Cel mai bun serviciu de monitorizare a actelor publicate in Monitorul Oficial
Ministerul Sãnãtãţii Publice Colegiul Medicilor Asociaţia de
Comisia Consultativã de din România Neonatologie
Pediatrie şi Neonatologie din România
COLECŢIA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE
Ghidul 04/Revizia 1
5.03.2010
Publicat de Asociaţia de Neonatologie din România
Editor: Maria Livia Ognean
(c) Asociaţia de Neonatologie din România, 2011
5.1. Definiţii
5.1.1. Definiţia convulsiilor
Standard Convulsiile sunt manifestãri clinice ale unor descãrcãri
electrice paroxistice excesive şi sincrone, datorate
depolarizãrii neuronilor sistemului nervos
central [11,12,14,16,17]. C
Standard Perioada neonatalã este intervalul cuprins între naştere
şi 28 de zile postnatal la nou-nãscutul la termen şi
vârsta de 44 de sãptãmâni postconcepţional la
prematuri [18]. C
5.1.2. Definirea diferitelor tipuri de convulsii
Standard Convulsiile clonice focale sunt contracţii ritmice, repe-
titive ale unor grupe musculare specifice ale feţei,
membrelor sau trunchiului, cu ritm lent, de tip focal,
multifocal sau hemiconvulsiv, localizate la o parte a
corpului, cu posibilitatea de extindere sau migrare,
neînsoţite de alterarea stãrii de conştienţã, frecvent cu
corespondent pe traseul electroencefalografic (EEG)
(anexa 3) [19-22]. C
Standard Convulsiile tonice focale sunt posturi asimetrice, susţi-
nute, tranzitorii ale trunchiului şi extremitãţilor sau
devieri ale globilor oculari, cu corespondent pe traseul
EEG (anexa 3) [22]. C
Standard Convulsiile tonice generalizate se caracterizeazã prin-
tr-o posturã tonicã bilateralã, simetricã a membrelor,
trunchiului şi gâtului, în flexie, extensie sau mixte,
asemãnãtoare poziţiei de decerebrare la copilul mai mare,
uneori însoţite de apnee şi mişcãri oculare anormale
(anexa 3) [15,19,21,22]. C
Standard Convulsiile mioclonice sunt mişcãri variate de tip epi-
leptic şi non-epileptic caracterizate de contracţii mus-
culare în regiuni bine definite - extremitãţi proximale
sau distale, întreaga extremitate, trunchi, diafragm,
etc. -, focale, multifocale (generalizate) sau fragmen-
tare, asociate cu leziuni difuze ale sistemului nervos
central (SNC) (anexa 3) [19,22]. C
Standard Spasmele sunt contracţii musculare care implicã mai ales
muşchii trunchiului şi ai membrelor, în flexie, extensie
sau mixte, cu corespondent pe traseul EEG (rare la
nou-nãscut) [22]. C
Standard Convulsiile subtile, fruste (echivalenţele convulsive sau
automatismele motorii) sunt manifestãri critice discrete,
specifice vârstei de nou-nãscut, majoritatea fãrã cores-
pondent pe traseul EEG: mişcãri oro-bucal-linguale
(masticaţie, deglutiţie, supt, mişcãri repetitive ale
limbii, protruzia limbii), oculare (mişcãri oscilatorii
sau neregulate oculare, deschideri repetate ale ochilor,
devieri episodice sau nesusţinute oculare, plafonare
episodicã, privire fixã, clipit), mişcãri de progresiune
(pedalare, înot, vâslire, rotarea braţelor, combinaţii
ale acestor mişcãri) (anexa 3) [19,21,22]. C
Standard Convulsiile autonome sunt modificãri clinice legate de
sistemul nervos autonom (alterãri ale frecvenţei cardiace
respiraţiei şi tensiunii arteriale, roşeaţã, hipersali-
vaţie, midriazã) de obicei asociate cu automatismele
motorii [22]. C
Standard Starea de rãu convulsiv este definitã de prezenţa unor
convulsii clinice sau electrice persistente sau repetiti-
ve cu duratã de peste 30 de minute asociate cu abolirea
conştienţei [19]. C
Standard Convulsiile electroclinice sunt caracterizate prin supra-
punerea în timp a manifestãrilor critice clinice cu acti-
vitatea electricã convulsivã (înregistratã pe traseul
EEG) [22]. C
Standard Convulsiile clinice sunt manifestãri critice clinice fãrã
corespondent pe traseul EEG [22]. C
Standard Convulsiile electrice sunt manifestãri critice înregis-
trate pe traseul EEG care nu sunt însoţite de nici un
semn clinic [22]. C
Standard Convulsiile epileptice sunt convulsii generate de descãr-
cãri neuronale corticale hipersincrone, cu corespondent
pe traseul EEG (electroclinice sau electrice) [22]. C
Standard Convulsiile non-epileptice sunt manifestãri critice clini-
ce fãrã corespondent pe înregistrarea EEG [22]. C
Standard Convulsiile criptogenice sunt convulsiile asociate cu alte
semne şi simptome care sugereazã prezenţa unei leziuni a
sistemului nervos central (SNC) [23]. C
Standard Convulsiile idiopatice sunt convulsiile care apar la un
nou-nãscut aparent normal [23]. C
Standard Convulsiile reactive acute sunt convulsiile neonatale
simptomatice care apar ca rezultat al unei game largi de
etiologii posibile la aceastã vârstã: encefalopatie hipo-
xic-ischemicã, tulburãri metabolice, infecţii ale SNC sau
sistemice, anomalii structurale cerebrale (hemoragii, in-
farcte cerebrale, anomalii congenitale) [23]. C
Standard Electroencefalografia (EEG) este o metodã de înregistrare
a activitãţii electrice cerebrale care permite identifica-
rea convulsiilor electrice şi electroclinice[14]. C
Standard Electroencefalograma reprezintã înregistrarea graficã a
activitãţii electrice cerebrale [14]. C
Standard Electroencefalografia integratã în amplitudine (aEEG) este
o metodã de monitorizare continuã a funcţiei cerebrale
bazatã pe filtrarea şi comprimarea electroencefalogramei
astfel încât sã poatã fi evaluate în timp modificãrile şi
tendinţa activitãţii electrocorticale de bazã prin recu-
noaşterea unor modele simple [24]. C
Standard VideoEEG este o metodã de evaluare concomitentã a activi-
tãţii electrice cerebrale şi a comportamentelor clinice,
cu rol în evaluarea concordanţei dintre manifestãrile
critice clinice şi electrice [22]. C
Standard Comportamentele non-convulsive neonatale sunt acele compor-
tamente neonatale care pot fi confundate cu convulsiile
neonatale subtile: întindere (mai ales la prematur), miş-
cãri dezordonate nespecifice, mişcãri dezordonate de supt,
tuse, cãscat [22]. C
Standard Tremurãturile (jitteriness) reprezintã, de obicei, rezul-
tatul exclusiv al unei stimulãri senzitive, mai rar apar
spontan, pot fi oprite prin flexia pasivã a membrului
afectat sau restricţionare, sunt ritmice, de amplitudine
egalã, neînsoţite de mişcãri oculare anormale, creşterea
tensiunii arteriale, tahicardie, bradicardie sau modifi-
cãri ale EEG [16,22,23]. C
5.1.3. Definiţii ale afecţiunilor clinice care evolueazã
frecvent cu convulsii neonatale
Standard Hipoglicemia neonatalã reprezintã scãderea valorilor gli-
cemiei sub 40 mg/dl sau sub 2,5 mmol/l [24,25]. C
Standard Hipocalcemia neonatalã este definitã de valori ale calciu-
lui seric total sub 7 mg/dl şi ale calciului seric ionic
sub 4 mg/dl [26,27]. C
Standard Hipomagneziemia neonatalã este definitã de valori ale
magneziului seric sub 1,6 mg/dl [26]. C
Standard Hiponatremia neonatalã este definitã de valori ale sodiu-
lui seric sub 135 mmol/l [28]. C
Standard Hipernatremia neonatalã este definitã de valori ale sodiu-
lui seric peste 145 mmol/l [29]. C
Standard Piridoxin-dependenţa este o afecţiune geneticã datoratã
deficitului de sintezã a neurotransmiţãtorului inhibitor
(GABA) care necesitã ca şi cofactor piridoxina [21,27]. C
Standard Leucinoza (boala urinilor cu miros de sirop de arţar) este
o boalã metabolicã congenitalã cu transmitere autosomal
recesivã (AR) determinatã de un deficit enzimatic care
intereseazã decarboxilazele şi care antreneazã perturbãri
ale metabolismului aminoacizilor ramificaţi [29]. C
Standard Fenilcetonuria este o boalã metabolicã congenitalã cu
transmitere AR determinatã de deficitul de fenilalanin-
hidroxilazã, deficit care se soldeazã cu acumulare plasma-
ticã de fenilalaninã [29]. C
Standard Anomaliile enzimatice ale ciclului ureei sunt afecţiuni
metabolice congenitale caracterizate prin deficienţa con-
genitalã a enzimelor care transformã amoniacul rezultat
din dezaminarea aminoacizilor în uree [29]. C
Standard Acidemiile organice (propionicã, izovalericã, metilmaloni-
cã) sunt afecţiuni metabolice congenitale caracterizate
prin anomalii ale metabolismului acizilor C
organici care au ca manifestãri comune episoade severe de
acidozã şi cetozã, manifestate clinic prin vãrsãturi,
deshidratare şi convulsii [29].
Standard Deficitul de biotinidazã este o boalã metabolicã congeni-
talã care afecteazã reciclarea biotinei şi are ca şi con-
secinţã deficitul multiplu de carboxilaze [29]. C
Standard Mioclonusul fiziologic din somnul liniştit (fãrã mişcãri
rapide oculare) este un sindrom nonepileptic cu debut în
prima sãptãmânã de viaţã, caracterizat de episoade de
mioclonii, de obicei bilaterale, sincrone şi repetitive
la nivelul extremitãţilor, cu duratã de câteva minute,
care apar doar în timpul somnului liniştit, pot fi declan-
şate de anumiţi stimuli (legãnare), înceteazã brusc la
trezire şi dispare în circa douã luni [14,22] C
Standard Mioclonusul fiziologic din somnul activ (cu mişcãri rapide
oculare) este un sindrom nonepileptic caracterizat de
mioclonii unilaterale sau bilaterale care apar în timpul
somnului activ, afectând mai ales membrele superioare,
fãrã legãturã cu stimulii senzitivi şi cu prognostic
favorabil [22]. C
Standard Hiperekplexia (sau sindromul copilului înţepenit, "startle
disease") este o afecţiune cu transmitere autosomal domi-
nantã caracterizatã printr-un rãspuns exagerat la stimuli
neaşteptaţi asemãnãtor cu miocloniile generalizate de care
se deosebeste prin faptul cã se opresc prin restricţionare
(atingerea şi prinderea extremitãţii afectate) [22]. C
Standard Convulsiile familiale benigne sunt afecţiuni convulsivante
idiopatice cu transmitere autosomal dominantã, debut neo-
natal, autolimitate (dispar la 1-6 luni de viaţã) şi
prognostic favorabil pe termen îndelungat [2,14,27]. C
Standard Sindromul convulsiilor de ziua a 5-a se caracterizeazã
prin clonii focale sau multifocale repetate la nou-nãscu-
ţii la termen fãrã suferinţã hipoxicã şi neurologicã în
primele zile de viaţã, copii la care examenul neurologic
înainte şi dupã crize este normal [29]. C
Standard Encefalopatia mioclonicã precoce este un sindrom epileptic
cu debut în perioada neonatalã (chiar şi intrauterin)
caracterizat prin convulsii recurente severe, mai ales mi-
oclonice, clonice şi spasme tonice şi traseu EEG specific
(de tip supression-burst), cu etiologie mai ales metaboli-
cã congenitalã şi prognostic nefavorabil [8]. C
Standard Encefalopatia mioclonicã infantilã precoce este un sindrom
epileptic cu debut în perioada neonatalã (chiar şi intrau-
terin) caracterizat prin convulsii recurente severe, mai
ales mioclonice, clonice şi spasme tonice şi traseu EEG
specific (de tip supression-burst), asociat mai ales sin-
droamelor malformative cerebrale şi prognostic nefavo-
rabil [8]. C
5.2. Evaluare
5.2.1. Evaluarea clinicã
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã fie familiarizaţi cu tipo-
logia convulsiilor neonatale (anexa 3) [14,22,30-32]. B
Argumentare Recunoaşterea convulsiilor neonatale permite intervenţia
precoce pentru identificarea cauzei şi terapie de urgenţã
în scopul limitãrii efectului nociv al convulsiilor asupra
creierului imatur al nou-nãscutului şi prematurului
[14,17,22,30-39]. III
Standard Medicul trebuie sã încerce sã identifice, pe baza examenu-
lui clinic, tipul convulsiilor (anexa 3). C
Argumentare Încadrarea manifestãrilor critice în una din categoriile
de convulsii caracteristice perioadei neonatale permite
medicului o orientare rapidã etiologicã precum şi estima-
rea concordanţei dintre manifestãrile critice clinice şi
activitatea electricã cerebralã [22,38-40]. IV
Standard Medicul trebuie sã efectueze o anamnezã completã şi corec-
tã în cazul oricãrui nou-nãscut care prezintã convulsii
(anexa 4, 5 şi 6) [1,35,43]. C
Argumentare Datele anamnestice sunt foarte importante pentru cã pot
ajuta la identificarea etiologiei şi la stabilirea unui
diagnostic şi tratament corect [22,23,35]. IV
Standard Medicul trebuie sã evalueze corect vârsta de gestaţie (VG)
a nou-nãscutului cu convulsii. B
Argumentare Stabilirea VG orienteazã asupra etiologiei convulsiilor:
la nou-nãscutul la termen predominã convulsiile fruste sau
clonice, secundare hemoragiei subarahnoidiene, subdurale
sau de la nivelul plexurile choroide şi encefalopatiei
hipoxic - ischemice, în timp ce la nou-nãscutul prematur
sunt mai frecvente convulsiile tonice, secundare mai ales
hemoragiei intraventriculare (anexa 4) [1,4,17,21,28,41,42]. III
Standard Medicul trebuie sã efectueze un examen clinic complet şi
atent al nou-nãscutului pentru a evalua prezenţa traumatis-
melor, malformaţiilor şi a semnelor de infecţie. B
Argumentare Observaţia clinicã atentã poate decela prezenţa semnelor
asociate traumatismelor obstetricale, infecţiilor şi mal-
formaţiilor ceea ce permite un diagnostic precoce, trata-
ment ţintit şi o primã apreciere privind prognosticul
[15,46,47]. III
Standard Medicul trebuie sã efectueze un examen neurologic al nou-
nãscutului, complet şi atent evaluând obligatoriu starea
de conştienţã, tonusul, postura, motilitatea activã şi pa-
sivã, mişcãrile anormale, reflexele arhaice şi cele osteo-
tendinoase, mişcãrile anormale oculare. C
Argumentare Evaluarea existenţei şi a gradului de afectare neurologicã
a nou-nãscutului este o etapã importantã în conduita paci-
entului cu convulsii neonatale [20,39,44,45]. IV
Standard Medicul trebuie sã completeze examenul clinic cu evaluarea
temperaturii cutanate, aspectului tegumentelor (paliditate,
cianozã, hiperemie, echimoze, peteşii, leziuni tegumentare,
icter, sindrom neurocutanat), tipului respiraţiei (tahi/
bradipnee, respiraţie periodicã, gasp-uri, crize de apnee),
frecvenţei cardiace, pulsului periferic şi a tensiunii
arteriale. C
Argumentare Obţinerea şi interpretarea corectã a datelor despre modi-
ficãrile tegumentare şi ale aparatului cardiovascular şi
respirator poate orienta medicul atât spre stabilirea
etiologiei cât şi asupra necesitãţii instituirii mãsurilor
de susţinere a funcţiilor vitale [39,43]. IV
Standard Medicul trebuie sã observe şi sã descrie, documentând în
foaia de observaţie, tipul manifestãrilor convulsive cli-
nice: aspect, localizare, grad de afectare (a extremitãţii,
feţei sau trunchiului), secvenţialitatea evenimentelor
clinice, durata şi timpul de recurenţã (anexa 3). C
Argumentare Descrierea corectã a tipului convulsiilor poate ajuta la
diagnosticul diferenţial cu mişcãrile şi afecţiunile non-
convulsive şi poate sugera caracterul epileptic sau non-
epileptic al acestora [22,44,48,49]. IV
5.2.2. Evaluarea de laborator şi paraclinicã
Standard Medicul trebuie sã indice investigaţii pentru diagnosticul
etiologic al convulsiilor neonatale în paralel cu institu-
irea planului terapeutic de urgenţã (anexa 7). B
Argumentare Convulsiile neonatale reprezintã o urgenţã majorã
[14,23,32,38,39,50,51]. Prezenţa convulsiilor la un nou-
nãscut poate afecta statusul cardiorespirator al acestuia
(hipoventilaţie, apnee, hipoxie, hipercarbie, acidozã),
determinã creşterea glicolizei (cu hipoglicemie secundarã)
şi duce la eliberarea de aminoacizi excitatori, toate
acestea reprezentând cãi patogenice pentru leziuni cere-
brale secundare [14,50,51]. III
Recomandare Se recomandã ca medicul sã indice efectuarea unei EEG cu
mai multe canale la orice nou-nãscut cu convulsii. B
Argumentare Înregistrarea EEG permite diferenţierea clarã a convulsi-
ilor epileptice de cele nonepileptice, informaţia fiind
utilã atât pentru decizia instituirii terapiei anticonvul-
sivante cât şi pentru formularea prognosticului
[3,14,22,23,31,51,52-55]. III
Recomandare Se recomandã ca medicul sã indice monitorizarea nou-
nãscutului cu convulsii neonatale cu ajutorul aEEG. B
Argumentare Înregistrarea continuã aEEG permite identificarea corela-
ţiilor dintre manifestãrile critice clinice şi activitatea
electricã cerebralã, monitorizarea duratei convulsiilor şi
a rãspunsului acestora la tratament dar şi evaluarea tra-
seului electric cerebral bazal, informaţiile oferite
astfel putând fi folosite şi pentru formularea unui
prognostic pe termen lung [24,43,56-59]. III
Opţiune Medicul poate monitoriza nou-nãscutul cu convulsii cu aju-
torul înregistrãrilor videoEEG. C
Argumentare Înregistrarea videoEEG permite diagnosticul diferenţial al
convulsiilor neonatale clinice, electroclinice şi electri-
ce şi ajutã la caracterizarea tipului clinic de convulsii.
Înregistrãrile video EEG sunt utile mai ales în cazul con-
vulsiilor rare, recurente sau subclinice [4,22,23,60-66]. IV
Recomandare Pentru interpretarea traseului EEG se recomandã ca medicul
sã ţinã cont de gradul de maturare cerebralã, medicaţia
administratã, patologie, starea de somn sau veghe, arte-
facte date de mişcare [45,63]. C
Argumentare Cel mai adesea punctul de pornire al descãrcãrilor convul-
sive atât la prematur cât şi la nou-nãscutul la termen
este lobul temporal, dar aspectul traseului EEG de bazã
este diferit la diferite vârste de gestaţie, poate fi in-
fluenţat de starea copilului (somn, veghe, mişcare) şi de
medicaţia administratã (anticonvulsivante, IV
sedative) [22,66].
Standard Medicul trebuie sã facã demersuri pentru stabilirea etio-
logiei convulsiilor neonatale prin investigaţii de labora-
tor şi paraclinice complete (anexa 7). B
Argumentare Convulsiile neonatale sunt asociate unei game vaste de
afecţiuni perinatale [14,22,23]. Multe dintre convulsiile
neonatale cedeazã rapid la tratamentul etiologic iar cupa-
rea rapidã a convulsiilor previne apariţia leziunilor
cerebrale secundare [22,23,30,31,38,39,67]. III
Standard Medicul trebuie sã indice obligatoriu, în cazul oricãrui
nou-nãscut care prezintã convulsii neonatale, un barem
minim de investigaţii: glicemie, hemoleucogramã completã
cu formulã leucocitarã şi trombocite, ionogramã sericã,
calcemie, magneziemie (anexa 7). C
Argumentare În majoritatea cazurilor investigaţiile recomandate permit
stabilirea etiologiei convulsiilor neonatale sau cel puţin
orienteazã medicul spre alte etiologii posibile [23,39,68]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã efectueze investigaţii de labo-
rator şi paraclinice suplimentare (anexa 7) pentru eluci-
darea etiologiei convulsiilor neonatale în cazul în care
baremul minim de investigaţii recomandat (mai sus) nu a
permis identificarea cauzei convulsiilor. C
Argumentare Investigaţiile suplimentare, de laborator şi paraclinice
enumerate în anexa 4 permit clarificarea etiologiei con-
vulsiilor neonatale în marea majoritate a cazurilor (doar
1-5% din convulsiile neonatale sunt idiopatice)
[14,18,23,69,70]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã indice efectuarea ecografiei
transfontanelare în toate cazurile de convulsii neonatale. B
Argumentare Ecografia transfontanelarã este o metodã de diagnostic
rapidã, neinvazivã, care se poate efectua la patul bolna-
vului, cu sensibilitate şi specificitate mare pentru
hemoragiile intraventriculare, leziuni chistice postische-
mice, dilataţii ale sistemului ventricular şi unele mal-
formaţii cerebrale, dar care oferã informaţii insuficien-
te în cazul leziunilor corticale şi a colecţiilor sangvine
subarahnoidiene [49,68,70-72]. III
Recomandare Se recomandã ca medicul sã indice efectuarea unei RMI
(imagisticã prin rezonanţã magneticã) craniene la nou-
nãscutul cu convulsii la care ecografia transfontanelarã
nu a fost concludentã. B
Argumentare Imagistica prin rezonanţã magneticã este cea mai sensibilã
metodã de diagnostic imagistic a patologiei neurologice la
nou-nãscut [68,72-74]. III
Opţiune În absenţa posibilitãţii efectuãrii RMI, medicul poate
opta pentru efectuarea unei computer-tomografii (CT) cra-
niene dacã ecografia transfontanelarã nu a fost posibilã
sau este neconcludentã. B
Argumentare Computer-tomografia cranianã este o metodã iradiantã de
diagnostic imagistic cu sensibilitate şi specificitate
bune mai ales pentru hemoragiile şi calcificãrile cerebra-
le, leziunile osoase şi infecţiile neonatale [68,70,72]. III
Recomandare Se recomandã efectuarea puncţiei lombare şi analiza comp-
letã a lichidului cefalorahidian (LCR) la orice nou-nãscut
la care baremul minim de investigaţii exclude o cauzã be-
nignã a acestora (sunt excluse convulsiile reactive acute). C
Argumentare Recunoaşterea şi terapia promptã a infecţiilor neonatale
ale SNC permit reducerea semnificativã a morbiditãţii şi
mortalitãţii consecutive acestor afecţiuni [8]. IV
5.2.3. Diagnosticul diferenţial al convulsiilor neonatale
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã diferenţieze convulsiile
neonatale de tremurãturi. C
Argumentare Tremurãturile sunt declanşate de stimuli senzitivi, dispar
la flexia pasivã a membrelor, nu se însoţesc de mişcãri
oculare anormale, nu au substrat epileptic şi prognosticul
lor e favorabil [14,22,23,68,70]. IV
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã diferenţieze convulsiile
neonatale de comportamentele neonatale non-convulsive. C
Argumentare Comportamentele non-convulsive neonatale (mişcãrile dezor-
donate de întindere, cãscat, supt, screamãtul pentru emi-
sia de scaun, etc.) apar mai ales la prematur dar şi la
nou-nãscutul la termen normal şi nu necesitã nici un fel
de intervenţie [22,70]. IV
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã diferenţieze convulsiile
neonatale de mioclonusul fiziologic din somnul activ. C
Argumentare Mioclonusul fiziologic din somnul activ (cu mişcãri rapide
oculare) este un sindrom non-epileptic benign caracterizat
de mioclonii unilaterale sau bilaterale apãrute în timpul
somnului activ, cu prognostic favorabil [22,70]. IV
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã diferenţieze convulsiile
neonatale de mioclonusul fiziologic din somnul liniştit. C
Argumentare Mioclonusul fiziologic din somnul liniştit (fãrã mişcãri
rapide oculare) este un sindrom non-epileptic cu debut în
prima sãptãmânã de viaţã care dispare în circa douã luni,
nu necesitã investigaţii şi terapie şi are prognostic neu-
rologic bun [14,22,70]. IV
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã diferenţieze convulsiile
neonatale de hiperekplexie. C
Argumentare Hiperekplexia este o afecţiune non-epilepticã declanşatã
de stimuli senzitivi, cu aspect tipic, care rãspunde la
restricţionare, necesitã terapie specificã şi dispare
spontan în jurul vârstei de 2 ani [14,22,70]. IV
Standard Medicul trebuie sã diferenţieze convulsiile neonatale de
sindromul convulsiilor de ziua a 5-a. C
Argumentare Sindromul convulsiilor de ziua a 5-a apare la nou-nãscuţi
la termen fãrã suferinţã hipoxicã şi neurologicã în prime-
le zile de viaţã, pe fondul unui examen neurologic normal
atât înainte cât şi dupã crize, nu necesitã terapie anti-
convulsivantã şi are prognostic favorabil [29,70]. IV
Standard Medicul trebuie sã diferenţieze convulsiile neonatale de
convulsiile neonatale familiale benigne. C
Argumentare Convulsiile neonatale familiale benigne sunt afecţiuni
convulsivante idiopatice cu debut neonatal, care dispar
la 1-6 luni de viaţã şi au prognostic favorabil pe termen
îndelungat [14,70]. IV
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã recunoascã la timp semnele
şi simptomele afecţiunilor neonatale cu risc crescut
pentru apariţia convulsiilor (encefalopatie hipoxic-
ischemicã, hipoglicemie, hiponatremie, hipocalcemie, hipo-
magneziemie, hemoragii, infecţii sistemice şi ale SNC,
etc.) (anexa 6). C
Argumentare Recunoaşterea precoce a diferitelor afecţiuni perinatale
a cãror evoluţie se poate complica prin apariţia convulsi-
ilor neonatale permite intervenţia precoce pentru preveni-
rea manifestãrilor critice şi creşte indexul de suscepti-
bilitate al medicului şi asistentei care monitorizeazã
nou-nãscutul bolnav astfel încât sã poatã fi identificate
la timp şi cele mai discrete manifestãri convulsive
[18,39,44,56,70,75]. IV
Standard Medicul trebuie sã trateze prompt şi corect afecţiunile
neonatale cu risc crescut pentru apariţia convulsiilor
(encefalopatie hipoxic-ischemicã, hipoglicemie, hiponatre-
mie, hipocalcemie, hipomagneziemie, hemoragii, infecţii
sistemice şi ale SNC, etc.) (anexa 6). C
Argumentare Intervenţia promptã şi corectã pentru terapia afecţiunilor
perinatale potenţial generatoare de manifestãri critice
poate preveni apariţia convulsiilor neonatale, diminuând
riscul legat de efectul nociv al acestora pe un creier
aflat deja în suferinţã metabolicã ori hipoxicã
[39,51,56,67,70,75,76]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã nu prescrie profilactic terapie
anticonvulsivantã pentru prevenirea crizelor convulsive
asociate encefalopatiei hipoxic-ischemice perinatale. A
Argumentare Nu existã suficiente dovezi privind reducerea mortalitãţii
şi morbiditãţii pe termen scurt şi lung prin administrarea
profilacticã de anticonvulsivante la nou-nãscutul la ter-
men diagnosticat cu encefalopatie hipoxic-ischemicã
perinatalã [77]. Ia
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã ţinã cont de potenţialul
nociv al convulsiilor neonatale şi riscurile legate de
apariţia, persistenţa şi recurenţa acestora. B
Argumentare Convulsiile neonatale pot complica evoluţia nou-nãscutului
atât pe termen scurt cât şi pe termen îndelungat. În fazã
acutã, convulsiile pot determina hipoventilaţie şi apnee,
cu hipoxie şi hipercarbie secundare care, la rândul lor
pot duce la colaps cardiovascular, crescând riscul de
deces şi leziuni neurologice secundare. Pe termen îndelun-
gat, convulsiile cresc riscul de mortalitate, epilepsie,
anomalii cognitive, de dezvoltare şi paralizie cerebralã
[23,30,40,67,76,77]. III
7.1. Mãsuri generale
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã considere convulsiile neo-
natale drept urgenţe medicale [49,60]. B
Argumentare Convulsiile netratate la timp interferã cu ventilaţia şi
precipitã colapsul cardiovascular, compromiţând procesul
de autoreglare cerebralã vascularã şi crescând riscul de
leziuni cerebrale secundare [23,30,67,76-78]. IIb
Standard Medicul curant trebuie sã asigure îngrijirea nou-nãscutu-
lui cu convulsii neonatale în unitãţi de nivel III. E
Argumentare În România doar unitãţile neonatale de nivel III au compe-
tenţele necesare îngrijirii corecte şi complexe şi monito-
rizãrii nou-nãscutului care prezintã convulsii [79]. E
Standard Medicul curant din unitãţile neonatale de grad 0, I şi II
trebuie sã asigure terapia de urgenţã a convulsiilor neo-
natale şi transferul rapid al nou-nãscutului cu convulsii
spre unitãţile de nivel III. E
Argumentare În România doar unitãţile neonatale de nivel III au compe-
tenţele necesare îngrijirii corecte şi complexe şi monito-
rizãrii nou-nãscutului care prezintã convulsii [79].
Întârzierea iniţierii terapiei poate accentua degradarea
statusului noun ãscutului [14,50,51,70].
Standard Medicul trebuie sã indice instituirea mãsurilor
terapeutice de urgenţã pentru cuparea crizelor convulsive
în paralel cu investigaţiile necesare pentru diagnosticul
etiologic al convulsiilor neonatale. B
Argumentare Convulsiile neonatale reprezintã o urgenţã majorã. Prezen-
ţa convulsiilor poate afecta statusul cardiorespirator al
nou-nãscutului, determinã creşterea glicolizei şi duce la
eliberarea de aminoacizi excitatori, cãi patogenice pentru
leziuni cerebrale secundare [14,50,51,70]. Stabilirea eti-
ologiei permite instituirea rapidã a tratamentului etiolo-
gic şi cuparea convulsiilor reactive acute [1,23,39,44,70]. III
Standard Medicul trebuie sã dispunã internarea nou-nãscutului cu
convulsii neonatale în unitatea de terapie intensivã neo-
natalã (TINN) pentru monitorizare, investigaţii şi trata-
ment. B
Argumentare Internarea nou-nãscutului în TINN permite monitorizarea
clinicã şi paraclinicã atentã, intervenţia promptã pentru
instituirea mãsurilor de susţinere a funcţiilor vitale în
cazul în care convulsiile neonatale determinã alterarea
statusului cardiovascular şi supravegherea atentã a tera-
piei specifice [22,23,30,39,77,78]. IIb
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã asigure condiţii de neu-
tralitate termicã şi sã monitorizeze temperatura nou-
nãscutului cu convulsii neonatale. C
Argumentare Hipotermia dar şi hipertermia pot induce sau agrava deze-
chilibre metabolice şi hidroelectrolitice şi cresc riscul
de leziuni cerebrale [68,80]. IV
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã evalueze şi sã monitorize-
ze clinic şi paraclinic statusul respirator, cardiac, cir-
culator şi metabolic al nou-nãscutului cu convulsii
neonatale. C
Argumentare Convulsiile neonatale pot afecta statusul cardiorespirator
al nou-nãscutului (secundar hipoxiei şi hipercarbiei aso-
ciate tulburãrilor respiratorii) şi determinã creşterea
glicolizei cu risc secundar de hipoglicemie sau agravare
a unei hipoglicemii preexistente [14,22,39,50,51]. Pulso-
ximetria şi analiza gazelor sangvine oferã informaţii
asupra gradului de afectare a ventilaţiei, estimarea co-
loraţiei, frecvenţei cardiace (FC) şi tensiunii arteriale
(TA) permit evaluarea statusului cardio-circulator iar
mãsurarea glicemiei tranşeazã diagnosticul de hipoglice-
mie [39]. IV
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã instituie de urgenţã mãsu-
rile de reanimare neonatalã în cazul nou-nãscutului cu
convulsii neonatale aflat în colaps cardiovascular. B
Argumentare Instituirea promptã a mãsurilor de resuscitare neonatalã
(conform ghidului de reanimare neonatalã) în cazul nou-
nãscutului cu colaps cardio-vascular creşte şansa de su-
pravieţuire a acestuia şi scade riscul de leziuni neurolo-
gice secundare hipoxiei, hipercarbiei, acidozei şi hipo-
glicemiei asociate şi de compromitere respiratorie
[11,14,19,22,39,49,50,51,81]. III
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã asigure suportul respira-
tor al nou-nãscutului cu convulsii neonatale în funcţie de
gradul de compromitere a funcţiei respiratorii. C
Argumentare Asigurarea suportului respirator adecvat (oxigenoterapie,
ventilaţie cu presiune pozitivã modul CPAP sau ventilaţie
asistatã pe sonda endotrahealã) scade riscul de hipoxie,
hipercarbie şi leziuni hipoxic-ischemice secundare
[14,19,21,57,68,70]. IV
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã asigure suportul cardio-
vascular al nou-nãscutului cu convulsii neonatale în func-
ţie de gradul de compromitere cardio-circulatorie. C
Argumentare Asigurarea suportului cardio-circulator adecvat (umplerea
patului vascular cu volumexpanderi, suport inotrop, etc.)
scade riscul de hipoxie, hipoxemie şi ischemie cerebralã
şi miocardicã şi, implicit, riscul leziunilor cerebrale
hipoxic-ischemice secundare [39,57]. IV
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã corecteze rapid hipoglice-
mia şi sã asigure suportul metabolic necesar bunei desfã-
şurãri a metabolismului celular cerebral. C
Argumentare Glucoza este indispensabilã metabolismului celular cere-
bral, hipoglicemia având potenţialul de a induce leziuni
cerebrale, de a agrava leziunile preexistente, poate fi
cauza convulsiilor şi poate induce manifestãrile critice
neonatale [10,23,39,43,57,68]. IV
Standard Medicul trebuie sã asigure cel puţin o linie venoasã la
orice nou-nãscut care prezintã convulsii neonatale. C
Argumentare Convulsiile neonatale reprezintã o urgenţã iar majoritatea
medicamentelor indicate în aceastã situaţie (volum-expan-
deri, soluţie glucozatã, calciu gluconic, antibiotice,
anticonvulsivante, etc.) trebuie administrate intravenos
[39,57,81,82,68]. IV
7.2. Tratamentul etiologic al convulsiilor neonatale
Standard Medicul trebuie sã iniţieze de urgenţã tratamentul etiolo-
gic al convulsiilor neonatale dacã etiologia acestora a
fost elucidatã. B
Argumentare Administrarea tratamentului ţintit etiologic permite cupa-
rea rapidã a convulsiilor reactive acute [21,14,39,70,78]. III
Standard În cazul decelãrii hipoglicemiei neonatale medicul trebuie
sã prescrie un bolus de 2 ml/kgc glucozã 10% urmat de o
perfuzie continuã cu glucozã cu ritm de 6-8 mg/kgc/min. C
Argumentare Hipoglicemia este o cauzã frecventã de convulsii neonatale
iar corectarea deficitului de glucozã duce la dispariţia
crizelor convulsive [22,39,70]. Hipoglicemia poate împiedi-
ca acţiunea altor medicamente administrate pentru cuparea
convulsiilor neonatale şi exacerbeazã efectele nocive ce-
rebrale ale acestora [14]. Doza de glucozã recomandatã
corecteazã rapid glicemia, iar ritmul recomandat al perfu-
ziei este rata de producere de cãtre organism a glucozei
[14,70]. IV
Standard În cazul în care hipocalcemia este cauza convulsiilor
neonatale, medicul trebuie sã administreze de urgenţã
100-200 mg/kgc (1-2 ml/kgc) calciu gluconic 10% intravenos
în 5-10 minute. C
Argumentare Doza recomandatã administratã intravenos în bolus corec-
teazã rapid deficitul de calciu în marea majoritate a ca-
zurilor. Administrarea rapidã a calciului intravenos
poate induce tulburãri de ritm cardiac [39,68,70]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul şi asistenta sã monitorizeze cli-
nic şi/sau paraclinic frecvenţa cardiacã în timpul admi-
nistrãrii intravenoase de calciu. C
Argumentare Administrarea rapidã a calciului intravenos poate induce
tulburãri de ritm cardiac [39,68,70]. IV
Opţiune În cazul în care hipocalcemia este cauza convulsiilor neo-
natale, medicul poate sã administreze de urgenţã
0,2 ml/kgc clorurã de calciu 10% intravenos în 5-10
minute. A
Argumentare Clorura de calciu poate fi folositã pentru corecţia hipo-
calcemiei neonatale dar conţine o cantitate mai mare de
calciu ionic decât calciul gluconic (13,6 mEq Ca++/g
versus 4,65 mEq Ca++/g) (27 mg/ml versus 9,8 mg/ml) şi
produce necrozã cutanatã severã în cazul infiltrãrii para-
venoase [83,84]. Ib
Standard În cazul convulsiilor neonatale hipocalcemice, medicul
trebuie sã continue terapia de substituţie cu calciu în
dozã de 400-500 mg/kgc/zi intravenos sau per os. C
Argumentare Doza recomandatã asigurã nevoile de calciu ale nou-nãscu-
tului cu hipocalcemie [7,39,83]. IV
Standard În cazul în care hipocalcemia este cauza convulsiilor neo-
natale, medicul trebuie sã identifice şi sã trateze cauza
deficitului de calciu. C
Argumentare Hipocalcemia neonatalã poate debuta precoce (la anumite
categorii de nou-nãscuţi cu risc, de obicei asociat unor
afecţiuni precum prematuritatea, diabetul zaharat matern
şi asfixia la naştere sau terapii, ca de exemplu adminis-
trarea de bicarbonat de sodiu) sau tardiv (alimentaţia cu
lapte de vacã sau formule cu conţinut scãzut de calciu şi
crescut de fosfor şi alimentaţie parenteralã prelungitã
incorectã). Identificarea şi corectarea cauzei şi supli-
mentarea cu calciu duce la dispariţia hipocalcemiei şi a
efectelor acesteia [7,14,85]. IV
Recomandare În cazul convulsiilor hipocalcemice neonatale se recomandã
ca medicul sã prescrie şi administreze magneziu. C
Argumentare Administrarea de calciu duce la creşterea excreţiei renale
de magneziu ceea ce duce la sau agraveazã un eventual de-
ficit de magneziu şi împiedicã cuparea crizelor convulsive.
Administrarea de magneziu poate corecta atât deficitul de
magneziu cât şi deficitul de calciu, probabil prin mobili-
zarea calciului din os spre plasmã [14,20,70]. IV
Standard În cazul în care hipomagneziemia este cauza convulsiilor
neonatale, medicul trebuie sã administreze 2,5-5 mg C
magneziu[85] elemental/kgc/dozã din soluţia de sulfat de
magneziu 20% intravenos (0,1-0,2 mmol/kgc/dozã) [85] lent
în 15-20 minute.
Argumentare Doza recomandatã corecteazã deficitul acut de magneziu,
administrarea lentã previne apariţia bradicardiei şi hipo-
tensiunii [39,85]. IV
Standard În cazul în care hipomagneziemia este cauza convulsiilor
neonatale, medicul trebuie sã identifice şi sã trateze
cauza deficitului de magneziu. C
Argumentare Identificarea şi corectarea cauzei hipomagneziemiei (re-
zerve scãzute la naştere, absorbţie diminuatã, pierderi
intestinale sau renale, aport crescut de fosfat, etc.)
permite stabilizarea nivelului seric al magneziului [85]. IV
Standard În prezenţa hiponatremiei sau a hipernatremiei medicul
trebuie sã prescrie terapia specificã acestor afecţiuni. C
Argumentare Identificarea şi corectarea cauzei deficitului sau exce-
sului de sodiu corecteazã nivelul seric al acestuia şi
previne efectele negative ale dezechilibrelor serice de
sodiu [39,70,86]. IV
Standard În cazul în care convulsiile neonatale apar în contextul
unei encefalopatii hipoxicischemice perinatale medicul
trebuie sã prescrie tratamentul specific al acestei afec-
ţiuni, individualizat în funcţie de forma clinicã şi tipul
de severitate. C
Argumentare Asigurarea unei ventilaţii şi perfuzii eficiente, menţine-
rea TA şi a normoglicemiei, controlul convulsiilor şi mo-
nitorizarea şi terapia disfuncţiilor hipoxic-ischemice ale
celorlalte organe şi sisteme (rinichi, tub digestiv) repre-
zintã punctele cheie ale managementului encefalopatiei
hipoxic-ischemice perinatale [39,87]. IV
Standard În cazul în care convulsiile neonatale apar în contextul
unei hemoragii cerebrale medicul trebuie sã prescrie tra-
tamentul specific al hemoragiilor cerebrale, individuali-
zat în funcţie de tipul şi severitatea hemoragiei. V
Argumentare Prevenirea şi corecţia tulburãrilor hemodinamice majore
(hipotensiune, hipertensiune, fluctuaţii ale fluxului
sangvin cerebral), terapia promptã şi corectã a suferin-
ţelor respiratorii adesea asociate şi a eventualelor
anomalii de coagulare sunt principaleleobiective ale tera-
piei nou-nãscutului cu hemoragie cerebralã [39,87]. IV
Standard În cazul în care convulsiile neonatale apar în contextul
unei infecţii sistemice sau a SNC medicul trebuie sã pres-
crie antibiotice intravenos conform antibiogramei, etiolo-
giei suspectate sau spectrului bacterian al florei din
unitate (în absenţa antibiogramei) în dozele şi cu ritmul
corespunzãtor vârstei de gestaţie a noun ãscutului şi ti-
pului de infecţie. C
Argumentare Administrarea promptã de antibiotice intravenos în asociere
şi în doze corecte în funcţie de etiologia suspectatã de
îndatã ce medicul are suspiciunea de infecţie (anamnesticã,
clinicã sau paraclinicã) reprezintã premiza eficienţei te-
rapeutice în infecţiile neonatale, fie materno-fetale, fie
dobândite postnatal [39,88]. IV
Opţiune Medicul poate prescrie Acyclovir dacã existã suspiciunea
unei infecţii herpetice. C
Argumentare Unii autori recomandã administrarea de Acyclovir dacã con-
textul clinico-anamnestic sugereazã prezenţa unei infecţii
cerebrale sau sistemice herpetice [70,89]. IV
Standard În cazul în care convulsiile neonatale se asociazã unei
anomalii structurale congenitale a SNC medicul trebuie sã
indice terapia specificã pentru anomalia respectivã. C
Argumentare În cazul anomaliilor structurale congenitale, instituirea
terapiei specifice (de exemplu tratament neurochirurgical
în cazul anomaliilor vasculare congenitale) se poate solda
cu dispariţia convulsiilor. De obicei, în anomaliile
structurale congenitale, chiar şi terapia anticonvulsi-
vantã agresivã nu reuşeşte sã cupeze convulsiile [39,70,87]. IV
Standard În cazul în care se suspicionezã apariţia convulsiilor
neonatale în contextul unei boli metabolice congenitale
medicul trebuie sã:
- asigure suportul vital (respiraţie, perfuzie)
- opreascã alimentaţia enteralã
- asigure suportul metabolic prin administrarea de glucozã
în perfuzie
- continue investigaţiile de laborator pentru a elucida
diagnosticul. C
Argumentare Aplicarea recomandãrilor de mai sus asigurã limitarea
efectelor nocive ale acumulãrii metaboliţilor toxici (se-
cundare deficitului metabolic) şi necesarul caloric şi
energetic pânã la elucidarea diagnosticului [70,90]. IV
Standard În cazul în care convulsiile neonatale apar în contextul
unei boli metabolice congenitale medicul trebuie sã pres-
crie terapia specificã acestei afecţiuni. C
Argumentare Dupã stabilirea tipului deficitului metabolic congenital,
aplicarea terapiei specifice este condiţia esenţialã
pentru buna funcţionare a tuturor metabolismelor celulare
şi prognosticului favorabil pe termen îndelungat [90]. IV
Standard În cazul în care convulsiile neonatale apar în contextul
unei intoxicaţii incidentale cu anestezic administrat
mamei medicul trebuie sã prescrie tratamentul specific
individualizat în funcţie de tipul şi severitatea intoxi-
caţiei.
Argumentare În funcţie de tipul şi severitatea intoxicaţiei, pentru
eliminarea drogului din circulaţia sangvinã a nou-nãscutu-
lui (şi dispariţia convulsiilor) pot fi necesare adminis-
trarea de diuretic, acidifierea urinei sau exsangvinotrans-
fuzia [70,91]. IV
Standard În cazul în care convulsiile neonatale apar în contextul
unui sindrom de abstinenţã la droguri recreaţionale inge-
rate de mamã, medicul trebuie sã prescrie tratamentul
specific individualizat în funcţie de tipul şi severitatea
intoxicaţiei. C
Argumentare Aplicarea mãsurilor specifice de îngrijire şi tratament
duce, de cele mai multe ori, la dispariţia simptomelor
sindromului de sevraj la drogurile recreaţionale ingerate
de mamã. În unele situaţii (de exemplu în sindromul de
sevraj la cocainã) poate fi necesarã administrarea de
anticonvulsivant [70,91]. IV
Standard În cazul în care convulsiile neonatale apar în contextul
unei encefalopatii hiperbilirubinemice neonatale medicul
trebuie sã prescrie tratamentul specific individualizat în
funcţie de etiologia şi severitatea hiperbilirubinemiei. C
Argumentare Terapia promptã şi corectã a hiperbilirubinemiei neonatale
şi a factorilor favorizanţi ai acesteia duce la dispariţia
convulsiilor asociate acestei situaţii [70]. IV
7.3. Tratamentul specific cu anticonvulsivante în
convulsiile neonatale
7.3.1. Principii generale
Standard În cazul în care convulsiile neonatale nu rãspund la tra-
tamentul etiologic aplicat corect medicul trebuie sã ia în
considerare terapia specificã cu anticonvulsivante. C
Argumentare Convulsiile care nu cedeazã la terapia etiologicã pot
complica evoluţia clinicã a noun ãscutului prin agravarea
statusului respirator şi cardio-circulator şi pot deter-
mina, pe termen îndelungat, anomalii de creştere şi dez-
voltare cerebralã [14,39,51,67,91]. IV
Standard Medicul trebuie sã prescrie terapie anticonvulsivantã
numai dupã stabilizarea cardiorespiratorie şi circulatorie. C
Argumentare Convulsiile pot afecta statusul respirator, cardiac şi
hemodinamica [14,38,39,70,91]. IV
Standard Medicul trebuie sã ţinã cont de potenţialul nociv şi ris-
curile asociate administrãrii de anticonvulsivante la
nou-nãscut. B
Argumentare Majoritatea anticonvulsivantelor utilizate pentru terapia
convulsiilor neonatale sunt, în acelaşi timp, sedative şi,
în doze mari, deprimã respiraţia [14,31,39,76]. Unele
anticonvulsivante (Fenitoin, Lidocaina, Fenobarbitalul)
au potenţial cardiotoxic (cu hipotensiune şi aritmie se-
cundare) iar valproatul de sodiu este hepatotoxic [76].
Utilizarea de duratã a anticonvulsivantelor poate inhiba
dezvoltarea cerebralã [77]. III
Standard Medicul trebuie sã ţinã cont de particularitãţile farmaco-
kinetice ale anticonvulsivantelor la nou-nãscut. C
Argumentare La nou-nãscut, anticonvulsivantele au timp de înjumãtãţire
mai lung ca urmare a absorbţiei orale reduse (datoritã go-
lirii gastrice tardive, aciditãţii diminuate, suprafeţei
mici de absorbţie şi fluxului sangvin splanhnic redus),
legãrii scãzute de proteinele plasmatice (în condiţiile
unei hipoalbuminemii fiziologice şi ca urmare a competi-
ţiei cu bilirubina şi acizii graşi pentru locus-urile de
legare), metabolizãrii hepatice lente (datoritã imaturitã-
ţii enzimatice) şi excreţiei renale întârziate (datoritã
imaturitãţii renale) [38]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã indice efectuarea EEG la orice
nou-nãscut care prezintã convulsii neonatale. C
Argumentare Înregistrarea EEG standard este cea mai sensibilã şi spe-
cificã metodã de diagnostic a convulsiilor neonatale şi de
evaluare a eficienţei anticonvulsivantelor. Interpretarea
traseului EEG standard necesitã pregãtire profesionalã de
specialitate (neurologie pediatricã) [22,32,91]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã indice monitorizare EEG la orice
nou-nãscut care primeşte tratament cu anticonvulsivant. C
Argumentare Monitorizarea EEG este o metodã eficientã de evaluare a
eficienţei terapiei anticonvulsivante şi a convulsiilor
electrice la nou-nãscutul paralizat farmacologic.
Interpretarea traseului EEG înregistrat prin monitorizare
necesitã pregãtire profesionalã de specialitate (neurolo-
gie pediatricã) [22,30,91]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã indice monitorizarea continuã
aEEG pe durata tratamentului în unitatea neonatalã [32]. C
Argumentare Monitorizarea aEEG evidenţiazã activitatea electricã de
tip convulsivant şi permite observarea dispariţiei paroxi- IV
smelor cerebrale sub tratament. Interpretarea traseului
aEEG este simplã, rapidã şi poate fi efectuatã şi de cãtre
medicul neonatolog [22,24,30].
Opţiune Medicul poate opta pentru monitorizarea videoEEG a terapi-
ei anticonvulsivante. C
Argumentare VideoEEG este o metodã utilã pentru diagnosticul convulsi-
ilor neonatale şi evaluarea terapiei anticonvulsivante
dacã luminozitatea camerei este adecvatã şi camera sur-
prinde în întregime faţa şi corpul nou-nãscutului [22].
Interpretarea traseului EEG standard necesitã pregãtire
profesionalã de specialitate (neurologie pediatricã)
[22,30]. IV
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã monitorizeze clinic şi pa-
raclinic continuu statusul respirator, funcţia cardiacã şi
circulatorie a nou-nãscutului în tratament cu anticonvul-
sivant. C
Argumentare Convulsiile pot afecta statusul respirator, cardiac şi
hemodinamica [14,38,39,70,91]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã iniţieze terapia convulsiilor
neonatale cu anticonvulsivant dacã durata convulsiilor
neonatale depãşeşte 3 minute sau convulsiile se repetã de
mai mult de 3 ori într-o orã sau determinã compromitere
cardio-circulatorie şi respiratorie. A
Argumentare Deşi este unanim acceptat faptul cã convulsiile neonatale
reprezintã o manifestare a compromiterii neurologice indi-
ferent de etiologie, cu efect nefavorabil asupra dezvoltã-
rii neurologice, nu existã dovezi suficient de puternice
care sã justifice terapia cu anticonvulsivante în toate
cazurile de convulsii neonatale. Dovezile existente sunt
insuficiente pentru a recomanda un anume anticonvulsivant
ca fiind cel mai eficient pentru terapia convulsiilor
neonatale [76]. Ia
Standard Medicul trebuie sã iniţieze terapia anticonvulsivantã
agresiv în afecţiunile convulsivante de tip epileptic cu
debut neonatal (encefalopatia mioclonicã precoce şi
encefalopatia mioclonicã infantilã precoce). C
Argumentare Aceste afecţiuni necesitã terapie specificã anticonvulsi-
vantã agresivã, fiind frecvent refractare la terapia cu
anticonvulsivantele utilizate în mod uzual şi la dozele
uzuale [14,38]. IV
Standard Pentru stabilirea tipului şi dozei de anticonvulsivant
pentru terapia sindroamelor epileptice cu debut neonatal
medicul neonatolog trebuie sã se consulte cu medicul
neurolog pediatru. E
Argumentare Sindroamele epileptice cu debut neonatal sunt rare iar me-
dicul neurolog pediatru are competenţa necesarã conducerii
terapiei anticonvulsivante în aceste situaţii. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã monitorizeze nivelul seric al
anticonvulsivantelor administrate pentru terapia convulsi-
ilor neonatale. C
Argumentare Pentru stabilirea dozei de întreţinere este ideal sã se
poatã monitoriza nivelul seric al anticonvulsivantelor
administrate datoritã farmacocineticii variabile la acest
segment de vârstã [39,91]. Monitorizarea nivelului seric
este importantã şi în situaţii în care metabolizarea
hepaticã şi eliminarea renalã sunt afectate (de exemplu
în encefalopatia hipoxic-ischemicã severã) pentru a evita
efectele toxice [39]. IV
Recomandare Pentru a maximiza eficienţa şi a minimaliza riscurile şi
efectele adverse ale anticonvulsivantelor se recomandã ca
medicul sã trateze convulsiile neonatale cu un singur
anticonvulsivant la doza maximã admisã înainte de a trece
la asocierea sau la alegerea unui alt drog. A
Argumentare Nici unul din anticonvulsivantele studiate pentru terapia
convulsiilor neonatale nu poate fi considerat "ideal" iar
efectele adverse ale asocierii anticonvulsivantelor sunt
insuficient cunoscute în afara asocierii Fenobarbital -
Fenitoin [76,70]. Ia
Recomandare Se recomandã consultarea cu medicul neurolog pediatru în
cazul oricãror manifestãri convulsive neonatale cu excep-
ţia convulsiilor reactive acute care cedeazã prompt la
tratamentul etiologic. C
Argumentare Orice copil cu convulsii care necesitã terapie specificã
anticonvulsivantã prezintã risc de sechele neuropsihomo-
torii deci şi urmãrire neurologicã pe termen îndelungat
[14,19]. IV
7.3.2. Tratamentul anticonvulsivant de atac
Recomandare Se recomandã ca medicul sã administreze Fenobarbital ca
anticonvulsivant de primã linie în convulsiile neonatale
care îndeplinesc condiţiile de mai sus. C
Argumentare Fenobarbitalul constituie medicamentul de primã alegere,
are eficacitate bunã, efecte secundare rezonabile şi far-
macocineticã cunoscutã atât la nou-nãscutul matur cât şi
la prematur [1,7,44,81,82]. Fenobarbitalul este preferat
Fenitoinei pentru cã poate fi folosit cu uşurinţã şi ca
terapie de întreţinere, pãtrunde rapid în LCR, are efect
rapid, farmacocineticã cunoscutã[14,39] şi eficacitate
egalã [14,76]. IV
Standard Medicul trebuie sã prescrie Fenobarbital în dozã de atac
de 20 mg/kgc/dozã intravenos lent (peste 15 minute, cu C
ritm sub 1 mg/kgc/minut) sau în perfuzie în convulsiile
neonatale în care se decide administrarea de anticonvul-
sivant.
Argumentare Doza şi modul de administrare sunt recomandate de marea
majoritate a experţilor pentru terapia convulsiilor neona-
tale (nivele serice de 20 æg/ml) cu minime efecte adverse
[14,22,38,39,53,70,91]. Calea intramuscularã duce la o ab-
sorbţie mai lentã şi inegalã, efectul instalându-se mai
tardiv [1,7,44,81,82,53,70]. Pentru obţinerea unui nivel
seric echivalent, în cazul administrãrii intramusculare
doza trebuie sã fie cu 10-15% mai mare decât cea adminis-
tratã intravenos [14]. IV
Recomandare Dacã crizele convulsive nu cedeazã la administrarea de
Fenobarbital intravenos în dozã de atac, se recomandã ca
medicul sã creascã doza de Fenobarbital în trepte de
5 mg/kgc la interval de 5 minute pânã la o dozã maximã de
40 mg/kgc. B
Argumentare Fenobarbitalul are efecte anticonvulsivante limitate, în
dozã de 20 mg/kgc controleazã aproximativ 25% din convul-
sii, creşterea dozei permite controlul a peste 40% din
convulsiile neonatale [14,30,70,89]. În doze mai mari de
40 mg/kgc nu se obţin efecte terapeutice mai bune, efectul
sedativ se prelungeşte peste câteva zile şi riscul de
depresie respiratorie şi cardiotoxicitate cresc progresiv
[14,30,70]. III
Recomandare Se recomandã ca în momentul în care se decide administra-
rea dozei maxime de atac de Fenobarbital medicul sã asigu-
re respiraţia nou-nãscutului, la nevoie, chiar şi prin
intubaţie şi ventilaţie asistatã. C
Argumentare Fenobarbitalul este un anticonvulsivant cu relaţie dozã-
concentraţie sericã predictibilã. Administrarea unor doze
de peste 20 mg/kgc se soldeazã cu creşterea nivelelor se-
rice peste 40 mcg/ml, concentraţii la care creşte riscul
de depresie respiratorie şi comã [21,69,84].
Recomandare Se recomandã ca medicul sã administreze Fenitoin ca anti-
convulsivant de primã linie în convulsiile neonatale în
cazul în care nu este disponibil preparatul de Fenobarbi-
tal pentru administrare intravenoasã. C
Argumentare Fenitoina şi Fenobarbitalul sunt la fel de eficiente în
controlul convulsiilor neonatale [13,39,76,93,94,95].
Fenitoina inhibã canalele de sodiu necesare pentru activa-
rea potenţialului de acţiune[30]. Fenitoina are farmacoci-
neticã nonliniarã şi ratã variabilã a metabolismului hepa-
tic ceea ce obligã la individualizarea dozelor prin moni-
torizarea nivelului seric [39]. IV
Standard Medicul trebuie sã nu prescrie Fenitoin în cazul nou-nãs-
cuţilor care prezintã bloc atrioventricular sau bradicar-
die sinusalã. C
Argumentare Fenitoina este cardiotoxicã, având potenţialul de a induce
tulburãri de ritm şi colaps cardiovascular [14,53,70]. IV
Standard Medicul trebuie sã prescrie Fenitoin în dozã de atac de
15-20 mg/kgc în perfuzie endovenoasã cu ritm de maxim
50 mg/minut (0,5 mg/kgc/min). C
Argumentare Doza şi ritmul recomandate realizeazã niveluri serice
terapeutice de 15-20 æg/ml [14] fãrã efecte adverse semni-
ficative cardiovasculare şi respiratorii[14,39,53]. Admi-
nistrarea intramuscularã a Fenitoinei duce la absorbţia
eraticã a drogului şi se poate solda cu necrozã muscularã
[53,91]. IV
Recomandare În cazul convulsiilor neonatale refractare la administra-
rea de Fenobarbital în dozã maximã de atac se recomandã ca
medicul sã asocieze în schema terapeuticã Fenitoin în dozã
de 15-20 mg/kgc în perfuzie endovenoasã cu ritm de maxim 50
mg/minut (aproximativ 30 de minute). B
Argumentare Asocierea Fenobarbital plus Fenitoin în doze maxime con-
troleazã 70% din convulsiile neonatale [14,30]. III
Standard În cazul în care se administreazã Fenitoin pentru terapia
convulsiilor neonatale medicul şi asistenta trebuie sã mo-
nitorizeze atent frecvenţa şi ritmul cardiac
[14,39,53,70,91]. C
Argumentare Fenitoina este cardiotoxicã, având potenţialul de a induce
tulburãri de ritm şi colaps cardiovascular [14,53,70]. IV
Opţiune Medicul poate sã administreze Fosfenitoin ca anticonvulsi-
vant de primã linie în convulsiile neonatale în cazul în
care nu este disponibil preparatul de Fenobarbital pentru
administrare intravenoasã. C
Argumentare Administrarea de Fosfenitoin (ester foarte hidrosolubil,
neutru al fenitoinei) are mai puţine efecte adverse decât
Fenitoina [14,39]. Fosfenitoina este convertitã în
Fenitoinã în aproximativ 8-15 minute iar doza se calcu-
leazã prin raportare la cea de Fenitoinã (1,5 mg
Fosfenitoina este echivalentul a 1 mg de Fenitoinã)[14]. IV
Opţiune În cazul în care convulsiile neonatale sunt refractare la
administrarea asociatã de Fenobarbital şi Fenitoin medicul B
poate opta pentru administrarea de Midazolam în dozã de
0,05-0,15 mg/kgc/dozã intravenos lent (15 minute) sau în
perfuzie.
Argumentare Dovezile privind eficienţa Midazolamului în terapia con-
vulsiilor neonatale sunt încã controversate [91,96-98].
Doza şi ritmul recomandate previn apariţia efectelor
adverse cardio-respiratorii [53,91]. III
Opţiune În cazul în care s-a reuşit cuparea convulsiilor neonatale
cu Midazolam medicul poate prescrie continuarea tratamen-
tului prin administrarea unei doze de 0,05-0,15
mg/kgc/dozã intravenos lent (15 minute) sau în perfuzie la
fiecare 2-4 ore sau la nevoie. B
Argumentare Midazolamul are timp de înjumãtãţire scurt, este bine to-
lerat dar are eficienţã variabilã [38,53,96-98]. III
Opţiune În cazul în care convulsiile neonatale sunt refractare la
administrarea asociatã de Fenobarbital şi Fenitoin medicul
poate opta pentru administrarea de Diazepam în dozã de
0,1-0,3 mg/kgc intravenos lent în 3 minute sau în perfuzie
lentã. C
Argumentare Doza şi ritmul recomandate evitã apariţia efectelor
adverse cardio-respiratorii [14,53].
Dozele terapeutice sunt extrem de variabile, nu totdeauna
mai mici decât cele toxice, asocierea sa cu barbituricele
creşte şi mai mult riscul de efecte adverse cardiorespi-
ratorii [14]. Diazepamul nu este mai eficient decât
Fenobarbitalul sau Fenitoina şi, în plus, nu poate fi fo-
losit ca terapie de întreţinere pentru cã se eliminã
rapid din creier [14,91]. IV
Opţiune În cazul în care convulsiile neonatale sunt refractare la
administrarea asociatã de Fenobarbital şi Fenitoin medicul
poate opta pentru administrarea de Diazepam în dozã de
0,5-1,0 mg/kgc intrarectal. C
Argumentare În anumite circumstanţe se poate opta pentru administrarea
intrarectalã a Diazepamului dar dovezile sunt insuficiente
pentru a recomanda de rutinã acest mod de administrare
[7,95]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã monitorizeze atent clinic şi
paraclinic respiraţia, FC, TA şi bilirubinemia la nou-
nãscutul cãruia i se administreazã Diazepam pentru
terapia convulsiilor neonatale. C
Argumentare Administrat dupã atingerea dozelor maxime de Fenobarbital
şi/sau Fenitoinã, Diazepamul creşte riscul de colaps
cardio-vascular şi insuficienţã respiratorie. Doza tera-
peuticã de Diazepam este foarte variabilã şi nu neapãrat
sub nivelul celei toxice [14,91]. Benzoatul de sodiu (adi-
tiv al soluţiei injectabile de Diazepam) poate decupla
bilirubina de pe albuminã crescând riscul de icter
nuclear [14,38,91]. IV
Opţiune În cazul în care convulsiile neonatale sunt refractare la
administrarea asociatã de Fenobarbital şi Fenitoin medicul
poate opta pentru administrarea de Lorazepam în dozã de
0,05-0,1 mg/kgc/dozã intravenos în 5 minute. C
Argumentare Lorazepamul s-a dovedit eficient ca anticonvulsivant de
linia 2 şi 3, are timp de înjumãtãţire lung (40 de ore)
pentru a putea fi administrat în perfuzie dar este de
preferat faţã de Diazepam pentru cã are un volum de dis-
tribuţie mai mic, duratã mai lungã de acţiune (6-24 de
ore) şi efecte adverse cardio-respiratorii mai reduse
[14,38,53,91]. Administrarea de Lorazepam se poate solda
cu apariţia unor mişcãri stereotipe asemãnãtoare
convulsiilor [91]. IV
Opţiune În cazul în care se alege Lorazepamul ca anticonvulsivant
de linia a 2-a, dupã doza iniţialã de mai sus, medicul
poate creşte doza cu câte 0,05 mg/kgc intravenos lent la
intervale de 10-15 minute pânã la o dozã maximã de 4 mg. C
Argumentare Durata de acţiune a Lorazepamului la nou-nãscut variazã
între 6 şi 24 de ore[14,38,53,91]. IV
Opţiune În cazul în care convulsiile neonatale sunt refractare la
administrarea asociatã de Fenobarbital şi Fenitoin medicul
poate opta pentru administrarea de Lidocainã în dozã de
atac de 2 mg/kgc în 10 minute, urmatã de perfuzie cu ritm
de 6 mg/kgc/orã 12 ore, apoi 4 mg/kgc/orã 12 ore şi
2 mg/kgc/orã încã 12 ore [100]. A
Argumentare Existã date care aratã cã Lidocaina este mai eficientã ca
anticonvulsivant de linia a 2-a decât Diazepamul, convul-
siile dispar în 75% din cazuri la 10 minute dupã iniţierea
perfuziei [99], dar prezintã riscul de scãdere a pragului
convulsivant [14,53,100]. Ib
Recomandare Dacã s-a reuşit cuparea convulsiilor neonatale cu
Lidocainã se recomandã ca medicul sã reducã treptat ritmul
perfuziei, cu 1 mg/kgc/orã în fiecare zi, pânã la
întreruperea terapiei (5-6 zile). A
Argumentare Utilizând acest protocol, în 5-6 zile se poate opri tera-
pia sau se poate trece la terapia de întreţinere. Uneori,
dupã întreruperea terapiei convulsiile reapar [99]. Ib
Recomandare Se recomandã ca medicul sã nu prescrie Lidocainã pentru
terapia convulsiilor neonatale dacã anterior s-a C
administrat Fenitoin.
Argumentare Atât Lidocaina cât şi Fenitoina au efecte cardiotoxice
[14,53,70,100]. IV
Opţiune În cazul în care convulsiile neonatale sunt refractare la
administrarea asociatã de Fenobarbital şi Fenitoin medicul
poate opta pentru administrarea de Carbamazepin 10 mg/kgc
per os prin gavaj nasogastric. C
Argumentare Carbamazepina inhibã canalele de sodiu necesare pentru
activarea potenţialului de acţiune [30]. Apariţia efecte-
lor anticonvulsivante la 2-4 ore de la administrare şi
variabilitatea mare a nivelelor serice pun în discuţie
locul acestei terapii în convulsiile neonatale [14] deşi
existã date privind eficienţa terapiei la nou-nãscuţii cu
convulsii asociate encefalopatiei hipoxic-ischemice şi
prematuri cu convulsii neonatale refractare la
Fenobarbital [91]. IV
Opţiune În cazul în care convulsiile neonatale sunt refractare la
administrarea asociatã de Fenobarbital şi Fenitoin medicul
poate opta pentru administrarea de Primidon în dozã
de 15-25 mg/kgc per os. C
Argumentare Nivelul minim terapeutic al Primidonului este de 6 mcg/ml.
S-a observat cã prelungeşte eliminarea Fenobarbitalului.
Sunt necesare date suplimentare pentru recomandarea unei
scheme terapeutice cu Primidon [14]. IV
Opţiune În cazul în care convulsiile neonatale sunt refractare la
administrarea asociatã de Fenobarbital şi Fenitoin medicul
poate opta pentru administrarea de Tiopental în dozã
de 10 mg/kgc, administratã lent, în 2 minute, intravenos. A
Argumentare Tiopentalul creşte nevoia administrãrii de inotrope pentru
susţinerea TA [101] dar s-a dovedit foarte eficient pentru
terapia convulsiilor asociate asfixiei perinatale [14]. Ib
Opţiune În cazul în care convulsiile neonatale sunt refractare la
administrarea asociatã de Fenobarbital şi Fenitoin medicul
poate opta pentru administrarea de valproat de sodiu
30-50 mg/kgc, rectal sau per os. C
Argumentare Datele existente sunt insuficiente pentru a se putea face
recomandãri privind modul de utilizarea al acestui medica-
ment în terapia convulsiilor neonatale iar riscul crescut
de hepatotoxicitate (hiperamoniemie) pune serios în discu-
ţie valoarea acestei terapii la nou-nãscut [14,38]. IV
Opţiune În cazul în care convulsiile neonatale sunt refractare la
administrarea asociatã de Fenobarbital şi Fenitoin medicul
poate opta pentru administrarea de Clonazepam. C
Argumentare Nu existã dovezi suficiente pentru a se putea face reco-
mandãri sigure privind administrarea Clonazepamului ca
anticonvulsivant la nou-nãscut. Unii autori au obţinut
cuparea convulsiilor cu doze 0,1 mg/kgc/dozã intravenos
lent [32,102]. IV
Opţiune În cazul în care convulsiile neonatale sunt refractare la
administrarea asociatã de Fenobarbital şi Fenitoin medicul
poate opta pentru administrarea de Lamotrigin. C
Argumentare Lamotriginul este o feniltriazinã care inhibã canalele de
sodiu necesare pentru activarea potenţialului de acţiune
[30]. Deşi s-a dovedit eficientã şi bine toleratã în unele
cazuri de convulsii refractare, parţiale şi spasme infan-
tile, datele existente sunt insuficiente pentru a se putea
face recomandãri privind modul de utilizarea al acestui
medicament în terapia convulsiilor neonatale [38,91]. IV
Opţiune În cazul în care convulsiile neonatale sunt refractare la
administrarea asociatã de Fenobarbital şi Fenitoin medicul
poate opta pentru administrarea de Topiramat. C
Argumentare Topiramatul blocheazã receptorii NMDA. Medicamentul a fost
insuficient testat la noun ãscut pentru a se stabili
dozele anticonvulsivante minime eficiente. Topiramatul
poate interfera cu învãţarea, memoria şi plasticitatea
cerebralã [30,91]. IV
Opţiune În cazul în care convulsiile neonatale sunt refractare la
administrarea asociatã de Fenobarbital şi Fenitoin medicul
poate opta pentru administrarea de Felbamat. C
Argumentare Felbamatul blocheazã receptorii NMDA. Medicamentul a fost
insuficient testat la noun ãscut pentru a se stabili doze-
le anticonvulsivante minime eficiente şi poate interfera
cu învãţarea, memoria şi plasticitatea cerebralã [30]. IV
Opţiune În cazul în care convulsiile neonatale sunt refractare la
administrarea asociatã de Fenobarbital şi Fenitoin medicul
poate opta pentru administrarea de Zonisamid. C
Argumentare Datele existente sunt insuficiente pentru a se putea face
recomandãri privind modul de utilizarea al acestui anti-
convulsivant în terapia convulsiilor neonatale [38]. IV
Opţiune În cazul în care convulsiile neonatale sunt refractare la
administrarea asociatã de Fenobarbital şi Fenitoin medicul
poate opta pentru administrarea de Vigabatrin. C
Argumentare Datele existente sunt insuficiente pentru a se putea face
recomandãri privind modul de utilizarea al acestui anti-
convulsivant în terapia convulsiilor neonatale [38]. IV
7.3.3. Terapia statusului epileptic
Opţiune Pentru terapia statusului epileptic medicul poate adminis-
tra Lorazepam în dozele şi cu ritmul menţionate mai sus
[11,14,91]. C
Argumentare Lorazepamul s-a dovedit mai eficient decât Diazepamul sau
Fenitoina pentru controlul imediat al statusului epilep-
tic [11,14,38,53,91]. IV
Opţiune Pentru terapia statusului epileptic medicul poate adminis-
tra Diazepam în dozã de maxim 2 mg/kgc/zi intravenos (în
doze repetate) sau în perfuzie continuã. C
Argumentare Administrarea unor doze chiar mult mai mici de 2 mg/kgc/zi
comportã riscuri mari de depresie cardiorespiratorie şi
toxicitate, de aceea Diazepamul nu este recomandat ca
primã linie pentru terapia statusului epileptic şi, în
cazul administrãrii de Diazepam, este indicatã monitoriza-
rea continuã clinicã şi paraclinicã cardio-respiratorie
[14,53,91]. IV
Opţiune Pentru terapia statusului epileptic medicul poate adminis-
tra Midazolam în dozã de 0,1-0,15 mg/kgc intravenos lent
(15 minute) sau în perfuzie, repetat la intervale de 15-
30 de minute. C
Argumentare Existã date care sugereazã cã Midazolamul este eficient
pentru terapia statusului epileptic neonatal [22,53,91].
Dacã administrarea se face în bolus rapid existã risc
crescut pentru hipotensiune şi de apariţie a unor mişcãri
tonico-clonice asemãnãtoare convulsiilor neonatale [91]. IV
7.3.4. Tratamentul anticonvulsivant de întreţinere
Recomandare Se recomandã ca medicul sã utilizeze pentru tratamentul de
întreţinere al convulsiilor neonatale anticonvulsivante
care pot fi administrate per os. C
Argumentare Administrarea per os este mai comodã şi mai puţin agresivã
pentru pacient [14,39,91]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã utilizeze pentru terapia de în-
treţinere a convulsiilor neonatale Fenobarbital în doze
de 3-5 mg/kgc/zi intravenos sau per os la interval de 12
sau 24 de ore, dupã 24 de ore de la administrarea dozei
de atac. C
Argumentare Nivelul seric terapeutic al Fenobarbitalului este de
40-130 æmol/l şi este menţinut la nou-nãscut prin adminis-
trarea în dozele şi cu ritmul recomandate mai sus
[14,53,91]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã administreze un alt anticonvul-
sivant ca terapie de întreţinere a convulsiilor neonatale
dacã terapia de atac a fost iniţiatã cu Fenitoin. C
Argumentare Nivelul seric terapeutic al Fenitoinei este dificil de
menţinut prin administrarea per os sau intramuscularã
datoritã absorbţiei proaste iar menţinerea unei linii in-
travenoase este justificatã doar în condiţiile în care
sunt necesare şi alte terapii perfuzabile [14,39,91]. IV
Recomandare Dacã se decide utilizarea Fenitoinei ca tratament de în-
treţinere a convulsiilor neonatale aceasta se va adminis-
tra în dozã de 4-8 mg/kgc la interval de 24 ore, în
perfuzie de 30 minute, dupã 12 ore de la administrarea
dozei de atac. C
Argumentare Doza şi ritmul recomandate pot menţine nivelul seric tera-
peutic al Fenitoinei de 8-15 æmol/l [39,53,91]. IV
Opţiune Pentru terapia de întreţinere a convulsiilor neonatale
medicul poate utiliza Carbamazepin în dozã de
10-15 mg/kgc/zi per os. C
Argumentare Existã date insuficiente privind modul de utilizare, efi-
cienţa şi riscurile utilizãrii acestui anticonvulsivant
în terapia convulsiilor neonatale [14,91]. IV
Opţiune Pentru terapia de întreţinere a convulsiilor neonatale
medicul poate utiliza Lorazepam în dozã de 0,05 mg/kgc
per os, intrarectal, intramuscular sau intravenos la in-
terval de 6-24 ore, în funcţie de rãspunsul terapeutic. C
Argumentare Nu existã date suficiente privind eficienţa şi siguranţa
Lorazepamului ca terapie de întreţinere în convulsiile
neonatale [14,53,91]. IV
Opţiune Pentru terapia de întreţinere a convulsiilor neonatale me-
dicul poate utiliza Lidocaina în dozã de 6 mg/kgc/orã în
perfuzie, cu scãderea progresivã a dozelor în 5-6 zile. C
Argumentare Nu existã date suficiente privind eficienţa şi siguranţa
Lidocainei ca terapie de întreţinere de duratã în convul-
siile neonatale [14,53,99,100]. IV
Opţiune Pentru terapia de întreţinere a convulsiilor neonatale me-
dicul poate utiliza valproatul de sodiu în dozã de
5-10 mg/kgc la 12 ore per os. C
Argumentare Datele existente sunt insuficiente privind eficacitatea şi
riscurile utilizãrii acestui anticonvulsivant în terapia
convulsiilor neonatale iar riscul crescut de hepatotoxici-
tate pune serios în discuţie valoarea acestei terapii la
nou-nãscut [14,38]. IV
Opţiune Pentru terapia de întreţinere a convulsiilor neonatale
medicul poate utiliza Clonazepam în dozã de
0,025 mg/kgc/dozã intravenos sau per os la 8 ore, maxim
0,5-1 mg/zi. C
Argumentare Nu existã date suficiente privind eficienţa şi siguranţa
Clonazepamului ca terapie de întreţinere în convulsiile
neonatale [32,102]. IV
Opţiune Pentru terapia de întreţinere a convulsiilor neonatale me-
dicul poate utiliza Primidon în dozã de 10-20 mg/kgc/zi C
per os la interval de 8 ore.
Argumentare Sunt necesare date suplimentare de farmacocineticã şi si-
guranţã pentru recomandarea unei scheme terapeutice cu
Primidon [14]. IV
Recomandare Pentru terapia de întreţinere a convulsiilor piridoxin-
dependente se recomandã ca medicul sã administreze piri-
doxinã (vitamina B6) în dozã de 50-100 mg/zi per os. C
Argumentare Administrarea zilnicã de piridoxinã previne reapariţia
convulsiilor în cazul noun ãscuţilor cu deficit congeni-
tal de piridoxinã [14,38,39,91]. IV
7.3.5. Durata tratamentului anticonvulsivant
Recomandare Se recomandã ca pentru stabilirea duratei tratamentului
anticonvulsivant medicul sã analizeze individualizat fie-
care caz în parte. C
Argumentare Vârsta de gestaţie a nou-nãscutului, etiologia, tipul
convulsiilor, aspectul traseului EEG de bazã, rãspunsul
la terapie, persistenţa sau dispariţia altor semne neuro-
logice anormale, datele anamnestice particularizeazã fie-
care caz în parte [22,38,39]. IV
Recomandare Se recomandã ca pentru stabilirea duratei tratamentului
anticonvulsivant medicul sã ţinã cont de examenul neuro-
logic al nou-nãscutului, etiologia convulsiilor, aspectul
interictal al traseului EEG şi riscurile potenţiale ale
terapiei anticonvulsivante de duratã. C
Argumentare Fenobarbitalul, cel mai folosit anticonvulsivant în peri-
oada neonatalã poate produce leziuni excitotoxice (prin
inhibarea GABA la nivel postsinaptic)[30] iar studiile
experimentale au demonstrat cã inhibã creşterea neuronalã
şi are capacitate neurotoxicã cu risc ulterior de anoma-
lii cognitive şi comportamentale [31]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul neonatolog sã întrerupã terapia
anticonvulsivantã înainte de externarea nou-nãscutului
dacã convulsiile sunt controlate şi examenul neurologic
este normal. C
Argumentare Riscul de recurenţã al convulsiilor neonatale în primul
an de viaţã este sub 8% dacã convulsiile neonatale pot fi
controlate terapeutic şi examenul neurologic la externare
este normal [14,31,39,91]. IV
Opţiune Medicul poate opri administrarea de anticonvulsivant la
nou-nãscutul cu examen neurologic normal la 2 sãptãmâni
dupã ultima crizã convulsivã clinicã, chiar dacã traseul
EEG nu este încã normal. C
Argumentare Riscul de recurenţã al convulsiilor neonatale în primul
an de viaţã este sub 8% dacã convulsiile neonatale pot fi
controlate terapeutic şi examenul neurologic la externare
este normal [14,31,39,91]. IV
Recomandare În cazul nou-nãscuţilor care prezintã examen neurologic
persistent anormal se recomandã ca medicul sã opreascã
terapia anticonvulsivantã dacã traseul EEG este normal. C
Argumentare În absenţa activitãţii electrice de tip ictal terapia an-
ticonvulsivantã (cu riscurile asociate) nu mai este jus-
tificatã [14,39,91]. IV
Recomandare În cazul nou-nãscuţilor care prezintã traseul EEG de tip
convulsiv în absenţa manifestãrilor critice clinice se
recomandã continuarea terapiei anticonvulsivante la nive-
le terapeutice maxime. C
Argumentare Aceste convulsii sunt foarte frecvent rezistente la doze
crescute de anticonvulsivant, au risc de recurenţã şi
epilepsie crescute iar schimbarea anticonvulsivantului
are beneficii reduse [14,39]. IV
Standard Înainte de externare medicul trebuie sã efectueze un exa-
men neurologic complet al nou-nãscutului care a prezentat
convulsii neonatale. E
7.3.6. Eşecul terapiei anticonvulsivante
Standard Medicul trebuie sã administreze piridoxinã (vitamina B6)
în dozã de 50-100 mg intravenos sau intramuscular la
orice nou-nãscut care prezintã convulsii neonatale re-
fractare la terapia anticonvulsivantã. C
Argumentare Administrarea de piridoxinã duce la dispariţia manifestã-
rilor critice neonatale dacã etiologia acestora este de-
ficitul congenital de piridoxinã [14,38,39,70,91]. IV
Standard Medicul trebuie sã administreze piridoxina obligatoriu
sub monitorizarea EEG sau a EEG. C
Argumentare Înregistrarea EEG standard sau de amplitudine permite
evidenţierea dispariţiei activitãţii electrice cerebrale
anormale în cazul în care convulsiile au fost cupate prin
administrarea de piridoxinã şi stabileşte diagnosticul de
deficit congenital de piridoxinã [39]. IV
Recomandare În cazul convulsiilor idiopatice care nu cedeazã la nici
una din mãsurile nespecifice, nici la terapia cu anticon-
vulsivant şi nici la administrarea de piridoxinã se
recomandã ca medicul sã indice administrarea de acid
folic. B
Argumentare Existã date care aratã cã în cazul manifestãrilor critice
neexplicate şi refractare la tratament, mai ales dacã
iniţial au rãspuns la administrarea de Fenobarbital şi
apoi au reapãrut crizele convulsive, se poate obţine
cuparea promptã a convulsiilor prin administrare de acid
folic [92]. III
7.3.7. Urmãrirea nou-nãscutului care a prezentat convul-
sii neonatale
Standard Medicul neonatolog trebuie sã urmãreascã periodic nou-
nãscutul cu convulsii neonatale care a necesitat adminis-
trare de anticonvulsivant prin serviciile de follow-up
existente la nivelul unitãţilor de nivel III. E
Argumentare Atât convulsiile cât şi terapia anticonvulsivantã predis-
pun, în aceastã situaţie, la anomalii cognitive, neurolo-
gice, de dezvoltare şi epilepsie [14,39,91]. IV
Standard La externarea din maternitate medicul trebuie sã îndrume
spre neurologul pediatru orice nou-nãscut cu convulsii
neonatale. E
Standard Dacã la externarea din maternitate nou-nãscutul care a
prezentat convulsii neonatale rãmâne sub tratament anti-
convulsivant, medicul trebuie sã îndrume pãrinţii spre
medicul neurolog pediatru pentru monitorizare. C
Argumentare Monitorizarea terapiei, ajustarea dozelor de anticonvul-
sivant dupã finalizarea perioadei neonatale, reconsidera-
rea, la nevoie, a schemei terapeutice şi monitorizarea
EEG sunt de competenţa medicului neurolog pediatru. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul neurolog pediatru sã decidã mo-
mentul întreruperii terapiei anticonvulsivante la nou-
nãscutul care se externeazã sub tratament anticonvulsi-
vant. E
Standard Medicul curant trebuie sã stabilizeze şi sã transfere cât
mai urgent nou-nãscutul care prezintã convulsii neonatale
din unitãţi neonatale de tip 0, I sau II la nivelul
unitãţilor de nivel III. C
Argumentare În România doar unitãţile neonatale de nivel III au
competenţele necesare îngrijirii corecte, şi complexe şi
monitorizãrii nou-nãscutului care prezintã convulsii în
perioada de nou-nãscut [79]. IV
Standard Medicul trebuie sã informeze pãrinţii cu privire la prog-
nosticul pe termen scurt şi lung al convulsiilor neonata-
le (anexa 8). C
Argumentare Convulsiile neonatale reprezintã urgenţe, presupun nu ra-
reori intervenţii majore terapeutice pentru stabilizare,
tratament şi monitorizare pe termen îndelungat de aceea
pãrinţii trebuie sã cunoascã riscurile acestei afecţiuni
(vezi anexa) [14,39]. IV
Standard Fiecare unitate care îngrijeşte nou-nãscuţi trebuie sã
asigure instruirea personalului pentru recunoaşterea
promptã a convulsiilor neonatale. E
Standard Fiecare unitate care îngrijeşte nou-nãscuţi trebuie sã
aibã un protocol clar de terapie a convulsiilor neonatale
elaborat pe baza prezentului ghid. E
Recomandare Se recomandã ca fiecare unitate care îngrijeşte nou-
nãscuţi sã indice clar în protocolul de terapie a convul-
siilor neonatale indicaţiile terapiei anticonvulsivante,
minim 3 linii de anticonvulsivante, dozele de atac şi
întreţinere, ritmul şi calea de administrare şi durata
acestei terapii. E
┌───────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Standard │Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie │
│ │urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi │
│ │greu de justificat. │
├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Recomandare│Recomandãrile prezintã un grad scãzut de flexibilitate, nu au │
│ │forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru │
│ │trebuie justificat raţional, logic şi documentat. │
├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Opţiune │Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite│
│ │indicând faptul cã mai multe tipuri de intervenţii sunt posibile │
│ │şi cã diferiţi medici pot lua decizii diferite. │
│ │Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesitã │
│ │justificare. │
└───────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Grad A │Necesitã cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei │
│ │liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandãri │
│ │(nivele de dovezi Ia sau Ib). │
├────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Grad B │Necesitã existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu │
│ │randomizate, publicate pe tema acestei recomandãri (nivele de dovezi │
│ │IIa, IIb sau III). │
├────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Grad C │Necesitã dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de│
│ │experţi sau din experienţa clinicã a unor experţi recunoscuţi ca au- │
│ │toritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indicã lipsa unor studii │
│ │clinice de bunã calitate aplicabile direct acestei recomandãri. │
├────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Grad E │Recomandãri de bunã practicã bazate pe experienţa clinicã a grupului │
│ │tehnic de elaborare a acestui ghid. │
└────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Nivel Ia │Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi │
│ │controlate. │
├──────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel Ib │Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, │
│ │bine conceput. │
├──────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel IIa │Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fãrã ran-│
│ │domizare, bine conceput. │
├──────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel IIb │Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine │
│ │conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare│
├──────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel III │Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute. │
├──────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel IV │Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţã clinicã a │
│ │unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu. │
└──────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────┬────────────┬───────────┬─────────────────────────┬──────────────────┐
│Tipul │ Incidenţã │ Apare la:│ Caracteristici clinice │ Aspect EEG │
│convul- ├────────────┼───────────┼─────────────────────────┼──────────────────┤
│siei │cele mai │- nou-nãs- │- mişcãri (automatisme) │- frecvent fãrã │
│subtile │frecvente │cut prema- │orofaciale: deschiderea │corelare cu EEG, │
│ │(50 - 75 %) │tur şi ma- │gurii, masticaţie, ples- │- modificãrile EEG│
│ │ │tur │cãitul buzelor, clipire, │sunt mai frecvente│
│ │ │ │devierea ochilor, privire│atunci când apar │
│ │ │ │fixã │semnele oculare. │
│ │ │ │- mişcãri ale membrelor: │ │
│ │ │ │pedalare, boxare │ │
│ │ │ │- modificãri vegetative │ │
│ │ │ │(autonome): instabilita- │ │
│ │ │ │tea tensiunii arteriale, │ │
│ │ │ │tahicardie, apnee centra-│ │
│ │ │ │lã │ │
├────────┼────────────┼───────────┼─────────────────────────┼──────────────────┤
│clonice │23 - 40% │- mai │- contracturi repetitive │- corelate cu │
│ │ │frecvent la│care nu pot fi stopate │modificãri pe EEG │
│ │ │matur │dacã se fixeazã membrul │ │
│ │ │ │- pot fi focale sau gene-│ │
│ │ │ │ralizate │ │
├────────┼────────────┼───────────┼─────────────────────────┼──────────────────┤
│tonice │2 - 23 % │- mai │- contracturã a trunchiu-│ │
│ │ │frecvent la│lui, membrelor, devieri │ │
│ │ │prematur │ale globilor oculari, │ │
│ │ │ │- generalizate sau focale│ │
│ │ │ │(mai rare) │ │
├────────┼────────────┼───────────┼─────────────────────────┼──────────────────┤
│mioclo- │8 - 18 % │- rare │- focale, multifocale sau│ │
│nice │ │ │generalizate │ │
└────────┴────────────┴───────────┴─────────────────────────┴──────────────────┘
┌─────────────┬─────────────────────────────┬──────────┬──────────┬────────────┐
│Etiologie │ │ Debut │ Prematur │ Matur │
├─────────────┼─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┤
│Encefalopatie│ │< 3 zile │ +++ │ +++ │
│hipoxic ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┤
│ischemicã │Hipoglicemia │<2 zile │ + │ + │
│Tulburãri │ │zile │ │ │
│metabolice ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┤
│ │Hipocalcemia precoce │2-3 zile │ + │ + │
│ ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┤
│ │Hipocalcemia tardivã │> 7 zile │ + │ │
│ ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┤
│ │Hipomagneziemia │ │ │ │
│ ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┤
│ │Hiper-hiponatremia │ │ │ │
│ ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┤
│ │Sevraj │< 3 zile │ │ │
│ ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┤
│ │Toxicitatea anestezicelor │ │ │ │
│ │locale │ │ │ │
│ ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┤
│ │Piridoxindependenţa primele │ │ │ │
│ │zile │ │ │ │
│ ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┤
│ │Anomalii ale moleculelor mici│ │ │ │
│ │(aminoacizi, acizi organici, │ │ │ │
│ │ciclul ureei) │ │ │ │
│ ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┤
│ │Anomalii ale organitelor │ │ │ │
│ │subcelulare (anomalii mito- │ │ │ │
│ │condriale şi peroxizomale) │ │ │ │
│ ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┤
│Infecţii │ │ <3 zile │ ++ │ ++ │
│intracraniene├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┤
│ │Meningite bacteriene │ │ │ │
│ │(Escherichia Coli, Streptococ│ │ │ │
│ │grup B, Listeria │ │ │ │
│ ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┤
│ │Encefalitã viralã (herpes │ │ │ │
│ │simplex, enterovirus) │ │ │ │
│Infecţii ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┤
│intrauterine │CMV, toxoplasmozã, HIV, │ > 3 zile │ ++ │ ++ │
│ │rubeolã, sifilis │ │ │ │
│ ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┤
│Afecţiuni │ │ │ │ │
│vasculare ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┤
│cerebrale │Hemoragie intraventricularã │ < 3 zile │ ++ │ │
│ ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┤
│ │Hemoragie subarahnoidianã │ │ │ │
│ │primarã │ < 1 zi │ │ ++ │
│ ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┤
│ │Hematom subdural/epidural │ │ │ │
│ ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┤
│ │Necrozã ischemicã focalã │ │ │ │
│ │(stroke) │variabil │ │ ++ │
│ ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┤
│ │Trombozã sinusalã │variabil │ │ + │
│Defecte de ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┤
│dezvoltare │Boli neurocutanate (sclerozã │ │ │ │
│ │tuberoasã, incontinenta pig- │ │ │ │
│ │menti) │variabil │ ++ │ ++ │
├─────────────┼─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┤
│Sindroame │Encefalopatia epilepticã │ │ │ │
│epileptice │(encefalopatia mioclonicã │ │ │ │
│ │precoce, encefalopatia epi- │ │ │ │
│ │lepticã infantilã precoce) │ │ │ │
│ ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┤
│ │Convulsii neonatale familiale│ │ │ │
│ │benigne │ │ │ │
└─────────────┴─────────────────────────────┴──────────┴──────────┴────────────┘
Frecvenţa: +++ (foarte frecvent), ++ (mai puţin frecvent), + (rar),
fãrã + (extrem de rar).
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Factori de risc materni - antenatali Factori de risc intrapartum │
│Vârsta mamei peste 40 de ani Suprapurtare (peste 42 sãptãmâni) │
│Nuliparitate Travaliu prelungit │
│Diabet zaharat gestaţional Expulzie precipitatã sau prelungitã │
│Diabet zaharat preexistent sarcinii Istoric de suferinţã fetalã │
│Istoric familial de boli endocrine sau metabolice Disproporţie feto-pelvinã │
│Istoricul familial de manifestãri convulsive şi │
│decese neonatale Feţi mici │
│Toxemie gravidicã Prolabarea cordonului ombilical │
│Tulburãri placentare Prezentaţii anormale │
│Hemoragii în sarcinã Aplicare de forceps │
│Stãri febrile materne) Traumatism obstetrical │
│ Tip de anestezie utilizat în expulzie │
│ Naşterea prin operaţie cezarianã │
│ Ruperea prematurã a membranelor │
│ Infecţii materne: corioamniotitã, alte │
│ infecţii materne, febrã fãrã context │
│ infecţios │
│ Scorul Apgar la 1, 5, 10, 15, 20 │
│ minute [13] │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────┬───────────────────┬───────────────────────────────────────────┬─────────────┬─────────────┐
│Cauze │ │Observaţii │Incidenţã │Prognostic │
│A. Perina- ├───────────────────┼───────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┤
│tale │1. Hipoxia-ischemia│- poate fi cu afectare globalã (asfixia │- 40 % │nefavorabil │
│ │cerebralã │perinatalã) │- 15 % │ │
│ │ │- poate fi cu afectare focalã (infarct ar- │ │ │
│ │ │terial sau trombozã venoasã cerebralã) │ │ │
│ │ │ [1,6] │ │ │
│ ├───────────────────┼───────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┤
│ │2. Hemoragiile │- manifestãrile convulsive apar ca o conse-│- 15% [1] │ │
│ │intracraniene │cinţã a traumatismului cranian şi asfixiei:│ │ │
│ │ │a. hemoragia subarahnoidianã - apare la nou│ │Favorabil în │
│ │ │- nãscutul la termen sau care se apropie de│ │90% din │
│ │ │termen în cazurile unor naşteri laborioase,│ │cazuri │
│ │ │aplicare de forceps sau vaccum extractor, │ │ │
│ │ │dar poate apare şi cazul naşterilor netrau-│ │ │
│ │ │matice - aşa numita hemoragie parturiţio- │ │ │
│ │ │nalã; în aceste cazuri convulsiile (focale │ │ │
│ │ │sau multifocale) debuteazã în prima sau a │ │ │
│ │ │doua zi de viaţã, iar în perioada inter- │ │ │
│ │ │criticã nou-nãscutul are stare generalã │ │ │
│ │ │bunã. │ │ │
│ │ │b. hemoragia subduralã: convulsii focale cu│ │ │
│ │ │debut în primele 24 ore, asociate cu naş- │ │ │
│ │ │terile traumatice, macrosomi şi aplicarea │ │ │
│ │ │dificilã de forceps; │ │ │
│ │ │c. hemoragia în plexurile coroide la nou- │ │ │
│ │ │nãscutul la termen; │ │ │
│ │ │d. hemoragia intraventricularã: formele │ │ nefavorabil │
│ │ │grave se asociazã cu deteriorare rapidã şi │ │ │
│ │ │deces [7]; mecanismele implicate sunt ins- │ │ │
│ │ │tabilitatea presiunii şi fluxului sanguin │ │ │
│ │ │cerebral, respectiv distrucţiile determi- │ │ │
│ │ │nate de radicalii liberi de oxigen elibe- │ │ │
│ │ │raţi în perioada de reperfuzie [5]. │ │ │
│ ├───────────────────┼───────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┤
│B. Malfor- │1. malformaţii │- anevrisme, malformaţii arterio-venoase; │- 5% [1] │ │
│maţiile │vasculare cerebrale│- hidrocefalie, holoprozencefalie, hidran- │ │ │
│sistemului │2. tulburãri de │encefalie, agenezie de corp calos, microgi-│ │ │
│nervos │dezvoltare ale SNC:│ria, pahigiria, agiria; │ │ │
│central │3. sindroame │- neurofibromatoza, scleroza tuberoasã, │ │ │
│ │neurocutanate: │sindromul Sturge - Weber. │ │ │
├───────────┼───────────────────┼───────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┤
│C. Tulbu- │1.Tranzitorii, │- grupe de risc: nou-nãscut SGA, prematur, │ │ │
│rãri meta- │rapid corectabile: │nou-nãscut LGA, asfixia, sindrom Beckwith -│ │ │
│bolice │a. hipoglicemie: │Wiedemann │ │ │
│ │ │- encefalopatia hipoglicemicã implicã │ │ │
│ │ │ hiperexcitabilitate, apnee, instabilitate │ │ │
│ │ │termicã, letargie, convulsii [1,8] │ │ │
│ │ │- cauza: hipoparatiroidismul tranzitoriu │ │ │
│ │ │- este mai frecventã la nou-nãscuţii │ │ │
│ │ │prematuri, SGA, LGA │ │ │
│ │b. hipocalcemie │- convulsiile nu rãspund la tratamentul cu │ │ │
│ │b.1. precoce │calciu │ │ │
│ │b.2. tardivã │- convulsiile sunt focale sau multifocale │ │ │
│ │ │iar intercritic nou-nãscutul este │ │ │
│ │ │hiperalert [1,9] │ │ │
│ │ │- asociatã de obicei cu hipomagneziemia │ │ │
│ │c. hipomagneziemie │- survine mai frecvent la nou-nãscuţii din │ │ │
│ │ │mame subnutrite cu deficit de transfer │ │ │
│ │ │placentar şi absorbţie intestinalã │ │ │
│ │ │redusã [9] │ │ │
│ │ │- datoritã pierderilor crescute de natriu │ │ │
│ │ │(insuficienţã cortico-suprarenalã, diaree │ │ │
│ │ │acutã, boli renale) │ │ │
│ │ │- secundar retenţiei crescute de apã (per- │ │ │
│ │ │fuzarea excesivã de lichide) │ │ │
│ │ │- consecutiv secreţiei inadecvate de ADH │ │ │
│ │ │(asfixie, meningitã, boli pulmonare) │ │ │
│ │d. hiponatremie │- convulsiile sunt însoţite de │ │ │
│ │ │hipertonie [2] │ │ │
│ │ │- datoritã restricţiei de lichide (vãrsã- │ │ │
│ │ │turi, febrã) │ │ │
│ │ │- ca urmare a pierderii renale şi extrare- │ │ │
│ │ │nale de apã (glicozurie, diabet, febrã, │ │ │
│ │ │detresã respiratorie), │ │ │
│ │ │- dupã supraîncãrcare cu sodiu (corectarea │ │ │
│ │ │excesivã a acidozei metabolice cu bicarbo- │ │ │
│ │ │nat de sodiu) │ │ │
│ │e. hipernatremie │- hipernatremia determinã creşterea osmola-│ │ │
│ │ │ritãţii plasmatice şi a celulelor cerebrale│ │ │
│ │ │iar la corecţia osmolaritãţii cu lichide │ │ │
│ │ │hipotone se produce edem cerebral (hemora- │ │ │
│ │ │gii intracraniene şi convulsii) [1,9] │ │ │
│ ├───────────────────┼───────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┤
│ │2. Persistenţe/ │ │ │ │
│ │erori înnãscute │ │ │ │
│ ├───────────────────┼───────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┤
│ │a. Piridoxindepen- │- convulsiile debuteazã în primele ore de │ │ │
│ │denţa │viaţã, fiind însoţite de hipotonie. │ │ │
│ │ │- administrarea de piridoxinã 100 mg i.v. │ │ │
│ │ │determinã cedarea (cuparea) convulsiilor │ │ │
│ │ │- suplimentarea piridoxinei este necesarã │ │ │
│ │ │toatã viaţã [4] │ │ │
│ ├───────────────────┼───────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┤
│ │b. Tulburãri în │ │ │ │
│ │metabolismul │ │ │ │
│ │aminoacizilor: │ │ │ │
│ │b.1. leucinoza │- debut dupã un interval liber de 4 - 5 │ │ │
│ │ │zile cu semne de suferinţã cerebralã gravã:│ │ │
│ │ │convulsii, comã, tulburãri respiratorii, │ │ │
│ │ │cianozã însoţite de hipoglicemie şi acidozã│ │ │
│ │ │metabolicã │ │ │
│ │ │- diagnosticul se confirmã prin cromato- │ │ │
│ │ │grafia aminoacizilor plasmatici │ │ │
│ ├───────────────────┼───────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┤
│ │b.2. fenilcetonuria│- debutul se produce de obicei dupã un in- │ │ │
│ │ │terval liber de câteva luni de la naştere, │ │ │
│ │ │nou-nãscuţii pot prezenta întârziere în │ │ │
│ │ │creşterea intrauterinã, microcefalie, hi- │ │ │
│ │ │perexcitabilitate, vãrsãturi, convulsii, │ │ │
│ │ │urini cu miros de şoarece │ │ │
│ │ │- depistarea se face prin testul Guthrie: │ │ │
│ │ │valori sanguine de fenilalaninã peste 4 mg%│ │ │
│ │ │dupã 5 zile de viaţã │ │ │
│ │ │- tratament: regim sãrac în fenilalaninã │ │ │
│ ├───────────────────┼───────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┤
│ │b.3. anomalii enzi-│- tabloul clinic este dominat de vãrsãturi,│ │ │
│ │matice ale ciclului│deshidratare, convulsii, comã asociate cu │ │ │
│ │ureei │hiperamoniemie │ │ │
│ ├───────────────────┼───────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┤
│ │b.4. acidemii orga-│- manifestãri clinice prin vãrsãturi, │ │ │
│ │nice │deshidratare şi convulsii [4] │ │ │
├───────────┼───────────────────┼───────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┤
│D. Infecţii│Bacteriene, │- cu debut precoce: Streptococ grup B, │ │ │
│ │Virale │Escherichia Coli │ │ │
│ │ │- TORCH, lues, HIV, Coxsackie B [10,11] │ │ │
├───────────┼───────────────────┼───────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┤
│E. Cauze │ │- medicamente administrate mamei sau │ │ │
│toxice: │ │nou-nãscutului │ │ │
│ ├───────────────────┼───────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┤
│ │e.1. Intoxicaţia cu│- (derivaţi de procainã): hipotonie, │ │ │
│ │anestezice locale │bradicardie, pupile fixe, convulsii în │ │ │
│ │ │primele 6 ore dupã naştere [1,8] │ │ │
│ ├───────────────────┼───────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┤
│ │e.2.Întreruperea │- (hipnotice, anestezice, barbiturice cu │ │ │
│ │bruscã a adminis- │duratã scurtã de acţiune, droguri ilicite):│ │ │
│ │trãrii de droguri │apariţia convulsiilor este variabilã, │ │ │
│ │mamei │imediat dupã naştere sau dupã un interval │ │ │
│ │ │liber de 10 - 30 zile │ │ │
│ │ │- nou-nãscuţii care provin din mame care │ │ │
│ │ │consumã heroinã prezintã în perioada neo- │ │ │
│ │ │natalã tremurãturi, strãnut şi tulburãri │ │ │
│ │ │gastrointestinale; │ │ │
│ ├───────────────────┼───────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┤
│ │ │momentul cel mai susceptibil pentru apari- │ │ │
│ │ │ţia convulsiilor neonatale declanşate de │ │ │
│ │ │întreruperea drogurilor la mamã este ziua │ │ │
│ │ │a 10 - a de viaţã; cu cât intervalul dintre│ │ │
│ │ │ultima dozã şi naştere este mai mare cu │ │ │
│ │ │atât este mai scurt intervalul de debut al │ │ │
│ │ │convulsiilor │ │ │
│ │ │- nou-nãscuţii care provin din mame toxi- │ │ │
│ │ │comane (heroinã, metadonã) trebuie monito- │ │ │
│ │ │rizaţi obligatoriu [4] │ │ │
├───────────┼───────────────────┼───────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┤
│F. Convul- │f.1. Convulsiile │- debuteazã la 2 - 15 zile dupã naştere, au│ │ │
│sii │familiale benigne │transmitere autozomal dominantã; │ │ │
│neonatale │ │starea intercriticã este normalã, evoluţia │ │ │
│idiopatice │ │este favorabilã │ │ │
│ │ │- diagnosticul se bazeazã pe istoricul │ │ │
│ │ │familial [63] │ │ │
│ ├───────────────────┼───────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┤
│ │f.2.Sindromul │Manifestãrile convulsive sunt reprezentate │ │ │
│ │convulsiilor de │de clonii focale sau multifocale şi crize │ │ │
│ │ziua a 5-a: │de apnee. În evoluţie se poate descrie │ │ │
│ │ │retard psihic şi convulsii tardive. │ │ │
│ │ │Etiologia este incertã (infecţii virale, │ │ │
│ │ │carenţã de Zn, toxice) [2]. │ │ │
└───────────┴───────────────────┴───────────────────────────────────────────┴─────────────┴─────────────┘
┌────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────┐
│Investigaţii paraclinice│ Investigaţii paraclinice suplimentare │
│obligatorii │ │
├────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤
│Hemograma completã, │Gaze sangvine │
│trombocite │ │
├────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤
│Formulã leucocitarã │Uree sangvinã │
├────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤
│Grup sanguin, Rh │Bilirubinemie │
├────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤
│Glicemie │Examen de urinã │
├────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤
│Calcemie │Examenul LCR obţinut prin puncţie lombarã (citologie│
│ │chimie, culturi bacteriene) │
├────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤
│Magneziemie │Hemoculturã │
├────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤
│Ionogramã sericã (sodiu,│Culturi periferice │
│potasiu) │ │
├────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Electroencefalograma │
├────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Ecografie transfontanelarã │
├────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Tomografie computerizatã │
├────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Rezonanţã magneticã nuclearã (RMI)- cea mai sensibi-│
│ │lã modalitate imagisticã de a stabili etiologia │
│ │convulsiilor [16,21] │
├────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Imunoglobuline specifice TORCH, lues │
├────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Electroforeza proteinelor │
├────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Testul Guthrie │
├────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Screening-ul toxicelor din sânge şi urinã │
└────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┐
│ Etiologie │ Dezvoltare normalã │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│Encefalopatie hipoxic - ischemicã │ 16-50% │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│Hemoragia intraventricularã │ 0 - 10% │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│Hemoragia subarahnoidianã │ 85 - 90% │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│Meningita bacterianã │ 25 - 65% │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│Anomalii de dezvoltare cerebralã │ 0 - 5 % │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│Hipocalcemia cu debut precoce │ 42 - 50 % │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│Hipocalcemia cu debut tardiv │ 94 - 100 % │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│Hipoglicemia │ 25 - 50 % │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│Necunoscutã │ 55 - 62 % │
└───────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┘
┌──────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Numele │Fenobarbital │
│medicamentului│ │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Clasificare │Barbituric anticonvulsivant, sedativ, hipnotic │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Indicaţii │Anticonvulsivant de prima linie în convulsiile neonatale. │
│ │Terapia sindromului de sevraj neonatal la droguri administrate │
│ │mamei. Terapia hiperbilirubinemiei directe şi colestazei │
│ │neonatale. │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Doza la nou- │Dozã de atac: 20 mg/kgc i.v. lent (peste 15 minute, sub │
│nãscut │1 mg/kgc/minut) sau în perfuzie. Dacã convulsiile continuã, se │
│ │pot administra doze adiţionale de 5 mg/kgc la fiecare 5 minute │
│ │pânã la cuparea convulsiilor şi pânã la o dozã totalã │
│ │de 40 mg/kgc. │
│ │Dozã de întreţinere: 3-5 mg/kgc/zi i.v., i.m. sau p.o., la 24 │
│ │ore dupã doza de atac. │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Administrare │Este preferabilã administrarea pe cale i.v., datoritã absorb- │
│ │ţiei inegale în cazul administrãrii i.m. │
│ │Pentru terapia de întreţinere se recomandã administrarea dozei │
│ │de întreţinere în 1-2 prize zilnice i.v., i.m. sau p.o. │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Contraindica- │Depresie respiratorie, hipersensibilitate la Fenobarbital │
│ţii │ │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Interacţiuni │Fenobarbitalul creşte clearence-ul plasmatic al Carbamazepinei,│
│ │Lamotriginei, acidului valproic şi teofilinei. Acidul valproic,│
│ │Fenitoina şi Felbamatul scad clearence-ul plasmatic al Fenobar-│
│ │bitalului. Asocierea cu Fenitoin sau Valproat creşte concentra-│
│ │ţia sericã a Fenobarbitalului. Alte interacţiuni: benzodiaze- │
│ │pine, corticosteroizi. │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Observaţii │Se leagã în proporţie de 20-25 % de proteinele plasmatice, me- │
│ │tabolizarea este predominant hepaticã, se eliminã în cantitate │
│ │mare prin urinã, are timp de înjumãtãţire (T 1/2) lung │
│ │(43-120 ore), care scade pe parcursul primei luni de viaţã │
│ │(45 de ore la 28 de zile de viaţã). Nou-nãscutul prezintã va- │
│ │riabilitate mare de distribuţie şi eliminare, de aceea este re-│
│ │comandatã monitorizarea nivelelor serice (mai ales când se │
│ │pierde controlul convulsiilor, când se apreciazã risc crescut │
│ │de toxicitate, la modificãri ale dozei şi la asocierea altor │
│ │anticonvulsivante cu care Fenobarbitalul interacţioneazã). │
│ │Nivele serice terapeutice: 15-40 mcg/ml. │
│ │Prudenţã: în insuficienţã hepaticã şi renalã, la asocierea cu │
│ │alte anticonvulsivante; la doze mari poate fi necesarã prote- │
│ │zarea respiratorie. │
│ │În timpul administrãrii dozei de atac: monitorizare cardiores- │
│ │piratorie. │
│ │Administrarea de duratã prezintã riscul diminuãrii performanţe-│
│ │lor cognitive. │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Reacţii adver-│Administrarea prea rapidã: depresie respiratorie, apnee, hipo- │
│se │tensiune. │
│ │Depresie respiratorie (la concentraţie sericã peste 60 mcg/ml),│
│ │sedare (la concentraţie sericã peste 40 mcg/ml), hipotensiune, │
│ │bradicardie (la concentraţie sericã peste 50 mcg/ml), colaps │
│ │circulator, agitaţie psihomotorie paradoxalã, anemie megalo- │
│ │blasticã, hepatitã, dermatitã exfoliativã, depresie respirato- │
│ │rie cu risc vital (la concentraţie sericã peste 80 mcg/ml). │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numele │Fenitoina │
│medicamentului│ │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Clasificare │Hidantoinã │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Indicaţii │Anticonvulsivant de linia întâi sau a doua în convulsiile neo- │
│ │natale │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Doza la nou- │Dozã de atac: 15-20 mg/kgc lent, timp de 30 de minute, │
│nãscut │în perfuzie endovenoasã cu ritm sub 0,5 mg/kgc/minut. │
│ │Doza de întreţinere: 4-8 mg/kgc la 24 ore, în perfuzie (de 30 │
│ │minute), se începe dupã 12 ore de la administrarea dozei de │
│ │atac. │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Administrare │Se dilueazã doar cu ser fiziologic (NaCl 0,9%) 5-10 mg/ml. Se │
│ │administreazã imediat dupã prepararea soluţiei (soluţia este │
│ │instabilã). Necesitã observare atentã pentru surprinderea apa- │
│ │riţiei precipitãrii soluţiei. Se evitã administrarea pe linii │
│ │centrale a Fenitoinei (dacã nu existã altã linie disponibilã în│
│ │afara celei centrale, se va "spãla" cateterul 1-3 ml ser fizio-│
│ │logic înainte şi dupã administrarea Fenitoinei, cunoscându-se │
│ │incompatibilitatea cu heparina). │
│ │Trebuie evitatã calea i.m. (absorbţie inegalã, durere localã şi│
│ │precipitare la locul de injectare). │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Contraindica- │Bradicardie sinusalã, bloc sinoatrial, blocuri atrioventricula-│
│ţii │re congenitale grad II şi III. │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Interacţiuni │Acidul valproic, amiodarona, cloramfenicolul inhibã metaboliza-│
│ │rea Fenitoinei (cresc concentraţiile plasmatice ale acesteia). │
│ │Fenitoina creşte metabolizarea Carbamazepinei şi a Fenobarbita-│
│ │lului. Acidul valproic dislocã Fenitoina de pe locusurile de │
│ │legare de pe proteinele plasmatice. Fenitoina scade concentra- │
│ │ţiile serice de teofilinã şi dopaminã. Alimentaţia prin gavaj │
│ │continuu nasogastric duce la creşterea concentraţiei serice a │
│ │Fenitoinei. Existã risc de precipitare în amestec cu alte medi-│
│ │camente. │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Observaţii │Se leagã puternic de proteinele plasmatice (90-95%), nivelele │
│ │libere de fenitoinã fiind extrem de variabile, este metaboliza-│
│ │tã hepatic (peste 95%), dar are o cineticã non-liniarã (la │
│ │creşteri mici ale dozei pot apare creşteri marcate ale concen- │
│ │traţiei plasmatice), are T 1/2 variabil (15-105 ore la nou- │
│ │nãscutul la termen, 15,6-160 ore la prematur în prima lunã de │
│ │viaţã). Capacitatea de metabolizare creşte dupã vârsta de 2 │
│ │sãptãmâni, putând fi necesare reajustãri ale dozei. │
│ │Precauţii: administrarea prea rapidã poate determina hipoten- │
│ │siune, aritmii, colaps cardiovascular, depresie SNC. Poate │
│ │cauza iritaţie localã, inflamaţie şi necrozã cu sau fãrã semne │
│ │de infiltraţie. Toate aceste reacţii se datoreazã concentraţiei│
│ │crescute de propilenglicol (40%) şi etanol din formularea │
│ │parenteralã a Fenitoinei. │
│ │Monitorizare în cursul administrãrii: ritm cardiac, alura ven- │
│ │tricularã, tensiune arterialã. │
│ │Prudenţã la asocierea cu alte medicamente deprimante ale SNC, │
│ │în caz de hipotensiune, insuficienţã severã miocardicã, insufi-│
│ │cienţã hepaticã, afecţiuni renale. │
│ │Ideal este sã se monitorizeze nivelul seric dupã 48 de ore de │
│ │la doza de atac, concentraţia sericã terapeuticã fiind de │
│ │8-15 mcg/ml. │
│ │Reacţii adverse Reacţie de hipersensibilitate, aritmii, hipo- │
│ │tensiune, hiperglicemie, colaps cardiovascular, distrucţie he- │
│ │paticã, discrazie sangvinã; extravazarea determinã necrozã │
│ │cutanatã. │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numele │Fosfenitoina │
│medicamentului│ │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Clasificare │Hidantoinã, ester (fosfat) al Fenitoinei │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Indicaţii │Anticonvulsivant │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Doza la nou- │Nu a fost stabilitã prin studii de siguranţã. │
│nãscut │Doza se stabileşte prin echivalare cu Fenitoina, folosind │
│ │echivalentul de Fenitoin sodic (FE): 1,5 mg Fosfenitoina = 1 mg│
│ │Fenitoina │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Administrare │Intravenos, intramuscular │
│ │Absorbţie mai rapidã decât Fenitoina │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Contraindica- │Aceleaşi ca şi la Fenitoinã │
│ţii │ │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Interacţiuni │Aceleaşi ca şi la Fenitoinã │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Observaţii │Fosfenitoina este hidrosolubilã iar preparatul de uz intravenos│
│ │nu conţine propilenglicol, de aceea efectele adverse cardiovas-│
│ │culare sunt mai reduse comparativ cu Fenitoina. Fosfenitoina │
│ │are un pH mai neutru, având reacţii adverse diminuate în cazul │
│ │administrãrii intramusculare. │
│ │Fosfenitoina este convertitã plasmatic la fenitoinã, fosfat şi │
│ │formaldehidã. │
│ │Efectele formaldehidei la nou-nãscut nu sunt încã pe deplin │
│ │elucidate. │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Reacţii adver-│Aceleaşi ca şi pentru Fenitoinã dar cu intensitate diminuatã │
│se │ │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numele │Midazolam │
│medicamentului│ │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Clasificare │Benzodiazepinã cu duratã scurtã de acţiune, sedativ, hipnotic, │
│ │anticonvulsivant │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Indicaţii │Sedare, anticonvulsivant de linia a 2-a sau a 3-a în convulsi- │
│ │ile neonatale, convulsii refractare │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Doza la nou- │0,05-0,15 mg/kgc/dozã intravenos lent sau în perfuzie │
│nãscut │(în 15 minute); doza se poate repeta la fiecare 2-4 ore, de │
│ │câte ori este nevoie. │
│ │Ca terapie de întreţinere se poate administra în perfuzie cu │
│ │ritm de 0,01-0,06 mg/kgc/orã; doza se poate creşte cu │
│ │0,025 mg/kgc/orã pânã la un maxim de 0,4 mg/kgc/orã în funcţie │
│ │de rãspunsul terapeutic. │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Administrare │Se dilueazã în ser fiziologic sau glucozã 5% pânã la o concen- │
│ │traţie finalã de administrare de 0,5 mg/ml. │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Contraindica- │Depresie SNC preexistentã sau şoc, hipersensibilitate cunoscutã│
│ţii │ │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Interacţiuni │Agenţi anestezici, depresante SNC, teofilinã. În cazul adminis-│
│ │trãrii concomitente de narcotice doza de Midazolam trebuie re- │
│ │dusã cu 25%. │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Observaţii │La nou-nãscut are distribuţie rapidã şi T 1/2 de cca 6,5 ore. │
│ │La prematuri pot fi necesare doze mai mari decât la nou-nãscu- │
│ │ţii la termen. │
│ │Prudenţã la nou-nãscuţii care au primit anterior alte benzodia-│
│ │zepine. │
│ │Precauţii: funcţie renalã afectatã. │
│ │Se recomandã monitorizare: alurã ventricularã, ritm cardiac, │
│ │tensiune arterialã │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Reacţii adver-│Sedare, depresie respiratorie, apnee, stop cardiac, bradicardie│
│se │Dacã administrarea se face rapid în bolus sau la nou-nãscuţii │
│ │cu afecţiuni SNC preexistente pot apare hipotensiune şi/sau │
│ │convulsii. Administrarea prelungitã poate determina sindrom de │
│ │abstinenţã la tentativa de întrerupere. │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numele │Diazepam │
│medicamentului│ │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Clasificare │Benzodiazepinã cu efect sedativ, anticonvulsivant, miorelaxant │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Indicaţii │Sedare, convulsii refractare │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Doza la nou- │0,1-0,3 mg/kgc/dozã, i.v. lent (în 3 minute) sau în perfuzie; │
│nãscut │se poate repeta la 15-20 minute, maxim 2 - 3 asemenea doze │
│ │0,5-1 mg/kgc intrarectal │
│ │În status epilepticus: doza maximã este de 2 mg/kgc/zi, i.v. │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Administrare │Intravenos, intrarectal (mai rar). Nu se amestecã cu alte medi-│
│ │camente şi nu se adaugã soluţiilor perfuzabile de uz intravenos│
│ │Se depune în muşchi, de aceea utilizarea ca terapie de întreţi-│
│ │nere nu este posibilã (risc de hipotonie marcatã şi depresie │
│ │respiratorie, mai ales dacã se administreazã dupã un barbi- │
│ │turic). │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Contraindica- │Contraindicaţii: depresie SNC preexistentã sau şoc, insuficien-│
│ţii │ţã respiratorie, afectare hepaticã severã, hipersensibilitate │
│ │cunoscutã │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Interacţiuni │Asocierea cu barbituricele, narcoticele, antidepresivele asoci-│
│ │ate creşte riscul efectelor adverse ale Diazepamului. │
│ │Propranololul, ciprofloxacina, acidul valproic prelungesc dura-│
│ │ta de acţiune a Diazepamului. Fenitoina, Carbamazepina, │
│ │Fenobarbitalul cresc metabolizarea Diazepamului. Diazepamul │
│ │creşte nivelele serice de Fenobarbital şi poate afecta concen- │
│ │traţiile serice ale Digoxinei, Ranitidinei. Doze mici de teofi-│
│ │linã pot inhiba acţiunea Diazepamului iar cafeina poate anta- │
│ │goniza efectele Diazepamului. │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Observaţii │T 1/2 : 31- 48 ore (la prematur chiar 54 de ore), duratã scurtã│
│ │de acţiune. Se leagã puternic de proteinele plasmatice (84-86%)│
│ │poate disloca bilirubina de pe albuminã. Precauţii: funcţie │
│ │renalã afectatã. │
│ │Monitorizare: alurã ventricularã, ritm cardiac, tensiune │
│ │arterialã. │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Reacţii adver-│Sedare, depresie respiratorie şi a SNC, stop cardiac, hipoten- │
│se │siune, bradicardie. │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numele │Lorazepam │
│medicamentului│ │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Clasificare │Benzodiazepinã cu efect anticonvulsivant, sedativ, hipnotic, de│
│ │5-10 ori mai potentã decât Diazepamul │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Indicaţii │Anticonvulsivant de linia a 2-a sau a 3-a în convulsiile neona-│
│ │tale; status convulsiv refractar la terapia convenţionalã │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Doza la nou- │Dozã de atac: 0,05-0,1 mg/kgc/dozã, i.v. peste 5 minute; │
│nãscut │se poate repeta la 10-15 minute dacã este necesar pânã la o │
│ │dozã maximã de 4 mg. │
│ │Dozã de întreţinere: 0,05 mg/kgc/dozã i.v., i.m., p.o., i.r. la│
│ │interval de 6-24 ore, în funcţie de rãspunsul terapeutic │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Administrare │Intravenos pentru terapia de atac: doza se dilueazã în volum │
│ │egal de glucozã 5%, SF sau apã sterilã pentru injecţii │
│ │Pentru terapia de întreţinere: i.v., i.m. p.o., i.r. Preparatul│
│ │pentru admistrare i.v. se poate administra şi per os. │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Contraindica- │Depresie SNC preexistentã, hipotensiune severã, insuficienţã │
│ţii │respiratorie severã, hipersensibilitate cunoscutã │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Interacţiuni │La fel ca şi alte benzodiazepine, mai ales cu barbituricele şi │
│ │narcoticele. Teofilina scade efectul Lorazepamului. │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Observaţii │Metabolizare prin glucuronidare, T 1/2 lung (40 ore), corelat │
│ │cu vârsta de gestaţie. │
│ │Durata de acţiune este mai lungã decât a Diazepamului. │
│ │Preparatul de uz i.v. conţine propilenglicol, hiperosmolar, cu │
│ │risc de a produce acidozã metabolicã şi nefrotoxicitate. │
│ │Atenţie: pot apãrea mişcãri stereotipe de tip convulsiv, de │
│ │etiologie necunoscutã, în special la prematur. │
│ │Se recomandã monitorizarea status-ului respirator în timpul şi │
│ │dupã administrare. │
│ │Precauţii: în insuficienţã hepaticã şi renalã, miastenia gravis│
│ │neonatalã. │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Reacţii adver-│Similare cu ale Diazepamului: depresie SNC, bradicardie, colaps│
│se │circulator, depresie respiratorie, tensiune arterialã oscilantã│
│ │şi simptome gastrointestinale. │
│ │Dacã apare sincopã sau stimulare paradoxalã a SNC se impune │
│ │tratamentul discontinuu. │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numele │Lidocaina │
│medicamentului│ │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Clasificare │Antiaritmic clasa IB de tip amino-amidã, anestezic local, anti-│
│ │convulsivant │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Indicaţii │Status convulsiv refractar la terapia convenţionalã │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Doza la nou- │Dozã de atac: 2 mg/kg/orã în perfuzie în 10 minute, │
│nãscut │apoi 6 mg/kgc/orã 12 ore, 4 mg/kgc/orã 12 ore, 2 mg/kgc/orã 12 │
│ │ore i.v., cu reducerea ulterioarã a dozei cu 1 mg/kgc/orã în │
│ │fiecare zi │
│ │Dozã de întreţinere: 6 mg/kgc/orã. │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Administrare │Intravenos, în perfuzie. Se dilueazã cu glucozã 5%. │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Contraindica- │Depresie SNC preexistentã, hipotensiune severã, bloc atrioven- │
│ţii │tricular sau sinoatrial, reacţii severe la lidocainã, terapie │
│ │concomitentã cu antiaritmice din clasa I, bradicardie. │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Interacţiuni │Propranololul scade clearence-ul Lidocainei. Fenobarbitalul şi │
│ │Fenitoina cresc clearence-ul Lidocainei. │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Observaţii │Se leagã de proteinele plasmatice (70%) şi are metabolizare │
│ │predominant hepaticã. Precauţii: insuficienţã hepaticã şi │
│ │renalã. │
│ │Atenţionare: nu se administreazã cu Fenitoina (risc de sumare a│
│ │efectelor cardiotoxice). │
│ │Se recomandã monitorizarea statusului respirator în timpul şi │
│ │dupã administrare. │
│ │Reacţii adverse Aritmii, hipotensiune şi convulsii. │
│ │La nivele serice de peste 6 mcg/ml existã risc de convulsii şi │
│ │stop respirator │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numele │Carbamazepina │
│medicamentului│ │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Clasificare │Derivat iminostilben cu structurã asemãnãtoare antidepresivelor│
│ │triciclice cu efect anticonvulsivant │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Indicaţii │Anticonvulsivant de linia a 2-a sau a 3-a în convulsiile neona-│
│ │tale │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Doza la nou- │Doza de atac: 10 mg/kgc per os, prin gavaj │
│nãscut │Doza de întreţinere: 10-15 mg/kgc/zi p.o., în 2-4 prize │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Administrare │Gavaj oro/nasogastric (absorbţia oralã 90-100%) │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Contraindica- │Bloc atrioventricular, depresie medularã, afecţiuni severe he- │
│ţii │patice şi renale. │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Interacţiuni │Creşte clearence-ul altor anticonvulsivante (Felbamat, │
│ │Lamotriginã, Fenitoinã, Primidon, Topiramat, acid valproic), al│
│ │teofilinei şi blocanţilor canalelor de calciu. │
│ │Fenitoina şi Fenobarbitalul cresc clearence-ul Carbamazepinei. │
│ │Carbamazepina are risc crescut de neurotoxicitate în asociere │
│ │cu acidul valproic. │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Observaţii │Se leagã de proteinele plasmatice în proporţie de 50-90%, T 1/2│
│ │8-48 de ore. Are capacitatea de a îşi autoinduce propriul sãu │
│ │metabolism hepatic în funcţie de dozã (dupã ce T 1/2 scade, │
│ │trebuie crescutã doza). Prudenţã în caz de retenţie urinarã, │
│ │afecţiuni hepatice, renale, insuficienţã cardiacã şi anomalii │
│ │hematologice. │
│ │Nivele serice terapeutice: 4-12 mcg/ml. Monitorizarea nivelelor│
│ │serice este utilã pentru dozaj optim. │
│ │Se recomandã monitorizare hematologicã. │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Reacţii adver-│Pot apare: leucopenie, trombocitopenie. Rar: anemie aplasticã, │
│se │agranulocitozã, aritmii, hiponatremie, SIADH. │
│ │Efectele adverse la nou-nãscut au fost absente la doze de în- │
│ │treţinere de 15-20 mg/kgc/zi. │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numele │Primidon │
│medicamentului│ │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Clasificare │Deoxibarbituric cu efect anticonvulsivant, sedativ │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Indicaţii │Anticonvulsivant cu rol încã neclar în terapia convulsiilor │
│ │neonatale │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Doza la nou- │Doza de atac: 15-25 mg/kgc p.o. │
│nãscut │Doza de întreţinere: 10-20 mg/kgc/zi p.o. în 3 prize │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Administrare │Per os │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Contraindica- │Hipersensibilitate la Fenobarbital, porfirie │
│ţii │ │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Interacţiuni │Carbamazepina şi Fenitoina cresc clearence-ul plasmatic al │
│ │Primidonului. Acidul valproic scade clerence-ul plasmatic al │
│ │Primidonului. │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Observaţii │Metabolizare hepaticã (40-60%) cu eliberarea de fenobarbital │
│ │(metabolitul activ) şi feniletilmalonamidã, restul se eliminã │
│ │nemodificat pe cale urinarã (40-60%). │
│ │Legarea de proteinele plasmatice nu este semnificativã. De │
│ │dorit: monitorizarea funcţiei hepatice şi renale. │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Reacţii adver-│Sunt posibile: somnolenţã, agitaţie, deprimarea SNC, nistagmus,│
│se │iritabilitate, greaţã, vãrsãturi, constipaţie, diaree, erupţie │
│ │cutanatã. │
│ │Terapia de duratã: tulburãri comportamentale, scãderea perfor- │
│ │manţelor cognitive, afecţiuni ale ţesutului conjunctiv. │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numele │Tiopental │
│medicamentului│ │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Clasificare │Barbituric cu efect anestezic general cu debut rapid şi duratã │
│ │scurtã de acţiune │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Indicaţii │Anestezie, terapia convulsiilor refractare │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Doza la nou- │10 mg/kgc i.v. lent în 10 minute sau 2-4 mg/kgc dozã de │
│nãscut │atac urmatã de perfuzie cu ritm de 1-6 mg/kgc/orã │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Administrare │Intravenos, în perfuzie continuã (poate apare durere la locul │
│ │injectãrii) │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Contraindica- │Hipersensibilitate la barbiturice. │
│ţii │ │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Interacţiuni │În asociere cu narcoticele, efectele de tip barbituric se │
│ │sumeazã. Asocierea cu fenotiazine creşte riscul de excitabili- │
│ │tate neuromuscularã şi hipotensiune. │
│ │Asocierea cu Pentoxifilina poate determina edem acut pulmonar. │
│ │Este incompatibil cu soluţii cu pH acid (de ex. succinilcolina)│
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Observaţii │Se leagã în proporţie de 80% de proteine plasmatice, metaboli- │
│ │zarea este predominant hepaticã şi se eliminã pe cale urinarã. │
│ │Se recomandã prudenţã în cazul afecţiunilor hepatice şi renale.│
│ │Se acumuleazã şi se redistribuie în organism astel încât efectu│
│ │persistã încã un timp variabil dupã oprirea tratamentului. │
│ │Poate determina rezultate fals crescute ale potasemiei. │
│ │Fiind un agent anestezic, este obligatorie protezarea respirato│
│ │rie a pacientului. │
│ │Se recomandã prudenţã în caz de deprimare cardiorespiratorie, │
│ │hipotesiune, şoc. │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Reacţii adver-│Depresie cardiovascularã şi respiratorie (hipotensiune, apnee, │
│se │obstrucţii ale cãilor respiratorii). Sunt posibile: aritmii, │
│ │bronhospasm, laringospasm, strãnut, sughiţ, cãscat, cefalee, │
│ │convulsii, tulburãri gastrointestinale (dureri abdominale, │
│ │diaree), somnolenţã, tromboflebitã. │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numele │Acid valproic/Valproatul de sodiu │
│medicamentului│ │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Clasificare │Acidul valproic este forma acidã liberã a valproatului de so- │
│ │diu, agent chimic cu efect anticonvulsivant înrudit cu acizii │
│ │graşi liberi; forma activã este ionul valproat │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Indicaţii │Anticonvulsivant cu spectru larg de acţiune, de linia a 2-a sau│
│ │a 3-a în convulsiile neonatale │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Doza la nou- │Doza de atac: 30-50 mg/kgc rectal sau p.o. │
│nãscut │Doza de întreţinere: 5-10 mg/kgc p.o. la 12 ore │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Administrare │Per os - biodisponibilitate de 80-100%; alimentaţia scade rata │
│ │dar nu şi cantitatea de medicament absorbitã │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Contraindica- │Afecţiuni hepatice şi/sau renale pre-existente, infecţie HIV, │
│ţii │depresie medularã, afecţiuni congenitale ale ciclului ureei, │
│ │anomalii de coagulare │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Interacţiuni │Carbamazepina, Fenitoina, Fenobarbitalul, Primidonul cresc │
│ │clearence-ul plasmatic al acidului valproic. Acidul valproic │
│ │scade clearence-ul Fenitoinei, Clonazepamului, Carbamazepinei, │
│ │Primidonului, Lamotriginului, Zidovudinei. │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Observaţii │Se leagã de proteinele plasmatice în proporţie de 90-95%, │
│ │intrând în competiţie pentru acestea cu bilirubina şi Fenitoina│
│ │are metabolizare hepaticã, T 1/2 de 15-65 ore la nou-nãscutul │
│ │la termen, clearence plasmatic minim la prematuri (la care este│
│ │necesarã reducerea dozelor). │
│ │Nivelele serice terapeutice sunt de 40-50 mcg/ml la nou-nãscut │
│ │dar trebuie interpretate cu prudenţã datoritã farmacocineticii │
│ │variabile a acidului vaproic. │
│ │Toxicitatea apare mai frecvent la nivele serice peste │
│ │80 mcg/ml. Se recomandã monitorizare hematologicã şi a funcţiei│
│ │hepatice. │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Reacţii adver-│Sunt posibile: sedare, letargie, tremor, trombocitopenie, │
│se │tulburãri gastrointestinale (greţuri, vãrsãturi, inapetenţã). │
│ │Mai rar: hepatotoxicitate, erupţii cutanate, leucopenie, edeme.│
│ │Mai ales în cazul asocierii cu alte anticonvulsivante. │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numele │Clonazepam │
│medicamentului│ │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Clasificare │Nitrobenzodiazepinic cu efecte anticonvulsivante, miorelaxante │
│ │şi anxiolitice │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Indicaţii │Anticonvulsivant cu rol încã neclar stabilit în convulsiile │
│ │neonatale │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Doza la nou- │Doza de atac: 0,1 mg/kgc/dozã i.v. lent │
│nãscut │Doza de întreţinere: 0,025 mg/kgc i.v. sau per os la 8 ore, │
│ │maxim 0,5-1 mg/zi. │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Administrare │Per os sau intravenos │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Contraindica- │Hipersensibilitate la benzodiazepine, afectare hepaticã semni- │
│ţii │ficativã │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Interacţiuni │Clonazepamul scade concentraţia Carbamazepinei invers, afectea-│
│ │zã nivelele de Fenitoinã, creşte nivelele de Primidon şi │
│ │Fenobarbital. Fenitoina scade nivelul seric al Clonazepamului. │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Observaţii │Duratã lungã de acţiune │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Reacţii adver-│Comune: iritabilitate, agitaţie psihomotorie, letargie, apatie,│
│se │erupţie cutanatã, diaree, constipaţie, uscãciunea gurii, inape-│
│ │tenţã, bradicardie, tahicardie │
│ │Ocazional: trombocitopenie, convulsii sau creşterea frecvenţei │
│ │convulsiilor │
│ │Rar: incontinenţã, afectare hepaticã, hiperexcitabilitate │
│ │Pe termen lung: sindrom de sevraj (iritabilitate, insomnie, │
│ │tremor, convulsii), scãderea performanţelor cognitive, │
│ │tulburãri de comportament │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numele │Lamotrigin │
│medicamentului│ │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Clasificare │Feniltriazinã structural neînruditã cu anticonvulsivantele │
│ │convenţionale cu efect anticonvulsivant │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Indicaţii │Anticonvulsivant cu spectru larg, cu rol încã neclar în terapia│
│ │convulsiilor neonatale, de obicei pentru convulsii refractare │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Doza la nou- │Nu au fost stabilite prin studii de siguranţã. S-a obţinut │
│nãscut │cuparea convulsiilor la nou-nãscut cu doze de 2-10 mg/zi (nive-│
│ │le serice eficiente de 1-5 mcg/ml). │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Administrare │Per os, absorbţie (la adult): 90-100% │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Contraindica- │Hipersensibilitate la Lamotrigin sau ingredienţii preparatului │
│ţii │comercial │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Interacţiuni │Acidul valproic scade clearence-ul Lamotriginei (risc crescut │
│ │de reacţii advserse), Carbamazepina şi Fenitoina cresc │
│ │clearence-ul Lamotriginei │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Observaţii │Se leagã de proteinele plasmatice în proporţie de 55%, elimina-│
│ │rea se face prin glucuronidare hepaticã dar şi pe cale urinarã,│
│ │nemodificat. │
│ │Avantaj faţã de Carbamazepinã şi Fenitoinã: prezervare mai bunã│
│ │a funcţiilor cognitive şi afectare mai redusã a comportamen- │
│ │tului. │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Reacţii adver-│Sunt posibile: sedare, leucopenie, agranulocitozã, insuficienţã│
│se │hepaticã, insomnie, somnolenţã, vãrsãturi, diplopie. │
│ │Cea mai severã: erupţie cutanatã cu potenţial letal (de tip │
│ │Steven Johnson sau necrozã epidermicã toxicã) sau de tip │
│ │reacţie de hipersensibilitate │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numele │Topiramat │
│medicamentului│ │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Clasificare │Fructopiranozosulfat cu efect de blocare a gluconeogenezei, │
│ │inhibare a anhidrazei carbonice şi anticonvulsivant │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Indicaţii │Anticonvulsivant cu rol neclar încã în terapia convulsiilor │
│ │neonatale │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Doza la nou- │Nu au fost stabilite prin studii de siguranţã. │
│nãscut │ │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Administrare │Per os, biodiponibilitate peste 80%. Dozele se cresc treptat, │
│ │în funcţie de toleranţã. │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Contraindica- │Hipersensibilitate la oricare din componentele preparatului │
│ţii │comercial │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Interacţiuni │Clearence-ul Topiramatului este crescut de anticonvulsivante cu│
│ │potenţial de inducţie enzimaticã. Topiramatul poate creşte ni- │
│ │velele serice de Fenitoin. │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Observaţii │Se leagã puţin de proteinele plasmatice (10-15%), eliminerea se│
│ │face mai ales renal dar şi prin metabolizare hepaticã, T 1/2 la│
│ │copii este de 15 ore, datele sunt limitate pentru nou-nãscut. │
│ │Nu se cunosc nivelele serice eficiente. │
│ │Se recomandã monitorizarea status-ului hidric, electolitic şi │
│ │acido-bazic. │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Reacţii adver-│Sunt posibile: sedare, iritabilitate, inapetenţã, nefrolitiazã │
│se │(inhibarea slabã a anhidrazei carbonice pe termen lung), hiper-│
│ │termie │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numele │Felbamat │
│medicamentului│ │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Clasificare │Anticonvulsivant cu structurã asemãnãtoare meprobamatului │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Indicaţii │Rol neclar în terapia convulsiilor neonatale │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Doza la nou- │Nu au fost efectuate studii de siguranţã la nou-nãscut. │
│nãscut │ │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Administrare │Per os │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Contraindica- │Hipersensibilitate la Felbamat sau alte componente ale prepara-│
│ţii │tului comercial, sensibilitate cunoscutã la carbamaţi, discra- │
│ │zii sangvine, disfuncţii hepatice │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Interacţiuni │Fenitoina şi Carbamazepina cresc clearence-ul Felbamatului. │
│ │Felbamatul scade clearence-ul Fenitoinei, acidului valproic, │
│ │Fenobarbitalului şi Carbamazepinei. │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Observaţii │Prezintã metabolizare hepaticã şi eliminare renalã (50%), │
│ │clearence-ul este crescut la copii. │
│ │Se recomandã monitorizare hematologicã şi hepaticã. │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Reacţii adver-│Sunt posibile: anemie aplasticã, insuficienţã hepaticã acutã, │
│se │insomnie, erupţie cutanatã, vãrsãturi, constipaţie, diaree │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numele │Zonisamid │
│medicamentului│ │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Clasificare │Metansolfunamidã cu efect anticonvulsivant │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Indicaţii │Rol neclar în terapia convulsiilor neonatale │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Doza la nou- │Nu a fost stabilitã prin studii de siguranţã la nou-nãscut. │
│nãscut │ │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Administrare │Per os, biodisponibilitate per os cca. 80%. │
│ │Rectal │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Contraindica- │Hipersensibilitate la sulfonamide │
│ţii │ │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Interacţiuni │Fenitoina, Fenobarbitalul şi Carbamazepina scad concentraţiile │
│ │plasmatice ale Zonisamidei. │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Observaţii │Se leagã de proteine în proporţie de 50-60%, 35% se eliminã │
│ │nemodificatã în urinã, are T 1/2 lung (20-63 ore). Nu au fost │
│ │determinate nivelele serice eficiente. │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Reacţii adver-│Sunt posibile: somnolenţã, erupţie cutanatã, inapentenţã, ne- │
│se │frolitiazã, hipertermie, tulburãri vizuale, dureri abdominale, │
│ │agitaţie, iritabilitate. │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numele │Vigabatrin │
│medicamentului│ │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Clasificare │Analog structural al GABA cu efect anticonvulsivant │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Indicaţii │Rol neclar în terapia convulsiilor neonatale │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Doza la nou- │Nu a fost stabilitã prin studii de siguranţã la nou-nãscut. │
│nãscut │ │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Administrare │Per os, absorbţie rapidã şi completã │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Contraindica- │Hipersensibiltate la componentele produsului comercial │
│ţii │ │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Interacţiuni │Anticonvulsivantele cu potenţial de inducţie enzimaticã scad │
│ │T 1/2 al Vigabatrinului. Vigabatrinul creşte clearence-ul │
│ │Carbamazepinei, Fenitoinei, Fenobarbitalului, Primidonei │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Observaţii │Legarea de proteine este minimã, se eliminã mai ales nemodifi- │
│ │cat prin urinã. │
│ │Se recomandã monitorizare oftalmologicã şi renalã. │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Reacţii adver-│Sunt posibile: sedare, nistagmus, dureri abdominale, tulburãri │
│se │digestive, hipotonie, hipertonie, hiperexcitabilitate, insomni-│
│ │e, deficite vizuale │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numele │Calciu gluconic 10 % │
│medicamentului│(100 mg/ml) │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Clasificare │Sare de calciu, mineral │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Indicaţii │Hipocalcemie, hipermagneziemie, hiperpotasemie │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Doza la nou- │Dozã de atac: 100-200 mg/kg (1-2 ml/kg) │
│nãscut │(10-20 mg Ca elemental/kgc) │
│ │Dozã de întreţinere: 200-800 mg/kgc/zi (în perfuzie) │
│ │(20-80 Ca elemental/kgc) │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Administrare │Intravenos, în bolus de 10-30 minute. Compatibil cu glucozã 5 %│
│ │si 10 % sau ser fiziologic (NaCl 0,9 %). │
│ │Injectarea intramuscularã determinã necrozã şi/sau abces local.│
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Contraindica- │Fibrilaţie ventricularã, hipercalcemie │
│ţii │ │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Interacţiuni │Multe soluţii de uz intravenos sunt incompatibile cu soluţia de│
│ │gluconat de calciu (se recomandã verificarea atentã a compati- │
│ │bilitãţii). Efect inotrop sinergistic în asociere cu Digoxin │
│ │(risc crescut de aritmie). Poate diminua absorbţia │
│ │Ciprofloxacinei. Risc de hipercalcemie în asociere cu diuretice│
│ │tiazide. │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Observaţii │Conţine 9,8 mg Ca++/ml. │
│ │Administrarea de calciu gluconic se poate solda cu creşterea │
│ │fluxului plasmatic renal, natriurezã, creşterea diurezei. │
│ │Extravazarea soluţiei determinã celulitã sau necrozã tisularã. │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Reacţii adver-│Sunt posibile: constipaţie, tulburãri digestive. Injectarea ra-│
│se │pidã determinã vasoldilataţie, aritmii, hipotensiune, bradicar-│
│ │die şi chiar stop cardiac. │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numele │Clorurã de calciu 10% │
│medicamentului│(100 mg/ml) │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Clasificare │Sare de calciu, mineral │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Indicaţii │Hipocalcemie, hipermagneziemie, hiperpotasemie │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Doza la nou- │Dozã de atac: 35-70 mg/kg (0,1-0,2 ml/kg) │
│nãscut │(10-20 mg Ca elemental/kgc) │
│ │Dozã de întreţinere: 75-300 mg/kgc/zi (în perfuzie) │
│ │(20-80 Ca elemental/kgc) │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Administrare │Intravenos, în bolus de 10-30 minute │
│ │Injactarea intramuscularã sau subcutanatã determinã necrozã ti-│
│ │sularã severã. │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Contraindica- │Fibrilaţie ventricularã, hipercalcemie │
│ţii │ │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Interacţiuni │Multe soluţii de uz intravenos sunt incompatibile cu soluţia de│
│ │gluconat de calciu (se recomandã verificarea atentã a compa- │
│ │tibilitãţii). Efect inotrop sinergistic în asociere cu Digoxin │
│ │(risc crescut de aritmie). Poate diminua absorbţia │
│ │Ciprofloxacinei. Risc de hipercalcemie în asociere cu diuretice│
│ │tiazide. │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Observaţii │Conţine 27 mg Ca++/ml. │
│ │Administrarea de calciu gluconic se poate solda cu creşterea │
│ │fluxului plasmatic renal, natriurezã, creşterea diurezei. │
│ │Extravazarea soluţiei determinã celulitã sau necrozã tisularã. │
│ │Se recomandã monitorizarea atentã a venei utilizate. │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Reacţii adver-│Sunt posibile: constipaţie, tulburãri digestive. Injectarea │
│se │rapidã determinã vasodilataţie, aritmii, hipotensiune, bradi- │
│ │cardie şi chiar stop cardiac. │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numele │Piridoxina │
│medicamentului│(vitamina B6, piridoxal, piridoxaminã) │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Clasificare │Vitaminã │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Indicaţii │Deficit de piridoxinã, convulsii piridoxin-dependente, anomalii│
│ │congenitale ale metabolismului aminoacizilor │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Doza la nou- │Doza de atac: 50-100 mg i.v., i.m. │
│nãscut │Doza de întreţinere: 20-200 mg/zi i.v., p.o. (necesarul creşte │
│ │cu vârsta) │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Administrare │Intravenos iniţial, ulterior se poate continua terapia per os │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Contraindica- │Hipersensibilitate la piridoxinã sau la oricare alt component │
│ţii │al preparatului comercial │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Interacţiuni │ - │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Observaţii │La întreruperea bruscã a terapiei poate apare sindrom de sevraj│
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Reacţii adver-│La doze mari poate surveni somnolenţã, deficit de acid folic, │
│se │greaţã. │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numele │Acid folic │
│medicamentului│(vitamina B9) │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Clasificare │Vitaminã din complexul B │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Indicaţii │Terapia anemiilor megaloblastice prin deficit de acid folic, │
│ │terapia convulsiilor acid folic-responsive, substituţie în ca- │
│ │zul terapiilor cu antagonişti ai acidului folic (de ex. anti- │
│ │convulsivante) │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Doza la nou- │2-20 mg în 2 prize (pentru terapia convulsiilor acid │
│nãscut │folic-responsive) │
│ │2,5 mg în 2 prize zilnice şi maxim 4 mg/kgc/zi ca terapie de │
│ │substituţie uzualã │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Administrare │Per os │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Contraindica- │Nu se combinã cu terapia specificã a toxoplasmozei (sulfadia- │
│ţii │zinã, pirimetaminã). Scade eficienţa acestor medicamente. │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Interacţiuni │Absorbţia acidului folic este îngreunatã de anticonvulsivante, │
│ │antiacide şi unele antibiotice. Dozele foarte mari scad efi- │
│ │cienţa Fenitoinei. │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Observaţii │Acidul folic este instabil (la luminã, aer, apã). Se recomandã │
│ │sã fie pãstrat în locuri uscate, reci şi întunecate (frigider).│
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Reacţii adver-│Sunt rare. La doze foarte mari pot apare tulburãri digestive │
│se │(greaţã, inapentenţã) şi insomnie. │
└──────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────┘
