Subsemnatul client .......................... declar pe propria rãspundere,
sub sancţiunea legii:
a) cã subsemnatul este beneficiarul real al operaţiunii/tranzacţiei;
b) cã beneficiarul real/beneficiarii reali este/sunt: .....................
c) sursa fondurilor.
Numele şi prenumele/denumirea*): Adresa domiciliului/sediului social
şi ţara*):
............................... ...................................
............................... ...................................
............................... ...................................
Subsemnatul client se obligã sã comunice entitãţii reglementate orice
modificare referitoare la cele declarate.
Declararea necorespunzãtoare a datelor menţionate mai sus se sancţioneazã
conform prevederilor art. 292 din Codul penal**).
Locul şi data Semnãtura clientului
..................... .......................