┌──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────┐
│ADMINISTRAŢIA NAŢIONALĂ A │...........................................................│
│PENITENCIARELOR │ │
├──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────┤
│PENITENCIARUL │...........................................................│
│......................................│ │
├──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nr. .............. din │Nr. .............. din ......................... │
│......................... │ │
├──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
├──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │...........................................................│
├──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │...........................................................│
├──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Nr. .............. din ......................... │
└──────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐
│Penitenciarul/Centrul educativ/Centrul de │Director (instituţie de învăţământ), │
│detenţie │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│.................................................│.................................................│
├─────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│Director, │Director/Manager/Administrator (operator │
│ │economic), │
├─────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│.................................................│.................................................│
├─────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│Consilier juridic, │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│.................................................│ │
└─────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────┬───────────────────────┐
│Data │Semnătura persoanei │
│ │private de libertate │
├──────────────┼───────────────────────┤
│………………………………..│………………………………………………….. │
├──────────────┼───────────────────────┤
│ │ │
├──────────────┴───────────────────────┤
│Semnătura persoanei care a efectuat │
│instructajul │
├──────────────────────────────────────┤
│………………………………………………….. │
└──────────────────────────────────────┘