Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
────────── Aprobat prin ORDINUL nr. 219 din 23 februarie 2021, publicat în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 189 din 25 februarie 2021.────────── MIELOFIBROZA PRIMARĂ Introducere Precedată uneori de o fază evolutivă proliferativă, mielofibroza primară (MP) se caracterizează pe termen lung prin fibroză medulară progresivă, cu scăderea producţiei medulare şi având ca şi consecinţă mai degrabă citopenii decât hipercitoze. Etiologie Expunerea la solvenţi şi radiaţii au fost incriminate ca şi cauze, însă fără date epidemiologice consistente care să susţină această asociere. Există date despre agregări familiale ale bolii, sugerând o anumită predispoziţie genetică. Epidemiologie MP este o boală rară, având cea mai mică incidenţă dintre neoplasmele mieloproliferative clasice, estimată într-un studiu epidemiologic recent (Moulard EJH 2014) la 0.1-1 cazuri la 100.000 locuitori/an. Este, de asemenea, şi cea mai letală dintre acestea, cu o mediană a supravieţuirii situată în jur de 5 ani. Vârsta mediană la diagnostic este peste 60 de ani şi variază în diferite ţari: 69 de ani în Marea Britanie, 76 în Suedia. Barbaţii sunt mai frecvent diagnosticaţi cu MP decât femeile. Prezentarea clinică Mielofibroza are ca rezultat scăderea funcţiei medulare tradusă prin citopenii. Stadiul prefibrotic al MP este însă asociat cu un aspect proliferativ, putându-se întâlni trombocitoză şi leucocitoză. La circa 20% dintre pacienţi diagnosticul este unul fortuit, prin descoperirea de anomalii hematologice sau hepatosplenomegalie în cursul unor investigaţii făcute pentru alte patologii sau la cerere. Prevalenţa diferitelor semne şi simptome prezentate mai jos este preluată dintr-un studiu retrospectiv recent publicat care aplică criteriile de diagnostic OMS 2016 la 661 pacienţi din 5 centre italiene mari de hematologie (Guglielmelli Blood 2017). 42% dintre pacieţi au fost încadraţi ca MP în stadiu prefibrotic, şi 58% ca MP patent în stadiul fibrotic. Splenomegalia şi anemia sunt cel mai frecvent cele care generează simptomele care duc la diagnosticul bolii, insă pot fi prezente şi semnele generale (scădere în greutate, febra, transpiraţii, dar şi prurit, astenie etc.). - splenomegalia este cea mai frecventă manifestare de debut, prezentă la peste 80% dintre pacienţii cu MP patent şi la peste 60% dintre pacienţii în stadiul prefibrotic – semnele generale sunt observate la circa o treime dintre pacienţii în stadiu fibrotic, faţă de o cincime la cei în stadiu prefibrotic – anemia la diagnostic este mai rară (13,3% sub 10 g/dl) în stadiul prefibrotic decât în stadiul fibrotic (35,5% sub 10 g/dl) şi cauzează mai rar simptomele de prezentare – leucocitoza peste 25.000/mmc este prezentă la sub 10% dintre pacienţi – leucopenia sub 4000/mmc a fost prezentă la 3,6% dintre pacienţii în stadiu prefibrotic faţă de 14,9% dintre cei în stadiul fibrotic – trombocitopenia sub 100.000/mmc, prezentă la sub 20% dintre pacienţi la diagnostic, nu este în general simptomatică Examinări paraclinice - hemograma poate regăsi anemie, precum şi modificări ale numărului de leucocite (leucocitoză/ leucopenie) sau trombocite (trombocitoză/trombocitopenie) – tabloul sanguin este sugestiv. Se remarcă un tablou leucoeritroblastic. Poikilocitoza este de obicei marcată, dominată de prezenţa dacriocitelor care sunt interpretate ca o consecinţă a mielofibrozei. – LDH sunt foarte frecvent crescute (95,5% în stadiul fibrotic, 81,7% în cel prefibrotic) – hiperuricemia poate fi prezentă, şi sunt raportate cazuri acute de gută în acest context – medulograma este frecvent tentată cu ocazia prelevării biopsiei osteomedulare, însă datorită fibrozei medulare grunjii de ţesut medular sunt de cele mai multe ori imposibil de obţinut. Când recoltarea este tehnic posibilă, ea nu aduce informaţii esenţiale, frotiul medular nefiind inclus între criteriile diagnostice. Poate însă ajuta la excluderea altor hemopatii ca sindromul mielodisplazic şi poate aduce informaţii despre o eventuală cauză supraadăugată de anemie (deficitul de fier). – BOM este o investigaţie esenţială pentru diagnostic (vezi criteriile OMS în tabelele 1 şi 2). BOM permite aprecierea gradului de fibroză reticulinică şi colagenă (dacă este cazul). În stadiul fibrotic se descrie fibroză de grad 2 sau 3 şi hipocelularitate mergând până la neoosificare. În stadiul prefibrotic măduva poate fi hipercelulară, cu proliferare şi atipii megakariocitare, iar fibroza reticulinică nu depăşeşte gradul 1. Poate fi prezentă o proliferare pe linia granulocitară şi o linie roşie mai slab reprezentată. Examinările de biologie moleculară Biologia moleculară este o componentă esenţială a diagnosticului MP. Peste jumătate dintre pacienţi au mutaţia JAK2 pozitivă. Dintre cazurile JAK2 negative, până la circa 60% prezintă mutaţia CALR, şi până la 20% mutaţia MPL. Prezenţa unor mutaţii de acompaniament mai rare ca ASXL1, EZH2, TET2, IDH1/IDH2, SF3B1, SRSF2 poate ajuta la demonstrarea clonalităţii în cazurile în care nu se regăseşte niciuna dintre cele trei mutaţii majore, pentru care se foloseşte sintagma de triplu negative. Examinările citogenetice Examinarile citogenetice nu reprezintă un criteriu diagnostic în MP. Ele pot avea însă un rol prognostic. La circa 50% din cazurile la care se poate practica prelevare de măduvă pentru cariotip se regăsesc anomalii cromozomiale ca 13q-, 20q-, 5q-, trisomii, etc. Cromozomul Philadelphia trebuie să fie absent. Examinările imagistice - ecografia abdominală permite cuantificarea şi urmărirea spleno- şi hepatomegaliei – examenul RMN şi/sau PET-CT pot descrie prezenţa fibrozei sau celularităţii medulare, nu sunt o practică de rutină în ţara noastră – radiografiile osoase pot şi ele decela osteoscleroza în stadiul fibrotic Examinările imunologice Imunofenotiparea din sângele periferic poate aprecia numărul de celule circulante CD34 pozitive. Acest marker este specific progenitorilor hematopoietici şi este descrisă prezenţa în număr crescut (peste 10/mmc) a celulelor CD34+ la pacienţii cu MP. Acestor progenitori circulanţi li se atribuie un rol esenţial în apariţia hematopoezei extramedulare (metaplazia mieloidă). Nu este practicată de rutină. Diagnosticul pozitiv Revizuirea OMS din 2016 clarifică noţiunea de mielofibroză şi introduce criterii clare de diagnostic atât pentru stadiul prefibrotic (tabelul 1) cît şi pentru cel de boală patentă (tabelul 2). Diagnosticul MP se bazează pe hemogramă, examenul citologic din sângele periferic, biochimie şi, esenţial, histologie medulară pe BOM şi investigaţii de biologie moleculară. Tabel 1. Criterii de diagnostic pentru stadiul prefibrotic al PM revizuite de OMS în 2016 (Arber Blood 2016). Diagnosticul pozitiv se bazează pe prezenţa tuturor celor 3 criterii majore şi a minim unuia dintre cele minore. Criterii majore: 1. Proliferare şi atipii megakariocitare, fără ca fibroza reticulinică să depaşească gradul 1, însoţite de celularitate crescută medulară, proliferare granulocitară şi, frecvent, de o eritropoieză scazută. 2. Neîndeplinirea criteriilor OMS pentru LMC BCR-ABL-pozitivă, PV, TE, SMD sau alt neoplasm mieloid. 3. Prezenţa mutaţiei JAK2, CALR sau MPL sau, în absenţa lor, prezenţa altui marker de clonalitate, sau* absenţa unei fibroze reticulinice medulare minore reactive** *în absenţa tuturor celor trei mutaţii clonale majore, poate fi contributivă pentru demonstrarea clonalităţii căutarea mutaţiilor de acompaniament mai rare ca: ASXL1, EZH2, TET2, IDH1/IDH2, SF3B1, SRSF2 **fibroză reticulinică minoră (de grad I) secundară unor infecţii, boli autoimune, sau altor inflamaţii cronice, leucemie cu celule păroase, sau altă neoplazie limfoidă, cancer metastatic, sau mielopatii toxice (cronice). Criterii minore: prezenţa a cel puţin unuia dintre elementele următoare, confirmată prin două determinări consecutive: a. anemie neatribuibilă altei cauze b. leucocitoză la peste 11.000/mmc c. splenomegalie palpabilă d. LDH crescute Tabel 2. Criterii de diagnostic pentru MP constituită, patentă, revizuite de OMS în 2016 (Arber Blood 2016). Diagnosticul pozitiv se bazează pe prezenţa tuturor celor 3 criterii majore, şi a minim unuia dintre cele minore. Criterii majore: 1. Proliferare şi atipii megakariocitare, acompaniate de fibroză reticulinică de grad 2 sau 3 2. Neîndeplinirea criteriilor OMS pentru LMC BCR-ABL-pozitivă, PV, TE, SMD sau alt neoplasm mieloid 3. Prezenţa mutaţiei JAK2, CALR sau MPL sau, în absenţa lor, prezenţa altui marker de clonalitate, sau* absenţa unei fibroze medulare reactive** *în absenţa tuturor celor trei mutaţii clonale majore, poate fi contributivă pentru demonstrarea clonalităţii căutarea mutaţiilor de acompaniament mai rare ca: ASXL1, EZH2, TET2, IDH1/IDH2, SF3B1, SRSF2 **fibroză medulară secundară unor infecţii, boli autoimune, sau altor inflamaţii cronice, leucemie cu celule păroase, sau altă neoplazie limfoidă, cancer metastatic, sau mielopatii toxice (cronice). Criterii minore: prezenţa a cel puţin unuia dintre elementele următoare, confirmată prin două determinări consecutive: a. anemie neatribuibilă altei cauze b, leucocitoză la peste 11.000/mmc c, splenomegalie palpabilă d. LDH crescute e. tablou leucoeritroblastic Opţiuni terapeutice în MP - tratamentul citoreductor se bazează pe aceeaşi agenţi utilizaţi în alte mieloproliferări Ph negative, cel mai folosit fiind hidroxiureea (hidroxicarbamida, HXU). Permite un control al hiperleucocitozei şi/sau trombocitozei dacă e cazul, dar are un efect şi asupra splenomegaliei. 6- mercaptopurina este şi ea un agent citoreductor folosit mai mult pentru controlul trombocitozei. Cladribina, off label, este de asemenea o opţiune citoreductoare cu care au fost raportate efecte asupra splenomegaliei. Mai rar sunt utilizaţi melfalanul, busulfanul, sau citarabina. – transfuziile de masă eritrocitară sunt utilizate pentru a corecta anemia până la un nivel de confort pentru pacient. Necesarul transfuzional şi nivelul de Hb de confort sunt diferite de la pacient la pacient. Supraîncărcarea cu fier este unul dintre efectele secundare ale transfuziilor. Se pot utiliza chelatori de fier, deferasiroxul, preparat oral, comod de administrat, fiind o opţiune disponibilă şi în ţara noastră – agenţii stimulanţi ai eritropoiezei pot fi şi ei utili în gestionarea sindromului anemic. Eritropoetinele sunt utilizate off label pentru acest scop, şi sunt benefice la pacienţii cu anemie moderată, de obicei peste 8g/dl. Danazolul este un steroid androgenic oral care poate stimula hematopoeza. Are ca efect secundar masculinizarea. Nu este utilizat curent în ţara noastră. – interferonii alfa sunt activi în majoritatea neoplasmelor mieloproliferative, şi pot aduce un control al sindromului proliferativ, iar pe termen mai îndelungat, al anemiei. – medicamentele imunomodulatoare (immunomodulatory drugs, IMiDs)* ca talidomida ** şi succesorii săi cu eficienţă terapeutică şi profil de siguranţă clinică mai bune, lenalidomida** şi pomalidomida**, pot reduce necesarul transfuzional şi splenomegalia. Talidomida are ca efect secundar limitant neuropatia periferica, frecvent ireversibilă. – inhibitorii de JAK2. Eficacitatea ruxolitinibului, primul agent din această clasă aprobat în MP este observată în controlul simptemelor şi asupra splenomegaliei. De asemenea, se pare că ameliorează speranţa de viaţă pentru pacienţii cu risc înalt. Sunt în curs trialuri cu noi agenţi din acestă clasă. Ruxolitinibul este aprobat şi rambursat în ţara noastră pentru tratamentul splenomegaliei sau simptomelor asociate bolii la pacienţi adulţi cu mielofibroză primară (mielofibroză idiopatică cronică), şi mielofibroza post-policitemia vera sau post-trombocitemie esenţială. – radioterapia pe splină a fost utilizată pentru controlul splenomegaliei. Nu este un tratament utilizat curent în ţara noastră. – splenectomia este rar utilizată, fiind indicată în cazul splenomegaliilor masive, simptomatice, care nu răspund la alt tratament. Este asociată cu o morbiditate şi mortalitate ridicate legate de procedură, explicate prin fragilitatea acestor pacienţi. – transplantul allogenic este singura modalitate potenţial curativă în prezent. Ca şi în cazul altor mieloproliferări cronice, utilizarea transplantului este limitată de vârsta înaintată, fragilitatea şi comorbidităţile pacienţilor cu MP. Este asociat cu o mortalitate foarte mare legată de procedură, de ordinul câtorva zeci de procente în cazul opţiunii mieloablative, iar rezultatele nu sunt spectaculoase. Este rezervat pentru rarii pacienţi tineri şi cu status de performanţă bun. Conduita terapeutică în MP În absenţa unor modalităţi terapeutice care să modifice semnificativ speranţa de viaţă a pacienţilor diagnosticaţi cu MP, tratamentul ţinteşte mai degrabă simptomele bolii, urmărind ameliorarea calităţii vieţii. Progresele în tratamentului suportiv, prin transfuzii, antibiotice, agenţi de stimulare a eritropoezei, tratamentul chelator de fier etc. sunt creditate cu îmbunătăţirea supravieţuirii globale din cursul ultimelor decade (vezi mai jos prognosticul MP). Recomandările ELN de stratificare de risc susţin folosirea scorului IPSS la diagnostic, şi a D-IPSS si D-IPSS plus la evaluarile ulterioare (vezi mai jos). La pacienţii tineri cu stare generală bună se poate tenta singura opţiune curativă, transplantul allogenic. La ceilalţi pacienţi tratamentul este simptomatic şi se adaptează la starea pacientului şi disponibilitatea diferitelor tipuri de intervenţii terapeutice. ELN recomanda urmărire la pacienţii cu risc scăzut sau intermendiar-1 asimptomatici, iar la cei simptomatici, gestionarea simptomelor cu tratament paleativ/suportiv. Pragurile recomandate pentru intervenţie sunt Hb <10 g/dl, leucocite>25.000/mmc, trombocitoza > 1.000.000/mmc, splenomegalie peste 10 cm sub rebord la examenul clinic. - dacă este necesar tratament citoreductor pentru leucocitoză/trombocitoză, HXU este tratamentul de prima linie recomandat de ELN. – pentru ameliorarea anemiei moderate se pot folosi agenţii stimulanţi ai eritropoiezei- eritropoetinele. Medicamentele imunomodulatoare pot fi eficace in anemia din MP, ca şi androgenii şi corticoizii. Transfuziile de masă eritrocitară sunt frecvent necesare. ELN recomandă alegerea abordărilor după profilul de toxicitate şi, bineînteles, după cel al pacientului. – pentru controlul splenomegaliei se poate opta pentru tratament citoreductor cu HXU sau pentru inhibitori de JAK2. ELN recomandă ruxolitinib pentru splenomegalia din MP ca prima linie la pacienţii cu risc înalt sau intermediar-2, dar şi la cei cu risc intermediar-1 şi splenomegalie foarte simptomatică (simptome locale, interferenţă cu tranzitul digestiv). La restul pacienţilor cu risc intermediar-1 sau scăzut, recomandarea de primă linie e HXU. Radioterapia pe splină are efect de scurtă durată şi, alături de splenectomie, este rezervată cazurilor cu splenomegalie simptomatică, după epuizarea celorlalte opţiuni terapeutice. pentru un control simultan al mieloproliferării şi anemiei se pot încerca agenţii imunomodulatori (IMiDs), folosiţi off label. Nu sunt rambursaţi în ţara noastră pe această indicaţie. – interferonul alfa este şi el o opţiune. Forma pegylată, mai bine tolerată, nu este rambursată în ţara noastră. – transplantul allogenic trebuie luat în discuţie la pacienţii eligibili. Prognosticul MP Prognosticul este unul rezervat, MP fiind la ora aceasta neoplasmul mieloproliferativ cu cea mai mică mediană de supravieţuire. Un studiu retrospectiv pe 802 pacienţi diagnosticaţi între 1980 şi 2007 a arătat o mediană de supravieţuire pentru cei diagnosticaţi între 1996 şi 2007 de 6.5 ani, ameliorată faţă de 4,6 ani la pacienţii diagnosticaţi între 1980 şi 1995 (Cervantes JCO 2012). Acestă ameliorare, în epoca dinaintea apariţiei inhibitorilor de JAK2, este atribuită mai degrabă îmbunătăţirii tratamentului suportiv al pacienţilor cu MP, în lipsa apariţiei unor măsuri terapeutice semnificativ mai eficiente în acea perioadă. Sunt utilizate mai multe scoruri prognostice: Scorul IPSS (international prognostic scoring system) a fost publicat in 2009 ca rod al colaborării multinaţionale sub tutela International Working Group for Myelofibrosis Research and Treatment. Este bazat pe datele a 1131 de pacienţi diagnosticaţi cu MP între 1980 şi 2007 de către 7 instituţii participante. Supravieţuirea mediană globală a fost de 69 de luni, mult ameliorată faţă de pacienţii grupului din Lille. Scorul se bazează pe 5 parametri simpli: vârsta, nivelul Hb, leucocitoza, blaştii circulanţi şi prezenţa semnelor generale şi împarte pacienţii în 4 grupuri prognostice (tabelul 3). Tabel 3. Scorul prognostic IPSS (Internaţional Porgnostic Scoring System) pentru MP (Cervantes Blood 2009) utilizează următoarele 5 criterii: 1. Vârsta peste 65 de ani 2. Simptome constituţionale (semne generale) 3. Hb sub 10 g/dl (datorată bolii, nu altor cauze) 4. Leucocitoză peste 25.000/mmc 5. Procent de blaşti în sângele periferic peste 1% IPSS propune următoarele categorii de risc:
┌─────────────┬───────────┬────────────┐
│Numărul │Grup de │Mediana │
│factorilor │risc │speranţei de│
│prezenţi │ │viaţă │
├─────────────┼───────────┼────────────┤
│0 │scăzut │11,3 ani │
├─────────────┼───────────┼────────────┤
│1 │intermediar│7.9 ani │
│ │1 │ │
├─────────────┼───────────┼────────────┤
│2 │intermediar│4 ani │
│ │2 │ │
├─────────────┼───────────┼────────────┤
│3 sau peste │înalt │2,3 ani │
└─────────────┴───────────┴────────────┘
Scorul Dynamic IPSS (D-IPSS) a fost publicat în 2010 şi ameliorat sub forma D-IPSS plus un an mai târziu, adăugând criteriilor IPSS trombocitopenia, necesarul transfuzional şi, pentru cel din urmă, anomaliile citogenetice. Spre deosebire de scorurile precedente, scorurile dinamice au fost dezvoltate pentru a putea fi aplicate nu doar la momentul diagnosticului, ci oricând în cursul bolii (tabelul 4,5). Tabel 4. Scorul D-IPSS (Passamonti Blood 2010)
┌───────────────────────────┬───────────┐
│ │Valoare │
│Variabila prognostică ├───┬───┬───┤
│ │0 │1 │2 │
├───────────────────────────┼───┼───┼───┤
│Vârsta │≤ │> │ │
│ │65 │65 │ │
├───────────────────────────┼───┼───┼───┤
│Leucocite, x 10^9/L │≤ │> │ │
│ │25 │25 │ │
├───────────────────────────┼───┼───┼───┤
│Hemoglobină, g/dL │≥ │ │< │
│ │10 │ │10 │
├───────────────────────────┼───┼───┼───┤
│Blaşti în periferie, % │< 1│≥ 1│ │
├───────────────────────────┼───┼───┼───┤
│Simptome generale │N │D │ │
│(constituţionale), D/N │ │ │ │
└───────────────────────────┴───┴───┴───┘
Categoria de risc rezultă din suma valorilor pentru fiecare dintre variabilele prognostice. Categoriile de risc sunt: scăzut: 0; intermediar-1: 1 sau 2; intermediar-2: 3 sau 4; şi înalt: 5 sau 6. Tabel 5. Scorul prognostic D-IPSS plus (Dynamic IPSS plus) pentru MP dezvoltat pentru evaluarea atât pre-cât şi intraterapeutică (Gangat JCO 2011) utilizează trei criterii suplimentare faţă de IPSS, notate cu 0 (prezent) sau 1 (absent).
┌──────────────┬──────────────┬────────┐
│Puncte │0 │1 │
├──────────────┼──────────────┼────────┤
│Vârsta (ani) │până la 65 │peste 65│
│ │inclusiv │ │
├──────────────┼──────────────┼────────┤
│ │până la 25.000│peste │
│Leucocite │/mmc inclusiv │25.000/ │
│ │ │mmc │
├──────────────┼──────────────┼────────┤
│Hemoglobina │10 g/dl sau │sub 10 g│
│ │peste │/dl │
├──────────────┼──────────────┼────────┤
│Blaşti (% în │sub 1% │1% sau │
│sânge) │ │peste │
├──────────────┼──────────────┼────────┤
│Semne generale│fără │prezente│
├──────────────┼──────────────┼────────┤
│Necesar │ │ │
│transfuzional │fără │cu │
│(MER) │ │ │
├──────────────┼──────────────┼────────┤
│ │100.000/mmc │sub │
│Trombociţi │sau peste │100.000/│
│ │ │mmc │
├──────────────┼──────────────┼────────┤
│Cariotip │fără │prezent │
│nefavorabil │ │ │
└──────────────┴──────────────┴────────┘
Cariotipul nefavorabil: cariotip complex sau cel puţin una dintre anomaliile: +8, -7/7q-, i(17q), inv(3), -5/5q-, 12p- sau rearanjament 11q23
┌───────┬───────────┬──────────────────┐
│Scor │Grup de │Mediana speranţei │
│ │risc │de viaţă │
├───────┼───────────┼──────────────────┤
│0 │scăzut │15,4 ani │
├───────┼───────────┼──────────────────┤
│1 │intermediar│6,5 ani │
│ │1 │ │
├───────┼───────────┼──────────────────┤
│2 sau 3│intermediar│2,9 ani │
│ │2 │ │
├───────┼───────────┼──────────────────┤
│4 sau │înalt │1,3 ani │
│peste │ │ │
└───────┴───────────┴──────────────────┘
Scorul Mutation-Enhanced International Prognostic Score System for Transplantation-Age Patients With Primary Myelofibrosis (MIPSS-70, tabel 6) este un scor prognostic pentru pacienţii cu MP cu vârsta sub 70 ani care ajută la selecţia pacienţilor pentru transplant allogen (Guglielmelli JCO 2018). Este completat de o versiune care include cariotipul si mutaţiile de risc înalt high-risk (ASXL1, SRSF2, EZH2, şi IDH1/IDH2), Mutation and Karyotype-Enhanced International Prognostic Scoring System for Primary Myelofibrosis (MIPSS70+) Tabel 6. Scor prognostic MIPSS-70
┌──────────────────────────────┬───────┐
│Variabile │Puncte │
├──────────────────────────────┼───────┤
│Hemoglobina < 10 g/dl │1 │
├──────────────────────────────┼───────┤
│Leucocite > 25 000 mmc │2 │
├──────────────────────────────┼───────┤
│Trombocite < 100 000 mmc │2 │
├──────────────────────────────┼───────┤
│Blaşti circulanţi ≥ 2% │1 │
├──────────────────────────────┼───────┤
│Fibroză medulară gr. ≥ 2 │1 │
├──────────────────────────────┼───────┤
│Simptome constituţionale │1 │
├──────────────────────────────┼───────┤
│CALR nemutat │1 │
├──────────────────────────────┼───────┤
│Mutaţii cu risc crescut │1 │
├──────────────────────────────┼───────┤
│≥ 2 mutaţii cu risc crescut │2 │
└──────────────────────────────┴───────┘
┌─────────────────────────┬────────────┐
│Grupa de risc │Puncte │
├─────────────────────────┼────────────┤
│Scăzut │0-1 │
├─────────────────────────┼────────────┤
│Intermediar │2-4 │
├─────────────────────────┼────────────┤
│Crescut │≥ 5 │
└─────────────────────────┴────────────┘
Pentru stratificarea riscului la pacienţii cu MP secundară PV sau TE a fost dezvoltat scorul MYSEC-PM. Parametrii evaluaţi sunt vârsta, valoare hemoglobinei, numărul de trombocite, de blaşti circulanţi, absenţa/prezenţa mutaţiei CALR şi simptomele constituţionale (tabelul 7, Passamonti Leukemia 2017). Tabel 7. Scorul MYSEC-PM
┌──────────────────┬───────────────────┐
│Variabile │Puncte │
├──────────────────┼───────────────────┤
│Vârsta la │0.15 x vârsta │
│diagnostic │pacientului │
├──────────────────┼───────────────────┤
│Hemoglobina ≤ 11 g│2 │
│/dl │ │
├──────────────────┼───────────────────┤
│Blaşti circulanţi │2 │
│≥ 3% │ │
├──────────────────┼───────────────────┤
│Absenţa mutaţie │2 │
│CALR │ │
├──────────────────┼───────────────────┤
│Trombocite < 150 │1 │
│000 mmc │ │
├──────────────────┼───────────────────┤
│Simptome │1 │
│constituţionale │ │
└──────────────────┴───────────────────┘
┌────────────────────┬─────────────────┐
│Grupa de risc │Puncte │
├────────────────────┼─────────────────┤
│Scăzut │< 11 │
├────────────────────┼─────────────────┤
│Intermediar - 1 │≥ 11 │
├────────────────────┼─────────────────┤
│Intermediar - 2 │≥ 14 dar < 16 │
├────────────────────┼─────────────────┤
│Crescut │≥ 16 │
└────────────────────┴─────────────────┘
Datorită lipsei unui tratament care să influenţeze semnificativ speranţa de viaţă pentru majoritatea pacienţilor, contribuţia scorurilor prognostice la decizia terapeutică este mică în prezent. Ele pot fi utile pentru a permite pacientului şi medicului o alegere informată în cazurile la limită unde riscurile redutabile ale unui transplant allogenic sunt contrabalansate de un potenţial avantaj de supravieţuire. Bibliografie: 1. Williams Hematology. 9th ed: McGraw Mill; 2016. 2. Arber DA. Orazi A, Hasserjian R, et al. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Blood. 2016; 127(20):2391-2405. 3. Barbui T, Tefferi A, Vannucchi AM, Passamonti F, Silver RT, Hoffman R, et al. Philadelphia chromosome-negative classical myeloproliferative neoplasms: revised management recommendations from European LeukemiaNet. Leukemia. 2018 May;32(5): 1057-69. 4. Bose P, Verstovsek S. Myelofibrosis: an update on drug therapy in 2016. Expert Opin Pharmacother. 2016; 17(18):2375-2389. 5. Cervantes F, Dupriez B, Passamonti F, et al. Improving survival trends in primary myelofibrosis: an internaţional study. J Clin Oncol. 2012;30(24):2981-2987. 6. Cucuianu A. Protocoale de Diagnostic şi Tratament în Hematologie. Cluj-Napoca: Casa Cărţii de Ştiinţă; 2014. 7. Dupriez B, Morel P, Demory JL, et al. Prognostic factors in agnogenic myeloid metaplasia: a report on 195 cases with a new scoring system. Blood. 1996:88(3): 1013-1018. 8. Gangat N, Caramazza D, Vaidya R, et al. DIPSS Plus: A Refined Dynamic Internaţional Prognostic Scoring System for Primary Myelofibrosis That Incorporates Prognostic Information From Karyotype, Platelet Count, and Transfusion Status. Journal of Clinical Oncology. 2011;29(4):392-397. 9. Guglielmelli P, Lasho TL, Rotunno G, et al. MIPSS70: Mutation-Enhanced Internaţional Prognostic Score System for Transplantation-Age Patients With Primary Myelofibrosis. J Clin Oncol. 2018;36(4):310-318. 10. Guglielmelli P, Pacilli A, Rotunno G, et al. Presentation and outcome of patients with 2016 WHO diagnosis of prefibrotic and overt primary myelofibrosis. Blood. 2017;28:2017-2001. 11. Moulard O, Mehta J, Fryzck J, Olivares R, Iqbal U, Mesa RA. Epidemiology of myelofibrosis, essential thrombocythcmia, and polycythemia vera in the European Union. European Journal of Haematology. 2014;92(4):289-297. 12. NCCN. Naţional Comprehensive Cancer Network Guidelines For Treament of Cancer by Site. 2020; www.nccn.orsz. 13. Passamonti F, Cervantes F, Vannucchi AM, et al. Dynamic Internaţional Prognostic Scoring System (DIPSS) predicts progression to acute myeloid leukemia in primary myelofibrosis. Blood. 2010; 116(15):2857-2858. 14. Passamonti F, Giorgino T, Mora B, et al. A clinical-molecular prognostic model to predict survival in patients with post polycythemia vera and post essential thrombocythemia myelofibrosis. Leukemia. 2017;31 (12):2726-2731. 15. Shantzer L, Berger K, Pu JJ. Primary myelofibrosis and its targeted therapy. Ann Hematol. 2017;96(4):531-535. 16. Tefferi A. Myeloproliferative neoplasms: A decade of discoveries and treatment advances. American Journal of Hematology. 2016;91(1):50-58. 17. Tefferi A, Guglielmelli P, Lasho TL, et al. MIPSS70+ Version 2.0: Mutation and Karyotype-Enhanced Internaţional Prognostic Scoring System for Primary Myelofibrosis. J Clin Oncol. 2018;36(17): 1769-1770. 18. Zdrenghea M et al.. Neoplasmele Mieloproliferative. Casa Cărţii de Ştiinţă; 2017. -----
Newsletter GRATUIT
Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email
Comentarii
Fii primul care comenteaza.
