Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
Email RSS Trimite prin Yahoo Messenger pagina:  GHID din 4 decembrie 2009 privind cancerul de col uterin Twitter Facebook
Cautare document
Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!
X

 GHID din 4 decembrie 2009 privind cancerul de col uterin

EMITENT: Ministerul Sănătăţii
PUBLICAT: Monitorul Oficial nr. 88 bis din 9 februarie 2010
Comenteaza legea
──────────
    Aprobată prin ORDINUL nr. 1.524 din 4 decembrie 2009, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 88 din 9 februarie 2010.
──────────

    Cuprins
    1. Introducere
    2. Scop
    3. Metodologie de elaborare
    3.1. Etapele procesului de elaborare
    3.2. Principii
    3.3. Data reviziei

    4. Structură
    5. Evaluare şi diagnostic
    5.1. Diagnosticul leziunilor preinvazive
    5.1.1. Examenul citologic Babeş-Papanicolaou (BP)
    5.1.2. Screeningul HPV
    5.1.3. Colposcopia
    5.1.4. Chiuretajul endocervical
    5.1.5. ERAD
    5.1.6. Conizaţia cervicală

    5.2. Diagnosticul carcinomului invaziv
    5.3. Evaluarea preterapeutică în cancerul invaziv al colului uterin

    6. Conduită
    6.1. Carcinomul în situ (carcinomul intraepitelial, CIN III): Stadiul 0
    6.2. Stadiul IA
    6.2.1. Stadiul IA1
    6.2.2. Stadiul IA2

    6.3. Stadiul IB
    6.3.1. Stadiul IB1
    6.3.2. Stadiul IB2

    6.4. Stadiul II
    6.4.1. Stadiul IIA
    6.4.1.1. Stadiul IIA cu Tumoră cervicală de dimensiuni < 4 cm
    6.4.1.2. Stadiul IIA cu Tumoră cervicală de dimensiuni > 4 cm

    6.4.2. Stadiul IIB

    6.5. Stadiul III
    6.6. Stadiul IV
    6.6.1. Stadiul IVA
    6.6.2. Stadiul IV B

    6.7. Situaţii particulare
    6.7.1. Cancerul colului uterin restant
    6.7.2. Cancerul de col uterin asociat sarcinii
    6.7.2.1. Carcinomul cervical în situ
    6.7.2.2. Stadiul IA1
    6.7.2.3. Trimestrul I de sarcină
    6.7.2.4. Trimestrul II de sarcină
    6.7.2.5. Trimestrul III de sarcină

    6.7.3. Cancerul de col descoperit accidental după histerectomia totală simplă
    6.7.4. Cancer de col uterin recidivat sau metastazat
    6.7.5. Cancer de col uterin cu complicaţii hemoragice


    7. Urmărire şi monitorizare
    8. Aspecte administrative
    9. Bibliografie

    Anexe
    14.1. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
    14.2. Sistemul Bethesda 2001 de clasificare a citologiei cervicale
    14.3. Stadializarea FIGO a cancerului de col uterin
    14.4. Stadializarea FIGO modificată de MDAnderson Cancer Center (MDACC)
    14.5. Stadializarea TNM a cancerului de col
    14.6. Clasificarea histologică a cancerului de col
    14.7. Medicamente menţionate în ghid şi utilizate în tratamentul cancerului de col

    Precizări
    Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.
    Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.
    Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă.
    Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflecta în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
    Ghidurile clinice, spre diferenţă de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientului, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.
    Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.
    Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.
    Opiniile susţinute în această publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaţie sau ale Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare.
    Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.
    Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic şi financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populaţie şi al Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat.

    Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor
    Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice
    Profesor Dr. Gh. Peltecu, preşedinte
    Profesor Dr. R. Vlădăreanu, secretar

    Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
    Profesor Dr. V. Tica, preşedinte

    Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
    Profesor Dr. F. Stamatian, preşedinte

    Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
    Dr. Roxana Radu, reprezentant
    Preşedinte - Profesor Dr. Florin Stamatian
    Co-preşedinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu
    Secretar - Profesor Dr. Radu Vlădăreanu


    Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului
    Coordonator
    Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

    Scriitor
    Dr. Laura Giurcăneanu

    Membri
    Profesor Dr. Dimitrie Nanu
    Profesor Dr. Bogdan Marinescu
    Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

    Integrator
    Dr. Alex Epure

    Evaluatori externi
    Profesor Dr. Viorica Nagy
    Profesor Dr. Nicolae Ghilezan


    Abrevieri
    ADN acid dezoxiribonucleic
    ACE antigen carcinoembrionar
    AGC Atypical Glandular Cells (celule glandulare atipice)
    AGREE Appraisal of Guidelines for Research &amp; Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare &amp; Evaluare)
    ASC Atypical Scuamous Cells (celule scuamoase atipice)
    ASC-H atypical scuamous cells - High grade lesions
    ASC-US atypical scuamous cells - undetermined significance (celule scuamoase atipice cu semnificaţie nedeterminată)
    BP Babeş-Papanicolaou
    CIN Cervical intraepithelial neoplasia (NIC neoplazie intraepitelială cervicală)
    cm centimetri
    DT doza totală
    ERAD Electrorezecţie cu ansa diatermică
    extended-field Câmp extins (tehnica)
    FIGO Federatia Internatională de Ginecologie şi Obstetrică (Federation Internationale de Gynecologie et Obstetrique / The International Federation of Gynecology and Obstetrics)
    ggl ganglioni
    Gy Gray
    HCL Histero-colpectomie lărgită cu limfadenectomie pelvină
    HG-SIL High grade-scuamous intraepithelial lesion (leziune spinocelulară intraepitelială de grad înalt)
    HRLP histerectomie radicală cu limfadenectomie pelvină
    i.v. intravenos
    LG-SIL Low grade-scuamous intraepithelial lesion (leziune spinocelulară intraepitelială de grad redus)
    MDACC MD Anderson Cancer Center
    mg miligrame
    mm milimetri
    m\'fd metru pătrat
    OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii
    ONU Organizaţia Naţiunilor Unite
    RTE radioterapie externă
    Std stadiul
    UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)
    1. INTRODUCERE
    Pe plan mondial cancerul de col uterin ocupă locul doi (după cancerul mamar) în cadrul tumorilor maligne la femei, reprezentând 6% din totalul cancerelor la femei. (1)
    Introducerea în SUA şi ţările din vestul Europei a programului de screening, constând în examen clinic şi citologie cervicală, a determinat reducerea considerabilă a morbidităţii şi mortalităţii prin cancer de col uterin.
    În România cancerul de col uterin reprezintă 15% din totalul tumorilor maligne, fiind pe primul loc în cadrul cancerelor genitale feminine (aproximativ 67% din cancerele sferei genitale) şi a doua cauză de deces prin cancer la femei. (1)
    Incidenţa cancerului de col uterin este semnificativ mai crescută la femeile cu:
    - status socio-economic scăzut
    – debut precoce a vieţii sexuale
    – promiscuitate sexuală
    – sarcini - naşteri multiple
    – fumătoare

    Principalul factor etiologic al cancerului de col uterin şi al precursorilor săi este virusul Papilloma uman-Human Papilloma Virus (HPV).
    HPV, detectat prin tehnologie moleculară, este prezent în aproximativ 90% din cancerele invazive ale colului uterin şi leziunile lor precursoare (2)
    Pentru a putea progresa către o leziune neoplazică, infecţia HPV trebuie să aibă un caracter persistent.
    Prognosticul cancerului de col uterin este strâns corelat cu extinderea bolii în momentul stabilirii diagnosticului.
    Principalii factori de prognostic sunt:
    - stadiul şi volumul tumorii
    – invazia ganglionară pelvină şi para-aortică
    – tipul histologic şi gradul de malignitate
    – invazia vasculară şi limfatică

    Întrucât cancerul colului uterin are o lungă perioadă de evoluţie sub forma unor leziuni precursoare, depistarea şi tratarea acestora reprezintă o măsură extrem de eficientă de prevenire a cancerului de col invaziv.
    Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie pe tema cancerului de col uterin este conceput la nivel naţional.
    Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie pe tema cancerului de col uterin precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.
    Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare cu respectarea nivelelor de dovezi ştiinţifice, de tărie a afirmaţiilor, şi a gradelor de recomandare.
    Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

    2. SCOP
    Scopul acestui ghid este de a standardiza diagnosticul şi tratamentul cancerului de col uterin pentru scăderea mortalităţii şi a morbidităţii.
    Prezentul Ghid clinic pentru cancerul de col uterin se adresează personalului de specialitate obstetricăginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (medicina de familie, oncologie, chirurgie, radiologie) ce se confruntă cu problematica cancerului de col uterin.
    Prezentul Ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:
    - creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
    – referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific
    – reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
    – reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
    – aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice
    – integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
    – creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical
    – ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni
    – ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
    – ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente
    – ghidul permite structurarea documentaţiei medicale
    – ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii
    – armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate

    Se prevede că acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional.

    3. METODOLOGIE DE ELABORARE
    3.1. Etapele procesului de elaborare
    Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.
    A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.
    În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatului ghidurilor.
    Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.
    Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.
    Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.
    După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.
    Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Sibiu în perioada 30 noiembrie - 2 decembrie 2007, cu sprijinul Agenţiei pentru Cooperare şi Dezvoltare a Guvernului Elveţian (SDC) şi a Fondului ONU pentru Populaţie (UNFPA). Participanţii la Întâlnirea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.
    Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
    Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 2 decembrie 2007.

    3.2. Principii
    Ghidul clinic pe tema "Cancerul de col uterin" a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
    Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.

    3.3. Data reviziei
    Acest ghid clinic va fi revizuit în 2011 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.


    4. STRUCTURĂ
    Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:
    - Evaluare şi diagnostic
    – Conduită
    – Urmărire şi monitorizare
    – Aspecte administrative


    5. EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC
    5.1. Diagnosticul leziunilor preinvazive
    5.1.1. Examenul citologic Babeş-Papanicolaou (BP)

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Pentru depistarea     │   │
│           │cancerului de col     │   │
│           │uterin se recomandă   │   │
│           │medicului să indice   │   │
│Recomandare│pacientelor efectuarea│A  │
│           │examenului citologic  │   │
│           │Babeş-Papanicolaou    │   │
│           │(BP) de la vârsta de  │   │
│           │18 ani până la vârsta │   │
│           │de 65 ani.            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Depistarea precoce, în│   │
│           │fază preinvazivă a    │   │
│           │leziunilor colului    │   │
│           │uterin şi tratamentul │   │
│           │lor adecvat contribuie│   │
│           │la reducerea          │   │
│Argumentare│prevalenţei cancerului│Ia │
│           │invaziv şi la scăderea│   │
│           │mortalităţii.         │   │
│           │Pacientele cu vârsta  │   │
│           │de peste 65 de ani au │   │
│           │un risc scăzut de a   │   │
│           │dezvolta cancer de    │   │
│           │col. (1-4)            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │După 3 examinări      │   │
│           │citologice BP         │   │
│           │consecutive anuale    │   │
│>          │normale, se recomandă │   │
│Recomandare│medicului să indice ca│B  │
│           │examinările citologice│   │
│           │BP să fie efectuate la│   │
│           │un interval de 2-3    │   │
│           │ani.                  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Studiile efectuate    │   │
│           │arată că beneficiul   │   │
│           │screeninului anual    │   │
│Argumentare│prin examen citologic │III│
│           │Babeş- Papanicolaou   │   │
│           │(BP) nu este mai mare.│   │
│           │(9-12, 24, 26)        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │indice urmărirea      │   │
│           │anuală prin examen    │   │
│>Standard  │citologic BP pentru   │B  │
│           │pacientele care au în │   │
│           │antecedente CIN II/   │   │
│           │III.                  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Pacientele cu CINII/  │   │
│           │CIN III sunt încadrate│   │
│Argumentare│în categoria cu risc  │III│
│           │crescut de a dezvolta │   │
│           │cancer de col. (13,   │   │
│           │14, 24)               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │indice urmărirea      │   │
│>Standard  │anuală prin examen    │B  │
│           │citologic BP pentru   │   │
│           │pacientele care sunt  │   │
│           │imunodeprimate.       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Imnosupresia          │   │
│           │reprezintă un factor  │   │
│Argumentare│de risc pentru        │III│
│           │dezvoltarea cancerului│   │
│           │de col. (15-17)       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │indice urmărirea      │   │
│           │bianuală prin examen  │   │
│>Standard  │citologic BP pentru   │B  │
│           │pacientele HIV -      │   │
│           │pozitive, în primul an│   │
│           │de la depistare şi    │   │
│           │apoi anual.           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Infecţia HIV repezintă│   │
│           │un factor de risc     │   │
│Argumentare│pentru dezvoltarea    │IIb│
│           │cancerului de col.    │   │
│           │(18-23)               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul pacientelor  │   │
│           │la care s-a practicat │   │
│           │histerectomie         │   │
│>Standard  │subtotală, medicul    │B  │
│           │trebuie să indice     │   │
│           │examenul citologic BP │   │
│           │anual.                │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Persistenţa bontului  │   │
│           │cervical implică      │   │
│Argumentare│aceleaşi riscuri de a │III│
│           │dezvolta cancer de    │   │
│           │col. (5-11)           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │După 3 examinări      │   │
│           │citologice consecutive│   │
│           │anuale normale, în    │   │
│           │cazul pacientelor la  │   │
│           │care s-a practicat    │   │
│>>         │histerectomie         │B  │
│Recomandare│subtotală, se         │   │
│           │recomandă mediculului │   │
│           │să indice ca          │   │
│           │examinările citologice│   │
│           │BP să fie efectuate la│   │
│           │interval de 2-3 ani.  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Riscul de a dezvolta  │   │
│           │cancer de col scade   │   │
│Argumentare│semnificativ după 3   │III│
│           │examinări citologice  │   │
│           │BP consecutive        │   │
│           │normale.(9-12, 24-26) │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul pacientelor  │   │
│           │la care s-a practicat │   │
│           │histerectomie totală  │   │
│           │pentru afecţiuni      │   │
│>Standard  │benigne (leiomiom,    │B  │
│           │hiperplazie           │   │
│           │endometrială), medicul│   │
│           │trebuie să nu mai     │   │
│           │indice examenul       │   │
│           │citologic BP.         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Riscul de a dezvolta  │   │
│Argumentare│cancer de col la      │III│
│           │aceste paciente este  │   │
│           │absent. (27-30)       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul pacientelor  │   │
│           │diagnosticate cu CIN  │   │
│           │II/III la care s-a    │   │
│           │practicat             │   │
│>Standard  │histerectomie totală  │C  │
│           │medicul trebuie să    │   │
│           │indice urmărirea      │   │
│           │anuală prin examen    │   │
│           │citologic BP.         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Pacientele cu CIN II/ │   │
│           │CIN III sunt încadrate│   │
│           │în categoria cu risc  │   │
│Argumentare│crescut, existând     │IV │
│           │posibilitatea         │   │
│           │dezvoltării leziunilor│   │
│           │preinvazive la nivelul│   │
│           │vaginului. (31-34)    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │După vârsta de 65 ani,│   │
│           │dacă mai multe        │   │
│           │examinări consecutive │   │
│           │anuale sunt normale,  │   │
│Opţiune    │medicul poate indica  │B  │
│           │întreruperea          │   │
│           │screeningului de      │   │
│           │depistare a cancerului│   │
│           │cervical prin examen  │   │
│           │citologic BP.         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Pacientele cu vârsta  │   │
│           │peste 65 de ani au    │   │
│Argumentare│risc scăzut de a      │III│
│           │dezvolta cancer de    │   │
│           │col. (5-8, 25)        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│Standard   │solicite ca descrierea│B  │
│           │citologică BP să      │   │
│           │specifice:            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- prezenţa sau absenţa│   │
│           │anomaliilor celulare  │   │
│           │epiteliale            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- originea celulelor  │   │
│           │(scuamoasă sau        │   │
│           │glandulară)           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- prezenţa sau absenţa│   │
│           │unor microorganisme ce│   │
│           │sugerează un potenţial│   │
│           │infecţios             │   │
│           │(Trichomonas, Candida,│   │
│           │Actinomyces,          │   │
│           │Gardnerella vaginalis)│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Atitudinea terapeutică│   │
│           │variază în funcţie de │   │
│           │tipul celulelor       │   │
│           │prezente pe frotiu,   │   │
│Argumentare│uneori rezultatul     │III│
│           │putând fi modificat   │   │
│           │prin prezenţa unei    │   │
│           │infecţii sau de       │   │
│           │prezenţa sângelui.    │   │
│           │(9-11)                │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘


    5.1.2. Screeningul HPV

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Pentru depistarea     │   │
│           │cancerului de col     │   │
│           │uterin se recomandă   │   │
│           │medicului să indice   │   │
│Standard   │pacientelor efectuarea│B  │
│           │screeningului HPV la  │   │
│           │intervale de 3 ani, de│   │
│           │la vârsta de 25 ani   │   │
│           │până la vârsta de 65  │   │
│           │ani.                  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Depistarea precoce, în│   │
│           │fază preinvazivă a    │   │
│           │leziunilor colului    │   │
│           │uterin şi tratamentul │   │
│           │lor adecvat contribuie│   │
│           │la reducerea          │   │
│           │prevalenţei cancerului│   │
│           │invaziv şi la scăderea│   │
│           │mortalităţii.         │   │
│Argumentare│Pacientele cu vârsta  │III│
│           │de peste 65 de ani au │   │
│           │un risc scăzut de a   │   │
│           │dezvolta cancer de    │   │
│           │col. Screeningul HPV  │   │
│           │are o specificitate şi│   │
│           │sensibilitate mai mare│   │
│           │pentru cancerul de col│   │
│           │uterin decât examenul │   │
│           │citologic BP.(35)     │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘


    5.1.3. Colposcopia

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │În cazul pacientelor  │   │
│           │cu citologie BP       │   │
│           │anormală şi sau       │   │
│           │prezenţa infecţiei    │   │
│           │HPV, fără leziune     │   │
│           │macroscopică          │   │
│           │cervicală, medicul    │   │
│Standard   │trebuie să indice:    │B  │
│           ├──────────────────────┤   │
│           │- examinarea          │   │
│           │colposcopică          │   │
│           ├──────────────────────┤   │
│           │şi                    │   │
│           ├──────────────────────┤   │
│           │- biopsia cervicală   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Acestea completeaza   │   │
│           │informaţia furnizată  │   │
│           │de citologia BP. (36, │   │
│           │37) III Standard      │   │
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │considere ca          │   │
│           │nesatisfăcătoare      │   │
│           │examinarea            │   │
│           │colposcopică dacă:    │   │
│           ├──────────────────────┤   │
│           │- zona de tranziţie nu│   │
│           │se vizualizează       │   │
│Argumentare│complet               │B  │
│           ├──────────────────────┤   │
│           │- leziunea vizibilă se│   │
│           │extinde în canalul    │   │
│           │endocervical          │   │
│           ├──────────────────────┤   │
│           │- chiuretajul         │   │
│           │endocervical          │   │
│           │evidenţiază fragmente │   │
│           │de displazie cervicală│   │
│           ├──────────────────────┤   │
│           │- există discordanţă  │   │
│           │între diversele metode│   │
│           │de diagnostic         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Vizualizarea în       │   │
│           │întregime a zonei de  │   │
│           │tranziţie este        │   │
│           │importantă pentru a   │   │
│           │putea dianostica sau  │   │
│Argumentare│exclude o leziune     │III│
│           │cervicală. Când       │   │
│           │leziunea se extinde   │   │
│           │către canalul cervical│   │
│           │curetajul endocervical│   │
│           │devine necesar.       │   │
│           │(37-39)               │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘


    5.1.4. Chiuretajul endocervical

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Dacă la examenul      │   │
│           │colposcopic nu se     │   │
│           │evidenţiază modificări│   │
│           │patologice şi pacienta│   │
│Standard   │prezintă citologie BP │C  │
│           │anormală, medicul     │   │
│           │trebuie să practice   │   │
│           │chiuretajul           │   │
│           │endocervical.         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Practicarea curetajul │   │
│           │endocervical poate    │   │
│Argumentare│contribui la          │IV │
│           │stabilirea originii   │   │
│           │celulelor atipice.(37)│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Dacă la examenul      │   │
│           │colposcopic nu se     │   │
│           │vizualizează întreaga │   │
│           │joncţiune             │   │
│Standard   │scuamocilindrică, şi  │B  │
│           │pacienta prezintă     │   │
│           │citologie BP anormală,│   │
│           │medicul trebuie să    │   │
│           │practice chiuretajul  │   │
│           │endocervical.         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Majoritatea leziunilor│   │
│           │îşi au originea la    │   │
│           │nivelul joncţiunii    │   │
│Argumentare│scuamo-cilindrice,    │III│
│           │vizualizarea acesteia │   │
│           │în timpul colposcopiei│   │
│           │fiind obligatorie.    │   │
│           │(37-39)               │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘


    5.1.5. ERAD

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Dacă testarea HPV este│   │
│Recomandare│pozitivă, se recomanda│B  │
│           │medicului să practice │   │
│           │ERAD.                 │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │ERAD este o metodă de │   │
│           │tratament a leziunilor│   │
│Argumentare│precursoare ale       │III│
│           │cancerului de col     │   │
│           │uterin şi a infecţiei │   │
│           │HPV.(40)              │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘


    5.1.6. Conizaţia cervicală

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │indice conizaţia în   │   │
│           │următoarele situaţii: │   │
│           ├──────────────────────┤   │
│           │- nici chiuretajul    │   │
│           │endocervical nu       │   │
│           │evidenţiază o leziune │   │
│           │care să explice       │   │
│           │citologia BP anormală │   │
│           ├──────────────────────┤   │
│           │- în toate cazurile în│   │
│           │care colposcopia este │   │
│           │nesatisfăcătoare şi   │   │
│           │citologia BP este     │   │
│           │anormală              │   │
│           ├──────────────────────┤   │
│           │- Citologia           │   │
│           │exfoliativă           │   │
│           │evidenţiază o leziune │   │
│           │displazică persistentă│   │
│           │(LG-SIL, ASCUS,       │   │
│           │ASC-H), dar           │   │
│           │colposcopia nu poate  │   │
│           │evidenţia întreaga    │   │
│Standard   │leziune               │B  │
│           ├──────────────────────┤   │
│           │- în orice leziune de │   │
│           │tip HG-SIL            │   │
│           ├──────────────────────┤   │
│           │- în orice leziune de │   │
│           │tip ASC-H             │   │
│           ├──────────────────────┤   │
│           │- biopsia cervicală   │   │
│           │evidenţiază carcinom  │   │
│           │cervical în situ      │   │
│           ├──────────────────────┤   │
│           │- biopsia cervicală   │   │
│           │evidenţiază carcinom  │   │
│           │microinvaziv          │   │
│           ├──────────────────────┤   │
│           │- discordanţă între   │   │
│           │chiuretajul           │   │
│           │endocervical,         │   │
│           │citologia BP şi       │   │
│           │colposcopie           │   │
│           ├──────────────────────┤   │
│           │- citologic se        │   │
│           │suspectează           │   │
│           │adenocarcinom cervical│   │
│           │în situ               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Conizaţia are         │   │
│           │acurateţe superioară  │   │
│           │chiuretajului         │   │
│           │endocervical în       │   │
│           │diagnosticarea        │   │
│           │leziunilor cervicale. │   │
│           │Întrucât cancerul     │   │
│           │colului uterin are o  │   │
│           │lungă perioadă de     │   │
│Argumentare│evoluţie sub forma    │III│
│           │unor leziuni          │   │
│           │precursoare,          │   │
│           │depistarea şi tratarea│   │
│           │acestora reprezintă o │   │
│           │măsură extrem de      │   │
│           │eficientă de prevenire│   │
│           │a cancerului de col   │   │
│           │invaziv. (38, 39,     │   │
│           │41-43)                │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘



    5.2. Diagnosticul carcinomului invaziv

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie       │   │
│           │efectueze examenul    │   │
│           │ginecologic cu        │   │
│           │parcurgerea           │   │
│Standard   │următoarelor etape    │B  │
│           │obligatorii, în       │   │
│           │diagnosticul          │   │
│           │cancerului cervical   │   │
│           │invaziv:              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- examen cu valvele   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- tuşeu vaginal       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- tuşeu rectal        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Examenul cu valve     │   │
│           │permite vizualizarea  │   │
│           │colului uterin iar    │   │
│Argumentare│tuşeul vaginal şi cel │III│
│           │rectal aduc informaţii│   │
│           │despre invazia        │   │
│           │ţesuturilor vecine.   │   │
│           │(44-46)               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │indice biopsierea     │   │
│           │oricărei leziuni      │   │
│Standard   │macroscopice suspecte │B  │
│           │de la nivelul colului │   │
│           │pentru confirmarea    │   │
│           │histologică a         │   │
│           │diagnosticului.       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Cel mai frecvent la   │   │
│           │nivelul colului uterin│   │
│           │apar leziuni          │   │
│Argumentare│exofitice, ulcerative │IIb│
│           │sau polipoide, care   │   │
│           │ridică suspiciunea de │   │
│           │carcinom invaziv.     │   │
│           │(37-49)               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate indica  │   │
│           │chiuretajul biopsic   │   │
│>Opţiune   │fracţionat de la      │B  │
│           │nivelul canalului     │   │
│           │endocervical şi a     │   │
│           │endometrului.         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Deoarece există       │   │
│           │posibilitatea         │   │
│           │extensiei cervicale a │   │
│Argumentare│unui evantual neoplasm│IIb│
│           │de endometru ceea ce  │   │
│           │ar modifica planul    │   │
│           │terapeutic. (37)      │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘


    5.3. Evaluarea preterapeutică în cancerul invaziv al colului uterin

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Se recomandă medicului│   │
│           │să indice ca examenul │   │
│           │clinic, constând în   │   │
│Recomandare│examenul vaginal şi   │B  │
│           │rectal, să fi efectuat│   │
│           │de către doi          │   │
│           │examinatori.          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Pentru a diminua      │   │
│           │erorile de            │   │
│           │stadializare ce pot   │   │
│           │rezulta din evaluarea │   │
│Argumentare│subiectivă a          │III│
│           │dimensiunii tumorii   │   │
│           │dar mai ales din      │   │
│           │aprecierea afectării  │   │
│           │parametrelor. (44, 45)│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă medicului│   │
│           │să indice ca          │   │
│           │pacientele candidate  │   │
│Recomandare│pentru radioterapie să│E  │
│           │fie examinate clinic  │   │
│           │de către un ginecolog │   │
│           │şi un radioterapeut.  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Examinarea de către   │   │
│           │radioterapeut este    │   │
│           │necesară acestuia     │   │
│Argumentare│pentru alegerea       │   │
│           │protocolului          │   │
│           │radioterapeutic optim.│   │
│           │(45)                  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate solicita│   │
│           │efectuarea examinării │   │
│>Opţiune   │clinice a pacientei   │B  │
│           │sub anestezie         │   │
│           │generală.             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Anestezia generală are│   │
│           │avantajul examinării  │   │
│           │clinice de către mai  │   │
│Argumentare│mulţi examinatori şi  │III│
│           │beneficiul adus de    │   │
│           │relaxarea musculară.  │   │
│           │(47, 48)              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │indice cistoscopia în │   │
│Standard   │stadiile IIB, III şi  │B  │
│           │IVA ca examinări      │   │
│           │complementare.        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În stadiile IIB, III  │   │
│           │şi IVA afectarea      │   │
│           │vezicii urinare este  │   │
│           │posibilă şi           │   │
│Argumentare│cistoscopia este      │III│
│           │necesară pentru       │   │
│           │încadrarea stadială   │   │
│           │corectă a cancerului  │   │
│           │invaziv al colului    │   │
│           │uterin. (46, 47)      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate solicita│   │
│           │cistoscopia în        │   │
│Opţiune    │stadiile IB şi IIA cu │B  │
│           │tumoră voluminoasă (cu│   │
│           │diametrul mai mare de │   │
│           │4 cm).                │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Tumorile voluminoase  │   │
│           │pot determina         │   │
│Argumentare│afectarea vezicii     │III│
│           │urinare datorită      │   │
│           │vecinătăţii anatomice.│   │
│           │(46, 47)              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate solicita│   │
│           │rectoscopia în        │   │
│Opţiune    │prezenta              │B  │
│           │simptomatologiei      │   │
│           │rectale indiferent de │   │
│           │stadiul bolii.        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Prezenţa              │   │
│           │simptomatologiei      │   │
│           │rectale poate sugera  │   │
│           │fie o afectere rectală│   │
│Argumentare│precoce fie poate     │III│
│           │orienta catre un      │   │
│           │diagnostic diferenţial│   │
│           │cu un neoplasm rectal.│   │
│           │(45-47)               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate solicita│   │
│Opţiune    │rectoscopia în stadiul│B  │
│           │IVA.                  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În stadiul IVA        │   │
│           │afectarea rectală este│   │
│           │posibilă şi           │   │
│           │rectoscopia este      │   │
│Argumentare│necesară pentru       │III│
│           │încadrarea stadială   │   │
│           │corectă a cancerului  │   │
│           │invaziv al colului    │   │
│           │uterin. (45-47)       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cadrul evaluării   │   │
│           │preterapeutice a      │   │
│           │cancerul invaziv al   │   │
│           │colului uterin medicul│   │
│           │trebuie să indice     │   │
│           │următoarele examinări │   │
│           │de laborator:         │   │
│           ├──────────────────────┤   │
│           │- hemoleucogramă      │   │
│           ├──────────────────────┤   │
│Standard   │- uree                │E  │
│           ├──────────────────────┤   │
│           │- creatinină serică   │   │
│           ├──────────────────────┤   │
│           │- glicemie            │   │
│           ├──────────────────────┤   │
│           │- transaminaze        │   │
│           │hepatice              │   │
│           ├──────────────────────┤   │
│           │- examen sumar de     │   │
│           │urină                 │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Este obligatorie o    │   │
│           │minimă evaluare a     │   │
│Argumentare│funcţiei hematologice,│   │
│           │hepatice şi renale.   │   │
│           │(48)                  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cancerul invaziv al│   │
│           │colului uterin medicul│   │
│           │trebuie să indice     │   │
│           │următoarele examinări │   │
│Standard   │imagistice:           │B  │
│           ├──────────────────────┤   │
│           │- radiografia         │   │
│           │pulmonară             │   │
│           ├──────────────────────┤   │
│           │- urografia i.v.      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Radiografia pulmonară │   │
│           │este indicată pentru  │   │
│           │depistarea            │   │
│           │eventualeleor         │   │
│           │metastaze pulmonare.  │   │
│Argumentare│Urografia este        │III│
│           │indicată pentru       │   │
│           │evidenţierea          │   │
│           │modificărilor renale: │   │
│           │stază, hidronefroză,  │   │
│           │rinichi nefuncţional. │   │
│           │(46-48)               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cancerul invaziv al│   │
│           │colului uterin medicul│   │
│           │poate solicita        │   │
│Opţiune    │tomografia            │B  │
│           │computerizată cu      │   │
│           │substanţă de contrast │   │
│           │i.v.                  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Tomografia            │   │
│           │computerizată         │   │
│           │evidenţiază           │   │
│           │modificările          │   │
│           │aparatului urinar     │   │
│           │(poate înlocui        │   │
│           │urografia), precum şi │   │
│Argumentare│adenopatiile pelvine  │III│
│           │(are o specificitate  │   │
│           │de 97% şi             │   │
│           │sensibilitate de 25%) │   │
│           │şi lomboaortice       │   │
│           │(sensibilitate de 75% │   │
│           │şi specificitate de   │   │
│           │91%). (49, 50)        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate să      │   │
│           │indice în evaluarea   │   │
│           │preterapeutică a      │   │
│           │cancerului invaziv al │   │
│           │colului uterin:       │   │
│           ├──────────────────────┤   │
│Opţiune    │- imagistica prin     │B  │
│           │rezonanţă magnetică   │   │
│           ├──────────────────────┤   │
│           │- ecografia abdominală│   │
│           │sau intravaginală     │   │
│           ├──────────────────────┤   │
│           │- limfografia         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Aceste investigaţii nu│   │
│           │sunt considerate      │   │
│           │standard în evaluarea │   │
│           │preterapeutică a      │   │
│           │cancerului invaziv al │   │
│Argumentare│colului uterin,       │III│
│           │neavând acurateţe în  │   │
│           │depistarea            │   │
│           │adenopatiilor şi nu   │   │
│           │trebuie recomandate ca│   │
│           │investigaţii de       │   │
│           │rutină. (49, 50)      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Pentru stadializarea  │   │
│           │cancerului de col     │   │
│Standard   │uterin medicul trebuie│B  │
│           │să utilizeze          │   │
│           │stadializarea FIGO.   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Stadializarea FIGO are│   │
│           │avantajul unei largi  │   │
│Argumentare│răspândiri şi         │III│
│           │întrebuinţări. (44,   │   │
│           │46)                   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Pentru stadializarea  │   │
│           │cancerului de col     │   │
│           │uterin medicul poate  │   │
│Opţiune    │utiliza şi            │B  │
│           │stadializarea FIGO    │   │
│           │modificată de MD      │   │
│           │Anderson Cancer Center│   │
│           │(MDACC).              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Această stadializare  │   │
│           │permite evaluarea mai │   │
│           │precisă a extinderii  │   │
│           │bolii, respectiv a    │   │
│           │invaziei parametriale │   │
│Argumentare│în Std. II (1/3       │III│
│           │medială sau 2/3       │   │
│           │mediale) şi invazia   │   │
│           │uni- sau bilaterală a │   │
│           │parametrului în Std.  │   │
│           │III. (44, 46, 47)     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Când există o         │   │
│           │incertitudine în      │   │
│           │stadializarea         │   │
│Standard   │cancerului de col     │B  │
│           │uterin, medicul       │   │
│           │trebuie să includă    │   │
│           │bolnava în stadiul mai│   │
│           │puţin avansat.        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Excesul terapuetic    │   │
│           │este dăunător.        │   │
│           │Supratratamentul nu   │   │
│Argumentare│este întotdeauna      │III│
│           │folositor, generând   │   │
│           │mai ales complicaţii. │   │
│           │(45)                  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │indice ca suspiciunea │   │
│Standard   │de invazie vezicală   │B  │
│           │sau rectală să fie    │   │
│           │confirmate biopsic.   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Confirmarea biopsică  │   │
│           │este necesară pentru  │   │
│Argumentare│includerea pacientelor│III│
│           │în stadiul IV şi      │   │
│           │adaptarea strategiei  │   │
│           │terapautice. (46-48)  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Edemul bulos de la    │   │
│           │nivelul vezicii       │   │
│           │urinare şi îngroşarea │   │
│           │mucoasei rectale      │   │
│>Standard  │trebuie să nu fie     │B  │
│           │considerate de către  │   │
│           │medic drept criterii  │   │
│           │definitorii pentru    │   │
│           │stadializarea         │   │
│           │cancerului de col.    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Edemul bulos de la    │   │
│           │nivelul vezicii       │   │
│           │urinare şi îngroşarea │   │
│Argumentare│mucoasei rectale pot  │III│
│           │avea şi alte cauze    │   │
│           │decât invazia         │   │
│           │neoplazică. (46-48)   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │includă pacientele cu │   │
│           │hidronefroză sau      │   │
│           │rinichi nefuncţional, │   │
│Standard   │determinat de         │B  │
│           │extinderea tumorii în │   │
│           │stadiul IIIB,         │   │
│           │indiferent de         │   │
│           │constatările de la    │   │
│           │nivelul pelvisului.   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Exceptând cazurile de │   │
│           │hidronefroză/rinichi  │   │
│           │nefuncţional de cauză │   │
│           │cunoscută, acestea    │   │
│Argumentare│trebuie interpretate  │III│
│           │ca o extensie a       │   │
│           │tumorii cervicale la  │   │
│           │peretele pelvin şi    │   │
│           │incluse în stadiul    │   │
│           │IIIB. (46, 47)        │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘



    6. CONDUITĂ
    6.1. Carcinomul în situ (carcinomul intraepitelial, CIN III): Stadiul 0

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Înaintea începerii    │   │
│           │tratamentului, medicul│   │
│           │trebuie să cunoască   │   │
│           │rezultatul examenului │   │
│Standard   │histologic al piesei  │B  │
│           │obţinute prin biopsia │   │
│           │dirijată colposcopic  │   │
│           │sau al piesei de      │   │
│           │conizaţie.            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Rezultatul            │   │
│           │histopatologic este   │   │
│Argumentare│necesar pentru a      │III│
│           │exclude o leziune     │   │
│           │invazivă. (1)         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Pentru tratamentul    │   │
│Standard   │carcinomului în situ  │B  │
│           │medicul trebuie să    │   │
│           │indice conizaţia.     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │In cazul carcinomului │   │
│           │în situ, conizatia    │   │
│Argumentare│este considerată în   │III│
│           │acelaşi timp          │   │
│           │diagnostică şi        │   │
│           │terapeutică. (2-4)    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate realiza │   │
│           │conizaţia cu acul     │   │
│>Opţiune   │diatermic, ansa       │B  │
│           │diatermică sau cu     │   │
│           │bisturiul clasic.     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Nu s-a putut stabili  │   │
│           │superioritatea unei   │   │
│           │metode faţă de alta,  │   │
│           │conizaţia cu bisturiul│   │
│           │clasic având avantajul│   │
│Argumentare│unui examen           │III│
│           │histopatologic mai    │   │
│           │clar (margini clare), │   │
│           │dar şi dezavantajul   │   │
│           │unei sângerări mai    │   │
│           │abundente. (3, 8)     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │solicite în mod       │   │
│           │obligatoriu medicului │   │
│>Standard  │anatomopatolog        │B  │
│           │verificarea           │   │
│           │histopatologică a     │   │
│           │marginilor            │   │
│           │fragmentului excizat. │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Examinarea atentă a   │   │
│           │marginilor piesei     │   │
│           │operatorii este extrem│   │
│Argumentare│de importantă pentru  │IIa│
│           │stabilirea conduitei  │   │
│           │terapeutice definitive│   │
│           │şi a urmăririi        │   │
│           │postoperatorii. (2, 4)│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Dacă marginile        │   │
│           │fragmentului excizat  │   │
│>>Standard │sunt negative, medicul│B  │
│           │trebuie să considere  │   │
│           │că intervenţia are un │   │
│           │caracter curativ.     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Incidenţa recurenţelor│   │
│Argumentare│postconizaţie cu      │IIa│
│           │margini negative este │   │
│           │foarte redusă. (4)    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Dacă marginile        │   │
│           │fragmentului excizat  │   │
│           │sunt pozitive şi      │   │
│           │pacienta nu doreşte   │   │
│           │conservarea           │   │
│>>Opţiune  │fertilităţii sau      │B  │
│           │preferă histerectomia │   │
│           │medicul poate să      │   │
│           │indice histerectomie  │   │
│           │totală simplă, cu sau │   │
│           │fără conservarea      │   │
│           │anexelor.             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Existenţa marginilor  │   │
│           │pozitive implică un   │   │
│           │risc crescut de       │   │
│           │recurenţă a leziunii  │   │
│           │invazive. În cazul în │   │
│           │care pacienta nu      │   │
│           │doreste păstrarea     │   │
│Argumentare│fertilităţii, sau în  │III│
│           │cazurile în care      │   │
│           │urmărirea             │   │
│           │postoperatorie este   │   │
│           │incertă histerectomia │   │
│           │poate fi considerată o│   │
│           │soluţie terapeutică   │   │
│           │mai sigură. (2, 9, 10)│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Dacă marginile        │   │
│           │fragmentului excizat  │   │
│           │sunt pozitive şi      │   │
│           │pacienta doreşte      │   │
│           │conservarea           │   │
│>>Standard │fertilităţii sau      │B  │
│           │refuză histerectomia, │   │
│           │medicul trebuie să    │   │
│           │indice o intervenţie  │   │
│           │mai largă şi un nou   │   │
│           │examen histopatologic.│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Există cazuri în care │   │
│           │zona de transformare  │   │
│           │este extinsă şi nu se │   │
│           │pot obţine margini    │   │
│Argumentare│negative după         │IIb│
│           │conizaţie, dar acestea│   │
│           │se pot obţine prin    │   │
│           │reintervenţie. (7, 9, │   │
│           │10)                   │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘


    6.2. Stadiul IA
    6.2.1. Stadiul IA1

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │considere conizaţia ca│   │
│Standard   │tratament de elecţie  │B  │
│           │pentru femeile care   │   │
│           │doresc păstrarea      │   │
│           │fertilităţii.         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Riscul diseminării    │   │
│           │metastatice în stadiul│   │
│Argumentare│IA1 este < 1%, iar    │IIa│
│           │riscul de recidivă    │   │
│           │locală invazivă de 2%.│   │
│           │(11-14, 17)           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │solicite în mod       │   │
│           │obligatoriu medicului │   │
│>Standard  │anatomopatolog        │A  │
│           │verificarea           │   │
│           │histopatologică a     │   │
│           │marginilor            │   │
│           │fragmentului excizat. │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Examinarea marginilor │   │
│           │piesei operatorii     │   │
│           │permite stabilirea    │   │
│Argumentare│conduitei terapeutice │Ia │
│           │definitive şi a       │   │
│           │urmăririi             │   │
│           │postoperatorii. (15)  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Dacă marginile        │   │
│           │fragmentului excizat  │   │
│           │sunt negative, medicul│   │
│>>Standard │trebuie să considere  │B  │
│           │că intervenţia        │   │
│           │efectuată are un      │   │
│           │caracter curativ.     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul pacientelor  │   │
│           │cu margini negative   │   │
│           │ale fragmentului      │   │
│Argumentare│excizat şi curetaj    │IIb│
│           │endocervical negativ  │   │
│           │riscul recidivei unei │   │
│           │leziuni invazive este │   │
│           │4%. (13-17)           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Pentru pacientele care│   │
│           │nu doresc păstrarea   │   │
│           │fertilităţii se       │   │
│Recomandare│recomandă ca medicul  │B  │
│           │să indice             │   │
│           │histerectomia totală  │   │
│           │simplă.               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Îndepărtarea în       │   │
│           │totalitate a colului  │   │
│           │uterin reduce la maxim│   │
│Argumentare│riscul apariţiei      │III│
│           │metastazelor          │   │
│           │ganglionare/recidivei │   │
│           │locale. (14-17)       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Pentru femeile aflate │   │
│>          │în premenopauză se    │   │
│Recomandare│recomandă ca medicul  │B  │
│           │să indice conservarea │   │
│           │anexelor.             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Beneficiile păstrării │   │
│           │funcţiei ovariene     │   │
│Argumentare│depăşesc posibilele   │III│
│           │riscuri de apariţie a │   │
│           │metastazelor ovariene.│   │
│           │(14-17)               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă ca       │   │
│>          │medicul să indice     │   │
│Recomandare│anexectomia bilaterală│B  │
│           │în următoarele        │   │
│           │situaţii:             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- pacienta aflată la  │   │
│           │menopauză             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- existenţa unei      │   │
│           │patologii anexiale    │   │
│           │asociate              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- pacienta nu doreşte │   │
│           │păstrarea anexelor    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Conduita chirurgicală │   │
│           │trebuie adaptată şi   │   │
│           │situaţiei             │   │
│           │intraoperatorii       │   │
│Argumentare│(prezenţa patologiei  │III│
│           │asociate anexiale),   │   │
│           │vârsta pacientei,     │   │
│           │dorinţa acesteia.     │   │
│           │(14-17)               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul pacientelor  │   │
│           │inoperabile din motive│   │
│           │medicale, medicul     │   │
│Standard   │trebuie să îndrume    │B  │
│           │pacienta către        │   │
│           │serviciul oncologic   │   │
│           │(pentru brahiterapie  │   │
│           │intracavitară).       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În lipsa unui         │   │
│           │tratament adecvat     │   │
│           │evoluţia către un     │   │
│Argumentare│stadiu mai avansat    │III│
│           │este certă,           │   │
│           │radioterapia putând   │   │
│           │împiedica acest lucru.│   │
│           │(5, 17)               │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘


    6.2.2. Stadiul IA2

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │considere             │   │
│           │histerectomia radicală│   │
│Standard   │cu limfadenectomie    │B  │
│           │pelvină (HRLP) ca     │   │
│           │fiind tratamentul de  │   │
│           │elecţie.              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul cancerului de│   │
│           │col uterin stadiul    │   │
│           │IA2, riscul           │   │
│Argumentare│metastazelor          │IIa│
│           │ganglionare este > 5% │   │
│           │şi riscul de recidivă │   │
│           │invazivă local este de│   │
│           │3,6%. (18-21)         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cadrul             │   │
│           │histerectomiei        │   │
│           │radicale medicul      │   │
│>Standard  │trebuie să aibă ca    │B  │
│           │obiectiv rezecţia     │   │
│           │jumătăţii interne a   │   │
│           │parametrelor.         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Extinderea cancerului │   │
│           │cervical la parametre │   │
│           │se produce din aproape│   │
│Argumentare│în aproape. Invazia   │III│
│           │parametrială în       │   │
│           │stadiile operabile se │   │
│           │corelează cu riscul de│   │
│           │recidivă locală.(20)  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul femeilor     │   │
│           │aflate în premenopauză│   │
│           │şi care nu au         │   │
│>Opţiune   │patologie anexială    │B  │
│           │asociată, medicul     │   │
│           │poate indica          │   │
│           │conservarea anexelor. │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Beneficiile păstrării │   │
│           │funcţiei ovariene     │   │
│Argumentare│depăşesc posibilele   │III│
│           │riscuri de apariţie a │   │
│           │metastazelor ovariene.│   │
│           │(17, 18)              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul conservării  │   │
│           │anexelor, medicul     │   │
│           │trebuie să efectueze  │   │
│>>Standard │transpoziţia anexelor │B  │
│           │la nivelul şanţurilor │   │
│           │parietocolice şi      │   │
│           │marcarea lor cu       │   │
│           │clipuri radioopace.   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul în care se   │   │
│           │decide radioterapia   │   │
│           │postoperatorie,       │   │
│           │transpoziţia ovarelor │   │
│           │şi marcarea lor cu    │   │
│Argumentare│clipuri radioopace    │III│
│           │contribuie la         │   │
│           │excluderea lor din    │   │
│           │câmpul de iradiere şi │   │
│           │deci la conservarea   │   │
│           │funcţiei ovariene.    │   │
│           │(11-14)               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul invaziei     │   │
│           │tumorale între 3-5 mm │   │
│           │medicul trebuie să    │   │
│Standard   │indice histerectomie  │B  │
│           │radicală cu           │   │
│           │limfadenectomie       │   │
│           │pelvină (HRLP).       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul cancerului de│   │
│           │col uterin stadiul IA2│   │
│           │cu invazie tumorala   │   │
│Argumentare│între 3-5 mm, riscul  │III│
│           │metastazelor          │   │
│           │ganglionare este >    │   │
│           │10%. (14)             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul pacientelor  │   │
│           │inoperabile din motive│   │
│           │medicale, medicul     │   │
│Standard   │trebuie să îndrume    │B  │
│           │pacienta către        │   │
│           │serviciul oncologic   │   │
│           │(pentru brahiterapie  │   │
│           │intracavitară).       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Radioterapia          │   │
│           │(brahiterapia         │   │
│           │intracavitară)        │   │
│           │reprezintă o          │   │
│Argumentare│alternativă de        │IIb│
│           │tratament în lipsa    │   │
│           │posibilităţii         │   │
│           │aplicării             │   │
│           │tratamentului         │   │
│           │chirurgical. (22, 23) │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul pacientelor  │   │
│           │tinere care doresc    │   │
│           │păstrarea             │   │
│Opţiune    │fertilităţii, medicul │B  │
│           │poate practica        │   │
│           │trahelectomie radicală│   │
│           │şi limfadenectomie    │   │
│           │pelvină bilaterală.   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Trahelectomia radicală│   │
│           │s-a dovedit a fi o    │   │
│           │alternativă posibilă  │   │
│           │în cazul pacientelor  │   │
│           │tinere ce doresc      │   │
│           │păstrarea             │   │
│Argumentare│fertilităţii,         │IIa│
│           │rezultatele din       │   │
│           │punctul de vedere al  │   │
│           │supravieţuirii fiind  │   │
│           │similare cu cele în   │   │
│           │care s-a practicat    │   │
│           │histerectomia. (24-30)│   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘



    6.3. Stadiul IB
    6.3.1. Stadiul IB1

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │considere             │   │
│           │histerectomia radicală│   │
│           │cu limfadenectomie    │   │
│Standard   │pelvină (HRLP), fără  │B  │
│           │iradiere              │   │
│           │preoperatorie, ca     │   │
│           │fiind tratamentul de  │   │
│           │elecţie.              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Pacienta aflată în    │   │
│           │stadiul IB1 este      │   │
│           │considerată a fi      │   │
│           │candidata ideală      │   │
│           │pentru HRLP, chirurgia│   │
│Argumentare│având avantajul unei  │IIa│
│           │stadializări          │   │
│           │postchirurgicale de   │   │
│           │mare acurateţe, care  │   │
│           │se va reflecta într-o │   │
│           │terapie adecvată. (33,│   │
│           │34)                   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul pacientelor  │   │
│           │tinere care doresc    │   │
│           │păstrarea             │   │
│Opţiune    │fertilităţii, medicul │B  │
│           │poate practica        │   │
│           │trahelectomia redicală│   │
│           │şi limfadenectomie    │   │
│           │pelvină bilaterală.   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Trahelectomia radicală│   │
│           │s-a dovedit a fi o    │   │
│           │alternativă posibilă  │   │
│           │în cazul pacientelor  │   │
│           │tinere ce doresc      │   │
│           │păstrarea             │   │
│Argumentare│fertilităţii,         │IIa│
│           │rezultatele din       │   │
│           │punctul de vedere al  │   │
│           │supravieţuirii fiind  │   │
│           │similare cu cele în   │   │
│           │care s-a practicat    │   │
│           │histerectomia. (24-30)│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul în care      │   │
│Standard   │rezultatul examenului │B  │
│           │histopatologic indică:│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- ganglioni pelvini   │   │
│           │pozitivi              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- margini chirurgicale│   │
│           │pozitive              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- parametre invadate  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │medicul trebuie să    │   │
│           │îndrume pacienta către│   │
│           │serviciul oncologic   │   │
│           │(iradiere pelvină     │   │
│           │externă postoperatorie│   │
│           │(DT = 50 Gy) asociată │   │
│           │cu chimioterapie      │   │
│           │bazată pe             │   │
│           │cisplatinum).         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Radioterapia este     │   │
│           │eficientă pe zone mai │   │
│           │greu accesibile       │   │
│           │chirurgiei (zona      │   │
│Argumentare│externă a pediculilor │IIa│
│           │subureterali,         │   │
│           │paracolpos) şi        │   │
│           │sterilizează oncologic│   │
│           │ganglionii limfatici. │   │
│           │(35-38)               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate să      │   │
│           │îndrume pacienta către│   │
│           │serviciul oncologic   │   │
│Opţiune    │pentru iradierea      │B  │
│           │postoperatorie a      │   │
│           │ganglionilor          │   │
│           │paraaortici (DT =     │   │
│           │44-46 Gy), în cazul:  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- tumorii cervicale > │   │
│           │4 cm                  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │sau                   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- în prezenţa         │   │
│           │ganglionilor pelvini  │   │
│           │pozitivi în piesa de  │   │
│           │HRLP                  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Prezenţa ganglionilor │   │
│           │pelvini pozitivi şi   │   │
│           │dimensiunea crescută a│   │
│           │tumorii încadrează    │   │
│           │pacienta în grupul de │   │
│           │risc intermediar iar  │   │
│Argumentare│asocierea             │IIb│
│           │radioterapiei         │   │
│           │postoperatorii        │   │
│           │determină creşterea   │   │
│           │semnificativă a       │   │
│           │intervalului liber de │   │
│           │boală şi scăderea     │   │
│           │mortalităţii. (35-38) │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘


    6.3.2. Stadiul IB2

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │indice histerectomia  │   │
│           │radicală cu           │   │
│           │limfadenectomie       │   │
│Standard   │pelvină (HRLP), fără  │B  │
│           │iradiere              │   │
│           │preoperatorie, ca     │   │
│           │fiind tratamentul de  │   │
│           │elecţie.              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Incidenţa             │   │
│           │complicaţiilor        │   │
│           │post-radioterapie este│   │
│           │mai redusă datorită   │   │
│           │utilizării unor doze  │   │
│Argumentare│mai mici de radiaţii, │IIa│
│           │iar incidenţa         │   │
│           │recidivei centrale    │   │
│           │pelvine este de       │   │
│           │asemenea redusă       │   │
│           │datorită chirurgiei.  │   │
│           │(39-42)               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │îndrume pacienta către│   │
│           │serviciul oncologic   │   │
│           │pentru iradierea      │   │
│           │postoperatorie a      │   │
│           │ganglionilor          │   │
│           │paraaortici (DT =     │   │
│Standard   │44-46 Gy), dacă la    │B  │
│           │intervenţia           │   │
│           │chirurgicală se       │   │
│           │evidenţiază ganglioni │   │
│           │paraaortici pozitivi  │   │
│           │(extirpabili sau nu)  │   │
│           │şi tumora pelvină este│   │
│           │controlabilă.         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Pacientele cu         │   │
│           │ganglioni paraaortici │   │
│Argumentare│pozitivi au prognostic│IIb│
│           │mai rezervat. (43, 44,│   │
│           │46)                   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul în care      │   │
│           │intervenţia este      │   │
│           │contraindicată sau    │   │
│           │refuzată, medicul     │   │
│>Opţiune   │poate îndruma pacienta│B  │
│           │către serviciul       │   │
│           │oncologic pentru      │   │
│           │radioterapie (iradiere│   │
│           │externă, brahiterapie │   │
│           │intracavitară).       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Radioterapia poate    │   │
│           │avea aceeaşi rata de  │   │
│           │vindecare ca şi       │   │
│           │chirurgia primară şi  │   │
│           │poate fi indicată în  │   │
│           │cazurile inoperabile  │   │
│Argumentare│din motive medicale   │IIb│
│           │sau în cazul          │   │
│           │pacientelor care      │   │
│           │acceptă mai uşor      │   │
│           │radioterapia decât    │   │
│           │intervenţia           │   │
│           │chirurgicală. (40-42) │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│>>Standard │reevalueze pacienta la│B  │
│           │doza de 46+10 Gy.     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Doza de 46+10 Gy, este│   │
│           │considerată ca fiind  │   │
│           │suficientă pentru     │   │
│           │sancţiunea terapeutică│   │
│Argumentare│în majoritatea        │III│
│           │cazurilor (46 Gy      │   │
│           │radioterapie externă, │   │
│           │10 Gy brahiterapie    │   │
│           │intracavitară). (45)  │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘



    6.4. Stadiul II
    6.4.1. Stadiul IIA
    6.4.1.1. Stadiul IIA cu Tumoră cervicală de dimensiuni < 4 cm

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │considere             │   │
│           │histerectomia radicală│   │
│           │cu limfadenectomie    │   │
│Standard   │pelvină (HRLP), fără  │B  │
│           │iradiere              │   │
│           │preoperatorie, ca     │   │
│           │fiind tratamentul de  │   │
│           │elecţie.              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Deşi clasificarea FIGO│   │
│           │nu face referire la   │   │
│           │dimensiunea tumorii   │   │
│           │cervicale, aceasta    │   │
│           │este un factor        │   │
│           │prognostic important  │   │
│           │şi conduita           │   │
│           │terapeutică va fi     │   │
│           │stabilită similar     │   │
│Argumentare│stadiului IB. În cazul│IIb│
│           │pacientelor tinere    │   │
│           │tratamentul           │   │
│           │chirurgical prezintă  │   │
│           │mai multe avantaje:   │   │
│           │conservarea funcţiei  │   │
│           │ovariene şi vaginale, │   │
│           │rezecţia ganglionilor │   │
│           │limfatici şi o        │   │
│           │stadializare corectă. │   │
│           │(47, 50)              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul în care      │   │
│Standard   │rezultatul examenului │A  │
│           │histopatologic indică:│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- ganglioni pelvini   │   │
│           │pozitivi sau          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- margini chirurgicale│   │
│           │pozitive sau          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- parametre invadate  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │medicul trebuie să    │   │
│           │îndrume pacienta către│   │
│           │serviciul oncologic   │   │
│           │pentru iradiere       │   │
│           │pelvină postoperatorie│   │
│           │(DT = 50 Gy) asociată │   │
│           │cu chimioterapie      │   │
│           │bazată pe cisplatinum.│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Aceste caracteristici │   │
│           │histopatologice       │   │
│           │încadrează pacientele │   │
│Argumentare│în grupul cu risc     │Ia │
│           │crescut de recurenţă a│   │
│           │cancerului cervical.  │   │
│           │(47, 48)              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul în care      │   │
│>Standard  │rezultatul examenului │B  │
│           │histopatologic indică:│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- ganglioni pelvini   │   │
│           │pozitivi sau          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- ganglioni           │   │
│           │paraaortici cu invazie│   │
│           │confirmată histologic │   │
│           │şi tumora pelvină este│   │
│           │controlabilă          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │medicul trebuie să    │   │
│           │îndrume pacienta către│   │
│           │serviciul oncologic   │   │
│           │pentru iradiere       │   │
│           │pelvină postoperatorie│   │
│           │a ganglionilor        │   │
│           │paraaortici (DT =     │   │
│           │44-46 Gy)             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Iradierea ganglionilor│   │
│           │paraaortici scade     │   │
│Argumentare│riscul recidivei şi a │III│
│           │metastazelor la       │   │
│           │distanţă.(46, 49)     │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘


    6.4.1.2. Stadiul IIA cu Tumoră cervicală de dimensiuni > 4 cm

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să    │   │
│Standard   │indice ca tratament   │B  │
│           │iniţial               │   │
│           │chimioradioterapia.   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Dimensiunea tumorii   │   │
│           │este un factor        │   │
│           │prognostic important  │   │
│Argumentare│şi intervenţia        │III│
│           │chirurgicală pentru   │   │
│           │tumori cu dimensiuni  │   │
│           │peste 4 cm. poate fi  │   │
│           │dificilă. (50)        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │îndrume pacienta către│   │
│           │serviciul oncologic   │   │
│           │(radioterapie externă │   │
│           │pelvină asociată cu   │   │
│>Standard  │chimioterapie pe bază │B  │
│           │de cisplatinum şi     │   │
│           │supraimpresiune pe    │   │
│           │colul tumoral prin    │   │
│           │brahiterapie          │   │
│           │utero-vaginală).      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Terapia combinată are │   │
│Argumentare│ca scop scăderea      │IIb│
│           │dimensiunii tumorale. │   │
│           │(51, 53-55)           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │practice histerectomia│   │
│           │radicală cu           │   │
│           │limfadenectomie       │   │
│Standard   │pelvină (HRLP) la     │B  │
│           │interval de 4-6       │   │
│           │săptămâni de la       │   │
│           │încheierea            │   │
│           │radioterapiei.        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Intervalul de 4-6     │   │
│           │săptămâni este necesar│   │
│Argumentare│pentru refacerea      │III│
│           │ţesuturilor iradiate. │   │
│           │(52, 56)              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul în care      │   │
│>Standard  │rezultatul examenului │B  │
│           │histopatologic indică:│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- ganglioni pelvini   │   │
│           │pozitivi              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │sau                   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- ganglioni           │   │
│           │paraaortici cu invazie│   │
│           │confirmată histologic │   │
│           │şi tumora pelvină este│   │
│           │controlabilă          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │medicul trebuie să    │   │
│           │îndrume pacienta către│   │
│           │serviciul oncologic   │   │
│           │pentru iradiere       │   │
│           │pelvină postoperatorie│   │
│           │a ganglionilor        │   │
│           │paraaortici (DT =     │   │
│           │44-46 Gy)             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Iradierea ganglionilor│   │
│           │paraaortici scade     │   │
│Argumentare│riscul recidivei şi a │IIb│
│           │metastazelor la       │   │
│           │distanţă.(46, 49, 50) │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘



    6.4.2. Stadiul IIB

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │indice                │   │
│Standard   │radiochimioterapia ca │B  │
│           │şi conduită standard  │   │
│           │în stadiul IIB.       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Stadiul IIB este      │   │
│           │considerat un stadiu  │   │
│           │avansat de boală,     │   │
│Argumentare│necesitând            │IIa│
│           │radiochimioterapie ca │   │
│           │prima secvenţă        │   │
│           │terapeutică. (55, 56) │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │indice intervenţia    │   │
│Standard   │chirurgicală (HRLP)   │B  │
│           │numai în cazuri bine  │   │
│           │selecţionate, evaluate│   │
│           │după radioterapie.    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazurile cu răspuns│   │
│           │bun la radioterapie   │   │
│           │(scăderea dimensiunii │   │
│           │tumorale, scăderea    │   │
│Argumentare│invaziei parametriale)│III│
│           │intervenţia           │   │
│           │chirurgicală este     │   │
│           │următorul pas         │   │
│           │terapeutic. (50-52)   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate să      │   │
│           │indice iradiere       │   │
│           │paraaortică           │   │
│           │profilactică şi       │   │
│           │chimioterapie bazată  │   │
│Opţiune    │pe cisplatinum la     │B  │
│           │bolnavele operate,    │   │
│           │dacă examenul         │   │
│           │histologic al piesei  │   │
│           │operatorii evidenţiază│   │
│           │> 3 ganglioni pelvini │   │
│           │pozitivi.             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Prezenţa a mai mult de│   │
│           │3 ganglioni pelvini   │   │
│Argumentare│pozitivi include      │III│
│           │pacienta în grupul cu │   │
│           │risc crescut. (59, 60)│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul în care la   │   │
│           │examenul computer     │   │
│           │tomografic se constată│   │
│           │ganglioni paraaortici │   │
│           │măriţi (> 1 cm)       │   │
│Opţiune    │medicul poate să      │B  │
│           │indice iradierea      │   │
│           │profilactică a        │   │
│           │ganglionilor          │   │
│           │paraaortici (44-50    │   │
│           │Gy).                  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Afectarea ganglionilor│   │
│           │paraaortici reprezintă│   │
│           │un factor prognostic  │   │
│           │negativ. Dacă există  │   │
│           │şansa obţinerii       │   │
│           │controlului tumorii   │   │
│Argumentare│primare prin          │IIb│
│           │radio-chimioterapie se│   │
│           │aplică tehnica        │   │
│           │"extended-field"      │   │
│           │asociată cu           │   │
│           │chimioterapie cu      │   │
│           │cisplatinum. (61)     │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘



    6.5. Stadiul III

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │îndrume pacienta către│   │
│           │serviciul oncologic   │   │
│Standard   │pentru radioterapie   │B  │
│           │asociată cu           │   │
│           │chimioterapie cu      │   │
│           │cisplatinum.          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Stadiul III este un   │   │
│           │stadiu avansat de     │   │
│Argumentare│boală, tratamentul    │III│
│           │chirurgical primar    │   │
│           │fiind exclus. (62-64) │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate să      │   │
│           │reevalueze pacienta la│   │
│           │doza de 46+10 Gy (46  │   │
│>Opţiune   │Gy radioterapie       │B  │
│           │externă, 10 Gy        │   │
│           │brahiterapie          │   │
│           │intracavitară).       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Prin radioterapie,    │   │
│           │tumorile cu răspuns   │   │
│Argumentare│favorabil pot deveni  │III│
│           │operabile în cazuri   │   │
│           │bine selecţionate.    │   │
│           │(65)                  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă medicului│   │
│           │ca intervenţia        │   │
│           │chirurgicală să fie   │   │
│>>         │practicată după un    │E  │
│Recomandare│interval de 4-6       │   │
│           │săptămâni de la       │   │
│           │încheierea            │   │
│           │radioterapiei.        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Intervalul de 4-6     │   │
│           │săptămâni este necesar│   │
│Argumentare│pentru refacerea      │   │
│           │ţesuturilor iradiate. │   │
│           │(64)                  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul în care la   │   │
│           │examenul computer     │   │
│           │tomografic se constată│   │
│           │ganglioni paraaortici │   │
│           │măriţi (> 1 cm)       │   │
│Opţiune    │medicul poate să      │B  │
│           │indice iradierea      │   │
│           │profilactică a        │   │
│           │ganglionilor          │   │
│           │paraaortici (44-50    │   │
│           │Gy).                  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Iradierea ganglionilor│   │
│           │paraaortici scade     │   │
│Argumentare│riscul recidivei şi a │IIb│
│           │metastazelor la       │   │
│           │distanţă.             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Dacă există şansa     │   │
│           │obţinerii controlului │   │
│           │tumorii primare prin  │   │
│           │radio-chimioterapie se│   │
│           │aplică tehnica        │   │
│           │"extended-field"      │   │
│           │asociată cu           │   │
│           │chimioterapie cu      │   │
│           │cisplatinum. (67, 68) │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘


    6.6. Stadiul IV
    6.6.1. Stadiul IVA

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │îndrume pacienta către│   │
│Standard   │serviciul oncologic   │B  │
│           │pentru radioterapie şi│   │
│           │chimioterapie bazată  │   │
│           │pe cisplatinum.       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Stadiul IV este       │   │
│Argumentare│stadiul cel mai       │IIa│
│           │avansat al cancerului │   │
│           │de col. (65, 66)      │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘


    6.6.2. Stadiul IV B

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │îndrume pacienta către│   │
│           │serviciul oncologic   │   │
│           │pentru radioterapie   │   │
│Standard   │paliativă - pentru    │B  │
│           │tumora primară sau    │   │
│           │metastaze la distanţă │   │
│           │(osoase, cerebrale    │   │
│           │etc.) şi chimioterapie│   │
│           │bazată pe cisplatinum.│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În stadiul IVB        │   │
│           │tratamentul vizează   │   │
│Argumentare│doar îmbunătăţirea    │III│
│           │calităţii vieţii. (69,│   │
│           │70)                   │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘



    6.7. Situaţii particulare
    6.7.1. Cancerul colului uterin restant

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │utilizeze aceeaşi     │   │
│           │stadializare şi       │   │
│Standard   │aceleaşi indicaţii    │B  │
│           │terapeutice ca cele   │   │
│           │ale cancerului de col │   │
│           │uterin pe uter intact.│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Absenţa corpului      │   │
│Argumentare│uterin nu modifică    │III│
│           │planul terapeutic. (5,│   │
│           │6)                    │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘


    6.7.2. Cancerul de col uterin asociat sarcinii

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │stabilească indicaţia │   │
│           │terapeutică în funcţie│   │
│Standard   │de stadiul bolii şi de│B  │
│           │vârsta sarcinii,      │   │
│           │precum şi de dorinţa  │   │
│           │pacientei.            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Tratamentul va fi     │   │
│           │individualizat în     │   │
│           │funcţie de stadiul    │   │
│           │bolii şi de vârsta    │   │
│           │sarcinii în momentul  │   │
│Argumentare│precizării            │IIb│
│           │diagnosticului, după  │   │
│           │obţinerea             │   │
│           │consimţământului      │   │
│           │informat al gravidei. │   │
│           │(71, 72)              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Pentru diagnosticul   │   │
│           │cancerului de col la  │   │
│Standard   │femeia gravidă medicul│B  │
│           │trebuie să indice     │   │
│           │practicarea biopsiei  │   │
│           │cervicale.            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Biopsierea unei       │   │
│           │leziuni suspecte      │   │
│           │cervicale nu creşte   │   │
│           │semnificativ riscul de│   │
│           │avort şi de aceea este│   │
│Argumentare│recomandată ca metodă │IIa│
│           │de elecţie în         │   │
│           │stabilirea            │   │
│           │diagnosticului de     │   │
│           │cancer cervical. (72, │   │
│           │79)                   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să nu │   │
│           │indice practicarea    │   │
│           │curetajului           │   │
│Standard   │endocervical la       │B  │
│           │gravide pentru        │   │
│           │stabilirea            │   │
│           │diagnosticului        │   │
│           │cancerului de col.    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Curetajul endocervical│   │
│           │poate determina avort │   │
│           │sau naştere prematură │   │
│Argumentare│prin hemoragie,       │IIa│
│           │ruptură prematură de  │   │
│           │membrane, infecţie.   │   │
│           │(72, 79)              │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

    6.7.2.1. Carcinomul cervical în situ

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │În cazul gravidelor cu│   │
│           │carcinom cervical în  │   │
│           │situ, diagnosticat    │   │
│           │histopatologic prin   │   │
│Opţiune    │biopsie cervicală, şi │B  │
│           │care doresc păstrarea │   │
│           │sarcinii, medicul     │   │
│           │poate amâna           │   │
│           │tratamentul până după │   │
│           │naştere.              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Amânarea terapiei cu  │   │
│           │câteva luni nu        │   │
│           │modifică semnificativ │   │
│Argumentare│prognosticul bolii,   │IIb│
│           │evoluţia carcinomului │   │
│           │în situ fiind lentă.  │   │
│           │(77)                  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul pacientelor  │   │
│           │cu carcinom în situ,  │   │
│           │medicul poate indica  │   │
│>Opţiune   │naşterea pe cale      │B  │
│           │vaginală, în lipsa    │   │
│           │unor indicaţii        │   │
│           │obstetricale pentru   │   │
│           │operaţia cezariană.   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Prezenţa carcinomului │   │
│           │cervical în situ nu   │   │
│Argumentare│prezintă riscuri      │III│
│           │suplimentare pentru   │   │
│           │mamă/făt pe parcursul │   │
│           │naşterii. (77-80)     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │realizeze reevaluarea │   │
│Standard   │pacientelor cu        │B  │
│           │carcinom cervical în  │   │
│           │situ la 6 săptămâni   │   │
│           │postpartum.           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │După terminarea       │   │
│           │perioadei de lehuzie  │   │
│           │eventualul tratament  │   │
│Argumentare│poate fi aplicat cu   │III│
│           │riscuri mai mici de   │   │
│           │apariţie a            │   │
│           │complicaţiilor. (77,  │   │
│           │78)                   │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘


    6.7.2.2. Stadiul IA1

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │În cazul pacientelor  │   │
│           │cu cancer de col      │   │
│           │uterin stadiul IA1,   │   │
│           │diagnosticat          │   │
│           │histopatologic prin   │   │
│           │practicarea unei      │   │
│Standard   │conizaţii cervicale în│B  │
│           │urma căreia s-au      │   │
│           │obţinut margini       │   │
│           │negative, medicul     │   │
│           │trebuie să indice doar│   │
│           │urmărirea sarcinii    │   │
│           │până la termen.       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Conizaţia poate fi    │   │
│           │efectuată şi pe       │   │
│           │parcursul sarcinii,   │   │
│Argumentare│având acelaşi efect   │IIb│
│           │terapeutic ca şi la   │   │
│           │pacientele negravide. │   │
│           │(73, 74)              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul pacientelor  │   │
│           │gravide la care s-a   │   │
│           │practicat conizaţia   │   │
│Opţiune    │cervicală, medicul    │B  │
│           │poate indica şi       │   │
│           │practicarea           │   │
│           │cerclajului colului   │   │
│           │uterin.               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Practicarea           │   │
│           │cerclajului poate     │   │
│Argumentare│preveni incontinenţa  │III│
│           │cervico-istmică. (75, │   │
│           │76)                   │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘


    6.7.2.3. Trimestrul I de sarcină
    6.7.2.3.1. Stadiul IA2 şi IIA

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │indice tratamentul    │   │
│           │chirurgical:          │   │
│Standard   │Histerectomie radicală│B  │
│           │(cu produsul de       │   │
│           │concepţie în utero) cu│   │
│           │limfadenectomie       │   │
│           │pelvină.              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Dimensiunea uterului  │   │
│           │gravid din trimestrul │   │
│Argumentare│I nu îngreunează      │IIb│
│           │practicarea           │   │
│           │histerectomiei. (73,  │   │
│           │79, 84)               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazurile în care   │   │
│           │intraoperator se      │   │
│           │constată invazie      │   │
│           │ganglionară sau       │   │
│Standard   │parametrială, medicul │B  │
│           │trebuie să îndrume    │   │
│           │postoperator pacienta │   │
│           │către serviciul       │   │
│           │oncologic pentru      │   │
│           │radioterapie.         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Radioterapia          │   │
│           │postoperatorie        │   │
│           │(radioterapie externă │   │
│           │pelvis, tehnica "box"+│   │
│Argumentare│brahiterapie) are     │IIa│
│           │caracter adjuvant şi  │   │
│           │reduce riscul de      │   │
│           │recidivă pelvină şi de│   │
│           │metastaze la distanţă.│   │
│           │(88)                  │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘


    6.7.2.3.2. Stadiu IIB şi III

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │indice ca etapă       │   │
│Standard   │iniţială a            │B  │
│           │tratamentului avortul │   │
│           │terapeutic medical.   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În stadiile IIB şi III│   │
│           │tratamentul constă în │   │
│           │radioterapie (RTE +   │   │
│           │intracavitară) şi     │   │
│           │chimioterapie.        │   │
│Argumentare│Radioterapia induce   │IIb│
│           │moartea produsului de │   │
│           │concepţie şi se       │   │
│           │consideră neetică     │   │
│           │aplicarea acesteia cu │   │
│           │produsul de concepţie │   │
│           │în utero. (73, 79)    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Pentru avortul        │   │
│>          │terapeutic medical se │   │
│Recomandare│recomandă medicului   │B  │
│           │utilizarea            │   │
│           │prostaglandinelor.    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Efectuarea curetajului│   │
│           │în lipsa unei         │   │
│           │pregătiri prealabile a│   │
│           │colului uterin poate  │   │
│Argumentare│fi dificil da efectuat│III│
│           │datorită modificărilor│   │
│           │induse de procesul    │   │
│           │neoplazic. (83, 84,   │   │
│           │88, 93)               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │După avortul          │   │
│           │terapeutic medical,   │   │
│           │medicul trebuie să    │   │
│>Standard  │îndrume pacienta către│B  │
│           │serviciul oncologic   │   │
│           │pentru radioterapie   │   │
│           │(RTE + intracavitară) │   │
│           │+ chimioterapie.      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se va aplica aceeaşi  │   │
│Argumentare│conduită ca şi în     │IIb│
│           │cazul pacientelor     │   │
│           │negravide. (91, 92)   │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘



    6.7.2.4. Trimestrul II de sarcină

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să    │   │
│Standard   │ţină cont de dorinţa  │B  │
│           │mamei în asumarea     │   │
│           │deciziei terapeutice. │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Trimestrul al II-lea  │   │
│           │de sarcină este       │   │
│           │perioda cea mai       │   │
│           │dificilă din punctul  │   │
│Argumentare│de vedere al asumării │III│
│           │unei decizii          │   │
│           │terapeutice. Riscurile│   │
│           │prematurităţii        │   │
│           │iatrogene sunt mari.  │   │
│           │(71, 77, 78, 84)      │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │obţină consimţământul │   │
│Standard   │informat al pacientei │E  │
│           │înaintea aplicării    │   │
│           │tratamentului.        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Amânarea cu câteva    │   │
│           │săptămâni a           │   │
│           │finalizării sarcinii  │   │
│           │(până la viabilitatea │   │
│           │fetală) şi implicit a │   │
│           │terapiei nu pare să   │   │
│           │afecteze prognosticul │   │
│           │bolii. Amânarea       │   │
│           │finalizării sarcinii  │   │
│Argumentare│trebuie decisă de     │   │
│           │medic doar cu         │   │
│           │consimţământul        │   │
│           │informat al gravidei. │   │
│           │Pacienta este aceea   │   │
│           │care, pe deplin       │   │
│           │informată, trebuie să │   │
│           │ia o decizie în       │   │
│           │legătură cu sarcina.  │   │
│           │(84)                  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul în care      │   │
│           │pacienta optează      │   │
│           │pentru întreruperea   │   │
│Recomandare│cursului sarcinii, se │B  │
│           │recomandă medicului   │   │
│           │utilizarea de         │   │
│           │prostaglandine pentru │   │
│           │evacuarea fătului.    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În trimestrul al      │   │
│           │II-lea de sarcină este│   │
│Argumentare│necesară maturarea    │III│
│           │colului pentru a face │   │
│           │posibilă evacuarea    │   │
│           │fătului. (93)         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În stadiile IA2-IIA în│   │
│           │care pacienta optează │   │
│           │pentru întreruperea   │   │
│Standard   │cursului sarcinii     │B  │
│           │medicul trebuie să    │   │
│           │indice HRLP şi        │   │
│           │radiochimioterapie    │   │
│           │ulterioară.           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se va aplica astfel   │   │
│           │acelaşi tratament ca  │   │
│Argumentare│şi în cazul           │III│
│           │pacientelor negravide │   │
│           │aflate în stadiul     │   │
│           │IA2-IIA. (73, 79, 84) │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În stadiile IA2-IIA în│   │
│           │care pacienta optează │   │
│           │pentru menţinerea     │   │
│           │sarcinii până la      │   │
│           │atingerea viabilităţii│   │
│Standard   │fetale, medicul       │B  │
│           │trebuie să indice     │   │
│           │finalizarea sarcinii  │   │
│           │prin operaţie         │   │
│           │cezariană la 32-34    │   │
│           │săptămâni de amenoree │   │
│           │urmată de HRLP.       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Operaţia cezariană    │   │
│           │este recomandată atât │   │
│           │în interes fetal cât  │   │
│Argumentare│şi pentru că terapia  │III│
│           │în acest stadiu va fi │   │
│           │practicarea HRLP. (73,│   │
│           │79, 84, 94-99)        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În stadiile IIB-III în│   │
│           │care pacienta optează │   │
│           │pentru întreruperea   │   │
│Standard   │cursului sarcinii     │B  │
│           │medicul trebuie să    │   │
│           │indice evacuarea      │   │
│           │fetală, urmată de     │   │
│           │radiochimioterapie.   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Radioterapia induce   │   │
│           │moartea produsului de │   │
│           │concepţie şi se       │   │
│Argumentare│consideră neetică     │III│
│           │aplicarea acesteia cu │   │
│           │produsul de concepţie │   │
│           │în utero. (83, 84-89, │   │
│           │90)                   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În stadiile IIB-III în│   │
│           │care pacienta optează │   │
│           │pentru menţinerea     │   │
│           │cursului sarcinii până│   │
│           │la atingerea          │   │
│           │viabilităţii fetale,  │   │
│Standard   │medicul trebuie să    │B  │
│           │indice finalizarea    │   │
│           │sarcinii prin operaţie│   │
│           │cezariană la 32-34    │   │
│           │săptămâni de amenoree │   │
│           │urmată de             │   │
│           │radiochimioterapie.   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Operaţia cezariană    │   │
│           │este recomandată atât │   │
│           │în interes fetal cât  │   │
│           │şi pentru reducerea   │   │
│           │riscurilor de         │   │
│           │diseminare a celulelor│   │
│Argumentare│tumorale în timpul    │IIb│
│           │travaliului şi a      │   │
│           │hemoragiei abundente  │   │
│           │ce poate apărea în    │   │
│           │cazul tumorilor       │   │
│           │voluminoase. (88-92,  │   │
│           │94-99)                │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │După finalizarea      │   │
│           │sarcinii, medicul     │   │
│Standard   │trebuie să indice     │B  │
│           │strategia terapeutică │   │
│           │în funcţie de stadiul │   │
│           │bolii.                │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │După naştere          │   │
│           │radioterapi şi        │   │
│           │chimioterapia pot fi  │   │
│Argumentare│folosite conform      │III│
│           │aceloraşi recomandări │   │
│           │ca şi în cazul        │   │
│           │pacientelor negravide.│   │
│           │(87-92)               │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘


    6.7.2.5. Trimestrul III de sarcină

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │În std IA1 medicului i│   │
│           │se recomandă          │   │
│Recomandare│practicarea unei      │B  │
│           │conizaţii cervicale la│   │
│           │6 săptămâni:          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- după naşterea       │   │
│           │naturală (la termen)  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │sau                   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- după operaţia       │   │
│           │cezariană (impusă de  │   │
│           │condiţii obstetricale)│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Diagnosticul de cancer│   │
│           │per se nu este o      │   │
│           │indicaţie de operaţie │   │
│           │cezariană. În         │   │
│           │postpartumul tardiv,  │   │
│           │când uterul a involuat│   │
│           │şi riscul de hemoragie│   │
│           │este mult redus, se va│   │
│Argumentare│face conizaţia.       │IIb│
│           │Aceasta va fi         │   │
│           │diagnostică, iar dacă │   │
│           │marginile rezecţiei   │   │
│           │sunt negative, poate  │   │
│           │avea şi valoare       │   │
│           │terapeutică în cazul  │   │
│           │unei leziuni IA1. (73,│   │
│           │74, 77-82)            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Pentru stadiile IA2,  │   │
│           │IB-IIA, medicul       │   │
│Standard   │trebuie să practice   │B  │
│           │HRLP în continuarea   │   │
│           │operaţiei cezariene.  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Operaţia cezariană    │   │
│           │este recomandată atât │   │
│           │în interes fetal cât  │   │
│           │şi pentru reducerea   │   │
│           │riscurilor de         │   │
│           │diseminare a celulelor│   │
│           │tumorale în timpul    │   │
│           │travaliului şi a      │   │
│           │hemoragiei abundente  │   │
│Argumentare│ce poate apărea în    │IIb│
│           │cazul tumorilor       │   │
│           │voluminoase. Se va    │   │
│           │aplica acelaşi        │   │
│           │tratament             │   │
│           │corespunzător         │   │
│           │stadiului ca şi în    │   │
│           │cazul pacientelor     │   │
│           │negravide. (73, 79,   │   │
│           │84)                   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În stadiile IIB-IIIB  │   │
│           │medicul trebuie să    │   │
│           │practice operaţia     │   │
│           │cezariană şi apoi     │   │
│Standard   │trebuie să îndrume    │B  │
│           │pacienta către        │   │
│           │serviciul oncologic   │   │
│           │pentru radioterapie şi│   │
│           │chimioterapie.        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se va aplica acelaşi  │   │
│           │tratament             │   │
│           │corespunzător         │   │
│Argumentare│stadiului ca şi în    │IIb│
│           │cazul pacientelor     │   │
│           │negravide. (73, 79,   │   │
│           │84, 89, 90)           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │practice operaţia     │   │
│>Standard  │cezariană începând cu │B  │
│           │32-34 săptămâni de    │   │
│           │amenoree.             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Operaţia cezariană    │   │
│           │este recomandată atât │   │
│           │în interes fetal      │   │
│           │(prematuritate) cât şi│   │
│           │pentru reducerea      │   │
│           │riscurilor de         │   │
│Argumentare│diseminare a celulelor│IIa│
│           │tumorale în timpul    │   │
│           │travaliului şi a      │   │
│           │hemoragiei abundente  │   │
│           │ce poate apărea în    │   │
│           │cazul tumorilor       │   │
│           │voluminoase. (94-99)  │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘



    6.7.3. Cancerul de col descoperit accidental după histerectomia totală simplă

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │În cazul în care      │   │
│           │examenul              │   │
│           │histopatologic        │   │
│           │definitiv al piesei de│   │
│Standard   │histerectomie arată   │B  │
│           │doar un carcinom în   │   │
│           │stadiul 0 sau IA1,    │   │
│           │medicul trebuie să nu │   │
│           │indice terapie        │   │
│           │adjuvantă.            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Histerectomia este    │   │
│Argumentare│considerată ca fiind  │III│
│           │suficientă în stadiile│   │
│           │0 şi IA1. (11-14)     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul unei leziuni │   │
│           │invazive medicul      │   │
│           │trebuie să îndrume    │   │
│           │pacienta către        │   │
│Standard   │serviciul oncologic   │B  │
│           │(radioterapie externă │   │
│           │+ chimioterapie       │   │
│           │concomitentă ±        │   │
│           │brahiterapie).        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Tratamentul chirurgial│   │
│           │constă într-o         │   │
│           │reintervenţie pentru  │   │
│           │radicalizarea         │   │
│           │histerectomiei,       │   │
│           │incluzând             │   │
│           │limfadenectomie       │   │
│Argumentare│pelvină, extirparea   │III│
│           │parametrelor şi a     │   │
│           │treimii superioare a  │   │
│           │vaginului şi este     │   │
│           │dificilă şi grevată de│   │
│           │complicaţii (fistule, │   │
│           │sângerare). (11,      │   │
│           │17-19)                │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘


    6.7.4. Cancer de col uterin recidivat sau metastazat

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │indice conduita în    │   │
│Standard   │funcţie de localizarea│B  │
│           │recidivei şi de       │   │
│           │tratamentul anterior. │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Localizarea recidivei │   │
│           │poate fi accesibilă   │   │
│           │chirurgiei în unele   │   │
│           │cazuri. În situaţia în│   │
│           │care nu se poate      │   │
│           │practica tratamentul  │   │
│           │chirurgical, se poate │   │
│Argumentare│aplica radioterapie   │III│
│           │externă sau           │   │
│           │brahiterapie          │   │
│           │intracavitară cu      │   │
│           │condiţia ca doza      │   │
│           │totală să nu o        │   │
│           │depăşească pe cea     │   │
│           │maxim admisă.         │   │
│           │(100-102)             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul unei recidive│   │
│           │pelvine, dacă pacienta│   │
│           │a fost tratată prin   │   │
│>          │brahiterapie sau      │   │
│Recomandare│chirurgie, se         │B  │
│           │recomanda ca medicul  │   │
│           │să indice radioterapie│   │
│           │externă +             │   │
│           │chimioterapie.        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Prin alternarea       │   │
│           │metodelor terapeutice │   │
│Argumentare│se încearcă obţinerea │III│
│           │unui efect terapeutic │   │
│           │mai bun. (102, 103)   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul unei recidive│   │
│           │pelvine, dacă pacienta│   │
│           │a fost tratată prin   │   │
│           │radioterapie externă ±│   │
│>Opţiune   │brahiterapie, medicul │B  │
│           │poate să indice       │   │
│           │secvenţa chirurgicală,│   │
│           │dacă este posibilă    │   │
│           │tehnic.               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Secvenţa chirurgicală │   │
│           │este indicată deoarece│   │
│           │dozele mari de        │   │
│           │radiaţii determină    │   │
│Argumentare│complicaţii importante│III│
│           │(fistule intestinale  │   │
│           │sau vezicale, cancere │   │
│           │post-iradiere). (101, │   │
│           │102)                  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul metastazelor │   │
│           │la distanţă, medicul  │   │
│>Opţiune   │poate indica          │B  │
│           │chimioterapie sau     │   │
│           │iradiere antialgică.  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Chimioterapia sau     │   │
│           │iradierea antialgică  │   │
│           │poate ameliora        │   │
│Argumentare│simptomatologia şi    │IIb│
│           │evoluţia clinică a    │   │
│           │pacientelor cu        │   │
│           │metastaze osoase).    │   │
│           │(100, 102)            │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘


    6.7.5. Cancer de col uterin cu complicaţii hemoragice

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │În cazul hemoragiei   │   │
│           │datorate cancerului de│   │
│Standard   │col uterin, medicul   │B  │
│           │trebuie să indice     │   │
│           │radioterapia ca primă │   │
│           │intenţie de tratament.│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Radioterapia          │   │
│           │controlează hemoragia │   │
│           │şi progresia tumorală,│   │
│Argumentare│iar tumorile cu       │IIb│
│           │răspuns favorabil pot │   │
│           │deveni operabile în   │   │
│           │cazuri bine           │   │
│           │selecţionate.(104)    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul hemoragiei   │   │
│           │datorate cancerului de│   │
│           │col uterin, medicul   │   │
│           │trebuie să controleze │   │
│           │sângerarea prin meşaj,│   │
│Standard   │ligatura              │B  │
│           │extraperitoneală a    │   │
│           │arterelor hipogastrice│   │
│           │sau embolizari        │   │
│           │selective a vaselor   │   │
│           │interesate.           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Aceste metode oferă   │   │
│           │timpul necesar        │   │
│Argumentare│aparitiei efectului   │IIb│
│           │hemostatic al         │   │
│           │radioterapiei.(105)   │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘




    7. URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să    │   │
│Standard   │umărească pacientele  │B  │
│           │tratate pentru cancer │   │
│           │de col astfel:        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- o dată la 3 luni în │   │
│           │primii doi ani        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- la fiecare 4 luni în│   │
│           │al treilea an         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- la fiecare 6 luni în│   │
│           │următorii doi ani     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │- anual după cinci ani│   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Riscul de recidivă    │   │
│           │locală şi la distanţă │   │
│Argumentare│este maxim în primii  │IIa│
│           │doi ani după tratament│   │
│           │şi apoi scade în timp.│   │
│           │(1, 2)                │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │efectueze la fiecare  │   │
│           │control un examen     │   │
│>Standard  │ginecologic şi un     │B  │
│           │examen clinic care să │   │
│           │includă palparea ggl. │   │
│           │supraclaviculari şi   │   │
│           │inghinali.            │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Recidiva apare cel mai│   │
│           │frecvent la nivelul   │   │
│Argumentare│vaginului şi la       │III│
│           │nivelul ganglionilor  │   │
│           │inghinali.(1, 3, 4)   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │indice efectuarea     │   │
│           │examenului citologic  │   │
│>Standard  │la fiecare control    │B  │
│           │pentru diagnosticarea │   │
│           │unor posibile recidive│   │
│           │vaginale.             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Depistarea            │   │
│           │recurenţelor vaginale │   │
│           │în stadii incipiente  │   │
│Argumentare│prin examen citologic │IIb│
│           │va permite tratament  │   │
│           │prompt, cu rezultate  │   │
│           │mai bune. (1, 3, 4)   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │indice cistoscopia sau│   │
│           │rectoscopia în        │   │
│>Standard  │cazurile cu           │B  │
│           │simptomatologie       │   │
│           │sugestivă pentru      │   │
│           │afectarea vezicală/   │   │
│           │rectală.              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Datorită situaţiei    │   │
│           │anatomice, invazia    │   │
│           │neoplazică vezicală   │   │
│           │sau rectală este      │   │
│           │frecventă şi uneori   │   │
│Argumentare│nediagnosticată       │III│
│           │iniţial. Deasemenea,  │   │
│           │fistulele vezicale sau│   │
│           │rectale pot să apară  │   │
│           │ca urmare a           │   │
│           │radioterapiei. (3, 4) │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate indica  │   │
│           │şi dozarea de ACE în  │   │
│Opţiune    │cazul pacientelor     │B  │
│           │tratate pentru cancer │   │
│           │de col.               │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Creşterea nivelului de│   │
│Argumentare│ACE poate precede     │III│
│           │apariţia recidivei cu │   │
│           │4-6 luni. (5-8)       │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘


    8. ASPECTE ADMINISTRATIVE

┌───────────┬────────────────────────┬─┐
│           │Se recomandă ca fiecare │ │
│           │unitate medicală în care│ │
│           │se efectuează           │ │
│Recomandare│tratamentul cancerului  │E│
│           │de col uterin, să îşi   │ │
│           │redacteze protocoale    │ │
│           │proprii bazate pe       │ │
│           │prezentele standarde.   │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Pentru tratamentul      │ │
│           │cancerului de col uterin│ │
│           │medicul trebuie să      │ │
│Standard   │colaboreze              │E│
│           │interdisciplinar cu     │ │
│           │medicul oncolog         │ │
│           │chimioterapeut, radiolog│ │
│           │şi anatomopatolog.      │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Medicul poate îndruma   │ │
│           │pre sau post-tratament  │ │
│           │către consiliere        │ │
│Opţiune    │psihologică pacientele  │E│
│           │diagnosticate cu cancer │ │
│           │de col uterin, în cadrul│ │
│           │spitalului sau extern.  │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Medicul/chirurgul       │ │
│           │generalist cu           │ │
│           │supraspecializare în    │ │
│Standard   │oncologie trebuie să    │E│
│           │trateze chirurgical     │ │
│           │pacientele diagnosticate│ │
│           │cu cancer de col uterin.│ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Spitalele în care se    │ │
│           │realizează tratamentul  │ │
│           │pacientelor             │ │
│Standard   │diagnosticate cu cancer │E│
│           │de sân trebuie să aibă  │ │
│           │un laborator anatomo -  │ │
│           │patologic funcţional    │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Laboratorul de anatomie │ │
│>Standard  │patologică trebuie să   │E│
│           │asigure:                │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │- examen extemporaneu al│ │
│           │piesei tumorale         │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │- examinarea la parafină│ │
│           │a piesei tumorale şi a  │ │
│           │ganglionilor            │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │- imunohistochimie      │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │În cazul în care în     │ │
│           │spitalul în care s-a    │ │
│           │practicat tratamentul   │ │
│           │chirurgical nu există   │ │
│           │posibilitatea           │ │
│           │radioterapiei/          │ │
│>Standard  │chimioterapiei          │E│
│           │postoperatorii, medicul │ │
│           │trebuie să îndrume      │ │
│           │pacienta cu cancer de   │ │
│           │col către un alt spital │ │
│           │cu dotarea necesară, cu │ │
│           │care spitalul are       │ │
│           │contract.               │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Spitalele în care se    │ │
│           │realizează tratamentul  │ │
│           │pacientelor             │ │
│Standard   │diagnosticate cu cancer │E│
│           │de col trebuie să aibă  │ │
│           │posibilităţi financiare │ │
│           │pentru spitalizare mai  │ │
│           │îndelungată.            │ │
└───────────┴────────────────────────┴─┘


    9. BIBLIOGRAFIE
    Introducere
    1. Centrul de Calcul, Statistică Sanitară şi Documentare Medicală: Registrul Naţional de Cancer, MS, Bucureşti.
    2. Viorica Nagy, A.C. Rancea, G.Peltecu, R. Anghel, N. Ghilezan : Cancerul de col uterin: ghid de diagnostic şi tratament. Radioterapie şi Oncologie Medicală.2006, 1:7-15

    Evaluare şi diagnostic
    1. ACOG Committee Opinion #300: Cervical cancer screening în adolescents. Obstet Gynecol 2004; 104:885.
    2. Kahn, JA, Hillard, PJ. Cervical cytology screening and management of abnormal cytology în adolescent girls. J Pediatr Adolesc Gynecol 2003; 16:167
    3. Szarewski, A, Sasieni, P. Cervical screening în adolescents--at least do no harm. Lancet 2004; 364:1642.
    4. Kurman, R.J, Henson, DE, Herbst, AL, et al. Interim guidelines for management of abnormal cervical cytology. JAMA 1994; 271:1866.
    5. Mandelblatt, J, Schechter, C, Fahs, M, Muller, C. Clinical implications of screening for cervical cancer under Medicare. The natural history of cervical cancer în the elderly: what do we know? What do we need to know?. Am J Obstet Gynecol 1991; 164:644.
    6. Weinrich, S, Coker, AL, Weinrich, M, et al. Predictors of Pap smear screening în socioeconomically disadvantaged elderly women. J Am Geriatr Soc 1995; 43:267
    7. Gluck, ME, Wagner, JL, Duffy, BM. The use of preventive services by the elderly. Preventive Health Services under Medicare series, Paper 2. Office of Technology Assessment, Washington, DC 1989.
    8. ACOG Practice Buletin: clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 45, August 2003. Cervical cytology screening (replaces committee opinion 152, March 1995). Obstet Gynecol 2003; 102:417.
    9. Saslow, D, Runowicz, CD, Solomon, D, et al. American Cancer Society Guideline for the Early Detection of Cervical Neoplasia and Cancer. CA Cancer J Clin 2002; 52:342.
    10. US Preventive Services Task Force. Screening for cervical cancer: recommendations and rationale. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD 2003. Available at: www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/cervcan/cervcanrr.pdf (Accessed September 20, 2007).
    11. Sawaya, GF, Kerlikowske, K, Lee, NC, et al. Frequency of cervical smear abnormalities within 3 years of normal cytology. Obstet Gynecol 2000; 96:219.
    12. Wright, TC Jr, Cox, JT, Massad, LS, et al. 2001 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia. Am J Obstet Gynecol 2003; 189:295.
    13. Cox, JT, Schiffman, M, Solomon, D. Prospective follow-up suggests similar risk of subsequent cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 among women with cervical intraepithelial neoplasia grade 1 or negative colposcopy and directed biopsy. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:1406
    14. Ognenovski, VM, Marder, W, Somers, EC, et al. Increased incidence of cervical intraepithelial neoplasia în women with systemic lupus erythematosus treated with intravenous cyclophosphamide. J Rheumatol 2004; 31:1763.
    15. Malouf, MA, Hopkins, PM, Singleton, L, et al. Sexual health issues after lung transplantation: importance of cervical screening. J Heart Lung Transplant 2004; 23:894.
    16. Ozsaran, AA, Ates, T, Dikmen, Y, et al. Evaluation of the risk of cervical intraepithelial neoplasia and human papilloma virus infection în renal transplant patients receiving immunosuppressive therapy. Eur J Gynaecol Oncol 1999; 20:127.
    17. Maiman, M, Fruchter, RG, Serur, E, et al. Human immunodeficiency virus infection and cervical neoplasia. Gynecol Oncol 1990; 38:377.
    18. From the Centers for Disease Control and Prevention. 1993 revised classification system for HIV infection and expanded surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults. JAMA 1993; 269:729.
    19. Maiman, M, Fruchter, RG, Clark, M, et al. Cervical cancer as an AIDS defining illness. Obstet Gynecol 1997; 89:76.
    20. Wright, TC Jr, Ellerbrock, TV, Chiasson, MA, et al. Cervical intraepithelial neoplasia în women infected with human immunodeficiency virus: Prevalence, risk factors, and validity of Papanicolaou smears. New York Cervical Disease Study. Obstet Gynecol 1994; 84:591.
    21. Moscicki, AB, Ellenberg, JH, Crowley-Nowick, P, et al. Risk of high-grade squamous intraepithelial lesion în HIV-infected adolescents. J Infect Dis 2004; 190:1413.
    22. Ellerbrock, TV. Incidence of cervical squamous intraepithelial lesions în HIV-infected women. JAMA 2000; 283:1031.
    23. Miller, MG, Sung, HY, Sawaya, GF, et al. Screening interval and risk of invasive squamous cell cervical cancer. Obstet Gynecol 2003; 101:29.
    24. Sasieni, P, Adams, J, Cuzick, J. Benefit of cervical screening at different ages: evidence from the UK audit of screening histories. Br J Cancer 2003; 89:88.
    25. Sawaya, GF, McConnell, J, Kulasingam, SL, et al. Risk of cervical cancer associated with extending the interval between cervical-cancer screenings. N Engl J Med 2003; 349:1501.
    26. Fox, J, Remington, P, Layde, P, Klein, G. The effect of hysterectomy on the risk of an abnormal screening Papanicolaou test result. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:1104.
    27. Pearce, KF, Haefner, HK, Sarwar, SF, et al. Cytopathological findings on vaginal Papanicolaou smears after hysterectomy for benign gynecologic disease. N Engl J Med 1996; 335:1559.
    28. Piscitelli, JT, Bastian, LA, Wilkes, A, Simel, DL. Cytologic screening after hysterectomy for benign disease. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:424.
    29. Videlefsky, A, Grossl, N, Denniston, M, et al. Routine vaginal cuff smear testing în post-hysterectomy patients with benign uterine condiţions: when is it indicated?. J Am
    30. Kalogirou, D, Antoniou, G, Karakitsos, P, et al. Vaginal intraepithelial neoplasia (VAIN) following hysterectomy în patients treated for carcinoma în situ of the cervix. Eur J Gynaecol Oncol 1997; 18:188.
    31. Sillman, FH, Fruchter, RG, Chen, YS, et al. Vaginal intraepithelial neoplasia: risk factors for persistence, recurrence, and invasion and its management. Am J Obstet Gynecol 1997; 176:93.
    32. Wiener, JJ, Sweetnam, PM, Jones, JM. Long term follow up of women after hysterectomy with a history of pre-invasive cancer of the cervix. Br J Obstet Gynaecol 1992; 99:907.
    33. Gemmell, J, Holmes, DM, Duncan, ID. How frequently need vaginal smears be taken after hysterectomy for cervical intraepithelial neoplasia?. Br J Obstet Gynaecol 1990; 97:58.
    34. Mitchell, MF, Schottenfeld, D, Tortolero-Luna G, Cantor, SB, Richards-Kortum R. Colposcopy for the diagnosis of squamous intraepithelial lesions: a meta-analysis. Obstet Gynecol 1998; 91:626.
    35. EUROGIN 2007 New Strategies of Cervical Cancer Prevention - The Reality of HPV Vaccines SS6-2,SS6-3,SS6-5:45-46.
    36. Pretorius, RG, Zhang, WH, Belinson, JL, et al. Colposcopically directed biopsy, random cervical biopsy, and endocervical curettage în the diagnosis of cervical intraepithelial neoplasia II or worse. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:430.
    37. Gage, JC, Hanson, VW, Abbey, K, et al. Number of Cervical Biopsies and Sensitivity of Colposcopy. Obstet Gynecol 2006; 108:264.
    38. Massad, LS, Collins, YC. Strength of correlations between colposcopic impression and biopsy histology. Gynecol Oncol 2003; 89:424.
    39. Onuma, K, Saad, RS, Kanbour-Shakir, A, et al. Clinical implications of the diagnosis atypical squamous cells, cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion în pregnant women. Cancer 2006; 108:282.
    40. EUROGIN 2007 New Strategies of Cervical Cancer Prevention - The Reality of HPV Vaccines SS9-5:51.
    41. Wright, TC Jr, Cox, JT, Massad, LS, et al. 2001 consensus guidelines for the management of women with cervical cytological abnormalities. JAMA 2002; 287:2120.
    42. ACOG Practice Buletin #66: Management of Abnormal Cervical Cytology and Histology. Obstet Gynecol 2005; 106:645.
    43. International Federation of Gynecology and Oncology: Staging announcement. FIGO staging of gynecologic cancers; cervical and vulva. Int J Gynecol Cancer, 1995, 5: 319.
    44. Eiffel PJ: Problems with the clinical staging of carcinoma of the cervix. Semin Oncol, 1994, 4(1): 1.
    45. Benedet, JL, Bender, H, Jones H, 3rd, et al. FIGO staging classifications and clinical practice guidelines în the management of gynecologic cancers. FIGO Committee on Gynecologic Oncology. Int J Gynaecol Obstet 2000; 70:209.
    46. Naţional Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines în Oncology available at www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.asp (Accessed Vovembeer 3, 8, 2006).
    47. ACOG practice buletin. Diagnosis and treatment of cervical carcinomas. Number 35, May 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 2002; 78:79.
    48. Mitchell, DG, Snyder, B, Coakley, F, et al. Early invasive cervical cancer: tumor delineation by magnetic resonance imaging, computed tomography, and clinical examination, verified by pathologic results, în the ACRIN 6651/GOG 183 Intergroup Study. J Clin Oncol 2006; 24:5687.
    49. Bipat, S, Glas, AS, Velden, J, et al. Computed tomography and magnetic resonance imaging în staging of uterine cervical carcinoma: a systematic review. Gynecol Oncol 2003; 91:59.

    Conduită
    1. Paterson-Brown, S, Chappatte, OA, Clark, SK, et al. The significance of cone biopsy resection margins. Gynecol Oncol 1992; 46:182.
    2. Husseinzadeh, N, Shbaro, I, Wesseler, T. Predictive value of cone margins and post-cone endocervical curettage with residual disease în subsequent hysterectomy. Gynecol Oncol 1989; 33:198.
    3. Mathevet, P, Chemali, E, Roy, M, Dargent, D. Long-term outcome of a randomized study comparing three techniques of conization: cold knife, laser, and LEEP. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 106:214.
    4. Reich, O, Lahousen, M, Pickel, H, et al. Cervical intraepithelial neoplasia III: Long-term follow-up after cold-knife conization with involved margins. Obstet Gynecol 2002; 99:193.
    5. Viorica Nagy, A.C. Rancea, G.Peltecu, R. Anghel, N. Ghilezan : Cancerul de col uterin: ghid de diagnostic şi tratament. Radioterapie şi Oncologie Medicală.2006, 1:7-15
    6. ACOG Practice Buletin #66: Management of Abnormal Cervical Cytology and Histology. Obstet Gynecol 2005; 106:645.
    7. McIndoe, WA, McLean, MR, Jones, RW, Mullins, PR. The invasive potenţial of carcinoma în situ of the cervix. Obstet Gynecol 1984; 64:451.
    8. Duggan, BD, Felix, JC, Muderspach, LI, et al. Cold-knife conization versus conization by the loop electrosurgical excision procedure: a randomized, prospective study. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:276.
    9. Cox, JT Management of cervical intraepithelial neoplasia. Lancet 1999; 353:857. 27 Martin-Hirsch, PL, Paraskevaidis, E, Kitchener, H. Surgery for cervical intraepithelial neoplasia. Cochrane Database Syst Rev 2000:CD001318.
    10. Ferenczy, A, Choukroun, D, Arseneau, J. Loop electrosurgical excision procedure for squamous intraepithelial lesions of the cervix: advantages and potenţial pitfalls. Obstet Gynecol 1996; 87:332
    11. Committee on Practice Bulletins-Gynecology. Diagnosis and treatment of cervical carcinomas, number 35, May 2002. Obstet Gynecol 2002; 99:855.
    12. Schorge, JO, Lee, KR, Sheets, EE. Prospective management of stage IA1 cervical adenocarcinoma by conization alone to preserve fertility: a preliminary report. Gynecol Oncol 2000; 78:217.
    13. Sevin, BU, Nadji, M, Averette, HE, et al. Microinvasive carcinoma of the cervix. Cancer 1992; 70:2121.
    14. Benedet, JL, Anderson, MC, Buckley, CH, et al. Stage 1A carcinoma of the cervix revisited. Obstet Gynecol 1996; 87:1052.
    15. Roman, LD, Felix, JC, Muderspach, LI, et al. Risk of residual invasive disease în women with microinvasive squamous cancer în a conization specimen. Obstet Gynecol 1997; 90:759.
    16. Sevin, BU, Nadji, M, Averette, HE, et al. Microinvasive carcinoma of the cervix. Cancer 1992; 70:2121.
    17. Naţional Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines în Oncology. Available at: www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.asp (Accessed March 8, 2005).
    18. Hacker NF. Cervical cancer. În: Berek JS, Hacker NF. Practical Gynecologic Oncology, Lippicott Williams &amp; Wilkins, Philadelphia, 2005, pp. 337-395.
    19. Takeshima N, Yanoh K, Tabata T, Nagai K, Hirai Y, Hasumi K. Assessment of the revised International Federation of Gynecology and Obstetrics staging for early invasive squamous cervical cancer. Gynecol Oncol 1999;74:165-169.
    20. Piver MS, Rutledge FN, Smith JP. Five classes of extended hysterectomy for women with cervical cancer. Obstet Gynecol 1974;44:265.
    21. Burghardt E, Balzer J, Tulusan AH, Haas J. Results of surgical treatment of 1028 cervical cancers studied with volumetry. Cancer 1992;70:648-655.
    22. Landoni, F, Maneo, A, Columbo, A, et al. Randomised study of radical surgery versus radiotherapy for stage IB-IIA cervical cancer. Lancet 1997; 350:535.
    23. Yamashita, H, Nakagawa, K, Tago, M, et al. Comparison between convenţional surgery and radiotherapy for FIGO stage I-II cervical carcinoma: a retrospective Japanese study. Gynecol Oncol 2005; 97:834.
    24. Covens, A, Shaw, P, Murphy, J, et al. Is radical trachelectomy a safe alternative to radical hysterectomy for patients with stage IA-B carcinoma of the cervix?. Cancer 1999; 86:2273.
    25. Roy, M, Plante, M. Pregnancies after radical vaginal trachelectomy for early-stage cervical cancer. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:1491.
    26. Shepherd, JH, Mould, T, Oram, DH. Radical trachelectomy în early stage carcinoma of the cervix: outcome as judged by recurrence and fertility rates. BJOG 2001; 108:882.
    27. Burnett, AF, Roman, LD, O'Meara, AT, Morrow, CP. Radical vaginal trachelectomy and pelvic lymphadenectomy for preservation of fertility în early cervical carcinoma. Gynecol Oncol 2003; 88:419.
    28. Morice, P, Dargent, D, Haie-Meder, C, et al. First case of a centropelvic recurrence after radical trachelectomy: literature review and implications for the preoperative selection of patients. Gynecol Oncol 2004; 92:1002.
    29. Abu-Rustum, NR, Sonoda, Y, Black, D, et al. Fertility-sparing radical abdominal trachelectomy for cervical carcinoma: Technique and review of the literature. Gynecol Oncol 2006; 103:807.
    30. Beiner, ME, Covens, A. Surgery insight: radical vaginal trachelectomy as a method of fertility preservation for cervical cancer. Nat Clin Pract Oncol 2007; 4:353.
    31. Plante, M, Renaud, MC, Francois, H, Roy, M. Vaginal radical trachelectomy: an oncologically safe fertility-preserving surgery. An updated series of 72 cases and review of the literature. Gynecol Oncol 2004; 94:614. 21. Roman, LD. Pregnancy after radical vaginal trachelectomy: Maybe not such a risky undertaking after all. Gynecol Oncol 2005; 98:1.
    32. Hertel, H, Kohler, C, Grund, D, et al. Radical vaginal trachelectomy (RVT) combined with laparoscopic pelvic lymphadenectomy: Prospective multicenter study of 100 patients with early cervical cancer. Gynecol Oncol 2006; 103:506.
    33. Rotman, M, Sedlis, A, Piedmonte, MR, et al. A phase III randomized trial of postoperative pelvic irradiation în Stage IB cervical carcinoma with poor prognostic features: follow-up of a gynecologic oncology group study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 65:169.
    34. Delgado, G, Bundy, B, Zaino, R, et al. Prospective surgical-pathological study of disease-free interval în patients with stage IB squamous cell carcinoma of the cervix: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 1990; 38:352.
    35. Van de, Putte G, Lie, AK, Vach, W, et al. Risk grouping în stage IB squamous cell cervical carcinoma. Gynecol Oncol 2005; 99:106.
    36. Grigsby, PW. Primary radiotherapy for stage IB or IIA cervical cancer. J Natl Cancer Inst Monogr 1996; :61.
    37. Nag, S, Chao, C, Erickson, B, et al. The American Brachytherapy Society recommendations for low-dose-rate brachytherapy for carcinoma of the cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 52:33.
    38. Nag, S, Erickson, B, Thomadsen, B, et al. The American Brachytherapy Society recommendations for high-dose-rate brachytherapy for carcinoma of the cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48:201.
    39. Newton, M. Radical hysterectomy or radiotherapy for stage I cervical cancer. A prospective comparison with 5 and 10 years follow-up. Am J Obstet Gynecol 1975; 123:535.
    40. Morley, GW, Seski, JC. Radical pelvic surgery versus radiation therapy for stage I carcinoma of the cervix (exclusive of microinvasion). Am J Obstet Gynecol 1976; 126:785.
    41. Landoni, F, Maneo, A, Columbo, A, et al. Randomised study of radical surgery versus radiotherapy for stage IB-IIA cervical cancer. Lancet 1997; 350:535.
    42. Yamashita, H, Nakagawa, K, Tago, M, et al. Comparison between convenţional surgery and radiotherapy for FIGO stage I-II cervical carcinoma: a retrospective Japanese study. Gynecol Oncol 2005; 97:834.
    43. Lovecchio, JL, Averette, HE, Donato, D, Bell, J. 5-year survival of patients with periaortic nodal metastases în clinical stage IB and IIA cervical carcinoma. Gynecol Oncol 1989; 34:43.
    44. Tinga, DJ, Timmer, PR, Bouma, J, Aalders, JG. Prognostic significance of single versus multiple lymph node metastases în cervical carcinoma stage IB. Gynecol Oncol 1990; 39:175.
    45. Grigsby, PW, Lu, JD, Mutch, DG, et al. Twice-daily fractionation of external irradiation with brachytherapy and chemotherapy în carcinoma of the cervix with positive para-aortic lymph nodes: Phase II study of the Radiation Therapy Oncology Group 92-10. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 41:817.
    46. Grigsby, PW, Vest, ML, Perez, CA. Recurrent carcinoma of the cervix exclusively în the paraaortic nodes following radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 28:451.
    47. Peters, WA III, Liu, PY, Barrett, RJ II, et al. Concurrent chemotherapy and pelvic radiation therapy compared with pelvic radiation therapy alone as adjuvant therapy after radical surgery în high-risk earlystage cancer of the cervix. J Clin Oncol 2000; 18:1606.
    48. Green, J, Kirwan, J, Tierney, J, et al. Concomitant chemotherapy and radiation therapy for cancer of the uterine cervix. Cochrane Database Syst Rev 2005; CD002225.
    49. Lovecchio, JL, Averette, HE, Donato, D, Bell, J. 5-year survival of patients with periaortic nodal metastases în clinical stage IB and IIA cervical carcinoma. Gynecol Oncol 1989; 34:43.
    50. Classe, JM, Rauch, P, Rodier, JF, et al. Surgery after concurrent chemoradiotherapy and brachytherapy for the treatment of advanced cervical cancer: morbidity and outcome: results of a multicenter study of the GCCLCC (Groupe des Chirurgiens de Centre de Lutte Contre le Cancer). Gynecol Oncol 2006; 102:523.
    51. Perez, CA, Grigsby, PW, Camel, HM, et al. Irradiation alone or combined with surgery în stage IB, IIA, and IIB carcinoma of uterine cervix: update of a nonrandomized comparison. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995; 31:703.
    52. Decker, MA, Burke JJ, 2nd, Gallup, DG, et al. Completion hysterectomy after radiation therapy for bulky cervical cancer stages IB, IIA, and IIB: complications and survival rates. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:654.
    53. Eiffel, PJ, Thoms, WW Jr, Smith, TL, et al. The relationship between brachytherapy dose and outcome în patients with bulky endocervical tumors treated with radiation alone. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 28:113.
    54. Thoms, WW Jr, Eiffel, PJ, Smith, TL, et al. Bulky endocervical carcinoma: a 23-year experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992; 23:491.
    55. Keys, HM, Bundy, BN, Stehman, FB, et al. Radiation therapy with and without extrafascial hysterectomy for bulky stage IB cervical carcinoma: a randomized trial of the Gynecologic Oncology Group small star, filled. Gynecol Oncol 2003; 89:343.
    56. Nijhuis, ER, van der, Zee AG, în 't, Hout BA, et al. Gynecologic examination and cervical biopsies after (chemo) radiation for cervical cancer to identify patients eligibile for salvage surgery. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 66:699.
    57. Committee on Practice Bulletins-Gynecology. Diagnosis and treatment of cervical carcinomas, number 35, May 2002. Obstet Gynecol 2002; 99:855.
    58. Grigsby, PW, Lu, JD, Mutch, DG, et al. Twice-daily fractionation of external irradiation with brachytherapy and chemotherapy în carcinoma of the cervix with positive para-aortic lymph nodes: Phase II study of the Radiation Therapy Oncology Group 92-10. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 41:817.
    59. Grigsby, PW, Vest, ML, Perez, CA. Recurrent carcinoma of the cervix exclusively în the paraaortic nodes following radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 28:451.
    60. Varia, MA, Bundy, BN, Deppe, G, et al. Cervical carcinoma metastatic to para-aortic nodes: extended field radiation therapy with concomitant 5-fluorouracil and cisplatin chemotherapy: a Gynecologic Oncology Group study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 42:1015.
    61. Small, W Jr, Winter, K, Levenback, C, et al. Extended-field irradiation and intracavitary brachytherapy combined with cisplatin chemotherapy for cervical cancer with positive para-aortic or high common iliac lymph nodes: results of Arm 1 of RTOG 0116. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 68:1081.
    62. Dottino, PR, Plaxe, SC, Beddoe, AM, et al. Induction chemotherapy followed by radical surgery în cervical cancer. Gynecol Oncol 1991; 40:7.
    63. Meden, H, Fattahi-Meibodi, A, Osmers, R, et al. Wertheim's hysterectomy after neoadjuvant carboplatinbased chemotherapy în patients with cervical cancer stage IIB and IIIB. Anticancer Res 1998; 18:4575.
    64. Minagawa, Y, Kigawa, J, Irie, T, et al. Radical surgery following neoadjuvant chemotherapy for patients with stage IIIB cervical cancer. Ann Surg Oncol 1998; 5:539.
    65. Rose, PG. Combined-modality therapy of locally advanced cervical cancer. J Clin Oncol 2003; 21:211.
    66. Neoadjuvant chemotherapy for locally advanced cervical cancer: a systematic review and meta-analysis of individual patient data from 21 randomised trials. Eur J Cancer 2003; 39:2470.
    67. Kim, PY, Monk, BJ, Chabra, S, et al. Cervical cancer with para-aortic metastases: Significance of residual para-aortic disease after surgical staging. Gynecol Oncol 1998; 69:243.
    68. Houvenaeghel, G, Lelievre, L, Rigouard, AL, et al. Residual pelvic lymph node involvement after concomitant chemoradiation for locally advanced cervical cancer. Gynecol Oncol 2006; 102:74.
    69. McQuay, HJ, Carroll, D, Moore, RA. Radiotherapy for painful bone metastases: a systematic review. Clin Oncol (R Coli Radiol) 1997; 9:150.
    70. Omura, GA. Chemotherapy for stage IVB or recurrent cancer of the uterine cervix. J Natl Cancer Inst Monogr 1996; :123.
    71. van der, Vange N, Weverling, GJ, Ketting, BW, et al. The prognosis of cervical cancer associated with pregnancy: a matched cohort study. Obstet Gynecol 1995; 85:1022.
    72. Economos, K, Veridiano, NP, Delke, I, et al. Abnormal cervical cytology în pregnancy: A 17-year experience. Obstet Gynecol 1993; 81:915.
    73. Sood, AK, Sorosky, JI, Krogman, S, et al. Surgical management of cervical cancer complicating pregnancy: a case-control study. Gynecol Oncol 1996; 63:294.
    74. Hannigan, EV, Whitehouse HH, 3rd, Atkinson, WD, Becker, SN. Cone biopsy during pregnancy. Obstet Gynecol 1982; 60:450.
    75. Goldberg, GL, Altaras, MM, Block, B. Cone cerclage în pregnancy. Obstet Gynecol 1991; 77:315.
    76. Dunn, TS, Ginsburg, V, Wolf, D. Loop-cone cerclage în pregnancy: a 5-year review. Gynecol Oncol 2003; 90:577.
    77. Takushi, M, Moromizato, H, Sakumoto, K, Kanazawa, K. Management of invasive carcinoma of the uterine cervix associated with pregnancy: outcome of intentional delay în treatment. Gynecol Oncol 2002; 87:185.
    78. Duggan, B, Muderspach, LI, Roman, LD, et al. Cervical cancer în pregnancy: reporting on planned delay în therapy. Obstet Gynecol 1993; 82:598.
    79. Committee on Practice Bulletins-Gynecology. Diagnosis and treatment of cervical carcinomas, number 35, May 2002. Obstet Gynecol 2002; 99:855.
    80. Sevin, BU, Nadji, M, Averette, HE, et al. Microinvasive carcinoma of the cervix. Cancer 1992; 70:2121.
    81. Benedet, JL, Anderson, MC, Buckley, CH, et al. Stage 1A carcinoma of the cervix revisited. Obstet Gynecol 1996; 87:1052.
    82. Schorge, JO, Lee, KR, Sheets, EE. Prospective management of stage IA1 cervical adenocarcinoma by conization alone to preserve fertility: a preliminary report. Gynecol Oncol 2000; 78:217.
    83. Karam, A, Feldman, N, Holschneider, CH. Neoadjuvant cisplatin and radical cesarean hysterectomy for cervical cancer în pregnancy. Nat Clin Pract Oncol 2007; 4:375.
    84. Hopkins, MP, Lavin, JP. Cervical cancer în pregnancy. Gynecol Oncol 1996; 63:293.
    85. Gordon, AN, Jensen, R, Jones HW, 3rd. Squamous carcinoma of the cervix complicating pregnancy: recurrence în episiotomy after vaginal delivery. Obstet Gynecol 1989; 73:850.
    86. Copeland, LJ, Saul, PB, Sneige, N. Cervical adenocarcinoma: tumor implantation în the episiotomy sites of two patients. Gynecol Oncol 1987; 28:230.
    87. Sood, AK, Sorosky, JI, Mayr, N, et al. Cervical cancer diagnosed shortly after pregnancy: Prognostic variables and delivery routes. Obstet Gynecol 2000; 95:832.
    88. Kal, HB, Struikmans, H. Radiotherapy during pregnancy: fact and fiction. Lancet Oncol 2005; 6:328.
    89. Tewari, K, Cappuccini, F, Gambino, A, et al. Neoadjuvant chemotherapy în the treatment of locally advanced cervical carcinoma în pregnancy: a report of two cases and review of issues specific to the management of cervical carcinoma în pregnancy including planned delay of therapy. Cancer 1998; 82:1529.
    90. Giacalone, PL, Laffargue, F. Neoadjuvant chemotherapy în the treatment of locally advanced cervical carcinoma în pregnancy. A report of two cases and review of issues specific to the management of cervical carcinoma în pregnancy including planned delay of therapy. Cancer 1999; 85:1203.
    91. van der, Vange N, Weverling, GJ, Ketting, BW, et al. The prognosis of cervical cancer associated with pregnancy: a matched cohort study. Obstet Gynecol 1995; 85:1022.
    92. Sood, AK, Sorosky, JI, Krogman, S, et al. Surgical management of cervical cancer complicating pregnancy: a case-control study. Gynecol Oncol 1996; 63:294.
    93. Khazardoost, S, Hantoushzadeh, S, Madani, MM. A randomised trial of two regimens of vaginal misoprostol to manage termination of pregnancy of up to 16 weeks. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2007; 47:226.
    94. Penn, Z, Ghaem-Maghami, S. Indications for caesarean section. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001; 15:1.
    95. Walker, SP, McCarthy, EA, Ugoni, A, et al. Cesarean delivery or vaginal birth: a survey of patient and clinician thresholds. Obstet Gynecol 2007; 109:67.
    96. Lyerly, AD, Mitchell, LM, Armstrong, EM, et al. Risks, values, and decision making surrounding pregnancy. Obstet Gynecol 2007; 109;979.
    97. American College of Obstetricians and Gynecologists and American Academy of Pediatrics. Guidelines For Perinatal Care. 5th Ed, 2002.
    98. Stutchfield, P, Whitaker, R, Russell, I. Antenatal betamethasone and incidence of neonatal respiratory distress after elective caesarean section: pragmatic randomised trial. BMJ 2005; 331:662.
    99. Zanardo, V, Padovani, E, Pittini, C, et al. The influence of timing of elective cesarean section on risk of neonatal pneumothorax. J Pediatr 2007; 150:252.
    100. Fagundes, H, Perez, CA, Grigsby, PW, Lockett, MA. Distant metastases after irradiation alone în carcinoma of the uterine cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992; 24:197.
    101. van Nagell, JR Jr, Rayburn, W, Donaldson, ES, et al. Therapeutic implications of patterns of recurrence în cancer of the uterine cervix. Cancer 1979; 44:2354.
    102. Friedlander, M. Guidelines for the treatment of recurrent and metastatic cervical cancer. Oncologist 2002; 7:342.
    103. Sommers, GM, Grigsby, PW, Perez, CA, et al. Outcome of recurrent cervical carcinoma following definitive irradiation. Gynecol Oncol 1989; 35:150.
    104. Fletcher GH, Wharton JT. Principles of irradiation therapy for gynecologic malignancy. Curr Probl Obstet Gynecol 1978;2:2-44
    105. Thomas C. Krivak, John W. McBroom, John C. Elkas. Cervical and Vaginal Cancer. Novak's Gynecology 2002;31

    Urmărire şi monitorizare
    1. Naţional Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines în Oncology available at www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.asp (Accessed Vovembeer 3, 8, 2006).
    2. ACOG practice buletin. Diagnosis and treatment of cervical carcinomas. Number 35, May 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 2002; 78:79.
    3. Bodurka-Bevers, D, Morris, M, Eiffel, PJ, et al. Posttherapy surveillance of women with cervical cancer: an outcomes analysis. Gynecol Oncol 2000; 78:187.
    4. Soisson, AP, Geszler, G, Soper, JT, et al. A comparison of symptomatology, physical examination, and vaginal cytology în the detection of recurrent cervical carcinoma after radical hysterectomy. Obstet Gynecol 1990; 76:106.
    5. Maiman, M. The clinical application of serum squamous cell carcinoma antigen level monitoring în invasive cervical carcinoma. Gynecol Oncol 2002; 84:4.
    6. Chan, YM, Ng, TY, Ngan, HY, Wong, LC. Monitoring of serum squamous cell carcinoma antigen levels în invasive cervical cancer: is it cost-effective?. Gynecol Oncol 2002; 84:7.
    7. Esajas, MD, Duk, HW, de Bruijn, HW, et al. Clinical value of routine serum squamous cell carcinoma antigen în follow-up of patients with early-stage cervical cancer. J Clin Oncol 2001; 19:3960.
    8. Micke, O, Prott, FJ, Schafer, U, et al. The impact of squamous cell carcinoma (SCC) antigen în the follow-up after radiotherapy în patients with cervical cancer. Anticancer Res 2000; 20:5113.

    Anexe
    Anexa 2
    1. Solomon, D, Davey, D, Kurman, R, et al. The 2001 Bethesda system: terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA 2002; 287:2114.

    Anexa 3
    1. Benedet, JL, Bender, H, Jones H, 3rd, et al. FIGO staging classifications and clinical practice guidelines în the management of gynecologic cancers. FIGO Committee on Gynecologic Oncology. Int J Gynaecol Obstet 2000; 70:209.

    Anexa 4
    1. AJCC (American Joint Committee on Cancer) Cancer Staging Manual, 6th ed, Greene, FL, Page, DL, Fleming, ID, et al (Eds), Springer-Verlag, New York 2002.

    Anexa 5
    1. AJCC (American Joint Committee on Cancer) Cancer Staging Manual, 6th ed, Greene, FL, Page, DL, Fleming, ID, et al (Eds), Springer-Verlag, New York 2002.

    Anexa 6
    1. Ngan, HYS, Benedet, JL, Jones III, et al. Histopathology of cervical cancerInt J Gynecol Obstet 2000; 70:207.

    Anexa 7
    1. Cisplatin: Drug information Copyright 1978-2006 Lexi-Comp, Inc.



    ANEXE
    14.1. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
    14.2. Sistemul Bethesda 2001 de clasificare a citologiei cervicale
    14.3. Stadializarea FIGO a cancerului de col uterin
    14.4. Stadializarea FIGO modificată de MDAnderson Cancer Center (MDACC)
    14.5. Stadializarea TNM a cancerului de col
    14.6. Clasificarea histologică a cancerului de col
    14.7. Medicamente menţionate în ghid şi utilizate în tratamentul cancerului de col
    14.1. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
    Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

┌───────────┬──────────────────────────┐
│           │Standardele sunt norme    │
│           │care trebuie aplicate     │
│           │rigid şi trebuie ur- mate │
│Standard   │în cvasitotalitatea       │
│           │cazurilor, excepţiile     │
│           │fiind rare şi greu de     │
│           │justificat.               │
├───────────┼──────────────────────────┤
│           │Recomandările prezintă un │
│           │grad scăzut de            │
│           │flexibilitate, nu au for- │
│           │ţa standardelor, iar      │
│Recomandare│atunci când nu sunt       │
│           │aplicate, acest lucru     │
│           │trebuie justificat        │
│           │raţional, logic şi        │
│           │documentat.               │
├───────────┼──────────────────────────┤
│           │Opţiunile sunt neutre din │
│           │punct de vedere a alegerii│
│           │unei condu- ite, indicând │
│           │faptul că mai multe tipuri│
│Opţiune    │de intervenţii sunt posi- │
│           │bile şi că diferiţi medici│
│           │pot lua decizii diferite. │
│           │Ele pot con- tribui la    │
│           │procesul de instruire şi  │
│           │nu necesită justificare.  │
└───────────┴──────────────────────────┘


    Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare

┌────┬─────────────────────────────────┐
│    │Necesită cel puţin un studiu     │
│    │randomizat şi controlat ca parte │
│Grad│a unei liste de studii de        │
│A   │calitate publicate pe tema       │
│    │acestei recomandări (ni- vele de │
│    │dovezi Ia sau Ib).               │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Necesită existenţa unor studii   │
│Grad│clinice bine controlate, dar nu  │
│B   │randomi- zate, publicate pe tema │
│    │acestei recomandări (nivele de   │
│    │dovezi IIa, IIb sau III).        │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Necesită dovezi obţinute din     │
│    │rapoarte sau opinii ale unor     │
│    │comitete de experţi sau din      │
│Grad│experienţa clinică a unor experţi│
│C   │recunoscuţi ca auto- ritate în   │
│    │domeniu (nivele de dovezi IV).   │
│    │Indică lipsa unor studii clinice │
│    │de bună calitate aplicabile      │
│    │direct acestei recomandări.      │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Recomandări de bună practică     │
│Grad│bazate pe experienţa clinică a   │
│E   │grupului tehnic de elaborare a   │
│    │acestui ghid.                    │
└────┴─────────────────────────────────┘


    Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

┌─────┬────────────────────────────────┐
│Nivel│Dovezi obţinute din meta-analiza│
│Ia   │unor studii randomizate şi      │
│     │controlate.                     │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute din cel puţin un│
│Ib   │studiu randomizat şi controlat, │
│     │bine conceput.                  │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute din cel puţin un│
│IIa  │studiu clinic controlat, fără   │
│     │ran- domizare, bine conceput.   │
├─────┼────────────────────────────────┤
│     │Dovezi obţinute din cel puţin un│
│Nivel│studiu quasi-experimental bine  │
│IIb  │con- ceput, preferabil de la mai│
│     │multe centre sau echipe de      │
│     │cercetare.                      │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute de la studii    │
│III  │descriptive, bine concepute.    │
├─────┼────────────────────────────────┤
│     │Dovezi obţinute de la comitete  │
│Nivel│de experţi sau experienţă       │
│IV   │clinică a unor experţi          │
│     │recunoscuţi ca autoritate în    │
│     │domeniu.                        │
└─────┴────────────────────────────────┘


    14.2. Sistemul Bethesda 2001 de clasificare a citologiei cervicale

┌─────────────┬───────────────┬───────────┐
│Sistemul     │Sistemul       │Sistemul   │
│Bethesda(TBS)│Displazie/CIN  │Papanicolau│
│*)           │               │           │
├─────────────┼───────────────┼───────────┤
│Negativ      │               │           │
│pentru       │               │           │
│leziuni      │               │           │
│intra-       │               │Clasa I-II │
│epiteliale   │               │           │
│sau          │               │           │
│malignitate  │               │           │
├─────────────┼───────────────┼───────────┤
│Anomalii     │               │           │
│celulare     │               │           │
│epiteliale   │               │           │
├─────────────┼───────────────┼───────────┤
│Celule       │               │           │
│scuamoase    │               │           │
├─────────────┼───────────────┼───────────┤
│ASC          │               │           │
├─────────────┼───────────────┼───────────┤
│ASC-US       │               │           │
├─────────────┼───────────────┼───────────┤
│             │Displazie      │           │
│ASC-H        │moderată sau   │           │
│             │severă ( CIN I,│           │
│             │CIN II)        │           │
├─────────────┼───────────────┼───────────┤
│             │Displazie      │           │
│LGSIL        │uşoară (CIN I  │Clasa III  │
│             │şi Atipia      │           │
│             │condilomatoasă)│           │
├─────────────┼───────────────┼───────────┤
│             │Displazie      │           │
│HGSIL        │moderată (CIN  │Clasa III  │
│             │II)            │           │
├─────────────┼───────────────┼───────────┤
│             │Displazie      │           │
│             │severă (CIN    │Clasa IV   │
│             │III)           │           │
├─────────────┼───────────────┼───────────┤
│Carcinom     │Carcinom       │           │
│scuamos      │scuamos invaziv│Clasa V    │
│invaziv      │               │           │
├─────────────┼───────────────┼───────────┤
│Celule       │               │           │
│glandulare   │               │           │
├─────────────┼───────────────┼───────────┤
│AGC          │               │           │
├─────────────┼───────────────┼───────────┤
│Adenocarcinom│Adenocarcinom  │Clasa V    │
└─────────────┴───────────────┴───────────┘

    *) New Bethesda 2001 Classification System
    Legenda:
    AGC: Atypical Glandular Cells (celule glandulare atipice)
    ASC: Atypical Scuamous Cells (celule scuamoase atipice)
    ASC-US: Atypical Scuamous Cells of Undetermined Significance (celule scuamoase atipice cu semnificaţie nedeterminată)
    ASC-H: High grade lesions must be excluded (leziunile de grad ridicat trebuie excluse)
    LGSIL: Low Grade Scuamous Intraepithelial Lesion (leziune spinocelulară intraepitelială de grad redus)
    HGSIL: High Grade Scuamous Intraepithelial Lesion (leziune spinocelulară intraepitelială de grad ridicat)


    14.3. Stadializarea FIGO a cancerului de col uterin
    Stadiu 0: Carcinom în situ, carcinom intraepitelial.
    Stadiu I: Carcinom localizat strict la nivelul colului
    Stadiu IA: carcinom de col preclinic, diagnosticat numai prin examen microscopic
    IA1: invazie stromală < 3 mm în profunzime şi < 7 mm în suprafaţă
    IA2: invazie stromală > 3 mm , dar nu > 5 mm în profunzime, şi < 7 mm în suprafaţă
    Stadiu IB: leziune evidentă clinic, localizată la nivelul colului sau leziune preclinică mai mare decât St IA
    IB1: leziune cu dimensiune < 4 cm
    IB2: leziune cu dimensiune > 4 cm
    Stadiu II: carcinom extins în afara colului, dar nu până la peretele pelvin. Tumora invadează vaginul, dar nu până la 1/3 inferioară
    IIA: fără invazie parametrială evidentă, invazia celor 2/3 superioare ale vaginului.
    IIB: invazie parametrială, dar nu până la peretele pelvin
    Stadiu III: tumora se extinde până la peretele pelvin sau invadează 1/3 inferioară a vaginului. Se includ toate cazurile cu hidronefroză sau rinichi nefuncţional.
    IIIA: invazia 1/3 inferioare a vaginului, fără extensie la peretele pelvin
    IIIB: extensie până la peretele pelvin sau hidronefroză sau rinichi nefuncţional
    Stadiu IV: tumora extinsă în afara pelvisului sau invadează mucoasa vezicală sau rectală. Edemul bulos al vezicii urinare nu se include în St IV.
    IVA: invazia organelor învecinate (biopsie pozitivă de la nivelul vezicii sau rectului)
    IVB: propagare la organe la distanţă

    14.4. Stadializarea FIGO modificată de MDAnderson Cancer Center (MDACC)
    Stadiu 0: Carcinom în situ, carcinom intraepitelial
    Stadiu I: Carcinom localizat strict la nivelul colului
    IA: carcinom de col preclinic, diagnosticat numai prin examen microscopic
    IA1: invazie stromală < 3 mm în profunzime şi < 7 mm în suprafaţă
    IA2: invazie stromală > 3 mm , dar nu > 5 mm în profunzime, şi < 7 mm în suprafaţă
    IB: leziune evidentă clinic, localizată la nivelul colului sau leziune preclinică mai mare decât St. IA
    IB1: leziune cu dimensiunea < 4 cm
    IB2: leziune cu dimensiunea > 4 cm
    Stadiu II
    IIA: tumora infiltrează cele 2/3 superioare ale vaginului sau porţiunea medială a parametrului
    IIB: tumora infiltrează parametrul mai mult decât jumătatea distanţei până la peretele pelvin sau carcinom endocervical (col "în butoiaş"> 6 cm)
    Stadiu III
    IIIA: tumora infiltrează un parametru până la peretele pelvin sau treimea inferioară a vaginului
    IIIB: infiltrarea ambelor parametre până la peretele pelvin sau a unui parametru până la perete şi a treimii inferioare a vaginului
    Stadiu IV: tumora extinsă în afara pelvisului sau invadează mucoasa vezicală sau rectală. Edemul bulos al vezicii urinare nu se include în St. IV.
    IVA: invazia organelor învecinate (biopsie pozitivă de la nivelul vezicii sau rectului)
    IVB: propagare la organe situate la distanţă

    14.5. Stadializarea TNM a cancerului de col
    ● Tumora primară (T)
    Tis: Carcinom în situ; carcinom intraepitelial
    T1: Carcinom limitat strict la nivelul colului
    T1a: Carcinom microinvaziv (invazie stromală incipientă)
    T1a1: invazie stromală < 3 mm în profunzime şi < 7 mm în suprafaţă
    T1a2: invazie stromală > 3 mm, dar nu > 5 mm în profunzime şi < 7 mm în suprafaţă
    T1b: Toate celelalte cazuri T1; cancerul ocult se notează "occ"
    T2: Carcinom extins în afara colului, dar nu până la peretele pelvin
    T2a: Fără invazie parametrială
    T2b: Invazie parametrială
    T3: Tumora extinsă până la peretele pelvin. La tuşeul rectal nu există spaţiu liber între tumoră şi peretele pelvin. Tumora invadează 1/3 inferioară a vaginului. Se includ toate cazurile cu hidronefroză sau rinichi nefuncţional, cu excepţia celor cunoscute a avea altă cauză
    T3a: Fără extensie la peretele pelvin
    T3b: Extensie la peretele pelvin sau hidronefroză sau rinichi nefuncţional
    T4: Tumora extinsă în afara pelvisului sau invazia mucoasei vezicale sau rectale. Edemul bulos nu se consideră T4.
    T4a: Invazia organelor vecine

    ● Ganglioni limfatici (N)
    Nx: Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluaţi
    N0: Fără invazia ganglionilor regionali
    N1: Invazia ganglionilor limfatici regionali
    Notă: Ganglionii limfatici regionali includ: grupele ganglionare paracervical, parametrial, iliac extern, obturator, hipogastric, iliac comun şi presacrat.

    ● Metastaze la distanţă (M)
    M0: fără metastaze la distanţă
    M1: Metastaze la distanţă prezente.
    Notă: Adenopatia lombo-aortică are semnificaţie de metastază.
    Evaluarea chirurgicală a extinderii regionale
    Nu se utilizează de rutină, decât în cadrul unor trialuri clinice.
    Categoriile pT, pN, pM corespund categoriilor T, N, M.
    Clasificarea TNM a tumorilor maligne specifică pentru pN0, necesitatea examinării a minimum 10 ganglioni limfatici pelvini extirpaţi cu ocazia limfadenectomiei pelvine.
    Tot aici sunt precizate categoriile:
    N1:
    N1a: metastaze în 1-2 ganglioni limfatici situaţi sub artera iliacă comună
    N1b: metastaze în 3 sau mai mulţi ganglioni situaţi sub artera iliacă comună
    N1c: metastaze în oricare ganglion limfatic situat de-a lungul arterei iliace comune


    14.6. Clasificarea histologică a cancerului de col
    Carcinomul scuamos (spinocelular) invaziv
    Reprezintă 80-90% din cancerele de col uterin.
    Standard
    Sistemul cel mai frecvent utilizat împarte carcinomul scuamos în:
    - keratinizant cu celule mari
    – nekeratinizant cu celule mari
    – cu celule mici


    Opţiuni
    Carcinomul scuamos poate fi clasificat:
    - bine diferenţiat
    – moderat diferenţiat
    – slab diferenţiat


    Adenocarcinomul invaziv
    Reprezintă aproximativ 15-20 % din totalul cancerelor invazive ale colului uterin. Poate prezenta următoarele forme histopatologice:
    - adenocarcinom pur
    – carcinom adenoscuamos (mixt: adenocarcinom + carcinom spinocelular)
    – endometrioid
    – cu celule clare
    – adenocarcinom mucinos
    – adenocarcinom seros



    14.7. Medicamente menţionate în ghid şi utilizate în tratamentul cancerului de col

┌───────────────┬──────────────────────┐
│Numele         │CISPLATINUM           │
│medicamentului │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Interferă link-ajul   │
│               │încrucişat al ADN şi  │
│Indicaţii      │inhibă precursorii    │
│               │ADN. Utilizat în      │
│               │combinaţie cu         │
│               │radioterapia          │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │50-100 mg/mp I.V. la  │
│Doza pentru    │câte 3 săptămâni      │
│adulţi         │40 mg/mp I.V.         │
│               │săptămânal, timp de 5 │
│               │săptămâni             │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Hipersensibilitate    │
│               │documentată;          │
│Contraindicaţii│insuficienţă renală;  │
│               │neuropatie;           │
│               │mielosupresie medulară│
├───────────────┼──────────────────────┤
│Interacţiuni   │Diminuează eliminarea │
│               │Bleomycinum Sulfas.   │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Când se administrează │
│               │concomitent cu        │
│               │antibiotice           │
│               │aminoglicozidice poate│
│               │potenţa efectele      │
│               │nefrotoxice.          │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Nefrotoxicitate,      │
│               │ototoxicitate,        │
│               │neurotoxicitate,      │
│               │leucopenie,           │
│               │trombopenie, anemie,  │
│Reacţii adverse│anorexie, greaţă,     │
│               │vărsături,            │
│               │hipomagnezemie,       │
│               │hipocalcemie,         │
│               │hipofosfatemie,       │
│               │hiperuricemie.        │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Sarcină        │D - nesigur în sarcină│
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Posibilă neuropatie   │
│               │periferică şi         │
│               │mielosupresie;        │
│               │hidratarea i.v. scade │
│               │riscul de             │
│Atenţie!       │nefrotoxicitate;      │
│               │antagoniştii selectivi│
│               │serotoninici şi       │
│               │steroizii pot fi      │
│               │utilizaţi pentru      │
│               │profilaxia greţurilor │
│               │şi vărsăturilor       │
└───────────────┴──────────────────────┘



     -------

Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016

Tags: Monitorul Oficial, Acte Monitorul Oficial, Ghid Operational, Alte Institutii,  GHID din 4 decembrie 2009

Comentarii


Maximum 3000 caractere.
Da, doresc sa primesc informatii despre produsele, serviciile etc. oferite de Rentrop & Straton.

Cod de securitate


Fii primul care comenteaza.
MonitorulJuridic.ro este un proiect:
Rentrop & Straton
Banner5

Atentie, Juristi!

5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR"


Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016
x
Inscrie e-mailul tau pentru a primi zilnic
informatii despre CE, CAND si CUM s-a intamplat
Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016