Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
────────── Aprobat prin Ordinul nr. 1.251 din 28 septembrie 2018, publicat în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 877 din 17 octombrie 2018.────────── Introducere Pacienţii cu anemie netratată sau deficit de fier, propuşi pentru intervenţii chirurgicale cu risc de sângerare, au un risc crescut de morbiditate şi mortalitate postoperatorie^1,2. Administrarea de sânge (transfuzia) în aceste situaţii nu numai că nu constituie un tratament etiologic, dar poate fi asociată cu creşterea morbidităţii^3 şi reduce nejustificat resursele de componente sanguine umane pentru utilizare terapeutică. Încă din 2010, Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) a recomandat utilizarea judicioasă a produselor sanguine, introducerea unor soluţii alternative la terapia transfuzională şi implementarea programelor de gestionare a sângelui pacientului (PBM - Patient Blood Management)^4. PBM este un concept proactiv, multidisciplinar, multimodal, centrat pe necesităţile pacientului, care include depistarea şi tratamentul anemiei, optimizarea hemostazei, minimizarea pierderilor de sânge, utilizarea raţională a produselor de sânge şi creşterea toleranţei la anemie, în scopul îmbunătăţirii prognosticului pacientului^5, 6, 7. În prezent, PBM reprezintă un nou standard de calitate şi siguranţă a îngrijirii pacientului^8. Ignorarea acestui standard reprezintă un tratament suboptimal^9. Programele PBM sunt aplicate pe scară largă în toată lumea, la nivel de spital/instituţional sau naţional. Ele urmăresc coordonarea îngrijirilor medicale acordate în cursul spitalizării unui pacient de către medici cu diferite specialităţi, în scopul reducerii consumului de produse de sânge, îndeosebi în perioada perioperatorie, dar şi în afara acesteia. Ele au la bază 4 principii^5: 1. managementul anemiei; 2. optimizarea coagulopatiei; 3. utilizarea strategiilor interdisciplinare de conservare a sângelui pacientului; 4. implicarea pacientului în decizia medicală legată de transfuzie. Conceptul PBM cuprinde 3 categorii de măsuri: 1. optimizarea masei eritrocitare a pacientului; 2. minimizarea pierderilor de sânge; 3. ameliorarea toleranţei pacientului la anemie şi utilizarea raţională a componentelor sanguine terapeutice^4. Aceste măsuri trebuie aplicate de-a lungul întregii perioade de îngrijire a bolnavului chirurgical, fiind iniţiate preoperator, continuate intraoperator şi postoperator (tabelul I). Pentru a fi mai uşor implementate în practică, ele pot fi organizate în „pachete multimodale“ de conservare a sângelui pacientului^5. Tabelul I. Elementele unui program de gestionare a sângelui pacientului^6, 10, 11
┌─────────────┬──────────────┬───────────────┬───────────────────────────┐
│ │Optimizarea │Minimizarea │Ameliorarea toleranţei la │
│ │masei │pierderii de │anemie şi raţionalizarea │
│ │eritrocitare a│sânge │prescrierii produselor de │
│ │pacientului │ │sânge │
├─────────────┼──────────────┼───────────────┼───────────────────────────┤
│ │• Detectarea │ │ │
│ │anemiei \'b7 │ │ │
│ │• │• Identificarea│Evaluarea rezervei │
│ │Identificarea │şi corectarea │fiziologice a pacientului │
│ │cauzei │anomaliilor │• Optimizarea debitului │
│ │• Tratamentul │hemostazei │cardiac prin menţinerea │
│ │cauzei │• Minimizarea │normovolemiei şi folosirea │
│ │• Corectarea │pierderilor │judicioasă a substanţelor │
│ │deficitului de│iatrogene de │vasoactive │
│Preoperator │fier │sânge │• Compararea pierderii de │
│ │• Corectarea │• Planificarea │sânge estimate cu cea pe │
│ │altor deficite│procedurii şi │care o poate tolera │
│ │hematinice │reevaluare │pacientul │
│ │• Stimularea │• Donare de │• Planificarea metodelor de│
│ │eritropoiezei │sânge autolog │conservare a sângelui │
│ │• Consult de │în cazuri │• Protocoale transfuzionale│
│ │specialitate │selecţionate │restrictive │
│ │dacă este │ │ │
│ │nevoie │ │ │
├─────────────┼──────────────┼───────────────┼───────────────────────────┤
│ │ │• Hemostază │ │
│ │ │meticuloasă │ │
│ │ │• Tehnici │ │
│ │ │chirurgicale │ │
│ │ │cât mai puţin │ │
│ │ │sângerânde │ │
│ │ │• Hipotensiune │ │
│ │ │indusă în │ │
│ │ │cazuri │• Optimizarea debitului │
│ │• │selecţionate │cardiac │
│ │Sincronizarea │• Reducerea │• Optimizarea ventilaţiei │
│ │momentului │presiunii │şi a oxigenării │
│Intraoperator│operator cu │venoase │• Protocoale transfuzionale│
│ │optimizarea │• Recuperarea │restrictive │
│ │hematologică │sângelui │• │
│ │ │pierdut şi │Autotransfuzienormovolemică│
│ │ │readministrarea│în cazuri selecţionate │
│ │ │la pacient │ │
│ │ │• Medicamente │ │
│ │ │hemostatice │ │
│ │ │(acid │ │
│ │ │tranexamic, │ │
│ │ │desmopresină) │ │
│ │ │• Teste rapide │ │
│ │ │de hemostază │ │
├─────────────┼──────────────┼───────────────┼───────────────────────────┤
│ │ │Monitorizarea │ │
│ │ │atentă a │ │
│ │ │hemostazei şi │ │
│ │ │sângerării │ │
│ │ │• Evitarea │ │
│ │ │sângerării │ │
│ │• Evaluarea │secundare │ │
│ │anemiei │• Optimizarea │Optimizarea rezervei │
│ │• Corectarea │profilaxiei şi │fiziologice │
│ │deficitului de│tratamentului │• Maximizarea transportului│
│ │fier │antitrombotic │de oxigen │
│ │• Stimularea │• Reducerea │• Minimizarea consumului de│
│Postoperator │eritropoiezei │pierderii │oxigen │
│ │• Atenţie la │iatrogene de │• Protocoale transfuzionale│
│ │interacţiuni │sânge │restrictive │
│ │medicamentoase│• Menţinerea │• Evitarea/Tratamentul │
│ │care pot │normotermiei │prompt al infecţiei │
│ │accentua │• Metode │ │
│ │anemia │autologe de │ │
│ │ │conservare a │ │
│ │ │sângelui │ │
│ │ │• Profilaxia │ │
│ │ │sângerării │ │
│ │ │digestive │ │
│ │ │înalte │ │
└─────────────┴──────────────┴───────────────┴───────────────────────────┘
Experienţa altor spitale/instituţii arată că aplicarea principiilor PBM în întreaga perioadă de îngrijire a unui pacient chirurgical (pre-, intra- şi postoperator) poate conduce la ameliorarea mortalităţii^12, 13, a morbidităţii^12, 14, la reducerea numărului de zile de spitalizare^12, 13 şi a costurilor^15. În acest fel, utilizarea resurselor sistemului medical este optimizată^16, în deplină siguranţă pentru pacient^17. Având în vedere aceste dovezi medicale, medici cu diverse specialităţi s-au constituit într-un grup de iniţiativă (GI) pentru introducerea conceptului PBM în România. În trei şedinţe comune, membrii grupului au evaluat literatura relevantă şi ghidurile de bună practică existente, prin prisma experienţei personale şi a normelor de practică din România, şi au elaborat un set de recomandări pentru introducerea programului de gestionare a sângelui pacientului (PBM) în mai multe spitale din Bucureşti (Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C.C. Iliescu“, Institutul Clinic „Fundeni“, Spitalul Clinic de Urgenţă „Floreasca“, Spitalul Clinic de Urgenţă „Elias“, Spitalul Clinic „Colţea“). Obiectivele programului PBM sunt: 1. Îmbunătăţirea prognosticului pacienţilor prin: a) evaluarea şi tratamentul anemiei perioperatorii; b) evaluarea şi tratamentul tulburărilor de coagulare; c) reducerea transfuziei care nu este necesară şi, implicit, d) reducerea complicaţiilor infecţioase şi noninfecţioase asociate transfuziei. 2. Asigurarea produselor de sânge pentru cei care necesită transfuzie în mod real; 3. Scăderea costurilor îngrijirii pacienţilor în spital. Obiectivul pe termen lung al GI este implementarea unui program naţional PBM care să crească siguranţa şi calitatea serviciilor medicale în România. În prima etapă au fost discutate şi elaborate Recomandările adresate perioadei perioperatorii, urmând ca recomandări pentru pacientul geriatric, cu boală cronică de rinichi, insuficienţă cardiacă sau boli hematologice să fie realizate ulterior. Grupul de iniţiativă a formulat 10 recomandări, împreună cu indicatorii relevanţi pentru evaluarea implementării, care sunt grupate în 5 secţiuni: I. Organizarea Programului PBM; II. Optimizarea masei eritrocitare; III. Reducerea la minimum a pierderilor de sânge; IV. Creşterea toleranţei la anemie şi utilizarea raţională a produselor de sânge; V. Parametri de monitorizare şi evaluare a Programului PBM. I. Organizarea Programului de gestionare a sângelui pacientului (PBM) Recomandarea 1. Organizarea Grupului de implementare a PBM la nivel de spital • În fiecare spital în care urmează să fie introdus Programul PBM sunt recomandate organizarea, iniţial voluntară, a unui grup de implementare (GI) a PBM, format din medici - anestezişti, responsabili ai unităţilor de transfuzii şi comisiilor de hemovigilenţă, chirurgi (diverse specializări), internişti, hematologi, nefrologi şi cu alte specializări -, farmacişti şi asistente, implicaţi în îngrijirea perioperatorie, precum şi desemnarea unui coordonator al grupului. • Pentru implementarea Programului PBM este recomandată organizarea de către instituţiile implicate a educaţiei medicale continue în domeniu. Evaluarea implementării: • rapoarte bianuale din partea grupului de implementare PBM la nivel de spital; • numărul de evenimente de educaţie medicală organizate în fiecare instituţie participantă la program. Grupul de implementare PBM la nivel de spital are următoarele responsabilităţi: - dezvoltă proceduri operaţionale standard (POS) bazate pe recomandările Programului PBM; – implementează efectiv Programul PBM; – ajută la definirea parametrilor de bază pentru evaluarea performanţei; – monitorizează acurateţea datelor înregistrate; – raportează coordonatorului GI orice date relevante despre pacienţii incluşi în Programul PBM; – organizează evenimente de educaţie medicală continuă pentru a disemina informaţia despre Programul PBM şi beneficiile acestuia către pacienţi şi alţi participanţi la îngrijirea acestora. Coordonatorul GI are următoarele responsabilităţi: - organizează şi prezidează întâlnirile GI; – organizează şi monitorizează implementarea Programului PBM; – reprezintă GI în relaţiile cu managerul spitalului, şefii de secţie şi alte GI din alte spitale; – prezintă rapoarte de performanţă şefilor de secţie şi conducerii spitalului, trimestrial; – comunică rezultatele implementării Programului PBM altor GI şi grupului de iniţiativă; – evaluează şi comunică beneficiile Programului PBM faţă de pacienţi. Este preferabil ca membrii GI să numească un medic de anestezie şi terapie intensivă (ATI) drept coordonator. Conform definiţiei acestei specialităţi, care include medicina perioperatorie^18, medicul ATI este în poziţia ideală pentru a monitoriza continuu pacienţii chirurgicali pe perioada şederii în spital. Pentru asigurarea diseminării informaţiei, precum şi pentru creşterea aderenţei personalului medical la program, este importantă furnizarea suportului educaţional^5. În acest sens trebuie organizate întâlniri periodice sub formă de conferinţe, simpozioane şi ateliere ştiinţifice, în care programul PBM să fie explicat medicilor specialişti, rezidenţi, asistentelor medicale sau farmaciştilor clinicieni. II. Optimizarea masei eritrocitare Recomandarea 2. Planificarea intervenţiei • În operaţiile elective, cu risc de sângerare - mai ales în chirurgia ortopedică, cardio-vasculară, urologică, oncologică, digestivă, prevăzute în anexa nr. 1, care face parte integrantă din prezentul ghid, anemia şi deficitul de fier trebuie diagnosticate cu suficient timp înainte de intervenţie pentru a permite ca măsurile de optimizare a masei eritrocitare a pacientului să reducă necesarul de transfuzii. Se recomandă examinarea pacienţilor chirurgicali de către medicii ATI cu mai mult de o săptămână înainte de intervenţia planificată. • În cazul operaţiilor nonelective este recomandată utilizarea raţională a produselor de sânge (vezi recomandările 7-9). Evaluarea implementării • Procentul pacienţilor examinaţi de medici ATI cu mai mult de o săptămână înainte de operaţie din totalul pacienţilor cu intervenţii elective cu risc mare de sângerare Riscul de sângerare trebuie cuantificat în fiecare spital, în funcţie de patologia abordată şi de rezultatele raportate în ultimii ani. Programul PBM trebuie aplicat în cazul pacienţilor la care pierderea de sânge estimată în perioada perioperatorie depăşeşte 500 ml^19. Implementarea recomandării 2 poate fi realizată prin protocoale agreate în cadrul grupului, care să prevadă trimiterea pacienţilor de către medicii care stabilesc indicaţia operatorie sau programează pacienţii pentru operaţie la un examen anestezic preoperator. Ideal, examenul preoperator trebuie efectuat cu patru săptămâni înainte de intervenţia chirurgicală^20. Recomandarea 3. Evaluarea anemiei şi a deficitului de fier • Investigaţiile minime recomandate pentru evaluarea anemiei şi a deficitului de fier sunt: hemograma completă, feritina serică, indicele de saturare a transferinei (TSAT - calculat plecând de la sideremie şi transferina serică) şi proteina C reactivă (PCR). • Scopul investigării este identificarea pacienţilor cu deficit de fier, la care masa eritrocitară poate fi optimizată prin administrare de fier. • Dacă cauza deficitului de fier nu este cunoscută, sunt recomandate consulturi/investigaţii suplimentare pentru diagnostic. • În unele situaţii - boală cronică de rinichi cu eRFG sub 30 mL/min, boli reumatismale, boala inflamatorie intestinală, boli ale sângelui, cancer - recomandarea administrării de fier şi a tratamentului cu agenţi de stimulare a eritropoiezei necesită consult de specialitate. Evaluarea implementării • Procentul pacienţilor care au anemia şi deficitul de fier (absolut şi funcţional) identificate cu cel puţin o săptămână înainte de operaţie din totalul bolnavilor supuşi intervenţiilor elective cu risc mare de sângerare Anemia este o problema de sănătate globală, afectând aproximativ 30% din populaţie^8. Ea poate fi asociată bolilor cronice, însă în 30-50% din cazuri este datorată deficitului de fier. Necesarul perioperator de transfuzii al pacienţilor anemici este mai mare şi prognosticul mai rezervat^1, 2. De aceea, pacienţii anemici trebuie identificaţi si trataţi preoperator. Netratarea anemiei preoperatorii este considerată o practică medicală substandard^9. Conform OMS, anemia este definită de valorile hemoglobinemiei (Hb) mai mici de 13 g/dl la bărbat si 12 g/dl la femeie^21. Evaluarea minimă pentru diagnosticul anemiei trebuie să includă hemograma completă (necesară pentru diagnosticul anemiei), determinarea feritinei serice (indicator al depozitelor de fier), a sideremiei şi a transferinei serice cu calcularea indicelui de saturare a transferinei (TSAT - indicator al fierului utilizabil pentru eritropoieză) - necesare pentru evaluarea deficitului de fier - şi determinarea proteinei C reactive (PCR - indicator al inflamaţiei, necesară pentru evaluarea anemiei din bolile cronice) (figura 1). Deficitul de fier trebuie, de asemenea, identificat deoarece constituie un factor determinant/agravant al anemiei, mai ales la bolnavii cu risc mare de sângerare. Acesta poate fi corectat prin administrare de fier: • TSAT mai mare de 25% poate indica anemie asociată bolilor cronice şi exclude administrarea de fier; • TSAT sub 25% indică reducerea fierului disponibil pentru eritropoieză. Pentru a indica administrarea de fier este necesară dozarea feritinei serice: • Feritina sub 100 ng/mL semnifică epuizarea depozitelor de fier şi, în asociere cu TSAT sub 25%, permite diagnosticul de deficit absolut de fier, situaţie în care este recomandată administrarea de fier. • Feritina peste 100 ng/mL poate semnifica deficit funcţional de fier sau fier imobilizat în depozite din cauza inflamaţiei (anemie asociată bolilor cronice). Deoarece feritina este un reactant de fază acută, dozarea PCR poate ajuta la identificarea situaţiilor în care anemia răspunde la suplimentarea cu fier; • PCR sub 10 mg/L sugerează deficitul relativ de fier chiar dacă feritina serică este mai mare de 100 ng/mL, situaţie în care administrarea de fier este recomandată, la indicaţia medicilor specialişti; • PCR peste 10 mg/L şi feritina mai mare de 100 ng/mL sugerează anemie asociată bolilor cronice, situaţie în care se recomandă consult de specialitate pentru a stabili oportunitatea tratamentului cu fier.────────── Unii pacienţi pot avea deficit de fier, chiar în absenţa anemiei. Corectarea deficitului de fier este indicată şi în aceste situaţii, mai ales dacă riscul de sângerare perioperatorie este mare, deoarece sângerarea poate accentua deficitul de fier, cu anemie consecutivă^6. Deficitul de fier este produs, în majoritatea situaţiilor, de sângerări. Dacă sursa sângerării nu este cunoscută, ea trebuie identificată prin examene de specialitate. Nivelurile-prag ale feritinei pentru diagnosticul deficitului relativ de fier pot fi diferite, în funcţie de comorbidităţi (boală cronică de rinichi cu eRFG sub 30 mL/min, boli reumatismale, boala inflamatorie intestinală, boli ale sângelui, cancer). De aceea, pentru recomandarea administrării de fier pot fi necesare consulturi de specialitate corespunzătoare contextului clinic.────────── (a se vedea imaginea asociată) Figura 1.*) Algoritm de optimizare a masei eritrocitare. (1) Eliminarea anemiilor de cauze specifice (megaloblastice, hemolitice) poate fi uneori necesară; (2) TSAT < 20% indică deficitul absolut de fier, dar valori sub 25% sunt acceptate pentru a indica tratament cu fier în anemiile în care există deficit de fier şi inflamaţie; (3) Deficitul de fier poate exista chiar în absenţa anemiei şi necesită corecţie preoperatorie. (4) Dacă deficitul de fier nu are o cauză evidentă, aceasta trebuie diagnosticată prin consulturi de specialitate; (5) Utilitatea şi dozele pentru suplimentare cu fier şi agenţi stimulatori ai eritropoiezei sunt stabilite numai la indicaţia medicilor specialişti. *) Figura 1 este reprodusă în facsimil. Deoarece anemiile macro-megaloblastice şi cele hemolitice sunt rare şi de obicei diagnosticate înainte de intervenţie, testele de triaj pentru aceste tipuri de anemie - frotiu de sânge periferic, numărătoarea reticulocitelor, LDH, haptoglobină serică - nu sunt recomandate de rutină. În caz de suspiciune clinică a acestor tipuri de anemie, este recomandat consultul hematologic. Recomandarea 4. Optimizarea masei eritrocitare • La pacienţii cu deficit absolut sau funcţional de fier, anemici sau nu, este recomandată administrarea preoperatorie de fier pe cale intravenoasă (iv). • Fierul iv trebuie administrat, ideal, cu 5-21 zile înaintea unei operaţii; în cazul în care acest lucru nu este posibil, se poate încerca eritropoieza de salvare, iar fierul iv poate fi administrat până la (şi inclusiv în) ziua dinaintea operaţiei. • Agenţii stimulatori ai eritropoiezei (ASE) pot fi utili în anumite condiţii clinice - boală cronică de rinichi cu eRFG sub 30 mL/min., cancer, anemie din bolile cronice - la indicaţia specialiştilor. Evaluarea implementării • Procentul pacienţilor care au deficit de fier (absolut şi funcţional) trataţi cu fier înainte de operaţie din totalul pacienţilor cu deficit de fier cu o intervenţie chirurgicală cu risc mare de sângerare • Procentul pacienţilor la care s-a întreprins eritropoieza de salvare, din totalul pacienţilor cu deficit de fier cu o intervenţie chirurgicală cu risc mare de sângerare Tratamentul cu fier Scopul administrării de fier este corectarea deficitului de fier, pentru a asigura, prin optimizarea hemoglobinei, reducerea necesarului de transfuzii. Fierul administrat pe cale orală, la pacienţii care nu au contraindicaţii, corectează eficient deficitul de fier şi anemia, dar după un interval de ordinul lunilor, deci prea lent pentru majoritatea situaţiilor operatorii. Luând în consideraţie efectele adverse ale terapiei orale cu fier şi aderenţa redusă a pacienţilor la tratamentul cu fier pe cale orală, calea intravenoasă este preferată preoperator^6, 8, 22. Preparatele de fier pentru administrare intravenoasă mai vechi nu permit decât administrarea unor cantităţi mici de fier într-o singură priză (200 mg fier elemental), în timp ce preparatele mai noi pot fi administrate în doze mari pe priză (500-1000 mg), cu corectarea deficitului de fier într-una sau două prize. În condiţiile unui profil de siguranţă asemănător, preparatele de fier noi sunt preferate la pacienţii chirurgicali^19. Modul de administrare a fierului este detaliat în anexa nr. 2, care face parte integrantă din ghid. Administrarea de fier este contraindicată la pacienţii cu infecţii active^24. Tratamentul cu agenţi stimulatori ai eritropoiezei ASE pot fi indicaţi în anumite cazuri de anemie - anemie renală, cancer, anemie asociată bolilor cronice - în baza recomandării specialiştilor^20, 25. Principiile tratamentului anemiei trebuie aplicate şi în perioada postoperatorie. III. Reducerea la minimum a pierderilor de sânge Recomandarea 5. Evaluarea anomaliilor hemostazei • Pentru triajul pacienţilor cu risc de sângerare, este recomandată utilizarea preoperatorie a unui chestionar standardizat de evaluare a anomaliilor hemostazei, prevăzut în anexa nr. 3, care face parte integrantă din prezentul ghid. Un răspuns pozitiv la oricare dintre întrebările chestionarului recomandă identificarea anomaliilor hemostazei prin investigaţii şi consulturi de specialitate (cardiologie, hematologie, gastroenterologie etc.). • Tratamentul anticoagulant şi antiagregant plachetar trebuie adaptat în perioada perioperatorie conform unor protocoale instituţionale. • La pacienţii cu risc mare de sângerare poate fi benefică implementarea de algoritmi de gestionare a hemostazei perioperatorii, utilizând teste rapide, efectuate la patul bolnavului („point-of-care“). • Menţinerea condiţiilor optime pentru hemostază (pH, normotermie, Ca seric 1,1-1,3 mmol/L) este recomandată pe toată perioada perioperatorie. • Administrarea acidului tranexamic este recomandată pentru profilaxia sângerărilor perioperatorii majore şi în cazurile în care este suspectată hiperfibrinoliza. • Folosirea desmopresinei este sugerată în cazuri selecţionate (suspiciune de disfuncţie plachetară congenitală sau dobândită). Evaluarea implementării • Procentul pacienţilor la care a fost aplicat chestionarul de evaluare a riscului anomaliilor hemostazei, din totalul pacienţilor operaţi, cu risc mare de sângerare • Procentul pacienţilor cu răspuns pozitiv la chestionar care au anomalii identificate ale hemostazei, din totalul pacienţilor care au răspuns pozitiv • Procentul pacienţilor la care tratamentul anticoagulant şi/sau antiplachetar a fost adaptat în perioada perioperatorie din totalul pacienţilor operaţi care aveau tratament anticoagulant şi/sau antiplachetar, cu risc mare de sângerare • Procentul pacienţilor la care s-au folosit teste rapide („point-of-care“) de identificare a anomaliilor hemostazei din totalul pacienţilor cu risc mare de sângerare care au fost operaţi • Procentul pacienţilor care au primit profilaxie sau tratament cu acid tranexamic din totalul pacienţilor cu risc mare de sângerare care au fost operaţi Testele de rutină care investighează hemostaza - timp activat de tromboplastină parţială, timp de protrombină, numărătoarea trombocitelor - au o putere predictivă mică pentru riscul de sângerare intra-/postoperatorie^26. De aceea, ele sunt recomandate numai la pacienţii cu cel puţin un răspuns pozitiv la un chestionar standard de evaluare a hemostazei, prevăzut în anexa nr. 3 la prezentul ghid. În cazul în care există suspiciunea unei anomalii a hemostazei este indicat un consult de specialitate (cardiologie, hematologie, gastroenterologie)^6, 27, 28. Se recomandă ca tratamentele cu medicamente care interferează cu hemostaza - anticoagulante, antiplachetare, antiinflamatoare nonsteroide - să fie adaptate perioperator conform ghidurilor, în urma consulturilor interdisciplinare^20. Testele viscoelastice de evaluare a hemostazei (trombelastografie, trombelastometrie) folosesc sânge integral şi pot fi efectuate la patul bolnavului (în blocul operator, unitatea de terapie intensivă) sau în laboratorul central. Utilitatea algoritmilor bazaţi pe aceste teste pentru diagnosticul şi managementul coagulopatiilor în perioada intraoperatorie a fost demonstrată în chirurgia cardiacă^29. Folosirea acestora în chirurgia noncardiacă cu risc mare de sângerare poate reduce necesarul transfuzional comparativ cu testele standard de monitorizare a hemostazei^20. Menţinerea homeostaziei mediului intern (pH normal, normotermie, calciul seric în limite normale) este esenţială pentru hemostaza normală. Alterarea acestor parametri, izolat sau împreună, poate conduce la anomalii severe ale hemostazei, care produc pierderi crescute de sânge perioperator^20, 30. A fost dovedit că administrarea profilactică a acidului tranexamic reduce sângerarea în chirurgia majoră, la doze de 20-25 mg/kg greutate corporală. Sângerarea activă trebuie tratată în mod similar când hiperfibrinoliza este suspectată^20, 30. Recomandarea 6. Minimizarea pierderii iatrogene de sânge • Este recomandată reducerea la minimum a recoltărilor de sânge pentru investigaţii de laborator şi utilizarea de microcontainere atunci când sunt necesare investigaţii repetate. • Este recomandată utilizarea sistemelor închise de spălare a cateterelor arteriale şi venos centrale la pacienţii anemici şi/sau cu risc de sângerare. • Este recomandată folosirea de rutină a sistemelor de recuperare a sângelui pierdut (cell-saver) în intervenţiile cu risc mare de sângerare, prevăzute în anexa nr. 1 la prezentul ghid, în absenţa contraindicaţiilor, precum infecţia în zona operatorie sau chirurgia oncologică. Evaluarea implementării • Procentul pacienţilor la care s-au folosit microeprubete din totalul pacienţilor investigaţi şi operaţi, cu risc mare de sângerare • Procentul pacienţilor la care s-au folosit sisteme închise de spălare a cateterelor arteriale şi venos-centrale din totalul pacienţilor cu catetere arteriale sau venos-centrale, operaţi, cu risc mare de sângerare • Procentul pacienţilor cu risc mare de sângerare la care s-au folosit sisteme de recuperare a sângelui pierdut (cell-saver), din totalul pacienţilor operaţi, cu risc mare de sângerare. Cantitatea de sânge recoltată pentru investigaţii de laborator poate fi importantă, mai ales atunci când sunt prescrise examene repetate. Această pierdere, care în chirurgia cardiacă a fost estimată la aproximativ 454 ml pe caz^31, este, de obicei, neglijată şi poate agrava anemia, respectiv deficitul de fier. De aceea, este necesară evaluarea utilităţii diagnostice a repetării testelor de laborator şi folosirea, în aceste cazuri, a microeprubetelor de uz pediatric şi a sistemelor închise de spălare a cateterelor arteriale şi venos-centrale^32. În chirurgia cu risc mare de sângerare, în situaţiile prevăzute în anexa nr. 1 la prezentul ghid, şi în absenţa contraindicaţiilor, folosirea sistemelor de recuperare şi readministrare a sângelui pierdut duce la scăderea necesarului transfuzional perioperator^33. Folosirea de rutină a acestor tehnici contribuie la minimizarea pierderilor ireversibile de sânge şi îmbunătăţirea rezultatelor operatorii^34. La pacienţii oncologici cu sângerare masivă, acolo unde tehnica este disponibilă, se poate lua în calcul folosirea autotransfuziei de sânge pierdut şi recuperat după spălare şi leucodepleţie şi/sau iradiere a acestuia^8. În funcţie de patologie, se recomandă utilizarea tehnicilor chirurgicale cel mai puţin invazive şi hemostază chirurgicală minuţioasă. Recomandarea 7. Implementarea unui protocol pentru abordarea hemoragiei acute • Introducerea unui protocol pentru abordarea multidisciplinară a hemoragiei acute este recomandată în fiecare spital în care se practică chirurgie majoră sau proceduri cu risc de sângerare. Evaluarea implementării • Procentul pacienţilor operaţi, cu risc mare de sângerare, la care s-a utilizat protocolul de hemoragie acută Protocolul pentru hemoragie acută trebuie să cuprindă algoritmi pentru detectarea şi oprirea definitivă a hemoragiei în diverse situaţii clinice (traumă, perioperator, gastroenterologie, obstetrică, transplant). Aceşti algoritmi includ controlul precoce al hemostazei chirurgicale, utilizarea tehnicilor de radiologie intervenţională şi endoscopice, a concentratelor eritrocitare, a plasmei şi concentratelor trombocitare, precum şi a concentratelor de factori de coagulare şi a agenţilor farmacologici în cantităţi adecvate, ghidate cât mai precoce de testele de hemostază efectuate la patul bolnavului sau în laborator. Protocoalele pentru hemoragie acută perioperatorie trebuie să se bazeze pe ghidurile europene de abordare a sângerării perichirurgicale şi traumatice^20, 30. IV. Creşterea toleranţei la anemie şi utilizarea raţională a produselor de sânge Recomandarea 8. Optimizarea toleranţei la anemie • Stabilizarea precoce a presarcinii cardiace şi menţinerea euvolemiei este recomandată pe toată perioada perioperatorie. În acest scop se pot utiliza metode avansate de monitorizare hemodinamică. • La pacienţii cu sângerare masivă este sugerată folosirea temporară a hiperoxiei (PaO_2 până la 200 mmHg - 26,66 kPa), atunci când transfuzia imediată nu este disponibilă. • Este recomandată folosirea unei tehnici anestezice adecvate care sa reducă consumul de oxigen în perioada intraoperatorie (profunzime şi relaxare musculară adecvate, evitarea tahicardiei). Sugerăm utilizarea de rutină a metodelor de monitorizare a anesteziei, analgeziei şi relaxării musculare. Evaluarea implementării • Procentul pacienţilor la care s-a utilizat monitorizare hemodinamică avansată din totalul pacienţilor operaţi, cu risc mare de sângerare • Procentul pacienţilor la care s-a utilizat hiperoxia din totalul pacienţilor operaţi, cu risc mare de sângerare • Procentul pacienţilor la care s-a utilizat monitorizarea profunzimii anesteziei sau a blocului neuromuscular din totalul pacienţilor operaţi, cu risc mare de sângerare Toleranţa pacientului la anemie poate fi crescută prin asigurarea euvolemiei şi optimizarea hemodinamică, creşterea transportului de oxigen şi scăderea consumului de oxigen^35, 36. Pentru asigurarea normovolemei şi optimizarea hemodinamică, înlocuirea pierderilor lichidiene extracelulare se poate face cu soluţii cristaloide izotone, însă administrarea acestor soluţii trebuie protocolizată, ca în cazul oricărui medicament. Optimizarea presarcinii şi a debitului cardiac implică existenţa monitorizării hemodinamice avansate^20. Fracţia inspiratorie a oxigenului poate fi crescută, temporar, pentru evitarea hipoxemiei, la pacienţii cu sângerare masivă, însă hiperoxia extremă (PaO_2 > 200 mmHg - 26,66 kPa) este contraindicată^20, 30. Anestezia generală reduce necesarul de oxigen al pacientului operat, crescând toleranţa la anemie. De asemenea, date obţinute din studii pe animale sugerează că relaxarea musculară eficientă ameliorează toleranţa pacienţilor la anemie^36. Pe de altă parte, profunzimea anestezică excesivă este asociată cu disfuncţie cognitivă postoperatorie^37. De aceea, monitorizarea hipnozei sub anestezie generală este recomandată de rutină^38. Recomandarea 9. Protocolul transfuzional restrictiv • Este recomandată utilizarea protocoalelor restrictive de transfuzie în perioada perioperatorie. În acest scop este sugerată completarea chestionarului prevăzut în anexa nr. 4, care face parte integrantă din prezentul ghid, la fiecare solicitare de transfuzie, pentru raţionalizarea indicaţiilor pentru produse de sânge. Evaluarea implementării • Procentul pacienţilor la care s-a utilizat un protocol transfuzional restrictiv din totalul pacienţilor operaţi şi transfuzaţi • Procentul pacienţilor la care s-a utilizat chestionarul de solicitare a transfuziei din totalul pacienţilor operaţi şi transfuzaţi, prevăzut în anexa nr. 4 la prezentul ghid Utilizarea raţională a produselor de sânge este o parte esenţială a îmbunătăţirii calităţii îngrijirilor medicale adresate bolnavului chirurgical. În afara recomandărilor precedente, o modalitate de raţionalizare a consumului de produse de sânge este utilizarea unui protocol transfuzional restrictiv^17. Nivelul Hb care indică transfuzia eritrocitară este controversat. Recent, s-a arătat că protocoalele transfuzionale restrictive pot reduce morbiditatea perioperatorie (scăderea evenimentelor neurologice acute, a incidenţei injuriei acute a rinichiului şi a ratei infecţiilor)^8 şi ghidurile de management al sângerării perichirurgicale şi traumatice le recomandă^20, 30. Pentru implementarea lor este însă importantă evaluarea atentă a fiecărui caz, încă din perioada preoperatorie, luând în consideraţie nivelul Hb, comorbidităţile şi toleranţa la pierderea estimată de sânge intraoperator. Un instrument util de evaluare a necesarului de transfuzii este prezentat în anexa nr. 4 la prezentul ghid. Este recomandat ca fiecare solicitare de componente terapeutice de sânge să fie însoţită de chestionarul completat. V. Parametri de monitorizare şi evaluare a Programului PBM Recomandarea 10. Implementarea şi monitorizarea Programului PBM • În scopul identificării zonelor cu potenţial de îmbunătăţire, parametrii de monitorizare a PBM trebuie detaliaţi la nivelul fiecărei secţii din spital, conform anexei nr. 5, care face parte integrantă din prezentul ghid. • Pentru evaluarea rezultatelor obţinute, recomandăm efectuarea unui audit instituţional (intern şi extern), după realizarea prealabilă a evaluării punctului de plecare (benchmarking). Evaluarea implementării • Procentul de anexe la foaia de observaţie clinică a pacientului (FOCG), completate în întregime, din totalul pacienţilor incluşi în program, conform anexei nr. 5 la prezentul ghid • Procentul de secţii din spital care au aplicat monitorizarea parametrilor PBM Evaluarea impactului Programului PBM trebuie realizată după un interval de timp prestabilit, astfel încât punctele finale stabilite prin acest document să fie măsurate şi publicate. Toate instituţiile participante vor produce un audit de evaluare a rezultatelor după implementarea programului. Fişa de monitorizare a programului se regăseşte în anexa nr. 6, care face parte integrantă din prezentul ghid. Indicatorii-cheie de performanţă care vor fi evaluaţi sunt^39: - rata transfuziei (ca procent al pacienţilor transfuzaţi din totalul pacienţilor operaţi electiv); – indexul transfuzional (ca număr mediu de unităţi de produse de sânge administrate per pacient, la pacienţii operaţi electiv); – valorile Hb (preoperator, imediat înainte de operaţie, imediat postoperator şi la externare); – mortalitatea intraspitalicească (la 30 zile); – rata infecţiilor postoperatorii; – rata reintervenţiilor; – durata şederii în unitatea de supraveghere postanestezică sau secţia de terapie intensivă (STI); – durata şederii în spital la pacienţii operaţi electiv; – rata readmisiei în spital; – evoluţia costului după implementarea PBM. În concluzie, cele 10 recomandări pentru implementarea Programului PBM prezentate mai sus reprezintă un ghid de bună practică clinică şi ar putea fi incluse în viitoarele criterii pentru acreditarea spitalelor din România. Bibliografie 1. Baron DM, Hochrieser H, Posch M, Metnitz B, Rhodes A, Moreno RP et al; European Surgical Outcomes Study (EuSOS) group for Trials Groups of European Society of Intensive Care Medicine; European Society of Anaesthesiology: Preoperative anaemia is associated with poor clinical outcome in non-cardiac surgery patients. Br J Anaesth. 2014 Sep;113(3):416-423. 2. Musallam KM, Tamim HM, Richards T, Spahn DR, Rosendaal FR, Habbal A et al. Preoperative anaemia and postoperative outcomes in non-cardiac surgery: a retrospective cohort study. Lancet. 2011 Oct 15;378(9800):1396-1407. 3. Whitlock EL, Kim H, Auerbach AD. Harms associated with single unit perioperative transfusion: retrospective population based analysis. BMJ. 2015;350:h3037. 4. OMS. Global Forum for Blood Safety: Patient Blood Management: Priorities for Action. http://www.who.int/ bloodsafety/ collaboration/who_gfbs_2011_03_priorities_for_action.pdf?ua=1h 5. Meybohm P, Richards T, Isbister J, Hofmann A, Shander A, Goodnough LT et al. Patient Blood Management Bundles to Facilitate Implementation. Transfus Med Rev. 2017 Jan;31(1):62-71. 6. Vaglio S, Prisco D, Biancofiore G, Rafanelli D, Antonioli P, Lisanti M, et al. Recommendations for the implementation of a Patient Blood Management programme. Application to elective major orthopaedic surgery in adults. Blood Transfus2016;14:23-65. 7. Gombotz H, Zacharowski K, Spahn DR. Patient Blood Management: Individual Treatment Concept to Reduce and Avoid Anemia. Stuttgart, Thieme, 2013. 8. Zacharowski K, Spahn DR. Patientbloodmanagement equals patient safety.Best Pract Res ClinAnaesthesiol. 2016 Jun;30(2):159-169. 9. Spahn DR, Zacharowski K. Non-treatment of preoperative anaemia is substandard clinical practice. Br J Anaesth2015;115:1e3. 10. Hofmann A, Farmer S, Shander A. Five drivers shifting the paradigm from product-focused transfusion practice to patient blood management. The Oncologist 2011;16(suppl 3):3–11. 11. Liumbruno GM, Vaglio S, Grazzini G, Spahn DR, Biancofiore G. Patient blood management: a fresh look at a fresh approach to blood transfusion. Minerva Anestesiol. 2015 Oct;81(10):1127-1137. Epub 2014 Oct 14. 12. Theusinger OM, Kind SL, Seifert B, Borgeat L, Gerber C, Spahn DR. Patient blood management in orthopaedic surgery: a four-year follow-up of transfusion requirements and blood loss from 2008 to 2011 at the Balgrist University Hospital in Zurich, Switzerland. Blood Transfus2014;12:195–203. 13. Goodnough LT, Shieh L, Hadhazy E, Cheng N, Khari P, Maggio P. Improved blood utilization using real-time clinical decision support. Transfusion 2014;54:1358–1365. 14. Gross I, Seifert B, Hofmann A, Spahn DR. Patient blood management in cardiac surgery results in fewer transfusions and better outcome. Transfusion 2015;55:1075–1081. 15. Trentino KM, Farmer SL, Swain SG, Burrows SA, Hofmann A, Ienco R et al. Increased hospital costs associated with red blood cell transfusion. Transfusion 2015;55: 1082–1089. 16. Shander A, Isbister J, Gombotz H. Patient blood management: the global view.Transfusion. 2016 Mar; 56Suppl1:S94-102. 17. Meybohm P, Herrmann E, Steinbicker AU, Wittmann M, Gruenwald M, Fischer D et al. Patient Blood Management is associated with a substantial reduction of red blood cell utilization and safe for patient’s outcome: A prospective, multicenter cohort study with a noninferiority design. Ann Surg. 2016;264(2):203-211. 18. Training requirements for the specialty of Anaesthesiology, Pain and Intensive Care Medicine European Standards of Postgraduate Medical Specialist Training. http://www.eba-uems.eu/resources/PDFS/Training/Anaesthesiology-Training-Requirements-March-2013.pdf 19. Mu\'f1oz M, Acheson AG, Auerbach M, Besser M, Habler O, Kehlet H et al. International consensus statement on the peri-operative management of anaemia and iron deficiency. Anaesthesia. 2017 Feb;72(2):233-247. 20. Kozek-Langenecker S, Ahmed AB, Afshari A, Albaladejo P, Aldecoa C, Barauskas G et al: Management of severe perioperative bleeding: Guidelines from the European Society of Anaesthesiology: First update 2016. European J Anaesthesiol. 2017;34: 332–395. 21. World Health Organization. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. WHO/NMH/NHD/MNM/11.1. http://www.who.int/vmnis/indicators/ haemoglobin.pdf (accessed 28/04/2016). 22. Mu\'f1oz M, Gómez-Ramírez S, Martín-Monta\'f1ez E, Pavía J, Cuenca J, García-Erce JA: Perioperative intravenous iron: an upfront therapy for treating anaemia and reducing transfusion requirements. NutrHosp 2012 27:1817-1836. 23. Ganzoni AM: Eisen-Dextran intravenös: therapeutische und experimentelle Möglichkeiten. Schweizerischemedizinische Wochenscrift (1970) 100:301-303. 24. Maynor L, Brophy DF. Risk of infection with intravenous iron therapy. Ann Pharmacother. 2007 Sep;41(9):1476-1480. 25. Siriam S, Xenocostas A, Lazo-Langer A. Erythropoietin in anaemia of unknown etiology: A systematic review and meta-analysis. Hematology. 2016 May;21(4):234-240. 26. Haas T, Fries D, Tanaka KA, Asmis L, Curry NS, Schöchl H. Usefulness of standard plasma coagulation tests in the management of perioperative coagulopathic bleeding: is there any evidence? Br J Anaesth 2015; 114 (2): 217-224. 27. Koscielny J, Ziemer S, Radtke H, et al: A practical concept for preoperative identification of patients with impaired primary haemostasis. ClinApplThrombHemost. 2004. 10:195–204. 28. De Hert S, Imberger G, Carlisle J, Diemunsch P, Fritsch G, Moppett I et al; the Task Force on preoperative evaluation of the adult noncardiac surgery patient of the European Society of Anaesthesiology: Preoperative evaluation of the adult patient undergoing non-cardiac surgery: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. European J Anaesthesiol. 2011;28:684-722. 29. Weber CF, Görlinger K, Meininger D, Herrmann E, Bingold T, Moritz A et al. Point-of-care testing: a prospective, randomized clinical trial of efficacy in coagulopathic cardiac surgery patients.Anesthesiology. 2012 Sep;117(3):531-547. 30. Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernández-Mondéjar E et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. Crit Care. 2016 Apr 12;20:100. 31. Koch CG, Reineks EZ, Tang AS, Hixson ED, Phillips S, Sabik JF et al. Contemporary bloodletting in cardiac surgical care. Ann ThoracSurg2015;99:779-784. 32. Fischer DP, Zacharowski KD, Meybohm P. Savoring every drop-vampire or mosquito? Crit Care 2014;18:306 33. Wang G, Bainbridge D, Martin J, Cheng D. The efficacy of an intraoperative cell saver during cardiac surgery: a meta-analysis of randomized trials. AnesthAnalg. 2009 Aug;109(2):320-30. 34. Meybohm P, Choorapoikayil S, Wessels A, Herrmann E, Zacharowski K, SpahnDr. Washed cell salvage in surgical patients: A review and meta-analysis of prospective randomized trials under PRIMSA. Medicine (Baltimore) 2016;95(31):e4490. 35. Habler O, Meier J, Pape A, Kertscho H, Zwissler B. Tolerance to perioperative anaemia. Mechanisms, influencing factors and limits. Anaesthesist2006;55:1142–1156. 36. Meier J, Gombotz H. Optimization of anaemia tolerance. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology. 2013;27: 111–119. 37. Soehle M, Dittmann A, Ellerkmann RK, Baumgarten G, Putensen C, Guenther U. Intraoperative burst suppression is associated with postoperative delirium following cardiac surgery: a prospective, observational study. BMC Anesthesiol. 2015; 15: 61. 38. Aldecoa C, Bettelli G, Bilotta F, Sanders RD, Audisio R, Borozdina A et al. European Society of Anaesthesiology evidence-based and consensus-based guideline on postoperative delirium. Eur J Anaesthesiol 2017; 34:192–214. 39. Supporting Patient Blood Management (PBM) in the EU - A practical implementation guide for hospitals. March 2017, Luxembourg: Publications Office of the European Union, 2017, ISBN 978-92-9200-716-4 40. Jammer I, Wickboldt N, Sander M, Smith A, Schultz M, Pelosi P et al. Standards for definitions and use of outcome measures for clinical effectiveness research in perioperative medicine: European Perioperative Clinical Outcome (EPCO) definitions – A statement from the ESA-ESICM joint taskforce on perioperative outcome measures. Eur J Anaesthesiol 2014; 31:1-18. Glosar Componente sanguine - constituente ale sângelui uman, separate din sânge integral, plasmă sau plachete recoltate prin afereză (concentrat eritrocitar, plasmă, concentrat de plachete, crioprecipitat) folosite în scop terapeutic, definite în Ordinul ministrului sănătăţii publice nr. 1.237/2007 privind aprobarea Nomenclatorului naţional al componentelor sanguine umane pentru utilizare terapeutică, cu modificările şi completările ulterioare, şi în Ghidul Naţional de utilizare terapeutică şi raţională a sângelui şi a componentelor sanguine umane. Deficit absolut de fier - reducerea depozitelor de fier (feritină serică scăzută) şi scăderea fierului disponibil pentru eritroformare (indice de saturare a transferinei scăzut). Deficitul de fier poate exista chiar în absenţa anemiei. Deficit funcţional de fier - scăderea fierului disponibil pentru eritropoieză (indice de saturare a transferinei scăzut), dar depozite de fier prezente (feritină serică normală sau crescută). Poate fi determinat de: - creşterea rapidă a consumului de fier pentru eritropoieză, de exemplu în tratamentul cu agenţi stimulatori ai eritropoiezei; – mobilizarea prea lentă a fierului din depozite, din cauza inflamaţiei. Feritina serică - indicator al depozitelor de fier (nivelul seric este direct proporţional cu feritina care conţine fierul din depozitele intracelulare). Deoarece feritina serică este şi un reactant de fază acută, niveluri mai mari de 100 ng/mL pot indica fie depozite adecvate de fier, fie inflamaţie. Transferina - proteină transportoare de fier. Este singura cale pe care fierul poate ajunge din depozite la celulele eritroformatoare din măduva osoasă. De aceea, cantitatea de fier transportat legat de transferină - măsurată prin indicele de saturare a transferinei - TSAT - este indicatorul fierului disponibil pentru eritropoieză. eRFG - rata filtrării glomerulare estimate, calculată pe baza formulelor MDRD sau CKD-EPI. Injuria renală acută - conform ghidurilor KDIGO (KidneyImproving Global Outcomes). AKI I - creatininemie de 1,5-1,9 ori mai mare decât valoarea de bază din ultimele 7 zile sau o creştere cu 0,3 mg/dl în 48 h sau diureză <0,5 ml/kg/min. pentru 6-12 h. AKI II - creatininemie de 2-2,9 ori mai mare decât valoarea de bază din ultimele 7 zile sau <0,5 ml/kg/min. pentru 12 h. AKI III - creatininemie de 3 ori mai mare decât valoarea de bază din ultimele 7 zile sau creştere a creatininemiei la >4 mg/dl, cu o creştere acută de >0,5 mg/dl sau iniţierea epurării extrarenale sau anuria pentru 12 h. Evenimente adverse cardiace majore (MACE) - definite ca unul dintre următoarele: - oprire cardiacă nonfatală. Absenţa ritmului cardiac sau prezenţa ritmului haotic necesitând orice componentă de suport vital de bază sau avansat; – infarct miocardic acut (vezi mai jos); – insuficienţă cardiacă congestivă. Semne sau simptome noi, incluzând dispneea sau fatigabilitatea, ortopneea, dispneea paroxistică nocturnă, creşterea presiunii venoase jugulare, raluri pulmonare la examinarea fizică, cardiomegalie sau dilatare vasculară pulmonară; – aritmie cardiacă nou-apărută. Dovezi ECG de flutter atrial, fibrilaţie atrială sau bloc atrio-ventricular de grad II-III; – angină. Disconfort difuz, surd, retrosternal, precipitată de efort sau emoţie şi ameliorată de repaos sau nitroglicerină. Infarct miocardic - creştere în valorile serice ale biomarkerilor (preferabil troponine cardiace) cu cel puţin o valoare peste cea de-a 99-a percentilă a valorii superioare de referinţă şi cel puţin unul dintre criteriile: simptome de ischemie, modificări noi sau prezumate noi ale segmentului ST sau undei T pe ECG sau bloc de ramură stângă; dezvoltarea de unde Q patologice pe ECG; semne imagistice sau ecocardiografice de pierdere nouă de miocard viabil sau tulburare de cinetică segmentară; identificarea de trombintracoronarian la angiografie sau autopsie. Pneumonia - două sau mai multe radiografii seriate cu cel puţin una dintre următoarele: - infiltrate noi sau progresive; – consolidare; – cavitaţie. Şi cel puţin una dintre următoarele: - febră (>38 grade Celsius), fără altă cauză recunoscută; – leucopenie (nr. leucocite < 4 x 10^9/l^– 1) sau leucocitoză (nr. leucocite > 12 x 10^9/l^– 1); – la adulţi de 70 ani, alterarea statusului mental fără altă cauză recunoscută. Cel puţin două dintre următoarele: - apariţia sputei purulente sau schimbarea caracterului sputei sau creşterea cantităţii secreţiilor respiratorii sau creşterea necesarului de manevre de aspiraţie; – apariţia sau agravarea tusei, dispneei sau tahipneei; – raluri sau sunete respiratorii bronşice; – agravarea schimburilor gazoase (hipoxemia, creşterea necesarului de oxigen, creşterea asistării ventilatorii). Hemoragie postoperatorie - sângerare în primele 72 ore după startul chirurgiei, care ar duce, în mod normal, la transfuzia de sânge. Embolia pulmonară - un cheag nou sau tromb în sistemul arterial pulmonar. Accident vascular cerebral - embolie, tromboză sau hemoragie cerebrală cu disfuncţie motorie, senzitivă sau cognitivă persistentă reziduală. Infecţie superficială de plagă chirurgicală - o infecţie care îndeplineşte următoarele criterii: - infecţie ce apare în primele 30 zile postoperator; şi – implică doar pielea sau ţesutul subcutanat la nivelul inciziei; şi – pacientul prezintă cel puţin unul dintre următoarele: – drenaj purulent din incizia superficială; – organisme izolate dintr-o cultură sau fluid obţinute aseptic; – cel puţin unul dintre următoarele semne sau simptome de infecţie: durere sau sensibilitate, edem local, eritem sau căldură şi incizie superficială ce este deschisă deliberat de chirurg şi este pozitivă la cultură sau nu este cultivată; – diagnostic de infecţie superficială de plagă de către chirurg sau medicul responsabil. Infecţie profundă de plagă chirurgicală - o infecţie care îndeplineşte următoarele criterii: - infecţie ce apare în primele 30 zile postoperator, dacă nu există niciun implant local sau 1 an dacă există un implant; – implică ţesuturi moi de la nivelul inciziei; – pacientul prezintă cel puţin unul dintre următoarele: – drenaj purulent din incizia profundă, dar nu din organul/spaţiul component al plăgii chirurgicale; – o incizie profundă dehiscentă spontan sau care este deschisă deliberat de chirurg şi este pozitivă la culturi sau necultivată, când pacientul are cel puţin unul dintre următoarele semne sau simptome de infecţie: febră (>38 grade Celsius) sau durere sau sensibilitate localizată; – un abces sau alte dovezi de infecţie implicând incizia profundă sunt găsite la examinarea directă, în timpul operaţiei sau prin examen histopatologic sau imagistic; – diagnostic de infecţie superficială de plagă de către chirurg sau medicul responsabil. ANEXA 1 la ghid Intervenţii cu risc mare de sângerare Chirurgie generală • Hemihepatectomie • Adrenalectomie • Esofagectomie • Duodeno-pancreatectomie • Gastrectomie • Hemicolectomie • Splenectomie • Alte intervenţii mari pe abdomen, bazin sau torace Chirurgie vasculară • Chirurgia vaselor mari • Amputaţii de membre inferioare Neurochirurgie • Osteosinteză, repoziţionare deschisă şi osteoplastia coloanei vertebrale • Craniotomia, incizarea meningelor şi/sau a creierului Ortopedie-traumatologie • Operaţii pe bazin şi articulaţia şoldului • Operaţii pe coloana vertebrală • Plastie cu lambouri • Operaţii pe coapsă (osteosinteză, osteotomie) • Pacienţi politraumatizaţi • Operaţii la nivelul braţului (endoproteze, osteosinteză, osteotomie) Urologie • Cistectomie • Nefrectomie (inclusiv parţială) • Prostatectomie deschisă Chirurgie cardiacă • Intervenţii care necesită circulaţie extracorporeală • Pericardectomii ANEXA 2 la ghid Indicaţii de administrare a fierului • Doza de fier poate fi stabilită în funcţie de nivelul Hb şi masa corporală şi în funcţie de cantitatea de sânge pierdută, utilizând una dintre formulele de mai jos: a) Formula Ganzoni (de interes istoric)^37 Necesar fier (mg) = Masa corporală (kg) x (Hb dorită – Hb actuală) x 2,4 + Depozitele de fier - Masa corporală: în caz de obezitate extremă/edeme, trebuie utilizată masa corporală ideală, calculată plecând de la indicele de masă corporală = 25. Masa corporală ideală (kg) = [Înălţimea (m)]^2 x 25. – Coeficientul 2,4 rezultă din: conţinutul în fier al hemoglobinei (0,34%) x volumul sanguin (7% din masa corporală) x factorul de conversie a hemoglobinei în mg/L (10.000) = 0,0034 x 0.07 x 10.000. – Depozitele minime de fier sunt de 500 mg (sau 10 – 15 mg/kg) b) Formula simplificată (recomandată în prezent)
┌──────────────┬───────────────────────┐
│Hemoglobina │Masa corporală a │
│ │pacientului │
├──────┬───────┼──────┬─────────┬──────┤
│g/dL │mmol/L │< 35 │35 – 70 │> 70 │
│ │ │kg │kg │kg │
├──────┼───────┼──────┼─────────┼──────┤
│< 10 │< 6,2 │500 mg│1500 mg │2000 │
│ │ │ │ │mg │
├──────┼───────┼──────┼─────────┼──────┤
│10 – │6,2 – │500 mg│1000 mg │1500 │
│14 │8,7 │ │ │mg │
├──────┼───────┼──────┼─────────┼──────┤
│> 14 │> 8,7 │500 mg│500 mg │500 mg│
└──────┴───────┴──────┴─────────┴──────┘
c) Atunci când cantitatea de sânge pierdută poate fi estimată: 200 mg fier pentru fiecare unitate de sânge pierdută (450 ml) d) Ecuaţia Ganzoni fără adăugarea fierului necesar pentru acoperirea depozitelor, atunci când reducerea Hb este datorat sângerării • Calea şi ritmul de administrare - Doza maximă este de 20 mg/kg, dar nu mai mult de 1.000 mg odată. – Intervalul minim dintre două administrări este de 7 zile. Administrarea în perfuzie se face după diluare exclusiv în soluţie NaCl 0,9%. Este interzis amestecul cu alte medicamente. Trebuie evitată diluarea excesivă a soluţiei, deoarece la diluţii mai mari de 2 mg/ml preparatul devine instabil. – Bolusul/infuzia iv trebuie să fie lente (15-30 min., în funcţie de cantitate şi diluţie). Se recomandă respectarea instrucţiunilor producătorilor preparatelor pe bază de fier. ANEXA 3 la ghid
Chestionar de triaj al tulburărilor hemostazei
┌───────────────────────┬──┬──┬────────┐
│Vă rugăm să bifaţi sau │ │ │ │
│completaţi răspunsul │Nu│Da│Validare│
│(Da sau Nu): │ │ │ │
├───────────────────────┼──┼──┼────────┤
│Sunteţi sau aţi fost │ │ │ │
│vreodată diagnosticat │ │ │ │
│cu boală de rinichi, de│ │ │ │
│ficat sau măduvă │ │ │ │
│osoasă? │ │ │ │
├───────────────────────┴──┴──┼────────┤
│Vi se întâmplă să observaţi │ │
│vreuna dintre următoarele │ │
│tipuri de sângerări, uneori │ │
│fără cauză aparentă? │ │
├──┬────────────────────┬──┬──┼────────┤
│ │Sângerări nazale │ │ │ │
│ │(fără alte cauze │ │ │ │
│ │precum strănutul │ │ │ │
│a)│susţinut, aerul │ │ │ │
│ │uscat, suflarea │ │ │ │
│ │exagerat de │ │ │ │
│ │puternică a nasului │ │ │ │
│ │etc.) │ │ │ │
├──┼────────────────────┼──┼──┼────────┤
│ │Vânătăi mari sau │ │ │ │
│ │hemoragii │ │ │ │
│b)│punctiforme (şi pe │ │ │ │
│ │trunchi, care apar │ │ │ │
│ │chiar în lipsa unui │ │ │ │
│ │traumatism/lovituri)│ │ │ │
├──┼────────────────────┼──┼──┼────────┤
│ │Hemoragii în │ │ │ │
│ │articulaţii, │ │ │ │
│c)│hemoragii ale │ │ │ │
│ │părţilor moi sau ale│ │ │ │
│ │muşchilor │ │ │ │
├──┴────────────────────┼──┼──┼────────┤
│Aţi avut hemoragii │ │ │ │
│prelungite în caz de │ │ │ │
│plăgi tăiate sau │ │ │ │
│zgârieturi? │ │ │ │
├───────────────────────┼──┼──┼────────┤
│Vă amintiţi să fi avut │ │ │ │
│sângerări mari sau de │ │ │ │
│durată lungă după │ │ │ │
│extracţii dentare? │ │ │ │
├───────────────────────┼──┼──┼────────┤
│Vă amintiţi să fi avut │ │ │ │
│hemoragii prelungite în│ │ │ │
│timpul sau după vreo │ │ │ │
│operaţie? │ │ │ │
├───────────────────────┼──┼──┼────────┤
│Rănile vi se vindecă │ │ │ │
│greu? │ │ │ │
├───────────────────────┼──┼──┼────────┤
│Au existat/există în │ │ │ │
│familia dumneavoastră │ │ │ │
│cazuri de hemofilie sau│ │ │ │
│de boli cu sângerare? │ │ │ │
├───────────────────────┼──┼──┼────────┤
│Luaţi sau aţi luat în │ │ │ │
│ultima vreme │ │ │ │
│medicamente pentru │ │ │ │
│diluarea sângelui? (de │ │ │ │
│exemplu: Sintrom, │ │ │ │
│Trombostop, Pradaxa, │ │ │ │
│Eliquis, Xarelto, │ │ │ │
│Aspenter, Plavix, │ │ │ │
│Brilique, Efient etc.) │ │ │ │
├───────────────────────┼──┼──┼────────┤
│Luaţi în prezent │ │ │ │
│medicamente împotriva │ │ │ │
│durerii sau │ │ │ │
│antireumatice, chiar │ │ │ │
│dintre acelea pentru │ │ │ │
│care nu este nevoie de │ │ │ │
│reţetă? (de exemplu, │ │ │ │
│Aspirină, Voltaren, │ │ │ │
│Ibuprofen etc.) │ │ │ │
├───────────────────────┼──┼──┼────────┤
│Aţi avut vreodată un │ │ │ │
│test de coagulare │ │ │ │
│anormal sau anemie? │ │ │ │
├───────────────────────┼──┼──┼────────┤
│Întrebări suplimentare │ │ │ │
│pentru femei: │ │ │ │
├───────────────────────┼──┼──┼────────┤
│Aveţi ciclul menstrual │ │ │ │
│prelungit (> 7 zile) şi│ │ │ │
│/sau mai abundent │ │ │ │
│(schimb frecvent de │ │ │ │
│tampoane/absorbante)? │ │ │ │
├───────────────────────┼──┼──┼────────┤
│Aţi avut sângerări mari│ │ │ │
│după ce aţi născut sau │ │ │ │
│cu ocazia menstruaţiei?│ │ │ │
└───────────────────────┴──┴──┴────────┘
[Un răspuns pozitiv la oricare dintre întrebări impune investigare amănunţită a hemostazei şi consulturi de specialitate (cardiologie, hemostază)] Semnătura medicului care validează chestionarul ANEXA 4 la ghid
Chestionar de evaluare a necesarului de transfuzii (după SOP al Spitalului Universitar din Frankfurt) 1. Hb < 6 g/dL 1.a. [ ] Indiferent de capacitatea de compensare 2. Hb 6 - 8 g/dL 2.a. [ ] Indicatori de hipoxie anemică (tahicardie, hipotensiune, ischemie EKG, acidoză lactică) 2.b. [ ] Posibilitate de compensare limitată, existenţa factorilor de risc (boală coronariană, insuficienţă cardiacă, boli cerebro-vasculare) 2.c. [ ] Alte indicaţii ................................. 3. Hb 8 - 10 g/dL 3.a. [ ] Indicatori de hipoxie anemică (tahicardie, hipotensiune, ischemie EKG, acidoză lactică) 3.b. [ ] Alte indicaţii .................................. 4. Hb > 10 g/dL 4.a. [ ] Alte indicaţii .................................. ANEXA 5 la ghid
Parametri de monitorizare şi evaluare a implementării Programului de gestionare a sângelui pacientului
┌──┬────────────────┬───────┬──────────┐
│FO│Data internării │Vârsta │Gen (M/F) │
└──┴────────────────┴───────┴──────────┘
┌──────────────────────────────────────┐
│Diagnostic: │
│1. │
│2. │
│3. │
└──────────────────────────────────────┘
┌──────────────┬─┬───────────────────────────────────────────────────┐
│Data evaluării│ │Număr de zile între evaluarea preoperatorie şi │
│preoperatorii:│ │intervenţia chirurgicală: │
├──────────────┴─┴──────────────────────────────────────┬────────────┤
│ │Deficit de │
│Investigaţii - analize de laborator (conform │fier │
│algoritmului din protocol): │(absolut/ │
│ │funcţional):│
├──────────────┬─┬────────────┬─┬──────────────┬─┬────┬─┼────────────┤
│ │ │ │ │Feritinaserică│ │PCR │ │ │
│Hb (g/dL) │ │TSAT (%) │ │(ng/mL) │ │(mg/│ │ │
│ │ │ │ │ │ │L) │ │ │
├──────────────┴─┴────────────┴─┴──────────────┴─┴────┴─┴────────────┤
│Tratament deficit de fier: │
├──────────────┬─┬────────────┬─┬──────────────┬─┬────┬─┬────────────┤
│Administrare │ │Doza fier │ │Administrare │ │Doza│ │ │
│fier i.v. (D/ │ │i.v. (mg) │ │ASE (D/N) │ │ASE │ │ │
│N) │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─┼────────────┼─┼──────────────┼─┼────┼─┼────────────┤
│Număr zile │ │Eritropoieză│ │ │ │ │ │ │
│preoperator la│ │de salvare │ │ │ │ │ │ │
│adm Fe │ │(D/N) │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┴─┴────────────┴─┴──────────────┴─┼────┴─┴────────────┤
│Hemostaza: │ │
├───────────────────────────────┬────────────────┴───────────────────┤
│Răspuns pozitiv chestionar │Tulburare identificată a hemostazei │
│hemostază (D/N): │(D/N): │
├───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│Adaptare tratament antiagregant│ │
│/antiplachetar: │ │
├──────────────┬─┬──────────────┴───────────────────────┬────────────┤
│Teste rapide │ │ │ │
│de hemostază │ │Medicamente hemostatice: │ │
│(D/N): │ │ │ │
└──────────────┴─┴──────────────────────────────────────┴────────────┘
┌──────────────────────────────────────┐
│Intervenţia chirurgicală: │
├───────────────────────────────────┬──┤
│Tip intervenţie chirurgicală │ │
├───────────────────────────────────┼┬┬┤
│Data intervenţiei chirurgicale ││││
└───────────────────────────────────┴┴┴┘
┌─────────────┬─┬───────────┬─┬────────────────┬─┐
│Durata │ │Durata │ │Deces │ │
│spitalizării │ │internării │ │intraspitalicesc│ │
│(zile): │ │în STI │ │(D/N) │ │
│ │ │(zile): │ │ │ │
├─────────────┴─┴───────────┴─┴────────────────┴─┤
│Valorile hemoglobinei (Hb, g/dL): │
├─────────────┬─┬───────────┬─┬────────────────┬─┤
│La prima │ │Preoperator│ │ │ │
│evaluare │ │imediat: │ │Postoperator: │ │
│preoperator: │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─┼───────────┼─┼────────────────┼─┤
│La externare:│ │ │ │ │ │
├─────────────┴─┴───────────┴─┴────────────────┴─┤
│Minimizarea pierderilor de sânge: │
├─────────────┬─┬───────────┬─┬────────────────┬─┤
│ │ │Utilizare │ │ │ │
│ │ │sisteme │ │ │ │
│Utilizare │ │închise │ │Utilizare │ │
│microeprubete│ │de spălare │ │sisteme de │ │
│pentru │ │a │ │recuperare a │ │
│recoltare │ │cateterelor│ │sângelui pierdut│ │
│probe (D/N): │ │arteriale │ │(D/N): │ │
│ │ │şi venos │ │ │ │
│ │ │centrale (D│ │ │ │
│ │ │/N): │ │ │ │
├─────────────┼─┼───────────┴─┴────────────────┼─┤
│Hemoragie │ │Utilizare protocol │ │
│acută (D/N): │ │multidisciplinar pentru │ │
│ │ │hemoragie acută (D/N): │ │
├─────────────┴─┴──────────────────────────────┴─┤
│Optimizarea toleranţei la anemie a pacientului: │
├───────────────────────────┬─┬────────────────┬─┤
│Utilizare monitorizare │ │ │ │
│hemodinamică avansată (D/ │ │ │ │
│N): │ │ │ │
├───────────────────────────┼─┼────────────────┼─┤
│ │ │Monitorizarea │ │
│ │ │profunzimii │ │
│Utilizare hiperoxie (D/N): │ │anesteziei sau a│ │
│ │ │blocului │ │
│ │ │neuromuscular (D│ │
│ │ │/N): │ │
└───────────────────────────┴─┴────────────────┴─┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Transfuzii efectuate (număr de unităţi din fiecare component): │
├────────────────────────────────────────┬────────────┬─┬──────────────┬─┬─────────────┬─┤
│Concentrat eritrocitar │Preoperator:│ │Intraoperator:│ │Postoperator:│ │
├────────────────────────────────────────┼────────────┼─┼──────────────┼─┼─────────────┼─┤
│Concentrat plachetar │Preoperator:│ │Intraoperator:│ │Postoperator:│ │
├────────────────────────────────────────┼────────────┼─┼──────────────┼─┼─────────────┼─┤
│Plasmă proaspătă congelată │Preoperator:│ │Intraoperator:│ │Postoperator:│ │
├────────────────────────────────────────┼────────────┼─┼──────────────┼─┼─────────────┼─┤
│Alt component sanguin: │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────┤Preoperator:│ │Intraoperator:│ │Postoperator:│ │
│........................................│ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────┴────────────┼─┼──────────────┴─┴─────────────┴─┤
│Clasa indicaţiei de transfuzie (v. anexa nr. 4 la │ │ │
│ghid) │ │ │
└─────────────────────────────────────────────────────┴─┴────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────┬──┬──┬─┐
│Complicaţii în perioada │DA│NU│ │
│postoperatorie │ │ │ │
└──────────────────────────────┴──┴──┴─┘
┌───────────────────────────┬──────────┐
│Complicaţii generale │ │
│survenite în perioada │Observaţii│
│postoperatorie (D/N): │ │
├─────────────────────┬──┬──┼──────────┤
│Injurie renală acută │ │ │Clasa AKI:│
├─────────────────────┼──┼──┼──────────┤
│Evenimente adverse │ │ │ │
│cardiace majore │ │ │ │
│(MACE) │ │ │ │
├─────────────────────┼──┼──┼──────────┤
│Infarct miocardic │ │ │ │
├─────────────────────┼──┼──┼──────────┤
│Embolie pulmonară │ │ │ │
├─────────────────────┼──┼──┼──────────┤
│Pneumonie │ │ │ │
├─────────────────────┼──┼──┼──────────┤
│Hemoragie │ │ │ │
│postoperatorie │ │ │ │
├─────────────────────┼──┼──┼──────────┤
│Accident vascular │ │ │ │
│cerebral │ │ │ │
├─────────────────────┼──┼──┼──────────┤
│Infecţie profundă de │ │ │ │
│plagă chirurgicală │ │ │ │
├─────────────────────┼──┼──┼──────────┤
│Infecţie superficială│ │ │ │
│de plagă chirurgicală│ │ │ │
├─────────────────────┼──┼──┼──────────┤
│Alte complicaţii │ │ │ │
│particulare (în │ │ │ │
│funcţie de │DA│NU│Observaţii│
│specialitatea │ │ │ │
│chirurgicală): │ │ │ │
├─────────────────────┼──┼──┼──────────┤
│- │ │ │ │
│- │ │ │ │
├─────────────────────┼──┼──┼──────────┤
│Complicaţii ale │ │ │ │
│transfuziilor │ │ │ │
└─────────────────────┴──┴──┴──────────┘
────────── Complicaţiile raportate în prezenta anexă sunt definite conform referinţei 40 din bibliografie.────────── ANEXA 6 la ghid
Fişa de monitorizare a implementării protocolului de gestionare a sângelui pacientului
┌───────────────────────────────────┬──┐
│SPITALUL: │ │
├───────────────────────────────────┴┬─┤
│Coordonator Grup de implementare a │ │
│PBM: │ │
├────────────────────────────────────┼─┤
│Perioada monitorizată: │ │
└────────────────────────────────────┴─┘
Recomandarea 1. Organizarea Grupului de implementare a PBM
┌─────────────────────────────────────┬┐
│Numărul de evenimente de educaţie ││
│medicală organizate ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Număr de rapoarte din partea GI la ││
│nivel de spital ││
└─────────────────────────────────────┴┘
Recomandarea 2. Planificarea intervenţiei
┌─────────────────────────────────────┬┐
│Numărul total al pacienţilor cu ││
│intervenţii elective cu risc mare de ││
│sângerare ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Procentul pacienţilor examinaţi de ││
│medici ATI cu mai mult de o săptămână││
│înainte de operaţie din totalul ││
│pacienţilor cu intervenţii elective ││
│cu risc de sângerare ││
└─────────────────────────────────────┴┘
Recomandarea 3. Evaluarea anemiei şi a deficitului de fier
┌────────────────────────────────────┬─┐
│Procentul pacienţilor care au anemia│ │
│şi deficitul de fier (absolut şi │ │
│funcţional) identificate cu cel │ │
│puţin o săptămână înainte de │ │
│operaţie din totalul bolnavilor │ │
│supuşi intervenţiilor elective, cu │ │
│risc mare de sângerare │ │
└────────────────────────────────────┴─┘
Recomandarea 4. Optimizarea masei eritrocitare
┌─────────────────────────────────────┬┐
│Procentul pacienţilor care au deficit││
│de fier (absolut şi funcţional) ││
│trataţi cu fier înainte de operaţie, ││
│din totalul pacienţilor operaţi, cu ││
│risc mare de sângerare ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Procentul pacienţilor la care s-a ││
│încercat eritropoieza de salvare, din││
│totalul pacienţilor cu deficit de ││
│fier, cu o intervenţie chirurgicală ││
│cu risc mare de sângerare ││
└─────────────────────────────────────┴┘
Recomandarea 5. Evaluarea anomaliilor hemostazei
┌─────────────────────────────────────┬┐
│Procentul pacienţilor la care a fost ││
│aplicat chestionarul de evaluare a ││
│riscului anomaliilor hemostazei, din ││
│totalul pacienţilor operaţi, cu risc ││
│mare de sângerare ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Procentul pacienţilor cu răspuns ││
│pozitiv la chestionar care au ││
│anomalii identificate ale hemostazei,││
│din totalul pacienţilor care au ││
│răspuns pozitiv ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Procentul pacienţilor la care ││
│tratamentul anticoagulant şi/sau ││
│antiplachetar a fost adaptat în ││
│perioada perioperatorie din totalul ││
│pacienţilor operaţi care aveau ││
│tratament anticoagulant şi/sau ││
│antiplachetar, cu risc mare de ││
│sângerare ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Procentul pacienţilor la care s-au ││
│folosit teste rapide ││
│(„point-of-care“) de identificare a ││
│anomaliilor hemostazei din totalul ││
│pacienţilor cu risc mare de sângerare││
│care au fost operaţi ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Procentul pacienţilor care au primit ││
│profilaxie sau tratament cu acid ││
│tranexamic din totalul pacienţilor cu││
│risc mare de sângerare care au fost ││
│operaţi ││
└─────────────────────────────────────┴┘
Recomandarea 6. Minimizarea pierderii iatrogene de sânge
┌─────────────────────────────────────┬┐
│Procentul pacienţilor la care s-au ││
│folosit microeprubete din totalul ││
│pacienţilor investigaţi şi operaţi, ││
│cu risc mare de sângerare ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Procentul pacienţilor la care s-au ││
│folosit sisteme închise de spălare a ││
│cateterelor arteriale şi venos ││
│centrale din totalul pacienţilor cu ││
│catetere arteriale sau ││
│venos-centrale, operaţi, cu risc mare││
│de sângerare ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Procentul pacienţilor cu risc mare de││
│sângerare la care s-au folosit ││
│sisteme de recuperare a sângelui ││
│pierdut (cell-saver), din totalul ││
│pacienţilor operaţi, cu risc mare de ││
│sângerare ││
└─────────────────────────────────────┴┘
Recomandarea 7. Implementarea unui protocol pentru managementul hemoragiei acute
┌────────────────────────────────────┬─┐
│Procentul pacienţilor operaţi, cu │ │
│risc mare de sângerare, la care s-a │ │
│utilizat protocolul de hemoragie │ │
│acută │ │
└────────────────────────────────────┴─┘
Recomandarea 8. Optimizarea toleranţei la anemie
┌─────────────────────────────────────┬┐
│Procentul pacienţilor la care s-a ││
│utilizat monitorizare hemodinamică ││
│avansată din totalul pacienţilor ││
│operaţi, cu risc mare de sângerare ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Procentul pacienţilor la care s-a ││
│utilizat hiperoxia din totalul ││
│pacienţilor operaţi, cu risc mare de ││
│sângerare ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Procentul pacienţilor la care s-a ││
│utilizat monitorizarea profunzimii ││
│anesteziei sau a blocului ││
│neuromuscular din totalul pacienţilor││
│operaţi, cu risc mare de sângerare ││
└─────────────────────────────────────┴┘
Recomandarea 9. Protocolul transfuzional restrictiv
┌─────────────────────────────────────┬┐
│Procentul pacienţilor la care s-a ││
│utilizat un protocol transfuzional ││
│restrictiv din totalul pacienţilor ││
│operaţi şi transfuzaţi ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Procentul pacienţilor la care s-a ││
│utilizat chestionarul din anexa nr. 4││
│la ghid de solicitare a transfuziei ││
│din totalul pacienţilor operaţi si ││
│transfuzaţi ││
└─────────────────────────────────────┴┘
Recomandarea 10. Implementarea şi monitorizarea programului PBM
┌─────────────────────────────────────┬┐
│Procentul de anexe la foaia de ││
│observaţie (FO) a pacientului (anexa ││
│nr. 5 la ghid) completate în ││
│întregime, din total pacienţi incluşi││
│în program ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Procentul de secţii din spital care ││
│au aplicat monitorizarea parametrilor││
│PBM ││
└─────────────────────────────────────┴┘
----- 
