Cel mai bun serviciu de monitorizare a actelor publicate in Monitorul Oficial
Ministerul Sãnãtãţii Publice Colegiul Medicilor Asociaţia de Neonatologie
Comisia Consultativã de din România din România
Pediatrie şi Neonatologie
COLECŢIA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE
Ghidul 15/Revizia 1
4.12.2010
Standard Nou-nãscutul prematur este nou-nãscutul cu VG sub 37 de sãptãmâni
(259 sau mai puţine zile de sarcinã) [1]. C
Standard Nou-nãscutul prematur cu greutate la naştere corespunzãtoare VG
(appropriate for gestational age - AGA) este nou-nãscutul prematur
a cãrui GN este cuprinsã între percentilele 10-90 pe curbele de
creştere [2]. (anexa 3) C
Standard Nou-nãscutul prematur cu greutate la naştere micã pentru VG
(small for gestational age - SGA) este nou-nãscutul prematur a cãrui
GN se aflã sub percentila 10 pe curbele de creştere [2]. (anexa 3) C
Standard Nou-nãscutul prematur cu greutate la naştere mare pentru VG (large
for gestational age - LGA) este nou-nãscutul prematur a cãrui GN se
aflã peste percentila 90 pe curbele de creştere [2]. (anexa 3) C
Standard Balanţa nutriţionalã reprezintã echilibrul dintre aport, pierdere
şi depozitare [3]. C
Standard Alimentaţia enteralã reprezintã introducerea principiilor nutritive
în organism pe cale digestivã în condiţiile în care existã un tub
digestiv funcţional [4]. C
Standard Alimentaţia naturalã reprezintã alimentaţia exclusivã cu lapte
matern (inclusiv laptele de mamã muls) fãrã substituenţi de lapte
matern, alte lichide sau alimente solide [5]. C
Standard Alimentaţia exclusivã la sân este alimentarea numai la sân, fãrã
ceai sau apã [5]. C
Standard Alãptarea preponderentã este alimentarea la sân sau cu lapte
matern colectat plus apã sau/şi ceai sau/şi suc de fructe [5,6]. C
Standard Alãptarea parţialã (alimentaţia mixtã) este alimentarea la sân dar
şi cu alt tip de lapte [5,6]. C
Standard Fortifianţii de lapte matern reprezintã suplimente alimentare
solide sau lichide (sub formã de pudrã sau lichidiene) care se
adaugã în laptele matern pentru a-i spori valoarea energeticã
şi/sau conţinutul în proteine, minerale, vitamine, oligoelemente [7]. C
Standard Galactogogele sunt substanţe care au proprietatea de a creşte
secreţia lactatã prin stimularea ejecţiei laptelui din acini [8]. C
Standard Alimentaţia artificialã reprezintã alimentaţia cu formule [9]. C
Standard Formula este un produs alimentar derivat din laptele de vacã sau
de la alte animale şi/sau alte ingrediente de origine animalã sau
vegetalã care s-au dovedit a fi adecvate nutriţional şi sigure
pentru creşterea şi dezvoltarea normalã a nou-nãscutului şi
sugarului [10]. C
Standard Formulele speciale pentru prematuri sunt formule destinate
alimentãrii nou-nãscuţilor prematuri pânã la atingerea greutãţii
de 4000-5000 grame. E
Standard Alimentaţia prin gavaj reprezintã administrarea principiilor
nutritive cu ajutorul unei sonde introduse în stomacul sau
intestinul nou-nãscutului [11]. C
Standard Alimentaţia prin gavaj continuu reprezintã administrarea continuã,
pe sondã gastricã a principiilor nutritive [12-14]. C
Standard Alimentaţia prin gavaj intermitent reprezintã administrarea
discontinuã, pe sondã gastricã a principiilor nutritive [12-14]. C
Standard Alimentaţia prin gavaj de tip bolus lent reprezintã administrarea
principiilor nutritive pe o perioadã care variazã între 30 minute
şi 2 ore, în funcţie de toleranţa digestivã [15]. E
Standard Alimentaţia cu cãniţa sau linguriţa reprezintã administrarea
principiilor nutritive (lapte matern, formulã) per os cu ajutorul
cãniţei sau linguriţei [5]. C
Standard Alimentaţia cu biberonul reprezintã administrarea principiilor
nutritive (lapte matern, formulã) per os cu ajutorul biberonului [5]. C
Standard Toleranţa digestivã reprezintã starea de echilibru a tractului
gastro-intestinal, stare în care acesta îşi îndeplineşte optim
funcţiile de ingestie, absorbţie şi eliminare [16]. C
Standard Prebioticele sunt ingrediente alimentare nedigerabile cu acţiune
beneficã asupra sãnãtãţii gazdei, stimulând selectiv creşterea
unui numãr limitat de bacterii colonice [17]. C
Standard Probioticele sunt suplimente alimentare microbiene (preparate
celulare microbiene sau componente ale celulelor microbiene) care
amelioreazã balanţa microbiologicã intestinalã cu efect benefic
asupra sãnãtãţii şi stãrii de bine a gazdei [17]. C
6.1. Aportul energetic
Standard Medicul trebuie sã indice nou-nãscutului prematur sãnãtos o
alimentaţie care sã asigure un aport energetic de 110-135 kcal/
kgc/zi [18] (anexa 4). B
Argumentare Un aport de 110-135 kcal/kgc/zi acoperã întreg necesarul energetic III
al unui nou-nãscut prematur sãnãtos [18-20]. Un aport energetic IV
sub 100 kcal/kgc/zi este insuficient pentru creşterea prematurilor
iar un aport energetic de 140-150 kcal/kgc/zi, deşi acceptabil
pentru scurt timp şi la prematurii la care se existã dovezi de
malabsorbţie a grãsimilor, nu amelioreazã creşterea liniarã şi
induce depozitarea excesivã de grãsimi [18-23].
6.2. Laptele matern
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã promoveze alimentaţia exclusivã
cu lapte matern pentru nou-nãscutului prematur cu greutate
≥ 1500 g. A
Argumentare Laptele matern asigurã necesitãţile energetice şi nutriţionale
ale nou-nãscutului prematur cu greutate ≥ 1500 g [27]. III
Argumentare Administrarea de lapte matern nou-nãscutului prematur are Ia
numeroase beneficii în ceea ce priveşte sãnãtatea, creşterea şi Ib
dezvoltarea prematurului, atât pe termen scurt cât şi pe termen IIa
îndelungat. Aceste beneficii sunt prezentate în anexa 4 [27-53]. III
Argumentare Laptele mamelor care au nãscut prematur conţine o cantitate mai
mare de lipide, proteine cu funcţie imunologicã, vitamine
A, D, E, azot şi sodiu şi cantitãţi mai mici de lactozã, calciu
şi fosfor comparativ cu laptele mamelor care au nãscut la termen.
Aceste diferenţe persistã timp de 2-4 sãptãmâni postnatal [54]. IV
6.3. Fortifianţii de lapte matern
Recomandare Se recomandã ca medicul sã prescrie fortifianţi de lapte matern
pentru prematurul cu GN < 1500 g alimentat cu lapte matern [55]. A
Argumentare Scopul alimentaţiei nou-nãscutului prematur este susţinerea
ritmului de creştere fetal precum şi a unei dezvoltãrii
funcţionale satisfãcãtoare, menţinând concentraţii normale ale
diverşilor nutrienţi în sânge şi la nivelul ţesuturilor [18,56]. IV
Argumentare Laptele mamelor care au nãscut prematur nu corespunde cerinţelor
energetice crescute şi nevoilor nutriţionale ale unui nou-nãscut
prematur cu greutate < 1500 g în ceea ce priveşte conţinutul de
proteine, calciu, fosfor, cupru, zinc, fier şi unele vitamine
[57-60]. IV
Argumentare Suplimentarea laptelui matern cu fortifianţi de lapte matern se
asociazã, pe termen scurt, cu ameliorarea creşterii în greutate,
a creşterii liniare şi a perimetrului cranian [55]. Ia
Argumentare Complicaţiile asociate cu alimentarea prelungitã cu lapte matern
nefortifiat includ: apariţia hiponatriemiei la 4-5 sãptãmâni de
viaţã, a hipoproteinemiei la 8-12 sãptãmâni, a osteopeniei la 4-5
luni şi a deficitului de zinc la 2-6 luni [15,61]. IV
Argumentare Colectarea şi depozitarea laptelui matern duce la scãderea
cantitãţilor de nutrienţi disponibili (ex: vitamina A, C,
riboflavina) [62]. IV
Standard Medicul trebuie sã prescrie fortifianţi de lapte matern care sã
asigure un conţinut caloric de cel puţin 80 kcal/100 ml lapte
reconstituit. C
Argumentare Laptele matern prematur asigurã un aport caloric de 67 kcal,
suboptim pentru creşterea nou-nãscutului prematur cu greutate
< 1500 g [15]. IV
Argumentare Un aport caloric de 80 kcal/100 ml lapte reconstituit asigurã
un aport energetic de 105 kcal/kgc/zi, optim pentru creşterea
nou-nãscutului prematur cu GN sub 1500 g [15]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã indice fortifianţi de lapte matern din
momentul în care nou-nãscutul primeşte 100-120 ml lapte/kgc/zi. B
Argumentare Este nevoie de o perioadã de testare a toleranţei digestive
înainte de introducerea fortifianţilor de lapte matern [63]. IIb
Recomandare Se recomandã ca medicul sã prescrie fortifianţi de lapte matern
crescând treptat concentraţia acestuia pânã la 5 g/100 ml lapte
matern în a 5-a zi de la iniţierea fortifierii. B
Argumentare Nou-nãscuţii prematuri care primesc doze de fortifiant crescute
treptat au o creştere mai bunã în greutate şi a perimetrului
cranian şi un nivel seric al proteinelor mai bun comparativ cu
cei care primesc doze standard din prima zi [64]. IIa
Standard Medicul trebuie sã prescrie fortifianţi de lapte matern cu
conţinut de proteine de 2,2-2,4 g/100 ml lapte reconstituit
(anexa 8). A
Argumentare Suplimentarea laptelui matern cu proteine determinã îmbunãtãţirea Ia
ratei de creştere a nou-nãscutului prematur [65,66]. III
Standard Medicul trebuie sã prescrie fortifianţi de lapte matern cu
conţinut de carbohidraţi de 9,64-9,94 g/100 ml lapte reconstituit
(anexa 8). C
Argumentare Carbohidraţii reprezintã o sursã esenţialã de energie pentru o
dezvoltare armonioasã, fiind suportul proceselor de oxidare
celularã [18]. IV
Standard Medicul trebuie sã prescrie fortifianţi de lapte matern cu
conţinut de lipide de maxim 0,02 g/100 ml lapte reconstituit
(anexa 8). A
Argumentare Lipidele din laptele matern sunt suficiente pentru creşterea şi
dezvoltarea optimã a nou-nãscutului prematur. Lipidele reprezintã
macronutrientul cel mai puţin digerabil de cãtre prematur: 50%
(faţã de 85-90% în cazul nou-nãscutului la termen) [67]. IV
Argumentare Lipidele sunt indispensabile creşterii şi dezvoltãrii normale,
sursã de acizi graşi şi vitamine liposolubile, componente
structurale şi funcţionale ale membranelor, cu rol direct în
reglarea genicã [55]. Ia
Standard Medicul trebuie sã prescrie pentru nou-nãscutul prematur fortifianţi
de lapte matern care conţin vitamine liposolubile în concentraţii
adecvate nevoilor de creştere ale organismului (anexa 8). A
Argumentare Vitaminele liposolubile sunt esenţiale pentru menţinerea şi
funcţionarea corespunzãtoare a tuturor ţesuturilor, concentraţiile
prea mari sau prea mici trebuie evitate [55]. Ia
Standard Medicul trebuie sã prescrie pentru nou-nãscutul prematur
fortifianţi de lapte matern care conţin vitamine hidrosolubile în
concentraţii adecvate nevoilor de creştere ale organismului (anexa 8). A
Argumentare Vitaminele hidrosolubile sunt esenţiale pentru menţinerea şi
funcţionarea corespunzãtoare a tuturor ţesuturilor, concentraţiile
prea mari sau prea mici trebuie evitate [55]. Ia
Standard Medicul trebuie sã prescrie pentru nou-nãscutul prematur
fortifianţi de lapte matern care conţin minerale şi oligoelemente
în concentraţii adecvate pentru a asigura nevoile de creştere ale
organismului. A
Argumentare Suplimentarea laptelui matern cu minerale se asociazã cu creştere
linearã corespunzãtoare şi îmbunãtãţirea mineralizãrii osoase în
timpul perioadei neonatale şi mai târziu [55]. Ia
Standard Medicul trebuie sã prescrie pentru alimentarea prematurului
fortifianţi de lapte matern cu un conţinut de fier de 1,3 mg/100 ml
lapte reconstituit. C
Argumentare Fierul este un element esenţial al tuturor organismelor vii, rolul
sãu esenţial este de a transporta oxigenul la ţesuturi prin
intermediul hemoglobinei. Fierul din laptele de mamã (cca. 0,3 mg/l)
se absoarbe în proporţie de 20-50% [17,55,68]. IV
Standard Medicul trebuie sã prescrie pentru alimentarea prematurului
fortifianţi de lapte matern cu un conţinut de magneziu de 2,4-6 mg/
100 ml lapte reconstituit. C
Argumentare Magneziul este parte integrantã a osului mineral, al doilea cation
intracelular, cu rol în metabolismul intermediar, cofactor a
numeroase enzime, modulator al unor importante procese fiziologice
(transmiterea nervoasã, contracţia muscularã şi fiziologia oaselor
şi dinţilor) [17,68,69]. IV
Standard Medicul trebuie sã prescrie pentru alimentarea prematurului
fortifianţi de lapte matern care sã asigure o concentraţie optimã
a calciului şi fosforului şi un raport al acestora cuprins între
1,5:1 şi 2:1 [18]. C
Argumentare Laptele prematur conţine aproximativ 40 mg calciu/100 kcal şi
20 mg fosfor/100 kcal, insuficiente pentru nevoile nou-nãscutului
prematur şi asociate cu mineralizare osoasã deficitarã şi apariţia
rahitismului carenţial. Raportul Ca:P IV
de 2:1 este optim absorbţiei calciului [15,18,70,71].
Argumentare Suplimentarea laptelui matern cu calciu şi fosfor determinã
normalizarea statusului biochimic mineral: calciul şi fosforul
seric, activitatea fosfatazei alcaline şi excreţia urinarã a
calciului şi fosforului [72]. Urmãrirea nou-nãscuţilor
prematuri cu valori crescute ale fosfatazei alcaline în perioada
neonatalã a demonstrat o reducere a creşterii în înãlţime cu pânã
la 2 cm [73,74]. III
Opţiune În cazul secreţiei lactate inadecvate, cu acordul pãrinţilor şi în
condiţiile unui controlul bacteriologic strict, medicul poate sã
indice alimentarea nou-nãscutului prematur sãnãtos cu lapte uman
donat. A
Argumentare Administrarea de lapte uman donat este asociatã cu un risc mai mic
de enterocolitã ulcero-necroticã (EUN) şi sepsis, faţã de
administrarea de formulã [75]. Ia
6.4. Formule speciale pentru prematuri
Standard În absenţa laptelui matern, medicul trebuie sã indice pentru
nou-nãscutul prematur sãnãtos formule speciale, adaptate acestuia. A
Argumentare Nou-nãscuţii prematuri alimentaţi cu formule speciale au o Ib
dezvoltare neurologicã şi cognitivã mai bunã comparativ cu IIa
prematurii alimentaţi cu formule destinate nou-nãscuţilor la
termen [76-78].
Standard Medicul trebuie sã nu indice pentru alimentarea nou-nãscutul
prematur formule de lapte elementale, semielementale sau formule
pe bazã de proteine din soia. B
Argumentare Formulele enumerate sunt formule destinate terapiei copiilor cu IIb
intoleranţã digestivã la proteina laptelui de vacã şi au compoziţia III
bazatã pe nevoile nutritive ale nou-nãscutului la termen.
Nou-nãscuţii prematuri hrãniţi cu formule hidrolizate sau pe bazã
de proteine din soia manifestã semne de intoleranţã digestivã şi
alterãri hormonale şi ale metabolismului proteinelor [79-82].
Standard Medicul trebuie sã interzicã alimentarea nou-nãscutului prematur
cu lapte integral sau diluat de origine animalã. B
Argumentare Laptele de origine animalã are o concentraţie suboptimalã de III
nutrienţi prin comparaţie cu laptele uman. Laptele de origine
animalã are o concentraţie scãzutã de fier, acid folic, vitamine
(D, B12, C, E), acizi graşi nesaturaţi cu lanţ lung şi un conţinut
crescut de proteine, lipide (dintre care 50% acizi graşi
saturaţi care predispun la boli cardio-vasculare şi obezitate),
electroliţi şi minerale [83].
Argumentare Laptele de origine animalã este adesea contaminat cu microorganisme
patogenice şi este un excelent mediu de culturã [83]. IV
Standard Medicul trebuie sã utilizeze şi sã prescrie pentru nou-nãscutul
prematur sãnãtos formule speciale care asigurã un aport energetic
cuprins între 72 şi 86 kcal/100 ml. C
Argumentare Aportul caloric administrat nou-nãscutului prematur trebuie sã
susţinã rata de creştere intrauterinã a unui fãt cu aceeaşi VG [18]. IV
Opţiune Medicul poate sã prescrie nou-nãscutului prematur cu greutate sub
1800 g formule lichide pentru prematuri (gata de a fi administrate -
ready to feed). C
Argumentare Nou-nãscutul prematur este vulnerabil în faţa agresiunilor microbiene. IV
Formulele lichide sunt preparate şi ambalate steril, eliminându-se
etapa de reconstituire [68].
Argumentare Rata de absorbţie a proteinelor din formulele lichide pentru prematuri
bazate pe proteine din zer este uşor mai mare (86%) decât cea din
laptele uman fortifiat (82,7%) [84]. III
Standard Medicul trebuie sã prescrie pentru nou-nãscutul prematur sãnãtos
formule speciale cu osmolaritate de 250-320 mOsm/l. C
Argumentare Osmolaritatea crescutã are efect negativ asupra ratei de golire
gastricã şi se asociazã cu o ratã crescutã de vãrsãturi, diaree
şi reflux gastro-esofagian şi EUN [85-87]. IV
6.5. Aportul de proteine
Standard Medicul trebuie sã prescrie nou-nãscutului prematur cu greutate
≥ 1800 g formule speciale cu un conţinut proteic cuprins între
2,25-3,2 g/100 kcal [70]. C
Argumentare Raportul proteine/energie de 2,25-3,2 g/100 kcal asigurã un aport
de proteine cuprins între 2,9 şi 3,6 g/kgc/zi [70]. IV
Argumentare Nou-nãscutul prematur are o ratã de acumulare proteicã şi un
turn-over al proteinelor crescute faţã de nou-nãscutul la termen
[88,89]. IV
Argumentare Un aport proteic peste 3,2 g/100 kcal determinã retenţie azotatã
cu acumulare cerebralã de metaboliţi toxici sau poate avea drept
consecinţã apariţia ulterioarã a obezitãţii, iar un aport sub
2,25 g/100 kcal nu poate susţine nevoile de creştere ale
nou-nãscutului prematur, proteinele fiind sursã de aminoacizi
esenţiali şi azot [68,88,89]. IV
Argumentare Un aport proteic optim poate fi recomandat pentru scãderea riscului
de supraponderalitate şi obezitate. Aportul proteic foarte crescut
(peste 4 g/kgc/zi) induce hiperinsulinism, creşte riscul de
obezitate, strabism şi scoruri neurologice scãzute [90]. IV
Standard Medicul trebuie sã utilizeze pentru nou-nãscutul cu greutate
< 1800 g formule speciale cu conţinut proteic de 3,2-3,6 g/100
kcal [18]. B
Argumentare Un raport proteine/energie de 3,2-3,6 g/100 kcal asigurã un
aport proteic de 3,5-4 g/kgc/zi [18]. IV
Argumentare Un conţinut proteic crescut al formulelor adaptate determinã o IIa
creştere ponderalã mai bunã şi o concentraţie proteicã sericã III
optimã, fãrã a induce stress metabolic la aceastã categorie de IV
prematuri [91-96]. Un aport proteic suboptimal nu asigurã creşterea
liniarã şi poate determina diminuarea capacitãţilor cognitive
[18,97,98].
Standard Medicul trebuie sã prescrie nou-nãscutului prematur cu greutate
< 1000 grame formule speciale cu conţinut proteic de 3,6-4,1 g/
100 kcal [18]. B
Argumentare Un raport proteine/energie de 3,6-4,1 g/100 kcal asigurã un aport III
proteic de 4-4,5 g/kgc/zi [18,97,98]. IV
Argumentare Un conţinut proteic crescut al formulelor adaptate determinã o IIb
creştere ponderalã mai bunã şi o concentraţie proteicã sericã III
optimã, fãrã a induce stress metabolic la aceastã categorie de IV
prematuri [91-96]. Un aport proteic suboptimal nu asigurã creşterea
liniarã şi poate determina diminuarea capacitãţilor cognitive [18].
Standard Medicul trebuie sã prescrie pentru nou-nãscutul prematur formule
speciale care sã conţinã proteine într-un raport minim zer/cazeinã
= 60/40. B
Argumentare Laptele matern are conţinut variabil de zer şi cazeinã, raportul III
dintre acestea fiind cuprins între 90:10 în colostru şi 60:40 în IV
laptele matern matur [87,99-103].
Argumentare Formulele pe bazã de lactozer prezintã mai multe III
avantaje: digestie şi evacuare gastrice mai rapide, eficienţã IV
maximã de utilizare a proteinelor, retenţie azotatã minimã,
profil al aminoacizilor similar cu cel din laptele matern,
concentraţie redusã de minerale, încãrcãturã renalã diminuatã,
florã intestinalã asemãnãtoare cu cea a copilului alimentat la
sân [68,87,88,99-102].
Argumentare Proteina din lactozer este o proteinã purã, de calitate înaltã,
bogatã în aminoacizi esenţiali iar utilizarea sa în raportul
90:10 pânã la 60:40 permite obţinerea unor formule cu cantitate
optimã de proteine, suficientã pentru a asigura creşterea şi
dezvoltarea armonioasã a copilului, dar şi pentru a preveni
apariţia obezitãţii [100-103]. III
Argumentare Cazeina coaguleazã în flocoane mari, asigurã senzaţia de saţietate,
încetineşte evacuarea gastricã şi creşte frecvenţa regurgitaţiilor
şi constipaţiei [68]. IV
Argumentare Cazeina formeazã conglomerate stabile cu calciul şi fosforul,
favorizând transportul acestor minerale [43]. IV
Standard Medicul trebuie sã prescrie pentru nou-nãscutul prematur formule
speciale care sã conţinã toţi aminoacizii esenţiali sau condiţionat
esenţiali în cantitãţi cel puţin egale cu cele conţinute în proteina
de referinţã (din laptele matern) (anexa 10) [17,68,104-106]. C
Argumentare În perioada neonatalã, pentru nou-nãscutul prematur alimentat
artificial, formula este singura sursã de aminoacizi esenţiali şi
condiţionat-esenţiali [17]. IV
Opţiune Medicul poate sã prescrie pentru nou-nãscutul prematur formule
speciale cu conţinut de taurinã de 5-12 mg/100 kcal [20]. A
Argumentare Taurina este aminoacidul liber non-proteic predominant în
laptele de mamã, însã nu existã studii care sã evidenţieze clar
efectele benefice ale suplimentãrii sale în preparatele tip
formulã [107]. Ia
Argumentare Taurina are rol în conjugarea bilei, eliminarea acidului
hipocloros eliberat de neutrofilele şi macrofagele activate,
detoxifierea retinolului, fierului şi xenobioticelor,
transportul calciului, contractilitatea miocardului, reglarea
osmoticã şi dezvoltarea SNC [17]. IV
Standard Medicul trebuie sã prescrie pentru nou-nãscutul prematur
formule speciale cu conţinut de colinã de minim 7 mg/100 kcal
şi maxim de 50 mg/100 kcal (8-55 mg/kgc/zi) [18]. C
Argumentare Colina este o aminã cuarternarã ubicuitarã în ţesuturi,
condiţionat esenţialã în condiţii de nevoi crescute sau capacitate
diminuatã de producere, fiind un precursor important al
fosfolipidelor şi acetilcolinei, cu rol în compoziţia
membranelor, transmiterea semnalelor celulare, transportul
colesterolului şi al altor lipide în sânge, dezvoltarea normalã
cerebralã [17,69,108]. IV
Opţiune Medicul poate prescrie nou-nãscutului prematur formule speciale
care conţin carnitinã în cantitate de 1,9-5,9 mg/100 kcal [20,56]. C
Argumentare În viaţa imediat postnatalã carnitina este importantã pentru
degradarea LCPUFA, nou-nãscuţii prematuri având o capacitate
limitatã de a sintetiza carnitina [20,56]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã prescrie nou-nãscutului prematur
formule speciale care conţin cisteinã în cantitate de 20-51 mg/
100 kcal [20]. C
Argumentare Cisteina este un aminoacid sulfuric condiţionat esenţial, cu rol
în sinteza proteinelor tisulare, precursor al taurinei şi
glutationului. Cisteina are rol detoxifiant, fiind capabilã sã
formeze conjugate cu radicalii liberi de oxigen şi cu
oligoelementele [20,43]. IV
Opţiune Medicul poate sã prescrie pentru nou-nãscutul prematur formule
speciale care conţin urmãtoarele nucleotide: citidinã
5-monofosfat, uridin 5-monofosfat, adenozinã 5-monofosfat,
guanozinã 5-monofosfat şi inozinã 5-monofosfat, în cantitate
maximã de 5 mg/100kcal [18]. B
Argumentare Nucleotidele au rol imunologic [109] şi în repararea III
intestinului [110,111]. Nucleotidele se gãsesc mai ales IV
intracelular şi intrã în structura ADN şi ARN, asigurã
transferul energiei chimice şi sunt implicate în sinteza de
proteine, lipide şi carbohidraţi [17,106].
Argumentare Administrarea de formule îmbogãţite cu nucleotide la nou-nãscuţii
prematuri a determinat niveluri mai crescute ale IgG specifice
anti-â-lactoglobulinã bovinã [112]. III
Argumentare Un nivel de nucleotide de pânã la 5 mg/100 kcal este asemãnãtor
cu cel existent în laptele de mamã (4-6 mg/100 kcal), aportul
peste 5 mg/100 kcal creşte riscul de infecţii respiratorii [64]. IV
6.6. Aportul de carbohidraţi
Standard Medicul trebuie sã prescrie pentru nou-nãscutul prematur formule
speciale care asigurã un aport glucidic (glucozã sau echivalenţi
oligo-, di- sau polizaharidici) minim de 11,6 g/kgc/zi şi maxim
de 13,2 g/kgc/zi (10,5-12 g/100kcal) [18]. C
Argumentare Carbohidraţii reprezintã o sursã esenţialã de energie pentru o
dezvoltare armonioasã, fiind suportul primar al proceselor de
oxidare celularã la nivelul SNC [17,18,68]. De asemenea, glucoza
este o sursã importantã pentru sinteza de novo a acizilor graşi
şi a câtorva aminoacizi neesenţiali [18]. IV
Argumentare Limita maximã a necesarului de carbohidraţi a fost calculatã
în funcţie de aportul energetic al proteinelor şi lipidelor
din dietã iar limita minimã este stabilitã în funcţie de aportul
minim de carbohidraţi necesar pentru asigurarea nevoilor
energetice ale creierului şi altor organe dependente de glucozã
astfel încât sã fie minimalizate gluconeogeneza şi cetoza [18]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã prescrie pentru nou-nãscutul prematur
formule speciale care conţin lactozã în cantitate de 4-10 g/100
kcal [18]. B
Argumentare Carbohidratul dominant din laptele uman este lactoza,
reprezentând 40% din valoarea energeticã [17,68,88] şi 10 g/
100kcal [18]. IV
Argumentare Disponibilitatea energiei furnizate de lactozã este limitatã, III
la prematur, de digestia incompletã a acesteia în intestinul
subţire. Activitatea lactazei intestinale creşte cu creşterea
VG şi atinge nivele egale cu ale nou-nãscutului la termen spre
36 de sãptãmâni, fiind acceleratã de alimentarea precoce şi de
trecerea rapidã la alimentaţia enteralã exclusivã [113,114].
Argumentare Lactoza este metabolizatã la galactozã, sursa primarã de energie
pentru substanţa albã cerebralã [17,68,88]. Cu toate acestea,
studiile existente nu justificã prezenţa obligatorie a lactozei
în formulele pentru prematuri şi nici un aport de lactozã mai
mare decât în laptele matern (10 g/100kcal) [18]. IV
Argumentare Lactoza este esenţialã pentru desfãşurarea proceselor fiziologice III
intestinale, creşte absorbţia apei, sodiului, calciului, fierului,
zincului şi are rol în sinteza unor vitamine. Atunci când lactoza
se regãseşte în concentraţie mare în formulã (ca în laptele matern),
o parte din aceasta nu este hidrolizatã şi exercitã, la
nivelul colonului, efect prebiotic [71,114-117].
Opţiune Medicul poate prescrie pentru nou-nãscutul prematur formule
speciale care conţin glucozã dacã aceasta nu este singura sursã de
carbohidraţi [18]. B
Argumentare Absorbţia glucozei este bine dezvoltatã la nou-nãscutul prematur III
alimentat enteral, rata de absorbţie variind cu tipul de
alimentaţie, administrarea de glucocorticoizi şi durata
elimentaţiei enterale [118-120]. III
Argumentare Utilizarea exclusivã a glucozei ca sursã de carbohidraţi duce
la creşterea excesivã a osmolaritãţii formulelor pentru prematuri
cu efectele negative menţionate mai sus [18]. IV
Opţiune Medicul poate prescrie pentru nou-nãscutul prematur formule
speciale care conţin şi galactozã. C
Argumentare Laptele matern conţine multã galactozã dar necesarul şi beneficiile
acesteia sunt încã incomplet elucidate [18]. Hidroliza lactozei
are loc la nivel intestinal, cu eliberare de glucozã şi galactozã
care se absorb rapid iar majoritatea galactozei este preluatã de
ficat şi convertitã la glucozã sau depozitatã ca glicogen. Nu
existã dovezi care sã justifice suplimentarea cu galactozã a
formulelor pentru prematuri [18].
Opţiune Medicul poate prescrie pentru nou-nãscutul prematur formule
speciale care conţin pe lângã lactozã şi maltozã sau
maltodextrine. B
Argumentare Maltodextrina are osmolaritate scãzutã şi scade riscul de
apariţie a EUN în cazul deficitului tranzitoriu de lactazã
existent la nou-nãscuţii prematuri [121]. IIb
Argumentare Dizaharidazele intestinale care hidrolizeazã dizaharidele la
monozaharide sunt active încã de la naştere [69]. IV
Standard Medicul trebuie sã nu prescrie pentru nou-nãscutul prematur
formule speciale care conţin fructozã şi/sau zaharozã
(sucrozã) [17,104,105]. C
Argumentare Laptele matern nu conţine fructozã şi zaharozã. Fructoza şi
zaharoza sunt mai dulci decât lactoza, crescând riscul de
supraalimentaţie şi obezitate [68]. IV
Argumentare Utilizarea formulelor care conţin fructozã şi/sau zaharozã poate
duce la apariţia de efecte adverse severe, mai ales în cazul
nou-nãscuţilor cu intoleranţã ereditarã la fructozã (hipoglicemie,
vãrsãturi, malnutriţie) [68]. IV
Standard Medicul trebuie sã nu indice pentru nou-nãscutul prematur
formule speciale care conţin amidon. C
Argumentare Digestia amidonului este ultima care se dezvoltã în cursul
vieţii intrauterine şi postnatal. Amilaza pancreaticã este
detectatã prima oarã în cursul celei de-a 22-a sãptãmânã de
gestaţie, dar are activitate maximã dupã vârsta de 6 luni [122]. IV
Opţiune Medicul poate prescrie pentru nou-nãscutul prematur formule
speciale cu fructo-oligozaharide şi galacto-oligozaharide dar
cu un conţinut nu mai mare de 0,8 g/100 ml din care 90%
oligogalactozil-lactozã (GOS) şi de 10% oligofructozil-zaharozã
(FOS) cu greutate molecularã mare [18]. C
Argumentare FOS şi GOS pot fi adãugate în formulele destinate nou-nãscuţilor
prematuri pentru rolul lor prebiotic, dar studiile au demonstrat
doar cã adãugarea acestor oligozaharide modificã semnificativ
flora intestinalã. Sunt încã necesare studii pentru demonstrarea
efectului benefic al acestor oligozaharide asupra sãnãtãţii
[17,68,69,104,105] şi asupra siguranţei acestor formule la
prematuri [18]. IV
Argumentare Laptele matern conţine peste 130 de oligozaharide (8-12 g/l
lapte). GOS se gãseşte în cantitate minimã (urme) iar FOS nu
existã în laptele matern. Valoarea caloricã utilizabilã a
acestor oligozaharide este redusã (1,5 kcal/g).
Excesul de FOS şi GOS determinã creşterea frecvenţei scaunelor,
scãderea consistenţei acestora şi dezechilibre hidroelectrolitice
consecutive [17,18,69]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã nu prescrie pentru nou-nãscutul
prematur formule speciale care conţin urmãtorii carbohidraţi
nedigerabili: gumã guar (E412), carageenan (E407), gumã locust
(E410), pectine (E440) şi inulinã [104,105]. C
Argumentare Carbohidraţii nedigerabili sunt substanţe dietetice derivate IV
mai ales din plante cu rol în retenţia de apã, minerale şi
compuşi organici şi care se constituie în substrat de
fermentare bacterianã în colon. Din cauza acestor proprietãţi
sunt folosiţi ca agenţi tehnologici de stabilizare, texturare
şi îngroşare [17,68].
Argumentare Guma guar creşte vâscozitatea conţinutului intestinal
(producând colici), carageenan-ul, guma locust şi inulina se
absorb prin mucoasa intestinalã imaturã şi cresc riscul de
sensibilizare. Prezenţa acestor carbohidraţi poate determinã
scãderea biodisponibilitãţii unor micronutrienţi [17]. IV
Opţiune Medicul poate sã prescrie pentru nou-nãscutul prematur formule
speciale îmbogãţite cu probiotice cu efect benefic demonstrat
şi sigure. A
Argumentare Formulele îmbogãţite cu probiotice au efect semnificativ de
prevenire a diareilor comunitare acute infecţioase, în special
rotavirale şi reduc semnificativ durata episoadelor diareice
[123-128]. Ia
Argumentare Unele probiotice, în special cele din familia Lactobacillus şi
Bifidobacterium, au fost testate în studii clinice bine
controlate şi randomizate, atât din punct de vedere al eficienţei
terapeutice, cât şi din punct de vedere al siguranţei,
stabilindu-se dozele eficiente şi durata optimã de utilizare.
Denumirea probioticelor trebuie sã corespundã Codului Internaţional
de Nomenclaturã [17,69]. IV
Argumentare Studiile efectuate pânã în prezent cu formule îmbogãţite cu Ia
probiotice au demonstrat modularea rãspunsului imun şi reducerea Ib
incidenţei alergiilor în cazul prematurilor predispuşi la atopii,
scãderea fiind semnificativã statistic în ceea ce priveşte
incidenţa dermatitei atopice [129-131]. De asemenea, anumite
tulpini şi doze de probiotice au dus la scãderea incidenţei EUN [132].
Argumentare Nu sunt cunoscute încã probioticul (sau combinaţia de probiotice) IIa
cel (cea) mai eficient(ã), doza şi modul de administrare optim, III
eficacitatea şi siguranţa acestor produse nu a fost încã deplin
stabilitã pentru prematuri (imunologic imaturi) de aceea aceste
suplimente nu sunt recomandate de rutinã la prematuri [18,133].
6.7. Aportul de lipide
Standard Medicul trebuie sã prescrie pentru nou-nãscutul prematur formule
speciale care sã asigure un aport de lipide cuprins între 4,8 g/
kgc/zi şi 6,6 g/kgc/zi (4,4,-6 g/100kcal) [18]. C
Argumentare Un aport minim de lipide de 4,5 g/kgc/zi şi maxim de 7,2 g/kgc/
zi reprezintã 40-55% din necesarul energetic, fiind similar cu
cel care este asigurat prin laptele de mamã. Aportul maxim de
lipide este determinat de necesarul minim de proteine,
carbohidraţi şi micronutriente [17,18]. Aportul minim de lipide
este calculat în funcţie de rata depunerii intrauterine de
grãsime, pierderile de grãsimi prin malabsorbţie, oxidare (care
nu poate fi prevenitã) şi conversia trigliceridelor absorbite
în trigliceride depozitate tisular [18]. IV
Argumentare Lipidele sunt indispensabile creşterii şi dezvoltãrii normale,
sursã de acizi graşi şi vitamine liposolubile, componente
structurale şi funcţionale ale membranelor, cu rol direct în
reglarea genicã [69]. Cantitatea şi compoziţia lipidelor din dietã
afecteazã atât modul de creştere cât şi compoziţia organismului [18]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã prescrie pentru nou-nãscutul
prematur formule speciale conţinând lipide de origine vegetalã. C
Argumentare Formulele de lapte care conţin uleiuri vegetale (obţinute din
porumb, soia, cocos, floarea soarelui) asigurã un raport optim
între acizii graşi saturaţi şi cei polinesaturaţi, de 1:1,
asemãnãtor cu cel din laptele de mamã. Laptele de vacã are un
conţinut de cca 30% grãsimi neabsorbabile şi un exces de acizi
graşi cu lanţ lung şi saturaţi [69]. IV
Standard Medicul trebuie sã nu prescrie pentru nou-nãscutul formule
speciale care sã conţinã ulei din seminţe de susan sau bumbac. C
Argumentare Formulele de lapte care conţin uleiuri obţinute din seminţe de
bumbac sau uleiul de seminţe de susan nu asigurã un raport
optim al acizilor graşi saturaţi şi polinesaturaţi pentru
dezvoltarea nou nãscutului. Uleiul din seminţe de susan şi
bumbac sunt agenţi etiologici ai unei dermatite de contact iar
uleiul din seminţe de bumbac conţine acizi graşi ciclopentenici
care desatureazã acizii graşi [17]. IV
Standard Medicul trebuie sã prescrie pentru nou-nãscutul prematur formule
speciale care conţin acid linoleic (Omega-6) în cantitate de minim
350 mg/100 kcal şi maxim de 1400 mg/100 kcal, astfel încât sã
reprezinte 4-25% din totalul acizilor graşi (385-1540 mg/kgc/zi)
[18,20,68,104,105]. C
Argumentare Acizii graşi esenţiali sunt precursori ai LC-PUFA, la rândul lor
precursori pentru eicosanoide şi docosanoide, care sunt mediatori ai
sistemului imun, inflamaţiei şi cascadei coagulãrii [17]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã prescrie pentru nou-nãscutul prematur
formule speciale cu un conţinut de acid linoleic care sã furnizeze
minim 4,5% din aportul energetic total [18,70]. C
Argumentare Acidul linoleic este un precursor de LC-PUFA şi eicosanoide. În
cantitate mai mare de 1400 mg/100 kcal, acidul linoleic poate avea
efecte nedorite asupra metabolismului lipoproteinelor, imunitãţii,
balanţei eicosanoizilor şi stressului oxidativ [17,18]. IV
Standard Medicul trebuie sã prescrie pentru nou-nãscutul prematur formule
speciale care conţin minim 50 mg/100 kcal acid α-linolenic
(omega-3 - care reprezintã 0,9% din totalul acizilor graşi şi
peste 55 mg/kgc/zi) şi care asigurã un raport acid linoleic:acid
α-linolenic de minim 5:1 şi maxim 15:1 [18,20,68,104,105]. C
Argumentare Acidul α-linolenic este un precursor al acizilor eicosapentaenoic
şi docosahexaenoic. Un aport scãzut poate induce întârzierea
dezvoltãrii funcţiei vizuale şi scãderea nivelului acidului
docosahexaenoic cerebral, cu consecinţe asupra dezvoltãrii SNC
şi retinei. Un aport crescut de acid α-linolenic poate
determina peroxidarea lipidelor şi afecteazã stabilitatea
formulei [17]. IV
Argumentare Un raport cuprins între 5:1 şi 15:1 dintre acidul linoleic şi
acidul α-linolenic asigurã balanţa LC-PUFA şi a eicosanoidelor [70]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã sã prescrie pentru nou-nãscutul prematur
formule speciale care conţin 11-27 mg/100kcal acid docosahexaenoic
(12-30 mg/kgc/zi sau pânã la 0,5% din totalul acizilor graşi ai
formulei) şi 16-39 mg/100 kcal acid arahidonic (18-42 mg/kgc/zi sau
pânã la 0,7% din totalul acizilor graşi din formulã), astfel încât
raportul acid arahidonic:acid docosahexaenoic sã fie
cuprins între 1:1-2:1 [18]. A
Argumentare Nu au fost evidenţiate efecte adverse ale suplimentãrii cu Ia
LC-PUFA [134-141]. Nu existã încã studii de siguranţã pentru Ib
concentraţii ale LC-PUFA mai mari decât cea a laptelui matern [69]. IIa
Argumentare Acidul arahidonic şi acidul docosahexaenoic au efecte benefice III
asupra dezvoltãrii sistemului vizual, asupra dezvoltãrii cognitive IV
în primul an de viaţã şi influenţeazã pozitiv fenotipul imun
[18,142-144].
Recomandare Se recomandã ca medicul sã prescrie pentru nou-nãscutul prematur
formule speciale care conţin acidul eicosapentaenoic în cantitate
de maxim 30% din aportul de acid docosahexaenoic [18,20]. C
Argumentare Unii dintre LC-PUFA sunt competitori metabolici cu efecte
diferenţiale asupra metabolismului eicosanoidelor, fiziologiei
membranelor şi funcţiei imune [17].
Trebuie evitate uleiurile care conţin cantitãţi semnificative de
acid eicosapentaenoic. Acidului eicosapentaenoic competiţioneazã
cu acidul arahidonic şi nivelul sãu este foarte scãzut în laptele
matern [18]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã prescrie pentru nou-nãscutul prematur
formule speciale cu conţinut de maxim 40% trigliceride cu lanţ
mediu [18]. B
Argumentare Trigliceridele cu lanţ mediu cresc absorbţia calciului şi lipidelor
[18,145-146] şi reduc pierderile care pot fi atribuite
concentraţiilor scãzute de lipazã intestinalã şi sãruri biliare.
Trigliceridele cu lanţ mediu nu necesitã sãruri biliare pentru
emulsionare şi trec direct prin peretele intestinal în circulaţia
portã, fiind o sursã de energie gata de utilizat [3,112]. Acizi
graşi cu lanţ mediu sunt extensiv şi rapid oxidaţi, spre deosebire
de acizii graşi cu lanţ lung care sunt depozitaţi în ţesuturi [147]. III
Argumentare Administrarea trigliceridelor cu lanţ mediu scade incidenţa
hipoglicemiei la nou-nãscuţii cu greutate micã la naştere [148]. IIb
Argumentare O concentraţie crescutã de trigliceride cu lanţ mediu poate III
determina o incidenţã crescutã a efectelor adverse gastro- IV
intestinale (distensie abdominalã, reziduu gastric în cantitate
mare, vãrsãturi, EUN), creşterea corpilor cetonici şi excreţia
acidului dicarboxilic [149-151].
Argumentare Formulele destinate prematurilor nu trebuie sã includã în mod
necesar trigliceride cu lanţ mediu dacã conţin grãsimi uşor
absorbabile şi nu existã studii care sã demonstreze clar cã un
aport mai mare de 40% de trigliceride cu lanţ mediu în formulele
pentru prematuri este benefic [152]. III
Opţiune Medicul poate sã prescrie nou-nãscutului prematur formule
speciale care sã conţinã acid miristic şi acid lauric, în
cantitate maximã de 12% din totalul acizilor graşi, fiecare [20]. C
Argumentare Cantitãţile mai mari de acid miristic şi/sau lauric cresc
concentraţia de colesterol şi lipoproteine, cu potenţial
aterogenic [68]. IV
Standard Medicul trebuie sã prescrie pentru nou-nãscutul prematur formule
speciale cu conţinut de inozitol de minim 4 mg/100 kcal şi maxim
48 mg/100 kcal (4,4-53 mg/kgc/zi) [18]. C
Argumentare Concentraţia recomandatã pentru inozitol este similarã cu cea
din laptele matern (22-48 mg/100 kcal) iar concentraţia sericã
crescutã a inozitolului în sângele nou-nãscutului sugereazã un
rol important în dezvoltarea precoce [17]. IV
Argumentare Inozitolul (mioinozitol la nivelul ţesuturilor umane) are rol
în transmiterea semnalelor celulare, este factor esenţial pentru
creştere, cu posibil rol în sinteza de surfactant şi dezvoltarea
pulmonarã şi de prevenire a retinopatiei prematuritãţii şi
EUN [17,68]. IV
6.8. Aportul de vitamine
Standard Medicul trebuie sã prescrie pentru nou-nãscutul prematur formule
speciale care sã conţinã vitamine liposolubile (A, D, E, K) în
concentraţii asemãnãtoare cu cele din laptele de mamã. C
Argumentare Vitaminele liposolubile sunt absorbite împreunã cu grãsimile din
dietã şi sunt depozitate mai ales în ficat şi ţesutul gras.
O serie de factori pot determina deficite ale acestor vitamine
la prematuri: depozite limitate la naştere, asimilare
digestivã diminuatã, rata rapidã de creştere. Pe de altã parte,
cu excepţia vitaminei K, toate celelalte vitamine liposolubile
se excretã mai lent decât vitaminele hidrosolubile iar vitaminele
A şi D se pot cumula cu efecte toxice. De aceea, trebuie evitate
atât aportul insuficient cât şi cel excesiv [18]. IV
Standard Medicul trebuie sã prescrie pentru nou-nãscutul prematur formule
speciale care conţin 360-740 æg-RE/100 kcal (400-1000 æg-RE/kgc/
zi) [18]. B
Argumentare Valoarea biologicã a substanţelor cu activitate de vitamina A se
exprimã în echivalenţi de retinol (RE). 1 RE este egal cu 1 æg
transretinoli. 1 æg-RE reprezintã 3,33 UI vitamina A [17,18,68].
Eficacitatea sintezei retinolului din â-caroten este nesigurã la
prematuri de aceea au nevoie de vitamina A preformatã [18]. IV
Argumentare Vitamina A moduleazã creşterea şi diferenţierea celulelor III
epiteliale şi osoase, formarea cromatoforilor receptorilor IV
retinieni, este necesarã sintezei de testosteron, pentru
menţinerea integritãţii sistemului imun, moduleazã expresia
genicã şi regleazã sinteza unor enzime şi proteine [17,68].
Deficitul de vitamina A este considerat a fi un factor important
în dezvoltarea bolii pulmonare cronice mai ales la prematurul
extrem de mic [153].
Argumentare Nou-nãscutul prematur are o concentraţie scãzutã a retinolului III
plasmatic, a proteinei de legare a retinolului [154,155] şi
necesitãţi crescute de vitamina A (1500 UI/kgc/zi) pentru
dezvoltarea epiteliului pulmonar [156,157], care nu pot fi
asigurate în totalitate de laptele uman, deşi vitamina A conţinutã
în laptele uman (120-180 æg-RE/l [18]) are o biodisponibilitate
mai mare decât vitamina A din formulã.
Argumentare Doze de 1200 æg-RE/kgc/zi se asociazã cu efecte toxice [158]. III
Standard Medicul trebuie sã prescrie pentru nou-nãscutul prematur
formule speciale care conţin vitamina D3 (sub formã de
colecalciferol) între 100-350 UI/100 kcal [159]. C
Argumentare Vitamina D reprezintã un grup de substanţe cu rol esenţial
diverse procese fiziologice precum funcţia neuromuscularã şi
mineralizarea oaselor [17,18,68]. IV
Argumentare Laptele matern conţine 4-110 UI/l (0,015-0,4 æg/100 kcal)
vitamina D şi nu acoperã necesarul pentru asigurarea creşterii
şi mineralizãrii osoase a nou-nãscutului prematur astfel cã,
în absenţa suplimentãrii, existã riscul apariţiei
rahitismului [17,68]. IV
Argumentare Formula specialã pentru prematuri trebuie sã asigure nevoile de
bazã de vitamina D ale prematurului iar conţinutul maxim de
vitamina D din aceste formule trebuie sã evite apariţia
efectelor toxice ale unui aport excesiv de vitamina D (ca de
exemplu, în condiţiile unui consum cantitativ crescut de
formulã). La prematuri, restul necesarului de vitamina D se
recomandã a fi suplimentat per os indiferent de tipul de
alimentaţie al acestuia (lapte matern, formulã specialã pentru
prematur) [18]. IV
Standard La nou-nãscutului prematur medicul trebuie sã indice administrarea
de vitaminã D sub formã de picãturi per os în completarea
cantitãţii furnizate din dietã pânã la o dozã de 800-1000 UI/zi
în prima lunã de viaţã indiferent de tipul de lapte C
utilizat pentru alimentaţia prematurului [18].
Argumentare Doza de vitaminã D din laptele matern sau din formulã este
insuficientã pentru nevoile nou-nãscutului prematur [18,160].
Cantitatea zilnicã recomandatã de vitamina D este necesarã
pentru: atingerea unor niveluri circulante de peste 75
nmol/l 25(OH)vitamina D, asigurarea absorbţiei optime a calciului
din dietã şi evitarea potenţialelor efecte adverse ale unui aport
excesiv de vitamina D [18]. IV
Standard Medicul trebuie sã prescrie pentru nou-nãscutul prematur formule
speciale care conţin 2-10 mg α-tocoferol/100 kcal (2,2-11 mg
α-tocoferol/kgc/zi) [18]. C
Argumentare Vitamina E reprezintã un grup de substanţe naturale şi sintetice IV
cu activitate biologicã de α-tocoferol, componente tisulare
esenţiale pentru inhibarea peroxidãrii de la nivelul membranelor
biologice [17,69].
Argumentare Necesarul de vitamina E creşte odatã cu creşterea conţinutului
de LC-PUFA astfel încât este esenţialã menţinerea unui echilibru
între aportul zilnic vitamina E şi cel de LC-PUFA [17,18,68,69]:
0,5 mg α-tocoferol/g acid linoleic, 0,75 mg α-tocoferol/acid
α-linolenic, 25 mg α-tocoferol/g acid eicosapentaenoic, 1,5 mg
α-tocoferol/g acid docosahexaenoic, 1 mg α-tocoferol/g acid
arahidonic [18]. IV
Argumentare Prematurii au rezerve scãzute de vitamina E (90% din vitamina E
se depoziteazã în ţesutul gras) şi este necesarã precoce la
prematur pentru efectele sale antioxidante [18]. Deficitul de
vitamina E duce la apariţia anemiei hemolitice care este agravatã
de aportul de fier [161]. IV
Standard Medicul trebuie sã prescrie pentru nou-nãscutul prematur formule
speciale care conţin vitamina K între 4 şi 25 æg/100 kcal
(4,4-28 mg/kgc/zi) [17,18,68,69]. C
Argumentare Un aport de peste 4 æg/100 kcal previne boala hemoragicã prin
deficit de vitamina K [17,18,68,69]. IV
Standard Medicul trebuie sã prescrie pentru nou-nãscutul prematur formule
speciale care conţin vitamine hidrosolubile în concentraţii
adecvate nevoilor de creştere ale organismului [17,68,69]. C
Argumentare Vitaminele hidrosolubile sunt co-factori pentru reacţii
enzimatice ale metabolismului intermediar şi prezenţa lor este
necesarã în dietã în funcţie de aportul energetic şi proteic,
ritmul de creştere al prematurului şi utilizarea energiei.
Prematurul are risc crescut pentru deficite ale acestor vitamine
pentru cã mecanismele de asimilare şi conservare ale vitaminelor
sunt încã imature, rezervele tisulare sunt reduse, rata de
creştere este rapidã şi turn-overul metabolic este intens. Cu
excepţia vitaminei B12, toate celelalte vitamine hidrosolubile nu
sunt stocate în cantitãţi suficiente şi un aport marginal duce la
depleţia rapidã a rezervelor [18]. IV
Argumentare Nivelul minim care trebuie inclus în formulã derivã din necesarul
zilnic pentru a asigura o dezvoltare şi creştere armonioasã.
Nu se cunoaşte nivelul maxim la care prematurul este supus
efectelor adverse, pentru majoritatea vitaminelor hidrosolubile
fiind stabilit un maxim de 2-5 ori mai mare decât aportul minim
necesar [17,68,69]. Nivelurile maxime trebuie însã evitate pentru
cã efectele lor biologice, interacţiunile cu restul componentelor
din formulã şi siguranţa lor nu au fost studiate [18]. IV
Standard Medicul trebuie sã prescrie pentru nou-nãscutul prematur formule
speciale care conţin 125-275 æg/100 kcal vitamina B1 (140-300
æg/kgc/zi) [18]. C
Argumentare Aportul recomandat asigurã necesarul zilnic al prematurului,
prematurul având nevoie de un aport mai mare decât cel asigurat
de laptele matern [18]. IV
Argumentare Vitamina B1 (tiamina) are rol în metabolismul carbohidraţilor,
decarboxilarea cetoacizilor, piruvatului şi aminoacizilor
ramificaţi, precum şi rol posibil în conducerea nervoasã [17]. IV
Standard Medicul trebuie sã prescrie pentru nou-nãscutul prematur formule
speciale care conţin 180-365 æg/100 kcal vitamina B2 (200-400
æg/kgc/zi) [18]. C
Argumentare Aportul recomandat asigurã necesarul zilnic al prematurului
(300 æg/kgc/zi) [18]. IV
Argumentare Vitamina B2 (riboflavina) este implicatã în multiple reacţii
biochimice, face parte din compoziţia unor enzime, cu rol în
degradarea lipidelor, sinteza de steroizi şi glicerol, menţinerea
integritãţii membranelor, mucoaselor, pielii, ochilor şi SNC,
metabolismului fierului [17,69]. IV
Argumentare Nou-nãscuţii prematuri care necesitã fototerapie îşi folosesc
rezervele de riboflavinã pentru fotocatabolismul bilirubinei [15]. IV
Standard Medicul trebuie sã prescrie pentru nou-nãscutul prematur formule C
speciale care conţin 345-5000 æg/100 kcal vitamina B3 (380-5500
æg/kgc/zi) [18].
Argumentare Aportul recomandat asigurã necesarul zilnic al prematurului [18]. IV
Argumentare Vitamina B3 (niacina) este un component esenţial al cofactorilor
implicaţi în reacţiile de oxidare-reducere, inclusiv glicoliza,
transportul electronilor şi sinteza acizilor graşi [17,69]. IV
Standard Medicul trebuie sã prescrie pentru nou-nãscutul prematur formule
speciale care conţin 0,3-1,9 mg/100 kcal vitamina B5 (0,33-2,1
mg/kgc/zi) [18]. C
Argumentare Aportul recomandat asigurã necesarul zilnic al prematurului [18]. IV
Argumentare Vitamina B5 (acidul pantotenic) este componentã biologicã a
coenzimei A fiind esenţialã pentru transportul componentelor
intracelulare din ţesuturi, metabolismul celular şi sinteza de
metaboliţi esenţiali [17,69]. IV
Standard Medicul trebuie sã prescrie pentru nou-nãscutul prematur formule
speciale care conţin 41-273 æg/100 kcal vitamina B6 (45-300
æg/kgc/zi) [18]. C
Argumentare Aportul recomandat asigurã necesarul zilnic al prematurului [18]. IV
Argumentare Vitamina B6 (piridoxina) are rol de coenzimã în transformarea
metabolicã a aminoacizilor, lipidelor, acizilor nucleici şi
glicogenului [17,69]. IV
Argumentare Piridoxina este implicatã în metabolismul proteic, de aceea
aportul proteic crescut (din formulã) determinã creşterea
necesarului de piridoxinã [69]. IV
Standard Medicul trebuie sã prescrie pentru nou-nãscutul prematur formule
speciale care conţin 0,08-0,7 æg/100 kcal vitamina B12 (0,1-0,77
æg/kgc/zi) [18]. A
Argumentare Aportul recomandat asigurã necesarul zilnic al prematurului [18]. IV
Argumentare Vitamina B12 (cobalamina) este implicatã în sinteza ADN-ului, IV
aminoacizilor, metioninei şi colinei [17]. Prematurii care primesc Ib
tratament cu eritropoietinã pot avea nevoie, în primele sãptãmâni
de viaţã, de un aport crescut de vitamina B12 (3 æg/kgc/zi
intravenos sau subcutan) pentru stimularea eficientã a
eritropoiezei [162,163].
Standard Medicul trebuie sã prescrie pentru nou-nãscutul prematur formule
speciale care conţin 32-90 æg/100 kcal acid folic (35-100
æg/kgc/zi) [18]. A
Argumentare Folatul (forma sinteticã a acidului folic) este necesar pentru
sinteza de purinã şi pirimidinã [17]. IV
Argumentare Deficitul de acid folic împiedicã diviziunea celularã, mai ales IV
în cazul ţesuturilor cu turn-over celular rapid (intestin, Ib
mãduva osoasã). Nou-nãscuţii prematuri au risc crescut de
deficienţã de acid folic din cauza rezervelor hepatice scãzute
şi a creşterii postnatale accelerate [13]. Prematurii care
primesc tratament cu eritropoietinã pot avea nevoie, în primele
sãptãmâni de viaţã, de un aport crescut de acid folic
(100 æg/kgc/zi intravenos sau subcutan) pentru stimularea
eficientã a eritropoiezei [162,163].
Standard Medicul trebuie sã prescrie pentru nou nãscutul prematur formule
speciale cu un conţinut de vitamina C (acid L-ascorbic) de
10-42 mg/100 kcal (11-46 mg/kgc/zi) [18]. A
Argumentare Aportul recomandat asigurã necesarul zilnic al prematurului [18]. IV
Argumentare Vitamina C (acidul ascorbic) este un puternic agent reducãtor IV
implicat în sinteza de colagen, carnitinã, cu rol în creşterea Ib
absorbţiei fierului [17]. Un aport de 40-46 mg/kgc/zi a diminuat
incidenţa displaziei bronhopulmonare la 36 de sãptãmâni
postconceptual (comparativ cu 20-26 mg/kgc/zi) [164].
Argumentare Necesarul de vitamina C este crescut deoarece acidul ascorbic
este esenţial pentru metabolismul aminoacizilor, iar nou-nãscutul
prematur are o ratã crescutã a metabolismului proteic [88,89]. IV
Standard Medicul trebuie sã prescrie pentru nou-nãscutul prematur
formule speciale care conţin 1,5-15 æg/100 kcal biotinã
(1,7-16,5 æg/kgc/zi) [18]. C
Argumentare Aportul recomandat asigurã necesarul zilnic al prematurului şi
nivelul maxim indicat este de 2 ori mai mare decât aportul
recomandat nou-nãscutului la termen (ţinându-se cont de rata de
creştere rapidã a prematurului) [18]. IV
Argumentare Biotina are rol de co-enzimã pentru câteva carboxilaze,
transportor pentru bicarbonatul activ, este implicatã în
metabolismul carbohidraţilor, lipidelor şi proteinelor şi este,
probabil, implicatã şi în reglarea expresiei genice [17].
6.9. Aportul de minerale şi oligoelemente
Standard Medicul trebuie sã prescrie pentru nou-nãscutul prematur
formule speciale care conţin minerale şi oligoelemente în
concentraţii adecvate pentru a asigura nevoile de creştere ale
organismului. C
Argumentare Administrarea necesarului de minerale şi oligoelemente asigurã
o dezvoltare şi creştere armonioasã [17,68]. IV
Standard Medicul trebuie sã prescrie pentru nãscutul prematur formule
speciale cu un conţinut de fier de minim 1,8-2,7 mg/100 kcal
(2-3 mg/kgc/zi) [18]. B
Argumentare Fierul este un element esenţial al tuturor organismelor vii,
rolul sãu esenţial este de a transporta oxigenul la ţesuturi prin
intermediul hemoglobinei. Concentraţia de fier din formulã
trebuie sã asigure o absorbţie minimã de 15-20% [17,68]. IV
Argumentare Anemia prin deficit de fier se asociazã cu deficite neurologice III
şi de dezvoltare [165]. Excesul de fier poate avea efecte IV
pro-oxidative (creşte riscul de retinopatie a prematuritãţii
mai ales când este administrat în dozã mare ca şi component al
transfuziilor sangvine sau ca adjuvant al terapiei cu
eritropoietinã), interacţioneazã cu metabolismul zincului,
scade absorbţia cuprului şi altor minerale (efect de competiţie),
creşte riscul de infecţie şi poate interfera cu creşterea
[17,18,68,69,165-168].
Recomandare La prematur se recomandã ca medicul sã iniţieze suplimentarea
profilacticã cu fier sub formã de preparate suplimentare sau
formulã pentru prematuri sau lapte matern fortifiat din
sãptãmâna 2-6 de viaţã [18]. B
Argumentare Anemia prin deficit de fier se asociazã cu deficite neurologice
şi de dezvoltare [18,165]. III
Recomandare La prematurul cu GN sub 1000g se recomandã ca medicul sã iniţieze
suplimentarea profilacticã cu fier sub formã de preparate
suplimentare sau formulã pentru prematuri sau lapte matern
fortifiat din sãptãmâna 2-4 de viaţã [18]. B
Argumentare Anemia prin deficit de fier se asociazã cu deficite neurologice
şi de dezvoltare [165]. III
Recomandare Se recomandã ca medicul sã indice iniţial suplimente de fier per
os (în plus faţã de portul de fier din formulã sau laptele matern
fortifiat) asigurând o dozã mai mare de fier prematurilor care
primesc tratament cu eritropoietinã şi celor care prezintã
pierderi semnificative necompensate de sânge [18]. B
Argumentare Anemia prin deficit de fier se asociazã cu deficite neurologice
şi de dezvoltare [165]. III
Recomandare Se recomandã ca medicul sã evite sã prescrie prematurilor fier
enteral (per os) în dozã de peste 5 mg/kgc/zi [18]. B
Argumentare Dozele de fier peste 5 mg/kgc/zi administrate enteral prematurului
se asociazã cu risc crescut de retinopatie a prematurului [166-168]. III
Recomandare Se recomandã ca medicul sã întârzie suplimentare enteralã cu fier
la prematurii care au primit multiple transfuzii sangvine şi care
au niveluri serice crescute de feritinã [18]. B
Argumentare Fierul este un antioxidant potent şi poate determina formarea de
radicali liberi de oxigen, asociindu-se cu risc crescut de
retinopatie la prematurii care au primit transfuzii repetate de
sânge [166-168]. III
Recomandare Se recomandã ca medicul sã prescrie prematurilor suplimente de
fier şi dupã externare pânã la vârsta de 6-12 luni, în funcţie
de dieta recomandatã [18]. A
Argumentare Suplimentarea prelungitã cu fier a prematurilor (în dozã de Ib
2 mg/kgc) duce la scãderea semnificativã a riscului de anemie III
[169,170]. Anemia prin deficit de fier se asociazã cu deficite
neurologice şi de dezvoltare [165].
Standard Medicul trebuie sã prescrie pentru nou-nãscutul prematur
formule speciale care au un conţinut de calciu de 110-130
mg/100 kcal (120-140 mg/kgc/zi) sub formã de sãruri de calciu
cu bunã biodisponibilitate [18]. C
Argumentare La naştere 99% din calciul din organism se aflã în matricea
structuralã a oaselor şi doar 1% este liber având rol de al
doilea mesager, modulare a transmiterii semnalelor hormonale,
reglarea funcţiilor enzimelor implicate în coagularea sangvinã,
conducerea nervoasã, contracţia muscularã şi reproducere [17,69]. IV
Argumentare Calciul din dietã are o absorbţie de 30-65%, absorbţia fiind
condiţionatã de concentraţia de lactozã şi fitaţi [17,18,69].
Cantitatea de calciu recomandatã pentru formula specialã pentru
prematuri ţine cont de rata de absorbţie a calciului din dietã şi
este calculatã astfel încât sã permitã o retenţie de 60-90 mg
calciu/kgc/zi, ratã la care scade riscul de fracturi şi osteopenie
iar asigurând mineralizarea corespunzãtoare a prematurului cu GN
sub 1500g [18]. IV
Argumentare Un aport mai mare de calciu se asociazã cu excreţie crescutã a III
calciului, creşte consistenţa fecalelor, prelungeşte durata IV
tranzitului intestinal şi afecteazã absorbţia grãsimilor, factori
de risc potenţiali pentru afecţiuni gastrointestinale şi
EUN [171-173].
Standard Medicul trebuie sã prescrie pentru nou-nãscutul prematur formule
speciale care au un conţinut de fosfor de 55-80 mg/100 kcal
(60-90 mg/kgc/zi) [18]. C
Argumentare Fosforul este parte integrantã a matricei osoase, are rol de
tampon metabolic în homeostazie, rol central în structura
componentelor celulare, metabolismul intermediar al fosfolipidelor,
fosfoproteinelor, acizilor nucleici şi ATP-ului. De asemenea
fosforul este important în comunicarea intercelularã şi activarea
complexului de vitamine B [17,69]. IV
Standard Medicul trebuie sã prescrie pentru nou-nãscutul prematur sãnãtos
formule speciale care asigurã un raport calciu - fosfor cuprins
între 1,5:1 şi 2:1 în condiţiile unui aport corespunzãtor de
calciu [18]. C
Argumentare În laptele matern raportul cantitativ dintre calciu şi fosfor
este de 2:1, acest raport fiind optim pentru absorbţia de calciu.
În cazul formulelor pentru prematuri un raportul calciu: fosfor
care se apropie de 2:1 optimizeazã absorbţia calciului, previne
fracturile osoase şi osteopenia şi asigurã o bunã mineralizare
a organismului dacã aportul proteic este corespunzãtor iar
sãrurile de calciu din formulã a o bunã biodisponibilitate
(de exemplu trifosfatul de calciu are absorbţie proastã şi se
asociazã cu o scãdere a absorbţiei fosforului) [18]. IV
Standard Medicul trebuie sã prescrie pentru nou-nãscutul prematur formule
speciale care conţin 7,5-13,6 mg/100 kcal magneziu (8-15 mg/
kgc/zi) [18]. C
Argumentare Magneziul este parte integrantã a osului mineral, al doilea cation
intracelular, cu rol în metabolismul intermediar, cofactor
a numeroase enzime, modulator al unor importante procese
fiziologice (transmiterea nervoasã, contracţia muscularã şi
fiziologia oaselor şi dinţilor) [17,68,69]. IV
Argumentare Aportul recomandat corespunde ratei de acreţie fetalã a
magneziului [18]. IV
Standard Medicul trebuie sã prescrie pentru nou-nãscutul prematur formule
speciale care conţin 63-105 mg/100 kcal sodiu (69-115 mg/kgc/zi,
2,7-4,6 mmol/100kcal), 60-120 mg/100 kcal potasiu (66-132 mg/kgc/
zi, 1,5-3,1 mmol/100kcal) şi 95-161 mg/100 kcal clor (105-177 mg/
kgc/zi, 27-4,6 mmol/100kcal) [18]. C
Argumentare Sodiul este principalul cation extracelular, determinã volumul
lichidian extracelular, este un important reglator al tensiunii
arteriale şi participã la dezvoltarea ţesutului osos şi nervos
[17,18,69]. IV
Argumentare Potasiul este principalul cation intracelular având urmãtoarele
roluri: participã la stabilirea osmolaritãţii intracelulare şi
a volumului lichidului intracelular, transmiterea transmembranarã
de nutrienţi, propagarea potenţialului de acţiune la nivelul
nervilor şi muşchilor [17,69]. IV
Argumentare Clorul este principalul anion intracelular, determinã activitatea
osmoticã (împreunã cu sodiul) şi este esenţial pentru sistemele
de transport transmembranar [17,69]. Aportul necorespunzãtor de
clor duce la eşecul creşterii, perimetru cranian şi talie
diminuate şi întârzierea dezvoltãrii metale [174]. IV
Argumentare Aportul zilnic de sodiu, potasiu şi clor asigurat de formulã
ajutã la menţinerea homeostaziei şi similar cu cel asigurat de
laptele de mamã. Necesarul zilnic de sodiu, potasiu şi clor se
bazeazã pe pierderile inevitabile renale şi extrarenale şi
pe nevoile tisulare. Este important ca la prepararea formulei
sã se ţinã cont de conţinutul de minerale al apei folosite [17,69]. IV
Standard Medicul trebuie sã prescrie pentru nou-nãscutul prematur formule
speciale care conţin 6,3-25 æg/100 kcal mangan (≤ 27,5 mg/kgc/
zi) [18]. C
Argumentare Aportul de 6,3-25 æg/100 kcal asigurã necesarul zilnic de
0,7-7,75 æg/kgc [15]. IV
Argumentare Manganul este implicat în formarea osului, metabolismul
aminoacizilor, colesterolului şi carbohidraţilor şi face parte
din compoziţia multor enzime. Aportul excesiv de mangan are
efect neurotoxic la sugari din cauza capacitãţii limitate de
excreţie a manganului la aceastã vârstã [17,18,69]. IV
Standard Medicul trebuie sã prescrie pentru nou-nãscutul prematur formule
speciale cu un conţinut de fluor de 1,4-55 æg/100 kcal (1,5-60
æg/kgc/zi) [18]. C
Argumentare Fluorul amelioreazã rezistenţa dinţilor la carii şi are rol
posibil în mineralizarea oaselor. Aportul crescut de fluor induce
riscul de apariţie a fluorozei dentare (iar prematurii au risc
crescut pentru defecte dentare) şi scheletale [17,18,68,69]. IV
Standard Medicul trebuie sã prescrie pentru nou-nãscutul prematur formule
speciale cu conţinut de iod de 10-50 æg/100 kcal (11-55 æg/
kgc/zi) [18]. A
Argumentare Aportul de 10-50 æg/100 kcal asigurã necesarul zilnic de iod
de 10-60 æg/kgc [15]. IV
Argumentare Iodul este un component esenţial al hormonilor tiroidieni. Ia
Excesul de iod poate inhiba sinteza de hormoni tiroidieni [69]. IV
La prematuri deficitul de iod poate exacerba hipotiroxinemia
tranzitorie şi se poate asocia cu efecte adverse respiratorii şi
neurologice [175].
Standard Medicul trebuie sã prescrie pentru nou-nãscutul prematur formule
speciale cu conţinut de seleniu de 4,5-9 æg/100 kcal (5-10 æg/
kgc/zi) [18]. C
Argumentare Aportul de 4,5-9/100 kcal asigurã necesarul zilnic de seleniu
de 1,3-4,5 æg/kgc [15]. IV
Argumentare Seleniul este necesar pentru activitatea glutationperoxidazei
(profilaxia leziunilor oxidative ale structurilor intracelulare)
şi, în plus, face parte din structura a circa 15 selenoproteine
esenţiale în metabolismul hormonilor tiroidieni [17,69]. IV
Standard Medicul trebuie sã prescrie pentru nou-nãscutul prematur formule
speciale cu conţinut de cupru de 90-120 æg/100 kcal (100-132
æg/kgc/zi) [18]. C
Argumentare Aportul recomandat asigurã necesarul zilnic de cupru al
prematurului (100 æg/kgc/zi) [18]. IV
Argumentare Cuprul este esenţial pentru sistemele enzimatice (de exemplu
enzimele antioxidante) şi non-enzimatice ale metabolismul
celular. Nu existã diferenţã de biodisponibilitate a cuprului
din formulã faţã de cel din laptele de mamã. Aportul excesiv de
cupru poate avea efecte prooxidative [68]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã prescrie pentru nou-nãscutul prematur
formule speciale cu conţinut de zinc de 1-1,8 mg/100 kcal
(1,1-2 mg/kgc/zi) [18]. C
Argumentare Aportul de 1-1,8 mg/100 kcal asigurã necesarul zilnic de zinc al
prematurului, de 1-2 g/kgc [15,20]. IV
Argumentare Zincul este constituent a peste 200 metaloenzime, având rol cheie
în sinteza de material genetic şi reglarea expresiei genice,
diviziunea celularã, integritatea epitelialã, maturizarea sexualã,
imunitatea celularã, fiind esenţial pentru creştere şi dezvoltare
[17,69]. IV
Argumentare Deoarece excesul de zinc poate interfera cu absorbţia şi
metabolismul cuprului este necesarã limitarea aportului astfel
încât raportul molar zinc:cupru sã nu depãşeascã 20 [18]. IV
Opţiune Medicul poate prescrie nou-nãscutului prematur formule speciale
care sã conţinã molibden în cantitate de 0,27-4,5 æg/100 kcal
(0,3-5 æg/kgc/zi) [18]. C
Argumentare Molibdenul intrã în componenţa anumitor enzime, cum este xantin-
oxidaza, care participã la metabolismul purinelor, prin
metabolizarea xantinei la acid uric. Deficitul de molibden se
asociazã la adulţi cu incidenţã crescutã a cancerului esofagian
cu celule scuamoase. Nivelurile crescute de molibden pot interfera
cu aportul optim al cuprului [20].
Opţiune Medicul poate prescrie nou-nãscutului prematur formule speciale
care sã conţinã crom în cantitate de 27-1120 ng/100 kcal (30-1230
ng/kgc/zi) [18]. C
Argumentare Cromul trivalent participã la metabolismul glucidic şi lipidic [18,20].
6.10. Aportul lichidian în alimentaţia prematurului
Recomandare La prematurul alimentat integral enteral se recomandã ca medicul
sã prescrie volume de minim 135 şi maxim 200 ml/kgc/zi de lapte
(matern - fortifiat sau nu funcţie de GN a prematurului - sau
formulã specialã pentru prematuri [18]. B
Argumentare Prematurii au ratã de creştere mai rapidã, pierderi mai mari de
apã şi electroliţi (prin pielea imaturã şi secundar imaturitãţii
renale) de aceea nevoile lichidiene ale acestora sunt cu 15-25%
mai mari decât ale nou-nãscutului la termen [24,25].
Din studii reiese cã prematurul tolereazã aporturi lichidiene de
pânã la 200 ml/kgc/zi iar aportul lichidian spre limita inferioarã
recomandatã se asociazã cu scãderea morbiditãţii pe termen
îndelungat (displazie bronhopulmonarã, persistenţa canalului
arterial) [26]. III
Argumentare Volumele lichidiene necesare pentru alimentaţia enteralã sunt
influenţate de osmolaritate, încãrcãtura renalã şi nu sunt
sinonime cu nevoile lichidiene [18]. IV
Argumentare De obicei, pentru alimentaţia enteralã un aport de 150-180 ml/ IV
kgc/zi nutrienţi din lapte matern sau formulã pentru prematuri
este suficient pentru acoperirea nevoilor. Cu toate acestea,
existã prematuri care au nevoie de volume lichidiene mai mari
pentru acoperirea nevoilor de nutrienţi [18].
Opţiune La nou-nãscutul prematur sãnãtos medicul poate indica iniţierea
alimentaţiei enterale cu un volum mai mare de 40 ml/kgc/zi din
prima zi de viaţã [81]. C
Argumentare Alimentaţia enteralã cu debut precoce determinã maturizarea
corespunzãtoare a tractului digestiv şi concentraţii optime de
hormoni gastro-intestinali [176]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã creascã zilnic aportul enteral al
prematurului cu 15-20 ml/kgc. C
Argumentare Creşterea bruscã a aportului enteral poate creşte riscul de
intoleranţã digestivã [177]. IV
Opţiune Medicul poate recomanda creşterea aportului enteral cu volume
de pânã la 30 ml/kgc/zi [178,179]. A
Argumentare Creşterea lentã a aportului enteral zilnic nu scade riscul
efectelor adverse digestive [180] sau a sepsis-ului [181]. Ia
Recomandare Se recomandã ca medicul sã creascã aportului enteral cu 10%
la prematurul care necesitã fototerapie. C
Argumentare Fototerapia determinã deshidratare prin creşterea pierderilor
cutanate de lichide [177]. IV
Standard În alimentarea enteralã a prematurului medicul trebuie sã nu
depãşeascã un volum zilnic de 180 ml/kgc la sfârşitul primei
sãptãmâni de viaţã. C
Argumentare Capacitatea gastricã a nou-nãscutului prematur este limitatã
[182,183]. Creşterea aportului enteral peste limita capacitãţii
gastrice poate determina intoleranţã digestivã. IV
7.1. Consideraţii generale
Standard Medicul trebuie sã indice modalitatea de alimentaţie enteralã a
nou-nãscutului prematur în funcţie de VG, GN, starea clinicã a
nou-nãscutului şi experienţa personalului. C
Argumentare Principalul scop al alimentaţiei enterale este furnizarea unei
cantitãţi suficiente de energie pentru prevenirea catabolismului
şi asigurarea unei balanţe pozitive a azotului, în scopul unei
creşteri şi dezvoltãri normale [184]. IV
Argumentare Aportul energetic suboptimal poate determina malnutriţie, alterarea
rãspunsului imunologic şi creştere deficitarã. Aportul energetic
excesiv poate avea drept consecinţe hiperglicemia, creşterea
depunerii lipidelor, steatozã hepaticã [184]. IV
7.2. Alãptarea nou-nãscutului prematur
Standard Medicul trebuie sã indice iniţierea alimentaţiei enterale a
nou-nãscutului prematur sãnãtos în urmãtoarele condiţii: abdomen
suplu, depresibil, fãrã distensie, cu zgomote intestinale
prezente [177]. C
Argumentare Meteorismul abdominal şi absenţa zgomotelor intestinale pot fi
semne ale peristalticii defectuoase şi a lipsei toleranţei
digestive [177]. IV
Standard Medicul trebuie sã nu indice iniţierea alimentaţiei per os a nou-
nãscutului prematur cu frecvenţã respiratorie peste 60 respiraţii/
minut. C
Argumentare Tahipneea creşte riscul aspiraţiei laptelui în cãile aeriene,
ceea ce poate determina apariţia bronhopneumoniei de aspiraţie [185]. IV
Standard Medicul trebuie sã indice alimentarea la sân a nou-nãscutului
prematur sãnãtos cu VG peste 34 sãptãmâni care nu este bolnav. C
Argumentare Dupã vârsta de 34 sãptãmâni gestaţionale reflexul de supt este
complet dezvoltat şi coordonat cu deglutiţia şi respiraţia [186]. IV
Argumentare Neiniţierea sau iniţierea tardivã a alimentaţiei la sân în cazul
prematurului cu VG peste 34 sãptãmâni pot avea numeroase
consecinţe nedorite: hipoglicemie, hipotermie, scãdere excesivã
în greutate (peste 3% în ziua 1, peste 7% în ziua 3), deshidratare
(însoţitã sau nu de febrã), creştere ponderalã lentã (sub 20
g/zi), hiperbilirubinemie intensã şi prelungitã, eşecul alãptãrii
pe termen lung [187]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã indice alimentaţia la cerere a
nou-nãscutului prematur sãnãtos alãptat la sân. A
Argumentare Alãptarea la cerere este modalitatea cea mai eficientã de a
asigura nevoile nutriţionale ale copilului şi o secreţie
lactatã suficientã [81]. IV
Argumentare Nou-nãscuţii prematuri alimentaţi la cerere au o creştere Ia
ponderalã mai bunã şi duratã redusã de spitalizare comparativ
cu prematurii alimentaţi dupã un program fix [188].
7.3. Alimentarea nou-nãscutului prematur cu linguriţa/cãniţa
Recomandare Se recomandã ca în cazul nou-nãscutului prematur alimentat cu
lapte matern care nu poate suge la sân, medicul sã indice
administrarea laptelui matern sau a suplimentelor cu linguriţa
sau cu cãniţa şi nu cu biberonul. A
Argumentare Administrarea suplimentelor cu biberonul interferã cu actul suptului Ib
din cauza diferenţelor în tehnica suptului [189-191]. III
Argumentare Administrarea laptelui matern sau a suplimentelor cu cãniţa sau Ia
linguriţa determinã creşterea duratei alãptãrii parţiale [192-198]. IIa
Argumentare Nou-nãscuţii prematuri alimentaţi cu cãniţa sau linguriţa au Ib
parametri vitali (saturaţia hemoglobinei în oxigen, alura IIa
ventricularã) mai buni în timpul prânzurilor comparativ cu cei
alimentaţi cu biberonul [195,197-199].
Argumentare Dificultãţile în alimentarea cu cãniţa sau linguriţa determinã
creşterea duratei de spitalizare a nou-nãscuţilor la care se
folosesc aceste metode [200]. Ia
7.4. Alimentarea nou-nãscutului prematur prin gavaj
Standard La nou-nãscutul prematur cu VG mai micã de 34 sãptãmâni şi la
prematurul bolnav medicul trebuie sã indice alimentarea enteralã
prin gavaj. B
Argumentare Dupã vârsta de 29 sãptãmâni gestaţionale, reflexul de supt este
dezvoltat, dar nu este coordonat cu deglutiţia şi respiraţia [186]. IV
Argumentare Gavajul permite administrarea principiilor nutritive evitând
atrofia mucoasei intestinale [201]. Atrofia mucoasei intestinale
determinã scãderea absorbţiei principiilor nutritive [202] şi
colonizare bacterianã inadecvatã [203]. III
Standard Medicul trebuie sã nu iniţieze alimentaţia enteralã prin gavaj
la nou-nãscutul prematur cu frecvenţã respiratorie peste 80
respiraţii/minut. C
Argumentare Tahipneea creşte riscul aspiraţiei laptelui în cãile aeriene,
ceea ce poate determina apariţia bronhopneumoniei de aspiraţie [204]. IV
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã cunoascã tehnica efectuãrii
gavajului (anexa 11). C
Argumentare Efectuarea corectã a gavajului gastric scade riscul
complicaţiilor [11]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã indice introducerea sondei de gavaj
pe cale oralã. C
Argumentare S-a constatat creşterea efortului respirator şi a parametrilor
vitali ai nou-nãscuţilor prematuri la care introducerea sondei
s-a fãcut pe cale nazalã [81]. IV
Standard Medicul trebuie sã indice alimentarea prin gavaj discontinuu a
nou-nãscuţilor prematuri cu coordonare inadecvatã supt/deglutiţie,
precum şi a nou-nãscuţilor prematuri cu sindrom de detresã
respiratorie, manifestatã prin tahipnee (60-80 resp/min) [177]. A
Argumentare Gavajul discontinuu respectã descãrcãrile enzimatice şi hormonale
fiziologice şi scurteazã durata pânã la alimentaţia enteralã
exclusivã [205]. Ia
Standard Medicul trebuie sã indice efectuarea gavajului gastric discontinuu
la un interval de aproximativ 3 ore (1-4 ore), în funcţie de
greutate, VG şi vârsta postnatalã. C
Argumentare Intervalul menţionat respectã ritmul fiziologic al prânzurilor şi
golirea gastricã [177]. IV
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã cunoascã avantajele gavajului
gastric discontinuu (anexa 12). A
Argumentare Nou-nãscuţii prematuri alimentaţi prin gavaj gastric discontinuu Ia
au o creştere ponderalã superioarã şi o toleranţã digestivã mai III
bunã decât cei hrãniţi prin gavaj continuu [206,207]. Gavajul IV
discontinuu se asociazã cu un rãspuns hormonal digestiv
fiziologic [122,205].
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã cunoascã dezavantajele gavajului
gastric discontinuu (anexa 12). C
Argumentare Gavajul gastric discontinuu poate interfera cu minut-ventilaţia
şi poate determina scãderea complianţei pulmonare cu apariţia
sau accentuarea hipoxemiei [177]. IV
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã cunoascã complicaţiile gavajului
gastric discontinuu (anexa 11). A
Argumentare Nou-nãscutul prematur alimentat prin gavaj discontinuu poate Ib
prezenta motilitate duodenalã modificatã, vãrsãturi, aspiraţie, IIa
distensie abdominalã [177,208,209]. IV
Standard Medicul trebuie sã indice alimentaţia prin gavaj continuu nou- C
nãscuţilor prematuri cu detresã respiratorie severã, reflux
gastro-esofagian, persistenţa reziduului gastric şi nou-nãscuţilor
care nu tolereazã gavajul gastric discontinuu [177].
Argumentare Unii nou-nãscuţi prematuri cu VG sub 31 sãptãmâni au motilitate
intestinalã inadecvatã, rãspunzând mai bine la gavajul
continuu [122]. IV
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã cunoascã dezavantajele gavajului
gastric continuu (anexa 11). B
Argumentare Utilizarea gavajului gastric continuu scade absorbţia
nutrienţilor, în mod particular a lipidelor, de cãtre nou-
nãscut [210]. IIb
Opţiune Medicul poate indica gavajul gastric prin metoda bolusului lent
(administrat în 30 minute - 2 ore) nou-nãscuţilor prematuri
stabili sub CPAP sau sub ventilaţie mecanicã, fãrã alterãri
structurale ale tubului digestiv. B
Argumentare Administrarea alimentaţiei parenterale prin metoda bolusului
lent realizeazã un model mai bun al motilitãţii duodenale faţã
de gavajul gastric intermitent [209]. IIa
Standard Medicul trebuie sã nu indice gavajul transpiloric nou-nãscutului
prematur sãnãtos. A
Argumentare Alimentaţia transpiloricã şunteazã stomacul, unde se absoarbe
vitamina K şi se iniţiazã digestia lipidelor [211]. Ia
Recomandare Se recomandã ca medicul şi asistenta sã foloseascã pentru gavajul
continuu sonde gastrice fabricate din silicon sau poliuretan. C
Argumentare Sondele din silicon sau poliuretan nu au efecte adverse
toxice [4,212]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul şi asistenta sã nu foloseascã pentru
gavajul continuu sonde gastrice fabricate din PVC (clorurã de
polivinil). C
Argumentare Sondele fabricate din PVC se rigidizeazã în timp. Clorura de
polivinil reacţioneazã cu lipidele conţinute în lapte, eliberând
esteri ai acidului ftalic, potenţial toxici [4,212]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã indice schimbarea sondei gastrice la
fiecare 24 ore. B
Argumentare Schimbarea frecventã a sondei de gavaj, dacã este corect
efectuatã, nu creşte riscul complicaţiilor infecţioase [213,214]. IIb
8.1. Monitorizarea toleranţei digestive
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã monitorizeze permanent toleranţa
digestivã a nou-nãscutului prematur (anexa 12). E
Argumentare Toleranţa digestivã este un marker precoce pentru numeroase
modificãri patologice în cazul nou-nãscutului prematur. E
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã monitorizeze toleranţa digestivã
prin cel puţin una din urmãtoarele metode: distensie abdominalã,
vãrsãturi, aspectul şi frecvenţa scaunelor, mãsurarea reziduului
gastric, apariţia crizelor de apnee sau bradicardie [177]. C
Argumentare Toleranţa digestivã poate fi evaluatã prin modificãri care au loc
nu doar la nivelul aparatului digestiv [81,195,197-199,208,209]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul şi asistenta sã monitorizeze apariţia
distensiei abdominale prin palparea abdomenului şi mãsurarea
circumferinţei abdominale. B
Argumentare Creşterea circumferinţei abdominale între prânzuri cu mai mult
de 1,5 cm poate semnala apariţia unor complicaţii [215]. IIb
Recomandare Se recomandã ca medicul şi asistenta sã monitorizeze reziduul
gastric la fiecare 4-6 ore sau înaintea fiecãrui prânz (în cazul
nou-nãscuţilor care primesc alimentaţie prin gavaj). C
Argumentare Prezenţa reziduului gastric poate semnala apariţia unor
complicaţii [176]. IV
Standard În cazul în care reziduul gastric are aspect normal (culoare
galbenã) şi este într-o cantitate mai micã de 2 ml/kgc, medicul
trebuie sã indice reintroducerea acestuia în stomac, fãrã
întreruperea aportului enteral. C
Argumentare O cantitate micã de reziduu gastric este fiziologicã în condiţiile
în care aspectul acestuia se pãstreazã normal [207,216]. IV
Standard În cazul în care reziduul gastric este mai mare de 2 ml/kgc sau
peste 20% din masa anterioarã, medicul trebuie sã indice scãderea
cantitãţii de lapte ingerate cu un volum egal cu cel al reziduului
gastric sau întreruperea temporarã a alimentaţiei enterale dacã
existã şi alte semne patologice. C
Argumentare Reziduul gastric în cantitate crescutã semnificã evacuare gastricã
deficitarã, intoleranţã la formulã, un volum prea mare al prânzurilor
sau chiar debutul unor afecţiuni [217]. IV
Standard Medicul trebuie sã indice întreruperea alimentaţiei enterale şi
stabilirea etiologiei intoleranţei dacã apare unul din urmãtoarele
semne: reziduu gastric bilios sau sanguinolent, hematochezie,
indurarea sau edemaţierea peretelui abdominal [177]. C
Argumentare Semnele enumerate reprezintã semne de agravare a stãrii clinice
a nou-nãscutului şi de instalare a EUN [177]. IV
Standard În timpul prânzurilor medicul şi asistenta trebuie sã observe
orice semn de instabilitate a sistemului nervos autonom: tahipnee,
paloare, marmorare, apnee, bradicardie, desaturare. C
Argumentare Instabilitatea sistemului nervos vegetativ poate fi un semn al
intoleranţei digestive [81,195,197-199,208,209]. IV
Standard Asistenta trebuie sã observe şi sã înregistreze zilnic în foaia de
observaţie a prematurului aspectul şi frecvenţa scaunelor [218]. C
Argumentare Aspectul şi frecvenţa scaunelor pot oferi informaţii privind
funcţionalitatea tubului digestiv, patologia asociatã sau
complicaţii ale bolii de bazã şi orienteazã medicul asupra nevoilor
şi pierderilor nou-nãscutului prematur [218]. IV
Standard Medicul trebuie sã indice monitorizeze zilnicã a diurezei nou-
nãscutului prematur alimentat enteral. C
Argumentare Nou-nãscutul prematur sãnãtos are o diurezã de minim 1 ml/kgc/orã,
cel puţin 6 micţiuni/zi [219]. IV
7.2. Monitorizarea creşterii nou-nãscutului prematur
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã monitorizeze zilnic creşterea
ponderalã a nou-nãscutului prematur, utilizând curbele de creştere
pentru nou-nãscutul prematur (anexa 3). C
Argumentare Nou-nãscutul prematur sãnãtos are o scãdere ponderalã fiziologicã
de 5-15% din GN, urmatã de creştere ponderalã de aproximativ
15-20 g/zi [2,177]. IV
Argumentare Sporul ponderal insuficient poate fi semn al unor condiţii
patologice: anemie, hipoglicemie, hiponatriemie, hipotermie,
rãspuns inflamator acut/sepsis [177]. IV
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã monitorizeze şi sã consemneze
greutatea nou-nãscutului prematur prin cântãrire zilnicã [218]. B
Argumentare Nou-nãscutul prematur bolnav are necesar hidric şi caloric specific,
în funcţie de VG şi tipul patologiei. Curba ponderalã obţinutã prin
cântãrire zilnicã ajutã la aprecierea balanţei fluidelor şi
nutrienţilor [219-221]. III
Recomandare Se recomandã ca asistenta sã mãsoare şi sã consemneze sãptãmânal
talia nou-nãscutului prematur [218]. B
Argumentare Mãsurarea repetatã a taliei este un excelent mod de a urmãri
creşterea longitudinalã liniarã [219-221]. III
Standard Asistenta trebuie sã mãsoare şi sã consemneze sãptãmânal perimetrul
cranian al nou-nãscutului prematur [218]. C
Argumentare Circumferinţa cranienã se coreleazã foarte bine cu dezvoltarea
neuronalã [28]. IV
9.1.Conservarea laptelui uman
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã încurajeze mama sã colecteze lapte
din primele 24 ore dupã naştere. A
Argumentare Apariţia precoce a secreţiei lactate asigurã satisfacţia mamei şi
succesul alãptãrii îndelungate [81] şi permite administrarea de
lapte matern prematurului imediat dupã naştere. Ia
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã informeze mama cu privire la
metodele de colectare a laptelui matern şi mãsurile de igienã şi
prevenire a infecţiilor. A
Argumentare Respectarea mãsurilor de igienã şi profilaxie a infecţiilor
reprezintã metode eficiente de prevenire a contaminãrii laptelui [81]. Ia
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã cunoascã şi sã aplice modalitãţile
corecte de pãstrare şi refrigerare a laptelui matern colectat. C
Argumentare Respectarea condiţiilor corecte de pãstrare a laptelui matern permite
evitarea alterãrii chimice a componentelor laptelui stocat [222]. IV
Argumentare Laptele muls poate fi administrat imediat, poate fi refrigerat
la 4°C timp de 48 ore, sau poate fi congelat la -20°C timp de
3 luni [222]. IV
Argumentare Refrigerarea laptelui matern determinã pierderea a 40% din
cantitatea de vitaminã C, 40% din cantitatea de lizozim, 30% din
cantitatea de lactoferinã, 40% din cantitatea de IgA secretorie şi
scãderea cu 25% a activitãţii lipazei [222]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã indice congelarea laptelui matern şi nu
fierberea sau pasteurizarea acestuia. B
Argumentare În timpul tratãrii termice a laptelui, se pierd mai multe substanţe III
nutritive decât în timpul congelãrii. Pasteurizarea determinã IV
reducerea concentraţiei de IgA şi lizozim, a retenţiei azotului,
absorbţiei lipidelor prin distrugerea lipazei, scãderea
concentraţiei de vitamine hidrosolubile şi factori anti-
infecţioşi [81,223-226].
Standard Medicul trebuie sã indice utilizarea laptelui matern refrigerat sau
congelat doar dupã încãlzirea recipientului cu lapte în apã caldã,
nu în cuptorul cu microunde. C
Argumentare Laptele încãlzit trebuie sã nu aibã o temperaturã > 37° C în momentul
administrãrii. Încãlzirea în cuptorul cu microunde determinã scãderea
cantitãţilor de lizozim şi IgA [81]. IV
Standard Medicul trebuie sã indice utilizarea laptelui matern decongelat în
interval de o orã la temperatura camerei şi 24 ore la frigider. C
Argumentare Pãstrarea laptelui decongelat pe perioade scurte de timp evitã
creşterea bacterianã [77]. IV
Standard Medicul trebuie sã nu indice recongelarea laptelui decongelat. C
Argumentare Laptele recongelat îşi pierde proprietãţile nutritive [222]. IV
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã indice modalitãţile corecte de
identificare a recipientelor cu lapte colectat: nume, data şi ora
colectãrii. E
Argumentare Fiecare nou-nãscut trebuie sã primeascã laptele propriei sale mame. E
Opţiune Medicul şi asistenta pot recomanda colectarea manualã, mecanicã sau
electricã a laptelui matern. B
Argumentare Procesul de colectare a laptelui matern cu ajutorul pompelor este
mai igienic şi mai uşor de folosit în cadrul spitalelor dar scade pe
termen lung cantitatea de lapte secretat de glanda mamarã, prin
afectarea golirii periferice şi poate provoca mastitã dacã presiunea
negativã este > 200 mmHg [227,228]. IIa
Opţiune În cazul secreţiei lactate insuficiente, medicul poate sã indice
administrarea de medicamente galactogoge (Metoclopramid, Domperidon)
mamelor care alãpteazã. C
Argumentare Medicamentele galactogoge sunt antagonişti ai dopaminei care cresc
nivelul prolactinei, dar au posibile efecte adverse la nivelul
sistemului nervos extrapiramidal al mamei [8]. IV
9.2. Prepararea formulelor
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã supravegheze modalitatea corectã
de preparare a formulelor, recomandatã de producãtor. E
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã cunoascã şi sã respecte regulile
de igienã şi de prevenire a infecţiilor obligatoriu de respectat
la prepararea formulelor. C
Argumentare Condiţiile inadecvate de stocare, preparare şi manipulare reprezintã
un risc considerabil pentru sãnãtatea copilului [229]. IV
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã cunoascã şi sã respecte faptul cã,
pentru prepararea formulei tip pulbere, apa necesitã fierbere cel
puţin 1-2 minute, apoi rãcire pânã la temperatura indicatã de
producãtor pentru administrare. C
Argumentare Prepararea formulei prin adãugare de apã la temperatura de fierbere
duce la denaturarea proteinelor [81]. IV
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã cunoascã şi sã respecte regulile de
pãstrare şi depozitare a formulelor pentru evitarea deteriorãrii şi
contaminãrii. E
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã se asigure cã tetinele şi biberoanele
sunt sterilizate înainte de fiecare alimentaţie. B
Argumentare Enterobacter sakazakii poate contamina şi instrumentele utilizate III
la prepararea laptelui şi sticlele în care se pãstreazã laptele IV
preparat [229-231].
Recomandare Se recomandã ca medicul şi asistenta sã administreze formula
imediat dupã reconstituire, proaspãtã, în maxim 4 ore dupã
preparare [229]. B
Argumentare Laptele este un excelent mediu pentru multiplicarea bacteriilor III
cu potenţial patogen dacã este menţinut la temperatura camerei.
Formulele aflate sub forma de praf nu sunt sterile existând
riscul de infecţie cu coliformi sau alte bacterii, mai ales cu
Enterobacter sakazakii [232].
9.3. Aspecte administrative instituţionale
Standard Unitãţile sanitare care îngrijesc nou-nãscuţi trebuie sã asigure
spaţii (încãperi) speciale pentru colectarea, pãstrarea şi
refrigerarea laptelui matern în scopul alimentãrii nou-nãscutului
prematur. E
Recomandare Unitãţile sanitare care îngrijesc nou-nãscuţi trebuie sã aibã în
organizare condiţii optime pentru asigurarea alimentaţiei cu formule
(lactarium). E
Standard Unitãţile sanitare care asigurã îngrijirea nou-nãscuţi trebuie sã
asigure spaţii speciale destinate preparãrii formulelor. E
Recomandare Se recomandã ca unitãţile sanitare sã asigure controlul bacterio-
logic regulat al spaţiilor de colectare şi preparare a laptelui
(matern şi formule) şi a personalului care deserveşte aceste sectoare. E
Standard Unitãţile sanitare care asigurã îngrijirea nou-nãscuţilor trebuie
sã asigure existenţa unor spaţii speciale destinate stocãrii corecte,
conforme cu recomandãrile producãtorului, a formulelor solide. E
Standard Unitãţile sanitare care asigurã îngrijirea nou-nãscuţilor trebuie
sã asigure existenţa unor frigidere şi congelatoare separate pentru
pãstrarea laptelui matern refrigerat, congelat şi a formulelor
lichide. E
Standard Unitãţile sanitare trebuie sã nu permitã producãtorilor şi distri-
buitorilor de formule de lapte sã furnizeze materiale, produse
gratuite sau cu preţ redus, eşantioane sau alte cadouri de promovare
direct gravidelor, mamelor sau familiilor acestora. E
Standard La nivelul unitãţilor sanitare, donaţiile de materiale sau echipa-
mente cu scop educativ sau informativ trebuie efectuate de producã-
torii sau distribuitorii de formule doar la cererea şi cu aprobarea
scrisã a autoritãţilor competente sau în cadrul orientãrilor date
de autoritatea compententã în acest scop [4]. E
Standard Unitãţile sanitare nu trebuie sã primeascã donaţii şi/sau sã cumpere
la preţ redus stocuri de formule de început (nici pentru utilizare
în unitate, nici pentru distribuţie în afara acesteia) cu excepţia
celor destinate nou-nãscuţilor care trebuie alimentaţi cu formule de
început şi doar pentru perioadele prescrise pentru aceştia [4]. E
Recomandare Se recomandã ca unitãţile sanitare sã depunã eforturi pentru a
respecta Codul Internaţional de Marketing al Substituenţilor de lapte
matern [4,6]. E
Recomandare Se recomandã ca fiecare unitate sanitarã sã elaboreze protocoale
proprii de alimentare a nou-nãscutului prematur sãnãtos pe baza
prezentului ghid. E
┌───────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Standard │Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie │
│ │urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi │
│ │greu de justificat. │
├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Recomandare│Recomandãrile prezintã un grad scãzut de flexibilitate, nu au │
│ │forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru │
│ │trebuie justificat raţional, logic şi documentat. │
├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Opţiune │Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite│
│ │indicând faptul cã mai multe tipuri de intervenţii sunt posibile │
│ │şi cã diferiţi medici pot lua decizii diferite. │
│ │Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesitã │
│ │justificare. │
└───────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Grad A │Necesitã cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a │
│ │unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei │
│ │recomandãri (niveluri de dovezi Ia sau Ib). │
├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Grad B │Necesitã existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu │
│ │randomizate, publicate pe tema acestei recomandãri (niveluri de │
│ │dovezi IIa, IIb sau III). │
├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Grad C │Necesitã dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete│
│ │de experţi sau din experienţa clinicã a unor experţi recunoscuţi │
│ │ca autoritate în domeniu (niveluri de dovezi IV). Indicã lipsa │
│ │unor studii clinice de bunã calitate aplicabile direct acestei │
│ │recomandãri. │
├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Grad E │Recomandãri de bunã practicã bazate pe experienţa clinicã a │
│ │grupului tehnic de elaborare a acestui ghid. │
└───────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Nivel Ia │Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi │
│ │controlate. │
├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel Ib │Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, │
│ │bine conceput. │
├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel IIa │Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fãrã │
│ │randomizare, bine conceput. │
├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel IIb │Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine │
│ │conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de │
│ │cercetare. │
├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel III │Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute. │
├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel IV │Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţã clinicã a│
│ │unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu. │
└───────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│- creştere antropometricã şi dezvoltare corespunzãtoare [16] │
│- reglare corespunzãtoare a echilibrului termic, glicemic, a saturaţiei │
│hemoglobinei în oxigen şi a presiunii parţiale a oxigenului [17,19,20,27], │
│mai puţine variaţii ale frecvenţei cardiace şi respiratorii şi │
│mai puţine episoade de apnee şi bradicardie [28-30] │
│- stimuleazã creşterea şi diferenţierea intestinalã postnatalã prin prezenţa │
│a numeroşi factori de creştere (EGF, NGF, TGF-α şi TGF-â, insulinã, relaxinã, │
│insulin-like GF) [31] │
│- incidenţã scãzutã a retinopatiei de prematuritate şi acuitate vizualã │
│îmbunãtãţitã la 2-6 luni vârstã corectatã [32] │
│- protecţie împotriva stresului oxidativ prin conţinutul crescut de superoxid │
│dismutazã şi glutationperoxidazã şi prin cantitatea optimã de vitamine A şi E,│
│cu rol antioxidant [33,34] │
│- protecţia prematurilor cu istoric familial de atopie împotriva │
│alergiilor [35] │
│- protecţie împotriva infecţiilor [36] şi EUN [37] prin cantitatea crescutã │
│de IgA secretorie │
│- incidenţã scãzutã a bolii diareice acute determinate de rotavirus, E. coli, │
│Shigella, Salmonella, C. difficile, G. Lamblia, Campylobacter [38,39] │
│- incidenţã scãzutã a infecţiilor de tract urinar [36] şi a meningitelor [40] │
│- dezvoltare neurologicã superioarã, cu atât mai importantã cu cât durata │
│alãptãrii este mai mare [41-46] │
│- scãderea riscului de boli cardio-vasculare în adolescenţã şi la vârsta │
│adultã [47] │
│- scãderea riscului de diabet zaharat tip 2 [48] │
│- ratã scãzutã a respitalizãrilor (reinternãrilor) [49] │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐
│ Energie │ Estimat, kcal/kgc/zi │
├────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│Energie consumatã │ 40-60 │
├────────────────────────────────┴───────────────────────────────┤
│ Metabolism bazal 40-50 │
│ Activitate 0-5 │
│ Termoreglare 0-5 │
├────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│Sintezã │ 15 │
├────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│Energie depozitatã │ 20-30 │
├────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│Energie excretatã │ 15 │
├────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│Aport energetic total │ 105-135 │
└────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
│ │ Greutate corporalã (g) │
│ ├───────┬───────┬────────┬─────────┬─────────┤
│ │500-700│700-900│900-1200│1200-1500│1500-1800│
├────────────────────────────────┴───────┴───────┴────────┴─────────┴─────────┤
│Creştere fetalã │
├────────────────────────────────┬───────┬───────┬────────┬─────────┬─────────┤
│Grame/zi │ 13 │ 16 │ 20 │ 24 │ 26 │
├────────────────────────────────┼───────┼───────┼────────┼─────────┼─────────┤
│Grame/kgc/zi │ 21 │ 20 │ 19 │ 18 │ 16 │
├────────────────────────────────┴───────┴───────┴────────┴─────────┴─────────┤
│Proteine (g) │
├────────────────────────────────┬───────┬───────┬────────┬─────────┬─────────┤
│Pierderi │ 1 │ 1 │ 1 │ 1 │ 1 │
├────────────────────────────────┼───────┼───────┼────────┼─────────┼─────────┤
│Creştere │ 2,5│ 2,5 │ 2,5 │ 2,4 │ 2,2 │
├────────────────────────────────┼───────┼───────┼────────┼─────────┼─────────┤
│Aport │ 4 │ 4 │ 4 │ 3,9 │ 3,6 │
├────────────────────────────────┴───────┴───────┴────────┴─────────┴─────────┤
│Energie (kcal) │
├────────────────────────────────┬───────┬───────┬────────┬─────────┬─────────┤
│Pierderi │ 60 │ 60 │ 65 │ 70 │ 70 │
├────────────────────────────────┼───────┼───────┼────────┼─────────┼─────────┤
│Consum repaus │ 45 │ 45 │ 50 │ 50 │ 50 │
├────────────────────────────────┼───────┼───────┼────────┼─────────┼─────────┤
│Consum altele │ 15 │ 15 │ 15 │ 20 │ 20 │
├────────────────────────────────┼───────┼───────┼────────┼─────────┼─────────┤
│Creştere │ 29 │ 32 │ 36 │ 38 │ 39 │
├────────────────────────────────┼───────┼───────┼────────┼─────────┼─────────┤
│Necesar │ 105 │ 108 │ 119 │ 127 │ 128 │
├────────────────────────────────┼───────┼───────┼────────┼─────────┼─────────┤
│Raport proteine/energie │ │ │ │ │ │
│(g/100 kcal) │ 3,8 │ 3,7 │ 3,4 │ 3,1 │ 2,8 │
└────────────────────────────────┴───────┴───────┴────────┴─────────┴─────────┘
┌───────────────────────┬─────────────────┬──────────────────────┐
│Nutrient/100 ml │Lapte la termen │Lapte prematur │
├───────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┤
│Energie, kcal │ 68 │ 67,1 │
├───────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┤
│Proteine, g │ 1,05 │ 1,4 │
├───────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┤
│% din calorii │ 6 │ 8 │
├───────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┤
│Lipide, g │ 3,9 │ 3,89 │
├───────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┤
│% din calorii │ 52 │ 52 │
├───────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┤
│Acid linoleic, mg │ 374 │ 369 │
├───────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┤
│Carbohidraţi, g │ 7,2 │ 6,64 │
├───────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┤
│% din calorii │ 42 │ 40 │
├───────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┤
│Apã, g │ 89,8 │ 87,9 │
├───────────────────────┴─────────────────┴──────────────────────┤
│Minerale │
├───────────────────────┬─────────────────┬──────────────────────┤
│Calciu, mg (mEq) │ 27,9 (1,4)│ 24,8 (1,24)│ │
├───────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┤
│Fosfor, mg │ 14,3 │ 12,8 │
├───────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┤
│Magneziu, mg │ 3,47 │ 3,1 │
├───────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┤
│Zinc, mg │ 0,12 │ 0,34 │
├───────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┤
│Fier, mcg │ 27 │ 121 │
├───────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┤
│Mangan, mcg │ 0,7 │ 0,6 │
├───────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┤
│Cupru, mcg │ 25 │ 64 │
├───────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┤
│Molibden, mcg │ - │ - │
├───────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┤
│Iod, mcg │ 10,9 │ 10,7 │
├───────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┤
│Seleniu, mcg │ 1,5 │ 1,48 │
├───────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┤
│Sodiu, mg (mEq) │ 17,7 (0,77) │ 24,8 (1,08) │
├───────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┤
│Potasiu, mg (mEq) │ 53 (1,36) │ 57 (1,46) │
├───────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┤
│Clor, mg (mEq) │ 42,2 (1,2) │ 55 (15,5) │
├───────────────────────┴─────────────────┴──────────────────────┤
│Vitamine │
├───────────────────────┬─────────────────┬──────────────────────┤
│Vitamina A, UI │ 225,2 │ 390 │
├───────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┤
│Vitamina D, UI │ 2 │ 2 │
├───────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┤
│Vitamina E, UI │ 0,41 │ 1,07 │
├───────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┤
│Vitamina K, mcg │ 0,2 │ 0,2 │
├───────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┤
│Vitamina B1, mcg │ 21,1 │ 20,8 │
├───────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┤
│Vitamina B2, mcg │ 34,7 │ 48,3 │
├───────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┤
│Vitamina B3, mcg │ 180,3 │ 150,3 │
├───────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┤
│Vitamina B5, mcg │ 180,5 │ 180,5 │
├───────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┤
│Vitamina B6, mcg │ 20,4 │ 14,8 │
├───────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┤
│Vitamina B12, mcg │ 0,048 │ 0,047 │
├───────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┤
│Acid folic, mcg │ 4,8 │ 3,3 │
├───────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┤
│Vitamina C, mg │ 4,1 │ 10,7 │
├───────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┤
│Biotinã, mcg │ 0,41 │ 0,4 │
├───────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┤
│Colinã, mg │ 9,5 │ 9,4 │
├───────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┤
│Inozitol, mg │ 14,97 │ 14,77 │
├───────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┤
│L-Carnitinã, mg │ - │ - │
├───────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┤
│Taurinã,mg │ - │ - │
├───────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┤
│Nucleotide, mg │ - │ - │
├───────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┤
│Încãrcãturã renalã, │ │ │
│mOsm │ 97,6 │ 125,6 │
├───────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┤
│Osmolalitate, mOsm/kg │ │ │
│H2O │ 286 │ 290 │
├───────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┤
│Osmolaritate, mOsm/l │ 257 │ 255 │
└───────────────────────┴─────────────────┴──────────────────────┘
┌───────────────────────────────┬──────────────────────────────┐
│ Compoziţie │ 100 ml lapte reconstituit │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Energie, kcal │ 80-85 │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Lipide, g │ 3,89-3,91 │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Acid linoleic, mg │ 369 │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Proteine, g │ 2,2-2,4 │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Glucide, g │ 9,64-10 │
├───────────────────────────────┴──────────────────────────────┤
│Minerale │
├───────────────────────────────┬──────────────────────────────┤
│Sodiu, mg │ 44,8-74,8 │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Potasiu, mg │ 65-100 │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Clor, mg │ 62-72 │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Calciu, mg │ 90-100 │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Fosfor, mg │ 57,8 │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Magneziu, mg │ 5,5-9,1 │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Zinc, mg │ 0,74-1,14 │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Fier, mcg │ 1421 │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Mangan, mcg │ 5,6-8,6 │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Cupru, mcg │ 94-104 │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Iod, mcg │ 21,7-25,7 │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Seleniu, mcg │ 3 │
├───────────────────────────────┴──────────────────────────────┤
│Vitamine │
├───────────────────────────────┬──────────────────────────────┤
│Vitamina A, UI │ 800-890 │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Vitamina D, UI │ 102 │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Vitamina E, UI │ 4 │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Vitamina K, mcg │ 4,2-6,5 │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Vitamina B1, mg │ 70,8-160,8 │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Vitamina B2, mg │ 148,3-218,3 │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Vitamina B3, mg │ 950-2450 │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Vitamina B5, mg │ 580,5-930,5 │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Vitamina B6, mg │ 64,8-124,8 │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Vitamina B12, mg │ 0,147 │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Acid folic, mcg │ 40,3 │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Vitamina C, mg │ 20,7-22,7 │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Biotinã, mcg │ 2,9-3,4 │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Colinã, mg │ 9,4 │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Inozitol, mg │ 14,77 │
└───────────────────────────────┴──────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────┬──────────────────────────────┐
│ Nutrient │ 100 kcal formulã │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Proteine, g │ 2,25-4,1 │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Lipide, g │ 4,5-7,2 │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Acid linoleic, mg │ 350-1400 │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Carbohidraţi, g │ 7,5-17 │
├───────────────────────────────┴──────────────────────────────┤
│Minerale │
├───────────────────────────────┬──────────────────────────────┤
│Calciu, mg │ 110-130 │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Fosfor, mg │ 55-80 │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Magneziu, mg │ 7,5-15 │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Zinc, mg │ 1-1,8 │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Fier, mcg │ 1,8-2,7 │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Mangan, mcg │ 6,3-25 │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Cupru, mcg │ 35-100 │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Molibden, mcg │ 0,3-4,5 │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Crom, mcg │ 27-1120 │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Fluor, mcg │ 1,4-55 │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Iod, mcg │ 10-50 │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Seleniu, mcg │ 4,5-9 │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Sodiu, mg │ 60-100 │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Potasiu, mg │ 60-120 │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Clor, mg │ 95-160 │
├───────────────────────────────┴──────────────────────────────┤
│Vitamine │
├───────────────────────────────┬──────────────────────────────┤
│Vitamina A, æER │ │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Vitamina D, æg │ 5-10 │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Vitamina E, æg │ 0,7-5 │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Vitamina K, æg │ 4-25 │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Vitamina B1, æg │ 200-250 │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Vitamina B2, æg │ 150-620 │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Vitamina B3, æg │ 3,6-4,8 │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Vitamina B5, æg │ 400-2000 │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Vitamina B6, æg │ 150-250 │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Vitamina B12, æg │ 0,25-0,55 │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Acid folic, æg │ 25-50 │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Vitamina C, mg │ 20-40 │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Biotinã, mcg │ 3,9-37 │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Colinã, mg │ 7-50 │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Inozitol, mg │ 4-50 │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│L-Carnitinã, mg │ 1,9-5,9 │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Nucleotide, mg │ < 5 │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│Osmolaritate, mOsm/l │ 250-320 │
└───────────────────────────────┴──────────────────────────────┘
┌──────────────┬───────────┬─────────────────────────────────────────────────────┐
│Aminoacid │Cantitate, │ │
│ │mg/100 kcal│ Rol │
├──────────────┼───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Taurinã │ 5-12 │- are rol în conjugarea bilei, eliminarea acidului │
│ │ │hipocloros eliberat de neutrofilele şi macrofagele │
│ │ │activate, detoxifierea retinolului, fierului şi │
│ │ │xenobioticelor, transportul calciului, contractili- │
│ │ │tatea miocardului, reglarea osmoticã şi dezvoltarea │
│ │ │SNC │
├──────────────┼───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Cisteinã │ 20-51 │- aminoacid sulfuric condiţionat esenţial, cu rol în │
│ │ │sinteza proteinelor tisulare, precursor al taurinei │
│ │ │şi glutationului │
│ │ │- are rol detoxifiant, fiind capabilã sã formeze │
│ │ │conjugate cu radicalii liberi de oxigen şi cu │
│ │ │oligoelementele │
├──────────────┼───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Cisteinã + │ 85-123 │- cisteina este un aminoacid condiţionat esenţial, │
│metioninã │ Raport 1:1│iar cistationaza care transformã metionina în │
│ │ │cisteinã, este absentã în ficatul şi creierul nou- │
│ │ │nãscutului prematur │
├──────────────┼───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Histidinã │ 53-76 │- aminoacid condiţionat esenţial, a cãrui produs │
│ │ │final de catabolism este glutamatul; prin decarbo- │
│ │ │xilarea histidinei la nivel intestinal se formeazã │
│ │ │histamina │
├──────────────┼───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Argininã │ 72-104 │- aminoacid condiţionat esenţial cu rol de │
│ │ │participant în ciclul ureei, proces necesar pentru │
│ │ │excreţia amoniacului │
│ │ │- are rol metabolic important ca substrat pentru │
│ │ │sinteza oxidului nitric │
├──────────────┼───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Treoninã │ 113-163 │- aminoacid esenţial a cãrei creştere plasmaticã │
│ │ │determinã acumularea glicinei la nivelul creierului, │
│ │ │ceea ce afecteazã echilibrul neurotransmiţãtorilor şi│
│ │ │poate avea efecte nefaste asupra dezvoltãrii │
│ │ │cerebrale în viaţa imediat postnatalã │
├──────────────┼───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Valinã │ 132-191 │- aminoacid esenţial cu structurã ramificatã │
│ │ │- deficitul complexului enzimatic care metabolizeazã │
│ │ │aminoacizii cu structurã ramificatã determinã │
│ │ │apariţia leucinozei (boala urinilor cu miros de sirop│
│ │ │de arţar) │
├──────────────┼───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Leucinã │ 252-362 │- aminoacid esenţial cu structurã ramificatã │
│ │ │- deficitul complexului enzimatic care metabolizeazã │
│ │ │aminoacizii cu structurã ramificatã determinã │
│ │ │apariţia leucinozei (boala urinilor cu miros de sirop│
│ │ │de arţar) │
├──────────────┼───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Izoleucinã │ 129-186 │- aminoacid esenţial cu structurã ramificatã │
│ │ │- deficitul complexului enzimatic care metabolizeazã │
│ │ │aminoacizii cu structurã ramificatã determinã │
│ │ │apariţia leucinozei (boala urinilor cu │
│ │ │miros de sirop de arţar). │
├──────────────┼───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Lizinã │ 182-263 │- aminoacid esenţial care serveşte ca precursor al │
│ │ │acetil CoA, elastinei şi colagenului. │
├──────────────┼───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Triptofan │ 38-55 │- aminoacid esenţial aromatic care serveşte ca │
│ │ │precursor pentru sinteza serotoninei şi melatoninei │
├──────────────┼───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Fenilalaninã +│ 196-282 │- fenilalanina este necesarã pentru sinteza tirozinei│
│tirozinã │ │- deficitul fenilalanin-hidroxilazei determinã │
│ │ │acumularea fenilalaninei. │
│ │ │- tirozina este importantã în biosinteza catecola- │
│ │ │minelor │
│ │ │- deficitul tirozin-aminotransferazei determinã │
│ │ │hipertirozinemie │
│ │ │- atât fenilcetonuria cât şi hipertirozinemia se │
│ │ │manifestã cu retard mental sever │
└──────────────┴───────────┴─────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Gavajul discontinuu │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Materiale necesare: │
│- sondã gastricã de 4 Fr (GN < 1000 grame) sau 6 Fr (GN > 1000 grame) │
│- seringi sterile 5, 10, 20 ml │
│- leucoplast hipoalergenic │
│- recipient/biberon cu lapte de mamã etichetat sau preparat de lapte pentru │
│prematuri │
│- stetoscop │
│Tehnica: │
│- nou-nãscutul este poziţionat pe dreapta, ridicat la un unghi de 45 de │
│grade sau pe burtã şi în poziţie ridicatã │
│- se spalã mâinile │
│- se pregãteşte un câmp steril │
│- se deschide ambalajul sondei şi seringii pe câmpul steril │
│- se deschide recipientul/biberonul │
│- se deschide incubatorul │
│- se spalã mâinile │
│- se introduce blând sonda prin narinã sau gurã în stomac pe distanţa nas - │
│pavilionul urechii - apendice xifoid │
│- se adapteazã seringa la sondã şi se aspirã blând pentru a verifica dacã │
│sonda are capãtul în stomac sau se introduce aer în stomac şi se ascultã │
│cu stetoscopul zgomotele abdominale │
│- se fixeazã sonda cu ajutorul leucoplastului, fie la comisura bucalã, │
│fie la nivelul nasului │
│- se scoate pistonul de la seringã, se umple seringa cu cantitatea de │
│lapte pentru gavaj │
│- laptele se lasã sã curgã singur în stomac, lent, fãrã a împinge cu │
│pistonul, gravitaţional │
│- gavajul dureazã aproximativ 20 de minute, cât dureazã un supt │
│- dupã terminarea gavajului, se scoate seringa, se închide sonda │
│- seringa se schimbã la fiecare masã iar sonda gastricã se schimbã │
│la 24 de ore │
│- se vor nota observaţii în foaia de alimentaţie a nou-nãscutului │
│(cantitatea şi tipul reziduului, cantitatea administratã, tipul de lapte │
│administrat, evenimente observate în timul gavajului) │
│- în timpul gavajului se va observa starea copilului, aspectul tegumentelor, │
│frecvenţa respiratorie, frecvenţa cardiacã, regurgitaţii, vãrsãturi, crize │
│de apnee │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Gavajul continuu │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Materiale necesare: │
│- pompa de alimentaţie (de infuzie, injectomat) │
│- sonda gastricã 4, 6 Fr │
│- leucoplast hipoalergenic │
│- seringi de 20, 50 ml, prelungitor adaptat la seringã │
│Tehnica: │
│- se spalã mâinile │
│- se plaseazã sonda oro- sau nazogastricã (vezi alimentaţia discontinuã) │
│- se fixeazã sonda cu leucoplastul hipoalergenic │
│- se preferã fixarea la nivelul buzei pentru a evita escoriaţiile nazale în │
│cazul în care sonda s-ar fixa pe nas │
│- se ataşeazã seringa la pompa de alimentaţie, │
│- se stabileşte cantitatea de lapte pe orã şi se pune pompa în funcţiune │
│- se noteazã în foaia de observaţie ora şi volumul în mililitri pe orã │
│- sonda nazogastricã se schimbã zilnic şi, dacã se va plasa nazal, într-o zi │
│se va plasa în narina dreaptã şi într-o zi în narina stângã pentru a evita │
│leziunile nazale │
│● Dacã volumul de lapte este sub 200 ml, se vor utiliza 4 seringi, una │
│la 5 ore, dacã depãşeşte 200 ml/zi de lapte se vor utiliza 6 seringi, una la │
│3 ore şi jumãtate. În ambele cazuri se va face o pauzã de o orã/zi pentru a │
│efectua unele îngrijiri medicale şi pentru a pune stomacul în repaus. │
│● O altã modalitate este metoda bolusului lent, continuu 2 ore cu o orã pauzã,│
│sau o orã cu douã ore pauzã, în funcţie de toleranţa gastricã a nou-nãscutului│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Lungimea estimativã a sondei orogastrice în cazul nou-nãscuţilor cu greutate │
│sub 1500 grame │
│ ┌───────────────────┬─────────────────────────────────────┐ │
│ │ Greutate (grame) │ Lungimea sondei orogastrice (cm) │ │
│ ├───────────────────┼─────────────────────────────────────┤ │
│ │ < 750 │ 13 │ │
│ ├───────────────────┼─────────────────────────────────────┤ │
│ │ 750 - 999 │ 15 │ │
│ ├───────────────────┼─────────────────────────────────────┤ │
│ │ 1000 - 1249 │ 16 │ │
│ ├───────────────────┼─────────────────────────────────────┤ │
│ │ 1250 - 1500 │ 17 │ │
│ └───────────────────┴─────────────────────────────────────┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐
│Gavajul discontinuu │ Gavajul continuu │
├────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤
│ Indicaţii │
├────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┤
│- coordonare inadecvatã supt/deglutiţie,│- detresã respiratorie severã, │
│- sindrom de detresã respiratorie, │- reflux gastro-esofagian, │
│manifestatã prin tahipnee (60-80 │- persistenţa reziduului gastric │
│respiraţii/min) │- motilitate distalã scãzutã │
│ │- intoleranţã la gavajul gastric │
│ │discontinuu │
├────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤
│ Contraindicaţii │
├────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┤
│- dilacerãri esofagiene │- dilacerãri esofagiene │
│- EUN │- EUN │
├────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤
│ Avantaje │
├────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┤
│- creştere ponderalã optimã │- permite alimentaţia enteralã pentru│
│- toleranţã digestivã bunã │nou-nãscuţii care nu tolereazã │
│- respectã descãrcãrile enzimatice şi │gavajul gastric discontinuu │
│hormonale fiziologice │ │
│- scurteazã durata pânã la alimentaţia │ │
│enteralã exclusivã │ │
├────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤
│ Dezavantaje │
├────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┤
│- interferenţã cu minut-ventilaţia │- scãderea absorbţia nutrienţilor, │
│- scãderea complianţei pulmonare cu │în mod particular a lipidelor │
│apariţia sau accentuarea hipoxemiei. │ │
├────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤
│ Complicaţii │
├────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┤
│- motilitate duodenalã modificatã │- apnee/bradicardie/desaturare │
│- vãrsãturi, aspiraţie, distensie │- iritarea/necroza mucoasei nazale │
│abdominalã │- perforarea faringelui │
│- apnee/bradicardie/desaturare │posterior/esofagului/stomacului │
│- iritarea/necroza mucoasei nazale │- inserţie în cãile aeriene │
│- perforarea faringelui │ │
│posterior/esofagului/stomacului │ │
│- inserţie în cãile aeriene │ │
└────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐
│Variabile │Frecvenţa monitorizãrii │
├────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Variabile de creştere │ │
│Greutate │ Zilnic │
│Talie │ Sãptãmânal │
│Perimetru cranian │ Sãptãmânal │
│Creştere ponderalã │ Zilnic │
├────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Toleranţa digestivã │ │
│Circumferinţã abdominalã │la indicaţia medicului │
│Reziduu gastric │înainte de fiecare │
│ │alimentaţie prin gavaj │
│Vãrsãturi │permanent │
│Scaun (volum, frecvenţã, consistenţã, │permanent │
│culoare) │ │
├────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Examen clinic │ │
│Temperaturã │ Zilnic │
│Plasarea tubului │ Înainte de fiecare prânz │
└────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┘
