Cel mai bun serviciu de monitorizare a actelor publicate in Monitorul Oficial
5.1. Suspiciunea de SE
Standard Medicul trebuie sã ridice suspiciunea de SE în faţa E
asocierii unora din urmãtoarele
criterii:
- pacientã de vârsta reproductivã
- amenoree
- test de sarcinã pozitiv (seric sau urinar)
- sarcinã nelocalizatã ecografic în cavitatea uterinã
- durere abdominalã şi/sau sângerare vaginalã, în primul
trimestru de sarcinã
- existenţa urmãtorilor factori de risc:
- paciente cu SE în antecedente
- chirurgie tubarã în antecedente
- BIP în antecedente
- DIU cu test de sarcinã pozitiv
- sarcina este obţinutã prin tehnici de reproducere
umanã asistatã
- Intervenţii chirurgicale la nivel cervical sau
uterin (in cazul sarcinii ectopice cervicale)
Standard Medicul trebuie sã ridice suspiciunea de SE heterotopicã E
în faţa asocierii unora din urmãtoarele criterii:
- durere abdominalã
- semne de iritaţie peritonealã
- masa anexialã
- uter mãrit de volum
- sarcinã obţinutã dupã FIV
Standard Medicul trebuie sã ridice suspiciunea de SE cervicalã în E
faţa asocierii unora din urmãtoarele criterii:
- sângerare vaginalã abundentã nedureroasã
- durere in hipogastru
- crampe abdominale
5.1.1. Diagnosticul formelor necomplicate de SE
Standard Medicul trebuie sã suspecteze o formã necomplicatã de SE, E
în faţa urmãtoarelor criterii anamnestice (variabil
asociate):
- amenoree de duratã variabilã
- durere sub formã de colicã în una din fosele iliace
- metroragie negricioasã, redusã cantitativ
- semne neurovegetative de sarcinã
Standard Medicul trebuie sã suspecteze o formã necomplicatã de SE E
în faţa urmãtoarelor criterii clinice/TV asociate:
- descoperirea modificãrilor de sarcinã la nivelul
uterului
- discordanţa dintre mãrimea uterului şi durata amenoreei
- decelarea unei formaţiuni separate de uter, mobilã şi
dureroasã, într-una din zonele anexiale.
Standard Medicul trebuie sã suspecteze o formã necomplicatã de SE E
cervicala în faţa urmãtoarelor criterii clinice/TV asociate:
- la examenul cu valve: orificiul cervical extern deschis
cu posibilitatea vizualizãrii de ţesut ovular
- la tuşeul vaginal: cervix de consistenta redusa mãrit de
volum disproporţionat comparativ cu mãrimea uterului
>Recomandare În cazul suspiciunii unei SE cervicale se recomandã E
medicului evitarea explorãrii digitale a canalului
cervical.
>Argumentare Explorarea digitala poate determina apariţia unei
hemoragii importante.
Standard Medicul trebuie sã suspecteze o formã necomplicatã E
de SE heterotopica în faţa urmãtoarelor criterii
clinice/TV asociate:
- durere abdominal
- masa anexialã laterouterina
- uter mãrit de volum
Recomandare Se recomandã medicului a avea în vedere posibilitatea E
complicaţiilor materne în cazul formelor necomplicate
de SE.
Argumentare În cazul SE tubare sau heterotopice nediagnosticate la
timp, salpinga se poate rupe, rezultând o hemoragie
severã cu risc vital.
5.1.2. Diagnosticul formelor complicate de SE
Standard Medicul trebuie sã suspecteze o formã complicatã de SE E
în faţa urmãtoarelor criterii anamnestice (asociate
sau nu):
- amenoree sau metroragii capricioase negricioase
- durere în hipogastru sau într-una din fosele iliace
- lipotimie
Standard Medicul trebuie sã suspecteze o formã complicatã de SE E
în faţa urmãtoarelor criterii clinice/TV (asociate
sau nu):
Pentru SE tubarã sau heterotopicã:
- TA şi pulsul au caracteristicile unui şoc hipovolemic
- abdomenul este sensibil difuz, mai accentuat în
hipogastru şi într-o fosa iliacã
- semn Bloomberg pozitiv
- apãrare muscularã în etajul abdominal inferior
- zona anexialã împãstatã difuz şi dureroasã
- formaţiunea anexialã nu poate fi palpatã clar
- fundul de sac vaginal posterior Douglas bombeazã
cãtre vagin şi este foarte sensibil -"ţipatul
Douglas-ului"
Pentru SE cervicalã:
- sângerare vaginalã importantã
- durere în etajul abdominal inferior
- cervix de consistenţã redusã mãrit de volum,
disproporţionat comparativ cu mãrimea uterului
5.2. Diagnostic paraclinic
Standard Medicul trebuie sã indice explorarea ecograficã ca test B
diagnostic iniţial la pacientele cu sângerare vaginalã
sau durere pelvinã. (1, 2, 3, 4)
Argumentare Evidenţierea unei mase anexiale sugestive pentru un sac IIb
ovular în prezenţa unui test de sarcinã pozitiv şi a
unei cavitãţi uterine fãrã sac ovular este înalt
sugestivã pentru SE tubarã (valoare predictivã
pozitivã 96,3%, valoare predictivã negativã 94,8%,
sensibilitate 84,4%, specificitate 98,9%). (4)
Recomandare În cazul pacientelor cu risc de SE şi a pacientelor E
la care s-a practicat o tehnicã de reproducere asistatã
se recomandã medicului sã indice monitorizarea acestora
prin ecografie transvaginalã cât mai curând dupã
întârzierea menstrei şi/sau pozitivarea HCG.
Recomandare Se recomandã medicului sã indice utilizarea examenului B
ecografic endovaginal pentru diagnosticarea semnelor
directe şi indirecte de SE tubarã:
- absenţa sacului ovular în cavitatea uterinã
- pseudosac gestaţional
- formaţiune anexialã
- vizualizarea embrionului cu sau fãrã activitate
cardiacã în afara cavitãţii uterine
- vizualizarea veziculei ombilicale în afara cavitãţii
uterine
- lichid în Douglas. (5, 6, 7, 8, 9)
Argumentare Vizualizarea sacului ovular intrauterin exclude de IIa
cele mai multe ori prezenţa unei SE IIb
(excepţie sarcina heterotopicã, sarcina
cornualã).(10, 11)
Standard Medicul trebuie sã considere diagnosticul de SE în cazul B
vizualizãrii unui sac gestaţional ectopic cu sau fãrã
activitate cardiacã embrionarã.
Argumentare Spectrul markerilor ecografici în SE este larg, de aceea IIb
identificarea sacului gestaţional în afara cavitãţii
uterine ca şi a activitãţii cardiace embrionare impune
diagnosticul de SE. (12)
>Recomandare Când examenul ecografic endovaginal nu poate fi efectuat E
se recomandã medicului utilizarea celorlalte criterii
avute la dispoziţie, asociate cu examenul ecografic
transabdominal.
Standard Medicul nu trebuie sã excludã diagnosticul de SE în faţa E
unui examen ecografic neconcludent.
>Recomandare Când examenul ecografic este neconcludent pentru B
localizarea ectopicã a sarcinii, se recomandã medicului,
utilizarea celorlalte criterii avute la dispoziţie.
>Argumentare În cazul suspiciunii unei SE, determinarea repetatã a III
â-hCG va permite un diagnostic definitiv în majoritatea
cazurilor (sensibilitate 40%, specificitate 90%). (13, 14)
Opţiune Medicul poate utiliza tehnica ecograficã Doppler color B
pentru a aprecia fluxul vascular peritrofoblastic
caracterizat prin impedanţã redusã şi vitezã crescutã.
Argumentare Valoarea indicilor velocimetrici creşte cu 20-45% la III
nivelul unei trompe ce conţine un sac ovular ectopic
comparativ cu trompa contralateralã. (15, 16)
Recomandare Se recomandã medicului sã considere diagnosticul de E
SE heterotopicã în cazul
vizualizãrii urmãtoarelor elemente ecografice:
- evidenţierea sacului ovular atât în cavitatea
uterinã cât şi în afara acesteia
- evidenţierea sacului ovular în cavitatea uterinã E
şi a hematocelului în fundul de sac Douglas
Recomandare Se recomandã medicului sã considere diagnosticul E
de SE cervicalã în cazul vizualizãrii
urmãtoarelor elemente ecografice şi Doppler:
- sac ovular înconjurat de un inel hiperecogen în
interiorul canalului cervical
- orificiul intern al canalului cervical închis
- poziţia sacului ovular sub nivelul arterelor uterine
- cavitate uterinã goalã
- decidualizarea endometrului
Standard Medicul trebuie sã considere o probabilitate crescutã E
de SE în prezenţa unui test imunologic seric de
sarcinã pozitiv asociat cu criterii anamnestice sau
clinice de SE.
>Recomandare Se recomandã medicului sa indice determinãri seriate
la 48 ore ale â-hCG. B
>Argumentare â-hCG în cazul sarcinilor normale, se dubleazã la IIa
aproape 48 ore, spre deosebire de sarcinile nonviabile
sau SE, în care â-hCG se dubleazã mai lent. (17, 18)
>Recomandare Se recomandã medicului sã indice ca determinãrile B
seriate de â-hCG sã fie realizate la acelaşi laborator.
>Argumentare Se are în vedere variabilitatea determinãrilor între IIa
diferite laboratoare şi posibilitatea unor rezultate
fals pozitive.(19, 20, 21)
Standard Medicul trebuie sã considere SE, în cazul absenţei B
sacului ovular din cavitatea uterinã la concentraţii
ale â-hCG peste 2000 UI/L. (22, 23)
Argumentare Existã un nivel al â-hCG seric la care se presupune IIa
cã toate sarcinile viabile intrauterine vor fi
vizualizate prin ecografie endovaginalã - aşa numita
zonã discriminatorie. Când nivelul â-hCG seric este
sub zonã discriminatorie (<1000 UI) şi nu se
vizualizeazã sarcinã viabilã (intra sau extrauterinã)
prin ecografie endovaginalã, sarcina este descrisã
ca fiind cu localizare necunoscutã..(24)
În diagnosticul SE medicul considerã predictivã
corelaţia între valoarea â-hCG (zona discriminatorie)
şi prezenţa sau absenţa sacului gestaţional în
cavitatea uterinã. (25)
>Opţiune Niveluri de â-hCG de 1000 UI/L, 1500 UI/L, şi 2000 B
UI/L pot fi utilizate de medici, ca niveluri
discriminatorii.
>Argumentare Acurateţea zonei discriminatorii depinde de calitatea III
echipamentului ecografic, experienţa ecografistului,
cunoaşterea apriori a riscurilor şi simptomatologiei
pacientei, şi de prezenţa unor factori fizici cum ar
fi fibroamele sau sarcina multiplã. (24, 26, 25)
>Recomandare În absenţa sacului ovular din cavitatea uterinã şi a C
valorii â-hCG sub 2000UI/L, se recomandã medicului a
avea în vedere urmãtoarele posibilitãţi:
- sarcina precoce intrauterinã viabilã
- SE
- sarcina intrauterinã neviabilã (27)
Argumentare În absenţa sacului ovular din cavitatea uterinã o IV
singura valoare a â-hCG sub 2000 UI/L nu poate
exclude SE. (27)
Recomandare Se recomandã medicului ca, în cazurile în care nu E
poate fi determinat nivelul de â-hCG, ci doar
existenţa sa, sã se utilizeze celelalte criterii
avute la dispoziţie.
Opţiune Determinarea seriatã a progesteronemiei serice poate B
fi utilizatã de medici pentru a diferenţia o sarcinã
normalã intrauterinã de o sarcinã patologicã, SE sau
intrauterinã
neviabilã. (28)
Argumentare Un nivel al progesteronemiei > 25 ng/L exclude SE cu IIb
o sensibilitate 98-99%, şi un nivel al progestero-
nemiei < 5 ng/L identificã o sarcinã neviabilã cu o
sensibilitate de 99.8%.(29)
Standard Medicului trebuie sã nu efectueze curetajul uterin E
pentru diagnosticul SE tubare.
Argumentare Efectuarea chiuretajului uterin, ca metodã de diagnostic
a SE tubare, nu tranşeazã diagnosticul, şi este grevatã
de complicaţii.
Opţiune În precizarea diagnosticului de SE tubare, medicul poate
practica culdocenteza. E
Argumentare Culdocenteza este consideratã pozitivã atunci când se
extrage sânge lacat, necoagulabil, cu hematocrit < 15%.
Recomandare În prezenţa unei culdocenteze pozitive se recomandã E
medicului a avea în vedere (pe baza celorlalte criterii
avute la dispoziţie) diagnosticul diferenţial între SE
tubarã ruptã şi altã sursã de hemoperitoneu.
Opţiune Laparoscopia poate fi utilizatã de medic ca şi metodã E
de diagnostic al SE tubarã când examinarea ecograficã
transvaginalã şi determinãrile â-hCG au fost
neconcludente.
5.8. Diagnostic diferenţial
Standard Diagnosticul diferenţial al SE necomplicate trebuie E
efectuat de medic, cu urmãtoarele entitãţi:
- sarcina intrauterinã
- avort incomplet efectuat
- boala inflamatorie pelvinã
- chistul ovarian complicat
- apendicita acutã
- diverticulita
- colica reno-ureteralã
Standard Diagnosticul diferenţial al SE complicate trebuie E
efectuat de medic, cu urmãtoarele entitãţi:
- peritonita
- infarct intestino-mezenteric
- pancreatita acutã
- ocluzie intestinalã
- alte cauze de hemoperitoneu
- cancer de col uterin (SE cervicalã)
6.1. Tratamentul chirurgical al SE
Standard Medicii trebuie sã respecte indicaţiile tratamentului E
chirurgical:
- SE tubarã ruptã, în special la paciente instabile
hemodinamic şi/sau
- lipsa complianţei sau contraindicaţia tratamentului
medical şi/sau
- eşecul tratamentului medical şi/sau
- â-hCG peste 3000 UI/L înainte de tratament şi/sau
- masã anexialã > 3.5 cm şi/sau
- activitate cardiacã embrionarã evidenţiatã ecografic
ectopic (1, 2)
6.1.1. Tratamentul chirurgical al SE tubare necomplicate
Recomandare Se recomandã medicului, sã aleagã modalitatea abordului E
chirurgical (laparoscopie sau laparotomie) în funcţie de
experienţa sa.
Recomandare Se recomandã medicilor sã practice abordul laparoscopic A
în locul laparotomiei, la pacientele hemodinamic stabile,
ca tratament chirurgical de elecţie al SE tubare
necomplicate.
Argumentare Tehnica laparoscopicã a fost asociatã cu reducerea Ia
timpului intervenţiei chirurgicale, reducerea cantitãţii
de sânge pierdut intraoperator, consum de analgezice mai
redus, duratã de spitalizare mai micã. (3,4,5,6,7,8,9)
6.1.2. Tratamentul chirurgical al SE tubare complicate
Standard Medicul trebuie sa ţinã cont de existenţa urmãtorilor B
factori de risc pentru ruptura tubarã în diagnosticul
formelor complicate de SE tubare:
- lipsa utilizãrii unei metode contraceptive
(OR 1.7 [1.0 -3. 3])
- istoric de afectare tubarã sau sterilitate
(OR 1.6 [0.9 - 2.7])
- tratament de stimulare ovarianã (OR 2.5 [1.1- 5. 6])
- â-hCG peste 10000 UI/L, cu suspiciune de SE
(OR 2.9 [1. 5 -5.6])
Argumentare Identificarea precoce a acestor factori de risc poate IIb
face posibilã stabilirea pacientelor care nu pot beneficia
de conduita non-chirurgicala a SE. (1)
6.1.2.1. Mãsuri imediate în SE complicatã
Standard Medicul trebuie sã asigure reanimarea eventualã şi E
transportul pacientei la o unitate abilitatã în manage-
mentul SE prin urmãtoarele mãsuri:
- asigurarea unei linii de perfuzie endovenoasã care sã
permitã administrarea medicaţiei şi echilibrarea
volemicã a pacientei
- monitorizarea pacientei în condiţii de securitate pânã
la eventuala sa rezolvare chirurgicalã
- poziţionarea pacientei în decubit dorsal
- transferarea pacientei într-o clinicã/secţie de
ginecologie
Standard Medicul nu trebuie sã indice tratamentul medical al SE C
tubare sau heterotopice, în cazul pacientelor cu semne
ale şocului hipovolemic. (9)
Argumentare Scopul alegerii metodei terapeutice este acela de a IV
stopa continuarea hemoragiei. (9, 10)
Abordul laparoscopic, în condiţiile unui hemoperitoneu
trebuie efectuat de medicii operatori cu experienţã în
acest domeniu. (10)
Standard La pacientele hemodinamic instabile medicul trebuie sã C
practice cea mai rapidã metodã terapeuticã a SE tubare,
în cele mai multe cazuri aceasta fiind laparotomia.
Argumentare Scopul alegerii metodei terapeutice este acela de a
realiza hemostaza cât mai rapid. (9) IV
6.1.2.2. Salpingectomia
Recomandare Se recomandã medicului, practicarea salpingectomiei în B
urmãtoarele situaţii:
- trompa este compromisã
- hemoragia este incontrolabilã
- SE este recurentã pe aceeaşi trompã
- sarcina tubarã este >5cm
- trompa contralateralã absentã sau patologicã
Argumentare În aceste cazuri, şansa obţinerii unei funcţionalitãţi IIa
tubare normale postoperator este redusã. (11, 12, 13, 14)
La paciente cu trompa contralateralã absentã sau
patologicã rata redusa a sarcinilor dupã salpingotomie
ca şi necesitatea de monitorizare postoperatorie şi de
tratament pentru trofoblastul persistent, susţin
practicarea salpingectomiei. (11, 12, 13, 14)
6.1.2.3. Salpingotomia laparoscopicã
Recomandare Se recomandã medicului sã efectueze salpingotomia B
laparoscopicã ca tratament primar în cazul SE tubare ce
se asociazã cu trompã contralateralã patologicã şi
existã dorinţa de pãstrare a fertilitãţii.
Argumentare Câteva studii de cohortã aratã o incidenţã mai mare a IIa
unei sarcini consecutive intrauterine în cazul
practicãrii salpingotomiei laparoscopice comparativ cu
salpingectomia laparoscopicã. (11, 12, 13, 14)
Standard În cazul practicãrii salpingotomiei laparoscopice, E
medicul trebuie sã conştientizeze preoperator pacienta
asupra riscului recidivei SE tubare.
6.1.3. Tratamentul chirurgical al sarcinii cervicale
Opţiune La paciente stabile hemodinamic medicul poate practica E
chiuretajul uterin ca metodã de tratament.
>Opţiune Preoperator medicul poate practica ligatura arterelor
cervicale sau embolizarea arterelor uterine.
>Recomandare Postoperator se recomandã medicului plasarea intracervicalã E
a unui cateter cu balonaş ca şi metoda de tamponament local.
>>Standard Medicul trebuie sã practice histerectomia de necesitate E
dacã nu poate fi realizatã hemostaza prin tamponament
local.
Opţiune Medicul poate alege ca metodã de tratament histerectomia E
în urmãtoarele situaţii:
- paciente instabile hemodinamic
- paciente care şi-au încheiat planificarea familialã
6.1.4. Tratamentul chirurgical al sarcinii heterotopice
Recomandare Se recomandã medicului practicarea salpingectomiei pe E
cale laparoscopicã în cazul stabilirii diagnosticului de
sarcinã heterotopicã la paciente hemodinamic stabile.
>Opţiune Dacã nu se constatã ruptura tubarã medicul poate injecta E
local în sacul ovular soluţie de clorura de potasiu.
Argumentare Injectarea clorurii de potasiu poate fi practicata prin
ghidaj ecografic, evitându-se astfel intervenţia
chirurgicalã.
Standard La pacientele hemodinamic instabile medicul trebuie sã C
practice cea mai rapidã metodã terapeuticã, în cele mai
multe cazuri aceasta fiind laparotomia.
Argumentare Scopul alegerii metodei terapeutice este acela de a IV
realiza hemostaza cât mai rapid.(9)
6.2. Tratamentul medical al SE tubare şi cervicale
Recomandare Se recomanda medicului sã ofere alternativa tratamentului E
medical tuturor pacientelor eligibile.
Recomandare În cazul oferirii tratamentului medical al SE tubare si E
cervicale, se recomandã medicului ca acesta sã fie
iniţiat în spital şi efectuat doar în condiţii de
monitorizare a cazului.
Opţiune În cazul SE tubare medicul poate trata medical pacientele A
în ambulator, atunci când este posibil.
Argumentare Conduita medicalã şi urmãrirea pacientei în condiţii de Ib
ambulator se asociazã cu o reducere a costurilor de
tratament. (1, 15)
Standard În cazul oferirii tratamentului medical, medicul trebuie E
sã obţinã consimţãmântul informat (în scris) al
pacientelor dupã informarea lor despre:
- efectele adverse caracteristice Methotrexatum-ului,
consecutive tratamentului
- efectul teratogen al Methotrexatum-ului
- posibilitatea apariţiei durerii abdominale, sângerãrii
vaginale sau spotting-ului
- posibilitatea unui tratament chirurgical ulterior
Standard Pacienta trebuie instruitã de cãtre medicul curant sã se E
prezinte de urgenţã la spital în urmãtoarele situaţii:
- dureri abdominale instalatã brusc
- accentuarea unei dureri abdominale preexistente
- sângerare vaginalã abundentã
- lipotimie sau tahicardie
Standard Tratamentul medical trebuie indicat/utilizat de cãtre B
medic în formele necomplicate de SE tubare şi cervicale
când sunt îndeplinite concomitent urmãtoarele criterii:
- pacienta hemodinamic stabilã
- pacienta compliantã la monitorizarea postterapeuticã
- pacienta doreşte pãstrarea fertilitãţii
- pacienta fãrã contraindicaţii la administrarea de
Methotrexatum
- hemoleucogramã, trombocite, funcţie hepaticã,
funcţie renalã-valori normale înaintea debutului
tratamentului
- â-hCG seric <3000 mUI/mL (sau >3000 dacã pacienta
solicitã Methotrexatum)
- dimensiunea masei anexiale <3,5 cm
- fãrã activitate cardiacã embrionarã ectopicã la
EEV (3, 16)
Argumentare Prezenţa activitãţii cardiace embrionare este asociatã
cu o şansã de succes scãzutã a tratamentului medical.
(3, 16) IIa
Standard Medicul trebuie sã respecte contraindicaţiile E
administrãrii Methotrexatum-ului, dozã unicã:
- Contraindicaţie absolutã:
- sarcina heterotopicã
- Contraindicaţii relative:
- â-hCG seric peste 3000iu/l
- masã anexialã > 3.5 cm
- Contraindicaţii specifice administrãrii
Methotrexatum-ului (vezi Anexa 3)
Standard Tratamentul medical trebuie folosit doar la paciente B
compliante/definite prin respectarea urmãtoarelor
criterii:
- abstinenţã alcool
- se contraindicã vitaminele cu Acidum Folinicum pânã
la resorbţia SE tubare şi cervicale
- se contraindicã antiinflamatoarele nesteroidiene
- hidratare suficientã
- care va urma o metodã de contracepţie eficientã
3 luni dupã administrarea de Methotrexatum
Argumentare Contracepţia eficientã trebuie urmatã datoritã posibilului
risc teratogen. (3, 16) IIa
Standard Medicul trebuie sã obţinã consimţãmântul informat al E
pacientelor care îndeplinesc parţial criteriile de
eligibilitate asupra:
- riscului vital pe care şi-l asumã
- posibilitãţii unui tratament chirurgical ulterior
şi/sau a unui tratament medical ambulatoriu
- necesitãţii monitorizãrii lor stricte în scopul
depistãrii semnelor de alarmã
- efectelor adverse consecutive tratamentului
Opţiune Medicul poate opta pentru administrarea tratamentului cu E
Methotrexatum:
- cu dozã unicã
- cu doze multiple (vezi Anexa 3)
Opţiune Medicul poate sã indice regimul cu doze multiple când: E
- sarcinã este cornualã
- sarcinã este cervicalã
- activitatea cordului fetal este prezentã
- â-hCG > 3500 UI/L (17, 18, 19)
Opţiune În cazul unei sarcini cervicale medicul poate administra E
local intraovular Methotrexatum sau soluţie de clorura
de potasiu.
6.3. Expectativa
Opţiune Conduita expectativã (vezi capitolul Urmãrire şi B
monitorizare) determinatã de un dubiu diagnostic, poate
fi opţiunea medicului atunci când sunt îndeplinite
concomitent urmãtoarele criterii:
- paciente clinic stabile
- simptome minime sau asimptomatice
- sarcinã cu localizare necunoscutã sau semne ecografice
indirecte de SE tubarã
- cu un nivel descrescãtor de â-hCG seric,
iniţial < 1000 UI/L
- lichid în Douglas < 100 ml
Argumentare Conduita expectativã trebuie aleasã în cazuri în care III
implicã riscuri reduse pentru pacientã. Rata de succes
creşte atunci când nivelul iniţial al â-hCG seric
este < 1000 UI/L şi în Douglas existã mai puţin de
100 ml lichid. (3)
6.4. Profilaxia izoimunizãrii în sistemul Rh
Standard La toate pacientele Rh negative, fãrã izoimunizare, E
cu SE confirmatã medicul trebuie sã recomande
administrarea de imunoglobulinã anti-D. (vezi Ghidul
Clinic privind
Conduita în sarcina cu incompatibilitate în sistem Rh)
6.5. Profilaxia antibioticã
Recomandare Se recomandã medicului sã efectueze profilaxia E
antibioticã în cazul tratamentului chirurgical al SE, la
pacientele cu risc intermediar sau crescut de endocarditã
infecţioasã (vezi Ghidul Clinic privind Profilaxia
antibioticã în obstetricã şi ginecologie).
Standard Evoluţia pacientelor cu SE tratate medical sau expectativ B
trebuie monitorizatã de cãtre medicul curant, sãptãmânal:
- prin dozarea â-hCG (pânã ce nivelul â-hCG seric < 20UI/L)
şi
- ecografie transvaginalã
Argumentare S-au raportat cazuri de rupturã tubarã la niveluri
scãzute de â-hCG. (1) III
7.1. Monitorizarea pacientelor cu SE tratate medical
Standard Medicul trebuie sã monitorizeze apariţia semnelor de E
alarmã dupã administrarea tratamentului medical:
- creşterea â-hCG seric în urmãtoarele 3 zile de la
administrare
- pelvialgiile moderat-uşoare, de scurtã duratã
- pelvialgiile severe indiferent de modificãrile
concentraţiei â-hCG (pot fi rezultatul unui avort
tubar sau al formãrii unui hematom cu distensia tubei)
- sângerarea vaginala in cazul SE cervicale
- instabilitatea hemodinamicã
- concentraţia â-hCG nu scade cu mai mult de 15% între
ziua a 4-a şi ziua a 7-a de la administrare
- creşterea sau menţinerea în platou a concentraţiei
â-hCG dupã prima sãptãmâna de tratament (12)
Standard Medicul trebuie sã monitorizeze îndeaproape pacientele B
cu durere pelvinã, hemodinamic stabile.
Argumentare Nu se poate exclude posibilitatea rupturii tubare, pe IIa
baza scãderii concentraţiei â-hCG dupã terapia
medicamentoasã. (3)
>Recomandare Se recomandã medicului sã indice reinternarea pentru E
monitorizare şi evaluare ecograficã endovaginalã dupã
terapia cu Methotrexatum, a pacientelor tratate în
ambulatoriu, cu durere pelvinã persistentã.
Standard Medicul trebuie sã monitorizeze dupã tratamentul medical E
cu Metotrexatum, apariţia efectelor secundare: (4, 5)
- stomatitã
- greţuri, vãrsãturi
- fotosensibilitate
- creşterea transaminazelor
- gastritã, enteritã, dermatitã
- pneumopatie
- neutropenie
- alopecie
- stare febrilã
7.2. Monitorizarea pacientelor cu SE tratate expectativ
Standard În cazul conduitei expectative medicul trebuie sa
monitorizeze pacienta prin: B
- determinare in dinamicã a â-hCG de 2 ori pe sãptãmânã
- ecografie transvaginalã sãptãmânalã
Argumentare Acest protocol de monitorizare va urmãri reducerea III
nivelului â-hCG cu cel puţin 50% ca şi reducerea în
dimensiuni a formaţiunii anexiale în urmãtoarele
7 zile. (1)
Standard În cazul conduitei expectative medicul va indica C
determinarea â-hCG seric în dinamicã pânã ce nivelul
â-hCG < 20 UI/L.
Argumentare Se descriu cazuri de rupturã tubarã la nivele scãzute
ale â-hCG. (6) III
Standard În cazul conduitei expectative, determinatã de un B
dubiu diagnostic, medicul trebuie sã intervinã dacã:
- apare simptomatologia SE tubarã
- dacã nivelul â-hCG seric se ridicã deasupra zonei
discriminatorii (2000 UI/L)
- dacã nivelul â-hCG seric se menţine la aceeaşi valoare
Argumentare Apariţia simptomatologiei SE sau menţinerea valorii III
â-hCG peste nivelul zonei discriminatorii susţin
diagnosticul de SE şi impun o atitudine activã. (7, 8)
Standard Fiecare unitate medicalã care efectueazã tratamentul SE E
îşi va redacta protocoale proprii bazate pe prezentele
standarde.
Standard Unitãţile medicale trebuie sã aibã la dispoziţie E
protocoale de tratament şi monitorizare dupã tratament,
pentru utilizarea Methotrexatum-ului în tratamentul SE
tubare si cervicale.
Standard SE trebuie consideratã ca fiind o urgenţã medico-
chirurgicalã. E
Recomandare Se recomandã ca împreunã cu medicul şef de secţie,
medicul curant sã elaboreze un plan de conduitã. E
Standard Medicii trebuie sã alegã planul de conduitã ţinând cont
şi de opţiunea pacientei. E
Standard Medicul trebuie sã consilieze pacienta referitor la
monitorizarea tratamentului, prognostic, riscuri,
beneficii la fiecare din posibilitãţile terapeutice. E
Standard Medicul trebuie sã consemneze opţiunea pacientei, în
documentele medicale (foaia de observaţie, registru de
consultaţii), sub semnãtura acesteia. E
Standard Consimţãmântul informat trebuie obţinut de medic,
înainte adoptãrii tratamentului. E
┌───────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Standard │Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie │
│ │urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi │
│ │greu de justificat. │
├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Recomandare│Recomandãrile prezintã un grad scãzut de flexibilitate, nu au │
│ │forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru │
│ │trebuie justificat raţional, logic şi documentat. │
├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Opţiune │Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei │
│ │conduite, indicând faptul cã mai multe tipuri de intervenţii sunt │
│ │posibile şi cã diferiţi medici pot lua decizii diferite. Ele pot │
│ │contribui la procesul de instruire şi nu necesitã justificare. │
└───────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Grad A │Necesitã cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei│
│ │liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandãri │
│ │(nivele de dovezi Ia sau Ib). │
├─────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Grad B │Necesitã existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu │
│ │randomizate, publicate pe tema acestei recomandãri (nivele de dovezi│
│ │IIa, IIb sau III). │
├─────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Grad C │Necesitã dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete │
│ │de experţi sau din experienţa clinicã a unor experţi recunoscuţi ca │
│ │autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). │
│ │Indicã lipsa unor studii clinice de bunã calitate aplicabile direct │
│ │acestei recomandãri. │
├─────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Grad E │Recomandãri de bunã practicã bazate pe experienţa clinicã a grupului│
│ │tehnic de elaborare a acestui ghid. │
└─────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Nivel Ia │Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi │
│ │controlate. │
├─────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel Ib │Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, │
│ │bine conceput. │
├─────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel IIa│Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fãrã │
│ │randomizare, bine conceput. │
├─────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel IIb│Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine │
│ │conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.│
├─────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel III│Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute. │
├─────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel IV │Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţã clinicã a │
│ │unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu. │
└─────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────┐
│Numele medicamentului │Methotrexatum │
├────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Doza (regim) pentru SE │- Dozã unicã - cel mai frecvent folosit: │
│ │ Methotrexatum, 50mg/m² i.m.; repetarea dozei, dacã │
│ │ în ziua 7 â-hCG nu a scãzut cu peste 15% faţã │
│ │ de ziua 4 (1) │
│ │- Doze multiple: Methotrexatum, 1mg/kg i.m., o datã │
│ │ la 2 zile (zilele 1,3,5,7) + Calcii folinas/acidum │
│ │ folinicum 6.0 mg i.m. sau 7.5mg p.o. o datã la 2 │
│ │ zile (30 ore dupã injecţia de Methotrexatum) - │
│ │ zilele 2,4,6,8; continuã pânã â-hCG scade ≥15% în │
│ │ 48 de ore SAU se administreazã în total 4 doze de │
│ │ Methotrexatum (2) │
├────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Contraindicaţii │Alãptare, imunodeficienţa, boala pulmonarã activã, │
│ │ulcer gastric, afectare hepaticã renalã sau │
│ │hematologicã semnificativã, hipersensibilitate la │
│ │metotrexat. (1, 3) │
├────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Interacţiuni │- Riscul toxicitãţii methotrexatului creste odatã cu │
│ │ administrareaconcomitenta de salicilaţi, fenitoinã,│
│ │ probenecid şi sulfonamide. │
│ │- Methotrexatul scade nivelul seric şi efectul │
│ │ terapeutic al digoxinei în cazul administrãrii │
│ │ simultane. │
├────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Sarcinã │Categoria D │
├────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Monitorizare │- â-hCG în zilele 4 şi 7, apoi sãptãmânal pânã la │
│ │ o concentraţie de 10-15iu/l │
│- Dozã unicã │- Hemoleucogramã, grup sangvin şi Rh, trombocite şi │
│ │ enzime hepatice, funcţie renalã - înaintea │
│ │ debutului tratamentului │
│ │- Examinarea ecograficã sãptãmânalã │
├────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│- Dozã multiplã │- â-hCG în zilele 4 şi 7, apoi sãptãmânal pânã la o │
│ │ concentraţie de10-15iu/l │
│ │- Hemoleucogramã, grup sangvin si Rh, trombocite, │
│ │ enzime hepatice, funcţie renalã - înaintea │
│ │ debutului tratamentului │
│ │- Examinarea ecograficã sãptãmânalã │
└────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────┘
