I. Date necesare identificãrii solicitantului
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Denumirea/Numele solicitantului │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ │
│Sediul/Domiciliul solicitantului - adresã şi date de contact │
│Judeţul Oraşul/Comuna │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│Satul (dacã este cazul) │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│Adresa completã │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│Telefon Fax E-mail │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│Paginã de internet │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│Solicitantul este înregistrat în registrul comerţului: │
│Judeţul/Sectorul Codul unic de înregistrare │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│Contul bancar │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│Reprezentantul solicitantului - date de identificare şi date de contact │
│Nume Prenume │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│Codul numeric personal │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│Judeţul Oraşul/Comuna │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│Satul (dacã este cazul) │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│Adresa completã │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│Telefon Fax E-mail │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ │
│Adresa de corespondenţã a solicitantului │
│Judeţul Oraşul/Comuna │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│Satul (dacã este cazul) │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│Adresa completã │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│Telefon Fax │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Denumirea serviciului │ NOTÃ: │
│ │ Denumirea aşa cum aceasta apare pe pagina iniţialã │
│ │ a serviciului şi/sau în ghidul electronic de │
│ │ programe (EPG) │
├───────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Tipul serviciului: │ [] Serviciu "video la cerere" │
│ ├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ [] Serviciu "video în reluare" │
│ ├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ [] Serviciu mixt (serviciul cuprinde şi secţiuni care │
│ │ nu sunt dedicate serviciilor media audiovizuale la │
│ │ cerere) │
├───────────────────────────────────┼───────────────────────────┬──────────────────────────────────┤
│ Data estimativã a începerii │ │z.z.│l.l.│a.a.a.a.│ │ │
│ activitãţii: │ │ │
├────────────┬──────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│ Date │ Tip reţea/serviciu: │ Denumire furnizor: │Certificat-tip eliberat de │
│ privind │ │ │Autoritatea Naţionalã pentru │
│ reţelele │ │ │Administrare şi Reglementare în │
│ şi │ │ │Comunicaţii: │
│ serviciile ├──────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│ de │ [] CATV │ │ │
│ comunicaţii├──────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│ electronice│ [] Fibrã opticã │ │ │
│ utilizate ├──────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│ │ []DSL │ │ │
│ ├──────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│ │ [] Serviciu de │ │ │
│ │ telefonie mobilã │ │ │
│ ├──────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│ │ [] DTH │ │ │
│ ├──────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│ │ [] Serviciu de │ │ │
│ │ acces la │ │ │
│ │ internet │ │ │
│ ├──────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│ │ [] Altele: │ │ │
│ │ ............... │ │ │
│────────────┴──────────────────────┼───────────────────────────┴──────────────────────────────────┤
│Denumirea portalului şi/sau adresa │ │
│paginii/subpaginii de internet: │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Aria geograficã de furnizare: │ [] România │
│ │ │
│ │ [] State din Uniunea Europeanã │
│ │ │
│ │ [] State din afara Uniunii Europene │
├───────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Surse de finanţare: │ [] Publicitate │
│ │ │
│ │ [] Sponsorizare │
│ │ │
│ │ [] Abonament │
│ │ │
│ │ [] Pay-per-view │
│ │ │
│ │ [] Altele (cu precizarea surselor) │
│ │ ...................... │
├───────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Tip de acces: │ [] Acces liber │
│ │ │
│ │ [] Acces restricţionat │
└───────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Date referitoare la serviciul media │ Date referitoare la opere europene │
│ audiovizual la cerere │ │
├───────────┬────────┬────────┬───────────┼───────┬──────────┬────────────┬────────────┬────────────┤
│Denumirea │Tip de │Condiţii│Restricţii │Procent│Promovare │Identificare│Secţiuni │Posibilitate│
│serviciului│serviciu│de acces│geografice │alocat │pe pagina │ţarã de │specializate│de selecţie │
│ │ │ │de accesare│V (%) │de start │origine │ (DA/NU) │ (DA/NU) │
│ │ │ │(DA/NU) │ │ (%) │(DA/NU) │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────┼────────┼────────┼───────────┼───────┼──────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│ (1) │ (2) │ (3) │ (4) │ (5) │ (6) │ (7) │ (8) │ (9) │
├───────────┼────────┼────────┼───────────┼───────┼──────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────────┴────────┴────────┴───────────┴───────┴──────────┴────────────┴────────────┴────────────┘