Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
--------------- *) Aprobat prin <>Ordinul ministrului sãnãtãţii nr. 1.524/2009 publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 88 din 9 februarie 2010. Cuprins 1. Introducere 2. Scop 3. Metodologie de elaborare 3.1. Etapele procesului de elaborare 3.2. Principii 3.3. Data reviziei 4. Structurã 5. Evaluare şi diagnostic 5.1. Diagnosticul de suspiciune al rupturii uterine 5.2. Diagnosticul pozitiv al rupturii uterine 5.2.1. Clinica sindromului de preruptura uterinã 5.2.2. Clinica rupturii uterine constituite pe uter necicatricial 5.2.3. Diagnosticul rupturii uterului cicatriceal 5.3. Diagnosticul diferenţial al rupturii uterine 5.4. Evaluarea paraclinicã în caz de rupturã uterinã 5.5. Evaluarea fetalã în caz de rupturã uterinã 6. Conduitã 6.1. Profilaxia rupturii uterine 6.2. Sindromul de prerupturã uterinã 6.3. Naşterea vaginalã dupã operaţie cezarianã 6.4. Ruptura uterinã pe uter cicatriceal 6.5. Ruptura uterinã pe uter integru 7. Urmãrire şi monitorizare 7.1. Aspecte legate de conservarea potenţialului reproductiv al pacientei 8. Aspecte administrative 9. Bibliografie Urmãrire şi monitorizare Aspecte administrative Anexe 17.1 Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor Precizãri Ghidurile clinice pentru Obstetricã şi Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintã recomandãri de bunã practicã medicalã clinicã bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de cãtre medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialitãţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Deşi ghidurile reprezintã o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţioneazã sã înlocuiascã raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicalã este un proces integrativ care trebuie sã ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitãrile instituţiilor de practicã medicalã. Se aşteaptã ca fiecare practician care aplicã recomandãrile în scopul diagnosticãrii, definirii unui plan terapeutic sau de urmãrire, sau al efectuãrii unei proceduri clinice particulare sã utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularitãţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinutã în ghid sã fie corectã, redatã cu acurateţe şi susţinutã de dovezi. Datã fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garanteazã cã informaţia conţinutã în ghid este în totalitate corectã şi completã. Recomandãrile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordãrile terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialitãţii. Totuşi, ele nu reprezintã în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre diferenţã de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmãririi unui caz, sau ca o modalitate definitivã de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitãrilor specifice instituţiei sau tipului de practicã medicalã. Acolo unde recomandãrile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificãrilor trebuie justificate detaliat. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declinã responsabilitatea legalã pentru orice inacurateţe, informaţie perceputã eronat, pentru eficacitatea clinicã sau succesul oricãrui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumã responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie sã verifice literatura de specialitate specificã prin intermediul surselor independente şi sã confirme cã informaţia conţinutã în recomandãri, în special dozele medicamentelor, este corectã. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mãrcii sau al producãtorului, nu constituie sau implicã o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţã de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizatã în scop publicitar sau în scopul promovãrii unui produs. Opiniile susţinute în aceastã publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintã în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaţie sau ale Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuã. Cea mai recentã versiune a acestui ghid poate fi accesatã prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro. Ghidurile clinice pentru obstetricã şi ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic şi financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populaţie şi al Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat. Grupul de Coordonare a elaborãrii ghidurilor Comisia Consultativã de Obstetricã şi Ginecologie a Ministerului Sãnãtãţii Publice Profesor Dr. Gh. Peltecu, preşedinte Profesor Dr. R. Vlãdãreanu, secretar Comisia de Obstetricã şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. V. Tica, preşedinte Societatea de Obstetricã şi Ginecologie din România Profesor Dr. G. Bãnceanu, preşedinte Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate Dr. Roxana Radu, reprezentant Preşedinte - Profesor Dr. Florin Stamatian Co-preşedinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar - Profesor Dr. Radu Vlãdãreanu Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului Coordonator Profesor Dr. Florin Stamatian Scriitor Şef de lucrãri Dr. Daniel Mureşan Membri Dr. Gabriela Caracostea Şef de lucrãri Dr. Gheorghe Cruciat Dr. Kovacs Tunde Integrator Dr. Alexandru Epure Evaluatori externi Profesor Dr. Decebal Hudiţã Profesor Dr. Radu Vlãdãreanu Profesor Dr. Bela Szabo Abrevieri AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare) ATI Anestezie-terapie intensivã CTG Cardiotocogramã NN Neonatologie OG Obstetricã-ginecologie OMS Organizaţia Mondialã a Sãnãtãţii ONU Organizaţia Naţiunilor Unite NVOC Naştere Vaginalã dupã Operaţie Cezarianã Rh (Factor) Rhesus RU Rupturã uterinã SA Sãptãmâni de amenoree TA Tensiune arterialã UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie) 1. INTRODUCERE Rupturã uterinã - este o urgenţã obstetricalã majorã deoarece este ameninţatã atât viaţa fãtului cât şi a mamei. Formele majore din pãcate au un prognostic fetal sumbru, mortalitatea ajungând la 60-70%.^(1, 2) Incidenţa - dupã datele furnizate de OMS incidenţa rupturii uterine variazã de la 1/1514 pânã la 1/11365 naşteri, fiind invers proporţionalã cu nivelul socio-economic al ţãrii. În România se descrie o incidenţã de aproximativ 1/705 naşteri.^(3,4,5) Clasificare: - Completã - intereseazã toate cele 3 straturi ale peretelui uterin ducând la hemoragie intraperitonealã - Incompletã - în care este respectat unul din straturi, în special cel seros, localizate mai ales la nivelul bordurilor uterine, ajungându-se la formarea unui hematom important subperitoneal^(1, 4) Ghidul clinic pentru obstetricã şi ginecologie, pe tema "Ruptura uterinã", este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic pentru obstetricã şi ginecologie, pe tema "Ruptura uterinã", precizeazã standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unitãţii sanitare în care activeazã. Ghidurile clinice pentru obstetricã şi ginecologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare cu respectarea nivelelor de dovezi ştiinţifice, de tãrie a afirmaţiilor, şi a gradelor de recomandare. Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate. 2. SCOP Obiectivul acestui ghid este de a standardiza conduita în cazul rupturii uterine pentru a îmbunãtãţii prognosticul matern şi fetal. Prezentul Ghid clinic pentru conduita în Ruptura uterinã, se adreseazã personalului de specialitate obstetricãginecologie, dar şi personalului medical din alte specialitãţi (medicina de familie, medicina de urgenţã, neonatologie, ATI, chirurgie) ce se confruntã cu problematica abordatã. Prezentul Ghid clinic pentru obstetricã şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea urmãtoarelor deziderate: - creşterea calitãţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale - referirea la o problemã cu mare impact pentru starea de sãnãtate sau pentru un indicator specific - reducerea variaţiilor în practica medicalã (cele care nu sunt necesare) - reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice - aplicarea evidenţelor în practica medicalã; diseminarea unor noutãţi ştiinţifice - integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare) - creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical - ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni - ghidul protejeazã practicianul din punctul de vedere al malpraxisului - ghidul asigurã continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente - ghidul permite structurarea documentaţiei medicale - ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii - armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate Se prevede ca acest ghid sã fie adaptat la nivel local sau regional. 3. METODOLOGIE DE ELABORARE 3.1. Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitãrii Ministerului Sãnãtãţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetricã-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetricã-ginecologie. A fost prezentat contextul general în care se desfãşoarã procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentatã metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilitãţile pentru fiecare instituţie implicatã. A fost aprobatã lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetricã-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect. În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societãţii de Obstetricã şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul cãreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipã de redactare, precum şi un numãr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactãrii ghidurilor, dupã care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului. Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetricã - Ginecologie, cãruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţatã în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitãţii actului medical. Dupã verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea ei, a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisã pentru evaluarea externã la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat dupã caz comentariile şi propunerile de modificare fãcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului. Aceastã versiune a fost prezentatã şi supusã discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Sinaia, în perioada 27-30 noiembrie 2008. Participanţii la Întâlnirea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbãtute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradãrii recomandãrilor şi formulãrii. Evaluarea finala a ghidului a fost fãcutã utilizând instrumentul AGREE elaborat de Organizaţia Mondialã a Sãnãtãţii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de cãtre Comisia Consultativã de Obstetricã şi Ginecologie a Ministerului Sãnãtãţii Publice, Comisia de Obstetricã şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetricã şi Ginecologie din România. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sãnãtãţii Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 şi de Societatea de Obstetricã şi Ginecologie din România în data de 30 noiembrie 2008. 3.2. Principii Ghidul clinic "Ruptura uterinã" a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetricã şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborãrii ghidurilor şi de Societatea de Obstetricã şi Ginecologie din România. Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazatã pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizatã o explicaţie bazatã pe nivelul dovezilor şi a fost precizatã puterea ştiinţificã (acolo unde existã date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizatã alãturat tãria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2. 3.3. Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit în 2011 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modificã recomandãrile fãcute. 4. STRUCTURĂ Acest ghid este structurat în 4 capitole specifice temei abordate: - Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic - Conduitã - Urmãrire şi monitorizare - Aspecte administrative 5. EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC
5.1. Diagnosticul de suspiciune al rupturii uterine
Standard Medicul trebuie sã suspecteze posibilitatea unei rupturi E
uterine atunci când sunt prezenţi urmãtorii factori de
risc:^(1)
- Uter cicatriceal prin:
- cezarianã
- histerotomie
- miomectomie
- metroplastie
- Traumatisme:
- accident rutier
- avort
- travaliu hiperton
- plãgi penetrante
- extracţie manualã de placentã
- manipulãri uterine
- naşteri instrumentale prin aplicare de forceps sau
vidextractor
- Utilizare incorectã a ocitocicelor, sau a prost-
aglandinelor
- Multiparitate
- Naşteri distocice: perioada de dilatare mai lungã de
12 ore şi perioada de expulzie mai lungã de 3 ore
- Factori fetali:
- macrosomie
- malpoziţii
- malformaţii care induc un exces de volum fetal locali-
zat
- Malformaţii uterine
- Patologie neoplazicã
- Adenomioza
- Consum de cocainã
- Hiperdistensia uterului
- hidramnios
- sarcina multiplã^(2, 3, 4)
5.2. Diagnosticul pozitiv al rupturii uterine
Standard Medicul trebuie sã precizeze diagnosticul de rupturã
uterinã atunci când sunt prezente urmãtoarele semne
clinice.^(2, 4) E
5.2.1. Clinica sindromului de preruptura uterinã
Standard Medicul trebuie sã diagnosticheze sindromul de pre- E
rupturã uterinã la o parturientã cu uter integru, atunci
când constatã:^(3, 4)
- Triada Bandl-Frommel:
- hipertonie uterinã
şi
- ascensionarea inelul de retracţie Bandl, situat la
limita dintre segmentul inferior şi segmentul superior
uterin
şi
- tensiunea ligamentelor rotunde, care se percep la
palpare ca douã cordoane întinse, dureroase
- la care se pot asocia:
- durere suprasimfizarã, sensibilitate intensã a
segmentului inferior
- sângerare uterinã redusã, provenitã din extravazãri
şi leziuni ale deciduei
- modificãri plastice ale prezentaţiei (bose
voluminoase)
- distensia vezicii urinare (+/-glob vezical)
- hematurie
- suferinţã fetalã^(2, 3, 4)
5.2.2. Clinica rupturii uterine constituite pe uter
necicatricial
Standard Medicul trebuie sã suspecteze ruptura uterinã consti- E
tuitã la o parturientã, atunci când constatã:^(4)
- sângerare pe cale vaginalã
- stare de şoc matern
- oprirea travaliului
- ascensionarea prezentaţiei: fãtul poate fi parţial sau
total expulzat intraperitoneal
- abdomen meteorizat, dureros la palpare^(2, 3, 4)
- rupturã cervicalã propagatã la segmentul inferior dupã
expulzia fãtului
- suferinţã sau deces fetal
5.2.3. Diagnosticul rupturii uterului cicatriceal E
Standard Medicul trebuie sã suspecteze o rupturã a unui uter
cicatriceal atunci când constatã unul dintre urmãtoarele
elemente:^(5)
- anomalii ale cardiotocografiei
- durere neobişnuitã suprasimfizarã însoţitã de
anxietate maternã şi oprirea contracţiilor
uterine^(2, 3, 4)
- sângerare pe cale vaginalã
- palparea extrauterinã a prezentaţiei sau a fãtului
Standard Medicul trebuie sã indice efectuarea unui control uterin
manual dupã delivrenţã la pacientele cu uter cicatriceal
care au nãscut pe cale vaginalã.^(3, 4) B
Argumentare Pentru a exclude diagnosticul de ruptura uterinã.^(3, 4) IIb
5.3. Diagnosticul diferenţial al rupturii uterine
Standard Medicul trebuie sã efectueze diagnosticul diferenţial al E
rupturii uterine cu urmãtoarele entitãţi clinice:
- dezlipirea prematurã de placentã normal inseratã
- placenta praevia
5.4. Evaluarea paraclinicã în caz de rupturã uterinã
Standard Medicul trebuie sã indice evaluarea de urgenţã a urmã- E
torilor parametrii paraclinici materni în cazul unei
rupturi uterine (dacã nu a fost deja efectuatã):
- grupul de sânge şi Rh-ul
- hemoleucograma completã
- coagulograma
5.5. Evaluarea fetalã în caz de rupturã uterinã
Standard Medicul trebuie sã indice evaluarea urgentã a stãrii B
fetale prin:^(2, 4)
- auscultaţia cordului fetal
sau
- cardiotocografie
sau
- ecografie obstetricalã
Argumentare Starea fãtului se altereazã rapid, pânã la deces
fetal.^(2, 4) IIb
6.1. Profilaxia rupturii uterine
Standard Medicul trebuie sã facã profilaxia RU prin:^(4) B
- recunoaşterea la timp a unei probe de travaliu
negative
- cunoaşterea factorilor de risc pentru RU
(vezi cap. 5.2)
- evaluarea posibilitãţii naşterii pe cale vaginalã în
caz de uter cicatricial dupã Operaţie Cezarianã
- evitarea hiperstimularii uterine (oxitocina,
prostaglandine)
- contraindicarea manevrelor obstetricale pe uter
cicatricial
Argumentare Respectarea acestor indicaţii scade riscul unei RU pe
uter integru şi pe uter cicatriceal. IIb
6.2. Sindromul de prerupturã uterinã
Standard Medicul trebuie sã indice urgent, în cazul sindromului E
de prerupturã uterinã:
- corectarea dinamicii uterine:
- oprirea perfuziei ocitocice
sau/şi
- administrarea de tocolitice
- decubit lateral stâng
- administrare de oxigen
- mobilizarea personalului ATI, NN şi al sãlii de
operaţie
>Standard În caz de distocie mecanicã medicul trebuie sã indice
finalizarea naşterii prin operaţie cezarianã. E
Standard Dacã nu are condiţii de efectuare a unei operaţii
cezariene de urgenţã, medicul trebuie sã indice trans-
ferul pacientei la o maternitate de nivelul II sau III. E
Standard Medicul trebuie sã indice transferul pacientei cu: E
- salvare dotatã anti-şoc
- însoţitã de personal medical calificat
- administrare de oxigen pe mascã
- cu 2 linii venoase abordate
- administrarea de soluţii cristaloide pentru a
menţine echilibrul hemo-dinamic al pacientei pânã
la destinaţie
- tocoliza contractilitãţii uterine excesive
- anunţarea telefonicã prealabilã a unitãţii cãtre
care se face transferul, pentru a pregãti şi
organiza activitãţile obstetricale şi chirurgicale
necesare
6.3. Naşterea vaginalã dupã operaţie cezarianã
Opţiune Medicului poate sã indice utilizarea analgeziei peri-
durale în NVOC. B
Argumentare Analgezia periduralã optimizeazã evoluţia travaliului şi
nu mascheazã simptomele unei rupturi uterine.^(5-8) IIa
Standard Medicul trebuie sã nu indice utilizarea prostaglandi-
nelor pentru maturarea cervicalã sau pentru inducerea
travaliului la pacientele cu uter cicatricial. B
Argumentare Utilizarea prostaglandinelor este asociatã cu o
frecvenţã mai mare a rupturii uterine şi a eşecului
NVOC.^(7, 8) O probã de naştere negativã la o
parturientã cu uter cicatriceal creşte semnificativ
riscul de rupturã uterinã.^(1, 2, 3, 4) IIa
6.4. Ruptura uterinã pe uter cicatriceal
Standard Medicul trebuie sã indice urgent, în cazul sindromului B
de rupturã a uterului cicatricial:
- abordul a douã linii venoase
- reechilibrare volemicã
- administrare de oxigen
- mobilizarea personalului ATI, NN şi al sãlii de
operaţie
- efectuarea operaţiei cezariene de urgenţã
Argumentare Cu cât intervalul de la producerea rupturii uterine pânã
la diagnostic şi tratamentul definitiv chirurgical e mai
scurt, cu atât rezultatele sunt mai bune.^(7) IIb
Intervalul optim de intervenţie dupã diagnosticul RU
este de 10-37 de minute, dupã aceastã perioadã compli-
caţiile fetale sunt mult mai frecvente.^(7, 8) IIb
Recomandare Se recomandã medicului sã practice abordul chirurgical
printr-o incizie abdominalã medianã
pubo-subombilicalã.^(5, 6) B
Argumentare Incizia pe linie mediana asigura un abord rapid, pentru
realizarea rapida a hemostazei şi permite o explorare
abdominalã mai bunã.^(5) IIb
Recomandare Se recomandã medicului sã exploreze complet uterul şi
organele intraperitoneale învecinate, precum şi ligamen-
tele largi şi spaţiul retroperitoneal.^(6, 7) B
Argumentare Bilanţul lezional complet este necesar pentru a nu omite
propagarea unor soluţii de continuitate sau a unor
hematoame la organele învecinate. IIb
Recomandare Se recomandã medicului sã indice administrarea de anti-
biotice intra şi postoperator. (vezi Ghidul "Profilaxia
cu antibiotice în obstetricã şi ginecologie",
subcapitolul 6.5.1) A
Opţiune Cu ocazia intervenţiei medicul poate opta pentru prac- E
ticarea în continuarea operaţiei cezariene a urmãtoare-
lor proceduri chirurgicale:^(1, 3)
- refacerea defectului structural
- histerectomie de necesitate
- drenajul eventualelor hematoame subperitoneale
- repararea leziunilor viscerelor din jur
Argumentare Refacerea defectului structural reprezintã o opţiune a
medicului dacã ruptura uterinã este liniarã şi limitatã
la cicatricea uterinã:
- ruptura este liniarã, transversã şi limitatã la ni-
velul segmentului inferior
- hemoragia este uşor controlabilã
- starea generalã maternã este bunã
- existã dorinţa unor sarcini ulterioare
- nu existã semne clinice sau de laborator a unei
coagulopatii
Histerectomia de necesitate se justificã atunci când:
- ruptura este anfractuoasã şi intereseazã arterele
uterine
- existã:
- atonie uterinã
- hemoragie masivã (alterarea statusului hemodinamic
matern)
- aderenţã anormalã a placentei
Hematoamele subperitoneale trebuie drenate pentru a nu
se propaga sau suprainfecta.
Repararea leziunilor viscerelor din jur trebuie
efectuatã dacã leziunea s-a propagat la acestea.
Standard Medicul trebuie sã indice efectuarea unei probe de
naştere vaginalã dupã o operaţie cezarianã numai dupã
consilierea pacientei, prezentarea beneficiilor şi ris-
curilor potenţiale şi obţinerea acordului scris al
acesteia.^(2, 3) A
Argumentare Medicul trebuie sã prezinte pacientei urmãtoarele bene- Ia
ficii potenţiale ale NVOC reuşite:^(2,3)
- duratã mai scurtã de spitalizare
- pierderea unei cantitãţi mai mici de sânge la
naştere
- recuperare mai rapidã dupã naştere vaginalã
- frecvenţã mai micã a complicaţiilor infecţioase şi
tromboembolice
Medicul trebuie sã prezinte pacientei urmãtoarele ris-
curi potenţiale ale NVOC eşuate:
- complicaţii materne majore: rupturã uterinã, histe-
rectomie, leziuni intraoperatorii, frecvenţã mai
mare a complicaţiilor infecţioase şi a hemoragiilor
- morbiditate neo-natalã crescutã demonstratã prin
scor Apgar <7 la 5 minute şi pH-ul din sângele
ombilical
- deşi incidenţã mortalitãţii perinatale este micã
(<1%), apare mai frecvent dupã o NVOC eşuatã decât
dupã o cezarianã electivã
- deces matern (0-1% în ţãrile dezvoltate, dar mai
mare în ţãrile în curs de dezvoltare)
Nu existã recomandãri bazate pe evidenţe asupra modali-
tãţii optime de prezentare a riscurilor şi beneficiilor
NVOC cãtre paciente.
Standard Medicul trebuie sã indice transferul pacientei la o
maternitate de nivelul II sau III dacã nu are condiţii
de efectuare a unei operaţii cezariene şi a procedurilor
chirurgicale de urgenţã. (vezi 6.2) E
6.5. Ruptura uterinã pe uter integru
Standard Medicul trebuie sã indice efectuarea de urgenţã a proto-
colului de la subcapitolul 6.4 A
Argumentare Medicul trebuie sã considere frecvenţa crescutã a histe- Ia
rectomiilor de hemostazã în aceste condiţii. Prognos-
ticul matern şi fetal în ruptura uterinã completã este
în relaţie cu integritatea preexistentã a peretelui
uterin.^(2, 3, 6, 8)
- Uter integru:
- mortalitate maternã 13.5%
- mortalitate fetalã 76%;
- Uter cicatricial:
- mortalitate maternã 0%
- mortalitate fetalã 32%
Recomandare Se recomandã ca medicul sã indice transferul pacientei
la o maternitate de nivelul II sau III, dacã nu are
condiţii de efectuare a unei operaţii cezariene şi a
procedurilor chirurgicale de urgenţã.^(vezi 6.2) E
Standard Medicul trebuie sã indice monitorizarea urmãtorilor E
parametrii clinici materni în cazul unei rupturi
uterine:
- starea generalã a pacientei
- parametrii hemodinamici: TA şi pulsul
- sângerarea exteriorizatã pe cale vaginalã
- diureza
Standard Medicul trebuie sã indice monitorizarea în dinamicã a E
urmãtorilor parametri paraclinici materni în cazul unei
rupturi uterine:
- hemoleucograma
- coagulograma
Argumentare Permite urmãrirea rãsunetului hemoragiei asupra
pacientei.
Recomandare Se recomandã ca medicul sã evalueze starea fetalã în si-
tuaţia unei rupturi uterine. E
Opţiune Medicul OG şi/sau neonatolog pot sã indice efectuarea
determinãrii parametrilor Astrup şi pH-ului din sângele
cordonului ombilical la nou nãscut. E
Standard Medicul trebuie sã indice monitorizarea atentã în lãuzie
a pacientei. C
Argumentare Lãuza prezintã un risc crescut de: IV
- anemie
- infecţii puerperale
- tromboflebite^(1, 2, 3)
7.1. Aspecte legate de conservarea potenţialului
reproductiv al pacientei
Recomandare Se recomandã medicului sã indice pacientelor cu sindrom
de prerupturã uterinã, care au nãscut prin operaţie
cezarianã, un interval de contracepţie de cel puţin
18-24 de luni pânã la o viitoare sarcinã doritã.^(4) B
Argumentare Acest interval este necesar consolidãrii cicatricei
uterine. Sub aceastã duratã, riscul apariţiei unei noi
rupturi uterine este crescut de 3 ori.^(4) IIb
Recomandare Se recomandã medicului sã indice, cu acordul prealabil
al pacientei, contracepţia definitivã prin ligaturã
tubarã bilateralã în caz de rupturã uterinã pe uter
cicatriceal. E
Recomandare Se recomandã ca fiecare unitate medicalã în care se
efectueazã tratamentul rupturii uterine sã redacteze
protocoale proprii bazate pe prezentele standarde. E
Standard Medicii obstetricieni sau chirurgi din unitãţile medica-
le fãrã serviciu de ATI permanent şi reanimare
neo-natalã, când identificã la o gravidã factorii de
risc ai rupturii uterine (menţionaţi la cap. Evaluare şi
diagnostic), trebuie sã o trimitã însoţitã de cadru
medical de specialitate OG, cu ambulanţa, la o materni-
tate de gradul II sau III.^(1) B
Argumentare Apariţia unei rupturi uterine într-o unitate nedotatã
corespunzãtor agraveazã prognosticul matern şi fetal. IIb
Recomandare Dacã opţiunea pacientei cu uter cicatriceal, aflatã la E
termen, este de a naşte prin operaţie cezarianã electi-
vã, se recomandã ca medicul sã o efectueze înainte de
declanşarea travaliului.^(1, 2, 3)
Argumentare Studiile existente nu indicã nici un beneficiu matern
sau fetal al efectuãrii operaţiei cezariene dupã debutul
travaliului^(4)
Efectuarea operaţiei cezariene planificate la 39 SA
permite organizarea mai eficientã a resurselor şi permi-
te pacientei sa evite stresul nejustificat al unei
operaţii cu moment nedeterminat.^(5)
Standard Medicul trebuie sã indice asistarea naşterii pe cale
vaginalã a unei parturiente cu factori de risc pentru
ruptura uterinã (inclusiv NVOC) numai în unitãţi
obstetricale care pot efectua de urgenţã o operaţie,
dotate cu serviciu permanent de ATI şi reanimare
neo-natalã. B
Argumentare Apariţia unei rupturi uterine necesitã intervenţie
chirurgicalã de urgenţã şi deseori şi reanimare
neo-natalã.^(1, 2, 3) III
Standard În cazul apariţiei unui sindrom de prerupturã uterinã E
sau a unei rupturi uterine întro unitate obstetricalã
fãrã posibilitãţi de intervenţie chirurgicalã imediatã,
medicul trebuie sã indice transferul pacientei la o
maternitate de nivelul II sau III dacã nu are condiţii
de efectuare a unei operaţii cezariene de urgenţã
(vezi 6.2).
- transportul de urgenţã a pacientei în cea mai
apropiatã unitate de gradul II sau III, în salvare
anti-şoc, însoţitã cu personal medical calificat
- montarea a douã linii venoase şi administrarea de
soluţii crisataloide pentru a menţine echilibrul
hemo-dinamic al pacientei pânã la destinaţie
- administrarea de oxigen pe mascã pacientei
- anunţarea prealabilã telefonicã a unitãţii
primitoare, pentru a pregãti şi organiza activitãţile
obstetricale şi chirurgicale necesare
Recomandare Se recomandã medicului sã discute fiecare caz de rupturã
uterinã cu întreaga echipã din sala de naştere. E
Argumentare Analiza fiecãrui caz poate îmbunãtãţii activitatea ulte-
rioarã a secţiei.
┌─────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Standard │Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie │
│ │urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi │
│ │greu de justificat. │
├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Recomandare │Recomandãrile prezintã un grad scãzut de flexibilitate, nu au │
│ │forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest │
│ │lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat. │
├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Opţiune │Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei │
│ │conduite, indicând faptul cã mai multe tipuri de intervenţii │
│ │sunt posibile şi cã diferiţi medici pot lua decizii diferite. │
│ │Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesitã │
│ │justificare. │
└─────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Grad A │Necesitã cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a │
│ │unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei │
│ │recomandãri (nivele de dovezi Ia sau Ib). │
├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Grad B │Necesitã existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu │
│ │randomizate, publicate pe tema acestei recomandãri (nivele de │
│ │dovezi IIa, IIb sau III). │
├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Grad C │Necesitã dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comi- │
│ │tete de experţi sau din experienţa clinicã a unor experţi recu- │
│ │noscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). │
│ │Indicã lipsa unor studii clinice de bunã calitate aplicabile │
│ │direct acestei recomandãri. │
├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Grad E │Recomandãri de bunã practicã bazate pe experienţa clinicã a │
│ │grupului tehnic de elaborare a acestui ghid. │
└─────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Nivel Ia │Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi │
│ │controlate. │
├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel Ib │Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat,│
│ │bine conceput. │
├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel IIa │Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fãrã │
│ │randomizare, bine conceput. │
├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel IIb │Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine │
│ │conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de │
│ │cercetare. │
├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel III │Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute. │
├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel IV │Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţã clinicã│
│ │a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu. │
└─────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Newsletter GRATUIT
Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email
Comentarii
Fii primul care comenteaza.
