Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro

Trimite prin Yahoo Messenger pagina: DECIZIE nr. 51 din 20 ianuarie 2004 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţară, fără regim special, necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!

DECIZIE nr. 51 din 20 ianuarie 2004 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţară, fără regim special, necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale

EMITENT: CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
PUBLICAT: MONITORUL OFICIAL nr. 76 din 29 ianuarie 2004

Comenteaza legea

    Având în vedere:
    - art. 14 alin. (1) lit. n), art. 34 alin. (1) lit. h), art. 51 alin. (1) lit. e), art. 69 lit. l), art. 81 lit. g), art. 110 lit. n) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.485/2003, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 920 din 22 decembrie 2003;
    - Referatul Direcţiei generale relaţii cu furnizorii nr. D.G.A. IV/63 din 20 ianuarie 2004, aprobat de directorul general al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,
    în temeiul prevederilor:
    - art. 77 alin. (2) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 150/2002 privind organizarea şi funcţionarea sistemului de asigurări sociale de sănătate, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 838 din 20 noiembrie 2002, cu modificările ulterioare, preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emite următoarea decizie:

    ART. 1
    (1) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele activităţilor realizate de medicii din asistenţă medicală primară, necesare facturării lunare în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 1a-1i.
    (2) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţara, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele activităţilor realizate de medicii din asistenţă medicală ambulatorie de specialitate, necesare facturării lunare în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 2a-2m şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).
    (3) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele activităţilor realizate de medicii din asistenţă medicală spitalicească, necesare facturării lunare în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 3a-3g şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).
    (4) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele activităţilor realizate de furnizorii de servicii medicale de urgenţă şi de transport sanitar, necesare facturării lunare în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 4a-4d şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).
    (5) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele activităţilor realizate de furnizorii de servicii medicale de îngrijiri la domiciliu, necesare facturării lunare în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 5a-5b şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).
    (6) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele activităţilor realizate de medicii din asistenţă medicală de recuperare, necesare facturării lunare în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 6a-6b şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).
    (7) Se aprobă utilizarea în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a formularelor tipizate de "Factura fiscală" fără T.V.A.
    ART. 2
    (1) Anexele nr. 1-7 fac parte integrantă din prezenta decizie.
    (2) Formularele cuprinse în prezenta decizie constituie modele-tip.
    ART. 3
    Pentru anul 2004 furnizorii de servicii medicale vor raporta serviciile medicale prestate în vederea decontării acestor servicii de către casele de asigurări de sănătate judeţene, a municipiului Bucureşti şi a celor asimilate acestora, potrivit formularelor aprobate prin prezenta decizie.
    ART. 4
    Decizia preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 78/2003 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţară, fără regim special, necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 136 şi nr. 136 bis din 3 martie 2003, cu modificările şi completările ulterioare, îşi încetează valabilitatea la data de 31 decembrie 2003.
    ART. 5
    Direcţia generală relaţii cu furnizorii şi direcţiile de specialitate din Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi casele de asigurări de sănătate judeţene, a municipiului Bucureşti şi cele asimilate acestora vor duce la îndeplinire prevederile prezentei decizii.
    ART. 6
    (1) Prevederile prezentei decizii sunt valabile pentru anul 2004.
    (2) Prezenta decizie va fi publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I.

                          Preşedintele Casei Naţionale
                           de Asigurări de Sănătate,
                                 Cristian Celea

    Bucureşti, 20 ianuarie 2004.
    Nr. 51.

    ANEXA 1-a


  Casa de asigurări de sănătate
  ..............................

  Cabinet medical ................     Reprezentantul legal al cabinetului
  Localitatea ....................     ...................................
  Judeţ ..........................     Medic de familie ..................
                                                         (nume prenume)

                                       CNP medic de familie ..............


                    LISTA INIŢIALĂ A ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI

                          Grupa de vârsta ...........*)

┌────┬────────┬────────┬──────────┬──────┬────────┬───────┬──────┬─────────────┐
│    │        │        │          │      │        │       │      │Semnătura    │
│    │        │        │          │      │Codul   │       │      │asiguratului │
│    │ Numele │        │          │Vârsta│cate-   │       │Data  │sau după caz │
│Nr. │   şi   │  Cod   │ Adresa   │  la  │goriei  │ Data  │ieşi- │a aparţină-  │
│crt.│ prenu- │numeric │ asigu-   │01.01.│ din    │înscri-│ rii  │torului legal│
│    │ mele   │personal│ ratului  │2004*)│care    │ erii  │de pe │sau a repre- │
│    │ asigu- │        │          │      │face    │  pe   │lista │zentantului  │
│    │ ratului│        │          │      │parte   │lista  │      │legal al     │
│    │        │        │          │      │asigu-  │       │      │instituţiei  │
│    │        │        │          │      │ratul**)│       │      │tutelare     │
├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤
│ 1  │        │        │          │      │        │       │      │             │
├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤
│ 2  │        │        │          │      │        │       │      │             │
├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤
│ .  │        │        │          │      │        │       │      │             │
│ .  │        │        │          │      │        │       │      │             │
│ .  │        │        │          │      │        │       │      │             │
├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤
│ N  │        │        │          │      │        │       │      │             │
└────┴────────┴────────┴──────────┴──────┴────────┴───────┴──────┴─────────────┘

                          Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

                          Semnătura şi parafa medicului de familie,
                           .....................................

    Notă:
    *) Grupa de vârstă se completează conform art. 1 alin. 2) lit. a) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1220/890/2003 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă.
    **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.
    1. Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, în vederea contractării, de către reprezentantul legal al cabinetului medical şi se actualizează la solicitarea casei de asigurări de sănătate pe baza anexei 1-c şi/sau anexei 1-d.
    2. Datele din listă se vor completa cu majuscule.

    ANEXA 1-b


                     CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAŢI

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┐
│                CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL                 │COD │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Copil în cadrul familiei                                                 │ 01 │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Copil încredinţat sau dat în plasament unui serviciu public specializat  │02*)│
│ori unui organism privat autorizat                                       │    │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Salariat                                                                 │ 03 │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Pensionar pentru limită de vârstă                                        │ 04 │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Pensionar de invaliditate                                                │05*)│
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Şomer sau beneficiar alocaţie de sprijin                                 │ 06 │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, studenţi sau ucenici şi care │ 07 │
│nu realizează venituri din muncă                                         │    │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează       │ 08 │
│venituri                                                                 │    │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Soţ, soţie, părinţi fără venituri proprii, aflaţi în întreţinerea unei   │ 09 │
│persoane asigurate                                                       │    │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul-Lege            │ 10 │
│nr. 118/1990, modificat prin O.G. nr. 105/1999, aprobată prin Legea      │    │
│nr. 189/2000                                                             │    │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994        │ 11 │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Persoane prevăzute la art. 2 din Legea nr. 42/1990                       │ 12 │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Militari în termen                                                       │ 13 │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Persoane cu vârsta de peste 18 ani care fac parte din familii beneficiare│ 14 │
│de ajutor social în baza Legii nr. 416/2001                              │    │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Persoane ce execută o pedeapsă privativă de libertate sau arest preventiv│ 15 │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Liber profesionişti                                                      │ 16 │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribuţiei la  │ 17 │
│asigurările de sănătate stabilite în raport cu venitul agricol           │    │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţa care nu  │18*)│
│au medic încadrat                                                        │    │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Alte (ex. magistraţi-judecători, procurori, etc.)                        │ 19 │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┘

--------
    *) Pentru persoanele nou înscrise pe listă în aceste situaţii
       se vor ataşa actele doveditoare

ANEXA 1-c


  Casa de asigurări de sănătate
  ..............................

  Cabinet medical ................     Reprezentantul legal al cabinetului
  Localitatea ....................     ...................................
  Judeţ ..........................     Medic de familie ..................
                                                         (nume prenume)

                                       CNP medic de familie ..............


                    MIŞCAREA LUNARĂ A ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI
                        PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE

                          ÎN LUNA ........ ANUL ......

    A. Intrări/Ieşiri în/din listă
┌────┬────────┬────────┬──────────┬──────┬────────┬───────┬──────┬─────────────┐
│    │        │        │          │      │        │       │      │Semnătura    │
│    │        │        │          │      │Codul   │       │      │asiguratului │
│    │ Numele │        │          │Vârsta│cate-   │       │Data  │sau după caz │
│Nr. │   şi   │  Cod   │ Adresa   │  la  │goriei  │ Data  │ieşi- │a aparţină-  │
│crt.│ prenu- │numeric │ asigu-   │01.01.│ din    │înscri-│ rii  │torului legal│
│    │ mele   │personal│ ratului  │2004*)│care    │ erii  │de pe │sau a repre- │
│    │ asigu- │        │          │      │face    │  pe   │listă │zentantului  │
│    │ ratului│        │          │      │parte   │listă  │      │legal al     │
│    │        │        │          │      │asigu-  │       │      │instituţiei  │
│    │        │        │          │      │ratul**)│       │      │tutelare     │
├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤
├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤
├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤
├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤
├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤
├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤
├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤
└────┴────────┴────────┴──────────┴──────┴────────┴───────┴──────┴─────────────┘


    ANEXA 1-c (continuare)


    B. Recapitulaţia asiguraţilor înscrişi pe lista medicului de familie


                          ÎN LUNA ........... ANUL ........
┌─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┐
│                         │                  Număr asiguraţi                  │
│                         ├────────────────┬─────────┬──────────┬─────────────┤
│   Grupa de vârstă       │   Rămaşi în    │         │          │  Rămaşi în  │
│                         │  evidenţă la   │ Intrări │  Ieşiri  │ evidenţă la │
│                         │sfârşitul lunii │         │          │  sfârşitul  │
│                         │   precedente   │         │          │lunii în curs│
├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤
│        1.               │       2.       │   3.    │    4.    │     5.      │
├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤
│sub 1 an -               │                │         │          │             │
│    total din care:      │                │         │          │             │
├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤
│copii încredinţaţi sau   │                │         │          │             │
│daţi în plasament        │                │         │          │             │
├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤
│1-4 ani -                │                │         │          │             │
│   total din care        │                │         │          │             │
├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤
│copii încredinţaţi sau   │                │         │          │             │
│daţi în plasament        │                │         │          │             │
├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤
│5-59 ani -               │                │         │          │             │
│   total din care        │                │         │          │             │
├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤
│copii încredinţaţi sau   │                │         │          │             │
│daţi în plasament        │                │         │          │             │
├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤
│pensionari de invalidi-  │                │         │          │             │
│tate (care nu au împlinit│                │         │          │             │
│vârsta de pensionare şi  │                │         │          │             │
│care au fost pensionaţi  │                │         │          │             │
│din motive de boală)     │                │         │          │             │
│                         │                │         │          │             │
├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤
│60 ani şi peste -        │                │         │          │             │
│    total din care:      │                │         │          │             │
├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤
│persoane instituţiona-   │                │         │          │             │
│lizate în centre de      │                │         │          │             │
│îngrijire şi asistenţă   │                │         │          │             │
│fără medic încadrat      │                │         │          │             │
├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤
│TOTAL                    │                │         │          │             │
└─────────────────────────┴────────────────┴─────────┴──────────┴─────────────┘

                          Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

                             Semnătura şi parafa medicului de familie,
                                 .............................

    Notă:
    Mişcarea asiguraţilor pe grupe de vârstă se face anual, la data de 1 ianuarie, luând în considerare vârsta împlinită la acea dată. Excepţie fac asiguraţii din grupa de vârstă sub 1 an, pentru care mişcarea se face lunar, până la împlinirea vârstei de 1 an.
    *) Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe listă.
    **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b
    La grupa de vârsta 5-59: totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate
    1. Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
    2. Datele din lista se vor completa cu majuscule.

    ANEXA 1-d

Casa de asigurări de sănătate
...................................

CONFIRMAREA ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI*)

Către Cabinet medical ..................
Localitatea ......................
Judeţ ............................

STRUCTURA PE VÂRSTE NUMĂR ASIGURAŢI

SUB 1 AN ............................
din care copii încredinţaţi sau
daţi în plasament ............................

1-4 ANI ............................
din care copii încredinţaţi sau
daţi în plasament ............................

5-59 ANI ............................
din care:
- copii încredinţaţi sau
daţi în plasament ............................
- pensionari de invaliditate (care nu au
împlinit vârsta de pensionare şi care au
fost pensionaţi din motive de boală) ............................

60 ANI ŞI PESTE ............................
din care:
- persoane instituţionalizate în centre de
îngrijire şi asistenţă fără medic încadrat ............................

TOTAL ............................

Casa de asigurări
de sănătate Am luat la cunoştinţă
....................... .........................

Data: ................. Data: ..............

---------
*) Se completează pentru lunile în care se constată că există înscrişi care şi-au pierdut calitatea de asigurat prin neplata contribuţiei în urma verificării formularelor "Lista iniţială a asiguraţilor înscrişi" - pe grupe de vârsta şi a anexei 1-c tabelul B. Aceasta confirmare a asiguraţilor înscrişi cu anexarea listei de asiguraţi (cu specificarea obligatorie a Codului Numeric Personal) se completează în două exemplare de către compartimentul de resort din cadrul casei de asigurări de sănătate din care unul se înaintează reprezentantului legal al cabinetului medical până la data următoarei raportări.

ANEXA 1-e


    Casa de asigurări de sănătate
    ...................................

    Cabinet medical ...................     Reprezentantul legal al cabinetului
    Localitatea .......................     ...................................
    Judeţ .............................     Medic de familie...................
                                                         (nume prenume)

                                            CNP medic de familie .............


                             DESFĂŞURĂTORUL
         punctajului activităţii lunare a medicului de familie

                    LUNA .................. ANUL ..........

   1. Numărul de puncte "per capita"
 ┌──────────────────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┐
 │Grupa de vârstă   │Nr.puncte/pers./an│Nr. persoane la    │Nr. puncte        │
 │                  │                  │sfârşitul lunii    │rezultat          │
 │                  │                  │precedente         │ (col.2 x col.3)  │
 ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │        1         │        2         │        3          │        4         │
 ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │ Sub 1 an         │    14,5          │                   │                  │
 │                  ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │                  │    18,5          │                   │                  │
 ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │  1 - 4 ani       │    12            │                   │                  │
 │                  ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │                  │    16            │                   │                  │
 ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │  5 - 59 ani      │    10            │                   │                  │
 │                  ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │                  │    13            │                   │                  │
 │                  ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │                  │    12,5          │                   │                  │
 ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │ 60 ani şi peste  │    12,5          │                   │                  │
 │                  ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │                  │    14,5          │                   │                  │
 ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │    TOTAL         │      X           │                   │                  │
 │                  │                  │                   │                  │
 └──────────────────┴──────────────────┴───────────────────┴──────────────────┘

                     Număr puncte pentru calculul sumei cuvenite

    I.)
    a) Dacă total col.4 mai mic de 23.000 --> Total col.4 = ...........
    b) Dacă total col.4 mai mare de 23.000 --> 23.000 + (Total col.4 - 23.000) x 0,25 = ...............

    II.) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, org. cf. OG nr. 124/1998, republicată cu modificările ulterioare, care au un medic angajat cu contract individual de muncă:
    a) Dacă total col.4 mai mic de 35.000 --> Total col.4 = .........
    b) Dacă total col.4 mai mare de 35.000 --> 35.000 + (Total col.4 - 35.000) x 0,25 = ...............

    III.) Pentru medicii nou veniţi într-o localitate în condiţiile prevederilor art. 24 din contractul-cadru şi care beneficiază în primele 3 luni de la încheierea contractului:
    - 80 % din numărul total de puncte rezultat conform
      pct. I, lit. a) sau b) = ..................

    Număr puncte pe lună .... = pct.I, lit.a)/12 luni; pct. I, lit. b)/12 luni;
    pct. II, lit. a)/12 luni; pct. II, lit.b)/12 luni sau pct. III/12 luni.

      2. Corecţia numărului de puncte "per capita" în raport cu
              gradul profesional şi cu condiţiile de muncă


┌──────────────────┬──────────────────────────────────────┬────────────────────┐
│Număr puncte "per │    Ajustarea numărului de puncte     │                    │
│ capita" pe luna  │         "per capita" pe luna         │                    │
│menţionat la pct. ├────────────────────┬─────────────────┤                    │
│      1 din       │Majorarea/diminuarea│                 │   Total număr de   │
│  Desfăşurătorul  │numărului de puncte │                 │puncte lunar (col. 1│
│   punctajului    │  "per capita" în   │Condiţii de muncă│ ± col. 2 + col. 3) │
│activităţii lunare│ funcţie de gradul  │(col. 1 x procent│                    │
│  a medicului de  │profesional (col. 1 │  de majorare)   │                    │
│     familie      │    x procent de    │                 │                    │
│                  │majorare/diminuare) │                 │                    │
├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤
│        1.        │         2.         │       3.        │         4.         │
├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤
├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤
└──────────────────┴────────────────────┴─────────────────┴────────────────────┘

    b) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, org. cf.
O.G. nr 124/1998, republicată cu modificările ulterioare, care au un medic
angajat cu contract individual de muncă

┌──────────────────┬───────────────────────────────────────────────┬───────────┐
│Număr puncte "per │    Ajustarea numărului de puncte              │           │
│ capita" pe luna  │         "per capita" pe luna                  │           │
│menţionat la pct. ├────────────────────┬─────────────────┬────────┤           │
│      1 din       │Majorarea/diminuarea│Majorarea/diminu-│Condiţii│Total număr│
│  Desfăşurătorul  │numărului de puncte │area numărului de│de muncă│de puncte  │
│   punctajului    │  "per capita" în   │puncte "per capi-│(col.1 x│lunar      │
│activităţii lunare│ funcţie de gradul  │ta" în funcţie de│procent │(col. 1 ±  │
│  a medicului de  │profesional al      │gradul profesio- │de majo-│col. 2 ±   │
│     familie      │medicului titular*) │nal al medicului │rare)   │col. 3 +   │
│                  │                    │angajat**)       │        │ col. 4)   │
├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────┼───────────┤
│        1.        │         2.         │       3.        │    4.  │     5.    │
├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────┼───────────┤
├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────┼───────────┤
└──────────────────┴────────────────────┴─────────────────┴────────┴───────────┘

--------
    *) corecţia în raport cu gradul profesional al medicului titular se aplică la un număr de puncte de până la 23.000 inclusiv;
    **) corecţia în raport cu gradul profesional al medicului angajat se aplică pentru punctele rezultate prin diferenţa între punctele din col. 1 şi cele la care se aplică corecţia în raport cu gradul profesional al medicului titular; (23.000 puncte).

      3. Recapitulaţie punctaj pentru persoane înscrise pe listă
                 în funcţie de perioada de activitate


┌──────────┬───────────┬────────────────┬────────┬─────────────────────────────┐
│ Număr de │Perioada de│   Număr zile   │ Total  │  Total puncte "per capita"  │
│   zile   │întrerupere│lucrătoare luate│ puncte │luate în calculul drepturilor│
│lucrătoare│   (zile   │   în calcul    │pe luna │                col. 3       │
│ale lunii │lucrătoare)│   (col. 1 -    │pct. 2a)│       col. 4 x ─────-       │
│          │           │    col. 2)     │col. 4  │                col. 1       │
│          │           │                │sau pct.│                             │
│          │           │                │2b)col.5│                             │
├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤
│    1.    │    2.     │    3.          │   4.   │             5.              │
├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤
├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤
└──────────┴───────────┴────────────────┴────────┴─────────────────────────────┘

    Se completează pentru medicii cu liste proprii de asiguraţi care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni.

    4. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului
                   de servicii medicale de bază


┌─────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────────┬─────────┐
│                                         │Nr. puncte pe│Nr. persoane│   Nr.   │
│     Denumirea serviciului medical       │serviciu sau │beneficiare/│total de │
│                                         │   pe caz    │luna sau nr.│ puncte  │
│                                         │  confirmat  │de ore      │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│               1                         │      2      │     3      │4 = 2 x 3│
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│1. Imunizări conform programului naţional│      X      │     X      │ *)      │
│de imunizări                             │             │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│ 2. Examen de bilanţ copii:              │             │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- la externarea de la maternitate        │     12      │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- la 1 luna                              │     12      │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- la 2 luni                              │      8      │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- la 4 luni                              │      8      │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- la 6 luni                              │      8      │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- la 9 luni                              │      8      │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- la 12 luni                             │      8      │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- la 15 luni                             │      6      │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- la 18 luni                             │      6      │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│3. Control medical anual al asiguraţilor │             │            │         │
│ cu vârsta cuprinsă între 2-18 ani       │      3      │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│4. Control medical anual al asiguraţilor │             │            │         │
│ în vârsta de peste 18 ani               │      3      │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│5. Luarea în evidenţă a bolnavilor TBC   │             │            │         │
│confirmat de medicul de specialitate,    │             │            │         │
│urmărirea şi aplicarea tratamentului     │             │            │         │
│strict supravegheat, până la scoaterea   │             │            │         │
│din evidenţă                             │   40/lună   │            │         │
│                                         │             │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│6. Bolnav TBC nou, descoperit activ de   │    20/caz   │            │         │
│medicul de familie, trimis şi confirmat  │             │            │         │
│de specialist                            │             │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│7. Supravegherea gravidei şi urmărirea   │      X      │     X      │ **)     │
│lehuzei la ieşirea din maternitate şi la │             │            │         │
│4 săptămâni                              │             │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│8. Servicii medicale acordate în cadrul  │             │            │         │
│centrelor de permanenţă                  │             │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│● pentru acordarea unui număr de maximum │             │            │         │
│5 solicitări în cadrul unui program      │             │            │         │
│de 8 ore                                 │   10/oră    │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│● pentru acordarea unui număr de peste   │             │            │         │
│5 solicitări în cadrul unui program      │             │            │         │
│de 8 ore                                 │   12/oră    │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│9. Servicii medicale acordate de medicul │             │            │         │
│de familie care locuieşte în localităţile│             │            │         │
│rurale în care nu sunt organizate centre │             │            │         │
│de permanenţă                            │             │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- între orele 20,00 - 8,00               │20/solicitare│            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- până la orele 20,00                    │15/solicitare│            │         │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│TOTAL PACHET BAZĂ                        │      X      │            │         │
└─────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────────┴─────────┘

------------
    *) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfăşurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază
    **) Se va trece total pct. 6 col. 4 din anexa 1-f bis

    5. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal
                          de servicii medicale


┌─────────────────────────────────────────┬────────────┬────────────┬─────────┐
│                                         │ Nr. puncte │Nr. persoane│   Nr.   │
│    Denumirea serviciului medical        │pe serviciu │beneficiare/│total de │
│                                         │ sau pe caz │    luna    │ puncte  │
│                                         │ confirmat  │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│                  1                      │     2      │     3      │4 = 2 x 3│
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│1. Servicii medicale pentru situaţii de  │            │            │         │
│   de urgenţă                            │6/solicitare│            │         │
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│2. Depistare de boli cu potenţial        │  10/caz    │            │         │
│    endemo-epidemic                      │confirmat   │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│TOTAL PACHET MINIMAL                     │     X      │            │         │
└─────────────────────────────────────────┴────────────┴────────────┴─────────┘

    Notă:
    1. Se raportează şi se decontează o singură consultaţie pe persoană pentru fiecare situaţie de urgenţă;
    2. Se raportează şi se decontează o singură consultaţie per persoană pentru fiecare boală infectocontagioasă suspicionată şi confirmată;

    6. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului
       de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ


┌─────────────────────────────────────────┬────────────┬────────────┬─────────┐
│                                         │ Nr. puncte │Nr. persoane│   Nr.   │
│    Denumirea serviciului medical        │pe serviciu │beneficiare/│total de │
│                                         │ sau pe caz │    luna    │ puncte  │
│                                         │ confirmat  │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│                  1                      │     2      │     3      │4 = 2 x 3│
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│1. Servicii medicale pentru situaţii de  │            │            │         │
│   de urgenţă                            │6/solicitare│            │         │
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│2. Depistare de boli cu potenţial        │  10/caz    │            │         │
│    endemo-epidemic                      │confirmat   │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│3. Supravegherea gravidei                │     X      │     X      │   ***)  │
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│4. Imunizări conform programului         │            │            │         │
│   naţional de imunizări                 │     X      │     X      │  ****)  │
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│TOTAL PACHET SERVICII PENTRU             │            │            │         │
│PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV    │     X      │            │         │
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU         │     X      │            │         │
└─────────────────────────────────────────┴────────────┴────────────┴─────────┘

    Notă:
    1. Se raportează şi se decontează o singură consultaţie per persoană pentru fiecare boală infecto-contagioasă suspicionată şi confirmată;

----------
    ***) Se va trece total pct. 6 col. 5 din anexa 1-f bis
    ****) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfăşurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

                  Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al cabinetului
                         .............................

    Notă:
    Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

    ANEXA 1-f




    Casa de asigurări de sănătate
    ..............................

    Cabinet medical ................     Reprezentantul legal al cabinetului
    Localitate .....................     ...................................
    Judeţ ..........................     Medic de familie ..................
                                                         (nume prenume)

                                         CNP medic de familie ..............


        DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU IMUNIZĂRI ÎN CADRUL PACHETULUI
         DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ / PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE
                  PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV

   PENTRU LUNA ...................
┌────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────┬───────────────────┬───────────────────┬──────────────┬──────────────┬───────┐
│                │                 │                 │         │                   │                   │ Nr. puncte/  │ Nr. puncte/  │       │
│                │ Total persoane  │ Total persoane  │         │    Nr. imunizări  │ Nr. imunizări ce  │  imunizare   │  imunizare   │       │
│                │  catagrafiate   │ imunizate din:  │         │     egal cu 95%   │    depăşesc 95%   │  aferent la  │  aferent la  │       │
│                │    din:*)       │                 │         │                   │                   │   95% din    │peste 95% din │       │
│                │                 │                 │ Procent │                   │                   │  imunizări   │  imunizări   │       │
│   Denumirea    ├─────┬───────────┼─────┬───────────┤realizat ├─────┬─────────────┼─────┬─────────────┤              │              │  Nr.  │
│  serviciului   │     │   şcoli   │     │   şcoli   │   de    │     │    şcoli    │     │  şcoli      │              │              │ total │
│    medical     │     │           │     │           │imunizări│     │             │     │             │              │              │puncte │
│                │lista│           │lista│           │   **)   │lista│             │lista│             │              │              │pe luna│
│                │pro- │           │pro- │           │         │pro- │             │pro- │             │              │              │       │
│                │prie │           │prie │           │         │prie │             │prie │             │              │              │       │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│       C1       │ C2  │    C3     │ C4  │    C5     │  C6=    │C7=  │   C8 =      │C9 = │    C10=     │     C11      │      C12     │  **)  │
│                │     │           │     │           │(C4+C5)/ │95x  │ 95 x C3/100 │C4-C7│   C5-C8     │              │              │ C13 = │
│                │     │           │     │           │(C2+C3)  │C2/  │             │     │             │              │              │ (C7 + │
│                │     │           │     │           │  x 100  │100  │             │     │             │              │              │ C8)*  │
│                │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │ C11 + │
│                │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │(C9+   │
│                │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │ C10)* │
│                │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │ C12   │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│I. Imunizări    │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│antituberculoasă│     │           │     │           │         │     │             │     │             │   4          │   8          │       │
│vaccin BCG      │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│revaccinare BCG,│     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│după caz, după  │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│verificarea     │     │           │     │           │         │     │             │     │             │   4          │   8          │       │
│cicatricei post │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│primo vaccinare │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│testare PPD     │     │           │     │           │         │     │             │     │             │   4          │   8          │       │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│antihepatită B  │     │           │     │           │         │     │             │     │             │   4          │   8          │       │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│antipolio-      │     │           │     │           │         │     │             │     │             │   4          │   8          │       │
│mielitica VPO   │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│împotriva       │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│difteriei,      │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│tetanosului şi  │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│tusei           │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│convulsive - DTP│     │           │     │           │         │     │             │     │             │   4          │   8          │       │
│(sau DT la      │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│cazurile la     │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│care vaccinarea │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│DTP este        │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│contraindicată) │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│antirujeolic şi │     │           │     │           │         │     │             │     │             │   4          │   8          │       │
│antirujeolică - │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│antirubeolica-  │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│antiurliana     │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│împotriva       │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│difteriei,      │     │           │     │           │         │     │             │     │             │   4          │   8          │       │
│tetanosului - DT│     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│(revaccinare)   │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│împotriva       │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│difteriei,      │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│tetanosului - la│     │           │     │           │         │     │             │     │             │   4          │   8          │       │
│adult dT        │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│(revaccinare)   │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│împotriva       │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│tetanosului -   │     │           │     │           │         │     │             │     │             │   4          │   8          │       │
│dT sau VTA      │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│antitetanos la  │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│gravide pentru  │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│profilaxia      │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│tetanosului la  │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│nou-născut      │     │           │     │           │         │     │             │     │             │   4          │   8          │       │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│alte vaccinări  │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│în caz de       │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│necesitate      │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│impuse de       │     │           │     │           │         │     │             │     │             │   4          │   8          │       │
│Ministerul      │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
│Sănătăţii       │     │           │     │           │         │     │             │     │             │              │              │       │
├────────────────┴─────┴───────────┴─────┴───────────┴─────────┴─────┴─────────────┴─────┴─────────────┴──────────────┴──────────────┼───────┤
│TOTAL                                                                                                                               │       │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┘

--------
    *) Reprezintă asiguraţii de pe lista proprie + pers. neînscrise pe lista proprie dar repartizate de către DSP medicului de familie pt. efectuarea imunizărilor în şcoli conform art. 1 alin. 3) lit. a din Anexa 2 la Ordinul nr. 1220/890/2003
    **) Dacă procentul realizat este sub 95% nu se completează coloanele 7-10. În acest caz numărul total de puncte din col. 13 va fi (C4+C5)xC11

    Notă:
    1. În cazul în care forma de prezentare a vaccinurilor include mai multe tipuri de vaccin nominalizate mai sus şi care necesită o singură inoculare, acestea se raportează o singură dată (inocularea respectivă) cu o notă explicativă care să cuprindă tipurile de vaccin administrate în inocularea respectivă
    2. Formularul se va completa separat pentru fiecare pachet de servicii medicale (pachet de servicii medicale de bază + pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ) care cuprinde imunizările conform programului naţional de imunizări;
    Formularul se întocmeşte în două exemplare de către medicul de familie pentru fiecare pachet de servicii medicale (pachet de servicii medicale de bază + pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ), din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al cabinetului în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexă la factura lunară;
    Formularul va fi însoţit de lista cuprinzând raportările nominale şi pe cod numeric personal (CNP) a vaccinărilor efectuate;

                     Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

                        Semnătura şi parafa medicului de familie

                      ..............................................

    ANEXA 1-f bis




    Casa de asigurări de sănătate
    ..............................

    Cabinet medical ................     Reprezentantul legal al cabinetului
    Localitate .....................     ...................................
    Judeţ ..........................     Medic de familie ..................
                                                         (nume prenume)

                                       CNP medic de familie ..............


                          DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU ALTE SERVICII
                                     MEDICALE*) LUNA ..............

┌─────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬─────────────┬─────────┐
│    Denumirea    │                               Număr servicii pe zi                                │ Total  │ Nr. puncte  │Nr. total│
│   serviciului   │                                                                                   │servicii│ pe serviciu │puncte pe│
│     medical     ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤pe lună │ sau pe caz  │  lună   │
│                 │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│        │  confirmat  │         │
├─────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│        1        │                                         2                                         │   3    │      4      │  5=3x4  │
├─────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│ 2. Examen       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│de bilanţ copii: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la externarea    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│de la            │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│maternitate      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │     12      │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 1 lună        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │     12      │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 2 luni        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │      8      │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 4 luni        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │      8      │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 6 luni        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │      8      │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 9 luni        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │      8      │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 12 luni       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │      8      │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 15 luni       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │      6      │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 18 luni       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │      6      │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│3. Control medi- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│cal anual al     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│asiguraţilor     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│cu vârsta        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│cuprinsă între   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│2-18 luni        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │      3      │         │
│                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│4. Control medi- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│cal anual al     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│asiguraţilor     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│în vârsta de     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│peste 18 ani     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │      3      │         │
│                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│5. Luarea în evi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│denţă a bolnavu- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│lui TBC, urmări- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│rea şi aplicarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│tratamentului    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│strict suprave-  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│gheat, până la   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│scoaterea din    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│evidenţă         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │   40/lună   │         │
│                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│7. Bolnav TBC nou│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│descoperit activ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│de medicul de    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│familie          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │   20/caz**) │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│8. Servicii medi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│cale acordate în │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│cadrul centrelor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│de permanenţă:   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│● pentru acordare│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│unui număr de    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│maximum 5 solici-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│tări în cadrul   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│unui program de  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│8 ore            │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │   10/oră    │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│● pentru acordare│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│unui număr de    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│peste 5 solici-  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│tări în cadrul   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│unui program de  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│8 ore            │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │   12/oră    │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│9. Servicii medi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│cale acordate de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│medicul de fami- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│lie care locuies-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│te în localităţi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│le rurale în care│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│nu sunt organiza-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│te centre de     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
│permanenţă       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│ - între orele   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │20/solicitare│         │
│   20,00 - 8,00  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│ - până la orele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │15/solicitare│         │
│   20,00         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │             │         │
└─────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────┴─────────────┴─────────┘

ANEXA 1-f bis (continuare)




┌────────────────┬───────────────────┬────────────────────┬──────┬────────────────┬────────────────┐
│6. Supravegherea│   Total gravide   │   Total gravide    │ Nr.  │   Nr. total    │   Nr. total    │
│gravidei        │asigurate din lista│consultate în cadrul│puncte│puncte pe luna -│puncte pe lună -│
│                │proprie consultate │pachetului de servi-│      │  pachet bază   │pachet de servi-│
│                │                   │cii medicale pentru │      │                │cii medicale    │
│                │                   │persoanele care se  │      │                │pentru persoane-│
│                │                   │asigură facultativ  │      │                │le care se asi- │
│                │                   │                    │      │                │gură facultativ │
├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│       0        │         1         │         2          │  3   │   4 = 1 x 3    │   5 = 2 x 3    │
├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│Luarea în evi-  │                   │                    │  10  │                │                │
│denţă în primul │                   │                    │      │                │                │
│trimestru       │                   │                    │      │                │                │
├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│Supravegherea:  │                   │                    │      │                │                │
├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│luna a 3-a      │                   │                    │  8   │                │                │
├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│luna a 4-a      │                   │                    │  8   │                │                │
├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│luna a 5-a      │                   │                    │  8   │                │                │
├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│luna a 6-a      │                   │                    │  8   │                │                │
├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│luna a 7-a      │                   │                    │  8   │                │                │
├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│luna a 8-a      │                   │                    │  8   │                │                │
├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│luna a 9-a      │                   │                    │  8   │                │                │
├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│Urmărirea       │                   │                    │      │                │                │
│lehuzei:        │                   │                    │      │                │                │
├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│la ieşirea din  │                   │                    │  8   │                │                │
│maternitate     │                   │                    │      │                │                │
├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│la 4 săptămâni  │                   │                    │  8   │                │                │
├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│Total pct. 6    │                   │                    │      │                │                │
├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│TOTAL GENERAL   │                   │                    │  x   │                │                │
└────────────────┴───────────────────┴────────────────────┴──────┴────────────────┴────────────────┘

-------
    *) Se completează şi se ataşează la factura lunară prezentată casei de asigurări de sănătate de către fiecare medic de familie.
    **) Se acordă pe caz trimis la medicul specialist şi confirmat de acesta

                      Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

                          Semnătura şi parafa medicului de familie
                           ....................................

    Formularul se întocmeşte în două exemplare din către medicul de familie, din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al cabinetului în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexa la factura lunară.

    ANEXA 1-g


    Casa de asigurări de sănătate
    .............................

           Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate
                 către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate

               Situaţia punctajului în asistenţa medicală primară
       trimestrul ..... pentru stabilirea valorii definitive a punctului

┌─────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                 │                 Număr puncte pe trimestru                  │
│                 ├───────────────────────────────┬────────────────────────────┤
│      Luna       │       Total puncte "per       │   Puncte pentru servicii   │
│                 │    capita" ajustate luate în  │         medicale***)       │
│                 │    calculul drepturilor*)     │                            │
├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│        1        │               2               │             3              │
├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│I.               │                               │                            │
├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│II.              │                               │                            │
├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│III.             │                               │                            │
├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│TOTAL            │                               │                            │
├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│Nr. puncte       │                               │                            │
│raportate în plus│                               │                            │
│sau în minus**)  │                               │                            │
└─────────────────┴───────────────────────────────┴────────────────────────────┘

------------
    *) Col. 4, pct. 2 lit. a), Col. 5, pct. 2 lit. b) sau Col. 5, pct. 3 după caz din anexa 1-e
    **) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).
    Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată.
    ***) Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la Col. 4 punctul 6 din Anexa 1-e.

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

      PREŞEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,

                                                       Întocmit,

    Notă:
    Formularul se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare trimestrului încheiat.
    Se va trece în clar numele semnatarilor.

    ANEXA 1-h


          Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniţi
          într-o localitate în cabinete deja existente sau în cabinete
               nou înfiinţate şi sumele aferente administrării şi
                         funcţionării acestor cabinete

┌──────────┬───────┬─────┬───────────────┬───────────┬─────────────┬──────────┐
│ Număr de │ Număr │Venit│  Suma pentru  │Total sume │Indemnizaţie │Total sume│
│   zile   │ zile  │lunar│   chelt. de   │luate în   │instalare***)│(col.5 +  │
│lucrătoare│lucrate│  *) │administrare şi│calculul   │             │col.6)    │
│ale lunii │       │     │ funcţionare a │drepturilor│             │          │
│          │       │     │cabinetului**) │(col.3 +   │             │          │
│          │       │     │ col. 3 x 1,5  │col.4) x   │             │          │
│          │       │     │               │col.2/col.1│             │          │
├──────────┼───────┼─────┼───────────────┼───────────┼─────────────┼──────────┤
│    1.    │  2.   │ 3.  │      4.       │      5.   │       6.    │    7.    │
├──────────┼───────┼─────┼───────────────┼───────────┼─────────────┼──────────┤
└──────────┴───────┴─────┴───────────────┴───────────┴─────────────┴──────────┘

    Pentru întreaga lună lucrată col. 2/col. 1 = 1

---------
    *) Conform Cap. II, art. 23 alin. (1) lit. a) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1485/2003
    **) Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1220/89O/2O03 pentru aprobarea Normelor metodologice privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate
    ***) Conform Cap. II, art. 23 alin. (3) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1485/2003.

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

          PREŞEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,

                                                    Întocmit,

    Formularul se întocmeşte de CAS într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit şi stă la baza completării Anexei 1-i.

    ANEXA 1-i

    Casa de asigurări de sănătate
    .............................

        Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către
                    Casa Naţională de Asigurări de Sănătate

         Situaţia cheltuielilor cu medicii nou veniţi într-o localitate
             în cabinete medicale nou înfiinţate sau în cabinetele
                       deja existente, trimestrul .......


┌──────────────┬──────┬─────────────┬───────────────┬────────────┬─────────────┐
│    Luna      │Număr │Cheltuieli de│  Sume pentru  │Indemnizaţie│ Total sume  │
│              │medici│ personal*)  │ cheltuieli de │de instalare│             │
│              │      │             │administrare şi│            │             │
│              │      │             │ funcţionare a │            │             │
│              │      │             │ cabinetului**)│            │             │
├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┼─────────────┤
│     1.       │  2.  │     3.      │      4.       │     5.     │6 = 3 + 4 + 5│
├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┼─────────────┤
├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┼─────────────┤
├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┼─────────────┤
├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┼─────────────┤
│TOTAL         │      │             │               │            │             │
├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┼─────────────┤
│Sume          │      │             │               │            │             │
│raportate în  │      │             │               │            │             │
│plus sau în   │      │             │               │            │             │
│minus***)     │      │             │               │            │             │
└──────────────┴──────┴─────────────┴───────────────┴────────────┴─────────────┘

---------
    *) Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între salariul maxim şi cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obţinut, la care se aplica sporurile prevăzute în condiţiile stabilite în norme.
    **) Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul 1220/890/2003 pentru aprobarea Normelor metodologice privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate.
    ***) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz).
    Se va da nota explicativă pentru fiecare diferenţa de suma raportată.

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

             PREŞEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,

                                                        Întocmit,

    Nota:
    Formularul se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.
    Se va trece în clar numele semnatarilor.

    ANEXA 2-a




    Casa de asigurări de sănătate .............      Medic de specialitate...............
    Cabinetul medical .........................                            (nume prenume)
    Localitatea ...............................       CNP medic de specialitate...........
    Judeţul ...................................

    Desfăşurător lunar al serviciilor medicale în ambulatoriul de specialitate


         Consultaţii medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale
        de bază, în pachetul minimal de servicii medicale şi în pachetul
       de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

             LUNA .............                    ANUL ...........

┌────┬───────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────┬──────────┬────┐
│    │                           │                                                                                   │Total│  Nr.     │Nr. │
│    │                           │                                                                                   │con- │puncte*)  │to- │
│Nr. │Specialitatea*) ...........│                              Număr consultaţii pe zi                              │sul- │pe tip de │tal │
│crt.├───────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ta-  │de consul-│pun-│
│    │        Consultaţii        │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ţii  │taţie     │cte │
├────┼───────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────┼──────────┼────┤
│ 1  │             2             │                                         3                                         │  4  │    5     │6 = │
│    │                           │                                                                                   │     │          │4x5 │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┼────┤
│ A  │Pachetul de servicii       │                                                                                   │     │          │    │
│    │medicale de bază           │                                                                                   │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────┼──────────┼────┤
│ 1  │Consultaţii iniţiale total,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │    X     │    │
│    │din care:                  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│    │- Copii cu vârsta 0-1 an   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│    │- Copii cu vârsta 1-5 ani  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│    │- Adulţi şi copii peste 5  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
│    │  ani                      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ 2  │Consultaţii de control     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │    X     │    │
│    │total, din care:           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│    │- Copii cu vârsta 0-1 an   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│    │- Copii cu vârsta 1-5 ani  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│    │- Adulţi şi copii peste 5  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
│    │  ani                      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ 3  │Consultaţii specifice din  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │    X     │    │
│    │care**):                   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│    │- iniţială                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│    │- de control               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│    │             TOTAL         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ B. │Consultaţii în cadrul      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │    X     │    │
│    │pachetului minimal:        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ 1  │- pentru constatarea       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
│    │situaţiei de urgenţă       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ 2  │- pentru depistarea bolilor│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
│    │cu potenţial endemo-       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
│    │epidemic (caz confirmat)   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│    │            TOTAL          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ C. │Consultaţii în cadrul      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
│    │pachetului de servicii     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
│    │medicale pentru persoanele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │    X     │    │
│    │care se asigură facultativ:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ 1  │- pentru constatarea       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
│    │situaţiei de urgenţă       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ 2  │- pentru depistarea bolilor│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
│    │cu potenţial endemo-       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
│    │epidemic (caz confirmat)   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│    │           TOTAL           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │          │    │
├────┴───────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────┼──────────┼────┤
│     TOTAL GENERAL                                                                                                  │     │          │    │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────┴──────────┴────┘

------
    *) Specialităţile şi punctajele aferente consultaţiilor sunt cele cf. Cap I, pct. 1, lit. A şi B din Anexa 8 la Ordinul nr.1220/890/2003
    **) Consultaţiile şi punctajele aferente sunt cele cf. Cap I, pct. 1, lit. B din Anexa 8 la Ordinul nr. 1220/890/2003. Se pot completa numai codurile consultaţiilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate

                   Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

  Reprezentantul legal al cabinetului Semnătura şi parafa medicului
                                                   de specialitate,
  ................................... ...................................

    Nota:
    Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, până la data de 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

    ANEXA 2-a bis




Casa de asigurări de sănătate ..........
Cabinetul medical ......................                 Medic de specialitate..............
Localitatea ............................                                      (nume prenume)
Judeţul .........................                        CNP medic de specialitate..........


                Desfăşurător lunar al serviciilor medicale
             şi tratamentelor în ambulatoriul de specialitate

               LUNA ..............                        ANUL ........

┌────┬─────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬────────┬───────┐
│    │  Denumirea  │                                                                                   │        │  Nr.   │  Nr.  │
│Nr. │ serviciului │                        Număr servicii şi tratamente pe zi                         │ Total  │ puncte │ total │
│crt.│  medical*)  │                                                                                   │servicii│ pe tip │puncte │
│    ├─────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤        │   de   │col. 4x│
│    │             │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│        │serviciu│col. 5 │
├────┼─────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼────────┼───────┤
│ 1  │      2      │                                         3                                         │   4    │   5    │   6   │
├────┼─────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼────────┼────────┼───────┤
│ A  │Pachetul de  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
│    │bază         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│ 1  │Servicii     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
│    │specifice    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
│    │specialităţii│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│ 2  │Servicii     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
│    │conexe       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│    │             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│    │   TOTAL     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│    │Pachetul de  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
│    │servicii     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
│    │medicale     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
│ B. │pentru       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
│    │persoanele   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
│    │care se      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
│    │asigură      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
│    │facultativ**)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│ 1  │Servicii     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
│    │specifice    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
│    │specialităţii│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│    │             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│    │             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│ 2  │Servicii     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
│    │conexe       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│    │             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│    │    TOTAL    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │        │       │
├────┴─────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼────────┼───────┤
│     TOTAL GENERAL                                                                                    │        │        │       │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────┴────────┴───────┘

---------
    *) Serviciile medicale efectuate, prevăzute în cap. I, pct. 1, lit. B din Anexa 8 la Ordinul nr. 1220/890/2003, altele decât consultaţiile specifice. Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate
    **) Serviciile medicale efectuate copilului cu vârsta cuprinsă între 0 şi 18 ani, conform Cap. I, pct. 3, lit. c) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1220/890/2003.

                    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

    Reprezentantul legal al cabinetului Semnătura şi parafa medicului
                                                        de specialitate,
            ..................... ............................

    Nota:
    Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

    ANEXA 2-b




Casa de asigurări de sănătate ..........
Cabinetul medical ......................                    Medic de specialitate..............
Localitatea ............................                                         (nume prenume)
Judeţul .........................                           Specialitate.......................
                                                            CNP medic de specialitate..........


       DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTAŢIILOR, SERVICIILOR MEDICALE ŞI TRATAMENTELOR
           ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA...........


┌────┬───────────┬────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Nr. │    CNP    │  Număr │                     Pachetul de servicii medicale de baza*)                   │
│crt.│  asigurat │Registru├─────────────────┬─────────────────┬─────────┬────────┬──────────┬─────────────┤
│    │           │consul- │   Consultaţii   │   Consultaţii   │ Puncte  │Servicii│ Puncte   │   Total     │
│    │           │taţii   │                 │   specifice     │aferente │medicale│aferente  │  puncte     │
│    │           │        │                 │    (codul)      │consul-  │(codul) │servici-  │             │
│    │           │        ├────────┬────────┼────────┬────────┤taţiilor │        │ilor      │             │
│    │           │        │iniţiale│   de   │iniţiale│   de   │         │        │medicale  │             │
│    │           │        │        │control │        │control │         │        │          │             │
├────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼──────────┼─────────────┤
│ C1 │     C2    │   C3   │   C4   │   C5   │   C6   │  C7    │   C8    │   C9   │   C10    │C11 = C8+C10 │
├────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼──────────┼─────────────┤
│    │           │        │        │        │        │        │         │        │          │             │
├────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼──────────┼─────────────┤
│    │           │        │        │        │        │        │         │        │          │             │
├────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼──────────┼─────────────┤
│    │           │        │        │        │        │        │         │        │          │             │
├────┴───────────┴────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼──────────┼─────────────┤
│        TOTAL            │        │        │        │        │         │        │          │             │
└─────────────────────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴─────────┴────────┴──────────┴─────────────┘

-----------
    *) Consultaţiile şi serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct. 1, lit. A şi B din Anexa 8 la Ordinul nr. 1220/890/2003. Se pot completa numai codurile consultaţiilor şi serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate.

    Corespondente cu formularele din Anexele 2-a şi 2-a bis;

    Total col. C4 = col. 4, lit. A, rândul 1 din Anexa 2-a
    Total col. C5 = col. 4, lit. A, rândul 2 din Anexa 2-a
    Total col. C6 + total col. C7 = total col 4, lit. A, rândul 3 din Anexa 2-a
    Total col. C8 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a
    Total col. C9 = col. 4, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis
    Total col. C10 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis
    Total col. C11 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis + col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a
    Nota:
    Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

    Reprezentantul legal al cabinetului Semnătura şi parafa
                                               medicului de specialitate,
      .......................... .........................

    ANEXA 2-b bis




Casa de asigurări de sănătate ..........
Cabinetul medical ......................                    Medic de specialitate..............
Localitatea ............................                                         (nume prenume)
Judeţul .........................                           Specialitate.......................
                                                            CNP medic de specialitate..........


             DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTAŢIILOR, SERVICIILOR
          MEDICALE ŞI TRATAMENTELOR ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE
                      DE SPECIALITATE PENTRU LUNA.........

┌────┬───────────┬────────┬──────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬────────┐
│Nr. │    CNP    │  Număr │   Pachetul minimal de    │Pachetul de servicii medicale pentru        │        │
│crt.│           │Registru│    servicii medicale*)   │persoanele care se asigură facultativ*)     │        │
│    │           │consul- ├────────┬────────┬────────┼────────┬────────┬────────┬────────┬────────┤ Total  │
│    │           │taţii   │Consul- │Consul- │Puncte  │Consul- │Consul- │ Puncte │Servicii│Puncte  │ puncte │
│    │           │        │taţii   │taţii   │aferente│taţii   │taţii   │aferente│medicale│aferente│        │
│    │           │        │iniţiale│iniţiale│consul- │iniţiale│iniţiale│consul- │ (codul)│servici-│        │
│    │           │        │pentru  │pentru  │taţiilor│pentru  │pentru  │taţiilor│        │ilor    │        │
│    │           │        │constata│depista-│        │consta- │depista-│        │        │medicale│        │
│    │           │        │rea     │rea     │        │tarea   │rea     │        │        │        │        │
│    │           │        │situaţi-│bolilor │        │situaţi-│bolilor │        │        │        │        │
│    │           │        │ei de   │cu po-  │        │ei de   │cu po-  │        │        │        │        │
│    │           │        │urgenţă │tenţial │        │urgenţă │tenţial │        │        │        │        │
│    │           │        │        │endemo- │        │        │endemo- │        │        │        │        │
│    │           │        │        │epidemic│        │        │epidemic│        │        │        │        │
│    │           │        │        │        │        │        │        │        │        │        │        │
├────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│ C1 │     C2    │   C3   │   C4   │   C5   │   C6   │  C7    │   C8   │   C9   │   C10  │   C11  │C12=C9+ │
│    │           │        │        │        │        │        │        │        │        │        │ C11    │
├────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│    │           │        │        │        │        │        │        │        │        │        │        │
├────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│    │           │        │        │        │        │        │        │        │        │        │        │
├────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│    │           │        │        │        │        │        │        │        │        │        │        │
├────┴───────────┴────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│        TOTAL            │        │        │        │        │        │        │        │        │        │
└─────────────────────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘

------------
    *) Consultaţiile şi serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct. 1, lit. A şi B din Anexa 8 la Ordinul nr. 1220/890/2003. Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate.

    Corespondente cu formularele din Anexele 2-a şi 2-a bis;

    Total col. C4 = col. 4, lit. B, rândul 1 din Anexa 2-a
    Total col. C5 = col. 4, lit. B, rândul 2 din Anexa 2-a
    Total col. C6 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a
    Total col. C7 = col. 4, lit. C rândul 1 din Anexa 2-a
    Total col. C8 = col. 4, lit. C rândul 2 din Anexa 2-a
    Total col. C9 = col. 6, lit. C TOTAL din Anexa 2-a
    Total col. C10 = col. 4, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis
    Total col. C11 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis
    Total C12 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a + col. 6, lit. C TOTAL din Anexa 2-a + col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis
    Nota:
    Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

  Reprezentantul legal al cabinetului Semnătura şi parafa
                                               medicului de specialitate,
      .......................... .........................

    ANEXA 2-c



    Casa de asigurări de sănătate
    .............................
    Cabinet medical ..............       Reprezentantul legal al cabinetului
    Localitate ...................       ...................................
    Judeţ ........................       Medic de specialitate .............
                                                             (nume prenume)
                                         CNP medic de specialitate..........


          Număr total de puncte realizat de către medicul de specialitate
        din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcţie de condiţiile
        deosebite de muncă şi de gradul profesional conform art. 4 alin. (1)
  şi alin. (2) pct. a) şi b) din Anexa nr. 9 la Ordinul nr. 1220/890/2003

┌─────────────────┬───────────┬───────┬─────────────┬─────────────┬────────────┐
│Nr. total puncte/│ Nr. total │  Nr.  │Majorarea nr.│Majorarea nr.│ Nr. total  │
│   luna pentru   │  puncte/  │ total │de puncte în │de puncte în │   puncte   │
│   consultaţii   │luna pentru│puncte/│ funcţie de  │ funcţie de  │ realizate  │
│  iniţiale, de   │servicii şi│ luna  │condiţiile de│   gradul    │  pe lună   │
│   control şi    │tratamente │       │    muncă    │ profesional │            │
│   specifice     │medicale**)│       │ (Col. 3 x % │  (Col. 3 x  │            │
│  specialităţii*)│           │       │de majorare) │  20%)***)   │            │
├─────────────────┼───────────┼───────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤
│        1        │     2     │ 3=1+2 │      4      │      5      │  6=3+4+5   │
├─────────────────┼───────────┼───────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤
└─────────────────┴───────────┴───────┴─────────────┴─────────────┴────────────┘

---------
    *) Se trece totalul general din anexa 2-a col. 6
    **) Se trece totalul general din anexa 2-a bis col. 6
    ***) Se majorează numărul total de puncte/luna în calculul cărora nu se tine seama şi de punctele aferente serviciilor conexe actului medical. De asemenea majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplica medicilor care lucrează exclusiv în acupunctură, fitoterapie şi homeopatie.

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

   Reprezentantul legal al cabinetului, Semnătura şi parafa medicului
                                                      de specialitate,
    ............................... ................................

    Nota:
    Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

    ANEXA 2-d

    Casa de asigurări de sănătate
    .............................

            Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate
                 către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate

         Situaţia punctajului în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate
                                   trimestrul .....
                 pentru stabilirea valorii definitive a punctului


┌───────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┐
│             Luna              │    Total puncte pe trimestru realizate în    │
│                               │asistenţa medicală ambulatorie de specialitate│
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│              1.               │                      2.                      │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│I.                             │                                              │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│II.                            │                                              │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│III.                           │                                              │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│TOTAL                          │                                              │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│Nr. puncte raportate în plus   │                                              │
│sau în minus*)                 │                                              │
└───────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┘

--------
    *) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).
    Se va da nota explicativă pentru fiecare diferenţa de puncte raportată.

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

     PREŞEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,

                                                           Întocmit,

    NOTA:
    Formularul se întocmeşte în două exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.
    Se va trece în clar numele semnatarilor.

    ANEXA 2-e

    Casa de asigurări de sănătate ..................
    Unitatea sanitară ambulatorie/Centru de diag. şi
    tratament (din structura ministerelor cu reţele
    sanitare proprii)
    .....................................
    Localitatea ....................................
    Judeţul ........................................

        1. DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN
       AMBULATORII AUTORIZATE/AVIZATE DE MS SĂ EFECTUEZE ACESTE SERVICII


    LUNA/TRIM. ...........
┌──────────────────────┬─────────────────────┬────────┬─────────────┬──────────┐
│  Denumire serviciu   │Nr. servicii medicale│        │             │          │
│medical conform Cap. I├──────────┬──────────┤Tarif   │ Total sumă  │Total sumă│
│pct. 2 din Anexa nr.17│Contractat│ Realizat │negociat│contractată*)│realizată │
│   la Ordinul comun   │          │          │*)/     │             │          │
│    nr. 1220/890/2003 │          │          │serviciu│             │          │
├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤
│          0           │    1     │    2     │   3    │  4 = 1 x 3  │5 = 2 x 3 │
├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤
├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤
├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤
├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤
│TOTAL                 │          │          │   X    │             │          │
└──────────────────────┴──────────┴──────────┴────────┴─────────────┴──────────┘

------------
    *) În limita tarifului prezentat în Cap. I pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003

        2. DESFĂŞURĂTORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI
                  EFECTUATE ÎN AMBULATORII AUTORIZATE/AVIZATE
                       DE MS SĂ EFECTUEZE ACESTE SERVICII


  LUNA/TRIM. ...........
 ┌──────────────────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┐
 │Denumire serviciu │  Nr./data Fişa   │  CNP asigurat     │  Total servicii  │
 │medical conform   │  sau Registru    │    beneficiar     │     medicale     │
 │Cap. I pct. 2 din │ de consultaţie   │                   │spitaliceşti/     │
 │Anexa nr.17 la    │                  │                   │şedinţe realizate │
 │Ordinul comun     │                  │                   │                  │
 │nr. 1220/890/2003 │                  │                   │                  │
 ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │        0         │         1        │         2         │         3        │
 ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │                  │                  │                   │                  │
 ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │                  │                  │                   │                  │
 ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │                  │                  │                   │                  │
 ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │    TOTAL         │         x        │         x         │                  │
 └──────────────────┴──────────────────┴───────────────────┴──────────────────┘
   Total col. 3 = total col. 2 din tabel 1


                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

     Reprezentantul legal              Semnătura şi parafa medicului

     ...................                ............................

    Nota:
    Formularele se întocmesc în 2 exemplare, din care unul rămâne la unitatea sanitară iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

    ANEXA 2-f

    Casa de asigurări de sănătate..........
    Unitatea sanitară**) ..................
    Localitatea............................
    Judeţul ...............................

              1. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice
              din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate
      în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie


    LUNA ........... ANUL ...........
┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐
│    │                 │ Total investigaţii │Tarif negociat/│                  │
│    │      Tipul      │    paraclinice     │ investigaţie  │     Sume lei     │
│Nr. │  investigaţiei  ├─────────┬──────────┤  paraclinică  ├───────┬──────────┤
│crt.│  paraclinice*)/ │Efectuate│- din care│  stabilit la  │ Total │- din care│
│    │   (codul)       │         │ urgenţe  │  contractare  │general│ urgenţe  │
├────┼─────────────────┼─────────┼──────────┼───────────────┼───────┼──────────┤
│ C1 │       C2        │   C3    │   C4     │      C5       │C6=C3X │C7 = C4xC5│
│    │                 │         │          │               │   C5  │          │
├────┼─────────────────┼─────────┼──────────┼───────────────┼───────┼──────────┤
│    │                 │         │          │               │       │          │
├────┴─────────────────┴─────────┴──────────┼───────────────┼───────┼──────────┤
│     TOTAL                                 │       X       │       │          │
└───────────────────────────────────────────┴───────────────┴───────┴──────────┘

--------
    *) Se completează conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003
    Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate

            Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din
            pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în
          ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din
                              ambulatoriul de specialitate


   LUNA ........... ANUL ...........
┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐
│    │                 │ Total investigaţii │Tarif negociat/│                  │
│    │      Tipul      │    paraclinice     │ investigaţie  │     Sume lei     │
│Nr. │  investigaţiei  ├─────────┬──────────┤  paraclinică  ├───────┬──────────┤
│crt.│  paraclinice*)/ │Efectuate│- din care│  stabilit la  │ Total │- din care│
│    │    (codul)      │         │ urgenţe  │  contractare  │general│ urgenţe  │
├────┼─────────────────┼─────────┼──────────┼───────────────┼───────┼──────────┤
│ C1 │       C2        │   C3    │   C4     │      C5       │C6=C3X │C7 =C4xC5 │
│    │                 │         │          │               │   C5  │          │
├────┼─────────────────┼─────────┼──────────┼───────────────┼───────┼──────────┤
│    │                 │         │          │               │       │          │
│────┴─────────────────┼─────────┼──────────┼───────────────┼───────┼──────────┤
│     TOTAL            │         │          │      X        │       │          │
└──────────────────────┴─────────┴──────────┴───────────────┴───────┴──────────┘

-------
    *) Se completează conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003.
    Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate
    Formularul nu va include investigaţiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internaţi

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

          Reprezentantul legal Semnătura şi parafa medicului
          ................... ........................

    Nota:
    Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

--------------
    **) Furnizorii de servicii medicale clinice care au încheiat act adiţional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii, vor utiliza desfăşurătoarele 1 şi 2 din prezenta anexa.

    ANEXA 2-f bis

    Casa de asigurări de sănătate..........
    Unitatea sanitară**) ..................
    Localitatea............................
    Judeţul ...............................

       1. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul
       de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ
            (gravide, copii cu vârste între 0 şi 18 ani), efectuate
      în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie


    LUNA ........... ANUL ...........
┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐
│    │                 │ Total investigaţii │Tarif negociat/│                  │
│    │      Tipul      │    paraclinice     │ investigaţie  │     Sume lei     │
│Nr. │  investigaţiei  ├─────────┬──────────┤  paraclinică  ├───────┬──────────┤
│crt.│  paraclinice*)/ │Efectuate│- din care│  stabilit la  │ Total │- din care│
│    │   (codul)       │         │ urgenţe  │  contractare  │general│ urgenţe  │
├────┼─────────────────┼─────────┼──────────┼───────────────┼───────┼──────────┤
│ C1 │       C2        │   C3    │   C4     │      C5       │C6=C3X │C7 =C4XC5 │
│    │                 │         │          │               │   C5  │          │
├────┼─────────────────┼─────────┼──────────┼───────────────┼───────┼──────────┤
│    │                 │         │          │               │       │          │
├────┴─────────────────┼─────────┼──────────┼───────────────┼───────┼──────────┤
│     TOTAL            │         │          │       X       │       │          │
└──────────────────────┴─────────┴──────────┴───────────────┴───────┴──────────┘

--------
    *) Se completează conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003
    Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate

       2. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul
       de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ
            (gravide, copii cu vârste între 0 şi 18 ani), efectuate
      în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din
                          ambulatoriul de specialitate


    LUNA ........... ANUL ...........
┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐
│    │                 │ Total investigaţii │Tarif negociat/│                  │
│    │      Tipul      │    paraclinice     │ investigaţie  │     Sume lei     │
│Nr. │  investigaţiei  ├─────────┬──────────┤  paraclinică  ├───────┬──────────┤
│crt.│  paraclinice*)/ │Efectuate│- din care│  stabilit la  │ Total │- din care│
│    │    (codul)      │         │ urgenţe  │  contractare  │general│ urgenţe  │
├────┼─────────────────┼─────────┼──────────┼───────────────┼───────┼──────────┤
│ C1 │       C2        │   C3    │   C4     │      C5       │C6=C3X │C7 =C4xC5 │
│    │                 │         │          │               │   C5  │          │
├────┼─────────────────┼─────────┼──────────┼───────────────┼───────┼──────────┤
│    │                 │         │          │               │       │          │
│────┴─────────────────┼─────────┼──────────┼───────────────┼───────┼──────────┤
│     TOTAL            │         │          │      X        │       │          │
└──────────────────────┴─────────┴──────────┴───────────────┴───────┴──────────┘

-----------
    *) Se completează conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003
    Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate
    Formularul nu va include investigaţiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internaţi

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

          Reprezentantul legal Semnătura şi parafa medicului
          ................... ........................

    Nota:
    Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

--------------
    **) Furnizorii de servicii medicale clinice care au încheiat act adiţional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii, vor utiliza desfăşurătoarele 1 şi 2 din prezenta anexa.

    ANEXA 2-g

    Casa de asigurări de sănătate..........
    Unitatea sanitară**) ..................
    Localitatea............................
    Judeţul ...............................

      1. Lista pacienţilor care au beneficiat de investigaţii paraclinice
      din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul
         de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor
                        din ambulatoriul de specialitate


    LUNA........... ANUL...........
 ┌────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┐
 │Nr. │     CNP          │Tipul investigaţiei│    Tariful       │
 │crt.│                  │paraclinice        │ investigaţiei    │
 │    │                  │efectuate*/(codul) │efectuate (lei)   │
 ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │ C1 │       C2         │        C3         │        C4        │
 ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │    │                  │                   │                  │
 ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │    │                  │                   │                  │
 ├────┴──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │        TOTAL          │                   │                  │
 └───────────────────────┴───────────────────┴──────────────────┘

-----------
    *) Se completează conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003.
    Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate
    Se vor ataşa şi documentele de solicitare pentru serviciile de înalta performanţă (RMN şi CT)
    Total col. C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1 + tot. col. C3 din tab.2) din Anexa 2-f
    Total col. C4 = (tot. Col. C6 din tab. 1 + tot. col. C6 din tab.2) din Anexa 2-f

      2. Lista pacienţilor care au beneficiat de investigaţii paraclinice
      din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură
       facultativ (gravide, copii cu vârste între 0 şi 18 ani), efectuate
          în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de
               familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate


    LUNA........... ANUL...........
 ┌────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┐
 │Nr. │     CNP          │Tipul investigaţiei│    Tariful       │
 │crt.│                  │paraclinice        │ investigaţiei    │
 │    │                  │efectuate*/(codul) │efectuate (lei)   │
 ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │ C1 │       C2         │        C3         │        C4        │
 ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │    │                  │                   │                  │
 ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │    │                  │                   │                  │
 ├────┴──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
 │        TOTAL          │                   │                  │
 └───────────────────────┴───────────────────┴──────────────────┘

----------
    *) Se completează conform cap. II, pct. 1 şi pct. 2 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003.
    Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate
    Se vor ataşa şi documentele de solicitare pentru serviciile de înalta performanta (RMN şi CT)
    Total col. C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1 + tot. col. C3 din tab.2) din Anexa 2-f bis
    Total col. C4 = (tot. Col. C6 din tab. 1 + tot. col. C6 din tab.2) din Anexa 2-f bis

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

          Reprezentantul legal Semnătura şi parafa medicului
          ................... ........................

    Nota:
    Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

--------------
    **) Furnizorii de servicii medicale clinice care au încheiat act adiţional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii, vor utiliza desfăşurătoarele 1 şi 2 din prezenta anexa.

    ANEXA 2-h

    Casa de asigurări de sănătate..........
    Unitatea sanitară .....................
    Localitatea............................
    Judeţul ...............................

        Fişa tip pentru persoanele asigurate beneficiare ale serviciilor
       medicale prestate în centrele de referinţă de diagnostic imagistic

    1. Nume şi prenumele asiguratului....................................
    2. Domiciliul........................................................
    3. Codul Numeric Personal al asiguratului............................
    4. Numele medicului care a prescris investigaţia/investigaţiile .....
    5. Codul medicului ..................................................


 ┌────┬─────────────────────────┬────────────────────────┐
 │Nr. │   Tipul investigaţiei   │    Data efectuării     │
 │crt.│paraclinice efectuate*/  │     investigaţiei      │
 │    │      (codul)            │       paraclinice      │
 ├────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
 │  1 │            2            │           3            │
 ├────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
 │    │                         │                        │
 ├────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
 │    │                         │                        │
 ├────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
 │    │                         │                        │
 └────┴─────────────────────────┴────────────────────────┘

---------
    *) Se completează conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003.
    Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

          Reprezentantul legal Semnătura şi parafa medicului
          ................... ........................

    Nota:
    Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

    ANEXA 2-h bis

    Casa de asigurări de sănătate...............
    Unitatea sanitară...........................
    Localitatea.................................
    Judeţul ....................................

      Desfăşurătorul serviciilor medicale care au stat la baza stabilirii
     sumei fixe negociate cu centrele de referinţă de diagnostic imagistic


    LUNA.......... ANUL...........
 ┌────┬─────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐
 │Nr. │ Tipul investigaţiei │       Numărul       │     Numărul        │
 │crt.│    paraclinice*)    │    investigaţiilor  │  investigaţiilor   │
 │    │                     │paraclinice estimat  │    paraclinice     │
 │    │                     │      ca necesar     │     efectuate      │
 ├────┼─────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
 │  1 │          2          │          3          │         4          │
 ├────┼─────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
 │    │                     │                     │                    │
 ├────┼─────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
 │    │                     │                     │                    │
 ├────┴─────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
 │       TOTAL              │                     │                    │
 ├──────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
 │  SUMA FIXĂ NEGOCIATĂ     │                     │                    │
 └──────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘

---------
    *) Se completează conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003.

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

          Reprezentantul legal Semnătura şi parafa medicului
          ................... ........................

    Nota:
    Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, până la data de 3 a lunii următoare.

    ANEXA 2-i




Judeţul ...........      Cabinet medical ...............................................
Localitatea .......      Reprezentant legal ............................................
Luna ...... anul ....    Medic stomatolog/dentist....... Medic stomatolog/dentist.......
                                           (nume prenume)                (nume prenume)
                         Grad profesional medic........ Grad profesional medic........
                         CNP medic/dentist ............ CNP medic/dentist ............


         DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL ACTIVITĂŢILOR PROFILACTICE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ
                 AMBULATORIE DE STOMATOLOGIE, PENTRU GRUPA 0-18 ANI

┌────┬────────────┬──────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────────────┐
│Nr. │Nr. Fişă sau│          │  Cod*) │    Total    │Tarif/serviciu│                 │
│crt.│  Registru  │   CNP    │serviciu│servicii/luna│conform Anexei│    Total lei    │
│    │consultaţii │ asigurat │        │             │nr. 8 Cap. III│                 │
│    │            │          │        │             │pct 1         │                 │
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
│ C1 │     C2     │    C3    │   C4   │     C5      │      C6      │C7 = C5 x C6     │
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
└────┴────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
                  │  TOTAL   │   X    │             │      X       │                 │
                  └──────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────────────┘

-----------
    *) codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003 Formularul se va completa distinct pentru activităţile profilactice efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază, respectiv pentru activităţile profilactice efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ

    Formularele se completează în două exemplare de către reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare

                               Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

                               Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic
                               ................................................

    ANEXA 2-i bis




Judeţul ...........   Cabinet medical .........................................
Localitatea .......   Reprezentant legal ......................................
Luna ...... anul .... Medic stomatolog/dentist.... Medic stomatolog/dentist....
                                      (nume prenume)             (nume prenume)
                      Grad profesional medic...... Grad profesional medic......
                      CNP medic/dentist .......... CNP medic/dentist .........


         DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL ACTIVITĂŢILOR PROFILACTICE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ
               AMBULATORIE DE STOMATOLOGIE, PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI

┌────┬────────────┬──────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬────────┬─────────────────┐
│Nr. │Nr. Fişă sau│          │  Cod*) │    Total    │Tarif/serviciu│   %    │                 │
│crt.│  Registru  │   CNP    │serviciu│servicii/luna│conform Anexei│decontat│    Total lei    │
│    │consultaţii │ asigurat │        │             │nr. 8 Cap. III│ de CAS │                 │
│    │            │          │        │             │pct 1         │        │                 │
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤
│ C1 │     C2     │    C3    │   C4   │     C5      │      C6      │   C7   │C8 = C5 x C6 x C7│
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤
└────┴────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤
                  │  TOTAL   │   X    │             │      X       │   X    │                 │
                  └──────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴────────┴─────────────────┘

-----------
    *) codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003

    Formularele se completează în două exemplare de către reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare

                               Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

                               Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic
                               ................................................

    ANEXA 2-j




Judeţul ...........   Cabinet medical .........................................
Localitatea .......   Reprezentant legal ......................................
Luna ...... anul .... Medic stomatolog/dentist.... Medic stomatolog/dentist....
                                      (nume prenume)             (nume prenume)
                      Grad profesional medic...... Grad profesional medic......
                      CNP medic .................. CNP medic .................


         DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL TRATAMENTELOR DE PEDODONŢIE ŞI ORTODONŢIEI ÎN
         ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE STOMATOLOGIE, PENTRU GRUPA 0-18 ANI

┌────┬────────────┬──────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────────────┐
│Nr. │Nr. Fişă sau│          │  Cod*) │    Total    │Tarif/serviciu│                 │
│crt.│  Registru  │   CNP    │serviciu│servicii/luna│conform Anexei│    Total lei    │
│    │consultaţii │ asigurat │        │             │nr. 8 Cap. III│                 │
│    │            │          │        │             │pct 1         │                 │
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
│ C1 │     C2     │    C3    │   C4   │     C5      │      C6      │C7 = C5 x C6     │
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
└────┴────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
                  │  TOTAL   │   X    │             │      X       │                 │
                  └──────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────────────┘

-----------
    *) codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003

    Formularul se va completa distinct pentru tratamentele ortodontice şi de pedodontie efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază, respectiv pentru tratamentele oetodontice şi de pedodontie efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

    Formularele se completează în două exemplare de către reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare

                               Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

                               Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic
                               ................................................

    ANEXA 2-k




Judeţul ...........   Cabinet medical .........................................
Localitatea .......   Reprezentant legal ......................................
Luna ...... anul .... Medic stomatolog/dentist.... Medic stomatolog/dentist....
                                     (nume prenume)             (nume prenume)
                      Grad profesional medic...... Grad profesional medic......
                      CNP medic .................. CNP medic .................


            DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL ACTELOR TERAPEUTICE ÎN CADRUL PACHETULUI DE
            SERVICII MEDICALE DE BAZĂ/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU
         PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE
                     DE STOMATOLOGIE, PENTRU GRUPA 0-18 ANI

┌────┬────────────┬──────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────────────┐
│Nr. │Nr. Fişă sau│          │  Cod*) │    Total    │Tarif/serviciu│                 │
│crt.│  Registru  │   CNP    │serviciu│servicii/luna│conform Anexei│    Total lei    │
│    │consultaţii │ asigurat │        │             │nr. 8 Cap. III│                 │
│    │            │          │        │             │pct 1         │                 │
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
│ C1 │     C2     │    C3    │   C4   │     C5      │      C6      │C7 = C5 x C6     │
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
├────┴────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
│                 │  TOTAL   │   X    │             │      X       │                 │
└─────────────────┴──────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────────────┘

-----------
    *) codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003

    Formularul se va completa distinct pentru activităţile terapeutice efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază, respectiv pentru activităţile terapeutice efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ. Fac excepţie serviciile precizate la Cap. III punctul 1 nota 4 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1220/890/2003, care se vor completa în formularul din Anexa 2-m.

    Formularele se completează în două exemplare de către reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

                               Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

                               Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic
                               ................................................

    ANEXA 2-l




Judeţul ...........   Cabinet medical .........................................
Localitatea .......   Reprezentant legal ......................................
Luna ...... anul .... Medic stomatolog/dentist.... Medic stomatolog/dentist....
                             (nume prenume)             (nume prenume)
                      Grad profesional medic...... Grad profesional medic......
                      CNP medic .................. CNP medic .................

         DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL ACTELOR TERAPEUTICE ÎN CADRUL PACHETULUI DE
         SERVICII MEDICALE DE BAZĂ ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE
                   DE STOMATOLOGIE, PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI

┌────┬────────────┬──────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬────────┬─────────────────┐
│Nr. │Nr. Fişa sau│          │  Cod*) │    Total    │Tarif/serviciu│   %    │                 │
│crt.│  Registru  │   CNP    │serviciu│servicii/luna│conform Anexei│decontat│    Total lei    │
│    │consultaţii │ asigurat │        │             │nr. 8 Cap. III│ de CAS │                 │
│    │            │          │        │             │pct 1         │        │                 │
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤
│ C1 │     C2     │    C4    │   C5   │     C6      │      C7      │   C8   │C9 = C6 x C7 x C8│
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤
└────┴────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤
                  │  TOTAL   │   X    │             │      X       │   X    │                 │
                  └──────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴────────┴─────────────────┘

--------
   *) codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003

    Fac excepţie serviciile precizate la Cap. III punctul 1 nota 4 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1220/890/2003, care se vor completa în formularul din Anexa 2-m.
    Formularele se completează în două exemplare de către reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

                                Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

                                Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic
                                ...............................................

    ANEXA 2-m




Judeţul ...........   Cabinet medical .........................................
Localitatea .......   Reprezentant legal ......................................
Luna ...... anul .... Medic stomatolog/dentist.... Medic stomatolog/dentist....
                                  (nume prenume)             (nume prenume)
                      Grad profesional medic...... Grad profesional medic......
                      CNP medic .................. CNP medic .................


         DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢĂ STOMATOLOGICĂ ÎN
         CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ/PACHETULUI MINIMAL DE
         SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE
         CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV, ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE
                                 DE STOMATOLOGIE

┌────┬────────────┬──────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────────────┐
│Nr. │Nr. Fişa sau│          │  Cod*) │    Total    │Tarif/serviciu│                 │
│crt.│  Registru  │   CNP    │serviciu│servicii/luna│conform Anexei│    Total lei    │
│    │consultaţii │          │        │             │nr. 8 Cap. III│                 │
│    │            │          │        │             │pct 1         │                 │
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
│ C1 │     C2     │    C3    │   C4   │     C5      │      C6      │C7 = C5 x C6     │
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
├────┴────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
│                 │  TOTAL   │   X    │             │      X       │                 │
└─────────────────┴──────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────────────┘

---------
    *) codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003

    Serviciile medicale de urgenţă stomatologică sunt cele precizate la Cap. III punctul 1 nota 4 din Anexa nr. 8 la ordinul anterior menţionat
    Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgenţă stomatologică efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază, pachetului minimal de servicii medicale, respectiv pentru serviciile medicale de urgenţă stomatologică efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ
    Formularele se completează în două exemplare de către reprezentantul legal ai cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

                                        Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

                                        Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic
                                       ..................................................

    ANEXA 3-a


    Judeţul ................
    Localitatea ............
    Spitalul ...............

           1.1 SITUAŢIA CAZURILOR (PACIENŢI) EXTERNATE ŞI RAPORTATE

                             PENTRU LUNA .............. 2004
┌─────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┐
│                                         │ Nr. cazuri externate       │
│            Secţia                       │       raportate            │
│                                         │   în aplicaţia " DRG       │
│                                         │         Naţional"          │
├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│TOTAL SPITAL                             │                            │
└─────────────────────────────────────────┴────────────────────────────┘

    Datele au fost trimise prin e-mail în data de ......... de la spital către INCDS, conform prevederilor Ordinului MSF nr. 29/2003

                      Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

                        Reprezentantul legal al unităţii sanitare
                        .........................................

    Notă:
    Formularul se întocmeşte în două exemplare, dintre care unul se transmite la INCDS

    ANEXA 3-a
    (continuare)


    Judeţul ................
    Localitatea ............
    Spitalul ...............

           1.2 SITUAŢIA CAZURILOR (PACIENŢI) EXTERNATE ŞI RAPORTATE*)

               PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ..............2004
┌───────────────┬─────────────────────────┬────────────────────────────┐
│   Anul        │    Luna                 │ Nr. cazuri externate       │
│               │                         │       raportate            │
│               │                         │   în aplicaţia " DRG       │
│               │                         │         Naţional"          │
├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤
├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤
├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤
├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤
│TOTAL SPITAL   │                         │                            │
└───────────────┴─────────────────────────┴────────────────────────────┘

--------
    *) Include numai cazurile transmise spre revalidare şi cele neraportate din lunile anterioare
               ─────

    Datele au fost trimise prin e-mail în data de .............. de la spital către INCDS, conform prevederilor Ordinului MSF nr. 29/2003

                            Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

                              Reprezentantul legal al unităţii sanitare
                              .........................................
    Notă:
    Formularul se întocmeşte în două exemplare, dintre care unul se transmite la INCDS

    ANEXA 3-a bis


    CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
    INSTITUTUL NAŢIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE ÎN SĂNĂTATE

        2.1 RAPORT DE ACTIVITATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
              AL SPITALULUI ....................................

                         LUNA .............. 2004
┌───────┬───────────────────┬────────────────────┬─────────────┬───────────────┐
│       │Nr. cazuri exter-  │Nr. cazuri externate│Nr.cazuri    │ ICM realizat  │
│Secţia │nate raportate     │raportate şi        │externate    │               │
│       │în aplicaţia       │validate de INCDS   │raportate    │               │
│       │"DRG Naţional"     │                    │şi nevalidate│               │
├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
├───────┴───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
│TOTAL SPITAL               │                    │             │               │
└───────────────────────────┴────────────────────┴─────────────┴───────────────┘

    Formularele se transmit de la INCDS/CNAS către spital şi CJAS

       CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
                    Director general

          INSTITUTUL NAŢIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE
                        ÎN SĂNĂTATE
                     Director general

    ANEXA 3-a bis


    CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
    INSTITUTUL NAŢIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE ÎN SĂNĂTATE

            2.2 RAPORT DE ACTIVITATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
                 AL SPITALULUI ...................................

                     TRIMESTRUL/TRIMESTRELE .............. 2004

┌───────┬───────────────────┬────────────────────┬───────────────┐
│       │Nr. cazuri exter-  │Nr. cazuri externate│ ICM realizat  │
│Secţia │nate şi raportate  │raportate şi        │               │
│       │în aplicaţia       │validate            │               │
│       │"DRG Naţional"     │                    │               │
├───────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┤
├───────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┤
├───────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┤
├───────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┤
├───────┴───────────────────┼────────────────────┼───────────────┤
│TOTAL SPITAL               │                    │               │
└───────────────────────────┴────────────────────┴───────────────┘

    Formularele se transmit de la INCDS/CNAS către spital şi CJAS

       CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
                    Director general

          INSTITUTUL NAŢIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE
                       ÎN SĂNĂTATE
                     Director general

    ANEXA 3-b


    Judeţul .........................
    Localitatea .....................
    Spitalul.........................

       3.1 DESFĂŞURĂTOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR
           MEDICALE SPITALICEŞTI PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
                  PE LUNA ............ 2004

┌───────────────┬───────────┬─────────┬────────┬───────────┬────────┬─────────┐
│Nr. cazuri     │Nr. cazuri │   ICM   │Nr.     │           │        │         │
│externate,     │externate, │contrac- │cazuri  │Tarif pe zi│Suma    │  suma   │
│raportate      │raportate  │tat*3)   │ponde-  │ponderat*4)│        │realizată│
│luna curentă*1)│şi nevali- │         │rate    │           │contrac-│*)       │
│               │date în    │         │        │           │tată    │         │
│               │luna ante- │         │        │           │        │         │
│               │rioară*2)  │         │        │           │        │         │
├───────────────┼───────────┼─────────┼────────┼───────────┼────────┼─────────┤
│      1        │     2     │     3   │4=(1-2)x│     5     │   6    │ 7=4x5   │
│               │           │         │3       │           │        │         │
├───────────────┼───────────┼─────────┼────────┼───────────┼────────┼─────────┤
│               │           │         │        │           │        │         │
│               │           │         │        │           │        │         │
│               │           │         │        │           │        │         │
└───────────────┴───────────┴─────────┴────────┼───────────┴────────┴─────────┘

    Formularele se întocmesc lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzuta în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

-----------
    *) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 8 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 18 la Ordinul nr. 1220/890/2003

                           Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

                              Reprezentantul legal al unităţii sanitare
                              ........................................

---------
    *1) Conform Anexei 3-a formularul 1.1
    *2) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.1
    *3) Conform Anexei 18 a) la Ordinul comun nr. 1220/890/2003
    *4) Conform Anexei 18 a) la Ordinul comun nr. 1220/890/2003

    ANEXA 3-b bis


    Judeţul .........................
    Localitatea .....................
    Spitalul ........................

             3.2 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE
                 SPITALICEŞTI PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

                 PE TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ................ 2004

┌───────────────┬─────────┬─────────┬───────────┬────────┬─────────────┐
│Nr. cazuri     │   ICM   │Nr.      │           │        │             │
│externate,     │reali-   │cazuri   │Tarif/caz  │Suma    │   Suma      │
│raportate      │zat*1)   │ponderate│ponderat*2)│contrac-│ realizată*) │
│şi validate*1) │         │validate │           │tată    │             │
│               │         │         │           │        │             │
│               │         │         │           │        │             │
├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤
│      1        │   2     │ 3=1x2   │   4       │     5  │   6 = 3x4   │
├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤
│               │         │         │           │        │             │
│               │         │         │           │        │             │
│               │         │         │           │        │             │
│               │         │         │           │        │             │
└───────────────┴─────────┴─────────┴───────────┴────────┴─────────────┘

    Formularele se întocmesc lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzuta în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

-----------
    *) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 8 alin. (1), lit. a), pct. 2 din Anexa nr. 18 la Ordinul nr. 1220/890/2003

    *1) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.2
    *2) Conform Anexei 18 a) la Ordinul comun nr. 1220/890/2003

                     Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

                     Reprezentantul legal al unităţii sanitare
                     ........................................

    ANEXA 3-C


    Judeţul ......................
    Localitatea ..................
    Spitalul .....................
    Luna ............... anul ....


       DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI
         ACORDATE ÎN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE PRECUM ŞI
       PENTRU SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE
                              DIN ALTE SPITALE

    1. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI LUNA/TRIM. ............

┌──────┬────────┬───────────┬───────────┬──────┬────────────┬────────┬─────────┐
│      │  Nr.   │Nr. cazuri │Total zile │Durata│            │        │         │
│Secţia│ cazuri │externate  │spitalizare│optimă│Tarif/zi de │Total   │  suma   │
│compar│externa-│realizate  │  efectiv  │  de  │spitalizare/│suma    │realizată│
│timent│te con- │           │realizate**│spita-│ secţie/    │contrac-│****)    │
│*)    │tractate│           │           │lizare│compartiment│tată    │         │
│      │        │           │           │ ***) │  negociat  │        │         │
│      │        │           │           │      │            │        │         │
├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤
│  0   │   1    │     2     │     3     │  4   │     5      │ 6=1x4x5│ 7=2x4x5 │
│      │        │           │           │      │            │        │sau      │
│      │        │           │           │      │            │        │ 7=3x5   │
├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤
├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤
├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤
│TOTAL │        │           │           │      │     X      │        │         │
└──────┴────────┴───────────┴───────────┴──────┴────────────┴────────┴─────────┘

------------
    *) compartimente de sine stătătoare, aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii în structura spitalelor
    **) Se va completa lunar pentru secţiile/spitalele recuperare pediatrică-distrofici, TBC pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenţa medicală spitaliceasca de lungă durata (ani) pentru care se ia în considerare durata de spitalizare efectiv realizată în anul precedent pentru care serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.7 = col. 3 x col. 5
    ***) Conform Anexei nr. 20 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003. În cazul secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenţa medicală spitaliceasca de lungă durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizată în anul precedent
    ****) Lunar se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 8 alin.(1), lit. b, pct.1 din Anexa nr. 18 la Ordinul 1220/890/2003, iar trimestrial în conformitate cu prevederile art.8 alin.(1), lit. b, pct. 2 din Anexa nr 18 la ordinul menţionat anterior

   2. EVIDENŢA DUPĂ COD NUMERIC PERSONAL A CAZURILOR EXTERNATE REALIZATE
      LUNA/TRIM. ............


┌────────────┬────────┬───────────────────────────────────────────────────────┐
│  Secţia/   │Nr.     │              CNP - persoană externată                 │
│compartiment│Foaie de├────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────┤
│*)          │obs.    │total din   │beneficiare │beneficiare a│beneficiare a  │
│            │        │care        │a pachetului│pachetului   │pachetului de  │
│            │        │            │de servicii │minimal de   │servicii       │
│            │        │            │medicale de │servicii     │medicale pentru│
│            │        │            │baza        │medicale     │pers. care     │
│            │        │            │            │             │se asigură     │
│            │        │            │            │             │facultativ     │
├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
│     0      │   1    │     2      │   3        │    4        │    5          │
├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
│   TOTAL    │   X    │            │            │             │               │
└────────────┴────────┴────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┘

    Total col. 2 din tab. 2 = total col. 2 din tab. 1 sau după caz cu total col. 1 din tab. 1

                      Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

                         Reprezentantul legal al unităţii sanitare
                         .........................................

    Notă:
    Formularele se întocmesc lunar şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzuta în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

    ANEXA 3-d


    Judeţul .............................................
    Localitatea .........................................
    Spitalul.............................................

          DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI
              ACORDATE PENTRU AFECŢIUNI ACUTE ÎN SPITALE, ALTELE
                     DECÂT CELE PREVĂZUTE ÎN ANEXA 18 b)
                          LA ORDINUL 1.220/890/2003

    1. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI
        LUNA/TRIM. ............

┌───────────────┬─────────┬─────────┬───────────┬────────┬─────────────┐
│               │Nr.      │Nr.      │           │        │             │
│    Secţia     │cazuri   │cazuri   │Tarif mediu│Total   │   Suma      │
│               │externate│externate│pe caz     │suma    │ realizată*) │
│               │contrac- │realizate│rezolvat   │contac- │             │
│               │tate     │         │contractat │tată    │             │
│               │         │         │           │        │             │
├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤
│      0        │   1     │   2     │   3       │ 4=1x3  │   5=2x3     │
│               │         │         │           │        │             │
├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤
├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤
├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤
├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤
│TOTAL          │         │         │    x      │        │             │
└───────────────┴─────────┴─────────┴───────────┴────────┴─────────────┘

-----------
    *) Lunar se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 8 alin. (1), lit. c, pct. 1 din Anexa nr. 18 la Ordinul 1220/890/2003, iar trimestrial în conformitate cu prevederile art. 8 alin. (1), lit. c, pct. 2 din Anexa nr. 18 la ordinul menţionat anterior

    2. EVIDENŢA DUPĂ COD NUMERIC PERSONAL A CAZURILOR EXTERNATE REALIZATE
        LUNA/TRIM. ............


┌────────────┬────────┬───────────────────────────────────────────────────────┐
│  Secţia    │Nr.     │              CNP - persoana externată realizată       │
│            │foaie de├────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────┤
│            │obs.    │total din   │beneficiare │beneficiare a│beneficiare a  │
│            │        │care        │a pachetului│pachetului   │pachetului de  │
│            │        │            │de servicii │minimal de   │servicii       │
│            │        │            │medicale de │servicii     │medicale pentru│
│            │        │            │bază        │medicale     │pers. care     │
│            │        │            │            │             │se asigură     │
│            │        │            │            │             │facultativ     │
├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
│     0      │   1    │     2      │   3        │    4        │    5          │
├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
│   TOTAL    │    x   │            │            │             │               │
└────────────┴────────┴────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┘

    Total col. 2 din tab. 2 = total col. 2 din tab. 1 sau după caz cu total col. 1 din tab. 1

                    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

                      Reprezentantul legal al unităţii sanitare
                      .........................................

    Notă:
    Formularele se întocmesc lunar şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzuta în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

    ANEXA 3-e


    Judeţul ............................................
    Localitatea ........................................
    Spitalul ...........................................

        1. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE
           SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI

   LUNA/TRIM. ................

┌────────────┬─────────────────────┬─────────┬─────────────┬──────────┐
│Denumire tip│Nr. servicii medicale│Tarif**)/│ Total suma  │Total suma│
│serviciu    ├────────────┬────────┤tipuri de│contractată  │realizată │
│medical     │Contractat  │Realizat│servicii │             │***)      │
│spitalicesc │            │***)    │medicale │             │          │
│ *)         │            │        │spitali- │             │          │
│            │            │        │ceşti    │             │          │
├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤
│     0      │     1      │   2    │    3    │    5=1x3    │  6=2x3   │
├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤
├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤
├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤
├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤
├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤
│   TOTAL    │            │        │    x    │             │          │
└────────────┴────────────┴────────┴─────────┴─────────────┴──────────┘

----------
    *) tipurile de servicii medicale sunt cele prevăzute în Ordinul MS nr. 440/2003 privind înregistrarea şi raportarea statistica a pacienţilor care primesc servicii medicale în regim de spitalizare de zi
    **) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitaliceşti se negociază în conformitate cu prevederile art. 5 lit. j) din Anexa nr. 18 la Ordinul 1220/890/2003
    ***) Lunar suma realizată se decontează numai cu respectarea prevederilor art. 8 alin. 1), lit. j) din Anexa nr. 18 la Ordinul 1220/890/2003. Trimestrial suma realizată se decontează numai cu respectarea prevederilor art. 8 alin. (1), lit. a) pct. 2 şi lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 18 la Ordinul 1220/890/2003

    2. EVIDENŢA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE
       SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI

        LUNA/TRIM. ............


┌────────────┬─────────────────────┬─────────┬────────────────────────┐
│Denumire tip│Nr. înregistrare     │CNP      │ Total servicii medicale│
│serviciu    │fişă pentru spitali- │asigurat │spitaliceşti realizate  │
│medical     │zare de zi           │         │                        │
│spitalicesc │                     │         │                        │
│ *)         │                     │         │                        │
├────────────┼─────────────────────┼─────────┼────────────────────────┤
│     0      │          1          │    2    │             3          │
├────────────┼─────────────────────┼─────────┼────────────────────────┤
├────────────┼─────────────────────┼─────────┼────────────────────────┤
├────────────┼─────────────────────┼─────────┼────────────────────────┤
├────────────┼─────────────────────┼─────────┼────────────────────────┤
├────────────┼─────────────────────┼─────────┼────────────────────────┤
│   TOTAL    │          x          │    x    │                        │
└────────────┴─────────────────────┴─────────┴────────────────────────┘

-----------
    *) tipurile de servicii medicale sunt cele prevăzute în Ordinul MS nr. 440/2003 privind înregistrarea şi raportarea statistica a pacienţilor care primesc servicii medicale în regim de spitalizare de zi
    Total col. 3 = total col. 2 din tabelul 1

    3. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR DE DIALIZĂ
       LUNA/TRIM. ............


┌───────────────┬─────────────────────┬──────────┬───────────┬─────────────────┐
│Nr.Bolnavi     │Nr. Şedinţe          │Tarif     │Suma       │     Suma        │
├───────┬───────┼───────────┬─────────┤negociat*)│contractată│   realizată     │
│Cazuri │Cazuri │Contractate│Realizate│          │           │                 │
│contrac│reali- │           │**       │          │           │                 │
│tate   │zate   │           │         │          │           │                 │
├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤
│   1   │  2    │      3    │   4     │     5    │  6=1x3x5  │ 7=2x4x5         │
├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤
├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤
├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤
├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤
└───────┴───────┴───────────┴─────────┴──────────┴───────────┴─────────────────┘

------------
    *) nu poate fi mai mare decât tariful prevăzut în Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1220/890/2003
    **) Lunar suma realizată se decontează numai cu respectarea prevederilor art. 8 alin. 1), lit. j) din Anexa nr. 18 la Ordinul nr. 1220/890/2003. Trimestrial suma realizată se decontează numai cu respectarea prevederilor art. 8 alin. (1), lit. a) pct. 2 şi lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 18 la Ordinul nr. 1220/890/2003

    Notă: casele de asigurări de sănătate nu decontează mai mult de 3 şedinţe pe săptămână pe bolnav

    4. EVIDENŢA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE DIALIZĂ
              LUNA/TRIM .............


      ┌────────────────────────┬────────────────────────┬──────────────────────┐
      │         CNP            │     Nr. înregistrare   │                      │
      │      beneficiar        │     fişa pentru        │    Număr şedinţe     │
      │                        │   spitalizare de zi    │      realizate       │
      ├────────────────────────┼────────────────────────┼──────────────────────┤
      │          1             │            2           │           3          │
      ├────────────────────────┼────────────────────────┼──────────────────────┤
      ├────────────────────────┼────────────────────────┼──────────────────────┤
      ├────────────────────────┼────────────────────────┼──────────────────────┤
┌─────┼────────────────────────┼────────────────────────┼──────────────────────┤
│Total│                        │             x          │                      │
└─────┴────────────────────────┴────────────────────────┴──────────────────────┘

    Total col.1 din tab.4 = total col.2 din tab.3
    Total col.3 din tab.4 = total col.4 din tab.3

                  Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

                  Reprezentantul legal al unităţii sanitare
                  ........................................

    Notă:
    Formularele se întocmesc lunar şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzuta în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

    ANEXA 3-f


    Judeţul............................
    Localitatea .......................
    Spitalul ..........................

    1. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală-staţionar de zi, cabinete de planificare familială, din fondul alocat pentru asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice

      Cheltuieli de personal
      ┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐
      │                 │                 │  Contribuţii    │Total cheltuieli │
      │ Nr. Salariaţi   │ Cheltuieli cu   │    asupra       │   de personal   │
      │                 │    salariile    │  salariilor     │                 │
      │                 │                 │  suportate de   │                 │
      │                 │                 │      de         │                 │
      │                 │                 │    unitate      │                 │
      ├────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤
      │Contrac-│Efectiv │Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│
      │ tat*)  │        │tat*)   │        │tat*)   │        │tat*)   │        │
┌─────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│Total│        │        │        │        │        │        │        │        │
└─────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘

      Cheltuieli de întreţinere şi funcţionare
      ┌─────────────────────────┐
      │                         │
      │Cheltuieli întreţinere   │
      │şi funcţionare aferente  │
      │activităţii, contractate │
      ├─────────────────────────┤
      │                         │
      │                         │
      └─────────────────────────┘

------------
    *) Conform Actului adiţional I la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

    2. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate în: oncologie medicală, diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice, din fondul alocat pentru asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice*)
------------
    *) Conform Actului adiţional II la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

    Notă:
    Formularele de decontare se adaptează conform modelelor de formulare de decontare utilizate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice

    ANEXA 3-f
    (continuare)

    3. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate în: boli infecţioase, staţionare de zi, structuri de primire urgenţe - unitate de primire urgente, compartiment de primire urgente, modul de urgenţă, camera de garda - , cabinet stomatologic pentru serviciile de urgenţă, din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitaliceasca


       Cheltuieli de personal
      ┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐
      │                 │                 │  Contribuţii    │Total cheltuieli │
      │ Nr. Salariaţi   │ Cheltuieli cu   │    asupra       │   de personal   │
      │                 │    salariile    │  salariilor     │                 │
      │                 │                 │  suportate de   │                 │
      │                 │                 │      de         │                 │
      │                 │                 │    unitate      │                 │
      ├────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤
      │Contrac-│Efectiv │Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│
      │ tat*)  │        │tat*)   │        │tat*)   │        │tat*)   │        │
┌─────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│Total│        │        │        │        │        │        │        │        │
└─────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘

      Cheltuieli de întreţinere şi funcţionare
      ┌─────────────────────────┐
      │                         │
      │Cheltuieli întreţinere   │
      │şi funcţionare aferente  │
      │activităţii, contractate │
      ├─────────────────────────┤
      │                         │
      │                         │
      └─────────────────────────┘

    *) Conform Actului adiţional III la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

    4. Sume acordate pentru investigaţiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, din fondul alocat din fondul alocat pentru asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru serviciile medicale paraclinice*)
--------------
    *) Conform Actului adiţional IV la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

    Nota: Formularele de decontare se adaptează conform modelelor de formulare de decontare utilizate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru serviciile paraclinice

    5. Sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii, farmaciştii şi stomatologii rezidenţi din anii 3-7, sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal a medicilor, stomatologilor, farmaciştilor stagiari precum şi sume acorda te pentru plata cheltuielilor pentru personalul din activitatea de cercetare, care au încheiat contracte individuale de muncă cu spitalele, finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitalicească



┌────────────┬────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┐
│     An     │                    │                                       Profil                 │   Cheltuieli de    │
│rezidenţial/│       Număr total  ├────────────────────┬────────────────────┬────────────────────┤      personal      │
│personal de │                    │       Medic        │     Stomatolog     │     Farmacist      │                    │
│ cercetare  ├───────────┬────────┼───────────┬────────┼───────────┬────────┼───────────┬────────┼───────────┬────────┤
│            │Contractat*│Efectiv │Contractat*│Efectiv │Contractat*│Efectiv │Contractat*│Efectiv │Contractat*│Realizat│
├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤
│III         │           │        │           │        │           │        │           │        │           │        │
├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤
│IV          │           │        │           │        │           │        │           │        │           │        │
├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤
│V           │           │        │           │        │           │        │           │        │           │        │
├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤
│VI          │           │        │           │        │           │        │           │        │           │        │
├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤
│VII         │           │        │           │        │           │        │           │        │           │        │
├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤
│Personal de │           │        │           │        │           │        │           │        │           │        │
│cercetare   │           │        │           │        │           │        │           │        │           │        │
├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤
│Total       │           │        │           │        │           │        │           │        │           │        │
└────────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┘


      ┌────────┬──────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┐
      │        │          │            │ Din care   │Contribuţia │Suma supor- │
      │  Nr.   │  Profil  │Cheltuieli  │suma supor- │asupra      │tată de casa│
      │stagiari│          │    cu      │tată din    │fondului    │de asigurări│
      │        │          │  salarii   │ fondul de  │   de       │    de      │
      │        │          │            │   şomaj    │salarii     │ sănătate   │
      │        │          ├─────┬──────┼─────┬──────┼─────┬──────┼─────┬──────┤
      │        │          │Con- │Reali-│Con- │Reali-│Con- │Reali-│Con- │Reali-│
      │        │          │trac-│zat   │trac-│zat   │trac-│zat   │trac-│zat   │
      │        │          │tat*)│      │tat*)│      │tat*)│      │tat*)│      │
      ├────────┼──────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┤
      │   1    │    2     │  3  │  4   │  5  │  6   │ 7   │  8   │9=3- │10=4-6│
      │        │          │     │      │     │      │     │      │5+7  │+8    │
      ├────────┼──────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┤
      │        │  Medic   │     │      │     │      │     │      │     │      │
      ├────────┼──────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┤
      │        │Farmacist │     │      │     │      │     │      │     │      │
      ├────────┼──────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┤
      │        │Stomatolog│     │      │     │      │     │      │     │      │
┌─────┼────────┼──────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┤
│Total│        │    X     │     │      │     │      │     │      │     │      │
└─────┴────────┴──────────┴─────┴──────┴─────┴──────┴─────┴──────┴─────┴──────┘

---------
    *) Conform Actului adiţional V la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

                   Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

                     Reprezentantul legal al unităţii sanitare
                     ........................................

    Notă:
    Formularele de la punctele 1-5 se întocmesc lunar şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzuta în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

    ANEXA 3-g


    Judeţul ....................................
    Localitatea ................................
    Unitate medico-socială .....................
    Luna .................. anul ...............

      DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE CONFORM CONTRACTULUI
                DE FURNIZARE DE SERVICII MEDICO - SOCIALE

    A. Sume aferente cheltuielilor de personal pentru medici şi asistenţi
       medicali din unităţile de asistenţă medico-socială

      ┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐
      │                 │                 │  Contribuţii    │Total cheltuieli │
      │ Nr. persoane    │ Cheltuieli cu   │    asupra       │   de personal   │
      │                 │    salariile    │  salariilor     │                 │
      │                 │                 │  suportate de   │                 │
      │                 │                 │      de         │                 │
      │                 │                 │    unitate      │                 │
      ├────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤
      │Contrac-│Efectiv │Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│
      │ tat*)  │        │tat*)   │        │tat*)   │        │tat*)   │        │
┌─────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│Total│        │        │        │        │        │        │        │        │
└─────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘

----------
    *) Conform contractului de furnizare de servicii medico-sociale

    B. Sume aferente consumului de medicamente şi de materiale sanitare

      ┌─────────────────┐
      │                 │
      │ Total sume      │
      │                 │
      │                 │
      │                 │
      │                 │
      ├────────┬────────┤
      │Contrac-│Realizat│
      │ tat*)  │**)     │
┌─────┼────────┼────────┤
│Total│        │        │
└─────┴────────┴────────┘

----------
    *) Conform contractului de furnizare de servicii medico-sociale
    **) Conform art. 9, lit. b) din Anexa nr 18 la Ordinului nr. 1220/890/2003

                    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

                    Reprezentantul legal al unităţii sanitare
                    ............................................

    Notă:
    Formularele se întocmesc lunar şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzuta în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

    ANEXA 4-a




    Casa de asigurări de sănătate        Unitatea sanitară ............
    .............................        Localitatea ..................
                                         Judeţul ......................

                    DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT CU AUTOVEHICULE
                          PENTRU SERVICII MEDICALE SPECIALIZATE

   Luna ................

┌─────┬─────────────────────┬──────────────────────┬──────┬─────────────────────┬─────┬───────────────┐
│     │Total Km echivalenţi │Total Km efectiv rea- │      │     Total suma      │     │               │
│     │în mediul urban      │lizaţi în mediul rural│Tarif │                     │     │               │
│ Tip ├───────────┬─────────┤───────────┬──────────┤pe km ├───────────┬─────────┤ %   │Suma decontată │
│auto-│Contractaţi│ Efectiv │Contractaţi│ Efectiv  │      │Contractată│Realizată│acor-│    ***)       │
│vehi-│           │parcurşi │           │parcurşi  │      │           │  ***)   │dat**│               │
│cul  │           │         │           │          │nego- │           │         │     │               │
│     │           │         │           │          │ciat*)│           │         │     │               │
├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤
│ 1   │     2     │    3    │     4     │    5     │   6  │ 5=2x6+4x6 │6=3x6+5x6│ 7   │8 = (5 sau 6)x7│
├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤
├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤
├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤
├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤
├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤
│TOTAL│           │         │           │          │      │           │         │     │               │
└─────┴───────────┴─────────┴───────────┴──────────┴──────┴───────────┴─────────┴─────┴───────────────┘

------------
*) Se stabileşte în limita tarifelor maximale prevăzute la art. 9 din Anexa nr. 24 la Ordinul nr. 1220/890/2003
**) Diferenţa dintre 100% şi procentul de diminuare corespunzător gradului de realizare a promptitudinii.


                     Număr de solicitări încadrate în promptitudine
Grad de realizare  = ────────────────────────────────────────────── x 100 = ...%
a promptitudinii                 Număr total de solicitări

    Procent de diminuare a sumei decontate = .... %
    ***) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condiţiile art. 6 din Anexa nr. 24 la Ordinul nr. 1220/890/2003

    Unităţile specializate autorizate şi acreditate în efectuarea unor servicii de transport sanitar vor utiliza acelaşi formular fără a completa coloana 7, situaţie în care suma decontată de la col. 8 = (5 sau 6).

                         Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                                       Reprezentant legal
                         ..............................................

   Nota:
   Formularul se întocmeşte în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar.

    ANEXA 4-b



    Casa de asigurări de sănătate                Unitatea sanitară ............
    .............................                Localitatea ..................
                                                Judeţul ......................

                 DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT PE APĂ
                     PENTRU SERVICII MEDICALE SPECIALIZATE


   Luna ...... Anul .........

┌──────────────────┬────────────────────┬───────────────┬─────────────────────┐
│                  │     Total mile     │   Tarif pe    │     Total suma      │
│       Tip        ├───────────┬────────┤     milă      ├───────────┬─────────┤
│   ambarcaţiune   │Contractate│Efectiv │  negociat la  │Contractată│Realizată│
│                  │           │parcurse│  contractare  │           │    *    │
├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│        1         │     2     │   3    │       4       │ 5 = 2 x 4 │6 = 3 x 4│
├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│      TOTAL       │           │        │      X        │           │         │
└──────────────────┴───────────┴────────┴───────────────┴───────────┴─────────┘

-------------
    *) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condiţiile art. 6 din Anexa nr. 24 la Ordinul nr. 1220/890/2003

               Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                          Reprezentant legal
               ..............................................

    Nota:
    1. Formularul se întocmeşte în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar.

    ANEXA 4-c


    Casa de asigurări de sănătate               Unitatea sanitară ............
    .............................               Localitatea ..................
                                                Judeţul ......................

             DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT AERIAN
                   PENTRU SERVICII MEDICALE SPECIALIZATE

   Luna ..... Anul .....

┌────────┬─────────────────────────────┬───────────────┬──────────────────────┐
│  Tip   │       Total ore zbor        │Tarif pe ora de│     Total suma       │
│aeronava├───────────┬─────────────────┤ zbor negociat ├───────────┬──────────┤
│        │Contractate│Efectiv realizate│la contractare │Contractată│Realizată*│
├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤
│   1    │     2     │        3        │       4       │ 5 = 2 x 4 │6 = 3 x 4 │
├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤
├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤
├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤
├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤
│ TOTAL  │           │                 │       X       │           │          │
└────────┴───────────┴─────────────────┴───────────────┴───────────┴──────────┘

------------
    *) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condiţiile art. 6 din Anexa nr. 24 la Ordinul nr. 1220/890/2003

               Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                          Reprezentant legal
               ..............................................

    Nota:
    1. Formularul se întocmeşte în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar.

    ANEXA 4-d


Casa de asigurări de sănătate            Unitatea sanitară ............
.............................            Localitatea ..................
                                         Judeţul ......................

                      DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢĂ
                                  ŞI TRANSPORT SANITAR

   Luna ......... Anul ..........

┌─────┬───────────────┬───────────────┬──────────┬──────────────┬─────────────┐
│     │ Tipul de      │Nr. solicitări │ Tarif pe │     Total    │             │
│Nr.  │solicitare     ├────────┬──────┤solicitare├─────┬────────┤             │
│crt. │conform Cap. I,│Contrac-│Reali-│ negociat │Con- │Realizat│             │
│     │pct. A şi B din│tat     │zat   │          │trac-│  **)   │  Suma       │
│     │Anexa 23 la    │        │      │          │tat  │        │ decontată**)│
│     │Ordinul comun  │        │      │          │     │        │             │
│     │nr. 1220/890/  │        │      │          │     │        │             │
│     │     2003      │        │      │          │     │        │             │
├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤
│     │               │        │      │          │     │  7=4x5 │ 8=(6 sau 7x │
│  1  │      2        │    3   │   4  │    5     │6=3x5│        │% acordat*)  │
│     │               │        │      │          │     │        │             │
├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤
├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤
├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤
├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤
├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤
├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤
│TOTAL│      X        │        │      │    X     │     │        │             │
└─────┴───────────────┴────────┴──────┴──────────┴─────┴────────┴─────────────┘

--------
    *) Suma diminuată dacă este cazul cu procentul de diminuare rezultat conform Anexei nr. 4-a
    **) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condiţiile art. 6 din Anexa nr. 24 la Ordinul nr. 1220/890/2003

               Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                          Reprezentant legal
               ..............................................

    Nota:
    1. Formularul se întocmeşte în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar.
    2. Formularul se completează distinct pentru fiecare tip de transport cu autovehicule, transport aerian şi pe apa.

    ANEXA 5-a




Casa de asigurări de sănătate  Unitate/furnizor de îngrijiri la domiciliu ......
.............................  Localitatea .....................................
                               Judeţul .........................................

                 DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE DE ÎNGRIJIRI
               MEDICALE LA DOMICILIU, APROBATE DE CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
                         LUNA ....... ANUL ..........

┌─────┬───────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┬────────┬─────────┐
│     │ Denumirea │                                                                                   │         │        │         │
│Nr.  │serviciului│                              Număr servicii pe zi                                 │  Total  │        │  Suma   │
│crt. │    de     │                                                                                   │servicii │Tarif*)/│decontată│
│     │ îngrijiri │                                                                                   │realizate│serviciu│ de CAS  │
│     │medicale la├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤         │        │         │
│     │domiciliu*)│1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│         │        │         │
│     │           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │        │         │
│     │           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │        │         │
├─────┼───────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────────┼────────┼─────────┤
│     │     1     │                                         2                                         │    3    │   4    │5 = 3 x 4│
├─────┼───────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────────┼────────┼─────────┤
├─────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├─────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├─────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├─────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├─────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├─────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├─────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├─────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├─────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
│TOTAL│           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │   X    │         │
└─────┴───────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────┴────────┴─────────┘

------------
    *) Se completează conform Pachetului de servicii medicale de baza pentru îngrijiri medicale la domiciliu, Anexa nr. 26 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003

           Casa de asigurări de sănătate Reprezentantul legal unitate/furnizor
           ........................... ...............................

    NOTĂ:
    Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare

    ANEXA 5-b


Casa de asigurări de sănătate  Unitate/furnizor de îngrijiri la domiciliu ......
.............................  Localitatea .....................................
                               Judeţul .........................................

      LISTA ASIGURAŢILOR CARE AU BENEFICIAT DE ÎNGRIJIRE MEDICALĂ LA DOMICILIU
                LA RECOMANDAREA MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN SPITALE

┌────┬──────────┬─────────┬─────┬────────────┬───────┬───────┬──────┬─────────┐
│    │          │ Medicul │     │  Data      │ Data  │ Data  │      │Total nr.│
│Nr. │   Cod    │ curant  │Codul│recomandării│înce-  │sfârşi-│ Nr.  │servicii │
│crt.│ numeric  │ de spe- │medi-│   pentru   │perii  │tului  │zile  │   de    │
│    │ personal │cialitate│cului│ efectuarea │îngri- │îngri- │îngri-│îngrijire│
│    │          │din spi- │cu-  │ serviciilor│jirii  │ jirii │jire  │acordate,│
│    │          │ tal care│rant │de îngrijiri│medica-│medica-│medica│pe tipuri│
│    │          │ a făcut │     │   medicale │le la  │le la  │la la │         │
│    │          │ recoman-│     │la domiciliu│domi-  │domi-  │domi- │         │
│    │          │  darea  │     │            │ciliu  │ciliu  │ciliu │         │
├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤
│ C1 │    C2    │  C3     │  C4 │    C5      │  C6   │  C7   │  C8  │  C9     │
├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤
├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤
├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤
├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤
├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤
├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤
└────┴──────────┴─────────┴─────┴────────────┴───────┴───────┴──────┴─────────┘

    Notă: În conformitate cu prevederile art. 2 alin. (2) din Anexa nr. 27 la Ordinul nr. 1220/890/2003, un asigurat poate beneficia de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu pentru o perioadă de maximum 14 zile calendaristice o singura dată pe an
    total col. C9 = total col. 3 din Anexa 5-a

                   Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

                              Reprezentantul legal
                         ..................................

    Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare

    ANEXA 6-a


    Casa de asigurări de sănătate ..................
    Unitate sanitară ambulatorie de recuperare ......
    Judeţul ........................................

             A. Desfăşurător lunar al serviciilor medicale de recuperare
               efectuate în unităţi sanitare ambulatorii de recuperare

    Luna .......... Anul ..........

┌────┬─────────────────────┬───────────────────────┬───────────────┬─────────┐
│    │  Tipul serviciului  │Total servicii medicale│               │         │
│Nr. │     medical de      │de recuperare efectuate│Tarif/serviciu │Total lei│
│crt.│    recuperare*)     │în cabinete medicale   │  medical de   │         │
│    │                     │                       │recuperare**)  │         │
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
│C1  │         C2          │          C3           │     C4        │C5=C3xC4 │
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
│    │I. Servicii medicale │                       │               │         │
│    │efectuate în         │           X           │      X        │    X    │
│    │cabinete medicale:   │                       │               │         │
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
│    │Subtotal I           │                       │      X        │         │
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
│    │II. Servicii medicale│                       │               │         │
│    │efectuate în bazele  │           X           │      X        │    X    │
│    │de tratament***)     │                       │               │         │
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
│    │Subtotal II          │                       │      X        │         │
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
│    │TOTAL GENERAL        │                       │      X        │         │
└────┴─────────────────────┴───────────────────────┴───────────────┴─────────┘

---------
    *) Se completează conform lit. A din Anexa nr. 36 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003
    **) Conform lit. A din Anexa nr. 36 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003. Se diminuează cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare funcţionarii şi administrării unităţii sanitare, în condiţiile prevăzute la art. 5 alin. (3) din Anexa nr. 37 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003
    ***) Serviciile medicale de recuperare acordate în bazele de tratament se raportează conform prevederilor art. 5 alin. (3) din Anexa nr. 37 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003

                Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

    Reprezentantul legal Semnătura şi parafa medicului de specialitate
     .................. ......................

    ANEXA 6-a(continuare)


         B. Lista asiguraţilor care beneficiază de servicii medicale de
      recuperare efectuate în unităţile sanitare ambulatorii de recuperare

┌────┬─────────────────────┬───────────────────────────┬───────────────┐
│    │                     │Tipuri de servicii medicale│ Număr servicii│
│Nr. │     C.N.P.          │de recuperare efectuate*)  │  medicale de  │
│crt.│                     │                           │ recuperare    │
│    │                     │                           │ efectuate     │
├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤
│C1  │         C2          │          C3               │     C4        │
├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤
├────┴─────────────────────┴───────────────────────────┼───────────────┤
│                     TOTAL                            │               │
└──────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┘

    Recomandările pentru tratament de recuperare se fac de către medicii de familie, de către medicii de specialitate din ambulatoriu şi medicii din spitale, pentru perioade şi potrivit unui ritm stabilite de medicul curant de recuperare
    Total col. C4 din tab. B = total col. C3 tab. A din Anexa nr. 6-a
    *) Serviciile medicale de recuperare acordate în bazele de tratament se raportează conform prevederilor art. 5 alin. (3) din Anexa nr. 37 la Ordinul nr. 1220/890/2003

                Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

    Reprezentantul legal Semnătura şi parafa medicului de specialitate
     .................. ......................

    Nota:
    Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la medicul specialist, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al cabinetului medical, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare.

    ANEXA 6-b


    Casa de asigurări de sănătate ................
    Unitatea sanitară ............................
    Localitatea ..................................
    Judeţul ......................................

     1. Desfăşurător lunar al serviciilor medicale de recuperare a sănătăţii
                  acordate în sanatorii, inclusiv cele balneare
                          şi în preventorii

   Luna ........... Anul ...........

┌────┬─────────────────┬───────────┬───────────┬─────────┬───────────┬─────────┐
│    │                 │ Nr. zile  │Nr. zile   │ Tarif/zi│   suma    │  Total  │
│Nr. │   Secţia        │spitalizare│spitalizare│spitali- │contractată│  suma   │
│crt.│                 │contractate│ efectiv   │zare     │           │reali-   │
│    │                 │           │ realizate │negociat*│    **)    │zată***) │
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│C1  │       C2        │    C3     │    C4     │   C5    │C6=C3xC5   │C7=C4xC5 │
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│    │TOTAL            │           │           │   X     │           │         │
└────┴─────────────────┴───────────┴───────────┴─────────┴───────────┴─────────┘

------------
    *) Se stabileşte conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 37 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003
    **) În cazul sanatoriilor balneare reprezintă suma negociată diminuată corespunzător cu contribuţia personală a asiguraţilor
    ***) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizează în conformitate cu prevederile art. 2 din Anexa nr. 37 la Ordinul nr. 1220/890/2003; Pentru sanatoriile balneare coloana C7 nu cuprinde suma suportată de asiguraţi, conform art. 1 alin. (2), lit. b) din Anexa nr. 37 la Ordinul nr. 1220/890/2003

    2. Desfăşurător lunar pe C.N.P. al serviciilor medicale de recuperare a sănătăţii acordate în sanatorii, inclusiv cele balneare şi în preventorii


    Luna ....... Anul ..........

    ┌────┬───────────────┬───────────────────────┐
    │Nr. │               │     Nr. zile          │
    │crt.│     C.N.P.    │   specializare        │
    │    │               │    realizate          │
    ├────┼───────────────┼───────────────────────┤
    │ C1 │     C2        │       C3              │
    ├────┼───────────────┼───────────────────────┤
    ├────┼───────────────┼───────────────────────┤
    ├────┼───────────────┼───────────────────────┤
    ├────┼───────────────┼───────────────────────┤
    │    │  TOTAL        │                       │
    └────┴───────────────┴───────────────────────┘

              Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

                Reprezentantul legal al unităţii sanitare

                     ...............................

    Notă:
    Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare.

    ANEXA 7


    Cabinet medical din ambulatoriul de specialitate/spital ...................
    Medic ...................................
    Specialitatea ...........................

                          SCRISOARE MEDICALĂ

    Domnului/doamnei Dr. (adresa cabinetului medical) _________________________

   Stimate(a) coleg(a), vă informăm că pacientul dumneavoastră _______________

____________ născut la data _________, CNP ________________, a fost consultat

în serviciul nostru la data de __________

Diagnosticul: ____________________________________
              ____________________________________
              ____________________________________
              ____________________________________
Anamneza: - motivul prezentării _______________________________________________
_______________________________________________________________________________
          - factori de risc
_______________________________________________________________________________
Examen clinic: - general ______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
               - local ________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Examene de laborator: - cu valori normale _____________________________________
_______________________________________________________________________________
                      - cu valori patologice __________________________________
_______________________________________________________________________________
Examene paraclinice: EKG ______________________________________________________
                     ECO ______________________________________________________
                     Rx _______________________________________________________
                     Alte _____________________________________________________
Tratament recomandat: _________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

         Data:                               Semnătura şi parafa medicului:

    Calea de transmitere: - prin asigurat
                          - prin poştă ..................

---------

Newsletter GRATUIT

Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email

Tags: Monitorul Oficial, Acte Monitorul Oficial, Decizie, Alte Institutii, DECIZIE nr. 51 din 20 ianuarie 2004

Comentarii

Fii primul care comenteaza.

MonitorulJuridic.ro este un proiect:

Atentie, Juristi!

5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR"

﻿ DECIZIE nr. 51 din 20 ianuarie 2004 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţară, fără regim special, necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale

Comentarii

Atentie, Juristi!

DECIZIE nr. 51 din 20 ianuarie 2004 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţară, fără regim special, necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale