Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro

Trimite prin Yahoo Messenger pagina: GHID din 2 august 2011 de practica medicala pentru specialitatea neonatologie - determinarea varstei de gestatie la nou-nascut (Anexa nr. 1)*)

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!

GHID din 2 august 2011 de practica medicala pentru specialitatea neonatologie - determinarea varstei de gestatie la nou-nascut (Anexa nr. 1)*)

EMITENT: MINISTERUL SANATATII
PUBLICAT: MONITORUL OFICIAL nr. 586 bis din 18 august 2011

Comenteaza legea


─────────
    *) Aprobat de Ordinul nr. 1.232/2011, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 586 din 18 august 2011


    Ministerul Sãnãtãţii Publice Colegiul Medicilor Asociaţia de Neonatologie
     Comisia Consultativã de        din România           din România
    Pediatrie şi Neonatologie

      COLECŢIA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE
                  Ghidul 01/Revizia 0
                       7.12.2009

    Publicat de Asociaţia de Neonatologie din România
    Editor: Maria Livia Ognean
    (c) Asociaţia de Neonatologie din România, 2011

    Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor încurajeazã schimbul liber şi punerea la dispoziţie în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale.
    Orice parte din acest ghid poate fi copiatã, reprodusã sau distribuitã, fãrã permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea urmãtoarelor condiţii: (a) ghidul sau fragmentul sã nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale, (b) persoanele sau instituţiile care doresc sã copieze, reproducã sau distribuie ghidul sau fragmente din acestea, sã informeze Asociaţia de Neonatologie din România şi (c) Asociaţia de Neonatologie din România sã fie menţionatã ca sursã a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului.
    Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sãnãtãţii Publice prin Ordinul nr. ........ din ............... şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. ..... din .......................... şi de Asociaţia de Neonatologie din România în data de ..........

    Precizãri
    Ghidurile clinice pentru Neonatologie sunt elaborate cu scopul de a ajuta personalul medical sã ia decizii privind îngrijirea noun ãscuţilor. Acestea prezintã recomandãri de bunã practicã medicalã clinicã bazate pe dovezi publicate (literatura de specialitate) recomandate a fi luate în considerare de cãtre medicii neonatologi şi pediatri şi de alte specialitãţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea tuturor nou-nãscuţilor.
    Deşi ghidurile reprezintã o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţioneazã sã înlocuiascã raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicalã este un proces integrativ care trebuie sã ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientului sau, în cazul nou-nãscutului, a pãrinţilor, precum şi resursele, caracteristicile specifice şi limitãrile instituţiilor medicale. Se aşteaptã ca fiecare practician care aplicã recomandãrile în scop diagnostic, terapeutic sau pentru urmãrire, sau în scopul efectuãrii unei proceduri clinice particulare sã utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al nou-nãscutului în funcţie de particularitãţile acestuia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.
    Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţiile conţinute în ghid sã fie corecte, redate cu acurateţe şi susţinute de dovezi. Date fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, autorii nu pot şi nu garanteazã cã informaţia conţinutã în ghid este în totalitate corectã şi completã. Recomandãrile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la tema propusã şi abordãrile terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, recomandãrile se bazeazã pe consensul experţilor din cadrul specialitãţii. Totuşi, acestea nu reprezintã în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectã în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
    Ghidurile clinice, spre deosebire de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru o singurã modalitate de diagnostic, management, tratament sau urmãrire a unui caz sau ca o modalitate definitivã de îngrijire a nou-nãscutului. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare în funcţie de circumstanţele individuale şi opţiunea pãrinţilor nou-nãscutului, precum şi de resursele şi limitãrile specifice ale instituţiei sau tipului de practicã medicalã. Acolo unde recomandãrile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificãrilor trebuie justificate detaliat.
    Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declinã responsabilitatea legalã pentru orice inacurateţe, informaţie perceputã eronat, pentru eficacitatea clinicã sau succesul oricãrui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate ca urmare a utilizãrii sau aplicãrii lor. De asemenea, ele nu îşi asumã responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie sã verifice literatura de specialitate prin intermediul surselor independente şi sã confirme cã informaţia conţinutã în recomandãri, în special dozele medicamentelor, este corectã.
    Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mãrcii sau al producãtorului, nu constituie sau implicã o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţã de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizatã în scop publicitar sau în scopul promovãrii unui produs.
    Opiniile susţinute în aceastã publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintã în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaţie sau ale Fundaţiei Cred.
    Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuã. Cea mai recentã versiune a acestui ghid poate fi accesatã prin internet la adresa ................

    Tipãrit la ...........
    ISSN ................

    Grupul de Coordonare a elaborãrii ghidurilor
    Comisia Consultativã de Pediatrie şi Neonatologie a Ministerului Sãnãtãţii Publice
    Prof. Dumitru Orãşeanu
    Comisia de Obstetricã şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
    Prof. Dr. Vlad I. Tica
    Asociaţia de Neonatologie din România
    Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu

    Preşedinte - Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu
    Co-preşedinte - Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin
    Secretar - Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea

    Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

    Coordonatori:
    Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu
    Dr. Adrian Ioan Toma

    Scriitor:
    Dr. Eugen Mâţu

    Membri:
    Dr. Ioana Roşca
    Dr. Maria Livia Ognean

    Mulţumiri
    Mulţumiri experţilor care au evaluat ghidul:
    Prof. Dr. Ilie Constantin
    Conf. Dr. Valeria Filip
    Şef Lucr. Dr. Ligia Blaga

    Mulţumim Dr. Maria Livia Ognean pentru coordonarea şi integrarea activitãţilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie.
    Multumim Fundaţiei Cred pentru suportul tehnic acordat pentru buna desfãşurare a activitãţilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie şi organizarea întâlnirilor de consens.

    Abrevieri
    VG - vârsta de gestaţie
    DUM - ultima menstruaţie
    VCr - vârsta cronologicã
    VPM - vârsta postmenstrualã
    VC - vârsta corectatã
    GN - greutate la naştere

    1. Introducere
    Vârsta de gestaţie (VG) este cel mai semnificativ factor predictiv al mortalitãţii şi morbiditãţii neonatale[1,2,3,4,5,6]. Operarea cu date statistice şi raportarea adecvatã a morbiditãţii şi mortalitãţii neonatale şi perinatale, ca şi compararea între ele a diferitelor populaţii de nou-nãscuţi depind de identificarea cât mai exactã a gradului de maturare a acestora, deci de o estimare corectã a VG[1,2,3,5,7]. Mulţi dintre nou-nãscuţi provin din sarcini pentru care nu se cunoaşte cu certitudine data ultimei menstruaţii (DUM), la care dispensarizarea este incompletã sau neadecvatã şi la care singura posibilitate de estimare corectã a VG este examinarea postnatalã..
    În concluzie, pentru a asigura nou nãscuţilor o îngrijire conformã cu necesitãţile şi riscurile acestora, este necesarã o determinare cât mai exactã şi mai rapidã a VG.
    Vârsta de gestaţie a nou-nãscutului se poate determina folosind criterii antenatale (DUM, estimãri ecografice[8,9]) sau postnatal, cu ajutorul unor scoruri de maturare[10,11].
    Ghidul de determinare a VG a nou-nãscutului este conceput la nivel naţional. Acesta precizeazã standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz clinic concret care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unitãţii sanitare în care activeazã.
    Ghidurile clinice pentru neonatologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tãrie a afirmaţiilor şi grade de recomandare. În schimb, protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.
    2. Scop
    Scopul ghidului de a standardiza la nivel naţional modul de determinare a VG a nou-nãscutului.
    Ghidul se adreseazã tuturor categoriilor de personal medical care iau parte la îngrijirea nou-nãscutului în primele ore şi zile de viaţã: medici neonatologi, obstetricieni şi pediatri, moaşe, asistente medicale de neonatologie, pediatrie şi obstetricã. De asemenea, ghidul se adreseazã personalului medical în formare: elevi la şcoli şi colegii sanitare, studenţi la facultãţile de medicinã şi nursing, medici rezidenţi.
    Prezentul ghid este elaborat pentru îndeplinirea urmãtoarelor deziderate:
    - creşterea calitãţii asistenţei medicale (acte şi proceduri medicale profilactice)
    - aducerea în actualitate a unei probleme cu impact asupra sãnãtãţii nou nãscuţilor, sugarilor şi copiilor mici
    - aplicarea evidenţelor în practica medicalã; diseminarea unor noutãţi ştiinţifice legate de aceastã temã
    - integrarea unor servicii de prevenţie şi monitorizare
    - reducerea variaţiilor în practica medicalã (cele care nu sunt necesare)
    - ghidul constituie un instrument de consens între clinicienii de diferite specialitãţi
    - ghidul protejeazã clinicianul din punctul de vedere a malpraxisului
    - ghidul asigurã continuitate între serviciile oferite de medici şi asistente
    - ghidul permite structurarea documentaţiei medicale
    - ghidul permite constituirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii
    - permite armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţionale
    Se prevede ca acest ghid sã fie adoptat pe plan local şi regional.
    3. Metodologia de elaborare
    3.1. Etapele procesului de elaborare
    Ca urmare a solicitãrii Ministerului Sãnãtãţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru neonatologie, Asociaţia de Neonatologie din România a organizat în 28 martie 2009 la Bucureşti o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru neonatologie.
    A fost prezentat contextul general în care se desfãşoarã procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentatã metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, un plan de lucru şi au fost agreate responsabilitãţile pentru fiecare instituţie implicatã. A fost aprobatã lista de subiecte a ghidurilor clinice pentru neonatologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE).
    În data de 26 septembrie 2009, în cadrul Conferinţei Naţionale de Neonatologie din România a avut loc o sesiune în cadrul cãreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatul ghidurilor.
    Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând scriitorul/scriitorii şi o echipã de redactare, precum şi un numãr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost ales un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.
    Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi privind metodologia redactãrii ghidurilor, dupã care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.
    Pe parcursul citirii ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate neonatologie, cãruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţatã în clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitãţii actului medical.
    Dupã verificarea din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatare a rezultat versiunea a 2-a a ghidului, versiune care a fost trimisã pentru evaluarea externã la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat, dupã caz, comentariile şi propunerile de modificare fãcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea a 3-a a ghidului. Aceastã versiune a fost prezentatã şi supusã discuţiei detaliate, punct cu punct, în cadrul unor Întâlniri de Consens care au avut loc la Iaşi în 22 octombrie 2009 şi la Bucureşti în perioada 7-8 decembrie 2009, cu sprijinul Fundaţiei Cred şi cu consultanţã din partea Fondului ONU pentru Populaţie (UNFPA). Participanţii la Întâlnirile de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1.
    Ghidurile au fost dezbãtute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradãrii recomandãrilor şi formulãrii.
    Evaluarea finalã a ghidului a fost efectuatã utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondialã a Sãnãtãţii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de cãtre Comisia Consultativã de Pediatrie şi Neonatologie a Ministerului Sãnãtãţii Publice, Comisia de Pediatrie şi Neonatologie a Colegiului Medicilor din România şi Asociaţia de Neonatologie din România.
    Ghidul a fost aprobat de cãtre Ministerul Sãnãtãţii Publice prin Ordinul nr. ....................

    3.2. Principii
    Ghidul clinic pentru "Determinarea vârstei de gestaţie la nou-nãscut" a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru neonatologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborãrii ghidurilor clinice pentru Neonatologie şi de Asociaţia de Neonatologie din România.
    Grupul tehnic de elaborare a ghidurilor a cãutat şi selecţionat, în scopul elaborãrii recomandãrilor şi argumentãrilor aferente, cele mai importante şi mai actuale dovezi ştiinţifice (meta-analize, revizii sistematice, studii controlate randomizate, studii controlate, studii de cohortã, studii retrospective şi analitice, cãrţi, monografii). În acest scop au fost folosite, pentru cãutarea informaţiilor, urmãtoarele surse de date: Cochrane Library, Medline, OldMedline, Embase utilizând cuvintele cheie semnificative pentru subiectul ghidului.
    Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazatã pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizatã o explicaţie bazatã pe nivelul dovezilor şi a fost precizatã puterea ştiinţificã (acolo unde existã date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizatã alãturat tãria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.

    3.3. Data reviziei
    Acest ghid clinic va fi revizuit în 2012 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modificã recomandãrile fãcute.

    4. Structurã
    Acest ghid clinic de neonatologie este structurat în:
    - definiţii şi evaluare (aprecierea riscului şi diagnostic)
    - conduitã
    - aspecte administrative
    - bibliografie
    - anexe

    5. Definiţii şi evaluare (aprecierea riscului şi diagnostic)


             5.1. Definiţii ale vârstei nou-nãscutului
    Standard Vârsta gestaţionalã (VG) se defineşte ca perioada de timp       C
             scursã de la prima zi a ultimului ciclu menstrual normal
             pânã la data naşterii[13,14].
    Standard Vârsta cronologicã (VCr) a unui nou-nãscut este reprezentatã    C
             de vârsta în zile scursã de la naştere[13].
    Standard Vârsta postmenstrualã (VPM) a unui nou-nãscut (copil) este      C
             definitã ca perioada de timp scursã de la prima zi a ultimului
             ciclu menstrual şi pânã la naştere (vârsta de gestaţie) plus
             perioada de timp scursã de la naştere (vârsta cronolologicã)
             [13].
    Standard Vârsta corectatã (VC) reprezintã vârsta copilului calculatã de  C
             la data probabilã a naşterii[13].
    Standard Vârsta postconcepţionalã reprezintã intervalul de timp scurs    E
             între data concepţiei şi data naşterii.
 Recomandare Se recomandã - pentru evitarea apariţiei unor confuzii - ca nu  E
             sã nu fie folositã în practicã terminologia "vârstã
             postconcepţionalã" pentru descrierea unui noun ãscut.

             5.2. Definirea diferitelor categorii de nou-nãscuţi în funcţie
             de vârsta de gestaţie
    Standard Nou-nãscutul prematur este nou-nãscutul cu VG mai micã de 37    C
             de sãptãmâni (259 sau mai puţine zile de sarcinã)[11,12,15,16].
    Standard Nou-nãscutul la termen (sau matur) este nou-nãscutul cu VG      C
             cuprinsã între 37 şi 41 de sãptãmâni şi 6 zile (260 pânã la 294
             de zile de sarcinã)[11,12,15,16].
    Standard Nou-nãscutul post-termen (postmatur) este nou-nãscutul cu VG    C
             mai mare de 42 de sãptãmâni (mai mare de 294 de zile de
             sarcinã)[11,12,15,16].

             5.3. Corelaţii ale vârstei de gestaţie cu greutatea la naştere
    Standard Nou-nãscutul cu greutate la naştere micã pentru VG (small for   C
             gestational age - SGA) este nou-nãscutul a cãrui greutate la
             naştere (GN) se aflã sub percentila 10 pentru VG[15,16].
    Standard Nou-nãscutul cu greutatea la naştere adecvatã (sau corespunzã-  C
             toare) pentru VG (appropriate for gestational age - AGA) este
             definit ca nou-nãscutul a cãrui GN este cuprinsã între
             percentilele 10 şi 90 pentru VG[15,16].
    Standard Nou-nãscutul cu greutatea la naştere mare pentru VG (large for  C
             gestational age - LGA) este definit ca nou-nãscutul a cãrui GN
             se aflã peste percentila 90 pentru VG[15,16].

6. Conduitã


    Standard Medicul neonatolog trebuie sã încadreze nou-nãscuţii în         E
             funcţie de:
             - vârsta de gestaţie
             - greutatea la naştere şi vârsta de gestaţie.
    Standard Medicul neonatolog trebuie sã utilizeze definiţiile de mai      E
             sus ale vârstei gestaţionale (VG), vârstei cronologice (VCr),
             vârstei postmenstruale (VPM) şi vârstei corectate (VC).
    Standard Medicul neonatolog trebuie sã determine VG a fiecãrui           Ă
             nou-nãscut imediat dupã naştere.
 Argumentare Vârsta de gestaţie este cel mai important factor de predicţie   Ib
             al mortalitãţii şi morbiditãţii neonatale[1,2]. Riscul de
             deces al nou-nãscutului creşte cu scãderea VG[1,2].
 Argumentare Nou-nãscuţii necesitã abordare diagnosticã şi terapeuticã       Ib
             diferitã în funcţie de VG[3,4,5,6].
 Recomandare Dupã determinarea VG şi GN se recomandã ca medicul neona-       C
             tolog sã încadreze nou-nãscutul în una din categoriile
             determinate de aceşti parametrii menţionate la punctul
             5.2.[13,14].
 Argumentare Abordarea din punct de vedere diagnostic, terapeutic şi        III
             prognostic a unui nou-nãscut este diferitã în funcţie de
             categoria în care acesta este încadrat[17].
 Recomandare Se recomandã ca medicul neonatolog sã determine VG pe baza      C
             DUM atunci când aceastã datã este cunoscutã cu certitudine.
 Argumentare Prima zi a ultimului ciclu menstrual este situatã aproximativ   IV
             cu 2 sãptãmâni înaintea ovulaţiei şi cu 3 sãptãmâni înaintea
             implantãrii blastomerului. Deoarece cele mai multe femei
             cunosc aceastã datã cu precizie, iar momentul ovulaţiei nu
             este cunoscut, aceastã definiţie a fost folositã în mod
             tradiţional pentru a estima data probabilã a naşterii. Data
             este realã atâta timp cât data ultimului ciclu menstrual
             normal este reţinutã cu precizie[13,18].
 Recomandare În cazul în care DUM nu este cunoscutã cu precizie sau ciclu-   C
             rile sunt neregulate se recomandã ca medicul neonatolog sã
             estimeze VG a nou-nãscutului dupã consultarea cu medicul
             obstetrician, pe baza celei mai bune estimãri obstetricale
             existente.
 Argumentare De multe ori existã neclaritãţi în istoricul sarcinii iar       IV
             metodele de estimare obstetricale ale VG au rezultate
             variabile[13,19,20].
 Recomandare În cazul estimãrii VG pe baza celei mai bune estimãri obste-    E
             tricale se recomandã ca medicul neonatolog sã colaboreze cu
             medicul obstetrician, de la care va obţine informaţiile
             necesare.
 Recomandare În cazul în care VG nu poate fi estimatã pe criterii antena-    B
             tale se recomandã ca medicul neonatolog sã estimeze VG a
             nou-nãscutului pe baza unor scoruri de maturare
             [10,13-16,21,22].
 Argumentare Pe parcursul gestaţiei se modificã atât anumite caracteris-    IIb
             tici fizice ale nou-nãscutului, cât şi anumite aspecte ale
             examenului neurologic (mai ales tonusul pasiv)
             [10,15,16,21,22].
 Recomandare Se recomandã ca medicul sã estimeze VG a nou-nãscutului cu      B
             ajutorul Noului Scor Ballard (care va fi denumit în conti-
             nuare Scorul Ballard)(anexa 3)[10].
 Argumentare Unanim folosit atât în practicã cât şi în literatura de spe-   IIa
             cialitate, scorul Ballard utilizeazã pentru estimarea VG atât
             criterii morfologice cât şi criterii neurologice de evaluare
             a maturãrii nou-nãscutului [1-6,10].
 Recomandare În cazul în care este necesarã estimarea rapidã postnatalã      E
             (în situaţii urgente) a VG, se recomandã ca medicul neonatolog
             sã estimeze VG cu ajutorul unui scor rapid de evaluare a
             maturãrii caracterelor morfologice (anexa 4)[15].
    Standard Medicul trebuie sã exprime VG estimatã pe baza DUM în           E
             sãptãmâni complete.
    Standard Medicul trebuie sã exprime VPM în luni şi sãptãmâni.            E
    Standard Medicul trebuie sã exprime VCr a nou-nãscutului în unitãţi de   E
             timp: ore, zile, sãptãmâni, luni şi ani.
    Standard Medicul trebuie sã exprime VG determinatã cu ajutorul scoru-    B
             rilor de maturare folosind intervale de douã sãptãmâni.
 Argumentare Scorul Ballard supraestimeazã VG cu 3-4 zile[10].              IIa
 Argumentare La VG de 32-37 sãptãmâni, diferenţa dintre VG determinatã pe   IIa
             baza DUM şi VG determinatã prin scorul Ballard este statis-
             tic semnificativã[10].
    Standard Medicul neonatolog trebuie sã determine VG cu ajutorul unui     B
             scor de maturare în primele 12 ore de viaţã ale
             nou-nãscutului.
 Argumentare În cazul nou-nãscuţilor la care determinarea VG s-a realizat   IIa
             cu ajutorul scorului Ballard în primele 12 ore de viaţã a
             fost observatã o corelaţie semnificativ mai mare cu VG decât
             în cazul celei estimate cu ajutorul aceluiaşi scor dupã 12 ore
             de viaţã (97% versus 78%)[10].

7. Aspecte administrative


 Recomandare Se recomandã ca fiecare secţie de nou-nãscuţi sã redacteze     E
             protocoale proprii având la bazã standardele cuprinse în
             prezentul ghid.
 Recomandare Se recomandã ca medicul neonatolog sã se consulte cu medicul   E
             obstetrician pentru stabilirea VG pe baza DUM sau prin alte
             metode de estimare antenatalã.
    Standard Medicul neonatolog trebuie sã determine VG a oricãrui          A
             nou-nãscut cu risc atât pe baza criteriilor obstetricale
             (DUM sau cea mai bunã estimare obstetricalã) cât şi
             printr-un scor de maturare.
 Argumentare Abordarea din punct de vedere diagnostic şi terapeutic este    Ia
             diferitã în funcţie de VG şi de aceea este necesarã cunoaş-
             terea cât mai exactã a acesteia[1-4,16,17].
 Recomandare Se recomandã ca medicul neonatolog sã ţinã cont de existen-    E
             ţa marjelor de eroare care afecteazã estimarea antenatalã a
             VG, indiferent de modalitatea de calcul.
    Standard Medicul care a determinat VG a nou-nãscutului trebuie sã       E
             înregistreze informaţia respectivã în foaia de observaţie
             clinicã a nou-nãscutului.
    Standard Medicul trebuie sã precizeze în scris care a fost metoda de    B
             determinare folositã pentru estimarea VG.
 Argumentare Fiecare din metodele de estimare postnatalã a VG are propria   IIb
             marjã de siguranţã dar poate da erori de estimare
             [13,14,19,20].

    8. Bibliografie

    1. Phelps DL, Brown DR, Tung B et al: 28-day survival rates of 6676 neonates with birth weight of 150 grams or less. Pediatrics 1991; 87: 7-17
    2. Thiriez G, Picaud JC, Andre M, Breart G, Pierrat V, Dehan M et al: The EPIPAGE Cohort Study Cerebral Palsy Among Very Preterm Children in Relation to Gestational Age and Neonatal Ultrasound Abnormalities. Pediatrics 2006; 117: 828-835
    3. Costeloe K, Hennessy E, Gibson AT, Marlow N, Wilkinson AR and The EPICure Study Group The EPICure Study: Outcomes to Discharge From Hospital for Infants Born at the Threshold of Viability. Pediatrics 2000; 106: 659-671
    4. Aarnoudse-Moens CSH, Weisglas-Kuperus N, van Goudoever JB, MD, Oosterlaan J: Meta-Analysis of Neurobehavioral Outcomes in Very Preterm and/or Very Low Birth Weight Children. Pediatrics 2009; 124: 717-728
    5. PulverLS, Guest-Warnick G, Stoddard GJ, Byington CL, Young PC: Weight for Gestational Age Affects the Mortality of Late Preterm Infants. Pediatrics 2009; 123: e1072-e1077
    6. Allin M, Roonez M, Cuddy M, Wyatt J, Walshe M, Rifkin L, Murray R: Personality in Young Adults Who are Born Preterm. Pediatrics 2006; 117: 309-316
    7. Kline J, Stein Y, Susser M: Conception to birth: epidemiology of prenatal development. Monographs in epidemiology and biostatistics. Vol 14, New York, Oxford University Press 1989; 83-92
    8. Berg AT: Menstrual cycle length and calculation of gestational age. Am J Epidemiol 1991; 133: 585-589
    9. Goldenberg RL, Davis RO, Cutter GR, Hoffmann HJ, Brumfield CG, Foster JM: Prematurity, postdates, and growth retardation: the influence of use of ultrasonography on reported gestational age. Am J Obstet Gynecol 1989; 160: 462-470
    10. Ballard JL, Khoury JC, Wedig K et al: New Ballard Score, expanded to include extremely premature infants. J Pediatr 1991; 119: 417-423
    11. Gomella TL: Neonatology On call problems, Lange 2009; 23-30
    12. International Classification of diseases and health related problems. 10th Revision. Geneva, World Health Organization 1992; 115
    13. American Academy of Pediatrics and The American College of Obstetricians and Gynecologists: Guidelines for Perinatal Care. 5th Ed, Elk Grove Village and Washington DC, AAP and ACOG, 2002; 199-201, 378-379
    14. American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn: Age Terminology During the Perinatal Period. Policy Statement. Organizational Principles to Guide and Define the Child Health Care System and/or Improve the Health of All Children. Pediatrics 2004; 114(5): 1362-1364
    15. Lubchenco LO, Hansman C, Boye E: Intrauterine growth in length and head circumference as estimated from live births at gestational ages from 26 to 42 weeks. Pediatrics 1966; 37: 403-408
    16. Fletcher MA: Physical assessment and classification. In: MacDonald MG, Mullett MD, Seshia MMK Avery's Neonatology: Patophysiology and Management of the Newborn. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2005; 327-350
    17. Lee KG: Identifying the high risk newborn and evaluating gestational age, prematurity, postmaturity, large for gestational age and small for gestational age infants. In Cloherthy JP, Eichenwald EC, Stark ARŞ: Manual of Neonatal Care. Lippincott Williams and Willkins Philadelphia 2008; 41-58
    18. Rossavik IK, Fishburne JL: Conceptional age, menstrual age and ultrasound age: a second trimester comparison of pregnancies dated of known conception dated with pregnancies dated from last menstrual period. Obstet Gynecol 1989; 73: 243- 249
    19. Mustafa G, David RJ: Comparative accurracy of clinical estimate versus menstrual gestational age in computerized birth certificates. Public Health Rep 2001; 116: 15-21
    20. DiPietro JA, Allen MC: Estimation of gestational age: implications for developmental research. Child Dev 1991; 62: 1184-1199
    21. Dubowitz LM, Dubowitz V, Goldberg C: Clinical assessement of gestational age in the newborn infant. J Pediatr 1970; 77: 1-11
    22. Amiel Tison Cl: Neurologie perinatale. 2e Ed Paris Masson 2002; 64-138
    23. Farr V, Mitchell RG, Neligan GA, Parkin JM: The definition of some external characteristics used in the assessment of gestational age in the newborn infant. Dev Med Child Neurol 1966; 8: 507-511
    24. Mosby's Medical Dictionary, 8th Ed Elsevier 2009; 208-209
    25. Cheung YB: On the definition of Gestational Age Specific Mortality. Am J of Epidemiol 2003; 160: 207-210

    9. Anexe

    9.1. Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirea de Consens de la Iaşi, 22 octombrie 2009
    9.2. Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
    9.3. Anexa 3. Noul Scor Ballard
    9.4. Anexa 4. Stabilirea rapidã a vârstei de gestaţie folosind caracteristici morfologice
    9.5. Anexa 5. Formula de calcul a vârstei de gestaţie dupã data ultimei menstruaţii
    9.6. Anexa 6. Curbele de creştere intrauterinã

    9.1. Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirea de Consens de la Iaşi, 22 octombrie 2009
    Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu - IOMC Polizu, Bucureşti
    Prof. Dr. Maria Stamatin - Maternitatea Cuza Vodã Iaşi
    Prof. Dr. Gabriela Zaharie - Spitalul Clinic de Obstetricã-Ginecologie I, Cluj Napoca
    Prof. Dr. Constantin Ilie - Maternitatea Bega, Timişoara
    Conf. Dr. Manuela Cucerea - Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţã, Tg. Mureş
    Şef Lucr. Dr. Luminiţa Pãduraru - Maternitatea Cuza Vodã Iaşi
    As. Dr. Marta Simon - Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţã, Tg. Mureş
    Dr. Gabriela Olariu - Spitalul de Obstetricã-Ginecologie "D. Popescu", Timişoara
    Dr. Adrian Ioan Toma - Spitalul Clinic de Obstetricã-Ginecologie "Panait Sârbu", Bucureşti
    Dr. Adrian Crãciun - Maternitatea Cantacuzino, Bucureşti
    Dr. Doina Broscãuncianu - IMOC Polizu, Bucureşti
    Dr. Anca Bivoleanu - Maternitatea Cuza Vodã Iaşi
    Dr. Maria Alboi - Maternitatea Cuza Vodã Iaşi
    Dr. Andreea Avasiloaiei - Maternitatea Cuza Vodã Iaşi
    Dr. Monika Rusneak - Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţã, Tg. Mureş
    Dr. Mihaela Ţunescu - Spitalul de Obstetricã-Ginecologie "D. Popescu", Timişoara
    Dr. Daniela Icma - Spitalul de Obstetricã-Ginecologie "D. Popescu", Timişoara
    Dr. Eugen Mâţu - Spitalul Clinic de Obstetricã-Ginecologie "Panait Sârbu", Bucureşti
    Dr. Maria Livia Ognean - Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţã Sibiu
    Invitaţi
    Dr. Mihai Horga - UNFPA
    Nicu Fota - CRED

    Lista participanţilor la Întâlnirea de Consens din 7-8 decembrie 2009, Bucureşti
    Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu - IOMC Polizu, Bucureşti
    Prof. Dr. Maria Stamatin - Maternitatea Cuza Vodã Iaşi
    Prof. Dr. Gabriela Zaharie - Spitalul Clinic de Obstetricã-Ginecologie I, Cluj Napoca
    Prof. Dr. Constantin Ilie - Maternitatea Bega, Timişoara
    Conf. Dr. Manuela Cucerea - Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţã, Tg. Mureş
    Conf. Dr. Valeria Filip - Spitalul Clinic Judeţean Oradea
    Şef Lucr. Dr. Ligia Blaga - Clinica de Obstetricã Ginecologie II, Cluj Napoca
    Şef Lucr. Dr. Luminiţa Pãduraru - Maternitatea Cuza Vodã Iaşi
    Dr. Gabriela Olariu - Spitalul de Obstetricã-Ginecologie "D. Popescu", Timişoara
    Dr. Adrian Ioan Toma - Spitalul Clinic de Obstetricã-Ginecologie "Panait Sârbu", Bucureşti
    Dr. Adrian Crãciun - Maternitatea Cantacuzino, Bucureşti
    Dr. Mirela Ciurea - Maternitatea Cantacuzino, Bucureşti
    Dr. Anca Bivoleanu - Maternitatea Cuza Vodã Iaşi
    Dr. Mihaela Ţunescu - Spitalul de Obstetricã-Ginecologie "D. Popescu", Timişoara
    Dr. Eugen Mâţu - Spitalul Clinic de Obstetricã-Ginecologie "Panait Sârbu", Bucureşti
    Dr. Monica Popa - Spitalul Clinic de Obstetricã-Ginecologie I, Cluj Napoca
    Dr. Carmen Voicilã - IOMC Polizu, Bucureşti
    Dr. Maria Livia Ognean - Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţã Sibiu
    Invitaţi:
    Dr. Roxana Iliescu - CRED

    9.2. Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

    Tabel 1. Clasificarea tãriei aplicate gradelor de recomandare


┌───────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Standard   │Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie    │
│           │urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi   │
│           │greu de justificat.                                              │
├───────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Recomandare│Recomandãrile prezintã un grad scãzut de flexibilitate, nu au    │
│           │forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru│
│           │trebuie justificat raţional, logic şi documentat.                │
├───────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Opţiune    │Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei condui-│
│           │te, indicând faptul cã mai multe tipuri de intervenţii sunt posi-│
│           │bile şi cã diferiţi medici pot lua decizii diferite.             │
│           │Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesitã        │
│           │justificare.                                                     │
└───────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare


┌──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Grad A│Necesitã cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei  │
│      │liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandãri     │
│      │(nivele de dovezi Ia sau Ib).                                         │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Grad B│Necesitã existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu rando- │
│      │mizate, publicate pe tema acestei recomandãri (nivele de dovezi IIa,  │
│      │IIb sau III).                                                         │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Grad C│Necesitã dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de │
│      │experţi sau din experienţa clinicã a unor experţi recunoscuţi ca auto-│
│      │ritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indicã lipsa unor studii cli-│
│      │nice de bunã calitate aplicabile direct acestei recomandãri.          │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Grad E│Recomandãri de bunã practicã bazate pe experienţa clinicã a grupului  │
│      │tehnic de elaborare a acestui ghid.                                   │
└──────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi


┌─────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Nivel Ia │Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi        │
│         │controlate.                                                        │
├─────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel Ib │Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat,   │
│         │bine conceput.                                                     │
├─────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel IIa│Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fãrã     │
│         │randomizare, bine conceput.                                        │
├─────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel IIb│Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine    │
│         │conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de          │
│         │cercetare.                                                         │
├─────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel III│Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute.          │
├─────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel IV │Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţã clinicã a │
│         │unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu.                 │
└─────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    9.3. Anexa 3. Noul Scor Ballard (tradus şi adaptat dupã Ballard JL, Khoury JC, Wedig K et al: New Ballard Score, expanded to include extremely premature infants[10])

    Maturarea neuromuscularã

    ----------
    NOTĂ(CTCE)
    Reprezentarea tabelului "Maturarea neuromuscularã" se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 586 bis din 18 august 2011 la pagina 14 (a se vedea imaginea asociatã).

    Maturarea fizicã



┌─────────┬───────────┬───────────┬────────────┬─────────────┬──────────┬──────────┬──────┐
│         │      -1   │     0     │     1      │      2      │     3    │     4    │   5  │
├─────────┼───────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼──────────┼──────────┼──────┤
│Piele    │Lipicioasã,│Gelatinoa- │Rozatã,     │Descuamare   │Zone cu   │Pergamen- │Fisuri│
│         │friabilã,  │sã, roşie, │netedã,     │superficialã │fisuri,   │toasã,    │,     │
│         │transparen-│translucidã│vene        │şi/sau       │rare vene │fisuri    │piele │
│         │tã         │           │vizibile    │eritem,      │          │adânci,   │zbâr- │
│         │           │           │            │câteva vene  │          │fãrã vene │citã  │
│         │           │           │            │vizibile     │          │vizibile  │      │
├─────────┼───────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼──────────┼──────────┼──────┤
│Lanugo   │Absent     │Puţin      │Abundent    │Subţire      │Zone fãrã │Suprafaţã │      │
│         │           │           │            │             │lanugo    │întinsã   │      │
│         │           │           │            │             │          │fãrã      │      │
│         │           │           │            │             │          │lanugo    │      │
├─────────┼───────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼──────────┼──────────┼──────┤
│Suprafaţã│Distanţa   │Distanţa   │Câteva linii│Creste       │Creste    │Creste la │      │
│plantarã │cãlcâi-    │cãlcâi -   │roşii       │plantare     │plantare  │nivelul   │      │
│         │deget mare │haluce     │            │anterioare,  │pe 2/3    │întregii  │      │
│         │40-50 mm:  │>50 mm,    │            │transverse   │anterioare│plante    │      │
│         │- 1        │fãrã creste│            │             │          │          │      │
│         │< 40 mm:   │plantare   │            │             │          │          │      │
│         │- 2        │absente    │            │             │          │          │      │
├─────────┼───────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼──────────┼──────────┼──────┤
│Glandã   │Invizibilã │Puţin      │Areolã      │Areolã în    │Areolã    │Areolã    │      │
│mamarã   │           │vizibilã   │platã,      │relief,      │evidentã, │completã, │      │
│         │           │           │punctiformã │mugure mamar │mugure    │plinã,    │      │
│         │           │           │            │de 1-2 mm    │mamar     │mugure    │      │
│         │           │           │            │             │de 3-4 mm │mamar     │      │
│         │           │           │            │             │          │de 5-10 mm│      │
├─────────┼───────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼──────────┼──────────┼──────┤
│Ochi/    │Pleoape    │Pleoape    │Pavilionul  │Pavilion uşor│Pavilion  │Pavilion  │      │
│ureche   │fuzionate, │deschise,  │moale, slab │conturat,    │bine      │format şi │      │
│         │Slab: -1   │pavilion   │curbat,     │moale cu     │conturat, │ferm,     │      │
│         │Strâns: - 2│plat,      │plan; rãmâne│revenire dupã│ferm      │cartilaj  │      │
│         │           │rãmâne     │îndoit sau  │îndoire      │moale;    │gros      │      │
│         │           │îndoit     │are recul   │             │revine    │          │      │
│         │           │           │lent dacã   │             │prompt    │          │      │
│         │           │           │este îndoit │             │dupã      │          │      │
│         │           │           │            │             │îndoire   │          │      │
├─────────┼───────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼──────────┼──────────┼──────┤
│Organe   │Scrot      │Scrot gol, │Testiculi în│Testiculi    │Testiculi │Testiculi │      │
│genitale │neted,     │pliuri     │canalul     │care coboarã,│coborâţi, │care pen- │      │
│- bãieţi │plat       │absente sau│inghinal    │pliuri puţine│pliuri    │duleazã,  │      │
│         │           │schiţate   │superior;   │             │prezente  │pliuri    │      │
│         │           │           │pliuri rare │             │          │adânci    │      │
├─────────┼───────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼──────────┼──────────┼──────┤
│Organe   │Clitoris   │Clitoris   │Clitoris    │Labiile mari │Labiile   │Labiile   │      │
│genitale │proeminent,│proeminent,│proeminent, │şi mici sunt │mari      │mari      │      │
│- fete   │labii mici │labii mici │labii mici  │egale,       │acoperã   │acoperã   │      │
│         │plate      │de dimen-  │hipertro-   │proeminente  │parţial pe│complet   │      │
│         │           │siuni      │fiate       │             │cele mici │labiile   │      │
│         │           │reduse     │            │             │          │mici şi   │      │
│         │           │           │            │             │          │clitorisul│      │
└─────────┴───────────┴───────────┴────────────┴─────────────┴──────────┴──────────┴──────┘

Scor Ballard = scorul criteriilor de maturitate neuro-muscularã plus scorul criteriilor de maturitate fizicã



┌─────────┬───────┬──────┬─────┬─────┬──────┬──────┬─────┬─────┬─────┬────┬─────┬────┬────┐
│Scor     │  -10  │  -5  │  0  │  5  │  10  │  15  │ 20  │  25 │ 30  │ 35 │  40 │ 45 │ 50 │
├─────────┼───────┼──────┼─────┼─────┼──────┼──────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┼────┼────┤
│Sãptãmâni│   20  │  22  │ 24  │  26 │  28  │  30  │ 32  │  34 │ 36  │ 38 │  40 │ 42 │ 44 │
└─────────┴───────┴──────┴─────┴─────┴──────┴──────┴─────┴─────┴─────┴────┴─────┴────┴────┘

9.4. Anexa 4. Stabilirea rapidã a vârstei de gestaţie folosind caracteristici morfologice (adaptat dupã Gomella TL: Neonatology On call problems[11])


┌──────────────────┬─────────────────────────────────────────┬────────────────┐
│                  │Creste plantare                          │Glanda mamarã   │
│                  │                                         │(dimensiunile   │
│                  │                                         │areolei)        │
├──────────────────┼─────────────────────────────────────────┼────────────────┤
│VG < 36 sãptãmâni │Una sau douã creste plantare transverse, │2 mm            │
│                  │3/4 posterioare ale piciorului fãrã      │                │
│                  │creste                                   │                │
├──────────────────┼─────────────────────────────────────────┼────────────────┤
│VG 37-38 sãptãmâni│Creste multiple pe 2/3 anterioare ale    │3- 4 mm         │
│                  │ plantei, cãlcâi fãrã creste             │                │
├──────────────────┼─────────────────────────────────────────┼────────────────┤
│VG > 39 sãptãmâni │Întreaga plantã acoperitã cu creste      │7 mm şi mai mult│
└──────────────────┴─────────────────────────────────────────┴────────────────┘

    9.5. Anexa 5. Formula de calcul a vârstei de gestaţie dupã data ultimei menstruaţii:
    Se cunoaşte data ultimei menstruaţii (DUM) şi se determinã cu ajutorul unui calendar numãrul de sãptãmâni de la aceastã datã la momentul pentru care se face determinarea (momentul naşterii copilului).
    Pentru estimarea datei probabile a naşterii se foloseşte regula lui NΣgele, denumitã asftel dupã obstetricianul german Franz K. NΣgele (1778-1851). Se scad 3 luni din prima zi a ultimului ciclu menstrual normal şi se adaugã la aceastã datã un an şi 7 zile[24].

    9.6. Anexa 6. Curbele de creştere intrauterinã (dupã Lubchenco[15])
    Greutatea la naştere în funcţie de vârsta de gestaţie

    ----------
    NOTĂ(CTCE)
    Reprezentarea graficã a greutãţii la naştere în funcţie de vârsta de gestaţie este redatã în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 586 bis din 18 august 2011 la pagina 16 (a se vedea imaginea asociatã).

    Lungimea, perimetrul cranian, greutatea la naştere şi indicele ponderal în funcţie de vârsta de gestaţie

    ----------
    NOTĂ(CTCE)
    Reprezentarea graficã a lungimii, perimetrului cranian, greutãţii la naştere şi a indicelui ponderal este redatã în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 586 bis din 18 august 2011 la pagina 17 (a se vedea imaginea asociatã).

                         ------------

Newsletter GRATUIT

Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email

Tags: Monitorul Oficial, Acte Monitorul Oficial, Ghid Operational, Alte Institutii, GHID din 2 august 2011

Comentarii

Fii primul care comenteaza.

MonitorulJuridic.ro este un proiect:

Atentie, Juristi!

5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR"