Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
──────────
Aprobat de ORDINUL nr. 219 din 23 februarie 2021, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 189 din 25 februarie 2021.
──────────
MASTOCITOZELE
Mastocitozele sunt un grup heterogen de boli caracterizate prin prezenţa de mastocite (MC) anormale în diferite organe sau ţesuturi precum pielea, măduva osoasă, tubul digestiv, oasele şi altele, mastocitele sunt celule immune de linie mieloidă care se dezvoltă în ţesuturile conjunctive (mucoase, epitelii), în toate organele cu excepţia sistemului nervos central şi al retinei. Această afecţiune este încadrată în grupa bolilor rare şi de aceea este dificil ca medicii şi în general toate cadrele medicale, să aibă experienţa necesară pentru a realiza un diagnostic şi tratament adecvat. Din acest motiv, Uniunea Europeană recomandă în mod explicit formarea de Centre de Excelenţă, pentru a asigura cea mai bună calitate a vieţii posibilă şi cel mai bun prognostic posibil pacienţilor afectaţi de boli rare.
Mastocitele sunt celule care, din punct de vedere funcţional, joacă un rol esenţial în inflamaţie, fiind principalele celule efectoare în reacţiile alergice incluzând anafilaxia. În ceea ce priveşte patogeneza acestei boli s-au făcut două constatări, una fiind reprezentată de existenţa de mutaţii somatice, activatoare la nivelul moleculei c-kit, şi cealaltă, de existenţa de aberaţii imunofenotipice specifice la nivelul mastocitelor din mastocitoza sistemică (SM).
Atât eliberarea acută, cât şi cea cronică de mediatori de către mastocit este capabilă de a induce simptome, fără a exista o relaţie directă între masa mastocitară totală şi apariţia şi intensitatea simptomelor. Apariţia acută de simptome este produsă de agenţi fizici (frecarea leziunilor sau schimbări bruşte de temperatură - cald sau rece), stres fizic şi emoţional, medicamente, mirosuri naturale, chimice, parfumuri sau arome, venin de albine şi viespi etc.
TABLOU CLINIC
Pielea este organul afectat cu cea mai mare frecvenţă, practic în 100% din formele pediatrice şi în aproximativ 85% din mastocitoze la adult.
Printre simptomele si semnele cel mai frecvent prezentate de adulţii cu mastocitoză sistemică, se numără pruritul, eritemul cutanat (flushing) localizat sau generalizat, urticarie cu/fără angioedem, durere abdominală, simptome neuropsihiatrice, anafilaxie cu risc vital, simptome constituţionale, simptome date de afectarea osoasă - artralgii, dureri osoase la nivelul oaselor lungi, mialgii. Infiltrarea cu mastocite a diferitelor organe şi sisteme poate conduce la citopenii, alterări ale funcţiei hepatice, hipersplenism, osteoporoză, ascită si malabsorbţie.
În ceea ce priveşte mastocitozele pediatrice, în 80% din cazuri leziunile cutanate apar înainte de luna a şaptea de viaţă. Se caracterizează prin prezenţa unui număr crescut de mastocite la nivelul dermului şi simptomele apar din cauza eliberării locale sau sistemice de mediatori de către mastocit. Există mai multe forme de afectare cutanată în mastocitozele pediatrice: maculopapulară (urticaria pigmentosa) cu subformele - nodulară, forma în plăci, mastocitoza cutanată difuză şi mastocitomul solitar.
PROTOCOL DE DIAGNOSTIC LA ADULTI
• Anamneză detaliată
• Examen obiectiv
• Teste de laborator: hemoleucogramă; frotiu din sângele periferic; biochimie sangvină cu fosfatază alcalină, beta 2 microglobulină, feritină, vitamină B12 şi folaţi, calciu seric, vitamina D, PTH, coagulograma cu fibrinogen, imunograma, electroforeza proteinelor serice, acid uric, opţional osteocalcină, beta crossLaps, dozare lanţuri uşoare serice
• Dozare triptază totală serică
• Citologie aspirat medular, frotiu de sânge periferic
• Imunofenotipare sânge periferic sau aspirat medular (CD34, CD117, CD25, CD2, opţional CD30)
• Biopsie osteomedulară cu imunohistochimie (CD2, CD117,CD25, triptaza, opţional CD30) sau biopsie din orice alt ţesut sau organ afectat (ex Endoscopie digestivă superioară, biopsie hepatică)
• Analiza mutaţiei c-kit prin biologie moleculară din sângele periferic sau aspirat medular (în caz de rezultat negativ în sânge periferic)
• Probe de imagistică medicală: ecografie abdominală şi/sau CT/RMN, radiografii simple (bazin, coloană dorsală, lombară, oase lungi - femur, humerus)
• osteodensitometrie osoasă, scintigrafie osoasă
• optional teste moleculare pentru evaluarea prognosticului: panelul de mutaţii mieloide inclusiv SRSF2, ASXL1, RUNX1
• Electrocardiogramă.
PROTOCOL DE DIAGNOSTIC LA COPII
• Anamneză detaliată
• Examen obiectiv
• Biopsie cutanată din leziune: o mostră pentru examen histopatologic cu imunohistochimie şi o mostră pentru studiul mutaţiilor c-kit
În formele pediatrice – forma maculopapulară, nodulară şi în plăci şi în mastocitoza cutanată difuză:
• Teste de laborator: hemoleucogramă; frotiu din sângele periferic; coagulogramă; biochimie sangvină care să includă colesterol, trigliceride, feritină, vitamină B12 şi folaţi
• Dozare triptază totală serică
• Studiu de maduvă osoasă: în formele pediatrice (forma maculopapulară, nodulară şi în plăci şi în mastocitoza cutanată difuză) nu se va realiza, cu excepţia situaţiilor în care pacientul este supus unei anestezii generale pentru orice motiv, dacă boala nu regresează după pubertate, dacă există nivele ale triptazei serice crescute semnificativ, simptome sistemice severe, lipsa de răspuns la tratamentul simptomatic iniţial, organomegalie, progresia bolii
• Probe de imagistică medicală: ecografie abdominală.
La copiii cu mastocitom solitar nu este necesară realizarea de probe complementare.
CRITERII DE DIAGNOSTIC
Mastocitoza cutanata
Leziuni cutanate care demonstrează existenţa afectării maculopapulare (MPCM)/urticaria pigmentosa (UP), mastocitoza cutanată difuză sau mastocitom solitare şi criteriul anatomopatologic – infiltrat mastocitar multifocal sau difuz obiectivat prin biopsie cutanata.
În cazul în care exista suspiciune ridicată de mastocitoza cutanată, dar nu sunt îndeplinite criteriile de diagnostic trebuie exclus subtipul “Mastocytosis in the skin” de medicul dermatolog.
Mastocitoza sistemică
Diagnosticul de mastocitoză sistemică de stabileşte când este îndeplinit Criteriul Major + 1 Criteriu Minor sau minim 3 Criterii Minore.
• Criteriul major:
Infiltrat mastocitar multifocal, compact, dens de mastocite (> 15 mastocite per agregat) obiectivat în biopsia osteomedulară sau oricare alt organ extracutanat
• Criterii minore:
1. In biopsia osteomedulara sau oricare alt organ extracutanat mai mult de 25% dintre mastocite prezintă o morfologie atipică a mastocitului (cu formă de fus sau elongaţii) sau mai mult de 25% din celulele din aspiratul medular sunt imature sau atipice.
2. Prezenţa unei mutaţii activatoare la nivelul codonului 816 al genei KIT în maduva osoasă, sânge periferic sau oricare alt organ extracutanat. În caz de rezultat fals negativ în sângele periferic se recomandă analiza mutaţiei în aspirat medular.
3. Mastocitele din maduva osoasă, sângele periferic sau oricare alt organ extracutanat exprimă CD25 şi/sau CD2 suplimentar markerilor normal de celulă mastocitară*.
4. Nivelul de triptază serică totală mai mare de 20 ng/mL (exceptând situaţia în care se asociază neoplazie mieloida, caz în care acest parametru nu este valabil)
CLASIFICAREA OMS 2017 A MASTOCITOZELOR:
Clasificarea WHO 20171:
- Mastocitoza cutanată (CM)
() Mastocitoza cutanată maculopapulară/Urticaria pigmentosa (MPCM) – subtipurile: monomorfic, polimorfic, placard, nodulară
() Mastocitoza cutanată difuză (DCM)
() Mastocitom cutanat
– Mastocitoza sistemică (SM)
() Mastocitoza sistemică indolentă (ISM), inclusiv Mastocitoza medulară (BMM)
() Mastocitoza sistemică smoldering (SSM)
() Mastocitoza sistemică avansată:
() Mastocitoza sistemică asociată cu neoplasm hematologic (SM-AHN)*
* această categorie este echivalenta cu ce se numea în clasificarea anterioara Mastocitoza Sistemica asociata cu neoplazie hematologica de linie non-mastocitara (SM-AHNMD), AHNMD si AHN pot fi utilizate ca sinonime
() Mastocitoza sistemic agresivă (ASM)
() Leucemia cu mastocite (MCL)
– Tumori solide cu mastocite
() Sarcomul mastocitar (MCS)
() Mastocitom extracutanat
Deoarece în formele pediatrice nu se realizează sistematic studiu de măduvă osoasă în momentul diagnosticului, această clasificare nu se aplică la pacienţii pediatrici.
Criteriile de diagnostic pentru subtipurile de mastocitoză
Mastocitoza sistemică indolentă (ISM)
- Sunt îndeplinite criteriile generale pentru mastocitoză sistemică
– Făra semne C
– Fără neoplazie hematologică asociată
– Încărcătura mastocitară mică
– Afectare cutanată frecventă
Mastocitoza medulară (BMM)
- Sunt îndeplinite criteriile generale pentru mastocitoză sistemică
– Fără semne C
– Fără neoplazie hematologică asociată
– Încărcătură mastocitară mică
– Fără afectare cutanată, DAR afectare medulară obiectivată
Mastocitoza sistemică smoldering (SSM)
- Sunt îndeplinite criteriile generale pentru mastocitoză sistemică
– Mai mult de 2 semne B; fără semne C
– Fără neoplazie hematologica asociată
– Încărcătură mastocitară mare
– Nu sunt îndeplinite criteriile pentru leucemie cu mastocite
Mastocitoza sistemică asociată cu neoplasm hematologic (SM-AHN)
- Sunt îndeplinite criteriile generale pentru mastocitoză sistemică
– Sunt îndeplinite criteriile pentru neoplasm hematologic asociată (sindorm mielodisplazic, sindrom mieloproliferativ, leucemie acută mieloidă, limfom sau alt neoplasm hematologic clasificat ca entitate distinctă în clasificarea WHO)
Mastocitoza sistemica agresiva (ASM)
- Sunt îndeplinite criteriile generale pentru mastocitoză sistemică
– Mai mult de 1 semn C
– Nu sunt îndeplinite criteriile pentru leucemie cu mastocite
– Leziunile cutanate sunt de obicei absente
Leucemia cu mastocite (MCL)
- Sunt îndeplinite criteriile generale pentru mastocitoză sistemică
– Biopsia osteomedulara evidenţiază infiltrat difuz, deseori dens, cu mastocite atipice, imature
– Aspiratul medular evidenţiază mai mult de 20% mastocite
– În cazurile clasice, în sângele periferic există mai mult de 10% mastocite din totalul de leucocite, dar în varianta aleucemică mastocitele sunt <10%
– Leziunile cutanate sunt de obicei absente
Semne B – indică o încarcătură mastocitară mare şi expansiunea procesului neoplazic pe mai multe linii hematopoetice, fără afectare de organ
- Încărcătura mastocitară mare pe biopsie osteomedulară > 30% infiltrat celular mastocitar (agregate focale, dense) SI triptază serică totală > 200ng/mL
– Semne de displazie sau mieloproliferate pe linia non mastocitară, dar fără criterii îndeplinite pentru asocierea cu neoplam hematologic, cu hemoleucograma cu valori normale sau uşor modificate
– Hepatomegalie fără afectarea funcţiei hepatice, splenomegalie fără hipersplenism, adenopatii decelabile palpator sau imagistic
Semne C – indică afectare de organ din cauza infiltrării mastocitare (trebuie confirmat bioptic, dacă este posibil)
- Afectare medulară cauzată de infiltrarea mastocitară neoplazică, mnifestată cu minim 1 citopenie, neutrofile <1.0 x10^9/L , hemoglobina <10g/dL şi/sau trombocite <100 x10^9/L
– Hepatomegalie cu afectarea funcţiei hepatice, ascită, şi hipertensiune portală
– Afectare osoasa cu leziuni osteolitice, cu/fara fracturi patologice
– Splenomegalie cu hipersplenism
– Malabsorbţie cu scădere ponderală din cauza infiltratului mastocitar gastrointestinal
TRATAMENT
Principii de tratament:
I. Informare minuţioasă asupra bolii a pacientului sau a părinţilor în formele pediatrice
II. Evitarea tuturor factorilor care pot declanşa descărcare de mediatori de către mastocit (specifici fiecărui pacient):
• stimuli fizici: căldura, frig, frecarea leziunilor cutanate, presiune, schimbări bruşte de temperatură, mâncarea picantă
• Mirosuri naturale, chimice, parfumuri sau arome
• Proceduri chirurgicale sau anumite investigatii – endoscopie, biopsie
• Ingestia de alcool
• Infectii virale, bacteriene sau parazitare
• Stressul emotional, fizic inclusiv durere sau mediul înconjurator (poluarea, schimbarile climatice, polenul, părul de animale)
• Oboseala, lipsa somnului
• Înţepăturile de himenoptere (albina, viespe) sau expunerea la substanţe toxice – muşcaturi de animale, venin de meduză, paianjen, şarpe, furnică, înţepături de insecte
• Copiii pot dezvolta reacţii secundat vaccinării şi trebuie folosită premedicaţie antihistaminică şi paracetamol.
• medicamente: aspirină şi alte AINS, alcool, morfină şi alte derivate opioide, narcotice, miorolaxanti şi inductori folosiţi în anestezia generală, anestezice locale, substanţe de contrast iodate, beta-blocante, blocanţi alfa-adrenergici, antagonisti de receptori colinergici
• venin de şerpi şi insecte (Hymenoptere – albină, viespe)
• molecule cu greutate moleculară mare folosite în cazuri de hipotensiune sau hipovolemie ca dextranul
• infecţii sau sindroame febrile de orice etiologie
• dentiţia la copii
• alţi factori (care trebuiesc identificaţi la fiecare pacient).
III. Plan de acţiune pentru situaţiile cu risc crescut de descărcare de mediatori mastocitari: anestezie generală, anestezie locală, realizarea de probe de imagistică medicală cu substanţă de contrast, etc.
• Premedicaţie – Antihistaminic anti-H1 cu debut rapid al acţiunii (levocetirizina, bilastina) per os cu 24 de ore, 12 ore şi o ora înainte de procedură + antihistaminic anti-H2 (ranitidina 150 mg sau famotidina 40 mg) per os cu o oră înainte de procedură +/- montelukast 10 mg per os cu o oră inainte de procedură +/- prednison 25 - 50 mg per os cu 12 ore şi 2 ore înainte de procedură
IV. Tratamentul simptomelor asociate cu descărcarea acută sau cronică de mediatori de către mastocite:
• Terapia cu antimediatori mastocitari
a. stabilizatori ai membranei mastocitelor (cromoglicat de sodiu, ketotifen)
b. antihistaminice anti-H1 GENERATIA 1 – ex: bromfeniramina, clorfeniramina, dimenhydrinat, difenhidramina, doxilamine, hidroxizina, meclizina; GENERATIA a 2-a – ex: cetirizina, levocetirizina, loratadina, fexofenadina, desloratadina
c. antihistaminice H2 – cimetidina, famotidina, ranitidina
d. antagonişti de leucotriene (montelukast)
e. antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) ) - la pacienţii care le-au tolerat anterior
f. terapie anti-IgE (omalizumab)
g. radiaţii ultraviolete
• Tratamentul bolii osoase
a. cromoglicat de sodiu oral
b. calciu + vitamina D
c. bifosfonaţi
d. tratamente hormonale substitutive
e. tratament citoreductor
f. (PEG)- interferon-alfa
g. corticosteroizi
h. anticorpi monoclonali anti RANKL – denosumab
i. vertebroplastie sau cifoplastie
• Imunoterapia cu venin de Hymenoptere – albină, viespe la pacienţii cu anafilaxie prin hipersensibilitate IgE mediată la venin de Hymenoptere – IMUNOTERAPIE PENTRU DESENSIBILIZARE, UTILA DOAR IN PROFILAXIE
V. Tratament citoreductor sau imunomodulator în cazurile cu infiltrare a organelor cu mastocite:
a. (PEG)IFN α-2a si 2b
b. analogi de purine (cladribrine)
c. corticosteroizi
d. chimioterapie
e. inhibitori de kinaze (midostaurin)
f. transplant celule stem
• Terapie ţintită off label/trialuri clinice
a. dasatinib/nilotinib
b. masitinib
c. imatinib
d. everolimus
e. daclizumab
f. talidomidă.
Tratamentul MASTOCITOZELOR LA ADULT în funcţie de simptomatologie
La pacienţii adulţi asimptomatici poate fi iniţiat tratamentul cu cromoglicat de sodiu oral de la diagnostic. La pacienţii adulţi simptomatici, tratamentul trebuie îndreptat către controlul simptomelor produse de descărcarea de mediatori de către mastocite:
1. Simptome hipotensive/anafilactice:
a. Epinefrină;
b. Corticosteroizi;
c. Antihistaminice H1, H2;
d. Cromoglicat de sodiu;
e. Omalizumab (anti-IgE)
2. Simptome cutanate (prurit, flushing...):
a. Antihistaminice H1 ± H2;
b. Cromoglicat de sodiu oral şi/sau unguent
c. Corticosteroizi;
d. Omalizumab (anti-IgE)
e. Boală recurenta - psoralen şi radiaţii ultraviolete;
f. În caz de teleangiectazie maculară - terapie laser.
3. Boală gastrointestinală:
a. Ulcer peptic / reflux gastroesofagian: antihistaminice H2, inhibitori de pompă de protoni;
b. Durere abdominală, colici şi/sau diaree: cromoglicat de sodiu oral. În caz de control inadecvat se vor asocia: antileucotriene, anticolinergice, AINS (la cei care au tolerat anterior)
c. Malabsorbţie subclinică: cromoglicat de sodiu oral;
d. Malabsorbţie severă/agresivă: tratament citoreductor; cromoglicat de sodiu. Dacă răspunsul nu este adecvat, se asociază doze mici de corticosteroizi oral;
e. Ascită: corticosteroizi ± şunt portocav.
4. Afectare osoasă: Osteopenie/Osteoporoză
a. Cromoglicat de sodiu oral;
b. Suplimentare Ca +Vit. D;
c. Bisfosfonaţi oral şi intravenos, orice bisfofonati;
d. Estrogeni (la femei postmenopauză), testosteron (la bărbaţi cu nivel scăzut de testosteron);
e. Interferon α 2b sau tratament citoreductor la pacienţi cu fracturi patologice;
f. Radioterapie paleativă
Tratamentul MASTOCITOZELOR SISTEMICE
Indiferent de subtipul de mastocitoză, se recomandă îndrumarea pacientului către centrele cu experienţă în tratamentul mastocitozei; consilierea pacienţilor în vederea recunoaşterii precoce a semnelor şi simptomelor specifice bolii; identificarea şi evitarea triggerilor activării mastocitare. Se recomandă disponibilitatea în permanenţă a 2 EpiPen-uri pentru crizele anafilactice.
1. Tratamentul mastocitozei sistemice indolente şi smoldering:
Evaluarea calităţii vieţii cu chestionarele MSAF şi MQLQ care au fost validate numai în Mastocitoza sistemică indolentă.
În cazurile asimptomatice se recomandă control periodic sau înrolarea într-un studiu clinic. Controlul periodic presupune analizele uzuale anual sau la nevoie, osteodensitometrie la 1-3 ani pentru pacienţii cu osteopenie sau osteoporoză.
Tratamentul cazurilor simptomatice: Managementul simptomelor de activare mastocitară cu terapie antimediator*, cladribine şi (peg)-interferon-alfa sunt în general rezervate cazurilor de mastocitoza sistemică agresivă, dar uneori pot fi utile şi în cazurile de ISM sau SSM; se recomandă control la 6-12 luni sau la nevoie, osteodensitometrie la 1-3 ani pentru pacienţii cu osteopenie sau osteoporoză.
2. Tratamentul mastocitozei sistemice agresive (ASM)
Se recomandă:
- înrolarea într-un trial clinic
– tratament cu midostaurin, cladribine sau imatinib (pentru cazurile cu mutaţia KIT D816V negativa sau necunoscută şi pentru cazurile cu eozinofilie asociată prezentei genei de fuziune FIP1L1-PDGFRA)
– interferon (interferon alfa-2b, peginterferon alfa-2a, sau peginterferon alfa-2b) monoterapie sau în asociere cu prednison.
– Transplant medular allogenic
3. Tratamentul mastocitozei sistemice asociată cu neoplasm hematologic (SM-AHN)
Se stabileşte tratamentul individual al fiecărei componente în funcţie de necesitatea imediată. Daca neoplasmul hematologic necesită tratament, acesta se va iniţia imediat, dacă componenta mastocitară este mai urgentă, atunci aceasta va fi prima tratată. Pentru mastocitoza sistemică asociată cu neoplasm hematologic există urmatoarele opţiuni terapeutice:
- înrolarea într-un trial clinic
– tratament cu midostaurin
– tratament cu cladribine
– interferon (interferon alfa-2b, peginterferon alfa-2a, sau peginterferon alfa-2b) monoterapie sau în asociere cu corticoterapie (prednison).
– Transplant medular allogenic
4. Tratamentul leucemiei cu mastocite (MCL)
- înrolarea într-un trial clinic
– tratament cu midostaurin
– tratament cu cladribine
– chimioterapie multidrog specifică pentru leucemia acută
– Transplant medular allogenic
Majoritatea pacienţilor cu ASM lent progresivă beneficiază de control luni până la ani de zile cu tratament cu IFN-alfa, Cladribrine sau Midostaurin.
IFN-alfa se administrează s.c. 3 milioane UI x 3 pe saptamână până la maximum 5 millioane UI pe zi cu sau fără prednison 1 mg/kg 5-7 zile la iniţiere şi potenţial 5-10 mg/zi de menţinere în caz de ascită sau simptome severe legate de mediatori. Se poate folosi la ASM, SM-AHN sau ISM/SSM nonresponsive la tratamentul standard. În caz de pierdere sau lipsă de răspuns se trece pe alt regim terapeutic, cladribrine sau midostaurin.
Cladribrine: Administrare 0.13 mg/kg per day i.v. 5 zile în medie 3-6 cicluri. Sunt raportate rate de răspuns global de 50% - 56%. Se poate folosi la ASM, SM-AHN, MCL sau ISM/SSM nonresponsive la tratamentul standard.
Midostaurin: Administrare orală, doza este de 100 mg la 12 ore, până la progresie sau intoleranţă. Sunt raportate rate de răspuns global de 60% dintre care 45% cu răspuns major. Indicat pentru MS avanasată (ASM, SM-AHN şi MCL).
În caz de ASM cu evoluţie rapid progresivă, se recomandă tratament intensiv, cladribrine sau midostaurin. Tratamentul cu midostaurin a obţinut rezultate mai bune atunci când s-a utilizat în primele linii de tratament. În caz de răspuns terapeutic, se recomandă consolidarea prin transplant alogenic cu celule stem la pacienţii eligibili, de regulă, cu citoreducţie cu polichinioterapie (conţinând citarabină high-dose şi fludarabine) sau cilcuri repetate de cladribrine anterior procedurii. În caz de lipsă de răspuns la liniile de tratament, se recomandă tratament paliativ cu citoreducţie cu hidroxiuee oral.
În leucemia cu mastocite (MCL) se recomandă asociere cladribrine şi polichimioterapie sau midostaurin, urmată de transplant alogenic la pacienţii eligibili.
În cazul transformarii in Leucemie acuta mieloida, se vor respecta protocoalele de chimioterapie specifice LAM.
Pacienţii cu SM-AHN trebuiesc evaluaţi pentru severitatea mastocitozei sistemice şi a bolii hematologice asociate. Se va trata componenta mai agresivă sau ambele. În peste 90% din cazuri este o neoplazie mieloidă.
Cel mai frecvent, boala hematologică asociată este reprezentată de leucemie mielomonocitară cronică (LMMC) sau leucemie acută mieloidă (LAM), mai rar fiind descrise mieloproliferări cronice cu mutaţie JAK2 V617F (policitemia vera, mielofibroză) şi extrem de rar LMC Ph1+.
În caz de asociere cu sindrom hipereozinofilic (SM-CEL), cu mutaţie FIP1L1- PDGFRA prezentă, uneori chiar cu absenţa mutaţiei KIT D816V, se va adminsitra Imatinib 100 mg/zi.
Mult mai puţin frecvent (10% din cazuri) poate fi asociată o limfoproliferare B şi extrem de rar o limfoproliferare de linie T.
Criteriile de răspuns IWG-MRT-ECNM:
Pierderea răspunsului = pierderea răspunsului complet (RC), răspuns parţial (RP), îmbunătăţire clinică (ÎC) timp de peste 8 săptămâni.
Răspuns complet (RC) = toate cele 4 criterii cel puţin 12 săptămâni:
• lipsa agregatelor de mastocite maligne în măduva osoasă sau alt organ extracutanat
• triptaza serică < 20 ng/ml
• remisiune hematologică periferică cu neutrofile > 1 x 10^9/l, cu formula leucocitară normală, Hb > 11 g/dl, trombocite > 100 x 10^9/l
• hepatosplenomegalie sau alte leziuni de organ complet remise demonstrate prin biopsie
Răspuns parţial (RP) = toate cele 3 criterii cel puţin 12 săptămâni în absenţa RC şi progresiei de boală (PB):
• Reducerea cu > 50% a infiltrării neoplazice cu mastocite în maduva osoasă si/sau alt organ extracutanat demonstrată prin biopsie
• Reducerea nivelului triptazei serice cu > 50% (dacă înainte de tratament depăşeşte 40 ng/ml)
• Rezoluţia a cel puţin unei leziuni de organ demonstrate bioptic (semn C)
• Îmbunătăţirea răspunsului (ÎC) cu durata de răspuns cel puţin 12 săptămâni:
• Necesită cel puţin un criteriu de răspuns nonhematologic sau/şi hematologic în absenţa RC/RP sau PB.
*Optiuni terapeutice pentru terapia anti-mediator:
Evitarea triggerilor presupune evitarea anumitor alimente, medicamente, substanţe alergene şi măsuri fizice – evitarea modificărilor bruşte de temperatură, evitarea temperaturilor extreme (baie, duş, piscina, aer condiţionat), evitarea uscării pielii, evitarea frecării.
Îngrijirea pielii – evitarea uscării tegumentelor, hidratarea corespunzătoare a pielii (crema cu cromoglicat de sodiu cu bază de apă de 2-4 ori pe zi, corticoizi topic, toaleta plăgilor cu sulfat de zinc şi pansament steril cu sulfat de zinc
Managementul simptomelor de activare mastocitară:
- Evitarea triggerilor
– Antihistaminice anti H1 si antihistaminice anti H2
Dacă simptomele sunt de intensitate moderată, dar continue se recomandă administrarea regulată a antihistaminicelor nonsedative anti H1 şi la nevoie se vor adăuga antihistaminice anti-H1 sedative; administrarea regulată sau la nevoie a antihistaminicelor anti H2 si cromoglicat de sodiu oral în cazul persistenţei simptomelor
În cazul simptomelor severe se vor administra regulat antihistaminice anti H1 nonsedative şi sedative, anithistaminice antiH2, cromoglicat de sodiu oral şi antileukotriene în cazurile refractare
Tratamentul MASTOCITOZELOR PEDIATRICE
Recomandări comune tuturor formelor pediatrice:
• Evitarea factorilor declanşatori de simptome (a se vedea punctul II de la Principii de tratament)
• Baie sau duş cu apă rece în caz de prurit sau eritem la nivelul leziunilor
• Cremă de cromoglicat disodic în bază apoasă
• Corticosteroizi topici în cazul în care nu este disponibilă crema de cromoglicat disodic.
Mastocitom cutanat solitar
Recomandări comune.
Forma maculopapulară, nodulară şi în plăci
Recomandări comune.
Tratament în funcţie de simptome:
• Antihistaminice H1 ± H2
• Cromoglicat de sodiu oral (a se vedea indicaţiile mai jos)
• Antileucotriene în cazurile cu simptome persistente
• Psoraleni + radiaţii ultraviolete în cazuri excepţionale cu formare repetată şi severă de bule care nu cedează la tratament.
Mastocitoza cutanată difuză
Recomandări comune.
Este o urgenţă medicală. Este necesară internarea.
• Antihistaminice H1 non-sedative + antihistaminice H1 sedative
• Antihistaminice H2
• Cromoglicat de sodiu oral
• Antileucotriene în cazurile cu simptome persistente
• În caz de persistenţă a episoadelor severe de eliberare şi a formării de bule: fotochimioterapie cu psoraleni şi radiaţii ultraviolete.
Indicaţiile tratamentului cu cromoglicat de sodiu în mastocitozele pediatrice:
1. copii cu simptome severe de descărcare de mediatori mastocitari
2. durere abdominală de tip colicativ şi/sau diaree
3. tulburări neuropsihiatrice ca iritabilitate, deficit de atenţie şi alte tulburări de comportament
4. malabsorbţie subclinică cu valori scăzute ale colesterolului total seric, feritină, vitamina B12, folaţi, care nu sunt produse de altă cauză
5. nivele de triptază serică mai mari de 10 ng/ml la diagnostic, indiferent de simptomele prezentate de pacient.
Bibliografie
1. De la Hoz B, Gonzalez de Olano D, Alvarez I, Sanchez L, Nunez R, Sanchez I, Escribano L.Guidelines for the diagnosis, treatment and management of mastocytosis. An Sist Sanit Navar. 2008 Jan-Apr;31(1):11-32
2. Valent P, Horny H-P, Li CY, Longley BJ, Metcalfe DD, Parwaresch MR et al. Mastocytosis (Mast cell disease). En: Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW, eds. World Health Organization (WHO) Classification of Tumours. Pathology & Genetics. Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues 2001; 291-302
3. Sanchez-Munoz L, Alvarez-Twose I, Garcia-Montero AC, Teodosio C, Jara-Acevedo M, Pedreira CE et al. Evaluation of the WHO criteria for the classification of patients with mastocytosis. Mod Pathol. 2011 Sep;24(9):1157- 68.
4. Escribano L, Gonzalez-Olano D, de la Hoz B, Esteban I, Sanchez-Fernandez C. Mastocitosis. En: Pelaez A, Davila I, editores. Tratado de Alergologia. Ergon Madrid, 2007: 1241-1259
5. Matito A, Escribano L. Utilidad del cromoglicato en el tratamiento de las mastocitosis pediatricas. An Pediatr Contin. 2010;8(4):196-200
6. Castells, Mariana, Dean D. Metcalfe, and Luis Escribano. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Cutaneous Mastocytosis in Children. American journal of clinical dermatology; 12.4 (2011): 259–270
7. Pardanani, A., How I treat patients with indolent and smoldering mastocytosis (rare conditions but difficult to manage), Blood, 18 April 2013 x vol 121, nr 16, 3085-94
8. Gotlib J et al, International Working Group-Myeloproliferative Neoplasms Research and Treatment (IWG-MRT) & European Competence Network on Mastocytosis (ECNM) consensus response criteria in advanced systemic mastocytosis, Blood, 28 March 2013, Vol 121, Nr 13, 2393-2401
9. Ryan RJ1, Akin C, Castells M, Wills M, Selig MK, Nielsen GP, Ferry JA, Hornick JL. Mast cell sarcoma: a rare and potentially under-recognized diagnostic entity with specific therapeutic implications. Mod Pathol. 2013 Apr;26(4):533- 43. doi: 10.1038/modpathol.2012.199.
10. Peter Valent, Wolfgang R. Sperr, Cem Akin, How I treat patients with advanced systemic mastocytosis, Blood (2010) 116 (26): 5812–5817.
11. Bose P, Castells MC, β A, et al. NCCN Guidelines Version 2.2019 Systemic Mastocytosis NCCN Evidence BlocksTM Continue.; 2020.
12. Medline (R) Abstract for Reference 22 of “Indolent and smoldering systemic mastocytosis: Management and prognosis” - UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/indolent-and-smoldering-systemic-mastocytosis- management-and-prognosis/abstract/22. Accessed January 19, 2020.
13. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Version 2.2019
-----
Newsletter GRATUIT
Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email
Comentarii
Fii primul care comenteaza.
MonitorulJuridic.ro este un proiect:
