Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro

Trimite prin Yahoo Messenger pagina: GHID din 16 septembrie 2010 de practica medicala pentru specialitatea gastroenterologie -

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!

GHID din 16 septembrie 2010 de practica medicala pentru specialitatea gastroenterologie - "HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE (HDS)" - Anexa 10*)

EMITENT: MINISTERUL SANATATII
PUBLICAT: MONITORUL OFICIAL nr. 723 bis din 29 octombrie 2010

Comenteaza legea

-------------
    *) Aprobat prin <>Ordinul nr. 1.216/2010 publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 723 din 29 octombrie 2010.

    Hemoragia digestivã superioarã (HDS): hemoragia din segmentele digestive situate între joncţiunea faringoesofagianã şi cea duodenojejunalã delimitatã de ligamentul lui Treitz.
    HDS activã: sângerare acutã exteriorizatã prin hematemezã şi/sau melenã şi/sau hematochezie.
    Din motive terapeutice este necesarã abordarea separatã a HDS:

    A. HDS NONVARICEALĂ

    EVALUAREA PREENDOSCOPICĂ ÎN HDS

    Pacientul cu HDS ajunge la spital la serviciul de urgenţã medicalã. Aici este preluat şi se efectueazã:
    1. accesul la 1 sau 2 linii de abord venos;
    2. prelevarea de sânge pentru explorare umoral biochimicã (hemoleucogramã, uree, electroliţi, teste funcţionale hepatice, grup sanguin, Rh, timp de protrombinã);
    3. dacã se impune, resuscitare cu restabilirea TA şi volumului intravascular prin administrare de soluţii cristaloide (salinã şi Ringer) şi/sau sânge integral şi masã eritrocitarã (dacã este necesar cu ajutorul medicului de gardã de la terapie intensivã).
    Criteriile stãrii de şoc severe dupã o HDS gravã sunt: TA sistolicã< 100 mmHg, puls >100/min, hemoglobina <8 g/l, pVC<2mmHg, diurezã sub 40ml/min, insuficienţa transfuziei de 1000-1500ml/24h.
    Principalii factori clinici care influenţeazã negativ evoluţia HDS nonvaricealã:
    ● vârsta >60 ani;
    ● comorbiditaţi severe;
    ● instabilitatea hemodinamicã la internare;
    ● culoarea roşie a aspiratului nasogastric;
    ● hematemeza sau hematochezia;
    ● necesarul de transfuzie > 5U;
    ● sângerare continuã sau recurentã;
    ● nevoia de chirurgie în urgenţã.
    Dupã aceste manevre, sau în timpul lor, este anunţat medicul de gardã de la clinica de gastroenterologie care va prelua pacientul.

    EVALUAREA ENDOSCOPICĂ A HDS

    Ea se face în primele 16 ore de la preluare, în funcţie de severitatea cazului: cazurile cu impact hemodinamic, hematemezã, hematochezie necesitã o evaluare cât mai rapidã; cazurile fãrã anemie, fãrã semne de impact hemodinamic pot fi temporizate pentru endoscopie pânã la 16 ore (a doua zi). Dacã medicul de gardã de la gastroenterologie nu efectueazã endoscopii, el va solicita de la domiciliu un specialist gastroenterolog pentru efectuarea unei endoscopii terapeutice.
    Endoscopia de urgenţã va fi fãcutã doar atunci când pacientul este stabil hemodinamic, cu sau fãrã medic anestezist alãturi.
    Clasificarea endoscopicã a HDS nonvaricealã se face dupã clasificarea Forrest - Anexa 10.1 Scorul Rockal reprezintã un scor util de evaluare a riscului de resângerare şi deces - Anexa 10.2.

    Tratamentul medicamentos al HDS se face cu IPP (inhibitori de pompã de protoni).
    Tratamentul cu IPP se poate începe imediat dupã constatarea HDS, chiar înaintea efectuãrii EDS.
    Tehnicile de tratament endoscopic hemostatic pot fi împãrţite în 3 categorii: prin injectare, coagulare sau tehnici mecanice.
    a) Injectarea de substanţe variate (soluţie salinã, adrenalinã 1/10000, substanţe sclerozante, alcool, trombinã, fibrinã, cyanoacrilat) determinã tamponadã localã, alterare tisularã cu trombozã şi sclerozã localã, iar trombina şi cyanoacrilatul formeazã o barierã la locul injectãrii.
    b) Hemostaza prin coagulare include electrocoagularea (mono, bi şi multipolarã) termocoagularea şi cu argon plasmã (APC).
    c) Tehnicile mecanice ale hemostazei includ clipurile şi ligatura elasticã şi cea cu anse detaşabile.
    În practicã, recomandãm combinarea a douã metode: se începe cu injectarea de adrenalinã asociat cu coagulare bipolarã sau hemoclip. Dacã acestea nu sunt eficiente, se poate continua cu a treia tehnicã.
    Tratamentul medicamentos
    Doza recomandatã: bolus 80 mg, urmat de p.e.v. 8 mg/h, 72 ore.
    Dupã 72 h se continuã cu IPP pe cale oralã.
    În formele uşoare (fãrã sânge în stomac sau stigmate) se poate da doar IPP oral.
    Doar în cazul în care hemostaza endoscopicã nu este eficientã şi pacientul este instabil hemodinamic, se decide transferul la chirurgie, pentru o intervenţie de hemostazã chirurgicalã.

    B. HDS VARICEALĂ
    Urmeazã, în mare, aceleaşi etape, doar cã, de la început, medicul din urgenţa medicalã trebuie sã se orienteze cãtre suspiciunea de rupturã de varice esofagiene: pacient cirotic cunoscut, pacient cu aspect cirotic (icteric, fetor hepatic...), hematemezã în cantitate mare cu sânge proaspãt.
    Etapa preendoscopicã cuprinde aceleaşi etape.
    Medicul de gardã gastroenterolog trebuie anunţat din momentul sosirii pacientului pentru a putea organiza cât mai rapid o endoscopie terapeuticã hemostaticã. Înaintea endoscopiei, pacientului trebuie sã i se administreze antibioprofilaxie: norfloxacin 2x400mg/zi 7 zile.
    Tratamentul farmacologic se începe, în mod ideal, înaintea endoscopiei cu
    Somatostatinã 250ug în bolus i.v. urmatã de o perfuzie de 250ug/orã, nu mai puţin de 24 de ore. Se poate folosi şi un analog sintetic al somatostatinei - octreotid - 50ug în bolus i.v. apoi în perfuzie 25-50ug/orã, 1-5 zile .
    Terlipresinã în bolus( 2 mg) iar apoi în perfuzie( 1-2 mg) la 4-6 ore.
    Tratamentul endoscopic se face, la ora actualã, prin ligaturã endoscopicã.Alternativa scleroterapie este utilizatã mai rar. Trebuie instituit cât mai repede din momentul internãrii. Eşecul terapiei se considerã:
    - < 6 ore de la momentul internãrii: necesar de mai mult de 4 transfuzii, incapacitatea creşterii TA sistolice cu 20 mmHg sau la ≥ 70mmHg şi/sau reducerea pulsului sub 100bãtãi/minut.
    - > 6 ore de la momentul internãrii: apariţia hematemezei, scãderea TA sistolice > 20mmHg şi/sau creşterea pulsului ≥ 20bãtãi/minut faţã de punctul de la 6 ore, necesarul de 2 sau mai multe unitãţi de sânge pentru a creşte Ht peste 27% sau Hb peste 9g%.
    În caz de eşec de hemostazã endoscopicã alternativa este plasarea unei sonde cu balonaş Blackemore, care poate fi eficientã şi în cazul varicelor fundice.

    Anexa 10.1

    SCORUL FORREST:
    TIP I - SÂNGERARE ACTIVĂ
            Tip I a - sângerare pulsatilã, în jet
            Tip I b - sângerare continuã, în pânzã
    TIP II - STIGMATE DE SÂNGERARE RECENTĂ
            Tip I a - vas vizibil
            Tip II b - cheag aderent
            Tip II c - hematinã la baza ulcerului
    TIP III: fãrã stigmate de sângerare, se vede numai leziunea care ar fi putut sângera

    Anexa 10.2

    SCORUL ROCKALL


┌───────────────┐
│               ├───────────────┬───────────────┬───────────────┬──────────────┐
│VARIABILA      │       0       │        1      │         2     │       3      │
├───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼──────────────┤
│Vârstã (ani)   │  < 60         │60-79          │  ≥ 80         │              │
├───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼──────────────┤
│Şoc hemoragic  │Fãrã semne     │               │               │              │
│               │de şoc,        │  Tahicardie   │  Hipotermie,  │              │
│               │puls<100/min,  │ puls>100/min, │ puls>100/min, │              │
│               │TAs>100        │ TAs>100 mmHg  │ TAs<100 mmHg  │              │
│               │mmHg           │               │               │              │
├───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼──────────────┤
│Comorbiditate  │Fãrã           │               │Insuf cardiacã,│Insuficienţã  │
│               │comorbiditãţi  │               │ cardiopatie   │renalã,       │
│               │majore         │               │ ischemicã,    │hepaticã,     │
│               │               │               │               │malignitate   │
│               │               │               │               │diseminatã    │
├───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼──────────────┤
│Diagnostic     │Sdr. Mallory   │               │               │              │
│               │Weiss, fãrã    │               │Neoplasm cu    │              │
│               │leziuni, fãrã  │Toate celelalte│localizare în  │              │
│               │stigmate de    │ diagnostice   │tractul diges- │              │
│               │sângerare      │               │tiv superior   │              │
│               │recentã        │               │               │              │
├───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼──────────────┤
│Stigmate       │Nici un        │               │Sânge, cheaguri│              │
│majore de      │stigmat sau    │               │aderenţe, vase │              │
│sângerare      │numai bazã     │               │vizibile       │              │
│recentã        │de culoare     │               │nesângerânde   │              │
│               │neagrã         │               │sau sângerânde │              │
│               │               │               │în jet         │              │
└───────────────┴───────────────┴───────────────┴───────────────┴──────────────┘

Fiecare variabilã de mai jos, este notatã şi astfel un scor ≤ 3 are prognostic bun şi unul ≥ 8 are risc crescut de deces.

-----------

Newsletter GRATUIT

Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email

Tags: Monitorul Oficial, Acte Monitorul Oficial, Ghid Operational, Ministerul Sanatatii, GHID din 16 septembrie 2010

Comentarii

Fii primul care comenteaza.

MonitorulJuridic.ro este un proiect:

Atentie, Juristi!

5 Modele de Contracte Civile si Acte Comerciale conforme cu Noul Cod civil si GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 Modele de Contracte Civile si Acte Comerciale conforme cu Noul Cod civil si GDPR"