GHID din 27 ianuarie 2017 de diagnostic şi tratament în fenilcetonurie

    
    
    Standard   │Fiecare nou născut trebuie testat prin screening neonatal (5) pentru depistarea          │ A
               │fenilcetonuriei.                                                                         │
               │                                                                                         │
    Argumentare│Screeningul neonatal PKU este o metodă care permite depistarea precoce a                 │ B
               │hiperfenilalaninemiei la un nou născut care aparent este sănătos.                        │
               │                                                                                         │
               │Diagnosticul prin screening neonatal permite instituirea unui tratament specific precoce,│
               │încă din primele zile de viaţă şi în consecinţă prevenirea handicapului neuro-psihomotor │
               │indus de această afecţiune (6, 7, 8, 14, 19).                                            │
               │                                                                                         │
               │În România screeningul neonatal pentru fenilcetonurie se realizează la nivel naţional în │
               │5 centre regionale, activitate finanţată de către Ministerul Sănătăţii în cadrul         │
               │Programului Naţional de Sănătate a Femeii şi Copilului (15, 20, 21).                     │
               │                                                                                         │
    Standard   │Pentru efectuarea screeningului neonatal PKU medicul trebuie să obţină consimţământul    │ C
               │informat de la mamă, menţionat în scris în foaia de observaţie.                          │
               │                                                                                         │
    Recomandare│Pentru a-şi da consimţământul, medicul trebuie să informeze mama în ceea ce priveşte     │ C
               │valoarea testului de screening, procedura de screening, semnificaţia unui rezultat       │
               │pozitiv, demersurile în situaţia unui test pozitiv.                                      │
               │                                                                                         │
    Opţiune    │Consimţământul informat poate fi adresat special pentru screening neonatal PKU sau poate │
               │fi inclus în consimţământul general pentru toate investigaţiile efectuate în maternitate │
               │incluzând testele de screening.                                                          │
               │                                                                                         │
    Standard   │Recoltarea probei pentru screening PKU trebuie să fie consemnată de medic în foaia de    │ E
               │observaţie a nou născutului cu menţionarea datei recoltării.                             │
               │                                                                                         │
    Argumentare│Menţionarea în biletul de ieşire a nou născutului a efectuării screeningului este o      │
               │informaţie de luat în consideraţie în situaţia unor evenimente medicale ulterioare care  │
               │pun în discuţie diagnosticul diferenţial cu hipotiroidismul congenital.                  │
               │                                                                                         │
    Standard   │Recoltarea probei de screening trebuie să respecte cu stricteţe normele metodologice     │ B
               │(menţionate în Anexa 1).                                                                 │
               │                                                                                         │
    Argumentare│Acurateţea rezultatelor screeningului PKU depinde şi de modul de recoltare a probelor,   │ C
               │deficienţele apărute în această etapă pot genera rezultate neadecvate, fals pozitive sau │
               │fals negative.                                                                           │
               │                                                                                         │
    Standard   │Momentul recoltării probei de screening PKU la nou născut este dependent de vârsta       │ B
               │gestaţională a nou născutului şi starea sa de sănătate.                                  │
               │                                                                                         │
    Recomandare│La nou născuţii normoponderali proba de screening va fi recoltată la 48-72 h de la       │ B
               │naştere, (1) sau chiar la 24 ore dacă măsurarea fenilalaninei este însoţită de           │
               │determinarea raportului fenilalanină/tirozină (2).                                       │
               │                                                                                         │
               │La subponderali sau nou-născuţii hrăniţi iniţial cu soluţii glucozate şi electrolitice,  │
               │fără proteine (aminoacizi), medicul vă recomandă recoltarea probei a 3-5 a zi de la      │
               │introducerea alimentaţiei lactate.                                                       │
               │                                                                                         │
               │La prematuri se efectuează două recoltări şi anume la câteva zile după naştere şi la     │
               │externarea din maternitate.                                                              │
               │                                                                                         │
    Argumentare│Dacă nou născutul necesită transfuzie, recoltarea pentru screening se va face în primele │
               │24 de ore de viaţă şi se repetă după 10-14 zile (2).                                     │
               │                                                                                         │
               │Creşterea fenilalaninei plasmatice, element necesar în diagnostic, este dependentă de    │
               │introducerea alimentaţiei cu lapte. În cazul nou născuţilor hrăniţi fără proteine, nu    │
               │există aportul de fenilalanină necesar creşterii fenilalaninei plasmatice.               │
               │                                                                                         │
               │În ceea ce priveşte prematurii aceştia au o imaturitate a sistemului enzimatic ce poate  │
               │determina o creştere tranzitorie a fenilalaninemiei şi implicit un test pozitiv la testul│
               │de screening. Odată cu maturarea sistemului enzimatic se normalizează şi valorile        │
               │fenilalaninemiei plasmatice.                                                             │
               │                                                                                         │
    Standard   │Metoda de screening pe dry spot este considerată cea mai eficientă metodă de screening   │ A
               │neonatal în PKU (5). Proba de screening este recoltată pe bandeleta Guthrie din călcâiul │
               │copilului.                                                                               │
               │                                                                                         │
    Recomandare│După recoltare personalul medical din maternitate trebuie să respecte un protocol de     │ C
               │înregistrare a probelor dry spot care să permită ulterior identificarea acestora.        │
               │                                                                                         │
    Opţiune    │Medicul poate opta pentru înregistrarea datelor în sistemul informatic on-line MEDILOG   │ E
               │sau pentru completarea manuală a datelor într-un tabel preformat.                        │
               │                                                                                         │
    Argumentare│Utilizarea sistemul informatic MEDILOG permite realizarea unei baze de date cu copiii    │
               │testaţi şi ulterior o mai bună şi rapidă identificare a copiilor. De asemenea, prin      │
               │logare instituţiile implicate în screening (maternităţi, DSP-uri) pot avea un feedback al│
               │analizelor.                                                                              │
               │                                                                                         │
    Standard   │Probele dry spot vor fi trimise la Laboratorul de Referinţă regional pentru analiză.     │ B
               │                                                                                         │
    Recomandare│Probele trebuie să fie trimise de la maternitate la laboratorul de referinţă pentru      │ E
               │analiza în maximum 1 săptămâna de la recoltare şi vor fi însoţite în mod obligatoriu de  │
               │tabelul de identificare extras din sistemul informatic Medilog sau completat manual      │
               │(Anexa 2).                                                                               │
               │                                                                                         │
    Argumentare│Trimiterea rapidă a probelor la laboratorul de analiză permite accelerarea procesului de │ B
               │diagnostic şi implicit instituirea tratamentului.                                        │
               │                                                                                         │
    Recomandare│Înregistrarea probelor la Laboratorul de referinţă se face conform protocoalelor locale  │ E
               │ale fiecărui laborator.                                                                  │
               │                                                                                         │
    Argumentare│Fiecare laborator are un sistem propriu de înregistrare a probelor. Indiferent de        │
               │protocolul propus sistemul de înregistrare a datelor trebuie să permită o identificare   │
               │rapidă şi corectă a copiilor.                                                            │
               │                                                                                         │
    Standard   │Medicul sau personalul medical de laborator care identifică probe recoltate incorect va  │ C
               │indica repetarea recoltării.                                                             │
               │                                                                                         │
    Argumentare│Probele recoltate incorect cum ar fi spot cu sânge suprapus în mai multe straturi, sânge │
               │insuficient (care nu a dus la umplerea zonei marcate) pot genera rezultate incorecte.    │
               │                                                                                         │
    Recomandare│Analiza probelor de screening PKU trebuie să fie efectuată într-un laborator cu dotarea  │ A
               │tehnică adecvată screeningului PKU şi personal de specialitate calificat.                │
               │                                                                                         │
    Opţiune    │Pentru analiza probei de screening sunt necesare echipamente complexe, metodele de       │
    Recomandări│screening folosite în prezent fiind metoda fluorimetrică, spectometria de masă, metoda   │
               │ELISA, (16, 17, 18).                                                                     │
               │                                                                                         │
    Argumentare│Spectrometria de masă în tandem (MS/MS) este considerată astăzi metoda de selecţie       │ B
               │deoarece permite măsurarea precisă şi rapidă - nu numai a fenilalaninei ci şi a mai      │
               │multor biomarkeri simultan, din aceeaşi probă (16, 17). Specificitatea crescută a metodei│
               │face ca rezultatele fals negative, şi cele fals pozitive să fie reduse (2, 3).           │
               │                                                                                         │
    Standard   │Dacă la testul de screening valorile fenilalaninei sunt > 2 mg/dl sau peste 120 μmol/L   │ B
               │testul este considerat pozitiv şi medicul coordonator al centrului de screening trebuie  │
               │să informeze familia şi să orienteze copilul spre un centru de diagnostic şi tratament în│
               │PKU pentru confirmarea diagnosticului (4).                                               │
               │                                                                                         │
    Argumentare│Fenilalanina crescută la testul de screening ridica suspiciunea diagnosticului de        │
               │fenilcetonurie.                                                                          │
               │                                                                                         │ A
    Standard   │Testul de screening pozitiv necesită confirmarea diagnosticului într-un laborator de     │
               │specialitate.                                                                            │
               │                                                                                         │
    Standard   │Toate laboratoarele de referinţă în screening PKU trebuie să păstreze probele reziduale  │ B
               │cel puţin până la următorul control de calitate (9).                                     │
               │                                                                                         │
    Argumentare│Controlul de calitate validează calitatea probelor şi implicit cea a rezultatelor.       │
               │                                                                                         │
    Recomandare│Fiecare centru îşi stabileşte propriul protocol de păstrare a probelor (spoturilor) şi a │ E
               │documentelor însoţitoare (10, 11) şi timpul de păstrare.                                 │
               │                                                                                         │
    Standard   │Folosirea probelor reziduale în cercetare se face numai cu consimţământul scris al       │ A
               │ambilor părinţi (12,13). Fac excepţie de la această regulă cercetarea solicitată de      │
               │comisii publice cu atribuţii în domeniu, precum şi cercetarea efectuată pe probe         │
               │neidentificabile (2).                                                                    │

    
    
    Standard   │Un test pozitiv la screeningul neonatal pentru PKU, trebuie confirmat diagnostic prin    │ A
               │dozarea fenilalaninei plasmatice.                                                        │
               │                                                                                         │
    Argumentare│Testul screening este doar un test orientativ, deoarece există posibilitatea unor        │
               │rezultate fals pozitive.                                                                 │
               │                                                                                         │
    Recomandare│Medicul poate opta şi spre asocierea dozării fenilalaninei, a tirozinei şi a raportului  │ B
               │fenilalanină/tirozină.                                                                   │
               │                                                                                         │
    Argumentare│Dozarea tirozinei şi a raportului fenilalanină tirozină alăturate fenilalaninei          │
               │plasmatice sunt investigaţii care aduc un plus diagnosticului mai ales în situaţia nou   │
               │născuţilor cu probleme de alimentaţie.                                                   │
               │                                                                                         │
    Standard   │Un copil care are fenilalanină plasmatică peste 360 m/moli/l (crescut) este diagnosticat │ B
               │cu hiperfenilalaninemie şi trebuie să fie imediat tratat.                                │
               │                                                                                         │
    Argumentare│Dacă un copil cu fenilcetonurie nu este tratat sau este tratat neadecvat apar manifestări│Ia
               │clinice neuropsihice severe, microcefalie, hipo- şi hiper-excitabilitate, convulsii. Cu  │
               │vârsta, dezvoltarea intelectuală şi comportamentală este sever afectată, copiii          │
               │prezentând anxietate, agresivitate, autism, IQ scăzut, dificultăţi în procesarea         │
               │informaţiei, deficienţe de memorie(28).                                                  │
               │                                                                                         │
    Standard   │După ce a fost stabilit diagnosticul cu certitudine medicul trebuie să stabilească forma │ A
               │clinică de boală.                                                                        │
               │                                                                                         │
    Argumentare│Forma clinică de boală orientează asupra evoluţiei clinice şi a prognosticului.          │Ib
               │                                                                                         │
    Opţiuni    │Medicul poate opta pentru unul din următoarele criterii de stabilire a formei clinice    │IIb
               │(Anexa 3):                                                                               │
               │● valoarea fenilalaninei plasmatice la diagnostic;                                       │
               │● toleranţa la fenilalanină;                                                             │
               │● evoluţia bolii.                                                                        │
               │                                                                                         │
    Argumentare│Forma clinică de boală depinde de nivelul activităţii reziduale a enzimei PAH.           │IIa
               │Activitatea reziduală PAH este asociată atât cu nivelul fenilalaninemiei plasmatice cât  │
               │şi cu toleranţa copilului la fenilalanină.                                               │
               │                                                                                         │
               │Studii recente au relevat valoarea predictivă a toleranţei la fenilalanină la 5 ani şi   │
               │2,3,4 ani care se corelează cu toleranţa la fenilalanină la 10 ani (37).                 │
               │                                                                                         │
    Recomandare│Stabilirea toleranţei la fenilalanină se face în condiţii de spitalizare sub atenta      │ B
               │supraveghere dietetică (38).                                                             │
               │                                                                                         │
    Opţiuni    │1. După fenilalanina plasmatică medicul încadrează bolnavul în următoarele forme clinice:│ C
               │- PKU clasic dacă Phe plasmatică este > 1200 micromoli/L;                                │
               │- variante ale PKU dacă Phe plasmatică este între 600 şi 1200 micromoli/L;               │
               │- hiperfenilaninemie uşoară cu Phe sub 600 (360) sau PKU clasică cu fenilalanină         │
               │plasmatică > 1200;                                                                       │
               │- PKU moderată între 900 şi 1200, micromoli/L;                                           │
               │- PKU uşoară între 600-900 micromoli/L;                                                  │
               │- hiperfenilalaninemie uşoară < 600 micromoli/L, (28, 36).                               │
               │                                                                                         │
               │2. După nivelul toleranţei la fenilalanină formele clinice sunt:                         │
               │- PKU clasică cu o toleranţă a phe de < 21 mg/kg/zi;                                     │
               │- PKU moderată cu o toleranţă a phe de 21-50 mg/kg/zi;                                   │
               │- PKA uşoară cu o toleranţă a phe de > 50 mg/kg/zi (36).                                 │
               │                                                                                         │
               │3. După răspunsul la Sapropterină formele clinice sunt:                                  │
               │- PKU;                                                                                   │
               │- Deficit de BH4 cu nivel sub 360 micromoli/L ce nu trebuie tratată şi peste 360         │
               │micromoli/L ce trebuie tratată.                                                          │
               │                                                                                         │
               │La rândul său pacientul PKU este divizat în responsiv sau neresponsiv la PKU.            │
               │                                                                                         │
    Recomandare│Medicul poate recomanda investigaţii de genetică moleculară pentru identificarea         │ D
               │mutaţiilor DN, investigaţie utilă mai ales în situaţia în care necesitatea iniţierii     │
               │tratamentului nu este clară.                                                             │
               │                                                                                         │
    Argumentare│Investigaţiile de genetică moleculară deşi sunt considerate adjuvante în diagnostic      │
               │acestea au o importanţă epidemiologică şi în stabilirea atitudinii terapeutice.          │IIb
               │                                                                                         │
    Standard   │Copiii cu hiperfenilalaninemie trebuie testaţi pentru deficitul de BH4 (28).             │ A
               │                                                                                         │
    Argumentare│Depistarea deficienţelor de biosinteză şi reciclare a cofactorului BH4 este esenţială în │IIb
               │stabilirea conduitei terapeutice deoarece copiii cu această afecţiune nu răspund la      │
               │tratamentul dietetic. În această situaţie trebuie să se administreze neurotransmiţători  │
               │(dopamină, precursorii de serotonină) şi BH4 sintetic (Sapropterină). Acest tratament    │
               │influenţează în mod pozitiv starea pacientului.                                          │
               │                                                                                         │
    Opţiune    │Medicul poate opta pentru screeningul de BH4 prin dozarea pterinelor sanguine / urinare  │ B
               │precum şi a activităţii dihidropterin reductazei (DHPR) pe spot de sânge sau prin testul │
               │de încărcare cu Sapropterină.                                                            │
               │                                                                                         │
    Argumentare│La pacienţii cu deficit de BH 4 modificările pterinelor sunt identice în sânge şi urină. │IIb
               │Analiza spotului de sânge (DBS) este mai practică şi permite măsurarea pterinelor,       │
               │activitatea DHPR şi a aminoacizilor dintr-o singură probă (14).                          │
               │                                                                                         │
    Recomandare│Medicul poate să recomande testarea PKU pe dry spot a copiilor cu retard mental,         │ C
               │tulburări de comportament şi pigmenţie deficitară care nu au fost incluşi anterior în    │
               │programul de screening neonatal pentru PKU, precum şi a fraţilor şi părinţilor copiilor  │
               │diagnosticaţi cu PKU (mai ales dacă medicul sesizează la aceştia prezenţa unor deficienţe│
               │psihointelectuale).                                                                      │
               │                                                                                         │
    Argumentare│Şi copii diagnosticaţi tardiv pot beneficia de tratamentul dietetic şi medicamentos,     │IIa
               │situaţie în care tulburările comportamentale cum ar fi agresivitatea pot fi ameliorate.  │
               │                                                                                         │
    Standard   │Femeile cu fenilcetonurie trebuie să beneficieze de informare şi consiliere dietetică    │ B
               │înainte de sarcină.                                                                      │
               │                                                                                         │
    Argumentare│Copiii provenind din mame cu PKU care nu au control metabolic (nivelul Phe serice 120-360│IIb
               │micromol/l) pe toată perioada sarcinii pot prezenta la naştere: malformaţii cardiace     │
               │congenitale, microcefalie, dismorfism, retard de creştere intrauterină (28).             │
               │                                                                                         │
               │Un nivel al Phe matern de peste 1.200 micromol/l creşte mult riscul de anomalii          │
               │congenitale la copil (30).                                                               │
               │                                                                                         │
    Recomandare│Se recomandă la copii cu hiperfenilalaninemie şi PKU care au împlinit vârsta de 4 ani    │ B
               │testarea sensibilităţii la Sapropterină.                                                 │
               │                                                                                         │
    Argumentare│Rezultatele testului pot influenţa atitudinea terapeutică în sensul introducerii         │IIa
               │Sapropterinei alături de dietă în tratament (24,32) fapt ce are ca rezultat creşterea    │
               │toleranţei la fenilalanină, reducerea restricţiei dietetice şi îmbunătăţirea calităţii   │
               │vieţii.                                                                                  │
               │                                                                                         │
    Opţiune    │Pentru a evidenţia răspunsul la Sapropterină se poate efectua genotiparea.               │
               │                                                                                         │ Ib
    Argumente  │Genotipul poate fi predictiv pentru răspunsul la Sapropterină, dar corelaţiile           │
               │genotip-fenotip astfel identificate sunt imperfecte.                                     │
               │                                                                                         │
               │Răspunsul la Sapropterină nu este prezis cu exactitate de genotip cu excepţia acelora cu │
               │două mutaţii nule în trans.                                                              │
               │                                                                                         │
    Recomandare│Medicul va recomanda testarea pacienţilor cu PKU cu o doza zilnică de Sapropterină de    │ B
               │20 mg/kg corp în condiţiile unui aport proteic constant pe toată durata testării. (23,   │
               │25, 26, 33, 34).                                                                         │
               │                                                                                         │
               │O scădere mai mare a nivelului plasmatic a Phe a fost observată la doze de 20 mg/kg/zi   │
               │comparativ cu 5 - 10mg/kg/zi (11,25,26).                                                 │
               │                                                                                         │
    Standard   │Medicul trebuie să considere un pacient responsiv la Sapropterină dacă după încărcarea cu│ A
               │BH 4 se constată scăderea concentraţiei plasmatice de fenilalanină cu cel puţin 30% sau  │
               │se dublează toleranţa la fenilalanină.                                                   │
               │                                                                                         │ Ib
               │La pacienţii cu concentraţii mai mici de 400 micromoli/L responsivitatea trebuie testată │
               │numai după atingerea nivelului plasmatic de Phe > 400 micromoli/L, prin creşterea        │
               │aportului dietetic de fenilalanină (23, 25,26, 33, 34).                                  │
               │                                                                                         │
    Recomandare│Medicul poate creşte aportul de fenilalanină prin liberalizarea dietei pe perioada       │ B
               │testării cu condiţia menţinerii constantă a aportului proteic (menţinerea aceluiaşi meniu│
               │zilnic) sau adăugarea unui ou zilnic sau prin adăugarea de fenilalanină.                 │

    
    
    Standard   │Terapia dietetică este baza terapiei deficitului de PAH.                                 │ A
               │                                                                                         │
    Recomandare│La persoanele cu deficit de PAH medicul va recomanda:                                    │ B
               │- alimentaţie restricţionată în fenilalanină şi proteine naturale la care se va asocia o │
               │alimentaţie complementară de proteine sintetice (combinaţie de aminoacizi lipsită de Phe)│
               │(4,11,20) şi alimente medicale hipoproteice.                                             │
               │                                                                                         │
    Standard   │Aportul dietetic de referinţă pentru indivizii cu deficit PAH este modificat faţă de cel │ A
               │folosit pentru populaţia generală în ceea ce priveşte conţinutul de Phe, Tyr şi de       │
               │proteine.                                                                                │
               │                                                                                         │
    Argumentare│Nivelul fenilalaninei plasmatice la un pacient cu hiperfenilalaninemie este influenţat de│ B
               │aportului dietetic de Phe, vârsta pacientului, rata de creştere, starea de sănătate şi   │
               │activitatea reziduală a PAH, (3,4,11,14).                                                │
               │                                                                                         │
    Recomandare│Recomandărilor dietetice specifice pentru Phe, Tyr şi proteine la pacientul cu           │ B
               │hiperfenilalaninemie se regăsesc în Anexa 4.                                             │
               │                                                                                         │
    Standard   │Necesarul energetic şi de proteine trebuie evaluat individual la pacienţii cu            │ C
               │fenilcetonurie; aportul proteic la pacienţii cu PKU este superior cu 20% faţă de nivelul │
               │de siguranţă evidenţiat de tabelele OMS FAO 2007.                                        │
               │                                                                                         │
    Argumentare│Nevoile nutriţionale de proteine sunt mai mari la persoanele cu deficit de PAH faţă de   │
               │necesarul populaţiei în general deoarece suplimente lor proteice sintetice administrate  │
               │acestor pacienţi le diminua biodisponibilitatea şi le creşte catabolismul.               │
               │Consumul de energie variază de la o persoană la alta iar cele mai multe dovezi sugerează │
               │că necesarul de energie nu este crescut în deficitul PAH (11,14,20).                     │
               │                                                                                         │
    Standard   │La copiii cu hiperfenilalaninemie necesarul de aminoacizi se calculează individual prin  │ B
               │însumarea conţinutului produselor medicale specifice fără Phe (substituent proteic fără  │
               │fenilalanină) cu proteinele de origine naturală.                                         │
               │                                                                                         │
    Argumentare│Dacă se apelează numai la dieta restricţionată în proteine şi Phe se ajunge la un aport  │
               │proteic inadecvat dacă pacientul nu consumă şi un aliment medical fără Phe dar bazat pe  │
               │aminoacizi. Acest aliment medical va suplimenta proteinele, caloriile şi alţi nutrienţi  │
               │indisponibili (4,11,20).                                                                 │
               │                                                                                         │
    Standard   │Substitutul proteic fără fenilalanină (sau cel puţin foarte scăzut în Phe) trebuie să fie│ B
               │distribuit cât mai uniform pe durata a 24 de ore.                                        │
               │                                                                                         │
    Recomandare│Cantitatea zilnică de fenilalanină va fi împărţită la sugar în 5 mese.                   │
               │                                                                                         │
    Argumentare│Studiile sugerează că distribuirea substituentului proteic cât mai uniform de-a lungul   │IIb
               │zilei stabilizează concentraţiile Phe pe tot parcursul zilei (9,21).                     │
               │                                                                                         │
    Recomandare│Pacienţii cu deficit PAH pot consuma alimentele medicale hipoproteice, ce provin din     │ B
               │alimente naturale modificate în scopul reducerii conţinutului de proteine şi Phe.        │
               │                                                                                         │
    Argumentare│Alimente medicale cum ar fi paste, orez şi produse de patiserie preparate din amidonuri  │ A
               │provenite din grâu şi alte cereale, sunt asemănătoare celor normale şi prin aceasta ajută│
               │la creşterea varietăţii dietetice, normalizarea aspectului preparatelor speciale şi      │
               │creşterea complianţei la dietă.                                                          │
               │                                                                                         │
               │Glicomacropeptide pot asigura un aport de proteine naturale cu conţinut foarte scăzut de │
               │fenilalanină, alimente ce au un gust mai bun decât substituienţii proteici clasici şi    │
               │ameliorează complianţa la dietă şi implicit controlul metabolic (14,4,11,20,22).         │
               │                                                                                         │
    Standard   │Pentru a trata un pacient cu fenilcetonurie medicul trebuie în primul rând să stabilească│ A
               │toleranţa la fenilalanină (38).                                                          │
               │                                                                                         │
    Recomandare│Medicul stabileşte toleranţa la Phe prin raportarea fenilalaninei din sânge la aportul de│ B
               │Phe din alimentaţie.                                                                     │
               │                                                                                         │
    Standard   │Toleranţa la fenilalanină reprezintă aportul alimentar maxim de fenilalanină care permite│ B
               │stabilizarea şi menţinerea concentraţiei plasmatice de fenilalanină în intervalul de     │
               │siguranţă (38).                                                                          │
               │                                                                                         │
    Argumentare│Cantitatea de fenilanină tolerată poate fi diferită de la un pacient la altul, în funcţie│
               │de tipul mutaţiei genetice a PAH (38).                                                   │ B

    
    
    Standard   │Nou născutul depistat cu valori ale fenilalaninei plasmatice mai mari de 360 trebuie     │ A
               │tratat cât mai rapid după naştere (1).                                                   │
               │                                                                                         │
    Argumentare│Vârsta la care începe tratamentul influenţează evoluţia pe termen lung a copilului.      │ B
               │Astfel s-a constatat că există o relaţie inversă între vârsta la care este iniţiat       │
               │tratamentul la copilul cu fenilcetonurie şi coeficientul său de inteligenţă (1-3).       │
               │                                                                                         │
    Recomandare│Se recomandă iniţierea tratamentului în fenilcetonurie, va fi iniţiat în mod ideal în    │IIa
               │primele 7-10 zile de viaţă, situaţie considerată ideală (1-3).                           │
               │                                                                                         │
    Argumentare│Prin screening neonatal este posibil tratamentul să fie iniţiat chiar în prima săptămâna │ C
               │de viaţă situaţie în care valorile fenilalaninemiei pot să ajungă în limite normale      │
               │(corespunzătoare intervalului de referinţă) în primele 2 săptămâni de viaţă (1,2,4).     │
               │                                                                                         │
    Standard   │Tratamentul la copilul cu fenilcetonurie constă în regim dietetic restrictiv în          │ B
               │fenilalanină asociat cu un mix de aminoacizi fără fenilalanină.                          │
               │                                                                                         │
    Argumentare│Regimul dietetic restrictiv în fenilalanină va determina reducerea fenilalaninei         │
               │plasmatice, iar adausul de aminoacizi va asigura aportul necesar de aminoacizi pentru    │
               │creştere şi dezvoltare.                                                                  │
               │                                                                                         │
    Standard   │La sugarul cu PKU regimul dietetic este iniţiat prin suprimarea totală a aportului       │ B
               │alimentar de Phe pe o durată limitată şi asigurarea nevoilor nutritive prin adăugarea    │
               │unui mix de aminoacizi îmbogăţit cu tirozină şi alţi micronutrienţi (vitamine şi         │
               │minerale). În această perioadă aportul energetic va fi de 120 kcal/kg corp/zi şi cel     │
               │proteic de 3,5 g/kg corp/zi (3).                                                         │
               │                                                                                         │
    Argumentare│Suprimarea totală a aportului alimentar de fenilalanină va determina scăderea rapidă a   │ Ib
               │concentraţiei plasmatice a acestui aminoacid, iar alimentaţia cu formula specială de     │
               │aminoacizi, fără fenilalanină va asigura necesarul de aminoacizi.                        │
               │                                                                                         │
    Opţiune    │Durata restricţiei totale variază între 1 şi 7 zile (3), în funcţie de valoarea          │
               │concentraţiei serice a Phe plasmatice din momentul stabilirii diagnosticului (Anexa 5).  │ C
               │                                                                                         │
    Standard   │Alimentaţia cu lapte de mamă sau formula infant pentru sugari se va relua în momentul    │ B
               │când fenilalina plasmatică a ajuns la valorile normale de referinţă.                     │
               │                                                                                         │
    Recomandare│Medicul va introduce progresiv cantităţi calculate de fenilalanină având ca sursa laptele│ C
               │de mamă sau formula infant adaptată vârstei la care se adaugă mixul de aminoacizi fără   │
               │fenilalanină.                                                                            │
               │                                                                                         │
    Opţiune    │Cantitatea de fenilalanină introdusă iniţial depinde de valoarea concentraţiei serice de │ C
               │fenilalanină la stabilirea diagnosticului (Anexa 6).                                     │
               │                                                                                         │
    Recomandare│Dacă fenilalanina plasmatică iniţială este de 6-10 mg% se reia aportul de fenilalanină   │ C
               │cu 70 mg/kg corp/zi.                                                                     │
               │                                                                                         │
               │La o fenilalanină plasmatică iniţială de 10-30 mg% se reia aportul de fenilalanină       │
               │de 55 mg/kg/zi.                                                                          │
               │                                                                                         │
               │În situaţia unei fenilalanine plasmatice peste 30 mg% se recomandă reluarea aportului de │
               │fenilalanină cu 24-45 mg/kg/zi.                                                          │
               │                                                                                         │
    Standard   │Medicul trebuie să consilieze mama pentru ca aceasta să alapteze.                        │ E
               │                                                                                         │
    Argumentare│Rezultatele tratamentului pe termen lung s-au dovedit a fi mai bune printre copiii       │ C
               │alăptaţi, comparativ cu cei hrăniţi cu formulă (5-7).                                    │
               │                                                                                         │
               │Superioritatea alăptării rezidă din faptul că laptele matern este scăzut în Phe şi este  │
               │una dintre cele mai bune surse naturale de BH4 coenzima PAH (5-7).                       │
               │                                                                                         │
    Recomandare│La sugarul alimentat cu lapte de mamă sau formula infant, cantitate zilnică de           │ C
               │fenilalanină din alimentaţie, va fi împărţită în 5 mese, ordinea administrării           │
               │alimentelor fiind:                                                                       │
               │● sugarul alăptat va primi formula specială PKU calculată şi sân;                        │
               │● sugarul alimentat artificial va primi formula infant calculată în funcţie de toleranţă │
               │şi formula specială PKU (11).                                                            │
               │                                                                                         │
    Recomandare│Sugarii cu valori serice ale fenilalaninei între 120-360 μmol/L nu necesită tratament    │ C
               │dietetic dar medicul trebuie să monitorizeze fenilalanina plasmatică în primii 2 ani de  │
               │viaţă ca şi la cei cu dietă.                                                             │
               │                                                                                         │
    Argumentare│Monitorizarea fenilalaninei plasmatice asigură medicul, că nivelul seric de Phe nu creşte│
               │peste limita de siguranţă.                                                               │
               │                                                                                         │
    Recomandări│La sugarul diversificat se menţine restricţia proteică, proteinele naturale provenind    │ C
               │atât din lapte cât şi din legumele şi fructele, recomandate pentru vârstă, calculate în  │
               │funcţie de toleranţa la Phe. În consecinţă aportul alimentar de proteine se calculează în│
               │funcţie de toleranţa la fenilalanină şi include: alimente naturale, mixul de aminoacizi  │
               │şi alimente hipoproteice specifice.                                                      │
               │                                                                                         │
    Opţiune    │În schemele dietetice cantitatea de alimente naturale nemodificate este calculată prin   │ C
               │metoda echivalenţei dintre fenilalanină şi proteine sau a tabelelor cu compoziţia în Phe │
               │şi proteine a alimentelor (Anexa 7).                                                     │
               │                                                                                         │
               │Restricţia proteică şi de Phe presupune:                                                 │
               │● excluderea alimentelor cu conţinut proteic crescut (carne şi preparate din carne,      │
               │peşte, ouă, brânză, cacao, soia, cereale, alune, nuci, pâine, paste făinoase, sucuri cu  │
               │aspartam);                                                                               │
               │● consumul în cantitate limitată a alimentelor cu conţinut moderat de proteine (lapte,   │
               │iaurt, smântână, frişcă, orez, cartofi, morcovi, gulii, varză, conopidă, spanac, roşii,  │
               │ardei, castraveţi, portocale, banane, mere, avocado, pere, piersici);                    │
               │● consumul în cantităţi normale, dar nu excesiv de alimente cu conţinut redus de proteine│
               │şi PHE (zahăr, ulei, margarină, gem, miere, sirop natural, amidon din porumb sau cartof).│

    
    
    Standard   │Tratamentul PKU este necesar pe toată durata vieţii.                                     │ A
               │                                                                                         │
    Argumentare│Scopul tratamentului PKU este de a menţine controlul metabolic optim al Phe, pentru care │ Ia
               │o dietă cu restricţie de Phe, inclusiv alimente şi produse medicale cu conţinut scăzut de│
               │proteine sunt necesare pentru toată viaţa. Există dovezi solide care sprijină ideea că   │
               │tratamentul şi menţinerea controlului metabolic pe durata întregii vieţi sunt esenţiale  │
               │pentru persoanele cu deficit de PAH (4,11-14).                                           │
               │                                                                                         │
    Strandard  │Tratamentul trebuie să fie individualizat în funcţie de toleranţa pacientului la Phe.    │ A
               │                                                                                         │
    Argumentare│Este esenţial ca tratamentul să fie adaptat pacientului, deoarece spectrul clinic al     │
               │deficienţei PAH sunt largi, iar nevoile pacienţilor variază considerabil pe durata       │
               │întregii vieţi (4).                                                                      │
               │                                                                                         │
    Standard   │Copilul peste 4 ani cu PKU trebuie testat la Sapropterină pentru a evidenţia             │ B
               │sensibilitatea la acest preparat (4,9,11,14,20).                                         │
               │                                                                                         │
    Recomandare│Se recomandă introducerea unui tratament medicamentos cu Sapropterină la copiii          │ B
               │responsivi la testul de încărcare cu Sapropterină. În aceste cazuri tratamentul dietetic │
               │se adaptează în funcţie de toleranţă la fenilalanină.                                    │
               │                                                                                         │
    Recomandare│Copiii peste 19 ani şi adulţii vor fi de asemenea testaţi la Sapropterină.               │ B

    
    
    Standard   │La femeie cu PKU preconcepţional este obligatorie menţinerea nivelurilor de Phe maternă  │ B
               │< 360 μmol/l.                                                                            │
               │                                                                                         │
    Argumentare│S-a demonstrat o relaţie lineară între nivelurile Phe materne > 360 μmol/l în timpul     │IIb
               │perioadei gestaţionale şi IQ mai scăzut al fătului în dezvoltare.                        │
               │                                                                                         │
               │Nivelurile Phe sangvine crescute în primele 8-10 săptămâni de gestaţie sunt asociate cu  │
               │un risc crescut de CHD şi retard de creştere fetală (4,11,20).                           │
               │                                                                                         │
               │Efectele adverse ale Phe crescute asupra fătului în dezvoltare atrage atenţia în ceea ce │
               │priveşte necesitatea intervenţiei în timpul sarcinii, cu sublinierea importanţei         │
               │controlului şi a intervenţiei preconcepţionale.                                          │
               │                                                                                         │
    Recomandări│Femeile care devin însărcinate fără control al Phe adecvat au indicaţie de întrerupere a │
               │sarcinii (4,11,20).                                                                      │
               │                                                                                         │
    Standard   │Nivelul Phe pe perioada sarcinii trebuie să fie cuprins în intervalul 60-360 μmol/l.     │ C
               │                                                                                         │
    Argumentare│Phe este transportată prin placentă şi determină niveluri fetale care sunt mai crescute  │IIb
               │decât nivelurile sangvine materne. Datele curente sprijină un ideal pentru nivelurile    │
               │Phe materne de 60-360 μmol/l. Deşi studiile au arătat că nivelurile de Phe de 100 μmol/l │
               │sunt sigure în timpul gestaţiei, există teama că nivelurile Phe materne persistent       │
               │scăzute, mai ales în timpul celui de-al doilea şi al treilea trimestru, pot fi asociate  │
               │cu risc crescut de deficit de creştere intrauterină.                                     │
               │                                                                                         │
    Standard   │Femeia gravidă cu PKU trebuie să beneficieze de restricţie de alimente bogate în         │ B
               │fenilalanină la care se adaugă alimente medicale speciale.                               │
               │                                                                                         │
    Argumentare│Nu toate suplimentele dietetice disponibile pentru pacienţii cu deficienţă PAH sunt      │Ia
               │potrivite pentru folosire în timpul sarcinii. De asemenea, vitaminele prenatale standard │
               │asociate cu alimentele medicale pentru deficienţă PAH pot determina exces de vitamine,   │
               │care la rândul lor pot genera defecte la naştere. De asemenea, studiile au arătat că     │
               │aportul scăzut de vitamina B12 poate contribui la un risc crescut de CHD (4,11,20).      │
               │                                                                                         │
    Standard   │Gravida necesită testare frecventă a fenilalaninei şi ajustarea dietei în funcţie de     │ C
               │nivelul acesteia.                                                                        │
               │                                                                                         │
    Recomandare│Aportul de vitamine şi minerale trebuie, de asemenea, monitorizat.                       │
               │                                                                                         │
    Argumentare│Necesarul matern de Phe se modifică semnificativ pe durata sarcinii. O dietă foarte      │
               │restrictivă ar trebui evitată deoarece aportul inadecvat proteic şi caloric poate        │
               │contribui la niveluri crescute ale Phe materne. Nivelurile anormale de Tyr nu au fost    │
               │asociate cu apariţia CHD (4,11,20).                                                      │
               │                                                                                         │
    Standard   │Mamele cu deficienţă PAH pot alăpta în siguranţă.                                        │ B
               │                                                                                         │
    Argumentare│Nu există contraindicaţii pentru alăptare. Sugarii neafectaţi de deficienţa PAH sunt     │IIb
               │capabili să metabolizeze fără dificultate nivelurile uşor crescute de Phe din laptele    │
               │matern (4,11).                                                                           │
               │                                                                                         │
    Standard   │Mamele cu deficienţă PAH trebuie să menţină postpartum o dietă restricţionată în Phe,    │ B
               │la care se asociază suplimente proteice şi alimentele hipoproteice.                      │
               │                                                                                         │
    Argumentare│Necesarul de Phe maternă post-partum va scădea faţă de cel din trimestrul II. Dieta      │ Ib
               │restricţionată şi consumul de alimente speciale trebuie însă continuate şi pe perioada   │
               │alăptării copilului (4,11).                                                              │
               │                                                                                         │
    Standard   │Monitorizarea metabolică şi nutriţională atentă a femeii cu PKU trebuie să continue după │ B
               │naştere.                                                                                 │
               │                                                                                         │
    Argumentare│Evaluarea periodică a nivelului Phe şi folosirea alimentelor medicale permite asigurarea │Ib
               │controlului metabolic. În plus utilizarea alimentelor medicale furnizează necesarul      │
               │crescut de calorii şi proteine pentru a sprijini procesul de alăptare (640 kcal/zi şi    │
               │25 g proteine/zi) (4,11,14,20).                                                          │

    
    
    Standard   │Administrarea de Sapropterină duce la creşterea toleranţei la Phe din dieta şi/sau       │ B
               │ameliorarea simptomelor clinice la persoanele responsive la Sapropterină atât la copii   │
               │cât şi la adulţi.                                                                        │
               │                                                                                         │
    Argumentare│Sapropterina este o formă sintetică a cofactorului natural, tetrahidrobiopterină. Deşi nu│IIb
               │au deficit de tetrahidrobiopterină endogenă, anumiţi pacienţi cu deficienţă PAH care au o│
               │anumită activitate enzimatică reziduală răspund la administrarea de Sapropterină cu o    │
               │creştere a metabolizării Phe în Tyr. Aproximativ 25-30% din pacienţii cu deficienţă PAH  │
               │răspund la testarea cu Sapropterină (4,23,24).                                           │
               │                                                                                         │ Ib
               │Studiile de eficacitate ale tratamentului cu Sapropterină au dovedit o creştere a        │
               │toleranţei la fenilalanină şi o îmbunătăţire a calităţii vieţii pacienţilor (4,11,14,20).│
               │                                                                                         │
               │În timpul studiilor clinice, nu au fost identificate efecte adverse severe ale           │
               │Sapropterinei.                                                                           │
               │                                                                                         │
    Standard   │Răspunsul pacientului cu PKU la tratamentul cu Sapropterină trebuie documentat printr-o  │ B
               │testare prealabilă a sensibilităţii la acest preparat.                                   │
               │                                                                                         │
    Argumentare│Fiecare pacient cu deficienţă PAH trebuie să beneficieze de un test de încărcare cu      │IIb
               │Sapropterină pentru a evalua responsivitatea.                                            │
               │                                                                                         │
               │Răspunsul la Sapropterină nu este prezis cu exactitate de genotip cu excepţia acelora    │
               │cu două mutaţii nule în trans.                                                           │ C
               │                                                                                         │
    Opţiune    │Efectuarea investigaţiilor genetice pot fi utile decelării răspunsului la Sapropterină.  │
               │Genotipul poate fi predictiv pentru răspunsul la Sapropterină, dar corelaţiile           │
               │genotip-fenotip astfel identificate sunt imperfecte.                                     │
               │                                                                                         │
    Argumente  │S-a observat că pacienţii cu deficit PAH răspund la tratamentul cu Sapropterină în       │
               │proporţie de 25-30% (4).                                                                 │
               │                                                                                         │
    Recomandare│Testarea se face în mod obişnuit la copilul în vârstă de peste 4 ani (4,9,11,14,20) şi   │ B
               │la adult. Ultimile date recomanda posibilitatea testării de la naştere.                  │
               │                                                                                         │
    Opţiune    │Medicul poate opta pentru un test de încărcare la Sapropterină la (BH4) la 48 ore        │ C
               │(anexa 8) sau la un test prelungit timp de 1-4 săptămâni (23, 25, 26, 33, 34).           │
               │                                                                                         │
    Recomandare│Se recomandă medicului să utilizeze pentru testarea pacienţilor cu PKU o doză zilnică    │ B
               │de Sapropterină de 20 mg/kg corp (23, 25,26, 33, 34) şi să menţină copilului un aport    │
               │proteic constant pe toată durata testării.                                               │
               │                                                                                         │
    Standard   │Medicul trebuie să considere un pacient responsiv la Sapropterină dacă după încărcarea   │ B
               │cu BH 4 se constată scăderea concentraţiei plasmatice de fenilalanină cu cel puţin 30%   │
               │sau se dublează toleranţa la fenilalanină.                                               │
               │                                                                                         │
    Argumentare│La pacienţii cu concentraţii mai mici de de 400 micromoli/L responsivitatea trebuie      │Ib
               │testată numai după atingerea nivelului plasmatic de Phe > 400micromoli/L, situaţie care  │
               │se obţine prin creşterea aportului dietetic de fenilalanină (23, 25,26, 33, 34).         │
               │                                                                                         │
    Recomandare│La pacienţii responsivi se recomandă tratamentul cu Sapropterină în doza de 20 mg/kg/zi  │ B
               │administrată în doză unică dimineaţa.                                                    │
               │                                                                                         │
    Argumentare│Se optează pentru doza 20 mg/kg/zi ţinând cont că se constată o mai mare scădere a       │IIa
               │nivelului plasmatic a Phe la această doză comparativ cu 5 - 10mg/kg/zi (11,25,26).       │
               │                                                                                         │
    Opţiune    │Orice combinaţie terapeutică care facilitează menţinerea nivelului adecvat de Phe este   │ C
               │acceptată.                                                                               │
               │                                                                                         │
    Argumentare│Pentru pacienţii care sunt capabili să-şi menţină controlul nivelului sangvin de Phe     │
               │doar cu management dietetic, beneficiul major al tratamentului cu Sapropterină este      │
               │creşterea toleranţei la Phe, ceea ce permite creşterea aportului de proteine naturale în │
               │alimentaţie. La anumiţi pacienţi trataţi cu Sapropterină, creşterea Phe dietetică poate  │
               │fi substanţială (de 2 sau 3 ori peste limita de bază) fapt ce are un impact major asupra │
               │calităţii vieţii. (4,11, 17,20).                                                         │
               │                                                                                         │
    Standard   │La pacienţii cu PKU diagnosticaţi şi trataţi tardiv cu deficit de PAH, cu afectare       │ C
               │cognitivă severă, trebuie încercat un tratament medicamentos cu Sapropterină pentru cel  │
               │mult 6 luni.                                                                             │
               │                                                                                         │
    Argumentare│La această categorie de pacienţi, pe baza unor dovezi care sugerează că ei pot prezenta  │IIb
               │ameliorări ale comportamentului, simptomatologiei psihice şi controlul convulsiilor, o   │
               │încercare de tratament medicamentos poate fi luată în calcul (4, 10,11,24).              │
               │                                                                                         │
    Opţiune    │Tratamentul pentru 6 luni este recomandat la aceşti pacienţi timp în care va fi          │ C
               │monitorizat nivelului Phe sangvin şi cu observarea atentă a simptomatologiei persoanei   │
               │afectate de către familie sau îngrijitori.                                               │
               │Întreruperea poate fi luată în considerare dacă nu sunt demonstrate beneficii după acest │
               │timp (4,10,11,24).                                                                       │
               │                                                                                         │
    Recomandare│Se poate efectua, un test de încărcare cu Sapropterină în timp ce pacientul este pe dietă│ C
               │nerestricţionată.                                                                        │
               │                                                                                         │
    Standard   │Sapropterină este un medicament ce poate fi folosit şi în timpul sarcinii.               │ C
               │                                                                                         │
    Argumentare│Nu există dovezi ale teratogenităţii Sapropterinei sau efecte adverse ale acesteia în    │
               │sarcină (4,11,27).                                                                       │
               │                                                                                         │
    Recomandare│Răspunsul la Sapropterină ar trebui determinat înainte de sarcină pentru a evita         │ C
               │fluctuaţiile nivelului de Phe induse de sarcină sau dificultatea în interpretarea        │
               │responsivităţii.                                                                         │

    
    
    Recomandare│La pacienţii cu deficit de PAH netrataţi sau care au întrerupt dieta, având afectare     │ D
               │cognitivă severă medicul va recomanda dietoterapia specifică, mai ales dacă pacienţii    │
               │se confruntă cu tulburări grave de comportament.                                         │
               │                                                                                         │
    Argumentare│Pacienţii cu deficit PAH netratat sau tratat târziu pot beneficia de pe urma instituirii │
               │terapiei (4).                                                                            │
               │                                                                                         │
               │De asemenea, pacienţii care au oprit terapia vor experimenta îmbunătăţiri neuropsihice   │
               │odată cu reinstituirea terapiei (4,11).                                                  │
               │                                                                                         │
    Recomandare│Introducerea dietei specifice la aceşti pacienţi trebuie făcută progresiv până când      │ D
               │nivelul sangvin al Phe ajunge în intervalul de referinţă.                                │
               │                                                                                         │
    Standard   │Pentru pacienţii de toate vârstele nivelul de referinţă al Phe sub tratament este de     │ B
               │120-360 μmol/l.                                                                          │
               │                                                                                         │
    Argumentare│În timp ce dovezile publicate privind efecte adverse la tratarea pacienţilor cu niveluri │IIb
               │ale Phe între 360-600 μmol/l au fost neconsistente, nu există dovezi convingătoare că    │
               │aceste niveluri nu ar avea efecte clinice. Este, de asemenea, necunoscut faptul dacă     │
               │adulţii cu niveluri de 360-600 μmol/l, fără restricţie de Phe, necesită terapie          │
               │(3,4,11,20).                                                                             │

    
    
    Standard   │Medicul trebuie să monitorizeze fenilalanină plasmatică la pacientul cu PKU, copil sau   │ B
               │adult toată viaţă.                                                                       │
               │                                                                                         │
    Argumentare│La copilul cu PKU dezvoltarea normală şi integrarea psihosocială adecvată vor fi         │Ib
               │realizate numai dacă valoarea fenilalaninei este menţinută în următoarele limite:        │
               │● copil sub 10 ani 120-360 micromoli/L (39,40,41);                                       │
               │● adolescent 120-600 micromoli/L (39);                                                   │
               │● copil peste 16 ani şi adult 450-1.200 micromoli/L.                                     │
               │                                                                                         │
    Recomandare│Monitorizarea fenilalaninei plasmatice va fi realizată în funcţie de vârstă după cum     │ B
               │urmează (42):                                                                            │
               │- sugar până la 1 an . . . . . . . . . . bilunar;                                        │
               │- copil 1 - 3 ani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . lunar;                         │
               │- copil 4 - 9 ani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . trimestrial;                   │
               │- copil 10 - 15 ani . . . . . . . . . . . lunar;                                         │
               │- adult . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . lunar.                                   │
               │                                                                                         │
    Argumentare│Monitorizarea fenilalaninei permite identificarea depăşirii limitelor de siguranţă pentru│IIa
               │fenilalanină (exces/deficit de fenilalanină). Toleranţa la fenilalanină este un indicator│
               │al adaptării dietei.                                                                     │
               │                                                                                         │
               │Când se constată concentraţii plasmatice ale fenilalaninei care depăşesc intervalul de   │
               │siguranţă, readucerea fenilalaninei în intervalului de siguranţă, se face prin ajustarea │
               │progresivă a dietei în sensul dorit, cu modificări mici, pentru a se evita variaţii      │
               │importante ale valorilor Phe.                                                            │
               │                                                                                         │
               │Creşterea nivelului fenilalaninei este cauzată cel mai frecvent de excesul alimentar de  │
               │fenilalanină (neînţelegerea dietei, noncomplianţă la dietă, prescrierea excesivă a       │
               │fenilalaninei din diete). Alte cauze pot fi infecţii, traumatisme, aport insuficient de  │
               │proteine şi/sau energie.                                                                 │
               │                                                                                         │
               │Scăderea concentraţiei plasmatice a fenilalaninei sub intervalul de siguranţă poate fi   │
               │cauzată de prescripţia insuficientă de proteină şi fenilalanină dietetică, neînţelegerea │
               │alcătuirii dietei, inapetenţă.                                                           │
               │                                                                                         │
               │Valori scăzute sub 25-30 micromoli/L pot conduce la scăderea apetitului, scăderea        │
               │ritmului de creştere staturală şi creşterea concentraţiei plasmatice a fenilalaninei prin│
               │degradarea proteinelor musculare. Deficitul prelungit de fenilalanină poate duce la      │
               │retard mental, oprirea creşterii, anemie osteopenie (7).                                 │
               │                                                                                         │
    Standard   │Medicul trebuie să monitorizeze clinic pacientul PKU indiferent de vârstă.               │ B
               │                                                                                         │
    Recomandare│În cadrul examenului clinic medicul va evalua dieta, activitatea fizică, greutatea,      │ B
               │circumferinţa craniană la copii, înălţimea, BMI, dezvoltarea neuropsihică (la copii),    │
               │integrarea psihosocială (46, 47).                                                        │
               │                                                                                         │
               │Monitorizarea dietetică se realizează timp de 3 zile urmată de calcularea aportului      │
               │energetic, de aminoacizi, glucide, lipide.                                               │
               │                                                                                         │
               │Monitorizarea alimentaţiei are o valoare deosebită şi în situaţia în care pacientul este │
               │tratat cu Sapropterină.                                                                  │
               │                                                                                         │
               │În unele cazuri copiii PKU deşi au un QI normal aceştia prezintă deficit de atenţie,     │IIb
               │hiperchinezie, autonomie scăzută, probleme şcolare şi de comportament. În ceea ce        │
               │priveşte adulţii aceştia pot avea un deficit în funcţia executivă, deficienţe în         │
               │controlul motricităţii, modificări neurologice, spasticitate, modificări emoţionale şi   │
               │boli psihice (39,48,49).                                                                 │
               │                                                                                         │
    Opţiune    │Dacă ancheta dietică arată un aport dietetic suboptimal de aminoacizi medicul va         │ B
               │recomanda suplimentarea investigaţiilor prin dozarea aminoacizilor, a vitaminelor        │
               │(vitamine vit. A, C, E coenzima Q 10, vit B 2, B 6, B 12, şi folaţi, vit D) de           │
               │micronutrienţii, (calciul, fosforul, seleniul, zincul), feritinei, albuminei colesterol  │
               │HDL/LDL-colesterol, homocisteina, ac.graşi, ac. metilmalonic.                            │
               │                                                                                         │
               │Medicul va solicita şi investigaţii pentru evidenţierea mineralizării oaselor la         │
               │adolescent.                                                                              │
               │                                                                                         │
               │Dacă fenilalanina este în limite normale nu este necesară suplimentarea investigaţiilor. │
               │                                                                                         │
    Recomandare│Monitorizarea clinică va fi efectuată cu următoarea frecvenţă (42):                      │ B
               │- sugar - 3 ani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . la 3 luni;   │
               │- copil 4 - 9 ani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . la 6 luni;   │
               │- copil 10 - 15 ani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . la 6 luni;   │
               │- adult . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . la 6 luni.   │
               │                                                                                         │
    Recomandare│În cazul pacienţilor aflaţi în tratament cu Sapropterină medicul va recomanda o evaluare │IIb
               │lunară a toleranţei la fenilalanină pe baza stabilirii concentraţiei plasmatice la Phe în│
               │condiţiile unei relaxări alimentare progresive realizată prin creşterea aportului        │
               │dietetic de proteine naturale.                                                           │
               │                                                                                         │
    Argumentare│Tratamentul cu Sapropterină conduce la creşterea toleranţei la fenilalanină ceea ce      │
               │permite o creştere a aportului dietetic de proteine naturale de până la 2-3 ori faţă de  │
               │nivelul iniţial. Ca urmare a tratamentului dieta se relaxează sau chiar se poate renunţa │
               │la dietă, îmbunătăţindu-se în mod simţitor calitatea vieţii pacienţilor (24).            │
               │                                                                                         │
    Recomandare│Evaluarea şi monitorizarea pacientului cu fenilcetonurie trebuie să fie efectuată de o   │ E
               │echipă interdisciplinară formată din pediatru, neonatolog, nutriţionist, neuropsihiatru, │
               │psiholog, dietetician.                                                                   │
               │                                                                                         │
    Argumentare│Complexitatea diagnostică, evolutivă şi terapeutică în fenilcetonurie necesită           │
               │conlucrarea personalului medical din diferite specialităţi, fiecare aducându-şi          │
               │contribuţia în realizarea unui management personalizat al persoanei afectate.            │

    
    ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │1. Vockley J, Andersson HC, Antshel KM et al (for the American College of Medical Genetics and Genomics│
    │   Therapeutic Commetee). Phenilalanine hydroxylase deficiency - diagnosis and management guideline.   │
    │   Genetics in Medicine (Official journal of the American College of Medical Genetics and Genomics),   │
    │   Vol. 16, Nr.2, Feb 2014                                                                             │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │2. Blau N, Duran M, Gibson KM, Dionisi-Vici C. Phisician's Guide to the Diagnosis, Treatment and       │
    │   Follow-up of Inherited Metabolic Diseases. Springer Verlag ed, Berlin-Heidelberg, 2014: p 719-735   │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │3. Sarafoglou Kyriakie et all. Pediatric endocrinology and inborn errors of metabolism. McGraw-Hill,   │
    │   2009: p. 165                                                                                        │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │4. McHugh D. Clinical validation of cut-off target ranges in newborn screening of metabolic disorders  │
    │   by tandem mass spectromtery: a worlwide collaborative project. Genet Med 2011; 13:230-254           │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │5. Hannon WH, De Jesus V, Ballance LO, et al. Blood collection on Filter Paper For Newborn Screening   │
    │   Programs - Approved Standard - Sixth Edition. Wayne, PA: Clinical Laboratory Standars Institute;    │
    │   2013 [CLSI document NBS01-A6]                                                                       │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │6. Newborn Screening Task Force, American Academy of Pediatrics. Serving the family from birth to the  │
    │   medical home. Newborn Screenig: a blueprint for the future. Pediatrics.2000; 106(suppl): S383-S427  │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │7. American College of Medical Genetics, Newborn Screening Expert Group. Newborn Screening: toward a   │
    │   uniform screening panel and system. Genet. Med. 2006; 8( suppl 1): 1S-252S                          │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │8. Kemper AR. Green NS, Calonge N, et al. Decision -making process for conditions nominated to the     │
    │   recommended uniform screening panel: Statement of the US Departement of Health and Human Service    │
    │   Secretarty's Advisory Committee on Heritable Disorders in Newborn and Children.                     │
    │   Genet Med.2014; 16(2): 183-187                                                                      │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │9. Therrell BL Jr, Hannon WH. Newborn dried blood spot screening: residual specimen storage issues.    │
    │   Pediatrics.2012; 129(2): 365-366                                                                    │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │10. Rothwell EW, Anderson, RA, Burbank MJ, et al. Concerns of newborn blood screening advisory         │
    │    committee members regarding storage and use of newborn screening blood spots. Am J Public          │
    │    Health. 2011; 101(11): 2111-2116                                                                   │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │11. Therrell BL Jr, Hannon WH, Bailey DB Jr, et al. Committee Report; considerations and               │
    │    recommendations for naţional guidance regarding the retention and use of residual dried blood spot │
    │    specimens after newborn screening. Genet Med. 2011;13(7): 621-624                                  │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │12. Bombard Y, Miller FA, Hayeems RZ, et al. Citizens' values regarding research with stored samples   │
    │    from newborn screening in Canada. Pediatrics.2012; 129(2): 239-247                                 │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │13. Botkin JR, Lewis MH, Watson MS, et al. Parental permission for pilot newborn screening research:   │
    │    guidelinesfrom the NBSTRN. Pediatrics .2014, 133(2); e410-e417                                     │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │14. Loeber JG, Burgard P, Cornel MC, et al. Newborn screening programmes in Europe; arguments and      │
    │    efforts regarding harmonization. Part 1.From blood spot to screening result. Inher Metab           │
    │    Dis.2012; 35: 603-611                                                                              │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │15. Groselj U, Tansek MZ, Smon A, et al.Newborn screening in southeastern Europe. Mol Genet            │
    │    Metab.2014; 113(1-2): 42-45                                                                        │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │16. Al Riyami S, Al Maney M, Joshi SN, Bayuomi R. Detection of inborn errors metabolism using tandem   │
    │    mass spectrometry among high-risk Omani patients. Oman Med J.2012 27(6): 482-485                   │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │17. Abdel-Hamid M, Tisocki K, Sharaf L, Ramadan D. Develoment, validation and application of tandem    │
    │    mass spectrometry for screening of inborn metabolic disorders in Kuwaiti infants. Med Princ        │
    │    Pract. 2007; 16(3): 215-221                                                                        │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │18. Gonzalez EC, Frometa A, del Rio L, et al. Cuban neonatal screning of phenylketonuria using an      │
    │    ultramicrofluorometric test.Clin Chim Acta.2009; 402(1-2): 129-132                                 │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │19. Zhan JY, Qin YF, Zhao ZY. Neonatal screening for congenital hypothyroidism and phenylketonuria in  │
    │    China. World J Pediatr. 2009; 5(2): 136-139                                                        │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │20. Loeber JG. Neonatal screeniong in Europe: the situation in 2004. J Inherit Metab Dis. 2007: 30(4): │
    │    430-438                                                                                            │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │21. Bodamer OA, Hoffaman GF, Lindner M. Expanded newborn screening in Europe 2007. J Inherit Metab     │
    │    Dis. 2007; 30(4): 439-444                                                                          │
    └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    
    ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │1. NIH Consensus Statement Online. Phenylketonuria: Screening and Management. 2000;17(3):1-27          │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │2. Abadie V, Berthelot J, Feillet F, Maurin N, Mercier A, Ogier de Baulny H, et al. [Management of     │
    │   phenylketonuria and hyperphenylalaninemia: the French guidelines]. Arch Pediatrie Organe Off Societe│
    │   Fr Pediatrie. mai 2005;12(5):594-601                                                                │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │3. Blau N, Belanger-Quintana A, Demirkol M, Feillet F, Giovannini M, MacDonald A, et al. Management of │
    │   phenylketonuria in Europe: survey results from 19 countries. Mol Genet Metab. februarie             │
    │   2010;99(2):109-15                                                                                   │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │4. Vockley J, Andersson HC, Antshel KM, Braverman NE, Burton BK, Frazier DM, et al. Phenylalanine      │
    │   hydroxylase deficiency: diagnosis and management guideline. Genet Med Off J Am Coll Med Genet.      │
    │   2014;16(2):188-200                                                                                  │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │5. Ahring K, Belanger-Quintana A, Dokoupil K, Gokmen Ozel H, Lammardo AM, MacDonald A, et al. Dietary  │
    │   management practices in phenylketonuria across European centres. Clin Nutr Edinb Scotl.             │
    │   2009;28(3):231-6                                                                                    │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │6. Giovannini M, Agostoni C. Fatty acid metabolism in phenylketonuria. In: Blau N, editor. PKU and BH4:│
    │   advances in phenylketonuria and tetrahydropterin. Heil- bronn: SPS Publications. 2006. p. 232-50    │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │7. Motzfeldt K, Lilje R, Nylander G. Breastfeeding in phenylketonuria. Acta Paediatr Oslo Nor 1992     │
    │   Suppl. 1999;88(432):25-7                                                                            │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │8. Van Rijn M, Bekhof J, Dijkstra T, Smit PGPA, Moddermam P, van Spronsen FJ. A different approach to  │
    │   breast-feeding of the infant with phenylketonuria. Eur J Pediatr. 2003;162(5):323-6                 │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │9. Cleary M, Trefz F, Muntau AC, Feillet F, van Spronsen FJ, Burlina A, et al. Fluctuations in         │
    │   phenylalanine concentrations in phenylketonuria: a review of possible relationships with outcomes.  │
    │   Mol Genet Metab. decembrie 2013;110(4):418-23                                                       │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │10. Lee PJ, Amos A, Robertson L, et al. Adults with late diagnosed phenylketonuria and severe          │
    │    challenging behavior: a randomized placebo-controlled trial of phenylalanine-restricted diet.      │
    │    J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009;80(6):631-5                                                    │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │11. Camp KM, Parisi MA, Acosta PB, Berry GT, Bilder DA, Blau N, et al. Phenylketonuria Scientific      │
    │    Review Conference: state of the science and future research needs. Mol Genet Metab.                │
    │    iunie 2014;112(2):87- 122                                                                          │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │12. Van Spronsen FJ, Burgard P. The truth of treating patients with phenylketonuria after childhood:   │
    │    the need for a new guideline. J Inherit Metab Dis. decembrie 2008;31(6):673-9                      │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │13. Demirkol M, Gizewska M, Giovannini M, Walter J. Follow up of phenylketonuria patients. Mol Genet   │
    │    Metab. 2011;104 Suppl:S31-9                                                                        │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │14. Blau N, van Spronsen FJ. Disorders of Phenylalanine and Tetrahydropterin Metabolism. Blau N,       │
    │    Duran M, Dionisi-Vinci C (Eds) Physician`s Guide to the Diagnosis, Treatment, and Follow-up of     │
    │    Inherited Metabolic Diseases [Internet]. Heidelberg: Springer; 2014. p. 3-23. Preluat în din:      │
    │    DOI 10.1007/978-3-642-40337-8                                                                      │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │15. Brumm VL, Bilder D, Waisbren SE. Psychiatric symptoms and disorders in phenylketonuria. Mol Genet  │
    │    Metab. 2010;99 Suppl 1:S59-63                                                                      │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │16. Smith I, Knowles J. Behaviour in early treated phenylketonuria: a systematic review. Eur J Pediatr.│
    │    octombrie 2000;159 Suppl 2:S89-93                                                                  │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │17. Sullivan JE, Chang P. Review: emoţional and behavioral functioning in phenylketonuria. J Pediatr   │
    │    Psychol. iunie 1999;24(3):281-99                                                                   │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │18. Burton BK, Leviton L, Vespa H, Coon H, Longo N, Lundy BD, et al. A diversified approach for PKU    │
    │    treatment: routine screening yields high incidence of psychiatric distress in phenylketonuria      │
    │    clinics. Mol Genet Metab. ianuarie 2013;108(1):8-12                                                │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │19. Simon E, Schwarz M, Roos J, Dragano N, Geraedts M, Siegrist J, et al. Evaluation of quality of life│
    │    and description of the sociodemographic state in adolescent and young adult patients with          │
    │    phenylketonuria (PKU). Health Qual Life Outcomes. 2008;6:25                                        │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │20. Singh RH, Rohr F, Frazier D, Cunningham A, Mofidi S, Ogata B, et al. Recommendations for the       │
    │    nutrition management of phenylalanine hydroxylase deficiency. Genet Med Off J Am Coll Med Genet.   │
    │    februarie 2014;16(2):121-31                                                                        │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │21. British Guidelines for PKU Management. Report of Medical Research Council Working Party on PKU     │
    │    based on Cockburn, F., et.al. Recommendation on the dietary management of phenylketonuria, Report  │
    │    of the Medical Research Council Working Pary on PKU. Archives of Disease in Childhood. 1993        │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │22. Pimentel FB, Alves RC, Costa ASG, Torres D, Almeida MF, Oliveira MBPP. Phenylketonuria: protein    │
    │    content and amino acids profile of dishes for phenylketonuric patients. The relevance of           │
    │    phenylalanine. Food Chem. 15 aprilie 2014;149:144-50                                               │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │23. Matalon R, Koch R, Michals-Matalon K, Moseley K, Surendran S, Tyring S, et al. Biopterin responsive│
    │    phenylalanine hydroxylase deficiency. Genet Med Off J Am Coll Med Genet. februarie 2004;6(1):27-32 │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │24. Blau N, Belanger-Quintana A, Demirkol M, Feillet F, Giovannini M, MacDonald A, et al. Optimizing   │
    │    the use of Sapropterin (BH(4)) in the management of phenylketonuria. Mol Genet Metab.              │
    │    aprilie 2009;96(4):158-63                                                                          │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │25. Lee P, Treacy EP, Crombez E, Wasserstein M, Waber L, Wolff J, et al. Safety and efficacy of        │
    │    22 weeks of treatment with Sapropterin dihydrochloride in patients with phenylketonuria. Am J Med  │
    │    Genet A. 2008;146A(22):2851-9                                                                      │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │26. Feillet PF, Clarke L, Meli C, Lipson M, Morris AA, Harmatz P, et al. Pharmacokinetics of           │
    │    Sapropterin in Patients with Phenylketonuria. Clin Pharmacokinet. 1 decembrie 2008;47(12):817-25   │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │27. P. Staff. Physicians' Desk Reference, 66th edition PDR Network. NJ: Montvale; 2011                 │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │28. Kyriakie Sarafoglou, MD et Georg.F.Hoffmann MD: Pediatric Endocrinology and Inborn Errors of       │
    │    Metabolism, Phenylketonuria;Chapter 13: 163-168                                                    │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │29. Michael J. Lentze, Bonn Annales Nestle, Phenylketonuria, vol 68, nr.2 2010                         │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │30. Lenke RR, Levy HL. Maternal phenylketonuria N Engl J Med. 1980; 303: 1202-1208                     │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │31. NIH: Phenylketonuria: screening and management.NIH Consensus Statament: 2000, 17:1-33              │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │32. Blau N, Duran M, Dionisi-Vinci C (Eds) Physician`s Guide to the Diagnosis, Treatment, and Follow-up│
    │    of Inherited Metabolic Diseases [Internet]. Heidelberg: Springer; 2014. p. 3-23                    │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │33. Gordon P, Thomas JA, Jurecki E. Evolving patients selection and clinical benefic criteria for      │
    │    Sapropterine dihydrochloride treatment of PKU patients. Mol Genet Metab 2012; 105:672-676          │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │34. Cunningham A, Bausell H, Braun M et all. Recommendations for the use of saproptreine in            │
    │    phenilketonuria. Mol Genet Metab 2012; 106:269-276                                                 │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │35. Keil S, Anjema K, van Spronsen FJ et al (2013) Long-term follow-up and outcome of phenylketonuria  │
    │    patients on Sapropterin: a retrospectiv study.Pediatrics 131:e1881-e1888                           │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │36. P.Guldberg. F.Rey, J.Zschocke, V.Romano.; A European Multicenter Study of Phenylalanine hydroxylaze│
    │    deficiency: classification of 105 mutation and general system for genotype-based prediction of     │
    │    matabolic fenotype, Am.J. hum.Genet.63 (1998) 71-79                                                │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │37. Van Spronsen, M. van Rijn, B.Dorgelo et all, Phenylalanine tolerance can already reliably be       │
    │    assessed at the age of 2 years in patient with PKU, J.INHERIT.Metab.DIS.32(2009) 27-31             │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │38. Ruiz Pons M, Sanchez-Valverde Visus F, Dalmau Serra J. Nutriţional treatment of inborn errors of   │
    │    metabolism. Madrid: ERGON;2007.p.68-81                                                             │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │39. N.Blau,F.J. van Spronsen, H.Levy, Phenylketonuria, Lancet 376 (2010) 1417-1427                     │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │40. J.H. Walter, F.J. White, S.K. Hall, A.MacDonald, G.Rylance, S.Boneh, D.E.Francis, G.J. Shortland,  │
    │    Schmidt, A. Vail, Hau practical are recommendations for dietary control in phenylketonuria, Lancet │
    │    360 (2002) 55-57                                                                                   │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │41. R. Koch, C.Azen, E.g.Friedman, K.Fishler, C.Baumann-Frischling, T.Lin, Care of adult with          │
    │    phenylketonuria, Eur.J.Pediatr.155 (1996) S90-S92                                                  │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │42. Report of Medical Research Council Working Party on Phenylketonuria: recommendations on the dietary│
    │    management of phenylketonuria, Arch. Dis. Child. 68(1993) 426-427                                  │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │43. P.T.Katzmarzyk, S.R.Srinivasan, W.Chen, R.M.Malina, C.Bouchard, G.S.Berenson, Body mass index,     │
    │    waist circumference, and clustering of cardiovascular disease risk factors in a biracial sample of │
    │    children and adolescents, Pdiatrics 114 (2004)e198-e205                                            │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │44. M.I.Goran, C.Toledo-Corral, M.J.Weigensberg, Persistence of pre-diabetes in overweght and obese    │
    │    Hispanic children: association with progressive insulin resistance, poor beta-cell function, and   │
    │    increasing visceral fat, Diabetes 57 (2008) 3007-3012                                              │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │45. A.M.Fredriks, S. Van Buuren, M.Fekkes, S.p.Verloove-Vanhorick, J.M.Wit, Are age reference for waist│
    │    circumference, hip circumference and waist-hip ratio in Dutch children useful in clinical practice?│
    │    Eur. J. Pediatr. 164 (2005) 216-222                                                                │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │46. J.Pietz, R.Dunckelmann, A.Rupp, D.Rating, H.M.Meinck, H.Schmidt, H.J.Bremer, Neurological outcome  │
    │    in adult pacients with early-treated phenylketonurie,Eur. J. Pediatr. 157 (1998) 82-830            │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │47. J.Weglage, Comments on behaviour in early treated phenylketonuria, Eur.J.pediatr. 159 (2000)S94-S95│
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │48. B.K.Burton, L.Leviton, Reaching out to the lost generation of adults with early-treated            │
    │    phenylketonuria, Mol.Genet.Metab.101(2010) 146-148                                                 │
    ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │49. K.Anjema, M.van Rijn, P.H.Verkerk, J.G.Burgerhof, Heiner-Fokkema, F.J.van Spronsen, PKU:High plasma│
    │    phenylalanine concentrations are associated with incresed prevalence of mood swings, Mol. Genet.   │
    │    Metab. (Jun. 2 2011)                                                                               │
    └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

        MATERNITATEA . . . . . . . . . .
    ┌────┬────────────┬─────────┬────────┬──────────┬─────────────┬──────┬─────────┐
    │NR. │NUME PRENUME│NUME MAMĂ│DATA    │DATA      │CNP COPIL SAU│ADRESA│  NUME   │
    │CRT.│            │         │Naşterii│Recoltării│  CNP MAMA   │      │ASISTENTĂ│
    ├────┼────────────┼─────────┼────────┼──────────┼─────────────┼──────┼─────────┤
    │    │            │         │        │          │             │      │         │
    ├────┼────────────┼─────────┼────────┼──────────┼─────────────┼──────┼─────────┤
    │    │            │         │        │          │             │      │         │
    ├────┼────────────┼─────────┼────────┼──────────┼─────────────┼──────┼─────────┤
    │    │            │         │        │          │             │      │         │
    ├────┼────────────┼─────────┼────────┼──────────┼─────────────┼──────┼─────────┤
    │    │            │         │        │          │             │      │         │
    ├────┼────────────┼─────────┼────────┼──────────┼─────────────┼──────┼─────────┤
    │    │            │         │        │          │             │      │         │
    ├────┼────────────┼─────────┼────────┼──────────┼─────────────┼──────┼─────────┤
    │    │            │         │        │          │             │      │         │
    ├────┼────────────┼─────────┼────────┼──────────┼─────────────┼──────┼─────────┤
    │    │            │         │        │          │             │      │         │
    └────┴────────────┴─────────┴────────┴──────────┴─────────────┴──────┴─────────┘

    ┌──────────────────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┐
    │      Subtip HPA      │Activitate│Nivelul plasmatic │Toleranţă la Phe  │
    │                      │enzimatică│     al Phe       │la vârsta de 5 ani│
    │                      │reziduală │                  │                  │
    │                      │  a PAH   │                  │                  │
    ├──────────────────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
    │PKU clasic            │< 1%      │> 1200 μmol/L     │< 21 mg/kg/zj     │
    ├──────────────────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
    │PKU forma uşoară      │1-3%      │360-1200 μmol/L   │21-50 mg/kg/zi    │
    ├──────────────────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
    │HPA non PKU/HPA uşoară│> 3%      │< 360 μmol/L      │> 115mg/kg/zi     │
    └──────────────────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┘

    ┌────────────────────────────────┬────────────┬───────────────┬────────────────┐
    │    Vârstă                      │Phe (mg/kgc)│Tyr (mg/kgc)   │Proteine (g/kgc)│
    ├────────────────────────────────┼────────────┼───────────────┼────────────────┤
    │Sugari                          │            │               │                │
    ├────────────────────────────────┼────────────┼───────────────┼────────────────┤
    │0-3 luni                        │25-70       │300-350        │3-3,5           │
    ├────────────────────────────────┼────────────┼───────────────┼────────────────┤
    │3-6 luni                        │20-45       │300-350        │3-3,5           │
    ├────────────────────────────────┼────────────┼───────────────┼────────────────┤
    │6-9 luni                        │15-35       │250-300        │2,5-3           │
    ├────────────────────────────────┼────────────┼───────────────┼────────────────┤
    │9-12 luni                       │10-35       │250-300        │2,5-3           │
    ├────────────────────────────────┼────────────┼───────────────┼────────────────┤
    │                                │Phe (mg/zi) │Tirozină (g/zi)│Proteine (g/zi) │
    ├────────────────────────────────┼────────────┼───────────────┼────────────────┤
    │Copii 1-11 ani (fete, băieţi)   │            │               │                │
    ├────────────────────────────────┼────────────┼───────────────┼────────────────┤
    │1-4 ani                         │200-400     │1,72-3,00      │> 30            │
    ├────────────────────────────────┼────────────┼───────────────┼────────────────┤
    │4-7 ani                         │210-450     │2,25-3,50      │> 35            │
    ├────────────────────────────────┼────────────┼───────────────┼────────────────┤
    │7-11 ani                        │220-500     │2,55-4,00      │> 40            │
    ├────────────────────────────────┼────────────┼───────────────┼────────────────┤
    │                                │Phe (mg/zi) │Tirozină (g/zi)│Proteine (g/zi) │
    ├────────────────────────────────┼────────────┼───────────────┼────────────────┤
    │Copii peste 11 ani, fete, adulţi│            │               │                │
    ├────────────────────────────────┼────────────┼───────────────┼────────────────┤
    │11-15 ani                       │250-750     │3,45-5,00      │> 50            │
    ├────────────────────────────────┼────────────┼───────────────┼────────────────┤
    │15-19 ani                       │230-700     │3,45-5,00      │> 55            │
    ├────────────────────────────────┼────────────┼───────────────┼────────────────┤
    │> 19 ani                        │220-700     │3,75-5,00      │> 60            │
    ├────────────────────────────────┼────────────┼───────────────┼────────────────┤
    │                                │Phe (mg/zi) │Tirozină (g/zi)│Proteine (g/zi) │
    ├────────────────────────────────┼────────────┼───────────────┼────────────────┤
    │Copii 1-11 ani, băieţi, adulţi  │            │               │                │
    ├────────────────────────────────┼────────────┼───────────────┼────────────────┤
    │11-15 ani                       │225-900     │3,38-5,50      │> 55            │
    ├────────────────────────────────┼────────────┼───────────────┼────────────────┤
    │15-19 ani                       │295-1.100   │4,42-6,50      │> 65            │
    ├────────────────────────────────┼────────────┼───────────────┼────────────────┤
    │>19 ani                         │290-1.200   │4,35-6,50      │> 70            │
    ├────────────────────────────────┼────────────┼───────────────┼────────────────┤
    │                                │Phe (mg/zi) │Tirozină(mg/ZI)│Proteine (g/zi) │
    ├────────────────────────────────┼────────────┼───────────────┼────────────────┤
    │Sarcină/lactaţie**)             │            │               │                │
    ├────────────────────────────────┼────────────┼───────────────┼────────────────┤
    │Trimestrul 1                    │265-770     │6.000-7.600    │≥ 70            │
    ├────────────────────────────────┼────────────┼───────────────┼────────────────┤
    │Trimestrul 2                    │400-1.650   │6.000-7.600    │≥ 70            │
    ├────────────────────────────────┼────────────┼───────────────┼────────────────┤
    │Trimestrul 3                    │700-2.275   │6.000-7.600    │≥ 70            │
    ├────────────────────────────────┼────────────┼───────────────┼────────────────┤
    │Lactaţie                        │700-2.275   │6.000-7.600    │≥ 70            │
    └────────────────────────────────┴────────────┴───────────────┴────────────────┘

    ┌─────────────────────────────────┬─────────────────────────┐
    │Fenilalanina Plasmatică (μ mol/L)│Durata de suprimare a Phe│
    ├─────────────────────────────────┼─────────────────────────┤
    │240 - 605                        │     24 h                │
    ├─────────────────────────────────┼─────────────────────────┤
    │605 - 1.210                      │     48 h                │
    ├─────────────────────────────────┼─────────────────────────┤
    │1.210 - 2.420                    │     72 h                │
    ├─────────────────────────────────┼─────────────────────────┤
    │> 2.420                          │     96 h                │
    └─────────────────────────────────┴─────────────────────────┘

    ┌───────────────────────┬───────────────────────────────┐
    │Fenilalanină plasmatică│ Aport dietetic de fenilalanină│
    │ pretratament (μmol/L) │            (mg/kg)            │
    ├───────────────────────┼───────────────────────────────┤
    │< 605                  │           70                  │
    ├───────────────────────┼───────────────────────────────┤
    │605 - 1.210            │           55                  │
    ├───────────────────────┼───────────────────────────────┤
    │1.210 - 1.815          │           45                  │
    ├───────────────────────┼───────────────────────────────┤
    │1.815 - 2.240          │           35                  │
    ├───────────────────────┼───────────────────────────────┤
    │> 2.420                │           25                  │
    └───────────────────────┴───────────────────────────────┘

    ┌───────────────────────────────┬──────┬────────┬───────┬──────┬─────────────┐
    │                               │ Phe  │Proteine│Glucide│Lipide│   Calorii   │
    │                               │ (mg) │  (g)   │  (g)  │ (g)  ├──────┬──────┤
    │                               │      │        │       │      │ (kJ) │(kcal)│
    ├───────────────────────────────┴──────┴────────┴───────┴──────┴──────┴──────┤
    │                                  Zarzavaturi                               │
    ├───────────────────────────────┬──────┬────────┬───────┬──────┬──────┬──────┤
    │Varză de bruxelles             │  150 │    4,5 │   3,8 │  0,3 │  146 │   35 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Brocoli                        │  120 │    3,3 │   2,8 │  0,2 │  107 │   26 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Cartof                         │  100 │    2,0 │  15,4 │  0,1 │  294 │   70 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Sfeclă                         │   47 │    1,3 │   5,9 │  0,1 │  126 │   30 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Chimen dulce                   │   84 │    2,4 │   2,8 │  0,3 │   97 │   23 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Andive                         │   63 │    1,8 │   0,3 │  0,2 │   40 │   10 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Salată (căpăţână)              │   54 │    1,3 │   1,1 │  0,2 │   47 │   11 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Ridichi negre                  │   49 │    1,4 │   1,6 │  0,4 │   66 │   16 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Usturoi                        │  214 │    6,1 │  28,4 │  0,1 │  575 │  137 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Varză albă                     │   30 │    1,4 │   4,6 │  0,2 │  106 │   25 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Varză roşie                    │   32 │    1,5 │   3,5 │  0,2 │   89 │   21 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Gulii                          │   45 │    1,9 │   3,9 │  0,1 │   99 │   24 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Conopidă                       │   77 │    2,5 │   2,5 │  0,3 │   92 │   22 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Varză creaţă                   │  120 │    3,0 │   2,4 │  0,4 │  101 │   24 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Porumb                         │  200 │    3,3 │  15,8 │  1,2 │  374 │   89 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Porumb conservă                │  200 │    3,3 │  15,8 │  1,2 │  374 │   89 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Linte                          │ 1400 │   23,5 │   52  │  1,4 │ 1361 │  325 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Măsline                        │   49 │    1,4 │   1,8 │ 13,9 │  593 │  142 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Vinete                         │   54 │    1,2 │   2,7 │  0,2 │   71 │   17 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Roşii                          │   24 │    1,0 │   3,5 │  0,2 │   81 │   19 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Roşii conservă                 │   32 │    1,2 │   3,6 │  0,2 │   87 │   21 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Ardei capia                    │   43 │    1,2 │   4,7 │  0,3 │  117 │   28 │
    └───────────────────────────────┴──────┴────────┴───────┴──────┴──────┴──────┘
    ┌───────────────────────────────┬──────┬────────┬───────┬──────┬─────────────┐
    │                               │ Phe  │Proteine│Glucide│Lipide│   Calorii   │
    │                               │ (mg) │  (g)   │  (g)  │ (g)  ├──────┬──────┤
    │                               │      │        │       │      │ (kJ) │(kcal)│
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Pătrunjel (rădăcină)           │   68 │    2,9 │   5,4 │  0,5 │  155 │   37 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Pătrunjel (frunză)             │  154 │    4,4 │   1,3 │  0,4 │  105 │   25 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Arpagic                        │   77 │    2,2 │   3,2 │  0,3 │  102 │   24 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Ridichi                        │   39 │    1,1 │   2,2 │  0,1 │   59 │   14 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Ridichi albe (lungi)           │   39 │    1,1 │   1,9 │  0,2 │   54 │   13 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Morcov                         │   31 │    1,0 │   4,9 │  0,2 │  106 │   25 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Morcov (conservă)              │   20 │    0,6 │   3,6 │  0,3 │   82 │   20 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Varză acră                     │   32 │    1,5 │   2,4 │  0,3 │   76 │   18 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Macriş                         │   86 │    2,4 │   2,3 │  0,5 │   96 │   23 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Spanac                         │  110 │    2,5 │   0,6 │  0,3 │   61 │   15 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Dovlecel                       │   54 │    1,5 │  16,5 │  0,6 │  321 │   77 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Fasole albă uscată             │ 1400 │   21,3 │  47,8 │  1,6 │ 1259 │  301 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Dovleac (bostan)               │   29 │    1,1 │   4,8 │  0,1 │  102 │   24 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Hrean                          │   45 │    2,8 │  12,4 │  0,3 │  262 │   63 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Castraveţi                     │   14 │    0,6 │   2,1 │  0,2 │   52 │   12 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Ceapă roşie                    │   35 │    1,3 │   5,8 │  0,3 │  126 │   30 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Ţelină                         │   47 │    1,6 │   2,3 │  0,3 │   75 │   18 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Fasole verde                   │   73 │    2,4 │   5,3 │  0,2 │  142 │   34 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Fasole verde (conservă)        │   51 │    1,2 │   3,9 │  0,1 │   92 │   22 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Mazăre verde                   │  400 │    6,6 │  12,6 │  0,5 │  351 │   84 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Mazăre verde (conservă)        │  190 │    5,2 │  11,9 │  0,4 │  315 │   75 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Ardei verde                    │   54 │    1,2 │   3,2 │  0,3 │   83 │   20 │
    └───────────────────────────────┴──────┴────────┴───────┴──────┴──────┴──────┘
    ┌───────────────────────────────┬──────┬────────┬───────┬──────┬─────────────┐
    │                               │ Phe  │Proteine│Glucide│Lipide│   Calorii   │
    │                               │ (mg) │  (g)   │  (g)  │ (g)  ├──────┬──────┤
    │                               │      │        │       │      │ (kJ) │(kcal)│
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Pătrunjel (rădăcină)           │   68 │    2,9 │   5,4 │  0,5 │  155 │   37 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Pătrunjel (frunză)             │  154 │    4,4 │   1,3 │  0,4 │  105 │   25 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Arpagic                        │   77 │    2,2 │   3,2 │  0,3 │  102 │   24 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Ridichi                        │   39 │    1,1 │   2,2 │  0,1 │   59 │   14 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Ridichi albe (lungi)           │   39 │    1,1 │   1,9 │  0,2 │   54 │   13 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Morcov                         │   31 │    1,0 │   4,9 │  0,2 │  106 │   25 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Morcov (conservă)              │   20 │    0,6 │   3,6 │  0,3 │   82 │   20 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Varză acră                     │   32 │    1,5 │   2,4 │  0,3 │   76 │   18 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Macriş                         │   86 │    2,4 │   2,3 │  0,5 │   96 │   23 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Spanac                         │  110 │    2,5 │   0,6 │  0,3 │   61 │   15 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Dovlecel                       │   54 │    1,5 │  16,5 │  0,6 │  321 │   77 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Fasole albă uscată             │ 1400 │   21,3 │  47,8 │  1,6 │ 1259 │  301 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Dovleac (bostan)               │   29 │    1,1 │   4,8 │  0,1 │  102 │   24 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Hrean                          │   45 │    2,8 │  12,4 │  0,3 │  262 │   63 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Castraveţi                     │   14 │    0,6 │   2,1 │  0,2 │   52 │   12 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Ceapă roşie                    │   35 │    1,3 │   5,8 │  0,3 │  126 │   30 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Ţelină                         │   47 │    1,6 │   2,3 │  0,3 │   75 │   18 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Fasole verde                   │   73 │    2,4 │   5,3 │  0,2 │  142 │   34 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Fasole verde (conservă)        │   51 │    1,2 │   3,9 │  0,1 │   92 │   22 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Mazăre verde                   │  400 │    6,6 │  12,6 │  0,5 │  351 │   84 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Mazăre verde (conservă)        │  190 │    5,2 │  11,9 │  0,4 │  315 │   75 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Ardei verde                    │   54 │    1,2 │   3,2 │  0,3 │   83 │   20 │
    └───────────────────────────────┴──────┴────────┴───────┴──────┴──────┴──────┘
    ┌───────────────────────────────┬──────┬────────┬───────┬──────┬─────────────┐
    │                               │ Phe  │Proteine│Glucide│Lipide│   Calorii   │
    │                               │ (mg) │  (g)   │  (g)  │ (g)  ├──────┬──────┤
    │                               │      │        │       │      │ (kJ) │(kcal)│
    ├───────────────────────────────┴──────┴────────┴───────┴──────┴──────┴──────┤
    │                                  Fructe                                    │
    ├───────────────────────────────┬──────┬────────┬───────┬──────┬──────┬──────┤
    │Mere                           │    9 │    0,3 │  12,4 │  0,4 │  229 │   55 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Mere (uscate)                  │   42 │    1,4 │  60,8 │  1,6 │ 1104 │  264 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Ananas                         │   14 │    0,5 │  13,1 │  0,2 │  233 │   56 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Ananas (conservă)              │   11 │    0,4 │  20,2 │  0,2 │  352 │   84 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Afine negre                    │   16 │    0,6 │   7,4 │  0,6 │  156 │   37 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Afine roşii                    │    8 │    0,3 │   7,6 │  0,5 │  152 │   36 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Afine roşii (conservă)         │   14 │    0,5 │  44,4 │  0,3 │  765 │  183 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Banane                         │   34 │    1,2 │  21,4 │  0,2 │  384 │   92 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Banane (uscate)                │  145 │    3,5 │  61,0 │  0,6 │ 1178 │  281 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Gutui                          │   11 │    0,4 │   8,3 │  0,5 │  165 │   40 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Soc                            │   68 │    2,5 │   7,4 │  1,7 │  166 │   40 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Lămâie                         │   25 │    0,7 │   8,1 │  0,6 │  170 │   41 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Cireşe                         │   16 │    0,9 │  14,2 │  0,3 │  265 │   63 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Cireşe (conservă)              │   19 │    0,7 │  19,5 │  0,2 │  344 │   82 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Măcieşe (fructe)               │  153 │    3,6 │   8,0 │  1,3 │  208 │   50 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Măcieşe (gem)                  │   18 │    0,5 │  58,0 │  0,6 │ 1010 │  242 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Agreşe                         │   22 │    0,8 │   8,5 │  0,2 │  161 │   39 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Dude (pom)                     │   14 │    0,4 │  11,3 │  0,3 │  200 │   48 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Smochine                       │   35 │    1,3 │  12,9 │  0,5 │  257 │   61 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Pepene roşu                    │   16 │    0,6 │   8,3 │  0,2 │  156 │   37 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Grapefruit                     │   10 │    0,6 │   9,0 │  0,2 │  166 │   40 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Caise                          │   32 │    0,9 │   9,9 │  0,1 │  207 │   49 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Caise (conservă)               │   13 │    0,5 │  18,0 │  0,1 │  315 │   75 │
    └───────────────────────────────┴──────┴────────┴───────┴──────┴──────┴──────┘
    ┌───────────────────────────────┬──────┬────────┬───────┬──────┬─────────────┐
    │                               │ Phe  │Proteine│Glucide│Lipide│   Calorii   │
    │                               │ (mg) │  (g)   │  (g)  │ (g)  ├──────┬──────┤
    │                               │      │        │       │      │ (kJ) │(kcal)│
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Kiwi                           │   27 │    1,0 │  10,8 │  0,6 │  221 │   53 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Pere                           │   14 │    0,5 │  12,7 │  0,3 │  231 │   55 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Pere (uscate)                  │   88 │    2,6 │  60,1 │  1,6 │ 1179 │  282 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Pere (conservă)                │    8 │    0,3 │  18,7 │  0,1 │  322 │   77 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Zmeură                         │   35 │    1,3 │   6,9 │  0,3 │  149 │   36 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Zmeură (conservă)              │   19 │    0,7 │  20,2 │  0,3 │  359 │   86 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Mandarine                      │   25 │    0,7 │   9,9 │  0,3 │  194 │   46 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Mandarine (conservă)           │   14 │    0,4 │  18,8 │  0,2 │  351 │   84 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Stafide                        │   47 │    2,5 │  66,2 │  0,6 │ 1170 │  280 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Vişine                         │   24 │    0,9 │  11,7 │  0,5 │  230 │   55 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Portocale                      │   20 │    1,0 │   9,2 │  0,2 │  178 │   43 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Nectarine                      │   20 │    0,8 │  13,3 │  0,1 │  252 │   60 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Piersici                       │   18 │    0,8 │   9,4 │  0,1 │  175 │   42 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Piersici (conservă)            │    9 │    0,4 │  18,5 │  0,0 │  285 │   68 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Rubarbă                        │   16 │    0,6 │   1,9 │  0,1 │   60 │   14 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Struguraş alb                  │   24 │    0,9 │   9,2 │  0,0 │  169 │   40 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Struguraş negru                │   35 │    1,3 │   1,0 │  0,2 │  196 │   47 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Struguraş roşu                 │   30 │    1,1 │   7,4 │  0,2 │  151 │   36 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Ringlote                       │   22 │    0,8 │  13,5 │  0,0 │  239 │   57 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Gem de caise                   │   18 │    0,5 │   68  │  0,5 │ 1182 │  283 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Pepene galben                  │   24 │    0,9 │  12,4 │  0,1 │  226 │   54 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Frăguţe                        │   25 │    0,8 │   6,5 │  0,4 │  137 │   33 │
    └───────────────────────────────┴──────┴────────┴───────┴──────┴──────┴──────┘
    ┌───────────────────────────────┬──────┬────────┬───────┬──────┬─────────────┐
    │                               │ Phe  │Proteine│Glucide│Lipide│   Calorii   │
    │                               │ (mg) │  (g)   │  (g)  │ (g)  ├──────┬──────┤
    │                               │      │        │       │      │ (kJ) │(kcal)│
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Prune                          │   16 │    0,6 │  11,4 │  0,2 │  207 │   50 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Gem de prune                   │   47 │    1,3 │   54  │  1,8 │  977 │  234 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Prune (conservă)               │   13 │    0,5 │  18,1 │  0,1 │  315 │   75 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Prune (uscate)                 │   61 │    2,3 │  53,2 │  0,6 │  952 │  227 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Struguri                       │   19 │    0,7 │  16,1 │  0,3 │  292 │   70 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Marmeladă                      │   36 │    1,0 │  60,0 │  0,9 │ 1060 │  254 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Corcoduşe roşii                │   29 │    0,8 │  10,2 │  0,9 │  192 │   46 │
    ├───────────────────────────────┴──────┴────────┴───────┴──────┴──────┴──────┤
    │                                  Ciuperci                                  │
    ├───────────────────────────────┬──────┬────────┬───────┬──────┬──────┬──────┤
    │Champinioane                   │  101 │    2,8 │   2,9 │  0,2 │  100 │   24 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Gălbioare                      │   89 │    1,5 │   0,2 │  0,5 │   46 │   11 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Champinioane (conservă)        │   90 │    2,3 │   0,6 │  0,5 │   65 │   16 │
    ├───────────────────────────────┴──────┴────────┴───────┴──────┴──────┴──────┤
    │                                  Grăsimi                                   │
    ├───────────────────────────────┬──────┬────────┬───────┬──────┬──────┬──────┤
    │Margarină                      │    0 │    0,1 │   0,0 │ 80,0 │ 3040 │  720 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Unt de cacao                   │    0 │    0,0 │   0,0 │ 99,5 │ 3872 │  925 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Untură de gâscă                │    0 │      0 │     0 │ 99,5 │ 3955 │  945 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Margarină                      │   26 │    0,5 │   0,4 │  84  │ 3173 │  760 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Ulei de floarea soarelui       │    0 │      0 │     0 │ 99,0 │ 3760 │  890 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Untură de porc                 │    0 │    0,1 │   0,0 │ 99,7 │ 3965 │  948 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Unt                            │   36 │    0,7 │   0,0 │ 83,2 │ 3232 │  773 │
    └───────────────────────────────┴──────┴────────┴───────┴──────┴──────┴──────┘
    ┌───────────────────────────────┬──────┬────────┬───────┬──────┬─────────────┐
    │                               │ Phe  │Proteine│Glucide│Lipide│   Calorii   │
    │                               │ (mg) │  (g)   │  (g)  │ (g)  ├──────┬──────┤
    │                               │      │        │       │      │ (kJ) │(kcal)│
    ├───────────────────────────────┴──────┴────────┴───────┴──────┴──────┴──────┤
    │                            Carne şi preparate din carne                    │
    ├───────────────────────────────┬──────┬────────┬───────┬──────┬──────┬──────┤
    │Carne de pui                   │  940 │   20,6 │   0,0 │  5,6 │  602 │  144 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Cârnaţi                        │  775 │   15,5 │   0,3 │ 25,4 │ 1219 │  292 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Cartaboş                       │  560 │   12,4 │   0,0 │ 41,2 │ 1866 │  446 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Parizer                        │  595 │   11,9 │   0,2 │ 18,2 │  885 │  212 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Carne de porc                  │ 1065 │   20,3 │   0,4 │  6,8 │  601 │  144 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Ficat de porc                  │  975 │   19,5 │   2,5 │  5,3 │  568 │  136 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Salam                          │  650 │   17,8 │   0,0 │ 49,7 │ 2303 │  550 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Slănină                        │  450 │    9,0 │   0,0 │ 73,0 │ 2893 │  693 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Cremvurşti                     │  625 │   12,5 │   0,2 │ 20,0 │  964 │  231 │
    ├───────────────────────────────┴──────┴────────┴───────┴──────┴──────┴──────┤
    │                          Lapte şi preparate din lapte                      │
    ├───────────────────────────────┬──────┬────────┬───────┬──────┬──────┬──────┤
    │Caş camembert                  │  960 │   17,9 │   0,0 │ 34,0 │ 1645 │  393 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Iaurt 1,5 %                    │  190 │    3,6 │   5,6 │  1,6 │  221 │   53 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Iaurt 3,5 %                    │  210 │    3,9 │  15,5 │  2,6 │  432 │  103 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Kefir 3,5 %                    │  170 │    3,3 │   4,8 │  3,5 │  277 │   66 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Brânză topită                  │  143 │    2,8 │   3,1 │ 26,2 │ 1081 │  259 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Lapte de mamă                  │   54 │    1,1 │   7,1 │  4,0 │  295 │   71 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Lapte praf slab                │ 1700 │    35  │  52,7 │   1  │ 1564 │  374 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Lapte de vacă 1,5 %            │  180 │    3,4 │   4,8 │  1,6 │  204 │   49 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Lapte de vacă 3,5 %            │  170 │    3,3 │   4,8 │  3,6 │  279 │   67 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Smântână                       │  168 │    3,3 │   3,9 │ 16,0 │  722 │  173 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Frişcă 30 %                    │  120 │    2,4 │   3,3 │ 31,7 │ 1325 │  317 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Caş Trapist                    │ 1910 │   35,6 │   0,0 │ 25,9 │ 1655 │  396 │
    └───────────────────────────────┴──────┴────────┴───────┴──────┴──────┴──────┘
    ┌───────────────────────────────┬──────┬────────┬───────┬──────┬─────────────┐
    │                               │ Phe  │Proteine│Glucide│Lipide│   Calorii   │
    │                               │ (mg) │  (g)   │  (g)  │ (g)  ├──────┬──────┤
    │                               │      │        │       │      │ (kJ) │(kcal)│
    ├───────────────────────────────┴──────┴────────┴───────┴──────┴──────┴──────┤
    │                          Cereale - făină                                   │
    ├───────────────────────────────┬──────┬────────┬───────┬──────┬──────┬──────┤
    │Amidon din cartof              │   30 │    0,6 │  83,4 │  0,1 │ 1507 │  361 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Griş                           │  441 │    9,4 │  73,4 │  1,0 │ 1419 │  340 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Amidon din grâu                │   20 │    0,4 │  86,8 │  0,1 │ 1532 │  367 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Făină din grâu                 │  658 │   14,0 │  67,4 │  1,8 │ 1428 │  342 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Pâine Damin                    │   24 │    0,5 │  57,0 │  3,4 │ 1095 │  262 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Pesmet din Damin               │    9 │    0,2 │  87,0 │  0,2 │ 1490 │  350 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Pâine albă                     │  420 │    7,6 │  47,8 │  1,2 │  992 │  237 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Biscuiţi de casă               │  418 │    7,6 │  74,6 │ 11,0 │ 1822 │  435 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Amidon de porumb               │   15 │    0,3 │  86,5 │  0,1 │ 1532 │  367 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Fulgi de porumb                │  430 │    7,2 │  79,7 │  0,6 │ 1492 │  357 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Orez                           │  390 │    6,8 │  77,7 │  0,6 │ 1455 │  348 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Orez fiert                     │  115 │    2,0 │  19,5 │  0,2 │  370 │   88 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Amidon din orez                │   38 │    0,8 │  85,0 │  0,0 │ 1507 │  361 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Pâine din secară               │  350 │    6,2 │  47,6 │  1,0 │  953 │  228 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Chifle                         │  440 │    8,3 │  49,6 │  1,9 │ 1062 │  254 │
    ├───────────────────────────────┴──────┴────────┴───────┴──────┴──────┴──────┤
    │                                   Ouă                                      │
    ├───────────────────────────────┬──────┬────────┬───────┬──────┬──────┬──────┤
    │Albuş de ou                    │  760 │   11,1 │   0,7 │  0,2 │  229 │   55 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Albuş de ou (1 ou)             │  243 │    3,6 │   0,2 │  0,0 │   73 │   17 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Praf de ou                     │   14 │    0,3 │   6,1 │  1,5 │  167 │   40 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Gălbenuş de ou                 │  790 │   16,1 │   0,3 │ 31,9 │ 1576 │  377 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Gălbenuş de ou (1 ou)          │  142 │    2,9 │   0,0 │  5,7 │  284 │   68 │
    └───────────────────────────────┴──────┴────────┴───────┴──────┴──────┴──────┘
    ┌───────────────────────────────┬──────┬────────┬───────┬──────┬─────────────┐
    │                               │ Phe  │Proteine│Glucide│Lipide│   Calorii   │
    │                               │ (mg) │  (g)   │  (g)  │ (g)  ├──────┬──────┤
    │                               │      │        │       │      │ (kJ) │(kcal)│
    ├───────────────────────────────┴──────┴────────┴───────┴──────┴──────┴──────┤
    │                          Băuturi - sucuri                                  │
    ├───────────────────────────────┬──────┬────────┬───────┬──────┬──────┬──────┤
    │Vin de mere                    │    0 │      0 │     0 │    0 │  192 │   46 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Suc de mere                    │    2 │    0,1 │  11,8 │   0  │  199 │   47 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Suc de ananas                  │   11 │    0,4 │  12,1 │  0,1 │  213 │   51 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Vin alb, roşu                  │    2 │    0,1 │   3,5 │   0  │  324 │   74 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Suc de sfeclă                  │   19 │    1,1 │   8,1 │   0  │  153 │   36 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Suc de lămâie (proaspăt)       │   14 │    0,4 │   7,2 │  0,1 │  130 │   31 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Coca-cola                      │    0 │     0  │  10,3 │   0  │  164 │   39 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Coca-cola light                │    5 │     0  │   0,02│   0  │  0,8 │  0,2 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Vin desert                     │    0 │    0,2 │    0  │   0  │  670 │  160 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Fanta light                    │    7 │     0  │   0,4 │   0  │   11 │    3 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Fanta portocală                │    0 │     0  │   9,6 │   0  │  161 │   38 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Suc grapefruit                 │    8 │    0,5 │  11,3 │  0,1 │  202 │   48 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Suc grapefruit (proaspăt)      │   10 │    0,6 │   8,6 │  0,1 │  157 │   38 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Bere (hamei)                   │   11 │    0,5 │   9,0 │   0  │  204 │   49 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Suc de zmeură                  │    8 │    0,3 │   7,1 │   0  │  125 │   30 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Sirop de zmeură                │    0 │     0  │  65,8 │   0  │ 1118 │  267 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Suc mandarină (proaspăt)       │   32 │    0,9 │  10,1 │  0,3 │  195 │   47 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Suc vişine (proaspăt)          │    8 │    0,3 │  13,9 │   0  │  276 │   66 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Suc portocală                  │   14 │    0,7 │  10,2 │  0,2 │  190 │   45 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Suc portocală (proaspăt)       │   14 │    0,7 │  10,7 │  0,2 │  196 │   47 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Suc de roşii                   │   19 │    0,8 │   3,4 │   0  │   71 │   17 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Pepsi light                    │   17 │     0  │    0  │   0  │    0 │    0 │
    └───────────────────────────────┴──────┴────────┴───────┴──────┴──────┴──────┘
    ┌───────────────────────────────┬──────┬────────┬───────┬──────┬─────────────┐
    │                               │ Phe  │Proteine│Glucide│Lipide│   Calorii   │
    │                               │ (mg) │  (g)   │  (g)  │ (g)  ├──────┬──────┤
    │                               │      │        │       │      │ (kJ) │(kcal)│
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Şampanie                       │    4 │    0,2 │    0  │   0  │  351 │   84 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Suc de struguraş negru         │   11 │    0,4 │  13,4 │   0  │  232 │   55 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Suc de struguraş roşu          │   11 │    0,4 │  13,2 │   0  │  228 │   54 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Suc de morcov                  │   19 │    0,6 │   4,9 │   0  │   91 │   22 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Bere brună                     │    9 │    0,4 │    3  │   0  │  164 │   39 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Bere deschisă (blondă)         │    4 │    0,2 │   3,0 │   0  │  175 │   42 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Sprite                         │    0 │     0  │   9,8 │   0  │  168 │   40 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Sprite light                   │    7 │     0  │    0  │   0  │    4 │    1 │
    ├───────────────────────────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
    │Suc de strugure                │    4 │    0,2 │  17,0 │   0  │  287 │   69 │
    └───────────────────────────────┴──────┴────────┴───────┴──────┴──────┴──────┘

    
    ┌───────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │Standard   │Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în cvasitotalitatea   │
    │           │cazurilor, excepţiile fiind rare şi greu de justificat.                                    │
    ├───────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │Recomandare│Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forţa standardelor, iar      │
    │           │atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat.│
    ├───────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │Opţiune    │Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai │
    │           │multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite.  │
    │           │Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare.                     │
    └───────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    
    ┌───────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │Grad A     │Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de    │
    │           │calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).               │
    ├───────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │Grad B     │Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe   │
    │           │tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).                              │
    ├───────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │Grad C     │Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din      │
    │           │experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de          │
    │           │dovezi IV).                                                                                │
    │           │Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.   │
    ├───────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │Grad E     │Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a │
    │           │acestui ghid.                                                                              │
    └───────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    
    ┌───────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │Nivel Ia   │Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate                     │
    ├───────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │Nivel Ib   │Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput             │
    ├───────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │Nivel IIa  │Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine        │
    │           │concepute                                                                                  │
    ├───────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │Nivel IIb  │Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la │
    │           │mai multe centre sau echipe de cercetare                                                   │
    ├───────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │Nivel III  │Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute                                   │
    ├───────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │Nivel IV   │Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi            │
    │           │recunoscuţi ca autoritate în domeniu                                                       │
    └───────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘