┌────┬────────┬────────┬─────────────┬────────────┬─────────┬──────────┐
│ │ │ │ │ │Nr. şi │Nr. şi │
│ │ │ │Valoarea │ │data │data │
│ │ │ │finanţată de │Valoarea │ordinului│ordinului │
│ │ │ │Administraţia│contribuţiei│de plată │de plată │
│Nr. │Nr. şi │Valoarea│Fondului │financiare │aferent │aferent │
│crt.│data │facturii│pentru Mediu │proprii şi │sumei │sumei │
│ │facturii│ │(AFM) prin │cheltuielile│acordate │susţinute │
│ │ │ │cererea de │neeligibile │cu titlu │din surse │
│ │ │ │decontare │(lei) │de │financiare│
│ │ │ │(lei) │ │finanţare│proprii │
│ │ │ │ │ │de AFM │ │
├────┼────────┼────────┼─────────────┼────────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────┼────────┼─────────────┼────────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└────┴────────┴────────┴─────────────┴────────────┴─────────┴──────────┘