Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro

Trimite prin Yahoo Messenger pagina: GHID din 16 septembrie 2010 de practica medicala pentru specialitatea gastroenterologie -

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!

GHID din 16 septembrie 2010 de practica medicala pentru specialitatea gastroenterologie - "HCC (Hepatocarcinomul)" - Anexa 8*)

EMITENT: MINISTERUL SANATATII
PUBLICAT: MONITORUL OFICIAL nr. 723 bis din 29 octombrie 2010

Comenteaza legea

-------------
    *) Aprobat prin <>Ordinul nr. 1.216/2010 publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 723 din 29 octombrie 2010.

    Epidemiologie: mai frecventã la bãrbaţi (raport b/f=2,4/1); locul 7 (bãrbaţi) şi 9 (femei) privind incidenţa; incidenţã crescutã în Asia, Africa subsaharianã
    Etiopatogeneza: cirozã hepaticã (de orice etiologie), hepatitã cronica viralã B şi C, boli metabolice, carcinogeni
    Clasificare: forma encefaloidã, multicentricã, difuzã
    Clinic: polimorfism; forme: francã, ciroticã, ocultã, febrilã, metastaticã, hepaticã, abdominalã acutã, colestaticã; sdr. paraneoplazice
    Recomandãri (sumar):
    1. detectarea HCC de dimensiuni mai mici utilizând ca şi metode screening US (ultrasonografia abdominalã) şi AFP (α fetoproteina) comparativ cu cei neincluşi în screening
    2. singurul tratament curativ depinde de decelarea HCC mici
    3. în pofida enunţurilor de mai sus, nu existã date care sã confirme avantajele detectãrii HCC precoce în supravieţuirea pe lungã duratã sau de cost-eficienţã
    4. screeningul trebuie luat în considerare la urmãtoarele grupuri cu risc înalt:
    - purtãtori HBV: asiatici (bãrbaţi > 40 ani, femei > 50 ani), toţi cu cirozã, AHC de HCC, africani >20 ani, cei cu viremie şi activitate inflamatorie crescutã
    - cirotici cu HCV
    - cirotici cu hemocromatozã
    - bãrbaţi cirotici cu cirozã etanolicã (abstinenţi)
    - bãrbaţi cirotici cu cirozã biliarã primitivã (CBP)
    - deficit A1AT, NASH, hepatitã autoimunã - NU screening, deşi existã risc crescut de HCC
    5. riscul scãzut al dezvoltãrii HCC în ciroza secundarã hepatitei autoimune, CS, atât la bãrbaţi cât şi la femei, şi cirozei etanolice şi CBP la femei
    6. pacienţii de pe lista de aşteptare pentru transplant hepatic
    7. risc crescut la cei cu: valori mari AFP, noduli macroregenerativi, regenerare neregulatã, displazie cu celule mici şi mari
    8. screening la 6 luni prin US+AFP
    9. dacã beneficiazã de screening, pacientul trebuie sã fie conştient de implicaţiile diagnosticului precoce şi lipsa beneficiului dovedit de supravieţuire
    Teste screening HCC
    1. AFP > 20 ng/ml (>400 semnificaţie diagnosticã); fals pozitiv în noduli de regenerare în ciroza viralã; 20% HCC sunt AFP negative, indiferent de diametrul tumoral; valoare în creştere în dinamicã: HCC
    2. DCP (des-gama-carboxiprotrombina): doar 8% din HCC < 2cm sunt DCP pozitive
    3. US: sensibilitate scãzutã în HCC<2cm
    4. AFP+US: îmbunãtãţeşte rata detectãrii.
    Pacienţii cu US negativã şi AFP ridicat (dar nu niveluri diagnostice): screening la 3 luni

    Diagnostic
    1. orice imagine focalã pe fond cirotic este mai probabil HCC
    2. evaluarea iniţialã sã cuprindã CT spiral hepatic (nodul hipervascularizat în faza arterialã şi wash-out în timp portal) şi toracic
    3. RMN cu contrast sau angiografia cu lipiodol urmatã de CT creşte acurateţea decelãrii unor leziuni suplimentare
    4. a se evita biopsierea leziunilor potenţial operabile. Biopsia este rareori necesarã pentru diagnostic; diseminarea pe traiectul acului în 1-3%
    5. în orice leziune pe ficat indemn se dozeazã AFP
    6. subdiagnosticarea imagisticã (US, CT, angiografie)
    7. rata crescutã de detectare leziuni satelite/suplimentare prin US cu contrast, RMN cu Gd


                ┌───────────────────────────────────────┐
                │ Leziune focalã (US) pe ficat cirotic  │
                └───────────────────┬───────────────────┘
                                    │
                ┌───────────────────┴─────────────────┐
                v                                     v
        ┌───────────────┐                    ┌───────────────┐
        │     AFP ↑     │                    │  AFP normalã  │
        └───────┬───────┘                    └────────┬──────┘
                │                                     │
                v                                     v
        ┌───────────────┐                    ┌──────────────────┐
        │ Evaluare pt.OP│                    │CT/RMN/angiografie│
        │               │                    │   cu lipiodol    │
        └───────────────┘                    └────────┬─────────┘
                   ^                                  │
                   │                                  │
                   │                   ┌──────────────┴──┐
               ┌───┴───────────┐       │                 v
               │  Diagnostic   │<──────┘    ┌───────────────────┐
               │      HCC      │            │  Incertitudine    │
               └───────────────┘            │diagnosticã majorã │
                                            └─────────┬─────────┘
                                                      │
                                                      v
                                                ┌──────────┐
                                                │  Biopsie │
                                                └──────────┘

    ● HCC > 2 cm
    - vascularizaţie tipicã la 2 metode imagistice: HCC
    - hipervascularizaţie arterialã cu wash-out în faza precoce/tardivã portal venoasã la 1 singura metodã imagisticã: HCC
    - CT trifazic, RMN cu Gd, US cu contras
    ● HCC < 2 cm, dar >1 cm - EASL recomandã PBH US-ghidatã indiferent de vascularizaţie; cel puţin 2 metode imagistice dinamice (CT/RMN/US cu contrast)
    ● HCC < 1 cm - probabilitate mai scãzutã de HCC (lipsa creşterii în dimensiuni în 1-2 ani); a se urmãri la 3-6 luni US


          ┌────────────────────────────────────────────────┐
          │ Leziune focalã (screening US) pe ficat cirotic │
          └───────────────────┬────────────────────────────┘
                              │
           ┌──────────────────┼─────────────────────┐
           │                  │                     │
           v                  v                     v
        ┌────┐            ┌───────┐              ┌──────┐
        │<1cm│            │ 1-2cm │              │ >2cm │
        └─┬──┘            └───┬───┘              └───┬──┘
          │                   │                      │
          v                   v                      v
   ┌────────────┐  ┌─────────────────────────────┐  ┌─────────────────────┐
   │ Repetã US  │  │2 metode imagistice dinamice │  │1 tehnicã imagisticã │
   │ la 3-4 luni│  └─────────────┬───────────────┘  │   dinamicã          │
   └─────┬──────┘                │                  └──────────┬──────────┘
         │           ┌───────────┼───────────┐                 │
         │           v           v           v           ┌─────┴─────┐
         │     ┌────────┐ ┌──────────┐ ┌─────────┐       v           v
         │     │Pattern │ │Pattern   │ │Pattern  │   ┌────────┐┌─────────┐
         │     │vascular│ │vascular  │ │vascular │   │Pattern ││Pattern  │
         │     │tipic la│ │tipic la 1│ │atipic la│   │vascular││vascular │
         │     │ambele  │ │metoda    │ │ambele   │   │atipic  ││tipic sau│
         │     └────────┘ └─────┬────┘ └─────┬───┘   │        ││   AFP   │
         │                      │            │       │        ││>200ng/ml│
    ┌────┴────────────┐         │            │       └───┬────┘└────────┬┘
    │                 │         │            │           │              │
    │                 │         │            v           │              │
    v                 v         │         ┌──────────┐   │              │
 ┌──────────┐  ┌───────────┐    └────────>│  Biopsie │<──┘              │
 │Constant  │  │În creştere│              └──────┬───┘                  │
 │în 18-24  │  └────┬──────┘                     │                      │
 │luni      │       │               ┌────────────┼─────────────┐        │
 └─────┬────┘       │               │            │             │        │
       │            │               v            v             v        │
       v            v          ┌────┐         ┌────┐        ┌────┐      │
 ┌───────────┐ ┌─────────────┐ │Dg. │         │Non-│        │Alte│      │
 │Revii la   │ │Acţionezi în │ │HCC │         │Dg. │        │ Dg.│      │
 │protocol  ││ │funcţie de   │ └┬───┘         │HCC │        └────┘      │
 │standard  v│ │mãrimea Tu   │  │             └─┬──┘                    │
 │screening  │ └─────────────┘  │               v                       │
 │(6-12 luni)│                  │  ┌──────────────────────────────────┐ │
 └───────────┘                  │  │Repetã biopsia/urmãrire imagisticã│ │
                                │  └──────────────────────────────────┘ │
                                │                                       │
                                │  ┌──────────────────────────────────┐ │
                                │  │Modificarea diametrului/aspectului│ │
                                │  └──────────────────────────────────┘ │
                                │                                       │
                                │  ┌──────────────────────────────────┐ │
                                │  │ Repetã imagistica şi/sau biopsie │ │
                                │  └────────────────┬─────────────────┘ │
                                │                   │                   │
                                │           ┌───────┴────────┐          │
                                │           │                │          │
                                │           v                v          │
                                │      ┌────────┐        ┌────────┐     │
                                │      │pozitivã│        │negativã│     │
                                │      └───┬────┘        └────────┘     │
                                v          v                            │
                          ┌──────────────────────────────────┐          │
                          │Tratament corespunzãtor unui HCC  │<─────────┘
                          └────────────────┬─────────────────┘
                                           │
                                           v
                          ┌──────────────────────────────────┐
                          │  Masã focalã pe ficat indemn     │
                          └────────────────┬─────────────────┘
                                           │
                      ┌────────────────────┴─────┐
                      │                          │
                      │                          v
                      v                 ┌───────────────────┐
   ┌─────────────────────────┐          │  AFP normalã      │
   │     AFP ↑               │          └────────┬──────────┘
   │ (în lipsa CC testicular)│                   │
   └─────────┬───────────────┘                   v
             │                     ┌────────────────────────────────────┐
             v                     │cãutam Tu primare extrahepatice alte│
           ┌───┐                   │ex.imagistice (excludem Tu benigne) │
           │HCC│                   └────────────────────────────────────┘
           └───┘

Stadializarea HCC


                              ┌───────┐
          ┌───────────────────┤  HCC  ├──────────────────────────┐
          │                   └───┬───┘                          │
          v                       v                              v
     ┌───────────────┐       ┌────────────────┐            ┌───────────────┐
     │               │       │                │            │               │
     │ Child Pugh A  │       │ Child Pugh A-B │            │ Child Pugh C  │
     └───┬───────────┘       └───────┬────────┘            └───────┬───────┘
         │                           │                             │
         │             ┌─────────────┼────────────────┐            │
         │             │             │                │            │
         v             │             │                │            v
 ┌─────────────┐       v             v                v       ┌────────────┐
 │Std.f.precoce│ ┌───────────┐┌───────────────┐┌────────────┐ │Std.terminal│
 │Tu unica<2cm │ │Std.precoce││Std.intermediar││Std.avansat │ └────┬───────┘
 └─────────┬───┘ │Tu unica/ 3││multinodular   ││ Invazie VP,│      │
           │     │Tu<3cm     │└─────────────┬─┘│     N1M1   │      │
           │     └─────┬─────┘              │  └─────┬──────┘      │
           │           │                    │        │             │
      ┌────┴───────────┴──────┐             │        │             │
      │                       │             │        │             │
      v                       v             │        │             │
   ┌───────┐            ┌──────────────┐    │        │             │
   │ unica │            │ 3 noduli<3cm │    │        │             │
   └────┬──┘            └─────┬────────┘    │        │             │
        │                     │             │        │             │
        v                     │             │        │             │
   ┌───────────────┐          │             │        │             │
   │Pres.portala/Bb│          │             │        │             │
   └───────┬───────┘          │             │        │             │
           │                  │             │        │             │
      ┌────┴─────┐            │             │        │             │
      v          v            v             │        │             │
   ┌───────┐┌────────┐   ┌─────────────┐    │        │             │
   │normale││crescute├──>│Boli asociate│    │        │             │
   └───┬───┘└────────┘   └─┬───────────┘    │        │             │
       │                   │                │        │             │
       │          ┌────────┴┐DA             │        v             v
       │        NU│         v               v     ┌───────┐    ┌──────┐
       │          │    ┌───────┐┌────────────────┐│Agenti │    │      │
       v          v    │PEI/RFA││chimioembolizare││noi    │    │Trat. │
  ┌─────────┐          └───────┘└────────────────┘└───────┘    │simp  │
  │ rezectie│ ┌──────────┐                                     │toma  │
  └─────────┘ │transplant│                                     │tic   │
              └──────────┘                                     │      │
  ┌─────────────────────────┐┌─────────────────────────────┐   │      │
  │    Tratament curativ    ││ Trialuri clinice randomizate│   │      │
  └─────────────────────────┘└─────────────────────────────┘   └──────┘

    Bilanţ preterapeutic
    1. Evaluarea ficatului nontumoral (cirotic, indemn)
    2. Dg. HCC (imagistic, markeri tumorali, PBH)
    3. Bilanţul extensiei HCC (clinic, AFP, CT toraco-abdominal, RMN)
    4. Clasificare prognosticã (BCLC, Okuda, CLIP)

    Clasificarea BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer)


┌──────────┬─────────────┬─────────────┬────────┬─────────────────────────┐
│ Stadiu   │ Status de   │   Stadiu    │ Stadiu │   Status funcţional     │
│          │performanţã  │  tumoral    │ Okuda  │      hepatic            │
├──────────┼─────────────┼─────────────┼────────┼─────────────────────────┤
│A: HCC    │             │             │        │                         │
│precoce   │             │             │        │                         │
│A1        │      0      │   Unic      │    I   │  Fãrã HTP, Bb N         │
│A2        │      0      │   Unic      │    I   │  HTP şi Bb N            │
│A3        │      0      │   Unic      │    I   │ HTP şi Bb anormalã      │
│A4        │      0      │3 tumori<3cm │  I-II  │  Child-Pugh A-B         │
├──────────┼─────────────┼─────────────┼────────┼─────────────────────────┤
│B: HCC    │      0      │Multinodular │  I-II  │  Child-Pugh A-B         │
│interm    │             │             │        │                         │
├──────────┼─────────────┼─────────────┼────────┼─────────────────────────┤
│C: HCC    │    1-2*     │   Invazie   │  I-II  │  Child-Pugh A-B         │
│avansat   │             │ vascularã/  │        │                         │
│          │             │ extindere   │        │                         │
│          │             │extrahepaticã│        │                         │
├──────────┼─────────────┼─────────────┼────────┼─────────────────────────┤
│D:        │    3-4**    │             │   III  │  Child-Pugh C           │
│stadiu    │             │             │        │                         │
│final     │             │             │        │                         │
└──────────┴─────────────┴─────────────┴────────┴─────────────────────────┘

    Stadiul A şi B: trebuie îndeplinite toate criteriile
    C: cel puţin 1 criteriu*: status de performanţã 1-2 sau invazie vascularã/extindere extrahepaticã
    D: cel puţin 1 criteriu**: status de performanţã 3-4 sau Okuda III/Child-Pugh C

    Clasificarea OKUDA:


┌──────────┬─────────────┬────────────────┬─────────────┬───────────────────┐
│Mãrimea   │  Ascitã     │Albumina (g/dl) │Bilirubina   │    Stadiul        │
│tumorii   │ Prezenţa    │    <3 >3       │ (mg/dl)     │    I: Ø'4f +         │
│>50% <50% │  absenţa    │                │ >3 <3       │   II: 1-2+        │
│          │             │                │             │   III: 3-4+       │
├──────────┼─────────────┼────────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│    +-    │      + -    │      + -       │      + -    │                   │
└──────────┴─────────────┴────────────────┴─────────────┴───────────────────┘

    Tratamentul chirurgical HCC
    Singurul tratament curativ (rezecţie/transplant); indicat în HCC mici≤5cm sau pânã la 3 leziuni ≤3cm
    Candidatul ideal: nodul unic, Bb normalã, ALT<2N, fãrã semne HTP
    1. Cirozã + HCC mic (≤5cm sau ≤3 leziuni ≤3cm)→ transplant
    2. Ciroza HBV cu replicare viralã (cu tratament antiviral)+HCC mic)→ transplant
    3. Ficat necirotic + HCC (inclusiv HCC fibrolamelar) )→ rezecţie
    4. Pacienţi selectaţi cirotici cu funcţie hepaticã pãstratã (Child-Pugh A), unde nu se indicã transplant → rezecţie; operaţie cu risc mare de decompensare postoperator
    5. Postoperator: reevaluare clinico-biologicã (AFP)+US la 3 luni (primul an) apoi la 6 luni; RMN/CT la 6-12 luni; radiografie pulmonarã

    Tratamentul non-chirurgical HCC
    1. PEI (alcoolizarea percutanã) sau RFA (radio frecvent ablaţia): leziuni periferice<3cm
    2. Chimioembolizarea: eficace în HCC cu durere/hemoragie; influenţeazã supravieţuirea în pacienţi selectaţi
    3. Chimioterapie sistemicã: Sorafenib (nexavar)
    4. Terapie hormonalã (Tamoxifen): fãrã beneficiu de supravieţuire, cu excepţia Octreotidului
    5. Terapia prevenirii recidivelor: injectare intrrterialã hepaticã de lipiodol radioactiv/IFN
    6. Post-PEI/RFA: CT/RMN la 1-6 luni, apoi din 6-6luni

    Referinţe:
    1. AASLD Practice Guidelines. Management of Hepatocellular Carcinoma. Bruix J, Shermann M. Hepatology, 2005;42 (5):1208-1228
    2. Guidelines for the diagnosis and treatment of hepatocellular carcinoma (HCC) în adults. Ryder S. Gut 2003; 52 (Suppl III):iii1-iii6
    3. Hepatocarcinomul (CHC) - recomandãri actualizate în 2005 ale Societãţii Franceze de Gastroeneterologie. Revista pentru Educaţie Medicalã Continuã, 2005; 4 (3):77-81

    Legenda:

    AFP-α fetoproteina
    A1AT--α a antitripsina
    Bb-bilirubina
    CBP-ciroza biliara primitiva
    CS-colangita sclerozanta
    CT-computer tomografie
    DCP-desgamacarboxiprotrombina
    HTP-hipertensiune portala
    NASH-steatohepatita nonalcoolica
    OP-operatie
    PEI-injectare percutana etanolica
    RFA-radiofrecvent ablatie
    RMN-rezonanta magnetica nucleara
    US-ultrasonografie

                         --------------

Newsletter GRATUIT

Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email

Tags: Monitorul Oficial, Acte Monitorul Oficial, Ghid Operational, Ministerul Sanatatii, GHID din 16 septembrie 2010

Comentarii

Fii primul care comenteaza.

MonitorulJuridic.ro este un proiect:

Atentie, Juristi!

5 Modele de Contracte Civile si Acte Comerciale conforme cu Noul Cod civil si GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 Modele de Contracte Civile si Acte Comerciale conforme cu Noul Cod civil si GDPR"