Cel mai bun serviciu de monitorizare a actelor publicate in Monitorul Oficial
5.1 Suspiciunea clinicã de placentã praevia
Standard Medicul trebuie sã suspecteze clinic placenta praevia în E
urmãtoarele cazuri:
- pacientã cu sângerare pe cale vaginalã dupã 24
sãptãmâni de amenoree, neprovocatã
asociatã cu:
- absenţa contracţiilor uterine dureroase
- tonus uterin normal
- prezentaţie distocicã
- MAF şi BCF prezente, normale
- condiţii asociate:
- ruptura prematurã de membrane
- întârziere de creştere intrauterinã
- factori de risc materni (de ex. antecedente de
placenta praevia)^(1)
>Recomandare Se recomandã medicului ca suspiciunea de placenta
praevia sã fie crescutã odatã cu asocierea mai multor
criterii din cele menţionate anterior, indiferent de
examinãrile ecografice anterioare.^(1) E
5.2 Diagnosticul pozitiv al placentei praevia
Standard În cazul suspiciunii clinice de placenta praevia, medi-
cul trebuie sã stabileascã diagnosticul pozitiv pe baza
examenului ecografic obstetrical. C
Argumentare Examenul ecografic obstetrical va fi luat în considerare
în susţinerea diagnosticului.^(1) IV
5.2.1 Metode paraclinice de localizare placentarã
5.2.1.1 Ecografia obstetricalã transabdominalã
Standard Medicul care practicã examinarea ecograficã obstetricalã
transabdominalã a placentei trebuie sã o cuprindã pe
aceasta în secţiuni sagitale, parasagitale şi transverse. E
Argumentare Pentru a putea aprecia raportul între marginea inferioa-
rã a placentei şi orificiul cervical intern.
>Recomandare Se recomandã medicului identificarea inserţiei cordonu-
lui ombilical. E
Argumentare În absenţa inserţiei centrale, distribuţia vaselor la
periferia placentei este înalt sugestivã pentru inserţia
velamentoasã a cordonului ombilical.
Opţiune Medicul poate opta pentru utilizarea ecografiei Doppler B
color.
Argumentare Ecografia Doppler color poate ajuta în precizarea IIb
inserţiei velamentoase de cordon ombilical.^(2, 3, 4) III
5.2.1.2 Ecografia obstetricalã transvaginalã
Recomandare Se recomandã medicului sã indice examinarea ecograficã
transvaginalã pentru diagnosticul placentei praevia. B
Argumentare Examinarea ecograficã transvaginalã pentru diagnosticul Ib
placentei praevia, constituie o metodã sigurã şi mai III
fiabilã decât cea transabdominalã, în localizarea ariei
placentare.^(5-11) Transductorul vaginal poate oferi o
imagine clarã fãrã a veni în contact cu colul uterin.
>Opţiune Medicul care începe transabdominal examinarea ecograficã
în cazul suspiciunii de placenta praevia poate sã o
continue cu ecografie transvaginalã. B
>Argumentare Schimbarea transductorului permite o stabilire mai
exactã a poziţiei placentei.^(12, 13) III
Recomandare Se recomandã medicului indicarea examinãrii ecografice
obstetricale preoperatorii. E
Argumentare Pentru aprecierea limitei inferioare a placentei, în re-
laţie cu nivelul inciziei ulterioare a uterului.
5.2.1.3 Rezonanţa magneticã nuclearã
Opţiune Rezonanţa magneticã nuclearã poate fi indicatã de medic
în diagnosticul placentei praevia, atunci când imaginile
ecografice transabdominale şi transvaginale ale
acesteia sunt nesatisfãcãtoare. B
Argumentare Rezonanţa magneticã nuclearã s-a dovedit a fi utilã mai III
ales în localizãrile placentare posterioare, dar în IV
acest moment ea este utilizatã doar în context de
cercetare.^(14, 15, 16)
5.2.2 Examenul clinic obstetrical
Standard În cazul unitãţilor medicale ce nu dispun de un echipa-
ment ecografic corespunzãtor sau al hemoragiilor
abundente ce nu permit asigurarea deplasãrii rapide a
gravidei spre o astfel de facilitate, medicul trebuie sã
formuleze diagnosticul de placenta praevia pe baza
examenului clinic obstetrical şi în special a celui
vaginal. E
>Recomandare În cazul suspiciunii de placenta praevia, se recomandã E
ca medicul sã realizeze examenul vaginal concomitent cu:
- determinarea grupului sangvin şi a Rh-ului al
gravidei
- pregãtirea mijloacelor:
- de reanimare
- de transfuzie
- de intervenţie chirurgicalã
- sãlii de operaţie
- personalului necesar operaţiei cezariene de urgenţã
>Argumentare Examinarea trebuie efectuatã cu pacienta având abord
venos prezent, cu sânge izogrup-izoRh pregãtit, în sala
de operaţii, cu echipa operatorie pregãtitã pentru o
operaţie cezarianã de urgenţã.
>Standard Medicul trebuie sã efectueze cu blândeţe examenul cu
valve/specul. E
>Argumentare Examenul cu valve/specul permite diagnosticul dife-
renţial al placentei praevia cu entitãţile descrise la
cap. 5.4. Prezenţa acestora totuşi, nu înlãturã
diagnosticul de placenta praevia. Examenul cu
valve/specul poate permite vizualizarea ţesutului
placentar dacã cervixul uterin este parţial dilatat.
>Standard În cazul unui col nedilatat, medicul trebuie sã palpeze
cu prudenţã fornixurile vaginale. E
>Argumentare Dacã se palpeazã ţesut spongios, diagnosticul de placen-
ta praevia este confirmat.
Palparea capului fetal îndepãrteazã diagnosticul de
placenta praevia centralã.
>Opţiune În cazul dubiului diagnostic, în prezenţa unui col dila-
tat, medicul poate sã practice cu prudenţã explorarea
digitalã intracervicalã. E
>Argumentare În cazul dubiului diagnostic se practicã explorarea
digitalã intracervicalã (doar cu condiţia îndeplinirii
prealabile a mãsurilor de la recomandarea 2/cap. 5.2.2)
şi dacã se palpeazã ţesut spongios intracervical,
diagnosticul de placenta praevia centralã este confir-
mat. Palparea intracervicalã a membranelor şi/sau
pãrţilor fetale atât central cât şi marginal îndepãrtea-
zã diagnosticul de placenta praevia centralã sau
marginalã.^(17)
>Standard Medicul trebuie sã nu repete: E
- tuşeul vaginal
- explorarea digitalã intracervicalã
5.3 Diagnosticul de placenta acreta
Recomandare Se recomandã medicului sã indice examinarea ecograficã
Doppler color la toate pacientele cu placenta praevia
pentru confirmarea sau excluderea diagnosticului de
placenta acreta. B
Argumentare Pacientele cu placenta praevia au un risc crescut de III
placenta acreta mai ales în urmãtoarele situaţii:
- uter cicatricial (cu interval scãzut între operaţia
cezarianã şi momentul concepţiei)
- placenta praevia cu localizare anterioarã^(18-23)
Standard Diagnosticul de placenta acreta trebuie confirmat
intraoperator. C
Argumentare Pentru a evita un tratament inadecvat deoarece diagnos-
ticul ecografic de placenta acreta poate fi unul fals
pozitiv.^(24) IV
5.4 Diagnosticul diferenţial al placentei praevia
Standard Medicul trebuie sã efectueze diagnosticul diferenţial al E
placentei praevia cu urmãtoarele entitãţi:
- decolare prematurã de placentã normal inseratã
- ruptura uterinã
- cervicite
- polipi cervicali
- neoplasm cervical
- leziunile traumatice ale colului uterin
- ruptura prematurã de membrane
- travaliu prematur
- vasa praevia
- leziunile traumatice ale peretelui vaginal
- avort spontan
- sângerare pe cale vaginalã, de etiologie
nonobstetricalã
5.5 Evaluarea statusului maternofetal E
Standard Medicul trebuie sã evalueze statusul matern şi fetal
astfel:
Evaluarea statusului matern se efectueazã prin:
- examen clinic
- examen ecografic obstetrical
- teste de laborator
Evaluarea statusului fetal se efectueazã prin:
- examen clinic-auscultarea BCF
- examen ecografic obstetrical
- examen cardiotocografic (vezi cap. Urmãrire şi
Monitorizare)
Standard Medicul trebuie sã indice evaluarea urmãtorilor parame- E
trii biologici:
- Grup sangvin, factor Rh (Rhesus)
- hemoleucogramã cu nr. trombocite
- coagulograma
Standard În cazul maternitãţilor în care nu poate fi asiguratã E
evaluarea paraclinicã maternofetalã, medicul trebuie:
- sã evalueze prin criterii clinice statusul hemodina-
mic matern şi importanţa hemoragiei
- sã evalueze prin criterii clinice statusul fetal
6.1. Asistenţa prenatalã
6.1.1. Consilierea
Standard De la 24 SA, medicul trebuie sã consilieze pacienta cu E
placenta praevia pentru ca aceasta:
- sã scadã intensitatea activitãţilor zilnice
- sã evite:
- contactul sexual
- exerciţiul fizic
- sã se adreseze imediat medicului în cazul apariţiei:
- sângerãrii pe cale vaginalã
- contracţiilor uterine (1)
6.1.2 Conduita în cazul pacientelor cu placenta praevia
asistate prenatal în condiţii de ambulator
Recomandare Se recomandã medicului sã acorde asistenţã prenatalã E
pacientelor cu placenta praevia, în condiţii de
ambulator, doar dacã:
- pacienta se poate prezenta la un serviciu medical de
specialitate, în cel mai scurt timp posibil
- pacienta poate respecta repausul la pat la domiciliu
- pacienta este informatã asupra adresãrii imediate în
serviciul medical în
caz de:
- sângerare vaginalã
- contracţii uterine dureroase
- pacienta este informatã asupra riscurilor pe care le
presupune absenţa spitalizãrii.^(2)
Standard În trimestrul III de sarcinã medicul care asigurã asis- A
tenţa prenatalã a unei gravide cu placenta praevia
trebuie sã:
- indice confirmarea ecograficã a localizãrii placen-
tare în cazul suspiciunii preexistente de placenta
praevia
- evite tuşeul vaginal
- internarea în spital de a gravidei cu placenta
praevia centralã sau parţial centralã şi cu ante-
cedente de hemoragie antenatalã.
Argumentare La pacientele cu placenta praevia este cunoscut riscul
major al unei sângerãri masive, brutale în trimestrul
III de sarcinã, care necesitã de cele mai multe ori
intervenţie chirurgicalã de urgenţã.^(3) Ia
6.1.3. Conduita conservatoare în cazul gravidelor cu
hemoragie uşoarã sau moderatã asociate placentei praevia
6.1.3.1. Mãsuri nespecifice
Standard Medicul trebuie ca, în tratamentul pacientei cu placenta E
praevia cu sângerare uşoarã sau moderatã, internate în
spital, sã vizeze urmãtoarele aspecte:
- repausul la pat
- evitarea constipaţiei printr-o dieta bogatã în fibre
vegetale
- asigurarea de sânge izogrup, izoRh disponibil
- corectarea anemiei prin:
- administrarea unui preparat de fier parenteral
şi/sau oral
- administrarea transfuziei în cazul în care hemato-
critul rãmâne ≤ 30%
>Standard La paciente cu particularitãţi de crazã sangvinã (de ex.
Trombofiliile, Sindromul anticorpilor antifosfolipidici)
medicul trebuie sã colaboreze cu medicul de specialitate
hematolog. C
>Argumentare Pacientele cu particularitãţi de crazã sangvinã şi pla-
centa praevia reprezintã un grup particular cu risc
înalt tromboembolic.^(2) IV
6.1.3.2. Corticoterapia
Standard Medicul trebuie sã indice administrarea de corticoste-
roizi, la paciente cu vârstã gestaţionalã sub 34 sãptã-
mâni de amenoree şi cu sângerare vaginalã. (4) (vezi
Ghidul 20 "Ruptura prematurã şi precoce de membrane") E
6.1.3.3. Profilaxia izoimunizãrii Rh
Standard Medicul trebuie sã indice administrarea a 300 micrograme
imunoglobulina anti-Rh la paciente cu sângerare vaginalã
antepartum, fãrã izoimunizare.(vezi Ghidul 03 "Conduita
în sarcina cu incompatibilitate în sistem Rh") E
>Opţiune Medicul poate sã nu indice readministrarea de imunoglo-
bulina anti-Rh dacã naşterea sau un nou episod hemoragic
survin în urmãtoarele 3 sãptãmâni.^(5) E
6.1.3.4 Tocoliza
Standard Medicul trebuie sã indice tocoliza în urmãtoarele A
condiţii:
- între 24-37 sãptãmâni de amenoree în caz de membrane
intacte.
- orificiu uterin dilatat sub 3 cm
- corioamniotitã absentã
- contracţii uterine dureroase
- sângerare vaginalã absentã sau moderatã
- valori tensionale normale
- dacã nu existã indicaţii materne sau fetale de
finalizare a sarcinii
Argumentare Etiologia sângerãrii în placenta praevia este datoratã
atât procesului dinamic de formare a segmentului infe-
rior cât şi dinamicii uterine. Se justificã astfel
administrarea medicaţiei tocolitice în contextul acestei
patologii.^(6, 7, 8) Ib
>Standard În cazul rupturii premature de membrane, medicul trebuie E
sã indice tocoliza, pentru a permite administrarea de
corticosteroizi:
- la paciente stabile hemodinamic
- sub 34 sãptãmâni de amenoree
- în absenţa corioamniotitei. (vezi Ghidul 20 "Ruptura
prematurã şi precoce de membrane")
6.1.3.5. Cerclajul cervical
Standard Medicul nu trebuie sã efectueze cerclajul cervical
pentru a reduce sângerarea în placenta praevia şi a
prelungi sarcina. A
Argumentare În prezent, numãrul redus de trialuri clinice şi rezul-
tatele discordante nu susţin includerea metodei în
conduita standard.^(3) Ib
6.1.3.6. Profilaxia bolii tromboembolice
Recomandare Se recomandã medicului sã efectueze profilaxia bolii
tromboembolice la pacientele internate multã vreme şi cu
repaos la pat. (vezi Ghidul 04 "Boala trombembolicã în
sarcinã şi lãuzie") E
Argumentare În cazul pacientelor internate pe o periodã lungã, imo-
bilizarea prelungita la pat creşte riscul de trombembo-
lism. Se recomandã:
- mobilizare uşoarã
şi
- utilizarea contenţiei elastice a membrelor
inferioare
>Recomandare La pacientele cu risc trombembolic înalt se recomandã
medicului sã indice anticoagulare profilacticã indivi-
dualizatã (vezi Ghidul 04 "Boala trombembolicã în
sarcinã şi lãuzie").
În aceastã situaţie este preferatã heparina nefracţio-
natã în locul acţiunii heparinei cu greutate molecularã
micã cu timp de acţiune prelungit.^(2) E
6.1.3.7 Reapariţia sau continuarea hemoragiei
Standard Medicul trebuie sã aprecieze riscurile şi beneficiile
materno-fetale ale conduitei ulterioare conservatoare
faţã de finalizarea sarcinii. E
6.2. Naşterea la pacienta cu placenta praevia
6.2.1. Consiliere preoperatorie
Standard Înainte de momentul naşterii medicul trebuie sã consi- C
lieze pacienta cu placenta praevia asupra urmãtoarelor
aspecte:
- alegerea cãii de naştere
- implicaţiile hemoragiei
- acceptul pentru o posibilã transfuzie
- acceptul pentru o intervenţie chirurgicalã majorã
eventual necesarã (de ex. histerectomie)
Argumentare Diagnosticul preoperator de placenta praevia şi în spe-
cial acreta, increta şi percreta implicã un risc crescut
de hemoragie, necesitate de transfuzie şi
histerectomie..^(2) IV
6.2.2. Alegerea cãii de naştere
Standard Calea de naştere trebuie decisã de medic pe baza
examenului clinic şi a examinãrii ecografice
obstetricale.^(2) E
>Recomandare Se recomandã medicului cã în decizia asupra cãii de E
naştere sã ia în considerare:
- amploarea hemoragiei
- raportul între marginea placentei şi orificiul
cervical intern
- dilataţia orificiului uterin
6.2.2.1. Operaţia cezarianã
Standard Operaţia cezarianã trebuie aleasã de medic ca şi cale de B
naştere în urmãtoarele situaţii:
- indicaţiile de la cap. 6.3.2.
- raport intim între marginea inferioarã a placentei
şi orificiul cervical intern
Argumentare Raportul intim se defineşte atunci când marginea infe-
rioarã a placentei se aflã la mai puţin de 2 cm de
orificiul cervical intern, mai ales în localizãrile
posterioare.^(2, 9,10, 11, 12, 13) III
>Recomandare În absenţa indicaţiei chirurgicale de urgenţã, se reco-
mandã medicului sã indice operaţia cezarianã electivã la
38 de sãptãmâni de amenoree. C
>Argumentare Morbiditatea neonatalã creşte semnificativ dupã aceastã
vârstã de gestaţie.^(2) IV
>>Standard Medicul trebuie sã evite dilacerarea ţesutului placentar. C
>>Argumentare Aceastã manevrã poate agrava sângerarea la nivelul patu-
lui placentar.^(14) IV
>>>Standard În cazul imposibilitãţii asigurãrii hemostazei, medicul
trebuie sã efectueze manevre chirurgicale adiţionale
particularizate pacientei (de la cele conservatoare pânã
la histerectomia totalã de hemostazã)^(2) E
Opţiune În cazuri individualizate şi la solicitarea informatã a
pacientei cu placenta praevia acreta, medicul poate opta
şi pentru o conduitã conservativã. B
Argumentare În vederea pãstrãrii fertilitãţii pacientei, medicul III
poate decide în cazul placentei praevia acreta:
- lãsarea pe loc a placentei în timpul operaţiei
cezariene, asociat cu embolizarea selectivã a arte-
relor uterine sau ligatura arterelor iliace interne
- monitorizarea seriatã sãptãmânalã în postpartum
a â-HCG seric
- administrarea postpartum de methotrexatum^(15-19)
>Standard Medicul trebuie sã informeze preoperator pacienta asupra
riscurilor conduitei conservative. E
>Argumentare În cazul conduitei conservative, existã riscul unei
hemoragii tardive care poate necesita practicarea
histerectomiei de necesitate.
6.2.2.2 Naşterea pe cale vaginalã
Opţiune Naşterea pe cale vaginalã poate fi luatã în considerare E
de cãtre medic atât timp cât statusul hemodinamic matern
este stabil, în urmãtoarele situaţii:
- placenta praevia lateralã, când capul fetal depã-
şeşte marginea inferioarã a placentei
- placenta praevia marginalã, când capul fetal poate
comprima placenta, prevenind hemoragia^(48)
6.2.3 Alegerea tehnicii anestezice
Standard Medicul ATI în colaborare cu medicul OG trebuie sã alea-
gã tehnica optimã de anestezie particularizatã cazului
şi acest lucru trebuie comunicat pacientei, pentru
obţinerea consimţãmântului ei. E
>Standard În cazul pacientelor instabile hemodinamic, operaţia
cezarianã trebuie efectuatã de medic sub anestezie
generalã.^(20, 21, 22, 23) B
>Argumentare Anestezia generalã permite un abord chirurgical rapid
concomitent cu corectarea parametrilor
hematologici.^(20, 21, 22, 23) IIb
>Recomandare Se recomandã medicului practicarea operaţiei cezariene
sub anestezie regionalã în cazul pacientelor stabile
hemodinamic, în absenţa urgenţei obstetricale. A
>Argumentare Necesitatea administrãrii de sânge post-partum s-a dove- Ib
dit a fi mai crescutã la pacientele la care s-a practi- IIb
cat operaţia cezarianã sub anestezie generalã.^(23, 24)
6.2.4 Mãsuri medicale în postpartum
Recomandare Post-partum, în caz de hemoragie masivã se recomandã
medicului sã indice administrarea agenţilor uterotonici. E
Argumentare În scopul reducerii pierderilor de sânge datorate hipo-
toniei uterine.^(25)
Recomandare Se recomandã medicului sã indice administrarea profi- C
lacticã de antibiotice în caz de:
- operaţie cezarianã
- extracţie manualã de placentã (vezi Ghidul 02
"Profilaxia cu antibiotice în
obstetricã-ginecologie")
Argumentare Morbiditatea infecţioasã maternã creşte semnificativ în
aceste situaţii.^(26, 27) IV
6.3. Conduita în cazul gravidelor cu hemoragii severe
asociate placentei praevia
6.3.1. Mãsuri urgente
Standard Medicul trebuie sã indice asigurarea unui abord venos
multiplu. E
Standard Medicul trebuie sã solicite sânge izogrup/izoRh. E
6.3.2. Finalizarea sarcinii gravidelor cu hemoragii seve-
re asociate placentei praevia
Standard Medicul trebuie sã indice naşterea în urmãtoarele E
situaţii:
- traseu cardiotocografic de alarmã care nu rãspunde
la:
- administrarea de oxigen la mamã
- decubit lateral stâng şi
- refacerea volemiei materne
- hemoragie maternã nestãpânitã prin mijloacele
menţionate
- hemoragie survenitã dupã 34 de sãptãmâni de
amenoree, când se considerã prezentã maturarea
pulmonarã fetalã
>Standard Medicul trebuie sã indice ca naşterea sã se desfãşoare
prin operaţie cezarianã. E
>>Recomandare Se recomandã ca intervenţia chirurgicalã sã fie
efectuatã cât mai rapid, de un medic experimentat. E
Standard În faţa unei suspiciuni de placenta acreta medicul tre-
buie sã anticipeze orice conduitã chirurgicalã. E
Standard Medicul trebuie sã monitorizeze statusul matern şi
fetal. (vezi Cap. Evaluare şi Diagnostic) E
Standard În cazul maternitãţilor fãrã linie de gardã ATI, în E
condiţiile diagnosticãrii clinice sau ecografice de
placenta praevia, medicul trebuie:
- sã determine statusul hemodinamic matern (vezi Cap.
Evaluare şi Diagnostic)
- sã asigure stabilitatea hemodinamicã maternã (vezi
Cap. Conduitã)
- sã aprecieze statusul fetal (vezi Cap. Evaluare şi
Diagnostic)
- sã asigure transferul de urgenţã al pacientei în cea
mai apropiatã unitate de nivel superior
7.1. Monitorizarea ecograficã a placentei praevia
Recomandare În faţa diagnosticului de placenta praevia precizat E
dupã 24 SA, se recomandã ca medic sã indice urmãrirea
acesteia prin examinãri ecografice seriate dupã cum
urmeazã:
- la pacientele cu placenta praevia lateralã sau
marginalã, asimptomaticã - examinarea trebuie
repetatã lunar
- la pacientele cu placenta praevia centralã şi
parţial centralã, asimptomaticã
- examinarea ecograficã trebuie repetatã la intervale
de 2 sãptãmâni
- pacientele cu placenta praevia şi sângerare
vaginalã - vor fi monitorizate ecografic la interva-
le individualizate, în funcţie de importanţa
hemoragiei
Argumentare Examinarea ecograficã seriatã este utilã pentru a clari- III
fica diagnosticul şi a putea stabili conduita în IV
trimestrul al III-lea de sarcinã şi la naştere precum şi
pentru a modifica atitudinea terapeuticã în funcţie de
importanţa hemoragiei.^(1, 2)
7.2. Monitorizarea maternã în hemoragiile uşoare-moderate
asociate placentei praevia
Standard Medicul trebuie sã monitorizeze statusul hemodinamic E
matern prin determinarea:
- zilnicã a TA, pulsului
- sãptãmânalã a investigaţiilor de laborator - (vezi
Cap. Evaluare şi Diagnostic)
7.3. Monitorizarea maternã în hemoragiile severe asociate
placentei praevia
Recomandare Se recomanda medicului sã indice monitorizarea TA şi a
frecvenţei cardiace materne. E
Standard Medicul trebuie sã indice monitorizarea debitului
urinar. E
Recomandare Se recomandã medicului sã indice evaluarea periodicã a E
urmãtorilor parametrii biologici:
- hemoglobina, hematocrit, coagulogramã
- ionogramã sericã, creatininã, acid uric, clearence
creatininã
Standard Medicul OG şi medicul ATI trebuie sã indice ca la E
pacienta aflatã în postpartum-ul imediat sã fie urmãrite
urmãtoarele aspecte:
- statusul hemodinamic matern
- corectarea tulburãrilor de coagulare
- retracţia uterinã
- sângerarea vaginalã
7.4. Monitorizarea fetalã
Standard În cazul conduitei conservatoare la gravidele cu placen-
ta praevia, medicul trebuie sã indice monitorizarea
cardiotocograficã fetalã, concomitent cu cea maternã în
absenţa sângerãrii vaginale. E
Recomandare Se recomandã ca fiecare unitate medicalã în care se
efectueazã tratamentul pacientelor cu placenta praevia,
sã îşi redacteze protocoale proprii bazate pe
prezentele standarde. E
Standard Medicul trebuie sã considere placenta praevia ca o sar-
cinã cu ROC şi ca pe o urgenţã obstetricalã. E
Standard Medicul din ambulator sau din unitãţile fãrã linie de
gardã ATI, trebuie sã indice supravegherea pacientelor
cu diagnostic de placenta praevia, pe toatã durata
sarcinii şi a travaliului într-o unitate de nivel
superior. E
Recomandare În cazul maternitãţilor fãrã linie de gardã ATI, în
condiţiile unei suspiciuni clinice sau ecografice de
placenta praevia cu sângerare, se recomandã ca medicul
sã indice transferul de urgenţã al pacientei în cea mai
apropiatã unitate obstetricalã de nivel superior. E
>Recomandare În cazul maternitãţilor fãrã linie de gardã ATI, atunci E
când transferul într-o unitate de nivel superior nu
poate fi asigurat în condiţii optime, medicul trebuie:
- sã consemneze în foaia de observaţie a pacientei
motivul menţinerii pacientei în unitatea spitali-
ceascã respectivã
- sã decidã conduita obstetricalã optimã vizând un
risc vital matern minim
Standard Medicul trebuie sã indice ca gravida cu placenta previa
şi hemoragie severã sã fie preluatã direct în sala de
operaţii. E
>Standard Medicul trebuie sã anunţe seful secţiei (sau al gãrzii),
alţi medici OG disponibili, medicul ATI şi neonatolog
despre caz, iar echipa formatã va decide planul
terapeutic, metodele de reanimare, momentul şi calea de
naştere. E
Standard Medicul trebuie sã consilieze pacienta referitor la
monitorizarea şi tratamentul tulburãrilor de coagulare,
prognosticul fetal, decizia alegerii cãii de naştere. E
Standard În foaia de observaţie a pacientei medicul curant OG
trebuie sã menţioneze toate aspectele legate de vac-
cinarea cu imunoglobulina anti-D (conform ghidului
03/2007 "Conduita în sarcina cu incompatibilitate în
sistem Rh" E
┌─────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Standard │Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie │
│ │urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi │
│ │greu de justificat. │
├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Recomandare │Recomandãrile prezintã un grad scãzut de flexibilitate, nu au │
│ │forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest │
│ │lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat. │
├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Opţiune │Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei │
│ │conduite, indicând faptul cã mai multe tipuri de intervenţii │
│ │sunt posibile şi cã diferiţi medici pot lua decizii diferite. │
│ │Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesitã │
│ │justificare. │
└─────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Grad A │Necesitã cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a │
│ │unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei │
│ │recomandãri (nivele de dovezi Ia sau Ib). │
├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Grad B │Necesitã existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu │
│ │randomizate, publicate pe tema acestei recomandãri (nivele de │
│ │dovezi IIa, IIb sau III). │
├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Grad C │Necesitã dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comi- │
│ │tete de experţi sau din experienţa clinicã a unor experţi │
│ │recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). │
│ │Indicã lipsa unor studii clinice de bunã calitate aplicabile │
│ │direct acestei recomandãri. │
├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Grad E │Recomandãri de bunã practicã bazate pe experienţa clinicã a gru-│
│ │pului tehnic de elaborare a acestui ghid. │
└─────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Nivel Ia │Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi │
│ │controlate. │
├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel Ib │Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat,│
│ │bine conceput. │
├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel IIa │Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fãrã │
│ │randomizare, bine conceput. │
├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel IIb │Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine │
│ │conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de │
│ │cercetare. │
├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel III │Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute. │
├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel IV │Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţã clinicã│
│ │a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu. │
└─────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────┐
│ EVALUARE │
└──────────┬──────────┘
│
┌─────────────────────────────┴────────────────────────────┐
│ ● Evaluare semne vitale/intensitatea durerii │
│ ● Estimarea cantitãţii de sânge pierdut │
│ ● Istoric │
│ ● Evaluarea tonusului uterin │
└────────────────────────────┬─────────────────────────────┘
│
│ ┌────────────────────────────────────┐
│ │ MĂSURI IMEDIATE │
│ │ ● Acces venos (16 G) │
│ <──────────┤ ● Recoltare sânge pentru │
│ │ determinarea: Hemoglobina, grup │
│ │ sangvin şi Rh │
│ └────────────────────────────────────┘
│
V
┌───────────────────────────────────────────────────────────┐
│ TRASEU CTG DE ALARMĂ SAU SEMNE DE AFECTARE MATERNĂ? │
├───────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
┌─────┴─────┐ ┌──────┴───────┐
│ DA │ │ NU │
└─────┬─────┘ └──────┬───────┘
│ │
│ │
┌──────────────────────┴────────────────────┐ ┌─────────────────────────────┴───────────────┐
│ Mobilizarea personalului medical │ │ Conduita va ţine cont de VG şi de diagnostic│
│ - Şeful clinicii/secţiei │ │ - Evaluare istoric │
│ - Alţi ginecologi disponibili │ │ - Examen cu valve │
│ - Anestezist │ │ - Examen ecografic pentru │
│ - Neonatolog │ │ confirmarea poziţiei placentei │
│ │ │ - Diagnostic diferenţial │
│ │ │ - Placenta praevia │
│ │ │ - Dezlipire prematurã de │
│ │ │ placentã normal inseratã │
│ │ │ - Etc. │
└──────────────────────┬────────────────────┘ └────────────────────────┬────────────────────┘
│ │
┌──────────────────────┴────────────────────┐ ┌────────────────────────┴────────────────────┐
│ Mãsuri de reanimare │ │ Conduita ulterioara va fi stabilita ţinând │
│ - Acces venos (16 G) │ ┌─────>│ cont de vârsta gestaţionalã, diagnostic şi │
│ - Recoltare sânge pentru │ │ │ statusul materno-fetal. │
│ - hemoleucogramã │ │ │ │
│ - grup sangvin şi Rh │ │ ├─────────────────────────────────────────────┤
│ - coagulogramã │ │ │24-34 SA │
│ - Administrare sânge izogrup izoRh │ │ ├─────────────────────────────────────────────┤
│ - Administrare oxigen │ │ │ - Administrare corticosteroizi │
│ - Sondaj vezical │ │ │ - Supraveghere fetalã │
│ - Monitorizare CTG continuã │ │ │ - Administrarea imunoglobulinei anti- │
│ - Monitorizare maternã │ │ │ Rh dacã pacienta este Rh - fãrã │
│ continuã: │ │ │ izoimunizare. │
│ - semnele vitale, │ │ │ │
│ - cantitate de sânge pierdut │ │ │ │
└──────────────────────┬────────────────────┘ │ ├─────────────────────────────────────────────┤
│ │ │ >34 SA │
┌──────────────────────┴────────────────────┐ │ ├─────────────────────────────────────────────┤
│Confirmarea diagnosticului şi a vârstei │ │ │ │
│gestaţionale prin: │ │ │ │
│ - Examen ecografic │ │ │ ● Conduitã expectativã │
│ - Examen cu valve │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
└──────────────────────┬────────────────────┘ │ ├─────────────────────────────────────────────┤
│ │ │ >38 SA │
┌──────────────────────┴────────────────────┐ │ ├─────────────────────────────────────────────┤
│ STATUS MATERN ŞI FETAL STABIL? │ │ │ │
└───────────┬──────────────────┬────────────┘ │ │ ● Operaţie cezarianã electivã │
│ │ │ │ │
┌────┴────┐ ┌─────┴────┐ │ │ │
│ NU │ │ DA ├─────────┘ └─────────────────────────────────────────────┘
└────┬────┘ └──────────┘
│
┌───────────┴───────────────────────────────┐
│Momentul şi calea de naştere se vor stabili│
│ţinând cont de vârsta gestaţionalã/ │
│statusul materno-fetal. │
└───────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────┐
│Numele medicamentului │Methotrexatum │
├───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤
│Indicaţia │Placenta praevia accreta │
├───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤
│Doza (regim) │200mg în 4 prize (50mg/zi) │
│ │intramuscular^(1, 2, 3, 4, 5) │
├───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤
│Contraindicaţii │Alãptare, imunodeficienţa, boala pulmonarã activã, │
│ │ulcer gastric, afectare hepaticã renalã sau hematolo- │
│ │gicã semnificativã, hipersensibilitate la │
│ │methotrexatum │
├───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤
│Interacţiuni │Riscul toxicitãţii methotrexatum-ului creşte odatã cu │
│ │administrarea concomitentã de salicilaţi, phenytoinum,│
│ │probenecidum şi sulfonamide. │
│ │Methotrexatum-ul scade nivelul seric şi efectul tera- │
│ │peutic al igoxinumului în cazul administrãrii │
│ │simultane. │
├───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤
│Sarcinã │Categoria D │
├───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤
│Monitorizare │- â-hCG sãptãmânal pâna la o concentraţie de 10-15UI/l│
│ │- Hemoleucorgamã, grup sangvin şi Rh, trombocite şi │
│ │ enzime hepatice, funcţie renalã - înaintea debutului│
│ │ şi în timpul tratamentului │
│ │- Examinarea ecograficã sãptãmânalã │
└───────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────┘
