1. Numele şi prenumele: ...................................................
2. Sexul: [] Masculin [] Feminin
3. Adresa de acasã: Adresa de la serviciu:
.......................................... ...............................
.......................................... ...............................
Telefon: ................................. Telefon: ......................
E-mail: .......................
4. Vârsta: ...............................
5. Starea civilã: [] Necãsãtorit [] Cãsãtorit [] Divorţat [] Vãduv/ã
6. Aveţi copii? [] Da [] Nu
7. Nivelul educaţiei (marcaţi rãspunsul/rãspunsurile corect/e):
[] Aţi absolvit şcoala gimnazialã? [] Da [] Nu
Numele (nr.) şcolii: .................................
[] Aţi absolvit liceul? [] Da [] Nu
Aţi obţinut diploma de bacalaureat? [] Da [] Nu
Numele liceului: ......................................................
[] Aţi absolvit şcoalã tehnicã/postlicealã/
colegiu? [] Da [] Nu
Câţi ani? .............................................................
Aţi obţinut diploma de absolvire? [] Da [] Nu
Ce specializare aţi avut? .............................................
Denumirea unitãţii de învãţãmânt: .....................................
[] Studii superioare (de orice fel) ............ Câţi ani? ............
Aţi obţinut o diplomã universitarã? [] Da [] Nu
Ce specializare aţi avut? .............................................
Denumirea unitãţii de învãţãmânt: .....................................
8. Aţi fost vreodatã ucenic? [] Da [] Nu
În ce meserie? ........................................................
Organizaţia/Persoana: .................................................
9. A avut mama sau tatãl dumneavoastrã propria
afacere? [] Da [] Nu
Daca da, aţi lucrat în cadrul acelei afaceri? [] Da [] Nu
10. A avut una dintre rudele dumneavoastrã, în afarã de pãrinţi, propria
afacere?
[] Da [] Nu
Dacã da, i-aţi ajutat vreodatã în afacerea
respectivã? [] Da [] Nu
11. Gândiţi-vã la 3 dintre prietenii dumneavoastrã
cei mai apropiaţi.
Completaţi numele şi ocupaţia lor:
Numele şi prenumele prietenului #1 ...............
Are acest/aceastã prieten(ã) propria afacere? [] Da [] Nu
Numele şi prenumele prietenului #2 ...............
Are acest/aceastã prieten(ã) propria afacere? [] Da [] Nu
Numele şi prenumele prietenului #3 ...............
Are acest/aceastã prieten(ã) propria afacere? [] Da [] Nu
12. Au pãrinţii vreunuia dintre prietenii
dumneavoastrã propria afacere? [] Da [] Nu
13. Câţi dintre oamenii pe care îi cunoaşteţi
personal au propria afacere? .....................................
14. Aţi fost primul copil la pãrinţi? [] Da [] Nu
15. Aţi cãlãtorit în strãinãtate? [] Da [] Nu
Dacã da, menţionaţi ţãrile în care aţi cãlãtorit cel mai des şi de câte
ori aţi cãlãtorit în fiecare dintre aceste ţãri.
Ţara Numãrul de vizite
.................... .......................
.................... .......................
.................... .......................
De câte ori pe an cãlãtoriţi în interiorul ţãrii, în afara regiunii unde
v-aţi nãscut sau în afara regiunii în care locuiţi? .......................
16. Vã rugãm completaţi în tabelul urmãtor datele referitoare la experienţa
dumneavoastrã profesionalã începând cu actualul/ultimul loc de muncã:
┌──────────────────┬─────────────┬──────────────┬──────────────┬───────────────┐
│ Angajatorul │ Adresa │ Telefon │ Funcţia │ Perioada │
├──────────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │
└──────────────────┴─────────────┴──────────────┴──────────────┴───────────────┘
17. Aţi încercat vreodatã sã începeţi o afacere
proprie? [] Da [] Nu
Ce tip de afacere? ......................................................
Ce s-a întâmplat cu aceastã afacere? ....................................
18. Aveţi în prezent o afacere proprie? [] Da [] Nu
Ce tip de afacere? ......................................................
19. Dacã intenţionaţi sã începeţi o afacere sau sã o extindeţi pe cea
existentã, ce tip de afacere aţi începe/extinde? (Vã rugãm sã
detaliaţi) ..........................................................
20. Dacã nu intenţionaţi sã începeţi o afacere chiar acum, cum intenţionaţi
sã folosiţi experienţa acumulatã la acest seminar de
instruire? ..........................................................
21. De ce capital credeţi cã aveţi nevoie ca sã începeţi sau sã extindeţi
o afacere? ..........................................................
22. Estimaţi suma de bani din fiecare dintre sursele menţionate mai jos pe
care o puteţi folosi în începerea/extinderea afacerii dumneavoastrã:
Bani personali ......................................
Împrumuturi sau bani oferiţi de familie .............
Împrumuturi sau bani oferiţi de prieteni ............
Alte surse: .......... Specificaţi: .................
23. Aveţi casa, apartamentul sau terenul dumneavoastrã
personalã/personal? [] Da [] Nu
24. Care dintre lucrurile menţionate mai jos consideraţi cã reprezintã
ingredientul cel mai important în succesul unei afaceri? (Marcaţi o
singurã opţiune.)
[] Banii [] Educaţia [] Prietenii [] Motivaţia [] Altele
25. Sunteţi de acord sau nu cu afirmaţia urmãtoare?
"Este mai important pentru un loc de muncã sã ofere oportunitãţi
decât siguranţã." [] De acord [] Nu sunt de acord
26. Folosiţi-vã imaginaţia şi încercaţi sã vã gândiţi la cât mai multe
utilizãri ale rumeguşului sau ale produselor care se pot face din rumeguş.
1. ................... 4. ..............
2. ................... 5. ..............
3. ................... 6. ..............
27. Sunteţi de acord sau nu cu afirmaţia urmãtoare?
"Sunt oportunitãţi suficiente pentru ca oameni ca mine sã înceapã o afacere
în ţara asta." [] De acord [] Nu sunt de acord
28. Imaginaţi-vã cã fratele sau sora dumneavoastrã vã oferã un cadou
de 30.000 dolari SUA pentru a-i cheltui cum doriţi dumneavoastrã.
Ce aţi face cu ei?
Prima utilizare: ............................................
A doua utilizare: ...........................................
A treia utilizare: ..........................................
29. Dacã aţi putea avea locul de muncã şi salariul şefului dumneavoastrã
pentru urmãtorii 5 ani, aţi accepta? [] Da [] Nu
30. Cum apreciaţi dorinţa dumneavoastrã de a începe o afacere proprie sau
de a extinde afacerea dumneavoastrã deja existentã? (Marcaţi un singur
rãspuns.)
[] Nu ştiu [] Medie [] Destul de puternicã [] Foarte puternicã
31. În aceastã etapã, care sunt şansele de succes ale afacerii
dumneavoastrã? (Marcaţi un singur rãspuns.)
[] 10% [] 20% [] 30% [] 40% [] 50%
[] 60% [] 70% [] 80% [] 90% [] 100%
Vã rugãm sã explicaţi rãspunsul.........................................
........................................................................
........................................................................
32. Sunteţi dispus sã investiţi 9 zile neîntrerupt din timpul dumneavoastrã
pentru a participa la un atelier intensiv de lucru?
[] Da [] Nu
33. Cum aţi auzit de acest program? ....................................
34. La ce alte cursuri sau seminare de dezvoltare antreprenorialã sau a
afacerilor aţi mai participat? Vã rugãm sã oferiţi detalii.
┌─────────────────┬───────────────────┐
│ Cursul │ Perioada │
├─────────────────┼───────────────────┤
│ │ │
├─────────────────┼───────────────────┤
│ │ │
├─────────────────┼───────────────────┤
│ │ │
├─────────────────┼───────────────────┤
│ │ │
└─────────────────┴───────────────────┘
35. Descrieţi afacerea dumneavoastrã sau ideea de afaceri:
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
Semnãtura aplicantului:
┌────┬────────────────────┬──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│Nr. │Oficiile teritoriale│ │ │
│crt.│ale întreprinderilor│ Adresa │ Telefon/Fax │
│ │mici şi mijlocii şi │ │ │
│ │ cooperaţie │ │ │
│ │ (judeţe arondate) │ │ │
├────┼────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│ 1.│BRAŞOV │ │tel. 0368-434.154 fax 0368-434.155│
│ │Braşov │Str. Turnului nr. 5, sc. B, et. 4, Braşov,│tel. 0268-548.018 fax 0268-548.017│
│ │Covasna │cod poştal 500209 │www.aippimm.ro │
│ │Sibiu │ │oficiubrasov@aippimm.ro │
├────┼────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│ 2.│CLUJ-NAPOCA │ │ │
│ │Bihor │ │ │
│ │Bistriţa-Nãsãud │str. Horea nr. 13, │tel. 0264-487.224 fax 0264-487.244│
│ │Cluj │Cluj-Napoca, cod poştal 400174 │www.aippimm.ro │
│ │Maramureş │ │oficiucluj@aippimm.ro │
│ │Satu Mare │ │ │
│ │Sãlaj │ │ │
├────┼────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│ 3.│CONSTANŢA │ │ │
│ │Brãila │ │ │
│ │Buzãu │bd. Tomis nr. 79-81, et. 1, Constanţa, │tel. 0241-661.253 fax 0241-661.254│
│ │Constanţa │cod poştal 900669 │www.aippimm.ro │
│ │Galaţi │ │oficiuconstanta@aippimm.ro │
│ │Tulcea │ │ │
│ │Vrancea │ │ │
├────┼────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│ 4.│CRAIOVA │ │ │
│ │Dolj │str. Ştefan cel Mare nr. 12, et. 3, │tel./fax 0251-510.785 │
│ │Gorj │Craiova, cod poştal 200130 │www.aippimm.ro │
│ │Mehedinţi │ │oficiucraiova@aippimm.ro │
│ │Olt │ │ │
│ │Vâlcea │ │ │
├────┼────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│ 5.│IAŞI │ │ │
│ │Bacãu │ │ │
│ │Botoşani │str. Elena Doamna nr. 61 A, et. 2, Iaşi, │tel./fax 0232-261.101 │
│ │Iaşi │cod poştal 700398 │tel. 0232-240.213 │
│ │Neamţ │ │www.aippimm.ro │
│ │Suceava │ │oficiuiasi@aippimm.ro │
│ │Vaslui │ │ │
├────┼────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│ 6.│PLOIEŞTI │ │ │
│ │Argeş │ │ │
│ │Bucureşti │ str. Cuza Vodã nr. 8, │tel. 0244-522.085 fax 0244-544.054│
│ │Cãlãraşi │ Ploieşti, cod poştal 100019 │www.aippimm.ro │
│ │Dâmboviţa │ │oficiuploiesti@clicknet. ro │
│ │Giurgiu │ │oficiuploiesti@aippimm.ro │
│ │Ialomiţa │ │ │
│ │Ilfov │ │ │
│ │Prahova │ │ │
│ │Teleorman │ │ │
├────┼────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│ 7.│TÂRGU MUREŞ │ │tel. 0265-311.660 fax 0265-260.818│
│ │Harghita │Piaţa Victoriei nr. 5, et. 2, Târgu Mureş,│www.aippimm.ro │
│ │Mureş │cod poştal 540029 │oficiutargumures@aippimm.ro │
│ │Alba │ │ │
├────┼────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│ 8.│TIMIŞOARA │ │tel. 0256-292.739 fax 0256-292.767│
│ │Arad │Bd. Eroilor de la Tisa nr. 22, Timişoara, │www.aippimm.ro │
│ │Caraş-Severin │cod poştal 300575 │otimmctimisoara@aippimm.ro │
│ │Hunedoara │ │ │
│ │Timiş │ │ │
└────┴────────────────────┴──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘