Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
Email RSS Trimite prin Yahoo Messenger pagina: DECIZIE nr. 77 din 18 martie 2005 pentru aprobarea utilizarii formularelor unice pe tara, fara regim special, necesare raportarii activitatii furnizorilor de servicii medicale Twitter Facebook
Cautare document
Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!
X

DECIZIE nr. 77 din 18 martie 2005 pentru aprobarea utilizarii formularelor unice pe tara, fara regim special, necesare raportarii activitatii furnizorilor de servicii medicale

EMITENT: CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
PUBLICAT: MONITORUL OFICIAL nr. 261 din 29 martie 2005
Comenteaza legea
Având în vedere:
- art. 15 lit. d) din Contractul-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurãri sociale de sãnãtate pentru anul 2005, aprobat prin <>Hotãrârea Guvernului nr. 52/2005 ;
- Ordinul ministrului sãnãtãţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 56/45/2005 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurãri sociale de sãnãtate pentru anul 2005;
- Referatul Direcţiei generale relaţii cu furnizorii nr. DGA/IV/109 din 21 februarie 2005, în temeiul prevederilor <>art. 77 alin. (2) din Ordonanţa de urgenţã a Guvernului nr. 150/2002 privind organizarea şi funcţionarea sistemului de asigurãri sociale de sãnãtate, cu modificãrile şi completãrile ulterioare,

preşedintele Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate emite urmãtoarea decizie:

ART. 1
(1) Se aprobã utilizarea formularelor unice pe ţarã, fãrã regim special, care includ şi desfãşurãtoarele necesare raportãrii activitãţii medicilor din asistenţa medicalã primarã, în vederea decontãrii de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate a activitãţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 1a-1i.
(2) Se aprobã utilizarea formularelor unice pe ţarã, fãrã regim special, care includ şi desfãşurãtoarele necesare raportãrii activitãţii medicilor din asistenţa medicalã ambulatorie de specialitate, în vederea decontãrii de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate a activitãţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 2a-2n şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicalã).
(3) Se aprobã utilizarea formularelor unice pe ţarã, fãrã regim special, care includ şi desfãşurãtoarele necesare raportãrii activitãţii medicilor din unitãţile sanitare cu paturi, în vederea decontãrii de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate a activitãţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 3a-3g şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicalã).
(4) Se aprobã utilizarea formularelor unice pe ţarã, fãrã regim special, care includ şi desfãşurãtoarele necesare raportãrii activitãţii furnizorilor de servicii medicale de urgenţã şi transport sanitar, în vederea decontãrii lunare şi trimestriale de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate a activitãţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 4a-4d şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicalã).
(5) Se aprobã utilizarea formularelor unice pe ţarã, fãrã regim special, care includ şi desfãşurãtoarele necesare raportãrii activitãţii furnizorilor de servicii medicale de îngrijiri la domiciliu, în vederea decontãrii de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate a activitãţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 5a, 5b şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicalã).
(6) Se aprobã utilizarea formularelor unice pe ţarã, fãrã regim special, care includ şi desfãşurãtoarele necesare raportãrii activitãţii medicilor din asistenţa medicalã de recuperare, în vederea decontãrii de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate a activitãţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 6a, 6b şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicalã).
(7) Se utilizeazã formularele tipizate "Facturã fiscalã" fãrã T.V.A. în vederea decontãrii de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate.
ART. 2
(1) Anexele nr. 1-7 fac parte integrantã din prezenta decizie.
(2) Formularele cuprinse în prezenta decizie constituie modele-tip.
ART. 3
Raportãrile efectuate de furnizorii de servicii medicale în baza contractelor de furnizare încheiate de aceştia cu casele de asigurãri de sãnãtate judeţene, a municipiului Bucureşti, Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului şi Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti în anul 2005, în vederea decontãrii serviciilor medicale prestate, se realizeazã potrivit formularelor aprobate prin prezenta decizie.
ART. 4
<>Decizia preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 51/2004 pentru aprobarea utilizãrii formularelor unice pe ţarã, fãrã regim special, necesare raportãrii activitãţii furnizorilor de servicii medicale, publicatã în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 76 şi 76 bis din 29 ianuarie 2004, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, îşi înceteazã valabilitatea.
ART. 5
Casele de asigurãri de sãnãtate judeţene, a municipiului Bucureşti, Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti şi Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului vor duce la îndeplinire prevederile prezentei decizii.
ART. 6
Prezenta decizie va fi publicatã în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Preşedintele Casei Naţionale
de Asigurãri de Sãnãtate,
Cristian Vlãdescu

Bucureşti, 18 martie 2005.
Nr. 77.

ANEXA 1a


  Casa de asigurari de sanatate
  ..............................

  Cabinet medical ................     Reprezentantul legal al cabinetului
  Localitatea ....................     ...................................
  Judet ..........................     Medic de familie ..................
                                                         (nume prenume)

                                       CNP medic de familie ..............



                    LISTA INITIALA A ASIGURATILOR INSCRISI

                          Grupa de varsta ...........*)

┌────┬────────┬────────┬──────────┬──────┬────────┬───────┬──────┬─────────────┐
│    │        │        │          │      │        │       │      │Semnatura    │
│    │        │        │          │      │Codul   │       │      │asiguratului │
│    │ Numele │        │          │Varsta│cate-   │       │Data  │sau dupa caz │
│Nr. │   si   │  Cod   │ Adresa   │  la  │goriei  │ Data  │iesi- │a apartina-  │
│crt.│ prenu- │numeric │ asigu-   │01.01.│ din    │inscri-│ rii  │torului legal│
│    │ mele   │personal│ ratului  │2005*)│care    │ erii  │de pe │sau a repre- │
│    │ asigu- │        │          │      │face    │  pe   │lista │zentantului  │
│    │ ratului│        │          │      │parte   │lista  │      │legal al     │
│    │        │        │          │      │asigu-  │       │      │institutiei  │
│    │        │        │          │      │ratul**)│       │      │tutelare     │
├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤
│ 1  │        │        │          │      │        │       │      │             │
├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤
│ 2  │        │        │          │      │        │       │      │             │
├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤
│ .  │        │        │          │      │        │       │      │             │
│ .  │        │        │          │      │        │       │      │             │
│ .  │        │        │          │      │        │       │      │             │
├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤
│ N  │        │        │          │      │        │       │      │             │
└────┴────────┴────────┴──────────┴──────┴────────┴───────┴──────┴─────────────┘

                          Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

                          Semnatura si parafa medicului de familie,
                           .....................................

    Notã:
    *) Grupa de varsta se completeaza conform art. 1 alin. 2) lit. a) pct. 1
    din Anexa nr. 2 la <>Ordinul nr. 56/45/2005  pentru aprobarea Normelor
    metodologice de aplicare a Contractului cadru privind conditiile acordarii
    asistentei medicale in cadrul sistemului asigurarilor sociale de sanatate
    pentru anul 2005. Pentru asiguratii 0-1 an se va completa varsta in luni
    la data inscrierii pe lista.
    **) Codul se completeaza conform nomenclatorului din anexa 1-b.

    1. Formularul se intocmeste in 2 exemplare din care unul se depune la casa
    de asigurari de sanatate, in vederea contractarii, de catre reprezentantul
    legal al cabinetului medical si se actualizeaza la solicitarea casei de
    asigurari de sanatate pe baza anexei 1-c si/sau anexei 1-d.
    2. Datele din lista se vor completa cu majuscule.




ANEXA 1b



                     CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURATI

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┐
│                CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL                 │COD │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Copil in cadrul familiei                                                 │ 01 │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Copil incredintat sau dat in plasament unui serviciu public specializat  │02*)│
│ori unui organism privat autorizat                                       │    │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Salariat                                                                 │ 03 │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Pensionar pentru limita de varsta                                        │ 04 │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Pensionar de invaliditate                                                │05*)│
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Somer sau beneficiar alocatie de sprijin                                 │ 06 │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Tineri cu varsta 18-26 ani care sunt elevi, studenti sau ucenici si care │ 07 │
│nu realizeaza venituri din munca                                         │    │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Persoane cu handicap cu varsta de peste 18 ani, care nu realizeaza       │ 08 │
│venituri                                                                 │    │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Sot, sotie, parinti fara venituri proprii, aflati in intretinerea unei   │ 09 │
│persoane asigurate                                                       │    │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Persoane ale caror drepturi sunt stabilite prin Decretul-Lege            │ 10 │
│nr. 118/1990, modificat prin O.G. nr. 105/1999, aprobata prin Legea      │    │
│nr. 189/2000                                                             │    │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Persoane ale caror drepturi sunt stabilite prin <>Legea nr. 44/1994         │ 11 │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Persoane prevazute la <>art. 2 din Legea nr. 42/1990                        │ 12 │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Militari in termen                                                       │ 13 │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Persoane cu varsta de peste 18 ani care fac parte din familii beneficiare│ 14 │
│de ajutor social in baza <>Legii nr. 416/2001                               │    │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Persoane ce executa o pedeapsa privativa de libertate sau arest preventiv│ 15 │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Liber profesionisti                                                      │ 16 │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Persoane care au dobandit calitatea de asigurat in baza contributiei la  │ 17 │
│asigurarile de sanatate stabilite in raport cu venitul agricol           │    │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Persoane institutionalizate in centre de ingrijire si asistenta care nu  │18*)│
│au medic incadrat                                                        │    │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Persoane ale caror drepturi sunt stabilite prin <>Legea nr. 309/2002        │19  │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Alte (ex. magistrati-judecatori, procurori, etc.)                        │ 20 │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┘


*) Pentru persoanele nou inscrise pe lista in aceste situatii
se vor atasa actele doveditoare



ANEXA 1c



  Casa de asigurari de sanatate
  ..............................

  Cabinet medical ................     Reprezentantul legal al cabinetului
  Localitatea ....................     ...................................
  Judet ..........................     Medic de familie ..................
                                                         (nume prenume)

                                       CNP medic de familie ..............



                    MISCAREA LUNARA A ASIGURATILOR INSCRISI
                        PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE

                          IN LUNA ........ ANUL ......

    A. Intrari/Iesiri in/din lista
┌────┬────────┬────────┬──────────┬──────┬────────┬───────┬──────┬─────────────┐
│    │        │        │          │      │        │       │      │Semnatura    │
│    │        │        │          │      │Codul   │       │      │asiguratului │
│    │ Numele │        │          │Varsta│cate-   │       │Data  │sau dupa caz │
│Nr. │   si   │  Cod   │ Adresa   │  la  │goriei  │ Data  │iesi- │a apartina-  │
│crt.│ prenu- │numeric │ asigu-   │01.01.│ din    │inscri-│ rii  │torului legal│
│    │ mele   │personal│ ratului  │2005*)│care    │ erii  │de pe │sau a repre- │
│    │ asigu- │        │          │      │face    │  pe   │lista │zentantului  │
│    │ ratului│        │          │      │parte   │lista  │      │legal al     │
│    │        │        │          │      │asigu-  │       │      │institutiei  │
│    │        │        │          │      │ratul**)│       │      │tutelare     │
├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤
├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤
├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤
├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤
├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤
├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤
├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤
└────┴────────┴────────┴──────────┴──────┴────────┴───────┴──────┴─────────────┘



ANEXA 1c
(continuare)



    B. Recapitulatia asiguratilor inscrisi pe lista medicului de familie


                          IN LUNA ........... ANUL ........
┌─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┐
│                         │                  Numar asigurati                  │
│                         ├────────────────┬─────────┬──────────┬─────────────┤
│   Grupa de varsta       │   Ramasi in    │         │          │  Ramasi in  │
│                         │  evidenta la   │ Intrari │  Iesiri  │ evidenta la │
│                         │sfarsitul lunii │         │          │  sfarsitul  │
│                         │   precedente   │         │          │lunii in curs│
├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤
│        1.               │       2.       │   3.    │    4.    │     5.      │
├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤
│sub 1 an -               │                │         │          │             │
│    total din care:      │                │         │          │             │
├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤
│copii incredintati sau   │                │         │          │             │
│dati in plasament        │                │         │          │             │
├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤
│1-4 ani -                │                │         │          │             │
│   total din care        │                │         │          │             │
├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤
│copii incredintati sau   │                │         │          │             │
│dati in plasament        │                │         │          │             │
├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤
│5-59 ani -               │                │         │          │             │
│   total din care        │                │         │          │             │
├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤
│copii incredintati sau   │                │         │          │             │
│dati in plasament        │                │         │          │             │
├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤
│pensionari de invalidi-  │                │         │          │             │
│tate (care nu au implinit│                │         │          │             │
│varsta de pensionare si  │                │         │          │             │
│care au fost pensionati  │                │         │          │             │
│din motive de boala)     │                │         │          │             │
│                         │                │         │          │             │
├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤
│60 ani si peste -        │                │         │          │             │
│    total din care:      │                │         │          │             │
├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤
│persoane institutiona-   │                │         │          │             │
│lizate in centre de      │                │         │          │             │
│ingrijire si asistenta   │                │         │          │             │
│fara medic incadrat      │                │         │          │             │
├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤
│TOTAL                    │                │         │          │             │
└─────────────────────────┴────────────────┴─────────┴──────────┴─────────────┘

                          Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

                             Semnatura si parafa medicului de familie,
                                 .............................

    Notã:
    Miscarea asiguratilor pe grupe de varsta se face anual, la data de 1
    ianuarie, luand in considerare varsta implinita la acea data. Exceptie fac
    asiguratii din grupa de varsta sub 1 an, pentru care miscarea se face
    lunar, pana la implinirea varstei de 1 an.
    *) Pentru asiguratii sub 1 an se trece varsta (numar luni) la data
    inscrierii pe lista.
    **) Codul se completeaza conform nomenclatorului din anexa 1-b
    La grupa de varsta 5-59: totalul > nr. copiilor incredintati sau
    dati in plasament + nr. pensionarilor de invaliditate
    1. Formularul se intocmeste in 2 exemplare din care unul se depune la casa
    de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al cabinetului
    medical in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
    2. Datele din lista se vor completa cu majuscule.




ANEXA 1d



    Casa de asigurari de sanatate
    ...................................

                      CONFIRMAREA ASIGURATILOR INSCRISI*)

        Catre             Cabinet medical ..................
                          Localitatea ......................
                          Judet ............................

    STRUCTURA PE VARSTE                                 NUMAR ASIGURATI

    SUB 1 AN                                       ............................
    din care copii incredintati sau
      dati in plasament                            ............................

    1-4 ANI                                        ............................
    din care copii incredintati sau
      dati in plasament                            ............................

    5-59 ANI                                       ............................
    din care:
      - copii incredintati sau
          dati in plasament                        ............................
      - pensionari de invaliditate (care nu au
        implinit varsta de pensionare si care au
        fost pensionati din motive de boala)       ............................

    60 ANI SI PESTE                                ............................
    din care:
      - persoane institutionalizate in centre de
        ingrijire si asistenta fara medic incadrat ............................

    TOTAL                                          ............................

      Casa de asigurari
         de sanatate                          Am luat la cunostinta
   .......................                  .........................

   Data: .................                    Data: ..............


*) Se completeaza pentru lunile in care se constata ca exista inscrisi
care si-au pierdut calitatea de asigurat prin neplata contributiei in
urma verificarii formularelor "Lista initiala a asiguratilor inscrisi" - pe
grupe de varsta si a anexei 1-c tabelul B. Aceasta confirmare a
asiguratilor inscrisi cu anexarea listei de asigurati (cu specificarea
obligatorie a Codului Numeric Personal) se completeaza in doua exemplare
de catre compartimentul de resort din cadrul casei de asigurari de sanatate
din care unul se inainteaza reprezentantului legal al cabinetului medical
pana la data urmatoarei raportari.



ANEXA 1e



    Casa de asigurari de sanatate
    ...................................

    Cabinet medical ...................     Reprezentantul legal al cabinetului
    Localitatea .......................     ...................................
    Judet .............................     Medic de familie...................
                                                         (nume prenume)

                                            CNP medic de familie .............


                             DESFASURATORUL
         punctajului activitatii lunare a medicului de familie

                    LUNA .................. ANUL ..........

   1. Numarul de puncte "per capita"
 ┌──────────────────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┐
 │Grupa de varsta   │Nr.puncte/pers./an│Nr. persoane la    │Nr. puncte        │
 │                  │                  │sfarsitul lunii    │rezultat          │
 │                  │                  │precedente         │ (col.2 x col.3)  │
 ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │        1         │        2         │        3          │        4         │
 ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │ Sub 1 an         │    14,5          │                   │                  │
 │                  ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │                  │    18,5          │                   │                  │
 ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │  1 - 4 ani       │    12            │                   │                  │
 │                  ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │                  │    16            │                   │                  │
 ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │  5 - 59 ani      │    10            │                   │                  │
 │                  ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │                  │    13            │                   │                  │
 │                  ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │                  │    12,5          │                   │                  │
 ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │ 60 ani si peste  │    12,5          │                   │                  │
 │                  ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │                  │    14,5          │                   │                  │
 ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │    TOTAL         │      X           │                   │                  │
 │                  │                  │                   │                  │
 └──────────────────┴──────────────────┴───────────────────┴──────────────────┘



Numar puncte pentru calculul sumei cuvenite

I.)
a) Dacã total col.4 mai mic de 23.000 --> Total col.4 = ...........
b) Dacã total col.4 mai mare de 23.000 --> 23.000 + (Total col.4 - 23.000) x 0,25 = ...............

II.) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, org. cf. OG nr. 124/1998, republicatã cu modificãrile ulterioare, care au un medic angajat cu contract individual de muncã:
a) Dacã total col.4 mai mic de 35.000 --> Total col.4 = .........
b) Dacã total col.4 mai mare de 35.000 --> 35.000 + (Total col.4 - 35.000) x 0,25 = ...............

III.) Pentru medicii nou veniţi într-o localitate în condiţiile prevederilor art. 29 din contractul-cadru şi care beneficiazã în primele 3 luni de la încheierea contractului:
- 80 % din numãrul total de puncte rezultat conform
pct. I, lit. a) sau b) = ..................

Numãr puncte pe lunã .... = pct. I, lit. a)/12 luni; pct. I, lit. b)/12 luni;
pct. II, lit. a)/12 luni; pct. II, lit. b)/12 luni sau pct. III/12 luni.


2. Corectia numarului de puncte "per capita" in raport cu
gradul profesional si cu conditiile in care isi desfasoara activitatea


┌──────────────────┬──────────────────────────────────────┬────────────────────┐
│Numar puncte "per │    Ajustarea numarului de puncte     │                    │
│ capita" pe luna  │         "per capita" pe luna         │                    │
│mentionat la pct. ├────────────────────┬─────────────────┤                    │
│      1 din       │Majorarea/diminuarea│Conditii in care │   Total numar de   │
│  Desfasuratorul  │numarului de puncte │isi desfasoara   │puncte lunar (col. 1│
│   punctajului    │  "per capita" in   │ activitatea     │ ± col. 2 + col. 3) │
│activitatii lunare│ functie de gradul  │(col. 1 x procent│                    │
│  a medicului de  │profesional (col. 1 │  de majorare)   │                    │
│     familie      │    x procent de    │                 │                    │
│                  │majorare/diminuare) │                 │                    │
├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤
│        1.        │         2.         │       3.        │         4.         │
├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤
├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤
└──────────────────┴────────────────────┴─────────────────┴────────────────────┘

    b) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, org. cf.
    OG nr. 124/1998, republicatã cu modificãrile ulterioare, care au un medic
    angajat cu contract individual de muncã

┌──────────────────┬───────────────────────────────────────────────┬───────────┐
│Numar puncte "per │    Ajustarea numarului de puncte              │           │
│ capita" pe luna  │         "per capita" pe luna                  │           │
│mentionat la pct. ├────────────────────┬─────────────────┬────────┤           │
│      1 din       │Majorarea/diminuarea│Majorarea/diminu-│Conditii│Total numar│
│  Desfasuratorul  │numarului de puncte │area numarului de│de munca│de puncte  │
│   punctajului    │  "per capita" in   │puncte "per capi-│(col.1 x│lunar      │
│activitatii lunare│ functie de gradul  │ta" in functie de│procent │(col. 1 ±  │
│  a medicului de  │profesional al      │gradul profesio- │de majo-│col. 2 ±   │
│     familie      │medicului titular*) │nal al medicului │rare)   │col. 3 +   │
│                  │                    │angajat**)       │        │ col. 4)   │
├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────┼───────────┤
│        1.        │         2.         │       3.        │    4.  │     5.    │
├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────┼───────────┤
├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────┼───────────┤
└──────────────────┴────────────────────┴─────────────────┴────────┴───────────┘


*) corecţia în raport cu gradul profesional al medicului titular se aplicã
la un numãr de puncte de pânã la 23.000 inclusiv;
**) corecţia în raport cu gradul profesional al medicului angajat se aplicã
pentru punctele rezultate prin diferenţa între punctele din col. 1 şi cele
la care se aplicã corecţia în raport cu gradul profesional al medicului
titular; (23.000 puncte).



3. Recapitulatie punctaj pentru persoane inscrise pe lista
in functie de perioada de activitate



┌──────────┬───────────┬────────────────┬────────┬─────────────────────────────┐
│ Numar de │Perioada de│   Numar zile   │ Total  │  Total puncte "per capita"  │
│   zile   │intrerupere│lucratoare luate│ puncte │luate in calculul drepturilor│
│lucratoare│   (zile   │   in calcul    │pe luna │                col. 3       │
│ale lunii │lucratoare)│   (col. 1 -    │pct. 2a)│       col. 4 x ─────-       │
│          │           │    col. 2)     │col. 4  │                col. 1       │
│          │           │                │sau pct.│                             │
│          │           │                │2b)col.5│                             │
├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤
│    1.    │    2.     │    3.          │   4.   │             5.              │
├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤
├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤
└──────────┴───────────┴────────────────┴────────┴─────────────────────────────┘

    Se completeaza pentru medicii cu liste proprii de asigurati care incep
    sau intrerup activitatea in cursul unei luni.



4. Punctajul pentru servicii medicale acordate in cadrul pachetului
de servicii medicale de baza


┌─────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────────┬─────────┐
│                                         │Nr. puncte pe│Nr. persoane│   Nr.   │
│     Denumirea serviciului medical       │serviciu sau │beneficiare/│total de │
│                                         │   pe caz    │luna sau nr.│ puncte  │
│                                         │  confirmat  │de ore      │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│               1                         │      2      │     3      │4 = 2 x 3│
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│1. Imunizari conform programului national│      X      │     X      │ *)      │
│de imunizari                             │             │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│ 2. Examen de bilant copii:              │             │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- la externarea de la maternitate        │     15      │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- la 1 luna                              │     15      │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- la 2 luni                              │      8      │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- la 4 luni                              │      8      │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- la 6 luni                              │      8      │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- la 9 luni                              │      8      │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- la 12 luni                             │      8      │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- la 15 luni                             │      6      │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- la 18 luni                             │      6      │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│3. Control medical anual al asiguratilor │             │            │         │
│ cu varsta cuprinsa intre 2-18 ani       │      3      │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│4. Control medical anual al asiguratilor │             │            │         │
│ in varsta de peste 18 ani               │      3      │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│5. Luarea in evidenta a bolnavilor TBC   │             │            │         │
│confirmat de medicul de specialitate,    │             │            │         │
│urmarirea si aplicarea tratamentului     │             │            │         │
│strict supravegheat, pana la scoaterea   │             │            │         │
│din evidenta                             │   40/luna   │            │         │
│                                         │             │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│6. Bolnav TBC nou, descoperit activ de   │    20/caz   │            │         │
│medicul de familie, trimis si confirmat  │  confirmat  │            │         │
│de specialist                            │             │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│7. Supravegherea gravidei si urmarirea   │      X      │     X      │ **)     │
│lehuzei la iesirea din maternitate si la │             │            │         │
│4 saptamani                              │             │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│8. Servicii medicale acordate in cadrul  │  10/ora     │            │         │
│centrelor de permanenta                  │             │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│9. Servicii medicale acordate de medicul │             │            │         │
│de familie care locuieste in localitatile│             │            │         │
│rurale in care nu sunt organizate centre │             │            │         │
│de permanenta                            │             │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- intre orele 20,00 - 8,00               │20/solicitare│            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- pana la orele 20,00                    │15/solicitare│            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│TOTAL PACHET BAZA                        │      X      │            │         │
└─────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────────┴─────────┘


*) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfãşurãtorul de activitate
pentru imunizãrile efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale
de bazã
**) Se va trece total pct. 6 col. 4 din anexa 1-f bis
Nota: Formularul de la punctul 4 va fi insotit de lista cuprinzand distinct
pentru fiecare serviciu medical (exceptand imunizarile, care se raporteaza
conform precizarilor de la Anexa 1-f) raportarile pe cod numeric personal
(CNP) a serviciilor medicale efectuate


5. Punctajul pentru servicii medicale acordate in cadrul pachetului minimal
de servicii medicale


┌─────────────────────────────────────────┬────────────┬────────────┬─────────┐
│                                         │ Nr. puncte │Nr. persoane│   Nr.   │
│    Denumirea serviciului medical        │pe serviciu │beneficiare/│total de │
│                                         │ sau pe caz │    luna    │ puncte  │
│                                         │ confirmat  │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│                  1                      │     2      │     3      │4 = 2 x 3│
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│1. Servicii medicale pentru situatii de  │            │            │         │
│   de urgenta                            │6/solicitare│            │         │
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│2. Depistare de boli cu potential        │  10/caz    │            │         │
│    endemo-epidemic                      │confirmat   │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│3. Servicii de planificare familiala     │4/solicitare│            │         │
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│TOTAL PACHET MINIMAL                     │     X      │            │         │
└─────────────────────────────────────────┴────────────┴────────────┴─────────┘



Notã:
1. Se raporteazã şi se deconteazã o singurã consultaţie pe persoanã pentru fiecare situaţie de urgenţã;
2. Se raporteazã şi se deconteazã o singurã consultaţie per persoanã pentru fiecare boalã infectocontagioasã suspicionatã şi confirmatã;
Nota: Formularul de la punctul 5 va fi insotit de lista cuprinzand distinct pentru fiecare serviciu medical raportarile pe cod numeric personal (CNP) a serviciilor medicale efectuate


6. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului
de servicii medicale pentru persoanele care se asigurã facultativ


┌─────────────────────────────────────────┬────────────┬────────────┬─────────┐
│                                         │ Nr. puncte │Nr. persoane│   Nr.   │
│    Denumirea serviciului medical        │pe serviciu │beneficiare/│total de │
│                                         │ sau pe caz │    luna    │ puncte  │
│                                         │ confirmat  │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│                  1                      │     2      │     3      │4 = 2 x 3│
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│1. Servicii medicale pentru situatii de  │            │            │         │
│   de urgenta                            │6/solicitare│            │         │
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│2. Depistare de boli cu potential        │  10/caz    │            │         │
│    endemo-epidemic                      │confirmat   │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│3. Supravegherea gravidei                │     X      │     X      │   ***)  │
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│4. Imunizari conform programului         │            │            │         │
│   national de imunizari                 │     X      │     X      │  ****)  │
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│TOTAL PACHET SERVICII PENTRU             │            │            │         │
│PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV    │     X      │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU         │     X      │            │         │
└─────────────────────────────────────────┴────────────┴────────────┴─────────┘
    Notã:
    1. Se raporteazã şi se deconteazã o singurã consultaţie per persoanã pentru
     fiecare boalã infectocontagioasã suspicionatã şi confirmatã;
    2. Formularul de la punctul 6 va fi insotit de lista cuprinzand distinct
    pentru fiecare serviciu medical (exceptand imunizarile, care se raporteaza
    conform precizarilor de la Anexa 1-f) efectuat raportarile pe cod de
    identificare a persoanelor beneficiare a acestor servicii medicale


***) Se va trece total pct. 6 col. 5 din anexa 1-f bis
****) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfãşurãtorul de
activitate pentru imunizãrile efectuate în cadrul pachetului de servicii
medicale pentru persoanele care se asigurã facultativ

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului
.............................


Notã:
Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al cabinetului medical în primele 3 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare.


ANEXA 1f






  Casa de asigurari de sanatate
  ..............................

  Cabinet medical ................     Reprezentantul legal al cabinetului
  Localitate .....................     ...................................
  Judet ..........................     Medic de familie ..................
                                                         (nume prenume)

                                       CNP medic de familie ..............


        DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU IMUNIZĂRI ÎN CADRUL PACHETULUI
         DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ / PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE
                  PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV


   PENTRU LUNA ...................

┌────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────┬───────────────────┬───────────────────┬──────────────┬──────────────┬───────┐
│                │                 │                 │         │                   │                   │ Nr. puncte/  │ Nr. puncte/  │       │
│                │ Total persoane  │ Total persoane  │         │    Nr. imunizari  │ Nr. imunizari ce  │  imunizare   │  imunizare   │       │
│                │  catagrafiate   │ imunizate din:  │         │     egal cu 95%   │    depasesc 95%   │  aferent la  │  aferent la  │       │
│                │    din:*)       │                 │         │                   │                   │   95% din    │peste 95% din │       │
│                │                 │                 │ Procent │                   │                   │  imunizari   │  imunizari   │       │
│   Denumirea    ├─────┬───────────┼─────┬───────────┤realizat ├─────┬─────────────┼─────┬─────────────┤              │              │  Nr.  │
│  serviciului   │     │   scoli   │     │   scoli   │   de    │     │    scoli    │     │  scoli      │              │              │ total │
│    medical     │     │           │     │           │imunizari│     │             │     │             │              │              │puncte │
│                │lista│           │lista│           │   **)   │lista│             │lista│             │              │              │pe luna│
│                │pro- │           │pro- │           │         │pro- │             │pro- │             │              │              │       │
│                │prie │           │prie │           │         │prie │             │prie │             │              │              │       │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│       C1       │ C2  │    C3     │ C4  │    C5     │  C6=    │C7=  │   C8 =      │C9 = │    C10=     │     C11      │      C12     │  **)  │
│                │     │           │     │           │(C4+C5)/ │95x  │ 95 x C3/100 │C4-C7│   C5-C8     │              │              │ C13 = │
│                │     │           │     │           │(C2+C3)  │C2/  │             │     │             │              │              │ (C7 + │
│                │     │           │     │           │  x 100  │100  │             │     │             │              │              │ C8)*  │
│                │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │ C11 + │
│                │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │(C9+   │
│                │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │ C10)* │
│                │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │ C12   │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│I. Imunizari    │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│antituberculoasa│     │           │     │           │         │     │             │     │             │   4          │   8          │       │
│vaccin BCG      │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│revaccinare BCG,│     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│dupa caz, dupa  │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│verificarea     │     │           │     │           │         │     │             │     │             │   4          │   8          │       │
│cicatricei post │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│primo vaccinare │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│testare PPD     │     │           │     │           │         │     │             │     │             │   4          │   8          │       │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│antihepatita B  │     │           │     │           │         │     │             │     │             │   4          │   8          │       │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│antipolio-      │     │           │     │           │         │     │             │     │             │   4          │   8          │       │
│mielitica VPO   │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│impotriva       │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│difteriei,      │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│tetanosului si  │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│tusei           │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│convulsive - DTP│     │           │     │           │         │     │             │     │             │   4          │   8          │       │
│(sau DT la      │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│cazurile la     │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│care vaccinarea │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│DTP este        │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│contraindicata) │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│antirujeolic si │     │           │     │           │         │     │             │     │             │   4          │   8          │       │
│antirujeolica - │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│antirubeolica-  │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│antiurliana     │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│impotriva       │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│difteriei,      │     │           │     │           │         │     │             │     │             │   4          │   8          │       │
│tetanosului - DT│     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│(revaccinare)   │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│impotriva       │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│difteriei,      │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│tetanosului - la│     │           │     │           │         │     │             │     │             │   4          │   8          │       │
│adult dT        │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│(revaccinare)   │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│impotriva       │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│tetanosului -   │     │           │     │           │         │     │             │     │             │   4          │   8          │       │
│dT sau VTA      │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│antitetanos la  │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│gravide pentru  │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│profilaxia      │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│tetanosului la  │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│nou-nascut      │     │           │     │           │         │     │             │     │             │   4          │   8          │       │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│alte vaccinari  │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│în caz de       │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│necesitate      │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│stabilite       │     │           │     │           │         │     │             │     │             │   4          │   8          │       │
│prin ordin al   │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│ministrului     │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│sanatatii       │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
├────────────────┴─────┴───────────┴─────┴───────────┴─────────┴─────┴─────────────┴─────┴─────────────┴──────────────┴──────────────┼───────┤
│TOTAL                                                                                                                               │       │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┘


*) Reprezintã asiguraţii de pe lista proprie + pers. neînscrise pe lista proprie
dar repartizate de cãtre DSP medicului de familie pt. efectuarea imunizãrilor
în şcoli conform <>art. 1 alin. 3) lit. a din Anexa 2 la Ordinul nr. 56/45/2005
**) Dacã procentul realizat este sub 95% nu se completeazã coloanele 7-10.
In acest caz numãrul total de puncte din col. 13 va fi (C4+C5)xC11

Notã:
1. În cazul în care forma de prezentare a vaccinurilor include mai multe
tipuri de vaccin nominalizate mai sus şi care necesitã o singurã inoculare,
acestea se raporteazã o singurã datã (inocularea respectivã) cu o notã
explicativã care sã cuprindã tipurile de vaccin administrate în inocularea
respectivã si cu confirmarea directiei de sanatate publica
2. Formularul se va completa separat pentru fiecare pachet de servicii
medicale (pachet de servicii medicale de bazã + pachet de servicii medicale
pentru persoanele care se asigurã facultativ) care cuprinde imunizãrile
conform programului naţional de imunizãri;

Formularul se intocmeste in doua exemplare de catre medicul de familie
pentru fiecare pachet de servicii medicale (pachet de servicii medicale
de bazã + pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigurã
facultativ), din care unul se depune la CAS de cãtre reprezentantul
legal al cabinetului în primele 3 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare,
ca anexã la factura lunarã;
Formularul va fi insotit de lista cuprinzând raportãrile nominale si pe
cod numeric personal (CNP) a vaccinãrilor efectuate;


Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

Semnatura si parafa medicului de familie

..............................................



ANEXA 1f bis





  Casa de asigurari de sanatate
  ..............................

  Cabinet medical ................     Reprezentantul legal al cabinetului
  Localitate .....................     ...................................
  Judet ..........................     Medic de familie ..................
                                                         (nume prenume)

                                       CNP medic de familie ..............


                          DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU ALTE SERVICII
                                     MEDICALE*) LUNA ..............

┌─────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬─────────────┬─────────┐
│    Denumirea    │                               Numar servicii pe zi                                │ Total  │ Nr. puncte  │Nr. total│
│   serviciului   │                                                                                   │servicii│ pe serviciu │puncte pe│
│     medical     ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤pe luna │ sau pe caz  │  luna   │
│                 │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│        │  confirmat  │         │
├─────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│        1        │                                         2                                         │   3    │      4      │  5=3x4  │
├─────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│ 2. Examen       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│de bilant copii: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la externarea    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│de la            │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│maternitate      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │     15      │         │
│la domiciliul    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│copilului        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 1 luna        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │     15      │         │
│la domiciliul    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│copilului        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 2 luni        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │      8      │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 4 luni        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │      8      │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 6 luni        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │      8      │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 9 luni        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │      8      │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 12 luni       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │      8      │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 15 luni       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │      6      │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 18 luni       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │      6      │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│3. Control medi- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│cal anual al     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│asiguratilor     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│cu varsta        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│cuprinsa intre   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│2-18 ani         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │      3      │         │
│                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│4. Control medi- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│cal anual al     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│asiguratilor     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│in varsta de     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│peste 18 ani     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │      3      │         │
│                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│5. Luarea in evi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│denta a bolnavu- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│lui TBC, urmari- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│rea si aplicarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│tratamentului    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│strict suprave-  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│gheat, pana la   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│scoaterea din    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│evidenta         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │   40/luna   │         │
│                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│7. Bolnav TBC nou│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│descoperit activ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│de medicul de    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│familie          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │   20/caz**) │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│8. Servicii medi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│cale acordate in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │ 10/ora      │         │
│cadrul centrelor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│de permanenta:   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│9. Servicii medi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│cale acordate de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│medicul de fami- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│lie care locuies-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│te in localitati-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│le rurale in care│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│nu sunt organiza-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│te centre de     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│permanenta       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│ - intre orele   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │20/solicitare│         │
│   20,00 - 8,00  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│ - pana la orele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │15/solicitare│         │
│   20,00         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
└─────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────┴─────────────┴─────────┘




ANEXA 1f bis
(continuare)






┌────────────────┬───────────────────┬────────────────────┬──────┬────────────────┬────────────────┐
│6. Supravegherea│   Total gravide   │   Total gravide    │ Nr.  │   Nr. total    │   Nr. total    │
│gravidei        │asigurate din lista│consultate in cadrul│puncte│puncte pe luna -│puncte pe luna -│
│                │proprie consultate │pachetului de servi-│      │  pachet baza   │pachet de servi-│
│                │                   │cii medicale pentru │      │                │cii medicale    │
│                │                   │persoanele care se  │      │                │pentru persoane-│
│                │                   │asigura facultativ  │      │                │le care se asi- │
│                │                   │                    │      │                │gura facultativ │
├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│       0        │         1         │         2          │  3   │   4 = 1 x 3    │   5 = 2 x 3    │
├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│Luarea in evi-  │                   │                    │  10  │                │                │
│denta in primul │                   │                    │      │                │                │
│trimestru       │                   │                    │      │                │                │
├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│Supravegherea:  │                   │                    │      │                │                │
├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│luna a 3-a      │                   │                    │  8   │                │                │
├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│luna a 4-a      │                   │                    │  8   │                │                │
├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│luna a 5-a      │                   │                    │  8   │                │                │
├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│luna a 6-a      │                   │                    │  8   │                │                │
├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│luna a 7-a      │                   │                    │  8   │                │                │
├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│luna a 8-a      │                   │                    │  8   │                │                │
├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│luna a 9-a      │                   │                    │  8   │                │                │
├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│Urmarirea       │                   │                    │      │                │                │
│lehuzei:        │                   │                    │      │                │                │
├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│la iesirea din  │                   │                    │  8   │                │                │
│maternitate     │                   │                    │      │                │                │
├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│la 4 saptamani  │                   │                    │  8   │                │                │
├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│Total pct. 6    │                   │                    │      │                │                │
├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│TOTAL GENERAL   │                   │                    │  x   │                │                │
└────────────────┴───────────────────┴────────────────────┴──────┴────────────────┴────────────────┘


*) Se completeaza si se ataseaza la factura lunara prezentata casei de asigurari
de sanatate de catre fiecare medic de familie.
**) Se acorda pe caz trimis la medicul specialist si confirmat de acesta


Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

Semnatura si parafa medicului de familie
....................................


Formularul se întocmeşte în doua exemplare din catre medicul de familie, din care unul se depune la CAS de cãtre reprezentantul legal al cabinetului în primele 3 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare, ca anexa la factura lunara.


ANEXA 1g


    Casa de asigurari de sanatate
    .............................

           Raportare trimestriala a caselor de asigurari de sanatate
                 catre Casa Nationala de Asigurari de Sanatate

               Situatia punctajului in asistenta medicala primara
       trimestrul ..... pentru stabilirea valorii definitive a punctului

┌─────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                 │                 Numar puncte*1) pe trimestru               │
│                 ├───────────────────────────────┬────────────────────────────┤
│      Luna       │       Total puncte*1) "per    │ Puncte*1) pentru servicii  │
│                 │    capita" ajustate luate in  │         medicale***)       │
│                 │    calculul drepturilor*)     │                            │
├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│        1        │               2               │             3              │
├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│I.               │                               │                            │
├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│II.              │                               │                            │
├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│III.             │                               │                            │
├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│TOTAL            │                               │                            │
├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│Nr. puncte*1)    │                               │                            │
│raportate in plus│                               │                            │
│sau in minus**)  │                               │                            │
└─────────────────┴───────────────────────────────┴────────────────────────────┘


*1) Punctele raportate vor avea obligatoriu doua zecimale, chiar daca cifrele
existente dupa virgula sunt 0
*) Col. 4, pct. 2 lit. a), Col. 5, pct. 2 lit. b) sau Col. 5, pct. 3
dupã caz din anexa 1-e
**) Se va trece cu plus numãrul de puncte omise la raportare într-un trimestru
anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dupã caz); se va trece cu minus
numãrul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat
pentru fiecare trimestru dupã caz).
Se va da notã explicativã pentru fiecare diferenţã de puncte raportatã.
***) Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la Col. 4
punctul 6 din Anexa 1-e.

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor


PRESEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,

Intocmit,


Notã:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare de catre casele de asigurari de sanatate din care un exemplar se inainteaza Casei Nationale de Asigurari de Sanatate la data de 15 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru.
Se va trece in clar numele semnatarilor.


ANEXA 1h



          Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniti
          intr-o localitate si sumele aferente administrarii si
                         functionarii acestor cabinete
┌──────────┬───────┬─────┬───────────────┬───────────┐
│ Numar de │ Numar │Venit│  Suma pentru  │Total sume │
│   zile   │ zile  │lunar│   chelt. de   │luate in   │
│lucratoare│lucrate│  *) │administrare si│calculul   │
│ale lunii │       │     │ functionare a │drepturilor│
│          │       │     │cabinetului**) │(col.3 +   │
│          │       │     │ col. 3 x 1,5  │col.4) x   │
│          │       │     │               │col.2/col.1│
├──────────┼───────┼─────┼───────────────┼───────────┤
│    1.    │  2.   │ 3.  │      4.       │      5.   │
├──────────┼───────┼─────┼───────────────┼───────────┤
└──────────┴───────┴─────┴───────────────┴───────────┘

    Pentru întreaga lunã lucratã col. 2/col. 1 = 1


*) Conform Cap. II, art. 28 lit. a) din Contractul-cadru privind condiţiile
acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurãrilor sociale de
sãnãtate pentru anul 2005, aprobat prin <>Hotararea Guvernului nr. 52/2005
**) Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul
nr. 56/45/2005 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a
Contractului-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul
sistemului asigurãrilor sociale de sãnãtate pentru anul 2005

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor


PREŞEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,

Întocmit,


Formularul se întocmeşte de CAS într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit şi stã la baza completãrii Anexei 1-i.


ANEXA 1i


    Casa de asigurari de sanatate
    .............................

        Raportare trimestriala a caselor de asigurari de sanatate catre
                    Casa Nationala de Asigurari de Sanatate

         Situatia cheltuielilor cu medicii nou veniti intr-o localitate
                            trimestrul .......
┌──────────────┬──────┬─────────────┬───────────────┬────────────┐
│    Luna      │Numar │Cheltuieli de│  Sume pentru  │Total sume  │
│              │medici│ personal*)  │ cheltuieli de │            │
│              │      │             │administrare si│            │
│              │      │             │ functionare a │            │
│              │      │             │ cabinetului**)│            │
├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤
│     1.       │  2.  │     3.      │      4.       │  5=3+4     │
├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤
├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤
├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤
├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤
│TOTAL         │      │             │               │            │
├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤
│Sume          │      │             │               │            │
│raportate in  │      │             │               │            │
│plus sau in   │      │             │               │            │
│minus***)     │      │             │               │            │
└──────────────┴──────┴─────────────┴───────────────┴────────────┘


*) Cheltuielile de personal reprezinta un venit echivalent cu media intre
salariul maxim si cel minim prevazut in sistemul sanitar bugetar pentru
gradul profesional obtinut, la care se aplica ajustarile prevazute in
conditiile stabilite in norme.
**) Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr.
56/45/2005 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a
Contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in
cadrul sistemului asigurarilor sociale de sanatate pentru anul 2005.
***) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare intr-un trimestru
anterior (defalcate pentru fiecare trimestru dupa caz); se vor trece cu
minus sumele raportate eronat in plus intr-un trimestru anterior (defalcate
pentru fiecare trimestru dupa caz).
Se va da nota explicativa pentru fiecare diferenta de suma raportata.

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

PRESEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,

Intocmit,


Nota:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare de catre casele de asigurari de sanatate din care un exemplar se inainteaza Casei Nationale de Asigurari de Sanatate la data de 15 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru.
Se va trece in clar numele semnatarilor.


ANEXA 2a






    Casa de asigurari de sanatate .............      Medic de specialitate...............
    Cabinetul medical .........................                            (nume prenume)
    Localitatea ...............................       CNP medic de specialitate...........
    Judetul ...................................

    Desfasurator lunar al serviciilor medicale in ambulatoriul de specialitate


         Consultatii medicale cuprinse in pachetul de servicii medicale
        de baza, in pachetul minimal de servicii medicale si in pachetul
       de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ

             LUNA .............                    ANUL ...........

┌────┬───────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────┬──────────┬────┐
│    │                           │                                                                                   │Total│  Nr.     │Nr. │
│    │                           │                                                                                   │con- │puncte*)  │to- │
│Nr. │Specialitatea*) ...........│                              Numar consultatii pe zi                              │sul- │pe tip de │tal │
│crt.├───────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ta-  │de consul-│pun-│
│    │        Consultatii        │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│tii  │tatie     │cte │
├────┼───────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────┼──────────┼────┤
│ 1  │             2             │                                         3                                         │  4  │    5     │6 = │
│    │                           │                                                                                   │     │          │4x5 │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┼────┤
│ A  │Pachetul de servicii       │                                                                                   │     │          │    │
│    │medicale de baza           │                                                                                   │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────┼──────────┼────┤
│ 1  │Consultatii initiale total,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │    X     │    │
│    │din care:                  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│    │- Copii cu varsta 0-1 an   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│    │- Copii cu varsta 1-5 ani  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│    │- Adulti si copii peste 5  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
│    │  ani                      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ 2  │Consultatii de control     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │    X     │    │
│    │total, din care:           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│    │- Copii cu varsta 0-1 an   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│    │- Copii cu varsta 1-5 ani  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│    │- Adulti si copii peste 5  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
│    │  ani                      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ 3  │Consultatii specifice din  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │    X     │    │
│    │care**):                   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│    │- initiala                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│    │- de control               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│    │             TOTAL         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ B. │Consultatii in cadrul      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │    X     │    │
│    │pachetului minimal:        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ 1  │- pentru constatarea       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
│    │situatiei de urgenta       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ 2  │- pentru depistarea bolilor│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
│    │cu potential endemo-       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
│    │epidemic (caz confirmat)   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│    │            TOTAL          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ C. │Consultatii in cadrul      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
│    │pachetului de servicii     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
│    │medicale pentru persoanele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │    X     │    │
│    │care se asigura facultativ:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ 1  │- pentru constatarea       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
│    │situatiei de urgenta       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ 2  │- pentru depistarea bolilor│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
│    │cu potential endemo-       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
│    │epidemic (caz confirmat)   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│    │           TOTAL           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┴───────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────┼──────────┼────┤
│     TOTAL GENERAL                                                                                                  │     │          │    │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────┴──────────┴────┘


*) Specialitatile si punctajele aferente consultatiilor sunt cele cf. Cap I, pct. 1,
lit. A si B din Anexa 8 la Ordinul nr.56/45/2005
**) Consultatiile si punctajele aferente sunt cele cf. Cap I, pct. 1, lit. B din
Anexa 8 la <>Ordinul nr. 56/45/2005 . Se pot completa numai codurile consultatiilor din
anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

Reprezentantul legal al cabinetului Semnatura si parafa medicului
de specialitate,
................................... ...................................


Nota:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al cabinetului medical,in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.


ANEXA 2a bis






Casa de asigurari de sanatate ..........
Cabinetul medical ......................                    Medic de specialitate..............
Localitatea ............................                                         (nume prenume)
Judetul .........................                           CNP medic de specialitate..........


                Desfasurator lunar al serviciilor medicale
             si tratamentelor in ambulatoriul de specialitate

               LUNA ..............                        ANUL ........

┌────┬─────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬────────┬───────┐
│    │  Denumirea  │                                                                                   │        │  Nr.   │  Nr.  │
│Nr. │ serviciului │                        Numar servicii si tratamente pe zi                         │ Total  │ puncte │ total │
│crt.│  medical*)  │                                                                                   │servicii│ pe tip │puncte │
│    ├─────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤        │   de   │col. 4x│
│    │             │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│        │serviciu│col. 5 │
├────┼─────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼────────┼───────┤
│ 1  │      2      │                                         3                                         │   4    │   5    │   6   │
├────┼─────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼────────┼────────┼───────┤
│ A  │Pachetul de  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
│    │baza         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│ 1  │Servicii     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
│    │specifice    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
│    │specialitatii│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│ 2  │Servicii     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
│    │conexe       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│    │             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│    │   TOTAL     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│    │Pachetul de  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
│    │servicii     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
│    │medicale     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
│ B. │pentru       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
│    │persoanele   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
│    │care se      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
│    │asigura      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
│    │facultativ**)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│ 1  │Servicii     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
│    │specifice    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
│    │specialitatii│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│    │             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│    │             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│ 2  │Servicii     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
│    │conexe       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│    │             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│    │    TOTAL    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
├────┴─────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼────────┼───────┤
│     TOTAL GENERAL                                                                                    │        │        │       │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────┴────────┴───────┘


*) Serviciile medicale efectuate, prevazute in cap. I, pct. 1, lit. B din Anexa 8 la
<>Ordinul nr. 56/45/2005 , altele decat consultatiile specifice. Se pot completa numai
codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate
**) Serviciile medicale efectuate copilului cu varsta cuprinsa intre 0 si 18 ani,
conform Cap. I, pct. 3, lit. c) din Anexa nr. 8 la <>Ordinul nr. 56/45/2005 .

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

Reprezentantul legal al cabinetului Semnatura si parafa medicului
de specialitate,
..................... ............................


Nota:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al cabinetului medical, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.


ANEXA 2b





Casa de asigurari de sanatate ..........
Cabinetul medical ......................                    Medic de specialitate..............
Localitatea ............................                                         (nume prenume)
Judetul .........................                           Specialitate.......................
                                                            CNP medic de specialitate..........


       DESFASURATOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR, SERVICIILOR MEDICALE SI TRATAMENTELOR
           IN ASISTENTA MEDICALA AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA...........


┌────┬───────────┬────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Nr. │    CNP    │  Numar │                     Pachetul de servicii medicale de baza*)                   │
│crt.│  asigurat │Registru├─────────────────┬─────────────────┬─────────┬────────┬──────────┬─────────────┤
│    │           │consul- │   Consultatii   │   Consultatii   │ Puncte  │Servicii│ Puncte   │   Total     │
│    │           │tatii   │                 │   specifice     │aferente │medicale│aferente  │  puncte     │
│    │           │        │                 │    (codul)      │consul-  │(codul) │servici-  │             │
│    │           │        ├────────┬────────┼────────┬────────┤tatiilor │        │ilor      │             │
│    │           │        │initiale│   de   │initiale│   de   │         │        │medicale  │             │
│    │           │        │        │control │        │control │         │        │          │             │
├────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼──────────┼─────────────┤
│ C1 │     C2    │   C3   │   C4   │   C5   │   C6   │  C7    │   C8    │   C9   │   C10    │C11 = C8+C10 │
├────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼──────────┼─────────────┤
│    │           │        │        │        │        │        │         │        │          │             │
├────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼──────────┼─────────────┤
│    │           │        │        │        │        │        │         │        │          │             │
├────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼──────────┼─────────────┤
│    │           │        │        │        │        │        │         │        │          │             │
├────┴───────────┴────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼──────────┼─────────────┤
│        TOTAL            │        │        │        │        │         │        │          │             │
└─────────────────────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴─────────┴────────┴──────────┴─────────────┘


*) Consultatiile si serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct. 1,
lit. A si B din Anexa 8 la <>Ordinul nr. 56/45/2005 . Se pot completa numai
codurile consultatiilor si serviciilor din anexa cu acordul casei de
asigurari de sanatate.

Corespondente cu formularele din Anexele 2-a si 2-a bis;

Total col. C4 = col. 4, lit. A, randul 1 din Anexa 2-a
Total col. C5 = col. 4, lit. A, randul 2 din Anexa 2-a
Total col. C6 + total col. C7 = total col 4, lit. A, randul 3 din Anexa 2-a
Total col. C8 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a
Total col. C9 = col. 4, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis
Total col. C10 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis
Total col. C11 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis + col. 6, lit. A
TOTAL din Anexa 2-a

Nota:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare din care un exemplar se depune la
casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al cabinetului
medical, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.


Reprezentantul legal al cabinetului Semnatura si parafa
medicului de specialitate,
.......................... .........................



ANEXA 2b bis





Casa de asigurari de sanatate ..........
Cabinetul medical ......................                    Medic de specialitate..............
Localitatea ............................                                         (nume prenume)
Judetul .........................                           Specialitate.......................
                                                            CNP medic de specialitate..........


             DESFASURATOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR, SERVICIILOR
          MEDICALE SI TRATAMENTELOR IN ASISTENTA MEDICALA AMBULATORIE
                      DE SPECIALITATE PENTRU LUNA.........

┌────┬───────────┬────────┬──────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬────────┐
│Nr. │    CNP/   │  Numar │   Pachetul minimal de    │Pachetul de servicii medicale pentru        │        │
│crt.│  cod de   │Registru│    servicii medicale*)   │persoanele care se asigura facultativ*)     │        │
│    │ identi-   │consul- ├────────┬────────┬────────┼────────┬────────┬────────┬────────┬────────┤ Total  │
│    │ ficare    │tatii   │Consulta│Consulta│Puncte  │Consul- │Consulta│ Puncte │Servicii│Puncte  │ puncte │
│    │           │        │tii     │tii     │aferente│tatii   │tii     │aferente│medicale│aferente│        │
│    │           │        │initiale│initiale│consul- │initiale│initiale│consul- │ (codul)│servici-│        │
│    │           │        │pentru  │pentru  │tatiilor│pentru  │pentru  │tatiilor│        │ilor    │        │
│    │           │        │constata│depista-│        │constata│depista-│        │        │medicale│        │
│    │           │        │rea     │rea     │        │rea     │rea     │        │        │        │        │
│    │           │        │situati-│bolilor │        │situati-│bolilor │        │        │        │        │
│    │           │        │ei de   │cu      │        │ei de   │cu      │        │        │        │        │
│    │           │        │urgenta │potential        │urgenta │potential        │        │        │        │
│    │           │        │        │endemo- │        │        │endemo- │        │        │        │        │
│    │           │        │        │epidemic│        │        │epidemic│        │        │        │        │
│    │           │        │        │        │        │        │        │        │        │        │        │
├────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│ C1 │     C2    │   C3   │   C4   │   C5   │   C6   │  C7    │   C8   │   C9   │   C10  │   C11  │C12=C9+ │
│    │           │        │        │        │        │        │        │        │        │        │ C11    │
├────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│    │           │        │        │        │        │        │        │        │        │        │        │
├────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│    │           │        │        │        │        │        │        │        │        │        │        │
├────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│    │           │        │        │        │        │        │        │        │        │        │        │
├────┴───────────┴────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│        TOTAL            │        │        │        │        │        │        │        │        │        │
└─────────────────────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘


*) Consultatiile si serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct. 1, lit. A si B din
Anexa 8 la <>Ordinul nr. 56/45/2005 . Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa
cu acordul casei de asigurari de sanatate.

Corespondente cu formularele din Anexele 2-a si 2-a bis;

Total col. C4 = col. 4, lit. B, randul 1 din Anexa 2-a
Total col. C5 = col. 4, lit. B, randul 2 din Anexa 2-a
Total col. C6 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a
Total col. C7 = col. 4, lit. C randul 1 din Anexa 2-a
Total col. C8 = col. 4, lit. C randul 2 din Anexa 2-a
Total col. C9 = col. 6, lit. C TOTAL din Anexa 2-a
Total col. C10 = col. 4, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis
Total col. C11 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis
Total C12 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a + col. 6, lit. C TOTAL
din Anexa 2-a + col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis
Nota:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare din care un exemplar se depune
la casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al
cabinetului medical, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.


Reprezentantul legal al cabinetului Semnatura si parafa
medicului de specialitate,
.......................... .........................


ANEXA 2c



Casa de asigurari de sanatate
.............................
Cabinet medical ..............          Reprezentantul legal al cabinetului
Localitate ...................          ...................................
Judet ........................          Medic de specialitate .............
                                                              (nume prenume)
                                        CNP medic de specialitate..........


          Numar total de puncte realizat de catre medicul de specialitate
        din ambulatoriul de specialitate, ajustat in functie de conditiile
        deosebite de munca si de gradul profesional conform art. 4 alin. (1)
      si alin. (2) pct. a) si b) din Anexa nr. 9 la <>Ordinul nr. 56/45/2005 

┌─────────────────┬───────────┬───────┬─────────────┬─────────────┬────────────┐
│Nr. total puncte/│ Nr. total │  Nr.  │Majorarea nr.│Majorarea nr.│ Nr. total  │
│   luna pentru   │  puncte/  │ total │de puncte in │de puncte in │   puncte   │
│   consultatii   │luna pentru│puncte/│ functie de  │ functie de  │ realizate  │
│  initiale, de   │servicii si│ luna  │conditiile de│   gradul    │  pe luna   │
│   control si    │tratamente │       │    munca    │ profesional │            │
│   specifice     │medicale**)│       │ (Col. 3 x % │  (Col. 3 x  │            │
│  specialitatii*)│           │       │de majorare) │  20%)***)   │            │
├─────────────────┼───────────┼───────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤
│        1        │     2     │ 3=1+2 │      4      │      5      │  6=3+4+5   │
├─────────────────┼───────────┼───────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤
└─────────────────┴───────────┴───────┴─────────────┴─────────────┴────────────┘


*) Se trece totalul general din anexa 2-a col. 6
**) Se trece totalul general din anexa 2-a bis col. 6
***) Se majoreaza numarul total de puncte/luna in calculul carora nu se
tine seama si de punctele aferente serviciilor conexe actului medical.
De asemenea majorarea in raport cu gradul profesional nu se aplica medicilor
care lucreaza exclusiv in acupunctura, fitoterapie, homeopatie si
planificare familiala.

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

Reprezentantul legal al cabinetului, Semnatura si parafa medicului
de specialitate,
............................... ................................

Nota:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare din care un exemplar se depune la
casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al
cabinetului medical, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.



ANEXA 2d


    Casa de asigurari de sanatate
    .............................

            Raportare trimestriala a caselor de asigurari de sanatate
                 catre Casa Nationala de Asigurari de Sanatate

         Situatia punctajului in asistenta medicala ambulatorie de specialitate
                                   trimestrul .....
                 pentru stabilirea valorii definitive a punctului
┌───────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┐
│             Luna              │    Total puncte*1) pe trimestru realizate in │
│                               │asistenta medicala ambulatorie de specialitate│
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│              1.               │                      2.                      │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│I.                             │                                              │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│II.                            │                                              │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│III.                           │                                              │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│TOTAL                          │                                              │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│Nr. puncte*1) raportate in plus│                                              │
│sau in minus*)                 │                                              │
└───────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┘


*1) Punctele raportate vor avea obligatoriu doua zecimale, chiar daca
cifrele existente dupa virgula sunt 0
*) Se va trece cu plus numarul de puncte omise la raportare intr-un
trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dupa caz); se va trece
cu minus numarul de puncte raportate eronat in plus intr-un trimestru
anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dupa caz).
Se va da nota explicativa pentru fiecare diferenta de puncte raportata.

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

PRESEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,

Intocmit,

NOTA:
Formularul se intocmeste in doua exemplare de catre casele de asigurari
de sanatate din care un exemplar se inainteaza Casei Nationale de Asigurari
de Sanatate la data de 15 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru.
Se va trece in clar numele semnatarilor.




ANEXA 2e


    Casa de asigurari de sanatate ..................
    Unitatea sanitara ambulatorie/Centru de diag. si
    tratament (apartinand ministerelor cu retele
    sanitare proprii)
    .....................................
    Localitatea ....................................
    Judetul ........................................


        1. DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN
             AMBULATORII AUTORIZATE/AVIZATE, DUPA CAZ, DE MS SA
                           EFECTUEZE ACESTE SERVICII

   LUNA/TRIM. ...........
┌──────────────────────┬─────────────────────┬────────┬─────────────┬──────────┐
│  Denumire serviciu   │Nr. servicii medicale│        │             │          │
│medical conform Cap. I├──────────┬──────────┤Tarif   │ Total suma  │Total suma│
│pct. 2 din Anexa nr.17│Contractat│ Realizat │negociat│contractata*)│realizata │
│   la Ordinul comun   │          │          │*)/     │             │          │
│    nr. 56/45/2005    │          │          │serviciu│             │          │
├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤
│          0           │    1     │    2     │   3    │  4 = 1 x 3  │5 = 2 x 3 │
├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤
├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤
├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤
├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤
│TOTAL                 │          │          │   X    │             │          │
└──────────────────────┴──────────┴──────────┴────────┴─────────────┴──────────┘


*) In limita tarifului prezentat in Cap. I pct. 2 din Anexa nr. 17 la
<>Ordinul comun nr. 56/45/2005



2. DESFASURATORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI
EFECTUATE IN AMBULATORII AUTORIZATE SI AVIZATE,
DUPA CAZ, DE MS SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII

LUNA/TRIM. ...........


 ┌──────────────────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┐
 │Denumire serviciu │  Nr./data Fisa   │  CNP asigurat     │  Total servicii  │
 │medical conform   │  sau Registru    │    beneficiar     │     medicale     │
 │Cap. I pct. 2 din │ de consultatie   │                   │spitalicesti/     │
 │Anexa nr.17 la    │                  │                   │sedinte realizate │
 │Ordinul comun     │                  │                   │                  │
 │nr. 56/45/2005    │                  │                   │                  │
 ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │        0         │         1        │         2         │         3        │
 ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │                  │                  │                   │                  │
 ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │                  │                  │                   │                  │
 ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │                  │                  │                   │                  │
 ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │    TOTAL         │         x        │         x         │                  │
 └──────────────────┴──────────────────┴───────────────────┴──────────────────┘
   Total col. 3 = total col. 2 din tabel 1


                 Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

     Reprezentantul legal              Semnatura si parafa medicului

     ...................                ............................



Nota:
Formularele se intocmesc in 2 exemplare, din care unul ramane la unitatea sanitara iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.

ANEXA 2f


    Casa de asigurari de sanatate..........
    Unitatea sanitara**) ..................
    Localitatea............................
    Judetul ...............................


              1. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice
              din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate
      in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie

    LUNA ........... ANUL ...........
┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐
│    │                 │ Total investigatii │Tarif negociat/│                  │
│    │      Tipul      │    paraclinice     │ investigatie  │     Sume (lei)   │
│Nr. │  investigatiei  │    efectuate       │  paraclinica  │                  │
│crt.│  paraclinice*)/ │                    │  stabilit la  │                  │
│    │   (codul)       │                    │  contractare  │                  │
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│ C1 │       C2        │        C3          │      C4       │    C5=C3xC4      │
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
├────┴─────────────────┴────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│     TOTAL                                 │       X       │                  │
└───────────────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘


*) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul
comun nr. 56/45/2005
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de
asigurari de sanatate


2. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din
pachetul de servicii medicale de baza, efectuate in
ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din
ambulatoriul de specialitate



   LUNA ........... ANUL ...........
┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐
│    │                 │ Total investigatii │Tarif negociat/│                  │
│    │      Tipul      │    paraclinice     │ investigatie  │     Sume (lei)   │
│Nr. │  investigatiei  │    efectuate       │  paraclinica  │                  │
│crt.│  paraclinice*)/ │                    │  stabilit la  │                  │
│    │   (codul)       │                    │  contractare  │                  │
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│ C1 │       C2        │        C3          │      C4       │    C5=C3xC4      │
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
├────┴─────────────────┴────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│     TOTAL                                 │       X       │                  │
└───────────────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘


*) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun
nr. 56/45/2005.
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de
asigurari de sanatate
Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la
recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului
................... ........................

Nota:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare, dintre care unul ramane la unitatea
sanitara iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de catre
reprezentantul legal, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.

--------------
**) Furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional
la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii,
vor utiliza desfasuratoarele 1 si 2 din prezenta anexa.



ANEXA 2g


    Casa de asigurari de sanatate..........
    Unitatea sanitara**) ..................
    Localitatea............................
    Judetul ...............................

       1. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul
       de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ
            (gravide, copii cu varste intre 0 si 18 ani), efectuate
      in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie

    LUNA ........... ANUL ...........
┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐
│    │                 │ Total investigatii │Tarif negociat/│                  │
│    │      Tipul      │    paraclinice     │ investigatie  │     Sume (lei)   │
│Nr. │  investigatiei  │    efectuate       │  paraclinica  │                  │
│crt.│  paraclinice*)/ │                    │  stabilit la  │                  │
│    │   (codul)       │                    │  contractare  │                  │
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│ C1 │       C2        │        C3          │      C4       │    C5=C3xC4      │
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
├────┴─────────────────┴────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│     TOTAL                                 │               │        X         │
└───────────────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘


*) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 si pct. 2 din Anexa nr. 8 la
<>Ordinul comun nr. 56/45/2005
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de
asigurari de sanatate


2. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul
de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ
(gravide, copii cu varste intre 0 si 18 ani), efectuate
in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din
ambulatoriul de specialitate



    LUNA ........... ANUL ...........
┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐
│    │                 │ Total investigatii │Tarif negociat/│                  │
│    │      Tipul      │    paraclinice     │ investigatie  │     Sume (lei)   │
│Nr. │  investigatiei  │    efectuate       │  paraclinica  │                  │
│crt.│  paraclinice*)/ │                    │  stabilit la  │                  │
│    │   (codul)       │                    │  contractare  │                  │
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│ C1 │       C2        │        C3          │      C4       │    C5=C3xC4      │
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
├────┴─────────────────┴────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│     TOTAL                                 │               │        X         │
└───────────────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘


*) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 si pct. 2 din Anexa nr. 8 la
<>Ordinul comun nr. 56/45/2005
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de
asigurari de sanatate
Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la
recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului
................... ........................

Nota:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare, dintre care unul ramane la
unitatea sanitara iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate
de catre reprezentantul legal, in primele 3 zile lucratoare ale lunii
urmatoare.
--------------
**) Furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional
la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii,
vor utiliza desfasuratoarele 1 si 2 din prezenta anexa.



ANEXA 2h



    Casa de asigurari de sanatate..........
    Unitatea sanitara**) ..................
    Localitatea............................
    Judetul ...............................


      1. Lista pacientilor care au beneficiat de investigatii paraclinice
      din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate in ambulatoriul
         de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor
                        din ambulatoriul de specialitate

    LUNA........... ANUL...........
 ┌────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┐
 │Nr. │     CNP          │Tipul investigatiei│    Tariful       │
 │crt.│                  │paraclinice        │ investigatiei    │
 │    │                  │efectuate*/(codul) │efectuate (lei)   │
 ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │ C1 │       C2         │        C3         │        C4        │
 ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │    │                  │                   │                  │
 ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │    │                  │                   │                  │
 ├────┴──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │        TOTAL          │                   │                  │
 └───────────────────────┴───────────────────┴──────────────────┘


*) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul
comun nr. 56/45/2005.
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei
de asigurari de sanatate
Se vor atasa si documentele de solicitare pentru serviciile de inalta
performanta (RMN si CT)
Total col. C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1 + tot. col. C3 din tab.2)
din Anexa 2-f
Total col. C4 = (tot. Col. C5 din tab. 1 + tot. col. C5 din tab.2)
din Anexa 2-f


2. Lista pacientilor care au beneficiat de investigatii paraclinice
din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura
facultativ (gravide, copii cu varste intre 0 si 18 ani), efectuate
in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de
familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate


    LUNA........... ANUL...........
 ┌────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┐
 │Nr. │                  │Tipul investigatiei│    Tariful       │
 │crt.│  Codul de        │paraclinice        │ investigatiei    │
 │    │ identificare     │efectuate*/(codul) │efectuate (lei)   │
 ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │ C1 │       C2         │        C3         │        C4        │
 ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │    │                  │                   │                  │
 ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │    │                  │                   │                  │
 ├────┴──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │        TOTAL          │                   │                  │
 └───────────────────────┴───────────────────┴──────────────────┘


*) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul
comun nr. 56/45/2005.
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de
asigurari de sanatate
Se vor atasa si documentele de solicitare pentru serviciile de inalta
performanta (RMN si CT)
Total col. C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1 + tot. col. C3 din tab.2)
din Anexa 2-g
Total col. C4 = (tot. Col. C5 din tab. 1 + tot. col. C5 din tab.2)
din Anexa 2-g

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului
................... ........................

Nota:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare, dintre care unul ramane la
unitatea sanitara iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate
de catre reprezentantul legal, in primele 3 zile lucratoare ale lunii
urmatoare.
--------------
**) Furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional
la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii,
vor utiliza desfasuratoarele 1 si 2 din prezenta anexa.



ANEXA 2i


    Casa de asigurari de sanatate..........
    Unitatea sanitara .....................
    Localitatea............................
    Judetul ...............................


        Fisa-tip pentru persoanele asigurate beneficiare ale serviciilor
       medicale prestate in centrele de referinta de diagnostic imagistic

    1. Nume si prenumele asiguratului....................................
    2. Domiciliul........................................................
    3. Codul Numeric Personal al asiguratului............................
    4. Numele medicului care a prescris investigaţia/investigaţiile .....
    5. Codul medicului ..................................................

 ┌────┬─────────────────────────┬────────────────────────┐
 │Nr. │   Tipul investigatiei   │    Data efectuarii     │
 │crt.│paraclinice efectuate*/  │     investigatiei      │
 │    │                         │       paraclinice      │
 ├────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
 │  1 │            2            │           3            │
 ├────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
 │    │                         │                        │
 ├────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
 │    │                         │                        │
 ├────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
 │    │                         │                        │
 └────┴─────────────────────────┴────────────────────────┘


*) Se completeaza conform cap. II, pct. 1, nota 5 din Anexa nr. 8 la
<>Ordinul comun nr. 56/45/2005 .

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului
................... ........................


Nota: Formularul se intocmeste in 2 exemplare, dintre care unul ramane la
unitatea sanitara iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate
de catre reprezentantul legal, in primele 3 zile lucratoare ale lunii
urmatoare.



ANEXA 2j


    Casa de asigurãri de sãnãtate...............
    Unitatea sanitara...........................
    Localitatea.................................
    Judeţul ....................................

      Desfãşurãtorul serviciilor medicale care au stat la baza stabilirii
     sumei fixe negociate cu centrele de referinţã de diagnostic imagistic

    LUNA.......... ANUL...........
 ┌────┬─────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐
 │Nr. │ Tipul investigatiei │       Numarul       │     Numarul        │
 │crt.│    paraclinice*)    │    investigatiilor  │  investigatiilor   │
 │    │                     │paraclinice estimat  │    paraclinice     │
 │    │                     │      ca necesar     │     efectuate      │
 ├────┼─────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
 │  1 │          2          │          3          │         4          │
 ├────┼─────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
 │    │                     │                     │                    │
 ├────┼─────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
 │    │                     │                     │                    │
 ├────┴─────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
 │       TOTAL              │                     │                    │
 ├──────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
 │  SUMA FIXA NEGOCIATA     │                     │                    │
 └──────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘


*) Se completeaza conform cap. II, pct. 1, nota 5 din Anexa nr. 8 la
<>Ordinul comun nr. 56/45/2005 .


Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului
................... ........................


Nota: Formularul se intocmeste in 2 exemplare, dintre care unul ramane
la unitatea sanitara iar celalalt se depune la casa de asigurari de
sanatate de catre reprezentantul legal, in primele 3 zile lucratoare
ale lunii urmatoare.



ANEXA 2k





Judetul ...........   Cabinet medical .........................................
Localitatea .......   Reprezentant legal ......................................
Luna ...... anul .... Medic de medicina          Medic de medicina
                      dentara/dentist..........  dentara/dentist.........
                                (nume prenume)             (nume prenume)
                      Grad profesional medic...... Grad profesional medic......
                      CNP medic/dentist .......... CNP medic/dentist .........


         DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINA DENTARA
    PREVENTIVE SI A TRATAMENTELOR DE MEDICINA DENTARA CUPRINSE IN PACHETUL
    DE SERVICII MEDICALE DE BAZA, IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA
                     DENTARA, PENTRU GRUPA 0-18 ANI
┌────┬────────────┬──────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────────────┐
│Nr. │Nr. Fisa sau│          │  Cod*) │    Total    │Tarif/serviciu│                 │
│crt.│  Registru  │   CNP    │serviciu│servicii/luna│conform Anexei│    Total lei    │
│    │consultatii │asigurat*)│        │             │nr. 8 Cap. III│                 │
│    │            │          │        │             │pct 1         │                 │
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
│ C1 │     C2     │    C3    │   C4   │     C5      │      C6      │C7 = C5 x C6     │
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
└────┴────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
                  │  TOTAL   │   X    │             │      X       │                 │
                  └──────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────────────┘
───────────
    *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ
    **): codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la <>Ordinul comun nr. 56/45/2005 
    Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de medicina dentara
    preventive si tratamentele de medicina dentara in cadrul pachetului de servicii
    medicale de baza, respectiv pentru serviciile medicale de medicina dentara
    preventive si tratamentele de medicina dentara efectuate in cadrul pachetului de
    servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ

    Formularele se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al
    cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa
    de asigurari de sanatate, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare


                               Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

                               Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic
                               ................................................




ANEXA 2l





Judetul ...........   Cabinet medical .........................................
Localitatea .......   Reprezentant legal ......................................
Luna ...... anul .... Medic de medicina          Medic de medicina
                      dentara/dentist..........  dentara/dentist.........
                                      (nume prenume)             (nume prenume)
                      Grad profesional medic...... Grad profesional medic......
                      CNP medic/dentist .......... CNP medic/dentist .........


         DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINA DENTARA
    PREVENTIVE SI A TRATAMENTELOR DE MEDICINA DENTARA CUPRINSE IN PACHETUL
    DE SERVICII MEDICALE DE BAZA, IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA
                   DENTARA, PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI


┌────┬────────────┬──────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬────────┬────────────┐
│Nr. │Nr. Fisa sau│          │  Cod*) │    Total    │Tarif/serviciu│   %    │            │
│crt.│  Registru  │   CNP    │serviciu│servicii/luna│conform Anexei│decontat│ Total lei  │
│    │consultatii │ asigurat │        │             │nr. 8 Cap. III│ de CAS │            │
│    │            │          │        │             │pct 1         │        │            │
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼────────────┤
│ C1 │     C2     │    C3    │   C4   │     C5      │      C6      │   C7   │C8=C5xC6xC7 │
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼────────────┤
└────┴────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼────────────┤
                  │  TOTAL   │   X    │             │      X       │   X    │            │
                  └──────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴────────┴────────────┘
─────────────
    *) codul conform  Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la <>Ordinul comun nr. 56/45/2005 

    Formularele se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al
    cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa
    de asigurari de sanatate, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare

                               Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

                               Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic
                               ................................................




ANEXA 2m



Judetul ...........   Cabinet medical .........................................
Localitatea .......   Reprezentant legal ......................................
Luna ...... anul .... Medic de medicina          Medic de medicina
                      dentara/dentist..........  dentara/dentist.........
                                      (nume prenume)             (nume prenume)
                      Grad profesional medic...... Grad profesional medic......
                      CNP medic .................. CNP medic .................

         DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINA DENTARA
       PREVENTIVE SI A TRATAMENTELOR DE MEDICINA DENTARA IN AMBULATORIUL DE
                    SPECIALITATE DE MEDICINA DENTARA, PENTRU GRUPA
                   ASIGURATILOR BENEFICIARI AI LEGILOR SPECIALE

┌────┬────────────┬──────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬──────────┐
│Nr. │Nr. Fisa sau│          │  Cod*) │    Total    │Tarif/serviciu│          │
│crt.│  Registru  │   CNP    │serviciu│servicii/luna│conform Anexei│Total lei │
│    │consultatii │ asigurat │        │             │nr. 8 Cap. III│          │
│    │            │          │        │             │pct 1         │          │
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤
│ C1 │     C2     │    C3    │   C4   │     C5      │      C6      │C7=C5xC6  │
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤
├────┴────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤
│                 │  TOTAL   │   X    │             │      X       │          │
└─────────────────┴──────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴──────────┘
────────────────
    *) codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun
    nr. 56/45/2005

    Formularele se completeazã in doua exemplare de cãtre reprezentantul legal
    al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de cãtre acesta
    la casa de asigurãri de sãnãtate, în primele 3 zile lucrãtoare ale lunii
    urmãtoare.


                           Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

                          Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic
                         ..................................................



ANEXA 2n



Judetul ...........   Cabinet medical .........................................
Localitatea .......   Reprezentant legal ......................................
Luna ...... anul .... Medic de medicina          Medic de medicina
                      dentara/dentist..........  dentara/dentist.........
                                      (nume prenume)             (nume prenume)
                      Grad profesional medic...... Grad profesional medic......
                      CNP medic .................. CNP medic .................


            DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENTA DE
                MEDICINA DENTARA IN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE
    SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE
   SE ASIGURA FACULTATIV, IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA DENTARA

┌────┬────────────┬──────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬──────────┐
│Nr. │Nr. Fisa sau│          │  Cod**)│    Total    │Tarif/serviciu│          │
│crt.│  Registru  │   CNP*   │serviciu│servicii/luna│conform Anexei│Total lei │
│    │consultatii │          │        │             │nr. 8 Cap. III│          │
│    │            │          │        │             │pct 1         │          │
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤
│ C1 │     C2     │    C3    │   C4   │     C5      │      C6      │C7=C5xC6  │
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤
├────┴────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤
│                 │  TOTAL   │   X    │             │      X       │          │
└─────────────────┴──────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴──────────┘


*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ
**) codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun
nr. 56/45/2005
Serviciile medicale de urgenta de medicina dentara sunt cele precizate la
Cap. III punctul 1 nota 3 din Anexa nr. 8 la ordinul anterior mentionat

Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgenta
de medicina dentara efectuate in cadrul pachetului minimal de servicii
medicale, respectiv pentru serviciile medicale de urgenta de medicina
dentara efectuate in cadrul pachetului de servicii medicale pentru
persoanele care se asigura facultativ

Formularele se completeazã in doua exemplare de cãtre reprezentantul legal
al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de cãtre
acesta la casa de asigurãri de sãnãtate, în primele 3 zile lucrãtoare ale
lunii urmãtoare.


Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic
..................................................


ANEXA 3a


    Judetul ................
    Localitatea ............
    Spitalul ...............

           1.1 SITUAŢIA CAZURILOR (PACIENŢI) EXTERNATE ŞI RAPORTATE

                             PENTRU LUNA .............. 2004
┌─────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┐
│                                         │ Nr. cazuri externate       │
│            Secţia                       │       raportate            │
│                                         │   în aplicaţia " DRG       │
│                                         │         National"          │
├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│TOTAL SPITAL                             │                            │
└─────────────────────────────────────────┴────────────────────────────┘

    Datele au fost trimise prin e-mail în data de ......... de la spital
    cãtre INCDS, conform prevederilor <>Ordinului MSF nr. 29/2003 , cu modificarile
    si completarile ulterioare


                      Rãspundem de realitatea si exactitatea datelor

                        Reprezentantul legal al unitãţii sanitare
                        .........................................

    Notã:
    Formularul se întocmeşte în douã exemplare, dintre care unul se transmite
     la INCDS




ANEXA 3a
(continuare)


    Judetul ................
    Localitatea ............
    Spitalul ...............

           1.2 SITUAŢIA CAZURILOR (PACIENŢI) EXTERNATE ŞI RAPORTATE*)

               PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ..............2005
┌───────────────┬─────────────────────────┬────────────────────────────┐
│   Anul        │    Luna                 │ Nr. cazuri externate       │
│               │                         │       raportate            │
│               │                         │   în aplicaţia " DRG       │
│               │                         │         National"          │
├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤
├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤
├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤
├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤
│TOTAL SPITAL   │                         │                            │
└───────────────┴─────────────────────────┴────────────────────────────┘
──────────────
    *) Include numai cazurile transmise spre revalidare şi cele neraportate
     din lunile anterioare

    Datele au fost trimise prin e-mail în data de .............. de la spital
    cãtre INCDS, conform prevederilor <>Ordinului MSF nr. 29/2003 , cu
    modificarile si completarile ulterioare


                            Rãspundem de realitatea si exactitatea datelor

                              Reprezentantul legal al unitãţii sanitare
                              .........................................
    Notã:
    Formularul se întocmeşte în douã exemplare, dintre care unul se transmite
    la INCDS





ANEXA 3a bis


    CASA NAŢIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
    INSTITUTUL NAŢIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE IN SĂNĂTATE

        2.1 RAPORT DE ACTIVITATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
              AL SPITALULUI ....................................

                         LUNA .............. 2005
┌───────┬───────────────────┬────────────────────┬─────────────┬───────────────┐
│       │Nr. cazuri exter-  │Nr. cazuri externate│Nr.cazuri    │ ICM realizat  │
│Sectia │nate raportate     │raportate si        │externate    │               │
│       │in aplicatia       │validate de INCDS   │raportate    │               │
│       │"DRG National"     │                    │si nevalidate│               │
├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
├───────┴───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
│TOTAL SPITAL               │                    │             │               │
└───────────────────────────┴────────────────────┴─────────────┴───────────────┘

    Formularele se transmit de la INCDS/CNAS cãtre spital si casele de asigurari de sanatate

       CASA NAŢIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
                    Director general

          INSTITUTUL NATIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE
                       IN SĂNĂTATE
                     Director general



ANEXA 3a bis
(continuare)


    CASA NAŢIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
    INSTITUTUL NAŢIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE IN SĂNĂTATE

            2.2 RAPORT DE ACTIVITATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
                 AL SPITALULUI ...................................

                     TRIMESTRUL/TRIMESTRELE .............. 2005
┌───────┬───────────────────┬────────────────────┬───────────────┬────────────┐
│       │Nr. cazuri exter-  │Nr. cazuri externate│ ICM realizat  │Coeficientul│
│Sectia │nate si raportate  │raportate si        │               │   cazurile │
│       │in aplicatia       │validate            │               │   extreme -│
│       │"DRG National"     │                    │               │      K     │
├───────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────────┤
├───────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────────┤
├───────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────────┤
├───────┴───────────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────────┤
│TOTAL SPITAL               │                    │               │            │
└───────────────────────────┴────────────────────┴───────────────┴────────────┘

    Formularele se transmit de la INCDS/CNAS cãtre spital si casele de asigurari de sanatate


       CASA NAŢIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
                    Director general

          INSTITUTUL NATIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE
                       IN SĂNĂTATE
                     Director general



ANEXA 3b



    Judeţul .........................
    Localitatea .....................
    Spitalul.........................

       3.1 DESFĂŞURĂTOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR
           MEDICALE SPITALICEŞTI PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
                  PE LUNA ............ 2005
┌───────────────┬───────────┬─────────┬────────┬──────┬─────┬─────────┬────────┐
│Nr. cazuri     │Nr. cazuri │   ICM   │Nr.     │      │     │         │ Suma   │
│externate,     │externate, │contrac- │cazuri  │Tarif │Suma │  suma   │ ramasa │
│raportate      │raportate  │tat*3)   │ponde-  │pe caz│con- │ reali-  │de plata│
│luna curenta*1)│si nevali- │         │rate    │ponde-│trac-│ zata*)  │ pentru │
│               │date in    │         │        │rat*4)│tata │         │  luna  │
│               │luna anteri│         │        │      │     │         │curenta │
│               │oara*2)    │         │        │      │     │         │        │
├───────────────┼───────────┼─────────┼────────┼──────┼─────┼─────────┼────────┤
│      1        │     2     │     3   │4=(1-2)x│  5   │  6  │ 7=4x5   │   8    │
│               │           │         │3       │      │     │         │        │
├───────────────┼───────────┼─────────┼────────┼──────┼─────┼─────────┼────────┤
│               │           │         │        │      │     │         │        │
│               │           │         │        │      │     │         │        │
└───────────────┴───────────┴─────────┴────────┴──────┴─────┴─────────┴────────┘

    Formularele se întocmesc lunar în 2 exemplare, dintre care unul rãmâne la
    reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurãri de
    sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al unitãţii sanitare, pânã la data
   prevãzuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti


*) Se deconteazã suma realizata cu respectarea prevederilor art. 7
alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 18 la <>Ordinul nr. 56/45/2005

Rãspundem de realitatea si exactitatea datelor

Reprezentantul legal al unitãţii sanitare
........................................

_____________
*1) Conform Anexei 3-a formularul 1.1
*2) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.1
*3) Conform Anexei 18 a) la <>Ordinul comun nr. 56/45/2005
*4) Conform Anexei 18 a) la <>Ordinul comun nr. 56/45/2005



ANEXA 3b bis


    Judeţul .........................
    Localitatea .....................
    Spitalul ........................

             3.2 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE
                 SPITALICEŞTI PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

                 PE TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ................ 2005

┌───────────────┬─────────┬─────────┬───────────┬────────────┬────────┬───────┐
│Nr. cazuri     │  ICM    │Nr.      │  Tarif    │Coeficientul│        │       │
│externate,     │reali-   │cazuri   │ pe caz    │  cazurilor │  Suma  │Suma   │
│raportate      │zat*2)   │ponderate│ponderat*3)│ extreme    │contrac-│reali- │
│si validate*1) │         │validate │           │    - K*4)  │  tata  │zata*) │
│               │         │         │           │            │        │       │
│               │         │         │           │            │        │       │
├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────┼───────┤
│      1        │   2     │ 3=1x2   │   4       │     5      │   6    │7=3x4x5│
│               │         │         │           │            │        │       │
├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────┼───────┤
│               │         │         │           │            │        │       │
│               │         │         │           │            │        │       │
│               │         │         │           │            │        │       │
└───────────────┴─────────┴─────────┴───────────┴────────────┴────────┴───────┘
    Formularele se întocmesc lunar în 2 exemplare, dintre care unul rãmâne la
    reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurãri de
    sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al unitãţii sanitare, pânã la data
    prevãzuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti


*) Se deconteazã suma realizata cu respectarea prevederilor art. 7
alin. (1), lit. a), pct. 2 din Anexa nr. 18 la <>Ordinul nr. 56/45/2005


*1) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.2
*2) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.2
*3) Conform Anexei 18 a) la <>Ordinul comun nr. 56/45/2005
*4) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.2


Rãspundem de realitatea si exactitatea datelor

Reprezentantul legal al unitãţii sanitare
........................................


ANEXA 3b bis


    Judeţul .........................
    Localitatea .....................
    Spitalul ........................

             3.3 DESFĂŞURĂTOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE
                 SPITALICEŞTI PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
                  PENTRU PERIOADA 1-15, LUNA ....... 2005

┌───────────────┬─────────┬─────────┬───────────┬────────┐
│Nr. cazuri     │  ICM    │Nr.      │  Tarif    │        │
│externate,     │contrac- │cazuri   │ pe caz    │  Suma  │
│in perioada ...│  tat*1) │ponderate│ponderat*2 │de plata│
│               │         │         │           │  *)    │
│               │         │         │           │        │
│               │         │         │           │        │
├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┤
│      1        │   2     │ 3=1x2   │   4       │ 5=3x4  │
│               │         │         │           │        │
├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┤
│               │         │         │           │        │
│               │         │         │           │        │
│               │         │         │           │        │
└───────────────┴─────────┴─────────┴───────────┴────────┘
    Formularele se întocmesc lunar în 2 exemplare, dintre care unul rãmâne
    la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurãri de
    sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al unitãţii sanitare, pânã la data
    prevãzuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti


*) Se deconteazã suma realizata cu respectarea prevederilor art. 7
alin. (1), lit. a), pct. 2 din Anexa nr. 18 la <>Ordinul nr. 56/45/2005


*1) Conform Anexei 18 a) la <>Ordinul nr. 56/45/2005
*2) Conform Anexei 18 a) la <>Ordinul nr. 56/45/2005


Rãspundem de realitatea si exactitatea datelor

Reprezentantul legal al unitãţii sanitare
........................................


ANEXA 3c


    Judetul ......................
    Localitatea ..................
    Spitalul .....................
    Luna ............... anul ....



       DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI
       ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE PRECUM SI
       PENTRU SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE
              SI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE

    1. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICESTI LUNA/TRIM. ............
┌──────┬────────┬───────────┬───────────┬──────┬────────────┬────────┬─────────┐
│      │  Nr.   │Nr. cazuri │Total zile │Durata│            │        │         │
│Sectia│ cazuri │externate  │spitalizare│optima│Tarif/zi de │Total   │  suma   │
│compar│externa-│realizate  │  efectiv  │  de  │spitalizare/│suma    │realizata│
│timent│te con- │           │realizate**│spita-│ sectie/    │contrac-│****     │
│*)    │tractate│           │           │lizare│compartiment│tata    │         │
│      │        │           │           │ ***  │  negociat  │        │         │
│      │        │           │           │      │            │        │         │
├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤
│  0   │   1    │     2     │     3     │  4   │     5      │ 6=1x4x5│ 7=2x4x5 │
│      │        │           │           │      │            │        │sau      │
│      │        │           │           │      │            │        │ 7=3x5   │
├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤
├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤
├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤
│TOTAL │        │           │           │      │     X      │        │         │
└──────┴────────┴───────────┴───────────┴──────┴────────────┴────────┴─────────┘


*) compartimente de sine stãtãtoare, aprobate prin ordin al ministrului
sãnãtãţii in structura spitalelor
**) Se va completa lunar pentru secţiile/spitalele recuperare pediatricã-
distrofici, TBC pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu
internãri obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113
şi 114 din Cod penal si cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul
judecãrii sau urmãririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita
asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care se ia
în considerare durata de spitalizare efectiv realizatã în anul precedent
pentru care serviciile medicale spitaliceşti se deconteazã lunar în funcţie
de numãrul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma
realizatã col.7 = col. 3 x col. 5
***) Conform Anexei nr. 20 la <>Ordinul comun nr. 56/45/2005 . In cazul
secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internãri obligatorii pentru
bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal si cele
dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecãrii sau urmãririi
penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala
spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare
efectiv realizata in anul precedent
****) Lunar si trimestrial se deconteazã suma realizata cu respectarea
prevederilor art. 7 alin. (1), lit. b din Anexa nr. 18 la Ordinul
nr. 56/45/2005.



2. EVIDENŢA DUPĂ COD NUMERIC PERSONAL A CAZURILOR EXTERNATE REALIZATE
LUNA/TRIM. ............





┌────────────┬────────┬───────────────────────────────────────────────────────┬──────────┐
│  Sectia/   │Nr.     │           CNP** - persoana externata realizata        │          │
│compartiment│Foaie de├────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────┤CAS la    │
│*)          │obs.    ├total din   │beneficiare │beneficiare a│beneficiare a  │care este │
│            │        │care        │a pachetului│pachetului   │pachetului de  │luat in   │
│            │        │            │de servicii │minimal de   │servicii       │evidenta  │
│            │        │            │medicale de │servicii     │medicale pentru│asiguratul│
│            │        │            │baza        │medicale     │pers. care     │  ***     │
│            │        │            │            │             │se asigura     │          │
│            │        │            │            │             │facultativ     │          │
├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤
│     0      │   1    │     2      │   3        │    4        │    5          │    6     │
├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤
├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤
├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤
├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤
├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤
├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤
├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤
│   TOTAL    │   X    │            │            │             │               │          │
└────────────┴────────┴────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┴──────────┘


*) compartimente de sine stãtãtoare, aprobate prin ordin al ministrului sãnãtãţii
in structura spitalelor
**) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ
***) se completeaza pentru persoanele beneficiare a pachetului de servicii medicale
de baza
Total col. 2 din tab. 2 = total col. 2 din tab. 1 sau dupã caz cu total col.1
din tab. 1

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al unitãţii sanitare
.........................................

Notã:
Formularele se întocmesc bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare) si
cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rãmâne la
reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate
de cãtre reprezentantul legal al unitãţii sanitare, pânã la data prevãzuta in
contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti



ANEXA 3d


    Judeţul .............................................
    Localitatea .........................................
    Spitalul.............................................


   DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE
              PENTRU AFECŢIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECÂT CELE
                      PREVĂZUTE IN ANEXA 18 a) LA ORDINUL
    56/45/2005, PRECUM SI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE IN
 SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE ACUTI DIN SPITATELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE

    1. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI
        LUNA/TRIM. ............
┌───────────────┬─────────┬─────────┬───────────┬────────┬─────────────┐
│               │Nr.      │Nr.      │           │        │             │
│    Sectia/    │cazuri   │cazuri   │Tarif mediu│Total   │   Suma      │
│compartiment*  │externate│externate│pe caz     │suma    │ realizata**)│
│               │contrac- │realizate│rezolvat   │contac- │             │
│               │tate     │         │contractat │tata    │             │
│               │         │         │           │        │             │
├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤
│      0        │   1     │   2     │   3       │ 4=1x3  │   5=2x3     │
│               │         │         │           │        │             │
├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤
├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤
├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤
├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤
│TOTAL          │         │         │    x      │        │             │
└───────────────┴─────────┴─────────┴───────────┴────────┴─────────────┘


*) compartimentele de acuti de sine statatoare, aprobate prin ordin al
ministrului sanatatii in structura spitalelor
*) Lunar se deconteazã suma realizata cu respectarea prevederilor art. 7
alin. (1), lit. c, pct. 1 din Anexa nr. 18 la <>Ordinul nr. 56/45/2005 ,
iar trimestrial in conformitate cu prevederile art. 8 alin. (1), lit. c,
pct. 2 din Anexa nr. 18 la ordinul menţionat anterior


2. EVIDENŢA DUPĂ COD NUMERIC PERSONAL A CAZURILOR EXTERNATE REALIZATE
LUNA/TRIM. ............




┌────────────┬────────┬───────────────────────────────────────────────────────┬──────────┐
│  Sectia/   │Nr.     │           CNP** - persoana externata realizata        │          │
│compartiment│Foaie de├────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────┤CAS la    │
│*)          │obs.    ├total din   │beneficiare │beneficiare a│beneficiare a  │care este │
│            │        │care        │a pachetului│pachetului   │pachetului de  │luat in   │
│            │        │            │de servicii │minimal de   │servicii       │evidenta  │
│            │        │            │medicale de │servicii     │medicale pentru│asiguratul│
│            │        │            │baza        │medicale     │pers. care     │  ***     │
│            │        │            │            │             │se asigura     │          │
│            │        │            │            │             │facultativ     │          │
├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤
│     0      │   1    │     2      │   3        │    4        │    5          │    6     │
├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤
├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤
├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤
├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤
├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤
├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤
├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤
│   TOTAL    │   X    │            │            │             │               │          │
└────────────┴────────┴────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┴──────────┘


*) compartimente de acuti de sine stãtãtoare, aprobate prin ordin al ministrului
sãnãtãţii in structura spitalelor
**) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ
***) se completeaza pentru persoanele beneficiare a pachetului de servicii
medicale de baza

Total col.2 din tab. 2 =total col. 2 din tab. 1 sau dupã caz cu total col.1 din tab. 1


Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al unitãţii sanitare
.........................................

Notã:
Formularele se întocmesc bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare) si
cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rãmâne la
reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate
de cãtre reprezentantul legal al unitãţii sanitare, pânã la data prevãzuta in
contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti



ANEXA 3e


    Judeţul ............................................
    Localitatea ........................................
    Spitalul ...........................................

        1. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE
           SPITALICEŞTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI

   LUNA/TRIM. ................
┌────────────┬─────────────────────┬─────────┬─────────────┬──────────┐
│Denumire tip│Nr. servicii medicale│Tarif***/│ Total suma  │Total suma│
│serviciu    ├────────────┬────────┤tipuri de│contractata  │realizata │
│medical     │Contractat  │Realizat│servicii │             │***       │
│spitalicesc │            │***     │medicale │             │          │
│ *)         │            │        │spitali- │             │          │
│            │            │        │cesti    │             │          │
├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤
│     0      │     1      │   2    │    3    │    5=1x3    │  6=2x3   │
├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤
├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤
├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤
├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤
├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤
│   TOTAL    │            │        │    x    │             │          │
└────────────┴────────────┴────────┴─────────┴─────────────┴──────────┘
───────────────
    *) tipurile de servicii medicale sunt cele prevãzute in Ordinul MS
     nr. 440/2003 privind înregistrarea si raportarea statistica a
     pacienţilor care primesc servicii medicale in regim de spitalizare de zi
    **) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitaliceşti se negociazã in
     conformitate cu prevederile art. 5 lit. j) din Anexa nr. 18 la Ordinul
     nr. 56/45/2005
    ***) Lunar suma realizata se deconteazã numai cu respectarea prevederilor
     art. 7 alin. 1), lit. j) din Anexa nr. 18 la <>Ordinul nr. 56/45/2005 .
    Trimestrial suma realizata se deconteazã numai cu respectarea prevederilor
    art. 7 alin. (1), lit. a) pct. 2 si lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 18 la
    <>Ordinul nr. 56/45/2005



2. EVIDENŢA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE
SPITALICEŞTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI


        LUNA/TRIM. ............
┌────────────┬─────────────────────┬────────┬──────────────────────────────────┐
│Denumire tip│Nr. inregistrare     │CNP     │CAS la care │    Total servicii   │
│serviciu    │fisa pentru spitali- │asigurat│este luat in│medicale spitalicesti│
│medical     │zare de zi           │        │  evidenta  │    realizate        │
│spitalicesc │                     │        │asiguratului│                     │
│ *)         │                     │        │            │                     │
├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤
│     0      │          1          │    2   │     3      │        4            │
├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤
├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤
├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤
├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤
├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤
│   TOTAL    │          x          │    x   │            │                     │
└────────────┴─────────────────────┴────────┴────────────┴─────────────────────┘


*) tipurile de servicii medicale sunt cele prevãzute in Ordinul MS
nr. 440/2003 privind înregistrarea si raportarea statistica a pacienţilor
care primesc servicii medicale in regim de spitalizare de zi
Total col. 4 = total col. 2 din tabelul 1



3. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR DE HEMODIALIZA IN
INSUFICIENTA RENALA CRONICA


       LUNA/TRIM. ............
┌───────────────┬─────────────────────┬──────────┬───────────┬─────────────────┐
│Nr. Bolnavi    │       Nr. Sedinte   │Tarif     │Suma       │     Suma        │
├───────┬───────┼───────────┬─────────┤negociat*)│contractata│   realizata**   │
│Cazuri │Cazuri │Contractate│Realizate│          │           │                 │
│contrac│reali- │           │**       │          │           │                 │
│tate   │zate   │           │         │          │           │                 │
├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤
│   1   │  2    │      3    │   4     │     5    │  6=1x3x5  │ 7=2x4x5         │
├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤
├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤
├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤
├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤
└───────┴───────┴───────────┴─────────┴──────────┴───────────┴─────────────────┘


*) nu poate fi mai mare decât tariful prevãzut in Anexa nr. 17 la Ordinul
nr. 56/45/2005
**) Lunar suma realizata se deconteazã numai cu respectarea prevederilor
art. 7 alin. 1), lit. j) din Anexa nr. 18 la <>Ordinul nr. 56/45/2005 .
Trimestrial suma realizata se deconteazã numai cu respectarea prevederilor
art. 7 alin. (1), lit. a) pct. 2 si lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 18 la
<>Ordinul nr. 56/45/2005

Nota: casele de asigurãri de sãnãtate nu deconteazã mai mult de 3 şedinţe
pe sãptãmâna pe bolnav


4. EVIDENŢA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE HEMODIALIZA IN
INSUFICIENTA RENALA CRONICA


        LUNA/TRIM .............
      ┌────────────────┬────────────────────┬─────────────┬───────────────┐
      │     CNP        │   Nr. inregistrare │CAS la care  │               │
      │  beneficiar    │    fisa pentru     │este luat in │Numar sedinte  │
      │                │   spitalizare de zi│ evidenta    │ realizate     │
      │                │                    │ asiguratul  │               │
      ├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
      │          1     │        2           │     3       │      4        │
      ├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
      ├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
      ├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
      ├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
┌─────┼────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
│Total│                │        x           │             │               │
└─────┴────────────────┴────────────────────┴─────────────┴───────────────┘
    Total col.1 din tab.4 = total col.2 din tab.3
    Total col.4 din tab.4 = total col.4 din tab.3

                  Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

                  Reprezentantul legal al unitãţii sanitare
                  ........................................

    Notã:
    Formularele se întocmesc bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare)
    si cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rãmâne
    la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurãri de
    sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al unitãţii sanitare, pânã la data
    prevãzuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti



ANEXA 3f


    Judeţul............................
    Localitatea .......................
    Spitalul ..........................

    1. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în dispensare TBC,
    laboratoare de sãnãtate mintalã-staţionar de zi, cabinete de planificare
    familiala, cabinete medicale de boli infectioase din fondul alocat pentru
   asistenţa medicalã ambulatorie de specialitate pentru specialitãţile clinice

      Cheltuieli de personal
      ┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐
      │                 │                 │  Contributii    │Total cheltuieli │
      │ Nr. Salariati   │ Cheltuieli cu   │    asupra       │   de personal   │
      │                 │    salariile    │  salariilor     │                 │
      │                 │                 │  suportate      │                 │
      │                 │                 │      de         │                 │
      │                 │                 │    unitate      │                 │
      ├────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤
      │Contrac-│Efectiv │Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│
      │ tat*   │        │tat*    │        │tat*    │        │tat*    │        │
┌─────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│Total│        │        │        │        │        │        │        │        │
└─────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘

      Cheltuieli de intretinere si functionare, inclusiv medicamente si
      materiale sanitare pentru trusa de urgenta
      ┌─────────────────────────┐
      │                         │
      │Cheltuieli intretinere   │
      │si functionare aferente  │
      │activitatii (inclusiv    │
      │medicamente si materiale │
      │pentru trusa de urgenta),│
      │ contractate             │
      ├─────────────────────────┤
      │                         │
      │                         │
      └─────────────────────────┘


*) Conform Actului adiţional I la Contractul de furnizare de servicii
medicale spitaliceşti


2. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate in cabinetele medicale de specialitate in: oncologie medicala, diabet zaharat, nutriţie si boli metabolice, din fondul alocat pentru asistenţa medicalã ambulatorie de specialitate pentru specialitãţile clinice*
----------
*) Conform Actului adiţional II la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Nota:
Formularele de decontare se adapteazã conform modelelor de formulare de decontare utilizate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialitãţile clinice


ANEXA 3f
(continuare)


    3. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate in structuri de primire urgente - unitate de primire urgente, compartiment de primire urgente, modul de urgenta, camera de garda - , cabinet stomatologic pentru serviciile de urgenta, din fondul alocat pentru asistenta medicala spitaliceasca


       Cheltuieli de personal
      ┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐
      │                 │                 │  Contributii    │Total cheltuieli │
      │ Nr. Salariati   │ Cheltuieli cu   │    asupra       │   de personal   │
      │                 │    salariile    │  salariilor     │                 │
      │                 │                 │  suportate      │                 │
      │                 │                 │      de         │                 │
      │                 │                 │    unitate      │                 │
      ├────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤
      │Contrac-│Efectiv │Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│
      │ tat*   │        │tat*    │        │tat*    │        │tat*    │        │
┌─────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│Total│        │        │        │        │        │        │        │        │
└─────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘

      Cheltuieli de intretinere si functionare, inclusiv medicamente si
      materiale sanitare pentru trusa de urgenta
      ┌─────────────────────────┐
      │                         │
      │Cheltuieli intretinere   │
      │si functionare aferente  │
      │activitatii (inclusiv    │
      │medicamente si materiale │
      │pentru trusa de urgenta),│
      │ contractate             │
      ├─────────────────────────┤
      │                         │
      │                         │
      └─────────────────────────┘
    *) Conform Actului adiţional III la Contractul de furnizare de servicii
     medicale spitaliceşti



4. Sume acordate pentru investigaţiile paraclinice efectuate in regim ambulatoriu, din fondul alocat asistenţei medicale spitalicesti pentru serviciile medicale paraclinice*
---------
*) Conform Actului adiţional IV la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Nota: Formularele de decontare se adapteazã conform modelelor de formulare de decontare utilizate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru serviciile paraclinice

5. Sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii, farmaciştii si medicii dentisti rezidenţi din anii 3-7, sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal a medicilor, medicilor dentisti, farmaciştilor stagiari precum şi sume acordate pentru plata cheltuielilor pentru personalul din activitatea de cercetare, care au încheiat contracte individuale de munca cu spitalele, finanţate din fondul alocat pentru asistenta medicala spitaliceasca




┌────────────┬────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┐
│     An     │                    │                                       Profil                 │   Cheltuieli de    │
│rezidential/│       Numar total  ├────────────────────┬────────────────────┬────────────────────┤      personal      │
│personal de │                    │       Medic        │  Medic dentist     │     Farmacist      │                    │
│ cercetare  ├───────────┬────────┼───────────┬────────┼───────────┬────────┼───────────┬────────┼───────────┬────────┤
│            │Contractat*│Efectiv │Contractat*│Efectiv │Contractat*│Efectiv │Contractat*│Efectiv │Contractat*│Realizat│
├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤
│III         │           │        │           │        │           │        │           │        │           │        │
├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤
│IV          │           │        │           │        │           │        │           │        │           │        │
├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤
│V           │           │        │           │        │           │        │           │        │           │        │
├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤
│VI          │           │        │           │        │           │        │           │        │           │        │
├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤
│VII         │           │        │           │        │           │        │           │        │           │        │
├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤
│Personal de │           │        │      x    │   x    │    x      │   x    │    x      │   x    │           │        │
│cercetare   │           │        │           │        │           │        │           │        │           │        │
├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤
│Total       │           │        │           │        │           │        │           │        │           │        │
└────────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┘





      ┌────────┬──────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┐
      │        │          │            │ Din care   │Contributia │Suma supor- │
      │  Nr.   │  Profil  │Cheltuieli  │suma supor- │asupra      │tata de casa│
      │stagiari│          │    cu      │tata din    │fondului    │de asigurari│
      │        │          │  salarii   │ fondul de  │   de       │    de      │
      │        │          │            │   somaj    │salarii     │ sanatate   │
      │        │          ├─────┬──────┼─────┬──────┼─────┬──────┼─────┬──────┤
      │        │          │Con- │Reali-│Con- │Reali-│Con- │Reali-│Con- │Reali-│
      │        │          │trac-│zat   │trac-│zat   │trac-│zat   │trac-│zat   │
      │        │          │tat* │      │tat* │      │tat* │      │tat* │      │
      ├────────┼──────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┤
      │   1    │    2     │  3  │  4   │  5  │  6   │ 7   │  8   │9=3- │10=4-6│
      │        │          │     │      │     │      │     │      │5+7  │+8    │
      ├────────┼──────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┤
      │        │  Medic   │     │      │     │      │     │      │     │      │
      ├────────┼──────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┤
      │        │Farmacist │     │      │     │      │     │      │     │      │
      ├────────┼──────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┤
      │        │ Medic    │     │      │     │      │     │      │     │      │
      │        │dentist   │     │      │     │      │     │      │     │      │
┌─────┼────────┼──────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┤
│Total│        │    X     │     │      │     │      │     │      │     │      │
└─────┴────────┴──────────┴─────┴──────┴─────┴──────┴─────┴──────┴─────┴──────┘
_______________
    * Conform Actului adiţional V la Contractul de furnizare de servicii
     medicale spitaliceşti




6. Sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal aferente medicilor si celuilalt personal sanitar, care furnizeaza servicii medico-sanitare in unitatile sau sectiile de spital cu profil de recuperare pentru copii distrofici, de recuperare si reabilitare neuro-psihomotorie sau pentru copii bolnavi de HIV/SIDA, reorganizate potrivit prevederilor <>art. 2 din Hotararea Guvernului nr. 261/2000 , incadrat la spitalul judetean sau la alt spital public cel mai apropiat, in cazul unitatilor sanitare transferate integral la serviciile publice specializate, finantata din fondul alocat pentru asistenta medicala spitaliceasca



       Cheltuieli de personal
      ┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐
      │                 │                 │  Contributii    │Total cheltuieli │
      │ Nr. Salariati   │ Cheltuieli cu   │    asupra       │   de personal   │
      │                 │    salariile    │  salariilor     │                 │
      │                 │                 │  suportate      │                 │
      │                 │                 │      de         │                 │
      │                 │                 │    unitate      │                 │
      ├────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤
      │Contrac-│Efectiv │Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│
      │ tat*   │        │tat*    │        │tat*    │        │tat*    │        │
┌─────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│Total│        │        │        │        │        │        │        │        │
└─────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘

    *) Conform Actului adiţional VI la Contractul de furnizare de servicii
      medicale spitaliceşti



7. Sume acordate pentru reabilitarea si modernizarea aparatelor radiologice tip ELTEX 400 si a instalatiilor de sterilizare tip ISM, dupa caz, finantate din fondul alocat pentru asistenta medicala spitaliceasca



      ┌─────────────────────────┐
      │                         │
      │Sume pentru reabilitarea │
      │si modernizarea aparate- │
      │lor radiologice tip ELTEX│
      │400 si a instalatiilor de│
      │  sterilizare tip ISM    │
      ├─────────────────────────┤
      │                         │
      │                         │
      └─────────────────────────┘

    *) Conform Actului adiţional VII la Contractul de furnizare de servicii
    medicale spitaliceşti


                   Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

                     Reprezentantul legal al unitãţii sanitare
                     ........................................



Notã:
Formularele de la punctele 1-7 se întocmesc bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare) si cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al unitãţii sanitare, pânã la data prevãzuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti


ANEXA 3g


    Judeţul ....................................
    Localitatea ................................
    Unitate medico-sociala .....................
    Luna .................. anul ...............

      DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE CONFORM CONTRACTULUI
                  INCHEIAT CU UNITATILE MEDICO-SOCIALE

    A. Sume aferente cheltuielilor de personal pentru medici şi asistenţi
    medicali din unitãţile medico-sociala
      ┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐
      │                 │                 │  Contributii    │Total cheltuieli │
      │ Nr. persoane    │ Cheltuieli cu   │    asupra       │   de personal   │
      │                 │    salariile    │  salariilor     │                 │
      │                 │                 │  suportate      │                 │
      │                 │                 │      de         │                 │
      │                 │                 │    unitate      │                 │
      ├────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤
      │Contrac-│Efectiv │Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│
      │ tat*   │        │tat*    │        │tat*    │        │tat*    │        │
┌─────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│Total│        │        │        │        │        │        │        │        │
└─────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘

_____________
    * Conform contractului de furnizare de servicii medicale

    B. Sume aferente consumului de medicamente si de materiale sanitare

      ┌─────────────────┐
      │                 │
      │ Total sume      │
      │                 │
      ├────────┬────────┤
      │Contrac-│Realizat│
      │ tat*   │**      │
┌─────┼────────┼────────┤
│Total│        │        │
└─────┴────────┴────────┘
────────────
    *) Conform contractului de furnizare de servicii medicale
    **) Conform art. 20, lit. B) din Anexa nr. 18 la <>Ordinul nr. 56/45/2005 

                    Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

                    Reprezentantul legal al unitãţii sanitare
                    ............................................



Notã:
Formularele se întocmesc bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare) în 2 exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al unitãţii sanitare, pânã la data prevãzuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti


ANEXA 4a





    Casa de asigurari de sanatate   Unitatea sanitara ............
    .............................   Localitatea ..................
                                    Judetul ......................

                    DESFASURATOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT CU AUTOVEHICULE
                      PENTRU SERVICII MEDICALE SPECIALIZATE PUBLICE

   Luna/Trim ................

┌─────┬─────────────────────┬──────────────────────┬──────┬─────────────────────┬─────┬───────────────┐
│     │Total Km echivalenti │Total Km efectiv rea- │      │     Total suma      │     │               │
│     │in mediul urban      │lizati in mediul rural│Tarif │                     │     │               │
│ Tip ├───────────┬─────────┤───────────┬──────────┤pe km ├───────────┬─────────┤ %   │Suma decontata │
│auto-│Contractati│ Efectiv │Contractati│ Efectiv  │      │Contractata│Realizata│acor-│    ***)       │
│vehi-│           │parcursi │           │parcursi  │      │           │  ***)   │dat**│               │
│cul  │           │         │           │          │nego- │           │         │     │               │
│     │           │         │           │          │ciat*)│           │         │     │               │
├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤
│ 1   │     2     │    3    │     4     │    5     │   6  │ 5=2x6+4x6 │6=3x6+5x6│ 7   │8 = (5 sau 6)x7│
├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤
├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤
├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤
├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤
├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤
│TOTAL│           │         │           │          │   X  │           │         │     │               │
└─────┴───────────┴─────────┴───────────┴──────────┴──────┴───────────┴─────────┴─────┴───────────────┘


*) Se stabileste in limita tarifelor maximale prevazute la art. 8 din
Anexa nr. 24 la <>Ordinul nr. 56/45/2005
**) Diferenta dintre 100% si procentul de diminuare corespunzator gradului
de realizare a promptitudinii.

Numar de solicitari incadrate in promptitudine


Grad de realizare  = ────────────────────────────────────────────── x 100 = ...%
a promptitudinii                 Numar total de solicitari

    Procent de diminuare a sumei decontate = .... %
    ***) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile
    art. 5 din Anexa nr. 24 la <>Ordinul nr. 56/45/2005 
    Unitatile specializate autorizate si acreditate in efectuarea unor servicii
    de transport sanitar vor utiliza acelasi formular fara a completa coloana 7,
    situatie in care suma decontata de la col. 8=(5 sau 6).

                         Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
                                       Reprezentant legal
                         ..............................................



Nota:
Formularul se întocmeste bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare) si cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al unitãţii sanitare, pânã la data prevãzuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar

ANEXA 4b


Casa de asigurari de sanatate                   Unitatea sanitara ............
.............................                   Localitatea ..................
                                                Judetul ......................

                 DESFASURATOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT PE APA
                  PENTRU SERVICII MEDICALE SPECIALIZATE PUBLICE


   Luna/Trim ...... Anul .........

┌──────────────────┬────────────────────┬───────────────┬─────────────────────┐
│                  │     Total mile     │   Tarif pe    │     Total suma      │
│       Tip        ├───────────┬────────┤     mila      ├───────────┬─────────┤
│   ambarcatiune   │Contractate│Efectiv │  negociat la  │Contractata│Realizata│
│                  │           │parcurse│  contractare  │           │    *    │
├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│        1         │     2     │   3    │       4       │ 5 = 2 x 4 │6 = 3 x 4│
├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│      TOTAL       │           │        │      X        │           │         │
└──────────────────┴───────────┴────────┴───────────────┴───────────┴─────────┘


*) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile
art. 5 din Anexa nr. 24 la <>Ordinul nr. 56/45/2005

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentant legal
..............................................


Nota:
Formularul se întocmeste bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare) si cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al unitãţii sanitare, pânã la data prevãzuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar


ANEXA 4c


Casa de asigurari de sanatate                 Unitatea sanitara ............
.............................                 Localitatea ..................
                                              Judetul ......................

             DESFASURATOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT AERIAN
              PENTRU SERVICII MEDICALE SPECIALIZATE PUBLICE

   Luna/Trim ..... Anul .....

┌────────┬─────────────────────────────┬───────────────┬──────────────────────┐
│  Tip   │       Total ore zbor        │Tarif pe ora de│     Total suma       │
│aeronava├───────────┬─────────────────┤ zbor negociat ├───────────┬──────────┤
│        │Contractate│Efectiv realizate│la contractare │Contractata│Realizata*│
├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤
│   1    │     2     │        3        │       4       │ 5 = 2 x 4 │6 = 3 x 4 │
├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤
├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤
├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤
├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤
│ TOTAL  │           │                 │       X       │           │          │
└────────┴───────────┴─────────────────┴───────────────┴───────────┴──────────┘


*) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile
art. 5 din Anexa nr. 24 la <>Ordinul nr. 56/45/2005

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentant legal
..............................................


Nota:
Formularul se întocmeste bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare) si cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al unitãţii sanitare, pânã la data prevãzuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar

ANEXA 4d


Casa de asigurari de sanatate            Unitatea sanitara ............
.............................            Localitatea ..................
                                         Judetul ......................

                      1. DESFASURATOR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENTA
                                SI TRANSPORT SANITAR

   Luna/Trim ......... Anul ..........

┌─────┬───────────────┬───────────────┬──────────┬──────────────┬─────────────┐
│     │ Tipul de      │Nr. solicitari │ Tarif pe │     Total    │             │
│Nr.  │solicitare     ├────────┬──────┤solicitare├─────┬────────┤             │
│crt. │conform Cap. I,│Contrac-│Reali-│ negociat │Con- │Realizat│             │
│     │pct. A si B din│tat     │zat   │          │trac-│  **)   │  Suma       │
│     │Anexa 23 la    │        │      │          │tat  │        │ decontata**)│
│     │Ordinul comun  │        │      │          │     │        │             │
│     │nr. 56/45/2005 │        │      │          │     │        │             │
│     │               │        │      │          │     │        │             │
├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤
│     │               │        │      │          │     │  7=4x5 │ 8=(6 sau 7)x│
│  1  │      2        │    3   │   4  │    5     │6=3x5│        │% acordat*   │
│     │               │        │      │          │     │        │             │
├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤
├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤
├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤
├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤
├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤
├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤
│TOTAL│      X        │        │      │    X     │     │        │             │
└─────┴───────────────┴────────┴──────┴──────────┴─────┴────────┴─────────────┘


*) Suma diminuata daca este cazul cu procentul de diminuare rezultat
conform Anexei nr. 4-a
**) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile
art. 5 din Anexa nr. 24 la <>Ordinul nr. 56/45/2005


2. Evidenta dupa cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenta


   Luna/Trim ......... Anul ..........

┌────────┬─────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐
│        │                     │          CNP*                            │
│Nr. crt.│ Tipul de solicitare ├────────────┬─────────────┬───────────────┤
│        │ conform Cap. I,     │beneficiare │beneficiare a│beneficiare a  │
│        │ pct. A si B din     │a pachetului│pachetului   │pachetului de  │
│        │ Anexa 23 la Ordinul │de servicii │minimal de   │servicii       │
│        │comun nr. 56/45/2005 │medicale de │servicii     │medicale pentru│
│        │                     │baza        │medicale     │pers. care     │
│        │                     │            │             │se asigura     │
│        │                     │            │             │facultativ     │
├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
│     1  │       2             │   3        │    4        │    5          │
├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
│  TOTAL │   X                 │            │             │               │
└────────┴─────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┘


*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ;
Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate
se va completa cu 0000000
Total col.3 + total col. 4 + total col. 5 din tab. 2 = total col. 3 din
tab. 1 sau dupã caz cu total col.4 din tab. 1

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentant legal
..............................................


Nota:
1. Formularul se întocmeste bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare) si cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al unitãţii sanitare, pânã la data prevãzuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar
2. Formularul se completeaza distinct pentru fiecare tip de transport cu autovehicule, transport aerian si pe apa.


ANEXA 5a





Casa de asigurari de sanatate  Unitate/furnizor de ingrijiri la domiciliu ......
.............................  Localitatea .....................................
                               Judetul .........................................

                 DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE DE INGRIJIRI
               MEDICALE LA DOMICILIU, APROBATE DE CASA DE ASIGURARI DE SANATATE
                         LUNA ....... ANUL ..........

┌────┬───────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┬────────┬─────────┐
│    │ Denumirea │                                                                                   │         │        │         │
│Nr. │serviciului│                              Numar servicii pe zi                                 │  Total  │        │  Suma   │
│crt.│    de     │                                                                                   │servicii │Tarif*)/│decontata│
│    │ ingrijiri │                                                                                   │realizate│serviciu│ de CAS  │
│    │medicale la├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤         │        │         │
│    │domiciliu*)│1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│         │        │         │
│    │           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │        │         │
│    │           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │        │         │
├────┼───────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────────┼────────┼─────────┤
│    │     1     │                                         2                                         │    3    │   4    │5 = 3 x 4│
├────┼───────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
│TOTA│           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │   X    │         │
└────┴───────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────┴────────┴─────────┘


*) Se completeaza conform Pachetului de servicii medicale de baza pentru
ingrijiri medicale la domiciliu, Anexa nr. 26 la <>Ordinul comun nr. 56/45/2005


Casa de asigurari de sanatate Reprezentantul legal unitate/furnizor
........................... ...............................


NOTA:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare, dintre care unul ramane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare

ANEXA 5b


Casa de asigurari de sanatate  Unitate/furnizor de ingrijiri la domiciliu ......
.............................  Localitatea .....................................
                               Judetul .........................................

      LISTA ASIGURATILOR CARE AU BENEFICIAT DE INGRIJIRE MEDICALA LA DOMICILIU
                LA RECOMANDAREA MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN SPITALE/
                        AMBULATORIUL DE SPECIALITATE
┌────┬──────────┬─────────┬─────┬────────────┬───────┬───────┬──────┬─────────┐
│    │          │ Medicul │     │  Data      │ Data  │ Data  │      │Total nr.│
│Nr. │   Cod    │         │Cod  │recomandarii│ince-  │sfarsi-│ Nr.  │servicii │
│crt.│ numeric  │ de spe- │para-│   pentru   │perii  │tului  │zile  │   de    │
│    │ personal │cialitate│fa   │ efectuarea │ingri- │ingri- │ingri-│ingrijire│
│    │          │din spi- │medic│ serviciilor│jirii  │ jirii │jire  │acordate,│
│    │          │tal/ambu-│     │de ingrijiri│medica-│medica-│medica│pe tipuri│
│    │          │latoriul │     │   medicale │le la  │le la  │la la │         │
│    │          │de speci-│     │la domiciliu│domi-  │domi-  │domi- │         │
│    │          │alitate  │     │            │ciliu  │ciliu  │ciliu │         │
│    │          │care a   │     │            │       │       │      │         │
│    │          │facut re-│     │            │       │       │      │         │
│    │          │coman-   │     │            │       │       │      │         │
│    │          │darea    │     │            │       │       │      │         │
├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤
│ C1 │    C2    │  C3     │  C4 │    C5      │  C6   │  C7   │  C8  │  C9     │
├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤
├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤
├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤
├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤
├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤
├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤
└────┴──────────┴─────────┴─────┴────────────┴───────┴───────┴──────┴─────────┘
    total col. C9 = total col. 3 din Anexa 5-a

                   Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

                              Reprezentantul legal
                         ..................................


Formularul se intocmeste in 2 exemplare, dintre care unul ramane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare


ANEXA 6a


    Casa de asigurari de sanatate ..................
    Unitate sanitara ambulatorie de recuperare ......
    Judetul ........................................

             A. Desfasurator lunar al serviciilor medicale de recuperare
               efectuate in unitati sanitare ambulatorii de recuperare

    Luna .......... Anul ..........

┌────┬─────────────────────┬───────────────────────┬───────────────┬─────────┐
│    │  Tipul serviciului  │Total servicii medicale│               │         │
│Nr. │     medical de      │de recuperare efectuate│Tarif/serviciu │Total lei│
│crt.│    recuperare*)     │in cabinete medicale   │  medical de   │         │
│    │                     │                       │recuperare**)  │         │
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
│C1  │         C2          │          C3           │     C4        │C5=C3xC4 │
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
│    │I. Servicii medicale │                       │               │         │
│    │efectuate in         │           X           │      X        │    X    │
│    │cabinete medicale:   │                       │               │         │
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
│    │Subtotal I           │                       │      X        │         │
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
│    │II. Servicii medicale│                       │               │         │
│    │efectuate in bazele  │           X           │      X        │    X    │
│    │de tratament***)     │                       │               │         │
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
│    │Subtotal II          │                       │      X        │         │
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
│    │TOTAL GENERAL        │                       │      X        │         │
└────┴─────────────────────┴───────────────────────┴───────────────┴─────────┘


*) Se completeaza conform lit. A din Anexa nr. 36 la Ordinul comun
nr. 56/45/2005
**) Conform lit. A din Anexa nr. 36 la <>Ordinul comun nr. 56/45/2005 .
Se diminueaza cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare
functionarii si administrarii unitatii sanitare, in conditiile prevazute
la art. 6 alin. (4) din Anexa nr. 37 la <>Ordinul comun nr. 56/45/2005 .
***) Serviciile medicale de recuperare acordate in bazele de tratament se
raporteaza conform prevederilor art. 6 alin. (3) din Anexa nr. 37 la
<>Ordinul comun nr. 56/45/2005


Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului de specialitate
.................. ......................


ANEXA 6a
(continuare)


         B. Lista asiguratilor care beneficiaza de servicii medicale de
      recuperare efectuate in unitatile sanitare ambulatorii de recuperare

┌────┬─────────────────────┬───────────────────────────┬───────────────┐
│    │                     │Tipuri de servicii medicale│ Numar servicii│
│Nr. │     C.N.P.          │de recuperare efectuate*)  │  medicale de  │
│crt.│                     │                           │ recuperare    │
│    │                     │                           │ efectuate     │
├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤
│C1  │         C2          │          C3               │     C4        │
├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤
├────┴─────────────────────┴───────────────────────────┼───────────────┤
│                     TOTAL                            │               │
└──────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┘

    Recomandarile pentru tratament de recuperare se fac de catre medicii
    de familie, de catre medicii de specialitate din ambulatoriu si medicii
    din spitale, pentru perioade si potrivit unui ritm stabilite de medicul
    curant de recuperare
    Total col. C4 din tab. B = total col. C3 tab. A din Anexa nr. 6-a
    *) Serviciile medicale de recuperare acordate in bazele de tratament se
    raporteaza conform prevederilor art. 5 alin. (3) din Anexa nr. 37 la
    <>Ordinul nr. 56/45/2005 

                Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

    Reprezentantul legal         Semnatura si parafa medicului de specialitate
     ..................                        ......................



Nota:
Formularul se intocmeste lunar in 2 exemplare, dintre care unul ramane la medicul specialist, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al cabinetului medical, pana la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare.

ANEXA 6b


    Casa de asigurari de sanatate ................
    Unitatea sanitara ............................
    Localitatea ..................................
    Judetul ......................................

     1. Desfasurator lunar al serviciilor medicale de recuperare a sanatatii
                  acordate in sanatorii, inclusiv cele balneare
                          si in preventorii

   Luna ........... Anul ...........

┌────┬─────────────────┬───────────┬───────────┬─────────┬───────────┬─────────┐
│    │                 │ Nr. zile  │Nr. zile   │ Tarif/zi│   suma    │  Total  │
│Nr. │   Sectia        │spitalizare│spitalizare│spitali- │contractata│  suma   │
│crt.│                 │contractate│ efectiv   │zare     │           │reali-   │
│    │                 │           │ realizate │negociat*│    **)    │zata***) │
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│C1  │       C2        │    C3     │    C4     │   C5    │C6=C3xC5   │C7=C4xC5 │
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│    │TOTAL            │           │           │   X     │           │         │
└────┴─────────────────┴───────────┴───────────┴─────────┴───────────┴─────────┘


*) Se stabileste conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din Anexa
nr. 37 la <>Ordinul comun nr. 56/45/2005
**) In cazul sanatoriilor balneare reprezinta suma negociata diminuata
corespunzator cu contributia personala a asiguratilor
***) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizeaza in
conformitate cu prevederile art. 2 din Anexa nr. 37 la Ordinul nr.
56/45/2005; Pentru sanatoriile balneare coloana C7 nu cuprinde suma
suportata de asigurati, conform art. 1 alin. (2), lit. b) din Anexa nr. 37
la <>Ordinul nr. 56/45/2005


2. Desfasurator lunar pe C.N.P. al serviciilor medicale de recuperare a sanatatii acordate in sanatorii, inclusiv cele balneare si in preventorii



    Luna ....... Anul ..........

    ┌────┬───────────────┬───────────────────────┐
    │Nr. │               │     Nr. zile          │
    │crt.│     C.N.P.    │   spitalizare         │
    │    │               │    realizate          │
    ├────┼───────────────┼───────────────────────┤
    │ C1 │     C2        │       C3              │
    ├────┼───────────────┼───────────────────────┤
    ├────┼───────────────┼───────────────────────┤
    ├────┼───────────────┼───────────────────────┤
    ├────┼───────────────┼───────────────────────┤
    │    │  TOTAL        │                       │
    └────┴───────────────┴───────────────────────┘

                Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

                Reprezentantul legal al unitatii sanitare

                     ...............................



Nota:
Formularul se întocmeste bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare) în 2 exemplare, dintre care unul ramane la unitatea sanitara, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al unitatii sanitare, pana la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare.

ANEXA 7



Cabinet medical din ambulatoriul de specialitate/spital .....................
Medic ...................................
Specialitatea ...........................
Contract incheiat cu CAS .......... Nr. contract .........


                          SCRISOARE MEDICALA

    Domnului/doamnei Dr. (adresa cabinetului medical) _____________________

    Stimate(a) coleg(a), va informam ca pacientul dumneavoastra ___________

    nascut la data _________, CNP __________, a fost consultat in serviciul

    nostru la data de __________

    Diagnosticul: ____________________________________
                  ____________________________________
                  ____________________________________
                  ____________________________________
    Anamneza: - motivul prezentarii ___________________________________
                  - factori de risc ___________________________________

    Examen clinic: - general __________________________________________
                       - local ________________________________________
    Examene de laborator: - cu valori normale _________________________
    ___________________________________________________________________
                      - cu valori patologice __________________________
    ___________________________________________________________________
    Examene paraclinice: EKG __________________________________________
                         ECO __________________________________________
                         Rx  __________________________________________
                         Alte _________________________________________
    Tratament recomandat: _____________________________________________
    ___________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________


         Data:                               Semnatura si parafa medicului:


    Calea de transmitere: - prin asigurat
                          - prin posta ..................


---------------
Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016

Tags: Monitorul Oficial, Acte Monitorul Oficial, Decizie, Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, DECIZIE nr. 77 din 18 martie 2005

Comentarii


Maximum 3000 caractere.
Da, doresc sa primesc informatii despre produsele, serviciile etc. oferite de Rentrop & Straton.

Cod de securitate


Fii primul care comenteaza.
MonitorulJuridic.ro este un proiect:
Rentrop & Straton
Banner5

Atentie, Juristi!

5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR"


Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016
x
Inscrie e-mailul tau pentru a primi zilnic
informatii despre CE, CAND si CUM s-a intamplat
Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016