Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
────────── Aprobat prin ORDINUL nr. 1.529 din 23 decembrie 2010, publicat în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 235 din 4 aprilie 2011.────────── Recomandări Societatea Română de ATI (SRATI) 2009 şi Societatea Română de Nutriţie Parenterală (ROSPEN) 2009 Irina Grecu, Daniela Ologoiu, Ioana Grinţescu*1) *1) Clinica Anestezie şi Terapie Intensivă, Spitalul Clinic de Urgenţă Bucureşti Introducere Aceste recomandări ROSPEN reprezintă traducerea, adaptarea şi combinarea ghidurilor de nutriţie enterală şi parenterală pentru pacienţii critici, elaborate de Societatea Europeană de Nutriţie Clinică şi Metabolism (ESPEN) în 2006 (1), respectiv 2009 (2). Scopul declarat al acestor ghiduri este de a fi adoptate de către toate Societăţile Naţionale de profil membre ale Consiliului ESPEN, cu scopul implementării în practica nutriţională şi al uniformizării acestei practici la nivel european şi internaţional. De altfel, ROSPEN a primit aprobarea în Consiliul ESPEN de a traduce şi adopta aceste ghiduri, care au fost publicate şi în jurnalul său oficial, Revista Română de Nutriţie Clinică (3,4). Populaţia ţintă căreia i se adresează aceste recomandări este reprezentată de pacienţii din Terapie Intensivă (TI) care au APACHE II > 10 la internare şi durata estimată de şedere în TI de cel puţin 3 zile. Definirea populaţiei ţintă este necesară pentru elaborarea unor ghiduri specifice, deoarece termenul de "pacienţi din Terapie Intensivă" nu include exclusiv pacienţii cu adevărat critici, aşa cum reiese din mai multe studii în care nu se face referire la severitatea bolii (1). Tabelul 1. Grade de recomandare (5,6) aprox.
┌───────────┬────────┬──────────────────┐
│Grad de │Nivel de│Trialuri necesare │
│Recomandare│evidenţă│ │
├───────────┼────────┼──────────────────┤
│ │ │Meta-analiză │
│ │ │cuprinzând doar │
│ │Ia │trialuri │
│ │ │randomizate şi │
│A │ │controlate │
│ ├────────┼──────────────────┤
│ │ │Cel puţin un │
│ │Ib │studiu randomizat │
│ │ │şi controlat │
├───────────┼────────┼──────────────────┤
│ │ │Cel puţin un │
│ │ │studiu controlat │
│ │IIa │şi cu design bine │
│ │ │făcut, │
│ │ │nerandomizat │
│ ├────────┼──────────────────┤
│ │ │Cel puţin un │
│ │IIb │studiu cu design │
│B │ │bine făcut, │
│ │ │cvasiexperimental │
│ ├────────┼──────────────────┤
│ │ │Studii descriptive│
│ │ │non-experimentale,│
│ │III │de ex. studii │
│ │ │comparative, │
│ │ │corelaţionale, sau│
│ │ │studii de caz │
├───────────┼────────┼──────────────────┤
│ │ │Opinia experţilor │
│ │ │şi/sau experienţa │
│C │ │clinică a unor │
│ │ │autorităţi │
│ │ │recunoscute │
└───────────┴────────┴──────────────────┘
Aceste grade de recomandare au fost acordate pe baza criteriilor SIGN (7) şi ale Agenţiei pentru Politici de Sănătate şi Cercetare (8) şi sunt folosite în multe dintre ghidurile şi recomandările existente la ora actuală în practica medicală. Abrevieri: NS - suport nutriţional; EN - nutriţie enterală; EEN - nutriţie enterală precoce; PN - nutriţie parenterală; TI - Terapie Intensivă; LCT - triglideride cu lanţ lung; MCT - trigliceride cu lanţ mediu; PUFA - acizi graşi polinesaturaţi; EPA - acid eicosapentanoic; DHA - acid docosahexanoic; CHO - carbohidraţi. Tabelul 2. Sumarul al recomandărilor
┌──────────────┬──────────────────┬────┐
│Subiect │Recomandări │Grad│
├──────────────┼──────────────────┼────┤
│ │Pacienţii critici │ │
│ │trebuie să │ │
│ │primească NS, │ │
│ │deoarece │ │
│ │înfometarea sau │ │
│Indicaţii │subnutriţia la │C │
│ │aceşti pacienţi se│ │
│ │asociază cu │ │
│ │creşterea │ │
│ │morbidităţii şi a │ │
│ │mortalităţii │ │
├──────────────┼──────────────────┼────┤
│ │Toţi pacienţii la │ │
│ │care nu se │ │
│ │anticipează │ │
│ │reluarea integrală│ │
│ │a alimentaţiei │ │
│ │orale în 3 zile de│ │
│ │la internare │ │
│ │trebuie să │ │
│Momentul │primească EN sau, │C │
│începerii NS │dacă aceasta nu │ │
│ │este posibilă sau │ │
│ │nu este tolerată, │ │
│ │PN. Începerea EN │ │
│ │sau PN trebuie │ │
│ │făcută precoce (în│ │
│ │primele 24 de ore │ │
│ │de la admisia în │ │
│ │TI). │ │
├──────────────┼──────────────────┼────┤
│ │Nutriţia enterală │ │
│ │precoce (EEN) este│ │
│ │calea preferată de│C │
│ │administrare a NS │ │
│ │la pacienţii │ │
│ │critici. │ │
│ ├──────────────────┼────┤
│ │Pacienţii critici │ │
│ │stabili │ │
│ │hemodinamic şi cu │C │
│ │tract digestiv │ │
│ │funcţional trebuie│ │
│ │să primească EEN. │ │
│ ├──────────────────┼────┤
│ │La pacienţii care │ │
│ │tolerează EN în │ │
│ │cantitate │ │
│ │apropiată de cea │A │
│ │necesară, nu este │ │
│Calea de │indicată asocierea│ │
│administrare │PN. │ │
│ ├──────────────────┼────┤
│ │Pacienţii la care │ │
│ │nu s-a atins │ │
│ │necesarul caloric │ │
│ │după 2 zile de la │ │
│ │începerea EEN │ │
│ │trebuie să │C │
│ │primească PN │ │
│ │suplimentar, până │ │
│ │la atingerea │ │
│ │necesarului │ │
│ │caloric. │ │
│ ├──────────────────┼────┤
│ │La pacienţii cu │ │
│ │subnutriţie sau cu│ │
│ │boli cronice │ │
│ │preexistente, este│C │
│ │indicată asocierea│ │
│ │PN la EN încă de │ │
│ │la început. │ │
├──────────────┼──────────────────┼────┤
│ │În timpul fazei │ │
│ │acute a bolii │ │
│ │critice, NS │ │
│ │trebuie să asigure│ │
│ │un aport caloric │ │
│ │cât mai apropiat │ │
│ │de consumul │ │
│ │energetic măsurat,│B │
│ │cu scopul de a │ │
│ │micşora cât mai │ │
│ │mult balanţa │ │
│ │energetică │ │
│ │negativă │ │
│Necesarul │caracteristică │ │
│energetic │acestor pacienţi. │ │
│ ├──────────────────┼────┤
│ │În absenţa │ │
│ │calorimetriei │ │
│ │indirecte, │ │
│ │pacienţii critici │ │
│ │trebuie să │ │
│ │primească 25 kcal/│ │
│ │kg/zi (calorii │C │
│ │totale, inclusiv │ │
│ │proteice). Acest │ │
│ │necesar trebuie │ │
│ │atins în primele 2│ │
│ │- 3 zile de la │ │
│ │începerea NS. │ │
├──────────────┼──────────────────┼────┤
│ │Pacienţii critici │ │
│ │trebuie să │ │
│ │primească formule │ │
│ │enterale │ │
│ │industriale │ │
│ │complete, standard│ │
│ │sau (în rare │ │
│ │cazuri) adaptate, │ │
│ │îmbogăţite sau nu │ │
│ │cu anumiţi │ │
│ │farmaconutrienţi │ │
│Compoziţia SN │(vezi mai jos). │C │
│ │Pacienţii care au │ │
│ │indicaţie pentru │ │
│ │PN trebuie să │ │
│ │primească o │ │
│ │soluţie completă │ │
│ │(aminoacizi, │ │
│ │glucoză, │ │
│ │trigliceride) cu │ │
│ │scopul de a │ │
│ │acoperi complet │ │
│ │nevoile │ │
│ │organismului. │ │
├──────────────┼──────────────────┼────┤
│ │Pacienţii critici │ │
│ │trebuie să │ │
│ │primească 1,3 - │ │
│ │1,5 g/kg corp │ │
│ │greutate ideală/zi│ │
│ │de aminoacizi, în │B │
│ │combinaţie cu un │ │
│ │aport energetic │ │
│ │(lipide şi │ │
│ │carbohidraţi) │ │
│ │adecvat. │ │
│ ├──────────────────┼────┤
│ │La pacienţii care │ │
│ │primesc PN, │ │
│Aminoacizi │soluţia de │ │
│ │aminoacizi trebuie│ │
│ │să conţină 0,2 - │A │
│ │0,4 g/kg/zi de │ │
│ │glutamină │ │
│ │(corespunzător la │ │
│ │0,3 - 0,6 g/kg/zi │ │
│ │de Ala-Gln │ │
│ ├──────────────────┼────┤
│ │Pe cale enterală, │ │
│ │glutamina este │ │
│ │recomandată la │A │
│ │pacienţii cu │ │
│ │traumă şi la cei │ │
│ │cu arsuri. │ │
├──────────────┼──────────────────┼────┤
│ │Lipidele trebuie │ │
│ │să constituie 40 -│ │
│ │60% din totalul │ │
│ │caloriilor │ │
│ │non-proteice şi │ │
│ │trebuie │ │
│ │administrate ca │B │
│ │parte integrantă a│ │
│ │NS, pentru a │ │
│ │preveni apariţia │ │
│ │deficitului de │ │
│ │acizi graşi │ │
│ │esenţiali la │ │
│ │pacienţii critici.│ │
│ ├──────────────────┼────┤
│ │Emulsiile lipidice│ │
│ │(LCT, MCT sau │ │
│ │mixte) pot fi │ │
│ │administrate │ │
│ │zilnic, timp de │ │
│ │12-24 de ore, în │ │
│ │cantitate de 0,7 -│ │
│ │1,5 g/kg/zi. Se │B │
│ │recomandă │ │
│ │folosirea │ │
│ │emulsiilor │ │
│ │lipidice mixte, │ │
│ │pentru a scădea │ │
│ │cantitatea de LCT │ │
│ │administrate. │ │
│ ├──────────────────┼────┤
│Lipide │Emulsiile │ │
│ │combinate LCT/MCT │ │
│ │sunt bine tolerate│ │
│ │la pacienţii │ │
│ │critici, deşi │C │
│ │studiile nu au │ │
│ │putut demonstra un│ │
│ │beneficiu clar │ │
│ │faţă de emulsiile │ │
│ │LCT clasice. │ │
│ ├──────────────────┼────┤
│ │Emulsiile care │ │
│ │conţin ulei de │ │
│ │măsline sunt bine │B │
│ │tolerate la │ │
│ │pacienţii critici.│ │
│ ├──────────────────┼────┤
│ │Adăugarea EPA sau │ │
│ │DHA (PUFA n-3 din │ │
│ │uleiul de peşte) │ │
│ │la emulsiile │ │
│ │lipidice determină│ │
│ │efecte măsurabile │ │
│ │asupra membranelor│ │
│ │celulare şi │B │
│ │proceselor │ │
│ │inflamatorii. │ │
│ │Emulsiile care │ │
│ │conţin ulei de │ │
│ │peşte scad │ │
│ │probabil durata de│ │
│ │spitalizare la │ │
│ │pacienţii critici.│ │
├──────────────┼──────────────────┼────┤
│ │Necesarul minim de│ │
│ │CHO este de 2 g/kg│ca │
│ │/zi. │ │
│ ├──────────────────┼────┤
│ │Hiperglicemia (> │ │
│ │180 g/dl) │ │
│ │contribuie la │ │
│ │creşterea │ca │
│ │mortalităţii şi a │ │
│ │complicaţiilor │ │
│ │infecţioase la │ │
│ │pacienţii critici.│ │
│ ├──────────────────┼────┤
│ │Efecte contrare │ │
│ │asupra ratei │ │
│ │mortalităţii au │ │
│ │fost observate la │ │
│ │pacienţii la care │ │
│ │glicemia a fost │ │
│Carbohidraţi │menţinută strict │ │
│ │între 80 şi 110 mg│ │
│ │/dl şi de aceea nu│C │
│ │se mai poate face │ │
│ │o recomandare │ │
│ │clară la ora │ │
│ │actuală în │ │
│ │favoarea │ │
│ │controlului strict│ │
│ │al glicemiei la │ │
│ │aceşti pacienţi. │ │
│ ├──────────────────┼────┤
│ │Există o tendinţă │ │
│ │crescută de a │ │
│ │dezvolta │ │
│ │hipoglicemie │ │
│ │severă la │A │
│ │pacienţii trataţi │ │
│ │între limitele │ │
│ │stricte ale │ │
│ │glicemiei. │ │
├──────────────┼──────────────────┼────┤
│ │Formulele enterale│ │
│ │industriale conţin│ │
│ │echivalentul unei │ │
│ │doze zilnice │ │
│ │standard de │ │
│ │micronutrienţi │ │
│ │(recomandată la │ │
│ │adultul sănătos). │A │
│ │La pacienţii arşi,│ │
│ │este recomandată │ │
│Micronutrienţi│suplimentarea cu │ │
│ │oligoelemente (Cu,│ │
│ │Se, Zn) în doză │ │
│ │mai mare decât cea│ │
│ │standard. │ │
│ ├──────────────────┼────┤
│ │Toate soluţiile de│ │
│ │PN trebuie să │ │
│ │conţină o doză │C │
│ │zilnică de │ │
│ │vitamine şi │ │
│ │oligoelemente. │ │
├──────────────┼──────────────────┼────┤
│ │Formulele enterale│ │
│ │polimerice sunt │ │
│ │indicate la marea │ │
│ │majoritate a │ │
│ │pacienţilor │ │
│ │critici, deoarece │C │
│ │nu a putut fi │ │
│ │demonstrat vreun │ │
│ │avantaj al │ │
│ │formulelor │ │
│ │oligopeptidice la │ │
│ │aceşti pacienţi. │ │
│ ├──────────────────┼────┤
│ │Formulele │ │
│Tipul de │imunomodulatoare │ │
│formulă (EN) │ce conţin │ │
│ │arginină, │ │
│ │nucleotide şi │ │
│ │acizi graşi omega │B │
│ │3 nu sunt indicate│ │
│ │la pacienţii │ │
│ │critici, deoarece │ │
│ │pot creşte rata │ │
│ │mortalităţii. │ │
│ ├──────────────────┼────┤
│ │La pacienţii cu │ │
│ │ARDS, este │ │
│ │indicată o formulă│B │
│ │îmbogăţită cu PUFA│ │
│ │n-3 si │ │
│ │antioxidanţi. │ │
├──────────────┼──────────────────┼────┤
│ │PN trebuie │ │
│ │administrată sub │ │
│ │forma unei pungi │ │
│Tipul de │tricamerale │B │
│soluţie (PN) │complete (3-in-1),│ │
│ │care conţine │ │
│ │aminoacizi, lipide│ │
│ │şi carbohidraţi. │ │
├──────────────┼──────────────────┼────┤
│ │Nu s-au putut │ │
│ │demonstra │ │
│ │diferenţe │ │
│ │semnificative în │ │
│ │ceea ce priveşte │C │
│ │eficacitatea EN, │ │
│ │dacă aceasta se │ │
│ │administrează │ │
│ │intra-gastric sau │ │
│ │intrajejunal. │ │
│ ├──────────────────┼────┤
│ │La pacienţii la │ │
│ │care accesul │ │
│ │jejunal poate fi │ │
│ │obţinut în primele│ │
│ │24 de ore de la │C │
│ │internarea în TI, │ │
│ │este indicată │ │
│Calea de │nutriţia │ │
│administrare a│intraje-junală. │ │
│EN ├──────────────────┼────┤
│ │La ceilalţi │ │
│ │pacienţi, este │ │
│ │recomandată │ │
│ │nutriţia │ │
│ │intragastrică de │ │
│ │primă intenţie, │C │
│ │cea jejunală fiind│ │
│ │indicată doar dacă│ │
│ │pacientul dezvolta│ │
│ │intoleranţă │ │
│ │gastrică dovedită.│ │
│ ├──────────────────┼────┤
│ │La pacienţii cu │ │
│ │intoleranţă la EN │ │
│ │(reziduu gastric │ │
│ │crescut), se poate│C │
│ │administra │ │
│ │metoclopramid sau │ │
│ │eritromicina i.v. │ │
├──────────────┼──────────────────┼────┤
│ │La pacienţii │ │
│ │critici, PN se │ │
│ │administrează de │C │
│ │obicei pe cateter │ │
│ │venos central. │ │
│ ├──────────────────┼────┤
│ │PN se poate │ │
│ │administra pe cale│ │
│ │periferică doar │ │
│ │pentru scurt timp │ │
│ │şi utilizând │ │
│ │soluţii cu │ │
│ │osmolaritate │ │
│ │redusă (< 850 mOsm│C │
│Calea de │/l); de regulă, │ │
│administrare a│aceasta se face │ │
│PN │atunci când PN │ │
│ │este suplimentată │ │
│ │la EN, cu scopul │ │
│ │administrării │ │
│ │întregului necesar│ │
│ │caloric. │ │
│ ├──────────────────┼────┤
│ │Dacă PN periferică│ │
│ │nu poate asigura │ │
│ │întregul necesar │ │
│ │caloric al │C │
│ │pacientului, │ │
│ │atunci este │ │
│ │indicată PN pe │ │
│ │venă centrală. │ │
└──────────────┴──────────────────┴────┘
Indicaţiile suportului nutriţional Pacienţii critici trebuie să primească NS, deoarece înfometarea sau subnutriţia la aceşti pacienţi se asociază cu creşterea morbidităţii şi a mortalităţii (Grad C). Nu a fost investigat vreodată timpul maxim de supravieţuire a unui pacient critic în lipsa NS (un astfel de studiu ar fi neetic şi nu ar putea fi aprobat în zilele noastre), dar se estimează că acesta este mult mai scurt decât la un om sănătos aflat în greva foamei, de exemplu. Această afirmaţie se bazează pe faptul că metabolismul pacienţilor critici este caracterizat prin hipercatabolism pe toate liniile metabolice (numit şi autocanibalism, la această categorie de pacienţi), ceea ce este în mod esenţial deosebit de metabolismul de înfometare la omul sănătos, în care procesele metabolice sunt încetinite şi apare un hipocatabolism de cruţare. Un studiu randomizat mai vechi (9), în care pacienţi supuşi chirurgiei majore au primit nutriţie parenterală totală continuă, iar cei din grupul control au primit doar glucoză i.v. (250 - 300 g/zi), a arătat că pacienţii care au primit PN completă au avut o rată a mortalităţii de 10 ori mai mică decât cei care au primit doar glucoză postoperator. Într-un studiu prospectiv ce a inclus 129 de pacienţi, un alt autor a arătat că terapia nutriţională influenţează favorabil morbiditatea şi mortalitatea la pacienţii critici (10). În acelaşi studiu, pacienţii cu un grad mai scăzut de severitate a bolii, dar cu malnutriţie preexistentă, au avut o evoluţie a bolii mai nefavorabilă în comparaţie cu cei care nu au prezentat malnutriţie la internare. Un studiu extrem de citat, care a investigat corelaţia dintre deficitul de energie acumulat de-a lungul şederii în TI (deficit datorat diferenţei dintre aportul şi consumul de calorii) şi prognosticul pacienţilor critici, a arătat că după 7 zile de internare în TI, se acumulează un deficit de energie de 12,600 ± 10,520 kcal). Acest deficit s-a corelat semnificativ cu rata totală a complicaţiilor şi cu cea a complicaţiilor infecţioase, cu durata ventilaţiei mecanice, a antibioterapiei şi a internării în TI (11). Momentul începerii administrării suportului nutriţional Toţi pacienţii la care nu se anticipează reluarea integrală a alimentaţiei orale în 3 zile de la internare trebuie să primească EN sau, dacă aceasta nu este posibilă sau nu este tolerată, PN( Grad C). Începerea EN sau PN trebuie făcută precoce (în primele 24 de ore de la admisia în TI (Grad C). Datorită faptului că, la pacienţii critici, răspunsul inflamator şi catabolismul indus de acesta este accentuat şi prezent încă de la început, întârzierea acordării suportului caloric necesar duce la consumarea propriilor rezerve ale organismului, ceea ce se asociază cu un prognostic nefavorabil, aşa cum s-a arătat mai sus. Majoritatea studiilor care au investigat eficienţa NS au comparat nutriţia (enterală sau parenterală) precoce (începută în primele 24 - 48 de ore de la internare) cu cea tardivă (începută după primele 4-6 zile). Întrucât în majoritatea studiilor, nutriţia precoce, fie ea enterală, fie parenterală, s-a asociat cu beneficii clinice semnificative, recomandarea ESPEN şi a Societăţii Canadiene de Nutriţie Clinică (12) este ca administrarea NS să fie începută în primele 24 (maxim 48) de ore de la internarea în TI. Calea de administrare a suportului nutriţional Nutriţia enterală precoce este calea preferată de administrare a NS la pacienţii critici (Grad C). Pacienţii critici, stabili hemodinamic şi cu tract digestiv funcţional trebuie să primească EEN (Grad C). La pacienţii care tolerează EN în cantitate apropiată de cea necesară, nu este indicată asocierea PN (Grad A). Pacienţii la care nu s-a atins necesarul caloric după 2 zile de la începerea EEN trebuie să primească PN suplimentar, pentru atingerea necesarului caloric (Grad C). La pacienţii cu subnutriţie sau cu boli cronice preexistente, este indicată asocierea PN la EN încă de la început (Grad C). Nutriţia enterală reprezintă o cale de administrare a NS mai fiziologică şi cu mai puţine complicaţii decât cea parenterală şi constituie în consecinţă prima indicaţie atunci când este necesară nutriţie artificială (1,2,12). Mai exact, nutriţia enterală precoce (EEN) reprezintă indicaţia de elecţie la pacienţii critici, deoarece aceasta se asociază cu scăderea complicaţiilor infecţioase şi a duratei de spitalizare, în comparaţie atât cu nutriţia enterală tardivă (13), cât şi cu cea parenterală precoce (14) sau tardivă (15). În cazul în care EEN nu poate fi iniţiată în primele 24-48 de ore, atunci trebuie începută PN, întrucât o metaanaliză a demonstrat că mortalitatea este mai mică la pacienţii care primesc PN precoce faţă de cei care primesc EN tardivă (16). Trebuie remarcat gradul maxim de recomandare, A, al neasocierii PN la EN, dacă aceasta din urmă este tolerată la valori apropiate de necesarul estimat sau calculat (1). Acest grad de recomandare se datorează riscului de supra-alimentare (atunci când se administrează un număr mai mare de calorii decât cel necesar) şi a complicaţiilor asociate acesteia (hiperglicemie, retenţie azotată, hipertrigliceridemie, steatoză hepatică, infecţii, etc.). Pe de altă parte, trebuie să ţinem cont de faptul că nutriţia hipocalorică prelungită (> 96 de ore de la admisie) se asociază cu un prognostic nefavorabil (17) şi trebuie evitată prin asocierea precoce a PN suplimentar la EN, mai ales la pacienţii cu subnutriţie preexistentă(1). Necesarul energetic la pacientul critic În timpul fazei acute a bolii critice, NS trebuie să asigure un aport caloric cât mai apropiat de consumul energetic măsurat, cu scopul de a micşora cât mai mult balanţa energetică negativă caracteristică acestor pacienţi (Grad B). În absenţa calorimetriei indirecte, pacienţii critici trebuie să primească 25 kcal/kg/zi (calorii totale, inclusiv proteice). Acest necesar trebuie atins în primele 2-3 zile de la începerea NS (Grad C). Deşi EEN este recomandată de rutină la pacienţii critici, mulţi autori au descris dificultăţile existente în practică pentru aplicarea EEN, datorită instabilităţii hemodinamice şi a dozelor crescute de vasopresoare, procedurilor diagnostice şi terapeutice la distanţă, gastroparezei postoperatorii sau celei asociate catecolaminelor sau opioidelor, absenţei protocoalelor şi reticenţei prescripţiei medicale (18-21). Aceste impedimente duc de cele mai multe ori la nutriţie hipocalorică şi creşterea deficitului energetic în prima săptămână de la internarea în TI (11). La ora actuală, cea mai bună metodă de determinare a necesarului energetic este calorimetria indirectă, dar aceasta nu este disponibilă în multe secţii de TI (22). Ecuaţiile recomandate în practică, cum ar fi clasica Harris-Benedict, nu sunt relevante la pacientul critic, acestea putând supra- sau subestima semnificativ necesarul caloric (23,24). "Cifra magică" de 25 kcal/kg/zi a fost dedusă din măsurători repetate cu ajutorul calorimetriei indirecte şi reprezintă o metodă simplă şi rapidă de utilizat în practică. Recent, această valoare a fost contestată într-un studiu pilot care a comparat măsurarea necesarului caloric prin calorimetrie indirectă cu estimarea pe baza cifrei de 25 kcal/kg/zi. Rezultatele acestui studiu au arătat că pacienţii trataţi pe baza măsurării necesarului energetic (control strict zilnic al aportului caloric) au avut o mortalitate şi o durată de spitalizare de două ori mai mică decât pacienţii care au primit necesarul estimat pe baza cifrei magice (25). Totodată, pacienţii din grupul cu 25 kcal/kg/zi au primit semnificativ mai puţine calorii decât cei din grupul cu calorimetrie indirectă zilnică, ceea ce explică influenţa asupra mortalităţii şi duratei de spitalizare. Aceste rezultate pledează în favoarea suplimentării precoce cu PN la EEN, pentru atingerea întregului necesar caloric cât mai repede posibil după internarea în TI (26). Totuşi, trebuie subliniat încă odată faptul că hiperalimentaţia are efecte nefavorabile asupra prognosticului pacienţilor critici şi trebuie evitată prin orice mijloace (27,28). Compoziţia suportului nutriţional Aminoacizii Pacienţii critici trebuie să primească 1,3 - 1,5 g/kg corp greutate ideală/zi de aminoacizi, în combinaţie cu un aport energetic (lipide şi carbohidraţi) adecvat (Grad B). La pacienţii care primesc PN, soluţia de aminoacizi trebuie să conţină 0,2 - 0,4 g/kg/zi de glutamină (corespunzător la 0,3 - 0,6 g/kg/zi de Ala-Gln Grad A). Pe cale enterală, glutamina este recomandată la pacienţii cu traumă şi la cei cu arsuri (Grad A). Scopul principal al administrării de proteine sau aminoacizi este de a asigura precursori pentru sinteza proteică la nivelul sistemului imun şi al mucoasei digestive, economisind astfel rezervele de proteine ale organismului (de la nivelul muşchilor scheletici). În timp ce necesarul caloric poate fi măsurat prin calorimetrie indirectă, necesarul de proteine nu poate fi decât estimat, întrucât balanţa de azot nu este o măsură fidelă a acestui necesar, ci mai degrabă o măsură a catabolismului proteic, adică a severităţii bolii acute (2). Estimarea necesarului se face pe kg corp greutate ideală, întrucât greutatea actuală la pacienţii critici poate fi fals crescută, datorită edemelor. Infuzia de aminoacizi pe cale intravenoasă are cel mai bun efect anabolic atunci când se face în combinaţie cu glucoză şi insulină (29). În condiţii de boală critică, sinteza crescută de hormoni de stress şi mediatori ai inflamaţiei inhibă efectul anabolic al insulinei şi aminoacizilor, ceea ce conduce inevitabil, împreună cu repausul la pat (lipsa activităţii fizice), la pierderea importantă a masei musculare la pacienţi cu traumă severă sau sepsis, în ciuda suportului nutriţional agresiv (30). S-a observat că efectul anabolic maxim este atins la o rată de infuzie a aminoacizilor de 1,3 - 1,5 g/kg/zi. Un aport peste această valoare nu stimulează în plus sinteza proteică, dar poate creşte gradul de retenţie azotată şi chiar precipita o insuficienţă renală incipientă. Acelaşi necesar este recomandat şi pentru nutriţia enterală (2). Necesarul este crescut la pacienţii cu insuficienţă renală şi epurare extrarenală continuă, la cei care primesc nutriţie hipocalorică (de ex. la obezi), sau la cei cu subnutriţie preexistentă, dar nu se cunoaşte exact care este acesta. Glutamina este cel mai abundent aminoacid din organismul uman, fiind predominant stocată în muşchii scheletici şi în mai mică măsură în plămâni şi rinichi. Funcţiile sale sunt multiple: substrat energetic principal în ţesuturi cu replicare rapidă, cum ar fi mucoasa intestinală şi celulele imune, crescând astfel capacitatea de apărare imună a organismului, donor de atomi de carbon în ciclul Krebs, precursor de glutation (crescând astfel capacitatea de apărare la stresul oxidativ), inhibitor al sintezei de citokine (prin stimularea proteinelor de şoc caloric, HSP), scade incidenţa hiperglicemiei şi necesarul de insulină la pacienţii critici, etc (32-34). La pacientul critic, există un deficit între necesarul de glutamină la nivelul ficatului şi celulelor imune şi capacitatea de sinteză a acesteia la nivelul musculaturii scheletice. În astfel de condiţii, glutamina devine în consecinţă un aminoacid "condiţionat esenţial" şi este necesară suplimentarea sa exogenă (35,36). Într-adevăr, concentraţia plasmatică a glutaminei este scăzută precoce, încă de la internarea în TI şi aceasta se asociază cu creşterea mortalităţii în TI (37). De aceea, glutamina poate fi considerată, alături de albumină sau colesterol, un biomarker. Deşi rolul glutaminei începea să fie cunoscut încă din anii '60 ai secolului trecut, administrarea sa a fost împiedicată de lipsa de stabilitate în soluţie a glutaminei pure. Această problemă a fost depăşită odată cu utilizarea glutaminei sub formă de dipeptid, legată de alanină sau de glicină (38). Forma comercială care există pe piaţă la ora actuală este Ala-Gln. În ultimii ani, au fost publicate mai multe studii care demonstrează beneficiile clinice ale administrării de glutamină şi chiar metaanalize. Pe baza acestora, toate ghidurile de nutriţie clinică la pacientul critic (2,12) recomandă administrarea de rutină a glutaminei, pe cale parenterală, la toţi pacienţii critici care primesc nutriţie parenterală (totală sau parţială), datorită beneficiilor sale clinice în sensul scăderii mortalităţii, a complicaţiilor şi a duratei de spitalizare la aceşti pacienţi. În ceea ce priveşte glutamina administrată pe cale enterală, recomandările actuale sunt doar pentru pacienţii cu traumă şi cei cu arsuri (1), pe baza studiilor care au demonstrat scăderea infecţiilor severe la pacienţii traumatici (40), iar la pacienţii arşi scăderea mortalităţii (41), a duratei de spitalizare şi de vindecare a plăgilor (42,43). Lipidele Lipidele trebuie să constituie 40 - 60% din totalul caloriilor non-proteice şi trebuie administrate ca parte integrantă a NS, pentru a preveni apariţia deficitului de acizi graşi esenţiali la pacienţii critici (Grad B). Pacienţii cu ARDS trebuie să primească EN îmbogăţită cu acizi graşi poli-nesaturaţi şi omega 3 şi antioxidanţi (Grad B). Emulsiile lipidice (LCT, MCT sau mixte) pot fi administrate zilnic, timp de 12-24 de ore, în cantitate de 0,7 - 1,5 g/kg/zi (Grad B). Se recomandă folosirea emulsiilor lipidice mixte, pentru a scădea cantitatea de LCT administrate. Emulsiile combinate LCT/MCT sunt bine tolerate la pacienţii critici, deşi studiile nu au putut demonstra un beneficiu clar faţă de emulsiile LCT clasice (Grad C). Emulsiile care conţin ulei de măsline sunt bine tolerate la pacienţii critici (Grad B). Adăugarea EPA sau DHA (PUFA n-3 din uleiul de peşte) la emulsiile lipidice determină efecte măsurabile asupra membranelor celulare şi proceselor inflamatorii. Emulsiile care conţin ulei de peşte scad probabil durata de spitalizare la pacienţii critici (Grad B). Lipidele sunt parte integrantă a NS, enteral sau parenteral, constituind sursă de energie şi de acizi graşi esenţiali. Administrarea de lipide permite scăderea aportului de carbohidraţi şi un mai bun control al glicemiei la pacienţii critici (2). În plus, anumite tipuri de lipide sunt utilizate în scop imunomodulator. Într-adevăr, acizii graşi pot influenţa procesele inflamatorii şi imunitatea prin efectele asupra structurii şi funcţiei membranelor celulare, modificări ale profilului mediatorilor inflamaţiei şi alterări de expresie a genelor (44-46). Aşadar, tipul şi cantitatea de lipide administrate la pacienţii critici pot juca un rol important asupra prognosticului clinic (46). Efectele administrării unei formule enterale cu conţinut crescut de lipide de tipul EPA, acid ?-linolenic (precursor de EPA şi DHA) şi antioxidanţi au fost investigate într-un singur studiu prospectiv, randomizat, controlat, dublu-orb (47). În acest studiu au fost evaluaţi 98 de pacienţi; cei din grupul de studiu au avut un număr semnificativ mai mic de neutrofile în lichidul de lavaj bronhoalveolar şi o reducere semnificativă a incidenţei insuficienţelor de organ, a duratei de ventilaţie mecanică şi de internare în TI (47). În ceea ce priveşte administrarea pe cale parenterală, emulsiile lipidice comerciale utilizate în PN conţin trigliceride şi fosfolipide (ca emulsificator). Există mai multe astfel de emulsii: - din ulei de soia: acestea se mai numesc şi LCT (trigliceride cu lanţ lung); – mixturi farmaceutice (de obicei 50/50) de LCT din ulei de soia şi MCT din ulei de cocos; – mixturi farmacologice: acestea sunt mixturi de trigliceride în care fiecare moleculă de glicerol are o distribuţie fixă sau aleatorie de acizi graşi cu lanţ de lungime variabilă; – mixturi (20:80) de ulei de soia şi de măsline; – mixturi de lipide "balansate", de ex. mixtura 30:30:25:15 ulei de soia, MCT, ulei de măsline şi ulei de peşte. – uleiul de peşte este, de asemenea, disponibil şi separat, ca emulsie 10 sau 20 %; acesta se foloseşte ca supliment intravenos, indiferent dacă pacientul primeşte EN sau PN. Administrarea de lipide la pacientul critic, cel puţin în fazele iniţiale ale bolii, a fost la un moment dat prohibită, după ce o metaanaliză mai veche, ce a inclus la un loc studii la pacienţi chirurgicali şi pacienţi critici, a sugerat că emulsiile lipidice cresc rata complicaţiilor (45). Din păcate, în această metaanaliză, numărul total de calorii şi de carbohidraţi administrat nu a fost bine controlat, în multe cazuri fiind vorba de hiperalimentaţie, ceea ce ar putea explica rezultatele. Alte două revizii sistematice ulterioare (46,48) nu au putut demonstra vreun beneficiu semnificativ al unei emulsii lipidice faţă de celelalte asupra parametrilor imuni. Cu toate că nu există o diferenţă clară în aceste metaanalize şi revizii sistematice în ceea ce priveşte tipul de emulsii lipidice, ţinând cont de faptul că lipidele de tip LCT sunt precursori de acid arachidonic şi deci de mediatori ai inflamaţiei, Societatea Americană de Nutriţie Clinică (ASPEN) recomandă ca în prima săptămână de spitalizare în TI, la pacienţii care primesc PN să se administreze o emulsie lipidică ce nu conţine doar LCT (grad D - opinia experţilor). Primele emulsii lipidice utilizate în practică ce nu conţin exclusiv LCT au fost mixturile MCT/LCT. MCT sunt mai uşor metabolizabile şi încorporate în membranele celulare decât LCT. Aceste mixturi au fost intens studiate în ultimele 2 decenii, demonstrându-se suficient toleranţa lor în utilizarea de scurtă sau lungă durată la diverse categorii de pacienţi, inclusiv la cei critici (46). Deşi unele studii au arătat în plus efecte benefice, cu ameliorarea funcţiei respiratorii la pacienţii critici ventilaţi mecanic (50-52), numărul mic de pacienţi inclus în aceste studii împiedică o recomandare fermă în ceea ce priveşte utilizarea de rutină a emulsiilor mixte MCT/LCT (2). Uleiul de măsline, cunoscut component al dietei mediteraneene, a fost de curând inclus în emulsiile lipidice folosite la pacienţii critici, dovedind efecte benefice asupra funcţiei hepatice (prin scăderea nivelului de TNF-a) (53) şi toleranţă bună în utilizare atât de scurtă (54), cât şi de lungă durată (55). Uleiul de peşte, ce conţine precursori de EPA şi DHA a fost intens studiat în ultimii ani, datorită proprietăţilor sale imunomodulatoare dovedite. Mecanismele sale de acţiune în cazul bolii critice sunt multiple şi incomplet elucidate, deşi majoritatea acestora au fost descrise recent (56). În principal, acestea sunt reprezentate de scăderea sintezei de prostaglandine şi leucotriene proinflamatorii (prin competiţie metabolică, PUFA n-3 având afinitate enzimatică mai mare decât PUFA n-6, ceea ce conduce la o proporţie mai mare de EPA şi DHA în membranele celulare şi o reducere consecutivă a proporţiei de acid arachidonic), scăderea sintezei de citokine, cum ar fi TNF-alfa, IL-6 şi IL-8 şi scăderea amplitudinii reacţiei proinflamatorii de stress (57). În ceea ce priveşte parametrii clinici, câteva studii au demonstrat scăderea complicaţiilor infecţioase, a necesarului de antibiotice, a duratei de spitalizare şi chiar scăderea ratei mortalităţii la pacienţii la care s-a administrat ulei de peşte în doză de 0,1 - 0,2 g/kg/zi (58). Cele mai importante beneficii s-au obţinut la pacienţii cu sepsis abdominal (58-60). O revizie recentă a literaturii privind suplimentarea cu ulei de peşte la pacienţii critici a concluzionat scăderea semnificativă a duratei de spitalizare la aceşti pacienţi (61). Emulsiile lipidice balansate, conţinând LCT, MCT, ulei de peşte ± ulei de măsline au început recent a fi utilizate în practică. O astfel de emulsie, conţinând LCT: MCT:ulei de măsline:ulei de peşte 30:30:25:15, este mai bine tolerată din punct de vedere hepatic şi oferă un status antioxidant mai bun la pacienţii critici decât o emulsie care conţine exclusiv LCT (62,63). Carbohidraţii Necesarul minim de CHO este de 2 g/kg/zi (Grad B). Hiperglicemia (> 180 g/dl) contribuie la creşterea mortalităţii şi a complicaţiilor infecţioase la pacienţii critici (Grad B). Efecte contrare asupra ratei mortalităţii au fost observate la pacienţii la care glicemia a fost menţinută strict între 80 şi 110 mg/dl şi de aceea nu se mai poate face o recomandare clară la ora actuală în favoarea controlului strict al glicemiei la aceşti pacienţi (Grad C). Există o tendinţă crescută de a dezvolta hipoglicemie severă la pacienţii trataţi între limitele stricte ale glicemiei (Grad A). Carbohidraţii nu sunt nutrienţi esenţiali pentru organismul uman, aşa cum sunt anumiţi aminoacizi, acizi graşi sau micronutrienţi (64). Capacitatea metabolică de gluconeogeneză din lactat, glicerol şi aminoacizi la nivelul ficatului (65), dar şi în alte organe, cum ar fi muşchiul şi intestinul (66) este suficientă pentru a asigura necesarul de glucoză. Cu toate acestea, glucoza este o sursă de energie sigură şi convenabilă în cadrul NS. În plus, intervine şi în homeostazia stresului oxidativ, prin sinteza NADPH în cadrul şuntului pentozofosfaţilor şi stimulează sinteza de aminoacizi prin furnizarea de intermediari în ciclul Krebs. O cantitate minimă de 2 g/kg/zi de glucoză exogenă este necesară pentru a împiedica gluconeogeneza din aminoacizi, pentru ţesuturile dependente de glucoză (de ex. creierul) (2). Hiperglicemia este un semnal proinflamator şi prooxidant şi se datorează rezistenţei la insulină caracteristică reacţiei de stress (2). Aceste efecte se traduc clinic prin creşterea incidenţei infecţiilor severe, a disfuncţiilor de organe şi a mortalităţii. Prevenirea hiperglicemiei prin administrarea de insulină s-a dovedit a scădea incidenţa complicaţiilor infecţioase şi durata de spitalizare la pacienţii supuşi chirurgiei cardiace (67) şi la cei cu boli critice medicale (68), dar ulterior mai multe studii care au investigat controlul strict al glicemiei la pacienţii critici au fost oprite prematur, datorită incidenţei mari a hipoglicemiei severe. Ultimul studiu multicentric publicat, NICE SUGAR, a inclus 6104 pacienţi critici medicali şi chirurgicali, la care glicemia a fost menţinută strict între 80 şi 110 mg/dl, sau între limite mai largi, de până la 180 mg/dl. Mortalitatea a fost semnificativ mai mare la grupul cu control strict al glicemiei, ca şi episoadele de hipoglicemie severă (69). Micronutrienţii Formulele enterale industriale conţin echivalentul unei doze zilnice standard de micronutrienţi (recomandate la adultul sănătos). La pacienţii arşi, este recomandată suplimentarea cu oligoelemente (Cu, Se, Zn) în doză mai mare decât cea standard (Grad A). Toate soluţiile de PN trebuie să conţină o doză zilnică de vitamine şi oligoelemente (Grad C). Micronutrienţii (vitamine şi oligoelemente) constituie parte integrantă a NS. În plus, multe vitamine şi oligoelemente joacă un rol important antioxidant, acesta fiind esenţial la pacientul critic, la care stresul oxidativ este crescut (70). Formulele enterale industriale conţin echivalentul unei doze zilnice de micronutrienţi recomandată la adultul sănătos, dar la pacientul critic acest necesar este crescut. Soluţiile parenterale industriale nu conţin micronutrienţi, datorită problemelor de degradare a vitaminelor fotosensibile şi de stabilitate a soluţiei cu adaos de oligoelemente. Aceştia trebuie adăugaţi zilnic, chiar înainte de începerea perfuziei intravenoase a soluţiei de PN. Din păcate, acest lucru nu este respectat cu stricteţe nici chiar în spitalele universitare, astfel încât aproape 50% dintre pacienţii care primesc PN nu primesc şi micronutrienţi (71). În plus, dacă necesarul de calorii şi macronutrienţi poate fi determinat cu ajutorul calorimetriei indirecte, necesarul de oligoelemente şi vitamine nu poate fi măsurat la majoritatea pacienţilor critici, de aceea se recomandă în general "o doză zilnică", indiferent de statusul catabolic sau greutatea corporală a pacientului (2). Dintre oligoelemente, deficitul de seleniu este cel mai puternic corelat cu stresul oxidativ crescut la pacienţii critici (72). La pacienţii arşi, suplimentarea timp de 30 de zile pe cale enterală cu 2,9 μmol Se, 40,4 μmol Cu şi 406 μmol Zn, a dus la scăderea infecţiilor pulmonare şi a duratei totale de spitalizare (73). Aceleaşi beneficii au fost obţinute la pacienţii arşi şi dacă Se, Cu şi Zn au fost administrate pe cale parenterală (74). De-a lungul ultimului deceniu, mai multe studii au căutat să demonstreze beneficiile suplimentării parenterale cu Se, în doze variabile. Rezultatele acestor studii, prezentate într-o meta-analiză (75) şi o revizie sistematică (76), au fost însă contradictorii, arătând chiar dezavantajele suplimentării cu Se în doză crescută, de 4000 μg/zi (77). Pe baza acestor evidenţe, la ora actuală nu se poate face o recomandare separată în ceea ce priveşte suplimentarea seleniului la pacienţii critici, în afara celei de a suplimenta PN cu o doză zilnică de vitamine şi oligoelemente (2, 12). O menţiune aparte trebuie făcută pentru pacienţii cu dializă renală continuă, la care pierderile de micronutrienţi hidrosolubili pot fi importante. Aceşti pacienţi au nevoie de 1, până la 2 doze zilnice de Se, Zn şi vitamina B1 (78), iar acestea trebuie suplimentate în consecinţă. Problema majoră a suplimentării cu oligoelemente este că acestea nu se găsesc în fiole separate, ci ca un amestec, iar administrarea repetată de doze crescute poate produce toxicitatea unora dintre aceste oligoelemente, cum ar fi manganul (79). În viitor, se caută soluţii pentru condiţionarea separată a oligoelementelor. Vitaminele trebuie suplimentate la pacienţii critici care primesc PN sau care prezintă deficienţe la internare în TI. O atenţie specială trebuie acordată vitaminei B1 (tiamina), care este frecvent deficitară la pacienţii internaţi în urgenţă. Aceşti pacienţi, ca şi cei consumatori cronici de etanol, trebuie să primească în primele 3 zile de la internare tiamină în doză de 100-300 mg/zi, cu scopul de a preveni eventualele efecte adverse neurologice asociate cu administrarea de glucoză din PN (Grad B). Vitamina E, în particular izoforma sa, -tocoferol, este conţinută în toate emulsiile lipidice comerciale, de aceea, suplimentarea sa nu este în general necesară. Ca şi pentru oligoelemente, anumite categorii de pacienţi, cum ar fi cei cu arsuri majore, sau cei aflaţi în dializă continuă sunt la risc crescut de deficit sever de vitamine hidrosolubile (mai ales C şi B1) (78), de aceea acestea trebuie suplimentate în doze mai mari de 2-3 ori decât cele recomandate în general la pacienţii critici (Grad C). Tipul de formulă enterală Formulele enterale polimerice sunt indicate la marea majoritate a pacienţilor critici, deoarece nu a putut fi demonstrat vreun avantaj al formulelor oligopeptidice la aceşti pacienţi (Grad C). Formulele imunomodulatoare ce conţin arginină, nucleotide şi acizi graşi omega 3 nu sunt indicate la pacienţii critici, deoarece pot creşte rata mortalităţii (Grad B). La pacienţii cu ARDS, este indicată o formulă îmbogăţită cu PUFA n-3 şi antioxidanţi (Grad B). Formulele oligopeptidice sau chiar elementele au fost investigate la pacienţii critici în 4 studii prospective randomizate şi controlate (80-83), pe baza prezumţiei că insuficienţa intestinală frecvent prezentă la aceşti pacienţi se asociază şi cu o insuficienţă enzimatică, ceea ce ar îngreuna digestia proteinelor integrale (prezente în formulele polimerice standard). Niciunul dintre aceste studii nu a putut demonstra vreun beneficiu asupra prognosticului clinic, două studii au demonstrat scăderea incidenţei diareei (81,83), în timp ce unul a demonstrat efectul contrar asupra diareei (84), iar al patrulea niciun efect (80). Deoarece aceste formule oligopeptidice sunt semnificativ mai scumpe decât cele polimerice standard şi niciun beneficiu clinic nu a putut fi susţinut până acum, folosirea lor la pacienţii critici nu este recomandată (Grad C). Formulele imunomodulatoare au apărut după demonstrarea efectelor asupra răspunsului imun, cel puţin la nivel experimental, al unor nutrienţi (denumiţi imunonutrienţi), cum ar fi arginina, acizii graşi polinesaturaţi omega-3, nucleotidele ARN, glutamina, etc. Din păcate, cele mai investigate în practică au fost formulele ce conţin un anumit amestec de imunonutrienţi: arginină, nucleotide ARN şi PUFA n-3. Acest lucru nu a permis distingerea între efectele clinice ale unuia sau altuia dintre imunonutrienţi, şi, deşi o astfel de formulă s-a dovedit a scădea incidenţa complicaţiilor infecţioase şi a duratei de spitalizare la pacienţii neoplazici chirurgicali (84), la pacienţii critici (APACHE > 15), utilizarea acestei formule poate creşte rata mortalităţii şi este de aceea contraindicată (Grad B) (84-86). Pentru pacienţii cu ARDS, evidenţele pentru recomandarea de a folosi o formulă enterală îmbogăţită în ulei de peşte şi antioxidanţi (46) au fost prezentate mai sus, în subcapitolul "Lipide" (Grad B). Tipul de soluţie parenterală PN trebuie administrată sub forma unei pungi tricamerale complete (3-în-1), care conţine aminoacizi, lipide şi carbohidraţi (Grad B). Soluţiile de macro- şi micronutrienţi pot fi administrate separat, sau împreună, sub formă de "all in one", sau "3 în 1". Punga sau recipientul care conţine "3 în 1" se prepară fie în farmacia spitalului (fiind necesare condiţii de sterilitate absolută - soba cu flux laminar, etc.), fie industrial, ca pungi tricamerale, ce conţin separat aminoacizii şi electroliţii, glucoza şi emulsia lipidică. Aceste pungi tricamerale se amestecă exact înainte de administrare, la patul bolnavului, când se adaugă şi soluţiile de vitamine şi oligoelemente. Administrarea separată a soluţiilor de aminoacizi, glucoză lipide şi electroliţi este necesară în foarte rare cazuri, atunci când pacientul prezintă alterări metabolice şi electrolitice particulare. De asemenea, acest mod de administrare necesită manipulări multiple ale liniilor venoase şi se asociază cu creşterea riscului de erori de administrare, complicaţii septice sau metabolice (87). S-a demonstrat faptul că utilizarea soluţiilor industriale de tipul "3 în 1" are costul cel mai redus faţă de administrarea separată sau prepararea în farmacia spitalului a pungii de "3 în 1" şi este cel mai agreat mod de administrare de către personalul mediu (88). Un consens ASPEN recent (89) recomandă un proces standardizat pentru administrarea PN, cu scopul de a creşte siguranţa şi beneficiile pacientului şi în acelaşi timp, de a eficientiza utilizarea resurselor. Calea de administrare a nutriţiei enterale Nu s-au putut demonstra diferenţe semnificative în ceea ce priveşte eficacitatea EN, dacă aceasta se administrează intragastric sau intrajejunal (Grad C). La pacienţii la care accesul jejunal este obţinut în primele 24 de ore de la internarea în TI, este indicată nutriţia intrajejunală (Grad C). La ceilalţi pacienţi este recomandată nutriţia intragastrică de primă intenţie, cea jejunală fiind indicată doar dacă pacientul dezvoltă intoleranţă gastrică dovedită (Grad C). La pacienţii cu intoleranţă la EN (reziduu gastric crescut), se poate administra metoclopramid sau eritromicina i.v. (Grad C). Nutriţia intrajejunală a fost calea preferată de administrare a EEN în majoritatea studiilor care au arătat beneficiile acesteia din urmă. Cu toate acestea, s-a arătat în 11 studii randomizate că nu există diferenţe semnificative între cele două metode în ceea ce priveşte cantitatea de NS administrată (90), mortalitatea sau durata de spitalizare, deşi în unele studii incidenţa pneumoniei a fost mai mică la pacienţii care au primit nutriţie jejunală (91-93). Pacienţii chirurgicali (laparotomizaţi recent) prezintă de obicei intoleranţă gastrică în primele 48-72 de ore postoperator. De aceea, la aceştia este recomandată inserţia unei sonde nazojejunale sau a unei jejunostomii minime pe cateter pentru EEN (Grad C). De asemenea, pacienţii critici la care inserţia unei sonde nazojejunale, cu sau fără control endoscopic este fezabilă în primele 24 de ore de la internare, au indicaţie de EEN intrajejunală (Grad C). La restul pacienţilor critici, nu este indicată nutriţia intrajejunală, atât timp cât nu au intoleranţă gastrică dovedită (Grad C). Prokineticele au fost mult timp folosite la pacienţii critici, dar o metaanaliză care a inclus 18 studii randomizate publicate înainte de 2002 nu a avut rezultate concludente (94). Studiile ulterioare nu au putut, de asemenea, demonstra beneficii semnificative (95-97). Acest lucru recomandă ca prokineticele să nu fie administrate de rutină la pacienţii critici (Grad A). În condiţiile în care cisapridul a fost scos de pe piaţă, doar metoclopramidul sau eritromicina pot fi folosite, dar numai pe cale intravenoasă, la aceşti pacienţi (Grad C). Calea de administrare a nutriţiei parenterale La pacienţii critici, PN se administrează de obicei pe cateter venos central (Grad C). PN se poate administra pe cale periferică doar pentru scurt timp şi utilizând soluţii cu osmolaritate redusă (< 850 mOsm/l); de regulă, aceasta se face atunci când PN este suplimentată la EN, cu scopul administrării întregului necesar caloric (Grad C) Dacă PN periferică nu poate asigura întregul necesar caloric al pacientului, atunci este indicată PN centrală (de regulă, atunci când se administrează nutriţie parenterală totală) (Grad C). În general, osmolaritatea soluţiei de PN complete depăşeşte 850 mOsm/l, ceea ce face necesară administrarea sa pe cateter venos central, de regulă multiluminal, cu un lumen dedicat pentru PN, separat faţă de cel pentru soluţii de repleţie volemică, medicaţie sau pentru monitorizare. PN poate fi administrată şi pe venă periferică, de regulă una dintre venele antebraţului, dar volumul şi cantitatea de nutrienţi administrate sunt limitate de calibrul mai mic al venei (faţă de al venei centrale) şi de osmolaritatea redusă (< 850 mOsm/l). De aceea, PN periferică nu poate de cele mai multe ori acoperi întregul necesar caloric la pacienţii critici. Ea se foloseşte, de exemplu, în primele zile de la începerea EEN, pentru a suplimenta restul caloriilor ce nu sunt tolerate pe cale enterală, deşi această practică nu a fost testată în vreun trial randomizat. O altă abordare a unei vene centrale, de regula vena subclaviculară, este cu ajutorul cateterului central cu inserţie periferică (PICC), la nivelul venei cefalice a braţului. Şi în acest caz, fluxul de administrare este limitat de lungimea cateterului, dar este posibilă utilizarea soluţiilor de PN cu osmolaritate crescută şi deci permite nutriţie parenterală totală, atunci când este indicată. O revizie sistematică a literaturii care compară PICC cu cateterele venoase clasice pentru PN la pacienţii chirurgicali (98) concluzionează că PICC se asociază mai frecvent şi mai rapid cu episoade trombotice, flebita de cateter fiind mai frecventă, iar aproximativ 40% dintre PICC au trebuit suprimate de aceea, înainte de terminarea terapiei nutriţionale. Un studiu prospectiv care a analizat factorii de risc pentru infecţii de cateter la pacienţii care primesc PN a arătat că incidenţa acestora poate fi scăzută cu 66% prin utilizarea de catetere impregnate cu antibiotic, iar riscul de infecţie este mai mic la PICC decât la cateterul venos central clasic (99). BIBLIOGRAFIE 1. Kreymann KG, Berger MM, Deutz NEP, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive Care. Clin Nutr 2006; 25:210-23. 2. Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive Care. Clin Nutr 2009; 28:387-400. 3. Kreymann KG, Berger MM, Deutz NEP, et al. Recomandări privind nutriţia clinică la pacienţii critici. Rom J Clin Nutr 2006; 1:295-304. 4. Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, et al. Recomandări pentru nutriţia parenterală la pacienţii critici. Rom J Clin Nutr 2009; vol 4, in press. 5. Schutz T, Herbst B, Koller M. Methodology for the development of the ESPEN Guidelines on Eenteral Nutrition. Clin Nutr 2006; 25:203-9. 6. Bozzetti F, Forbes A. The ESPEN clinical practice guidelines on Parenteral Nutrition: Present status and perspectives for future research. Clin Nutr 2009; 28:359-64. 7. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN guidelines - an introduction to SIGN methodology for the development of evidence-besed clinical guidelines, Edinburgh, SIGN Publication No. 39, SIGN Secretariat, Royal College of Physicians of Edinburgh, 1999. 8. Agency for Health Care Policy and Research. Clinical Practice Guideline No. 1. AHCPR Publication No. 92-0023, 1993. 9. Sandstrom R, Drott C, Hyltander A, et al. The effect of postoperative intravenous feeding (TPN) on outcome following major surgery evaluated in a randomized study. Ann Surg 1993; 217:185-95. 10. Giner M, Laviano A, Mequid MM, Gleason JR. In 1995 a correlation between malnutrition and poor outcome in critically ill patients still exists. Nutrition 1996; 12:23-9. 11. Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, et al. Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients. Clin Nutr 2005; 24:502-9. 12. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. Updated recommendations, January 2009. www.criticalcarenutrition.com/docs/cpg/srrev.pdf 13. Marik PE, Zaloga GP. Early enteral nutrition in acutely ill patients: a systematic review. Crit Care Med 2001; 29:2264-2270. 14. Peter JV, Moran JL, Philips-Hughes J. A metaanalysis of treatment outcomes of early enteral versus early parenteral nutrition in hospitalized patients. Crit Care Med 2005; 33:213-220. 15. Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, Wang X. Enteral compared with parenteral nutrition: a metaanalysis. Am J Clin Nutr 2001; 74:534-542. 16. Simpson F, Doig GS. Parenteral vs enteral nutrition in the critically ill patient: a meta-analysis of trials using the intention to treat principle. Intensive Care Med 2005; 31:12-23. 17. Berger MM, Chiolero RL. Hypocaloric feeding: pros and cons. Curr Opin Crit Care 2007; 13:180-186. 18. Jolliet P, Pichard C, Biolo G, et al. Enteral nutrition in intensive care patients: a practical approach. Intensive Care Med 1998; 24:848-59. 19. McClave SA, Sexton LK, Spain DA, et al. Enteral tube feeding in the intensive care unit: factors impeding adequate delivery. Crit Care Med 1999; 27:1252-6. 20. Barr J, Hecht M, Flavin KE, et al. Outcomes in critically ill patients before and after the implementation of an evidence-based nutriţional management protocol. Chest 2004; 125:1446-57. 21. Montejo JC. Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: a multicenter study. The nutriţional working group of the Spanish society of intensive care medicine and coronary units. Crit Care Med 1999; 27:1447-53. 22. Singer P, Cohen JD. Clinical indications of indirect calorimetry in the intensive care setting. Year book of intensive care and emergency medicine. In: Vincent JL, editor. Berlin: Springer; 2003. p. 912-22. 23. White MS, Shepherd RW, McEnery JA. Energy expenditure in 100 ventilated, critically ill children: improving the accuracy of predictive equations. Crit Care Med 2000; 28:2307-12. 24. MacDonald A, Hildebrandt L. Comparison of formulaic equations to determine energy expenditure in the critically ill patient. Nutrition 2003; 19:233-9. 25. Anbar R, Theilla M, Fisher H, Lev S, Madar Z, Singer P. Decrease in hospital mortality in tight calorie balance control study: the preliminary results of the TICACOS study. Clin Nutr Suppl 2008; 27:S11. 26. Heiddeger CP, Romand JA, Treggiari MM, Pichard C. Is it now time to promote mixed enteral and parenteral nutrition for the critically ill patient? Intensive Care Med 2007; 33:963-5. 27. Kirshman JA, Parce PB, Martinez A, Diette GB, Brower RG. Caloric intake in medical ICU patients. Consistency of care with guidelines and relationship to clinical outcomes. Chest 2003; 124:297-305. 28. Elke G, Schadler D, Engel L, et al. Current practice in nutriţional support and its association with mortality in septic patients. Results from a naţional prospective, multicenter study. Crit Care Med 2008; 36:1762-7. 29. Biolo G, Tipton KD, Klein S, Wolfe RR. An abundant supply of amino acids enhances the metabolic effect of exercise on muscle protein. Am J Phys 1997; 273:E122-9. 30. Streat SJ, Beddoe AH, Hill GL. Aggressive nutriţional support does not prevent protein loss despite fat gain in septic intensive care patients. J Trauma 1987; 27:262-6. 31. Ishibashi N, Plank LD, Sando K, Hill GL. Optimal protein requirements during the first 2 weeks after the onset of critical illness. Crit Care Med 1998; 26:1529-35. 32. Griffiths RD. Evidence for glutamine use in the critically ill. Proc Nutr Soc 2001; 60:403-10. 33. Dechelotte P, Grecu I. Intravenous glutamine in ICU patients: clinical evidence and mechanisms of action. Rom J Clin Nutr 2008; 3:175-9. 34. Wernerman J. Role of glutamine supplementation in critically ill patients. Curr Opin Anaesthesiol 2008; 21:155-9. 35. Soeters PB, Hulsewe K. Scientific basis for glutamine shortage. A clinician's view. Rom J Clin Nutr 2007; 2:34-41. 36. Tjader I, Berg A, Wernerman J. Exogenous glutamine: compensating a shortage? Crit Care Med 2007; 35:S553-6. 37. Oudemans-van Straaten HM, Bosman RJ, Treskes M, et al. Plasma glutamine depletion and patient outcome in acute ICU admissions. Intensive Care Med 2001; 27:84-90. 38. Furst P, Pogan K, Stehle P. Glutamine dipeptides in clinical nutrition. Nutrition 1997; 13:731-7. 39. Berg A, Bellander BM, Wanecek M, et al. Intravenous glutamine supplementation to head trauma patients leaves cerebral glutamate concentration unaffected. Intensive Care Med 2006; 32:1741-4. 40. Houdijk AP, Rijnsburger ER, Jansen J, et al. Randomised trial of glutamine-enriched enteral nutrition on infectious morbidity in patients with multiple trauma. Lancet 1998; 352:772-6. 41. Garrel D, Patenaude J, Nedelec B, et al. Decreased mortality and infectious morbidity in adult burn patients given enteral glutamine supplements: a prospective, controlled, randomized clinical trial. Crit Care Med 2003; 31: 2444- 9. 42. Peng X, Yan H, You Z, Wang P, Wang S. Effects of enteral supplementation with glutamine granules on intestinal mucosal barrier function in severe burned patients. Burns 2004; 30:135-9. 43. Zhou YP, Jiang ZM, Sun YH, Wang XR, Ma EL, Wilmore D. The effect of supplemental enteral glutamine on plasma levels, gut function, and outcome in severe burns: a randomized, double-blind, controlled clinical trial. J Parenter Enteral Nutr 2003; 27:241-5. 44. Calder PC. N-3 polyunsaturated fatty acids and inflammation: from molecular biology to the clinic. Lipids 2003; 38:343-52. 45. Calder PC. n-3 polyunsaturated fatty acids, inflammation, and inflammatory diseases. Am J Clin Nutr 2006; 83:1505S-19S. 46. Wanten GJA, Calder PC. Immune modulation by parenteral lipid emulsions. Am J Clin Nutr 2007; 85:1171-84. 47. Gadek JE, DeMichele SJ, Karlstad MD, et al. Effect of enteral feeding with eicosapentaenoic acid, gamma-linolenic acid, and antioxidants in patients with acute respiratory distress syndrome. Enteral Nutrition in ARDS Study Group. Crit Care Med 1999; 27:1409-20. 48. Wirtitsch M, Wessner B, Spittler A, et al. Effect of different lipid emulsions on the immunological function in humans: a systematic review with metaanalysis. Clin Nutr 2007; 26:302-13. 49. McClave SA, Martindale RG, Vanek VW et al. the ASPEN Board of Directors and the American College of Critical Care Medicine. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient. J Parenter Enteral Nutr 2009; 33:277. 50. Masclans JR, Iglesia R, Bermejo B, Pico M, Rodriguez-Roisin R, Planas M. Gas exchange and pulmonary haemodynamic responses to fat emulsions in acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med 1998; 24:918-23. 51. Smyrniotis VE, Kostopanagiotou GG, Arkadopoulos NF, et al. Long-chain versus medium-chain lipids in acute pancreatitis complicated by acute respiratory distress syndrome: effects on pulmonary hemodynamics and gas exchange. Clin Nutr 2001; 20:139-43. 52. Faucher M, Bregeon F, Gainnier M, Thirion X, Auffray JP, Papazian L. Cardiopulmonary effects of lipid emulsions in patients with ARDS. Chest 2003; 124:285-91. 53. Garcia-de-Lorenzo A, Denia R, Atlan P, et al. Parenteral nutrition providing a restricted amount of linoleic acid in severely burned patients: a randomised double-blind study of an olive oil-based lipid emulsion vs. medium/longchain triacylglycerols. Br J Nutr 2005; 94:221-30. 54. Sala-Vila A, Barbosa VM, Calder PC. Olive oil in parenteral nutrition. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2007; 10:165-74. 55. Thomas-Gibson S, Jawhari A, Atlan P, Brun AL, Farthing M, Forbes A. Safe and efficacious prolonged of olive oil based lipid emulsion (ClinOleic) in chronic intestinal failure. Clin Nutr 2004; 23:697-703. 56. Singer P, Shapiro H, Theilla M, Anbar R, Singer J, Cohen J. Anti inflammatory properties of omega-3 fatty acids in critical illness: novel mechanisms and an integrative perspective. Intensive Care Med 2008; 34:1580-9. 57. Wachtler P, Konig W, Senkal M, Kemen M, Koller M. Influence of a total parenteral nutrition enriched with omega-3 fatty acids on leukotriene synthesis of peripheral leukocytes and systemic cytokine levels in patients with major surgery. J Trauma 1997; 42:191-8. 58. Heller AR, Rossler S, Litz RJ, et al. Omega-3 fatty acids improve the diagnosisrelated clinical outcome. Critical Care Med 2006; 34:972-9. 59. Tappy L, Berger MM, Schwarz JM, et al. Metabolic effects of parenteral nutrition enriched with n-3 polyunsaturated fatty acids in critically ill patients. Clin Nutr 2006; 25:588-95. 60. Grecu I, Mirea L, Grintescu I. Parenteral fish oil in patients with abdominal sepsis. Clin Nutr 2003; 22: S23. 61. Mayer K, Seeger W. Fish oil in critical illness. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008; 11:121-7. 62. Schlotzer E, Kanning U. Elimination and tolerance of a new parenteral lipid emulsion (SMOF) a double cross-over study in healthy male volunteers. Ann Nutr Metab 2004; 48:263-8. 63. Antebi H, Mansoor O, Ferrier C, et al. Liver function and plasma antioxidant status in intensive care unit patients requiring total parenteral nutrition: comparison of 2 fat emulsions. J Parenter Enteral Nutr 2004; 28:142-8. 64. Westman EC. Is dietary carbohydrate essential for human nutrition? Am J Clin Nutr 2002;75:951-3. 65. Joseph SE, Heaton N, Potter D, Pernet A, Umpleby MA, Amiel SA. Renal glucose production compensates for the liver during the anhepatic phase of liver transplantation. Diabetes 2000; 49:450-6. 66. Mithieux G. New data and concepts on glutamine and glucose metabolism in the gut. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2001; 4:267-71. 67. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345:1359-67. 68. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, et al. Intensive insulin therapy of medical intensive care patients. N Engl J Med 2006; 354:449-61. 69. Finfer S, Chittock DR, Su SY, et al. NICE-SUGAR study investigators, intensive versus convenţional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 2009; 360:1283-97. 70. Alonso de Vega JM, Diaz J, Serrano E, Carbonell LF. Plasma redox status relates to the severity in critically ill patients. Crit Care Med 2000; 28:1812-4. 71. Kyle U, Jetzer G, Schwarz G, Pichard C. Utilization of total parenteral nutrition (TPN) in a university hospital: a prospective quality control study in 180 patients. Clin Nutr 1997; 17(Suppl. 1):48. 72. Forceville X, Vitoux D, Gauzit R, Combes A, Lahilaire P, Chappuis P. Selenium, systemic immune response syndrome, sepsis, and outcome in critically ill patients. Crit Care Med 1998; 26:1536-44. 73. Berger MM, Spertini F, Shenkin A, et al. Trace element supplementation modulates pulmonary infection rates after major burns: a double-blind, placebo-controlled trial. Am J Clin Nutr 1998; 68:365-71. 74. Berger MM, Baines M, Raffoul W, et al. Trace element supplements after major burns modulate antioxidant status and clinical course by way of increased tissue trace element concentration. Am J Clin Nutr 2007; 85:1293-300. 75. Heyland DK. Selenium supplementation in critically ill patients: can too much of a good thing be a bad thing? Crit Care. 2007; 11:153. 76. Berger MM, Shenkin A. Selenium in intensive care: probably not a magic bullet but an important adjuvant therapy. Crit Care Med 2007; 35:306-7. 77. Berger MM, Shenkin A, Revelly JP, et al. Copper, selenium, zinc and thiamine balances during continuous venovenous hemodiafiltration in critically ill patients. Am J Clin Nutr 2004; 80:410-6. 78. Howard L, Ashley C, Lyon D, Shenkin A. Autopsy tissue trace elements in 8 long-term parenteral nutrition patients who received the current U.S. Food and drug administration formulation. J Parenter Enteral Nutr 2007; 31:388-96. 79. Berger MM, Eggimann P, Heyland DK, et al. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Crit Care 2006; 10:R153. 80. Mowatt-Larssen CA, Brown RO, Wojtysiak SL, Kudsk KA. Comparison of tolerance and nutriţional outcome between a peptide and a standard enteral formula in critically ill, hypoalbuminemic patients. J Parenter Enteral Nutr 1992; 16:20-4. 81. Brinson RR, Kolts BE. Diarrhea associated with severe hypoalbuminemia: a comparison of a peptide-based chemically defined diet and standard enteral alimentation. Crit Care Med 1988;16:130-6. 82. Heimburger DC, Geels VJ, Bilbrey J, Redden DT, Keeney C. Effects of small-peptide and whole-protein enteral feedings on serum proteins and diarrhea in critically ill patients: a randomized trial. J Parenter Enteral Nutr 1997; 21:162-7. 83. Meredith JW, Ditesheim JA, Zaloga GP. Visceral protein levels in trauma patients are greater with peptide diet than with intact protein diet. J Trauma 1990; 30:825-8. 84. Heyland DK, Novak F, Drover JW, Jain M, Su X, Suchner U. Should immunonutrition become routine in critically ill patients? A systematic review of the evidence. J Am Med Assoc 2001; 286:944-53. 85. Montejo JC, Zarazaga A, Lopez-Martinez J, et al. Immunonutrition in the intensive care unit. A systematic review and consensus statement. Clin Nutr 2003; 22:221-33. 86. Nitenberg G. Nutriţional support in sepsis: still sceptical? Curr Opin Crit Care 2000; 6:253-66. 87. Durând-Zaleski I, Delaunay L, Langeron O, Belda E, Astier A, Brun-Bruisson C. Infection risk and costeffectiveness of commercial bags or glass bottles for total parenteral nutrition. Infect Control Hosp Epidemiol 1997; 18:183-8. 88. Pichard C, Schwarz G, Frei A, et al. Economic investigation of the use of three compartment total parenteral nutrition bag: a prospective randomized unblinded controlled study. Clin Nutr 2000; 19:245-51. 89. Kochevar M, Guenter P, Holcombe B, et al. ASPEN statement on parenteral nutrition standardization. J Parenter Enteral Nutr 2007;31:441-8. 90. Boivin MA, Levy H. Gastric feeding with erythromycin is equivalent to transpyloric feeding in the critically ill. Crit Care Med 2001; 29:1916-9. 91. Kortbeek JB, Haigh PI, Doig C. Duodenal versus gastric feeding in ventilated blunt trauma patients: a randomized controlled trial. J Trauma 1999; 46:992-6. 92. Montecalvo MA, Steger KA, Farber HW, et al. Nutriţional outcome and pneumonia in critical care patients randomized to gastric versus jejunal tube feedings. The Critical Care Research Team. Crit Care Med 1992; 20:1377-87. 93. Taylor SJ, Fettes SB, Jewkes C, Nelson RJ. Prospective, randomized, controlled trial to determine the effect of early enhanced enteral nutrition on clinical outcome in mechanically ventilated patients suffering head injury. Crit Care Med 1999; 27:2525-31. 94. Booth CM, Heyland DK, Paterson WG. Gastrointestinal promotility drugs in the critical care setting: a systematic review of the evidence. Crit Care Med 2002; 30:1429-35. 95. Berne JD, Norwood SH, McAuley CE, et al. Erythromycin reduces delayed gastric emptying in critically ill trauma patients: a randomized, controlled trial. J Trauma 2002;53:422-5. 96. Curry JI, Lander AD, Stringer MD. A multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of the prokinetic agent erythromycin in the postoperative recovery of infants with gastroschisis. J Pediatr Surg 2004; 39:565-9. 97. Marino LV, Kiratu EM, French S, Nathoo N. To determine the effect of metoclopramide on gastric emptying in severe head injuries: a prospective, randomized, controlled clinical trial. Br J Neurosurg 2003; 17:24-8. 98. Turcotte S, Dube'S, Beauchamp G. Peripherally inserted central venous catheters are not superior to central venous catheters in the acute care of surgical patients on the ward. World J Surg 2006; 30:1605-19. 99. Alonso-Echanove J, Edwards JR, Richards MJ, et al. Effect of nurse staffing and antimicrobial-impregnated central venous catheters on the risk for bloodstream infections in intensive care units. Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 24:916-25. ------
Newsletter GRATUIT
Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email
Comentarii
Fii primul care comenteaza.
