Cel mai bun serviciu de monitorizare a actelor publicate in Monitorul Oficial
5.1. Evaluare şi grupe de risc
Recomandare Se recomandã medicului sã efectueze o evaluare a riscului
tromboembolic individual, tuturor pacientelor aflate la
prima consultaţie prenatalã. (1, 2, 3, 9, 10, 11) C
Argumentare Pãrerea unanimã este cã riscul apariţiei tromboembo- IV
lismului venos este crescut în sarcinã. Apariţia
acestuia nu pare a fi preponderentã într-un anumit
trimestru; existã însã o anumitã predispoziţie pentru
apariţia trombozei venoase profunde la nivelul
membrului inferior stâng (aproximativ 90%). Riscul
crescut de apariţie a tromboembolismului venos
persistã postpartum (în special dupã operaţiile
cezariene).(11)
Standard Medicul trebuie sã efectueze evaluarea clinicã a riscului
tromboembolic la toate gravidele şi lãuzele internate în
spital. (10) C
Argumentare Riscul de a face un episod tromboembolic al unei paciente
spitalizate este mult mai mare decât al unei paciente
nespitalizate, de aceea tromboprofilaxia este o
preocupare majorã în mediul spitalicesc. (9) IV
Standard Medicul trebuie sã evalueze factorii determinanţi ai
riscului tromboembolic la gravide şi lãuze: B
- factori majori:
- istoricul personal de boalã tromboembolicã
- trombofiliile
- protezele valvulare cardiace
- factori adiţionali:
- vârsta peste 35 de ani
- obezitate
- multiparitate
- varice voluminoase
- imobilizare
- paraplegie
- patologie oncologicã sau patologie hematologicã
care determinã hipervâscozitate
- infecţii severe (miometritã, sistemice)
- hiperemesis
- sindrom nefrotic
- preeclampsie
- insuficienţã cardiacã congestivã
- pierdere importantã de sânge
- naştere instrumentalã (mai ales cezarianã de urgenţã
dupã travaliu prelungit).(5, 7, 9, 10)
Argumentare Recurenţa trombembolismului venos în sarcinã la paciente
cu istoric personal de boalã tromboembolicã este de
aproximativ 2-3%, faţã de o incidenţã a tromboembo-
lismului la gravidele şi lãuzele de 0.1% (incidenţa în
postpartum dupã operaţie cezarianã este
aproximativ 0.9%). (10) III
>Standard Medicul trebuie sã considere urmãtoarele situaţii ca
fiind cu risc tromboembolic mare în sarcinã si lãuzie: C
- istoric personal de boalã tromboembolicã
- proteze valvulare cardiace
- trombofilii (9, 10)
>Standard Urmãtoarele situaţii trebuie considerate de medic ca C
fiind cu risc tromboembolic
moderat în sarcinã şi lãuzie:
- factori de risc, alţii decât cei majori:
- vârsta peste 35 de ani
- obezitate
- operaţie cezarianã
- imobilizare
- multiparitate
- varice voluminoase
- paraplegie
- patologie oncologicã sau patologie hematologicã
care determinã hipervâscozitate
- infecţii severe (endomiometrite, sistemice)
- hiperemesis
- sindrom nefrotic
- preeclampsie
- insuficienţã cardiacã congestivã
- pierdere importantã de sânge (10)
>Standard Medicul trebuie sã considere cã o gravidã sau lãuzã cu
vârsta sub 35 de ani şi fãrã factori de risc asociaţi,
prezintã un risc tromboembolic mic. (9) C
Recomandare Se recomandã ca medicul obstetrician sã îndrume C
gravidele şi lãuzele cãtre medicul hematolog pentru a
fi evaluate existenţa trombofiliilor sau a sindromului
antifosfolipidic în urmãtoarele situaţii:
- gravide cu istoric personal (sau familial important)
de boalã tomboembolicã
- feţi morţi cu retard de creştere şi infarcte
placentare
- avorturi spontane recurente în absenţa altor factori
de risc (4, 9)
Argumentare În general, este acceptatã de practicieni ideea cã
screeningul pentru trombofilii în populaţia generalã/în
populaţia obstetricalã generalã nu este cost-eficientã;
existã trombofilii congenitale pentru care
screeningul/diagnosticul nu se poate face decât în
afara sarcinii. (9) IV
>Standard Medicul trebuie sã încadreze gravida sau lãuza cu C
trombofilie congenitalã, în una din urmãtoarele
categorii, în funcţie de frecvenţã şi de gradul de
risc tromboembolic:
- rezistenţa la proteina C activatã/factor V Leiden:
- frecvenţã mare
- risc moderat (risc mare pentru homozigote)
- mutaţia 20210A a genei protrombinei:
- frecvenţã relativ mare
- risc moderat (risc mare pentru homozigote)
- deficit de antitrombinã:
- frecvenţã micã
- risc mare
- deficit de proteinã C:
- frecvenţã relativ micã (cazuri fals pozitive în
sarcinã)
- risc moderat
- deficit de proteinã S:
- frecvenţã relativ micã (cazuri fals pozitive în
sarcinã)
- risc moderat (6, 7, 8)
Argumentare Trombofiliile reprezintã unul din factorii importanţi
care pot creşte riscul tromboembolic. Creşterea riscului
este dependentã de tipul trombofiliei. (6, 7, 8) IV
Standard Medicul trebuie sã efectueze preconcepţional consilierea
la pacientele cu istoric personal de boalã tromboembo-
licã şi fãrã trombofilie cunoscutã. (9) C
Standard Medicul trebuie sã indice evaluarea trombofiliilor,
preconcepţional, la toate pacientele cu istoric personal
de boalã tromboembolicã şi fãrã trombofilie
cunoscutã. (9, 10) B
Recomandare Se recomandã medicului sã evalueze riscul tromboembolic, C
la pacientele cu istoric personal de boalã tromboembo-
licã, fãrã trombofilie cunoscutã care sunt internate
pentru:
- hiperemesis
- preeclampsie
patologie care necesitã repaus prelungit la pat. (9)
5.2. Diagnosticul bolii tromboembolice
Recomandare Se recomandã medicului sã indice investigarea de
urgenţã, a gravidei şi lãuzei, ce prezintã semne si
simptome sugestive de boalã tromboembolicã. (1) B
Opţiune În caz de suspiciune clinicã de trombozã venoasã
profundã, medicul poate indica examenul ecografic
Duplex Doppler al membrelor inferioare. (1) C
Opţiune În caz de suspiciune clinicã de tromboembolism pulmonar
medicul poate indica examenul ecografic Duplex Doppler
al membrelor inferioare. (1) C
Argumentare Diagnosticul de trombozã venoasã profundã poate confirma
indirect diagnosticul de tromboembolism pulmonar. (1) IV
>Opţiune Dacã examenul ecografic Duplex Doppler nu confirmã C
diagnosticul de tromboembolism pulmonar, dar existã
simptomatologie şi semne clinice medicul poate indica
efectuarea urmãtoarelor investigaţii:
- scintigrafia pulmonarã de ventilaţie/perfuzie V/Q
(componenta de ventilaţie poate fi omisã în sarcinã)
angiografia pulmonarã CT (CTPA) (1)
Argumentare Utilizarea acestor investigaţii depinde de dotãrile IV
clinicii. British Thoracic Society recomandã CTPA ca
primã investigaţie în cazul tromboembolismului pulmonar
nonmasiv. Avantajele acestei tehnici ar fi: specificitate
şi sensibilitate mai mare şi iradiere mai redusã a
fãtului. Mulţi autori recomandã în continuare
scintigrafia pulmonarã de ventilaţie/perfuzie ca
investigaţie de prima linie în sarcinã datoritã
riscului scãzut de iradiere a sânului. (1)
>>Recomandare Se recomandã ca medicul sã informeze (verbal şi scris) B
pacientele cu suspiciune de tromboembolism pulmonar cã
scintigrafia pulmonarã V/Q are un risc crescut de
cancer neonatal comparativ cu CTPA, în schimb prezintã
un risc scãzut de cancer matern de sân. (1)
>Standard Medicul trebuie sã nu utilizeze Testul D-dimeri pentru C
diagnosticul tromboembolismului pulmonar în sarcinã. (1)
Argumentare În sarcinã, nivelul D-dimerilor este crescut datoritã IV
modificãrilor fiziologice ale sistemului de coagulare,
crescând la termen şi în lãuzie chiar la gravidele
sãnãtoase. Mai mult nivelul D-dimerilor creşte dacã
existã o preeclampsie concomitentã. Un nivel scãzut
de D-dimeri sugereazã faptul cã nu existã tromboembolism
venos. (1)
Recomandare Se recomandã medicului sã indice urmãtoarele investigaţii C
paraclinice înainte de a începe terapia anticoagulantã:
- HLG
- Teste de coagulare: INR, aPTT
- Uree
- Electroliţi
- ALT, AST (1)
Standard În cazul trombofiliilor congenitale prin: E
- rezistenţa la proteina C activatã (factor V Leiden)
- mutaţia 20210A a genei protrombinei
- deficit de antitrombinã
- deficit de proteinã C
- deficit de proteinã S
medicul trebuie sã indice diagnosticarea, numai în
laboratoarele înalt specializate.
>Opţiune Pentru mutaţiile genei protombinei şi prezenţa E
factorului V Leiden, medicul poate sã
recomande efectuarea examenului genetic molecular.
>Recomandare Pentru deficitul de proteinã S şi rezistenţa la C
proteina C activatã, se recomandã medicului sã
indice o evaluare în afara sarcinii. (2, 3, 4, 5 , 6)
Argumentare Rezistenţa la proteina C activatã este fals detectatã IV
drept crescutã în sarcinã de cãtre testele de screening.
Nivelurile de proteinã S, liberã şi totalã, sunt reduse
cu 40%- 60%, în majoritatea sarcinilor normale. (5, 6)
6.1. Tromboprofilaxia
Standard Medicul trebuie sã indice mobilizarea activã şi precoce
in timpul sarcinii, travaliului şi evitarea
deshidratãrii. (7, 16) C
Recomandare Se recomandã ca medicul sã reevalueze pacienta din punct C
de vedere al riscului tromboembolic, în cazul
spitalizãrii pentru patologii procoagulante:
- varice voluminoase
- hiperemesis
- patologie oncologicã
sau
- patologie hematologicã care determina hipervâscozitate
- infecţii severe
- sindrom nefrotic
- preeclampsie
- insuficienţa cardiacã congestivã
- pierdere importantã de sânge.(2, 10, 14, 15, 17)
6.1.1. Paciente cu istoric personal de boalã tromboembolicã, fãrã
trombofilie cunoscutã
Opţiune La pacientele cu episod tromboembolic anterior în C
asociere cu un factor de risc temporar, care nu mai
persistã, fãrã factori de risc adiţionali medicul poate
opta pentru indicarea ciorapului elastic care face
compresie gradatã pe parcursul sarcinii şi
în lãuzie. (1, 2, 3, 4, 5)
Opţiune La pacientele cu episod tromboembolic anterior în C
asociere cu un factor de risc temporar, care nu mai
persistã, fãrã factori de risc adiţionali medicul poate
opta pentru indicarea administrãrii de heparine cu
greutate molecularã micã, în doza profilacticã
(vezi Anexa 3), 6 sãptãmâni postpartum.(1, 2, 3, 4, 5, 6)
>Opţiune Dacã episodul tromboembolic anterior este în legãturã cu C
sarcina, sau cu utilizarea COC, sau cu factori de risc
adiţionali (obezitate) medicul poate opta pentru indicarea
administrãrii de heparine cu greutate molecularã micã,
în doza profilacticã, începând cât mai devreme în
sarcinã. (2, 3, 4, 5)
>Recomandare Se recomandã medicului sã indice la lãuzele cu episod C
tromboembolic anterior în legãturã cu sarcina şi cu
utilizarea COC, sau cu factori de risc adiţionali
(obezitate):
- anticoagulante orale
sau
- heparine cu greutate molecularã micã
în doza profilacticã (vezi Anexa 3), 6 sãptãmâni
postpartum. (2, 3, 4, 5, 6)
6.1.2. Paciente cu istoric personal de boalã tromboembolicã cu
trombofilie cunoscutã
Recomandare Se recomandã medicului sã indice la pacientele cu B
istoric personal de boalã tromboembolicã, cu trombofilie
cunoscuta, heparine cu greutate molecularã micã, cel
puţin în doze profilactice (vezi Anexa 3), pe toatã
durata sarcinii şi cel puţin 6 sãptãmâni
postpartum. (2, 7, 13, 17)
>Recomandare La pacientele cu istoric personal de boalã tromboembo- B
licã, cu trombofilie cunoscutã, tratate pe termen lung
cu anticoagulante orale (paciente cu risc foarte mare,
cu episoade repetate de tromboembolism), se recomandã
medicului sã indice trecerea la tratamentul cu heparine
cu greutate molecularã micã, în dozele terapeutice (vezi
Anexa 3), imediat ce este confirmatã sarcina. (2, 7, 13, 17)
>Opţiune La pacientele cu sindrom antifosfolipidic simptomatic C
în afara sarcinii, medicul poate opta pentru indicarea
administrãrii tratamentului cu heparine cu greutate
molecularã micã, în dozele terapeutice (vezi Anexa 3),
imediat ce este confirmatã sarcina. (6, 9, 12)
Argumentare Acestea sunt paciente cu risc foarte mare, de obicei în IV
tratament pe termen lung cu anticoagulante
orale. (6, 9, 12)
>Recomandare Se recomandã medicului sã indice tratament cu heparine C
cu greutate molecularã micã, în dozele terapeutice
(vezi Anexa 3), imediat ce este confirmatã sarcina la
pacientele cu trombofilii congenitale prin:
- deficit de antitrombinã (paciente cu risc foarte mare)
- trombofilii combinate, homozigote sau dublu
heterozigote pentru factorul V Leiden asociate cu
mutaţia 20210A a genei protrombinei (2, 11)
>Opţiune Medicul poate opta pentru indicarea administrãrii C
tratamentului cu heparine cu greutate molecularã micã
(vezi Anexa 3), în dozele profilactice de la începutul
sarcinii, la pacientele cu:
- deficit de proteinã C
- factorul V Leiden
- mutaţia 20210A a genei protrombinei
- deficit de proteinã S (risc moderat). (2, 11)
6.1.3. Paciente cu trombofilie fãrã episod tromboembolic în antecedente
6.1.3.1. Paciente cu trombofilii congenitale
Opţiune La pacientele cu trombofilii congenitale fãrã episod C
tromboembolic în antecedente, medicul poate opta pentru:
- supraveghere
- tromboprofilaxia antenatalã prin:
- ciorap elastic care face compresie gradatã
- heparine cu greutate molecularã micã
(vezi Anexa 3) (2, 7, 10)
Recomandare Se recomandã medicului sã indice la pacientele cu C
trombofilii congenitale fãrã episod tromboembolic în
antecedente heparine cu greutate molecularã micã,
în doza profilacticã (vezi Anexa 3), 6 sãptãmâni
postpartum. (2, 7, 10)
6.1.3.2. Paciente cu sindrom antifosfolipidic şi avorturi recurente
Standard La pacientele cu sindrom antifosfolipidic şi avorturi A
recurente din momentul în care este diagnosticatã
sarcina medicul trebuie sã indice administrarea de:
- heparinum nefracţionatã - minidoze sau heparine cu
greutate molecularã micã, în doza profilacticã
(vezi Anexa 3)
şi
- acidum acetilsalicilicum - minidoze. (2, 12)
Recomandare La pacientele cu sindrom antifosfolipidic şi avorturi C
recurente se recomandã medicului sã indice heparine
cu greutate molecularã micã, în doza profilacticã
(vezi Anexa 3), 2
- 5 zile postpartum. (2, 12)
>Recomandare La pacientele cu sindrom antifosfolipidic şi episod C
tromboembolic în antecedente se recomandã medicului
sã continue tromboprofilaxia 6 sãptãmâni postpartum. (2, 12)
6.1.3.3. Paciente cu sindrom antifosfolipidic fãrã avorturi recurente
Opţiune La pacientele cu sindrom antifosfolipidic fãrã avorturi C
recurente medicul poate opta pentru:
- supraveghere
- indicarea administrãrii tratamentului cu heparinum
nefracţionatã în doze foarte mici (minidoze)
(vezi Anexa 3)
- indicarea administrãrii tratamentului cu heparine cu
greutate molecularã micã în doze profilactice
(vezi Anexa 3)
- indicarea administrãrii tratamentului cu acid
acetilsalicilicum, în doze mici. (6, 12)
6.1.4. Paciente cu proteze valvulare
Opţiune La pacientele cu proteze valvulare medicul poate opta C
pentru indicarea administrãrii tratamentului cu heparine
cu greutate molecularã micã în dozã terapeuticã,
de 2 ori pe zi. (6) (vezi Anexa 3)
Argumentare HGMM pot fi recomandate deoarece menţin un nivel stabil IV
anticoagulant, dar siguranţa şi eficacitatea nu au fost
demonstrate. (6)
Opţiune La pacientele cu proteze valvulare medicul poate opta C
pentru indicarea administrãrii tratamentului cu
heparinum nefracţionatã în dozã terapeuticã. (6)
(vezi Anexa 3)
Argumentare Dacã se foloseşte heparinum nefracţionatã i.v., IV
continuu, riscul fetal este mai mic, deoarece nu
trece bariera placentarã. Existã riscuri relativ mari,
chiar la folosirea dozelor ajustate s.c., de trombozare
a protezelor valvulare mecanice, infecţie, de
trombocitopenie heparin-indusã şi de osteoporozã. (6)
Opţiune La pacientele cu proteze valvulare medicul poate opta C
pentru indicarea administrãrii tratamentului cu:
- heparinum nefracţionatã/heparine cu greutate
molecularã micã (vezi Anexa 3) între sãptãmânile 6-12
apoi din sãptãmâna 13
- tratament cu anticoagulante orale (vezi Anexa 3)
pânã în sãptãmâna 36 de amenoree, (sau cu 2-3
sãptãmâni înaintea naşterii planificate)
şi continuând cu
- heparinum nefracţionatã/heparine cu greutate
molecularã micã (6)
>Opţiune La pacientele cu proteze valvulare medicul poate opta C
în trimestrul II şi III pentru
asociere cu acidum acetilsalicilicum - minidoze. (6)
6.1.5. În postpartum
Recomandare În postpartum, la pacientele cu factori de risc majori B
pentru trombembolism (episod tromboembolic în
antecedente sau trombofilii), se recomandã medicului sã
indice heparine cu greutate molecularã micã, o dozã
terapeuticã (vezi Anexa 3), la 3 - 4 ore postpartum,
apoi se continuã cu doze profilactice 6 sãptãmâni
postpartum (vezi Anexa 3). (1, 2)
Opţiune În postpartum, la lãuzele cu factori de risc, alţii B
decât cei majori menţionaţi, sau care nu se
mobilizeazã, medicul poate indica administrarea de
heparine cu greutate molecularã micã, în doza
profilacticã (vezi Anexa 3), cu începere la 3-4 ore
postpartum, continuatã 2-5 zile. (1, 2)
>Opţiune La lãuzele dupã operaţii cezariene, medicul poate C
indica administrarea de heparine cu greutate
molecularã micã, în doza profilacticã (vezi Anexa 3),
cu începere la 3 ore dupã operaţie. (1, 2, 8)
>Opţiune La lãuzele care primesc analgezie pe cateter peridural C
medicul poate indica administrarea de heparine cu
greutate molecularã micã, în doza profilacticã (vezi
Anexa 3), cu începere la 4 ore dupã îndepãrtarea
cateterului peridural. (1, 2, 8)
Standard Alãptarea trebuie încurajatã de medicul neonatolog, sub
tratament anticoagulant. (2) C
6.2. Conduita în cazul tromboembolismului venos
Standard Medicul trebuie sa iniţieze tratamentul anticoagulant,
al tromboembolismului venos, în timpul sarcinii din
momentul diagnosticãrii, şi sã îl continue cel puţin 6
sãptãmâni postpartum. (6, 8) C
Recomandare Se recomandã medicului ca tratamentul bolii trombo-
embolice la gravide şi lãuze, sã fie efectuat, în
secţiile de obstetricã-ginecologie, cu excepţia
cazurilor în care consultul intedisciplinar
(cardiolog, ATI) decide transferul. E
Standard Dacã examenul ecografic Duplex Doppler confirmã
diagnosticul de trombozã venoasã profundã, medicul
trebuie sã iniţieze tratamentul anticoagulant. (8) C
>Opţiune Dacã nu se confirmã diagnosticul ecografic dar persistã
suspiciunea clinicã, medicul poate iniţia anticoagularea
şi poate indica repetarea examenul ecografic la interval
de o sãptãmânã. (8) C
>>Opţiune Dacã nici la acest interval nu se confirmã diagnosticul
medicul poate întrerupe tratamentul anticoagulant. (8) C
Opţiune La gravide si lãuze, medicii pot opta pentru indicarea C
administrãrii de:
- heparine cu greutate molecularã micã, în dozã
terapeuticã ajustatã (vezi Anexa 3), pe toatã durata
restantã a sarcinii şi cel puţin 6 sãptãmâni
postpartum
sau
- heparinum nefracţionatã iv cel puţin 5 zile (bolus
iniţial urmat de perfuzie dozatã astfel încât
a PTT sã ajungã cât mai repede şi sã se menţinã
între 50-70 sec.), apoi heparinum nefracţionatã
sc pe toatã durata sarcinii şi cel puţin 6 sãptãmâni
postpartum
sau
- heparinum nefracţionatã iv cel puţin 5 zile (bolus
iniţial urmat de perfuzie dozatã astfel încât aPTT
sã ajungã cât mai repede şi sã se menţinã între
50-70 sec.), apoi heparine cu greutate molecularã
micã, în dozã terapeuticã ajustatã, pe toatã
durata sarcinii şi cel puţin 6 sãptãmâni
postpartum. (6)
6.3. Conduita în travaliu la parturientele sub tratament anticoagulant
Standard Medicul curant trebuie sã întrerupã anticoagularea la
debutul travaliului. (8) C
>Standard În cazul travaliilor induse, medicul curant trebuie sã C
întrerupã anticoagularea în doze
terapeutice cu 24 de ore înainte de travaliu. (8)
Recomandare Atunci când situaţia obstetricalã o permite, se recomandã
medicului sã indice naşterea pe cale vaginalã. (6) C
Argumentare Operaţia cezarianã este un factor de risc pentru boala
tromboembolicã. (6) IV
Recomandare În cazul în care sunt indicate manevre pentru blocada C
neuraxialã (epiduralã sau spinalã) se recomandã
medicului sã indice efectuarea acestora:
- la peste 12 ore de la întreruperea dozelor
profilactice de anticoagulante
- la peste 24 de ore de la întreruperea dozelor
terapeutice de anticoagulante. (2, 8)
>Recomandare Se recomandã ca medicul sã indice administrarea de C
anticoagulante, la peste 4 ore de la îndepãrtarea
cateterului peridural. (2, 8)
Standard Tratamentul anticoagulant trebuie condus de medicul E
hematolog, ştiind cã:
- la gravidele şi lãuzele care primesc warfarinum,
INR trebuie sã fie de 2.0-3.0
- la gravidele şi lãuzele care primesc heparinum
nefracţionatã aPTT trebuie sã fie între 1.5-2.5 faţã
de valoarea de referinţã a laboratorului (pentru un
aPTT de bazã de 27-35 sec. se considerã cã
tratamentul este eficace dacã aPTT este cuprins
între 50-70 sec.
- la gravidele şi lãuzele care primesc heparine cu
greutate molecularã micã dozele trebuie ajustate
pentru a o obţine la 6 ore postadministrare un nivel
al antifactorului-Xa cuprins între 0.3-0.7 UI/ml.
7.1. Monitorizarea maternã
7.1.1. Paciente cu risc de boalã tromboembolicã
Recomandare Se recomandã medicului sã indice HLG sãptãmânal în C
primele trei sãptãmâni de administrare a heparinei şi
apoi lunar având în vedere potenţialul heparinum-ului
de a induce trombocitopenie. (1, 2)
Recomandare Se recomandã medicului sã consilieze pacientele pentru C
a recunoaşte semnele şi simptomele bolii
tromboembolice. (1, 2)
7.1.2. Paciente cu boalã tromboembolicã în sarcinã şi lãuzie
Recomandare Se recomandã medicului sã indice evaluarea hematologicã
a pacientei pentru a determina preexistenţa unei
trombofilii. (1, 2) C
Recomandare Se recomandã medicului sã consilieze pacientele în
vederea utilizãrii tratamentului profilactic anticoagulant
în sarcinile viitoare. (1, 2) C
7.2. Monitorizarea fetalã
Recomandare Se recomandã medicului sã indice monitorizarea seriata
ecograficã (la 4-6 sãptãmâni interval începând cu
sãptãmâna 18-20 de amenoree) pentru a evalua creşterea
fetalã. (1) C
>Opţiune Medicul poate opta pentru indicarea ecografiei standard
şi Doppler fetale şi uterine ca adjuvant al monitorizãrii
fetale în caz de retard de creştere intrauterinã. (1) C
Argumentare Trombofiliile care reprezintã un factor de risc major
pentru tromboembolismul venos sunt asociate cu un risc
crescut de apariţie a retardului de creştere
intrauterinã. (1) IV
Recomandare Se recomandã ca fiecare unitate medicalã care efectueazã
tratamentul bolii tromboembolice în sarcinã sã redacteze
protocoale proprii bazate pe prezentele standarde. E
Recomandare Se recomandã ca medicii din reţeaua de asistenţã primarã
sã efectueze demersurile diagnostice pentru identificarea
riscurilor de boala tromboembolicã. E
Argumentare Pentru dirijarea tempestivã cãtre serviciile de OG.
Standard Diagnosticul de boalã tromboembolicã trebuie sa fie
confirmat de cardiolog sau de medicii de terapie
intensivã. E
Recomandare Se recomandã ca medicii cardiologii sau medicii de ATI
sã participe la stabilirea şi urmãrirea tratamentului
anticoagulant. E
Recomandare Se recomandã ca tratamentul gravidelor sau lãuzelor cu
tromboembolism pulmonar sã fie efectuat în secţia de
terapie intensivã sau în unitatea de terapie intensivã
cardio-vascularã. E
┌───────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Standard │Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie │
│ │urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi │
│ │greu de justificat. │
├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Recomandare│Recomandãrile prezintã un grad scãzut de flexibilitate, nu au │
│ │forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru │
│ │trebuie justificat raţional, logic şi documentat. │
├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Opţiune │Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei │
│ │conduite, indicând faptul cã mai multe tipuri de intervenţii sunt │
│ │posibile şi cã diferiţi medici pot lua decizii diferite. Ele pot │
│ │contribui la procesul de instruire şi nu necesitã justificare. │
└───────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Grad A │Necesitã cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a │
│ │unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei │
│ │recomandãri (nivele de dovezi Ia sau Ib). │
├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Grad B │Necesitã existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu │
│ │randomizate, publicate pe tema acestei recomandãri (nivele de │
│ │dovezi IIa, IIb sau III). │
├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Grad C │Necesitã dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete│
│ │de experţi sau din experienţa clinicã a unor experţi recunoscuţi │
│ │ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). │
│ │Indicã lipsa unor studii clinice de bunã calitate aplicabile │
│ │direct acestei recomandãri. │
├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Grad E │Recomandãri de bunã practicã bazate pe experienţa clinicã a │
│ │grupului tehnic de elaborare a acestui ghid. │
└───────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Nivel Ia │Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi │
│ │controlate. │
├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel Ib │Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, │
│ │bine conceput. │
├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel IIa │Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fãrã │
│ │randomizare, bine conceput. │
├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel IIb │Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine │
│ │conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de │
│ │cercetare. │
├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel III │Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute. │
├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel IV │Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţã clinicã │
│ │a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu. │
└───────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────┐
│Doze foarte mici (minidoze)│-5000 UI sc la 12 ore sau la 8 ore │
│Doze terapeutice │- perfuzie intravenoasã continuã 12 500 UI astfel │
│ │ încât aPTT sã fie între 50-70 sec. sau nivelul │
│ │ antifactorului - Xa sã fie 0.1 - 0.3 UI/ml │
│ │- sc la 12 ore, doze ajustate astfel încât aPTT │
│ │ sã fie între 50-70 sec. sau nivelul │
│ │ antifactorului - Xa sã fie 0.1 - 0.3 UI/ml │
│Doze ajustate │- sc la 12 ore, doze ajustate astfel încât media │
│ │ intervalului aPTT sa fie în limitele terapeutice│
└───────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────┐
│Doze profilactice │- Dalteparinum 5000 UI sc la 24 ore │
│ │ sau │
│ │- Enoxaparinum 40 mg sc la 24 ore │
├───────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│Doze terapeutice │- Dalteparinum 5000 UI sc la 12 ore │
│ │ sau │
│ │- Enoxaparinum 40 mg sc la 12 ore │
├───────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│Doze ajustate │- Dalteparinum 200 U/kg la 24 ore │
│ │ sau │
│ │- Tinzaparinum 75 U/kg la 24 ore │
│ │ sau │
│ │- Dalteparinum 100 U/kg la 12 ore │
│ │ sau │
│ │- Enoxaparinum 1 mg/kg la 12 ore │
│ │* în sarcinã timpul de înjumãtãţire al heparinelor│
│ │cu greutate molecularã micã este mai scurt astfel │
│ │încât sunt preferate dozele administrate de 2 ori │
│ │pe zi, cel puţin în faza iniţialã a tratamentului │
└───────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Warfarinum se administreazã timp de 4 - 6 sãptãmâni pânã la un nivel al │
│INR-ului între 2.0-3.0, cu suprapunerea iniţialã de heparinum nefracţionatã │
│sau heparine cu greutate molecularã micã pânã nivelul INR-ului ≥ 2.0. │
│ │
│Acidum acetilsalicilicum - minidoze: 75-162 mg. │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
