┌──────┬─────────┬────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────┐
│Subdo-│Lungimea │ Destinaţie │ Statut │
│meniul│numărului│ │ │
│ │ │ │ │
├──────┼─────────┼────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤
│190xy │ 5 │Servicii de interes public │Deschis spre alocare în condiţiile art. 19 alin. (3) din│
│ │ │la nivel naţional sau │Decizia preşedintelui Autorităţii Naţionale pentru │
│ │ │servicii de interes general │Administrare şi Reglementare în Comunicaţii nr. 379/2013│
├──────┼─────────┤ ├────────────────────────────────────────────────────────┤
│191x │ 4 │ │Deschis spre alocare │
├──────┼─────────┤ │ │
│192x │ 4 │ │ │
├──────┼─────────┤ │ │
│193x │ 4 │ │ │
├──────┼─────────┤ │ │
│194x │ 4 │ │ │
├──────┼─────────┼────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤
│195x │ 4 │Servicii de interes general │Deschis spre alocare │
├──────┼─────────┤ │ │
│196x │ 4 │ │ │
├──────┼─────────┤ │ │
│197x │ 4 │ │ │
├──────┼─────────┤ │ │
│198x │ 4 │ │ │
├──────┼─────────┤ ├────────────────────────────────────────────────────────┤
│199xy │ 5 │ │Deschis spre alocare în condiţiile art. 19 alin. (3) din│
├──────┼─────────┤ │Decizia preşedintelui Autorităţii Naţionale pentru │
│ │ │ │Administrare şi Reglementare în Comunicaţii nr. 379/2013│
└──────┴─────────┴────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Denumirea/Numele solicitantului: │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Sediul/Domiciliul solicitantului: │
│ │
│Strada: Nr. Bl. Sc. Ap. │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│Localitatea: │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│Judeţ/Sector: Telefon: Fax: │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│Adresa de poştă electronică (e-mail): Pagina de interne │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Solicitantul este înregistrat în registrul comerţului: │
│ │
│Judeţ/Sector: Cod unic de înregistrare: │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Reprezentantul legal al solicitantului - data de identificare şi date de │
│contact: │
│ │
│ Nume: Prenume: │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│CNP: │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│Strada: Nr. Bl. Sc. Ap. │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│Localitatea: │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│Judeţ/Sector: Telefon: Fax: │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│Adresa de poştă electronică (e-mail): │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Adresa de corespondenţă a solicitantului: │
│ │
│Strada: Nr. Bl. Sc. Ap. │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Localitatea: │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Judeţ/Sector: Telefon: Fax: │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Persoana de contact a solicitantului: │
│ │
│ Nume: Prenume: │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│Telefon: Fax: Adresa de poştă electronică (e-mail):│
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────┬──────────────────────────────────────┬────────────────┬───────────────┐
│Nr. │Serviciul de interes public la nivel │Numărul propus │Data estimativă│
│crt.│naţional/ Serviciul de interes general│pentru alocare*)│de activare │
│ │ │ │ │
├────┼──────────────────────────────────────┼────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │
└────┴──────────────────────────────────────┴────────────────┴───────────────┘