        ● Vaccinul hepatită B - Pacienţii cu boli maligne hematologice, în special limfoame cu celule B tratate cu anticorpi monoclonali anti-CD20, sunt predispuşi la reactivarea infecţiei cu virusul hepatita B în timpul terapiei. Rata de răspuns la vaccinare este însă scăzută la pacienţii cărora li s-au administrat anterior imunoglobuline.
        ● Pentru pacienţii HIV cu vârsta de peste 19 ani care au primit vaccinurile pneumococic polizaharidic (PPSV23) sau pneumococic conjugat (PCV13) următoarea doză de vaccin pneumococic trebuie administrată la un interval mai mare de 1 an de la ultima doză de PPSV23.
        ● Pentru pacienţii care au au primit chimioterapie intensivă este recomandată testarea serologică pentru bolile care pot fi prevenite prin vaccinare (de exemplu Hepatita A, Hepatita B, rubeolă, rujeolă, varicelă, tetanos, difterie) şi vaccinarea celor care prezintă titruri neprotectoare.
        ● Vaccinurile inactivate pot fi luate în considerare pentru administrare la copiii care primesc chimioterapie de întreţinere. Cu toate acestea, vaccinurile administrate în timpul chimioterapiei pentru neoplasm nu trebuie considerate doze valide, cu excepţia cazurilor în care există un nivel de anticorpi protector.
        ● Vaccinurile vii nu pot fi administrate în timpul chimioterapiei.

        La trei luni de la încheierea şedinţelor de chimioterapie, pacienţii trebuie vaccinaţi cu vaccinuri inactivate şi vaccinurile vii (rujeolă, oreion, rubeolă) în conformitate cu programul naţional, indicat pentru persoanele imunocompetente.
        Nu sunt disponibile date privind siguranţa, imunogenitatea şi eficacitatea vaccinului împotriva varicelei sau herpes-zoster, administrat după finalizarea chimioterapiei.
        În general, vaccinurile nu trebuie administrate în timpul terapiilor de inducţie sau consolidare din cauza ratelor scăzute de răspuns în aceste perioade. Vaccinurile care au fost administrate în perioade mai puţin intensive ale chimioterapiei pot oferi protecţie pentru anumiţi agenţi patogeni în cazul anumitor pacienţi.
        Într-un număr crescut de cazuri sunt prezenţi anticorpi serici împotriva anumitor boli prevenibile prin vaccinare pe o perioadă ce depăşeşte 6 luni de la întreruperea chimioterapiei.
        Programul de vaccinare de rutină din copilărie trebuie reluat la 3 luni de la terminarea chimioterapiei, când atât imunitatea celulară cât şi cea umorală sunt recuperate.
        Recomandări privind vaccinarea persoanelor cu neoplasm

┌───────────────────────────────┬───────────────┐
│Vaccin                         │Recomandări    │
├───────────────────────────────┼───────────────┤
│Haemophilus influenzae b       │Recomandat*    │
│conjugat                       │               │
├───────────────────────────────┼───────────────┤
│Hepatita A                     │Recomandat*    │
├───────────────────────────────┼───────────────┤
│Hepatita B                     │Recomandat*    │
├───────────────────────────────┼───────────────┤
│Difterie- tetanos-pertussis    │Recomandat*    │
│acelular                       │               │
├───────────────────────────────┼───────────────┤
│Human Papilloma virus ( HPV)   │Recomandat* la │
│                               │9-45 ani       │
├───────────────────────────────┼───────────────┤
│Gripal-inactivat               │Recomandat*    │
├───────────────────────────────┼───────────────┤
│Meningococic conjugat          │Recomandat*    │
├───────────────────────────────┼───────────────┤
│                               │Recomandat* la │
│Pneumococic conjugat (PCV13)   │<6 ani         │
│                               │Recomandat ≥6  │
│                               │ani            │
├───────────────────────────────┼───────────────┤
│Pneumococic polizaharidic      │Recomandat     │
│(PPSV23)                       │≥2ani          │
├───────────────────────────────┼───────────────┤
│Poliomielită inactivat         │Recomandat*    │
├───────────────────────────────┼───────────────┤
│Rotavirus                      │Contraindicat  │
├───────────────────────────────┼───────────────┤
│Gripal viu atenuat             │Contraindicat  │
├───────────────────────────────┼───────────────┤
│Rujeolă-rubeolă-oreion (ROR)   │Contraindicat**│
├───────────────────────────────┼───────────────┤
│Rujeolă-rubeolă-oreion-varicelă│Contraindicat  │
│(RORV)                         │               │
├───────────────────────────────┼───────────────┤
│Varicelă                       │Contraindicat  │
├───────────────────────────────┼───────────────┤
│Zoster                         │Contraindicat  │
└───────────────────────────────┴───────────────┘

        * Recomandat pentru administrare conform schemelor naţionale de vaccinare pentru populaţia generală.
        ** Vaccinul ROR poate fi administrat la trei luni de la încheierea şedinţelor de chimioterapie

    3.4. Recomandări la pacienţii cu transplant de celule stem hematopoetice. Doina AZOICĂI
        În cazul pacienţilor cu transplant de celule stem hematopoetice (TCSH) aspectele legate de vaccinare sunt în egală măsură luate în considerare atât în cazul donatorului cât şi a persoanei transplantate. Strategia este stabilită anterior momentului intervenţiei, de preferat în echipă multidisciplinară.
         Anterior TCSH
    - În cazul donatorului de celule stem este recomandat ca acesta să deţină dovada vaccinărilor de rutină recomandate, în conformitate cu vârsta, antecedentele şi schema de vaccinare naţională. Este de menţionat că vaccinurile viu atenuate (anti-rujeola-rubeola-parotidita, anti-rujeola-rubeola-parotidita-varicela, anti-varicela, anti-zoster) vor fi efectuate cu cel puţin 4 săptămâni anterior donării de celulele stem. Nu este recomandată vaccinarea specială a donatorului pentru a determina un ipotetic beneficiu pentru persoana transplantată.
    – În cazul primitorului de transplant care este reprezentat de o persoana imunocompetentă anterior intervenţiei este indicată administrarea vaccinurilor în conformitate cu vârsta, antecedentele şi schema naţională recomandată. În situaţia persoanelor care urmează să primească un tratament imunosupresor, vaccinurile viu atenuate vor fi administrate cu ≥4 săptămâni anterior curei, iar cele inactivate cu ≥ 2 săptămâni.

        Recomandări privind vaccinarea pacienţilor cu transplant de celule stem

┌─────────────┬──────────────┬───────────────┐
│             │Pre-transplant│Post -         │
│Vaccin       │              │transplant     │
│             ├──────────────┼───────────────┤
│             │Recomandare   │Recomandare    │
├─────────────┼──────────────┼───────────────┤
│             │              │Recomandare ** │
│             │              │: <7 ani DTaP; │
│             │              │6 luni post    │
│             │              │transplant cu 3│
│             │              │doze           │
│             │              │Recomandare **:│
│DTaP, DT, dT,│              │>7 ani DTaP; 6 │
│dTap         │Recomandare * │luni post      │
│             │              │transplant cu 3│
│             │              │doze           │
│             │              │sau            │
│             │              │1 doza dTap, 2 │
│             │              │doze DT sau dT;│
│             │              │6 luni post    │
│             │              │transplant     │
├─────────────┼──────────────┼───────────────┤
│             │              │Recomandare **:│
│Haemophilus  │              │după 6 luni    │
│influenzae b │Recomandare*  │post transplant│
│             │              │cu 3 doze (la 6│
│             │              │/8/10 luni)    │
├─────────────┼──────────────┼───────────────┤
│             │              │Recomandare**: │
│Poliomielită │Recomandare*  │6 luni post    │
│inactivat    │              │transplant cu 3│
│             │              │doze           │
├─────────────┼──────────────┼───────────────┤
│Gripal       │              │Recomandare **:│
│inactivat    │Recomandare*  │6 luni post    │
│             │              │transplant     │
├─────────────┼──────────────┼───────────────┤
│Gripal viu   │Contraindicat │Contraindicat  │
│atenuat      │              │               │
├─────────────┼──────────────┼───────────────┤
│Hepatită A   │Recomandare * │               │
├─────────────┼──────────────┼───────────────┤
│             │              │Recomandare**: │
│Hepatită B   │Recomandare*  │6 luni post    │
│             │              │transplant cu 3│
│             │              │doze           │
├─────────────┼──────────────┼───────────────┤
│             │              │Recomandare**: │
│Meningococic │Recomandare*  │6 luni post    │
│conjugat     │              │transplant cu 2│
│             │              │doze           │
├─────────────┼──────────────┼───────────────┤
│Human        │              │Recomandare*: 6│
│Papilloma    │Recomandare* :│luni post      │
│Virus (HPV)  │9 - 45 ani    │transplant cu 3│
│             │              │doze           │
├─────────────┼──────────────┼───────────────┤
│             │              │Recomandare**: │
│             │              │6 luni post    │
│Pneumococic  │              │transplant cu 3│
│conjugat     │Recomandare **│doze (la cel   │
│             │              │puţin 4        │
│             │              │săptămâni      │
│             │              │distanţă)      │
├─────────────┼──────────────┼───────────────┤
│             │              │Recomandare **:│
│             │              │la 12 luni de  │
│             │              │la transplant, │
│             │              │în absenţa     │
│             │              │bolii de grefa │
│             │              │contra gazdă şi│
│             │              │la minimum 8   │
│             │              │săptămâni de la│
│             │              │ultima doză de │
│Pneumococic  │              │vaccin         │
│polizaharidic│Recomandare** │pneumococic    │
│             │              │conjugat.      │
│             │              │Dacă pacientul │
│             │              │are boală de   │
│             │              │grefă contra   │
│             │              │gazdă se va    │
│             │              │administra a   │
│             │              │4-a doza de    │
│             │              │vaccin         │
│             │              │pneumococic    │
│             │              │conjugat       │
├─────────────┼──────────────┼───────────────┤
│Rotavirus viu│Contraindicat │Contraindicat  │
│atenuat      │              │               │
├─────────────┼──────────────┼───────────────┤
│             │              │Recomandare**: │
│             │              │> 24 luni post │
│             │              │transplant, în │
│Rujeolă-     │              │absenţa        │
│rubeolă-     │Recomandare*  │terapiei cu    │
│oreion (ROR) │              │imunosupresoare│
│             │              │şi a bolii de  │
│             │              │grefă contra   │
│             │              │gazdei         │
├─────────────┼──────────────┼───────────────┤
│Varicelă viu │Recomandare*  │Contraindicat  │
│atenuat      │              │               │
├─────────────┼──────────────┼───────────────┤
│             │Recomandare*: │               │
│             │vârsta ≥50 sau│               │
│Zosterian viu│60 ani        │Contraindicat  │
│atenuat      │Recomandare**:│               │
│             │vârsta 5060   │               │
│             │ani           │               │
└─────────────┴──────────────┴───────────────┘

        * Recomandată administrarea conform schemelor naţionale de vaccinare pentru populaţia generală, în funcţie de vârsta şi riscul epidemiologic
        ** Recomandată administrarea, în mod special, la pacienţii cu TCSH. Riscul pentru producerea infecţiilor care pot fi prevenite prin vaccinare poate fi crescut în cazul acestor pacienţi dacă vaccinul NU a fost administrat în mod uzual, conform schemei naţionale, sau anterior transplantului

    Post TCSH
        ● Vaccinarea cu vaccin pentru difterie-tetanos-tuse convulsivă (DTaP sau dTap), difterie - tetanos (DT sau dT) va fi realizată la un interval de 6 luni după TCSH. Pentru recipienţii în vârstă de <7 ani, vor fi administrate 3 doze de vaccin DTaP iar pentru cei cu vârsta ≥7 ani pot fi administrarea 3 doze de vaccin DTaP sau o schema alternativă reprezentată de: 2 doze vaccin Tdap, urmate de 2 doze DT sau 2 doze vaccin dT.
        Este de menţionat faptul că administrarea preparatelor hexavalente (DTaP-Polio-Hib-HVB) trebuie realizată în acord cu recomandările privind produsul. În cazul unor produse siguranţa la copiii cu vârsta peste 24 luni nu a fost investigată în studiile clinice iar în cazul altora este menţionat faptul că nu au fost stabilite siguranţa şi eficacitatea la copiii cu vârsta peste 36 de luni, nefiind disponibile informaţii.

        ● Vaccinarea cu vaccin pentru infecţia cu Haemophilus influenzae b se recomandă a fi realizată cu 3 doze de vaccin conjugat anti-Hib, respectându-se intervalul de 6-12 luni de la TCSH.
        ● Vaccinarea cu vaccin poliomielitic inactivat (IPV) va fi realizată cu 3 doze, la un interval de 6-12 luni de la TCSH. În cazul utilizării preparatelor tetravalente DTaP-IPV administrarea va fi mai uşor de realizat, printr-o singură injecţie, care acoperă necesitatea imunizării pentru toate cele 4 structuri antigenice.
        ● Vaccinarea gripală cu vaccin inactivat va fi efectuată anual, în contextul riscului epidemiologic, începând cu vârsta ≥ 6 luni şi cu respectarea intervalului de 6 luni după transplant. În situaţia confirmării evoluţiei unei epidemii de gripa, acest interval poate fi redus la 4 luni de la momentul intervenţiei. În cazul copiilor cu vârsta de 6 luni - 8 ani, care primesc pentru prima dată vaccin gripal, vor fi administrate 2 doze, la un interval stabilit în conformitate cu recomandările producătorului.
        ● Vaccinarea cu vaccin HepB se realizează în contextul în care nu s-a efectuat această imunizare înainte de transplant iar titrurile de anticorpi anti - HBs nu ating pragul de ≥10 mIU / ml. Schema constă în administrarea a 3 doze la un interval de 6-12 luni după TCSH. În cazul administrării anterioare a schemei de vaccinare, dar la care răspunsul nu a atins nivelul optim al titlurilor de anticorpi protectori, se indică o noua serie de 3 doze de vaccin HepB. Ghidurilor recomandă recuperarea protecţiei prin administrarea unei singure doze de vaccin standard (20 μg) după care se evaluează titrurile de anticorpi anti-HBs sau se poate administra o doză de preparat care conţine 40 μg de vaccin HepB la copil şi respectiv 2 doze cu acest preparat pentru adolescenţi şi adulţi.
        ● Vaccinarea meningococică poate fi efectuată cu un preparat conjugat tetravalent (A,C,Y,W135) cât şi cu vaccin proteic recombinant monovalent (B), ţinându-se cont de contextul epidemiologic al zonei în care trăieşte recipientul de transplant. Sunt recomandate 2 doze de vaccin tetravalent şi respectiv monovalent cu începerea schemei la 6-12 luni după TCSH, iar doză de rapel se poate administra ulterior, la un interval de 2-4 ani sau la 5 ani în funcţie de riscul epidemiologic.
        ● Vaccinarea pentru infecţia cu Human Papilloma Virus (HPV) se realizează cu 3 doze de vaccin cu administrare la un interval de 6-12 luni de la TCSH, pentru persoanele din grupa de vârsta 9-45 de ani, atât de gen feminin cât şi masculin. La transplantaţii de gen feminin se recomandă administrarea unui preparat vaccinal cu 9 structuri antigenice (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58), iar la genul masculin cu 4 structuri antigenice (6,11,16,18) sau cu 9 structuri antigenice (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58).
        ● Vaccinarea pentru infecţia cu pneumococ va fi realizată cu 3 doze de vaccin conjugat cu 13 valenţe (PCV13) care atât în cazul copiilor cât şi al adulţilor va fi administrat la 6 luni după TCSH. Ghidurile recomandă ca la 8-10 luni de la prima doză de vaccin pneumocicic conjugat să fie administrată o doză de vaccin pneumococic polizaharidic cu 23 de valenţe (PPSV23), dar cu condiţia ca persoana cu transplant să nu prezinte un sindrom cronic de grefa contra gazdei (SGCG) sau să nu fie sub tratament imunosupresor. În această situaţie particulară de SGCG sau indisponibilitatea preparatului vaccinal PPSV23 se va administra o a 4-a doză de vaccin conjugat.
        Vaccinurile viu atenuate nu se administrează la pacienţii cu transplant care prezintă SGCG activ sau cu imunosupresie continuă DAR
        ● Vaccinul rujeolă-rubeolă-parotidită este recomandat pentru a fi administrat în 2 doze la copii seronegativi pentru anticorpii anti-rubeolă cât şi la adolescenţii sau adulţii sero-negativi. Administrarea se va realiza dacă contextul epidemiologic o impune (epidemie) numai la un interval de 24 luni după TCSH şi cu condiţia ca pacientul să nu prezinte SGCG cronic sau imunosupresie continuă. În această situaţie intervalul de la momentul transplantului se va reduce la 8-11 luni, sau chiar mai devreme, după ultima doză de imunoglobulină intravenoasă (IGIV)
        ● Vaccinul varicelic se va administra în 2 doze, la un interval de 24 luni de la TCSH, numai la pacienţii sero-negativi pentru anticorpii anti-varicela, în absenţa SGCG sau a unei imunosupresii continue, cât şi după 8-11 luni de la ultima doza de IGIV.

    3.5. Recomandări la pacienţii recipienţi de transplant de organe solide. Doina AZOICĂI
        În cazul transplantului de organe solide (SOT) strategia de vaccinare urmăreşte atât situaţia donatorului cât şi a persoanei transplantate iar evaluarea acestui aspect se va realiza, în echipă multidisciplinară, anterior intervenţiei.
        Anterior SOT
    - În cazul donatorilor vii de organe este recomandat ca aceştia să deţină vaccinările de rutină, în conformitate cu vârsta, antecedentele şi schema de vaccinare naţională. Este de menţionat că vaccinurile viu atenuate (rujeolă-rubeolă-parotidită, rujeolă-rubeolă-parotidită-varicelă, varicelic, zosterian) vor fi efectuate cu cel puţin 4 săptămâni anterior donării. Nu este recomandată vaccinarea specială a donatorului pentru a determina un ipotetic beneficiu pentru persoana transplantată.
    – În cazul primitorului de organ (rinichi, ficat, inimă, plămân), atât copii cât şi adulţi, cu boală cronică sau în stadii avansate ale bolii, este recomandat să deţină dovada administrării, anterioare SOT, a vaccinările de rutină, în concordanţă cu vârsta, antecedentele şi schema naţională.

        Recomandări privind vaccinarea pacienţilor cu transplant de organe solide

┌──────────────┬──────────────┬──────────────┐
│              │              │Post -        │
│              │Pre-transplant│transplant    │
│Vaccin        │              │(după 6 luni) │
│              ├──────────────┼──────────────┤
│              │Recomandare   │Recomandare   │
├──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│              │              │Recomandare*  │
│              │              │dacă schema de│
│DTaP, DT, dT, │Recomandare*  │vaccinare nu a│
│dTap          │              │fost completă │
│              │              │înainte de    │
│              │              │transplant    │
├──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Haemophilus   │Recomandare*  │Recomandare*  │
│influenzae b  │              │              │
├──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Poliomielită  │Recomandare*  │Recomandare*  │
│inactivat     │              │              │
├──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Gripal        │Recomandare*  │Recomandare*  │
│inactivat     │              │              │
├──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Gripal viu    │Contraindicat │Contraindicat │
│atenuat       │              │              │
├──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│              │              │Recomandare   │
│              │Recomandare *:│**, dacă      │
│              │vârsta 12-23  │schema de     │
│Hepatită A    │luni          │vaccinare nu a│
│              │Recomandare **│fost completă │
│              │vârsta ≥2 ani │înainte de    │
│              │              │transplant    │
├──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│              │Recomandare*: │Recomandare**,│
│              │vârsta 1-18   │dacă schema de│
│Hepatită B    │ani           │vaccinare nu a│
│              │Recomandare**:│fost completă │
│              │vârsta ≥2 ani │înainte de    │
│              │              │transplant    │
├──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Meningococic  │Recomandare*  │Recomandare*  │
│conjugat      │              │              │
├──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Human         │Recomandare* :│Recomandare*: │
│Papilloma     │9 - 45 ani; la│9 - 45 ani; la│
│Virus (HPV)   │ambele sexe   │ambele sexe   │
├──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│              │              │Recomandare*: │
│              │              │vârsta 2-5 ani│
│              │              │Recomandare**:│
│              │Recomandare*: │vârsta ≥6 ani,│
│Pneumococic   │vârsta <5 ani │dacă          │
│conjugat      │Recomandare**:│vaccinarea nu │
│              │vârsta ≥6 ani │a fost        │
│              │              │efectuată     │
│              │              │înainte de    │
│              │              │transplant    │
├──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│              │              │Recomandare **│
│              │              │> 2 ani, daca │
│Pneumococic   │Recomandare**:│vaccinarea nu │
│polizaharidic │vârsta ≥2 ani │a fost        │
│              │              │efectuată     │
│              │              │înainte de    │
│              │              │transplant    │
├──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Rotavirus viu │Recomandare*  │Contraindicat │
│atenuat       │              │              │
├──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│              │Recomandare**:│              │
│Rujeolă-      │vârsta 6-11   │              │
│rubeolă-oreion│luni          │Contraindicat │
│(ROR)         │Recomandare*: │              │
│              │vârsta ≥12    │              │
│              │luni          │              │
├──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│              │Recomandare**:│              │
│Varicelă viu  │vârsta 6-11   │Contraindicat │
│atenuat       │luni          │              │
│              │Recomandare*  │              │
├──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│              │Recomandare*: │              │
│Zoster viu    │vârsta 50-59  │              │
│atenuat       │ani           │Contraindicat │
│              │Recomandare**:│              │
│              │vârsta ≥60 ani│              │
├──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│              │Recomandare*: │              │
│              │pentru        │              │
│Febră galbenă │persoanele    │Contraindicat │
│              │care          │              │
│              │călătoresc în │              │
│              │zone endemice │              │
└──────────────┴──────────────┴──────────────┘

        * Recomandată administrarea conform schemelor naţionale de vaccinare pentru populaţia generală, în funcţie de vârstă şi riscul epidemiologic
        ** Recomandată administrarea, în mod special, la pacienţii cu transplant. Riscul pentru producerea infecţiilor care pot fi prevenite prin vaccinare poate fi crescut în cazul acestor pacienţi dacă vaccinul NU a fost administrat în mod uzual, conform schemei naţionale, sau anterior transplantului

    Anterior SOT
        ● Vaccinarea gripală cu vaccin inactivat va fi efectuată anul, în contextul riscului epidemiologic. În cazul copiilor cu vârsta de 6 luni - 8 ani, care primesc pentru prima dată vaccin gripal, vor fi administrate 2 doze la un interval de minimum 4 săptămâni.
        ● Vaccinarea cu vaccin HepA la nevaccinaţi sau la persoanele vaccinate seronegative va fi recomandată anterior transplantului hepatic la copiii peste 12 luni şi la ≥2 ani. Vaccinurile combinate HepA-HepB pot fi recomandate la copiii cu vârsta ≥12 ani, anterior SOT.
        ● Vaccinarea cu vaccin HepB se recomandă anterior SOT dacă recipienţii sunt seronegativi pentru anticorpii anti HBs. Pacienţii hemodializaţi şi adulţii cu vârsta de ≥20 ani, trebuie să primească o serie de 3 doze de vaccin de 40 μg/doza. În situaţia în care după vaccinare nu se obţin titruri protectoare de anticorpi anti-HBs de ≥10 mIU/ ml se recomandă o nouă serie de 3 doze de vaccin HepB. Ca variantă alternativă se va administra la copiii fie o doză standard (10 μg/doza) de vaccin HepB, după care vor fi dozate titrurile de anticorpi anti-HBs sau, atât la copii, adolescenţi cât şi la adulţi se va administra o doză de 40 μg/doză.
        ● Vaccinarea pentru infecţia cu Human Papilloma Virusuri se poate administra în 3 doze anterior SOT la persoanele din grupa de vârstă 9-45 de ani.
        ● Vaccinarea pentru infecţia cu pneumococ prin utilizarea vaccinului PCV13 se recomandă anterior SOT la copii < 6 ani care sunt în stadiul avansat al unei boli cronice de rinichi, inimă, plămâni sau care au vârste între 6 şi 18 ani şi prezintă o boală de rinichi în stadiul final. Pentru adulţii şi copiii cu vârsta ≥ 2 ani într-un stadiu incipient al bolii cardiace sau pulmonare, precum şi la adulţii cu afecţiuni cronice hepatice, inclusiv ciroza hepatică, este recomandată o doză de PPSV23 dacă nu au fost anterior vaccinaţi cu cel puţin 2 doze de vaccin sau nu au fost vaccinaţi anti-pneumococ în ultimii 5 ani faţă de momentul transplantului. Dozele de vaccin PCV13 pot fi urmate la un interval de 8 săptămâni de administrarea vaccinului PPSV23.
        ● Vaccinarea cu vaccin rujeolă-rubeolă-parotidită poate fi efectuată la copiii de 7-11 luni, cu cel puţin 4 săptămâni înainte de transplant în condiţiile în care nu există o imunosupresie. La copiii care au primit o primă doză de vaccin, şi la care transplantul este temporizat, se va repeta doza de vaccin la vârsta de 12 luni în absenţa imunosupresiei, dar nu mai puţin de 4 săptămâni înainte de SOT.
        ● Vaccinarea cu vaccin pentru varicelă va fi efectuată anterior SOT, cu 2 doze administrate la un interval de 6 săptămâni sau ≥3 luni, fără să fie necesară dovada serologică, cu recomandarea că această imunizare să fie realizată în absenţa imunosupresiei şi anterior transplantului, cu cel puţin 4 săptămâni.

    Post SOT
        Pentru recipienţii de SOT orice vaccinare va fi amânată timp de 2-6 luni după transplant cât şi după terapia imunosupresoare.
        ● Vaccinarea gripală este recomandată a fi administrată la acelaşi interval (6 luni de la SOT) cu excepţia situaţiei în care contextul epidemiologic o impune (epidemie de gripă), astfel încât intervalul poate fi redus la ≥1 lună.
        ● Vaccinarea cu vaccin HepB poate fi efectuată la 2-6 luni în cazul transplantului de ficat la pacienţii anterior infectaţi cu acest virus, fără să existe o certitudine în ceea ce priveşte renunţarea la administrarea imunoglobulinelor specifice pe tot parcursul vieţii.
        ● Vaccinul pneumococic PCV13 poate fi efectuat la un interval de 6 luni după SOT în absenţa imunosupresiei şi dacă această vaccinare nu a fost realizată înainte de transplant. La copiii ≥2 ani se recomandă o doză de PPSV23 la 6 luni după transplant şi ≥8 săptămâni, după dozele administrate de PCV13. În cazul altor categorii de vârstă, vaccinarea post SOT cu PCV13 se va face în condiţiile în care au trecut mai mult de 5 ani de la vaccinarea anti-pneumococică anterioară sau pacientul a primit anterior transplantului o singură doză de vaccin.
        ● Vaccinarea cu vaccin rujeolă-rubeolă-partotidită şi vaccin pentru varicelă nu sunt recomandate la pacienţii cu SOT. La copiii cu transplant renal sau hepatic poate fi decisă vaccinarea datorită riscului infecţiei la această vârstă (în absenţa imunosupresiei sau a unui episod recent de respingere a grefei), dar dovezile actuale nu aduc argumente puternice în sprijinul protecţiei eficiente.

    3.6. Recomandări la pacienţii cu boli reumatice autoimune sub tratament imunosupresor. Amanda RĂDULESCU
        Copiii şi adulţii cu boli reumatice autoimune (BRA) au risc crescut de infecţii, prevenirea lor prin vaccinare este esenţială dar evaluarea eficacităţii acestora este foarte dificilă datorită variabilităţii răspunsului imun modificat prin boală şi tratament imunosupresor. Bolile reumatice autoimune includ numeroase entităţi clinice definite şi sindroame: artrita reumatoidă, artrita juvenilă, boala Still, lupus eritematos sistemic, sindromul Sjogren, sindromul antifosfolipidic, scleroza multiplă, polimiozita, dermatomiozita, artrita psoriazică, spondilartropatia, poliarterita nodoasă, polimialgia reumatică, sindroamele crioglobulinemice, granulomatoza cu poliangeită, boala mixtă de ţesut conjunctiv, vasculite, miozita şi fasciita eozinofilică, boala Behcet, boala Goodpasture, sindromul Churg-Strauss, sindroame febrile periodice şi altele.
        Obiectivele vaccinării sunt: răspuns imun imediat şi de durată prin persistenţa memoriei imunologice.
        Siguranţa vaccinărilor adresate persoanelor cu BRA este evaluată în funcţie de:
    - activitatea bolii la momentul recomandării vaccinării;
    – frecvenţa reacţiilor adverse postvaccinale comparativ cu persoanele sănătoase;
    – reactivarea bolii autoimune indusă de vaccin sau de infecţiile virale prevenibile prin vaccinare cu vaccinuri vii atenuate (nerecomandate la pacienţi cu imunosupresie).

        Vaccinurile inactivate sunt considerate sigure şi eficace. Vaccinurile vii atenuate sunt contraindicate dar unele pot avea recomandări dependent de nivelul imunosupresiei şi antecedentele de boală sau de vaccinare anterioare apariţiei bolii autoimune şi a instituirii tratamentului imunosupresor.
        Contraindicaţia este definită de un risc major de reacţii adverse postvaccinale şi exclude temporar sau definitiv vaccinarea pentru unul sau mai multe vaccinuri.
        Precauţia este definită ca decizie personalizată în prezenţa unor condiţii care implică fie răspuns imun diminuat fie reacţii adverse postvaccinale mai frecvente/grave. În general, în prezenţa unei precauţii vaccinarea se amână. În multe situaţii se justifică vaccinarea pentru că beneficiul individual este semnificativ.
        Vaccinări recomandate copiilor şi adulţilor cu BRA dependent de nivelul imunosupresiei

┌──────────────┬─────────────┬─────────────┐
│              │Imunosupresie│Imunosupresie│
│Vaccin        │de nivel     │severă       │
│              │scăzut       │             │
├──────────────┼─────────────┼─────────────┤
│DTaP, dTap şi │Recomandat   │Recomandat   │
│Td            │             │             │
├──────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Polio         │Recomandat   │Recomandat   │
│inactivat     │             │             │
├──────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Meningococic  │Recomandat   │Recomandat   │
│conjugat      │             │             │
├──────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Haemophilus   │Recomandat   │Recomandat   │
│influenzae b  │             │             │
├──────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Gripal        │Recomandat   │Recomandat   │
│inactivat     │             │             │
├──────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Gripal viu    │Contraindicat│Contraindicat│
│atenuat**     │             │             │
├──────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Pneumococic   │             │             │
│conjugat      │Recomandat   │Recomandat   │
│(PCV13)       │             │             │
├──────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Pneumococic   │             │             │
│polizaharidic │Recomandat   │Recomandat   │
│(PPSV23)      │             │             │
├──────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Hepatitic A   │Recomandat   │Recomandat   │
├──────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Hepatitic B   │Recomandat   │Recomandat   │
├──────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Human Papiloma│Recomandat   │Recomandat   │
│virusuri (HPV)│             │             │
├──────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Rujeolă-      │             │             │
│rubeolă-oreion│Contraindicat│Contraindicat│
│(ROR)         │             │             │
├──────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Varicelic*    │Recomandare  │Contraindicat│
│              │variabilă    │             │
├──────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Zoster        │Recomandat   │Contraindicat│
├──────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Rotaviral     │Contraindicat│Contraindicat│
├──────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Febra galbenă │Contraindicat│Contraindicat│
└──────────────┴─────────────┴─────────────┘

        * IDSA Infectious Diseases Society of America recomandă vaccinarea varicelică la pacienţi cu imunosupresie redusă, ACIP - Advisory Committee on Immunization Practices o contraindică.
        ** Vaccinul gripal viu atenuat este contraindicat în orice condiţie de imunosupresie indusă precum şi premergător introducerii tratamentului imunosupresor.
        Tratamentul bolilor reumatice autoimune include:
    - glucocorticoizi;
    – medicaţii antireumatice modificatoare ale bolii (MARMB) (disease-modifying antirheumatic drugs DMARD):
        > convenţionale de sinteză (csDMARD);
        . biologice (bDMARD);
        . ţintite de sinteză (tsDMARD).



        Medicaţii convenţionale de sinteză (csDMARD):
    - metotrexat, leflunomid, sulfasalazina, hidroxiclorochina, azathioprina;
    – derivate de acid micofenolic;
    – inhibitori de calcineurină: ciclosporina, tacrolimus;
    – agenţi alchilanţi - ciclofosfamida.

        Tratamentele biologice cele mai utilizate sunt: infliximab, etanercept, adalimumab, certolizumab, golimumab, abatacept, tocilizumab, rituximab, secukinumab, ixekizumab, belimumab, anakinra, canakinumab etc. Medicaţii ţintite de sinteză: tofacitinib, baricitinib.
        După ţintă şi tip terapiile biologice includ (fără a se limita la):
    - anticorpi monoclonali cu acţiune anti CD20 - rituximab, veltuzumab;
    – anticorpi IgGly cu acţiune de anti factor de activare B celulară - belimumab;
    – anticorpi monoclonali cu acţiune anti CD28 - abatacept şi belatacept;
    – inhibitori ai TNFα - infliximab, adalimumab, golimumab, certolizumab, etanercept;
    – antagonişti ai receptorului pentru Interleukina l - anakinra;
    – inhibitori ai Interleu kinei 1 - ustekinumab, rilonacept, canakinumab;
    – inhibitori ai Interleukinei 6 - tocilizumab, sarilumab;
    – inhibitori ai interleukinei 17 - secukinumab, ixekizumab, bimekizumab, perakizumab
    – inhibitori ai Janus tirozin kinazelor intracelulare (JAK) - tofacitinib, baricitinib (inhibitori JAK1 şi 2), upadacitinib (inhibitor selectiv JAK1).

        Dependent de medicaţie şi doză se estimează nivelul imunosupresiei şi recomandările sunt individualizate.
        Pentru medicaţiile uzuale se consideră imunosupresie de nivel scăzut:
    - prednison sub 2 mg/kg/zi (max. 20 mg/zi) cu durata sub 2 săptămâni;
    – metotrexat ≤ 0,4 mg/kg/săptămână;
    – azathioprină ≤ 3 mg/kg/zi;
    – 6-mercaptopurine ≤ 1.5 mg/kg/zi.

        Imunosupresie severă:
    - toate medicaţiile anterioare cu doze sau durată peste cele asociate unui nivel scăzut de imunosupresie;
    – tratamentele biologice, mai ales cele depletive B celulare;
    – tratamentul combinat.

        Efectul terapiilor cu glucocorticoizi (GC) şi metotrexat asupra răspunsului imun:
    - la doze de GC sub 20 mg/zi, nivelul GMT (geometric mean titer) al anticorpilor este atins mai lent dar ajunge la valoarea protectoare pentru vaccinurile recomandate;
    – doze mai mari de GC cu/fără alte imunosupresoare - se atinge nivelul protector pentru vaccinurile recomandate;
    – persistenţa anticorpilor pentru vaccinurile DT, ROR - este similară persoanelor fără tratament cu GC şi metotrexat.

        Concluzie - GC (în doze mici) şi metotrexatul nu au efect negativ semnificativ asupra imunogenicităţii şi nivelului de anticorpi.
        Majoritatea pacienţilor cu terapii imunomodulatoare produc anticorpi postvaccinal dar ating un titru mai mic şi declinul lor este mai rapid. Se impune monitorizarea seroprotecţiei şi doze vaccinale de rapel adiţionale. Cea mai bună abordare este vaccinarea anterior iniţierii terapiei biologice. Vaccinul gripal viu atenuat este contraindicat chiar şi premergător introducerii tratamentului imunosupresor.
        Vaccinurile vii sunt contraindicate în primele 6 luni de viaţă a sugarilor dacă mama a avut tratament biologic în a doua jumătate a sarcinii.
        Precizări:
        Glucocorticoizii (în doze mici) şi metotrexatul nu au efect negativ asupra imunogenicităţii şi nivelului de anticorpi.

        Vaccinarea adulţilor cu boli reumatice autoimune

┌──────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐
│Vaccin                │18-64 ani si   │Observaţii        │
│                      │≥65 ani        │                  │
├──────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│Gripal inactivat      │1 doză anual   │În absenţa        │
│                      │               │contraindicaţiilor│
├──────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│                      │3 doze (0,1,6  │La neimuni şi în  │
│Hepatitic B           │luni) sau 4    │absenţa           │
│                      │doze (0,1,2,6) │contraindicaţiilor│
│                      │sau doze duble*│                  │
├──────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│Hepatitic A           │2 doze la 6-12 │În absenţa        │
│                      │luni           │contraindicaţiilor│
├──────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│                      │               │Considerat la     │
│Varicelic sau zoster# │Contraindicat**│neimuni şi în     │
│                      │               │absenţa           │
│                      │               │contraindicaţiilor│
├──────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│                      │               │Considerat la     │
│Rujeola-rubeola-oreion│Contraindicat**│neimunizaţi şi în │
│(ROR)                 │               │absenţa           │
│                      │               │contraindicaţiilor│
├──────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│                      │2 doze la      │                  │
│                      │interval de 2  │Considerat la     │
│Vaccin cvadrivalent   │luni           │neimunizaţi şi în │
│meningococic conjugat │Se repetă la   │absenţa           │
│                      │interval de 5  │contraindicaţiilor│
│                      │ani            │                  │
├──────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│                      │               │Considerat la     │
│Haemophilus influenzae│1 doză         │neimuni şi în     │
│b                     │               │absenţa           │
│                      │               │contraindicaţiilor│
├──────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│Human Papilloma Virus │3 doze         │În absenţa        │
│(HPV)                 │               │contraindicaţiilor│
└──────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘

        * La pacienţi cu imunosupresie indusă
        ** Indicaţie restrânsă dependent de imunosupresie cu consiliere din partea unui specialist.
        # Vaccinarea antizoster poate fi efectuată în perioada de acalmie a bolii
        Se evită vaccinarea cu vaccinuri vii atenuate a sugarilor în primele 6 luni de viaţă dacă mama a fost tratată în ultima jumătate a sarcinii cu terapie biologică.
        Vaccinurile vii atenuate (ROR, vaccin varicelic) se pot administra numai după încheierea tratamentului imunosupresor la minim 3 luni, ideal la 6 luni.
        Conform recomandărilor CDC şi ESCMID vaccinarea antipneumococică adresată persoanelor cu condiţii de imunosupresie asigură o mai bună protecţie în strategia mixtă, vaccinul PCV13 şi PPSV23 dar numai vaccinarea PCV13 este insuficienţă. Ambele vaccinuri sunt sigure cu excepţia pacienţilor cu sindroame periodice asociate criopirinei la care s-au raportat reacţii locale şi sistemice severe (precauţie). Vaccinarea antipneumococică este ferm recomandată dar pacientul trebuie consiliat sau se efectuează în perioada de acalmie a bolii
        Schema de vaccinare antipneumococică după Liga Europeană împotriva Reumatismului EULAR (2019)

┌──────────┬─────────┬─────────────────┐
│          │Schema de│                 │
│Istoric de│vaccinare│Rapel            │
│vaccinare │cu PCV13 │                 │
│          │şi PPSV23│                 │
├──────────┼─────────┼─────────────────┤
│Fără      │PCV13    │                 │
│istoric de│urmat la │PPSV23#2 la cel  │
│vaccinare │8        │puţin 5 ani de la│
│sau       │săptămâni│PPSV23#1         │
│necunoscut│de PPSV23│                 │
├──────────┼─────────┼─────────────────┤
│          │PCV13 la │PPSV23#2 la cel  │
│O doză    │cel puţin│puţin 5 ani de la│
│PPSV23,   │1 an de  │PPSV23#1 şi la   │
│fără PCV13│la PPSV23│minim 8 săptămâni│
│          │         │de la PCV13      │
├──────────┼─────────┼─────────────────┤
│          │PPSV 23#1│                 │
│Fără      │la minim │PPSV23#2 la cel  │
│PPSV23, o │8        │puţin 5 ani de la│
│doză de   │săptămâni│PPSV23#1         │
│PCV13     │de la    │                 │
│          │PCV13    │                 │
├──────────┼─────────┼─────────────────┤
│O doză    │         │PPSV23 la cel    │
│PPSV23 şi │         │puţin 5 ani de la│
│o doză    │         │PPSV23#1 şi minim│
│PCV13     │         │8 săptămâni de la│
│          │         │PCV13            │
├──────────┼─────────┼─────────────────┤
│          │PCV13 la │                 │
│Două doze │cel puţin│                 │
│PPSV 23,  │1 an de  │                 │
│fără PCV13│la PPSV23│                 │
│          │#2       │                 │
└──────────┴─────────┴─────────────────┘

        Interval imunizări cu vaccinuri vii atenuate faţă de încheierea tratamentului imunosupresor

┌───────────────┬──────────────────────┐
│Medicaţie      │Interval minim        │
│imunosupresoare│                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Inhibitor TNF  │4 săptămâni           │
│(etanercept)   │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Inhibitori TNF │                      │
│(infliximab,   │6 luni                │
│adalimumab)    │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │6-12 luni (mai bine   │
│Anti CD20      │numai când nivelul    │
│(rituximab)    │limfocitelor B este   │
│               │normal)               │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Leflunomid     │2 ani                 │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Metotrexat >0,4│4-12 săptămâni        │
│mg/kg/săptămână│                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Metotrexat <   │                      │
│0,4 mg/kg/     │Nu se amână           │
│săptămână      │                      │
└───────────────┴──────────────────────┘


    Tratamentul biologic cu anticorpi monoclonali IgG2/4 inhibitori pentru fracţiunea C5-9 terminală a complementului - eculizumab
        Pacienţii cu deficite ale complementului (C5-C9) trebuie vaccinaţi antimeningococic cu vaccinul conjugat ACYW şi pentru serogrupul B. La aceste persoane este posibil să nu se obţină protecţie datorită deficitului componentelor terminale ale complementului (cu rol cheie în infecţia invazivă cu N. meningitidis) chiar dacă nivelul de anticorpi bactericizi serici şi memoria imunologică sunt adecvate.
        Tratamentul cu eculizumab este recomandat în hemoglobinuria paroxistică nocturnă, sindromul hemolitic uremic atipic pentru că există un risc crescut de infecţii invazive meningococice prin acţiune asupra fracţiunii terminale a complementului. Toţi pacienţii trebuie vaccinaţi antimeningococic cu cel puţin 2 săptămâni înainte de a li se administra eculizumab. Vaccinarea antimeningococică ACYW constă în două doze la interval de 8-12 săptămâni şi 2-3 doze de vaccin pentru serogrupul B (dependent de tipul vaccinului). Dacă vaccinurile nu s-au efectuat anterior tratamentului se recomandă vaccinare antimeningococică şi chimioprofilaxie timp de cel puţin 4 săptămâni (ciprofloxacin 500 mg/zi sau penicilină orală 250 mg la interval de 12 ore).
        Există două vaccinuri pentru infecţia cu N. meningitidis serogrupul B care sunt diferite de vaccinurile meningococice polizaharidice conjugate ACYW, ambele sunt vaccinuri recombinante produse pe celule de E. coli:
    - Bexsero - poate fi administrat sugarilor de la vârsta de 2 luni. Conţine: proteină recombinantă de fuziune NHBA (Neisseria Heparin Binding Antigen), proteină recombinantă NadA (Neisseria adhesion protein), proteină recombinantă de fuziune fHbp (factor H binding protein with Neisseria antigens), vezicule de membrană externă OMV (outer membrane vesicles) care induc producţia de anticorpi bactericizi faţă de antigenele NHBA, NadA, fHbp şi PorA P1.4 (antigenul imunodominant prezent în membrana externă).
    – Trumenba - poate fi administrat copiilor cu vârsta de peste 10 ani şi adulţilor. Conţine: proteină de fuziune fHbp subfamilia A, proteină de fuziune fHbp subfamilia B.

        În Europa, vaccinarea de rutină a sugarilor cu vaccin meningococic B se asigură numai în Austria, Italia, Lituania, Marea Britanie şi Irlanda (ECDC. Vaccine schedules in all countries of the European Union).
    Vaccinări în funcţie de vârstă în prezenţa deficitului de complement sau tratament
    cu eculizumab, la asplenici sau cu disfuncţie splenică (boală celiacă) (după UK immunisation schedule 2016)

┌──────┬────────────┬────────────┬──────────┬──────────┐
│      │Diagnostic  │Diagnostic  │Diagnostic│Diagnostic│
│      │la vârsta < │la vârsta de│2-10 ani  │>10 ani   │
│      │1 an        │12-24 luni  │          │          │
├──────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────────┤
│      │La vârsta de│Nevaccinat  │          │Nevaccinat│
│      │2, 4 luni,  │anterior -  │          │anterior -│
│Men B │rapel la    │două doze la│          │două doze │
│      │vârsta de 1 │interval de │          │la        │
│      │an          │2 luni      │          │interval  │
│      │            │            │          │de 2 luni │
├──────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────────┤
│      │2 doze la   │            │          │          │
│      │interval de │            │Hib/Men C │Hib/Men C │
│      │minim o     │O doză la 2 │urmat de  │urmat de  │
│Men   │lună, rapel │luni după   │Men ACYW  │Men ACYW  │
│ACYW  │la 2 luni   │vârsta de 1 │la        │la        │
│      │după        │an          │interval  │interval  │
│      │vaccinările │            │de 2 luni │de 1 lună │
│      │de la vârsta│            │          │          │
│      │de 1 an     │            │          │          │
├──────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────────┤
│      │O doză      │O doză      │          │          │
│PCV13 │suplimentară│suplimentară│          │          │
│      │după vârsta │după vârsta │          │          │
│      │de 1 an     │de 1 an     │          │          │
├──────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────────┤
│      │            │            │O doză    │O doză    │
│PPSV23│La vârsta de│La vârsta de│simultan  │simultan  │
│      │peste 2 ani │peste 2 ani │cu Hib/   │cu Hib/   │
│      │            │            │MenC      │MenC      │
└──────┴────────────┴────────────┴──────────┴──────────┘


    3.7. Recomandări la pacienţii cu asplenie sau cu siclemie. Daniela PIŢIGOI
        Persoanele cu asplenie anatomică (congenitală/chirurgicală) sau funcţională (persoanele cu siclemie) au risc crescut de infecţie cu bacterii încapsulate, în special Streptococcus pneumonie, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae tip b.
        Este recomandată vaccinarea cu 14 zile înainte de intervenţie (atunci când este o intervenţie chirurgicală planificată) sau după intervenţie, imediat ce starea pacientului o permite, după următoarea schemă:
        ● Vaccin pneumococic:
    - copiii nevaccinaţi cu vârsta cuprinsă între 2-5 ani ar trebui să primească două doze de PCV13.
    – copiii cu vârsta ≥6 ani ar trebui să primească o doză de PCV13 dacă nu au fost anterior vaccinaţi cu PCV13.
        Persoanele cu vârste ≥2 ani ar trebui să primească 2 doze de PPSV23 cu un interval de 5 ani între doze, prima doză administrându-se la cel puţin 8 săptămâni după completarea schemei recomandate cu PCV13.
        În situaţiile în care este indicată administrarea atât a PCV13 cât şi a PPSV23, dozele de PCV13 ar trebui administrate primele, urmate de administrarea PPSV23 la 8 săptămâni de la ultima doză de PCV13.

        ● Vaccin Haemophilus influenzae tip b (Hib):
    - copiii cu vârste cuprinse între 12-59 luni care sunt nevaccinaţi sau care au primit o doză de vaccin înaintea vârstei de 12 luni, ar trebui să primească două doze de vaccin
    – copiii cu vârste cuprinse între 12-59 luni care au primit 2 sau mai multe doze de vaccin înaintea vârstei de 12 luni, ar trebui să primească o doză de vaccin
    – persoanele cu vârsta mai mare de 59 luni nevaccinaţi ar trebui să primească o doză de vaccin Hib.

        ● Vaccin meningococcic (vaccin meningococic conjugat-MenACWY şi vaccin meningococic serogrup B - MenB), conform schemelor corespunzătoare vârstei.

        Schema de vaccinare primară:
        Vaccinul conjugat MenACWY se va administra în schema cu două doze (2+0) administrate la un interval de minim 2 luni între doze sau trei doze (2+1) dacă schema se iniţiază înaintea vârstei de 6 luni.
        Vaccinarea Men B se va face administrând fie vaccinul recombinant MenB- FHbp în schema 3+0, fie vaccinul recombinant MenB-4C în schema specifică vârstei (3+1/2+1/2+0). În cazul vaccinului MenB-FHbp, schema 3+0 constă din trei doze cu doza 1 şi doza 2 administrate la un interval de cel puţin 1 lună distanţă, urmate de doza 3 administrată la cel puţin 4 luni de la doza 2.

        Administrarea dozelor de rapel:
        Pentru vaccinul MenACWY conjugat, efectuarea dozelor de rapel se recomandă astfel:
    - prima doză de rapel la un interval de 3 ani când schema de imunizare primară a fost administrată în intervalul de vârstă 2-6 ani, apoi câte o doză de rapel la fiecare 5 ani
    – rapel la fiecare 5 ani, când schema de imunizare primară a fost administrată după vârsta de 7 ani.

        Vaccinul MenB se administrează în 2 sau 3 doze, în funcţie de produsul vaccinal. În momentul în care se decide produsul, acesta va fi folosit pentru toate dozele.
        Conform datelor disponibile, MenB poate fi administrat concomitent cu Men-ACWY, dar în locuri anatomice diferite.
        Pentru copiii cu asplenie anatomică sau funcţională se recomandă o doză de rapel la cel puţin un an de la completarea schemei de imunizare primară cu vaccin MenB şi se va repeta la fiecare 2-3 ani atât timp cât riscul persistă.
        Cei care au contraindicaţie la vaccinare pot primi profilaxie cu antibiotic (dar prezintă risc crescut de infecţie cu Clostridioides difficile)

        Vaccinarea persoanelor cu asplenie anatomică sau funcţională

┌────────────────────────────────┬─────────────┐
│Vaccin                          │Recomandări  │
├────────────────────────────────┼─────────────┤
│                                │Recomandat*  │
│Haemophilus influenzae b        │<5 ani       │
│conjugat                        │Recomandat** │
│                                │≥5 ani       │
├────────────────────────────────┼─────────────┤
│Hepatită A                      │Recomandat*  │
├────────────────────────────────┼─────────────┤
│Hepatită B                      │Recomandat*  │
├────────────────────────────────┼─────────────┤
│Difterie, tetanos, pertussis    │Recomandat*  │
│acelular                        │             │
├────────────────────────────────┼─────────────┤
│Human Papilloma virus (HPV)     │Recomandat*  │
│                                │la 9-45 ani  │
├────────────────────────────────┼─────────────┤
│Gripal inactivat                │Recomandat   │
│                                │anual*       │
├────────────────────────────────┼─────────────┤
│Rujeolă-rubeolă-oreion (ROR)    │Recomandat*  │
├────────────────────────────────┼─────────────┤
│Rujeolă-rubeolă-oreion-varicelic│Recomandat*  │
│(RORV)                          │             │
├────────────────────────────────┼─────────────┤
│Meningococic conjugat           │Recomandat** │
│                                │2-55 ani     │
├────────────────────────────────┼─────────────┤
│                                │Recomandat*  │
│Pneumococic conjugat (PCV13)    │la <6 ani    │
│                                │Recomandat** │
│                                │≥6 ani       │
├────────────────────────────────┼─────────────┤
│Pneumococic polizaharidic       │Recomandat** │
│(PPSV23)                        │≥2 ani       │
├────────────────────────────────┼─────────────┤
│Poliomielitic inactivat         │Recomandat*  │
├────────────────────────────────┼─────────────┤
│Rotaviral                       │Recomandat*  │
├────────────────────────────────┼─────────────┤
│Varicelic                       │Recomandat*  │
├────────────────────────────────┼─────────────┤
│Gripal viu atenuat              │Contraindicat│
└────────────────────────────────┴─────────────┘

        * Recomandat pentru administrare conform schemelor naţionale de vaccinare pentru populaţia generală
        ** Recomandat dacă nu a fost administrat anterior; astfel de pacienţi pot prezenta un risc crescut de infecţie care poate fi prevenită de vaccinare;
        Precizări:
     Dacă un pacient cu asplenie urmează schema de vaccinare cu vaccin pneumococic PCV13 şi se decide vaccinarea MenACWY, iar aceasta poate fi realizată doar cu vaccinul MenACWY conjugat cu toxoidul difteric. Administrarea MenACWY conjugat cu toxoid difteric va începe la 4 săptămâni după finalizarea schemei cu dozele de PCV13. Vaccinul meningococic ACWY conjugat cu toxoid difteric nu este în prezent aprobat în Uniunea Europeană.
        După recomandările ghidului Australian (august 2020) pentru adulţi de >18 ani cu asplenie/hiposplenism care nu au fost anterior vaccinaţi, schema de vaccinare va începe cu prima doză la 7-14 zile înainte de splenectomia programată sau la peste 7 zile după splenectomia de urgenţă şi va cuprinde:
        Pentru prevenirea infecţiei pneumococice
        Primovaccinare: PCV13 conjugat 0,5ml i.m - după 2 luni - PPSV23 polizaharidic 0,5 ml i.m/s.c
        Revaccinare: după 5 ani de la ultima doză de PPSV23 o doză de PPSV23 0,5 im/sc (maximum 2 doze în cursul vieţii)

        Pentru prevenirea infecţiei cu meningococ
        Primovaccinare: vaccin meningococic conjugat ACWY 0,5 ml i.m - după 2 luni- vaccin meningococic conjugat ACWY 0,5 ml i.m
        Revaccinare: la fiecare 5 ani vaccin meningococic conjugat ACWY 0,5 ml i.m
        şi

        Primovaccinare: vaccin MenB 0,5 ml i.m - după 2 luni - vaccin MenB 0,5 i.m
        Revaccinare: nu este necesar rapel

        Prevenirea infecţiei cu Haemophilus influenzae b
        Primovaccinare: vaccin conjugat Hib 0,5 ml i.m
        Revaccinare: nu este necesar rapel

        Prevenirea infecţiei cu virus gripal
        Primovaccinare: vaccin gripal 0,5 ml i.m
        Revaccinare: anual în perioada sezonului epidemic
        În cazul în care au fost anterior administrate vaccinuri schema de vaccinare va începe cu prima doză la 7-14 zile înainte de spenectomia programată sau la peste 7 zile după splenectomia de urgenţă:

        Pentru prevenirea infecţiei pneumococice
        Vaccin anterior administrat: PPSV23 polizaharidic - după 1 an - PCV13 conjugat - după 5 ani de la prima doză de PPSV23 din nou o doză de PPSV23 (maximum 2 doze în cursul vieţii)

        Pentru prevenirea infecţiei cu meningococ
        ● Vaccin anterior administrat: meningococic conjugat C - după 2 luni - meningococic conjugat ACWY - după 2 luni - meningococic conjugat ACWY - la fiecare 5 ani - meningococic conjugat ACWY
        ● Vaccin anterior administrat: meningococic polizaharidic ACWY - după 6 luni- meningococic conjugat ACWY - după 2 luni - meningococic conjugat ACWY - la fiecare 5 ani - meningococic conjugat ACWY
        ● Vaccin anterior administrat: meningococic conjugat ACWY - după 2 luni - vaccin meningococic conjugat ACWY - la fiecare 5 ani vaccin meningococic conjugat ACWY 0,5 ml i.m
        ● Vaccin anterior administrat: MenB - după 2 luni - vaccin MenB - nu este necesar rapel
        Prevenirea infecţiei cu Haemophilus influenzae b
        Vaccin anterior administrat: conjugat Hib - nu este necesar rapel

        Prevenirea infecţiei cu virus gripal
        Vaccin anterior administrat: gripal - revaccinare anuală în perioada sezonului epidemic




    3.8. Recomandări la pacienţii cu imunodeficienţe asociate. Doina AZOICĂI
        Adulţii şi copiii cu surditate importantă care urmează să fie programaţi pentru un implant cohlear, cât şi cei cu displazii congenitale ale urechii interne sau cu fistule persistente de lichidul cefalorahidian, au recomandarea să primească toate vaccinurile administrate la persoanele imunocompetente, în conformitate cu schemele naţionale de vaccinare.
        Recomandări privind vaccinarea pacienţilor cu implant cohlear sau fistule de lichid cefalo-rahidian

┌─────────────┬────────────────────────┐
│             │Implant cohlear sau şunt│
│Vaccin       │de lichid cefalorahidian│
│             ├────────────────────────┤
│             │Recomandare             │
├─────────────┼────────────────────────┤
│DTaP, DT, dT,│Recomandare *           │
│dTap         │                        │
├─────────────┼────────────────────────┤
│Haemophilus  │Recomandare*            │
│influenzae b │                        │
├─────────────┼────────────────────────┤
│Poliomielită │Recomandare*            │
│inactivat    │                        │
├─────────────┼────────────────────────┤
│Gripal       │Recomandare*            │
│inactivat    │                        │
├─────────────┼────────────────────────┤
│Gripal viu   │Contraindicat           │
│atenuat      │                        │
├─────────────┼────────────────────────┤
│Hepatită A   │Recomandare*            │
├─────────────┼────────────────────────┤
│Hepatită B   │Recomandare*            │
├─────────────┼────────────────────────┤
│Meningococic │Recomandare*            │
│conjugat     │                        │
├─────────────┼────────────────────────┤
│Meningococic │Recomandare*            │
│polizaharidic│                        │
├─────────────┼────────────────────────┤
│Human        │Recomandare*: 9 - 45    │
│Papilloma    │ani; la ambele sexe     │
│Virus ( HPV) │                        │
├─────────────┼────────────────────────┤
│             │Recomandare*: vârsta <6 │
│Pneumococ    │ani, care nu au primit  │
│conjugat     │anterior vaccin         │
│(PCV13)      │Recomandare**: vârsta ≥6│
│             │ani, care nu au primit  │
│             │anterior vaccin         │
├─────────────┼────────────────────────┤
│Pneumococic  │Recomandare**: vârsta ≥2│
│polizaharidic│ani                     │
│(PPSV23)     │                        │
├─────────────┼────────────────────────┤
│Rotavirus viu│Recomandare*            │
│atenuat      │                        │
├─────────────┼────────────────────────┤
│Rujeolă,     │                        │
│rubeolă,     │Recomandare*            │
│parotidită   │                        │
├─────────────┼────────────────────────┤
│Varicelă viu │Recomandare*            │
│atenuat      │                        │
├─────────────┼────────────────────────┤
│Zoster viu   │Recomandare*            │
│atenuat      │                        │
└─────────────┴────────────────────────┘

        * Recomandat pentru administrare conform schemelor naţionale de vaccinare pentru populaţia generală
        ** Recomandat în mod special la pacienţii cu implant cohlear sau fistule de lichid cefalo-rahidian.
        Riscul pentru producerea infecţiilor care pot fi prevenite prin vaccinare poate fi crescut în cazul acestor pacienţi dacă vaccinul NU a fost administrat în mod uzual, conform schemei naţionale, sau anterior implantului.
        ● Vaccinarea cu vaccin pneumococic conjugat PCV13 este recomandată în conformitate cu schema de vaccinare standard atât la pacienţii cu implant cohlear, cu surditate majoră, care urmează să primească implant cohlear cât şi cei cu fistule de lichid cefalo-rahidian. În situaţia în care este posibil se recomandă ca vaccinul PCV13 să fie administrat înainte cu cel puţin 2 săptămâni faţă de momentul intervenţiei de implant cohlear. În cazul pacienţilor cu vârsta de ≥24 luni cu implant cohlear, surditate majoră şi programaţi să primească un implant cohlear, sau cei cu fistule persistente de lichid cefalo-rahidian, se va administra vaccinul PPSV23 la cel puţin 8 săptămâni după administrarea vaccinului conjugat PCV13. La pacienţii cu vârsta de > 19 ani care au primit anterior PPSV23 dozele de vaccin PCV13 vor fi administrate la cel puţin 1 an de la ultima doza de PPSV23. Se recomandă ca vaccinurile PCV13 şi PPSV23 să fie administrate cu cel puţin 2 săptămâni înainte de momentul intervenţiei de implant cohlear.


    3.9. Recomandări la pacienţii adulţi cu alte boli cronice Doina AZOICĂI
        Recomandările internaţionale subliniază necesitatea vaccinării persoanelor cu afecţiuni cronice în scopul prevenirii unor infecţii deoarece, această categorie de pacienţi este vulnerabilă pentru a dezvolta complicaţii.
        În cazul adulţilor chiar dacă au fost vaccinaţi în perioada copilăriei, protecţia postvaccinală poate diminua în decursul timpului, fiind astfel necesară redobândirea unui nivel corespunzător de anticorpi specifici, mai ales că, pe lângă circumstanţele legate de boala cronică pe care o prezintă, există riscurile dobândirii unor infecţii în contextul familial, la locul de muncă, în cursul unor călătorii în zone cu risc epidemiologic variabil.
        Pacienţii cu boli cronice cardiace, pulmonare, renale, hepatice, diabet sau alte boli de nutriţie etc. vor primi recomandarea de vaccinare pentru unele boli prevenibile, justificat de faptul că aceştia pot dezvolta complicaţii consecutiv infecţiei, ceea ce face posibilă prelungirea perioadei de evoluţie a bolii, condiţii care necesită spitalizarea de lungă durată şi chiar de deces.
        Boli cardiovasculare
        Pacienţii cu boli cardiovasculare prezintă un risc crescut de complicaţii medicale grave cauzate de gripă, inclusiv agravarea bolii cardiovasculare de bază. În acest context se recomandă la aceste persoane administrarea anuală a vaccinului antigripal.
        Infecţiile cu pneumococ pot fi prevenite prin administrarea unei scheme de vaccinare cu o doză de vaccin PPSV23 la persoanele din grupa de vârstă 19-64 ani (cu excepţia pacienţilor cu hipertensiune arterială). La vârsta de 65 de ani şi peste se va administra o doză PPSV23 la un interval de 5 ani faţă de doza anterioară. În cazul în care se vor utiliza ambele preparate vaccinale, respectiv PCV13 şi PPSV23, vaccinul PCV13 se va administra primul iar PPSV23 la 12 luni după doza de PCV13 (interval minimum de 2 luni între PCV13 şi PPV23) cu o singură doză de revaccinare cu PPSV23 la un interval de 5 ani de la ultima doză PPSV23.
        Pacienţii mai pot primi vaccinurile dTap (o doză la 10 ani) şi HPV în acord cu recomandările pentru populaţia generală. Vaccinul zosterian poate fi administrat la persoanele de 50 de ani şi peste, dacă nu există condiţii de imunosupresie importantă, în funcţie de riscul individual.

        Boli pulmonare
        Persoanele cu astm, boli pulmonare obstructive cronice (BPOC) sau alte afecţiuni (ex mucoviscidoza) prezintă risc de instalare a complicaţiilor cauzate de gripă, chiar dacă forma clinică este uşoară şi simptomele sunt controlabile. Infecţia gripală prin fenomenele inflamatorii de la nivelul tractului respirator poate declanşa crizele de astm sau poate agrava simptomatologia bolii cronice la pacienţii cu BPOC. Persoanele cu astm, BPOC sau alte afecţiuni pulmonare au o vulnerabilitate mai crescută pentru pneumonii bacteriene severe faţă de alte categorii de persoane adulte, cu sau fără alţi factori de risc, cum ar fi tabagismul activ.
        În acest context la persoanelor cu astm, BPOC sau alte afecţiuni cu afectare pulmonară cronică este indicată administrarea anuală a vaccinului antigripal. Totodată aceştia reprezintă categoria cu recomandare specială a vaccinării anti pneumococice cu o doză de vaccin PPSV23 la cei din grupa de vârstă 19-64 ani. La vârsta de 65 de ani şi peste se va administra o doză PPSV23 la 5 ani faţă de doza anterioară. În cazul în care se vor utiliza ambele preparate vaccinale, respectiv PCV13 şi PPSV23, vaccinul PCV13 se va administra primul iar PPSV23 la 12 luni după doza de PCV13 (interval minimum de 2 luni între PCV13 şi PPV23), cu o singură doză de revaccinare cu PPSV23 la un interval de 5 ani de la ultimă doză PPSV23.
        În ultimii ani se înregistrează faptul că tusea convulsivă (infecţie cauzată de Bordetella perstussis) se manifestă ca o boală cu tendinţă de reemergenţă la copiii care fac parte din cohorte neimunizate sau parţial vaccinate cu preparate specifice pentru prevenirea acestei afecţiuni, dar şi la populaţia de adulţi la care protecţia prin vaccinare a scăzut ca urmare a pierderii imunităţii vaccinale din copilărie. Manifestările clinice pot fi importante la pacienţii cu afecţiuni pulmonare cronice iar evoluţia poate fi influenţată de limitele antibioticoterapiei, în contextul fenomenului de rezistenţă antimicrobiană, sau a comorbidităţilor asociate.
        Recomandările privind programele de vaccinare împotriva infecţiei cu Bordetella perstussis prin administrarea vaccinurilor dTaP includ pe lângă revaccinarea adulţilor sănătoşi la fiecare 10 ani şi a celor cu boli cronice, în particular cu boli pulmonare. Vaccinarea antizosteriană poate fi recomandată la persoanele de 50 de ani şi peste dacă nu există condiţii de imunosupresie importantă, în funcţie de riscul individual.

        Diabet
        Pacienţii cu diabet de tip 1 sau tip 2 sunt categoria de risc crescut pentru boli respiratorii acute în perioada sezonului epidemic şi de aceea vaccinarea anuală antigripală trebuie recomandată. Se consideră că este oportună şi vaccinarea împotriva infecţiei cu pneumococ, cu o doză de vaccin PPSV23 la persoanele din grupa de vârstă 19-64 ani. La vârsta de 65 de ani şi peste se va administra o doză de PPVS23 la intervalul de 5 ani faţă de doza anterioară. În cazul în care se vor utiliza ambele preparate vaccinale, respectiv PCV13 şi PPSV23, vaccinul PCV13 se va administra primul iar PPSV23 la 12 luni după doza de PCV13 (interval minimum de 2 luni între PCV13 şi PPV23), cu o singură doză de revaccinare cu PPSV23 la un interval de 5 ani de la ultima doză PPSV23.
        La pacienţii cu diabet care pot avea un risc de infecţie cu virusul hepatitei B se va recomanda o evaluare a protecţiei specifice, iar în cazul absenţei de titruri protectoare de anticorpi anti HBs se poate administra schema de vaccinare corespunzătoare împotriva infecţiei cu virusul hepatitei B.
        Pacienţii mai pot primi vaccinurile dTap (o doză la 10 ani) şi HPV în acord cu recomandările pentru populaţia generală. Vaccinul zosterian poate fi administrat la persoanele de 50 de ani şi peste, dacă nu există condiţii de imunosupresie importantă, în funcţie de riscul individual.

        Boli hepatice cronice
        În boala hepatică cronică este recomandată vaccinarea antigripală anuală. Vaccinarea anti pneumococică poate fi utilizată pentru protecţia persoanelor cu susceptibilitate la această infecţie după aceeaşi schemă ca şi în cazul altor categorii de bolnavi cronici, cu atât mai mult în contextul asocierii splenectomiei unde recomandarea este specială, printr-o schemă care cuprinse şi vaccinarea anti infecţie cu meningococ şi H.influenzae tip b.
        Pentru pacienţii cu boală hepatică cronică (ca exemplu pacienţi cu hepatită C, hepatită alcoolică, hepatită autoimună, pacienţi cu alanin aminotransferaza- ALAT sau aspartat aminotransferaza mai mari de două ori decât limita superioară a normalului) se pot recomanda 3 doze de vaccin hepatitic B recombinat sau 3 doze de vaccin hepatitic A+B
        Pacienţii mai pot primi vaccinurile dTap (o doză la 10 ani), HPV în acord cu recomandările pentru populaţia generală. Vaccinul zosterian poate fi administrat la persoanele de 50 de ani şi peste, dacă nu există condiţii de imunosupresie importantă, în funcţie de riscul individual.

        Boli renale cronice
        Vaccinarea antigripală anuală este recomandată la pacienţii cu boala renală cronică (BRC). Sunt aduse dovezi de eficienţă şi în cazul vaccinării antipneumococice la care schema de vaccinare recomandată pentru adulţii de peste 19 ani este ca şi în cazul pacienţilor cu imunodeficienţă, reprezentată de o doză de vaccin PCV13, urmată de o doză de PPSV23, administrată după 8 săptămâni şi revaccinarea cu o singură doză de PPSV23 la 5 ani, după ultima doză de PPVS23.
        Vaccinarea anti hepatită B este recomandată pentru toţi pacienţii cu BRC. S-a demonstrat faptul că în situaţia celor cu uremie care au fost vaccinaţi anterior de momentul începerii şedinţelor de dializă protecţia este asigurată prin titruri protectoare de anticorpi. Ca recomandări sunt luate în vedere următoarele: administrarea de vaccinuri cu doze mari sau a un număr mai crescut de doze; administrarea a 4 doze de vaccin cât mai precoce de momentul instalării bolii; pot fi utilizate vaccinurile combinate A+B. Vaccinurile recomandate sunt cele recombinate genetic în formulări speciale de 40 mcg/ml sau de 2 doze de 1 ml de 20 mcg/ml, cu injectare în acelaşi loc. Schema de vaccinare se va face în succesiunea 0-1-2 şi 6 luni. După vaccinare se recomandă evaluarea titrului de anticorpi la 1-2 luni după primovaccinare iar ulterior această estimare se poate face anual. Doza de rapel poate fi recomandată la un nivel al tritrurilor de anticorpi sub 10 UI/L. La pacienţii cu dializă este posibilă revaccinarea cu o schemă de 3 doze atunci când aceştia nu dezvoltă titruri protectoare la finalul primei scheme administrate. Se va administra o singură doză de rapel de 40 mcg dacă titrul anticorpului scade la ≤10 UI/L chiar şi la pacienţii care au dezvoltat iniţial un răspuns în anticorpi la vaccinare sau după infecţia naturală. Se estimează că nu există niciun beneficiu pentru administrarea de doze booster repetate la cei ale căror titrui de anticorpi rămân ≤10 UI/L. În situaţia pacienţilor adulţi care au început seria de vaccinare cu doză standard şi este necesară începerea dializei, schema se va completa ulterior dar cu doze de 40 mcg/ml.
        Pacienţii mai pot primi vaccinurile dTap (o doză la 10 ani) şi HPV în acord cu recomandările pentru populaţia generală: Vaccinul zosterian poate fi administrat la persoanele de 50 de ani şi peste, dacă nu există condiţii de imunosupresie importantă şi în funcţie de riscul individual.




    BIBLIOGRAFIE
    1. Principii generale
        Dovezile ştiinţifice şi nivelul recomandărilor în vaccinarea pacienţilor cu imunodeficienţe de diverse cauzele. Principii privind responsabilitatea recomandării, realizării şi monitorizării pacientului vaccinat. Principii de vaccinare în funcţie de nivelul imunosupresie. Principii privind tipurile de vaccinuri care pot fi administrate. Principii în stabilirea momentului vaccinării. Principii de vaccinare la pacienţi cu imunodeficienţe care urmează să călătorească în zone cu risc.
        Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP): Use of vaccines and immune globulins in persons with altered immunocompetence. MMWR 2015; 119-142.
        Grabenstein JD, Musher DM, Pneumococcal Polysaccharide vaccines. In: Plotkin S., Orenstein W.A., Offit P., Plotkin's Vaccines, Edit. Elsevier, seventh edition, 2018, 816-941
        Ljungman P, Vaccination in the immunocompromised host. In: Plotkin S., Orenstein W.A., Offit P., Plotkin's Vaccines, fifth edition, 2008, 1403-1417
        Moore Dorothy L, Immunization of the immunocompromised child: Key principles. Paediatrics abd Childe Health, 2018, 203-205.
        Rubin LG, Levin MJ, Ljungman P et al. 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the Immunocompromised Host, Clinical Infectious Diseases Advance, 2013
        Shetty AK, Winter MA, Immunization of Children Receiving Immunosupressive Therapy for Cancer or Hematopoietic Stem Cell Transplantation. The Ochsner Journal, 12:228-243, 2012. Academic Divison of Ochsner Foundation.
        https://www.canada.ca/en/public-health/services/publications/healthy-living/canadian-immunization-guide-part-3-vaccination-specific-populations/page-8-immunization-immunocompromised-persons.html, accesed on April 2, 2019


    Evaluarea pacientului anterior vaccinării. Precauţii şi contraindicaţii de vaccinare.
        DeSilva M, Munoz FM, Mcmillan M, Alison Tse Kawaie, Helen Marshalld, Kristine K. Macartneyf, Jyoti Joshih, Martina Onekoi, Annette Elliott Rosej, Helen Dolkk, Francesco Trottal, Hans Spiegelm, Sylvie Tomczykn, Anju Shresthao, Sonali Kochharp, Elyse O. Kharbanda A, The Brighton Collaboration Congenital Anomalies Working Group. Congenital anomalies: Case definition and guidelines for data collection, analysis, and presentation of immunization safety data. Vaccine. 2016: 34: 6015-6026.
        Ezeanolue E, Harriman K, Hunter P, Kroger A, Pellegrini C. General Best Practice Guidelines for Immunization Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). 2017. Available from:
        https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/index.html.
        The Australian Immunisation Handbook provides clinical advice for health professionals on the safest and most effective use of vaccines in their practice. Vaccination for preterm infants. 2020.
        https://immunisationhandbook.health.gov.au/vaccine-preventable-diseases.
        Heidari-Bateni G, et al. Defining the best practice patterns for the neonatal systemic-to-pulmonary artery shunt procedure. J Thorac Cariovasc Surg 2014; 147: 869-73.
        Ljungman P, Vaccination of Immunocompromised Hosts. In: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, Edwards KM. Plotkin's Vaccines. 7th ed., Elsevier 2018, 1952-1982.
        Lantin-Hermoso M, Berger S, Bhatt A, Richerson JE, Morrow R, Freed MD, Beekman RH. The Care of Children With Congenital Heart Disease in Their Primary Medical Home. Pediatrics 2017; 140(5): e20172607.
        Norouzi S, Aghamohammadi A, Mamishi S, Rosenzweig SD, Nima Rezaei N. Bacillus Calmette-Guerin (BCG) complications associated with primary immunodeficiency diseases. J Infect. 2012; 64(6): 543-554.
        Olchanski N, Hansen RN, Pope E, D'Cruz B, Fergie J, Goldstein M, Krilov LR, McLaurin KK, Nabrit-Stephens B, Oster G, Schaecher K, Shaya FT, Neumann PJ, Sullivan S. Palivizumab Prophylaxis for Respiratory Syncytial Virus: Examining the Evidence Around Value. Open Forum Infectious Diseases. 2018, 1-9
        ACIP 2018 Update to 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the Immunocompromised Host. Available from:
        https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/immunocompetence.html.
        Alberta Health, Public Health and Compliance General Principles - Assessment Prior to Vaccine Administration. Available from:
        https://open.alberta.ca/dataset/58d31634-61d9-469d-b95f-f714719b923e/resource/24c9cb18-cf5e-4695-8163-7b8aa589493f/download/aip-assessment-prior-administration.pdf.
        Australian Immunisation Handbook. Vaccination for people who are immunocompromised.2018.
        https://immunisationhandbook.health.gov.au/vaccination-for-special-risk-groups/vaccination-for-people-who-are-immunocompromised.
        Naţional Immunisation Advisory Committee. Immunisation guidelines - Chapter 3 Immunisation of Immunocompromised persons. 2019. Ireland. Available
        from: https://www.hse.ie/eng/health/immunisation/hcpinfo/guidelines/
        HSE Naţional Immunisation Advisory Committee. Immunisation guidelines - Chapter 3 Immunisation of Immunocompromised persons. Available from:
        https://www.hse.ie/eng/health/immunisation/hcpinfo/guidelines/
        American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases and Bronchiolitis Guidelines Committee. Updated guidance for palivizumab prophylaxis among infants and young children at increased risk of hospitalization for respiratory syncytial virus infection. Pediatrics 2014; 134:415-20.

    Principii de vaccinare a persoanelor din anturajul pacienţilor cu imunodeficienţă.
        Furer V, Rondaan C, Heijstek MW, et al. 2019 update of EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Ann Rheum Dis 2019; 0; 1-14 (Epub Head of Print)
        Kroger AT, Duchin J, Vazquez M. General Best Practice Guidelines for Immunization: Altered Immunocompetence. In: Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2018
        Ljungam P. Vaccination of immunocompromised hosts. In: Plotkin' Vaccines, Vaccination of special groups, edit Elsevier, 2018, 1355-1370
        Rubin LG, Levin MJ, Ljungman P et al. 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the Immunocompromised Host, Clinical Infectious Diseases Advance, 2013
        Steele RW. Should Immunocompromised Patients Have Pets? Ochsner J. 2008 Fall; 8, 3: 134-139.

    Vaccinuri recomandate
    Vaccin pneumococic. Vaccin meningococic. Vaccin Haemophilus influenzae b.
        Atkinson W, Wolfe S, Hamborsky J, McIntyre, L, Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases: Haemophilus Influenzae type b, Centers for Disease Control and Prevention, eds. 13th ed. Washington DC: Public Health Foundation, 2015 Grabenstein JD, Musher DM., Pneumococcal Polysaccharide vaccines. In: Plotkin S., Orenstein W.A., Offit P., Plotkin's Vaccines, Edit. Elsevier, seventh edition, 2018, 816-941
        Krugman K.P., Dagan R., Malley R et al. Pneumococcal conjugate vaccine and pneumococcal common protein vaccines. In: Plotkin S., Orenstein W.A., Offit P., Plotkin's Vaccines, Edit. Elsevier, seventh edition, 2018, 774-816
        Kroger AT, Duchin J, Vazquez M. General Best Practice Guidelines for Immunization: Altered Immunocompetence. In Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2018
        Pollard AJ, Moxon ER, Rappuoli R. Meningococcal conjugate ant protein-based vaccines. In: New generation vaccines, Forth-edition, Informa Healthcare, USA, 2010, 443-452
        Nix EB, Hawdon N, Gravelle S et al. Risk of invasive Haemophilus influenzae type b (Hib) disease in adults with secondary immunodeficiency in the post-Hib vaccine era. Clin Vaccine Immunol. 2012; 19(5):766-71.
        Rubin L.G., Levin M.J., Ljungman P et al. 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the Immunocompromised Host, Clinical Infectious Diseases Advance, 2013

    Vaccin difterie, tetanos, tuse convulsivă/ difterie, tetanos, poliomielită.
        Chong PP, Avery RK. A Comprehensive Review of Immunization Practices in Solid Organ Transplant and Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients. Clinical Therapeutics. 2017; 39(8): 1581-1597.
        Edwards KM, Decker MD. Pertussis vaccines. In: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, Edwards KM. Plotkin's Vaccines. 7th ed., Elsevier 2018, 711-761.
        Roper MH, Wassilak SGH, Scobie HM, Ridpath AD, Orenstein WA. Tetanus Toxoid. In: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, Edwards KM. Plotkin's Vaccines. 7th ed., Elsevier 2018. 1052-1079
        Tiwari TSP, Wharton M. Diphteria toxoid. In: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, Edwards KM. Plotkin's Vaccines. 7th ed., Elsevier 2018, 261-276.
        HSE (Health and Safety Executive UK) - Chapter 3. Immunisation of Immunocompromised Persons. 2019. Available from:
        https://www.hse.ie/eng/health/immunisation/hcpinfo/guidelines/chapter3.pdf.
        ECDC Vaccine Scheduler 2019. Available from: https://vaccine-schedule.ecdc.europa.eu/.
        Esposito S, Principi N. Prevention of pertussis: An unresolved problem. Hum Vaccin Immunother. 2018; 14(10): 2452-2459. doi: 10.1080/21645515.2018.1480298.
        CNSCBT-Metodologii RAPI. Available from: https://www.cnscbt.ro/index.php/metodologii/rapi.

    Vaccin hepatită A
        Centrul Naţional pentru Supravegherea şi Controlul Bolilor Transmisibile, Metodologia de Supraveghere a hepatitei virale A în România, disponibil online
        http://cnscbt.ro/index.php/metodologii/hepatita-virala-a/534-metodologie-de-supraveghere-hepatita-virala-a/file
        World Health Organization, Internaţional travel and health-Hepatitis A, disponibil online https://www.who.int/ith/vaccines/hepatitisA/en/
        Havrix adult-Autorizaţie de punere pe piaţă nr. 441/2007/01-02-03, disponibil online https://www.anm.ro/_/_PRO/pro_441_31.12.07.pdf
        Centers for Diseases Control and Prevention, Vaccine Information Statements-Hepatitis A, disponibil online https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/vis/vis-statements/hep-a.html, accesat 19.07.2019

    Vaccin hepatită B
        World Health Organization, Hepatitis B, disponibil onlin https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-b
        Centers for Diseases Control and Prevention, Viral Hepatitis-Hepatitis B Questions and Answers for Health Professionals, disponibil online
        https://www.cdc.gov/hepatitis/hbv/hbvfaq.htm
        Centers for Diseases Control and Prevention, Vaccine Information Statements-Hepatitis B, disponibil online https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/vis/vis-statements/hep-b.html
        HBVAXPRO-Anexa 1: Rezumatul caracteristicilor produsului, disponibil online
        https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/hbvaxpro-epar-product-information_ro.pdf
        Rx-List: Hepatitis B vaccine, disponibil online
        https://www.rxlist.com/consumer_hepatitis_b_vaccine_energix_recombivax/drugs-condition.htm, accesat 19.07.2019
        Centrul Naţional pentru Supravegherea şi Controlul Bolilor Transmisibile, Metodologia de supraveghere a hepatitelor virale tip B şi C, disponibil online
        http://cnscbt.ro/index.php/metodologii/hepatite-virale-b-si-c/1041-metodologia-de- supraveghere-a-hepatitelor-virale-tip-b-si-c-actualizare-4-ian-2019-pentru-anul-2019/file

    Vaccin gripal
        Dumitra G., Piţigoi D., Toma D., Vaccinarea antigripală-actualităţi, curs online, disponibil pe www.formaremedicala.ro, Societatea Naţională de Medicină de Familie, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Carol Davila", Bucureşti
        Piţigoi D. et. al., Epidemiologie-curs şi lucrări practice (Vol. 1), Ed. Universitară Carol Davila, Bucureşti, 2019 Vaxigrip suspensie injectabilă, Anexa 1 (Prospect) a Autorizaţiei de punere pe piaţa nr. 1289/ 2008/01-02-03-04-05-06-07-08-09-10, disponibil online https://www.anm.ro/_/_PR0/pro_1289_24.12.08.pdf
        Influvac suspensie injectabilă în seringă preumplută, Anexa 1 (Prospect) a Autorizaţiei de punere pe piaţă nr. 1833/2009/01-02-03-04, disponibil online
        https://www.anm.ro/_/_PR0/pro_1833_30.07.09.pdf?anm0rder=Sorter_cim&anmDir=DESC&ID=11526
        Centrul Naţional de Supraveghere şi Control al Bolilor Transmisibile, Metodologia de supraveghere a gripei, infecţiilor respiratorii acute (ARI) şi a infecţiilor respiratorii acute severe (SARI), disponibil online
        https://www.cnscbt.ro/index.php/metodologii/gripa-infecţii-acute-respiratorii-si-sari/765-metodologia-de-supraveghere-gripa-infecţii-respiratorii-acute-si-sari- 2017-2018/file
        WHO Regional Office for Europe, Types of seasonal influenza vaccine, disponibil online
        www.euro.who.int/en/health-topics/communicable-diseases/influenza/vaccination/types-of-seasonal-influenza-vaccine

    Vaccin Human Papilloma Virusuri
        Arbyn M, Xu L, Simoens C, Martin-Hirsch PP. Prophylactic vaccination against human papillomaviruses to prevent cervical cancer and its precursors. Cochrane Database Syst Rev 2018; 5:CD009069.
        Robinson CL, Bernstein H, Romero JR, Szilagyi P. Advisory Committee on Immunization Practices Recommended Immunization Schedule for Children and Adolescents Aged 18 Years or Younger - United States, 2019. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2019; 68:112.
        Schiller JT, MarkowitzLE, Hildesheim A, Lowy DR. Human Papillomavirus Vaccines. In Plotkins Vaccines 7th Ed. 2018:430-456.
        Saslow D, Andrews KS, Manassaram-Baptiste D, et al. Human papillomavirus vaccination guideline update: American Cancer Society guideline endorsement. CA Cancer J Clin 2016; 66:375.
        Wheeler CM, Skinner SR, Del Rosario-Raymundo MR, et al. Efficacy, safety, and immunogenicity of the human papillomavirus 16/18 AS04-adjuvanted vaccine in women older than 25 years: 7-year follow-up of the phase 3, double-blind, randomised controlled VIVIANE study. Lancet Infect Dis 2016; 16:1154.
        Wilkin TJ, Chen H, Cespedes MS, et al. A Randomized, Placebo-Controlled Trial of the Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine in Human Immunodeficiency Virus-Infected Adults Aged 27 Years or Older: AIDS Clinical Trials Group Protocol A5298. Clin Infect Dis 2018; 67:1339.
        Human papillomavirus vaccines: WHO position paper, May 2017
        http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255353/1/WER9219.pdf?ua=1.
        WHO. Immunization stress-related responses (ISRR)-A synopsis. [Cited 8 Feb 2020.] 2020.
        Available from URL:
        https://www.who.int/immunization/sage/meetings/2019/april/2_A_synopsis_of_ISRR_Draft_SAGE.PDF?ua=1.

        Ishizaki Y, Gomi H. Human papillomavirus vaccination and posturaltachycardia syndrome, deconditioning andexercise-induced hyperalgesia: An alternateinterpretation of the reported adverse reactions. J. Obstet. Gynaecol. Res 2020; 46(5):678-683. doi:10.1111/jog.14227.

    Categorii de imonodeficienţe şi schemele de vaccinare recomandate
    Recomandări la pacienţii cu imonodeficienţe primare
        James Fernandez. Overview of Immunodeficiency Disorders. Merck Manual 2018.
        Available from:
        https://www.merckmanuals.com/professional/immunology-allergic-disorders/immunodeficiency-disorders/overview-of-immunodeficiency-disorders.

        Tangye, S.G., Al-Herz, W., Bousfiha, A. et al. Human Inborn Errors of Immunity: 2019 Update on the Classification from the Internaţional Union of Immunological Societies Expert Committee. J Clin Immunol 40, 24-64 (2020). https://doi.org/10.1007/s10875-019-00737-x.
        ACIP 2018 Update to 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the Immunocompromised Host
        https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/immunocompetence.html.
        Naţional Immunisation Advisory Committee. Immunisation guidelines-Chapter 3. Immunisation of Immunocompromised persons. Available from:
        https://www.hse.ie/eng/health/immunisation/hcpinfo/guidelines/.
        Bonilla FA. Vaccination of immune-deficient patients. In: Stiehm's Immune Deficiencies Inborn Errors of Immunity. 2nd Ed. Elesevier/Academic Press 2020: 1157-1175.

    Recomandări la pacienţii infectaţi HIV (copii, adolescenţi, adulţi)
        Emiko Petrosky, Joseph A. Bocchini et. al. Use of 9-Valent Human Papillomavirus (HPV) Vaccine: Updated HPV Vaccination Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, MMWR, 2015, 64, 11.
        Kroger AT, Duchin J, Vβzquez M. General Best Practice Guidelines for Immunization: Altered Immunocompetence. In: Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2018
        MacNeil JR, Rubin LG, Patton M, Ortega-Sanchez IR, Martin SW. Recommendations for Use of Meningococcal Conjugate Vaccines in HIV-Infected Persons - Advisory Committee on Immunization Practices, 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016; 65:1189-1194.
        Rubin L.G., Levin M.J., Ljungman P et al. 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the Immunocompromised Host, Clinical Infectious Diseases Advance, 2013

    Recomandări la pacienţii cu cancer
        Kroger AT, Duchin J, Vazquez M. General Best Practice Guidelines for Immunization: Altered Immunocompetence. In Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2018
        Rubin L.G., Levin M.J., Ljungman P et al. 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the Immunocompromised Host, Clinical Infectious Diseases Advance, 2013

    Recomandări la pacienţii cu transplant de celule stem hematopoetice. Recomandări la pacienţii recipienţi de transplant de organe solide. Recomandări la pacienţii cu imunodeficienţe asociate
        Ezeanolue E, Harriman K, Hunter P, Kroger A, Pellegrini C. General Best Practice Guidelines for Immunization. Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2017,
        hptt//: www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/downloads/general-recs.pdf
        Kroger AT, Duchin J, Vβzquez M. General Best Practice Guidelines for Immunization: Altered Immunocompetence. In: Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2018
        Ljungam P. Vaccination of immunocompromised hosts. In: Plotkin' Vaccines, Vaccination of special groups, edit Elsevier, 2018, 1355-1370
    L'Huillier AG, Kumar D, Immunizations in solid organ and hematopoietic stem cell transplant patients: A comprehensive review, Human Vaccines & Immunotherapeutics, 2015, 11:12, 2852-2863
        Locke FL, Menges M, Nishihori T, Letter to the editor, Boosting humoral and cellular immunity to pneumococcus by vaccination before and just after autologous transplant for myeloma, Bone Marrow Transplantation, 2016, 51, 291-294
        Lopez A, Mariette X, Bachelez H, Vaccination recommendations for the adult immunosuppressed patient: A systematic review and comprehensive field synopsis, Journal of Autoimmunity, 2017, 80, 10-27
        Moors I, Schoemans H, MD, Callens S, MD, Y Beguin, Kerre T, Vaccination guidelines in haematopoietic transplant patients: recommendations from the BHS Transplant Committee, Belgian Journal of Hematology, 2014, 5, 2, 44-54
        Patel RR, Liang SY, Koolwal P, Kuhlmann FM, Travel advice for the immunocompromised traveler: prophylaxis, vaccination, and other preventive measures, Therapeutics and Clinical Risk Management 2015, 11 217-228
        Rubin LG., Levin MJ., Ljungman P et al. 2013 IDS A Clinical Practice Guideline for Vaccination of the Immunocompromised Host, Clinical Infectious Diseases Advance, 2014:58
        Wong GK, Heather JM, Barmettler S, Immune dysregulation in immunodeficiency disorders: The role of T-cell receptor sequencing, Journal of Autoimmunity, 2017, 80, 1-9
        Immunization Post Bone Marrow Transplant/Stem Cell Transplant In: Immunizations for Special Populations, Newfoundland and Labrador Immunization Manual, September 2018
        Vaccination of allogeneic haematopoietic stem cell transplant recipients: Report from the Internaţional Consensus Conference on Clinical Practice in chronic GVHD, Vaccine 2011, 29, 2825-2833
        Hexacima - Europa (Prospect):
        https://www.ema.europa. eu/en/documents/product-information/hexacima-epar-product-information_ro.pdf

        Infanrix hexa - Europa (Prospect):
        http://www.ema.europa. eu/docs/ro_RO/document_library/EPAR Product_Information/human/000296/WC500032505


    Recomandări la pacienţii cu boli reumatice autoimune sub tratament imunosupresor
        Bryant PA, Nellore A, Baddley JW. Vaccinations in Rheumatology. Gaafar R, Prescott AT, Stoll SM (eds.), The Microbiome in Rheumatic Diseases and Infection, 2018, 411-426.
        Benamu E, Montoya JG. Infections associated with the use of eculizumab: recommendations for prevention and prophylaxis. Curr Opin Infect Dis, 2016
        Crum-Cianflone N, Sullivan E. Meningococcal Vaccinations. Infect Dis Ther (2016) 5:89-112. UK immunisation schedule: the green book, chapter 7. Last updated 2016. Available from:
        https://www.gov.uk/government/publications/immunisation-of-individuals-with-underlying-medical-conditions-the-green-book-chapter-7
        Groot N, Heijstek MW, Wulffraat NM. Vaccinations in Paediatric Rheumatology: an Update on Current Developments. Curr Rheumatol Rep, 2015, 17:45-65.
        Ljungman P. Vaccination of Immunocompromised Hosts. In: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, Edwards KM. Plotkin's Vaccines. 7th ed., Elsevier 2018, 1952-1982.
        ACIP 2018 Update to 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the Immunocompromised Host. Available from:
        https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/immunocompetence.html.
        Naţional Immunisation Advisory Committee. Immunisation guidelines - Chapter 3 Immunisation of Immunocompromised persons. Available from:
        https://www.hse.ie/eng/health/immunisation/hcpinfo/guidelines/.
        Tanriover MD, AkarS, Turkşapar N, Karadag O, Ertenli I, Kiraz S. Vaccination recommendations for adult patients with rheumatic diseases. Eur J Rheumatol 2016; 3: 29-35.
        ECDC Vaccine schedules in all countries of the European Union. Available from: https://vaccine-schedule.ecdc.europa.eu/.
        CDC. Pneumococcal vaccination. Available from:
        https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/pneumo/index.html.
        Esposito S, Bonanni P, Maggi S, et al. Recommended immunization schedules for adults: clinical practice guidelines by the ESCMID vaccine Study Group (EVASG), European geriatric medicine Society (EUGMS) and the world association for infectious diseases and immunological disorders (WAidid). Hum Vaccin Immunother 2016;12:1-18. doi: 10.1080/21645515.2016.1150396.
        Walker UA, Hoffman HM, Williams R, et al. Brief Report: Severe Inflammation Following Vaccination Against Streptococcus pneumoniae in Patients With Cryopyrin-Associated Periodic Syndromes. Arthritis Rheumatol 2016;68:516-20. DOI: 10.1002/art.39482.
        Furer V, Rondaan C, Heijstek MW et al. 2019 update of EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Ann Rheum Dis 2020;79:39-52. doi: 10.1136/annrheumdis-2019-215882.

    Recomandări la pacienţii cu asplenie sau cu siclemie
        Kroger AT, Duchin J, Vazquez M. General Best Practice Guidelines for Immunization: Altered Immunocompetence. In Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2018,
        https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/immunocompetence.html
        Rubin L.G., Levin M.J., Ljungman P et al. 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the Immunocompromised Host, Clinical Infectious Diseases Advance, 2013
        Advisory Committee on Immunization Practices Vaccines for Children program vaccines to prevent meningococcal disease, accesat la data 19.07.2019, disponibile:
        https://www.cdc.gov/vaccines/programs/vfc/providers/resolutions.html

    Recomandări la pacienţii adulţi cu alte boli cronice
        Center for Disease Control. Adults with Health Conditions, apr. 2017
        Center for Disease Control. Recommended Adult Immunization Schedule for ages 19 years or older, United States, 2020.
        Pneumococcal disease. Information about pneumococcal disease, vaccines and recommendations for vaccination from the Australian Immunisation Handbook, June 2020
        https://immunisationhandbook.health.gov.au/vaccine-preventable-diseases/pneumococcal-disease
        Grzegorzewska AE. Prophylactic vaccinations in chronic kidney disease: Current status. Hum Vaccin Immunother. 2015; 11(11): 2599-2605
        Holley JL. Immunizations in patients with end-stage kidney disease. UpToData, Sep 2020

    -----

Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016

Tags: Monitorul Oficial, Acte Monitorul Oficial, Ghid Operational, Alte Institutii,  GHID din 5 aprilie 2021

Comentarii


Maximum 3000 caractere.
Da, doresc sa primesc informatii despre produsele, serviciile etc. oferite de Rentrop & Straton.

Cod de securitate


Fii primul care comenteaza.
MonitorulJuridic.ro este un proiect:
Rentrop & Straton
Banner5

Atentie, Juristi!

5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR"


Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016
x
Inscrie e-mailul tau pentru a primi zilnic
informatii despre CE, CAND si CUM s-a intamplat
Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016