GHID din 2 august 2011 de practica medicala pentru specialitatea neonatologie - Profilaxia infectiei cu virus respirator sincitial (VRS) (Anexa nr. 3)*)

─────────
    *) Aprobat de Ordinul nr. 1.232/2011, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 586 din 18 august 2011

    Ministerul Sãnãtãţii Publice Colegiul Medicilor Asociaţia de Neonatologie
     Comisia Consultativã de         din România          din România
    Pediatrie şi Neonatologie

           COLECŢIA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE
                      Ghidul 03/Revizia 0
                            8.12.2009

             5.1. Definiţii
    Standard Prematurul este nou-nãscutul cu vârsta de gestaţie (VG)          C
             mai micã de 37 de sãptãmâni[12-14].
    Standard Sugarul este copilul cu vârstã cronologicã mai micã de 1 an      C
             (365 zile)[1].
    Standard Boala pulmonarã cronicã - descrisã anterior ca şi displazie      C
             bronhopulmonarã - reprezintã nevoia suplimentarã de oxigen
             peste 28 de zile la un copil fost prematur cu VG sub 32 de
             sãptãmâni care este evaluat la 36 de sãptãmâni postmenstrual
             sau la 28 de zile postnatal dar înainte de 56 de zile de
             viaţã[3].
    Standard Malformaţie cardiacã congenitalã (MCC) semnificativã             C
             hemodinamic este:
             - MCC complicatã cu insuficienţã cardiacã congestivã care
             necesitã terapie medicamentoasã
             - MCC evoluând cu hipertensiune pulmonarã moderatã sau severã
             - MCC cianogenã[15].
    Standard Hipertensiunea pulmonarã este o stare hemodinamicã şi fizio-     C
             patologicã definitã de valori ale presiunii arteriale medii
             pulmonare peste 25 mmHg în repaus, obţinute prin cateteriza-
             rea cordului drept[16].
  > Standard Hipertensiunea pulmonarã medie şi severã corespund claselor      C
             III şi IV din clasificarea funcţionalã a hipertensiunii pul-
             monare modificatã dupã clasificarea funcţionalã a New York
             Heart Association (NYHA)(anexa 3)[16]:
             - clasa III: pacienţi cu hipertensiune pulmonarã care deter-
             minã limitarea marcatã a activitãţii fizice. Pacienţii
             prezintã confort în repaus. Activitãţi altele decât cele
             uzuale produc dispnee sau fatigabilitate, durere toracicã sau
             iminenţa sincopei;
             - clasa IV: pacienţi cu hipertensiune pulmonarã incapabili sã
             desfãşoare vreo activitate fizicã fãrã simptome. Aceşti pa-
             cienţi manifestã semne de insuficienţã cardiacã dreaptã.
             Dispneea şi/sau fatigabilitatea pot fi prezente chiar şi în
             repaus. Disconfortul este crescut de orice activitate fizicã.
  > Standard MCC cianogenã este definitã de o saturaţie sistemicã a oxi-      E
             genului sub 80% (la analiza gazelor sangvine).
    Standard Infecţie severã cu VRS este definitã de prezenţa semnelor şi     C
             simptomelor de infecţie viralã asociate cu dificultãţi de
             alimentaţie, detresã respiratorie (tahipnee, bãtãi de aripi
             nazale, hipoxemie), insuficienţã cardiacã şi etiologie
             confirmatã prin teste de laborator[15].
    Standard Bronşiolita este o afecţiune a sugarului determinatã mai ales    C
             de agenţi infecţioşi virali, afectând tractul respirator
             inferior, caracterizatã prin inflamaţie acutã, edem, necroza
             epiteliului cãilor respiratorii mici, producţie crescutã de
             mucus şi bronhospasm[15].
    Standard Efect advers este un efect anormal sau dãunãtor care poate fi    C
             atribuit expunerii la o substanţã chimicã (de exemplu medica-
             ment), soldat cu deces, simptom fizic sau boalã vizibilã. Un
             efect este advers dacã produce leziuni funcţionale sau
             anatomice, modificãri ireversibile ale homeostaziei organis-
             mului sau creşterea susceptibilitãţii organismului la alte
             stress-uri chimice sau biologice[1].
             5.2. Evaluare
    Standard Medicul trebuie sã evalueze fiecare pacient pentru riscul de     C
             infecţie severã cu VRS.
 Argumentare Existã studii care demonstreazã cã anumiţi pacienţi prezintã   III
             risc crescut pentru infecţii severe cu VRS[1,15].
    Standard Medicul trebuie sã cunoascã faptul cã riscul de infecţie         B
             severã cu VRS este în strânsã legãturã cu:
             - comorbiditãţile asociate
             - prezenţa unor factori de risc asociaţi
             - nerespectarea mãsurilor de prevenire şi control ale
             infecţiilor[1,15].
 Argumentare Existã studii care demonstreazã cã anumiţi pacienţi prezintã   III
             risc crescut pentru infecţii severe cu VRS[1,15].
    Standard Medicul trebuie sã recunoascã urmãtoarele situaţii drept co-     B
             morbiditãţi cu risc pentru infecţii severe cu VRS:
             - prematuritatea sub 35 de sãptãmâni VG
             - BPC
             - MCC semnificative hemodinamic
             - sindroamele de imunodeficienţã congenitale sau dobândite
             - fibroza chisticã
             - malformaţii congenitale ale cãilor respiratorii
             - boalã neuromuscularã congenitalã[1,3,7,8,15].
 Argumentare Pacienţii care se încadreazã în grupele de risc menţionate     IIa
             mai sus prezintã risc crescut pentru infecţii respiratorii     IIb
             severe cu VRS[1,7,17].
 Recomandare Se recomandã ca medicul sã recunoascã prezenţa unor alţi         B
             factori de risc pentru infecţii severe cu VRS:
             - vârsta de sugar, mai ales între 2 şi 6 luni postnatal[7,18]
             - lipsa alãptãrii sau alãptarea sub 2 luni[3]
             - un frate şcolar[5,6,18,19,20]
             - existenţa a mai mult de 4 membri în familie[1,18]
             - istoric familial de wheezing[18]
             - expunerea la fumul de ţigarã sau alţi poluanţi din aer
             [1,3,5,6,19]
             - expunerea la grupuri de copii sau intrarea în colectivitate
             [3,5,6,20]
             - sexul masculin[2]
             - situaţia socio-economicã precarã a familiei[1,2]
             - malnutriţie[21]
             - spitalizarea în sezonul de infecţie VRS[1]
             - masa corporalã sub 5 kg[2].
 Argumentare Existã studii care descriu condiţiile enumerate mai sus drept  IIa
             factori de risc pentru infecţii respiratorii severe cu         IIb
             VRS[1-3,5-7,18-21].

             6.1. Mãsuri generale de profilaxie şi control împotriva
             infecţiilor
    Standard Medicul şi asistenta trebuie sã respecte mãsurile generale de    B
             profilaxie şi control împotriva infecţiilor.
 Argumentare Mãsurile generale de profilaxie şi control împotriva infec-    IIa
             ţiilor reprezintã cea mai eficace metodã de prevenire a        IIb
             infecţiilor şi a transmiterii acestora[1,22-24].
    Standard Medicul şi asistenta trebuie sã respecte precauţiile standard    B
             la contactul cu pacienţii.
 Argumentare Respectarea precauţiilor standard la contactul cu pacienţii    IIb
             scade riscul de contaminare cu germeni şi de transmitere a
             acestora[25].
    Standard Medicul şi asistenta trebuie sã respecte cu stricteţe proto-     A
             colul standard de spãlare a mâinilor.
 Argumentare Spãlarea mâinilor este cea mai eficientã mãsurã de prevenire    Ib
             a transmiterii agenţilor infecţioşi[15,25].
 Recomandare Se recomandã ca personalul medical sã se spele pe mâini cu       B
             apã şi sãpun sau cu dezinfectanţi alcoolici.
 Argumentare Dezinfecţia mâinii este mai eficientã dacã se efectueazã cu    IIb
             apã şi sãpun sau dezinfectanţi alcoolici[25].
  > Standard Personalul medical trebuie sã se spele pe mâini atât înainte     A
             cât şi dupã contactul cu fiecare pacient, dupã atingerea
             obiectelor contaminate de pacient şi dupã înlãturarea
             mãnuşilor.
 Argumentare Spãlarea mâinilor este cea mai eficientã mãsurã de prevenire    Ib
             a transmiterii agenţilor infecţioşi[15,25].
    Standard Pentru prevenirea transmiterii nosocomiale a VRS medicul şi      B
             asistenta trebuie sã izoleze sau/şi sã grupeze pacienţii
             infectaţi.
 Argumentare Izolarea sau gruparea pacienţilor infectaţi cu VRS scade rata  IIb
             transmiterii virusului şi incidenţa infecţiilor nosocomiale
             cu VRS[23].
 Recomandare Se recomandã ca personalul medical sã instruiascã pãrinţii       B
             privind mãsurile generale de profilaxie a infecţiilor şi
             igiena mâinii.
 Argumentare Instruirea pãrinţilor privind mãsurile generale de profilaxie  IIb
             a infecţiilor şi igiena mâinii contribuie la diminuarea ratei
             de transmitere a infecţiilor[23].
 Recomandare La contactul cu pacienţi infectaţi cu VRS se recomandã ca        C
             personalul medical sã poarte mascã, aceasta trebuind sã aco-
             pere nasul şi gura.
 Argumentare Purtarea corectã a mãştii de protecţie diminuã riscul de        IV
             infecţie cu VRS[25].
  > Standard Medicul trebuie sã instruiascã pãrinţii şi personalul privind    C
             mãsurile de profilaxie a infecţiilor virale cu transmitere
             aerogenã:
             - acoperirea gurii în momentul tusei şi strãnutului
             - folosirea şerveţelelor de unicã folosinţã pentru colectarea
             secreţiilor.
 Argumentare Programele educaţionale privind profilaxia infecţiilor virale   IV
             cu transmitere aerogenã sunt utile pentru diminuarea riscului
             pentru acest tip de infecţii[15,25].
             6.2. Identificarea copiilor cu risc crescut pentru infecţii
             severe cu VRS
    Standard Medicul trebuie sã identifice pacienţii cu risc crescut pentru   A
             infecţii severe cu VRS, candidaţi la profilaxia specificã cu
             palivizumab:
             - prematuritatea sub 35 de sãptãmâni VG
             - BPC
             - MCC semnificative hemodinamic
             - sindroame de imunodeficienţã congenitale sau dobândite
             - fibrozã chisticã
             - malformaţii ale cãilor respiratorii
             - boalã neuromuscularã.
 Argumentare Administrarea profilacticã de palivizumab s-a dovedit eficace   Ia
             doar la categoriile de copii cu risc crescut pentru forme
             severe de infecţie cu VRS[1,8,27-29]:
             - scade rata de spitalizare prin infecţii cu VRS
             - scade severitatea formelor clinice de boalã.
    Standard Medicul trebuie sã respecte urmãtoarele criterii pentru          A
             selecţia copiilor în vederea administrãrii de palivizumab:
             - prematuri:
             - prematuri cu VG mai micã sau egalã cu 28 de sãptãmâni care
             au sub 1 an vârstã cronologicã (VCr) la debutul sezonului de
             infecţii cu VRS
             - prematuri cu VG cuprinsã între 28 şi 32 de sãptãmâni care
             au sub 6 luni la debutul sezonului de infecţii cu VRS, cu BPC
             sau la care se asociazã cel puţin încã douã din urmãtoarele
             criterii:
             - administrare de surfactant
             - ventilaţie mecanicã
             - persistenţa canalului arterial.
             - copii cu vârsta sub 1 an cu MCC semnificative hemodinamic:
             - boli cardiace congenitale cu flux sangvin pulmonar crescut
             care necesitã terapie pentru controlul hipertensiunii pulmo-
             nare: intervenţie chirurgicalã, terapie intensivã sau terapie
             farmacologicã
             - boli cardiace congenitale cianogene
             - boli cardiace congenitale cu congestie venoasã pulmonarã
             (valvulopatii aortice sau mitrale, disfuncţii ventriculare
             stângi, cord triatriatum, obstrucţii ale venelor pulmonare)
             - boli cardiace cu hipertensiune pulmonarã
             - boli cardiace congenitale asociate cu patologie pulmonarã
             congenitalã
             - malformaţii cardiace complexe cu prognostic vital bun (cu
             soluţie terapeuticã farmacologicã, chirurgicalã sau/şi
             intervenţionalã).
 Argumentare Aceste categorii de risc au fost selectate ţinând cont de       Ia
             datele existente în literatura de specialitate[1,7,27-29] şi
             de resursele materiale şi financiare existente în acest
             moment în România.
 Recomandare Se recomandã ca medicul sã excludã de la imunizarea cu           A
             palivizumab prematurii eligibili care prezintã:
             - hemoragii intraventriculare grad III sau IV dupã Papile[30]
             (anexa 4)
             - hidrocefalie congenitalã sau posthemoragicã
             - leucomalacie periventricularã grad III sau IV dupã de
             Vries[31] (anexa 5).
 Argumentare Prognosticul neurologic al copiilor cu hemoragie intraventri-   Ia
             cularã grad III şi IV, hidrocefalie congenitalã sau posthemo-
             ragicã şi leucomalacie periventricularã grad III şi IV este
             nefavorabil, atât pe termen scurt cât şi pe termen
             îndelungat[32].
  > Standard Medicul trebuie sã identifice şi alţi factorii de risc           A
             asociaţi care se iau în calcul pentru identificarea copiilor
             cu risc crescut pentru infecţii cu VRS - candidaţi la
             profilaxia cu palivizumab:
             - vârsta sub 10 sãptãmâni la debutul sezonului de infecţii
             cu VRS
             - alãptare sub 2 luni
             - cel puţin un frate de vârstã şcolarã
             - intrarea în colectivitate (creşã)
             - antecedente familiale de wheezing
             - familie numeroasã (peste 4 membrii)
             - malformaţii ale cãilor respiratorii
             - boalã neuromuscularã congenitalã
             - fibroza chisticã
             - expunere la poluanţi aerieni - inclusiv fumatul
             - sexul masculin
             - nivel socio-economic familial scãzut
             - malnutriţie.
 Argumentare Aceşti factori de risc au fost selectaţi în concordanţã cu      Ia
             datele existente în literatura de specialitate
             [1-3,5-7,18-21].
  > Standard Medicul neonatolog trebuie sã se consulte cu medicul cardio-     E
             log pediatru pentru identificarea copiilor cu MCC care înde-
             plinesc criteriile de imunizare cu palivizumab pentru
             confirmarea validitãţii selecţiei.
 Argumentare Medicul cardiolog pediatru este cel mai în mãsurã sã apre-       E
             cieze severitatea MCC şi încadrarea acesteia în criteriile de
             selecţie pentru profilaxie specificã cu palivizumab.
    Opţional Medicul poate imuniza cu palivizumab prematurii sub 1 an care    C
             au avut VG cuprinsã între 28 şi 35 sãptãmâni care asociazã
             criteriile sau factorii de risc enumeraţi mai sus precum şi
             copiii cu MCC semnificative hemodinamic cu vârstã cronologicã
             peste 1 an atunci când existã resurse financiare suficiente.
    Opţional Medicul poate imuniza cu palivizumab copiii cu vârsta sub 1      C
             an cu sindroame de imunodeficienţã congenitalã sau dobânditã,
             boli neuromusculare congenitale, anomalii congenitale ale
             cãilor respiratorii superioare şi/sau inferioare şi fibrozã
             chisticã atunci când existã resurse financiare suficiente.
 Argumentare Nu existã suficiente date privind beneficiile imunizãrii cu     IV
             palivizumab la copiii cu sindroame de imunodeficienţã conge-
             nitalã sau dobânditã, boli neuromusculare congenitale,
             afecţiuni congenitale ale cãilor respiratorii superioare
             şi/sau inferioare şi fibrozã chisticã[1-3,7,20].
             6.3. Profilaxia specificã cu palivizumab
    Standard Medicul trebuie sã administreze profilactic palivizumab          A
             copiilor cu risc crescut pentru infecţii cu VRS, identificaţi
             pe baza recomandãrilor prezentului ghid.
 Argumentare Palivizumab nu este eficace în terapia infecţiilor cu           Ia
             VRS[1,27-29].
 Argumentare Profilaxia specificã cu palivizumab s-a dovedit eficace doar    Ia
             la categoriile de copii cu risc descrise în acest ghid
             [1,7,27-29].
    Standard Medicul trebuie sã iniţieze imunizarea cu palivizumab la în-     A
             ceputul sezonului de infecţii cu VRS.
 Argumentare Riscul de infecţie cu VRS este scãzut în afara sezonul de       Ia
             infecţii[1].
  > Standard Institutul Cantacuzino trebuie sã anunţe începutul sezonului     C
             de infecţii cu VRS în concordanţã cu particularitãţile şi
             variabilitatea epidemiologicã ale ţãrii noastre.
 Argumentare Sezonul de infecţie cu VRS variazã în funcţie de climatul       IV
             fiecãrei ţãri în parte[1,2,6].
  > Standard Medicul trebuie sã efectueze imunizarea cu palivizumab ad-       A
             ministrând 5 doze de 15 mg/kgc la intervale de 25-30 zile,
             intramuscular.
 Argumentare Nivelurile serice adecvate pentru imunoprofilaxie se obţin în   Ia
             decurs de 3 zile şi se menţin timp de 30 zile iar timpul
             mediu de înjumãtãţire al palivizumab-ului este de 20 zile la
             prematuri şi copiii cu MCC[27,28].
  > Standard În cazul copiilor cu MCC şi intervenţii chirurgicale cu cir-     A
             culaţie extracorporealã, medicul trebuie sã administreze o
             dozã de palivizumab de 15 mg/kg intramuscular imediat dupã
             stabilizarea hemodinamicã, în absenţa tulburãrilor de
             coagulare, a sindroamelor febrile sau infecţioase.
 Argumentare Dupã by-pass cardiopulmonar cantitatea de anticorpi circu-      Ia
             lanţi scade cu 58%[33].
    Standard Medicul neonatolog trebuie sã administreze, în cazul             A
             nou-nãscuţilor cu risc crescut care necesitã profilaxie cu
             palivizumab şi care urmeazã a fi externaţi în timpul sezo-
             nului VRS, prima dozã de palivizumab cu 3-5 zile înainte de
             externare.
 Argumentare Administrarea primei doze de palivizumab cu 3-5 zile înainte    Ia
             de externare la prematurii cu risc crescut (pentru infecţii
             severe cu VRS) care se externeazã în timpul sezonului de
             infecţii VRS permite obţinerea unui titru de anticorpi
             eficace pentru protecţia împotriva infecţiei cu VRS.
    Standard Medicul trebuie sã limiteze numãrul de doze administrate la      E
             prematurii cu VG sub 32 de sãptãmâni care încep schema de
             imunizare dupã debutul sezonului epidemic.
 Argumentare Prematurii cu VG sub 32 de sãptãmâni externaţi dupã debutul      E
             sezonului epidemic sunt expuşi riscului de infecţie cu VRS
             doar pe durata epidemiei şi nu necesitã profilaxie dupã
             încheierea sezonului epidemic.
    Opţional Medicul poate decide, în cazuri strict individualizate şi        E
             dupã consult cu medicul infecţionist, administrarea unei doze
             suplimentare de palivizumab (de exemplu în cazul unui sezon
             epidemic prelungit).
 Argumentare Nu existã date suficiente care sã justifice administrarea       IV
             unei doze suplimentare de palivizumab în anumite situaţii[1].
    Opţional Medicul poate decide, în cazul copiilor cu BPC severã, încã      B
             sub tratament, dupã consult cu medicul infecţionist, conti-
             nuarea administrãrii de palivizumab şi în cursul sezonului
             urmãtor de infecţie cu VRS.
 Argumentare Riscul de infecţie severã cu VRS persistã la aceşti copii şi   IIb
             dupã prima serie de imunizare[27].
  > Standard Medicul trebuie sã continue imunizarea cu palivizumab la co-     C
             piii care prezintã un episod de infecţie cu VRS concomitent
             cu schema de imunizare.
 Argumentare Infecţia cu VRS nu este imunizantã, recidivele sunt frecvente   IV
             iar în cursul aceleiaşi epidemii pot circula concomitent mai
             multe tulpini de VRS[6].
  > Standard Medicul trebuie sã respecte indicaţiile de folosire şi admi-     E
             nistrare ale producãtorului palivizumab-ului.
  > Standard La administrarea palivizumab-ului medicul şi asistenta tre-      E
             buie sã ţinã cont de toate regulile uzuale de administrare
             ale injecţiilor intramusculare, inclusiv de cele de asepsie
             şi antisepsie.
 >> Standard Medicul trebuie sã indice administrarea volumelor injectabile    C
             de peste 1 ml în doze divizate - maxim 1 ml la o injectare.
 Argumentare Nu este acceptatã injectarea unui volum mai mare de 1 ml        IV
             intramuscular într-un singur loc[34].
  > Standard Medicul trebuie sã contraindice administrarea de palivizumab     E
             în urmãtoarele situaţii:
             - hipersensibilitate cunoscutã la substanţa activã
             - hipersensibilitate la oricare dintre excipienţi: histidinã,
             glicinã, manitol
             - hipersensibilitate la alţi anticorpi monoclonali umani.
  > Standard Medicul trebuie sã cunoascã faptul cã palivizumab trebuie        C
             administrat cu precauţie pacienţilor cu trombocitopenie sau
             cu orice fel de tulburare de coagulare.
 Argumentare Injecţiile intramusculare trebuie administrate cu prudenţã în   IV
             cazul pacienţilor cu trombocitopenie sau orice altã anomalie
             de coagulare[34].
  > Standard Medicul şi asistenta trebuie sã pregãteascã, înainte de fie-     C
             care administrare de palivizumab medicamente necesare pentru
             terapia reacţiilor severe de hipersensibilizare, inclusiv a
             celor de tip anafilactic.
 Argumentare Dupã administrarea de palivizumab s-au raportat reacţii aler-   IV
             gice, inclusiv cazuri foarte rare de reacţii anafilactice[11].
  > Standard Medicul trebuie sã raporteze, conform uzanţelor la nivel na-     E
             ţional, orice reacţie adversã la administrarea de palivizumab
             (anexa 6 şi 7).
  > Standard Medicul trebuie sã întrerupã administrarea de palivizumab în     E
             cazul apariţiei unei reacţii adverse severe, de tip hiper-
             sensibilitate.
  > Standard Medicul trebuie sã identifice infecţiile acute moderate sau      E
             severe sau afecţiunile febrile care pot justifica întârzierea
             utilizãrii palivizumab.
 >> Standard Medicul trebuie sã amâne imunizarea de palivizumab în cazul      E
             unor infecţii acute moderate sau severe sau afecţiuni febrile
             în afara situaţiilor în care, dupã opinia medicului, întreru-
             perea imunizãrii cu palivizumab presupune un risc mai mare.
  > Standard Medicul trebuie sã ţinã cont de faptul cã o afecţiune febrilã    E
             uşoarã, nu este, în mod normal, un motiv întemeiat pentru
             amânarea administrãrii palivizumab.
    Standard Medicul trebuie sã informeze pãrinţii despre importanţa          A
             respectãrii mãsurilor de profilaxie şi control împotriva
             infecţiilor.
 Argumentare Administrarea de palivizumab s-a dovedit eficace doar pentru    Ia
             reducerea ratei de spitalizare şi a severitãţii formelor cli-
             nice de boalã[1,27-29].
    Standard Medicul trebuie sã informeze pãrinţii despre riscurile expu-     B
             nerii la fumul de ţigarã şi alţi poluanţi din aer.
 Argumentare Expunerea la fumul de ţigarã şi poluanţi din aer creşte riscul IIb
             de infecţie severã cu VRS[1,3,5,6,19].
 Argumentare Expunerea la fumul de ţigarã şi poluanţi din aer reprezintã    IIb
             factori de risc care pot fi cu uşurinţã influenţaţi prin
             informare corectã[19].
 Recomandare Se recomandã ca medicul sã sfãtuiascã pãrinţii sã nu trimitã     B
             în colectivitate în primul an de viaţã acei copii care pre-
             zintã risc crescut pentru infecţii cu VRS.
 Argumentare Intrarea în colectivitate creşte semnificativ riscul de in-    IIb
             fecţie cu VRS[19].
 Recomandare Se recomandã ca medicul sã informeze pãrinţii despre rolul       B
             protector al alimentaţiei naturale faţã de infecţiile de
             tract respirator inferior.
 Argumentare Laptele de mamã conţine factori imunomodulatori cu rol în      IIa
             prevenirea infecţiilor de tract respirator inferior[18].
    Standard Medicul trebuie sã informeze pãrinţii cã palivizumab nu este     A
             indicat în tratamentul infecţiilor cu VRS.
 Argumentare Palivizumab nu este eficace în tratamentul infecţiilor cu       Ia
             VRS[1,27-29].
    Standard Medicul trebuie sã indice ca administrarea de palivizumab sã     C
             se efectueze pânã la maxim 3 ore de la reconstituirea soluţiei
             iar soluţia reconstituitã sã fie pãstratã 20 de minute la
             temperatura camerei înainte de administare.
 Argumentare Flaconul de palivizumab nu conţine substanţe conservante[11].   IV
 Recomandare Se recomandã ca medicul sã programeze mai mulţi pacienţi în      E
             aceeaşi zi pentru administrarea palivizumab.
 Argumentare Costul palivizumab este mare iar dozele, calculate pe kgc,       E
             rareori corespund exact cantitãţii de substanţã din flacon.
 Recomandare Se recomandã ca medicul sã pledeze pentru imunizare împotriva    C
             virusului gripal pentru copiii cu risc crescut pentru infecţii
             cu VRS care au împlinit vârsta cronologicã de 6 luni precum şi
             pentru membrii familiei acestora.
 Argumentare Copiii cu risc crescut pentru infecţii severe cu VRS prezintã,  IV
             în acelaşi timp, risc crescut pentru infecţii cu virusul
             gripal[7,29].
    Standard Medicul trebuie sã cunoascã şi sã informeze pãrinţii cã admi-    A
             nistrarea de palivizumab nu interferã cu schema de vaccinare
             recomandatã de Ministerul Sãnãtãţii.
 Argumentare Nu au fost raportate interferenţe cu instalarea imunitãţii      Ia
             dupã vaccinurile uzuale administrate în primii doi ani de
             viaţã[27].
    Standard Medicul trebuie sã ţinã cont de faptul cã nu se pot formula      C
             recomandãri privind administrarea profilacticã de palivizumab
             la pacienţii cu fibrozã chisticã şi sindroame de imuno-
             deficienţã congenitalã sau dobânditã.
 Argumentare Nu existã date suficiente pentru a se putea formula recoman-    IV
             dãri de profilaxie specificã cu palivizumab la copiii cu
             fibrozã chisticã şi la cei cu sindroame de imunodeficienţã
             congenitalã sau dobânditã.
             6.4. Mãsuri de profilaxie a infecţiilor nosocomiale cu VRS
    Standard Medicul şi asistenta trebuie sã respecte regulile generale       B
             de profilaxie, supraveghere şi control a infecţiilor
             nosocomiale.
 Argumentare Respectarea regulilor generale de profilaxie, supraveghere     IIa,
             şi control ale infecţiilor nosocomiale reprezintã mãsura       IIb
             preventivã cea mai eficientã pentru prevenirea acestui tip de
             infecţii[23,24].
    Standard Medicul şi asistenta trebuie sã aplice corect protocolul de      A
             spãlare a mâinilor.
 Argumentare Spãlarea mâinilor este cea mai eficientã mãsurã de control a    Ia
             infecţiilor nosocomiale[23,24].
    Standard Medicul trebuie sã recunoascã precoce semnele şi simptomele      E
             infecţiilor virale cu VRS.
 Argumentare Recunoaşterea promptã a semnelor şi simptomelor infecţiei cu     E
             VRS permite izolarea sau gruparea pacienţilor pentru limita-
             rea transmiterii infecţiei.
 Recomandare Se recomandã ca medicul sã utilizeze teste de laborator sen-     E
             sibile şi specifice pentru diagnosticul rapid al VRS.
Argumentarea Confirmarea rapidã a suspiciunii de VRS este necesarã pentru     E
             identificarea corectã a bolnavilor şi limitarea transmiterii
             infecţiei.
    Standard Medicul şi asistenta trebuie sã izoleze şi/sau grupeze pa-       B
             cienţii infectaţi cu VRS.
 Argumentare Izolarea sau/şi gruparea pacienţilor infectaţi este o mãsurã   IIa
             eficientã de control a infecţiilor nosocomiale[23].
    Standard Medicul trebuie sã informeze pãrinţii despre faptul cã nu        C
             existã terapie specificã a infecţiilor nosocomiale cu VRS.
 Argumentare Terapia infecţiilor nosocomiale cu VRS este identicã cu cea a   IV
             infecţiilor contactate în comunitate, fiind, în esenţã,
             simptomaticã şi suportivã[15].
    Standard Medicul trebuie sã informeze pãrinţii despre faptul cã ad-       C
             ministrarea de palivizumab nu este recomandatã pentru profi-
             laxia infecţiilor nosocomiale cu VRS.
 Argumentare Nu existã date care sã confirme eficienţa palivizumab pentru    IV
             prevenirea infecţiilor nosocomiale cu VRS[35].
    Standard Medicul trebuie sã informeze pãrinţii despre faptul cã ad-       C
             ministrarea de palivizumab nu este recomandatã pentru terapia
             infecţiilor nosocomiale cu VRS.
 Argumentare Palivizumab nu este eficace pentru terapia infecţiilor cu       IV
             VRS, indiferent dacã aceste infecţii sunt nosocomiale sau
             comunitare[1,7].

    Standard Medicul trebuie sã monitorizeze atent fiecare copil care a       E
             primit imunoprofilaxie cu palivizumab pentru suprinderea
             reacţiilor adverse.
 Argumentare Reacţiile adverse sunt posibile, identificarea şi raportarea     E
             acestora sunt necesare pentru stabilirea siguranţei acestui
             tip de intervenţie profilacticã.
    Standard Medicul trebuie sã raporteze imediat, conform uzanţelor exis-    E
             tente la nivel naţional, orice reacţie adversã identificatã
             dupã administrarea de palivizumab.
    Standard Medicul trebuie sã monitorizeze evoluţia copiilor cu risc        E
             crescut pentru infecţii cu VRS şi sã noteze frecvenţa şi se-
             veritatea fiecãrui episod de infecţie în parte, atât pe dura-
             ta profilaxiei cât şi cel puţin încã un sezon epidemic
             ulterior.
 Argumentare Monitorizarea episoadelor de infecţie cu VRS este importantã     E
             pentru stabilirea eficienţei imunizãrii cu palivizumab şi
             estimarea cost-eficienţei acestei intervenţii.
 Recomandare Se recomandã instituirea unui registru naţional de evidenţã      E
             şi monitorizare a copiilor cu risc crescut care au primit
             profilaxie cu palivizumab.
 Recomandare Se recomandã folosirea evidenţelor din registrul naţional de     E
             profilaxie specificã cu palivizumab pentru monitorizarea ade-
             renţei la protocolul de identificare a candidaţilor pentru
             profilaxia cu palivizumab şi a protocolului de administrare a
             palivizumab.
 Recomandare Se recomandã folosirea evidenţelor din registrul naţional de     E
             profilaxie specificã cu palivizumab pentru monitorizarea efi-
             cienţei imunizãrii şi a raportului cost-beneficiu.
 Recomandare Se recomandã ca pe baza analizãrii evidenţelor naţionale, a      E
             beneficiilor şi a raportului cost-eficienta şi ca urmare a
             datelor clinice existente sã fie re-evaluate periodic catego-
             riile de copii cu risc care necesitã profilaxie cu
             palivizumab.

             8.1. Unitãţi spitaliceşti abilitate pentru administrarea de
             palivizumab
    Standard Medicul trebuie sã ţinã cont de faptul cã profilaxia infec-      E
             ţiei cu VRS se va desfãşura în unitãţi specializate în îngri-
             jirea şi tratarea nou-nãscuţilor cu risc crescut.
    Standard Medicul trebuie sã ţinã cont de faptul cã pãstrarea şi trans-    E
             portul palivizumab trebuie sã se realizeze la 2-8°C, fãrã
             congelare[11].
 Argumentare Validitatea imunizãrii depinde de respectarea recomandãrilor     E
             privind transportul, stocarea şi administrarea palivizumab
             indicate de producãtor[11].
    Standard Farmacia unitãţii sanitare abilitate pentru administrarea de     E
             palivizumab trebuie sã asigure stocarea şi eliberarea
             palivizumab.
 Recomandare Se recomandã ca unitãţile sanitare care administreazã            E
             palivizumab sã beneficieze de facilitãţi care sã permitã re-
             ducerea riscului de îmbolnãvire prin evitarea contactului
             candidaţilor la imunizare cu palivizumab cu pacienţi sufe-
             rinzi de afecţiuni respiratorii.
 Argumentare Se respectã, în acest fel, mãsurile generale de profilaxie şi    E
             control a infecţiilor.
 Recomandare Se recomandã ca fiecare unitate sanitarã sã elaboreze şi sã      B
             respecte un protocol propriu de profilaxie, supraveghere şi
             control a infecţiilor nosocomiale pe baza standardelor impuse
             de ghidul naţional.
 Recomandare Se recomandã ca unitãţile sanitare sã raporteze fiecare in-      B
             fecţie nosocomialã pe fişa specialã de raportare a infecţii-
             lor nosocomiale, existentã la nivelul fiecãrei unitãţi
             sanitare.
 Recomandare Se recomandã ca unitãţile sanitare care îngrijesc copii cu       E
             risc crescut pentru infecţie cu VRS sã aloce personal de în-
             grijire separat pentru pacienţii infectaţi cu acest virus.
 Argumentare Limitarea accesului personalului aflat în contact cu bolnavii    E
             infectaţi cu VRS reduce transmiterea virusului la nivelul
             unitãţii sanitare.
 Recomandare Se recomandã ca personalul care asigurã îngrijirea şi terapia    E
             pacienţilor infectaţi cu VRS izolaţi sau din cohorte sã nu
             aibã acces la pacienţi cu risc crescut.
 Recomandare Se recomandã ca personalul sanitar care prezintã semne şi        E
             simptome sugestive pentru infecţii cu VRS sã nu îngrijeascã
             pacienţii cu risc crescut.
 Recomandare Se recomandã ca medicul neonatolog sã colaboreze cu medicul      E
             infecţionist pentru stabilirea deciziilor optime în situaţii
             speciale.
    Standard Medicul curant trebuie sã informeze medicul şef de secţie în     E
             cazul abaterii de la normele protocolului de profilaxie.
    Standard Se recomandã ca medicul neonatolog sã colaboreze cu medicul      E
             cardiolog pediatru pentru stabilirea deciziilor optime în ca-
             zul copiilor cu MCC.
 Recomandare Se recomandã ca fiecare unitate spitaliceascã care efectueazã    E
             profilaxie specificã cu palivizumab sã redacteze propriile
             protocoale bazându-se pe standardele prezentate în acest
             ghid.
             8.2. Informarea pãrinţilor
    Standard Medicul trebuie sã informeze pãrinţii, atât pe cale oralã cât    E
             şi în scris, despre:
             - VRS (date generale despre virus)
             - modul de transmitere a virusului
             - consecinţele infecţiei cu VRS
             - mãsurile eficace de prevenire a infecţiilor cu VRS
             - riscul crescut de infecţie cu VRS al pacientului
             - motivaţia necesitãţii administrãrii de palivizumab
             - detaliile legate de administrarea propriu-zisã a pali-
             vizumab (mod de administrare, numãr de doze, interval între
             doze)
             - siguranţa administrãrii palivizumab (anexa 6 si 7 - reacţii
             adverse posibile)
             - locul (unitatea sanitarã) în care se va administra pali-
             vizumab
             - eficienţa imunoprofilaxiei
             - lipsa interferenţei cu schema uzualã de imunizare.
    Standard Medicul neonatolog trebuie sã obţinã consimţãmântul scris,       E
             informat al pãrinţilor (tutorelui) în vederea iniţierii
             imunizãrii cu palivizumab.
    Standard Medicul neonatolog trebuie sã informeze în scris medicul de      E
             familie al pacientului despre imunizarea cu palivizumab.
    Standard Medicul trebuie sã informeze pãrinţii despre faptul cã ad-       A
             ministrarea de palivizumab este o intervenţie sigurã.
 Argumentare Numãrul şi severitatea reacţiilor adverse nu au fost mai mari   Ia
             decât în grupurile de control în studiile randomizate contro-
             late privind profilaxia cu palivizumab (au fost înregistrare
             reacţii adverse minore în 3% din cazuri şi reacţii de
             hipersensibilitate severã sub 1/100.000 recipienţi dupã prima
             dozã administratã şi re-expuneri la palivizumab)[6,11,33].

┌───────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Standard   │Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie     │
│           │urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi    │
│           │greu de justificat.                                               │
├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Recomandare│Recomandãrile prezintã un grad scãzut de flexibilitate, nu au for-│
│           │ţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru    │
│           │trebuie justificat raţional, logic şi documentat.                 │
├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Opţiune    │Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei condui- │
│           │te, indicând faptul cã mai multe tipuri de intervenţii sunt posi- │
│           │bile şi cã diferiţi medici pot lua decizii diferite.              │
│           │Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesitã justifi-│
│           │care.                                                             │
└───────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Grad A │Necesitã cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei  │
│       │liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandãri     │
│       │(nivele de dovezi Ia sau Ib).                                         │
├───────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Grad B │Necesitã existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu rando- │
│       │mizate, publicate pe tema acestei recomandãri (nivele de dovezi IIa,  │
│       │IIb sau III).                                                         │
├───────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Grad C │Necesitã dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de │
│       │experţi sau din experienţa clinicã a unor experţi recunoscuţi ca auto-│
│       │ritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indicã lipsa unor studii cli-│
│       │nice de bunã calitate aplicabile direct acestei recomandãri.          │
├───────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Grad E │Recomandãri de bunã practicã bazate pe experienţa clinicã a grupului  │
│       │tehnic de elaborare a acestui ghid.                                   │
└───────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Nivel Ia │Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi         │
│         │controlate.                                                         │
├─────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel Ib │Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat,    │
│         │bine conceput.                                                      │
├─────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel IIa│Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fãrã ran- │
│         │domizare, bine conceput.                                            │
├─────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel IIb│Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine con-│
│         │ceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.   │
├─────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel III│Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute.           │
├─────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel IV │Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţã clinicã a  │
│         │unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu.                  │
└─────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Clasa I  │Pacienţi cu hipertensiune pulmonarã fãrã limitarea activitãţilor    │
│         │fizice. Activitãţi fizice uzuale nu determinã dispnee sau fatigabi- │
│         │litate, dureri toracice sau iminenţa sincopei, neexplicabile.       │
├─────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Clasa II │Pacienţi cu hipertensiune pulmonarã care determinã limitarea uşoarã │
│         │a activitãţii fizice.                                               │
│         │Pacienţii prezintã confort în repaus. Activitãţi uzuale produc      │
│         │dispnee sau fatigabilitate, durere toracicã sau iminenţa sincopei,  │
│         │neexplicabile.                                                      │
├─────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Clasa III│Pacienţi cu hipertensiune pulmonarã care determinã limitarea marcatã│
│         │a activitãţii fizice.                                               │
│         │Pacienţii prezintã confort în repaus. Activitãţi mai uşoare decât   │
│         │cele uzuale produc dispnee sau fatigabilitate, durere toracicã sau  │
│         │iminenţa sincopei, neexplicabile.                                   │
├─────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Clasa IV │Pacienţi cu hipertensiune pulmonarã incapabili sã desfãşoare vreo   │
│         │activitate fizicã fãrã simptome. Aceşti pacienţi manifestã semne de │
│         │insuficienţã cardiacã dreaptã. Dispneea şi/sau fatigabilitatea pot  │
│         │fi prezente chiar şi în repaus. Disconfortul este crescut de orice  │
│         │activitate fizicã.                                                  │
└─────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│  Gradul │Definiţia                                                           │
├─────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    I    │Limitatã la matricea germinativã (hemoragie subependimarã)          │
├─────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│   II    │Hemoragie intraventricularã                                         │
├─────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│   III   │Hemoragie intraventricularã însoţitã de dilatare ventricularã       │
├─────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│   IV    │Hemoragie intraventricularã însoţitã de dilatare ventricularã şi    │
│         │extensie periventricularã                                           │
└─────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│  Gradul │Definiţia                                                           │
├─────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    I    │Ecodensitãţi tranzitorii periventriculare persistente 7 zile sau mai│
│         │mult                                                                │
├─────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│   II    │Ecodensitãţi periventriculare care evolueazã spre chisturi mici lo- │
│         │calizate frontoparietal                                             │
├─────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│   III   │Ecodensitãţi periventriculare care evolueazã spre formare extensivã │
│         │de leziuni chistice periventricular                                 │
├─────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│   IV    │Ecodensitãţi care se extind spre substanţa albã profundã şi evolu-  │
│         │eazã cu formare extensivã de leziuni chistice                       │
└─────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────┬─────────┬───────────────────────────────────────────┐
│Investigaţii diagnostice│Mai puţin│Creşterea AST, creşterea ALT               │
│                        │frecvente│Teste funcţionale hepatice anormale        │
├────────────────────────┼─────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Tulburãri hematologice  │Mai puţin│Leucopenie                                 │
│şi limfatice            │frecvente│                                           │
├────────────────────────┼─────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Tulburãri respiratorii, │Mai puţin│Wheesing                                   │
│toracice şi mediastinale│frecvente│Rinitã                                     │
│                        │         │Tuse                                       │
├────────────────────────┼─────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Tulburãri gastro-       │Frecvente│Diaree                                     │
│intestinale             │Mai puţin│Vãrsãturi                                  │
│                        │frecvente│                                           │
├────────────────────────┼─────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Afecţiuni cutanate şi   │Mai puţin│Erupţii cutanate                           │
│ale ţesutului subcutanat│frecvente│                                           │
├────────────────────────┼─────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Infecţii şi infestãri   │Mai puţin│Infecţii virale                            │
│                        │frecvente│Infecţii ale tractului respirator superior │
├────────────────────────┼─────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Tulburãri generale şi la│Frecvente│Febrã, reacţie la locul injecţiei          │
│nivelul locului de      │Mai puţin│Durere                                     │
│administrare            │frecvente│                                           │
├────────────────────────┼─────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Tulburãri psihice       │Frecvente│Nervozitate                                │
└────────────────────────┴─────────┴───────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────┬─────────┬───────────────────────────────────────────┐
│Tulburãri ale sistemului│Mai puţin│Somnolenţã                                 │
│nervos                  │frecvente│Hiperkinezie                               │
├────────────────────────┼─────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Tulburãri respiratorii, │Mai puţin│Rinitã                                     │
│toracice şi mediastinale│frecvente│                                           │
├────────────────────────┼─────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Tulburãri gastro-       │Mai puţin│Vãrsãturi                                  │
│intestinale             │frecvente│Diaree sau constipaţie                     │
├────────────────────────┼─────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Afecţiuni cutanate şi   │Mai puţin│Erupţii cutanate                           │
│ale ţesutului subcutanat│frecvente│Eczemã                                     │
├────────────────────────┼─────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Infecţii şi infestãri   │Mai puţin│Gastroenteritã                             │
│                        │frecvente│Infecţii ale tractului respirator superior │
├────────────────────────┼─────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Tulburãri vasculare     │Mai puţin│Hemoragie                                  │
│                        │frecvente│                                           │
├────────────────────────┼─────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Tulburãri generale şi la│Frecvente│Febrã, reacţie la locul injecţiei          │
│nivelul locului de      │Mai puţin│Astenie                                    │
│administrare            │frecvente│                                           │
├────────────────────────┼─────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Tulburãri psihice       │Mai puţin│Nervozitate                                │
│                        │frecvente│                                           │
└────────────────────────┴─────────┴───────────────────────────────────────────┘