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│ Denumirea/Numele solicitantului: │
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│ Sediul/Domiciliul solicitantului: │
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│ Strada:|_|_|_|_|_| Nr. |_|_|_|_| Bl. |_|_|_| Sc. |_|_|_| Apt. |_|_|_|_| │
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│ Localitatea: │
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│ Judeţ / Sector: Telefon: Fax: │
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│ E-mail: Pagina de Internet: │
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│ Solicitantul este înregistrat în registrul comerţului: │
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│ Judeţ/Sector Cod unic de înregistrare: │
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│ Reprezentantul solicitantului - date de identificare şi date de contact: │
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│ Nume: Prenume: │
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│ CNP: │
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│ Strada: Nr. Bl. Sc. Apt. │
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│ Localitatea: │
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│ Judeţ / Sector: Telefon: Fax: │
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│ E-mail: │
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│ Adresa de corespondenţã a solicitantului: │
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│ Strada: Nr. Bl. Sc. Apt. │
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│ Localitatea: │
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│ Judeţ / Sector: Telefon: Fax: │
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│ Persoana de contact a solicitantului: │
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│ Nume: Prenume: │
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│ Telefon: Fax: E-mail: │
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