Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
-------------
*) Aprobat prin <>Ordinul nr. 1.216/2010 publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 723 din 29 octombrie 2010.
PA reprezintã o urgenţã gastroenterologicã
Diagnostic
1. Simptome clinice:- durere în etajul abdominal superior
2. Investigatii paraclinice:- lipazã (valoare diagnostica >3 x VN) - singura enzimã cu specificitate şi sensibilitate crescutã pentru diagnosticul de PA.
- actualmente se considerã cã amilazemia şi amilazuria au sensibilitate şi specificitate redusã în diagnosticul de PA.
3. Imagistic:
● Ecografia abdominalã:- utilã pentru evaluarea prezenţei dilatãrilor de cãi biliare intrahepatice, a litiazei biliare şi a formelor severe de PA (chiste, colecţii intrbdominalã)
● Tomografia computerizata (CT) cu SDC:- reprezintã metoda cea mai utilã în diagnosticul imagistic al pancreasului
- indicatã în situaţiile când pancreasul nu este evaluabil ecografic sau în formele severe de PA - persistentã MOSF, semne de sepsã sau alterarea stãrii generale la 6-10 zile de la internare.
- permite evidenţierea ariilor de necrozã - pacienţii care au > 50% necrozã au risc crescut de suprainfecţie şi evoluţie gravã - la aceşti bolnavi este importantã examinarea CT în dinamicã.
Momentul examinãrii CT în PA: cel puţin 4 zile de la debutul procesului pancreatitic (când extinderea ariei de necrozã este maximã).
- Se indicã evaluarea modificãrilor CT conform cu CT Severity Index (scorul Balthasar)
● Radiografia abdominalã pe gol:
- semne nespecifice de ileus generalizat sau localizat (ansã santinelã)
- permite eliminarea unei perforaţii viscerale.
● Colangiopancreatografia endoscopicã retrogradã (ERCP): - metodã de elecţie pentru extracţia calculilor coledocieni
Indicaţii:
- pacienţii cu litiazã coledocianã, complicatã cu PA,
- în cazul prezenţei icterului obstructiv sau angiocolitei.
● Colangiografia RMN: - metodã neinvazivã pentru investigarea cãilor biliopancreatice; nu necesitã administrarea de SDC. Se utilizeazã când nu se poate folosi ERCP sau acesta a eşuat.
Stabilirea etiologiei PA (are importanţã în luarea deciziei terapeutice)
- Pancreatitã biliarã: 45% (apare cel mai frecvent la femei (raport F:B = 3:1)
- Pancreatitã etanolicã: 35%
- Pancreatitã idiopaticã: 10- 20%
Stabilirea severitãţii se recomandã utilizarea clasificãrii Atlanta a PA:
PA severã: formã asociatã cu disfuncţii multiple de organe şi/sau complicaţii locale (necrozã cu suprainfecţie, pseudochiste sau abcese). Cel mai frecvent este expresia dezvoltãrii necrozei pancreatice. Apare în 10- 20% din cazuri
PA uşoarã modificãri pancreatice minime şi evoluţie fãrã probleme spre restitutio. 80% din PA sunt uşoare şi autolimitate cu rezoluţie în 3-5 zile, cu mortalitate < 1%.
Elementele care prezic severitatea puseului de PA
Determinarea proteinei C reactive (PCR) la 48 h dupã instalarea simptomelor este un element important în stabilirea severitãţii puseului PA, valoare >150 mg/l sugerând puseu sever.
Managementul bolnavilor cu PA:
Managementul formelor severe de PA, cu una sau mai multe insuficienţe de organ (circulatorie, pulmonara sau renala) se face în unitãţi de terapie intensivã.
Obiectivele tratamentului:
1. Terapia suportivã:
- reechilibrarea hidroelectroliticã corespunzãtoare
- menţinerea diurezei > 0,5 ml/kgc
- suplimentarea cu oxigen (cu menţinerea SaO2 >95%)
- sondã nazogastricã numai în caz de vãrsãturi incoercibile
2. Reducerea secreţiei pancreatice: prin repausul digestiv. Realimentarea pacienţilor este posibila dupã 48 h de la încetarea durerii
- formele severe de PA: suportul nutriţional prin sondã enteralã iar în caz de ileus paralitic - nutriţia parenteralã.
3. Ameliorarea durerii
4. Prevenirea apariţiei complicaţiilor.
Nu existã terapii specifice în PA de tip antiproteaze sau antisecretorii (octreotid).
Administrarea de antibiotic NU se face în scop profilactic.
Pancreatita acutã biliarã şi tratamentul litiazei biliare:
Sfincterotomia endoscopicã
Se indicã efectuarea ERCP terapeutic de urgenţã:
- la pacienţii la care se suspicioneazã etiologia biliarã a PA, formã severã
- în caz de angiocolitã, icter, sau dilatãri de cãi biliare.
ERCP se va efectua pânã în maxim 72 de ore de la debutul durerii.
Indiferent de evidenţierea sau nu la ERCP a calculilor în calea biliarã principalã la toţi pacienţii cu PA biliarã formã severã se va efectua sfincterotomie endoscopicã.
Pacienţii cu angiocolitã necesitã sfincterotomie endoscopicã sau drenaj biliar prin montarea de stent pentru asigurarea unui flux biliar corespunzãtor.
Colecistectomia se efectueazã dupã stingerea procesului pancreatitic, în cursul aceleiaşi spitalizãri a pacientului sau nu mai târziu de 3 sãptãmâni.
Bibliografie selectivã
1. Bradley EL 3rd. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, September 11 - 13, 1992. Arch Surg 1993;128:586- 590.
2. British Society of Gastroenterology. United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut 2005;54;1- 9.
3. Uhl W, Warshaw A, Imrie C, et al. IAP guidelines for the surgical management of acute pancreatitis. Pancreatology 2002;2:565-73.
4. Baker S.Special review:Dignosis and managemnet of acute pancreatitis Critical Care and Resuscitation 2004; 6: 17-27.
5. Varghese JC, Farrell MA, Courtney G, Osborne H, Murray FE, Lee MJ. Role of MR cholangiopancreatography în patients with failed or inadequate ERCP. AJR Am J Roentgenol 1999;173:1527- 33.
6. Yousaf M, McCallion K, Diamond T. Management of severe acute pancreatitis. Br J Surg 2003;90:407- 420.
7. Folsch UR, Nitsche R, Ludtke R, Hilgers RA, Creutzfeldt W. Early ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis. The German Study Group on Acute Biliary Pancreatitis. N Engl J Med 1997;336:237- 242.
8. Balthazar EJ, Ranson JH, Naidich DP, Megibow AJ, Caccavale R, Cooper MM. Acute pancreatitis: prognostic value of CT.Radiology,1985;156:767- 772.
9. Toouli J, Brook- Smith M, Bassi C, et al. Guidelines for the management of acute pancreatitis. J Gastroenterol Hepatol 2002;(Suppl 17):S15-39.
10. Baron TH, Morgan DE. Acute necrotizing pancreatitis. N Engl J Med 1999;340:1412-1417.
11. Isenmann R, Runzi M, Kron M, et al. Prophylactic antibiotic treatment în patients with predicted severe acute pancreatitis: a placebo- controlled, double- blind trial. Gastroenterology 2004;126:997-1004.
Newsletter GRATUIT
Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email
Comentarii
Fii primul care comenteaza.
MonitorulJuridic.ro este un proiect:
