Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
Email RSS Trimite prin Yahoo Messenger pagina:  GHID din 4 decembrie 2009 privind cancerul mamar Twitter Facebook
Cautare document
Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!
X

 GHID din 4 decembrie 2009 privind cancerul mamar

EMITENT: Ministerul Sănătăţii
PUBLICAT: Monitorul Oficial nr. 88 bis din 9 februarie 2010
Comenteaza legea
──────────
    Aprobat prin ORDINUL nr. 1.524 din 4 decembrie 2009, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 88 din 9 februarie 2010.
──────────

    Cuprins
    1. Introducere
    2. Scop
    3. Metodologie de elaborare
    3.1. Etapele procesului de elaborare
    3.2. Principii
    3.3. Data reviziei
    4. Structură
    5. Evaluare şi diagnostic
    5.1 Bilanţ pre-terapeutic şi stadializare
    5.2 Categorii terapeutice de cancer mamar
    5.2.1. Cancerul mamar operabil
    5.2.2. Cancerul mamar inoperabil
    5.2.3. Cancerul mamar metastazat sau recidivat


    6. Conduită
    6.1. Strategii şi mijloace terapeutice
    6.1.1. Categoria cancerelor mamare operabile
    6.1.1.1. Tratamente loco-regionale
    6.1.1.1.1. Tratamentul chirurgical conservator
    6.1.1.1.2. Indicaţiile radioterapiei post-tratament conservator
    6.1.1.1.3. Mastectomia radicală modificată
    6.1.1.1.4. Indicaţiile radioterapiei post-mastectomie radicală modificată
    6.1.1.1.5. Carcinomul ductal în situ (CDIS)
    6.1.1.1.6. Carcinomul lobular în situ (CLIS)

    6.1.1.2. Tratamente sistemice
    6.1.1.2.1. Tratamentul citostatic/Polichimioterapia
    6.1.1.2.2. Hormonoterapia


    6.1.2. Categoria cancerelor mamare inoperabile
    6.1.3. Categoria cancerelor mamare metastazate sau recidivate
    6.1.3.1. Principii de tratament
    6.1.3.2. Tratamentul sistemic al bolii metastatice
    6.1.3.2.1. Pentru cazurile cu RE/RP pozitivi, determinări secundare numai osoase/ţesuturi moi sau determinări secundare viscerale asimptomatice
    6.1.3.2.2. Pentru cazurile cu RE/RP negativi, determinări secundare viscerale simptomatice sau hormono-refractare



    6.2. Cancerul mamar în timpul sarcinii şi în postpartum
    6.2.1. Cancerul mamar diagnosticat în timpul Trimestrului I
    6.2.2. Cancerul mamar diagnosticat în timpul Trimestrului II şi III de sarcină

    6.3. Sarcina după cancer mamar
    6.4. Cancerul mamar ocult cu debut axilar
    6.5. Boala Paget a sânului

    7. Urmărire şi monitorizare
    8. Aspecte administrative
    9. Bibliografie

    Anexe
    15.1. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
    15.2. Sistemul de stadializare TNM al cancerului de sân
    15.3. Tabele
    Tabel I: Factori de risc histopatologici şi clinici pentru recidiva locală sau evoluţie la distanţă
    Tabel II: Grupe de risc pentru recidivă la distanţă în cancerul mamar N+
    Tabel III: Grupe de risc pentru recidivă la distanţă în cancerul mamar N0
    Tabel IV: Indicaţiile chimioterapiei pentru cazurile N0
    Tabel V: Scheme de chimioterapie adjuvantă
    Tabel VI: Tratamentul hormonal
    Tabel VII: Indicaţii terapeutice în premenopauză, receptori hormonali negativi
    Tabel VIII: Indicaţii terapeutice în premenopauză, receptori hormonali pozitivi
    Tabel IX: Indicaţii terapeutice în postmenopauză, receptori hormonali negativi
    Tabel X: Indicaţii terapeutice în postmenopauză, receptori hormonali pozitivi
    Tabel XI: Scheme de tratament cu bisfosfonaţi
    Tabel XII: Statusul de performanţă conform ECOG [Eastern cooperative oncology group (ECOG, Zubrod) performance scale]
    Tabel XIII: Gradingul tumoral

    15.4. Medicamente utilizate în tratamentul cancerului mamar şi menţionate în ghid

    Precizări
    Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.
    Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.
    Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflecta în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
    Ghidurile clinice, spre diferenţă de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientului. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.
    Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.
    Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.
    Opiniile susţinute în această publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaţie sau ale Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare.
    Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.
    Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic şi financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populaţie şi al Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat.

    Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor
    Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice
    Profesor Dr. Gh. Peltecu, preşedinte
    Profesor Dr. R. Vlădăreanu, secretar

    Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
    Profesor Dr. V. Tica, preşedinte

    Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
    Profesor Dr. F. Stamatian, preşedinte

    Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
    Dr. Roxana Radu, reprezentant
    Preşedinte - Profesor Dr. Florin Stamatian
    Co-preşedinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu
    Secretar - Profesor Dr. Radu Vlădăreanu


    Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului
    Coordonator
    Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

    Scriitor
    Dr. Laura Giurcăneanu

    Membri
    Profesor Dr. Dimitrie Nanu
    Profesor Dr. Radu Vlădăreanu
    Dr. Victor Preda

    Integrator
    Dr. Alexandru Epure

    Evaluatori externi
    Profesor Dr. Viorica Nagy
    Profesor Dr. Nicolae Ghilezan
    Profesor Dr. Bogdan Marinescu


    Abrevieri
    A Doxorubicinum
    AC Cură cu Doxorubicinum şi Ciclofosfamidum
    ACE Antigen carcinoembrionar
    AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia
    Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare)
    C Ciclofosfamidum
    CA 15-3 Antigen carcinoembrionar 15-3
    cca circa
    CDIS Carcinomul ductal în situ
    CLIS Carcinomul lobular în situ
    cm Centimetri
    CMF Cură cu Ciclofosfamidum, Methotrexatum, 5- Fluorouracilum
    CMT Chimioterapie
    cTNM Stadializare clinică TNM
    DT Doza totală
    E Epirubicinum
    E(A) Epirubicinum sau (Doxorubicinum)
    EC Cură cu Epirubicinum şi Ciclofosfamidum
    ECOG Eastern cooperative oncology group (Grupul Estic de cooperare oncologică)
    FAC Cură cu 5- Fluorouracilum şi Doxorubicinum
    FDA Food and Drug Agency (Agenţia Americană pentru controlul
    alimentelor şi medicamentelor)
    FEC Cură cu 5- Fluorouracilum, Epirubicinum, Doxorubicinum
    ggl Ganglion(i)
    GnRH Gonadotropin Releasing Hormon (Hormon eliberator de gonadotropine)
    Gy Gray
    HE Hematoxilineozină
    HER2/neu Oncogena cunoscută şi sub denumirea de NEU, ERBB-2, HER-2, HER2,
    şi c-erb-B2
    IHC Imunohistochimie
    i.v. Intravenos
    Kg Kilogram
    LHRH Luteinizing Hormone Releasing Hormone (Hormon eliberator de
    hormon luteinizant)
    mg Miligrame
    mic Microinvazie
    min Minute
    mm Milimetri
    mol Moleculare
    MRM Mastectomie radicală modificată
    MS Mastectomie simplă
    MSRE Modificatori selectivi ai receptorilor estrogenici
    Nr. număr
    OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii
    ONU Organizaţia Naţiunilor Unite
    PCT Polichimioterapie
    p.o. Per os
    pTNM Stadializare histopatologică (postterapeutică) TNM
    RE Receptori estrogenici
    RP Receptori progesteronici
    RT Radioterapie
    RT-PCR Reverse Transcriptase Polimerase Chain Reaction (Reacţia de
    Polimerizare în lanţ a Revers Transcriptazei)
    s.c. Subcutanat
    TNM Stadializare Tumoră, Nodul, Metastază
    UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)
    1. INTRODUCERE
    Cancerul mamar este cea mai frecventă tumoră malignă la femei în ţara noastră, cu aproximativ 6.660 cazuri noi şi 3.000 decese în anul 2001. Aceste cifre reprezintă o incidenţă 58/100.000 şi o mortalitate 26/100.000 în populaţia feminină. Tendinţa incidenţei este de continuă creştere, fără modificarea mortalităţii, care se menţine constantă în ultimii 20 ani la cca. 60-70%. (1)
    Ca specific pentru România, menţionăm predominanţa stadiilor avansate III-IV, procentajul scăzut al formelor noninvazive şi al stadiilor I-II, numărul mic de laboratoare de anatomie patologică, personalul insuficient al acestora şi accesibilitatea redusă la radioterapie.
    Cancerul mamar este vindecabil în proporţii importante în stadiile iniţiale şi poate fi ameliorat frecvent şi pe lungă durată în stadiile avansate.
    Conduita terapeutică este condiţionată de stadiul bolii, vârsta bolnavei, statusul menopauzal şi prezenţa receptorilor hormonali.(2)
    Ghidul clinic pentru cancerul mamar este conceput la nivel naţional.
    Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie pe tema cancerului mamar precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectată de practicieni indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.
    Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare cu respectarea nivelelor de dovezi ştiinţifice, de tărie a afirmaţiilor, şi a gradelor de recomandare.
    Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

    2. SCOP
    Scopul acestui ghid este de a standardiza managementul cancerului mamar pentru a creşte numărul cazurilor de cancer depistate în stadii incipiente, vindecabile, în detrimentul cazurilor avansate, invazive.
    Prezentul ghid clinic pentru cancerul mamar se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (medicina de familie, oncologie, chirurgie, radiologie) ce se confruntă cu problematica cancerului de sân.
    Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:
    - creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
    – referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific
    – reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
    – reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
    – aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice
    – integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
    – creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical
    – ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni
    – ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
    – ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente
    – ghidul permite structurarea documentaţiei medicale
    – ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii
    – armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate

    Se prevede că acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional.

    3. METODOLOGIE DE ELABORARE
    3.1. Etapele procesului de elaborare
    Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.
    A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.
    În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatului ghidurilor.
    Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.
    Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.
    Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.
    După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.
    Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Sibiu în perioada 30 noiembrie - 2 decembrie 2007, cu sprijinul Agenţiei pentru Cooperare şi Dezvoltare a Guvernului Elveţian (SDC) şi a Fondului ONU pentru Populaţie (UNFPA). Participanţii la Întâlnirea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.
    Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
    Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 2 decembrie 2007.

    3.2. Principii
    Ghidul clinic pe tema "Cancerul mamar" a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
    Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.

    3.3. Data reviziei
    Acest ghid clinic va fi revizuit în 2011 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.


    4. STRUCTURĂ
    Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:
    - Evaluare şi diagnostic
    – Conduită
    – Urmărire şi monitorizare
    – Aspecte administrative


    5. EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC
    5.1. Bilanţ pre-terapeutic şi stadializare

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │indice ca primă etapă │   │
│           │în abordarea          │   │
│Standard   │cancerului mamar      │B  │
│           │confirmarea           │   │
│           │diagnosticului de     │   │
│           │malignitate al unei   │   │
│           │tumori mamare.        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │După confirmarea      │   │
│           │diagnosticului de     │   │
│           │malignitate, devine   │   │
│           │posibilă realizarea   │   │
│Argumentare│următoarelor etape de │III│
│           │tratament, iar        │   │
│           │tratamentele          │   │
│           │alternative pot fi    │   │
│           │discutate cu pacienta.│   │
│           │(1, 2)                │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │indice ca suspiciunea │   │
│           │clinică/mamografică de│   │
│>Standard  │cancer de sân să fie  │B  │
│           │confirmată prin una   │   │
│           │din următoarele       │   │
│           │metode:               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- citologic prin:     │   │
│           │puncţie cu ac fin     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- histopatologic prin:│   │
├───────────┼┬─────────────────────┼───┤
│           ││- biopsie deschisă   │   │
│           ││(incizională) sau    │   │
├───────────┼┼─────────────────────┼───┤
│           ││- ac tru-cut         │   │
├───────────┼┴─────────────────────┼───┤
│           │Evaluarea diagnostică │   │
│           │ideală se va baza pe  │   │
│           │metode minim invazive.│   │
│           │Puncţia aspirativă cu │   │
│           │ac fin şi puncţia     │   │
│Argumentare│biopsie cu ac gros se │IIb│
│           │pot efectua rapid,    │   │
│           │fiind frecvent        │   │
│           │disponibile pentru a  │   │
│           │fi folosite chiar de  │   │
│           │la prima examinare a  │   │
│           │pacientei. (2-11)     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În suspiciunea clinică│   │
│           │/mamografică de cancer│   │
│>>Opţiune  │de sân medicul poate  │B  │
│           │practica puncţia/     │   │
│           │biopsia din tumoră sau│   │
│           │din ganglioni.        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Puncţia/biopsia pot fi│   │
│           │folosite şi în cazul  │   │
│Argumentare│pacientelor ce        │IIb│
│           │prezintă ganglioni    │   │
│           │axilari palpabili.    │   │
│           │(1-3, 8-11)           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul în care      │   │
│           │formaţiunea tumorală  │   │
│           │îndeplineşte          │   │
│           │caracterele clinice şi│   │
│           │paraclinice de        │   │
│           │malignitate, medicul  │   │
│           │poate începe          │   │
│>Opţiune   │tratamentul           │B  │
│           │chirurgical fără      │   │
│           │confirmarea           │   │
│           │preoperatorie         │   │
│           │(citologică sau       │   │
│           │histopatologică) a    │   │
│           │diagnosticului de     │   │
│           │cancer de sân.        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul în care      │   │
│           │chirurgia este prima  │   │
│           │secvenţă terapeutică, │   │
│           │informaţia adusă de   │   │
│           │examenul              │   │
│Argumentare│histopatologic al     │III│
│           │piesei de exereză     │   │
│           │completează           │   │
│           │stadializarea clinică │   │
│           │(cTNM) şi apoi pe cea │   │
│           │histopatologică       │   │
│           │(pTNM). (1, 2)        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul în care      │   │
│           │tratamentul cancerului│   │
│           │de sân începe cu etapa│   │
│>>Standard │chirurgicală, medicul │B  │
│           │trebuie să efectueze o│   │
│           │biopsie excizională   │   │
│           │extemporanee          │   │
│           │intra-operatorie.     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Biopsia excizională   │   │
│           │extemporanee          │   │
│Argumentare│intraoperatorie va    │III│
│           │constitui etapa       │   │
│           │diagnostică în aceste │   │
│           │cazuri. (12, 13)      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul în care      │   │
│           │există incertitudini  │   │
│           │în legătură cu        │   │
│           │malignitatea piesei de│   │
│>>>Standard│biopsie extemporanee, │B  │
│           │medicul trebuie să    │   │
│           │limiteze intervenţia  │   │
│           │la excizia locală a   │   │
│           │tumorii.              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Este preferabil ca în │   │
│           │lipsa unui diagnostic │   │
│           │cert de malignitate să│   │
│Argumentare│se limiteze amploarea │III│
│           │intervenţiei          │   │
│           │chirurgicale pentru   │   │
│           │scăderea morbidităţii │   │
│           │postoperatorii. (1)   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să îşi│   │
│           │modifice atitudinea   │   │
│           │terapeutică ulterioară│   │
│           │postoperatorie, în    │   │
│>>>Standard│funcţie de            │B  │
│           │diagnosticul definitiv│   │
│           │obţinut după          │   │
│           │prelucrarea la        │   │
│           │parafină a piesei     │   │
│           │extirpate.            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Completarea           │   │
│           │intervenţiei          │   │
│           │chirurgicale          │   │
│           │(limfadenectomie      │   │
│           │axilară) în cazul     │   │
│Argumentare│confirmării           │III│
│           │diagnosticului de     │   │
│           │malignitate poate fi  │   │
│           │efectuată cu succes   │   │
│           │intr-un timp ulterior.│   │
│           │(14)                  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă medicului│   │
│           │să indice ca biopsiile│   │
│           │efectuate în afara    │   │
│>>>>       │serviciilor cu        │   │
│Recomandare│personal acreditat în │E  │
│           │oncologie, să fie     │   │
│           │reevaluate în centre  │   │
│           │oncologice de         │   │
│           │referinţă.            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Doar în cazul unui    │   │
│           │diagnostic cert de    │   │
│           │malignitate se poate  │   │
│           │aplica un procedeu    │   │
│           │chirurgical extensiv  │   │
│Argumentare│sau chimioterapeutic. │   │
│           │Rapoartele ratei      │   │
│           │rezultatelor fals     │   │
│           │pozitive în cazul     │   │
│           │anatomopatologilor cu │   │
│           │experienţă variază    │   │
│           │între 0-0,4%. (14, 15)│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │solicite              │   │
│           │post-operator,        │   │
│           │medicului             │   │
│>>>Standard│anatomopatolog        │A  │
│           │precizarea expresiei  │   │
│           │receptorilor hormonali│   │
│           │estrogenici şi        │   │
│           │progesteronici.       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Determinarea nivelelor│   │
│           │receptorilor hormonali│   │
│           │permite o mai bună    │   │
│Argumentare│selectare a           │Ib │
│           │pacientelor cu tumori │   │
│           │hormonosensibile.     │   │
│           │(16-18)               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │indice ca bilanţul    │   │
│Standard   │pre-terapeutic să     │B  │
│           │cuprindă ca           │   │
│           │investigaţii minime   │   │
│           │obligatorii:          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- examen clinic al    │   │
│           │sânilor               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- examinare           │   │
│           │mamografică           │   │
│           │bilaterală, faţă şi   │   │
│           │profil sau examinare  │   │
│           │ecografică bilaterală │   │
│           │mamară                │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- examen citologic/   │   │
│           │biopsic al tumorii    │   │
│           │mamare suspecte       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- radioscopia         │   │
│           │pulmonară             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- ecografie hepatică  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- analize de laborator│   │
├───────────┼┬─────────────────────┼───┤
│           ││- hemoleucograma     │   │
├───────────┼┼─────────────────────┼───┤
│           ││- fosfataza alcalină │   │
├───────────┼┴─────────────────────┼───┤
│           │Aceste investigaţii   │   │
│Argumentare│pot încadra pacienta  │III│
│           │în diferite stadii de │   │
│           │boală. (19-28)        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate să      │   │
│Opţiune    │indice şi alte        │B  │
│           │investigaţii precum:  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- radiografii osoase  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- scintigrafie osoasă │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- tomografie          │   │
│           │computerizată (torace,│   │
│           │abdomen, cutie        │   │
│           │craniană, etc.)       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- orice altă          │   │
│           │investigaţie          │   │
│           │justificată de        │   │
│           │simptomatologia       │   │
│           │bolnavei în           │   │
│           │următoarele situaţii: │   │
├───────────┼┬─────────────────────┼───┤
│           ││- în prezenţa unui   │   │
│           ││sindrom biochimic sau│   │
│           ││/şi clinic sugestiv  │   │
│           ││pentru metastaze la  │   │
│           ││distanţă, în stadiile│   │
│           ││I şi II              │   │
├───────────┼┼─────────────────────┼───┤
│           ││- în stadiile        │   │
│           ││avansate             │   │
│           ││loco-regional        │   │
├───────────┼┴─────────────────────┼───┤
│           │Prezenţa metastazelor │   │
│           │la distanţă modifică  │   │
│           │planul terapeutic     │   │
│Argumentare│chiar şi în cazuri    │III│
│           │aparent încadrabile în│   │
│           │stadii incipiente     │   │
│           │local. (19-28)        │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘


    5.2. Categorii terapeutice de cancer mamar
    5.2.1. Cancerul mamar operabil

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │includă în categoria  │   │
│           │cancerului mamar      │   │
│Standard   │operabil leziunile din│B  │
│           │stadiile 0, I, IIA,   │   │
│           │IIB, IIIA (T3N1) şi   │   │
│           │IIIC (T1-3N3a-b).     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Conduita terapeutică  │   │
│Argumentare│este condiţionată de  │IIb│
│           │stadiul bolii. (19-21,│   │
│           │26)                   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │stabilească vindecarea│   │
│>Standard  │drept obiectiv        │B  │
│           │terapeutic în cazul   │   │
│           │cancerului mamar      │   │
│           │operabil.             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Tratamentul cancerului│   │
│           │mamar operabil are    │   │
│Argumentare│două obiective:       │III│
│           │controlul local şi    │   │
│           │controlul la distanţă │   │
│           │al bolii. (26)        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │indice ca secvenţa    │   │
│           │terapeutică iniţială  │   │
│           │să fie cea            │   │
│>>Standard │chirurgicală, cu      │B  │
│           │precizarea conduitei  │   │
│           │ulterioare în funcţie │   │
│           │de informaţiile       │   │
│           │histopatologice       │   │
│           │postoperatorii.       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Tratamentul           │   │
│           │locoregional este o   │   │
│Argumentare│primă condiţie pentru │IIa│
│           │obţinerea vindecării. │   │
│           │(29-31)               │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘


    5.2.2. Cancerul mamar inoperabil

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │includă în categoria  │   │
│           │cancerului mamar      │   │
│Standard   │inoperabil leziunile  │B  │
│           │stadializate IIIA     │   │
│           │(T0-3N2), IIIB        │   │
│           │(T4N0-2) şi IIIC      │   │
│           │(T0-3N3c).            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Aceste categorii      │   │
│           │reprezintă forme      │   │
│Argumentare│avansate ale          │IIb│
│           │cancerului mamar.(26, │   │
│           │32)                   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │stabilească vindecarea│   │
│>Standard  │drept obiectiv        │B  │
│           │terapeutic în cazul   │   │
│           │cancerului mamar      │   │
│           │inoperabil.           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Chiar şi în cazurile  │   │
│           │avansate, obiectivul  │   │
│           │terapeutic poate fi   │   │
│           │vindecarea prin       │   │
│Argumentare│răspuns favorabil la  │III│
│           │terapia sistemică,    │   │
│           │urmat de remisie      │   │
│           │clinică şi            │   │
│           │histopatologică.      │   │
│           │(33-40)               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │îndrume pacientele    │   │
│           │cuprinse în categoria │   │
│>>Standard │cancerului mamar      │B  │
│           │inoperabil către      │   │
│           │serviciul oncologic,  │   │
│           │pentru tratament      │   │
│           │sistemic iniţial.     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Tratamentul sistemic  │   │
│           │are ca obiectiv       │   │
│           │scăderea dimensiunii  │   │
│Argumentare│tumorale şi controlul │III│
│           │metastazelor          │   │
│           │(regionale şi/sau la  │   │
│           │distanţă). (41-43)    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul unui răspuns │   │
│           │favorabil la          │   │
│>>>Standard│tratamentul sistemic, │B  │
│           │medicul trebuie să    │   │
│           │indice tratamentul    │   │
│           │chirurgical ulterior. │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Tratamentul           │   │
│           │chirurgical are rolul │   │
│           │de a îndepărta        │   │
│Argumentare│posibilele puncte de  │IIb│
│           │plecare pentru        │   │
│           │metastaze dintr-o     │   │
│           │leziune reziduală.    │   │
│           │(46, 53, 58)          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate practica│   │
│           │un tratament          │   │
│>>>>Opţiune│conservator sau o     │B  │
│           │mastectomie radicală  │   │
│           │modificată.           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Prognosticul este     │   │
│Argumentare│asemănător în cazul   │IIa│
│           │ambelor proceduri     │   │
│           │chirurgicale.(49, 50) │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Post-operator, medicul│   │
│>>>>       │trebuie să îndrume    │   │
│Standard   │pacienta către        │B  │
│           │serviciul oncologic   │   │
│           │pentru radioterapie.  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Radioterapia          │   │
│           │postoperatorie este   │   │
│           │indicată deoarece     │   │
│Argumentare│ameliorează controlul │IIb│
│           │local şi              │   │
│           │supravieţuirea        │   │
│           │pacientelor. (46-48,  │   │
│           │56)                   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul unui răspuns │   │
│           │nefavorabil la        │   │
│           │tratamentul sistemic  │   │
│           │(citostatic sau       │   │
│           │hormonal), medicul    │   │
│           │trebuie să îndrume    │   │
│>>>Standard│pacienta către        │B  │
│           │serviciul oncologic   │   │
│           │pentru radioterapie   │   │
│           │(DT = 50 Gy) în       │   │
│           │continuarea           │   │
│           │tratamentului         │   │
│           │sistemic.             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Aplicarea             │   │
│           │tratamentului         │   │
│           │chirurgical în        │   │
│           │cazurile avansate ce  │   │
│Argumentare│nu răspund la         │III│
│           │tratament sistemic, nu│   │
│           │se poate efectua,     │   │
│           │radioterapia fiind    │   │
│           │tratamenul ales. (44, │   │
│           │45)                   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul unui răspuns │   │
│           │favorabil la          │   │
│>>>>       │radioterapie, medicul │B  │
│Standard   │trebuie să indice     │   │
│           │mastectomia radicală  │   │
│           │modificată (MRM).     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │MRM se va practica    │   │
│Argumentare│pentru obţinerea unui │IIb│
│           │control bun           │   │
│           │locoregional. (53, 54)│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul în care      │   │
│           │răspunsul la          │   │
│           │radioterapie nu este  │   │
│           │suficient de favorabil│   │
│           │pentru a practica     │   │
│           │intervenţia           │   │
│>>Standard │chirurgicală, medicul │B  │
│           │trebuie să îndrume    │   │
│           │pacienta către        │   │
│           │serviciul oncologic   │   │
│           │pentru continuarea    │   │
│           │radioterapiei până la │   │
│           │DT = 70 Gy.           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Există tumori mamare  │   │
│Argumentare│care răspund doar la  │III│
│           │doze mai mari de      │   │
│           │radiaţii. (50)        │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘


    5.2.3. Cancerul mamar metastazat sau recidivat

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │includă în categoria  │   │
│Standard   │cancerului mamar      │B  │
│           │metastazat sau        │   │
│           │recidivat:            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- stadiile IV (M+)    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- cazurile recidivate │   │
│           │loco-regional după    │   │
│           │tratamente anterioare │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- cazurile recidivate │   │
│           │la distanţă după      │   │
│           │tratamente anterioare │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Cazurile de cancer    │   │
│           │mamar metastazat sau  │   │
│           │cu recidivă           │   │
│Argumentare│locoregională sau la  │III│
│           │distanţă constituie o │   │
│           │categorie aparte prin │   │
│           │prognosticul          │   │
│           │nefavorabil. (32)     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │stabilească paliaţia  │   │
│           │drept obiectiv        │   │
│>Standard  │terapeutic în cazul   │B  │
│           │cancerul mamar        │   │
│           │metastazat sau        │   │
│           │recidivat.            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazurile de cancer │   │
│           │metastazat sau        │   │
│           │recidivat obţinerea   │   │
│           │unui control al bolii │   │
│Argumentare│este practic          │III│
│           │imposibilă dar trebuie│   │
│           │asigurată o calitate  │   │
│           │acceptabilă a vieţii. │   │
│           │(60, 61)              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate să      │   │
│           │stabilească vindecarea│   │
│           │drept obiectiv        │   │
│>Opţiune   │terapeutic în cazul   │B  │
│           │pacientelor cu        │   │
│           │recidivă locoregională│   │
│           │(sân, perete toracic, │   │
│           │ganglioni axilari).   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Există o minoritate de│   │
│           │paciente, mai ales    │   │
│           │între cele cu recidivă│   │
│           │locoregională, la care│   │
│           │obiectivul terapeutic │   │
│           │este vindecarea. În   │   │
│           │aceste cazuri secvenţa│   │
│           │terapeutică iniţială  │   │
│Argumentare│poate fi sistemică    │III│
│           │(polichimioterapia)   │   │
│           │sau iradiantă, aceasta│   │
│           │din urmă precedată sau│   │
│           │nu de o excizia       │   │
│           │chirurgicală a        │   │
│           │recidivelor           │   │
│           │locoregionale. (62,   │   │
│           │63)                   │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘




    6. CONDUITĂ
    6.1. Strategii şi mijloace terapeutice
    6.1.1. Categoria cancerelor mamare operabile
    6.1.1.1. Tratamente loco-regionale

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să    │   │
│Standard   │indice tratamentul    │B  │
│           │chirurgical ca prima  │   │
│           │secvenţă a terapiei.  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Calitatea             │   │
│           │tratamentului         │   │
│Argumentare│locoregional este o   │IIa│
│           │primă condiţie pentru │   │
│           │obţinerea vindecării. │   │
│           │(1-3)                 │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate practica│   │
│           │tratamentul           │   │
│>Opţiune   │conservator sau       │B  │
│           │mastectomia radicală  │   │
│           │modificată, funcţie de│   │
│           │opţiunea pacientei.   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Chirurgia             │   │
│           │conservatoare şi      │   │
│           │mastectomia radicală  │   │
│           │modificată au valoare │   │
│           │egală în ceea ce      │   │
│Argumentare│priveşte              │IIb│
│           │supravieţuirea,       │   │
│           │controlul local fiind │   │
│           │inferior cu circa     │   │
│           │8-10% în cazul        │   │
│           │tratamentului         │   │
│           │conservator. (4)      │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

    6.1.1.1.1. Tratamentul chirurgical conservator

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │În cazul pacientelor  │   │
│           │care doresc un        │   │
│           │tratament conservator,│   │
│           │însă acesta nu poate  │   │
│           │fi efectuat cu        │   │
│           │rezultat cosmetic bun,│   │
│Recomandare│din cauza unui raport │B  │
│           │nefavorabil tumoră/sân│   │
│           │(tumoră mare, sân     │   │
│           │mic), se recomandă    │   │
│           │medicului să indice   │   │
│           │tratamentul sistemic  │   │
│           │iniţial (citostatic)  │   │
│           │neo-adjuvant.         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Alegerea tipului de   │   │
│           │tratament local       │   │
│           │depinde de localizarea│   │
│           │şi dimensiunile       │   │
│Argumentare│tumorii primare,      │IIb│
│           │mărimea sânului şi de │   │
│           │dorinţa pacientei de a│   │
│           │i se păstra sau nu    │   │
│           │sânul. (4-7)          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să nu │   │
│>Standard  │indice mai mult de 4  │B  │
│           │serii de              │   │
│           │chimioterapie.        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Remisia completă      │   │
│           │clinică şi mamografică│   │
│Argumentare│a tumorii face foarte │III│
│           │dificilă practicarea  │   │
│           │unei intervenţii      │   │
│           │conservatoare. (8)    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cadrul chirurgiei  │   │
│Standard   │conservatoare medicul │B  │
│           │trebuie să practice:  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- excizia locală largă│   │
│           │a tumorii             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- verificarea         │   │
│           │marginilor de rezecţie│   │
│           │a tumorii             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- evidarea ganglionară│   │
│           │a nivelelor axilare I │   │
│           │şi II                 │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Marginile de rezecţie │   │
│           │libere de tumoră      │   │
│           │reprezintă o cerinţă  │   │
│           │esenţială pentru      │   │
│           │obţinerea controlului │   │
│           │local iar pentru      │   │
│           │stadializarea         │   │
│           │morfopatologică a     │   │
│           │axilei medicul        │   │
│           │anatomopatolog trebuie│   │
│           │să examineze cel puţin│   │
│           │ganglionii nivelului  │   │
│           │I. Statusul           │   │
│Argumentare│ganglionilor axilari  │IIa│
│           │este considerat cel   │   │
│           │mai puternic factor   │   │
│           │prognostic disponibil │   │
│           │în cancerul mamar.    │   │
│           │Prognosticul bolii    │   │
│           │este corelat          │   │
│           │semnificativ cu       │   │
│           │invazia gangionară şi │   │
│           │este cu atât mai      │   │
│           │rezervat cu cât       │   │
│           │numărul ganglionilor  │   │
│           │invadaţi este mai     │   │
│           │mare. (9-11)          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │respecte              │   │
│Standard   │contraindicaţiile     │B  │
│           │absolute ale          │   │
│           │chirurgiei            │   │
│           │conservatoare.        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│Argumentare│Contraindicaţiile     │IIb│
│           │absolute sunt:        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- existenţa a două sau│   │
│           │mai multe tumori      │   │
│           │situate în cadrane    │   │
│           │diferite              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- prezenţa de         │   │
│           │micro-calcificări     │   │
│           │difuze cu aspect      │   │
│           │malign                │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- iradierea regiunii  │   │
│           │pectorale în          │   │
│           │antecedentele         │   │
│           │personale, la o doză  │   │
│           │care cumulată cu doza │   │
│           │post-operatorie       │   │
│           │necesară de 50 Gy ar  │   │
│           │duce la o doză totală │   │
│           │inacceptabilă (> 70   │   │
│           │Gy)                   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- sarcina             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- existenţa unor      │   │
│           │margini pozitive, ale │   │
│           │piesei de excizie     │   │
│           │locala largă, în      │   │
│           │situaţia în care o    │   │
│           │nouă excizie ar       │   │
│           │compromite rezultatul │   │
│           │cosmetic al           │   │
│           │intervenţiei şi apar  │   │
│           │din imposibilitatea   │   │
│           │obţinerii unui control│   │
│           │local adecvat sau     │   │
│           │datorită              │   │
│           │contraindicaţiilor    │   │
│           │radioterapiei. (12-15,│   │
│           │19-24)                │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │respecte              │   │
│Standard   │contraindicaţiile     │B  │
│           │relative ale          │   │
│           │chirurgiei            │   │
│           │conservatoare.        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Contraindicaţiile     │   │
│Argumentare│relative ale          │IIb│
│           │chirurgiei            │   │
│           │conservatoare sunt:   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- prezenţa mai multor │   │
│           │tumori macroscopice în│   │
│           │acelaşi cadran al     │   │
│           │sânului               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- prezenţa unor       │   │
│           │micro-calcificări cu  │   │
│           │semnificaţie incertă  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- existenţa unui sân  │   │
│           │mare, cu ptoză de     │   │
│           │gradul III la care    │   │
│           │reproductibilitatea   │   │
│           │poziţiei pe masa de   │   │
│           │iradiere şi           │   │
│           │omogenitatea dozei nu │   │
│           │pot fi asigurate      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- existenţa unei      │   │
│           │colagenoze (de tipul  │   │
│           │sclerodermiei sau a   │   │
│           │lupusului eritematos) │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Radioterapia nu este  │   │
│           │lipsită de efecte     │   │
│           │secundare-alterează   │   │
│           │structura ţesuturilor │   │
│           │sânului făcând mai    │   │
│           │dificil de interpretat│   │
│           │o mamografie          │   │
│           │ulterioară şi         │   │
│           │examinarea sânului.   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Utilizarea ei excude  │   │
│           │posibilitatea         │   │
│           │iradierii ulterioare  │   │
│           │şi conservarea sânului│   │
│           │în cazul dezvoltării  │   │
│           │unui cancer metacron. │   │
│           │(17, 18)              │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘


    6.1.1.1.2. Indicaţiile radioterapiei post-tratament conservator

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │În toate cazurile în  │   │
│           │care se practică      │   │
│           │tratament conservator,│   │
│           │medicul trebuie să    │   │
│           │îndrume pacienta către│   │
│Standard   │serviciul oncologic   │A  │
│           │pentru radioterapia   │   │
│           │sânului (DT = 50 Gy/5 │   │
│           │săptămâni, cu         │   │
│           │supraimpresie de 16-18│   │
│           │Gy la nivelul patului │   │
│           │tumoral).             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Radioterapia          │   │
│           │postoperatorie la     │   │
│           │nivelul sânului operat│   │
│Argumentare│este o componentă     │Ia │
│           │obligatorie a         │   │
│           │tratamentului         │   │
│           │conservator. (25-28)  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul în care      │   │
│           │postoperator se       │   │
│           │constată mai mult de 4│   │
│           │ganglioni axilari     │   │
│Standard   │pozitivi, medicul     │B  │
│           │trebuie să indice şi  │   │
│           │radioterapie externă a│   │
│           │ganglionilor          │   │
│           │supraclaviculari.     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Prezenţa metastazelor │   │
│Argumentare│ganglionare reprezintă│IIb│
│           │un factor prognostic  │   │
│           │negativ. (29, 30)     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul în care      │   │
│           │postoperator se       │   │
│           │constată mai mult de 4│   │
│           │ganglioni axilari     │   │
│Opţiune    │pozitivi, medicul     │B  │
│           │poate să indice şi    │   │
│           │radioterapie externă a│   │
│           │ganglionilor mamari   │   │
│           │interni.              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Radioterapia          │   │
│           │postoperatorie reduce │   │
│           │semnificativ          │   │
│           │mortalitatea prin     │   │
│           │cancer mamar dar s-a  │   │
│           │constatat o creştere a│   │
│           │mortalităţii          │   │
│Argumentare│cardiovasculare, ceea │III│
│           │ce a făcut ca în final│   │
│           │supravieţuirea        │   │
│           │bolnavelor iradiate să│   │
│           │fie cu numai 1,2% mai │   │
│           │mare decât la cele    │   │
│           │neiradiate. (29, 30,  │   │
│           │34)                   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul în care      │   │
│           │postoperator se       │   │
│           │constată între 1-3    │   │
│           │ganglioni axilari     │   │
│Opţiune    │pozitivi, medicul     │B  │
│           │poate să indice şi    │   │
│           │radioterapie externă a│   │
│           │ganglionilor          │   │
│           │supraclaviculari şi   │   │
│           │mamari interni.       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Iradierea ganglionilor│   │
│           │supraclaviculari se   │   │
│           │recomandă atunci când │   │
│Argumentare│este afectată şi      │III│
│           │staţia a doua         │   │
│           │ganglionară sau în caz│   │
│           │de interesare         │   │
│           │ganglionară masivă.   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Ganglionii mamari     │   │
│           │interni comportă un   │   │
│           │risc scăzut de        │   │
│           │recidivă şi nu trebuie│   │
│           │iradiaţi decât în     │   │
│           │cazul existenţei unor │   │
│           │factori de risc.      │   │
│           │(32-34)               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul în care      │   │
│           │postoperator se       │   │
│           │constată ganglioni    │   │
│           │axilari negativi,     │   │
│Standard   │medicul trebuie să    │B  │
│           │indice şi radioterapie│   │
│           │externă a ganglionilor│   │
│           │mamari interni doar   │   │
│           │dacă:                 │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- tumora are diametrul│   │
│           │mai mare de 2 cm.     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- tumora este situată │   │
│           │în cadrane interne sau│   │
│           │central               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- sunt prezente semne │   │
│           │clinice sau imagistice│   │
│           │de invazie a          │   │
│           │ganglionilor mamari   │   │
│           │interni               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Radioterapia excesivă │   │
│           │la nivelul            │   │
│Argumentare│ganglionilor mamari   │IIb│
│           │interni poate         │   │
│           │determina afectare    │   │
│           │cordului.             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Ganglionii mamari     │   │
│           │interni comportă un   │   │
│           │risc scăzut de        │   │
│           │recidivă şi nu trebuie│   │
│           │iradiaţi decât în     │   │
│           │cazul existenţei unor │   │
│           │factori de risc. (30, │   │
│           │32-34).               │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘


    6.1.1.1.3. Mastectomia radicală modificată

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │În mastectomia        │   │
│           │radicală modificată   │   │
│           │medicul trebuie să    │   │
│Standard   │includă pe lângă      │B  │
│           │excizia glandei mamare│   │
│           │în totalitate şi      │   │
│           │evidarea axilară de   │   │
│           │nivel I şi II.        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Statusul ganglionilor │   │
│           │axilari este          │   │
│           │considerat cel mai    │   │
│           │puternic factor       │   │
│           │prognostic disponibil │   │
│           │în cancerul mamar.    │   │
│           │Prognosticul bolii    │   │
│Argumentare│este corelat          │IIb│
│           │semnificativ cu       │   │
│           │invazia gangionară şi │   │
│           │este cu atât mai      │   │
│           │rezervat cu cât       │   │
│           │numărul ganglionilor  │   │
│           │invadaţi este mai     │   │
│           │mare.                 │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │O axilă complet       │   │
│           │evidată, cu peste 10  │   │
│           │ganglioni extirpaţi şi│   │
│           │sub 4 ganglioni       │   │
│           │invadaţi, fără        │   │
│           │interesarea staţiei a │   │
│           │doua şi fără extensie │   │
│           │extracapsulară, nu va │   │
│           │trebui iradiată. (35, │   │
│           │36)                   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │extirpe nivelul III   │   │
│           │ganglionar doar în    │   │
│Standard   │cazul în care         │B  │
│           │intra-operator se     │   │
│           │evidenţiază           │   │
│           │adenomegalii sugestive│   │
│           │pentru metastaze.     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Limfadenectomia la    │   │
│           │nivelul staţiei a     │   │
│           │treia ganglionare este│   │
│           │dificilă şi implică   │   │
│Argumentare│riscuri mai mari      │III│
│           │(edemul braţului,     │   │
│           │anchiloză             │   │
│           │scapulo-humerală).    │   │
│           │(38-40)               │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘


    6.1.1.1.4. Indicaţiile radioterapiei post-mastectomie

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │îndrume pacienta către│   │
│           │serviciul oncologic   │   │
│Standard   │pentru radioterapie   │A  │
│           │(perete toracic)      │   │
│           │post-mastectomie      │   │
│           │radicală în           │   │
│           │următoarele situaţii: │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- tumoră mai mare     │   │
│           │decât 5 cm            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- mai mult de 3       │   │
│           │ganglioni axilari     │   │
│           │pozitivi              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- ganglion(i) axilar  │   │
│           │(i) pozitiv(i) dar cu │   │
│           │efracţie capsulară    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- margine de rezecţie │   │
│           │pozitivă              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- margine de rezecţie │   │
│           │la distanţă mai mică  │   │
│           │de 1 mm faţă de tumoră│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Peretele toracic este │   │
│           │locul cu cel mai mare │   │
│           │risc de recidivă.     │   │
│           │Riscul de recidivă    │   │
│           │ganglionară regională │   │
│           │variază cu diametrul  │   │
│           │tumorii primare, nr.  │   │
│           │Ggl. axilari pozitivi,│   │
│           │şi tipul disecţiei    │   │
│           │axilare folosite.     │   │
│Argumentare│Exista dovezi clare ca│Ib │
│           │RT postmastectomie    │   │
│           │radicală modificată nu│   │
│           │reduce numai recidivă │   │
│           │loco-regională, dar   │   │
│           │creşte şi intervalul  │   │
│           │liber de boală şi     │   │
│           │supravieturiea        │   │
│           │globală, chiar în     │   │
│           │conditiile CMT        │   │
│           │adjuvante sistemice.  │   │
│           │(37-43)               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate îndruma │   │
│           │pacienta către        │   │
│           │serviciul oncologic şi│   │
│Opţiune    │pentru radioterapie   │B  │
│           │supraclaviculară      │   │
│           │post-mastectomie      │   │
│           │radicală în           │   │
│           │următoarele situaţii: │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- minim un gangion    │   │
│           │axilar pozitiv        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- ganglioni negativi  │   │
│           │dar tumoră cu         │   │
│           │diametrul mai mare de │   │
│           │5 cm. sau margini     │   │
│           │pozitive              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cele mai multe     │   │
│           │studii, recidiva ggl  │   │
│           │axilară sau           │   │
│           │supraclaviculară este │   │
│Argumentare│rară după             │IIb│
│           │limfadenectomia       │   │
│           │staţiilor I şi II,    │   │
│           │când ggl. sunt        │   │
│           │negativi sau 1-3      │   │
│           │pozitivi. (38-40)     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate îndruma │   │
│           │pacienta către        │   │
│           │serviciul oncologic şi│   │
│           │pentru radioterapie la│   │
│           │nivelul gangionilor   │   │
│Opţiune    │mamari interni        │B  │
│           │post-mastectomie      │   │
│           │radicală în cazul în  │   │
│           │care există minim un  │   │
│           │gangion axilar        │   │
│           │pozitiv.              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Ganglionii mamari     │   │
│           │interni comportă un   │   │
│           │risc scăzut de        │   │
│Argumentare│recidivă şi nu trebuie│III│
│           │iradiaţi decât în     │   │
│           │cazul existenţei unor │   │
│           │factori de risc.      │   │
│           │(40-43)               │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘


    6.1.1.1.5. Carcinomul ductal în situ (CDIS)

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │În cazul carcinomului │   │
│           │ductal în situ (CDIS) │   │
│           │medicul trebuie să    │   │
│           │indice şi să practice │   │
│Standard   │tratamentul           │B  │
│           │chirurgical prin      │   │
│           │excizie locală largă  │   │
│           │mamară, fără          │   │
│           │limfadenectomie       │   │
│           │axilară.              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Limfadenectomia nu    │   │
│           │este necesară deoarece│   │
│Argumentare│riscul de metastaze   │IIb│
│           │ganglionare este redus│   │
│           │(sub 4%). (44, 48-53) │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │asigure obligatoriu la│   │
│>Standard  │practicarea exciziei  │B  │
│           │locale largi, margini │   │
│           │de rezecţie libere de │   │
│           │tumoră.               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Marginile de rezecţie │   │
│           │libere de tumoră      │   │
│Argumentare│reprezintă o cerinţă  │III│
│           │esenţială pentru      │   │
│           │obţinerea controlului │   │
│           │local. (45-48)        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul CDIS cu      │   │
│           │leziune nonpalpabilă, │   │
│           │medicul trebuie să    │   │
│           │practice chirurgia    │   │
│>Standard  │conservatoare după    │B  │
│           │reperarea             │   │
│           │preoperatorie a zonei │   │
│           │suspecte imagistic cu │   │
│           │fire metalice tip     │   │
│           │harpon.               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Reperarea             │   │
│           │preoperatorie a zonei │   │
│           │are o acurateţe mare  │   │
│           │(> 90%), ajutând      │   │
│Argumentare│astfel la practicarea │III│
│           │cu succes a           │   │
│           │intervenţiei          │   │
│           │chirurgicale          │   │
│           │conservatoare. (49)   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │indice asocierea      │   │
│>Standard  │radioterapiei mamare  │B  │
│           │postoperatorii (în DT │   │
│           │= 50 Gy pe o durată de│   │
│           │5 săptămâni)          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Asocierea             │   │
│Argumentare│radioterapiei reduce  │IIb│
│           │riscul recurenţelor   │   │
│           │locale. (50-55)       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să nu │   │
│           │indice radioterapia   │   │
│           │mamară postoperatorie │   │
│>Standard  │în cazurile de        │B  │
│           │carcinom ductal în    │   │
│           │situ (CDIS) cu tumoră │   │
│           │unicentrică mai mică  │   │
│           │de 5 mm şi grad G1.   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În aceste cazuri      │   │
│Argumentare│riscul de recidivă    │III│
│           │locală este scăzut.   │   │
│           │(56-59)               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │indice mastectomia    │   │
│Standard   │(totală) simplă (MS)  │B  │
│           │în următoarele        │   │
│           │situaţii:             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- în cazurile de CDIS │   │
│           │în care nu se poate   │   │
│           │ajunge la margini     │   │
│           │negative concomitent  │   │
│           │cu un rezultat        │   │
│           │cosmetic bun          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- în cazul unor       │   │
│           │leziuni întinse pe    │   │
│           │două sau mai multe    │   │
│           │cadrane               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Mastectomia este      │   │
│           │preferabilă în aceste │   │
│Argumentare│cazuri pentru un      │IIa│
│           │control locoregional  │   │
│           │mai bun.(56-59)       │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘


    6.1.1.1.6. Carcinomul lobular în situ (CLIS)

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │În cazul unui carcinom│   │
│Standard   │lobular în situ (CLIS)│B  │
│           │medicul trebuie să    │   │
│           │indice:               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- excizia locală largă│   │
│           │fără limfadenectomie  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │şi                    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- urmărirea           │   │
│           │postoperatorie        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Limfadenectomia nu    │   │
│           │este necesară deoarece│   │
│           │riscul de metastaze   │   │
│           │ganglionare este      │   │
│           │redus. Urmărirea      │   │
│Argumentare│postoperatorie este   │III│
│           │necesară datorită     │   │
│           │riscului crescut de a │   │
│           │dezvolta noi leziuni  │   │
│           │la nivelul aceluiaşi  │   │
│           │sân, contralateral sau│   │
│           │la ambii sâni. (60-65)│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate         │   │
│           │recomanda şi tratament│   │
│Opţiune    │cu Tamoxifenum pentru │B  │
│           │profilaxia            │   │
│           │carcinoamelor         │   │
│           │invazive.             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │CLIS reprezintă un    │   │
│           │risc crescut de a     │   │
│           │dezvolta ulterior un  │   │
│           │carcinom ductal       │   │
│           │invaziv. Riscul       │   │
│Argumentare│absolut de cancer de  │IIb│
│           │sân ipsilateral după  │   │
│           │CLIS este 17% după 5  │   │
│           │ani. Tamoxifenum-ul   │   │
│           │reduce mult riscul    │   │
│           │apariţiei cancerului  │   │
│           │invaziv. (66-70)      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Post-operator în cazul│   │
│           │CLIS, medicul trebuie │   │
│           │să îndrume pacienta   │   │
│           │către serviciul       │   │
│Standard   │oncologic pentru      │B  │
│           │radioterapie după     │   │
│           │intervenţia           │   │
│           │chirurgicală          │   │
│           │conservatoare.        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Radioterapia          │   │
│           │postoperatorie la     │   │
│           │nivelul sânului operat│   │
│Argumentare│este o componentă     │III│
│           │obligatorie a         │   │
│           │tratamentului         │   │
│           │conservator. (68,     │   │
│           │71-73)                │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă medicului│   │
│           │să indice începerea   │   │
│>          │radioterapiei         │   │
│Recomandare│postoperatorii        │E  │
│           │imediat, atunci când  │   │
│           │plaga operatorie este │   │
│           │cicatrizată.          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Radioterapia poate    │   │
│Argumentare│încetini procesul de  │   │
│           │vindecare. (68)       │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘



    6.1.1.2. Tratamente sistemice
    6.1.1.2.1. Tratamentul citostatic/Polichimioterapia

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │solicite medicului    │   │
│Standard   │anatomopatolog ca     │B  │
│           │examenul              │   │
│           │histopatologic al     │   │
│           │piesei să specifice:  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- existenţa factorilor│   │
│           │de risc pentru        │   │
│           │recidiva locală sau   │   │
│           │evoluţie la distanţă  │   │
│           │(vezi Tabel 1 anexa 4)│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- prezenţa sau absenţa│   │
│           │receptorilor hormonali│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Necesitatea           │   │
│           │tratamentului         │   │
│           │adjuvant,             │   │
│           │chimioterapie sau     │   │
│Argumentare│hormonoterapie este   │III│
│           │indicată de rezultatul│   │
│           │examenului            │   │
│           │histopatologic.       │   │
│           │(74-76)               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │îndrume pacienta      │   │
│Standard   │pentru chimioterapie  │B  │
│           │în toate cazurile în  │   │
│           │care există metastaze │   │
│           │ganglionare axilare.  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Cel mai puternic      │   │
│           │factor de prognostic  │   │
│           │este interesarea      │   │
│           │ganglionară: cu cât   │   │
│           │numărul ganglionilor  │   │
│Argumentare│invadaţi este mai     │IIa│
│           │mare, cu atât creşte  │   │
│           │riscul de recidivă    │   │
│           │locoregională şi de   │   │
│           │evoluţie la distanţă. │   │
│           │(75-79)               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate indica  │   │
│           │diferite scheme de    │   │
│>Optiune   │tratament citostatic  │B  │
│           │în funcţie de grupele │   │
│           │de risc.              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│Argumentare│Vezi Tabel 2 - Anexa  │III│
│           │4. (77)               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate să      │   │
│           │îndrume pacienta      │   │
│           │pentru chimioterapie  │   │
│           │chiar dacă nu există  │   │
│>Opţiune   │metastaze ganglionare │E  │
│           │axilare, în funcţie de│   │
│           │grupul de risc în care│   │
│           │se încadrează         │   │
│           │pacienta.             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Pacientele cu         │   │
│           │ganglioni neafectaţi  │   │
│           │(N0), deşi cu         │   │
│           │prognostic net        │   │
│Argumentare│favorabil, vor avea   │   │
│           │totuşi o incidenţă a  │   │
│           │recidivei la distanţă │   │
│           │de aproximativ 20%.   │   │
│           │(81)                  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │considere obligatorie │   │
│>>Standard │chimioterapia în cazul│B  │
│           │pacientelor cu risc   │   │
│           │crescut.              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Stabilirea conduitei  │   │
│           │terapeutice trebuie să│   │
│           │se bazeze pe          │   │
│           │totalitatea factorilor│   │
│           │prognostici şi        │   │
│           │predictivi proprii    │   │
│           │cazului respectiv,    │   │
│           │identificaţi          │   │
│           │postoperator şi       │   │
│           │preterapeutic.        │   │
│           │Factorii prognostici  │   │
│           │sunt caracteristici   │   │
│Argumentare│măsurabile ale        │IIb│
│           │pacientei, disponibili│   │
│           │în momentul           │   │
│           │diagnosticului sau al │   │
│           │intervenţiei          │   │
│           │chirurgicale, care în │   │
│           │absenţa unui tratament│   │
│           │adjuvant sunt asociaţi│   │
│           │cu riscul de recidivă │   │
│           │sau de deces, iar     │   │
│           │factorii predictivi   │   │
│           │sunt asociaţi cu      │   │
│           │răspunsul la diferite │   │
│           │tratamente.           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Singurii factori      │   │
│           │prognostici şi        │   │
│           │predictivi cu valoare │   │
│           │unanim recunoscută de │   │
│           │Conferinţa de consens │   │
│           │asupra tratamentului  │   │
│           │adjuvant al cancerului│   │
│           │mamar a Institutului  │   │
│           │Naţional de Sănătate  │   │
│           │al SUA sunt: vârsta,  │   │
│           │dimensiunile tumorii  │   │
│           │primare, statusul     │   │
│           │histologic al         │   │
│           │ganglionilor axilari, │   │
│           │tipul histologic,     │   │
│           │gradul de malignitate │   │
│           │şi statusul           │   │
│           │receptorilor          │   │
│           │hormonali.            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Sunt considerate      │   │
│           │paciente cu risc      │   │
│           │crescut cele la care: │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- dimensiunea tumorii │   │
│           │> 2 cm                │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │sau                   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- receptorii hormonali│   │
│           │sunt negativi         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │sau                   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- gradul histologic 2 │   │
│           │(în prezenţa alor     │   │
│           │factori de risc)      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- sau                 │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- gradul histologic 3 │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │sau                   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- vârsta < 35 de ani  │   │
│           │(78-81)               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate să nu   │   │
│>>Opţiune  │indice chimioterapia  │B  │
│           │în cazul pacientelor  │   │
│           │cu risc intermediar.  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Sunt considerate      │   │
│Argumentare│paciente cu risc      │IIb│
│           │intermediar cele la   │   │
│           │care:                 │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- dimensiunea tumorii │   │
│           │1-2 cm                │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- receptori hormonali │   │
│           │pozitivi              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- grad histologic 1-2 │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- vârsta 35-50 de ani │   │
│           │(78-81)               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să nu │   │
│           │indice chimioterapie  │   │
│>>Standard │în cazul pacientelor  │B  │
│           │la care sunt prezenţi │   │
│           │toţi cei patru factori│   │
│           │de risc scăzut.       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│Argumentare│Cei patru factori de  │IIb│
│           │risc scăzut sunt:     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- dimensiunea tumorii │   │
│           │< 1 cm                │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- receptori hormonali │   │
│           │pozitivi              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- grad histologic 1   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- vârsta > 50 de ani  │   │
│           │(78-81)               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă medicului│   │
│           │să nu indice          │   │
│           │chimioterapie în      │   │
│Recomandare│cazurile cu ganglioni │B  │
│           │negativi şi receptori │   │
│           │pozitivi în           │   │
│           │următoarele condiţii: │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- tumoră cu dimensiune│   │
│           │sub 0,5 cm            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- boală microinvazivă │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- tumoră cu           │   │
│           │dimensiunile cuprinse │   │
│           │între 0,6-1 cm., G1,  │   │
│           │fără alţi factori     │   │
│           │histologici negativi  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- tumora cu dimensiuni│   │
│           │sub 1 cm, tip tubular,│   │
│           │coloid                │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Dimensiunile reduse   │   │
│           │ale tumorii şi        │   │
│           │gradingul histologic G│   │
│Argumentare│I reprezină factori de│III│
│           │risc scăzut pentru    │   │
│           │agresivitatea         │   │
│           │tumorală. (78-81)     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate indica  │   │
│           │chimioterapie în      │   │
│>Opţiune   │cazurile cu ganglioni │B  │
│           │negativi şi receptori │   │
│           │pozitivi în           │   │
│           │următoarele condiţii: │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- tumora cu           │   │
│           │dimensiunile cuprinse │   │
│           │între 0,6-1cm., G 2-3,│   │
│           │factori histologici   │   │
│           │negativi (invazie     │   │
│           │angiolimfatică, HER2/ │   │
│           │neu +++)              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- tumora cu dimensiuni│   │
│           │sub 1-2,9 cm. tip     │   │
│           │tubular, coloid       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Gradingul histologic  │   │
│Argumentare│este un factor        │III│
│           │prognostic important. │   │
│           │(82-86)               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă medicului│   │
│           │să nu indice          │   │
│>          │chimioterapie în      │   │
│Recomandare│cazurile cu ganglioni │B  │
│           │negativi şi receptori │   │
│           │negativi în           │   │
│           │următoarele condiţii: │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- tumoră cu dimensiune│   │
│           │sub 0,5 cm            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- boală microinvazivă │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- tumoră cu dimensiuni│   │
│           │sub 1 cm. tip tubular,│   │
│           │coloid                │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Dimensiunile reduse   │   │
│           │ale tumorii şi        │   │
│           │gradingul histologic G│   │
│Argumentare│I reprezină factori de│IIb│
│           │risc scăzut pentru    │   │
│           │agresivitatea         │   │
│           │tumorală. (82-86)     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate indica  │   │
│           │chimioterapie în      │   │
│           │cazurile cu ganglioni │   │
│>Opţiune   │negativi şi receptori │B  │
│           │pozitivi dacă tumora  │   │
│           │are dimensiunile de   │   │
│           │1-2,9 cm. şi este de  │   │
│           │tip tubular, coloid.  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Tipurile histologice  │   │
│           │tubular şi coloid sunt│   │
│Argumentare│considerate a fi mai  │III│
│           │puţin agresive.       │   │
│           │(82-86)               │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘


    6.1.1.2.2. Hormonoterapia

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │indice tratamentul    │   │
│Standard   │hormonal în toate     │A  │
│           │cazurile de cancer    │   │
│           │mamar cu receptori    │   │
│           │pozitivi.             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Tratamentul hormonal  │   │
│           │în cazul pacientele   │   │
│           │diagnosticate cu      │   │
│           │tumori mamare cu      │   │
│           │receptori pozitivi are│   │
│Argumentare│o eficienţă           │Ia │
│           │semnificativă,        │   │
│           │obţinându-se o scădere│   │
│           │a progresiei bolii şi │   │
│           │o scădere a           │   │
│           │mortalităţii. (87-92) │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul pacientelor  │   │
│           │cu cancer mamar aflate│   │
│           │în premenopauză       │   │
│>Opţiune   │medicul poate indica  │B  │
│           │ablaţie ovariană      │   │
│           │urmată de tratament cu│   │
│           │antiestrogeni         │   │
│           │(Tamoxifenum).        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul pacientelor  │   │
│           │aflate în             │   │
│           │premenopauză, ablaţia │   │
│Argumentare│ovariană elimină o    │IIa│
│           │sursă importantă de   │   │
│           │estrogeni endogeni. (9│   │
│           │-99)                  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul pacientelor  │   │
│           │la care se practică   │   │
│           │ablaţia ovariana,     │   │
│>>Opţiune  │medicul poate indica  │B  │
│           │practicarea acesteia  │   │
│           │prin una din          │   │
│           │următoarele metode:   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- chimică (analogi    │   │
│           │GnRH)                 │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- chirurgicală        │   │
│           │(clasică/             │   │
│           │laparoscopică)        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- radiologică         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Agoniştii de GnRH     │   │
│           │reprezintă o          │   │
│           │alternativă în cazul  │   │
│           │pacientelor ce nu     │   │
│           │acceptă intervenţia   │   │
│           │chirurgicală,         │   │
│Argumentare│realizând o inhibare  │III│
│           │profundă a axului     │   │
│           │hipofizo-ovarian.     │   │
│           │Metoda radiologică de │   │
│           │ablaţie a funcţiei    │   │
│           │ovariene se indică în │   │
│           │cazuri excepţionale.  │   │
│           │(100-105)             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul pacientelor  │   │
│           │aflate în             │   │
│>Standard  │postmenopauză medicul │A  │
│           │trebuie să indice ca  │   │
│           │primă linie de        │   │
│           │tratament Tamoxifenum.│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Tamoxifenum-ul inhibă │   │
│           │creşterea celulelor   │   │
│           │tumorale mamare prin  │   │
│           │mecanism competitiv la│   │
│           │nivelul receptorilor  │   │
│Argumentare│estrogenici. Eficienţa│Ia │
│           │sa a fost dovedită de │   │
│           │numeroase studii      │   │
│           │clinice, ramânând     │   │
│           │prima opţiune de      │   │
│           │tratament. (93-97)    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul pacientelor  │   │
│           │aflate în             │   │
│           │postmenopauză medicul │   │
│>Opţiune   │poate să indice ca    │A  │
│           │primă linie de        │   │
│           │tratament inhibitorii │   │
│           │de aromatază.         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Inhibitorii de        │   │
│           │aromatază scad        │   │
│           │conversia periferică a│   │
│           │testosteronului şi    │   │
│           │androstendionului în  │   │
│           │estriol şi estronă,   │   │
│Argumentare│scăzând astefel       │Ia │
│           │nivelul estrogenilor  │   │
│           │circulanţi, indiferent│   │
│           │de originea lor       │   │
│           │(gonadală sau         │   │
│           │extragonadală).       │   │
│           │(100-101)             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul pacientelor  │   │
│           │aflate în             │   │
│           │postmenopauză, sau    │   │
│           │care au ajuns în      │   │
│           │postmenopauză după un │   │
│           │tratament de 5 ani cu │   │
│>Opţiune   │Tamoxifenum, medicul  │A  │
│           │poate să indice       │   │
│           │pacientei continuarea │   │
│           │tratamentului pentru  │   │
│           │încă 5 ani cu un      │   │
│           │inhibitor de          │   │
│           │aromatază.            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Celulele tumorale pot │   │
│           │dezvolta fenomenul de │   │
│           │rezistenţă secundară  │   │
│Argumentare│la Tamoxifenum, ceea  │Ia │
│           │ce poate necesita     │   │
│           │abordarea unei alte   │   │
│           │terapii hormonale.    │   │
│           │(93-96)               │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘




    6.1.2. Categoria cancerelor mamare inoperabile

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să    │   │
│Standard   │indice ca secvenţa    │B  │
│           │terapeutică iniţială  │   │
│           │să fie chimioterapia. │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Încadrarea pacientelor│   │
│           │în stadiul cancerului │   │
│           │mamar inoperabil      │   │
│           │implică necesitatea   │   │
│Argumentare│unui tratament        │IIb│
│           │sistemic iniţial, el  │   │
│           │fiind considerat un   │   │
│           │stadiu avansat de     │   │
│           │boală.(106-110)       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate indica  │   │
│           │şi hormonoterapie în  │   │
│Opţiune    │funcţie de statusul   │B  │
│           │menopauzal şi prezenţa│   │
│           │receptorilor          │   │
│           │hormonali.            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Hormonoterapia are    │   │
│           │efecte benefice în    │   │
│Argumentare│special în cazul      │IIb│
│           │pacientelor cu        │   │
│           │receptor hormonali    │   │
│           │pozitivi. (111-114)   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │reevalueze pacienta   │   │
│>Standard  │după 4 cicluri de     │B  │
│           │chimioterapie (+/-    │   │
│           │hormonoterapie).      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În unele cazuri       │   │
│           │răspunsul la terapia  │   │
│Argumentare│sistemică este        │III│
│           │favorabil şi se poate │   │
│           │practica tratament    │   │
│           │chirurgical. (113)    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul în care la   │   │
│           │reevaluarea           │   │
│           │postchimioterapie se  │   │
│>>Standard │constată o regresiune │B  │
│           │a tumorii primare     │   │
│           │medicul trebuie să    │   │
│           │indice:               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- excizie locală largă│   │
│           │+ evidare axilară     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │urmată de             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- radioterapia externă│   │
│           │a sânului (50 Gy/5    │   │
│           │săptămâni)            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │şi                    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- radioterapia externă│   │
│           │a regiunilor          │   │
│           │ganglionare (40 Gy)   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │şi apoi               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- completarea         │   │
│           │chimioterapiei până la│   │
│           │6 cicluri             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Practicarea           │   │
│           │tratamentului         │   │
│           │conservator este      │   │
│Argumentare│posibilă după terapia │III│
│           │sistemică chiar şi în │   │
│           │cazul stadiilor       │   │
│           │avansate. (115-120)   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul în care      │   │
│           │medicul constată o    │   │
│           │regresiune a tumorii  │   │
│           │primare, el poate     │   │
│           │indica mastectomie    │   │
│>>Opţiune  │radicală modificată + │B  │
│           │radioterapia externă  │   │
│           │postoperatorie a      │   │
│           │peretelui toracic şi a│   │
│           │regiunilor            │   │
│           │ganglionare.          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Mastectomia radicală  │   │
│           │modificată reprezintă │   │
│           │doar opţiune de       │   │
│           │tratment pentru că    │   │
│           │este mai frecvent     │   │
│Argumentare│însoţită de           │III│
│           │complicaţii (sângerare│   │
│           │mai importantă,       │   │
│           │dehiscenţa plăgii,    │   │
│           │efect cosmetic        │   │
│           │absent). (118-121)    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazurile           │   │
│           │stadializate iniţial  │   │
│>>Standard │ca T4 medicul trebuie │B  │
│           │să indice o           │   │
│           │mastectomie radicală  │   │
│           │modificată (MRM).     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazurile cu tumori │   │
│           │de dimensiuni mari sau│   │
│           │cu extensie la        │   │
│Argumentare│peretele toracic sau  │III│
│           │piele (T4) riscul de  │   │
│           │recidivă locală este  │   │
│           │mai mare. (123)       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│>>Standard │În cazurile cu:       │B  │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- risc de exulcerare  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- răspuns parţial la  │   │
│           │chimioterapie         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- boală staţionară    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │medicul trebuie să    │   │
│           │indice mastectomie    │   │
│           │simplă (MS)           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Mastectomia radicală  │   │
│           │modificată sau        │   │
│           │mastectomia simplă    │   │
│           │asigură un control    │   │
│Argumentare│local superior        │III│
│           │chirurgiei            │   │
│           │conservatoare, necesar│   │
│           │în aceste cazuri.     │   │
│           │(121-123)             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│>>Opţiune  │În cazul:             │B  │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- unui răspuns parţial│   │
│           │la chimioterapie      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- unei boli staţionare│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │sau                   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- unei boli evolutive │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │medicul poate indica: │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- radioterapie        │   │
│           │exclusivă             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │sau                   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- chimioterapie       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │sau                   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- hormonoterapie de   │   │
│           │linia a doua          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Chimioterapia         │   │
│           │(combinaţie mai       │   │
│           │agresivă) sau în unele│   │
│           │cazuri completarea    │   │
│           │radioterapiei până la │   │
│           │o doză totală de 45-50│   │
│           │Gy poate avea un efect│   │
│Argumentare│favorabil în aceste   │III│
│           │cazuri. Hormonoterapia│   │
│           │de linia a doua       │   │
│           │(inhibitorii selectivi│   │
│           │de aromatază) are în  │   │
│           │unele cazuri efecte   │   │
│           │favorabile. (115-117, │   │
│           │120-122)              │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘


    6.1.3. Categoria cancerelor mamare metastazate sau recidivate
    6.1.3.1. Principii de tratament

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Pentru cazurile care  │   │
│           │se prezintă iniţial cu│   │
│           │metastaze, fără nici  │   │
│Standard   │un tratament anterior,│B  │
│           │medicul trebuie să    │   │
│           │aleagă decizia        │   │
│           │terapeutică funcţie   │   │
│           │de:                   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- starea generală a   │   │
│           │bolnavei              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- numărul şi tipul    │   │
│           │localizărilor         │   │
│           │metastatice           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- statusul            │   │
│           │receptorilor hormonali│   │
│           │la nivelul recidivelor│   │
│           │tumorale              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Starea generală a     │   │
│           │bolnavei este         │   │
│Argumentare│exprimată prin        │IIb│
│           │indicele de           │   │
│           │performanţă (vezi     │   │
│           │Anexa 4 Tabel 11.)    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Numărul şi tipul      │   │
│           │localizărilor         │   │
│           │metastatice:          │   │
│           │localizările osoase au│   │
│           │un prognostic mai     │   │
│           │favorabil decât cele  │   │
│           │viscerale, ca şi      │   │
│           │localizările unice    │   │
│           │versus multiple.      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Tratamentul           │   │
│           │recidivelor bolii     │   │
│           │depinde de localizarea│   │
│           │lor (locală, regională│   │
│           │sau la distanţă), de  │   │
│           │intervalul liber şi de│   │
│           │tratamentul iniţial.  │   │
│           │Ca regulă, fiecare    │   │
│           │recidivă indică un    │   │
│           │proces sistemic şi    │   │
│           │întotdeauna           │   │
│           │tratamentul local     │   │
│           │trebuie asociat cu    │   │
│           │unul general. Opinia  │   │
│           │radioterapeutului este│   │
│           │obligatorie. (124-126)│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │considere că          │   │
│Standard   │principalul obiectiv  │B  │
│           │al tratamentului este │   │
│           │ameliorarea calităţii │   │
│           │vieţii bolnavei.      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Deoarece fiecare      │   │
│           │recidivă indică un    │   │
│           │proces sistemic       │   │
│Argumentare│prognosticul acestor  │III│
│           │paciente este în      │   │
│           │general rezervat,     │   │
│           │supravieţuirea fiind  │   │
│           │redusă. (125)         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│Standard   │indice hormonoterapia │B  │
│           │ca tratament de       │   │
│           │elecţie.              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Scopul acestui        │   │
│           │tratament este        │   │
│           │prelungire            │   │
│Argumentare│supravieţuirii fără   │IIb│
│           │boală şi scăderea     │   │
│           │riscului de cancer    │   │
│           │controlateral. (124,  │   │
│           │127)                  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate indica  │   │
│>Opţiune   │asocierea             │B  │
│           │chimioterapiei cu     │   │
│           │hormonoterapia.       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În special în cazul   │   │
│           │recidivelor precoce,  │   │
│           │acestea pot fi        │   │
│           │considerate ca fiind o│   │
│           │dovadă a rezistenţei  │   │
│           │bolii la chimioterapie│   │
│Argumentare│şi/sau hormoterapie   │III│
│           │prin prezenţa unor    │   │
│           │clone celulare        │   │
│           │rezistente, prezente  │   │
│           │de la început şi care │   │
│           │au început să         │   │
│           │prolifereze la un     │   │
│           │moment dat.(124, 127) │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │indice mastectomia    │   │
│Standard   │simplă pentru         │B  │
│           │tratamentul recidivei │   │
│           │locale apărute după   │   │
│           │tratament conservator.│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Studiile existente nu │   │
│           │arată o diferenţă     │   │
│           │semnificativă în ceea │   │
│           │ce priveşte           │   │
│Argumentare│supravieţuirea pe     │IIb│
│           │termen lung între     │   │
│           │mastectomia "de       │   │
│           │salvare" în comparaţie│   │
│           │cu reexciziile        │   │
│           │repetate.             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Mastectomia este însă │   │
│           │întotdeauna indicată  │   │
│           │atunci când este      │   │
│           │suspectată            │   │
│           │multicentricitatea.   │   │
│           │(128-130)             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate indica  │   │
│           │practicarea unei noi  │   │
│Opţiune    │sectorectomii dacă    │B  │
│           │pacienta solicită     │   │
│           │conservarea sânului.  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazurile în care   │   │
│           │recidiva locală este  │   │
│           │asociată cu metastaze │   │
│           │la distanţă,          │   │
│           │prognosticul nu mai   │   │
│Argumentare│este influenţat de    │III│
│           │terapia locală,       │   │
│           │mutilantă, motiv      │   │
│           │pentru care operaţiile│   │
│           │radicale pot fi       │   │
│           │evitate. (130, 131)   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să îi │   │
│           │explice pacientei     │   │
│>Standard  │riscul mai mare de    │B  │
│           │recidivă în cazul     │   │
│           │conservării sânului.  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Opţional se poate face│   │
│           │din nou o excizie     │   │
│           │locală largă, însă    │   │
│Argumentare│rata de noi recidive  │III│
│           │locale este mare şi   │   │
│           │pacienta trebuie să   │   │
│           │îşi asume acest risc. │   │
│           │(130, 131)            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│Standard   │excizeze în ţesut     │B  │
│           │sănătos recidivele    │   │
│           │locale după MRM.      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Obţinerea marginilor  │   │
│           │negative este         │   │
│Argumentare│esenţială pentru      │III│
│           │controlul local. (128,│   │
│           │130)                  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │indice post-operator  │   │
│           │radioterapia externă a│   │
│>Standard  │peretelui toracic în  │B  │
│           │cazul în care aceasta │   │
│           │nu a fost efectuată la│   │
│           │tratamentul iniţial.  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Dacă tratamentul      │   │
│           │primar de conservare a│   │
│           │sânului a inclus şi   │   │
│           │iradierea             │   │
│           │postoperatorie,       │   │
│           │repetarea acesteia    │   │
│Argumentare│este posibilă doar    │IIb│
│           │după câţiva ani (în   │   │
│           │medie 5 ani), altfel  │   │
│           │rata complicaţiilor   │   │
│           │datorate iradierii    │   │
│           │este inacceptabil de  │   │
│           │mare. (115, 116)      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazurile în care se│   │
│Recomandare│poate aplica tratament│B  │
│           │chirurgical se        │   │
│           │recomandă medicului:  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- să extirpe pe cât   │   │
│           │posibil recidivele    │   │
│           │ganglionare regionale │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │apoi                  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- să indice           │   │
│           │radioterapia externă a│   │
│           │ariilor regionale     │   │
│           │ganglionare interesate│   │
│           │dacă acest tratament  │   │
│           │nu a fost efectuat    │   │
│           │iniţial               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Radioterapia          │   │
│           │contribuie la scăderea│   │
│           │ratei de recidivă     │   │
│           │locală însă poate fi  │   │
│Argumentare│aplicată doar după un │III│
│           │interval de timp      │   │
│           │suficient de lung (în │   │
│           │medie 5 ani) de la    │   │
│           │tratamentul iniţial.  │   │
│           │(115, 116, 139)       │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘


    6.1.3.2. Tratamentul sistemic al bolii metastatice

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │considere că          │   │
│           │tratamentul sistemic  │   │
│Standard   │al bolii metastatice  │B  │
│           │depinde de statusul   │   │
│           │receptorilor          │   │
│           │estrogenici şi de     │   │
│           │tipul de metastaze.   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Numărul şi tipul      │   │
│           │localizărilor         │   │
│           │metastatice:          │   │
│           │localizările osoase au│   │
│Argumentare│un prognostic mai     │IIb│
│           │favorabil decât cele  │   │
│           │viscerale, ca şi      │   │
│           │localizările unice    │   │
│           │versus multiple.      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Fiecare recidivă      │   │
│           │indică un proces      │   │
│           │sistemic şi           │   │
│           │întotdeauna           │   │
│           │tratamentul local     │   │
│           │trebuie asociat cu    │   │
│           │unul general. (139)   │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

    6.1.3.2.1. Pentru cazurile cu RE/RP pozitivi, determinări

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │indice Hormonoterapie │   │
│           │de linia a doua       │   │
│           │(inhibitori de        │   │
│           │aromatază), dacă      │   │
│Standard   │pacienta a efectuat   │B  │
│           │tratament             │   │
│           │antiestrogenic cu     │   │
│           │durata de sub un an   │   │
│           │(indiferent dacă      │   │
│           │pacienta este în pre/ │   │
│           │post-menopauză).      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Apariţia recidivelor  │   │
│           │la un interval mai mic│   │
│           │de un an de la        │   │
│           │începerea             │   │
│Argumentare│tratamentului         │IIb│
│           │antiestrogenic        │   │
│           │necesită apliicarea   │   │
│           │unui tratament mai    │   │
│           │eficient. (132-134)   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul pacientelor  │   │
│           │aflate în             │   │
│           │postmenopauză, medicul│   │
│Standard   │trebuie să indice     │B  │
│           │inhibitori de         │   │
│           │aromatază, dacă       │   │
│           │pacienta:             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- nu a efectuat       │   │
│           │tratament             │   │
│           │antiestrogenic        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │sau                   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- a încheiat acest    │   │
│           │tratament cu mai mult │   │
│           │de un an în urmă      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Inhibitorii de        │   │
│           │aromatază sunt        │   │
│           │consideraţi superiori │   │
│           │ca tratment în cazul  │   │
│Argumentare│pacientelor aflate în │IIa│
│           │postmenopauză, cu     │   │
│           │determinări secundare │   │
│           │metastatice, faţă de  │   │
│           │Tamoxifenum.(140-145) │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul pacientelor  │   │
│           │aflate în             │   │
│Opţiune    │postmenopauză, medicul│B  │
│           │poate indica          │   │
│           │antiestrogeni dacă    │   │
│           │pacienta:             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- nu a efectuat       │   │
│           │tratament             │   │
│           │antiestrogenic        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │sau                   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- a încheiat acest    │   │
│           │tratament cu mai mult │   │
│           │de un an în urmă      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Metastazele au în     │   │
│Argumentare│general receptori     │III│
│           │hormonali ca şi tumora│   │
│           │primară. (140-145)    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul pacientelor  │   │
│           │aflate în             │   │
│Standard   │premenopauză, medicul │B  │
│           │trebuie să indice     │   │
│           │antiestrogeni dacă    │   │
│           │pacienta:             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- nu a efectuat       │   │
│           │tratament             │   │
│           │antiestrogenic        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │sau                   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- a încheiat acest    │   │
│           │tratament cu mai mult │   │
│           │de un an în urmă      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Tamoxifenumul inhibă  │   │
│           │creşterea celulelor   │   │
│Argumentare│metastatice prin      │IIb│
│           │mecanism competitiv la│   │
│           │nivelul receptorilor  │   │
│           │estrogenici. (135-138)│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul pacientelor  │   │
│           │aflate în             │   │
│           │premenopauză, medicul │   │
│Opţiune    │poate indica şi       │B  │
│           │inhibiţia funcţiei    │   │
│           │ovariene dacă         │   │
│           │pacienta:             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- nu a efectuat       │   │
│           │tratament             │   │
│           │antiestrogenic        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │sau                   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- a încheiat acest    │   │
│           │tratament cu mai mult │   │
│           │de un an în urmă      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Terapia combinată este│   │
│           │preferată pentru că   │   │
│           │s-a constat o rată de │   │
│           │răspuns mai bună la   │   │
│Argumentare│tratament, scăderea   │III│
│           │semnificativă a       │   │
│           │progresiei bolii şi   │   │
│           │deci scăderea         │   │
│           │mortalităţii prin     │   │
│           │cancer de sân.        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Asocierea GnRH nu     │   │
│           │determină efecte      │   │
│           │secundare mai         │   │
│           │accentuate. (137)     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│Standard   │Medicul trebuie:      │B  │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- să indice           │   │
│           │întreruperea          │   │
│           │tratamentului hormonal│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │şi                    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- să indice           │   │
│           │chimioterapie         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │în următoarele        │   │
│           │circumstanţe:         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- progresia bolii     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- în absenţa          │   │
│           │beneficiului clinic   │   │
│           │după 3 luni           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- apariţia            │   │
│           │metastazelor viscerale│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În aceste cazuri este │   │
│           │necesar un tratament  │   │
│           │mai agresiv,          │   │
│Argumentare│chimioterapia         │III│
│           │acţionând la nivelul  │   │
│           │metastazelor          │   │
│           │viscerale. (146, 147) │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazurile cu        │   │
│           │metastaze osoase      │   │
│           │medicul trebuie să    │   │
│           │indice administrarea  │   │
│Standard   │unor inhibitori de    │B  │
│           │osteoclaste           │   │
│           │(bisfosfonaţi) în     │   │
│           │asociere cu calcium şi│   │
│           │Ergocalciferolum      │   │
│           │(vitamina D2)         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Bisfosfonaţii previn  │   │
│           │sau întârzie apariţia │   │
│           │complicaţiilor osoase │   │
│           │la pacientele cu      │   │
│Argumentare│metastaze osoase, au  │III│
│           │efect antialgic şi    │   │
│           │citotoxic asupra      │   │
│           │celulelor tumorale.   │   │
│           │(Vezi Anexa 4 Tabel   │   │
│           │10). (148)            │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘


    6.1.3.2.2. Pentru cazurile cu RE/RP negativi, determinări secundare viscerale simptomatice sau hormono-refractare

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │În cazul în care      │   │
│           │există supraexpresia  │   │
│Standard   │HER2 medicul trebuie  │B  │
│           │să indice             │   │
│           │administrarea         │   │
│           │Trastuzumab.          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Identificarea         │   │
│           │supraexpresiei        │   │
│           │tumorale a genei HER2 │   │
│           │are un rol esenţial în│   │
│           │identificarea         │   │
│Argumentare│pacientelor care pot  │IIb│
│           │beneficia de tratament│   │
│           │cu anticorpi          │   │
│           │monoclonali anti HER2 │   │
│           │de tip Trastuzumab.   │   │
│           │(149-151)             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul în care      │   │
│           │există supraexpresia  │   │
│Opţiune    │HER2 medicul poate    │B  │
│           │indica şi             │   │
│           │chimioterapie.        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Există studii         │   │
│           │retrospective care    │   │
│           │sugerează că          │   │
│           │supraexpresia         │   │
│           │oncogenei HER2 poate  │   │
│           │constitui un factor   │   │
│           │predictiv al          │   │
│           │răspunsului la        │   │
│           │chimioterapie. S-a    │   │
│           │constatat o prelungire│   │
│Argumentare│semnificativă a       │III│
│           │intervalului liber de │   │
│           │boală şi o prelungire │   │
│           │a supravieţuirii în   │   │
│           │cazul pacientelor cu  │   │
│           │supraexpresia HER2    │   │
│           │cărora li s-au        │   │
│           │administrat scheme de │   │
│           │tratament bazate pe   │   │
│           │antracicline.         │   │
│           │(149-151)             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul în care nu   │   │
│           │există supraexpresia  │   │
│Standard   │HER2 medicul trebuie  │B  │
│           │să indice doar        │   │
│           │chimioterapie.        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Tratamentul cu        │   │
│           │anticorpi monoclonali │   │
│Argumentare│anti HER2 de tip      │IIa│
│           │Trastuzumab în aceste │   │
│           │cazuri nu are efect.  │   │
│           │(149-151)             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Dacă după 3 serii de  │   │
│           │chimioterapie nu      │   │
│           │există răspuns sau    │   │
│           │statusul de           │   │
│>Standard  │performanţă ECOG (vezi│B  │
│           │Anexa 4, Tabel 12)    │   │
│           │este peste 3, medicul │   │
│           │trebuie să indice doar│   │
│           │tratament simptomatic.│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În aceste cazuri      │   │
│           │efortul terapeutic se │   │
│Argumentare│concentrează doar     │III│
│           │asupra îmbunătăţirii  │   │
│           │calităţii vieţii.     │   │
│           │(152)                 │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘





    6.2. Cancerul mamar în timpul sarcinii şi în postpartum

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │adapteze conduita     │   │
│           │terapeutică în funcţie│   │
│Standard   │de vârsta sarcinii şi │B  │
│           │de solicitarea        │   │
│           │exprimată în scris de │   │
│           │pacientă, după        │   │
│           │consilierea sa.       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Abordarea medicală a  │   │
│           │gravidei cu cancer de │   │
│           │sân implică o         │   │
│           │comunicare apropiată  │   │
│Argumentare│cu pacienta, familia  │IIa│
│           │ei şi cu echipa       │   │
│           │medicală implicată în │   │
│           │îngrijirea ei.        │   │
│           │(160-162)             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Pentru tratamentul    │   │
│           │cancerului mamar din  │   │
│Standard   │timpul sarcinii       │E  │
│           │medicul trebuie să    │   │
│           │obţină consimţământul │   │
│           │informat al pacientei.│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Pacienta este aceea   │   │
│           │care, pe deplin       │   │
│Argumentare│informată, trebuie să │   │
│           │ia o decizie în       │   │
│           │legătură cu sarcina.  │   │
│           │(160-162)             │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

    6.2.1. Cancerul mamar diagnosticat în timpul

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │În cazurile în care   │   │
│           │neoplasmul de sân este│   │
│           │diagnosticat în primul│   │
│Recomandare│trimestru de sarcină, │B  │
│           │se recomandă ca       │   │
│           │medicul să indice     │   │
│           │avortul terapeutic.   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Avortul terapeutic se │   │
│           │recomandă în special  │   │
│           │dacă există riscul    │   │
│Argumentare│afectării produsului  │IIa│
│           │de concepţie secundar │   │
│           │tratamentelor propuse │   │
│           │(citostatic şi        │   │
│           │iradiant). (153-159)  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │După efectuarea       │   │
│           │avortului terapeutic, │   │
│           │medicul trebuie să    │   │
│           │respecte aceleaşi     │   │
│>Standard  │principii terapeutice │B  │
│           │ca la femeia          │   │
│           │negravidă, pentru     │   │
│           │tratamentul cancerului│   │
│           │mamar.                │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Tratamentul cancerului│   │
│           │de sân trebuie să     │   │
│>          │adere la aceleaşi     │   │
│Argumentare│criterii şi nu trebuie│III│
│           │amânat din cauza      │   │
│           │sarcinii/întreruperii │   │
│           │sarcinii. (159-161)   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să nu │   │
│           │indice chimioterapie  │   │
│Standard   │în trimestrul I de    │B  │
│           │sarcină, dacă pacienta│   │
│           │doreşte păstrarea     │   │
│           │sarcinii.             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Administrarea         │   │
│           │chimioterapiei în     │   │
│           │primul trimestru de   │   │
│           │sarcină se asociază cu│   │
│Argumentare│o incidenţă crescută  │III│
│           │de moarte fetală în   │   │
│           │utero şi de           │   │
│           │malformaţii           │   │
│           │congenitale. (155-158)│   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘


    6.2.2. Cancerul mamar diagnosticat în timpul

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Dacă neoplasmul mamar │   │
│           │este diagnosticat în  │   │
│           │trimestrul II sau III │   │
│           │de sarcină, se        │   │
│Recomandare│recomandă ca medicul  │B  │
│           │să indice             │   │
│           │chimioterapie urmată  │   │
│           │de tratament          │   │
│           │chirurgical.          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Agenţii               │   │
│           │chimioterapeutici     │   │
│           │utilizaţi curent în   │   │
│           │tratamentul iniţial al│   │
│           │pacientelor cu cancer │   │
│Argumentare│de sân sunt relativ   │IIb│
│           │siguri (clasa D după  │   │
│           │FDA) atunci când sunt │   │
│           │administraţi în       │   │
│           │trimestrul II şi III  │   │
│           │de sarcină. (154-158) │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Pentru cazurile de    │   │
│           │cancer de sân         │   │
│           │diagnosticate în      │   │
│Standard   │timpul sarcinii,      │B  │
│           │medicul trebuie să    │   │
│           │indice mastectomia    │   │
│           │radicală modificată   │   │
│           │(MRM).                │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Mastectomia radicală  │   │
│           │modificată are        │   │
│           │avantajul că în       │   │
│Argumentare│majoritatea cazurilor │III│
│           │nu necesită           │   │
│           │radioterapie          │   │
│           │ulterioară, dăunătoare│   │
│           │fătului. (159-162)    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate indica  │   │
│           │în cazuri bine        │   │
│Opţiune    │individualizate       │B  │
│           │tratamentul           │   │
│           │conservator.          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Tratamentul           │   │
│           │conservator poate fi o│   │
│           │opţiune în cazul      │   │
│           │pacientelor           │   │
│           │diagnosticate cu      │   │
│           │cancer de sân la      │   │
│Argumentare│sfârşitul trimestrului│III│
│           │II sau începutul      │   │
│           │trimestrului III de   │   │
│           │sarcină, când         │   │
│           │radioterapia poate fi │   │
│           │amânată până după     │   │
│           │naştere.              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Efectul cosmetic al   │   │
│           │tratamentului         │   │
│           │conservator la gravide│   │
│           │este scăzut datorită  │   │
│           │modificărilor         │   │
│           │arhitecturale         │   │
│           │fiziologice ce apar în│   │
│           │sarcină. (163-165)    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie sa    │   │
│Standard   │indice ca radioterapia│B  │
│           │să fie utilizată doar │   │
│           │după naştere.         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Riscul fetal          │   │
│Argumentare│consecutiv            │III│
│           │radioterapiei este    │   │
│           │important. (166-175)  │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘



    6.3. Sarcina după cancer mamar

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Se recomandă ca       │   │
│           │medicul să indice o   │   │
│           │perioada de aşteptare │   │
│Recomandare│de 2,5-3 ani de la    │B  │
│           │terminarea terapiei,  │   │
│           │înaintea permiterii   │   │
│           │unei sarcini.         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Majoritatea           │   │
│Argumentare│recurenţelor bolii    │III│
│           │apar în primii doi ani│   │
│           │de la tratament.      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Sarcina nu se         │   │
│           │recomandă pe durata   │   │
│           │tratamentului cu      │   │
│           │Tamoxifenum datorita  │   │
│           │posibilelor efecte    │   │
│           │teratogene.           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul pacientelor  │   │
│           │tratate pentru cancer │   │
│           │de sân, contracepţia  │   │
│           │hormonală este        │   │
│           │contraindicată,       │   │
│           │recomandându-se în    │   │
│           │general metode tip    │   │
│           │"barieră". (176-178)  │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘


    6.4. Cancerul mamar ocult cu debut axilar

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │În cazurile de cancer │   │
│           │mamar ocult cu debut  │   │
│           │axilar medicul trebuie│   │
│Standard   │să precizeze          │B  │
│           │diagnosticul prin     │   │
│           │practicarea biopsiei  │   │
│           │ganglionare axilare.  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În faţa unei          │   │
│           │adenopatii axilare    │   │
│Argumentare│atitudinea corectă    │III│
│           │vizează depistarea    │   │
│           │etiologiei maligne a  │   │
│           │acesteia. (179-182)   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazurile de cancer │   │
│           │mamar ocult cu debut  │   │
│           │axilar medicul trebuie│   │
│Standard   │să excludă alte       │B  │
│           │posibile tumori       │   │
│           │primare care pot da   │   │
│           │metastaze axilare.    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Tumorile localizate la│   │
│           │nivel tiroidian,      │   │
│           │pulmonar, gastric,    │   │
│Argumentare│pancreatic şi         │III│
│           │colorectal pot        │   │
│           │determina metastaze   │   │
│           │axilare cu histologie │   │
│           │asemănătoare. (185)   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Pentru evidenţierea   │   │
│Opţiune    │tumorii mamare medicul│B  │
│           │poate indica:         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- mamografie          │   │
│           │bilaterală faţă şi    │   │
│           │profil                │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- ecografie mamară    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- tomografie          │   │
│           │computerizată         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- rezonanţă magnetică │   │
│           │nucleară              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Deşi există numeroase │   │
│           │cauze ale adenopatiei │   │
│           │axilare (limfoame,    │   │
│Argumentare│adenocarcinoame, cauze│III│
│           │inflamatorii) sânul   │   │
│           │trebuie explorat      │   │
│           │înaintea altor organe.│   │
│           │(185, 188-194)        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul în care se   │   │
│           │identifică tumora     │   │
│           │primară, medicul      │   │
│>Standard  │trebuie să indice     │B  │
│           │acelaşi tratament ca  │   │
│           │în cazul cancerului   │   │
│           │mamar operabil.       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Identificarea tumorii │   │
│           │primare reprezintă    │   │
│Argumentare│primul pas în         │III│
│           │stabilirea conduitei  │   │
│           │terapeutice.(183)     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazurile de cancer │   │
│           │mamar ocult cu debut  │   │
│>Standard  │axilar în care tumora │B  │
│           │primară nu a putut fi │   │
│           │identificată, medicul │   │
│           │trebuie să indice:    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- practicarea         │   │
│           │mastectomiei radicale │   │
│           │modificate.           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │sau                   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- să îndrume pacienta │   │
│           │către serviciul       │   │
│           │oncologic pentru      │   │
│           │radioterapia externă a│   │
│           │întregului sân (DT =  │   │
│           │50-55 Gy).            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Leziunile pot fi      │   │
│           │infraclinice, însă    │   │
│           │plurifocale, sau      │   │
│           │multicentrice, ceea ce│III│
│           │justifică practicarea │   │
│           │mastectomiei radicale │   │
│           │modificate. (195)     │   │
│           ├──────────────────────┼───┤
│Argumentare│Radioterapia poate fi │   │
│           │o alternativă la      │   │
│           │tratamentul           │   │
│           │chirurgical, oferind  │   │
│           │rezultate asemănătoare│IIb│
│           │mastectomiei în ceea  │   │
│           │ce priveşte           │   │
│           │supravieţuirea.       │   │
│           │(196-198)             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazurile de cancer │   │
│           │mamar ocult cu debut  │   │
│           │axilar în care tumora │   │
│           │primară nu a putut fi │   │
│>>Opţiune  │identificată medicul  │B  │
│           │poate îndruma pacienta│   │
│           │către serviciul       │   │
│           │oncologic şi pentru   │   │
│           │radioterapia axilei   │   │
│           │(DT = 50-55Gy).       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Rolul radioterapiei   │   │
│           │axilare în cancerul   │   │
│           │mamar ocult cu debut  │   │
│Argumentare│axilar este de a      │IIb│
│           │micşora rata          │   │
│           │metastazelor la       │   │
│           │distanţă. (196-198)   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │indice tratamentul    │   │
│Standard   │sistemic conform      │B  │
│           │recomandărilor din    │   │
│           │stadiului IIB.        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Tumorile oculte clinic│   │
│           │dar cu adenopatie     │   │
│Argumentare│axilară prezentă se   │III│
│           │încadrează în stadiul │   │
│           │T1 N1-2M0.(195-197)   │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘


    6.5. Boala Paget a sânului

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Pentru stabilirea     │   │
│           │diagnosticului de     │   │
│           │certitudine în boala  │   │
│           │Paget se recomandă    │   │
│Recomandare│medicului să practice │B  │
│           │examen citologic şi/  │   │
│           │sau examen            │   │
│           │histopatologic        │   │
│           │(biopsie mamelonară). │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Diagnosticul pozitiv  │   │
│           │al bolii Paget este   │   │
│Argumentare│histopatologic, prin  │IIa│
│           │evidenţierea celulelor│   │
│           │Paget.                │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Produsul biologic     │   │
│           │ideal trebuie să      │   │
│           │furnizeze             │   │
│           │anatomopatologului    │   │
│           │material vizând atât  │   │
│           │canalele galactofore  │   │
│           │cât şi epidermul.     │   │
│           │(199)                 │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul în care      │   │
│           │pacienta nu doreşte   │   │
│Standard   │conservarea sânului,  │C  │
│           │medicul trebuie să    │   │
│           │practice mastectomie  │   │
│           │simplă.               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Mastectomia simplă    │   │
│           │este cea mai folosită │   │
│Argumentare│tehnică,              │IV │
│           │limfadenectomia       │   │
│           │axilară nefiind       │   │
│           │necesară. (200-203)   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul în care      │   │
│           │pacienta doreşte      │   │
│           │conservarea sânului,  │   │
│           │pentru tratamentul    │   │
│           │bolii Paget, medicul  │   │
│Standard   │trebuie să practice o │B  │
│           │excizie largă a       │   │
│           │cadranului central    │   │
│           │asociată cu           │   │
│           │radioterapia          │   │
│           │postoperatorie.       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Radioterapia          │   │
│           │postoperatorie creşte │   │
│           │eficacitatea          │   │
│           │intervenţiei          │   │
│Argumentare│conservatoare, scăzând│IIb│
│           │rata de recidivă      │   │
│           │locală (de la 40% la  │   │
│           │11%). (204-209, 211,  │   │
│           │212)                  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În prezenţa unei      │   │
│           │componente invazive,  │   │
│           │medicul trebuie să    │   │
│Standard   │practice şi           │B  │
│           │limfadenectomia       │   │
│           │axilară (nivel I şi   │   │
│           │II).                  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Prezenţa unei         │   │
│           │componente invazive   │   │
│Argumentare│reprezintă un risc    │IIb│
│           │crescut de afectare a │   │
│           │ganglionilor axilari. │   │
│           │(210)                 │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘



    7. URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │urmărească bolnavele  │   │
│Standard   │tratate pentru cancer │B  │
│           │mamar prin examen     │   │
│           │clinic şi mamografic. │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Examenul clinic şi    │   │
│           │mamografic permit     │   │
│Argumentare│identificarea unor    │III│
│           │posibile recidive     │   │
│           │locale. (1-4)         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul unei         │   │
│           │simptomatologii       │   │
│           │suspecte pentru       │   │
│           │metastaze la distanţă │   │
│Standard   │(semnalată de obicei  │B  │
│           │de bolnavă), medicul  │   │
│           │trebuie să indice şi  │   │
│           │alte metode de        │   │
│           │investigare.          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Posibila prezenţă a   │   │
│           │metastazelor la       │   │
│           │distanţa trebuie      │   │
│Argumentare│investigată în vederea│III│
│           │instituirii           │   │
│           │tratamentului adecvat.│   │
│           │(1-4)                 │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│Standard   │indice ca examinări de│B  │
│           │rutină:               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- hemoleucograma      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- fosfataza alcalină  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- mamografie la 6 luni│   │
│           │după încheierea       │   │
│           │tratamentului iniţial │   │
│           │şi apoi anual         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- radioscopie         │   │
│           │pulmonară anual       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- ecografie de abdomen│   │
│           │superior anual        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- examen ginecologic  │   │
│           │anual                 │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Aceste investigaţii se│   │
│           │recomandă pentru      │   │
│           │depistarea celor mai  │   │
│           │frecvente localizări  │   │
│           │metastatice (sân      │   │
│           │operat/contralateral, │   │
│Argumentare│osoase, pulmonare,    │III│
│           │hepatice). Examinarea │   │
│           │ginecologică este     │   │
│           │obligatorie în special│   │
│           │în cazul pacientelor  │   │
│           │aflate sub tratament  │   │
│           │cu Tamoxifenum. (5-9, │   │
│           │12-15)                │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│Standard   │indice control prin   │B  │
│           │examen clinic astfel: │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- în primul an la     │   │
│           │intervale de 3 luni   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- în al doilea an la  │   │
│           │intervale de 6 luni   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- începând cu al 3    │   │
│           │-lea an, la intervale │   │
│           │anuale                │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Majoritatea           │   │
│           │recurenţelor bolii    │   │
│Argumentare│apar în primii doi ani│III│
│           │de la tratamentul     │   │
│           │primar. (1-3)         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă medicului│   │
│           │să nu indice          │   │
│Recomandare│determinarea CA15 - 3 │B  │
│           │şi ACE ca examinări de│   │
│           │rutină.               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │CA15 - 3 şi ACE au    │   │
│Argumentare│semnificaţie limitată.│III│
│           │(9-11)                │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘


    8. ASPECTE ADMINISTRATIVE

┌───────────┬────────────────────────┬─┐
│           │Se recomandă ca fiecare │ │
│           │unitate medicală în care│ │
│           │se efectuează           │ │
│Recomandare│tratamentul pacientelor │E│
│           │cu cancer mamar, să îşi │ │
│           │redacteze protocoale    │ │
│           │proprii bazate pe       │ │
│           │prezentele standarde.   │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Pentru tratamentul      │ │
│           │cancerului mamar medicul│ │
│           │trebuie să colaboreze cu│ │
│Standard   │oncologul               │E│
│           │(chimioterapeut,        │ │
│           │radiolog) şi            │ │
│           │anatomopatolog.         │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Medicul trebuie să      │ │
│           │îndrume pacientele      │ │
│           │diagnosticate cu cancer │ │
│Standard   │mamar pre sau           │E│
│           │posttratament către     │ │
│           │consiliere psihologică  │ │
│           │(în cadrul spitalului   │ │
│           │sau extern).            │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Tratamentul chirurgical │ │
│           │al pacientele           │ │
│           │diagnosticate cu cancer │ │
│           │mamar trebuie efectuat  │ │
│Standard   │numai de medicul        │E│
│           │ginecolog/chirurg       │ │
│           │generalist cu           │ │
│           │supraspecializare în    │ │
│           │oncologie.              │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Spitalele în care se    │ │
│           │realizează tratamentul  │ │
│           │pacientelor             │ │
│Standard   │diagnosticate cu cancer │E│
│           │de sân trebuie să aibă  │ │
│           │un laborator anatomo -  │ │
│           │patologic funcţional    │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Laboratorul de anatomie │ │
│           │patologică trebuie să   │ │
│           │asigure:                │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │- examen extemporaneu al│ │
│           │piesei tumorale         │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │- examinarea la parafină│ │
│           │a piesei tumorale şi a  │ │
│           │ganglionilor            │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │- imunohistochimie      │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │În cazul în care în     │ │
│           │spitalul în care s-a    │ │
│           │practicat tratamentul   │ │
│           │chirurgical nu există   │ │
│           │posibilitatea           │ │
│           │radioterapiei/          │ │
│Standard   │chimioterapiei          │E│
│           │postoperatorii, medicul │ │
│           │trebuie să îndrume      │ │
│           │pacienta către un alt   │ │
│           │spital cu dotarea       │ │
│           │necesară, şi cu care    │ │
│           │spitalul trimiţător are │ │
│           │contract.               │ │
└───────────┴────────────────────────┴─┘


    9. BIBLIOGRAFIE
    Introducere
    1. Centrul de Calcul, Statistică Sanitară şi Documentare Medicală: Registrul Naţional de Cancer, MS, Bucureşti.
    2. N. Ghilezan A.C. Rancea, C. Vitoc, G.Peltecu, R. Anghel, M. Dediu, L. Minea : Cancerul mamar: ghid de diagnostic şi tratament. Radioterapie şi Oncologie Medicală.2006, 1:16-26

    Evaluare şi diagnostic
    1. N. Ghilezan A.C. Rancea, C. Vitoc, G.Peltecu, R. Anghel, M. Dediu, L. Minea : Cancerul mamar: ghid de diagnostic şi tratament. Radioterapie şi Oncologie Medicală.2006, 1:16-26
    2. Layfield LJ, Chrischilles EA, Cohen Mb, Bottles K. The palpable breast nodule: A cost-effectiveness analysis of alternate diagnosis approaches. Cancer1993;72:1642-1651
    3. Walker GM, Foster RS Jr, McKegney Cp. McKegney FP. Breast biopsy: A comparison of outpatient and inpatient experience. Arch Surg 1978;11:942-946
    4. Koss LG. The palpable breast nodule: A cost-effectiveness analysis of alternate diagnosis approaches. The role of the needle aspiration biopsy. Cancer 1993;72:1499-1502
    5. Frantzen S, Zajicek J. Aspiration biopsy în diagnosis of palpable lesions of the breast. Critical review of 3479 consecutive biopsies. Acta Radiol ther biol 1968;7:241-262.
    6. Zajdela A, Ghossein NA, Pilleron JP, Ennuyer A. The value of aspiration cytology în the diagnosis of breast cancer: Experience at the Foundation Curie. Cancer 1975;35:499-506.
    7. Zalicek J, Caspersson T, Jakobsson, et al. Cytologic diagnosis of mammary tumors from aspiration biopsy smears. Comparison of cytologic and histologic findings în 2111 lesions and diagnostic use of cytophometry. Acta Cytol 1970;14:370-376
    8. Feldman PS, Covel JL. Breast and lung, în fine needle aspiration cytology and its clinical application. Chicago, American Society of Clinical Pathologists Press, 1985:27-43
    9. Abati A, Abele J, Bacus S, et al. Naţional cancer Institute Conference, Bethesda, MD, October, 1997. The uniform approach to breast fine-needle aspiration biopsy. Am J Surg 1997;174:371-385
    10. Lee KR, Foster Jr RS, Papillo JL, Fine needle aspiration of the breast - Importance of the aspirator. Acta Cytologica 1987;31:281-284
    11. Innes DJ Jr, Feldman PS. Comparison of diagnostic results obtained by fine-needle aspiration cytology and Tru-Cut or open biopsies. Acta Cytol 1983;27:350-354
    12. Foster, RS. Techniques for diagnosis of palpable breast masses. În: Diseases of the Breast, Harris, J, Lippman, ME, Morrow, M, Hellman, S (Eds), Lippincott-Raven, Philadelphia 1996.
    13. Antley, CM, Mooney, EE, Layfield, LJ. A comparison of accuracy rates between open biopsy, cuttingneedle biopsy, and fine-needle aspiration biopsy of the breast; a 3-year experience. Breast Journal 1998; 4:3.
    14. The palpable breast lump: information and recommendations to assist decision-making when a breast lump is detected. The Steering Committee on Clinical Practice Guidelines for the Care and Treatment of Breast Cancer. Canadian Association of Radiation Oncologists [see comments]. CMAJ 1998; 158 Suppl 3:S3.
    15. Morrow M, Harris JR: Local management of invasive cancer: Breast. În: Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Kent Osborne C. Edts. Diseases of the Breast 3rd Edition, Lippincot Williams &amp; Wilkins, Philadelphia, 2004, pp. 719-745.
    16. Naţional Comprehensive Cancer Network: Clinical Practice Guidelines în Oncology. Breast cancer. Version 2.2005.
    17. Stendahl, M, Ryden, L, Nordenskjold, B, et al. High progesterone receptor expression correlates to the effect of adjuvant tamoxifen în premenopausal breast cancer patients. Clin Cancer Res 2006; 12:4614.
    18. Lacroix, M, Querton, G, Hennebert, P, et al. Estrogen receptor analysis în primary breast tumors by ligand-binding assay, immunocytochemical assay, and northern blot: a comparison. Breast Cancer Res Treat 2001; 67:263.
    19. Jemal, A, Siegel, R, Ward, E, et al. Cancer statistics, 2006. CA Cancer J Clin 2006; 56:106. 2.
    20. Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program. SEER*Stat Database: Mortality - All COD, Public-use with state, total US (1969-2003). www.seer.cancer.gov.
    21. Weaver, DL, Rosenberg, RD, Barlow, WE, et al. Pathologic findings from the Breast Cancer Surveillance Consortium: population-based outcomes în women undergoing biopsy after screening mammography. Cancer 2006; 106:732.
    22. Humphrey, LL, Helfand, M, Chan, BK, Woolf, SH. Breast cancer screening: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002; 137:347.
    23. Nystrţm, L, Andersson, I, Bjurstam, N, et al. Long-term effects of mammography screening: updated overview of the Swedish randomised trials. Lancet 2002; 359:909.
    24. Freedman, DA, Petitti, DB, Robins, JM. On the efficacy of screening for breast cancer. Int J Epidemiol 2004; 33:43.
    25. Breast cancer screening. În: IARC Handbook of cancer prevention, Vol 7, Vainio, H, Bianchini, F (Eds), Lyon IARC Press, Lyon, France, 2002.
    26. Naţional Cancer Institute. Breast Cancer (PDQ(r)): Screening. Available at: cancer.gov/cancertopics/pdq/screening/breast/healthprofessional (Accessed November 15, 2006).
    27. Gotzsche, PC, Nielsen, M. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD001877.
    28. Elmore, JG, Reisch, LM, Barton, MB, et al. Efficacy of breast cancer screening în the community according to risk level. J Natl Cancer Inst 2005; 97:1035.
    29. Morrow, M, Strom, EA, Bassett, LW, et al. Standard for breast conservation therapy în the management of invasive breast carcinoma. CA Cancer J Clin 2002; 52:277.
    30. Whelan, T, Olivotto, I, Levine, M. Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer: breast radiotherapy after breast-conserving surgery (summary of the 2003 update). CMAJ 2003; 168:437.
    31. Scarth, H, Cantin, J, Levine, M. Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer: mastectomy or lumpectomy? The choice of operation for clinical stages I and II breast cancer (summary of the 2002 update). CMAJ 2002; 167:154.
    32. AJCC Cancer Staging Manual, 6th ed, Greene, FL, Page, DL, Fleming, ID, et al (Eds), Springer-Verlag, New York 2002. p.223.
    33. Brito, RA, Valero, V, Buzdar, AU, et al. Long-term results of combined-modality therapy for locally advanced breast cancer with ipsilateral supraclavicular metastases: The University of Texas M.D. Anderson Cancer Center experience. J Clin Oncol 2001; 19:628.
    34. Olivotto, IA, Chua, B, Allan, SJ, et al. Long-term survival of patients with supraclavicular metastases at diagnosis of breast cancer. J Clin Oncol 2003; 21:851.
    35. Huang, EH, Strom, EA, Valero, V, et al. Locoregional treatment outcomes for breast cancer patients with ipsilateral supraclavicular metastases at diagnosis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 67:490.
    36. Tai, P, Yu, E, Shiels, R, et al. Short- and long-term cause-specific survival of patients with inflammatory breast cancer. BMC Cancer 2005; 5:137.
    37. Smart, CR, Byrne, C, Smith, RA, et al. Twenty-year follow-up of the breast cancers diagnosed during the Breast Cancer Detection Demonstration Project. CA Cancer J Clin 1997; 47:134.
    38. Hortobagyi, GN, Sinigletary, SE, Strom, EA. Treatment of locally advanced and inflammatory breast cancer. În: Diseases of the Breast, Harris, JR, Lippman, ME, Morrow, M, Osborne, CK (Eds) 2nd Ed, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2000.
    39. Ezzat, AA, Ibrahim, EM, Raja, MA, et al. Locally advanced breast cancer în Saudi Arabia: high frequency of stage III în a young population. Med Oncol 1999; 16:95.
    40. Hance, KW, Anderson, WF, Devesa, SS, et al. Trends în inflammatory breast carcinoma incidence and survival: the surveillance, epidemiology, and end results program at the Naţional Cancer Institute. J Natl Cancer Inst 2005; 97:966.
    41. Rubens, RD, Bartelink, H, Engelsman, E, et al. Locally advanced breast cancer: the contribution of cytotoxic and endocrine treatment to radiotherapy. An EORTC Breast Cancer Co-operative Group Trial (10792). Eur J Cancer Clin Oncol 1989; 25:667.
    42. Gazet, JC, Ford, HT, Coombes, RC. Randomised trial of chemotherapy versus endocrine therapy în patients presenting with locally advanced breast cancer (a pilot study). Br J Cancer 1991; 63:279.
    43. Bartelink, H, Rubens, RD, van der, Schueren E, Sylvester, R. Hormonal therapy prolongs survival în irradiated locally advanced breast cancer: a European Organizaţion for Research and Treatment of Cancer Randomized Phase III Trial. J Clin Oncol 1997; 15:207.
    44. Smith, IC, Heys, SD, Hutcheon, AW, et al. Neoadjuvant chemotherapy în breast cancer: significantly enhanced response with docetaxel. J Clin Oncol 2002; 20:1456.
    45. Hutcheon, AW, Heys, SD, Sarkar, TK, et al. Docetaxel primary chemotherapy în breast cancer: a five year update of the Aberdeen trial. Presented at the 26th annual San Antonio Breast Cancer Symposiom, San Antonio, TX, December 2003 (abstract 11).
    46. Grohn, P, Heinonen, E, Klefstrom, P, Tarkkanen, J. Adjuvant postoperative radiotherapy, chemotherapy, and immunotherapy în stage III breast cancer. Cancer 1984; 54:670.
    47. Rivkin, SE, Green, S, Metch, B, et al. Adjuvant CMFVP versus melphalan for operable breast cancer with positive axillary nodes: 10-year results of a Southwest Oncology Group Study. J Clin Oncol 1989; 7:1229.
    48. Klefstrom, P, Grohn, P, Heinonen, E, et al. Adjuvant postoperative radiotherapy, chemotherapy, and immunotherapy în stage III breast cancer. II. 5-year results and influence of levamisole. Cancer 1987; 60:936.
    49. Spangenberg, JP, Nel, CJ, Anderson, JD, Doman, MJ. A prospective study of the treatment of stage III breast cancer. S Afr J Surg 1986; 24:57.
    50. Olson, J, Neuberg, D, Pandya, KJ. The role of radiotherapy în the management of operable locally advanced breast carcinoma. Result of a trial by the Eastern Cooperative Oncology Group. Cancer 1997; 79:1138.
    51. Swain, SM, Sorace, RA, Bagley, CS, et al. Neoadjuvant chemotherapy în the combined modality approach of locally advanced nonmetastatic breast cancer. Cancer Res 1987; 47:3889.
    52. Cocconi, G, di Blasio, B, Bisagni, G, et al. Neoadjuvant chemotherapy or chemotherapy and endocrine therapy în locally advanced breast carcinoma. A prospective, randomized study. Am J Clin Oncol 1990; 13:226.
    53. Shenkier, T, Weir, L, Levine, M, et al. Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer:
    54. Treatment for women with stage III or locally advanced breast cancer. CMAJ 2004; 170:983.
    55. Benson JR, Baum M. Changing philosophical perspectives în breast cancer, în Breast Cancer: New horizons în research and treatment, editori: JS Tobias, J Houghton, IC Henderson, Ed Arnold Londra, 2001:12-29
    56. Haywood J, Caleffi M. The significance of local control în the primary treatment of breast cancer. Arch Surg 1987;122:1244-1249
    57. Recht A, Gray R, Davidson NE et al. Locoregional failure 10 years after mastectomy and adjuvant chemotherapy with or without tamoxifen without irradiation: experience of the Eastern Cooperative Oncology Group. JCO 1999;17:1689-1700
    58. Hellman S. Stopping metastases at their sources. NEJM 1997;337:996-997
    59. Hortobagyi, G, Ames, FC, Buzdar, AU. Management of stage III breast cancer with primary chemotherapy, surgery, and radiation therapy. Cancer 1988; 62:2507.
    60. Bonadonna, G, Valagussa, P, Brambilla, C, et al. Primary chemotherapy în operable breast cancer: eight-year experience at the Milan Cancer Institute. J Clin Oncol 1998; 16:93.
    61. Merajver, SD, Weber, BL, Cody, R, et al. Breast conservation and prolonged chemotherapy. J Clin Oncol 1997; 15:2873.
    62. Makris, A, Powles, TJ, Ashley, SE, et al. A reduction în the requirements for mastectomy în a randomized trial of neoadjuvant chemoendocrine therapy în primary breast cancer. Ann Oncol 1998; 9:1179.
    63. Touboul, E, Buffat, L, Lefranc, JP, et al. Possibility of conservative local treatment after combined chemotherapy and preoperative irradiation for locally advanced noninflammatory breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996; 34:1019.

    Conduită
    1. Haywood J, Caleffi M. The significance of local control în the primary treatment of breast cancer. Arch Surg 1987;122:1244-1249
    2. Hellman S. Stopping metastases at their sources. NEJM 1997;337:996-997
    3. Whelan, T, Olivotto, I, Levine, M. Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer: breast radiotherapy after breast-conserving surgery (summary of the 2003 update). CMAJ 2003; 168:437.
    4. Scarth, H, Cantin, J, Levine, M. Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer: mastectomy or lumpectomy? The choice of operation for clinical stages I and II breast cancer (summary of the 2002 update). CMAJ 2002; 167:154.
    5. Wazer, DE, DiPetrillo, T, Schmidt-Ullrich, R, et al. Factors influencing cosmetic outcome and complication risk after conservative surgery and radiotherapy for early-stage breast carcinoma. J Clin Oncol 1992; 10:356.
    6. Mills, JM, Schultz, DJ, Solin, LJ. Preservation of cosmesis with low complication risk after conservative surgery and radiotherapy for ductal carcinoma în situ of the breast. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 39:637.
    7. Beadle, GF, Silver, B, Botnick, L, et al. Cosmetic results following primary radiation therapy for early breast cancer. Cancer 1984; 54:2911.
    8. Bellon, JR, Come SE, Gelman, RS, et al. Sequencing of chemotherapy and radiation for patients with early stage breast cancer: Updated results of a prospective randomized trial (abstract). ASTRO Proceedings, 2001: Int J Rad Oncol Biol Phys 2001: 51:2. (plenary abstract 4).
    9. Cabioglu, N, Hunt, KK, Sahin, AA, et al. Role for intraoperative margin assessment în patients undergoing breast-conserving surgery. Ann Surg Oncol 2007; 14:1458.
    10. Ferreiro, JA, Gisvold, JJ, Bostwick, DG. Accuracy of frozen-section diagnosis of mammographically directed breast biopsies. Results of 1,490 consecutive cases. Am J Surg Pathol 1995; 19:1267.
    11. Johnson, AT, Henry-Tillman, R, Klimberg, VS. Breast conserving surgery: optimizing local control în the breast with the assessment of margins. Breast Dis 2001; 12:35.
    12. Fleck, R, McNeese, MD, Ellerbroek, NA, et al. Consequences of breast irradiation în patients with pre-existing collagen vascular diseases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989; 17:829.
    13. Morris, MM, Powell, SN. Irradiation în the setting of collagen vascular disease: acute and late complications. J Clin Oncol 1997; 15:2728.
    14. Ross, JG, Hussey, DH, Mayr, NA, Davis, CS. Acute and late reactions to radiation therapy în patients with collagen vascular diseases. Cancer 1993; 71:3744.
    15. Chen, AM, Obedian, E, Haffty, BG. Breast-conserving therapy în the setting of collagen vascular disease. Cancer J 2001; 7:480.
    16. Phan, C, Mindrum, M, Silverman, C, et al. Matched-control retrospective study of the acute and late complications în patients with collagen vascular diseases treated with radiation therapy. Cancer J 2003; 9:461.
    17. Morrow, M, Keeney, K, Scholtens, D, et al. Selecting patients for breast-conserving therapy: the importance of lobular histology. Cancer 2006; 106:2563.
    18. Peiro, G, Bornstein, BA, Connolly, JL, et al. The influence of infiltrating lobular carcinoma on the outcome of patients treated with breast-conserving surgery and radiation therapy. Breast Cancer Res Treat 2000; 59:49.
    19. Kunos, C, Latson, L, Overmoyer, B, et al. Breast conservation surgery achieving >or=2 mm tumor-free margins results în decreased local-regional recurrence rates. Breast J 2006; 12:28.
    20. McIntosh, A, Freedman, G, Eisenberg, D, Anderson, P. Recurrence rates and analysis of close or positive margins în patients treated without re-excision before radiation for breast cancer. Am J Clin Oncol 2007; 30:146.
    21. Gibson, GR, Lesnikoski, BA, Yoo, J, et al. A comparison of ink-directed and traditional whole-cavity reexcision for breast lumpectomy specimens with positive margins. Ann Surg Oncol 2001; 8:693.
    22. Cabioglu, N, Hunt, KK, Sahin, AA, et al. Role for intraoperative margin assessment în patients undergoing breast-conserving surgery. Ann Surg Oncol 2007; 14:1458.
    23. Ferreiro, JA, Gisvold, JJ, Bostwick, DG. Accuracy of frozen-section diagnosis of mammographically directed breast biopsies. Results of 1,490 consecutive cases. Am J Surg Pathol 1995; 19:1267.
    24. Johnson, AT, Henry-Tillman, R, Klimberg, VS. Breast conserving surgery: optimizing local control în the breast with the assessment of margins. Breast Dis 2001; 12:35.
    25. Bartelink, H, Horiot, JC, Poortmans, P, et al. Recurrence rates after treatment of breast cancer with standard radiotherapy with or without additional radiation. N Engl J Med 2001; 345:1378.
    26. Romestaing, P, Lehingue, Y, Carrie, C, et al. Role of a 10-Gy boost în the conservative treatment of early breast cancer: results of a randomized clinical trial în Lyon, France. J Clin Oncol 1997; 15:963.
    27. Schmidt-Ullrich, RK, Wazer, DE, DiPetrillo, T, et al. Breast conservation therapy for early stage breast carcinoma with outstanding 10-year locoregional control rates: a case for aggressive therapy to the tumor bearing quadrant. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993; 27:545.
    28. Bellon, JR, Come SE, Gelman, RS, et al. Sequencing of chemotherapy and radiation for patients with early stage breast cancer: Updated results of a prospective randomized trial (abstract). ASTRO Proceedings, 2001: Int J Rad Oncol Biol Phys 2001: 51:2. (plenary abstract 4).
    29. Vinh-Hung, V, Cserni, G, Burzykowski, T, et al. Effect of the number of uninvolved nodes on survival în early breast cancer. Oncol Rep 2003; 10:363. 61. NIH consensus conference. Treatment of early-stage breast cancer. JAMA 1991; 265:391.
    30. Arriagada, R, Rutqvist, LE, Mattsson, A, et al. Adequate locoregional treatment for early breast cancer may prevent secondary dissemination. J Clin Oncol 1995; 13:2869.
    31. Bartelink, H, Collette, L, Fourquet, A, et al. Impact of a boost dose of 16 GY on the local control and cosmesis în patients with early breast cancer: The EORTC "boost versus no boost" trial (abstract). Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48(Suppl):111.
    32. Hayward, J, Caleffi, M. The significance of local control în the primary treatment of breast cancer. Lucy Wortham James clinical research award. Arch Surg 1987; 122:1244.
    33. Schmoor, C, Sauerbrei, W, Bastert, G, Schumacher, M. Role of isolated locoregional recurrence of breast cancer: results of four prospective studies. J Clin Oncol 2000; 18:1696.
    34. Clarke, M, Collins, R, Darby, S, et al. Effects of radiotherapy and of differences în the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005; 366:2087.
    35. Fisher, B, Redmond, C, Fisher, ER, et al. Ten-year results of a randomized clinical trial comparing radical mastectomy and total mastectomy with or without radiation. N Engl J Med 1985; 312:674.
    36. Fisher, B, Jeong, JH, Anderson, S, et al. Twenty-five-year follow-up of a randomized trial comparing radical mastectomy, total mastectomy, and total mastectomy followed by irradiation. N Engl J Med 2002; 347:567.
    37. Katz, A, Strom, EA, Buchholz, TA, et al. Locoregional recurrence patterns after mastectomy and doxorubicin-based chemotherapy: Implications for postoperative irradiation. J Clin Oncol 2000; 18:2817.
    38. Strom, EA, Woodward, WA, Katz, A, et al. Clinical investigation: regional nodal failure patterns în breast cancer patients treated with mastectomy without radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 63:1508.
    39. Lacour, J, Le, M, Caceres, E, et al. Radical mastectomy versus radical mastectomy plus internal mammary dissection: ten year results of an international cooperative trial în breast cancer. Cancer 1983; 51:1941.
    40. Smith, BD, Smith, GL, Haffty, BG. Postmastectomy radiation and mortality în women with T1-2 nodepositive breast cancer. J Clin Oncol 2005; 23:1409.
    41. Jagsi, R, Raad, RA, Goldberg, S, et al. Locoregional recurrence rates and prognostic factors for failure în node-negative patients treated with mastectomy: Implications for postmastectomy radiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 62:1035.
    42. Taghian, AG, Jeong, JH, Mamounas, EP, et al. Low locoregional recurrence rate among node-negative breast cancer patients with tumors 5 cm or larger treated by mastectomy, with or without adjuvant systemic therapy and without radiotherapy: results from five naţional surgical adjuvant breast and bowel project randomized clinical trials. J Clin Oncol 2006; 24:3927.
    43. Floyd, SR, Buchholz, TA, Haffty, BG, et al. Low local recurrence rate without postmastectomy radiation în node-negative breast cancer patients with tumors 5 cm and larger. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 66:358.
    44. Boyages J, Delaney G, Taylor R: Predictors of local recurrence after treatment of ductal carcinoma în situ: a meta-analysis. Cancer 1999;85:616-628
    45. Fisher B, Dignam J, Wolmark N et al: Lumpectomy and radiation therapy for the treatment of intraductal breast cancer: findings from the naţional surgical adjuvant breast and bowel project B-17. J Clin Oncol 1998;16:441-452
    46. Julien JP, Bijker N, Fentiman IS et al: Radiotherapy în breast-conserving treatment for ductal carcinoma în situ: first results of the EORTC randomized phase III trial 10853. EORTC Breast Cancer Cooperative Group and EORTC Radiotherapy group. Lancet 2000; 355:528-533
    47. Collins, LC, Tamimi, RM, Baer, HJ, et al. Outcome of patients with ductal carcinoma în situ untreated after diagnostic biopsy: results from the Nurses' Health Study. Cancer 2005; 103:1778.
    48. Fisher, B, Costantino, J, Redmond, C, et al. Lumpectomy compared with lumpectomy and radiation therapy for the treatment of intraductal breast cancer. N Engl J Med 1993; 328:1581.
    49. Fisher, B, Land, S, Mamounas, E, et al. Prevention of invasive breast cancer în women with ductal carcinoma în situ: an update of the naţional surgical adjuvant breast and bowel project experience. Semin Oncol 2001; 28:400.
    50. Julien, JP, Bijker, N, Fentiman, IS. Radiotherapy în breast-conserving treatment for ductal carcinoma în situ: First results of the EORTC randomized phase III trial 10853. Lancet 2000; 355:528.
    51. Tulusan, AH, Buehner, M, Lang, N. Bayreuth-Erlangen experience of "risk-adapted" therapy of ductal carcinoma în situ. În: Ductal Carcinoma În Situ of the Breast, Silverstein, MJ, (Ed), Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia 2002. p.354.
    52. Fisher, B, Dignam, J, Wolmark, N, et al. Findings from Naţional Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-17. J Clin Oncol 1998; 16:441.
    53. Vargas, C, Kestin, L, Go, N, et al. Factors associated with local recurrence and cause-specific survival în patients with ductal carcinoma în situ of the breast treated with breast-conserving therapy or mastectomy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 63:1514.
    54. McCormick, B, Rosen, PP, Kinne, D, et al. Duct carcinoma în situ of the breast: an analysis of local control after conservation surgery and radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991; 21:289.
    55. Ray, GR, Adelson, J, Hayhurst, E, et al. Ductal carcinoma în situ of the breast: results of treatment by conservative surgery and definitive irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 28:105.
    56. Solin, LJ, Fourquet, A, Vicini, FA, et al. Salvage treatment for local recurrence after breast-conserving surgery and radiation as initial treatment for mammographically detected ductal carcinoma în situ of the breast. Cancer 2001; 91:1090.
    57. Solin, LJ, Fourquet, A, Vicini, FA, et al. Mammographically detected ductal carcinoma în situ of the breast treated with breast-conserving surgery and definitive breast irradiation: long-term outcome and prognostic significance of patient age and margin status. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 50:991.
    58. Cutuli, B, Cohen-Solal-le Nir, C, de Lafontan, B, et al. Breast-conserving therapy for ductal carcinoma în situ of the breast: the French Cancer Centers' experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 53:868.
    59. Rodrigues, N, Carter, D, Dillon, D, et al. Correlation of clinical and pathologic features with outcome în patients with ductal carcinoma în situ of the breast treated with breast-conserving surgery and radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 54:1331.
    60. Frykberg, ER. Lobular carcinoma în situ of the breast. Breast J 1999; 5:296.
    61. Sasson, AR, Fowble, B, Hanlon, AL, et al. Lobular carcinoma în situ increases the risk of local recurrence în selected patients with stages I and II breast carcinoma treated with conservative surgery and radiation. Cancer 2001; 91:1862.
    62. Abner, AL, Connolly, JL, Recht, A, et al. The relation between the presence and extent of lobular carcinoma în situ and the risk of local recurrence for patients with infiltrating carcinoma of the breast treated with conservative surgery and radiation therapy. Cancer 2000; 88:1072.
    63. Stolier, AJ, Barre, G, Bolton, JS, et al. Breast conservation therapy for invasive lobular carcinoma: the impact of lobular carcinoma în situ în the surgical specimen on local recurrence and axillary node status. Am Surg 2004; 70:818.
    64. Li, CI, Anderson, BO, Daling, JR, Moe, RE. Changing incidence of lobular carcinoma în situ of the breast. Breast Cancer Res Treat 2002; 75:259.
    65. Walt, AJ, Simon, M, Swanson, GM. The continuing dilemma of lobular carcinoma în situ. Arch Surg 1992; 127:904.
    66. Bur, ME, Zimarowski, MJ, Schnitt, JS, et al. Estrogen receptor immunohistochemistry în carcinoma în situ of the breast. Cancer 1992; 69:1174.
    67. Trentham-Dietz, A, Newcomb, PA, Storer, BE, Remington, PL. Risk factors for carcinoma în situ of the breast. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2000; 9:697.
    68. Frykberg, ER, Bland, KI. Management of în situ and minimally invasive breast carcinoma. World J Surg 1994; 18:45.
    69. Fisher, ER, Land, SR, Fisher, B, et al. Pathologic findings from the Naţional Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project: twelve-year observations concerning lobular carcinoma în situ. Cancer 2004; 100:238.
    70. Fisher, B, Costantino, JP, Wickerham, DL, et al. Tamoxifen for the prevention of breast cancer: current status of the Naţional Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 study. J Natl Cancer Inst 2005; 97:1652.
    71. Chuba, PJ, Hamre, MR, Yap, J, et al. Bilateral risk for subsequent breast cancer after lobular carcinoma-în-situ: analysis of surveillance, epidemiology, and end results data. J Clin Oncol 2005; 23:5534.
    72. Salvadori, B, Bartoli, C, Zurrida, S, et al. Risk of invasive cancer în women with lobular carcinoma în situ of the breast. Eur J Cancer 1991; 27:35.
    73. Li, CI, Malone, KE, Saltzman, BS, Daling, JR. Risk of invasive breast carcinoma among women diagnosed with ductal carcinoma în situ and lobular carcinoma în situ, 1988-2001. Cancer 2006; 106:2104.
    74. Berry, DA, Cronin, KA, Plevritis, SK, et al. Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer. N Engl J Med 2005; 353:1784.
    75. Berry, DA, Cirrincione, C, Henderson, IC, et al. Estrogen receptor status and outcomes of modern chemotherapy for patients with node-positive breast cancer. JAMA 2006; 295:1658.
    76. Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005; 365:1687.
    77. Basser, R, O'Neill, A, Martinelli, G, et al. Randomized trial comparing up-front, mulţi-cycle doseintensive chemotherapy versus standard dose CT în women with high-risk stage 2 or 3 breast cancer: first results from IBSCG trial 15-95 (abstract). Proc Am Soc Clin Oncol 2003; 22:6a.
    78. Colleoni, M, Gelber, S, Goldhirsch, A, et al. Tamoxifen after adjuvant chemotherapy for premenopausal women with lymph node-positive breast cancer: International Breast Cancer Study Group Trial 13-93. J Clin Oncol 2006; 24:1332.
    79. Cole, BF, Gelber, RD, Gelber, S, et al. Polychemotherapy for early breast cancer: an overview of the randomised clinical trials with quality-adjusted survival analysis. Lancet 2001; 358:277.
    80. Misset, JL, di Palma, M, Delgado, M, et al. Adjuvant treatment of node-positive breast cancer with cyclophosphamide, doxorubicin, fluorouracil, and vincristine versus cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil: final report after a 16-year median follow-up duration. J Clin Oncol 1996; 14:1136.
    81. Hutchins, LF, Green, SJ, Ravdin, PM, et al. Randomized, controlled trial of cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil versus cyclophosphamide, doxorubicin, and fluorouracil with and without tamoxifen for high-risk, node-negative breast cancer: treatment results of Intergroup Protocol INT-0102. J Clin Oncol 2005; 23:8313.
    82. Fisher, B, Anderson, S, Tan-Chiu, E, et al. Tamoxifen and chemotherapy for axillary node-negative, estrogen receptor-negative breast cancer: findings from Naţional Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-23. J Clin Oncol 2001; 19:931.
    83. Piccart, MJ, Di Leo, A, Beauduin, M, et al. Phase iii trial comparing two dose levels of epirubicin combined with cyclophosphamide with cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil în nodepositive breast cancer. J Clin Oncol 2001; 19:3103.
    84. Bast, RC Jr, Ravdin, P, Hayes, DF, et al. 2000 Update of recommendations for the use of tumor markers în breast and colorectal cancer: Clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 2001; 19:1865.
    85. Tancini, G, Bonadonna, G, Valagussa, P, et al. Adjuvant CMF în breast cancer: comparative 5-year results of 12 versus 6 cycles. J Clin Oncol 1983; 1:2.
    86. Duration and reintroduction of adjuvant chemotherapy for node-positive premenopausal breast cancer patients. International Breast Cancer Study Group. J Clin Oncol 1996; 14:1885.
    87. Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005; 365:1687.
    88. Fisher, B, Bryant, J, Dignam, JJ, et al. Tamoxifen, radiation therapy, or both for prevention of ipsilateral breast tumor recurrence after lumpectomy în women with invasive breast cancers of one centimeter or less. J Clin Oncol 2002; 20:4141.
    89. Fisher, B, Costantino, JP, Wickerham, DL, et al. Tamoxifen for the prevention of breast cancer: current status of the Naţional Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 study. J Natl Cancer Inst 2005; 97:1652.
    90. Li, CI, Malone, KE, Weiss, NS, Daling, JR. Tamoxifen therapy for primary breast cancer and risk of contralateral breast cancer. J Natl Cancer Inst 2001; 93:1008.
    91. Stewart, HJ, Prescott, RJ, Forrest, AP. Scottish adjuvant tamoxifen trial: a randomized study updated to 15 years. J Natl Cancer Inst 2001; 93:456.
    92. Delozier, T, Spielmann, M, Mace-Lesec'h, J, et al. Tamoxifen adjuvant treatment duration în early breast cancer: initial results of a randomized study comparing short-term treatment with long-term treatment. Federation Naţionale des Centres de Lutte Contre le Cancer Breast Group. J Clin Oncol 2000; 18:3507.
    93. Randomized trial of two versus five years of adjuvant tamoxifen for postmenopausal early stage breast cancer. Swedish Breast Cancer Cooperative Group. J Natl Cancer Inst 1996; 88:1543.
    94. Belfiglio, M, Valentini, M, Pellegrini, F, et al. Twelve-year mortality results of a randomized trial of 2 versus 5 years of adjuvant tamoxifen for postmenopausal early-stage breast carcinoma patients (SITAM 01). Cancer 2005; 104:2334.
    95. Fisher, B, Dignam, J, Bryant, J, Wolmark, N. Five versus more than five years of tamoxifen for lymph node-negative breast cancer: Updated findings from the Naţional Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-14 randomized trial. J Natl Cancer Inst 2001; 93:684.
    96. Stewart, HJ, Forrest, AP, Everington, D, et al. Randomised comparison of 5 years of adjuvant tamoxifen with continuous therapy for operable breast cancer. The Scottish Cancer Trials Breast Group. Br J Cancer 1996; 74:297.
    97. Tormey, DC, Gray, R, Falkson, HC. Postchemotherapy adjuvant tamoxifen therapy beyond five years în patients with lymph node-positive breast cancer. Eastern Cooperative Oncology Group. J Natl Cancer Inst 1996; 88:1828.
    98. Partridge, AH, Wang, PS, Winer, EP, Avorn, J. Nonadherence to adjuvant tamoxifen therapy în women with primary breast cancer. J Clin Oncol 2003; 21:602.
    99. Barron, TI, Connolly, R, Bennett, K, et al. Early discontinuation of tamoxifen: a lesson for oncologists. Cancer 2007; 109:832.
    100. Smith, IE, Dowsett, M. Aromatase inhibitors în breast cancer. N Engl J Med 2003; 348:2431.
    101. Miller, WR. Biological rationale for endocrine therapy în breast cancer. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2004; 18:1
    102. Boccardo, F, Rubagotti, A, Perrotta, A, et al. Ovarian ablation versus goserelin with or without tamoxifen în pre-perimenopausal patients with advanced breast cancer: results of a multicentric Italian study. Ann Oncol 1994; 5:337.
    103. Ingle, JN, Krook, JE, Green, SJ, et al. Randomized trial of bilateral oophorectomy versus tamoxifen în premenopausal women with metastatic breast cancer. J Clin Oncol 1986; 4:178.
    104. Crump, M, Sawka, CA, DeBoer, G, et al. An individual patient-based meta-analysis of tamoxifen versus ovarian ablation as first line endocrine therapy for premenopausal women with metastatic breast cancer. Breast Cancer Res Treat 1997; 44:201.
    105. Buchanan, RB, Blamey, RW, Durrant, KR, et al. A randomized comparison of tamoxifen with surgical oophorectomy în premenopausal patients with advanced breast cancer. J Clin Oncol 1986; 4:1326.
    106. Gennari, A, Conte, P, Rosso, R, et al. Survival of metastatic breast carcinoma patients over a 20-year period. Cancer 2005; 104:1742.
    107. Chia, SK, Speers, CH, D'yachkova, Y, et al. The impact of new chemotherapeutic and hormone agents on survival în a population-based cohort of women with metastatic breast cancer. Cancer 2007; 110:973.
    108. Ahmann, DL, Schaid, DJ, Bisel, HF, et al. The effect on survival of initial chemotherapy în advanced breast cancer: polychemotherapy versus single drug. J Clin Oncol 1987; 5:1928.
    109. Bruzzi, P, Del Mastro, L, Sormani, MP, et al. Objective response to chemotherapy as a potenţial surrogate end point of survival în metastatic breast cancer patients. J Clin Oncol 2005; 23:5117.
    110. Coates, A, Gebski, V, Bishop, JF, et al. Improving the quality of life during chemotherapy for advanced breast cancer. A comparison of intermittent and continuous treatment strategies. N Engl J Med 1987; 317:1490.
    111. Giordano, SH, Buzdar, AU, Smith, TL, et al. Is breast cancer survival improving?. Cancer 2004; 100:44.
    112. Anderson, JR, Cain, KC, Gelber, RD. Analysis of survival by tumor response. J Clin Oncol 1983; 1:710.
    113. Ahmann, DL, Schaid, DJ, Bisel, HF, et al. The effect on survival of initial chemotherapy în advanced breast cancer: polychemotherapy versus single drug. J Clin Oncol 1987; 5:1928.
    114. Buzdar, A, Jonat, W, Howell, A, et al. Anastrozole, a potent and selective aromatase inhibitor, versus megestrol acetate în postmenopausal women with advanced breast cancer: results of overview analysis of two phase III trials. Arimidex Study Group. J Clin Oncol 1996; 14:2000.
    115. Hortobagyi, G, Ames, FC, Buzdar, AU. Management of stage III breast cancer with primary chemotherapy, surgery, and radiation therapy. Cancer 1988; 62:2507.
    116. Touboul, E, Buffat, L, Lefranc, JP, et al. Possibility of conservative local treatment after combined chemotherapy and preoperative irradiation for locally advanced noninflammatory breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996; 34:1019.
    117. Bonadonna, G, Valagussa, P, Brambilla, C, et al. Primary chemotherapy în operable breast cancer: eight-year experience at the Milan Cancer Institute. J Clin Oncol 1998; 16:93.
    118. Merajver, SD, Weber, BL, Cody, R, et al. Breast conservation and prolonged chemotherapy. J Clin Oncol 1997; 15:2873.
    119. Makris, A, Powles, TJ, Ashley, SE, et al. A reduction în the requirements for mastectomy în a randomized trial of neoadjuvant chemoendocrine therapy în primary breast cancer. Ann Oncol 1998; 9:1179.
    120. Hobar, PC, Jones, RC, Schouten, J, et al. Multimodality treatment of locally advanced breast carcinoma. Arch Surg 1988; 123:951.
    121. Perloff, M, Lesnick, GJ, Korzun, A, et al. Combination chemotherapy with mastectomy or radiotherapy for stage III breast carcinoma: a Cancer and Leukemia Group B study. J Clin Oncol 1988; 6:261.
    122. Baldini, E, Gardin, G, Giannessi, P, et al. A randomized trial of chemotherapy with or without estrogenic recruitment în locally advanced breast cancer. North-West Oncology Group (GONO) Study, Italy. Tumori 1997; 83:829.
    123. Treatment for women with stage III or locally advanced breast cancer. CMAJ 2004; 170:983.
    124. Chia, SK, Speers, C, Kang, A, et al. The impact of new chemotherapeutic and hormonal agents on the survival of women with metastatic breast cancer în a population based cohort (abstract). Proc Am Soc Clin Oncol 2003; 22:6a.
    125. Giordano, SH, Buzdar, AU, Smith, TL, et al. Is breast cancer survival improving?. Cancer 2004; 100:44.
    126. Gennari, A, Conte, P, Rosso, R, et al. Survival of metastatic breast carcinoma patients over a 20-year period. Cancer 2005; 104:1742.
    127. Mouridsen, H, Chaudri-Ross, HA. Efficacy of first-line letrozole versus tamoxifen as a function of age în postmenopausal women with advanced breast cancer. Oncologist 2004; 9:497.
    128. Carmichael, AR, Anderson, ED, Chetty, U, Dixon, JM. Does local surgery have a role în the management of stage IV breast cancer?. Eur J Surg Oncol 2003; 29:17.
    129. Khan, SA, Stewart, AK, Morrow, M. Does aggressive local therapy improve survival în metastatic breast cancer?. Surgery 2002; 132:620.
    130. Rapiti, E, Verkooijen, HM, Vlastos, G, et al. Complete excision of primary breast tumor improves survival of patients with metastatic breast cancer at diagnosis. J Clin Oncol 2006; 24:2743.
    131. Babiera, GV, Rao, R, Feng, L, et al. Effect of primary tumor extirpation în breast cancer patients who present with stage IV disease and an intact primary tumor. Ann Surg Oncol 2006; 13:776.
    132. Mauri, D, Pavlidis, N, Polyzos, NP, Ioannidis, JP. Survival with aromatase inhibitors and inactivators versus standard hormonal therapy în advanced breast cancer: meta-analysis. J Natl Cancer Inst 2006; 98:1285.
    133. Thurlimann, B, Robertson, JF, Nabholtz, JM, et al. Efficacy of tamoxifen following anastrozole ('Arimidex') compared with anastrozole following tamoxifen as first-line treatment for advanced breast cancer în postmenopausal women. Eur J Cancer 2003; 39:2310.
    134. Lonning, PE, Taylor, PD, Anker, G, et al. High-dose estrogen treatment în postmenopausal breast cancer patients heavily exposed to endocrine therapy. Breast Cancer Res Treat 2001; 67:111.
    135. Veronesi, U, Pizzocaro, G, Rossi, A. Oophorectomy for advanced carcinoma of the breast. Surg Gynecol Obstet 1975; 141:569.
    136. Saphner, T, Troxel, AB, Tormey, DC, et al. Phase II study of goserelin for patients with postmenopausal metastatic breast cancer. J Clin Oncol 1993; 11:1529.
    137. Klijn, JG, Blamey, RW, Boccardo, F, et al. Combined tamoxifen and luteinizing hormone-releasing hormone (LHRH) agonist versus LHRH agonist alone în premenopausal advanced breast cancer: a meta-analysis of four randomized trials. J Clin Oncol 2001; 19:343.
    138. Muss, HB, Case, LD, Atkins, JN, et al. Tamoxifen versus high-dose oral medroxyprogesterone acetate as initial endocrine therapy for patients with metastatic breast cancer: a Piedmont Oncology Association study. J Clin Oncol 1994; 12:1630.
    139. Clark, GM, Osborne, CK, McGuire, WL. Correlations between estrogen receptor, progesterone receptor, and patient characteristics în human breast cancer. J Clin Oncol 1984; 2:1102.
    140. Bonneterre, J, Thurlimann, B, Robertson, JF, et al. Anastrozole versus tamoxifen as first-line therapy for advanced breast cancer în 668 postmenopausal women: results of the tamoxifen or arimidex randomized group efficacy and tolerability study. J Clin Oncol 2000; 138:3748.
    141. Nabholtz, JM, Buzdar, A, Pollak, M, et al. Anastrozole is superior to tamoxifen as first-line therapy for advanced breast cancer în postmenopausal women: results of a North American multicenter randomized trial. J Clin Oncol 2000; 18:3758.
    142. Milla-Santos, A, Milla, L, Portella, J, et al. Anastrozole versus tamoxifen as first-line therapy în postmenopausal patients with hormone-dependent advanced breast cancer: a prospective, randomized, phase III study. Am J Clin Oncol 2003; 26:317.
    143. Castelazo Rico, G, Molotla Xolalpa, D, Basavilvazo Rodriguez, MA, et al. [Survival of breast cancer patients treated with inhibitors of the aromatase vs tamoxifen]. Ginecol Obstet Mex 2004; 72:493.
    144. Mouridsen, H, Gershanovich, M, Sun, Y, et al. Phase III Study of Letrozole Versus Tamoxifen as FirstLine Therapy of Advanced Breast Cancer în Postmenopausal Women: Analysis of Survival and Update of Efficacy From the International Letrozole Breast Cancer Group. J Clin Oncol 2003; 21:2101.
    145. Paridaens, R, Therasse, P, Dirix, L, et al. First line hormonal treatment for metastatic breast cancer with exemestane or tamoxifen în postmenopausal patients- a randomized phase III trial of the EORTC Breast Group (abstract). Proc Am Soc Clin Oncol 2004; 23:6a.
    146. Mavroudis, D, Malamos, N, Alexopoulos, A, et al. Salvage chemotherapy în anthracycline-pretreated metastatic breast cancer patients with docetaxel and gemcitabine: a multicenter phase II trial. Greek Breast Cancer Cooperative Group. Ann Oncol 1999; 10:211.
    147. Kornek, GV,Haider, K, Kwasny, W, et al. Treatment of advanced breast cancer with docetaxel and gemcitabine with and without human granulocyte colony-stimulating factor. Clin Cancer Res 2002; 8:1051.
    148. Tralongo, P, Repetto, L, Di Mari, A, et al. Safety of long-term administration of bisphosphonates în elderly cancer patients. Oncology 2004; 67:112.
    149. Baselga, J, Tripathy, D, Mendelsohn, J, et al. Phase II study of weekly intravenous recombinant humanized anti-p185HER2 monoclonal antibody în patients with HER2/neu-overexpressing metastatic breast cancer. J Clin Oncol 1996; 14:737.
    150. Cobleigh, MA, Vogel, CL, Tripathy, D, et al. Multinational study of the efficacy and safety of humanized anti-HER2 monoclonal antibody în women who have HER2-overexpressing metastatic breast cancer that has progressed after chemotherapy for metastatic disease. J CLin Oncol 1999; 17:2639.
    151. Pegram, MD, Lipton, A, Hayes, DF, et al. Phase II study of receptor-enhanced chemosensitivity using recombinant humanized anti-p185HER2/neu monoclonal antibody plus cisplatin în patients with HER2/neu-overexpressing metastatic breast cancer refractory to chemotherapy treatment. J Clin Oncol 1998; 16:2659.
    152. Oken, MM, et al. Am J Clin Oncol 1982; 5:649.
    153. Mazze RI, Kallen B. Reproductive outcome after anesthesia and operation during pregnancy: a registry study of 5405 cases. Am J Obset Gynecol 1989;161:1178
    154. Hall EJ. Effects of radiation on the developing embryo. În: Hall EJ, ed. Radiobiology for the radiologist. NewYork, Harper &amp; Row, 1973:231
    155. Doll DC, Ringenberg S, Yarbro JW. Antineoplastic agents and pregnancy. Semin Oncol 1989;16:337
    156. Zemlickis D, Lishner M, Degendorfer P, et al. Fetal outcome after în utero exposure to cancer chemotherapy. Arch Intern Med 1992;152:573
    157. Glantz JC. reproductive toxicology of alkylating agents. Obstet Gynecol Surv 1994;49:709
    158. Turchi JJ, Villasis C. Anthracyclines în the treatment of malignancy în pregnancy. Cancer 1988;61:435
    159. Berry DL, Theriault RL, Holmes FA, et al. Management of breast cancer during pregnancy using a standard protocol. J Clin Oncol. 1999;17:855
    160. Barron, WM. The pregnant surgical patient: medical evaluation and management. Ann Intern Med 1984; 101:683.
    161. Saunders, CM, Baum, M. Breast cancer and pregnancy: a review. J R Soc Med 1993; 86:162.
    162. Berry, DL, Theriault, RL, Holmes, FA, et al. Management of breast cancer during pregnancy using a standardized protocol. J Clin Oncol 1999; 17:855.
    163. Kuerer, HM, Gwyn, K, Ames, FC, Theriault, RL. Conservative surgery and chemotherapy for breast carcinoma during pregnancy. Surgery 2002; 131:108.
    164. Kuerer, HM, Cunningham, JD, Bleiweiss, IJ, et al. Conservative surgery for breast carcinoma associated with pregnancy. Breast J 1998; 4:171.
    165. Annane, K, Bellocq, JP, Brettes, JP, Mathelin, C. Infiltrative breast cancer during pregnancy and conservative surgery. Fetal Diagn Ther 2005; 20:442.
    166. Kal, HB, Struikmans, H. Radiotherapy during pregnancy: fact and fiction. Lancet Oncol 2005; 6:328.
    167. Greskovich, JF Jr, Macklis, RM. Radiation therapy în pregnancy: risk calculation and risk minimization. Semin Oncol 2000; 27:633
    168. Petrek, JA. Breast cancer during pregnancy. Cancer 1994; 74:518.
    169. Antypas, C, Sandilos, P, Kouvaris, J, et al. Fetal dose evaluation during breast cancer radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 40:995.
    170. Gemignani, ML, Petrek, JA, Borgen, PI. Breast cancer and pregnancy. Surg Clin North Am 1999; 79:1157.
    171. Miller, RW, Mulvihill, JJ. Small head size after atomic irradiation. Teratology 1976; 14:355.
    172. Otake, M, Schull, WJ, Yoshimaru, H. A review of forty-five years study of Hiroshima and Nagasaki atomic bomb survivors. Brain damage among the prenatally exposed. J Radiat Res (Tokyo) 1991; 32 Suppl:249.
    173. Ngu, SL, Duval, P, Collins, C. Foetal radiation dose în radiotherapy for breast cancer. Australas Radiol 1992; 36:321.
    174. Mayr, NA, Wen, BC, Saw, CB. Radiation therapy during pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 1998; 25:301.
    175. Fenig, E, Mishaeli, M, Kalish, Y, Lishner, M. Pregnancy and radiation. Cancer Treat Rev 2001; 27:1.
    176. Ives, A, Saunders, C, Bulsara, M, Semmens, J. Pregnancy after breast cancer: population based study. BMJ 2007; 334:194.
    177. Mueller, BA, Simon, MS, Deapen, D, et al. Childbearing and survival after breast carcinoma în young women. Cancer 2003; 98:1131.
    178. Kroman, N, Jensen, MB, Melbye, M, et al. Should women be advised against pregnancy after breastcancer treatment?. Lancet 1997; 350:319.
    179. Gupta, RK, Naran, S, Lallu, S, Fauck, R. Diagnostic value of needle aspiration cytology în the assessment of palpable axillary lymph nodes. A study of 336 cases. Acta Cytol 2003; 47:550.
    180. Foroudi, F, Tiver, KW. Occult breast carcinoma presenting as axillary metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 47:143.
    181. Haupt, HM, Rosen, PP, Kinne, DW. Breast carcinoma presenting with axillary lymph node metastases. An analysis of specific histopathologic features. Am J Surg Pathol 1985; 9:165.
    182. Kemeny, MM, Rivera, DE, Terz, JJ, Benfield, JR. Occult primary adenocarcinoma with axillary metastases. Am J Surg 1986; 152:43.
    183. Vilcoq, JR, Calle, R, Ferme, F, Veith, F. Conservative treatment of axillary adenopathy due to probable subclinical breast cancer. Arch Surg 1982; 117:1136
    184. Walsh, R, Kornguth, PJ, Soo, MS, et al. Axillary lymph nodes: mammographic, pathologic, and clinical correlation. AJR Am J Roentgenol 1997; 168:33.
    185. de Andrade, JM, Marana, HR, Sarmento Filho, JM, et al. Differential diagnosis of axillary masses. Tumori 1996; 82:596.
    186. Blanchard, DK, Farley, DR. Retrospective study of women presenting with axillary metastases from occult breast carcinoma. World J Surg 2004; 28:535.
    187. Namba, N, Hiraki, A, Tabata, M, et al. Axillary metastasis as the first manifestation of occult breast cancer în a man: a case report. Anticancer Res 2002; 22:3611.
    188. Leibman, AJ, Kossoff, MB. Mammography în women with axillary lymphadenopathy and normal breasts on physical examination: value în detecting occult breast carcinoma. AJR Am J Roentgenol 1992; 159:493.
    189. Kolb, TM, Lichy, J, Newhouse, JH. Occult cancer în women with dense breasts: detection with screening US--diagnostic yield and tumor characteristics. Radiology 1998; 207:191.
    190. Stevens, KJ, Smith, SL, Denley, H, et al. Is mammography of value în women with disseminated cancer of unknown origin?. Clin Oncol (R Coli Radiol) 1999; 11:90.
    191. Olson, JA Jr, Morris, EA, Van Zee, KJ, et al. Magnetic resonance imaging facilitates breast conservation for occult breast cancer. Ann Surg Oncol 2000; 7:411.
    192. Chen, C, Orel, SG, Harris, E, et al. Outcome after treatment of patients with mammographically occult, magnetic resonance imaging-detected breast cancer presenting with axillary lymphadenopathy. Clin Breast Cancer 2004; 5:72.
    193. Obdeijn, IM, Brouwers-Kuyper, EM, Tilanus-Linthorst, MM, et al. MR imaging-guided sonography followed by fine-needle aspiration cytology în occult carcinoma of the breast. AJR Am J Roentgenol 2000; 174:1079.
    194. Buchanan, CL, Morris, EA, Dorn, PL, et al. Utility of breast magnetic resonance imaging în patients with occult primary breast cancer. Ann Surg Oncol 2005; 12:1045.
    195. Vlastos, G, Jean, ME, Mirza, AN, et al. Feasibility of breast preservation în the treatment of occult primary carcinoma presenting with axillary metastases. Ann Surg Oncol 2001; 8:425.
    196. Medina-Franco, H, Urist, MM. Occult breast carcinoma presenting with axillary lymph node metastases. Rev Invest Clin 2002; 54:204.
    197. Campana, F, Fourquet, A, Ashby, MA, et al. Presentation of axillary lymphadenopathy without detectable breast primary (T0 N1b breast cancer): experience at Institut Curie. Radiother Oncol 1989; 15:321.
    198. van Ooijen, B, Bontenbal, M, Henzen-Logmans, SC, Koper, PC. Axillary nodal metastases from an occult primary consistent with breast carcinoma. Br J Surg 1993; 80:1299.
    199. Mai, KT, Yazdi, HM, Perkins, DG. Mammary Paget's disease: evidence of diverse origin of the disease with a subgroup of Paget's disease developing from the superficial portion of lactiferous duct and a discontinuous pattern of tumor spread. Pathol Int 1999; 49:956.
    200. Ashikari R, Park K, Huvos AG, şi altii. Paget's disease of the breast. Cancer 1970;26:680
    201. Burke ET, Braeuning MP, McLelland R, Pisano ED, CooperLL. Paget disease of the breast: a pictorial essay. Radiographics 1998;18(6):1459-64
    202. Schelhoud VR, Coene ED, Delaey B, Thys S, Page DL, DePotter CR. Pathogenesis of Paget's disease epidermal herengulin-alpha, motility factor, and the HER-receptor family. J Natl Cancer Just 2000;92(8):622-8
    203. Carolyn M. Kaelin. - Paget's Disease. Disease o the Breast 2nd ed. edited by Jay R. Harris, Lippincott Williams&amp;Wilkins Philadelphia 2000, chapter 42 - pag 677
    204. Bulens P, Vanuytsel L, Rijnders A. Breast conserving treatment of Paget's disease . Radiother Oncol 1990;17:305
    205. Solin, LJ, Kurtz, J, Fourquet, A, et al. Fifteen year results of breast-conserving surgery and definitive breast irradiation for the treatment of ductal carcinoma în situ of the breast. J Clin Oncol 1996; 14:754.
    206. Cabioglu, N, Krishnamurthy, S, Kuerer, HM, et al. Feasibility of breast-conserving surgery for patients with breast carcinoma associated with nipple discharge. Cancer 2004; 101:508
    207. Fourquet, A, Campana, F, Vielh, P, et al. Paget's disease of the nipple without detectable breast tumor: conservative management with radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1987; 13:1463.
    208. Bulens, P, Vanuytsel, L, Rijnders, A, van der, Schueren E. Breast conserving treatment of Paget's disease. Radiother Oncol 1990; 17:305.
    209. Stockdale, AD, Brierley, JD, White, WF, et al. Radiotherapy for Paget's disease of the nipple: a conservative alternative. Lancet 1989; 2:664.
    210. Rissanen, PM, Holsti, P. Paget's disease of the breast: the influence of the presence or absence of an underlying palpable tumor on the prognosis and on the choice of treatment. Oncology 1969; 23:209.
    211. Bijker, N, Rutgers, EJ, Duchateau, L, et al. Breast-conserving therapy for Paget disease of the nipple. A prospective European Organizaţion for Research and Treatment of Cancer study of 61 patients. Cancer 2001: 91:472.
    212. Perez, CA, Taylor, ME. Breast: stage Tis, T1, and T2 tumors. În: Principles and Practice of Radiation Oncology, 3rd ed, Perez, CA, Brady, LW (Eds), Lippincott-Raven, Philadelphia 1998. p.1305.

    Urmărire şi monitorizare
    1. Saslow, D, Boetes, C, Burke, W, et al. American cancer society guidelines for breast screening with MRI as an adjunct to mammography. CA Cancer J Clin 2007; 57:75.
    2. Khatcheressian, JL, Wolff, AC, Smith, TJ, et al. American Society of Clinical Oncology 2006 update of the breast cancer follow-up and management guidelines în the adjuvant setting. J Clin Oncol 2006; 24:5091.
    3. Rojas, MP, Telaro, E, Russo, A, et al. Follow-up strategies for women treated for early breast cancer. Cochrane Database Syst Rev 2000; :CD001768.
    4. Impact of follow-up testing on survival and health-related quality of life în breast cancer patients. A multicenter randomized controlled trial. The GIVIO Investigators. JAMA 1994; 271:1587.
    5. Pandya, KJ, McFadden, ET, Kalish, LA, et al. A retrospective study of earliest indicators of recurrence în patients on Eastern Cooperative Oncology Group adjuvant chemotherapy trials for breast cancer. Cancer 1985; 55:202.
    6. Pedrazzini, A, Gelber, R, Isley, M, et al. First repeated bone scan în the observation of patients with operable breast cancer. J Clin Oncol 1986; 4:389.
    7. Kauczor, HU, Voges, EM, Wieland-Schneider, C, et al. Value of routine abdominal and lymph node sonography în the follow-up of breast cancer patients. Eur J Radiol 1994; 18:104.
    8. Drotman, MB, Machnicki, SC, Schwartz, LH, et al. Breast cancer: assessing the use of routine pelvic CT în patient evaluation. AJR Am J Roentgenol 2001; 176:1433.
    9. Molina, R, Zanon, G, Filella, X, et al. Use of serial carcinoembryonic antigen and CA 15.3 assays în detecting relapses în breast cancer patients. Breast Cancer Res Treat 1995; 36:41.
    10. Jager, W, Kramer, S, Palapelas, V, Norbert, L. Breast cancer and clinical utility of CA 15-3 and CEA. Scand J Clin Lab Invest Suppl 1995; 221:87.
    11. Kokko, R, Holli, K, Hakama, M. Ca 15-3 în the follow-up of localised breast cancer: a prospective study. Eur J Cancer 2002; 38:1189.
    12. Hurria, A, Leung, D, Trainor, K, et al. Screening chest imaging studies are not effective în the follow-up of breast cancer patients. J Oncol Manag 2003; 12:13.
    13. Chaudary, MA, Maisey, MN, Shaw, PJ, et al. Sequential bone scans and chest radiographs în the postoperative management of early breast cancer. Br J Surg 1983; 70:517.
    14. Kokko, R, Hakama, M, Holli, K. Role of chest X-ray în diagnosis of the first breast cancer relapse: a randomized trial. Breast Cancer Res Treat 2003; 81:33.
    15. Isaacs, RJ, Ford, JM, Allan, SG, et al. Role of computed tomography în the staging of primary breast cancer. Br J Surg 1993; 80:1137.

    Anexe
    Anexa 2
    1. AJCC (American Joint Committee on Cancer) Cancer Staging Manual, 6th ed, Greene, FL, Page, DL, Fleming, ID, et al (Eds), Springer-Verlag, New York, 2002. Pp. 223-240.
    2. Singletary, SE, Allred, C, Ashley, P, et al. Revision of the american joint committee on cancer staging system for breast cancer. J Clin Oncol 2002; 20:3628.
    3. Woodward, WA, Strom, EA, Tucker, SL, et al. Changes în the 2003 american joint committee on cancer staging for breast cancer dramatically affect stage-specific survival. J Clin Oncol 2003; 21:3244.

    Anexa 3
    Tabele I-XI
    1. Ghilezan A.C. Rancea, C. Vitoc, G.Peltecu, R. Anghel, M. Dediu, L. Minea: Cancerul mamar: ghid de diagnostic şi tratament. Radioterapie şi Oncologie Medicală.2006, 1:16-26.

    Tabel XII
    1. Oken, MM, et al. Am J Clin Oncol 1982; 5:649.

    Tabel XIII
    1. Li, CI, Uribe, DJ, Daling, JR. Clinical characteristics of different histologic types of breast cancer. Br J Cancer 2005; 93:1046.


    Anexa 4
    1. www.emedicine.com


    ANEXE
    15.1. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
    15.2. Sistemul de stadializare TNM al cancerului de sân
    15.3. Tabele
    Tabel I: Factori de risc histopatologici şi clinici pentru recidiva locală sau evoluţie la distanţă
    Tabel II: Grupe de risc pentru recidivă la distanţă în cancerul mamar N+
    Tabel III: Grupe de risc pentru recidivă la distanţă în cancerul mamar N0
    Tabel IV: Indicaţiile chimioterapiei pentru cazurile N0
    Tabel V: Tratamentul hormonal
    Tabel VI: Indicaţii terapeutice în premenopauză, receptori negativi
    Tabel VII: Indicaţii terapeutice în premenopauză, receptori pozitivi
    Tabel VIII: Indicaţii terapeutice în postmenopauză,receptori negativi
    Tabel IX: Indicaţii terapeutice în postmenopauză, receptori pozitivi
    Tabel X: Scheme de chimioterapie adjuvantă
    Tabel XI: Scheme de tratament cu bisfosfonaţi
    Tabel XII: Statusul de performanţă conform ECOG
    Tabel XIII: Gradingul tumoral

    15.4. Medicamente utilizate în tratamentul cancerului mamar şi menţionate în ghid
    15.1. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
    Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

┌───────────┬──────────────────────────┐
│           │Standardele sunt norme    │
│           │care trebuie aplicate     │
│           │rigid şi trebuie urmate în│
│Standard   │cvasitotalitatea          │
│           │cazurilor, excepţiile     │
│           │fiind rare şi greu de     │
│           │justificat.               │
├───────────┼──────────────────────────┤
│           │Recomandările prezintă un │
│           │grad scăzut de            │
│           │flexibilitate, nu au forţa│
│Recomandare│standardelor, iar atunci  │
│           │când nu sunt aplicate,    │
│           │acest lucru trebuie       │
│           │justificat raţional, logic│
│           │şi documentat.            │
├───────────┼──────────────────────────┤
│           │Opţiunile sunt neutre din │
│           │punct de vedere a alegerii│
│           │unei conduite, indicând   │
│           │faptul că mai multe tipuri│
│           │de intervenţii sunt       │
│Opţiune    │posibile şi că diferiţi   │
│           │medici pot lua decizii    │
│           │diferite.                 │
│           │Ele pot contribui la      │
│           │procesul de instruire şi  │
│           │nu necesită justificare.  │
└───────────┴──────────────────────────┘


    Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare

┌────┬─────────────────────────────────┐
│    │Necesită cel puţin un studiu     │
│    │randomizat şi controlat ca parte │
│Grad│a unei liste de studii de        │
│A   │calitate publicate pe tema       │
│    │acestei recomandări (nivele de   │
│    │dovezi Ia sau Ib).               │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Necesită existenţa unor studii   │
│Grad│clinice bine controlate, dar nu  │
│B   │randomizate, publicate pe tema   │
│    │acestei recomandări (nivele de   │
│    │dovezi IIa, IIb sau III).        │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Necesită dovezi obţinute din     │
│    │rapoarte sau opinii ale unor     │
│    │comitete de experţi sau din      │
│Grad│experienţa clinică a unor experţi│
│C   │recunoscuţi ca autoritate în     │
│    │domeniu (nivele de dovezi IV).   │
│    │Indică lipsa unor studii clinice │
│    │de bună calitate aplicabile      │
│    │direct acestei recomandări.      │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Recomandări de bună practică     │
│Grad│bazate pe experienţa clinică a   │
│E   │grupului tehnic de elaborare a   │
│    │acestui ghid.                    │
└────┴─────────────────────────────────┘


    Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

┌─────┬────────────────────────────────┐
│Nivel│Dovezi obţinute din meta-analiza│
│Ia   │unor studii randomizate şi      │
│     │controlate.                     │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute din cel puţin un│
│Ib   │studiu randomizat şi controlat, │
│     │bine conceput.                  │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute din cel puţin un│
│IIa  │studiu clinic controlat, fără   │
│     │randomizare, bine conceput.     │
├─────┼────────────────────────────────┤
│     │Dovezi obţinute din cel puţin un│
│Nivel│studiu quasi-experimental bine  │
│IIb  │conceput, preferabil de la mai  │
│     │multe centre sau echipe de      │
│     │cercetare.                      │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute de la studii    │
│III  │descriptive, bine concepute.    │
├─────┼────────────────────────────────┤
│     │Dovezi obţinute de la comitete  │
│Nivel│de experţi sau experienţă       │
│IV   │clinică a unor experţi          │
│     │recunoscuţi ca autoritate în    │
│     │domeniu.                        │
└─────┴────────────────────────────────┘


    15.2. Sistemul de stadializare TNM al cancerului de sân

┌────────────────┬──────────┬──────────┐
│TUMORA PRIMARĂ  │          │          │
│(T)             │          │          │
├────────────────┼──────────┴──────────┤
│Tx              │Tumora primară nu    │
│                │poate fi evaluată    │
├────────────────┼─────────────────────┤
│To              │Fără evidenţa tumorii│
│                │primare              │
├────────────────┼─────────────────────┤
│Tis             │Carcinom în situ     │
├─────┬──────────┼─────────────────────┤
│     │Tis (CDIS)│Carcinom ductal în   │
│     │          │situ                 │
├─────┼──────────┼─────────────────────┤
│     │Tis (CLIS)│Carcinom lobular în  │
│     │          │situ                 │
├─────┼──────────┼─────────────────────┤
│     │Tis       │Boala Paget a        │
│     │(Paget)   │mamelonului fără     │
│     │          │tumoră               │
├─────┼──────────┼─────────────────────┤
│     │          │Notă: Boala Paget    │
│     │          │asociată cu tumoră   │
│     │          │este clasificată în  │
│     │          │funcţie de           │
│     │          │dimensiunea tumorii  │
├─────┼──────────┼─────────────────────┤
│T1   │          │Tumoră ≤ 2 cm în cea │
│     │          │mai mare dimensiune  │
├─────┼──────────┼─────────────────────┤
│     │          │Microinvazie > 0,l cm│
│     │T1mic     │în cea mai mare      │
│     │          │dimensiune           │
├─────┼──────────┼─────────────────────┤
│     │          │Tumoră > 0,l cm, dar │
│     │T1a       │nu > 0,5 cm în cea   │
│     │          │mai mare dimensiune  │
├─────┼──────────┼─────────────────────┤
│     │          │Tumoră > 0,5 cm, dar │
│     │T1b       │nu > 1 cm în cea mai │
│     │          │mare dimensiune      │
├─────┼──────────┼─────────────────────┤
│     │          │Tumoră > 1 cm, dar nu│
│     │T1c       │> 2 cm în cea mai    │
│     │          │mare dimensiune      │
├─────┼──────────┼─────────────────────┤
│     │          │Tumoră > 2 cm, dar nu│
│T2   │          │> 5 cm în cea mai    │
│     │          │mare dimensiune      │
├─────┼──────────┼─────────────────────┤
│T3   │          │Tumoră > 5 cm în cea │
│     │          │mai mare dimensiune  │
├─────┼──────────┼─────────────────────┤
│     │          │Tumoră de orice      │
│     │          │dimensiune cu        │
│     │          │extensie directă la: │
│T4   │          │(a) peretele toracic │
│     │          │sau                  │
│     │          │(b) piele, respectînd│
│     │          │însă numai descrierea│
│     │          │care urmează         │
├─────┼──────────┼─────────────────────┤
│     │          │Extensia la torace nu│
│     │T4a       │include muşchiul     │
│     │          │pectoral             │
├─────┼──────────┼─────────────────────┤
│     │          │Edem (inclusiv pielea│
│     │          │"de portocală') sau  │
│     │T4b       │ulceraţia pielii sau │
│     │          │noduli de permeaţie  │
│     │          │limitaţi la nivelul  │
│     │          │aceluiaşi sân        │
├─────┼──────────┼─────────────────────┤
│     │T4c       │Ca în T4a şi T4b     │
├─────┴──────────┼─────────────────────┤
│                │Carcinom inflamator  │
├────────────────┴─────────────────────┤
│GANGLIONII LIMFATICI REGIONAL1(N)     │
├─────┬──────────┬─────────────────────┤
│     │          │Ganglionii limfatici │
│     │          │regionali nu pot fi  │
│Nx   │          │evaluaţi             │
│     │          │(ex. Extirpaţi       │
│     │          │anterior)            │
├─────┼──────────┼─────────────────────┤
│     │          │Fără metastaze în    │
│N0   │          │ganglionii limfatici │
│     │          │regionali            │
├─────┼──────────┼─────────────────────┤
│     │          │Metastaze în         │
│N1   │          │ganglioni limfatici  │
│     │          │axilari ipsilaterali │
│     │          │mobili               │
├─────┼──────────┼─────────────────────┤
│     │          │Metastaze în         │
│     │          │ganglionii limfatici │
│     │          │axilari ipsilaterali │
│     │          │fixaţi sau bloc      │
│     │          │adenopatic, sau în   │
│N2   │          │ganglionii mamari    │
│     │          │interni ipsilaterali │
│     │          │evidenţi clinic* în  │
│     │          │absenţa unor         │
│     │          │metastaze evidente   │
│     │          │clinic în ganglionii │
│     │          │limfatici axilari    │
├─────┼──────────┼─────────────────────┤
│     │          │Metastaze în         │
│     │          │ganglionii limfatici │
│     │N2a       │axilari ipsilaterali │
│     │          │fixaţi la alte       │
│     │          │structuri sau bloc   │
│     │          │adenopatic           │
├─────┼──────────┼─────────────────────┤
│     │          │Metastaze numai în   │
│     │          │ganglionii mamari    │
│     │          │interni ipsilaterali │
│     │N2b       │evidenţi clinic* şi  │
│     │          │în absenţa unor      │
│     │          │metastaze evidente   │
│     │          │clinic în ganglionii │
│     │          │limfatici axilari    │
├─────┼──────────┼─────────────────────┤
│     │          │Metastaze în         │
│     │          │ganglionii limfatici │
│     │          │subclaviculari       │
│     │          │ipsilaterali, sau în │
│     │          │ganglionii limfatici │
│     │          │mamari interni       │
│     │          │ipsilaterali evidenţi│
│     │          │clinic* şi în        │
│     │          │prezenţa metastazelor│
│     │          │în ganglionii        │
│N3   │          │limfatici axilari    │
│     │          │evidenţi clinic; sau │
│     │          │metastaze în         │
│     │          │ganglionii limfatici │
│     │          │supraclaviculari     │
│     │          │ipsilaterali cu sau  │
│     │          │fără afectarea       │
│     │          │ganglionilor         │
│     │          │limfatici axilari sau│
│     │          │mamari               │
│     │          │interni              │
├─────┼──────────┼─────────────────────┤
│     │          │Metastaze în         │
│     │          │ganglionii limfatici │
│     │N3a       │subclaviculari       │
│     │          │ipsilaterali şi în   │
│     │          │ganglionii limfatici │
│     │          │axilari              │
├─────┼──────────┼─────────────────────┤
│     │          │Metastaze în         │
│     │          │ganglionii limfatici │
│     │N3b       │mamari interni       │
│     │          │ipsilaterali şi în   │
│     │          │ganglionii limfatici │
│     │          │axilari              │
├─────┼──────────┼─────────────────────┤
│     │          │Metastaze în         │
│     │N3c       │ganglionii limfatici │
│     │          │supraclaviculari     │
│     │          │ipsilaterali         │
├─────┴──────────┴─────────────────────┤
│                                      │
├──────────────────────────────────────┤
│GANGLIONII LIMFATICI REGIONAL1 (pN)**)│
├─────┬──────────┬─────────────────────┤
│     │          │Ganglionii limfatici │
│     │          │regionali nu pot fi  │
│     │          │evaluaţi (ex.        │
│pN   │          │extirpaţi anterior   │
│     │          │sau neexcizaţi pentru│
│     │          │studiul              │
│     │          │anatomopatologic)    │
├─────┼──────────┼─────────────────────┤
│     │          │Fără metastaze       │
│     │          │ganglionare limfatice│
│     │          │regionale demonstrate│
│pN(0)│          │histologic, fără     │
│     │          │examinări adiţionale │
│     │          │pentru celule        │
│     │          │tumorale izolate*    │
├─────┼──────────┼─────────────────────┤
│     │          │Fără metastaze       │
│     │          │ganglionare limfatice│
│     │pN(O)(i-) │regionale demonstrate│
│     │          │histologic, IHC      │
│     │          │negativă             │
├─────┼──────────┼─────────────────────┤
│     │          │Fără metastaze       │
│     │          │ganglionare limfatice│
│     │pN(O)(i+) │regionale demonstrate│
│     │          │histologic, IHC      │
│     │          │pozitiva, fără       │
│     │          │grupări IHC > 0,2 mm │
├─────┼──────────┼─────────────────────┤
│     │          │Fără metastaze       │
│     │          │ganglionare limfatice│
│     │pN(O)     │regionale demonstrate│
│     │(mol-)    │histologic, cercetări│
│     │          │moleculare negative  │
│     │          │(RT-PCR)             │
├─────┼──────────┼─────────────────────┤
│     │          │Fără metastaze       │
│     │          │ganglionare limfatice│
│     │pN(O)     │regionale demonstrate│
│     │(mol+)    │histologic, cercetări│
│     │          │moleculare pozitive  │
│     │          │(RT-PCR)             │
├─────┼──────────┼─────────────────────┤
│     │          │Micrometastaze (>0,2 │
│     │pN1mic    │mm, nici una > 2,0   │
│     │          │mm)                  │
├─────┼──────────┼─────────────────────┤
│     │          │Metastaze în 1-3     │
│     │          │ganglioni limfatici  │
│     │          │axilari şi/sau în    │
│     │          │ganglioni mamari     │
│pN1  │          │interni cu boală     │
│     │          │microscopică         │
│     │          │evidenţiată prin     │
│     │          │biopsia ganglionului │
│     │          │sentinelă, dar nu    │
│     │          │evidente clinic***)  │
├─────┼──────────┼─────────────────────┤
│     │          │Metastaze în 1-3     │
│     │pN1a      │ganglioni limfatici  │
│     │          │axilari              │
├─────┼──────────┼─────────────────────┤
│     │          │Metastaze în         │
│     │          │ganglionii mamari    │
│     │          │interni cu boală     │
│     │pN1b      │microscopică         │
│     │          │evidenţiată prin     │
│     │          │biopsia ganglionului │
│     │          │sentinelă, dar nu    │
│     │          │evidente clinic***)  │
├─────┼──────────┼─────────────────────┤
│     │          │Metastaze în 1-3     │
│     │          │ganglioni limfatici  │
│     │          │axilari şi în        │
│     │          │ganglionii limfatici │
│     │pN1c      │mamari interni cu    │
│     │          │boală microscopică   │
│     │          │evidenţiată prin     │
│     │          │biopsia ganglionului │
│     │          │sentinelă, dar nu    │
│     │          │evidente clinic****) │
├─────┼──────────┼─────────────────────┤
│     │          │Metastaze în 4-9     │
│     │          │ganglioni limfatici  │
│     │          │axilari, sau în      │
│     │          │ganglioni limfatici  │
│PN2  │          │mamari interni       │
│     │          │evidenţi clinic*) în │
│     │          │absenţa metastazelor │
│     │          │în ganglionii        │
│     │          │limfatici axilari    │
├─────┼──────────┼─────────────────────┤
│     │          │Metastaze în 4-9     │
│     │          │ganglioni limfatici  │
│     │pN2a      │axilari (cel puţin un│
│     │          │depozit tumoral > 2,0│
│     │          │mm)                  │
├─────┼──────────┼─────────────────────┤
│     │          │Metastaze în         │
│     │          │ganglionii limfatici │
│     │          │mamari interni       │
│     │pN2b      │evidenţi clinic*) în │
│     │          │absenţa metastazelor │
│     │          │în ganglionii        │
│     │          │limfatici axilari    │
├─────┼──────────┼─────────────────────┤
│     │          │Metastaze în 10 sau  │
│     │          │mai mulţi ganglioni  │
│     │          │limfatici axilari,   │
│     │          │sau în ganglioni     │
│     │          │limfatici            │
│     │          │subclaviculari,sau în│
│     │          │ganglioni limfatici  │
│     │          │mamari interni       │
│     │          │ipsilaterali evidenţi│
│     │          │clinic*) în prezenţa │
│     │          │unuia sau a mai      │
│PN3  │          │multor ganglioni     │
│     │          │limfatici axilari    │
│     │          │pozitivi; sau        │
│     │          │în mai mult de 3     │
│     │          │ganglioni limfatici  │
│     │          │axilari cu metastaze │
│     │          │microscopice în      │
│     │          │ganglionii mamari    │
│     │          │interni clinic       │
│     │          │negativi; sau în     │
│     │          │ganglionii limfatici │
│     │          │supraclaviculari     │
│     │          │ipsilaterali         │
├─────┼──────────┼─────────────────────┤
│     │          │Metastaze în 10 sau  │
│     │          │mai mulţi ganglioni  │
│     │          │limfatici axilari    │
│     │pN3a      │(cel puţin un depozit│
│     │          │tumoral > 2,0 mm),   │
│     │          │sau metastaze în     │
│     │          │ganglionii limfatici │
│     │          │subclaviculari       │
├─────┼──────────┼─────────────────────┤
│     │          │Metastaze în         │
│     │          │ganglionii limfatici │
│     │          │mamari interni       │
│     │          │ipsilaterali evidenţi│
│     │          │clinic* în prezenţa  │
│     │          │unuia sau a mai      │
│     │          │multor ganglioni     │
│     │          │limfatici axilari    │
│     │pN3b      │pozitivi;            │
│     │          │sau în mai mult de 3 │
│     │          │ganglioni limfatici  │
│     │          │axilari şi mamari    │
│     │          │interni cu boală     │
│     │          │microscopică         │
│     │          │evidenţiată prin     │
│     │          │biopsia ganglionului │
│     │          │sentinelă dar fără   │
│     │          │evidenţă clinică***) │
├─────┼──────────┼─────────────────────┤
│     │          │Metastaze în         │
│     │pN3c      │ganglionii limfatici │
│     │          │supraclaviculari     │
│     │          │ipsilaterali         │
├─────┴──────────┴─────────────────────┤
│                                      │
├──────────────────────────────────────┤
│METASTAZE LA DISTANŢĂ (M)             │
├─────┬──────────┬─────────────────────┤
│     │          │Metastazele la       │
│Mx   │          │distanţă nu pot fi   │
│     │          │evaluate             │
├─────┼──────────┼─────────────────────┤
│M0   │          │Fără metastaze la    │
│     │          │distanţă             │
├─────┼──────────┼─────────────────────┤
│M1   │          │Metastaze la distanţă│
├─────┴──────────┴─────────────────────┤
│                                      │
├──────────────────────────────────────┤
│Notă: Folosită cu permisiunea American│
│Joint Committee on Cancer (AJCC),     │
│Chicago, IL. Sursa originală a acestui│
│material este AJCC Cancer Staging     │
│Manual, Sixth Edition (2002) publicat │
│de Springer-Verlag New York,          │
│wwwspringer-ny.com                    │
│Abrevieri: IHC, imunohistochimie;     │
│RT-PCR, reverse transcriptase         │
│polymerasechain reaction "Evidenţi    │
│clinic": detectaţi prin investigaţii  │
│imagistice (excluzând                 │
│limfoscintigrafia) sau examenul       │
│clinic.                               │
│"Clasificarea se bazează pe           │
│limfadenectomia axilară cu sau fără   │
│biopsia ganglionului sentinelă.       │
│Clasificarea bazată numai pe biopsia  │
│ganglionului sentinelă fără           │
│limfadenectomie axilară de completare │
│se notează (sn) semnificând "ganglion │
│sentinelă" (ex. pNO(i+)(sn).          │
│"'Celulele tumorale izolate sunt      │
│definite drept celule tumorale        │
│solitare sau celule mici grupate nu   │
│mai mari de 0.2 mm, de obicei         │
│detectate prin IHC sau metode metode  │
│moleculare dar care ar putea fi       │
│verificate prin coloraţie HE.         │
│în mod obişnuit celulele tumorale     │
│izolate nu fac dovada unei activităţi │
│metastatice (ex. proliferare sau      │
│reacţie stromală)                     │
│"" "Fără evidenţă clinică":           │
│nedetectate prin studii imagistice    │
│(excluzând limfoscintigrafia) sau     │
│examen clinic                         │
│3 Dacă sunt asociaţi cu mai mult de 3 │
│ganglioni limfatici axilari pozitivi, │
│ganglionii mamari interni sunt        │
│clasificaţi                           │
│pN3b, pentru a reflecta o răspândire  │
│tumorală crescută.                    │
└──────────────────────────────────────┘


    15.3. Tabele
    Tabel I: Factori de risc histopatologici şi clinici pentru recidiva locală sau evoluţie la distanţă

┌──────────────────┬───────────────────┐
│Factori           │Factori histologici│
│histologici de    │de risc pentru     │
│risc pentru       │recidiva la        │
│recidiva locală   │distanţă           │
├──────────────────┼───────────────────┤
│- tumoră > 5cm    │- tumoră > 2cm     │
│diametru          │                   │
├──────────────────┼───────────────────┤
│- tumori          │- invazie vasculară│
│multicentrice     │                   │
├──────────────────┼───────────────────┤
│- invazie în      │- G 2/3 de         │
│ţesutul mamar     │malignitate        │
│peritumoral       │                   │
├──────────────────┼───────────────────┤
│- invazie         │                   │
│microscopică      │- N+               │
│cutanată/         │                   │
│mamelonară        │                   │
├──────────────────┼───────────────────┤
│- margini de      │- receptori        │
│rezecţie pozitive │hormonali negativi │
├──────────────────┼───────────────────┤
│- componentă      │                   │
│intraductală      │                   │
│extensivă         │                   │
├──────────────────┤                   │
│- G 2/3 de        │                   │
│malignitate       │                   │
├──────────────────┤                   │
│- 4N+             │                   │
├──────────────────┴───────────────────┤
│                                      │
├──────────────────────────────────────┤
│Factori clinici de risc pentru        │
│recidiva locală sau evoluţie la       │
│distanţă                              │
├──────────────────────────────────────┤
│- vârsta < 35 ani                     │
├──────────────────────────────────────┤
│- incertitudini asupra corectitudinii │
│bilanţului iniţial a examenului       │
│histopatologic sau calităţii          │
│intervenţiei                          │
└──────────────────────────────────────┘


    Tabel II: Grupe de risc pentru recidivă la distanţă în cancerul mamar N+

┌───────────┬─────────┬────────────────┐
│           │Nr.      │Tip             │
│Risc       │ganglioni│chimioterapie   │
│           │invadaţi │                │
├───────────┼─────────┼────────────────┤
│- Scăzut   │1-3      │CMF             │
├───────────┼─────────┼────────────────┤
│           │         │Antracicline    │
│-          │4-9      │(combinaţii     │
│Intermediar│         │diverse: AC/EC, │
│           │         │FAC/FEC)        │
├───────────┼─────────┼────────────────┤
│           │         │Antracicline ≥  │
│           │         │CMF             │
│- Ridicat  │>10      │Modalităţi noi  │
│           │         │de administrare:│
│           │         │Dose density    │
└───────────┴─────────┴────────────────┘


    Tabel III: Grupe de risc pentru recidivă la distanţă în cancerul mamar N(0)

┌───────────┬────────┬───────────┬────────┐
│Factor de  │Risc    │Risc       │Risc    │
│risc       │scăzut  │intermediar│crescut │
├───────────┼────────┼───────────┼────────┤
│-          │        │           │        │
│Dimensiunea│<1      │1-2        │>2      │
│tumorii    │        │           │        │
│(cm)       │        │           │        │
├───────────┼────────┼───────────┼────────┤
│- Receptori│pozitivi│pozitivi   │negativi│
│hormonali  │        │           │        │
├───────────┼────────┼───────────┼────────┤
│- Grad     │1       │1-2        │2-3     │
│histologic │        │           │        │
├───────────┼────────┼───────────┼────────┤
│- Vârsta   │>50     │35-50      │<35     │
│(ani)      │        │           │        │
└───────────┴────────┴───────────┴────────┘


    Tabel IV: Indicaţiile chimioterapiei pentru cazurile N(0)

┌───────────────────────┬──────────────┐
│N(0), RE+              │N(0), RE-     │
├───────────────────────┼──────────────┤
│PCT adjuvantă nu este  │PCT adjuvantă │
│recomandată:           │nu este       │
│                       │recomandată:  │
├───────────────────────┼──────────────┤
│- T < 0.5 cm, boală    │- T < 0.5 cmŢ │
│microinvazivă          │boală         │
│- T 0.6 - 1 cm, G1,    │microinvazivă │
│fără alţi factori      │- T < 1 cm,   │
│histologici negativi   │tubular,      │
│- T < 1 cm, tubular,   │coloid        │
│coloid                 │              │
├───────────────────────┼──────────────┤
│PCT adjuvantă se ia în │PCT adjuvantă │
│considerare:           │se ia în      │
│                       │considerare:  │
├───────────────────────┼──────────────┤
│- T 0.6 - 1 cm, G2-3,  │              │
│factori histologici    │- T 0.6 - 1 cm│
│negativi(invazie       │- T 1 - 2.9   │
│angiolimfatică, HER2/  │cm, tubular,  │
│neu +++)               │coloid        │
│- T 1 - 2.9 cm,        │              │
│tubular, coloid        │              │
└───────────────────────┴──────────────┘


    Tabel V: Scheme de chimioterapie adjuvantă

┌──────────────────────────────────────────────────────┐
│Scheme de chimioterapie adjuvantă                     │
├────────────────────┬──────┬────────────┬────┬────────┤
│Schemă/Compus       │mg/m\'fd │Administrare│Ziua│Interval│
│                    │      │            │    │(zile)  │
├────────────────────┼──────┼────────────┼────┼────────┤
│1.CMF(a):           │      │            │    │        │
│intensitate ridicată│      │            │    │        │
├────────────────────┼──────┼────────────┼────┼────────┤
│- Ciclofosfamidum-  │600   │i.v.        │1+8 │28      │
│CTX                 │      │            │    │        │
├────────────────────┼──────┼────────────┼────┼────────┤
│- Metothrexatum-MTX │40    │i.v.        │1+8 │28      │
├────────────────────┼──────┼────────────┼────┼────────┤
│-                   │600   │i.v.        │1+8 │28      │
│5-Fluorouracilum-5FU│      │            │    │        │
├────────────────────┼──────┼────────────┼────┼────────┤
│2. CMF(b):          │      │            │    │        │
│intensitate         │      │            │    │        │
│redusă              │      │            │    │        │
├────────────────────┼──────┼────────────┼────┼────────┤
│- CTX               │600   │i.v.        │1   │21      │
├────────────────────┼──────┼────────────┼────┼────────┤
│- MTX               │40    │i.v.        │1   │21      │
├────────────────────┼──────┼────────────┼────┼────────┤
│- 5FU               │600   │i.v.        │1   │21      │
├────────────────────┼──────┴────────────┴────┴────────┤
│3. Antracicline: FEC│                                 │
├────────────────────┼──────┬────────────┬────┬────────┤
│- 5FU               │600   │i.v.        │1   │21      │
├────────────────────┼──────┼────────────┼────┼────────┤
│- Epidoxorubicinum-E│75-100│i.v.        │1   │21      │
├────────────────────┼──────┼────────────┼────┼────────┤
│- CTX               │600   │i.v.        │1   │21      │
├────────────────────┼──────┴────────────┴────┴────────┤
│4. EC               │                                 │
├────────────────────┼──────┬────────────┬────┬────────┤
│- E                 │60-100│i.v.        │1   │21      │
├────────────────────┼──────┼────────────┼────┼────────┤
│- CTX               │600   │i.v.        │1   │        │
├────────────────────┼──────┴────────────┴────┴────────┤
│5. Intensificare: E │                                 │
│(A)=>CMF            │                                 │
├────────────────────┼──────┬────────────┬────┬────────┤
│- E(A)              │60-100│i.v.        │1   │21      │
│                    │(75   │            │    │        │
├────────────────────┼──────┼────────────┼────┼────────┤
│                    │      │            │    │cicluri │
│- CMF (1 sau 2)     │      │i.v.        │4   │sau     │
│                    │      │            │    │3       │
│                    │      │            │    │cicluri │
└────────────────────┴──────┴────────────┴────┴────────┘


    Tabel VI: Tratamentul hormonal

┌──────────────┬───┬──────┬────────────┐
│Compus        │mg │Ziua  │Interval/   │
│              │   │      │durată      │
├──────────────┼───┴──────┴────────────┤
│Premenopauză: │                       │
├──────────────┼───┬──────┬────────────┤
│- Analog LH RH│3,6│1     │28 zile/2   │
│              │   │      │ani         │
├──────────────┼───┼──────┼────────────┤
│- Tamoxifenum │20 │zilnic│5 ani       │
├──────────────┼───┴──────┴────────────┤
│Postmenopauză:│                       │
├──────────────┼───┬──────┬────────────┤
│- Inhibitori  │   │      │            │
│de            │*  │*     │*           │
│aromatază     │   │      │            │
├──────────────┼───┼──────┼────────────┤
│- Tamoxifenum │20 │zilnic│5 ani       │
└──────────────┴───┴──────┴────────────┘


    Hormonoterapia - postmenopauză

┌───────────────────────────┬──────────┐
│Compus                     │Doza      │
├───────────────────────────┼──────────┤
│Inhibitori de aromatază    │          │
├───────────────────────────┼──────────┤
│- Anastrozolum             │1 mg p.o. │
│                           │zilnic    │
├───────────────────────────┼──────────┤
│                           │2.5 mg    │
│- Letrozolum               │p.o.      │
│                           │zilnic    │
├───────────────────────────┼──────────┤
│- Exemestanum              │25 mg p.o.│
│                           │zilnic    │
├───────────────────────────┼──────────┤
│Antiestrogeni "puri"       │          │
├───────────────────────────┼──────────┤
│- Fulvestrant              │250 mg    │
│                           │i.m. lunar│
├───────────────────────────┼──────────┤
│MSRE (Modificatori         │          │
│selectivi ai receptorilor  │          │
│estrogenici)               │          │
├───────────────────────────┼──────────┤
│- Tamoxifenum              │20 mg p.o.│
│                           │zilnic    │
├───────────────────────────┼──────────┤
│- Toremifenum              │60 mg p.o.│
│                           │zilnic    │
├───────────────────────────┼──────────┤
│Progestative               │          │
├───────────────────────────┼──────────┤
│- Megestrolum acetat       │40 mg p.o.│
│                           │zilnic    │
├───────────────────────────┼──────────┤
│Androgeni                  │          │
├───────────────────────────┼──────────┤
│                           │10-40 mg  │
│- Fluoxymesteronum         │p.o.      │
│                           │zilnic    │
├───────────────────────────┼──────────┤
│Diethylstilbestrol         │15 mg     │
│                           │zilnic    │
└───────────────────────────┴──────────┘


    Hormonoterapia - premenopauză

┌────────────────┬─────────────────────┐
│Compus          │Doza                 │
├────────────────┴─────────────────────┤
│Analogi LH RH                         │
├────────────────┬─────────────────────┤
│                │3.6 mg s.c. la 28    │
│- Goserelinum   │zile, 10.8 mg s.c. la│
│                │12                   │
│                │săptămâni.           │
├────────────────┼─────────────────────┤
│                │3.75 mg s.c. la 28   │
│- Leuprorelinum │zile, 11.25 mg s.c.  │
│                │la 3 luni            │
├────────────────┴─────────────────────┤
│MSRE (Modificatori selectivi ai       │
│receptorilor estrogenici)             │
├────────────────┬─────────────────────┤
│- Tamoxifenum   │20 mg p.o. zilnic    │
├────────────────┼─────────────────────┤
│- Toremifenum   │60 mg p.o. zilnic    │
├────────────────┴─────────────────────┤
│Progestative                          │
├────────────────┬─────────────────────┤
│- Megestrolum   │40 mg p.o. zilnic    │
│acetat          │                     │
├────────────────┴─────────────────────┤
│Androgeni                             │
├────────────────┬─────────────────────┤
│-               │10-40 mg p.o. zilnic │
│Fluoxymesteronum│                     │
└────────────────┴─────────────────────┘


    Tabel VII: Indicaţii terapeutice în premenopauză, receptori hormonali negativi

┌──────────────────────────┬───────────┐
│Caracteristici            │Indicaţii  │
├──────────────────────────┼───────────┤
│- N(0) - risc scăzut      │- fără     │
│                          │tratament  │
├──────────────────────────┼───────────┤
│                          │- CMF 1 sau│
│- N(0) - risc intermediar │2          │
│şi rididicat              │- EC x 4   │
│                          │- FEC x 4  │
├──────────────────────────┼───────────┤
│- 1-3N+ - CMF             │- EC x 4   │
│                          │- FEC x 4  │
├──────────────────────────┼───────────┤
│                          │- EC sau   │
│- > 4N+                   │FEC x 6    │
│                          │- E(A) =>  │
│                          │CMF        │
└──────────────────────────┴───────────┘


    Tabel VIII: Indicaţii terapeutice în premenopauză, receptori hormonali pozitivi

┌────────────────────┬─────────────────┐
│Caracteristici      │Indicaţii        │
├────────────────────┼─────────────────┤
│- N(0) - risc scăzut│- Tamoxifenum    │
├────────────────────┼─────────────────┤
│- N(0) - risc       │- CMF +          │
│intermediar şi      │Tamoxifenum      │
│ridicat             │- EC x 4         │
│                    │- FEC x 4        │
├────────────────────┼─────────────────┤
│                    │- CMF+           │
│                    │Tamoxifenum      │
│- 1-3N+             │- EC x 4+        │
│                    │Tamoxifenum      │
│                    │- FEC x 4+       │
│                    │Tamoxifenum      │
├────────────────────┼─────────────────┤
│                    │- EC sau FEC x 6+│
│- > 4N+             │Tamoxifenum      │
│                    │- E(A) => CMF+   │
│                    │Tamoxifenum      │
└────────────────────┴─────────────────┘


    Tabel IX: Indicaţii terapeutice în postmenopauză, receptori hormonali negativi

┌──────────────────────┬───────────────┐
│Caracteristici        │Indicaţii      │
├──────────────────────┼───────────────┤
│                      │- fără         │
│- N(0) - risc scăzut  │tratament      │
│                      │sistemic       │
├──────────────────────┼───────────────┤
│- N(0) - risc         │- CMF          │
│intermediar şi ridicat│               │
├──────────────────────┼───────────────┤
│- 1-3N+               │- CMF          │
├──────────────────────┼───────────────┤
│                      │- EC sau FEC x │
│- > 4N+               │6              │
│                      │- E(A) => CMF  │
└──────────────────────┴───────────────┘


    Tabel X: Indicaţii terapeutice în postmenopauză, receptori hormonali pozitivi

┌──────────────────┬───────────────────┐
│Caracteristici    │Indicaţii          │
├──────────────────┼───────────────────┤
│- N(0)            │- Tamoxifenum      │
├──────────────────┼───────────────────┤
│- 1-3N+           │- CMF+ Tamoxifenum │
│- FEC+ Tamoxifenum│                   │
├──────────────────┼───────────────────┤
│- > 4N+           │- EC sau E(A) =>   │
│                  │CMF                │
└──────────────────┴───────────────────┘


    Tabel XI: Scheme de tratament cu bisfosfonaţi

┌────────────┬─────────────────────────┐
│Compus      │Doză                     │
├────────────┼─────────────────────────┤
│- Acidum    │- p.o. 1600 mg/zi,       │
│clodronicum │- i.v. 1500 mg la 21 zile│
├────────────┼─────────────────────────┤
│- Acidum    │- 90 mg i.v. la 21 de    │
│Pamidronicum│zile                     │
├────────────┼─────────────────────────┤
│- Acidum    │- 4 mg i.v. la 28 de zile│
│Zoledronicum│                         │
├────────────┼─────────────────────────┤
│- Acidum    │- în curs de aprobare    │
│Ibandronicum│pentru utilizare în      │
│            │România                  │
└────────────┴─────────────────────────┘


    Tabel XII: Statusul de performanţă conform ECOG [Eastern cooperative oncology group (ECOG, Zubrod) performance scale]

┌───────┬──────────────────────────────┐
│Valoare│Caracteristici                │
├───────┼──────────────────────────────┤
│       │Nu sunt prezente nici un fel  │
│0      │de modificări ale capacităţii │
│       │de activitate                 │
├───────┼──────────────────────────────┤
│       │Pacienta este capabilă să îşi │
│1      │îndeplinească activităţile    │
│       │zilnice şi activităţi cu grad │
│       │mediu de dificultate          │
├───────┼──────────────────────────────┤
│       │Pacienta este capabilă de     │
│       │autoîngrijire dar nu poate    │
│2      │îndeplini alte activităţi.    │
│       │Pacienta este validă (în      │
│       │ortostatism) mai mult de 50%  │
│       │din timpul zilei.             │
├───────┼──────────────────────────────┤
│       │Pacienta este capabilă de     │
│       │autoîngrijire parţială.       │
│3      │Pacienta îşi petrece mai mult │
│       │de 50 % din activitatea       │
│       │zilnică în pat                │
├───────┼──────────────────────────────┤
│       │Pacienta necesită asistenţă   │
│4      │pentru autoîngrijire, fiind în│
│       │permanenţă reţinută la pat    │
└───────┴──────────────────────────────┘


    Tabel XIII: Gradingul tumoral
    Gx: Gradul nu poate fi stabilit
    G1: Bine diferenţiat
    G2: Moderat diferenţiat
    G3: Slab diferenţiat
    G4: Nediferenţiat

    15.4 Medicamente utilizate în tratamentul cancerului mamar şi menţionate în ghid

┌───────────────┬──────────────────────┐
│Numele         │TRASTUZUMABUM         │
│medicamentului │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Anticorp monoclonal cu│
│               │indicaţie în          │
│               │tratamentul cancerului│
│Indicaţii      │mamar metastazat, ca  │
│               │tratament adjuvant în │
│               │cazul tumorilor cu    │
│               │supraexpresie a genei │
│               │HER2                  │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Doza pentru    │Doza de încărcare: 4  │
│adulţi         │mg/kg în perfuzie timp│
│               │de 90 de min.         │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Doza de întreţinere: 2│
│               │mg/kg timp de 90 de   │
│               │min. săptămânal       │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Contraindicaţii│Hipersensibilitate la │
│               │Trastuzumabum         │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │În combinaţie cu      │
│Interacţiuni   │antraciclinele poate  │
│               │accentua insuficienţa │
│               │cardiacă.             │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Sarcină        │Clasa B               │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Necesită monitorizare │
│Atenţie        │cardiacă pe durata    │
│               │administrării         │
│               │perfuziei.            │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Febră, frison,        │
│               │cefalee, insomnie,    │
│               │vertij, rush          │
│               │eczematiform, greaţă, │
│               │diaree, vărsături,    │
│Reacţii adverse│dureri abdominale,    │
│               │anorexie, slăbiciune  │
│               │musculară, tuse,      │
│               │dispnee, edeme        │
│               │periferice,           │
│               │tahicardie, depresie  │
└───────────────┴──────────────────────┘


┌───────────────┬──────────────────────┐
│Numele         │TAMOXIFENUM           │
│medicamentului │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Antiestrogen selectiv │
│Indicaţii      │indicat în tratamentul│
│               │cancerului de sân     │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │20-40 mg/zi           │
│Doza pentru    │Dozele mai mari de 20 │
│adulţi         │mg, trebuie           │
│               │fracţionate în două   │
│               │prize.                │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Contraindicaţii│Sarcină şi alăptare   │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Precauţie atunci când │
│               │se asociază cu agenţi │
│Interacţiuni   │citotoxici sau        │
│               │anticoagulante de tip │
│               │cumarinic.            │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Sarcină        │Clasa D               │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Orice pacientă care   │
│               │raportează sângerare  │
│Atenţie        │vaginală anormală în  │
│               │timpul tratamentului  │
│               │trebuie investigată   │
│               │prompt.               │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Metroragii, secreţie  │
│               │vaginală abundentă şi │
│               │prurit vulvar,        │
│               │hiperplazie           │
│               │endometrială,         │
│               │endometrioză,         │
│               │creşterea             │
│               │dimensiunilor         │
│               │fibroamelor uterine,  │
│               │chisturi ovariene,    │
│               │valuri de căldură,    │
│               │edeme periferice,     │
│Reacţii adverse│modificări ale        │
│               │dispoziţiei, depresie,│
│               │reacţii cutanate      │
│               │eritematoase, retenţie│
│               │hidrică, tulburări de │
│               │vedere, greaţă,       │
│               │scădere ponderală,    │
│               │accidente             │
│               │tromboembolice,       │
│               │insomnie, vertij,     │
│               │cefalee, alopecie,    │
│               │modificări ale        │
│               │enzimelor             │
│               │hepatice              │
└───────────────┴──────────────────────┘



    ---------

Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016

Tags: Monitorul Oficial, Acte Monitorul Oficial, Ghid Operational, Alte Institutii,  GHID din 4 decembrie 2009

Comentarii


Maximum 3000 caractere.
Da, doresc sa primesc informatii despre produsele, serviciile etc. oferite de Rentrop & Straton.

Cod de securitate


Fii primul care comenteaza.
MonitorulJuridic.ro este un proiect:
Rentrop & Straton
Banner5

Atentie, Juristi!

5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR"


Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016
x
Inscrie e-mailul tau pentru a primi zilnic
informatii despre CE, CAND si CUM s-a intamplat
Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016