Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro

Trimite prin Yahoo Messenger pagina: GHID din 2 septembrie 2009 de management al infarctului miocardic

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!

GHID din 2 septembrie 2009 de management al infarctului miocardic

EMITENT: Ministerul Sănătăţii
PUBLICAT: Monitorul Oficial nr. 608 bis din 3 septembrie 2009

Comenteaza legea

──────────
    Aprobat prin ORDINUL nr. 1.059 din 2 septembrie 2009, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, Nr. 608 din 3 septembrie 2009.
──────────
    RESPONSABIL: Prof. Dr. Dragos Vinereanu, Presedinte Comisia de Cardiologie a Ministerului Sănătăţii
    Grupul de Lucru asupra managementului infarctului miocardic acut cu supradenivelare de segment ST al Societatii Europene de Cardiologie
    Autori/Membrii Grupului de Lucru: Frans Van de Werf, Presedinte (Belgia), Jeroen Bax (Olanda), Amadeo Betriu (Spania), Carina Blomstrom-Lundqvist (Suedia), Filippo Crea (Italia), Volkmar Falk(Germania), Gerasimos Filippatos (Grecia), Keith Fox (UK), Kurt Huber (Austria), Adnan Kastrati (Germania), Annika Rosengren (Suedia), P. Gabriel Steg (Franţa), Marco Tubaro (Italia), Freek Verheugt (Olanda), Franz Weidinger (Austria), Michael Weis (Germania)
    Commitetul ECS pentru Ghidurile Practice (CPG): Alec Vahanian, Presedinte (Fran), John Camm (UK), Raffaele De Caterina (Italia), Veronica Dean (Franţa), Kenneth Dickstein (Norvegia), Gerasimos Filippatos (Grecia), Christian Funck-Brentano (Franţa), Irene Hellemans (Olanda), Steen Dalby Kristensen (Danemarca), Keith McGregor (Franţa), Udo Sechtem (Germania), Sigmund Silver (Germania), Michal Tendera (Polonius), Petr Widimsky (Republica Ceha), Jose' Luis Zamorano (Spain)
    Revizori: Sigmund Silver (Revizor Coordonator) (Germania), Frank V. Aguirre (USA), Newer Al-Attar (Franţa), Eduardo Algeria (Spania), Felicia Amoretti (Italia), Werner Bender (Austria), Ole Reinhardt (Germania), Nicholas Danchin (Franţa), Carlo Did Mario (UK), Radius Dude (Polonia), Dietrich Gulag (Germania), Siren Halverson (Norvegia), Philip Kaufmann (Elvetia), Ran Kornowski (Israel), Gregory Y. H. Lip (UK), Frans Rutten (Olanda)
    Cuvinte-cheie Infarct miocardic acut - Supradenivelare de segment ST - Boala cardiaca ischemica Terapie de reperfuzie - Preventie secunda
    A. PREAMBUL
    Ghidurile şi documentele elaborate prin consensul expertilor rezuma şi evalueaza toate dovezile disponibile actual pe o anumita tema, cu scopul de a ajuta medicii în alegerea strategiilor terapeutice optime pentru pacientii cu o patologie specifică, ţinând cont de impactul asupra stării de sănătate, de raportul risc-beneficiu al unei explorari diagnostice sau metode de tratament. Ghidurile nu reprezinta substitute pentru tratatele medicale. Implicatiile legale ale ghidurilor medicale au fost discutate anterior.
    Un numar mare de ghiduri şi documente elaborate prin consensul expertilor au aparut în ultimii ani, sub egida Societatii Europene de Cardiologie (ESC) sau a altor organizaţii şi societăţi. Datorita impactului ghidurilor asupra practicii clinice, au fost stabilite criterii de calitate ale acestora cu scopul unor decizii transparente. Recomandarile ESC pentru alcatuirea şi tematica ghidurilor pot fi gasite pe pagina ESC (www.escardio.org/knowledge/guidelines/rules ).
    Pe scurt, sunt aleşi experti în domeniu care realizează o recenzie cuprinzatoare a dovezilor publicate pentru managementul şi/sau prevenirea unei anumite stari patologice. Nu sunt luate în considerare rezultatele studiilor clinice nepublicate. Este realizata o evaluare critica a mijloacelor de diagnostic şi a procedurilor terapeutice, inclusiv evaluarea raportului risc/beneficiu. Acolo unde exista date, sunt incluse aprecieri asupra stării de sănătate în populatiile largi. Puterea evidentelor în favoarea sau împotriva unei proceduri sau atitudini terapeutice specifice este judecata conform unor scale de gradare a recomandarilor şi niveluri de evidenta, asa cum este aratat mai jos în Tabelul 1 şi 2.
    Expertilor aleşi în grupul de redactare li se cere sa furnizeze declaratii asupra oricăror relatii ce pot fi privite ca un potenţial sau real conflict de interese. Aceste declaratii sunt înregistrate la Casa Inimii Europene, sediul ESC. Orice modificari survin în timpul perioadei de redactare, trebuie notificate la nivelul ECS. Raportul Grupului de Lucru a fost finanţat în întregime de către ESC, fără nicio implicare din partea altei organizaţii.
    Comitetul pentru Ghiduri Practice (CPG) al ESC supervizeaza şi coordonează redactarea unor noi ghiduri şi documente elaborate prin consensul expertilor, produse de grupurile de lucru sau la întruniri de consens. Comitetul este responsabil şi de aprobarea acestor ghiduri şi documente de consens sau declaratii. În momentul în care documentul a fost finalizat şi aprobat de către toţi expertii implicati în Grupul de Lucru, acesta este prezentat specialistilor din afara pentru recenzie. Documentul este revizuit şi în final, aprobat de Comitetul pentru Ghiduri Practice şi apoi publicat.
    După publicare, difuzarea mesajului este de o importanţa covârsitoare. Publicarea rezumatelor, a formelor de buzunar şi a formatelor electronice tip PDA sunt foarte utile. Totusi, inspectorii au raportat ca potentialii beneficiari ai ghidurilor adesea nu sunt informati de existenta acestora sau pur şi simplu nu le aplica în practica. Din acest motiv, programele de implementare sunt necesare şi reprezinta o componenta importanţa în difuzarea cunoştinţelor. În acest sens sunt organizate întruniri de către ESC. Întrunirile pentru implementarea ghidurilor se pot realiza şi la nivel naţional, odata ce ghidurile au fost aprobate de către membrii ESC şi chiar traduse, acolo unde este necesar. Programele de implementare sunt necesare deoarece s-a constatat ca prognosticul poate fi influentat favorabil de aplicarea temeinica a recomandarilor.
    De aceea, grupul de redactare a Ghidurilor şi documentelor elaborate prin consensul expertilor nu au ca ţinta doar integrarea celor mai recente date, dar constituie şi o metoda didactica şi de implementare a recomandarilor. Conexiunea între cercetare, elaborarea ghidurilor şi implementarea lor în practica clinica poate fi integra doar dacă se raporteaza aplicarea ghidurilor în clinica. Se poate verifica, de asemenea, impactul implementarii ghidurilor asupra stării de sănătate a pacientilor. Ghidurile şi recomandarile trebuie să ajute medicii în deciziile de zi cu zi; totusi decizia terapeutica finala asupra unui pacient individual trebuie luata de către medic.
    Pentru ca acest ghid să fie util practicienilor, rezultatele studiilor pe care se bazeaza ghidul nu sunt discutate în detaliu, în mod special cele care au fost publicate cu ani în urma.
    Pentru detalii, cititorii pot consulta publicatiile din lista bibliografica.
    Trebuie recunoscut ca, fie şi cu aceste studii clinice excelente, rezultatele rămân deschise interpretarilor, iar optiunile terapeutice pot fi limitate în functie de resurse. Grupul de Lucru îsi da seama de faptul ca mijloacele de diagnostic şi optiunile terapeutice nu pot fi disponibile în toate tarile. Chiar şi în tarile dezvoltate, raportul cost-eficienta devine o problemă de importanţa din ce în ce mai mare când se ia în discutie decizia asupra strategiilor terapeutice. Valabil pentru orice ghid, acesta nu este unul prescriptiv. Pacientii variaza de la unul la celalalt, în consecinţa abordarea individuala este vitala, şi, de asemenea revin roluri importante judecatii clinice, experientei şi bunului-simt.
    Comparativ cu ghidul din 2003, modificarea cea mai importanţa din documentul de faţa se referă la terapia antitrombotică şi la alegerea între reperfuzia mecanica versus reperfuzia farmacologica.
    Tabelul 1 Clase de recomandare


┌───────────┬──────────────────────────┐
│Clase de   │Definiţie                 │
│recomandare│                          │
├───────────┼──────────────────────────┤
│           │Dovezi şi/sau acordul     │
│           │unanim asupra beneficiului│
│Clasa I    │şi eficientei unei        │
│           │proceduri diagnostice sau │
│           │tratament                 │
├───────────┼──────────────────────────┤
│           │Dovezile sunt             │
│           │contradictorii sau exista │
│Clasa II   │o divergenta de opinie    │
│           │privind utilitatea/       │
│           │eficacitatea tratamentului│
├───────────┼──────────────────────────┤
│Clasa IIa  │Dovezile/opiniile pledează│
│           │pentru beneficiu/eficienţă│
├───────────┼──────────────────────────┤
│Clasa IIb  │Beneficiul/eficienta sunt │
│           │mai puţin concludente     │
├───────────┼──────────────────────────┤
│           │Dovezi şi/sau acordul     │
│           │unanim ca tratamentul nu  │
│Clasa III  │este util/eficient, iar în│
│           │unele cazuri poate fi     │
│           │chiar dăunător            │
└───────────┴──────────────────────────┘

Tabelul 2 Nivele de evidenta


┌────────┬─────────────────────────────┐
│Nivel de│Date provenite din mai multe │
│evidenţă│studii clinice randomizate   │
│A       │sau metaanalize              │
├────────┼─────────────────────────────┤
│Nivel de│Date provenite dintr-un      │
│evidenţă│singur studiu randomizat sau │
│B       │mai multe studii mari,       │
│        │nerandomizate                │
├────────┼─────────────────────────────┤
│Nivel de│Consensul de opinie al       │
│evidenţă│experţilor şi/sau studii     │
│C       │mici, studii retrospective,  │
│        │registre                     │
└────────┴─────────────────────────────┘

    B. INTRODUCERE
    1. Definitia infarctului miocardic acut
    Infarctul miocardic acut poate fi definit din perspective diferite, raportat la caracteristicile clinice, electrocardiografice (ECG), biochimice şi patologice. Ghidul de faţa se referă la pacientii care se prezinta cu simptome de ischemie şi supradenivelare de segment ST persistenta pe ECG (STEMI). Marea majoritate a acestor pacienti va prezenta o crestere tipica a biomarkerilor de necroza miocardica şi va progresa către infarct miocardic cu unda Q. Un alt ghid a fost conceput de către un alt Grup de Lucru al ESC pentru pacientii care se prezinta cu simptome de ischemie, dar fără supradenivelare de segment ST persistenta.

    2. Patogeneza infarctului miocardic acut cu supradenivelare de segment ST
    Majoritatea cazurilor de STEMI sunt produse prin ocluzia unei artere coronare principale. Ocluzia coronariana şi reducerea fluxului sangvin coronarian sunt produse de obicei prin ruptura unei placi de aterom şi formarea consecutiva a unui tromb ocluziv. Într-o anumita măsura, pot fi implicate vasoconstricţia coronariana concomitenta şi microembolizarea. Mai puţin frecvent, un tromb se poate forma la nivelul unei eroziuni superficiale ale suprafetei endoteliale.
    Riscul de ruptura a placii depinde de compozitia acesteia şi vulnerabilitatea ei (tipul de placa) şi gradul de stenoza (marimea placii). Trei sferturi din infarctele cu trombi evolueaza la nivelul placilor ce realizeza stenoze usoare-moderate. Chiar părţi ale arborelui coronarian care sunt normale după criterii angiografice, ascund potentiale substantiale de ateroscleroza. În mod particular, placile cu remodelare semnificativa exterioara, sau 'crestere compensatorie' pot avea capsula subtire, fibroasa şi continut lipidic crescut, fără a invada lumenul. Totusi, stenozele severe sunt la fel de dispuse evenimentelor de ruptura a placii, ca şi stenozele usoare. Exista adesea o întârziere (pâna la 2 saptamâni) între ruptura placii şi consecintele clinice. Inflamaţia joaca un rol important în instabilitatea placii, şi, de aceea, în patogeneza sindroamelor coronariene acute. Nivelurile circulante ale markerilor inflamatori precum proteina C reactiva (CRP) şi interleukina-[6] se coreleaza cu evolutia clinica şi prognosticul în sindroamele coronariene acute.[7-9]
    Variatia circadiana a STEMI, cu o incidenţa crescuta la primele ore ale diminetii, poate fi explicata prin combinatia dintre stimularea beta-adrenergică (creşte tonusul vascular şi presiunea sangvina), hipercoagulabilitatea sângelui şi hiperreactivitatea trombocitelor. Activităţile care se asociaza cu cresterea stimularii simpatice şi vasoconstrictie, precum stresul fizic şi emotional, pot constitui de asemenea triggeri ai rupturii placii şi trombozei coronariene.[10]
    Necroza miocardica determinata de ocluzia completa a arterei coronare începe să se dezvolte după 15-30 min de ischemie severa (în lipsa fluxului anterograd sau din colaterale) şi progreseaza dinspre subendocard spre subepicard într-o maniera dependenta de timp ('fenomenul valului'). Reperfuzia, inclusiv recrutarea vaselor colaterale, poate salva miocardul la risc în a dezvolta necroza, iar fluxul anterograd subcritic, dar persistent, poate extinde fereastra de timp pentru salvarea miocardului.
    Răspunsul trombotic la ruperea placii este unul dinamic: tromboza şi liza cheagului, adesea asociata cu vasospasmul, se produc simultan şi pot provoca obstructia intermitenta a fluxului şi embolizare distala.[11] Absenta vindecarii unei placi vechi (reendotelizare incompleta) şi formarea trombilor joaca un rol important în aparitia trombozei ocluzive bruste. La ~25-30% din pacientii care au fost supuşi interventiei percutanate primare (PCI), angiografia initiala a aratat o artera responsabila de infarct patenta.[12] La acesti pacienti se banuieste o liza endogena spontana înainte de efectuarea angiografiei.
    Atât trombocitele, cât şi fibrina sunt implicate în evolutia trombului coronar persistent. În timp ce adeziunea şi agregarea plachetara initiaza formarea trombului mural, fibrina are un rol important în stabilizarea ulterioară a trombului proaspăt şi fragil.

    3. Istoria naturala a STEMI
    Istoria naturala a STEMI este greu de stabilit, dintr-o serie de motive: existenta obisnuita a infarctelor silentioase, frecventa mortii subite în afara spitalului, precum şi variatele metode şi definitii utilizate în diagnostic. Studiile desfăşurate în comunitati au aratat ca rata de fatalitate la pacientii cu un presupus infarct miocardic sau sindrom coronarian acut în prima luna este de ~50%, iar dintre aceste decese, aproximativ o jumătate apar în primele 2 ore.[13] Mortalitatea initiala înalta se pare ca a suferit puţine modificari în ultimii ani, în contrast cu mortalitatea intraspitaliceasca.[14] În opozitie cu mortalitatea din comunitate, s-a înregistrat o scadere semnificativa a mortalitatii la pacientii tratati în spital. Înainte de introducerea unităţilor de terapie intensiva coronariana în anii '60, mortalitatea intraspitaliceasca era în medie de ~25-30%. O recenzie sistematica a studiilor de mortalitate din era pre-reperfuzie de la mijlocul anilor '80 a aratat o medie de fatalitate intraspitaliceasca de ~16%. Odata cu raspândirea folosirii interventiilor coronariene, a agentilor fibrinolitici, terapiei antitrombotice şi preventiei secundare, mortalitatea la o luna s-a redus la 4-6%, cel puţin în situaţia centrelor care au participat la ultimele trialuri pe scara larga randomizate şi care sunt calificati pentru fibrinoliza şi/sau interventii coronariene.[15,16] Totusi, datele de mortalitate din registre sunt mult mai mari, sugerând ca pacientii inclusi în studiile randomizate[17] sunt la risc mai mic comparativ cu pacientii 'reali'.

    C. PRIMUL CONTACT MEDICAL ŞI AJUTORUL MEDICAL DE URGENTA
    Tratamentul optim al STEMI ar trebui să fie bazat pe implementarea unui sistem medical de urgenta (EMS) care să supravegheze o retea între spitalele cu variate nivele tehnologice, interconectate printr-un serviciu eficient de ambulanta (sau elicopter). (Figura 1).
    Figura 1 Managementul pre-spital
(a se vedea imaginea asociată)
     Caracteristicile de baza ale unei asemenea retele sunt: definirea clara a ariilor geografice de interes, protocoale comune, bazate pe stratificarea riscului şi transportul cu ambulante (sau elicoptere) dotate cu echipamentul şi echipele corespunzătoare. Echipamentul logistic al unei asemenea retele este discutat în secţiunea I. Un astfel de sistem de ingrijire regional, bazat pe diagnosticul în prespital, triajul şi transportul rapid spre cel mai important centru, este cheia de succes al tratamentului şi îmbunatateste semnificativ prognosticul.[18,19] Pentru alegerea strategiei de reperfuzie, vezi Figura 2.
    1. Diagnosticul initial şi stratificarea precoce a riscului
    Diagnosticul rapid şi stratificarea precoce a riscului la pacientii care se prezinta cu durere toracica acuta, sunt importante pentru a identifica pacientii la care interventiile precoce pot îmbunatati prognosticul. Pe de altă parte, atunci când diagnosticul de STEMI a fost exclus, atenţia se poate concentra asupra identificarii altor cauze cardiace sau non-cardiace de simptomatologie asemanatoare, precum disectia de aortă, tromboembolismul pulmonar şi pericardita. În primul rand trebuie efectuat un diagnostic de lucru al STEMI (Tabelul 3).
    Tabelul 3 Diagnosticul initial


┌──────────────────────────────────────┐
│Istoric de durere toracică/disconfort │
│Supradenivelare de segment ST         │
│persistentă sau bloc major de ramura  │
│stângă nou apărut (presupus). Adesea  │
│sunt necesare înregistrari ECG        │
│repetate.                             │
│Creşterea markerilor de necroza       │
│miocardica (CK-MB, troponine). Nu     │
│trebuie asteptat rezultatul pentru a  │
│initia tratamentul de reperfuzie.     │
│Ecocardiografia 2D pentru a exclude   │
│ischemia miocardica majoră sau alte   │
│cause de durere/disconfort toracic    │
└──────────────────────────────────────┘

    CK-MB creatinkinaza izoenzima MB
    Acesta se bazeaza de obicei pe istoricul de durere/disconfort thoracic cu durata de 10-20 min, sau mai mult (care nu raspunde complet la nitroglicerina). Sunt posibile şi alte localizari precum regiunea epigastrica sau interscapulovertebrala. Indicii importante le reprezinta istoricul anterior de boala arteriala coronariana şi iradierea durerii spre gît, mandibula, membrul superior stâng. Durerea poate să nu fie severa, şi în mod particular la pacientii vârstnici, pot fi obisnuite alte forme de prezentare, precum fatigabilitatea, dispneea, lipotimia sau sincopa. Nu exista semne fizice individuale pentru diagnosticul STEMI, însa mulţi pacienti prezinta semne ale activarii sistemului nervos autonom (paloare, transpiratii), sau hipotensiune ori puls slab. Se pot întâlni, de asemenea, puls neregulat, bradicardie sau tahicardie, zgomotul 3, şi raluri bazale. Un traseu ECG trebuie obţinut cât de curând posibil. Chiar şi în stadiul precoce, ECG-ul poate fi rareori normal. În cazul STEMI sau în caz de bloc major de ramura stânga presupus nou, trebuie instituită terapia de reperfuzie, iar masurile pentru iniţierea tratamentului trebuie luate cât de rapid cu putinta. Totusi, ECG-ul poate fi echivoc în primele ore, şi chiar şi în infarctele dovedite pot sa nu apara semnele clasice de supradenivelare de segment ST şi unde Q nou aparute. Trebuie efectuate înregistrari ECG seriate şi, acolo unde este posibil, ECG-ul actual trebuie comparat cu înregistrarile precedente. Înregistrari suplimentare ale derivatiilor V7 -V8 sau V4R sunt utile pentru a pune diagnosticul în anumite cazuri (infarct posterior, respectiv infarct de ventricul drept). Monitorizarea ECG trebuie initiata cât de curând posibil pentru a identifica aritmiile amenintatoare de viaţa. La pacientii cu evolutie lenta sau infarct miocardic dubitabil, trebuie obtinute ECG-uri seriate pentru a observa evolutia infarctului. În faza acuta sunt prelevate probe sangvine pentru markerii serici de necroza, dar nu trebuie asteptat rezultatul acestora pentru iniţierea tratamentului de reperfuzie. Descoperirea nivelurilor crescute ale markerilor de necroza pot fi uneori de folos în decizia de a efectua coronarografia (de exemplu, la pacientii cu bloc major de ramura stânga). Ecocardiografia bidimensionala a devenit o tehnica utila la patul bolnavului, pentru triajul pacientilor cu durere toracica acuta. Tulburarile regionale de kinetica apar la câteva secunde după producerea ocluziei coronariene, înainte de producerea necrozei. Totusi, tulburarile de kinetica nu sunt specifice pentru STEMI şi pot fi cauzate de ischemie sau infarct vechi. Ecocardiografia bidimensionala este în mod particular valoroasa atunci când diagnosticul de STEMI este incert, şi sunt luate în considerare şi alte cause de durere toracica, precum disectia de aorta, revarsatul pericardic sau embolia pulmonara. Efectuarea ecocardiografiei nu ar trebui sa întârzie iniţierea tratamentului. Absenta tulburarilor de kinetica exclude ischemia miocardica majoră.
    Vârsta înaintata, clasa Killip înalta, frecventa cardiaca crescuta, tensiunea sistolica scazuta şi localizarea anterioara a infarctului au fost identificati ca cei mai importanti predictori independenti de mortalitate precoce în studiile clinice[20] şi registre.[17-21] Aceste caracteristici conţin majoritatea informaţiilor prognostice şi sunt obtinute din datele clinice disponibile la momentul primului contact medical. Alti predictori independenti sunt infarctul în antecedente, înaltimea, durata pâna la iniţierea terapiei, diabetul, greutatea, fumatul.[20]

    2. Ameliorarea durerii, dificultatii în respiratie şi a anxietatii
    Ameliorarea durerii este de importanţa vitala, nu numai din ratiuni umanitare, dar şi deoarece durerea se asociaza cu activarea simpatica care determina vasoconstricţie şi cresterea lucrului mecanic. Opioizii i.v. sunt analgeticele cele mai folosite în acest context (de exemplu, 4-8 mg morfina, cu doze suplimentare de 2 mg repetate la interval de 5-15 min, pâna la ameliorarea durerii); injectiile intramusculare trebuie evitate (Tabelul 4). Efectele secundare includ greata şi varsatura, hipotensiune şi bradicardie şi depresie respiratorie. Antiemeticele (de exemplu, metoclopramid 5-10 mg i.v.) pot fi administrate simultan cu opioizii.
    Tabelul 4. Ameliorarea durerii, dispneei şi anxietatii


┌──────────────────┬────────┬──────────┐
│Recomandări       │Clasa*a)│Nivelul*b)│
├──────────────────┼────────┼──────────┤
│Opioizi i.v. (4-8 │        │          │
│mg morfina) cu    │        │          │
│doze suplimentare │I       │C         │
│de                │        │          │
│2 mg la 5-15      │        │          │
│minute            │        │          │
├──────────────────┼────────┼──────────┤
│(2-4L/min) în caz │        │          │
│de dispnee sau    │        │          │
│alte semne de     │I       │C         │
│insuficienţă      │        │          │
│cardiacă          │        │          │
├──────────────────┼────────┼──────────┤
│Tranchilizante -  │        │          │
│la pacienţi foarte│IIa     │C         │
│anxioşi           │        │          │
└──────────────────┴────────┴──────────┘

        *a) Clasa de recomandare
        *b) Nivel de evidenta

     Hipotensiunea şi bradicardia raspund de obicei la atropina (0.5-1 mg i.v., pâna la o doza totala de 2 mg), iar depresia respiratorie poate necesita support ventilator. Oxigenul (2-4L/min, administrat pe masca faciala sau narine) trebuie administrat la pacientii dispneici sau care prezinta alte semne de insuficienta cardiaca sau soc (vezi de asemenea Tabelul 15). Monitorizarea neinvaziva a saturatiei în oxigen este de ajutor în decizia de administrare a oxigenului, sau, în cazurile severe, de necesarul suportului ventilator. Antiinflamatoarele nonsterioidiene (AINS) nu trebuie administrate pentru ameliorarea durerii din cauza posibilelor efecte protrombotice.
    Anxietatea este răspunsul natural la durere şi la circumstantele care deriva din producerea infarctului. Discutia cu pacientii şi rudele lor este de mare importanţa. Dacă pacientul devine excesiv de agitat, poate fi necesară administrarea unui tranchilizant, însa doar opioizii pot fi suficienti în majoritatea cazurilor.

    3. Stopul cardiac
    În primele ore după STEMI se produc multe decese prin fibrilatie ventriculara (FV). Implementarea unui sistem care să se ocupe de stopul cardiac în afara spitalului este esenţială pentru efectuarea resuscitarii cardiopulmonare prompte, defibrilarii precoce, dacă este necesar şi al suportului avansat al vietii. Disponibilitatea defibrilatoarelor automate externe este un factor cheie în cresterea supravietuirii. Cititorii sunt trimisi la ultimul ghid de resuscitare cardiopulmonara oferit de Consiliul European de Resuscitare.[22]

    D. ÎNGRIJIREA ÎN PRE-SPITAL SAU ÎNGRIJIREA INTRASPITALICEASCA PRECOCE
    1. Restaurarea fluxului coronarian şi reperfuzia tisulara miocardica
    La pacientii cu prezentare clinica de STEMI în primele 12 ore de la debutul simptomelor şi cu supradenivelare persistenta de segment ST sau bloc major de ramura stânga nou instalat sau presupus nou, trebuie efectuata reperfuzie mecanica precoce (PCI) sau farmacologica. Exista un acord general ca terapia de reperfuzie (PCI primara) trebuie avuta în vedere dacă exista dovezi clinice şi/sau electrocardiografice de ischemie în desfăşurare, chiar dacă, anamnestic, simptomatologia a început cu >12 ore anterior, deoarece debutul precis al simptomelor ramâne adesea neclar. Totusi, nu exista accord cu privire la beneficiul PCI la pacientii care se prezinta la >12 ore de la debutul simptomatologiei, în absenta dovezilor clinice şi/sau electrocardiografice de ischemie în desfăşurare. Într-un studiu randomizat, la pacientii cu STEMI care s-au prezentat fără simptome persistente, între 12 şi 48 ore de la debut (n=347), PCI a fost asociat cu salvarea semnificativa a miocardului, conferind un suport pentru o strategie invaziva la acesti pacienti, dar prognosticul clinic nu a fost mai bun.[23] În studiul OAT care a inclus 2166 pacienti stabili cu un vas ocluzionat responsabil de infarct, la 3-28 zile de la debut, PCI nu a îmbunătăţit prognosticul clinic[24], inclusiv în subgrupul celor 331 pacienti randomizati între 24 şi 72 ore de la debutul infarctului.[25] Nicio recomandare ferma nu poate fi facuta, având în vedere datele actuale limitate (Tabelul 5).
    Tabelul 5. Terapia de reperfuzie


┌──────────────────────────┬─────┬─────┐
│Recomandări               │Clasă│Nivel│
│                          │^a   │^b   │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│Terapia de reperfuzie este│     │     │
│indicată tuturor          │     │     │
│pacienţilor cu istoric de │     │     │
│durere toracică/discomfort│     │     │
│cu debut < 12 ore şi      │I    │A    │
│supradenivelare de segment│     │     │
│ST persistentă sau bloc   │     │     │
│major de ramură stângă    │     │     │
│(presupus) nou            │     │     │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│Terapia de reperfuzie     │     │     │
│trebuie avută în vedere   │     │     │
│dacă există dovezi clinice│     │     │
│şi/sau ECG de ischemie în │IIa  │C    │
│desfăşurare chiar dacă,   │     │     │
│conform pacientului,      │     │     │
│simptomatologia a început │     │     │
│cu > 12 ore anterior      │     │     │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│Reperfuzia prin PCI poate │     │     │
│fi avută în vedere la     │     │     │
│pacienţii stabili care se │IIb  │B    │
│prezintă la > 12-24 ore de│     │     │
│la debut                  │     │     │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│PCI pentru o arteră       │     │     │
│responsabilă de infarct   │     │     │
│ocluzionată total > 24 ore│III  │B    │
│de la debutul simptomelor │     │     │
│la pacienţii stabili fără │     │     │
│semne de ischem           │     │     │
├──────────────────────────┴─────┴─────┤
│PCI primară                           │
├──────────────────────────┬─────┬─────┤
│Tratamentul de primă      │     │     │
│intenţie dacă este        │     │     │
│efectuat de o echipă      │I    │A    │
│experimentată, cât mai    │     │     │
│curând posibil după primul│     │     │
│contact medical (PCM)     │     │     │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│Timpul de la PCM la       │     │     │
│umflarea balonului trebuie│     │     │
│să fie < 2 ore la orice   │     │     │
│caz, şi < 90 min la       │I    │B    │
│pacienţii prezentaţi      │     │     │
│precoce (de exemplu < 2   │     │     │
│ore) cu infarct mare şi   │     │     │
│risc scăzut de sângerare  │     │     │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│Indicată pentru pacienţii │     │     │
│în şoc şi pentru cei cu   │     │     │
│contraindicaţii de        │I    │B    │
│fibrinoliză, indiferent de│     │     │
│întârziere                │     │     │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│Co-terapia antiplachetară │     │     │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│Aspirină                  │I    │B    │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│AINS şi inhibitori        │III  │B    │
│selectivi COX-2           │     │     │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│Doza de încărcare         │I    │C    │
│clopidogrel               │     │     │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│Antagonişti GPIIb/IIIIa   │     │     │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│Abciximab                 │IIa  │A    │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│Tirofiban                 │IIb  │B    │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│Eptifibatidă              │IIb  │C    │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│Terapia antitrombotică    │     │     │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│Heparină                  │I    │C    │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│Bivalirudină              │IIa  │B    │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│Fondaparinux              │III  │B    │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│Dispozitive auxiliare     │     │     │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│Aspirarea trombului       │IIb  │B    │
├──────────────────────────┴─────┴─────┤
│PCI de salvare                        │
├──────────────────────────┬─────┬─────┤
│După eşecul fibrinolizei  │     │     │
│la pacienţii cu infarcte  │     │     │
│mari, dacă este efectuată │IIa  │A    │
│în primele 12 ore de la   │     │     │
│debut                     │     │     │
├──────────────────────────┴─────┴─────┤
│Terapia fibrinolitică^c               │
├──────────────────────────┬─────┬─────┤
│În absenţa                │     │     │
│contraindicaţiilor (vezi  │     │     │
│tabel 7) şi dacă PCI      │     │     │
│primară nu poate fi       │I    │A    │
│efectuată în timpul       │     │     │
│recomandat (vezi mai sus  │     │     │
│şi Figura 2)              │     │     │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│Trebuie administrat un    │I    │B    │
│agent fibrin specific     │     │     │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│Iniţierea în prespital a  │IIa  │A    │
│terapiei fibrinolitice    │     │     │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│Co-terapia antiplachetară │     │     │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│Dacă nu primeşte deja     │     │     │
│aspirină oral (solubilă   │     │     │
│sau masticabilă/formule   │I    │B    │
│non-enterice) sau aspirină│     │     │
│i.v. plus                 │     │     │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│Clopidogrel doza orală de │I    │B    │
│încărcare dacă < 75 ani   │     │     │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│Dacă > 75 ani, începe cu  │IIa  │B    │
│doza de întreţinere       │     │     │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│Co-terapia antitrombotică │     │     │
│cu alteplase, reteplase,  │     │     │
│tenecteplase:             │     │     │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│Enoxaparină bolus i.v.,   │     │     │
│urmat la 15 min de prima  │     │     │
│doză s.c.; dacă vârsta >  │I    │A    │
│75 ani, fără bolus şi     │     │     │
│începe cu prima doza s.c. │     │     │
│redusă                    │     │     │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│dacă enoxaparina nu e     │     │     │
│disponibilă: un bolus de  │     │     │
│heparină i.v. ajustat în  │     │     │
│funcţie de greutate, urmat│I    │A    │
│de perfuzie i.v. ajustată │     │     │
│funcţie de greutate, cu   │     │     │
│prima determinare a PTT la│     │     │
│3 ore                     │     │     │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│Cu streptokinază:         │     │     │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│Un bolus i.v. de          │     │     │
│fondaparinux, urmat de    │IIa  │B    │
│doza s.c. la 24 ore sau   │     │     │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│Enoxaparină bolus i.v.    │     │     │
│urmat la 15 min de prima  │     │     │
│doză s.c.; dacă vârsta >  │IIa  │B    │
│75 ani, fără bolus şi     │     │     │
│începe cu prima doză s.c. │     │     │
│redusă                    │     │     │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│sau: un bolus de heparină │     │     │
│i.v. ajustat în funcţie de│     │     │
│greutate, urmat de        │IIa  │C    │
│perfuzie i.v. ajustată    │     │     │
│funcţie de greutate       │     │     │
└──────────────────────────┴─────┴─────┘

    ^a Clasa de recomandare
    ^b Nivel de evidenta
    ^c Pentru doze, vezi Tabelele 8, 9 şi 10

     Diferite strategii de reperfuzie sunt prezentate în Figura 2. În aceasta figura primul contact medical este locul (ambulanta sau spital) unde, cel puţin în principiu, terapia de reperfuzie trebuie administrata. Limitele de timp (în crestere) pentru diverse strategii de reperfuzie sunt, de asemenea, descrise schematic.
    a. Interventia coronariana percutanata
    Rolul PCI în primele ore ale STEMI poate fi divizat în PCI primara, PCI combinata cu terapia farmacologica de reperfuzie (PCI facilitata) şi PCI de salvare după esecul reperfuziei farmacologice. Un Ghid ESC separat acoperind toate indicatiile de PCI, a fost publicat anterior.[26]
    PCI primara şi întârzierea de timp
    PCI primara este definita ca angioplastie şi/sau montare de stent fără terapie fibrinolitica anterioara sau concomitenta, şi reprezinta opţiunea terapeutica preferata atunci când poate fi efectuata rapid de o echipa experimentata (Tabelul 5). O echipa experimentata include nu doar cardiologi intervenţionişti, ci şi ajutoare pricepute. Aceasta înseamnă ca doar spitalele cu un program stabilit de cardiologie interventionala (24ore/7 zile) ar trebui sa foloseasca PCI primara drept optiune terapeutica de rutina la pacientii care se prezinta cu simptome şi semne de STEMI. Rate mai scazute ale mortalitatii printre pacientii supuşi PCI primare au fost constatate în centrele cu un volum mare de proceduri PCI.[27,28] PCI primara este eficienta în asigurarea şi menţinerea patentei arterei coronare şi evita o parte a riscurilor hemoragice ale fibrinolizei. Trialuri clinice randomizate ce au comparat PCI primara dependenta de timp cu fibrinoliza intra-spital, au aratat eficacitate mai mare în restaurarea patentei, rata mai mica de reocluzie, îmbunătăţirea functiei reziduale a ventriculului stâng (VS) şi prognostic clinic mai bun în cazul PCI primara.[29] Implantarea de rutina a stenturilor coronariene la pacientii cu STEMI, scade nevoia de revascularizare, dar nu este asociata cu reducerea mortalitatii sau ratei de reinfarctizare[30,31] când este comparata cu angioplastia primara. În plus, câteva trialuri clinice randomizate cu urmărire pe termen mediu, incluzând pacientii cu STEMI, au aratat ca stenturile acoperite reduc riscul de reinterventie comparativ cu stenturile metalice, fără a avea un impact semnificativ asupra trombozei intrastent, infarctului miocardic recurent şi decesului.[32-34] Ca şi în cazul altor prezentari clinice ale bolii arteriale coronariene, datele pe termen lung asupra eficacitatii şi sigurantei stenturilor acoperite la pacientii cu STEMI, sunt înca asteptate.
    Atât studiile randomizate, cât şi registrele au indicat ca întârzierea îndelungata de timp pâna la PCI primara se asociaza cu un prognostic clinic mai prost.[35,36] Întârzierea de timp poate fi definita ca: timpul de la debutul simptomelor la primul contact medical (PCM), timpul de la PCM la sosirea în laboratorul de cateterism, timpul de la PCM la introducerea tecii, timpul de la PCM la inflatia balonului. 'Întârzierea de timp pâna la PCI' reprezinta diferenţa teoretica între timpul de la PCM la inflatia balonului minus timpul de la primul contact medical la terapia fibrinolitica (= 'usa-balon' minus 'usa-ac'). Extensia conform careia întârzierea de timp pâna la PCI diminueaza avantajele PCI comparativ cu fibrinoliza, a constituit subiectul multor analize şi dezbateri. Datorita faptului ca niciun studiu nu fost destinat acestei probleme, este nevoie de precautie în interpretarea rezultatelor acestor analize post hoc. Din trialuri randomizate s-a calculat ca întârzierea de timp pâna la PCI care poate atenua beneficiile interventiei mecanice variaza între 6037 şi 11038 minute, în functie de agentul fibrinolitic folosit.[39] Într-o alta analiza a acestor trialuri, a reiesit un beneficiu al PCI primara comparativ cu terapia fibrinolitica pâna la o întârziere de timp pâna la PCI de 120 minute.[40] Pentru 192 509 pacienti inclusi în registrul NRMI 2-441, media calculată a întârzierii de timp pâna la PCI la care ratele de mortalitate ale celor două strategii de reperfuzie au fost egale, a fost de 114 min. Acest studiu a indicat de asemenea ca aceasta întârziere de timp a variat considerabil în functie de vârsta, durata simptomelor, localizarea infarctului: de la <1 ora pentru un infarct anterior la un pacient <65 ani, care s-a prezentat <2 ore de la debut, la aproape 3 ore pentru un infarct non-anterior la un pacient >65 ani, prezentat la >2 ore de la debut. Desi aceste rezultate au derivat din analize post hoc ale unui registru iar întârzierile de timp raportate au fost uneori inexacte, acest studiu sugereaza ca este adecvata mai degraba o abordare individuala faţă de una uniforma în alegerea modalitatii optime de reperfuzie, atunci când PCI nu poate fi efectuat cu o întârziere scurta de timp. Ţinând cont de studiile şi registrele sus-menţionate, PCI primara (inflaţia balonului) trebuie efectuata în toate cazurile în doua ore de la PCM . La pacientii prezentati precoce cu o mare cantitate de miocard la risc, întârzierea trebuie să fie mai mica. Desi nu au fost efectuate studii specifice, o întârziere maxima de 90 min de la PCM pare a fi o recomandare rezonabila la acesti pacienti.
    Pacientii care prezinta contraindicatii la terapia fibrinolitica au o morbiditate şi o mortalitate mai mare decât cei eligibili pentru aceasta terapie. PCI primara poate fi efectuata cu succes la acesti pacienti.[42] PCI primara este terapia de preferat la pacientii cu soc.[43] Cu excepţia pacientilor în soc cardiogen, doar leziunea responsabila poate fi dilatata în faza acuta. Revascularizarea completa a leziunilor neresponsabile poate fi efectuata într-un timp ulterior, în functie de ischemia reziduala.

    PCI facilitata
    PCI facilitata este definita ca tratamentul farmacologic de reperfuzie administrat înainte de PCI planificata, cu scopul de a acoperi întârzierea de timp pâna la PCI. Terapia litica cu doza întreaga, terapia litica cu jumătate de doza împreuna cu inhibitor de glicoproteina GP IIb/IIIa sau inhibitor de glicoproteina GP IIb/IIIa singur, au fost testate pentru aceasta indicatie. Nu exista nicio dovada a vreunui beneficiu clinc semnificativ cu niciunul dintre acesti agenti.[16,12,44,45] În ciuda faptului ca pre-PCI ratele de patenta au fost mai înalte cu terapie litica, nu a fost constatat niciun beneficiu asupra mortalitatii, dar şi mai multe complicatii hemoragice. Ratele de patenta pre-PCI cu abciximab sau doza mare de tirofiban nu au fost mai mari comparativ cu placebo. PCI facilitata nu este recomandata, asa cum a fost testata în aceste studii.

    PCI de salvare
    PCI de salvare este definita ca PCI efectuata la nivelul unei artere coronare care a ramas ocluzionată în ciuda terapiei fibrinolitice. Identificarea noninvaziva a esecului fibrinolizei ramâne o provocare, dar rezolutia <50% a supradenivelării de segment ST în derivatiile cu cea mai mare supradenivelare la 60-90 min de la debutul trombolizei a fost folosit ca un surogat. PCI de salvare s-a dovedit a fi fezabila şi relativ sigura. Într-un studiu randomizat ce cuprinde 427 pacienti (REACT), evenimentul supravietuire la 6 luni de la esecul fibrinolizei a fost semnificativ mai mare cu PCI de salvare comparativ cu repetarea administrarii de agent fibrinolitic sau tratament conservator.[46] O meta-analiza recenta, inclusiv REACT, a aratat ca PCI de salvare se asociaza cu o reducere semnificativa a insuficientei cardiace şi reinfarctizarii şi cu o tendinta de scădere a tuturor cauzelor de mortalitate, comparativ cu strategia conservatoare, cu un cost, totusi, al cresterii riscului de accident vascular cerebral şi complicatii hemoragice.[47] PCI de salvare trebuie avuta în vedere atunci când exista dovezi de esec al fibrinolizei, bazat pe semne clinice şi rezolutie insuficienta a supradenivelării de segment ST (<50%), dacă exista dovada clinica sau ECG de infarct mare, şi dacă procedura poate fi efectuata cu o întârziere rezonabila de timp (pâna la 12 ore de la debutul simptomelor).

    Terapia antitrombotică şi dispozitive adjuvante (Tabelele 6 şi 9)
    Aspirina, AINS, inhibitorii COX-2. Aspirina trebuie administrata tuturor pacientilor cu STEMI cât de curând după ce diagnosticul este probabil. Exista doar câteva contraindicatii de utilizare a aspirinei, însa aceasta nu trebuie administrata pacientilor cu hipersensibilitate cunoscuta la aspirina, hemoragie gastrointestinala activa, tulburari de coagulare cunoscute, sau boli hepatice severe. Ocazional, aspirina poate declansa bronhospasmul la pacientii astmatici. Aspirina trebuie initiata la o doza de 150-325 mg în forma masticabila (formulele enterice nu trebuie administrate din cauza debutului lent al actiunii). O abordare alternativa, în special dacă ingestia orala nu este posibila, este administrarea aspirinei i.v. în doza de 250-500 mg, desi nu exista date disponibile ale acestei strategii. O doza mai mica (75-160 mg) va fi administrata apoi oral, zilnic, pentru toata viaţa. S-a demonstrat ca AINS (altele decât aspirina) şi inhibitorii selectivi de ciclooxigenaza (COX-2) cresc riscul de deces, reinfarctizare, ruptura cardiaca şi alte complicatii la pacientii cu STEMI: este indicată oprirea acestor medicamente la momentul producerii STEMI.[48,49]

    Clopidogrel. Desi clopidogrelul este mai puţin studiat la pacientii cu STEMI tratati cu PCI primara, exista numeroase dovezi ale eficacitatii acestuia ca terapie antiplachetară adjuvantă deasupra aspirinei la pacientii care efectueaza PCI.[50-52] Bazat pe aceste date, clopidogrelul trebuie administrat la toţi pacientii cu STEMI care vor efectua PCI. Se începe cu o doza de încărcare de cel puţin 300 mg, însa o doza de încărcare de 600 mg realizează o inhibare mai rapida şi mai puternica a agregarii plachetare.[53,54] Aceasta trebuie urmata de o doza zilnica de 75 mg.
    Tabelul 6. Tratamentul antitrombotic fără terapie de reperfuzie


┌────────────────────┬────────┬────────┐
│Recomandări         │Clasa*a)│Nivel*b)│
├────────────────────┼────────┼────────┤
│Co-terapia          │        │        │
│antiplachetară*c)   │        │        │
│Dacă nu primeste    │        │        │
│deja aspirina oral  │        │        │
│(solubila sau       │I       │A       │
│masticabila/formule │        │        │
│non-enterice) sau   │        │        │
│doza i.v. dacă nu   │        │        │
│este posibil oral   │        │        │
├────────────────────┼────────┼────────┤
│Doza orala de       │I       │B       │
│clopidogrel         │        │        │
├────────────────────┼────────┼────────┤
│Co-terapia          │        │        │
│antitrombotică      │        │        │
│Fondaparinux bolus  │I       │B       │
│i.v., urmat la 24   │        │        │
│ore de o doza s.c.  │        │        │
├────────────────────┼────────┼────────┤
│Dacă fondaparinux nu│        │        │
│este disponibil:    │        │        │
│enoxaparina bolus   │        │        │
│i.v., urmat la 15   │        │        │
│min de prima doza   │I       │B       │
│s.c.; dacă vârsta > │        │        │
│75 ani, fără bolus  │        │        │
│şi începe cu prima  │        │        │
│doza s.c. redusă sau│        │        │
├────────────────────┼────────┼────────┤
│heparina i.v. urmat │        │        │
│de perfuzie i.v.    │        │        │
│ajustata în funcţie │I       │B       │
│de greutate cu      │        │        │
│primul control aPTT │        │        │
│după 3 ore          │        │        │
└────────────────────┴────────┴────────┘

        *a) Clasa de recomandare
        *b) Nivel de evidenta
        *c) Pentru doze vezi tabelele 9 şi 10

    Tabelul 7. Contraindicatii ale terapiei fibrinolitice


┌──────────────────────────────────────┐
│Contraindicatii absolute              │
│Accident vascular cerebral hemoragic  │
│sau accident vascular de origine      │
│necunoscută în orice moment           │
│Accident vascular cerebral ischemic în│
│ultimele 6 luni                       │
│Traumatisme ale sistemului nervos     │
│central sau neoplasme                 │
│Traumatism major recent/chirugie/     │
│traumatism cranian (în ultimele 3     │
│săptămâni)                            │
│Hemoragie gastrointestinală în ultima │
│lună                                  │
│Coagulopatii cunoscute                │
│Disectie de aorta                     │
│Punctii necompresibile (de ex. Biopsie│
│hepatica, punctie lombara)            │
├──────────────────────────────────────┤
│Contraindicatii relative              │
│Accident ischemic tranzitor în        │
│ultimele 6 luni                       │
│Terapie anticoagulanta orala          │
│Sarcina sau 1 saptamâna postpartum    │
│Hipertensiune refractara (tensiunea   │
│arteriala sistolica > 180 mm Hg şi/sau│
│tensiunea arteriala diastolica >110 mm│
│Hg)                                   │
│Boala hepatica avansată               │
│Endocardita infecţioasă               │
│Ulcer peptic activ                    │
│Resuscitare prelungită                │
└──────────────────────────────────────┘

Antagonistii de GP IIb/IIIa. Inhibitorii plachetari de GP IIb/IIIa blocheaza calea finala a agregarii plachetare. Cele mai multe studii asupra antagonistilor de GP IIb/IIIa în STEMI s-au concentrat pe abciximab, comparativ cu ceilalti doi membri ai familiei, tirofiban şi eptifibatida. Câteva trialuri randomizate au apreciat valoarea periprocedurală a administrarii i.v. de abciximab plus aspirina şi heparina.
Tabelul 8. Doze ale agenţilor fibrinolitici


┌──────────────────┬───────────────────┐
│Contraindicaţii   │Tratament iniţial  │
│specifice         │                   │
├──────────────────┼───────────────────┤
│                  │1.5 milioane       │
│Streptokinaza (SK)│unităţi în 30-60   │
│                  │min                │
├──────────────────┼───────────────────┤
│Administrare      │                   │
│anterioară de SK  │                   │
│sau anistreplază  │                   │
├──────────────────┼───────────────────┤
│                  │15 mg bolus i.v    │
│                  ├───────────────────┤
│                  │0.75 mg/kg în 30   │
│                  │min, apoi 0,5 mg/kg│
│Alteplaza (t-PA)  │în 60 min          │
│                  ├───────────────────┤
│                  │Doza totală nu     │
│                  │trebuie să         │
│                  │depăşească 100 mg  │
├──────────────────┼───────────────────┤
│Reteplaza (r-PA)  │10 U + 10 U i.v. la│
│                  │distanţă de 30 min │
├──────────────────┼───────────────────┤
│                  │Bolus unic i.v     │
│                  ├───────────────────┤
│                  │30 mg dacă < 60 kg │
│                  ├───────────────────┤
│                  │35 mg dacă 60 până │
│                  │la < 70 kg         │
│Tenecteplaza      ├───────────────────┤
│(TNK-tPA)         │40 mg dacă 70 până │
│                  │la < 80 kg         │
│                  ├───────────────────┤
│                  │45 mg dacă 80 până │
│                  │la < 90 kg         │
│                  ├───────────────────┤
│                  │50 mg dacă >= 90 kg│
└──────────────────┴───────────────────┘

Tabelul 9. Doze ale co-terapiei antiplachetare


┌──────────────────────────────────────┐
│Cu PCI primara                        │
├───────────┬──────────────────────────┤
│           │Doza orala de 150-325 mg  │
│Aspirina   │sau doza i.v. de          │
│           │250-500 mg dacă ingestia  │
│           │orala nu este posibilă    │
├───────────┼──────────────────────────┤
│           │Doza orala de încărcare de│
│Clopidogrel│cel puţin 300 mg,         │
│           │preferabil 600 mg         │
├───────────┼──────────────────────────┤
│           │Abciximab: bolus i.v. de  │
│Inhibitori │0.25 mg/kg, urmat de      │
│GP IIb/IIIa│perfuzie 0.125 µg/kg/min  │
│           │(maxim 10 µg/min pentru 12│
│           │ore)                      │
├───────────┴──────────────────────────┤
│Cu tratament fibrinolitic             │
├───────────┬──────────────────────────┤
│           │Doza orala de 150-325 mg  │
│Aspirina   │sau doza i.v. de 250 mg   │
│           │dacă ingestia orala nu    │
│           │este posibila             │
├───────────┼──────────────────────────┤
│           │Doza de încărcare de 300  │
│Clopidogrel│mg dacă vârsta ≤75 ani, 75│
│           │mg dacă >75 ani           │
├───────────┴──────────────────────────┤
│Fără terapie de reperfuzie            │
├───────────┬──────────────────────────┤
│Aspirina   │Doza orala de 150-325 mg  │
├───────────┼──────────────────────────┤
│Clopidogrel│Doza orala de 75 mg       │
└───────────┴──────────────────────────┘

    O recenzie sistematica a acestor trialuri a aratat ca abciximabul reduce mortalitatea la 30 zile cu 32% fără sa influenteze riscul de accident vascular cerebral hemoragic şi sângerare majoră.[55] Abciximabul nu are un impact semnificativ asupra patentei vaselor responsabile de infarct,iar administrarea lui înainte de o procedură PCI planificata nu ofera avantaje comparativ cu administrarea lui în laboratorul de cateterism.[44] Abciximabul se administreaza i.v. ca bolus de 0.25 mg/kg, apoi perfuzie 0.125 ηg/kg/min (maxim 10 ηg/min pentru 12 ore). Totusi, ramâne de elucidat dacă abciximabul conferă un beneficiu suplimentar pacientilor cu STEMI care au primit un tratament optim cu clopidogrel înainte de PCI. În studiul on-TIME 2 (n=984)iniţierea în pre-spital a bolusului de tirofiban în doza mare, în asociere cu aspirina, clopidogrel (600 mg) şi heparina a îmbunatatit rezolutia segmentului ST, dar nu a fost asociat cu o patenta mai mare a vasului responsabil de infarct sau cu un beneficiu clinic semnificativ în comparatie cu placebo.[45]
    Heparina. Heparina reprezinta terapia anticoagulanta standard în timpul PCI. Lipsa trialurilor clinice randomizate cu heparina vs. placebo în timpul PCI în STEMI se datorează convingerii puternice ca terapia anticoagulanta reprezinta o cerinţa în timpul procedurii. Heparina se administreaza ca un bolus i.v., cu o doza de start obisnuita de 100 U/kg (60 U/kg dacă sunt folositi antagonisti de GP IIb/IIIa). Se recomanda efectuarea procedurii sub control al timpului de coagulare activat (ACT): heparina trebuie administrata în doze care mentin un ACT de 250-350 s (200-250 s, dacă sunt folositi antagonisti de GP IIb/IIIa).
    Heparinele cu greutate moleculara mica (LMWH) au fost studiate într-un numar limitat de pacienti cu STEMI ce au efectuat PCI primara. De aceea, exista puţine date care să sustina folosirea lor în locul heparinei în acest context.
    Bivalirudină. Inhibitorul direct al trombinei, bivalirudină, a fost investigata ca şi tratament antitrombotic adjuvant la pacientii care efectueaza PCI. În studiul 'Armonizarea prognosticului cu revascularizarea şi implantarea stenturilor în infarctul miocardic acut' (HORIZONS-AMI), 3602 pacienti care au efectuat PCI au fost randomizati orb pentru a primi fie bivalirudină şi provizoriu inhibitor GP IIb/IIIa, fie heparina (sau enoxaparina) plus inhibitor GP IIb/IIIa.[56] End-point-ul primar, indicele compozit la 30 zile a incidentei de evenimente adverse cardiace majore sau sângerare semnificativa, a fost semnificativ mai mic cu bivalirudină, datorita unei reduceri de 40% a sângerarilor majore (P<0.001). Mortalitatea de toate cauzele la 30 zile a fost cu 1% mai mica (P<0.0047), dar tromboza acuta intrastent a aparut mai frecvent (P<0.001). Bivalirudină se administreaza ca bolus i.v. de 0.75 mg/kg, urmat de perfuzie de 1.75 mg/kg/ora, fără a fi ajustata în functie de ACT şi terminata de obicei la sfârsitul procedurii.
    Fondaparinux. Fondaparinux, un inhibitor al factorului Xa, a fost comparat cu heparina sau placebo la 12 092 pacienti cu STEMI, tratati cu agenti fibrinolitici sau PCI, sau fără terapie de reperfuzie.[57] În subsetul pacientilor cu PCI, fondaparinuxul s-a asociat cu o incidenţa nesemnificativ mai crescuta de 1% de deces sau infarct recurent la 30 zile. Aceasta descoperire, împreuna cu tromboza de cateter, nu permit folosirea fondaparinuxului ca unic anticoagulant la pacientii care fectueaza PCI.
    Dispozitive auxiliare. Dispozitive auxiliare care au ca scop prevenirea embolizării distale, au fost investigate în câteva studii randomizate. Meta-analizele derivate din aceste studii au aratat rezultate heterogene, fără niciun beneficiu clinic în ciuda ratei mici de embolizare distala angiografic.[58] Într-un studiu recent randomizat cu 1071 pacienti, aspirarea trombului înainte de PCI s-a asociat cu îmbunătăţirea reperfuziei tisulare (grad de blush miocardic, MBGs) şi îmbunătăţirea supravietuirii la 1 an comparativ cu PCI conventionala.[59,60] Vezi de asemenea secţiunea D.1.d. şi Tabelul 13.

    b. Tratamentul fibrinolitic
    Dovezi ale beneficiului
    Beneficiul terapiei fibrinolitice este bine stabilit61: sunt prevenite aproximativ 30 decese precoce la 1000 pacienti tratati, cu 20 decese prevenite la 1000 pacienti tratati între 7 şi 12 ore de la debut. Cel mai mare beneficiu absolut apare la pacientii cu risc crescut, desi beneficiul proportional poate fi similar. Într-un subgrup de 3300 pacienti cu vârste peste 75 ani prezentati în primele 12 ore de la debut cu supradenivelare de segment ST sau bloc major de ramură stângă, ratele de mortalitate au fost semnificativ scăzute cu terapie fibrinolitica.[62]

    Timpul pentru administrarea tratamentului
    Analize ale studiilor în care >6000 pacienti au fost randomizati care au beneficiat de fibrinoliza în pre-spital sau intraspitaliceasca, au aratat o reducere semnificativa (17%) a mortalitatii precoce cu tratamentul în pre-spital.[63] Într-o metaanaliza a 22 trialuri[64], s-a constatat o reducere mult mai semnificativa a mortalitatii la pacientii tratati în primele 2 ore, comparativ cu cei tratati mai târziu. Aceste date sustin iniţierea tratamentului fibrinolitic în prespital, dacă aceasta strategie de reperfuzie este indicată. Mai multe analize recente post hoc ale unor trialuri randomizate şi registre, au confirmat utilitatea clinica a fibrinolizei în pre-spital.[16,65-67] Cele mai multe studii au raportat date prognostice similare celor cu PCI primara, angiografia precoce şi PCI fiind efectuate celor care au necesitat interventia. Totusi, în timp ce fibrinoliza în pre-spital se asociaza cu prognostic clinic similar sau mai bun comparativ cu PCI primara la pacientii prezentati precoce, nu a fost efectuata o analiza prospectiva randomizata.

    Riscurile fibrinolizei
    Terapia fibrinolitica se asociaza cu un risc mic, dar semnificativ de accidente vasculare cerebrale[61], cu riscul cel mai mare în prima zi de tratament. Accidentele vasculare cerebrale precoce sunt în general atribuite hemoragiei cerebrale, cele care se produc mai târziu sunt mai frecvent trombotice sau embolice.Vârsta avansată, subponderalitatea, sexul feminin, boli cerebrovasculare anterioare şi hipertensiunea sistolica şi diastolica la prezentare sunt predictori importanti ai hemoragiei intracraniene.[68] În ultimele trialuri, hemoragia intracraniana apare în 0.9-1.0% din populatia totala studiata.[69,70] Hemoragiile majore non-cerebrale (complicatiile hemoragice care necesita transfuzii sangvine sau care sunt amenintatoare de viaţa) pot să apară la 4-13% din pacientii tratati.[69,71] Cele mai frecvente surse de sângerare sunt periprocedurale. Predictori independenti ai hemoragiei non-cerebrale şi la pacientii care nu efectueaza PCI sunt vârsta înaintata, subponderalitatea, şi sexul feminin.
    Administrarea de streptokinaza poate fi asociata cu hipotensiune, dar reactiile alergice severe sunt rare. Administrarea de rutina a hidrocortizonului nu este indicată. Când apare hipotensiunea, aceasta trebuie tratata prin oprirea perfuziei şi ridicarea picioarelor pacientului. Ocazional, poate fi nevoie de atropina sau expansiunea volumului intravascular. Streptokinaza nu ar trebui readministrată niciodata, din cauza anticorpilor care-i pot altera actiunea şi din cauza riscului de reactii alergice.

    Comparatie între agentii fibrinolitici
    În studiul GUSTO[72] o perfuzie accelerata de agent fibrin-specific, t-PA (activatorul tisular al plasminogenului, alteplaza), concomitent cu heparina i.v. ajustata în functie de aPTT (timp parţial de tromboplastina activata), au determinat 10 decese mai puţin la 1000 pacienti tratati comparativ cu streptokinaza, dar cu preţul a trei accident vasculare cerebrale. În evaluarea beneficiului clinic net al t-PA (supravietuirea fără deficit neurologic), trebuie luat în considerare faptul ca doar unul dintre aceste trei accidente vasculare cerebrale a supravietuit cu un deficit neurologic rezidual. Mai multe variante ale t-PA au fost studiate. Bolusul dublu de r-PA (reteplaza) nu ofera niciun avantaj comparativ cu regimul accelerat de t-PA, cu excepţia administrarii mai usoare.[70] Bolusul unic ajustat în functie de greutate de TNK-tPA (tenecteplaza) este echivalent cu regimul accelerat de t-PA în ceea ce priveste mortalitatea la 30 zile şi cu o rata semnificativ mai mica a hemoragiilor non-cerebrale şi necesar mai mic de transfuzii sangvine.[69] Terapia fibrinolitica cu bolusuri este mai usor de folosit în pre-spital.

    Implicatii clinice
    Acolo unde exista dotarile adecvate, cu o echipa antrenata de medici sau paramedici capabili sa analizeze sau sa transmita unui spital ECG pentru supervizare, fibrinoliza în pre-spital este recomandata dacă aceasta reprezinta cea mai adecvata strategie de reperfuzie. Scopul este de a începe terapia fibrinolitica în 30 min de la sosirea ambulantei (Tabelul 5). Pentru pacientii care au ajuns la spital, scopul este de a initia fibrinoliza în 30 min (timp usa-ac).

    Contraindicatii ale terapiei fibrinolitice (Tabelul 7)
    Contraindicatiile absolute şi relative ale terapiei fibrinolitice sunt prezentate în Tabelul 7. Diabetul (şi în mod particular retinopatia diabetica) şi resuscitarea cu succes nu reprezinta contraindicatii ale terapiei fibrinolitice. Terapia fibrinolitica nu trebuie administrata pacientilor refractari la resuscitare.[73]

    Repetarea administrarii unui agent fibrinolitic
    Dacă exista dovada de ocluzie persistenta, reocluzie sau reinfarctizare cu recurenta supradenivelării de segment ST, pacientul trebuie transferat imediat într-un spital cu facilităţi pentru PCI. Dacă PCI de salvare nu este disponibil, poate fi avuta în vedere o a doua administrare de agent fibrinolitic nonimunogenic, în caz de infarct mare şi dacă riscul de sângerare nu este crescut,[74] desi în studiul REACT readministrarea unui agent fibrinolitic nu a fost mai avantajoasă faţă de terapia conservatoare.[46]

    Angiografia după terapia fibrinolitica (Tabelul 11)
    Dacă terapia de reperfuzie a avut succes (rezolutia segmentului ST cu >50% la 60-90 min, aritmii tipice de reperfuzie, dispariţia durerii toracice), angiografia este recomandata dacă nu exista contraindicatii. În studiul CARESS, o strategie mai conservatoare cu trimiterea pacientilor pentru explorare angiografica doar în caz de esec al fibrinolizei, s-a asociat cu un prognostic clinic mai prost comparativ cu strategia care trimitea toţi pacientii pentru angiografie şi PCI (dacă exista indicatie).[75] Cu scopul de a evita o PCI precoce în timpul perioadei protrombotice care urmeaza fibrinolizei, pe de o parte , iar pe de altă parte pentru a minimaliza riscul de reocluzie, este recomandata o fereastra de timp de 3-24 ore după fibrinoliza cu succes.[16,76-78]

    Tabelul 11. Angiografia în timpul spitalizarii după terapie fibrinolitica şi la pacientii care nu au primit terapie de reperfuzie


┌──────────────────────────┬─────┬─────┐
│Recomandări               │Clasa│Nivel│
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│Dovezi de fibrinoliza     │     │     │
│esuata sau rezultat incert│IIa  │B    │
│imediat                   │     │     │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│Ischemie recurenta,       │     │     │
│reocluzie după fibrinoliza│I    │B    │
│iniţial cu succes imediat │     │     │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│Dovezi de succes al       │     │     │
│fibrinolizei în 3-24 de   │IIa  │A    │
│ore de la fibrinoliza     │     │     │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│Pacienţi instabili care nu│     │     │
│au primit terapie de      │I    │C    │
│reperfuzie imediat        │     │     │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│Pacienţi stabili care nu  │     │     │
│au primit terapie de      │IIb  │C    │
│reperfuzie înainte de     │     │     │
│externare                 │     │     │
└──────────────────────────┴─────┴─────┘

Terapia anticoagulanta şi antiplachetară adjuvantă (Tabelele 5, 9 şi 10) . Dovezile convingatoare ale eficientei aspirinei au fost oferite de studiul ISIS-2,[79] în care beneficiile aspirinei şi streptokinazei erau aditive. Prima doza de aspirina de 150-325 mg trebuie mestecata
Tabelul 10. Doze ale co-terapiei antitrombotice


┌──────────────────────────────────────┐
│Cu PCI primară                        │
├────────────┬─────────────────────────┤
│            │Bolus i.v. în doza uzuala│
│            │de start de 100 U/kg (60 │
│            │U/kg dacă sunt folosiţi  │
│            │antagonişti de GP IIb/   │
│            │IIIa). Dacă procedura se │
│            │efectuează sub ghidaj ACT│
│            │(timp de coagulare       │
│Heparina    │activat), heparina este  │
│            │administrată la o doza ce│
│            │menţine un ACT de 250-350│
│            │s (200-250s dacă sunt    │
│            │folositi antagonisti de  │
│            │GP IIb/IIIa). Perfuzia   │
│            │trebuie întrerupta la    │
│            │sfârsitul procedurii     │
├────────────┼─────────────────────────┤
│            │Bolus i.v. de 0.75 mg/kg,│
│            │urmat de perfuzie de 1.75│
│Bivalirudină│mg/kg/oră neajustată în  │
│            │funcţie de ACT şi        │
│            │întreruptă la sfârşitul  │
│            │procedurii               │
├────────────┴─────────────────────────┤
│Cu tratament fibrinolitic             │
├────────────┬─────────────────────────┤
│            │La pacienţii <75 ani şi  │
│            │niveluri ale creatininei │
│            │≤2.5 mg/mL sau 221 µmol/L│
│            │(barbati) sau ≤2 mg/mL   │
│            │sau 177 µmol/L (femei):  │
│            │30 mg bolus i.v. , uramt │
│            │la 15 min de doza s.c. de│
│            │1 mg/kg la 12 ore pâna la│
│            │externare, pentru maxim 8│
│            │zile. Primele două doze  │
│            │s.c. nu trebuie să       │
│Enoxaparina │depăşească 100 mg.       │
│            ├─────────────────────────┤
│            │La pacientii >75 ani:    │
│            │fără bolus i.v.; se      │
│            │începe cu prima doza s.c.│
│            │de 0.75 mg/kg, cu maxim  │
│            │75 mg pentru primele doua│
│            │doze s.c.. La pacienţii  │
│            │cu clearance al          │
│            │creatininei <30 mL/min,  │
│            │indiferent de vârsta,    │
│            │dozele s.c. sunt repetate│
│            │la 24 ore.               │
├────────────┼─────────────────────────┤
│            │Bolus i.v. de 60 U/kg,   │
│            │maxim 4000 U, urmat de   │
│            │perfuzie i.v. de 12 U/kg,│
│Heparina    │cu maxim 1000 U/ora      │
│            │pentru 24-48 ore. aPTT   │
│            │ţinta 50-70 s,           │
│            │monitorizat la 3, 6, 12  │
│            │şi 24 ore.               │
├────────────┼─────────────────────────┤
│            │Bolus i.v. 2.5 mg, urmat │
│            │de 2.5 mg s.c. o dată pe │
│Fondaparinux│zi, până la 8 zile sau   │
│            │pâna la externare dacă   │
│            │creatinina ≤3 mg/mL sau  │
│            │265 µmol/L               │
├────────────┴─────────────────────────┤
│Fără terapie de reperfuzie            │
├────────────┬─────────────────────────┤
│Fondaparinux│La fel ca dozele pentru  │
│            │tratament fibrinolitic   │
├────────────┼─────────────────────────┤
│Enoxaparina │La fel ca dozele pentru  │
│            │tratament fibrinolitic   │
├────────────┼─────────────────────────┤
│Heparina    │La fel ca dozele pentru  │
│            │tratament fibrinolitic   │
└────────────┴─────────────────────────┘

    (nu formule enterice din cauza debutului lent al actiunii), apoi trebuie administrata o doza orala mai mica (75-100 mg) zilnic. Dacă ingestia orala nu este posibila, aspirina poate fi administrata i.v. (250-500 mg). În studiul CLARITY, pacienti <75 ani au fost tratati cu un regim fibrinolitic standard şi randomizati cu clopidogrel în doza de încărcare de 300 mg, urmat de 75 mg pe zi sau placebo şi aspirina, inclusiv în ziua angiografiei, maximum 8 zile (în medie 3 zile). La 30 zile, terapia cu clopidogrel a redus indicele compozit de deces din cauze cardiovasculare, infarct miocardic recurent sau ischemie recurenta, determinând reducerea necesarului de revascularizare de urgenta cu 20%. Ratele de sângerare majoră şi hemoragie intracraniana au fost similare în ambele grupuri. În studiul COMMIT,[80] 45 852 pacienti chinezi de orice vârsta (dar <1000 pacienti >75 ani) cu suspiciune de infarct miocardic (93% cu STEMI) au fost randomizati pe clopidogrel 75 mg (fără doza de încărcare) sau placebo plus aspirina. Clopidogrelul a redus semnificativ indicele compozit de deces, infarct miocardic sau accident vascular cerebral, ceea ce corespunde la 9 evenimente mai puţin la 1000 pacienti tratati pentru ~ 2 saptamâni. Corespunzător celor prezentate, este recomandata folosirea de rutina a clopidogrelului în faza acuta.

    În doua studii mari randomizate, o combinaţie cu jumătate de doza de agent fibrinolitic şi doza întreaga de abciximab nu reduce mortalitatea, dar s-a asociat cu un risc crescut de complicatii hemoragice, în mod special la vârstnici comparativ cu doza întreaga de terapie litica.
    Heparina este larg folosita în timpul şi după fibrinoliza, mai ales cu alteplaza. Heparina nu îmbunatateste liza imediata a trombului, dar patenta coronariana evaluata în orele sau zilele de după fibrinoliza cu alteplaza pare a fi mai buna cu heparina i.v.[83] Nicio diferenţa de patenta nu a fost semnalata la pacientii tratati cu heparina i.v. sau s.c şi streptokinaza.[84] Administrarea heparinei i.v. pâna la externare nu s-a dovedit a preveni reocluzia după demonstrarea angiografica a succesului fibrinolizei.[85] Perfuzia de heparina după terapia fibrinolitica poate fi întrerupta la 24-48 ore. Monitorizarea atenta a terapiei cu heparina i.v.este absolut necesară; valori ale aPTT >70 se asociaza cu probabilitate mai mare de deces, sângerare şi reinfarctizare.[86] Ajustarea dozei de heparina în functie de greutate poate scadea riscul de complicatii hemoragice non-cerebrale.[82]
    În studiul ASSENT-3 (n=6095), o doza standard de enoxaparina în asociere cu tenecteplaza pentru maxim 7 zile[82] a redus riscul de reinfarctizare intra-spital sau ischemie refractara intra-spital comparativ cu heparina. Totusi, în ASSENT-3 PLUS (n=1639),[87] administrarea în pre-spital a aceleiasi doze de enoxaparina a avut ca urmare cresterea semnificativa a ratei de hemoragie intracraniana la pacientii vârstnici. În studiul larg ExTRACT (n=20 506), s-a administrat o doza mai mica de enoxaparina pacientilor > 75 ani şi celor cu functie renala afectată (clearance creatinina estimat <30mL/min). Tratamentul cu enoxaparina a fost asociat cu reducerea semnificativa a riscului de deces şi reinfarctizare la 30 zile comparativ cu o doza de heparina ajustata în functie de greutate, dar cu costul unei cresteri semnificative a complicatiilor hemoragice non-cerebrale. Beneficiul clinic net (absenta decesului, infarctului non-fatal, hemoragiei intracraniene) a fost în favoarea enoxaparinei. Beneficiul a fost constatat indiferent de tipul de agent fibrinolitic şi de vârsta pacientului.
    În studiul mare OASIS-6, o doza mica de fondaparinux, un inhibitor indirect sintetic al factorului Xa, s-a dovedit superior comparativ cu placebo sau heparina în prevenirea decesului şi a reinfarctizarii la 5436 pacienti care au primit terapie fibrinolitica.[57] În subgrupul de 1021 pacienti unde s-a administrat concomitent heparina, fondaparinux nu a fost superior heparinei în prevenirea decesului, reinfarctizarii sau complicatiilor hemoragice majore.[90]
    Într-un studiu mare cu streptokinaza,[91] nu s-a constatat nicio reducere a mortalitatii la 30 zile, dar semnificativ mai puţine reinfarctizari cu bivalirudină, inhibitor direct al trombinei, administrata pentru 48 ore, comparativ cu heparina, totusi cu preţul unei cresteri modeste şi nesemnificative a complicatiilor hemoragice non-cerebrale. Bivalirudină nu a fost studiata în asociere cu agentii fibrin-specifici. Inhibitorii direcţi ai trombinei nu sunt recomandati ca medicatie adjuvantă a terapiei fibrinolitice.

    c. Terapia antitrombotică fără tratament de reperfuzie
    La pacientii care se prezinta în interval de 12 ore de la debutul simptomelor, şi la care nu s-a administrat terapia de reperfuzie, sau la pacientii prezentati după 12 ore, aspirina, cliopidogrelul şi un agent antitrombotic (heparina, enoxaparina sau fondaparinux), trebuie administrate cât de curând posibil[92-94] (Tabelul 8). În OASIS-6 s-a dovedit superioara heparinei într-un subgrup de 1641 pacienti şi poate fi antitromboticul de preferat pentru aceasta indicatie.[95] Dacă coronarografia/PCI este necesară la un pacient aflat sub tratament cu fondaparinux, este recomandat un bolus de 5000 U i.v. de heparina pentru evitarea trombozei de cateter. Dozele recomandate sunt ilustrate în Tabelele 9 şi 10. La majoritatea pacientilor care nu a primit terapie de reperfuzie, angiografia înainte de externare este recomandata, similar pacientilor cu fibrinoliza reusita (Tabelul 11), dacă nu exista contraindicatii.

    d. Prevenirea şi tratamentul obstructiei microvasculare şi leziunii de reperfuzie
    Fenomenul de 'no-reflow' la pacientii cu STEMI se caracterizeaza prin reperfuzie miocardica inadecvata după re-deschiderea cu succes a arterei coronare epicardice responsabila de infarct.
    În functie de tehnica folosita, 10-40% din pacientii supuşi terapiei de reperfuzie pentru STEMI pot avea semne de 'no-reflow'.[96-99]
    Fenomenul de 'no-reflow' poate aparea ca şi consecinţa a embolizărilor microvasculare formate din resturile trombotice sau ateromatoase (bogate în lipide), leziunilor de reperfuzie, distrugerilor microvasculare, disfunctiei endoteliale, inflamatiei şi edemului miocardic.[100,101]
    Fenomenul de 'no-reflow' poate determina ischemie miocardică prelungita, poate avea drept consecinţa aritmii severe sau deteriorare hemodinamica critica şi se asociaza cu un risc semnificativ crescut de complicatii clinice.[97,102] Anularea fenomenului de 'no-reflow' se asociaza cu un efect favorabil asupra remodelarii ventriculului stâng, chiar şi în absenta îmbunatatirii semnificative a functiei contractile regionale.[103]
    Tehnicile diagnostice[104] de identificare a fenomenului de 'no-reflow' după PCI includ gradarea angiografica a fluxului în vasul responsabil de infarct şi a 'blushului' (vezi Tabelul 12) şi masurarea velocităţii fluxului intracoronar (decelerarea rapida a velocităţii fluxului diastolic)[105]. Tehnicile noninvazive care au fost utilizate sunt analiza rezolutiei segmentului ST, ecocardiografia de contrast, tomografia cu emisie de fotoni, tomografia cu emisie de pozitroni (PET)şi rezonanta magnetica cu contrast îmbunatatit (RMN). Diagnosticul de 'no-reflow' se pune când postprocedural fluxul TIMIŞ este <3 sau dacă fluxul TIMIŞ este 3, când MBG (grad de blush miocardic) este 0 sau 1, sau atunci când rezolutia segmentului ST la 4 ore de la procedura este <70%.[102]
    Tabelul 12. Gradarea fluxului coronar şi a blushului miocardic


┌────┬─────────────────────────────────┐
│TIMI│Nu există flux anterograd dincolo│
│0   │de ocluzie                       │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Substanţa de contrast trece      │
│TIMI│dincolo de obstrucţie, dar nu    │
│1   │opacifiază întreg patul          │
│    │coronarian distal de obstrucţie  │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Substanţa de contrast trece de   │
│    │obstrucţie şi opacifiază patul   │
│    │coronar distal de obstrucţie.    │
│    │Totuşi, rata de pătrundere în vas│
│    │a substanţei de contrast distal  │
│    │de obstrucţie sau rata           │
│    │clearance-ului acesteia din patul│
│TIMI│distal (sau amândouă) sunt       │
│2   │perceptibil mai lente comparativ │
│    │cu pătrunderea în sau            │
│    │clearance-ul la nivelul ariilor  │
│    │comparabile, neperfuzate de vasul│
│    │anterior ocluzionat, de exemplu, │
│    │artera coronară opusă sau patul  │
│    │coronarian proximal de           │
│    │obstrucţie.                      │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Fluxul anterograd în patul distal│
│    │de obstrucţie apare la fel de    │
│    │prompt ca şi fluxul anterograd în│
│TIMI│patul proximal de obstrucţie, iar│
│3   │clearance-ul substanţei de       │
│    │contrast este la fel de rapid ca │
│    │şi clearance-ul dintr-o zonă     │
│    │neimplicată a aceluiaşi vas sau  │
│    │dintr-o arteră opusă.            │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Fără blush miocardic sau staining│
│MBG │blush (datorat legării substanţei│
│0   │de contrast în spaţiul           │
│    │extravascular)                   │
├────┼─────────────────────────────────┤
│MBG │Blush miocardic minim            │
│1   │                                 │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Blush miocardic moderat, mai mic │
│    │decât cel obţinut în timpul      │
│MBG │angiografiei la nivelul unei     │
│2   │artere contralaterale sau        │
│    │ipsilaterale, neresponsabilă de  │
│    │infarct                          │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Blush miocardic normal,          │
│    │comparabil cu cel obţinut în     │
│MBG │timpul angiografiei la nivelul   │
│3   │unei artere contralaterale sau   │
│    │ipsilaterale, neresponsabilă de  │
│    │infarct                          │
└────┴─────────────────────────────────┘

    Gradele de flux în vasul responsabil de infarct realizat de grupul TIMIŞ.
    Gradul de blush miocardic (MBG) este un parametru densitometric, semicantitativ, care depinde de faza tisulara a perfuziei miocardice care apare ca şi 'blush' sau 'ground-glass' după o achizitie radiologica suficient de lunga, cu 25 cadre/sec. MBG se masoara la pacientii cu flux TIMIŞ 3 şi are la baza principiul conform caruia un pat microvascular conservat permite trecerea facila a substantei de contrast din sistemul arterial în sistemul venos al circulaţiei coronare, ceea ce corespunde unui 'blush' semnificativ la nivel miocardic.
    Administrarea intracoronariană de vasodilatatoare precum adenozina, verapamilul, nicorandilul, papaverina şi nitroprusiatul, în timpul şi după PCI primara, s-a dovedit ca îmbunatateste fluxul în artera coronara responsabila de infarct şi perfuzia miocardica, şi/sau reduce dimensiunea infarctului, dar lipsesc studiile mari randomizate prospective.[104,108] Perfuzia i.v. cu doza mare de adenozina s-a asociat, de asemenea, cu o reduce a dimensiunilor zonei de infarct, dar prognosticul clinic nu s-a îmbunatatit semnificativ (Tabelul 13).[109]
    Abciximabul, antagonistul receptorilor GP IIb/IIIa sa demonstrat ca îmbunatateste perfuzia tisulara[110,111] şi este recomandat ca co-terapie antitrombotică în PCI primara (vezi secţiunea D.1.a.). Folosirea dispozitivelor adjuvante pentru prevenirea embolizării distale este discutata în secţiunea D.1.d.
    Tabelul 13. Recomandări pentru prevenirea şi tratamentul fenomenului de 'no-reflow'


┌────────────────────┬────────┬────────┐
│Recomandări         │Clasa*a)│Nivel*b)│
├────────────────────┴────────┴────────┤
│Prevenire                             │
├────────────────────┬────────┬────────┤
│Aspirarea trombului │IIa     │B       │
├────────────────────┼────────┼────────┤
│Abciximab 0.25 mg/kg│        │        │
│bolus şi perfuzie   │IIa     │B       │
│0.125 µg/kg/min     │        │        │
│pentru 12-24 ore    │        │        │
├────────────────────┴────────┴────────┤
│Tratament                             │
├────────────────────┬────────┬────────┤
│Adenozina: 70 µg/kg/│        │        │
│min i.v. timp de 3  │IIb     │B       │
│ore în timpul şi    │        │        │
│după PCI            │        │        │
├────────────────────┼────────┼────────┤
│Adenozina: bolus    │        │        │
│intracoronar 30-60µg│IIb     │C       │
│în timpul PCI       │        │        │
├────────────────────┼────────┼────────┤
│Verapamil: bolus    │        │        │
│intracoronar 0.5-1mg│IIb     │C       │
│în timpul PCI       │        │        │
└────────────────────┴────────┴────────┘

        *a) Clasa de recomandare
        *b) Nivel de evidenta

    e. Bypassul coronarian
    Numărul de pacienti care necesita bypass aorto-coronarian (CABG, coronary artery bypass graft) în faza acuta, este limitat, dar CABG poate fi indicat după esecul PCI, ocluzie coronariana care nu se preteaza la PCI, prezenta simptomelor refractare după PCI, soc cardiogen sau complicatii mecanice precum ruptura de ventricul, regurgitarea mitrala acuta, sau defectul septal interventricular.[112,113]
    Dacă pacientul necesita implantare de stent de urgenta pentru leziunea responsabila, dar revascularizare chirurgicala ulterioară, este recomandata folosirea stenturilor metalice în locul celor acoperite, pentru evitarea trombozei de stent perioperator. La pacientii cu indicatie de CABG, de exemplu boala multivasculară, se recomanda tratarea leziunii responsabile de infarct prin PCI şi efectuarea ulterioară a CABG, în condiţii mai stabile.

    2. Insuficienta de pompa şi socul
    a. Caracteristici clinice
    Insuficienţa cardiacă se datorează afectării miocardice, dar poate fi şi consecinţa aritmiei şi a complicaţiilor mecanice precum regurgitarea mitrală sau defectul septal interventricular. Insuficienţa cardiacă în timpul fazei acute a STEMI se asociaza cu un prognostic prost pe termen scurt şi lung.[114] Caracteristicile clinice constau în dificultate în respiraţie, tahicardie sinusala, zgomot trei şi raluri pulmonare, bazale sau extinse la întreaga arie pulmonara. Gradul de insuficienta poate fi încadrat conform clasificarii Killip: clasa 1, fără raluri sau zgomot trei; clasa 2, congestie pulmonara cu raluri <50% din câmpul pulmonar sau zgomot trei; clasa 3, edem pulmonar cu raluri peste 50% din câmpul pulmonar; clasa 4, soc. Categoriile hemodinamice care pot să apară în STEMI sunt ilustrate în Tabelul 14.
    Masurile generale includ monitorizarea pentru aritmii, verificarea anomaliilor electrolitice şi prezenta condiţiilor concomitente precum valvulopatii sau boala pulmonara. Congestia pulmonara poate fi evaluata cu ajutorul aparatelor radiologice portabile. Ecocardiografia este un instrument cheie de diagnostic şi trebuie efectuata pentru aprecierea extensiei afectarii miocardice şi posibile complicatii, precum regurgitarea mitrala şi defectul septal ventricular.

    b. Insuficienta cardiaca usoara (clasa Killip II)
    Oxigenul trebuie administrat precoce pe masca sau sonda nazala , dar trebuie precautie în cazul prezentei bolii pulmonare cronice. Este indicată monitorizarea saturatiei în oxigen a sângelui periferic.
    Grade usoare de insuficienta raspund adesea rapid la nitrati şi diuretice, precum furosemid 20-40 mg i.v. lent, repetat la 1-4 ore interval, dacă este necesar. Doze mai mari pot fi necesare la pacienti cu insuficienta renala sau uz cronic de diuretice. Dacă nu este prezenta hipotensiunea, sunt indicati nitratii i.v. Doza de nitrati trebuie ajustata în functie de tensiunea arteriala pentru evitarea hipotensiunii. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) sau un blocant de receptor de angiotensina (BRA) dacă IECA nu este tolerat, trebuie initiat în 24 ore în absenta hipotensiunii, hipovolemiei sau insuficientei renale semnificative (Tabelul 15). Vezi de asemenea secţiunea D.5.

    c. Insuficienta cardiaca severa şi socul (clasele Killip III şi IV)
    Trebuie administrat oxigen iar pulsoximetria este indicată pentru monitorizarea saturatiei în oxigen. Gazele sangvine trebuie verificate regulat şi poate fi necesar ventilatia pe masca de CPAP sau intubare orotraheală şi suport ventilator. Ventilatia noninvaziva trebuie luata în considerare cât de curând posibil la fiecare pacient cu edem pulmonar acut cardiogen. Intubarea şi ventilatia mecanica trebuie restrânse la pacienti la care oxigenarea nu este adecvata cu administrarea de oxigen pe masca faciala sau ventilatie non-invaziva sau la pacientii epuizati respirator cu hipercapnie.[115]
    Tabelul 14. Categorii hemodinamice


┌─────────────┬────────────────────────┐
│             │Tensiune arteriala      │
│             │normală, frecvenţă      │
│Normal       │cardiacă şi respiratorie│
│             │normale, circulaţie     │
│             │periferică bună         │
├─────────────┼────────────────────────┤
│             │Tahicardie, zgomote     │
│Stare        │cardiace puternice,     │
│hiperdinamică│circulaţie periferică   │
│             │bună                    │
├─────────────┴────────────────────────┤
│Hipotensiune                          │
├─────────────┬────────────────────────┤
│             │Hipotensiune 'calda',   │
│             │bradicardie,            │
│             │venodilataţie, presiune │
│             │venoasă jugulară        │
│             │normală, perfuzie       │
│Bradicardie  │tisulară scăzută. Apare │
│             │de obicei în infarcte   │
│             │inferioare, dar poate fi│
│             │produsă şi de opioizi.  │
│             │Raspunde la atropina sau│
│             │pacing                  │
├─────────────┼────────────────────────┤
│             │Presiune venoasă        │
│Infarct de   │jugulară crescută,      │
│ventricul    │perfuzie tisulară       │
│drept        │scăzută sau şoc,        │
│             │bradicardie,            │
│             │hipotensiune            │
├─────────────┼────────────────────────┤
│             │Venoconstricţie,        │
│             │presiune venoasă        │
│Hipovolemie  │jugulară scăzută,       │
│             │perfuzie tisulară       │
│             │scăzută. Răspunde la    │
│             │perfuzie cu fluide      │
├─────────────┴────────────────────────┤
│Insuficienţă de pompă                 │
├─────────────┬────────────────────────┤
│Congestie    │Tahicardie, tahipnee,   │
│pulmonară    │raluri bazale           │
├─────────────┼────────────────────────┤
│             │Tahicardie, tahipnee,   │
│Edem pulmonar│raluri peste 50% din    │
│             │câmpul pulmonar         │
├─────────────┼────────────────────────┤
│             │Semne clinice de        │
│             │perfuzie tisulara       │
│             │scăzută (oligurie,      │
│Şoc cardiogen│scăderea capacităţii    │
│             │mentale), hipotensiune, │
│             │puls slab, tahicardie   │
│             │edem pulmonar           │
└─────────────┴────────────────────────┘

Dacă pacientul nu este cu hipotensiune, trebuie administrata nitroglicerina i.v., începând cu 0.25 µg/kg/min şi crescând la fiecare 5 min, pâna apare o scadere a tensiunii arteriale sistolice ≥30 mm Hg sau pâna tensiunea arteriala sistolica scade <90 mm Hg. Agentii inotropi pot fi valorosi în condiţii de hipotensiune. Dopamina este preferata atunci când presiunea sangvina este foarte scazuta într-o doza de 5-15 µg/kg/min. Dacă sunt prezente semne de hipoperfuzie renala, trebuie avuta în vedere dopamina în doza de <3.0 µg/kg/min. Dovezile din studiile clinice sunt limitate (Tabelul 15).
Tabelul 15. Tratamentul insuficientei de pompa şi socului cardiogen


┌────────────────────┬────────┬────────┐
│Recomandări         │Clasa*a)│Nivel*b)│
├────────────────────┴────────┴────────┤
│Tratamentul insuficienţei cardiace    │
│uşoare                                │
│(clasa Killip II)                     │
├────────────────────┬────────┬────────┤
│O(2)                │I       │C       │
├────────────────────┼────────┼────────┤
│Diuretice de ansa,  │        │        │
│de ex furosemid     │        │        │
│20-40 mg i.v repetat│I       │C       │
│la 1-4 ore interval │        │        │
│dacă e necesar      │        │        │
├────────────────────┼────────┼────────┤
│Nitraţi dacă nu e   │        │        │
│prezenta            │I       │C       │
│hipotensiunea       │        │        │
├────────────────────┼────────┼────────┤
│Inhibitori ECA în   │        │        │
│absenta             │        │        │
│hipotensiunii,      │I       │A       │
│hipovolemiei sau    │        │        │
│insuficienţei renale│        │        │
├────────────────────┼────────┼────────┤
│BRA (valsartan) dacă│I       │B       │
│IECA nu este tolerat│        │        │
├────────────────────┴────────┴────────┤
│Tratamentul insuficienţei cardiace    │
│severe                                │
│(clasa Killip III)                    │
├────────────────────┬────────┬────────┤
│O(2)                │I       │C       │
├────────────────────┼────────┼────────┤
│Suport ventilator în│        │        │
│funcţie de gazele   │I       │C       │
│sangvine            │        │        │
├────────────────────┼────────┼────────┤
│Furosemid: vezi mai │I       │C       │
│sus                 │        │        │
├────────────────────┼────────┼────────┤
│Nitraţi dacă nu e   │        │        │
│prezenta            │I       │C       │
│hipotensiunea       │        │        │
├────────────────────┼────────┼────────┤
│Agenţi inotropi:    │IIb     │C       │
│dopamina            │        │        │
├────────────────────┼────────┼────────┤
│şi/sau dobutamina   │IIa     │B       │
├────────────────────┼────────┼────────┤
│Evaluare            │        │        │
│hemodinamica cu     │IIb     │B       │
│cateter cu balon    │        │        │
│flotant             │        │        │
├────────────────────┼────────┼────────┤
│Revascularizare     │I       │C       │
│precoce             │        │        │
├────────────────────┴────────┴────────┤
│Tratamentul şocului (clasa Killip IV) │
├────────────────────┬────────┬────────┤
│O(2)                │I       │C       │
├────────────────────┼────────┼────────┤
│Suport ventilator   │        │        │
│mecanic în funcţie  │I       │C       │
│de gazele sangvine  │        │        │
├────────────────────┼────────┼────────┤
│Evaluare            │        │        │
│hemodinamică cu     │IIb     │C       │
│cateter cu balon    │        │        │
│flotant             │        │        │
├────────────────────┼────────┼────────┤
│Agenţi inotropi:    │IIb     │B       │
│dopamina            │        │        │
├────────────────────┼────────┼────────┤
│şi/sau dobutamina   │IIa     │C       │
├────────────────────┼────────┼────────┤
│Balon de            │        │        │
│contrapulsaţie      │I       │C       │
│intraaortic         │        │        │
├────────────────────┼────────┼────────┤
│Dispozitive de      │IIa     │C       │
│asistare VS         │        │        │
├────────────────────┼────────┼────────┤
│Revascularizare     │I       │B       │
│precoce             │        │        │
└────────────────────┴────────┴────────┘

        *a) Clasa de recomandare
        *b) Nivel de evidenta

    Cateterizarea arterei pulmonare poate fi avuta în vedere la pacientii care nu raspund la tratament.
    Pacientii cu insuficienta cardiaca acuta pot prezenta stunning (reperfuzie, dar cu întârzierea recuperării functiei contractile) sau miocard viabil hipoperfuzat. Identificarea miocardului viabil urmata de revascularizare poate conduce la îmbunătăţirea functiei VS.
    Socul cardiogen
    Socul cardiogen reprezinta starea clinica de hipoperfuzie caracterizata prin presiune sistolica <90 mm Hg şi o presiune centrala de umplere (presiunea capilara) >20 mm Hg sau un index cardiac <1.8 L/min/mp, produs prin pierderea extensiva de tesut miocardic viabil. Socul este considerat, de asemenea, prezent, dacă inotropele i.v. sau balonul de contrapulsatie intraaortic sunt necesare pentru a menţine presiunea sangvina sistolica > 90 mm Hg şi un index cardiac > 1.8 L/min/mp.
    Diagnosticul de soc cardiogen trebuie pus atunci când alte cauze de hipotensiune au fost excluse, precum hipovolemia, reactii vasovagale, tulburari electrolitice, efecte secundare farmacologice, tamponada sau aritmii. Se asociaza de obicei cu afectare extensiva a VS, dar poate aparea şi în infarctul de ventricul drept (vezi mai sus). Functia ventriculului stâng şi complicatiile mecanice asociate trebuie evaluate urgent prin ecocardiografie Doppler bidimensionala. Evaluarea hemodinamica cu cateter cu balon flotant trebuie avuta în vedere. O presiune de umplere (în capilarul pulmonar) de cel puţin 15 mm Hg trebuie avuta în vedere, cu un index cardiac > 2 L/kg/min. În anumite cazuri de soc cardiogen, agentii inotropi pot stabiliza pacientii la risc de colaps hemodinamic progresiv sau pot servi ca punte către o terapie definitivă. Dopamina <3 µg/kg/min poate fi administrata pentru îmbunătăţirea functiei renale. Dopamina în doze mai mari sau dobutamina 5-20 µg/kg/min poate fi administrata pentru îmbunătăţirea sau stabilizarea statusului hemodinamic.
    Tratamentul suportiv cu balon pompa este recomandat ca punte către interventiile mecanice.
    PCI de urgenta sau tratamentul chirurgical pot fi salvatoare de viaţa şi pot fi avute în vedere într-un stadiu precoce.[43,116] Dacă niciuna dintre acestea nu sunt disponibile sau pot fi folosite după o întârziere lunga, trebuie administrata terapia trombolitica.
     Figura 2 Strategii de reperfuzie
(a se vedea imaginea asociată)

    Dispozitivele de sustinere a VS au fost folosite la pacienti care nu au răspuns la tratamentul standard, inclusiv balonul de contrapulsatie intraaortic şi ca o punte către transplantul cardiac, dar experienta este limitata.[117-119]

    3. Complicatiile mecanice: Ruptura miocardica şi insuficienta mitrala
    a. Ruptura miocardica
    Ruptura acuta de perete liber
    Este caracterizata prin colaps cardiovascular cu disociatie electromecanica, respectiv activitate electrica cu pierderea debitului cardiac şi a pulsului. Este de obicei fatala în câteva minute şi nu raspunde la manevrele standard de resuscitare cardio-respiratorie.
    Foarte rar exista timp suficient pentru a aduce pacientul în sala de chirurgie.

    Ruptura subacuta de perete liber
    În aproximativ 25% din cazuri ruptura este subacuta (tromboza sau adeziuni închizând ruptura), oferind timpul necesar pentru realizarea interventiei. Tabloul clinic poate simula reinfarctizarea, din cauza recidivei dureroase şi a supradenivelării segmentelor ST, dar mai frecvent apare o deteriorare hemodinamica brusca cu hipotensiune tranzitorie sau persistenta. Semnele clasice ale tamponadei cardiace pot aparea , aceasta putând fi confirmata ecocardiografic. Doar prezenta revarsatului lichidian pericardic nu este suficienta pentru a diagnostica ruptura subacuta de perete liber, deoarece prezenta lichidului este relativ frecventa după un infarct miocardic acut.
    Tipic se descrie o masa intrapericardica ecodensa compatibila cu un tromb (hemopericard).Interventia chirurgicala imediata este recomandata.

    Ruptura de sept interventricular
    Diagnosticul rupturii de sept interventricular , initial suspectat în faţa unei deteriorari clinice brutale severe , este confirmat de auscultatia unui suflu sistolic intens, ecocardiografic şi/sau detectând o crestere a oxigenarii sângelui din ventriculul drept.
    Ecocardiografia precizeaza localizarea şi dimensiunea defectului septal ventricular. Un sunt stânga - dreapta poate fi evidentiat prin Doppler color şi poate fi cuantificat prin Doppler pulsat. Tratamentul farmacologic cu vasodilatatori cum ar fi nitroglicerina iv, poate aduce ameliorari dacă pacientul nu se afla în soc cardiogenic, dar cea mai eficienta metoda de suport hemodinamic este BCPIA , în asteptarea interventiei chirurgicale. Interventia chirurgicala în urgenta este singura metoda ce ofera o sansa de supravietuire în cazurile defectelor septale ventriculare largi post-infarct, complicate cu soc cardiogenic.[120,121] Chiar dacă nu exista instabilitate hemodinamica, interventia chirurgicala este de obicei indicată precoce din cauza riscului de crestere a defectului.[122] Cu toate acestea înca nu exista un consens cu privire la momentul optim pentru interventia chirurgicala reparatorie, ce poate fi dificila în prezenta tesutului necrotic friabil. Închiderea percutanata cu succes a defectului a fost descrisa dar este nevoie de mai multa experienta pentru a putea fi recomandata.

    b. Insuficienta mitrala
    Insuficienta mitrala este frecventa şi survine de obicei în primele 2 pâna la 7 zile după infarct. Exista 3 mecanisme ale insuficientei mitrale acute în acest context: (i) dilatarea inelului valvei mitrale secundar disfunctiei şi dilatarii ventriculului stâng; (îi) disfunctia muschilor papilari, de obicei secundara unui infarct miocardic inferior; (iii) ruptura trunchiului sau vârfului muschiului papilar. În majoritatea cazurilor, insuficienta mitrala acuta este secundara disfunctiei muschilor papilari mai frecvent decat rupturii. Cea mai frecventa cauza a rupturii partiale sau totale de muschi papilar este infarctul mic al muschiului papilar posteromedial, irigat de o ramura a arterei coronare drepte sau circumflexe.[123] Ruptura muschiului papilar se prezinta tipic ca o deteriorare hemodinamica brusca. Secundar cresterii abrupte şi severe a presiunii din atriul stâng, suflul este de obicei puţin intens. Radiografia toracica arata congestie pulmonara (putând fi unilaterala). Prezenta şi severitatea insuficientei mitrale sunt cel mai bine evaluate prin ecocardiografie Doppler color. Initial poate fi observat un ventricul stâng hiperkinetic.Atriul stâng este de obicei de dimensiuni normale sau usor marit. La unii pacienti ecocardiografia transesofagiana este necesară pentru a stabili un diagnostic de certitudine. Cateterismul arterial pulmonar poate fi folosit pentru a ghida tratamentul pacientului; curba de presiune capilara pulmonara blocata poate arata unde v largi.
    Majoritatea pacientilor cu insuficienta mitrala acuta trebuie operaţi precoce deoarece se pot deteriora rapid.Socul cardiogenic şi edemul pulmonar cu insuficienta mitrala severa necesita interventie chirurgicala de urgenta. Majoritatea pacientilor necesita introducerea BCPIA în timpul pregatirilor pentru coronarografie şi chirurgie.
    Înlocuirea valvulara este interventia de electie pentru ruptura muschiului papilar cu posibilitatea efectuării unei plastii în cazuri selectionate.[124]

    4. Aritmii şi tulburari de conducere în faza acuta
    O aritmie amenintatoare de viaţa, cum ar fi tahicardia ventriculara (TV) , fibrilatia ventriculara (FV) şi blocul atrioventricular total, poate fi prima manifestare a unei ischemii miocardice şi necesita corectie imediata. Aceste aritmii sunt principala cauza de moarte subita cardiaca (MSC) la pacientii cu sindrom coronarian acut. FV sau TV sustinuta au fost raportate la 20% din pacientii diagnosticati cu STEMI.[125]
    Mecanismele aritmiei în faza ischemica acuta pot fi diferite de cele observate în bolile cardiace ischemice cronice stabile. Deseori aritmiile sunt manifestarea unei tulburari subiacente severe cum ar fi ischemie persistenta , insuficienta de pompa sau dezechilibrele unor factori endogeni cum ar fi niveluri anormale ale potasiului , dezechilibre autonome , hipoxia şi dezechilibre acido-bazice, ce pot necesita măsuri corective . Necesitatea şi urgenta tratarii aritmiei depind în principal de consecintele hemodinamice ale tulburarii de ritm. Recomandarile sunt redate în tabelele 16 şi 17 .
    a. Aritmiile ventriculare
    Incidenţa FV în primele 48 de ore de la debutul unui STEMI pare a fi în scadere multumita folosirii în crestere a terapiei de reperfuzie şi a beta-blocantelor.[126] FV survenind precoce la debutul unui STEMI a fost asociata cu o crestere a mortalitatii intraspitalicesti dar nu şi a mortalitatii pe termen lung. Determinantii majori ai riscului de MSC se coreleaza mai mult cu severitatea bolii cardiace decât cu frecventa sau clasificarea aritmiilor ventriculare.[127,128]
    Folosirea profilactica a beta-blocantelor în STEMI reduce incidenţa FV.[129] Similar, corectia hipomagneziemiei şi a hipokaliemiei este încurajata din cauza contributiei potentiale a tulburarilor electrolitice la aparitia FV. Profilaxia cu lidocaina reduce incidenţa FV dar pare a fi asociata unei mortalitati crescute probabil secundar bradicardiei şi asistolei şi de aceea a fost abandonata. În general tratamentul este indicat pentru a preveni morbiditatea potentiala şi pentru a reduce riscul de MSC. Nu exista ratiune pentru a trata aritmiile ventriculare asimptomatice în absenta acestor beneficii potentiale.
    Ritmuri ventriculare ectopice
    Extrasistolele ventriculare sunt frecvente în faza initiala a infarctului. Indiferent de complexitatea lor (complexe QRS polimorfe, scurte pase de extrasistole ventriculare, fenomen R/T), valoarea lor predictiva pentru FV este chestionabila. Nu necesita terapie specifică.
    Tahicardia ventriculara şi fibrilatia ventriculara
    TV nesustinuta (sub 30 sec ) şi ritmul idioventricular accelerat, survenind în contextul unui STEMI, nu reprezinta marcari predictivi valizi pentru FV precoce. În consecinţa, aceste aritmii nu necesita tratament antiaritmic profilactic. TV sustinuta sau cu deteriorare hemodinamica (survenind în aproximativ 3% din cazuri) necesita terapie de supresie, enumerata în tabelul 16 şi redata în ghidurile de tratament ale aritmiilor ventriculare.[130] TV fără puls şi FV trebuie tratate conform ghidurilor de resuscitare.[22]
    Tratamentul intravenos profilactic cu amiodarona plus un betablocant poate fi continuat după resuscitare.
    [Tabelul 16]
    Tabelul 16. Managementul aritmiilor şi al tulburarilor de conducere din faza acuta


┌──────────────────────────┬─────┬─────┐
│Recomandări               │Clasă│Nivel│
├──────────────────────────┴─────┴─────┤
│TV instabilă hemodinamic şi FV        │
├──────────────────────────┬─────┬─────┤
│Cardioversie electrică    │I    │C    │
├──────────────────────────┴─────┴─────┤
│TV monomorfă susţinută, hemodinamic   │
│instabilă, refractară la cardioversia │
│electrică                             │
├──────────────────────────┬─────┬─────┤
│Amiodarone i.v            │IIa  │B    │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│Lidocaina sau sotalol i.v │IIa  │C    │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│Stimulare anti-tahicardică│     │     │
│endocavitară în caz de    │     │     │
│rezistenţă la cardioversie│IIa  │C    │
│sau repetitivă în ciuda   │     │     │
│medicaţiei antiaritmice   │     │     │
├──────────────────────────┴─────┴─────┤
│TV monomorfă nesusţinută în salve     │
│repetitive                            │
├──────────────────────────┬─────┬─────┤
│Amiodarone, sotalol sau   │IIa  │C    │
│beta-blocante i.v         │     │     │
├──────────────────────────┴─────┴─────┤
│TV polimorfă                          │
├──────────────────────────────────────┤
│Dacă QT normal                        │
├──────────────────────────┬─────┬─────┤
│Sotalol sau alt           │     │     │
│beta-blocant, amiodarone  │I    │C    │
│sau lidocaina i.v.        │     │     │
├──────────────────────────┴─────┴─────┤
│Dacă QT este prelungit                │
├──────────────────────────┬─────┬─────┤
│Corectarea tulburărilor   │     │     │
│electrolitice, a se lua în│     │     │
│considerare magneziul,    │I    │C    │
│stimulare anti-           │     │     │
│tahicardică, isoproterenol│     │     │
│sau lidocaină             │     │     │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│Angiografie de urgenţă    │I    │C    │
├──────────────────────────┴─────┴─────┤
│Controlul AV în fibrilaţia atrială    │
├──────────────────────────┬─────┬─────┤
│I.v. Beta-blocante sau    │     │     │
│blocante de calciu        │     │     │
│non-dihidropiridinice     │     │     │
│(diltiazem, verapamil) –  │     │     │
│în cazul absenţei         │I    │C    │
│insuficienţei cardiace,   │     │     │
│bronhospasmului sau BAV   │     │     │
│(doar pentru              │     │     │
│beta-blocante)            │     │     │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│I.v. Amiodarone pentru a  │     │     │
│încetini un răspuns       │I    │C    │
│ventricular rapid şi a    │     │     │
│ameliora funcţia VS       │     │     │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│I.v. Digoxin dacă         │     │     │
│disfuncţie sistolică      │IIb  │C    │
│severă şi/sau insuficienţă│     │     │
│cardiacă                  │     │     │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│Cardioversie electrică în │     │     │
│caz de compromitere       │     │     │
│hemodinamică sau de       │     │     │
│ischemie persistentă, sau │I    │C    │
│când controlul răspunsului│     │     │
│AV nu poate fi obţinut    │     │     │
│medicamentos              │     │     │
├──────────────────────────┴─────┴─────┤
│Anticoagulare pentru fibrilaţie       │
│atrială                               │
├──────────────────────────┬─────┬─────┤
│I.v. Administrare de      │     │     │
│doze-terapeutice de       │I    │C    │
│heparină nefracţionată sau│     │     │
│fracţionată               │     │     │
├──────────────────────────┴─────┴─────┤
│Bradicardie sinusală asociind         │
│hipotensiune                          │
├──────────────────────────┬─────┬─────┤
│I.v. Atropină             │I    │C    │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│Stimulare cardiacă        │     │     │
│temporară în cazul        │I    │C    │
│absenţei răspunsului la   │     │     │
│atropină                  │     │     │
└──────────────────────────┴─────┴─────┘

    b. Aritmiile supraventriculare
    Fibrilatia atriala (FA) care complica pâna la 10 - 20 % din STEMI, este mai prevalenta la pacientii vârstnici şi la cei cu leziune severa de ventricul stâng şi insuficienta cardiaca.
    Incidenţa accidentelor vasculare cerebrale (AVC) este mai mare la pacientii cu STEMI şi FA în comparatie cu cei fără FA. FA este asociata cu o mortalitate intra-spitaliceasca crescuta.[131] Recomandarile specifice tratamentului pacientilor cu FA în contextul unui STEMI sunt bazate în principal pe consens.[132]
    În multe cazuri aritmia este bine tolerată şi nu necesita tratament. În alte cazuri frecventa cardiaca rapida contribuie la insuficienta cardica şi necesita un tratament prompt (tabelul 16). Antiaritmicele de clasa IC nu ar trebui folosite. Administrarea unui anticoagulant este indicată la pacientii care nu primeau deja.
    Alte tahicardii supraventriculare sunt rare şi de obicei auto remisive. Pot raspunde la manevra de palpare a sinusului carotidian.Beta-blocantele pot fi eficace dacă nu sunt contraindicate. Adenozina iv poate fi administrata dacă starea hemodinamica este stabila; ECG-ul trebuie monitorizat în timpul administrarii.

    c. Bradicardia sinusala şi blocul atrioventricular
    Bradicardia sinusala
    Bradicardia sinusala este frecventa (9-25%) în prima ora, în special în infarctele inferioare.[133] În unele cazuri responsabili sunt opioizii. Dacă se asociaza unei degradari hemodinamice, trebuie tratata (tabelul 16).
    Blocul atrioventricular
    Informaţii provenind din patru studii mari randomizate sugereaza ca blocul atrioventricular (BAV) survine în aproape 7 %[134] ai blocul de ramura persistent în pâna la 5,3 % din cazurile de STEMI.[135] Pacientii cu BAV peri-infarct au o mortalitate mai mare intra-spitaliceasca şi tardiva, faţă de cei cu conducere AV păstrată.[134] Mortalitatea crescuta este corelata mai mult cu extensia leziunii miocardice necesară aparitiei blocului, decât cu blocul în sine.
    Desi stimularea cardiaca nu a aratat o crestere a supravietuirii pe termen lung, poate în continuare fi indicată în bradiaritmii simptomatice asociate STEMI.[136]
    BAV de gradul I nu necesita tratament.
    BAV asociat infarctului inferior este de obicei tranzitoriu, cu complexe QRS înguste, cu ritm de scapare peste 40 bpm şi mortalitate joasa, în timp ce BAV asociat infarctului anterior este mai frecvent localizat sub nodul AV şi se asociaza cu un ritm de scapare instabil, cu QRS largi, secundar unei leziuni extinse de necroza miocardica.
    Un bloc major de ramura stânga (BRS) nou aparut indica necroza anterioara întinsa cu probabilitate mare de a dezvolta BAV complet şi insuficienta cardiaca. Implantarea preventiva a unui electrod de stimulare cardiaca temporara poate fi necesară. Abordul venei subclavii stangi trebuie evitat după fibrinoliza sau în prezenta tratamentului antitrombinic.
    Recomandarile de stimulare cardiaca permanenta pentru tulburari persistente ale conducerii AV (la peste 14 zile) secundare unui STEMI se regăsesc în ghidul ESC pentru stimulare cardiaca.[137]
    [Tabelul 17]
    Tabelul 17. Dozele antiaritmice recomandate intravenos


┌─────────────┬────────────┬───────────┐
│Medicament   │Bolus       │Perfuzie de│
│             │            │întreţinere│
├─────────────┼────────────┼───────────┤
│             │150 mg în 10│           │
│             │min.        │           │
│             │Bolusuri    │           │
│             │suplimentare│           │
│             │de 150 mg   │           │
│             │pot fi      │1 mg/min   │
│             │administrate│timp de 6  │
│             │pe perioada │ore, apoi  │
│Amiodarone   │de 10-30 min│0,5 mg/min,│
│             │pentru      │după       │
│             │aritmii     │bolusul    │
│             │recurente,  │iniţial    │
│             │dar limitate│           │
│             │la un total │           │
│             │de 6-8      │           │
│             │bolusuri în │           │
│             │24 de ore   │           │
├─────────────┼────────────┼───────────┤
│             │500 microg/ │           │
│             │kg într-un  │60-200     │
│Esmolol      │minut urmat │microg/kg/ │
│             │de 50 microg│min        │
│             │/kg/min timp│           │
│             │de 4 min    │           │
├─────────────┼────────────┼───────────┤
│             │2,5-5 mg în │           │
│Metoprolol   │2 min; până │-          │
│             │la trei doze│           │
├─────────────┼────────────┼───────────┤
│Atenolol     │5-10 mg (1  │-          │
│             │mg/min)     │           │
├─────────────┼────────────┼───────────┤
│Propranolol  │0,15 mg/kg  │-          │
├─────────────┼────────────┼───────────┤
│             │0,25 mg la  │           │
│             │fiecare 2   │           │
│Digoxin      │ore, până la│-          │
│             │un total de │           │
│             │1,5 mg      │           │
├─────────────┼────────────┼───────────┤
│Lidocaină    │0,5-0,75 mg/│-          │
│             │kg          │           │
├─────────────┼────────────┼───────────┤
│             │20-120 mg în│           │
│             │10 min (0,5 │           │
│             │- 1,5 mg/   │           │
│Sotalol      │kg). Se     │-          │
│             │poate repeta│           │
│             │după 6 ore  │           │
│             │(maximum 640│           │
│             │mg/24 ore)  │           │
├─────────────┼────────────┼───────────┤
│             │0,075-0,15  │           │
│Verapamil    │mg/kg în 2  │-          │
│             │min         │           │
├─────────────┼────────────┼───────────┤
│Diltiazem    │0,25 mg/kg  │-          │
│             │în 2 min    │           │
├─────────────┼────────────┼───────────┤
│             │Bolus rapid │           │
│             │de minim 0,5│           │
│             │mg, repetat │           │
│Atropină     │până la o   │-          │
│             │doză totală │           │
│             │de 1,5-2,0  │           │
│             │mg (0,04 mg/│           │
│             │kg)         │           │
├─────────────┼────────────┼───────────┤
│             │0,05-0,1    │           │
│             │microg/kg/  │           │
│             │min, până la│           │
│             │2 microg/kg/│           │
│Isoproterenol│min. Dozele │-          │
│             │se adaptează│           │
│             │în funcţie  │           │
│             │de ritmul şi│           │
│             │frecvenţa   │           │
│             │cardiacă    │           │
└─────────────┴────────────┴───────────┘

    5. Terapii profilactice de rutina în faza acuta a infarctului miocardic
    Recomandarile sunt enumerate în tabelul 18.
    a. Medicamente antitrombotice: aspirina, clopidogrel şi antitrombinice
    Vezi tratamente de reperfuzie (tabelul 5)

    b. Medicamente antiaritmice
    Tratamentul antiaritmic profilactic nu este justificat.
    [Tabelul 18]
    Tabelul 18. Terapii profilactice de rutina în faza acuta a STEMI


┌────────────────────────┬─────────┬────────┐
│Recomandare             │Clasa de │Nivel de│
│                        │indicaţie│evidenţă│
├────────────────────────┼─────────┼────────┤
│Aspirină: doză de       │I        │A       │
│întreţinere 75-100 mg   │         │        │
├────────────────────────┼─────────┼────────┤
│Clopidogrel: doză de    │I        │A       │
│întreţinere de 75 mg    │         │        │
├────────────────────────┼─────────┼────────┤
│Agenţi neselectivi şi   │III      │C       │
│selectivi COX2          │         │        │
├────────────────────────┼─────────┼────────┤
│Beta-blocant i.v        │IIb      │A       │
├────────────────────────┼─────────┼────────┤
│Beta-blocant oral       │I        │A       │
├────────────────────────┼─────────┼────────┤
│IEC: peros în prima zi  │         │        │
├────────────────────────┼─────────┼────────┤
│- pentru toţi pacienţii │IIa      │A       │
│fără contraindicaţie    │         │        │
├────────────────────────┼─────────┼────────┤
│- pentru pacienţii la   │I        │A       │
│risc înalt              │         │        │
├────────────────────────┼─────────┼────────┤
│Nitraţi                 │IIb      │A       │
├────────────────────────┼─────────┼────────┤
│Inhibitori calcici      │III      │B       │
├────────────────────────┼─────────┼────────┤
│Magneziu                │III      │A       │
├────────────────────────┼─────────┼────────┤
│Lidocaină               │III      │B       │
├────────────────────────┼─────────┼────────┤
│Perfuzie cu soluţie     │III      │B       │
│glucoză-insulină-potasiu│         │        │
└────────────────────────┴─────────┴────────┘

    c. Beta-blocantele
    Beneficiul pe termen lung al beta-blocantelor după STEMI a fost bine stabilit (vezi mai jos); rolul utilizarii de rutina intravenos este mai puţin clar stabilit. Doua studii randomizate folosind beta-blocante intravenos la pacientii primind tromboliza[138,139] au fost prea mici pentru a permite niste concluzii clare.O analiza post hoc a utilizarii atenololului în studiul GUSTO-I şi o re-evaluare sistematica a mai multor studii nu a sustinut folosirea beta-blocantelor intravenos de rutina.[140,141]
    În trialul COMMIT CCS 2, metoprololul intravenos urmat de administrarea peros pâna la externare sau pâna la 4 saptamâni la 45852 de pacienti suspecti de infarct,[142] nu a ameliorat supravietuirea în comparatie cu placebo. Mai puţini pacienţi dintre cei trataţi cu metoprolol au suferit re-infarctare sau FV, dar efectul benefic a fost contrabalansat de o creştere semnificativă a incidenţei şocului cardiogenic. Folosirea precoce a beta-blocantelor intravenos este clar contraindicată la pacienţii cu semne clinice de hipotensiune sau de insuficienta cardiaca congestiva. Folosirea precoce poate fi asociata cu un beneficiu modest la pacientii stabili hemodinamic şi la risc scăzut. Totuşi, la majoritatea pacienţilor este prudent a se aştepta stabilizarea înainte de a începe terapia beta-blocantă orala.

    d. Nitratii
    Trialul GISSI-3[143] a evaluat la 19394 de pacienti utilizarea de rutina a unei terapii folosind nitrati în patch-uri transdermice, în comparatie cu folosirea lor în cazuri selectionate pe baza persistentei ischemiei miocardice. Nu s-a observat o reducere semnificativa a mortalitatii în cazul administrarii de rutina. Trialul ISIS-4[144], în care mononitratul oral a fost administrat în acut şi continuat o luna nu a aratat la rândul lui nici un beneficiu. Folosirea de rutina a nitratilor în faza a acuta a unui STEMI nu şi-a demonstrat în mod convingator utilitatea şi, ca atare, nu este recomandata.

    e. Inhibitorii calcici
    O meta-analiza a trialurilor folosind inhibitorii calcici în fazele precoce ale unui STEMI a aratat o tendinta adversa nesemnificativa.[145] Nu exista justificare pentru folosirea profilactica a inhibitorilor calcici în faza acuta.

    f. Inhibitorii enzimei de conversie (IEC) şi blocanţii receptorilor de angiotensina (BRA)
    Este actualmente clar stabilit faptul ca IEC ar trebui administrati la pacientii cu fractie de ejectie alterata (FE <40%) sau care au prezentat insuficienta cardiaca precoce post-infarct. GISSI-3,[143] ISIS-4[144] şi Studiul Chinezesc [146] au aratat ca administrarea din prima zi a IEC reduce mortalitatea în urmatoarele 4 pâna la 6 saptamâni post-infarct - cu un procent mic dar semnificativ. O evaluare sistematica a trialurilor folosind IEC precoce în STEMI indica faptul ca acest tratament este sigur, bine tolerat, şi asociat cu o reducere mica dar semnificativa a mortalitatii la 30 de zile, cu un beneficiu maxim observat în prima saptamâna.[144] IEC ar trebui administrati în primele 24 de ore, în absenta contraindicatiilor.[147] Opiniile difera în continuare în ceea ce priveste administrarea de IEC la toţi pacientii sau doar la cei la risc înalt. Pacientii care nu tolereaza IEC ar trebui sa primeasca BRA (vezi Sectia H). Dozele sunt precizate în tabelul 19.
    [Tabelul 19]
    Tabelul 19. Dozele inhibitorilor sistemului renina-angiotensina-aldosteron în trialurile post-infarct miocardic


┌───────────────┬────────────────┬─────┐
│Studiu         │Doza iniţială   │Doză │
│               │                │ţintă│
├───────────────┼────────────────┼─────┤
│GISSI-3        │                │Până │
│lisinopril143  │5 mg iniţial    │la 10│
│               │                │mg/zi│
├───────────────┼────────────────┼─────┤
│               │6,25 mg iniţial,│Până │
│ISIS-4         │12,5 mg la 2    │la 50│
│captopril144   │ore, 25 mg la   │mg x │
│               │10-12 ore       │2/zi │
├───────────────┼────────────────┼─────┤
│               │6,25 mg iniţial,│Până │
│CHINESE        │12,5 mg la 2 ore│la   │
│captopril146   │dacă este       │12,5 │
│               │tolerat         │mg x │
│               │                │3/zi │
├───────────────┼────────────────┼─────┤
│               │7,5 mg iniţial, │Până │
│SMILE          │repetat după 12 │la 30│
│zofenopril214  │ore şi dublat în│mg x │
│               │mod repetat dacă│2/zi │
│               │este tolerat    │     │
├───────────────┼────────────────┼─────┤
│               │2,5 mg x 2/zi,  │Până │
│AIRE           │crescut la 5 mg │la 5 │
│ramipril213    │x 2/zi dacă este│mg x │
│               │tolerat         │2/zi │
├───────────────┼────────────────┼─────┤
│               │Test cu 6,25 mg,│Până │
│SAVE           │crescut, dacă   │la 50│
│captopril212   │este tolerat,   │mg x │
│               │până la 25 mg x │3/zi │
│               │3/zi            │     │
├───────────────┼────────────────┼─────┤
│TRACE          │                │Până │
│trandolapril215│Test cu 0,5 mg  │la 4 │
│               │                │mg/zi│
├───────────────┼────────────────┼─────┤
│               │                │Până │
│VALIANT        │20 mg iniţial,  │la   │
│valsartan221   │titrat în 4     │160  │
│               │trepte          │mg x │
│               │                │2/zi │
├───────────────┼────────────────┼─────┤
│OPTIMAAL       │                │Până │
│losartan220    │12,5 mg         │la 50│
│               │                │mg/zi│
├───────────────┼────────────────┼─────┤
│EPHESUS        │                │Până │
│eplerenone222  │25 mg iniţial   │la 50│
│               │                │mg/zi│
└───────────────┴────────────────┴─────┘

    g. Magneziu
    Trialul ISIS-4[144] nu sprijina folosirea magneziului, desi s-a remarcat ca dozele folosite în trial nu au fost cele optime. Trialul larg MAGIC a confirmat că nu exista o indicatie clara pentru administrarea de rutina de magneziu i.v. la pacientii cu STEMI.[148]

    h. Glucoza-insulina-potasiu
    Desi studii mici au aratat un efect favorabil asupra metabolismului ischemiei miocardice, o infuzie cu doze mari de glucoza-insulina-potasiu a avut un efect neutru asupra mortalitatii, stopului cardiac şi socului cardiogenic la cei peste 20000 de pacienti urmariti în trialul CREATE-ECLA.[94] Ca o consecinţa, nu are indicatie în tratamentul STEMI.

    6. Gestionarea tipurilor specifice de infarct
    a. Infarctul de ventricul drept
    Recunoasterea infarctului de ventricul drept este importanţa deoarece se poate manifesta ca un soc cardiogenic, dar strategia terapeutica adecvata este destul de diferita de cea din socul datorat disfunctiei severe de ventricul stâng.
    Infarctul de ventricul drept poate fi suspectat în faţa triadei specifice dar puţin sensibile: hipotensiune, câmpuri pulmonare fără raluri şi presiune venoasa jugulara crescuta la un pacient cu STEMI inferior. Supradenivelarea segmentului ST în V4R este foarte sugestiva pentru diagnostic; aceasta derivatie trebuie înregistrata în toate cazurile de infarct miocardic acut inferior cu soc, dacă nu este efectuata de rutina. Unde Q şi supradenivelarea segmentului ST în V1-V3 de asemenea sugereaza infarct de ventricul drept. Ecocardiografia poate confirma diagnosticul. Grade variate de afectare a ventriculului drept pot fi gasite în STEMI inferior.
    Când infarctul de ventricul drept poate fi implicat în hipotensiune sau soc, este importanţa menţinerea presarcinii ventriculului drept. Este preferabil de evitat (dacă posibil) folosirea medicamentelor vasodilatatoare cum ar fi opioizii, nitratii, diureticele şi IEC/BRA. Umplerea cu fluide i.v. poate fi eficace în multe cazuri; initial ar trebui administrate rapid. Monitorizarea hemodinamica atenta este necesară în timpul umplerii intravenoase. Infarctul de ventricul drept deseori se complica cu FA. Aceasta trebuie rapid corectata, întrucât contribuţia pompei atriale la umplerea ventriculara este importanţa dat fiind contextul. De asemenea, dacă apare un BAV, stimularea bi-camerala ar trebui efectuata. Angioplastia trebuie efectuata cât de devreme posibil întrucât poate duce la o îmbunătăţire rapida a stării hemodinamice.[149] Au fost câteva întrebari legate de eficacitatea tratamentului trombolitic în cazurile de infarct de ventricul drept,[150] dar cu siguranţa ca este indicată în cazurile în care angioplastia nu este disponibila.

    b. Infarctul miocardic la pacientii diabetici
    Pâna la 20% din pacientii cu infarct au diabet, şi aceasta cifra este în crestere.[151-153] Fapt important, pacientii cu diabet se pot prezenta cu simptome atipice şi insuficienta cardiaca la ei este o complicatie frecventa. Pacientii diabetici care suferă un STEMI au o mortalitate dubla în comparatie cu pacientii non-diabetici.[154,155] În ciuda acestui fapt, pacientii cu diabet nu beneficiaza de acelasi tratament extins ca şi pacientii non-diabetici. Aceasta s-a demonstrat a se asocia cu un rezultat mai prost, şi se presupune a fi în legătură cu teama complicatiilor legate de tratament.[156,157] Tromboliza nu trebuie evitata la pacientii cu diabet la care este indicată, chiar şi în prezenta retinopatiei.[158] Mai mult, tratamentul cu statine, beta-blocante, şi IEC pare a fi cel puţin la fel de eficace şi de sigur la pacientii diabetici ca şi la cei non-diabetici.[157,159-161]
    Deteriorarea metabolismului glucidic la pacientii internati pentru un sindrom coronarian acut, reflectând răspunsul la stresul acut legat de disfunctia brusca a functiei ventriculare stângi, pare a avea un efect asupra evolutiei. Niveluri înalte ale glicemiei la internare se asociaza cu rate crescute ale mortalitatii la pacientii diabetici cu STEMI.[162,163] O atenţie stricta la controlul glicemiei folosind infuzie cu insulina urmata de un tratament mulţi-doze cu insulina, s-a aratat a reduce mortalitatea pe termen lung în comparatie cu antidiabeticele orale folosite de rutina la pacientii diabetici.[164-166] În studiul mai recent DIGAMI-2 (1253 pacienti), mortalitatea nu a diferit în mod semnificativ între pacientii diabetici randomizati fie tratamentului cu infuzie acuta de insulina urmata de insulino-terapie pe termen lung, fie tratamentului cu infuzie de insulina urmata de control standard al glicemiei, fie controlului standard al metabolismului glucidic, reflectând cel mai probabil o lipsa a diferenţei în controlul glicemic între cele trei grupuri.[167] Deoarece hiperglicemia ramâne unul din cei mai importanti predictori ai prognosticului în acest studiu, putem considera rezonabila menţinerea nivelurilor glicemiei în limite normale la pacientii diabetici. Niveluri ţinta pentru glicemie între 90 şi 140 mg/dl (5-7,8 mmol/l), au fost sugerate.[168] O atenţie speciala trebuie acordată evitarii scaderii glicemiei sub 80-90 mg/dl (4,4-5 mmol/l), întrucât ischemia indusa de hipoglicemie poate de asemenea influenţa negativ prognosticul în sindroamele coronariene acute la pacientii diabetici.[169]

    c. Pacientii cu disfunctie renala
    Rata mortalitatii la 2 ani la pacientii cu STEMI cu boala renala terminala (clearance al creatininei sub 30 ml/min) este mult mai mare decât în populatia generală,[170] ceea ce poate fi explicat pe de o parte printr-o prevalenta mai mare a factorilor de risc cardio-vasculari la acesti pacienti şi pe de altă parte de faptul ca strategiile de reperfuzie acuta sunt oferite mai rar acestor pacienti din pricina riscului hemoragic crescut şi al insuficientei renale secundare substantei de contrast.[171,172]
    Desi recomandarile pentru pacientii cu STEMI şi disfunctie renala sunt în esenta aceleasi ca cele pentru pacientii fără disfunctie renala, riscul unei degradari ulterioare a functiei renale trebuie luat în considerare în momentul administrarii substantei de contrast pentru angioplastia primara şi în momentul prescrierii unor medicamente cum ar fi IEC, BRA şi diuretice.

    E. GESTIUNEA EVOLUTIEI ULTERIOARE INTRASPITALICESTI
    Gestiunea evolutiei ulterioare intraspitalicesti va fi determinata de marimea miocardului necrozat, caracteristicile demografice ale pacientilor şi de prezenta/absenta comorbidităţilor. În timp ce pacientul devenit asimptomatic, cu minima leziune miocardica, poate părăsi spitalul după câteva zile, în special după o angioplastie reusita, pacientii cu disfunctie ventriculara stânga semnificativa sau la risc de a dezvolta noi evenimente pot necesita o durată mai lunga de spitalizare.
    1. Mobilizarea
    Pacientii cu leziune miocardica semnificativa ar trebui să respecte un repaus strict la pat în primele 12-24 de ore, rastimp în care se poate vedea dacă infarctul se va complica sau nu. În cazurile necomplicate, pacientul poate sta în pozitie sezânda la marginea patului târziu în cursul primei zile şi i se poate permite auto-îngrijirea şi auto-alimentarea. Deplasarea poate începe ziua urmatoare şi astfel de pacienti pot merge 200 m pe plat şi urca scari după câteva zile. Cei care au prezentat insuficienta cardiaca, soc sau aritmii semnificative ar trebui să respecte repausul la pat o perioadă mai lunga şi activitatea lor fizica ar trebui crescuta progresiv, depinzând de simptome şi de extinderea leziunii miocardice.

    2. Gestiunea complicatiilor specifice intraspitalicesti
    a. Tromboza venoasa profunda şi trombembolismul pulmonar
    Aceste complicatii sunt relativ rare după un infarct, exceptând la pacientii mentinuti mult timp la pat secundar insuficientei cardiace. Astfel de pacienti pot beneficia de folosirea dozelor profilactice de heparina fractionata şi de folosirea ciorapilor elastici. Atunci când survin, ar trebui tratati cu doze anticoagulante de heparina fractionata, urmat de anticoagulare orala timp de 3-6 luni.

    b. Tromboza intraventriculara şi embolie sistemica
    Ecocardiografia poate arata prezenta de trombi intraventriculari, în special la pacienti cu infarct intins anterior. Dacă trombii sunt mobili şi protuberanţi, ar trebui tratati initial cu heparina nefractionata i.v. sau heparina fractionata, şi ulterior cu anticoagulant oral timp de 3-6 luni cel puţin.

    c. Pericardita
    Pericardita acuta poate complica STEMI cu necroza transmurală. Produce cresterea durerii toracice şi poate fi interpretat greşit ca re-infarctizare sau angina. Durerea se distinge prin caracterul sau ascutit şi prin influentarea sa de către pozitia corpului şi respiratie. Diagnosticul poate fi confirmat de frecatura pericardica. Dacă durerea este semnificativa, poate fi tratat cu doze înalte de aspirina i.v. (1000 mg/24 ore) sau AINS. Revarsatul hemoragic cu tamponada este rar şi este în principal asociat tratamentului antitrombinic. Poate fi de obicei recunoscut ecocardiografic. Tratamentul este pericardiocenteza în cazul compromiterii hemodinamice. Tratamentul antitrombinic trebuie întrerupt mai puţin în situaţia în care exista o indicatie absoluta pentru continuarea sa.

    d. Aritmii ventriculare tardive
    TV şi FV survenind în primele 24-48 de ore au o valoare predictiva scazuta pentru riscul de recurenta aritmică pe termen lung. Aritmiile dezvoltate tardiv sunt la risc de recurenta şi sunt asociate cu un risc crescut de MSC.[173]
    Insuficienta cardiaca trebuie tratata agresiv, şi trebuie cautata şi corectata ischemia miocardica la pacientii cu tahiaritmii ventriculare. Revascularizarea miocardica ar trebui efectuata, atunci când este adecvata, pentru reducerea riscului de MSC la pacientii cu FV sau TV polimorfa.[130] Nu exista studii controlate de evaluare a efectului revascularizarii miocardice asupra TV sau FV după STEMI. Studii observationale sugereaza ca revascularizarea este puţin probabil sa previna stopul cardiac recurent la pacientii cu disfunctie ventriculara stânga marcată sau cu TV monomorfa sustinuta, chiar dacă aritmia initiala pare a fi rezultatul unei ischemii tranzitorii.[174,175]
    Mai multe studii clinice prospective multicentrice au documentat ameliorarea supravietuirii folosind defibrilatorul cardiac implantabil (DCI) la pacienţii la risc înalt, cu disfunctie sistolica ventriculara stânga (FE<40%) secundara unui infarct.[176-178] În comparatie cu terapia conventionala folosind medicamente antiaritmice, terapia folosind DCI a fost asociata cu reducerea mortalitatii între 23 şi 55% în functie de gradul de risc al grupului de pacienti analizati. De aceea DCI este terapia de electie pentru reducerea mortalitatii la pacientii cu disfunctie sistolica ventriculara stânga semnificativa, care prezinta TV sustinuta hemodinamic instabila sau care au fost resuscitati în urma unei FV ce nu a survenit în primele 24-48 de ore post-infarct.[130] Ablatia cu unde de radio-frecventa poate fi utila în cazuri selectionate - în momentul punerii în evidenta al unei aritmii ventriculare curabile, cum ar fi TV fasciculara.
    Pacientii cu TV monomorfa sustinuta fără instabilitate hemodinamica au în general - dar nu întotdeauna, un risc relativ scăzut pentru MSC (2% pe an).[179] Dacă episoadele sunt relativ rare, folosirea doar a DCI poate fi cea mai potrivita terapie, cu scopul de a reduce relativa ineficacitate şi riscul efectelor secundare tratamentelor medicamentoase antiaritmice. Implantarea DCI este în acest context o alternativa terapeutica rezonabila pentru tratamentul TV recurente susţinute la pacientii cu functie ventriculara stânga normala sau aproape normala. Testarile medicamentoase ghidate de studiul electrofiziologic pentru evaluarea eficacitatii tratamentului antiaritmic au fost abandonate.
    Având în vedere că nu exista dovezi ca supresia Tv-urilor nesustinute asimptomatice poate prelungi viaţa, nu exista indicatie de tratament al TV nesustinuta, exceptând situaţia când se asociaza cu instabilitate hemodinamica. Sotalolul şi amiodarona ar fi în acest caz cele mai adecvate, dacă TV urile nesustinute sunt neresponsive la tratamentul beta-blocant.
    În studiile mari randomizate, cu excepţia beta-blocantelor, medicamentele antiaritmice nu au aratat o eficacitate în gestionarea pacientilor suferind de aritmii ventriculare sau în prevenirea MSC, şi nu ar trebui folosite ca terapie primara în acest scop. Tratamentul cu amiodarona poate fi luat în considerare în anumite situaţii speciale. Studiul SCD-HeFT nu a aratat beneficiul utilizarii amiodaronei la pacientii cu insuficienta cardiaca în clasa functionala NYHA II (New Tork Heart Association) şi chiar a aratat un potenţial efect negativ al amiodaronei la pacientii cu insuficienta cardiaca clasa NYHA III, cu fractie de ejectie a ventriculului stâng sub 35%.[176]

    e. Ischemia şi angina post-infarct
    Angina sau ischemia recurenta sau reinfarctizarea în faza precoce post-infarct, urmând unei trombolize cu succes sau unei angioplastii, este o indicatie absoluta pentru o angiografie coronariana în urgenta şi, dacă e indicat, angioplastie sau revascularizare chirurgicala.
    Desi analizele mai multor trialuri au identificat prezenta permeabilitatii vasului responsabil de infarct ca un bun marcăr prognostic pe termen lung, nu s-a demonstrat ca benefica angioplastia tardiva având ca unic scop restaurarea fluxului coronarian. În studiul OAT, angioplastia arterei închise responsabile de infarct, în zilele 3 pâna la 28 după evenimentul acut, efectuata la 2166 de pacienti stabili (fără durere toracica sau semne de ischemie miocardica persistenta), nu a redus mortalitatea, rata de reinfarctizare sau incidenţa insuficientei cardiace, şi a fost asociata cu un exces de reinfarctizare în cursul celor 4 ani de urmărire.[24]
    Revascularizarea chirurgicala prin pontaj aorto-coronarian poate fi indicată dacă simptomele nu sunt controlate de alte metode sau dacă angiografia coronariana arata leziuni cum ar fi stenoza de TC sau boala de trei vase cu disfunctie sistolica VS.

    F. EVALUAREA RISCULUI
    1. Indicatii şi planificare
    Mai multe scoruri de risc au fost dezvoltate pe baza unor parametri usor identificabili în faza acuta anterior reperfuziei.[20,21,180] După tratamentul de reperfuzie, sunt importante identificarea pacientilor la risc de a dezvolta evenimente ulterioare cum ar fi reinfarctizare sau deces, şi interventia cu scopul de a preveni aceste evenimente. Deoarece riscul evenimentelor scade cu timpul, evaluarea precoce a riscului este indicată. Dacs nu a fost evaluata prin ventriculografie în faza acuta a infarctului, dimensiunea zonei de infarct şi functia VS în repaus trebuiesc evaluate ecocardiografic în primele 24-48 de ore. Planificarea investigatiilor ulterioare depinde de posibilitatile tehnice locale şi de faptul dacă a beneficiat de angiografie şi angioplastie. Având în vedere utilizarea crescuta a angioplastiei primare, evaluarea riscului înainte de externare a devenit mai puţin importanţa din moment ce se poate presupune ca leziunea coronariana responsabila de infarct a fost tratata şi ca prezenta sau absenta altor leziuni semnificative a fost deja evaluata.
    Dacă în ciuda angiografiei efectuate în faza acuta exista îndoieli legate de prezenta unei posibile ischemii inductibile în zona infarctata sau neinfarctată, un test de efort (pe bicicleta sau covor rulant) sau evaluare imagistica de stres (folosind scintigrafie, ecocardiografie, RMN) este indicat în extern în urmatoarele 4-6 saptamâni (tabelul 20). Avantajele relative sau dezavantajele testelor de stres la pacientii post-STEMI nu sunt bine stabilite. Dacă principala îngrijorare este riscul aritmic, studii electrofiziologice suplimentare pot fi necesare înaintea externarii (vezi mai jos).
    Toţi pacientii necesita un bilant al marcarilor de risc metabolic incluzând colesterolul total, LDL colesterolul, HDL colesterolul, trigliceridele şi glicemie plasmatica, cât şi functia renala. S-a demonstrat ca nivelul mediu al lipidelor variaza puţin în primele 4 zile după un sindrom coronarian acut şi poate fi folosit pentru deciziile terapeutice ulterioare.[181]

    2. Evaluarea viabilitatii miocardice
    Disfunctia VS după STEMI poate fi secundara necrozei, siderarii miocardului viabil persistent în zona infarctata, hibernării miocardului viabil, sau unei combinatii ale celor trei.[181b] Siderarea simpla recupereaza în mod obisnuit în 2 saptamâni după leziunea ischemica acuta, dacă reperfuzia a fost realizata, dar, dacă episoade ischemice persista, siderarea recurenta se poate transforma în hibernare şi necesita revascularizare pentru recuperarea functiei. Aceste concepte au o mare importanţa la pacientul cu disfunctie sistolica VS severa secundara unui STEMI atunci când este evaluata necesitatea revascularizarii în vederea ameliorarii functiei cardiace.
    Mai multe tehnici diagnostice pot detecta miocardul viabil. Dintre acestea, scintigrafia miocardica de perfuzie conventionals (cu thallium 201 sau technetium 99m) sau ecocardiografia de stres (de obicei cu dobutamins) sunt cele mai larg răspândite, în timp ce RMN-ul şi PET-scanul sunt mai puţin disponibile.
    [Tabelul 20]
    Tabelul 20. Evaluari imagistice: momentul efectuării lor şi utilitatea lor


┌────────────┬──────────┬─────────────┬────────────┐
│            │La        │În primele 48│Înainte sau │
│            │prezentare│de ore       │după        │
│            │          │             │externare   │
├────────────┼──────────┼─────────────┼────────────┤
│            │          │Pentru       │Pentru      │
│            │          │evaluarea    │funcţia VS, │
│            │Dacă este │funcţiei     │insuficienţă│
│Ecografie de│necesar   │ventriculare │cardiacă,   │
│repaus      │pentru    │stângi şi    │şoc sau     │
│            │diagnostic│căutarea de  │suflu nou   │
│            │          │trombi       │apărut      │
│            │          │intracardiaci│            │
├────────────┼──────────┼─────────────┼────────────┤
│ECG de stres│          │             │Pentru      │
│            │          │             │ischemie    │
├────────────┼──────────┼─────────────┼────────────┤
│            │          │             │Pentru      │
│Scintigrafie│          │             │viabilitate │
│de perfuzie │          │             │şi ischemie,│
│de stres    │          │             │dimensiunea │
│            │          │             │infarctului │
├────────────┼──────────┼─────────────┼────────────┤
│Ecografie de│          │             │Pentru      │
│stres       │          │             │viabilitate │
│            │          │             │şi ischemie │
├────────────┼──────────┼─────────────┼────────────┤
│PET (repaus)│          │             │Pentru      │
│            │          │             │viabilitate │
├────────────┼──────────┼─────────────┼────────────┤
│            │          │             │Pentru      │
│RMN (repaus,│          │             │funcţia VS, │
│stres, cu   │          │             │dimensiunea │
│substanţă de│          │             │infarctului,│
│contrast)   │          │             │viabilitate │
│            │          │             │şi ischemie │
└────────────┴──────────┴─────────────┴────────────┘

    PET = tomografie cu emisie de pozitroni
    RMN = rezonanta magnetica nucleara
    VS = ventricul stâng

    3. Evaluarea riscului aritmic pentru preventia MSC
    Preventia primara (profilaxia) se referă la tratamentul unor indivizi care sunt la risc dar nu au prezentat niciodata aritmie ventriculara amenintatoare de viaţa sau un episod de MSC.
    Pacientii fără aritmii simptomatice şi cei la care fractia de ejectie VS este >40% sunt la un risc foarte scăzut de MSC şi nu necesita explorari suplimentare. Tratamentul profilactic nu este indicat în acest caz.
    Factorii care în plus de o fractie de ejectie VS scazuta au fost aratati a contribui la cresterea riscului de MSC includ prezenta de TV nesustinuta, insuficienta cardiaca simptomatica, TV monomorfa sustinuta inductibila la studiul electrofiziologic. Este important de subliniat faptul ca abilitatea clinicianului de a stratifica pacientii folosind marcari de risc altii decât cei menţionaţi este relativ limitata din pricina absentei unor studii largi prospective. Desi alternanta undelor T şi alte tehnici ECG (variabilitatea/turbulenta frecventei cardiace, dispersia QT, sensibilitatea baroreflexa, potentialele tardive) pot fi utile, studii suplimentare sunt necesare pentru a clarifica suplimentar rolul acestora în evaluarea riscului de MSC în diferite situaţii clinice.

    G. REABILITARE CARDIACA ŞI SFATURI LA EXTERNARE
    Reabilitarea are ca scop recuperarea unei vieti cât mai normale posibil, inclusiv întoarcerea la munca. Trebuie sa ia în calcul factori fizici, psihologici şi socio-economici. Reabilitarea ar trebui oferita pacientilor după STEMI. Procesul de reabilitare ar trebui început cât de curând posibil după internare şi continuat în saptamânile şi lunile urmatoare. Programele de reabilitare ar trebui să fie multidisciplinare şi sa urmareasca reducerea factorilor de risc pentru boala cardiaca ischemica (vezi secţiunea H[183]). Programele de reabilitare la domiciliu sau la spital par a avea beneficii similare.[184] Detaliile programelor de reabilitare sunt discutate într-o lucrare publicata de grupul de lucru ESC despre reabilitarea cardiaca şi exercitiul fiziologic.[185]
    1. Aspecte psihologice şi socio-economice
    Anxietatea este aproape inevitabila, atât la pacienti cât şi la anturaj, astfel încât comunicarea explicatiilor adecvate cu privire la boala şi o atitudine reconfortantă sunt de mare importanţa. Este de asemenea necesar să se previna asupra starilor de iritabilitate şi depresie ce survin frecvent la întoarcerea acasa. Negarea bolii este de asemenea frecventa; desi în faza acuta poate avea un efect protectiv, face dificila acceptarea ulterioară a diagnosticului. Studii largi au aratat rolul factorilor psihosociali ca factori de prognostic în boala cardiovasculara,[186] cu nivelul de evidenta cel mai ridicat în ceea ce priveste depresia post-infarct ca factor negativ. Cu toate acestea, nu este înca clar dacă depresia este un factor de risc independent (după ajustare în functie de factorii de risc conventionali), şi nu sunt înca dovezi ca tratamentul specific vizând acesti factori îmbunatateste prognosticul.[187,188]
    Problema întoarcerii la munca şi reluarea activităţilor cotidiene ar trebui discutate anterior externarii.

    2. Sfaturi pentru modul de viaţa
    Cauzele posibile ale bolii coronariene ar trebui discutate cu pacientii şi partenerii lor în timpul spitalizarii, şi oferirea unor sfaturi individualizate adaptate cu privire la un regim dietetic sanatos, controlul greutatii, fumat şi exercitiu fizic (vezi secţiunea H).[183]

    3. Activitatea fizica
    Toţi pacientii ar trebui sa primeasca sfaturi cu privire la activitatea fizica în functie de gradul lor de recuperare după evenimentul acut, luând în considerare vârsta lor, nivelul activităţii lor fizice anterior infarctului şi limitarile lor fizice. În cazuri selectionate poate fi de ajutor o evaluare printr-un test de efort, care nu numai ca va oferi informaţii clinice utile dar poate şi re-asigura un pacient anxios. O meta-analiza a programelor de reabilitare efectuata în epoca anterioara reperfuziei miocardice care includea exercitiul fizic, sugera o reducere semnificativa a mortalitatii,[189] rezultat recent confirmat de o alta meta-analiza cuprinzând studii efectuate pâna în 2003.[190]

    H. PREVENTIA SECUNDARA.
    Boala cardiaca ischemica este o boala cronica şi pacientii care au recuperat după un STEMI sunt la risc înalt pentru noi evenimente coronariene şi moarte prematura. Opt pâna la 10% din pacientii sechelari de infarct prezinta un infarct recurent în primul an după externare,[191] şi mortalitatea după externare ramâne mult mai mare decât în populatia generală.
    Mai multe interventii bazate pe dovezi pot îmbunatati prognosticul. Desi gestiunea pe termen lung a acestui larg grup de pacienti va fi responsabilitatea medicului de familie şi generalist, aceste interventii vor avea o sansa mai mare de a fi implementate dacă sunt initiate în timpul spitalizarii. În plus, modificările stilului de viaţa ar trebui explicate şi propuse pacientului înaintea externarii. Cu toate acestea, obiceiurile de o viaţa nu sunt usor de schimbat, şi implementarea şi urmarirea în timp a acestor schimbari sunt o misiune pe termen lung. Din acest punct de vedere, o colaborare apropiata între cardiolog şi medicul generalist este extrem de importanţa. Recomandarile sunt redate în tabelele 21 şi 22.
    1. Încetarea fumatului
    Pacientii neselectionati prezentând un sindrom coronarian acut care fumeaza au un risc de 2 ori mai mare de a se prezenta cu un STEMI faţă de cei nefumatori,[192] indicând un puternic efect protrombotic al fumatului. Dovezile din studii observationale arata ca cei care opresc fumatul au o mortalitate mai redusa cu cel puţin o treime în urmatorul an, în comparatie cu cei care continua sa fumeze.[193] Opritul fumatului este probabil una din cele mai eficace măsuri de preventie secundara şi multa energie trebuie dedicata acestui scop. Pacientii nu fumeaza în faza acuta a STEMI şi perioada de convalescenta este momentul ideal pentru personalul medical specializat de a interveni în ajutarea sevrajului tabagic. Cu toate acestea, reluarea fumatului este frecventa odata cu întoarcerea la domiciliu, şi necesita un suport continuu şi sfaturi în timpul reabilitarii. Tratamentul substitutiv nicotinic, bupropione şi antidepresivele pot fi utile.[183] Patch-urile cu nicotina pot fi folosite în siguranţa în sindroamele coronariene acute.[194] Un studiu randomizat a demonstrat eficacitatea programului ghidat de asistenţa.[195] Un protocol de încetare a fumatului ar trebui adoptat în fiecare spital.

    2. Dieta, suplimente dietetice şi controlul ponderal
    Dovezi provenind din analiza unor studii randomizate asupra alimentatiei în preventia secundara au fost recent publicate.[196] Ghidurile actuale de preventie[183] recomanda (i) consumul unei game variate de alimente; (îi) ajustarea aportului caloric cu scopul de a evita greutatea excesiva; (iii) consumul crescut de fructe şi legume, cereale integrale, peste (în special cel uleios), carne alba, şi produse degresate; (iv) înlocuirea grăsimilor saturate şi trans cu grăsimi mononesaturate şi polinesaturate din legume şi surse marine, şi reducerea grăsimilor la <30% din aportul caloric total, din care mai puţin de o treime ar trebui să fie saturate; (v) reducerea aportului de sare dacă tensiunea arteriala este crescuta. Multe alimente semi-preparate şi preparate au un continut bogat în sare şi grasimi de o calitate indoielnica.
    Nu exista dovezi cu privire la folosirea unor suplimente nutritive anti-oxidante, unor diete cu index glicemic scăzut sau terapii de scadere a homocisteinemiei după STEMI. Rolul suplimentelor cu acizi grasi omega 3 în preventia secundara este înca neclar.[183] În singurul studiu randomizat efectuat la pacienti post-infarct miocardic, trialul GISSI prevenzione, s-a aratat ca 1 g de ulei de peste suplimentar unei diete mediteraneene reduce semnificativ mortalitatea totala şi cardiovasculara.[197] Cu toate acestea o meta-analiza ce a inclus studiul GISSI prevenzione nu a aratat nici un efect asupra mortalitatii sau evenimentelor cardiovasculare.[198] Obezitatea este o problemă în crestere la pacientii cu STEMI. Cel puţin o treime din femeile europene şi unul din patru barbati cu sindroame coronariene acute, cu vârsta sub 65 de ani, au un indice de masa corporala - IMC, de peste 30 kg/mp.[199]
    Ghidurile actuale ESC[183] definesc un IMC sub 25 kg/mp ca fiind optim şi recomanda scaderea în greutate atunci când IMC depăşeşte 30 kg/mp sau atunci când circumferinta abdominala este >102/88 cm (barbati/femei), deoarece scaderea în greutate poate ameliora mulţi din factorii de risc legati de obezitate. Cu toate acestea nu s-a demonstrat ca scaderea în greutate per se reduce mortalitatea.
    [Tabelul 21]
    Tabelul 21. Tratamentul medical pe termen lung după STEMI


┌──────────────────────────┬─────┬─────┐
│Recomandări               │Clasă│Nivel│
├──────────────────────────┴─────┴─────┤
│Antiagregante/anticoagulante          │
├──────────────────────────┬─────┬─────┤
│Aspirină tot restul vieţii│     │     │
│(75-100 mg zilnic) pentru │I    │A    │
│toţi pacienţii fără       │     │     │
│alergie                   │     │     │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│Clopidogrel (75 mg zilnic)│     │     │
│timp de 12 luni pentru    │IIa  │C    │
│toţi pacienţii, indiferent│     │     │
│de tratamentul fazei acute│     │     │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│Clopidogrel (75 mg zilnic)│     │     │
│la toţi pacienţii cu      │I    │B    │
│contraindicaţie la        │     │     │
│aspirină                  │     │     │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│Anticoagulant oral cu INR │     │     │
│între 2 şi 3 la pacienţii │IIa  │B    │
│cu intoleranţă la aspirină│     │     │
│şi clopidogrel            │     │     │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│Anticoagulant oral la     │     │     │
│valoarea recomandată a    │     │     │
│INR-ului în funcţie de    │I    │A    │
│indicaţia clinică (FA,    │     │     │
│tromboză de VS, valvă     │     │     │
│mecanică)                 │     │     │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│Anticoagulant oral (cu INR│     │     │
│între 2 şi 3) în plus de  │     │     │
│aspirină în doze mici     │IIa  │B    │
│(75-100 mg) pacienţilor cu│     │     │
│risc înalt de accident    │     │     │
│tromboembolic             │     │     │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│Anticoagulant oral în plus│     │     │
│de aspirină şi clopidogrel│     │     │
│(implantare recentă de    │IIb  │C    │
│stent pe lângă indicaţia  │     │     │
│anticoagulării orale)     │     │     │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│Anticoagulant oral în plus│     │     │
│de aspirină sau           │     │     │
│clopidogrel (implantare   │     │     │
│recentă de stent pe lângă │IIb  │C    │
│indicaţia anticoagulării  │     │     │
│orale şi risc hemoragic   │     │     │
│crescut)                  │     │     │
├──────────────────────────┴─────┴─────┤
│Beta-blocante                         │
├──────────────────────────┬─────┬─────┤
│Beta-blocante orale       │     │     │
│tuturor pacienţilor care  │     │     │
│tolerează medicaţia şi    │I    │A    │
│fără contraindicaţii,     │     │     │
│indiferent de valorile TA │     │     │
│sau a funcţiei VS         │     │     │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│IEC şi BRA                │     │     │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│IEC ar trebui administraţi│     │     │
│tuturor pacienţilor fără  │     │     │
│contraindicaţie,          │IIa  │A    │
│indiferent de valorile TA │     │     │
│sau a funcţiei VS         │     │     │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│BRA ar trebui administraţi│     │     │
│tuturor pacienţilor fără  │     │     │
│contraindicaţie, care nu  │IIa  │C    │
│tolerează IEC, indiferent │     │     │
│de valorile TA sau a      │     │     │
│funcţiei VS               │     │     │
├──────────────────────────┴─────┴─────┤
│Statine                               │
├──────────────────────────┬─────┬─────┤
│Statinele trebuie         │     │     │
│administrate cât de repede│     │     │
│posibil tuturor           │     │     │
│pacienţilor fără          │     │     │
│contraindicaţii,          │     │     │
│indiferent de valorile    │I    │A    │
│colesterolului, cu scopul │     │     │
│de a obţine un LDL        │     │     │
│colesterol sub 100 mg/dl  │     │     │
│(2.5 mmol/l) (vezi de     │     │     │
│asemenea tabelul 22)      │     │     │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│Imunizarea pentru         │     │     │
│influenza                 │     │     │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│Tuturor pacienţilor       │I    │B    │
└──────────────────────────┴─────┴─────┘

    3. Activitatea fizica
    Exercitiul terapeutic a fost mult timp folosit în scopuri de reabilitare în urma unui STEMI, şi beneficiul exercitiului fizic regulat a fost bine stabilit la pacientii cu boala cardiaca ischemica stabila. Patru mecanisme sunt considerate ca fiind mediatori importanti în reducerea incidentei evenimentelor cardiace: (i) ameliorarea functiei endoteliale; (îi) reducerea progresiei leziunilor coronariene; (iii) reducerea riscului trombogenic; (iv) ameliorarea circulaţiei colaterale. Într-o meta-analiza larga, antrenamentul fizic - ca parte din programul de reabilitare coronariana, a fost asociat cu o reducere de 26% a mortalitatii cardiace la pacientii cu boala cardiaca ischemica.[200] Trebuie apreciat ca pe lânga efectul benefic asupra mortalitatii, exercitiul fizic de reabilitare are şi alte efecte benefice. Capacitatea de efort, toleranta cardio-respiratorie la efort şi perceptia unei stari de bine au fost de asemenea ameliorate, cel puţin în timpul perioadei de antrenament, chiar la pacientii vârstnici. Treizeci de minute de exercitiu fizic de intensitate moderata, aerob, cel puţin de 5 ori pe saptamâna, sunt recomandate.[183] Fiecare crestere cu un stadiu al capacităţii de efort este asociata cu o reducere a riscului de mortalitate de toate cauzele de 8-14%.

    4. Tratamentul antiagregant şi anticoagulant
    Meta-analiza "The Antiplatelet Trialist Collaboration"[201] a aratat o reducere de 25% a reinfarctizarii şi decesului la pacientii post-infarct. În trialurile analizate, dozele de aspirina au variat între 75 şi 325 mg zilnic. Exista dovezi ca dozele mici sunt eficace şi cu mai puţine efecte secundare.[201] Studiile clinice folosind anticoagulant oral (antagonist de vitamina K) la pacienti post-infarct, efectuate înaintea folosirii aspirinei pe scara larga, au aratat un efect benefic în preventia reinfarctizarii şi a decesului.[202,203] Aspirina poate fi înlocuita cu anticoagulante orale la INR-ul recomandat în functie de patologia asociata (ex: fibrilatie atriala, tromb de ventricul stâng, valve mecanice). Într-o meta-analiza larga pe pacienti cu sindrom coronarian acut urmariti timp de 5 ani (incluzând peste 10000 de pacienti cu infarct), combinatia de aspirina cu anticoagulare orala la un INR între 2 şi 3 a prevenit 3 evenimente adverse majore şi a cauzat o hemoragie majoră, la 100 de pacienti tratati, în comparatie cu aspirina folosita singura.[204] Aceasta combinaţie pare a fi rezonabila în tratamentul supravietuitorilor unui STEMI care sunt la risc înalt tromboembolic. La unii pacienti, exista indicatie pentru o dubla antiagregare şi tratament anticoagulant oral (ex: implantare de stent şi FA). În absenta unor studii prospective randomizate, nici o recomandare ferma nu poate fi facuta.[205-207] Tripla terapie pare a avea un raport risc/beneficiu acceptabil atâta timp cât coterapia cu clopidogrel este pe termen scurt şi riscul de sângerare este scăzut.[205,206] Anticoagulantele orale împreuna cu o terapie cu clopidogrel pe termen scurt poate fi o alternativa la pacientii cu risc mai mare de sângerare.[205] Cel mai important, stenturile farmacologic active ar trebui evitate la pacientii care necesita anticoagulare orala.
    [Tabelul 22]
    Tabelul 22. Gestionarea pe termen lung a factorilor de risc specific coronarieni şi a disfunctiei VS


┌──────────────────────────┬─────┬─────┐
│Recomandări               │Clasă│Nivel│
├──────────────────────────┴─────┴─────┤
│Întreruperea fumatului                │
├──────────────────────────┬─────┬─────┤
│Evaluarea stării fumatului│     │     │
│şi sfaturi pentru oprirea │     │     │
│fumatului şi evitarea     │I    │B    │
│fumatului pasiv, oferite  │     │     │
│la fiecare consultaţie    │     │     │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│Bupropione şi tratament   │     │     │
│substitutiv nicotinic     │I    │B    │
│pacienţilor ce continuă să│     │     │
│fumeze                    │     │     │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│Antidepresive             │IIa  │C    │
├──────────────────────────┴─────┴─────┤
│Activitate fizică                     │
├──────────────────────────┬─────┬─────┤
│Exerciţiu fizic de        │     │     │
│intensitate moderată,     │     │     │
│aerob, cu test de efort   │I    │B    │
│prealabil, cel puţin de 5 │     │     │
│ori pe săptămână          │     │     │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│Programe de reabilitare   │     │     │
│cardiacă cu supraveghere  │I    │B    │
│medicală pentru pacienţii │     │     │
│la risc înalt             │     │     │
├──────────────────────────┴─────┴─────┤
│Gestionarea diabetului                │
├──────────────────────────┬─────┬─────┤
│Modificarea stilului de   │     │     │
│viaţă şi tratament        │     │     │
│farmacologic pentru       │I    │B    │
│obţinerea unei HbA1c sub  │     │     │
│6.5%                      │     │     │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│Modificări intensive ale  │     │     │
│celorlalţi factori de risc│I    │B    │
│(hipertensiune, obezitate,│     │     │
│dislipidemie)             │     │     │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│Coordonarea cu un medic   │I    │C    │
│diabetolog                │     │     │
├──────────────────────────┴─────┴─────┤
│Dietă şi scădere în greutate          │
├──────────────────────────┬─────┬─────┤
│Scăderea în greutate se   │     │     │
│recomandă pentru un IMC   │     │     │
│peste 30 kg/mp şi când    │I    │B    │
│circumferinţa abdominală  │     │     │
│este peste 102/88 cm      │     │     │
│(bărbaţi/femei)           │     │     │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│Dietă hiposodată şi săracă│     │     │
│în grăsimi saturate, şi   │I    │B    │
│aport regulat de fructe,  │     │     │
│legume şi peşte           │     │     │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│Consum crescut de acizi   │IIb  │B    │
│graşi omega 3             │     │     │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│Suplimentare cu 1 g de    │     │     │
│ulei de peşte la pacienţii│IIa  │B    │
│cu aport scăzut de grăsime│     │     │
│de peşte                  │     │     │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│Consumul moderat de alcool│I    │B    │
│nu trebuie descurajat     │     │     │
├──────────────────────────┴─────┴─────┤
│Controlul tensiunii arteriale         │
├──────────────────────────┬─────┬─────┤
│Modificări ale stilului de│     │     │
│viaţă şi tratament        │I    │A    │
│farmacologic pentru a     │     │     │
│obţine TA sub 130/80 mmHg │     │     │
├──────────────────────────┴─────┴─────┤
│Controlul lipidic                     │
├──────────────────────────┬─────┬─────┤
│Statine tuturor           │     │     │
│pacienţilor fără          │     │     │
│contraindicaţie,          │     │     │
│indiferent de nivelurile  │     │     │
│colesterolului, debutate  │I    │A    │
│cât de curând posibil,    │     │     │
│pentru a obţine un LDL    │     │     │
│colesterol sub 100 mg/dl  │     │     │
│(2.5 mmol/l)              │     │     │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│Reducerea suplimentară a  │     │     │
│LDL colesterol sub 80 mg/ │     │     │
│dl (2.0 mmol/l) ar trebui │IIa  │A    │
│luată în considerare la   │     │     │
│pacienţii la risc înalt   │     │     │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│Modificări accentuate ale │     │     │
│stilului de viaţă dacă    │     │     │
│trigliceridele sunt peste │I    │B    │
│150 mg/dl (1.7 mmol/l) şi/│     │     │
│sau HDL colesterolul este │     │     │
│sub 40 mg/dl (1.0 mmol/l) │     │     │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│Suplimente de fibraţi şi  │     │     │
│acizi graşi omega 3 ar    │     │     │
│trebui luate în           │     │     │
│considerare la pacienţii  │     │     │
│care nu tolerează         │IIa  │B    │
│statinele, în special dacă│     │     │
│trigliceridele sunt peste │     │     │
│150 mg/dl (1.7 mmol/l) şi/│     │     │
│sau HDL colesterolul este │     │     │
│sub 40 mg/dl (1.0 mmol/l) │     │     │
├──────────────────────────┴─────┴─────┤
│Gestionarea insuficienţei cardiace şi │
│a disfuncţiei de VS                   │
├──────────────────────────┬─────┬─────┤
│Beta-blocante orale       │     │     │
│tuturor pacienţilor fără  │I    │A    │
│contraindicaţie           │     │     │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│IEC tuturor pacienţilor   │I    │A    │
│fără contraindicaţie      │     │     │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│BRA (valsartan) tuturor   │     │     │
│pacienţilor fără          │I    │B    │
│contraindicaţie care nu   │     │     │
│tolerează IEC             │     │     │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│Antagonişti de aldosteron │     │     │
│dacă FE este sub 40% şi   │     │     │
│există semne de           │     │     │
│insuficienţă cardiacă sau │     │     │
│diabet, dacă creatinina   │I    │B    │
│este sub 2.5 mg/dl la     │     │     │
│bărbaţi şi sub 2.0 mg/dl  │     │     │
│la femei şi potasiul este │     │     │
│sub 5.0 mmol/l            │     │     │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│Terapie de resincronizare │     │     │
│cardiacă la pacienţii cu  │     │     │
│FE sub 35% şi durată a    │     │     │
│complexului QRS peste 120 │     │     │
│ms care rămân în clasa    │I    │A    │
│NYHA III-IV în ciuda unui │     │     │
│tratament medical optimal,│     │     │
│atunci când se poate      │     │     │
│exclude siderarea         │     │     │
│miocardică                │     │     │
├──────────────────────────┴─────┴─────┤
│Prevenţia morţii subite cardiace      │
├──────────────────────────┬─────┬─────┤
│Defibrilator cardiac      │     │     │
│implantabil dacă FE <     │     │     │
│30-40% şi clasa NYHA este │I    │A    │
│II sau III, la minim 40 de│     │     │
│zile după STEMI           │     │     │
├──────────────────────────┼─────┼─────┤
│Defibrilator cardiac      │     │     │
│implantabil dacă FE <     │     │     │
│30-35% şi clasa NYHA este │IIa  │B    │
│I la minim 40 de zile după│     │     │
│STEMI                     │     │     │
└──────────────────────────┴─────┴─────┘

    Anticoagulantele orale pot fi luate în considerare la pacientii care nu tolereaza aspirina sau clopidogrelul.
    Clopidogrelul (administrat suplimentar aspirinei timp de 3-12 luni, medie la 9 luni) a fost studiat în preventia secundara la 12562 de pacienti după un sindrom coronarian acut fără supradenivelare persistenta de segment ST.[208]
    S-a constatat o scadere de 20% a riscului relativ în ceea ce priveste obiectivul compozit de deces din cauze cardio-vasculare, infarct miocardic non-fatal, sau AVC la 12 luni. Cu toate acestea, a fost un numar semnificativ mai mare de hemoragii în grupul tratat cu clopidogrel, desi episoadele hemoragice amenintatoare de viaţa sau AVC-urile hemoragice au avut o incidenţa similara în cele 2 grupuri. Utilizarea clopidogrelului pentru angioplastia primara şi în asociere cu terapia fibrinolitica a fost descrisa mai sus (vezi terapia de reperfuzie secţiunea D.1.). Durata optima a tratamentului cu clopidogrel după STEMI nu a fost determinata. Luând în considerare efectul pe termen lung al clopidogrelului la pacientii după un sindrom coronarian acut fără supradenivelare de segment ST din trialul CURE şi luând în considerare recomandarile actuale pentru pacientii non-STEMI,[2] un tratament de 12 luni este recomandat, indiferent de implantarea sau nu a unui stent.[50,208] Pacientii care au primit un stent farmacologic activ pot necesita o durată mai lunga de tratament tienopiridinic, desi aceasta problema înca nu a fost clarificata de studii specifice.

    5. Beta-blocantele
    Mai multe trialuri şi meta-analize au demonstrat ca beta-blocantele reduc mortalitatea şi reinfarctizarea cu 20-25% la pacientii ce au recuperat după un infarct. Majoritatea trialurilor au fost efectuate înaintea erei reperfuziei. O meta-analiza a 82 de trialuri randomizate ofera dovezi puternice în favoarea folosirii pe termen lung a beta-blocantelor pentru reducerea mortalitatii şi morbiditatii după STEMI chiar şi în condiţiile coadministrării de IEC.[141] Reducerea semnificativa a mortalitatii observata sub beta-blocante în insuficienta cardiaca în general sprijina în plus utilizarea lor după STEMI. Dovezi din toate studiile disponibile sugereaza ca beta-blocantele ar trebui folosite pe termen nedefinit la toţi pacientii care au recuperat după un STEMI şi care nu prezinta contraindicatie.[141]

    6. Inhibitorii calcici
    Trialurile cu verapamil[209] şi diltiazem[210] au sugerat ca pot preveni reinfarctizarea şi decesul. Într-un trial de 874 de pacienti cu STEMI tratati cu fibrinoliza dar fără insuficienta cardiaca, folosirea 6 luni a diltiazemului (300 mg/zi) a redus incidenţa interventiilor coronariene.[211] Folosirea verapamilului şi a diltiazemului poate fi adecvata când beta-blocantele sunt contraindicate, în special în bolile pulmonare obstructive. Prudenta trebuie avuta în prezenta disfunctiei de VS. Trialurile folosind dihidropiridinice au esuat în a arata un beneficiu în termeni de ameliorare al prognosticului; acestea ar trebui folosite doar în cazul unor indicatii clinice clare cum ar fi HTA sau angina.[145]

    7. Nitratii
    Nu exista dovada ca nitratii orali sau transdermici amelioreaza prognosticul. Studiile ISIS-4[144] şi GISSI-3[143] au esuat în a arata vreun beneficiu la 4-6 saptamâni după eveniment. Nitratii sunt în continuare prima linie de tratament în angina pectorala.

    8. Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei şi blocanţii de receptor al angiotensinei
    Mai multe trialuri au demonstrat ca IEC reduc mortalitatea după STEMI complicat cu disfunctie sistolica (FE <40%).[212-215] Exista o indicatie în favoarea folosirii IEC la pacientii: care au prezentat insuficienta cardiaca în faza acuta, chiar dacă simptomele/semnele nu mai persista; care au o FE <40%; sau un scor de cinetica miocardica de >1.2, în absenta contraindicatiilor. Asa cum s-a discutat mai sus, exista o indicatie pentru administrarea de IEC la toţi pacientii cu STEMI chiar de la momentul internarii, în absenta contraindicatiilor.[143,144,216] Se opun acestei strategii terapeutice incidenţa crescuta a hipotensiunii şi insuficientei renale le cei care au primit IEC în faza acuta, şi slabul beneficiu al pacientilor având un risc relativ scăzut, cum ar fi pacientii cu un infarct inferior limitat. În favoarea folosirii lor sunt observatiile provenind din studii pe populatii cu boala cardiovasculara stabila dar fără disfunctie VS care au un beneficiu, incluzând reducerea mortalitatii şi a incidentei AVC-urilor.[217-219] Folosirea IEC trebuie luata în considerare la toţi pacientii cu ateroscleroza, dar, având în vedere efectele relativ modeste, utilizarea lor pe termen lung nu poate fi considerata ca obligatorie la pacientii post-STEMI care sunt normotensivi, fără insuficienta cardiaca sau disfunctie sistolica de VS.
    Doua trialuri au evaluat BRA în contextul STEMI ca o alternativa la IEC: studiul OPTIMAAL cu losartan (50mg) a esuat în a demonstra superioritate sau non-inferioritate faţă de captopril (50 mg x3/zi).[220] Studiul VALIANT a comparat valsartan singur (160 mg x2/zi), doza maxima de captopril (50 mg x3/zi) şi asocierea celor două (valsartan - 80 mg x2/zi şi captopril - 50 mg x3/zi). Mortalitatea a fost similara în cele 3 grupuri, dar întreruperea tratamentului a fost mai frecventa în grupurile primind captopril.[221] În concluzie, valsartanul folosit în dozele din studiu reprezinta o alternativa la IEC la pacientii care nu tolereaza IEC şi au semne clinice de insuficienta cardiaca sau/şi o FE < 40%.

    9. Blocada aldosteronului
    Studiul EPHESUS a randomizat 6642 de pacienti post-STEMI cu disfunctie sistolica de VS (FE <=40%) şi insuficienta cardiaca sau diabet, la un tratament cu eplerenone, un blocant selectiv al receptorului de aldosteron, sau placebo. După o urmărire în medie de 16 luni, s-a constatat o reducere relativa de 15% a mortalitatii totale şi o reducere de 13% a criteriului compus din deces şi spitalizare pentru evenimente cardiovasculare.[222] Cu toate acestea, hiperkaliemia a fost mai frecventa în grupul primind eplerenone. Rezultatele sugereaza ca blocarea aldosteronului poate fi luata în considerare la pacientii post-STEMI cu FE <40% şi insuficienta cardiaca sau diabet, atâta timp cât creatinina este <2.5 mg/dl la barbati şi <2.0 mg/dl la femei, iar kaliemia este <5mEq/l. Controlul de rutina al nivelului seric al potasiului este obligatoriu şi trebuie să fie cu atât mai riguros în caz de asociere a altor medicatii economisitoare de potasiu.

    10. Controlul tensiunii arteriale
    Conform ghidurilor ESC pentru gestiunea hipertensiunii arteriale, obiectivul este obtinerea unei tensiuni arteriale <130/80 mmHg la pacientii cu AVC, infarct miocardic, boala renala şi diabet.[223] Farmacoterapia recomandata post-STEMI (beta-blocante, IEC, BRA) va ajuta obtinerii acestui obiectiv, în aditie cu modificările stilului de viaţa, respectând activitatea fizica şi pierderea ponderala. Farmacoterapie aditionala poate fi necesară.

    11. Gestiunea diabetului
    Tulburarile metabolismului glucidic sunt frecvente la pacientii cu boala coronariana şi trebuie cautate în mod activ. Din moment ce un test de toleranta la glucoza anormal este un factor de risc semnificativ pentru aparitia unor evenimente cardiovasculare ulterioare unui infarct miocardic,[224] este importanţa testarea tolerantei înainte sau imediat după externare.[225]
    La pacientii cu diabet diagnosticat, obiectivul este de a atinge o HbA1c < 6.5%. Aceasta necesita modificari importante ale stilului de viaţa (dieta, activitate fizica, pierdere ponderala), de obicei în aditie farmacoterapiei. Coordonarea cu un medic diabetolog este recomandata. La pacienti cu glicemii a jeun anormale sau toleranta alterata la glucoza, sunt indicate actualmente doar modificările stilului de viaţa.[225]

    12. Interventiile asupra profilului lipidic
    Mai multe trialuri au demonstrat fără echivoc beneficiile folosirii pe termen lung a statinelor în preventia unor noi accidente ischemice şi a mortalitatii la pacientii cu boala cardiaca ischemica. Obiectivele ţinta stabilite de "the Fourth Joint Task Force of the ESC and other societies" la pacientii după infarct sunt: colesterol total - 175 mg/dl (4.5 mmol/l), cu un obiectiv secundar de 155 mg/dl (4.0 mmol/l) dacă este realizabil, şi pentru LDL cholesterol - 100 mg/dl (2.5 mmol/l) cu un obiectiv secundar de 80 mg/dl (2.0 mmol/l), dacă este realizabil.[183] Desi tratamentul farmacologic este foarte eficient în tratamentul dislipidemiei din boala cardiaca, dieta ramâne în continuare necesară la toţi pacientii cu boala coronariana. Cele mai recente controverse privind tratamentul hipo-lipemiant au fost concentrate asupra strategiilor intensive vs. terapie hipo-lipemiantă standard. O meta-analiza recenta a studiilor randomizate ce au comparat diferitele intensitati ale terapiei cu statine a identificat 7 astfel de studii, cu un total de 29395 de pacienti cu boala cardiaca ischemica.[226] Comparativ cu regimurile de statina mai puţin intensive, regimurile mai intensive reduc suplimentar nivelurile de LDL colesterol şi reduc riscul de infarct miocardic şi de AVC. Desi nu s-a observat nici un efect pe mortalitate la pacientii cu boala cardiaca ischemica cronica [odds ratio (OR) 0.96, interval de încredere (CI) 95% 0.80-1.14], mortalitatea de toate cauzele a fost redusa la pacientii cu sindrom coronarian acut, secundar regimului intensiv cu statine (OR 0.75; CI 0.61-0.93). Toate cele 7 trialuri au raportat evenimentele în functie de bratul randomizat mai degraba decât în functie de nivelul de LDL colesterol atins. Aproximativ jumătate din pacientii tratati cu regimuri mai intensive cu statine nu au atins nivelul ţinta pentru LDL colesterol sub 80 mg/dl (2.0 mmol/l), şi nici unul dintre trialuri nu a testat terapii combinate. Analiza sprijina folosirea unor regimuri mai intensive cu statina la pacientii cu boala coronariana documentata. Dovezile sunt insuficiente cu privire la tratarea pâna la atingerea anumitor niveluri ţinta de LDL colesterol, folosind terapii hipo-lipemiante combinate pentru a obtine aceste niveluri. La pacientii cu intoleranta la statine sau cu contraindicatie, pot fi luate în considerare alte terapii hipolipemiante. Într-un studiu folosind gemfibrozil (un fibrat),[227] pacientii cu niveluri ale HDL colesterol <40 mg/dl (1.04 mmol/l) dar cu LDL colesterol <140 mg/dl (3.6 mmol/l) şi trigliceride <300 mg/dl (7.7 mmol/l) şi cu antecedent de infarct, au beneficiat de pe urma gemfibrozil, cu o scadere de 24% a obiectivului combinat de deces secundar unei boli coronariene, infarct non-fatal şi AVC. În studiul BIP, administrarea bezafibrate-ului la pacienti cu antecedent de infarct sau angina stabila şi cu HDL colesterol scăzut [< 45 mg/dl (1.2 mmol/l)] a fost asociata cu o scadere nesemnificativa de 7.3% a incidentei re-infarctizarii fatale sau non-fatale sau a MSC. Un beneficiu mai important a fost vazut pentru acest obiectiv la pacientii cu niveluri bazale înalte ale trigliceridelor.[228]
    Ezetimibe, un produs care reduce absorbtia intestinala a colesterolului, scade LDL colesterolul (şi proteina C reactiva), dar nu exista dovezi clinice care să sprijine folosirea sa curenta la supravietuitorii unui STEMI.

    13. Vaccinare pentru influenza
    Imunizarea pentru influenza este indicată la toţi pacientii cu boala coronariana şi deci şi la cei care au supravietuit unui STEMI.[229,230]

    14. Terapia de resincronizare cardiaca
    La pacientii suferind de insuficienta cardiaca, ce rămân simptomatici în clasele III şi IV NYHA în ciuda unei terapii medicale optimale, cu o FE <35%, dilatatie de VS, ritm sinusal şi complexe QRS largi (120 ms), terapia de resincronizare cardiaca (CRT) este o optiune terapeutica acceptabila, în cazul în care se estimeaza o supravietuire de minim un an într-o clasa functionala rezonabila.[137] Pacientii pot fi evaluaţi în vederea CRT ori de cate ori siderarea de miocard viabil poate fi exclusa.

    15. Implantarea profilactica de defibrilator cardiac implantabil
    DCI-ul este unicul tratament antiaritmic specific dovedit a fi eficace în reducerea riscului de MSC şi a mortalitatii globale. Terapia preventiva folosind DCI a fost aratata a reduce riscul de MSC la doua grupuri de pacienti: (I) pacienti cu FE <40% şi care au TV nesustinute spontane şi TV sustinuta monomorfa inductibila de studiul electrofiziologic[231] şi (îi) pacientii cu FE <30% secundar unui infarct miocardic survenit cu cel puţin 40 de zile în urma, atunci când se afla în clasa functionala II sau III NYHA.[176,232-234] Având în vedere cele de mai sus, terapia cu DCI după STEMI este rezonabila la pacientii cu FE <=30% pâna la 35% şi care se prezinta în clasa functionala I NYHA sub tratament medical optimal. În general, implantarea unui DCI ar trebui decalata la minim 40 de zile după evenimentul acut. Evaluarea necesităţii unui DCI şi implantarea trebuiesc decalate la minim 3 luni după procedura de revascularizare, pentru a oferi functiei ventriculare timpul necesar recuperării. Tratamentul medical antiaritmic nu este indicat pentru reducerea mortalitatii.

    I. LOGISTICA INGRIJIRILOR
    1. Ingrijirea pre-spitaliceasca
    a. Intarzierea datorata pacientului
    Perioada cea mai critica din evolutia unui STEMI este faza foarte precoce, la debut, când pacientul prezinta frecvent durere intensa şi este la risc pentru stop cardiac. Mai mult, cu cât anumite terapii sunt administrate mai precoce - respectiv terapia de reperfuzie, cu atât efectul benefic este mai mare ("time is muscle"). Da, în general trece o ora sau mai mult pâna la solicitarea asistentei medicale. Pacientii vârstnici, femeile, diabeticii şi pacientii cu insuficienta cardiaca congestiva sunt la risc de a întârzia solicitarea ajutorului medical.
    Oferirea informaţiilor necesare pacientului şi familiei sale privind simptomele bolii coronariene şi ale infarctului, şi cum ar trebui sa reactioneze în cazul aparitiei lor, ar trebui sa faca parte din îngrijirea fireasca a pacientilor suferind de boala cardiaca ischemica. Beneficiul educatiei publicului general în a reduce timpul de întârziere datorat pacientului este nesigur. Publicul trebuie macar să fie constient de cum poate apela ambulanta.

    b. Sistemul medical de urgente
    Un sistem de urgente cu un numar telefonic de apelare unic doar pentru urgentele medicale este important pentru a evita întârzieri suplimentare.[235] Dispecerii au grade variabile de pregatire medicală. O tele-consultatie cu un centru de referinţa cardiologic ar fi ideala dar este disponibila într-un numar limitat de tari. Un protocol scris de gestiune a acestei patologii, adus la zi şi distribuit, este extrem de important.[236] Desi folosirea sistemului medical de urgente scade timpul necesar prezentarii,[237] acest sistem este sub-folosit[238] în numeroase tari.

    c. Educatia medicală a publicului în resuscitarea cardio-respiratorie
    Serviciul de ambulanta (elicopterul) are un rol critic în gestiunea STEMI,[239] şi ar trebui privit nu doar ca un mod de transport ci şi ca un loc de diagnostic precoce, triaj şi tratament.[240] Ambulantele ar trebui să fie capabile sa ajunga la pacientii cu dureri toracice în maximum 15 minute de la efectuarea apelului telefonic. Calitatea îngrijirilor oferite depinde de nivelul de pregatire al personalului implicat. La un nivel foarte simplu, întregul personal al ambulantei ar trebui pregatit pentru recunoasterea simptomelor unui STEMI, administrarea de oxigen, ameliorarea durerii şi oferirea manevrelor de resuscitare de BL. S la nevoie. Toate ambulantele de urgenta (elicoptere) ar trebui echipate cu aparate de ECG cu 12 derivatii şi defibrilatoare, şi cel puţin o persoană din echipa ar trebui să fie antrenata în efectuarea manevrelor de ALS.
    Echipajul ambulantei ar trebui să fie capabil sa recunoasca un ECG diagnostic şi sa îl interpreteze sau sa îl transmita astfel încât acesta să poată fi evaluat de un personal experimentat dintr-o unitate de terapie intensiva cardiaca sau de altundeva.Înregistrarea unui ECG anterior internarii poate accelera semnificativ gestiunea tratamentului[241,242] şi creşte semnificativ probabilitatea terapiei de reperfuzie.[243,244]
    Ambulantele cu medici, disponibile doar în anumite tari, pot oferi servicii diagnostice şi terapeutice mai avansate, incluzând administrarea de opioizi şi de fibrinoliza. Având în vedere ca administrarea tromboliticelor pre-spital este cea mai eficace metoda de scurtare a intervalelor de timp pentru acest tip de terapie de reperfuzie,[245] pregătirea personalului para-medical pentru a asuma aceste functii este recomandata.[246] În anumite regiuni, sisteme de ambulanta aeriene pot ameliora semnificativ intervalele de timp şi prognosticul.[247]

    e. Retele
    Asa cum este indicat mai sus, implementarea unei retele de spitale conectate printr-un sistem eficient de ambulante (elicopter) şi folosind un protocol comun este cheia unei gestiuni optime a pacientilor cu STEMI.
    Cu o astfel de retea implementata, intervalele de timp ţinta ar trebui să fie: <10 min pentru transmiterea ECG-ului; <5 min pentru tele-consultatie; <30min de la ajungerea ambulantei şi demararea tratamentului trombolitic; şi <120min de la ajungerea ambulantei pâna la prima inflatie a balonului intra-coronarian. Calitatea îngrijirii, folosirea terapiei de reperfuzie adecvate, intervalele de timp, şi evolutia pacientului ar trebui masurate comparativ la intervale regulate de timp pentru a permite luarea masurilor adecvate pentru îmbunătăţirea sistemului.

    f. Medicii generalisti
    În multe tari, medicii generalisti joaca înca un rol important în îngrijirea precoce în STEMI. În aceste tari ei sunt deseori primii apelati de pacient. Dacă raspund repede, pot fi foarte eficienti din moment ce cunosc pacientii la un nivel personal şi pot efectua şi interpreta ECG-ul, pot administra opioizi, pot suna ambulanta şi pot efectua defibrilare în cazurile necesare.[242,248] În alte circumstanţe, consultatia cu un medic generalist este une din cauzele cresterii intervalului de timp pre-spital.[249,250]

    g. Procedurile de internare
    Procesarea pacientilor odata ajunsi la spital trebuie să fie rapida, ţinând cont în mod particular de diagnostic şi necesitatea administrarii de tromboliza sau a efectuării unei angioplastii primare - dacă este indicată. Candidatii pentru angioplastie primara trebuie admisi direct în sala de cateterism, scurt-circuitând camera de urgenta şi/sau terapia intensiva cardiaca, în timp ce pacientii candidati la tromboliza trebuie tratati direct în camera de urgenta.[251]

    2. Unitatea de terapie intensiva cardiaca (UTIC)
    Pacientii cu STEMI ar trebui internati în UTIC, după terapia de reperfuzie, care este administrata în ambulanta, în camera de urgenta sau în laboratorul de cateterism. UTIC-ul ar trebui să fie echipat în mod adecvat şi deservit de un personal specializat - incluzând medici şi asistente, având în vedere complexitatea crescânda a pacientilor din ce în ce mai vârstnici şi mai bolnavi.
    a. Monitorizare non-invaziva
    Monitorizarea ECG pentru aritmii şi variatii de segment ST ar trebui initiata imediat la orice pacient suferind de STEMI. Aceasta ar trebui continuata cel puţin 24 de ore. Monitorizarea ECG suplimentara pentru aritmii depinde de riscul evaluat şi de posibilitatile tehnice. Când un pacient paraseste UTIC-ul, monitorizarea ritmului poate fi continuata, dacă e necesar, prin telemetrie. O sedere prelungita în UTIC este adecvata la pacientii cu insuficienta cardiaca persistenta, soc, aritmii severe de faza acuta, întrucât riscul unor evenimente ulterioare este înalt.

    b. Monitorizare invaziva
    Toate UTIC-urile ar trebui să aibă posibilitatea logistica şi aptitudinea personalului necesare unei monitorizari invaziva ale presiunilor arteriale sistemica şi pulmonara. Monitorizarea presiunii arteriale sistemice ar trebui efectuata la pacientii aflati în soc cardiogenic. Cateterele arteriale pulmonare au fost folosite mult timp în UTIC la pacienti instabili hemodinamici. Cu toate acestea, studii recente[252-254] nu au aratat un beneficiu al folosirii acestora de rutina, asupra mortalitatii sau duratei de sedere la spital. O utilizare mai restrânsa este recomandata.

    3. Perioada după externare
    Servicii de reabilitare multidisciplinara ar trebui să fie disponibile şi o urmărire a programului de preventie secundara ar trebui organizata înaintea externarii.

    J. LIPSA DE DOVEZI
    Exista putina experienta legat de folosirea angioplastiei primare la pacientii cu STEMI la mai mult de 12 ore de la debutul simptomelor. Transportul pacientilor din comunitatea de provenienţă într-un centru capabil de angioplastie primara ramâne o provocare. Chiar şi în cele mai bune retele, mulţi pacienti sunt tratati prin angioplastie primara în afara ferestrei de timp recomandate. Nu se stie dacă fibrinoliza pre-spital, în timpul transportului către un centru de angioplastie primara, la pacientii care se prezinta devreme de la debutul simptomelor, ar putea fi benefica dacă interventia de angioplastie nu poate fi efectuata în fereastra de timp recomandata. Cardiologii din spitalele regionale sunt înca nesiguri în legătură cu ce tratamente farmacologice ar trebui sa debuteze înainte de transport. Un numar de pacienti necesita anticoagulare orala după o angioplastie primara cu stent. Nu se stie dacă asocierea aspirinei şi/sau antagonittilor de ADP, cu cumarinice este eficace şi sigura la toţi pacientii, la fel cum necunoscuta rămâne şi durata de recomandat a acestei asocieri. Studii randomizate la pacienti cu complicatii mecanice lipsesc.

    K. PROCEDURILE GRUPULUI DE LUCRU
    Acest Grup de Lucru a fost creat de ESC în 2006. Membrii individuali au fost invitati sa aduca la zi secţiunile ghidului din 2003 în domeniile lor de expertiza. Acestea au fost discutate la întâlnirile din Frankfurt - 16 martie 2007 şi 8 ianuarie 2008. După mai multe revizuiri , documentul final a fost propus pentru aprobare în data de 19 august 2008, Comitetului de Ghiduri de Practica Medicală. Asistenţa procesarii acestui document a fost oferita de Veronica Dean, Karine Piellard (ESC), Krista Bogaert, Anita Meuris şi Roos Struyven (Universitatea din Leuven). Ghidurile au fost dezvoltate fără implicare din partea industriei.
    Recomandarile şi ghidurile deseori nu au fost implementate în practica, şi tratamente a caror slaba utilitate a fost demonstrata continua să fie larg folosite. De exemplu, registre mari au demonstrat ca aproximativ 30% din toţi pacientii cu STEMI nu au beneficiat de terapia de reperfuzie.[255-257] Este o mare nevoie de a continua educatia medicală continua şi de folosire a unui audit permanent pentru asigurarea implementării ghidurilor. Grupurile de Lucru ar trebui sa joace un rol activ în acest sens.
    Versiunea electronică a acestui document este disponibila în limba engleza pe situl Societatii Europene de Cardiologie: www.escardio.org la secţiunea "Informaţii stiintifice"/Ghiduri.

    --------

Newsletter GRATUIT

Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email

Tags: Monitorul Oficial, Acte Monitorul Oficial, Ghid Operational, Alte Institutii, GHID din 2 septembrie 2009

Comentarii

Fii primul care comenteaza.

MonitorulJuridic.ro este un proiect:

Atentie, Juristi!

5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR"

﻿ GHID din 2 septembrie 2009 de management al infarctului miocardic

Comentarii

Atentie, Juristi!

GHID din 2 septembrie 2009 de management al infarctului miocardic