────────── Aprobat prin Ordinul nr. 6/2018, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I nr. 88 din 30 ianuarie 2018.────────── AUTORI: Marilena Umbriţa CRIŞAN Medic primar pediatru Medic specialist pneumolog Doctor în Ştiinţe Medicale Asist. Univ. Facultatea de Medicină şi Farmacie Oradea Coordonator tehnic judeţean Bihor-Program Naţional de Prevenire, Supraveghere şi Control al Tuberculozei Elena BARBU Medic primar pneumologie pediatrică Consultant Organizaţia Mondială a Sănătăţii - Mauro Occhi Anexa 1 - Efectuarea şi interpretarea testului la tuberculina Anexa 2 - Recoltarea produselor biologice (Ghid metodologic-2015) Anexa 3 - Diagnosticul de laborator al tuberculozei Anexa 4 - Diagnosticul diferenţial al opacităţilor hilare (după Ghidul 2006) Anexa 5 - Investigaţii în diagnosticul tuberculozei extrapulmonare la copil Anexa 6 - Diagnosticul diferenţial al meningitelor cu lichid clar Anexa 7 - Diagnosticul diferenţial al pleureziei cu exudat Anexa 8 - Medicamentele anti-tuberculoase de primă linie, forme de prezentare, cale de administrare, reacţii adverse, interacţiunea medicamentoasă, formule pediatrice combinate Anexa 9 - Reacţii adverse la medicamentele antituberculoase de linia 1 şi managementul lor Anexa 10 - Reacţiile adverse ale medicaţiei antituberculoase şi managementul lor Anexa 10-b - Noua clasificare OMS (aprilie 2016) a medicamentelor de linia a doua Anexa 11 - Fişa de tratament a tuberculozei Anexa 12 - Fişa de evaluare a tratamentului Anexa 13 - Fişa de tratament pentru cazul cu MDR TB Anexa 14 - Circuitul informaţional RAPI Anexa 15 - Fişa de monitorizare MDR Anexa 16 - Anunţarea cazului de tuberculoză Anexa 17 - Fişa de declarare a cazului TB Anexa 18 - Fişa anunţării infirmării din spital Anexa 19 - Fişa anunţării decesului în spital Anexa 20 - Fişa de transfer a cazului TB Anexa 21 - Fişa de chimioprofilaxie Anexa 22 - Fişa pentru ancheta epidemiologică Abrevieri ABG - Antibiogramă ADA - Adenozin deaminază AINS - Antiinflamatoarele nesteroidiene AK - Amikacină ARV - Antiretroviral ART - Tratament antiretroviral AST - Aminotransferaza aspartat (transaminaza glutamică oxaloacetică) ATI - Anestezie terapie intensivă BAAR - Bacili acid-alcoolo-rezistenţi BCG - Vaccin antituberculos BK - Bacilul Koch CFZ - Clofazimină CLR - Claritromicină CNSCBT - Centrul Naţional de Supraveghere şi Control al Bolilor Transmisibile CPM - Capreomicină CS - Cicloserină CT - Computer tomograf CT-HR - tomograf computerizat de rezoluţie înaltă Dg - Diagnostic DOT - Tratament direct observat DPF - Dispensar de Pneumoftiziologie DSPJ - Direcţia de Sănătate Publică Judeţeană DSPMB - Direcţia de Sănătate Publică a Municipiului Bucureşti E - Etambutol ECDC - Centrul European pentru Prevenirea şi Controlul Bolilor Cronice EDTA - Acid etilen-diamino-tetra-acetic ETM - Etionamidă FID - Fibroză interstiţială difuză FQ - Fluorochiuinolonă H - Izoniazidă HIV - Virusul imunodeficienţei umane HTP - Hipertensiune arterială pulmonară IGRAs - Teste de detectare a interferonului gama INSP - Institutul Naţional de Sănătate Publică IP - Inhibitori ai proteazei IRIS - Sindromul de reconstrucţie inflamatorie imună ITBL - Infecţia tuberculoasă latentă KM - Kanamicină LBA - Lavaj bronho-alveolar LCR - Lichid cefalorahidian LDH - Lactat dehidrogenază LES - Lupus eritematos sistemic LJ - Mediul de cultură Lowenstein Jensen LNR - Laborator Naţional de Referinţă LPA - Line Probe Assay (metodă de hibridizare pe suport de nitroceluloză) Mt - Mycobacterium tuberculosis NPI - Neuropsihiatrie infantilă NTB - Micobacterii atipice NTM - Micobacterii non-tuberculoase OFX - Ofloxacină OMS - Organizaţia Mondială a Sănătăţii PAS - Acid Para-aminosalicylic PCR - Reacţia de polimerizare în lanţ PF - Pneumoftiziologie PMN - Polimorfonucleare PNPSCT - Programul Naţional de Prevenire, Supreveghere şi Control al Tuberculozei PPD - Derivat proteic purificat (tuberculina) PTM - Protionamidă QFT - Test Quantiferon R - Rifampicină RAA - Reumatism articular acut RAI - Riscul anual de infecţie RFB - Rifabutină RMN - Rezonanţă magnetică nucleară RMP - Rifampicină S - Streptomicină SIDA - Sindromul imunodeficienţei umane dobândite TB - Tuberculoză TBP - TB pulmonară TBEP - TB extrapulmonară TB/HIV - TB şi coinfecţie HIV TB DR - TB cu germeni rezistenţi TB DS - TB cu germeni chimiosensibili TB MDR - TB cu microorganisme rezistente cel puţin la H şi R TB XDR - TB cu rezistenţă cel puţin la H, R, Q şi injectabil de linia a II-a TCT - Test cutanat la tuberculină THA - Thionamida THZ - Thiocetazonă TPI - Terapie preventivă cu izoniazdă TSH - Hormonul de stimulare tiroidiană TZD - Terizidonă UATM - Unitatea de Asistenţă Tehnică şi Management UV - Radiaţie ultra-violet WHO - Organizaţia Mondială a Sănătăţi Z - Pirazinamidă Cuvânt înainte În România, tuberculoza reprezintă o problemă importantă de sănătate publică. Incidenţa globală, deşi în scădere continuă începând cu 2002 şi până în prezent, rămâne cea mai ridicată din Uniunea Europeană. Tuberculoza copilului, deşi urmează trendul descendent al incidenţei globale, înregistrează aproximativ 600 de cazuri anual. Diagnosticul este laborios din cauza dificultăţilor legate de obţinerea specimenului necesar examenului bacteriologic, specificităţii joase a examenului radiologic, limitelelor testului cutanat la tuberculină. Din acest punct de vedere, ne confruntăm încă cu supradiagnostic sau subdiagnostic. Perioada îndelungată a tratamentului, formulele pediatrice şi datele de farmacocinetică puţine sunt câteva din elementele care afectează încă complianţa la tratament. Posibilităţile moderne imagistice (CT, CT-HR, RMN), accesul, acolo unde se impune, la testul Quantiferon, utilizarea mediilor de cultură lichide precum şi a metodelor moleculare în diagnosticul bacteriologic, prezenţa unor combinaţii medicamentoase pediatrice mai uşor de adaptat greutăţii corporale a copilului sunt câteva din elementele care aduc un plus în diagnosticul şi tratamentul actual al tuberculozei copilului. Aceste motive ne-au determinat să iniţiem reactualizarea ghidului pentru diagnosticul şi tratamentul tuberculozei la copil editat în 2006, care rămâne o lucrare de referinţă în domeniul tuberculozei copilului. Sperăm că această lucrare să ofere reţelei de pneumologie informaţiile necesare stabilirii diagnosticului, tratamentului şi managementului tuberculozei copilului. I. Diagnosticul tuberculozei la copil În practică, problema diagnosticului tuberculozei copilului se pune de obicei în două circumstanţe: ● copii cu simptome respiratorii cronice ridicând suspiciunea etiologiei tuberculoase ● copii contacţi cu bolnavi de tuberculoză. Elementele necesare stabilirii diagnosticului tuberculozei la copil ● context epidemiologic; ● manifestări clinice; ● TCT/IGRAs ● examen imagistic; ● examen bacteriologic; ● teste de laborator şi investigaţii suplimentare; 1.1. Contextul epidemiologic Contactul de tuberculoză este persoana care stă în apropierea unui bolnav cu tuberculoză la distanţa necesară unei conversaţii pe o durată de minim 4 ore într-o zi. Contactul intradomiciliar: Adulţii bolnavi pot fi: părinţii, alţi membri ai familiei, alte persoane care îngrijesc copilul. Factori de risc: ● vârsta mică (sugarii şi copiii sub 5 ani în primul an de la expunere/infecţie) ● copil mic cu intercurenţe respiratorii frecvente/stări patologice asociate (diabet zaharat, neoplazii, malnutriţie protein-calorică, insuficienţă renală)/simptome respiratorii sugestive tuberculozei ● copilul cu HIV (necesitând şi verificarea coexistenţei TB), boli imunosupresive ● copil contact cu bolnavul sursă cu tuberculoză pulmonară intens baciliferă ● intimitatea, intensitatea şi durata contactului cu bolnavul caz index cu tuberculoză ● copil contact cu pacient suspect/confirmat cu tuberculoză rezistentă/MDR ● copii expuşi adulţilor din categoriile considerate la risc (condiţii socio-economice precare, consum excesiv de alcool, consum de droguri) ● copii instituţionalizaţi Contactul extradomiciliar: Este definit ca fiind reprezentat de persoana care a avut contact cu copilul mai mult de patru ore/zi în ultimele 3 luni anterioare diagnosticului. Adeseori, sursa poate fi adultul cu tuberculoză din colectivitatea frecventată de copil. Indiferent de relaţia intra/extradomiciliară a copilului cu bolnavul caz indez cu tuberculoză, acesta trebuie investigat în cadrul Anchetei Epidemiologice. În zonele cu prevalenţă crescută HIV toţi contacţii intradomiciliari/apropiaţi ai cazului index cu TB vor fi consiliaţi şi testaţi HIV. În zonele cu prevalenţă medie/joasă HIV toţi contacţii intradomiciliari/apropiaţi ai cazului index, contacţi cu simptome sugestive de tuberculoză, pot fi consiliaţi şi testaţi HIV. 1.2. Manifestări clinice sugestive În tuberculoză simptomatologia pulmonară este nespecifică şi dificil de diferenţiat de cea din infecţiile respiratorii non-tuberculoase. Simptomele se instalează progresiv, durează mai mult de 3-4 săptămâni şi nu cedează la medicaţia nespecifică. Modificări clinice comune: ● tuse persistentă de peste trei săptămâni (fără altă etiologie confirmată/cu răspuns terapeutic nesatisfăcător la antibioterapia administrată) ● scădere ponderală importantă ● sindrom febril (subfebril) prelungit ● inapetenţă/astenie/diminuarea activităţii de joacă ● sugarul/copilul mic care prezintă semne ale compresiei ganglio-bronşice, hepatosplenomegalie, convulsii sau alte semne meningo-encefalitice sugestive diseminărilor miliare La copiii mari şi în funcţie de forma de tuberculoză pot fi prezente şi alte simptome: hemoptizia, junghiul toracic, dispneea. În majoritatea cazurilor examenul fizic pulmonar este nespecific. În funcţie de vârsta copilului şi de gravitatea leziunilor bronşice/parenchimatoase pot fi puse în evidenţă: semne de condensare (modificări percutorii şi stetacustice sugestive proceselor de condensare), emfizem obstructiv, revărsat pleural, stenoze bronşice, detresă respiratorie. Uneori examenul fizic pulmonar este normal, deşi radiografia pulmonară evidenţiază prezenţa leziunilor sugestive primoinfecţiei (discordanţa radio-clinică). Modificările clinice în tuberculoza extrapulmonară interesează organele şi aparatele afectate: ● tumefierea ganglionilor (mai frecvent latero-cervicali) cu adenomegalii confluente, trenante care pot fistuliza ● deformări ale coloanei vertebrale: gibus, cifoscolioză (în special la copiii mari) ● sindrom meningo-encefalitic cu instalare bruscă şi risc sechelar/vital mai ales în depistarea tardivă (cel mai frecvent la sugar şi copilul mic) ● prezenţa exudatului pleural/pericardic/ascită (de obicei nedureroasă) ● tumefierea articulară, fără semne celsiene la nivelul unei articulaţii mari. Poate genera impotenţă funcţională şi sechele motorii, mai ales în depistarea tardivă. Apariţia eritemului nodos, kerato-conjunctivitei flictenulare sau a tuberculilor coroidieni ridică suspiciunea etiologiei tuberculoase indiferent de vârsta copilului. Aspectele clinice trebuie încadrate în contextul epidemiologic şi coroborate cu celelalte elemente de diagnostic ale tuberculozei. 1.3.1. Testul cutanat la tuberculină (TCT) Reprezintă metoda convenţională curentă de evidenţiere a infecţiei cu Mt într-un organism. Se efectuează prin intradermoreacţia după metoda Mantoux şi constă în injectarea unei cantităţi de antigene din Mt (derivat de proteină purificată - PPD din tuberculina brută). Se produce la locul injectării o reacţie inflamatorie în cazul în care organismul este infectat cu Mt. Testul este standardizat pentru fiecare ţară, utilizând 5 UI/0,1 ml de PPD-S sau 2 UI/0,1 ml de PPD RT 23, ambele determinând răspunsuri similare la copiii infectaţi cu Mt. Reacţia relevă hiperreactivitatea tuberculinică (hiperreactivitate de tip întârziat) evidenţiată în 6-8 săptămâni (excepţional în 3 luni) de la momentul infectării iniţiale şi care uneori se păstrează toată viaţa. Testul cutanat la tuberculină măsoară răspunsul imun şi nu prezenţa/absenţa Mt în organism. Reacţia pozitivă Este considerată induraţia dermică ≥ 10 mm la locul inoculării, care apare până la 72 ore de la injectare. Ea poate semnifica nu numai infecţia cu Mt, dar şi cu M. bovis vaccinal sau natural. Interpretarea testului cutanat la 2 şi 5 U.I. PPD: ● Reacţia ≤ 9 mm semnifică alergie post-vaccinală BCG în primii ani după naştere sau infecţie cu micobacterii netuberculoase (excepţie: copilul infectat cu HIV/tratamentul cu anti alfa TNF); ● Reacţia moderată, de 10-14 mm, sugerează infecţia naturală cu Mt; ● Reacţia intensă, peste 15 mm (hiperergia), semnifică infecţia cu Mt, nu neapărat tuberculoză activă, probabil risc crescut de evolutivitate lezională. Reacţii fals-pozitive: ● vaccinarea BCG ● tehnică/interpretarea incorectă a TCT ● copil alergic la proteine ● infecţiile cu mycobacterii atipice ● efect booster ● tuberculină inactivată prin depozitare. Reacţia pozitivă la tuberculină este marker al infecţiei tuberculoase, fără corelaţie cu tuberculoza activă. Reacţia negativă sugerează: ● lipsa infecţiei organismului testat ● organismul este infectat şi se află în faza ante-alergică (dacă există suspiciunea unei tuberculoze, testarea se poate repeta la 6-8 săptămâni) ● infecţia există, dar testul s-a efectuat în timpul sau imediat după o boală anergizantă; ● negativarea unei reacţii Mantoux anterior pozitive spontan sau după tratament. Reacţii fals-negative: ● forme severe de tuberculoză la sugar şi copilul mic ● infecţie HIV, infecţii virale (varicelă, rujeolă) ● medicaţie imunosupresivă (corticoizi, anti alfa TNF) ● afecţiuni limfatice: limfom Hodgkin/non-Hodgkin, leucemie, sarcoidoză ● imunodeficienţă primară ● vaccinări recente cu virusuri vii ● malnutriţie/hipoproteinemie ● stare de şoc ● tuberculina inactivată prin depozitare şi utilizare improprie ● tehnică/citire incorectă. TCT negativ nu exclude diagnosticul de tuberculoză. Contraindicaţii: în principal TCT nu are contraindicaţii. Se recomandă amânarea în următoarele situaţii: ● stare febrilă/boală acută ● boli eruptive ● tratament cu corticosteroizi. Incidente/accidente mai frecvent întâlnite: edem marcat, inflamaţie prin introducerea subcutanată a tuberculinei. Toţi copiii seropozitivi HIV vor efectua TCT. Administrarea, citirea TCT sunt redate în Anexa 1. 1.3.2. Testele IGRAs IGRAs utilizează proteine specifice Mt: ESAT 6 şi CTP 10 codificate de gene situate la nivelul secvenţei RD-1 din genomul Mt. Rezultatele posibile sunt: ● pozitiv, negativ sau nedeterminant pentru Quantiferon-TB ● pozitiv, negativ, la limită şi nedeterminant pentru T-Spot. TB. În România testele Interferon Gamma Releasing Assays (IGRAs) sunt reprezentate de Quantiferon-TB (Cellestis). Este un test modern care detectează imunitatea mediată celular şi este utilizat în diagnosticul infecţiei tuberculoase latente. Comparativ cu testul cutanat la tuberculină, acest test poate diferenţia între rezultatul TCT fals pozitiv, urmare a vaccinării BCG şi infecţia actuală cu Mt precum şi între infecţia cu Mt şi Mycobacterii netuberculoase. Nu permit diferenţierea infecţiei tuberculoase de tuberculoza boală, determinând dificultăţi în interpretarea şi monitorizarea cazurilor cu rezultate discordanţe: IGRAs pozitiv - TCT negativ Recomandări: Se pot efectua în aceeaşi zi cu TCT/la citirea TCT/la 3 luni de la efectuarea TCT Limite: - nu este recomandat în evaluarea tratamentului ITBL – un test negativ nu se repetă – nu este recomandat copilului cu HIV-TB (rezultat nedeterminat) Inconvenientul financiar este deosebit de important, fiind necesară stabilirea unor grupuri ţintă cu risc crescut la tuberculoză. De reţinut: ● testele IGRAs nu înlocuiesc TCT ca investigaţie în diagnosticul ITBL sau în cel de tuberculoză, indiferent de statusul HIV. 1.4. Examenul bacteriologic Deşi dificil de efectuat la copil, identificarea Mt în examenul bacteriologic reprezintă standardul de aur al diagnosticului. Confirmarea nu depăşeşte 10-15%, produsele biologice fiind nu doar mai greu de obţinut dar şi paucibacilare. Efectuarea examenului bacteriologic la copil respectă aceleaşi procedee ca şi la adult: modul de prelevare, transportul produselor recoltate, timpul scurs de la recoltare până la prelucrare al aspiratului/lavajului gastric, protocolul de instruire al copilului mare/cadrului mediu (Anexa 2). Sputa emisă spontan ● Se recoltează în camera de recoltare sub stricta supraveghere a personalului medical, cu respectarea protocolului de recoltare şi a măsurilor de control al infecţiei tuberculoase. ● Este recomandată copiilor mai mari de şase ani. Sputa indusă: ● Recoltarea se face în camera de recoltare cu respectarea măsurilor de control al infecţiei tuberculoase. ● Metoda se utilizează la copiii mai mari de 6 ani, sub supravegherea personalului medical. ● Inducerea sputei prin nebulizarea soluţiei saline cu o concentraţie de 6-10% este o metodă eficientă şi bine tolerată. Sensibilitatea metodei este de 90%. Copiii excluşi acestui procedeu: ● Copiii intubaţi ● Copiii cu astm bronşic în exacerbare/criză de astm ● Copiii cu afecţiuni hemoragice/trombocitopenii. Incidente/accidente: ● epistaxis ● wheezing. Aspiratul gastric/lavajul gastric: ● Produsul se recoltează copiilor cu vârsta între 0-6 ani cu suspiciune de tuberculoză, în condiţii de spitalizare, în două dimineţi consecutive, cu pauză de cel puţin 4-6 ore de la ultima masă. ● Copiii cu trombocitopenie sunt excluşi de la această procedură. ● Pe solicitarea examenului bacteriologic se completează obligatoriu ora recoltării pentru a putea fi prelucrat de personalul din laborator în maxim 4 ore de la recoltare. Aspiratul bronşic/lavajul bronhoalveolar ● Se recoltează prin fibro- endoscopie bronşică, manevră cu indicaţie specială şi mai puţin utilizată la copil. Confirmarea bacteriologică din lavajul bronhoalveolar nu este superioară aspiratului gastric (33-40%). Aspirarea secreţiilor laringo-traheale ● Se efectuează copiilor care, deşi au secreţii, nu le pot expectora. ● Sensibilitatea metodei este de 30-33%. Prelevarea prin biopsie şi prelucrarea fragmentelor tisulare pentru investigaţia bacteriologică reprezintă metoda cu cea mai mare sensibilitate în diagnosticul tuberculozei extrapulmonare (ajungând până la 80%, în adenopatiile mediastinale) ● Prelevarea se efectuează în soluţii nesaline, contraindicată fiind utilizarea formolului sau al altor fixatori. ● Examinarea prelevatului bioptic se face prin amprentare, triturare, însămânţare. Produsele obţinute prin puncţie: lichid cefalorahidian/lichid pleural/lichid pericardic/lichid ascitic/lichid articular. Necesită tehnici şi condiţii speciale pentru prelucrare (Anexa 2). Testele comerciale pentru sero-diagnostic nu se utilizează în diagnosticul tuberculozei copilului, indiferent de statusul HIV al acestuia. Examenul microscopic de evidenţiere a BK (coloraţia Ziehl Neelsen) în produse biologice şi patologice este simplu, rapid şi ieftin. Metoda microscopiei oferă avantaje epidemiologice prin detectarea surselor intens bacilifere, contagioase. Rezultatul este pozitiv dacă produsul recoltat conţine peste 5000 bacili/ml. Dezavantaje: ● are sensibilitate redusă pentru produsele paucibacilare ● nu identifică tipul de mycobacterii ● nu identifică viabilitatea mycobacteriilor. Rezultatul depinde de calitatea recoltării, experienţa personalului din laborator şi nivelul endemiei din teritoriul din care provine pacientul. Prin comparaţie, microscopia cu fluorescenţă (auramină, rodamină) reduce timpul de examinare a frotiului şi prezintă sensibilitate mai mare. Un rezultat pozitiv al frotiului nu certifică tuberculoza. Un rezultat negativ al frotiului nu exclude tuberculoza activă. Cultura BK este standardul de aur al diagnosticului. Are o sensibilitate mai mare decât microscopia. Deşi majoritatea produselor sunt paucibacilare, permite genotiparea şi testarea chimio-sensibilităţii. Rezultatul este pozitiv dacă sputa conţine mai mult de 10 bacili/ml. Examinarea unui număr mai mare de probe din produsul examinat creşte sensibilitatea metodei. Dezavantajul major al examinării prin cultură pe mediu solid (cel mai utilizat este mediul Lowenstein-Jensen) este întârzierea rezultatelor (3-8 săptămâni). La copil, sensibilitatea culturii este aproximativ 30%. Utilizarea mediilor lichide scurtează mult timpul până la rezultat (1-2 săptămâni) şi creşte rata confirmării. O singură cultură pozitivă, în coroborare cu elementele clinice şi imagistice sugestive este suficientă pentru a susţine diagnosticul de boală activă. Microscopia pozitivă-cultura negativă se poate întâlni în următoarele situaţii: ● eliminarea de Mt morţi după tratamentul antituberculos ● tehnica de decontaminare prea agresivă care alterează viabilitatea Mt ● medii de cultură necorespunzătoare, de calitate necontrolată ● deficienţe de recoltare, păstrare şi transport ale produselor biologice. Cultivarea pe mediu lichid constituie actualul standard de aur al diagnosticului tuberculozei copilului. Rezultatele sunt obţinute mai repede şi cu o creştere a pozitivităţii cu 10% faţă de cultivarea pe mediu solid. OMS recomandă utilizarea acestora pentru cultivare, alături de testele imunocromatografice pentru identificarea Mt dar şi pentru antibiograma rapidă. Cultivarea simultană pe mediu solid/mediu lichid în sistem automat permite creşterea tulpinilor cu exigenţe nutritive particulare în cel puţin unul dintre medii. Sistemul BACTEC MGIT 960 (actualul standard) utilizează mediul lichid Middlenbrook 7H9 modificat. Se bazează pe principiul fluorometric pentru a evidenţia scăderea concentraţiei oxigenului din mediul de cultură, eliminând dezavantajul radiometric al altor sisteme. Fluorescenţa este măsurată automat, fiind evidenţiată prin iluminarea cu raze ultraviolet. Sistemul permite şi testarea sensibilităţii la antibioticele antituberculoase a tulpinilor de Mt. izolate. Versa TREK este alt sistem de cultivare în mediu lichid Middlebrook 7H9 modificat, complet automatizat. Măsoară scăderea concentraţiei de oxigen datorată metabolismului microbian şi modificarea presiunii parţiale a bioxidului de carbon şi azotului din mediul de cultură. Permite şi testarea sensibilităţii la antibioticele antituberculoase a tulpinilor de Mt. izolate. Pentru ambele sisteme de cultivare este necesară suplimentarea mediului de cultură cu factori de creştere pentru mycobacterii şi antibiotice care să limiteze contaminarea cu floră cu creştere rapidă. Complexă şi costisitoare, cultura în mediu lichid necesită personal instruit. Este o metodă calitativă (nu oferă informaţii asupra numărului de colonii) şi are o rată mai mare de contaminare decât cultura în mediu solid. Etapele de identificare după creşterea microbiană sunt: ● confirmarea microscopică a prezenţei BAAR (coloraţia Ziehl-Neelsen) ● confirmarea apartenenţei Mycobacteriilor izolate la Complexul Mt utilizând teste rapide - imunocromatografice sau teste de biologie moleculară ● testarea sensibilităţii la medicaţia antituberculoasă (antibiograma). Metoda culturii în mediu lichid este indicată pentru diagnostic în următoarele situaţii: ● copil cu suspiciune de tuberculoză ● copil infectat HIV suspect de tuberculoză ● copil contact cu sursa - caz index cu tuberculoză rezistenţă/MDR. Din fiecare produs recoltat se recomandă a se efectua examen microscopic, cultura în mediu lichid şi solid. Pentru culturile pozitive se efectuează şi antibiograma (ABG de linia I sau de linia I şi II la suspiciunea de TB-MDR). La eşantioanele prelucrate care indică modificări sugestive pentru rezistenţă la R se efectuează testele moleculare (GeneXpert MTB/Rif) respectiv rezistenţă R şi H (GenoTypeMTBDR plus). Testele de sensibilitate sunt obligatorii pentru toate cazurile de tuberculoză confirmate în cultură. Antibiogramele serie lungă pentru medicaţia de linia II se efectuează la LNR. Din prima cultură pozitivă a unui caz cu suspiciune de TB-MDR/XDR se va efectua antibiograma la medicamentele de linia a II-a în LNR. Se repetă ABG pentru culturile pozitive la T4. Metode rapide de identificare a Mycobacteriilor a) Metodele de amplificare ale acizilor nucleici utilizează tehnica PCR. Acurateţea şi sensibilitatea lor diferă în funcţie de secvenţa genomică pe care o vizează precum şi de produsul prelucrat. Cele mai cunoscute sunt: GenProbe şi Amplicor dar nu pot diferenţia speciile din cadrul Complexului Mycobacterium tuberculosis. Sensibilitatea este de 92% iar specificitatea de 99%. Limite: - nu identifică culturile mixte – nu discriminează între speciile Complexului Mycobacterium tuberculosis. b) Metode de amplificare genică în lanţ şi hibridizare liniară Reduc timpul de confirmare al tuberculozei/TB-MDR la 24-48 de ore. Aprobate de OMS în 2008 pentru detectarea TB-MDR la cazurile pozitive în microscopie sau doar în cultură, nu înlocuiesc metodele actuale standardizate pentru detectarea Complexului Mt şi nici a profilului de rezistenţă, ci doar completează prin diagnosticul precoce. 1) Reacţia de amplificare în lanţ în timp real, cantitativ, măsoară amplificarea PCR în timp real fiind utilizată în: genotipare, detecţia germenilor patogeni, validarea ţintei medicamentelor. Din acest grup face parte GeneXpert MTB/Rif care detectează simultan atât Complexul Mt cât şi rezistenţa la Rifampicină. Este un sistem închis, complet automatizat (cartuşe de unică folosinţă şi platformă specifică) şi analizează fragmentele de ADN amplificat în aproximativ 2 ore. Recomandat de OMS în zonele în care prevalenţa MDR este de peste 15%. În zonele în care prevalenţa MDR este sub 5%, necesită confirmarea prin orice alt test al diagnosticului definitiv de rezistenţă la Rifampicină. Poate fi utilizat cu prioritate, în următoarele situaţii: ● ca test de diagnostic iniţial la copiii cu suspiciune de tuberculoză rezistentă/MDR sau de coinfecţie HIV ● ca test iniţial la copiii cu forme severe, extinse de tuberculoză pulmonară/extrapulmonară (meningita) care necesită diagnostic rapid. Dacă resursele financiare permit, poate fi utilizat ca test iniţial de diagnostic al tuberculozei copilului. Copiii suspecţi de tuberculoză pulmonară/extrapulmonară cu un singur test GeneXpert MTB/Rif negativ vor fi investigaţi în continuare coroborând şi criteriile clinice, astfel: ● cei cu suspiciune clinică înaltă de tuberculoză vor primi tratament chiar dacă rezultatul testului este negativ sau dacă testul nu este disponibil ● recomandările nu se aplică următoarelor produse biologice: sânge, urină, materii fecale, sau produselor patologice care conţin resturi alimentare. 2) Testele Line Probe Assay (LPA) utilizează tehnologia revers hibridizării cu diferite sonde ADN specifice. Cuprind două metode: Inno-Lipa şi GenoType. Line Probe Assay testează şi rezistenţa la H (izoniazidă). Kitul Inno-Lipa Rif.TB detectează mutaţiile în gena rpoB a Complexului Mycobacterium tuberculosis aplicabil atât pe culturi din mediu lichid/solid dar şi direct din produsul patologic, evidenţiind şi rezistenţa la R (rifampicină). Testul GenoType MTBDRplus v2 aplicabil direct sau culturilor din produse patologice detectează alături de Complexul Mt şi rezistenţa la Hidrazidă şi Rifampicină. 3) Din 2009, OMS recomandă şi testul GenoType MDRDRsl care detectează prin test direct sau indirect şi rezistenţa la chinolonă şi aminoglicozid, contribuind astfel la urgentarea diagnosticului tuberculozei XDR. Metoda de hibridizare liniară detectează şi identifică simultan Complexul Mt şi rezistenţa la R, H, Aminoglicozide şi Fluorochinolone. În funcţie de kitul utilizat, este posibilă identificarea speciilor în cadrul Complexului Mt sau a altor specii mycobacteriene mai frecvent izolate la om. GenoType Mycobacteria Hain Lifescience GmbH Nehren, Germany efectuează un ansamblu de teste bazate pe tehnologia hibridizării ADN pe stripuri (benzi). Etapele de lucru includ extracţia de ADN urmată de denaturare, amplificare, hibridizare pe suport şi evaluarea testului. Deşi cultivarea pe medii lichide şi metodele de hibridizare sunt considerate de către OMS un standard internaţional, nu se poate renunţa la cultivarea pe mediul solid şi efectuarea antibiogramei convenţionale. Algoritmul pentru diagnosticul de laborator al TBP este detaliat în Anexa 3. 1.5. Modificările radiologice sugestive pentru tuberculoza copilului Modificările radiologice, deşi nespecifice, ocupă un loc important în diagnosticului tuberculozei copilului. Metoda cea mai des invocată în diagnostic este radiografia toraco-pulmonară în două incidenţe (postero-anterioară şi laterală). Efectuarea presupune condiţii tehnice şi de expunere corecte/adecvate vârstei şi greutăţii copilului. Interpretarea radiografiei necesită colaborare radiolog - pneumolog. Ideală este lectura separată a imaginilor de către cei doi specialişti şi coroborarea rezultatului cu datele epidemiologice, clinice, bacteriologice şi biologice. În tuberculoză, modificările radiologice au dinamică lentă (pot persista până la 3 ani) şi nu dau relaţii despre activitatea leziunilor. Limitele examinării radiologice pulmonare sunt date de: ● dificultatea asigurării condiţiilor tehnice necesare unui examen de calitate ● posibilitatea confundării elementelor vasculare ale hilului cu adenopatiile ● supradiagnostic/subdiagnostic Metode imagistice suplimentare: ● Ecografia toracică pentru formaţiunile mediastinale superioare, patologia pleurală şi pericardică ● Ecografia trans-esofagiană câştiga teren în diagnosticul formaţiunilor mediastinale ● Ecografia Doppler cardiacă este utilizată pentru patologia pericardică ● Tomografia computerizată (CT) este metoda de diagnostic deosebit de importantă în tuberculoza copilului, net superioară radiografiei standard pentru că: - localizează leziunile cu precizarea dimensiunilor, diferenţiindu-le de reperele anatomice – evidenţiază atât modificările bronşice consecutive stenozelor/erodării peretelui bronşic, îngroşării pereţilor cât şi modificările parenchimatoase/pleurale. ● Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) permite explorarea mediastinului, a craniului şi sistemului osos. Poate discrimina între adenopatii şi structurile vasculare fără a necesita utilizarea substanţei de contrast. Modificări radiologice sugestive tuberculozei pulmonare: ● Adenopatiile hilare, mediastinale şi paratraheale, unice sau multiple, sunt situate cel mai frecvent în dreapta. Radiologic, adenopatia (mult mai frecventă, comparativ cu afectul primar) apare ca o formaţiune ovalară, bine conturată, evidenţiată mai bine pe radiografia de profil. ● Modificările parenchimatoase pulmonare (opacităţi) pot fi de sine stătătoare sau pot însoţi adenopatiile (omogene, sistematizate/nesistematizate, multifocale). ● Leziunile datorate adenopatiilor complicate: opacităţi pneumonice sau bronhopneumonice, atelectazii/hiperinflaţie (prin compresiunea bronhiilor), caverne ganglionare (consecinţa deversării cazeumului în bronhie). ● Opacităţile lichidiene: pleureziile tuberculoase, majoritatea unilaterale, cu revărsat liber/închistat în marea cavitate (linia Damoiseau - limita superioară), au aspect omogen şi intensitate mare. ● Leziunile cu aspect miliar care pot fi evidenţiate precoce la examenul CT toracic. Micronodulii omogeni, uniformi, bine conturaţi şi diseminaţi în ambele arii pulmonare sunt evidenţiaţi mai ales la nivelul lobilor superiori. ● Pneumonia şi bronhopneumonia cazeoasă cu opacităţi parenchimatoase, neomogene, cu pierderi de substanţă. Deşi invocată cel mai frecvent în diagnosticul tuberculozei copilului, modificarea radiologică, oricât de sugestivă ar fi, trebuie interpretată în contextul celorlalte criterii de diagnostic. Radiografia toracică este rareori normală în primoinfecţia copilului. Diferenţierea între boala activă şi cea inactivă se poate efectua numai urmărind evoluţia în timp a leziunilor. Diagnosticul diferenţial radiologic este complex şi dificil de făcut (Anexa 4). 1.6. Teste complementare pentru tuberculoza pulmonară/extrapulmonară Endoscopia bronşică Este o metodă de investigaţie specială, care necesită o echipă medicală specializată, cu experienţă. La copil, efectuarea bronhoscopiei rămâne dificilă şi nu este recomandată de rutină, necesitând anestezie generală (mai ales pentru sugar şi copil mic). Indicaţii: ● Stenoze, compresii, sechele bronşice parţiale/totale ● Fistule ganglio-bronşice ● Bronşiectazii ● Infecţii bronhopulmonare ● Pneumopatii interstiţiale difuze ● Suspiciune de polipi endobronşici ● Recoltarea de probe pentru ex. bacteriologic (deşi proporţia confirmării bacteriologice din aspiratul bronşic nu este superioară aspiratului gastric) ● Identificarea modificărilor endobronşice (compresii, fistule, sechele) ● Diferenţiază între tumori, atelectazii prin corpi străini. În scop terapeutic endoscopia bronşică este utilă în: extracţia corpilor străini, tratament, bronhoaspiraţie, electrocoagulare, fotochimioterapie, laserterapie, brahiterapie şi crioterapie. Accidente/incidente: ● spasm glotic/bronhospasm ● somnolenţă prelungită ● diploplie. În pneumologia pediatrică, investigaţia endobronşică este utilă în precizarea diagnosticului, localizarea leziunilor şi stabilirea tratamentului. Investigaţia funcţională pulmonară Este indicată copiilor mai mari (peste 6-7 ani) şi adolescenţilor care prezentă complianţă la efectuarea explorărilor funcţionale respiratorii speciale. Indicaţii: ● în pleurezia tuberculoasă pentru monitorizarea terapeutică ● în formele asociate cu bronhospasm, ● în modificări de cifoscolioză/sechele de rahitism. Investigaţiile biochimice şi serologice Nu sunt specifice diagnosticului de tuberculoză. ● Reactanţii de fază acută (VSH, fibrinogenul seric, proteina C reactivă) pot avea valori de la moderat crescute la foarte mari în formele de tuberculoză complicate, extinse sau asociate cu alte afecţiuni. Scad şi se normalizează sub tratament, exprimând şi eficienţa terapeutică. ● Dozarea anticorpilor anti-mycobacterieni de tip IgG şi IgM cu utilitate în aprecierea caracterului evolutiv al tuberculozei. Investigaţiile pentru diagnosticul tuberculozei extrapulmonare la copil se regăsesc în Anexa 5. II. Algoritm de diagnostic în tuberculoza copilului Suspiciune de tuberculoză ● copil simptomatic contact cu un caz confirmat de tuberculoză ● copil cu tuse cronică neinfluenţată de antibioterapia nespecifică ● copil cu imunodepresie prin HIV, boli anergizante, tratament imunosupresiv ● copil cu scădere în greutate/falimentul creşterii, malnutriţie ● copil cu adenopatie periferică nedureroasă. Diagnostic probabil de TB Un caz suspect la care se adaugă: ● TCT/IGRAs pozitiv ● modificare imagistică sugestivă ● modificare histologică sugestivă ● Evidenţierea unui acid nucleic care să aparţină complexului Mt. Diagnostic de certitudine al tuberculozei ● Identificarea Mt în cultură ● Evidenţierea unui acid nucleic care să aparţină complexului Mt + Rezultat BAAR pozitiv la examenul microscopic. Algoritm de diagnostic în tuberculoza copilului (a se vedea imaginea asociată) (a se vedea imaginea asociată) III. Forme clinice de tuberculoză ale copilului 3.1. Definiţii Infecţia tuberculoasă (infecţie tuberculoasă latentă) este definită prin răspunsul pozitiv la tuberculină, în absenţa manifestărilor clinice, imagistice, bacteriologice. Tuberculoza este boala activă din punct de vedere clinic, bacteriologic (histologic) şi/sau imagistic. Tuberculoza primară apare consecutiv infecţiei, la copilul neinfectat anterior, însumând modificările: clinice, anatomo-radiologice, bacteriologice şi imunologice apărute ca urmare a contactului cu Mt. La copil, tuberculoza primară poate avea forme diferite de severitate în funcţie de: ● vârstă ● starea de imunizare (vaccin BCG) ● starea nutriţională ● asocierea altor afecţiuni cu risc (bolile infecţioase ale copilăriei, bolile imunosupresive, infecţia HIV/SIDA, corticoterapia de durată) ● importanţa/durata contactului infectant. Tuberculoza secundară apare la distanţă de momentul infecţiei fiind rezultatul fie al reactivării germenilor care au produs infecţia iniţială, fie al suprainfecţiei exogene de la o altă sursă cu tuberculoză. Tuberculoza primo-secundară apare ca urmare a deplasării momentului primoinfecţiei spre vârsta adolescenţei. Tuberculoza este o boală sistemică şi nu una strict pulmonară. Ea depinde pe de o parte de patogenitatea microorganismului şi pe de altă parte de capacitatea organismului de a elimina Mt. Diagnosticul tuberculozei, încadrarea cazurilor, tratamentul, monitorizarea şi evaluarea aparţin serviciilor specializate în controlul tuberculozei. 3.2. Infecţia tuberculoasă latentă (Primoinfecţia ocultă) Consecinţă a interacţiunii dintre organismul indemn şi Mt, infecţia tuberculoasă latentă (ITBL) este definită prin răspunsul pozitiv la tuberculină neînsoţit de manifestări clinice, radiologice sau bacteriologice. Diagnosticul este de obicei retrospectiv, ITLB reprezentând rezervorul principal al viitoarelor cazuri de tuberculoză activă ale adultului. Diagnosticul se bazează pe TCT (standardul actual). TCT este utilizat în următoarele situaţii: ● În scop diagnostic este reprezentat de IDR la tuberculină (PPD) prin tehnica Mantoux în următoarele situaţii: - copiii contacţi cu un caz index/focar de tuberculoză – copiii cu infecţie HIV – copiii aflaţi în tratament imunosupresor (corticoterapie îndelungată, chimioterapie, medicaţie anti-TNFalfa) – copiii la intrarea în colectivităţile cu risc (centre de plasament, şcoli ajutătoare, şcoli de corecţie, etc.) ● Pentru aprecierea vaccinării BCG ● Ca metodă de investigaţie epidemiologică pentru calculul prevalenţei infecţiei şi a riscului anual de infecţie (RAI). Aproximativ 90% din copiii infectaţi rămân în stadiul de infecţie latentă şi nu se vor îmbolnăvi în următorii ani (majoritatea îmbolnăvirilor au loc în primii 2 ani de la infecţie). Riscul crescut de transformare a infecţiei în boală este prezent la următoarele categorii: ● Copii sub 5 ani ● Copii contacţi de tuberculoză prin expunere repetată şi masivă la sursa TB ● Copii cu afecţiuni clinice asociate cu progresie la tuberculoza activă (diabet zaharat, ulcer gastro-duodenal, boli anergizante, neoplasm, transplant de organe) ● Copii expuşi unor factori precari socio-economici, ecologici de habitat şi alimentari. În cazul apariţiei virajului tuberculinic, nu putem şti dacă acest caz va rămâne biologic ocult sau va evolua spre o formă primară sau secundară de tuberculoză activă. Reacţia pozitivă la TCT este marker al infecţiei tuberculoase dar nu certifică tuberculoza activă. Reacţia negativă la TCT nu infirmă tuberculoza activă. Diagnosticul utilizează şi testele IGRAs, teste de detecţie a interferonului gamma. În România utilizăm Quantiferon TB Gold. Rezultatele posibile sunt: pozitiv, negativ sau nedeterminat. Se recomandă efectuarea lor în ziua citirii TCT, la cel mult 3 zile de la interpretarea acestuia sau după 3 luni de la efectuarea TCT. Avantaje: ● Diferenţiază între Mt versus mycobacterii non-tuberculoase ● Diferenţiază între Mt versus vaccinarea BCG Limite: ● Nu se efectuează copilului sub 5 ani ● Nu este recomandată repetarea lor dacă rezultatul este negativ ● Nu sunt recomandate în monitorizarea/evaluarea tratamentului ITBL ● Nu înlocuiesc TCT ca test de investigaţie al ITBL. Algoritm de diagnostic ITBL la copiii contacţi TB MDR/TB XDR (a se vedea imaginea asociată) 3.3. Primoinfecţia tuberculoasă manifestă benignă Primoinfecţia necomplicată Manifestări clinice: nu există o simptomatologie specifică, putând fi prezentă o subfebrilitate asociată cu semne de infecţie respiratorie nespecifică. Persistenţa tusei şi a altor manifestări clinice (adinamie, transpiraţii, scădere ponderală) impun efectuarea unei radiografii pulmonare. De cele mai multe ori însă, copilul poate fi asimptomatic. Prezenţa kerato-conjunctivitei flictenulare sau a eritemului nodos pot fi argumente în diagnosticul tuberculozei primare. Radiografia toracică rămâne principala investigaţie de depistare a tuberculozei primare prin evidenţierea elementelor complexului primar Ranke (adenopatie, traiect de limfangită, complex primar). Adenopatia hilară şi paratraheală, de obicei unilaterale, cu ganglioni de mărimi variabile, sunt cele mai frecvent întâlnite forme ale primoinfecţiei tuberculoase. TCT este de cele mai multe ori pozitiv. Reacţia negativă la un copil simptomatic impune repetarea lui după 4-6 săptămâni, când poate surveni virajul tuberculinic, ceea ce confirmă prezenţa infecţiei recente cu Mt. Interpretarea însă va ţine cont de posibilitatea reacţiei postvaccinale BCG. Testul IGRAs - Quantiferon poate tranşa între infecţia cu Mt actuală versus reacţia postvaccinală BCG/infecţie cu Mycobacterii atipice (NTB) - dar nu se efectuează de rutină. Confirmarea bacteriologică rară (10-15% din cazuri) din aspirat/lavaj gastric, aspirat bronşic (endoscopie bronşică), spută indusă sau spontană este îmbunătăţită prin cultivarea pe medii lichide (MGIT 90). Utilizarea metodelor genetice GeneXpert MTB/Rif va aduce un plus în rapiditatea şi confirmarea diagnostică. Ancheta epidemiologică poate identifica sursa cu tuberculoză pulmonară activă. 3.4. Primoinfecţia cu complicaţii benigne Congestia perifocală (epituberculoza/proces inflamatoriu extensiv benign). Este o reacţie a organismului în perioada de hipersensibilitate la Mt, produs fie prin fistulizarea bronhiei, fie prin compresie extrinsecă ganglio-bronşică. Rezultă infiltrate tuberculoase fără cazeificare în conexiune cu elementele complexului Ranke. Diagnosticul este: clinic, imagistic, endoscopic. Pleurezia serofibrinoasă - este o reacţie de hipersensibilitate interpretată ca o complicaţie a complexului primar subpleural, cu evoluţie benignă şi resorbţie rapidă chiar şi fără tratament. Compresia gangliobronşică - datorată comprimării lumenului bronşic prin fenomene de stenoză se manifestată cu tuse iritativă, tiraj, cornaj, dispnee, wheezing. Evoluţia poate fi fie spre emfizem obstructiv, fie spre atelectazie. Diagnosticul este: clinic, imagistic, endoscopic. Fistula ganglio-bronşică - este reprezentată de complicaţia pornită de la ganglionul cazeificat şi fistulizat spre bronhie, cu evacuarea cazeumului. Diagnosticul de elecţie este endoscopia bronşică. Fistulizarea poate produce emfizem de subocluzie. Fistule: ganglio-esofagiene, ganglio-pericardice, ganglio-pleurale, ganglio-arteriale şi ganglio-venoase sunt produse prin însămânţare bronhogenă din ganglionul fistulizat. Caverna primară, deşi extrem de rară, este o complicaţie care apare în zona infiltratului parenchimatos. Deşi majoritatea primoinfecţiilor cu complicaţii benigne au o evoluţie favorabilă cu restabilire deplină, complicaţiile tardive rezultate în urma instalării sechelelor pot induce apariţia bronşiectaziilor, comprimării/stenozării unei bronhii lobare/segmentare, sindromului de lob mediu. 3.5. Primoinfecţia cu complicaţii grave La vârste mici, primoinfecţia masivă cu Mt poate fi urmată de diseminare pe cale hematogenă sau bronhogenă, determinând forme severe de tuberculoză. a) Tuberculoza cazeos-extensivă, produsă prin diseminarea bronhogenă de la nivelul complexului primar, determină apariţia unui tablou clinic grav cu stare generală manifestată prin: febră, astenie, inapetenţă, pierdere ponderală, asociind sindrom funcţional (tuse productivă cu secreţii mucopurulente orofaringiene) şi fizic respirator (sindrom de condensare cu raluri crepitante/subcrepitante). Imagistic, opacităţile parenchimatoase au aspect pneumonic sau bronhopneumonic (aspect de miez de pâine). b) Tuberculoza miliară şi meningita tuberculoasă, apanajul sugarului şi copilului mic, sunt produse prin diseminarea hematogenă de la nivelul elementelor complexului primar reprezentând principala cauză de mortalitate prin tuberculoză la aceste vârste. Tuberculoza miliară Este o boală sistemică produsă prin diseminarea limfhematogenă de la elementele complexului primar în diferite organe: plămân, ficat, splină. Există două forme clinice: ● Diseminare limfhematogenă ocultă asimptomatică de obicei, cu dezvoltarea leziunilor metastatice după luni/ani de la momentul infecţiei ● Tuberculoza miliară cu un tablou clinic care variază în funcţie de vârstă, importanţa contactului cu sursa şi factorii de risc (malnutriţia protein-calorică, varicelă, rujeolă, infecţie HIV, corticoterapie de durată/terapia imunosupresoare, standard socio-economic scăzut) este cel mai frecvent întâlnită în primii 3 ani de viaţă. Diagnosticul este suspectat în următoarele condiţii: ● copil cu sindrom febril prelungit, tuse persistentă nonresponsivă la tratament, sindrom fizic şi funcţional respirator sugestiv unui proces acut pneumonic/bronhopneumonic, staţionare/scădere ponderală ● uneori debutul este insidios cu subfebrilităţi, tuse persistentă, asociind ulterior febră, fenomene de detresă respiratorie (cianoză perioronazală, dispnee expiratorie cu balans toraco-abdominal), hepatosplenomegalie, ileus dinamic, meningism, sepsis ● context epidemiologic sugestiv ● TCT - negativ iniţial (37 - 74%), dar cu pozitivare pe parcursul terapiei ● examen imagistic - microopacităţi nodulare, omogene, bine conturate, de aceeaşi dimensiune, diseminate bilateral (radiografie toracică/CT toracic) ● examen bacteriologic (mai fidel la copil pe medii lichide) care poate pune în evidenţă prezenţa Mt din lavaj/aspirat gastric, aspirat bronşic, LCR ● examenul fundului de ochi care poate pune în evidenţa prezenţa tuberculilor coroidieni ● biopsia hepatică/ganglionară. Diagnosticul de certitudine: ● identificarea în cultură a Mt din lavaj/aspirat gastric; lavaj bronho-alveolar; spută indusă/spontană ● culturi pozitive din fragmente bioptice. Factori de risc ai tuberculozei miliare: ● vârsta (nou-născut, sugar mic) ● absenţa vaccinării ● malnutriţia protein-calorică ● bolile infecto-contagioase ale copilăriei ● infecţia HIV/SIDA/corticoterapia de durată/terapia imunosupresoare ● standard socio-economic scăzut. Diagnosticul tuberculozei miliare este laborios necesitând coroborarea datelor: epidemiologice, clinice, imagistice, bateriologice/histologice şi imunologice. TCT la tuberculină negativ nu exclude diagnosticul de tuberculoză miliară. 3.6. Meningita tuberculoasă (meningoencefalita tuberculoasă) Este produsă prin diseminarea limfhematogenă a elementelor complexului primar la nivelul meningelui, straturilor cerebrale superficiale şi a plexurilor coroide. Indicele meningitic corelat cu prevalenţa surselor de infecţie bacilară este un important indicator al evoluţiei endemiei tuberculoase. Simptomatologia sugarului şi copilului mic este nespecifică/necaracteristică. Diagnosticul se pune prin coroborarea următoarelor elemente: ● context epidemiologic sugestiv ● examen clinic: febră, cefalee, vărsături, hiperestezie cutanată, fotofobie, redoarea cefei, Kernig şi Brudzinsky pozitiv. Uneori asociază paralizii de nervi cranieni şi/sau manifestări encefalitice ● examenul LCR (Pandy pozitiv, celularitate 200-500/mmc, predominanţă limfocitară, glicorahie scăzută, albuminorahie crescută, clorurorahie scăzută) ● examenul bacteriologic poate pune în evidenţă prezenţa Mt ● TCT de obicei negativ, dar cu pozitivare la 3-4 săptămâni de la iniţierea terapiei specifice ● examen imagistic (radiografie pulmonară, CT/RMN cranian) ● examenul fundului de ochi (prezenţa tuberculilor coroidieni, hipertensiune intracraniană). Prognosticul se apreciază în funcţie de: ● vârstă ● starea generală la internare ● precocitatea diagnosticului (iniţierea terapiei specifice) ● starea de nutriţie ● alte localizări/comorbidităţi. Formele diseminate, cazeificante precum şi orice formă de tuberculoză care evoluează sub tratament cu sindrom febril se însoţesc mai frecvent de meningită. Diagnosticul diferenţial al meningitelor cu lichid clar este prezentat în Anexa 6. 3.7. Tuberculoza extrapulmonară Diagnosticul tuberculozei extrapulmonare este dificil, necesitând de cele mai multe ori excluderea altor etiologii. Include toate formele în care leziunile specifice tuberculoase se dezvoltă (şi) în afara plămânului. Necesită colaborarea între medicul de organ şi pneumolog. Manifestările clinice care sugerează tuberculoza extrapulmonară: ● adenopatie laterocervicală/periferică cu evoluţie spre fistulizare ● tumefiere articulară fără prezenţa semnelor celsiene ● meningită/meningoencefalită nonresponsivă la antibioticoterapie ● revărsat pleural cu lichid clar ● revărsat pericardic, ascită ● eritem nodos, keratoconjunctivită flictenulară. a) Limfadenopatia tuberculoasă periferică afectează cel mai frecvent ganglionii cervicali. Deşi iniţial ganglionul/lanţul ganglionar afectat nu asociază semne celsiene, în timp, prin creşterea în volum şi inflamaţie, ganglionul poate fistuliza. Supuraţia poate deveni persistentă, neinfluenţată de antibioterapia nespecifică. TCT este de obicei pozitiv, iar contextul epidemiologic prezent (contact cu caz index de tuberculoză). Examenul bacteriologic din aspiratul ganglionar/examenul histopatologic al ţesutului ganglionar precizează diagnosticul. Examenul diferenţial se face cu: ● adenite infecţioase de altă etiologie (stafilococică, streptococică, mycobacterioze atipice, boala ghearelor de pisică, infecţia HIV) ● limfoame ● sarcoidoză. b) Pleurezia tuberculoasă Rar întâlnită sub vârsta de 5 ani, pleurezia reprezintă, ca frecvenţă, a doua formă de tuberculoză extrapulmonară a copilului după adenopatia traheo-bronşică, survenind frecvent la 6-12 săptămâni după infecţia primară. Pleurezia exudativă apare precoce în evoluţia infecţiei tuberculoase, fiind de obicei asimptomatică, diagnosticul punându-se pe criterii imagistice şi de laborator (prezenţa exudatului şi creşterea ADA pleurală). Criterii de diagnostic: ● clinice: febră, tuse spastică/iritativă, junghi toracic, sindrom fizic pulmonar cu matitate/submatitate şi abolire/iminuare a murmurului vezicular. Revărsatul pleural este de obicei unilateral ocupând marea cavitate pulmonară. ● radiologic (opacifiere omogenă/îngroşarea pleurei/infiltrare parenchimatoasă/atelectazie) ● pozitivarea TCT (peste 75%) ● prezenţa exudatului (lichid serocitrin, predominanţă limfocitară, glicopleurie scăzută, valori crescute ale ADA - peste 40 U/l, creşterea interferonului gamma în lichidul pleural cu sensibilitate 89-90%) ● examen bacteriologic pentru BK (rezultate pozitive < 25%). Empiemul tuberculos apărut tardiv în evoluţia infecţiei specifice se întâlneşte rar şi la vârste mai mari. Diagnosticul diferenţial al pleureziei exudative este prezentat în Anexa 7. c) Tuberculoza osteoarticulară: 1. Tuberculoza coloanei vertebrale (morbul Pott) este cea mai frecventă formă de tuberculoză osteo-articulară a copilului mare. Debutând la nivelul unui disc intervertebral poate difuza spre corpii vertebrali adiacenţi (abcesul rece paravertebral) sau spre regiunea mediastinală/retroperitoneală. Examenul imagistic (radiografie/CT/RMN) are un rol esenţial în diagnostic, necesitând excluderea spondilitelor de altă etiologie, a bolilor degenerative ale coloanei vertebrale, metastazelor. 2. Tuberculoza articulară afectează de obicei o singură articulaţie mare (şold, genunchi, cot) dezvoltându-se cel mai des în primii 3 ani de la momentul infecţiei primare. Debutul se manifestă prin limitarea mobilităţii articulaţiei (în absenţa semnelor celsiene), dar evoluează spre impotenţa funcţională a articulaţiei cu leziuni osoase extinse, fistulizare şi compromiterea definitivă a articulaţiei. Examenul imagistic (radiografie/CT/RMN) pune în evidenţă prezenţa leziunilor epifizare, afectarea regiunii subcondrale cu invazia cartilajului de creştere, sinovialei, îngustarea spaţiilor articulare, impunând diagnosticul diferenţial cu artritele infecţioase de altă etiologie, septicemii sau boli articulare degenerative. 3. Tuberculoza oaselor mici - spina-ventoza este un pseudochist osos cu metaplazie periostală. Poate evolua spre fistulizare cu elemente de sechestru. d) Tuberculomul cerebral întâlnit extrem de rar, reflectă un răspuns imunologic activ. Se prezintă sub forma uneia sau mai multor leziuni înlocuitoare de spaţiu care determină crize convulsive generale/focale. CT cranian pune în evidenţă prezenţa leziunilor inelare ce fixează substanţa de contrast. RMN cranian relevă prezenţa modificărilor meningeene bazilare, de infarctizare, edem cerebral cu hipertensiune intracraniană care induce apariţia hidrocefaliei. Biopsia este elementul care certifică diagnosticul. e) Tuberculoza abdominală: - Tuberculoza peritoneală Recunoaşte ca punct de plecare limfadenita tuberculoasă retroperitoneală sau mezenterică. Diagnosticul se confirmă de obicei prin examenul bacteriologic al lichidului de ascită/examen histopatologic peritoneal sau laparoscopic. – Tuberculoza intestinală este o formă rară la copil afectând în principal zona ileocecală. Mecanismele patogene incriminate sunt diseminarea hematogenă/însămânţarea directă din sputa înghiţită. Diagnosticul pozitiv se pune pe următoarele criterii: ● Clinice: febră, transpiraţii, adinamie, meteorism, diaree cronică, dureri abdominale nesistematizate ● examen imagistic: radiologic/CT ● endoscopie intestinală ● examen bacteriologic: lichid intraperitoneal/puroi din pustule ● examen histo-patologic: biopsie ganglionară/mucoasă intestinală/peritoneală. f) Tuberculoza cutanată, formă foarte rară la copil (frecvent la cel sub 5 ani) apare prin inoculare directă/soluţie de contiguitate/diseminare limfhematogenă. Debutează sub forma unei papule/pustule care prin erodarea tegumentului obrazului se transformă într-o ulceraţie neregulată. La 3-4 săptămâni asociază adenopatie satelită care poate evolua cu abcedare. Interesează de obicei faţa dar şi membrele inferioare şi superioare. TCT de obicei negativ se poate pozitiva la 6-8 săptămâni. Diagnosticul diferenţial se face cu boala ghearelor de pisică, sporotricoză, tularemie, şancru sifilitic. Tuberculoza periorificială se produce prin propagarea soluţiei de contiguitate de la nivelul joncţiunii cutaneo-mucoase adiacentă organelor infectate, cel mai frecvent cavitate bucală, orofaringe, palatul moale/tare, laringe. Ulceraţia este dureroasă cu prezenţa unei pseudomembrane fibroase bazale şi asocierea tumefierii ganglionilor sateliţi. Tuberculoza cutanată miliară, goma tuberculoasă, tuberculoza verucoasă, tuberculidele şi lupusul tuberculos sunt forme extrem de rare la copil. g) Tuberculoza uro-genitală apare ca urmare a diseminării limfohematogene sau prin diseminarea unui proces tuberculos de la structurile de vecinătate (coloană vertebrală, abces paravertebral) spre aparatul uro-genital. Diagnosticul se pune pe următoarele criterii: ● clinic - sindrom de impregnare bacliară – manifestări renale (hematurie, polakiurie, disurie, dureri lombare) – afectare genitală (metroanexită/epididimită) ● paraclinic - uroculturi negative pentru flora nespecifică (dar pozitive pentru BK) – examen sumar de urină ● TCT - de obicei pozitiv ● Investigaţii imagistice: radiografie pulmonară, radiografie reno-vezicală, urografie, ultrasonografie, cistoscopie, CT renal, RMN. Diagnosticul diferenţial se face cu: pielonefrita, cistita interstiţială, epididimita (post urliană/altă etiologie), papilita necrozantă. h) Tuberculoza otică apare fie prin diseminare pe cale limfhematogenă, fie prin propagare limfatică prin intermediul trompei lui Eustachio. Este o otită cronică supurată cu multiple perforaţii ale membranei timpanice, ţesut de granulaţie extins, hipoacuzie. Nediagnosticată la timp, se poate complica cu osteită (distrugerea labirintului osos şi afectarea nervului facial) sau otomastoidită. Diagnosticul diferenţial se face cu: histoplasmocitoza, histiocitoza X, sifilis, limfom, nocardioză. IV. Tuberculoza şi infecţia HIV/SIDA la copil Introducere Infecţia HIV, prin deprimarea mecanismelor imune de apărare, reprezintă cel mai important factor de risc pentru dezvoltarea tuberculozei la un copil infectat cu Mt. Pe de altă parte, tuberculoza accelerează şi influenţează nefavorabil infecţia HIV. 4.1. Diagnostic Diagnosticul de tuberculoză la un copil infectat HIV este dificil deoarece: ● există semne şi simptome comune ale celor două boli: sindrom febril, scădere ponderală, tuse persistentă ● confirmarea bacteriologică este scăzută deoarece leziunile tuberculoase se dezvoltă foarte rapid înainte ca Mycobacteriile tuberculoase să poată fi eliminate şi, prin urmare, evidenţiate la examenul bacteriologic ● TCT este mai puţin sensibil decât la copiii seronegativi. Diametrul induraţiei ≥ 5 mm este semnificativ. Testul Quantiferon este de evitat datorită rezultatelor nedeterminate ● majoritatea copiilor HIV seropozitivi prezintă în evoluţie manifestări clinico-radiologice pulmonare ale unor boli cu evoluţie cronică de altă etiologie decât tuberculoza ● tuberculoza la copilul infectat HIV are evoluţie particulară prin asocierea frecventă cu alte coinfecţii care pot masca răspunsul terapeutic ● scăderea importantă a limfocitelor CD4 favorizează formele diseminate de tuberculoză. Cu cât gradul imunosupresiei este mai mare cu atât modificările radiologice pulmonare sugerează mai puţin tuberculoza. 4.2. Prevenţia tuberculozei copilului infectat HIV În România, conform protocolului de colaborare dintre PNPSCT şi Programul Naţional HIV/SIDA, toţi copiii cu tuberculoză pulmonară/extrapulmonară sunt testaţi HIV (după consilierea şi avizul favorabil al aparţinătorilor). Totodată, indiferent de vârstă, toţi copiii cu infecţie HIV/SIDA sunt investigaţi pentru depistarea precoce a tuberculozei (detalii la capitolul Prevenţie). Toţi contacţii unui caz index de TB ce asociază coinfecţie HIV vor fi consiliaţi şi testaţi HIV. ● Copiii infectaţi HIV nu se vaccinează BCG (detalii la capitolul Vaccinare BCG) ● Tratamentul ITBL cu H - 10 mg/kg corp, maxim 300 mg/zi timp de 6 luni se adresează: - tuturor copiilor infectaţi HIV contacţi cu un caz index de tuberculoză, chiar dacă sunt asimptomatici – tuturor copiilor infectaţi HIV cu TCT ≥ 5 mm Copiii cu infecţie HIV efectuează TCT anual. Conform Ghidului Metodologic 2015, tratamentul ITBL se poate prelungi până la 9-12 luni. 4.3. Tratamentul copilului cu infecţie HIV/SIDA Tratamentul antituberculos al copilului infectat HIV, indiferent de forma de tuberculoză, va fi zilnic pe întreaga perioadă prescrisă, sub DOT (vezi detalii la capitolul Tratamentul formelor speciale de tuberculoză) Tratamentul ARV va fi instituit în primele 8 săptămâni de la iniţierea terapiei antituberculoase.
┌─────────┬────────────────────────────┐
│Vârsta │Iniţiere tratament ARV │
├─────────┼────────────────────────────┤
│Sugari │Tratament indiferent de │
│ │nivelul CD4 │
├─────────┼────────────────────────────┤
│Copil 1-5│Prioritari copii sub 2 ani │
│ani │aflaţi în stadiul OMS 3 sau │
│ │4 sau cu CD4 ≤ 750 celule/ │
│ │mmc │
├─────────┼────────────────────────────┤
│Copil │Copii în stadiul OMS 3 sau 4│
│peste 5 │sau cu CD4 ≤ 500 celule/mmc │
│ani │(prioritari, copii cu CD4 ≤ │
│ │350 celule/mmc) │
└─────────┴────────────────────────────┘
Alegerea medicaţiei ARV aparţine medicului infecţionist (detalii în Ghidul coinfecţiei HIV/TB). IRIS-TB şi IRIS-BCG la copiii infectaţi HIV nu sunt asociate cu creşterea riscului mortalităţii. Algoritm al screeningului tuberculozei şi tratamentului ITBL la copilul infectat HIV (a se vedea imaginea asociată) Algoritm de diagnostic ITBL la adolescenţii HIV pozitivi (a se vedea imaginea asociată) V. Tratamentul tuberculozei la copil 5.1. Tratamentul tuberculozei sensibile 5.1.1. Obiectivele tratamentului tuberculozei copilului sunt aceleaşi ca şi ale tratamentului tuberculozei adultului: ● vindecarea ● reducerea riscului de recidive ● prevenirea complicaţiilor ● prevenirea deceselor ● prevenirea apariţiei TB rezistente ● reducerea transmiterii bolii la contacţi. Principiile tratamentului: ● terapia standardizată ● terapia etapizată: fază de atac (intensivă) şi faza de continuare ● asocierea a cel puţin 3 medicamente antituberculoase ● regularitatea şi continuitatea administrării ● individualizarea terapiei acolo unde se impune. Particularităţile tratamentului tuberculozei la copil: ● formele cele mai frecvente de boală sunt cele paucibacilare, cu leziuni cazeoase închise. ● copilul tolerează bine medicamentele antituberculoase şi dezvoltă mult mai rar reacţii adverse decât adultul. Rata succesului terapeutic este mai mare decât a adultului. ● la sugar şi copilul mic, dozarea medicamentului este dificil de adaptat greutăţii (formule pediatrice puţine, iar combinaţiile fixe sunt mai greu adaptabile). Pe parcursul tratamentului dozele trebuie permanent ajustate greutăţii copilului, mai ales în primul an de viaţă. ● copilul dezvoltă tuberculoză extrapulmonară mai frecvent decât adultul. ● îmbolnăvirile copilului cu Mt rezistente se produc de obicei cu tulpinile dobândite de la adult. Regimurile terapeutice respectă regimurile adultului cu specificaţia că pentru tuberculoza extrapulmonară - adenopatii traheobronşice necomplicate/adenopatii ganglionare periferice - se utilizează regimul III (HRZ). 5.1.2. Medicamente antituberculoase de prima linie Medicamentele anti-tuberculoase esenţiale utilizate în terapia copilului sunt aceleaşi cu ale adultului. Medicamente anti-tuberculoase de prima linie, mod de acţiune, doze zilnice recomandate la copil
┌─────────────┬──────────────┬───────┬──────┐
│ │ │Doza mg│Doza │
│Medicamentul │Mod de acţiune│/kg │maximă│
│ │ │ │(mg) │
├─────────────┼──────────────┼───────┼──────┤
│Izoniazida │bactericid │10 │300 │
│(H) │ │(7-15) │ │
├─────────────┼──────────────┼───────┼──────┤
│Rifampicina │bactericid │15 │600 │
│(R) │ │(10-20)│ │
├─────────────┼──────────────┼───────┼──────┤
│Pirazinamida │bactericid │35 │2000 │
│(Z) │ │(30-40)│ │
├─────────────┼──────────────┼───────┼──────┤
│Etambutol (E)│bacteriostatic│20 │1600 │
│ │ │(15-25)│ │
├─────────────┼──────────────┼───────┼──────┤
│Streptomicina│bactericid │15 │1 g │
│(S) │ │(12-18)│ │
└─────────────┴──────────────┴───────┴──────┘
Medicamentele anti-tuberculoase de prima linie, formele de prezentare, calea de administrare, influenţa medicamentelor antituberculoase asupra concentraţiei serice a altor medicamente sunt prezentate în Anexa 8. Pe parcursul tratamentului dozele trebuie permanent ajustate în funcţie de creşterea în greutate a copilului. Studiile de farmacocinetică efectuate susţin şi recomandă dozajul revizuit ca având profil de siguranţă excelent şi fără creşterea riscului de toxicitate. Copilul cu infecţie HIV primeşte aceleaşi medicamente antituberculoase conform categoriei de încadrare cu menţiunea administrării lor zilnice şi în faza de continuare. 5.1.3. Regimuri terapeutice recomandate: Regimurile terapeutice recomandate sunt aceleaşi cu ale adultului (asociere şi ritm) Este obligatorie administrarea sub directă observaţie în spital/dispensar antituberculos precum şi identificarea/instruirea persoanei care supraveghează administrarea medicaţia copilului (medic de familie/asistent social/aparţinător) după externare, dacă domiciliul se află la distanţă mare de dispensarul TB. Regimuri de tratament în funcţie de forma de boală
┌─────────────────┬────────────────────┐
│Diagnostic │Regimuri terapeutice│
│ │anti-TB │
├─────────────────┼─────────┬──────────┤
│ │Faza │Faza de │
│ │intensivă│continuare│
├─────────────────┴─────────┴──────────┤
│Copil cu TB HIV-negativ din zonele cu │
│prevalenţă scăzută HIV sau cu │
│prevalenţă │
│scăzută a rezistenţei la Izoniazidă │
├─────────────────┬─────────┬──────────┤
│Limfadenopatie │ │ │
│intratoracică/TB │ │ │
│ganglionară │2HRZ(7/7)│ │
│periferică │ │ │
├─────────────────┤ │4HR(3/7) │
│TBP cu BAAR │ │ │
│negativ │ │ │
├─────────────────┼─────────┤ │
│TBP BAAR pozitiv │ │ │
├─────────────────┤2HRZE(7/ │ │
│TBP cu leziuni │7) │ │
│extinse │ │ │
├─────────────────┤ │ │
│TBEP forme severe│ │ │
│(altele decât TB │ │ │
│meningeală/ │ │ │
│osteoarticulară) │ │ │
├─────────────────┴─────────┴──────────┤
│Copil cu TB HIV-negativ din zonele cu │
│prevalenţă crescută HIV sau cu │
│prevalenţă │
│crescută a rezistenţei la Izoniazidă │
├─────────────────┬─────────┬──────────┤
│TBP cu BAAR │ │ │
│negativ │ │ │
├─────────────────┤2HRZE(7/ │ │
│TB ganglionară │7) │4HR(3/7) │
│periferică/ │ │ │
│limfadenopatie │ │ │
│intratoracică │ │ │
├─────────────────┤ │ │
│TBP cu leziuni │ │ │
│extinse │ │ │
├─────────────────┤ │ │
│TBP BAAR pozitiv │ │ │
├─────────────────┤ │ │
│TBEP forme severe│ │ │
│(altele decât TB │ │ │
│meningeală/ │ │ │
│osteoarticulară) │ │ │
├─────────────────┴─────────┴──────────┤
│Copil cu tuberculoză HIV-negativ │
│locuind în zone indiferent de │
│prevalenţa HIV │
│şi rezistenţa la Izoniazidă │
├─────────────────┬─────────┬──────────┤
│Meningită, │2HRZE(7/ │ │
│Tuberculoză │7) │10HR(3/7) │
│osteoarticulară │ │ │
├─────────────────┼─────────┼──────────┤
│ │2HRZES(7/│ │
│Retratament │7) │ │
│ │1HRZE(7/ │5HRE(3/7) │
│ │7) │ │
├─────────────────┼─────────┴──────────┤
│Tuberculoză │ │
│rezistentă MDR/ │Regim individualizat│
│XDR │ │
└─────────────────┴────────────────────┘
Recomandări: ● Streptomicina nu este recomandată de OMS în tratamentul tuberculozei pulmonare sau ganglionare periferice ● În formele severe de tuberculoză pulmonară/extrapulmonară Ghidul metodologic 2015 recomandă utilizarea regimului 2HRZES(7/7) urmat de 9-12HR(3/7) ● Etambutolul nu este recomandat la vârstele mici (sub 5 ani - conform prospectului medical) datorită posibilităţii instalării discromatopsiei. Decizia administrării aparţine pneumologului, doza recomandată fiind de 15 mg/kg corp/zi cu examen oftalmologic înaintea instituirii terapiei şi la încheierea fazei intensive. Medicamentele anti-tuberculoase esenţiale - doze la administrare intermitentă - 3/7 sunt prezentate în Anexa 8. Dintre formulele pediatrice, OMS recomandă (ianuarie 2016) următoarea combinaţie: H(50), R(75), Z(150) pentru faza intensivă şi H(50), R(75) pentru faza de continuare (conform tabelului din Anexa 8). Aceste combinaţii sunt dispersabile, putându-se dizolva în 50 ml apă, cu administrare în maxim 10 minute de la dizolvare pe stomacul gol. Gustul este de portocală. Dezavantajul constă în faptul că sunt mai dificil de adaptat greutăţii reale a copilului. De aceea, în ceea ce priveşte formula de administrare în faza continuă, uneori trebuie completată doza de pirazinamidă pentru ajustarea dozajului calculat/kg.corp, iar pentru formula din faza de continuare uneori trebuie completată doza de izoniazidă (Anexa 8). 5.1.4. Tratamentul adjuvant în tuberculoza copilului Corticosteroizii Indicaţii: ● meningita tuberculoasă - reduc mortalitatea şi influenţează favorabil evoluţia pe termen lung a complicaţiilor neurologice ● miliara severă/formele diseminate de tuberculoză ● pericardita, pleurezia ● adenopatia bronşică complicată. Doze: 1-2 mg/kg/zi, nu se vor depăşi 60 mg/zi, timp de 4-6 săptămâni, cu sevraj al dozelor (1-0,5 mg/kg timp de 2-3 săptămâni). Tratamentul corticosteroid nu este indicat copilului HIV pozitiv deoarece favorizează infecţiile oportuniste. Piridoxina Indicaţii: pentru profilaxia nevritei periferice mai ales la copiii malnutriţi, copiii HIV pozitivi. Piridoxina se administrează în doze de 5-10 mg/kg/zi. Alimentaţia Se recomandă alimentaţie hipercalorică, adecvată vârstei. Se insistă pentru alimentaţia naturală a sugarilor şi, eventual, pentru suportul nutriţional acordat mamelor care alăptează. Kinetoterapia Este indicată în pleurezia tuberculoasă şi tuberculoza osteoarticulară (prevenirea viciilor de postură). 5.1.5. Tratamentul unor forme de tuberculoză extrapulmonară la copil Meningita tuberculoasă ● Etambutolul şi Streptomicina au penetrabilitatea bună în cazul meningelui inflamat. Ghidul Metodologic 2015 recomandă utilizarea schemei: 2HRZS(7/7) şi 9-12HR(3/7). ● Se utilizează doze mari mai ales în faza intensivă pentru asigurarea concentraţiilor eficiente în LCR: H- 15 mg/kg/zi, R- 20 mg/kg/zi, Z- 40 mg/kg/zi, E- 25 mg/kg/zi, S- 25 mg/kg/zi (fără a se depăşi doza maximă). ● Ca medicaţie adjuvantă se recomandă de rutină corticoterapia: Prednison - 2 mg/kg/zi, max. 60 mg/zi. Tratamentul durează 3-4 săptămâni, cu sevrajul treptat al dozelor în 2-3 săptămâni. Tratamentul include şi măsuri complexe de îngrijire pe durată lungă, cu asocierea medicaţiei pentru reducerea hipertensiunii intracraniene, prevenţia/stoparea convulsiilor, tratament roborant, hidratare şi nutriţie adecvată. ● Monitorizarea tratamentului impune consult interdisciplinar cu departamentele specializate de pediatrie şi neurologie pediatrică. Tuberculoza generalizată, inclusiv miliară ● Copilul cu tuberculoză prin diseminare hematogenă urmează un regim terapeutic similar cu cel din tuberculoza meningelui. Durata de tratament este de 12 luni. ● Corticoterapia se efectuează în aceeaşi schemă. Pericardita TB ● Regimul terapeutic este cel menţionat în tabel (forme severe) cu menţiunea asocierii corticoterapiei. ● În caz de tamponadă se recomandă drenajul cavităţii pericardice. ● Se efectuează controlul şi monitorizarea EKG, ecografică doppler. TB osteoarticulară ● Durata totală 12 luni ● Se asociază tratament ortopedic, consilierea personalului medical/familiei/pentru supravegherea, creşterea aderenţei la tratament şi managementul sechelelor motorii/neurologice. Tuberculoza ganglionară periferică ● Ca urmare a penetraţiei dificile a medicaţiei antituberculoase la nivelul maselor ganglionare (cazeoase), tratamentul se poate prelungi 9-12 luni cu administrare zilnică şi în faza de continuare (acolo unde examenul clinic/bacteriologic impune). Fişa de tratament este prezentată în Anexa 11. 5.1.6. Tratamentul anti-tuberculos în situaţii speciale Tratamentul în tuberculoza congenitală se instituie rapid, cu aceeaşi schemă ca şi în meningita tuberculoasă. Investigaţiile bacteriologice şi imagistice se fac în paralel mamei şi nou născutului. Dozele se vor ajusta în funcţie de modificarea greutăţii corporale. Separarea nou născutului de mamă nu este obligatorie, alăptarea este permisă (cu mască, pentru cazurile pozitive), deoarece riscul de transmitere a tuberculozei la copil prin laptele matern este neglijabil şi toate medicamentele anti-tuberculoase sunt compatibile cu alăptarea. Medicamentele anti-tuberculoase regăsite în laptele matern sunt în cantitate prea mică pentru a induce chimiorezistenţa. Excepţia o constituie mama diagnosticată cu tuberculoză MDR, pentru care alăptarea nu este permisă. Adolescentul cu TB Regimurile de tratament sunt aceleaşi ca şi ale adultului. Toleranţa la medicamentele antituberculoase, dozele necesare, riscul apariţiei MDR-TB sunt similare cu cele ale adultului. Complianţa la terapia TB este mai scăzută la vârsta adolescenţei necesitând preocupare continuă pentru înţelegerea informaţiilor medicale legate de boală, tratament, monitorizare, suport moral şi psihologic. Tuberculoza la copilul cu infecţie HIV Tratamentul antituberculos al pacientului HIV se stabileşte de către medicul pneumolog şi se instituie în colaborare cu medicul specialist infecţionist. Regimul terapeutic antituberculos este cel standard, zilnic, cu durata de până la 12 luni, în funcţie de forma clinică, de rezultatul examenului bacteriologic şi complianţa la tratament. Sub tratament, copilul este monitorizat clinic în primele două săptămâni, apoi lunar: simptome, curba ponderală (cu ajustarea dozei), reacţiile adverse, complianţa la tratament. În general, copiii cu tuberculoză sensibilă şi infecţie HIV răspund bine la tratament. Factorii de risc care influenţează răspunsul la tratament sunt: ● malnutriţia severă ● încărcătura virală înaltă ● infecţiile severe asociate ● tuberculoza rezistentă ● lipsa complianţei la terapie. Dacă medicaţia antiretrovirală aleasă de medicul infecţionist interferează cu Rifampicina, se va amâna pe cât posibil iniţierea terapiei ARV. Dacă acest lucru nu este posibil se vor utiliza inhibitori de protează, inhibitori ai reverstranscriptazei non-nucleozidice, iar Rifampicina va fi înlocuită cu Rifabutină 10-20 mg/kg corp/zi. Aderenţa copilului cu TB-HIV la medicaţia antituberculoasă este deosebit de importantă. Numărul mare de medicamente, numărul redus al formulelor pediatrice, efectele adverse posibile recomandă administrare şi supraveghere medicală atentă. Reacţia de deteriorare clinică temporară - IRIS poate să apară în primele 3 luni, cel mai frecvent în prima lună de la iniţierea terapiei ARV. Astfel forma de tuberculoză care apare poate fi mascată, iar evoluţia cazului va fi influenţată de întârzierea instituirii tratamentului antituberculos. Tuberculoza şi sarcina Tinerele gravide diagnosticate cu tuberculoză pot urma regimul terapeutic de linia I exceptând Streptomicina (teratogenă pentru făt). Se va asocia obligatoriu Piridoxina. În general, instituirea tratamentului antituberculos nu reprezintă indicaţie pentru avortul terapeutic, dar fiecare caz trebuie analizat minuţios. Tuberculoza şi contracepţia Este bine cunoscut faptul că Rifampicina interacţionează cu medicaţia contraceptivă orală, scăzând nivelul protecţiei. Din acest motiv, tinerele cu tuberculoză care asociază tratamentului antituberculos şi contraceptive orale trebuie să adauge acestora şi alte metode contraceptive pentru creşterea siguranţei. 5.1.7. Managementul reacţiilor adverse la medicaţia anti-tuberculoasă de linia I La copil, reacţiile adverse ale terapiei antituberculoase apar mai rar decât la adult, toleranţa fiind mult mai bună. Reacţiile adverse la medicaţia antituberculoasă de linia I sunt prezentate în Anexa 9. 5.1.8. Monitorizarea tratamentului anti-TB Monitorizarea tratamentului tuberculozei copilului respectă acelaşi protocol ca şi în cazul tuberculozei adultului. ● controlul clinic: simptome, eventuale reacţii adverse, controlul curbei ponderale, obligatoriu în primele două săptămâni de la iniţierea tratamentului, apoi în funcţie de categoria de încadrare a cazului. ● examenul bacteriologic al sputei va fi monitorizat în funcţie de categoria de încadrare a cazului (CN-T2, T5, T6, iar pentru R- T3, T5,T8). ● controlul radiologic nu se recomandă de rutină drept criteriu de monitorizare, cunoscută fiind involuţia lentă radiologică a tuberculozei şi persistenţa de durată a leziunilor (mai ales în formele complicate şi cu leziuni parenchimatoase extinse). Radiografiile de control se pot efectua la 2-3 luni de la iniţierea medicaţiei şi la finalul terapiei. Monitorizarea este efectuată de către medicul pneumolog din dispensarul antituberculos. Datele controlului sunt consemnate în fişa copilului, iar controalele bacteriologice şi în baza de date electronică. Majoritatea copiilor prezintă evoluţie bună sub tratament, răspunsul favorabil la tratament fiind condiţionat de: aderenţă/infecţia HIV/tuberculoza rezistentă (MDR). 5.1.9. Evaluarea rezultatului tratamentului Evaluarea cazurilor de tuberculoză se efectuează cu încadrarea în aceleaşi categorii ca ale adultului: Vindecat, Tratament complet, Eşec, Abandon, Pierdut, Decedat, Continuă tratamentul (Ghid metodologic 2015). Cea mai frecventă situaţie a copiilor cu TB o reprezintă tratamentul complet. Fişa de evaluare a tratamentului este prezentată în anexa 12 5.1.10. Spitalizarea Copilul bolnav cu tuberculoză necesită internare din următoarele motive: ● recoltarea specimenelor pentru examenul bacteriologic ● forme de tuberculoză cu bacteriologie pozitivă/forme severe ● iniţierea terapiei cu monitorizarea toleranţei şi a eventualelor reacţii adverse ● malnutriţia sau alte comorbidităţi importante care impun asocierea unui tratament special ● cazurile cu probleme sociale deosebite Criterii de externare ● Clinice: - ameliorarea simptomatologiei – creşterea în greutate (indică şi răspunsul favorabil la terapie) – toleranţă bună fără reacţii adverse ● Bacteriologice: - negativarea examenului microscopic BAAR Se recomandă scurtarea perioadei de internare ţinând cont însă de gradul de severitate, reacţiile adverse, evoluţie şi rezultatul examenului bacteriologic. 5.2. Tratamentul tuberculozei rezistente (TB DR) 5.2.1. Medicamentele antituberculoase de linia a II-a şi dozele acestora Metodele moderne de testare genotipică şi fenotipică sunt destinate atât diagnosticului rapid cât şi ameliorării managementului tuberculozei MDR/XDR la adult şi copil. La copil, tuberculoza rezistentă este mai frecventă acolo unde sursa cu rezistenţă/MDR este în anturajul său intim. Principiile terapeutice, regimurile şi medicamentele administrate copiilor cu tuberculoză rezistentă sunt aceleaşi ca şi ale adultului. Dozele utilizate vor fi maximale, ritmul de administrare va fi zilnic pe întreaga durată a tratamentului. În tabel sunt prezentate grupurile de medicamente recomandate cazurilor cu tuberculoză rezistentă. Dozele de medicamente la copii
┌──────────────────────┬─────────────┬───────┬─────────┐
│ │ │Doza │Frecvenţa│
│Medicamente de │Doze zilnice │zilnică│zilnică │
│linia a II-a │mg/kg corp │maximă │ │
│ │ │mg │ │
├──────────────────────┼─────────────┼───────┼─────────┤
│Aminoglicozide │ │ │ │
│GRUP 2 Inj │ │ │ │
├──────────────────────┼─────────────┼───────┼─────────┤
│Streptomicina │20 │1000 │1 │
├──────────────────────┼─────────────┼───────┼─────────┤
│Kanamicina │15-30 │1000 │1 │
├──────────────────────┼─────────────┼───────┼─────────┤
│Amikacina │15-22 │1000 │1 │
├──────────────────────┼─────────────┼───────┼─────────┤
│Polipeptide ciclice │ │ │ │
├──────────────────────┼─────────────┼───────┼─────────┤
│Capreomicina │15-30 │1000 │1 │
├──────────────────────┼─────────────┼───────┼─────────┤
│Fluoroquinolone - │ │ │ │
│GRUP 3 │ │ │ │
├──────────────────────┼─────────────┼───────┼─────────┤
│Ofloxacina │15-20 │800 │2 │
├──────────────────────┼─────────────┼───────┼─────────┤
│Levofloxacina │7,5-10 │750 │1 │
├──────────────────────┼─────────────┼───────┼─────────┤
│Moxifloxacina │7,5-10 │400 │1 │
├──────────────────────┼─────────────┼───────┼─────────┤
│Gatifloxacina │Nu sunt date │ │ │
│ │privind │ │ │
│ │siguranta │ │ │
│ │administrării│ │ │
│ │sub 18 ani │ │ │
├──────────────────────┼─────────────┼───────┼─────────┤
│GRUP 4 │ │ │ │
├──────────────────────┼─────────────┼───────┼─────────┤
│Etionamida/ │ │ │ │
│Protionamida │15-20 │1000 │2 │
├──────────────────────┼─────────────┼───────┼─────────┤
│Cicloserina/Terizidona│10-20 │1000 │1-2 │
├──────────────────────┼─────────────┼───────┼─────────┤
│PAS │150 │12000 │2-3 │
├──────────────────────┼─────────────┼───────┼─────────┤
│GRUP 5 │ │ │ │
├──────────────────────┼─────────────┼───────┼─────────┤
│Bedaquilina, │Nu sunt date │ │ │
│Delamanid │privind │ │ │
│ │siguranta │ │ │
│ │administrării│ │ │
│ │sub 18 ani │ │ │
├──────────────────────┼─────────────┼───────┼─────────┤
│Clofazimina │1 │200 │1 │
├──────────────────────┼─────────────┼───────┼─────────┤
│Linezolid │10 │600 │2 │
├──────────────────────┼─────────────┼───────┼─────────┤
│Imipenem/Cilastatin │ │ │ │
├──────────────────────┼─────────────┼───────┼─────────┤
│Amoxicilină-Clavulanat│15 │4000/ │3 │
│ │amoxicilină │500 │ │
├──────────────────────┼─────────────┼───────┼─────────┤
│Meropenem │20-40/8 ore │6000 │3 │
├──────────────────────┼─────────────┼───────┼─────────┤
│Claritromicină │7,5-15 │1000 │2 │
├──────────────────────┼─────────────┼───────┼─────────┤
│Thiocetazonă │3-4 │150 │1 │
├──────────────────────┼─────────────┼───────┼─────────┤
│Izoniazidă │15-20 │400 │1 │
└──────────────────────┴─────────────┴───────┴─────────┘
Regimuri terapeutice ● Tratamentul tuberculozei rezistente trebuie adaptat rezultatului antibiogramei acolo unde cultura este pozitivă. ● Ori de câte ori ABG din cultură nu este disponibilă, tratamentul trebuie să ţină seama de ABG cazului sursă. ● Dacă ABG nu este disponibilă iar copilul aflat în tratament are frotiu pozitiv la T2 sau mai târziu, cu agravarea simptomelor şi scădere ponderală continuă, decizia schemei terapeutice trebuie să se bazeze pe sensibilitatea ABG a tulpinilor de TB MDR predominante în regiune. ● Schema recomandată combină cel puţin 4 medicamente de linia a II-a (la care probabilitatea sensibilităţii Mt este mare), din care unul injectabil, o fluorochinolonă, cu menţinerea acelor medicamente de linia I (doze mari) la care tulpina a rămas sensibilă. ● Dintre aminoglicozide: - Amikacina este preferată în comparaţie cu Kanamicina datorită unei concentraţii minime inhibitorii mai reduse. – Capreomicina este de obicei rezervată pentru tratamentul TB XDR. ● Dintre Fluorochinolone: - Levofloxacina şi Moxifloxacina sunt superioare Ofloxacinei – Levofloxacina - se regăseşte şi sub formă de suspensie (25 mg/ml) – se administrează de 2 ori/zi copilului sub 5 ani (rata de metabolizare crescută) şi o dată/zi copilului peste 5 ani – Moxifloxacina - se poate prepara sub formă de suspensie - 20 mg/ml. ● Tionamidele şi PAS - nu se asociază, având în vedere riscul crescut de hipotiroidism - Etionamida - este greu tolerată din cauza reacţiilor adverse severe ● Cicloserina - capsula poate fi dizolvată în 10 ml de apă - foarte greu de tolerat din cauza reacţiilor adverse ● Grupul 5 - nu este recomandat de rutină, eficacitatea nu este clar definită iar reacţiile adverse severe necesită consultarea unui expert TB-MDR. Dozarea medicamentului constituie o problemă la copii deoarece sunt disponibile puţine formule pediatrice şi puţine date despre farmacokinetica medicamentelor, iar capsulele trebuie dizolvate în apă pentru a fi administrate. Din aceste motive, pot exista probleme de subdozare/supradozare şi noncomplianţă. Divizarea tabletelor, administrarea dozelor divizate în mai multe prize zilnice sunt măsuri menite creşterii toleranţei şi complianţei la medicaţie. Spitalizarea copilului se face cel puţin în perioada administrării medicamentelor injectabile. Ca şi la adult, tratamentul ambulatoriu este recomandat bolnavilor negativaţi şi sub DOT, pe toată durata administrării medicamentelor. Monorezistenţa, polichimiorezistenţa, tuberculoza MDR/XDR recunosc aceleaşi scheme terapeutice cu acelaşi ritm de administrare şi aceeaşi durată ca în tuberculoza adultului (Ghid Metodologic 2015). În faza intensivă a tuberculozei MDR care durează 6-8 luni se vor utiliza 4-6 medicamente eficiente, din care unul injectabil. În faza de continuare se vor administra 4 medicamente la care există sensibilitate păstrată. Durata va fi de 18 luni de la conversia în cultură. Durata totală a tratamentului este de 20-24 de luni. În aprilie 2016 OMS a elaborat un nou ghid privind clasificarea şi tratamentul tuberculozei MDR, ghid care prevede şi utilizarea la copil a unui regim scurt de 12 luni. (Anexa 10-b) De asemenea, există recomandarea pentru cazurile rezistente la R, de a utiliza H în doze mari şi E sau fluorochinolonă. Fişa de monitorizare a tratamentului este prezentată în Anexa 13.
┌─────────────────┬───────────┬─────────────┬──────────────┐
│ │Regim │Durata minimă│ │
│Tipul │terapeutic │a │Comentarii │
│chimiorezistenţei│ │tratamentului│ │
│ │ │(luni) │ │
├─────────────────┼───────────┼─────────────┼──────────────┤
│ │ │ │În formele │
│H (±S) │R, Z, E │6-9 │extinse de │
│ │ │ │boală se poate│
│ │ │ │asocia FQ │
├─────────────────┼───────────┼─────────────┼──────────────┤
│ │ │ │La pacienţii │
│H, Z │R, E, FQ │9-12 │cu forme │
│ │ │ │extinse de │
│ │ │ │boală, durata │
│ │ │ │trebuie │
│ │ │ │prelungită │
├─────────────────┼───────────┼─────────────┼──────────────┤
│ │ │ │La pacienţii │
│H, E │R, Z, FQ │9-12 │cu forme │
│ │ │ │extinse de │
│ │ │ │boală, durata │
│ │ │ │trebuie │
│ │ │ │prelungită │
├─────────────────┼───────────┼─────────────┼──────────────┤
│ │Z±E + FQ + │ │ │
│ │injectabil │ │Se tratează ca│
│R (mono; MDR/XDR)│(8 luni) + │20 │TB │
│ │medicamente│ │MDR/XDR │
│ │orale de │ │ │
│ │linia a │ │ │
│ │II-a │ │ │
├─────────────────┼───────────┼─────────────┼──────────────┤
│ │R, FQ + │ │La pacienţii │
│ │medicament │ │cu boală │
│H, E, Z (±S) │oral │18 │extinsă se │
│ │de linia a │ │poate │
│ │II-a + │ │prelungi │
│ │injectabil │ │administrarea │
│ │(cel puţin │ │injectabilului│
│ │2-3 luni) │ │la 6 luni │
└─────────────────┴───────────┴─────────────┴──────────────┘
WHO Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis 2008. 5.2.2. Managementul reacţiilor adverse Monitorizarea copilului cu tuberculoză rezistentă are în vedere: răspunsul la tratament, apariţia şi tratarea reacţiilor adverse, menţinerea aderenţei la terapie. Urmărirea evoluţiei sub tratament se efectuează prin monitorizarea bacteriologică, clinică, radiologică, biologică. Ca şi la adult, anunţarea, declararea şi înregistrarea copiilor cu tuberculoză rezistentă se face atât în registrul de TB cât şi în aplicaţia electronică. ● Monitorizarea unui pacient cu tratament de linia a II-a este esenţială nu numai pentru răspunsul terapeutic, dar şi pentru managementul reacţiilor adverse. ● Creatinina serică, potasiul şi auzul trebuie monitorizate lunar atunci când se administrează un medicament injectabil. ● Testele funcţiei tiroidiene (TSH -hormon tireostimulant şi T4-tiroxina) trebuie monitorizate în cazul administrării de acid paraaminosalicilic sau thionamide. ● Testele funcţiei hepatice trebuie atent şi repetat monitorizate la pacienţii cu Z, H, R, THA, CFZ. ● Suspiciunea unui sindrom mielosupresiv ar trebui evaluată pentru pacienţii aflaţi sub Linezolid. ● Examenul oftalmologic este obligatoriu pentru pacienţii trataţi cu Etambutol. Fişa de monitorizare este prezentată în Anexa 15. 5.3. Dispensarizarea Dispensarizarea cazurilor de tuberculoză la copil este integrată în strategia PNPSCT şi se efectuează la fel ca pentru cazurile de tuberculoză ale adultului. 5.4. Metodologia DOTS. Consilierea Consilierea se iniţiază în momentul stabilirii diagnosticului şi are un rol determinant în succesul terapeutic. Caracterul stigmatizant, tratamentul de durată, cu schemă de medicaţie încărcată şi controale periodice obligatorii, riscul apariţiei tuberculozei MDR la copil, impun informarea repetată a familiei şi copilului. Consilierea se adresează de altfel tuturor persoanelor din anturajul copilului care deţin un rol important în tratamentul antituberculos. În cadrul consilierii pot fi incluşi şi copiii cu vârste peste 7 ani pentru a înţelege manifestările bolii, reacţiile adverse posibile, importanţa administrării tratamentului în ritmul şi pe durata indicată de medic. Copilul trebuie să devină partener activ al succesului terapeutic şi trebuie să înţeleagă că boala nu este o stigmă iar reintegrarea şcolară şi socială va avea loc la momentul indicat de medicul pneumolog. Persoanele responsabile pentru administrarea efectivă a dozei de medicaţie în cadrul DOT pot fi: cadrele medicale, părinţii, rudele, educatorii, asistenţii comunitari, mediatorii sanitari sau voluntarii desemnaţi. Corectarea informaţiilor neînţelese/greşite despre boală, reacţii adverse, tratament, vindecare şi riscul apariţiei tuberculozei rezistente se fac periodic adresându-se familiei, copilului, colectivităţii în care este inclus copilul (educatori/profesori/colegi). Este bine cunoscut faptul că membrii familiei sunt cei mai susceptibili la a renunţa la tratament când copilul se simte bine sau prezintă reacţii adverse. Din acest punct de vedere, suportul psihologic al copilului şi familiei este extrem de important. Pe lângă aceste informaţii, familia sau copilul mare sunt consiliaţi pre- şi post- testare HIV. VI. Managementul cazurilor de tuberculoză Conform definiţiei, cazul de tuberculoză este: ● bolnavul cu tuberculoză confirmat bacteriologic/histopatologic ● bolnavul fără confirmare, dar pentru care medicul pneumolog a decis iniţierea tratamentului antituberculos (în urma discuţiei în colectivul medical) Anunţarea - Orice caz de tuberculoză pulmonară/extrapulmonară pentru care medicul pneumolog decide iniţierea terapiei antituberculoase va fi anunţat prin completarea "Fişei de anunţare a cazului de tuberculoză" (Anexa 16) în maximum 48 de ore de la iniţierea terapiei. Această fişă va fi transmisă prin fax sau poştă Dispensarului de Pneumoftiziologie pe teritoriul căruia locuieşte efectiv bolnavul (indiferent de adresa trecută în documentul de identitate). Pentru cazul TB MDR/XDR se completează "Fişa de anamneză terapeutică" împreună cu toate datele clinice, imagistice şi bacteriologice relevante. Aceasta este trimisă coordonatorului judeţean TB MDR şi Centrului de Excelenţă TB MDR (Centru care va aviza tratamentul acestei categorii de pacienţi). Declararea şi înregistrarea - după primirea Fişei de anunţare a cazului de tuberculoză, Dispensarul de Pneumoftiziologie va înregistra cazul atât în Registrul de tuberculoză cât şi în baza de date electronică. Cazul, odată înscris, va apărea atât în Unitatea Judeţeană cât şi în serverul de la UATM - PNPSCT. Cazul declarat este definit în funcţie de: localizare, confirmare bacteriologică/histopatologică şi istoricul terapeutic, utilizând cele 2 tipuri de definiţii OMS şi ECDC. În funcţie de istoricul terapeutic, cazul de TB poate fi: ● Caz Nou (N) - definind pacientul care nu a luat niciodată tratament cu medicaţie antituberculoasă în asociere pe o perioadă mai mare de o lună de zile. Tratamentul ITBL nu este luat în considerare. ● Caz cu retratament - poate fi inclus într-una din următoarele categorii: - Recidivă (R) - pacientul evaluat vindecat/tratament complet în urma unui tratament antituberculos şi care prezintă un nou episod de tuberculoză confirmată bacteriologic/histopatologic. Cazurile neconfirmate bacteriologic/histopatologic pot fi înregistrate numai în urma discuţiei colectivului medical. – Retratament pentru eşec (E) - pacientul care începe retratamentul după ce a fost evaluat "eşec" al unui tratament anterior. – Retratament pentru abandon (A) - pacientul care începe retratamentul după ce a fost evaluat "abandon"/"pierdut" al unui tratament anterior. – Cronic (Cr) - pacient care începe un nou retratament după ce a fost evaluat "eşec" al unui retratament anterior. Din punct de vedere epidemiologic, ECDC recomandă următoarele criterii privind încadrarea cazurilor de tuberculoză: ● Criterii clinice: a. semne/simptome sugestive b. modificări imagistice sugestive c. decizia clinicianului/colectivului medical de a trata d. caz diagnosticat post mortem prin modificări histopatologice sugestive tuberculozei ● Criterii de laborator: a) microscopie cu prezenţa BAAR pe frotiu b) evidenţierea de acizi nucleici care să aparţină Complexului Mt c) aspect histopatologic de granulom tuberculos d) izolarea complexului Mt în cultură Astfel, ECDC recomandă următoarele încadrări: ● Confirmat: unul sau două din următoarele criterii de laborator: - izolarea complexului Mt în cultură – depistarea acidului nucleic aparţinând complexului Mt ● Probabil: prezenţa criteriilor clinice şi a celor bacteriologice sugestive: - microscopie cu prezenţa BAAR pe frotiu – evidenţierea unui acid nucleic care să aparţină Complexului Mt – aspect histopatologic de granulom tuberculos ● Posibil: prezenţa criteriilor clinice În termen de 3 zile de la declararea şi înregistrarea cazului se declanşează Ancheta Epidemiologică coordonată de medicul din Dispensarul de Pneumoftiziologie pe teritoriul căruia locuieşte pacientul. Fişa de declarare a cazului de TB semnată şi parafată se trimite la sfârşitul lunii respective către DSPJ/DSPMB până cel târziu în primele 10 zile ale lunii următoare. Pacientul care nu locuieşte la adresa indicată şi al cărui domiciliu real nu poate fi identificat va fi înregistrat de către Dispensarul de Pneumoftiziologie în raza căruia declară că locuieşte. Detaliile privind Anunţarea, Înregistrarea şi Declararea cazului de tuberculoză se pot consulta în Anexa 17. Infirmarea - în cazul în care după înregistrarea cazului de tuberculoză medicul pneumolog deţine elementele infirmării acestuia (având alt diagnostic prin confirmarea altei etiologii), acest caz se poate opera în "Fişa de anunţare a infirmării diagnosticului de tuberculoză" (Anexa 18), infirmarea fiind echivalentă cu categoria de evaluare finală. Decesul (D) - această categorie de evaluare poate fi întâlnită în două situaţii: ● Dacă decesul pacientului diagnosticat cu tuberculoză survine în spital, se completează în maxim 48 de ore "Fişa de anunţare a decesului în spital" şi se anunţă Dispensarul de Pneumoftiziologie pe raza căruia locuia pacientul (Anexa 19). ● Dacă diagnosticul de tuberculoză este pus urmare a necropsiei se completează "Fişa de anunţare a cazului de tuberculoză" şi se transmite Dispensarului de Pneumoftiziologie în raza căruia locuia decedatul în vederea declanşării anchetei epidemiologice şi a declarării post-mortem. Transferul (T) - în cazul în care pacientul îşi schimbă domiciliul în perioada tratamentului antituberculos, va fi evaluat "Transferat" de către Dispensarul de Pneumoftiziologie din care pleacă, după primirea confirmării preluării sale de către Dispensarul de Pneumoftiziologie pe raza căruia s-a mutat. În cazul în care pacientul nu apare la noua adresă în maximum 2 luni, Dispensarul de Pneumoftiziologie care l-a înregistrat şi declarat îl va evalua "Pierdut" (P) (Anexa 20). Cazurile de TB MDR/XDR vor fi înregistrate atât într-o categorie din cazurile de tuberculoză enumerate mai sus cât şi într-una din următoarele categorii (ţinând cont de anamneza terapeutică): ● Caz nou de TB MDR: pacientul care nu a luat niciodată medicaţie antituberculoasă în asociere pe o perioadă mai mare de o lună. ● Caz de TB MDR tratat anterior numai cu medicaţie de linia I: pacientul care a primit anterior episodului actual tratament antituberculos cu medicaţie de linia I, mai mult de o lună. ● Caz de TB MDR tratat anterior cu medicamente de linia a II-a: pacientul care a primit anterior episodului actual tratament antituberculos cu medicaţie de linia a II-a, indiferent dacă a utilizat şi medicaţie de linia I. Cazul de TB MDR suspect (copiii contacţi cu caz index TB MDR) pot primi tratament antituberculos individualizat numai cu acordul Comisiei MDR, urmând a fi reevaluat la obţinerea antibiogramei fenotipice. Evaluarea pacienţilor cu TB MDR/XDR se va efectua din 12 în 12 luni în categoria "Continuă tratamentul". Evaluarea finală va avea loc la 22-24 de luni de la instituirea tratamentului pentru TB MDR şi la 36 de luni pentru TB XDR, sau în oricare din următoarele situaţii: abandon, eşec, pacient pierdut, deces. VII. Controlul infecţiei tuberculoase Controlul infecţiei tuberculoase prevede toate măsurile necesare limitării transmiterii tuberculozei de la sursele contagioase la persoanele care inhalează aerul contaminat cu aerosoli infectanţi. Diagnosticul precoce şi tratamentul sunt cele mai eficiente metode de control al transmisiei tuberculozei. 7.1. Profilaxia vaccinală BCG Vaccinarea BCG (vaccin viu, atenuat) realizează o profilaxie antituberculoasă relativă, protejând împotriva transformării infecţiei în boală. Vaccinarea nici nu întrerupe lanţul epidemiologic, nici nu împiedică infectarea cu Mt. Vaccinarea: ● previne diseminarea hematogenă ● previne metastazele postprimare ● creşte rezistenţa la suprainfecţiile exogene Gradul diferit al protecţiei este variabil: ● reduce riscul de îmbolnăvire cu 46 - 100% în meningita şi miliara TB ● reduce riscul de îmbolnăvire cu 53 - 74% la contacţii sursei index ● scade mortalitatea totală cu 6% Variabilitatea protecţiei se datorează: ● tulpinilor vaccinale diferite ● diferenţelor genetice şi nutriţionale ale populaţiei vaccinate ● expunerii la Mycobacterii atipice ● păstrării defectuoase a vaccinului. În România, deşi nivelul endemiei tuberculoase este în scădere continuă, se impune vaccinarea tuturor nou născuţilor în primele 2-5 zile de la naştere (o singură doză vaccinală). Tehnica vaccinării BCG. Vaccinul se păstrează între 2 - 8 C, conţinând 2 flacoane (unul cu mediul de diluţie Sauton SSI). Seringa utilizată este de 1 ml. - uz intradermic, ac scurt cu bizoul tăiat oblic la 25°. Reconstituirea vaccinului se face prin transferarea unui ml din mediul de diluţie Sauton în flaconul cu vaccin, fără a scoate dopul de cauciuc al acestuia. Se omogenizează suspensia cu mişcări blânde prin întoarcerea flaconului în sus şi în jos de câteva ori (se evită scuturarea). Suspensia rezultată va fi omogenă, uşor opacă. Injectarea este recomandată strict intradermic în regiunea deltoidiană a braţului stâng, deasupra inserţiei muşchiului deltoid astfel: - pentru nou-născut şi sugar 0,05 ml din vaccinul reconstituit – pentru copilul > 12 luni 0,1 ml din vaccinul reconstituit Acul se introduce strict intradermic iar injectarea se efectuează încet până la apariţia unei mici papule. Papula va dispărea după 10 - 15 minute. Dacă nu a apărut papula, NU se va administra a doua doză de vaccin. Vaccinul se utilizează în maxim 4 ore de la reconstituire. Vaccinarea BCG se poate efectua în aceeaşi zi cu alte vaccinări sau se păstrează intervalul liber de 30 de zile între vaccinarea BCG şi alte vaccinări. Vaccinarea se efectuează numai de către medic/personalul mediu special instruit sub responsabilitatea medicului. Contraindicaţiile relative: ● febra ● leziunile tegumentare eruptive ● imunodeficienţe congenitale/dobândite ● tratamente imunosupresoare. Prematuritatea/dismaturitatea şi malnutriţia proteincalorică nu mai reprezintă contraindicaţii, dar este prudent ca vaccinarea să fie temporizată până la atingerea greutăţii de 2500 g. Contraindicaţii definitive: ● antecedente bacilare confirmate ● TCT pozitiv ● copiii infectaţi HIV Vaccinarea respectă protocolul prevăzut în prospectul vaccinului. Controlul cicatricei BCG se va efectua după vârsta de 6 luni a sugarului. Studiile efectuate au pus în evidenţă faptul că nu există nici o corelaţie între diametrul cicatricei postvaccinale ≥ 3 mm şi puterea protectivă vaccinală. Din acest punct de vedere, revaccinarea nu se justifică. Recuperarea sugarilor nevaccinaţi la naştere se va efectua până la vârsta de 1 an astfel: ● până la vârsta de 3 luni fără TCT ● după vârsta de 3 luni cu TCT Recuperarea copiilor născuţi în străinătate nevaccinaţi BCG se va face până la vârsta de 4 ani, deoarece în România majoritatea formelor diseminate de tuberculoză pulmonară/extrapulmonară aparţin categoriei de vârstă 0 - 4 ani. Copiii al căror status HIV nu este cunoscut, fără simptome sugestive pentru HIV, deşi provin din mame seropozitive HIV, pot fi vaccinaţi după o laborioasă analiză a factorilor locali de risc. Vaccinarea BCG poate induce sindromul IRIS-BCG copiilor seropozitivi HIV cărora terapia ARV le-a fost iniţiată precoce. Deşi acest sindrom poate induce forme diseminate de tuberculoză, mortalitatea este scăzută. În teritoriile cu prevalenţă crescută a infecţiei HIV, copiii seronegativi, fără manifestări clinice sugestive, pot fi vaccinaţi BCG după o atentă şi minuţioasă analiză a riscului. Reacţiile adverse postvaccinale (RAPI) sunt definite ca fiind incidentul medical care se produce după vaccinare, fiind considerat a se datora acesteia: ● ulceraţii trenante cu durata de peste 3 luni ● adenopatie axilară (de aceeaşi parte cu inocularea vaccinului), supraclaviculară, laterocervicală, cu cel puţin un ganglion cu diametrul ≤ 1,5 cm ● adeoflegmon şi/sau limfadenita supurată sau abcedantă şi/sau limfadenita necrozantă, care durează mai mult de 2-3 luni ● semne şi simptome respiratorii (tuse, dispnee), radiografie toracică anormală, semne şi simptome generale (scădere în greutate, febră), sindrom meningeal, limfadenopatii, hepatosplenomegalii, sugestive unui proces specific activ. Din punct de vedere al severităţii, reacţiile postvaccinale sunt astfel standardizate: ● uşoare: reacţii postvaccinale locale şi/sau adenopatia regională necomplicată ● moderate: abcese locale mari persistente/limfadenite supurate, limfadenite mari, fluctuente/noduli cu creştere rapidă ce determină fistule/infiltrarea pielii, masă reziduală solidă > 2cm, masă ganglionară masivă > 3 cm, masă ganglionară masivă cu creştere rapidă şi herniere, ganglioni multiloculari/infiltrativi, adenita ce se dezvoltă rapid (sub 2 luni de la vaccinare) ● severe: BCG-ita sistemică, osteita/osteomielita, determinări grave pulmonare, meningită, lupus vulgar, eritem nodos. Tratament: ● reacţii postvaccinale locale şi/sau adenopatia regională necomplicată: - supraveghere 3-6 luni – eventual tratament local cu soluţie Rivanol – nu necesită tratament chirurgical – nu necesită tratament antituberculos ● abcese locale mari persistente/limfadenite supurate: - puncţie aspirativă – antibioterapie conform antibiogramei – nu necesită tratament antituberculos – Izoniazida NU şi-a dovedit utilitatea nici în scurtarea duratei de vindecare nici în evoluţia adenitei către supuraţie ● limfadenite mari, fluctuente/noduli cu creştere rapidă ce determină fistule/infiltrarea pielii: - puncţie aspirativă care va scurta durata de vindecare, va evita fistulizarea necontrolată. – se va evita intervenţia chirurgicală. – ±eritromicina 40 mg/kg/zi timp de 14 zile ● masă reziduală solidă > 2cm, masă ganglionară masivă > 3cm, masă ganglionară masivă cu creştere rapidă şi herniere, ganglioni multiloculari/infiltrativi, adenita ce se dezvoltă rapid (sub 2 luni de la vaccinare): - tratament chirurgical hotărât de Comisia Locală TBC şi chirurgul pediatru – nu se recomandă incizie pentru drenaj ● BCG-ita sistemică, osteita/osteomielita, determinări grave pulmonare, meningită, lupus vulgar, eritem nodos: - tratament 3HRE(S) 7/7 + 4 HR 3/7. În formele osoase sau cu determinări grave schema se poate prelungi (până la 10-12 luni). Diagnosticul obligă la izolarea în cultură a Mycobacteriei vaccinale (laboratorul naţional de referinţă). Totodată, copilul nu provine din focar TB, iar intervalul dintre vaccinare şi apariţia complicaţiilor exclude infecţia cu Mt. Circuitul informaţional al RAPI este prezentat în Anexa 17. Deoarece cazurile de RAPI la BCG nu sunt cazuri de tuberculoză activă, nu vor fi luate în evidentă în Registrul TB. Monoterapia cu izoniazidă nu este recomandată de către OMS şi ECDC. 7.2. Profilaxia medicamentoasă Profilaxia primară se adresează copiilor sub 5 ani, fără simptome clinico-radiologice, cu TCT negativ, dar expuşi unui caz index de tuberculoză (pagina 15). Profilaxia secundară vizează prevenirea evoluţiei infecţiei spre boală şi se adresează copiilor deja infectaţi. Gradul protecţiei este variabil, ajungând până la 65 - 70%. Tratamentul profilactic are în vedere: criteriile de interpretarea ale TCT, vârsta copilului, starea de imunitate. Opţiuni profilactice: ● nou-născutul în focar TB 1) Caz netratat, descoperit odată cu naşterea a) dacă cazul sursă (mama) şi nou-născutul se pot izola
┌────────────────────┐ Izolare în afara focarului 2-3 luni ┌──────────────────────┐
│ BCG în maternitate ├─────────────────────────────────────>┤ Acasă fără tratament │
└────────────────────┘ până la negativarea sursei └──────────────────────┘
b) dacă cazul sursă şi nou-născutul nu pot fi izolaţi
┌─────────┐ ┌─────────┐
┌───>┤ Negativ ├─────>┤ BCG │
┌───────┐ ┌───────┐ │ └─────────┘ └─────────┘
│ Acasă ├──>│ TCT ├─┤
└───────┘ └───────┘ │ ┌─────────┐ ┌───────────────────────┐
└───>┤ Pozitiv ├─────>┤ Radiografie pulmonară │
└─────────┘ └──────────┬────────────┘
│
┌─────────┴────────┐
│ │
v v
┌──────────┐ ┌────────────────┐
│ Normală │ │ Cu modificări │
└───┬──────┘ └───────┬────────┘
│ │
v v
┌──────────┐ ┌──────────────────┐
│ 3H 7/7 │ │ Ex bacteriologic │
└──────────┘ └───────┬──────────┘
│
v
┌────────────────┐
│ Tratament TB │
└────────────────┘
2) Caz TB cunoscut aflat sub DOTS de minim 6 săptămâni
┌─────────────────────┐ ┌──────────────────────┐
│ BCG în maternitate ├─────────────────────────>┤ Acasă fără tratament │
└─────────────────────┘ └──────────────────────┘
● copii cu expunere la TB (vezi algoritm pag 15) ● copii şi adolescenţi din focar TB: - cei cu TCT pozitiv - vor efectua tratamentul profilactic 6 luni – cei cu TCT negativ - vor efectua tratamentul profilactic 3 luni. Se repetă TCT. Dacă acesta este negativ se întrerupe tratamentul ITBL (dacă sursa s-a negativat). Dacă apare virajul tuberculinic se continuă tratamentul ITBL zilnic până la 6 luni. ● copii cu terapie biologică imunosupresoare tip anti -TNFalfa şi infecţie tuberculoasă latentă. Algoritm de diagnostic ITBL la copiii supuşi terapiei biologice (a se vedea imaginea asociată) Schema terapeutică Profilaxia medicamentoasă este reprezentată de monoterapia cu izoniazidă (H) 7 - 15 mg/kg maxim 300 mg/zi. Se adresează următoarelor categorii de contacţi: - contacţilor cazului de TB sensibilă - monoterapie zilnică cu H -10 mg/kg max 300 mg/zi - 6 luni. Pentru imunodeprimaţi se poate administra (conform Ghidului Metodologic 2015) timp de 9-12 luni. Se asociază piridoxina (vitamina B6) 5-10 mg/kgc/zi. În ceea ce priveşte copilul infectat HIV cu vârsta de peste 1 an, care nu prezintă simptome sugestive pentru tuberculoză/care nu este contact cu un caz index de tuberculoză, OMS recomandă următoarele atitudini: ● necesită tratament cu H - 10 mg/kgc/zi (max. 300 mg/zi), timp de 6 luni, dacă locuieşte într-un teritoriu cu prevalenţă crescută a tuberculozei ● poate primi tratament cu H - 10 mg/kgc/zi (max. 300 mg/zi), timp de 6 luni, dacă locuieşte într-un teritoriu cu prevalenţă medie/joasă a tuberculozei - contacţilor cazului de TB H - rezistentă pot fi trataţi cu R 10-20 mg/kg/zi maxim 600 mg/zi pe o perioadă de 4-6 luni – contacţilor cazului TB MDR - deoarece nu există consens internaţional, decizia va fi luată de colectivul medical de specialitate astfel: ● în cazul contacţilor imunocompetenţi - supraveghere clinică şi imagistică timp de 2 ani ● în cazul contacţilor cu risc mare de progresie al infecţiei latente spre boală (status imun deficitar) se pot administra timp de 12 luni unul dintre regimurile zilnice: Z (25-30 mg/kg/zi) împreună cu E (15-25 mg/kg/zi) Z (25-30 mg/kg/zi) împreună cu fluorochinolonă (Ofloxin-15-20 mg/kg corp/zi/Levofloxacin - 7,5-10 mg/kg corp/zi). Tratamentul preventiv se administrează o singură dată în viaţă. Dacă există dovada infecţiei cu o tulpină nouă la copiii infectaţi HIV/copiii contacţi apropiaţi cu un nou caz de tuberculoză microscopic pozitiv, se poate repeta tratamentul profilactic. Fişa de profilaxie medicamentoasă este prezentată în Anexa 21. 7.3. Controlul infecţiei tuberculoase în unităţile sanitare În Planul de Control al Infecţiei Tuberculoase, fiecare unitate sanitară/secţie/compartiment va evalua riscul de transmitere, ţinând cont de prezenţa surselor şi de procedurile efectuate în fiecare din spaţiile în care se desfăşoară activitate medicală. Controlul infecţiei tuberculoase cuprinde un set de măsuri manageriale, administrative, inginereşti şi de protecţie respiratorie. Activităţile manageriale cuprind: ● evaluarea riscului ● elaborarea planului specific unităţii sanitare ● reorganizarea/amenajarea spaţiilor, a circuitelor epidemiologice ● numirea personalului responsabil pentru implementarea Controlului Infecţiei Tuberculoase, cu stabilirea responsabilităţilor ● instruirea personalului privind controlul transmiterii tuberculoase ● supravegherea apariţiei cazurilor de tuberculoză în rândul personalului angajat ● monitorizarea şi evaluarea activităţilor de control al infecţiei tuberculoase ● accesul la cercetare operaţională Măsurile administrative cuprind: ● triajul pacienţilor ● izolarea/separarea suspecţilor, pacientului TB negativ, TB pozitiv în microscopie cu sensibilitate, TB microscopic pozitiv cu rezistenţă ● scurtarea timpului până la stabilirea diagnosticului (utilizarea metodelor rapide de depistare) ● reducerea perioadei de spitalizare până la negativarea microscopiei şi monitorizarea efectelor adverse ale terapiei ● recoltarea corespunzătoare a produselor de spută în spaţiile cu această destinaţie şi cu respectarea protocoalelor ● educaţia aparţinătorilor/copiilor mai mari şi vizitatorilor ● stabilirea unei politici pentru vizitatori Măsuri inginereşti: se recomandă utilizarea ventilaţiei naturale cu stabilirea unui program zilnic, specific fiecărui spaţiu. Ventilaţia mecanică va fi utilizată în spaţiile şi zonele cu risc mare de transmitere a tuberculozei (secţii cu pacienţi contagioşi cu TB rezistentă, laboratoare de bacteriologie, servicii de endoscopie bronşică, servicii de probe funcţionale respiratorii, ATI). Adiţional, în spaţiile unde pot exista aerosoli infectanţi se vor utiliza lămpile cu UV (cele cu scut fiind cele recomandate deoarece pot fi utilizate cu pacienţi/personal medical prezent). Indiferent de tipul de lampă UV utilizat (cele indicate fiind lampa UV cu iradiere spre partea superioară a încăperii şi lampa UV cu flux orizontal de radiaţie), se va ţine seama de faptul că o lampă UV de 30 W acoperă în medie 18 mp din încăpere. Se va întocmi un plan de funcţionare pentru fiecare lampă. Protecţia respiratorie constă în utilizarea de către pacienţi în spaţiile închise a măştilor chirurgicale. Măştile cu filtru FFP2 vor fi utilizate de personalul medical în spaţiile în care există aerosoli infectanţi. Cei mai mulţi dintre copiii cu tuberculoză pulmonară nu sunt contagioşi şi nu reprezintă un pericol pentru unităţile sanitare. De aceea, este foarte importantă efectuarea triajului adulţilor care însoţesc/vizitează copiii, pentru că aceştia ar putea fi sursa index a cazului de tuberculoză. Dacă copilul este pozitiv, va urma aceleaşi măsuri de izolare şi controlul infecţiei ca şi adultul pozitiv. Anchetele epidemiologice au un rol determinant în identificarea cazului index de tuberculoză. 7.4. Ancheta epidemiologică Ancheta epidemiologică de filiaţie este definită drept complexul de măsuri/acţiuni care au scopul depistării persoanelor care fac parte dintr-un lanţ de transmitere a infecţiei/bolii şi a relaţiilor de cauzalitate dintre ele. Este unul din elementele cheie ale Strategiei de Control a Tuberculozei. Obiective: ● depistarea persoanelor infectate/simptomatice respiratorii, contacţi cu un caz index ● investigarea şi instituirea tratamentului (preventiv/curativ) ● descoperirea precoce a cazurilor adiţionale unui caz index de tuberculoză pentru întreruperea lanţului epidemiologic. Ancheta epidemiologică poate fi: ● ascendentă - pornind de la un copil cu tuberculoză şi vizează găsirea sursei. Pentru sugar şi copilul mic sursa este cel mai frecvent intrafamilială/intradomiciliară. Uneori însă, găsirea sursei este dificilă, ea putând exista şi extradomilciliar. ● descendentă - declanşată de diagnosticarea unui caz de tuberculoză vizând depistarea persoanelor îmbolnăvite/infectate de cazul index. Cele două tipuri ale anchetei epidemiologice sunt intricate. Astfel, dacă ancheta epidemiologică ascendentă descoperă sursa, aceasta, tratată ca un caz nou, va declanşa o anchetă descendentă pentru a identifica şi alte cazuri infectate/îmbolnăvite (Anexa 22).
┌──────────────────────────────┐ ┌────────────────────────────┐
│ Caz nou la copil neconfirmat │ │ Caz nou la copil confirmat │
│ bacteriologic │ │ bacteriologic │
└──────────────┬───────────────┘ └────────────┬───────────────┘
│ ┌─────────┴──────────┐
v v v
┌─────────────────────┐ ┌────────────────────┐ ┌─────────────────────┐
│ Ancheta ascendentă │ │ Ancheta ascendentă │ │ Ancheta descendentă │
└────────────┬────────┘ └─────────┬──────────┘ └──────────┬──────────┘
│ | ┌────────┴─────┐
v | v v
┌─────────────┐ | ┌───────────┐ ┌─────────┐
│ Sursa │<────────────────┘ │ Infectaţi │ │ Bolnavi │
└──────┬──────┘ └───────────┘ └─────────┘
│
v
┌──────────────────────┐
│ Ancheta descendentă │
└───────────┬──────────┘
┌───────┴─────┐
v v
┌───────────┐ ┌──────────┐
│ Infectaţi │ │ Bolnavi │
└───────────┘ └──────────┘
Metodologia respectă aceiaşi parametri ca şi ancheta epidemiologică pentru un caz de tuberculoză a adultului: ● se declanşează la maxim 72 de ore de la anunţarea unui caz de tuberculoză ● respectă cele maximum 30 de zile până la finalizare (excepţia anchetei epidemiologice din focar) ● utilizează date anamnestice, TCT, examene imagistice, bacteriologice pentru a putea stabili cronologia şi filiaţiunea îmbolnăvirilor. ● este efectuată de reţeaua de medicină primară (medic de familie, medicină şcolară, medicina muncii) în colaborare cu medicul pneumolog din teritoriu şi medicul epidemiolog. Noţiunea de contact al unui bolnav cu tuberculoză defineşte persoana care stă în preajma acestuia, la distanţa necesară unei conversaţii, pe durata a cel puţin 4 ore. Contactul poate fi intradomiciliar sau extradomiciliar. Riscul de infecţie este cu atât mai mare cu cât contactul a fost mai intim şi mai prelungit. Riscul transformării infecţiei în boală este mult mai mare la sugar şi copilul mic decât la copiii mari. În ceea ce priveşte contagiozitatea, menţionăm binecunoscuta corelaţie între aceasta şi concentraţia de bacili viabili din secreţiile respiratorii. Deoarece majoritatea copiilor dezvoltă tuberculoză primară, care apare ca o complicaţie directă a infecţiei iniţiale, ei sunt rar contagioşi pentru anturaj. Puţinii copii cu tuberculoză cavitară/infiltrativ - extinsă sunt potenţial contagioşi, necesitând aplicarea aceloraşi măsuri de control ca şi în cazul adulţilor cu tuberculoză. În plus, în unităţile sanitare care îngrijesc copii cu tuberculoză, triajul vizitatorilor adulţi este obligatoriu pentru evitarea transmiterii Mt. Indicatorii utilizaţi în evaluarea anchetelor epidemiologice: ● de promptitudine (intervalul de timp între diagnostic şi declanşarea anchetei epidemiologice) ● numărul mediu de contacţi ● procentul contacţilor examinaţi dintre cei identificaţi ● procentul surselor identificate în cadrul anchetei epidemiologice ascendente efectuate la copii. 7.5. Educaţia pacientului cu tuberculoză Educaţia pacientului cu tuberculoză are un rol extrem de important în succesul terapeutic. În procesul educaţional trebuie implicată atât familia cât şi colectivitatea copilului. Pentru copii mici, părinţii îşi vor asuma responsabilitatea îngrijirii copilului. Copii mari, însă, trebuie să primească toate informaţiile legate de boală, tratament, monitorizare. Ei trebuie să devină parteneri activi în toate acţiunile îndreptate spre succesul terapeutic şi să învingă prejudecăţile legate de tuberculoză. De asemenea şcoala trebuie informată privind riscul de îmbolnăvire pentru a lua măsurile preventive ce se impun şi a participa la desfăşurarea anchetei epidemiologice. Cadrele didactice trebuie informate privind boala, tratamentul, monitorizarea, pentru a integra copilul cu tuberculoză în colectivitate la momentul indicat de medicul pneumolog. Obiective: ● informaţii legate de boală ● informaţii legate de tratament şi monitorizare ● înlăturarea prejudecăţilor ● implicarea aparţinătorilor/copilului tratat ca parteneri ai succesului terapeutic Cui se adresează: ● medicilor (pneumologi, medici de familie, medici şcolari,medici de medicina muncii) ● asistentelor medicale şi îngrijitoarelor ● asistenţilor comunitari/mediatorilor sanitari ● părinţilor/educatorilor/cadrelor didactice/colegilor copilului bolnav Când se face: ● la iniţierea tratamentului ● în timpul derulării Anchetei Epidemiologice ● în timpul monitorizării ● la solicitare Ce informaţii trebuie transmise: ● despre boală: - care este agentul cauzal – care sunt organele care pot fi afectate – care sunt condiţiile vindecării ● despre calea de transmitere - de la cine se transmite – cum se transmite – importanţa igienei tusei – importanţa Anchetei Epidemiologice ● despre diagnostic - care sunt simptomele – care sunt probele biologice/patologice care trebuie recoltate – care sunt examenele paraclinice necesare punerii diagnosticului ● despre tratament - asociere medicamentoasă – durată, ritm de administrare – importanţa tratamentului sub directă observaţie – reacţii adverse posibile şi abordarea lor – monitorizare ● informaţii despre prognosticul bolii - boala vindecabilă prin tratament – consecinţele întreruperii tratamentului – consecinţele tratamentului incorect – importanţa controlului contacţilor. Este foarte important ca informaţiile să fie corecte, accesibile ca înţelegere şi repetate pentru a verifica însuşirea corectă. Atitudinea celui care face educaţia trebuie să fie prietenoasă, respectuoasă, permisivă. Spitalizarea de lungă durată nu este recomandată, având în vedere implicaţiile psihologice care pot apărea la scoaterea din familie a copilului pe o perioadă îndelungată. Suportul psihologic din spital trebuie să fie continuat şi la nivelul dispensarului antituberculos şi la domiciliul copilului pentru a-l ajuta pe acesta să se adapteze cât mai bine bolii şi să devină partener activ al succesului terapeutic. Copiii, familiile acestora, colegii, cadrele didactice trebuie să elimine noţiunea de stigmă privind tuberculoza pentru o reinserţie socială uşoară şi fără repercursiuni asupra vieţii copilului. Bibliografie 1. Automated real-time nucleic acid amplification technology for rapid and simultaneous detection of tuberculosis and rifampicin resistance: Xpert MTB/RIF system. Policy statemnet, Geneva, WHO 2011 2. Barbara S. Reisner, Alice M. Gatson, Gail L. Woods. Use of gen-Probe AccuProbes to Identify Mycobacterium Avium Complex, Mycobacterium Tuberculosis Complex, Mycobacterium kansasii and Mycobacterium gordonae Directly from BACTEC TB broth cultures. J Clin Microbiol 1994 32(12): 2995-2998 3. Bercea O, Panghea P., - Breviar de tuberculoză: Prevenirea şi combaterea tuberculozei, p. 141-145. Tuberculoza primară p 35-47 Ed. Medicală Bucureşti, 1999 4. Center for Disease Control and Prevention - Latent Tuberculosis Infection: A Guide for Primary Health Care Providers 2011 5. ECDC GUIDANCE, Management of contacts of MDR TB and XDR TB patients 2012 6. Claudio Scarparo, Paola Piccoli, Alessandra Rigon, Giuliana Ruggiero, Domenico Nista, Claudio Piersimoni. Direct Identification of Mycobacteria from MB/Bact Alerd 3D Bottles: Comparative Evaluation of Two Commercial Probe Assays. J Clin Microbiol 2001; 39(9):3222-3227 7. Enrico Tortoli, Alessandro Mariuottini, Gianna Mazzarelli. Evaluation of INNO-Lipa Mycobacteria v2: Improved Reverse Hybridisation Multiple DNA Probe Assay of Mycobacterial Identification. J. Clin Microbiol 2003 41(9):4418-20 8. Ghidul pentru diagnosticul şi tratamentul tuberculozei la copil. INCDS. Public H Press Bucureşti 2006 9. Ghid medotologic privind aplicarea PNSCT 2015 10. Ginsberg M ANN - What's new in tuberculosis vaccines? Bull WHO 2002; 80: 483-488 11. Guidance for naţional tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children - 2nd edition WHO 2014 12. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis WHO/HTM/TB/2008. 402 13. Homorodean D., Moldovan O., Diculencu D., Chiriac D., Muntean I. - Îndrumar de tehnici de laborator de bacteriologie BK, Bucureşti 2005: 5-12; 19-22; 32-33; 41-54 14. A. Lancoma, N. Garcia-Sierra, C. Prat, J. Maldonado dJRuiz-Manzano, L. Haba, P.Gavin, S.Samper, V. Ausina, J.Domingueza. GenoType MTBDRsl for Molecular detection of second line drugs and Ethambutol-resistance in Mycobacterium tuberculosi Străin and Clinical Samples. Journal of Clinical Microbiology, Jan 2012, vol. 50. nr 1, 30-36 15. Managementul cazurilor de tuberculoză multidrug rezistentă TB MDR. Ministerul Sănătăţii, Institutul de Pneumologie Marius Nasta, 2005, Bucureşti 16. Marius Barnard, Heidi Albert, Jerry Coetze, Richard O'Brian and Marlene E. Bosman. Rapid Molecular Screening for Multidrug Resistant Tuberculosis in a High-Volume Public Health Laboratory in South Africa. Am. J Respir Crit care Med Vol 177, pp 787-792, 2008 17. Maureen Morgan, Shriprakash Kalantri, Laura Flores, Madhukar Pai. A commercial line probe assay for the rapid detection of Riffampicin resistance in Mycobacterium tuberculosis: a sistematic review and metanalysis. BMS Infect Disease 2005; 5:62 18. Ravglione M.C., O' Brien R.J.-Tuberculosis Chap 169 in- Harrison's Principles of Internal Medicine, vol. 1, 15th edition 2001 Mc Graw Hill Med Publishing Division N.Y. USA p 1024-1035 19. Recomandation for investigating contacts of persons with infectious tuberculosis in low- and middle -income countries. Geneva, WHO 2012. 20. Socaci Adriana, Popescu Georgeta Gilda, Marica Constantin, Infecţia tuberculoasă latentă - Întrebări şi răsopunsuri - Ed. Partoş, Timişoara 2014, ISBN 978-606-8427-74-4 21. WHO. BCG vaccine. WHO position paper. Weekly epidemiological record 2004; 79: 27-38 22. WHO policy guidance on drug susceptibility testing (DST) of second untituberculosis drugs, Geneva 2008. WHO/HTM/TB/2008. 392 23. WHO/HTM/TB/2011.9. Non-commercial culture and drug-susceptibility testing methods of screening patients at risk of multidrug-resistant tuberculosis: policy statement ANEXA 1 EFECTUAREA ŞI INTERPRETAREA TESTULUI LA TUBERCULINĂ După "Ghidul pentru diagnosticul şi tratamentul tuberculozei la copil", 2006 Materiale necesare efectuării testului tuberculinic (metoda Mantoux): ● produsul biologic - tuberculina (se verifică valabilitatea şi calitatea macroscopică ale produsului biologic) ● seringă etanşă de unică folosinţă de 1 ml divizată în 0,10 ml, prevăzută cu ac special pentru injecţii intradermice (de 10 mm, cu bizou scurt) ● Soluţie antiseptică - alcool de 75% ● Vată Locul inoculării: de preferat faţa anterioară a antebraţului stâng, la întâlnirea 1/3 superioare cu cea medie, în tegumentul sănătos. (a se vedea imaginea asociată) Tehnica administrării trebuie să fie riguroasă, cu efectuarea paşilor următori: ● verificarea valabilităţii şi calităţii macroscopice ale produsului biologic ● dezinfectarea tegumentului cu alcool sanitar ● întinderea pielii prin plierea tegumentelor de pe faţa dorsală a antebraţului pentru a facilita introducerea strict intradermică a tuberculinei ● se injectează ID 0,1 ml PPD care realizează de obicei o papulă ischemică de 5-6 mm cu aspect de "coajă de portocală"; aceasta nu trebuie tamponată după ce s-a extras acul. IDR corectă este confirmată de lipsa sângerării şi de obţinerea papulei. Evoluţia intradermoreacţiei La locul inoculării antigenului se dezvoltă o reacţie inflamatorie cu vasodilataţie, edem şi o infiltraţie de limfocite, monocite şi neutrofile. Procesul inflamator este generat de eliberarea unor limfokine de către limfocitele T sensibilizate în contact cu antigenul (tuberculina). Reacţia la tuberculină poate fi locală, generală sau focală. Reacţia locală: iniţial poate apare o reacţie nespecifică, care dispare sau nu în 24-48 de ore. La cei la care testul este pozitiv, în 72 de ore se formează o papulă dermică dură, în relief faţă de planul dermic, de culoare roz-palidă până la roşu închis, care se diminuează în 4-7 zile, lăsând în loc o uşoară pigmentare şi descuamare furfuracee. Reacţiile imediate (24 h) nu au importanţă epidemiologică şi nu indică infecţia tuberculoasă. Uneori pot apărea: reacţii locale veziculare, ulceraţii, adenopatie regională sau limfangită (rar). Reacţie generală: foarte rar, febră, astenie, curbatură. Fenomenele dispar în 1-2 zile. Reacţiile focale sunt excepţionale şi se manifestă prin: congestia sau necroza leziunilor tuberculoase existente în organism în momentul testării. Citirea testului este cantitativă. Citirea rezultatului se face între 48 şi 72 de ore (ideal 72 h) de la administrare, când induraţia este maximă şi reacţia nespecifică dispare. Se măsoară diametrul transversal al zonei de induraţie cu ajutorul unei rigle transparente Eventual se marchează limitele, după ce au fost palpate şi delimitate exact punctele extreme ale diametrului transversal. Se recomandă ca citirea să nu se facă după 72 de ore, întrucât se subestimează rezultatul. (a se vedea imaginea asociată) Interpretarea calitativă (tipurile Palmer) şi-a pierdut din actualitate. Vaccinarea BCG induce obişnuit, pentru 3-4 ani o reacţie care de obicei nu depăşeşte 10 mm. O reacţie mai intensă traduce foarte probabil infecţia naturală cu Mt. Citirea şi interpretarea trebuie făcute de personal cu experienţă care notează mărimea diametrului induraţiei şi data citirii. Interpretarea testului Interpretarea TCT la 2 U.I. PPD, respectiv la 5 U.I. PPD se regăseşte în textul paginii 7. Virajul tuberculinic constă în pozitivarea unei testări care succede uneia cu rezultat negativ şi dacă nu este consecinţa unei vaccinări BCG, traduce o infecţie de dată recentă. Efectul booster - s-a constatat că repetarea IDR la intervale scurte poate genera creşterea intensităţii reacţiei. Fenomenul apare dacă testul se repetă într-un interval de până la 12 luni şi este întâlnit în special la persoanele în vârstă la care diametrul reacţiei poate să crească cu 3-8 mm faţă de reacţia anterioară. Convertorii sunt subiecţii la care se constată o creştere a reacţiei cu peste 10 mm la o retestare, într- un interval de 2 ani. Se apreciază că fenomenul semnifică progresia infecţiei TB spre boală activă. ANEXA 2 RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICE (GHID METODOLOGIC-2015) Investigaţia bacteriologică are o poziţie centrală atât în diagnosticul şi monitorizarea cazurilor de TB, cât şi în evaluarea PNPSCT, de aceea toate etapele acesteia - de la pregătirea pacientului şi recoltarea produsului patologic până la citirea şi interpretarea rezultatelor - trebuie tratate cu deosebită atenţie. Aspecte generale Calitatea produselor patologice este esenţială pentru obţinerea unor rezultate de încredere. În acest sens, trebuie să se ţină seama de următoarele: 1. Recoltarea şi manipularea produselor patologice se fac astfel încât: a. să se evite contaminarea cu bacterii şi fungi a produsului patologic b. să se evite diseminarea germenilor în mediul ambiant c. să se evite infectarea personalului medical implicat. 2. Recoltarea şi manipularea produselor patologice se face sub supravegherea unui cadru medical instruit privind reducerea riscului de contaminare a produselor, care trebuie să se asigure că s-a recoltat un produs provenit din focarul lezional, de la un pacient corect identificat şi în cantitate suficientă pentru prelucrare în laborator. 3. Respectarea NORMELOR GENERALE DE RECOLTARE şi anume: ● În cazul persoanelor suspecte de TB, produsele se recoltează înainte de începerea tratamentului antituberculos. ● Repetarea examenului bacteriologic în zile succesive (la suspecţii de TB pulmonară se pot recolta până la 4 spute, în cazul în care primele examinări au fost negative iar suspiciunea de TB se menţine). ● Caracteristicile RECIPIENTELOR pentru recoltarea sputei: - confecţionate din material plastic, incasabil, transparent - pentru a observa cantitatea şi calitatea produsului patologic fără a deschide recipientul – cu deschidere largă (minim 35 mm diametru) - pentru evitarea contaminării pereţilor exteriori ai recipientului – capacitate de 30-50 ml pentru spută şi adaptată pentru fiecare tip de produs patologic – cu capac cu filet care închide etanş recipientul – cu posibilitatea de a fi marcate cu uşurinţă. Recoltarea sputei expectorate spontan, în sectorul clinic. Primul pas pentru un diagnostic fiabil este obţinerea unor produse de calitate. Recoltarea sputei: ● Se efectuează ori de câte ori se suspectează diagnosticul de TB pulmonară ● Se efectuează în spaţii special destinate ● Se face după instruirea prealabilă a bolnavului ● Se face sub supravegherea unui cadru medical (geam/vizor la boxa de recoltare) ● Se respectă măsurile de control al infecţiilor şi condiţiile optime de păstrare a produselor patologice: ventilaţie corespunzătoare (fereastră), lămpi U.V., măşti, frigider pentru păstrarea probelor (până la maximum 4 zile), uşa cu geam pentru supravegherea recoltării. Pacientul trebuie instruit cu privire la etapele recoltării înaintea acesteia: ● Clătirea gurii cu apă pentru îndepărtarea resturilor alimentare şi a bacteriilor contaminante ● Efectuarea a 2 inspiraţii profunde urmate de reţinerea respiraţiei după fiecare dintre ele timp de câteva secunde, apoi o a treia inspiraţie profundă, urmată de un expir forţat. Se declanşează tusea care va uşura expectoraţia ● Depunerea sputei în recipientul/flaconul care se ţine sub buza inferioară. Cadrul mediu trebuie să verifice după recoltare calitatea sputei. Sputa de bună calitate este: în cantitate de 3-5 ml, cu particule purulente; este frecvent vâscoasă şi mucoidă; poate fi fluidă, dar să conţină fragmente de ţesut necrozat; poate fi stratificată în culori de la alb mat la verde. ● Dacă sputa este insuficientă cantitativ, pacientul trebuie încurajat să expectoreze din nou până la obţinerea rezultatului dorit (la unii pacienţi este nevoie de timp mai îndelungat pentru această manevră) ● Dacă nu obţineţi nici o expectoraţie, consideraţi recipientul deşeu infecţios şi îndepărtaţi-l ca atare ● Dacă s-a recoltat corect, asiguraţi-vă că recipientul este bine închis şi etichetaţi-l clar (pe corp, nu pe capac) ● Spălaţi-vă mâinile cu apă şi săpun ● Daţi un alt recipient pacientului şi asiguraţi-vă că acesta a înţeles că a doua zi va recolta un nou produs imediat după trezirea de dimineaţă (în caz de recoltare nesupravegheată, la domiciliu) ● Arătaţi pacientului cum se închide etanş recipientul. ● Se recoltează 2 probe pentru fiecare examinare bacteriologică, ambele sub supraveghere medicală sau una prin autorecoltare din prima spută emisă spontan dimineaţa. În cazul persoanelor care nu tuşesc şi nu expectorează spontan sau care înghit expectoraţia (de ex. femeile) se vor aplica tehnici speciale de provocare şi recoltare a sputei: ● Aerosoli expectoranţi cu soluţie de NaCl 10% ● Lavajul laringo-traheal cu ser fiziologic steril ● Tubajul gastric folosind sonde Nelaton sau Einhorn ● Aspiratul bronşic sau lavajul bronho-alveolar prin bronhoscopie. Trimiterea probelor la laborator se face: ● Împreună cu formularul de solicitare standardizat, completat la toate rubricile; un singur formular pentru toate probele, cu date de identificare identice pe recipient şi pe formular. ● Etichetarea flacoanelor cu numele şi prenumele bolnavului pe corpul recipientului, nu pe capacul acestuia. ● De către persoana desemnată, instruită, în cutii speciale din plastic, prevăzute cu compartimente pentru separarea şi fixarea flacoanelor cu spută. ● Transportul probelor către laborator trebuie realizat imediat după recoltare sau, dacă nu este posibil, acestea se păstrează la frigider (40C), maxim 3-4 zile (pentru a minimaliza multiplicarea florei de asociaţie). FACTORII care pot influenţa viabilitatea micobacteriilor trebuie cunoscuţi pentru a fi evitaţi şi anume: ● Administrarea de antibiotice cu efect antituberculos: Rifampicină, Streptomicină, Kanamicină, Amikacină, Ciprofloxacină, Ofloxacină, Claritromicină, Amoxicilină + Acid clavulanic, Azitromicina, Imipenem, Clofazimin, tetracicline, sulfonamide, Minociclina. ● Conservarea în formol sau recoltarea pe EDTA ● Contactul prelungit cu sucul gastric (peste 3-4 ore) ● Păstrarea probelor la căldură sau lumină ● Întârzierea prelucrării produselor patologice (peste 5 zile) ● Congelarea prelevatelor. Metode speciale de recoltare în caz de suspiciune de tuberculoză pulmonară Se folosesc în cazul pacienţilor care nu expectorează, dar sunt suspecţi de tuberculoză pulmonară activă. Pe buletinul de solicitare se menţionează metoda de recoltare. Sputa indusă Inhalarea de aerosoli calzi salini-hipertoni (soluţie de NaCl 5-10%) irită căile respiratorii şi determină tuse cu expectorarea unui produs apos, cu aspect asemănător salivei, din profunzimea arborelui bronşic. Recoltarea: ● se începe cu o primă şedinţă de aerosoli cu durata de 10 minute ● dacă nu este provocată tusea, se recomandă bolnavului să facă efort de tuse voluntară în următoarele 10 minute ● în caz de insucces, se reia aerosolizarea cu durata de încă 10-20 minute sau se recurge la altă procedură de recoltare. Lavajul laringo-traheal ● pacientul face gargară cu xilină 1%, repetat de 2 ori; ● cu o seringă cu canulă curbă, sub controlul oglinzii laringiene se introduc 5-10 ml ser fiziologic steril ● tusea productivă apare în cursul manevrei sau după dispariţia anesteziei ● se recoltează sputa, se verifică volumul şi calitatea ei (aspect grunjos, tulbure) ● se va recolta şi sputa eliminată spontan în următoarele 24 ore. Aspiratul bronşic şi lavajul bronho-alveolar ● Se efectuează numai în unităţile care au instrumentarul necesar (bronhoscop) şi personal cu competenţă în acest domeniu. Produsul se recoltează direct în recipiente sterile, în timpul manevrei de lavaj prin bronhoscop ● Se va recolta şi sputa eliminată spontan în următoarele 24 de ore. Lavajul laringo-traheal (spălătura bronşică), lavajul bronho-alveolar şi aspiratul bronşic au avantajul că ulterior acestora este posibil să se elimine spută de bună calitate. Lavajul gastric/aspiratul gastric este recomandat atunci când niciuna dintre metodele menţionate anterior nu este posibilă, pentru următoarele categorii de pacienţi: ● imagine radiologică sugestivă pentru tuberculoză, fără confirmare bacteriologică după examinarea unor produse patologice obţinute prin alte metode de recoltare ● pacienţi necooperanţi sau care îşi înghit sputa ● pacienţi care nu expectorează din cauza unor afecţiuni coexistente: comă, boli neurologice etc. ● copiii mici care nu ştiu să expectoreze. Sensibilitatea metodei scade cu creşterea vârstei. Recoltarea se face dimineaţa la trezire, după repaus alimentar de 8-10 ore, înainte ca pacientul să mănânce. Prelucrarea acestui tip de produs se face în primele 4 ore de la recoltare. Recoltarea: ● se aspiră conţinutul stomacului dimineaţa la trezirea din somn (aspirat gastric) cu sonde de unică folosinţă adaptate la seringă (sonde Nelaton la copii sau sonde Einhorn la adulţi) ● dacă volumul de lichid recoltat este redus, se introduc pe sondă 5-10 ml ser fiziologic la copii, respectiv 20-30 ml la adulţi ● se aspiră conţinutul gastric cu o seringă sterilă de 50 ml ● lichidul aspirat se colectează în recipient steril, cu capac filetat, cu capacitate adecvată. Proba trebuie prelucrată cât mai curând după recoltare, deoarece micobacteriile sunt distruse rapid ca efect al acidităţii gastrice. Dacă nu se poate prelucra în primele 4 ore, se ajustează pH-ul fluidului la valori neutre cu bicarbonat de sodiu sau fosfat disodic. Neutralizarea se face prin amestec în părţi egale de aspirat gastric şi fosfat disodic 15% steril sau bicarbonat de sodiu 10%, steril, în prezenţa unui indicator de pH. Combinarea inducerii sputei prin folosirea de aerosoli urmată în 30 de minute de lavaj/aspirat gastric creşte procentul de culturi pozitive, comparativ cu utilizarea fiecăreia dintre cele două metode separat. Recoltarea de produse biologice pentru diagnosticul tuberculozei extrapulmonare Laboratorul poate să primească spre prelucrare pentru examen bacteriologic o varietate de produse biologice. Acestea se pot împărţi în 2 categorii: ● produse biologice din colecţii închise - de obicei fără microorganisme de contaminare ● produse biologice care conţin floră normală de contaminare sau produse care nu au fost recoltate aseptic. Colecţiile închise Fluidele (cefalorahidian, pleural, pericardic, sinovial, ascitic, sânge), precum şi alte produse (puroi, măduvă osoasă), sunt recoltate de către medic, utilizând tehnici de aspiraţie sau proceduri chirurgicale. În majoritatea cazurilor de TB extrapulmonară numărul micobacteriilor din leziuni este mic, dar însămânţarea pe medii de cultură cu calităţi nutritive diferite poate creşte şansa izolării acestora. Se folosesc mediul solid Lowenstein - Jensen şi, în funcţie de dotarea laboratorului, mediul lichid în sistem automat de cultivare. Dacă produsele patologice cu consistenţă lichidă nu pot fi însămânţate imediat pe medii de cultură, pentru a preveni formarea flocoanelor de fibrină, la 10 ml lichid biologic se va adăuga o picătură de citrat de sodiu 20% steril sau 0,2 mg/ml heparină. Nu se va folosi EDTA, care inhibă creşterea micobacteriilor. Transportul la laborator trebuie făcut cât mai repede. Dacă nu se poate asigura transportul imediat către laborator sau se întârzie prelucrarea, se va păstra la frigider la 4-80 C, dar nu se va congela. Fragmente tisulare (piese de biopsie) Produsul recoltat trebuie pus după recoltare în recipient steril, fără soluţie de fixare sau conservare. Pentru a preveni deshidratarea în cazul fragmentelor mici, se admite adăugarea unei cantităţi reduse de ser fiziologic steril, cu menţinerea la temperatură sub 100 C. Urina Examinarea mai multor eşantioane creşte şansa evidenţierii micobacteriilor. Recoltarea urinei pentru suspiciunea de TB uro-genitală trebuie să fie precedată de: ● Excluderea unei infecţii urinare netuberculoase prin efectuarea de uroculturi pentru micobacterii cu creştere rapidă. ● Cu 24-48 ore înaintea recoltării se recomandă regim hiposodat, reducerea cantităţii de lichide ingerate şi suspendarea administrării de produse care influenţează viabilitatea MT (vitamina C, aspirină, streptomicină, amikacină, kanamicină, chinolone, rifampicină, claritromicină, amoxicilină- clavulanat, imipenem). Recoltarea urinei: ● se face toaleta riguroasă a organelor genitale externe prin spălare cu apă şi săpun; ● se recoltează prima urină de dimineaţă, în 2-3 zile succesive ● se aruncă primul jet de urină, apoi se colectează într-un recipient steril de 120 ml restul urinii eliminate ● se transportă imediat la laborator pentru a fi prelucrat ● dacă nu se poate prelucra imediat se admite păstrarea urinei la frigider (-4 -80 C) cel mult 24 ore. ANEXA 3 DIAGNOSTICUL DE LABORATOR AL TUBERCULOZEI (a se vedea imaginea asociată) LEGENDA LPA - Geno Type, Line Probe Assay, Xpert - GeneXpertMTB/RIF, LJ - cultura pe mediul solid Lowenstein-Jensen, MGIT - sistem automat de cultivare în mediul lichid, Linia 1 - medicamente antituberculoase de linia I, Linia 2 - medicamente antituberculoase de linia II În funcţie de dotarea laboratorului, experienţa personalului şi solicitarea clinicianului, ţinând seama de categoria de caz, se va selecta calea de urmat pentru fiecare situaţie: a. Produsele provenite de la toate cazurile (cazuri noi, recidive, monitorizare) se prelucrează obligatoriu pentru microscopie şi cultură pe mediul Lowenstein - Jensen, indiferent ce alte metode se pot folosi într-un laborator. Se prelucrează şi se însămânţează pe acest mediu toate tipurile de produse patologice, cu excepţia sângelui pentru hemoculturi, care necesită sistem special de cultivare (centrifugare-liză). b. Dacă este un caz eligibil pentru cultivare în mediul lichid, respectiv suspect de TB cu rezistenţă (contact cu un caz MDR, abandon repetat, recidivă, colectivitate supraaglomerată, persoană fără adăpost), pacient infectat HIV suspect de TB, copil suspect de TB, unul dintre produsele prelucrate se va însămânţa pe două tuburi cu mediul Lowenstein - Jensen şi un tub cu mediul lichid, celălalt produs însămânţându-se doar pe mediul Lowenstein - Jensen. c. Produsele extrapulmonare, sputele hemoptoice şi sângele nu se prelucrează folosind versiunile actuale ale testelor genetice, indiferent de rezultatul examenului microscopic. Ele vor fi prelucrate în funcţie de sediul leziunii, tehnica de recoltare şi de gradul de contaminare iniţială şi se însămânţează obligatoriu pe mediul Lowenstein - Jensen (mai puţin sângele). d. Se exclud de la însămânţarea pe mediul lichid urina şi sângele (pentru acesta din urmă se folosesc sisteme speciale). e. Produsele pozitiv BAAR se pot testa genetic prin test direct pentru confirmarea MT şi evidenţierea modificărilor indicatoare de rezistenţă la RMP sau RMP/H (GeneXpertRif TB, respectiv GenoType- LPA). Cazuri eligibile: suspect de tuberculoză cu rezistenţă (contact cu un caz MDR, abandon repetat, recidivă, colectivitate supraaglomerată, persoană fără adăpost), pacient infectat HIV suspect de tuberculoză, copil suspect de tuberculoză. Pentru cazurile cu rezultat direct preliminar care indică modificări sugestive pentru rezistenţă, imediat după pozitivarea culturii (preferabil mediul lichid), aceasta se trimite la LNR pentru a se va face test genetic indirect GenoType (linia a doua) şi antibiogramă fenotipică completă (linia I, linia a II-a). f. Culturile de M. tuberculosis izolate de la toţi bolnavii cazuri noi şi retratamente se testează la RMP- H prin metoda convenţională sau folosind sistemul automat din dotare. g. În caz de suspiciune de TB cu rezistenţă se poate folosi metodă fenotipică rapidă directă (mediul lichid, în sistem automat) pentru sputa pozitivă BAAR la examenul microscopic. Trebuie ţinut seama de faptul că rata de contaminare este comparabilă cu a culturilor, deci este necesară experienţă în folosirea sistemului automat de cultivare când se decide folosirea ABG directe. h. În cazurile HIV pozitiv sau spută prelevată de la copii, se pot testa genetic (folosind GeneXpert RifTB) şi cazuri negative BAAR la microscopie. i. Culturile pozitive după 4 luni de la începerea tratamentului şi toate culturile izolate după fiecare 6 luni de la ABG anterioară se testează genetic pentru detectarea rezistenţei RMP/H şi prin metodă fenotipică rapidă în mediul lichid, urmată de metoda convenţională, faţă de substanţe de linia I şi linia a II-a. j. Nu se face test genetic direct pentru produsele recoltate în cursul monitorizării, indiferent de rezultatul examenului microscopic, rezultatele nefiind concludente. Pentru aceste cazuri se poate face test genetic indirect (i), urmat de teste fenotipice. k. Cultura de la T0 pentru cazul nou contact cu MDR se va testa prin metodă convenţională faţă de substanţele antiTB de linia I şi linia a II-a imediat după pozitivare. l. Culturile izolate de la pacienţii MDR cunoscuţi se testează faţă de medicamentele de linia I şi linia a II-a prin metodă convenţională şi test genetic indirect pentru aminoglicozide/polipeptide şi fluorochinolone). m. Orice cultură pozitivă (mai mult de 10 colonii) crescută după conversia bacteriologică se va testa prin metodă fenotipică rapidă - mediul lichid, pentru substanţe de linia I. n. Pentru supravegherea dinamicii prevalenţei MDR se vor efectua teste fenotipice de sensibilitate la H şi RMP la toate culturile pozitive cu mai mult de 10 colonii, obţinute înainte de începerea tratamentului, chiar dacă testul genetic direct efectuat nu a pus în evidenţă modificări sugestive de rezistenţă. Antibiograma se efectuează în laboratoarele de nivel III care au implementat sistemul de management al calităţii, care au obţinut rezultate excelente şi foarte bune la controlul extern al calităţii cel puţin pentru RH. ANEXA 4 DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL OPACITĂŢILOR HILARE (DUPĂ GHIDUL 2006)
┌─────────────┬──────────────┬────────────────┐
│Substrat │Afecţiune │Elemente de │
│morfologic │ │diferenţiere │
├─────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ │● Variante │ │
│ │anormale ale │ │
│ │arterei sau │ │
│ │venei │ │
│ │pulmonare │ │
│ │principale │● Radioscopie │
│Vasculare │● Vase │pulmonară │
│ │pulmonare │● Echografie │
│ │ectatice │Doppler │
│ │● şunturi │● CT toracic │
│ │stânga dreapta│ │
│ │(DSV/DSA) │ │
│ │● Hipoplazia │ │
│ │pulmonară cu │ │
│ │anevrismul │ │
│ │arterei │ │
│ │pulmonare │ │
│ │principale │ │
├─────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ │Boli │ │
│ │infecţioase: │Examen │
│Ganglionare │bacteriene, │bacteriologic │
│(adenopatiile│virale, │Remitere rapidă │
│hilare) │bacterii │sub tratament │
│ │atipice, │etiologic │
│ │micotice │ │
│ │şi parazitare │ │
├─────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ │Tumorale: │ │
│ │brohopulmonare│Bronhoscopie, │
│ │primitive, │examen │
│ │metastatice, │histopatologic, │
│ │boala Hodgkin,│examen │
│ │leucemii │hematologic │
│ │ │CT toracic │
│ │ │ │
├─────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ │ │Afectare │
│ │ │concomitentă │
│ │Sarcoidoză │cutanată, │
│ │ │oculară, │
│ │ │osteoarticulară,│
│ │ │neurologică │
│ │ │Angiotensin │
│ │Fibroză │covertază, │
│ │interstiţială │biopsii │
│ │difuză (FID) │diverse │
│ │prin │Clinic: dispnee │
│ │tracţiunea │progresivă şi │
│ │hilurilor şi │febră │
│ │dilatare de │Sindrom │
│ │arteră │funcţional │
│ │pulmonară │respirator │
│ │(HTP) │restrictiv │
│ │ │Biopsia │
│ │ │pulmonară şi │
│ │ │lavajul │
│ │ │bronho-alveolar │
│ │ │(LBA) au un │
│ │ │aspect │
│ │ │caracteristic │
├─────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ │ │Hemoptizii │
│ │Hemosideroza │repetate, anemie│
│ │pulmonară │feriprivă │
│ │idiopatică │cronică şi │
│ │(Acelaşi │fibroză │
│ │mecanism ca la│interstiţială │
│ │FID) │difuză │
│ │ │În spută şi în │
│ │ │lichidul de LBA │
│ │ │se evidenţiază │
│ │ │siderofage │
├─────────────┼──────────────┼────────────────┤
│Infecţii │Pneumonii cu │Examen │
│bronho - │localizare │bacteriologic │
│pulmonare │hilară şi │Remitere rapidă │
│ │perihilară │sub tratament │
│ │ │etiologic │
├─────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ │Tumori │ │
│Opacităţi │mediastinale │Brohhoscopie │
│proiectate │Hipertrofie de│Echo Doppler │
│în hil prin │timus │Radiografie │
│suprapunerea │Anevrism de │toracică de │
│unor │aortă │profil │
│structuri │ascendentă │CT toracic │
│anatomice │Deformări │ │
│de vecinătate│vertebrale │ │
│ │ │ │
└─────────────┴──────────────┴────────────────┘
ANEXA 5 INVESTIGAŢII ÎN DIAGNOSTICUL TUBERCULOZEI EXTRAPULMONARE LA COPIL
┌───────────────┬──────────────────────┐
│Forme de │ │
│tuberculoză │Investigaţie │
│extrapulmonară │ │
├───────────────┼──────────────────────┤
│TB ganglionară │Biopsie/aspirat │
│periferică │ganglionar │
│ │Ecografie │
├───────────────┼──────────────────────┤
│TB miliară │Radiografie toracică/ │
│ │CT toracic │
│ │Puncţie lombară │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Meningita TB │Puncţie lombară │
│ │CT/RMN craniu; cultură│
│ │şi Xpert │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Radiografie toracică/ │
│Pleurezie TB │ecografie toracică │
│ │Puncţie pleurală; │
│ │cultură şi Xpert │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Ecografie abdominală/ │
│TB peritoneală │CT abdominal cu │
│(abdominală) │substanţă │
│ │de contrast │
│ │Puncţie peritoneală; │
│ │cultură şi Xpert │
├───────────────┼──────────────────────┤
│TB │Radiografie osoasă/ │
│osteoarticulară│articulară │
│ │CT/RMN osos/articular │
│ │Puncţie biopsie osoasă│
│ │/articulară │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Ecografie Doppler │
│TB pericardică │cardiacă │
│ │Puncţie pericardică │
│ │Puncţie biopsie │
│ │pericardică │
├───────────────┼──────────────────────┤
│TB cutanată │Biopsie (examen │
│ │histopatologic) │
├───────────────┼──────────────────────┤
│TB otică │Puncţie aspirativă/ │
│ │examen bacteriologic │
│ │Audiogramă │
│ │RMN craniu │
├───────────────┼──────────────────────┤
│TB oculară │Examen fund de ochi │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Examen sumar de urină │
│ │Urocultură │
│TB urogenitală │Radiografie │
│ │reno-vezicală, │
│ │urografie, │
│ │ultrasonografie, │
│ │cistoscopie, CT renal/│
│ │RMN renal │
└───────────────┴──────────────────────┘
ANEXA 6 DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL MENINGITELOR CU LICHID CLAR
┌────────────┬────────┬────────────┬────────┬───────────┬─────────────┐
│Etiologie │Presiune│ │Proteine│Glico-rahie│Examen │
│ │mm H20 │Celule/mmc │mg% │mg% ml │bacteriologic│
├────────────┼────────┼────────────┼────────┼───────────┼─────────────┤
│LCR normal │70-200 │0-5 limf. │20-45 │50-75 │ │
├────────────┼────────┼────────────┼────────┼───────────┼─────────────┤
│Tuberculoză │Crescută│50-500 limf.│45-500 │0-45 │Examen direct│
│ │ │ │ │ │negativ │
│ │ │ │ │ │Culturi │
│ │ │ │ │ │pozitive │
│ │ │ │ │ │la 12-30% │
├────────────┼────────┼────────────┼────────┼───────────┼─────────────┤
│Virale │Normală │0-2000 limf.│Normale │45-100 │Negativ │
│ │sau │ │sau │ │ │
│ │crescută│ │crescute│ │ │
├────────────┼────────┼────────────┼────────┼───────────┼─────────────┤
│Bacteriene │Crescută│500-2000 │50-1000 │0-45 │Germeni la │
│insuficient │ │limf. │ │ │examen direct│
│tratate │ │Polinucleare│ │ │şi cultură │
│ │ │alterate │ │ │ │
├────────────┼────────┼────────────┼────────┼───────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │Sediment │
│Meningococ │Crescută│200-500 │Normale │Normală │meningococ │
│ │ │polinucleare│ │ │intră │
│ │ │alterate │ │ │şi │
│ │ │ │ │ │extracelular │
├────────────┼────────┼────────────┼────────┼───────────┼─────────────┤
│Meningite │Normală │Crescute │Normale │Normală │Negativ │
│aseptice, │ │ │sau │ │ │
│traumatisme,│ │ │crescute│ │ │
│abcese şi │ │ │ │ │ │
│tromboză │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────┼────────────┼────────┼───────────┼─────────────┤
│Toxoplasmoză│Crescută│50-500 │Crescute│Normală sau│Serologie │
│congenitală │ │monocite │ │crescută │pozitivă │
│ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────┼────────────┼────────┼───────────┼─────────────┤
│Comă │Normală │Normale sau │Normale │Crescută │- │
│diabetică │ │crescute │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────┼────────────┼────────┼───────────┼─────────────┤
│Meningism │Normală │Normale │Normale │Normală │Negativ │
│ │ │ │sau │ │ │
│ │ │ │crescute│ │ │
├────────────┼────────┼────────────┼────────┼───────────┼─────────────┤
│Sifilis │Crescută│10-500 limf.│45-400 │15-75 │Serologie │
│ │ │ │ │ │pozitivă │
├────────────┼────────┼────────────┼────────┼───────────┼─────────────┤
│Scleroză │Normală/│Normale/ │Normale/│Normală │Gamaglobuline│
│multiplă │crescută│crescute │crescute│ │crescute │
└────────────┴────────┴────────────┴────────┴───────────┴─────────────┘
ANEXA 7 DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL PLEUREZIEI CU EXUDAT
┌───────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐
│ │Elemente de diagnostic diferenţial │
│Exudat ├───────────┬─────────────┬─────────────┤
│ │Citologie │Bacteriologie│Examene │
│ │ │ │speciale │
├────────────┬──────────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┤
│Proteine > 3│Tuberculoză │> 50% Ly │identif Mt │ADA pl > 40 u│
│g/dl │ │ │ │/l │
│ ├──────────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┤
│ │Para-pneumonie│predominant│± floră │Examen │
│ │ │PMN │nespecifică │bacteriologic│
│ │ │ │ │spută │
│Prot pl/prot├──────────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┤
│sb > 0,5 │Viral │predominant│lichid steril│Serologie │
│ │ │Ly │ │pozitivă │
│Glicopleurie├──────────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┤
│< 0,60 g/l │Supuraţii │predominant│lichid steril│Echo abdomen,│
│ │subdiafragm. │PMN │ │CT │
│ │ │ │ │abdomen │
│Nr leucocite├──────────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┤
│> 1000/mmc │Boli colagen │Nespecifică│lichid steril│serologie │
│ │ │ │ │pozitivă │
│LDH pl > 200│ │ │ │(RAA, LES) │
│u/l ├──────────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┤
│ │Pleurezie │citologie │lichid steril│markeri │
│LDH pl/LDH │neoplazică │tumorală │ │tumorali │
│sg > 0,6 │ │ │ │ │
└────────────┴──────────────┴───────────┴─────────────┴─────────────┘
ANEXA 8 MEDICAMENTELE ANTI-TUBERCULOASE DE PRIMA LINIE, FORME DE PREZENTARE, CALE DE ADMINISTRARE, REACŢII ADVERSE, INTERACŢIUNEA MEDICAMENTOASĂ, FORMULE PEDIATRICE COMBINATE
┌─────────────┬────────────┬──────────────────┐
│ │Forma de │ │
│Medicamentul │prezentare/ │Reacţii adverse │
│ │Cale de │posibile │
│ │administrare│ │
├─────────────┼────────────┼──────────────────┤
│ │tablete de │ │
│ │100 mg, 300 │Creştere moderată │
│Izoniazida │mg/oral │a enzimelor │
│(H) │sirop 20mg/ │hepatice, │
│ │ml/oral - │greţuri, │
│ │100 ml/ │vărsături, │
│ │flacon │hepatită, nevrită │
│ │soluţie 100 │periferică, rush │
│ │mg/ml/iv │ │
├─────────────┼────────────┼──────────────────┤
│ │capsule de │Colorarea în oranj│
│Rifampicina │150, 300 mg/│a secreţiilor, │
│(R) │oral │vărsături, reacţii│
│ │soluţie │flu-like, │
│ │injectabilă │hepatită, │
│ │50 mg/ml │trombocitopenie, │
│ │ │hipersensibilizare│
├─────────────┼────────────┼──────────────────┤
│ │ │Hepatotoxicitate, │
│Pirazinamida │tablete 500 │hiperuricemie, │
│(Z) │mg/oral │artralgii, │
│ │ │tulburări │
│ │ │gastro-intestinale│
├─────────────┼────────────┼──────────────────┤
│ │tablete 100 │ │
│ │mg/250 mg, │Nevrită optică │
│Etambutol (E)│400 mg /oral│potenţial │
│ │soluţie │reversibilă, │
│ │injectabilă │discromatopsie, │
│ │100 mg/ml │tulburări gastro- │
│ │i.v. │intestinale │
│ │ │ │
├─────────────┼────────────┼──────────────────┤
│Streptomicina│soluţie │Nevrită optică, │
│(S) │flacon 1 g/ │nefrotoxicitate │
│ │im │ │
└─────────────┴────────────┴──────────────────┘
Influenţa medicamentelor antituberculoase asupra concentraţiei serice a altor medicamente
┌────────────┬─────────────────────────┐
│Medicamentul│Interacţiunea │
│ │medicamentoasă │
├────────────┼─────────────────────────┤
│ │● Influenţează │
│ │metabolizarea unor │
│ │anticonvulsivante: │
│Izoniazida │fenitoina, carbamazepina │
│(H) │● Creşte activitatea │
│ │toxică a │
│ │acetaminofenului, │
│ │teofilinei │
│ │● Creşte concentraţia │
│ │serică a diazepamului. │
├────────────┼─────────────────────────┤
│ │● Scade activitatea unor │
│ │antibiotice (doxiciclina,│
│ │cloramfenicol) şi a │
│ │levotiroxinei │
│ │● Reduce concentraţia │
│ │serică a │
│Rifampicina │corticosteroizilor, │
│(R) │benzodiazepinelor, │
│ │fenitoinei, digoxinei, │
│ │nifedipinei, │
│ │propanololului, │
│ │endoprilului, teofilinei │
│ │● Scade eficacitatea │
│ │anticoncepţionalelor │
│ │orale │
│ │● Poate interacţiona cu │
│ │unele medicamente │
│ │antiretrovirale, │
│ │compromiţând atât │
│ │tratamentul anti-TB cât │
│ │şi pe cel antiretroviral.│
└────────────┴─────────────────────────┘
Medicamentele anti-tuberculoase esenţiale - doze la administrare intermitentă- 3/7*)
┌──────────────┬───────────────────────┐
│Medicamentul │Ritm de administrare 3/│
│ │7 │
│ ├───────────┬───────────┤
│ │Doza │Doza maximă│
├──────────────┼───────────┼───────────┤
│Izoniazida │10-15 mg/kg│600 mg │
│Rifampicina │10-20 mg/kg│600 mg │
│Pirazinamida*)│35-40 mg/kg│2000 mg │
└──────────────┴───────────┴───────────┘
Administrarea intermitentă 3/7 nu se aplică copilului infectat HIV, acesta primind tratament zilnic pe întreaga durată a terapiei. *) Pirazinamida se administrează numai în cazul monorezistenţei la izoniazidă sau la rifampicină. Formule pediatrice combinate recomandate de OMS
┌──────────────┬───────────────────────┐
│Interval de │Număr de comprimate │
│greutate ├──────────┬────────────┤
│ │Fază │Fază de │
│ │intensivă │continuare │
│ ├──────┬───┼────────────┤
│ │RZH │E │RH │
│ ├──────┼───┼────────────┤
│ │75/50/│100│75/50 │
│ │150 │ │ │
├──────────────┼──────┼───┼────────────┤
│4-7 kg │1 │1 │1 │
├──────────────┼──────┼───┼────────────┤
│8-11 kg │2 │2 │2 │
├──────────────┼──────┼───┼────────────┤
│12-15 kg │3 │3 │3 │
├──────────────┼──────┼───┼────────────┤
│16-24 kg │4 │4 │4 │
├──────────────┼──────┴───┴────────────┤
│ │Se utilizează medicaţia│
│Peste 25 kg │şi dozele │
│ │caracteristice │
│ │adultului │
└──────────────┴───────────────────────┘
ANEXA 9 REACŢII ADVERSE LA MEDICAMENTELE ANTITUBERCULOASE DE LINIA I ŞI MANAGEMENTUL LOR
┌────────────┬──────────────┬────────────────┐
│Efecte │Medicaţie │Atitudine │
│adverse │ │ │
├────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ │ │Se continuă │
│MINORE │ │tratamentul, se │
│ │ │verifică dozele │
├────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ │ │Se va efectua │
│ │ │controlul │
│Anorexie, │ │funcţiei │
│greaţa, │ │hepatice │
│dureri │Z, R │Se administrează│
│abdominale │ │tratamentul în │
│ │ │timpul │
│ │ │prânzului sau la│
│ │ │culcare │
├────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ │ │Asipirină/AINS; │
│ │ │se monitorizează│
│Dureri │Z │acidul uric │
│articulare │ │şi dacă │
│ │ │nivelurile sunt │
│ │ │mari, se │
│ │ │administrează │
│ │ │Allopurinol │
├────────────┼──────────────┼────────────────┤
│Senzaţia de │ │Piridoxina 50-75│
│arsură - │H │mg/zi (5-10 mg/ │
│membrele │ │kg) │
│inferioare │ │ │
├────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ │ │Se asigură │
│Colorarea în│R │pacientul că e │
│portocaliu a│ │un fenomen │
│urinei │ │normal │
│ │ │ │
├────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ │ │Doze │
│ │ │intermitente │
│Flu syndrom │R │Schimbarea │
│ │ │ritmului de │
│ │ │administrare din│
│ │ │intermitent în │
│ │ │zilnic. │
├────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ │ │Se întrerupe │
│MAJORE │ │medicamentul │
│ │ │responsabil │
├────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ │ │Dacă nu este │
│ │ │intens, se vor │
│ │ │administra │
│ │ │antihistaminice.│
│ │ │Dacă este │
│ │ │generalizat, se │
│ │ │sistează │
│ │ │medicamentele │
│Prurit, rash│S, H, R, Z │responsabile şi │
│cutanat, │ │se reintroduc │
│peteşii │ │după remisiune, │
│ │ │la 2-3 zile, în │
│ │ │ordinea │
│ │ │următoare R, H, │
│ │ │E şi Z. │
│ │ │În cazul │
│ │ │apariţiei │
│ │ │rash-ului │
│ │ │peteşial, se │
│ │ │face controlul │
│ │ │trombocitelor │
│ │ │şi, dacă │
│ │ │asociază │
│ │ │trombocitopenie,│
│ │ │se întrerupe │
│ │ │administrarea │
│ │ │Rifampicinei. │
├────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ │ │Se întrerupe S │
│Surditate │S │şi se │
│ │ │înlocuieşte cu │
│ │ │E. │
├────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ │ │Se întrerupe S │
│Vertij sau │S │şi se │
│nistagmus │ │înlocuieşte cu │
│ │ │E. │
├────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ │ │Hepatita │
│ │ │medicamentoasă │
│ │ │este atestată de│
│ │ │creşterea AST de│
│ │ │3 ori în cazul │
│Icter, │ │asocierii │
│hepatită │H, Z, R │simptomelor │
│(excluderea │ │clinice (sindrom│
│altor │ │dispeptic, │
│cauze) │ │icter) sau când │
│ │ │AST creşte de 5 │
│ │ │ori la │
│ │ │pacientul │
│ │ │asimptomatic. │
│ │ │Se întrerupe │
│ │ │medicamentul │
│ │ │cauzator şi se │
│ │ │utilizează │
│ │ │medicamente cu │
│ │ │hepatotoxicitate│
│ │ │mică. │
├────────────┼──────────────┼────────────────┤
│Confuzie │ │Se întrerupe │
│(suspiciune │Majoritatea │tratamentul, se │
│de │medicamentelor│investighează │
│insuficienţă│anti TB │funcţia hepatică│
│hepatică │ │şi protrombina. │
│acută) │ │ │
├────────────┼──────────────┼────────────────┤
│Alterarea │E │Se întrerupe E. │
│acuităţii │ │ │
│vizuale │ │ │
├────────────┼──────────────┼────────────────┤
│Şoc, │ │ │
│purpură, │R │Se întrerupe R. │
│insuficienţă│ │ │
│renală │ │ │
│acută │ │ │
└────────────┴──────────────┴────────────────┘
ANEXA 10 REACŢIILE ADVERSE ALE MEDICAŢIEI ANTITUBERCULOASE ŞI MANAGEMENTUL LOR
┌─────────────────┬─────────────┬─────────────────────┬─────────────────┐
│Reacţii adverse │Medicamente │Sugestii pentru │ │
│ │implicate │managementul │Comentarii │
│ │ │reacţiei adverse │ │
├─────────────────┼─────────────┼─────────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │Reacţiile apar în│
│ │ │ │interval de │
│ │ │se exclud alte cauze │minute │
│ │TOATE │tratament: epinefrina│de la │
│Reacţii │MEDICAMENTELE│0,2-0,5 │administrarea │
│anafilactice │ │1:1000 sc, repetat/ │medicamentului │
│ │ │hidratare/ │Simptome: │
│ │ │corticoizi/ │dispnee, elemente│
│ │ │antihistaminice │maculo- │
│ │ │ │papuloase, │
│ │ │ │angioedem, │
│ │ │ │hipotensiune, │
│ │ │ │febră, şoc │
├─────────────────┼─────────────┼─────────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │Consult de │
│ │ │ │specialitate NPI │
│ │ │se exclud alte cauze │obligatoriu │
│ │ │- se verifică doza │Istoricul medical│
│Simptome neuro- │CS, H, TZD, │din schemă │cu antecedente de│
│psihice │OFX │- se reduce doza │convulsii nu │
│ │ │- dacă simptomele │constituie │
│ │ │persistă/severe │contraindicaţie │
│ │ │se întrerupe │pentru a primi │
│ │ │administrarea │aceste │
│ │ │medicamentului │medicamente dar │
│ │ │suspicionat │poate fi │
│ │ │- se creşte doza de │factor de risc în│
│ │ │piridoxină │apariţia │
│ │ │la 300 mg/zi │convulsiilor pe │
│ │ │ │perioada │
│ │ │ │tratament │
│ │ │ │TB DR │
├─────────────────┼─────────────┼─────────────────────┼─────────────────┤
│ │ │- se creşte doza de │ │
│Neuropatia │H, S, KM, AK,│piridoxină │Neuropatia este, │
│periferică │ETM, OFX │- kinetofizioterapie │în general, │
│ │ │- vitamine │reversibilă │
│ │ │- dacă persistă/ │ │
│ │ │severă se │ │
│ │ │întrerupe │ │
│ │ │administrarea │ │
│ │ │medicamentului │ │
├─────────────────┼─────────────┼─────────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │Reacţii moderate:│
│ │ │ │iritabilitate, │
│ │ │ │anxietate, │
│ │ │ │tulburări de │
│ │ │- se exclude altă │comportament │
│ │ │etiologie │Reacţii severe: │
│ │ │- consult NPI │psihoze, │
│ │ │- se întrerupe │depresii, │
│Simptome │CS, OFX, H, │agentul cauzal │tendinţe de │
│psihotice │ETM, PTM │pentru o perioadă │suicid │
│ │ │scurtă (1-4 │Unii pacienţi │
│ │ │săptămâni) până la │necesită │
│ │ │controlul │medicaţie │
│ │ │simptomelor, apoi se │antipsihotică │
│ │ │reintroduce │pentru întreaga │
│ │ │medicamentul în doze │perioadă a │
│ │ │mici │tratamentului │
│ │ │- se creşte doza de │pentru │
│ │ │piridoxină │tuberculoză. │
│ │ │- dacă simptomele │Istoricul cu │
│ │ │revin/persistă │antecedente de │
│ │ │se înlocuieşte │afecţiuni │
│ │ │antituberculostaticul│psihiatrice nu │
│ │ │ │constituie │
│ │ │ │contraindicaţie │
│ │ │ │în administrarea │
│ │ │ │schemei │
│ │ │ │terapeutice. │
│ │ │ │Simptomele sunt, │
│ │ │ │de obicei, │
│ │ │ │reversibile │
├─────────────────┼─────────────┼─────────────────────┼─────────────────┤
│ │ │se sistează │ │
│ │ │administrarea │Dacă se │
│ │ │medicamentelor │diagnostichează │
│ │H, R, Z, ETM,│suspicionate │hepatită │
│Hepato-toxicitate│OFX, CFZ │- se aşteaptă │toxică post │
│ │ │revenirea la valori │medicamentoasă se│
│ │ │fiziologice a │întrerupe │
│ │ │funcţiei hepatice │administrarea │
│ │ │şi se reintoduc │medicamentului │
│ │ │treptat, │incriminat │
│ │ │secvenţial, cu │ │
│ │ │monitorizarea │ │
│ │ │funcţiei hepatice │ │
│ │ │- vitamine, │ │
│ │ │hepatoprotectoare │ │
│ │ │- se creşte doza de │ │
│ │ │piridoxină │ │
├─────────────────┼─────────────┼─────────────────────┼─────────────────┤
│ │ │- rehidratare conform│ │
│ │ │pierderilor │Simptomele sunt │
│ │ │(Astrup) şi a │comune în timpul │
│ │ │necesarului │primei luni de │
│ │ │fiziologic │tratament şi de │
│ │ │- Tratament │obicei dispar la │
│Greţuri │PAS, H, E,Z, │antispastic, │administrarea │
│Vărsături │PTM, ETM, │antiemetic (atenţie │medicaţiei │
│Diaree │CLR, THA │la indicarea │adjuvante. │
│ │ │şi dozarea │Monitorizarea │
│ │ │Metoclopramidului) se│nivelului de │
│ │ │scad dozele │electroliţi │
│ │ │medicamentelor │(Astrup/ │
│ │ │implicate │ionograma, uree, │
│ │ │- PAS: de la 12 g la │creatinina, teste│
│ │ │8 g │hepatice) │
│ │ │- PTM de la 1g la │Simptomele sunt │
│ │ │0,75g la 0,5g │reversibile după │
│ │ │PAS se administrează │întreruperea │
│ │ │după │agentului cauzal │
│ │ │celelalte medicamente│ │
│ │ │cu lapte, │ │
│ │ │iaurt │ │
│ │ │administrare PAS în 3│ │
│ │ │prize/zi │ │
│ │ │(dacă este posibil │ │
│ │ │plicurile cu │ │
│ │ │granule) sau │ │
│ │ │administrare seara │ │
├─────────────────┼─────────────┼─────────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │Simptomele sunt │
│ │ │- se administrează │reversibile la │
│ │ │tratamentul │întreruperea │
│ │ │în timpul mesei sau │medicamentului │
│ │ │după masă │suspectat │
│ │PAS, PTM, H, │- se evită │Atenţie la │
│Gastrite │E, Z, THZ │administrarea │administrarea │
│ │ │alimentelor iritante │antiacidelor │
│ │ │- se scade doza │pentru a nu │
│ │ │medicamentului │interfera │
│ │ │implicat sau │cu absorbţia │
│ │ │întreruperea │medicaţiei │
│ │ │acestuia (1-7 zile) │anti-TB │
│ │ │- se administrează │- PTM se poate │
│ │ │antiacide │administra seara,│
│ │ │- se efectuează în │în │
│ │ │scop │doze scăzute, │
│ │ │diagnostic examen │doze ce pot │
│ │ │imagistic │creşte │
│ │ │abdominal, endoscopia│treptat (2 săpt.)│
│ │ │digestivă │pГnă la atingerea│
│ │ │ │dozei optime │
│ │ │ │ │
├─────────────────┼─────────────┼─────────────────────┼─────────────────┤
│ │ │- se elimină alte │ │
│ │ │cauze │De obicei │
│ │ │- se monitorizează │reversibilă la │
│ │S, KM, AK, │funcţia renală │oprirea │
│Insuficienţă │CPM, E │şi nivelul │tratamentului. │
│renală │ │electroliţilor │Factori de risc: │
│ │ │(atenţie la K) │- dozele şi │
│ │ │- se întrerupe │durata │
│ │ │agentul cauzal │tratamentului │
│ │ │- se înlocuieşte SM │- hipokaliemia │
│ │ │cu CPM │- afecţiunile │
│ │ │- după normalizarea │hepatice şi │
│ │ │funcţiei │renale │
│ │ │renale se reintroduce│ │
│ │ │noul anti- │ │
│ │ │TB în doze reduse/ │ │
│ │ │discontinuu │ │
│ │ │(3x/săptămână) │ │
├─────────────────┼─────────────┼─────────────────────┼─────────────────┤
│ │ │- se adaugă anestezic│ │
│ │ │local în │ │
│Durere la locul │S, KM, AK │seringă │ │
│injectării │ │- se alternează locul│ │
│ │ │injecţiei │ │
│ │ │- se împarte doza şi │ │
│ │ │se │ │
│ │ │administrează în │ │
│ │ │locuri diferite │ │
├─────────────────┼─────────────┼─────────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │-Reversibilă la │
│ │ │ │întreruperea EMB │
│Nevrita optică │E │- se întrerupe EMB │-Administrarea │
│Discroma-topsie │ │- se înlocuişte cu un│EMB sub 5 ani │
│ │ │antituberculos │este │
│ │ │substitutiv │contraindicată │
│ │ │ │conform indexului│
│ │ │ │de │
│ │ │ │farmaco-vigilenţă│
├─────────────────┼─────────────┼─────────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │Simptomele se │
│ │ │ │atenuează în timp│
│ │ │ │chiar fără nici o│
│ │ │- se verifică dozajul│intervenţie │
│Artralgii │Z, OFX │- se reduce/sistează │Nivelul acidului │
│ │ │doza │uric poate fi │
│ │ │medicamentului. │crescut, dar are │
│ │ │- se tratează cu AINS│relevanţă │
│ │ │- fizioterapie │terapeutică │
│ │ │- Allopurinol │redusă, iar │
│ │ │ │terapia │
│ │ │ │antigută nu a │
│ │ │ │dovedit beneficii│
│ │ │ │la │
│ │ │ │aceşti pacienţi │
├─────────────────┼─────────────┼─────────────────────┼─────────────────┤
│ │ │Uşoare: prurit, rash │ │
│ │ │- trat.: │ │
│ │ │antihistaminice, │ │
│ │ │corticosteroizi │ │
│ │Toate │topici │ │
│Dermatite │medicamentele│Severe: │ │
│alergice │anti TB │- se întrerup │ │
│ │ │medicamentele │ │
│ │ │antituberculoase │ │
│ │ │- se admin. │ │
│ │ │antihistaminice, │ │
│ │ │corticosteroizi, iar │ │
│ │ │când │ │
│ │ │simptomele dispar se │ │
│ │ │reintroduc │ │
│ │ │treptat antiTB unul │ │
│ │ │cate unul la │ │
│ │ │2 zile interval, cu │ │
│ │ │monitorizare │ │
│ │ │clinică │ │
│ │ │Sindrom Stevens │ │
│ │ │Johnson: │ │
│ │ │se întrerupe │ │
│ │ │tratamentul │ │
├─────────────────┼─────────────┼─────────────────────┼─────────────────┤
│ │ │se trat. cu │ │
│ │ │levothyroxine şi se │ │
│ │ │creşte doza cu 0,05 │Normalizarea TSH │
│ │ │mg/zi la dg. │după 2-3 luni │
│Hipotiroi- dism │PAS, ETM,THA │clinic, sau când │când │
│ │mai ales în │creşte TSH şi │se întrerupe │
│ │combinaţii │scade T4. Dacă TSH │levothyroxin-ul │
│ │ │creşte dar T4 │Complet │
│ │ │este cu valori │reversibil la │
│ │ │fiziologice se │întreruperea │
│ │ │repetă testele peste │PAS sau ETM │
│ │ │o lună dacă │ │
│ │ │simptomele nu se │ │
│ │ │ameliorează se │ │
│ │ │reduc dozele de PAS, │ │
│ │ │ETM sau se │ │
│ │ │întrerupe │ │
│ │ │administrarea lor. │ │
├─────────────────┼─────────────┼─────────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │Influenţează │
│ │ │ │aderenţa │
│ │ │audiograma la │pacientului la │
│ │ │începerea terapiei. │tratament │
│ │S, KM, AK, │se înlocuieşte SM, KM│Pacientul trebuie│
│Hipoacuzia │CPM, CLR │cu CPM. │informat │
│ │ │se reduc/întrerup │asupra │
│ │ │dozele │posibilităţii │
│ │ │medicamentelor │apariţiei │
│ │ │antituberculoase │hipoacuziei pe │
│ │ │se monitorizează: │parcursul │
│ │ │audiograma │tratamentului. │
│ │ │ │Hipoacuzia este │
│ │ │ │ireversibilă, dar│
│ │ │ │progresia ei │
│ │ │ │poate fi │
│ │ │ │prevenită │
└─────────────────┴─────────────┴─────────────────────┴─────────────────┘
ANEXA 10-b NOUA CLASIFICARE OMS (APRILIE 2016) A MEDICAMENTELOR DE LINIA A DOUA Medicines recommended for the treatment of rifampicin-resistant and multidrug-resistant TB1
┌───────────────────┬──────────────────────────┬──────┐
│A. │ │ │
│Fluoroquinolones*2)│ │ │
│ │ │ │
│ │Levofloxacin │Lfx │
│B. Second-line │Moxifloxacin │Mfx │
│injectable agents │Gatifloxacin │Gfx │
│ │Amikacin │Am │
│ │Capreomycin │Cm │
│ │Kanamycin │Km │
│C. Other core │(Streptomycin)*3) │(S) │
│second-line │Ethionamide/Prothionamide │Eto/Pt│
│agents*2) │Cycloserine/Terizidone │Cs/Trd│
│ │Linezolid │Lzd │
│ │Clofazimine │Cfz │
│ │Pyrazinamide │Z │
│D. Add-on agents │Ethambutol │E │
│(not part of D1 │High-dose isoniazid │Hh │
│the core MDR-TB │Bedaquiline │Bdq │
│regimen) │Delamanid │Dlm │
│ │p-aminosalicylic acid │PAS │
│D2 │Imipenem-cilastatin*4) │Ipm │
│ │Meropenem*4) │Mpm │
│D3 │Amoxicillin-clavulanate*4)│Amx-Cl│
│ │(Thioacetazone)*5) │(T) │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
└───────────────────┴──────────────────────────┴──────┘
*1) This regrouping is intended to guide the design of convenţional regimens; for shorter regimens lasting 9-12 months the composition is usually standardised (See Section A) *2) Medicines in Groups A and C are shown by decreasing order of usual preference for use (subject to other considerations; see text) *3) Refer to the text for the conditions under which streptomycin may substitute other injectable agents. Resistance to streptomycin alone does not qualify for the definition of extensively drug-resistant TB (XDR-TB) (26) *4) Carbapenems and clavulanate are meant to be used together; clavulanate is only available in formulations combined with amoxicillin *5) HIV-status must be tested and confirmed to be negative before thioacetazone is started ANEXA 11 FIŞA DE TRATAMENT A TUBERCULOZEI (a se vedea imaginea asociată) ANEXA 12 FIŞA DE EVALUARE A TRATAMENTULUI (a se vedea imaginea asociată) ANEXA 13 FIŞA DE TRATAMENT PENTRU CAZUL CU MDR TB (a se vedea imaginea asociată) ANEXA 14 CIRCUITUL INFORMAŢIONAL RAPI Toate semnele şi simptomele interpretate drept RAPI vor fi obligatoriu anunţate telefonic medicului epidemiolog din DSPJ/DSPMB pe teritoriul căruia funcţionează unitatea sanitară care a depistat cazul. Raportarea se face conform H.G. nr. 589/2007 şi Ordinul MS nr. 1466/2008 art. 7, litera a. DSPJ/DSPMB pe teritoriul căruia funcţionează unitatea sanitară care a depistat cazul de RAPI va completa fişa de supraveghere, după caz, împreună cu DSP din judeţul de domiciliu şi per/sau judeţul unde a fost vaccinat copilul. Codul de caz va fi alocat de DSPJ al judeţului care depistează cazul. Formularul de Fişă de supraveghere a cazului RAPI, anexa metodologiei de supraveghere RAPI aflată pe site-ul INSP poate fi descărcat de pe site-ul web al INSP: http://www.insp.gov.ro/. Acest formular va fi completat cu date preliminare de către medicul curant care a depistat cazul, va fi semnat de acesta şi va fi trimis în cel mai scurt timp la DSPJ/DSPMB pe teritoriul căruia funcţionează unitatea sanitară care a depistat cazul de RAPI. Actualizarea datelor (completări/modificări la orice rubrică a fişei) se va face imediat după ce acestea sunt disponibile. DSPJ/DSPMB care a depistat cazul va trimite fişa de supraveghere în cel mai scurt timp la CRSP la care este arondat şi la CNSCBT. ANEXA 15 FIŞA DE MONITORIZARE MDR (a se vedea imaginea asociată) ANEXA 16 ANUNŢAREA CAZULUI DE TUBERCULOZĂ Spitalul .......... Judeţul .......... Către: DISPENSARUL PNF .......... JUDEŢUL .................. FIŞA DE ANUNŢARE A CAZULUI DE TUBERCULOZĂ Nume .......... Prenume .......... Cod pacient .............. CNP .......... Sex M [] F [] Data naşterii (zz/ll/aaaa) ............ Localitatea/Judeţul/Ţara naşterii ............................ Domiciliul real ............................................... Domiciliul legal .............................................. Asigurat Da [] Nu [] Medic de familie .......... Adresa MF .......... Data internării (zz/ll/aaaa) ......... Categorie caz* N[]R[]E[]A[]C[] Localizare** P[]E[] Diagnostic principal TB .......... Diagnostice secundare TB .......... Boli asociate .......... Examen histopatologic .......... Examen bacteriologic la internare: Produsul patologic ..........
┌──────────┬───────────┬─────────┬───────────┬────────┐
│Data │ │ │ │ │
│intrării │Laboratorul│Nr. │Rezultat │Rezultat│
│produsului│ │registru │microscopie│cultură │
│în │ │laborator│ │ │
│laborator │ │ │ │ │
├──────────┼───────────┼─────────┼───────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────────┼───────────┼─────────┼───────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │
└──────────┴───────────┴─────────┴───────────┴────────┘
Test genetic EFECTUAT: DA/NU
┌─────────┬─────────────┬───────────────┐
│Tip Test/│Identificare │Identificare │
│Rezultat │Genetică │Genetică a │
│ │a Complexului│indicatorilor │
│ │M. │de rezistenţă │
│ │tuberculosis │ │
├─────────┼──────┬──────┼──┬─┬─┬─┬──────┤
│GenoType │NU │DA │NU│R│H│Q│Agl/ │
│ │ │ │ │ │ │ │Cap │
├────┬────┼──────┼──────┼──┼─┼─┼─┼──────┤
│Data│Nr. │ │ │ │ │ │ │ │
│ │Lab.│ │ │ │ │ │ │ │
├────┴────┼──────┼──────┼──┼─┼─┴─┴──────┤
│Xpert/MTB│ │ │ │ │ │
│/RIF │ │ │ │ │ │
├────┬────┼──────┼──────┼──┼─┤ │
│Data│Nr. │ │ │ │ │ │
│ │Lab.│ │ │ │ │ │
├────┼────┼──────┼──────┼──┼─┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │
└────┴────┴──────┴──────┴──┴─┴──────────┘
Antibiograma: sensibilitate .......... rezistenţă .......... Data începerii tratamentului actual (zz/ll/aaaa) .......... Regim terapeutic: 1[]2[]3[] individualizat [] medicamente/doze (mg) .......... Ritm de administrare: ........../ Anunţ post-mortem [] Data decesului (zz/ll/aaaa) .......... Data completării .......... MEDIC (semnătura şi parafa) .......... * N - caz nou; R - recidivă; E - retratament după eşec; A - retratament după abandon; C - cronic ** P- pulmonară; E - extrapulmonară. SCRISOARE MEDICALĂ
┌───────────────────────────────────────────┐
│Dispensarul de pneumoftiziologie │
│.................. │
│Judeţul ........................ │
│ │
│ │
│Către Dl/D-na Dr. .........................│
│Specialitatea ....................... │
│Adresa .............................. │
│ │
│SCRISOARE MEDICALĂ │
│ │
│ │
│Stimate coleg, │
│Vă informăm că pacientul (nume, prenume) │
│................................., │
│cu CNP ................. de sex │
│..............., născut la data de ........│
│în localitatea .................., judeţul │
│(sectorul) ..................... │
│domiciliat în localitatea ..............., │
│judeţul (sectorul) ............. │
│str. ....................., nr. ...... bl. │
│.... sc. .... et. ..... ap. .... │
│a fost diagnosticat cu: Tuberculoză │
│pulmonară [] extrapulmonară [] │
│BK microscopie ........ cultură │
│..............., │
│În consecinţă, vă rugăm să declanşaţi │
│ancheta epidemiologică pentru acest │
│caz de tuberculoză şi să ţineţi legătura cu│
│medicul pneumoftiziolog │
│teritorial pentru a primi informaţii │
│suplimentare. │
│ │
│Vă mulţumim, │
│ │
│ │
│Data Medic pneumoftiziolog (semnătura şi │
│parafa) │
│.................. │
│...........................................│
└───────────────────────────────────────────┘
ANEXA 17 FIŞA DE DECLARARE A CAZULUI TB
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ Judeţul: ....................... │
│ Disp. Pneumoftiziologie: ....................... │
│ │
│ Fişa de declarare a cazului de tuberculoză │
│ │
│ │
│ Cod pacient: ............ │
│ Nume, prenume: ........................................................... │
│ C.N.P.: ............ Sex: ......... Dată naştere: ................. │
│ Judeţul naştere: .................. Loc. naştere: .................... │
│ Cetăţenie: ................. Vârstă: ............... │
│ │
│ Adresa: Judeţ: ....................... Localitate: ....................... │
│ Strada: ............................ Nr.: ........ Bl.: ...... Sc.: ...... │
│ Et.: ........... Ap.: ........... Mediu: .............. │
│ Categorie socială: ...................... Ocupaţia: ..................... │
│ Anul prime declarări: ............. │
│ Anul ultimei declarări: ............. │
│ Dată declarare: ................ Nr. registru dispensar: ........... │
│ Categorie caz: ................ Localizare: ..................... │
│ │
│ Diagnostic principal: ................................................. │
│ Diagnostice secundare: ................................................. │
│ │
│ Examen bacteriologic la depistare: Data: ............. │
│ Microscopie: ............. │
│ Cultură: ............. │
│ Antibiogramă: ............ │
│ │
│ MDR: ............ │
│ Examen histopatologic: ............ │
│ Condiţii asociate: ...................................................... │
│ │
│ Internat: Data internării: ............... │
│ Spital/Sanatoriu: ................... │
│ │
│ Tratament: Data începerii: ................ │
│ Asociere: ................ │
│ Ritm: ................ │
│ │
│ Data completării ........... Medic: ..................... │
│ (semnătura şi parafa) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
ANEXA 18 FIŞA ANUNŢĂRII INFIRMĂRII CAZULUI Spitalul .......... Judeţul .......... Către: DISPENSARUL PNF .......... JUDEŢUL .................. FIŞA DE ANUNŢARE A INFIRMĂRII DIAGNOSTICULUI DE TUBERCULOZĂ ÎN SPITAL* Nume .......... Prenume .......... Cod pacient .............. CNP .......... Sex M F Data naşterii (zz/ll/aaaa) ............ Domiciliul real ............................................... Data internării (zz/ll/aaaa) ......... Categorie caz* N R E A C Localizare** PE Diagnostic principal TB .......... Diagnostice secundare TB .......... Examen histopatologic .......... Examen bacteriologic la internare: Produsul patologic .......... Rezultat microscopie .......... Rezultat cultură ..........
┌─────────┬─────────────┬───────────────┐
│Tip Test/│Identificare │Identificare │
│Rezultat │Genetică │Genetică a │
│ │a Complexului│indicatorilor │
│ │M. │de rezistenţă │
│ │tuberculosis │ │
├─────────┼──────┬──────┼──┬─┬─┬─┬──────┤
│GenoType │NU │DA │NU│R│H│Q│Agl/ │
│ │ │ │ │ │ │ │Cap │
├────┬────┼──────┼──────┼──┼─┼─┼─┼──────┤
│Data│Nr. │ │ │ │ │ │ │ │
│ │Lab.│ │ │ │ │ │ │ │
├────┴────┼──────┼──────┼──┼─┼─┴─┴──────┤
│Xpert/MTB│ │ │ │ │ │
│/RIF │ │ │ │ │ │
├────┬────┼──────┼──────┼──┼─┤ │
│Data│Nr. │ │ │ │ │ │
│ │Lab.│ │ │ │ │ │
├────┼────┼──────┼──────┼──┼─┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │
└────┴────┴──────┴──────┴──┴─┴──────────┘
Antibiograma: sensibilitate .......... rezistenţă .......... Data începerii tratamentului actual (zz/ll/aaaa) .......... Regim terapeutic: 1 2 3 individualizat Data trimiterii fişei de anunţare a cazului .......... Diagnostic final .......... Motivele infirmării .......... Data completării .......... MEDIC (semnătura şi parafa) .......... * Se completează de către medicul din spital în cazul în care un pacient cu tuberculoză anunţat anterior este infirmat în cursul internării ** N - caz nou; R - recidivă; E - retratament după eşec; A - retratament după abandon; C - cronic *** P- pulmonară; E - extrapulmonară. ANEXA 19 FIŞA ANUNŢĂRII DECESULUI ÎN SPITAL Spitalul .......... Judeţul .......... Către: DISPENSARUL PNF .......... JUDEŢUL .................. FIŞA DE ANUNŢARE A DECESULUI PACIENTULUI CU TUBERCULOZĂ ÎN SPITAL* Nume .......... Prenume .......... Cod pacient .............. CNP .......... Sex M F Data naşterii (zz/ll/aaaa) ............ Domiciliul real ............................................... Data internării (zz/ll/aaaa) ......... Categorie caz* N R E A C Localizare** PE Diagnostic principal TB ...................... Diagnostice secundare TB ...................... Boli asociate ................................. Examen histopatologic ......................... Examen bacteriologic la internare: Produsul patologic .......... Rezultat microscopie .............. Rezultat cultură ................. Test genetic EFECTUAT: DA/NU
┌─────────┬─────────────┬──────────────┐
│Tip Test/│Identificare │Identificare │
│Rezultat │Genetică │Genetică a │
│ │a Complexului│indicatorilor │
│ │M. │de rezistenţă │
│ │tuberculosis │ │
├─────────┼──────┬──────┼───┬─┬─┬──────┤
│GenoType │NU │DA │NU │H│Q│Agl/ │
│ │ │ │R │ │ │Cap │
├────┬────┼──────┼──────┼───┼─┼─┼──────┤
│Data│Nr. │ │ │ │ │ │ │
│ │Lab.│ │ │ │ │ │ │
├────┴────┼──────┼──────┼───┼─┴─┴──────┤
│Xpert/MTB│ │ │ │ │
│/RIF │ │ │ │ │
├────┬────┼──────┼──────┼───┤ │
│Data│Nr. │ │ │ │ │
│ │Lab.│ │ │ │ │
├────┼────┼──────┼──────┼───┤ │
│ │ │ │ │ │ │
└────┴────┴──────┴──────┴───┴──────────┘
Antibiograma: sensibilitate .......... rezistenţă .......... Data începerii tratamentului actual (zz/ll/aaaa) .......... Regim terapeutic: 1 2 3 individualizat Data trimiterii fişei de anunţare a cazului .......... Data decesului .......... Cauza decesului: TB [] altă cauză [] Data completării .......... MEDIC (semnătura şi parafa) .......... * Se completează de către medicul din spital în cazul în care un pacient cu tuberculoză anunţat anterior decedează în cursul internării ** N - caz nou; R - recidivă; E - retratament după eşec; A - retratament după abandon; C-cronic *** P- pulmonară; E - extrapulmonară. ANEXA 20 FIŞA DE TRANSFER A CAZULUI TB
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ Formular pentru transferul bolnavilor │
│ │
│ De la dispensarul: ................. Judeţ: ...................... │
│ La dispensarul: .................... Judeţ: ...................... │
│ │
│ Cod pacient: ............ │
│ Nume, prenume: ........................................................... │
│ C.N.P.: ............ Sex: ......... Dată naştere: ................. │
│ Judeţul naştere: .................. Loc. naştere: .................... │
│ │
│ Adresa │
│ anterioară: Judeţ: ....................... Localitate: ................... │
│ Strada: ............................ Nr.: ........ Bl.: ...... Sc.: ...... │
│ Et.: ........... Ap.: ........... Mediu: .............. │
│ Dată declarare: ................ Nr. registru dispensar: ........... │
│ Categorie caz: ................ Diagnostic: ..................... │
│ │
│ Examen bacteriologic la depistare: Data: ............. │
│ Microscopie: ............. │
│ Cultură: ............. │
│ Antibiogramă: ............ │
│ │
│ MDR: ............ │
│ Examen histopatologic: ............ │
│ │
│ Tratament: Data începerii: ................ │
│ Asociere: ................ │
│ Ritm: ................ │
│ │
│ Data: ........... Medic: ..................... │
│ (semnătura şi parafa) │
├-----------------------------------------------------------------------------┤
│ La dispensarul: .................... Judeţ: ...................... │
│ De la dispensarul: ................. Judeţ: ...................... │
│ │
│ Cod pacient: ............ │
│ Nume, prenume: ........................................................... │
│ C.N.P.: ............ Sex: ......... Dată naştere: ................. │
│ Ţară/judeţ naştere: ............... Loc. naştere: .................... │
│ │
│ Adresa │
│ actuală: Judeţ: ....................... Localitate: ...................... │
│ Strada: ............................ Nr.: ........ Bl.: ...... Sc.: ...... │
│ Et.: ........... Ap.: ........... Mediu: .............. │
│ Dată înregistrării în │
│ registrul de tuberculoză: .............. Nr. registru disp.: ........... │
│ │
│ Data: ........... Medic: ..................... │
│ (semnătura şi parafa) │
│ (Returnaţi această parte a formularului la dispensarul de la care a │
│ venit pacientul) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
ANEXA 21 FIŞA DE CHIMIOPROFILAXIE (a se vedea imaginea asociată) ANEXA 22 FIŞA PENTRU ANCHETA EPIDEMIOLOGICĂ (a se vedea imaginea asociată) ----- 
