Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
Email RSS Trimite prin Yahoo Messenger pagina:  GHID CLINIC din 11 noiembrie 2013 privind Inversiunea uterină Twitter Facebook
Cautare document
Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!
X

 GHID CLINIC din 11 noiembrie 2013 privind Inversiunea uterină

EMITENT: Ministerul Sănătăţii
PUBLICAT: Monitorul Oficial nr. 775 bis din 12 decembrie 2013
Comenteaza legea
──────────
        Conţinut de ORDINUL nr. 1.347 din 11 noiembrie 2013, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 775 din 12 decembrie 2013.
──────────

    Cuprins
    1. Introducere
    2. Scop
    3. Metodologie de elaborare
    3.1. Etapele procesului de elaborare
    3.2. Principii
    3.3. Data reviziei

    4. Structură
    5. Evaluare şi diagnostic
    5.1. Clasificare
    5.2. Factori de risc
    5.3. Diagnosticul formelor acute
    5.4. Diagnosticul formelor cronice

    6. Conduită
    6.1. Profilaxia IU
    6.2. Obiectivele tratamentului
    6.3. Măsuri generale
    6.3.1. Măsuri medicale generale

    6.4. Măsuri specifice de tratament a IU acute şi subacute
    6.5. Măsuri ulterioare repoziţionării uterine în IU acute
    6.6. Situaţii particulare
    6.6.1. Inversiunea uterină acută suferită în cursul operaţiei cezariene
    6.6.2. Inversiunea uterină acută fără decolarea placentei

    6.7. Manevre controversate

    7. Urmărire şi monitorizare
    8. Aspecte administrative
    9. Bibliografie
    10. Anexe
    10.1. Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirea de Consens de la Bucureşti, 13- 15 Decembrie 2012
    10.2. Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
    10.3. Anexa 3. Conduita în cazul inversiunii acute puerperale
    10.4. Anexa 4. Medicaţia menţionată în textul ghidului


    Precizări
        Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.
        Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.
        Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflecta în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
        Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.
        Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.
        Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.
        Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.sogr.ro sau www.ghiduriclinice.ro.

    Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor
        Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii
        Prof. Dr. Szabo Bela

        Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
        Prof. Dr. Vlad Tica

        Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
        Prof. Dr. Florin Stamatian

        Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului "Alfred Rusescu" Bucureşti
        Conf. Dr. Nicolae Suciu

        Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii
        Dr. Mihai Horga

        Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului
        Coordonator
        Prof. Dr. Florin Stamatian

        Scriitor
        Conf. Dr. Gheorghe Cruciat

        Membri
        Conf. Dr. Daniel Mureşan
        Dr. Gabriela Caracostea
        Dr. Tunde Kovacs

        Integrator:
        Dr. Alexandru Epure

        Evaluatori:
        Profesor Dr. Decebal Hudiţă
        Profesor Dr. Szabo Bela
        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu


        Asistenţă tehnică în elaborarea ghidurilor
        Dr. Michaela Nanu
        Ec. Valentina Donici
        Elena Drăghici
        Alexandra Cişmaşu


    Abrevieri
        AGREE - Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare)
        ATI - Anestezie terapie intensivă
        F - Fiole
        Hb - Hemoglobină
        HGP 3-4 - Hemoragie în periodul 3 sau 4
        Ht - Hematocrit
        HTAIS - Hipertensiune arterială indusă de sarcină
        i.m. - intramuscular
        I.O.M.C. - Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului "Alfred Rusescu" Bucureşti
        IOT - Intubaţie orotraheală
    i.v. - intravenos
        IU - Inversiunea uterină
        Kg - kilogram
        KUI - kilounităţi internaţionale
        μg - micrograme
        mcg - milicentigrame
        mg - miligrame
        MgSO4 - Sulfat de magneziu
        min - minut
        ml - mililitri
        mUI - miliunităţi internaţionale
        μg - micrograme
        OG - Obstetrică Ginecologie
        ONU - Organizaţia Naţiunilor Unite
        p.e.v. - perfuzie endovenoasă
        Pic - picături
        p.o. - Per os
        Rh - Rhesus
        UI - unităţi internaţionale
        UNFPA - United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)
    1. INTRODUCERE
        Definiţie: IU reprezintă inversiunea parţială sau completă a uterului survenită în perioada de delivrenţă (inversiunea acută) sau, mult mai rar, în lăuzie (inversiunea subacută şi cronică) sau după aceasta (IU cronică).
    Incidenţa: Este o complicaţie rară a naşterii: 1/2000-1/20.000 (1,2), dar cu potenţial letal. Supravieţuirea maternă este de 85% (1). Cauzele de deces matern sunt şocul şi hemoragia.
    Clasificare (3):
    1. În funcţie de gravitate IU prezintă mai multe grade:
    - inversiunea intrauterină: când fundul uterin rămâne intracavitar, dar în regiunea fundică se palpează un şant
    – inversiunea intravaginală: când fundul uterin ajunge în lumenul vaginului
    – inversiune totală: fundul uterin prolabează prin fanta vulvară
    – inversiunea totală a uterului şi a vaginului prin fanta vulvară

    2. În funcţie de momentul producerii IU poate fi:
    - Acută, dacă apare în primele 24 de ore după naştere
    – Subacută, dacă se petrece între 24 ore şi 4 săptămâni de la naştere
    – Cronică, după 4 săptămâni de la naştere



    2. SCOP
        Obiectivul ghidului "Inversiunea uterină" este acela de a standardiza diagnosticul şi conduita în cazurile de inversiune uterină, în special în formele acute care prezintă risc letal pentru parturientă.
        Prezentul Ghid clinic pentru conduită în cazurile de inversiune uterină, se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (anestezie terapie intensivă, medici de alte specialităţi care asistă naşteri: chirurgi generalişti etc.) ce se confruntă cu problematica abordată.
        Prezentul Ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:
    - creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
    – referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific
    – reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
    – reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
    – aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice
    – integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
    – creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical
    – ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni
    – ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
    – ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente
    – ghidul permite structurarea documentaţiei medicale
    – ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii
    – armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate

        Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie, pe tema "Inversiunea uterină", este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie, pe tema "Inversiunea uterină", precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.
        Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.

    3. METODOLOGIE DE ELABORARE
    3.1. Etapele procesului de elaborare
        Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie. A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare al ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii, s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare al ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.
        În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, cât şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost efectuată de un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.
        Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.
        După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.
     Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Bucureşti în perioada 13-15 Decembrie 2012. Participanţii la Întâlnirea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.
        Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS).

    3.2. Principii
        Ghidul clinic "Inversiunea uterină" a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
     Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.
        Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic se va întelege medicul de specialitate obstetrică şi ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, cu scopul de a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.

    3.3. Data reviziei
        Acest ghid clinic va fi revizuit în 2014 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.


    4. STRUCTURĂ
        Acest ghid este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:
    - Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic
    – Conduită
    – Urmărire şi monitorizare
    – Aspecte administrative


    5. EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC
    5.1. Clasificare

┌───────────┬────────────────────────┬─┐
│           │Medicul trebuie să      │ │
│           │cunoască şi să          │ │
│           │diagnosticheze corect   │ │
│           │formele de inversiune   │ │
│           │uterină (1):            │ │
│           │- acută: la naştere sau │ │
│           │în primele 24 de (7) ore│ │
│Standard   │după aceasta            │E│
│           │- subacută: după 24 ore │ │
│           │postpartum, dar în      │ │
│           │primele 28 de zile după │ │
│           │naştere                 │ │
│           │- cronică: peste        │ │
│           │intervalul de 28 de zile│ │
│           │după naştere            │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Frecvenţa diverselor    │ │
│           │forme prezentate este   │ │
│           │următoarea: (2) 83.4%   │ │
│           │pentru forma acută,     │ │
│           │2,62% pentru forma      │ │
│           │subacută şi 13,9% pentru│ │
│Argumentare│forma cronică. Medicul  │ │
│           │trebuie să aibă în      │ │
│           │vedere că cele mai      │ │
│           │frecvente cazuri de IU  │ │
│           │sunt cele acute, ele    │ │
│           │survenind în majoritatea│ │
│           │lor în perioada de      │ │
│           │delivrenţă.             │ │
└───────────┴────────────────────────┴─┘


    5.2. Factori de risc

┌────────┬───────────────────────────┬─┐
│        │Medicul trebuie să evalueze│ │
│        │prezenţa factorilor de risc│ │
│        │pentru apariţia inversiunii│ │
│        │uterine:                   │ │
│        │- dirijarea incorectă a    │ │
│        │delivrenţei                │ │
│        │- tracţiunea excesivă pe   │ │
│        │cordonul ombilical în      │ │
│        │timpul delivrenţei, produsă│ │
│        │de către cel ce asistă     │ │
│        │naşterea (2, 3)            │ │
│        │- manevra Crede (presiune  │ │
│        │pe fundul uterin)          │ │
│        │- placenta cu aderenţă     │ │
│        │anormală (accreta etc.)    │ │
│        │- manevre brutale de       │ │
│        │extracţie manuală a        │ │
│        │placentei                  │ │
│Standard│- multiparitatea           │E│
│        │- travalii prelungite      │ │
│        │- travalii precipitate     │ │
│        │- utilizarea medicamentelor│ │
│        │care au şi acţiune         │ │
│        │miorelaxantă (MgSO4) în    │ │
│        │timpul travaliului         │ │
│        │- tocoliza acută (pentru   │ │
│        │facilitarea manevrelor     │ │
│        │obstetricale la naştere)   │ │
│        │- cordonul ombilical scurt │ │
│        │- macrosomia fetală        │ │
│        │- endometrita cronică în   │ │
│        │antecedente                │ │
│        │- slăbiciuni               │ │
│        │constituţionale ale        │ │
│        │miometrului                │ │
│        │- factori idiopatici (în   │ │
│        │aprox. 40% din cazuri) (4) │ │
└────────┴───────────────────────────┴─┘


    5.3. Diagnosticul formelor acute

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │stabilească rapid     │   │
│Standard   │diagnosticul          │E  │
│           │inversiunii acute     │   │
│           │uterine.              │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Un diagnostic rapid   │   │
│           │permite o intervenţie │   │
│Argumentare│precoce şi implicit   │   │
│           │salvarea vieţii sau a │   │
│           │integrităţii uterului │   │
│           │parturientei.         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă medicului│   │
│           │să stabilească        │   │
│>          │diagnosticul          │E  │
│Recomandare│inversiunii uterine   │   │
│           │acute în special prin │   │
│           │mijloace clinice.     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │stabilească           │   │
│           │diagnosticul de       │   │
│           │inversiune uterină    │   │
│           │acută pe baza semnelor│   │
│           │considerate clasice   │   │
│           │apărute în perioadele │   │
│           │III sau IV ale        │   │
│           │naşterii: (1, 5)      │   │
│           │- hemoragie postpartum│   │
│>> Standard│- apariţia unei mase  │B  │
│           │tumorale la nivel     │   │
│           │vaginal sau vulvo-    │   │
│           │perineal              │   │
│           │- durere pelviană     │   │
│           │violentă              │   │
│           │- şoc cardio-vascular │   │
│           │de intensitate        │   │
│           │variabilă             │   │
│           │- la palparea         │   │
│           │transabdominală, nu se│   │
│           │palpează uterul       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Şocul are ca origine  │   │
│           │reflexele peritoneale,│   │
│           │durerea şi pierderea  │   │
│           │de sânge. Hemoragia   │   │
│>>         │este în relaţie       │III│
│Argumentare│directă cu durata     │   │
│           │inversiunii uterine şi│   │
│           │este mai mare dacă s-a│   │
│           │produs deja           │   │
│           │delivrenţa. (6)       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │stabilească           │   │
│           │diagnosticul de       │   │
│           │inversiune E uterină  │   │
│           │acută la apariţia la  │   │
│           │nivel cervical,       │   │
│Standard   │vaginal sau vulvo-    │E  │
│           │perineal a unei mase  │   │
│           │tumorale polipoide de │   │
│           │culoare roşu închis în│   │
│           │timpul delivrenţei,   │   │
│           │concomitent sau după  │   │
│           │apariţia placentei.   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul poate efectua │   │
│           │examinarea            │   │
│Opţiune    │ultrasonografică      │B  │
│           │transabdominală pentru│   │
│           │confirmarea           │   │
│           │diagnosticului de IU. │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În secţiune transversă│   │
│           │se observă la         │   │
│           │examinarea            │   │
│           │ultrasonografică      │   │
│           │transabdominală a     │   │
│Argumentare│uterului, o masă      │III│
│           │hiperecogenă          │   │
│           │localizată în vagin,  │   │
│           │având o cavitate în   │   │
│           │formă de "H",         │   │
│           │hipoecogenă situată   │   │
│           │central. (8)          │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │stabilească pe baza   │   │
│           │examenului clinic şi  │   │
│           │ecografic severitatea │   │
│           │(gradul) inversiunii  │   │
│           │uterine:              │   │
│           │- gradul I: fundul    │   │
│           │uterin este inversat  │   │
│           │dar nu depăşeşte      │   │
│           │canalul cervical      │   │
│Standard   │- gradul II: uterul   │E  │
│           │este inversat trecând │   │
│           │de col, dar rămâne în │   │
│           │vagin                 │   │
│           │- gradul III: uterul  │   │
│           │inversat este         │   │
│           │exteriorizat în afara │   │
│           │vaginului             │   │
│           │- gradul IV: vaginul  │   │
│           │este inversat şi      │   │
│           │exteriorizat împreună │   │
│           │cu uterul             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă medicului│   │
│           │să efectueze          │   │
│           │următoarele           │   │
│           │diagnostice           │   │
│           │diferenţiale:         │   │
│           │- prolabarea unei     │   │
│           │tumori uterine        │   │
│           │(fibrom)              │   │
│           │- polipi cervicali    │   │
│           │voluminoşi            │   │
│           │- boala trofoblastică │   │
│Recomandare│gestaţională          │E  │
│           │- dilacerări vaginale │   │
│           │cu hematoame          │   │
│           │paravaginale          │   │
│           │- atonie uterină      │   │
│           │severă                │   │
│           │- naşterea celui de-al│   │
│           │doilea geamăn (sarcina│   │
│           │gemelară necunoscută) │   │
│           │- corpi străini       │   │
│           │intravaginali (meşe,  │   │
│           │tampoane)             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă medicului│   │
│           │a avea în vedere      │   │
│           │următoarele           │   │
│           │dificultăţi de        │   │
│Recomandare│diagnostic clinic:    │E  │
│           │- inversiunea parţială│   │
│           │uterină în care fundul│   │
│           │uterin nu depăşeşte   │   │
│           │nivelul colului       │   │
│           │- obezitatea maternă  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul inversiunii  │   │
│           │parţiale uterine      │   │
│           │diagnosticul se       │   │
│           │efectuează la         │   │
│           │examinarea cu valvele.│   │
│           │Obezitatea maternă    │   │
│Argumentare│poate crea probleme în│   │
│           │palparea uterului     │   │
│           │transabdominal.       │   │
│           │Diagnosticul se       │   │
│           │precizează coroborând │   │
│           │celelalte semne cu    │   │
│           │examenul ecografic.   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă medicului│   │
│           │să efectueze          │   │
│           │diagnosticul          │   │
│Recomandare│diferenţial al IU pe  │B  │
│           │baza examenului clinic│   │
│           │şi a celui ecografic  │   │
│           │transabdominal.       │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Vizualizarea          │   │
│           │ecografică a          │   │
│           │conturului            │   │
│           │caracteristic, convex │   │
│Argumentare│superior al uterului  │III│
│           │trebuie să excludă    │   │
│           │diagnosticul de       │   │
│           │inversiune uterină.   │   │
│           │(8)                   │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │indice în momentele   │   │
│           │imediat următoare E   │   │
│           │producerii inversiunii│   │
│Standard   │uterine acute         │E  │
│           │determinarea probelor │   │
│           │biologice materne: Hb,│   │
│           │Ht, probe de          │   │
│           │coagulare, grup       │   │
│           │sangvin, Rh.          │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘


    5.4. Diagnosticul formelor cronice

┌───────────┬────────────────────────┬─┐
│           │Se recomandă medicului  │ │
│           │să aibă în vedere       │ │
│           │diagnosticul de         │ │
│           │inversiune uterină      │ │
│           │cronică la o pacientă   │ │
│           │care a născut cu mai    │ │
│           │mult de 28 de zile      │ │
│           │înainte în prezenţa     │ │
│Recomandare│următoarelor simptome:  │E│
│           │- sângerare vaginală în │ │
│           │cantitate redusă,       │ │
│           │persistentă             │ │
│           │- scurgeri vaginale     │ │
│           │patologice              │ │
│           │- presiune perineală    │ │
│           │- dureri pelvine        │ │
│           │moderate                │ │
│           │- subfebrilităţi        │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Medicul trebuie să      │ │
│           │efectueze clinic        │ │
│           │diagnosticul de         │ │
│           │inversiune uterină      │ │
│           │cronică prin următoarele│ │
│Standard   │semne:                  │E│
│           │- vizualizarea          │ │
│           │inversiunii uterului    │ │
│           │şi a                    │ │
│           │- lipsei de vizualizare │ │
│           │a canalului cervical    │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Se recomandă ca medicul │ │
│           │să utilizeze examinarea │ │
│Recomandare│ultrasonografică pentru │E│
│           │stabilirea              │ │
│           │diagnosticului de IU    │ │
│           │cronică.                │ │
└───────────┴────────────────────────┴─┘



    6. CONDUITĂ
    6.1. Profilaxia IU

┌────────┬───────────────────────────┬─┐
│        │Medicul trebuie să prevină │ │
│        │apariţia IU prin           │ │
│        │următoarele măsuri:        │ │
│        │- evitarea tracţiunii      │ │
│        │excesive pe cordonul       │ │
│Standard│ombilical în timpul        │E│
│        │delivrenţei                │ │
│        │- evitarea efectuării      │ │
│        │brutale a manevrei Crede   │ │
│        │- evitarea manevrelor      │ │
│        │brutale de extracţie       │ │
│        │manuală a placentei        │ │
└────────┴───────────────────────────┴─┘


    6.2. Obiectivele tratamentului

┌───────────┬────────────────────────┬─┐
│           │Pentru tratarea IU      │ │
│           │medicul trebuie să      │ │
│           │urmărească rezolvarea   │ │
│           │următoarelor obiective: │ │
│           │(1)                     │ │
│           │- tratamentul şocului   │ │
│           │- limitarea pierderilor │ │
│           │de sânge                │ │
│           │- refacerea volumului   │ │
│           │sanguin                 │ │
│Standard   │- în IU acută sau       │E│
│           │subacută:               │ │
│           │- repoziţionarea de     │ │
│           │urgenţă a uterului      │ │
│           │inversat                │ │
│           │- histerectomia totală  │ │
│           │de urgenţă în cazul     │ │
│           │eşecului mijloacelor    │ │
│           │conservative            │ │
│           │- în IU cronică:        │ │
│           │histerectomia totală    │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │În cazul IU acute sau   │ │
│           │subacute se recomandă   │ │
│           │medicului să efectueze  │ │
│Recomandare│procedurile de prevenire│E│
│           │a recidivelor de IU,    │ │
│           │ulterioare              │ │
│           │repoziţionării uterului │ │
│           │(vezi cap 6.5 şi 6.7).  │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Medicul trebuie să      │ │
│           │indice administrarea de │ │
│           │uterotone/ocitocice timp│ │
│           │de 24 de ore post       │ │
│> Standard │repoziţionarea IU acute │E│
│           │sau subacute.           │ │
│           │- Methylergometrinum    │ │
│           │- Oxytocinum            │ │
│           │- Misoprostolum         │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Medicaţia uterotonă este│ │
│>          │indicată în scopul      │ │
│Argumentare│prevenirii recidivelor  │ │
│           │IU.                     │ │
└───────────┴────────────────────────┴─┘


    6.3. Măsuri generale
    6.3.1. Măsuri medicale generale

┌────────┬───────────────────────────┬─┐
│        │Medicul trebuie să indice  │ │
│        │efectuarea următoarelor    │ │
│        │măsuri în momentele imediat│ │
│        │următoare producerii       │ │
│        │inversiunii uterine acute  │ │
│Standard│sau subacute:              │E│
│        │- abord venos multiplu     │ │
│        │- determinarea probelor    │ │
│        │biologice (vezi cap.       │ │
│        │Evaluare şi diagnostic)    │ │
│        │- sondaj vezical           │ │
├────────┼───────────────────────────┼─┤
│        │Tratamentul şocului trebuie│ │
│        │efectuat conform           │ │
│        │protocoalelor şi include:  │ │
│        │- administrare de soluţii  │ │
│Standard│cristaloide                │E│
│        │- administrare de sânge,   │ │
│        │preparate de sânge         │ │
│        │- administrare de          │ │
│        │analgetice, sedative etc.  │ │
└────────┴───────────────────────────┴─┘



    6.4. Măsuri specifice de tratament a IU acute şi subacute

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │efectueze de urgenţă  │   │
│           │în cazul inversiunii  │   │
│Standard   │uterine acute sau     │E  │
│           │subacute manoperele de│   │
│           │repoziţionare ale     │   │
│           │uterului.             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă medicului│   │
│           │să indice             │   │
│           │administrarea de      │   │
│           │tocolitice pentru     │   │
│           │obţinerea relaxării   │   │
│           │uterine:              │   │
│           │- Nitroglicerynum 100 │   │
│           │μg i.v., la 1- 2      │   │
│           │minute interval, până │   │
│           │la doze totale de 250 │   │
│Recomandare│- 500 μg              │B  │
│           │- Terbutalinum 0,100 -│   │
│           │0,250 mg i.v. lent, în│   │
│           │doză unică            │   │
│           │- MgSO4 4- 6 i.v. în  │   │
│           │5- 10 min., repetat la│   │
│           │20 minute dacă nu s-a │   │
│           │realizat              │   │
│           │repoziţionarea        │   │
│           │uterului              │   │
│           │- Isofluranum         │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Administrarea de      │   │
│           │tocolitice permite la │   │
│           │unele cazuri de IU    │   │
│           │acută sau subacută    │   │
│           │repoziţionarea manuală│   │
│           │a uterului fără       │   │
│Argumentare│efectuarea anesteziei │III│
│           │generale. (1, 11, 12) │   │
│           │Administrarea de      │   │
│           │terbutalinum nu se va │   │
│           │efectua la pacientele │   │
│           │cu hipotensiune       │   │
│           │marcată sau în stare  │   │
│           │de şoc. (8)           │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă medicului│   │
│           │să indice efectuarea  │   │
│           │anesteziei generale,  │   │
│           │în cazul eşecului     │   │
│Recomandare│repoziţionării        │B  │
│           │uterului fără aceasta │   │
│           │şi repetarea          │   │
│           │manoperelor de        │   │
│           │repoziţionare.        │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Anestezia generală    │   │
│           │permite o relaxare    │   │
│           │optimă a uterului şi  │   │
│           │un control mai        │   │
│           │eficient al funcţiilor│   │
│Argumentare│vitale ale pacientei. │III│
│           │(9)                   │   │
│           │Anestezia locală nu   │   │
│           │este eficientă pentru │   │
│           │repoziţionarea        │   │
│           │uterului.             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă medicului│   │
│           │să aplice principul:  │   │
│           │"ultima parte ieşită, │   │
│Recomandare│prima parte repusă" în│E  │
│           │cadrul tentativei de  │   │
│           │repoziţionare manuală │   │
│           │a uterului (manevra   │   │
│           │Johnson).             │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Medicul trebuie să    │   │
│           │efectueze manevrele de│   │
│           │repoziţionare uterină │   │
│Standard   │sub controlul         │E  │
│           │permanent             │   │
│           │transabdominal al     │   │
│           │fundului uterului.    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Pentru a preveni      │   │
│           │dezinserţia uterului  │   │
│           │de pe vagin.          │   │
│Argumentare│Şansele de            │   │
│           │repoziţionare imediată│   │
│           │a uterului sunt de    │   │
│           │22-43%. (7, 8, 9)     │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În cazul eşecului     │   │
│           │manevrelor de         │   │
│           │repoziţionare manuală │   │
│           │uterină în IU acută   │   │
│           │sau subacută, medicul │   │
│           │trebuie să efectueze  │   │
│Standard   │laparotomia de urgenţă│E  │
│           │sub anestezie generală│   │
│           │pentru a:             │   │
│           │- repoziţiona sau     │   │
│           │- a efectua           │   │
│           │histerectomia totală, │   │
│           │în funcţie de         │   │
│           │vitalitatea uterului  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Procedeul Huntington  │   │
│           │presupune tracţionarea│   │
│           │cu ajutorul unor pense│   │
│           │Allis a ligamentelor  │   │
│           │rotunde de la         │   │
│           │aproximativ 2 cm spre │   │
│           │interiorul zonei      │   │
│           │prolabate după care se│   │
│           │repoziţionează pensele│   │
│           │în acelaşi fel şi se  │   │
│           │tracţionează în       │   │
│Argumentare│continuare până când  │   │
│           │pas cu pas se         │   │
│           │repoziţionează uterul │   │
│           │(14). Procedeul       │   │
│           │Haultain presupune    │   │
│           │incizia iniţială a    │   │
│           │inelului de inversiune│   │
│           │în partea posterioară │   │
│           │a segmentului şi apoi │   │
│           │repoziţionarea după   │   │
│           │procedeul Huntington  │   │
│           │(15)                  │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │În caz de IU acută cu │   │
│           │placenta accreta      │   │
│Standard   │medicul trebuie să    │E  │
│           │efectueze             │   │
│           │histerectomia totală. │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Se recomandă medicului│   │
│           │să decidă             │   │
│Recomandare│intraoperator pentru  │E  │
│           │conservarea anexelor, │   │
│           │în funcţie de aspectul│   │
│           │acestora.             │   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘


    6.5. Măsuri ulterioare repoziţionării uterine în IU acute

┌───────────┬────────────────────────┬─┐
│           │În cazul IU acute       │ │
│           │medicul trebuie să      │ │
│           │efectueze după          │ │
│           │repoziţionarea uterului │ │
│Standard   │şi stabilizarea         │E│
│           │hemodinamică a          │ │
│           │pacientei, extragerea   │ │
│           │manuală a placentei     │ │
│           │(dacă aceasta nu a fost │ │
│           │efectuată).             │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │În cazul în care        │ │
│           │delivrenţa s-a produs,  │ │
│           │medicul trebuie să      │ │
│           │efectueze după          │ │
│Standard   │repoziţionarea uterului │E│
│           │şi stabilizarea         │ │
│           │hemodinamică a          │ │
│           │pacientei, controlul    │ │
│           │manual uterin.          │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Pentru aprecierea şi    │ │
│Argumentare│asigurarea vacuităţii şi│ │
│           │integrităţii uterine.   │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Medicul trebuie să      │ │
│           │evalueze leziunile de   │ │
│           │părţi moi (examen cu    │ │
│Standard   │valve şi tact vaginal)  │E│
│           │şi să efectueze sutura  │ │
│           │leziunilor canalului de │ │
│           │naştere.                │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Medicul trebuie să      │ │
│           │indice administrarea de │ │
│           │uterotone/ocitocice timp│ │
│Standard   │de 24 de ore post       │E│
│           │repoziţionarea IU acute:│ │
│           │- Methylergometrinum    │ │
│           │- Oxytocinum            │ │
│           │- Misoprostolum         │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Medicaţia uterotonă este│ │
│Argumentare│indicată în scopul      │ │
│           │prevenirii recidivelor  │ │
│           │IU acute.               │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Medicul trebuie să      │ │
│Standard   │indice administrarea de │E│
│           │antibiotice cu spectru  │ │
│           │larg.                   │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Pentru profilaxia       │ │
│           │infecţiilor puerperale  │ │
│Argumentare│(vezi ghidul "Profilaxia│ │
│           │antibiotică în          │ │
│           │obstetrică şi           │ │
│           │ginecologie")           │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Medicul trebuie să      │ │
│           │indice ca în continuare │ │
│           │reechilibrarea pacientei│ │
│Standard   │şi monitorizarea ei     │E│
│           │complexă                │ │
│           │interdisciplinară să se │ │
│           │desfăşoare în cadrul    │ │
│           │secţiei ATI.            │ │
└───────────┴────────────────────────┴─┘


    6.6. Situaţii particulare
    6.6.1. Inversiunea uterină acută survenită în cursul operaţiei cezariene

┌────────┬───────────────────────────┬─┐
│        │Medicul trebuie să         │ │
│        │efectueze repoziţionarea   │ │
│        │imediată a uterului,       │ │
│Standard│extragerea manuală a       │E│
│        │placentei, controlul uterin│ │
│        │apoi sutura tranşei uterine│ │
│        │şi administrarea de        │ │
│        │uterotone.                 │ │
├────────┼───────────────────────────┼─┤
│        │Medicul trebuie să         │ │
│>       │efectueze histerectomia    │ │
│Standard│totală în cazul în care    │E│
│        │este vorba de o placentă   │ │
│        │accreta.                   │ │
└────────┴───────────────────────────┴─┘


    6.6.2. Inversiunea uterină acută fără decolarea placentei

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│           │Se recomandă medicului│   │
│           │repoziţionarea        │   │
│           │uterului urmată de    │   │
│Recomandare│extracţie manuală a   │B  │
│           │placentei, în         │   │
│           │inversiunile uterine  │   │
│           │de gradul I şi II.    │   │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│           │Repoziţionarea        │   │
│           │uterului înaintea     │   │
│Argumentare│extracţiei manuale a  │III│
│           │placentei reduce      │   │
│           │cantitatea de sânge   │   │
│           │pierdută. (2, 3, 5, 6)│   │
└───────────┴──────────────────────┴───┘



    6.7. Manevre controversate

┌───────────┬────────────────────────┬─┐
│           │În cazul IU acute       │ │
│           │medicul poate să        │ │
│           │instileze soluţie       │ │
│Opţiune    │izotonă caldă în vagin  │E│
│           │prin intermediul unui   │ │
│           │tub steril (Metoda O,   │ │
│           │Sullivan)               │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Presiunea hidrostatică  │ │
│Argumentare│exercitată asupra       │ │
│           │fundului uterin ajută   │ │
│           │repoziţionarea acestuia.│ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Medicul poate să aplice │ │
│           │pense Museaux sau fire  │ │
│Opţiune    │pe col pentru a preveni │E│
│           │repetarea IU acute sau  │ │
│           │subacute.               │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Pensele Museaux sau     │ │
│           │firele aplicate pe col  │ │
│           │pentru 24 de ore,       │ │
│           │concomitent cu          │ │
│Argumentare│administrarea de        │ │
│           │ocitocice, previn       │ │
│           │repetarea IU, până la   │ │
│           │asigurarea unui uter    │ │
│           │ferm retractat.         │ │
└───────────┴────────────────────────┴─┘



    7. URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE

┌────────┬───────────────────────────┬─┐
│        │Medicul trebuie să indice  │ │
│Standard│monitorizarea pacientei cu │E│
│        │IU tratată, în serviciul   │ │
│        │ATI.                       │ │
├────────┼───────────────────────────┼─┤
│        │Medicul trebuie să indice  │ │
│        │pacientei cu IU tratată:   │ │
│        │- monitorizarea complexă a │ │
│        │parametrilor vitali:       │ │
│        │- puls                     │ │
│        │- temperatură              │ │
│        │- tensiune arterială       │ │
│Standard│- diureză,                 │E│
│        │- saturaţie în oxigen      │ │
│        │(pulsoximetria)            │ │
│        │- monitorizarea pierderilor│ │
│        │de sânge pe cale vaginală: │ │
│        │- clinică                  │ │
│        │şi                         │ │
│        │- paraclinică (hemograma)  │ │
└────────┴───────────────────────────┴─┘


    8. ASPECTE ADMINISTRATIVE

┌───────────┬────────────────────────┬─┐
│           │Se recomandă ca fiecare │ │
│           │unitate medicală care   │ │
│           │efectuează tratamentul  │ │
│Recomandare│inversiunii uterine, să │E│
│           │îşi redacteze protocoale│ │
│           │proprii bazate pe       │ │
│           │prezentele standarde.   │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Medicul trebuie să      │ │
│           │considere inversiunea   │ │
│Standard   │uterină o urgenţă majoră│E│
│           │medico - chirurgicală şi│ │
│           │să acţioneze în         │ │
│           │consecinţă.             │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Medicul curant trebuie  │ │
│Standard   │să contacteze şi să     │E│
│           │informeze de urgenţă    │ │
│           │şeful secţiei.          │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Se recomandă medicului  │ │
│           │să efectueze tratamentul│ │
│Recomandare│inversiunii uterine     │E│
│           │acute în sala de        │ │
│           │operaţii.               │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│           │Tratamentul are caracter│ │
│           │de urgenţă. Transferul  │ │
│           │în sala de operaţii se  │ │
│           │va efectua în condiţiile│ │
│Argumentare│în care se estimează că │ │
│           │timpul necesar pentru   │ │
│           │mutarea pacientei nu    │ │
│           │complică starea         │ │
│           │acesteia.               │ │
└───────────┴────────────────────────┴─┘


    9. BIBLIOGRAFIE
        Introducere
    1. Wendel PJ, Cox SM. Emergent obstetric management of uterine inversion. Obstet Gynecol Clin North Am 1995; 22: 261-74.
    2. Gerber S. Uterine inversion. Rev Med Suisse Romande 1996; 116: 277-83.
    3. Turrentine J.E. Clinical Protocols in Obstetrics and Gynecology, second edition, The Parthenon Publishing Group, 2003, 350-351.

        Evaluare şi diagnostic
    1. Wendel PJ, Cox SM. Emergent obstetric management of uterine inversion. Obstet Gynecol Clin North Am 1995; 22:261-74.
    2. Dali SM, Rajbhandari S, Shrestha S. Puerperal inversion of the uterus in Nepal: case reports and review of literature. J Obstet Gynaecol Res 1997; 23: 319-25.
    3. Hostetler DR, Bosworth MF. Uterine inversion: a life-threatening obstetric emergency. J Am Board Fam Pract 2000; 13: 120-3.
    4. Das P. Inversion of the uterus. Br J Obstet Gynaecol 1940;47: 525-47.
    5. Lago J. Presentation of acute uterine inversion in the emergency departement. Am J Emerg Med 1991; 9: 239-42.
    6. Gerber S. Uterine inversion. Rev Med Suisse Romande 1996; 116: 277-83.
    7. Malposition of the uterus John P O'Grady, MD last update June 05, 2006, www.emedicine.com/med/topic3473.htm
    8. Hsieh TT, Lee JD. Sonographic findings in acute puerperal uterine inversion. J Clin Ultrasound 1991; 19: 306-9.

        Conduită
    1. Wendel PJ, Cox SM. Emergency obstetric management of uterine inversion. Obstet Gynecol Clin North Am 1995; 22: 261-74.
    2. Baskett TF. Acute uterine inversion. Review of 40 cases. J Obstet Gynaecol Can 2002; 24: 953-956.
    3. Turrentine J.E. Clinical Protocols in Obstetrics and Gynecology, second edition, The Parthenon Publishing Group, 2003, 350-351.
    4. Abouliesh E, Ali V, Joumaa B, Lopez M, Gupta D. Anaesthetic management of acute puerperal uterine inversion. Br J Anaesth , 1995; 75: 48±67
    5. Momani AW, Hassan A. Treatment of puerperal uterine inversion by the hydrostatic method: reports of five cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1989; 32: 281-5.
    6. Kochenour NK. Intrapartum obstetric emergencies. Crit Care Clin 1991; 7(4): 8516-4.
    7. Platt LD, Druzin ML. Acute puerperal inversion of the uterus. Am J Obstet Gynecol 1981; 141: 187±90
    8. Brar HS, Greenspoon JS, Platt LD, Paul RH. Acute puerperal uterine inversion. New Approaches to to Management. J Repro Med1989; 34: 173±7
    9. Abouliesh E, Ali V, Joumaa B, Lopez M, Gupta D. Anaesthetic management of acute puerperal uterine inversion. Br J Anaesth 1995; 75: 486±7
    10. Beringer R. M., Patteril M. Puerperal uterine inversion and shock British Journal of Anaesthesia 92 (3): 439±41 (2004)
    11. Catanzarite VA, Mofatt KD, Baker ML, Awadalla SG, Argubrigh KF, Perkins RP. New approaches to the management of acute puerperal uterine inversion. Obstet Gynecol 1986; 68: 7S±10S
    12. Dayan SS, Schwalbe SS. The use of small-dose intravenous nitroglycerine in a case of uterine inversion. Anesth Analg 1996; 82: 1091±3.


    10. ANEXE
    Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirea de Consens de la Bucureşti, 13-15 Decembrie 2012
    Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
    Anexa 3. Conduita în cazul inversiunii acute puerperale
    Anexa 4. Medicaţia menţionată în textul ghidului
    10.1. Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirea de Consens de la Bucureşti, 13-15 Decembrie 2012

┌───────────────┬──────────────────────┐
│Prof. Dr.      │                      │
│Virgil Ancăr,  │                      │
│Clinica        │Dr. Mihaela Bot,      │
│Obstetrică-    │Spitalul Universitar  │
│Ginecologie,   │de Urgenţă Elias,     │
│Spitalul Clinic│Bucureşti             │
│de Urgenţă "Sf.│                      │
│Pantelimon"    │                      │
│Bucureşti      │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Dr. Teodor     │Prof Dr. Stefan       │
│Amza, Spitalul │Buţureanu, Clinica    │
│de Obstetrică- │Obstetrică-           │
│Ginecologie    │Ginecologie III,      │
│Râmnicu Vâlcea │Maternitatea          │
│               │"Elena-Doamna" Iaşi   │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Dr. Stelian    │Dr. Gabriela          │
│Bafani, Clinica│Caracostea, Clinica   │
│Obstetrică-    │Obstetrică-           │
│Ginecologie I, │Ginecologie I,        │
│Spitalul Clinic│Spitalul Judeţean     │
│Judeţean de    │Universitar de Urgenţă│
│Urgenţă        │Cluj-Napoca           │
│Constanţa      │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Prof. Dr.      │                      │
│Gabriel        │Dr. Maxim Călăraşi,   │
│Bănceanu, IOMC,│FECMF "Nicolae        │
│Maternitatea   │Testemitanu" -        │
│"Polizu"       │Chişinău Rep. Moldova │
│Bucureşti      │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Dr. Metin      │                      │
│Beghim, Clinica│                      │
│Obstetrică-    │Dr. Bogdan Călinescu, │
│Ginecologie I, │IOMC, Maternitatea    │
│Spitalul Clinic│"Polizu" Bucureşti    │
│Judeţean de    │                      │
│Urgenţă        │                      │
│Constanţa      │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Conf. Dr. Elena│                      │
│Iolanda        │Şef de lucrări Dr.    │
│Blidaru,       │Iuliana Ceauşu,       │
│Clinica        │Spitalul "Dr. I.      │
│Obstetrică-    │Cantacuzino" , Clinica│
│Ginecologie IV,│Obstetrică-           │
│Maternitatea   │Ginecologie, Bucureşti│
│"Cuza Voda"    │                      │
│Iaşi           │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Prof. Dr. Petru       │
│               │Chitulea, Spitalul    │
│               │Clinic de Obstetrica- │
│               │Ginecologie Oradea    │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Dr. Mihai Horga,      │
│               │Institutul Est        │
│               │European de Sănătate a│
│               │Reproducerii          │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Dr. Adriana    │Prof. Dr. Vasile      │
│Ciuvică, IOMC, │Valerică Horhoianu,   │
│Maternitatea   │Clinica Obstetrică-   │
│"Polizu"       │Ginecologie, Spitalul │
│Bucureşti      │Universitar Bucureşti │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Dr. Dorina     │Prof. Dr. Decebal     │
│Codreanu,      │Hudiţă, Coordonator   │
│Spitalul Clinic│Ghid 14 şi Ghid 41/   │
│de Obstetrică- │Expert Ghid 22 şi Ghid│
│Ginecologie    │24/Spitalul "Dr. I.   │
│"Panait Sârbu" │Cantacuzino"          │
│Bucureşti      │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Conf. Dr.      │                      │
│Nadejdea       │                      │
│Codreanu,      │                      │
│Universitatea  │Dr. Raluca Ioan, IOMC,│
│de Stat de     │Maternitatea "Polizu" │
│Medicină şi    │Bucureşti             │
│Farmacie "N.   │                      │
│Testemiteanu"  │                      │
│Chişinău       │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Dr.            │                      │
│Ileana-Maria   │                      │
│Conea, Spitalul│Dr. Constantin Laurian│
│Clinic "Sf.    │Ioniţă, Spitalul      │
│Ioan"-         │Judeţean de Urgenţă   │
│Maternitatea   │Călăraşi              │
│Bucur,         │                      │
│Bucureşti      │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Dr. Anca       │                      │
│Teodora        │Dr. Cristian Anton    │
│Constantin,    │Irimie, Ministerul    │
│Ministerul     │Sănătăţii             │
│Sănătăţii      │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Conf. Dr.      │Alexandru Costin      │
│Marius Crainea,│Ispas, Clinica        │
│UMF "V. Babeş" │Obstetrică-           │
│Timişoara,     │Ginecologie, Spitalul │
│Clinica de     │Clinic Caritas "Acad. │
│Obstetrică-    │N. Cajal" Bucureşti   │
│Ginecologie    │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Prof. Dr. Ioan │Prof. Dr. Bogdan      │
│Doru Crăiuţ,   │Marinescu, Spitalul   │
│Spitalul Jud.  │Clinic de Obstetrică- │
│Oradea Clinica │Ginecologie "Panait   │
│Obstetrică-    │Sârbu" Bucureşti      │
│Ginecologie    │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│SL Dr. Gheorghe│                      │
│Cruciat,       │                      │
│Clinica        │Dr. Claudia Mehedinţu,│
│Obstetrică-    │Clinica Obstetrică-   │
│Ginecologie I, │Ginecologie, Spitalul │
│Spitalul       │Clinic Caritas "Acad. │
│Judeţean       │N. Cajal" Bucureşti   │
│Universitar de │                      │
│Urgenţă        │                      │
│Cluj-Napoca    │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Dr. Doina Mihăilescu, │
│Ana Derumeaux, │Clinica Obstetrică-   │
│UNFPA          │Ginecologie, Spitalul │
│               │Universitar de Urgenţă│
│               │"Elias" Bucureşti     │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Conf. Dr.      │                      │
│Valentina Diug,│Dr. Vasile Munteanu,  │
│FECMF "Nicolae │Spitalul Judeţean de  │
│Testemiteanu" -│Urgenţă Piteşti, jud. │
│Chişinău Rep.  │Argeş                 │
│Moldova        │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Dr. Mihai      │Prof. Dr. Dimitrie    │
│Dimitriu,      │Nanu, Clinica         │
│Spitalul Clinic│Obstetrică-           │
│"Sf.           │Ginecologie, Spitalul │
│Pantelimon",   │Clinic Caritas "Acad. │
│Bucureşti      │N. Cajal" Bucureşti   │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Dr. Gabriela   │Dr. Şerban Nastasia,  │
│Dumitru, IOMC, │Spitalul "Dr. I.      │
│Maternitatea   │Cantacuzino" , Clinica│
│"Polizu"       │Obstetrică-           │
│Bucureşti      │Ginecologie, Bucureşti│
├───────────────┼──────────────────────┤
│Dr. Alexandru  │Conf. Dr. Cristina    │
│Epure, IOMC-   │Neagu, Spitalul Clinic│
│Maternitatea   │"Panait Sârbu",       │
│"Polizu",      │Bucureşti             │
│Bucureşti      │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Dr. Ion Eremia,│                      │
│Spitalul       │Dr. Dorin Neacşu,     │
│Judeţean de    │Spitalul Judeţean de  │
│Urgenţă Slatina│Urgenţă Buzău         │
│- jud. Olt     │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Prof. Dr. Mihai│Prof. Dr. Liliana     │
│Georgescu      │Novac, Clinica        │
│Brăila, Clinica│Obstetrică-           │
│Obstetrică     │Ginecologie I,        │
│Ginecologie II,│Spitalul Clinic       │
│Spitalul       │Municipal             │
│Universitar    │"Filantropia" Craiova │
│Craiova        │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Conf. Dr. Dorin│                      │
│Grigoraş,      │                      │
│Clinica        │                      │
│Obstetrică-    │                      │
│Ginecologie I, │                      │
│Spitalul Clinic│                      │
│de Obstetrică  │                      │
│şi Ginecologie │                      │
│"Dr. Dumitru   │                      │
│Popescu"       │                      │
│Timişoara      │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Dr. Horia Olah,│                      │
│Spitalul       │                      │
│Judeţean Clinic│                      │
│Oradea         │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Conf. Dr. Anca │                      │
│Pătraşcu,      │                      │
│Clinica        │Prof. Dr. Silvia      │
│Obstetrică-    │Stoicescu, Coordonator│
│Ginecologie II,│Ghid 30/Expert Ghid 41│
│Spitalul Clinic│/IOMC, Maternitatea   │
│Municipal      │"Polizu" Bucureşti    │
│"Filantropia"  │                      │
│Craiova        │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Dr. Mihai      │                      │
│Popescu,       │Conf. Dr. Nicolae     │
│Spitalul de    │Suciu, IOMC,          │
│Obstetrică-    │Maternitatea "Polizu" │
│ginecologie    │Bucureşti             │
│Ploieşti       │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Dr. Mircea     │Prof. Dr. Bela Szabo, │
│Gabriel Preda, │Comisia de OG din     │
│Spitalul Clinic│Ministerul Sănătăţii/ │
│de Obstetrică- │Expert Ghid 22 şi Ghid│
│Ginecologie    │24/Spitalul Clinic    │
│"Panait Sârbu" │Judeţean de Urgenţă   │
│Bucureşti      │Târgu Mureş           │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Prof. Dr.      │                      │
│Zenovia        │                      │
│Florentina     │Dr. Elisabeta Şerban, │
│Pricop, Clinica│Spitalul Judeţean de  │
│Obstetrică-    │Urgenţă Galaţi- OG II │
│Ginecologie III│                      │
│"Elena-Doamna" │                      │
│Iaşi           │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Conf. Dr.      │                      │
│Lucian         │                      │
│Puşcaşiu,      │                      │
│Clinica        │Dr. Alma Ştefănescu,  │
│Obstetrică-    │IOMC, Maternitatea    │
│Ginecologie I, │"Polizu" Bucureşti    │
│Spitalul Clinic│                      │
│Judeţean de    │                      │
│Urgenţă        │                      │
│Târgu-Mureş    │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Conf. Dr.      │                      │
│Manuela        │                      │
│Cristina Russu,│Dr. Roxana Şucu,      │
│Clinica        │Clinica Obstetrică-   │
│Obstetrică-    │Ginecologie, Spitalul │
│Ginecologie,   │Clinic Caritas "Acad. │
│Spitalul "Dr.  │N. Cajal" Bucureşti   │
│I. Cantacuzino"│                      │
│Bucureşti      │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Dr. Maria      │Prof. Dr. Vlad Tica,  │
│Stamate,       │Clinica Obstetrică-   │
│Spitalul       │Ginecologie I,        │
│Judeţean de    │Spitalul Clinic       │
│Urgenţă Giurgiu│Judeţean de Urgenţă   │
│               │Constanţa             │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Prof. Dr.      │                      │
│Florin         │                      │
│Stamatian,     │                      │
│Societatea de  │                      │
│OG România/    │Dr. Oana Toader, IOMC,│
│Coordonator    │Maternitatea "Polizu" │
│ghid 22 şi Ghid│Bucureşti             │
│24/Spitalul    │                      │
│Judeţean       │                      │
│Universitar de │                      │
│Urgenţă        │                      │
│Cluj-Napoca    │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Conf. Dr. Anca │                      │
│Stănescu,      │Dr. Corina            │
│Maternitatea   │Iliadi-Tulbure, FECMF │
│"Bucur",       │"Nicolae Testemitanu"-│
│Spitalul Clinic│Chişinău Rep. Moldova │
│de Urgenta "Sf.│                      │
│Ioan" Bucureşti│                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Dr. Gheorghe   │Dr. Kovacs Tunde,     │
│Marian Stoica, │Spitalul Judeţean     │
│Spitalul de    │Universitar de Urgenţă│
│Obstetrică-    │Cluj-Napoca, Clinica  │
│Ginecologie    │Obstetrică-Ginecologie│
│Râmnicu Vâlcea │I                     │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Prof. Dr. Maria│Dr. Georgeta Vintea,  │
│Stoicescu,     │Spitalul Judeţean de  │
│Spitalul IOMC, │Urgenţă Piatra Neamţ  │
│Bucureşti      │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Dr. Andreea Vultur,   │
│               │Spitalul Clinic de    │
│               │Obstetrică-Ginecologie│
│               │"Panait Sârbu"        │
│               │Bucureşti             │
└───────────────┴──────────────────────┘


    10.2. Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
        Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

┌───────────┬──────────────────────────┐
│           │Standardele sunt norme    │
│           │care trebuie aplicate     │
│           │rigid şi trebuie urmate în│
│Standard   │cvasitotalitatea          │
│           │cazurilor, excepţiile     │
│           │fiind rare şi greu de     │
│           │justificat.               │
├───────────┼──────────────────────────┤
│           │Recomandările prezintă un │
│           │grad scăzut de            │
│           │flexibilitate, nu au forţa│
│Recomandare│standardelor, iar atunci  │
│           │când nu sunt aplicate,    │
│           │acest lucru trebuie       │
│           │justificat raţional, logic│
│           │şi documentat.            │
├───────────┼──────────────────────────┤
│           │Opţiunile sunt neutre din │
│           │punct de vedere a alegerii│
│           │unei conduite, indicând   │
│           │faptul că mai multe tipuri│
│           │de intervenţii sunt       │
│Opţiune    │posibile şi că diferiţi   │
│           │medici pot lua decizii    │
│           │diferite. Ele pot         │
│           │contribui la procesul de  │
│           │instruire şi nu necesită  │
│           │justificare.              │
└───────────┴──────────────────────────┘


        Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare

┌────┬─────────────────────────────────┐
│    │Necesită cel puţin un studiu     │
│    │randomizat şi controlat ca parte │
│Grad│a unei liste de studii de        │
│A   │calitate publicate pe tema       │
│    │acestei recomandări (nivele de   │
│    │dovezi Ia sau Ib).               │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Necesită existenţa unor studii   │
│Grad│clinice bine controlate, dar nu  │
│B   │randomizate, publicate pe tema   │
│    │acestei recomandări (nivele de   │
│    │dovezi IIa, IIb sau III).        │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Necesită dovezi obţinute din     │
│    │rapoarte sau opinii ale unor     │
│    │comitete de experţi sau din      │
│Grad│experienţa clinică a unor experţi│
│C   │recunoscuţi ca autoritate în     │
│    │domeniu (nivele de dovezi IV).   │
│    │Indică lipsa unor studii clinice │
│    │de bună calitate aplicabile      │
│    │direct acestei recomandări.      │
├────┼─────────────────────────────────┤
│    │Recomandări de bună practică     │
│Grad│bazate pe experienţa clinică a   │
│E   │grupului tehnic de elaborare a   │
│    │acestui ghid.                    │
└────┴─────────────────────────────────┘


        Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

┌─────┬────────────────────────────────┐
│Nivel│Dovezi obţinute din meta-analiza│
│Ia   │unor studii randomizate şi      │
│     │controlate.                     │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute din cel puţin un│
│Ib   │studiu randomizat şi controlat, │
│     │bine conceput.                  │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute din cel puţin un│
│IIa  │studiu clinic controlat, fără   │
│     │randomizare, bine conceput.     │
├─────┼────────────────────────────────┤
│     │Dovezi obţinute din cel puţin un│
│Nivel│studiu quasi-experimental bine  │
│IIb  │conceput, preferabil de la mai  │
│     │multe centre sau echipe de      │
│     │cercetare.                      │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute de la studii    │
│III  │descriptive, bine concepute.    │
├─────┼────────────────────────────────┤
│     │Dovezi obţinute de la comitete  │
│Nivel│de experţi sau experienţă       │
│IV   │clinică a unor experţi          │
│     │recunoscuţi ca autoritate în    │
│     │domeniu.                        │
└─────┴────────────────────────────────┘



    10.3. Anexa 3. Conduita în cazul inversiunii acute puerperale (a se vedea imaginea asociată)
        * Se va încerca de primă intenţie tehnica Huntington; în caz de eşec se va aplica tehnica Haultain.

    10.4. Anexa 4. Medicaţia menţionată în textul ghidului
        OXITOCICE

┌───────────────┬──────────────────────┐
│Denumirea      │OXYTOCINUM            │
│medicamentului │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Produce contracţii    │
│               │ritmice ale uterului  │
│               │gravid, cu efect      │
│               │progresiv pe măsura   │
│               │creşterii vârstei     │
│               │gestaţionale şi a     │
│               │apariţiei de receptori│
│               │ocitocici la nivelul  │
│               │uterului; În doze mici│
│Indicaţii      │determină creşterea   │
│               │frecvenţei şi         │
│               │intensităţii          │
│               │contracţiilor uterine,│
│               │în doze mari determină│
│               │contractura tetanică a│
│               │uterului; vasopresor  │
│               │şi antidiuretic;      │
│               │f de 2 ml/2 UI sau 1  │
│               │ml/5 UI               │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Iniţial pev 1- 2 mUI/ │
│               │min, se creste cu 1-2 │
│               │mUI/min la fiecare 30 │
│               │min până la           │
│               │contractilitate       │
│               │uterină adecvată sau  │
│               │maxim 20 mUI/min (10  │
│               │UI la 1000 ml soluţie │
│               │cristaloidă);         │
│               │administrare în       │
│               │travaliu doar în pev! │
│               │2 UI i.v. = doza      │
│               │administrată pentru   │
│               │dirijarea Perioadei   │
│               │III                   │
│               │2 UI i.v. = doza      │
│               │administrată          │
│               │profilactic pacientei │
│               │cu antecedente de     │
│               │hemoragie în          │
│               │delivrenţa sau cu     │
│               │factori de risc pentru│
│Doza pentru    │hemoragie în Perioada │
│adulţi         │III sau IV sau HGP3-4,│
│               │dacă se efectuează    │
│               │control uterin        │
│               │2 UI i.v. = doza      │
│               │administrată în       │
│               │Perioada IV           │
│               │10 UI (5 f de 2 U.I.  │
│               │sau 2 f de 5 U.I.) în │
│               │p.e.v. 1000ml glucoza │
│               │5% în ritm de 10- 15  │
│               │pic/min timp de 4 ore │
│               │dacă există un risc   │
│               │major de hemoragie în │
│               │postpartum            │
│               │10 UI în p.e.v. 500 ml│
│               │ser fiziologic în ritm│
│               │de 10- 20 pic/min timp│
│               │de 4 ore dacă există  │
│               │atonie uterină        │
│               │10 UI i.m. = doza în  │
│               │postpartum în caz de  │
│               │atonie uterină şi     │
│               │colaps circulator     │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Hipersensibilitate    │
│               │documentată, HTAIS    │
│               │severă, hiperdinamică │
│               │uterină, prezentaţii  │
│               │distocice, travalii în│
│Contraindicaţii│care naşterea pe cale │
│               │vaginală trebuie      │
│               │evitată (neoplasm     │
│               │cervical, prolabare de│
│               │cordon, placenta      │
│               │praevia totală, vase  │
│               │praevia)              │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Creşte efectul        │
│Interacţiuni   │hipertensiv al        │
│               │simpatomimeticelor    │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Categoria X -         │
│Sarcină şi     │contraindicat în      │
│alăptare       │sarcină; precauţie în │
│               │alăptare              │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Risc de hipotensiune, │
│               │aritmii, stop cardiac │
│Atenţie!       │la injectare bolus;   │
│               │intoxicaţie cu apă la │
│               │aport oral hidric;    │
│               │monitorizare fetală   │
└───────────────┴──────────────────────┘


┌───────────────┬──────────────────────┐
│Denumirea      │METHYLERGOMETRINUM    │
│medicamentului │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Alcaloid care produce │
│Indicaţii      │contracţia tetanică a │
│               │uterului; fiole de 1  │
│               │ml/0.2mg              │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │0.2 ml i.v. = doza    │
│               │administrată pentru   │
│               │dirijarea Periodului  │
│               │III                   │
│               │0.2 ml i.m. = doza    │
│               │administrată în primul│
│               │minut în postpartum   │
│               │În atonia uterină: 0.2│
│               │ml i.v. lent (efectul │
│               │apare în 10 secunde), │
│Doza pentru    │repetabilă la 30 min, │
│adulţi         │sau 0.2 ml diluat în  │
│               │500 ml ser fiziologic │
│               │şi administrat în     │
│               │debitul necesar       │
│               │efectului uteroton,   │
│               │sau 0.2 ml i.m.       │
│               │(efectul apare în 7   │
│               │minute) 0.2 ml        │
│               │intracervical în caz  │
│               │de atonie uterină şi  │
│               │colaps circulator     │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Medicul nu trebuie să │
│               │indice niciodată      │
│               │administrarea de      │
│               │methylergometrinum la │
│               │parturiente şi lăuze  │
│               │cu:                   │
│Contraindicaţii│- hipertensiune indusă│
│               │de sarcină            │
│               │- eclampsie           │
│               │- hipertensiune       │
│               │preexistentă sarcinii │
│               │- angina pectorală    │
│               │- boli vasculare      │
│               │obliterante periferice│
├───────────────┼──────────────────────┤
│Interacţiuni   │Nu se asociază cu     │
│               │vasoconstrictoarele   │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Categoria X -         │
│Sarcină şi     │contraindicat în      │
│alăptare       │sarcină şi travaliu   │
│               │până la degajarea     │
│               │umărului              │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Atenţie!       │Efecte secundare:     │
│               │greţuri, vărsături    │
└───────────────┴──────────────────────┘


┌───────────────┬──────────────────────┐
│Denumirea      │MISOPROSTOLUM         │
│medicamentului │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │HGP3- 4 severe;       │
│               │determina contracţia  │
│Indicaţii      │tetanica a uterului la│
│               │doze mari;            │
│               │tablete de 200 mcg    │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │În HGP3- 4 severe =   │
│               │doze de 200 mcg p.o.  │
│               │şi 400 mcg sublingual,│
│Doza pentru    │sau 800-1000 mcg      │
│adulţi         │intrarectal, pentru a │
│               │obţine efect rapid    │
│               │400-600 micrograme    │
│               │p.o. în primul minut  │
│               │în postpartum         │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Sarcina, paciente cu  │
│Contraindicaţii│intoleranţă la        │
│               │prostaglandine        │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Poate creşte efectul  │
│               │oxytocinum-ului       │
│               │(trebuie aşteptat 6-  │
│               │12 ore după           │
│               │administrarea         │
│Interacţiuni   │misoprostolului pentru│
│               │a se administra       │
│               │oxytocinum), fără     │
│               │interacţiuni cu       │
│               │antiinflamatoriile    │
│               │nesteroidiene         │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Sarcină şi     │Categoria X -         │
│alăptare       │contraindicat în      │
│               │sarcină               │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Determină contracţia  │
│               │tetanică a uterului la│
│               │doze mari; efecte     │
│Atenţie!       │secundare: greţuri,   │
│               │vărsături, cefalee,   │
│               │bronhospasm, diaree,  │
│               │hipertermie şi        │
│               │hipertensiune         │
└───────────────┴──────────────────────┘


┌───────────────┬──────────────────────┐
│Denumirea      │MAGNESII SULFAS       │
│medicamentului │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Sulfatul de magneziu  │
│               │are acţiune           │
│               │spasmolitică,         │
│               │antianafilactică,     │
│               │anticonvulsivantă şi  │
│               │sedativă (de scurtă   │
│               │durată). Are acţiune  │
│Indicaţii      │spasmolitică asupra   │
│               │tetaniei uterului.    │
│               │Acţionează asupra     │
│               │musculaturii bronşice.│
│               │Exercită în acelaşi   │
│               │timp acţiune          │
│               │antiemetizantă şi     │
│               │antişoc               │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Adulţi: 1- 3 fiole    │
│               │zilnic, în injecţii   │
│               │intravenoase (lente), │
│               │în cazuri grave       │
│Doza pentru    │(eclampsie, tetanos), │
│adulţi         │0,2 ml/kg corp la 3- 4│
│               │ore 4-6 g i.v. în 5-  │
│               │10 min, repetat la 20 │
│               │minute pentru tocoliză│
│               │acută                 │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Boala Addison,        │
│Contraindicaţii│intoxicaţii cu        │
│               │barbiturice,          │
│               │insuficienţă renală   │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Potenţarea efectului  │
│               │său de către          │
│               │nifedipinum.          │
│               │Toxicitatea sa este   │
│               │crescută de           │
│               │aminoglicozide.       │
│               │Depresia sistemului   │
│Interacţiuni   │nervos central este   │
│               │crescută la asocierea │
│               │de sedative.          │
│               │Cardiotoxicitatea sa  │
│               │este crescută de      │
│               │ritodrinum. Asocierea │
│               │cu betamethasonum     │
│               │poate duce la edem    │
│               │pulmonar acut.        │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Categoria B – de      │
│Sarcină şi     │obicei sigur, dar     │
│alăptare       │beneficiile trebuie să│
│               │depăşească riscurile  │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Monitorizarea         │
│               │tensiunii arteriale;  │
│               │magnezemia trebuie    │
│               │monitorizată pentru   │
│               │evitarea supradozării;│
│Atenţie!       │diaree, aritmii,      │
│               │hipotensiune, depresie│
│               │respiratorie şi       │
│               │nervoasă la           │
│               │administrare rapidă   │
│               │i.v.                  │
└───────────────┴──────────────────────┘


┌───────────────┬──────────────────────┐
│Denumirea      │TERBUTALINUM          │
│medicamentului │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Astm bronşic. Bronşita│
│               │cronică, emfizem sau  │
│               │alte afecţiuni        │
│               │pulmonare în care     │
│Indicaţii      │bronhospasmul         │
│               │constituie un factor  │
│               │agravant. Relaxant al │
│               │musculaturii netede   │
│               │uterine.              │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Doza pentru    │0,100- 0,250 mg iv    │
│adulţi         │lent, în doză unică   │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Hipersensibilitate la │
│Contraindicaţii│oricare dintre        │
│               │ingrediente           │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Blocantele            │
│               │receptorilor beta şi  │
│               │în special cele       │
│Interacţiuni   │neselective pot inhiba│
│               │total sau parţial     │
│               │acţiunea              │
│               │beta-agoniştilor      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Categoria B – de      │
│               │obicei sigur, dar     │
│               │beneficiile trebuie să│
│               │depăşească riscurile  │
│               │Nu s-au observat      │
│               │efecte teratogene la  │
│               │oameni sau la animale.│
│Sarcină şi     │Totuşi, se recomandă  │
│alăptare       │administrarea atentă  │
│               │în primul trimestru de│
│               │sarcină. Terbutalinum │
│               │trece în laptele      │
│               │matern, însă influenţa│
│               │asupra copilului este │
│               │improbabilă în        │
│               │limitele dozelor      │
│               │terapeutice.          │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Risc de edem pulmonar │
│Atenţie!       │acut, la              │
│               │hiperhidratare        │
│               │concomitentă          │
└───────────────┴──────────────────────┘


┌───────────────┬──────────────────────┐
│Denumirea      │NITROGLICERYNUM       │
│medicamentului │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Tratamentul crizelor  │
│               │de angină pectorală,  │
│               │tratamentul preventiv │
│               │pe termen foarte scurt│
│Indicaţii      │(sau precritic) al    │
│               │crizelor anginoase.   │
│               │Relaxant al           │
│               │musculaturii netede   │
│               │uterine.              │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │100 μg i.v., la 1- 2  │
│Doza pentru    │minute interval, până │
│adulţi         │la doza totală de 250-│
│               │500 μg                │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Insuficienţă cardiacă,│
│               │glaucom, tromboză     │
│               │coronariană acută,    │
│               │ramolisment cerebral, │
│               │hipotensiune          │
│Contraindicaţii│posturală,            │
│               │hipertensiune         │
│               │intracraniană,        │
│               │idiosincrazie; stări  │
│               │de şoc şi colaps,     │
│               │anemii grave.         │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Asocierea cu derivaţii│
│               │de ergot poate duce la│
│               │hipertensiune, de     │
│               │evitat. Administrarea │
│Interacţiuni   │la mai puţin de o ora │
│               │de la ingestia de     │
│               │etanol poate cauza    │
│               │hipotensiune. Poate   │
│               │diminua efectul       │
│               │heparinumului.        │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Categoria C -         │
│               │siguranţă incertă a   │
│               │utilizării în sarcină.│
│               │Nu s-au observat      │
│Sarcină şi     │efecte teratogene la  │
│alăptare       │oameni sau la animale.│
│               │Totuşi, se recomandă  │
│               │administrarea atentă  │
│               │în primul trimestru de│
│               │sarcină.              │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Monitorizarea         │
│Atenţie!       │tensiunii arteriale şi│
│               │a pulsului            │
└───────────────┴──────────────────────┘




    -----

Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016

Tags: Monitorul Oficial, Acte Monitorul Oficial, Ghid Operational, Alte Institutii,  GHID CLINIC din 11 noiembrie 2013

Comentarii


Maximum 3000 caractere.
Da, doresc sa primesc informatii despre produsele, serviciile etc. oferite de Rentrop & Straton.

Cod de securitate


Fii primul care comenteaza.
MonitorulJuridic.ro este un proiect:
Rentrop & Straton
Banner5

Atentie, Juristi!

5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR"


Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016
x
Inscrie e-mailul tau pentru a primi zilnic
informatii despre CE, CAND si CUM s-a intamplat
Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016