Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
────────── Aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 398 din 20 martie 2019 publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, Nr. 220 din 21 martie 2019.────────── ANEXA 1 LISTĂ VERIFICARE ECHIPAMENT DE ANESTEZIE Se completează la începutul fiecărei sesiuni de lucru! Nu folosiţi acest echipament dacă nu aţi fost instruiţi! Data: ..../......../........ 1. Verificaţi existenţa balonului de ventilaţie 2. Efectuaţi verificările automate ale aparatului de anestezie 3. Alimentarea electrică ● Conectată ● Deschisă ● Acumulatorul încărcat 4. Sursa de gaze şi aspiraţia (vacuum) ● Tubulatura gazelor şi aspiraţia - testul "Tug" ● Cilindrii sunt umpluţi şi închişi ● Debitmetrele sunt funcţionale ● Protecţia hipoxică este funcţională ● Administrarea URGENTĂ de oxigen (flush-ul de oxigen) este funcţională ● Aspiraţia este funcţională şi curată 5. Sistemul de ventilaţie ● Patent şi fără pierderi - testul "two bag" ● Vaporizoarele - corect montate, fără pierderi, conectate ● Calcea sodată - verifică culoarea ● Sistemele alternative (Bain, Piesa-T) - verificate ● Eliminarea corectă a gazelor 6. Ventilatorul ● Funcţional şi configurat corect 7. Sistemul de scavenginq ● Funcţional şi configurat corect 8. Monitoarele ● Funcţionale şi configurate corect ● Alarme şi volume setate 9. Echipamentul pentru calea aeriană ● Gama completă, funcţională şi cu echipament de rezervă NU UITAŢI: Balonul de ventilaţie Calea de eliminare comună a gazelor Echipamentul de cale aeriană dificilă Echipamentul de resuscitare TIVA/alt echipament de infuzie VERIFICAŢI ÎNAINTE DE FIECARE CAZ 1. Sistemul de ventilaţie ● Patent şi fără pierderi - testul "two bag" ● Vaporizoarele - corect montate, fără pierderi, conectate ● Sistemele alternative (Bain, Piesa-T) - verificate ● Eliminarea corectă a gazelor 2. Ventilatorul ● Funcţional şi configurat corect 3. Echipamentul pentru calea aeriană ● Gama completă, funcţională şi cu echipament de rezervă 4. Sistemul de aspiraţie (vacuum) ● Curat şi funcţional TESTUL TWO BAG Acest test trebuie efectuat după ce sistemul de ventilaţia, vaporizoarele şi ventilatorul au fost verificate. i. Ataşaţi capătul dinspre pacient al sistemului de ventilaţie (inclusiv filtrul) la balonul test. ii. Setaţi fluxul de gaz proaspăt la 5 L/min şi ventilaţi manual. Verificaţi patenţa întregului circuit şi mişcarea valvelor unidirecţionale. Verificaţi funcţionalitatea valvei APL (valva care adjustează limita de presiune) prin apăsarea ambelor baloane. iii. Porniţi ventilatorul pentru ventilarea balonului test. Închideţi fluxul de gaz proaspăt sau reduceţi-l la minimum. Deschideţi şi închideţi fiecare vaporizor în parte. Nu trebuie să existe pierdere de volum în circuit. ANEXA 2 LISTA O.M.S. PENTRU VERIFICAREA SIGURANŢEI INTERVENŢIEI CHIRURGICALE Nume şi Prenume pacient:...................... Data: ..../...../.......... Înainte de inducţie o Pacientul a confirmat - Identitatea – Locul intervenţiei – Procedura – Consimţământul o Locul intervenţiei marcat/fără aplicaţie o Lista de verificări anestezice completă o Pulsoximetrul montat şi funcţional Are pacientul:
┌─────────────────┬──┬─────────────────┐
│o Alergii │ │ │
│cunoscute? │ │DA │
│o Cale aeriană │ │DA (echipament │
│dificilă/risc │NU│disponibil) │
│aspiraţie? │NU│DA (succes │
│o Risc sângerare │NU│intravenos şi │
│> 500 ml? │ │fluide adecvate) │
│(7 ml/kgc. la │ │ │
│copii) │ │ │
└─────────────────┴──┴─────────────────┘
Înainte de incizie o Toţi membrii echipei şi-au prezentat numele şi rolul o Chirurgul, medicul anestezist şi asistentul de anestezie confirmă - Pacientul – Locul intervenţiei – Procedura Evenimente critice anticipate: o Medicul chirurg: care sunt paşii critici, durata operaţiei, sângerarea anticipată? o Medicul anestezist: preocupări? o Asistente: sterilitatea a fost confirmată? Există anumite probleme/preocupări legate de echipament? Profilaxia antibiotică a fost administrată în ultimele 60 minute? DA NA Este imagistica necesară afişată? DA NA Înainte ca pacientul să părăsească sala de operaţie Asistenta confirmă cu întreaga echipă o Numele procedurii efectuate o Numărul de instrumente, comprese şi ace este corect (sau NA) o Denumirea piesei operatorii (inclusiv numele pacientului) o Existenţa problemelor de echipament pe parcursul intervenţiei o Medicul chirurg, anestezistul şi asistenta analizează principalele probleme pentru recuperarea şi managementul acestui pacient ANEXA 3
┌───────────────────────────────────────────┐
│CULORILE STANDARD DE FUNDAL PENTRU │
│ETICHETAREA SERINGILOR CU MEDICAMENTE │
│conform cu ISO 26825: 2008 │
├───────────────┬───────────────┬───────────┤
│ │ │ │
├───────────────┼───────────────┼───────────┤
│CLASA │EXEMPLE │CULOARE │
├───────────────┼───────────────┼───────────┤
│ │Tiopental, │ │
│Agenţi de │etomidat, │Galben │
│inducţie │ketamină, │ │
│ │propofol │ │
├───────────────┼───────────────┼───────────┤
│ │Diazepam, │ │
│Hipnotice │lorazepam, │Portocaliu │
│ │midazolam │ │
├───────────────┼───────────────┼───────────┤
│Antagonişti │ │Portocaliu │
│hipnotici │Flumazenil │cu dungi │
│ │ │diagonale │
├───────────────┼───────────────┼───────────┤
│ │Succinilcolină,│ │
│Relaxante │pancuronium, │ │
│musculare │rocuronium, │Roşu │
│ │atracurium, │ │
│ │mivacurium │ │
├───────────────┼───────────────┼───────────┤
│Antagoniştii │ │Roşu cu │
│relaxantelor │Neostigmină, │dungi │
│musculare │piridostigmină │diagonale │
│ │ │albe │
├───────────────┼───────────────┼───────────┤
│ │Morfină, │ │
│Opioide │fentanil, │Albastru │
│ │remifentanil │ │
├───────────────┼───────────────┼───────────┤
│Antagonişti de │ │Albastru cu│
│substanţe │Naloxonă │dungi │
│narcotice │ │diagonale │
│ │ │albe │
├───────────────┼───────────────┼───────────┤
│Sedative │Droperidol, │Somon │
│ │clorpromazină │ │
├───────────────┼───────────────┼───────────┤
│ │Adrenalină, │ │
│Vasopresoare │efedrină, │Violet │
│ │fenilefrină │ │
├───────────────┼───────────────┼───────────┤
│ │ │Violet cu │
│Agenţi │Nitroprusiat, │dungi │
│hipotensivi │nitroglicerină │diagonale │
│ │ │albe │
├───────────────┼───────────────┼───────────┤
│Anestezice │Bupivacaină, │Gri │
│locale │lidocaină │ │
├───────────────┼───────────────┼───────────┤
│Agenţi │Atropină, │Verde │
│anticolinergici│glicopirolat │ │
├───────────────┼───────────────┼───────────┤
│ │Oxitocină, │ │
│Alţi agenţi │heparină, │Alb │
│ │protamină, │transparent│
│ │antibiotice │ │
├───────────────┼───────────────┼───────────┤
│Antiemetice │Metoclopramid, │Somon │
│ │ondansetron │ │
└───────────────┴───────────────┴───────────┘
ANEXA 4 LISTE DE VERIFICARE PENTRU SITUAŢII DE URGENŢĂ ÎN ANESTEZIE 1. Ischemia miocardică intraoperatorie Semne: EKG: supradenivelare/subdenivelare de segment ST, inversarea undei T, aritmii Scop: reducerea consumului miocardic de oxigen şi creşterea aportului de oxigen Măsuri terapeutice: - Oxigenare: ● creşterea FiO(2) 100% (ptr. SpO(2) > 94%) ● corectează anemia ● verifică Hb şi consideră trasfuzia (Hb ţintă 7-9 g/dl) – Răspunsul la stres: ● verifică profunzimea anesteziei (evită stimularea dacă este posibil) ● analgezie eficientă – Presiunea de perfuzie miocardică: ● Creşte presiunea de perfuzie ● Consideră noradrenalina 5-10 mcg iv dacă alura ventriculară (AV) > 90 bpm ● Consideră efedrina 5 mg iv dacă AV < 90 bpm – Alura ventriculară: ● Titrează pentru a ajunge la AV dorită şi evită hipotensiunea ● Ţinta 60-80 bpm ● Consideră Esmolol 0.25 - 0.5 mg/kg i.v. (± 50 - 200 mcg/kg/min) sau Metoprolol 2.5 mg i.v. – Contractilitate: ● creşterea contractilităţii ● Consideră Dobutamina 2-4 mcg/kgc/min – Presarcina: ● Scade presarcina ● Consideră Nitroglicerină sublingual (NTG) iniţial sau NTG infuzie 0.5-1 mcg/kgc/min ● Monitorizează cu atenţie – Statusul volemic: ● Evită hipovolemia ● Consideră repleţie volemică 20 ml/kgc Acţiuni suplimentare: ● Anticoagulare (Heparină şi/sau Aspirină) ● Admisie UTI sau UTIIP: monitorizare EKG derivaţii multiple, monitorizare invazivă, ecocardiografie transesofagiană, EKG 12 derivaţii, determinări seriate de Troponină, CK, CK-MB, etc ● Intervenţie coronariană ● Balon de contrapulsaţie aortică 2. Reacţia anafilactică Semne ● Hipotensiune arterială ● Edem pulmonar ● Bronhospasm (creşte presiunea inspiratorie, scade complianţa) ● Hipoxie ● Eritem/flush ● Angioedem ● Greaţă/Vărsături la pacienţii conştienţi Cheamă ajutor/informează chirurgul Opreşte toate substanţele cu potenţial trigger - medicamente, substanţe coloide, produşi de sânge, latex Manevre de resuscitare (începe masajul cardiac în lipsa pulsului carotidian -> 10 sec) ● Adrenalină 1 mcg/kgc iv Începe infuzia cu adrenalină 0.1 mcg/kgc/min titrată pentru a menţine o presiune arterială sistolică de cel puţin 90 mmHg ● În caz de colaps cardiovascular Adrenalină 1 mg iv la adult Adrenalină 10 mcg/kgc la copil Consideră vasopresina 2 UI iv la adult Consideră intubaţie endotraheală şi FiO(2) 100% Creşte presarcina ● Repleţie volemică (min 20 ml/kgc) ● Poziţia Trendelenburg (membrele inferioare ridicate) Monitorizare ● Montează cateter arterial ● Monitorizează razele sangvine Acţiuni suplimentare ● Hidrocortizon bolus iv sau im: > 12 ani 200 mg 6-12 ani 100 mg < 6 ani 50 mg ● Blocanţi de H1: Clemastină 2 mg bolus iv sau im Difenhidramină bolus iv sau im < 12 ani 1-2 mg/kgc max 50 mg > 12 ani 25-50 mg max 100 mg ● Blocanţi de H2: Famotidină 20 mg iv ● Aminofilină bolus până la 5 mg/kgc iv sau im ● Recoltează probe sanguine pentru determinarea nivelului de triptază: - când pacientul este stabil – la 2 h şi la 24 h ● Testează pentru alergii după aproximativ 1 lună 3. Hemoliza post transfuzională Semne la pacientul aflat sub anestezie: ● Hipotensiune, tahicardie, instabilitate hemodinamică ● Bronhospasm, wheezing, scade complianţa pulmonară ● Hipoxie ● Urticarie, edem ● Sângerare la locul de infuzie ● Urina hipercromă – Cheamă ajutor, informează chirurgul – Opreşte transfuzia, menţine linia venoasă – Manevre de resuscitare (calea aeriană, ventilaţie, circulaţie) ● Adrenalină 1 mcg/kgc iv Începe infuzia cu adrenalină 0.1 mcg/kgc/min titrată pentru a menţine o presiune arterială sistolică de cel puţin 90 mmHg ● În caz de colaps cardiovascular Adrenalină 1 mg iv la adult Adrenalină 10 mcg/kgc la copil – Consideră intubaţia endotraheală şi FiO(2) 100% – Tratează bronhospasmul – Repleţie volemică (minim 20 ml/kgc) – Poziţia Trendelenburg (membrele inferioare ridicate) – Menţine debitul urinar: ● Diuretice: Manitol 25% 0.5-1 g/kgc iv Furosemid 0.5 mg/kgc iv – Monitorizare: ● Montează cateter arterial ● Monitorizează gazele sangvine – Acţiuni suplimentare: ● Consideră Metilprednisolon 1-3 mg/kgc iv ● Corectează coagulopatia - Probe de laborator – Consultă centrul de transfuzie ● Colectează şi returnează produşii sanguini ● Verifică ID-ul pacientului şi documentaţia de sânge ● Recoltează probe urinare şi sanguine 4. Embolia gazoasă Semne la pacientul aflat sub anestezie: ● Desaturare ● Scăderea ETCO2 ● Hipotensiune arterială, tahicardie ● Colaps cardiovascular ● Creşterea presiunii venoase centrale (PVC) şi turgescenţa vaselor cervicale ● Bronhospasm, edem pulmonar ● Auscultator murmurul de tip "roata morii" (mill-wheel) Risc crescut la intervenţiile chirurgicale efectuate în poziţia prone ● În general câmpul operator deasupra atriului drept (poziţia Trendelenburg şi operaţii la nivel pelvin/abdominal) ● Chirurgie laparoscopică ● Chirurgie în poziţia şezândă – Cheamă ajutor, informează chirurgul – Evită intrarea suplimentară a aerului: ● Inundă câmpul operator cu ser ● Compresie la nivelul surselor de sângerare – Înclină capul mesei decliv şi lateral stânga ● Atenţie la suporturile laterale ● În caz de resuscitare: înclinarea mesei -> câmpul operator sub nivelul inimii (dacă este posibil) – FiO(2) 100% [opreşte N(2)O] – Elimină pneumoperitoneul – Suport cardiac, evită hipovolemia: ● Menţine presiunea arterială sistolică: substanţe vasopresoare/agenţi inotropi ● Creşte presiunea venoasă: fluide (20 ml/kgc) şi vasopresoare ● Foloseşte algoritmul disfuncţiei de ventricul drept – Consideră PEEP (controversat) – Dacă există o linie venoasă central -> aspiră – Consideră masajul cardiac extern ● Ecocardiografia transesofagiană pentru a elimina alte cauze posibile şi tratabile de embolie – Consideră oxigenul hiperbaric: ● în primele 6 ore ● mai ales în caz de foramen ovale patent (30% din populaţie) 5. Laringospasm - Cheamă ajutor, informează chirurgul – Pregăteşte suxametoniu – Pregăteşte sonda endotraheală – Copiii desaturează rapid – Oxigen 100% – Încetează orice stimulare (chirurgi, asistente etc) – Îndepărtează orice dispozitiv din calea aeriană şi eliberează calea aeriană – Subluxaţie mandibulară şi foloseşte CPAP [20-30 cm H(2)O]: ● Pipa Guedel ● Nu încerca inflaţia forţată, poate agrava laringospasmul şi duce la aspiraţie – Consideră creşterea profunzimii anesteziei ● Mare atenţie la copii, foloseşte suxametoniu – Suxametoniu dacă SpO(2) continuă să scadă ● 1 mg/kgc iv la adult ● 1.5 mg/kgc la copii Consideră atropină 0.02 mg/kgc înainte – Intubează pacientul dacă este necesar – Consideră atropina în caz de colaps cardiovascular ● 0.5 mg iv la adult ● 0.02 mg/kgc iv la copii – Aspiră stomacul după acest incident 6. Hipertermia malignă Semne clinice: ● Hipertermie ● Hipercapnie ● Creşterea ETCO2 în lipsa hipoventilaţiei ● Tahicardie ● Tegumente umede ● Spasmul muşchilor maseteri ● Rigiditate musculară Antecedente personale: ● Legat de afecţiuni congenitale (strabism, boli musculare, ex Duchenne) ● Trigger ● Substanţe anestezice volatile ● Suxametoniu ● Curare Diagnostic rapid: ● Gaze sanguine arteriale, acidoză respiratorie şi metabolică ● Temperatura centrală Diagnostic diferenţial: ● Hipercapnie, tahicardie, transpiraţie Reinhalare (spaţiu mort, mai ales la copii) Calce sodată epuizată Flux redus de gaz proaspăt ● Acidoză metabolică Hipotermie, şoc, sepsis Hipercloremie ● Hipertermie Febră, încălzire externă, sindrom neuroleptic malign, IMAO, atropină, hioscină, cocaină ● Alte diagnostice diferenţiale Hipoventilaţie, reacţie anafilactică, feocromocitom, ischemie cerebrală, furtuna tiroidă, boli neuromusculare, capnoperitoneu, ecstasy – Dacă eşti nesigur, tratează – Opreşte orice potenţial trigger: ● Opreşte substanţele volatile, foloseşte propofolul ● Schimbă calcea sodată ● Spală circuitul cu oxigen cu flux crescut – Oxigen 100 % – Creşte ventilaţia minut ● De cel puţin 3 ori ● Flux ridicat de gaz proaspăt 100% O(2) – Antidot specific: Dantrolen 2.5-8 (max 10) mg/kgc iv ● Titrează în funcţie de alura ventriculară, rigiditate, temperatura pacientului – Răcire ● Opreşte la < 38.5C – Tratează hiperkalemia: ● 200 ml G20% cu 20UI insulina în 20 min iv ● 10 ml clorură de calciu 10% în 10 minute ● Gluconat de calciu (100 mg/kgc iv) ● Beta 2 agonişti inhalatori (salbutamol) ● Consideră dializa – Tratează acidoza: ● Hiperventilaţie ● Bicarbonat de sodiu (1 mEq/kgc, max 50-100 mEq) – Monitorizează: ● Temperatura centrală, minim 2 linii venoase periferice ● Consideră inserţia cateterelor arterial şi venos central, sondă urinară ● Funcţia hepatică şi renală ● Atenţie la sindromul de compartiment – Valori de laborator: ● Gaze arteriale ● Na, K 7. Suportul vital al nou născutului Evaluare rapidă în primele 60 de secunde de la naştere Usucă copilul ● Îndepărtează echipamentul ud ● Notează ora naşterii Verifică respiraţia şi alura ventriculară Gasping sau absenţa respiraţiei -> 5 ventilaţii salvatoare Reevaluare la 60 de secunde ● absenţa ritmului cardiac -> verifică mişcările cutiei toracice Cutia toracică nu se destinde ● verifică poziţia capului ● cere ajutor pentru asigurarea căii aeriene sau foloseşte alte manevre ● repetă ventilaţia ● monitorizează SpO(2) ● verifică răspunsul pacientului Absenţa ritmului cardiac -> verifică mişcările cutiei toracice Cutia toracică se destinde ● alura ventriculară absentă sau sub 60 bpm ● începe compresiile toracice, 3 compresii la fiecare ventilaţie Verifică ritmul cardiac la fiecare 30 de secunde ● Dacă este nedetectabil sau sub 60 bpm ● Consideră accesul venos şi droguri 8. Bronhospasmul sever - Bronhospasmul moderat: ● Verifică calea aeriană ● Măreşte profunzimea anesteziei ● Foloseşte terapia inhalatorie bronhodilatatoare – Începe ventilaţia manuală, măreşte profunzimea anesteziei – Verifică: ● Poziţia corectă a căii aeriene ● Capnografia ● Presiunea aeriană – Elimină: ● Reacţia alergică severă ● Pneumotoraxul ● Disfuncţia de ventricul stâng – Oxigen 100% – 2-3 puff-uri Salbutamol ● Adaptor pentru circuit sau tubul endotraheal ● Repetă dacă e nevoie ● Consideră bolus Salbutamol iv (4 mcg/kgc iv sau sc), repetă dacă e nevoie – Setările ventilatorului ● Timp expir prelungit ● Deconectare Intermitentă pentru a evita hiperinflaţia şi a permite eliminarea CO(2) ● PEEP scăzut – Monitorizează răspunsul la tratament: ● Capnografie ● Presiunea căi aeriene – Acţiuni suplimentare: ● Adrenalină bolus 0.1-1 mcg/kgc iv (titrat) ● Magneziu 50 mg/kgc în 20 min (max 2 g) iv ● Aminofilină 5-7 mg/kgc în 15 min iv ● Hidrocortizon 1-2 mg/kgc iv ● S-ketamină 0,5-1 mg/kgc iv ● Cateter arterial şi gaze sangvine seriate ● Admisie UTI/UTIIP 9. Toxicitatea anestezicelor locale Semne: ● Convulsii ● Dizartrie ● Tinnitus ● Gust metalic ● Bloc atrio-ventricular de grad înalt în momentul/la sfârşitul injectării ● Hipotensiune arterială ● Complex QRS larg ● Bradicardie urmată de disociaţie electromecanică şi asistolă – Opreşte administrarea substanţelor anestezice locale – Manevre de resuscitare dacă este necesar: ● Doze mici de adrenalină dacă toxicitatea anestezicelor locale este suspectată (10-100 mcg iv) ● Vasopresina NU e recomandată – Tratamentul convulsiilor (atenţie la instabilitatea cardiovasculară) ● Midazolam 0.05-0.1 mg/kgc ● Tiopental 1 mg/kgc ● Propofol 0.5-2 mg/kgc – Intralipid 20%: ● 1.5 mg/kgc bolus iv într-un minut (100 ml la adulţi) repetat la fiecare 5 minute până la maxim 3 administrări ● Urmat de 15 ml/kgc/h (1000 ml pe oră la adulţi) – Tratează aritmiile cardiace: ● Evită lidocaina ● Atenţie la betablocante (depresie miocardică) ● Consideră amiodarona ● Consideră pacemaker transcutanat sau intravenos pentru bradicardie simptomatică cu puls – În plus: ● Blocanţi de receptori H1: Difenhidramina 50 mg iv ● Blocanţi de receptori H2: Famotidină 20 mg iv ● Bicarbonat de sodiu pentru a menţine ph > 7.25 ● Continuă manevrele de resuscitare cel puţin 60 minute ● ECMO 10. Hiperkalemia Semne EKG: ● Unde T înalte ● Absenţa undelor P ● Prelungirea intervalului PR ● Complex QRS larg ● Absenţa amplitudinii undei R ● Asistolă – Opreşte administrarea de K! – Hiperventilaţie – Droguri: ● Adulţi 200 ml G20% cu 20UI insulina în 20 min iv 10 ml Clorură de Calciu 10% în 10 minute iv Bicarbonat de sodiu 8.4% 50 ml iv ● Copii Clorură de Calciu 10% 0.2 ml/hgc în 10 min iv Glucoză 20% 0.5 g/kgc cu insulina 0.1 UI/kgc iv – Acţiuni suplimentare: ● Salbutamol în nebulizare ● Diuretice (furosemid) ● Răşini schimbătoare de K (sodiu polistiren sulfonat) ● Hemodializă 11. Sindromul de aspiraţie Controlul căii aeriene ● Aspiraţia orofaringelui ● Poziţia Trendelenburg ● Fără presiune pe cartilajul cricoid (Sellick) în timpul vărsăturii (risc de ruptură esofagiană) ● Laringoscopie ● Aspiraţia faringelui ● Intubaţia şi aspiraţia arborelui bronşic prin intermediul sondei endotraheale înainte de prima ventilaţie manuală – Ajustează FiO(2) şi PEEP în funcţie de oxigenare – Aspiră stomacul înainte de trezire – Acţiuni suplimentare: ● Consideră bronhoscopia ● În caz de aspiraţie severă, operaţia poate fi efectuată doar dacă este urgenţă ● Consideră admisia UTI/UTIIP ● Dacă pacientul este asimptomatic în primele 2 ore, cu saturaţie periferică şi radiografie pulmonară normale, admisia în terapie intensivă nu este necesară ● Nu lavaj ● NU steroizi ● NU antibiotice 12. Sângerarea masivă Pregătire/monitorizare: ● 2 catetere venoase periferice de calibru mare ● Sondă urinară ● Termocuplu ● Încălzirea activă a pacientului ● Consideră inserţia cateterelor arterial şi central (sub ghidaj ecografic în caz de coagulopatie) ● Sisteme de infuzie rapidă şi cell savor ● Inducţia anesteziei sub infuzie de noradrenalină Aspecte de laborator: ● Contactează şi coordonează-te cu banca de sânge ● Grup sangvin şi Rh, screening de anticorpi ● Analize de sânge (hemoglobină, hematocrit, trombocite) ● Statusul coagulării (inclusiv fibrinogen) ● Gaze sangvine arteriale (ph, Hb, Ca ionizat, lactat) Terapia de bază: ● Menţine normotermia (> 36° C) ● Menţine normocalcemia (1.1-1,3 mmol/L, titrat Ca 1-2 g iv) ● Corectează acidoza şi menţine normovolemia ● Menţine hematocritul la 21-24% ● Ţinteşte o presiune arterială medie 55-65 mmHg (traumă severă cerebrală 80-90 mmHg) Terapie avansată: ● Fibrinogen 2 g până la max 6 g, valoare ţintă > 2 g/L ● Plasma proaspătă congelată (PPC) iniţial 15-20 ml/kgc (aprox 2-4 pungi), valoare ţintă INR < 1.5 ● Acid tranexamic 15mg/kgc bolus iv lent (mai ales în hiperfibrinoliza locală, atonia uterină) ● Trombocite, valoare ţintă > 50.000/UI (> 100.000 în trauma cerebrală severă) 13. Presiune crescută în calea aeriană A. Diferenţiază: 1. Circuit ● Setări ale ventilatorului ● Tub de ventilaţie răsucit ● Valva de presiune nefuncţională ● Flush de O(2) nefuncţional 2. Cale aeriană ● Laringospasm (dacă pacientul nu este intubat) ● Poziţia sondei de intubaţie ● Dimensiunea sondei de intubaţie ● Sonsă de intubaţie obstruată sau răsucită (pacientul muşcă tubul) 3. Pacient ● Bronhospasm ● Laringospasm ● Pneumotorax ● Pneumoperitoneu ● Patologie traheală (corp străin, secreţii, neoplazii) ● Rigiditatea cutiei toracice: ● Obezitate ● Patologie alveolară (edem, infecţii, ARDS, fibroză) 4. Frecvent ● Relaxare musculară insuficientă ● Poziţia sondei endotraheale ● Laringospasm ● Setări ale ventilatorului B. Acţiuni 1. Verifică ● Relaxarea musculară ● Profunzimea anesteziei ● Capnografia (bronhospasm, sondă endotraheală răsucită) ● Spirometria (intubaţie endotraheală?, sondă răsucită?) ● Circuitul tubulaturii (răsucite?, obstruate?) 2. Efectuează ● Auscultă ● Ventilează manual ● Aspiră arborele bronşic ● Examinează cu bronhoscopul flexibil ● În caz de mască laringiană, consideră intubaţie endotraheală 3. Dacă problema persistă ● Consideră alte probleme, cheamă ajutor, repetaţi lista de verificare! 14. Diagnostic diferenţial hipocapnie/ETCO2 scăzut Absenţa ETCO2: ● Lipsa ventilaţiei, absenţa căii aeriene patente ● Intubaţie esofagiană? ● Deconectarea tuburilor ● Apnee ● Stop cardiac Producţie scăzută de CO(2): ● Hipotermie ● Anestezie profundă ● Hipotiroidism Eliminare crescută de CO(2): ● Hiperventilaţie (spontană) ● Setări neadecvate ale ventilatorului Transport diminuat al CO(2) în sânge: ● Hipotensiune severă ● Anafilaxie ● Stop cardiac ● Embolie pulmonară Transport diminuat al CO(2) la nivel pulmonar: ● Obstrucţia sondei endotraheale ● Poziţionarea incorectă a căii aeriene ● Laringospasm ● Bronhospasm sever Diluarea gazelor analizate: ● Deconectarea ventilatorului ● Diluarea gazelor analizate cu cele de la nivelul încăperii ● Analizatorul de gaz montat greşit ● Flux crescut de gaz proaspăt în circuit Frecvent: ● Elimină intubaţia esofagiană ● Hiperventilaţia ● Bronhospasm ● Laringospasm ● Hipotensiune arterială, debit cardiac scăzut 15. Diagnostic diferenţial hipercapnie/ETCO2 crescut Creşterea producţiei de CO(2): ● Exogen: insuflare de CO(2) (laparoscopie), administrare de bicarbonat, reinhalare (valve defecte, calce sodată, flux de gaze proaspete) ● Endogen: stimul dureros, creşterea temperaturii corporale, reperfuzie după Tourniquet, sepsis, hipertermie malignă, furtuna tiroidă, sindromul neuroleptic malign Diminuarea excreţiei de CO(2): ● Pulmonar: hipoventilaţie, bronhospasm, astm bronşic, BPOC ● Circuit de ventilaţie: creşterea spaţiului mort, flux gaz proaspăt inadecvat, valvă nefuncţională, setări ventilatorii incorecte Frecvent: ● Hipoventilaţie ● Calce sodată epuizată ● Setări flux gaz proaspăt 16. Diagnostic diferenţial bradicardie Cauze primare: ● Bloc atrioventricular ● Pacemaker nefuncţional ● Cardiomiopatie ● Sindrom de sinus bolnav ● Miocardită ● Pericardită ● Boli valvulare ● Hipertensiune pulmonară Cauze secundare: ● Anomalii electrolitice ● Medicaţie antiaritmică ● Hipotiroidism ● Hipotermie ● Reacţie vagală ● Presiune intracraniană crescută ● Tamponadă cardiacă ● Pneumotorax în tensiune Cauze anestezice: ● Hipoxie ● Efect secundar al anestezicelor volatile ● Efect secundar al blocantelor neuromusculare ● Narcotice ● Droguri anticolinesterazice ● Anestezie spinală/epidurală înaltă ● Toxicitatea anestezicelor locale ● Hiper/hipokalemia ● Reflex vasopresor ● Auto PEEP ● Hipertermie malignă Frecvent: ● Legat de medicamente ● Reacţie vagală ● Anestezie spinală ● Fitness 16A. Bradicardie severă Verifică/Elimină: ● Pulsoximetria, oximetria, culoarea pielii/sângelui, elimină hipoxia ● Hipovolemia ● Auto PEEP ● Embolie gazoasă? Trombembolism? Embolie grăsoasă? ● Anestezie epidurală/spinală înaltă ● Pneumotorax în tensiune ● Tamponadă cardiacă ● Alte cauze primare/secundare/anestezice – Hipotensiune severă, hipoperfuzie sau ETCO2 scăzut ● Manevre de resuscitare ● Îmbunătăţeşte oxigenarea ● Asistă ventilaţia (evită hiperventilaţia) ● Repleţie volemică (20 ml/kgc), repetă dacă e necesar ● Tratează potenţialele cauze (verifică/elimină cauzele menţionate mai sus) ● Consideră atropina 0.5 mg iv (până la 3 mg în total) ● Consideră adrenalina 10-100 mcg iv (se poate repeta în aşteptarea pacingului) Infuzia de adrenalină 0.05-0.1 mcg/kgc/min Infuzia de dopamină 2-10 mcg/kgc/min ● Consideră Isoproterenol 4 mcg iv (se poate repeta în aşteptarea pacingului) ● Consideră inserţia liniilor centrale venoase şi arteriale – Dacă cele menţionate mai sus sunt ineficiente. ● Pacing transcutanat ● Pacing esofagian ● Pacing transvenos – Consultă un expert 17. Diagnostic diferenţial tahicardie Cauze primare: ● Cardiomiopatie ● Sindrom de sinus bolnav ● Căi accesorii de conducere ● Miocardită ● Pericardită ● Boli valvulare ● Boli cardiace congenitale Cauze secundare: ● Hipovolemie ● Profunzimea anesteziei ● Medicamente ● Anxietate ● Durere ● Anomalii electrolitice ● Tamponadă cardiacă ● Sepsis ● Tireotoxicoză ● Afecţiuni pulmonare ● Hipertermie malignă Frecvent: ● Profunzimea anesteziei şi stimulul chirurgical ● Anxietate şi durere ● Hipovolemie 17A. Tahicardie severă Verifică/Elimină: ● Anestezie superficială ● Hipovolemie ● Auto PEEP ● Hipoxie precoce sau hipercapnie ● Alte cauze primare/secundare În caz de hipotensiune severă sau hipoperfuzie: ● Consideră cardioversia sincron Complex QRS îngust, cu: 1. Ritm regulat ● Manevre vagale ● Adenozina 6mg iv; fără răspuns -> adenozină 12 mg iv ● Fără răspuns: betablocante (Metoprolol 2.5 mg iv) sau blocante canale de calciu 2. Ritm neregulat ● Fracţie de ejecţie scăzută sau hipotensiune severă -> consideră cardioversie sincronă -> Amiodaronă 150 mg în 10 min ● Fracţie de ejecţie normală sau presiune arterială acceptabilă -> betablocante (Metoprolol 2.5 mg iv) sau blocante canale de calciu Complex QRS larg, cu: 1. Ritm regulat ● Tahicardie ventriculară sau ritm incert -> consideră Amiodaronă 150 mg iv în 10 min şi clorură de calciu 1 g iv -> dacă Amiodarona nu e disponibilă -> Lidocaină 1-1.5 mg/kgc iv 2. Ritm neregulat ● Torsada vârfurilor -> sulfat de Magneziu 2 g iv în 5 min (se poate repeta) ● Fibrilaţie atrială cu preexcitaţie -> Amiodaronă 150 mg iv în 10 min Consultă un expert 18. Diagnostic diferenţial hipotensiune arterială Reducerea presarcinii: ● Pierdere sanguină ● Hipovolemie ● Diminuarea întoarcerii venoase (vena cavă?) ● Presiune intratoracică crescută ● Tamponadă cardiacă ● Embolie Reducerea contractilităţii: ● Medicamente (inclusive agenţi volatili) ● Boală cardiacă ischemică ● Cardiomiopatie ● Miocardită ● Aritmii ● Afecţiuni valvulare Scăderea rezistenţei vasculare sistemice ● Anestezice volatile ● Morfinomimetice ● Vasodilatatoare ● Droguri antihipertensive ● Bloc regional (spinal/peridural) ● Sepsis ● Eliberare tourniquet ● Anafilaxie ● Boala Addison ● Afecţiuni tiroidiene Frecvent: ● Profunzimea anesteziei şi anestezice volatile ● Morfinomimetice ● Bloc regional (spinal/peridural) ● Hipovolemie ● Înălţimea transducerului (monitorizare invazivă) 19. Diagnostic diferenţial hipertensiune Cauze legate de anestezie: ● Anestezie superficială ● Durere ● Hipoxie ● Hipercapnie ● Hipertermie malignă ● Droguri (cocaină) ● Înălţimea transducerului (monitorizare invazivă) Cauze chirurgicale: ● Tourniquet ● Clampare aortă ● Endarterectomie carotidiană ● Stimulare baroreceptori ● Pneumoperitoneu Cauze legate de pacient: ● Hipertensiune esenţială ● Hipertensiune de rebound (oprire bruscă a betablocantelor) ● Vezică urinară plină ● Preeclampsia ● Afecţiuni renale ● Feocromocitom ● Furtuna tiroidiană ● Presiune intracraniană crescută Frecvent: ● Intubaţie şi trezirea din anestezie ● Anestezie inadecvată, analgezie insuficientă ● Pneumoperitoneu ● Medicamente ● Hipertensiune esenţială 20. Diagnostic diferenţial desaturare Cale aeriană: ● Intubaţie endotraheală ● Obstrucţie aeriană ● Ventilaţia pe un singur plămân ● Laringospasm ● Aspiraţie Ventilaţie/Ventilator: ● Flux gaz proaspăt scăzut ● Bronhospasm ● Obstrucţia circuitului/deconectare ● Edem pulmonar ● Contuzie pulmonară ● Atelectazie ● Pneumotorax ● Pneumonie ● Sepsis/ARDS Circulaţie: ● Stop cardiac ● Disfuncţie cardiacă ● Anafilaxie ● Embolie pulmonară ● Hipotermie ● Circulaţie periferică deficitară ● Methemoglobinemie (prilocaină, lidocaină, benzocaină) Frecvent: ● Depoziţionarea probei SpO(2) ● Apnee/hipoventilaţie ● Poziţionarea sondei endotraheale ● Laringospasm ● Bronhospasm 21. (a se vedea imaginea asociată) (a se vedea imaginea asociată) ANEXA 5 STANDARDE INTERNAŢIONALE PENTRU PRACTICA MEDICALĂ ÎN SIGURANŢĂ ÎN ANESTEZIE Prezentare generală Declaraţia de la Helsinki din anul 2010 privind Siguranţa Pacientului în Anestezie, a statuat următoarele cerinţe esenţiale în practica medicală de anestezie la nivel European: - toate unităţile sanitare care oferă servicii de anestezie în Europa, trebuie să respecte standardele minime de monitorizare recomandate de EBA (European Board of Anaesthesiology) atât în sălile de operaţie cât şi în postoperator – toate aceste unităţi sanitare trebuie să deţină protocoale, medicamente şi materiale necesare pentru: ● verificarea echipamentului şi a medicamentelor ● evaluarea şi pregătirea preoperatorie ● etichetarea seringilor (culori şi dimensiuni conform ISO 26825: 2008) ● intubaţie dificilă sau eşuată ● hipertermie malignă ● anafilaxie ● toxicitatea anestezicelor locale ● sângerarea masivă ● controlul infecţiilor ● îngrijirea postoperatorie inclusiv tratamentul durerii – toate unităţile sanitare care oferă sedare pacienţilor trebuie să respecte standardele de sedare recunoscute în domeniul anesteziei pentru o practică sigură – toate instituţiile trebuie să susţină iniţiativa şi să utilizeze lista de verificare a OMS "Safe Surgery Saves Lives". – toate secţiile/compartimentele de anestezie-terapie intensivă din Europa trebuie să elaboreze un raport anual privind măsurile şi rezultatele obţinute în vederea îmbunătăţirii siguranţei pacientului în anestezie, la nivel local. S-au elaborat astfel standarde pentru practica medicală în siguranţă în anestezie. Standardele prezentate în acest document sunt adaptate şi revizuite atât în conformitate cu legislaţia românească în domeniu cât şi cu standardele elaborate de către următoarele organizaţii: Organizaţia Mondială a Sănătăţii (WHO), Societatea Europeană de Anestezie (ESA), Federaţia Mondială a Societăţilor de Anestezie (WFSA) şi Societatea Americană de Anestezie (ASA). Următoarele puncte subliniază principalele principii şi dogme prezentate în standardele internaţionale revăzute. ● Accesul la anestezie în condiţii de siguranţă pentru chirurgie esenţială este un drept uman de bază şi trebuie să fie disponibil pentru toţi pacienţii, indiferent de capacitatea lor de a plăti acest serviciu. ● Aceste Standarde Internaţionale au fost elaborate iniţial de către WHO şi WFSA, o organizaţie non-profit care reprezintă anesteziştii din 150 de ţări la nivel mondial. Standardele se aplică tuturor furnizorilor de servicii de anestezie (Tabelul 1). ● Rolul lor este să ofere asistenţă personalului implicat în procesul anestezic, organizaţiilor lor profesionale, administratorilor spitalelor şi unităţilor sanitare publice sau private în care astfel de servicii sunt oferite precum şi guvernanţilor pentru menţinerea şi îmbunătăţirea calităţii şi siguranţei serviciilor de anestezie în cadrul specialităţii anestezie-terapie intensivă (ATI). ● Pentru activitatea de terapie intensivă se folosesc şi alte standarde suplimentare care nu sunt conţinute în acest document. ● Cele trei nivele de standard din anestezie sunt clasificate utilizând limbajul standardizat al WHO: o RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT o RECOMANDARE o SUGESTIE ● Standardele RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT sunt standardele minim necesare. Acestea sunt echivalente funcţional cu standardele obligatorii. ● Standardele RECOMANDARE şi SUGESTIE trebuie aplicate când resursele permit acest lucru şi când acest lucru este potrivit pentru îngrijirile medicale oferite. ● În orice situaţie, scopul principal trebuie să rămână practica medicală la cele mai înalte standarde posibile, de preferat superioare standardelor subliniate în acest document. ● În cazul în care RECOMANDĂRILE DE NIVEL ÎNALT nu pot fi respectate, procesul anestezic pentru procedurile chirurgicale elective este nesigur şi inacceptabil. Toate eforturile trebuie depuse de către cei responsabili pentru oferirea îngrijirilor medicale în aceste unităţi sanitare cu deplina respectare a standardelor RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT, cât mai urgent. Domeniul de aplicare al standardelor ● Aceste standarde se aplică tuturor unităţilor sanitare care oferă îngrijiri medicale şi în care anestezia generală, sedarea profundă, sedarea moderată sau anestezia regională (spinală, epidurală, blocuri periferice) sunt administrate (Tabelul 2). ● Aprecierea profunzimii şi nivelul exact de sedare pot fi dificile, motiv pentru care aceleaşi standarde ca şi pentru anestezia generală se aplică pentru sedările profunde şi moderate. De exemplu, administrarea ketaminei pentru o procedură chirurgicală rezultă de obicei în anestezie generală sau sedare profundă, motiv pentru care standardele RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT se aplică. ● Standardele nu se aplică pentru unităţi sanitare în care sunt realizate doar proceduri cu anestezie locală (adică infiltrarea de anestezic local) şi/sau sedare minimă (anxioliză). Sedarea minimă este caracterizată de un răspuns normal la stimularea verbală (Tabelul 2). ● În România, clasificarea unităţilor sanitare din punct de vedere al aplicării standardelor de siguranţă în anestezie se face prin adaptarea clasificării WHO a facilităţilor sanitare la clasificarea spitalelor conform OMS 323/2011 şi a secţiilor de ATI pe categorii, conform OMS 1500/2009 (Tabelul 3). ● Astfel: - În unităţile sanitare care furnizează servicii în regim de spitalizare de zi şi precum şi în spitalele de categoriile III şi IV: se aplică standardele de tip RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT – în spitalele de categoriile II şi IIM: se aplică standardele de tip RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT + standardele de tip RECOMANDARE. – în spitalele de categoriile I şi IM: se aplică standardele de tip RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT + standardele de tip RECOMANDARE + standardele de tip SUGERATE ● În toate unităţile sanitare, obiectivul trebuie să fie întotdeauna oferirea celor mai înalte standarde posibile. Standardele internaţionale pentru practica în siguranţă, în anestezie Standardele sunt grupate sub următoarele capitole: ● Aspecte profesionale ● Unităţi sanitare şi echipamente ● Medicamente şi fluide intravenoase ● Monitorizare ● Desfăşurarea anesteziei I. Aspecte profesionale Siguranţa intervenţiei chirurgicale şi anesteziei necesită comunicare eficientă şi lucru de echipă între toţi membri echipei. Modelul administrării anesteziei variază de la o ţară la alta şi toţi medicii ATI trebuie instruiţi conform standardului naţional. Personalul din anestezie şi din afara acestui domeniu trebuie să înţeleagă scopul şi abilităţile fiecăruia. Statutul profesional Ca parte a specialităţii ATI, anestezia reprezintă o componentă vitală a sistemului de sănătate de bază şi necesită resurse adecvate. Anestezia este în mod inerent complexă şi cu risc potenţial crescut, astfel încât efectuarea unei anestezii în condiţii de siguranţă implică necesitatea unui nivel foarte înalt de cunoştinţe în ceea ce priveşte diagnosticul, farmacologia, fiziologia şi anatomia, precum şi abilităţi practice semnificative. Anestezia, este o practică medicală. Anestezia trebuie practicată, condusă sau supervizată de către un medic cu specialitatea ATI. (RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT). Politicile şi ghidurile conţinute în acest document trebuie dezvoltate la nivel local, regional şi naţional de o echipă anestezică, care este condusă de un medic cu specialitatea ATI. Fiecare pacient trebuie tratat conform celui mai înalt şi mai sigur standard posibil. Aceasta semnifică faptul că există un singur nivel de siguranţă şi acesta nu variază în cadrul grupurilor. Ca urmare, standardele locale şi naţionale ar trebui să fie conforme cu recomandările acestui document (RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT). Pregătirea profesională Toţi medicii ATI trebuie să beneficieze în cadrul pregătirii profesionale de timp suficient, facilităţi şi suport financiar, atât în faza iniţială, dar şi ulterior în mod continuu, pentru a se asigura şi a se menţine un nivel un standard de cunoştinţe, experienţă şi practică. Este o RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT cerinţa de a se organiza în mod oficial pregătire în cadrul programelor educaţionale naţionale acreditate, precum şi documentarea pregătirii. Numărul de medici ATI Obiectivul în cadrul tuturor ţărilor care prezintă forţă de muncă în domeniul chirurgical (chirurgi, anestezişti, ginecologi) este de a atinge un număr de cel puţin 20 de medici ATI per 100.000 locuitori până în 2030 (fără a lua în consideraţie medicii ATI care îşi desfăşoară activitatea în componenta cu paturi a secţiilor/compartimentelor ATI: paturi de supraveghere postanestezică-SPA, paturi de terapie intermediară/îngrijire postoperatorie-TIIP, paturi de terapie intensivă-TI). Acesta este o RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT. Numărul medicilor ATI dedicaţi activităţii de anestezie trebuie să fie adecvat pentru a asigura o conducere eficientă a serviciilor şi îngrijirilor anestezice. Momentan numeroase ţări au disponibil un număr mai mic decât cel recomandat. Numărul personalului auxiliar este stabilit în funcţie de modelul local, necesităţile chirurgicale, resurse financiare şi alţi factori. Organizaţii profesionale Medicii ATI ar trebui să constituie organizaţii (societăţi, colegii) la nivel local, regional şi naţional pentru a stabili standardele de practică, supervizarea pregătirii şi educaţia continuă cu certificarea şi acreditarea necesară (RECOMANDARE). Aceste organizaţii ar trebui să stabilească legături cu grupurile specifice de la nivel regional, naţional şi internaţional. Asigurarea calităţii Pentru a se realiza o evaluare continuă a practicii anestezice ar trebui să se instituie mecanisme instituţionale, regionale şi/sau naţionale. În mod regulat ar trebui să aibă loc discuţii confidenţiale multidisciplinare pe baza unor cazuri sau subiecte specifice. Protocoale şi proceduri standard de acţiune ar trebui dezvăluite pentru a identifica deficienţele din practica individuală şi colectivă, precum şi pentru a le rectifica într-o manieră non-punitivă. Un sistem de raportare a incidentelor, cu analiza cazului şi generarea de recomandări pentru modificări ale practicii este RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT. Forţa de muncă Un număr de medici cu specialitatea ATI antrenaţi trebuie să fie disponibili astfel încât să existe o practică la standard înalt, evitând epuizarea fizică (RECOMANDAT) (www.wfsahq.org/our-work/safety-quality). Trebuie alocat timp pentru educaţie, dezvoltare profesională, cercetare, organizare şi predare (RECOMANDAT). II. Unităţi sanitare şi echipamente Standardele aplicabile în România pentru unităţile sanitare în materie de echipamente şi aparatură medicală de anestezie sunt cele din Anexa 1 (Baremul Minim care trebuie îndeplinit pentru organizarea postului de lucru de anestezie şi salonului SPA) la OMS 1500 din 24 noiembrie 2009 privind aprobarea Regulamentului de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie intensivă. Facilităţile corespunzătoare şi echipamentul conform standardelor din acest document trebuie să existe oriunde se desfăşoară anestezia şi trezirea, inclusiv în locaţii din afara sălii de operaţii: laboratorul de radiologie şi imagistică medicală (unitatea de tomografie computerizată, angiografie, RMN), laboratoare/compartimente de explorări funcţionale cardiorespiratorii, a funcţiilor digestive), alte structuri în care se justifică. Este necesară pregătirea în utilizarea în siguranţă a echipamentelor (RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT). Documentarea şi certificarea oficială a acestei pregătiri sunt o RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT. Echipamentul de anestezie trebuie să fie conform cu standardele naţionale şi internaţionale (ex. Organizaţia Internaţională pentru Standardizare - ISO). III. Medicamente şi fluidele intravenoase Standardele pentru medicaţie şi fluide intravenoase sunt sumarizate în Tabelul 4. Cantităţile anestezicului corespunzător, analgezicele, substanţele utilizate în resuscitare, precum şi alte medicaţii (adjuvante), trebuie să fie disponibile în cadrul instituţiilor de asistenţă medicală. Lista medicamentelor esenţiale a OMS serveşte drept ghid pentru minimul de medicamente care trebuie să fie disponibil (http:/Www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/). Toate medicamentele injectabile trebuie etichetate clar şi datate (RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT). Utilizarea etichetelor colorate standard la fiecare post de lucru de anestezie (atât în fiecare sală de operaţie cât şi în afara sălii de operaţie) dar şi în componenta cu paturi a secţiilor/compartimentelor ATI (saloane cu paturi SPA, paturi UTIIP, paturi UTI), în conformitate cu ISO 26825:2008, este RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT. Oxigenul suplimentar este RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT pentru toţi pacienţii care primesc anestezie generală şi sedare profundă. Oxigenul suplimentar este SUGERAT pentru pacienţii care primesc sedare moderată. Fracţia inspiratorie de oxigen trebuie să fie ghidată de pulsoximetrie. IV. Monitorizarea Standardele pentru monitorizare în anestezie sunt sumarizate în tabelul 5. A. Monitorizarea intraoperatorie 1. Medicul ATI instruit Cel mai important monitor atât pentru perioada intraoperatorie este un medic ATI instruit şi vigilent. Acesta trebuie să fie prezent continuu în sala de operaţie sau în camera unde are loc procedura, în timpul anesteziei până la trezire şi recăpătarea conştienţei când pacientul este predat unui alt medic ATI sau unei asistente de anestezie-terapie intensivă. În situaţia în care o altă urgenţă necesită deplasarea medicului ATI într-un alt loc decât sala de operaţie sau camera unde are loc procedura pentru anestezie, medicul ATI va decide şi prioritiza comparând urgenţa nou apărută cu situaţia din acel moment a pacientului sub anestezie. Medicul ATI va desemna asistenta de anestezie-terapie intensivă care va rămâne responsabilă pentru anestezia în desfăşurare pe parcursul absenţei sale. (RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT). În situaţia în care este probabilă expunerea la radiaţii sau apare o altă situaţie de expunere periculoasă pentru medicul ATI şi pentru asistenta medicală de anestezie-terapie intensivă care necesită observarea pacientului de la distanţă, trebuie asigurate condiţii care să facă posibil acest lucru Evaluarea clinică continuă de către medicul ATI (palparea pulsului, observarea directă a pacientului, auscultaţia cu stetoscopul) reprezintă o componentă esenţială a monitorizării pacientului anesteziat. Evaluarea clinică poate permite identificarea deteriorării clinice mai precoce decât echipamentul de monitorizare. Semnalele sonore, precum tonul pulsului determinat de pulsoximetrie cu limite de alarmă setate corespunzător, ar trebui activate întotdeauna, la un volum care să fie suficient de tare, pentru a fi perceput în sala de operaţie (RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT). 2. Administrarea de oxigen şi Oxigenarea pacientului Este RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT a se monitoriza concentraţia inspiratorie în oxigen pe toată perioada anestezică când anestezia este administrată cu un aparat de anestezie ce prezintă alarmă de detectare a concentraţiei scăzute în oxigen. Când anestezia este administrată cu un aparat de anestezie este RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT utilizarea alarmei de livrare insuficientă a oxigenului şi este RECOMANDATĂ utilizarea unui sistem de protecţie împotriva administrării unui amestec de gaz hipoxic. Dacă anestezia nu este administrată cu un aparat de anestezie, este RECOMANDAT a se monitoriza concentraţia inspiratorie în oxigen pe toată perioada anestezică cu un instrument adecvat, ce prezintă alarmă de detectare a concentraţiei scăzute în oxigen. Este RECOMANDATĂ utilizarea unui sistem de prevenţie a deconectării surselor de gaz (conectoare pentru furtun, cârlige). Oxigenarea tisulară şi perfuzia trebuie monitorizată continuu prin evaluare clinică şi pulsoximetrie (RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT). Evaluarea clinică a oxigenării presupune expunerea unei părţi a pacientului (ex. faţă, mână sub lumină adecvată). 3. Căile aeriene şi respiraţia Evaluarea căilor respiratorii şi a ventilaţiei ar trebui monitorizată prin auscultaţie şi evaluare clinică continuă (RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT). În cazul în care se utilizează un circuit respirator, balonul rezervat trebuie observat. Uneori, utilizarea continuă a auscultaţiei precordiale sau esofagiene poate fi adecvată. Dacă este utilizată o sondă endotraheală, poziţionarea corectă trebuie verificată prin auscultaţie (RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT). Confirmarea poziţionării corecte prin detectarea de dioxid de carbon este RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT. Capnografia continuă este RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT pentru monitorizarea ventilaţiei adecvate în cazul pacienţilor intubaţi şi/sau paralizaţi şi este RECOMANDATĂ în cazul altor pacienţi care primesc anestezie generală sau sedare profundă. Atunci când ventilaţia mecanică este utilizată ar trebui utilizată alarma de deconectare (RECOMANDAT) iar măsurarea continuă a volumelor inspiratorii şi/sau expiratorii plus a frecvenţei respiratorii şi a presiunilor în căile aeriene este RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT. 4. Circulaţia Frecvenţa şi ritmul cardiac Circulaţia trebuie să fie monitorizată continuu. Palparea sau afişarea pulsului şi/sau auscultaţia zgomotelor cardiace trebuie să fie realizate în mod continuu. Monitorizarea ritmului cardiac cu ajutorul electrocardioscopiei este RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT. Monitorizarea şi afişarea continuă a frecvenţei cardiace cu ajutorul pulsoximetriei este SUGERATĂ Tensiunea arterială Tensiunea arterială non-invazivă (NIBP) trebuie să fie monitorizată folosind manşete de dimensiuni adecvate şi la intervale adecvate (de obicei la fiecare cinci minute sau mai frecvent dacă pacientul este instabil) (RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT). Aparatele de măsurare automată a NIBP pot permite anestezistului să se concentreze pe alte sarcini în timpul anesteziei. Măsurarea continuă directă şi afişarea tensiunii arteriale folosind un cateter intraarterial şi un sistem de măsurare este RECOMANDATĂ în cazuri selecţionate în conformitate cu ghidurile de bună practică medicală. Aceasta permite monitorizarea continuă (bătaie cu bătaie) a tensiunii arteriale. Trebuie să fie luată în considerare în cazurile de instabilitate hemodinamică secundară unei sângerări, repleţiei volemice, sau bolilor cardio-pulmonare severe. Este de asemenea eficientă atunci când sunt necesare analize repetitive (ex., gaze sanguine, managementului dereglărilor glicemiei în cazul pacienţilor cu diabet zaharat insulino-dependent dezechilibrat). 5. Temperatura Un mijloc de măsurare a temperaturii trebuie să fie disponibil şi folosit la intervale regulate atunci când există indicaţii clinice (ex., anestezii cu durată mare sau complexe la copii) (RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT). Disponibilitatea şi folosirea continuă a măsurării electrice continue a temperaturii este RECOMANDATĂ în cazuri selecţionate. 6. Debitul urinar În timpul intervenţiilor chirurgicale cu durată crescută sau când se anticipează administrarea unei cantităţi crescute de fluide intravenos, debitul urinar trebuie să fie monitorizat (RECOMANDARE). 7. Funcţia neuro-musculară Atunci când sunt folosite relaxante musculare, folosirea monitorizării transmisiei neuro-musculare periferice (stimulator nervos) este RECOMANDATĂ. 8. Profunzimea anesteziei Profunzimea anesteziei (gradul de pierdere al conştienţei) trebuie să fie de obicei analizat prin observaţie clinică. Monitorizarea continuă a concentraţiei inspiratorii şi expiratorii de agenţi anestezici inhalatori este RECOMANDATĂ. Folosirea unui dispozitiv electronic cu scopul de a măsura activitatea cerebrală (electroencefalografia procesată, monitor pentru profunzimea anesteziei), în timp ce nu sunt universal recomandate sau folosite, sunt SUGERATE, în special în cazurile de risc de "awareness" sub anestezie generală sau delir postoperator. B. Monitorizarea postoperatorie Toţi pacienţii trebuie să fie monitorizaţi în salonul cu pat/paturi de supraveghere postanestezică (SPA) până la recuperarea completă a stării de conştienţă. Pacienţii cu instabilitate hemodinamică, respiratorie sau neurologică trebuie să fie transferaţi în zona cu paturi TIIP sau cu paturi TI a secţiei/compartimentului ATI. Observarea clinică continuă de către un asistent medical de anestezie terapie-intensivă este RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT. Aceasta include observarea oxigenării, a căilor respiratorii şi a respiraţiei dar şi măsurarea scorurilor de durere ale pacientului. Folosirea pulsoximetriei şi monitorizarea intermitentă a NIBP sunt RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT. Folosirea altor monitorizări (ex. monitorizarea temperaturii şi a debitului urinar) pot fi de asemenea indicate, în funcţie de pacient şi anumiţi factori chirurgicali. V. Desfăşurarea anesteziei Personalul Fiecărui pacient trebuie să îi fie dedicat un medic cu specialitatea ATI care să fie prezent în locul unde se desfăşoară anestezia de-a lungul oricărei anestezii (anestezie generală, sedare moderată sau profundă, anestezie regională). Un asistent medical de anestezie terapie-intensivă trebuie să fie disponibil să asiste medicul ATI. (RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT). Medicul ATI este responsabil pentru transportul pacientului într-o zonă adecvată post-anestezică (salon cu pat/paturi SPA, zona cu paturi TIIP sau paturi TI) şi trebuie să transfere îngrijirea pacientului unui alt medic ATI sau unui asistent de anestezie-terapie intensivă (RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT). Evaluarea preanestezică şi consimţământul informat Pacientul trebuie să fie evaluat în cadrul unui consult pre-anestezic de către un medic cu specialitatea ATI înainte de actul anestezic şi înainte de admisia în blocul operator. Un plan anestezic formulat şi documentat trebuie să fie menţionat în fişa pacientului. Consultul pre-anestezic trebuie să aibă loc cu minimum 7 zile înaintea operaţiilor programate (RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT) În cazul intervenţiilor de urgenţă consultul pre-anestezic trebuie efectuat cât mai rapid după admisia pacientului în unitatea sanitară (RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT). Consultul pre-anestezic include evaluarea, optimizarea preoperatorie a problemelor medicale ale pacientului şi realizarea unui plan pentru managementul intraoperator şi postoperator al pacientului. Consimţământul informat realizat în conformitate cu politica spitalului, de preferat în format scris, trebuie obţinut (RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT). Verificările preanestezice Medicul ATI trebuie să se asigure de faptul că aparatura şi personalul necesare pentru desfăşurarea în condiţii de siguranţă a anesteziei, precum şi toate medicamentele şi echipamentele (inclusiv aparatul de anestezie şi sistemele adiacente) au fost verificare anterior începerii anesteziei (RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT) (vezi Anexa 1). Lista de verificare pentru o intervenţie chirurgicală în condiţii de siguranţă recomandată de WHO (vezi Anexa 2.) este o unealtă simplă menită să îmbunătăţească siguranţa intervenţiilor chirurgicale prin aducerea laolaltă a întregii echipe operatorii (chirurgi, medici ATI şi asistenţi medicali) pentru a verifica punctele cheie în timpul a trei faze vitale: înainte de inducţia anestezică, înainte de incizia tegumentară şi înainte ca echipa să părăsească sala de operaţie. Folosirea listei de verificare, adaptată condiţiilor locale şi priorităţilor, este RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT. Păstrarea înregistrărilor Înregistrarea detaliilor fiecărei anestezii trebuie să fie realizată şi păstrată în Fişa de Anestezie (format scris şi/sau electronic) din Foaia de Observaţie Clinică Generală a pacientului (RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT). Aceasta trebuie să includă detalii ale evaluărilor preoperatorii, planul anestezic, managementul intra- şi postoperator, inclusiv orice complicaţie apărută. Îngrijirea postoperatorie Toţi pacienţii care au fost supuşi unei anestezii (anestezie generală, sedare moderată sau profundă, anestezie regională), trebuie să rămână în locul unde a fost realizată anestezia sau să fie transportaţi în siguranţă într-o zonă de recuperare postanestezică special amenajată: salon cu pat/paturi SPA, sau zona cu paturi TIIP sau zona cu paturi TI. (RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT). În oricare dintre aceste locaţii, o sursă de oxigen, un aparat de aspiraţie, dispozitive de ventilaţie (ex., sistem de mască cu balon) şi medicamente de resuscitare în situaţii de urgenţă trebuie să fie disponibile imediat (RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT). Transferul îngrijirilor şi delegarea sarcinilor de îngrijire Atunci când responsabilitatea îngrijirii unui pacient este transferată din sfera specialităţii ATI (adică pacientul este transferat pe secţia cu paturi de origine a pacientului sau orice altă secţie decât secţia ATI), medicul ATI sau asistenta medicală de anestezie-terapie intensivă care însoţeşte pacientul are obligaţia de a preda pacientul medicului sau asistentei desemnate din secţia respectivă căruia trebuie să îi ofere toate informaţiile relevante referitoare la istoricul pacientului, patologiile asociate, statusul anestezic şi chirurgical. Predarea pacientului se va face după completarea şi semnarea Fişei de predare-primire a pacientului într-o secţie non-ATI (Anexa 7). În cazul în care este generată o Epicriză de transfer (în format electronic dar şi tipărită şi semnată de către medicul ATI) aceasta va însoţi Foaia de Observaţie Clinică Generală pe secţia unde este transferat pacientul. În acest caz Fişa de predare-primire a pacientului într-o secţie non-ATI nu mai este necesară. Chiar şi în acest caz, pacientul trebuie însoţit pe durata transferului fie de către un medic ATI fie de către o asistentă medicală de anestezie-terapie intensivă care prezintă şi predă pacientul medicului sau asistentei desemnate din secţia respectivă. Toate cele de mai sus reprezintă o RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT. Managementul durerii Toţi pacienţii au dreptul la eforturi corespunzătoare din partea personalului medical pentru a preveni şi a alina durerea postoperatorie folosind medicamente şi măsuri adecvate; aceste eforturi sunt astfel RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT. Medicii ATI trebuie să asigure disponibilitatea unei medicaţii analgezice adecvate pentru managementul durerii intra- şi postoperatorii. Opioidele puternice (ex. morfina) trebuie folosite pentru durerea severă postoperatorie şi tot personalul medical din secţiile/compartimentele ATI trebuie să fie antrenate în evaluarea durerii dar şi a managementului pacientului după administrarea de opioide. Administrarea postoperatorie de opioide şi alte analgezice trebuie să fie efectuată de către asistentele medicale de anestezie-terapie intensivă, dar responsabilitatea pentru îngrijirea pacientului revine medicului ATI. Bibliografie 1. Mellin-Olsen J, Staender S. Whitaker DK, Smith AF. The Helsinki Declaration on Patient Safety in Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2010 Jul; 27(7):592-7. 2. European Society of Anaesthesiology: Helsinki Declaration on Patient Safety in Anaesthesiology https://www.esahq.org/-/media/ESA/Files/Downloads/Resources-PatientSafety-SignedHelsinkiDeclaration/Helsinki%20Declaration%20-%20signed.ashx 3. American Society of Anesthesiologists: Standards for basic anesthetic monitoring. Committee of Origin: Standards and Practice Parameters (Approved by the ASA House of Delegates on October 21, 1986, last amended on October 20, 2010, and last affirmed on October 28, 2015) 4. Institute of Medicine (US) Committee on Quality of Health Care in America; Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS (Eds). To Err is Human: Building a Safer Health System. Washington DC: The Naţional Academies Press; 2000. 5. Braz LG, Braz DG, Cruz DS, Fernandes LA, Modolo NS, Braz JR. Mortality in anesthesia: a systematic review. Clinics (Sao Paulo) 2009; 64: 999-1006. 6. Merry AF, Cooper JB, Soyannwo O, Wilson IH, Eichhorn JH. An iterative process of global quality improvement: the Internaţional Standards for a Safe Practice of Anesthesia 2010. Can J Anesth 2010; 57: 1021-6. 7. Merry AF, Cooper JB, Soyannwo O, Wilson IH, Eichhorn JH. Internaţional Standards for a Safe Practice of Anesthesia 2010. Can J Anesth 2010; 57: 1027-34. 8. Meara JG, Leather AJ, Hagander L, et al. Global surgery 2030. evidence and solutions for achieving health, welfare, and economic development. Lancet 2015; 386: 569-624. 9. Debas HT, Donkor P, Gawande A, Jamison DT. Kruk ME, Mock CN. Essential surgery. Disease Control Priorities. Washington, DC: World Bank Group - 2015. Available from URL: http://documents.worldbank.org/curated/en/655391468130824512/Essential-surgery (accessed February 2018). 10. World Health Assembly. Resolution 68.15. Strengthening emergency and essential surgical care and anaesthesia as a component of universal health coverage. World Health Assembly, Geneva, May 2015. Available from URL: http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s21904en/s21904en.pdf (accessed February 2018). 11. O'Neill KM, Greenberg SL, Cherian M, et al. Bellwether procedures for monitoring and planning essential surgical care in low- and middle-income countries: caesarean delivery, laparotomy, and treatment of open fractures. World J Surg 2016; 40:2611-9. 12. Apfelbaum JL, Silverstein JH, Chung FF, et al. Practice guidelines for postanesthetic care: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Postanesthetic Care. Anesthesiology 2013; 118. 291-307. 13. OMS 1500/2009 privind aprobarea Regulamentului de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie intensivă. 14. OMS 323/2011 privind aprobarea metodologiei şi a criteriilor minime obligatorii pentru clasificarea spitalelor în funcţie de competenţă. Tabelul 1. Standardele anestezice WHO-WFSA, adaptate
┌──────────────────────────────────────────────┐
│Furnizorii de servicii de anestezie-terapie │
│intensivă │
├──────────────────┬───────────────────────────┤
│Furnizor/termen │Descriere │
├──────────────────┼───────────────────────────┤
│ │Orice persoană din domeniul│
│ │asistenţei medicale care │
│Furnizorul de │oferă îngrijiri │
│servicii de │legate de anestezie-terapie│
│anestezie-terapie │intensivă, indiferent de │
│intensivă │experienţa profesională │
│ │sau de nivelul certificat │
│ │studii │
├──────────────────┼───────────────────────────┤
│ │Administrarea anesteziei │
│ │generale sau regionale sau │
│Anestezia │a sedării moderate │
│ │sau profunde independent de│
│ │persoana care oferă acest │
│ │serviciu │
├──────────────────┼───────────────────────────┤
│ │Absolvent al unei │
│ │instituţii de învăţământ │
│ │medical superior care a │
│ │absolvit şi │
│ │un program naţional │
│Medic ATI │recunoscut de către │
│ │Ministerul Sănătăţii de │
│ │formare de │
│ │specialitate în │
│ │anestezie-terapie-intensivă│
│ │(ATI) │
├──────────────────┼───────────────────────────┤
│ │Absolvent al unei │
│ │instituţii de învăţământ │
│ │pentru asistenţi medicali │
│Asistent de │care a │
│anestezie-terapie-│absolvit un program │
│intensivă │recunoscut de către │
│ │Ministerul Sănătăţii de │
│ │formare ca │
│ │asistent de │
│ │anestezie-terapie-intensivă│
└──────────────────┴───────────────────────────┘
Tabelul 2. Definiţia anesteziei generale şi nivelele de sedare*) *) Adaptat după definiţiile ASA. Disponibil la: http:/www.asahq.org/quality-and-practice-management/standards-guidelines-and-related-resources/continuum-of-depth-of-sedation-definition-of-general-anesthesia-and-levels-of-sedation-analegesia
┌─────────────┬───────────┬───────────┬────────────┬───────────┐
│ │ │ │Sedarea │Sedarea │
│ │Anestezia │Sedarea │moderată │minimă │
│ │generală │profundă │("sedarea │(anxioliza)│
│ │ │ │conştientă")│ │
├─────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────┤
│ │ │ │Răspuns │ │
│ │Neresponsiv│Răspuns │intenţionat │Răspuns │
│ │chiar şi │intenţionat│la │normal la │
│Sensibilitate│la stimuli │după │stimuli │stimulare │
│ │dureroşi │stimulare │auditivi sau│verbală │
│ │ │dureroasă │stimulare │ │
│ │ │ │tactilă │ │
├─────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────┤
│ │Intervenţie│Intervenţia│Intervenţia │ │
│Căi aeriene │deseori │poate fi │nu e │Neafectate │
│ │necesară │necesară │necesară │ │
├─────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────┤
│Respiraţie │Frecvent │Poate fi │Adecvată │Neafectată │
│ │inadecvată │inadecvată │ │ │
├─────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────┤
│Circulaţie │Poate fi │De obicei │De obicei │Neafectată │
│ │afectată │menţinută │menţinută │ │
└─────────────┴───────────┴───────────┴────────────┴───────────┘
Tabelul 3. Nivelul WHO al facilităţilor care oferă îngrijiri medicale versus clasificarea unităţilor sanitare care oferă îngrijiri medicale în România, din punct de vedere al aplicării standardelor de siguranţă în anestezie.
┌────────────┬──────────────┬──────────────┬────────────────┬────────────────┐
│Clasificare │Centru de │Spital mic │Spital judeţean/│Spital de │
│WHO │sănătate │ │de provincie │referinţă │
├────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────┼────────────────┤
│ │unităţile │ │ │ │
│Clasificare │sanitare care │ │ │ │
│în │furnizează │Spitale de │Spitale de II, │Spitale de │
│conformitate│servicii în │categoria III │IIM │categoria I, IM │
│cu │regim de │şi IV │ │ │
│OMS 323/2011│spitalizare de│ │ │ │
│ │zi │ │ │ │
├────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────┼────────────────┤
│ │doar: │ │ │ │
│Clasificare │- post de │Secţie ATI │ │ │
│Secţii ATI │lucru │categoria a │Secţie ATI │Secţie ATI │
│în │anestezie │III-a: │categoria a │categoria a I-a:│
│conformitate│şi │nivel de │II-a: │nivel de │
│cu │- salon de │competenţă │nivel de │competenţă │
│OMS 1500/ │supraveghere │bazală │competenţă medie│extinsă │
│2009 │postanestezică│ │ │ │
│ │(SPA) │ │ │ │
├────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────┼────────────────┤
│ │ │au │ │ │
│ │ │posibilităţi │ │ │
│ │ │limitate de │ │ │
│ │ │asigurare a │ │ │
│ │ │unei îngrijiri│ │ │
│ │ │de │asigură servicii│asigură servicii│
│ │ │terapie │medicale │medicale │
│ │- │intensivă de │complete de │complete de │
│ │administrarea │lungă │profil pentru │profil pentru │
│ │oricărei │durată şi │pacientul critic│pacientul critic│
│ │forme de │acordă │medical │medical sau │
│ │anestezic, │servicii │sau chirurgical,│chirurgical, │
│Capacitate │alta │medicale de │cu │inclusiv pentru │
│de │decât │profil în │următoarele │următoarele │
│tratament în│anestezia │specialităţile│excepţii: │situaţii: │
│conformitate│locală │din structura │chirurgie │chirurgie │
│cu │prin │organizatorică│cardiovasculară,│cardiovasculară,│
│OMS 1500/ │infiltraţie, │aprobată, a │neurochirurgie │neurochirurgie │
│2009 │pentru │unităţii │majoră, │majoră, │
│ │investigaţii/ │sanitare │transplant │transplant de │
│ │tratament în │respective, │organe, │organe, │
│ │spitalizare de│inclusiv în │politraumă, │politraumă, │
│ │zi │cazul │chirurgie │chirurgie │
│ │ │urgenţelor, │hepatică majoră,│hepatică majoră,│
│ │ │precum şi │marii arşi. │marii arşi. │
│ │ │stabilizarea │ │ │
│ │ │iniţială a │ │ │
│ │ │pacienţilor │ │ │
│ │ │critici │ │ │
│ │ │medicali şi │ │ │
│ │ │chirurgicali. │ │ │
└────────────┴──────────────┴──────────────┴────────────────┴────────────────┘
* Adaptat după Ghidul pentru Infrastructură şi Materiale pentru Diverse Nivele ale Facilităţilor care Oferă Îngrijiri Medicale, Urgenţe şi Îngrijire Chirurgicală Esenţială, OMS. Disponibil la http://www.who.int/surgery/publications/immesc_equipt_needsmaneg/en/ Tabelul 4. Standardul pentru medicaţie intraoperatorie şi fluide intravenoase
┌───────────────────┬────────────────┬─────────────────┬────────────┐
│ │RECOMANDARE │RECOMANDAT │SUGERAT │
│ │NIVEL ÎNALT │ │ │
├───────────────────┼────────────────┼─────────────────┼────────────┤
│ │Tiopental sau │ │ │
│ │propofol │ │ │
│ │Ketamină │ │ │
│ │Diazepam sau │ │ │
│Medicaţie │Midazolam │Propofol │ │
│intraoperatorie │Fentanil │Sufentanil │Etomidat │
│injectabilă │Anestezice │ │ │
│ │locale (ex. │ │ │
│ │lidocaină │ │ │
│ │sau bupivacaină)│ │ │
│ │Glucoză │ │ │
├───────────────────┼────────────────┼─────────────────┼────────────┤
│Anestezice │Sevoflurante │ │Desflurane │
│inhalatorii │ │ │ │
├───────────────────┼────────────────┼─────────────────┼────────────┤
│ │ │Relaxante │Blocante │
│ │ │musculare │specifice │
│Relaxante │Succinilcolină │non-depolarizante│ale │
│musculare │Pancuroniu sau │alternative │relaxării │
│Anticolinesterazice│Atracuricum │(Rocuronium, sau │musculare: │
│ │ │Vecuronium, sau │Sugamadex │
│ │ │Cisatracurium │ │
├───────────────────┼────────────────┼─────────────────┼────────────┤
│ │Neostigmină │Manitol │ │
│ │Soluţie salină │Plasmalyte │ │
│ │injectare │Soluţie coloidală│ │
│Fluide intravenoase│Ser fiziologic │de │ │
│ │sau │gelatină │ │
│ │Soluţie Ringer │Albumină umană │ │
│ │lactat │ │ │
├───────────────────┼────────────────┼─────────────────┼────────────┤
│ │Oxigen │ │Isoprenalină│
│ │Adrenalină │ │Fenilefrină │
│Medicaţie pentru │Noradrenalină │ │Terlipresină│
│resuscitare │Efedrină │ │sau │
│ │Atropină │ │Vasopresină │
│ │Glucoză │ │ │
├───────────────────┼────────────────┼─────────────────┼────────────┤
│ │Vorfină │ │ │
│Medicaţie │Paracetamol │Halperidol sau │Tramadol │
│postoperatorie │Antiinflamatorii│Droperidol │Gabapentin │
│ │nesteroidiene │ │Oxicodon │
│ │(ex. ibuprofen) │ │ │
├───────────────────┼────────────────┼─────────────────┼────────────┤
│ │Nitroglicerină │ │Lanidolol │
│ │Metoprolol │ │sau │
│ │Furosemid │Heparină │Esmolol │
│Alte medicamente │Gluconat sau │Protamină │Acid │
│injectabile │Clorură de │Dobutamină │tranexamic │
│ │calciu │ │Nicardipină │
│ │Hidrocortizon │ │sau │
│ │ │ │Urapidil │
├───────────────────┼────────────────┼─────────────────┼────────────┤
│Alte medicamente │Salbutamol-spray│Captopril, │ │
│ │ │Hidralazină │ │
└───────────────────┴────────────────┴─────────────────┴────────────┘
Tabelul 5. Standarde de monitorizare în anestezie
┌─────────────┬────────────────────┬───────────────┬─────────────┐
│ │RECOMANDARE NIVEL │RECOMANDAT │SUGERAT │
│ │ÎNALT │ │ │
├─────────────┼────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│ │A. Observarea │ │ │
│ │clinică de către │ │ │
│ │medic ATI: │ │ │
│ │• Frecvenţa cardiacă│ │ │
│ │• Oxigenarea şi │ │ │
│ │perfuzia tisulară, │ │ │
│ │palpare puls │ │ │
│ │• Frecvenţa │ │ │
│ │respiratorie │ │ │
│ │• Mişcările │ │ │
│ │sistemului │ │ │
│ │respirator anestezic│ │ │
│ │• Auscultaţia │ │ │
│ │respiraţiei │ │ │
│ │• Zgomotele cardiace│ │ │
│ │(folosirea │ │ │
│ │auscultaţiei cu │ │ │
│ │stetoscopul la nivel│ │ │
│ │esofagian/ │ │ │
│ │precordial) │ │ │
│ ├────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│ │ │Aparat │ │
│ │B. Aparat anestezie │anestezie │ │
│ │- alarme sonore │- prevenţie │ │
│ │funcţionale pe toată│livrare amestec│ │
│ │durata │de gaz hipoxic │ │
│ │intervenţiei │- monitorizare │ │
│ │- monitorizarea │FiO(2) pentru │ │
│ │concentraţiei │anestezie │ │
│ │inspiratorii de │generală fără │ │
│ │oxigen │aparat de │ │
│ │[FiO(2)] │anestezie │ │
│ │- alarmă livrare │- alarmă │ │
│ │insuficientă oxigen │deconectare de │ │
│ │- măsurarea continuă│sursele de gaz │ │
│ │a volumelor de gaze │şi │ │
│ │inspirate, │deconectare │ │
│ │expirate, frecvenţă │pacient │ │
│Intraoperator│presiune căi aeriene│- măsurarea │ │
│ │- măsurarea continuă│continuă a │ │
│ │a volumelor de gaze │concentraţiei │ │
│ │inspirate, │inspirate │ │
│ │expirate, frecvenţă,│şi expirate de │ │
│ │presiune căi aeriene│gaze anestezice│ │
│ │ │inhalatorii │ │
│ ├────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│ │ │C. Monitorizare│ │
│ │ │funcţii vitale │ │
│ │ │Folosirea │ │
│ │ │capnografiei │ │
│ │ │pentru tehnici │ │
│ │ │de │ │
│ │C. Monitorizare │anestezie │ │
│ │funcţii vitale │generală la │ │
│ │1. Pulsoximetrie │pacienţii │ │
│ │continuă │neintubaţi │Monitorizarea│
│ │2. Folosirea │necurarizaţi │continuă a │
│ │capnografiei pentru │sau pentru │frecvenţei │
│ │pacienţii intubaţi │sedare profundă│cardiace prin│
│ │şi/sau curarizaţi │Măsurarea │pulsoximetrie│
│ │3. Folosirea │continuă │Monitorizare:│
│ │continuă a │invazivă a │EEG şi/sau │
│ │Electrocardioscopiei│tensiunii │BIS sau │
│ │4. Monitorizarea │arteriale (în │Entropie, şi/│
│ │noninvazivă │cazuri │sau │
│ │intermitentă a │selecţionate) │NIRS/INVOS în│
│ │tensiunii │Monitorizarea │cazuri │
│ │arteriale │electronică │selecţionate │
│ │5. Monitorizarea │continuă a │ │
│ │(cel puţin │temperaturii │ │
│ │intermitentă) a │(în cazuri │ │
│ │temperaturii │selecţionate) │ │
│ │ │Monitorizarea │ │
│ │ │diurezei │ │
│ │ │Monitorizarea │ │
│ │ │transmisiei │ │
│ │ │neuro-musculare│ │
│ │ │periferice │ │
├─────────────┼────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│ │A. Observarea │ │ │
│ │clinică de către o │ │ │
│ │asistentă de ATI: │ │ │
│ │- Oxigenarea şi │ │ │
│ │perfuzia tisulară │ │ │
│ │- Frecvenţa │ │ │
│ │respiratorie │ │ │
│ │- Frecvenţa cardiacă│ │ │
│ ├────────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│ │C. Monitorizare │ │ │
│Postoperator │funcţii vitale │ │ │
│ │1. Pulsoximetrie │ │ │
│ │continuă │ │ │
│ │2. Monitorizarea │ │Monitorizarea│
│ │intermitentă a │Monitorizarea │debitului │
│ │presiunii arteriale │intermitentă a │urinar │
│ │non-invaziv │temperaturii │(în cazuri │
│ │3. Folosirea │ │selecţionate)│
│ │scorurilor de durere│ │ │
│ │folosind scale │ │ │
│ │adecvate vârstelor │ │ │
│ │pacienţilor │ │ │
└─────────────┴────────────────────┴───────────────┴─────────────┘
EEG = electroencefalografic, BIS = analiză bispectrală, NIRS/INVOS = spectroscopie în peri-infraroşu pentru oximetrie regională ANEXA 6 RAPORT ANUAL PRIVIND SIGURANŢA PACIENŢILOR ÎN SECŢIA/COMPARTIMENTUL ATI Nume spital: Nume Secţie/compartiment ATI: Adresa: E-mail: Ţara: Anul/perioada de raportare: Data de început: Data de sfârşit:
┌─────────────┬┬──────────────────────┬┐
│ ││Nr. paturi terapie ││
│Nr de paturi ││intensivă pt pacienţii││
│ ││intubaţi ││
├─────────────┼┼──────────────────────┼┤
│Nr. de săli ││Existenţa unei clinici││
│de operaţie ││pt durere cronică? ││
├─────────────┼┼──────────────────────┼┤
│Nr. proceduri││% pacienţi cu ││
│/an ││anestezie generală ││
├─────────────┼┼──────────────────────┼┤
│Nr. rezidenţi││Nr. asistente de ││
│ ││anestezie ││
├─────────────┼┼──────────────────────┼┤
│Nr. medici ││ ││
│specialişti/ ││ ││
│primari ││ ││
└─────────────┴┴──────────────────────┴┘
Principalele cerinţe ale declaraţiei de la Helsinki % sălile de operaţie deţin monitorizarea minimă conform standardelor EBA? _ % zonele de reanimare deţin monitorizarea minimă conform standardelor EBA? _ % pacienţi sunt admişi în secţiile de post operator? (recuperare, reanimare) _ Care din următoarele protocoale sunt disponibile în spitalul dumneavoastră?
┌─────────────┬┬──────────────────────┬┐
│Evaluarea ││Verificarea ││
│preoperatorie││echipamentului şi a ││
│ ││drogurilor ││
├─────────────┼┼──────────────────────┼┤
│Etichetarea ││Intubaţie dificilă/ ││
│seringilor ││eşuată ││
├─────────────┼┼──────────────────────┼┤
│Hipertermie ││Anafilaxie ││
│malignă ││ ││
├─────────────┼┼──────────────────────┼┤
│Controlul ││Sângerarea masivă ││
│infecţiilor ││ ││
├─────────────┼┼──────────────────────┼┤
│Toxicitatea ││Îngrijirea ││
│anestezicelor││postoperatorie ││
│locale ││inclusiv managementul ││
│ ││durerii ││
└─────────────┴┴──────────────────────┴┘
% proceduri este utilizat checklist-ul WHO Safe Surgery Saves Life? _
┌────────────────────────────────┬──┬──┐
│ │Da│Nu│
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Instituţia dvs produce un raport│ │ │
│anual privind morbiditatea şi │ │ │
│mortalitatea pacienţilor? │ │ │
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Instituţia dvs respectă │ │ │
│standardele anestezice de sedare│ │ │
│privind o practică sigură? │ │ │
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Instituţia dvs contribuie la │ │ │
│audit recunoscut naţional despre│ │ │
│practica sigură şi │ │ │
│raportarea incidentelor apărute?│ │ │
├────────────────────────────────┼──┼──┤
│Instituţia dvs pune la │ │ │
│dispoziţie resurse pt a │ │ │
│contribui la acest audit? │ │ │
└────────────────────────────────┴──┴──┘
Enumeraţi auditul la care membrii instituţiei dvs. au contribuit în ultimul an: Măsurile implementate şi rezultatele obţinute privind îmbunătăţirea siguranţei pacienţilor: Enumeraţi 3 din cele mai importante iniţiative adoptate la nivel local în ultimul an Iniţiativa nr. 1 privind siguranţa pacientului Incidentele apărute: Acţiunile implementate: Îmbunătăţirea prognosticului: Iniţiativa nr. 2 privind siguranţa pacientului Incidentele apărute: Acţiunile implementate: Îmbunătăţirea prognosticului: Iniţiativa nr. 3 privind siguranţa pacientului Incidentele apărute: Acţiunile implementate: Îmbunătăţirea prognosticului: Riscul/incidentele apărute şi recunoscute privind siguranţa pacienţilor în aşteptare de soluţii: 1. 2. 3. Comentarii privind iniţiativele adoptate în ultimele 12 luni: ...................................................................................... Modul de soluţionare al incidentelor privind siguranţa pacienţilor apărute în ultimele 12 luni pe care departamentul doreşte să îl facă public: ...................................................................................... Semnătura: E-mail: Data: ANEXA 7
┌───────────────────────────────────────────────────┐
│FIŞA DE PREDARE-PRIMIRE A PACIENTULUI ÎNTR-O SECŢIE│
│NON-ATI │
├──────────────────────────┬────────────────────────┤
│ │ │
├──────────────────────────┼────────────────────────┤
│DATA: │ORA: │
├──────────────────────────┴────────────────────────┤
│Nume şi Prenume pacient: │
├───────────────────────────────────────────────────┤
│F.O.C.G.: │
├───────────────────────────────────────────────────┤
│Diagnostic: │
├───────────────────────────────────────────────────┤
│Medic Anestezist: │
│Medic Chirurg: │
├───────────┬──────────────┬────────────────────────┤
│ │Intervenţie │ │
│ ├──────────────┼────────────────────────┤
│ │Tipul │[ ] AG [ ] Rahianestezie│
│ │Anesteziei │[ ] Peridurală [ ] │
│ │ │Sedare [ ] Locală │
│ ├──────────────┼────────────────────────┤
│SITUAŢIA │Premedicaţie │ │
│ACTUALĂ ├──────────────┼─┬──────────────────────┤
│ │ │ │Antibiotice │
│ │ ├─┼──────────────────────┤
│ │Medicaţie │ │Analgezice │
│ │intra-operator├─┼──────────────────────┤
│ │ │ │Anti-vomitive │
│ │ ├─┴──────────────────────┤
│ │ │Altele │
├───────────┼──────────────┼────────────────────────┤
│ │Medicaţie │ │
│ │personală │ │
│ ├──────────────┼────────────────────────┤
│ │Intervenţii │ │
│ │chirurgicale │ │
│ ├──────────────┼────────────────────────┤
│ISTORIC │Psihiatrice │ │
│ │(relevante) │ │
│ ├──────────────┼────────────────────────┤
│ │Complicaţii/ │ │
│ │Incidenţe/ │ │
│ │Alergii/IOT │ │
│ │dificilă │ │
├───────────┼──────────────┼──┬──┬────┬─────┬───────┤
│ │Semne vitale │TA│AV│SPO2│Temp.│Diureză│
│ ├──────────────┼──┴──┴────┴─────┴───────┤
│ │Scor durere │......../10 │
│ ├──────────────┼────────────────────────┤
│ │Acces IV │[ ] Branula [ ] Cateter │
│ │ │central │
│ ├──────────────┼────────────────────────┤
│EVALUARE │Drenaje │[ ] Libere [ ] Vacuum │
│ ├──────────────┼────────────────────────┤
│ │Sonda urinară │ │
│ ├──────────────┼────────────────────────┤
│ │Sonda │ │
│ │nazogastrică │ │
│ ├──────────────┼────────────────────────┤
│ │Pansament │ │
│ │plagă │ │
├───────────┼──────────────┼────────────────────────┤
│ │Alergii │ │
│ ├──────────────┼────────────────────────┤
│ │Risc infecţii/│ │
│ │Izolare │ │
│ ├──────────────┼────────────────────────┤
│RISCURI │Tegumente/ │ │
│ │Escare │ │
│ ├──────────────┼────────────────────────┤
│ │Tromboză │ │
│ │venoasă │ │
│ │profundă │ │
├───────────┼──────────────┼────────────────────────┤
│ │ │[ ] IV [ ] Per os │
│ │ ├────────────────────────┤
│ │Analgezie │[ ] Spinal/Epidural [ ] │
│ │ │PCA │
│ │ ├────────────────────────┤
│ │ │[ ] Altele │
│ ├──────────────┼────────────────────────┤
│ │Antibiotice │ │
│ ├──────────────┼────────────────────────┤
│ │Anti-vomitive │ │
│ ├──────────────┼────────────────────────┤
│ │Anticoagulante│[ ] HGMM [ ] Heparina [ │
│RECOMANDĂRI│ │] Altele │
│ ├──────────────┼────────────────────────┤
│ │O(2) │[ ] Masca [ ] Narine [ ]│
│ │ │Aer atmosferic │
│ ├──────────────┼────────────────────────┤
│ │Alte │ │
│ │medicamente │ │
│ ├──────────────┴────────────────────────┤
│ │Alte recomandări │
│ ├───────────────────────────────────────┤
│ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┤
│ │ │
├───────────┴────────────────┬──────────────────────┤
│Medic ATI: │Medic secţia │
│ │primitoare: │
├────────────────────────────┼──────────────────────┤
│Asistent medical ATI: │Asistent medical │
│ │secţia primitoare: │
└────────────────────────────┴──────────────────────┘
* În cazul apariţiei unui eveniment critic, se recomandă consult ATI! ----
Newsletter GRATUIT
Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email
Comentarii
Fii primul care comenteaza.
