Cel mai bun serviciu de monitorizare a actelor publicate in Monitorul Oficial
Ministerul Sãnãtãţii Publice Colegiul Medicilor Asociaţia de Neonatologie
Comisia Consultativã de din România din România
Pediatrie şi Neonatologie
COLECŢIA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE
Ghidul 14/Revizia 0
4.12.2010
5.1. Definiţii
Standard Termenul de nou-nãscut se aplicã oricãrui copil cu vârsta
cronologicã cuprinsã între 0 şi 28 de zile de viaţã [31,32]. C
Standard Nou-nãscutul la termen (matur) este nou-nãscutul cu VG cuprinsã
între 37 şi 41 de sãptãmâni şi 6 zile (260 pânã la 294 zile de
sarcinã) [31,33]. C
Standard Nou-nãscutul prematur este nou-nãscutul cu VG sub 37 sãptãmâni
(259 sau mai puţine zile de sarcinã) [33,35]. C
Standard Nou-nãscutul cu greutate micã pentru VG (small for gestational
age - SGA) este nou-nãscutul a cãrui GN este sub percentila 10
pentru VG [32,33,35]. C
Standard Nou-nãscutul cu greutatea la naştere adecvatã (sau corespunzãtoare)
pentru VG (appropriate for gestational age - AGA) este definit ca
nou-nãscutul a cãrui GN este cuprinsã între percentilele 10 şi 90
pentru VG [32,33,35]. C
Standard Nou-nãscutul cu greutatea la naştere mare pentru VG (large for
gestational age - LGA) este definit ca nou-nãscutul a cãrui GN
este peste percentila 90 pentru VG [32,33,35]. C
Standard Restricţia de creştere intrauterinã (RCIU) este situaţia în care
fãtul nu-şi poate atinge potenţialul ideal de creştere [36,37]. C
Standard Glicemia reprezintã concentraţia sangvinã a glucozei [11]. C
Standard Hipoglicemia neonatalã este scãderea nivelului glicemiei sub
40 mg/dl (sub 2,2 mmol/l) [12]. C
Standard Hipoglicemia severã este scãderea glicemiei sub 20 mg/dl
(1,1 mmol/l) în ciuda infuziei de glucozã cu ritm mai mare de
12 mg/kgc/min [19,38]. C
Standard Hipoglicemia persistentã este persistenţa unei glicemii
sangvine sub 45 mg/dl (2,5 mmol/l) dupã 72 de ore de viaţã [39]. C
Standard Hipoglicemia recurentã este reapariţia unei glicemii sub 45 mg/dl
(2,5 mmol/l) dupã 72 de ore de viaţã [39]. C
Standard Hipoglicemia rezistentã este hipoglicemia care nu poate fi
corectatã prin administrarea perfuziei cu glucozã cu ratã de
12 mg/kgc/min sau persistenţa hipoglicemiei dupã o sãptãmânã de
tratament [40]. C
5.2. Evaluare
5.2.1. Factori de risc
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã identifice, de la naştere,
categoriile de nou-nãscuţi cu risc de a dezvolta hipoglicemie
(anexa 3) [11,16,41-43]. B
Argumentare Hipoglicemia, mai ales la nou-nãscutul cu risc, poate produce
leziuni neurologice [22,24,44-48]. III
Argumentare Repartiţia glucozei din organismul nou-nãscutului se face în
funcţie de greutatea creierului şi necesitãţile acestuia iar
utilizarea glucozei de cãtre creier depinde de concentraţia
plasmaticã a glucozei [19,49]. Categoriile de nou-nãscuţi
cu risc menţionate nu au alt substrat energetic alternativ în
afarã de glucozã [19,49]. III
Argumentare La categoriile de nou-nãscuţi cu risc menţionate, fluxul
sangvin cerebral este diminuat, în consecinţã şi eliberarea
glucozei cãtre creier [19]. III
Argumentare Neurotoxinele excitatorii, active la nivelul receptorilor
N-metil-D-aspartat [50,51] cresc generarea radicalilor liberi
mitocondriali, cu iniţierea apoptozei neuronale [52] şi alterarea
metabolismului energetic celular [53]. III
5.2.2. Semne clinice de hipoglicemie
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã identifice precoce semnele
clinice ale hipoglicemiei la nou-nãscut [13,15,16]. C
Argumentare La nou-nãscut semnele clinice de hipoglicemie nu sunt nici
specifice, nici patognomonice (anexa 4) [14,16,18,38]. IV
Standard Medicul trebuie sã indice determinarea glicemiei la orice
nou-nãscut cu simptome care nu pot fi explicate [13,14,16]. C
Argumentare La nou-nãscut semnele clinice de hipoglicemie nu sunt nici
specifice, nici patognomonice [14,16,18,38]. IV
5.2.3. Metode de determinare a glicemiei
Standard La nou-nãscutul cu risc sau în caz de suspiciune, medicul
sau asistenta trebuie sã mãsoare glicemia la patul pacientului,
cu ajutorul glucometrului [54]. A
Argumentare Determinarea glicemiei cu ajutorul glucometrului este o metodã
eficientã de screening [55]. Ia
Recomandare Se recomandã ca medicul şi asistenta sã utilizeze determinarea
glicemiei la patul pacientului ca un test screening şi nu pentru
diagnostic [11,54-59]. C
Argumentare Determinarea glicemiei prin tehnici de laborator are acurateţea
cea mai mare [60]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul şi asistenta sã utilizeze pentru
mãsurarea glicemiei glucometre cu stick-uri/strip-uri care au ca
principiu de dozare reacţia de glucozoxidazã şi sensor
electrochimic [56]. C
Argumentare Determinãrile efectuate cu reactivi încorporaţi pot da, în anumite
condiţii, rezultate fals pozitive [54,57]: IV
- hematocrit (Ht) < 35%
- contaminare cu substanţe folosite pentru dezinfecţie
sau fals negative [54,57]:
- Ht > 55%
- glicemie > 200 mg/dl
- stãri hiperglicemic-hiperosmolare cu sau fãrã cetozã
- tehnici greşite de recoltare
- temperatura de pãstrare a probei sub 18°C sau peste 35°C.
Recomandare Se recomandã ca medicul şi asistenta sã respecte indicaţiile
producãtorului în ceea ce priveşte calibrarea dispozitivului
pentru determinarea glicemiei şi sã verifice termenul de
valabilitate al strip-urilor [56]. C
Argumentare Folosirea unui dispozitiv/glucometru necalibrat corespunzãtor
şi a strip-urilor expirate poate conduce la rezultate
eronate [54,57]. IV
Standard Medicul trebuie sã indice mãsurarea glicemiei, mai ales la
nou-nãscutul cu risc, şi prin metode de laborator dacã a fost
depistatã hipoglicemie cu ajutorul glucometrului [11,54,58,59]. C
Argumentare Diagnosticul de certitudine al hipoglicemiei neonatale necesitã
confirmarea prin metode de laborator [11,54,58,59]. IV
Argumentare Determinarea glicemiei în laborator - prin metoda glucozoxidazã-
calorimetricã sau cu ajutorul glucoz-electrozilor (tehnicã
similarã cu cea a determinãrii gazelor sangvine) - are acurateţe
mai mare decât mãsurarea glicemiei cu glucometrul [60]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul şi asistenta sã trimitã în laborator
probele de sânge pentru analizarea glicemiei cât de repede
posibil [56,60,61]. B
Argumentare Analiza tardivã a probelor de sânge recoltate poate conduce la III
rezultate eronate [56,60]. IV
Argumentare Nivelul glucozei se reduce cu 14-18 mg/dl/orã în sângele
recoltat şi analizat tardiv datoritã glicolizei accelerate [62-65]. IIb
Standard La interpretarea valorilor glicemiei, medicul trebuie sã ţinã
cont de natura probei [61,62]: B
- sânge capilar, arterial sau venos
- probe analizate imediat sau tardiv.
Argumentare Valorile glicemiei în sângele venos central sunt mai mari faţã
de cele din sângele arterial, în special la nou-nãscutul
bolnav [63,64]. IIb
Argumentare Nivelul glucozei se reduce cu 14-18 mg/dl/orã în sângele
recoltat şi analizat tardiv datoritã glicolizei
accelerate [62-65]. IIb
5.3. Valori particularizate ale glicemiei
5.3.1. Nou-nãscutul la termen cu greutate corespunzãtoare vârstei (AGA)
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã ţinã cont de riscul de
hipoglicemie tranzitorie din primele 2-3 ore de viaţã la
nou-nãscutul la termen AGA sãnãtos [66]. B
Argumentare La nou-nãscutul la termen AGA sãnãtos hipoglicemia tranzitorie
neonatalã este un fenomen autolimitat, o expresie a adaptãrii
la viaţa extrauterinã, fãrã manifestãri clinice semnificative
sau sechele [66]. III
Argumentare Nu s-a demonstrat eficienţa practicã a tratãrii hipoglicemiei
tranzitorii neonatale la nou-nãscutul la termen AGA
sãnãtos [58,66,67]. III
Argumentare În acele situaţii în care hipoglicemia apare ca urmare a
întârzierii alimentaţiei este stimulatã cetogeneza (rãspunsul
cetogenic la stress); mai mult, în aceastã situaţie, creierul
nou-nãscutului are capacitatea de a utiliza corpii cetonici
pentru obţinerea de glucozã [66,68,69]. III
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã ţinã cont de faptul cã la
nou-nãscutul la termen AGA alimentat enteral nivelul glicemiei
scade în prima orã de viaţã la aproximativ 28 mg/dl
(1,6 mmol/l) [55]. B
Argumentare Prin clamparea cordonului ombilical se întrerupe brusc
furnizarea continuã de glucozã, hipoglicemia consecutivã
fiind un fenomen fiziologic, esenţial pentru activarea
producţiei de glucozã la nou-nãscut [70,71]. III
Recomandare Se recomandã ca pentru nou-nãscutul la termen AGA sãnãtos
alimentat enteral medicul sã accepte ca valori minime [55]: A
- 28 mg/dl (1,6 mmol/l) în primele 2 ore de viaţã
- 40 mg/dl (2,2 mmol/l) în intervalul 3-47 ore de viaţã
- 48 mg/dl (2,7 mmol/l) în intervalul 48-72 ore de viaţã.
Argumentare Hipoglicemia neonatalã tranzitorie la nou-nãscutul la termen
AGA sãnãtos alimentat enteral nu influenţeazã prognosticul
neurologic pe termen scurt sau lung [44]. Ib
5.3.2. Nou-nãscutul cu greutate micã pentru vârsta de gestaţie (SGA)
Recomandare Se recomandã ca pentru nou-nãscutul la termen SGA medicul şi
asistenta sã considere ca hipoglicemie scãderea glucozei
sangvine sub 36 mg/dl (2 mmol/l) [5,59]. C
Argumentare Nou-nãscutul SGA este un copil cu risc de a prezenta hipoglicemie
datoritã [5,11,42]: IV
- depleţiei rezervelor de glicogen hepatic
- cererii metabolice crescute
- ratei scãzute a gluconeogenezei
- hiperinsulinismului funcţional
- scãderii oxidãrii acizilor graşi.
5.3.3. Nou-nãscutul cu restricţie de creştere intrauterinã (RCIU)
Recomandare Se recomandã ca pentru nou-nãscutul cu RCIU medicul şi asistenta
sã considere hipoglicemie scãderea glucozei sangvine sub
36 mg/dl (sub 2 mmol/l) [11,12,14]. B
Argumentare Deficienţa cronicã de glucozã la feţii cu RCIU diminuã
activitatea celulelor â-pancreatice cu reducerea consecutivã a
capacitãţii pancreasului fetal de a secreta insulinã ceea ce duce
la apariţia hipoglicemiei neonatale [72,73]. IIb
Argumentare Nou-nãscutul cu RCIU şi hipoglicemie recurentã are perimetrul
cranian redus la 18 luni de viaţã şi scor psihometric diminuat
la vâsta de 5 ani. Chiar dupã un singur episod de hipoglicemie
s-a constatat, la aceastã categorie de copii, apariţia la vârsta
de 2,5 ani, a sindromului de atenţie deficitarã (ADHD) [24]. III
5.3.4. Nou-nãscutul la termen cu greutate mare pentru vârsta de gestaţie
(LGA) care nu provine din mamã diabeticã
Recomandare Se recomandã ca pentru nou-nãscutul la termen LGA care nu
provine din mamã diabeticã medicul şi asistenta sã considere
hipoglicemie scãderea glucozei sangvine sub 36 mg/dl
(2 mmol/l) [5,74]. B
Argumentare Hipoglicemia nou-nãscutului la termen LGA poate avea
consecinţe neurologice pe termen lung [75-77]. III
5.3.5. Nou-nãscutul din mamã diabeticã
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã ţinã cont cã nou-nãscutul
din mamã diabeticã constituie grupul de nou-nãscuţi cu riscul
cel mai mare de a dezvolta hipoglicemie [8,78]. A
Argumentare În cursul sarcinii diabetice, mai ales când diabetul matern nu
este bine controlat, fãtul poate fi expus episoadelor de
hiperglicemie maternã cu apariţia consecutivã a hiperglicemiei
fetale şi creşterea producţiei fetale de insulinã, ceea ce duce
la hipoglicemie tranzitorie neonatalã [79]. Ib
Recomandare Se recomandã ca pentru nou-nãscutul la termen care provine din
mamã diabeticã medicul şi asistenta sã considere hipoglicemie
valoarea glucozei sangvine sub 36 mg/dl (2 mmol/l) [8,19,80]. B
Argumentare Nou-nãscutul din mamã diabeticã prezintã hipoglicemie în perioada III
imediat postneonatalã datoritã hiperinsulinismului tranzitoriu
care are efect inhibitor asupra producţiei hepatice de glucozã
[81,82].
Argumentare La aceastã categorie de copii hipoglicemia a fost asociatã cu o IIb
incidenţã mai mare a disfuncţiilor neurologice pe termen lung III
(disfuncţii cerebrale, deficite de atenţie, motorii, de control,
de percepţie) comparativ cu copiii normoglicemici care nu
proveneau din mame diabetice [44,82-84].
5.3.6. Nou-nãscutul prematur
Recomandare Se recomandã ca pentru nou-nãscutul prematur medicul şi asistenta
sã considere hipoglicemie scãderea glucozei sangvine sub
47 mg/dl (2,6 mmol/l) [16]. C
Argumentare Valori sub 47 mg/dl (2,6 mmol/l) prezente în 5 zile diferite în
cursul primelor douã sãptãmâni de viaţã ale prematurului sunt
corelate statistic cu deficienţe motorii şi intelectuale la
vârsta de 18 ani [27,85,86]. IV
Argumentare Prematurul are un risc crescut de a dezvolta hipoglicemie din
cauza [11,12]: IV
- rezervelor scãzute de glicogen la nivel hepatic
- imaturitãţii enzimatice, funcţionale şi a proceselor de
glicogenolizã şi gluconeogenezã
- morbiditãţii crescute prin asfixie, infecţii, hipotermie,
entitãţi asociate cu hipoglicemie.
Argumentare La nou-nãscutul prematur producţia hepaticã de glucozã poate
rãmâne redusã de-a lungul primelor sãptãmâni şi chiar luni
de viaţã postnatal ceea ce creşte riscul de hipoglicemie,
mai ales în cursul perioadelor de stress metabolic [87]. IV
5.3.7. Alte categorii de nou-nãscuţi
Recomandare Se recomandã ca pentru nou-nãscutul care a beneficiat de
exsangvinotransfuzie medicul şi asistenta sã considere
hipoglicemie scãderea glucozei sangvine sub 47 mg/dl
(2,6 mmol/l) şi sã monitorizeze glicemia la fel ca pentru
categoriile de nou-nãscuţi cu risc [88]. B
Argumentare Sângele prelevat pentru transfuzii este conservat pe dextrozã
iar exsangvinotransfuzia poate duce la un hiperinsulinism
tranzitoriu, cu hipoglicemie consecutivã [88]. III
6.1. Principii generale
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã respecte treptele de bazã în
managementul hipoglicemiei neonatale: B
- prevenirea apariţiei hipoglicemiei neonatale
- depistarea nou-nãscuţilor cu risc de a dezvolta hipoglicemie
- tratarea nou-nãscuţilor diagnosticaţi cu hipoglicemie
- elucidarea etiologiei hipoglicemiei
- depistarea tipului hipoglicemiei: severã, persistentã sau
recurentã [38].
Argumentare Hipoglicemia este una dintre cele mai frecvente probleme III
metabolice ce apar în perioada neonatalã iar apariţia sa, în IV
special a celei refractare la tratament,
duce la injurii neurologice [2,4,5,11,12,22-24].
Recomandare Se recomandã ca medicul şi asistenta sã priveascã cu suspiciune
orice valoare a glicemiei sub 50 mg/dl (2,8 mmol/l) la
nou-nãscut [89]. B
Argumentare Glucoza este combustibilul principal al creierului iar apariţia
hipoglicemiei, în special a celei refractare la tratament, duce
la injurii neurologice [22-24]. III
Argumentare La nou-nãscutul cu hipoglicemie au fost raportate apariţia
epilepsiei şi a deficienţelor vizuale [90,91]. III
Argumentare Studii morfopatologice limitate, efectuate postmortem, la III
nou-nãscutul cu hipoglicemie severã fãrã alte patologii au
arãtat leziuni de necrozã neuronalã selectivã la nivelul
cortexului, nucleilor caudat, putamen şi hipocampusului [92].
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã previnã apariţia hipoglicemiei
la nou-nãscut [13,14]. B
Argumentare Orice tulburare metabolicã apãrutã în perioada neonatalã poate
influenţa evoluţia şi prognosticul nou-nãscutului III
[11,12,22-24]. IV
Recomandare Dacã VG şi starea nou-nãscutului permit, se recomandã ca
medicul sau asistenta sã iniţieze precoce contactul piele la
piele, mamã-nou-nãscut, pentru a preveni hipotermia [58,93]. C
Argumentare Hipotermia determinã epuizarea rapidã a rezervelor energetice
cu apariţia consecutivã a hipoglicemiei [66,94,95]. IV
Recomandare Se recomandã ca, pentru furnizarea energiei necesare nou- B
nãscutului, medicul şi asistenta sã încurajeze iniţierea
precoce a alimentaţiei enterale, în primele 30-60 minute de
viaţã, prin [93,96]:
- punerea nou-nãscutului la sân
- administrarea laptelui matern cu seringa, linguriţa, cãniţa
sau prin gavaj, dacã nou-nãscutul nu poate fi pus la sân
- administrarea de formulã dacã existã contraindicaţii de
alãptare sau mama nu doreşte sã alãpteze (în funcţie de
politica spitalului).
Argumentare Dacã apare hipoglicemie tranzitorie la nou-nãscutul alimentat
enteral în prima orã de viaţã aceasta nu are manifestãri
clinice şi nici sechele ulterioare [89,97-99]. III
Argumentare Iniţierea precoce a alimentaţiei enterale induce cetogeneza
ceea ce economiseşte glucoza pentru creier şi faciliteazã
gluconeogeneza [66,100,101]. III
Opţiune La nou-nãscutul asimptomatic AGA cu glicemia între 20-40
mg/dl şi la noun ãscutul SGA sãnãtos asimptomatic medicul şi
asistenta pot administra de la naştere soluţie de glucozã per
os sau cu formulã preparatã în soluţie de glucozã 5% pentru
prevenirea hipoglicemiei [102,103]. B
Argumentare Suplimentarea aportului de carbohidraţi creşte nivelul
glicemiei şi previne apariţia hipoglicemiei [103]. IIa
Standard La nou-nãscutul cu hipoglicemie care nu poate fi alimentat
medicul trebuie sã indice terapia intravenoasã (i.v.) cu
soluţie de glucozã 10% [11,12,59,104]. C
Argumentare Un aport de 60 ml/kgc/24 ore soluţie de glucozã 10% va
furniza 4 mg (0,22 mmol) glucozã/kgc/minut ceea ce
satisface nevoile energetice ale nou-nãscutului [105]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul şi asistenta sã încurajeze, dupã
iniţierea alimentaţiei enterale, alimentaţia la sân la
cerere sau la maxim 3 ore a nou-nãscutului la
termen sãnãtos [58]. B
Argumentare Alimentaţia precoce şi exclusivã la sân asigurã nevoile
nutriţionale şi metabolice ale nou-nãscutului III
(anexa 5) [58,67,96]. IV
6.2. Screening-ul pentru depistarea hipoglicemiei
Recomandare Se recomandã ca la efectuarea screening-ului pentru
hipoglicemia neonatalã, la grupele de risc, medicul
sã ţinã cont de momentul apariţiei acesteia [5,106,107]. C
Argumentare La nou-nãscutul macrosom care nu provine din mamã
diabeticã hipoglicemia apare în primele 8 ore de viaţã,
în timp ce la nou-nãscutul SGA sau la nou-nãscutul din
mamã diabeticã hipoglicemia apare în primele 48-72 ore
de viaţã [5,106,108]. IV
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã efectueze screening-ul B
pentru hipoglicemie în urmãtoarele circumstanţe
(anexa 6) [9,38,41]:
- nou-nãscut care prezintã unul sau mai mulţi factori
de risc
- nou-nãscut cu stare clinicã alteratã
- nou-nãscut care prezintã semne şi simptome anormale
care se pot datora hipoglicemiei.
Argumentare Hipoglicemia nediagnosticatã şi netratatã poate persista III
şi reapare crescând semnificativ morbiditatea, determinând
inclusiv convulsii şi injurii permanente ale sistemului
nervos central (SNC) [27,107,109-112].
Recomandare Se recomandã ca medicul şi asistenta sã nu efectueze
screening-ul pentru hipoglicemie la nou-nãscutul la termen
AGA fãrã factori de risc [38,67,93,113] C
Argumentare Manevrarea exageratã şi inutilã a nou-nãscutului poate fi
dãunãtoare iar înţepãtura în vederea recoltãrii sângelui
pentru glicemie este dureroasã [38,67,93]. IV
Opţiune Medicul şi asistenta pot folosi sucroza 5% sau glucoza 20%,
ca antalgic, inclusiv la nou-nãscutul din mamã diabeticã [114]. A
Argumentare Sucroza 5% sau glucoza 20% folosite în scop analgezic nu
produc hipoglicemie de rebound [114]. Ia
Opţiune La grupele de nou-nãscuţi cu risc de hipoglicemie în
primele ore de viaţã medicul poate sã indice evaluarea
glicemiei la naştere prin recoltarea de sânge din cordonul
ombilical [115]. C
Argumentare Este posibil ca o glicemie crescutã în sângele din cordonul
ombilical sã fie urmatã de hipoglicemie de rebound, în
consecinţã s-ar putea continua monitorizarea acestor
nou-nãscuţi [115]. IV
Standard Medicul trebuie sã iniţieze tratamentul hipoglicemiei la
nou-nãscutul cu stare generalã modificatã, cu glicemia
sub 36 mg/l (2,0 mmol/l) determinatã cu ajutorul glucometrului
fãrã sã mai aştepte confirmarea laboratorului [16]. B
Argumentare Hipoglicemia netratatã poate persista şi/sau reapare crescând
semnificativ morbiditatea, determinând inclusiv convulsii şi
leziuni permanente ale SNC [107,109-112]. III
Standard Medicul trebuie sã interneze şi sã monitorizeze nou-nãscutul
cu hipoglicemie care necesitã terapie i.v. în unitatea de
terapie intensivã neonatalã [11,12]. C
Argumentare Monitorizarea şi supravegherea nou-nãscuţilor sunt elemente
de bazã în îngrijirea neonatalã [1]. Tratamentul i.v.
necesitã monitorizare specializatã şi permanentã [1,41]. IV
7.1. Nou-nãscutul cu stare generalã bunã, fãrã semne clinice
Recomadare Dacã nou-nãscutul are stare generalã bunã, este asimptomatic
şi a prezentat o singurã glicemie scãzutã se recomandã ca
medicul sã indice monitorizarea glicemiei la cel puţin 6 ore
interval pânã când se obţin valori normale pentru o
periodã mai mare de 24 de ore [11-15]. C
Argumentare Scãderea singularã tranzitorie a glicemiei poate fi generatã
de perturbarea proceselor de gluconeogenezã şi cetogenezã,
posibil şi de depleţia depozitelor de glicogen din cauza
stress-ului naşterii [66,99,116]. IV
7.1.1. Glicemia între 30-45 mg/dl (1,5-2,5 mmol/l)
Standard La o valoare a glicemiei între 30-45 mg/dl (1,5-2,5 mmol/l)
medicul şi asistenta trebuie sã [16,104,113]: B
- supravegheze clinic continuu nou-nãscutul
- iniţieze imediat alimentaţia nou-nãscutului
- adauge o masã suplimentarã, cu lapte de mamã sau formulã
- verifice nivelul glicemiei dupã 30 de minute.
Argumentare Iniţierea precoce a alimentaţiei enterale induce cetogeneza, III
economisind glucoza pentru creier şi facilitând IV
gluconeogeneza [66,100,101].
Argumentare Hipoglicemia poate fi un semn al unei patologii subiacente
[11,12,41,59]. IV
Argumentare Hipoglicemia neonatalã netratatã poate avea consecinţe III
neurologice pe termen lung [11,12,36,38,41,110-114]. IV
Standard Medicul trebuie sã iniţieze terapia i.v. cu 60 ml/kgc/zi
(4 mg/kgc/min) soluţie de glucozã 10% la nou-nãscutul cu
glicemie între 30 şi 45 mg/dl dacã glicemia nu creşte dupã o
masã de lapte [16,38,105]. B
Argumentare Hipoglicemia neonatalã netratatã poate avea consecinţe III
neurologice pe termen lung [11,12,36,38,41,110-114]. IV
Standard Medicul trebuie sa prescrie terapie i.v. în cazul hipoglicemiei
persistent scãzute sub 36 mg/dl (2,0 mmol/l) chiar dacã nou-
nãscutul are stare generalã bunã şi nu prezintã semne
clinice [41,104,105]. C
Argumentare Terapia i.v. corecteazã hipoglicemia şi furnizeazã 4 mg
(0,22 mmol) glucozã/kgc/minut, ceea ce acoperã nevoile
energetice ale nou-nãscutului [105]. IV
Argumentare Hipoglicemia poate fi un semn al unei patologii
subiacente [11,12,38]. IV
7.1.2. Glicemia între 18-29 mg/dl (1,0-1,4 mmol/l)
Standard La o valoare a glicemiei între 18-29 mg/dl medicul
trebuie [16,38]: B
- sã iniţieze terapia i.v. cu 60 ml/kgc/zi glucozã 10%
- dacã accesul i.v. nu este posibil rapid sã ia în
considerare administrarea glucagonului intramuscular
(i.m.), 200 micrograme/kgc
- sã verifice glicemia dupã 30 de minute şi ulterior pânã
ce se atinge o glicemie ≥ 46 mg/dl (2,6 mmol/l)
- sã ajusteze terapia i.v. pânã ce se atinge o glicemie
≥ 46 mg/dl (2,6 mmol/l).
Argumentare Hipoglicemia neonatalã netratatã poate avea consecinţe III
neurologice pe termen lung [11,12,36,38,110-114]. IV
7.1.3. Glicemia sub 18 mg/dl (sub 1,0 mmol/l) sau nedetectabilã
Standard Dacã glicemia este sub 18 mg/dl (sub 1,0 mmol/l) sau B
nedetectabilã medicul trebuie [16,38]:
- sã iniţieze terapia i.v. de urgenţã cu 60-75 ml/kgc/zi
glucozã 10% fãrã sã mai aştepte confirmarea laboratorului
- sã administreze un bolus i.v. de 2 ml/kgc glucozã 10%
- dacã accesul venos nu este posibil rapid sã ia în
considerare administrarea glucagonului i.m., 200
micrograme/kgc
- sã verifice glicemia dupã 30 de minute şi ulterior
pânã ce se atinge o glicemie ≥ 46 mg/dl (2,6 mmol/l)
- sã ajusteze terapia i.v. pânã ce se atinge o
glicemie ≥ 46 mg/dl (2,6 mmol/l).
Argumentare Hipoglicemia severã poate produce injurii neurologice, III
cu consecinţe pe termen lung [23,44,117,118].
Recomandare Se recomandã ca în situaţiile în care este necesarã
administrarea unui bolus de glucozã medicul sã reconsidere
ritmul de administrare a soluţiei glucozate [119,120]. C
Argumentare Creşterea glicemiei ca urmare a administrãrii i.v. bolusului
de glucozã este de scurtã duratã [57]. IV
Argumentare Bolusul de glucozã i.v. poate normaliza rapid nivelul III
glicemiei sangvine dar creşte şi riscul de recurenţã a IV
hipoglicemiei [119,120].
7.2. Nou-nãscutul cu stare generalã modificatã, cu sau fãrã semne clinice
de hipoglicemie
Standard În cazul nou-nãscutului cu stare generalã modificatã,
cu sau fãrã semne clinice de hipoglicemie, C
medicul trebuie sã [16,58,119,120]:
- iniţieze terapia i.v. cu 60-75 ml/kgc/zi glucozã 10%
- verifice glicemia dupã 30 de minute
- ajusteze terapia i.v. pânã ce se atinge o glicemie ≥ 46
mg/dl (2,6 mmol/l).
Argumentare La nou-nãscutul cu stare generalã modificatã creşterea IV
utilizãrii periferice a glucozei, în absenţa suplimentãrii
i.v. şi a monitorizãrii atente, poate duce la
hipoglicemie severã şi/sau persistentã [19,122].
7.3. Terapia intravenoasã
Standard Medicul trebuie sã indice administrarea i.v. de glucozã C
în urmãtoarele situaţii [58,93,104,116,121,123]:
- hipoglicemie persistentã sub 36 mg/dl (sub 2 mmol/l)
- hipoglicemie cu modificarea stãrii generale
- nou-nãscut care nu tolereazã alimentaţia enteralã ca
tratament al hipoglicemiei.
Argumentare Terapia i.v. cu glucozã trateazã hipoglicemia şi furnizeazã IV
4 mg (0,22 mmol) glucozã/kgc/minut ceea ce satisface nevoile
energetice ale nou-nãscutului [105].
Recomandare Se recomandã ca medicul sã indice verificarea glicemiei la 30 C
minute dupã iniţierea terapiei i.v. şi la 30 minute dupã orice
modificare a concentraţiei glucozei administrate sau/şi a
ritmului perfuziei [38,99,123].
Argumentare Iniţierea terapiei i.v. cu glucozã cu o ratã de infuzie sau III
concentraţie prea mare poate duce la utilizarea excesivã a IV
glucozei, hiperinsulinism persistent şi dereglãri metabolice
(acidozã metabolicã, hipercarbie, creşterea lactatului)
[11,12,120]. Rata de infuzie inadecvatã poate fi o cauzã de
hipoglicemie indusã iatrogen [119,120].
Recomandare Dupã instituirea tratamentul i.v. cu glucozã 10% se recomandã C
ca medicul sã indice continuarea monitorizãrii glicemiei din
orã în orã pânã ce glicemia creşte ≥ 46 mg/dl (2,6 mmol/l) şi
apoi continuarea monitorizãrii la intervale de 4 ore [58].
Argumentare O valoare a glicemiei ≥ 46 mg/dl (2,6 mmol/l) reprezintã o IV
marjã terapeuticã sigurã [16,48].
Recomandare Dacã glicemia rãmâne sub 46 mg/dl (2,6 mmol/l) în ciuda C
administrãrii de glucozã i.v. se recomandã ca medicul sã
indice creşterea concentraţiei de glucozã în trepte de la
10% la 12 - 14 - 18% [38,41,57].
Argumentare Glicemia sub 46 mg/dl (2,6 mmol/l) la nou-nãscutul cu risc III
are consecinţe neurologice atât pe termen lung cât şi pe IV
termen scurt, fiind asociatã şi cu
modificãri neuroimagistice [111-113].
Argumentare Creşterea concentraţiei de la 10% la 12,5% va creşte
aportul i.v. de glucozã cu 25%, acelaşi rezultat avându-l
şi creşterea ratei perfuziei de la 80 ml/kgc/zi la
100 ml/kgc/zi [57]. IV
Opţiune Dacã glicemia rãmâne sub 46 mg/dl (2,6 mmol/l) în ciuda C
administrãrii de glucozã i.v. medicul poate sã indice
creşterea ritmului de administrare (de exemplu de la 60
ml/kgc/zi la 80 - 100 - 120 ml/kgc/zi) [38,41,57].
Argumentare Creşterea concentraţiei de la 10% la 12,5% va creşte IV
aportul i.v. de glucozã cu 25%, acelaşi rezultat avându-l
şi creşterea ratei perfuziei de la 80 ml/kgc/zi la
100 ml/kgc/zi. O creştere de la 100 ml/kgc/zi la 120 ml/
kgc/zi glucozã 12,5% creşte aportul de glucozã de la 8,7
mg/kgc/min la 10,4 mg/kgc/min [57].
Opţiune Dacã glicemia rãmâne sub 46 mg/dl (2,6 mmol/l) în ciuda
administrãrii de glucozã i.v. medicul poate sã indice
creşterea atât a concentraţiei cât şi a ritmului de
administrare [38,41,57]. C
Argumentare Creşterea concentraţiei de la 10% la 12,5% va creşte aportul
i.v. de glucozã cu 25%, acelaşi rezultat avându-l şi
creşterea ratei perfuziei de la 80 ml/kgc/zi la 100 ml/kgc/
zi. O creştere de la 100 ml/kgc/zi la 120 ml/kgc/zi glucozã
12,5% creşte aportul de glucozã de la 8,7 mg/kgc/min la
10,4 mg/kgc/min [57]. IV
Recomandare Dacã se ajunge din prima zi de viaţã la 100 ml/kgc/zi
glucozã 10% se recomandã ca ulterior medicul sã creascã
concentraţia de glucozã administratã şi nu rata de
infuzie [11,12,38,41,89,93]. C
Argumentare Soluţia de glucozã administratã în exces poate produce
supraîncãrcare lichidianã şi hiponatremie de diluţie
[11,12,38,41,89,93]. IV
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã administreze perfuzia
cu glucozã cu o concentraţie mai mare de 12,5% pe cateter
ombilical sau pe linie venoasã centralã (anexa 8 şi 9)
[11,12,38,41,89,93,124]. C
Argumentare Soluţiile hipertone de glucozã pot determina injurii
osmotice [19,41,89]: IV
- glucoza 5% are 278 mOsm/l fiind izotonã
- glucoza 10% are 540 mOsm/l fiind hipertonã
- glucoza 25% are 2770 mOsm/l fiind foarte hipertonã.
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã monitorizeze cu atenţie
creşterea ratei de infuzie şi/sau a cantitãţii de lichide
administrate nou-nãscutului cu hipoglicemie
[11,12,38,41,89,93]. C
Argumentare Soluţia glucozatã administratã în exces poate produce
supraîncãrcare lichidianã şi hiponatremie de diluţie
[11,12,38,41,89,93]. IV
Argumentare Rata de infuzie inadecvatã poate fi o cauzã de hipoglicemie
indusã iatrogen [119]. III
Standard Medicul trebuie sã extindã investigaţiile în cazul nou-
nãscutului care necesitã o ratã de infuzie a glucozei mai
mare de 12 mg/kgc/min pentru menţinerea normoglicemiei
(anexa 11) [119,120]. C
Argumentare Incapacitatea organismului nou-nãscutului de a rãspunde
la tratament susţinut se datoreazã de cele mai multe ori
perturbãrii gluconeogenezei ca urmare a hiperinsulinismului,
substratului inadecvat sau perturbãrii hormonilor regulatori,
identificarea etiologiei fiind elementul cheie pentru
instituirea tratamentului ţintit [11,12,41]. IV
Recomadare Se recomandã ca medicul sã indice reducerea treptatã a
perfuziei glucozate fãrã a o opri brusc de îndatã ce nou-
nãscutul este normoglicemic pentru mai mult de
12 ore [58,121]. B
Argumentare Întreruperea bruscã a infuziei de glucozã poate determina III
hipoglicemie de rebound [89,116,117,119]. IV
Standard Dacã starea nou-nãscutul o permite medicul trebuie sã
încurajeze alimentaţia enteralã chiar dacã nou-nãscutul
primeşte şi perfuzie [93]. B
Argumentare Alimentaţia enteralã asigurã nevoile nutriţionale şi III
metabolice ale nou-nãscutului şi permite stabilizarea mai IV
rapidã a glicemiei [58,67,96,102,103].
Recomandare Se recomandã ca medicul sã indice reducerea treptatã a
perfuziei de glucozã pe mãsurã ce creşte volumul nutriţiei
enterale [58]. C
Argumentare Soluţia de glucozã administratã în exces poate produce
supraîncãrcare lichidianã şi hiponatremie de diluţie iar
întreruperea bruscã a perfuziei poate induce hipoglicemie
de rebound [11,12,38,41,89]. IV
7.4. Terapia farmacologicã
Standard Medicul trebuie sã instituie terapia farmacologicã în C
cazul hipoglicemiei severe, persistente sau recurente
(anexa 12) [38,121,124].
Argumentare Nou-nãscutul cu hipoglicemie severã, persistentã sau
recurentã prezintã risc crescut de morbiditate neurologicã
[38,109,121,124,125]. IV
Standard În cazul hipoglicemiei severe, persistente sau recurente
medicul trebuie sã aibã ca obiectiv terapeutic atingerea
unei glicemii de peste 60 mg/dl (3,3 mmol/l) [16,38,122]. C
Argumentare La aceşti nou-nãscuţi hiperinsulinemia poate suprima
alternativa utilizãrii corpilor cetonici pentru obţinerea
glucozei şi de aceea managementul trebuie sã aibã ca
ţintã o valoare a glicemiei, determinatã în laborator,
de 60 mg/dl (3,3 mmol/l) [38,118,121,122]. IV
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã monitorizeze nou-nãscutul
cu hipoglicemie (anexa 10) [1,11,12,38,41,99,117,122]. B
Argumentare Hipoglicemia, mai ales la nou-nãscutul cu risc, influenţeazã
prognosticul neurologic [22-27,44-47]. III
Argumentare Glicemia poate avea o dinamicã fluctuantã în perioada
neonatalã [10-14]. IV
Argumentare Hipoglicemia poate fi semn al unei patologii subiacente [10-14]. IV
8.1. Nou-nãscutul fãrã simptomatologie, cu stare generalã bunã, cu factori
de risc
Recomandare Se recomandã ca medicul sã indice monitorizarea glicemiei
la 1, 2, 4 ore de viaţã şi apoi la 4-6 ore interval pânã
se decide întreruperea monitorizãrii [16,38,58,93]. C
Argumentare Valoarea monitorizãrii şi screening-ului la nou-nãscutul
fãrã simptomatologie este limitatã [58]. Episoadele scurte
de hipoglicemie asimptomaticã sunt benigne [58]. IV
8.2. Nou-nãscutul cu stare generalã modificatã, cu sau fãrã semne clinice
de hipoglicemie
Recomandare Se recomandã ca medicul sã indice verificarea glicemiei la
nou-nãscutul cu stare generalã modificatã chiar dacã sunt
sau nu prezente semne de hipoglicemie la intervale de cel
puţin 6 ore [39,57]. B
Argumentare Hipoglicemia nediagnosticatã şi netratatã poate persista
şi reapare crescând semnificativ morbiditatea, inducând
convulsii precum şi leziuni permanente ale SNC [109-111,115]. III
8.3. Întreruperea monitorizãrii glicemiei
Standard Medicul trebuie sã întrerupã monitorizarea glicemiei
la [39,122,126-128]: B
- nou-nãscuţii cu stare generalã bunã, care primesc bine
alimentaţia enteralã
- nou-nãscuţii care nu au necesitat terapie i.v. şi la
care glicemia a fost constant peste 46 mg/dl (2,6 mmol/l)
mai mult de 24 de ore.
Argumentare Hipoglicemia neonatalã tranzitorie este expresia adaptãrii
la viaţa extrauterinã a nou-nãscutului sãnãtos [9,10,38,39]. III
Argumentare Manevrarea exageratã şi inutilã a nou-nãscutului poate fi
dãunãtoare iar înţepãtura în vederea recoltãrii sângelui III
pentru glicemie este dureroasã [38,67,93,129]. IV
Standard Medicul trebuie sã nu opreascã monitorizarea glicemiei la
nou-nãscutul la care se depisteazã o patologie subiacentã
care poate determina hipoglicemie [129,130]. B
Argumentare Hipoglicemia nediagnosticatã şi netratatã poate persista
şi reapare crescând semnificativ morbiditatea, inducând
convulsii precum şi leziuni permanente ale SNC [109-111,115]. III
Argumentare Hipoglicemia poate avea o multitudine de cauze, putând fi III
necesare investigaţii suplimentare (anexa 3, 7 şi 11) IV
[89,99,129].
9.1. Aspecte administrative particulare
Opţiune Medicul poate indica efectuarea unei examinãri craniene
prin rezonanţã magnetic nuclearã (RMN) la nou-nãscutul
cu hipoglicemie severã şi simptomaţicã [23]. B
Argumentare Studiile RMN la nou-nãscutul cu hipoglicemie simptomaticã
au arãtat imagini anormale la nivelul cortexului parietal
şi occipital şi la nivelul nivelul substanţe albe [131-134]. III
Argumentare Examinarea RMN este utilã pentru aprecierea prognosticului
neurologic [23]. La 40% dintre nou-nãscuţii la termen cu
hipoglicemie simptomaticã şi imagini RMN iniţial anormale
s-a constatat normalizarea aspectelor dupã 2 luni [133]. III
9.2. Aspecte administrative instituţionale
Standard Fiecare unitate care asigurã asistenţa medicalã a nou-
nãscuţilor trebuie sã fie dotatã cu glucometre pentru
screening-ul hipoglicemiei. E
Argumentare Hipoglicemia este una dintre cele mai frecvente probleme
metabolice ale perioadei neonatale [1]. III
Recomandare Se recomandã ca fiecare unitate neonatalã de nivel II
şi III sã asigure determinarea glicemiei prin tehnici de
laborator timp de 24 de ore din 24. E
Argumentare De la naştere valoarea glicemiei prezintã o dinamicã
fluctuantã iar scãderea glicemiei, chiar izolat, poate
reprezenta un simptom al unei patologii subiacente [13,14]. III
Standard În conformitate cu ierarhizarea unitãţilor sanitare pe
baza competenţelor de îngrijire unitãţile materno-infantile
de nivel I şi II trebuie sã transfere gravidele cu risc
cãtre unitãţile de rang superior [135-138]. B
Argumentare Unitãţile de nivel III au personal calificat şi pot asigura
diagnosticul şi tratamentul nou-nãscuţilor proveniţi III
dintr-o sarcinã cu risc [135-137]. IV
Standard Medicul de la nivelul unitãţilor neonatale de tip I şi II B
trebuie sã transfere în unitãţile neonatale de tip III
nou-nãscutul cu hipoglicemie care [38,58,104,115]:
- nu poate fi alimentat
- nu poate primi terapie i.v. datoritã inaccesibilitãţii
unei linii venoase
- prezintã hipoglicemie neonatalã persistentã sau recurentã
sau rezistentã la tratament. (conform Ghidului de stabilizare
şi transport neonatal)
Argumentare Hipoglicemia nediagnosticatã şi netratatã poate persista sau
reapãrea ducând la morbiditate semnificativã, determinând
convulsii precum şi injurii permanente ale SNC [109-111]. III
Argumentare Investigarea şi tratarea nou-nãscutul cu hipoglicemie,
mai ales a celui cu risc necesitã abordare multidisciplinarã
(neonatolog, pediatru, endocrinolog, etc.) [38,121]. IV
Standard Medicul din unitãţile neonatale de nivel I şi II trebuie
sã transfere nou-nãscutul cu hipoglicemie severã,
persistentã, recurentã şi rezistentã într-un centru de
nivel III [38,99,122]. C
Argumentare Hipoglicemia severã, persistentã, recurentã şi
rezistentã necesitã investigaţii complexe şi abordare
multidisciplinarã (anexa 11) [38,121]. IV
Recomandare Se recomandã ca, în funcţie de intensitatea şi durata
hipoglicemiei, medicul sã includã nou-nãscutul cu
hipoglicemie în programul de urmãrire al nou-nãscutului
cu risc [109,110,111]. B
Argumentare Glucoza este combustibilul principal pentru creier iar
menţinerea nivelului normal al glicemiei sangvine este
esenţialã pentru protecţia dezvoltãrii neuronale din
perioada neonatalã [139,140]. III
Argumentare Hipoglicemia poate fi semn al unei patologii subiacente
[10-14]. IV
Argumentare Hipoglicemia, mai ales la nou-nãscutul cu risc, III
influenţeazã prognosticul neurologic [22-26,44-47]. IV
Recomandare Se recomandã ca fiecare unitate spitaliceascã în care au
loc naşteri sã aibã protocol de screening, tratament şi
monitorizare a nou-nãscutului cu cu risc hipoglicemie
neonatalã elaborat pe baza prezentului ghid. C
Argumentare Protocoalele medicale cresc calitatea actului medical [124]. IV
┌────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Standard │Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie │
│ │urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi │
│ │greu de justificat. │
├────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Recomandare │Recomandãrile prezintã un grad scãzut de flexibilitate, nu au │
│ │forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru│
│ │trebuie justificat raţional, logic şi documentat. │
├────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Opţiune │Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei │
│ │conduite, indicând faptul cã mai multe tipuri de intervenţii sunt│
│ │posibile şi cã diferiţi medici pot lua decizii diferite. │
│ │Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesitã │
│ │justificare. │
└────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Grad A │Necesitã cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a │
│ │unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei │
│ │recomandãri (niveluri de dovezi Ia sau Ib). │
├────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Grad B │Necesitã existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu │
│ │randomizate, publicate pe tema acestei recomandãri (niveluri de │
│ │dovezi IIa, IIb sau III). │
├────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Grad C │Necesitã dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor │
│ │comitete de experţi sau din experienţa clinicã a unor experţi │
│ │recunoscuţi ca autoritate în domeniu (niveluri de dovezi IV). │
│ │Indicã lipsa unor studii clinice de bunã calitate aplicabile │
│ │direct acestei recomandãri. │
├────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Grad E │Recomandãri de bunã practicã bazate pe experienţa clinicã a │
│ │grupului tehnic de elaborare a acestui ghid. │
└────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Nivel Ia │Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi │
│ │controlate. │
├────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel Ib │Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, │
│ │bine conceput. │
├────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel IIa │Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fãrã │
│ │randomizare, bine conceput. │
├────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel IIb │Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine │
│ │conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de │
│ │cercetare. │
├────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel III │Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute. │
├────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel IV │Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţã clinicã │
│ │a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu. │
└────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Creşterea producţiei de insulinã │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│● Asfixia neonatalã │
│● Nou-nãscutul SGA │
│● Nou-nãscutul din mamã diabeticã │
│● Glucozã administratã mamei intrapartum │
│● Medicamente administrate mamei (â-blocante, hipoglicemiante orale, │
│ cipramil, trebutalinã, valproat) │
│● Sindrom Beckwith-Weidemann │
│● Hiperinsulinism familial sau sporadic │
│● Eritroblastozã fetalã severã │
│● Senzitivitate la leucinã │
│● Nesidoblastozã │
│● Panhipopituitarism │
│● Hipotiroidism │
│● Deficienţa hormonilor de creştere │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. Reducerea depozitelor de glicogen │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│● Nou-nãscutul RCIU │
│● Prematurii cu VG <32 sãptãmâni, GN <1500g │
│● Anomalii placentare │
│● Gemenii, în special cei discordanţi, cu diferenţã de greutate peste 10% │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. Nevoi crescute de glucozã │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│● Nou-nãscutul prematur SGA (raport crescut creier:ficat) │
│● Nou-nãscutul bolnav (detresã respiratorie neonatalã, sepsis) │
│● Injurie cerebralã: encefalopatie hipoxic-ischemicã, hemoragie, traumatism, │
│ meningitã │
│● Hipotermia │
│● Malformaţii congenitale de cord cianogene │
│● Hiperexcitabilitate/agitaţie extremã │
│● Sindrom de abstinenţã │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│4. Producţie inadecvatã sau deficienţã de receptori │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│● Alimentaţie iniţiatã tardiv sau insuficientã │
│● Deficienţe tranzitorii a metabolismului glucidic │
│● Deficienţe dobândite ale transportorilor cerebrali pentru glucozã (post │
│ injurie hipoxic ischemicã) sau moştenite │
│● Galactozemia │
│● Boli de stocaj │
│● Intoleranţã la fructozã │
│● Boala urinilor cu miros de sirop de arţar │
│● Deficienţe de acyl-CoA dehidrogenazã cu lanţ lung sau scurt │
│● Propionacidemia │
│● Metilmalonacidemia │
│● Tirozinemia ereditarã │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ a. Deprimarea funcţiilor SNC │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│1. Letargie │
│2. Hipotonie │
│3. Apatie │
│4. Supt slab │
│5. Transpiraţii*) │
│6. Alimentaţie lentã │
│7. Intoleranţã alimentarã dupã ce a primit bine alimentaţia │
│8. Plâns slab │
│9. Crize de apnee │
│10. Cianozã │
│11. Paliditate*) │
│12. Instabilitate termicã │
│13. Reflex Moro absent │
│14. Comã │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ b. Stimularea excesivã a funcţiilor SNC │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│1. Tremurãturi │
│2. Iritabilitate │
│3. Tahicardie*) │
│4. Plâns ascuţit │
│5. Mişcãri oculare anormale │
│6. Modificãri ale stãrii de conştienţã │
│7. Convulsii │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ c. Asimptomatic │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│A. Alimentaţia precoce şi exclusivã la sân asigurã nevoile nutriţionale şi │
│ metabolice ale nou-nãscutului │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Facilitarea precoce a contactului piele-piele, mamã-copil │
│Iniţierea precoce în primele 30-60 minute de viaţã a alimentaţiei enterale, │
│prin alimentaţia la sân │
│Continuarea alimentaţiei la sân la cerere │
│În primele 24-72 ore de viaţã alimentaţia la cerere poate fi realizatã şi │
│mai des, 10-12 prânzuri/24 ore (la 2 ore) │
│Nu este necesarã suplimentarea cu formulã de rutinã │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│B. Screening-ul pentru hipoglicemie │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Monitorizarea de rutinã a glicemiei la toţi nou-nãscuţii la termen nu este │
│necesarã şi poate fi dãunãtoare │
│ Monitorizarea nou-nãscuţii cu risc se va face cu o frecvenţã şi duratã │
│specifice factorilor de risc incriminaţi şi individualizat pentru fiecare │
│nou-nãscut în parte │
│ Monitorizarea în situaţiile cu risc se va face pânã se obţin constant │
│valori normale ale glicemiei, preprandial │
│ Orice test screening cu valoare patologicã va fi confirmat şi de laborator.│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. nou-nãscut cu greutate micã la naştere < 1800 g │
│2. prematurul ≤ 35 sãptãmâni │
│3. nou-nãscutul SGA │
│4. nou-nãscutul din mamã cu diabet zaharat - insulino-dependent şi gestaţional│
│5. nou-nãscutul LGA │
│6. nou-nãscutul cu boalã hemoliticã în sistemul Rh │
│7. nou-nãscutul la care s-a efectuat exsangvinotransfuzie │
│8. nou-nãscutul din mame care au primit terapie cu: terbutalinã, propanolol, │
│ agenţi hipoglicemianţi orali │
│9. nou-nãscutul cu RCIU cu GN între percentila 10-20, cu aspect fenotipic de │
│ subnutriţie (absenţa pliurilor din regiunea glutealã, reducerea în │
│ totalitate a ţesutului celular subcutanat, o diferenţã mai mare de 3 cm │
│ între perimetrul cranian şi cel toracic) │
│10. orice copil cu patologie: asfixie perinatalã, policitemie, sepsis, şoc │
│11. nou-nãscutul cu hipotermie │
│nou-nãscutul care beneficiazã de nutriţie parenteralã totalã │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Hipoglicemie tranzitorie (zile) │
│ 1. Imaturitate anatomicã şi funcţionalã: prematuritate, SGA │
│ 2. Stress-ul naşterii cu depleţie rezervelor de glicogen │
│ 3. Hiperinsulinism: nou-nãscut din mame cu diabet prost controlat │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Hipoglicemie tranzitorie (sãptãmâni): │
│ 1. Asfixia la naştere │
│ 2. Nou-nãscutul SGA │
│ 3. Hiperinsulinism │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Hipoglicemie persistentã: │
│ 1. Hipopituitarism │
│ 2. Erori înnãscute de metabolism: │
│ a. perturbarea sintezei de glicogen │
│ b. afectarea gluconeogenezei │
│ c. afectarea cetogenezei │
│ 3. Hiperinsulinism congenital │
│ 4. Alte cauze │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Cantitatea de glucozã 10% de adãugat la o concentraţie de 50%, la un volum │
│de 100 ml soluţie │
├──────────────────────┬───────────────────────────┬───────────────────────────┤
│Concentaţia doritã de │ Cantitatea de glucozã 10% │ Cantitate de glucozã 50% │
│ glucozã │ │ │
├──────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────────────────┤
│ 12% │ 95 ml │ 5 ml │
├──────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────────────────┤
│ 14% │ 90 ml │ 10 ml │
├──────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────────────────┤
│ 16% │ 85 ml │ 15 ml │
├──────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────────────────┤
│ 18% │ 80 ml │ 20 ml │
└──────────────────────┴───────────────────────────┴───────────────────────────┘
┌──────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐
│Necesar zilnic de glucozã │Ratã de infuzie în mg/kgc/min │
│ (ml/kgc/zi) ├─────────┬─────────┬─────────┬────────────┤
│ │ 5% │ 7,5% │ 10% │ 12,5% │
├──────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────────┤
│ 50 │ 1,74 │ 2,60 │ 3,74 │ 4,34 │
├──────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────────┤
│ 60 │ 2,08 │ 3,13 │ 4,2 │ 5,21 │
├──────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────────┤
│ 70 │ 2,43 │ 3,64 │ 4,9 │ 6,08 │
├──────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────────┤
│ 80 │ 2,78 │ 4,17 │ 5,6 │ 6,94 │
├──────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────────┤
│ 90 │ 3,13 │ 4,69 │ 6,25 │ 7,81 │
├──────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────────┤
│ 100 │ 3,47 │ 5,21 │ 6,94 │ 8,68 │
├──────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────────┤
│ 110 │ 3,82 │ 5,73 │ 7,64 │ 9,55 │
├──────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────────┤
│ 120 │ 4,17 │ 6,25 │ 8,33 │ 10,42 │
├──────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────────┤
│ 130 │ 4,51 │ 6,78 │ 9,03 │ 11,28 │
├──────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────────┤
│ 140 │ 4,86 │ 7,39 │ 9,72 │ 12,15 │
├──────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────────┤
│ 150 │ 5,21 │ 7,80 │ 10,42 │ 13,02 │
└──────────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴────────────┘
┌──────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐
│ Simptomatologie │ Ritm de monitorizare │
├──────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│Nou-nãscutul cu risc - vezi anexa 3 - │La 2, 6, 12, 24, 48, 72 ore │
│Nou-nãscutul cu stare generalã modificatã │ │
├──────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│Sepsis, asfixie, şoc (în faza acutã) │La 6-8 ore (sau individualizat │
│ │dupã caz) │
├──────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│Nou-nãscuţii cu greutate foarte micã la │O datã pe zi (dupã ce iniţial a │
│naştere stabilizaţi │fost monitorizat la 8 ore, 72 ore │
│ │consecutiv) │
├──────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│Nou-nãscuţii la care s-a trecut la │O verificare a glicemiei(screening)│
│alimentaţia enteralã, dupã terminarea │ │
│alimentaţiei parenterale totale │ │
│Nou-nãscutul la care s-a trecut de la │ │
│lapte de mamã la formulã, de la o formulã │ │
│la alta │ │
├──────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│Nou-nãscut cu greutate foarte micã la │O datã pe sãptãmânã, ca parte a │
│naştere în perioada de creştere │evaluãrii biochimice sãptãmânale │
├──────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│Nou-nãscut asimptomatic cu glicemia între │La o orã dupã alimentaţie apoi la │
│20-40 mg/dl, la screening │6 ore, 48 ore consecutiv, pânã ce │
│ │nivelul glicemiei este > 50 mg/dl │
├──────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│Nou-nãscut asimptomatic cu glicemia < 20 │La o orã dupã iniţierea terapiei │
│mg/dl │i.v. şi apoi din orã în orã (la │
│ │fiecare creştere a ratei de infuzie│
│ │peste 2 mg/kgc/min), pânã ce │
│ │nivelul glicemiei este ≥ 50 mg/dl │
├──────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│Nou-nãscut asimptomatic cu glicemia sub │Dupã ce glicemia creşte ≥ 50 mg/dl,│
│40 mg/dl, la o orã de la iniţierea │monitorizare la 6 ore, 48 de ore │
│alimentaţiei alimentaţiei enterale │ │
│Nou-nãscut simptomatic │ │
└──────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│ Cauze de hipoglicemie │ │
│ persistentã/recurentã │ Investigaţii recomandate │
├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│Hipopitutarism congenital │Nivelul seric al insulinei │
├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│Insuficienţã adrenalianã │Nivelul seric al cortizolului │
├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│Status hiperinsulinemic │Nivelul hormonilor de creştere │
├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│Galactozemia │Amoniemia │
├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│Boli de stocaj ale glicogenului │Nivelul sangvin al lactatului │
├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│Boala urinilor cu miros de arţar │Corpii cetonici urinari şi substanţe │
│ │reducãtoare din urinã │
├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│Defecte de oxidare a acizilor graşi │Nivelul acizilor graşi liberi │
│ │Nivelul galactozo 1 fosfat uridil │
│ │transferazã │
└───────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
┌────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┐
│Numele │ │
│medicamentului │ Hemisuccinatul de hidrocortizon │
├────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│Clasificare │Hormon - principalul corticosteroid adrenalian │
├────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│Indicaţii │Hipoglicemie persistent │
├────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│Doza │5 mg/kgc/doza la 12 ore │
├────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│Cale de administrare│ Intravenos │
├────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│Mecanism de │- stimuleazã sinteza hepaticã de glucozã, din │
│actiune │aminoacizi şi glycerol, precum şi depozitarea │
│ │glucozei ca glicogen │
│ │- scade utilizarea perifericã a glucozei │
│ │- activeazã lipoliza │
├────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│Contraindicaţii │Hiperglicemie, hipertensiune, retenţie hidrosalinã,│
│ │risc de perforaţie gastrointestinalã în cazul │
│ │administrãrii concomitente cu indometacin │
├────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│Numele │ │
│medicamentului │Dexametazona │
├────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│Clasificare │Hormon │
├────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│Indicaţii │Creşterea gluconeogenezei │
├────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│Doza │1 mg/kgc/dozã, la 6 ore │
├────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│Cale de administrare│Intravenos │
├────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│Mecanism de │Stimuleazã sintetiza hepaticã de glucozã din │
│actiune │aminoacizi şi glicerol, precum şi depozitarea │
│ │glucozei ca glicogen │
├────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│Contraindicaţii │Sindrom hemoragic, hipertensiune, risc de │
│ │diseminare a infecţiilor cu Candida │
├────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│Numele │ │
│medicamentului │Glucagon │
├────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│Clasificare │Hormon │
├────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│Indicaţii │- în urgenţã, dacã nu se poate efectua abordul │
│ │ venos [] │
│ │- tratamentul hperinsulinismului [][] │
│ │- nu se recomandã la nou-nãscutul cu RCIU**) │
├────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│Doza │[] 200 æg/kgc │
│ │[][] 10 - 50 æg/kgc/orã │
│ │(1 mg/kg de glucagon în 50 ml ser fiziologic sau │
│ │în glucozã 5%, cu 0,5 ml/orã ceea ce corespunde la │
│ │10 æg/kgc/hr) │
├────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│Cale de administrare│i.m., i.v., în perfuzie, s.c. │
├────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│Mecanism de │Stimuleazã sinteza AMPc în special la nivel │
│acţiune │hepatic, stimulând astfel glicogenoliza şi │
│ │gluconeogeneza prin stimularea depozitelor hepatice│
│ │de glicogen │
├────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│Contraindicaţii │Tahicardie, trombocitopenie, hiponatremie │
├────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│Numele │ │
│medicamentului │Diazoxid │
├────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│Clasificare │Derivat de benzotiadizinã │
├────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│Indicaţii │Hipoglicemia determinatã de hiperinsulinism │
├────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│Doza │2-5 mg/kgc/dozã, la 8 ore interval (majoritatea │
│ │nou-nãscuţilor rãspund la doze ≤ 15 mg/kgc/zi) │
├────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│Cale de administrare│i.v., s.c. │
├────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│Mecanism de │Inhibã eliberarea insulinei din celulele â │
│actiune │pancreatice şi contracareazã acţiunea perifericã a │
│ │insulinei prin stimulare catecolaminicã │
├────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│Contraindicaţii │Insuficienţã cardiacã congestivã, hipotensiune, │
│ │leucopenie, trombocitopenie │
├────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│Numele │Octreotide │
│medicamentului │(somatostatina sinteticã) │
├────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│Clasificare │Analog al somatostatinei │
├────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│Indicaţii │Hipoglicemia determinatã de hiperinsulinism │
├────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│Doza │Iniţial 1æg/kgc/dozã, la 6 ore; doza maximã 10 │
│ │æg/kgc/dozã │
├────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│Cale de administrare│i.v., s.c. │
├────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│Mecanism de │Inhibã eliberarea de polipeptidpancreatic, │
│actiune │motilinã, peptid intestinal vasoactiv, induce │
│ │eliberarea serotoninei şi gastrinei │
├────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│Contraindicaţii │Enterocolitã ulceronecroticã, hipertensiune │
│ │pulmonarã │
├────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│Numele │Hidroclorotiazid │
│medicamentului │(a nu se confunda cu clorotiazida) │
├────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│Clasificare │Diuretic │
├────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│Indicaţii │Utilizat în asociere cu diazoxidul pentru │
│ │minimalizarea efectelor secundare ale acestuia │
├────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│Doza │1-2 mg/kgc/dozã, la 12 ore; administrat odatã cu │
│ │alimentaţia pentru o absorbţie mai bunã │
├────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│Cale de administrare│Oral │
├────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│Mecanism de │Inhibã eliberarea pancreaticã a insulinei │
│actiune │ │
├────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│Contraindicaţii │Insuficienţã hepaticã, insuficienţã renalã │
└────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────┘
