Cel mai bun serviciu de monitorizare a actelor publicate in Monitorul Oficial
Ministerul Sãnãtãţii Publice Colegiul Medicilor Asociaţia de Neonatologie
Comisia Consultativã de din România din România
Pediatrie şi Neonatologie
COLECŢIA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE
Ghidul 10/Revizia 0
23.07.2010
Standard Nou-nãscutul la termen este nou-nãscutul cu vârsta de gestaţie
(VG) cuprinsã între 37 şi 41 de sãptãmâni de sarcinã [1,2]. C
Standard Nou-nãscutul bolnav este nou-nãscutul care prezintã stare
generalã alteratã, cu afectarea unuia sau mai multor organe sau
sisteme: neurologic, digestiv, respirator, reno-urinar, cardio-
circulator sau hematologic. E
Standard Alimentaţia parenteralã reprezintã asigurarea nevoilor nutriţio-
nale prin administrarea endovenoasã a nutritienţilor [3]. C
Standard Alimentaţia parenteralã totalã (sau nutriţia parenteralã totalã)
(APT) reprezintã administrarea exclusiv intravenoasã a nutrienţilor
(glucide, aminoacizi, lipide, minerale, vitamine) necesari
metabolismului şi creşterii [3]. C
Standard Alimentaţia parenteralã parţialã reprezintã completarea
nutriţionalã pe cale venoasã a unei nutriţii enterale suboptimale
pentru o creştere şi dezvoltare normale [3,4]. C
Standard Alimentaţia enteralã minimã (AEM) (sau priming sau alimentaţia
enteralã precoce sau alimentaţie troficã minimã), reprezintã
administrarea unor mici cantitãţi de lapte pe cale enteralã în
paralel cu alimentaţia parenteralã [3]. C
Standard Cateterizarea unei vene centrale este poziţionarea unui tub/
cateter direct în vena respectivã. E
Standard Cateterizarea percutanã a unei vene centrale este poziţionarea
unui tub/cateter întro venã centralã prin abordul unei vene
periferice. E
Standard Cateterizarea unei vene periferice este poziţionarea unui tub/
cateter în vena respectivã. E
Standard Cateterul venos este un dispozitiv medical care se introduce
într-o venã pentru a administra nutrienţi sau/şi medicamente [5]. C
Standard Metabolismul reprezintã totalitatea proceselor pe care le suferã
substanţele nutritive în organism [6]. C
Standard Metabolismul bazal reprezintã cantitatea de cãldurã produsã în
organism timp de o orã pe metru pãtrat de suprafaţã corporalã în
condiţii bazale [5]. C
Standard Osmolaritatea unei soluţii reprezintã concentraţia de osmoli
într-un litru din acea substanţã şi se exprimã în mili Osmoli/l
(mOsm/l) [6-8]. C
Standard Osmolul este unitatea standard pentru mãsurarea presiunii osmotice
şi reprezintã un mol-gram dintr-o substanţã nedifuzibilã şi
neionizabilã [6-8]. C
Standard Soluţia hipertonã (hiperosmolarã) este acea soluţie care determinã
scãderea volumului celular prin migrarea apei dinspre celulã spre
spaţiul extracelular prin membrana celularã pentru ca cele douã
soluţii sã ajungã la echilibru [6,9]. C
Standard Soluţia hipotonã (hipoosmolarã) este soluţia care determinã
creşterea volumului celular prin migrarea apei dinspre spaţiul
extracelular spre cel intracelular prin membrana celularã pentru
ca cele douã soluţii sã ajungã la echilibru [6,9]. C
Standard Clearance-ul unei substanţe este cantitatea eliminatã pe minut din
acea substanţã raportatã la concentraţia sa plasmaticã [5]. C
Standard Insuficienţa renalã acutã neonatalã este afectarea bruscã a
funcţionalitãţii renale [10]. C
Standard Insuficienţa renalã cronicã neonatalã reprezintã afectarea
permanentã a funcţionalitãţii renale [11]. C
Standard Asfixia perinatalã reprezintã afectarea fãtului sau nou-nãscutului
datoritã scãderii oxigenului sangvin şi/sau fluxului sangvin
(ischemie) în diferite organe cu o intensitate şi duratã sufici-
ente pentru a produce mai mult decât modificãri funcţionale sau
biochimice trecãtoare [11-14]. C
Standard Bolile metabolice ereditare reprezintã un grup de morbiditãţi
constând din deficitul/perturbarea metabolizãrii principiilor
nutritive la nivel celular şi acumularea substratelor sau a unor
metaboliţi ai acestora în cantitate dãunãtoare organismului [15-16]. C
Standard Boala urinilor cu miros de sirop de arţar este o boalã geneticã
autozomal recesivã (AR) în care este afectat metabolismul
aminoacizilor cu lanţ ramificat (leucinã, izoleucinã, valinã)
datoritã deficitului complexului enzimatic de dehidrogenare a
alfacetoacizilor cu lanţ ramificat [15,17]. C
Standard Acidemia izovalericã este o boalã geneticã AR caracterizatã prin
deficitul enzimei izovaleril-CoA-dehidrogenazã [15,17,18]. C
Standard Detresa respiratorie neonatalã reprezintã orice dificultate
respiratorie întâlnitã sub vârsta de 28 zile postnatal şi care se
exprimã clinic prin asocierea tahipnee, cianozã şi semne de efort
respirator [19]. C
Standard Malformaţia cardiacã congenitalã (MCC) reprezintã un defect
congenital structural cardiac şi al vaselor mari, rezultat al
unei alterãri a dezvoltãrii embriologice. E
Standard Hipoglicemia neonatalã reprezintã scãderea valorilor glicemiei
sub 40 mg/dl sau sub 2,5 mmol/l [20,21]. C
Standard Hiperglicemia neonatalã reprezintã creşterea nivelului seric al
glucozei la peste 125 mg% (peste 6,9 mmol/l) la nou-nãscutul la
termen [22-24]. C
Standard Hipocalcemia neonatalã este definitã de valori ale calciului seric
total sub 7 mg/dl şi ale calciului seric ionic sub 4 mg/dl [25,26]. C
Standard Hipercalcemia reprezintã creşterea nivelului seric al calciului
total peste 11 mg/dl (2,77 mmol/l) şi a calciului ionic peste
5,4 mg/dl (1,36 mmol/l) [27]. C
Standard Hipomagneziemia neonatalã este definitã de valori ale magneziului
seric sub 1,6 mg/dl [25]. C
5.2. Evaluare (indicaţiile alimentaţiei parenterale) C
Standard Medicul trebuie sã indice alimentaţia parenteralã parţialã sau
totalã în cazul oricãrui nou-nãscut la care nu se poate realiza
un aport nutriţional enteral optim [28].
Argumentare Nutriţia insuficientã duce la falimentul creşterii şi
dezvoltãrii [3,28,29]. IV
Standard Medicul trebuie sã calculeze zilnic, individualizat, necesitãţile
fiziologice ale nou-nãscutului bolnav. C
Argumentare Alimentaţia inadecvatã are consecinţe pe termen lung asupra
dezvoltãrii şi a achiziţiilor neuro-psiho-motorii ale nou-
nãscuţilor. Evaluarea zilnicã a nevoilor nutritive permite
prevenirea complicaţiilor legate de administrarea insuficientã
sau în exces a nutrienţilor [29]. IV
Standard Medicul trebuie sã calculeze compoziţia AP pentru fiecare nou-
nãscut în funcţie de patologie, greutatea nou-nãscutului, VG,
vârsta postnatalã, parametrii vitali, investigaţii paraclinice [30]. C
Argumentare Nevoile nutritive ale nou-nãscutului bolnav sunt determinate de
patologie, greutatea nou-nãscutului, VG, vârsta postnatalã,
parametrii vitali şi investigaţiile paraclinice [30]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã indice APT nou-nãscuţilor care nu pot
fi alimentaţi enteral conform anexei 3. C
Argumentare Vãrsãturile bilioase, în special dacã sunt asociate cu distensie
abdominalã şi absenţa tranzitului intestinal, pot semnifica
prezenţa unor malformaţii de tub digestiv (atrezii sau stenoze
intestinale) sau a enterocolitei ulcero-necrotice (EUN). Dacã
simptomatologiei digestive menţionate i se asociazã edemul,
aspectul lucios cu circulaţie venoasã evidentã a peretelui
abdominal, poate fi prezentã patologie de tip abdomen acut
chirurgical: peritonitã, volvulus sau alt tip de ocluzie
intestinalã [3,31]. IV
Argumentare În caz de detresã respiratorie severã, asfixie, şoc, comã,
toleranţa digestivã a nou-nãscuţilor este alteratã şi de asemenea,
creşte riscul de EUN, aceste situaţii impunând întârzierea
iniţierii alimentaţiei enterale. IV
Argumentare În cazul bolilor metabolice congenitale este necesarã eliminarea
din alimentaţie a unor principii nutritive care genereazã produşi
de metabolism cu potenţial toxic [4,31]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã indice alimentaţia parenteralã parţialã
nou-nãscuţilor menţionaţi în anexa 4. C
Argumentare La aceste categorii de nou-nãscuţi alimentaţia enteralã nu se poate
realiza în exclusivitate. La nou-nãscutul la termen ventilat
mecanic se poate iniţia alimentaţia enteralã în cazul în care
starea clinicã o permite, continuând în paralel AP [3]. IV
6. Conduita profi lacticã
Recomandare Se recomandã ca medicul sã prescrie AP nou-nãscutului la termen
bolnav astfel încât sã asigure:
- scãderea fiziologicã în greutate de 10-15 % din greutatea de la
naştere în primele 3-5 zile de viaţã
- recuperarea greutãţii de la naştere la 7-14 zile de viaţã
- menţinerea electroliţilor serici la valori normale
- evitarea oliguriei şi poliuriei
- tranziţia gradualã la alimentaţia enteralã
- asigurarea unei creşteri minime de 20 g/zi [3,28]. C
Argumentare Scopul principal al AP este de a asigura energie şi nutrienţi în
cantitãţi suficiente pentru o creştere şi o dezvoltare normale.
Creşterea minimã de 20 g/zi este similarã ratei creşterii nou-
nãscutului sãnãtos [3,28]. IV
Recomandare Se recomandã ca în cazul nou-nãscutului la termen bolnav care
necesitã AP medicul sã prescrie iniţial un aport energetic de
40-60 kcal/kgc/zi. C
Argumentare Acest aport energetic este suficient pentru a acoperi cheltuielile
bazale, dar nu este suficient pentru creştere. Depozitele de
energie se concretizeazã în depozite de grãsime şi de masã
muscularã şi necesitã un aport nutriţional cu valoare energeticã
mai mare de 40-60 kcal/kgc/zi [28,32,33]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã creascã zilnic aportul energetic pânã
la atingerea necesarului energetic optim pentru creştere, de
90-120 kcal/kg/zi [32]. C
Argumentare Nou-nãscuţii bolnavi au nevoie de obicei de un aport energetic
mai mare în comparaţie cu nou-nãscuţii sãnãtoşi. Pentru a evita
catabolismul sunt necesare minimum 40 kcal/kgc/zi. Pentru creştere
sunt necesare minimum 80 kcal/kgc/zi [34]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã ţinã cont de faptul cã în anumite
patologii cronice neonatale necesarul energetic este mai mare,
ţinta fiind, în aceste situaţii, de 130-150 kcal/kgc/zi. C
Argumentare Consumul energetic creşte mult în condiţii patologice precum: boli
cardiace cronice (malformaţii, insuficienţã cardiacã, alte
afecţiuni cardiace), boli pulmonare cronice, boli renale [28,32]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã prescrie nou-nãscutului la termen bolnav
o alimentaţie enteralã şi/sau parenteralã care sã asigure un aport
glucidic de 8-14 g/kgc/zi astfel încât aportul de carbohidraţi sã
asigure 56% din totalul de calorii [3,35]. C
Argumentare Carbohidraţii reprezintã o sursã esenţialã de energie pentru o
dezvoltare armonioasã, fiind suportul proceselor de oxidare
celularã [36]. Un aport de minim 9 g/100 kcal este necesar pentru
susţinerea proceselor oxidative la nivelul SNC [32]. IV
Standard Medicul trebuie sã prescrie nou-nãscutului la termen bolnav o
alimentaţie enteralã şi/sau parenteralã care sã asigure necesarul
zilnic de proteine care este de 1,8-2,2 g/kgc/zi, corespunzând la
7-16% din totalul de calorii [3,28,33]. C
Argumentare Un aport proteic mai mare 3 g/100 kcal creşte încãrcãtura renalã,
induce hiperinsulinism iar unul sub 1,8 g/100 kcal nu poate susţine
nevoile de creştere ale nou-nãscutului, proteinele fiind sursã de
azot şi aminoacizi esenţiali [36-42]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã prescrie pentru nou-nãscutul la termen
bolnav alimentaţie enteralã şi/sau parenteralã care sã asigure
necesarul zilnic de lipide de 4-6 g/kgc/zi) [36-41,43]. C
Argumentare Lipidele sunt indispensabile creşterii şi dezvoltãrii normale,
sursã de acizi graşi şi vitamine liposolubile, componente structu-
rale şi funcţionale ale membranelor, cu rol direct în reglarea
genicã. Pentru a se obţine o creştere optimã, cu depunere moderatã
de grãsimi (20%) şi utilizare maximã a proteinelor este necesar un
raport ideal calorii/proteine. Acesta este de 32-35 kcal pentru
fiecare gram de proteine. Acest raport asigurã o creştere în
greutate de 18-20 g/zi [38-40]. IV
Standard Medicul trebuie sã calculeze zilnic totalul de lichide şi de
nutrienţi de care are nevoie nou-nãscutul la termen bolnav care
necesitã nutriţie parenteralã totalã sau parţialã [44]. C
Argumentare Calculul atent al nevoilor lichidiene şi nutriţionale ale nou-
nãscutului bolnav permite prescrierea unei APT sau parţiale care
sã evite dezechilibrele hidrice şi nutriţionale [44]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã calculeze raţia zilnicã de lichide şi
nutrienţi folosind greutatea de la naştere în primele 7 zile de
viaţã, apoi raportat la greutatea zilnicã. C
Argumentare În primele 7 zile de viaţã se exclude din calcul cantitatea de
apã pe care nou-nãscutul o pierde în cadrul procesului de adaptare
la viaţa extrauterinã din excesul lichidian interstiţial din
timpul vieţii fetale [28,33,44]. IV
Recomandare În cazul nou-nãscuţilor la termen bolnavi la care este necesarã
suplimentarea nutriţionalã prin alimentaţie parenteralã parţialã
se recomandã ca medicul sã scadã din totalul lichidian calculat
pentru 24 de ore cantitatea de lichide primitã prin alimentaţia
enteralã sau alte lichide administrate (de exemplu lichidele
utilizate pentru diluarea medicaţiei, produse derivate din
sânge) [44]. C
Argumentare Aportul hidric exagerat poate conduce la edeme, insuficienţã
cardiacã şi la persistenţa canalului arterial [3,28,33]. IV
Standard Medicul trebuie sã calculeze necesarul nutriţional zilnic la
nou-nãscut ţinând cont de valoarea caloricã a principiilor
alimentare şi de formulele de calcul din anexa 5 [3,28,32]. C
Argumentare Calcularea aportului nutriţional în funcţie de valoarea caloricã
a nutrienţilor este necesarã pentru asigurarea unei AP cu aport
energetic şi nutriţional adecvat [45]. IV
7. Conduita terapeuticã
7.1. Cãi de administrare ale alimentaţiei parenterale
Recomandare Se recomandã ca medicul sau asistenta sã asigure o cale venoasã
pentru administrarea AP a nou-nãscutului bolnav utilizând tehnica
descrisã în anexa 6 [46]. C
Argumentare Plasarea cateterului este o manevrã invazivã, cu riscuri şi
complicaţii, care trebuie efectuatã în siguranţã, de cãtre personal
medical instruit şi utilizând tehnicã sterilã [46]. IV
Recomandare Se recomandã ca pentru administrarea AP a nou-nãscutului bolnav
medicul sã indice de preferinţã calea venoasã
perifericã [3,28,47,48]. C
Argumentare Calea venoasã perifericã prezintã un risc infecţios mai mic şi
complicaţii mai puţine, de severitate mai redusã, este mai uşor
de montat şi supravegheat comparativ cu calea venoasã centralã dar
necesitã schimbare mai frecventã. Complicaţiile legate de
utilizarea cãii venoase centrale şi a celei periferice sunt
descrise în anexele 6 şi 7 [28,30,48]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã indice administrarea pe cale venoasã
perifericã a unor soluţii cu osmolaritate maximã de
750 mOsm/l [28,30]. C
Argumentare Fluxul sanguin al venelor periferice este mai scãzut decât al
venelor centrale, riscul de lezare sau trombozare a vaselor fiind
mai mare. Formula de calcul pentru osmolaritate este urmãtoarea
[49]: osmolaritate (mOsm/L) = (grame glucozã/litru) x 5 + (grame
aminoacizi/litru) x 10 + (m Eq cationi/litru) x 2 IV
Recomandare Atunci când este necesar se recomandã ca medicul sã asigure
abordul venos central pentru administrarea AP urmând indicaţiile
din anexele 8 şi 9 pentru plasarea cateterului venos central
percutan. C
Argumentare Montarea cateterului venos central percutan trebuie efectuatã
de personal medical instruit în acest sens, de un clinician care
sã fie familiarizat cu tehnica, complicaţiile şi cu aspectele
anatomice ale abordului [47]. IV
Opţiune Medicul poate utiliza vena ombilicalã cateterizatã pentru AP a
nou-nãscutului bolnav, conform indicaţiilor din anexa 10. C
Argumentare Vena ombilicalã poate fi utilizatã pentru APT dacã vârful
cateterul este poziţionat în vena cavã (poziţie înaltã) [3,50]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã indice calea venoasã centralã pentru
alimentaţia nou-nãscutului bolnav când:
- nevoile nutritive şi calorice depãşesc capacitatea de
administrare pe vena perifericã şi este necesarã administrarea
unor soluţii cu concentraţie a glucozei peste 12,5% şi a
aminoacizilor peste 3,5%
- se anticipeazã necesitatea unei alimentaţii exclusiv parenterale
prelungite peste 7 zile
- abordul venos periferic nu se poate realiza
- nou-nãscutul necesitã mai multe aborduri venoase [3,28,47]. B
Argumentare Calea venoasã centralã permite administrarea de soluţii Ia
hiperosmolare (maxim 1250 mOsm/l), fiind posibilã pe aceastã IIa
cale nutriţia hipercaloricã [51,52]. Utilizarea cateterului venos IV
central percutan prezintã urmãtoarele avantaje: ameliorarea
aportului nutriţional, duratã mai lungã de folosire fãrã o
creştere semnificativã a incidenţei complicaţiilor, în special
a celor infecţioase [53,54].
Recomandare Se recomandã ca medicul sã indice pentru AP a nou-nãscutului
bolnav soluţii glucozate cu concentraţie care sã nu depãşeascã 10%
dacã nu este neapãrat necesar din punct de vedere nutriţional. C
Argumentare Riscul trombozei creşte odatã cu creşterea osmolaritãţii soluţiilor
iar o mare parte din osmolaritatea unei soluţii este datã de
concentraţia glucozei [55,56]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã prescrie soluţii de glucozã cu
concentraţii de maxim 25% atunci când este utilizatã o venã
centralã [3,28,46,47,57]. C
Argumentare Soluţiile glucozate cu concentraţie de peste 25% sunt hipertone
şi pot determina hiperglicemie, hiperosmolaritate, diurezã
osmoticã, deshidratare [3,28]. IV
7.2. Iniţierea alimentaţiei parenterale şi terapia cu fluide
7.2.1. Aportul de lichide şi aportul glucidic
Recomandare Se recomandã ca în prima zi de viaţã medicul sã asigure nou-
nãscutului la termen bolnav un aport enteral şi/sau parenteral
de 60 ml/kgc/zi de glucozã 10%, corespunzând unei rate de infuzie
de 4-6 mg/kgc/min de glucozã [3,58]. C
Argumentare Acest aport acoperã nevoile hidrice şi permite scãderea fiziologicã
în greutate [3,33,59]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã iniţieze administrarea parenteralã de
glucozã din primele 2 ore de viaţã la nou-nãscutul la termen
bolnav care necesitã AP. C
Argumentare La naştere, nou-nãscutul la termen are depozite de glicogen de
2 ori mai mari decât adultul. Datoritã utilizãrii bazale crescute
a glucozei aceste depozite scad la 2-3 ore dupã naştere iar
epuizarea rezervelor de glicogen este cceleratã în condiţii
de boalã [60]. IV
Recomandare În cazul nou-nãscutului la termen bolnav, dupã prima zi de viaţã
se recomandã ca medicul sã creascã treptat aportul de lichide cu
10-20 ml/kgc/zi în funcţie de starea clinicã, rezultatele
investigaţiilor de laborator şi estimãrile pierderilor de lichide,
avansând pânã la 120-150 ml/kgc/zi la vârsta de o
sãptãmânã [3,32,45,57]. C
Argumentare Necesarul total de lichide însumeazã necesarul de lichide pentru
întreţinere (pierderile insensibile, urinare şi fecale) şi
necesarul pentru creştere. În primele zile de viaţã, pierderile
insensibile predominã. Ulterior, pe mãsurã ce creşte încãrcarea
renalã, creşte şi cantitatea de apã excretatã de rinichi
(aproximativ 60-80 ml/kgc/zi) şi creşte necesarul de apã pentru
menţinerea stãrii de hidratare [45]. IV
Standard Pentru prescrierea AP a nou-nãscutului la termen bolnav, medicul
trebuie sã ţinã cont de situaţiile în care pierderile sunt
crescute (anexele 11 şi 12) şi sã suplimenteze corespunzãtor
aportul de lichide [61]. C
Argumentare Pierderile insensibile de lichide sunt crescute în caz de
fototerapie, plasarea copilului sub radiant termic, hipertermie,
tahipnee şi acoperirea lor prin prescrierea corectã a AP previne
deshidratarea şi dezechilibrele hidroelectrolitice [3]. IV
Standard Medicul trebuie sã identifice situaţiile în care este necesarã
restricţia de fluide la nou-nãscutul la termen bolnav care
necesitã AP şi sã limiteze aportul lichidian şi nutriţional
la 40-60 ml/kgc/zi [3]. C
Argumentare Restricţia de fluide este necesarã în urmãtoarele situaţii:
asfixie perinatalã severã, insuficienţã cardiacã, sindrom de
aspiraţie meconialã, hidrops, insuficienţã renalã acutã şi
sindromul secreţiei inadecvate de ADH deoarece în aceste
afecţiuni existã retenţie hidricã [14,58,62-64]. IV
Recomandare Se recomandã ca la nou-nãscutul la termen bolnav la care se
impune restricţionarea aportului hidric, ca medicul sã prescrie
un aport de fluide care sã acopere nevoile de bazã şi pierderile
de lichide rezultate pe baza monitorizãrii diurezei, a
tranzitului intestinal şi a altor pierderi
(anexele 11 şi 12) [62]. C
Argumentare Acest aport de lichide este suficient pentru întreţinere,
calcularea zilnicã a nevoilor hidrice pe baza monitorizãrii
pierderilor lichidiene permiţând evitarea deshidratãrii,
hiperhidratãrii şi dezechilibrelor ionice consecutive [45]. IV
Recomandare Prin prescrierea terapiei cu lichide şi a AP, se recomandã ca
medicul sã asigure o creştere zilnicã de 10-15% a cantitãţii de
glucozã administrate, pânã la un maximum de 11-14 mg/kgc/min în
funcţie de toleranţa la glucozã, evidenţiatã prin determinarea
zilnicã a glicemiei [3,32,33]. C
Argumentare Astfel se creşte treptat aportul de glucozã pânã la necesarul
zilnic estimat. Glucoza administratã parenteral în exces duce
la lipogenezã şi depunerea tisularã de grãsimi, producerea de
CO(2) cu hiperventilaţie secundarã, hiperglicemie şi diurezã
osmoticã. Administratã cu ritm de pânã la 7 mg/kgc/min, glucoza
este utilizatã ca substrat energetic, peste 7 mg/kgc/min este
folositã la sinteza lipidicã, iar peste 20 mg/kgc/min se
depoziteazã sub formã de grãsimi în ficat [29,33]. IV
Standard Medicul trebuie sã asigure prin AP a nou-nãscutului la termen
bolnav menţinerea glicemiei în limite normale (50-120 mg%). C
Argumentare Atât hipoglicemia cât şi hiperglicemia au consecinţe clinice
severe. În caz de hipoglicemie pot apare convulsii, apnee, comã.
Hiperglicemia se asociazã cu hiperosmolaritate, diurezã osmoticã,
deshidratare şi un risc crescut de hemoragie cerebralã. Aportul
glucidic recomandat mai sus evitã steatoza hepaticã [3,65-67]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã nu prescrie în AP a nou-nãscutului la
termen soluţii de glucozã cu concentraţie de 5%. E
Argumentare Administrarea de glucozã 5% la un nou-nãscut la termen presupune
administrarea unui volum mare de lichide pentru asigurarea
necesarului glucidic şi duce la supraîncãrcare volemicã. E
7.2.2. Aportul proteic
Recomandare Se recomandã ca medicul sã prescrie administrarea proteinelor
sub formã de aminoacizi în AP a nou-nãscutului la termen bolnav
din primele 2-3 zile de viaţã în funcţie de starea clinicã a
acestuia şi de timpul estimat pânã la realizarea alimentaţiei
enterale [3,28,31,52]. C
Argumentare Scopul administrãrii parenterale a aminoacizilor este de a
atinge rata de sintezã proteicã idealã caracteristicã nou-
nãscutului sãnãtos alimentat natural, asigurând o creştere
corespunzãtoare în greutate şi lungime, conform normelor pentru
nou-nãscutul la termen sãnãtos alimentat enteral cu lapte de
mamã (ghidul alimentaţia nou-nãscutului matur
sãnãtos) [3,28,31,52]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã nu prescrie proteine ca parte a AP
a nou-nãscutului la termen bolnav decât dacã se asigurã 40
kcal/kgc/zi sub formã de glucozã [3,28,31,52]. C
Argumentare Aminoacizii pot fi utilizaţi prost dacã nu se asigurã suficiente
calorii prin aport glucidic, crescând riscul de hiperamoniemie şi
acidozã [3,52]. Chiar dacã administrarea parenteralã a
aminoacizilor este beneficã şi în condiţiile unui aport scãzut de
calorii, creşterea numãrului de calorii furnizate determinã
îmbunãtãţirea sintezei proteice [33]. IV
Recomandare Se recomandã ca pentru APT a nou-nãscutului la termen bolnav
medicul sã prescrie iniţial 1-1,5 g/kgc aminoacizi, crescând
zilnic rata de administrare cu 1 g/kgc pânã la un total de
1,8-3 g/kgc/zi [3,28,31,33,52]. B
Argumentare Pierderea proteicã este semnificativã la toţi nou-nãscuţii în IIb
absenţa aportului proteic. Nou-nãscuţii la termen au o pierdere IV
zilnicã de proteine de 0,7 g/kgc/zi [13]. Aportul inadecvat de
proteine poate duce la falimentul creşterii, hipoalbuminemie şi
edeme. Excesul proteic determinã hiperamoniemie, dezechilibre
serice ale aminoacizilor, acidozã metabolicã şi icter colestatic.
Administrarea precoce a aminoacizilor în AP stimuleazã secreţia
insulinicã şi sinteza proteicã [3,68]. De asemenea, unele studii
au arãtat cã insulina şi administrarea aminoacizilor cresc
sinteza proteicã în muşchii scheletici ai nou-nãscutului [69].
Recomandare Se recomandã ca pentru AP a nou-nãscutului la termen bolnav
medicul sã prescrie un aport de maximum 3-3,5 g proteine/100
kcal, adicã 28-33 kcal non-proteice la 1g de proteine [52]. C
Argumentare Necesarul zilnic de proteine la nou-nãscutul la termen este
de 325 mg/kgc/zi, aproximativ 3 g/kgc/zi de proteine. Dacã
acest necesar este asigurat de soluţii de aminoacizi se va
putea reproduce rata de creştere intrauterinã de
15 g/kgc/zi [61]. IV
Recomandare Se recomandã ca pentru prescrierea AP a nou-nãscutului la
termen bolnav medicul sã ţinã cont de factorii ce afecteazã
utilizarea proteinelor: statusul hipercatabolic, sechestrele
hematice, contuziile, hemoconcentraţia, insuficienţa renalã,
sepsis-ul neonatal bacterian [55,70]. C
Argumentare La nou-nãscuţii sãnãtoşi excreţia urinarã de azot este de
150-200 mg/kgc/zi. În condiţiile menţionate mai sus se dubleazã
excreţia urinarã de azot şi în plus retenţia de baze azotate
creşte ca rezultat al producţiei crescute de azot. În
insuficienţa renalã rezerva azotatã este mai mare de 20 mg/dl
sau retenţia de baze azotate creşte cu mai mult de
5 mg/dl/zi [55,70]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã prescrie soluţii de aminoacizi de
uz pediatric pentru AP a nou-nãscutului la termen bolnav [3]. C
Argumentare Soluţiile de aminoacizi destinate adulţilor nu sunt recomandate
pentru AP a nou-nãscuţilor deoarece conţin concentraţii mari din
anumiţi aminoacizi (glicinã, metioninã, fenilalaninã). Faţã de
cele destinate adulţilor, soluţiile pediatrice au în plus
tirozinã, cisteinã şi taurinã, aminoacizi importanţi pentru
nou-nãscut. De asemenea, soluţiile pediatrice au un pH mai
scãzut pentru a permite adaugarea unor cantitãţi suficiente de
calciu şi fosfor [3]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã nu prescrie pentru AP a nou-
nãscutului bolnav soluţii de aminoacizi de uz pediatric care
conţin sorbitol [71]. C
Argumentare Prezenţa sorbitolului în soluţiile de aminoacizi de uz pediatric
are un efect hiperosmotic, determinând diaree şi acidozã
lacticã [71]. IV
7.2.3. Aportul lipidic
Recomandare Se recomandã ca pentru APT a nou-nãscutului la
termen bolnav medicul sã iniţieze administrarea de lipide din
primele 3-7 zile de viaţã [3,28,32,34,52]. C
Argumentare Lipidele sunt esenţiale pentru creşterea şi dezvoltarea nou-
nãscutului, structura şi funcţionalitatea celularã, dezvoltarea
cerebralã şi a retinei. Soluţiile lipidice pentru administrarea
intravenoasã sunt suspensii apoase conţinând trigliceride neutre
provenite din soia sau combinaţii de soia şi ulei de Carthamus
tinctorius (asemãnãtor uleiului de floarea soarelui),
fosfolipide din ou şi glicerol. Trigliceridele sunt hidrolizate
de cãtre lipoproteinlipazã, rezultând acizi graşi liberi care
pot fi metabolizaţi ca sursã de energie sau pot fi re-
esterificaţi intrând în compoziţia ţesutului
adipos [19,28,32,33]. IV
Opţiune Medicul poate sã adauge în APT a nou-nãscutului la termen
bolnav lipidele odatã cu iniţierea administrãrii aminoacizilor,
în primele 2-3 zile de viaţã [3,52]. A
Argumentare Introducerea precoce a lipidelor în AP nu a fost asociatã cu
efecte adverse [72,73]. Ia
Recomandare Se recomandã ca pentru APT a nou-nãscutului la termen bolnav
medicul sã înceapã administrarea de lipide cu 0,5-1 g/kgc/zi,
crescând cantitatea administratã cu 1 g/kgc/zi pânã la maximum
3 g/kgc/zi [3,28,32,52]. C
Argumentare Creşterea lentã a cantitãţii de lipide administrate parenteral
este bine toleratã de nou-nãscuţi [74]. IV
Opţiune Medicul poate prescrie în cadrul APT a nou-nãscutului la termen
bolnav lipide în cantitãţi de 0,5-1 g/kgc/zi de 3 ori pe
sãptãmânã sau zilnic [28,33,45]. C
Argumentare Dupã vârsta de 3 zile, în lipsa aportului lipidic, poate apare
deficitul de acizi graşi esenţiali [33,75,76]. IV
Standard Medicul trebuie sã evite supradozarea lipidelor prin limitarea
cantitãţii administrate la maximum 3 g/kgc/zi şi prin
monitorizarea nivelului de trigliceride, care trebuie menţinut
între 150-200 mg/l [75,76]. B
Argumentare Supradozarea parenteralã a lipidelor are efecte adverse:
acidozã metabolicã, apnee, detresã respiratorie, letargie [75]. III
Recomandare Se recomandã ca medicul sã prescrie pentru AP a nou-nãscutului
bolnav soluţii lipidice cu concentraţia de 20% [3,28,32,76]. C
Argumentare Folosirea soluţiilor lipidice cu concentraţia de 20% se asociazã
cu nivele scãzute de colesterol, trigliceride şi fosfolipide
deoarece au un raport fosfolipide/trigliceride mai
mic [3,28,32]. IV
Recomandare Se recomandã ca pentru APT a nou-nãscutului bolnav medicul sã
prescrie de preferinţã soluţii lipidice care sã conţinã o
combinaţie de trigliceride cu lanţ mediu şi lung [3,28,32,76]. C
Argumentare Trigliceridele cu lanţ mediu se metabolizeazã mai uşor decât
cele cu lanţ lung [3,28,32,76]. IV
Recomandare Se recomandã ca pentru AP a nou-nãscutului la termen bolnav
medicul sã prescrie administrarea glucidelor, lipidelor şi
aminoacizilor în perfuzie continuã de 24 de ore. B
Argumentare Perfuzarea continuã a AP previne creşterea nivelului IIb
trigliceridelor şi asigurã permanent aportul nutriţional IV
tisular. Nivelul crescut al trigliceridelor se asociazã cu
afectarea difuziei gazelor la nivel pulmonar şi alterarea
funcţiilor leucocitelor [61,77-79].
Standard Asistenta trebuie sã schimbe tubulatura folositã pentru AP a
nou-nãscutului bolnav la interval de 24 de ore [3,28,75,76]. B
Argumentare Schimbarea tubulaturii la 24 de ore este necesarã pentru a
preveni contaminarea şi infecţiile [3,28,75,76]. III
Standard Medicul trebuie sã indice administrarea soluţiilor lipidice
separat de celelalte soluţii pentru AP a nou-nãscutului la
termen bolnav, în perfuzie continuã [28,32,59,76,80]. B
Argumentare Prin amestecul lipidelor cu celelalte soluţii de perfuzat se IIa
obţine o soluţie opacã, la care nu se poate adãuga calciu şi IV
fosfor deoarece ar precipita (solu'ia lipidic[ are pH alcalin)
iar particulele pot fi observate datoritã opacitãţii
soluţiei [28,80,81].
Opţiune Medicul şi asistenta pot administra soluţiile lipidice pentru
AP a nou-nãscutului la termen bolnav pe aceeaşi venã prin
intermediul unui robinet cu 3 cãi situat cât mai aproape de
locul infuziei. E
Argumentare Astfel se evitã amestecarea soluţiilor lipidice cu alte
soluţii de AP. E
Standard Asistenta trebuie sã protejeze de luminã seringile şi
tubulatura folosite la administrarea parenteralã a
lipidelor [28,32,59,76,80]. B
Argumentare Sub acţiunea luminii şi în special a fototerapiei, lipidele III
se pot peroxida, generând compuşi toxici care pot leza IV
ţesuturile [33,82].
Recomandare Se recomandã ca medicul sã nu indice administrarea parenteralã
a lipidelor la nou-nãscuţii cu rezistenţã vascularã pulmonarã
crescutã, afectare pulmonarã severã sau sepsis [34,45,83,84]. B
Argumentare Administrarea de lipide la nou-nãscuţii cu afectare respiratorie IIa
duce la creşterea rezistenţelor pulmonare şi scãderea PaO(2) IV
[33,45,83-85]. Nivelul crescut al trigliceridelor se asociazã
cu afectarea difuziei gazelor la nivel pulmonar şi alterarea
funcţiilor leucocitelor [61,77-79].
Recomandare Se recomandã ca medicul sã nu prescrie soluţii lipidice în cazul
nou-nãscuţilor bolnavi care prezintã valori ridicate ale
bilirubinei indirecte, apropiate de valorile la care este
necesarã exsangvinotransfuzia [3,45,59,61,86,87]. A
Argumentare Acizii graşi liberi se leagã competitiv de albuminã fiind Ia
posibilã dislocarea bilirubinei indirecte şi creşterea riscului IV
de neurotoxicitate [3,72,87].
Recomandare Se recomandã ca medicul sã limiteze cantitatea de emulsie
lipidicã la 0,5-1 g/kgc/zi la nou-nãscuţii bolnavi care prezintã
o concentraţie sericã de bilirubinã peste 8-10 mg/dl faţã de
valoarea normalã pentru vârstã [3,45,59,61,86,87]. C
Argumentare În cazul în care rata de hidrolizã a lipidelor depãşeşte rata
la care acizii graşi liberi eliberaţi sunt oxidaţi, concentraţia
plasmaticã a acizilor graşi liberi va creşte, aceştia din urmã
dislocând bilirubina legatã de albumnã [86]. IV
7.2.4. Aportul de electroliţi
Recomandare Se recomandã ca medicul sã prescrie electroliţi nou-nãscutului
la termen bolnav alimentat parenteral în funcţie de valorile
serice, determinate conform normelor de
monitorizare [3,28,32,52,58]. C
Argumentare Asigurarea necesarului de electroliţi conform nevoilor permite
evitarea dezechilibrelor electrolitice. În primele 3 zile de
viaţã are loc contracţia izotonicã a compartimentului lichidian
extracelular şi eliminarea excesului de apã [3,28,32,52,58]. IV
Standard Medicul trebuie sã prescrie administrarea sodiului (Na) la nou-
nãscutul la termen bolnav alimentat parenteral ţinând cont de
necesarul zilnic de sodiu, de 2-4 mEq/kgc/zi şi de nivelul seric
al Na care trebuie menţinut între 135-145 mEq/l [3,28,32,57,58]. C
Argumentare Hipernatremia şi hiponatremia au consecinţe clinice importante
care trebuie evitate prin asigurarea nevoilor şi corecţia
promptã a deficitului şi excesului seric al Na: convulsii,
edem cerebral, hemoragie cerebralã, tulburãri hemodinamice.
Suplimentarea cu Na nu este, de obicei, necesarã decât din a
3-a zi de viaţã [3,28,32,57,58]. IV
Argumentare Suprafaţa glomerularã renalã disponibilã pentru filtrare este
micã, filtrarea glomerularã renalã crescând semnificativ în prima
sãptãmânã de viaţã la nou-nãscutul la termen. În anumite condiţii
patologice (asfixie, hemoragie cerebralã, meningitã, etc.) poate
apare sindromul secreţiei inadecvate de ADH manifestat prin
retenţie de apã şi sodiu, oligurie [29,57,58]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã prescrie nou-nãscutului la termen
bolnav administrarea parenteralã de sodiu sub formã de clorurã
de sodiu (NaCl) 5,85%. E
Argumentare Aceastã concentraţie a soluţiei asigurã un aport de 1 mEq/ml
Na şi 1 mEq/ml Cl minimalizând cantitatea de lichide utilizatã
pentru administrarea necesarului de Na. E
Standard Medicul trebuie sã prescrie nou-nãscutului la termen bolnav
potasiu (K) ţinând cont de necesarul zilnic de potasiu, de
1-2 mEq/kgc/zi şi de valorile normale ale acestuia la nou-nãscut,
care sunt de 3,5-5,5 mEq/l [3,28,32,57,58,88]. B
Argumentare În lipsa unei monitorizãri stricte a nevoii şi aportului de K, III
pot apare dezechilibre cu consecinţe clinice grave: aritmii IV
cardiace, ileus, instabilitate hemodinamicã, stop
cardiac [3,58,89].
Standard Medicul trebuie sã prescrie potasiu nou-nãscutului la termen
bolnav alimentat parenteral numai dacã diureza este peste
1 ml/kgc/h şi valoarea sericã a K este sub
5 mEq/l [3,28,32,57,58,88]. C
Argumentare În caz de oligurie eliminarea renalã a potasiului este scãzutã
şi apare riscul de hiperpotasemie. Suplimentarea cu K nu este,
de obicei, necesarã decât din a 3-a zi de
viaţã [3,28,32,57,58,88]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã ajusteze cantitatea de potasiu
administratã dacã nou-nãscutul primeşte diuretice sau dacã
are diurezã scãzutã [3,28,32,57,58,88]. C
Argumentare Homeostazia potasiului este asiguratã pe cale renalã. În lipsa
unei funcţii renale adecvate eliminarea renalã scade şi poate
apare hiperpotasemia, cu consecinţe clinice severe. Diureticele
de tipul furosemidului cresc eliminarea renalã de K [3,57,58]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã administreze potasiu sub formã de
clorurã de potasiu (KCl) 7,45%. E
Argumentare Aceastã soluţie asigurã un aport de 1 mEq/l K şi 1 mEq/l Cl,
minimalizând cantitatea de lichide necesarã pentru administrarea
necesarului de potasiu. E
Recomandare Se recomandã ca medicul sã prescrie nou-nãscutului la termen
bolnav alimentat parenteral un aport de clor (Cl) între
2-4 mEq/kgc/zi [3,28,57,58]. C
Argumentare Acest aport corespunde necesarului zilnic de clor şi este
furnizat de soluţiile de NaCl şi KCl recomandate, calculate
conform necesarului zilnic de Na şi K [3,28,57,58,88]. IV
7.2.5. Aportul de vitamine şi oligoelemente
Opţiune În cazul nou-nãscutului la termen bolnav alimentat parenteral
total, medicul poate prescrie administrarea unor preparate
vitaminice destinate AP a nou-nãscuţilor în cantitãţi
corespunzãtoare necesarului zilnic estimat (anexa 13), prin
adãugarea acestora la perfuziile de AP [3,28,33,45,90]. B
Argumentare În cazul AP prelungite, în lipsa aportului vitaminic
corespunzãtor nevoilor organismului pot apare deficite ale
vitaminelor [91]. IIb
Opţiune Medicul poate prescrie nou-nãscutului la termen alimentat
parenteral soluţii de vitamine de uz parenteral odatã cu
începerea administrãrii aminoacizilor. C
Argumentare Nou-nãscuţii au rezerve scãzute de vitamine datoritã
transferului limitat de substraturi liposolubile prin placentã.
Vitaminele hidrosolubile se comportã ca şi coenzime în
metabolismul proteic şi al carbohidraţilor şi nu pot fi stocate
în organism cu excepţia vitaminei B12, de aceea trebuie
administrate zilnic. Excesul de vitamine hidrosolubile este
excretat de rinichi, deci nu existã risc de toxicitate.
Vitaminele liposolubile sunt necesare în nutriţia parenteralã
din primele zile pentru a asigura o creştere şi o dezvoltare
normale [32,92]. IV
Recomandare La nou-nãscutul bolnav se recomandã ca medicul sã indice
administrarea parenteralã a vitaminelor lipo- şi hidrosolubile
adãugate în emulsie lipidicã sau întro mixturã conţinând
lipide [32]. B
Argumentare Administrarea vitaminelor în soluţii lipidice duce la creşterea
solubilitãţii acestora. De asemenea, adãugarea vitaminelor la
soluţiile lipidice de AP determinã scãderea lipoperoxidãrii
induse de luminã [32,92]. IIb
Recomandare Se recomandã ca medicul sã nu administreze parenteral preparate
de multivitamine pentru adulţi nou-nãscutului bolnav. C
Argumentare Soluţiile de multivitamine pentru adulţi pot conţine aditivi
toxici şi nu au o compoziţie adecvatã pentru nevoile nou-
nãscuţilor, existând riscul supradozãrii vitaminice [77]. IV
Standard Medicul trebuie sã evite administrarea de vitamina C în
cantitãţi suprafiziologice în soluţia de AP destinatã nou-
nãscutului la termen bolnav [93]. C
Argumentare Vitamina C se transformã în acid oxalic în prezenţa oxigenului
şi reacţioneazã cu calciul formând oxalat de calciu, care
precipitã. De aceea vitamina C în cantitãţi suprafiziologice
(pânã la 2000 mg/zi), dacã este necesarã, trebuie infuzatã
separat [93]. IV
Opţiune În cazul nou-nãscutului la termen bolnav care necesitã APT
prelungitã (peste 2 sãptãmâni) medicul poate sã prescrie
preparate de oligoelemente destinate AP a nou-nãscuţilor în
doze corespunzãtoare necesarului zilnic estimat
(anexa 14) [3,28,33,87,94]. C
Argumentare Datoritã lipsei cronice de oligoelemente pot apare deficite
ale acestora [87,94,95]. IV
7.2.6. Aportul de minerale
Recomandare În cazul alimentaţiei nou-nãscutului la termen bolnav se
recomandã ca medicul sã înceapã administrarea calciului şi
fosforului din prima zi de viaţã, crescând treptat cantitatea
administratã în funcţie de vârsta postnatalã, de cantitatea
totalã de lichide administratã şi de ionogramã sericã
(anexa 15) [61]. C
Argumentare Calciul şi fosforul sunt elemente interdependente în exercitarea
rolurilor fiziologice în organism, esenţiale pentru buna
funcţionalitate celularã [96]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã indice iniţial administrarea de
calciu şi fosfor în doze de întreţinere şi sã creascã dozele
odatã cu creşterea aportului energetic şi proteic. C
Argumentare Creşterea treptatã a cantitãţilor de calciu şi fosfor, în
paralel cu creşterea aportului proteic şi caloric, susţine
formarea de noi ţesuturi [96]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã prescrie calciu parenteral nou-
nãscutului la termen bolnav care necesitã suport nutriţional
parenteral dacã nivelul calcemiei este sub 6,5 mg/dl sau calciul
ionic seric este sub 0,8-0,9 mmol/l [45,97]. C
Argumentare Valoarea normalã a calciului seric la nou-nãscutul la termen
este de 7-12 mg/dl în prima sãptãmânã de viaţã iar pentru
calciul ionic valoarea normalã este de 4-5 mg/dl (1-1,3 mmol/l).
Hipocalcemia are consecinţe clinice nedorite: convulsii, apnee,
tremor, stridor [27,33,97]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã prescrie nou-nãscutului la termen
bolnav alimentat parenteral calciu astfel încât sã asigure un
aport total de calciu de 50-90 mg/kgc/zi [33,94,98,99]. C
Argumentare Acest aport corespunde necesarului zilnic de calciu estimat
pentru nou-nãscutul la termen sãnãtos. Administrarea în exces
al calciului poate avea efecte nefavorabile: inapetenţã,
creştere deficitarã, hipotonie, letargie, poliurie, convulsii,
nefrolitiazã, depozite subcutanate de
calciu [27,28,33,94,98,99]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã prescrie administrarea parenteralã
de calciu sub formã de calciu gluconic 10% [28,100]. C
Argumentare Soluţia de calciu gluconic 10% conţine 9 mg/ml calciu elemental
sau 0,46 mEq/ml calciu. Clorura de calciu este mult mai reactivã
comparativ cu gluconatul de calciu, fiind mai predispusã la
precipitare. De asemenea, administrarea de clorurã de calciu la
nou-nãscuţi poate duce la un aport excesiv de clor si acidozã
hipercloremicã [93,101]. IV
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã nu administreze bicarbonatul
de sodiu în soluţia de AP destinatã nou-nãscutului la termen
bolnav [93]. C
Argumentare Bicarbonatul de sodiu reacţioneazã cu calciul din soluţie şi
precipitã, formând bicarbonat de calciu [93]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã indice administrarea parenteralã a
calciului numai în soluţiile de aminoacizi şi glucozã şi nu în
soluţii lipidice. C
Argumentare Lipidele accelereazã precipitarea calciului şi fosforului
datoritã faptului cã au un pH crescut. Prezenţa cisteinei în
soluţiile de aminoacizi determinã scãderea pH-ului şi
ameliorarea solubilitãţii calciului [33,81,96]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã iniţieze administrarea parenteralã
de magneziu la nou-nãscutul la termen bolnav alimentat
parenteral numai dacã Mg seric scade sub 2,5 mg/dl [34]. B
Argumentare Clearance-ul renal al magneziului este redus în timpul primelor
zile de viaţã. Hipermagnezemia poate duce la apnee, hipotensiune,
bradicardie [99,102]. III
Opţiune Medicul poate prescrie la nou-nãscutul cu APT magneziu în
doze de 3-7,2 mg/kgc/zi [33,103]. C
Argumentare Aceastã cantitate acoperã necesarul fiziologic de magneziu al
nou-nãscutului la termen [33,103]. IV
7.3. Alimentaţia parenteralã în diferite condiţii patologice
perinatale
7.3.1. Alimentaţia parenteralã la nou-nãscuţii cu asfixie
perinatalã
Standard La nou-nãscuţii la termen cu asfixie perinatalã medicul trebuie
sã prescrie un aport redus de lichide, de maxim 60 ml/kgc/zi,
în primele 48-72 de ore de viaţã sau pânã când copilul nu mai
prezintã convulsii [13,14,104]. C
Argumentare Limitarea aportului de lichide la aceastã categorie de nou-
nãscuţi evitã supraîncãrcarea volemicã şi exacerbarea edemului
cerebral [14]. IV
Recomandare În cazul nou-nãscutului la termen cu asfixie perinatalã
complicatã cu edem cerebral se recomandã ca medicul sã limiteze
aportul de lichide prin AP şi medicaţie la 50 ml/kgc/zi [13,14]. C
Argumentare Aceşti nou-nãscuţi pot avea secreţie crescutã de ADH şi prezintã
risc crescut pentru edem cerebral. Tratamentul secreţiei
inadecvate de ADH constã în restricţie de apã, pacienţii
necesitând monitorizarea greutãţii, diurezei şi Na
seric [13,14,33,104]. IV
Standard La nou-nãscuţii cu asfixie perinatalã care necesitã AP medicul
trebuie sã prescrie soluţii glucozate în cantitãţi şi
concentraţii care sã permitã menţinerea glicemiei
între 75-100 mg% [13,14]. C
Argumentare Nivelul scãzut al glicemiei poate determina extinderea
leziunilor neuronale iar valori ale glicemiei peste 100 mg% pot
determina creşterea nivelului cerebral de lactat, leziuni
celulare, edem şi dezechilibre ale autoreglãrii
vasculare [14,30,105]. IV
7.3.2.Alimentaţia parenteralã la nou-nãscuţii cu afectare
respiratorie
Standard Medicul trebuie sã prescrie administrarea de glucozã cu ritm
de maxim 12,5 mg/kgc/min la nou-nãscuţii cu afectare
respiratorie care necesitã suport nutriţional parenteral [99]. C
Argumentare Administrarea unor cantitãţi de glucozã ce depãşesc
12,5 mg/kgc/min duce la creşterea producţiei de CO(2),
creşterea minut-ventilaţiei şi a efortului respirator [99]. IV
Standard Medicul trebuie sã ajusteze orice dezechilibru metabolic
apãrut pe parcursul AP care, prin favorizarea dezechilibrului
acido-bazic şi predispoziţiei la sepsis, ar putea determina
alterarea funcţiei pulmonare. C
Argumentare Corectarea promptã a dezechilibrelor metabolice prin ajustarea
individualã a preparatelor administrate în AP duce la
ameliorarea simptomatologiei, menajarea funcţiei pulmonare,
scãderea mortalitãţii şi a incidenţei sepsis-ului [106]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã prescrie cu prudenţã administrarea
lipidelor, cu monitorizarea strictã a trigliceridelor, la nou-
nãscuţii cu boalã respiratorie care necesitã suport nutriţional
parenteral [99,107]. B
Argumentare Administrarea de lipide la nou-nãscuţii cu afectare respiratorie IIb
duce la creşterea rezistenţelor pulmonare şi la scãderea IV
PaO(2) [34,45,83-85,107].
Opţiune Medicul poate lua în considerare amânarea administrãrii de
lipide la nou-nãscuţii cu afectare pulmonarã severã, începând cu
cantitãţi de 0,5 g lipide/kgc/zi şi crescând ritmul administrãrii
cu 0,5 g/kgc/zi atunci când se observã o ameliorare a stãrii
clinice [34]. B
Argumentare Unele studii au arãtat cã administrarea parenteralã a lipidelor IIb
a dus la creşterea rezistenţei vasculare pulmonare şi la IV
formarea de depozite lipidice la nou-nãscuţii cu hipertensiune
pulmonarã [83-85]. Perfuzarea în exces a lipidelor, cu ritm de
peste 0,25 g/kgc/orã, se asociazã cu scãderi ale presiunii
parţiale a O(2) [33,107].
Opţiune Medicul poate administra cantitatea de lipide calculatã pentru
24 de ore pe o perioadã de 16 ore la nou-nãscuţii la termen cu
afectare respiratorie care necesitã AP [99]. C
Argumentare Administrarea de lipide determinã alterarea schimburilor gazoase
pulmonare datoritã producerii unor mediatori vasoactivi
(tromboxani), în timp ce administrarea lipidelor pe o perioadã
limitatã la 16 ore din 24 poate reduce acest efect [99]. IV
7.3.3. Alimentaţia parenteralã la nou-nãscuţii cu afectare
cardiacã
Standard Medicul trebuie sã prescrie în primele zile de viaţã un minim de
60 kcal/kgc/zi nou-nãscutului la termen cu afecţiune cardiacã care
necesitã AP. C
Argumentare Aportul caloric recomandat evitã catabolismul la aceastã categorie
de nou-nãscuţi [99]. IV
Recomandare Se recomandã ca pentru AP a nou-nãscutului la termen cu afectare
cardiacã medicul sã creascã treptat aportul caloric pânã la
130-150 kcal/kgc/zi [61,108]. C
Argumentare Nou-nãscuţii cu boalã cardiacã congenitalã, mai ales cei cu
insuficienţã cardiacã, au consum caloric mai mare, atât bazal cât
şi total [108]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã prescrie un aport energetic mai mare
la nou-nãscutul cu MCC în primele 24 ore dupã o intervenţie
chirurgicalã cardiovascularã necomplicatã. B
Argumentare Consumul energetic de repaus din zilele postoperatorii 1, 2, 7 nu IIb
diferã semnificativ de cel preoperator, totuşi s-a constatat o III
creştere semnificativã a consumului energetic în primele 2-4 ore
postoperatorii (mai importantã dupã intervenţii complexe la nou-
nãscuţii mai mari de 48 ore), cu revenire rapidã la 12-24 ore la
valorile bazale (nu se cunoaşte însã modificarea consumului
nergetic total) [108-113].
Opţiune Medicul poate sã nu modifice aportul celorlalţi macro- şi
micronutrienţi (lipide, electroliţi, minerale, vitamine)
administraţi parenteral la nou-nãscutul cu MCC în primele 24
ore dupã o intervenţie chirurgicalã cardiovascularã necomplicatã. C
Argumentare Necesarul energetic al nou-nãscuţilor cu MCC operaţi este
modificat foarte puţin datoritã intervenţiei chirurgicale [114]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã prescrie la nou-nãscuţii care au suferit
intervenţie chirurgicalã cardiacã minim 2,5 g/kgc/zi proteine,
crescând cantitatea de proteine pânã la 3,5 g/kgc/zi în funcţie
de toleranţã [99]. C
Argumentare Aceşti nou-nãscuţi pot avea necesitãţi crescute de proteine în
perioada postoperatorie [99]. IV
Standard În situaţia terapiei diuretice la nou-nãscutul cu MCC medicul
trebuie sã prescrie cu atenţie administrarea de lichide şi
electroliţi din cadrul AP. C
Argumentare Terapia cu diuretice poate produce dezechilibre hidro-electrolitice
şi minerale, în special hipocalcemie şi hipopotasemie [99]. IV
7.3.4. Alimentaţia parenteralã în sepsis
Standard Medicul trebuie sã asigure nou-nãscuţilor la termen cu sepsis
care necesitã AP un minim de 60 kcal/kgc/zi [99]. C
Argumentare Nou-nãscuţii cu sepsis au necesitãţi calorice crescute datoritã
status-ului hipercatabolic [99]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã prescrie proteine în cantitate de
minim 2,5 g/kgc/zi la nou-nãscuţii la termen cu sepsis care
necesitã AP [99]. C
Argumentare Studiile au arãtat cã balanţa negativã a azotului se asociazã cu
instabilitate fiziologicã marcatã [99]. IV
Standard La nou-nãscutul la termen cu sepsis care necesitã AP medicul
trebuie sã asigure aportul hidric în funcţie de parametrii
monitorizaţi (tensiune arterialã, diurezã, ionogramã sericã). C
Argumentare Monitorizarea statusului hidro-electrolitic este necesarã la
aceastã categorie de nou-nãscuţi datoritã instabilitãţii
echilibrului hidro-electrolitic [99]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã prescrie cu prudenţã, sã limiteze la
maxim 2 g/zi sau chiar sã excludã aportul parenteral de lipide
la nou-nãscuţii la termen cu sepsis în fazã acutã. C
Argumentare Sepsisul se asociazã cu activitate scãzutã a lipoproteinlipazei
şi cu clearance scãzut al trigliceridelor [28,115]. IV
Standard Medicul trebuie sã prescrie suplimentarea cu vitamina K tuturor
nou-nãscuţilor cu sepsis aflaţi sub tratament antibiotic, în dozã
de 1 mg intramuscular o datã pe sãptãmânã. C
Argumentare Suplimentarea cu vitamina K previne boala hemoragicã prin deficit
de vitamina K, afecţiune ce poate sã aparã la nou-nãscuţii aflaţi
sub tratament antibiotic [99]. IV
7.3.5. Alimentaţia parenteralã dupã intervenţii chirurgicale
Standard Medicul trebuie sã prescrie un aport hidric de 125-150 ml/kg/zi
la nou-nãscuţii la termen care au suferit o intervenţie
chirurgicalã, crescând cantitatea de lichide în funcţie de
valorile tensiunii arteriale şi diurezei [33,104]. C
Argumentare Pierderile de lichide la nou-nãscuţii cu intervenţie chirurgicalã
sunt mai mari datoritã pierderilor prin drenaje şi extravazãrii
de lichide în spaţiul al treilea sau intestin [33,104]. IV
Standard La nou-nãscutul la termen aflat în perioada postoperatorie medicul
trebuie sã înlocuiascã cu ser fiziologic pierderile datorate
drenajului gastric la intervale de 8-12 ore [33,104]. C
Argumentare Înlocuirea pierderilor este necesarã pentru a menţine volumul
circulant. Prin drenajul gastric se pierde clor, care trebuie
înlocuit prin administrare de ser fiziologic [104]. IV
Standard Medicul trebuie sã asigure nou-nãscutului aflat în perioada
imediat postoperatorie un aport proteic de 2,5-3 g/kg/zi [99]. B
Argumentare Acest aport este necesar pentru a evita catabolismul. Nou- IIb
nãscuţii care au suferit intervenţii chirurgicale au nevoi III
proteice şi energetice mai mari. La nou-nãscuţii care au suferit
intervenţii chirurgicale este descrisã frecvent
hipoalbuminemia [99,116].
7.3.6. Alimentaţia parenteralã în boli renale
Recomandare Se recomandã ca medicul sã prescrie AP la nou-nãscuţii la termen
cu insuficienţã renalã acutã. C
Argumentare Nou-nãscuţii cu insuficienţã renalã acutã necesitã o administrare
judicioasã a lichidelor [11,117]. IV
Standard În cazul nou-nãscuţilor la termen cu insuficienţã renalã acutã
care necesitã AP medicul trebuie sã ţinã cont, la calcularea
nevoilor lichidiene, de necesitatea de restricţie lichidianã ca
parte a terapiei insuficienţei renale neonatale. C
Argumentare Restricţia de lichide evitã supraîncãrcarea cu lichide şi apariţia
edemului pulmonar acut şi ţine cont de funcţionalitatea diminuatã
renalã [11]. IV
Standard Medicul trebuie sã calculeze nevoile lichidiene ale nou-nãscutului
cu insuficienţã renalã acutã prin însumarea pierderilor insensibile
(30 ml/kgc la nou-nãscutul la termen), urinare şi gastro-
intestinale, obţinute prin monitorizarea pacientului [62,118]. C
Argumentare Restricţia de lichide se realizeazã prin limitarea aportului de
lichide astfel încât aportul sã acopere doar pierderile, pentru
evitarea supraîncãrcãrii volemice [10]. IV
Standard În cazul nou-nãscutului la termen cu insuficienţã renalã care
necesitã AP medicul trebuie limiteze aportul proteic sub
2 g/kgc/zi şi asigurând necesarul energetic mai ales din calorii
nonproteice (glucide şi lipide) [118]. C
Argumentare Metabolizarea proteinelor determinã formarea ureei. La nou-nãscuţii
cu insuficienţã renalã eliminarea ureei este deficitarã [117]. IV
Standard Medicul trebuie sã nu prescrie administrarea de potasiu la nou-
nãscuţii cu insuficienţã renalã [62,118]. C
Argumentare Nou-nãscuţii cu insuficienţã renalã au risc crescut de
hiperpotasemie, care poate fi fatalã [118]. IV
7.3.7. Alimentaţia parenteralã în boli metabolice congenitale
Recomandare În cazul nou-nãscuţilor la termen cu suspiciune de boalã
metabolicã congenitalã se recomandã ca în primele 24 de ore de
viaţã medicul sã prescrie administrarea parenteralã exclusivã de
glucozã 10% iar dupã 24 de ore sã adauge lipide la AP. C
Argumentare Prin oprirea alimentaţiei enterale se eliminã aportul de proteine
sau glucide potenţial dãunãtoare. Suportul nutriţional parenteral
este necesar pentru a preveni catabolismul [15,113,114]. IV
Recomandare Dacã dupã 48 de ore de AP constituitã din glucide şi lipide
testele pentru depistarea bolilor metabolice sunt negative, se
recomandã ca medicul sã introducã în alimentaţie proteinele prin
alimentaţie enteralã cu lapte de mamã [119]. C
Argumentare Diagnosticul diferenţial de excludere a bolilor metabolice
congenitale este necesar în cazul nou-nãscuţilor care prezintã
simptome caracteristice sau care au avut fraţi cu boli metabolice
congenitale. Dacã examinãrile de laborator exclud prezenţa erorilor
înnãscute de metabolism, nou-nãscutul poate fi alimentat cu lapte
de mamã sau formulã [15,119]. IV
Recomandare Dupã 48 de ore de dietã proteicã se recomandã ca medicul sã repete
testele de laborator şi în cazul în care acestea sunt negative sã
prescrie alimentaţie enteralã normalã sub supraveghere [119]. C
Argumentare Diagnosticul diferenţial de excludere a bolilor metabolice
congenitale este necesar în cazul nou-nãscuţilor care prezintã
simptome caracteristice sau care au avut fraţi cu boli metabolice
congenitale. Dacã examinãrile de laborator exclud prezenţa erorilor
înnãscute de metabolism, nou-nãscutul poate fi alimentat cu lapte
de mamã sau formulã [119]. IV
Recomandare În cazul în care testele de laborator sunt pozitive pentru o
anumitã boalã metabolicã se recomandã ca medicul sã prescrie
tratamentul dietetic corespunzãtor [15,119,120]. C
Argumentare Este necesarã eliminarea din alimentaţie a substanţelor care,
datoritã deficienţei de metabolizare, sunt toxice pentru nou-
nãscut [15,119-121]. IV
Recomandare În cazul nou-nãscuţilor diagnosticaţi cu boala urinii cu miros
de sirop de arţar (cetoaciduria acizilor cu lanţ ramificat) aflaţi
în fazã acutã se recomandã ca medicul sã prescrie APT din care sã
excludã aminoacizii cu lanţ ramificat (leucinã, izoleucinã şi
valinã) [15,120]. C
Argumentare În boala urinilor cu miros de sirop de arţar, datoritã deficitului
enzimatic, se acumuleazã în plasmã alfa-cetoacizii cu lanţ
ramificat, responsabili de instalarea acidozei şi a cetozei severe
(acidemie organicã). Diagnosticul şi tratamenul precoce pot preveni
deficitele neurologice, retardul psihic sever şi decesul.
Excluderea aminoacizilor cu lanţ ramificat se poate realiza fie
prin AP doar cu glucide şi lipide, fie prin administrarea unor
preparate speciale de aminoacizi pentru AP care sã excludã
aminoacizii cu lanţ ramificat [15,17,18,120]. IV
Recomandare În cazul nou-nãscuţilor diagnosticaţi cu acidemie izovalericã
aflaţi în fazã acutã se recomandã ca medicul sã prescrie APT
compusã din glucide şi lipide, excluzând aportul de leucinã. C
Argumentare Deficitul enzimatic caracteristic acestei afecţiuni determinã
acumularea în plasmã a acizilor organici, în principal acidul
izovaleric. Manifestãrile bolii sunt vãrsãturi, letargie, comã
apãrute dupã primele zile de viaţã, neutropenie, trombocitopenie,
pancitopenie, miros caracteristic de "picior transpirat" al urinii.
În timpul episoadelor acute de acidozã metabolicã este necesarã
excluderea aportului de leucinã [15,17,18,120]. IV
Recomandare În cazul nou-nãscuţilor diagnosticaţi cu deficite ale enzimelor
implicate în metabolismul aminoacizilor din ciclul ureei aflaţi
în fazã acutã se recomandã ca medicul sã indice APT excluzând
aportul proteic. C
Argumentare Formele severe de deficit enzimatic conduc la hiperamoniemie,
instalatã în perioada neonatalã, având ca şi manifestãri clinice
vãrsãturile, inapetenţa, letargia, convulsiile, coma. Restricţia
proteicã duce la scãderea producţiei de amoniac [15,17,18,120]. IV
7.4. Întreruperea alimentaţiei parenterale
Standard În cazul nou-nãscutului la termen alimentat parenteral medicul
trebuie sã calculeze necesarul energetic şi de nutrienţi asiguraţi
atât enteral cât şi parenteral şi sã scadã progresiv aportul
parenteral al acestora pe mãsurã ce cresc cantitãţile administrate
enteral [34]. C
Argumentare Scopul acestei conduite este de a asigura tranziţia progresivã la
alimentaţia enteralã asigurând, în acelaşi timp, nevoile optime de
creştere şi dezvoltare [3]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã întrerupã AP atunci când nou-nãscutul
tolereazã alimentaţie enteralã în cantitãţi de
100-120 ml/kgc [32,34]. C
Argumentare Acest aport este suficient pentru nevoile nutriţionale ale
nou-nãscutului [32,34]. IV
Standard Medicul trebuie sã întrerupã treptat AP a soluţiei de glucozã [34]. C
Argumentare Întreruperea treptatã a administrãrii glucozei are rolul de a
evita apariţia hipoglicemiei de rebound [34]. IV
8. Monitorizare
8.1. Monitorizarea alimentaţiei parenterale
Standard Asistenta trebuie sã determine zilnic greutatea nou-nãscutului şi
sã o înregistreze în foaia de observaţie [33]. C
Argumentare Pe baza creşterii ponderale se evalueazã eficienţa AP iar
greutatea înregistratã este utilizatã la calcularea nevoilor
nutriţionale zilnice. Creşterea nou-nãscutului este adecvatã la
un spor ponderal de 10-20 g/zi [3,28]. IV
Standard Asistenta trebuie sã mãsoare sãptãmânal talia copilului şi sã o
înregistreze în foaia de observaţie [3,28]. C
Argumentare Creşterea în lungime adecvatã este de aproximativ 1 cm pe
sãptãmânã [28]. IV
Standard Asistenta trebuie sã mãsoare sãptãmânal perimetrul cranian al
copilului şi sã înregistreze valoarea în foaia de observaţie [28]. C
Argumentare Creşterea sãptãmânalã normalã a perimetrului cranian la nou-nãscut
este de 0,5-1 cm [28]. IV
Standard Medicul trebuie sã indice monitorizarea zilnicã a glicemiei la
nou-nãscutul alimentat parenteral. C
Argumentare Monitorizarea glicemiei permite evaluarea toleranţei la glucozã
a copilului alimentat parenteral şi permite depistarea şi
corectarea hipo- sau hiperglicemiei [28,33]. IV
Recomandare La nou-nãscutul alimentat parenteral se recomandã ca medicul sã
indice determinarea zilnicã a electroliţilor (Na, K, Cl) şi a
pH-ului în primele 2-3 zile de viaţã iar dupã aceea de 1-2 ori
pe sãptãmânã. C
Argumentare Monitorizarea electroliţilor şi a pH-ului este necesarã pentru
a preveni instalarea dezechilibrelor hidro-electrolitice şi
acido-bazice [28]. IV
Standard Asistenta trebuie sã mãsoare şi sã înregistreze zilnic volumul
diurezei nou-nãscutului alimentat parenteral. C
Argumentare Volumul urinar aratã dacã aportul de lichide este adecvat, oferã
o estimare a funcţionalitãţii renale şi ajutã la calcularea
necesarului zilnic de lichide pentru AP [28]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã indice zilnic determinarea densitãţii
urinare şi a glicozuriei la nou-nãscutul alimentat parenteral [28]. C
Argumentare Volumul urinar şi densitatea urinarã aratã dacã aportul de lichide
este adecvat şi ajutã la calcularea necesarului zilnic de lichide
pentru AP [28]. IV
Recomandare La nou-nãscutul alimentat parenteral se recomandã ca medicul sã
indice monitorizarea sãptãmânalã a urmãtorilor parametri: calciu
total şi ionic, fosfat, magneziu, bilirubina totalã şi directã,
transaminaze, fosfataza alcalinã, proteine totale, hematocrit,
uree şi creatininã. C
Argumentare Aceşti parametri evalueazã eficacitatea AP, precum şi toleranţa
nou-nãscutului la AP. Valorile normale ale acestor parametri sunt
prezentate în anexa 16 [3,28]. IV
Standard În cazul nou-nãscuţilor alimentaţi parenteral medicul trebuie sã
indice determinarea sãptãmânalã a trigliceridelor atunci când se
administreazã lipide [3,28]. C
Argumentare Astfel este evaluatã toleranţa la lipide şi se poate asigura
menţinerea trigliceridelor între 150-200 mg/dl [3,28,33,45]. IV
Opţiune Medicul poate sã recomande monitorizarea AP la nou-nãscutul la
termen bolnav conform anexei 17. E
Argumentare Monitorizarea paraclinicã este obligatorie pentru a asigura o AP
echilibratã şi adecvatã. Existã variaţii în funcţie de autori în
ceea ce priveşte recomandãrile cu privire la frecvenţa
determinãrilor. Standardele prezentate reprezintã un minim al
investigaţiilor necesare la nou-nãscuţii alimentaţi parenteral.
Determinãrile paraclinice trebuie efectuate în mod repetat în
cazul apariţiei unor valori anormale. E
8.2. Complicaţiile alimentaţiei parenterale
Standard În cazul administrãrii AP la nou-nãscutul la termen bolnav medicul
trebuie sã ţinã cont de posibilitatea apariţiei complicaţiilor
legate fie de tehnicã (anexa 7), fie de compoziţia soluţiilor
(complicaţii metabolice şi hidro-electrolitice). E
Argumentare Aceste complicaţii pot afecta starea clinicã a nou-nãscutului şi
pot avea implicaţii evolutiv-prognostice atât pe termen scurt cât
şi pe termen lung. E
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã monitorizeze nou-nãscutul
alimentat parenteral pentru apariţia complicaţiilor. E
Argumentare Depistarea precoce a complicaţiilor şi tratamentul prompt al
acestora sunt necesare pentru evitarea consecinţelor de duratã
asupra stãrii clinice şi sãnãtãţii nou-nãscutului. E
8.2.1. Complicaţiile legate de tehnica de administrare
Recomandare Medicul şi asistenta trebuie sã monitorizeze nou-nãscutul alimentat
parenteral pentru surprinderea complicaţiilor legate de tehnica
administrãrii AP (anexele 6, 7). E
Argumentare Depistarea precoce a complicaţiilor şi tratamentul prompt al
acestora sunt necesare pentru evitarea consecinţelor negative
asupra nou-nãscutului. E
8.2.2. Complicaţiile infecţioase
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã respecte mãsurile de asepsie când
manipuleazã cateterele venoase la nou-nãscutul alimentat
parenteral: spãlarea mâinilor, folosirea mãnuşilor sterile, tehnica
sterilã la schimbarea pansamentului la locul de puncţie, la
injectarea de medicamente prin cateter, la detaşarea şi re-ataşarea
tubulaturii de perfuzie [110,122]. C
Argumentare Contaminarea cateterului este direct legatã de manipulãrile liniei
de perfuzie şi ale conexiunilor. Riscul infecţios creşte cu
creşterea numãrului conexiunilor şi frecvenţei manipulãrilor
liniei de perfuzie [122]. IV
Recomandare Se recomandã ca medicul sã utilizeze la nou-nãscut catetere venoase
centrale percutane tunelizate, cu un traiect subcutanat înainte de
a pãtrunde în venã [87] C
Argumentare Cateterele netunelizate au un risc mai mare de infecţie decât cele
tunelizate. Manşonul de ţesut celular subcutanat are un rol de
barierã mecanicã împotriva colonizãrii şi, uneori, un rol
antibacterian [122]. IV
Recomandare Pentru AP a nou-nãscutului bolnav se recomandã ca medicul şi
asistenta sã foloseascã, de preferinţã, catetere confecţionate din
teflon sau poliuretan [110,122]. C
Argumentare Testele in vitro şi in vivo au arãtat grade diferite de colonizare
bacterianã în funcţie de materialul din care este confecţionat
cateterul. Astfel, cateterele din Teflon şi poliuretan au avut cea
mai redusã colonizare bacterianã, în timp ce cateterul din clorurã
de polivinil a avut cea mai accentuatã colonizare bacterianã [122]. IV
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã urmãreascã permanent semnele
clinice ale unei posibile infecţii de cateter. C
Argumentare Monitorizarea continuã a liniilor venoase folosite pentru AP
permite depistarea precoce a semnelor infecţiei de cateter: febrã,
tulburãri hemodinamice, vãrsãturi, hipotonie, glicozurie.
Paraclinic se deceleazã creşterea PCR şi leucocitozã, dar valorile
normale ale acestor parametri nu eliminã suspiciunea de infecţie
înaintea aflãrii rezultatelor bacteriologice [122]. IV
Recomandare În cazul apariţiei infecţiei cateterului utilizat pentru AP se
recomandã ca medicul sã înlãture cateterul şi sã indice efectuarea
de culturi de pe cateter, dacã se poate realiza un alt abord venos. C
Argumentare În caz de flebitã localã, riscul septicemiei de cateter este mare.
Prin înlãturarea precoce a cateterului la începutul sepsis-ului
determinat de cateter, infecţia se vindecã mai repede [110]. IV
Recomandare În cazul apariţiei infecţiei cateterului central la nou-nãscutul
care necesitã AP şi la care nu este posibilã abordarea unei alte
vene pentru nutriţie se recomandã ca medicul sã prescrie tratament
antibiotic şi sã menţinã cateterul pe loc [122]. C
Argumentare Îndepãrtarea cateterului venos central se poate efectua numai la
acel nou-nãscut care este stabil şi care nu necesitã administrarea
de soluţii perfuzabile cu osmolalitate ridicatã [110]. IV
8.2.3. Complicaţiile metabolice şi nutriţionale
Standard Medicul trebuie sã ţinã cont de faptul cã hiperglicemia secundarã
AP cu exces de carbohidraţi poate apare la nou-nãscutul la termen
bolnav, în mod special la cel cu RCIU, asfixie, sepsis sever. C
Argumentare Hiperglicemia determinã hiperosmolaritate şi diurezã osmoticã.
La nou-nãscutul cu RCIU hiperglicemia apare ca urmare a scãderii
clearance-ului glucozei serice (rãspuns insulinic) precum şi
datoritã creşterii nivelului de cortizol, mediat de stress. La
nou-nãscutul cu sepsis, injuria tisularã produsã de sepsis
determinã sinteza şi secreţia de citokine, urmatã de eliberarea de
glucagon, epinefrinã şi cortizol, ceea ce duce la creşterea
glicemiei (secundar glicogenolizei hepatice, creşterii producţiei
de glucozã prin ciclul Cori, supresiei producerii pancreatice de
insulinã şi gluconeogenezei) [25,123-126]. IV
Standard Medicul trebuie sã creascã treptat aportul de glucozã la nou-
nãscutul care necesitã AP. C
Argumentare Creşterea treptatã a aportului de glucozã previne
hiperglicemia [122]. IV
Standard Medicul trebuie sã ţinã cont de complicaţiile legate de un aport
proteic inadecvat administrat nou-nãscutului alimentat parenteral:
hipoproteinemie, hiperazotemie, hiperazoturie [122,126]. C
Argumentare Excesul proteic se manifestã prin hiperazoturie, asociatã sau nu
cu hiperazotemie la nou-nãscutul la termen la care se administreazã
parenteral peste 4 g proteine/kgc/zi [122]. IV
Standard Medicul trebuie sã ţinã cont de faptul cã hipoalbuminemia apare
frecvent la nou-nãscutul alimentat parenteral. C
Argumentare Hipoalbuminemia poate fi, în aceastã situaţie, consecinţa unui
aport proteic insuficient sau a unei afectãri hepatice şi se
însoţeşte de retenţie hidricã [122]. IV
Standard Medicul trebuie sã aibã în vedere complicaţiile legate de
administrarea de lipide în AP a nou-nãscutului bolnav: hiperlipemie,
hipertrigliceridemie, hiperbilirubinemie indirectã, sepsis, efectul
lipidelor asupra funcţiei pulmonare (menţionat la capitolul
conduitã) [28,107]. C
Argumentare Valorile crescute ale trigliceridelor se asociazã cu scãderea
aderãrii trombocitare, trombocitopenie, hemolizã [87]. IV
Standard Medicul trebuie sã reducã administrarea parenteralã de lipide la
apariţia complicaţiilor legate de aportul parenteral de lipide la
nou-nãscutul bolnav [28]. C
Argumentare În AP a nou-nãscutului bolnav este de dorit menţinerea
trigliceridelor în limite fiziologice, de 150-200 mg/dl [28]. IV
Standard Medicul trebuie sã ţinã cont de faptul cã în cursul AP a nou-
nãscutului la termen bolnav pot apare dezechilibre ale
electroliţilor serici, mineralelor şi status-ului acidobazic. C
Argumentare Dezechilibrele electrolitice, minerale şi acido-bazice necesitã
tratament prompt pentru evitarea consecinţelor clinice
negative [122]. IV
Standard Medicul trebuie sã aibã în vedere faptul cã APT prelungitã poate
avea şi efecte negative. C
Argumentare În cazul APT prelungite intestinul este pus în repaus, apare o
atrofie a pancreasului şi scãderea rãspunsului postprandial,
recircularea sãrurilor biliare poate determina formarea de calculi
biliari şi este alteratã funcţia de evacuare gastricã. Unele
studii au evidenţiat scãderea numãrului şi activitãţii celulelor
cu rol în imunitate de la nivelul intestinului subţire [65]. IV
Standard În cazul APT prelungite medicul trebuie sã aibã în vedere
posibilitatea apariţiei afectãrii osoase la nou-nãscut [3,28,66]. C
Argumentare Aceastã afectare osoasã apare în cazul administrãrii unor cantitãţi
insuficiente de calciu şi fosfor sau datoritã conţinutului în
aluminiu al unor soluţii pentru AP. Se caracterizeazã prin
hipercalciurie, hipercalcemie şi valori normale ale
parathormonului [59,65]. IV
Standard La nou-nãscutul la termen bolnav medicul trebuie sã aibã în vedere
riscul de afectare hepaticã ce poate apare la 50% din copiii
alimentaţi parenteral total, manifestatã prin creşteri ale nivelului
transaminazelor, fosfatazei alcaline şi a bilirubinei
(icter colestatic) [65]. C
Argumentare Afectarea hepaticã apare mai ales în cazul administrãrii crescute
de glucozã (50-60 kcal/kgc/zi) [65]. IV
9. Aspecte administrative
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã utilizeze pentru AP a nou-
nãscutului la termen bolnav un amestec de nutrienţi sub forma unei
soluţii sau emulsii injectabile, sterile, apirogene, conţinând
nutrienţi în proporţii echilibrate. C
Argumentare Scopul este de a asigura nevoile nutriţionale ale pacientului cu
soluţii care sunt în acelaşi timp sigure din punct de vedere
bacteriologic şi toxicologic [65]. IV
Recomandare Se recomandã ca în secţia de terapie intensivã neonatalã asistenta
sã prepare perfuziile pentru AP şi medicaţia dupã decontaminarea
flacoanelor cu soluţii. E
Argumentare Aceastã procedurã previne contaminarea bacterianã a soluţiilor de
AP în timpul preparãrii. E
Recomandare Se recomandã ca, pentru a preveni contaminarea flacoanelor cu
soluţii de nutriţie parenteralã, asistenta sã prepare soluţiile de
AP sub hota cu flux laminar [65]. C
Argumentare Hotele cu flux laminar sunt dispozitive ce pot fi utilizate de sine
stãtãtor sau în camere de sterilizare, acţionând ca şi "cutii de
curãţare", dotate cu alimentare proprie de aer filtrat. Hotele cu
flux laminar funcţioneazã prin proiectarea aerului filtrat asupra
suprafeţei de lucru şi sunt dotate cu lãmpi bactericide care emit
radiaţii cu o lungime de undã de 253,7 nm [127]. IV
Standard Asistenta trebuie sã administreze soluţiile de AP imediat dupã
preparare. C
Argumentare În acest mod se evitã contaminarea soluţiilor [93]. IV
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã nu permitã depozitarea soluţiilor
de AP gata preparate în secţia de terapie intensivã [93]. C
Argumentare Depozitarea soluţiilor preparate poate duce la contaminarea
bacterianã a acestora [93]. IV
Standard La nou-nãscut asistenta trebuie sã supravegheze administrarea AP,
claritatea soluţiei, sã urmãreascã eventualele precipitate (mai
ales în cazul folosirii preparatelor de calciu) şi sã opreascã
administrarea soluţiilor care conţin impuritãţi [93]. C
Argumentare Soluţiile de calciu şi fosfor pot forma microprecipitate de fosfat
de calciu care pot determina leziuni [93]. IV
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã supravegheze permanent zona de
inserţie a cateterului venos folosit pentru administrarea AP [93]. C
Argumentare Este necesarã supravegherea în vederea depistãrii complicaţiilor
posibile legate de modul de administrare (anexele 6 şi 7) [93]. IV
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã asigure menţinerea igienei locului
de inserţie a cateterelor venoase şi schimbarea pansamentelor
folosind tehnicã sterilã. C
Argumentare Tehnicile sterile sunt necesare pentru prevenirea contaminãrii
cateterelor [46,47]. IV
Standard Medicul şi asistenta trebuie sã nu administreze medicamentele în
soluţiile de AP [93]. C
Argumentare Datoritã complexitãţii compoziţiei, soluţiile de AP pot
interacţiona fizico-chimic cu medicamentele [93]. IV
Standard Medicul trebuie sã indice administrarea AP pe cale venoasã
perifericã sau centralã numai utilizând pompele volumetrice. E
Argumentare Pompa volumetricã are avantajul de a reduce riscurile în timpul
infuziei. Pompa volumetricã permite administrarea tratamentului
în ml/h, ml/min şi ml/24 ore, fiind prevãzutã cu ecran grafic,
recunoaşte tipul de seringã utilizat (5 ml-60 ml), are funcţie de
bolus-automat şi manual, precum şi sistem de alarmã. E
Opţiune Pentru administrarea AP la nou-nãscut medicul şi asistenta pot
utiliza membrane (filtre) de 0,22 microni între cateter şi
tubulaturã [93]. B
Argumentare Utilizarea acestei membrane evitã infuzarea particulelor sau
organismelor cu potenţial contaminant. Particulele de cristale cu
dimensiuni sub 50 microni nu pot fi vãzute cu ochiul liber.
Filtrele au fost criticate deoarece necesitã manipulare frecventã,
crescând astfel riscul de contaminare microbianã [93]. IIa
Recomandare Se recomandã folosirea de micrometode de laborator pentru
efectuarea determinãrilor paraclinice la nou-nãscuţii alimentaţi
parenteral. E
Argumentare Folosirea micrometodelor presupune recoltarea unor cantitãţi mici
de sânge, care nu afecteazã volumul sangvin al nou-nãscutului şi
scad riscul de anemie iatrogenã. E
Standard Unitatea medicalã trebuie sã asigure aprovizionarea continuã cu
materialele şi soluţiile necesare pentru administrarea AP. E
Recomandare Se recomandã ca medicul sã informeze pãrinţii despre necesitatea
administrãrii AP la nou-nãscut, precum şi despre complicaţiile
care pot apare. E
Argumentare Pãrinţii au dreptul sã fie informaţi despre tratamentul administrat
nou-nãscutului şi despre riscurile acestuia. E
Recomandare Se recomandã ca fiecare secţie de nou-nãscuţi care are competenţa
de a administra alimentaţie parenteralã la nou-nãscut [123] sã
redacteze protocoale proprii de calculare şi administrare a AP la
nou-nãscutul la termen bolnav având la bazã standardele cuprinse
în prezentul ghid. E
Tabel 1. Clasificarea tãriei aplicate gradelor de recomandare
┌───────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Standard │Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în │
│ │cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi greu de justificat. │
├───────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Recomandare│Recomandãrile prezintã un grad scãzut de flexibilitate, nu au forţa │
│ │standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie │
│ │justificat raţional, logic şi documentat. │
├───────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Opţiune │Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând│
│ │faptul cã mai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi cã diferiţi │
│ │medici pot lua decizii diferite. │
│ │Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesitã justificare. │
└───────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare
┌────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Grad│Necesitã cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de stu- │
│ A │dii de calitate publicate pe tema acestei recomandãri (nivele de dovezi Ia sau Ib).│
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Grad│Necesitã existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publi- │
│ B │cate pe tema acestei recomandãri (nivele de dovezi IIa, IIb sau III). │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Grad│Necesitã dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau │
│ C │din experienţa clinicã a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele │
│ │de dovezi IV). │
│ │Indicã lipsa unor studii clinice de bunã calitate aplicabile direct acestei │
│ │recomandãri. │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Grad│Recomandãri de bunã practicã bazate pe experienţa clinicã a grupului tehnic de │
│ E │elaborare a acestui ghid. │
└────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi
┌─────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Nivel Ia │Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate. │
├─────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel Ib │Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput│
├─────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel IIa│Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fãrã randomizare, │
│ │bine conceput. │
├─────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel IIb│Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, │
│ │preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare. │
├─────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel III│Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute. │
├─────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nivel IV │Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţã clinicã a unor │
│ │experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu. │
└─────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Indicaţiile alimentaţiei parenterale totale sunt: │
│- vãrsãturi bilioase, în special dacã sunt asociate cu distensie abdominalã, absenţa │
│ tranzitului intestinal, perete abdominal lucios şi circulaţie venoasã evidentã │
│- vãrsãturi incoercibile [3] │
│- nou-nãscuţii cu hemoragie digestivã superioarã (pot fi prezente ulceraţii gastrice sau│
│ ulcer gastric perforat) │
│- nou-nãscuţii cu malformaţii congenitale digestive vizibile sau evidenţiate prin │
│ investigaţii: atrezie de esofag, atrezie ano-rectalã, hernie diafragmaticã, omfalocel,│
│ laparoschizis, alte malformaţii digestive care împiedicã alimentaţia enteralã │
│- detresã respiratorie severã (tahipnee peste 80 respiraţii/minut, ventilaţie mecanicã) │
│- asfixia perinatalã severã şi complicaţiile sale │
│- comã │
│- şoc │
│- nou-nãscuţii cu suspiciune clinicã de boalã metabolicã congenitalã │
│- nou nãscuţii diagnosticaţi cu boli metabolice congenitale, în fazele acute: defecte │
│ ale metabolismului aminoacizilor (în special boala urinilor cu miros de sirop de arţar│
│ şi defectele metabolismului aminoacizilor din ciclul ureei pot necesita alimentaţie │
│ parenteralã), defecte ale metabolismului glucidelor, defecte ale metabolismului │
│ acizilor organici [18,120]. │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Indicaţiile alimentaţiei parenterale parţiale sunt: │
│- detresã respiratorie moderatã - tahipnee sub 80 respiraţii pe minut │
│- ventilaţie mecanicã │
│- convulsii │
│- crize de apnee │
│- sepsis │
│- diaree severã cu deshidratare │
│- asfixia moderatã fãrã complicaţii │
│- sindroame de malabsorbţie [3]. │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Medicul poate calcula ritmul de perfuzie a glucozei dupã urmãtoarele formule [129]: │
│ │
│ ●(mg/kg/min) = % sol. de glucozã infuzatã x viteza infuziei ml/orã x 0,167/ masa (kg) │
│ │
│ % glucozã x10 x ml/h │
│ ●mg/kgc/min = ───────────────────── │
│ 60 x G(kg) │
│ ●mg/kgc/min = prima cifrã a cantitãţii de fluide (ml/kgc/zi)x7 ÷ 10 │
│ │
│ ●ml/kgc X % glucozã = g/kgc glucozã/zi │
│ │
│ ●g/kgc X 1000 mg/g = mg/kgc glucozã/zi │
│ │
│ ●mg/kgc X 1440 minute/zi = mg/kg/minut [73,77] │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Medicul poate calcula rata administrãrii de aminoacizi şi lipide dupã urmãtoarele │
│formule: │
│ │
│ G(kg) x (g/kg/zi) x 100 │
│ ● % aminoacizi = ───────────────────────────── │
│ vol. în 24h │
│ │
│ g/kg/zi x 5 x G (kg) │
│ ● ml/h lipide = ──────────────────────── │
│ 24 │
│ │
│ ● calorii nonproteice/zi (când se administreazã lipide 20%): │
│ │
│ (ml lipide/24 h x 2 cal/ml)+(vol. total de administrat/24hx% glucozãx0,034) │
│ ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────── │
│ kg │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Valoarea caloricã a principiilor nutritive folositã în calculul alimentaţiei │
│parenterale este: │
│- pentru glucozã - 1 gram furnizeazã 3,4 kcal │
│- pentru proteine - 1 gram furnizeazã 4 kcal │
│- pentru lipide - 1 gram furnizeazã 9 kcal │
│- valoarea caloricã a soluţiei lipidice 20% este de 2 kcal/ml │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│A. Indicaţii │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Administrarea intravenoasã a medicamentelor, fluidelor şi alimentaţiei parenterale │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│B. Materiale necesare │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Materiale sterile: - comprese impregnate cu alcool iodat 1%, soluţie de betadinã sau │
│ alcool 70% │
│ - cateter venos periferic de 21-24 G │
│ - piesa conectoare │
│ - seringã cu ser fiziologic │
│Materiale nesterile: - scutece de pânzã pentru imobilizare │
│ - transiluminator (opţional) │
│ - bandã adezivã │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│C. Precauţii │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│- se evitã zonele adiacente infecţiilor sau leziunilor tegumentare │
│- se evitã vasele din zona articulaţiilor deoarece imobilizarea este mai dificilã │
│- se urmãreşte diferenţierea corectã a arterelor de vene: se palpeazã pulsul arterial şi│
│ se observã efectul ocluziei vasului: │
│ - vasele membrelor - arterele colabeazã, venele devin turgescente │
│ - vasele scalpului - arterele se umplu dinspre inferior spre superior, venele se │
│ umplu dinspre partea superioarã │
│ - se observã culoarea sângelui obţinut: sângele arterial este roşu aprins, cel venos │
│ roşu închis │
│ - se urmãreşte dacã apare albirea pielii adiacente vasului în timpul injectãrii │
│ soluţiilor (dacã este arterã are loc un spasm arterial) │
│- când se folosesc venele scalpului, se evitã zonele din afara inserţiei pãrului │
│- se urmãresc semnele de flebitã sau infiltraţie: │
│ - se inspecteazã zona o datã pe orã │
│ - se opreşte perfuzia imediat la orice semn de inflamaţie localã sau disfuncţie a │
│ cateterului │
│ - cateterele lungi de plastic nu sunt recomandate la nou-nãscuţi deoarece rigiditatea│
│ lor relativã creşte riscul lezãrii endoteliului vascular şi de trombozã venoasã │
│- se fixeazã leucoplastul la locul abordului venos astfel încât sã permitã inspecţia │
│ adecvatã a zonei sau se aplicã o banda adezivã transparentã pe locul pãtrunderii │
│ cateterului în tegument │
│- la nou-nãscuţi se ia în considerare folosirea unor bandaje protectoare pentru a │
│ preveni leziunile tegumentare la scoaterea leucoplastului │
│- se vor limita încercãrile de cateterizare la serii de 2 sau 3/medic sau asistentã │
│- unii copii în stare gravã pot necesita sedare sau medicaţie antialgicã înaintea │
│ procedurii │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│D. Tehnica │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│- pregãtirea: │
│ - se spalã mâinile conform protocolului de spãlare a mâinilor │
│ - se folosesc obligatoriu mãnuşi sterile, halatul steril este opţional │
│ - se asigurã confortul termic al nou-nãscutului înainte şi în timpul procedurii │
│ - nu se efectueazã procedura în perioada postprandialã datoritã riscului de │
│ aspiraţie; se amânã procedura sau se aspirã conţinutul gastric │
│- dacã este nevoie se poate vizualiza vasul prin transiluminare │
│- se selecteazã vasul de cateterizat, ordinea preferinţei fiind urmãtoarea: │
│ - faţa dorsalã a mâinii - venele arcuate dorsale │
│ - antebraţ - venele medianã antebrahialã sau cefalicã accesorie │
│ - la nivelul scalpului - venele supratrohleare, temporale superficiale sau │
│ auriculare posterioare │
│ - picior - venele arcuate dorsale │
│ - fosa antecubitalã - vena bazilicã sau cefalicã │
│ - gleznã - vena safenã mare, vena safenã micã │
│- se selecteazã porţiunea dreaptã a venei sau confluenţa a 2 vene │
│- se dezinfecteazã locul de puncţie cu soluţie antisepticã, apoi se lasã sã se usuce │
│ minim 30 de secunde │
│- excesul de soluţia iodatã trebuie îndepãrtat de pe tegument cu apã distilatã │
│ deoarece poate produce arsuri iar la prematuri, prin absorbţie, poate determina │
│ hipotiroidism │
│- se ţine cateterul între degetul mare şi index; în cazul fluturaşului acesta se prinde │
│- se fixeazã vena cu indexul mâinii libere şi se întinde pielea supraiacentã; aceastã │
│ manevrã poate fi folositã pentru a produce distensia vaselor scalpului │
│- se ţine acul paralel cu vasul, în direcţia fluxului sanguin │
│- se introduce acul prin piele, câţiva milimetri distal de punctul de intrare în vas │
│- se introduce încet acul în vas pânã când apare sânge pe ac sau pe canulã dupã │
│ îndepãrtarea stiletului; când se foloseşte un vas foarte mic sau copilul are │
│ circulaţie perifericã proastã sângele poate sã nu aparã imediat pe ac; se aşteaptã │
│ sau, dacã sunt dubii, se injecteazã puţin ser fiziologic │
│- se scoate stiletul; acul nu se mai avanseazã deoarece poate perfora vasul │
│- se avanseazã canula cât mai departe; injectarea unei cantitãţi mici de ser fiziologic │
│ înaintea avansãrii canulei poate favoriza canularea │
│- se ataşeazã seringa şi se testeazã permeabilitatea prin injectarea unei cantitãţi │
│ mici de ser fiziologic, apoi se detaşeazã seringa │
│- se ataşeazã conectorul în T şi se infuzeazã încet cantitãţi mici de ser pentru a │
│ confirma poziţia intravascularã │
│- se fixeazã branula/fluturaşul cu bandã adezivã/leucoplast │
│- se ataşeazã tubulatura de perfuzie (umplutã în prealabil cu soluţia de perfuzat) şi │
│ se fixeazã la piele │
│- dacã este necesarã atela, se aşeazã extremitatea într-o poziţie anatomicã înainte de │
│ fixare │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│E. Complicaţii │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│- hematomul - cea mai frecventã complicaţie │
│- venospasmul - apare rar │
│- flebita - cea mai obişnuitã complicaţie semnificativã, se poate asocia cu risc crescut│
│ de infecţie a cateterului │
│ - soluţiile heparinizate (0,5 U/ml) cresc durata de folosire a cateterelor şi scad │
│ rata complicaţiilor de tipul flebitei şi eritemului │
│ - când liniile venoase periferice sunt folosite pentru alimentaţie parenteralã │
│ infuzia concomitentã a soluţiei lipidice cu soluţia de alimentaţie parenteralã │
│ prelungeşte durata de folosire a venei │
│- infiltrarea ţesutului subcutanat cu soluţia de perfuzat; monitorizarea atentã şi │
│ evitarea soluţiilor hiperosmolare scad incidenţa acestei complicaţii │
│- infecţia - risc crescut de infecţie au cateterele care menţinute peste 72 de ore şi │
│ manipulate frecvent │
│- embolizarea unui tromb odatã cu injectarea forţatã │
│- injectarea accidentalã în arterã cu producerea de spasm arterial şi posibil necrozã │
│ tisularã │
│- embolie gazoasã │
│- ischemie/gangrenã a extremitãţilor │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Leziunea altor vase şi organe în timpul introducerii: │
│- sângerare, pneumotorax, hemotorax, pneumomediastin, puncţia unei artere, leziunea │
│ plexului brahial │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Flebitã: │
│- flebita mecanicã poate apare în primele 24 de ore dupã plasarea liniei venoase ca │
│ rãspuns normal al organismului la iritaţie datoritã prezenţei cateterului în vas │
│- tratamentul flebitei uşoare: se aplicã comprese umede, calde, se ridicã extremitatea │
│- se scoate cateterul dacã simptomele nu se amelioreazã │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Migrarea cateterului/malpoziţia: │
│- poate apare în timpul introducerii sau datoritã migrãrii spontane; cateterul se poate │
│ cuda în interiorul venei sau poate ajunge într-o venã colateralã │
│- localizãri vicioase: cord, vena jugularã internã, vena subclavie contralateralã, vena │
│ lombarã ascendentã, etc. cu diferite consecinţe posibile: colecţii pleurale sau │
│ pericardice, aritmii cardiace, extravazare în ţesuturi, trombozã │
│- decizia de a repoziţiona cateterul sau de a-l înlãtura se bazeazã pe localizarea │
│ vârfului cateterului; unele vene non-centrale pot fi folosite temporar pentru │
│ administrarea de soluţii izotone │
│- cateterul trebuie retras câţiva cm dacã este intracardiac deoarece pot sã aparã │
│ complicaţii (perforarea cordului, colecţii pericardice, aritmii) │
│- malpoziţia cateterului se poate corecta şi spontan, ca în cazul cateterelor cudate │
│ într-o venã mare; se pot administra soluţii izotone şi dupã 24 de ore se verificã │
│ radiologic poziţia cateterului; dacã acesta nu s-a repoziţionat, se înlãturã cateterul│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Infecţia (cea mai frecventã complicaţie): │
│- sepsis-ul în relaţie cu cateterul (infecţia de cateter) apare la 0-29% din cazuri, │
│ copiii cu greutate micã având cel mai mare risc │
│ - este recomandatã utilizarea protocoalele de folosire a cateterelor centrale pentru │
│ a scãdea rata de infecţie │
│- în cazul apariţiei infecţiei de cateter: dacã este posibil, se înlãturã cateterul; │
│ scoaterea imediatã a cateterului este recomandatã pentru infecţiile cu Stafilococcus │
│ aureus, germeni gram negativi sau Candida spp. │
│- poziţionarea joasã a cateterului venos central inserat percutan are complicaţii │
│ infecţioase mai puţine, o duratã prelungitã de folosire şi o incidenţã scãzutã a │
│ colestazei [129] │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Obstrucţia cateterului: │
│- obstrucţia cateterului este semnalatã de presiune crescutã la pompa de perfuzie, de │
│ imposibilitatea de a injecta soluţii sau de a scoate sânge │
│- se poate datora unei malpoziţii, tromboze, precipitate determinate de minerale, │
│ medicamente sau depuneri de lipide │
│- management: se verifica radiologic poziţia cateterului; dacã este exclusã poziţionarea│
│ vicioasã se trec în revistã soluţiile şi medicamentele administrate pentru a │
│ identifica o cauzã probabilã a ocluziei şi se scoate cateterul │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Trombembolism, trombozã: │
│- 90% din episoadele de trombembolism neonatal sunt datorate cateterelor centrale │
│- se poate manifesta ca şi trombozã venoasã profundã, sindrom de venã cavã superioarã, │
│ tromb intracardiac, embolie pulmonarã, trombozã de venã renalã │
│- complicaţiile trombozei venoase: pierderea accesului venos, lezarea organelor sau │
│ membrului afectat, propagarea trombului, embolizarea în alte zone şi infecţie │
│- tratamentul trombozei la nou-nãscut depinde de severitate şi de riscul de afectare a │
│ organelor │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Extravazãri de fluide: │
│- colecţii pericardice cu sau fãrã tamponadã cardiacã: se prezintã ca instabilitate │
│ cardio-respiratorie inexplicabilã sau colaps cardio-circulator; indicele cardio- │
│ toracic este crescut şi se poate evidenţia puls paradoxal; pericardocenteza imediatã │
│ poate fi salvatoare [130,131] │
│- colecţii pleurale │
│- colecţii mediastinale │
│- hemotorace │
│- chilotorace │
│- ascitã │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Ruperea cateterului: │
│- cateterul poate fi rupt de cãtre acul de introducere, de presiuni, tensiuni aplicate │
│ pe cateter, clampãri, loviri ale cateterului, suturi sau fixarea proastã. │
│- porţiunea intravascularã a cateterului prezintã risc de embolie │
│- dacã se rupe cateterul, se imobilizeazã imediat porţiunea extravascularã pentru a │
│ preveni migrarea │
│- dacã cateterul nu mai este vizibil se aplicã presiune pe traiectul venos deasupra │
│ locului de inserare pentru a preveni avansarea cateterului; se imobilizeazã copilul şi│
│ se efectueazã o radiografie imediat pentru a localiza cateterul │
│- poate fi necesarã intervenţie chirurgicalã dacã cateterul nu este vizibil la exterior │
│- cateterele rupte sau deteriorate trebuie înlãturate [132] │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Cateter inclavat: │
│- dificultatea scoaterii cateterului se poate datora unui cheag fibrinos sau sepsis-ului│
│- tratament: se aplicã comprese calde de-a lungul venei şi se trage uşor de cateter; se │
│ poate recurge la trombolizã sau extragere chirurgicalã prin incizie │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│A. Indicaţii │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│- alimentaţie parenteralã totalã │
│- aministrarea de duratã a medicamentelor │
│- administrarea de fluide hiperosmolare sau medicamente iritante care nu pot fi │
│ administrate pe vena perifericã │
│- administrarea de fluide în resuscitare │
│- recoltãri repetate de sânge (numai cateterele cu lumen mare pot fi folosite în acest │
│ scop fãrã riscul coagulãrii sângelui pe cateter) │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│B. Contraindicaţii relative │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nu existã contraindicaţii absolute. │
│Contraindicaţiile relative sunt: │
│- infecţia pielii la locul de introducere al cateterului │
│- diatezã hemoragicã necorectatã │
│- infecţie bacterianã sau fungicã (pot determina colonizarea cateterului şi infecţie) │
│- dacã pacientul poate fi tratat adecvat pe cale venoasã perifericã (cateterele venoase │
│ centrale au un risc semnificativ de complicaţii şi nu trebuie folosite atunci când │
│ accesul venos periferic este posibil şi este adecvat) │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│C. Precauţii generale │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│- cateterizarea venoasã centralã trebuie efectuatã de persoane instruite in acest sens │
│ (medici) │
│- cateterizarea va avea succes mai mare dacã venele nu au mai fost cateterizate în │
│ prealabil │
│- copilul trebuie monitorizat cardio-respirator în timpul procedurii │
│- trebuie urmate instrucţiunile producãtorului cu privire la folosirea cateterului │
│- trebuie folosita o tehnicã strict sterilã, sepsisul este cea mai frecventã complicaţie│
│- niciodatã nu se lasã un cateter într-o poziţie în care nu se extrage sânge cu uşurinţã│
│ (pentru a fi siguri cã vârful cateterului nu se afla în peretele vascular sau cardiac)│
│- întotdeauna se verificã radiologic poziţia cateterului înainte de folosire │
│- în cazul în care cateterul este folosit pentru alimentaţia parenteralã, dacã este │
│ posibil, se va evita folosirea în alt scop (medicaţie, transfuzii), manipularea │
│ frecventã creşte riscul de infecţie │
│- se va evita folosirea unui robinet cu 3 cãi pe linia venoasã cateterizatã (risc │
│ crescut de infecţie) │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│D. Vase de sânge abordate │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│- la nivelul membrului superior drept: venele cefalicã, bazilicã, cubitalã medianã sau │
│ axilarã │
│- la nivelul membrului inferior drept: v. safenã sau femuralã │
│- venele scalpului │
│- vena jugularã externã, vena jugularã internã │
│- vena subclavie │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│E. Poziţia cateterului │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│- cateterul trebuie introdus într-o venã cât mai mare, ideal in afara inimii şi paralel │
│ cu axul lung al venei astfel încât vârful sã nu fie situat în peretele venei sau al │
│ inimii. │
│- pentru poziţionarea corectã a cateterului: │
│ - vârful cateterului trebuie sã fie în vena cavã superioarã sau inferioarã, în afara │
│ reflexiei pericardului, la o distanţã de aproximativ 1 cm în afara siluetei cardice│
│ la prematuri şi la 2 cm în afara reflexiei cardiace la nou-nãscuţii la termen. │
│ - la inserarea cateterului prin membrul superior, vârful cateterului trebuie sã fie │
│ în vena cavã superioarã, în afara reflexiei cardiace şi deasupra vertebrei T2 │
│ - la inserarea prin membrul inferior, vârful cateterului trebuie sã fie deasupra │
│ vertebrelor L4-L5 sau a crestei iliace, dar nu în inimã │
│ - vârful cateterului trebuie sã fie la joncţiunea dintre vena cavã şi atriul drept │
│- confirmarea poziţionãrii cateterului: │
│ - vârful radioopac al cateterului se vizualizeazã pe radiografia standard │
│ - douã radiografii (antero-posterioarã şi lateralã) ajutã la confirmarea poziţiei │
│ cateterului, mai ales pentru cateterele inserate prin membrul inferior drept, │
│ care pot fi poziţionate greşit în vena lombarã ascendentã şi pot apare ca având │
│ o poziţie bunã pe radiografia antero-posterioarã [133] │
│ - folosirea substanţei de contrast radioopace poate ajuta la identificarea poziţiei │
│ cateterului, mai ales dacã acesta se vizualizeazã dificil pe radiografia standard: │
│ se injecteazã 0,5 ml ser fiziologic pentru a verifica permeabilitatea, apoi se │
│ injecteazã 0,5 ml substantã de contrast iodatã, se efectueazã radiografia, apoi │
│ se injecteazã iar 0,5 ml ser fiziologic │
│- ecografia poate ajuta la localizarea cateterului │
│- toate radiografiile toracice efectuate trebuie examinate pentru stabilirea │
│ localizãrii cateterului │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│F. Metode de acces vascular │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Percutan │
│- avantaje: simplu de efectuat, rapidã, poate sã nu necesite sedare, risc mai scãzut de │
│ infecţii, vena nu este ligaturatã ca în denudarea chirurgicalã │
│- dezavantaje: dupã inserarea iniţialã, avansarea cateterului prin venã pânã la poziţia │
│ finalã este un procedeu orb, cateterele de calibru mic sunt improprii pentru │
│ transfuzii de sânge, pot fi lezate organele adiacente │
│Denudarea chirurgicalã │
│- avantaje: permite inserarea unor catetere de calibru mai mare, cateterele pot fi │
│ inserate printr-un tunel sub piele, reducând riscul de infecţie │
│- dezavantaje: necesitã anestezie generalã/intravenoasã şi incizie chirurgicalã, vena │
│ este deseori ligaturatã (astfel încât nu se va putea refolosi), se pot leza │
│ structurile anatomice adiacente, risc crescut de infecţie, procedurã se efectueazã, │
│ în mod ideal, într-o salã de operaţie │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│G. Tipuri de catetere │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Percutane: │
│- în general sunt confecţionate din silicon sau poliuretan │
│- dimensiunile sunt de 1, 1,2, 1,9, 2 şi 3 Fr │
│- de obicei au un singur lumen, dar existã şi catetere cu lumen dublu │
│- acele au dimensiuni de 19, 20, 22, 24G; alegerea se face în funcţie de dimensiunea │
│ venei de cateterizat │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│H. Cateterizarea venoasã percutanã │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Materiale necesare: toate materialele în afarã de mascã, bonetã, centimetru trebuie sã │
│fie sterile │
│- cateter venos central radio-opac │
│- ac pentru introducerea cateterului │
│- garou (opţional), scutece │
│- pensã │
│- comprese de tifon │
│- alcool iodat 1%, betadinã 10% sau clorhexidinã 0,5% pentru dezinfecţia tegumentului │
│- bandaj transparent, benzi de leucoplast steril │
│- soluţie salinã heparinizatã sterilã (0,5-1 U heparinã/ml) │
│- seringi de 5-10 ml cu ac │
│- centimetru │
│- halat chirurgical steril, mãnuşi sterile, mascã, bonetã │
│regãtirea │
│- se poate seda copilul înainte de procedurã │
│- se spalã mâinile chirurgical │
│- se identificã vena de cateterizat │
│- se poziţioneazã şi se imobilizeazã copilul │
│- se mãsoarã distanţa aproximativã de la locul inserţiei pânã la locul poziţionãrii │
│ cateterului │
│- se îmbracã halatul steril, masca, boneta, mãnuşile │
│- folosind o tehnicã sterilã se umple cateterul cu soluţia heparinizatã, lasând seringa │
│ ataşatã; cateterul este fragil şi trebuie manevrat cu atenţie, nu trebuie clampat, │
│ suturat, nu se tensioneazã │
│- se pregãteşte câmpul steril, se pune scutecul sub extremitate │
│- se dezinfecteazã zona de inserţie împrejur, centrifug şi se aşteaptã uscarea soluţiei;│
│ se repetã dezinfecţia cu o nouã compresã cu soluţie dezinfectantã │
│- se infãşoarã în scutec steril zona pregãtitã, lãsând descoperit locul de inserţie │
│Introducerea cateterului │
│- se aplica garoul (opţional) │
│- se introduce acul la aproximativ 1 cm distal de venã, la un unghi de aproximativ │
│ 15-30 de grade │
│- când se obţine sânge se avanseazã un sfert din ac cu un unghi de introducere mai │
│ scãzut │
│- folosind o pensã anatomicã (fãrã dinţi) se prinde cateterul şi se introduce prin ac │
│- atenţie: niciodatã nu se avanseazã acul şi nu se retrage cateterul dupã introducerea │
│ lui în ac, deoarece se poate rupe │
│- se desface garoul înainte de avansarea cateterului │
│- se avanseazã cateterul prin ac în venã câte puţin (câţiva mm), cu grijã, pânã la o │
│ distanţã de 5-6 cm │
│- dupã ce cateterul a fost introdus se scoate cu grijã acul; pentru a stabiliza │
│ cateterul în timpul scoaterii acului se aplicã o presiune uşoarã asupra venei, │
│ proximal de ac şi se scoate încet acul pânã la îndepãrtare completã │
│- se rupe acul (prin ruperea aripioarelor) │
│- se continuã avansarea cateterului în venã pânã la distanţa stabilitã │
│- dacã apar dificultãţi în avansarea cateterului, se maseazã vena uşor în direcţia │
│ fluxului sangvin, proximal de locul introducerii sau se injecteazã pe cateter │
│ 0,5-1 ml de soluţie salinã heparinizatã; se repoziţioneazã membrul sau capul │
│- se aspirã sânge pentru a verifica poziţionarea în venã şi se injecteazã 0,5-1 ml de │
│ soluţie salinã heparinatã │
│- se verificã distanţa pe care este introdus cateterul şi se ajusteazã, dacã este │
│ necesar │
│- se aplicã o presiune uşoarã asupra venei pentru hemostazã, folosind o compresã │
│- se fixeazã cateterul la tegument folosind o bandã adezivã sterilã şi se acoperã cu │
│ comprese sterile pânã la confirmarea radiologicã a poziţiei; se aplicã un bandaj │
│ transparent semipermeabil pe zona în care este introdus cateterul │
│- pansamentul zonei inserţiei cateterului trebuie schimbat când se largeşte, se │
│ murdãreşte sau este îmbibat; la schimbarea pansamentului tehnica trebuie sã fie │
│ sterilã │
│- bandajul transparent trebuie schimbat la 7 zile │
│- se inspecteazã zona de inserţie a cateterului la fiecare schimb de pansament │
│- la fluidele perfuzate se adaugã heparinã 0,5-1 U/ml pentru prevenirea ocluziei │
│ cateterului │
│Scoaterea cateterului │
│- indicaţii: │
│ - când nu mai este necesar │
│ - ocluzia cateterului │
│ - infecţii locale/flebitã │
│ - sepsis sau hemoculturi pozitive obţinute prin cateter (colonizarea cateterului) │
│- tehnica │
│ - se scoate pansamentul │
│ - se scoate cateterul din vas încet în 2-3 minute evitând tracţiunea exageratã pe │
│ cateter (se poate rupe) │
│ - se aplicã presiune la locul inserţiei cateterului pentru 5-10 minute pânã se │
│ opreşte sângerarea │
│ - se inspecteazã cateterul pentru a se asigura cã a fost scos în întregime │
│ - se poate aplica unguent cu antibiotic la locul de inserţie │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
├──────────────┬─────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┐
│ Locul │ Poziţia copilului │ Mãsurãtori │
│ introducerii │ │ │
├──────────────┼─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│Vene │În decubit dorsal, se abduce braţul la 90 │De la locul de introducere, de-a lungul │
│antecubitale │de grade faţã de trunchi; se întoarce capul │traiectului venos spre incizura │
│ │cãtre locul de introducere pentru a împiedica│suprasternalã, în spaţiul 3 intercostal │
│ │migrarea proximalã a cateterului prin vena │drept │
│ │jugularã ipsilateralã │ │
├──────────────┼─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│Vene safene │În decubit dorsal pentru vena safenã mare, │De la locul de introducere, de-a lungul │
│sau poplitee │decubit ventral pentru vena safenã micã sau │treiectului venos, pânã la apendicele │
│ │poplitee, cu membrul inferior în extensie │xifoid │
├──────────────┼─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│Venele │În decubit dorsal, se roteşte capul pe o │Se urmãreşte traiectul venos de la locul │
│epicraniene │parte; poate fi necesarã rotirea medialã a │de inserare, lângã ureche, spre vena │
│ │capului în timpul procedurii de introducere │jugularã, articulaţia sterno-costalã │
│ │a cateterului │dreaptã, în spaţiul 3 intercostal drept │
├──────────────┼─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│Vena jugularã │În decubit dorsal, cu capul întors pe o │De la locul de inserare la articulaţia │
│externã │parte, se pune un rulou sub gât pentru a │sterno-costalã dreaptã, spaţiul 3 │
│ │realiza o extensie uşoarã │intercostal drept │
├──────────────┼─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│Vena axilarã │În decubit dorsal, braţul în rotaţie externã │De la locul de inserare spre articulaţia │
│ │şi abducţie la 120 de grade, se flecteazã │sterno-costalã dreaptã în spaţiul 3 │
│ │antebraţul şi se pune mâna copilului sub cap;│intercostal │
│ │vena se gãseşte deasupra arterei între │ │
│ │marginea medialã a capului femural şi │ │
│ │tuberozitatea micã a femurului │ │
└──────────────┴─────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│A. Indicaţii (pentru alimentaţie parenteralã) │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│- nevoile nutritive şi calorice depãşesc capacitatea de administrare pe vena perifericã │
│ şi este necesarã administrarea unor soluţii cu concentraţie a glucozei peste 12,5% şi │
│ a aminoacizilor peste 3,5% │
│- se anticipeazã necesitatea unei alimentaţii exclusiv parenterale prelungite peste │
│ 7 zile │
│- abordul venos periferic nu se poate realiza │
│- nou-nãscutul necesitã mai multe aborduri venoase [3,28,47] │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│B. Contraindicaţii │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│- omfalitã │
│- omfalocel │
│- enterocolitã ulcero-necroticã │
│- peritonitã │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│C. Materiale necesare │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│- cateter de 5 Fr pentru nou-nãscuţi sub 3500g şi de 8 Fr pentru cei peste 3500g │
│- notã: cateterul folosit la exsanguinotransfuzie trebuie sã aibã orificii laterale │
│ pentru a evita sucţiunea asupra pereţilor venei cave │
│- halat, mãnuşi sterile; bonetã, mascã │
│- soluţie antisepticã │
│- câmp steril cu tãieturã centralã │
│- foarfeci sterile │
│- robinet cu 3 cãi, seringã de 10 ml │
│- ser fiziologic, poate fi heparinat │
│- centimetru, aţã chirurgicalã sterilã │
│- bisturiu steril, pense sterile (una anatomicã, 2 pense Pean), stilet steril │
│- comprese sterile │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│D. Atenţionãri │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│- se pãstreazã vârful cateterului departe de originea vaselor hepatice, vena portã, │
│ foramen ovale; vârful cateterului ar trebui sã fie poziţionat în vena cavã inferioarã │
│- cateterul nu trebuie forţat sã treacã de un eventual obstacol │
│- dupã ce cateterul a fost fixat, nu se mai avanseazã cateterul în venã │
│- se evitã injectarea soluţiilor hipertone când vârful cateterului nu se aflã în vena │
│ cavã │
│- nu se lasã cateterul cu capãtul liber în aer (pericol de embolie gazoasã) │
│- se evitã folosirea concomitentã a cateterului pentru monitorizarea presiunii venoase │
│ centrale şi pentru alimentaţie parenteralã (risc de sepsis) │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│E. Tehnica │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Precizãri anatomice: de la ombilic, vena ombilicalã trece cranial şi uşor spre dreapta, │
│unde întâlneşte ramura stângã a venei porte, dupã ce s-a ramificat spre ficat; ductul │
│venos este o continuare a venei ombilicale, pornind din ramura stângã a venei porte, din│
│direcţia opusã celei în care se întâlneşte cu vena ombilicalã; la naştere ductul venos │
│are 2-3 cm lungime şi 4-5 mm diametru şi este situat în şanţul dintre cei doi lobi │
│hepatici, corespunzãtor nivelului T9-T10 │
│- se efectueazã mãsurãtorile pentru a determina lungimea pe care va fi introdus │
│ cateterul, adãugând lungimea bontului ombilical (distanţa xifo-ombilicalã + 0,5-1 cm).│
│- pregãtirea va fi efectuatã ca pentru o procedurã sterilã (spãlarea mâinilor, mascã, │
│ halat steril, bonetã, mãnuşi sterile, imobilizarea copilului) │
│- se ataşeazã robinetul cu 3 cãi la cateter şi se umple cateterul cu ser fiziologic, │
│ apoi se închide robinetul │
│- se aşeazã comprese sterile în jurul bontului ombilical, ţinând bontul ombilical în │
│ poziţie verticalã cu ajutorul unei pense │
│- se dezinfecteazã bontul ombilical şi zona tegumentarã din jur pe o razã de 5 cm │
│- se pune un câmp steril în jurul bontului ombilical │
│- se leagã bontul ombilical (de preferinţã în zona gelatinoasã, nu la piele) cu aţã │
│ sterilã cu un singur nod │
│- se strânge aţa atât cât sã opreascã sângerarea; poate fi necesarã slãbirea nodului │
│ când se introduce cateterul │
│- se taie bontul pe secţiune transversalã cu bisturiul │
│- se identificã vena ombilicalã: vasul cu pereţi subţiri, situat la periferia bontului │
│ ombilical │
│- se fixeazã bontul cu pensa chirurgicalã şi se introduce uşor stiletul în lumenul │
│ venei, se scot eventualele cheaguri │
│- se introduce în venã, 2-3 cm, cateterul umplut cu ser fiziologic ataşat la robinetul │
│ cu 3 cãi şi la siringã, apoi se aspirã uşor; dacã se aspirã sânge cu uşurinţã, se │
│ introduce mai departe cateterul pânã la distanţa estimatã; dacã nu se extrage sânge │
│ cu uşurinţã atunci cateterul poate avea un cheag de sânge în vârf şi se scoate │
│ cateterul aplicând aspiraţie continuã, se scoate cheagul de sânge şi se reintroduce │
│ cateterul │
│- dacã se blocheazã cateterul înainte de a fi introdus complet, atunci a intrat în │
│ sistemul port sau într-o ramurã intrahepaticã a venei ombilicale; se pot încerca │
│ urmãtoarele manevre: │
│ - se retrage cateterul 2-3 cm, se roteşte uşor şi apoi se reintroduce, │
│ - se injecteazã puţin ser fiziologic în timp ce se avanseazã cateterul │
│ - se apasã uşor cu mâna hipocondrul drept │
│ - se introduce un alt cateter, mai mic (3,5 Fr), pe aceeaşi venã, apoi se scoate │
│ cateterul malpoziţionat │
│- se efectueazã o radiografie de control pentru verificarea poziţiei cateterului: este │
│ de dorit poziţionarea în dreptul T9-T10, la 0,5-1 cm deasupra diafragmului │
│- dacã se extrage sânge roşu aprins înseamnã ca poziţia cateterului este în atriul │
│ stâng, ca urmare trebuie retras ca sã ajungã în poziţia corectã │
│- se fixezã cateterul cu bandã adezivã "în pod" sau prin coasere la bontul ombilical │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│F. Complicaţii │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│- infecţii │
│- trombembolism: în funcţie de localizarea cateterului, poate fi afectat ficatul │
│ (cateter în vena portã), plamânii (cateterul a traversat ductul venos) sau embolii pot│
│ ajunge în circulaţia sistemicã prin foramen ovale │
│- cateterul poziţionat în inimã sau vase mari poate produce: colecţii pericardice/ │
│ tamponadã cardiacã, perforarea cordului, aritmii, endocarditã, infarct pulmonar │
│ hemoragic, hidrotorace (cateter în vena pulmonarã) [130,131] │
│- cateterul poziţionat în sistemul port: EUN, perforarea colonului, necrozã hepaticã, │
│ chist hepatic │
│- cateterizarea accidentalã a arterei ombilicale │
│- alte complicaţii: perforarea peritoneului, obstrucţia întoarcerii venoase pulmonare │
│ (la copilul cu retur venos pulmonar total anormal), hipertensiune portalã, mase │
│ tumorale în atriul stâng, ischemie, pneumopericard │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────┬────────────────┬───────────────┬───────────────────────────────────────┐
│ Pierderi │ Pierderi │ Pierderi prin │ Pierderi chirurgicale │
│ insensibile │ urinare │ scaun │ │
├───────────────┼────────────────┼───────────────┼───────────────────────────────────────┤
│20 ml/kgc/zi │ 24-96 ml/kgc/zi│ 10 ml/kgc/zi │pot fi substanţiale în caz de aspiraţie│
│ │ │ │gastricã continuã │
└───────────────┴────────────────┴───────────────┴───────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┐
│Factori care cresc pierderile │ Factori care scad pierderile │
├─────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│Incubator deschis (radiant termic) - cu │Umidificarea incubatorului - cu 50-100% │
│50-100% │Ventilaţie asistatã cu umidificare - cu 20-30%│
│Convecţia - cu 30-50% │ │
│Fototerapia - cu 30-50% │ │
│Hipertermia - cu 30-50% │ │
│Tahipneea - cu 20-30% │ │
└─────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────┬───────────────┐
│ Vitamina │ Doza/zi │
├─────────────────────────┼───────────────┤
│ A │ 700 æg │
├─────────────────────────┼───────────────┤
│ D │ 400 UI │
├─────────────────────────┼───────────────┤
│ E │ 7 UI │
├─────────────────────────┼───────────────┤
│ K │ 200 æg │
├─────────────────────────┼───────────────┤
│ Tiamina │ 1,2 mg │
├─────────────────────────┼───────────────┤
│ Riboflavina │ 1,4 mg │
├─────────────────────────┼───────────────┤
│ Niacina │ 17 mg │
├─────────────────────────┼───────────────┤
│ Pantotenat │ 5 mg │
├─────────────────────────┼───────────────┤
│ Piridoxina │ 1 mg │
├─────────────────────────┼───────────────┤
│ Biotina │ 20 æg │
├─────────────────────────┼───────────────┤
│ Vitamina B12 │ 1 æg │
├─────────────────────────┼───────────────┤
│ Vitamina C │ 80 mg │
├─────────────────────────┼───────────────┤
│ Acid folic │ 140 æg │
└─────────────────────────┴───────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Oligoelemente │Doza (æg/kg/zi) │
├─────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Crom │ 0,20 │
├─────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Cupru*1) │ 20 │
├─────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Fier │100 (din lipsa unui preparat sigur pentru administrare i.v. │
│ │ se recomandã precauţie) │
├─────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Iod │ 1 │
├─────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Fluor │numai la prematuri dacã sunt alimentaţi exclusiv parenteral │
│ │peste 3 luni │
├─────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Mangan*1) │ 1 │
├─────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Molibden │ 0,25 │
├─────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Seleniu*2) │ 2 │
├─────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Zinc │ 250 │
└─────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────┘
Tabel 1. Dozarea administrãrii parenterale a calciului [34]
┌────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┐
│Administrare │Calciu (mEq/kgc) │
├────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│iniţial │2 mEq/kgc │
├────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│se creşte o datã la 1-2 zile*a) │0,5 mEq/kgc │
├────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│ţinta │2 mEq/kgc pentru nou-nãscutul la termen │
└────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┘
----------
*a) se creşte numai dacã calciul ionic este sub 1,4 mmol/l
Tabel 2. Administrarea parenteralã a calciului în funcţie de vârsta în zile
şi de cantitatea de lichide administratã în alimentaţia parenteralã [61]
┌────────────────────────────────┬──────────────┬───────────────┬───────────────┐
│ │< 40 ml/kgc/zi│40-75 ml/kgc/zi│ >75 ml/kgc/zi │
├────────────────────────────────┼──────────────┼───────────────┼───────────────┤
│zilele 1-3: calciu (mEq/kgc/zi) │ 0,7 │ 1,5 │ 3 │
├────────────────────────────────┼──────────────┼───────────────┼───────────────┤
│zilele 4-7: calciu (mEq/kgc/zi) │ 0,7 │ 1,5 │ 3 │
├────────────────────────────────┼──────────────┼───────────────┼───────────────┤
│dupã ziua 7: calciu (mEq/kgc/zi)│ 0,7 │ 1,5 │ 3 │
└────────────────────────────────┴──────────────┴───────────────┴───────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┐
│Parametrul │ Valori normale │
├──────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│Alanin aminotransferaza (ALAT) │ 3-54 U/L │
├──────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│Aspartat aminostransferaza (ASAT) │ 10-65 U/L │
├──────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│Fosfataza alcalinã │ 110-400 U/L │
├──────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│Albumina │ 2,5-4,0 g/dl │
├──────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│Amoniac │ 20-80 æg/dl │
├──────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│Bicarbonat │ 19-25 mEq/l │
├──────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│BUN (azotul seric) │ 3-25 mg/dl │
├──────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│Glicemia │ 40-100 mg/dl │
├──────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│Proteine totale │ 4,2-6,6 g/dl │
├──────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│Calciu total în prima sãptãmânã de viaţã │ 7,0-12 mg/dl │
├──────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│Clor │ 88-111 mEq/L │
├──────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│Magneziu │ 1,6-2,2 mg/dl │
├──────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│Fosfor │ 4,5-9,0 mg/dl │
├──────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│Potasiu │ 3,5-5,5 mEq/L │
├──────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│Sodiu │ 135-148 mEq/L │
├──────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│Creatininã │ 0,3-1,0 mg/dl │
├──────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│Acid uric │ 2,0-5,5 mg/dl │
└──────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────┐
│ Parametru │ Iniţial (se referã la │ Nou-nãscut stabil │
│ │ perioada de │ │
│ │instabilitate metabolicã)│ │
├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│Greutatea │zilnic │zilnic │
├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│Lungimea │sãptãmânal │sãptãmânal │
├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│Perimetrul cranian │sãptãmânal │sãptãmânal │
├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│Electroliţi │zilnic │2-3 ori/sãptãmânã │
├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│Glucozã (pe stick) │zilnic │zilnic, apoi scade │
│ │ │frecvenţa │
├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│Calciu ionic │zilnic │de 2-3 ori/sãptãmânã │
├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│Calciu total, fosfor, magneziu │sãptãmânal sau la nevoie │sãptãmânal │
│Bilirubina totalã şi directã, ALT, AST,│ │ │
│fosfataza alcalinã, GGT, albumina │ │ │
│Uree, creatininã │ │ │
│Hematocrit/tablou sanguin │ │ │
├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│Trigliceride │când infuzia de lipide │sãptãmânal │
│ │este între 1,5-3 g/kgc/zi│ │
├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│Diureza │zilnic │zilnic │
├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│Densitatea urinarã, glicozurie │zilnic │zilnic │
└───────────────────────────────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────┘
