────────── Conţinut de ORDINUL nr. 1347 din 11 noiembrie 2013, publicat în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 775 din 12 decembrie 2013.────────── Cuprins 1. Introducere 2. Scop 3. Metodologie de elaborare 3.1. Etapele procesului de elaborare 3.2. Principii 3.3. Data reviziei 4. Structură 5. Evaluare şi diagnostic Riscului 5.1. Evaluarea şi aprecierea riscului 5.2. Diagnostic 6. Management 6.1. Prevenţie 6.1.1. Suspiciunea de macrosomie fetală 6.2. Conduita în DU 7. Urmărire şi monitorizare 7.1. Postpartumul imediat 7.1.1. Evaluarea pasturientei 7.2. Consecinţele pe termen lung 8. Aspecte administrative 8.1. Aprecierea riscului 8.1.1. Calificarea personalului 8.1.1.1. Recomandări privind instruirea personalului 9. Bibliografie 10. Anexe 10.1. Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirea de Consens de la Bucureşti, 13-15 decembrie 2012 10.2. Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ala dovezilor 10.3. Anexa 3. Algoritm în managementul DU 10.4. Anexa 4. Manevre utilizate în managementul DU Precizări Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.sogr.ro sau www.ghiduriclinice.ro Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Prof. Dr. Szabo Bela Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Prof. Dr. Vlad Tica Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România Prof. Dr. Florin Stamatian Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului "Alfred Rusescu" Bucureşti Conf. Dr. Nicolae Suciu Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii Dr. Mihai Horga Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului Coordonator Conf. Dr. Anca Daniela Stănescu Scriitor Prep. univ. Dr. Ileana-Maria Conea Membri Dr. Denise Diaconescu Dr. Gabriel Olaru Dr. Mircea Poenaru Integrator Dr. Alexandru Epure Evaluatori Profesor Dr. Mihai Georgescu Brăila Profesor Dr. Dimitrie Nanu Asistenţă tehnică în elaborarea ghidurilor: Dr. Michaela Nanu Ec. Valentina Donici Elena Drăghici Alexandra Cişmaşu Abrevieri AGREE - Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare şi Evaluare) ATI - Anestezie şi terapie intensivă CESDI - The Confidential Enquiry into Stillbirths and Deaths in Infancy -Studiu confidenţial privind decesele antepartum şi neonatale DG/DZG - Diabet gestaţional DU - Distocia umerală DZ - Diabet zaharat G - Grame GTE - Grup Tehnic de Elaborare (a ghidurilor clinice) IMC - Indice de masă corporală I.O.M.C. - Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului "Alfred Rusescu" Bucureşti Kg - Kilograme mg - Miligrame ml - Mililitru mm - Milimetri NICE - The National Institute for Health and Clinical Excellence OC - Operaţie cezariană OG - Obstetrică Ginecologie OMS - Organizaţia Mondială a Sănătăţii ONU - Organizaţia Naţiunilor Unite PPB - Paralizie de plex brahial pH - "pondus hydrogenii" - logaritmul zecimal cu semn schimbat al concentraţiei ionilor de hidrogen UNFPA - United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie) 1. INTRODUCERE Distocia umerală (DU) este definită ca: 1. Incapacitatea de degajare a umerilor fetali, după ce capul fetal a fost născut (2). 2. O naştere vaginală în prezentaţie craniană, care necesită manevre obstetricale suplimentare pentru naşterea fătului după ce a fost degajat capul fetal şi tracţiunea fetală blândă a eşuat (1). Distocia umerală apare atunci când, fie umărul fetal anterior, fie, mai puţin frecvent, cel posterior se blochează la nivelul simfizei pubiene materne sau la nivelul promontoriului. Mecanismul normal al naşterii spontane pe cale vaginală presupune ca, după expulzia capului fetal, să se realizeze rotaţia externă a acestuia, astfel încât se obţine un unghi drept între cap şi linia umerilor fetali. Umerii coboară în filiera pelvi-genitală, angajându-se într-unul din diametrele oblice ale bazinului osos matern. În momentul rotaţiei externe a craniului fetal, diametrul biacromial - diametrul de angajare al toracelui fetal - va rota în diametrul antero-posterior al strâmtorii inferioare. DU este consecinţa unei disproporţii între umerii fetali şi bazinul osos matern - torace fetal de dimensiuni mari sau absenţa rotaţiei trunchiului (travaliu precipitat) sau în mod obişnuit în situaţia în care degajarea umărului anterior este blocată de simfiza pubiană, mai rar prin impactarea umărului posterior la nivelul promontoriului. Frecvenţa distociei umerale este similară la primipare şi multipare, având incidenţă mai mare la gravidele cu diabet zaharat/gestaţional(3,4). Caracterul de maximă urgenţă al DU se datorează compresiei cordonului ombilical între corpul fătului şi pelvisul matern. Studii efectuate au estimat că pH-ul fetal scade cu 0,14 pe minut pe parcursul naşterii trunchiului fetal (5-7). Nu există însă un consens privind relaţia între intervalul de timp dintre naşterea capului şi cea a trunchiului şi echilibrul acido-bazic fetal (8). Incidenţa la nivel global a DU variază între 0.58 şi 3% (9-14). Complicaţiile perinatale materne şi fetale asociate cu distocia umerală sunt importante (Tabel 1). Morbiditatea maternă este crescută, fiind reprezentată de hemoragii în postpartum (11%) şi laceraţii vaginale de grad III sau IV (3,8%). Incidenţa acestor complicaţii rămâne neschimbată indiferent de numărul sau tipul manevrelor obstetricale folosite (15). Tabel 1. Complicaţii ale DU
┌────────────────────┬─────────────────┐
│Materne │Fetale │
├────────────────────┼─────────────────┤
│Hemoragii postpartum│Paralizie de plex│
│ │brahial (PPB) │
├────────────────────┼─────────────────┤
│Laceraţii vaginale │Fractură de │
│de grad III/IV │claviculă │
├────────────────────┼─────────────────┤
│Ruptură uterină │Fractură de │
│ │humerus │
├────────────────────┼─────────────────┤
│Diastazis de simfiză│Hipoxie fetală cu│
│pubiană cu/fără │/fără afectare │
│nuropatie femurală │neurologică │
│temporară │permanentă │
├────────────────────┼─────────────────┤
│Fistule │Deces fetal │
│recto-vaginale │ │
└────────────────────┴─────────────────┘
PPB este cea mai frecventă complicaţie fetală, fiind întâlnită în cca 2,3-16% din naşterile cu DU (11,15-17). Această incidenţă nu depinde de experienţa profesională a medicului. Datele existente în literatură sugerează că greutatea la naştere a nou-născutului influenţează direct frecvenţa apariţiei DU (18,19). În majoritatea cazurilor leziunile intrapartum ale plexului brahial sunt reversibile, peste 90% vindecându-se fără disfuncţii neurologice permanente într-un interval de 12 luni (15,17,20,21). Deşi atât DU, cât şi manevrele obstetricale indicate pentru degajarea umerilor au fost considerate cauze ale PPB, trebuie luaţi în considerare şi alţi factori etiologici - poziţia fătului in utero, precipitarea timpului 2 al naşterii, forţa expulzivă maternă*(21,22,23). În plus, studii efectuate au demonstrat că, un procent semnificativ de cazuri de PPB apar în absenţa DU şi, uneori, chiar la naşteri prin operaţie cezariană*(24-28). 2. SCOP Scopul acestui ghid este de a revizui datele existente privind prevenţia, diagnosticul, complicaţiile ce pot apărea în cazul distociei umerale şi de a stabili o conduită clinică adecvată. Toate cadrele medicale ce pot fi puse în situaţia de a asista o naştere pe cale vaginală trebuie pregătite pentru situaţii de urgenţă obstetricală ce impun cunoaşterea manevrelor necesare pentru degajarea umerilor fetali în cazul unei distocii umerale. Prezentul ghid clinic pentru distocia umerală se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi care se confruntă cu problematica abordată (medici de familie, medicină de urgenţă, neonatologi, medici de specialitate anestezie-terapie intensivă - ATI). Prezentul ghid va descrie un protocol de manevre utilizat cel mai frecvent şi bazat pe experienţa personală a autorilor, cât şi pe date existente în literatura de specialitate. Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru îndeplinirea următoarelor deziderate: - creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale – referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific – reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare) – reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice – aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice – integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare) – creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical – ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni – ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului – ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente – ghidul permite structurarea documentaţiei medicale – ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii – armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate. Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează. Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel. 3. METODOLOGIE DE ELABORARE 3.1. Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie. A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare al ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii, s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare al ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect. În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost efectuată de un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului. După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului. Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Bucureşti în perioada 13 - 15 decembrie 2012. Participanţii la Întâlnirea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS). 3.2. Principii Ghidul clinic pe tema "Distocia umerală" a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România. Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) în conformitate cu definiţiile din Anexa 2. Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic se va întelege medicul de specialitate obstetrică şi ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical. 3.3. Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit în 2014 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute. 4. STRUCTURĂ Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate: - Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic – Conduită (prevenţie şi tratament) – Urmărire şi monitorizare – Aspecte administrative 5. EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC RISCULUI 5.1. Evaluarea şi aprecierea riscului
┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│ │Medicul trebuie să │ │
│Standard │evalueze prezenţa │A │
│ │factorilor de risc │ │
│ │pentru DU (tabel 2). │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Literatura de │ │
│ │specialitate │ │
│Argumentare│menţionează o serie de │Ib│
│ │factori de risc pentru │ │
│ │DU*(1-4). │ │
└───────────┴───────────────────────┴──┘
┌────────────┬──────────┬──────────────┐
│Materni │Fetali │Intrapartum │
├────────────┼──────────┼──────────────┤
│ │ │Naştere │
│Anomalii ale│Macrosomie│vaginală │
│bazinului │fetală │asistată │
│osos │ │(forceps/ │
│ │ │vacuum) │
├────────────┼──────────┼──────────────┤
│Diabet │ │Prelungirea │
│gestaţional │ │fazei active a│
│ │ │travaliului │
├────────────┼──────────┼──────────────┤
│Distocie │ │Stimularea │
│umerală în │ │ocitocică │
│antecedente │ │ │
├────────────┼──────────┼──────────────┤
│Statură mică│ │Travaliul │
│- IMC matern│ │indus │
│<30 kg/mp │ │ │
└────────────┴──────────┴──────────────┘
Tabel 2. Factori de risc pentru DU evaluaţi pentru a anticipa posibilitatea/probabilitatea apariţiei acestei complicaţii în timpul naşterii. În acelaşi timp, medicul trebuie să fie conştient că factorii de risc cunoscuţi pentru DU nu au o valoare predictivă pozitivă suficientă pentru a permite prevenţia DU pe scară largă (5). Factorii de risc menţionaţi anterior au fost identificaţi numai în 16% din cazurile de DU soldate cu morbiditate neo-natală (6). Estimarea ecografică a greutăţii fetale, de exemplu, este un parametru luat în calcul în aprecierea riscului de DU (7). Totuşi, nu este considerată a avea o valoare predictivă înaltă din mai multe motive - nu poate fi determinată cu certitudine (estimare), majoritatea nou-născuţilor cu greutate > 4500 g nu dezvoltă DU, iar datele statistice sugerează că aproape jumătate (48%) din cazurile de DU se întâlnesc la copii cu greutate la naştere < 4000 g (8). 5.2. Diagnostic
┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │caute de rutină semnele│ │
│ │de distocie umerală: - │ │
│ │dificultate de degajare│ │
│ │a feţei şi a bărbiei - │ │
│ │capul blocat la nivelul│ │
│ │vulvei sau chiar │ │
│Standard │retragerea sa (semnul │A │
│ │gât de broască │ │
│ │ţestoasă) - eşecul │ │
│ │mişcării de rotaţie │ │
│ │externă a capului fetal│ │
│ │- eşecul de coborâre a │ │
│ │umerilor pentru a │ │
│ │diagnostica rapid DU. │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │DU este o urgenţă │ │
│ │obstetricală, │ │
│ │intervenţia medicală │ │
│ │necesitând │ │
│ │promptitudine şi │ │
│ │gestionarea sistematică│ │
│ │a situaţiei. Timpul │ │
│ │scurs între momentul │ │
│ │diagnosticului şi │ │
│ │terminarea naşterii │ │
│ │este direct │ │
│ │proporţional cu │ │
│ │prognosticul fetal. │ │
│ │Cercetări efectuate de │ │
│ │foruri specializate au │ │
│ │relevat faptul că 47% │ │
│ │dintre decesele │ │
│ │neo-natale înregistrate│ │
│ │s-au produs în primele │ │
│ │5 minute după naşterea │ │
│ │capului (9), menţionând│ │
│Argumentare│însă că o mare parte │Ib│
│ │din aceste cazuri au │ │
│ │prezentat înainte de │ │
│ │naştere un traseu │ │
│ │cardio-tocografic │ │
│ │patologic. Un studiu de│ │
│ │la Hong Kong a raportat│ │
│ │recent că există o rată│ │
│ │foarte scăzută de │ │
│ │leziune │ │
│ │hipoxic-ischemică, în │ │
│ │cazul în care timpul de│ │
│ │degajare între cap şi │ │
│ │corp a fost de mai │ │
│ │puţin de cinci minute │ │
│ │(10). Este importantă, │ │
│ │prin urmare, o │ │
│ │gestionare cât mai │ │
│ │eficientă a situaţiei │ │
│ │pentru a evita acidoza │ │
│ │hipoxică şi pentru a │ │
│ │evita traumatismele │ │
│ │inutile. │ │
└───────────┴───────────────────────┴──┘
6. MANAGEMENT 6.1. Prevenţie 6.1.1. Suspiciunea de macrosomie fetală 6.1.1.1. Operaţia cezariană
┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │Se recomandă medicului│ │
│ │să nu efectueze │ │
│ │operaţia cezariană în │ │
│ │scopprofilactic, │ │
│Recomandare│pentru a preveni │C │
│ │complicaţiile naşterii│ │
│ │la pacientele │ │
│ │nondiabetice cu │ │
│ │suspiciune ecografică │ │
│ │de făt macrosom. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Estimarea greutăţii │ │
│ │fetale nu este certă, │ │
│Argumentare│iar marea majoritate a│IV │
│ │nou-născuţilor cu │ │
│ │greutate > 4500 g nu │ │
│ │prezintă DU(1). │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Operaţia cezariană │ │
│ │electivă poate fi │ │
│ │luată în considerare │ │
│ │pentru reducerea │ │
│ │morbidităţii │ │
│ │materno-fetale în │ │
│Opţiune │cazul sarcinilor │B │
│ │complicate cu DZ │ │
│ │preexistent, sau DZG, │ │
│ │în condiţiile │ │
│ │estimării ecografice a│ │
│ │unei greutăţi fetale │ │
│ │de > 4500 g. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Nou-născuţii proveniţi│ │
│ │din mame cu DZ/DZG au │ │
│Argumentare│un risc de două până │III│
│ │la patru ori mai mare │ │
│ │de a dezvolta DU(2,3).│ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘
6.1.2. Conduita în sarcinile consecutive unei DU
┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │În sarcinile │ │
│ │consecutive unei DU, │ │
│ │medicul trebuie să │ │
│ │decidă asupra │ │
│Standard │modalităţii de naştere│B │
│ │împreună cu pacienta │ │
│ │şi familia acesteia, │ │
│ │ţinând cont şi de │ │
│ │greutatea fetală │ │
│ │estimată ecografic. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Atât naşterea pe cale │ │
│ │vaginală, cât şi │ │
│ │operaţia cezariană │ │
│ │sunt modalităţi de │ │
│ │naştere acceptate la o│ │
│ │pacientă cu │ │
│ │antecedente de DU. │ │
│ │Incidenţa DU este de │ │
│ │10 ori mai mare la │ │
│ │femeile cu antecedente│ │
│Argumentare│de DU decât │III│
│ │înpopulaţia general │ │
│ │(4), rata de recurenţă│ │
│ │variind între 1 şi 25 │ │
│ │%*(4-11). Modalitatea │ │
│ │naşterii la o pacientă│ │
│ │cu antecedente de DU │ │
│ │va fi dictată de │ │
│ │particularităţile │ │
│ │materne şi fetale ale │ │
│ │cazului. │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘
6.2. Conduita în DU
┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │utilizeze următoarele │ │
│ │manevre în DU: - │ │
│ │Manevra McRoberts - │ │
│ │Tracţiunea axială - │ │
│Standard │Presiune suprapubiană │E │
│ │- Manevra Gaskin - │ │
│ │Manevre obstetricale │ │
│ │intravaginale (Woods │ │
│ │şi Rubin) - Degajarea │ │
│ │braţului posterior │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Imediat după │ │
│ │diagnosticarea DU, │ │
│ │medicul trebuie să │ │
│ │solicite ajutoare │ │
│ │suplimentare. Situaţia│ │
│Standard │de urgenţă trebuie │A │
│ │specificată clar │ │
│ │celorlalţi membri ai │ │
│ │echipei medicale - de │ │
│ │maniera "ESTE DISTOCIE│ │
│ │UMERALĂ!", la sosirea │ │
│ │echipei │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Gestionarea DU în │ │
│ │echipă, respectând │ │
│ │protocoalele a fost │ │
│ │asociată cu rezultate │ │
│ │bune perinatale (12). │ │
│ │Un ajutor ar trebui │ │
│ │chemat imediat. │ │
│> │Într-un spital, acest │ │
│Argumentare│lucru ar trebui să │Ib │
│ │includă în continuare │ │
│ │o moaşă cuexperienţă, │ │
│ │un obstetrician cu │ │
│ │experienţă, o echipă │ │
│ │de resuscitare │ │
│ │neonatală şi un │ │
│ │anestezist. (vezi │ │
│ │Anexa 3) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Imediat după │ │
│ │recunoaşterea DU │ │
│ │medicul trebuie să îi │ │
│ │solicite pacientei: - │ │
│ │să înceteze efortul │ │
│Standard │expulziv apoi - să │A │
│ │reia efortul expulziv │ │
│ │după angajarea │ │
│ │diametrului biacromial│ │
│ │în unul din diametrele│ │
│ │oblice ale bazinului. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Presiunea exercitată │ │
│ │de mamă asupra │ │
│> │mobilului fetal nu │ │
│Argumentare│face decât să agraveze│Ib │
│ │situaţia prin │ │
│ │accentuarea impactării│ │
│ │umerilor fetali(13). │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │specifice în rubrica │ │
│ │partogramei momentul │ │
│Standard │în care a fost │B │
│ │diagnosticată DU, │ │
│ │iniţierea manevrelor │ │
│ │obstetricale şi cât au│ │
│ │durat. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Timpul scurs între │ │
│ │momentul │ │
│ │diagnosticului şi │ │
│ │terminarea naşterii │ │
│ │este direct │ │
│ │proporţional cu │ │
│ │prognosticul fetal. În│ │
│ │momentul apariţiei DU │ │
│ │cordonul ombilical │ │
│ │este comprimat între │ │
│Argumentare│corpul fetal şi │III│
│ │bazinul osos matern. │ │
│ │În aceste condiţii s-a│ │
│ │estimat că pH-ul fetal│ │
│ │va avea o rată de │ │
│ │scădere de 0.14/minut,│ │
│ │până la terminarea │ │
│ │naşterii, reprezentând│ │
│ │un pericol pentru │ │
│ │prognosticul fetal │ │
│ │(14-16). │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Se recomandă medicului│ │
│ │să încerce ca │ │
│Recomandare│managementul distociei│B │
│ │umerale să nu │ │
│ │depăşească 5 minute. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Este dificil de a │ │
│ │recomanda o limită de │ │
│ │timp absolută pentru │ │
│ │managementul DU, │ │
│ │deoarece nu sunt │ │
│> │disponibile date │III│
│Argumentare│concludente, dar se │ │
│ │pare că există o rată │ │
│ │mai mică de leziuni │ │
│ │hipoxic-ischemice în │ │
│ │primele cinci minute │ │
│ │(17). │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul poate să │ │
│ │adapteze succesiunea │ │
│Opţiune │manevrelor aplicate │E │
│ │DU, fiecărui caz în │ │
│ │parte. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Se recomandă medicului│ │
│ │să efectueze de primă │ │
│Recomandare│intenţie Manevra Mc │C │
│ │Roberts pentru │ │
│ │degajarea umerilor │ │
│ │fetali. (vezi Anexa 4)│ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Manevra McRoberts este│ │
│ │o intervenţie simplă, │ │
│ │rapidă şi eficientă, │ │
│ │cu rate de succes de │ │
│ │peste 90%(18-21). │ │
│> │Datorită ratei scăzute│ │
│Argumentare│de complicaţii şi │IV │
│ │faptului că este una │ │
│ │din cele mai puţin │ │
│ │invazive manevre, │ │
│ │trebuie să fie │ │
│ │folosită de primă │ │
│ │intenţie. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │exercite tracţiunea de│ │
│ │rutină aplicată la │ │
│Standard │nivelul capului fetal │A │
│ │(în timpul unei │ │
│ │naşteri normale), în │ │
│ │direcţie axială. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Tracţiunea de rutină │ │
│ │într-o direcţie axială│ │
│ │poate fi folosită │ │
│Argumentare│pentru a diagnostica │Ia │
│ │distocia umerală(22) │ │
│ │şi pentru a evalua │ │
│ │dacă au fost eliberaţi│ │
│ │umerii. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Dovezile din studiile │ │
│ │efectuate pe cadavre │ │
│ │sugerează că │ │
│ │tracţiunea laterală şi│ │
│ │în jos, şi tracţiunea │ │
│ │aplicată rapid, sunt │ │
│ │mult mai susceptibile │ │
│ │de a provoca leziuni │ │
│ │nervoase. Studii │IIb│
│ │efectuate sugerează │ │
│ │că, tracţiunea în jos │ │
│ │a capului fetal s-a │ │
│ │asociat cu leziuni de │ │
│ │plex brahial(23). Prin│ │
│ │urmare, tracţiunea în │ │
│ │jos pe capul fetal ar │ │
│ │trebui evitată în │ │
│ │toate naşterile. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │În scopul profilaxiei │ │
│ │DU, se recomandă ca │ │
│ │medicul să nu │ │
│ │efectueze manevra │ │
│Recomandare│McRoberts pentru │B │
│ │poziţionarea │ │
│ │parturientei înainte │ │
│ │de naşterea capul │ │
│ │fetal. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Nu există suficiente │ │
│ │dovezi care să susţină│ │
│ │faptul că utilizarea │ │
│Argumentare│manevrei McRoberts │III│
│ │înainte de degajarea │ │
│ │capului fetal previne │ │
│ │distocia umerală(24). │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul trebuie să nu │ │
│ │dispună exercitarea │ │
│Standard │unei presiuni la │C │
│ │nivelul fundului │ │
│ │uterin. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Presiunea exercitată │ │
│ │la nivelul fundului │ │
│ │uterin se asociază cu │ │
│Argumentare│cu o rată mare a │IV │
│ │complicaţiilor │ │
│ │neonatale precum şi cu│ │
│ │ruptura uterină │ │
│ │(22,25,26). │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Se recomandă medicului│ │
│ │să dispună/să │ │
│ │efectueze exercitarea │ │
│ │unei presiuni │ │
│Recomandare│suprapubiane pentru a │C │
│ │îmbunătăţi │ │
│ │eficacitatea manevrei │ │
│ │McRoberts. (vezi Anexa│ │
│ │4.) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Presiunea suprapubiană│ │
│Argumentare│reduce diametrul │IV │
│ │biacromial fetal. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │În cazurile în care │ │
│ │manevra McRoberts şi │ │
│ │aplicarea presiunii │ │
│ │suprapubiene eşuează, │ │
│ │se recomandă ca │ │
│ │medicul să efectueze │ │
│ │manevre obstetricale │ │
│ │intravaginale: - │ │
│Recomandare│rotaţia internă │E │
│ │descrisă de Rubin şi │ │
│ │Woods - degajarea │ │
│ │umărului posterior, şi│ │
│ │/sau - adoptarea │ │
│ │poziţiei genu-cubitale│ │
│ │de către parturientă -│ │
│ │manevra Gaskin. (vezi │ │
│ │Anexa 4) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Se recomandă ca în │ │
│ │cursul efectuării │ │
│ │manevrelor │ │
│ │obstetricale │ │
│Recomandare│intravaginale medicul │E │
│ │să introducă întreaga │ │
│ │mâna în vagin spre │ │
│ │posterior după o │ │
│ │epiziotomie largă. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Întrucât partea cea │ │
│ │mai spaţioasă din │ │
│ │pelvis este la nivelul│ │
│ │curburii sacrale, │ │
│Argumentare│pentru a efectua │ │
│ │rotaţia internă sau │ │
│ │degajarea braţului │ │
│ │posterior, întreaga │ │
│ │mână trebuie să fie │ │
│ │introdusă posterior. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Dacă presiunea pe │ │
│ │umărul posterior │ │
│ │eşuează, se recomandă │ │
│Recomandare│ca medicul să aplice │E │
│ │presiune la nivelul │ │
│ │feţei posterioare al │ │
│ │umărului anterior. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Pentru adducţia şi │ │
│ │rotaţia umerilor │ │
│Argumentare│fetali în diametrul │ │
│ │oblic al bazinului │ │
│ │matern. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul poate lua în │ │
│Opţiune │considerare manevra │B │
│ │Gaskin în caz de eşec │ │
│ │al celorlalte manevre.│ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Este o manevră │ │
│ │eficientă folosită │ │
│ │pentru rezolvarea DU │ │
│ │(1), având o rată de │ │
│ │reuşită de 83%(27). │ │
│ │Studii radiologice au │ │
│ │demonstrat că, prin │ │
│ │adoptarea poziţiei │ │
│ │genu-cubitale de către│ │
│Argumentare│parturientă, │IIb│
│ │diametrele bazinului │ │
│ │osos cresc cu până la │ │
│ │10 mm în cazul │ │
│ │diametrului util şi 20│ │
│ │mm în cazul │ │
│ │diametrului │ │
│ │antero-posterior al │ │
│ │strâmtorii inferioare │ │
│ │(28). │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │aleagă manevra │ │
│ │terapeutică bazându-şi│ │
│Standard │decizia pe formarea şi│C │
│ │experienţa clinică │ │
│ │personală, precum şi │ │
│ │pe particularităţile │ │
│ │cazului. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Nu există studii │ │
│ │randomizate │ │
│ │comparative între │ │
│ │degajarea braţului │ │
│ │posterior şi rotaţia │ │
│ │internă. Unii autori │ │
│ │sunt în favoarea │ │
│ │degajării braţului │ │
│ │posterior faţă de alte│ │
│ │manevre, în special în│ │
│ │cazul în care mama │ │
│ │este supraponderală. │ │
│Argumentare│Alţii au raportatcă │IV │
│ │metodele de rotaţie şi│ │
│ │de degajare al │ │
│ │braţului posterior │ │
│ │sunt la fel de │ │
│ │eficiente, dar │ │
│ │manevrele de rotaţie │ │
│ │au fost asociate cu o │ │
│ │rată mai mică a │ │
│ │leziunilor de plex │ │
│ │brahial şi fracturi │ │
│ │humerale, comparativ │ │
│ │cu degajarea braţului │ │
│ │posterior(21,29-31). │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │decidă oportunitatea │ │
│ │şi beneficiile aduse │ │
│ │de folosirea │ │
│ │manevrelor considerate│ │
│ │de linia a treia în │ │
│Standard │rezolvarea DU: - │C │
│ │cleidotomia, - │ │
│ │fractura voluntară de │ │
│ │claviculă, - degajarea│ │
│ │umărului posterior cu │ │
│ │ajutorul unui laţ, - │ │
│ │simfizotomia, - │ │
│ │manevra Zavanelli │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Manevrele considerate │ │
│ │de linia a treia sunt │ │
│ │foarte rar folosite în│ │
│ │practica medicală │ │
│ │curentă. Trebuie │ │
│Argumentare│efectuate judicios, │IV │
│ │pentru a evita │ │
│ │morbiditatea şi │ │
│ │mortalitatea materne, │ │
│ │în special de către │ │
│ │personalul mai puţin │ │
│ │experimentat(32-35). │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘
7. URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE 7.1. Postpartumul imediat 7.1.1. Evaluarea parturientei
┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │evalueze posibilitatea│ │
│ │de hemoragie │ │
│Standard │postpartum si de │B │
│ │leziuni uterine, │ │
│ │cervicale, vaginale, │ │
│ │perineale, vezicale şi│ │
│ │osoase. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Morbiditatea maternă │ │
│ │asociată cu distocia │ │
│ │umerală este │ │
│ │semnificativă - │ │
│ │hemoragie postpartum │ │
│ │(11%) şi rupturi │ │
│ │perineale de gradul │ │
│ │trei şi patru (3,8%) │ │
│ │(1). Alţi autori au │ │
│ │raportat complicaţii │ │
│Argumentare│ce includ laceraţii │IIb│
│ │vaginale, rupturi de │ │
│ │col uterin, ruptura │ │
│ │vezicii urinare, │ │
│ │rupturi uterine, │ │
│ │dislocarea simfizei, │ │
│ │dislocarea │ │
│ │articulaţiei │ │
│ │sacroiliace şi │ │
│ │neuropatie cutanată │ │
│ │femurală lateral(2-4).│ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘
7.1.2. Evaluarea nou-născutului
┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │Medicul neonatolog │ │
│ │prezent în sala de │ │
│ │expulzie, trebuie să │ │
│Standard │examineze nounăscutul │B │
│ │pentru depistarea │ │
│ │eventualelor │ │
│ │traumatisme │ │
│ │obstetricale. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Leziunea plexului │ │
│ │brahial este una │ │
│ │dintre complicaţiile │ │
│ │cele mai importante │ │
│ │ale distociei umerale,│ │
│ │complicând 2,3% la 16%│ │
│ │din astfel de naşteri │ │
│ │(1,5-7). Alte leziuni │ │
│Argumentare│fetale raportate │III│
│ │asociate cu distocia │ │
│ │umerală includ │ │
│ │fracturi ale │ │
│ │humerusului şi │ │
│ │claviculei, │ │
│ │pneumotorax şi leziuni│ │
│ │cerebrale hipoxice │ │
│ │(8-10). │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘
7.2. Consecinţele pe termen lung
┌───────────┬────────────────────────┬─┐
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │explice părinţilor │ │
│ │implicaţiile naşterii cu│ │
│Standard │DU, complicaţiile │E│
│ │survenite şi să discute │ │
│ │cu aceştia posibilele │ │
│ │consecinţe pe termen │ │
│ │lung. │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│ │În momentul │ │
│ │diagnosticării şi după │ │
│ │naştere, părinţilor li │ │
│ │se vor comunica │ │
│ │eventualele complicaţii │ │
│ │survenite, astfel încât,│ │
│ │împreună cu o echipă │ │
│ │pluridisciplinară │ │
│Argumentare│calitatea vieţii │ │
│ │copilului să fie │ │
│ │îmbunătăţită, putând │ │
│ │beneficia de înscrierea │ │
│ │în diverse programe de │ │
│ │supraveghere şi │ │
│ │monitorizare a evoluţiei│ │
│ │ulterioare pe termen │ │
│ │lung │ │
└───────────┴────────────────────────┴─┘
8. ASPECTE ADMINISTRATIVE 8.1. Aprecierea riscului 8.1.1. Calificarea personalului 8.1.1.1. Recomandări privind instruirea personalului
┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │Se recomandă ca │ │
│ │fiecare unitate │ │
│ │medicală, în care se │ │
│Recomandare│efectuează asistenţă │E │
│ │la naştere, să îşi │ │
│ │redacteze protocoale │ │
│ │proprii bazate pe │ │
│ │prezentele standarde. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Se recomandă ca în │ │
│ │fiecare unitate │ │
│ │medicală în care se │ │
│Recomandare│efectuează asistenţă │E │
│ │la naştere să fie │ │
│ │organizate cursuri de │ │
│ │instruire în mod │ │
│ │individual. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Toate cadrele medicale│ │
│ │calificate din │ │
│ │maternitate pot să │ │
│Opţiune │participe la cursuri │B │
│ │de instruire privind │ │
│ │distocia umerală, cel │ │
│ │puţin anual. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Instruirea cel puţin │ │
│ │anuală a personalului │ │
│ │medical (medici, │ │
│Argumentare│moaşe, asistente) a │III│
│ │demonstrat │ │
│ │îmbunătăţirea │ │
│ │rezultatelor neonatale│ │
│ │(1). │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Se recomandă ca │ │
│Recomandare│medicul să demonstreze│B │
│ │practic manevrele │ │
│ │aplicate în cazul DU. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Deoarece manevrele │ │
│ │sunt complexe şi │ │
│ │dificil de înţeles │ │
│ │printr-o simplă │ │
│ │descriere, practica de│ │
│ │instruire folosind │ │
│ │manechine, desene, │ │
│Argumentare│exemplificări video, a│III│
│ │fost asociată cu │ │
│ │îmbunătăţirea │ │
│ │administrării │ │
│ │situaţiilor de urgenţă│ │
│ │atât în cazul │ │
│ │simulărilor cât şi în │ │
│ │viaţa reală(1-4). │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │întocmească │ │
│ │documentaţia cazului │ │
│ │în mod exact şi │ │
│ │complet în situaţia │ │
│ │naşterilor complicate │ │
│ │cu DU. Este important │ │
│ │să se înregistreze în │ │
│ │cadrul naşterii: - │ │
│ │timp de naştere al │ │
│ │capului şi timpul de │ │
│ │naştere a corpului - │ │
│ │timp de naştere al │ │
│ │umărului anterior din │ │
│ │momentul identificării│ │
│ │distociei - manevrele │ │
│ │efectuate, │ │
│Standard │sincronizarea acestora│B │
│ │şi secvenţialitatea │ │
│ │lor - examinarea │ │
│ │uterină, perineală şi │ │
│ │vaginală maternă - │ │
│ │estimarea pierderilor │ │
│ │de sânge - personalul │ │
│ │prezent şi momentul în│ │
│ │care a ajuns - starea │ │
│ │generală a copilului │ │
│ │(scorul Apgar) - │ │
│ │măsurătorile │ │
│ │acido-bazice din │ │
│ │sângele din cordonul │ │
│ │ombilical (în măsura │ │
│ │posibilităţii) - │ │
│ │evaluarea neonatală a │ │
│ │copilului. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Al şaselea raport │ │
│ │anual CESDI a │ │
│ │subliniat documentaţii│ │
│Argumentare│inadecvate, în │IIa│
│ │obstetrică, cu │ │
│ │posibile consecinţe │ │
│ │medico-legale(5). │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Se recomandă medicului│ │
│Recomandare│utilizarea unui │E │
│ │protocol sau scheme de│ │
│ │acţiune în cazul DU. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Utilizarea unui │ │
│ │protocol sau scheme de│ │
│ │acţiune s-a asociat cu│ │
│Argumentare│îmbunătăţirea │ │
│ │rezultatelor, precum │ │
│ │şi cu o creştere a │ │
│ │acurateţei în evidenţa│ │
│ │cazurilor. │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘
9. BIBLIOGRAFIE Introducere 1. Resnick R. Management of shoulder dystocia girdle. Clin Obstet Gynecol 1980;23:559-64. 2. Robert Gherman, Shoulder Dystocia in Protocols for High Risk Pregnancies, fifth edition, 2010 3. Sokol RJ, Blackwell SC, for the American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee on Practice Bulletins-Gynecology. ACOG practice bulletin no. 40: shoulder dystocia. November 2002 (replaces practice pattern no. 7, October 1997). Int J Gynaecol Obstet 2003;80:87-92. 4. Mocanu EV, Greene RA, Byrne BM, Turner MJ. Obstetric and neonatal outcomes of babies weighing more than 4.5 kg: an analysis by parity. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;92:229-33. 5. Wood C, Ng KH, Hounslow D, Benning H. The influence of differences of birth times upon fetal condition in normal deliveries. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1973;80:289-94. 6. Wood C, Ng KH, Hounslow D, Benning H. Time- an important variable in normal delivery. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1973;80:295-300. 7. Beer E, Folghera MG. Time for resolving shoulder dystocia. Am J Obstet Gynecol 1998;179:1376-7. 8. Stallings SP, Edwards RK, Johnson JW. Correlation of head-to-body delivery intervals in shoulder dystocia and umbilical artery acidosis. Am J Obstet Gynecol 2001;185:268-74. 9. McFarland M, Hod M, Piper JM, Xenakis EM, Langer O. Are labor abnormalities more common in shoulder dystocia? Am J Obstet Gynecol 1995;173:1211-4. 10. Baskett TF, Allen AC. Perinatal implications of shoulder dystocia. Obstet Gynecol 1995;86:14-7. 11. Gherman RB, Ouzounian JG, Goodwin TM. Obstetric maneuvres for shoulder dystocia and associated fetal morbidity. Am J Obstet Gynecol 1998;178:1126-30. 12. McFarland MB, Langer O, Piper JM, Berkus MD. Perinatal outcome and the type and number of maneuvers in shoulder dystocia. Int J Gynaecol Obstet 1996;55:219-24. 13. Ouzounian JG, Gherman RB. Shoulder dystocia: are historic risk factors reliable predictors? Am J Obstet Gynecol 2005;192:1933-5; discussion 1935-8. 14. Smith RB, Lane C, Pearson JF. Shoulder dystocia: what happens at the next delivery? Br J Obstet Gynaecol 1994;101:713-15. 15. Gherman RB, Goodwin TM, Souter I, Neumann K, Ouzounian JG, Paul RH. The McRoberts' maneuver for the alleviation of shoulder dystocia: how successful is it? Am J Obstet Gynecol 1997;176:656-61. 16. Acker DB, Sachs BP, Friedman EA. Risk factors for shoulder dystocia. Obstet Gynecol 1985;66:762-8. 17. Draycott TJ, Crofts JF, Ash JP, Wilson LV, Yard E, Sibanda T, Whitelaw A. Improving neonatal outcome through practical shoulder dystocia training. Obstet Gynecol 2008; 112:14-20. 18. Gherman RB, Ouzounian JG, Satin AJ, Goodwin TM, Phelan JP. A comparison of shoulder dystocia-associated transient and permanent brachial plexus palsies. Obstet Gynecol 2003;102:544-8. 19. Pondaag W, Allen RH, Malessy MJ. Correlating birthweight with neurological severity of obstetric brachial plexus lesions. BJOG 2011; 118:1098-103. 20. Rouse DJ, Owen J, Goldenberg RL, Cliver SP. The effectiveness and costs of elective cesarean delivery for fetal macrosomia diagnosed by ultrasound. JAMA 1996;276:1480-6. 21. Gherman RB, Ouzounian JG, Miller DA, Kwok L, Goodwin TM. Spontaneous vaginal delivery: a risk factor for Erb's palsy? Am J Obstet Gynecol 1998;178:423-7. 22. Gherman RB. Shoulder dystocia: an evidence-based evaluation of the obstetric nightmare. Clin Obstet Gynecol 2002;45:345-62. 23. Baskett TF, Allen AC. Perinatal implications of shoulder dystocia. Obstet Gynecol 1995;86:14-7. 24. Sandmire HF, DeMott RK. Erb's palsy: concepts of causation. Obstet Gynecol 2000;95(6 pt 1):941-2. 25. Gherman RB, Goodwin TM, Ouzounian JG, Miller DA, Paul RH. Brachial plexus palsy associated with cesarean section: an in utero injury? Am J Obstet Gynecol 1997;177:1162-4. 26. Sandmire HF, DeMott RK. Erb's palsy without shoulder dystocia. Int J Gynaecol Obstet 2002;78:253-6. 27. Allen RH, Gurewitsch ED. Temporary Erb-Duchenne palsy without shoulder dystocia or traction to the fetal head. Obstet Gynecol 2005;105:1210-2. 28. Gilbert WM, Nesbitt TS, Danielsen B. Associated factors in 1611 cases of brachial plexus injury. Obstet Gynecol 1999;93:536-40 Evaluare şi diagnostic 1. Dyachenko A, Ciampi A, Fahey J, Mighty H, Oppenheimer L, Hamilton EF. Prediction of risk for shoulder dystocia with neonatal injury. Am J Obstet Gynecol 2006;195:1544-9. 2. RCOG - Green -Top Guideline No. 42 - Shoulder Dystocia, Second Edition, March 2012 3. ELIZABETH G. BAXLEY, ROBERT W. GOBBO, M.D. - Shoulder Dystocia, Am Fam Physician. 2004 Apr 1;69(7):1707-1714. 4. Sokol RJ, Blackwell SC, for the American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee on Practice Bulletins-Gynecology. ACOG practice bulletin no. 40: shoulder dystocia. November 2002 (replaces practice pattern no. 7, October 1997). Int J Gynaecol Obstet 2003;80:87-92. 5. Geary M, McParland P, Johnson H, Stronge J. Shoulder dystocia-is it predictable? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995;62:15-8. 6. Nesbitt TS, Gilbert WM, Herrchen B. Shoulder dystocia and associated risk factors with macrosomic infants born in California. Am J Obstet Gynecol 1998;179:476-80. 7. Acker DB, Sachs BP, Friedman EA. Risk factors for shoulder dystocia. Obstet Gynecol 1985;66:762-8. 8. Baskett TF, Allen AC. Perinatal implications of shoulder dystocia. Obstet Gynecol 1995;86:14-7. 9. Focus Group Shoulder Dystocia. In: Confidential Enquiries into Stillbirths and Deaths in Infancy. Fifth Annual Report. London: Maternal and Child Health Research Consortium;1998 p 73-9. 10. Leung TY, Stuart O, Sahota DS, Suen SS, Lau TK, Lao TT. Head-tobody delivery interval and risk of fetal acidosis and hypoxic ischaemic encephalopathy in shoulder dystocia: a retrospective review. BJOG 2011;118:474-9. Management 1. Naef RW 3rd, Martin JN Jr. Emergent management of shoulder dystocia. Obstet Gynecol Clin North Am 1995;22:247-59. 2. Acker DB, Sachs BP, Friedman EA. Risk factors for shoulder dystocia. Obstet Gynecol 1985;66:762-8. 3. Nesbitt TS, Gilbert WM, Herrchen B. Shoulder dystocia and associated risk factors with macrosomic infants born in California. Am J Obstet Gynecol 1998;179:476-80. 4. Mehta SH, Blackwell SC, Chadha R, Sokol RJ. Shoulder dystocia and the next delivery: outcomes and management. J Matern Fetal Neonatal Med 2007;20:729-33. 5. Baskett TF, Allen AC. Perinatal implications of shoulder dystocia. Obstet Gynecol 1995;86:14-7. 6. Smith RB, Lane C, Pearson JF. Shoulder dystocia: what happens at the next delivery? Br J Obstet Gynaecol 1994;101:713-15. 7. Bahar AM. Risk factors and fetal outcome in cases of shoulder dystocia compared with normal deliveries of a similar birthweight. Br J Obstet Gynaecol 1996;103:868-72. 8. Usta IM, Hayek S, Yahya F, Abu-Musa A, Nassar AH. Shoulder dystocia: what is the risk of recurrence? Acta Obstet Gynecol Scand 2008;87:992-7. 9. Lewis DF, Raymond RC, Perkins MB, Brooks GG, Heymann AR. Recurrence rate of shoulder dystocia. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1369-71. 10. Ginsberg NA Moisidis C. How to predict recurrent shoulder dystocia. Am J Obstet Gynecol 2001;184:1427-30. 11. Lewis DF, Edwards MS, Asrat T, Adair CD, Brooks G, London S. Can shoulder dystocia be predicted? Preconceptive and prenatal factors. J Reprod Med 1998;43:654-8. 12. RCOG - Green-Top Guidelines No. 42- Shoulder Dystocia, Second Edition, March 2012. 13. Gonik B, Zhang N, Grimm MJ. Defining forces that are associated with shoulder dystocia:the use of a mathematic dynamic computer model. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1068-72. 14. Wood C, Ng KH, Hounslow D, Benning H. The influence of differences of birth times upon fetal condition in normal deliveries. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1973;80:289-94. 15. Wood C, Ng KH, Hounslow D, Benning H. Time-an important variable in normal delivery. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1973;80:295-300. 16. Beer E, Folghera MG. Time for resolving shoulder dystocia. Am J Obstet Gynecol 1998;179:1376-7. 17. Loung TY, Stuart O, Sahota DS, Suen SS, Lau TK, Lao TT, Head to body delivery interval and risk of fetal acidosis and hypoxic ischaemic encephalopathy in shoulder dystocia: a retrospective review. BJOG 2011; 118:474-9. 18. McFarland MB, Langer O, Piper JM, Berkus MD. Perinatal outcome and the type and number of maneuvers in shoulder dystocia. Int J Gynaecol Obstet 1996;55:219-24. 19. Gherman RB, Goodwin TM, Souter I, Neumann K, Ouzounian JG, Paul RH. The McRoberts' maneuver for the alleviation of shoulder dystocia: how successful is it? Am J Obstet Gynecol 1997;176:656-61. 20. Lurie S, Ben-Arie A, Hagay Z. The ABC of shoulder dystocia management. Asia Oceania J Obstet Gynaecol 1994;20:195-7. 21. O'Leary JA, Leonetti HB. Shoulder dystocia: prevention and treatment. Am J Obstet Gynecol 1990;162:5-9. 22. Metaizeau JP, Gayet C, Plenat F. Les Lesions Obstetricales du Plexus Brachial. Chir Pediatr 1979;20:159-63. 23. Mollberg M, Wennergren M, Bager B, Ladfors L, Hagberg H. Obstetric brachial plexus palsy: a prospective study on risk factors related to manual assistance during the second stage of labor. Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86:198-204. 24. Poggi SH, Allen RH, Patel CR, Ghidini A, Pezzullo JC, Spong CY. Randomized trial of McRoberts versus lithotomy positioning to decrease the force that is applied to the fetus during delivery. Am J Obstet Gynecol 2004;191:874-8. 25. Focus Group Shoulder Dystocia. In: Confidential Enquiries into Stillbirths and Deaths in Infancy. Fifth Annual Report. London: Maternal and Child Health Research Consortium;1998 p 73-9. 26. Gross TL, Sokol RJ, Williams T, Thompson K. Shoulder dystocia: a fetal-physician risk. Am J Obstet Gynecol 1987;156:1408-18. 27. Bruner JP, Drummond SB, Meenan AL, Gaskin IM. All-fours maneuver for reducing shoulder dystocia during labor. J Reprod Med 1998;43:439-43. 28. Dyachenko A, Ciampi A, Fahey J, Mighty H, Oppenheimer L, Hamilton EF. Prediction of risk for shoulder dystocia with neonatal injury. Am J Obstet Gynecol 2006;195:1544-9. 29. Hoffman MK, Bailit JL, Branch DW, Burkman RT, Van Veldhusien P, Lu L, et al. A comparison of obstetric maneuvers for the acute management of shoulder dystocia. Obstet Gynecol 2011;117:1272-8. 30. Poggi SH, Spong CY, Allen RH. Prioritizing posterior arm delivery during severe shoulder dystocia. Obstet Gynecol 2003;101:1068-72. 31. Leung TY, Stuart O, Suen SS, Sahota DS, Lau TK, Lao TT. Comparison of perinatal outcomes of shoulder dystocia alleviated by different type and sequence of manoeuvres: a retrospective review. BJOG 2011;118:985-90. 32. Sandberg EC. The Zavanelli maneuver: a potentially revolutionary method for the resolution of shoulder dystocia. Am J Obstet Gynecol 1985;152:479-84. 33. Vaithilingam N, Davies D. Cephalic replacement for shoulder dystocia: three cases. BJOG 2005;112:674-5 34. Spellacy WN. The Zavanelli maneuver for fetal shoulder dystocia. Three cases with poor outcomes. J Reprod Med 1995;40:543-4. 35. Gherman RB, Ouzounian JG, Chauhan S. Posterior arm shoulder dystocia alleviated by the Zavanelli maneuver. Am J Perinatol 2010;27:749-51. Urmărire şi monitorizare 1. Gherman RB, Goodwin TM, Souter I, Neumann K, Ouzouian JG, Paul RH. The McRoberts' maneuver for the alleviation of shoulder dystocia: how successful is it? Am J Obstet Gynecol 1997;176:656-61. 2. Sheiner E, Levy A, Hershkovitz R, Hallak M, Hammel RD, Katz M, Mazor M. Determining factors associated with shoulder dystocia: a population-based study. Eur J Obstet GynecolReprod Biol 2006;126:11-5. 3. Gherman RB. Shoulder dystocia: prevention and management. Obstet Gynecol Clin North Am 2005;32:297-305. 4. Heath T, Gherman RB. Symphyseal separation, sacroiliac joint dislocation and transient lateral femoral cutaneous neuropathy associated with McRoberts' maneuver. A case report. J Reprod Med 1999;44:902-4. 5. Gherman RB, Ouzounian JG, Goodwin TM. Obstetric maneuvres for shoulder dystocia and associated fetal morbidity. Am J Obstet Gynecol 1998;178:1126-30. 6. Acker DB, Sachs BP, Friedman EA. Risk factors for shoulder dystocia. Obstet Gynecol 1985;66:762-8. 7. Draycott TJ, Crofts JF, Ash JP, Wilson LV, Yard E, Sibanda T, Whitelaw A. Improving neonatal outcome through practical shoulder dystocia training. Obstet Gynecol 2008; 112:14-20. 8. Gherman RB, Ouzounian JG, Miller DA, Kwok L, Goodwin TM. Spontaneous vaginal delivery: a risk factor for Erb's palsy? Am J Obstet Gynecol 1998;178:423-7. 9. Ouzounian JG, Korst LM, Phelan JP. Permanent Erb palsy: a traction-related injury? Obstet Gynecol 1997;89:139-41. 10. Nocon JJ, McKenzie DK, Thomas LJ, Hansell RS. Shoulder dystocia: an analysis of risks and obstetric maneuvers. Am J Obstet Gynecol 1993;168:1732-9. Aspecte administrative 1. Crofts JF, Bartlett C, Ellis D, Hunt LP, Fox R, Draycott TJ. Training for shoulder dystocia: a trial of simulation using low-fidelity and high-fidelity mannequins. Obstet Gynecol 2006;108:1477-85. 2. Goffman D, Heo H, Pardanani S, Merkatz IR, Bernstein PS. Improving shoulder dystocia management among resident and attending physicians using simulations. Am J Obstet Gynecol 2008;199:294.e1-5. 3. Crofts JF, Attilakos G, Read M, Sibanda T, Draycott TJ. Shoulder dystocia training using a new birth training mannequin. BJOG 2005;112:997-9. 4. Deering S, Poggi S, Macedonia C, Gherman R, Satin AJ. Improving resident competency in the management of shoulder dystocia with simulation training. Obstet Gynecol 2004;103:1224-8. 5. Focus Group Shoulder Dystocia. In: Confidential Enquiries into Stillbirths and Deaths in Infancy. Fifth Annual Report. London: Maternal and Child Health Research Consortium;1998 p 73-9. Anexa 4 1. Gonik B, Stringer CA, Held B. An alternate maneuver for management of shoulder dystocia. Am J Obstet Gynecol 1983;145:882-4. 2. Buhimschi CS, Buhimschi IA, Malinow A, Weiner CP. Use of McRoberts' position during delivery and increase in pushing efficiency. Lancet 2001;358:470-1. 3. Gherman RB, Goodwin TM, Souter I, Neumann K, Ouzounian JG, Paul RH. The McRoberts' maneuver for the alleviation of shoulder dystocia: how successful is it? Am J Obstet Gynecol 1997;176:656-61. 4. Lurie S, Ben-Arie A, Hagay Z. The ABC of shoulder dystocia management. Asia Oceania J Obstet Gynaecol 1994;20:195-7. 5. Rubin A. Management of shoulder dystocia. JAMA 1964;189:835-7. 6. Woods CE, Westbury NYA. A principle of physics as applicable to shoulder delivery. Am J Obstet Gynecol 1943;45:796-804. 7. Hinshaw K. Shoulder dystocia. In: Johanson R, Cox C, Grady K, Howell C (Eds). Managing Obstetric Emergencies and Trauma: The MOET Course Manual. London: RCOG Press; 2003. p. 165-74. 8. Draycott TJ, Crofts JF, Ash JP, Wilson LV, Yard E, Sibanda T, Whitelaw A. Improving neonatal outcome through practical shoulder dystocia training. Obstet Gynecol 2008; 112:14-20. 9. Mother-Baby University The Perinatal Outreach Website Shoulder Dystocia http://www.capefearvalley.com/outreach/outreach/peapods/obemergencies/shoulde rdystocia.htm 10. Shoulder Dystocia Facts Evidemce and Conclusions, Henry Lerner MD, http://shoulderdystociainfo.com/resolvedwithoutfetal.htm 10. ANEXE Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirea de Consens de la Bucureşti, 13-15 Decembrie 2012 Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor Anexa 3. Algoritm în managementul DU Anexa 4. Manevre utilizate în managementul DU 10.1. Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirea de Consens de la Bucureşti, 13-15 Decembrie 2012 Prof. Dr. Virgil Ancăr, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic de Urgenţă "Sf. Pantelimon" Bucureşti Dr. Teodor Amza, Spitalul de Obstetrică-Ginecologie Râmnicu Vâlcea Dr. Stelian Bafani, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Constanţa Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureşti Dr. Metin Beghim, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Constanţa Conf. Dr. Elena Iolanda Blidaru, Clinica Obstetrică-Ginecologie IV, Maternitatea "Cuza Voda" Iaşi Dr. Mihaela Bot, Spitalul Universitar de Urgenţă Elias, Bucureşti Prof Dr. Ştefan Buţureanu, Clinica Obstetrică-Ginecologie III, Maternitatea "Elena-Doamna" Iaşi Dr. Gabriela Caracostea, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă Cluj- Napoca Dr. Maxim Călăraşi, FECMF "Nicolae Testemitanu"- Chişinău Rep. Moldova Dr. Bogdan Călinescu, IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureşti Şef de lucrări Dr. Iuliana Ceauşu, Spitalul "Dr. I. Cantacuzino" , Clinica Obstetrică-Ginecologie, Bucureşti Prof. Dr. Petru Chitulea, Spitalul Clinic de Obstetrica-Ginecologie Oradea Dr. Adriana Ciuvică, IOMC,Maternitatea "Polizu" Bucureşti Dr. Dorina Codreanu, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu" Bucureşti Conf. Dr. Nadejdea Codreanu, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie "N. Testemiteanu" Chişinău Dr. Ileana-Maria Conea, Spitalul Clinic "Sf. Ioan"- Maternitatea Bucur, Bucureşti Dr. Anca Teodora Constantin, Ministerul Sănătăţii Conf. Dr. Marius Crainea, UMF "V. Babeş" Timişoara, Clinica de Obstetrică-Ginecologie Prof. Dr. Ioan Doru Crăiuţ, Spitalul Jud. Oradea Clinica Obstetrică-Ginecologie SL Dr. Gheorghe Cruciat, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă Cluj- Napoca Ana Derumeaux, UNFPA Conf. Dr. Valentina Diug, FECMF "Nicolae Testemiteanu"- Chişinău Rep. Moldova Dr. Mihai Dimitriu, Spitalul Clinic "Sf. Pantelimon", Bucureşti Dr. Gabriela Dumitru, IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureşti Dr. Alexandru Epure, IOMC - Maternitatea "Polizu", Bucureşti Dr. Ion Eremia, Spitalul Judeţean de Urgenţă Slatina- jud. Olt Prof. Dr. Mihai Georgescu Brăila, Clinica Obstetrica Ginecologie II, Spitalul Universitar Craiova Conf. Dr. Dorin Grigoraş, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie "Dr. Dumitru Popescu" Timişoara Dr. Mihai Horga, Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii Prof. Dr. Vasile Valerică Horhoianu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar Bucureşti Prof. Dr. Decebal Hudiţă, Coordonator Ghid 14 şi Ghid 41/Expert Ghid 22 şi Ghid 24/Spitalul "Dr. I. Cantacuzino" Dr. Raluca Ioan, IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureşti Dr. Constantin Laurian Ioniţă, Spitalul Judeţean de Urgenţă Călăraşi Dr. Cristian Anton Irimie, Ministerul Sănătăţii Alexandru Costin Ispas, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal" Bucureşti Prof. Dr. Bogdan Marinescu, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu" Bucureşti Dr. Claudia Mehedinţu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal" Bucureşti Dr. Doina Mihăilescu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgenţă "Elias" Bucureşti Dr. Vasile Munteanu, Spitalul Judeţean de Urgenţă Piteşti, jud. Argeş Prof. Dr. Dimitrie Nanu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal" Bucureşti Dr. Şerban Nastasia, Spitalul "Dr. I. Cantacuzino" , Clinica Obstetrică- Ginecologie, Bucureşti Conf. Dr. Cristina Neagu, Spitalul Clinic "Panait Sârbu", Bucureşti Dr. Dorin Neacşu, Spitalul Judeţean de Urgenţă Buzău Prof. Dr. Liliana Novac, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Municipal "Filantropia" Craiova Dr. Horia Olah, Spitalul Judeţean Clinic Oradea Conf. Dr. Anca Pătraşcu, Clinica Obstetrică-Ginecologie II, Spitalul Clinic Municipal "Filantropia" Craiova Dr. Mihai Popescu, Spitalul de Obstetrică-ginecologie Ploieşti Dr. Mircea Gabriel Preda, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu" Bucureşti Prof. Dr. Zenovia Florentina Pricop, Clinica Obstetrică-Ginecologie III "Elena-Doamna" Iaşi Conf. Dr. Lucian Puşcaşiu, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu-Mureş Conf. Dr. Manuela Cristina Russu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul "Dr. I. Cantacuzino" Bucureşti Dr. Maria Stamate, Spitalul Judeţean de Urgenţă Giurgiu Prof. Dr. Florin Stamatian, Societatea de OG România/Coordonator ghid 22 şi Ghid 24/Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă Cluj-Napoca Conf. Dr. Anca Stănescu, Maternitatea "Bucur", Spitalul Clinic de Urgenta "Sf Ioan" Bucuresti Dr. Gheorghe Marian Stoica, Spitalul de Obtetrică-Ginecologie Râmnicu Vâlcea Prof. Dr. Maria Stoicescu, Spitalul IOMC, Bucureşti Prof. Dr. Silvia Stoicescu, Coordonator Ghid 30/Expert Ghid 41/IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureşti Conf. Dr. Nicolae Suciu, IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureşti Prof. Dr. Bela SzabÎ, Comisia de OG din Ministerul Sănătăţii/Expert Ghid 22 şi Ghid 24/Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu Mureş Dr. Elisabeta Şerban, Spitalul Judeţean de Urgenţă Galaţi-OG II Dr. Alma Ştefănescu, IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureşti Dr. Roxana Şucu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal" Bucureşti Prof. Dr. Vlad Tica, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Constanţa Dr. Oana Toader, IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureşti Dr. Corina Iliadi-Tulbure, FECMF "Nicolae Testemitanu" - Chişinău Rep. Moldova Dr. Kovacs Tunde, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă Cluj-Napoca, Clinica Obstetrică-Ginecologie I Dr. Georgeta Vintea, Spitalul Judeţean de Urgenţă Piatra Neamţ Dr. Andreea Vultur, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu" Bucureşti 10.2. Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
┌───────────┬──────────────────────────┐
│ │Standardele sunt norme │
│ │care trebuie aplicate │
│ │rigid şi trebuie urmate în│
│Standard │cvasitotalitatea │
│ │cazurilor, excepţiile │
│ │fiind rare şi greu de │
│ │justificat. │
├───────────┼──────────────────────────┤
│ │Recomandările prezintă un │
│ │grad scăzut de │
│ │flexibilitate, nu au forţa│
│Recomandare│standardelor, iar atunci │
│ │când nu sunt aplicate, │
│ │acest lucru trebuie │
│ │justificat raţional, logic│
│ │şi documentat. │
├───────────┼──────────────────────────┤
│ │Opţiunile sunt neutre din │
│ │punct de vedere a alegerii│
│ │unei conduite, indicând │
│ │faptul că mai multe tipuri│
│ │de intervenţii sunt │
│Opţiune │posibile şi că diferiţi │
│ │medici pot lua decizii │
│ │diferite. Ele pot │
│ │contribui la procesul de │
│ │instruire şi nu necesită │
│ │justificare. │
└───────────┴──────────────────────────┘
Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de recomandare
┌────┬─────────────────────────────────┐
│ │Necesită cel puţin un studiu │
│ │randomizat şi controlat ca parte │
│Grad│a unei liste de studii de │
│A │calitate publicate pe tema │
│ │acestei recomandări (nivele de │
│ │dovezi Ia sau Ib). │
├────┼─────────────────────────────────┤
│ │Necesită existenţa unor studii │
│Grad│clinice bine controlate, dar nu │
│B │randomizate, publicate pe tema │
│ │acestei recomandări (nivele de │
│ │dovezi IIa, IIb sau III). │
├────┼─────────────────────────────────┤
│ │Necesită dovezi obţinute din │
│ │rapoarte sau opinii ale unor │
│ │comitete de experţi sau din │
│Grad│experienţa clinică a unor experţi│
│C │recunoscuţi ca autoritate în │
│ │domeniu (nivele de dovezi IV). │
│ │Indică lipsa unor studii clinice │
│ │de bună calitate aplicabile │
│ │direct acestei recomandări. │
├────┼─────────────────────────────────┤
│ │Recomandări de bună practică │
│Grad│bazate pe experienţa clinică a │
│E │grupului tehnic de elaborare a │
│ │acestui ghid. │
└────┴─────────────────────────────────┘
Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi
┌─────┬────────────────────────────────┐
│Nivel│Dovezi obţinute din meta-analiza│
│Ia │unor studii randomizate şi │
│ │controlate │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute din cel puţin un│
│Ib │studiu randomizat şi controlat, │
│ │bine conceput │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute din cel puţin un│
│IIa │un studiu clinic controlat, fără│
│ │randomizare, bine concepute │
├─────┼────────────────────────────────┤
│ │Dovezi obţinute din cel puţin un│
│Nivel│studiu quasi-experimental bine │
│IIb │conceput, preferabil de la mai │
│ │multe centre sau echipe de │
│ │cercetare │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute de la studii │
│III │descriptive, bine concepute │
├─────┼────────────────────────────────┤
│ │Dovezi obţinute de la comitete │
│Nivel│de experţi sau experienţă │
│IV │clinică a unor experţi │
│ │recunoscuţi ca autoritate în │
│ │domeniu │
└─────┴────────────────────────────────┘
10.3. Anexa 3. Algoritm în managementul DU (a se vedea imaginea asociată) 10.4. Anexa 4. Manevre utilizate în managementul DU
┌────────────┬─────────────────────────┐
│ │Manevra Mc Roberts constă│
│ │în abducţia şi │
│ │hiperflexia copaselor │
│ │mamei pe abdomenul │
│ │acesteia (1). Se │
│ │recomandă medicului să │
│ │dispună ca parturienta să│
│ │fie aşezată în poziţie │
│ │orizontală, direct pe │
│ │masa ginecologică, cu │
│ │membrele inferioare │
│ │hiperflectate. Manevra │
│ │McRoberts determină │
│Manevra │rotaţia cranială a │
│McRoberts │simfizei pubiene şi │
│ │aplatizarea sacrului. │
│ │Astfel se îndreaptă │
│ │unghiul lombosacrat, se │
│ │roteşte pelvisul matern │
│ │spre capul mamei şi │
│ │creşte relativ diametrul │
│ │antero-posterior al │
│ │pelvisul (2). Dacă │
│ │parturienta este în │
│ │poziţie de litotomie, se │
│ │recomandă medicului să │
│ │dispună ca picioarele ei │
│ │să fie scoase din │
│ │suporturi. │
├────────────┼─────────────────────────┤
│ │Presiunea suprapubiană ar│
│ │trebui să fie aplicată în│
│ │mod ideal, de către un │
│ │asistent de pe partea │
│ │spatelui fetal într-o │
│ │direcţie descendentă şi │
│ │laterală, chiar deasupra │
│ │simfizei pubiene materne.│
│ │Nu este nici o diferenţă │
│ │clară între eficacitatea │
│ │presiunii continue şi │
│Presiunea │aplicarea intermitentă, │
│suprapubiană│scadată a presiunii │
│ │suprapubiene. Presiunea │
│ │suprapubiană reduce │
│ │diametrul biacromial. │
│ │fetal şi roteşte umărul │
│ │fetal anterior în │
│ │diametrul oblic al │
│ │pelvisului matern (3). │
│ │Umărul este apoi eliberat│
│ │să se strecoare sub │
│ │simfiza pubiană, cu │
│ │ajutorul tracţiunii │
│ │axiale de rutină (4). │
├────────────┼─────────────────────────┤
│ │Medicul trebuie să │
│ │efectueze rotaţia internă│
│ │- manevra descrisă de │
│Rotaţia │Rubin şi Woods (5,6) prin│
│internă │apăsarea pe faţa │
│ │anterioară sau │
│ │posterioară a umărului │
│ │fetal posterior. │
├────────────┼─────────────────────────┤
│ │Presiunea pe faţa │
│ │posterioară a umărului │
│ │posterior fetal are │
│ │avantajul suplimentar de │
│Rubin 1 │a reduce diametrul │
│ │umerilor prin adducţia │
│ │acestora (5). Umerii vor │
│ │fi rotiţi în diametrul │
│ │oblic, rezolvând distocia│
│ │umerală. │
├────────────┼─────────────────────────┤
│ │Degajarea braţului │
│ │posterior reduce │
│ │diametrul umerilor │
│ │fetali. Manevra este │
│ │asociată cu fracturi │
│ │humerale cu o incidenţă │
│Rubin 2 │ce variază între 2% şi │
│ │12%*(8), dar traumatismul│
│ │neonatal reflectă mai │
│ │degrabă natura refractară│
│ │a cazului, decât o │
│ │complicaţie a procedurii │
│ │(4). │
├────────────┼─────────────────────────┤
│ │Manevra Gaskin constă în │
│ │schimbarea poziţiei │
│ │pacientei, astfel încât │
│ │aceasta să se sprijine în│
│ │mâini şi genunchi. │
│ │Poziţionarea parturientei│
│ │cu sprijin pe genunchi şi│
│ │coate, cu direcţia │
│ │spatelui către tavan pare│
│Manevra │să permită o modificare a│
│Gaskin │poziţiei fetale la │
│ │nivelul pelvisului │
│ │matern. În continuare se │
│ │tentează degajarea │
│ │umărului posterior prin │
│ │tracţiune descendentă, │
│ │urmată de degajarea │
│ │umărului anterior │
│ │schimbând axul de │
│ │tracţiune ascendent. │
└────────────┴─────────────────────────┘
Fig. 1 Manevra McRoberts suprapubiană (10) (a se vedea imaginea asociată) Fig. 2 Presiunea Presiunea suprapubiană (9) (a se vedea imaginea asociată) Fig. 3 Manevra Wood (Rubin 1)*(10) (a se vedea imaginea asociată) ------ 
