Cel mai bun serviciu de monitorizare a actelor publicate in Monitorul Oficial
┌─────────────────────┬─────┬─────────┬───────────────┬────────────────┐
│ │ cap │ trunchi │ m. superioare │ m. inferioare │
├─────────────────────┼─────┼─────────┼───────────────┼────────────────┤
│Eritem │ │ │ │ │
├─────────────────────┼─────┼─────────┼───────────────┼────────────────┤
│Induraţie │ │ │ │ │
├─────────────────────┼─────┼─────────┼───────────────┼────────────────┤
│Descuamare │ │ │ │ │
├─────────────────────┼─────┼─────────┼───────────────┼────────────────┤
│subtotal parţial │ │ │ │ │
├─────────────────────┼─────┼─────────┼───────────────┼────────────────┤
│factorul A │ │ │ │ │
├─────────────────────┼─────┼─────────┼───────────────┼────────────────┤
│factor corecţie │0,1 x│0,3 x │0,2 x │0,4 x │
├─────────────────────┼─────┼─────────┼───────────────┼────────────────┤
│subtotal │ │ │ │ │
├─────────────────────┼─────┼─────────┼───────────────┼────────────────┤
│PASI │ │ │ │ │
└─────────────────────┴─────┴─────────┴───────────────┴────────────────┘
leziuni fãrã marcate
────────────────────────────────────
E eritem 0 1 2 3 4
I induraţie 0 1 2 3 4
D descuamare 0 1 2 3 4
factorul A corespunzãtor ariei afectate
────────────────────────────────────
1 pentru 10%
2 pentru 10 - 30%
3 pentru 30 - 50%
4 pentru 50 - 70%
5 pentru 70 - 90%
6 pentru 90 - 100%
────────────────────────────────────
Costul direct al afecţiunii afecteazã atât sistemul de sãnãtate cât şi pacienţii. În ţãrile Uniunii Europene costul medicaţiei anti-psoriatice este suportat de sistemul de sãnãtate şi parţial de cãtre pacienţi. În Marea Britanie costul mediu anual pentru fiecare pacient cu psoriazis care urmeazã tratament topic şi UV este de 2815 GBP, iar pentru fiecare pacient cu psoriazis care urmeazã tratament sistemic este de 1473 GBP. În Italia costul mediu anual de pacient pentru tratamentul intra-spitalicesc al psoriazisului este estimat la 905 Euro. Costul anual al tratamentului pentru pacienţi cu psoriazis moderat în Germania este de 1426 Euro.
Absenţa de la locul de muncã reprezintã componenta majorã a costului social al psoriazisului, afectând productivitatea precum şi capacitatea de câştig a pacienţilor cu psoriazis. Fiecare pacient cu psoriazis pierde anual din cauza afecţiunii circa 26 zile lucrãtoare.
Sistemul de co-platã al medicaţiei pentru psoriazis funcţioneazã şi în România dar eficienţa sa este grevatã de urmãtorii factori:
- tratamentul intra-spitalicesc se realizeazã cu medicaţia de cost minim, astfel cã la finalul celor 7 zile de internare, recomandate de normativele în vigoare, ameliorarea leziunilor este redusã;
- tratamentul intra-spitalicesc pentru pacienţii cu forme severe de psoriazis nu poate fi realizat în curã completã (nici chiar în secţiile clinice universitare);
- tratamentul ambulator nu este continuat de cãtre pacient în conformitate cu recomandãrile medicului datoritã costului tratamentului sau datoritã perioadei îndelungate pe care trebuie administrat tratamentul cu cost minim şi eficienţã corespunzãtor limitatã.
Se constatã faptul ca psoriazisul genereazã un impact economic care nu poate fi neglijat nici chiar de ţãrile cu standarde economice ridicate. Cu atât mai mult considerãm necesarã introducerea unui Program terapeutic adresat pacienţilor cu psoriazis în vederea reducerii costurilor sociale determinate de afecţiune (tratament eficient adaptat formei clinice, continuarea în tratamentul ambulator a schemei terapeutice iniţiate în spital).
Impactul afectiv şi psiho-social al psoriazisului
Impactul social al psoriazisului este mare, atât în ceea ce priveşte costul suportat de societate, cât şi în ceea ce priveşte afectarea calitãţii vieţii pacienţilor cu psoriazis.
Psoriazisul are un impact negativ major asupra calitãţii vieţii pacienţilor. Deseori impactul asupra calitãţii vieţii pacientului este subestimat iar consecinţa imediatã este reprezentatã de tratamentul sub-optimal. Psoriazisul are un impact negativ asupra unei game variate de parametri, aşa cum a rezultat din numeroasele studii realizate:
- locul de muncã/şcoala. S-a observat cã interacţiunea la locul de muncã sau la şcoalã este afectatã semnificativ de boala de piele, de exemplu formele grave de psoriazis îi pot împiedica pe pacienţi sã lucreze/sã studieze;
- activitãţile zilnice. Pacienţii suferinzi de psoriazis sunt deseori excluşi de la facilitãţile publice (de exemplu: piscine publice, cluburile de sãnãtate) datoritã concepţiilor eronate existente în legãturã cu aceastã afecţiune (psoriazisul este deseori considerat în mod greşit drept o afecţiune contagioasã)
- activitatea sexualã. Pacienţii cu psoriazis, în special femeile, întâmpinã dificultãţi în începerea de relaţii sexuale;
- stigmatizarea include mai multe sentimente negative grave observate la pacienţii cu psoriazis: anticiparea respingerii, sentimentul de a fi viciat, sentimentul de vinovãţie şi ruşine, sensibilitatea exageratã la atitudinea celorlalţi;
- idei de suicid. Aproximativ 10% din pacienţii cu psoriazis au avut gânduri de sinucidere;
- familia. Psoriazisul poate afecta calitatea vieţii de familie. Durata tratamentului, împotrivirea faţã de ideea de a pãrãsi casa sau evitarea locurilor publice precum piscinele, plajele şi facilitãţile sportive pot afecta modul de petrecere a timpului liber în familie. Tratamentul pentru formele grave de psoriazis poate fi considerat periculos, iar costul tratamentului poate fi o povarã în plus pentru familia pacientului.
Psoriazisul se numãrã printre primele 3 afecţiuni, dupã insuficienţa cardiacã şi hipertensiunea artrerialã, care afecteazã funcţia fizicã a individului şi este a doua afecţiune, dupã depresie, în afectarea funcţiei psihice. Dintre afecţiunile dermatologice, psoriazisul se aflã pe primul loc în ceea ce priveşte deteriorarea indicelui de calitate a vieţii, devansând afecţiunile maligne cutanate. Psoriazisul are deci o influenţã debilitantã atât din punct de vedere fizic cât şi psihic asupra vieţii de zi cu zi a pacientului.
Diagnosticul pacienţilor cu psoriazis
- diagnosticul pacientului suferind de psoriazis vulgar se realizeaza pe baza examenului clinic cu obiectivare prin scorul PASI (eventual si alte scoruri: BSA, PGA etc.)
- pentru diagnosticul de certitudine în cazurile selectabile tratamentului biologic este necesarã confirmarea prin examen histopatologic
- altele: radiografie osoasã
Tratamentul pacienţilor cu psoriazis
Nu existã tratament curativ pentru psoriazis. Toate medicamentele folosite în prezent realizeazã tratament supresiv, inducând remisiunea leziunilor sau reducându-le manifestãrile clinice pânã la a pragul de torelabilitate al pacientului. Psoriazisul este o afecţiune cu evoluţie cronicã, odatã declanşatã afecţiunea bolnavul se va confrunta cu ea toatã viaţa. Tratamentul pacientului este realizat pe o perioadã lungã de timp. Apariţia puseelor evolutive nu este previzibilã şi nu poate fi prevenitã prin administrarea unei terapii topice.
Medicaţia utilizatã în psoriasis trebuie sã fie eficientã şi sigurã în administrarea pe termen lung. Terapia topicã cu preparate combinate constituie o modaliatate modernã de tratament a psoriazisului vulgar. Eficienţa acestor medicamente a fost doveditã de numeroase studii internaţionale (de exemplu terapia cu calcipotriol/betametazonã, acid salicilic/mometazonã, acid salicilic/betametazonã) iar continuarea terapiei în ambulator cu medicamente similare asigurã succesul terapeutic (de exemplu terapia cu calcipotriol, mometazonã, metilprednisolon, fluticazonã, hidrocortizon butirat). Acest tip de tratament este disponibil asiguraţilor prin contribuţie parţialã. Tratamentul topic al psoriazisului vulgar se adapteazã regiunilor topografice afectate: pentru tegumentul cu pãr (ex. scalp) se recomandã formele farmaceutice: gel (combinaţii calcipotriol şi dermatocorticoid) sau loţiuni/soluţii (calcipotriol, dermatocorticoizi). Tratamentul psoriazisului cu raze ultraviolete şi-a dovedit pe deplin eficacitatea. Numeroase secţii de dermatologie din ţarã având în dotare astfel de dispozitive. Accesul pacienţilor la o curã completã de PUVA-terapie necesitã pe de o parte disponibilitatea medicaţiei (8-metoxi psoralen) iar pe de altã parte posibilitatea continuãrii din ambulator a terapiei iniţiate pe durata spitalizãrii. Terapia sistemicã cu retinoizi (acitretin) induce rapid remisiunea leziunilor de psoriazis exudativ iar administrarea de etanercept, infliximab sau adalimumab induce remisiuni de lungã duratã pacienţilor cu forme moderate sau severe de psoriazis.
3. Program naţional de tratament al pacienţilor cu psoriazis vulgar - populaţie ţintã
Pacienţi cu psoriazis vulgar forme de severitate moderatã sau gravã.
4. Scopul programul naţional de tratament al pacienţilor cu psoriazis vulgar
Îmbunãtãţirea stãrii de sãnãtate a bolnavilor cu psoriazis vulgar.
5. Obiectivele programului naţional de tratament al pacienţilor cu psoriazis vulgar
O1. Realizarea Registrului Naţional al pacienţilor cu psoriazis vulgar. (Rezultat aşteptat: realizarea Registrului cu includerea a 1000 de pacienţi anual.)
O2. Ameliorarea cu 75% a leziunilor de psoriazis vulgar la 80% din pacienţii cu psoriazis vulgar trataţi prin Programul Naţional (Rezultat aşteptat: atingerea PASI 75 la 80% din pacienţii incluşi în Program.)
O3. Realizarera de acţiuni ştiinţifice de informare a medicilor de familie şi a medicilor dermato-venerologi despre funcţionarea Programului Naţional de tratament al pacienţilor cu psoriazis vulgar (Rezultat aşteptat: realizarea a 16 simpozioane tematice, câte unul de primãvarã şi unul de toamnã în Bucureşti, Timişoara, Iaşi, Craiova, Constanţa, Cluj, Târgu-Mureş, Bacãu.)
6. Activitãţi
O1. Realizarea Registrului Naţional al pacienţilor cu psoriazis vulgar
O1.1. Realizarea "Fişei de raportare a pacientului suferind de psoriazis vulgar" (variantã electronicã şi variantã pe suport de hârtie).
- responsabil: Comisia de Dermatologie a MSP
O1.2. Distribuirea în teritoriu la medicii dermato-venerologi a "Fişei de raportare a pacientului suferind de psoriazis vulgar".
- responsabil: Societatea Românã de Dermatologie
O1.3. Colectarea lunarã a "Fişei de raportare a pacientului suferind de psoriazis vulgar".
- responsabil: Comisia de Dermatologie a MSP
O1.4. Realizarea unui Raport anual de monitorizare în România a pacienţilor suferinzi de psoriazis vulgar".
- responsabil: Comisia de Dermatologie a MSP
O2. Ameliorarea cu 75% a leziunilor de psoriazis vulgar la 80% din pacienţii cu psoriazis vulgar trataţi prin Programul Naţional
Asigurarea tratamentului optim cu produse biologice (adalimumab, etanercept, infliximab, ustekinumab), recomandat în formele moderate şi severe de psoriazis sau la pacienţii care nu au rãspuns la terapia standard a bolii.
Datorita faptului ca la momentul actual exista un grad foarte mare de insatisfactie legat de rezultatele tratamentelor standard în psoriazis, cererea de noi terapii este foarte mare. Acest Program Naţional este realizat pentru a introduce terapiile biologice într-un mod sistematic şi planificat, în aşa fel încât sã se realizeze un beneficiu maxim pentru pacienţii cu psoriazis şi sã se faciliteze prescripţiile într-un mod eficient şi sigur. Programul include toate terapiile biologice înregistrate în România cu indicaţie pe psoriazis (efalizumab, etanercept, infliximab). Este de asemenea înregistrat în România din anul 2009 medicamentul ustekinumab.
Etape în realizarea Programului Naţional:
O2.1. Precizarea diagnosticului de psoriazis vulgar formã medie sau severã.
Responsabil: medicul specialist dermato-venerolog din teritoriu.
O2.2. Precizarea gradului de severitate al bolii şi leziunilor existente prin evaluarea scorului PASI si DLQI
Responsabil: medicul specialist dermato-venerolog din teritoriu.
O2.3. Identificarea criteriilor de includere şi eliminarea criteriilor de excludere
Responsabil: medicul specialist dermato-venerolog din teritoriu.
O2.4. Alegerea agentului terapeutic
Responsabil: medicul specialist dermato-venerolog din teritoriu.
O2.5. Alcãtuirea documentaţiei pentru discutarea pacientului în "Comisia Naţionalã pentru tratamentul cu biologice în psoriazis"
Responsabil: medicul specialist dermato-venerolog din teritoriu.
O2.6. Avizul "Comisiei Naţionale pentru tratamentul cu biologice în psoriazis"
Responsabil: "Comisia Naţionalã pentru tratamentul cu biologice în psoriazis"
O2.7. Începerea tratamentului cu biologice (în cazul avizului favorabil al Comisiei)
Responsabil: medicul specialist dermato-venerolog din teritoriu.
O2.8. Monitorizarea periodicã a pacientului
Responsabil: medicul specialist dermato-venerolog din teritoriu.
Terapiile biologice disponibile în România
Adalimumab - este un anticorp monoclonal uman recombinant exprimat pe celulele ovariene de hamster chinezesc. Doza recomandatã de Humira pentru pacienţii adulţi este o dozã iniţialã de 80 mg administratã subcutanat, urmatã dupã o sãptãmânã de la doza iniţialã, de o dozã de 40 mg administratã subcutanat la douã sãptãmâni.
Continuarea tratamentului peste 16 sãptãmâni trebuie reconsideratã cu atenţie la pacienţii care nu au rãspuns în timpul acestei perioade.
Etanercept - este o proteinã de fuziune formatã prin cuplarea receptorului uman p75 al factorului de necrozã tumoralã cu un fragment Fc, obţinutã prin tehnologie de recombinare ADN.
Doza recomandatã este de 25 mg etanercept administratã de douã ori pe sãptãmânã. În mod alternativ, poate fi utilizatã o dozã de 50 mg, administratã de douã ori pe sãptãmânã, timp de maximum 12 sãptãmâni, urmatã, dacã este necesar, de o dozã de 25 mg administratã de douã ori pe sãptãmânã. Tratamentul cu etanercept trebuie continuat pânã la remisia bolii, timp de maximum 24 de sãptãmâni. Tratamentul va fi întrerupt la pacienţii care nu prezintã nici un rãspuns dupã 12 sãptãmâni de tratament. Se poate întrerupe terapia cu etanercept, iar la reluarea tratamentului se menţine eficacitatea. În cazul în care se indicã reluarea tratamentului cu etanercept, trebuie sã fie respectate îndrumãrile de mai sus privind durata tratamentului. Se va administra o dozã de 25 mg, de douã ori pe sãptãmânã.
Infliximab - este un anticorp monoclonal chimeric uman-murin.
Doza recomandatã este de 5 mg/kg administratã sub formã de perfuzie intravenoasã, timp de 2 ore, urmatã de perfuzii suplimentare a câte 5 mg/kg la intervale de 2 şi 6 sãptãmâni dupã prima perfuzie şi apoi la fiecare 8 sãptãmâni. Dacã pacientul nu prezintã rãspuns terapeutic dupã 14 sãptãmâni (adicã dupã administrarea a 4 doze), nu trebuie continuat tratamentul cu infliximab.
Ustekinumab - este un anticorp monoclonal complet IgG1 k uman care se leagã cu afinitate şi specificitate înaltã de subunitatea proteicã p40 a citokinelor umane IL-12 şi IL-23, inhibã activitatea acestora împiedicând legarea lor de receptorul lor proteic IL-12Râ1 exprimat pe suprafaţa celulelor imune. Posologia recomandatã este formata din o dozã iniţialã de 45 mg administratã subcutanat, urmatã de o dozã de 45 mg 4 sãptãmâni mai târziu, şi apoi la fiecare 12 sãptãmâni. La pacienţii care nu au rãspuns dupã 28 sãptãmâni de tratament trebuie luatã în considerare întreruperea tratamentului. Pentru pacienţii cu greutatea >100 kg doza iniţialã este de 90 mg administratã subcutanat, urmatã de o dozã de 90 mg 4 sãptãmâni mai târziu, şi apoi la fiecare 12 sãptãmâni. De asemenea, la aceşti pacienţi, o dozã de 45 mg a fost eficace.
Criterii de includere în tratament
Criterii de eligibilitate ale pacienţilor pentru tratamentul cu agenti biologici:
- pacientul suferã de psoriazis moderat sau sever
şi
- pacientul îndeplineşte criteriile clinice
- psoriazis sever de peste 6 luni
- eşec la tratamentul standard administrat anterior, incluzand methrotexat si PUVA (psoraleni si terapia UV) sau intoleranţã, respectiv contraindicaţie pentru astfel de terapii
şi
- pacientul sa fie un candidat eligibil pentru terapie biologicã
şi
- îndeplinirea a cel putin unul din urmatoarele criterii:
- sã dezvolte sau sã fie la un risc foarte înalt sã dezvolte toxicitate la terapiile folosite şi terapiile standard alternative nu pot fi folosite,
sau
- a devenit intolerant sau nu poate primi terapii standard sistemice (acitrecin, methrotexat, UVB,UVA, PUVA)
sau
- a devenit ne-responsiv la terapiile standard (rãspuns clinic nesatisfãcãtor reprezentat de sub 50% îmbunãtãţire a scorului PASI şi sub 5 puncte îmbunãtãţire a scorului DLQI, dupã cel putin 3 luni de tratament la doze terapeutice:
- methrotexat 15 mg, max 25-30 mg, o singurã dozã sãptãmânal (oral, subcutan sau im),
- acitrecin 25-50mg zilnic
- UVB cu banda ingusta sau psoralen fototerapie (pacient ne-responsiv, recadere rapidã, sau depãşirea dozei maxime recomandate); 150-200 cure pentru PUVA, 350 pentru UVB cu banda ingustã
sau
- are o boalã ce nu poate fi controlatã decât prin spitalizãri repetate
sau
- are comorbiditãţi care exclud folosirea terapiei sistemice (ca de exemplu methotrexatul)
sau
- pacientul suferã de o boala severã, instabilã, criticã (psoriazis eritrodermic sau psoriazis pustulos).
Criterii de alegere a terapiei biologice
Nu existã studii comparative privind eficacitatea terapiei cu adalimumab, efalizumab, etanercept sau infliximab. Alegerea agentului biologic se va face în funcţie de caracteristicile clinice ale bolii, de comorbiditãţile pre-existente, de preferinţa pacientului, de preferinţa prescriptorului şi de facilitãţile locale.
Consimţãmântul pacientului
Pacientul trebuie sã fie informat în detaliu despre riscurile şi beneficiile terapiei biologice. Informaţii scrise vor fi furnizate iar pacientul trebuie sã aiba la dispoziţie timpul necesar pentru a lua o decizie.
Criterii de excludere a pacienţilor din tratamentul cu agenti biologici:
Toţi pacienţii trebuie sã aibã o anamnezã completã, examen fizic şi investigaţiile cerute înainte de iniţierea terapiei biologice.
Se vor exclude:
1. pacienţi cu infecţii severe active precum: stare septicã, abcese, tuberculozã activã (în cazul blocantilor TNFα, inhibitor de IL-12/23), infecţii oportuniste;
2. pacienţi cu insuficienţã cardiacã congestivã severã (NYHA clasa III/IV) (în cazul blocantilor TNFα);
3. antecedente de hipersensibilitate la adalimumab, efalizumab, la etanercept, la infliximab, la proteine murine sau la oricare dintre excipienţii produsului folosit;
4. readministrarea dupã un interval liber de peste 16 sãptãmâni (în cazul infliximabum-ului);
5. administrarea concomitentã a vaccinurilor cu germeni vii;
6. sarcina/alãptarea;
7. copii cu vârstã între 0-17 ani;
8. afecţiuni maligne sau premaligne, excluzând cancerul de piele non-melanom tratat adecvat, malignitãţile diagnosticate şi tratate mai mult de 10 ani (în care probabilitatea vindecãrii este foarte mare);
9. demielinizare (în cazul blocanţilor TNFα);
10. orice contraindicaţii recunoscute ale blocanţilor de TNFα.
Contraindicatii relative:
- PUVA-terapie peste 200 şedinţe, în special când sunt urmate de terapie cu ciclosporina
- HIV pozitiv sau SIDA
- virusul hepatitei B sau C pozitiv
Monitorizarea şi evaluarea pacientilor
Pacientul trebuie evaluat la 12 saptãmâni iniţial, apoi la 3-6 luni interval pentru a hotãrâ dacã terapia trebuie continuatã. Necesitatea monitorizãrii de laborator este mai puţin evidentã decât în cazul terapiei convenţionale, cu excepţia numãrãtorii leucocitelor în cazul terapiei cu efalizumab. Aceste vizite regulate cu evaluarea statusului clinic al pacientului, sunt esenţiale pentru detectarea cat mai rapidã a apariţiei unor efecte adverse sau infecţii.
Recomandãri pentru pre-tratament şi monitorizare
┌──────────────────┬─────────────────────────────────┐
│Pre tratament │ Monitorizare │
┌─────────────────┬─────────────┼──────────────────┼─────────────────────────────────┤
│Severitatea bolii│PASI / DLQI │da │la 3 luni, apoi la fiecare 6 luni│
│ │ │ │ │
├─────────────────┼─────────────┼──────────────────┼─────────────────────────────────┤
│Stare generalã │infecţii │da │la 3 luni, apoi la fiecare 6 luni│
│(simptomatologie │demielinizare│da pentru anti TNF│ │
│şi examen clinic)│insuficienţã │ │ │
│ │cardiacã │da pentru anti TNF│ │
│ │malignitãţi │da │ │
│ │ │ │ │
├─────────────────┼─────────────┼──────────────────┼─────────────────────────────────┤
│Infecţie TBC │ │da │ │
├─────────────────┼─────────────┼──────────────────┼─────────────────────────────────┤
│Teste de sânge │-HLG │da │- anti TNF: la 3 luni iniţial, │
│ │ │ │apoi la 6 luni │
│ │ │ │ │
│ │ │ │- la 3 luni, apoi la fiecare │
│ │ │ │6 luni │
│ │ │ │ │
├─────────────────┼─────────────┼──────────────────┼─────────────────────────────────┤
│ │- creatinina,│da │ │
│ │ureea, │ │ │
│ │electroliţi, │ │ │
│ │funcţiile │ │ │
│ │hepatice │ │ │
│ │ │ │ │
│ │- hepatita B │da (se va testa la│ │
│ │şi C, HIV │cei aflaţi la │ │
│ │ │risc) │ │
├─────────────────┼─────────────┼──────────────────┼─────────────────────────────────┤
│Urina │analiza │da │- la 3 luni, apoi la fiecare │
│ │urinii │ │6 luni │
├─────────────────┼─────────────┼──────────────────┼─────────────────────────────────┤
│Radiologie │RX │da │ │
└─────────────────┴─────────────┴──────────────────┴─────────────────────────────────┘
