Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
------------- *) Aprobat prin <>Ordinul nr. 1.216/2010 publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 723 din 29 octombrie 2010. Hemoragia digestivã superioarã (HDS): hemoragia din segmentele digestive situate între joncţiunea faringoesofagianã şi cea duodenojejunalã delimitatã de ligamentul lui Treitz. HDS activã: sângerare acutã exteriorizatã prin hematemezã şi/sau melenã şi/sau hematochezie. Din motive terapeutice este necesarã abordarea separatã a HDS: A. HDS NONVARICEALĂ EVALUAREA PREENDOSCOPICĂ ÎN HDS Pacientul cu HDS ajunge la spital la serviciul de urgenţã medicalã. Aici este preluat şi se efectueazã: 1. accesul la 1 sau 2 linii de abord venos; 2. prelevarea de sânge pentru explorare umoral biochimicã (hemoleucogramã, uree, electroliţi, teste funcţionale hepatice, grup sanguin, Rh, timp de protrombinã); 3. dacã se impune, resuscitare cu restabilirea TA şi volumului intravascular prin administrare de soluţii cristaloide (salinã şi Ringer) şi/sau sânge integral şi masã eritrocitarã (dacã este necesar cu ajutorul medicului de gardã de la terapie intensivã). Criteriile stãrii de şoc severe dupã o HDS gravã sunt: TA sistolicã< 100 mmHg, puls >100/min, hemoglobina <8 g/l, pVC<2mmHg, diurezã sub 40ml/min, insuficienţa transfuziei de 1000-1500ml/24h. Principalii factori clinici care influenţeazã negativ evoluţia HDS nonvaricealã: ● vârsta >60 ani; ● comorbiditaţi severe; ● instabilitatea hemodinamicã la internare; ● culoarea roşie a aspiratului nasogastric; ● hematemeza sau hematochezia; ● necesarul de transfuzie > 5U; ● sângerare continuã sau recurentã; ● nevoia de chirurgie în urgenţã. Dupã aceste manevre, sau în timpul lor, este anunţat medicul de gardã de la clinica de gastroenterologie care va prelua pacientul. EVALUAREA ENDOSCOPICĂ A HDS Ea se face în primele 16 ore de la preluare, în funcţie de severitatea cazului: cazurile cu impact hemodinamic, hematemezã, hematochezie necesitã o evaluare cât mai rapidã; cazurile fãrã anemie, fãrã semne de impact hemodinamic pot fi temporizate pentru endoscopie pânã la 16 ore (a doua zi). Dacã medicul de gardã de la gastroenterologie nu efectueazã endoscopii, el va solicita de la domiciliu un specialist gastroenterolog pentru efectuarea unei endoscopii terapeutice. Endoscopia de urgenţã va fi fãcutã doar atunci când pacientul este stabil hemodinamic, cu sau fãrã medic anestezist alãturi. Clasificarea endoscopicã a HDS nonvaricealã se face dupã clasificarea Forrest - Anexa 10.1 Scorul Rockal reprezintã un scor util de evaluare a riscului de resângerare şi deces - Anexa 10.2. Tratamentul medicamentos al HDS se face cu IPP (inhibitori de pompã de protoni). Tratamentul cu IPP se poate începe imediat dupã constatarea HDS, chiar înaintea efectuãrii EDS. Tehnicile de tratament endoscopic hemostatic pot fi împãrţite în 3 categorii: prin injectare, coagulare sau tehnici mecanice. a) Injectarea de substanţe variate (soluţie salinã, adrenalinã 1/10000, substanţe sclerozante, alcool, trombinã, fibrinã, cyanoacrilat) determinã tamponadã localã, alterare tisularã cu trombozã şi sclerozã localã, iar trombina şi cyanoacrilatul formeazã o barierã la locul injectãrii. b) Hemostaza prin coagulare include electrocoagularea (mono, bi şi multipolarã) termocoagularea şi cu argon plasmã (APC). c) Tehnicile mecanice ale hemostazei includ clipurile şi ligatura elasticã şi cea cu anse detaşabile. În practicã, recomandãm combinarea a douã metode: se începe cu injectarea de adrenalinã asociat cu coagulare bipolarã sau hemoclip. Dacã acestea nu sunt eficiente, se poate continua cu a treia tehnicã. Tratamentul medicamentos Doza recomandatã: bolus 80 mg, urmat de p.e.v. 8 mg/h, 72 ore. Dupã 72 h se continuã cu IPP pe cale oralã. În formele uşoare (fãrã sânge în stomac sau stigmate) se poate da doar IPP oral. Doar în cazul în care hemostaza endoscopicã nu este eficientã şi pacientul este instabil hemodinamic, se decide transferul la chirurgie, pentru o intervenţie de hemostazã chirurgicalã. B. HDS VARICEALĂ Urmeazã, în mare, aceleaşi etape, doar cã, de la început, medicul din urgenţa medicalã trebuie sã se orienteze cãtre suspiciunea de rupturã de varice esofagiene: pacient cirotic cunoscut, pacient cu aspect cirotic (icteric, fetor hepatic...), hematemezã în cantitate mare cu sânge proaspãt. Etapa preendoscopicã cuprinde aceleaşi etape. Medicul de gardã gastroenterolog trebuie anunţat din momentul sosirii pacientului pentru a putea organiza cât mai rapid o endoscopie terapeuticã hemostaticã. Înaintea endoscopiei, pacientului trebuie sã i se administreze antibioprofilaxie: norfloxacin 2x400mg/zi 7 zile. Tratamentul farmacologic se începe, în mod ideal, înaintea endoscopiei cu Somatostatinã 250ug în bolus i.v. urmatã de o perfuzie de 250ug/orã, nu mai puţin de 24 de ore. Se poate folosi şi un analog sintetic al somatostatinei - octreotid - 50ug în bolus i.v. apoi în perfuzie 25-50ug/orã, 1-5 zile . Terlipresinã în bolus( 2 mg) iar apoi în perfuzie( 1-2 mg) la 4-6 ore. Tratamentul endoscopic se face, la ora actualã, prin ligaturã endoscopicã.Alternativa scleroterapie este utilizatã mai rar. Trebuie instituit cât mai repede din momentul internãrii. Eşecul terapiei se considerã: - < 6 ore de la momentul internãrii: necesar de mai mult de 4 transfuzii, incapacitatea creşterii TA sistolice cu 20 mmHg sau la ≥ 70mmHg şi/sau reducerea pulsului sub 100bãtãi/minut. - > 6 ore de la momentul internãrii: apariţia hematemezei, scãderea TA sistolice > 20mmHg şi/sau creşterea pulsului ≥ 20bãtãi/minut faţã de punctul de la 6 ore, necesarul de 2 sau mai multe unitãţi de sânge pentru a creşte Ht peste 27% sau Hb peste 9g%. În caz de eşec de hemostazã endoscopicã alternativa este plasarea unei sonde cu balonaş Blackemore, care poate fi eficientã şi în cazul varicelor fundice. Anexa 10.1 SCORUL FORREST: TIP I - SÂNGERARE ACTIVĂ Tip I a - sângerare pulsatilã, în jet Tip I b - sângerare continuã, în pânzã TIP II - STIGMATE DE SÂNGERARE RECENTĂ Tip I a - vas vizibil Tip II b - cheag aderent Tip II c - hematinã la baza ulcerului TIP III: fãrã stigmate de sângerare, se vede numai leziunea care ar fi putut sângera Anexa 10.2 SCORUL ROCKALL
┌───────────────┐
│ ├───────────────┬───────────────┬───────────────┬──────────────┐
│VARIABILA │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │
├───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼──────────────┤
│Vârstã (ani) │ < 60 │60-79 │ ≥ 80 │ │
├───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼──────────────┤
│Şoc hemoragic │Fãrã semne │ │ │ │
│ │de şoc, │ Tahicardie │ Hipotermie, │ │
│ │puls<100/min, │ puls>100/min, │ puls>100/min, │ │
│ │TAs>100 │ TAs>100 mmHg │ TAs<100 mmHg │ │
│ │mmHg │ │ │ │
├───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼──────────────┤
│Comorbiditate │Fãrã │ │Insuf cardiacã,│Insuficienţã │
│ │comorbiditãţi │ │ cardiopatie │renalã, │
│ │majore │ │ ischemicã, │hepaticã, │
│ │ │ │ │malignitate │
│ │ │ │ │diseminatã │
├───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼──────────────┤
│Diagnostic │Sdr. Mallory │ │ │ │
│ │Weiss, fãrã │ │Neoplasm cu │ │
│ │leziuni, fãrã │Toate celelalte│localizare în │ │
│ │stigmate de │ diagnostice │tractul diges- │ │
│ │sângerare │ │tiv superior │ │
│ │recentã │ │ │ │
├───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼──────────────┤
│Stigmate │Nici un │ │Sânge, cheaguri│ │
│majore de │stigmat sau │ │aderenţe, vase │ │
│sângerare │numai bazã │ │vizibile │ │
│recentã │de culoare │ │nesângerânde │ │
│ │neagrã │ │sau sângerânde │ │
│ │ │ │în jet │ │
└───────────────┴───────────────┴───────────────┴───────────────┴──────────────┘
Newsletter GRATUIT
Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email
Comentarii
Fii primul care comenteaza.
