Cel mai bun serviciu de monitorizare a actelor publicate in Monitorul Oficial
Ministerul Sãnãtãţii Publice Colegiul Medicilor Asociaţia de Neonatologie
Comisia Consultativã de din România din România
Pediatrie şi Neonatologie
COLECŢIA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE
Ghidul 08/Revizia 0
8.05.2010
Standard Nou-nãscut este orice copil cu vârsta cronologicã cuprinsã între
0 şi 28 zile [3]. C
Standard Nou-nãscutul prematur este nou-nãscutul cu vârstã de gestaţie
(VG) mai micã de 37 de sãptãmâni (mai puţin de 259 zile de
sarcinã) [3]. C
Standard Nou-nãscutul la termen (matur) este nou-nãscutul cu VG cuprinsã
între 37 şi 41 de sãptãmâni şi 6 zile (260-294 zile de sarcinã) [3]. C
Standard Nou-nãscutul postmatur (post-termen) este nou-nãscutul cu VG mai
mare de 42 de sãptãmâni (mai mult de 294 de zile de sarcinã) [3]. C
Standard Hipoxia este scãderea concentraţiei tisulare de oxigen [4]. C
Standard Hipoxemia este scãderea concentraţiei sangvine arteriale de
oxigen [4]. C
Standard Asfixia perinatalã reprezintã afectarea fãtului sau nou-nãscutului
datoritã scãderii oxigenului sangvin (hipoxie) şi/sau fluxului
sangvin (ischemie) în diferite organe cu o intensitate şi duratã
suficiente pentru a produce mai mult decât modificãri funcţionale
sau biochimice trecãtoare [3]. C
Standard Fracţia inspiratã de oxigen [FiO(2)] este proporţia de oxigen din
gazul inspirat [1]. C
Standard Presiunea parţialã a oxigenului în sângele arterial [PaO(2)]
reprezintã cantitatea de oxigen dizolvatã în plasmã [1]. C
Standard Presiunea parţialã a oxigenului în alveole [PAO(2)] este cantitatea
de oxigen prezentã în gazul mixt alveolar [1]. C
Standard Presiunea parţialã arterialã a dioxidului de carbon [PaCO(2)] este
cantitatea de dioxid de carbon [CO(2)] dizolvatã în plasmã [1]. C
Standard Presiunea parţialã a dioxidului de carbon în alveole [PaCO(2)] este
cantitatea de CO(2) prezentã în gazul mixt alveolar [1]. C
Standard Raportul arterio-alveolar este raportul dintre presiunea parţialã
a oxigenului din sânge si presiunea oxigenului din alveole [1]. C
Standard Gradientul alveolo-arterial al PO(2) (presiunea oxigenului) este
gradientul presiunii oxigenului dintre alveolã şi sânge şi reflectã
nivelul schimbului gazos din plãmân [1]. C
Standard Indexul de oxigenare (IO) este presiunea medie din cãile
respiratorii (MAP) x fracţia de oxigen inspirat [FiO(2)]/presiunea
arterialã de oxigen [PaO(2)] postductalã [1]. C
Standard Umiditatea absolutã este cantitatea de vapori de apã (în miligrame)
pe volumul de gaz (în litri) la o temperaturã datã [1]. C
Standard Umiditatea relativã este conţinutul de vapori de apã actual în
volumul de gaz (în ml) raportat la conţinutul de vapori de apã
(în mg) al aceluiaşi volum de gaz saturat la aceeaşi temperaturã [1]. C
Standard Cortul cefalic este o cutie din plastic transparent care se
plaseazã în jurul capului nou-nãscutului pentru concentrarea
oxigenului administrat [6-9]. C
Standard Canulele nazale sunt tubuşoare de plastic plasate în narine pentru
a creşte concentraţia de oxigen inspirat [5-9]. C
Standard Masca facialã/Venturi este un dispozitiv (pentru administrarea
oxigenului) din material plastic cu tub de oxigen conectat la
debitmetru, utilizatã pentru a concentra oxigenul administrat [5-9]. C
Standard Resuscitatorul cu piesã în T este un dispozitiv de administrare a
oxigenului cu presiune pozitivã destinat în special reanimãrii
prematurilor cu greutate sub 1500g [1]. C
Standard Pulsoximetria este o metodã non-invazivã de monitorizare a
oxigenãrii sângelui bazatã pe utilizarea variaţiilor pulsatile ale
densitãţilor optice tisulare în lungimi de undã roşie şi infraroşie,
fãrã calibrare, ce mãsoarã saturaţia în oxigen a hemoglobinei
exprimatã în procente [1]. C
Standard Saturaţia funcţionalã este saturaţia în oxigen numai a
oxihemoglobinei [1]. C
Standard Saturaţia fracţionatã este raportul dintre hemoglobina saturatã cu
oxigen şi alte forme de hemoglobinã, inclusiv carboxihemoglobinã şi
methemoglobinã [1]. C
Standard Analiza gazelor sangvine (AGS) este o metodã invazivã de
monitorizare a oxigenãrii, ventilaţiei şi statusului acido-bazic [1]. C
Standard PH-ul sangvin este o valoare ce reflectã echilibrul dintre PaCO(2),
acidul lactic şi cantitatea de bicarbonat sangvin [1]. C
Standard Acidoza respiratorie se defineşte prin creşterea anormalã a pCO(2)
peste 55 mmHg (în funcţie de vârsta de gestaţie - VG) şi scãderea
pH-ului sub 7,30 [1]. C
Standard Alcaloza respiratorie se defineşte prin scãderea anormalã a pCO(2)
sub 25 mmHg şi creşterea pH-ului peste 7,40 [1]. C
Standard Acidoza metabolicã se defineşte prin scãderea pH-ului sub 7,3 şi
a deficitului de baze sub - 5 mEq/l şi se însoţeşte de acumularea
de acizi secundarã metabolizãrii anaerobe a glucozei [1]. C
Standard Alcaloza metabolicã se defineşte prin creşterea pH-ului peste 7,40
şi a excesului de baze peste + 5 mEq/l [1]. C
6. Conduitã preventivã
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã administreze oxigen numai în cazul
în care existã indicaţii clare ale unei nevoi crescute de
oxigenare [1]. B
Argumentare Oxigenul este considerat un medicament care poate avea şi efecte
adverse asupra pacientului [2]. III
Standard Medicul trebuie sã menţioneze în foaia de observaţie concentraţia
recomandatã a oxigenului [FiO(2)] şi modul sãu de administrare [1]. B
Argumentare Oxigenul este un medicament care poate avea efecte adverse asupra
pacientului [2]. III
Recomandare Se recomandã ca medicul şi asistenta sã utilizeze cel mai mic
FiO(2) care sã menţinã PaO(2) între 50-80 mmHg, în funcţie de VG
şi postnatalã a pacientului sau pânã la dispariţia cianozei (dacã
nu existã posibilitatea monitorizãrii saturaţiei arteriale a
oxigenului - SpO(2) [1]. B
Argumentare Administrarea de oxigen poate avea efecte negative la nivel
pulmonar, ocular şi cerebral [10]. IIa
Recomandare Se recomandã ca medicul curant şi asistenta sã monitorizeze
continuu FiO(2)-ul, SpO(2)-ul şi gazele sanguine, arteriale sau
capilare [1]. C
Argumentare Monitorizarea continuã a FiO(2), SpO(2) şi a gazelor sangvine
permite evitarea complicaţiilor oxigenoterapiei [11]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul şi asistenta sã administreze nou-
nãscutului oxigen încãlzit şi umidificat [1]. C
Argumentare Utilizarea oxigenului uscat şi neîncãlzit are mai multe efecte
adverse ce se pot instala rapid, în ore sau chiar minute: IV
- scãderea activitãţii ciliare
- creşterea retenţiei de secreţii şi a vâscozitãţii lor
- inflamarea epiteliului bronşic
- inducerea atelectaziei şi chiar a pneumoniei
- pierdere de cãldurã, hipotermie secundarã [12].
Recomandare Se recomandã ca medicul şi asistenta sã evite supraîncãlzirea
oxigenului administrat [1]. C
Argumentare Supraîncãlzirea gazului inspirat conduce la apariţia condensului
cu pneumonie consecutivã, arsuri ale epiteliului şi
hiperhidratare cu obstruarea cãilor respiratorii [1]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul curant sã evite umidificarea excesivã a
oxigenului administrat [1]. C
Argumentare Umidificarea excesivã creşte spaţiul mort pulmonar şi rezistenţa
cãilor respiratorii superioare [1]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul şi asistenta sã utilizeze urmãtoarele C
metode de umidificare a oxigenului administrat:
- nebulizare (aerosoli), prin dispersarea picãturilor de apã
în aer
- vaporizare, moleculele de apã sunt rãspândite în gaz şi sunt
invizibile [1].
Argumentare Administrarea de oxigen încãlzit şi umidificat reduce
mortalitatea şi morbiditatea respiratorie şi generalã [1]. IV
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã foloseascã pentru umidificare
apã sterilã şi sã se asigure cã aceasta este schimbatã din 24
în 24 de ore [1]. C
Argumentare Picãturile de apã pot fi purtãtoare de agenţi infecţioşi care
pot pãtrunde în plãmân şi cresc riscul de infecţii nosocomiale [1]. IV
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã seteze temperatura pentru
încãlzirea amestecului de gaze în jurul valorii de 37°C şi sã
monitorizeze continuu aceastã temperaturã [1]. C
Argumentare Dacã temperatura aerului inspirat este scãzutã cresc nevoile de
oxigen şi calorice ale nou-nãscutului [1]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul şi asistenta sã se asigure cã temperatura
oxigenului administrat în cortul cefalic este cât mai apropiatã
de punctul de neutralitate termicã al pacientului [13]. C
Argumentare Utilizarea unui amestec de gaze neîncãlzit determinã pierdere de
cãldurã cu hipotermie secundarã [11]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul şi asistenta sã creascã sau sã scadã
FiO(2), în funcţie de nevoile de oxigen ale nou-nãscutului,
cu maxim 5%. C
Argumentare Se evitã, în acest fel, apariţia episoadelor de hiperoxie/
hipoxie şi efectele negative ale acestora asupra organelor şi
ţesuturilor [5,14]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul şi asistenta sã nu întrerupã brusc
administrarea de oxigen de la FiO(2) mari. C
Argumentare Întreruperea bruscã a oxigenoterapiei la FiO(2) mari poate
determina apariţia hipoxiei cu creşterea consecutivã a FiO(2)
şi prelungirea dependenţei de oxigen a nou-nãscutului [14]. IV
Recomandare În cazul nou-nãscuţilor care primesc oxigen pe canule nazale
se recomandã ca înţãrcarea sã se facã de la debite de
0,25 litri/minut. C
Argumentare La un debit de 0,25 litri/minut FiO(2)-ul administrat este
redus şi permite înţãrcarea la aer atmosferic a nou-nãscutului
stabil, cu risc redus de apariţie a hipoxiei [14]. IV
7. Conduitã terapeuticã
7.1. Indicaţiile oxigenoterapiei
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã administreze oxigen în timpul
reanimãrii neonatale dacã nou-nãscutul respirã, are frecvenţã
cardiacã (FC) peste 100 bãtãi/minut dar este cianotic dupã 30
secunde de reanimare [15]. C
Argumentare Cianoza poate fi determinatã de o presiune parţialã scãzutã a
oxigenului [15]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sau asistenta sã administreze oxigen
cu FiO(2) 100% în timpul reanimãrii neonatale [15]. C
Argumentare Oxigenarea tisularã scãzutã fiziologic în perioada de tranziţie
feto-neonatalã este accentuatã de patologia din timpul naşterii
determinând afectare sistemicã şi tisularã (hipoxie şi
hipoxemie) [15]. IV
Opţiune Medicul şi asistenta pot folosi orice concentraţie de oxigen
(de la 21% la 100%) pentru reanimarea nou-nãscuţilor la termen
sau aproape de termen, luând decizii individualizate şi pe
baza propriei experienţe [16-28]. A
Argumentare S-a demonstrat cã mortalitatea neonatalã este redusã semnificativ
la nou-nãscuţii resuscitaţi cu aer atmosferic faţã de cei
reanimaţi cu FiO(2) 100% [16-28]. Ia
Opţiune Medicul şi asistenta pot iniţia reanimarea prematurului cu
concentraţii de oxigen mai mici de 100% [29,30]. C
Argumentare Resuscitarea nou-nãscutului prematur cu FiO(2) mai mic de 100%
(de exemplu 30%) scade stresul oxidativ, inflamaţia şi
consecutiv nevoia de oxigen şi riscul de BPC [29,30]. IV
Standard Medicul trebuie sã evalueze nou-nãscutul din punct de vedere
al cianozei diagnosticatã clinic sau identificatã prin
mãsurarea SpO(2) şi/sau prin AGS (pe durata administrãrii
oxigenului) [1,31]. C
Argumentare Cianoza este determinatã de o presiune parţialã scãzutã a
oxigenului care poate fi doveditã prin AGS [15]. IV
Standard Medicul trebuie sã indice administrarea suplimentarã de oxigen
în caz de hipoxie [PaO(2) sub 50 mmHg] [1,31]. C
Argumentare Hipoxia determinã oxigenare inadecvatã a ţesuturilor cu leziuni
secundare (hipoxemie şi acidozã metabolicã) [1,15]. IV
Standard Dupã confirmarea suspiciunii de malformaţie congenitalã de cord
(MCC) medicul curant trebuie sã administreze concentraţia minimã
de oxigen care menţine o saturaţie în oxigen SpO(2) peste 75% [32]. B
Argumentare În cazul MCC SpO(2) peste sub 70% se asociazã cu o incidenţã
crescutã a acidozei metabolice [32]. IIa
Standard În cazul nou-nãscutului cu BPC medicul trebuie sã administreze
oxigen pentru a menţine PaO(2) peste 55 mmHg şi SpO(2)
de 90-95% [3]. C
Argumentare Concentraţii mai mari de O(2) accentueazã leziunile pulmonare [3]. IV
7.2. Modalitãţi de administrare a oxigenului
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã administreze prompt oxigen ca o
componentã esenţialã a terapiei nou-nãscuţilor în stare
criticã [5-9]. C
Argumentare Hipoxia determinã oxigenare inadecvatã a ţesuturilor cu leziuni
secundare [1,15]. IV
Standard Pentru a putea administra concentraţii de oxigen mai mari de 21%
medicul trebuie sã amestece aerul cu oxigen în concentraţie
de 100% [1]. C
Argumentare Concentraţia oxigenului din aerul atmosferic este de 21% iar
concentraţia oxigenului provenit de la sursa de oxigen este
de 100% [1]. IV
Opţiune Oxigenul poate fi administrat nou-nãscuţilor folosind
urmãtoarele modalitãţi şi dispozitive: C
- flux liber în incubator
- cort cefalic
- mascã facialã/Venturi
- canulã nazalã
- balon autogonflabil
- balon de anestezie
- resuscitator cu piesã în T
- ventilaţie cu presiune pozitivã [1,2].
Argumentare Pentru realizarea concentraţiilor şi presiunilor dorite se pot
folosi diferite sisteme de administrare a oxigenului şi gazelor
medicale [5-9]. IV
Standard Medicul trebuie sã aleagã dispozitivul (modalitatea) de
administrare a O(2) în funcţie de statusul clinic şi concentraţia
de oxigen necesarã nou-nãscutului [5-9]. C
Argumentare Nou-nãscuţii necesitã concentraţii diferite de oxigen în funcţie
de patologie [5-9]. IV
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã administreze oxigen sub cort
cefalic nou-nãscuţilor care respirã spontan şi care necesitã
administrare prelungitã de oxigen cu concentraţii mai mici
de 50% [5-9]. C
Argumentare Cortul cefalic are avantajul administrãrii unor concentraţii
variate de oxigen, permiţând accesarea şi manevrarea uşoarã a
pacientului [11]. IV
Standard Pentru a obţine FiO(2)-ul dorit în cortul cefalic, medicul şi
asistenta trebuie sã administreze un flux de gaz care sã
depãşeascã valoarea maximã a fluxului inspirat de pacient [1]. C
Argumentare Dacã fluxul de gaz nu este suficient CO(2)-ul se acumuleazã şi
se re-inspirã [1]. IV
Recomandare Pentru corturile cefalice de dimensiuni mici se recomandã ca
medicul şi asistenta sã administreze oxigen cu flux de
7 litri/minut, iar pentru cele mari de 10-12 litri/min [1]. C
Argumentare Debitul de gaz trebuie sã aibã o valoare de trei ori mai mare
decât volumul cortului pentru a permite evitarea acumulãrii
şi re-inspirãrii CO(2)-ului [1]. IV
Opţiune Medicul şi asistenta pot determina concentraţia de oxigen
administratã în interiorul cortului cefalic cu un analizor
de oxigen [1,2]. B
Argumentare Administrarea oxigenului fãrã monitorizarea FiO(2) se asociazã
mai frecvent cu complicaţii precum BPC şi ROP [2]. IIb
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã utilizeze canule nazale pentru
a administra oxigen suplimentar la nou-nãscutul cu narine
permeabile care respirã spontan, necesitã nivele scãzute de
oxigen suplimentar şi care nu suportã masca facialã [5-9]. C
Argumentare În cazul canulelor nazale se pot folosi volume mici de oxigen
iar accesul şi manipularea nou-nãscutului se pot face cu
uşurinţã [1,5-9]. IV
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã foloseascã, în cazul utilizãrii
canulelor nazale pentru administrarea de oxigen la nou-nãscut,
fluxuri mici, de 0,25 litri/minut pânã la 1 litru/minut [1]. C
Argumentare Fluxuri mai mari de 1 litru/minut pot produce leziuni ale
mucoasei nazale [1]. De asemenea, fluxuri peste 1 litru/minut
produc şi presiune în cãile respiratorii [33-36]. IV
Standard Medicul sau/şi asistenta trebuie sã schimbe canulele nazale dupã
o sãptãmânã de utilizare şi ori de câte ori sunt blocate cu
secreţii. C
Argumentare Schimbarea sãptãmânalã a canulelor nazale previne apariţia
infecţiilor respiratorii nosocomiale. Blocarea cu secreţii a
canulelor nazale diminueazã semnificativ fluxul de oxigen
inspirat şi creşte riscul de infecţie [14]. IV
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã administreze oxigen pe mascã
facialã/Venturi nou-nãscuţilor care respirã spontan şi
necesitã cantitãţi moderate de oxigen [5-9]. C
Argumentare Concentraţia oxigenului administrat pe mascã poate ajunge
la 50-60% [5-9]. IV
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã administreze oxigen în flux
liber şi/sau în incubator nou-nãscuţilor care respirã spontan
şi au nevoie scãzutã de oxigen sau care devin extrem de agitaţi
în condiţiile administrãrii de oxigen folosind alte metode
(canule, cort, mascã) [5-9]. C
Argumentare La deschiderea hublourilor incubatorului pot apare fluctuaţii
mari ale concentraţiei de oxigen [1]. IV
Opţiune În cazul nou-nãscutului care nu respirã spontan (reanimare
neonatalã, apnee) medicul şi asistenta pot administra oxigen
suplimentar cu ajutorul balonului autogonflabil doar prin
comprimarea balonului (ventilaţie cu presiune pozitivã) [1,5-9]. C
Argumentare Balonul autogonflabil nu permite flux pasiv de oxigen spre
nou-nãscut. În funcţie de prezenţa sau absenţa rezervorului de
oxigen se pot administra nou-nãscutului care nu respirã spontan
concentraţii variate de oxigen doar prin comprimarea activã a
balonului autogonflabil [1,5-9,15]. IV
Opţiune Medicul şi asistenta pot administra oxigen cu o concentraţie de
100% în flux pasiv cu ajutorul unui balon de anestezie [1,5-9]. C
Argumentare Balonul de anestezie conectat la o sursã de oxigen asigurã un
flux constant de oxigen [1,5-9,15]. IV
Opţiune Medicul şi asistenta pot administra oxigen nou-nãscuţilor şi
în special prematurilor cu greutate sub 1500 g cu ajutorul
resuscitatorului cu piesã în T [1]. C
Argumentare Resuscitatorul cu piesã în T este un dispozitiv de ventilaţie
mecanicã ce are avantajul controlului presiunii inspiratorii
maxime (PIP) şi al presiunii pozitive de la sfârşitul expirului
(PEEP) [1]. IV
Opţiune Medicul poate indica administrarea oxigenului cu ajutorul
aparatelor de tip CPAP nou-nãscuţilor care necesitã administrare
de oxigen sub presiune [1]. C
Argumentare În unele patologii neonatale severe oxigenul nu este o terapie
eficientã decât dacã este introdus cu presiune în cãile
respiratorii [3]. IV
Opţiune Medicul poate indica administrarea oxigenului cu ajutorul
ventilatoarelor mecanice neonatale nou-nãscuţilor care necesitã
administrare de oxigen sub presiune [1]. C
Argumentare Oxigenoterapia este eficientã în unele patologii neonatale severe
numai dacã oxigenul este introdus cu presiune în cãile
respiratorii [3]. IV
8. Monitorizare
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã monitorizeze (clinic şi
paraclinic) orice nou-nãscut cãruia i se administreazã oxigen [11]. C
Argumentare Oxigenul este considerat un medicament ce poate avea efecte
adverse [2]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul şi asistenta sã monitorizeze administrarea
de oxigen cu ajutorul urmãtoarelor metode: C
- pulsoximetria
- monitorizarea transcutanatã a PaO(2)
- analiza gazelor sangvine (AGS) [1,11].
Argumentare În prezent se pot folosi mai multe metode de monitorizare
invazivã sau non-invazivã de apreciere a nivelului de oxigenare
tisularã a nou-nãscutului [1]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul şi asistenta sã monitorizeze administrarea
de oxigen la nou-nãscut cu ajutorul pulsoximetriei [1,37]. B
Argumentare Folosind numai mãsurarea SpO(2) s-a observat cã valorile sale
reduse se asociazã cu valori scãzute ale PaO(2) şi incidenţã mai
micã a complicaţiilor oxigenoterapiei [10]. IIa
Recomandare Se recomandã ca medicul sau asistenta sã plaseze senzorul
pulsoximetrului la nivelul mâinii drepte a nou-nãscutului [38]. A
Argumentare Aplicarea senzorului pulsoximetrului la mâna dreaptã (preductal)
se asociazã cu o prelevare mai rapidã şi mai fidelã a datelor [38]. Ib
Standard În cazul prematurilor medicul trebuie sã indice administrarea de
oxigen astfel încât sã menţinã valorile SpO(2) între
85% şi 92% [10]. A
Argumentare S-a demonstrat cã valori mari ale SpO(2) în cazul prematurilor nu
sunt benefice în ceea ce priveşte creşterea şi dezvoltarea şi se
asociazã cu efecte adverse nedorite [39]. Ib
Argumentare Administrarea restrictivã de oxigen reduce incidenţa şi
severitatea ROP, fãrã a creşte rata de mortalitate [39]. Ia
Recomandare Se recomandã ca medicul şi asistenta sã seteze limitele de alarmã
minimã şi maximã ale pulsoximetrului în funcţie de SpO(2) dorit
corespunzãtor VG şi patologiei nou-nãscutului. A
Argumentare Valori mari ale SpO(2) în cazul prematurilor cu greutate micã şi Ia,
foarte micã la naştere nu sunt benefice în ceea ce priveşte Ib,
creşterea şi dezvoltarea şi se asociazã cu efecte adverse IV
nedorite [40]. Administrarea restrictivã de oxigen reduce
incidenţa şi severitatea ROP, fãrã a creşte rata de
mortalitate [39]. Valori reduse ale SpO(2) cresc riscul de hipoxie
Recomandare În cazul nou-nãscuţilor care prezintã crize frecvente de
desaturare se recomandã ca medicul şi asistenta sã seteze limita
minimã de alarmã a pulsoximetrului la minim 80%. C
Argumentare Setarea limitei minime a pulsoximetrului la valori sub 80% creşte
riscul de apariţie a episoadelor hipoxice [14]. IV
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã foloseascã cu prudenţã
pulsoximetria în cazul nou-nãscutului cu icter hemolitic
neonatal [1]. C
Argumentare Valoarea SpO(2) este supraestimatã la nou-nãscuţii cu icter
hemolitic neonatal [1]. IV
Opţiune Medicul şi asistenta pot utiliza pulsoximetria pentru monitori-
zarea administrãrii de oxigen la nou-nãscutul cu hipotermie [1]. C
Argumentare Hipotermia nu influenţeazã rezultatele determinate cu ajutorul
pulsoximetriei dacã temperatura cutanatã este peste 30°C [1]. IV
Recomandare Se recomanda ca medicul sã nu foloseascã pulsoximetria ca unicã
metodã de monitorizare la pacienţii cu hipovolemie [1]. C
Argumentare Hipovolemia poate determina pierderea semnalului [1]. IV
Opţiune Medicul sau asistenta pot folosi pulsoximetria ca metodã de
monitorizare a nou-nãscuţilor care primesc oxigen chiar dacã
au anemie [1]. C
Argumentare Anemia nu influenţeazã funcţionarea normalã a pulsoximetrului [1]. IV
Standard Medicul trebuie sã interpreteze cu prudenţã rezultatele
pulsoximetriei în cazul nou-nãscuţilor cu sindrom de aspiraţie de
meconiu [1,12]. C
Argumentare Impregnarea meconialã tegumentarã poate determina rezultate fals
scãzute ale SpO(2)-ului [1,12]. IV
Standard Medicul trebuie sã interpreteze cu prudenţã rezultatele
pulsoximetriei în cazul nou-nãscuţilor cu edeme cutanate [1]. C
Argumentare Valorile înregistrate de pulsoximetru nu sunt reale în prezenţa
edemului cutanat [1]. IV
Opţiune Medicul sau asistenta pot folosi monitorizarea transcutanatã a
PaO(2) la nou-nãscuţii cãrora li se administreazã oxigen [1,3,11]. C
Argumentare Electrozii transcutanaţi de oxigen şi dioxid de carbon estimeazã
continuu valorile cutanate ale acestora [1]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sau asistenta sã nu utilizeze de rutinã
monitorul transcutanat în secţiile de TINN [11]. C
Argumentare Acurateţea datelor mãsurate cu ajutorul monitorului transcutanat
depinde de grosimea tegumentului şi de perfuzia cutanatã şi
necesitã încãlzirea tegumentului de la nivelul senzorului la
43,5°C-44°C, complicaţia principalã pentru prematurii mici fiind
arsura localã [1,11]. IV
Standard Medicul trebuie sã indice efectuarea AGS la nou-nãscutul cu valori
ale SpO(2) < 80% [1]. C
Argumentare La valori ale SpO(2) de 75-80% sensibilitatea şi specificitatea
pulsoximetriei scade şi nu mai existã corelaţii între SpO(2) şi
PaO(2) [1]. IV
Standard Medicul trebuie sã indice efectuarea AGS doar dacã în acest fel
considerã cã se aduc informaţii suplimentare privind statusul
oxigenãrii şi acido-bazic al nou-nãscutului [1]. C
Argumentare AGS reprezintã o metodã invazivã de monitorizare a oxigenãrii,
recoltarea eşantionului de sânge producând durere, agitaţie,
desaturare [1,3,11]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sau asistenta sã utilizeze un eşantion
de sânge arterial pentru AGS [1,3]. C
Argumentare Eşantionul de sânge arterial este util pentru evaluarea fidelã a
oxigenãrii, ventilaţiei şi pH-ului [1,11]. IV
Opţiune Medicul şi asistenta pot folosi un eşantion de sânge capilar
pentru AGS [1,41]. C
Argumentare Sângele capilar nu dã informaţii reale despre PaO(2) [1,41]. IV
Argumentare Valorile obţinute din sângele capilar pot fi incorecte dacã
nou-nãscutul este hipotensiv sau hipotermic [41]. IV
Standard Medicul trebuie sã menţinã valoarea pH-ului sangvin al nou-
nãscutului între 7,25-7,40 [1]. C
Argumentare Valori mai mari sau mai mici ale pH-ului reflectã perturbarea
echilibrului acidobazic al nou-nãscutului cu repercursiuni asupra
statusului clinic [1]. IV
Standard Medicul trebuie sã menţinã PaO(2) la valori cuprinse între
50-80 mmHg în sângele arterial [1]. C
Argumentare Valori ale PaO(2) de 50-80 mmHg în sângele arterial se coreleazã
cu o bunã oxigenare tisularã şi cu risc scãzut de hipoxie sau
hiperoxie [11]. IV
Standard La nou-nãscut medicul trebuie sã evite valori ale PaCO(2) mai
mici de 40 mmHg [1]. B
Argumentare Hipocarbia determinã scãderea fluxului sangvin cerebral cu
leziuni consecutive (LPV) [42]. IIa
Opţiune La nou-nãscut medicul poate menţine valoarea PaCO(2) la
45-55 mmHg dacã pH-ul este peste 7,25 [43]. C
Argumentare Hipercarbia permisivã a fost asociatã cu o incidenţã scãzutã a
leziunilor pulmonare şi cerebrale [43]. IV
9. Aspecte administrative
Standard Medicul este singurul cadru medical care poate sã prescrie
administrarea de oxigen la nou-nãscut. C
Argumentare Oxigenul este considerat un medicament ce poate avea efecte
adverse [2]. IV
Standard În cazul nou-nãscutului care necesitã oxigenoterapie medicul şi
asistenta trebuie sã consemneze în foaia de observaţie şi fişa
de monitorizare orice modificare de debit, concentraţie şi SpO(2) C
Argumentare Oxigenul este considerat un medicament ce poate avea efecte
adverse [2]. IV
Standard În cazul nou-nãscutului care necesitã oxigenoterapie medicul
şi asistenta trebuie sã consemneze în foaia de observaţie orice
desaturare care necesitã modificarea FiO(2) administrat. E
Standard Medicul trebuie sã informeze pãrinţii despre beneficiile şi
riscurile oxigenoterapiei în perioada neonatalã. E
Recomandare Fiecare unitate medicalã care acordã îngrijire nou-nãscuţilor
trebuie sã se asigure cã poate administra, la nevoie, oxigen,
nou-nãscuţilor [44]. C
Argumentare Reanimarea neonatalã dar şi variate afecţiuni neonatale pot
necesita administrarea de oxigen ca parte a terapiei [15]. IV
Standard Orice unitate medicalã care asigurã îngrijirea nou-nãscuţilor
trebuie sã fie dotatã cu surse de oxigen şi aer medical [44]. C
Argumentare În orice maternitate unde au loc naşteri poate fi necesarã
reanimarea neonatalã [15]. IV
Standard Orice secţie de TINN trebuie sã fie dotatã cu prize de aer şi
oxigen medical [44]. C
Argumentare Oxigenoterapia este o componentã principalã a terapiei intensive
neonatale [11]. IV
Recomandare Se recomandã ca TINN sã fie dotate cu blendere pentru amestecul
oxigenului cu aer [1]. C
Argumentare Pentru a administra diferite concentraţii de oxigen trebuie
amestecat oxigenul cu aerul cu ajutorul blenderelor [1]. IV
Recomandare Se recomandã ca unitãţile care acordã îngrijire nou-nãscuţilor
sã asigure umidifierea şi încãlzirea oxigenului administrat
nou-nãscuţilor [1]. C
Argumentare Administrarea de oxigen umidificat şi încãlzit reduce
mortalitatea şi morbiditatea neonatalã [1]. IV
Standard Unitãţile medicale care îngrijesc nou-nãscuţi trebuie sã dispunã
de mijloace de monitorizare a oxigenului administrat
(monitor FiO(2). A
Argumentare Monitorizarea cu exactitate a concentraţiei oxigenului
administrat reduce incidenţa şi severitatea complicaţiilor
oxigenoterapiei [39]. Ia
Standard Unitãţile medicale care îngrijesc nou-nãscuţi trebuie sã dispunã
de mijloace de monitorizare a presiunii parţiale sangvine şi
saturaţiei la pacienţii la care se administreazã oxigen. E
Argumentare Orice nou-nãscut cãruia i se administreazã oxigen trebuie
monitorizat continuu pentru a evita hiperoxia şi hipoxia [1,3]. IV
Standard Unitãţile medicale care îngrijesc nou-nãscuţi trebuie sã asigure
aprovizionarea continuã cu consumabile necesare administrãrii şi
monitorizãrii corecte a oxigenului. C
Argumentare Reutilizarea materialelor de administrare şi monitorizare a
oxigenului creşte riscul de infecţie nosocomialã [14]. IV
Standard Toate maternitãţile care administreazã oxigen trebuie sã
instruiascã personalul privind monitorizarea concentraţiei de
oxigen şi PaO(2). E
Argumentare Administrarea de oxigen poate fi însoţitã de efecte
adverse [1,11,30]. IV
Standard Fiecare unitate medicalã care îngrijeşte nou-nãscuţi cãrora li
se administreazã oxigen pe canule nazale trebuie sã dispunã de
debitmetre mici, cu subgradaţii de 0,1 litru. C
Argumentare Fluxuri mai mari de 1 litru/min determinã leziuni ale mucoasei
nazale [1]. IV
Standard Fiecare unitate medicalã care îngrijeşte nou-nãscuţi trebuie sã
asigure securitatea depozitãrii, transportului şi administrãrii
sistemelor de furnizare a gazelor medicale. C
Argumentare Oxigenul concentrat are proprietãţi oxidative şi poate promova
rapid combustia. Ţevile de oxigen se comportã ca şi un
combustibil dacã nu sunt special construite şi asamblate pentru
transportul oxigenului. Pierderile de oxigen lichid, în contact
cu lemnul şi produse petrochimice pot detona impredictibil sub
impact mecanic. În plus, la contactul cu oxigenul lichid se
produc leziuni cutanate şi oculare [45-47]. IV
Standard Fiecare unitate medicalã care îngrijeşte nou-nãscuţi trebuie sã
elaboreze protocoale de administrare a oxigenului pe baza
recomandãrilor prezentului ghid. E
Tabel 1. Clasificarea tãriei aplicate gradelor de recomandare
┌───────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Standard │Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în │
│ │cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi greu de justificat. │
├───────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Recomandare│Recomandãrile prezintã un grad scãzut de flexibilitate, nu au forţa │
│ │standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie │
│ │justificat raţional, logic şi documentat. │
├───────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Opţiune │Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând│
│ │faptul cã mai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi cã diferiţi │
│ │medici pot lua decizii diferite. │
│ │Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesitã justificare. │
└───────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare
┌────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Grad│Necesitã cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de stu- │
│A │dii de calitate publicate pe tema acestei recomandãri (nivele de dovezi Ia sau Ib).│
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Grad│Necesitã existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publi- │
│B │cate pe tema acestei recomandãri (nivele de dovezi IIa, IIb sau III). │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Grad│Necesitã dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau │
│C │din experienţa clinicã a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele │
│ │de dovezi IV). │
│ │Indicã lipsa unor studii clinice de bunã calitate aplicabile direct acestei │
│ │recomandãri. │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Grad│Recomandãri de bunã practicã bazate pe experienţa clinicã a grupului tehnic de │
│E │elaborare a acestui ghid. │
└────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi
┌─────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Nivel Ia │Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate. │
├─────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel Ib │Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput│
├─────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel IIa│Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fãrã randomizare, │
│ │bine conceput. │
├─────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel IIb│Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, │
│ │preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare. │
├─────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel III│Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute. │
├─────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel IV │Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţã clinicã a unor │
│ │experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu. │
└─────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────┬───────────────────────┐
│ Caracteristica │ Balon autogonflabil │ Balonul de │Resuscitatorul cu piesã│
│ │ │ anestezie │ în T │
├────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┤
│Concentraţia de │ │ │ │
│oxigen │ │ │ │
│administratã │ │ │ │
├────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┤
│FiO(2) 90-100% │Numai cu rezervor │Da │Da │
├────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┤
│FiO(2) variabil │Numai cu blender şi │Numai cu blender │Numai cu blender │
│ │rezervor │ │ │
│ │Circa 40% O(2) furnizat │ │ │
│ │fãrã rezervor ataşat │ │ │
├────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┤
│Presiunea │Presiunea manualã de │Presiunea manualã │Presiunea inspiratorie │
│inspiratorie │compresie a balonului, │de compresie a │maxima stabilitã prin │
│maximã │mãsuratã opţional cu │balonului mãsuratã │selectarea parametrilor│
│ │manometrul │cu manometrul │(ajustabili mecanic) │
├────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┤
│PEEP │Nu existã control direct │Ajustarea valvei de │Setarea/controlul │
│ │(decât dacã existã valvã │control al fluxului │presiunii de la │
│ │de PEEP ataşatã) │ │sfârşitul expirului │
├────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┤
│Timpul │Durata compresiei │Durata compresiei │Durata de acoperire a │
│inspirator │balonului │balonului │valvei PEEP │
├────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┤
│Balon de mãrime │250-500-700 ml │Disponibil │Nu se aplicã │
│corespunzãtoare │ │ │ │
├────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┤
│Caracteristici │Valvã de suprapresiune │Manometru │Valvã de eliberare a │
│de siguranţã │Opţional manometru │ │presiunii maxime │
│ │ │ │Manometru │
└────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────┴───────────────────────┘
┌───────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐
│Valori fals crescute │ Valori fals scãzute │
├───────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│În prezenţa carboxihemoglobinei│Procentaj crescut de methemoglobinã │
├───────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│ │Hipovolemie │
├───────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│ │Hemolizã acutã │
├───────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│ │Impregnare meconialã │
├───────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│ │Regurgitaţii tricuspidiene │
└───────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐
│ Avantajele pulsoximetriei │ Dezavantajele pulsoximetriei │
├────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Saturaţia este un determinant fiziologic, │Imposibilitatea detectãrii hiperoxiei la │
│de bazã al oxigenãrii tisulare │SpO(2) peste 94% │
├────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Nu necesitã încãlzire şi calibrare │Valorile înregistrate nu sunt reale în │
│ │hipotensiunea arterialã şi edem cutanat │
├────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Citirea este continuã şi imediatã │Ischemie tegumentarã când senzorul este │
│ │strâns fixat pe o regiune prost perfuzatã │
├────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Detectarea pulsului bãtaie cu bãtaie este │Nu oferã date precise despre PaO(2) │
│rapidã şi ilustreazã modificãrile saturaţiei│ │
├────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Arsurile tisulare sunt rare comparativ cu │ │
│monitorul transcutanat de gaze │ │
├────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Artefactele minore sunt determinate de │ │
│mişcarea pacientului, lumina puternicã │ │
│înconjurãtoare (lampa de fototerapie), │ │
│perfuzia tisularã, temperatura cutanatã │ │
└────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────┬────────────────────┬──────────────┐
│ │ Arterial │ Capilar │
├─────────────────────────┼────────────────────┼──────────────┤
│pH │ 7,30-7,45 │ 7,30-7,45 │
├─────────────────────────┼────────────────────┼──────────────┤
│PaCO(2) (mmHg) │ 35-45 │ 35-50 │
├─────────────────────────┼────────────────────┼──────────────┤
│PaO(2) (mmHg) │ 50-80 │ 35-45 │
├─────────────────────────┼────────────────────┼──────────────┤
│HCO(3) (mEq/l) │ 19-22 (< 48 ore) │ 19-29 │
│ │ 20-26 (> 48 ore) │ │
├─────────────────────────┼────────────────────┼──────────────┤
│Deficit de baze (mEq/l) │ ± 4 │ ± 4 │
└─────────────────────────┴────────────────────┴──────────────┘
Tabel 2. Valori neonatale acceptabile ale gazelor sangvine
în funcţie de vârsta de gestaţie [1]
┌─────────────────────────┬────────────────────┬──────────────┐
│ │ sub 28s │ 28-40s │
├─────────────────────────┼────────────────────┼──────────────┤
│PaO(2) (mmHg) │ 45-65 │ 50-80 │
├─────────────────────────┼────────────────────┼──────────────┤
│PaCO(2) (mmHg) │ 45-55 (60) │ 45-55 (60) │
├─────────────────────────┼────────────────────┼──────────────┤
│pH │ ≥ 7,25 (≥ 7,2) │ > 7,25 (7,2) │
└─────────────────────────┴────────────────────┴──────────────┘
┌─────────────────────────┬────┬─────────┬────────┬───────────────────────┐
│ Clasificare │ pH │ PaCO(2) │ HCO(3) │ Deficit de baze │
├─────────────────────────┴────┴─────────┴────────┴───────────────────────┤
│ Afecţiuni pulmonare │
├─────────────────────────┬────┬─────────┬────────┬───────────────────────┤
│Acidozã necompensatã │ ↓ │ ↑ │ N │ N │
├─────────────────────────┼────┼─────────┼────────┼───────────────────────┤
│Acidozã compensatã │ N │ ↑ │ ↑ │ ↑ │
├─────────────────────────┼────┼─────────┼────────┼───────────────────────┤
│Alcalozã necompensatã │ ↑ │ ↓ │ N │ N │
├─────────────────────────┼────┼─────────┼────────┼───────────────────────┤
│Alcalozã compensatã │ N │ ↓ │ ↓ │ ↓ │
├─────────────────────────┼────┴─────────┴────────┴───────────────────────┤
│ │ Afecţiuni metabolice │
├─────────────────────────┼────┬─────────┬────────┬───────────────────────┤
│Acidozã necompensatã │ ↓ │ N │ ↓ │ ↓ │
├─────────────────────────┼────┼─────────┼────────┼───────────────────────┤
│Acidozã compensatã │ ↓ │ ↑ │ ↓ │ ↓ │
├─────────────────────────┼────┼─────────┼────────┼───────────────────────┤
│Alcalozã necompensata │ ↑ │ N │ ↑ │ ↑ │
├─────────────────────────┼────┼─────────┼────────┼───────────────────────┤
│Alcaloza compensatã │ N │ ↑ │ ↑ │ ↑ │
└─────────────────────────┴────┴─────────┴────────┴───────────────────────┘
┌───────────────────┐
│ Cianozã │
│ SpO(2) + PaO(2) │
└────────┬──────────┘
│
▼
●
● ● FiO(2) administrat 21-100%
● ● ▲
● O(2) în ● │
│ ● flux liber ● Tub/incubator
│ ● ● │
│ ● ● ▼
│ ● ● FiO(2) realizat 22-75/80%
│ ●
│
│ │
│ Cianozã │
│ │
│ │
│ ▼
│ ●
│ ● ● FiO(2) administrat 22-100%
Pulsoximetrie│ ● O(2) ● │
+ │ ● cort ● ───────► │
│ ● cefalic ● ▼
AGS │ ● ● FiO(2) realizat 22-50%
│ ●
│ │
│ Cianozã │
│ │
│ ▼
│ ┌───────────────────────────┐
│ ▼ ▼
│ ● ●
│ ● ● ● ●
│ ● Mascã ● ● Tubu- ●
│ ● Venturi ● ● şoare ●
│ ● ● ●(canule)●
│ ● ● ●nazale●
│ ● ●
│ │ │
│ │ │
│ ▼ ▼
│ ┌─────────────┐ ┌─────────────┐
│ ▼ ▼ ▼ ▼
│ FiO(2) FiO(2) FiO(2) FiO(2)
│administrat realizat administrat realizat
│ 22-100% 22-50% 22-100% 22-100%
│
│ │
│ │
▼ Cianozã │
│
▼
Ventilaţie mecanicã
