Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
──────────
Aprobat prin ORDINUL nr. 1.529/2010 din 23 decembrie 2010, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 235 din 4 aprilie 2011.
──────────
Recomandări Societatea Română de ATI (SRATI) 2009
Ioana Grigoraş^*1), Dorel Săndesc^*2), Ioana Grinţescu^*3), Mihai Grigoraş^*4), Bogdan Ţuţuianu^*5), Dan Corneci^6*)
^*1) Universitatea de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa", Iaşi
^*2) Universitatea de Medicină şi Farmacie, Timişoara
^*3) Universitatea de Medicină şi Farmacie "Carol Davila", Bucureşti
^*4) Universitatea de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa", Iaşi
^*5) Spitalul Universitar de Urgenţă "Sf. Spiridon", Iaşi
^*6) Universitatea de Medicină şi Farmacie "Carol Davila", Bucureşti
Introducere
Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) este o modalitate neinvazivă de formare a imaginilor secţionale (tomografice) prin corpului uman, bazată pe proprietăţile magnetice ale ţesuturilor.
Pacienţii examinaţi IRM necesită din ce în ce mai frecvent asistenţa de anestezie-terapie intensivă, fie pentru asigurarea imobilităţii pacientului, necesară achiziţionării unor imagini de calitate, fie pentru managementul pacientului cu risc înalt sau a pacientului critic. Iniţial utilizată doar în diagnosticul morfologic, IRM şi-a lărgit aplicaţiile în domeniul diagnosticului funcţional, al radiologiei intervenţionale, precum şi în chirurgia ghidată imagistic, toate acestea de neconceput fără o anestezie corespunzătoare (1).
Mediul IRM are numeroase particularităţi fizice, care supun pacientul şi personalul medical la numeroase riscuri (1,2,3). Particularităţile şi riscurile trebuie cunoscute de către personalul de anestezie, pentru siguranţa proprie şi a pacientului. Uzual în cursul examinării IRM anestezistul este prezent fie în proximitatea pacientului, în sala de examinare (4), fie la distanţă, urmărind pacientul şi monitoarele prin fereastra ce separă sala de examinare de cea a consolei (1,3). O camera TV urmăreşte pacientul, iar imaginile sunt redate pe monitoare aflate lângă magnet sau în camera consolei. Atunci când se află în sala de examinare, anestezistul lucrează într-un spaţiu închis, cu lumină puţină şi temperatură scăzută, cu nivel ridicat de zgomot, la distanţă de pacient şi cu acces dificil la pacient atât timp cât acesta este introdus în tunel. Monitorizarea pacientului este mai solicitantă decât în practica obişnuită fiind şi supusă erorilor de funcţionare a aparaturii în acest mediu particular. Accesul dificil la pacient poate influenţa calitatea îngrijirilor acordate pacientului mai ales în perioadele cele mai dificile, în cursul agravării stării pacientului sau a incidentelor tehnice generate de funcţionarea defectuoasă a aparaturii imagistice. Intervenţia în caz de urgenţă este dificilă şi atipică (acţiunea câmpului magnetic nu încetează chiar dacă s-a oprit examinarea!), iar locaţia este de cele mai multe ori îndepărtată de secţiile spitalului unde se realizează obişnuit asistenţa de anestezie-terapie intensivă (bloc operator, unitatea de terapie intensivă (1,2,4-15).
De aceea, specificitatea mediului de examinare IRM impune particularităţi organizatorice, tehnice şi de management privind asistenţa anestezică şi de terapie intensivă, particularităţi ce trebuie cunoscute şi aplicate.
Scopurile recomandărilor privind anestezia în IRM:
- cunoaşterea principiilor generale de funcţionare şi a particularităţilor unităţilor IRM, particularităţi extrem de speciale faţă de alte sectoare ale spitalului şi care sunt încă puţin cunoscute în afara specialităţii de Radiologie;
– organizarea asistenţei de anestezie şi terapie intensivă conform acestor particularităţi;
– dotarea cu aparatura şi echipamentele necesare "compatibile IRM" pentru siguranţa pacientului, a personalului şi pentru o asistare de calitate;
– uniformizarea practicii la nivel naţional în domeniul asistenţei anestezice în IRM.
Metodologia de lucru
Recomandările au fost elaborate de un grup de lucru alcătuit din 6 membri, 5 medici primari Anestezie-Terapie Intensivă (ATI), cadre universitare şi un medic primar Radiologie şi Imagistică Medicală după următoarea metodologie:
- căutare pe internet în bazele de date cu următoarele perechi de cuvinte cheie: "MRI anesthesia recommendations", "monitoring MRI", "MRI anesthesia machine", "anesthesia outside OR";
– articolele au fost selectate după relevanţă şi după anul publicării, în special, după anul 2000;
– în momentul de faţă nu există la nivel internaţional ghiduri de practică elaborate de societăţile de profil;
– la baza elaborării acestui text au stat, în principal, recomandările elaborate de societăţile de profil americane şi europene: Practice Advisory on Anesthetic Care for Magnetic Resonance Imaging (A Report by the American Society of Anesthesiologists Taskforce on Anesthetic Care for Magnetic Resonance Imaging)(2009)(3) şi Provision of Anaesthetic Services in Magnetic Resonance Units (The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland (2002)(1).
– pe baza recomandărilor societăţilor de profil şi a articolelor selectate a fost elaborat un text, care a fost supus analizei membrilor grupului până la obţinerea consensului.
De precizat că recomandările de practică mai sus menţionate nu fac gradarea recomandărilor, de aceea, aceasta nu se regăseşte nici în aceste recomandări.
Structura recomandărilor
I. Date generale despre investigaţia prin rezonanţă magnetică
● Principiul formării imaginilor în IRM
● Particularităţi ale mediului IRM. Riscuri asociate.
- Arhitectura scanerul IRM
– Câmpul magnetic static
– Undele de radiofrecvenţă
– Câmpurile magnetice variabile
– Zgomotul
– Riscurile asociate "quenching-ului"
– Riscul administrării substanţelor de contrast specifice IRM
– Riscuri nemedicale asociate examinării IRM
– Riscul teratogen
II. Date despre asistenţa de anestezie în IRM
● Dotarea pentru asistenţa anestezică în IRM
- Planificare
– Echipamentele pentru anestezie
– Echipamentele de resuscitare
– Personalul
● Indicaţiile asistenţei ATI în IRM
● Evaluarea pacientului
● Asistenţa ATI în IRM
● Particularităţile asistenţei ATI la copil în cursul IRM
III. Recomandări privind anestezia în IRM
I. Date generale despre investigaţia prin rezonanţă magnetică
Principiul formării imaginilor în IRM (1,5,12,13)
Nucleul atomilor este format din protoni şi neutroni. Doar hidrogenul are nucleul format dintr-un singur proton. Plasaţi într-un câmp magnetic unii nuclei au proprietăţi speciale: se aliniază pe direcţia liniilor de forţă ale câmpului magnetic ("magnetizare"), pot absorbi şi apoi reiradia energia primită ("rezonanţă"). Proprietăţile magnetice intrinseci ale nucleilor diferă foarte mult de la un element chimic la altul, ceea ce face ca doar o mică parte dintre elementele chimice care intră în compoziţia corpului uman să poată fi utile diagnosticului prin IRM. Dintre acestea, la baza majorităţii aplicaţiilor medicale din IRM stă nucleul de hidrogen ("protonul"), aflat abundent în corpul uman (apă, lipide) şi care posedă aceste proprietăţi speciale.
În cursul examinării pacientul este introdus într-o incintă de examinare aflată în centrul scannerului IRM. Componenta principală a scannerului, numită magnet, generează câmpul magnetic static, intens şi permanent. Sub influenţa câmpului static protonii se aliniază după direcţia liniilor de forţă. Un emiţător radio supune protonii la acţiunea unor pulsuri de unde de radiofrecvenţă (RF). Undele transmit energie care modifică alinierea protonilor ("excitaţie"). Odată cu încetarea acţiunii undelor de RF protonii cedează energia acumulată ("relaxare") şi revin la alinierea iniţială, cea impusă de câmpul magnetic static. Energia emisă, tot sub formă de RF, este recepţionată de antenele scannerului sub forma unor semnale foarte slabe. Semnalul cules trebuie amplificat prin repetarea de mai multe ori a secvenţei de excitaţie-relaxare. Acesta este motivul pentru care pacientul trebuie să păstreze cu stricteţe poziţia imobilă în cursul examinării, pentru a se realiza o suprapunere perfectă a semnalelor culese din acelaşi punct. Formarea imaginii, pe lângă culegerea semnalului, implică şi localizarea sursei acestuia, astfel ca pentru fiecare punct-obiect al corpului să se formeze un singur punct-imagine pe imaginile secţionale IRM. Pentru aceasta se aplică corpului uman examinat, pentru perioade scurte de timp, câmpuri magnetice suplimentare, dirijate în cele trei direcţii ale spaţiului. Aceste câmpuri suprapuse acţiunii câmpului static variază liniar în intensitate ("gradienţi de câmp magnetic") după o distribuţie spaţială dictată de protocolul de examinare (grosimea şi distanţa dintre secţiuni). Deschiderea şi închiderea "gradienţilor de câmp magnetic", precum şi suprapunerea acţiunii gradienţilor peste cea a câmpul static generează zgomotul caracteristic examinării IRM.
Particularităţi ale mediului IRM. Riscuri asociate
● Arhitectura scanerului IRM (7,8,16)
Scanerul IRM poate avea două variante constructive pentru incinta de examinare a pacientului: scanner "închis", în forma de tunel ("gantry") sau scanner "deschis".
a) Gantry-ul este o incintă cilindrică îngustă, mai lungă decât în CT, care cuprinde aproape în întregime corpul pacientului. Pacientul este aşezat în decubit dorsal, cu mâinile pe lângă corp, imobil şi respiră liniştit sau controlat, pe durata examinării. Tunelul este ventilat şi supravegheat video. Temperatura în tunel şi în camera de examinare este controlată, în general scăzută, sub nivelul de confort chiar şi pentru un om sănătos.
Riscuri asociate arhitecturii scannerului:
- risc de claustrofobie, cu cât scannerul este mai îngust;
– acces dificil pentru personalul ATI (supraveghere dificilă, adeseori de la distanţă, cu vizualizare limitată a pacientului, acces imposibil în cursul examinării, monitorizare cu restricţii dictate de îngustimea şi lungimea tunelului);
– risc de accident generat de prezenţa în gantry, în contact cu pacientul, a conductorilor electrici ai antenelor de examinare şi ai aparaturii de monitorizare;
– risc de hipotermie pentru pacientul imobilizat pentru un timp relativ lung (examinarea durează de obicei între 30 şi 60 de minute).
O variantă constructivă este cea a gantry-ului deschis parţial doar pe o latură, pentru accesul chirurgului. Pentru pacient şi anestezist prezintă aceleaşi inconveniente ca şi gantry-ul clasic.
b) Scannerele deschise, încă puţin răspândite în prezent, asigură accesul larg la pacient şi sunt utile în examinarea claustrofobilor, a copiilor în general precum şi în radiologia intervenţională, chirurgia ghidată IRM.
● Câmpul magnetic static (5,8,16,17)
Magnetul scanner-ului IRM generează un câmp magnetic static, puternic şi permanent. Aplicaţiile medicale cele mai obişnuite se desfăşoară în scannere cu câmpuri de la 0,5T până la 4T (1T = 10.000 gauss), iar aplicaţiile din spectroscopie în câmpuri de până la 9T. Prin comparaţie, intensitatea magnetismului terestru nu depăşeşte 0,5 gauss.
Prezenţa permanentă a câmpului magnetic static şi intensitatea sa impun restricţii de acces în serviciul de IRM pentru pacienţi, precum şi pentru personalul medical, diferenţiat pe zone, în funcţie de apropierea de camera magnetului, respectiv în funcţie de descreşterea proporţională a intensităţii câmpului cu distanţa.
Riscurile asociate prezenţei câmpului magnetic static constau în:
- atracţia magnetică a corpurilor ferometalice implantate în corp incidental sau în scop medical sau a obiecte admise în incinta de examinare odată cu pacientul sau cu personalul medical. Corpii străini (de ex. intraoculari sau subcutanaţi), clipurile vasculare feromagnetice se vor deplasa de la locul lor, putând rupe vasele sau deveni veritabile proiectile. Obiectele feromagnetice confecţionate din fier, nichel, cobalt pot fi rotate sau translate în câmp, deplasate de la locul lor ("efect de proiectil"). Acest inconvenient se referă şi la funcţionarea aparaturii, care poate conţine astfel de piese metalice (supape, regulatoare de debit) care pot funcţiona defectuos sau deloc.
– efectul negativ asupra funcţionării unor dispozitive medicale implantate în corp (pacemaker, stimulator neural, implant cohlear, pompe implantate, defibrilatoare automate interne) sau folosite la monitorizarea pacientului (baterii, ceasuri, dispozitive metalice de dozare sau direcţionare a gazelor şi anestezicelor, memorii magnetice).
Toate situaţiile enumerate mai sus constituie contraindicaţii absolute pentru admiterea pacientului şi a instrumentarului/echipamentelor neconforme IRM în camera de examinare. Personalul se va supune aceloraşi restricţii ca şi pacientul.
Dispozitivele medicale metalice, folosite în camera magnetului, trebuie să fie confecţionate din materiale non-feromagnetice (oţel inoxidabil, titan, tantal). Orice obiect metalic, instrument sau echipament medical destinat a fi admis în camera de examinare trebuie construit special şi etichetat relativ la siguranţa folosirii lui în câmp ("compatibil IRM"). Se mai admite folosirea instrumentelor care nu sunt construite special, dar au fost testate şi etichetate corespunzător. Toate celelalte instrumente care nu sunt construite special sau nu trec testul de conformitate nu vor fi admise în camera de examinare.
Recomandarea generală este de a obţine informaţii exacte de la pacient cu privire la situaţia sa particulară şi de a consulta listele de compatibilitate IRM pentru fiecare dispozitiv implantabil (vezi www.MRIsafety.com).
Multe din dispozitivele implantate sunt contraindicaţii pentru examinarea IRM pentru că nu există studii care să ateste securitatea pacientului. Unele din contraindicaţii sunt în curs de reevaluare (M).
Descreşterea la distanţă a intensităţii câmpului determină constituirea în interiorul serviciului IRM a unor zone de securitate. Agenţia americană Food and Drug Administration impune accesul controlat dincolo de curba de 5 gauss. În practică aceste zone sunt desemnate prin măsurarea intensităţii şi studiul distribuţiei câmpului sau de la început, prin proiectarea clădirii în funcţie de geometria câmpului magnetic generat de scanner-ul care urmează să fie instalat. Această ultimă situaţie, presupune ca anesteziştii să participe la proiectarea spaţiilor serviciului de IRM, oferind soluţia optimă pentru configurarea zonelor din punctul lor de vedere (1,2).
Zona I - acces fără restricţii.
Zona II - zona de tranziţie: spaţiul de recepţie. Pacienţii rămân sub strictă supraveghere a personalului IRM. Activităţi permise: anamneză, completarea chestionarelor.
Zona III - zona strict controlată. Accesul este permis doar pentru pacienţii, personalul medical şi obiectele medicale care au trecut inspecţia de siguranţă şi conformitate IRM. Corespunde periferiei câmpului magnetic.
Zona IV - camera de examinare care conţine magnetul. Este zona cu mediul fizic cel mai neprielnic, cu riscurile cele mai mari asociate prezenţei câmpului static, gradienţilor de câmp magnetic, undelor de radiofrecvenţă şi condiţiilor speciale de desfăşurare a manevrelor de examinare, sedare/anestezie şi monitorizare.
● Undele de radiofrecvenţă (RF) (6,8)
Sunt emise şi recepţionate de către o antenă plasată în peretele tunelului. În prezent cele mai multe aplicaţii clinice utilizează antene aplicate în contact cu corpul pacientului, conectate la scanner prin fire conductoare. Pulsurile de unde RF transmit energie corpului întreg sau regiunii examinate, iar absorbţia acestei energii poate determina încălzirea ţesuturilor sau chiar dezechilibru termic, în cazul pacienţilor cu probleme de termoreglare (prematuri, copii, bolnavi critici) (18). Transferul de energie este definit ca rată de absorbţie specifică şi se măsoară în waţi per kilogram (W/kg corp). Cantităţile maxime de energie care pot fi transmise corpului uman sunt limitate de normele de protecţie ale pacientului. Tehnicianul imagist este responsabil de configurarea protocolului de examinare, care trebuie să realizeze un raport optim între calitatea imaginii şi cantitatea energiei transmise ("cea mai bună imagine obţinută cu cea mai scăzută energie transmisă"). (19). Rezultă importanţa cântăririi exacte a pacientului înainte de examinare, urmând ca softul aparatului şi tehnicianul IRM să configureze programul de examinare în limitele de siguranţă. Orice abatere de la regulă poate fi acceptată numai în nişte limite, apropierea de aceste limite fiind comunicată anestezistului, pentru măsuri corespunzătoare.
Riscuri asociate acţiunii undelor de RF:
- transferul de energie, cu risc de supraîncălzire a ţesuturilor/corpului, risc de dezechilibru termic;
– risc de arsură cutanată acolo unde firele conductoare ale antenelor sau echipamentului de monitorizare ating pielea, mai ales dacă realizează bucle, care acţionează ele însele, suplimentar, ca nişte antene;
– prin extensie, riscul de arsură cutanată poate fi prezent în cazul oricărui obiect metalic aflat în contact cu pielea, ascuns în haine sau aflat în materialele de protecţie termică ale pacientului (de exemplu, agrafa care fixează un tub de dren).
– risc de arsură internă generat de dispozitivele implantate sau introduse în cord, vase, trahee, etc. şi care nu sunt conforme IRM.
– risc de funcţionare deficitară a aparaturii de monitorizare sau tratament, care se utilizează în cursul examinării (debite generate sau măsurate incorect, semnale culese incorect, etc.)
– risc interferenţă a undelor RF emise de aparatura de monitorizare şi tratament cu procesul de emitere şi recepţie a undelor de RF specific formării imaginii. Ecranarea aparatelor şi conductorilor cu cupru poate elimina acest tip de interferenţă.
● Câmpurile magnetice variabile (8,16,18)
Gradienţii de câmp magnetic pot induce curenţi electrici în ţesuturile corpului, rezultând stimularea nervoasă şi musculară periferică, durere sau, în condiţii extreme, chiar stimularea cardiacă (20). Deşi nu poate fi ignorat, acest risc este mai mult teoretic pentru că aplicaţiile clinice IRM sunt proiectate să se desfăşoare în limitele de siguranţă, iar măsurarea exactă a greutăţii pacientului asigură eliminarea riscurilor (19).
● Zgomotul (1,8,16,18,21)
Este produs de prezenţa gradienţilor de câmp şi interacţiunea acestora cu câmpul magnetic static. Riscurile generate de zgomot privesc atât pacientul cât şi pe cei ce sunt nevoiţi să asiste de aproape pacientul examinat. toţi cei ce staţionează în camera de examinare în cursul secvenţelor imagistice vor purta antifoane. În aceste condiţii comunicarea este imposibilă chiar şi în cazul examinării pacienţilor conştienţi. Singura posibilitate este comunicarea prin căştile purtate de pacient peste antifoane, microfonul fiind plasat în consola de examinare.
Nivelul de zgomot este particular fiecărei secvenţe imagistice, situându-se în general până la 93 dB, cu valori extreme de 110 dB doar în unele aplicaţii. Nivelul maxim de expunere acceptat, evaluat în condiţiile utilizării antifoanelor, este de 99dB (18). Protecţia împotriva zgomotului este cu atât mai importantă cu cât nu se poate preciza cu siguranţă cine este susceptibil la efectul zgomotului, cei aflaţi în această situaţie putând ajunge la pierderea definitivă a auzului (21).
● Riscurile asociate "quenching-ului" (1,3,16)
Scannerele moderne generează câmpul magnetic cu ajutorul unei bobine electrice confecţionată din metale speciale, care devin superconductoare atunci când sunt plasate într-un mediu cu temperatură apropiată de zero absolut (-273,15 °C). Temperatura redusă este obţinută prin plasarea bobinei într-un cryogen, de obicei heliu lichid, ansamblul bobină-criogen fiind conţinut într-un "termos" de oţel. Evaporarea rapidă a criogenului, care poate interveni în anumite situaţii, se numeşte "quenching". Volumul imens de gaz rezultat prin evaporare trebuie preluat de un sistem de evacuare şi dirijat către exteriorul clădirii. Nu este exclus ca tubulatura sistemului de evacuare să cedeze, iar gazele să fie evacuate în camera de examinare, realizând hiperpresiune, înlocuirea aerului din încăpere sau răcirea extremă a metalelor, la care se adaugă efectele fizico-biologice directe asupra pacientului sau personalului.
Riscuri asociate eliminării criogenului în camera de examinare:
- criogenul lichid sau vaporii săi reci pot determina leziuni similare arsurilor termice sau degerăturilor;
– gazele reci respirate pot leza plămânii, iar în condiţiile în care în camera magnetului nu există aer sau oxigen suficient pot provoca asfixia şi chiar moartea pacientului
– pielea neprotejată aderă la metalele răcite prin eliberarea helium-ului, rezultând plăgi prin detaşarea ţesuturilor aderenţe la metal.
– risc de leziuni prin hiperpresiune, dacă uşa camerei de examinare nu se deschide.
Fiecare serviciu IRM trebuie să aibă implementată o procedură de evacuare a celor din camera magnetului.
● Riscul administrării substanţelor de contrast specifice IRM (1,16,22-25)
Categoria de substanţe de contrast cea mai utilizată în administrare i.v. în diagnosticul IRM este reprezentată de compuşii gadolinium-ului. Administrarea lor se însoţeşte de simptome (greaţă, vărsături, alterarea gustului, transpiraţii, senzaţie de căldură, anxietate), care sunt considerate ca răspuns fiziologic la administrarea substanţei de contrast. Reacţiile adverse acute la aceste substanţe pot fi asemănătoare reacţiilor alergice şi sunt rare (0,07%)(22). Ele pot fi clasificate în:
- reacţii uşoare: prurit, rush cutanat, urticarie, tuse, nas înfundat, strănut, uşor edem al pleoapelor şi feţei.
– reacţii medii: dispnee, bronhospasm, edem laringian uşor, tahicardie sau bradicardie simptomatică, hipertensiune sau hipotensiune.
– reacţii severe: angioedem progresiv, insuficienţă respiratorie severă, pierderea stării de conştienţă, convulsii, aritmii, stop cardio-respirator.
Reacţiile uşoare, obicei, nu necesită intervenţie terapeutică, cele medii trebuie tratate, iar în cazul celor severe este necesară intervenţia personalului de anestezie-terapie intensivă. este necesară doar în ~7% dintre cazurile injectate, atunci când apar reacţii severe.
Reacţiile la gadolinium sunt mai rare decât cele la substanţele de contrast iodate. Factorii de risc pentru acestea sunt istoric de reacţii la administrarea substanţelor de contrast (fie gadolinium, fie iodate) sau istoric de alte manifestări alergice.
Un alt risc asociat administrării de gadolinium este fibroza sistemică nefrogenică, o afecţiune nou descrisă, foarte rară, care apare la distanţă de la administrare, eventual după administrări repetate. Apare mai ales la bolnavii cu afectare renală preexistentă şi are un pronostic rezervat (22-25).
● Riscuri nemedicale asociate examinării IRM (16)
Privesc deteriorarea dispozitivelor care stochează date folosind tehnologie magnetică. Nu vor fi admise în zona de acţiune a câmpului magnetic cărţile de credit, cartele magnetice, prin extensie orice dispozitiv cu memorie magnetică. Dacă ceasurile mecanice pot fi distruse prin magnetizare, cele cu quarţ se pot opri din funcţionare în cursul staţionării în câmp.
● Riscul teratogen (1)
IRM nu foloseşte radIaţii ionizante şi din acest motiv este metoda imagistică alternativă pentru examinarea femeilor însărcinate. Deşi nu există date sigure care să dovedească existenţa unui astfel de risc este prudent ca pacientele însărcinate să nu fie examinate IRM în primul trimestru de sarcină.
II. Date despre asistenţa de anestezie în IRM
Dotarea pentru asistenţa anestezică în IRM
● Planificare
Dacă până acum în literatura de specialitate s-a vorbit de management anestezic "compatibil IRM", acum începe să se discute despre IRM "compatibil cu anestezia". Aceasta înseamnă că nu numai anestezistul trebuie să îndeplinească cerinţele specifice IRM, ci şi serviciile IRM trebuie concepute a fi "compatibile cu anestezia", adică să ofere condiţii pentru managementul optim şi în condiţii de securitate a pacientului (17,26,27).
De aceea, când se planifică instalarea unui aparat de IRM este necesară consilierea în specialitatea Anestezie-Terapie Intensivă pentru proiectarea spaţiului astfel încât acesta să corespundă cerinţelor de securitate şi management impuse de asistarea anestezică a pacienţilor (1). Din proiect trebuie prevăzut spaţii cu amplasare, dimensiuni, dotări şi acces adecvate pentru desfăşurarea activităţii ATI - spaţiu de preanestezie şi resuscitare. Această încăpere este un spaţiu de preluare a bolnavului, de inducţie a sedării sau anesteziei şi de management al urgenţelor şi resuscitare (1). Acest spaţiu trebuie să fie aproape de camera magnetului, cu acces larg şi direct la aceasta pentru a permite mutarea imediată a pacientului din camera magnetului în caz de urgenţă majoră (1). Într-o altă spaţiu se va asigura supravegherea postanestezică a pacientului. În funcţie de tipul de pacienţi deserviţi, de tipurile de asistare anestezică şi de numărul mediu de proceduri cu anestezie în acea unitate, aceste două spaţii pot fi într-o singură încăpere sau în camere diferite.
Proiectarea să ia în considerare de la început circuitul de alimentare cu energie electrică şi sistemele de transport şi livrare a fluidelor medicale, ca şi locurile şi modalităţile de pasaj a conductelor, cablurilor, firelor electrice, tuburilor înspre şi dinspre camera magnetului. Tuburile de fluide medicale trebuie să fie confecţionate din aluminiu.
Alimentarea cu fluide medicinale (oxigen, aer comprimat, protoxid de azot) trebuie să fie disponibilă în camera magnetului şi în spaţiul de pre/postanestezie şi resuscitare. De asemenea, trebuie să existe un sistem de evacuare a anestezicelor inhalatorii. Trebuie să existe un sistem de alarmă pentru cazuri de urgenţă şi o procedură bine definită pentru acţiune în acest caz.
În planificarea iniţială a bugetului pentru instalarea şi funcţionarea unui aparat IRM este necesară includerea echipamentelor "compatibile IRM" pentru anestezie, a echipamentelor de urgenţă şi resuscitare, a personalului, dispozabilelor şi medicamentelor necesare asistenţei de anestezie aferente noii unităţi(1).
Up-gradarea aparaturii IRM (de exemplu, trecerea de la un aparat de 1,5T la unul de 3T) nu presupune automat că echipamentele compatibile cu primul vor fi compatibile şi cu al doilea. Compatibilitatea IRM trebuie evaluată în concordanţă cu caracteristicile fiecărui aparat (1).
● Echipamentele pentru anestezie (5,8,28)
Toate materialele care intră în componenţa circuitelor pentru fluide medicale (oxigen, aer comprimat, protoxid de azot), a echipamentelor folosite pentru realizarea procedurii anestezice, precum şi cele pentru monitorizare trebuie să fie în acord cu standardul de siguranţă elaborat de American Society for Testing and Materials (2006) şi acceptat de US Food and Drug Administration. Standardele de siguranţă clasifică materialele în trei categorii. În cursul utilizării materialele şi instrumentele trebuie să fie etichetate corespunzător:
- "sigur în utilizarea la IRM" ("MR-Safe") - echipamente, instrumente sau implanturi complet neferomagnetice, neconductoare electric şi indiferente la efectul undelor de radiofrecvenţă. Acestea nu prezintă nici un pericol în timpul procedurii MRI.
– "compatibil IRM" ("MR-Compatible") - echipamente, instrumente sau implanturi care conţin materiale slab magnetice, conductoare electric sau reactive la radiofrecvenţă. Acestea pot fi folosite în siguranţă în vecinătatea magnetului, cu condiţia să existe şi să fie respectate anumite reguli de operare (29).
– "incompatibil IRM" ("MR-Unsafe") - echipamente, instrumente sau implanturi care datorită proprietăţilor feromagnetice reprezintă un pericol evident pentru persoanele şi echipamentele din camera magnetului.
Toate echipamentele pentru asistarea anestezică, care vor fi utilizate în camera magnetului, trebuie să corespundă standardului "sigur în utilizarea la IRM" sau "compatibil IRM". Responsabilitatea pentru această compatibilitate revine tehnicianului IRM, care trebuie să avizeze orice persoană sau echipament, ce intră în camera de examinare IRM.
APARATUL DE ANESTEZIE (5,8,28)
Trebuie să fie «sigur în utilizarea la IRM» sau «compatibil IRM», adică să funcţioneze corect în câmp magnetic şi să nu afecteze calitatea imaginii prin apropierea de gantry, prin tubulatură, conectori sau alte componente.
În prezent există aparate de anestezie "compatibile IRM" confecţionate din materiale neferomagnetice (oţel inoxidabil, alamă, aluminiu şi plastic). Ele pot fi utilizate cu condiţia să fie cunoscută intensitatea maximă a câmpului magnetic până la care acestea operează în siguranţă. Locul aparatului de anestezie în sala de examinare trebuie să fie stabilit de un bioinginer împreună cu un anestezist. În funcţie de specificul unităţii IRM, aparatul de anestezie trebuie să fie performant, având în vedere că pacienţi investigaţi pot fi de la nou-născuţi la adulţi sau bolnavi în stare critică, cu necesităţi de ventilaţie speciale. Vaporizoarele şi cilindrii de gaz de pe aparatul de anestezie trebuie să fie "compatibile IM" şi nu vor fi schimbate cu altele standard. Vaporizoarele sunt puţin afectate de câmpul magnetic şi funcţionează corespunzător.
O caracteristică a acestor aparate este lungimea circuitului (6-10 m) pentru a se acomoda cu distanţa mare dintre pacientul situat în gantry şi aparatul de anestezie, care stă la distanţă de pacient în camera magnetului. Aceasta poate afecta securitatea anesteziei la copil.
APARATURA DE MONITORIZARE (5,8,28)
Toată aparatura de monitorizare trebuie să fie "compabilă IRM". Monitorizarea pacientului investigat MRI trebuie beneficieze de aceeaşi dotare şi să se desfăşoare după aceleaşi standarde ca şi în sala de operaţie. Responsabilitatea amplasării corecte a dispozitivelor şi cablurilor de monitorizare trebuie stabilită explicit (medic sau asistentă de anestezie sau tehnician IRM).
Toate monitoarele trebuie să beneficieze de modalităţi clare de alarmare vizuală, având în vedere că alarmele auditive pot să nu fie auzite pentru că personalul din camera magnetului trebuie să poarte antifoane în cursul examinării.
Pulsoximetria
Deşi multe tipuri de pulsoximetre pot funcţiona în timpul IRM, au avut loc accidente (arsuri ale extremităţilor) datorită inducerii unui curent electric într-o buclă a firului. Pentru evitarea acestor incidente se indică utilizarea pulsoximetrelor cu fibre optice (care nu se încălzesc), senzorul se plasează pe extremitatea aflată distal de magnet, păstrând cablurile întinse şi protejând degetul cu o folie transparentă de plastic.
Monitorul ECG
Caracteristicile monitorului pot afecta calitatea imaginii, cablurile funcţionând ca antene, dar şi calitatea ECG şi siguranţa pacientului, care poate fi supus arsurilor sau unor şocuri electrice.
Sângele este un fluid bun conductor şi la trecerea sa prin cord interacţionează cu câmpul magnetic. Rezultatul poate fi reprezentat de semnale electrice care să distorsioneze unda ECG. Cel mai modificat este segmentul ST, ischemia fiind astfel dificil de identificat, dar şi amplitudinea undei T creşte, interferând cu detectarea de către monitor a complexelor QRS, ca alternativă existând citirea valorii frecvenţei cardiace prin pulsoximetrie. Alte artefacte care pot apare sunt legate de impedanţa crescută a cablurilor ECG, pentru a diminua riscul de arsuri. Electrozii recomandaţi sunt din grafit. Aceştia au rezistenţă scăzută, sunt neferomagnetici şi nu interferează cu undele de radiofrecvenţă.
Tensiunea arterială
Manşeta, tuburile şi conectoarele trebuie să fie neferomagnetice, iar monitorul trebuie să stea cât mai departe de magnet. Măsurarea noninvazivă a TA se face prin metoda oscilometrică, evitându-se astfel interferenţele electromagnetice. Măsurarea invazivă a presiunii arteriale poate fi utilizată cu celule de presiune convenţionale, dar dispunerea transductorului de presiune trebuie stabilită de către un bioinginer.
Monitorizarea gazelor anestezice şi capnografia
Sunt disponibile pe aparatele de anestezie "compatibile IRM" moderne.
Lungimea tuburilor poate creşte latenţa afişării cu până la 20 secunde, nu alterează sensibilitatea determinării.
Temperatura
Temperatura pacientului trebuie monitorizată datorită variaţiilor în temperatura mediului ambiant - încălzire datorită radiofrecvenţei sau răcire datorită temperaturii scăzute, care trebuie menţinută în camera magnetului pentru a proteja superconductorii. Deşi nu au fost raportate incidente, ţesuturile mai expuse sunt cele care nu disipează căldura - ochiul, scrotul, etc. Folosirea termistorului nu a fost recomandată datorită conţinutului feromagnetic al cablurilor. A fost totuşi propusă monitorizarea intermitentă a temperaturii (pentru a scădea riscul de arsuri) la pacienţii critici şi în cursul explorărilor de lungă durată.
Având în vedere că disponibilul de monitoare "compatibile IRM" este încă limitat şi, chiar atunci când există, monitorizarea este dificilă (localizarea monitorului la distanţă, buclele firelor, etc.) se aşteaptă în viitor soluţii simple şi sigure. În acest sens sunt în curs cercetări privind realizarea unor senzori optici plasaţi în material textil, astfel monitorizarea complexă (respiraţie, circulaţie, temperatură, etc.) să se facă prin "haine" de monitorizare, iar una din aplicaţii vizează anestezia în IRM (30).
● Echipamentele de resuscitare
Pentru moment echipamentele de resuscitare "compatibile IRM" sunt încă rare. Există laringoscoape integral din plastic sau defibrilatoare "compatibile IRM". Echipamentele şi materialele de resuscitare se găsesc în camera de preanestezie şi resuscitare. Anestezistul are obligaţia să cunoască caracterul "compatibil IRM" sau "incompatibil IRM" al fiecăruia în parte înainte de a începe orice procedură anestezică.
În marea majoritate a cazurilor echipamentele de resuscitare sunt "incompatibile IRM". De aceea, în caz de stop cardio-respirator anestezistul va iniţia suportul vital bazal în camera de examinare şi suportul vital avansat după extragerea pacientului din camera magnetului.
● Personalul
Personalul (medici, asistente medicale), care asigură anestezia la IRM trebuie să fie instruit asupra particularităţilor şi riscurilor în cursul IRM, să recunoască aparatura specială "compatibilă IRM", să cunoască manipularea ei şi să cunoască particularităţile anesteziei la IRM, să cunoască amplasarea tuturor echipamentelor de resuscitare şi de intervenţie în caz de urgenţă. Responsabilitatea instruirii personalului de anestezie revine şefului secţiei de Anestezie-Terapie Intensivă (1,2).
Personalul de anestezie trebuie să lucreze în echipă cu personalul de la IRM pentru cunoaşterea particularităţilor pacientului şi examinării, pentru intervenţie în caz de urgenţă, pentru comunicarea rapidă cu alte secţii ale spitalului (1,2).
Indicaţiile asistenţei ATI în IRM (1,28,31)
– copii sub 7 ani
– pacienţii de orice vârstă, care din cauza anxietăţii, claustrofobiei sau din motive patologice nu pot păstra imobilitatea în cursul examinării
– pacienţii critici.
Evaluarea pacientului
Anestezistul trebuie să evalueze atent pacientul pentru a stabili gradul de risc asociat anesteziei la RMN. Pacienţii cu risc crescut sunt pacienţii critici cu instabilitate hemodinamică, nou-născuţii, sugarii, pacienţii cu comorbidităţi şi cei la care se preconizează sedare cu diverse grade de profunzime (2).
În fiecare caz anestezistul trebuie să elaboreze un plan de asistenţă anestezică adecvat particularităţilor cazului şi particularităţilor de mediu IRM.
Responsabilitatea evaluării contraindicaţiilor pentru IRM aparţine radiologului, responsabilitatea pentru securitatea pătrunderii în zona IV aparţine tehnicianului IRM, dar anestezistul trebuie să se asigure că aceste evaluări au fost făcute. (3).
Asistenţa ATI în IRM
Scopurile asistenţei de anestezie-terapie intensivă la RMN sunt siguranţa pacientului pe tot parcursul explorării şi în perioada imediat următoare, imobilitatea pacientului pentru asigurarea achiziţionării unor imagini de calitate şi o recuperare rapidă.
Asistenţa de anestezie-terapie intensivă la RMN cuprinde sedarea moderată sau profundă, monitorizarea asistată de anestezist, anestezia generală şi suportul ventilator şi de terapie intensivă pentru bolnavul critic.
Asistenţa anestezică, dar mai ales a pacientului critic presupune utilizarea a unei game largi de echipamente (ventilatoare, seringi automate, monitoare), care nu sunt întotdeauna disponibile în varianta "compatibil IRM", ceea ce forţează anestezistul la compromisuri între siguranţa pacientului prin continuarea tratamentului şi examinarea IRM. (27).
Anestezistul poate sta în camera magnetului în proximitatea pacientului sau la distanţă, în camera consolei, urmărind pacientul prin monitorizare video şi prin urmărirea monitoarelor, a căror display, în acest caz, trebuie amplasat aici. Recomandarea The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland (2002) permite staţionarea anestezistului în camera consolei, atunci când pacientul este stabil şi dacă display-ul monitoarelor este acolo (1). Totuşi au fost raportate accidente (4,32), uneori mortale, care puteau fi prevenite dacă anestezistul era prezent în proximitatea pacientului în camera magnetului. Cum până în prezent nu au fost dovedite efecte negative ale IRM asupra personalului medical, este puternic recomandată prezenţa anestezistului în camera de examinare (4), mai ales că aceasta este în concordanţă cu standardul ASA de monitorizare (prezenţa anestezistului în proximitatea pacientului)
Sedarea este o formă de asistenţă anestezică, care teoretic răspunde foarte bine cerinţelor examinării IRM: induce imobilitate, amnezie, permite adaptarea la zgomot şi spaţiul închis, iar analgezia nu e necesară pentru că examinarea nu induce durere. Sedarea este împărţită în patru nivele: sedare minimă (anxioliză), superficială (sedare conştientă), stare indusă farmacologic, în care pacientul doarme, dar este capabil de răspuns adecvat la comandă verbală sau stimulare, are amnezie şi imobilitate, reflexele de protecţie şi patenţa căii aeriene sunt intacte, sedare profundă, în care conştienţa pacientului este deprimată, iar stimularea nu determină trezirea pacientului şi se poate asocia cu pierderea parţială sau completă a reflexelor protective sau a patenţei căii aeriene şi anestezia generală. Sedarea are însă caracteristici, de care trebuie ţinut cont: este un continuum de depresie a stării de conştienţă, astfel încât limita dintre cele două forme, teoretic distincte, este în realitate mult mai discretă, iar răspunsul pacientului la o doză, care teoretic vizează un grad de sedare superficială, poate fi imprevizibil astfel oricând se poate ajunge în zone profunde, periculoase ale sedării. De aceea, este necesară monitorizarea atentă şi adecvată a pacientului, iar experienţa anestezistului este extrem de valoroasă în acest mediu atât de diferit de sala de operaţie.
Dacă se optează pentru anestezie generală, toate exigenţele privind securitatea pacientului trebuie respectate, după aceleaşi standarde ca în sala de operaţie. Ceea ce e particular este adaptarea modului de realizare a securităţii (de exemplu, monitorizare) la particularităţile IRM. Inducţia anesteziei generale trebuie făcută în spaţiul de preanestezie şi resuscitare. Pacientul va fi mutat în camera de examinare numai după atingerea unui grad adecvat de anestezie şi cu stabilitatea funcţiilor vitale.
Indiferent dacă pacientul a primit sedare sau anestezie, după procedură el va fi supravegheat adecvat până la recuperarea completă. În cazul pacienţilor examinaţi în ambulator, este necesar să existe un protocol scris privind condiţiile în care pacientul poate părăsi unitatea IRM (scale de externare, persoană de însoţire, etc) (33).
Particularităţile asistenţei ATI la copil în cursul IRM
Scopurile sedării/anesteziei la pacientul pediatric sunt:
- să asigure confortul şi siguranţa pacientului
– să diminue reacţiile psihologice negative şi reacţiile motorii la stimulii din laboratorul IRM
– să ţină sub control comportamentul pacientului în cursul investigaţiei
– să asigure condiţiile necesare pentru obţinerea unei imagini corecte, fără artefacte (imobilitate) (28).
Atingerea scopurilor enumerate mai sus se realizează prin aplicarea corectă şi minuţioasă a principiilor generale de anestezie la pacientul pediatric.
Particularităţi fiziologice
Trebuie conştientizat că pacientul pediatric are necesităţi fizice şi psihologice speciale. El nu poate fi considerat un pacient adult în miniatură. Chiar şi în cadrul populaţiei de pacienţi pediatrici (care nu este omogenă), necesităţile fizice şi psihologice, ca şi caracteristicile patologiei variază în funcţie de grupa de vârstă. Particularităţile pacienţilor pediatrici trebuie să guverneze managementul asistării anestezice: variabilitatea datelor antropometrice, insuficienta dezvoltare a unor mecanisme (de exemplu, termoreglarea), fiziologia şi fiziopatologia specifice copiilor (volumul de distribuţie, statusul hemodinamic, reactivitatea căilor aeriene, etc), particularităţile psiho-comportamentale, etc.
Dotarea cu echipamente şi materiale
Trebuie să fie corespunzătoare. Materialele şi aparatura trebuie să acopere toate grupele de vârstă: lame de diferite dimensiuni pentru laringoscop, sonde IOT cu şi fără balonaş, măşti laringiene, circuit Bain la pacienţii de vârstă mică pentru a evita creşterea spaţiului mort, complianţa mare a circuitului şi livrarea impredictibilă/incorectă a volumelor mici prin circuitul circular foarte lung, manşete de monitorizare a TA adaptate vârstei, etc.
Personalul de anestezie
Trebuie să aibă experienţă în anestezia pediatrică şi să fie numeric corespunzător pentru a asigura securitatea pacienţilor (evaluare preoperatorie, monitorizare intraprocedurală, supraveghere postanestezică).
Alegerea procedurii anestezice
Alegerea tipului de asistare anestezică trebuie făcută de către anestezist în colaborare cu radiologul şi medicul curant (pediatru, chirurg, neurolog, etc.). şi depinde de mai mulţi factori: vârsta pacientului, patologia pacientului şi afecţiunile asociate, experienţa anestezistului în tehnicile de anestezie pediatrică, experienţa radiologului, existenţa unei asistente specializate, durata, complexitatea şi riscurile procedurii, dotarea laboratorului de IRM (aparatura anestezică şi de resuscitare, medicaţie), etc. (34).
Astfel, se va putea opta pentru o paletă relativ largă de proceduri, pornind de la sedarea superficială şi terminând cu anestezia generală cu intubaţie orotraheală.
Gradul de complexitate al procedurii anestezice va fi cu atât mai mic cu cât vârsta pacientului este mai mare (cooperare mai bună), cu cât experienţa radiologului este mai mare (scurtează durata investigaţiei) şi cu cât durata şi complexitatea investigaţiei sunt mai reduse.
În orice situaţie trebuie avut în vedere că sedarea/anestezia sunt procese dinamice, a căror profunzime se modifică permanent şi a căror evoluţie trebuie monitorizată şi evaluată continuu, cu atât mai mult cu cât este puţin predictibilă la pacienţii pediatrici, la care volumul de distribuţie este considerabil mai mare şi procesele metabolice sunt mai intense. Studiile relevă că sedarea pacientului pediatric se poate face iv sau oral, de obicei, cu combinaţii de droguri (35-37).
Examenul preanestezic
Înaintea începerii oricărei proceduri de sedare/anestezie trebuie obţinut consimţământul informat al părinţilor. De asemenea, va fi efectuată anamneza ca în orice examen preanestezic (vârstă, greutate, înălţime, alergii, antecedente, etc)(38)
Se va opri aportul de lapte sau solide cu 6 ore înainte, aportul de lapte matern cu 4 ore înainte, în timp ce lichide clare (apă, suc de mere, etc) pot fi consumate cu până cu 2 ore înaintea IRM (37,39). Pacienţii cu risc de aspiraţie pulmonară (reflux gastro-esofagian, etc) vor primi medicaţie pentru accelerarea evacuării gastrice, pentru creşterea pH-ului gastric şi vor trebui intubaţi (40).
Siguranţa pacientului
Siguranţa pacientului trebuie să primeze întotdeauna. Ea are prioritate faţă de inperativele examinării IRM.
Indiferent de gradul intenţionat de profunzime a sedării/anesteziei echipamentul pentru protezarea căii aeriene şi echipamentul pentru resuscitare şi medicamentele adecvate tuturor grupelor de vârstă trebuie să fie la dispoziţie (38).
Protocolul de intervenţie în caz de urgenţă (facilităţile, personalul şi echipamentele necesare şi disponibile în caz de urgenţă) trebuie să fie bine cunoscut atât de către cei care lucrează în laboratorul IRM, cât şi de personalul ATI.
III. Recomandări privind anestezia în IRM
Când se planifică instalarea unui aparat de IRM este necesară consilierea în specialitatea Anestezie-Terapie Intensivă pentru proiectarea spaţiului astfel încât acesta să corespundă cerinţelor de securitate şi management impuse de asistarea anestezică a pacienţilor.
Personalul de anestezie (medic, asistente), care asigura proceduri anestezice în cursul examinării IRM trebuie să fie instruit pentru a cunoaşte particularităţile de mediu, ale echipamentelor şi riscurile specifice şi pentru a adapta managementul pacientului la acestea.
Un medic anestezist trebuie să fie continuu prezent în proximitatea pacientului în cursul procedurilor anestezice din timpul examinării IRM şi în perioada imediat următoare.
Anestezistul trebuie să comunice cu pacientul/familia acestuia, să aibă acces la şi să studieze actele medicale ale pacientului pentru a evalua particularităţile sale fiziologice şi patologice şi pentru încadrarea într-un grad de risc.
Anestezistul trebuie să comunice cu echipa IRM (medic radiolog, asistente) pentru a cunoaşte particularităţile examinării (durată, poziţie, care parte a corpului va fi în gantry, locaţia antenelor).
Anestezistul are obligaţia să verifice înainte de începerea procedurii dacă echipamentele în curs de utilizare sau care vor fi utilizate în camera magnetului sunt "compatibile IRM" şi sunt în condiţii normale de funcţionare.
Anestezistul are datoria să verifice echipamentele pentru urgenţă şi resuscitare, care se găsesc în spaţiul destinat anesteziei sunt complete şi în condiţii normale de funcţionare.
În cursul procedurii de examinare IRM anestezistul este recomandat să fie prezent în proximitatea pacientului în camera magnetului pentru a asigura supravegherea optimă a pacientului şi a echipamentelor (aparat de anestezie, monitoare).
Anestezistul are obligaţia de a monitoriza continuu pacientul, clinic, în măsura posibilului, şi cu ajutorul echipamentelor specifice. Gradul de monitorizare este impus de gradul de risc al pacientului şi trebuie să se supună aceloraşi exigenţe ca şi în cazul sălii de operaţie.
Standardul minim de monitorizare în cursul sedării/anesteziei şi în cursul supravegherii postanestezice include pulsoximetrie, ECG şi măsurarea noninvazivă a TA.
Anestezistul trebuie să asigure imobilitatea pacientului în cursul examinării IRM, dar aceasta nu poate avea prioritate faţă de siguranţa pacientului.
Procedura de asistenţă de anestezie-terapie intensivă va fi aleasă de anestezist în funcţie de particularităţile pacientului şi ale dotării cu echipamente specifice, având ca principal scop siguranţa pacientului.
După terminarea examinării IRM anestezistul trebuie să asigure supravegherea adecvată a pacientului de către personal calificat (medic sau asistentă de anestezie) până la epuizarea efectelor sedării/anesteziei sau, dacă e cazul, până la predarea pacientului personalului dintr-o secţie adecvată (unitate de terapie intensivă, unitate de îngrijiri intermediare). În cazul pacienţilor examinaţi în ambulator, este necesar să existe un protocol scris privind condiţiile în care pacientul poate părăsi unitatea IRM (scale de externare, persoană de însoţire, etc) şi acesta trebuie respectat cu stricteţe.
În caz de urgenţă anestezistul trebuie să cunoască pe cine solicită pentru întreruperea procedurii, unde este echipamentul pentru managementul situaţiilor de urgenţă, cum se acţionează în caz de complicaţii specifice (quenching, etc,, tu ştii mai bine ce..) şi cum comunică cu ale secţii ale spitalului (UTI, UTIIP).
În caz de urgenţă majoră, inclusiv stop cardio-respirator, se impune întreruperea de urgenţă a examinării, chemarea de ajutoare şi se trece la evacuarea pacientului din sala magnetului. Atenţie! Acţiunea câmpului magnetic nu încetează chiar dacă s-a oprit examinarea! Nu este permisă aducerea în camera magnetului a buteliilor de oxigen, a defibrilatorului sau laringoscopului, chiar dacă examinarea este întreruptă! Unele aparate IRM permit evacuarea rapidă a pacientului cu masa de examinare pe care se găseşte pacientul către spaţiul de pre/postanestezie şi resuscitare. Dacă este cazul, se începe resuscitarea în camera magnetului şi se continuă pe timpul evacuării. În spaţiul de pre/postanestezie şi resuscitare se va aplica managementul corespunzător stării pacientului.
Fiecare unitate IRM trebuie să aibă protocoale specifice de intervenţie în caz de complicaţii specifice (incendiu sau quencing).
BIBLIOGRAFIE
1. *** Provision of Anaesthetic Services in Magnetic Resonance Units. The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. www.aagbi.org May 2002
2. *** Anesthetic Care for Magnetic Resonance Imaging Reviewed. The American Society of Anesthesiologists (ASA) Task Force on Anesthetic Care. http://lnx.mednemo.it/?p=1458
3. *** A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Anesthetic Care for Magnetic Resonance Imaging: Practice Advisory on Anesthetic Care for Magnetic Resonance Imaging Anesthesiology 2009; 110:459-79.
4. Kempen PM. To the Editor: Stand Near By in the MRI. http://www.apsf.org/resource_center/newsletter/ 2005/summer/05mri.htm
5. Bell Charlote. Anesthesia in MRI. Clinical window www.gasnet.org
6. Boidin MP, WolffGR, Doelman C. The technique of MRI under general anesthesia. Clinical window www. gasnet.org
7. Boidin MP, WolffGR, Doelman C. Sedation versus general anesthesia. Clinical window www.gasnet.org
8. Miettinen S. Safety precautions in MRI environments. Clinical window www.gasnet.org
9. Boidin MP, Wolff GR, Doelman C. A working protocol for MRI under general anesthesia. Clinical window www.gasnet.org
10. Robbertze R, Posner KL, Domino KB. Anaesthesia outside the operating room Closed claims review of anesthesia for procedures outside the operating room. Current Opinion in Anaesthesiology.2006; 19 (4): 436-442.
11. Kotur PF. Magnetic Resonance Imaging (MRI) and Anaesthesia Indian J. Anaesth. 2003; 47 (6): 424-426.
12. Puybasset L, Muller JC, Dormont D, Zouaoui A: L'IRM cerebrale en neuro-reanimation. Journees d'Enseignement Post Universitaire d'Anesthesie Reanimation. http://www.jepu.net/pdf/2002-05-14.pdf.
13. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Monitoring during magnetic resonance imaging - Case discussion. Lange Clinical Anesthesiology. 3rd edition. 6th chapter: 123-126.2002.
14. Kempen PM. Let us make MRI anesthesia safe! Letters to the Editor Anesth Analg 2007; 104:1602.
15. *** Rethinking Anesthesia Care During MRI ASA newsletter 2005; 69(5). http://www.asahq.org/Newsletters/ 2005/05-05/lte05_05.html
16. Baert AL. Encyclopedia of Diagnostic Imaging, Springer 2008.
17. Litt L, Cauldwell C. ASA newsletter. Being Extra Safe When Providing Anesthesia for MRI Examinations. http://www.asahq.org/Newsletters/2002/6_02/litt.html
18. Dempsey MF, Condon B. Thermal injuries associated with MRI: a review. Clin Radiol 2001;56:457- 465.
19. Center for Devices and Radiological Health. Guidance for industry and FDA staff. Criteria for significant risk investigations of magnetic resonance diagnostic devices. U.S. Food and Drug Administration, 2003. Available at: http://www.fda.gov/cdrh/ode/guidance/793.pdf. Accessed January 5, 2004.
20. Groenendaal F, Leusink C, Nijenhuis M, Janssen MJ. Neonatal life support during magnetic resonance imaging. J Med Engin Technol 2002;26:71-74.
21. McJury M, Shellock FG. Auditory noise associated with MR procedures: a review. J Magn Reson Imaging 2000;12:37-45.
22. Dillman JR, Ellis JH, Cohan RH, Strouse PJ, Jan Sophia C. frequency and severity of acute allergic-like reactions to gadolinium-containing iv contrast media in children and adults. AJR 2007; 189:15331538.
23. Sadowski EA, Bennett LK, Chan MR, Wentland AL, Garrett AL, Garrett RW, Djamali A. Nephrogenic Systemic Fibrosis: Risk factors and incidence estimation. Radiology 2007; 243(1): 148-157.
24. Kanal E, Barkovich AJ, Bell C, et al. ACR guidance document for safe MR practices: 2007. AJR Am J Roentgenol 2007;188:1447-1474.
25. Thakral C, et al. Long-term retention of gadolinium in tissues from nephrogenic systemic fibrosis patient after multiple gadolinium-enhanced MRI scans: case report and implications. Contrast Media Mol Imaging 2007; 2:199-205.
26. Katsuyuki M, Yoichi K, Takako T, Hirokazu S. Anesthesia-compatible Magnetic Resonance Imaging- Correspondence. Anesthesiology 2005; 102:235.
27. Litt L. Invited commentary. Anesthesiology 2005; 102:236.
28. Wellis Vinit. Practice Guidelines for MRI and MRS. Pediatric anaesthesia and pain management. Department of anaesthesia and pain management. Lucile Packard Children's Hospital. Stanford University Medical Center.
29. Andres J De, Valia JC, Cerda-Olmedo G, Quiroz C, et al. magnetic resonance imaging in patients with spinal neurostimulation Systems Anesthesiology 2007; 106:779-86.
30. *** Optical Fibre Sensors Embedded into technical Textile for Healthcare EU Specific Targeted Research Project (STREP) FP6-IST-2005-027869 www.ofseth.org
31. *** MR with Anesthesia http://www.csmc.edu/pf_9450.html
32. Zimmer C, Janssen MN, Treschan TA, Peters J. Near-miss accident during Magnetic resonance imaging by a "flying sevoflurane vaporizer" due to ferromagnetism undetectable by handheld magnet. Correspondence. Anesthesiology 2004; 100:1329-30.
33. Berlin L. Malpractice Issues in Radiology: Sedation and Analgesia in MR Imaging. AJR 2001; 177: 293-295.
34. Kaye RD, Sane SS, Towbin RB. Pediatric Intervention: An Update Part I. State of the Art JVIR 2000; 11:683-697.
35. Mason KP, Zurakowski D, Karian VE, et al. Sedatives used in pediatric imaging: comparison of iv pentobarbital with iv pentobarbital with midazolam added. AJR 2001; 177: 427-430.
36. Rooks VJ, Chung T, Connor L, et al. Comparison of Oral Pentobarbital Sodium (Nembutal) and Oral Chloral Hydrate for edation of Infants During Radiologic Imaging: Preliminary Results. AJR 2003; 180: 1125-1128.
37. Tellier Ph, Mason KP, et al. Infant sedation for MR imaging and CT: oral versus intravenous pentobarbital. Radiology 2004; 233: 723-728.
38. Frush DP,Bisset GS, Hall SC. Pediatric sedation in radiology: The practice of safe sleep. AJR 1996;167:1381-1387.
39. *** Anesthesia with MRI http://www.csmc.edu/pf_14438.html
40. *** Anesthesia for MRI in pediatric patients PAC list November 2006 RE http://metrohealthanesthesia. com/edu/ped/pedsAnesMRI.doc
ANEXA 1
Obiecte şi dispozitive interzise în zona III şi IV a IRM
Obiecte asupra persoanelor (personal medical sau pacienţi) (exemple)
– stetoscop, stilou/pix/creion cu piesă metalică, portofel, ceas, agrafe de păr, ecuson, telefon mobil, pager, carte de credit, baterii,etc.
– electrozi de monitorizare, pense, agrafe de fixare a tuburilor de dren, etc.
Obiecte/dispozitive implantate (exemple)
– clipuri chirurgicale, valve cardiace metalice, proteze metalice, pacemaker, defibrilator automat intern, implant cohlear, stimulator spinal, stimulatoare de nervi, etc.
– tatuaje, piese de piercing, proteze dentare
– corpi străini metalici, etc.
ANEXA 2
Semnalizarea complianţei la standardele de securitate în IRM
(a se vedea imaginea asociată)
-----
Newsletter GRATUIT
Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email
Comentarii
Fii primul care comenteaza.
MonitorulJuridic.ro este un proiect:
